WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ГАБРИЭЛЯН НИНА ИНДЗАРОВНА


ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И КАРДИОХИРУРГИИ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

14.01.24 - трансплантология и искусственные органы

14.00.30 – эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук
(в форме научного доклада)






Москва - 2011

Работа выполнена в

ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России



Научные консультанты:


Член-корр. РАМН, доктор
медицинских наук, профессор                Готье Сергей Владимирович

Доктор медицинских наук,
профессор                                        Акимкин Василий Геннадьевич        

                                                       

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,                        Чжао Алексей Владимирович

профессор

Доктор медицинских наук,                        Алшибая Михаил Дурмишханович

профессор

Доктор медицинских наук,                        Семененко Татьяна Анатольевна

профессор

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится « »______2011 года в « » часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 208.055.01 при ФГУ "ФНЦ трансплантологии и  искусственных органов имени академика В.И. Шумакова" Минздравсоцразвития России (123182, г. Москва, ул. Щукинская, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ФНЦТИО им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «___»___________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.055.01

доктор медицинских наук,

профессор                                                                        О. П. Шевченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы

Проблема внутрибольничных инфекций продолжает оставаться актуальной для здравоохранения современного мира в связи с высоким уровнем заболеваемости и смертности, экономических и социальных потерь. На фоне многообразия форм внутрибольничных инфекций, особое значение имеют внутрибольничные послеоперационные инфекции в стационарах трансплантологического и кардиохирургического профиля (В.И. Шумаков 2006 г., Л.А. Бокерия 2007 г., Gurgui M., Mufioz P. 2007 г., Ishibshi K., Yamamoto F. 2008 г.). В последние годы, в связи с увеличением значимости послеоперационных инфекций для хирургических стационаров и низкой эффективностью лечения тяжелых форм послеоперационных инфекционных осложнений, центр внимания исследователей смещается в сторону изучения вопросов  своевременной, более точной диагностики и разработки средств и способов их профилактики.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в трансплантации жизненно важных органов – сердца, почки, печени, Инфекции продолжают оставаться в числе серьезнейших осложнений, ухудшающих прогноз и выживание трансплантата и реципиента.

Актуальными остаются вопросы идентификации источников внутрибольничных инфекций, механизмов формирования госпитальных штаммов, изучения значимости отдельных путей и факторов передачи инфекционного начала при проведении высокотехнологичных кардиохирургических операций, включая трансплантацию сердца. Ежегодно в Российской Федерации, как и в странах Европы и США, увеличивается количество кардиохирургических операций, проводимых на открытом сердце с использованием искусственного кровообращения. Однако вслед за новейшими технологиями в кардиохирургию и трансплантологию XXI века перешли  проблемы послеоперационных гнойно-септических инфекций (ГСИ) (Rogers M. et al. 2009 г., Lepelletier D. et al. 2009 г.). Востребованность в проведении высокотехнологических кардиохирургических операций ставит проблему ГСИ на государственный уровень. Развитие послеоперационных инфекций существенно снижает результативность проводимых операций, оставаясь одной из существенных причин послеоперационной летальности. По имеющимся данным, смертность среди кардиохирургических пациентов с ГСИ в 2 – 4 раза выше, чем среди пациентов с гладким, без ГСИ, течением послеоперационного периода (Bouza E. et al., 2003, Olsen M et al. 2008 г.).

Несмотря на длительное и серьезное исследование проблемы послеоперационных гнойно-септических инфекций у реципиентов солидных органов, в том числе донорского сердца, а также у пациентов кардиохирургического профиля, оперированных в условиях искусственного кровообращения, многие вопросы этиологии, эпидемиологии и профилактики данной группы внутрибольничных инфекций остаются нерешенными и требуют дальнейшего глубокого анализа. Существенное значение приобретает изучение и систематизация клинико-эпидемиологических особенностей развития послеоперационных гнойно-септических инфекций у пациентов с исходно тяжелыми формами сердечной недостаточности (Marroni M. et al. 2007 г., Topkara V., Kondaredu S., Malik F. et al. 2010 г.). Указанное представляется тем более актуальным, что в течение последних десятилетий произошли существенные изменения в понимании причин, условий и закономерностей развития послеоперационных ГСИ; показано, что возникновение ГСИ связано с развитием и использованием инвазивных медицинских технологий. Расширились научные знания об экологии микроорганизмов-возбудителей, механизмах формирования и распространения госпитальных штаммов, что требует разработки иных подходов для получения оптимальных результатов  профилактики и лечения ГСИ. Актуальна также разработка научных и прикладных вопросов нового направления, связанного с изучением возможностей и перспектив использования биологических препаратов, в частности, пробиотиков, в целях профилактики послеоперационных гнойно-септических инфекций в таких высокотехнологичных областях медицины, как трансплантология и кардиохирургия.


Цель исследования: создать систему научно обоснованной стратегии и тактики эпидемиологического надзора, направленную на профилактику послеоперационных гнойно-септических инфекций в трансплантологии и кардиохирургии.


Задачи исследования

  1. Провести ретроспективный анализ динамики уровня и структуры заболеваемости послеоперационными гнойно-септическими инфекциями у реципиентов донорского сердца и больных кардиохирургического профиля.
  2. Изучить этиологию гнойно-септических инфекций и спектр чувствительности возбудителей к антибиотикам у больных после кардиохирургических операций.
  3. Проанализировать основные клинические проявления и исходы гнойно-септических инфекций у больных после трансплантации сердца и кардиохирургических операций.
  4. Выявить факторы и группы риска заболеваемости гнойно-септическими инфекциями у больных после кардиохирургических операций и у реципиентов сердца.
  5. Определить основные пути и факторы передачи госпитальной инфекции в стационарах трансплантологического и кардиохирургического профиля.
  6. Разработать и внедрить методы прогнозирования и оценки тяжести гнойно-септических инфекций у пациентов трансплантологического и кардиохирургического профиля.
  7. Разработать комплекс мероприятий по профилактике гнойно-септических инфекций в стационарах трансплантологического и кардиохирургического профиля.
  8. Обосновать и разработать схему применения пробиотика «Споробактерин» у реципиентов солидных органов и пациентов кардиохирургического профиля в целях профилактики послеоперационных гнойно-септических инфекций и оценить эффективность его использования.
  9. Выработать систему эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в стационарах кардиохирургического и трансплантологического профиля.


Научная новизна

Впервые на основании проведения масштабных исследований определена эпидемиологическая значимость проблемы гнойно-септических осложнений для учреждений кардиохирургического и трансплантологического профилей и выявлены специфические факторы, влияющие на возможность возникновения и характер течения эпидемического процесса;

определены уровни и тенденции многолетней динамики заболеваемости гнойно-септическими инфекциями у реципиентов сердца и больных кардиохирургического профиля после проведения операций на открытом сердце;

установлены основные клинические проявления  и нозологические формы гнойно-септических инфекций  госпитального периода у реципиентов сердца и больных после операций на открытом сердце.

Новыми являются данные об этиологии и спектре чувствительности к антибиотикам возбудителей гнойно-септических инфекций у реципиентов солидных органов, в том числе у реципиентов сердца, и пациентов после кардиохирургических операций с использованием искусственного кровообращения.

установлены факторы и маркеры риска заболеваемости гнойно-септическими инфекциями у пациентов после операций на открытом сердце, в том числе трансплантации сердца и пациентов с посткардиотомной острой сердечной недостаточностью на фоне длительного использования систем механической поддержки кровообращения: раннее формирование  полиорганной недостаточности, выраженный иммунный дисбаланс, преобладание в исследуемых локусах грамотрицательной неферментирующей флоры.

Впервые исследована и охарактеризована антагонистическая активность B. subtilis 534 в отношении клинических штаммов, выделенных от реципиентов сердца и пациентов кардиохирургического профиля;

впервые разработана схема применения бациллярного пробиотического препарата для предупреждения послеоперационных гнойно-септических осложнений у пациентов кардиохирургического профиля и доказана ее эффективность использования (патент на изобретение № 2350329). Разработаны и внедрены лабораторные методы прогнозирования и оценки тяжести гнойно-септических инфекций путем анализа концентрации веществ средней молекулярной массы;

Разработан новый способ дооперационного прогнозирования тяжести послеоперационного периода у кардиохирургических больных в зависимости от состояния метаболического гомеостаза (патент на изобретение № 2408889).


Научно-практическая значимость работы

Установлена этиология послеоперационных гнойно-септических инфекций, развивающихся после трансплантации солидных органов, в том числе трансплантации сердца и у пациентов после кардиохирургических операций, проведенных в условиях искусственного кровообращения. Ведущим возбудителем инфекций является  кокковая флора, основная часть которой представлена коагулазоотрицательными стафилококками. Возбудители тяжелых бронхолегочных и генерализованных инфекций представлены грамнегативной флорой.

Расширены практические представления о спектре и антибиотикорезистентности современных возбудителей нозокомиальных инфекций в стационарах трансплантологического и кардиохирургического профиля. Обоснована важность и перспективность осуществления программ  контроля за адекватностью применения антибиотиков.

Получены доказательства того, что распространенность представителей семейства Enterobacteriacia и НГОБ в отделении реанимации и отделениях стационара  является значимым фактором риска развития послеоперационных ГСИ. Артифициальный путь является основным путем проникновения в организм пациента потенциальных возбудителей, колонизирующих в период эпидемического благополучия внешнюю среду стационара и предметы медицинского назначения. Важнейшими условиями для реализации риска являются доза, мишень, путь попадания инфекта, состояние пациента.

На основе изучения и анализа предоперационных клинико-лабораторных показателей и параметров послеоперационного периода пациентов кардиохирургического профиля  установлены критерии отнесения пациентов к группе риска по возникновению послеоперационных ГСИ (патент на изобретение № 2408889, выданный 7.7.2010г.).

Доказаны клиническая эффективность разработанных схем использования пробиотиков у пациентов после операций на открытом сердце для профилактики инфекционных послеоперационных осложнений; хорошая переносимость и отсутствие нежелательных побочных эффектов при использовании профилактических схем применения споробактерина.

В целях снижения риска развития ГСИ и оптимизации периода послеоперационной реабилитации пациентов разработана и предложена для клинического применения в стационарах хирургического и трансплантологического профилей новая эпидемиологическая система осуществления клинико-лабораторного мониторинга и антиинфекционного контроля. Внедрение предлагаемой системы позволяет уменьшить риск развития послеоперационных инфекций и снизить экономические затраты за счет уменьшения стоимости койко-дня, увеличения оборота койки, уменьшения количества использования стоимости лекарственных препаратов и диагностических технологий, необходимых для ведения пациентов с ГСО.


Положения, выносимые на защиту

1. Стратегия предупреждения и снижения частоты гнойно-септических инфекций у реципиентов сердца и других солидных органов и пациентов кардиохирургического профиля предусматривает выявление, начиная с дооперационного периода, у пациентов факторов риска развития инфекционных осложнений. Создание и использование индивидуализированных программ  для ведения  пациентов групп риска дает возможность направленного и эффективного использования антиинфекционных методов и средств, в том числе лекарственной терапии, для предупреждения инфицирования, реинфицирования и развития тяжелых форм инфекционных осложнений.

2. Особенности клинического течения и прогноз гнойно-септических инфекций у пациентов трансплантологического и кардиологического профиля зависят от вида и биологических свойств возбудителя, чувствительности к антибиотикам, локализации инфекта и нозологической формы осложнения. Наиболее тяжелое клиническое течение имеют осложнения, в качестве этиологического фактора которых выступают представители неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов.

3. Высокий уровень риска развития послеоперационных инфекционных осложнений в стационарах трансплантологического и кардиохирургического профилей связан с угрозой биологической агрессии резистентными к антибиотикам штаммами госпитальной флоры. Важнейшим фактором профилактики госпитальной инфекции является поддержание параметров внешней среды стационара, операционных и реанимационных отделений на должном, безопасном для пациентов уровне.

4. Особую значимость в системе эпидемических мероприятий, направленных на уменьшение рисков развития послеоперационной инфекции, имеет налаживание системы индивидуализированного инфекционного контроля, включающий мониторинг возбудителей гнойно-септических инфекций, мониторинг адекватности выбора антибиотиков, используемых для профилактики и терапии.

Приоритетным для стационаров кардиохирургического и трансплантологического профилей является внедрение постоянно действующей эпидемиологической системы предупреждения гнойно-септических инфекций, в частности, санитарно-бактериологического мониторинга резервуаров множественно-резистентных к антибиотикам госпитальных штаммов условно-патогенной флоры, а также контроля артифициальных путей контаминации госпитальными микроорганизмами поверхностей ран, слизистых и внутренних сред организма. В качестве обязательных для контроля выделяются объекты, в составе контамининантов которых определяются лекарственно устойчивые штаммы грамотрицательные неферментирующие бактерии и представители семейства энтеробактерий.

5. Выявлена стабильно высокая антагонистическая активность B. subtilis 534 в отношении клинических штаммов условно-патогенных микроорганизмов, в том числе обладающих множественной антибиотикорезистентностью. Доказана высокая лечебно-профилактическая эффективность разработанной схемы применения «Споробактерина» для профилактики инфекционных послеоперационных осложнений у пациентов кардиохирургического профиля; позволяющего снизить стоимость и сроки послеоперационного пребывания пациентов в стационаре.

6. Внедрение в практику работы стационара кардиохирургического профиля научно обоснованной системы стратегии и тактики эпидемиологической надзора обеспечивает реальную основу создания и поддержания контролируемых условий, обеспечивающих эффективное предупреждение развития послеоперационных осложнений бактериальной природы и успешную реабилитацию пациентов трансплантологического и кардиохирургического профиля, включая реципиентов донорского сердца.


Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная система стратегии и тактики эпидемиологического надзора, направленная на профилактику послеоперационных гнойно-септических инфекций в трансплантологии и кардиохирургии, методы и способы мониторинга, а также схемы профилактики гнойно-септических инфекций, внедрены и используются в течение 15 лет в клинической практике реанимационного и кардиохирургических отделений, отделений трансплантации сердца, трансплантации абдоминальных органов ФГУ «Федерального научного центра трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России.

Разработаны методические рекомендации с лабораторными протоколами и эпидемиологическими схемами инфекционного контроля для раннего выявления и предупреждения развития гнойно-септических инфекций (Организация и проведение эпидемиологического и микробиологического мониторинга в трансплантологической клинике. Москва, 2006 г.); Методические рекомендации по профилактическому использованию споробактерина у пациентов кардиохирургического профиля (Применение пробиотика споробактерина для профилактики инфекционных осложнений в кардиохирургии. Москва, 2009 г.).

Разработанный автором метод определения средних молекул вошел в справочные пособия и учебники по лабораторному делу: Справочник по лабораторным методам исследования. Под ред. Л. А. Даниловой. Питер, 2003. С. 183-188.; В.С. Камышников. Справочник по клинико-биохимическим лабораторным исследованиям и лабораторной диагностике /Москва, 2009 г., С. 284 – 285). Используется в широком круге учреждений практического здравоохранения и в клинико-лабораторной практике и научных исследованиях, а также в учебном процессе кафедры трансплантологии Первого московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова и кафедры «Современные системы поддержки кровообращения и дыхания» Московского авиационного института.

Публикации: Список научных работ в центральных рецензируемых журналах, патентов, авторских свидетельств на изобретения, глав в монографиях и методических рекомендаций состоит из 69 наименований, всего по материалам диссертации опубликовано 211 научных работ.

Апробация работы: Основные положения диссертационной работы ежегодно, начиная с 1980 года, докладывались и  обсуждались на общероссийских, региональных и международных конференциях, симпозиумах и съездах, посвященных проблемам эпидемиологии, раннему выявлению, профилактике и терапии нозокомиальных инфекций, проблемам трансплантологии, сердечно-сосудистой хирургии. В частности, материалы диссертации были доложены и обсуждены на: VIII Российском конгрессе «Человек и лекарство» Москва, 2001; конференции «Пробиотические микроорганизмы – современное состояние вопроса и перспективы использования» Москва, 2002; Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» Москва, 2003; Международной конференции «Нозокомиальные инфекции в отделениях интенсивной терапии» Москва, 2000; Всероссийской конференции «Инфекции в трансплантологии» Москва, 2009;на I, II, III Всероссийских съездах по трансплантологии и искусственным органам Москва, 1998, 2000, 2003гг; IV Всероссийском съезде трансплантологов Москва, 2008; на V Всероссийском съезде трансплантологов Москва, 2010; на VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов Москва 2001; на Объединенной научной сессии 2-го Международного конгресса по пробиотикам, Санкт-Петербург, 2009; научно-практических конференциях «Вакцинология» 2008; Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» Москва, 2008. Апробация диссертации состоялась 18 июня 2010г. на объединенной научной конференции лабораторий гнойно-септических осложнений и клинических отделений ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова Минздравсоцразвития России».

Материалы и методы

В работе использованы эпидемиологические, клинико-лабораторные, биохимические, серологические, микробиологические и статистические методы исследования. Проведен проспективный эпидемиологический анализ многолетней динамики заболеваемости гнойно-септическими инфекциями и послеоперационной летальности. Объем анализируемого материала – 5777 операций на открытом сердце, в том числе 86 ортотопических трансплантаций сердца за период 2000 – 2009 гг., представлен в таблице.

Таблица 1. Структура операций на открытом сердце.

Годы

Всего операций с ИК

Структура операций на открытом сердце

АКШ

Протезирование клапанов сердца

Комбинированные

ОТТС

2000

502

215 (42,8%)

250 (49,8%)

28 (5,6%)

9 (1,8%)

2001

504

217 (41,3%)

262 (52,0%)

22 (4,4%)

3 (0,6%)

2002

445

195 (43,8%)

223 (50,1%)

22 (4,9%)

5 (1,1%)

2003

535

248 (46,4%)

261 (48,8%)

24 (4,5%)

2 (0,4%)

2004

551

245 (44,5%)

274 (49,7%)

29 (5,3%)

3 (0,5%)

2005

580

274 (47,2%)

241 (41,6%)

62 (10,7%)

3 (0,5%)

2006

600

260 (43,3%)

266 (44,3%)

66 (11,0%)

8 (1,3%)

2007

655

279 (42,6%)

308 (46,0%)

58 (8,9%)

10 (1,5%)

2008

666

284 (42,6%)

298 (44,7%)

69 (10,4%)

15 (2,3%)

2009

739

345 (46,7%)

274 (37,1%)

92 (12,4%)

28 (3,8%)

5777

2562 (44,3%)

2657 (46,0%)

472 (8,2%)

86 (1,5%)

АКШ – аортокоронарное шунтирование

ОТТС – ортотопическая трансплантация сердца

Изучено влияние различных факторов на развитие ГСИ у пациентов после кардиохирургических операций, в том числе после ОТТС. При оценке микробных и немикробных факторов в риске развития ГСИ проведен анализ 50000 смывов с внешней среды и 40000 клинических изолятов. Изучена структура нозологических форм послеоперационных ГСИ у 588 больных кардиохирургического профиля; изучены этиологические особенности и чувствительность возбудителей к антибиотикам; исследована и дана оценка антагонистических свойств пробиотика “Споробактерина” в отношении микрофлоры, выделенной из клинических субстратов пациентов с ГСИ; проведена клиническая апробации разработанных схем использования пробиотика “Споробактерин” для профилактики ГСИ у 276 пациентов (430 реципиентов сердца, 27 реципиентов печени, 206 больных кардиохирургического профиля);

определены направления дальнейшего совершенствования эпидемиологического надзора за ГСИ в стационарах кардиохирургического профиля. Микробиологические исследования проведены общепринятыми методами. Использованные субстраты – кровь, сосудистые катетеры, моча, отделяемое ран, трахеи, бронхоальвеолярный лаваж. Для изоляции микробов применяли стандартизированные питательные среды. При культивировании гемокультур использовали аппарат Bact-Allert (BioMerieux). Идентификацию бактерий проводили по морфологическим, культуральным и биохимическим свойствам с использованием  панелей «BD Crystal»  и микробиологической базы данных BBL Crystal MIND. Чувствительность к антибиотикам  определяли диско-диффузионным методом на агаре Мюллер – Хинтон в соответствии со стандартами CLSI. Чувствительность нозокомиальных штаммов энтерококков в отношении пробиотика «Споробактерина» исследована с использованием метода отсроченного антагонизма.

Статистический анализ результатов исследования проводился совместно с сотрудниками кафедры «Системы жизнеобеспечения и защиты космических аппаратов» Московского авиационного университета. Достоверность различий между средними величинами оценивали  с использованием t-критерия достоверности Стьюдента. Различия значений и достоверность факторов считали доказанной при уровне вероятности более 95 % (р < 0,05). При отсутствии нормального распределения для проверки статистических гипотез использованы непараметрические критерии Фишера, Манна-Уитни. Для оценки сравнительной значимости изученных факторов риска в качестве предикторов прогноза вероятности летального исхода использован метод математического моделирования с применением  программы SPSS 13 и построением корреляции по Кандэлу.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ заболеваемости гнойно-септическими инфекциями у реципиентов солидных органов и больных кардиохирургического профиля.

Результаты сравнительного анализа частоты гнойно-септических инфекций при проведении высокотехнологичных кардиохирургических операций и трансплантаций сердца представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2. Уровень заболеваемости гнойно-септическими инфекциями у больных кардиохирургического профиля за период 2000. 2009 гг.

Годы

Количество операций с ИК

Гнойно-септические инфекции

Количество ГСИ

% от количества операций

2000

502

45

9,0

2001

504

95

18,8

2002

445

47

10,6

2003

535

39

7,3

2004

551

103

18,7

2005

580

93

16,1

2006

600

76

12,7

2007

655

39

6,0

2008

666

23

3,5

2009

739

28

3,8

Всего за 2000-2009 гг.

5777

588

10,2

Таблица 3. Динамика ГСИ за 15-летний период наблюдений.

Годы

Количество операций с ИК

Гнойно-септические инфекции

Количество ГСИ

% от количества операций

1994-1998

2219

405

18,3

1999-2003

2487

268

10,8

2004-2009

3791

362

9,5

Анализ данных многолетних исследований убедительно свидетельствует о том, что эффективность работы стационара прямо зависит от частоты и тяжести развития послеоперационных гнойно-септических инфекционных осложнений. Показатели частоты и тяжести ГСИ оказывают существенное влияние, прежде всего, на уровень госпитальной летальности (Табл. 4, 5).

Таблица 4. Показатели послеоперационной летальности у больных кардиохирургического профиля за период 2000 2009 гг.

Годы

Количество операций с ИК

Послеоперационная летальность

Общее число случаев летальности

% от количества операций

2000

502

56

11,2

2001

504

43

8,5

2002

445

38

8,5

2003

535

37

6,9

2004

551

49

8,9

2005

580

60

10,3

2006

600

51

8,5

2007

655

45

6,9

2008

666

45

6,8

2009

739

41

5,5

Таблица 5. Показатели послеоперационной летальности за 15-летний период наблюдений.

Годы

Количество выполненных операций

Послеоперационная летальность

Число случаев летальности

% от количества операций

1994-1998

2219

210

9,5

1999-2003

2487

211

8,5

2004-2009

3791

291

7,7

Анализ данных, полученных в ходе эпидемиологического анализа, свидетельствуют о том, что уровень послеоперационной летальности зависит от частоты встречаемости гнойно-септических инфекций.

Значимость развития послеоперационной инфекции для величины показателя общей послеоперационной летальности отчетливо выявляется при анализе структуры летальности, а именно при выделении показателей ранней и госпитальной летальности. Показано, что показатель ранней летальности (на операционном столе или в течение суток после проведения операции), уровень которой не связан с развитием бактериальной инфекции, за последние 10 лет составил 32,5%. от уровня общей летальности. (Табл. 6).

Таблица 6. Структура показателей послеоперационной летальности у больных кардиохирургического профиля за период 2000 – 2009 гг.

Показатели летальности

послеоперационная летальность

% от числа оперированных пациентов (5777)

Число случаев

% от числа случаев послеоперационной летальности

Общая

465

100%

8,0%

Ранняя*

151/465

32,5%

2,6%

Госпитальная**

314/465

67,5%

5,4%

* – включены пациенты с длительностью послеоперационного койко-дня 1.

** – включены пациенты с длительностью жизни более 1 дня после операции.

Результаты анализа структуры послеоперационной летальности показывают, что основной вклад в величину показателя общей летальности вносит госпитальная летальность. В табл. 7 представлены данные, отражающие роль инфекционных осложнений в развитии госпитальной летальности






Таблица 7. Уровень и структура показателей послеоперационной летальности у больных кардиохирургического профиля за период 2000 2009 гг.

Годы

Кол-во операций с ИК

Послеоперационная летальность (общее кол-во)

Количество случаев госпитальной летальности без инфекции (%)

Количчество случаев госпитальной летальности, ассоциированной с инфекцией (%)

2000

502

43

21 (48,8%)

22 (51,2%)

2001

504

30

8 (26,7%)

22 (73,3%)

2002

445

22

9 (40,9%)

13 (59,1%)

2003

535

25

14 (56,0%)

11 (44,0%)

2004

551

37

7 (18,9%)

30 (81,1%)

2005

580

44

9 (20,5%)

35 (79,5%)

2006

600

34

10 (29,4%)

24 (70,6%)

2007

655

31

11 (35,5%)

20 (64,5%)

2008

666

21

10 (47,6%)

11 (52,4%)

2009

739

27

15 (55,6%)

12 (44,4%)

Всего за 2000–2009 гг.

5777

314/5777 (5,4%)

114 (36,3%)

200 (63,7%)

Согласно полученным данным, за последние десять лет 63,7% случаев госпитальной летальности ассоциированы с развитием инфекции. Иными словами, летальность на фоне развития послеоперационной инфекции составляет основную часть от общего показателя послеоперационной летальности. Наш опыт показывает, что оптимизация ведения  послеоперационного периода должна быть ориентирована на необходимость использования всего арсенала мер предупреждения развития гнойно-септических инфекций, и в частности, требует использования современных реанимационных технологий при ведении пациентов, относящихся к группе риска развития послеоперационных инфекционных осложнений.

Известно, что лечение госпитальных инфекций и в современных условиях на фоне применения различных, разрешенных к применению или вновь созданных схем антибиотиков последнего поколения остается проблематичным. Анализ клинического течения инфекционных осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде, проведен с использованием показателя тяжести инфекции (ТИ), рассчитанного как соотношение количества пациентов, умерших на фоне инфекционного осложнения, к количеству пациентов с послеоперационной инфекцией (Табл. 8, 9). Результаты показали, что смертность в группе пациентов с ГСИ в разные годы остается достаточно высокой, от 48,9% до 23,2%.

Таблица 8. Динамика тяжести течения гнойно-септических инфекций за период наблюдения 2000-2009 гг.

Год

Количество операций с ИК

Уровень ГСИ

Тяжесть инфекции (ТИ)*

2000

502

45/502 (9,0%)

22/45 (48,9%)

2001

504

95/504 (18,8%)

22/95 (23,2%)

2002

445

47/445 (10,6%)

13/47 (27,7%)

2003

535

39/535 (7,3%)

11/39 (28,2%)

2004

551

103/551 (18,7%)

30/103 (29,1%)

2005

580

93/580 (16,1%)

35/93 (37,6%)

2006

600

76/600 (12,7%)

24/76 (31,6%)

2007

665

39/665 (6,0%)

20/39 (51,3%)

2008

666

23/666 (3,5%)

11/23 (47,8%)

2009

739

28/739 (3,8%)

12/28 (42,9%)

Всего за 2000–2009 гг.

5777

588/5777 (10,2%)

200/588 (34,0%)

Таблица 9. Динамика тяжести течения гнойно-септических инфекций у больных кардиохирургического профиля за 15-летний период наблюдения.

Годы

Кол-во операций

Кол-во ГСИ

Тяжесть инфекции (ТИ)

1994-1998

2219

405

89/405 (22,0%)

1999-2003

2487

268

82/268 (30,6%)

2004-2009

3791

362

132/326 (36,5%)

Заключение к разделу

Гнойно - септические инфекционные осложнений из года в год являются одной из существенных причин послеоперационной летальности у пациентов кардиохирургического профиля, оперированных в условиях искусственного кровообращения, в том числе реципиентов донорского сердца. Развитие случаев послеоперационной инфекции госпитального периода существенно снижает результативность проводимых операций.

Несмотря на использование антибиотиков последних поколений и иных лекарственных и нелекарственных средств лечения послеоперационных осложнений, летальность в группах пациентов с гнойно-септическими инфекциями на протяжении последних 15 лет остается достаточно высокой и, что особенно важно, не имеет тенденции к снижению.

Возбудители послеоперационных инфекций. Этиология и устойчивость к антибиотикам.

Изучение этиологической структуры возбудителей является важнейшим сегментом в решении проблемы предупреждения ГСИ, в частности вопросов снижения заболеваемости ГСИ, выявления пациентов группы риска, вопросов ранней диагностики и своевременного выявления пациентов и ПМН, контаминированных госпитальными штаммами, а также вопросов эффективного лечения тяжелых форм ГСИ. Результаты, полученные при проведении многофакторного анализа имеющихся данных, свидетельствуют в пользу того, что в течение последних 15 лет наблюдения определяющее значение в качестве этиологического агента послеоперационных осложнений у пациентов, прооперированных в условиях ИК, в том числе у реципиентов донорского сердца, имеет грампозитивная флора. Однако, развитие наиболее тяжелых послеоперационных инфекционных осложнений при всех видах кардиохирургических вмешательств из года в год, вне зависимости от использованных технологий послеоперационного ведения пациентов, связано с грамотрицательными возбудителями (Табл. 10, 11).

Таблица 10. Особенности возбудителя и тяжесть ГСИ за период наблюдения 2000-2009 гг.

Годы

Количество пациентов с ГСИ

Тяжесть ГСИ

Гр (-) микрофлора

Гр (+) микрофлора

2000

45

5/10 (50,0%)

17/35 (48,6%)

2001

95

12/19 (63,0%)

10/76 (13,0%)

2002

47

5/10 (50,0%)

8/37 (22,0%)

2003

39

2/6 (33,0%)

9/33 (27,0%)

2004

103

10/24 (41,7%)

20/79 (25,3%)

2005

93

20/30 (66,7%)

15/63 (23,8%)

2006

76

6/18 (33,3%)

18/58 (31,0%)

2007

39

7/11 (63,6%)

13/28 (46,4%)

2008

23

9/17 (52,9%)

2/6 (33,3%)

2009

28

11/20 (55,0%)

1/8 (12,5%)

знаменатель – общее количество пациентов с ГСИ

числитель – количество умерших пациентов с ГСИ

Таблица 11. Динамика показателя тяжести ГСИ в зависимости от вида возбудителя за период 15-летнего наблюдения.

Годы

Кол-во операций с ИК

Общая летальность

Тяжесть ГСИ

Гр (-) микрофлора

Гр (+) микрофлора

1994-1998

2219

210

9,5%

68/171

39,8%

21/234

9,0

1999-2003

2487

211

8,5%

28/52

53,8%

54/216

25,0%

2004-2009

3791

291

7,7%

63/120

52,5%

69/242

28,5%

знаменатель – общее количество пациентов с ГСИ

числитель – количество умерших пациентов с ГСИ

Анализ 1168 случаев ГСИ у пациентов, прооперированных за период с 1991 по 2009 годы (Табл. 12), показал существенное различие в тяжести течения инфекционных осложнений, вызванных различными возбудителями. Уровень летальности в группах с ГСИ, вызванными грамнегативными и грампозитивными микроорганизмами, составил 44% (420 пациентов) и 20,3 % (748 пациентов).

Таблица 12. Зависимость тяжести ГСИ от вида возбудителя за период наблюдения 1991-2009 гг.

Количество операций с ИК

Гр (-) микрофлора

Гр (+) микрофлора

Количество пациентов с ГСИ

Летальность от ГСИ

Тяжесть инфекции, %

Количество пациентов с ГСИ

Летальность от ГСИ

Тяжесть инфекции, %

9508

420

185

44,0%

748

152

20,3%

Несмотря на то, что этиологическая структура госпитальных инфекций в кардиохирургии высоких технологий в основном представлена грампозитивными микроорганизмами, вопросы результативности антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в последние годы становятся все более проблематичными. Ведущими возбудителями инфекций кровотока у всех категорий кардиохирургических пациентов, прооперированных в институте за последние 15 лет, оказались коагулазоотрицательные стафилококки (рис.1).

Рис.1. Спектр возбудителей бактериемий у пациентов кардиохирургического профиля за период 15-летнего наблюдения.

Однако выявленная в ходе проведения исследований из года в год растущая резистентность грамположительных возбудителей к антибиотикам (рис.2), в частности, метициллинрезистентность госпитальных штаммов, сделала даже теоретически трудно решаемой  возможность эррадикации стафилококков и, таким образом, снизила потенциальную возможность лечения антибиотиками инфекций кровотока, сепсиса, эндокардитов, пневмоний, инфекций мочевых путей. Резистентность к оксациллину, как основной показатель госпитальности стафилококка, в среднем по стационару в последние годы превышает 80%. Следует учитывать также, что большинство бактериальных видов существуют в виде биопленок, многослойных сообществ, окруженных внеклеточным защитным материалом. Матрикс, состоящий в основном из экзополисахаридов, ограждает бактерии от неблагоприятных воздействий, будь то иммунная защита хозяина или действие антибиотиков. Как показали опубликованные ранее исследования, наилучшей способностью к формированию биопленок обладают эпидермальный стафилококк и синегнойная палочка – наиболее проблемные возбудители для стационаров кардиохирургического профиля.

Рис. 2. Частота выделения из клинического материала множественно антибиотикорезистентных штаммов Гр (+) микрофлоры.

Основную роль в развитии тяжелых ГСО играют грамотрицательные бактерии, выделение которых из клинического материала ассоциируется с высокой летальностью. При этом все случаи выделения представителей грамотрицательной неферментирующей флоры требуют особого внимания клиницистов. Исследования показали, что ведущими возбудителями тяжелых бронхолегочных и генерализованных инфекций являются представители неферментирующей грамнегативной флоры (НГОБ), среди которых актуальными являются: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumani, Burchderia cepacia. Чувствительность госпитальных штаммов неферментирующей грамотрицательной флоры к используемым антибиотикам ежегодно снижается. Практическое отсутствие резистентности имеет место в отношении полимиксина (рис.3).

Рис. 3. Чувствительность неферментирующих бактерий, выделенных из крови (п = 165).

Чрезмерное, как правило необоснованное, применение цефалоспоринов, хинолонов, антибиотиков, обладающих специфической антипсевдоманадной активностью, привело к тому, что сегодня все большее количество нозокомиальных штаммов грамотрицательной флоры проявляет устойчивость к ранее эффективным «Азтреанаму», «Меронему», «Тиенаму», «Эртапенему».

Тяжесть послеоперационного состояния пациентов с ГСО зависит не только от возбудителя, но и от места локализации инфекта и нозологической формы инфекционного осложнения (рис.4).


Рис. 4. Частота встречаемости различных видов инфекционных осложнений.

Наименее тяжелыми для стационаров кардиохирургического профиля являются осложнения, микробиологическая диагностика которых выявляет наличие изолированной бактериемии. Тяжелыми, почти равными по тяжести течения, явились вентиляционно-зависимые осложнения (ВЗЛО), как правило, ИВЛ-связанные пневмонии, а также генерализованные или сочетанные инфекции. Патогеном, наиболее часто выделяемым из культур эндотрахеальных аспиратов, были штаммы Pseudomon spp и Acinetobacter spp. Как показали проведенные исследования, выделенные культуры обладали множественной резестентностью практически ко всем классам протестированных антибиотиков. Госпитальная летальность в группе пациентов с указанными нозологиями превышает 50% (Табл.13).


Таблица 13. Анализ тяжести ГСИ различных нозологических форм.

Летальность

Виды инфекционных осложнений

Бактериемия

Местная инфекция (рана/ВЗЛО)

Сочетанные инфекции

588 (%)

306 (18,9%)

167 (54,9%)

115 (58,7%)


Растущая устойчивость возбудителей инфекционных осложнений к антибактериальным препаратам различных групп, в том числе и препаратам группы резерва, в частности у госпитальных штаммов Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumani и Klebsiella pneumonia, определяет трудность или практическую невозможность создания эффективных профилактических схем использования антибиотиков (Табл. 14).

В таких случаях эмпирическое применение антибиотиков может сделать их использование не только бессмысленным, но и опасным. В исследованиях последних лет показано, что увеличение среди популяции госпитальных микроорганизмов мультирезистентных штаммов ассоциируется с возрастающей летальностью.


Таблица 14. Адекватность использования антибиотиков у пациентов кардиохирургического профиля с послеоперационными осложнениями за период наблюдения 2000 2009 гг.

Годы

Количество пациентов с ГСИ

Количество пациентов с адекватно подобранным антибиотиком (%)

2000

45

9 (20)

2001

33

2 (6)

2002

15

0 (0)

2003

18

6 (33)

2004

103

17 (16.5)

2005

93

26 (27.9)

2006

76

18 (23.7)

2007

39

2 (5.1)

2008

23

6 (26.1)

2009

28

5 (17.8)

Всего за 2000-2009 гг.

473

91 (19.2)

У пациентов с ГСИ удалось добиться только в 18,2% случаев адекватной антибиотикопрофилактики. Очевидно, вследствие множественной резистентности всех представителей госпитальных штаммов грам-негативной и грам-позитивной флоры к антибиотикам, высокой вероятности существования возбудителей в виде мало проницаемых для антибиотиков надклеточных структур – биопленок, эмпирическое назначение антибиотиков в большинстве случаев, как правило, оказывается неэффективным. При этом, в результате необоснованного использования антибиотиков, развития антибиотико-зависимого угнетения микробиоценоза, гибели резидентной флоры и снижения антиинфекционного потенциала пациента нарушается принцип стратегии предупреждения ГСИ.


Послеоперационные инфекционные осложнения и микрофлора внешней среды.

В настоящем разделе представлены данные исследований, связанных с бактериологической безопасностью госпитального периода для пациентов, оперированных в условиях ИК. Проведен многофакторный комплексный анализ результатов, полученных при многолетнем изучении особенностей культур госпитальной микрофлоры, в том числе определение её чувствительности к антибиотикам, выделенных из внешней среды – операционного блока, отделения реанимации и профильных отделений. Как следует их полученных данных (рис.5), состав микробного пейзажа внешней среды стационара включает в себя весь спектр возбудителей ГСИ, выделяемых из исследованных образцов клинического материала.

Рис. 5. Спектр госпитальных (грам-) микроорганизмов, выделенных из окружающей среды отделения реанимации.

Согласно представленным данным, наибольшую угрозу для прооперированных пациентов представляет отделение реанимации (рис.6), в которой из года в год стабильно высокий уровень контаминированности внешней среды и ПМН требует постоянной коррекции проводимых методов дезинфекции и других форм деконтаминации, в том числе организационных.

Рис.6. Бактериальная контаминация отделений реанимации и оперблока.

 

Результаты сравнительного анализа, особенностей течения послеоперационного периода у групп пациентов с кардиотомной сердечной недостаточностью, в частности, при использовании механической поддержки кровообращения, показали, что атрибутивным фактором тяжелого клинического течения, развития послеоперационной инфекции и летальности, ассоциированной с инфекцией, является состояние внешней среды, в которой находится прооперированный пациент. В частности, показано, что эпидемиологические факторы, такие как контаминированность неферментирующими микроорганизмами кожи и ПМН, используемых в диагностических и леченых целях при ведении группы пациентов после трансплантации сердца, группы с ОТТС и МПК и групп кардиохирургических пациентов ассоциируется с вероятностью развитием ГСИ. Изучение и анализ  из года в год проводимых проспективных исследований подтвердили высокую степень вероятности контаминации открытых локусов и внутренних сред пациента госпитальными микроорганизмами с последующим развитием тяжёлых форм послеоперационных инфекционных осложнений. Именно угроза бактериальной контаминации прооперированных пациентов в связи с использованием инвазивных диагностических и лечебных технологий является наиболее значимой в развитии ГСО. Для любого хирургического стационара наиболее опасными в указанном плане являются отделения реанимации и интенсивной терапии. Анализ многолетних санитарно-бактериологических исследований показали, что прооперированный пациент из операционной практически попадает в резервуар, где присутствуют все потенциальные возбудители госпитальных инфекций (рис. 7).

Рис. 7. Особенности распространения госпитальной флоры в ОРИТ.

 

Соответственно выявляемым условиям частота развития ГСО в отделении реанимации статистически значимо превосходит таковую в профильных отделениях (Табл. 15).

Таблица 15. Частота развития ГСИ в отделении реанимации и профильных отделениях.

ГСИ

Общее кол-во ГСИ

ГСИ в отделении реанимации (%)

ГСИ в профильных отделениях (%)

2000

45

36 (80,0%)

9 (20,05)

2001

95

33 (34,7%)

62 (65,3%)

2002

47

33 (70,2%)

14 (29,58%)

2003

39

28 (71,8%)

11 (28,2%)

2004

103

70 (67,9%)

33 (32,1%)

2005

93

60 (64,5%)

33 (35,5%)

2006

76

41 (53,9%)

35(46,1%)

2007

39

29 (74,4%)

10 (25,6%)

2008

23

23 (100,0%)

0 (0,0%)

2009

28

26 (92,9%)

2 (7,1%)

Всего за

2000 – 2009 гг.

588

379 (64,5%)

209 (35,5%)


Результаты исследований показали, что не только вероятность развития послеоперационных инфекционных осложнений, но и тяжесть течения этих осложнений имеет четкую зависимость от эпидемиологических параметров (Табл. 16).

Послеоперационные бактериальные инфекции, развитие которых имело место в отделении реанимации, сопровождались высоким риском отсутствия эффекта от проводимой терапии и, соответственно, высоким риском летального исхода. Причины контаминации крови и слизистых открытых локусов во всех случаях были связаны с диагностическими и лечебными процедурами, при проведении которых имеет место проникновение нозокомиальной флоры в организм пациента, минуя естественные защитные барьеры. Естественно, что характерное для условий современного стационара широкое использование диагностической и лечебной аппаратуры предопределяет возможность массивной контаминации пациента. Наиболее часто типичными путями инвазивной контаминации являются различного вида внутрисосудистые катетеры, дренажи, интубационные трубки, все виды имплантируемых устройств.


Таблица 16. Тяжесть течения ГСИ, диагностированных в отделении реанимации и профильных отделениях.

Годы

Кол-во ГСИ

ТИ общий показатель (% от общего количества ГСИ)

ТИ в реанимации (% от общего показателя ТИ)

ТИ в профильных отделениях (% от общего показателя ТИ)

2000

45

22 (48,9%)

22 (100,0%)

0 (0,0%)

2001

95

22 (23,2%)

22 (100,0%)

0 (0,0%)

2002

47

13 (27,7%)

12 (92,3%)

1 (7,7%)

2003

39

11 (28,2%)

11 (100,0%)

0 (0,0%)

2004

103

30 (29,1%)

29 (96,7%)

1 (3,3%)

2005

93

35 (37,6%)

35 (100,0%)

0 (0,0%)

2006

76

24 (31,6%)

22 (91,7%)

2 (8,3%)

2007

39

20 (51,3%)

20 (100,0%)

0 (0,0%)

2008

23

11 (47,8%)

11 (100,0%)

0 (0,0%)

2009

28

12 (42,9%)

12 (0,0%)

0 (0,0%)

Всего за

2000-2009 гг.

588

200 (34,0%)

196 (98,0%)

4 (2,0%)

Согласно полученным данным, наибольшую угрозу для стационара, как по частоте возникновения, так и по тяжести течения, представляют гнойно-септические инфекции, которые развиваются в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Отделение реанимации можно рассматривать как объективно существующую искусственно созданную нишу для госпитальных микроорганизмов, которые затем попадают в организм пациента. Первичная контаминация и последующая колонизация в зависимости от иммунобиологической реактивности пациента может заканчиваться развитием соответствующей нозологической формы ГСО. Как показали результаты собственных исследований, плохая обработка кожи пациента, некачественная обработка рук медицинского персонала, выбор неоптимального места для катетеризации, длительность использования катетеров и дренажей ассоциируются с развитием бактериемий, местных и сочетанных инфекций.

В связи с этим, обеспечение бактериологической безопасности пациента является важнейшей составляющей организации работы стационаров, предназначенных для высоко специализированной хирургической и трансплантологической помощи.

Собственный опыт позволяет утверждать, что организация эффективного инфекционного контроля в отделении реанимации, в частности, особый контроль за распространением штаммов с повышенной резестентностью к антибиотикам, является обязательным для успешного сдерживания факторов агрессии и эффективно способствует снижению частоты развития послеоперационных инфекционных осложнений.

В процессе работы для отделения реанимаций и профильных отделений стационара разрабатывались варианты программ инфекционного контроля. Схемы выполнения программ, реализуемых в настоящее время в ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова, включают различные сегменты. Среди них обязательными являются наблюдение за распространённостью гнойно-септических инфекций, видами и устойчивостью возбудителей к антибиотикам, анализ причин возникновения и внедрение современных протоколов профилактики ГСИ. Наш опыт показывает, что важными в вопросе снижения частоты развития послеоперационных госпитальных инфекций и профилактики перекрёстного инфицирования становятся задачи учета и создания режима постоянного наблюдения за послеоперационным состоянием пациентов группы риска.

Заключение к разделу

Экология внешней среды отделение реанимации и интенсивной терапии определяет угрозу биологической агрессии и является важнейшим фактором, влияющим на уровень госпитальной инфекции после трансплантации и кардиохирургических операций, проводимых в условиях ИК. Гнойно-септические инфекции, развивающиеся у пациентов после трансплантации органов или после операций на открытом сердце, особенно при использовании механической поддержки кровообращения, вне зависимости от вида проведенной операции, следует рассматривать как экологически зависимые патологические состояния, результат реализации допущенных нарушений санитарно-эпидемиологического режима. Учитывая основополагающий биологический принцип единства организма и среды его обитания, следует признать, что и в настоящее время соблюдение универсальных правил гигиены и санитарии остается наиболее существенной составляющей эффективной стратегии предупреждения гнойно-септические инфекции бактериальной природы.

Немикробные факторы риска развития ГСИ

Среди факторов риска тяжести послеоперационного периода, риска развития гнойно-септических инфекций и летального исхода у пациентов трансплантологического и кардиохирургического профиля, на наш взгляд, значимой являются группа немикробных факторов риска. Для анализа в качестве предикторов неблагоприятного прогноза нами были выбраны 12 параметров, объединенных в 3 группы: группу факторов дооперационного риска, интраоперационного риска и риска раннего (1-2) суток послеоперационного периода. Были собраны, объединены и проанализированы соответствующие показатели всех пациентов кардиохирургического профиля, прооперированных в условиях искусственного кровообращения в течение последних 10 лет (Табл. 17 и 18).

Таблица 17. Анализ факторов риска у пациентов с осложнениями послеоперационного периода (в скобках указан % от общего количества пациентов с осложнениями).

Дооперационные факторы риска

Интра- и послеоперационные факторы риска

Количество пациентов

65 лет

Бак.энд.

Хронич.

очаг

инфекции

Повторные

операции

ИК

180 минут

Кровопотеря

Реторакотомия

ИВЛ

>1дня

ПОН

56

10

(17,9%)

6

(10,7%)

7

(12,50%)

13

(23,20%)

26

(46,4%)

30

(53,6%)

22

(39,3%)

40

(71,4%)

34

(60,7%)

43

6

(14,0%)

2

(4,7%)

11

(25,6%)

10

(23,3%)

21

(48,9%)

22

(51,2%)

14

(32,6%)

29

(67,4%)

24

(55,8%)

38

14

(36,8%)

6

(15,8%)

4

(10,5%)

9

(23,7%)

19

(50,0%)

21

(55,3%)

10

(26,3%)

18

(47,4%)

22

(57,9%)

37

12

(32,4%)

6

(16,2%)

13

(35,1%)

10

(27,0%)

20

(54,1%)

14

(37,8%)

5

(13,5%)

23

(62,2%)

19

(51,4%)

49

20

(40,8%)

2

(4,1%)

15

(30,6%)

13

(26,5%)

24

(49,0%)

27

(49,0%)

7

(14,3%)

33

(67,3%)

33

(67,3%)

60

28

(46,6%)

6

(10,0%)

16

(26,7%)

15

(25,0%)

31

(51,7%)

27

(45,0%)

22

(36,7%)

42

(70,0%)

39

(65,0%)

51

24

(47,1%)

8

(15,7%)

23

(45,1%)

12

(23,5%)

24

(47,1%)

28

(54,9%)

14

(27,5%)

31

(60,8%)

32

(62,7%)

45

12

(26,7%)

5

(11,1%)

15

(33,3%)

9

(20,0%)

12

(26,7%)

25

(55,6%)

11

(24,4%)

28

(62,2%)

23

(51,1%)

45

11

(24,4%)

8

(17,8%)

14

(31,1%)

12

(26,7%)

26

(57,8%)

18

(40,0%)

9

(20,0%)

18

(40,0%)

21

(46,7%)

41

17

(41,5%)

4

(9,8%)

10

(24,4%)

5

(12,2%)

10

(24,4%)

22

(53,7%)

18

(43,9%)

19

(46,3%)

23

(56,1%)

465

154

(33,1%)

53

(11,4%)

128

(27,5%)

108

(23,2%)

213

(45,8%)

243

(50,3%)

132

(28,4%)

281

(60,4%)

270

(58,1%)

Таблица 18. Анализ факторов риска у пациентов с гладким послеоперационным течением (в скобках указан % от общего числа пациентов с гладким послеоперационным течением).

Годы

Количество пациентов

Дооперационные факторы риска

Интра- и послеоперационные факторы риска

65 лет

Бак. энд.

Хронич.

очаг

инфекции

Повтоные

операции

ИК

180 минут

Кровопотеря

Реторакотомия

ИВЛ>1

дня

ПОН

2000

502

54 (10,8%)

71

(14,1%)

44

(8,8%)

54

(10,8%)

75

(14,9%)

78

(15,5%)

47

(9,4%)

62

(12,4%)

41

(8,2%)

2001

504

55

(10,9%)

60

(11,9%)

60

(11,9%)

61

(12,1%)

50

(9,9%)

61

(12,1%)

51

(10,1%)

51

(10,1%)

37

(7,3%)

2002

445

62

(13,9%)

46

(10,3%)

56

(12,6%)

51

(11,5%)

45

(10,1%)

65

(14,6%)

28

(6,3%)

38

(8,5%)

40

2003

535

87

(16,3%)

53

(9,9%)

90

(16,8%)

56

(10,5%)

52

(9,7%)

54

(10,1%)

23

(4,3%)

48

(9,0%)

35

(6,5%)

2004

551

129

(23,4%)

59

(10,7%)

132

(24,0%)

67

(12,2%)

63

(11,4%)

55

(10,0%)

35

(6,4%)

68

(12,3%)

48

(8,7%)

2005

580

104

(17,9%)

55

(9,5%)

159

(27,4%)

63

(10,9%)

93

(16,0%)

66

(11,4%)

47

(8,1%)

62

(10,7%)

48

(8,3%)

2006

600

140

(23,3%)

67

(11,2%)

196

(32,7%)

71

(11,8%)

72

(12,0%)

69

(11,5%)

38

(6,3%)

49

(8,2%)

54

(9,0%)

2007

655

135

(20,6%)

59

(9,0%)

203

(31,0%)

62

(9,5%)

60

(9,2%)

67

(10,2%)

34

(5,2%)

43

(6,6%)

48

(7,3%)

2008

666

147

(22,1%)

85

(12,8%)

239

(35,9%)

49

(7,4%)

92

(13,8%)

58

(8,7%)

37

(5,6%)

43

(6,5%)

52

(7,8%)

2009

739

143

(19,4%)

62

(8,4%)

231

(31,3%)

44

(6,0%)

50

(6,8%)

81

(11,0%)

57

(7,7%)

37

(5,0%)

50

(6,8%)

Всего за 2000-2009 гг.

5777

1056

(18,3%)

617

(10,7%)

1410

(24,4%)

578

(10,0%)

652

(11,3%)

654

(11,3%)

39

(6,97%)

501

(8,7%)

453

(7,8%)

Анализ данных, полученных при анализе значения отдельных факторов риска для клинической тяжести течения послеоперационного периода, проведенном с использованием различных статистических методов, в частности с использованием методов непараметрического анализа, показал, что статистически значимыми для прогноза тяжелого послеоперационного течения являются такие показатели, как длительность ИК, объем кровопотери, проведение реторакотомии, наличие операций на сердце в анамнезе, возраст старше 65 лет.

Углубленное изучение, проведенное с учетом результатов статистического анализа, позволило выработать рекомендации по прогнозированию и сформулировать признаки повышенного риска развития гнойно-септических инфекций. Данные, полученные при изучении факторов риска, показали, что особая значимость принадлежит соматическому состоянию пациентов в первые сутки после проведения операции, а именно: наличие органных дисфункций или полиорганной недостаточности играет определяющую роль в развитии тяжести послеоперационных инфекционных осложнений. При этом, различие в  частоте гнойно-септических инфекций в группах пациентов с наличием и отсутствием полиорганной недостаточности оказались статистически недостоверными (табл.20). В тоже время развитие ГСИ у пациентов на фоне ПОН, констатированной в течение первых суток после завершения операции, сопровождается формированием тяжелых инфекционных осложнений, рефрактерных к проводимой терапии. Как показали наши исследования, для ГСО таких пациентов характерны полимикробная этиология и быстрое развитие генерализованного процесса. Мониторинг лабораторных показателей у таких пациентов свидетельствует о снижении  иммунологической реактивности и прогрессировании эндогенной интоксикации.

Таблица 19. Частота послеоперационной инфекции у кардиохирургических пациентов с полиорганной недостаточностью и без таковой.

Годы

Количество

ГСИ

ГСИ на фоне ПОН

ГСИ без ПОН

2000

502

45 (9,0%)

28 (62,2%)

17 (37,8%)

2001

504

95 (18,8%)

30 (31,6%)

65 (68,4%)

2002

445

47 (10,6%)

18 (38,3%)

29 (64,4%)

2003

535

39 (7,3%)

23 (59,0%)

16 (41,0%)

2004

551

10 (18,7%)

42 (40,8%)

61 (59,2%)

2005

580

93 (16,1%)

38 (40,9%)

55 (59,1%)

2006

600

76 (12,7%)

35 (46,1%)

41 (53,9%)

2007

655

39 (6,0%)

25 (64,1%)

14 (35,9%)

2008

666

23 (3,5%)

19 (82,6%)

4 (17,4%)

2009

739

28 (3,8%)

23 (82,1%)

5 (17,9%)

Всего за 2000-2009 гг.

5777

588 (10,2%)

281 (47,8%)

307 (52,2%)

Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о различиях в тяжести и соответственно, в возможности проведения эффективного лечения ГСО у этих групп пациентов. У больных с исходной полиорганной недостаточностью тяжесть развивающихся гнойно-септических инфекционных осложнений превышает аналогичный показатель группы пациентов с гнойно-септическими осложнениями, развитие которых происходило на фоне относительно стабильного соматического состояния.

О существенных различиях в тяжести течения послеоперационной инфекции  у выделенных групп пациентов свидетельствуют следующие данные, представленные в таблице 20.

Таблица. 20. Тяжесть ГСИ в зависимости от соматического состояния пациентов.

Годы

Общее число операций

Число ГСИ (% от числа операций)

Летальность, ассоциированная с ГСИ

Летальность в группах пациентов с ГСИ

ГСИ на фоне ПОН

ГСИ без ПОН

2000

502

45/502(9,0%)

22/45(48,9%)

22/28(78,6%)

0/17(0,0%)

2001

504

95/504(18,8%)

22/95(23,2%)

21/30(70,0%)

1/65(1,5%)

2002

445

47/445(10,6%)

13/47(27,7%)

12/18(66,7%)

1/29(3,4%)

2003

535

39/535(7,3%)

11/39(28,2%)

10/23(43,5%)

1/16(6,3%)

2004

551

103/551(18,7%)

30/103(29,1%)

28/42(66,7%)

2/61(3,3%)

2005

580

93/580(16,1%)

35/93(37,6%)

31/38(81,6%)

4/55(7,3%)

2006

600

76/600(12,7%)

24/76(31,6%)

23/35(65,7%)

1/41(2,4%)

2007

655

39/655(6,0%)

20/39(51,3%)

18/25(72,0%)

1/14(7,1%)

2008

666

23/666(3,5%)

11/23(47,8%)

10/19(52,6%)

2/14(14,3)

2009

739

28/739(3,8%)

12/28(42,9%)

12/23(52,2%)

0/5(0,0%)

Всего за 2000-2009 гг.

5777

588/5777(10,2%)

200/588(34,0%)

187/281(66/5%)

13/307(4,2%)

Как следует из полученных результатов, летальность, ассоциированная с ГСИ, составляет 34%, в то время, как тяжесть послеоперационной инфекции, развившейся у пациентов на фоне ПОН, по показателю летальности достигает 66,5%. Значение показателя тяжести послеоперационной инфекции, развившейся у пациентов без признаков полиорганной дисфункции, на фоне стабильного соматического состояния, значительно ниже и составляет 4,2 %.

Известно, что сама по себе дисфункция жизненно важных органов, имеющая место в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов, значительно ухудшает прогноз их реабилитации. Присоединение инфекции, как показывают приведенные данные, усугубляет положение (Табл. 21)

Таблица 21.Тяжесть ПОН в зависимости от присоединения ГСИ

Годы

Число случаев ПОН (% от числа операций)

Число случаев летальности/число случаев ПОН (%)

Летальность в группах

пациентов с ПОН

ПОН с ГСИ (%)

ПОН без ГСИ (%)

2000

41/502(8,2%)

34/41(82,9%)

22/28(78,6%)

12/13(92,3%)

2001

37/504(7,3%)

24/37(64,9%)

21/30(70,0%)

3/7(42,9%)

2002

40/445(9,0%)

22/40(55,0%)

12/18(66,7%)

10/22(45,5%)

2003

35/535(6,5%)

19/35(54,3%)

10/23(43,5%)

9/12(75,0%)

2004

48/551(8,7%)

33/48(68,8%)

28/42(66,7%)

5/6(83,3%)

2005

48/580(8,3%)

39/48(81,3%)

31/38(81,6%)

8/10(80,0%)

2006

54/600(9,0%)

32/54(59,3%)

23/35(65,7%)

9/19(47,4%)

2007

48/655(7,3%)

23/48(47,9%)

18/25(72,0%)

5/23(21,7%)

2008

52/666(7,8%)

21/52(40,4%)

10/19(52,6%)

11/33(33,3%)

2009

50/739(6,8%)

23/50(46,0%)

12/23(52,2%)

11/27(40,7%)

Всего за

2000-2009гг

453/5777(7,8%)

270/453(59,6%)

187/281(66,5)

83/172(48,3%)

Заключение к разделу

Результаты изучения этиопатогенеза ГСИ у пациентов трансплантологического и кардиохирургического профиля свидетельствуют о том, что тяжелые виды послеоперационных инфекционных осложнений бактериальной природы формируются прежде всего у пациентов с выраженной органно-системной недостаточностью на фоне синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной дисфункции. В связи с технологическими особенностями, касающимися проведения операций, с исходной соматической тяжестью оперируемых пациентов, часть из которых ранее считалась неоперабельной, в связи с новыми технологиями послеоперационного ведения больных, дальнейшему осмыслению подлежат вопросы ключевой роли микроорганизмов в развитии послеоперационной инфекции, а также вопросы валидности общепринятых факторов риска. Не вызывает сомнений, что полученные данные следует рассматривать как значимые аргументы в пользу необходимости реформирования основных положений стратегии и тактики предупреждения ГСИ у пациентов после проведения высокотехнологичных кардиохирургических операций.


Возможности использования биологических препаратов в профилактике послеоперационных инфекций.

Актуальность разработки направления, предусматривающего использование биологических препаратов для предупреждения ГСИ, прежде всего связана с двумя проблемами, а именно: проблемой нежелательных эффектов, развитие которых, как правило, сопровождает назначаемые курсы профилактики и терапии антибиотиками, а также проблемой зависимости реализации потенциальной угрозы развития ГСО от витальных возможностей пациента, в частности, сохранности его микробиоты. На современном этапе риск развития нежелательных реакций на лекарственные препараты является серьезнейшей медицинской проблемой. Известно, что нежелательные реакции могут явиться причиной продленной госпитализации, инвалидности и летальности. В США от подобных реакций умирают ежегодно 160000 больных (Кукес В.Г. 2008 г.). Среди наиболее известных неблагоприятных эффектов антибиотиков описаны токсические и аллергические реакции, развитие дисбиозов, вплоть до некротических колитов, снижение иммунитета и другие клинически значимые осложнения. Важной проблемой, связанной с неконтролируемым использованием антибиотиков, является проблема возрастающего селективного прессинга, который приводит к неуправляемому росту резистентности госпитальных штаммов к антибиотикам.

В связи с указанными проблемами, а также учитывая, что затраты на антибактериальную терапию, как правило, составляют ощутимую долю бюджета клинического учреждения, особую актуальность приобретают поиски альтернативных препаратов для профилактики и лечения инфекционных осложнений в хирургии. Особый интерес представляют пробиотики – препараты из живых бактерий. Основные механизмы действия пробиотиков включают конкурентное микробное взаимодействие, продукцию антибактериальных метаболитов, изменение состояния слизистой кишечника и модуляцию иммунного ответа.

Назначение хирургическим больным пробиотиков позволяет уменьшить отрицательное воздействие антибиотиков. В последние годы в России стали применять зарубежные и отечественные биопрепараты на основе споровых бактерий. Наше внимание привлек российский препарат «Споробактерин» (штамм B. subtilis 534). В результате комплексного исследования безопасности показано, что пробиотический препарат «Споробактерин» жидкий соответствует требованиям безопасности, предъявляемым медицинским иммунобиологическим препаратам, предназначенным для клинического применения, по показателям общей, острой и хронической токсичности, токсигенности, вирулентности. С 1997 года препарат зарегистрирован в РФ и разрешен для клинического использования в различных областях медицины, в том числе для лечения хирургической патологии.

Результаты экспериментального изучения антагонистической активности пробиотического препарата «Споробактерин» (штамм B. subtilis 534) в отношении штаммов госпитальной флоры, выделенной из клинических изолятов пациентов кардиохирургического профиля, представлены в таблице № 22. Учитывая высокую антагонистическую активность «Споробактерина» в отношении устойчивых к антибиотикам нозокомиальных штаммов микроорганизмов, данные о безопасности, а также сертификацию препарата и утвержденный перечень нозологий, при которых препарат рекомендован для применения, были разработаны варианты схемы использования «Споробактерина» в послеоперационном периоде у пациентов трансплантологического и кардиохирургического профиля.

К настоящему времени, начиная с 2006 года, эффективность профилактической схемы применения бациллярного пробиотического препарата для предупреждения послеоперационных гнойно-септических осложнений показана на примере использования «Споробактерина» более чем у 300 пациентов.

Таблица 22. Характеристика антагонистической активности споробактерина по отношению к госпитальным штаммам микробоорганизмов.

Материал

Всего

Гр+

АА, ср (мм)

Количество Гр+ штаммов, чувствительных к споробактерину (ВЧ–СЧ–НЧ*), шт (%)

Гр-

АА, ср (мм)

Количество Гр+ штаммов, чувствительных к споробактерину (ВЧ–СЧ–НЧ*), шт (%)

Кровь

60

47

15,33±3,8

8(17,0%)22(46,8%)17(35,2%)

13

1,2

0(0%)1(7,7%)12(92,3%)

Рана

41

33

15,27±3,2

5(15,1%)17(51,2%)11(33,3%)

8

0

0(0%) 0(0%) 8(100%)

Моча

37

20

12,51±3,3

2(10,0%) 13(65%) 5(27,8%)

17

3,2

0(0%)6(35,3%)11(64,7%)

Трахеальный катетер

25

6

17,17±2,4

3(50%) 2(33,3%) 1(16,7%)

19

1,9

0(0%)3(15,8%)16(84,2%)

Подключичный катетер

28

22

11,88±1,6

2(9,1%)14(63,6%) 6(27,3%)

6

0

0(0%) 0(0%) 6(100%)

Плевральная жидкость

9

8

15,72±3,2

3(37,5%) 4(50%) 1(12,5%)

1

0

0(0%) 0(0%) 1(100%)

Жидкость брюшной полости

6

4

19,44±1,4

2(50%) 1(25%) 1(25%)

2

0

0(0%) 0(0%) 2(100%)

Операционный материал

25

18

14,15±5,1

6(33,3%) 9(50%) 3(16,7%)

7

9,1±2,1

0(0%) 4(40%) 3(60%)

Внутрисосудистый катетер

6

4

9,17±1,9

0(0%) 3(75%) 1(25%)

2

0

0(0%) 0(0%) 2(100%)

Дренаж

3

1

21,67±3,3

1(100%) 0(0%) 0(0%)

2

2,9

0(0%) 1(50%) 1(50%)

Перфузаты

4

2

11,67±1,1

0(0%) 2(100%) 0(0%)

2

13,1±1,1

0(0%) 2(100%) 0(0%)

Фурункул

2

2

25,4±7,0

1(50%) 1(50%) 0(0%)

Смыв электрода

2

2

0

0(0%) 0(0%) 2(100%)

*ВЧ – высокая чувствительность, СЧ – чувствительность, НЧ – низкая чувствительность

Как показали результаты четырехлетних исследований, положительная клиническая динамика отмечена у всех пациентов после операций на открытом сердце, включая реципиентов донорского сердца и печени, прошедших курс «Споробактерина» согласно принятой схеме. Положительный эффект отмечен также и у 129 кардиохирургических пациентов, при которых курс назначался после безуспешной, иногда длительной антибактериальной терапии на фоне повышенной температуры, лабораторных показателей активности воспаления, бактериемии или иных клинико-лабораторных показателей неблагоприятного послеоперационного течения послеоперационного периода. Критерии оценки групп пациентов, получавших «Споробактерин», и пациентов, прошедших курс традиционной антибиотикотерапии, представлены в таблицах № 23 и 24.

Таблица 23. Особенности послеоперационного периода в сравниваемых группах пациентов

Группы

Количество пациентов в группе

Наличие бактериемии

Длительность получения анти-биотиков (дни)

Стоимость антибактери-альной терапии (относительные ед)

Основная

138

Нет

1*

1

Сравнения

138

15 (10,9%)

9,7

9

* Пациенты основной группы получали антибиотики только в период пребывания в отделении реанимации. Пациенты группы сравнения получали традиционный курс внутривенной терапии антибиотиками.

Таблица 24. Сравнение особенностей использования антибиотиков в послеоперационном периоде

Группы

Количество пациентов в группе

Антибиотики

Смена ранее назначенных антибиотиков

Количествово пациентов, получающих ПРАБ (%)

Длительность получения ПРАБ (дни)

Основная

138

нет

нет

нет

Сравнения

138

65 (47,1%)

17 (12,3%)

8,4

ПРАБ – тиенам, меронем, ванкомицин, зивокс


Разработка оптимизированной системы эпидемиологического мониторинга и схем инфекционного контроля.

Система научно обоснованной стратегии и тактики эпидемиологического надзора является необходимым сегментом работы трансплантологических клиник и стационаров, осуществляющих высокотехнологичные операции кардиохирургического профиля. Важным аспектом адекватной работы системы, направленной на предупреждение и контроля ГСИ у пациентов, оперированных в условиях ИК, является использование компьютерных технологий и в частности функционирование специализированной информационной базы.

Созданная и действующая в ФГУ «ФНЦТИО имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России система эпидемиологического мониторинга и инфекционного контроля предполагает в качестве обязательных структурных элементов, наряду с информационной базой, наличие индивидуальных карт на каждого госпитализированного пациентов. Формат карты включает лист бактериологического исследования, в котором на постоянной основе  фиксируется необходимые клинико-эпидемиологические данные (температура, соматическое состояние, использование инвазивных лечебно-диагностических технологий и методов и др.). Специальный портал результатов бактериологических исследований включает результаты исследований всех видов клинических субстратов. Для реципиентов сердца и других жизненно важных органов, кроме указанных, включаются данные санитарно-бактериологического обследования кожных покровов пациента, поверхностей ПМН, рук и спецодежды ухаживающего персонала. В специально созданную компьютерную программу вносятся данные по биологическим свойствам микрофлоры клинических изолятов. Кроме данных по идентификации бактериальной культуры, особенностям роста высеваемой флоры, наличию в образце моно или ассоциированных культур, одновременно фиксируются эпидемиолгические данные: место пребывания больного на момент забора крови, наличие фебрильной температуры, данные о наличии немикробных факторов риска. Информационная база включает также отдельную программу факторов риска развития ГСИ, которая содержит  данные каждого пациента. Всего на каждого пациента на проспективной основе вносится 23 параметра (Таб. № 25, 26).

Таблица 25. Фрагмент индивидуальной карты мониторинга послеоперационного периода пациента кардиохирургического профиля.






Факторы риска

ПИО/ ЭЛИ

Дооперационные

Интраоперационные

Послеоперационные

Инфекция

Анамнез

(Сах. диабет,

щит. железа)

Повторные операции

Длительность ИК

Кровотпотеря

Реторакотомия

Механическая поддержка кровообращения

Длительность ИВК

Респираторный дистресс-синдром

ПОН

Энцефалопатия

Длительность пребывания в ОРИТ

Исход госпитального периода, длительность п/о койко-дня, длительность антибиотикотерапии

Ф.И.О.

Отделение

Хирург

Дата операции

Наименование операции

1 неделя

2 неделя

3 неделя

4 неделя

Результаты лабораторных исследований:

Таблица 26 Лист бактериологического обследования пациента.

Кроме того, все данные бактериологических исследований клинического материала, вносят в принятую в России компьютерную программу (Скала). Статистическая обработка информации компьютерных баз осуществляется с необходимой периодичностью в заданных аспектах. Таким образом, доступными для анализа в реальном времени являются данные по спектру флоры, выделяемой из клинических субстратов и внешней среды стационара, данные по чувствительности микрофлоры к антибиотикам и фагам. При этом, панель для оценки активности антибиотиков включает 20-30 наименований, охватывая не только антибиотики, имеющиеся в стационаре, но и представителей практически всех групп антибиотиков, зарегистрированных в РФ. Кроме того, оценивается чувствительность выделенных культур к выпускаемым в России фагам. Обработка компьютерных данных, получаемых при санитарно-бактериологических и эпидемиологических исследованиях, дает возможность выявления значимости резервуаров госпитальной флоры и используемых методов их деконтаминации.

Результаты работы, связанной с решением научно-практических вопросов создания эффективного инфекционного контроля в стационаре, показали, что  особую значимость и целесообразность для снижения ГСИ имеет практика  использования индивидуальных карт пациентов. Индивидуальная карта, которая  заводится на каждого кардиохирургического пациента, поступающего для проведения операции на открытом сердце, исторически была первой информационной формой, эффективность внедрения которой для целей инфекционного контроля подтверждена практикой многолетней работы. В карте заполняются графы, которые включают данные о наличии контролируемых факторов риска. В течение всего госпитального периода, ежедневно в карте фиксируется температура пациента и назначаемые антибиотики (наименование, дозы и режим введения), результаты проводимых клинико-бактериологических исследований, в том числе и санитарно-бактериологических исследований. Таким образом, индивидуальная карта содержит на каждый момент времени информацию, необходимую для принятия обоснованных решений  по стратегии и тактике ведения пациента, в частности необходимость проведения дополнительных и целенаправленных клинических и лабораторных исследований, выборе и проведении мероприятий по профилактике ГСИ, коррекции антибактериальной терапии.

Действенным средством решения вопросов инфекционного контроля является ежедневно проводимый целенаправленный отбор и мониторинг субъектов и объектов, находящихся на данный момент в так называемой горячей зоне или зоне повышенного риска ГСИ. К критериям отбора пациентов относятся: повышение температуры тела выше 37,40С; получение результатов положительных высевов любых клинических субстратов пациента, повышенные лабораторные показатели активности воспаления, уровня средних молекул, прокальцитонина, пребывание прооперированных пациентов в отделении реанимации более суток. 

Разработанная и обычно используемая тактика работы с пациентами группы повышенной контаминации и риска развития ГСО включает активное посещение пациента, консультацию с лечащим врачом, анализ используемой антибактериальной и противовоспалительной терапии, назначения с целью уточнения диагноза, клинико-лабораторных анализов, включая бактериологические. При необходимости, по принятой в стационаре схеме, проводят санитарно-эпидемиологическое обследование. Существенной особенностью, позволяющей повысить информативность бактериологического исследования крови, является организация круглосуточной доступности термостата для флаконов с пробами крови, что определяет реальную возможность взятия крови для бактериологического исследования на момент повышения температуры, не ограничиваясь  утренним, так называемым плановым, анализом.

Наш опыт показывает важность  работы в стационаре системы инфекционного контроля. При этом схемы и правила функционирования системы инфекционного контроля должны разрабатываться с учетом особенностей профиля стационара, особенностей хирургических операций и контингента больных, особенностей используемых диагностических и лечебных технологий, особенностей  спектра и чувствительности к антибиотикам госпитальной флоры.  Поддержание системы инфекционного контроля является основой для создания в стационаре контролируемых условий, обеспечивающих  в течение госпитального периода эффективность предупреждения, возникновения, а также снижения уровня послеоперационных  осложнений бактериальной природы у пациентов трансплантологического и кардиохирургического профиля.

Результаты проведенной работы позволяют сделать заклбчение, что на современном этапе принцип решения проблемы предупреждения послеоперационных инфекций в трансплантологии и кардиохирургии нуждается в реформировании. Нестандартного решения требуют вопросы, относящиеся к трем основным блокам, определяющим факторы риска развития послеоперационных инфекционных осложнений. Первый включает факторы, характеризующие особенности поддержания и обеспечения соматического состояния пациента на различных этапах госпитального периода. Второй блок объединяет факторы, определяющие биологическую  опасность госпитальной флоры и неблагоприятной экологии внешней среды, определяющей возможность массивной контаминации внутренних сред организма в процессе пребывания пациентов в отделении реанимации при использовании диагностической и лечебной аппаратуры, а также различных  предметов медицинского назначения, непосредственно контактирующих со слизистыми оболочками и кожными покровами пациента. Третий блок определяется факторами, зависимыми от реальной эффективности и адекватности используемых в стационарах программ и схем инфекционного контроля, эпидемиологических и лечебных мероприятий, предназначенных для создания условий предупреждения ГСО послеоперационного периода для каждого конкретного пациента. Не вызывает сомнения, что решение проблем эпидемиологии и профилактики ГСИ в кардиохирургии и трансплантологии связано с возможностями  использования принципов системного подхода, что обеспечит интеграцию возможностей в различных аспектах решения проблемы.

ВЫВОДЫ:

  1. Частота послеоперационных инфекционных осложнений в стационарах трансплантологического и кардиохирургического профиля составляет 5-20 % от количества операций, проведенных в условиях искусственного кровообращения. Частота гнойно-септических инфекций бактериальной природы  на госпитальном этапе не отличается у кардиохирургических пациентов и реципиентов донорского сердца.
  2. Послеоперационные инфекционные осложнения бактериальной природы у пациентов, оперированных на открытом сердце, вызываются нозокомиальными, устойчивыми штаммами условно-патогенной флоры. В спектре возбудителей госпитального этапа гнойно-септических инфекций превалирует грамположительная кокковая флора, основная часть которой представлена  коагулазоотрицительными стафилококками.
  3. Особенности клинического течения и прогноз гнойно-септических инфекций зависят от вида и биологических свойств возбудителя, чувствительности к антибиотикам, локализации инфекта и нозологической формы. Наиболее тяжелое клиническое течение имеют осложнения, в качестве этиологического фактора которых выступают представители неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов.
  4. Различия видов артифициальных путей проникновения нозокомиальной флоры в организм пациента, их параметры и длительность времени неблагоприятного воздействия определяют особенности развития инфекционного осложнения. Гнойно-септические инфекции, развивающиеся на фоне использования устройств механической поддержки кровообращения, отличаются тяжестью клинического течения и высоким риском неблагоприятного исхода.
  5. Тяжелые гнойно-септические инфекции ассоциируются с проведением искусственной вентиляции легких, которая при длительности экспозиции более суток сопровождается колонизацией верхних дыхательных путей, а затем всего бронхоальвеолярного дерева неферментирующей грамотрицательных  госпитальной флорой и антибиотикоустойчивыми штаммами  Ps. Aeruginosa и Acinetobacter spp.
  6. Использование любых видов инвазивных процедур и методов, диагностических  и лечебных  технологий, связанных с длительным применением внутрисосудистых катетеров, дренажей, других элементов в силу риска внесения нозокомиальной флоры во внутренние среды организма, требует постоянного специального санитарно-бактериологического контроля.
  7. Постоянно действующий комплекс оптимизированного санитарно-эпидемиологического контроля в высокотехнологичных стационарах кардиохирургического профиля в качестве обязательных составляющих должен включать монтиторинг атрифициальных путей передачи возбудителей гнойно-септических инфекций.
  8. Стратегия и тактика, направленные на снижение частоты гнойно-септических инфекций в стационаре трансплантологического и кардирхирургического профиля, должна включать выделение, начиная с дооперационного периода, категорий пациентов с факторами риска. Индивидуализированные программы ведения пациентов групп риска позволяют эффективно использовать арсенал антиинфекционных методов и средств для предупреждения вероятности инфицирования, реинфицирования, а также предупреждения развития тяжелых форм инфекционных осложнений.
  9. Результаты проведения серии  экспериментальных исследований показали высокую антагонистическую активность  пробиотика «Споробактерина» (штамм B. subtilis 534) к различным представителям условно-патогенной флоры. Доказана высокая антагонистическая активность B. subtilis 534 в отношении устойчивых к антибиотикам штаммам грамположительной и грамотрицательной флоры.
  10. Клиническое применение пробиотического препарата в послеоперационном периоде пациентов трансплантологического и кардиохирургического профиля показало высокую профилактическую и экономическую эффективность разработанной схемы для предупреждения послеоперационных госпитальных инфекций бактериальной природы.
  11. Преимущества и эффективность разработанной системы научно обоснованной стратегии и тактики эпидемилолгического надзора и организации антиинфекционного режима для профилактики послеоперационных гнойно-септических инфекций в кардиохирургии высоких технологий доказаны результатами, полученными в ФНЦТиИО в течение последних 15 лет и уменьшить количество послеоперационных инфекционных осложнений, летальности, ассоциированной с инфекцией.

Практические рекомендации.

В проблеме уменьшения рисков развития послеоперационной инфекции особое значение имеют налаживание системы научно обоснованной стратегии и тактики эпидемиологического надзора, выполнение разработанных схем, путей и способов организации антиинфекционного режима и инфекционного контроля, что предполагает  проведение  ежедневного мониторинга актуальных параметров и соответственно принятия своевременных и адекватных решений.

Необходимый объем и перечень мероприятий системы эпидемиологического надзора  должен включать рутинно проводимый мониторинг госпитальной флоры с выделением в качестве объекта особого внимания штаммов, множественно резистентных к используемым антибиотикам, анализ адекватности выбора и схем применения антибиотиков. Важным является постоянный  контроль артифициальных путей, которые определяют реальность контаминации госпитальными микроорганизмами поверхностей ран, слизистых и внутренних сред организма. Важна система постоянного индивидуализированного контроля пациентов, относимых к группам риска, особой настороженности среди которых требуют реципиенты донорских органов. Пациенты этих групп в течение всего послеоперационного периода должны находиться в условиях строгого санитарно-бактериологического контроля, который предполагает обеспечение условий бактериологической безопасности всех контролируемых параметров, включая состояние воздушной среды.

Неотлагательными мерами, способствующими снижению частоты и тяжести послеоперационных инфекционных осложнений, являются:

  • стратификация по риску развития гнойно-септических инфекций пациентов в дооперационном и послеоперационном периоде;
  • осуществление системы клинико- бактериологического и санитарно-бактериологического мониторинга в отделениях реанимации и интенсивной терапии, отделениях трансплантологического и кардиохирургического профиля с учетом особых условий, создаваемых присутствием в контролируемых отделениях пациентов групп риска;
  • контролируемое использование инвазивных технологий с позиций снижения риска колонизации и последующего инфицирования;
  • максимально возможное сокращение длительности использования инвазивных лечебно-диагностических технологий и времени пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии;
  • коррекция нарушений биоценоза собственной микробиоты пациентов группы риска;
  • использование компьютерных технологий учета нозологических форм послеоперационной инфекции, особенностей спектра выделенных возбудителей,  оценки характера и уровня устойчивости  госпитальной флоры к антибиотикам;
  • создание формализованной базы данных всех пациентов.


Используемые сокращения

А\Б – антибиотики

АА – антагонистическая активность

АБП – антибиотикопрофилактика

АБР –  антибиотики резерва- тиенам, меронем, ванкомицин, зивокс

АБТ – антибиотикотерапия

АКШ – аорто-коронарное шунтирование

ВБИ – внутрибольничные инфекции

ВЗЛО – вентиляторзависимые легочные осложнения

Гр - микробы – грамотрицательные микробы

Гр + микробы – грамположительные микробы

ГСИ – гнойно-септические инфекции послеоперационного периода

ЗЗР – зоны задержки роста

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИК – искусственное кровообращение

КРС – коагулазонегативные стафилококки

ЛАИ – летальность, ассоциированная с инфекцией

ЛЕТ – летальность

МПК – механическая поддержка кровообращения

МРС – метициллинрезистентные стафилококки

НАБТ – неадекватная антибиотикотерапия

НГОБ – неферментирующие грамотрицательные бактерии

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ОТТС – ортотопическая трансплантация сердца

ПИО – послеоперационные инфекционные осложнения

ПОН – полиорганная недостаточность

ТИ – показатель тяжесть инфекции

УСМ – уровень средних молекул

Список научных работ по теме диссертации: статей в центральных рецензируемых журналах, патентов, авторских свидетельств на изобретения, глав в монографиях и методических рекомендаций.

  1. Габриэлян Н.И., Арапова О.И., Башкина Л.Б. и др. Особенности биологической активности ишемизированной ткани печени. – Вопросы медицинской химии. М. – 1980. – №3.– С. 17 – 21.
  2. Габриэлян Н.И., Дмитриев А.А. Новые подходы к оценке эффективности методов внепеченочного очищения крови. – Советская медицина. – 1980. – №10. – С. 51 – 55.
  3. Габриэлян Н.И., Шумаков В.И., Щербанева О.И. и др. Изучение токсической активности крови у больных с уремией. – Терапевтический архив. – 1980. – №4. – С. 82 – 85.
  4. Габриэлян Н.И., Дмитриев А.А., Кулаков Г.И. и др. Диагностическая ценность определения средних молекул в плазме крови нефрологических больных. – Клиническая медицина. – 1981. – №10. – С. 38 – 43.
  5. Габриэлян Н.И., Шумаков В.И., Дмитриев А.А., Щербанева О.И. Гемосорбция и изменение некоторых показателей гомеостаза плазмы крови больных иммунозависимыми заболеваниями. – Терапевтический архив. – 1982. – №6. – С. 72 – 76.
  6. Габриэлян Н.И., Шумаков В.И., Егорова Т.И. и др. Особенности состава плазменных компонентов у больных инфарктом миокарда. Советская медицина. – 1982. – №6. – С. 41 - 44.
  7. Габриэлян Н.И., Коновалов Г.А., Дмитриев Л.А. и др. Прогностическая значимость некоторых лабораторных показателей у больных с острой почечной недостаточностью. - Анестезиология и реаниматология. – 1983.  – № 1. – С.48-51.
  8. Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р., Жигалин В.Н. и др. Определение средних молекул у больных в условиях гемодиализной терапии. – Терапевтический архив. – 1983. – С. 107 – 111.
  9. Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р., Щербанова О.И. и др. Гипотеза средних молекул в практике клинической нефрологии. – Терапевтический архив. – 1983. –С.76 – 80.
  10. Габриэлян Н.И., Липатова В.И. Опыт использования показателя средних молекул в крови для диагностики нефрологических заболеваний у детей. – Лабораторное дело. - 1983. – № 3. С. 138 – 140.
  11. Габриэлян Н.И., Шумаков В.И., Дмитриев А.А. и др. Гемосорбция в комплексной терапии осложненных форм острого инфаркта миокарда. –Анестезиология и реаниматология. – 1983. – № 4. – С.38 – 42.
  12. Габриэлян Н.И., Закс И.П. Токсическая активность плазмы крови в раннем постреанимационном периоде. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 1984. – №5. – С. 545 – 549.
  13. Габриэлян Н.И., Гулин В.И.  Средние молекулы как уремические токсины (состояние вопроса). – Лабораторное дело. – 1985.  № 3. – С. 145 – 151.
  14. Габриэлян Н.И., Дмитриев А.А., Савостьянова О.А. и др. Средние молекулы и уровень эндогенной интоксикации у реанимационных больных. – Анестезиология и реаниматология. – 1985. –  №1. – С.35 – 38.
  15. Габриэлян Н.И., Шарапова И.Я., Короткий И.Г.  Уровень средних молекул у больных с псориазом. – Сов. медицина. – 1985. – №  4. – С. 38 – 41.
  16. Габриэлян Н.И., Чекалина К.И., Оськина В. И.И. и др. Клинико-лабораторная оценка интоксикационного синдрома при гнойном менингите и менингоэнцефалите. –  Клиническая медицина. – 1986. – №3. – С. 41 – 44.
  17. Гордеева Н.П., Иванова И.И., Соловьева И.И., Савостьянова О.А., Габриэлян Н.И. Способ количественного определения степени интоксикации у детей с хирургическими гнойными заболеваниями. – Хирургия. – 1986. – №8. – С. 27 – 30.
  18. Малеев В. В., Чекалина К. И., Оськина В. В., Габриэлян Н.И.  Клинико-лабораторная характеристика интоксикационного синдрома у больных острой дизентерией и пищевой токсикоинфекцией. – Лабораторное дело. – 1986. – № 9. – С.570 –– 572.
  19. Владыко А.С., Левицкий Э.Р., Поддубная Л.П., Габриэлян Н.И. Средние молекулы и проблемы эндогенной интоксикации при критических состояниях. –Анестезиология и реаниматология. – 1987. – № 2.– С. 37 – 42.
  20. Габриэлян Н.И., Оськина В.И., Чекалина К.И., Малеев В.В. Среднемолекулярные пептиды спинномозговой жидкости при гнойных менингитах. – Лабораторное дело. - 7. – 1987. - № 2. – С. 23 – 26.
  21. Габриэлян Н.И., Савостьянова О.А. Ориентировочный тест для диагностики гнойно-септических процессов. – Лабораторное дело. – 1987. – №2. –  С.79 – 80.
  22. Долгин М.Р., Слуцкий И.М., Левицкий Э.Р., Габриэлян Н.И., Поддубная Л.П. Диагностическая ценность клиренса средних молекул при острых воспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы. – Урология и нефрология. – 1987. – №4. С.17 – 20.
  23. Долецкий С.Я., Габриэлян Н.И., Назарова Н.Б. и др. Ранняя диагностика сепсиса у детей первых  двух месяцев жизни и контроль эффективности его лечения. – Педиатрия. – 1987. – №1. – С.48 – 53.
  24. Иванова М.Н., Соловьева Е.И., Гордеева И.П., Габриэлян Н.И. К возможности диагностики септических состояний у новорожденных. Вестник хирургии. – 1987. – №10. – С. 75.
  25. Иванова М.Н., Соловьева Е.И., Гордеева И.П., Габриэлян Н.И., Диагностика септических состояний и степени интоксикаций у детей с гнойно-септическими заболеваниями по уровню СМС в сыворотке крови. – Хирургия. – 1987. – №8. – С. 148 – 152.
  26. Малеев В.В., Кабальнова Т.А., Габриэлян Н.И.,Чекалина К.И. Показатели азотистого метаболизма при оценке интоксикационного синдрома при пищевых токсикоинфекциях. – Врачебное дело. – 1987. – №9 – С. 110 – 113.
  27. Промыслов М.Ш., Левченко Л.И., Габриэлян Н.И. и др. Средние молекулы в оценке тяжести состояния нейрохирургических больных. – Вопросы нейрохирургии. – 1987. –№ 2.– С.15 – 20.
  28. Чекалин К.И., Малеев В.В., Бродов Л.Е., Голохвастова Л.Е., Габриэлян Н.И. и др. Оценка эффективности оральной регидрационной терапии при пищевых токсикоинфекциях. – Советская медицина. – 1987. – № 8. – С. 88 – 90.
  29. Габриэлян Н.И., Закс И.О., Савостьянова О.А. Использование УФ –спектрометрии в диагностике септических осложнений при множественной травме. – Анестезиология и реаниматология. – 1988. – №4. – С. 59 – 61.
  30. Смирнов С.В., Габриэлян Н.И., Игнатов С.В., Белоцерковская О.И. Эндотоксемия и критерии ее объективизации у больных с ожогами. – Клиническая медицина – 1989. – №5. – С. 128 – 131.
  31. Пирадов М.А., Габриэлян Н.И., Левченко Н.И. и др. Эндогенная интоксикация при острых нарушениях мозгового кровообращения. – Невропатология и психиатрия. – 1990. – №7. – С. 16 – 19.
  32. Пирадов М.А., Левченко Н.И., Габриэлян Н.И., Ларский Э.Г. Сравнительная оценка эффективности методов определения осмомолярности и средних молекул в прогнозе течения инсультов. – Лабораторное дело. – 1990. – №5. С. 10 – 12.
  33. Макарова З.С., Данин В.А., Савостьянова О.А., Габриэлян Н.И. Клиническое значение исследования уровня средних молекул у детей в периоде адаптации к дошкольному учреждению. – Педиатрия. – 1994. – №1. – С.112 – 116.
  34. Шумаков В.И., Семеновский М.Л., Асмоловский А.В., Габриэлян Н.И., Спирина Т.С. Непосредственные результаты  протезирования аортального клапана при инфекционном эндокардите. – Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1999. – № 1. – С. 11 – 14.
  35. Габриэлян Н.И.,  Горская Е.М., Снегова Н.Д. Функции микрофлоры желудочно-кишечного тракта и последствия ее нарушений после хирургических вмешательств. – Антибиотики и химиотерапия. –2000. – № 9. – С.60-65.
  36. Габриэлян Н.И., Кормер А.Я., Мелемука И.В. т др. Инфекционные осложнения при использовании механической поддержки кровообращения у больных с посткардиотомной сердечной недостаточностью. – Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2002. – №3. – С. 105.
  37. Саитгареев Р.Ш., Сускова В.С., Пец И.Д., Габриэлян Н.И. и др. Тактические вопросы хирургического лечения инфекционного эндокардита митрального клапана. – Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2003. – №1. – С. 29 – 36.
  38. Габриэлян Н.И., Горская Е.М., Спирина Т.С. и др. Чувствительность нозокомиальной микрофлоры, циркулирующей в трансплантационной клинике, к лечебным бактериофагам. – Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2004. – № 6. – С. 6– 10.
  39. Ружанская А.В., Миленина О.Е., Кравцов Э.Г., Далин М.В., Габриэлян Н.И Методические подходы к определению ТАММ-HORSFALL протеина. – Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2005. – №9. – С. 316 – 319.
  40. Габриэлян Н.И., Горская Е.М. Инфекционные осложнения после трансплантации сердца. В кн. «Трансплантация сердца». /Под ред. В.И. Шумакова. М. 2006. С. 321-335.
  41. Габриэлян Н.И., Толпекин В.Е., Шумаков Д.В. и др. 30-летний опыт применения контрпульсации и обхода желудочков сердца: проблема инфекции. – Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2006. –№4. – С. 80 – 82.
  42. Габриэлян Н.И., Шумаков Д.В., Толпекин В.Е. Современные аспекты эпидемиологии нозокомиальных инфекций в сердечно-сосудистой хирургии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2006. – №6. – С. 65 – 69.
  43. Ружанская А.В., Кравцов Э.Г., Далин М.В.,  Габриэлян Н.И Изучение продукции аутоантител к ТАММ-Хорсфалл протеину (ТХП) у доноров и реципиентов почечного трансплантата и влияние их на изменение уровня ТХП в моче. – Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2006. – №1. – С. 16 – 19.
  44. Ружанская А.В., Кравцов Э.Г., Далин М.В.. Габриэлян Н.И. Исследование антителопродукции к ТАММ-HORSFALL протеину доноров и реципиентов почечного трансплантата. – Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2006. – №5. – С. 559 – 562.
  45. Габриэлян Н.И., Арефьева Л.И., Дроздова Н.Е. Технологии эпидемиологического и микробиологического мониторинга в условиях трансплантологической клиники. Вестник восстановительной медицины. –2007. – №3(21). – С. 8 – 14.
  46. Габриэлян Н.И., Горская Е.М., Спирина Т.С., Преображенская Т.Б. Энтерококки как возбудители послеоперационных инфекционных осложнений. – Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2007. – № 4. – С. 50 – 53.
  47. Темнов А.А., Габриэлян Н.И., Никольская А.О. Транспозиция культивированных клеток аутологичного костного мозга способствует профилактике и лечению иммунозависимых осложнений у кардиохирургических больных. – Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – №2. – 2007. – С.7 – 9.
  48. Габриэлян Н.И., Горская Е.М. Применение пробиотиков, пребиотиков и синбиотиков в хирургии. –  Вестник трансплантологии и искусственных органов. –2008. – № 1. – С. 59 – 64.
  49. Габриэлян Н.И., Давыдов Д.С., Горская Е.М. Антагонизм in vitro споробактерина в отношении нозокомиальных штаммов бактерий. – Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2008. – № 6. – С.12 – 18.
  50. Габриэлян Н.И., Казаков Э.Н., Сенченко О.Р. и др. Использование споробактерина в послеоперационном периоде у пациентов кардиохирургического профиля. - Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2008. –№6. – С. 62 – 66.
  51. Аветисян Л.Р., Шагинян И.А., Чернуха М.Ю., Габриэлян Н.И., Горская Е.М. Генотипические особенности штаммов Pseudomonas aeruginosa, циркулирующих в хирургических стационарах. – Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2009. – № 5. – С.33 – 38.
  52. Габриэлян Н.И., Горская Е.М., Кормер А.Я. Инфекционные осложнения после трансплантации сердца. – Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. –  № 2. – 2009. – С. 23 – 27.
  53. Габриэлян Н.И., О.А.Савостьянова, Е.М. Горская, В.Н Попцов. Значение предоперационного определения уровня средних молекул как предиктора развития гнойно-септических инфекций у пациентов кардиохирургического профиля. Эпидемиология и инфекционные болезни. – №6. – 2010. С. 58-66.
  54. Горская Е.М., Габриэлян Н.И.,. Шендеров Б.А. Обоснование использования микроэкологических подходов в программах профилактики и восстановительной терапии у пацентов после трансплантации печени. – Вестник восстановительной медицины. – 2010. – № 5. –С. 47-50.
  55. Тарковский С., Груздева О.А., Габриэлян Н.И. Современное состояние проблемы нозокомиального легионеллеза. – Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2010. – № 4. С. 61-71.
  56. Шумаков В.И., Габриэлян Н.И., Гальперин Э.И., Демиденко Г.И. Способ получения инъектабольного печеночного экстракта./Авторское свидетельство № 2431901/13 приоритет от 22.06.1977 г.
  57. Габриэлян Н.И., Шумаков В.И., Дмитриев А.А., Щербанева О.И. Способ диагностики почечной недостаточности./Авторское свидетельство №862921 от 14.05.1981 г., 1981 г., Бюл., №34, 1981 г.
  58. Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р., Новиков А. Способ диагностики поздних токсикозов беременности./Авторское свидетельство №1358936 от VIII 1987 г. Полож. решение № 4035726/28-14. от 19.12.86 г.
  59. Габриэлян Н.И., Цыпин А.Б., Шальнев Б.И. Устройство для оценки физического статуса организма подопытных животных./ Авторское свидетельство №843947 от 6.03.1981 г., 1981, Бюлл., № 25, 1981г.
  60. Габриэлян Н.И., Дмитриев А.А., Морозов Л.Н., Щербанева О.И. Способ диагностики почечной недостаточности./Авторское свидетельство №931171 приоритет 20.04.80 г.
  61. Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р., Порядин Н.Ф, Севастьянова О.А. Способ диагностики скрытой патологии почек/Авторское свидетельство. N 1173986. пр. от 16. 05 1983 г.
  62. Габриэлян Н.И., Дмитриев А.А., Гордеева И.И. Соловьева Е.И. и др. Способ диагностики септического процесса./Авторское свидетельство № 1147354. приоритет 16. 09. 1983 г.
  63. Габриэлян Н.И., Покровский В.И., Чекалина К.И., Дмитриев А.А.  Способ диагностики гнойного менингита. Авторское свидетельство № 1142107, приоритет 25.05.1983 г.
  64. Габриэлян Н.И. Способ определения индивидуальной чувствительности к лечению антибиотиками больных гнойным менингитом./Авторское свидетельство  №1223889. Положительное решение от 2.01.1984 г.
  65. Габриэлян Н.И., Малеев В.В., Чекалина К.И., Бродов Л.К. Способ определения эффективности лечения больных с острыми кишечными инфекциями./Авторское свидетельство Положительное решение от 24.12.1986 г.
  66. Габриэлян Н.И., Никольская А.О., Савостьянова О.А. Патент «Способ профилактики и лечения иммунозависимых осложнений у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде». Патент N2006136463.
  67. Габриэлян Н.И., Горская Е.М., Спирина Т.С. и др. Способ профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в кардиохирургии./Патент на изобретение № 2350329. Приоритет от 10 августа 2007г.
  68. Габриэлян Н.И., Савостьянова О.А., Арефьева Л.И. и др. Способ дооперационного течения послеоперационного прогнозирования периода у пациента после операции на сердце, проводимой в условиях искусственного кровообращения. Положительное решение о выдаче патента  на изобретение от 7.7.2010г.
  69. Скрининговый метод определения средних молекул в биологических жидкостях Методические рекомендации. Москва – 1985. 34с.
  70. Организация и проведение эпидемиологического и микробиологического мониторинга в трансплантологической клинике. Методические рекомендации. Москва – 2006. 29с.
  71. Применение пробиотика споробактерина для профилактики инфекционных осложнений в кардиохирургии. Методические рекомендации. Москва – 2009. 46с.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.