WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

АФОНАСКОВ ОЛЕГ ВЛАДИМИРОВИЧ

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ У МУЖЧИН

МОЛОДОГО ВОЗРАСТА ИЗ ГРУППЫ

НАПРЯЖЕННЫХ ПРОФЕССИЙ

(распространенность, факторы риска, состояние

органов-мишеней, лечение)

14.01.04  - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации  на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Хабаровск

2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (ректор – д.м.н., профессор В.П. Молочный) на кафедре факультетской терапии (зав. кафедрой – д.м.н., профессор С.Л. Жарский).

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Давидович Илья Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алексеенко Сергей Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Невзорова Вера Афанасьевна

доктор медицинских наук, профессор Барбараш Ольга Леонидовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития  России, г. Москва

Защита диссертации состоится «28» октября 2011 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 680000,

г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_____»____________2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н. Сенькевич Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одним из наиболее значимых факторов, влияющих на развитие и прогрессирование cердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), является артериальная гипертензия (АГ) (Тимофеева, Т.Н. и др., 2005, Харченко, В.И. и др., 2005,  Шальнова, С.А. и др., 2006, Ощепкова Е.В., 2007, Mancia G. et al., 2009,  O'Donnell M.J. et al., 2010).

  Особое значение приобретает проблема АГ у лиц напряженных профессий. Государство проводит целенаправленную политику реформирования Вооруженных Сил (ВС) РФ, приоритетными задачами которого являются: повышение боеготовности, оптимизация структуры и численности ВС и др. Одним из важных факторов, определяющих боеготовность войск, служит состояние здоровья военнослужащих, особенной той категории, которая вырабатывает и принимает решение – командиров и начальников штабов всех степеней, офицеров ВС РФ. Укрепление здоровья и сохранение профессионального долголетия военнослужащих в условиях сокращения штатного состава – одна из основных целей стратегии социального развития ВС РФ на период до 2020 года (Шаппо В.В. и др., 2008).

Заболеваемость ССЗ в ВС отражает общую тенденцию заболеваемости в стране и свидетельствует о неблагоприятном социально-экономическом состоянии и высоком напряжении военного труда (Кучмин А.Н. и др., 2009, Белевитин А.Б. и др., 2010). В последние годы среди военнослужащих по контракту наблюдается стабильно высокий уро­вень заболеваемости ИБС и АГ, растет число их тяжелых форм,  еже­годно по состоянию здоровья увольняются около 6,5 тыс. офицеров, в основном вследствие  сердечно-сосудистой пато­логии (Чиж И.М., 2003, Глушко А.Н., 2004, Карташов В.Т., 2007, Симоненко В.Б. и др., 2008, Белевитин А.Б. и др., 2010).

АГ среди военнослужащих привлекает к себе особое внимание. Это связано с тем, что повышенное АД может оказывать влияние на способность качественно исполнять обязанности военной службы: эффективность управления войсками, работа штабов, служба с оружием и связанные с этим вопросы безопасности и обороноспособности страны, что имеет прикладное значение (Кодочигова А.И. и др., 2003, Скрипцова А.Я. и др., 2006, Карташов В.Т., 2007).

Условия и специфика служебной деятельности офицерского состава ВС сопряжены с целым рядом неблагоприятных эколого-профессиональных факторов, отличаются длительными психическими и физическими нагрузками и дополнительными специфическими стрессовыми ситуациями (Багмет А.Д. и др., 2001, Кодочигова А.И. и др., 2003, Цезарь А.Е., 2003, Симоненко В.Б. и др., 2008, Гладько В.В. и др., 2010,  Белевитин А.Б. и др., 2010).

На территории Дальневосточного Федерального округа расположен один из самых больших военных округов – Дальневосточный ВО, где проходит службу большое число мужчин молодого возраста, офицеров по контракту - особый контингент населения РФ. Указанная категория лиц не подвергалась какому-либо мониторингу распространенности АГ, основных факторов риска (ФР), выявлению ранних (доклинических) маркеров органных поражений и влияния на них антигипертензивной терапии.

Цель исследования. Оптимизация диагностики и оценка эффективности лечения гипертонической болезни у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск Дальневосточного военного округа.

Задачи, поставленные для достижения цели:

  1. Провести анализ распространенности артериальной гипертензии среди мужчин, офицеров ДВО в зависимости от возраста, территориального места службы и военно-учетной специальности, степени и стадии заболевания.
  2. Определить частоту встречаемости сопутствующих артериальной гипертензии факторов риска и поражения органов-мишеней и оценить их вклад в возможность развития основных сердечно-сосудистых осложнений у данной категории пациентов.
  3. Определить психофизиологические характеристики, сопутствующие формированию гипертонической болезни у мужчин молодого возраста.
  4. Оценить состояние ауторегуляции сосудистого тонуса и жесткости сосудов у мужчин молодого возраста с нормальным АД и у лиц с ГБ  в зависимости от длительности и стадии заболевания, степени АГ и проанализировать их связь с суточными параметрами АД.
  5. Дать оценку состояния когнитивных функций у мужчин молодого возраста с нормальным АД и у лиц с ГБ  в зависимости от длительности и стадии заболевания, степени АГ и проанализировать их связь с показателями ауторегуляции тонуса интракраниальных артерий и параметрами СМАД.
  6. Оценить  влияние ингибиторов АПФ (лизиноприла и эналаприла) и бета-блокатора бисопролола на показатели когнитивных функций, ауторегуляции тонуса и жесткости сосудов у мужчин молодого возраста с ГБ.

Научная новизна. Впервые в отдельно взятом военном округе проведено масштабное клинико-эпидемиологическое исследование распространенности артериальной гипертензии и высоконормального давления среди мужчин молодого возраста - офицеров в зависимости от их возраста, территориального места службы и военно-учетной специальности,  степени АГ и стадии заболевания. Установлено, что среди данного контингента лиц распространенность АГ почти на 50 % больше, чем среди мужчин аналогичного возраста РФ, не являющимися военнослужащими по контракту. Это же касается и распространенности таких сопутствующих АГ ФР, как курение, гиперхолестеринемия , избыточная масса тела и  ожирение.

Впервые установлено, что у офицеров молодого возраста с ГБ, несмотря на установленную в 90 % случаев АГ 1 степени, наличие в большом проценте случаев сопутствующих ФР, способствовало тому, что относительный риск развития у них ИБС, по сравнению с лицами с нормальным АД, возрастал на 40 %, а ЦВЗ – в 10 раз.

Впервые у данной категории пациентов изучены взаимосвязи факторов риска и поражения органов-мишеней с относительным риском (ОР) развития сердечно-сосудистых осложнений. Показано, что сопутствующие АГ факторы риска и гипертрофия миокарда левого желудочка значительно повышают ОР развития сердечно-сосудистых осложнений у офицеров молодого возраста, который превышает таковой в общей популяции мужчин. 

Впервые показано, что у мужчин молодого возраста, офицеров с гипертонической болезнью (ГБ), кроме известных сопутствующих ФР, в большом проценте случаев встречаются высокий уровень личной тревожности и тип коронарного поведения А.

Впервые у мужчин молодого возраста с ГБ в условиях одномоментного исследования проведена комплексная оценка морфо-функционального состояния сосудов - ауторегуляции тонуса периферических и интракраниальных артерий и жесткости сосудов - во взаимной связи с параметрами суточного мониторирования АД, длительности и степени повышения АГ и установлено, что нарушение ауторегуляции тонуса артерий в различных регионах сосудистого русла предшествует возникновению их повышенной жесткости. При этом относительный риск нарушения ауторегуляции сосудистого тонуса непосредственно связан с повышенным АД, в большей степени диастолическим.

Впервые у данной категории лиц установлено, что повышенное АД увеличивало ОШ нарушения отдельных показателей памяти, внимания, мышления и нейродинамики в 2 - 12 раз. Это подтверждалось наличием отрицательных корреляционных связей между исследуемыми параметрами когнитивных функций и средними значениями САД и ДАД, «нагрузкой давлением» и показателями ауторегуляции тонуса интракраниальных артерий.

Впервые показано, что  у мужчин молодого возраста с ГБ, проводимая в течение 24 недель антигипертензивная терапия ингибиторами АПФ лизиноприлом и эналаприлом или бета-блокатором бисопрололом, в случае достижения целевых значений АД, сопровождалась восстановлением ауторегуляции тонуса периферических и интракраниальных артерий и улучшением показателей памяти, внимания, мышления и нейродинамики. 

Практическая значимость работы:
  1. Изучение распространенности АГ, сопутствующих ФР, в том числе и  психофизиологических особенностей,  наличия поражения органов-мишений, ассоциированных клинических состояний у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск ДВО, позволит улучшить диспансеризацию данной группы пациентов, определить потребность в лекарственных препаратах, необходимых для их лечения и разработать меры профилактического воздействия.
  2. Изучение параметров суточного мониторирования АД, состояния когнитивных функций (показателей памяти, внимания, мышления и нейродинамики), жесткости сосудов и  ауторегуляции сосудистого тонуса плечевой и среднемозговых артерий позволяет улучшить обследование данной группы пациентов.
  3. Оценка состояния жесткости сосудов,  ауторегуляции сосудистого тонуса плечевой и среднемозговых артерий и когнитивных функций позволяет повысить эффективность контроля над гипертонией у этой категории больных.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008, 2009), Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья» (Москва, 2010, 2011), научно-практической конференции «Современные проблемы лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Петропавловск-Камчатский, 2009, 2011), международной конференции «Доказательная медицина в XXI веке (Хабаровск, 2008, 2009), научно-практической конференции «Актуальные проблемы артериальной гипертонии» (Комсомольск-на-Амуре, 2009, 2010), Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2010), на совместном заседании кафедр факультетской и госпитальной терапии и терапии ФУВ ГОУ ВПО «ДВГМУ» (Хабаровск, 2010).

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Среди мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск ДВО встречаемость артериальной гипертонии составляет 31,6 %, информируемость о ее наличии – 85,7 %. Встречаемость артериальной гипертонии увеличивалась с возрастом (7,7 % в возрасте 25-30 лет и 56,9 % - свыше 40 лет), не зависела от территориального места службы, военно-учетной специальности, степени АГ и стадии заболевания. Ее наличие сопровождается возрастанием относительного риска  развития ишемической болезни сердца в 1,4 раза и цереброваскулярных заболеваний – в 10 раз, по сравнению с нормальным АД. 
  2. Основные факторы риска у пациентов с артериальной гипертензией – избыточная масса тела или ожирение (82,8 %), курение (80,2 %) и гиперхолестеринемия (56,9 %), распространенность которых не зависела от территориального места службы, военно-учетной специальности, степени гипертензии и стадии заболевания, а среди поражения органов-мишеней – гипертрофия левого желудочка (56,4 %), одинаково выявляющаяся при 1-й и 2-й степенях гипертензии.
  3. Сочетание артериальной гипертензии с перечисленными факторами риска и гипертрофией левого желудочка способствовали тому, что относительный риск развития ишемической болезни сердца у них возрастал в 2-3 раза, цереброваскулярных заболеваний – в 1,5 - 4 раза и  сахарного диабета - в 2 - 7 раз в отличие от их сверстников только с артериальной гипертонией. 
  4. У мужчин молодого возраста наряду с другими факторами риска, сопутствующими артериальной гипертензии, были тип коронарного поведения А, высокий уровень личной тревожности и гиперсимпатикотония.
  5. Наличие артериальной гипертензии увеличивало относительный риск нарушения ауторегуляции тонуса среднемозговых артерий при проведении миогенной пробы  в 4 раза,  при гиперкапнической пробе - в 5,6 раз. Нарушения ауторегуляции тонуса плечевых и интракраниальных артерий выявлялись при длительности гипертонии менее 5 лет, 1- степени гипертензии и I стадии заболевания, отрицательное влияние на нее оказывали в основном различные параметры диастолического давления. Отклонений со стороны показателей жесткости сосудов выявлено не было.
  6. Артериальная гипертензия у мужчин молодого возраста способствовала формированию легкой когнитивной дисфункции, ее наличие  увеличивало относительный риск возникновения нарушений памяти в 4,7 раза, мышления в 3-6 раз, а нейродинамики – в 12 раз. Снижение отдельных показателей памяти, внимания, мышления и нейродинамики возникали при длительности анамнеза  гипертонии менее 5 лет и 1-й степени заболевания.
  7. Эффективная антигипертензивная терапия в течение 6 месяцев с достижением целевых значений артериального давления  приводила к восстановлению ауторегуляции тонуса плечевых и интракраниальных артерий и способствовала коррекции когнитивного дефицита.
  8. Антигипертензивная терапия ингибиторами АПФ (лизиноприлом или эналаприлом) и бета-блокатором бисопрололом оказывала одинаковое положительное влияние на исследуемые параметры когнитивных функций. Вместе с тем, улучшение показателей ауторегуляции сосудистого тонуса было преимущественно в группе пациентов, принимавших ингибиторы АПФ.

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 230 листах машинописного текста, проиллюстрирована 181 таблицей и 6 рисунками. Библиографический указатель включает 627 источников, из которых 332 иностранные работы.

Личный вклад автора. Осуществлялся на всех этапах работы и включал  планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, создание организационно-методического центра и обучение врачей, участвующих в эпидемиологической части исследования, контроль за его проведением, формулирование цели и задач, определение объема и методов исследования, курацию больных, проведение когнитивного и психологического тестирования, обобщение и анализ всех полученных результатов и  данных литературы по теме диссертации, статистическую обработку материала и написание всех глав диссертации.

Материалы и методы исследования. Для проведения эпидемиологической части исследования случайным гнездовым репрезентативным методом было отобрано 1 250 мужчин, средний возраст 36,2±0,2 года, офицеров сухопутных войск, проживающих и проходящих службу  в шести  административных  образованиях ДВО, отклик составил 1 197 человек (95,7 %). У 378 мужчин, средний возраст - 36,4±1,2 года, установлен диагноз АГ.

Критерии включения в специальную часть: наличие ГБ I и II стадии, впервые выявленной и/или без постоянной гипотензивной терапии; возраст не старше 45 лет; согласие на проведение исследования; отсутствие критериев исключения.

Критерии исключения:  возраст старше 45 лет; наличие любой неврологической патологии в анамнезе, хронической патологии (хронической обструктивной болезни легких, ИБС, хронической сердечной недостаточности, злокачественных нарушений ритма сердца, сахарного диабета, патологии печени и почек в стадии декомпенсации, атеросклероза сонных артерий и артерий нижних конечностей); симптоматический характер АГ (выявлялся с помощью общепринятого комплексного обследования); злоупотребление алкоголем; отказ от начала или продолжения исследования. Личное информированное согласие больного было обязательным условием включения в исследование (Кубарь О.И., 1999).

Дизайн исследования

Контрольная группа в специальной части исследования - 56 офицеров с нормальным АД, средний возраст 37,5±1,7 года. Курили – 28 (50 %), избыточная масса тела была у 18 (32,1 %), гиперхолестеринемия – у 14 (25 %) человек.

Методы исследования:

  1. Эпидемиологический - сбор информации по статистической форме используемой при проведении Федеральной целевой программы "Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации на 2002-2008 гг." (Ощепкова Е.В., 2008).
  2. Суточное мониторирование АД (СМАД) на аппарате BPLab  МнСДП - 2  ООО “ Петр Телегин”, с определением профиля и параметров АД (Кобалава и др., 2004, Рогоза А.Н. и др., 2007, 2008).
  3. Оценка когнитивных функций: определение показателей памяти: объемы  механической  и смысловой памяти (баллы), тест «запоминание бессмысленных слогов» (баллы); внимания: объем внимания (баллы), тесты «отыскивание чисел» и  «красно-черная таблица» (сек.); мышления:  составление простых и сложных аналогий» (баллы), формирование суждений (баллы), комбинаторные способности (баллы), индукция и абстракция (баллы); нейродинамики: простая и сложная зрительно – моторные реакции (ПЗМР, СЗМР) (мсек.); реакция на движущийся объект (РДО) с определением количества точных попаданий, запаздываний и опережений, среднего опережения и запаздывания, суммы запаздываний и опережений (в мсек.); уровень функциональной подвижности (УФП) нервных процессов с оценкой минимального значения экспозиции сигнала, времени выхода на минимальную экспозицию, средней экспозиции (мсек.), количество пропущенных сигналов, количество допущенных ошибок; работоспособность головного мозга (РГМ) - те же показатели в условиях повышенной сложности (Иванов В.И. и др., 2004, Смакотина С.А. и др., 2007, 2008, Wechsler D., 1987) с помощью программно-аппаратного комплекса «Status PF» предназначенного для использования на персональном компьютере. Программа имеет свидетельство № 2001610233 об официальной регистрации  Российского агентства по патентам и товарным знакам (Иванов В.И. и др., 2004).
  1. ЭКГ и ЭХО-кардиография.
  2. Биохимические исследования (глюкоза, общий холестерин, креатинин крови).
  3. Исследование вегетативной регуляции ритма сердца  в покое и при умственной нагрузке (Баевский Р.М. и др., 1984, Иванов В.И. и др., 2004).
  4. Определение типа коронарного поведения  - (Jenkins Activity Survey, JAS, Положенцев С.Д. и др., 1999, Райгородский Д.Я., 2001).
  5. Оценка психологического феномена тревожности - тест Ч.Д. Спилбергера – Ю.Л.  Ханина (Барбараш Л.С. и др., 1999, Исмаилова О.М., 2007).
  6. Оценка вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия - ультразвуковым методом в ответ на временную окклюзию сосуда на аппарате «Simens Sonoline 1700» и линейного датчика 7,5 Мгц (D. Celermajer et al., 1977).
  7. Состояние ауторегуляции тонуса среднемозговой артерии (СМА) - методом дуплексного сканирования на аппарате SONOLINE SI-450 ("Siemens", Германия). С расчетом усредненной по времени максимальной скорости кровотока (ТАМХ) и функциональных проб:  миогенной направленности - ТАМХ до и через 3 мин после сублингвального приема 0,25 мг нитроглицерина. Индекс реактивности (ИР): отношение исходных показателей ТАМХ к значениям ТАМХ после пробы. Гиперкапническую пробу с задержкой дыхания на 30 сек. с оценкой указанных показателей через 3 мин. ИР - отношение ТАМХ после пробы к исходным показателям ТАМХ. (Лелюк В.Г., 2003, Демина Л.В. и др., 2007).
  8. Толщина комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии по методике DVUR (Mercuri V. et al., 1996) в В-режиме по задней стенке проксимальнее бифуркации на 1 см, согласно принятым рекомендациям (ВНОК, 2008, Рогоза А.Н. и др., 2007).
  9. Артериальная ригидность - скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) в аорте и индексу аугментации (AIx) неинвазивным осциллометрическим методом измерения пульсовой волны на артериографе «TensioClinic ТL1» («TensioMed», Венгрия).
  10. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) - САД на лодыжке/САД на плече (ВНОК, 2008, McDermott M.M. et al., 1999).
  11. Оценка вклада соответствующего явления в сердечно-сосудистый риск  -определение отношения шансов (ОШ относительный риск ОР), для оценки значимости которого использовали 95 % доверительный интервал (95 % ДИ).
  12. Статистические с помощью программы STATISTICA 6.0 и пакета прикладных программ. Рассчитывали средние арифметические исследуемых величин, среднеквадратичные отклонения, ошибки репрезентативности. При нормальном распределении полученные данные представлялись в виде M±m, где М – средняя арифметическая исследуемых величин, m – ошибка репрезентативности. Для сравнения качественных признаков в исследуемых группах использовали критерий соответствия χ2 Пирсона или точный критерий Фишера. Разницу показателей в группах оценивали по критерию Манна – Уитни, простому и парному критериям Стьюдента. Для выявления связи между изучаемыми величинами применяли корреляционный анализ по Спирмену. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимался равным или менее 0,05 (Сергиенко В.И., 2001).

Результаты собственных исследований.

Эпидемиологические аспекты артериальной гипертензии у мужчин

молодого возраста, офицеров сухопутных войск ДВО

Частота АГ составила 31,6 %, что было почти вдвое больше, чем среди мужчин РФ в возрастном диапазоне 25-44 года  - 19,9 % (Шальнова С.А. и др., 2001, 2006) и она была одинаковой в целом, а также по стадиям ГБ и степеням АГ во всех 6-ти регионах ДВО. Информированность офицеров о наличии у них повышенного АД была в среднем 85,7 % (при I стадии - 78,6, II и III стадиях - 93,4 и 100), что, вероятнее всего, связано с наличием ежегодных медицинских осмотров личного состава.

АГ 1-й степени имели 93,3 пациентов в одинаковой мере по САД и по ДАД. Преобладали лица I и II стадий ГБ,  III стадия встречалась у одного из 10 пациентов, что могло быть обусловлено их увольнением из рядов ВС. Процент лиц со 2-3 степенями АГ и II-III стадиями ГБ  увеличивался с возрастом. 

Анализ СМАД выявил повышение средних значений суточных САД и ДАД и отдельно в дневное и ночное время. Повышенное АД носило стойкий характер, на что указывали повышенные «индексы нагрузки»: ИВ САД 41,5±7,5 % и ДАД 50,9±6,7 % в дневное и ИВ САД 34,2±8,4 % и ДАД 44,9±9,6 % в ночное время. При этом скорость утреннего подъема  САД на 50 % АД, а ДАД - в два раза превышали нормативные показатели. 64,2 % мужчин с АГ имели суточный профиль нон-диппер по САД, 34 % - нон-диппер по ДАД и 24,5 % - овер-дипперы по ДАД.

У больных АГ, по сравнению с лицами без АГ, в полтора раза чаше встречалась избыточная масса тела (ИзМТ) или ожирение (Ож) и недостаточная физическая активность (НФА), в три раза - повышенное содержание  общего холестерина (ОХ) крови,  курили одинаково в обеих группах (табл. 1). Распространенность ФР не зависели от степени АГ, стадии ГБ и территориального места службы.

Таблица 1

  Частота основных факторов риска у мужчин с АГ и лиц без АГ

Факторы риска

Больные АГ (n=378)

Без АГ (n=819)

n

%

n

%

ИзМТ и ожирение

313*

82,8

423

51,65

Гиперхолестеринемия (ГХС)

215*

56,88

150

18,32

Курение

303

80,18

607

74,11

НФА

91**

24,07

138

16,85

Сочетание 2-х и более  ФР

335*

88,62

497

60,68

Условные обозначения: *,** - достоверно (р=0,0001 и 0,02) по сравнению с лицами без АГ.

Сравнительный анализ распространенности основных ФР среди офицеров с АГ и мужчин аналогичного возраста с АГ в популяции РФ показал (рис. 1), что среди офицеров чаще встречались курящие (80,2 и 55,2 %), имеющие ИзМТ/Ож (33,9 и 21,7 %) и ГХС (56,9 и 12,5 %).

У пациентов с АГ ИзМТ и Ож наблюдались чаще, чем у лиц без АГ (82,8 % и 51,65 %, р=0,0001) и не зависели от степени АГ и стадии ГБ. Увеличение индекса массы тела (ИМТ) от нормального к ожирению сопровождалось достоверным возрастанием ОХ, что подтверждалось результатами корреляционного анализа между ИМТ и содержанием ОХ крови (r =0,45±0,08, р<0,05). Расчет ОШ показал, что у офицеров с АГ и Ож, в отличие от группы только с АГ, ОШ развития сосудистой патологии (ИБС и атеросклероза периферических артерий) возрастало в 2 (1,19-3,53, 95 % ДИ) раза, ЦВЗ – в 4 (1,03-6,79, 95 % ДИ) раза.

Среди мужчин с АГ ГХС  встречалась достоверно в три раза чаще, чем среди с нормальным АД и ее распространенность не  зависела от степени повышения АД и стадии ГБ. Содержание ОХ у лиц с АГ было больше, чем без АГ (5,52±0,06 и 4,67±0,03 ммоль/л, р=0,001). Сочетание ГХС с АГ увеличивало ОШ возникновения ИБС почти в 4 раза (1,52-5,83, 95 % ДИ), ЦВЗ и сахарного диабета (СД) - в 1,5 раза (0,38-6,03, 95 % ДИ и 0,67-5,19, 95 % ДИ соответственно).

Рис. 1. Распространенности основных факторов сердечно-сосудистого риска среди мужчин,

офицеров по контракту ДВО и мужчин аналогичного возраста в популяции РФ

Курение встречалось среди больных АГ и лиц без АГ в 82 %  и этот показатель увеличивался с возрастом. Каждый третий в обеих группах (32,3 %  и 35,3 %) были злостными курильщиками. Среди курящих с АГ, в отличие от некурящих имело место достоверное увеличение ОШ развития  сосудистой патологии  - ИБС в 1,7 (0,76-3,93 95 ДИ) раза и атеросклероза периферических артерий – в 1,3 (0,28-5,66 95 ДИ) раза, ЦВЗ встречались только в группе курящих. ОШ возникновения СД в группе курящих мужчин с АГ было в 4,2 (0,57-31,15 95 ДИ) раза выше, чем у некурящих.

Употребление алкоголя составляло более 80 % в каждой группе. В пересчете на чистый этанол они были отнесены к категории, умеренно употребляющих алкоголь. Только 5,3 % лиц, среди больных АГ, относились к группе злоупотребляющих алкоголем, что почти в 4 раза больше, чем среди мужчин Хабаровского края с АГ (Т.А. Петричко, 2007). 

Служба в ВС с присущими им условиями труда – психологическими перегрузками, физическим и моральным перенапряжением, участием в различных военных конфликтах, оказывает такое же воздействие на организм, как и хронический стресс, являясь независимым, специфичным ФР развития АГ (Лиферов Р.А. и др., 2009, Кучмин А.Н. и др., 2010). Считается, что роль стрессовых факторов особенно существенна на этапе становления заболевания (Шляхто Е.В., 2003, Бойцов С.А., 2004, Moseley J.V. et al., 2006, Flaa A. et al., 2008, Low C.A. et al., 2009, Chida Y. et al., 2010).

Оценка вариабельности ритма сердца (ВРС) у мужчин с ГБ, по сравнению с лицами с нормальным АД, выявила активацию СНС в виде умеренной тахикардии в покое и достоверный повышенный индекс напряжения (ИН) регуляторных систем - на 85,9 %, и вегетативный показатель ритма (ВПР) - на 58,9 %.

После пробы с умственной нагрузкой у лиц с нормальным АД произошел рост ИН  регуляторных систем на 32,9 % и ИВР - на 23,9 %. У мужчин с ГБ на фоне исходно повышенной активности СНС, прирост ИН составил 19,2 % и ИВР - 11,8 %, а ВПР – на 84,8 %. При этом ВПР у пациентов с ГБ по отношению к исходному состоянию вырос на 37,1 %, в то время как у лиц с нормальным АД только на 17,9 %. Выявлена корреляционная связь между ИН после нагрузки и временем выхода на экспозицию (ИН/ВВЭ=+0,34, р<0,05) и ИВР/ВВЭ=+0,34 (р<0,05). Имелась прямая зависимость между ВПР после нагрузки и количеством ошибок в тесте УФП – ВПР/КО=+0,51 (р<0,05).

Определение типа коронарного поведения (ТКП)  показало, что среди мужчин с ГБ ТКП А встречался в 32,7 % случаев, что было в 4 раза чаще, чем у мужчин с нормальным АД (8,8 %). Средний балл реактивной тревожности у лиц с ГБ и с нормальным АД практически не отличались между собой. Однако у мужчин с ГБ, средний балл личной тревожности был выше, чем у нормотоников (41,4±1,3 и 35,7±1,2, р=0,031). Среди офицеров с ГБ высокий уровень личной тревожности наблюдался в 42,3 % случаев, что было почти в 4,5 раза чаще, чем у нормотоников, а низкий уровень личной тревожности - в три раза реже. Среди мужчин с ГБ и ТКП А высокая личная тревожность была установлена у 13 (76,5 %) из 17 человек, еще у 4 (23,5 %) была выявлена умеренная личная тревожность.

При оценке влияния военно-учетной специальности (ВУС), при которой командная ВУС является более напряженной с точки зрения психоэмоционального воздействия, установлено, что у пациентов с АГ и командной ВУС, ОШ развития ИБС было в 2,7 (1,48-5,03 95 % ДИ) раза, ЦВЗ – 3,5 (0,75-9,38 95 % ДИ) раза, а поражения сосудов – в 2 (0,62-6,6 95 % ДИ) раза выше, чем со штабной ВУС.

Изучение состояния органов-мишеней установило, что гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) среди офицеров с АГ и наблюдалась чаще, чем у лиц с нормальным АД (56,4 и 1,3 %, р=0,001), увеличивалась с возрастом и не зависела от степени АГ. Оценка ОШ показала, что мужчины с АГ и ГЛЖ, имели более чем в 4  (1,88-10,38 95 % ДИ) раза выше риск развития ИБС и почти в 3 (0,58-13,16 95 % ДИ) раза – ЦВЗ, чем мужчины с АГ без ГЛЖ.

Среди  мужчин с АГ гипертоническая ретинопатия (ГР) встречалась чаще, чем среди лиц с нормальным АД (34,5 и 0,12 %, р=0,0001) и ее частота увеличивалась с возрастом пациентов и степенью повышения АД.

АГ играет важную роль в развитии и прогрессировании различных заболеваний, приводящих к смерти и, в первую очередь за счет  ИБС и ЦВЗ. Анализ ОШ показал, что при прочих равных условиях, наличие у молодых мужчин повышенного АД, в отличие от лиц с нормальным АД, увеличивало вероятность развития ИБС в 1,4 (0,67-2,79, 95 % ДИ) раза, а ЦВЗ – почти в 10 раз (2,16-45,89, 95 % ДИ).

У мужчин с АГ, ИБС, в виде стенокардии II ФК встречалась в 11,9 % случаев, что было в 10 раз чаще, чем у мужчин без АГ. ИБС не встречалась среди гипертоников в возрасте до 30 лет, среди лиц старше 40 лет она встречалась достоверно чаще, чем в возрасте до 40 лет. ЦВЗ встречалось редко, в 2,4 % случаев, но достоверно в 10 раз чаще, чем у лиц с нормальным АД. Возможно, это было обусловлено увольнением их из рядов ВС. Все случаи ЦВЗ имели место у пациентов с АГ старше 40 лет. Поражение периферических артерий встречалось достаточно редко, около 3 % случаев, но достоверно почти в 5 раз чаще, чем среди лиц с нормальным АД и, в основном, у пациентов старше 40 лет. ХПН была редким явлением и встречалась немногим более 1 % наблюдений.

Среди мужчин с АГ СД типа встречался редко, в 17 (4,5 %) наблюдений. Больные с АГ и СД были достоверно старше, чем пациенты без СД, имели ИзМТ, а 13 человек (76,47 %) – ожирение I или II степени. Средний ИМТ у этой группы пациентов был значительно выше, чем в группе больных с АГ без СД. Сочетание АГ, ожирения и СД среди наших пациентов способствовало тому, что у них ОШ развития ИБС наблюдалось достоверно в 8 (4,32-14,03 95 % ДИ) раз, ЦВЗ – в 12 (3,46-43,4 95 % ДИ) раз и заболевание периферических артерий в 5 (0,39-9,71 95 % ДИ) раз чаще, чем в группе больных только с АГ без СД.

Оценка стратификации добавочного сердечно-сосудистого риска показала, что среди мужчин с АГ преобладали пациенты умеренного и высокого добавочного риска, лиц с низким, и очень высоким добавочным риском было значительно меньше. При сравнении наших результатов с данными Российского регистра по АГ (Шальнова С.А. и др., 2001, 2006, Ощепкова Е.В., 2008) обращало внимание, что среди офицеров с АГ было в два раза больше лиц с низким (18,5 % и 8,3 %) и меньше с очень высоким добавочным риском (8,5 % и 44,1 %), чем в общей популяции мужчин с АГ. По- видимому, это обусловлено тем, что пациенты с тяжелой АГ комиссуются из рядов ВС.

Состояние ауторегуляции сосудистого тонуса и жесткости

сосудов мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью

Изучение эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии у мужчин с ГБ показало, что исходный диаметр плечевой артерии  (D) у них был больше, чем у лиц с нормальным АД (4,7±0,1 мм и  4,3±0,13 мм соответственно, р=0,03), что, могло быть обусловлено перестройкой сосуда в результате стойкого повышения АД.

После пробы с «реактивной гиперемией» прирост D плечевой артерии у больных с ГБ составил всего в среднем 3,1 %, с нормальным АД – 12,2 % (р=0,0001) при отсутствии достоверных различий в приросте линейной скорости кровотока. Определение ОШ показало, что при имеющихся прочих равных ФР, наличие дисфункции эндотелия (ДЭ) в виде снижения ЭЗВД плечевой артерии, сопровождалось 6-ти кратным увеличением риска наличия повышенного АД, чем у лиц с сохраненной функцией эндотелия (ОШ – 6,0; 1,66 – 21,74 95 % ДИ). 

Корреляционный анализ установил, что на нарушение ЭЗВД оказывали влияние повышенное ДАД в дневное  и в ночное время (срДАД/d =-0,71, p<0,01,  срДАДд/d =-0,54, p<0,01, срДАДн/d =-0,56, p<0,01) и  суточный индекс СИ ДАД (СИДАД/d=0,37, p<0,05).

Снижение прироста D плечевой артерии в ответ на «реактивную гиперемию» происходило при длительности АГ менее 5 лет (3,4±1,3 %)  и прогрессировало по мере увеличении длительности заболевания (2,9±1,6 %). Возникало при 1-ой степени АГ (4,2±1,3 %) и усугублялось ко 2-й степени (2,2±1,5 %). Способность плечевой артерии к расширению была снижена при  I и II стадиях ГБ практически одинаково (4,1±1,8 % и 3,8±1,2 % соответственно).

Ряд авторов, именно с ДЭ, связывают высокий риск возникновения церебральных осложнений у больных АГ, препятствующей адекватной ауторегуляции мозгового кровотока (Лебедев П.А., 2006, 2010, Consoli, D., 2007). Сосудисто-мозговая реактивность рассматривается в качестве интегрального показателя адаптационных возможностей системы мозгового кровообращения (Гераскина Л.А., 2001, Лелюк В.Г., 2003, Кобалава Ж.Д., 2003, Lucas S.J.E., 2010).

Проведение теста миогенной направленности показало, что у мужчин с ГБ, в отличие от лиц с нормальным АД, наблюдалось достоверно более слабое  расширение среднемозговых артерий (СМА), средние значения ИР с обеих сторон у них были достоверно ниже, чем у нормотоников. У пациентов с ГБ почти в 4 раза чаще, чем у нормотоников наблюдался отрицательный тип реакций кровотока, а положительный - в 2, усиленный – почти в 5 раз реже, чем у лиц с нормальным АД. Парадоксальный тип реакций кровотока  в ответ на прием нитроглицерина был только у пациентов с ГБ (рис. 2).

Относительный риск возникновения нарушенной ауторегуляции тонуса СМА в виде отрицательного типа реакции кровотока в пробе миогенной направленности у мужчин АГ, в отличие от лиц с нормальным АД возрастал в 4 раза (0,42 – 5,39 95 % ДИ).

Рис. 2. Типы реакций кровотока (в %) при оценке ауторегуляции тонуса СМА в пробе

с нитроглицерином у мужчин с ГБ и нормальным АД. 

Условные обозначения: * – достоверность различий между пациентами с ГБ и лицами с нормальным АД. ПОЛ – положительный, ОТР – отрицательный, ПАР – парадоксальный, УС – усиленный

На нарушение ауторегуляции тонуса СМА отрицательное влияние оказывали повышенное ДАД в дневное и в ночное время и «нагрузка» ДАД (ИР-Нсл/срДАД =-0,38, p<0,05, ИР-Нсл/срДАДд =-0,42, p<0,03, ИР-Нсл/срДАДн =-0,43, p<0,03, ИР-Нсл/спрДАДн =-0,31, p<0,05, ИР-Нспр/ИПДАДд=-0,38, p<0,05). Нарушение миогенной регуляции СМА происходило при длительности АГ менее 5 лет и  при 1- степени АГ (табл. 3). Имела место ассиметрия кровотока в СМА справа и слева. По мнению Моргунова М.Н. (2006), это является начальным признаком нарушения ауторегуляции и цереброваскулярной реактивности мозгового кровотока у больных с АГ. Выявленные отклонения были присущи пациентам как с I и со  II стадией ГБ.

Таблица 3

ИР в пробе с нитроглицерином у больных с ГБ в зависимости 

от длительности и степени АГ и стадии ГБ

ИР

Длительность АГ

Степень АГ

Стадия ГБ

<5 лет

> 5 лет

1-я

2-я

I-я

II-я

ГБ

спр.

1,1±0,04

р=0,014

1,18±0,04

1,11±0,04

р=0,028

1,16±0,03

р=0,049

1,13±0,04

р=0,04

1,15±0,04

р=0,049

сл.

1,11±0,04

р=0,041

1,11±0,02

р=0,011

1,13±0,02

р=0,041

1,1±0,02

р=0,005

1,12±0,02

р=0,026

1,08±0,03

р=0,004

К

спр.

1,31±0,07

сл.

1,23±0,04

Условные обозначения: р – достоверность различий с нормальным АД (контроль).

Среди больных с ГБ процент лиц с отрицательным типом реакции кровотока в гиперкапнической пробе был почти в 4 раза больше, чем среди нормотоников и  только у них был парадоксальный тип реакции (рис. 3).

Рис. 3. Типы реакций кровотока (в %) при оценке ауторегуляции тонуса СМА

в гиперкапнической пробе у мужчин с ГБ и нормальным АД.

Условные обозначения – те же

Расчет ОШ установил, что наличие повышенного АД, в отличие от лиц с нормальным АД, увеличивало вероятность нарушения ауторегуляции тонуса СМА в гиперкапнической пробе  в 5,6 раз (95 % ДИ 0,41 – 6,5). Отрицательное влияние на величину ИР в этой пробе оказывали средние значения САД и ДАД, преимущественно ночью (ИР-Аспр/срСАДн=-0,37, p<0,05, ИР-Аспр/срДАДд=-0,38, p<0,05, ИР-Аспр/срДАДн=-0,42, p<0,03, ИР-Асл/срДАДн=-0,35, p<0,05) и «нагрузка» ДАД (ИР-Аспр/ИП ДАД=-0,47, p<0,02, ИР-Аспр/ИП ДАДд=-0,41, p<0,03, ИР-Аспр/ИП ДАДн=-0,45, p<0,03, ИР-Аспр/ИП ДАД=-0,47, p<0,02, ИР-Аспр/ИВ ДАД=-0,35, p<0,05, ИР-Асл/ИП САДн=-0,4, p<0,03).

Нарушение ауторегуляции тонуса СМА в гиперкапнической пробе возникало при длительности гипертензии менее 5 лет, но процесс носил односторонний характер. По мере увеличения анамнеза отклонения наблюдались с обеих сторон.  При 1-й степени АГ или I стадии ГБ было только одностороннее снижение показателей ИР, при 2-й степени АГ или II стадией ГБ – на обеих СМА (табл. 4).

Таблица 4

ИР в гиперкапнической пробе у больных с ГБ в зависимости

от длительности и степени АГ и стадии ГБ

ИР

Длительность АГ

Степень АГ

Стадия ГБ

<5 лет

> 5 лет

1-я

2-я

I-я

II-я

ГБ

спр.

1,16±0,04

1,07±0,03

р=0,004

1,12±0,05

1,11±0,03

р=0,044

1,15±0,04

1,08±0,03

р=0,007

сл.

1,08±0,04

р=0,01

1,06±0,03

р=0,001

1,06±0,05

р=0,011

1,09±0,03

р=0,006

1,06±0,03

р=0,001

1,09±0,04

р=0,016

К

спр.

1,2±0,03

сл.

1,25±0,05

Условные обозначения: р – достоверность различий с нормальным АД (контроль).

Изучение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий показало, что в целом по группе показатели КИМ не отличались от контроля и не выходили за пределы нормальных значений (0,61±0,03 мм и 0,55±0,04 мм справа, р=0,26 и 0,64±0,03 мм и 0,54±0,05 мм, р=0,08). Однако, если у больных с 1-й  степенью АГ толщина КИМ не отличалась от лиц с нормальным АД, то у больных со 2-й степенью она была больше, чем у пациентов с 1-й степенью АГ и лиц без АГ (0,7±0,04 мм, р=0,011 справа и 0,71±0,03 мм, р=0,004 слева).

На утолщение КИМ сонных артерий оказывала влияние повышенная  «нагрузка» САД (ИВ САД/КИМспр. =0,27,  р<0,05, ИВ САДд/КИМспр.=0,28, р<0,05, ИП САД/КИМспр. =0,25, р<0,05,  ИП САД/КИМсл. =0,3, р<0,05,  ИП САДд/КИМсл. =0,27, р<0,05) СИ САД (СИ САД КИМспр.=0,37, р<0,03 и СИ САД/КИМ сл.=0,41, р<0,03).

Утолщения КИМ было присуще только пациентам со II стадией ГБ, которое в среднем на 27,8 % (р=0,01) превышал КИМ у лиц без АГ и в среднем на 16,9 % (р=0,023) – у лиц с I стадией ГБ.

Результаты исследования СРПВ, AIx и ЛПИ не выявили статистически значимых различий у пациентов с АГ по сравнению с лицами с нормальным АД. Наличие нормальных значений ЛПИ у пациентов с ГБ подтверждалось и тем, что атеросклероз периферических артерий выявлялся у них всего в 3,2 % случаев. Не установлена зависимость между анамнезом, степенью АГ и стадии ГБ и состоянием артериальной жесткости.

Корреляционный анализ выявил влияние на AIx «нагрузки САД и ДАД» преимущественно в дневное время (AIx/ИВ САД =0,31, p<0,05, AIx/ИВ САДд =0,31, p<0,05, AIx/ИП САДд =0,35, p<0,05, AIx/ИВ ДАД =0,43, p<0,02, AIx/ИВ ДАДд =0,48, p<0,02, AIx/ИП ДАД =0,34, p<0,05, AIx/ИП ДАДд =0,47, p<0,02).

Стабильно повышенное АД приводит к вовлечению в патологический процесс органов-мишений, среди которых важное значение занимает головной мозг (ГМ). Наличие гипертонической энцефалопатии свидетельствует уже о довольно выраженном поражении ГМ (Верещагин Н.В., 1997, Шевченко О.П. и др., 2001, Строков И.А. и др., 2004, Карпов Р.С. и др., 2006, Ощепкова Е.В., 2008, Birkenhager W.H. et al., 2006, Paglieri C. et al., 2008, A. Scuteri, 2009). В настоящее время ранними признаками поражения головного мозга при АГ могут быть легкие и умеренные когнитивные нарушения (Киландер Л.И. и др., 2005, Сервилла Д.А. и др., 2005, Парфенов В.А. и др., 2007, Смакотина С.А. и др., 2007, 2008, Петрова М.М. и др., 2008, Singh–Manoux A., 2005, Stefan Knecht et al., 2008, Birns J., et al., 2006, 2009).

Состояние когнитивных функций (памяти, внимания, мышления

и нейродинамики) у мужчин молодого возраста с АГ и нормальным АД

У пациентов с АГ объем смысловой памяти (ОСП) и тест «запоминания бессмысленных слогов» (ЗБС) оказался достоверно ниже, чем в у мужчин с нормальным АД (на 25,9 %, р=0,007 и 28,2 %, р=0,045 соответственно). Указанные отклонения происходили при длительности анамнеза АГ свыше 5 лет. Вместе с тем, снижение объема смысловой памяти было выявлено и при длительности анамнеза АГ менее 5 лет (табл. 5). Снижение объема механической памяти и теста «запоминания бессмысленных слогов» происходило только у пациентов со II стадией ГБ и при 2-й степени АГ. Вместе с тем, у лиц с 1-й степенью АГ уже было выявлено снижение объема смысловой памяти, по сравнению с нормотониками.

Корреляционный анализ показал наличие отрицательной средней степени связи между ОСП и средними показателями и вариабельностью САД и ДАД и «нагрузкой» ДАД в дневное и ночное время и  СУП САД и тестом «запоминания бессмысленных слогов». 

Лицам с АГ требовалось больше времени для концентрации внимания в тесте «красно-черная таблица» (КЧТ). Все показателя внимания были достоверно хуже у лиц с длительностью анамнеза гипертонии более 5 лет. Объем внимания (ОВ) был достоверно снижен по сравнению с нормотониками у пациентов с ГБ независимо от длительности анамнеза гипертонии.  Снижение показателей памяти и внимания наблюдали только у больных со II стадией заболевания, которую устанавливали по наличию ГЛЖ (табл. 5).

Корреляционный анализ выявил наличие отрицательной связи между ММЛЖ и объемом механической памяти (-0,46, р=0,02) и ОСП (-0,39, р=0,05). Возможно, с одной стороны, имеющаяся у пациентов с АГ молодого возраста  ГЛЖ,  может быть маркером наличия у них легких когнитивных расстройств. С другой – наличие легких когнитивных отклонений у данных пациентов, без вовлечения в патологический процесс других органов-мишений, можно расценивать как II стадию ГБ. Однако данные предположения требуют дальнейшего изучения.

Отрицательное влияние на процессы внимания у мужчин с АГ в большей степени оказывали САД в ночное время и ДАД в дневное время, о чем свидетельствовали средней степени силы отрицательные коэффициенты корреляции между средними САД и ИВ САД ночью и средними ДАД днем, и объемом внимания.

У пациентов с АГ, в отличие от лиц с нормальным АД, на 23,4 % был снижен показатель «сложные аналогии» (СА), на 20,6 % - «комбинаторные способности» (КС), а также показатели, характеризующие языковое мышление – на 15,9 % «индукция» (И) и 45,7 % - «абстракция» (А), имеющиеся отклонения не зависели от длительности анамнеза  и степени АГ. Снижение показателей мышления наблюдали в основном при II стадии ГБ, за исключением «абстракции», которая была достоверна, почти в два раза меньше и у пациентов с I стадией ГБ, по сравнению с лицами с нормальным АД (табл. 5). Между различными показателями мышления, максимальными и средними значениями САД и ДАД, вариабельностью САД и ДАД в дневное время, «нагрузки» ДАД выявлены отрицательные, средней силы корреляционные связи.

Таблица 5

Показатели памяти, внимания и мышления у мужчин с ГБ в зависимости

от длительности и степени АГ и стадии ГБ

Показа-тели

Мужчины с ГБ (n=47)

контроль (n=12)

Длительность АГ (лет)

Степень АГ

Стадия ГБ

< 5

(n=26)

> 5

(n=21)

1-я

(n=19)

2-я

(n=28)

I

(n=20)

II

(n=27)

ОСП

(баллы)

6,0±0,2

p=0,013

5,5±0,3

p=0,006

6,0±0,3

p=0,024

5,6±0,3

p=0,004

6,3±0,4

p=0,15

5,5±0,2

р=0,001

7,3±0,5

ЗБС

(баллы)

4,0±0,3

p=0,06

3,7±0,4

p=0,045

4,4±0,4

p=0,32

3,6±0,3

p=0,012

4,4±0,4

p=0,33

3,8±0,3

p=0,025

5,0±0,4

ОВ

(баллы)

4,12±0,3

p=0,05

3,4±0,4

p=0,008

3,9±0,5

p=0,08

4,2±0,3

p=0,07

4,27±0,4

p=0,14

3,64±0,3

p=0,007

5,25±0,5

ОЧ

(сек.)

51,2±1,7

p1=0,009

60,4±3,1

p=0,012

55,1±2,7

p=0,09

54,1±2,4

p=0,16

48,7±2,3

p1=0,005

58,5±2,3

p=0,012

48,5 ±2,3

КЧТ

(сек.)

176,7±7,8

p=0,11

190,4±12,1

p=0,05

197,3±14,6

p=0,041

189,1±9,6

p=0,04

170,0±10,7

p=0,37

186,0±9,2

p=0,049

156,9 ±5,1

СА

(баллы)

8,7±0,6

p=0,05

8,6±0,6

p=0,046

7,9±0,7

p=0,02

8,9±0,6

p=0,075

9,6±0,6

p=0,22

8,3±0,5

p=0,014

11,1±1,2

КС

(баллы)

10,9±0,7

p=0,041

10,6±0,6

p=0,014

10,8±0,8

p=0,044

10,6±0,6

p=0,014

11,4±0,7

p=0,08

10,2±0,6

p=0,006

13,6±1,1

И

(баллы)

10,8±0,3

p=0,043

10,6±0,4

p=0,05

10,7±0,3

p=0,05

10,6±0,3

p=0,023

10,6±0,5

p=0,07

10,7±0,3

p=0,032

12,6±1,1

А

(баллы)

6,1±0,7

p=0,0001

5,3±0,7

p=0,0001

5,1±0,8

p=0,000

7,2±0,8

p=0,009

6,4±1,0

p=0,007

6,3±0,7

p=0,001

11,6±1,6

Условные обозначения: р- достоверность различий по сравнению с лицами с  нормальным АД; p1 - достоверность различий по сравнению со II стадией или 2 степенью.

Изучение параметров ПЗМР и СЗМР показало, что мужчинам с АГ, в отличие от лиц с нормальным АД требовалось больше времени для выполнения предложенных тестовых заданий, о чем свидетельствовало возрастание времени min экспозиции (min экс) ПЗМР и СЗМР (табл. 6). Указанные параметры ПЗМР были хуже у пациентов с длительностью анамнеза гипертонии свыше 5 лет. В более сложном тесте, СЗМР, время min экс. у пациентов с АГ независимо от длительности анамнеза гипертонии было значимо выше по сравнению с нормотониками и не отличалось между собой. Аналогичная ситуация отмечалась при оценке показателей ПЗМР и СЗМР в зависимости от стадии ГБ.  Вместе с тем, время min экс. при проведении СЗМР, было достоверно удлинено у лиц с 1-й и 2-й степенями АГ (табл. 6).

Таблица 6

Показатели нейродинамики у мужчин с ГБ в зависимости

от длительности и степени АГ и стадии ГБ

Показа-тели

Мужчины с ГБ (n=47)

контроль (n=12)

Длительность АГ (лет)

Степень АГ

Стадия ГБ

< 5

(n=26)

> 5

(n=21)

1-я

(n=19)

2-я

(n=28)

I

(n=20)

II

(n=27)

ПЗМР: min экс (мсек.)

281,7±38,6

p1=0,003

455,0±37,8

p=0,000

386,8±68,2

p=0,07

293,1±40,4

p=0,27

228,3±6,2

p1=0,003

408,9±48,2

p=0,016

37,5±1,7

ПЗМР: ср. экс (мсек.)

390,8±38,6

p1=0,002

556,6±32,7

p=0,0001

493,5±62,1

p=0,09

432,9±43,5

321,0±14,1

p1=0,004

549,9±64,8

p=0,05

222,7±19,3

СЗМР: min экс (мсек.)

347,2±9,2

p=0,0001

356,1±14,5

p=0,0001

323,8±10,3

p=0,0001

369,7±11,0

p=0,0001

346,3±12,9

p=0,0001

346,7±11,9

p=0,0001

353,0±17,4

РДО: КО

4,4±0,5

p=0,01

4,1±0,4

p=0,003

3,8±0,6

p=0,005

4,6±0,5

p=0,017

4,1±0,6

p=0,01

4,1±0,4

p=0,002

229,0±15,9

РДО: КЗ

17,1±0,8

p=0,015

15,9±0,9

p=0,09

17,5±1,0

p=0,017

16,1±0,8

p=0,061

17,3±1,0

p=0,022

16,1±0,8

p=0,06

7,1±1,0

РДО: СЗ (мсек.)

801,0±70,2

p=0,003

718,2±64,2

p=0,009

825,2±73,1

p=0,001

754,6±60,0

p=0,004

822,7±68,4

p=0,0001

756,2±64,6

p=0,005

13,0±1,6

УФН: ср. экс (мсек.)

421,8±7,7

p=0,024

426,8±10,3

p=0,027

423,7±8,4

p=0,021

423,0±8,9

p=0,035

426,3±10,5

p=0,03

422,2±7,7

p=0,024

434,2±75,6

УФН: ПС

14,7±1,1

p=0,0001

p1=0,002

18,7±0,2

p=0,0001

16,4±2,3

p=0,001

15,0±1,2

p=0,0001

14,8±1,2

p=0,0001

16,0±1,8

p=0,0001

388,2±12,7

РГМ: ср. экс (мсек.)

409,8±8,4

p=0,005

407,2±8,5

p=0,005

410,2±10,5

p=0,009

411,1±7,9

p=0,003

410,4±10,8

p=0,011

410,7±7,6

p=0,002

5,6±0,9

РГМ: ПС

74,6±6,3

p=0,032

78,3±8,9

p=0,045

84,3±13,4

p=0,047

74,7±7,1

p=0,05

67,6±4,9

p=0,62

82,1±9,9

p=0,05

368,0±8,9

Условные обозначения: р- достоверность различий по сравнению с лицами с  нормальным АД; p1 - достоверность различий по сравнению со II стадией или 2 степенью.

Повышение САД и ДАД в дневное время способствовало улучшению показателей ПЗМР, на что указывало наличие отрицательной связи между мСАДд, с САДд, ИВ САДд, мДАДд и временем min экспозицией (r=-0,33, р=0,05, r=-0,36, р=0,02, r=-0,4, р=0,02 и r=-0,4, р=0,02 соответственно) и средней экспозицией (r=-0,32, р=0,05, r=-0,35,р=0,02, r=-0,35, р=0,02 и r=-0,41, р=0,01 соответственно). Вместе с тем, повышенная вариабельность САД днем и высокое пульсовое АД ночью оказывали негативное влияние на параметры СЗМР (вСАДд/время min экспозицией СЗМР r=+0,31, р=0,05 и сПАДн/средняя экспозиция СЗМР r=+0,42, р=0,02).

При проведении теста РДО у пациентов с АГ, по сравнению с лицами с нормальным АД, наблюдали нарушение уравновешенности процессов возбуждения и торможения в головном мозге в сторону преобладания процессов торможения. Это выражалось в достоверном снижении на 39,4 % количества опережения (КО) и увеличения 29,2 % количества запаздываний (КЗ), также на 80,2 % увеличения суммы запаздываний (СЗ). Данные изменения не зависели от длительности анамнеза гипертонии, происходили при I стадии ГБ и при 1-й и 2- степенях АГ, хотя более выраженными они были у больных со 2-й степенью повышения АД (табл. 6). Корреляционный анализ показал, что между различными параметрами СМАД и показателями РДО имеют место множественные средней и сильной степени связи. При этом, между средними и временными параметрами и «индексами нагрузки» СМАД, как в целом, так и в дневное и ночное время, и показателями, характеризующими опережение в РДО, имели место отрицательные корреляционные связи. В тоже время между указанными параметрами СМАД и показателями, характеризующими запаздывание в РДО, наоборот,  имели место прямые корреляционные связи.

Отклонения со стороны параметров УФП были больше присущи лицам с длительностью анамнеза АГ свыше 5 лет. У больных с АГ длительностью менее 5 лет, имели место увеличение времени средней экспозиции (ср. экс.) и числа пропущенных сигналов (ПС), хотя и достоверно меньше, чем у пациентов с более длительным анамнезом заболевания. Снижение УФП нервных процессов происходило у пациентов с I стадией ГБ, хотя число пропущенных сигналов у них было несколько меньшим, чем у больных со II стадией ГБ. При этом степень гипертонии не оказывала существенного влияния на нарушения процессов нейродинамики в тесте УФН. Имело место наличие прямой корреляционной связи между большим числом параметров СМАД в  дневное и в ночное время, и количеством пропущенных сигналов в тесте УФН (MaxСАДн/ПС=+0,52, p<0,01, вар. САДн/ПС=+0,61, p<0,01, MaxДАДн/ПС=+0,51, p<0,01, ИВДАД/ПС=+0,43, p<0,02, ИПСАД/ПС=+0,46, p<0,02, ИПСАДд/+0,47, p<0,01).

Увеличение сложности нагрузки в тесте РГМ показало, что им требовалось достоверно на 60,3 % больше времени выхода на экспозицию, удлинялось на 12,2 % время средней экспозиции, и это приводило  к увеличению числа пропущенных сигналов на 49,8 %. Длительность анамнеза гипертонии не оказывала существенного влияния на отклонения в установленных параметрах. Нейродинамические отклонения в этом тесте были присущи в основном пациентам со II стадией ГБ. Однако, у лиц с I стадией было отмечено достоверное на 50,1 % увеличение времени средней экспозиции по отношению к пациентам без АГ. Выявленные изменения наблюдались у пациентов с 1-й и 2-й степенями гипертонии. На нарушения в тесте РГМ в большей степени оказывала влияние повышенная «нагрузка давлением», в первую очередь ИВ и ИП САД и ДАД в дневное и в ночное время, и повышенная вариабельность ДАД, в меньшей степени на этот процесс оказывали влияние  средние дневные значения САД и ДАД (ИВСАДд/ПС=+0,41, p<0,02, ИВДАДд/ПС=+0,51, p<0,02, ИПСАДд/ПС=+0,42, p<0,02, ИПДАДд/ПС=+0,46, p<0,02) и повышенная вариабельность АД, особенно диастолического (вар. ДАДд/ПС=+0,39, p<0,05, вар. ДАДн/ПС=+0,61, p<0,01).

Эффективность лечения артериальной гипертензии у мужчин

молодого возраста

Эффективный контроль АД является краеугольным камнем предотвращения «движения» по пути сердечно–сосудистого континуума. Достижение целевых значений АД занимает важнейшее место в данном процессе, поскольку именно само повышенное АД является ведущим фактором риска развития ССО (Диагностика и лечение АГ, 2008, 2010, The JNC 7 report, 2003, 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension).

Среди наших пациентов 324 (85,7 %) человека, из 378 были осведомлены о наличии у них повышенного АД, при этом 248 из них (76,5 %) принимали какие-либо антигипертензивные препараты (АГП).

По данным мониторинга АГ в РФ осведомленность о наличии АГ составила в 77,9 %, а по ДФО - 73,5 %, АГП принимают чуть более половины больных АГ мужчин - 52,8 % (Шальнова С.А. и др., 2006). Большая осведомленность о наличии АГ среди наших пациентов, а также прием АГП, чем в популяции в целом, можно, объяснить проводимой ежегодно диспансеризацией. Среди пациентов, принимающих АГП у 162 человек (65,3 %), лечение неэффективно, поскольку АД сохранялось на уровне I степени. По отношению ко всей когорте пациентов с АГ это составило 42,9 %.  Эффективно контролируют своё АД только 86 (34,7 %) из тех, кто принимает АГП или 22,8 % от всех больных с АГ.

Раздельный анализ распространенности ФР, ПОМ и АСК у больных АГ в зависимости от наличия лечения или нет показал, что пациенты, принимающие АГП (248 человек), были достоверно старше, имели более высокое значение САД, содержание ОХ крови, частоту ГЛЖ и ГР, число лиц с сопутствующей ИБС и СД типа 2, чем больные с АГ, не принимающие АГП (130 человек), что, вероятно, и послужило основанием для назначения им терапии.

Среди АГП первое место по числу назначений занимали ИАПФ - 54,8 %, второе – ББ – 22,8 % и диуретики – 19,3 %. Значительно реже использовались антагонисты кальция и сартаны (АРА II). Группа - прочие включала разнообразные АГП, такие как клофелин, адельфан, моксонидин. Комбинированная терапия наблюдалась у 13,1 % из принимавших лечение, в основном это было сочетание ИАПФ с диуретиком тиазидового ряда.

Эффективный контроль АГ предполагает не только правильность медикаментозных врачебных назначений (подбор препарата, дозы, режима приема и пр.), но и коррекцию основных ФР, тесно связанных с поведенческими привычками пациента (Диагностика и лечение АГ, 2008, 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension, Гапон Л.И., 2008). К сожалению, специфические условия воинской службы офицеров по контракту, такие как ненормированный рабочий день, стресс, участие в боевой подготовке и военных действиях, необходимость быстрого принятия решения в короткий отрезок времен, ответственность за личный состав, воздействие неблагоприятных профессиональных факторов и бытовые проблемы вызывают значительные сложности с соблюдениями ими «здорового образа жизни», хотя определенные возможности для этого существуют (Кодочигова А.И. и др., 2003). В связи с этим, на первый план у данной категории пациентов выходит эффективная лекарственная терапия АГ с обязательным контролем за состоянием органов-мишеней.

Улучшение функции эндотелия может служить  одним из критериев оценки эффективности АГТ (Шестакова М.В., 2001, Задионченко В.С. и др., 2002,  Шишкин А.Н. и др., 2008, Anderson T.J., 1999, Celermajer D.S. et al., 1992, Cardillo C. et al., 2002, Quyyumi A.A. et al., 1998, 2010).

Другим важным органом-мишенью при ГБ является головной мозг, ранним признаком поражения которого служит легкий и умеренный когнитивный дефицит, о чем было сказано ранее. Контроль над АД лежит в основе предотвращения прогрессирования снижения когнитивных функций. Кроме того, важную часть патогенеза поражения головного мозга при ГБ составляет сдвиг пределов ауторегуляции мозгового кровотока к более высоким величинам, структурно-функциональные изменения в крупных  и мелких артериях (Гераскина К.А. и др., 2001, Толпыгина С.Н., 2001, Верещагин Н.В. и др., 2004, Поливода С.Н. и др., 2005, Лебедев П.А., 2006, O’Sullivan M., 2002, Consoli, D. et al., 2007, Lucas S.J.E. et al., 2010). АГП должны не только снижать давление, но и вызывать обратное развитие сосудистых изменений, а также восстанавливать ауторегуляцию тонуса мозговых (Харахашян А.В., 2003, Baumbach G.L., 2000, Pieniazek W., 2001).

Всего повторное изучение показателей состояния ЭЗВД плечевой артерии, ауторегуляции тонуса СМА и оценку артериальной ригидности после 24 недель АГТ было проведено в группе из 55 больных АГ, из которых 37 принимали лизиноприл в дозе 10-20 мг/сут. или эналаприл 15-20 мг/сут. 18 – бисопролол – 5-7,5 мг/сут. Целевым значениям АД считали ≤139/89 мм рт. ст. (Диагностика и лечение АГ, 2008, 2010, 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension).

В целом через 6 месяцев среднее значение САД по результатам «офисных» измерений  составило 144,1±5,9 мм рт. ст., ДАД – 90,4±4,7 мм рт. ст.

Изучение состояния ЭЗВД плечевой артерии через 6 месяцев лечения показало, что наблюдался  достоверный прирост D плечевой артерии в ответ на «напряжение сдвига» (3,1±1,0 % и 8,4±0,8 %, p=0,0001), но он был еще ниже, чем у лиц без АГ – 12,2 % (р=0,02).

Раздельная оценка состояния ЭЗВД в зависимости от достижения или нет целевых значений АД установила, что в группе мужчин (32 - 65,3 %), где были достигнуты целевые уровни АД (132,8±4,2/85,0±2,1 мм рт. ст), происходил прирост диаметра плечевой артерии на 9,8 % исходного (р=0,001), который статистически не отличался от лиц с нормальным АД. В группе (17 – 34,7 %), где контроль АД достигнут не был (155,4±3,8/95,7±2,3 мм рт. ст., p<0,05), диаметра плечевой артерии имела тенденцию к росту (6,0±1,0 %) и была меньше (р=0,004) по отношению к диаметра у больных ГБ с целевыми значениями АД (рис. 4).

Рис. 4. (в %) диаметра плечевой артерии при оценке ЭЗВД у мужчин молодого возраста с ГБ  до и после лечения в зависимости от контроля АД. Условные обозначения: * – достоверность различий с нормальным АД, &  – достоверность различий до и после лечения в каждой группе, # - достоверность различий после лечения между группами. Контр+ - контроль АД есть, Контр- нет

Таблица 7

Влияние АГТ на величину ИР в пробе с нитроглицерином у мужчин с ГБ 

Показатели 

Больные с ГБ  (n=49)

C нормальным АД (n=22)

справа

слева

справа

слева

ИР до лечения

1,14±0,03

р=0,012

1,12±0,02

р=0,008

1,31±0,07

1,23±0,04

ИР после лечения

1,27±0,03

р1=0,003

1,25±0,03

р1=0,0001

-

-

Условные обозначения: р – достоверность различий с нормальным АД, р1 – достоверность различий до и после лечения.

Через 24 недели от начала проведения АГТ  произошло восстановление ИР СМА в пробе с нитроглицерином,  которые не отличались от контроля (табл. 7) и это сопровождалось восстановлением типов ауторегуляции кровотока (рис. 5).

Рис. 5. Влияние АГТ на типы реакций кровотока (в %) в СМА в пробе с нитроглицерином у мужчин с ГБ.

Условные обозначения: *– достоверность различий между пациентами с ГБ и лицами с нормальным АД на соответствующей стороне, #-  достоверность различий между пациентами с ГБ до и после лечения на соответствующей стороне. ПОЛ – положительный, ОТР – отрицательный, ПАР – парадоксальный, УС – усиленный

Раздельный анализ в зависимости от достижения или нет контроля АД, показал, что восстановление ауторегуляции тонуса СМА в пробе с нитроглицерином происходило в обеих группах больных. Однако, где было достигнуто целевое значение АД, это наблюдалось справа и слева (1,28±0,03, р1=0,05 и 1,28±0,04, р1=0,003), там, где целевые значения АД не были достигнуты, имела места ассиметрия  сосудистой реактивности, что по данным некоторых авторов (Лелюк В.Г. и др., 2004, 2009) свидетельствует о сохранении нарушенных процессов ауторегуляции СМА.

В пробе метаболической направленности через 24 недели от начала АГТ также произошло восстановление ауторегуляции тонуса СМА и ИР, которые достоверно не отличались от показателей у лиц без АГ (табл. 8). Это сопровождалось достоверным увеличение процента больных с положительным типом реакций кровотока (рис. 6).

Таблица 8

Влияние АГТ на ИР в гиперкапнической пробе у мужчин с ГБ 

Показатели

Больные с ГБ (n=49)

C нормальным АД (n=22)

справа

слева

справа

слева

ИР до лечения

1,11±0,03

р=0,036

1,1±0,03

р=0,01

1,2±0,03

1,25±0,05

ИР после лечения

1,2±0,03

р1=0,036

1,21±0,03

р1=0,011

-

-

Условные обозначения: те же.

В отличие от миогенной пробы, восстановление ИР в метаболической пробе произошло только в группе больных, где были достигнуты целевые значения АД (1,23±0,04, р1=0,0033  и 1,22±0,05, р1=0,046 – достоверно до лечения) и отсутствовало в группе пациентов, где целевое АД достигнуто не было (1,11±0,03, р=0,048  и 1,1±0,03, р=0,028 – достоверно с группой без АГ).

Поскольку параметры артериальной ригидности исходно у больных ГБ не отличались от лиц с нормальным АД, не было установлено каких-либо изменений со стороны СРПВ и ЛПИ через 6 месяцев после проведения АГТ. Обращало на себя внимание, что несмотря на проведение АГТ, у мужчин молодого возраста с ГБ происходил рост  AIx, величина которого становилась достоверно больше, чем до лечения (-53,7±2,7 и -42,5±2,9, р=0,006). 

Рис. 6. Влияние АГТ на типы реакций кровотока (в %) в СМА среднемозговой артерии в гиперкапнической пробе у мужчин с ГБ. Условные обозначения: те же

Раздельная оценка состояния сосудистой жесткости у пациентов с ГБ в зависимости от достижений целевых значений АД показала, что достоверный прирост AIx, как по отношению к его величине до лечения, так и к контролю был у пациентов с неконтролируемой АГ (табл. 9).

С учетом использования для лечения разных классов АГП, мы изучили влияние ИАПФ (лизиноприла и эналаприла) и бисопролола на состояние ауторегуляции тонуса сосудов и показатели сосудистой жесткости у мужчин с ГБ. В группе с целевым АД ИАПФ  принимали 25 - 71,4 % человека, без  целевого АД – 13  - 65 %  (р>0,05) и соответственно бета-блокатор  - 10 (28,6 %) и 7 (35 %) пациентов (р>0,05).

Среди обследованных нами пациентов с ГБ достоверный прирост диаметра плечевой артерии через 6 месяцев лечения наблюдался только в группе больных, принимавших ИАПФ, в группе бисопролола, имела место тенденция к улучшению данного показателя (3,9±1,1 % до и 9,5±1,4 % после, р=0,002 и 3,1±1,4 % до и 5,7±1,1 % после, соответственно).

Таблица 9

СРПВ, ЛПИ и AIx у мужчин с ГБ  в зависимости от контроля АД

Показатель

С ГБ (n=55)

C  нормальным

АД (n=17)

Есть  (n=35)

Нет (n=20)

до

после

до

после

СРПВ (м/сек.)

8,4±0,2

8,2±0,3

8,3±0,2

9,1±0,4

8,3±0,4

AIx (%)

-52,3±2,9

-46,5±2,6

-54,1±2,4

р=0,006

-35,5±5,9

р1=0,039

-52,3±4,9

ЛПИ справа

1,04±0,02

1,01±0,02

1,03±0,02

1,0±0,02

1,05±0,01

ЛПИ слева

1,03±0,02

1,02±0,01

1,04±0,02

1,04±0,02

1,04±0,02

Условные обозначения: р – достоверность различий по сравнению до лечения, р1 – достоверность различий с контролем.

Восстановление ауторегуляции тонуса СМА в пробе с нитроглицерином у мужчин молодого возраста с ГБ наблюдалось в обеих группах, независимо от того, принимали они ИАПФ или ББ (табл. 10).

Таблица 10

Влияние класса АГП на ИР в пробе с нитроглицерином у мужчин с ГБ

Группы

Больные с ГБ (n=49)

ИР до лечения

ИР после лечения

справа

слева

справа

слева

Препараты

ИАПФ

(n=34)

1,14±0,02

р=0,013

1,13±0,02

р=0,021

1,27±0,03

р1=0,001

1,26±0,03

р1=0,001

ББ

(n=15)

1,12±0,02

р=0,035

1,12±0,02

р=0,039

1,26±0,05

р1=0,015

1,24±0,03

р1=0,002

C нормальным АД (n=22)

1,31±0,07

1,23±0,04

-

-

Условные обозначения: р – достоверность различий с нормальным АД, р1 – достоверность различий до и после лечения в каждой группе.

При проведении метаболической пробы, достоверное улучшение ауторегуляции тонуса СМА происходило только у больных ГБ, принимавших ИАПФ, в группе, леченных бисопрололом, имела место тенденция к росту ИР (табл. 11).

Таблица 11

Влияние класса АГП на ИР в гиперкапнической  пробе у мужчин с ГБ 

Группы

Больные с ГБ (n=49)

ИР до лечения

ИР после лечения

справа

левая рука

справа

левая рука

Препа-раты

ИАПФ

(n=34)

1,11±0,03

р=0,11

1,13±0,03

р=0,036

1,21±0,04

р1=0,05

1,2±0,04

р1=0,11

ББ

(n=15)

1,12±0,05

р=0,15

1,1±0,02

р=0,048

1,19±0,03

р=0,048

1,17±0,04

р=0,08

C нормальным АД (n=22)

1,2±0,03

1,25±0,05

-

-

Условные обозначения: те же.

Мы не выявили влияния используемых АГП на динамику СРПВ и ЛПИ у мужчин молодого возраста с ГБ, поскольку данные показатели сосудистой жесткости исходно не отличались от аналогичных у лиц с нормальным АД. Обращало на себя внимание, что в группе принимавших бисопролол, происходил достоверный рост AIx, который становился достоверно выше, чем до лечения и статистически отличался от контроля (-54,3±2,5 до и -37,1±4,9, после, р1=0,004, р =0,036).

Нормализация АД представляется одним из наиболее эффективных направлений профилактики когнитивных расстройств у больных АГ.

Повторное изучение показателей состояния когнитивных функций через 6 месяцев после проведения АГТ было осуществлено у 43 мужчин, из которых 28 человек получали ИАПФ: 10 – эналаприл в дозе 15-20 мг/сут. и 18 – лизиноприл в дозе 10-20 мг/сут., оставшиеся 15 пациентов – бисопролол – 5-7,5 мг/сут.).

Оценка когнитивных функций показала, что улучшения исследуемых показателей памяти по всей группе в целом через 6 месяцев АГТ отмечено не было. Однако, в группе с целевыми значениями АД наблюдали достоверный на 17,8 % прирост показателей памяти в тесте «запоминание бессмысленных слогов», и он был достоверно больше, чем у лиц с неконтролируемой гипертонией и не отличался от нормотоников (табл. 12).

Аналогичная ситуация наблюдалась и при оценке показателей внимания, где в целом по группе имела место тенденция к более быстрому (на 8,4 %) выполнению теста «красно-черная таблица», и данный показатель не отличался от лиц с нормальным АД. В группе, где было достигнуто целевое АД, отмечали увеличение объема внимания на 12,2 %, который достоверно не отличался от нормотоников. У них же было более быстрое переключение внимания в тесте «красно-черная таблица». Данный показатель снизился на 14,2 % от первоначального, не отличался от нормотоников и был достоверно меньше, чем у пациентов без целевого АД (табл. 12).

Наблюдали отчетливый рост, в среднем на 10,2 %, комбинаторных способностей, которые достоверно не отличались от нормотоников. По остальным показателям мышления различий с исходным состоянием выявлено не было. Улучшение комбинаторных способностей происходило в группе, где было достигнуто целевое АД. У них же наблюдали улучшение «языкового» мышления – «индукция» статистически не отличалась от аналогичного в контроле, а «абстракция» увеличилась в среднем на 28,6 % и была достоверно выше, чем у пациентов с недостигнутым целевым АД (табл. 12).

Таблица 12

Влияние антигипертензивной терапии на параметры памяти, внимания

и мышления  у мужчин с ГБ в зависимости от достижения целевого АД

Показатели

Без АГ (n=16)

Пациенты с АГ: целевое АД

Есть  (n=25)

Нет  (n=18)

Память: «запоминание

бессмысленных слогов» (баллы)

5,0±0,4

4,6±0,3

3,3±0,4

p=0,006

Внимание:

объем внимания (баллы)

5,3±0,5

4,5±0,3

3,8±0,3

р=0,017

Мышление: комбинаторные способности (баллы)

13,6±1,1

12,1±0,7

11,0±0,5

p=0,033

Мышление: индукция (баллы)

12,6±1,1

11,3±0,4

10,3±0,4

p=0,048

Мышление: абстракция (баллы)

11,6±1,6

8,9±0,4

7,0±0,6

p=0,008

Условные обозначения: р – достоверность различий с контролем после лечения.

При оценке функции восприятия и подвижности нервных процессов, определяемой с учётом времени ПЗМР и СЗМР, было установлено, что в целом по группе, мужчинам с ГБ требовалось на 22,8 % меньше времени минимальной экспозиции при проведении ПЗМР, которое после лечения не отличалось от нормотоников. Анализ показателей ПЗМР и СЗМР в подгруппах показал, что именно там, где в результате проведенной АГТ были достигнуты целевые значения АД, и происходило достоверное улучшение параметров, характеризующих подвижность нервных процессов. В этой группе для восприятия сигнала и ответного действия требовалось на 37,2 %, меньше времени min экспозиции, а среднее время экспозиции сигнала сократилось на 22,7 % по сравнению с исходными значениями. Указанные параметры были достоверно меньше, чем в группе лиц, не достигших целевых значений АД, и не отличались от контроля (табл. 13).

Таблица 13

Влияние АГТ на параметры нейродинамики  у мужчин с ГБ в зависимости

от достижения целевого АД

Показатели

Без АГ (n=16)

Пациенты с АГ: целевое АД

Есть  (n=25)

Нет  (n=18)

ПЗМР: минимальная

экспозиция (мсек.)

222,7±19,3

226,8±4,7

298,5±15,8

р=0,004

ПЗМР:

средняя экспозиция (мсек.)

353,0±17,4

348,5±20,6

445,7±17,6

р=0,001

УФП: время выхода на

экспозицию (мсек.)

28,5±4,3

36,1±4,8

45,0±3,7

р=0,027

УФП:

количество ошибок

31,4±4,9

23,1±1,1

р=0,05

25,4±1,6

РДО:

количество запаздываний

13,0±1,6

15,8±0,6

р1=0,011

18,9±1,1

р=0,004

РДО:

среднее опережение (мсек.)

50,7±7,5

54,6±13,1

87,1±14,9

р=0,044

РГМ: время выхода на

экспозицию (мсек.)

87,6±17,0

104,4±12,1

155,1±12,4

р=0,003

РГМ:

количество ошибок

143,0±12,8

142,8±5,1

122,6±7,7

р1=0,028

РГМ:

пропущено сигналов

50,6±7,9

48,7±6,7

77,4±10,1

р=0,048

Условные обозначения: р – достоверность различий по сравнению с лицами с нормальным АД, р1 – достоверность различий между группами.

Оценка УФП нервных процессов показала, что в целом по всей группе, проведенная в течение 6-ти месяцев АГТ способствовала уменьшению, в среднем на 19,9 % времени выхода на экспозицию, которое не отличалось от группы контроля. В группе с целевыми значениями АД наблюдали достоверное уменьшение времени средней экспозиции сигнала и времени выхода на экспозицию. При этом больные данной группы совершали достоверно меньшее количество ошибок при проведении указанного теста (табл. 13). Оценка РДО показала, что в целом по всей группе, несмотря на проведенную в течение 6 месяцев АГТ, у мужчин молодого возраста с ГБ по прежнему в головном мозге преобладали процессы возбуждения, поскольку у них сохранялись сниженными параметры опережений и повышенными запаздываний. Вместе с тем, где были достигнуты целевые значения АД, отмечалась устойчивая тенденция к уравновешенности  подвижности нервных процессов. Наблюдали снижение времени общей суммы запаздываний на 16,1%, и оно было достоверно меньше, чем в группе больных с неконтролируемой АГ. У них было достоверно меньше общее количество запаздываний, и этот показатель не отличался от нормотоников, и происходила нормализация времени среднего опережения (табл. 13).

АГТ способствовала улучшению работоспособности головного мозга. Пациентам с ГБ требовалось в среднем на 10,7 % меньше времени выхода на экспозицию, что сопровождалось и уменьшением числа пропущенных сигналов на 10,5 %. При этом данные показатели достоверно не отличались от группы с нормальным АД. Наиболее заметные изменения были в группе с достигнутым целевым АД. Им потребовалось на 25,6 % меньше времени выхода на экспозицию, и оно было достоверно меньше, чем в группе с неконтролируемой гипертонией и не отличалось от контроля. Они на 34,6 % меньше пропускали сигналов, что совпадало с группой лиц с нормальным АД. В группе больных, где не произошло достижение целевого АД, отмечали только уменьшение количества ошибок при достоверно большем, чем в контроле числе пропущенных сигналов (табл. 13).

Имеющиеся в современном арсенале разные классы АГП, рекомендованные для контроля над повышенным давлением, в силу их различного механизма действия, могут оказывать неоднозначное влияние на состояние когнитивных функций у пациентов с ГБ (Афанасьева Н.Л. и др., 2005, Мордовин В.Ф. и др., 2005, Остроумова О.Д. и др., 2005, Недогода С.В. и др., 2007, Смакотина С.А. и др., 2007, 2008, Fogari R. et al., 2003, Lippa C.F., 2007, Sink K.M. et al., 2009, Li N.C. et al., 2010).

Через 24 недели от начала АГТ в обеих группах больных АГ наблюдали достоверное и по отношению к исходному и сопоставимое снижение АД. Сравнительная оценка влияния ИАПФ лизиноприла и эналаприла и ББ бисопролола на параметры внимания показала, что применение бисопролола приводило к достоверному улучшению показателей смысловой памяти по сравнению с ИАПФ, хотя в обеих группах этот параметр был меньше, чем у нормотоников. Применение же ИАПФ в большей степени, чем ББ, способствовало улучшению объема внимания. Оба класса АГП приводило к нормализации времени переключения внимания в тесте «красно-черная таблица» и оказывали однозначное положительное влияние на показатели мышления  сложные аналогии, комбинаторные способности и индукция (табл. 14).

Таблица 14

Влияние класса АГП на показатели памяти, внимания, мышления  у мужчин с ГБ

Показатели

Без АГ (n=16)

Пациенты с АГ

ИАПФ

(n=28)

ББ

(n=15)

Память:

объем смысловой памяти

(баллы)

7,3±0,5

4,8±0,3

p=0,001

p1=0,05

5,8±0,4

p=0,027

Внимание:

объем внимания (баллы)

5,3±0,5

4,4±0,3

3,8±0,3

р=0,017

Внимание: «красно-черная  таблица» (сек.)

156,9±5,1

166,6±5,1

172,0±8,8

Мышление:

сложные аналогии (баллы)

11,1±1,2

12,0±0,8

9,7±0,9

Мышление: комбинаторные

способности (баллы)

13,6±1,1

12,0±0,8

11,3±0,6

Мышление:

индукция (баллы)

12,6±1,1

11,3±0,4

10,9±0,4

Условные обозначения: р – достоверность различий по сравнению с лицами с нормальным АД, р1 – достоверность различий между группами.

Несмотря на разный механизм действия каждого из классов АГП, наблюдали достоверное улучшение параметров, характеризующих подвижность нервных процессов в тесте ПЗМР. В обеих группах происходила нормализация времени минимальной и средней экспозиции сигнала, и эти параметры не отличались между собой и от показателей в контрольной группе (табл. 15).

Мы не установили существенного влияния используемых АГП на показатели теста УФП нервных процессов, за исключением параметра «время выхода на экспозицию».  Данный показатель оказался достоверно меньше в группе бисопролола и не отличался от контроля. Полученные результаты свидетельствуют о том, что высоко селективный, амфофильный бета-блокатор бисопролол (Терещенко С.Н. и др., 2007) не оказывал угнетающего влияния на ЦНС. Отсутствие отрицательного влияние бисопролола на подвижность нервных процессов подтверждалось и при проведении теста РДО, где количество запаздываний оказалось даже достоверно меньше, чем в группе ИАПФ и не отличалось от контроля. Пациентам, принимавшим бисопролол, требовалось меньше времени выхода на экспозицию сигнала в тесте РГМ. При этом количество ошибок и пропущенных сигналов обеих группах было одинаковым и не отличалось от таковых в контроле (табл. 15).

Таблица 15

Влияние класса АГП на показатели нейродинамики у мужчин с ГБ

Показатели

Без АГ (n=16)

Пациенты с АГ

ИАПФ

(n=28)

ББ

(n=15)

ПЗМР: минимальная

экспозиция (мсек.)

222,7±19,3

241,9±8,2

228,4±6,7

ПЗМР:

средняя экспозиция (мсек.)

353,0±17,4

375,3±25,6

338,3±18,6

УФП: время выхода на

экспозицию (мсек.)

28,5±4,3

54,2±4,3

р=0,001

35,3±1,8

р1=0,003

УФП:

количество ошибок

31,4±4,9

23,1±1,1

р=0,05

25,4±1,6

РДО:

количество запаздываний

13,0±1,6

17,1±0,9

р=0,02

16,4±0,9

РДО:

среднее опережение (мсек.)

50,7±7,5

65,1±16,4

76,1±14,8

РГМ: время выхода на

экспозицию (мсек.)

87,6±17,0

140,7±14,2

р=0,025

132,3±16,5

РГМ:

количество ошибок

143,0±12,8

138,5±4,9

117,9±11,3

РГМ:

пропущено сигналов

13,0±1,6

53,1±6,7

64,8±10,9

Условные обозначения: р – достоверность различий по сравнению с лицами с нормальным АД, р1 – достоверность различий между группами.

Выводы:

  1. Среди мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск ДВО распространенность артериальной гипертензии составила 31,6 %. Она увеличивалась с возрастом (7,7 % в возрасте 25-30 лет и 56,9 % - свыше 40 лет), не зависела от территориального места службы, военно-учетной специальности, степени АГ и стадии заболевания. Информируемость  об АГ была 85,7 %.
  2. Наличие артериальной гипертензии у данной категории больных увеличивало относительный риск развития ишемической болезни сердца в 1,4 раза, цереброваскулярных заболеваний – в 10 раз, по сравнению с лицами с нормальным АД. 
  3. Среди факторов риска, сопутствующих артериальной гипертензии, преобладали избыточная масса тела или ожирение (82,8 %), курение (80,2 %) и гиперхолестеринемия (56,9 %), распространенность которых не зависела от территориального места службы, военно-учетной специальности,  степени гипертензии и стадии заболевания. Среди органов-мишеней – гипертрофия левого желудочка (56,4 %), примерно одинаково выявляющаяся при 1-й и 2-й степенях гипертензии.
  4. У мужчин молодого возраста с артериальной гипертензией и ожирением, в отличие от их сверстников только с артериальной гипертензией, относительный риск развития ишемической болезни сердца и атеросклероза периферических артерий возрастал в 2 раза, цереброваскулярных заболеваний – в 4 раза, сахарного диабета - в 7 раз. Сочетание гиперхолестеринемии и артериальной гипертензии увеличивало относительный риск развития ишемической болезни сердца в 3 раза,  цереброваскулярных заболеваний – в 1,5 раза, сахарного диабета - в 2 раза. Сочетание курения и артериальной гипертензии увеличивало относительный риск развития ишемической болезни сердца в 1,7 раза и атеросклероза периферических артерий – в 1,3 раза. Мужчины с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка имели более чем в 4 раза выше относительный риск развития ишемической болезни сердца и в 3 раза  – цереброваскулярных заболеваний, чем больные АГ без гипертрофии левого желудочка.
  5. Дополнительными факторами риска, сопутствующими артериальной гипертензии, у данной группы лиц были гиперсимпатикотония, высокий уровень личной тревожности и тип коронарного поведения А.
  6. Оценка состояния артериальной ригидности у пациентов с артериальной гипертензией не выявила достоверных отклонений  со стороны показателей жесткости сосудов. Вместе с тем, у них имела место нарушенная ауторегуляция тонуса плечевых и интракраниальных артерий, которая выявлялась при длительности гипертонии менее 5 лет, 1- степени гипертензии и I стадии заболевания.
  7. У пациентов с артериальной гипертензией, в отличие от лиц с нормальным давлением,  относительный риск нарушения ауторегуляции тонуса среднемозговых артерий при проведении миогенной пробы  возрастал в 4 раза, при гиперкапнической пробе - в 5,6 раз. Отрицательное влияние на нее оказывали в основном  различные параметры диастолического давления.
  8. Наличие артериальной гипертензии  у мужчин молодого возраста, в отличие от лиц с нормальным артериальным давлением, сопровождалось ростом относительного риска возникновения нарушений отдельных показателей: памяти – в 4,7 раза, мышления – в 3-6 раз, нейродинамики – в 12 раз. Отклонения со стороны исследуемых параметров когнитивных функций возникали при длительности анамнеза  гипертонии менее 5 лет и 1-й степени заболевания.
  9. Эффективная антигипертензивная терапия в течение 6 месяцев с достижением целевых значений артериального давления  приводила у офицеров с гипертонической болезнью молодого возраста к восстановлению ауторегуляции тонуса плечевых и интракраниальных артерий и способствовала улучшению показателей памяти, внимания, мышления и нейродинамики.
  10. Применение для лечения артериальной гипертензии мужчин молодого возраста ингибиторов АПФ (лизиноприла или эналаприла) или бета-блокатора бисопролола приводило через 24 недели не только к достоверному по отношению к исходному и сопоставимому в каждой группе гипотензивному эффекту, но и сопровождалось одинаковым положительным влиянием на исследуемые параметры когнитивных функций. Вместе с тем, улучшение показателей ауторегуляции сосудистого тонуса было преимущественно в группе пациентов, принимавших ингибиторы АПФ.

Практические рекомендации:

  1. Учитывая высокий уровень встречаемости среди мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск ДВО артериальной гипертензии и таких сопутствующих ей факторов риска как, избыточная масса тела или ожирение, курение, гиперхолестеринемия и высокий уровень личной тревожности, необходимо акцентировать внимание медицинской службы войскового звена на  выявление указанных факторов риска и повышенного АД при проведении ежегодного углубленного медицинского обследования.
  2. Медицинской службе частей и соединений округа, при разработке ежегодного плана лечебно-профилактических мероприятий среди офицерского состава сухопутных войск, включить обязательные мероприятия по эффективному контролю над артериальной гипертонией и сопутствующими факторами риска.
  3. Мужчинам молодого возраста, офицерам, находящихся под диспансерным динамическим наблюдением по поводу первой и второй стадии гипертонической болезни, необходимо в перечень ежегодного медицинского обследования включить: исследование липидов крови 1 раз в полгода, ЭХОКС 1 раз в год, обязательную оценку состояния когнитивных функций, жесткости и тонуса сосудов с функциональными нагрузочными пробами для более полного контроля за эффективностью проводимой антигипертензивной терапией, что позволит предупредить прогрессирование заболевания, и таким образом, даст возможность продолжать военную службу без ограничения категории годности.
  4. При выборе антигипертензивных препаратов для лечения данной категории пациентов, несмотря на одинаковую эффективность в отношении контроля АД, ингибиторы АПФ лизиноприл и эналаприл, являются более предпочтительными препаратами по  сравнению с бета-блокатором бисопрололом, в основном за счет их способности восстанавливать ауторегуляцию тонуса периферических и интракраниальных артерий и препятствовать ремоделированию резистивных артериол.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

  1. Эпидемиология артериальной гипертензии и факторов риска у военнослужащих молодого и среднего возраста в Дальневосточном военном округе. Соавт. И.М.Давидович, А.В.Козыренко, Ю.К.Староверова. Военно-медицин-ский журнал, 2008,6, 67.
  2. Эпидемиология артериальной гипертонии у мужчин молодого возраста - военнослужащих Дальневосточного военного округа. Соавт. И.М.Давидович, А.В.Козыренко, Ю.К.Староверова. Материалы Третьего съезда кардиологов Сибирского федерального округа (24-26 сентября 2008). Сибирский медицинский журнал, 2008,3(2),152-153.
  3. Артериальная гипертония и избыточная масса тела у военнослужащих молодого и среднего возраста. Соавт. И.М.Давидович, А.В.Козыренко, Ю.К.Староверова. Материалы Третьего съезда кардиологов Сибирского Федерального округа (24-26 сентября 2008). Сибирский медицинский журнал, 2008,3(2),153-154.
  4. Распространенность артериальной гипертонии у мужчин молодого и среднего возраста – военнослужащих Дальневосточного военного округа. Российский национальный конгресс кардиологов. Соавт. И.М.Давидович, А.В.Козы-ренко, Ю.К.Староверова. Приложение I к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2008, 7(6), 111-112.
  5. Артериальная гипертония у мужчин молодого и среднего возраста – военнослужащих Дальневосточного военного округа: распространенность и факторы риска. Соавт. И.М.Давидович, А.В.Козыренко. Кардиоангиология и ревматология, 2008, 1(2),29-32.
  6. Распространенность артериальной гипертонии и факторов риска у мужчин молодого и среднего возраста – военнослужащих  Дальневосточного военного округа. Соавт. И.М.Давидович, А.В.Козыренко, Ю.К.Староверова. Дальневосточный медицинский журнал, 2008, 3, 10-13.
  7. Предгипертензия у мужчин молодого возраста, офицеров по контракту Дальневосточного военного округа. Соавт. И.М.Давидович, А.В.Козыренко.  Тезисы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине», 5 декабря 2008, г. Москва, 150-151.
  8. Клинико-эпидемиологическая характеристика артериальной гипертонии у мужчин молодого и среднего возраста, офицеров по контракту Дальневосточного военного округа. Тезисы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине», 5 декабря 2008, г. Москва, Соавт. А.В.Козыренко, 167.
  9. Артериальная гипертония у военнослужащих молодого и среднего возраста: роль массы тела. Соавт. И.М.Давидович, А.В.Козыренко. Дальневосточный медицинский журнал, 2008,4, 6-9.
  10. Избыточная масса тела и артериальная гипертония у военнослужащих молодого и среднего возраста. Соавт. И.М.Давидович, А.В.Козыренко, П.П. Калинский, В.В.Назаров. Вестник Военно-медицинской академии, 2008, 4(24), 23-28.
  11. Предгипертензия у мужчин молодого возраста.  Соавт. И.М.Давидович, С.Л. Жарский. Здравоохранение Российской федерации, 2009,1, 31-34.
  12. Эпидемиология артериальной гипертензии и факторов риска у  офицеров по контракту Дальневосточного военного округа. Соавт. И.М.Давидович, А.В.Козыренко. Вестник ВМА, приложение, часть II, 2009, 1(25), 556.
  13. Состояние памяти и внимания у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью, офицеров по контракту Дальневосточного военного округа. Соавт. И.М.Давидович, А.В.Козыренко, Ю.К.Староверова. Вестник ВМА, приложение, часть II, 2009, 1(25), 578.
  14. Состояние мышления у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью, офицеров по контракту Дальневосточного военного округа. Соавт. И.М.Давидович, А.В.Козыренко, Ю.К.Староверова. Вестник ВМА, приложение, часть II, 2009, 1(25), 579.
  15. Показатели нейродинамики у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью, офицеров по контракту Дальневосточного военного округа. Соавт. И.М.Давидович, А.В.Козыренко, Ю.К.Староверова. Вестник ВМА, приложение, часть II, 2009, 1(25), 577-578.
  16. Избыточная масса тела, ожирение и артериальная гипертония у военнослужащих молодого и среднего возрастов. Соавт. И.М.Давидович, А.В.Козы-ренко. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2009, 8(2), 15-19.
  17. Предгипертензия и сердечно-сосудистый риск у мужчин молодого возраста в Дальневосточном военном округе. Соавт. И.М.Давидович, С.Л. Жарский. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2009, 8(3), 24-28.
  18. Артериальная гипертония у офицеров молодого возраста (суточный профиль АД, состояние памяти и внимания). Соавт. И.М.Давидович, П.П. Калинский, Ю.К.Староверова. Сибирский вестник психиатрии и наркологии, 2009, 4 (55), 46-50.
  19. Артериальная гипертония у мужчин молодого возраста, офицеров по контракту ДВО: состояние нейродинамики. Российский национальный конгресс кардиологов. Соавт. И.М.Давидович, А.В.Козыренко, Ю.К.Староверова. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапии и профилактика», 2009, 8(6), 242-343.
  20. Артериальная гипертония у мужчин молодого возраста, офицеров по контракту ДВО: суточный профиль АД и состояние мышления. Российский национальный конгресс кардиологов. Соавт. И.М.Давидович, А.В.Козыренко, Ю.К.Староверова. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапии и профилактика», 2009, 8(6), 109-110.
  21. Артериальная гипертония у мужчин молодого возраста, офицеров по контракту ДВО: состояние показателей памяти и внимания. Российский национальный конгресс кардиологов. Соавт. И.М.Давидович, А.В.,Козыренко, Ю.К.Староверова. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапии и профилактика», 2009, 8(6), 30.
  22. Распространенность факторов риска и поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии у офицеров по контракту Дальневосточного военного округа. Соавт. А.В.Козыренко. Материалы областной научно-практической конференции ЕАО, 2008, 121-122.
  23. Сочетание артериальной гипертонии и избыточной массы тела у военнослужащих молодого и среднего возраста, офицеров по контракту Дальневосточного военного округа. Соавт. А.В.Козыренко. Материалы областной научно-практической конференции ЕАО, 2008, 122-123.
  24. Суточный профиль артериального давления и показатели мышления у мужчин молодого возраста – офицеров по контракту с артериальной гипертонией. Соавт. И.М.Давидович, Ю.К.Староверова. Дальневосточный медицинский журнал, 2009,4, 25-29.
  25. Состояние памяти и внимания у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью (ГБ): влияние антигипертензивной терапии. Соавт. И.М.Давидович, Ю.К.Староверова. Тезисы  VI  всероссийской научно-практической конференции, 03.03.2010 г. , г. Москва, с.19.
  26. Оценка показателей памяти и внимания у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью. Соавт. И.М.Давидович, Ю.К.Староверова. Клиническая медицина, 2010,1, приложение, 7-8.
  27. Состояние нейродинамики и суточный профиль АД у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью. Соавт. И.М.Давидович, А.В.Козыренко, Ю.К.Староверова. Клиническая медицина, 2010,1, приложение, 8-9.
  28. Состояние ауторегуляции сосудистого тонуса и влияние на него антигипертензивной терапии у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью. Соавт. И.М.Давидович, Е.В.Поротикова.  Клиническая медицина, 2010,1, приложение, 23-24.
  29. Суточный профиль АД и состояние мышления у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью. Соавт. И.М.Давидович, А.В.Козыренко, Ю.К.Ста-роверова. Клиническая медицина, 2010,1, приложение, 25.
  30. Влияние антигипертензивной терапии на состояние памяти и внимания у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью. Соавт. И.М.Дави-дович, Ю.К.Староверова. Успехи современного естествознания, 2010,1,157-158.
  31. Суточный профиль артериального давления, показатели памяти и внимания у мужчин молодого возраста с артериальной гипертонией. Соавт. И.М.Дави-дович, А.В.Козыренко, Ю.К.Староверова.  Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010, 9(1), 20-24.
  32. Состояние памяти, внимания и мышления у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью. Соавт. И.М.Давидович, Ю.К.Староверова. Системные гипертензии, 2009,4, 59-63.
  33. Сердечно-сосудистая патология у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск: влияние артериальной гипертензии и сопутствующих факторов риска. Соавт. И.М.Давидович. В.А.Зубок. Consilium-medicum, 2010, 12(1), 19-22.
  34. Ауторегуляция сосудистого тонуса и влияние на нее антигипертензивной терапии у мужчин молодого возраста, офицеров по контракту с гипертонической болезнью. Соавт. И.М.Давидович, Ю.К.Староверова, В.П.Поскребышев, Е.В.Поротикова. Дальневосточный медицинский журнал, 2010, 1, 11-16.
  35. Ауторегуляция сосудистого тонуса у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью. Соавт. И.М.Давидович, Е.В.Поротикова, Л.Г.Хорук. Международный  журнал экспериментального образования, 2010, №2 , 60.
  36. Влияние антигипертензивной терапии на параметры нейродинамики у мужчин молодого возраста с артериальной гипертензией. Соавт. И.М.Давидович.  Лечебное дело, 2010, 2, 70-76.
  37. Состояние ауторегуляция сосудистого тонуса и жесткости сосудов  и влияние на них антигипертензивной терапии у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью. Соавт. И.М.Давидович, О.Г.Гарбузова, С.А.Смакотина.  Сборник материалов V национального конгресса терапевтов, 24-26 ноября 2010, г. Москва, 13-14.
  38. Психофизиологические характеристики, сопутствующие формированию гипертонической болезни у мужчин молодого возраста. Соавт. И.М.Дави-дович, С.А.Смакотина.  Сборник материалов V национального конгресса терапевтов , 24-26 ноября 2010, г. Москва, 14.
  39. Состояние ауторегуляции тонуса среднемозговой артерии у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью. Соавт. И.М.Давидович, Е.В.По-ротикова, В.А.Зубок, Т.В.Кашина. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение I, 2010, 9(6), 24.  4
  40. Влияние контроля артериального давления на состояние регуляции тонуса среднемозговой артерии у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью. Соавт. И.М.Давидович, В.П.Поскребышев, Е.В.Поротикова, М.А.Па-влов.  Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение I, 2010, 9(6), 24-25.
  41. Вариабельность ритма сердца и влияние на него умственной нагрузки у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью. Соавт. И.М.Давидович, А.А. Ермаченко, Д.В.Исаков. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение I, 2010, 9(6), 25.
  42. Мужчины молодого возраста с гипертонической болезнью: связь между состоянием нейродинамики, вариабельностью ритма сердца и кровотоком в среднемозговой артерии. Соавт. И.М.Давидович,  Е.В.Поротикова. Дальневосточный медицинский журнал, 2010, 3, 90-93.
  43. Артериальная гипертензия у мужчин молодого возраста, офицеров сухопутных войск. Соавт. И.М.Давидович. Монография. Хабаровск 2010, 220с.
  44. Мозговой кровоток, вариабельность ритма сердца и состояние нейродинамики у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью. Соавт. И.М.Давидович, Е.В.Поротикова. Вестник РГМУ, 2011,1, 8-11.
  45. Ауторегуляция сосудистого тонуса у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью: влияние антигипертензивной терапии. Соавт. И.М.Дави-дович, Е.В.Поротикова. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2011, 2, 35-41.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ -  артериальная гипертензия

АГП – антигипертензивные препараты

АД  - артериальное давление

АКК -  антагонисты кальция

АКС – ассоциированные клинические состояния

ББ  -  бета-блокаторы

ВС  - Вооруженные Силы

ВУС – военно-учетная специальность

ГБ  -  гипертоническая болезнь

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ГР – гипертоническая ретинопатия

ГХС - гиперхолестеринемия

ДАД -  диастолическое артериальное давление

ДВО – Дальневосточный военный округ

ДИ - доверительный интервал

ДЭ - дисфункция эндотелия

ДФО – Дальневосточный федеральный округ

ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС  - ишемическая болезнь сердца

ИР - индекс реактивности

ИМТ – индекс массы тела

ИН -  инсульт

ИМ – инфаркт миокарда

КИМ - комплекс интима-медиа

ЛСК - линейная скорость кровотока

ЛЖ – левый желудочек

НФА – низкая физическая активность

ОШ - отношение шансов

ПЗМР – простая зрительно-моторная реакция

ПОМ – поражение органов-мишений

РДО – реакция на движущийся объект

РГМ – работоспособность головного мозга

САД -  систолическое артериальное давление

СЗМР – сложная зрительно-моторная реакция

ТАМХ - усредненная по времени максимальная скорость кровотока

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

УФН – уровень функциональной подвижности нервных процессов

ФР - факторы риска

ФЦП – федеральная целевая программа

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЦВЗ – цереброваскулярые заболевания

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

 





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.