WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ПАХОМОВ

ИГОРЬ АНАТОЛЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ

С ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СТОПЫ И ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Новосибирск  2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор        Прохоренко Валерий  Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук        Афанасьев Леонид Михайлович

доктор медицинских наук,        Загородний Николай Васильевич

профессор

доктор медицинских наук,        Резник Леонид Борисович

профессор

Ведущая организация: Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена Минздравсоцразвития России (г. Санкт-Петербург).

Защита диссертации состоится "_____" ______________ 2012 г. в ___ ч. на заседании диссертационного совета Д.208.064.01 при ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан "_____" ________________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.064.01

доктор медицинских наук        Фаламеева О.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Изучение современного состояния дел в ортопедии показывает, что поражение стопы и голеностопного сустава постепенно становится одной из ведущих ортопедических патологий среди населения трудоспособного возраста. Проведенные в 2004-2008 гг. в Австралии, США и Великобритании широкомасштабные скрининговые программы среди населения с целью выявления патологии стопы и голеностопного сустава показали, что от 19% до 28% осмотренных имели различную патологию голеностопной области на момент обследования, при этом у 38% населения патология стопы привела к вынужденному ухудшению качества жизни (Gilmour J. et al., 2004; Mizel M. et al., 2004, Panchbhavi V.K. et al., 2010;). Итогом этих исследований стали данные о том, что только в США в 2004 году 5,4% населения были признаны нетрудоспособными вследствие патологии стопы и голеностопного сустава. В Российской Федерации (РФ), по данным Рахимова Д.С. (2006), травмы и переломы костей стопы также достаточно часто встречаются в популяции, составляя 10,0-10,6% от всех переломов, при этом 0,6% таких поражений представляет собой тяжелые повреждения стопы, что в ряде случаев требует оказания высокотехнологичной медицинской помощи таким пациентам.

Отдельного внимания заслуживают также патологические состояния стопы, которые развиваются вторично на фоне соматической патологии, особенно поражения стопы при сахарном диабете, ревматоидном полиартрите, гемофилии и целом ряде других системных заболеваний (Berdel P. et al, 2009; Lewis J.E., Owens DR., 2010; Otter S.J. et al., 2010), что сопровождается тенденцией к росту частоты встречаемости подобных случаев в популяции ввиду увеличения средней продолжительности жизни у таких больных. Отмечена также четкая зависимость подиатрической заболеваемости с возрастом – у 70% пожилого населения выявляют подиатрическую патологию, при этом потребность в оперативном лечении возникает в 22,5% случаев (Sizer P.S. Jr. et al., 2003).

Несмотря на существующие тенденции к увеличению числа пациентов с подиатрической патологией, среди ортопедов по-прежнему отсутствует единый подход к классификации патологии стопы и голеностопного сустава. Это явилось следствием того, что существующие на сегодняшний день отечественные и зарубежные классификации, в основу которых положены разнообразные принципы стратификации нозологических групп (Essex-Lopresty P., 1952; Jahss M., 1993; Черкес-Заде Д.И., Каменев Д.И., 1995; Coltart W.D., 1995), не позволяют сформировать единый и практичный подход к идентификации патологических синдромов при поражении стопы у конкретного пациента и выработке дальнейшей унифицированной тактики лечения. Это нашло свое отражение даже в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), где отдельные нозологические группы патологии стопы распределены по совершенно различным классам заболеваний или же вовсе не имеют собственного классификационного кода (Байтингер В.Ф. и соавт., 2003).

Итогом всего этого в отечественной ортопедической практике стал значительный разрыв междисциплинарных врачебных доктрин в части принципиальных основ коррекции различных поражений стопы, а также отсутствие ясного видения целей и задач при выборе методов лечения патологии стопы и голеностопного сустава, сохраняющийся эклектизм диагностических и лечебных подходов и, как следствие, большое количество неудовлетворительных результатов лечения, значительное количество осложнений и связанной с этим инвалидизации пациентов, длительные сроки госпитализации, низкая рентабельность коечного фонда из-за его неэффективного использования.

Вместе с тем необходимо признать, что на современном этапе развития ортопедии, несмотря на сохраняющиеся различия в методологических подходах к диагностике и лечению патологии стопы и голеностопного сустава, было углублено понимание патогенеза патологических процессов у пациентов с профильной патологией, значительно выросла хирургическая активность, сформулированы принципы радикального хирургического лечения наряду с сохранением малой травматичности консервативного лечения (Тихилов Р.М. и соавт., 2009; Barouk L.S., Barouk P., 2009).

На территории РФ помощь пациентам с патологией стопы и голеностопного сустава доступна на всех этапах  здравоохранения в рамках востребованных врачебных специальностей, однако современные диагностические и технологические возможности, вместе с возросшими ожиданиями эффективного результата лечения, диктуют необходимость внедрения в структуру специализированной  травматолого-ортопедической помощи инновационных научно-обоснованных клинико-организационных технологий, которые могли бы сочетать в себе качества эффективной модели оказания специализированной помощи пациентам и позволяли бы  улучшить исходы лечения у пациентов с патологией стопы и голеностопного сустава, оптимизировать этапы лечебно-диагностического процесса и уменьшить социально-экономические потери в результате подиатрической патологии. Вышесказанное послужило основой для формирования цели и задач настоящей работы.

Цель исследования: научно обосновать и внедрить в клиническую практику лечебно-диагностические алгоритмы, хирургическую тактику и новые методы лечения, направленные на улучшение результатов оказания специализированной помощи пациентам с ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава.

Задачи исследования:

  1. Изучить структуру и медико-социальные последствия патологии стопы и голеностопного сустава на примере Новосибирской области.
  2. Предложить перечень нозологических форм ортопедических заболеваний стопы и голеностопного сустава для  формирования унифицированного подхода к учету данного вида патологии.
  3. Разработать новые методы хирургического лечения ортопедической патологии стопы и голеностопного сустава, направленные на восстановление анатомических и функциональных характеристик, включая нозологические формы с высокой частотой инвалидизации.
  4. Оценить эффективность предложенных методов хирургического лечения пациентов с ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава.
  5. Разработать и обосновать лечебно-диагностические алгоритмы специализированной хирургической помощи пациентам с ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава.
  6. Предложить систему организации ортопедической помощи пациентам с ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава и оценить её медико-социальную эффективность.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

  • предложен перечень ортопедических заболеваний стопы и голеностопного сустава, необходимый для формирования рабочей классификации и систематизации данных нозологических форм;
  • проведена оценка заболеваемости патологией стопы и голеностопного сустава и её медико-социальные последствия в Новосибирской области, на основе результатов которой была обоснована медико-социальная значимость переломов с локализацией в области голеностопного сустава и пяточной кости в связи с высокой частотой инвалидизации таких пациентов;
  • предложены собственные совокупные критерии оценки результатов лечения ортопедической патологии стопы и голеностопного сустава с выделением трех вариантов клинических исходов;
  • научно обоснованы, усовершенствованы и внедрены методы хирургического лечения, обеспечивающие восстановление утраченных анатомических образований и функции костей и суставов стопы, в том числе с использованием методов ремоделирования анатомических структур, применение которых позволяет начать раннюю медицинскую реабилитацию оперированных пациентов;
  • разработана организационно-функциональная модель оказания медицинской помощи пациентам с ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава, позволяющая улучшить результаты лечения таких пациентов.

Практическая значимость

       Проведен анализ заболеваемости и нозологической структуры патологии стопы и голеностопного сустава у населения Новосибирской области;

Предложенный перечень ортопедических заболеваний стопы и голеностопного сустава позволяет сформировать рабочую классификацию данных нозологических форм для унификации их регистрации и учета;

Разработаны методы хирургических вмешательств и определены показания к их применению при заболеваниях и повреждениях стопы с учетом биомеханических особенностей поражения, позволяющие сократить сроки стационарного лечения и снизить частоту инвалидизации у таких пациентов;

Разработана организационно-функциональная модель оказания помощи пациентам с ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава и продемонстрирована значимость создания специализированного ортопедического центра по оказанию специализированной помощи таким пациентам.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Высокий уровень заболеваемости ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава среди населения Новосибирской области, преимущественно среди лиц трудоспособного возраста, диктует необходимость  разработки высокоэффективных методов хирургического лечения.
  2. Разработанные и обоснованные методы и алгоритмы хирургического лечения позволяют восстановить анатомические и функциональные характеристики пораженных отделов стопы и голеностопного сустава
  3. Предложенная модель оказания специализированной ортопедической помощи позволяет оптимизировать лечебный процесс при ортопедической патологии стопы и голеностопного сустава, а также достигнуть значимых лечебных и медико-социальных результатов, что подтверждает её эффективность.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и представлены на I Международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2007), на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе» (Астана, 2003), Научно-практической конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005), III международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006); Fifth SICOT/SIROT Annual International Conference (Marrakesh, Morocco, 2007); SICOT/SIROT 2008 XXIV Triennial World Congress (Hong Kong, China, 2008); 16th European SICOT Trainee’s Meeting (Kolobrzeg, Poland, 2009); на Первом (учредительном) съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (Белокуриха, 2009); на заседаниях Ассоциации ортопедов-травматологов г. Новосибирска; 17th International Annual Conference SICOT/SIROT (Gothenburg, Sweden, 2010); Третья конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2011), Всероссийская конференция «Многопрофильная больница – проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2011).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 323 страницах, иллюстрирована 51 рисунком и 20 таблицами. Состоит из списка сокращений, введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы содержит 454 источника, из них 132 отечественных и 322 иностранных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 49 работ, в том числе 15 работ в рецензируемых изданиях, определенных ВАК России.

Внедрение

Материалы работы внедрены в клиническую практику и применяются в Федеральном государственном учреждении Клиническая больница Управления делами Президента Российской Федерации (г. Москва), Министерства путей сообщения РФ центральная клиническая больница им. Семашко Н.А. (г. Москва), Федеральное государственное учреждение «Дальневосточный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» (г. Владивосток), Центре охраны здоровья шахтеров (г. Ленинск-Кузнецкий), Городская клиническая больница №1 г. Читы.

Результаты работы внедрены в виде проекта приказа Министерства здравоохранения Новосибирской области «О создании подиатрического центра».

Результаты диссертационного исследования используются в процессе обучения на кафедре травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «НГМУ Минздравсоцразвития России».

По материалам исследования опубликовано пособие для врачей «Открытая репозиция и остеосинтез с костной аутопластикой в комплексе лечения тяжелых чрессуставных переломов пяточной кости, сопровождающихся грубыми видами смещений фрагментов» (Новосибирск, 2001).

Личный вклад автора

В ходе работы над диссертацией автором была сформулирована цель и основные задачи исследования, выполнены сбор материала, обработка и анализ результатов исследования. Клиническое обследование 827 пациентов и хирургическое лечение более 80% пациентов с патологией стопы и голеностопного сустава проведено лично автором, с последующим наблюдением в отдаленные сроки. Также автором сформулированы клинико-диагностические алгоритмы по оказанию ортопедической помощи пациентам с ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава, и предложены оптимальные методы лечения таких пациентов, оформленные в виде изобретений. Автором была разработана и предложена модель оказания специализированной ортопедической помощи, применимая на уровне субъекта РФ. Работа выполнена в рамках запланированной темы НИР (№ гос. регистрации 01.20.0004992).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении показана актуальность и значимость рассматриваемой проблемы поиска новых, биомеханически-обоснованных методов лечения пациентов с ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава, формирующих систему оказания специализированной ортопедической помощи населению.

Первая глава («Обзор литературы») посвящена рассмотрению современного состояния и социальной составляющей проблемы патологии стопы и голеностопного сустава, освещены проблемные вопросы консервативного и оперативного лечения больных с ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава, а также аспекты организации специализированной ортопедической  помощи таким пациентам.

Во второй главе охарактеризованы материалы и методы, которые применяли в ходе настоящего исследования.

На I этапе исследования нами был выполнен ретроспективный анализ медицинской документации 11704 пациентов, проживающих на территории Новосибирской области (НСО), обращавшихся за медицинской помощью в медицинские учреждения города и области по поводу патологии стопы и голеностопного сустава, обусловленных врожденными, травматическими, соматическими и дегенеративными поражениями (5760 женщин и 5944 мужчин, средний возраст составил 36,8±6,5 лет).

Оценка социальных последствий ортопедической патологии стопы и голеностопного сустава, приведшей к инвалидизации пациентов, была проведена на основе данных о 8325 пациентах, обратившихся  в областную ортопедо-травматологическую медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК) НСО для освидетельствования на наличие инвалидности за период 2005-2007  гг., среди которых была выделена и исследована группа пациентов с ортопедической патологией, насчитывавшая 911 человек.

Таблица 1

Информационная схема материалов исследования.

Показатели

Клинический анализ

Организационный анализ

Единица наблюдения

Пациент с патологией стопы и (или) голеностопного сустава, проживающий в г. Новосибирске или в НСО

Структурное подразделение медицинской организации

Характеристики

Основная группа

Группа клинического исследования

-


Кол-во единиц наблюдения

11704 пациентов, обратившихся за медицинской помощью в ЛПУ г. Новосибирска и Новосибирского НИИТО.

8325 пациентов, обратившихся в городскую и областную ортопедо-травматологическую МСЭК для освидетельствования на инвалидность

Основная группа

Группа сравнения

827 анкет эксперта с оценкой лечебно-диагностического процесса у пациентов с подиатрической патологией


Общее количество единиц наблюдения

20029 человек

590 человек, которым оказывали специализированную медицинскую подиатрическую помощь

257 человек, которым проводили типовые хирургические вмешательства по поводу подиатрической патологии

827 человек


Период сбора информации

1999-2008 гг.

2005-2007 гг.

2004-2008 гг.

1999-2004 гг.

2006-2009 гг.


Источник получения информации

  • статистические талоны пациентов, обращавшихся на амбулаторный прием в ЛПУ г. Новосибирска и поликлинику Новосибирского НИИТО за период 2002-2008 гг.;
  • годовые отчеты о деятельности трех ЛПУ за 2002-2004 гг. (форма №31, 32);
  • истории болезни пациентов с подиатрической патологией, лечившихся в ортопедо-травматологической клинике Новосибирского НИИТО с 1999 по 2008 гг.;
  • отчетные документы других ЛПУ;

статистические талоны пациентов, обратившихся в Новосибирскую областную МСЭК в 2005-2007 гг.

- данные клинического осмотра;

- общеклинические лабораторные исследования;

- данные методов лучевой диагностики (рентгеновский, КТ- и МСКТ-диагностики);

- данные ультразвукового и МРТ-исследования;

- результаты анкетирования пациентов по шкале VAS и адаптированным шкалам AOFAS и AOFAS-Hindfoot;

- результаты оценки поражений костно-суставного аппарата по классификациям Косинской Н.С. (1961), Stephens H.M. и Sanders R. (1993), Дарахвелидзе С.О. (2004), Eichenholtz S.N. (2000), Frykberg R.G. и Mendeszoon E. (2000), Wagner F.W. (1983)

Метод структурно-организационного моделирования процессов, монографический метод, метод экспертных оценок.


Характер полученной информации

Статистические данные, характеризующие эпидемиологический аспект подиатрической патологии в НСО

Данные лучевого (рентгеновское, КТ- и МСКТ-исследование), ультразвукового и МРТ- методов исследования,

Экспертные оценки лечебно-диагностического процесса и данные анализа действующей модели оказания помощи пациентам с патологией стопы и голеностопного сустава


Результаты исследования

Определена заболеваемость подиатрической патологией по обращаемости, определена её нозологическая структура. Определена инвалидность по причине подиатрической патологии. Определена потребность в специализированных койках для лечения больных с подиатрической патологией в НСО, определены штатные нормативы подиатрического центра.

Предложена рабочая схема систематизации подиатрической патологии, разработаны оригинальные методы лечения подиатрической патологии, получены данные наблюдений за результатами хирургического лечения, определена эффективность проведенного лечения

Получены данные наблюдений за результатами хирургического лечения, определена эффективность проведенного лечения

Разработана организационно-функциональная  модель системы оказания специализированной подиатрической помощи больным с патологией стопы и голеностопного сустава, а также выделено её основное структурно-функциональное ядро  – специализированный подиатрический центр, определены его назначение и функции; определена потребность в специализированных койках для лечения больных с подиатрической патологией в НСО; определены штатные нормативы подиатрического центра в НСО.

Половозрастной состав лиц с патологией стопы и голеностопного сустава характеризовался двукратным превалированием со стороны мужчин – 600 мужчин и 311 женщин, средний возраст в группе составил 47,6±9,3 лет.

Общее количество обследованных лиц в ходе проведенного исследования составило 20029 человек. Информационная карта исследования представлена в табл. 1.

На II этапе исследования нами была предложена рабочая схема систематизации ортопедической патологии стопы и голеностопного сустава; на основе учета данных о заболеваемости была определена потребность в специализированном коечном фонде для лечения больных с ортопедической патологией в НСО, определены штатные нормативы ортопедической помощи и разработаны новые, защищенные патентами Российской Федерации, методы хирургического лечения наиболее частых нозологических форм поражения стопы и голеностопного сустава в популяции.

На III этапе исследования была разработана структурно-организационная модель подиатрического центра по оказанию специализированной ортопедической помощи пациентам с патологией стопы и голеностопного сустава и проведена оценка эффективности разработанной и внедренной модели подиатрической службы, а также разработанных оригинальных методов хирургического лечения ортопедической патологии стопы и голеностопного сустава.

Группа сравнения состояла из 257 человек (120 женщин и 137 мужчин, средний возраст составил 46,2±16,4 лет), наблюдавшихся в клинике ННИИТО с 1999 по 2004 гг., которым было выполнено консервативное лечение либо классические вмешательства по поводу различных нозологических форм патологии стопы и голеностопного сустава. Из них для подробного рассмотрения результатов хирургического и консервативного лечения было отобрано 156 человек.

В основную группу вошли 590 пациентов (324 мужчины и 266 женщин, средний возраст составил 49,6±13,1 лет), которым была оказана специализированная ортопедическая помощь по поводу различных нозологических форм патологии стопы и голеностопного сустава в подиатрическом центре ННИИТО в период с 2004 по 2008 гг. Из них для подробного рассмотрения результатов хирургического лечения было отобрано 199 человек. Результаты лечения 33 пациентов основной группы и группы сравнения с асептическим некрозом таранной кости, а также 9 пациентов с посттравматическим остеомиелитом пяточной кости в настоящем автореферате не представлены. Пациенты с остеоартропатией Шарко дополнительно получали лечение на базе Новосибирской государственной областной клинической больницы, в отделении «Диабетическая стопа».

Нами также были сформированы совокупные критерии оценки результатов лечения, включающие в себя данные всех методов обследования, на основе которых выделяли три вида клинических исходов (табл. 2). Оценку последних, наряду с характеристикой исходного состояния пациента до лечения, проводили в отдаленном периоде наблюдений после хирургического лечения (12-18 месяцев).

Обработку полученных результатов исследования проводили  с использованием вычисления описательных статистик и путем сравнения качественных и количественных признаков в исследуемых группах пациентов. Описательные статистики представлены в виде средней (М) и её стандартной ошибки (m).

Таблица 2

Совокупные критерии характеристики результатов хирургического лечения.

Характеристика результата

Критерии

«Хороший»

Безболезненная стопа, с подвижными суставами, контактирующая всей поверхностью подошвенной физиологической опоры с горизонтальной ровной поверхностью, позволяющая носить стандартную обувь, что подтверждается клиническим благополучием и отсутствием рентгенологических признаков патологии и осложнений.

«Удовлетворительный»

Безболезненная стопа (или легкий болевой синдром), в сочетании с одним из перечисленных признаков и отсутствием рентгенологических признаков патологии и осложнений:

  • Анкилозированный крупный сустав;
  • Нарушение контакта подошвенной поверхности стопы с горизонтальной ровной поверхностью;
  • Потребность в ортопедической обуви.

«Неудовлетворительный»

Выявление одного из указанных признаков либо их сочетание, подтвержденное рентгенологическим методом исследования:

  • Выраженный болевой синдром в стопе;
  • Грубая остаточная деформация стопы, нарушающая опороспособность стопы и возможность ношения стандартной обуви;
  • Осложнение в виде нагноения, несостоятельности остеосинтеза, неврологического дефицита и т.д., требующие повторных хирургических вмешательств;
  • Рецидив исходного патологического состояния стопы.

Ввиду относительно небольших выборок в клинических группах пациентов достоверность различий между сравниваемыми средними величинами исследуемых параметров в группах оценивали с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Уровень пороговой статистической значимости (p) при этом принимали равным 0,01. Анализ качественных признаков проводили с помощью критерия хи-квадрат. Различия сравниваемых величин считали достоверными при значениях, не превышающих порогового уровня, определенного в 0,01 (p<0,01).

В третьей главе рассмотрены вопросы, касающиеся систематизации и диагностики подиатрической патологии.

Существующие на сегодняшний день терминологические определения подиатрии в отечественной и зарубежной литературе не дают всеобъемлющей характеристики данного научного направления и не позволяют систематизировать изучаемые в его рамках нозологические формы, в связи с чем на основе анализа имеющихся в нашем распоряжении литературных данных и собственного клинического опыта нами были предложены собственные варианты определений терминов, относимых к предмету подиатрии, и в частности, такого термина как соматоплантарный аффект, представляющего собой отягощение соматического заболевания в результате перехода патологического процесса на стопу и формирования самостоятельной подиатрической нозологической формы.

Дальнейшее рассмотрение вопросов, касающихся систематизации подиатрической патологии, показало, что к настоящему моменту не существует единой универсальной классификации, удобной в практическом использовании, в связи с чем нами была разработана собственная рабочая классификация, в основу которой были положены классификации МКБ 10- го пересмотра, Черкес-Заде Д.И. и Каменева Д.И. (1995), а также использованы отдельные фрагменты из ряда зарубежных классификаций (схема 1), общим недостатком которых является малопригодность для практического использования вследствие стратификации либо поражений конкретных отделов стопы либо избыточного описания поражений стопы и голеностопного сустава, часть из которых практически не встречаются на территории РФ.

Рабочая схема подиатрической патологии.

  1. Повреждения зоны стопы и голеностопного сустава.

1.1. Повреждения области стопы и голеностопного сустава.

1.2.        Повреждения заднего отдела стопы (открытые или закрытые);

1.3.        Повреждения среднего отдела стопы (открытые, закрытые);

1.4.        Повреждения переднего отдела стопы (открытые, закрытые);

2. Последствия повреждений стопы и голеностопного сустава.

2.1        Последствия повреждений области голеностопного сустава и зоны заднего отдела стопы.

2.2.        Последствия повреждений зоны  среднего отдела стопы

2.3.        Последствия повреждений зоны  переднего отдела стопы;

3.        Деформации голеностопного сустава и стопы (осложненные трофическими нарушениями; неосложненные трофическими нарушениями).

3.1         Врожденные (фиксированные, мобильные)

3.2         Приобретенные (фиксированные, мобильные)

4.        Заболевания голеностопного сустава и стопы

4.1. Деформирующие артрозы голеностопного сустава и стопы.

4.2. Опухоли области голеностопного сустава и стопы (доброкачественные, злокачественные)

4.3.Остеохондропатии голеностопного сустава и стопы.

4.4.         Дегенеративные поражения мягких тканей стопы и голеностопного сустава

5. Заболевания нервов стопы

6.        Поражения стопы и голеностопного сустава в результате соматоплантарного аффекта

6.1. Ревматоидная стопа (осложненная трофическими нарушениями, без трофических нарушений, осложненная деформацией, неосложненная деформацией).

6.2. Нейропатическая стопа (стопа Шарко) различной этиологии:

6.3. Стопа в результате инфекционных поражений.

7. Комбинированные поражения стопы и других сегментов тела

При создании  прикладной рабочей схемы нами введено допущение, что пациенты с патологией кожных покровов и придатков кожи, с сосудистой патологией, а также с патологией стопы в детском возрасте,  получают лечение в условиях организованных и успешно существующих систем специализированной помощи в рамках муниципального здравоохранения, и потому нозологические формы детского и подросткового возраста не включены в представленную рабочую схему. То же самое можно сказать и о пациентах с культями стоп, которые получают необходимое лечение в условиях протезно-ортопедических предприятий.

Сходные редко встречающиеся нозологические формы, имеющие общие патогенетические механизмы с рядом подиатрических патологий, также включены в соответствующие классы заболеваний настоящей схемы. Отдельно представлены в предложенной классификации виды поражений стопы и голеностопного сустава в результате соматоплантарного аффекта, под которым мы понимаем вторичное поражение стопы на фоне первичной соматической патологии.

В четвертой главе проведена оценка структуры, заболеваемости и социальных последствий подиатрической патологии в НСО, проведено изучение инвалидности среди населения по причине подиатрической патологии. В ходе проведения анализа результатов обработки первичной документации 11704 пациентов (5944 мужчин и 5760 женщин), впервые обратившихся за медицинской помощью по поводу подиатрической патологии за период с 2001 по 2006 гг. было установлено, что накопленная заболеваемость подиатрической патологией в НСО составляет 43,64 случая на 10 тысяч населения, а средний возраст пациента с подиатрической патологией составляет 36,8±6,5 лет. Все это свидетельствует о том, что заболеваемость патологией стопы и голеностопного сустава в НСО затрагивает преимущественно население трудоспособного возраста, что обосновывает повышенную потребность населения НСО в специализированной ортопедической помощи по поводу патологии стопы и голеностопного сустава. Полученные в ходе исследования данные позволили определить нозологическую структуру подиатрической патологии, среди которой доминировали повреждения области голеностопного сустава, деформации стопы, дегенеративные поражения стопы и переломы пяточной кости, причем последние имеют также и высокую медико-социальную значимость.

Дополнительно нами было проведено исследование инвалидности среди населения НСО по причине подиатрической патологии, для чего были изучены данные 8325 статистических талонов пациентов, обратившихся в ортопедо-травматологическую областную МСЭК за период с 2005 по 2007 год. В ходе этого исследования было отобрано 911 пациентов с подиатрической патологией, из которых инвалидами II группы было признано 111 (11,2%) человек, III группы – 513 (51,7%) человек.

С учетом этих данных зарегистрированная инвалидность по причине подиатрической патологии в НСО составила 2,35 случая на 10 тыс. населения. При этом средний возраст среди инвалидов составил 48,6±7,2 лет, а лидирующими по частоте причин инвалидности были деформирующий артроз голеностопного сустава (48,56% от всех выявленных случаев), деформирующий артроз подтаранного сустава (20,35%), ампутационные культи стоп и пальцев стоп (15,38%), и переломы области голеностопного сустава (4,81%).

Анализ структуры первичной инвалидности показал, что наибольшее количество случаев стойкой утраты трудоспособности (73,9% или 439 человек) от всего числа инвалидов по причине подиатрической патологии составляют пациенты с деформирующим остеоартрозом (ДОА) голеностопного и подтаранного суставов, сформировавшемся в результате переломов лодыжек и пяточной кости, а также с остеомиелитом стопы и ревматоидной стопой, что подчеркивает высокую социальную значимость последствий таких поражений опорно-двигательного аппарата. Также была отмечена неблагоприятная тенденция увеличения количества случаев инвалидизации с подтвержденной II и III группами инвалидности среди лиц молодого и трудоспособного возраста, что выводит на передний план вопросы, касающиеся профилактики травматизма среди населения области и поднимает проблемы улучшения диагностики и оказания специализированной ортопедической помощи данной категории пациентов.

В пятой главе рассмотрены вопросы разработки методов хирургического лечения поражений стопы и голеностопного сустава, современные аспекты лечения значимых в медико-социальном аспекте подиатрических заболеваний и предложены собственные алгоритмы лечебно-диагностического процесса у таких пациентов.

Накопленный в Новосибирском НИИТО клинический опыт лечения пациентов с подиатрической патологией был реализован в разработке научно-обоснованных методов реконструктивного хирургического лечения ряда социально-значимых поражений стопы и голеностопного сустава, использующих принципы тканесбережения и восстановления анатомо-функциональных характеристик пораженных отделов стопы и голеностопного сустава, применение которых позволяет значительно улучшить результаты лечения пациентов с соответствующей патологией подиатрического профиля и начать раннюю медицинскую реабилитацию оперированных пациентов.

Результаты хирургического лечения деформирующего остеоартроза голеностопного сустава (крузартроз)

Материалом для ретроспективного изучения стали результаты лечения крузартроза у 77 пациентов, разделенных на основную группу и группу сравнения в зависимости от примененного метода лечения. В группу исследования вошли 37 пациентов (15 мужчин и 22 женщины; средний возраст составил 48,2±18,5 лет) с крузартрозом третьей степени по классификации Косинской Н.С. (1961), что характеризуется резистентным к консервативной терапии болевым синдромом, контрактурой и установкой голеностопного сустава в порочном положении. Этиологическими причинами крузартроза у данных пациентов были: у 31 пациента – переломовывихи лодыжечной области, у других шести пациентов причиной поражения была болезнь Mouchet.

В группу сравнения вошли 40 пациентов (18 мужчин и 22 женщины; средний возраст составил 44,8±17,6 лет) с крузартрозом третьей степени по классификации Косинской Н.С. (1961), с этиологией и симптоматикой патологического процесса, аналогичной таковой в основной группе.

Всем пациентам основной группы было проведено специализированное хирургическое лечение по поводу крузартроза в объеме тотального эндопротезирования голеностопного сустава с последующей иммобилизацией в течение четырех недель и реабилитацией.

Пациентам группы сравнения было проведено хирургическое лечение в объеме артродеза голеностопного сустава.

При сравнении результатов лечения у пациентов обеих групп было установлено, что в основной группе удалось значимо увеличить объем движений в голеностопном суставе относительно исходного – более чем в четыре раза (до 36,2±4,9°, p<0,01), что также демонстрировало четырехкратное преимущество над результатами, полученными в группе сравнения (p<0,01), у пациентов которой, несмотря на проведенное лечение, сохранялся лишь остаточный незначительный объем движений в суставе (в среднем 8,6±4,8°), свидетельствующий о неэффективности проведенного им лечения (табл. 3).

Таблица 3

Результаты хирургического лечения крузартроза у пациентов основной группы и группы сравнения на различных сроках наблюдения (n=77) (M±m).

Группа пациентов

Сроки наблюдения

Объем движений, градусы

Оценка по шкале AOFAS, баллы

Оценка по шкале VAS, баллы

Группа исследования

(n=37)

До операции

8,1±4,5

28,5±6,3

88,7±6,9

Спустя 12 месяцев после операции

36,2±4,9*/**

84,3±6,4*/**

28,5±6,3*/**

Группа сравнения

(n=40)

До операции

6,4±2,3

34,4±12,5

92,3±5,4

Спустя 12 месяцев после операции

8,6±4,8

64,2±6,8*

16,2±5,5*

Примечание:*- p<0,01 по сравнению с величинами до хирургического лечения; ** - p<0,01 по сравнению с величинами, полученными в группе сравнения

С учетом полученных нами результатов оказания помощи пациентам с крузартрозом нами был разработан и предложен алгоритм хирургического лечения пациентов с деформирующим остеоартрозом голеностопного сустава (рис. 1), предназначенный для выбора тактики лечения у таких пациентов, в основу которого положено определение степени тяжести патологического процесса по классификации Косинской Н.С. (1961).

Результаты хирургического лечения пациентов с переломами пяточной кости, консолидированными в порочном положении

Материалом для изучения стали истории болезней 60 пациентов основной группы (46 мужчин и 14 женщин; средний возраст составил 44,6±3,5 лет) и 24 пациентов группе сравнения (17 мужчин, 7 женщин; средний возраст составил 42,1±3,9 лет) с переломами пяточной кости, консолидированными в порочном положении (ППКПП). При исходном клиническом осмотре у пациентов всех групп отмечен выраженный болевой синдром в заднем отделе стопы, грубые деформации заднего отдела стопы, разгибательная контрактура голеностопного сустава с угловым значением разгибания от среднефизиологического положения стопы в среднем 1,2±6,2°.

Кроме того, в ряде случаев была отмечена клиника перонеального туннельного синдрома. По классификации Stephens-Sanders повреждения у пациентов всех групп были отнесены к третьему, самому тяжелому типу.

Всем пациентам основной группы было проведено специализированное хирургическое лечение по поводу ППКПП в объеме ремоделирующей остеотомии и корригирующего подтаранного артродеза, с последующей иммобилизацией в течение восьми недель и реабилитацией. Данные методы представляют собой собственную оригинальную разработку (патент РФ №2322205, приоритет от 24.04.2006 г.), позволяющую создать условия для сращения таранной и пяточной костей.

Рис. 1. Алгоритм хирургического лечения пациентов с деформирующим остеоартрозом голеностопного сустава.

Для коррекции выраженного латерального смещения пяточной кости, приводящего к формированию у таких пациентов болезненного пяточно-лодыжечного конфликта с блокированием  перонеальных сухожилий, нами был разработан метод декомпрессии латеральной стенки пяточной кости (патент РФ №2155551 от 1998 г.), который был применен у пациентов основной группы. В группе сравнения всем пациентам было проведено хирургическое лечение в объеме дистракционного подтаранного артродеза.

Ретроспективный анализ результатов лечения пациентов группы сравнения показал, что по данным лучевых методов исследования, несмотря на то, что в послеоперационном периоде было отмечено увеличение средних значений угла Белера до 12,3±4,1 градусов, наряду с улучшением показателей по шкале VAS, ни у одного из пациентов не было отмечено достоверного изменения значений угла наклона таранной кости, что клинически выразилось в виде разгибательной контрактуры интактного голеностопного сустава и свидетельствовало о конечной неэффективности проведенного лечения у пациентов группы ввиду отсутствия восстановления объема движений (табл. 4).

Таблица 4

Результаты хирургического лечения ППКПП у пациентов основной группы и группы сравнения на различных сроках наблюдения (n=84) (M±m).

Группа пациентов

Сроки наблюдения

Угол Белера, градусы

Угол наклона таранной кости, градусы

Угол разгибания стопы, градусы

Оценка по шкале AOFAS-Hindfoot, баллы

Оценка по шкале VAS, баллы

Группа исследования

(n=60)

До операции

-16,9±1,7

-5,6±8,1

5,5±4,8

39,9±1,4

88,6±2,9

Спустя 12 месяцев после операции

23,4±5,5

*/**

26,4±4,6

*/**

23,1±3,9

*/**

81,6±5,1 */**

14,3±6,1 */**

Группа сравнения

(n=24)

До операции

-19,5±3,8

-0,9±4,3

5,6±4,1

36,2±2,5

79,0±1,2

Спустя 12 месяцев после операции

12,3±4,1*

8,5±3,7*

6,2±3,8

69,7±2,8*

48,3±4,5*

Примечание:*- p<0,01 по сравнению с величинами до хирургического лечения; ** - p<0,01 по сравнению с величинами, полученными в группе сравнения

При анализе результатов у пациентов основной группы отмечено восстановление угла Белера в среднем более чем на 60% (p<0,01), и более чем четырехкратное увеличение углов наклона таранной кости и разгибания стопы - до 26,4±4,6 и 23,1±3,9 градусов соответственно (p<0,01). Во всех случаях наблюдений среди пациентов группы было зафиксировано восстановление подтаранного костного анкилоза, наряду со значительным снижением болевого синдрома и восстановлением разгибательных движений в голеностопном суставе, что было достигнуто благодаря реконструкции формы поврежденных анатомических структур стопы (табл. 4).

Анализ результатов лечения с использованием предложенной нами системы совокупных критериев, включающей в себя также оценку по шкалам VAS и шкале AOFAS-Hindfoot в модификации Коробушкина Г. и Холикова Т. показал, что у 68,3% пациентов (n=41) основной группы достигнутые результаты лечения можно расценивать, как «хорошие», что было связано с восстановлением биомеханических и анатомических взаимоотношений костей заднего отдела стопы, а у 28,3% (n=17) как «удовлетворительные» в результате выраженных фоновых дегенеративных изменений в тканях травмированной стопы. Лишь в двух случаях результат лечения был расценен, как «неудовлетворительный», что было связано с инфекцией области хирургического вмешательства.

Тем не менее, у большинства пациентов группы было отмечено  достоверное увеличение объема движений и восстановление объема разгибательных движений в голеностопном суставе с одновременным снижением болевого синдрома, что свидетельствует об эффективности проведенного хирургического лечения и обосновывает целесообразность выполнения реконструктивных оперативных вмешательств при ППКПП.

В группе сравнения были получены менее благоприятные результаты: у половины пациентов конечный исход лечения был признан «неудовлетворительным», что характеризовалось остаточными деформациями заднего отдела стопы, сохраняющейся контрактурой  голеностопного сустава и худшими условиями для консолидации костных фрагментов. В остальных двенадцати случаях наблюдений исходы лечения среди пациентов группы были распределены равным образом: шесть «хороших» и шесть «удовлетворительных».

C точки зрения биомеханики причиной этого является феномен т.н. «горизонтальной» таранной кости, который представляет собой результат продолжающегося в момент повреждения действия травмирующей силы на таранную кость, вследствие чего последняя внедряется в пяточную кость вслед за её смещающимися фрагментами и устанавливается в горизонтальное положение (положение разгибания в голеностопном суставе). В ходе такого воздействия вектора силы на стопу формируются условия удержания стопы в положении подошвенного сгибания, при этом голеностопный сустав принимает положение разгибания и лишается возможности производить тыльную флексию. За счет этого участвующий в разгибании свободный сектор скольжения таранной кости исчезает, в связи с чем разгибательный потенциал голеностопного сустава исчерпывается и возникает разгибательная контрактура голеностопного сустава.

Попытки скорректировать подобное состояние посредством дистракционного подтаранного артродеза в большинстве своем обречены на неудачу, так как при таком объеме вмешательства таранная кость фиксируется в одном положении без реконструкции окружающих её костных структур, что демонстрируют полученные нами в группе сравнения отдаленные результаты: количество баллов по шкале AOFAS составило лишь 69,7±2,8 баллов, что примерно сопоставимо с результатами других авторов, отмечавших в срок до двух лет после выполнения артродеза величины по шкале AOFAS на уровне 70 баллов (Wang J.H. et al., 2007). Сохраняющаяся при этом проблема остаточной разгибательной контрактуры голеностопного сустава вследствие фиксирования в порочном положении таранной кости требует особого подхода к лечению таких повреждений.

С учетом полученных результатов нами был предложен собственный алгоритм лечения пациентов с ППКПП (рис. 2), предназначенный для выбора тактики лечения, базирующийся на определении тяжести повреждения по классификации Stephens-Sanders (1993) и степени дегенеративных изменений в костях и суставах заднего отдела стопы, формирующих морфологическую основу патологического процесса и клинической картины.

Результаты хирургического лечения пациентов с поражениями первого плюснефалангового сустава стопы (Hallux rigidus)

Материалом для ретроспективного изучения послужили истории болезней 37 пациентов основной группы (16 мужчин и 21 женщина; средний возраст составил 36,5±4,5 лет) и 39 пациентов группы сравнения (19 мужчин, 20 женщин; средний возраст составил 42,8±4,5 лет).

Пациентам группы сравнения было проведено лечение в следующем объеме: пациентам с ДОА (n=24) было выполнено хирургическое лечение в объеме артропластической резекции по Шеде-Брандесу; пациентам с асептическим некрозом головки 1-ой плюсневой кости (n=15) было проведено консервативное лечение.

Результаты у пациентов группы сравнения, которым выполняли артропластическую резекцию по Шеде-Брандесу (n=24), в отдаленном периоде продемонстрировали незначительную эффективность выполненного оперативного лечения: у 21 пациента (87,5%) исходом лечения стал фиброзный анкилоз ППС, в остальных трех случаях отмечены рецидивы развития костно-хрящевых экзостозов и выраженного болевого синдрома (табл. 5). При этом необходимо отметить, что у этих пациентов (n=24) было диагностировано укорочение первого пальца стопы, а в трех случаях был выявлен болезненный контакт второго пальца стопы с обувью, что оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни таких больных.

Функциональные исходы лечения у рассматриваемых пациентов группы сравнения были в большинстве своем «удовлетворительные» (n=11) и «неудовлетворительные» (n=10), что связано с рецидивированием болевого синдрома, параартикулярных костно-хрящевых разрастаний и формированием  фиброзного анкилоза ППС, наряду с остаточными «качательными» движениями в пораженном суставе, что не позволяет рассматривать общепринятый метод артропластической резекции по Шеде-Брандесу, как приемлемый при данном виде поражений.

Рис. 2. Алгоритм хирургического лечения пациентов с переломами пяточной кости, консолидированными в порочном положении.

Оценка отдаленных результатов лечения у пациентов основной группы, которым выполняли эндопротезирование ППС (n=25), выявила статистически значимое увеличение объема движений в ППС у всех рассматриваемых пациентов группы, причем как тыльной, так и подошвенной флексии – до  25,6±5,3 и 10,4±3,2 градусов соответственно (p<0,01), что позволило восстановить у пациентов естественную биомеханику движений в суставе и тем самым вернуть пациентам возможность осуществления переката через первый палец стопы при совершении движений.

С учетом этого функциональные исходы у этих пациентов основной группы, принимая во внимание данные опроса по шкалам VAS и AOFAS, распределились на двадцать «хороших», четыре «удовлетворительных» и лишь один «неудовлетворительный», что характеризует эндопротезирование ППС, как метод, позволяющий эффективно скорректировать биомеханические нарушения при рассматриваемой патологии и при этом избежать формирования осложнений, типичных для артропластической резекции по методу Шеде-Брандеса.

Таблица 5

Результаты хирургического лечения Hallux rigidus у пациентов основной группы и группы сравнения на различных сроках наблюдения (n=49) (M±m).

Группа пациентов

Сроки наблюдения

Тыльная флексия, градусы

Подошвенная флексия, градусы

Объем движений в ППС, градусы

Оценка по шкале AOFAS, баллы

Оценка по шкале VAS, баллы

Группа исследования

(n=25)

До операции

5,4±6,2

-0,2±5,6

4,6±3,8

34,0±5,2

78,5±7,1

Спустя 12 месяцев после операции

25,6±5,3 */**

12,4±3,2

*/**

37,2±4,1

*/**

80,2±5,5 *

29,3±5,8 */**

Группа сравнения

(n=24)

До операции

5,9±4,3

0,6±4,5

6,5±1,8

43,7±2,6

76,7±6,9

Спустя 12 месяцев после операции

8,5±3,7

6,2±3,8

9,3±1,5

69,7±12,4 *

48,3±4,5 *

Примечание:*- p<0,01 по сравнению с величинами до хирургического лечения; ** - p<0,01 по сравнению с величинами, полученными в группе сравнения.

Отдельного рассмотрения заслуживают результаты лечения у пациентов с асептическим некрозом головки первой плюсневой кости, которым была выполнена мозаичная остеохондропластика (n=12) и консервативное лечение (n=15). Это связано с тем, что нередко последствиями коррекции Hallux rigidus посредством применения артродеза, при исходном укорочении фаланги первого пальца стопы и в ряде случаев после эндопротезирования ППС, становятся процессы асептического лизиса (Myerson M.S. et al., 2000; Trnka H.J., 2000), которые при таком варианте поражения затрагивают не только костную, но и хрящевую ткань суставных поверхностей ППС, в связи с чем проведение таким пациентам эндопротезирования ППС не показано ввиду возможности еще большего укорочения длины первой плюсневой кости, что сделает имплантацию компонентов эндопротеза практически невозможной и чреватой большой вероятностью развития послеоперационных осложнений.

У пациентов группы сравнения, которым выполняли консервативное лечение по поводу асептического некроза головки первой плюсневой кости (n=15), исходы лечения в отдаленном периоде характеризовались значительным количеством неудовлетворительных результатов – в двенадцати случаях (80%) исходы были признаны «неудовлетворительными» и лишь у трех пациентов (20%) результат лечения можно было оценить, как «удовлетворительный». При этом во всех случаях неудовлетворительных исходов у пациентов было зарегистрировано сохранение выраженного болевого синдрома, за счет чего средняя величина по шкале VAS у пациентов этой группы составила 62,3±4,5 баллов, наряду с незначительным уменьшением объема движений в первом плюснефаланговом суставе (с 28,4±1,8 до 22,7±1,5 градусов), а также в трех случаях отмечены патологические переломы, проходящие через пораженный сустав (табл. 6).

Таблица 6

Результаты хирургического и консервативного лечения Hallux rigidus по причине асептического некроза головки первой плюсневой кости у пациентов основной группы и группы сравнения (n=27) (M±m).

Группа пациентов

Сроки наблюдения

Тыльная флексия, градусы

Подошвенная флексия, градусы

Объем движений в ППС, градусы

Оценка по шкале AOFAS, баллы

Оценка по шкале VAS, баллы

Группа исследования

(n=12)

До операции

18,6±7,3

13,5±3,5

32,1±2,6

37,2±6,8

81,3±6,2

Спустя 12 месяцев после операции

23,7±5,8 **

11,2±4,0

34,9±3,3

**

81,3±7,4

*/**

28,8±5,1 */**

Группа сравнения

(n=15)

До операции

15,8±6,2

12,6±4,5

28,4±1,8

43,7±5,6

76,7±6,9

Спустя 12 месяцев после операции

13,5±3,7

9,2±3,8

22,7±1,5

45,1±8,2

62,3±4,5

Примечание:*- p<0,01 по сравнению с величинами до лечения; ** - p<0,01 по сравнению с величинами, полученными в группе сравнения.

У пациентов основной группы, которым выполнили мозаичную остеохондропластику (n=12), спустя год после проведения лечения объем движений в первом плюснефаланговом суставе не претерпел существенных изменений относительно исходных величин, однако отмеченная у этих пациентов средняя величина объема движений (34,9±3,3 градуса) на 53% превышала таковую у пациентов группы сравнения (p<0,01). Одновременно с этим у пациентов этой группы удалось достичь статистически значимого уменьшения выраженности болевого синдрома, что характеризует практически трехкратное уменьшение средних величин по шкале VAS – с 81,3±6,2 до 28,8±5,1 баллов (p<0,01).  Это нашло свое отражение в средней величине индекса шкалы AOFAS, средний балл которой к концу срока наблюдений увеличился двукратно (37,2±6,8 до 81,3±7,4; p<0,01) за счет достигнутого уменьшения выраженности болевого компонента у пациентов группы.

Из этого следует, что у пациентов основной группы удалось добиться ожидаемой интеграции имплантированных остеохондральных аутотрансплантатов, что позволило достигнуть восстановления суставных поверхностей в очаге поражения и тем самым отсрочить потребность в выполнении эндопротезирования пораженного сустава у пациентов с Hallux rigidus, у которых этиология патологического процесса обусловлена асептическим некрозом головки первой плюсневой кости.

С учетом полученных результатов нами был предложен собственный алгоритм лечения пациентов с Hallux rigidus, на основе данных клинической и лучевой диагностики для осуществления выбора хирургической тактики в зависимости от степени выраженности локальных нарушений в области первого плюснефалангового сустава (рис. 3).

Результаты хирургического лечения пациентов с остеоартропатией Шарко

Материалом для ретроспективного изучения стали результаты лечения пролиферативной формы остеоартропатии Шарко различных типов в стадии восстановления у 34 пациентов с 34 стопами Шарко, разделенных на основную группу и группу сравнения в зависимости от примененного метода лечения. В основную группу вошли 22 пациента (8 мужчин и 14 женщин; средний возраст составил 44,1±3,8 лет). В группу сравнения вошли 12 пациентов (5 мужчин и 7 женщин; средний возраст составил 42,3±4,5 лет).

Необходимо отметить, что всем пациентам обеих групп до поступления в Новосибирский НИИТО предварительно было проведено консервативное лечение посредством наложения индивидуально подобранных иммобилизующих разгрузочных повязок в течение 22±3 недель, что позволило купировать ряд клинических проявлений патологического процесса - ликвидировать отек, лихорадку и локальную гиперемию кожных покровов, но во всех 34 случаях отмечено формирование грубых деформаций стоп и голеностопных областей на стороне поражения, что не позволяет признать приемлемыми результаты ранее проведенного консервативного лечения у этих пациентов.

Рис. 3. Алгоритм хирургического лечения пациентов с Hallux rigidus.

Всем пациентам основной группы на базе Новосибирского НИИТО было проведено специализированное хирургическое лечение по поводу пролиферативной формы остеоартропатии Шарко в объеме реконструктивно-пластических операций, включавших в себя экзостэктомию, корригирующий артродез пораженных суставов, коррекцию деформаций костных структур и замещение дефекта костного вещества пластическим материалом, с последующей иммобилизацией пораженной стопы в течение двенадцати недель и назначением вслед за этим курса реабилитации.

Пациентам группы сравнения было проведено хирургическое лечение в объеме экзостэктомии различных локализаций, с последующей иммобилизацией пораженной стопы в течение трех-четырех недель и назначением вслед за этим курса реабилитации.

При анализе результатов лечения у пациентов группы сравнения было отмечено некоторое временное уменьшение площади трофических расстройств в области костной проминенции, тем не менее, у всех пациентов группы в сроки от 6 месяцев до 1 года наступил рецидив язвенного дефекта, при этом сохранялись жалобы, связанные с наличием неустраненной деформации пораженной стопы и проблемы с ношением обуви. Статистически значимых изменений величин, описывающих площадь язвенного дефекта мягких тканей, таранно-плюсневый угол и характеризующих восстановление высоты свода стопы и достигнутый уровень коррекции деформации относительно исходного, у пациентов группы не отмечено, наряду с рецидивом трофических расстройств, несмотря на значимые изменения функциональных показателей по шкалам AOFAS и VAS за весь период наблюдений – последние были улучшены в среднем в 1,72 и 1,2 раза соответственно (p<0,01) (табл. 7).

Таблица 7

Результаты хирургического лечения остеоартропатии Шарко у пациентов основной группы и группы сравнения (n=34) (M±m).

Группа пациентов

Сроки наблюдения

Величина таранно-плюсневого угла, градусы

Площадь язвенного дефекта, мм2

Оценка по шкале AOFAS, баллы

Оценка по шкале VAS, баллы

Группа исследования

(n=22)

До операции

-22,9±3,8

54,6±12,7

29,2±6,6

56,0±5,3

Спустя 18 месяцев после операции

-6,2±3,5

*/**

13,1±3,5

*/**

74,5±5,8

*/**

12,4±6,5

*/**

Группа сравнения

(n=12)

До операции

-19,5±4,6

52,2±14,8

20,1±4,7

59,5±3,7

Спустя 18 месяцев после операции

-18,2±4,1

48,7±6,3

34,6±4,2 *

49,3±4,8 *

Примечание:*- p<0,01 по сравнению с величинами до хирургического лечения; ** - p<0,01 по сравнению с величинами, полученными в группе сравнения.

Изучение результатов лечения у пациентов основной группы показало достоверное уменьшение площади язвенных дефектов на 27%, то есть более чем в четыре раза – до 13,1±3,5 мм2 (p<0,01), при этом у 17 пациентов удалось достичь полного исчезновения дефекта, у оставшихся 5 пациентов группы средняя величина площади дефекта была снижена в среднем на 45%. Принимая во внимание то, что остеоартропатия Шарко является заболеванием, не сопровождающимся выраженным болевым синдромом, тем не менее, последний может присутствовать из-за наличия выраженных деформаций пораженной стопы.

Оценка степени выраженности болевого синдрома по шкале VAS у пациентов основной группы показала его четырехкратное уменьшение относительно исходных величин – до 12,4±6,5 баллов (p<0,01), что отличалось и от результатов, полученных в группе сравнения, также практически в четыре раза - 12,4±6,5 против 49,3±4,8 баллов в группах пациентов исследования и сравнения соответственно (p<0,01) и свидетельствовало об эффективном купировании болевого синдрома у пациентов основной группы.

Поскольку всем пациентам основной группы были выполнены реконструктивно-пластические вмешательства, которые в том числе предусматривали коррекцию деформаций пораженных стоп, то величину таранно-плюсневого угла, характеризующего коллапс продольного  свода стопы, у пациентов группы удалось восстановить в среднем до -6,2±3,5 относительно исходных -22,9±3,8 (p<0,01), чего не удалось добиться у пациентов группы сравнения – средняя величина рассматриваемого показателя в этой группе после проведенного хирургического лечения составляла -18,2±4,1 (p>0,01) и практически не отличалась от исходного значения. Описывая функциональные показатели в целом, можно сказать, что у пациентов основной группы индекс по шкале AOFAS спустя 18 месяцев после оперативного лечения более чем в два раза превышал исходную величину, составив 74,5±5,8 балла (p<0,01), что также отличалось более чем в два раза от средней величины, полученной в группе сравнения после проведенного лечения (34,6±4,2 балла; p<0,01).

Надо отметить, что у шести пациентов основной группы после проведенного хирургического лечения было зарегистрировано формирование фиброзного анкилоза пораженных суставов стопы, однако при этом было сохранено достигнутое анатомическое положение фрагментов костей стопы и голеностопного сустава, в том числе во время функциональной нагрузки весом тела, что при учете одновременного значительного снижения выраженности болевого синдрома в конечном итоге позволило избежать рецидива язвенного дефекта у этих пациентов.

В конечном итоге, анализ результатов лечения пациентов со стопой Шарко, проведенный с использованием предложенной нами системы совокупных критериев, в том числе включающей в себя оценку по шкалам VAS и модифицированной шкале AOFAS для стопы показал, что у подавляющего большинства пациентов основной группы (n=22) достигнутые результаты лечения были оценены, как «хорошие» (у девяти пациентов или среди 40,9% пациентов группы) и «удовлетворительные» (у 12 пациентов или среди 54,6% пациентов группы). Лишь в одном случае результат лечения был расценен, как «неудовлетворительный», что было связано с рецидивом деформации в результате инфекции области хирургического вмешательства на пораженной стопе. При этом стоит сделать замечание о том, что принципиальная разница между «хорошим» и «удовлетворительным» является несущественной и в большей степени обусловлена недостатками примененного нами метода оценки исходов лечения – так,  поскольку в связи с тяжестью деформаций, обширностью дефектов костного вещества, а также  при артродезировании голеностопного сустава у пациентов неизбежно возникали  функциональные ограничения, со снижением качества жизни, это заставляло нас классифицировать результат лечения, как «удовлетворительный». Однако, заживление язвенных дефектов, исправление деформаций и восстановление утраченной  способности стопы осуществлять опору на подошву позволяет рассматривать такие результаты лечения, как приемлемые с точки зрения как восстановления опороспособности пораженной стопы, так и её биомеханических характеристик, даже несмотря на некоторое ограничение функциональных показателей.

В группе сравнения (n=12) достигнутые результаты лечения были оценены, как «хорошие» лишь у двух пациентов (16,7% случаев от общего кол-ва пациентов группы) – в половине всех случаев у пациентов группы доминировали «неудовлетворительные» (6 случаев или 50%) результаты лечения, наряду с «удовлетворительными» (4 случая или 33,3%), что свидетельствовало о низкой эффективности проведенного лечения пациентам группы.

Таким образом, одной из ключевых задач хирургического лечения пациентов со стопой Шарко должна быть не только удаление экзостоза, но и коррекция основных компонентов деформации пораженной стопы, что было продемонстрировано нами в результатах лечения у пациентов основной группы. Несмотря на увеличение травматичности и неизбежное увеличение продолжительности хирургических вмешательств в предлагаемом объеме, было достигнуто полное заживление язвенных дефектов у большинства больных, у части пациентов группы достигнуто приемлемое уменьшение площади дефектов, для окончательного устранения которых необходимо дополнять хирургическое лечение проведением последующего консервативного лечения (метаболическая терапия, лечение нейроропатии, изготовление ортопедической обуви), формируя этапный комплекс лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с установленным соматоплантарным аффектом.

С учетом полученных результатов нами был предложен собственный алгоритм лечения пациентов с остеоартропатией Шарко, базирующийся на данных клинической и лучевой диагностики для осуществления выбора тактики лечения в зависимости от наличия ишемии пораженной стопы, степени выраженности локальных деформаций стопы, наличия язвенных дефектов мягких тканей (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с остеоартропатией Шарко.

Необходимо подчеркнуть, что предложенный алгоритм не предусматривает подробного рассмотрения лечения пациентов с ишемическим поражением стоп – больных с подтвержденной истинной патологией сосудистого генеза целесообразно направлять для проведения комплекса лечебных мероприятий в лечебно-профилактические учреждения соответствующего профиля.

Результаты хирургического лечения пациентов с ревматоидными поражениями стоп

Материалом для ретроспективного изучения стали результаты лечения пациентов, страдающих ревматоидными поражениями стоп различной протяженности  поражения в стадии ремиссии основного заболевания у 42 пациентов у которых проведены реконструктивно-пластические операции на 51 стопе, разделенных на основной группы и сравнения в зависимости от примененного метода лечения. В группу исследования вошли 22 пациента (3 мужчин и 19 женщин; средний возраст составил 45,1±5,8 лет). В группу сравнения вошли 20 пациентов (5 мужчин и 15 женщин; средний возраст составил 44,6±4,7 лет).

Этиологическими причинами формирования ревматоидной стопы у  пациентов обеих групп были следующие: серопозитивный ревматоидный полиартрит – в 36 случаях, системная красная волчанка  – в 4 случаях, тофусная подагра – в 2 случаях.

Необходимо отметить, что всем пациентам обеих групп до поступления в Новосибирский НИИТО предварительно было проведено консервативное лечение  в виде базисной терапии под наблюдением ревматолога,  использования индивидуально подобранных стелек-супинаторов, что позволило добиться стойкой ремиссии. Однако, несмотря на ремиссию, у всех пациентов в группах  имелись выраженная ортопедическая патология стоп как последствия  основного заболевания, что не позволяет признать приемлемыми результаты ранее проведенного консервативного лечения у этих пациентов.

Всем пациентам основной группы на базе Новосибирского НИИТО было проведено специализированное хирургическое лечение по поводу ревматоидных поражений стоп в объеме реконструктивно-пластических операций, включавших в себя эндопротезирование первого плюснефалангового сустава, корригирующего артродеза по Лапидус, резекционной артропластики головок со второй по  пятую плюсневую кость с замещением дефектов костей стопы костной аутощебенкой.

Пациентам группы сравнения было проведено хирургическое лечение в объеме экзостэктомии, корригирующего артродеза по Лапидус, резекционной артропластики головок второй – пятой плюсневых костей с замещением дефектов костей стопы костной аутощебенкой, коррекция и трансартикулярная фиксация молоткообразных пальцев со второго – по пятый.

При анализе результатов лечения у пациентов группы сравнения было отмечено вначале некоторое временное уменьшение болевого синдрома  в области первого плюснефалангового сустава с последующей его прогрессией в течение 1 года за счет обострений основного заболевания, синовита, рецидивов вальгусной деформации первого пальца.

Статистически значимых изменений величин, описывающих величину вальгусной деформации первого пальца стопы и величину угла между первой и второй плюсневой костью пальца стопы,  характеризующих достигнутый уровень коррекции деформации стопы относительно исходного, у пациентов группы сравнения не отмечено (табл. 8), несмотря на достигнутые значимые изменения функциональных показателей по шкалам AOFAS и VAS за весь период наблюдений – последние были улучшены в среднем в 1,84 и 1,65 раза соответственно (p<0,01).

Таблица 8

Результаты хирургического лечения ревматоидных поражений  стоп у пациентов основной группы и группы сравнения (n=44) (M±m).

Группа пациентов

Сроки наблюдения

Величина вальгусной деформации первого пальца стопы, градусы

Величина угла между первой и второй плюсневой костью пальца стопы, градусы

Объем движения в первом плюснефаланговом суставе, градусы.

Оценка по шкале AOFAS, баллы

Оценка по шкале VAS, баллы

Группа исследования

(n=22)

До операции

56,6±15,8

37,6±8,7

22,7±3,5

32,2±7,6

60,8±7,3

Спустя 18 месяцев после операции

10,2±7,5

13,1±3,5

36,3±3,9

*/**

75,5±9,6

*/**

22,5±8,8

*/**

Группа сравнения

(n=20)

До операции

60,5±12,6

32±14,8

24,5±4,2

29,1±5,8

63,5±5,9

Спустя 18 месяцев после операции

17,5±8,1

14,2±5,2

22,9±3,7

53,6±4,5*

38,3±6,5*

Примечание:*- p<0,01 по сравнению с величинами до хирургического лечения; ** - p<0,01 по сравнению с величинами, полученными в группе сравнения.

Изучение результатов лечения у пациентов основной группы показало, что оцениваемые показатели коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы и величину угла между первой и второй плюсневой костью пальца стопы были сопоставимы с таковыми в группе сравнения, что свидетельствует о достаточной эффективности лечения, проведенного пациентам группы сравнения.

Вместе с тем, объем движения в первом плюснефаланговом суставе у пациентов основной группы, достигнутый после проведенного лечения, статистически значимо отличался от такового в группе сравнения - 36,3±3,9 против 22,9±3,7 (p<0,01), что говорит о значимом улучшении функционального исхода лечения у таких пациентов, и в связи с удалением пораженного сустава в ходе эндопротезирования, позволяет ожидать значимых изменений показателей функциональных шкал AOFAS и VAS.

Оценка степени выраженности болевого синдрома по шкале VAS у пациентов основной группы показала его трехкратное уменьшение относительно исходных величин – до 22,5±8,8 баллов (p<0,01), что практически двукратно отличалось от результатов, полученных в группе сравнения: 22,5±8,8 против 38,3±6,5 баллов у пациентов основной группы и группы сравнения соответственно (p<0,01), и свидетельствовало об эффективном купировании болевого синдрома у пациентов основной группы.

Индекс по шкале AOFAS у пациентов основной группы спустя 18 месяцев после оперативного лечения более чем в два раза превышал исходную величину, составив 75,5±9,6 балла (p<0,01), что на 30% отличалось от средней величины, полученной в группе сравнения после проведенного лечения (53,6±4,5 балла; p<0,01).

В конечном итоге, анализ результатов лечения пациентов с ревматоидными поражениями стопы, проведенный с использованием предложенной нами системы совокупных критериев, в том числе включающей в себя оценку по шкалам VAS и модифицированной шкале AOFAS для стопы показал, что у пациентов основной группы (n=22) достигнутые результаты лечения были оценены, как «хорошие» (у восьми пациентов или среди 36,4% пациентов группы) и «удовлетворительные» (у 11 пациентов или среди 50,0% пациентов группы). В трех случаях (13,6%) результат лечения был расценен, как «неудовлетворительный», что было связано с рецидивом hallux valgus, инфекцией области хирургического вмешательства на пораженной стопе и выраженным болевым синдромом на фоне системной красной волчанки.

В группе сравнения (n=20) достигнутые результаты лечения были оценены, как «хорошие» лишь у четырех пациентов (20,0% случаев от общего количества пациентов группы) – в остальных случаях у пациентов группы доминировали «удовлетворительные» (12 случаев или 60,0%) результаты лечения, наряду с «неудовлетворительными» (4 случая или 20,0%), что свидетельствовало о меньшей эффективности проведенного лечения у пациентов этой группы. «Неудовлетворительные» результаты в группе были зарегистрированы в четырех случаях (20%) – два случая артрозоартрита первого плюснефалангового сустава, один случай инфекции области хирургического вмешательства и один случай рецидива вывиха четвертого пальца стопы.

Стоит отметить, что полученные функциональные исходы в целом отражают принципиальную разницу между комплексами методов лечения, примененных у пациентов основной группы и группы сравнения – в основной группе  достигается лучший результат  в виде большего снижения болевого синдрома и создания условий для профилактики  и снижения тяжести будущих обострений основного заболевания за счет удаления их морфологического субстрата  - пораженного артрозо-артритом первого плюснефалангового сустава и замены его эндопротезом, что значительно улучшает исходы лечения  по сравнению с классическими  вмешательствами, что были применены в группе сравнения.

С учетом полученных результатов нами был предложен собственный алгоритм лечения пациентов с остеоартропатией Шарко, базирующийся на данных клинической и лучевой диагностики для осуществления выбора тактики лечения в зависимости от наличия ишемии пораженной стопы, степени выраженности локальных деформаций стопы, наличия язвенных дефектов мягких тканей (рис. 5).

В шестой главе освещены вопросы, касающиеся разработки организационно-функциональной модели специализированной подиатрической службы и характеристики её эффективности.

Анализ полученных результатов исследования показал, что выявленные недостатки в работе системы оказания помощи пациентам с ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава требуют формирования нового подхода к организации помощи таким пациентам, что в первую очередь должно сопровождаться пониманием необходимости выработки нового концептуального подхода в организации лечебно-диагностического процесса и понимания потребности в новых требованиях к организации соответствующей службы.

Изучение проблем и результатов оказания помощи пациентам с патологией стопы и голеностопного позволило нам разработать собственную трехэтапную модель оказания помощи пациентам с патологией стопы и голеностопного сустава, с интегрированными в нее этапом оказания специализированной помощи и этапом оказания специализированной высокотехнологичной помощи, который может быть выполнен в условиях специализированного подиатрического центра на базе Новосибирского НИИТО.

Проведенная в дальнейшем сравнительная оценка организационно-клинических подходов и связанных с ними результатов лечения в группах исследования и сравнения показала, что применение современных организационных технологий, позволяющих концентрировать профильных пациентов с ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава,

Рис. 5. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с ревматоидными поражениями стоп.

требующей оказания специализированной помощи, использование современного диагностического оборудования и методов лечения, позволяют значительно улучшить результаты лечения у таких больных, что выражается практически в двукратном снижении средней величины койко-дней, затраченных на лечение одного пациента, значительном снижении инвалидности и улучшении показателей восстановления функциональной активности и биомеханических параметров у пациентов, которым была оказана специализированная помощь по причине ортопедической патологии стопы и голеностопного сустава.

Количественные показатели, достигнутые после внедрения предложенной модели, свидетельствовали о сокращении сроков стационарного лечения на 50%, уменьшении длительности периода нетрудоспособности у пациентов на 30%, снижении частоты инвалидизации у пациентов с ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава в среднем в 1,78 раза. Были зарегистрированы более чем полуторакратные улучшения функциональных показателей по шкалам VAS и AOFAS, отмечено значительное снижение количества «неудовлетворительных» и «удовлетворительных» исходов лечения (в 2,0 и 1,4 раза соответственно).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, итогом настоящей работы стало создание методов хирургического лечения и алгоритмизация оказания специализированной ортопедической помощи, а также создание принципов оказания такого вида помощи пациентам с ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава, применимых в масштабах субъекта РФ, что позволило решить проблему оказания специализированной ортопедической помощи пациентам с профильной патологией посредством отбора таких пациентов на основе непрерывного взаимодействия с амбулаторным и стационарным звеньями муниципального здравоохранения.

Проведенное исследование позволило также определить и уточнить терминологическую составляющую научного направления подиатрии, и на их основе сформировать оригинальную рациональную классификацию подиатрической патологии.

Внедренные алгоритмы хирургического лечения пациентов с подиатрической патологией, учитывающие биомеханические особенности поражения и данные современных диагностических методов, позволяют оптимизировать лечебно-диагностический процесс и достигать значимого лечебного и социального эффекта, что дает возможность значительно улучшить отдаленные результаты лечения и отчетливо снизить количество случаев инвалидизации у таких пациентов.

ВЫВОДЫ

  1. Накопленная заболеваемость ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава по обращаемости у населения Новосибирской области составляет 43,64 случая на 10 тыс. населения, при этом наибольшее количество больных представлено лицами трудоспособного возраста.
  2. Медико-социальные последствия ортопедической патологии стопы и голеностопного сустава в Новосибирской области характеризуются зарегистрированной инвалидностью, равной 2,35 случая на 10 тыс. населения, при этом 73,9% от всего числа инвалидов составляют пациенты с деформирующим остеоартрозом голеностопного и подтаранного суставов, ревматоидной стопой и остеомиелитом стопы, преимущественно лица молодого и трудоспособного возраста.
  3. Предложенный перечень нозологических форм патологии стопы и голеностопного сустава позволяет классифицировать различные формы поражений и решать вопросы учета и систематизации такого рода поражений, в том числе для заболеваний, не включенных в основные современные классификации.
  4. Разработанные методы хирургического лечения ортопедической патологии стопы и голеностопного сустава, включая нозологические формы, имеющие медико-социальную значимость, формируют алгоритмизованный комплекс клинических технологий хирургического лечения с эффективным восстановлением анатомо-функциональных показателей пораженных отделов стопы за счет использования реконструктивных и ремоделирующих вмешательств.
  5. Применение разработанных клинических технологий, предусматривающих восстановление анатомо-функциональных характеристик пораженных отделов стопы, позволяет достигнуть эффективного восстановления рассматриваемых показателей при остеомиелите пяточной кости в 84,2% случаев, при лечении переломов пяточной кости с консолидацией в порочном положении – в 68,3% случаев, при лечении пациентов с остеоартропатией Шарко и ревматоидным артритом - в 40,9% и 86,4% случаев соответственно.
  6. Разработанные алгоритмы оказания специализированной хирургической помощи пациентам с ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава позволяют оптимизировать лечебный процесс за счет выбора наиболее подходящего способа хирургического лечения в зависимости от нозологической формы и тяжести исходного поражения.
  7. Предложенная организационно-функциональная модель оказания специализированной хирургической помощи пациентам с ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава позволяет эффективно контролировать проведение лечебного процесса на всех его этапах и обеспечивает достижение значимых медико-функциональных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  • Ведущими критериями для выбора способа и объема оказания специализированной медицинской помощи пациентам с патологией стопы следует считать тип и тяжесть  поражения, устанавливаемые посредством рентгенологических, компьютерно-томографического, магнитно-резонансного томографического и ультразвукового методов исследований.
  • У лиц трудоспособного возраста с установленным наличием болевого синдрома в области голеностопного сустава и отсутствием рентгенологических признаков морфологического субстрата патологии необходимо выполнение многосрезовой  спиральной компьютерной томографии для исключения асептического некроза таранной кости.
  • Использование подтаранного артродеза in situ при последствиях оскольчатых чрессуставных переломов пяточной кости недостаточно, поэтому в случае наличия подтвержденной контрактуры интактного голеностопного сустава рекомендуется использовать ремоделирующую остеотомию и подтаранный артродез стопы.
  • У пациентов с асептическим некрозом таранной кости на ранних стадиях асептического некроза оптимальным вариантом хирургического лечения будет мозаичная остеохондропластика, поскольку выполнение общепринятого лечения в объеме субхондральной остеоперфорации и создания артродеза в голеностопном суставе не приводит к восстановлению утраченной функции пораженного сустава.
  • У пациентов с прогрессирующей деформацией стопы и голеностопного сустава, развившихся на фоне нейропатии в результате соматических заболеваний, необходимо расценивать вышеназванные нарушения, как потенциальную остеоартропатию Шарко и направлять таких больных в травматолого-ортопедические медицинские учреждения, специализированные для оказания подиатрической помощи, с целью уточнения диагноза и проведения специализированного лечения при наличии соответствующих показаний.
  • Для повышения эффективности лечения пациентов с патологией стопы и голеностопного сустава целесообразно развертывание предложенной модели оказания помощи пациентам с патологией стопы и голеностопного сустава, интегрированной в систему травматолого-ортопедической помощи, на территории субъектов РФ.
  • Целесообразна организация специализированных подиатрических отделений в стационарных лечебно-профилактических учреждениях травматолого-ортопедического профиля за счет перепрофилирования коечного фонда с числом коек, соответствующим потребностям населения  данной территории.
  • С целью унификации подхода к обобщению патологических состояний и поражений стопы и голеностопного сустава на территории Российской Федерации учет податрической патологии целесообразно производить, используя предложенную схему классификации подиатрической патологии.
  • Рекомендована разработка учебно-методических пособий и программ специализации и усовершенствования  врачей по подиатрии с учетом результатов, полученных в настоящем исследовании, дифференцированно для хирургов и терапевтов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Прохоренко В.М., Пахомов И.А., Садовой М.А., Кирилова И.А. Опыт хирургического лечения пациентов с оскольчатыми чрессуставными переломами пяточной кости со смещением фрагментов. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2008. №3. С. 14-19.
  2. Пахомов И.А., Прохоренко В.М., Садовой М.А Диагностика и хирургическое лечение асеп ического некроза таранной кости (болезнь Муше). Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2008. - №1. - С. 79-81.
  3. Пахомов И.А., Рерих В.В., Борзых К.О., Фаламеева О.В. Диагностика и лечение сочетанных повреждений позвоночника и стоп. Хирургия позвоночника. 2008. №1. С. 8-13.
  4. Пахомов И.А., Садовой М.А., Прохоренко В.М., Кирилова И.А. Опыт хирургического лечения активных кист пяточной кости на фоне сформированного скелета с применением материала «костная аллосоломка». Травматология и ортопедия России. 2008. №1. С. 20-26.
  5. Садовой М.А., Зедгенидзе И.В., Пахомов И.А. Повреждение суставного хряща при пронационно-абдукционном механизме травмы голеностопного сустава. Травматология и ортопедия России. 2008. № 3. С. 15-19.
  6. Пахомов И.А., Садовой М.А., Прохоренко В.М., Кирилова И.А., Стрыгин А.В. Особенности диагностики и лечения пациентов с невромой Мортона. Травматология и ортопедия России. 2008. №3. С. 42-46.
  7. Пахомов И.А., Прохоренко В.М., Садовой М.А. Хирургическое лечение Hallux rigidus. Гений ортопедии. 2008. №3. С. 86-90.
  8. Пахомов И.А. Разработка биомеханически обоснованного метода лечения пациентов с консолидированными в порочном положении  переломов пяточной кости, осложненных разгибательной контрактурой голеностопного сустава. Политравма. 2010. №4. С.24-29.
  9. Пахомов И.А., Садовой М.А. Концептуальная модель организации  специализированной помощи при патологии стопы и голеностопного сустава. // Гений ортопедии. 2010. №4. С. 111-115.
  10. Пахомов И.А. Современные особенности организации специализированной подиатрической помощи. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения  и истории медицины. 2010. №6. С.27-30.
  11. Пахомов И.А. О целесообразности введения специальности «подиатрия» в травматологии и ортопедии. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения  и истории медицины. 2011. №1. С.29-33.
  12. Пахомов И.А. Современная концепция специализированной помощи пациентам с подиатрической  патологией. Гений ортопедии. 2011. №1. С. 117-120.
  13. Пахомов И.А. Реконструктивно-пластическое хирургическое лечение хронического остеомиелита пяточной кости осложненного коллапсом мягких тканей стопы. Гений ортопедии. 2011. №3. С. 24-31.
  14. Пахомов И.А. Осложнения тотального эндопротезирования голеностопного сустава. Политравма. 2011. №3. С. 56-59.
  15. Пахомов И.А. Обзор проблемы осложнений при эндопротезировании голеностопного сустава: опыт последних десятилетий. «Медицина и образование в Сибири» : электронный научный журнал. 2011. № 4. Режим доступа: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=507.
  16. Пахомов И.А. Диагностика, классификация и хирургические методы лечения переломов пяточной кости. Материалы конференции молодых ученых «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии». Москва, 2000. С. 124-125.
  17. Пахомов И.А. Открытая репозиция и остеосинтез с костной пластикой в комплексе лечения тяжелых чрессуставных переломов пяточной кости. Материалы науч.-практ.конф. с международным участием «Новые технологии в медицине», симпозиум «Способы контроля процессов остеогенеза и перестройки в очагах костеобразования». Курган, 2000. Ч.2. С.10-11.
  18. Пахомов И.А. Открытая репозиция и остеосинтез с костной пластикой в комплексе лечения тяжелых чрессуставных переломов пяточной кости. Материалы науч.-практ. конф. с международн. участием «Новые технологии в медицине». Симпозиум «Способы контроля процессов остеогенеза и перестройки в очагах костеобразования». Курган, 2000. С.10-11.
  19. Пахомов И.А. Открытая репозиция и остеосинтез с костной аутопластикой в комплексе лечения тяжелых чрессуставных переломов пяточной кости, сопровождающихся грубыми видами смещений фрагментов. Пособие для врачей. Новосибирск, 2001. 15 с.
  20. Пахомов И.А. Новое в лечении оскольчатых чрессуставных переломов пяточной кости со смещением фрагментов. Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. Т.I. С. 461-462.
  21. Ратушный Н.В., Пахомов И.А. Компьютерная томографическая диагностика оскольчатых чрессуставных переломов пяточной кости. Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. Т.II. С. 119-120.
  22. Пахомов И.А. Преимущества открытой репозиции и внутренняя фиксация при лечении оскольчатых чрессуставных переломов пяточной кости со смещением фрагментов. Материалы VI съезда травматологов-ортопедов Узбекистана. Ташкент, 2003. С.338-339.
  23. Пахомов И.А., Рерих В.В. Сравнительная оценка результатов оперативного лечения переломов пяточной кости в ранние и отдаленные сроки после повреждения. Материалы Международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии – ошибки и осложнения». Москва, 2004. С.126.
  24. Пахомов И.А. Рерих В.В. Субхондральная остеомаляция блока таранной кости – диагностика, лечение, прогноз. Материалы конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы». Кемерово, 2005. С.211.
  25. Пахомов И.А., Садовая Т.Н., Садовой М.А. Опыт лечения пациентов с патологией стопы в амбулаторно-поликлинических условиях. Материалы конференции: «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы». Кемерово, 2005. С. 211.
  26. Пахомов И.А. Рерих В.В. Диагностика и лечение инсерционного тендиноза ахиллова сухожилия. Материалы I съезда травматологов – ортопедов Уральского федерального округа. Екатеринбург, 2005. С. 213-214.
  27. Садовой М.А., Пахомов И.А. Значение компьютерной томографической диагностики в выборе тактики лечения оскольчатых чрессуставных переломов пяточной кости. Материалы конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы». Кемерово, 2005. С.86.
  28. Пахомов И.А. Садовая Т.Н., Погорельцев О.В. Первичные результаты использования системы Pad Professional для диагностики и лечения пациентов с подиатрической патологией. Материалы I международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава. Москва, 2006. С. 76.
  29. Рерих В.В., Пахомов И.А. Борзых К.О. Современные тенденции в диагностике и лечении повреждений позвоночника и стоп. Материалы I международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава. Москва, 2006. С. 82.
  30. Рерих В.В., Пахомов И.А., Садовой М.А. Открытая репозиция и внутренняя фиксация как метод выбора лечения оскольчатых чрессуставных переломов пяточной кости со смещением фрагментов. Материалы I международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава. Москва, 2006. С. 82.
  31. Жеребцов С.В., Пахомов И.А., Рерих В.В. Особенности диагностики и лечения инсерционного тендиноза ахиллова сухожилия. Материалы I международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава. Москва, 2006. С. 32.
  32. Садовой М.А., Пахомов И.А., Рерих В.В. Обоснование необходимости организации подиатрической службы г. Новосибирска. Материалы I международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава. Москва, 2006. С. 86.
  33. Пахомов И.А., Прохоренко В.М., Садовой М.А. Асептический некроз блока таранной кости – диагностика, лечение, прогноз. Материалы III международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». Москва, 2006. С. 85-86.
  34. Пахомов И.А. Прохоренко В.М. Садовой М.А. Открытая репозиция и внутренняя фиксация как метод выбора лечения оскольчатых чрессуставных переломов пяточной кости со смещением фрагментов. Материалы III международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». Москва, 2006. С. 248.
  35. Pahomov I. Aseptic necrosis of talar dome – peculiarities of diagnosis and choice of treatment. Abstracts of Fifth SICOT/SIROT Annual International Conference, Marrakech, Morocco, 2007. P. 92.
  36. Пахомов И.А., Прохоренко В.М., Садовой М.А. Диагностика и лечение Hallux rigidus. Материалы II международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава. Санкт-Петербург, 2008. С. 125-126.
  37. Пахомов И.А., Прохоренко В.М., Садовой М.А. Мозаичная остеохондропластика в комплексе лечения асептического некроза таранной кости (болезнь Mouchet). Материалы II международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава. Санкт-Петербург, 2008. С. 126.
  38. Пахомов И.А., Садовой М.А., Прохоренко В.М., Кирилова И.А. Опыт хирургического лечения активных кист пяточной кости на фоне сформированного скелета с применением материала «костная аллосоломка». Материалы II международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава, Санкт-Петербург, 2008. С. 126-127.
  39. Пахомов И.А., Садовой М.А., Прохоренко В.М., Кирилова И.А. Особенности диагностики и лечения пациентов с невромой Мортона. Материалы II международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава, Санкт-Петербург, 2008. С. 127.
  40. Подорожная В.Т., Кирилова И.А., Садовой М.А., Пахомов И.А. Дифференцированный подход к использованию костно-пластических биоматериалов. Материалы II-го съезда травматологов-ортопедов уральского федерального округа. Курган, 2008 г. [Электрон. ресурс]. диск CD-ROM.  С. 121-122.
  41. I. Pahomov, M. Sadovoy, V. Prohorenko Surgical treatment of extensional ankle contracture resulting from hard calcaneal fracture consolidated in malposition. Материалы XXIV Triennial World Congress SICOT/SIROT 2008, 24-28 August 2008, Hong Kong, China. - [Электрон. ресурс]. Режим доступа: http://www.sicot.org/resources/File/pdf/abstract book ORAL 5 August Elsevier.pdf. P. 426.
  42. I. Pahomov, M. Sadovoy, V. Prohorenko Contemporary tendencies for treatment of patients, suffering from simultaneous fractures of the spine and calcaneal bones. Материалы XXIV Triennial World Congress SICOT/SIROT 2008, 24-28 August 2008, Hong Kong, China. - [Электрон. ресурс]. Режим доступа: http://www.sicot.org/resources/File/pdf/abstract book posters 4 August Elsevier.pdf  P. 251.
  43. I. Pakhomov, M. Sadovoy, V. Prohorenko Ankle arthrosis epidemiology in a big industrial region and our initial experience of ankle joint replacement. Материалы 16th SICOT Trainees’ Meeting, 7-9 May 2009, Koobrzeg, Poland. - [Электрон. ресурс]. – Режим доступа: http://www.sicot.org/resources/File/SICOT20TM Abstract Book.pdf. P. 21.
  44. I. Pakhomov, M. Sadovoy, V. Prokhorenko First metatarsofalangeal replacement for management of hallux rigidus. Материалы XVII International Annual Conference SICOT/SIROT 2010, 31 August – 3 September 2010, Gothenburg, Sweden. P. 242.
  45. Пахомов И.А. «Способ лечения остеомиелита пяточной кости». Патент на изобретение РФ №2407469 от 01.06.2009.
  46. Пахомов И.А. Способ оперативного лечения контрактуры голеностопного сустава. Патент на изобретение РФ № 2322205 от 20 апреля 2008 г.
  47. Пахомов И.А. Способ оперативного лечения осложненного перелома пяточной кости. Патент на изобретение РФ № 2301032 от 20 июня 2007 г.
  48. Пахомов И.А. Способ оперативного доступа при переломах пяточной кости. Патент на изобретение РФ № 2155551 от 10 сентября 2000 г.
  49. Пахомов И.А. Способ оперативной реконструкции пяточной кости. Патент на изобретение РФ № 2155553 от 10 сентября 2000 г.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АНТК        – асептический некроз таранной кости;

ДОА                – деформирующий остеоартроз;

ЛПУ                – лечебно-профилактическое учреждение;

МСКТ        – многосрезовая спиральная компьютерная томография;

МСЭК        – медико-социальная экспертная комиссия;

НСО                – Новосибирская область;

ППКПП        – перелом пяточной кости, консолидированный в порочном положении;

ППФС        – первый плюснефаланговый сустав;

РФ        – Российская Федерация;

AOFAS        – American Orthopaedic Foot & Ankle Society

VAS                – визуальная аналоговая шкала (Visual Analog Scale);

Соискатель                                                                        Пахомов И.А.

Отпечатано в типографии ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России

Новосибирск, ул. Фрунзе 17.

Подписано в печать 26.10.2011 г. Заказ № 2608;

формат 60х90/16; печ. л. 3,00; тираж 120

Гарнитура Times New Roman.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.