WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

на правах рукописи

Фаткуллина Ирина Борисовна

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, ЭТНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

14.01.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Иркутск-2011

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН, Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства образования и социального развития РФ.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН  Колесникова Любовь Ильинична

доктор медицинских наук, профессор Протопопова Наталья Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Сичинава Лали Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор  Флоренсов Владимир Вадимович

доктор медицинских наук

Хохлов Владимир Петрович

Ведущая организация:

Государственное учреждение «НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН», г. Санкт-Петербург

Защита состоится «___»_____________ 2011 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д001.038.02 при «Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН».

Автореферат разослан «____»__________2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  Шолохов Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Частота гипертензивных расстройств при беременности в России колеблется от 7 до 29% (Мурашко Л.Е., 2005, Айламазян Э.К., 2008). Возникновение артериальной гипертензии в течение беременности за последние 10-15 лет выросло почти на треть и ее наблюдают у 5-15% беременных (Макаров О.В., 2006). По данным ВОЗ, 20-33% случаев материнской смертности связано с артериальной гипертензией. Артериальная гипертензия увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений (Савельева Г.М., Серов В.Н., Сухих Г.Т., 2009; Farina A, Hasegawa J, 2010). Риск перинатальной смертности у детей, матери которых имели в период гестации повышенный уровень артериального давления, возрастает в 5 раз (Курцер М.А., 2001; Boomsma J.M., 2003; Шалина Р.И., 2007; Носов Б.В., 2010).

Артериальная гипертензия является одним из ведущих симптомов преэклампсии, в структуре хронической артериальной гипертензии при беременности  наиболее часто встречается эссенциальная артериальная гипертензия (Стрижаков А.Н, 1998; Шехтман М.М., 2006; Макаров Л.М., 2007).

Симптом артериальной гипертензии при преэклампсии, в отличие от эссенциальной артериальной гипертензии, сопровождается выраженными нарушениями во всех органах и системах, связанными с генерализованной дисфункцией эндотелия (Салов И.А., 2006, Сидорова И.С., 2006; Сидоренко В.Н., 2007; Bonetti  P.O.,  Lerman L.O., Lerman A., 2003 Jayet P.Y. et al., 2010). Установлены различия в суточных кривых артериального давления и вегетативной регуляции сердечного ритма у беременных с преэклампсией и эссенциальной артериальной гипертензией (Гудков Г.В., 2001; Телегина, И.В., Найденова, О.В. 2004; Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., 2010). Многочисленными исследованиями определен круг кандидатных  генов, вовлеченных в развитие преэклампсии и эссенциальной артериальной гипертензии (Мозговая Е.В., 2003; Kujovich  J.L., 2004; Зайнуллин И.А., 2007; Михайлин Е.С., 2009; Lim J.H. et al., 2010 Turan F., 2010). Указанные данные  противоречивы, что обусловлено  генетической гетерогенностью популяций, в которых проводились исследования, генезисе заболеваний у представителей разных этнических групп (Мустафина О.Е. и др., 2001; Рязанов А.С., 2003; Naber C.K., 2004; Marroni A.S., 2005). Исследования Е.Н. Хрисанфовой (1999), Н.А.Агаджаняна (2000, 2007),  С.С. Абиловой (2006), Н.В.Борисовой (2007), Л.Д. Цатурян (2009) свидетельствуют о существовании этнических различий физиологических констант организма, адаптивных сдвигов в различных условиях среды обитания. Частота осложнений беременности зависит от климато-географических условий, времени года и национальности  беременной (Шиганова О.В., 2006; Жовтун Л.М., 2006; Линде В.А., Багаш С.К, 2010). Л.Ф.Шолоховым и соавт. (2004), установлены различные варианты дисбаланса в состоянии гипофизарно-тиреоидной системы у беременных русской и бурятской популяций. Ц.Ц.Болотовой (2005) выявлены особенности перестройки системы перекисного окисления липидов – антиоксидантной защиты при осложненном течении беременности у женщин-буряток.

На сегодняшний день недостаточно данных об особенностях течения гипертензивных расстройств  у беременных бурятской и русской популяций, проживающих на территории республики Бурятия. Остаются неизученными вопросы проведения дифференциальной диагностики указанных состояний с учетом этнической принадлежности беременной. Все вышеизложенное обосновывает целесообразность комплексного клинико-биохимического, функционального исследования, а также является предпосылкой для поиска наиболее информативных критериев преэклампсии и эссенциальной гипертензии с  учетом этнической принадлежности беременных, проживающих на территории республики Бурятия.

Цель исследования: изучить основные изменения показателей гемодинамики, метаболизма, полиморфизма генов, нарушений в системе «мать-плацента-плод», перинатальные исходы у беременных с гипертензивными расстройствами и разработать дифференциально-диагностические критерии с учетом этнической принадлежности.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности течения беременности и родов, состояние плода и новорожденного от матерей с преэклампсией и эссенциальной артериальной гипертензией русской и бурятской популяций, проживающих на территории Республики Бурятия.

2. Провести сравнительную оценку основных показателей гемостаза, углеводного, белкового и липидного обменов у беременных с преэклампсией и эссенциальной артериальной гипертензией изучаемых популяций.

3. Установить особенности суточного профиля артериального давления у беременных с преэклампсией и эссенциальной артериальной гипертензией  в зависимости от популяционной принадлежности  пациенток.

4. Оценить динамику основных показателей регуляции сердечного ритма у беременных с преэклампсией и эссенциальной артериальной гипертензией русской и бурятской популяций.

5. Провести сравнительный анализ полиморфизмов генов метилентетрагидрофолатредуктазы и протромбина и оценку содержания гомоцистеина и эндотелина-1 у беременных с преэклампсией и эссенциальной артериальной гипертензией изучаемых популяций.

6. Определить наиболее информативные показатели метаболических систем, регуляции сосудистого тонуса  и состояния фетоплацентарного комплекса при преэклампсии и эссенциальной артериальной гипертензии для разработки дополнительных дифференциально-диагностических критериев с учетом этнической принадлежности беременной.

Положения, выносимые на защиту:

1. Адаптационные сдвиги метаболических систем, артериального давления, вегетативной регуляции сердечного ритма на протяжении неосложненной беременности имеют отличия у беременных бурятской и русской популяций, которые при наличии эссенциальной гипертензии, присоединении преэклампсии сохраняют популяционное своеобразие.

2. Суточный профиль артериального давления у беременных с преэклампсией в отличие от эссенциальной артериальной гипертензии характеризуется недостаточным снижением АД в ночные часы, указанные различия выявляются у беременных русской популяции во втором и третьем триместрах, у беременных популяции бурят только в третьем триместре. 

3. Регуляция сердечного ритма у беременных с преэклампсией в отличие от эссенциальной гипертензии и неосложненной беременности характеризуется увеличением параметров парасимпатической активности вегетативной нервной системы. У беременных популяции бурят данные различия проявляются на протяжении суток,  у беременных русской популяции только в ночные часы.

4. У беременных с преэклампсией и эссенциальной гипертензией имеются особенности метаболизма, показателей системы гемостаза и гемодинамики, вегетативной регуляции сердечного ритма, соматометрических показателей, которые определяют различия в клиническом течении беременности и родов, состоянии плода и новорожденного и зависят от этнической принадлежности беременной.

Научная новизна:

Впервые показано, что показатели суточного профиля АД и регуляции сердечного ритма определяются не только причиной артериальной гипертензии у беременных, но и этнической их принадлежностью. Во втором триместре беременности у пациенток популяции бурят показатели суточного профиля не имели значимых различий при преэклампсии и эссенциальной гипертензии. У беременных русской популяции во втором триместре имелись достоверно значимые различия показателей СМАД, характерные для преэклампсии и эссенциальной гипертензии - недостаточное снижение систолического и диастолического АД в ночные часы у беременных с преэклампсией. В третьем триместре установлены дифференциально-диагностические критерии СМАД, позволяющие диагностировать преэклампсию в обеих популяциях и характеризующиеся также недостаточным снижением АД в ночные часы. У беременных популяции бурят среднее систолическое, среднее диастолическое АД, индексы времени гипертензии систолического и диастолического АД в ночные часы достоверно выше при преэклампсии, по сравнению с эссенциальной гипертензией. У беременных русской популяции среднее диастолическое АД,  индекс времени гипертензии диастолического АД в ночные часы достоверно выше при преэклампсии по сравнению с показателем у беременных с эссенциальной гипертензией. В обеих популяциях в третьем триместре величина утреннего подъема диастолического АД выше у беременных с преэклампсией.

Впервые проведена оценка механизмов регуляции сердечного ритма для разработки критериев дифференциальной диагностики преэклампсии и эссенциальной гипертензии у беременных бурятской и русской популяций на протяжении гестации. Развитие преэклампсии сопровождается повышением активности парасимпатической нервной системы, у беременных популяции бурят в течение всех суток, у беременных русской популяции преимущественно ночью, которая при развитии тяжелых форм преэклампсии у буряток сменяется на энергодефицитное состояние.

Показано, что степень эндотелиальной дисфункции, определяемой по уровню эндотелина-1,  более выражена при артериальной гипертензии, связанной с преэклампсией, чем с эссенциальной гипертензией у беременных бурятской популяции. У беременных русской популяции различий не установлено.

Изучение распределения генотипов MTHFR у беременных с гипертензивными расстройствами популяции бурят выявило наиболее частую встречаемость генотипа СС, достоверных различий в распределении генотипов  MTHFR в зависимости от характера артериальной гипертензии у беременных нами не установлено.

Доказано, что проявления дыхательной недостаточности у новорожденных бурят от матерей с гипертензивными расстройствами диагностируются достоверно чаще. Задержка внутриутробного развития плода в изучаемых группах чаще встречалась в русской популяции. При преэклампсии перинатальные поражения ЦНС у новорожденных популяции бурят по сравнению с русскими характеризуются более частым развитием церебральной ишемии I степени. 

Впервые установлено, что дифференциальная диагностика преэклампсии и эссенциальной гипертензии должна проводиться на основании комплексной оценки следующих показателей: индексов резистентности в правой и левой маточной артериях, содержания общего белка крови, мочевины и креатинина, активности щелочной фосфатазы, количества тромбоцитов, растворимых фибринмономерных комплексов, индекса измерений систолического АД в ночные часы, величины утреннего подъема диастолического АД, роста беременной.

На основе полученных данных выявлены информативные критерии преэклампсии и эссенциальной гипертензии в зависимости от этнической принадлежности беременной.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Теоретическая значимость работы состоит в том, что выявлены основные закономерности течения преэклампсии и эссенциальной гипертензии у беременных разных этнических групп. Полученные в результате исследования гематологические и биохимические показатели, показатели липидного обмена, свертывающей системы крови у женщин с неосложненным течением беременности и новорожденных могут быть рекомендованы в качестве нормативных показателей с учетом этнической принадлежности беременных. Предложен комплекс функциональных, клинических и биохимических критериев, позволяющих оценить изменения гемодинамики и метаболизма в антенатальном периоде для прогноза осложнений и исходов  беременности, оценки адаптационных возможностей новорожденных, что позволяет решить организационные вопросы по уровню родовспомогательного учреждения для оказания лечебно-профилактической помощи во время беременности и родов.

Полученные данные о течении раннего неонатального периода младенцев от матерей с гипертензивными расстройствами свидетельствуют о необходимости динамического наблюдения, проведения интенсивной терапии и реабилитационных мероприятий.

Разработанные методы прогнозирования, диагностики и ведения беременных с эссенциальной гипертензией и преэклампсии внедрены в лечебную практику службы родовспоможения Республики Бурятия. По материалам диссертации изданы учебно-методические рекомендации: «Ранние токсикозы беременных и преэклампсия, клиника, диагностика, лечение», 2008;  информационное письмо МЗ республики Бурятия «Гестоз: организация помощи, принципы терапии, реабилитация», 2008, 1 монография «Особенности суточного профиля артериального давления, вегетативной регуляции сердца и метаболических систем у беременных с преэклампсией в республике Бурятия».

Результаты проведенного исследования внедрены в учебные программы на кафедре акушерства  и гинекологии с курсом педиатрии медицинского факультета Бурятского государственного университета.

Апробация работы

Результаты исследований были доложены на IV Съезде акушеров – гинекологов России  (г. Москва, 2008), Региональном форуме «Мать и дитя» (г. Саратов, 2008), Международной научно – практической конференции «Артериальная гипертензия и беременность» (г. Улан-Удэ, 2008), научно – практической конференции молодых ученых (ГИДУВ, Иркутск, 2008), обществе  акушеров – гинекологов (Иркутск, 2007, 2009), Международной научно-практической конференции «Неотложные состояния в акушерстве» (Улан-Батор, 2009). По теме диссертации получен грант Бурятского государственного университета в 2008 году.

Публикации

  По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 51 научная работа, из них 16 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 288 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 8 глав собственных наблюдений и обсуждения полученных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 379 источников, из них 131 зарубежный источник. Работа иллюстрирована 144 таблицами, 20 рисунками.

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач изучено течение беременности и исходы родов для матери и плода у 1129 женщин, родоразрешенных в ГУЗ Республиканский перинатальный центр г. Улан-Удэ за период 2004-2009 годы. В работе использована классификация МКБ-10, в которой  повышение АД  во время беременности выделено в рубрике 010-016 – «Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде». Проводилось обследование беременных с двумя наиболее часто встречающимися видами гипертензивных расстройств - с преэклампсией и эссенциальной артериальной гипертензией I стадии, из исследования исключены беременные с симптоматической артериальной гипертензией. Данные об этнической принадлежности беременных женщин выясняли путем анкетирования. В работе с пациентками соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki) от 1964 года, с  последним пересмотром в 2000 году.

На первом этапе проведен ретроспективный анализ течения беременности и родов у 856 беременных, на втором этапе в динамике гестации обследовано 273 беременных.

Исследования проведены в первом, втором и третьем триместре беременности в следующих группах.

Таблица 1

Дизайн исследования

Группы

Популяция бурят

Русская популяция

Клинико-статистический анализ историй родов:

I гр. Преэклампсия

IIгр.Эссенциальная гипертензия

IIIгр.Неосложненная беременность

N=220

N=107

N=30

N=298

N=164

N=37

Динамическое наблюдение  в 1,2,3 триместрах беременности:

I гр. Преэклампсия

IIгр.Эссенциальная гипертензия

IIIгр.Неосложненная беременность

N=80

N=30

N=30

N=73

N=30

N=30

При поступлении в стационар проводили сбор и анализ анамнестических данных, осмотр, оценку общего состояния и объективное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, наружное и внутреннее акушерское исследование.

Эпидемиологические методы исследования включали анализ медицинской документации (индивидуальные карты беременных, истории родов, истории развития новорожденных).

Гематологические исследования включали определение гематокритного числа, подсчет числа тромбоцитов, морфологическую оценку эритроцитов  в мазке периферической крови, содержание гемоглобина.

При исследовании сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного гемостаза оценивалось содержание фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, агрегация тромбоцитов с УИА, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время по наборам реагентов фирмы «Технология-стандарт» (Россия) на программируемом оптико-механичеком коагулометре «Минилаб-701»; время свертывания крови (по Lee Whitte), подсчет количества тромбоцитов в крови при фазовом контрасте в камере Горяева.

Аспартатаминотрансферазу, аланинаминотрансферазу, холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды, мочевину, креатинин, общий белок, глюкозу крови исследовали на биохимическом полианализаторе ФП-901  с использованием наборов реактивов «DIALAB» (Австрия).  Рассчитывали индекс атерогенности (ИА): ИА= (ХС-ХС ЛПВП): ХС ЛПВП.

Для определения клеточного иммунитета использовали метод непрямой реакции поверхностной иммунофлюоресценции. Количественное определение иммуноглобулинов проводилось методом радиальной иммунодиффузии в геле. Циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке определяли по реакции с полиэтиленгликолем.

Суточное мониторирование артериального давления проводили на аппарате «Инкарт», (г. Санкт-Петербург), с общим временем мониторирования до 24 часов, у свободно передвигающихся пациенток. Оценивали следующие параметры: средние суточные, дневные и ночные значения САД и ДАД, их вариабельность, индекс времени гипертензии и суточный индекс САД и ДАД. Рассчитывали также величину и скорость утреннего повышения САД и ДАД. Использовалась оценка соотношения ЧСС и численного значения ДАД по методике В.И. Краснопольского и соавт. (2006).

Изучали показатели, отражающие функциональное состояние основных механизмов регуляции ритма сердца: средняя продолжительность интервала RR (мс), стандартное отклонение интервала RR – SDNN, мс; стандартное отклонение средних значений RR за все 5-минутные фрагменты -SDANN, мс; процент последовательных интервалов, различающихся более чем на 50мс (pNN50) %;  корень квадратный из средней суммы квадратов разниц между соседними нормальными RR-интервалами – r-MSSD, мс; VAR-разница между максимальным и минимальным значением интервала RR, мс; avNN – средняя длительность нормированного интервала NN. Спектральный анализ сердечного ритма проводился на основании следующих показателей: высокочастотные колебания- HF, %, низкочастотные колебания – LF,%,  L/H-соотношение LF / HF. Вычисляли вегетативный индекс Кердо по методике: ВИ=(1-ДАД/ЧСС) 100. При полном вегетативном равновесии в ССС индекс равен 0, при отрицательных значениях преобладает парасимпатический отдел, при положительных - симпатический.

Состояние маточно-плодово-плацентарного кровотока исследовалось с помощью цветового допплеровского картирования на аппарате SA9900 PLUS (Accuvix XQ) производства фирмы «Медисон», Корея.

Молекулярно-генетическое обследование проводилось на базе ГУ НИИ медицинской генетики ТНЦ СО РАМН, г. Томск. Для выделения геномной ДНК были использованы образцы венозной крови 183 беременных женщин- 100 с неосложненной беременностью, 43 с преэклампсией и 40 с эссенциальной артериальной гипертензией. Определение полиморфизмов генов метилентетрагидрофолатредуктазы и протромбина проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием амплификатора «Терцик».

Определение уровня гомоцистеина и эндотелина-1 проводилось с использованием набора фирмы Abbot и поляризационного флуоресцентного иммуноанализатора.

Морфологическое исследование плаценты проводилось на базе Республиканского патолого-анатомического бюро г. Улан-Удэ методом световой широкопольной микроскопии препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, а также по Маллори.

Все результаты клинических и лабораторных исследований обработаны с использованием современных математических методов (Гланц С., 1999 Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 2004; Петри А., Сэбин К., 2010). Изучение материалов исследования проводилось с использованием программы  Statistica 6,0. Обработка вариационных рядов включала элементы сравнительной и описательной статистики. Выборки были проверены на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Поскольку выборки характеризовались преимущественно неправильным распределением, для сравнительного анализа использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. 

Рассчитывалась средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (), медиана, 25-й и 75-й процентиль. Для оценки различий относительных величин использовали анализ таблиц сопряженности (2). Для анализа внутригрупповой взаимосвязи количественных признаков применялся корреляционный анализ Спирмена. Для выявления наиболее информативных показателей применяли дискриминантный анализ с пошаговым включением переменных (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005). Для проверки эмпирического распределения частот генотипов теоретически ожидаемому равновесию Харди-Вайнберга использован критерий 2. Все различия считались статически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Средний возраст у буряток с неосложненной гестацией составил 25,63±4,15,  с преэклампсией – 27,05±7,52 лет (р=0,567), с ЭАГ 29,77±5,35 (р=0,034). У беременных русской популяции при неосложненной гестации 24,42±6,84, при ПЭ - 25,42±6,85(р=0,543), при ЭАГ - 28,77±5,66 (р=0,045). Возраст беременных с гипертензивными расстройствами достоверно не отличается, возраст при ЭАГ выше, чем при неосложненной гестации.

Более 50 % беременных с преэклампсией обеих этнических групп составили первобеременные, в группе беременных с ЭАГ среди буряток только 23,4% были первобеременными (р(2)=0,0022), среди  русских- 28% (р(2)=0,0031).

При оценке антропометрических данных у женщин с неосложненной гестацией имеются достоверные различия в показателе роста – беременные бурятской популяции ниже ростом, чем русской (160,0±2,8 и 167,9±5,6(р=0,0001)). Вес тела на предгравидарном этапе у беременных русской и бурятской популяций с неосложненной беременностью достоверно не различался- 62,2±7,81 и 65,18±7,37 (р=0,345). При оценке показателя роста у беременных с гипертензивными расстройствами выявлено, что беременные с ЭАГ достоверно выше ростом, чем женщины с преэклампсией как у бурят, так и русских – при ПЭ у бурят-160,4±3,52 при ЭАГ 166,8±8,25 (р=0,0012), у беременных русской популяции  соответственно - 162,1±3,83 и 168,7±7,56 (р=0,0023). Высокий рост у беременной с гипертензией в совокупности с клинико-лабораторными данными позволяет отнести ее к беременным с  эссенциальной артериальной гипертензией (F-включения 15,4, р=0,0001). Kvehaugen A.S, Andersen L.F, Staff A.C., 2010 также связывают высокий рост с повышенным риском развития кардиоваскулярных осложнений.

  При изучении образовательного уровня пациенток установлено, что % женщин, имеющих высшее образование, был выше в группе беременных с ЭАГ по сравнению с группой беременных с ПЭ. Среди беременных русской популяции высшее образование имели 28% женщин с ЭАГ и 23,3% женщин с преэклампсией (р(2)=0,0212). В группе пациенток популяции бурят  - высшее образование имело 53,3% женщин с ЭАГ, 47,5% женщин буряток с преэклампсией (р(2)=0,567). Беременные с гипертонической болезнью имеют более высокий образовательный уровень, что связано с высокой мотивацией к социальной адаптации, характерной для данных пациентов.

При оценке течения первой половины беременности установлено, что ранний токсикоз более чем в четыре раза чаще осложняет течение первого триместра беременности в группе женщин с ПЭ -11,3%, по сравнению с ЭАГ-2,8% (р(2)=0,0032) и с неосложненной гестацией – 5,6% (р(2)=0,0027) у беременных бурятской популяции. У беременных русской популяции соответственно 12%; 3,6% (р(2)=0,0039) и 5,1% (р(2)=0,0223).  Угроза прерывания беременности также чаще встречается у беременных с ПЭ- в популяции бурят при ПЭ 30,9%, при ЭАГ- 22,4% (р(2)=0,0451), при неосложненной гестации 13% (р(2)=0,0036); в русской популяции при ПЭ 31,5%, при ЭАГ 21,9% (р(2)=0,0425), при неосложненной гестации 17% (р(2)=0,00312). Беременные с ПЭ чаще страдают анемией, чем беременные с ЭАГ, особенно в популяции бурят, частота анемии в данной группе достигает 18,8%, в группе с ЭАГ 11,6% (р(2)=0,00124). В русской популяции анемия встречалась соответственно в 6,2 и 4,8% случаев (р(2)=0,671). Выявлены межэтнические различия в частоте анемии при ПЭ (р(2)=0,002). Прогрессирующее течение эссенциальной артериальной гипертензии в популяции бурят имело место в 11,7% случаев, в русской популяции в 6,2% случаев (р(2)=0,0423).

Осложнения второй половины беременности и родов представлены в таблице 2.

Таблица 2

Структура осложнений беременности и родов

при гипертензивных расстройствах.

Показатели

Буряты

Русские

ПЭ

ЭАГ

ПЭ

ЭАГ

Частота преждевременных родов

23,2%

Р1=0,0432 Р2=0,0451

9,3%

15,7% Р1=0,0453

5,4%

ЗВУР

9,1% Р1=0,012

19,6% Р2=0,0045

20,1% Р1=0,0423

29%

Частота кесаревых сечений

30,4% Р1=0,0467

19,6%

27,5%

18,2%

Асфиксия средней и тяжелой степени

46,0%

33,3% Р2=0,0467

25% Р1=0,0446

16,6%

Р1- уровень значимости по критерию 2 внутри популяции

Р2-уровень значимости по критерию 2 между популяциями

Установлены межэтнические различия в частоте синдрома задержки развития плода – наиболее высокая частота ЗВУР у беременных с ЭАГ русской популяции -29% (р=0,0045) (таб.2). Частота преждевременных родов у беременных с ПЭ популяции бурят составляла 23,2%, при ЭАГ 9,3% (р(2)=0,043); в русской популяции при ПЭ -15,7%(р=0,045), при ЭАГ 5,4% (таб.2). При анализе причин невынашивания у беременных с ПЭ популяции бурят наиболее частой причиной являлось ее прогрессирование. Развитие тяжелых форм ПЭ у пациенток популяции бурят являлось показанием к досрочному родоразрешению в сроки гестации 28-34 недели (таб.4).

Таблица 4

Сроки родоразрешения в исследуемых группах.

Срок гестации

Буряты

Русские

ПЭ (N=220)

ЭАГ(N=107)

ПЭ (N=298)

ЭАГ(N=164)

23-27нед.

5-2,3%

1-0,9%

8-2,6%

2-1,2%

28-34нед.

26-11,8%

3-2,8%

15-5%

1-0,6%

Р1

Р2

0,00012

0,046

0,0012

35-36нед.

20-9%

6-5,6%

24-8%

6-3,7%

Р1

0,048

0,046

37 нед. и более

169-76,8%

97-90,7%

251-84,2%

155-94,5%

Р2

0,049

Р1- уровень значимости различий по критерию 2 внутри популяции

Р2- уровень значимости различий по критерию 2  между популяциями

При оценке течения периода новорожденности выявлено, что частота асфиксии в родах выше при ПЭ, чем при ЭАГ и неосложненной гестации в русской популяции (р=0,0031); в популяции бурят частота асфиксии в родах у новорожденных не зависела от характера гипертензивных расстройств и была выше, чем у новорожденных русской популяции (Таб.2). Синдром дыхательных расстройств чаще встречался у новорожденных от матерей с ПЭ, при этом, в популяции бурят - 12,7%, в русской популяции 7,4% (р=0,0424). Церебральная ишемия 1 степени встречалась у детей от матерей с ПЭ в популяции бурят в 60%, в русской популяции в 10% (р=0,0123).

Высокая частота ЗВУР у беременных с ЭАГ по сравнению с ПЭ коррелирует с состоянием маточно-плацентарного и плодового кровотока по данным допплерометрии. Индексы резистентности в правой и левой маточных артериях в 32 недели у беременных с ЭАГ выше, чем при неосложненной гестации и ПЭ в обеих изучаемых популяциях. У беременных русской популяции также выявлены нарушения плодового кровотока - индекс резистентности в артерии пуповины достоверно выше при ЭАГ, чем при неосложненной гестации (таб. 3).

Таблица 3

Показатели допплерометрии маточно-плацентарного кровотока.

Индекс резистентности

Подгруппа

ПЭ

М±

ЭАГ

М±

Неосложненная беременность

ИР в правой маточной артерии

Бурятки

0,42±0,14

0,55±0,15

Р=0,001

0,39±0,091

Русские

0,43±0,12

0,57±0,13

Р=0,0011

0,50±0,097

ИР в левой маточной артерии

Бурятки

0,41±0,16

0,53±0,17

Р=0,0028

0,42±0,093

Русские

0,44±0,12

0,51±0,16

Р=0,0022

0,45±0,12

ИР в артерии пуповины

Бурятки

0,58±0,12

0,61±0,17

0,54±0,098

Русские

0,60±0,17

Р=0,0021

0,61±0,12

Р=0,0024

0,51±0,098

Р- достоверность различий по Манна-Уитни между группами беременных с ПЭ и ЭАГ.

Изменения в прокоагулянтном звене гемостаза при ЭАГ, в отличие от ПЭ и неосложненной беременности характеризуются более интенсивным накоплением суммарных продуктов коагуляции - фибриногена и РФМК, и скорость реакций их синтеза (показатели протромбинового и тромбинового времени) выше при ЭАГ, чем при ПЭ. Содержание РФМК у беременных популяции бурят при ЭАГ во втором и третьем триместрах составляло 11,4±3,58мкг/л; 12,5±4,21мкг/л, при преэклампсии соответственно 8,2±3,12мкг/л (р=0,00167); 10,7±4,05 мкг/л (р=0,0123), при неосложненной гестации- 8,02±3,64 мкг/л и  10,42±4,13мкг/л. В русской популяции попарные  различия выявлены только в третьем триместре (при ЭАГ - 13,8±4,29 мкг/л, при ПЭ- 11,19±3,74 мкг/л (р=0,00136). Более высокое содержание РФМК наблюдалось у беременных с ЭАГ русской популяции-13,8±4,29 мкг/л. Однако у женщин с ЭАГ не отмечено тромбоцитопении и ее нарастания в процессе беременности, в отличие от ПЭ. У беременных популяции бурят  с ПЭ во втором и третьем триместрах количество тромбоцитов составило соответственно 214,22±28,84*109/л и 209,50±39,05*109/л, при ЭАГ: 252±13,05*109/л, 244,20±19,11*109/л (р=0,0011; р=0,00053). У беременных русской популяции снижение количества тромбоцитов при ПЭ, по сравнению с ЭАГ отмечено только в третьем триместре -  226,78±43,76*109/л  и  262,23±48,68*109/л (р=0,0022). Полученные результаты свидетельствуют о ранних и более выраженных изменениях в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза у беременных с ПЭ популяции бурят. 

Анализ липидного спектра сыворотки крови выявил различия в зависимости от характера артериальной гипертензии и популяционной принадлежности. При неосложненной гестации содержание липидов было выше у беременных русской популяции на протяжении всех триместров беременности (таб.5).

Таблица 5

Некоторые показатели липидного обмена при неосложненной беременности у женщин бурятской и русской популяций

показатель

триместр

буряты(N=30) М±

русские (n=30) М±

Р по Манна-Уитни

Холестерин, ммоль/л

1трим

4,67±1,03

7,31±1,23

0,0012

2трим

6,64±1,55

6,91±1,45

0,0064

3трим

5,23±1,34

7,48±1,48

0,0011

Триглицериды, ммоль/л

1трим

1,23±0,67

2,25±0,98

0,0018

2трим

2,65±0,83

1,72±0,57

0,011

3трим

2,32±1,01

2,35±0,92

ЛПНП, ммоль/л

1трим

2,25±0,87

4,91±1,12

0,0014

2трим

3,60±0,99

4,36±1,47

3трим

2,60±0,91

5,01±1,38

0,00017

ЛПВП, ммоль/л

1трим

1,47±0,32

1,33±0,21

2трим

1,47±0,22

1,37±0,35

3трим

1,07±0,43

1,29±0,27

0,00019

Метаболизм липидов у беременных популяции бурят с гипертензивными расстройствами отличается от неосложненной беременности гиперлипидемией. Так, в третьем триместре содержание холестерина у беременных с ПЭ составляло 6,32±1,47, при ЭАГ - 6,49±1,53, у женщин с неосложненной гестацией - 5,23±1,34 (р=0,0023; р=0,0435), что свидетельствует о лабильности липидного обмена при гипертензивных расстройствах у беременных популяции бурят. У беременных русской популяции при присоединении ПЭ содержание липидов в крови достоверно не отличалось от показателей при неосложненной гестации, при сравнении показателей между ПЭ и ЭАГ в данной группе гиперлипидемия более выражена у беременных с ЭАГ (таб.6). Установлено, что у беременных русской популяции с ЭАГ наиболее высокие индексы атерогенности  в первом и втором триместрах гестации: 3,85±1,12, 3,83±1,043  по сравнению с популяцией бурят с ЭАГ: 2,39±1,06 (р=0,023), 2,99±1,02(р=0,045), в третьем триместре указанных различий не выявлено.

Таблица 6

Показатели липидного обмена при преэклампсии и эссенциальной артериальной гипертензии

показатель

триместр

Буряты

Русские

ПЭ(N=73)

ЭАГ (N=30)

ПЭ (N=73)

ЭАГ(N=30)

Холестерин, ммоль/л

1трим

4,67±0,87

Р=0,001

5,40±0,43

5,53±1,23

Р=0,002

6,41±1,62

2трим

6,62±1,29

Р=0,0004

5,63±1,33

6,83±1,69

6,24±1,21

3трим

6,32±1,47

6,49±1,53

6,93±1,39

6,44±2,26

Триглицериды, ммоль/л

1трим

1,28±0,29

Р=0,0001

2,0±0,77

1,66±0,33

Р=0,00008

2,72±0,23

2трим

2,41±0,86

2,04±0,94

1,86±0,80

Р=0,002

2,52±1,36

3трим

3,44±1,24

2,94±1,40

3,58±1,63  р=0,02

2,73±1,89

ЛПНП, ммоль/л

1трим

2,55 ±0,78

2,90±0,97

3,16±0,66

Р=0,003

3,64±0,56

2трим

3,98±1,15

3,51±1,11

3,87±1,28

3,79±0,94

3трим

3,79±1,16

3,93±1,19

3,92±1,14

3,67±1,19

ЛПВП, ммоль/л

1трим

1,48±0,24

1,59±0,45

1,55±0,35

Р=0,02

1,32±0,67

2трим

1,42±0,29

1,41±0,32

1,59±1,02

1,29±0,33

3трим

1,45±0,37

1,45±0,30

1,47±0,69

1,32±0,35

Р -достоверность различий  по Манна-Уитни между ПЭ и ЭАГ у беременных бурятской и русской популяций.

При беременности, осложненной ПЭ, уровень общего белка крови достоверно ниже, чем у беременных с ЭАГ и при неосложненной беременности, у беременных русской популяции эта тенденция выявляется уже во втором триместре беременности и нарастает к третьему – 63,01±8,30г/л  и 56,63±9,11г/л; при ЭАГ соответственно 66,71±6,11г/л (р=0,00376)  и 63,13±7,87г/л (р=0,0227), в популяции  бурят в третьем триместре – при ПЭ  60,03±8,11  и  при ЭАГ 63,13±4,11 (р=0,0421). 

Показатели азотистого обмена - при неосложненной беременности и при ЭАГ уровень мочевины остается неизменным в первом,  втором и третьем триместрах. У беременных с ПЭ уровень мочевины выше во всех трех триместрах в обеих популяциях, что свидетельствует о тенденции к снижению азотовыделительной функции почек. Уровень креатинина также выше у женщин с ПЭ, чем с ЭАГ в третьем триместре в обеих группах (рис. 1).

Рис. 1. Содержание креатинина, мочевины в исследуемых группах.

Анализ содержания маркеров цитолиза в исследуемых группах позволяет говорить о наличии межпопуляционных различий функциональных показателей печени у беременных с гипертензивными расстройствами. В первом и втором триместре гестации у беременных популяции бурят активность АЛТ, АСТ выше при ЭАГ, чем при ПЭ и при неосложненной беременности. В третьем триместре выявлен значительный рост концентрации АСТ, АЛТ, ЩФ у беременных с ПЭ (рис.2). У беременных русской популяции с гипертензивными расстройствами содержание данных ферментов не изменяется на протяжении гестации, различия выявлены только по уровню ЩФ в третьем триместре (ПЭ - 185,27±28,30 ЕД/л; ЭАГ 122,7±21,42ЕД/л, р=0,0005; неосложненная беременность -108,1±21,11ЕД/л, р=0,00005).

Рис. 2. Содержание АЛТ, АСТ в третьем триместре гестации у беременных с гипертензивными расстройствами.        

Исследование суточного профиля артериального давления у беременных с преэклампсией и эссенциальной артериальной гипертензией.

Анализ параметров СМАД на протяжении неосложненной гестации выявил популяционные различия во втором триместре. В ночные часы САД, ДАД, АД среднее динамическое выше у беременных русской популяции (Таб.7).

Таблица 7

Показатели САД и ДАД в ночные часы при неосложненной гестации у беременных бурятской и русской популяций

Показатель

триместр

буряты (N=30) М±

русские (N=30) М±

P по Манна-Уитни

САД

(мм рт.ст.)

1тр

76,41±7,51

98,52±8,41

0,543

2тр

69,39±7,90

100,19±18,12

0,0008

3тр

108,28±21,07

111,62±7,90

0,567

ДАД

(мм рт.ст.)

1тр

58,61±7,41

66,71±9,43

0,652

2тр

38,65±7,64

56,59±11,51

0,0006

3тр

58,75±6,6

58,14±7,64

0,723

АДср.дин,

(мм рт.ст.)

1тр

51,41±6,51

69,32±11,42

0,581

2тр

48,90±6,55

70,86±13,58

0,0006

3тр

76,42±6,34

75,94±6,55

0,564

Анализ нагрузки давлением в исследуемых группах с неосложненной беременностью показал, что в третьем триместре показатели индекса измерений увеличивается, по сравнению со вторым триместром в обеих группах, достоверные различия между показателями у буряток и русских выявлены по ИИ САД днем - у буряток он составил 11,70±18,91, у русских 5,74±4,50 (р=0,00434), и по ИИ САД ночью – у буряток 12,17±3,17, у русских 2,13±0,19 (р=0,0134).

ИВ САД ночью у беременных с неосложненным течением гестации в популяции бурят  во втором и третьем триместре выше, чем у беременных русской популяции, ИВ ДАД во втором триместре выше у русских (таб.8 ). В дневные часы различий указанных показателей не выявлено.

  Таблица 8

Индекс времени гипертензии в ночные часы у беременных с неосложненным течением беременности,  %

Показатель

триместр

Буряты (N=41) М±

Русские (N=37) М±

Р по Манна-Уитни

ИВ САД  ночью, %

2тр

12,31±3,14

2,13±0,94

0,018

3тр

21,96±5,26

14,28±14

0,015

ИВ ДАД  ночью, %

2тр

1,17±0,67

8,37±2,89

0,012

3тр

1,35±2,8

0,77±0,50

0,531

Циркадный индекс САД был выше у беременных русской популяции - 9,7±2,21 % и 5,2±2,03% у бурят (р=0,0004), ЦИ ДАД соответственно -14,64±2,01% и 6,68±2,12% (р=0,0003). Величина утреннего подъема САД у бурят - 25,00, у русских-41,97, ДАД: 11,08±3,34 и 23,09±6,01 соответственно (р=0,00001) (норма 56 мм.рт. ст для САД и 36 мм.рт.ст. для ДАД (Бартош Л.Ф., Дорогова И.В., 2007)). Разница данных показателей в изучаемых этнических группах связана с разницей в степени ночного снижения АД. У буряток имеется тенденция к монотонному суточному ритму АД, в отличие от беременных русской популяции. Скорость утреннего подъема АД также была выше у русских и составила для САД: 15,78±4,18 мм.рт.ст., для ДАД: 9,11±3,18 мм.рт.ст, для буряток скорость подъема для САД: 8,81±2,04мм.рт.ст, для ДАД: 4,20±1,86 мм.рт.ст. (р=0,001; р=0,002).

При гипертензивных расстройствах динамика АД на протяжении гестации зависит от причины АГ, срока гестации и этнической принадлежности.

У беременных русской популяции различия между ПЭ и ЭАГ выявлены в ночные часы (таб.9).

Таблица 9

Показатели САД и ДАД в ночные часы у беременных русской популяции при преэклампсии и эссенциальной артериальной гипертензии

Показатель

Триместр

ПЭ (N=80)

М±

ЭАГ(N=30)

М±

Р по Манна Уитни

САД

(мм рт.ст.)

1тр

110,34±9,25

114,16±10,68

0,567

2тр

119,18±12,71

103,27±34,30

0,0008

3тр

119,63±11,74

116,47±12,79

0,512

ДАД

(мм рт.ст.)

1тр

59,09±8,07

63,60±13,23

0,02

2тр

66,0±10,81

57,80±19,35

0,002

3тр

72,03±12,96

66,27±9,59

0,03

АД ср. дин.,

(мм рт.ст.)

1тр

76,08±7,33

80,40±10,82

0,02

2тр

85,27±11,12

72,97±24,16

0,0006

3тр

94,63±59,30

83,07±10,27

0,670

В первом триместре параметры ДАД, АД (ср. дин.) выше при ЭАГ, чем в группе беременных, у которых в дальнейшем развилась ПЭ (таб.9). Во втором триместре уровень САД, ДАД, АД (ср.дин.)  у пациенток с ЭАГ русской популяции снижается, у пациенток с ПЭ возрастает, в третьем триместре указанные различия выявляются только по уровню ДАД (рис.3). На основании разницы в степени ночного снижения САД и ДАД во втором триместре и ДАД в третьем возможно проведение дифференциальной диагностики ПЭ и ЭАГ в русской популяции.

Рис.3 Динамика  ДАД у беременных русской популяции с ПЭ и ЭАГ

Динамика уровня АД в ночные часы по триместрам гестации у беременных популяции бурят с гипертензивными расстройствами носит другой характер.  В отличие от русской популяции во втором триместре не наблюдается снижения АД как при ПЭ, так и при ЭАГ, в связи с чем нет различий показателей АД в данных группах (рис.4). В третьем триместре САД и ДАД, АД (ср.дин.) при ЭАГ снижается, при ПЭ возрастает, в связи с чем выявляются достоверные различия указанных показателей (таб.10). На основании разницы в степени ночного снижения САД и ДАД в третьем возможно проведение дифференциальной диагностики ПЭ и ЭАГ у беременных популяции бурят в третьем триместре.

Таблица 10

Показатели САД и ДАД в ночные часы у беременных популяции бурят при преэклампсии и эссенциальной артериальной гипертензии.

Показатель

Триместр

ПЭ (N=80)

М±

ЭАГ (N=30)

М±

Р по Манна-Уитни

САД

(мм. рт.ст.)

1тр

114,87±10,49

114,23±10,27

0,546

2тр

116,95±11,26

114,13±11,31

0,623

3тр

121,99±11,52

105,47±37,27

0,0005

ДАД

(мм. рт.ст.)

1тр

65,61±12,47

67,63±13,22

0,856

2тр

66,91±12,86

65,60±11,56

0,576

3тр

72,55±12,69

60,33±23,19

0,0006

АД ср. дин.,

(мм. рт.ст.)

1тр

81,91±10,83

83,13±11,97

0,523

2тр

83,48±12,01

81,73±11,03

0,761

3тр

89,02±11,64

75,50±27,61

0,0004

Рис.4.  Динамика САД  и ДАД в ночные часы у беременных популяции бурят с ПЭ и ЭАГ

Из рисунка № 4 также видно, что при ЭАГ и ПЭ у беременных популяции бурят параметры САД в ночные часы достоверно выше уже в первом триместре (р=0,00003), чем при неосложненной гестации, то есть САД (ночь) можно использовать в качестве прогностического критерия развития ПЭ уже в первом триместре.

На основании разницы в степени ночного снижения САД и ДАД возможно проведение дифференциальной диагностики ПЭ и ЭАГ. У беременных русской популяции - во втором триместре по САД и ДАД, в третьем триместре по ДАД, в популяции бурят в третьем триместре по САД и ДАД (таб. 11).

Таблица 11

Степень ночного снижения САД и ДАД при гипертензивных расстройствах, %.

Показатель

Трим.

ПЭ(80)

М±

ЭАГ (30)

М±

Р по Манна-Уитни

Популяция бурят

СНС САД, %

2тр

9,54±2,11

11,82±2,33

0,534

3тр

3,52±1,49

18,55±4,37

0,0002

СНС ДАД, %

2тр

13,53±4,56

14,65±4,12

0,345

3тр

5,45±1,15

20,71±3,17

0,0003

Русская популяция

Показатель

Трим.

ПЭ(73)

М±

ЭАГ (30)

М±

Р

СНС САД,%

2тр

8,45±2,13

15,2±4,10

0,0432

3тр

8,42±1,98

9,30±2,46

0,654

СНС ДАД,%

2тр

13,12±4,18

18,67±5,13

0,0412

3тр

7,97±1,18

13,15±4,13

0,00334

При ПЭ в популяции бурят в 22,4% выявлен патологический СИ типа «найтпикер», в русской популяции только в 1,5% случаев (р=0,0003). При ЭАГ в популяции бурят СИ типа «дипер» выявлен в 60%, в русской популяции в 70% (р=0,05) (рис.5).

Рис. 5. Степень ночного снижения (СНС) ДАД у беременных с ПЭ и ЭАГ (%).

Данные межэтнические различия обусловлены особенностями изменений гемодинамики по триместрам. При неосложненной гестации имеется снижение АД во втором триместре, при ЭАГ и при ПЭ у буряток во втором триместре отсутствует физиологическое снижение АД. В третьем триместре параметры АД выше при ПЭ, чем при ЭАГ. У беременных русской популяции во втором и третьем триместрах при ЭАГ наблюдается снижение АД, при ПЭ нет, в связи с чем отличия в показателях появляются уже во втором триместре. В третьем триместре параметры СМАД в обеих группах характеризуются более низким перепадом давления «день-ночь» у беременных с ПЭ, по сравнению с ЭАГ, у беременных бурятской популяции как по САД, так и по ДАД, у беременных русской популяции только по ДАД.

Результаты изучения регуляции сердечного ритма у беременных с преэклампсией и эссенциальной артериальной гипертензией.

ЧСС отражает конечный результат многочисленных регуляторных влияний на систему кровообращения, сложившийся в процессе онтогенеза и филогенеза. При неосложненной беременности получены достоверные межэтнические различия ЧСС – у беременных популяции бурят ЧСС в дневные и ночные часы  меньше, чем у беременных русской популяции во втором триместре беременности (таб.12).

Таблица 12

Показатели частоты сердечных сокращений при неосложненной беременности у буряток и русских

Частота ритма (ЧСС)

Триместр

Буряты (N=41) М±

русские (N=37) М±

Р по Манна-Уитни

День:

ЧССср.

(уд/мин)

1тр

87,05±6,21

87,66±8,22

2тр

86,78±5,78

92,27±5,11

0,000032

3тр

89,56±7,48

86,88±5,72

ЧССмин.

(уд/мин)

1тр

67,05±5,01

62,59±8,10

2тр

62,87±3,53

71,94±4,35

0,000001

3тр

65,00±7,16

65,11±6,28

Ночь:

ЧСС ср.

(уд/мин)

1тр

71,05±8,28

68,15±5,93

2тр

64,04±24,64

79,48±5,14

0,0001

3тр

75,36±6,38

74,60±4,73

ЧССмин.

(уд/мин)

1тр

62,05±6,41

59,12±5,10

2тр

54,85±21,38

69,35±5,50

0,0001

3тр

62,00±6,97

62,57±4,91

ЧСС макс.

(уд/мин)

1тр

98,05±10,91

95,66±8,10

2тр

82,05±12,68

104,97±11,45

0,0001

3тр

102,35±7,23

99,54±8,16

При гипертензивных расстройствах ЧСС зависит от причины артериальной гипертензии и популяционной принадлежности. Так, в третьем триместре гестации у беременных популяции бурят в дневные и ночные часы параметры ЧСС при ПЭ ниже, чем при ЭАГ (таб.13).

Таблица 13

Параметры ЧСС при ПЭ и ЭАГ у беременных бурятской популяции.

ЧСС, уд/мин

ПЭ (N=80)

М±

ЭАГ(N=30)

М±

Р по Манна-Уитни

Средняя днем

86,68±10,27

92,86±7,42

0,001

Мин. Днем

61,58±7,23

69,33±5,85

0,001

Макс. днем

124,11±6,64

136,63±11,97

0,001

Макс. ночью

102,45±13,67

111,06±10,09

0,001

У беременных русской популяции достоверные различия получены в только в ночные часы- ЧСС ночью минимальное выше при ЭАГ 67,13±7,72, чем при ПЭ 62,14±11,59 (р=0,001).

По мере прогрессирования ПЭ отмечается дальнейшее снижение ЧСС у беременных популяции бурят (таб.14).  У беременных русской популяции такой закономерности не наблюдается.

Таблица 14

Динамика изменения частоты сердечных сокращений у беременных бурятской популяции при прогрессировании ПЭ

Частота ритма

Преэклампсия легкой степени (N=47) М±

Преэклампсия тяжелой степени

(N=33) М±

Р по Манна-Уитни

День

ЧСС ср.

(уд/мин)

90,34±8,37

81,48±9,59

0,001

ЧССмин.

(уд/мин)

66,36±9,84

54,78±4,84

0,001

Ночь

ЧССср

(уд/мин)

77,34±8,37

68,45±7,76

0,001

ЧССмин

(уд/мин)

65,61±7,9

52,60±4,75

0,001

При исследовании соотношения минимальных параметров ДАД и ЧСС в ночные часы в исследуемых группах выявлено, что наиболее высокое значение минимального ДАД ночью у беременных популяции бурят с ПЭ, при наиболее низких значениях ЧСС. Таким образом, для данной группы характерна артериальная гипертензия на фоне низких значений ЧСС (таб.15).

Таблица 15

Минимальные значения ЧСС и ДАД в ночные часы у беременных популяции бурят с ПЭ и ЭАГ

Показатель

ПЭ (N=80)

М±

ЭАГ (N=30)

М±

Неосложненная бер. (N=30)

М±

Миним. ЧСС, уд/мин

52,6±4,6

61,1±4,1

62,6±6,9

Миним. ДАД, мм.рт.ст.

57,4±12,5

46,9±12,2

46,0±4,8

У беременных русской популяции с гипертензивными расстройствами параметры ЧСС во всех исследуемых группах превышают параметры ДАД (таб. 16).

Таблица 16

Минимальные значения ЧСС и ДАД в ночные часы у беременных русской популяции с ПЭ и ЭАГ.

Показатель

ПЭ (N=73)

М±

ЭАГ (N=30)

М±

Неосложненная бер. (N=30)

М±

Миним. ЧСС, уд/мин

62,1±11,6

67,1±7,7

62,6±4,9

Миним. ДАД, мм.рт.ст.

54,1±11,9

53,7±11,2

45,6±6,1

На основании параметров ЧСС и ДАД нами рассчитан вегетативный индекс Кердо (Рис. 6), у беременных популяции бурят с ПЭ вегетативный индекс имеет отрицательное значение -8, что свидетельствует о выраженном преобладании парасимпатического отдела ВНС , у беременных с ЭАГ 11, при неосложненной беременности он одинаков в обеих популяциях и составляет 23. Выявленные различия указывают на развитие гипертензии на фоне низких параметров ЧСС у женщин с ПЭ популяции бурят.

Рис. 6. Вегетативный индекс Кердо в течение ночи, усл.ед.

Изучаемые параметры (ЧСС и ДАД) влияют на перинатальный исход при гипертензивных расстройствах. У беременных популяции бурят с ПЭ характер достоверных корреляционных связей свидетельствует о том, что чем ниже параметры ЧСС ночью, тем меньше вес новорожденного, ниже оценка по шкале Апгар и меньше срок родоразрешения.  У беременных русской популяции данной зависимости не установлено. ДАД в ночные часы в обеих популяциях влияет на вес новорожденного - чем выше ДАД ночью, тем меньше вес новорожденного. При ЭАГ у беременных популяции бурят выявлены отрицательные связи с показателями гемостаза, у беременных русской популяции с показателями гемостаза и вариабельностью САД (Рис. 7). 

Рис.7.  Корреляционные связи между ЧСС, ДАД, САД и перинатальными исходами при гипертензивных расстройствах.

При оценке временных показателей вегетативной регуляции сердечного ритма у беременных русской популяции выявлено, что данные показатели достоверно выше в ночные часы при ПЭ, чем при ЭАГ.

Таблица 16

Временные показатели регуляции сердечного ритма

у беременных русской популяции с ПЭ и ЭАГ.

Показатель

ПЭ(N=73)

М±

ЭАГ(N=30)

М±

р

Ночь

RR (мс)

846,1±123,37

598,4±201,11

0,004

aVNN (мс)

806,4±231,98

744,2±127,56

0,008

SDNNindx (мс)

49,8±11,90

41,1±9,34

0,006

SDNN (мс)

91,6±12,58

62,7±14,71

0,004

SDANN (мс)

67,4±13,86

40,6±11,47

0,006

Р - достоверность различий между показателями у беременных с ПЭ и ЭАГ.

У беременных популяции бурят аналогичные различия выявлены не только в ночные часы, но и в дневные. У женщин с ПЭ по сравнению с ЭАГ временные показатели вариабельности сердечного ритма, характеризующие парасимпатическую активность, выше, чем у беременных с ЭАГ.

Таблица 17

Временные показатели регуляции сердечного ритма

у беременных популяции бурят с ПЭ и ЭАГ.

Показатель

ПЭ(N=80)

М±

ЭАГ(N=30)

М±

р

День

RR (мс)

1520,4±289,12

868,3±134,38

0,03

aVNN (мс)

704,4±98,33

653,3±101,12

0,04

SDNN (мс)

94,6±12,46

78,2±13,29

0,006

SDNNindx (мс)

43,2±9,21

36,2±10,28

0,04

Ночь

RR (мс)

829,9±123,27

645,3±110,10

0,03

SDANN (мс)

43,2±8,11

36,3±9,38

0,004

Р - достоверность различий между показателями у беременных с ПЭ и ЭАГ.

Подтверждают мысль об увеличении парасимпатической активности ВНС у беременных с ПЭ исследование частотных спектров вариабельности сердечного ритма. Уже во втором триместре гестации нормализованный показатель высокочастотного спектра достоверно выше при ПЭ в обеих популяциях, чем при ЭАГ и неосложненной беременности (рис. 10).

Рис. 10. Нормализованный показатель высокочастотного спектра при гипертензивных расстройствах.

Характер симпатико-парасимпатического взаимодействия мы оценивали по соотношению процентных вкладов LF и HF, так называемому коэффициенту L/H. При выраженной ваготонии L/H менее 1, при умеренной ваготонии от 1 до 1,5, при нормотонии от 1,6 до 2,3, при симпатикотонии свыше 2,3. При неосложненной беременности в обеих популяциях L/H возрастает от первого к третьему триместрам: в популяции бурят с 1,56 до 1,95, в русской популяции с 1,74 до 1,91, отражая возрастающее симпатическое влияние на сердечный ритм в конце беременности. При гипертензивных расстройствах в популяции бурят показатель уже в первом триместре высокий, при ПЭ - 2,13, при ЭАГ 1,91, в русской популяции при ПЭ во первом триместре 1,51, (р=0,023); при ЭАГ 1,82 (р=0,543) то есть у беременных популяции бурят еще до развития клиники ПЭ (в первом триместре) имеется относительно высокая активность механизмов симпатической регуляции.

Реализация артериальной гипертензии возможна при высоком уровне вазоконстрикторов. При сравнительной оценке содержания маркеров эндотелиальной дисфункции в третьем триместре гестации получены различия по содержанию эндотелина-1, у беременных с ПЭ популяции бурят его уровень составил 1,37±0,31 фмоль/л, при ЭАГ 0,94±0,23 фмоль/л (Р=0,02), у беременных русской популяции достоверных различий не установлено: при ПЭ 0,97±0,24 фмоль/л, при ЭАГ 0,96±0,12 фмоль/л (р=0,67). Содержание гомоцистеина было выше при гипертензивных расстройствах, чем при неосложненной гестации, но не различалось в зависимости от причины артериальной гипертензии у беременных обеих популяций (таб.19).

Таблица 19

Содержание гомоцистеина у беременных с ПЭ и ЭАГ.

Показатель

Неосл. Бер. (N=30)

М±

ПЭ (N=43)

М±

ЭАГ (N=40)

М±

Гомоцистеин, мкмоль/л, популяция бурят

4,10±1,18

9,57±3,24

Р1=0,0123

8,43±2,12

Р1=0,00234

Р2=0,56

Гомоцистеин, мкмоль/л, русская популяция

4,23±0,45

8,87±2,21

Р1=0,0145

9,13±2,12

Р1=0,0126

Р1-достоверность различий по Манна-Уитни между неосл. бер. и ПЭ, неосл.бер. и ЭАГ

Р2-достоверность различий по Манна-Уитни между ПЭ и ЭАГ

Таблица 20

Уровень гомоцистеина и величина АД у беременных с ПЭ популяции бурят

Показатель

Менее 7мкмоль/л

М±

7 и более мкмоль/л

М±

Р-по Манна-Уитни

Сутки (средние значения)

ДАД

(мм рт.ст.)

69,30±2,66

79,11±9,56

0,01

АДср.дин.

(мм рт.ст.)

86,70±8,62

95,50±2,65

0,01

День (средние значения)

ДАД

(мм рт.ст.)

71,90±8,48

80,05±2,27

0,03

АДср.дин

(мм рт.ст.)

89,40±7,47

96,44±2,20

0,03

Ночь (средние значения)

САД

(мм рт.ст.)

114,00±12,43

126,06±2,70

0,01

ДАД

(мм рт.ст.)

62,40±2,85

76,77±2,98

0,006

АДср.дин.

(мм рт.ст.)

79,70±12,18

93,17±3,12

0,004

Чем выше содержание гомоцистеина, тем более выражена артериальная гипертензия  у женщин с ПЭ.

Полученные результаты исследования метаболизма, сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, суточного мониторинга артериального давления и вегетативного обеспечения свидетельствуют о различиях в патогенетических механизмах развития гипертензивных расстройств у беременных русской и бурятской популяций. Результаты изучения  клинического течения беременности и родов подтверждают мысль о более тяжелом течении преэклампсии и раннем ее присоединении у беременных популяции бурят.

Анализ распределения полиморфизмов генотипов  MTНFR у беременных с ПЭ, ЭАГ и неосложненной беременностью популяции бурят не выявил различий в частоте носительства мутантного аллеля Т: в группе с ПЭ 16,3%, с ЭАГ 23,7%, с неосложненной беременностью 23,0%.  Несмотря на отсутствие различий в частоте распределения мутаций гена  MTНFR между ПЭ и ЭАГ и неосложненной беременностью у беременных популяции бурят, характер корреляционных связей при данных состояниях различный.

Так, при ЭАГ, выявлены следующие корреляционные связи -обнаружена умеренной силы отрицательная корреляционная связь носительства аллеля Т с тромбиновым временем (r=-0,38, р=0,0451), с агрегацией тромбоцитов с УИА (r=0,43, р=0,0312), а также с вариабельностью ДАД в ночные часы (r=-0,39, р=0,0435), и с вариабельностью АД ср.дин. в ночные часы  (r=-0,39, р=0,0467). При исследовании корреляционных связей в группе с ПЭ носительства аллеля Т гена MTНFR обнаружена связь с уровнем холестерина (r=-0,40, р=0,0421), триглицеридов (r=-0,39, р=0,0451). То есть можно предположить, что при ЭАГ носительство аллеля Т гена  MTНFR обуславливает развитие изменений в сосудисто-тромбоцитарном и коагуляционном звеньях гемостаза, а также участвует в механизмах  диастолической гипертензии в ночные часы, в группе беременных с ПЭ – в повышении содержания атерогенных фракций холестерина. 

Анализ распределения полиморфизмов гена протромбина выявил в 100% во всех группах, включая неосложненную беременность, генотип GG.

Для выявления наиболее информативных признаков ПЭ и ЭАГ с учетом популяционной принадлежности пациенток был проведен дискриминантный анализ клинико-лабораторных данных, функциональных показателей во втором и третьем триместрах гестации.

2 триместр

Уравнение линейной классификационной функции для отнесения обследуемой группы к ПЭ и ЭАГ в русской популяции:

F1 =  -2,26 + 0,78Х1 - 1,62Х2 + 0,40Х3 + 0,71Х4 – 1,79Х5

F2 = - 0,66 – 0,27Х1 + 0,96Х2 – 0,21Х3 – 0,24Х4 + 0,49Х5

(Х1 –количество эритроцитов, 10*12/л; Х2 – мочевина, ммоль/л; Х3 – гематокрит,%; Х4 – АД ср. дин. (день), мм.рт.ст.; Х5 –ИВ ДАД (ночь), мм.рт.ст.).

При оценке чувствительности решающих правил, выявлено, что правильность классификации составила 94,08 %. При F1> F2 гипертензия связана с ЭАГ, при F2 > F1 – с ПЭ.

Уравнение линейной классификационной функции для отнесения обследуемой группы к ПЭ и ЭАГ в популяции бурят:

F1 = -2,93 + 0,94Х1 + 0,95Х2 – 0,85Х3 + 0,69Х4 + 1,48Х5 – 0,70Х6 + 0,87Х7 + 0,77Х8 – 0,62Х9

F2 = - 1,17– 0,53Х1 – 0,63Х2 + 0,26Х3 – 0,45Х4– 0,64Х5 + 0,22Х6 –0,90Х7 – 0,91Х8 +0,66Х9

(Х1-палочкоядерные; Х2 – моноциты; Х3 –мочевина, ммоль/л; Х4 – АЛТ, е/л; Х5 – АПТВ, сек; Х6 – волчаночный антикоагулянт; Х7 – тромбоциты, 10*9/л; Х8 – РФМК; Х9 – триглицериды, ммоль/л).

При оценке чувствительности решающих правил, выявлено, что правильность классификации составила 95,28 %. При F1> F2 гипертензия связана с ЭАГ, при F2 > F1 – с ПЭ.

3 триместр.

Уравнение линейной классификационной функции для отнесения обследуемой группы к ПЭ и ЭАГ в русской популяции:

F1 = -0,67-0,58Х1 – 0,45Х2 + 0,42Х3 + 0,26Х4 + 0,24Х5

F2 = -2,87 + 1,42Х1 + 1,11Х2 - 1,02Х3 - 0,65Х4 - 0,52Х5

(Х1 – индекс резистентности в правой маточной артерии; Х2 – рост беременной; Х3 – уровень щелочной фосфатазы; Х4 – макс. САД (ночь); Х5 –креатинин, мкмоль/л).

При оценке чувствительности решающих правил, выявлено, что точность группирования составила 94,03 %. При F1> F2 гипертензия связана с ПЭ, при F2 > F1 – с ЭАГ.

Уравнение линейной классификационной функции для отнесения обследуемой группы к ПЭ и ЭАГ в популяции бурят:

F1 =  - 0,59 –0,65Х1 – 0,35Х2 + 1,71Х3 - 0,28Х4 – 0,18Х5 – 1,04Х6 + 1,21Х7 - 1,06Х8 

F2 = - 3,13 + 1,67Х1 +0,92Х2 - 2,92Х3 + 0,73Х4 + 0,56Х5 + 2,62Х6 - 3,15Х7 +2,63Х8

При F1> F2 гипертензия связана с преэклампсией, при F2 > F1 с эссенциальной гипертензией.

(Х1 – индекс резистентности в правой маточной артерии; Х2 – рост, см; Х3 – aVNN (день), мс, Х4-содержание РФМК, мг/%, Х5-количество тромбоцитов, 10*9/л,  Х6 – макс. САД (ночь), мм.рт.ст; Х7 – САД (ночь), мм.рт.ст, Х8 – aVNN (сутки), мс;

При оценке чувствительности решающих правил, выявлено, что точность группирования составила 93,4 %.

В результате проведенного многофакторного дискриминантного анализа выявлены признаки, являющиеся наиболее информативными при проведении дифференциальной диагностики во втором и третьем триместрах гестации (таб. 21).

Таблица 21

Наиболее информативные клинико-лабораторные и функциональные критерии ПЭ и ЭАГ

Сравниваемые группы

Информативные критерии

2 триместр ПЭ и ЭАГ бурятки

Тромбоциты, триглицериды, РФМК, АЧТВ, АЛТ, содержание моноцитов.

2 триместр ПЭ и ЭАГ русские

Мочевина, ИВ ДАД ночью, эритроциты, время свертывания крови, гематокрит, АД ср.дин (день).

3 триместр ПЭ и ЭАГ бурятки

САД (ночь), индекс резистентности в правой маточной артерии, РФМК, рост беременной, тромбоциты, aVNN (сутки), (день).

3 триместр ПЭ и ЭАГ русские

Индекс резистентности в правой маточной артерии, рост беременной, содержание щелочной фосфатазы, макс. САД (ночь), содержание креатинина

Наиболее информативными дифференциально-диагностическими признаками эссенциальной гипертензии и преэклампсии являются: во втором триместре для беременных бурятской популяции: АЧТВ (F=30,97), для беременных русской популяции: содержание мочевины (F=48,55). В третьем  триместре для беременных бурятской популяции: САД (ночь) (F=16,00), для беременных русской популяции индекс резистентности в правой маточной артерии (F=30,68).

ВЫВОДЫ:

1. Течение беременности и исходы родов при гипертензивных расстройствах во время беременности сопровождаются высокой частотой развития осложнений гестации: при преэклампсии в популяции бурят частота преждевременных родов 23,2%, в популяции русских - 15,7% (р=0,01). Частота абдоминального родоразрешения при преэклампсии у буряток составила 30,4%, у русских - 27,5%; при эссенциальной гипертензии - 19,6%  и 18,2 % соответственно (р=0,005). У беременных русской популяции с эссенциальной гипертензией частота синдрома задержки развития плода составляет 29% , в популяции бурят - 19,6% (р=0,002).

2. Структура заболеваемости у новорожденных от матерей с преэклампсией и эссенциальной гипертензией имеет достоверные различия: при преэклампсии у матери преобладает недоношенность, дыхательные расстройства и церебральная ишемия 1 степени. При ЭАГ у матери у новорожденных выше частота задержки внутриутробного развития плода. 

3. У беременных с гипертензивными расстройствами ведущими являются изменения свертывающей системы крови (гиперкоагуляция и тромбоцитопения), липидного обмена (гиперлипидемия) и белкового обменов (гипопротеминемия). Нарушения указанных систем регистрируются с первого триместра беременности и имеют этнические особенности, у беременных популяции бурят наиболее значимыми являются тромбоцитопения, повышение содержания фибриногена и растворимых фибринмономерных комплексов, гиперлипидемия, у беременных русской популяции повышение показателей мочевины, креатинина, гипопротеинемия.

4. Суточный профиль артериального давления у беременных с преэклампсией в отличие от эссенциальной артериальной гипертензии характеризуется недостаточной циркадной динамикой колебаний АД (по показателю СНС) по всем параметрам (САД; ДАД; АД ср.дин). Достоверно выше индексы времени гипертензии САД и ДАД в ночные часы. У беременных русской популяции указанные изменения суточного профиля АД регистрируются со второго триместра, и сохраняются в третьем триместре. У беременных популяции бурят данные различия суточного профиля АД  при преэклампсии и эссенциальной гипертензии регистрируются только в третьем триместре.

5. У беременных популяции бурят с ПЭ  в первом триместре наблюдается гиперсимпатикотония, которая во втором и третьем триместрах сопровождается увеличением активности механизмов парасимпатической регуляции в течение всех суток, что не характерно беременных русской популяции (отсутствие гиперсимпатикотонии в первом триместре, парасимпатическая активность в третьем триместре отмечается в ночное время). Для эссенциальной гипертензии характерна преобладающая активность механизмов симпатической регуляции на всех сроках гестации.

6. При гипертензивных расстройствах вне зависимости от их характера уровень гомоцистеина выше, чем при неосложненном течении гестации и коррелирует со степенью тяжести артериальной гипертензии  в дневные и ночные часы у беременных с преэклампсией обеих популяций.

7. У беременных популяции бурят степень эндотелиальной дисфункции, определяемой по уровню эндотелина-1,  более выражена при артериальной гипертензии, связанной с преэклампсией, чем при эссенциальной гипертензии. У беременных русской популяции достоверных  различий не выявлено.

8. Изучение распределения генотипов MTHFR выявило наиболее частую встречаемость генотипа СС, достоверных различий в распределении генотипов  MTHFR в зависимости от характера артериальной гипертензии у беременных нами не установлено. При эссенциальной гипертензии выявлены статистически значимые связи между носительством алелля Т и вариабельностью диастолического АД, АД средним в ночные часы, с тромбиновым временем. При преэклампсии выявлены связи с уровнем холестерина и триглицеридов.

9. Наиболее информативными дифференциально-диагностическими критериями эссенциальной гипертензии и преэклампсии являются: во втором триместре для беременных бурятской популяции: АЧТВ (F=30,97), для беременных русской популяции: содержание мочевины (F=48,55). В третьем  триместре для беременных бурятской популяции: САД (ночь) (F=16,00), для беременных русской популяции индекс резистентности в правой маточной артерии (F=30,68).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При проведении дифференциальной диагностики артериальной гипертензии при беременности следует учитывать срок гестации и популяционную принадлежность беременной.

2. При беременности с артериальной гипертензией в комплекс обязательных исследований следует  включить коагулограмму, исследование липидного спектра и СМАД. Указанные исследования целесообразно проводить в следующие сроки беременности:  8-12 недель, 22 - 24 недели, 32 - 34 недели.

3. Критерием ПЭ следует считать недостаточное снижение САД и ДАД в ночные часы во втором триместре и ДАД в третьем триместре у беременных русской популяции, САД и ДАД в третьем триместре у беременных популяции бурят.

4. Рекомендована оценка вегетативного статуса у беременных с АГ, при выявлении гиперпарасимпатикотонии в течение суток у беременных бурятской популяции, в течение ночи у беременных русской популяции своевременно начать диагностику и терапию ПЭ.

5. Прогрессирующее снижение ЧСС у беременных с ПЭ при динамическом исследовании свидетельствует о ее утяжелении у беременных популяции бурят. 

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Фаткуллина И.Б. Структура показаний к досрочному родоразрешению // Перинатальная служба республики Бурятия: итоги и перспективы: материалы науч.-практ. конф., - Улан-Удэ, 2003. – С. 37-39.
  2. Фаткуллина И.Б., Дугаржапова Е.О., Гомбоева М.Д. Значение иммунограммы и коагулограммы в прогнозировании гестоза

// Перинатальная служба республики Бурятия: итоги и перспективы: материалы науч.-практ. конф., - Улан-Удэ, 2003. – С. 39-41.

  1. Сравнительное изучение течения гестоза средней и тяжелой степени у женщин бурятской национальности / И.Б.Фаткуллина, Э.В.Раднаева, Тудупова Б.Б. [и др.] // Региональное здравоохранение на рубеже тысячелетий: от истории к развитию. – 2007. – С. 262-265.
  2. Фаткуллина И.Б., Раднаева Э.В., Борголов А.В. Генетическая предрасположенность как один из этиологических факторов реализации гипоксических поражений ЦНС у новорожденных

//  Региональное здравоохранение на рубеже тысячелетий: от истории к развитию. – 2007. – С. 242-244.

  1. Трудности дифференциальной диагностики HELLP-синдрома / И.Б.Фаткуллина, Э.В.Раднаева, Тудупова Б.Б. [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2007. –  № 5. – С. 171-172.
  2. Фаткуллина И.Б., Тудупова Б.Б., Федоров А.В. Современный взгляд на патогенез гестоза // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2007. – № 5. – С. 170-171.
  3. Фаткуллина И.Б., Тудупова Б.Б., Федоров А.В. Функциональные показатели печени у родильниц, перенесших гестоз // Вест. Бур. гос. ун-та. – 2008. - Вып. 12. – С. 171-173.
  4. Анализ применения препарата «Куросурф» у недоношенных детей от матерей с гестозом / И.Б.Фаткуллина, О.Э.Миткинов, Э.В.Раднаева [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2008. – №3 - С. 168-169.
  5. Миткинов О.Э., Шагдарова Н.Г., Фаткуллина И.Б. Неинвазивная вентиляция легких у новорожденных / Бюл. ВСНЦ СО РАМН. –  2008. – №3 - С. 117-118.
  6. Проблема родоразрешения беременных с преэклампсией / И.Б.Фаткуллина, А.В.Борголов, Раднаева Э.В. [и др.] / под редакцией проф. Н.В.Протопоповой // Актуальные проблемы акушерства и гинекологии. – Иркутск, 2008. –  С. 82-86.
  7. Фаткуллина И.Б., Тудупова Б.Б., Федоров А.В. Показатели липидного обмена и функции печени при преэклампсии у коренных жительниц республики Бурятия / под редакцией проф. Н.В.Протопоповой // Актуальные проблемы акушерства и гинекологии. - Иркутск, 2008. –  С. 86-89.
  8. Гипоксическое поражение ЦНС у новорожденных от матерей с преэклампсией в разных этнических группах / Э.В. Раднаева И.Б.Фаткуллина, Б.Б.Тудупова [и др.] // Мать-и-дитя: материалы IV  съезда акушеров-гинекологов России. – М., 2008. – С. 559-560.
  9. Сравнительный анализ суточного профиля артериального давления у беременных с преэклампсией в разных этнических группах / И.Б.Фаткуллина, Б.Б. Тудупова, А.В.Федоров  [и др.] // Мать-и-дитя: материалы IV  съезда акушеров-гинекологов России. – М., 2008. – С. 263.
  10. Современные подходы к организации помощи беременным с преэклампсией /  И.Б.Фаткуллина, Б.Б.Тудупова, А.В.Федоров [и др.] // Актуальные проблемы регионального здравоохранения. – Улан-Удэ, 2008. – С. 267-271.
  11. Анализ течения беременности и родов, перинатальных исходов при синдроме мекониальной аспирации / И.Б.Фаткуллина, Л.М.Жовтун, Л.Л.Алексеева [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2009. –  № 2. – С. 76-79.
  12. Алексеева Л.Л., Фаткуллина И.Б., Бандеева Э.Б. Анализ операций кесарево сечение по данным ГУЗ Республиканский перинатальный центр г. Улан-Удэ // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2009. –  № 2. – С. 203-204.
  13. Чимитдоржиева Т.Н., Фаткуллина И.Б. Особенности репродуктивного здоровья женщин республики Бурятия // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2009. –  № 2. – С. 312-313.
  14. Фаткуллина И.Б., Юмтарова З.А. Значение исследования фетоплацентарной системы в прогнозировании перинатальной патологии // Пренатальная диагностика. – 2008. - Т. 7. – №4. – С. 343-344. 
  15. Фаткуллина И.Б., Тудупова Б.Б. Роль эндотелина в нарушении вазорегулирующей функции эндотелия при преэклампсии у беременных в разных этнических группах // Мать-и-дитя: материалы III ренгионального форума.  – Саратов, 2009. – С. 282. 
  16. Фаткуллина И.Б., Раднаева Э.В. Особенности течения периода ранней адаптации у новорожденных от матерей с преэклампсией в разных этнических группах  // Мать-и-дитя: материалы III регионального форума. – Саратов, 2009. – С. 227-228. 
  17. Анализ акушерских кровотечений по данным Республиканского перинатального центра за 2008 год / И.Б.Фаткуллина, А.В.Борголов, А.О.Занданов [и др.] // Неотложные состояния в акушерско-гинекологической практике : материалы междунар. науч.-практ. конф., 3 апр. 2009 г. – Улан-Батор, 2009. – С. 33-34.
  18. Алексеева Л.Л., Фаткуллина И.Б., Гындунов Б.Е. Анализ преждевременных родов // Неотложные состояния в акушерско-гинекологической практике : материалы междунар. науч.-практ. конф., 3 апр. 2009 г. – Улан-Батор, 2009. – С. 64-65.
  19. Адаптационные механизмы в организме беременной женщины низкой группы риска республики Бурятия / А.О.Занданов, Л.Л.Алексеева, И.Б.Фаткуллина [и др.] // Неотложные состояния в акушерско-гинекологической практике : материалы междунар. науч.-практ. конф., 3 апр. 2009 г. – Улан-Батор, 2009. – С. 69-71.
  20. Фаткуллина И.Б., Тудупова Б.Б. Особенности состояния гемостаза у беременных с преэклампсией в различных этнических группах // Вест. Бур. гос. ун-та. – 2009. - Вып. 12. – С. 139-143.
  21. Результаты суточного мониторирования артериального давления в дифференциальной диагностике гипертензии при беременности у женщин в республике Бурятия / И.Б.Фаткуллина [и др.] // Научное обозрение. – 2009. – № 6. – С. 31-38.
  22. Фаткуллина И.Б. Результаты сравнительного изучения фетоплацентарного комплекса при преэклампсии и хронической артериальной гипертензии // Мать-и-дитя: материалы IV регионального форума. – Екатеринбург, 2010. – С. 300.
  23. Фаткуллина И.Б., Онтоев А.Н., Борголов А.В. Случай лечения HELLP-синдрома //Анестезия и реанимация в акушерстве: материалы  III Всероссийского образовательного конгресса. – М., 2010. – С. 118-120.
  24. Особенности течения преэклампсии у коренных жительниц республики Бурятия / И.Б.Фаткуллина, Н.В.Протопопова, Б.Б.Тудупова [и др.] // Материалы областной науч.-практ. конф., посвященной 40-летию организации кафедры травматологии, 24-25 дек. 2009 г. – Благовещенск, 2009. – С. 60-65.
  25. Фаткуллина И.Б. Изменение вариабельности сердечного ритма при артериальной гипертензии у беременных // Казанская наука. – 2009. – № 9. – С. 403-406.
  26. Гестоз: организация помощи, принципы терапии, реабилитация: информ. письмо / А.О.Занданов, Л.М.Жовтун, И.Б.Фаткуллина [и др.]. – Улан-Удэ, 2008. – 16с.
  27. Ранние токсикозы беременных и преэклампсия: метод. рекомендации / И.Б.Фаткуллина, Б.Б.Тудупова, А.В.Федоров [и др.]. –Улан-Удэ, 2009. – 56с.
  28. Фаткуллина И.Б. Этнические особенности суточного профиля артериального давления и вегетативной регуляции сердечного ритма при преэклампсии у жительниц республики Бурятия // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2010. –  № 6. – С. 156-159.
  29. Фаткуллина И.Б.  Оценка показателей метаболизма липидов при артериальной гипертензии у беременных разных этнических групп // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2010. –  № 6. – С. 159-163.
  30. Роль наследственности  в развитии преэклампсии / И.Б.Фаткуллина [и др.]  // Якут. мед. журнал. – 2009. –  № 2. – С. 78-80.
  31. Особенности липидного обмена у новорожденных в разных этнических группах от матерей с преэклампсией /  Э.В.Раднаева, И.Б.Фаткуллина, Л.Л.Алексеева  [и др.] // Якут. мед. журнал. – 2010. –  № 1. – С. 18-20.
  32. Фаткуллина И.Б. Показатели допплерометрии маточно-плацентарного кровотока при артериальной гипертензии при беременности // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2010. –  № 3. – С. 151-153.
  33. Фаткуллина И.Б. Оценка параметров соматотипа беременной в дифференциальной диагностике преэклампсии // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2010. –  № 3. – С. 153-156.
  34. Фаткуллина И.Б. Структура показаний к операции кесарево сечение при артериальной гипертензии // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2010. –  № 3. – С. 156-159.
  35. Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии при беременности / И.Б.Фаткуллина, Н.В.Протопопова, А.В.Борголов [и др.] // Сиб. мед. журнал. – 2010. – № 5. – С. 5-8.
  36. Фаткуллина И.Б. Показатели гемостаза при беременности, осложненной преэклампсией и хронической артериальной гипертензией // Вест. Бур. гос. ун-та. – 2010. Вып. 12. – С. 158-161.
  37. Фаткуллина И.Б. Изменение системной гемодинамики и маточно-плацентарного кровотока у беременных с преэклампсией и хронической артериальной гипертензией // Вест. Бур. гос. ун-та. – 2010. Вып. 12.  – С.167-172.
  38. Фаткуллина И.Б., Протопопова Н.В., Алексеева Л.Л. Критерии дифференциальной диагностики артериальной гипертензии при беременности // Дальневост. мед. журнал. – 2010. – № 4. – С. 37-40.
  39. Фаткуллина И.Б., Раднаева Э.В., Тудупова Б.Б. Показатели обмена глюкозы у новорожденных в разных этнических группах от матерей с преэклампсией // Якут. мед. журнал. – 2010. –  № 4. – С. 4-9.
  40. Фаткуллина И.Б.  Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у беременных с преэклампсией разных этнических групп // Фундаментальные исследования. – 2011. –  № 5. – С.180-184.
  41. Фаткуллина И.Б.  Показатели азотистого обмена при артериальной гипертензии у беременных разных этнических групп // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2011. –  № 1, часть 2. – С. 91-94.
  42. Алексеева Л.Л., Фаткуллина И.Б. Состояние фетоплацентарного комплекса и исходы у беременных с эссенциальной артериальной гипертензией // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -2011. - №1, часть 2. – С.15-19.
  43. Фаткуллина И.Б. Этнические особенности суточного профиля артериального давления у коренных жительниц республики Бурятия с преэклампсией // Сиб. мед. журнал. – 2011. – № 3. – С. 47-48.
  44. Фаткуллина И.Б. Изменение параметров суточного профиля артериального давления в зависимости от уровня гомоцистеина у беременных с преэклампсией // Сиб. мед. журнал. – 2011. – № 2. – С. 80-82.
  45. Фаткуллина И.Б., Протопопова Н.В., Михалевич И.М. Дискриминантный анализ как метод проведения дифференциальной диагностики артериальной гипертензии при беременности // Вест. новых медицинских технологий. – 2011. – № 1. С. 134-135.
  46. Фаткуллина И.Б. Результаты сравнительного изучения вегетативной регуляции сердечного ритма при преэклампсии и хронической артериальной гипертензии  во время беременности // Сиб. мед. обозрение. – 2011. –  № 2. – С. 30-33.
  47. Алексеева Л.Л., Фаткуллина И.Б. Особенности иммунного ответа и генетического анализа у беременных с ХАГ //Казанская наука. – 2011. - №2 -  С.230-232.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление

АД ср.дин. –среднее динамическое артериальное давление

АГ –  артериальная гипертензия

АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АЛТ – аланинаминотрансфераза

ВУП – величина утреннего подъема

ВНС – вегетативная  нервная система

ВСР – вариабельность сердечного ритма

ГБ – гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЗВУР –задержка внутриутробного развития плода

ИВ – индекс времени

ИИ – индекс  измерений

ИМТ – индекс массы тела

ИР – индекс резистентности

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

МНО – международное нормализованное отношение

МКБ – международная классификация болезней

ПВ –протромбиновое время

ПЭ – преэклампсия

РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы

САД – систолическое артериальное давление

СНС – степень ночного снижения

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

CCC – cердечно-сосудистая  система

СУП – скорость  утреннего подъема

ТВ – тромбиновое время

ТГ – триглицериды

УП – утренний подъем

ФПН – фетоплацентарная недостаточность

ЧСС – частота сердечных сокращений

ХС – холестерин

ЦИ – циркадный  индекс

ЦНС – центральная нервная система

ЭАГ – эссенциальная артериальная гипертензия






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.