WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

КОГАН

Игорь Юрьевич

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗАХ У ЖЕНЩИН (ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ)

14.00.01 –  акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

 

Санкт-Петербург

2008

  Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор  Айламазян Эдуард Карпович

  Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Павлова Наталия Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор Цвелёв Юрий Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Рыбакова Маргарита Григорьевна

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

 

Защита состоится «____» ______________________2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при ГУ Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3)

  С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

  Автореферат разослан «___»__________________ 2008 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук  Бобков Валентин Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Последние годы характеризуются резким возрастанием частоты заболеваний молочных желёз. Наибольший удельный вес среди их доброкачественной патологии составляют гиперпластические процессы, объединённые общим термином «фиброзно-кистозная болезнь» или «мастопатия». Эволюция представления об их биологической сущности в течение более чем ста лет происходила в широком диапазоне: от признания этой патологии в качестве обязательного этапа неопластической трансформации до отрицания определения как «болезнь» (S.M. Love et al., 1990). В течение длительного времени мастопатия рассматривалась как предраковое состояние, что определило в Советском Союзе во второй половине прошлого века реализацию программы диспансеризации, в рамках которой проводилась работа по выявлению, лечению и наблюдению за больными с этой патологией. Однако статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости раком молочной железы. Так, в последние годы в России в структуре злокачественных новообразований у женщин частота опухолей молочных желез (19,8%) превышает таковую опухолей тела (6,8%), шейки матки (5,2%) и яичников (4,9%) (Е.М. Аксель 2006; В.М. Мирабишвили, 2007). В настоящее время более половины случаев злокачественной патологии женской репродуктивной сферы приходится на долю рака молочной железы.

Изучение механизмов развития, своевременная диагностика и лечение фиброзно-кистозной болезни (ФКБ) важны в силу двух основных обстоятельств: во-первых, у части пациенток развитие заболевания сопровождается выраженной клинической симптоматикой, снижающей качество их жизни; во-вторых, пролиферативные формы ФКБ являются факторами риска для развития рака молочной железы (S.J. London et al., 1992; L.C. Hartman et al., 2005; J.G. Elmore, 2005). Данная информация формирует психологическую напряженность пациенток, приводит к проведению многочисленных обследований, повторных курсов комплексного консервативного лечения, оперативных вмешательств. Все эти обстоятельства служат причиной дезадаптации больных, находящихся в социально активном возрасте.

Фиброзно-кистозная болезнь молочных желёз является комплексной проблемой, научные, лечебно-диагностические, методологические и организационные аспекты которой носят междисциплинарный характер. Cложившаяся в России система организации медицинской помощи женскому населению определяет центральное место акушерско-гинекологической службы в диагностике и лечении доброкачественных заболеваний молочных желёз. Однако, остаются неизвестными этиология и многие аспекты патогенеза заболевания, отсутствует общепринятая терминология, единый принцип систематики данной патологии, имеются классификационные разночтения. Так, данные отечественной и зарубежной литературы не дают однозначного представления о наличии патогенетической связи между состоянием гормональной функции яичников и развитием фиброзно-кистозной болезни (В.Ф. Семиглазов и соавт., 1992; Е.Н. Андреева, Е.В. Леднева, 2002). Сведения о содержании эстрогеновых рецепторов в тканях молочной железы при её фиброзно-кистозных изменениях представлены только в единичных работах (S.A. Khan et al., 1999; B.S.Shoker et.al., 2000; P.A.Mote et al., 2002). Неоднозначно оценивается роль пролиферативной активности и апоптоза эпителиальных клеток в развитии гиперпластического процесса в молочных железах (A. Shilkaitis et al., 2000; M. Bai et al., 2001). До настоящего времени не сформирован алгоритм диагностики и оказания помощи больным с фиброзно-кистозной болезнью молочных желёз. Данные об эхографических различиях между физиологическим состоянием и патологическими изменениями в молочных железах крайне ограничены и неоднозначны, а оценка их кровоснабжения производилась в единичных работах, в основном посвящённых описанию злокачественных новообразований (И.А. Солнцева 2002; О.Е. Озерова, 2004; J.L. Cura, 2005). Таким образом, гиперпластические процессы в молочных железах являются важнейшей медико-социальной проблемой современного здравоохранения.

  Целью исследования являлось изучение механизмов развития гиперпластических процессов в молочных железах, разработка критериев диагностики и прогнозирования течения этой патологии у женщин разных возрастных групп. 

Задачи исследования

  1. Определить биометрические и функциональные параметры, характеризующие развитие молочных желёз, и их взаимосвязь с показателями гормональной функции яичников у здоровых женщин разных возрастных групп.
  2. Выявить факторы, влияющие на интенсивность клинических симптомов фиброзно-кистозной болезни.
  3. Изучить биометрические и функциональные характеристики паренхимы молочных желёз у женщин разного возраста с различными формами фиброзно-кистозной болезни.
  4. Оценить морфологические особенности тканей молочных желез у женщин разного возраста с фиброзно-кистозной болезнью.
  5. Изучить особенности репродуктивного анамнеза и гормональной функции яичников у женщин с фиброзно-кистозной болезнью. 
  6. Оценить степень васкуляризации паренхимы молочных желёз у женщин при непролиферативной и пролиферативной формах фиброзно-кистозной болезни.
  7. Определить молекулярно-биологические характеристики эпителия молочных желез у женщин, имеющих различные гистологические варианты фиброзно-кистозной болезни, на основании оценки содержания в нём эстрогеновых рецепторов и факторов, регулирующих пролиферацию (Ki-67, PCNA) и апоптоз (Mcl-1, p53).
  8. Установить диагностические критерии фиброзно-кистозной болезни.
  9. Выявить факторы, определяющие вероятность развития пролиферативных форм фиброзно-кистозной болезни молочных желёз.

       Научная новизна работы

Впервые проведён комплексный анализ биометрических и функциональных характеристик тканей молочных желёз у здоровых женщин разного возраста. Выявлены циклические изменения толщины паренхимы и показателей сопротивления кровотоку в её артериях в течение менструального цикла. Доказано, что как толщина паренхимы, так и сопротивление кровотоку зависят от возраста, уровня овариальных и гипофизарных гормонов в крови женщин. Определена прямая взаимосвязь между степенью развития паренхимы и интенсивностью её кровоснабжения.

  Проведено комплексное изучение особенностей морфогенеза фиброзно-кистозных изменений в молочных железах. С увеличением возраста больных выявлено нарастание морфологических изменений их тканей, заключающееся в увеличении частоты тяжёлых степеней гиперплазии эпителия с формированием его солидных пролифератов, кистообразовании и фиброзировании внутридольковой стромы.

  Определено, что в патогенезе пролиферативных форм фиброзно-кистозной болезни имеют значение клинико-анамнестические факторы, недостаточность гормональной функции яичников, а также усиление кровоснабжения паренхимы молочных желёз. Показано, что недостаточность гормональной функции яичников наблюдается у двух третей больных с пролиферативной формой фиброзно-кистозной болезни во всех возрастных группах. Показано, что у женщин с пролиферативной формой ФКБ по сравнению с таковыми, имеющими непролиферативные её варианты, повышены концентрация в крови эстрадиола, величина отношения Э/П и снижено содержание в крови прогестерона. 

  На основании морфометрического и иммуногистохимического исследований определены особенности васкуляризации тканей молочных желёз при различных формах фиброзно-кистозной болезни. Выявлено, что при атипической гиперплазии эпителия наблюдается усиление ангиогенеза, о чем свидетельствует увеличение  относительной площади сосудов и экспрессии в тканях молочных желёз фактора CD31. Показано, что степень васкуляризации паренхимы прямо коррелирует с пролиферативной активностью эпителия и наличием его криброзных пролифератов.

  Выявлено, что развитие пролиферативных форм фиброзно-кистозной болезни сопровождается изменением содержания в тканях молочных желёз эстрогеновых рецепторов, активности пролиферации и апоптоза эпителия. Выявлена гетерогенность его молекулярно-биологических свойств при пролиферативной и непролиферативной формах заболевания. Доказано, что пролиферативные формы заболевания по сравнению с непролиферативными характеризуются формированием в тканях молочных желёз очагов с избыточным содержанием эстрогеновых рецепторов, повышенной пролиферативной активностью и усилением апоптоза эпителия. Выдвинуто положение о том, что активация апоптоза эпителия при пролиферативной форме заболевания, вызванная нарушением антиапоптозных механизмов с участием фактора Mcl-1, имеет адаптационный характер в ответ на усиление митотической активности.

Показано, что у больных фиброзно-кистозной болезнью сохранён физиологический механизм регуляции экспрессии эстрогеновых рецепторов, заключающийся в наличии обратной взаимосвязи между их содержанием в эпителии молочных желёз и концентрацией эстрадиола в крови.

Выявлено, что сочетание фиброзно-кистозной болезни с гиперпластическими процессами матки оказывает негативное влияние на течение патологического процесса в молочных железах. Наличие гиперплазии эндометрия приводит к увеличению содержания в их эпителии эстрогеновых рецепторов, а миома матки и генитальный эндометриоз сопровождаются повышением митотической активности млечного эпителия.

Выявлено, что с увеличением возраста больных происходит снижение активности антиапоптозных механизмов. При этом содержание протеина Mcl-1 имеет прямую взаимосвязь с концентрацией в крови больных прогестерона и обратную – со степенью пролиферации эпителия и наличием его солидных пролифератов.

Практическое значение результатов работы

На основании изучения ультразвуковых и гемодинамических характеристик тканей молочных желёз у здоровых женщин разного возраста созданы основы для неинвазивной диагностики в них гиперпластического процесса. Определены гормональные, биометрические и функциональные факторы, влияющие на интенсивность болевого синдрома при мастопатии. Доказано увеличение толщины паренхимы молочных желёз у больных фиброзно-кистозной болезнью во всех возрастных группах по сравнению со здоровыми женщинами. При этом показано, что для дифференциальной диагностики пролиферативной и непролиферативной форм фиброзно-кистозных изменений толщина их фиброгландулярной зоны не имеет диагностического значения. 

Доказано, что с целью оценки течения фиброзно-кистозной болезни могут быть использованы допплерометрические показатели. Показано, что у больных с ФКБ величины показателей сопротивления кровотоку в паренхиматозных артериях молочных желёз ниже таковых у здоровых женщин. Определены диагностические критерии фиброзно-кистозной болезни с учётом возраста пациентки: толщина фиброгландулярной зоны, величины показателей сопротивления кровотоку в артериях паренхимы, концентрация прогестерона и величина отношения Э/П во вторую фазу менструального цикла.

Выявлены основные клинико-анамнестические факторы и функциональные параметры, определяющие вероятность развития пролиферативных форм заболевания. Доказано, что основными клинико-анамнестическими данными, определяющими вероятность их развития, являются нарушения менструального цикла и гиперпластические заболевания матки. Определено, что снижение концентрации прогестерона и увеличение отношения Э/П во вторую фазу цикла, а также величин качественных показателей кровотока в паренхиматозных артериях молочной железы повышают точность данного прогнозирования.

Показано, что в качестве дополнительного критерия для верификации пролиферативных форм фиброзно-кистозной болезни следует использовать иммунногистохимическую методику выявления в эпителии эстрогеновых рецепторов, а также протеинов, регулирующих пролиферацию и апоптоз. При этом разработана комплексная количественная оценка их содержания с использованием следующих показателей: удельного веса иммунопозитивных долек и протоков молочной железы, относительной площади иммунопозитивных ядер/клеток и относительной плотности иммуногистохимического окрашивания.

 

  Основные положения, выносимые на защиту

  1. Биометрические и функциональные показатели состояния паренхимы молочных желёз у здоровых женщин зависят от возраста, фазы менструального цикла и показателей гормональной функции яичников. Толщина паренхимы молочных желёз обратно коррелирует с величиной сопротивления кровотоку в её артериях.

  2.  У больных фиброзно-кистозной болезнью, по сравнению со здоровыми женщинами, наблюдается увеличение толщины фиброгландулярной зоны молочных желёз, а также снижение параметров сопротивления кровотоку в артериях их паренхимы. При пролиферативных формах заболевания толщина фиброгландулярной зоны не зависит от степени и формы пролиферации эпителия, а  величины параметров сосудистого сопротивления ниже таковых при непролиферативной форме.

3.  В патогенезе пролиферативных форм фиброзно-кистозной болезни имеют значение: клинико-анамнестические факторы, недостаточность гормональной функции яичников и усиление васкуляризации паренхимы молочных желёз. Выраженность васкуляризации прямо зависит от пролиферативной активности эпителия. Развитие пролиферативных форм заболевания сопровождается изменением содержания в эпителии молочных желёз эстрогеновых рецепторов, факторов пролиферации и апоптоза.

4. Диагностическими критериями фиброзно-кистозной болезни являются: увеличение толщины фиброгландулярной зоны молочных желёз, отношения Э/П и снижение – концентрации прогестерона в крови и показателей сопротивления кровотоку в артериях её паренхимы.

5 Вероятность развития пролиферативных форм фиброзно-кистозной болезни выше у женщин с наличием гиперпластических процессов в матке, нарушениями менструального цикла, изменением показателей гормональной функции яичников (снижением концентрации прогестерона в крови, увеличением отношения Э/П) и снижением резистентности кровотоку в паренхиматозных артериях молочных желёз.

Апробация и внедрение результатов в практику. Материалы диссертации доложены на российских и городских конференциях (Конгресс «Здравоохранение Северо-Западного Федерального округа», Санкт-Петербург, 2004; VII Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2004; II Российский симпозиум по химии и биологии пептидов, Санкт-Петербург, 2005; Научно-практическая конференция «Физиология и патология молочных желёз в практике акушера-гинеколога», г. Калининград, 2006; VIII Российский Форум «Мать и дитя», Москва, 2006); на международных симпозиумах (Международная научная конференция молодых учёных «Актуальные проблемы современной медицины», г. Минск, Белоруссия, 2004; I Международная конференция «Молекулярная медицина и биобезопасность», Москва, 2004; Международный молодёжный медицинский Конгресс, Санкт-Петербург, 2005; 2-й Конгресс Российского и немецкого обществ акушеров-гинекологов, Москва, 2005; IV Международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы», Санкт-Петербург, 2007), на заседании Научного совета СПб ГМУ им.акад. И.П.Павлова, Санкт-Петербург, 2005; научно-практических семинарах для врачей Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа РФ (Санкт-Петербург, 2005, 2006, 2007). Основные положения диссертации внедрены в работу лаборатории физиологии и патологии плода с кабинетами ультразвуковой диагностики, отдела эндокринологии репродукции и патологоанатомического отделения  ГУ НИИ АГ им. Д.О.Отта РАМН, Санкт Петербург; в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии и факультетской хирургии Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Материалы диссертации представлены в виде главы в руководстве «Нейроиммуноэндокринология молочной железы» (М., Медицина, 2006), рекомендованном МЗСР РФ в качестве учебника для студентов медицинских ВУЗов, в учебно-методическом пособии, рекомендованном Обществом акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона.

  По теме диссертации опубликованы 28 научных работ, в том числе 8 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определённых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах, клинической характеристике обследованных женщин, глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 152 отечественных и 271 зарубежный источник. Материалы диссертации изложены на 330 страницах машинописного текста, иллюстрированы  75  таблицами и 68 рисунками. 

CОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

  Для выполнения поставленных задач обследована 571 пациентка. Исследование проводилось на базе ГУ НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН, СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и Городского онкологического диспансера. В основную группу вошли 516 больных фиброзно-кистозной болезнью: 233 (45,2%) – в возрасте 19-35 лет; 168 (32,4%) – 36-45 лет; 115 (22,3%) – 46-50 лет. Критериями включения в неё являлись: возраст 19-50 лет; наличие клинических, ультразвуковых, морфологических признаков фиброзно-кистозной болезни; индекс массы тела не более 29,9 кг/м. Критериями исключения из исследования служили: подозрение или подтверждение злокачественного процесса в молочной железе, беременность, послеродовый период, лактация, использование в течение последних 6 месяцев гормональных средств. 238 (46,3%) пациенткам основной группы была выполнена секторальная резекция молочной железы, показанием для которой являлось наличие очагового образования в молочной железе.  При гистологическом исследовании операционного материала у 155 (65,1%) больных были выявлены гистологические признаки непролиферативной, у 83 (34,9%) – пролиферативной формы фиброзно-кистозной болезни. Группу сравнения составили 55 женщин: 9 (16,4%) - в возрасте 16-18 лет; 26 (47,3%) – 19-35 лет; 12 (21,8%) – 36-45 лет; 8 (14,6%) – 46-50 лет. Критериями включения в неё являлись: возраст 16-50 лет, отсутствие клинических симптомов заболевания молочных желез, отсутствие  гиперпластических процессов в других органах репродуктивной системы, регулярный менструальный цикл.

Обследование включало в себя, наряду с общепринятыми методами, физикальное и ультразвуковое исследования молочных желёз, допплерографию с цветным допплеровским картированием (ЦДК) кровотока в артериях паренхимы, гормональное исследование, интраоперационную биопсию и морфологические методики. С целью количественной оценки интенсивности мастальгии использовали визуально-аналоговую шкалу, данных пальпации – балльную оценку (Л.Н. Сидоренко, 1990). Радиоиммунным и иммунноферментыми методами с использованием стандартных наборов на 5-7 день менструального цикла определяли содержание в крови женщин фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, эстрадиола, на 20-23 день –пролактина, прогестерона и эстрадиола. Для оценки соотношения между концентрацией эстрадиола (Э) и прогестерона (П) на 20-23 день менструального цикла вычисляли величину их отношения (Э/П): Э/П=содержание эстрадиола (пмоль/л)/содержание прогестерона (нмоль/л) ×10.

Ультразвуковое исследование молочных желёз проводилось на ультразвуковом диагностическом аппарате «Aloka SSD-1700» с использованием линейного датчика с частотой 7,5-10 МГц согласно стандартной методике. С целью количественного анализа изображения молочной железы с использованием модифицированной методики И.А.Солнцевой осуществляли измерение толщины паренхимы (фиброгландулярной зоны – ФГЗ). Измерение проводили в области её наибольшей выраженности, то есть в верхнем наружном квадранте молочной железы вдоль радиальной линии, разделяющей данный квадрант пополам. Измерение осуществляли от наружного контура переднего до наружного контура заднего листка расщеплённой фасции. После определения толщины ФГЗ в правой и левой молочной железе вычисляли её среднюю величину. Для выяснения степени циклических изменений данного показателя вычисляли разницу между средней толщиной ФГЗ на 20-23 день и 5-7 день менструального цикла. При выявлении очагового образования в молочной железе измеряли его средний диаметр и величину соотношения между поперечным и передне-задним размерами.

  В верхнем наружном квадранте молочных желез с помощью допплерографии и цветного доплеровского картирования (ЦДК) осуществляли регистрацию кривых скоростей кровотока (КСК) в артериях паренхимы. Оценку КСК производили при помощи качественного анализа. Для этого использовали величины систоло-диастолического отношения (СДО), индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ). После определения величин качественных показателей в правой и левой молочных железах вычисляли их средние величины. Пульсационный индекс (ПИ) рассчитывали как отношение разницы максимальной систолической и конечно-диастолической скоростями кровотока к средней скорости кровотока. Индекс резистентности (ИР) представляет собой отношение разности максимальной систолической (А) и конечно-диастолической скорости к максимальной систолической скорости кровотока.

  Пациенткам с наличием очагового образования в молочной железе производилась операционная биопсия. Полученный материал подвергался морфологическому исследованию. При гистологической оценке биоптата использовали рекомендации гистологической классификации опухолей молочных желёз (ВОЗ, 2003). Выделяли непролиферативную, пролиферативную (без атипии клеток) и пролиферативную (с атипией клеток) формы ФКБ. Определяли дольковый, протоковый и смешанный типы пролиферации эпителия. При непролиферативной форме фиброзно-кистозной болезни, в зависимости от преобладающих морфологических изменений в тканях молочных желёз, диагностировали дольковый, протоковый или смешанный её варианты. Учитывали также наличие в тканях молочных желёз фиброаденом, кист, лимфоцитарной инфильтрации стромы, миоэпителиальной гиперплазии, фиброзирования внутридольковой стромы, криброзных, солидных пролифератов, ложных и истинных сосочков в протоках.

  При морфометрическом исследовании сосудов паренхимы молочной железы определяли их количество и относительную площадь. Относительную площадь сосудов вычисляли как отношение между площадью поперечного среза всех визуализируемых сосудов к площади поля зрения. Расчет производился в пяти полях зрения, после чего вычисляли среднюю величину вышеперечисленных показателей.

С помощью иммуногистохимического метода исследования производилось определение содержания в эпителии молочных желёз эстрогеновых рецепторов, факторов пролиферации (ядерного антигена пролиферирующих клеток  PCNA и ядерного антигена Ki-67), апоптоза (р53 и Mcl-1), а также в тканях органа фактора CD31. Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием моноклональных мышиных антител к PCNA (Anti-Prolifеrating Cell Nuclear Antigen), Clone PC-10 (1:300, Dako); Ki-67, Clone Ki-67 (1:25, Dako); p-53, Clone DO-7 (1:25, Dako); Mcl-1, Clone 38G3 (1:100, Novocastra); ER, Clone 6F11 (1:40, Dako), CD31, Сlone JC 70A (1:20, Dako). В качестве вторых антител использовали универсальный набор, содержащий биотинилированные анти-мышиные и анти-кроличьи иммуноглобулины. Для визуализации реакции применяли комплекс авидина с биотинилированной пероксидазой (ABC-kit), с последующим проявлением пероксидазы хрена диаминобензидином. При исследовании использовали световой микроскоп Nikon Eclipse E400, цифровую фотокамеру Nikon Dxm 1200, персональный компьютер на базе Intel Pentium 4 и программное обеспечение АСТ-1, версия 2.12. Оценку результатов иммуногистохимических реакций осуществляли с помощью программы «Видеотест-мастер» (версия 4.0), используя стандартную методику «Подсчет и измерения». При оценке результатов использовали следующие показатели: долю иммунопозитивных долек и протоков; относительную площадь иммунопозитивных ядер или клеток; оптическую плотность иммуногистохимического окрашивания. Долю иммунопозитивных долек и протоков рассчитывали как отношение числа иммунопозитивных железистых структур (ИЖС) к их общему количеству (ЖС): % ИЖС = (ИЖС/ЖС)×100. Относительную площадь (S, %) Mcl-1-позитивных клеток вычисляли как отношение площади иммунопозитивных эпителиоцитов (S позитив.) к общей площади эпителия (S общая ): S Mcl-1 (%) = S позитив. / S общая × 100. Относительную площадь ER-, р53-, PCNA- и Ki-67 иммунопозитивных ядер эпителия определяли как отношение площади иммунопозитивных ядер эпителия (S позитив.) к общей площади его ядер (S общая): S ER (%) = S позитив. / S общая × 100; S р53 (%) = S позитив. / S общая х 100; S PCNA (%) = S позитив./S общая × 100; S Ki-67  (%) = S позитив. / S общая × 100. Относительную площадь СD 31-иммунопозитивных клеток рассчитывали как отношение площади СD 31-иммунопозитивных клеток к общей площади поля зрения: S CD31(%) = S позитив. / S общая × 100. Величина оптической плотности вычислялась автоматически. При выраженной реакции её значение было близко к 0, а при отсутствии окрашивания - соответствовало 2,41 ед. Расчет показателей производился в пяти полях зрения, после чего вычислялась их средняя величина.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (m) – для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, а при сравнении частотных величин - -критерий Пирсона и точный метод Фишера. Использовали также методы множественных межгрупповых различий: Н-критерий Краскела- Уоллиса, однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). При сравнении парных выборок использовали парный td-критерий. Зависимость толщины паренхимы молочных желёз, содержания гормонов в крови, гемодинамических показателей от возраста пациенток устанавливали с помощью r-критерия Пирсона, rs-критерия Спирмена и нелинейного регрессионного анализа. Для оценки комплексного характера изменений использовали линейный дискриминантный, кластерный и факторный (метод главных компонент) анализ. Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования

Биометрические и функциональные параметры развития молочных желёз

у здоровых женщин

  Средние значения толщины паренхимы молочных желёз у женщин 46-50 лет ниже таковых в 16-18 и 19-35 лет (на 5-7 день цикла в 1,3 и 1,4 раза, а на 20-23 день – в 1,3 и 1,5 раз соответственно). Выявлена также достоверная разница в толщине паренхимы на 5-7 день менструального цикла у женщин 19-35 в сравнении с 36-45 годами, на 20-23 его дни – в 19-35 лет в сравнении с 46-50 годами, а также в 36-45 лет в сравнении с 46-50-ю годами (табл. 1). Определена обратная взаимосвязь между толщиной паренхимы на 5-7 (r = –0,43; р<0,001) и 20-23 дни цикла (r = –0,44; р<0,001) и возрастом пациенток. На рис. 1 представлена динамика снижения толщины паренхимы с увеличением возраста женщин. Полученные результаты обусловлены возрастной инволюцией тканей молочных желёз, их жировой трансформацией и фиброзированием.

Таблица 1

Толщина фиброгландулярной зоны (ФГЗ) молочной железы у женщин различного возраста (М±m; min-max; мм)

Возраст,

годы

п/п

ФГЗ

на 5-7

день м.ц.

ФГЗ

на 20-23 день м.ц.

ФГЗ

р

I

II

III

16-18

1

10,01±0,57

(6,7-12,1)

11,2±0,4

(7,1-14)

1,19±0,28

(-0,1-1,0)

р I-II <0,01

19-35

2

10,98±0,46

(5,7-14,9)

12,4±0,63

(6,8-18,7)

1,42±0,3

(-1,6-6,4)

р I-II <0,001

36-45

3

9,3±0,45

(6,7-12,3)

10,42±0,6

(7,3-13,5)

1,12±0,35

(-1,3-3,5)

р I-II <0,01

46-50

4

7,9±0,5

(5,9-10,0)

8,3±0,53

(5,8-10,2)

0,41±0,12

(-0,1-0,9)

р I-II <0,01

р

р 1-4 <0,05

р 2-3 <0,05

р 2-4 <0,001

р 1-4 <0,01

р 2-4 <0,01

р 3-4 <0,05

р 1-4 <0,05

-

ФГЗ – разница между толщиной ФГЗ на 20-23 и 5-7 день цикла.

Рис. 1  Зависимость толщины фиброгландулярной зоны молочных желёз на 5-7 день менструального  цикла от возраста женщин

Выявлена обратная взаимосвязь между степенью циклической трансформации паренхимы и возрастом пациенток (rs= –0,32; р<0,01). Наибольшие её изменения в течение менструального цикла наблюдались у женщин 19-35 лет, а наименьшие – в 45-50 лет, что определяется различной зрелостью структурных компонентов фиброгландулярного комплекса (железистой ткани, опорной и ложевой строме) и их чувствительностью к регулирующему влиянию овариальных гормонов. 

  Выявлено наличие прямой взаимосвязи между толщиной паренхимы и содержанием в крови пациенток эстрадиола (в первую фазу цикла – r=0,49;  р<0,001; во вторую фазу цикла – r=0,46; р<0,001) и пролактина (r=0,47; р<0,001). При этом величина данного биометрического показателя не зависела от содержания прогестерона и величины отношения Э/П.

  Определено, что усиление кровоснабжения паренхимы молочных желёз приводит к увеличению её толщины. Это доказывает наличие обратной взаимосвязи между толщиной паренхимы и показателями сосудистой резистентности как в течение фолликулярной (с СДО – r = –0,4; р<0,01; с ИР – r = –0,34; р<0,05; с ПИ – r = –0,37; р<0,01), так и лютеиновой фазы цикла (с СДО – r = –0,41; р<0,01; с ИР – r = –0,31; р<0,05; с ПИ – r = –0,38; р<0,01).

Параметры сопротивления в артериях паренхимы у пациенток разного возраста представлены в табл. 2. Их величины в 16-18, 19-35, 36-45 лет не имеют достоверного отличия друг от друга. По сравнению с этими возрастными подгруппами, статистически значимое повышение значений СДО, ИР и ПИ наблюдается в возрасте 46-50 лет. В первую фазу менструального цикла определена взаимосвязь между возрастом женщин и величиной СДО (F=3,83; р<0,02), ПИ (F=2,97; р<0,05);  во вторую – прямая корреляция возраста с величиной СДО (r=0,36; p<0,01), ИР (r=0,4; p<0,01) и ПИ (r=0,31; p<0,05). Возрастание сопротивления кровотоку в артериях паренхимы с увеличением возраста женщин связано с перестройкой органного кровообращения, редуцированием его капиллярной сети.

Таблица 2

Значения качественных показателей кровотока в паренхиматозных артериях молочной железы на 5-7 и 20-23 дни менструального цикла (М±m; min-max)

Возраст

№,

п/п

СДО

ИР

СДО

ИР

р

5-7 день м. ц.

20-23 день м.ц.


I

II

III

IV

16-18

1

4,59±0,5

(2,48-6,48)

0,76±0,03

(0,6-0,84)

2,8±0,31

(1,74-4,24)

0,6±0,05

(0,42-0,76)

-

19-35

2

4,93±0,44

(1,0-11,75)

0,77±0,02

(0,6-0,91)

3,7±0,4

(1,74-11,18)

0,63±0,03

(0,27-0,86)

р I-III <0,001

р II-IV <0,001

36-45

3

4,23±0,35

(2,4-6,58)

0,74±0,02

(0,58-0,85)

3,28±0,2

(2,11-5,07)

0,67±0,06

(0,53-0,8)

р I-III <0,05

р II-IV <0,001

46-50

4

7,23±1,03

(3,35-12,7)

0,84±0,03

(0,7-0,92)

6,04±1,04

(2,26-10,48)

0,77±0,05

(0,53-0,91)

р I-III <0,05

р

р 3-4 <0,01

р 1-4 <0,05

р 2-4 <0,05

р 3-4 <0,05

р 2-4 <0,05

р 3-4 <0,01

р 1-4 <0,01

р 2-4 <0,05

р 1-4 <0,05

р 2-4 <0,05

-

У женщин репродуктивного возраста на 5-7 день менструального цикла качественные показатели кровотока в артериях паренхимы превышали таковые на 20-23 дни (табл. 2). Полученные результаты позволили впервые доказать наличие циклических изменений гемодинамических условий в паренхиме молочных желёз. Усиление кровоснабжения паренхимы во вторую фазу цикла может быть обусловлено  влиянием овариальных гормонов и пролактина на тонус сосудов. В некоторых исследованиях было показано, что эстрадиол усиливает экспрессию сосудистого эндотелиального фактора роста, активирует сигнальные пути, направленные на пролиферацию эндотелиальных клеток, вызывает расширение сосудов, модифицируя синтез, высвобождение и биоактивность ряда факторов релаксации (оксида азота, простациклина) и констрикции (эндотелина, тромбоксана) (M. Stuhrmann, 2000; H.E. Turner, 2003). Прогестерон способен вызывать релаксацию миоцитов сосудистой стенки, в том числе посредством стимуляции выработки эндотелием оксида азота (J.M. Orshal, 2004). Пролактин, обладая ангиогенной активностью, оказывает стимулирующее влияние на формирование капилляров в нормальных тканях, модулирует их васкуляризацию (C.V. Clevenger, 2003). В нашем исследовании впервые была доказана зависимость между интенсивностью кровоснабжения паренхимы молочных желез и уровнем гормонемии у здоровых женщин. Так, обратная взаимосвязь наблюдалась между величинами параметров сосудистого сопротивления и концентрацией в крови женщин эстрадиола (в течение фолликулярной фазы цикла: с СДО – r = –0,75; р<0,001; с ИР – r = –0,59; р<0,001; с ПИ – r = –0,48; р<0,01; в течение лютеиновой фазы цикла: с СДО – r = –0,49; р<0,001; с ИР – r = –0,82; р<0,001; с ПИ – r = –0,83; р<0,001), прогестерона (в течение лютеиновой фазы цикла: с СДО – r = –0,3; р<0,05; с ИР – r = –0,69; р<0,001; с ПИ – r = –0,57; р<0,001 соответственно), пролактина (в течение фолликулярной фазы цикла: с СДО – r = –0,36; р<0,01; с ИР – r = –0,32; р<0,05; с ПИ – r = –0,36; р<0,01; в течение лютеиновой фазы цикла: с СДО – r = –0,31; р<0,05; с ПИ –  r = –0,3; р<0,05). 

Факторы, влияющие на интенсивность клинических симптомов

фиброзно-кистозной болезни

На основании комплексного подхода проведено изучение гормональных, биометрических и функциональных факторов, влияющих на интенсивность мастальгии у больных с ФКБ. Визуально-аналоговая оценка её интенсивности произведена у 277 пациенток с данным заболеванием. 106 (38,3%) пациенток не отмечали болевых ощущений, у 143 (51,6%) наблюдалась мастальгия интенсивностью менее 5 баллов (средней тяжести), у 28 – 5 баллов и выше (9%) (тяжелой степени). Выявлено, что интенсивность мастальгии снижалась с увеличением возраста больных (r = –0,3; р<0,001). Так, у 62,5% пациенток в 19-35 лет и 48,2% в 36-45 лет имела место мастальгия средней степени тяжести и только у каждой десятой пациентки регистрировалась тяжёлая её степень. В возрасте 46-50 лет у 76,2% больных мастальгии не наблюдалось, у 19,1% имела место мастальгия средней степени тяжести, у 4,8% – тяжёлая мастальгия.

Обнаружена прямая взаимосвязь между интенсивностью мастальгии и уровнем эстрадиола на 5-7 (r = 0,30; р<0,01) и 20-23 день цикла (r = 0,37; р<0,001), а также величиной отношения Э/П ( r = 0,3; р<0,05). Так, у больных с наличием тяжёлой мастальгии по сравнению с таковыми без болевого синдрома было большим содержание в крови эстрадиола (на 5-7 день цикла  298,11±38,84 пмоль/л и 189,68±11,31 пмоль/л; р<0,001 соответственно; на 20-23 день цикла 702,02±92,81 пмоль/л и 356,4±24,57 пмоль/л; р<0,001 соответственно), пролактина (449,77±46,06 мМЕ/л и 379,21±19,95 мМЕ/л; р<0,05; соответственно), а также отношение Э/П (90,05±0,22 и 28,62±2,64 соответственно; р<0,05).

Выявлена прямая зависимость между интенсивностью мастальгии и толщиной паренхимы молочных желёз на 5-7 (r = 0,59; р<0,001) и 20-23 день (r = 0,61; р<0,001) менструального цикла, а также степенью её циклической трансформации (r = 0,3; р<0,002).

  При анализе показателей сопротивления в паренхиматозных артериях молочных желёз было установлено, что величины ПИ и ИР на 5-7 день менструального цикла у больных, имеющих тяжёлую мастальгию, была ниже таковых у больных без мастальгии (ПИ – 0,96±0,09 и 1,27±0,07; р<0,05; ИР –0,61±0,03 и 0,69±0,02 соответственно; р<0,05).

  Полученные результаты свидетельствуют о зависимости интенсивности болевого синдрома от возраста больных, показателей гормональной функции яичников, развития паренхимы и степени её циклической трансформации. При этом проведение множественного регрессионного анализа позволило установить, что основными факторами, влияющими на интенсивность мастальгии, являются толщина паренхимы (F=58,17; р<0,001) и уровень в крови эстрадиола (F=154,92; р<0,001) во вторую фазу менструального цикла.

Особенности акушерско-гинекологического анамнеза у больных  фиброзно-кистозной болезнью

  В исследовании выявлены особенности акушерско-гинекологического анамнеза больных с ФКБ. По сравнению со здоровыми женщинами они в анамнезе в 1,3 раза реже имели беременности (67,5% по сравнению с 89,1% у здоровых женщин; р<0,01); в 1,5 раза реже – роды (48,7% против 73,9%; р<0,01); в 2 раза реже первая беременность у них завершилась родами (24,9% против 50,0%; р<0,05). Меньшее количество пациенток с мастопатией имели одни роды  (35,0% против 62,2% в группе сравнения; р<0,01). При этом пациентки с ФКБ чаще перенесли более 3 искусственных абортов (31,0% против 6,5% в группе сравнения; р<0,001). В 19-35 лет у пациенток с пролиферативной формой ФКБ по сравнению с непролиферативной в 2 раза реже была частота родов (31,8±9,9 и 57,6±6,4 соответственно; р<0,05), в 5 раз меньше частота двух и более родов (4,5±4,4% и 22,0±5,4%; соответственно, р<0,05); в 46-50 лет –  в 1,5 раза реже первая беременность завершилась родами.

С увеличением возраста больных ФКБ выявлено повышение частоты сопутствующих гиперпластических заболеваний матки, патогенетически связанных с функцией яичников и уровнем половых гормонов, в частности миомы матки (с 5,9% в 19-35 лет до 40,5% в 46-50 лет; р<0,001) и генитального эндометриоза (с 8,6% в 19-35 лет до 35,7% в 46-50 лет; р<0,01). У больных 36-45 лет с пролиферативной формой заболевания по сравнению с таковыми, имеющими непролиферативную форму, миома матки диагностирована чаще в 2,5 раза (44,4±8,3% и 18,4±5,5%; соответственно; р<0,01), в 46-50 лет – в 2 раза (46,2±9,8% и 23,4±6,2% соответственно; р<0,05). Эти данные подтверждают общность механизмов развития этих заболеваний.

  Патогенетическое значение клинико-анамнестических факторов в развитии ФКБ определяется постнатальным характером морфо-функционального развития молочных желёз, которое синхронизировано с периодами становления овуляторной и гормональной функций яичников и реализацией репродуктивной функции женщины. Только в единичных исследованиях были изложены представления о наличии взаимосвязи между особенностями онтогенетического формирования молочных желёз и развитием доброкачественной патологии в разном возрасте (П.Р. Чумаченко и сотр., 2006; L.E. Hughes et al., 1997). Выявленные нами факторы могут оказывать влияние на развитие терминальной дольково-протоковой единицы органа, биологические свойства её тканей, создать основы для развития диспластического процесса.

Показатели гормональной функции яичников у больных

фиброзно-кистозной болезнью

  Анализ гормональной функции яичников выявил, что с увеличением возраста больных ФКБ так же, как и у женщин группы сравнения, наблюдается ожидаемое снижение частоты овуляторных циклов (с 61,8% в 19-35 лет до 23,8% в 46-50 лет; р<0,001). При этом достоверное повышение частоты гормональной недостаточности яичников с увеличением возраста больных определяется только при наличии у них непролиферативной формы заболевания (с 45,8% в 19-35 лет до 78,7% в 46-50 лет; р<0,01). У пациенток с пролиферативной формой ФКБ её частота в разных возрастных подгруппах остаётся стабильной: в 19-35 лет – 68,2%, в 36-45 лет – 72,2%, в 46-50 лет – в 69,2%.

У больных с пролиферативной формой заболевания в возрасте 19-35 лет по сравнению с таковыми, имеющими непролиферативную форму, выше концентрация в крови пролактина (387,67±45,02 и 281,95±24,14 мМЕ/л соответственно; р<0,05) и эстрадиола (на 5-7-й день цикла 326,36±29,09 и 235,27±19,11 пмоль/л соответственно; р<0,05) и меньше содержание прогестерона (21,89±2,68 и 29,01±2,02 нмоль/л соответственно; р<0,05). В возрасте 36-45 лет у больных с пролиферативной формой ФКБ по сравнению с непролиферативной была более высокая концентрация эстрадиола (на 20-23 день цикла 461,44±40,27 и 334,89±37,98 пмоль/л соответственно; р<0,05) и величина отношения Э/П (42,04±7,7 и 16,8±2,19 соответственно; р<0,01); в 46-50 лет отличались концентрация прогестерона (8,3±1,44 и 18,26±1,64 нмоль/л соответственно; р<0,01), величины отношения Э/П (37,32±4,62 и 12,36±1,19 соответственно; р<0,001). Наиболее низкая концентрация в крови прогестерона и высокая величина отношения Э/П были характерны для пациенток, имеющих выраженную степень пролиферации эпителия по сравнению с умеренной (концентрация прогестерона 8,31±2,07 и 65,63±15,09 нмоль/л соответственно; р<0,01; величина отношения Э/П 65,63±15,09 и 31,15±3,45 соответственно; р<0,01). Таким образом, согласно нашим данным, в патогенезе пролиферативных форм ФКБ во всех возрастных группах лежит общий механизм, заключающийся в недостаточном влиянии на ткани молочных желёз прогестерона и избыточном воздействии эстрадиола, обладающего митотическим эффектом на эпителий, стимулирующим влиянием на строму и кровоснабжение органа, способствующий дуктэктазии и формированию кист.

Морфологические особенности тканей молочных желез у женщин разного возраста с  фиброзно-кистозной болезнью

При анализе структуры ФКБ выявлено, что во всех возрастных подгруппах преобладала непролиферативная форма заболевания по сравнению с  пролиферативной: в 19-35 лет – 72,8% и 27,2% (p<0,001); в 36-45 лет – 57,6% и 42,4% (p<0,05); в 46-50 лет – 64,4% и 35,6% (p<0,01) соответственно. При этом установлено, что формирование долькового варианта непролиферативной формы ФКБ, при котором при сохранении структуры долек и протоков определяется усиленное развитие или гиалиноз соединительной ткани, по сравнению с протоковым и смешанным, характерно в более раннем возрасте (r = 0,32; р<0,05). Так, у пациенток 19-35 лет дольковый вариант встречался с частотой 66,7%, что было выше, чем в 36-45 лет (22,4%, р<0,01) и в 46-50 лет (21,9%, р<0,01).  Напротив, у больных 36-45 и 46-50 лет наиболее часто диагностирован протоковый вариант (44,7% и 50,7% соответственно), при котором наблюдалось склерозирование внедольковой стромы и расширение внедольковых протоков.

  Среди пролиферативных форм заболевания у больных всех возрастных групп преобладала умеренная степень пролиферации эпителия. Наиболее часто в патологический процесс были вовлечены как внутри-, так и внедольковые протоки (смешанный тип пролиферации). С увеличением возраста больных наблюдалось возрастание их доли, имеющей выраженную и атипическую гиперплазию эпителия. Так, в 46-50 лет атипическая форма встречалась чаще (19,2%, р<0,01), чем в 19-35 лет (4,9%) и 36-45 лет (3,5%). Обнаружена прямая взаимосвязь  между возрастом женщины и солидной пролиферацией эпителия в дольках (r = 0,35; р<0,05).

  Выявлена прямая корреляция между возрастом женщины и наличием кист в структуре молочных желёз (r = 0,32; р<0,01). Определено, что фиброзирование внутридольковой стромы встречалось чаще у больных 46-50 лет (36,2%) по сравнению с 19-35 годами (15,3%) и 36-45 годами (18,4%) (р<0,05). Таким образом, полученные результаты позволили установить хронологические особенности морфогенеза фиброзно-кистозных изменений. Так, с увеличением возраста больных наблюдается нарастание выраженности морфологических изменений тканей молочных желёз, заключающееся в возрастании частоты тяжёлых степеней гиперплазии эпителия с формированием его солидных пролифератов, кистообразовании и фиброзировании внутридольковой стромы.

Результаты морфометрии микроциркуляторного русла и исследования содержания фактора CD31 в паренхиме молочных желёз

у больных фиброзно-кистозной болезнью

Морфометрия микроциркуляторного русла и иммуногистохимическое выявление в паренхиме молочных желёз фактора CD31 проведена у 105 больных ФКБ (у 67 – с непролиферативной формой, у 31 – с пролиферативной (без атипии) и у 7 – с атипической гиперплазией млечного эпителия). Выявлены различия между величиной относительной площади сосудов при непролиферативной и пролиферативной форме (без атипии) ФКБ (0,58±0,07 и 1,01±0,18 соответственно, p<0,01). При этом количество сосудов не различалось. При атипической гиперплазии эпителия по сравнению с непролиферативной формой заболевания отмечалось большее количество сосудов (19±1,0 и 11,25±0,53 соответственно; p<0,05) при одинаковой их площади. Получена прямая взаимосвязь между количеством сосудов в паренхиме и степенью пролиферации эпителия (r = 0,36; р<0,01), а также наличием его солидного типа (r = 0,3; р<0,05). Относительная площадь сосудов имела прямую взаимосвязь со степенью пролиферации (r = 0,32; р<0,05), наличием солидных (r = 0,33; р<0,01), криброзных (r = 0,31; р<0,05) пролифератов.

Относительная площадь CD31-позитивных клеток при непролиферативной (0,08±0,07) и пролиферативной без атипии (0,13±0,05) формах ФКБ была ниже (p<0,01) таковой при атипической гиперплазии (0,68±0,28). Имелась прямая взаимосвязь между содержанием CD31 и факторов пролиферации (с PCNA r = 0,97; р<0,002; с Ki-67 r = 0,88; р<0,05), степенью пролиферации эпителия (r = 0,44; р<0,05), наличием его криброзных пролифератов (r = 0,58; р<0,01), лимфоцитарной инфильтрацией стромы (r = 0,58; р<0,01). Таким образом, прогрессирование патологического процесса в направлении развития атипической гиперплазии ассоциировано с усилением ангиогенеза в паренхиме молочных желёз.

Содержание эстрогеновых рецепторов в эпителии молочных желёз

у больных фиброзно-кистозной болезнью

  У больных ФКБ эстрогеновые рецепторы (ЭР) содержались в эпителии более чем 50% общего числа долек и протоков молочных желёз. При пролиферативной форме заболевания (без атипии) их содержание не отличалось от такового при непролиферативной форме. Только развитие атипической гиперплазии эпителия характеризовалось увеличением их экспрессии. Так, оптическая плотность иммуногистохимического окрашивания при данной форме патологии была меньше, чем при непролиферативном её варианте (2,09±0,02 и 2,16±0,01 соответственно; р<0,01). При этом, по сравнению с пролиферативной формой (без атипии), наблюдалось снижение доли ЭР-иммунопозитивных долек и протоков (78,01±6,45% и 55,88±2,84% соответственно; р<0,01). Таким образом, в эпителии молочных желёз у больных с пролиферативной формой ФКБ (с атипией) формируются очаги с избыточным содержанием ЭР, что приводит к увеличению их чувствительности к эстрадиолу и реализации его митогенного эффекта.

  У больных ФКБ выявлена обратная взаимосвязь между концентрацией в крови эстрадиола и относительной площадью ЭР-иммунопозитивных ядер эпителия (r = –0,68; р<0,001 и r = –0,39; р<0,05 на 5-7 и 20-23 дни менструального цикла соответственно), что указывает на сохранение у них физиологического механизма регуляции экспрессии эстрогеновых рецепторов.

  Сочетание ФКБ с гиперпластическими процессами в эндометрии было сопряжено с увеличением содержания ЭР в эпителии молочных желёз. Это подтверждается наличием обратной корреляции между наличием данной патологии эндометрия и оптической плотностью иммуногистохимического окрашивания на ЭР (r = –0,39; р<0,05).

Содержание факторов пролиферации в эпителии молочных желёз

у больных фиброзно-кистозной болезнью

  При анализе содержания ядерного антигена пролиферирующих клеток (протеина PCNA) в эпителии молочных желёз у больных ФКБ выявлены отличия в величине удельного веса PCNA-иммунопозитивных железистых структур между пролиферативной (без атипии) и непролиферативной формами (22,1±5,33% и 58,6±9,21% соответственно, р<0,01), а также между пролиферативной (без атипии) и атипической гиперплазией эпителия (22,1±5,33% и 60,72±7,23% соответственно, р<0,001); в показателях относительной площади PCNA-иммунопозитивных ядер – между пролиферативной (без атипии) и непролиферативной формами ФКБ (44,94±6,17 и 23,26±5,4% соответственно, р<0,05).  Кроме этого, были обнаружены отличия в величине относительной площади Ki-67-иммунопозитивных ядер – между пролиферативной (без атипии) и непролиферативной формами (31,35±3,57% и 20,27±2,81% соответственно, р<0,01). Полученные данные свидетельствуют о том, что при развитии пролиферативной формы ФКБ (без атипии) в эпителии формируются очаговые пролифераты с повышенной митотической активностью клеток. При этом пролиферативная форма заболевания (с атипией) по сравнению с другими его вариантами характеризуется увеличением их количества.

  Сочетание фиброзно-кистозной болезни с миомой матки, генитальным эндометриозом оказывает негативное влияние на течение патологического процесса в молочных железах, что подтверждается наличием прямой корреляционной связи этих заболеваний с содержанием протеина PCNA в млечном эпителии (r = 0,48; р<0,05 – для миомы матки; r = 0,49; р<0,05 – для генитального эндометриоза).

Содержание факторов регуляции апоптоза

в эпителии молочных желёз у больных ФКБ

  Наиболее значимые различия между гистологическими вариантами ФКБ обнаружены в показателях экспрессии фактора Mcl-1. Так, при пролиферативной форме заболевания (без атипии) удельный вес Mcl-1-иммунопозитивных железистых структур и относительная площадь Mcl-1-иммунопозитивных клеток были в 7 раз ниже таковых при  непролиферативной форме. Это указывает на значительное ослабление антиапоптозных механизмов при развитии гиперпластического процесса в молочных железах. Пролиферативная форма ФКБ (с атипией) по сравнению с пролиферативной без таковой отличается увеличением количества очагов со сниженной антиапоптозной активностью клеток (рис. 2).

Сопоставление данных о содержании маркеров пролиферации и апоптоза в эпителии молочных желёз показывает, что при ФКБ наблюдаются однонаправленные изменения активности этих процессов. Активация программированной клеточной гибели при пролиферативных формах заболевания может иметь адаптационный характер в ответ на усиление митотической активности клеток.

С увеличением возраста больных происходит снижение активности антиапоптозных механизмов, на что указывает наличие обратной корреляции между возрастом пациенток и показателями содержанием в эпителии протеина Mcl-1 - долей Mcl-1-иммунопозитивных железистых структур молочной железы (r = –0,73; р<0,01) и относительной площадью Mcl-1-иммунопозитивных клеток (r = –0,71; р<0,01). На содержание протеина Mcl-1 оказывает влияние уровень прогестерона в крови. Выявлена сильно выраженная прямая взаимосвязь между его концентрацией и долей Mcl-1-иммунопозитивных железистых структур молочной железы (r = 0,93; р<0,001), а также относительной площадью Mcl-1-иммунопозитивных клеток эпителия (r = 0,86; р<0,001).

* -р<0,001 по сравнению с пролиферативной формой (с атипией);

**-р<0,001 по сравнению с непролиферативной формой

А

* -р<0,001 по сравнению с пролиферативной формой (с атипией); ** - р<0,05 по сравнению с пролиферативной формой (с атипией); - р<0,001 по сравнению с непролиферативной формой

В

Рис. 2  Показатели содержания протеина Mcl-1 в эпителии молочных желёз

А – величина относительной площади Mcl-1-позитивных клеток; В – удельный вес Mcl-1-позитивных железистых структур

Различий в содержании проапоптозного протеина р53 в эпителии молочных желёз у больных с разными формами ФКБ обнаружено не было.

Полученные данные позволяют считать ослабление антиапоптозного механизма в эпителии важным патогенетическим фактором развития и прогрессирования гиперпластического процесса в молочных железах.

Таким образом, в основе развития фиброзно-кистозной болезни лежит ряд сопряжённых механизмов. К ним относятся: клинико-анамнестические факторы, свидетельствующие о нарушении генеративной и менструальной функций женщины и морфо-функционального развития молочных желёз; недостаточность гормональной функции яичников, приводящая к избыточной эстрогенной стимуляции их тканей в условиях недостатка прогестерона; активация ангиогенеза и усиление кровоснабжения паренхимы органа; повышение чувствительности эпителия к эстрадиолу; избыточная митотическая активность эпителия, сопряжённая с компенсаторным ослаблением антиапоптозного механизма в его клетках (рис. 3).

Рис. 3. Клинико-патогенетические факторы развития фиброзно-кистозной болезни молочных желёз

Биометрические и функциональные характеристики паренхимы молочных желёз  у женщин разного возраста с различными формами

фиброзно-кистозной болезни

  Толщина фиброгландулярной зоны (ФГЗ) молочных желёз у больных с фиброзно-кистозной болезнью превышала таковую у здоровых женщин. Так, в течение первой фазы менструального цикла у пациенток группы сравнения и с ФКБ она составляла 11,0±0,5 мм и 17,0±0,3 мм соответственно (р<0,001); в 36-45 лет – 9,3±0,5 мм и 15,3±0,4 мм (р<0,001); в 46-50 лет – 7,9±0,5 мм и 12,3±0,7 мм (р<0,01). В течение второй фазы цикла толщина ФГЗ у пациенток группы сравнения и с ФКБ составляла 12,4±0,6 мм и 18,7±0,4 мм соответственно (р<0,001); в 36-35 лет – 10,4±0,6 мм 16,6±0,4 мм (р<0,001); в 46-50 лет 8,3±0,5 мм и 13,3±0,8 мм (р<0,01). Полученные нами данные согласуются с результатами исследования И.А. Солнцевой (2002), в котором было доказано наличие достоверного эхографического признака диффузного фиброаденоматоза –увеличения толщины паренхимы относительно возрастных норм. У пациенток в возрасте 19-35 лет, имеющих пролиферативную форму заболевания, толщина паренхимы молочной железы на 20-23 день цикла была выше таковой у больных с непролиферативной формой (20,4±0,9 мм и 18,1±0,7 мм соответственно; р<0,05). В других возрастных подгруппах не было выявлено различия в толщине ФГЗ у больных с пролиферативной и непролиферативной формами ФКБ, что не позволяет рассматривать данный биометрический показатель в качестве дифференциально-диагностического критерия пролиферативной формы заболевания. 

У больных всех возрастных подгрупп с ФКБ величины показателей сопротивления кровотоку (ПИ, ИР, СДО) в паренхиматозных артериях молочных желёз были ниже таковых в группе сравнения. Это наблюдалось при ановуляции, НЛФ и при овуляторном цикле без НЛФ. При этом изменения величин гемодинамических показателей на протяжении менструального цикла выявлено не было. Значения СДО у пациенток, имеющих пролиферативную форму ФКБ, были ниже таковых при непролиферативной форме в 19-35 лет (на 5-7 день цикла – 2,4±0,16 и 3,54±0,27; р<0,05; на 20-23 день – 2,4±0,26 и 3,17±0,15 соответственно; р<0,05); в 36-45 лет (на 5-7 день – 2,76±0,09 и 3,59±0,15; р<0,001; на 20-23 день – 2,42±0,09 и 3,09±0,25 соответственно; р<0,05); в 46-50 лет (на 5-7 день – 2,73±0,14 и 3,92±0,2; р<0,01; на 20-23 день – 2,84±0,29 3,77±0,18 соответственно; р<0,05). Достоверные отличия выявлены также во всех возрастных группах для ИР и ПИ.

Таким образом, при ФКБ снижается сопротивление кровотоку в артериях паренхимы молочных желёз по сравнению с таковым у женщин группы сравнения. Характер васкуляризации сопряжён с пролиферативной активностью эпителия, и наиболее интенсивное кровоснабжение тканей наблюдается при пролиферативной форме ФКБ.

  Результаты проведённого исследования позволили дополнить используемые в настоящее время методики для диагностики ФКБ высокоинформативными, неинвазивными биометрическими и функциональными показателями состояния паренхимы молочных желёз в разные фазы менструального цикла. Для определения вероятности развития пролиферативных форм ФКБ применен комплекс клинико-анамнестических данных, результатов гормонального исследования, биометрических и функциональных показателей состояния паренхимы молочных желёз. Показано, что их комплексное использование позволяет эффективно оценивать течение фиброзно-кистозной болезни и прогнозировать развитие её пролиферативных форм.

ВЫВОДЫ

1. С помощью комплексного исследования выявлены биометрические и функциональные характеристики развития паренхимы молочных желёз у здоровых женщин 16-50 лет:

а) толщина и циклическая трансформация паренхимы в течение менструального цикла; их значения обратно коррелируют с возрастом женщины; толщина паренхимы во вторую фазу менструального цикла выше таковой в первую фазу;

б) сопротивление кровотоку в артериях паренхимы; её кровоснабжение во вторую фазу менструального цикла усилено по сравнению с первой; показатели сосудистого сопротивления прямо зависят от возраста женщины и обратно коррелируют с развитием паренхимы.

2. Толщина паренхимы имеет прямую взаимосвязь с содержанием эстрадиола, пролактина, а параметры сопротивления кровотоку в её артериях обратно зависят от содержания эстрадиола, пролактина и прогестерона в крови женщин.

  3. Интенсивность мастальгии у больных фиброзно-кистозной болезнью обратно коррелирует с их возрастом, прямо зависит от толщины паренхимы молочных желёз, содержания в крови эстрадиола и величины его соотношения с прогестероном. 

  4. У женщин с фиброзно-кистозной болезнью преобладают её непролиферативные формы; с увеличением возраста больных наблюдается возрастание частоты выраженной и атипической гиперплазии эпителия с формированием его солидных пролифератов, кистообразования и фиброзирования внутридольковой стромы.

  5. У больных фиброзно-кистозной болезнью, по сравнению со здоровыми женщинами, увеличена толщина паренхимы молочных желёз и отсутствуют её изменения в течение менструального цикла; этот процесс не связан со степенью и формой пролиферации эпителия.

6. У больных фиброзно-кистозной болезнью кровоснабжение паренхимы молочных желёз интенсивнее по сравнению с таковым здоровых пациенток, о чём свидетельствуют более низкие значения ПИ, ИР и СДО в паренхиматозных артериях; при пролиферативных формах заболевания значения данных параметров ниже, чем при непролиферативных.

  7. В патогенезе пролиферативных форм фиброзно-кистозной болезни молочных желёз имеют значение следующие факторы:

  а) клинико-анамнестические (низкая частота родов и первой беременности, закончившейся родами; высокая частота гиперпластических заболеваний матки);

  б) недостаточность гормональной функции яичников, которую имеют 2/3 больных с пролиферативной формой заболевания;

  в) усиление васкуляризации паренхимы; её степень прямо коррелирует с пролиферативной активностью эпителия; при атипической гиперплазии эпителия по сравнению с другими её формами в тканях молочных желёз наблюдается усиление ангиогенеза, о чем свидетельствует увеличение относительной площади сосудов и содержания в тканях фактора CD31.

8. Пролиферативные формы фиброзно-кистозной болезни, по сравнению с непролиферативными, характеризуются формированием в молочных железах очагов с избыточным содержанием в эпителии эстрогеновых рецепторов, высокой активностью пролиферации и апоптоза; при этом митотическая активность эпителия и его апоптоз находятся в прямой взаимосвязи.

9. У больных фиброзно-кистозной болезнью сохранена физиологическая обратная взаимосвязь между концентрацией эстрадиола в крови и содержанием эстрогеновых рецепторов в эпителии молочных желёз.

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. К факторам риска развития фиброзно-кистозной болезни молочных желёз следует относить: а) высокую частоту абортов; б) гиперпластические заболевания матки; в) недостаточность гормональной функции яичников.

  2. Для комплексной оценки состояния молочных желёз следует производить: а) ультразвуковую биометрию толщины их паренхимы (фиброгландулярной зоны); б) допплерографию и цветное допплеровское картирование кровотока в паренхиматозных артериях. 

3. Оценку показателей гормональной функции яичников у больных с фиброзно-кистозной болезнью рекомендовано дополнить вычислением величины относительного содержания в крови эстрадиола на 20-23 день цикла:

Э/П=Э/Пх10, где Э (пмоль/л) и П (нмоль/л) – содержание в крови соответственно эстрадиола и прогестерона.

  4. C целью выявления у пациенток ФКБ в первую фазу менструального цикла следует рассчитывать индекс, основанный на использовании биометрических и функциональных показателей состояния паренхимы молочных желёз:

  Д1=0,059 × возраст – 0,204 × СДО – 0,605 × ПИ + 0,219 × ФГЗ,

где СДО, ПИ – соответственно величины систоло-диастолического отношения, пульсационного индекса кровотока в артериях паренхимы; ФГЗ (мм) – толщина  фиброгландулярной зоны. При Д12,88 – ФКБ отсутствует; при Д1>2,88 – диагностируется ФКБ. Чувствительность индекса составляет 93,4%, специфичность – 83,6%.

5. С целью диагностики ФКБ во вторую фазу менструального цикла рекомендуется рассчитывать индекс, основанный на биометрических, функциональных показателях состояния паренхимы молочных желёз и результатах гормонального исследования:

Д2 = 0,064 × возраст + 0,198 × ФГЗ – 0,015 × П – 0,260 × СДО - 0,152 × ПИ,

где ФГЗ (мм) – величина фиброгландулярной зоны; П (нмоль/л) – содержание в крови прогестерона; СДО, ПИ –  величины систоло-диастолического отношения и пульсационного индекса кровотока в артериях паренхимы. При Д22,88 – ФКБ отсутствует; при Д2>2,88 – диагностируется ФКБ. Чувствительность теста составляет 88,0%,  специфичность – 87,3%.

  1. Для определения вероятности развития пролиферативной формы ФКБ на

основании клинико-анамнестических данных рекомендуется использование  следующего прогностического индекса:

  П1=1,005 × МЦ + 1,485 × М + 1,220 х ГЭ,

где МЦ – нарушение  менструального цикла (1 – есть, 0 – нет); М – миома матки (1 – есть; 0 – нет); ГЭ – гиперплазия эндометрия (1 – есть; 0 – нет). При П1=0 – прогнозируется непролиферативная, а при П1>0 – вероятно развитие пролиферативной формы ФКБ. Чувствительность составляет 53,3%, специфичность – 74,5%. 

  7. Для определения вероятности развития пролиферативной формы ФКБ на основании клинико-анамнестических данных и гормонального исследования следует рассчитывать прогностический индекс:

  П2= – 0,027 × П + 0,023 × Э/П + 0,728 × М + 0,766 × ГЭ 

где  П – концентрация прогестерона (нмоль/л); Э/П – величина соотношения между концентрацией эстрадиола и прогестерона на 20-23 дни менструального цикла; М – миома матки (1 – есть; 0 – нет); ГЭ – гиперплазия эндометрия (1 – есть; 0 – нет). При П20,25 прогнозируется непролиферативная форма ФКБ, при П2>0,25 – вероятно развитие пролиферативной формы ФКБ. Чувствительность индекса составляет 70,3%; специфичность – 77,3%. 

  8. Для определения вероятности развития пролиферативной формы ФКБ на основании применения функциональных показателей состояния паренхимы молочных желёз рекомендуется использование прогностического индекса:

  П3 = 0,885 × ПИ  + 6,207 × ИР + 0,152 × СДО, (5)

где ПИ, ИР, СДО – значения пульсационного индекса, индекса резистентности и систоло-диастолического отношения кровотока в артериях паренхимы молочных желёз в первую фазу цикла. При П35,83 – вероятно развитие пролиферативной формы ФКБ; при П3>5,83 – развивается непролиферативная форма ФКБ. Чувствительность теста составила 90,3%,  специфичность – 57,7%.

  9. Для оценки степени пролиферативной активности и апоптоза эпителия молочных желёз у больных ФКБ следует использовать комплексный количественный анализ содержания в нём эстрогеновых рецепторов, протеинов пролиферации (PCNA, Ki-76) и апоптоза (Mcl-1); необходимо определять удельный вес иммунопозитивных долек и протоков, относительную площадь иммунопозитивных ядер/клеток и относительную плотность иммуногистохимического окрашивания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Гинекология от пубертата до постменопаузы: практическое руководство /Айламазян Э.К., Потин В.В., Тарасова М.А. [и др.]. –  М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 447 с.
  2. Джемлиханова Л.Х. Кровоснабжение матки и яичников у здоровых женщин и больных овариальной недостаточностью /Джемлиханова Л.Х., Коган И.Ю., Богданова М.Н. //Ж. акуш. и жен. болезн. – 2001. – Вып.4. – С. – 52-57.
  3. Исследование молочных желез в практике акушера-гинеколога: методическое пособие / Коган И.Ю., Полянин А.А., Тарасова М.А. [и др.] — СПб.: Изд.-во Н-Л,2004. – 23 с.
  4. Кветной И.М. Показатели экспрессии некоторых факторов, вовлечённых в механизмы апоптоза при дисгормональных дисплазиях молочной железы / Кветной И.М., Коган И.Ю., Полянин А.А., Костючек И.Н. // I Международная конференция «Молекулярная медицина и биобезопасность»: сб. тезисов. – М., 2004. – С.90-91.
  5. Коган И.Ю. Активность пролиферации и апоптоза эпителия молочной железы при различных формах фиброзно-кистозной болезни / Коган И.Ю. // Ж. акуш. и жен. болезн. – 2007. – Том. LVI, спец.вып. – С. 157.
  6. Коган И.Ю. Диагностика и лечение диффузной мастопатии / Коган И.Ю. //Signatura.-2007-№2-C.56-61.
  7. Коган И.Ю. Допплерометрическая оценка внутриопухолевого кровотока при фиброаденоме молочной железы / Коган И.Ю., Полянин А.А., Мясникова М.О., Белоусова О.Н. //Материалы Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики». — М.: Меди Экспо, 2004. –  С.102.        
  8. Коган И.Ю. Количественная оценка экспрессии полипептида MCL-1 с антипапоптозной активностью при различных типах дисгормональных гиперплазий в молочной железе / Коган И.Ю., Костючек И.Н. // II Российский симпозиум по химии и биологии пептидов: тез. докл. и стендовых сообщ.  –  СПб., 2005. – С.65.
  9. Коган И.Ю. Мастопатия (фиброзно-кистозная болезнь): диагностические подходы / Коган И.Ю. // Материалы VII  Российского форума «Мать и дитя». — М., 2005. – С.402.
  10. Коган И.Ю. Молекулярно-биологические характеристики эпителия молочной железы при фиброзно-кистозной болезни / Коган И.Ю. //Материалы ІV Международной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». – СПб, 2007.
  11. Коган И.Ю. Нейроиммуноэндокринология молочной железы / Коган И.Ю., Костючек И.Н.  //  Пальцев  М.А. Руководство по нейроиммуноэндокринологии  /  Пальцев М.А.,  Кветной И.М.– М.: Медицина, 2006.
  12. Коган И.Ю. Оценка васкуляризации молочных желез при различных формах мастопатии / Коган И.Ю., Белоусова О.Н., Асеева И.В. // Бюллетень Сибирской медицины. – 2005. – Том 4. , прилож. 1. –  С. 175        
  13. Коган И.Ю. Применение импульсной и энергетической допплерометрии кровотока в диагностике заболеваний молочной железы / Коган И.Ю. // Региональное кровообращение и микроциркуляция. – 2006. –  Т.5, №2. – С.21-26.
  14. Коган И.Ю. Функциональная оценка внутриопухолевого кровотока при фиброаденоме молочной железы / Коган И.Ю., Полянин А.А., Мясникова М.О., Белоусова О.Н. // Учёные записки СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова. –  2004. – Т. XI, №3. – С.27-30.
  15. Коган И.Ю.Васкуляризация паренхимы молочных желёз у женщин с фиброзно-кистозной болезнью /Коган И.Ю., Мясникова М.О. // Ж. акуш. и жен. болезн. – 2007. – Том. LVI, спец.вып. – С.159.
  16. Коган И.Ю.Показатели гормональной функции яичников у больных разного возраста с фиброзно-кистозной болезнью / Коган И.Ю. //Ж. акуш. и жен. болезн. – 2007. – Том. LVI , спец. вып.– С.158.
  17. Костючек И.Н Иммуноморфологическое исследование пролиферативной активности эпителия при различных формах фибрознокистозных изменений молочной железы с использованием программы компьютерного анализа изображений / Костючек И.Н., Коган И.Ю // Высокие технологии, их значение в клинике и перспективы внедрения в практическое здравоохранение: материалы I съезда патологоанатомов Республики Беларусь. – Минск, 2006. – С.34-36.
  18. Костючек И.Н Количественная оценка экспрессии полипептида MCL-1 с антипапоптозной активностью при различных типах дисгормональных гиперплазий в молочной железе / Костючек И.Н., Коган И.Ю. // II Российский симпозиум по химии и биологии пептидов: тез. докл. и стендовых сообщ. –  СПб., 2005. – С.65.
  19. Костючек И.Н Методологические подходы к количественной иммуногистохимической оценке экспрессии маркеров апоптоза и пролиферации в молочной железе / Костючек И.Н., Коган И.Ю., Кветной И.М. // Архив патологии. – 2006. – №1.  –  С.47-48.
  20. Мастопатия (фиброзно-кистозная болезнь): диагностические подходы  / Коган И.Ю., Полянин А.А., Мясникова М.О. [и др.]//Ж. акуш. и жен. болезн. – 2004. – Том. LIII., Вып.2. – С. – 60-65.
  21. Мастопатия: фиброзно-кистозная болезнь: учебно-методическое пособие / Коган И.Ю., Тарасова М.А., Мясникова М.О. [и др.]. – СПб. : Изд—во Н-Л, 2005. – 40 с.
  22. Методические указания для практических занятий по курсу УЗД в акушерстве и гинекологии / Полянин А.А., Корсак В.С., Михайлов А.В. [и др.]; ред. Айламазян Э.К. – СПб., 1996. – 36 с.        
  23. Морфо-функцональные закономерности формирования молочных желез на различных этапах онтогенеза /Айламазян Э.К., Коган И.Ю., Полянин А.А. [и др.] //Учёные записки СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова. –  2004. – Т. XI, №2. – С.31-37.
  24. Особенности васкуляризации фиброаденомы молочной железы в зависимости от диаметра опухоли и состояния контактных с ней тканей / Коган И.Ю., Полянин А.А., Седов В.М. [и др.] // Материалы I Международной ежегодной онкологической конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» . – СПб., 2004. –  С.118-119.
  25. Относительная площадь экспрессии фактора Mcl-1 в тканях фиброаденомы молочной железы / Коган И.Ю., Кветной И.М., Манихас А.Г. [ и др.] // Материалы I Международной ежегодной онкологической конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». – СПб., 2004. –  С.119.        
  26. Показатели активности тучных клеток при фиброаденоме и диффузном фиброаденоматозе молочных желез / Костючек И.Н., Коган И.Ю.,  Кветной И.М. [ и др.] // Материалы I Международной ежегодной онкологической конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». – СПб., 2004. –  С.123.
  27. Полянин А.А. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной и молочной желез: методические указания / Полянин А.А., Корсак В.С., Коган И.Ю.; ред. Айламазян Э.К.–  СПб., 1997. – 24 с.
  28. Экспрессия фактора р53 при дисгормональных дисплазиях молочной железы / Кветной И.М., Коган И.Ю., Седов В.М. [и др.] // Материалы I  Международной ежегодной онкологической конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» . – СПб., 2004. –  С.126-127.

 

 







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.