WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

 

Рыков

Александр Геннадьевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ОКАЗАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ БОЛЬНЫМ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

 

14.00.22 – Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

НОВОСИБИРСК – 2009

Работа выполнена в Государственном учреждении дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края» и в негосударственном учреждении здравоохранения Дорожная клиническая  больница открытого акционерного общества Российские железные дороги

(г. Хабаровск).

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор 

  Михаил Анатольевич  Садовой

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук, профессор

Анатолий Николаевич Горячев

доктор медицинских наук

Вадим Игоревич Трубников

  доктор медицинских наук

  Леонид Борисович Резник

Ведущая организация: Государственное учреждение науки «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова» «Ростехнологий».

Защита диссертации состоится « 23 »_октября_2009 года,  в « 10 »  часов на заседании диссертационного совета Д 084.064.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии  «Ростехнологий» по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирского НИИТО  «Ростехнологий».

Автореферат разослан «  »_________2009 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 084.064.01

д.м.н, профессор В.П.Шевченко.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

  По данным центра демографии и экологии человека ВОЗ, люди старше 60 лет – самая быстрорастущая группа населения планеты. В связи с этим непрерывно растет число переломов проксимального отдела бедренной кости в мире, особенно в развитых странах с увеличивающейся продолжительностью жизни. При этом большинство травм тесно сопряжено с развитием остеопороза у пожилых людей (Лазарев А.Ф. и соавторы, 2007; Cummings S.R. et all, 1995).

Частота переломов проксимального отдела бедра широко варьирует в различных странах земного шара, достигая десятикратных различий, связанных с климатом, возрастным составом населения, традициями, уровнем цивилизации и многими другими факторами. Большинство ученых считают рост числа переломов шейки бедра настоящей эпидемией, с высокой (до 12-15%) первичной летальностью, трудностями лечения и прогрессирующей смертностью в течение ближайшего времени (Шестерня Н.А и соавторы, 2005; Лазарев А.Ф.и соавторы, 2005; Tsuboi M., et all, 2007).

Лечение больных с переломами проксимального отдела бедра всегда было сложной задачей медицины и требовало значительных затрат общества. Характер перелома и наличие системного остеопороза часто приводило к невозможности достичь сращения при любых способах лечения (Лирцман В.М. и др., 1998; Оноприенко Г.А. и др., 2006; Ting C.F., et all, 2006).

  В Российской Федерации, несмотря на все достижения современной травматологической науки и практики, сохраняется высокой стационарная летальность при переломах проксимального отдела бедра у пожилых и старых больных. Порой она достигает 35%; до 25% переломов не срастаются; у каждого третьего сросшегося возникает аваскулярный некроз головки бедра, у 40% - деформирующий коксартроз. У пожилого ослабленного человека перелом проксимального отдела бедра почти всегда является завершающим звеном жизни (Корнилов Н.В., Шапиро К.И., 1997).

  По данным отечественной и зарубежной литературы, эффективным методом лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых и старых пациентов, является хирургический. Большинство авторов рекомендует выполнение оперативного вмешательства в порядке срочной помощи. Основная цель операции максимально раннее восстановление двигательной активности пожилого человека (Жаденов И.И. и др., 2002; Matsuno T., 1997; Herberts P et all, 2000; Espehaug R et all, 2001; Soderman P et all, 2001; Tidemark J et all, 2003;  Elder G.M. et all., 2005).

  Анализ опубликованных в литературе отдаленных результатов свидетельствует о том,  что основной причиной неудач в хирургическом лечении, является неустойчивость перелома при использовании большинства фиксаторов и устройств, и нарушение кровоснабжения отломков после остеосинтеза (Поворознюк В.В., Форосенко В.С., 2003; Thorngren K.G. et all, 2005; Probe R., Ward R., 2006).

У пациентов старше 80 лет большинство авторов в мире, для лечения переломов проксимального отдела бедра, с успехом используют технологии первичной артропластики. Однако в возрастной группе от 60 до 80 лет однозначного мнения о вариантах хирургического лечения нет. Не определены показания и противопоказания к способам хирургического лечения (Кавалерский Г.М., и др., 2006; Bhandari M., et all, 2005; Haentjens P., Lamraski G., 2005; Ng C.Y. et all, 2007).

При использовании методов первичного эндопротезирования, в лечении данной группы больных, не решены окончательно вопросы выбора способа артропластики при переломах;  характера периоперационного ведения; профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений (Басов С.В. и др., 2004; Новичков С.М., 2006; Adunsky A., 2005; Dobbs R.E. et all, 2005; Pedersen A.B., 2005; Ricci W.M. et all, 2007).

  За период 1992-2007гг. число жителей в Хабаровском крае уменьшилось на 13,5%, и составляет на конец 2007 года 1 405 452 человека, а  доля пожилого населения постоянно растет, и, согласно демографическим прогнозам, к 2025 году люди старше 60 лет будут составлять до 19,5% всего населения (Топалов К.П., Плющенко В.Н., 2008).

Сложные климатические и экологические условия региона способствуют раннему возникновению остеопороза, что ведет к относительному увеличению доли пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости, число которых так же постоянно растет. Относительный уровень здоровья населения Дальневосточного региона, ниже, чем в целом по РФ, что подтверждается низкими показателями ожидаемой средней продолжительности жизни – 62,1 лет в 2008 году (64,8 лет в РФ). Это связано особенностями климата и незначительной долей населения, не являющегося аборигенами в третьем поколении (Комиссаров А.Н. и Пальшин Г.А., 2003; Меньшикова Л.М., Храмцова Н.А., 2003; Михайлов Е.Е. и др., 2003; Bennetos  I.S. et all, 2007).

К сожалению, даже в специализированных отделениях, для лечения этой группы больных, часто выбираются консервативные технологии. Общепринята тактика отказа в госпитализации, осуществляемая прямо из приемных отделений. Значительно завышена доля больных, с переломами проксимального конца бедра, переведенных в разряд хирургически некурабельных, которые после выписки, длительно, а иногда пожизненно прикованы к постели, создавая трудности, как для медицинской и социальной служб, так и, в первую очередь, для родных и близких. Качество жизни таких пожилых людей крайне низкое, значительно ухудшается и качество жизни семьи данного пациента (Басов С.В. и др., 2002; Ахтямов И.Ф., и др., 2007).

  Отсутствие возможности оказания специализированной помощи в районных больницах, неразвитая транспортная сеть, сложности в работе санитарной авиации, ведут к тому, что повсеместно такие больные вообще не получают специализированного лечения, и в большинстве случаев обречены на несращение перелома со всеми вытекающими отсюда последствиями (Печенюк В.И., Кувина В.Н., 2002). 

Сложность ситуации и в недостаточном обеспечении специализированного этапа современными технологическими цепочками для лечения пожилых больных. Реаниматологи и анестезиологи неохотно принимают престарелых пациентов для интенсивной подготовки к хирургическому лечению, испытывая  дефицит аппаратуры, медикаментов и средств современного анестезиологического обеспечения.  Согласно статистическим данным, в хирургические стационары Хабаровского края госпитализируются ежегодно только 28-30% больных с переломами проксимального отдела бедра, а на этап специализированной помощи (в травматологические стационары) доставляется лишь каждый десятый. Остальные больные оставляются на дому. Из пациентов, подвергнутых оперативному лечению,  доля первичного эндопротезирования составляет всего 4,4% (Яковлев В.С., Дьяков Д.Д., и др., 2001).

  Таким образом, лечение пациентов преклонного возраста, с переломами проксимального отдела бедренной кости и их последствиями представляет собой трудную и многокомпонентную задачу, которая в Дальневосточном регионе далека от осуществления.  Существующая в Хабаровском крае система оказания помощи данной группе больных, не удовлетворяет население и специалистов-травматологов, о чем свидетельствуют данные социологических опросов (Витько А.В., Сотворенная Н.А., Лазарь К.Г., 2008).

Нерешенность вышеизложенных проблем и желание улучшить качество помощи одной из самых малозащищенных групп населения Российской Федерации,  побудили нас к проведению данного исследования.

Цель исследования 

  Научное обоснование и внедрение в клиническую практику методов, медицинских технологий и способов, направленных на улучшение результатов лечения  переломов проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста на основе организационного и лечебно-диагностического алгоритма медицинской помощи данной группе больных.

Задачи исследования

  1. Изучить частоту возникновения переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста (на примере Хабаровского края), и определить потребность и доступность данной группы населения в специализированной помощи.
  2. Провести сравнительный анализ эффективности различных методов лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых и старых больных.
  3. Исследовать в эксперименте способ одномоментного укрепления костной ткани в области вертлужной впадины, и использовать его в ходе операций первичного эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах проксимального отдела бедренной кости.
  4. Разработать способы и устройства для улучшения результатов хирургического лечения больных пожилого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости.
  5. Разработать алгоритм ведения больных пожилого и старческого  возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости на этапах оказания медицинской помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

  -  изучена частота возникновения переломов проксимального отдела бедра у пациентов пожилого и старческого возраста (на примере Хабаровского края с численностью населения 1 405 452 жителя на 1.01.2008г.), и определена доступность специализированной помощи для данной группы населения,

  - проведен сравнительный анализ эффективности различных методов лечения переломов проксимального отдела бедренной кости, у пожилых и старых больных,

  - исследован в эксперименте способ одномоментного укрепления костной ткани тазовой кости, предложены и применены в клинической практике способы и устройства, улучшающие результаты хирургического лечения,

  - предложен и обоснован лечебно-диагностический алгоритм ведения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости на этапах оказания медицинской помощи.

  Практическая значимость работы

Проведенные экспериментально-клинические исследования позволили разработать и внедрить в клиническую практику способы и инструменты, позволяющие одномоментно укрепить тазовый компонент эндопротеза, снизить число интраоперационных переломов и улучшить результаты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости.

На основании анализа эффективности способов и методов, используемых в лечении больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра, предложено расширить показания к раннему первичному эндопротезированию на этапе специализированного лечения.

Изучив частоту возникновения переломов проксимального отдела бедренной кости, доступность и результаты специализированного лечения у пациентов пожилого и старческого возраста, разработан и внедрен в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм ведения больных на этапах оказания медицинской помощи.

Положения, выносимые на защиту 

  1. В Хабаровском крае потребность в специализированной помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра значительно превышает постоянно растущее их число, а существующая система специализированной помощи данной группе больных, не полностью удовлетворяет население. Используемые хирургические технологии приводят к удовлетворительным функциональным результатам лишь в 32,2% случаев.
  2. Высокая эффективность методов первичной артропластики (67,2% удовлетворительных результатов) у больных пожилого и старческого возраста,  по сравнению с методами остеосинтеза, с недостаточной доступностью данной технологии (4,4% от всех, выполненных операций), требует пересмотра существующих нормативов медицинского обеспечения населения.
  3. Разработанные на основании  клинико-экспериментального исследования, и внедренные в практическую работу, способы, конструкции и медицинские технологии позволяют  ускорить реабилитацию и уменьшить число осложнений, а также улучшить результаты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста  с переломами проксимального отдела бедра.
  4. Разработанный, обоснованный и внедренный в практику лечебно-диагностический алгоритм и принципы оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости позволяют получить значительный медицинский и социальный эффект.

 

Внедрение в практику

Разработанная нами хирургическая тактика и методы лечения у больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости, способы усиления  фиксации тазового компонента эндопротеза при цементной фиксации, способы интраоперационной профилактики осложнений эндопротезирования, внедрены в клиническую практику в НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО РЖД в городе Хабаровске, а также  применяются в специализированных отделениях: областных больниц г. Южно-Сахалинска и г. Петропавловска на Камчатке, краевых больниц 1 и 2 г Хабаровска, городской больнице 7 г. Комсомольска на Амуре.

Методические материалы результатов исследования используются для преподавания  врачам курсантам и студентам старших курсов на кафедрах травматологии и ортопедии Дальневосточного медицинского университета и института повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края.

  Лечебно-диагностические алгоритмы и принципы оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости утверждены начальником региональной дирекции медицинского обеспечения ДВЖД, и используются во всех лечебных учреждениях ДВЖД на территориях Хабаровского и Приморского краев, Амурской и Сахалинской областей, Еврейской автономной области.

Личный вклад автора в работу

В ходе работы над диссертацией автором были сформулированы цель и основные задачи исследования, выполнены: сбор материала, экспериментальные исследования, обработка и анализ результатов. Автором выполнено 97 операций первичного эндопротезирования из 105, и 52% операций остеосинтеза при переломах проксимального отдела бедра у пациентов пожилого и старческого возраста. Автор разработал анкету и лично провел анкетирование врачей травматологов Дальневосточного региона и родственников пожилых пациентов, получивших перелом проксимального отдела бедра. Автором разработаны, обоснованы и внедрены в практическое здравоохранение региона лечебно-диагностический алгоритм и принципы оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости. Доля автора в накоплении информации  - более 80%, в обобщении и анализе полученного материала – 100%.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 69 работ. Из них 15 в рекомендованных ВАК, для публикаций научных исследований, журналах. Оформлены и утверждены: учебно-методическое пособие для врачей-курсантов «Лечение переломов проксимального отдела бедра», методические указания для врачей ЛПУ ДВЖД «Алгоритм помощи при переломе проксимального отдела бедренной кости». Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

на  7 съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002); на 1 съезде геронтологов России (Москва, 2002); на конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (Москва, 2003); на краевой научно-практической конференции «Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2003); на 5 конгрессе Российского артроскопического общества (С.Петербург, 2003); на Всероссийской научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» (Москва, 2003); на научно-практической конференции  «Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата» (Томск, 2004); на международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2004); на Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004); на втором международном конгрессе «Здоровье пожилых» (Иерусалим, 2004); на краевой научно-практической конференции  «Инновационные технологии в травматологии и ортопедии» (Хабаровск, 2005); на конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006); на  8 съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006); на  научно-практической конференции, к 60-летию Иркутского НИИТО (Иркутск, 2006); на международной конференции «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия» (Маньчжурия, 2008).

По теме диссертации получено два патента Российской федерации:

  1. «Способ профилактики перелома большого вертела при эндопротезировании тазобедренного сустава» - патент 2290116, от 26 января 2005 года.
  2. «Способ профилактики интраоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава» - патент 2290138, от 26 января 2005 года.

Получены приоритетные справки на получение патента РФ:

  1. Способ дополнительного укрепления тазового компонента эндопротеза при тотальном цементном замещении тазобедренного сустава у пациентов преклонного возраста, не имеющих перспективы ревизионного протезирования (решение о выдаче патента № 2009112952/20 от 6 апреля 2009г).
  2. Инструмент для выполнения якорных отверстий в крыше вертлужной впадины при тотальном цементном замещении тазобедренного сустава (решение о выдаче патента № 2009112950 от 6 апреля 2009г).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 6 приложений. Список литературы содержит 396 источников, среди которых 138 отечественных и 258 иностранных. Работа иллюстрирована  34 таблицами и 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении показана актуальность, и значимость проблемы лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста; определены цель и задачи исследования; раскрыты научная новизна; практическая значимость работы; сформулированы положения,  выносимые на защиту.

Первая глава («Обзор литературы») посвящена рассмотрению современного состояния проблемы лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра, проанализированы результаты отечественных и зарубежных исследований, посвященных этому вопросу. Определено отношение исследователей к лечебной тактике, роли остеосинтеза и первичного эндопротезирования, как методов хирургического лечения данной группы больных; отношение к консервативному лечению. Изучены наиболее частые осложнения хирургических вмешательств, способы их профилактики и лечения.

  Во второй главе («Материалы и методы исследования») подробно охарактеризованы материалы и методы, которые были использованы в ходе настоящего исследования.

  В диссертации представлены результаты лечения 390 больных с переломами проксимального отдела бедренной кости, в возрасте старше 60 лет (консервативного у 108 больных и хирургического у 282 больных). Среди оперированных больных у 105 была выполнена первичная артропластика перелома (основная группа исследования), а у 177 – остеосинтез различными погружными конструкциями, что вместе с больными, проведенными консервативно, составили группу сравнения.

 

  Переломы проксимального отдела бедра делили, согласно общепринятой классификации, на медиальные переломы (субкапитальные, шеечные и базальные) и латеральные переломы (чрезвертельные и межвертельные).

  Пожилыми, согласно градации ВОЗ, мы считали пациентов от 60 до 74 лет, «старыми» (старческий возраст) считались больные от 75 до 89 лет. Пациенты старше 90 лет составили небольшую группу долгожителей.

  Из 390 больных мужчин было 93(23,9%)  женщин 297(76,1%). По возрасту, больные распределились следующим образом: пожилых больных было 183(46,9%), больных старческого возраста было 199(51,1%) и долгожителей – 8(2,0%).

  Изучению подвергнута первичная медицинская документация (истории болезни, амбулаторные карты, операционные журналы стационарных отделений, медицинские журналы первичной регистрации стационаров, данные отчетов). Карта обследования заполнена на каждого больного, включенного в исследование, в том числе и на умерших пациентов. В карте обследования определены следующие разделы: анамнестический блок, блок клинического обследования (сопутствующие заболевания),  лечебный блок (консервативное и хирургическое лечение, его варианты и осложнения), функциональный блок (оценка функции и социально-бытовых возможностей пациента).

Пролеченные больные активно осмотрены и обследованы в срок не менее 2-х лет после получения перелома. Заполненные карты переведены в электронный вариант и статистически обработаны на компьютере с использованием таблиц Excel в формате Word 2003. Статистический анализ проведен с использованием методов медицинской статистики: дисперсионного анализа, вычисления критерия Стьюдента. Результаты выражены в виде М ± м, где М – средняя арифметическая выборки, а м – ошибка средней величины. Анализ качественных признаков проводили с помощью критерия МакНемара (хи-квадрат). Различия считали достоверными при р 0,05. При  сравнении трех групп использован метод дисперсионных рядов (критерий F), который определяли по стандартным формулам. При  значениях F менее 0,05 изменения считались достоверными

  Оценка функциональных результатов проведена по стандартному опроснику Харриса и рассчитана в баллах. Согласно числу баллов определяли результат: отличный –  90 и более баллов, хороший – 80-89 баллов, удовлетворительный – 70-79 баллов и плохой – ниже 70 баллов.

  Анализ летальности проводился по четырем группам. Первую группу из 19 человек составили больные, умершие в стационаре и пациенты, погибшие в первый месяц после выписки из стационара (стандартный учет в исследованиях большинства авторов). Во вторую группу  вошли 34 пациента, умершие в течение первого года после травмы, независимо от причин. Третья группа (11 человек) – это пациенты, умершие в интервале 1-2 года после повреждения. В четвертую группу (17 человек) включены все пациенты, умершие через 2 года после травмы и подвергшиеся анализу.





  Третья глава посвящена исследованию частоты переломов проксимального отдела бедра и особенностям оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста на территории Хабаровского края.

  Для определения числа переломов проксимального отдела бедренной кости на территории Хабаровского края мы использовали следующие статистические данные:

  • демографические показатели о численности населения края по полу и возрасту за шесть лет (2002 – 2007гг.),
  • формулы расчетов показателей частоты возникновения переломов проксимального отдела бедра по данным национальных регистров Швеции и Норвегии, адаптированные к населению РФ и предложенные в РосНИИТО им. Р.Р Вредена (Н.В.Корнилов,  К.И.Шапиро, 1999; 2000),
  • ежегодные статистические отчеты МЗ Хабаровского края по травмам (форма57),
  • данные о состоянии специализированной помощи в Дальневосточном федеральном округе за 2006 и 2007 годов, по материалам ежегодного сборника ГУН ЦИТО под редакцией С.П. Миронова,
  • статистические отчеты отделений травматологии края за пять лет.

Население Хабаровского края за последние годы неуклонно снижается (1 633,5 тыс.

чел. в 1992 году; 1 433,1 тыс. чел. в 2002 году; 1 405,5 тыс. человек в 2007 году). За 15 лет численность населения снизилась на 13,5%. Параллельно этому непрерывно растет население старшей возрастной группы. Число жителей старше 60 лет в 2002 году составляло 13,4% всего населения, а в 2007 году увеличилось до 14,1%, и продолжает расти. 

Долгосрочные прогнозы и тенденции демографии в крае свидетельствуют о дальнейшем росте группы жителей старше 60-ти лет, которая к 2020 году достигнет 18,6% от всего населения, а к 2025 году составит 19,5% всего населения.

Специализированная травматологическая помощь на территории края первично доступна жителям только двух крупных городов: Хабаровска и Комсомольска на Амуре. Остальные 17 районов края имеют только хирургические стационарные отделения в районных больницах.  Основная задача хирургического этапа для исследуемой группы больных – это диагностика перелома, аналгезия, первичная иммобилизация и транспортировка на специализированный этап. Однако, на практике, большая часть пожилых и старых больных с переломами проксимального отдела бедра, и особенно шейки бедра, задерживается на этом этапе длительно, или вообще не транспортируется в травматологические отделения. Неотложная транспортировка пожилых больных на этап специализированной помощи в течение первых суток невозможна, из-за особенностей работы санитарного транспорта и больших расстояний.

  По данным статистических отчетов (форма 57), число переломов нижней конечности,  зарегистрированных в Хабаровском крае в 2007 году, выросло (11 663 случая), по сравнению с предыдущим 2006 годом (10 141 случай). Из них, в хирургические стационары края поступило с переломами проксимального отдела бедра, в 2007 году, 828 больных (в 2006 году – 720 больных).

Анализ работы основных травматологических отделений края за 6 лет в разделе переломы проксимального отдела бедра показал, что в 2007 году в травматологических отделениях края было пролечено 289 больных с переломами проксимального отдела бедра, что составило 59,5% от всех переломов бедренной кости. Из них у 125(43,3%) больных диагностированы переломы шейки бедра и у 164(56,7%) – чрезвертельные и межвертельные переломы.

Расчеты, предполагаемого числа переломов проксимального отдела бедра в Хабаровском крае, проведены по формуле, предложенной Н.В.Корниловым в 1999 году, для определения частоты встречаемости переломов в РФ:

  Х = N  х ;

  10 000 

где, Х – предполагаемое число переломов проксимального отдела бедра,

  N – общая численность населения (в Хабаровском крае 1 405 452 чел. в 2007 г.),

  - коэффициент частоты встречаемости переломов на 10000 чел. = 20,7

Х (2007г.) =  1 405 452 х 20,7  = 2 909  (случаев).

10 000 

  Таким образом, согласно расчетам в  Хабаровском крае в 2007 году фактически произошло 2 909 случаев переломов проксимального отдела бедра при средних повозрастных показателях численности населения близких к общероссийским показателям.

  За период 1992 – 2007 год доля населения старше 60 лет в Хабаровском крае выросла на 63,76%, а в Российской Федерации только на 29,4%. При этом наибольший прирост в данной возрастной группе произошел за счет лиц женского пола, частота встречаемости переломов в которой в 3,1 раза выше. С учетом поправок, предложенных  национальным регистром Швеции (Н.В. Корнилов, 2000), учитывающих  возрастной и половой состав населения, рассчитано, что ежегодное фактическое число переломов проксимального отдела бедра составляет 2989 случаев в 2007 году. В то же время, по данным отчетов, в хирургические стационары края в 2007 году поступило всего 828 больных, то есть 27,7% от всех получивших перелом. Это означает, что остальные больные не были госпитализированы и получали только симптоматическую помощь.

В травматологические отделения в 2007 году Хабаровского края поступили лишь 289 больных с переломами проксимального отдела бедра, что составило 9,7% от всех получивших данное повреждение. По нашему мнению, часть больных, не может быть подвергнута оперативному лечению из-за противопоказаний, и не нуждается в направлении на специализированный этап, но она не должна составлять 90% и более, от  всех пострадавших.

Данные о видах выполненных операций в отделениях травматологии края по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости за 2004-2008 гг. представлены в таблицах №1(операции при медиальных переломах бедра) и №2(операции при латеральных переломах бедра).

Таблица 1

Операции, выполненные по поводу медиальных переломов бедра в травматологических стационарах Хабаровского края в 2004 – 2008 гг.

Виды операций

2004

2005

2006

2007

2008

всего

Остеосинтез винтами

20

22

27

34

34

137

Остеосинтез гвоздем Смитса-Петерсена

12

11

16

7

11

57

Остеосинтез пластинами

-

5

4

2

8

19

Тотальное эндопротезирование (%)

3

4

8

6

9

30

Однополюсное  эндопротезирование (%)

4

4

2

2

25

37

Всего больных /операций

(% от всех поступивших)

178/39

(21,9%)

208/46

(22,1%)

141/57

(40,4%)

125/51

(40,8%)

188/87

(46,3%)

840/280

(33,3%)

Таблица 2

Операции, выполненные по поводу латеральных переломов бедра в травматологических стационарах Хабаровского края в 2004 – 2008 гг.

Виды операций

2004

2005

2006

2007

2008

всего

Остеосинтез винтами

3

5

1

2

11

Остеосинтез другими конструкциями

4

4

6

8

50 *

72

Остеосинтез пластинами

24

24

16

20

19

103

Тотальное эндопротезирование

1

2

2

5

Всего больных/операций

(% от всех поступивших)

175/28

(16%)

167/32

(19,2%)

177/27

(15,3%)

164/31

(18,9%)

151/73

(48,3%)

997/191

(19,2%)

* 42 операции проведены с использованием проксимального бедренного гвоздя,

Результаты хирургической работы отделений травматологии края по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости за 2004-2008 годы показали, что оперативному лечению подвергаются в среднем 33,3% всех госпитализированных больных с медиальными переломами бедра и 19,2% госпитализированных больных с латеральными переломами. Доля больных с медиальными переломами бедра, которым выполнено первичное тотальное эндопротезирование, составляет 10,7%, а однополюсное – 13,2% всех операций. В целом же за пять лет из госпитализированных в травматологические отделения по поводу переломов проксимального отдела бедра 1539 больных, оперировано методами первичного эндопротезирования всего 67 человек, что составило 4,4%.

  Анализ работы санитарной авиации за пять лет, показал неуклонное ежегодное сокращение числа вылетов по поводу травм (377 вылетов в 2006г., 295 вылетов в 2007, 270 вылетов в 2008г.), при этом пациентов пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра среди доставленных нет.

  Таким образом, несмотря на растущую потребность в специализированной  помощи для больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости, доступность этой помощи составляет только 8–10%, а современные высокотехнологичные виды хирургического лечения большинству больных недоступны. Особенности организации медицинской помощи в Хабаровском крае не позволяют значительной группе больных пожилого возраста с травмами бедра попасть в травматологический стационар в ранние сроки и получить необходимую экстренную специализированную помощь. Это приводит к необходимости изменения тактики лечебно-диагностических мероприятий и выбора способов и методов лечения  данных переломов у пожилых и старых пациентов.

Четвертая глава посвящена экспериментально-клиническому исследованию возможностей усиления прочностных характеристик костной ткани, разработке способа и инструментов для укрепления цементной чаши эндопротеза.

  Экспериментальные исследования проведены на кафедре сопротивления материалов Тихоокеанского государственного университета на универсальной тензометрической установке по исследованию гидросистем – «Учебно-дидактический стенд FESTO» (Австрия).

  В качестве физико-математической модели костной ткани тазовой кости мы использовали пенопластовые блоки из экструдированного пенопласта марки ПСБ – 50 в виде треугольных призм размерами 150 х 170 х 160 мм. Для подключения к тензометрической установке был изготовлен металлический каркас (оснастка), в виде усеченного квадратного «стакана», изготовленного из нержавеющей стали толщиной 4мм. Внутренние размеры «стакана» точно соответствовали форме и размерам блоков, не допуская смещения блока в оснастке. В одной из граней пенопластового блока с помощью корончатой фрезы выполняли сферическое отверстие диаметром 54 мм, по форме и направлению соответствующее вертлужной впадине тазобедренного сустава. В сфере моделей выполняли два варианта «заякоряемых отверстий»: 5 стандартных, в виде «ежа», выполненных сверлом с ограничителем диаметром 6мм и глубиной 8 мм., или 5 оригинальных, предложенных нами. Оригинальные отверстия в виде «гриба» выполняли специально предложенным инструментом, в виде пробойника с ограничительным устройством и концевой частью, позволяющей формировать оригинальное отверстие. Затем с помощью костного цемента имплантировали стандартную чашу №50 из сверхвысокомолекулярного полиэтилена с внутренним диаметром 28 мм.

Блок в оснастке помещали в тензометрическую установку. В чашу вводили стандартную металлическую головку диаметром 28 мм, на которую, через переходник из нержавеющей стали, осуществляли воздействие силы, регистрируемой датчиком давления тензометрической установки.

  Между «подошвой» блока и нижним краем чаши помещали второй потенциометрический датчик П-100, взятый из прибора для измерения давления в гидросистемах самолета Ан 24, для регистрации смещения чаши относительно основания блока. 

 

Рис.1. Схематическое изображение датчиков давления и перемещения для регистрации силы воздействия на модель и  смещения чаши в блоке (Р – направление воздействия силы).

Оригинальные «заякоряемые» отверстия выполняли следующим образом: с помощью пробойника выполняли 3 отверстия в зоне, соответствующей крыше вертлужной впадины в области максимальных осевых нагрузок, 1 в задне - верхнем квадранте впадины по направлению в зону крестцово-подвздошного сочленения и 1 в зону седалищной кости (Рис.2). Рабочую часть пробойника (Рис.3) располагали по оси, согласно направлению предполагаемого отверстия. Молотком рабочую часть заглубляли, до упора, затем при помощи воротка несколько раз проворачивали в обоих направлениях для формирования пьедестала в виде «шляпки гриба». После этого пробойник удаляли, костным цементом заполняли все якорные отверстия и устанавливали чашу.

       

  А) размещение отверстий  в кости.  Б) схема «заякоряемого» отверстия. 

Рис.2. Размещение и общий вид оригинальных «заякоряемых» отверстий (решение о выдаче патента № 2009112952/20 от 6 апреля 2009г).

Рис. 3. Общий вид и рабочая часть инструмента для выполнения «заякоряемых» отверстий (решение о выдаче патента № 2009112950 от 6 апреля 2009г).

  Полученные результаты регистрировались компьютером установки и отображались в виде графических кривых, регистрировавших момент разрушения образца. Силу давления (Р) при этом определяли по формуле

  Р =  a1 х h + a2  х h2 + a3 (1 – e-h)

  Где:  P – сила давления,

a1, a2, a3 - коэффициенты регрессии, полученные после обработки

  кривых деформации и усилия,

  h – показатель деформации тканей,

  -  показатель степени, отражающий упруго-пластические

  характеристики модели,

  e – основание натурального логарифма = 2,72

В первой серии экспериментов: 10 с использованием стандартных якорных отверстий и 10 с использованием якорных отверстий в форме «гриба», давление на чашу осуществлялось до разрушения образцов. Результаты представлены в таблице №3.

Таблица 3

Результаты серии экспериментов с разрушением образца (n = 20).

Тип «якоря»

Число наблюдений

Средние величины силы в кг. на момент разрушения образца М ± m

Классический

10

248,6 ± 22,4*

Оригинальный

10

267,4 ± 26,4*

  * р 0,05

Небольшое число моделей ограничивало число наблюдений, поэтому был сконструирован и изготовлен гидравлический переходник между датчиком силы и головкой, через которую она воздействовала на образец. Сила воздействия при этом была импульсной и ограничивалась компьютером тензометрической установки. Это позволило проводить любое число экспериментов без разрушения образцов, с высокой точностью результатов. Компьютер установки регистрировал данные, обрабатывал и определял средние значения силы по каждой из моделей, независимо от числа воздействий. Проведена вторая серия экспериментов. Результаты представлены в таблице 4.

  Таблица 4

Результаты серии экспериментов без разрушением образца (n = 20)

Тип «якоря»

Число наблюдений

Средние величины силы воздействия на образцы

в кг. (М ± m)

Разница итоговых показателей между образцами  в %

Классический

10

211,2 ± 12,1*

100%

Оригинальный

10

283,0 ± 13,5*

134%

  * р 0,05

В ходе выполнения экспериментального исследования, мы пришли к выводу о возможности усиления прочности фиксации тазового компонента эндопротеза с помощью изменения формы и способа выполнения заякоряемых отверстий, что важно для пациентов с остеопорозом, к которым относится большинство больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости.

  Используя предложенный нами способ формирования «заякоряемых» отверстий

мы достигли реализации следующих задач:

  • увеличение площади опоры мантии на костную модель,
  • создание «пьедестала» из уплотненной губчатой кости в области максимальных осевых нагрузок, обладающего большими прочностными характеристиками,
  • увеличение угловой стабильности цементной мантии,
  • создание «замка» посредством выполнения отверстий в противоположных направлениях.

  В дальнейшем результаты данного раздела работы использованы в клинической части исследования.

  Пятая глава посвящена лечению больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра методами первичной артропластики; приведено описание способов и методов, позволяющих снизить число операционных осложнений; особенностям предоперационной подготовки и послеоперационного ведения; а так же сравнительному анализу результатов консервативного (108 больных) и оперативного лечения, методами остеосинтеза (177 больных) и первичной артропластики (105 больных).

Группа больных, которым по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости была выполнена первичная артропластика, составила 105 человек: мужчин было 27(25,7%), женщин – 78(74,3%). Причиной перелома у всех больных этой группы явилась острая травма. В большинстве случаев эта травма произошла от свободного падения с высоты собственного роста у 98 больных (93,3%). Только 66 пострадавших (62,9%.) поступили в течение первых 24 часов,  12 больных (11,4%) – в первую неделю, и 21(24,7%) в течение первого месяца. Распределение больных по возрасту и характеру перелома представлено на рис.4 (распределение больных оперированных методом артропластики по возрасту) и на рис.5 (распределение больных оперированных методами артропластики по характеру перелома).

Рис.4. Распределение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости, оперированных методами первичной артропластики  по возрасту (n=105).

 

Рис.5. Распределение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости, оперированных методами первичной артропластики  по характеру перелома (n=105).

 

У 99 (94,3%) больных данной группы имели место внутрисуставные переломы проксимального отдела бедренной кости. В дальнейшем, в ходе оперативных вмешательств, у 27 (71,8%) больных с трансцервикальными переломами выявлено, что переломы являются оскольчатыми, что не было установлено рентгенологически. У 6 (5,7%) пациентов рентгенологически переломы классифицированы, как базальные.

При дооперационном обследовании у большинства больных этой группы выявлены различные сопутствующие заболевания. У 45 пациентов диагностирована артериальная гипертония (43,2%), у 33 ишемическая болезнь сердца в стадии субкомпенсации (31,1%), у 13 сахарный диабет (12,4%), ревматоидный артрит – у 1(0,9%), психические нарушения различной степени диагностированы у 20(19,2%). Значительная часть больных 62(59,4%) имела по два или три заболевания.

  Основная группа условно разделена на две подгруппы. Подгруппа 1 - больные, оперированные до 2004 года по стандартной технологии (67 больных: мужчин 18, женщин 49). Подгруппа 2 – больные, оперированные с использованием оригинальных «якорей» и способов профилактики интраоперационных переломов в области проксимального отдела бедра (38 больных: мужчин 9, женщин 29).

В ходе первичной артропластики у пожилых пациентов с остеопорозом чаще обычного встречаются технические интраоперационные осложнении: отрывные переломы большого вертела, возникающие в ходе манипуляций в 2-5% случаев и расколы проксимального отдела бедра рашпилями или ножкой эндопротеза в 3–5% случаев (И.Ф. Ахтямов, 2005; P.E. Ochsner. 2003). Для  профилактики данных осложнений мы предложили способы, которые использовали в ходе хирургического лечения второй подгруппы больных.  Способ профилактики перелома большого вертела заключается в предварительном остеосинтезе (до отсечения шейки бедра) большого вертела спицами и проволочной петлей (подобно остеосинтезу по Веберу при переломах надколенника и локтевого отростка). Все конструкции удаляются в конце операции, после выполнения всех травматических манипуляций. Способ предотвращения интраоперационных расколов бедренной кости, в ходе операций эндопротезирования, заключается в нанесении 2-3 запилов с формированием концевых отверстий сверлом, выполняемых до начала введения в костномозговой канал расклинивающего рашпиля. До внедрения способа, длительность этапа операции по остеосинтезу возникшего раскола занимала до 30 минут. В ходе вмешательства приходилось менять план операции (применять цементные ножки вместо бесцементных, изменять дизайн ножки), после операции удлинялись сроки реабилитации и стационарного лечения.

  Операции первичного эндопротезирования при переломах проксимального отдела бедра выполняли следующим образом. После выполнения спинально- эпидуральной анестезии с установкой катетера в эпидуральное пространство, больного поворачивали на здоровый бок и задним доступом Мура-Джибсона осуществляли обнажение зоны перелома. Визуально оценивали состояние костных фрагментов, удаляли и измеряли головку бедра. Затем производили предварительный остеосинтез большого вертела и выполняли 2-3 запила на диафизе бедра, по описанной выше методике, для профилактики интраоперационного перелома. При тотальном замещении тазобедренного сустава, сферическими фрезами удаляли хрящевой покров вертлужной впадины и выполняли оригинальные заякоряемые отверстия пробойником. После очистки вертлужной впадины и введения костного цемента, устанавливали чашу соответствующего размера.  При униполярном протезировании тазобедренного сустава этот этап пропускали. После стабилизации костного цемента, рашпилями проводили подготовку костно-мозгового канала бедра для имплантации ножки соответствующего протеза, проводили вправление и рентгенологический контроль положения ножки протеза с помощью электронно-оптического преобразователя. При удовлетворительном положении и соответствии размера ножки, вводили костную пробочку, изготовленную из головки бедра, для ограничения костно-мозгового канала и очищали его. Следующим этапом проводили цементирование ножки тотального или униполярного эндопротеза, производили вправление, клинический и рентгенологический контроль, удаляли предварительно установленные металлоконструкции, промывали операционную рану и ушивали ее послойно с установкой дренажей «поэтажно». Дренажи «глубоких» пространств подключали к системе для аутореинфузии крови. На срок не менее суток госпитализировали больного в отделение интенсивной терапии, где проводили мониторинг состояния основных систем жизнедеятельности и коррекцию лечения. После стабилизации состояния, при удовлетворительных показателях гемодинамики и отсутствии серьезных соматических нарушений, больного переводили в отделение травматологии, где продолжали дальнейшее лечение и реабилитацию. Ранняя реабилитация заключалась в пассивных движениях с помощью мотошин, подъеме больного в вертикальное положение и обучение ходьбе с помощью ходунков или костылей. Выписку больного из стационара осуществляли после заживления раны, купирования болевого синдрома, коррекции соматических проблем, обучения самостоятельной ходьбе по лестнице и выполнения ультразвукового контроля состояния венозного русла нижних конечностей. Дальнейшее амбулаторное наблюдение осуществляли под контролем лечащего врача, с обязательным рентгенологическим исследованием в 3, 6 и 12 месяцев и ежегодным клинико-рентгенологическим обследованием. Результаты эндопротезирования  представлены в таблице 5.

  Таблица 5.

Анализ результатов эндопротезирования в подгруппах основной группы (n=105)

Показатели

Подгруппа 1 (n=67)

Подгруппа 2 (n=38)

Всего

Средний возраст (лет)

76,3± 12,9*

74,1± 10,4*

75,9± 11,8*

Средний послеоперационный к\д

21,3  ± 8,6*

16,4 ± 4,2*

20,4 ± 6,8*

Летальность человек(%)

2(3,0%)

-

2(2,8%)

Переломы большого вертела случаев(%)

4(5,9%)

-

4(3,8%)

Расколы бедра случаев(%)

5(7,5%)

-

5(4,8%)

Клинико -рентгенологические признаки ранней нестабильности чаши эндопротеза (до 2 лет) случаев(%)

4(13,8%)

n = 29**

1(3,1%)

n = 33**

5 (8,1%)

n = 62**

* изменения достоверны  р 0,05

** у остальных больных использованы однополюсные или биполярные эндопротезы. 

Таким образом, при использовании в клинической практике, разработанные нами способы  укрепления цементной чаши и профилактики интраоперационных переломов оказались эффективными и позволили улучшить исходы первичного эндопротезирования у пожилых и старых пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости.

  Оценка клинических результатов лечения проведена у 390 больных пожилого и старческого возраста, пролеченных в специализированных отделениях г. Хабаровска по поводу перелома проксимального отдела бедренной кости в 2001 – 2005 годах. Для этого проведен сравнительный анализ летальности в сроки, не менее трех лет после лечения; анализ функциональных результатов оперативного лечения по оценочной шкале Харриса для тазобедренного сустава. По данным И.Ф. Ахтямова и др.(2005) шкала Харриса соответствует оценочным  шкалам SF 36 и SF 100, и может быть использована для оценки функции тазобедренного сустава не только для артропластики, но и для остеосинтеза.

Результаты анализа летальности во всех группах обследованных больных приведены в таблице № 6 (анализ летальности среди всех обследованных больных) и таблице №7 (анализ повозрастной летальности среди обследованных больных).

Таблица 6.

Анализ летальности среди всех обследованных больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости (n = 390)

Показатели летальности

Остеосинтез

n = 177(100%)

Протезирование

n = 105(100%)

Консервативно

n = 108(100%)

Всего

n = 390(100%)

Летальность в стационаре + месяц*

2(1,1%)

3(2,8%)

14(12,9%)

19(4,9%)

Летальность до 1 года

13(7,3%)

-

21(19,4%)

34(8,5%)

Летальность

1-2 лет*

5(2,8%)

3(2,8%)

3(2,8%)

11(2,8%)

Летальность более 2-х лет*

5(2,8%)

8(7,6%)

4(3,7%)

17(4,4%)

Всего*

25 (14,4%)

14(15,2%)

42(38,9%)

81(23,3%)

* -  различия достоверны F < 0,01

Таблица 7 

Анализ повозрастной летальности среди всех обследованных больных (n = 390)

Показатели летальности

Остеосинтез

n = 177 (100%)

Протезирование n = 105

  (100%)

Консервативно

n = 108

(100%)

Всего

n = 390 (100%)

Летальность среди «пожилых» больных

6(3,4%)**

-

5(4,5%)**

11(2,8%)**

Летальность у больных старческого возраста*

18(10,2%)**

14(13,3%)**

36(33,4%)**

68(22,6%)**

Летальность среди «долгожителей»

1(0,6%)**

-

1(0,9%)**

2(0,5%)**

Всего*

25 (14,1%)**

14(13,3%)**

42(38,9%)**

81(23,3%)**

* - различия достоверны F < 0,01

**- в скобках % умерших, от числа больных соответствующей группы.

Анализ общей и повозрастной летальности больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра, получивших разные виды лечения показал, что наиболее высокая летальность в течение первого года после травмы в группе больных, которым проводилось консервативное лечение (умерло 33,3% больных). В группе больных, которым выполнена первичная артропластика годичная летальность была самая низкая (2,8%). Наиболее высокая повозрастная  летальность (33,4%) зарегистрирована в группе больных старческого возраста, пролеченных консервативно.

  Анализ функциональных результатов лечения проведен на основании клинического осмотра  ранее пролеченных больных, через два года после выписки из стационара. Показатели функции оценены по шкале Харриса для тазобедренного сустава. Всего обследовано 220 пациентов. Результаты обследования представлены в таблице 8.

Таблица 8

Анализ функциональных результатов среди больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости (n = 220)

Показатели функции по шкале Харриса в баллах

Остеосинтез

(n = 118)

Протезирование

(n = 58)

Консервативно  (n = 44)

Достовер- ность различий*

Неудовлетворительная  (< 70 баллов)

81 (67,8%)**

19(32,8%)**

43(97,7%)**

< 0,01

Удовлетворительная

(70-79 баллов)

20(16,9%)**

32(57,1%)**

1(2,3%)**

< 0,01

Хорошая

(80-89 баллов)

12(10,2%)**

7(10,1%)**

-

<0,01

Отличная

(> 90 баллов)

5(5,1%)**

-

-

<0,01

Средний балл

56,4 ± 18,2

78,2 ± 17,9

38,3 ± 13,7

<0,01

* - достоверность определена методом сравнения дисперсных рядов (критерий F).

** - в скобках % от числа обследованных больных данной группы.

  Таким образом, нами установлено, что хирургические методы лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости в клиниках Хабаровского края, привели к лучшим функциональным результатам, чем консервативное лечение. Среднесрочные результаты при первичной артропластике выше (67,2% больных с хорошими и удовлетворительными оценками), чем при выполнении остеосинтеза (32,2% больных с хорошими и удовлетворительными оценками). 

  С целью выяснения предпочтений к тем или иным видам, методам и тактическим вариантам лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра, мы провели анонимное анкетирование 42 травматологов 10 городов региона Дальнего Востока России. Необходимость госпитализации отметили 34 (80,9%) специалистов, остальные травматологи постараются отправить больного домой. Хирургическое лечение считают единственным методом адекватной помощи 28(66,7%) травматологов, консервативное лечение предпочтут 14(33,3%). Закрытые методики остеосинтеза предпочитают 10(23,8%) травматологов, открытые методы – 31(73,8%) и только один специалист предпочтет эндопротезирование. На вопрос о вариантах первичного эндопротезирования  у данной группы больных, 40(95,2%) врачей-травматологов ответили, что не имеют такой технологии.

По результатам анкетирования сделаны выводы о множестве нерешенных вопросов: теоретических, тактических, организационных, материальных, лечебно-диагностических и моральных. Улучшение ситуации большинство травматологов видит в развитии специализированного этапа для пациентов пожилого и старческого возраста (геронтологические отделения), оснащенного всем необходимым для современного хирургического лечения этих больных.

  Анонимное анкетирование проведено среди 32 родственников больных, получивших подобное повреждение и оказавшихся прикованными к постели или «узниками квартиры», на период не менее года. В каждой анкете было 7 вопросов, подобранных нами, и отражающих, по нашему мнению, остроту проблемы. Результаты анкетирования показали трудности семьи по организации ухода на дому (20 семей – 62,5%), сложности в размещении пожилого человека (28 семей – 87,5%) и  значительные ежемесячные материальные затраты (1000-5000 рублей в месяц тратили 25 семей, остальные - более 5000 рублей). Все 32(100%) респондента отметили ухудшение качества жизни семьи пострадавшего.

Значительная доля неудовлетворительных результатов лечения в Хабаровском крае потребовала изменения подходов к организации медицинской помощи и тактики хирургического лечения, что отражено в шестой главе.

  Шестая глава посвящена разработке организационных и лечебно-диагностических алгоритмов оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости, определению очередности диагностических и лечебных мероприятий, объемов медицинской помощи на этапах лечения. Отдельно отражены вопросы предоперационной подготовки, хирургической тактики, реабилитации и профилактики возможных осложнений. 

  Основные принципы оказания помощи пожилым и старым больным с переломами проксимального отдела бедра, должны включать:

  • обязательную госпитализацию в стационарное отделение,
  • срочные лечебно-диагностические мероприятия на всех этапах лечения,
  • активную хирургическую тактику на специализированном этапе по принципам неотложной помощи (при отсутствии абсолютных противопоказаний).

В регионах РФ, подобных Хабаровскому, краю целесообразно выделение трех этапов при оказании медицинской помощи при переломах проксимального отдела бедренной кости.

  1. Этап первой медицинской помощи (участковые больницы).
  2. Этап общехирургической медицинской помощи (хирургические отделения районных и городских больниц).
  3. Этап специализированной медицинской помощи (травматологические отделения краевых и городских больниц).

На каждом этапе необходимо выполнить четко определенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий с конечной целью - реализации основных принципов и достижения возможностей для оперативного лечения, которое должно быть проведено в травматологическом отделении в максимально ранние сроки. Каждый этап помощи должен быть оснащен медицинским оборудованием, необходимым для проведения, характерных этапу, лечебно-диагностических мероприятий на современном уровне.

  На первом этапе следует клинически диагностировать наличие перелома, выполнить обезболивание, иммобилизацию, коррекцию соматических заболеваний при их декомпенсации, и направить больного на второй или третий этапы. При невозможности выполнить это немедленно, больной должен быть госпитализирован на срок до возможности транспортировки. Транспортировка должна быть осуществлена системой скорой помощи или санитарной авиацией, при обязательном сопровождении медицинским персоналом.

На втором этапе лечебно-диагностические мероприятия проводит хирург общего профиля. Необходима обязательная госпитализация в стационар, рентгенологическое и клиническое обследование, осмотр анестезиологом и выполнение, соответствующих возможностям этапа, хирургических манипуляций. В условиях хирургических отделений Хабаровского края это: наложение скелетного вытяжения, либо мягких деротационных устройств и шин. Обязательным условием является выполнение обезболивания местными анестетиками в виде блокады места перелома или регионарного блока. При высокой толерантности больного к хирургическому лечению и отсутствии явных противопоказаний, должна быть организована транспортировка больного на третий (специализированный) этап в травматологический стационар, определенный путями медицинской эвакуации. Явными противопоказаниями к операции следует считать наличие острого инфаркта, и острого инсульта, декомпенсации со стороны нервной системы и невозможности передвижения больного до получения перелома. При наличии противопоказаний и низкой толерантности к хирургическому лечению, следует проводить симптоматическое лечение на данном этапе, до определения окончательного прогноза. Решение о наличии противопоказаний к направлению на специализированный этап лечения необходимо принимать коллегиально хирургу и анестезиологу. Перед направлением больного на следующий этап, необходимо информировать специалистов третьего этапа о характере повреждения, соматическом состоянии, выполненном лечении и его результатах.

  Третий этап медицинской помощи должен осуществляться в травматологических отделениях крупных больниц, имеющих в своем распоряжении соответствующую материально-техническую базу и медицинский персонал, владеющий различными методиками оперативного лечения и послеоперационного ведения больных

  На основании нашего исследования и клинического опыта лечения пациентов с данными видами травм, а так же на основании анализа литературных источников, мы  рекомендуем врачам травматологических отделений следующие действия:

-  при поступлении на специализированный этап, больному необходимо срочно выполнить клиническое, рентгенологическое, функциональное и лабораторное обследование, осмотр терапевтом и другими специалистами, исследование венозного периферического сосудистого русла, коррекцию сопутствующей соматической патологии и подготовку  к срочному хирургическому лечению в ближайшее время. Основываясь на результатах клинико-рентгенологического обследования,  необходимо принять решение о характере оперативного пособия (остеосинтез или первичное эндопротезирование), способе фиксации или виде эндопротеза, преимущественно ориентируясь на состояние здоровья пациента и характер перелома. У больных с удовлетворительным состоянием здоровья (по критериям ASA – американского общества анестезиологов), можно использовать современные методы стабильного погружного остеосинтеза при латеральных, несмещенных и малосмещенных переломах шейки бедра; чрезвертельных и межвертельных переломах.

  В качестве операции выбора, при медиальных переломах шейки бедренной кости, у лиц пожилого и старческого возраста необходимо использовать методы первичного эндопротезирования, в связи с высокой долей неудовлетворительных результатов остеосинтеза, определенных в результате исследований. Выбор типа эндопротеза (тотальный, биполярный или униполярный) и способа его фиксации к кости (цементный или бесцементный) должен быть определен на основании оценки прочности костной ткани у каждого конкретного больного. Для этого могут быть использованы оценочные шкалы для остеопороза или методы денситометрии.

  При подготовке к хирургическому лечению и в ходе операции следует использовать способы и методы, снижающие частоту осложнений, в том числе и разработанные нами. Целью любых хирургических пособий является возможность ранней мобилизации пациента. При невозможности выполнить стабильный остеосинтез в группе больных, которым он показан, необходимо изменить план операции и прибегнуть к первичной артропластике.

  Реабилитационное лечение следует проводить до достижения планируемого результата, с последующим постоянным рентгенологическим мониторингом сращения. При отсутствии сращения или признаках формирования аваскулярного некроза головки бедра, необходимо изменить программу лечения и прибегнуть к плановому эндопротезированию.

Исходя из основных принципов оказания помощи больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости и полученных результатов, нами был разработан алгоритм, предназначенный для определения лечебной тактики на этапах медицинской помощи и способов хирургического лечения.

Данный алгоритм активно используется в медицинских учреждениях Дальневосточной железной дороги, на территории двух краев и областей с обслуживаемым населением 327 000 человек.

  За период 1999 - 2007 гг. в отделение ортопедии и травматологии Дорожной клинической больницы поступили на лечение 132 пациента в возрасте старше 60 лет с переломами проксимального отдела бедренной кости. Возраст пострадавших колебался от 60 до 95 лет. 53(40,1%) больным было выполнено первичное тотальное замещение тазобедренного сустава, 31(23,5%) больным выполнено однополюсное эндопротезирование, 2(1,5%) больным имплантированы биполярные эндопротезы, 30(22,7%) больным проведен остеосинтез переломов бедренной кости,  и лишь 16(12,2%) больным было отказано в хирургическом лечении из-за наличия у них противопоказаний к оперативным методам. Умерло в стационаре 2 больных (летальность составила 1,6%). В дальнейшем, в сроки от 2-9 лет, обследовано 46 ранее оперированных больных.  Оценка функциональных результатов проведена по опроснику Харриса: удовлетворительный результат достигнут у 33(71,7%) больных, хороший результат достигнут у 8(17,2%) больных, неудовлетворительный результат получен у 5(11,1%) больных. Неудовлетворительные результаты получены у двух больных с униполярными протезами,  и трех больных после остеосинтеза погружными конструкциями.

  Рекомендованный нами алгоритм помощи больным, может быть применен в других региональных образованиях Дальневосточного федерального округа, имеющих примерно идентичные территориальные, медицинские и социальные условия.  Для реализации алгоритма необходимо определять:

  • специализированные травматологические отделения, в которые можно будет направить пожилых и старых больных с переломами проксимального отдела бедренной кости, либо в рамках существующих отделений, либо создать специализированное геронтологическое травматологическое отделение,
  • оснастить данные лечебные учреждения лечебной и диагностической аппаратурой, включая рентгеновский аппарат с электронно-оптический преобразователем, денситометр, УЗИ аппаратуру, аппаратуру для анестезиологии и реанимации,
  • подготовить или усовершенствовать медицинский персонал,
  • обеспечить врачей-травматологов современными фиксаторами для лечения переломов, эндопротезами и инструментами для их установки,
  • обеспечить пути и средства медицинской эвакуации пострадавших из отдаленных районов края.

       

33

Рис. 4.  Алгоритм для определения тактики ведения больных пожилого и старческого возраста  с переломами проксимального отдела бедра на этапах лечения.

В заключении отмечено, что лечение пожилых и старых больных с переломами проксимального отдела бедра всегда было сложной задачей медицины и требовало значительных затрат общества. Особенности повреждений, наличие соматических заболеваний, остеопороза у этой группы больных, часто ведут к невозможности добиться сращения любыми методами лечения. Постоянный рост населения пожилого и старческого возраста в Хабаровском крае привел увеличению числа переломов проксимального отдела бедренной кости. Доступность специализированной медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста остается при этом низкой (только 9,7% пострадавших госпитализированы в травматологические стационары в 2007 году). Это связано с особенностями организации медицинской помощи, слабой материальной базой специализированных учреждений и использованием несовременных технологий лечения.

  Проведенный анализ показал несоответствие между растущей потребностью в специализированной помощи, данной группе больных, и ее доступностью, низкую эффективность существующих методов хирургического и консервативного лечения, неудовлетворенность врачей и населения результатами лечебно-диагностических мероприятий.

Выполненные экспериментальные исследования по усилению прочностных характеристик костной ткани, подтвердили возможности улучшения результатов хирургического лечения. Использование, разработанных способов и инструментов для их исполнения, в ходе оперативных вмешательств по поводу переломов проксимального отдела бедра, позволило получить удовлетворительные функциональные и клинические результаты.

Итогом настоящей работы стала разработка алгоритма лечебно-диагностических мероприятий на этапах медицинской эвакуации пожилых больных. Применение разработанного алгоритма в медицинской системе Дальневосточной железной дороги в течение нескольких лет позволило получить положительные результаты лечения у 88,9% больных.

Внедрение рекомендуемого алгоритма на территории региона позволит оптимизировать оказание медицинской помощи данной категории пострадавших и получить значимый лечебно-социальный эффект. 

ВЫВОДЫ

  1. В Хабаровском крае, отмечается постоянный рост числа переломов проксимального отдела бедренной кости. что в 2007 году составило 2 985 случаев. Доля населения старше 60-ти лет также растет, и в 2007 году составила 14,1%, а к 2025 году достигнет 19,5% всего населения. Это приведет к увеличению потребности в лечении этой сложной категории пострадавших. Несмотря на рост потребности в специализированной  помощи для данной группы больных, ее доступность составляет сегодня  всего 8 – 10%. За пять лет (2004-2008), из госпитализированных в травматологические отделения края, по поводу переломов проксимального отдела бедра, 1539 больных, современные методы первичного эндопротезирования при переломах проведены у 67 человек, что составило 4,4% все госпитализированных.
  2. По данным нашего исследования, наилучшие результаты при лечении больных с переломами проксимального отдела бедра, достигнуты при применении хирургических методов лечения: первичная артропластика (67,2% хороших и удовлетворительных результатов через два года), остеосинтез (32,2% удовлетворительных и хороших результатов). Методы консервативной помощи привели к удовлетворительным исходам только в 2,3% случаев при высокой летальности (в течение первых 2-х лет умерло 38,9% больных этой группы). Существующая территориальная система оказания помощи данной группе больных, не удовлетворяет население и врачей, о чем свидетельствуют данные проведенного нами анкетирования.
  3. В ходе эксперимента доказана возможность одномоментного укрепления ослабленной костной ткани тазовой кости у пожилых больных при цементировании чаши эндопротеза, и предложен способ и инструмент для его выполнения. Достигнуто усиление первичной фиксации чаши на 34% по сравнению с обычными методами цементирования.
  4. Разработанные и использованные, в ходе оперативного лечения пожилых и старых больных методом первичного эндопротезирования переломов проксимального отдела бедра, способы профилактики операционных расколов бедренной кости позволили избежать их во всех случаях применения, и снизить среднюю длительность послеоперационного периода с 21,3 койко/дней до 16,4 койко/дней.
  5. В результате исследований разработан алгоритм, предназначенный для определения лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий на этапах медицинской помощи, способов хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра на этапах оказания медицинской помощи в Хабаровском крае, и применен в больницах Дальневосточной железной дороги. Внедрение, предложенного нами алгоритма, в практическое здравоохранение на всей территории Хабаровского края, или территорий, сходных с ним по социально – климатическим условиям существенно улучшит результаты лечения этой сложной группы больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Проведенные научные исследования позволяют рекомендовать разработанный нами алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в качестве руководства к действиям практических врачей на всех этапах медицинской помощи больным старше 60 лет, получившим перелом проксимального отдела бедренной кости.
  2. Разработанный и экспериментально подтвержденный способ усиления фиксации чаши эндопротеза с помощью выполнения оригинальных «заякоряемых» отверстий, предложенным инструментом, а так же способы профилактики интраоперационных переломов, могут быть использованы в практической деятельности травматологов, занимающихся хирургическим лечением больных с переломами бедра. Приоритет  практическая значимость научных разработок подтверждены патентами РФ №2290116, № 2290138 и решениями о выдаче патента РФ №2009112952/20 и №2009112950.
  3. Результаты исследований могут быть рекомендованы к использованию в качестве методических материалов для преподавания специальности травматология и ортопедия, и проведении  лекционных курсов, практических и семинарских занятий студентам ВУЗов и врачам-курсантам ГИДУВов.
  4. Данные о частоте встречаемости переломов проксимального отдела бедра и доступности специализированного лечения, у пожилых и старых больных, могут быть использованы организаторами здравоохранения при планировании объемов и структуры медицинской помощи на территории Хабаровского края.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИИ

  1. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Макаревский С.Ю. Первый опыт эндопротезирования в ортопедо-травматологическом отделении Дорожной больницы // Дальневосточный медицинский журнал, 1996, №1, (приложение), стр. 57 – 58 .
  2. Кожевникова С.Ю., Голубева З.В., Рыков А.Г., Таенков А.Н. Особенности анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на проксимальном отделе бедренной кости // Дальневосточный медицинский журнал, 1998,  №3, (приложение), стр. 34 - 36.
  3. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Осипов А.Л., Раров А.А. Тотальное замещение тазобедренного сустава  - метод выбора в лечении патологических переломов шейки бедра при остеопорозе // Актуальные вопросы клинической медицины. Материалы регионарной научно-практической конференции. - Комсомольск н/А, 1998. - стр. 142 - 143.
  4. Дьяков Д.Д., Рыков А.Г., Макаревский С.Ю., Осипов А.Л. Экстренное однополюсное эндопротезирование при медиальных переломах шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста // Дальневосточный медицинский журнал, 1999, №4, стр.40 - 43.
  5. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Макаревский С.Ю. Лечение повреждений проксимального конца бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста // Здоровье пожилых людей: проблемы, пути решения. Материалы краевой конференции. - Хабаровск, 2000, стр. 47 - 48.
  6. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д. Лечение переломов шейки бедра у престарелых // Материалы первой краевой геронтологической конференции. - Хабаровск, 2000, стр. 35 – 37.
  7. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Макаревский С.Ю. Отдаленные результаты однополюсного эндопротезирования при переломах шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы развития медицины на транспорте на рубеже 21 века. Материалы Дальневосточной научно-практической конференции. - Владивосток, 2000, стр. 283.
  8. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Макаревский С.Ю. Тотальное эндопротезирование при медиальных переломах шейки бедренной кости у больных пожилого возраста // Актуальные вопросы развития медицины на транспорте на рубеже 21 века. Материалы Дальневосточной научно-практической конференции. - Владивосток, 2000, стр. 285.
  9. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Макаревский С.Ю., Сапежников В.А. Экстренное однополюсное эндопротезирование при медиальных переломах шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста // Альманах «Геронтология и гериартрия», выпуск 1, Москва, 2001, стр. 245-246.
  10. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д. Особенности двухстороннего тотального эндопротезирования тазобедренных суставов у пожилых и старых // Материалы 4 Всероссийского артроскопического конгресса с международным участием. - Москва, 2001, стр. 87.
  11. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д, Пути усиления жесткости фиксации тазового компонента эндопротеза у больных с системным остеопорозом // Материалы 4 Всероссийского артроскопического конгресса с международным участием. - Москва, 2001, стр. 98.
  12. Рыков А.Г., Осипов А.Л. Особенности повреждения проксимального отдела бедра у жителей Хабаровского края и основные принципы их лечения // Альманах «Геронтология и гериартрия». -  Москва, 2002, стр. 88.
  13. Осипов А.Л., Дьяков Д.Д., Кожевникова С.Ю., Макаревский С.Ю., Осипов А.Л., Раров А.А., Рыков А.Г.. Лечение пациентов пожилого и старческого возраста с переломами в области тазобедренного сустава в ДКБ на ст. Хабаровск // Клиническая геронтология, 2002, №8, стр. 72 -73.
  14. Юфа И.А., Рыков А.Г.. Роль медицинской сестры в повышении качества жизни пациентов пожилого возраста в периоперационном периоде, при переломах проксимального отдела бедренной кости // Клиническая геронтология, 2002, №8, стр. 108.
  15. Рыков А.Г., Сапежников В.А., Шершнев М.В. Опыт лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в КБ 2 г. Хабаровска // Актуальные вопросы практического здравоохранения: достижения, проблемы, перспективы. Сборник научно-практических работ посвященных 70-летию г. Комсомольска на Амуре. – Комсомольск н/А, 2002, стр. 211 – 213.
  16. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Макаревский С.Ю., Раров А.А. Пути усиления жесткости фиксации тазового компонента эндопротеза у больных с системным // Актуальные вопросы практического здравоохранения: достижения, проблемы, перспективы. Сборник научно-практических работ посвященных 70-летию г. Комсомольска на Амуре. – Комсомольск н/А, 2002, стр. 54 – 56.
  17. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Макаревский С.Ю., Сапежников В.А. Тотальное замещение тазобедренного сустава при медиальных переломах шейки бедренной кости у пациентов пожилого возраста // Актуальные вопросы практического здравоохранения: достижения, проблемы, перспективы. Сборник научно-практических работ посвященных 70-летию г. Комсомольска на Амуре. – Комсомольск н/А, 2002, стр. 46 – 49.
  18. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Кожевникова С.Ю., Макаревский С.Ю. Эндопротезирование крупных суставов на базе Дорожной больницы ДВЖД г. Хабаровска // Материалы 7 съезда травматологов ортопедов России.- Новосибирск, 2002, том 2, стр. 280.
  19. Хоменко А.А., Рыков А.Г., Макаревский С.Ю., Дьяков Д.Д., Кожевникова С.Ю., Осипов А.Л. Профилактика ТЭО при эндопротезировании тазобедренного сустава // Материалы 7 съезда травматологов ортопедов России.- Новосибирск, 2002, том 2, стр. 305.
  20. Кожевникова С.Ю., Кокарев Е.А., Рыков А.Г. Методы анестезии и периоперационного ведения больных при операциях эндопротезирования крупных суставов в Дорожной больнице г. Хабаровска / Материалы 7 съезда травматологов ортопедов России.- Новосибирск, 2002, том 2, стр. 229.
  21. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Раров А.А. Случай лечения ОБК проксимального отдела бедра, осложненной патологическим переломом // Дальневосточный медицинский журнал, 2002, №4, стр. 67 – 68.
  22. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Кожевникова С.Ю., Сапежников В.А., Шершнев М.В. Двухстороннее тотальное замещение т\б суставов у больных старших возрастных групп // Альманах «Геронтология и гериартрия», выпуск 2.- Москва, 2003, стр.145 – 146.
  23. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Осипов А.Л., Артамонов А.И., Николаев В.Г., Кожевникова С.Ю. Тотальное замещение тазобедренных суставов у больных старше 50 лет в Хабаровском крае и Сахалинской области // Скорая медицинская помощь, специальный выпуск, С.Петербург, 2003, стр. 71 – 72.
  24. Гончарова З.В., Гороховский В.С., Кожевникова С.Ю., Рыков А.Г. .Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста // Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке, достижения, проблемы, перспективы. Материалы краевой научно-практической конференции. -  Хабаровск, 2003, стр. 97 – 98.
  25. Рыков А.Г., Воловик В.Е., Дьяков Д.Д., Осипов А.Л. К вопросу о лечении переломов шейки бедренной кости у пациентов старшей возрастной группы  // Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке, достижения, проблемы, перспективы. Материалы краевой научно-практической конференции. -  Хабаровск, 2003, стр. 102 - 104.
  26. Осипов А.Л., Дьяков Д.Д., Раров А.А., Рыков А.Г., Хоменко А.А. Опыт лечения медиальных переломов проксимального отдела бедренной кости методом однополюсного и тотального эндопротезирования в отделении травматологии и ортопедии ДКБ на ст. Хабаровск // Клиническая геронтология, 2003, №9, том 9, стр. 110.
  27. Хоменко А.А., Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Кожевникова С.Ю., Осипов А.Л. Экстренное эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста  // Клиническая геронтология, 2003, №9, том 9, стр. 120.
  28. Юфа И.А., Воловик В.Е., Осипов А.Л., Рыков А.Г. Роль сестринского процесса в профилактике тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Клиническая геронтология, 2003, №9, том 9, стр. 125.
  29. Кожевникова С.Ю., Гороховский В.С., Кокарев Е.А., Рыков А.Г. Анестезиологическое обеспечение при тотальном замещении тазобедренного сустава у больного с дважды трансплантированной почкой // Доказательная медицина – основа современного здравоохранения. Материалы 2 международного симпозиума посвященного 65- летию образования Хабаровского края. - Хабаровск, 2003, с.108 – 111.
  30. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Макаревский С.Ю., Осипов А.Л. Ошибки и осложнения операции эндопротезирования тазобедренного сустава в отделении травматологии и ортопедии ДКБ на ст. Хабаровск 1 // Доказательная медицина – основа современного здравоохранения. Материалы 2 международного симпозиума посвященного 65-летию образования Хабаровского края. - Хабаровск, 2003, с. 137 - 139.
  31. Рыков А.Г., Воловик В.Е., Дьяков Д.Д., Осипов А.Л. Первичное тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов у больной с двухсторонними переломами шеек бедренной кости // Доказательная медицина – основа современного здравоохранения. Материалы 2 международного симпозиума посвященного 65- летию образования Хабаровского края. - Хабаровск, 2003, с.189 -191.
  32. Рыков А.Г., Воловик В.Е., Осипов А.Л., Степанкова Н.Ф. К вопросу о развитии современных технологий лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата в Хабаровском крае // Здравоохранение Дальнего Востока, 2003,  №1, стр. 34 - 35.
  33. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Кожевникова С.Ю., Осипов А.Л. Внедрение и развитие технологии тотального замещения тазобедренных суставов в клиниках Хабаровского края  // Здравоохранение Дальнего Востока, 2003, №4, стр. 42 - 45.
  34. Рыков А.Г., Артамонов А.И., Дьяков Д.Д., Осипов А.Л., Сапежников В.А. Тотальное замещение тазобедренных суставов у больных старше 50-лет в Хабаровском крае и Сахалинской области  // Материалы 5 конгресса Российского артроскопического общества. - Москва, 2003, стр. 68 - 69.
  35. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Кожевникова С.Ю., Осипов А.Л. Два случая замещения тазобедренных и коленных суставов у больных с РА // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей. Тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. - Москва, 2003, стр. 263 – 265.
  36. Ефимов А.В., Кожевникова С.Ю., Гороховский В.С., Рыков А.Г. Опыт применения спинальной анестезии при проведении оперативных вмешательств на нижних конечностях // Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата, под ред. В.Э. Гюнтера, Томск, 2004, стр. 145 -146.
  37. Кожевникова С.Ю., Гороховский В.С., Рыков А.Г. Анестезиологическое обеспечение периоперационного периода у больных преклонного возраста при  операциях первичного эндопротезировния по поводу переломов шейки бедренной кости // Интенсивная помощь: проблемы и решения. Материалы 2 всероссийской конференции. - Ленинск–Кузнецкий - Новосибирск, 2004, стр.32– 34.
  38. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Осипов А.Л., Кожевникова С.Ю. Первичное эндопротезирование у жителей Хабаровского края при переломах проксимального отдела бедренной кости // Интенсивная помощь: проблемы и решения. Материалы 2 всероссийской конференции. – Ленинск–Кузнецкий - Новосибирск, 2004, стр.105 - 107.
  39. Гороховский В.С., Гинзбург Ю.И., Кожевникова С.Ю., Рыков А.Г. Анестезиологическое обеспечение и периоперационное ведение больных пожилого и старческого возраста, патронируемых ХЭСЭД-ом Хабаровска при переломах проксимального отдела бедренной кости // Материалы второго международного конгресса «Здоровье пожилых». - Иерусалим, 2004, стр. 112 – 113.
  40. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Осипов А.Л., Кожевникова С.Ю., Воловик В.Е. К вопросу о лечении переломов шейки бедренной кости у пациентов старшей возрастной группы // Инновационные технологии в травматологии и ортопедии. Материалы научно-практической конференции. - Хабаровск, 2005, стр. 120 – 122.
  41. Рыков А.Г., Гороховский В.С., Дьяков Д.Д., Кожевникова С.Ю. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при свежих переломах шейки бедренной кости у пациентов преклонного возраста находящихся на лечении в ДКБ г. Хабаровска // Эндопротезирование в России, выпуск 1, Казань - С-Петербург, 2005, стр. 192 – 196.
  42. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д. Осипов А.Л., Раров А.А. Применение аппаратов внешней фиксации для иммобилизации тазобедренного сустава // Материалы первого Российско - Израильского международного конгресса по ортопедии. - Хайфа, 2005, С. 223 – 224.
  43. Рыков А.Г., Воловик В.Е., Дьяков Д.Д., Осипов А.Л. К вопросу о лечении переломов шейки бедренной кости у пациентов старшей возрастной группы // Инновационные технологии в травматологии и ортопедии. Материалы краевой научно-практической конференции. - Хабаровск, 2005, стр. 120-121.
  44. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Макаревский С.Ю., Осипов А.Л. Случай экстренного тотального замещения тазобедренного сустава при его разрушении во время чрезвычайной ситуации мирного // Дальневосточный медицинский журнал, 2005, №4, (приложение), стр. 51.
  45. Рыков А.Г., Осипов А.Л., Хоменко А.А. Эндопротезирование – последний рубеж в хирургии тяжелых травм и заболеваний крупных суставов // Материалы научно-практической конференции посвященной 110-летию Дорожной больницы. - Хабаровск, 2005, стр. 45 - 46.
  46. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Николаев В.Г., Раров А.А., Рузанкин С.Ф. Тотальное эндопротезирование  у пожилых пациентов Хабаровского края, Сахалинской и Камчатской областей Дальневосточного // Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии. Материалы 3 конференции с международным участием. - Москва, 2006, стр. 72 – 73.
  47. Дьяков Д.Д., Рыков А.Г., Осипов А.Л. Пути профилактики нестабильности тазового компонента при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих остеопорозом // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями. Материалы всероссийской научно-практической конференции. - Курган, 2006, стр. 133 – 135.
  48. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Коршняк В.Ю., Ли О.Н., Осипов А.Л., Хоменко А.А. Периоперационная антибиотикопрофилактика цефалоспоринами третьего поколения при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава в Дорожной клинической больнице города Хабаровска // Травматология и ортопедия 21 века. Сборник тезисов докладов 8 съезда травматологов-ортопедов России, Том 1,  Самара, 2006., стр. 612.
  49. Дьяков Д.Д., Рыков А.Г., Осипов А.Л. Лечение внутрисуставных переломов шейки бедренной кости у пациентов преклонного возраста в Дорожной клинической больнице г. Хабаровска // Травматология и ортопедия 21 века. Сборник тезисов докладов 8 съезда травматологов-ортопедов России, Том 1,  Самара, 2006., стр. 178 - 179.
  50. Рыков А.Г., Гороховский В.С., Дьяков Д.Д., Николаев В.Г., Рузанкин С.Ф., Шендеров В.А. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости у пациентов преклонного возраста в Хабаровском крае, Сахалинской и Камчатской областей // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра, Иркутск, 2006, №4, с. 283 - 286.
  51. Осипов А.Л., Гороховский В.С., Дьяков Д.Д, Коршняк В.Ю., Рыков А.Г., Шендеров В.А. Особенности антибиотикопрофилактики при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава у пожилых  в Дорожной клинической больнице г. Хабаровска // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра, 2006, №4, с. 233 – 236.
  52. Кожевникова С.Ю., Гороховский В.С., Рыков А.Г., Яценко Е.А., Богаткова Т.М., Глухова Л.В. Оценка эффективности метода сбалансированной анестезии по данным показателей центральной гемодинамики и уровня кортизола при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных преклонного возраста // Дальневосточный медицинский журнал, 2006,  №1, (приложение), стр.36 – 40.
  53. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Осипов А.Л., Хоменко А.А., Гороховский В.С., Кожевникова С.Ю. Эндопротезирование тазобедренного сустава при  переломах шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста в Дорожной клинической больнице // Дальневосточный медицинский журнал, 2006,  №1, (приложение), стр. 47 – 49.
  54. Гороховский В.С., Паршина Т.А., Рыков А.Г., Кожевникова С.Ю., Волошенюк М.И., Куцый М.Б. Антикоагулянтная и фибринолитическая активность плазмы при тотальном цементном эндопротезировании тазобедренного сустава у больных старших возрастных групп // Эндопротезирование в России, №3, Казань – С.Петербург, 2007, стр. 38 – 42.
  55. Коршняк В.Ю., Рыков А.Г., Гороховский В.С., Кожевникова С.Ю., Осипов А.Л. Выбор препарата для периоперационной антибиотикопрофилактики при замещении крупных суставов эндопротезами  // Эндопротезирование в России, №3, Казань – С.Петербург, 2007, стр. 68 – 72.
  56. Осипов А.Л., Воловик В.Е., Рыков А.Г., Раров А.А., Дьяков Д.Д., Хоменко А.А., Коршняк В.Ю. Амбулаторная профилактика тромбоэмболических осложнений при лечении травм и заболеваний крупных суставов // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра, Иркутск, 2007,  №4,  стр. 76 – 78.
  57. Осипов А.Л., Воловик В.Е., Рыков А.Г., Раров А.А., Дьяков Д.Д., Хоменко А.А., Коршняк В.Ю. Длительная профилактика тромбоэмболических осложнений // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра, Иркутск, 2007,  №4,  стр. 140 - 141.
  58. Рыков А.Г., Гордин М.В., Гороховский В.С., Кожевникова С.Ю., Коршняк В.Ю., Николаев В.Г., Рузанкин С.Ф. Эндопротезирование в лечении переломов шейки бедренной кости у пожилых и старых пациентов в клиниках Дальневосточного региона // Эндопротезирование в России, №4, Казань – С.Петербург, 2008, стр. 126 – 130.
  59. Рыков А.Г., Гороховский В.С., Дьяков Д.Д., Кожевникова С.Ю., Коршняк В.Ю., Макаревский С.Ю., Осипов А.Л. Тактические подходы к лечению больных преклонного возраста с переломами шейки бедренной кости в Дальневосточном регионе // Травматология и ортопедия третьего тысячелетия. Тезисы международной конференции. - Манчьжурия, 2008, стр. 121 – 124.
  60. Гороховский В.С., Кожевникова С.Ю., Рыков А.Г., Федоровский Н.М. Влияние даларгина на центральную гемодинамику при эндопротезировании тазобедренного сустава  // Вестник интенсивной терапии, 2008,  №5, стр. 51 – 56.
  61. Рыков А.Г., Воловик В.Е., Гороховский В.С., Коршняк В.Ю. Профилактика тромбоэмболических осложнений при операциях по замещению крупных суставов эндопротезами в Дорожной клинической больнице // Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, 2008, стр. 150 - 151.
  62. Рыков А.Г., Гинзбург Ю.И., Кожевникова С.Ю.  Primary Hip replacement during the proximal femur fractures on elder people guiding by Hesed // Материалы второго международного конгресса «Здоровье пожилых». - Иерусалим, 2004, стр. 122 – 123.
  63. Гороховский В.С., Рыков А.Г., Ефимов А.В., Кожевникова С.Ю. Postoperative analgesia after total hip and knee replacement in the Far Eastern railway hospital // Материалы первого Российско-Израильского международного конгресса по ортопедии. - Хайфа, 2005, стр. 158 -159.
  64. Rykov A.G., Diakov D.D., Makarevsky S.U., Osipov A.L. The Ilizarov fixator use for the complications of large joint endoprosthetics // 5-th Meeting of the A.S.A.M.I.international program and abstract book, St.Peterburg, 2008, p.305, PCDJ039.
  65. Гороховский В.С., Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Кожевникова С.Ю., Коршняк В.Ю., Осипов А.Л. Возмещение периоперационной кровопотери с помощью систем закрытого контура при  первичной артропластике у пожилых и старых пациентов с  переломами проксимального отдела бедра // Дальневосточный медицинский журнал,  №1, 2009, стр. 34 – 36.
  66. Рыков А.Г., Гороховский В.С., Дьяков Д.Д., Кожевникова С.Ю., Коршняк В.Ю., Осипов А.Л. Результаты остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов старшей возрастной группы в Хабаровском // Дальневосточный медицинский журнал, №1, 2009, стр. 32 – 34.
  67. Осипов А.Л., Гороховский В.С., Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Кожевникова С.Ю., Коршняк В.Ю., Сахарюк А.П. Амбулаторная профилактика тромбоэмболических осложнений при лечении переломов шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста  // Амбулаторная хирургия, №3 (31), 2008, стр. 66 – 68.
  68. Осипов А.Л., Воловик В.Е., Рыков А.Г. Лечение переломов проксимального отдела бедра: учеб. пособие для слушателей циклов послевуз. проф. обучения // Министерство здравоохранения Хабаровского края, ГОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения».- Хабаровск, Изд. Центр ИПКСЗ, 2008,- 89 с.
  69. Рыков А.Г., Дьяков Д.Д., Коршняк В.Ю., Макаревский С.Ю. Развитие технологии эндопротезирования в Дорожной клинической больнице ДВЖД // Материалы 2 съезда врачей железнодорожного транспорта. - Москва, 2008, стр. 215 – 217.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.