WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

Диссертационный совет Д 208.072.02 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» направляет сведения о предстоящей защите диссертации и автореферат диссертации Гафурова Адхама Анваровича

Отправитель: Учёный секретарь диссертационного совета профессор Наталья Павловна Котлукова

       

На правах рукописи

ГАФУРОВ АДХАМ АНВАРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ОРГАННОГО КРОВО- И ЛИМФООБРАЩЕНИЯ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ

14.00.35 – Детская хирургия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва-2009

Работа выполнена в Ташкентском Педиатрическом медицинском институте и Андижанском государственном медицинском институте.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук,

профессор                                  Алиев Махмуд Муслимович

Доктор медицинских наук,

профессор Ботвиньева Виктория Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Леонтьев Алексей Фастович 

  НИИ неотложной детской хирургии

и травмотологии департамента

  здравоохранения г. Москвы

доктор медицинских наук, профессор  Дронов Анатолий Федорович 

Российский государственный

  медицинский университет

доктор медицинских наук, профессор Поддубный Игорь Витальевич 

Московский государственный

медико-стоматологический

университет

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «____»_______________2009 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02  при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан  «_____»_________________2009  года.

Ученый секретарь диссертационного

совета доктор медицинских наук, профессор               Н.П. Котлукова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из основных патогенетических механизмов развития портальной гипертензии (ПГ) и ее осложнений при циррозе печени (ЦП) является нарушение внутрипеченочного крово- и лимфообращения. (Джумабаев С.У. и соавт.,  1999, Борисов А.Е. и соавт. 2002, Алиев М.М. и соавт. 2005, Зурбаев Н.Т. 2007). Хирургическое лечение портальной гипертензии направлено, главным образом, на ликвидацию или снижение риска развития ее осложнений (Леонтьев А.Ф.1996, Акилов Х.А. 1998, Назиров Ф.Г., Девятов А.В. и соавт. 2003). Однако,  механизмы нарушения и компенсации внутриорганного крово- и лимфообращения, которые влияют на развитие наиболее грозных осложнений ПГ, как пищеводно-желудочные кровотечения, асцит и печеночная недостаточность, до настоящего времени остаются мало изученными (Буеверов А.О., 2001, Гарбузенко Д.В. 2001. Ерамишанцев А.К. 1998).

       Совершенно очевидно, что и функциональные параметры печени при данной патологии, как и любой другой, во многом зависят от выраженности изменений внутриорганной гемо- и лимфодинамики. Немногочисленные литературные данные, посвященные изучению этих вопросов в педиатрической практике, не в полной мере отражают зависимость этих нарушений от возраста детей, больных циррозом печени и этапов развития цирротической трансформации. При этом прослеживается отчетливая зависимость между клиникой декомпенсации цирротического процесса и тяжестью нарушений порто-печеночного кровообращения и лимфодренажа (Исамухамедов А.С., 2001, Туйчиев Г.У., 2003, Алиев М.М. 2003). Остаются открытыми вопросы возрастных особенностей компенсации внутрипеченочной блокады портального кровообращения и его осложнений, роли изменений артерио-венозного соотношения в кровоснабжении цирротической печени, влияние и последствия ликвидации ПГ посредством портосистемного шунтирования (ПСШ) на функциональные параметры печени и процесс цирротической трансформации органа.

  Существующие методы хирургического лечения внутрипеченочной блокады портального кровообрашения  в основном направлены на купирование или профилактику осложнений портальной гипертензии и не ставят  цель воздействовать на основной процесс (Лебезев В.М., 1994, Назыров Ф.Г., 1999, Ерамишанцев А.К., 2001, Sarteni J. 1995). В доступной литературе мы не встретили аналитического материала о влиянии результатов хирургической коррекции ПГ на органное крово- и лимфообращение цирротически измененной печени у детей, о преимуществах одного вида вмешательства над другим.

Таким образом, несмотря на громадное число исследований, остаются не до конца решенными вопросы выбора оптимального метода хирургического лечения ПГ цирротического генеза с позиции коррекции нарушений внутриорганного крово- и лимфообращения, а также функциональных изменений печени.

  Цель работы:

       Определить рациональность выбора метода хирургического лечения осложнений ЦП и ПГ путем изучения нарушений органного крово-и лимфообращения у детей.

Задачи исследования: 

1. Изучить особенности изменения портопеченочного крово- и лимфообращения на стадиях развития ЦП у детей различных возрастных групп.

2. Изучить механизмы компенсации внутрипеченочной блокады портального кровообращения в зависимости от анатомо-физиологических особенностей детского организма и их связь с функциональными параметрами печени у детей младших и старших возрастных групп.

3. Определить ближайшие и отдаленные результаты коррекции нарушений портопеченочного крово- и лимфообращения после ПСШ в зависимости от стадии развития ЦП с учетом возрастных групп.

4. Дать оценку функциональному состоянию печени и определить эффективность различных видов ПСШ в ближайшие и отдаленные сроки.

5. Выделить рациональные варианты  и определить сроки хирургической коррекции нарушений портопеченочного крово– и лимфообращения у детей, больных ЦП и ПГ.

6. Определить показания к операциям разобщения и их эффективность при ЦП у детей, выполняемых на высоте кровотечения и в плановом порядке.

Научная новизна.

Впервые проведенный сочетанный анализ клинико-гемодинамических исследований позволил объективизировать изменения портопеченочного крово- и лимфообращения на различных стадиях развития цирроза печени у детей. Доказано, что у детей младших возрастов превалирует внутрипеченочное портокавальное шунтирование, что проявляется нарастанием внутрипеченочной лимфогипертензии. Для детей старшего возраста более характерно внепеченочное шунтирование портального кровотока, преимущественно через гастроэзофагеальный бассейн, с выраженным риском пищеводно-желудочных кровотечений.

Установлена прямая зависимость функциональной активности гепатоцитов от степени редукции синусоидального кровотока на компенсированной стадии развития цирроза печени и от степени снижения внутрипеченочного лимфодренажа на декомпенсированной стадии заболевания.

Определены критерии оценки риска развития кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) с учётом особенностей детского организма.

Доказано, что после проксимального спленоренального анастомоза (ПСРА) наблюдается отрицательная динамика порто-печеночного крово- и лимфообращения, которая не дает оснований для широкого применения ПСРА на стадиях развития цирротического процесса у детей.

Определена патогенетическая обоснованность локального шунтирования селезеночного бассейна дистального спленоренального анастомоза (ДСРА). Доказано, что сохранение селективности в течение 1,5-2 лет является достаточным для адаптации организма и печени ребенка к постепенно развивающейся депортализации.

Выяснено, что операцией выбора на компенсированной и субкомпенсированной стадиях развития ЦП и ПГ у детей, независимо от их возраста, является ДСРА, а при компенсированной стадии болезни у детей младшего возраста спленоренальный анастамоз (СРА) «бок-бок».

Изучение результатов операций разобщения показало, что в субкомпенсированной (Ch-B) и декомпенсированной стадиях ЦП (Ch-C), при высоком риске пищеводно-желудочных кровотечений оптимальными следует признать циркулярное прошивание кардиального отдела желудка по Г.А.Баирову и тотальное разообщение гастроэзофагиального коллектора лигатурным способом. Операции разобшения целесообразно сочетать с сохранением селезенки при лигировании селезеночной артерии.

       Практическая значимость. Проведенный анализ клинико- гемодинамических исследований позволяет объективизировать изменения портопеченочного крово- и лимфообращения на различных стадиях развития цирроза печени у детей. Изучены механизмы компенсации внутрипеченочной блокады портального кровообращения в зависимости от анатомо-физиологических особенностей детского организма и их связь  с функциональными параметрами печени у детей различных возрастных групп. Разработаны наиболее объективные критерии оценки риска кровотечений из ВРВПЖ с учетом особенностей детского организма.Дана оценка функциональному состоянию печени и определена эффективность различных видов ПСШ в ближайшие и отдаленные сроки после операций. Выделены рациональные варианты и определены сроки хирургической коррекции нарушений портопеченочного крово- и лимфообращения у детей, больных ЦП и ПГ. Определены показания к операциям разообшения и их эффективность при ЦП у детей, выполняемых на высоте кровотечения и в плановом порядке.

Внедрение в практику.

Результаты выполненных научных исследований внедрены в клиническую практику отдела десткой хирургии ТашПМИ, Самаркандский научный центр детской хирургии, клинику детской хирургии Андижанского Государственного медицинского института, отделение детской хирургии Андижанского ОМДКБ, в учебный процесс кафедр детской хирургии АГМИ,

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции IX съезде педиатров России (Москва, 2001г.), Научном форуме «Хирургия – 2001» (Москва, 2001г.), «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: критические состояния в клинике внутренних болезней и педиатрии» (Ташкент, 2004г.), IV -конференции детских хирургов и анестезиологов Узбекистана «Актуальные проблемы абдоминальной хирургии у детей (Ташкент, 2005г.), на заседании Ассоциации детских хирургов Узбекистана (2005г.), Республиканской научно-практической конференции  «Актуальные проблемы медицины» (Андижан 2006г.), Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр детской хирургии ТашПМИ (2008), на научно практической конференции кафедр детской хирургии, травматологии  и ортопедии (Андижан, 2008). Результаты исследования доложены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (профессор А.В. Гераськина)  и сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф Филатова г. Москвы (2008).

По теме диссертации опубликовано 36 работ, в т.ч. 13  журнальных статьей.

Объем и структура  диссертации.

Диссертация изложена на 211 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы описания материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрации: 50 таблиц, 20 рисунков. Литературный обзор включает 208 отечественных и 172 зарубежных  источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений.

Исследования проведены на кафедре детской хирургии (зав. каф.- проф. М.М. Алиев) Ташкентского педиатрического медицинского института (ректор – проф. А.В. Алимов), Андижанском государственном медицинском институте (ректор – проф. М.А. Хужамбердиев).

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 197 детей с внутрипеченочной формой портальной гипертензии в возрасте от 3-х до 15 лет, за период с 1991 по 2007 гг. Распределение больных с ЦП и ПГ по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту

Пол

3 7 лет

8 11 лет

12 15 лет

Всего

Мальчики

31

63

55

149 (75,6%)

Девочки

8

27

13

48 (24,4%)

Итого

39 (19,8%)

90 (45,7%)

68 (34,5%)

197 (100%)

Примечание: Возрастные группы анализа определены по И.А. Аршавскому (1975)

Больные обследованы по комплексной схеме, включающей клинические, иммунологические, и лабораторные методы исследования, ультразвуковое сканирование печени и селезенки, допплерометрию порто-печеночного кровотока, ангиографические методы исследования (спленопортография, мезентерикопортография), фиброэзофагогастро- дуоденоскопию, биопсию печени, радионуклеидные методы исследования печеночного кровотока и поглотительно-выделительной функции полигональных клеток.

Оценку функционального состояния печени производили по критериям (Child-Pugh) (табл. 2.): функциональный класс А соответствует компенсированной стадии цирроза (сумма баллов 5-6), класс В субкомпенсированной стадии цирроза (сумма балов 7-9), класс С декомпенсированной стадии (сумма баллов более 10-15).

Таблица 2.

Распределение больных по функциональному  классу Child-Pugh

Общее число больных (n) и возраст

Количество больных по функциональному классу

Ch-А

Компенсиро-

ванный

Ch-В

Субкомпенсированный

101 (51,3%)

Ch-С

Декомпенсиро-ванный

Абс

%

Абс

%

Абс

%

3-7 (n=39)

16

41,0

23

59,0

0

0

8-11 (n=90)

25

27,8

51

56,7

14

15,6

12-15 (n=68)

23

33,8

27

39,7

18

26,5

Всего (n=197)

64

32,5

101

51,0

32

16,2

Основную группу составили больные с субкомпенсированной стадией ЦП (Ch-В) – 101, что составило 51%. Такое количество больных с субкомпенсированной стадией свидетельствует о длительности патологического процесса и неэффективном консервативном лечении заболевания.

В младшей возрастной группе 41,0% составили дети с компенсированной стадией ЦП (Ch-А). С декомпенсированной стадией ЦП случаев в этой возрастной группе не отмечено. Напротив, у детей старшей возрастной группы более 26% составили дети с декомпенсированной стадией ЦП (Ch-С). Это, на наш взгляд, связано не только с возрастом больных детей, но и с продолжительностью течения цирротического процесса. В возрасте 8-11 лет из 90 больных 51 составили дети с субкомпенсированной стадией течения заболевания. Переход на декомпенсированную стадию в этой группе наблюдался у 14 больных, что соответствует 15,6%.

Проанализированы результаты проксимального спленоренального анастомоза (ПСРА) со СЭ (47) и с лигированием селезеночной артерии (14), дистального спленоренального анастомоза (ДСРА - 52), спленоренального  анастомоза (СРА) "бок–бок" (46) (табл.3). При отсутствии сосудов, пригодных для шунтирования, по тяжести состояния субкомпенсированной и, декомпенсированной стадии и при продолжающемся кровотечении, проводились операции разобщения у 38 больных.

Таблица 3.

Характер и количество выполненных оперативных вмешательств у больных  с портальной гипертензией

Вид портосистемного шунтирования

3-7 лет

(n=39)

8-11 лет

(n=90)

12-15 лет

(n=68)

Всего

М

Д

М

Д

М

Д

ДСРА

13

3

13

8

12

3

52

СРА "бок-бок"

9

3

22

4

6

2

46

ПСРА со спленэктомией

8

1

12

8

13

5

47

ПСРА с лигированием селезеночной артерии

1

-

3

3

5

2

14

Операции разобщения

-

1

13

4

19

1

38

Всего

31

8

63

27

55

13

197

Течение раннего послеоперационного периода оценивалось при непосредственном наблюдении за оперированными больными в течение всего срока с момента операции до выписки из стационара. Катамнестическое обследование больных проводилось через 6-12 мес. после операции (ближайший период) и в отдаленном периоде ежегодно сроком до 10 лет.

Обработка цифрового материала исследований проводилась методом вариационной статистики и оценивалась по критериям  Стьюдента, с вычислением ошибки (m) средней арифметической (М).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Предварительный анализ клинических признаков ЦП у детей  на стадиях развития цирроза печени показал, что для детей младшего возраста (3-7 лет) характерно раннее развитие отечно-асцитического синдрома, а у больных более старшего возраста (8-15) чаще имеет место высокий риск развития пищеводно-желудочных кровотечений. При этом, обнаруженная закономерность не зависит от стадии и сроков развития ЦП.

Частота и сроки развития компенсированной и субкомпенсированной стадий ЦП (табл. 4.) во всех возрастных группах имели близкие друг к другу значения: при компенсированной стадии ЦП 28,1%, 45,3% и 26,6%, при субкомпенсированной стадии – 20,8%, 42,6% и 36,6%. Декомпенсированная стадия ЦП быстрее формировалась у детей в возрасте 8-15 лет (79,7%), что, на наш взгляд, было обусловлено высокой частотой пищеводно-желудочных кровотечений (68,8%) и рецидивом активности ЦП.

Таблица  4

Стадии и сроки развития цирроза печени у детей

Стадии развития ЦП

Длитель-ность заболевания

Возраст по годам

Всего

3-7 лет

8-11 лет

12-15 лет

Абс

%

Абс

%

абс

%

Абс

%

Компенсированная (Ch-A) (n=64)

1-3 год

5

7,8

6

9,4

7

10,9

18

28,1

3,1-5 лет

6

9,4

13

20,3

10

15,6

29

45,3

>5 лет

5

7,8

6

9,4

6

9,4

17

26,6

Субкомпенсированная (Ch-В) (n=101)

1-3 год

4

3,9

11

10,8

6

6,9

21

20,7

3,1-5 лет

11

10,8

20

19,8

12

11,8

43

42,5

>5 лет

8

7,9

20

19,8

9

8,9

37

36,6

Декомпенсированная (Ch-C) (n=32)

1-3 год

0

0

0

0

1

3,1

1

3,1

3,1-5 лет

0

0

4

12,5

5

15,6

9

28,1

>5 лет

0

0

10

31,3

12

37,5

22

68,8

Всего (n=197)

5,5±0,2

39

19,8

90

45,7

68

34,5

197

100

Для детей 3-7 лет был характерным рецидив активности ЦП 1-2 раза в год, в то время как у детей старшего возраста (8-15 лет) частота рецидивов активности ЦП составила в среднем 3,5 ±0,3 раза в год. Асцит на фоне роста активности ЦП прослежен лишь у 17 % больных.

Обнаруженная разница в частоте осложнений ЦП у детей разных возрастных групп навела на мысль о возможных анатомо-физиологических особенностях портопеченочного кровообращения у детей младшего и старшего возраста, проявляющихся на стадиях развития ЦП.

Динамика порто-печеночного кровотока на стадиях развития ЦП у детей младшей возрастной группы показала, что на компенсированной стадии ЦП отмечается отчетливая тенденция к увеличению объемного кровотока за счет расширения диаметра воротной вены и нарастания скорости кровотока по ней. На последующих этапах развития ЦП отмечалась тенденция к уменьшению объемного кровотока по воротной вене. Однако, общий печеночный  кровоток оставался близким к контрольным величинам, за счет увеличения артериального кровоснабжения печени на 11,7 %. Рост доли артериального кровоснабжения печени подтвержден и динамикой артерио-венозного соотношения: от 17/83 – при компенсированной стадии ЦП до 23/77 – при субкомпенсированной стадии заболевания. Идентичная портопеченочная гемодинамика прослежена и у детей средней возрастной группы.

Сравнительный анализ изменений портопеченочного кровообращения в различных возрастных группах выявил практически однообразную тенденцию к снижению общего печеночного кровотока, главным образом за счет уменьшения кровотока по воротной вене. Даже достоверное увеличение артериализации печени у детей старшего возраста (8-15 лет) на 22,0-27,9 %% не обеспечивало повышения объема общего печеночного кровотока до уровня контрольных величин.

       Полученные данные свидетельствовали об отчетливой редукции порто-печеночного кровообращения по мере прогрессирования ЦП во всех возрастных группах детей. При этом динамика регионарного кровотока в группах детей 8-11 лет и 12-15 лет не имела значимых различий.

       Трудно объяснимыми представлялись изменения общего печеночного кровотока (ОПК) у детей младшего возраста. На компенсированной стадии ЦП общий печеночный кровоток возрастал на 8,6 %  соответственно, а на последующих стадиях развития цирроза имел отчетливую тенденцию к снижению, но оставался на уровне контрольных величин.  Напротив у детей старшего возраста в субкомпенсированной и декомпенсированной стадиях ЦП достоверно снижался общий печеночный кровоток на 23,2 % и 30,1 % соответственно.

У детей младшего возраста по мере  развития тяжелых степеней ЦП при сравнительно стабильных величинах ОПК прогресивно снижался уровень эффективного печеночного кровотока. Соответственно падало соотношение ЭПК/ОПК, которое уже на компенсированной и субкомпенсированной стадии развития ЦП составило 0,71 и 0,65(0,80 контроль). У детей старшего возраста (8-15лет), в отличие от детей 3-7 лет показатели ОПК, ЭПК снижались паралельно. Соотношение ЭПК/ОПК на всех стадиях развития ЦП оставалось на уровне контрольных (0,81) с колебаниями от 0,80 до 0,77.

Полученные результаты на наш взгляд могли быть свидетельством нового представления о путях компенсации ПГ, развивающихся при ЦП у детей разных возрастов. У детей раннего возраста (3-7 лет), очевидно, превалирует внутрипеченочное портокавальное шунтирование, а для детей более старшего возраста (8-15 лет) более характерно внепеченочное шунтирование портальной крови.

Анализ раскладки флебэктазий ВРВПЖ по трем степеням, предложеннм А.Г. Шерцингером (1984) показал, что обнаруженные у детей в возрасте 3-7 лет, можно было отнести в 3 случаях к I ст. и лишь в 1 случае – к II ст. У больных в возрасте 8-11  лет  в 18 наблюдениях ВРВПЖ были I cт., в 14 - II ст. и в 7 – III ст., у детей старше 12 лет –22 флебэктазии можно было отнести к I cт, у 45 - ко II ст. и у 21 - к III ст. Сопоставление частоты пищеводно-желудочных кровотечений с ВРВПЖ, согласно классификации А.Г. Щерцингера показало, что среди больных с первой степенью ВРВПЖ кровотечения отмечены одинаково часто, как и при II степени. А двое больных с III cт ВРВПЖ поступили в клинику с тяжелой степенью кровопотери и были оперированы по витальным показаниям на высоте кровотечения. 

Многолетние наблюдения за больными с ПГ позволили отметить, что диаметр  варикозно расширенных вен пищевода  у детей не всегда  позволяет объективно оценивать эндоскопическую картину флебэктазии и риск кровотечения из них.На наш взгляд, наиболее объективными критериями оценки могут служить протяженность вариксов, наличие узлообразований и степень выраженности рефлюкс-эзофагита. Учитывая результаты наблюдения, мы попытались разработать критерии оценки тяжести ВРВПЖ, характерные для детского возраста, основанные на многочисленных эндоскопических исследованиях детей с ПГ в возрасте от 3 до 15 лет :

К I  степени .ВРВПЖ относили наличие сосудистого рисунка и не более 1 вены диаметром 1-2 мм на уровне кардии пищевода без узлообразования, эзофагита и кровотечения.

II степень ВРВПЖ характеризовалась наличием 1-2 стволов варикозных вен, охватывающих н/з пищевода, диаметром до 2,5 мм, наличием 1 го венозного узла, легко спадающегося при надавливании, без кровотечений

При III степени ВРВПЖ имели место 2-3 ствола варикозно измененных вен диаметром не более 3 мм, распространяющихся до с/з пищевода и на субкардиальную зону желудка с наличием 1-2 узлов, плохо спадающихся при надавливании, с не полным смыканием кардии и рефлюкс- эзофагитом, 1-2 кратными кровотечениями в анамнезе.

Для IV степени ВРВПЖ было характерно наличие 3-х и более стволов варикозно-расширенных извитых вен, диаметром 3 мм и более, протяженностью до верхней трети пищевода в н/з пищевода и субкардиальном отделе, прослеживали более 2 х узлов, напряженных и не спадающихся при надавливании, зияние кардии и эрозивный рефлюкс-эзофагит. Кровотечения 2 и более раз.

Выявленные эндоскопические характеристики тяжести флебэктазии пищевода и желудка были систематизированы по 6 оценочным критериям, которые представлены в таблице 5.

Таблица  5

Оценочные критерии ВРВПЖ у детей ЦП с ПГ

Степень ВРВПЖ

Оценочные критерии

Кол-тво стволов

Протяженность по пищеводу

Варикоз-ные узлы и их на-пряж- сть

Диаметр варикозов

Кардиал жом

Эзофагит

I ст

1

Кардия

-

1-2 мм

Сомкнут

-

II ст

1-2

в/з

1 легко спадается

2,0-2,5 мм

Сомкнут

-

III ст

2-3

До с/з

1-2 плохо спадается

2,5-3 мм

Не полное смыкание

Рефлюкс эзофагит без эррозиий

IV ст

3 и более

До н/з

Более 2х напряжен-ные

Более 3 мм

Зияет

Эрозивный  рефлюкс- эзо-

Фагит

В таблице 6 представлена эндоскопическая характеристика флебэктазий у обследованных нами детей больных ЦП с ПГ с учетом оценочных критериев риска кровотечения.

Таблица 6.

Выраженность ВРВПЖ и риска кровотечения у детей

на стадиях развития ЦП с ПГ

Возраст детей

Стадии ЦП

Степень ВРВПЖ

I

II

III

IV

3-7 лет

(n=39)

Компенсированный

0

0

0

0

Субкомпенсированный

4

8

2

0

8-11 лет

(n=90)

Компенсированный

3

3

0

0

Субкомпенсированный

7

15

11

5

Декомпенсирлванный

1

3

5

6

12-15 лет

(n=68)

Компенсированный

4

8

0

0

Субкомпенсированный

1

4

19

8

Декомпенсированный

0

3

4

7

Среди детей в возрасте 3-7 лет более 85% флебэктазий соответствовали I-II ст. ВРВПЖ. У больных ЦП в возрасте 8-11 лет более 62 % флебэктазий были отнесены ко II и III степени ВРВПЖ. У более старших детей (12-15лет) 65,5 % ВРВПЖ соответствовали III-IV ст. флебэктазии.

Таким образом, тяжелые степени ВРВПЖ и сравнительно частые кровотечения из них (35,3%) были характерны для детей 12-15 лет.  При этом, как было отмечено выше, выраженность флебэктазий и тяжесть пищеводно-желудочных кровотечений не зависели от сроков развития ЦП. 

Другим не менее тяжелым осложнением ЦП у детей явилось раннее развитие трудноподдающегося медикаментозной терапии отечно-асцитического синдрома.

Результаты динамической сцинтиграфии печени радиоколлоидом показали отчетливую зависимость захвата радиофармпрепарата (РФП) ретикулогистиоцитарной системой (РГС) печени от степени редукции синусоидальной перфузии органа. При этом прогрессирующее уменьшение захвата радиоколлоида печенью происходило параллельно  стадиям развития ЦП независимо от возраста детей. Очевидно, показатели, характеризующие интегральную функцию РГС печени по очищению крови от радиоколлоида на компенсированной стадии развития ЦП мало отличаются от нормальных значений. Умеренное снижения печеночного захвата радиоколлоида компенсировалось повышенной фагоцитарной активностью селезенки.

Достоверное увеличение времени накопления (Т макс) и полувыведения (Т 1/2) РФП отмечено уже на компесированной стадии развития ЦП у детей младшей, и старшей возрастных групп. Отличие анализируемых групп проявилось в существенной разнице выделительной функции печени (Т 1/2). Так, у детей младшего возраста (3-7 лет) в субкомпесированной стадии ЦП время полувыведения РФП увеличивалось в 1,9 раз  (р<0,001) по сравнению с контрольными величинами, а время визуализации желчного пузыря превышало нормальные значения в три и более раз  (р<0,001). В то время как у детей старшего возраста (8-15 лет) этот показатель увеличивался не более чем в 1,7 раз (Р<0,001), даже в декомпенсированной стадии развития болезни. Прослеженная отрицательная динамика выделительной функции печени отчетливо коррелировала с прогрессирующим уменьшением значений эффективного печеночного кровотока (ЭПК) и печеночного лимфодренажа (Q) (р<0,001). Уменьшение значений последнего (Q) у детей младшего возраста становились достоверными уже на компенсированной и субкомпенсированной стадиях процесса. У детей старшего возраста снижение этого показателя на стадиях развития ЦП было более пологим и достоверное уменьшение его начиналось в декомпенсированной стадии болезни.

  Оценивая результаты радиоизотопных исследований печени у больных циррозом можно констатировать прямую зависимость функциональных нарушений от степени редукции ЭПК и нарастания лимфостаза в органе. Превалирование редукции ЭПК на фоне прогрессирующего уменьшения печеночного лимфодренажа, обнаруженного у детей младшего возраста, может быть косвенным свидетельством более выраженного внутрипеченочного портокавального шунтирования, чем внепеченочного, характерного для детей старших возрастов. Объяснить такое отличие можно анатомо-физиологическими особенностями порто-печеночной гемодинамики у детей раннего возраста, обусловленных не только большим объемом ОПК относительно массы ребенка, но и меньшей  пропускной способностью синусоидального русла печени. Такое соотношение ОПК и ЭПК очевидно и обуславливает функционирование внутриорганных порто-кавальных шунтов у здоровых детей младших возрастов, а с началом цирротической трансформации оказываются более "выгодными", чем внепеченочные пути шунтирования.

Анализируя наш опыт хирургического лечения ПГ при ЦП у детей и его осложнений, мы сочли целесообразным остановится на двух разновидностях вмешательств, сохраняющихся в арсенале детских хирургов-гепатологов. Это операции разобщения (1), выполняемые при безуспешности консервативной остановки кровотечения и в плановом порядке, (2) операции портосистемного сосудистого шунтирования (ПСШ). Одним из часто выполняемых методов прямого ПСШ является проксимальный спленоренальный анастомоз (ПСРА) и операции, получившие наибольшее признание, селективного  (ДСРА) и парциального (СРА "бок-бок") ПСШ.

Наше исследование  основано на изучении результатов обследования и  лечения 197 детей в возрасте от 3 до 15 лет. У 38 детей ЦП и ПГ в возрасте от 7 до 15 лет выполнены операции разобшения.

От 2 до 5 повторных кровотечений отмечено у 17 (44,7 %) больных от общего их числа. 21 (55,3%) больной поступил на фоне активной геморрагии. Общее состояние больных при поступлении расценено как тяжелое у 14 (66,7 %), и у 7 (33,3 %) - средней  тяжести. 

Результаты операций разобщения выполненных на высоте кровотечения представлены в табл. 7.

Таблица № 7

Результаты операций разобщения выполненных на высоте кровотечения у детей на субкомпенсированной (Сh - «В») и декомпенси-рованной (Сh «С»)  стадиях течения ЦП (возраст 11-15 лет)

Вид операции

Ближайший сроки (6 мес)

Рецидив кровотечения/асцит

Остановлено

Не остановлено

6 мес-

1 год

1-3 год

3-5 лет

1.

Операция Пациора со СЭ (n=6)

5

1 (лет. исход)

1/3

1/1(лет исход)

1/1(лет исход)

2.

Таннера-Баирова со СЭ (n=10)

10

-

-/1

(1-лет исход)

2/2(лет.исход)

3.

Тотальное разобщение ГЭК лигатурным способом со СЭ (п=5)

5

-

-

(1-лет исход)

1/1

(1-лет исход)

Итого (n=21)

20

1

3/5

4/4

Как видно из данных табл. 7 у 20 (95,2%) из 21 больных была достигнута полная остановка кровотечения. Лишь у 1 ребенка с терминальной стадией ЦП после операции Пациора не удалось добиться полного гемостаза, продолжение которого завершилось летальным исходом.

В течение первого года после операции Пациора рецидив кровотечения отмечен у 1го ребенка, который удалось остановить консервативными мерами. В последующие 3 года после всех трех типов операций отмечено по одному случаю кровотечений, завершившихся летальным исходом. В сроки 3-5 лет кровотечения повторились у 4 детей и после 5 лет у 2 детей, которые также завершились летальным исходом.

Из 17 больных, оперированных в плановом порядке, у 7-  кровотечение остановлено консервативно. У этих же больных, учитывая высокий риск повторного кровотечения, на третьие и пятые сутки  выполнены операции разобщения. Из 10 больных, которые вошли  декомпенсированную стадию, у 5 больных выполнены операции разобщения в плановом порядке из-за не пригодности сосудов портального бассейна и у 5 – из-за наличия высокой степени гиперспленизма, гигантских размеров  селезенки и риска развития энцефалпатии.

После операций разобщения выполненных в плановом порядке в сроки 3-5 лет рецидив кровотечений из флебэктазий пищевода и желудка составил 47,0% (8 из 17 больных), летальность – 47,0% (8 больных) 

У  2 детей после операций Таннера –Баирова с сохранением селезенки на высоте кровотечения через  6 мес и  1 год после первого вмешательства выполнены повторные декомпрессивные спленоренальные  анастомозы (ПСРА–1, ДСРА-1), с благоприятным исходом.

Необходимо отметить, что после операций разобщения в 83,3 % наблюдений в сроки 3-5 лет развился диуретикорезистентный асцит. Выживаемость детей за 5 лет составила  52,7 %.

Практически по всем параметрам гемо-, лимфообращения и интегральной функции гепатоцитов в сроки 1-3 год после операций разобщения прослежена отрицательная динамика, характерная для декомпенсированного ЦП. 

Таким образом, у 13 (76,4%)  из 17 выживших за 5 лет детей отмечена отрицательная динамика, свидетельствующая о развитии декомпенсации гемо - лимфообращения в органе. Совершенно очевидно, что будучи операциями выбора, выполняемыми по витальным показаниям, результаты их не могут претендовать на длительный положительный эффект. Тем не менее их можно отнести к группе операций, показания к которым могут быть определены даже в декомпенсированной стадии (Ch-«C») ЦП. Среди проанализированных нами операций разобщения у детей предпочтительными следует признать циркулярное прошивание через все слои кардиального отдела желудка со вторым рядом перитонизирующих швов (операция Таннера-Баирова) и тотальное разобщение ГЭК лигатурным способом по Назырову.

Проанализированы результаты трех видов ПСШ. ПСРА с лигированием селезеночной артерии без СЭ выполнено детям с явлениями выраженного периспленита и его последствии. Среди детей, которым выполнен ПСРА со СЭ 83,6%  составили больные в возрасте 8-15 лет с ЦП компенсированной  (34,6 %) и субкомпенсированной (49%) стадией развития. Дети, перенесшие селективное ДСРА и парциальное СРА "бок-бок" шунтирование в большей массе были прооперированны в возрасте 3-11 лет (76,5%) и имели ЦП в компенсированной (31,1 %) и субкомпенсированной (45,5 %) стадии развития болезни.

Сравнительный анализ общих характеристик результатов операции в двух возрастных группах (3-7 лет и 8-11 лет) выявил идентичные тенденции в динамике изученных показателей, без определенных закономерностей, характерных для детей младшего или старшего возрастов.

Среди осложнений ближайшего послеоперационного периода (до 6-12 месяцев) больший удельный вес приходился на асцит (26,3 %) (Рис. 1).

Рис.1. Осложнения в ближайщие сроки после операций ПСШ

Причиной этого, на наш взгляд, было избыточное повреждение лимфоколлекторов при скелетизации анастомозируемых сосудов, нарушение свертываемости лимфы и гипопротеинемия. Вторыми по частоте были острый панкреатит (21,0 %) и кровотечения из ВРВПЖ (18,4 %). Панкреатит имел место, главным образом, после операции СРА "бок-бок" (6,5 %) и ДСРА (7,7%), что мы связывали с избыточной скелетизацией дистальных отделов селезеночной вены. Одному ребенку было выполнена релапаратомия через 4 часа после первой операции по поводу массивного внутрибрюшного кровотечения, обнаружена несостоятельность швов задней стенки СРА "бок-бок", анастомоз перешит с благополучным исходом.

Энцефалопатия отмечена в 13,2 % наблюдений, преимущественно, после ПСРА, которая легко купировалась медикаментозной терапией. В структуре ранних послеоперационных осложнений больший удельный вес приходился на осложнения после ПСРА (44,7 %). Летальный исход имел место в одном наблюдении, также после ПСРА, причиной которого была острая печеночно-почечная недостаточность, развившаяся на 3 сутки после операции на фоне массивного пищеводно-желудочного кровотечения

(субкомпенсированной стадия ЦП). Наибольший удельный вес в структуре осложнений развившиеся в сроки 1-5 лет после операции пришелся на энцефалопатии (44,2 %), 73,7 % которых развились после ПСРА. Печеночно-почечная недостаточность отмечена  в 23,3 % наблюдений, главным образом, среди детей, оперированных в субкомпенсированной стадии ЦП (80,0 %). Тромбоз ПСРА выявлен у двух детей, поступивших в клинику через 2,5 года после операции  с жалобами  на наличие асцита. У этих же детей были эпизоды пищеводно-желудочных кровотечений, развившихся через 17 и 26 месяцев после операции. 

При исследовании иммунного статуса детей с ЦП и ПГ нами выявлено резкое повышение иммуноглобулинов трех классов (JgG, JgА, JgМ) и резкое повышение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). При сравнительном анализе до и после операции было выявлено, что динамика всех трех классов иммуноглобулинов при всех трех стадиях болезни ( компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная стадии) была аналогичной. А при декомпенсированной стадии выявлялись еше более резко увеличенные показатели гуморального иммунитета (JgG 31,05, JgА-2,98, JgМ-3,06).

Таким образом, наши исследования показали, что при применении различных видов ПСШ не происходит нормализации иммунологических показателей, поэтому при выборе метода операции нужно ориентироваться на стадию заболевания.Такие глубокие изменения гуморального иммунитета, которые определяются не только до операции, но и в отдаленные сроки после операции свидетельствуют об аутоиммунном характере иммунопатологического процесса.

Из общего числа находившихся под нашим наблюдением в течение 5 лет после операции 126 детей [ПСРА  - 54 (42,9%), СРА "бок-бок" – 35 (29,4%), ДСРА – 37(29,4%)] летальный исход имел место у 18 (14,3%) больных  (Табл.8).

Таблица № 8.

Причины летальных исходов, связанных с основным заболеванием и операцией ПСШ за 5 лет

Причины летальных исходов

Виды операции

Удельный вес в %

ПСРА

(n=58)

СРА "бок-бок"

(n=35)

  ДСРА

(n=37)

Кровотечения из ВРВПЖ

2 (3,4%)

1 (2,9%)

1 (2,7%)

22,2 %

ОПН

3 (5,2%)

2 (5,7%)

3 (8,1%)

44,4 %

Аспленический сепсис

2 (3,4%)

0 (0)

0 0

11,1 %

Тромбоз мезентери-альных сосудов

1 (1,7%)

0 (0)

0 0

5,6 %

Язвенное кровотечение

1 (1,7%)

1 (2,9%)

0 0

11,1 %

Панкреатит

0 0

1 (2,9%)

0 0

5,6 %

Итого

9 (15,5%)

5 (14,3%)

4 (10,8%)

100

В структуре причин летальных исходов наибольший удельный вес  составила острая печеночная недостаточность (44,4 %). Кровотечения из ВРВПЖ, обусловленные в большей части (3 из 4х) тромбозом шунта имели место в 22,2 % случаев. Тяжелые кровотечения из язв желудка и 12 перстной кишки (11,1 %), явившихся причиной смерти 2х детей в возрасте 12-15 лет, мы сочли следствием избыточно широко наложенных анастомозов (1,2; 1,5 см). У этих детей частота приступов энцефалопатий в год доходила до 8-11 раз, и при эндоскопии через 2 года после операции у обоих обнаружены острые язвы, на фоне полного спадения ВРВПЖ IV степени. В одном наблюдении через 1 год после СРА "бок-бок" развился тяжелый рецидив панкреатита, имевший место в ближайшем послеоперационном периоде. На аутопсии обнаружен панкреонекроз с тромбозом шунта.

Анализ актуарной выживаемости среди оперированных нами детей показал, что опасными в плане развития тяжелых осложнений и летальности являются первые три года жизни больных после операции ПСШ.

Рис. 2. Актуарная выживаемость больных после ПСРА

.

Рис.3. Актуарная выживаемость больных после СРА «б-б»

Актуарная выживаемость больных после ДСРА

Рис. 4. Актуарная выживаемость больных после СРА «б-б»

При этом более высокий риск охватывает детей старшего возраста в декомпенсированной  стадии ЦП, у которых выживаемость может снижаться к концу "периода стабилизации" (5 лет).

       Наибольшая частота осложнений, развившихся в отдаленные сроки наблюдения приходилась на первые три года после операции и составила 87,8% всех осложнений. Срок 3-5 лет после операции мы назвали "периодом затишья или максимальной адаптации", когда не отмечено серьёзных  осложнений или активации цирротического процесса, требующего стационарного лечения. Очевидно, в эти сроки наступает адаптация организма к перенесенной операции, стабилизируются функции печени, затухает активность процесса. Именно в эти сроки после операций мы сочли целесообразным изучить изменения функциональных параметров печени и гепатопортальной гемо-, лимфодинамики у детей, оперированных на различных стадиях ЦП.

       Учитывая тот факт, что сравнительно высокий удельный вес послеоперационных осложнений как в ближайшие, так и отдаленные сроки наблюдения обусловлен частичной или полной депортализацией печени, мы проанализировали изменения функциональных параметров печени и регионарного крово-, лимфообращения после каждого типа операции в отдельности.

       Анализ сцинтиграфии печени (Те99-коллоид) после ПСРА со спленэктомией показал, что к 2-3 годам после операции захват РФП печенью существенно нарастает и стабилизируется.

Обнаруженные изменения нашли свое подтверждение при количественной оценке функциональных и гемодинамических параметров печени в сроки 1-3 года после операции.

Результаты исследований сопоставляли с исходными до операционными параметрами. (табл.9)

Таблица 9

Функциональные параметры печени и крово-лимфообращения после операции ПСРА в срок 1-3 года

Показатель

Компенсированная cтадия

(Сh-A) (n=7)

Субкомпенсированная стадия

(Сh-B) (n=9)

Консткло (отн.ед)

0,40±0,01

0,38±0,05

КонстпечКл (отн.ед)

0,42±0,01

0,40±0,03

ИПЗ  (отн.ед)

3,60±0,45

3,42±0,07

Коэф. рП (отн.ед)

1,50±0,05

1,56±0,03

Тmax (мин)

18,7±0,45

22,6±1,23

Т (мин)

47,8±0,82***

54,1±6,3

ОПК (мл/мин/кг)

12,7±0,96***

10,9±0,95***

ЭПК  (мл/мин/кг)

9,24±0,57***

8,26±0,57***

Q лимфоток (мл/мин/100г)

3,9±0,67

3,1±0,12

*** - Р0,001 достоверно по сравнению с показателями соответствующих групп до операции.

Сравнительно стабильными оставались показатели ОПК и ЭПК у больных в компенсированной и субкомпенсированной стадиях болезни. Достаточно высокими сохранялись показатели  печеночного лимфодренажа и поглотительно-выделительной функции гепатоцитов. Существенное снижение показателей ОПК и ЭПК (р<0,001) у детей, оперированных в субкомпенсированной стадии ЦП сопровождалось угнетением функции полигональных клеток печени. Прогрессирующе уменьшались показатели печеночного лимфодренажа. Выявленная редукция крово-, лимфообращения и отрицательная динамика функциональных показателей гепатоцитов у больных, оперированных в субкомпенсированной  стадии свидетельствовали о сравнительно раннем наступлении декомпенсации у этой группы больных после ПСРА со СЭ

Изучение динамики показателей крово-лимфообращения у детей больных ЦП, оперированных в компенсированной и субкомпенсированной стадиях болезни позволило выявить отчетливую разницу в результатах прямого, парциального и селективного ПСШ. Результаты исследований дали основание заключить, что ПСРА, выполненное на компенсированной и субкомпенсированной стадиях болезни дает сравнительно краткосрочный благоприятный эффект в улучшении органной гемо-лимфодинамики. Признаки ранней декомпенсации регионарной гемо-, лимфодинамики у детей, оперированных в субкомпенсированной стадии ЦП, не позволяют рекомендовать ПСРА в качестве метода выбора у данной группы больных.

Функциональные параметры печени и крово-, лимфообращение после наложения СРА "бок-бок" (табл 10) оценивались в сравнении с исходными параметрами по стадиям развития ЦП.

Таблица 10

Функциональные параметры печени и крово-, лимфообращения после операции СРА "бок-бок" в срок 1-3 года

Показатель

Компенсированная стадия

Ch-A (n=8)

Субкомсированная стадия

Ch-B (n=9)

Консткло (отн.ед)

0,44±0,05

0,38±0,05

КонстпечКл (отн.ед)

0,40±0,03

0,36±0,06

ИПЗ (отн.ед)

3,40±0,21

3,37±0,14

Коэф. рП (отн.ед)

1,60±0,19

1,59±0,31

Тmax (мин)

18,0±0,80

21,4±1,08

Т   (мин)

39,3±2,02

42,1±2,48

ОПК (мл/мин/кг)

14,3±0,81***

14,9±0,93***

ЭПК (мл/мин/кг)

10,05±0,79***

9,76±1,01***

Q лимфоток (мл/мин/100г)

3,17±0,58*

3,51±0,45

(*Р 0,05; *** - Р 0,001;) достоверно по сравнению с показателями соответствующих групп до операции

       Как видно из таблицы 10, индекс печеночного захвата достоверно возрос у детей, оперированных на компенсированной стадии развития болезни. Константа печеночного клиренса и коэффициент ретенции РФП не имели отрицательной динамики и практически оставались на уровне исходных величин. Заметно сократилось время полувыведения препарата на компенсированной и субкомпенсированной стадиях ЦП. Динамика функциональных показателей гепатоцитов у детей, оперированных на начальных  стадиях болезни, хорошо коррелировалась  с показателями ОПК и ЭПК, которые сохранялись практически на исходном уровне (r=0,70, р<0,001, r=0,64).

Количественные показатели функции гепатоцитов и крово-лимфообращения полученные в сроки 1-3 года после ДСРА убедительно свидетельствовали о полной компенсации нарушенных функций печени (Табл. 11).

Таблица 11

Функциональные параметры печени и крово-лимфообращения после операции ДСРА  в срок 1-3 года

Показатель

Компенсировання стадия Ch-A (n=9)

Субкомпенсированная стадия Ch-B (n=8)

Консткло (отн.ед)

0,40±0,04

0,32±0,03

КонстпечКл (отн.ед)

0,39±0,02

0,28±0,02

ИПЗ (отн.ед)

3,36±0,02

3,21±0,18

Коэф. РП (отн.ед)

1,58±0,03*

1,46±0,06*

Тmax (мин)

19,5±0,87

22,0±1,54

Т   (мин)

37,1±1,80

46,0±2,33*

ОПК (мл/мин/кг)

23,5±1,65***

21,2±0,85**

ЭПК (мл/мин/кг)

15,54±0,94***

15,1±0,72

Q лимфоток (мл/мин/100г)

2,9±0,64

3,2 ± 1,35

* - Р < 0,05; ** - Р < 0,01; *** - Р< 0,001 достоверно по сравнению с показателями соответствующих групп до операции.

Как видно из таблицы 11, практически все показатели функции полигональных клеток и РГС печени оставались на уровне исходных величин, полученных у детей, оперированных как в компенсированной, так и в субкомпенсированной " Ch-А" и " Ch-В" стадиях ЦП.

Позитивные тенденции в динамике показателей крово-лимфообращения в печени после ДСРА позволяют рекомендовать его как оптимальный метод хирургической коррекции осложнений ЦП, практически на всех изученных стадиях его развития. 

Результаты наших исследований показали, что неблагоприятный эффект операций разобщения на портопеченочную гемодинамику характеризируется сменой риска развития одного осложнения ЦП другим. Попытка ликвидации риска пищеводно-желудочных кровотечений, путем изоляции флебэктазии пищевода и желудка от системы высокого давления, завершается в отдаленные сроки после операции усугублением «внутрипеченочного гидравлического затвора» и служит предпосылкой для развития другого, не менее тяжелого осложнения как отечно-асцитический синдром, который общепринято называть признаком декомпенсированного ЦП.

С целью уточнения относительного срока хирургической коррекции нарушений портопеченочного крово-лимфообращения нами проанализированы результаты ПСРА на компенсированной, и субкомпенсированной стадиях развития ЦП у детей.

После ПСРА отмечена резкая депортализация печени, объемный кровоток по воротной вене у детей младшей и старшей возрастных групп, в сроки 3-5 лет после операции, сократился на 75% и 80,9%, соответственно возрасту. Увеличение объемного кровотока по печеночной артерии на 28,1% и на 29,9% не могло обеспечить поддержание ОПК и ЭПК, которые сократились на 64,6% и 56,1%, соответственно, у детей младшего возраста. Не менее выраженным было снижение ОПК и ЭПК у детей старшего возраста 64,4% и 61,2%. Артерио-венозное соотношение приблизилось к 50:50. Печеночный лимфоток у детей младшего возраста увеличился на 37,3%, а у старших детей всего на 9,9%

Таким образом, изучение изменений портопеченочного крово-лимфообращения у детей после ПСРА, выполненных на разных стадиях развития ЦП, позволило заключить, что оптимальным сроком хирургической коррекции нарушений органной гемо-лимфодинамики является компенсированная стадия ЦП. Однако массивная депортализация печени не компенсируется даже максимальным увеличением артериального притока крови. Более того, значительная редукция портопеченочного кровообращения и печеночного лимфодренажа в субкомпенсированной стадии ЦП у детей свидетельствуют о несостоятельности ПСРА как операции, направленной на коррекцию нарушений печеночного крово-лимфообращения не только на компенсированной, но и субкомпенсированной стадии цирротической трансформации.

Динамика портопеченочного крово-лимфообрашения в катамнезе после парциального СРА «бок-бок» на компенсированной стадии ЦП, показал, что объемный кровоток по воротной вене у детей младшей возрастной группы снизился на 56,6% (р<0,001), у пациентов старшего возраста на 44,4 % ( р<0,001). При этом, если у детей младшего возраста объемный кровоток по печеночной артерии остался практически не измененным, то у более старших детей этот показатель вырос на 17,4 % ( р>0,05). Очевидно, большая артериализация печени у старших детей в отдаленные сроки после операции и обеспечила относительно высокие уровни ОПК и  ЭПК, по сравнению с детьми  младшего возраста, у которых на фоне почти вдвое уменьшившихся показателей ОПК и  ЭПК, более чем на 1/3 ( р<0,01) выросла интенсивность печеночного лимфодренажа. Тогда как у пациентов старшего возраста объем печеночного лимфотока увеличился всего на 10,1% ( р<0,01). Это могло быть свидетельством того, что эффективная декомпрессия портального бассейна у детей младшего возраста способствует разгрузке внутриорганных портопеченочных шунтов и снимает напряженность в системе лимфооттока из печени.

        У детей младшей возрастной группы ОПК составил 47,4% от предоперационного уровня, тогда как ЭПК снизился в 2,3 раза  (р<0,001). Столь выраженная редукция синусоидального кровотока не компенсировалась сравнительно массивным увеличением доли артериального кровоснабжения, возросшего на 20% от исходного. Более грубые изменения прослежены у детей старшего возраста. Увеличение артериализации печени отмечено  на 28,9%, при падении объемного кровотока по ВВ на 48,9%, ОПК и ЭПК уменьшались на 36,9% и 53,9% соответственно (р<0,001). Выраженное снижение синусоидального кровотока у детей старшего возраста соправождалось незначительным улучшением печеночного лимфодренажа (22,4%,  р>0,05).

Таким образом, анализ результатов парциального шунтирования портальной системы на различных стадиях развития ЦП у детей показал, что благоприятные отдаленные результаты операции прослеживаются у детей младшего и старшего возрастов на компенсированной стадии ЦП. Объяснить это можно сохранностью компенсаторных возможностей порто-печеночной гемо- и лимфодинамики. Сравнительно пологие кривые снижения органного кровообращения и улучшения печеночного лимфодренажа у детей старшей возрастной группы свидетельствуют о большей пригодности парциального ПСШ на компенсированной  стадии развития ЦП и его осложнений.

       Отдаленные результаты операций ДСРА, выполненных на компенсированной стадии развития ЦП, превзошли ожидания. Несмотря на существенное снижение объемного кровотока по ВВ на 39,4% и 44,6% в группах детей младшего и старшего возрастов соответственно, ОПК и ЭПК оставались на достаточно высоком уровне, составляя 65-67% от исходного ОПК и 65-61%% от исходного ЭПК. Артериовенозное соотношение стабилизировалось на уровне, близком к нормальным значениям за счет умеренной артериализации печени.

       У детей, перенесших операцию на  субкомпенсированной стадии, к исходу 3-5 лет после операций более чем вдвое падал объемный кровоток по воротной вене (р<0,001), что сопровождалось значительной артериализацией печени. Кровоток по печеночной артерии возрастал в равной мере у детей всех возрастов на 38,6 – 40,41% от исходного (р<0,01). Снижение уровней ОПК и ЭПК было более выраженным, чем в группе детей с компенсированным ЦП. Печеночный лимфодренаж оставался на уровне исходных величин. Столь контрастную динамику порто-печеночного крово-лимфотока после ДСРА можно было объяснить потерей селективности шунта в сроки 3-5 лет у детей в субкомпенсированной стадии ЦП с уже сформированными гастроспленальными шунтами.

       Таким образом, анализ динамики порто-печеночного крово-лимфообращения в отдаленные сроки после ПСШ показал, что оптимальным методом следует признать парциальное и селективное портокавальное шунтирование. Лучшие результаты операций, выполненные на компенсированной стадии развития ЦП, свидетельствуют о необходимости раннего определения показаний к селективному или парциальному шунтированию у детей. Близкие по значению неблагоприятные изменения порто-печеночной гемо- и лимфодинамики у детей, перенесших операции ПСШ в субкомпенсированной стадии развития ЦП, могут служить  предостережением к определению показаний  хирургической коррекции осложнений ЦП на более поздних стадиях развития болезни.

       Результаты проведенных исследований дают основание полагать, что хирургическая коррекция нарушений крово-лимфообращения на стадиях развития ЦП у детей непосредственно отражается на поглотительно-выделительной функции гепатоцитов. Операции «разобщения» при ЦП у детей с позиции функциональных изменений в печени можно назвать операциями «отчаяния» и ограничить показания к ним на суб- и декомпенсированных стадиях болезни. Позитивные и стабильные функциональные сдвиги, прослеженные в сроки 3-5 лет после декомпрессионных операций, позволяют трактовать эти сроки периодом максимальной адаптации печени к перенесенным вмешательствам.

Прогрессирующее снижение фагоцитарной функции гепатоцитов после ПСРА, выполненных в компнсированной и субкомпенсированной стадиях ЦП, и сравнительно позитивная динамика функциональных параметров у больных в компенсированной стадии ЦП позволяет  считать этот вид операции методом выбора в ситуациях, не позволяющих выполнение парциального и селективного шунтирования.

       Таким образом, результаты наших исследований еще раз подтвердили патогенетическую направленность коррекции нарушений органного крово-лимфообращения при ЦП методами парциального и селективного шунтирования портальной системы у детей. Отчетливая положительная динамика функциональных параметров печени после этих операций, выполненных на стадиях развития ЦП свидетельствует о целесообразности раннего определения показаний к хирургической коррекции нарушений порто-печеночного крово- и лимфообращения при ЦП у детей.

ВЫВОДЫ

  1. В основе  двух главенствующих осложнений ЦП с ПГ - пищеводно-желудочных кровотечений и асцита у детей, лежит прогрессирующая редукция синусоидального кровотока печени и внутриорганного лимфодренажа, обусловленных цирротической трансформацией органа.  Функциональные нарушения гепатоцитов у больных ЦП находятся в прямой зависимости от степени редукции ЭПК и нарастания лимфостаза в органе.
  2. Нарушения портопеченочного крово- и лимфообращения при циррозе печени у детей младших возрастов (3-7 лет) характеризуются ранним развитием отечно-асцитического синдрома, а у детей старшего возраста – преимущественно варикозной трансформацией вен гастроэзофагеального бассейна с риском развития пищеводно-желудочных кровотечений.
  3. Механизмы компенсации внутрипеченочной блокады портального кровообращения при ЦП у детей зависят от анатомо-физиологических особенностей организма ребенка: в возрасте до 7 лет превалирует  внутрипеченочное порто-кавальное шунтирование, что проявляется нарастанием внутрипеченочной лимфогипертензии, а у детей старшего возраста преобладает  раскрытие  внепеченочных путей портокавального шунтирования, преимущественно через гастроэзофагеальный бассейн, что определяет риск пищеводно-желудочных кровотечений.
  4. Прямые портокавальные шунты (ПСРА) дают сравнительно краткосрочный благоприятный эффект в улучшении органной гемо-лимфодинамики и восстановлении функции гепатоцитов. Значительная редукция портопеченочного кровообращения и печеночного лимфодренажа уже в субкомпенсированной стадии ЦП у детей свидетельствует о несостоятельности ПСРА как операции, направленной на коррекцию нарушений печеночного крово-лимфообращения, обусловленного цирротической трансформацией.
  5. Оптимальным методом операции, позволяющим достичь эффективную коррекцию гемо- и лимфодинамических нарушений при ЦП и ПГ  у детей, независимо от возраста пациента, компенсированной и субкомпенсированной стадии болезни, следует признать ДСРА и  парциальное портосистемное  шунтирование типа СРА "бок-бок", которые посредством увеличения доли  артериального кровоснабжения печени  позволяют восстанавливать эффективный синусоидальный кровоток.
  6. Длительная стабилизация (до 5 и более лет) функциональных, крово- и лимфодинамических параметров печени после ДСРА и СРА “бок-бок”, выполненных на компенсированной и субкомпенсированной стадиях развития ЦП, в известной мере, свидетельствует о патогенетической направленности локального шунтирования селезеночного бассейна. Сохранение селективности ДСРА в течении 1,5-2 лет, очевидно, является достаточным для адаптации печени ребенка к постепенно развивающейся депортализации.
  7. Лучшие результаты селективного и парциального портосистемного шунтирования, выполненные у детей с циррозом печени на компенсированной и субкомпенсированной стадиях болезни свидетельствуют о целесообразности превентивной хирургии осложнений цирроза печени в детском возрасте.
  8. Абсолютными показаниями к операциям разобщения при пищеводно-желудочных кровотечениях у детей с ЦП и ПГ следует признать безуспешность консервативной гемостатической  терапии в течении 6-8 часов, при тяжести кровопотери Ш ст. по Алговеру; относительными - частые энцефалопатии в анамнезе, высокий риск развития депортализации и энцефалопатии в суб- и декомпенсированных стадиях ЦП.
  9. Среди операций разобщения, выполняемых в детском возрасте, оптимальными следует признать циркулярное прошивание кардиального отдела желудка со вторым рядом перитонизирующих швов по Г.А.Баирову и тотальное разобщение ГЭК лигатурным способом, с наложением кардиофундального  анастомоза по Ф.Г.Назырову. Операции разобщения целесообразно сочетать с сохранением селезенки при лигировании селезеночной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. У детей младшего возраста (до 7 лет) на всех стадиях развития ЦП превалирует отечно-асцитический синдром, при невыраженном варикозном расширении вен пищевода и желудка, обусловленным массивным внутрипеченочным порто-кавальным шунтированием крови. Для детей старшего возраста (8-15 лет), больных ЦП, характерен высокий риск ранних пищеводно-желудочных кровотечений, обусловленных превалированием внепеченочного портокавального шунтирования, главным образом через гастро-эзофагеальный бассейн
  2. Наиболее объективными критериями оценки риска кровотечений из ВРВПЖ у детей могут служить протяженность вариксов, наличие узлообразований и степень выраженности рефлюкс-эзофагита,  в меньшей степени - диаметр варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
  3. Показанием к селективному и парциальному ПСШ у детей с ЦП должны служить нарушения портопеченочного крово- и лимфообращения на компенсированной и субкомпенсированной стадиях развития ЦП. При этом для детей младшего возраста (3-7 лет) показанием следует признать развитие отёчно-асцитического синдрома,  у  детей старшего возраста (8-15 лет) - наличие  флебэктазий пищевода и желудка.
  4. Несмотря на стойкую и эффективную ликвидацию портальной гипертензии, асцитического синдрома и явлений гиперспленизма после ПСРА со СЭ, частота и характер послеоперационных гемо- и лимфодинамических осложнений, проявляюшихся усугублением редукции эффективного синусоидального кровотока печени, не позволяют рекомендовать этот тип операции у детей с ЦП и ПГ.
  5. Позитивные тенденции в динамике практически всех показателей функции гепатоцитов и крово-лимфообращения в печени после ДСРА у детей всех возрастных групп позволяют рекомендовать его как оптимальный метод хирургической коррекции гемо- и лимфодинамических осложнений ЦП на компенсированной и субкомпенсированной стадиях его развития.
  6. Сравнительно пологие кривые снижения органного кровообращения и улучшение печеночного лимфодренажа у детей старшей возрастной группы свидетельствуют о большей пригодности парциального ПСШ в субкомпенсированной (Сh-«В») стадии развития ЦП.
  7. Методом выбора в субкомпенсированной (Ch-"В") и декомпенсированной (Ch-«C») стадиях ЦП у детей с высоким риском гастро-эзофагеальный кровотечений следует признать операции разобщения (операции Таннера-Баирова и тотальное разобщение ГЭК лигатурным способом с наложением кардиофундального  анастомоза по Ф.Г.Назырову.).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Исамухамедов А.С., Алиев М.М., , Магрупов Б.А., Ахмедов Д.Х., Гафуров А.А. Ультразвуковая и радиоизотопная оценка тяжести цирроза печени у детей. //Вестник врача общей практики. - Самарканд.- 2001.-№4. -стр.51-53.
  2. Гафуров А.А., Алиев М.М., Аллабергенов О.Т., Туйчиев Г.У. Изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения портальной гипертензии //Научный журнал Инфекция, иммунитет и фармокология.-Ташкент.- 2002.- стр.17-18.
  3. Алиев М.М., Гафуров А.А.,  Туйчиев Г.У.,  Мирахмедов Н.Н. Динамика гастроэзофагеальных флебэктазий после портосистемного шунтирования у детей с портальной гипертензией.  // Детская хирургия.- Москва. -2003.- №1.- стр. 21-22.
  4. Алиев М.М.,  Гафуров А.А.,  Туйчиев Г.У., Мамажонов У.Ш. Влияние портосистемного шунтирования на динамику гастроэзофагальных флебектазий у детей с портальной гипертензией и циррозом печени. //Центрально-Азиатский Медицинский Журнал. -  2003.-Том IX.- № 2-3.- стр.119-121.
  5. Алиев М.М., Гафуров А.А.,  Г.У.Туйчиев, Ли Л.П., Оллоберганов О.Т. Портопеченочная гемодинамика при циррозе печени у детей. //Хирургия Узбекистана .- 2003. -№2.-стр. 6-8.
  6. Алиев М.М,  Гафуров А.А.,  Туйчиев Г.У.,  Атаджанов Р.З. Спленомегалия и гиперспленизм у детей с портальной гипертензией. // Педиатрия.- 2003.- № 3-4.- стр. 98-100.
  7. Алиев М.М., Гафуров А.А., Туйчиев Г.У., Оллоберганов О.Т. Дистальный спленоренальный анастомоз при циррозе печени у детей //Паллиативная медицина и реабилитация.- 2003.-№2.- стр. 104.
  8. Алиев М.М., Гафуров А.А., Туйчиев Г.У., Оллоберганов О.Т. Результаты операций «разобщения» у детей с портальной гипертензией //Паллиативная медицина и реабилитация. 2003.-№2.- стр.104.
  9. Исамухамедов А.С., Алиев М.М., Магрупов Б.А., Гафуров А.А.,  Туйчиев Г.У. Влияние портосистемного шунтирования на активность цирротического процесса у детей. //Научно-практический журнал Паллиативная медицина и реабилитация.-  2003.-№2.- стр. 103-104.
  10. АлиевМ.М., Гафуров А.А.,  Туйчиев Г.У.,ОллобергановО.Т. Операции разобщения при лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у детей . //Хирургия Узбекистана.- 2003.- №3.- стр.10-11
  11. Алиев М.М., Гафуров А.А., Туйчиев Г.У., Мамажонов У.Ш. Эффективность дистального спленоренального анастомоза при внутрипеченочной форме портальной гипертензии у детей //Хирургия гепатопанкреато-дуоденальной зоны у детей Всероссийский симпозиум по детской хирургии  Пермь 2003. стр. 7-8.
  12. Алиев М.М, Гафуров А.А., Туйчиев Г.У., Утанов Х.Р. Результаты разобщающих операций у детей с портальной гипертензией //Хирургия гепатопанкреато-дуоденальной зоны у детей Всероссийский симпозиум по детской хирургии.-  Пермь.- 2003.- стр.10-11.
  13. Алиев М.М., Гафуров А.А.,  Туйчиев Г.У., Тошбоев  Ш.О. Результаты операции разобщения у детей с циррозом печени и портальной гипертензией. //Медицинский журнал Узбекистана.-2004.-№3.- стр. 77-79.
  14. Алиев М.М., Гафуров А.А., Туйчиев Г.У. Динамика показателей порто-печеночного кровообращения у детей с циррозом печени после прямого портокавального шунтирования //V съезд педиатров Узбекистана.-Ташкент.- 2004.- стр. 299-301.
  15. Алиев М.М., Гафуров А.А.,  Туйчиев Г.У. Портопеченочная гемодинамика при циррозе печени у детей //V съезд педиатров Узбекистана.-Ташкент.- 2004.-стр. 301-302.
  16. Алиев М.М., Туйчиев  Г.У., Гафуров А.А.,  Оллоберганов О.Т.  Новые подходы к оценке риска кровотечений у детей с портальной гипертензией внутрипеченочного генеза. //Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи. IV–Республиканская научно-практическая конференция.- Ташкент.-2004.- стр. 477-478
  17. Гафуров А.А., Алиев М.М., Туйчиев Г.У. Новый взгляд на селективное портосистемное шунтирование у детей с циррозом печени и портальной гипертензией //Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи» IV –Республиканская научно-практическая конференция. –Ташкент.- 2004.- стр.504-505
  18. Алиев М.М., Оллоберганов  О.Т., Гафуров А.А.,  Туйчиев  Г.У. Анализ результатов оперативных вмешательств выполненных на высоте пищеводно-желудочных кровотечений у детей с портальной гипертензией //Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи» IV –Республиканская научно-практическая конференция. –Ташкент.- 2004.- стр.334-335
  19. Алиев М.М., Гафуров А.А., Оллоберганов О.Т., Атаджанов Р.З. Анализ причин тромбоза порто-системных сосудистых шунтов у детей //Актуальные проблемы хирургии, анестезиологии-реанимации, травматологии и нейрохирургии детского возраста. –Ташкент . -2004.- стр.9
  20. Алиев М.М., Гафуров А.А., Туйчиев Г.У. Динамика флебектазий и крово-лимфообращения у детей после операций разобщения. //Материалы конференции . Актуальные проблемы экстренной медицинской помоши-Бухара.- 2005.- стр. 109-110
  21. Гафуров А.А. Характеристика варикозно расширенных вен пищевода и желудка у детей циррозом печени с портальной гипертензией. //Материалы конференции. Актуальные проблемы экстренной медицинской помоши – Бухара.- 2005.- стр. 177-178
  22. Алиев М.М., Козюк Ю.В., Гафуров А.А., Адылова Г.С Изменения в группах Сhild-Pugh после селективного портосистемного шунтирования у детей с циррозом печени. //Материалы 4-научно-практич. Конференции  «Актуальные проблемы абдоминальной хирургии у детей». – Ташкент.-2005. – стр.72-73
  23. Гафуров А.А. Влияние селективного анастомоза на уровень портальной гипертензии и флебэктазий у детей с циррозом печени. //Материалы 4-научно-практич.конференции  «Актуальные проблемы абдоминальной хирургии у детей».-Ташкент.-2005.- стр.74-75
  24. Гафуров А.А. Дистальный спленоренальный анастомоз у детей с циррозом печени, осложненный портальной гипертензией. //Материалы 4-научно-практич.конференции  «Актуальные проблемы абдоминальной хирургии у детей».-Ташкент.-2005.-стр.77
  25. Гафуров А.А. Изменения функциональных параметров печени после операции проксимального сплено-ренального анастомоза со спленэктомией. //Материалы 4-научно-практич.конференции  «Актуальные проблемы абдоминальной хирургии у детей». Г. Ташкент-2005. стр. 81-82
  26. Гафуров А.А. Диагностические возможности допплерографии при портальной гипертензии у детей. //Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана.- 2006.- №1.- стр.35-37.
  27. Гафуров А.А., Алиев М.М. Операции разобщения у детей в лечении осложнений цирроза печени и портальной гипертензии // Детская хирургия.-2007.-№6.-стр.30-32
  28. Гафуров А.А., Алиев М.М., Худайбердиев Ш.Г. Результаты порто-системного шунтирования в лечении нарушений гемо-, лимфообращения у детей с циррозом печени // Детская хирургия.- 2008.-№1.- стр.31-34
  29. Гафуров А.А., Ботвиньева В.В., Алиев М.М. Гемодинамические критерии цирроза печени с портальной гипертензией у детей //Росс. Педиатрический журнал.-2008.-№3. стр.23-25.
  30. Гафуров А.А., Ботвиньева В.В., Алиев М.М. Связь функциональных параметров печени с нарушениями портопеченочного крово-лимфообращения на стадиях развития цирроза печени у детей //Вопросы современной педиатрии.- 2008.- Том 7 №5. стр.125-127.
  31. Гафуров А.А., Ботвиньева В.В., Туйчиев Г.У.,. Абдуллаева М.Э. Комплексный подход к выбору метода  лечения пищеводно-желудочных кровотечений у детей с портальной гипертензией //Педиатрическая фармакология 2008.-№5. стр 121-123.
  32. Гафуров А.А., Ботвиньева В.В., Алиев М.М., Туйчиев Г.У. Сравнительная оценка результатов спленоренального порто-системного шунтирования у детей с портальной гипертензией внутрипеченочного генеза //Детская хирургия 2008.-№6 стр.26-28.

                     

Список  сокращений

ВРВПЖ

- варикозное расширение вен пищевода и желудка

ГЭК

- гастроэзофагеальный коллектор

ДСРА

- дистальный спленоренальный анастомоз

ИПЗ

- индекс печеночного захвата

КРК

- коэффициент ретенции крови

КРП

- коэффициент ретенции печени

ОПК

- общий печеночный кровоток

ПГ

- портальная гипертензия

ПСРА

- проксимальный сплено-ренальный анастомоз

ПСШ

- порто-системное шунтирование

РФП

- радиофармпрепарат

РГС

- ретикулогистиоцитарная система

СРА б/б

- сплено-ренальный анастомоз по типу «бок-бок»

СЭ

- спленэктомия

Т- макс

- время максимального накопления

Т1/2

- время полувыведения РФП

ЦИК

- циркулирующие иммунные комплексы

ЦП

- цирроз печени

ЭПК

- эффективный печеночный кровоток

Приношу искреннюю благодарность Председателю и членам диссертационного совета Д 208.072.02 за предоставленную возможность защитится в стенах Российского государственного медицинского университета.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.