WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

БУРУМКУЛОВА ФАТИМА ФАРХАДОВНА

ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

(ЭНДОКРИНОЛОГИЧEСКИЕ, АКУШЕРСКИЕ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ  АСПЕКТЫ)

14.01.01  - Акушерство и гинекология

14.01.02 - Эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Петрухин Василий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Тишенина Раиса Степановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Шалина Раиса Ивановна

доктор медицинских наук  Шугинин Игорь Олегович

доктор медицинских наук, профессор  Фадеев Валентин Викторович

Ведущее учреждение:

ГОУ  ВПО «Российский университет дружбы народов».

Защита диссертации состоится «____» ________ 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, г. Москва, ул. Покровка, 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ МОНИИАГ.

Автореферат разослан «_____»_________________________2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинский наук,

профессор  Зайдиева Я.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Гестационный сахарный диабет (ГСД) является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных, с которым встречаются эндокринологи и акушеры-гинекологи и, следовательно, является важной междисциплинарной проблемой. Это обусловлено как увеличением числа беременных с данной патологией, связанного с резким ростом заболеваемости СД в популяции, так и улучшением качества диагностики ГСД (Yang X. и соавт., 2002; Jaffe R. 2002).  Несмотря на достижения акушерской диабетологии,  общая частота осложнений беременности и заболеваемость новорожденных при ГСД не снижается ниже 80%. Течение беременности при ГСД осложняется развитием гестоза в 25%-65% случаев (Ведмедь А.А. и др., 2009; Накоренок А.А. и др., 2010), а тяжелые его формы отмечаются в 2,9-3,7% наблюдений (Ostlund I. и соавт., 2004;  Boriboonhirunsarn D. и соавт., 2006). Дистоция плечиков при ГСД достигает 6,3%,  перелом ключицы у новорожденного -19%, паралич Эрба - 7,8%,  тяжелая асфиксия - 5,3 % (Oral E. и соавт., 2001; Liu S. и соавт., 2002;  Berle P. 2003; Steblovnik L. и соавт., 2009). Нарушение мозгового кровообращения травматического генеза имеет место у 20-70 % новорожденных (Кулаков В.И. и др., 2006). Минимальная мозговая дисфункция диагностируется в последующем у 1/3-1/4 детей, функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы - у каждого второго (Килина А.В., 2007, 2008). Показатели смертности плодов и новорожденных с массой тела 4 кг и более в 1,5-3 раза выше, чем при рождении детей со средними показателями массы и роста (Сванадзе Н.Г., 1995; Федорова М.В. и соавт., 2001).

Распространенность ГСД в различных странах мира составляет 1,5-13% от общего числа беременностей и, в значительной степени, зависит от изучаемой популяции и используемых критериев диагностики (Saljoughian М., 2004; Tracy L. и соавт., 2005; Hod M. и соавт., 2006). Основную роль в прогнозировании вероятности развития ГСД играет, по-видимому, этническая принадлежность, так как наиболее высокая частота ГСД отмечается в тех странах, где наиболее распространен СД 2 типа.

По данным литературы,  у 20-50% женщин,  перенесших ГСД, он возникает при последующей беременности (Hanna F.W. и соавт., 2002; Bellamy L. и соавт., 2009), а у 25-50% женщин через 16-20 лет после родов развивается манифестный СД (Дедов И.И. и др., 1998; Tan H.H. и соавт.,  2002; Ben-Haroush A. и соавт.,  2004).

В связи с тем, что у большинства беременных заболевание протекает с невыраженной гипергликемией и отсутствием  явных клинических симптомов, одной из особенностей ГСД являются трудности его диагностики и поздняя выявляемость (Ardawi M.S. и соавт., 2000; Shamsuddin K. и соавт., 2001).  В ряде случаев диагноз ГСД  устанавливается ретроспективно после родов по фенотипическим признакам диабетической фетопатии (ДФ) или вообще пропускается.  Именно поэтому во многих странах (особенно с высокой частотой СД 2 типа в популяции) проводится активный сплошной скрининг на выявление этого серьезного осложнения беременности (Медведь В.И.  и др., 2010; Hod M. и соавт., 2006].

В отечественной литературе имеются единичные работы, посвященные  распространенности ГСД,  в которых указывается на 2-4% частоту этого осложнения гестации (Серебренникова К.Г., 2005; Айламазян Э.К. и др., 2007; Сметанина С.А. и др., 2010; Краснопольский В.И. и др., 2010).  Кроме того, в нашей стране до сегодняшнего дня отсутствует налаженная система скрининга на ГСД и не решены проблемы раннего его выявления  и прогнозирования диабетического поражения  плода. 

В то же время,  грамотное обследование, лечение и ведение у женщин с ГСД, а также выработка оптимальной тактики родоразрешения позволили бы улучшить перинатальные исходы, снизить процент детей с макросомией и ДФ, и, как следствие, - привести к снижению количества оперативных родов, а также родового травматизма у матери и плода в отечественной популяции.

Цель исследования: снижение частоты осложнений беременности и улучшение перинатального исхода у пациенток с ГСД путем оптимизации тактики его выявления и повышения эффективности  лечения.

Задачи исследования:

  1. Изучить распространенность ГСД, частоту основных факторов риска, а также особенности диагностики ГСД у беременных, проживающих в Московской области;
  2. Выявить факторы, влияющие на необходимость назначения инсулинотерапии при ГСД, и уточнить показания к ее началу;
  3. Изучить частоту и тяжесть основных осложнений гестации у пациенток с ГСД, а также выявить особенности их родоразрешения в зависимости от исходного веса, степени компенсации нарушений углеводного обмена и прибавки массы тела в течение беременности, а также тяжести ДФ;
  4. Оценить гормональную функцию фетоплацентарного комплекса и изучить динамику роста и развития плода у беременных с ГСД;
  5. Изучить частоту и причины развития макросомии у новорожденных от матерей с ГСД; 
  6. Изучить особенности течения раннего неонатального периода в зависимости от степени компенсации нарушений углеводного обмена и выраженности признаков ДФ, а также установить факторы, влияющие на тяжесть поражения ЦНС у новорожденных от матерей с ГСД;
  7. Уточнить частоту выявления после родов манифестных форм СД у пациенток, перенесших ГСД, и на основе анализа факторов риска ГСД и особенностей течения беременности выделить предикторы развития СД 1 и 2 типов;
  8. Разработать оптимальный алгоритм выявления и наблюдения беременных с ГСД в условиях женской консультации и родильных домов Московской области.

Научная новизна

Впервые были изучены распространенность и особенности диагностики ГСД у беременных, проживающих на территории Московской области (МО), а также установлена частота и значимость различных факторов риска его развития.

Впервые у беременных с ГСД на основе разработанных перцентильных шкал  суточной почасовой гликемии и прибавки веса в течение беременности достоверно установлена связь компенсации диабета, прегестационного ожирения и прибавки в весе за беременность с частотой и тяжестью гестоза, сроком и способом родоразрешения, выраженностью признаков ДФ и тяжестью перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных.

Впервые была проведена сравнительная оценка течения раннего неонатального периода у новорожденных от матерей с ГСД в зависимости от особенностей его выявления, степени компенсации диабета, осложнений беременности и родоразрешения, а также наличия макросомии и тяжести ДФ.

В отечественной практике впервые проведено катамнестическое обследование пациенток, перенесших ГСД, и установлена частота развития у них СД 1 и 2 типов. На основании анализа факторов риска, течения ГСД и особенностей осложнений беременности и перинатального исхода выделены группы пациенток, наиболее угрожаемых по развитию манифестных форм СД в дальнейшие годы жизни.

Практическая значимость

Полученные результаты позволят оптимизировать тактику выявления ГСД у беременных, проживающих в МО, и уточнить сроки и показания к проведению перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) в группах различного риска его развития.

Своевременная диагностика и адекватное лечение ГСД позволят уменьшить частоту и тяжесть осложнений гестации, снизить частоту преждевременных родов, оперативного родоразрешения (особенно путем экстренного кесарева сечения (ЭКС)) и родового травматизма, связанных с выраженными признаками ДФ и макросомией новорожденного, а также проводить комплекс лечебных мероприятий у беременных с этой патологией.

Выявленные предикторы развития тяжелой ДФ позволят оптимизировать комплекс мероприятий по раннему выявлению нарушения процессов адаптации, выхаживанию и улучшению состояния здоровья новорожденных от матерей с ГСД.

Внедрение в МО программы сплошного скрининга и дифференцированный подход к наблюдению и родоразрешению пациенток с ГСД привели к снижению макросомии новорожденных с 35,5% до 12,5%, гестоза – с 59,2% до 26,7%,  а экстренного оперативного родоразрешения – с 15,9% до 6,7%. Это дало возможность получения экономического эффекта как за счет уменьшения длительности пребывания беременных, родильниц и их новорожденных в стационаре, так и за счет снижения материальных расходов на их лечение.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты настоящей работы внедрены и используются в практике акушерских клиник МОНИИАГ, в Московском областном центре «Сахарный диабет и беременность», а также в работе женских консультаций, родильных домов и перинатальных центров МО. Материалы работы широко используются на занятиях с клиническими ординаторами, врачами-интернами и курсантами кафедры акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ. По теме диссертации опубликовано 75 научных работ (включая 19 работ в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ). Материалы работы использованы для составления 5 методических рекомендаций МЗ РФ, 4 пособий для врачей МЗ РФ, 1 информационно-методического письма  МЗ МО, представлены в 3-х главах монографии «Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия» (2001 г.) и главе «Сахарный диабет и беременность» «Национального руководства по акушерству» (2007 г.). Работа частично поддержана Грантом Российского фонда фундаментальных исследований №04-01-00434 «Разработка математических методов формализации профессионального знания врача».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VII Российском национальном конгрессе “Человек и лекарство” (Москва, 2000), V всероссийском форуме «Мать и дитя» (2004 г), семинаре «Актуальные проблемы репродукции»  (2006 г.),  II международной выставке «Московский Медицинский Салон-2006», 4th International simposium on diabetes and pregnancy (Istambul, Turkey, 2007), I, IV и V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 1998, 2008, 2010 г.),  научно-практической конференции МОНИИАГ «Ведение беременных высокого риска» (2008 г.), Х юбилейном всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009 г.), 5th international simposium on diabetes and pregnancy (Sorrento, Italy, 2009 г.), V Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010 г.), Всероссийском Конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты» (Москва, 2010 г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: проблемы, решения, приоритеты» (Омск, 2010 г.).

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого Совета ГУЗ МОНИИАГ 11.01.2011 г.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. У беременных, родивших детей с тяжелой ДФ, более часто встречаются такие факторы риска ГСД, как избыточная масса тела, гипергликемия натощак, глюкозурия и клинические симптомы диабета в настоящую беременность, а также ГСД, крупный плод и репродуктивные потери в анамнезе.  Большинство (96,6%) ПГТТ проводится с запозданием, при этом в 62,1% наблюдений показанием к нему являлись выявление УЗ признаков макросомии и/или ДФ плода или появление патологических лабораторных симптомов (таких как гипергликемия натощак или глюкозурия).
  2. Факторами высокого риска формирования гестоза у пациентов  с ГСД являются прегравидарное ожирение, а также длительная  гипергликемия и избыточная прибавка веса в течение беременности, которые являются тем патологическим фоном, на который в дальнейшем наслаиваются иммунологические и микроциркуляторные изменения, свойственные гестозу.
  3. Динамическое определение концентрации в плазме крови плодовых и плацентарных гормонов, а также УЗ биометрия плода с обязательной перцентильной оценкой диаметра груди и живота являются методами комплексной оценки его состояния и прогноза тяжести ДФ у новорожденного от матери с ГСД.
  4. В связи с частым возникновением угрозы прерывания беременности, многоводия, гестоза,  фетоплацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии, и асфиксии при рождении ГСД оказывает крайне негативное влияние на состояние новорожденного и течение раннего неонатального периода.  При этом 34,8% детей имеют признаки ДФ, в том числе  8,4% - гепато-, спленомегалию и кардиопатию, у 8% выявлены врожденные пороки развития.
  5. Женщины, перенесшие ГСД, нуждаются в тщательном динамическом наблюдении акушером-гинекологом и эндокринологом в связи с высоким риском развития ГСД в следующую беременность. ГСД также может рассматриваться как положительный результат естественного скринингового теста в отношении развития в последующей жизни СД 1 и 2 типа.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 320 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением описания объема клинических наблюдений и методов исследования, 6 глав результатов собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 391 источник, из них 107 отечественных и 284 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 73 рисунками и 65 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследование и наблюдение беременных проводилось на базе МОНИИАГ (директор – член-корр. РАМН, профессор Краснопольский В.И.), общеклиническое обследование - в клинико-диагностической лаборатории (руководитель - д.м.н. Будыкина Т.С.), определение гормональных показателей и УЗ-исследования - в лаборатории перинатальной диагностики (руководитель лаборатории – д.м.н., профессор Титченко Л.И.)  Оценка течения раннего неонатального периода проведена совместно со ст.н.с. отделения неонатологии к.м.н. Троицкой М.В (руководитель отделения - к.м.н. Аксенов А.Н.).

В процессе выполнения работы были обследованы 1201 беременная. На первом этапе работы изучено течение беременности у 453 пациенток с ГСД, поступивших под наблюдение в МОНИИАГ в период с 1998 по 2009 гг, а также оценено состояние 450 их новорожденных (два случая прерывания беременности по медицинским показаниям в сроки 23-24 недели по поводу врожденных пороков развития плода (ВПР) и неразвивающейся беременности и один случай антенатальной гибели плода) на момент рождения и в течение раннего неонатального периода.  Возраст беременных находился в диапазоне от 17 до 48 лет - 30 (26-35) лет*.  Среди гинекологических заболеваний ведущее место занимали псевдоэрозия и эрозия шейки матки - 171 (37,8%), воспалительные заболевания матки и придатков - 98 (21,6%) наблюдений. Первичное бесплодие в анамнезе встречалось в 31 (6,8%), вторичное бесплодие – в 24 (5,3%) случаев.

В зависимости от выраженности признаков ДФ у новорожденных беременные были ретроспективно разделены на группы:  1-я группа - 305 (67,6%) пациенток, у которых дети не имели признаков ДФ, 2-я группа - 108 (23,9%) беременных, у которых дети имели только фенотипические признаки ДФ, и 3-я группа - 38 (8,4%) пациенток,  родивших детей с тяжелой ДФ, которая, в свою очередь, была разделена на подгруппу 3А - 29 детей (6,4%), с гепатомегалией и подгруппу 3Б - 9 (2%) детей с гепато-, спленомегалией и кардиопатией. Наиболее частыми фенотипическими признаками у обследованных нами новорожденных были пастозность мягких тканей (100%), кушингоидное телосложение (56,4%), гипертрихоз (20,5%), ярко-розовые кожные покровы (20,5%).

___________________________

*Здесь и далее результаты представлены в виде M (q1-q2) – медиана и верхний и нижний квартили.

  Диагностика прегравидарного ожирения проводилась по критериям ВОЗ (1997) на основании расчета индекса массы тела (ИМТ). Также проводился динамический контроль прибавки массы тела в течение беременности, всего были произведены 3172 измерения веса. Оценка тяжести гестоза проводилась по шкале Goekе в модификации Г.М. Савельевой (Савельева Г.М. и  др., 2000).

       Гормональная функция фетоплацентарного комплекса  (ФПК) оценивалась по содержанию в сыворотке плацентарного лактогена (ПЛ), прогестерона (Пр), эстриола (Э3), кортизола (К) и эмбрионального белка - альфа-фетопротеина (АФП); исследования проводились с помощью иммуноферментных методов наборами фирмы DRG (Швейцария) и Siemens (Германия) на аппаратах SUNRISE и IMMULITE 2000. Всего проведено 4077 исследований. Для оценки гормональных показателей ФПК проводилось построение норматива на перцентильной основе с учетом гестационного срока по данным обследования 7512 беременных, не страдавших ГСД.        

Ультразвуковые исследования (УЗИ) проводили на аппарате Voluson 730 (Kretz, Австрия). Определяли основные фетометрические параметры (бипариетальный размер головки (БПР), диаметр груди (ДГ), диаметр живота (ДЖ) плода, толщина подкожно-жирового слоя в области животика, размеры печени, селезенки, толщина межпредсердной и межжелудочкой перегородки сердца), а также локализацию, толщину, стадию структурности плаценты и проводили оценку количества околоплодных вод. Число УЗИ (фетометрия и плацентометрия) у одной пациентки колебалось от 2 до 8, всего проведено 1467 исследований.

Оценка состояния новорожденных проводилась сразу после рождения с целью установления доношенности, зрелости, наличия ДФ и степени ее выраженности.  Для оценки показателей их физического развития использовались перцентильные таблицы (Дементьева Г.М., 1999).

На втором этапе работы был изучен отдаленный катамнез 453 пациенток с ГСД, родоразрешенных в МОНИИАГ, который собирался с помощью письменного анкетирования, телефонного опроса и поиска пациенток по Государственному областному регистру больных с СД.

На третьем этапе работы  в течение 2008-2009 гг. был проведен сплошной скрининг на ГСД среди 748 беременных, постоянно проживающих в г. Клин МО (согласно рекомендациям Дедова И.И. и др., 2007). При выявлении ГСД беременные наблюдались как в женской консультации по месту жительства, так и в акушерских клиниках МОНИИАГ.

               Для статистической обработки использованы методы непараметрической статистики (Уилкоксона-Манна-Уитни, Смирнова, точный критерий Фишера, Хи-квадрат) и пакет оригинальных программ,  разработанных ведущим научным сотрудником ИПМ им. М.В. Келдыша РАН  д.м.н. Котовым Ю.Б (2004).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Со­гласно современным рекомендациям диагностика ГСД должна базировать­ся на определении факторов риска его развития и применении ПГТТ либо у всех беременных, либо в группах среднего и высокого рисков (Дедов И.И. и др., 2009; Hod M. и соавт., 2003, 2006).  При этом роль отдельных предикторов развития ГСД неоднозначна и зависит от этнических, экономических, социальных и ряда других показателей. В своей работе мы проанализировали распространенность и значимость наиболее известных и доказанных факторов риска ГСД у обследованных беременных. В возрасте старше 30 лет была  251 (55,4%) пациентка. Наиболее часто этот фактор риска встречался у беременных 2-й группы (60,2%) по сравнению с 1-й (54,4%) и 3-й (52,6%) группами (р=0,001). Отягощенная по СД  наследственность имела место у 211 (46,6%) беременных, при этом  в 2,5 раза чаще болели родственники по женской линии,  чем  по мужской. Этот фактор риска встречался с практически одинаковой частотой во всех группах (46,6%, 47,2 и 47,4%). По мнению большинства авторов, ожирение является одним из ключевых факторов риска развития ГСД (Innes K.E., 2002; Riskin-Mashiah S. и соавт., 2010).  В целом, ожирением страдали 135 (29,8%) пациенток, причем наиболее часто встречалось ожирение 1 степени (18,5%). ИМТ27 кг/м2 установлен у 223 (49,2%) беременных, при этом во 2-й и 3-й группе пациенток с таким ИМТ было достоверно больше (р<0,05), чем в 1-й группе (52,6% и 53,7% против 47,5%). Самый низкий ИМТ был у женщин 1-й группы - 27,2 (22,9-32,1) кг/м2, а самый высокий – у женщин подгруппы 3Б - 35,1 (27-37,9) кг/м2 (p=0,03).

Повышенный уровень глюкозы крови натощак (как фактор риска) был выявлен у 238 (52,5%) беременных, при этом в 1-й группе - у 45,2%, что было достоверно реже (р<0,001), чем у беременных 2-й и 3-й групп (66,7% и 73,7%, соответственно). Наиболее низкий уровень глюкозы крови - 7,5 (6,1-8,7) ммоль/л имел место в 1-й группе по сравнению со 2-й  - 7,6 (6,4-9,8) ммоль/л (р<0,05), а максимальных значений он достигал в подгруппе 3Б - 8,8 (7,2-10,9) ммоль/л (p=0,02). Наиболее часто тощаковая гипергликемия выявлялась в III триместре беременности (47,1%), однако у 15,9% пациенток гипергликемия была выявлена уже в I триместре. Отсутствие диабетической настороженности у врачей женских консультаций привело к тому, что у беременных с гипергликемией, выявленной в I триместре, от момента ее выявления до установки диагноза проходило в среднем 21,5 нед., а максимальный промежуток составил 30,4 нед. У 5,5% пациенток, исходно относящихся к группе высокого риска развития ГСД, гипергликемия впервые была выявлена после 36 недель гестации при обследовании по поводу крупного плода и/или УЗ признаков ДФ, что свидетельствует о запоздалой диагностике ГСД.

Определение глюкозы в утренней порции мочи относится к рутинным методам обследования беременных в женской консультации и не требует никаких дополнительных финансовых затрат. Глюкозурия (как фактор риска) установлена у 134 (29,6%) пациенток, при этом она достоверно чаще выявлялась у беременных 3-й группы (68,4%) по сравнению с 1-й (24,3%) и 2-й группами (31,5%), р=0,001. Достоверно чаще этот патологический лабораторный тест отмечался в III триместре беременности (53,7%), однако у 7,5% пациенток он был выявлен уже в I триместре. Наиболее рано глюкозурия была зафиксирована в подгруппе 3Б - 14,3  (12,7-19,7) нед.  по сравнению с 1-й  - 26,8 (20,1-30,8) нед. (p=0,01),  2-й - 26,8 (19,9-30,9) нед. группами (p=0,01) и подгруппой 3А – 26,8 (19,9-30,9) нед. (р=0,001). Появление глюкозурии автоматически относит беременную к группе высокого риска по развитию ГСД, однако от момента ее выявления до установки диагноза проходило в среднем 2,3 нед., а максимальный промежуток составил 22 нед.

       Клинические симптомы, ассоциированные с гипергликемией, отмечались у 57 (12,6%) пациенток, при этом они значительно чаще (р<0,001) встречались у беременных 3-й группы (26,3%) по сравнению с пациентками 1-й и 2-й групп (10,2% и 14,8%, соответственно). Артериальной гипертензией (АГ) до беременности страдали 114 (25,2%) пациенток, причем практически с одинаковой частотой в 1-й и 3-й группах (26,6% и  26,3%), а во 2-й группе -  в 21,3% случаях. У беременных с АГ ИМТ был значительно выше (р<0,0001), чем у пациенток с нормальным АД - 34 (28,1-37,8) кг/м2 по сравнению с 25,8 (22,4-30,4) кг/м2. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) в анамнезе отмечался у 69 (15,2%) беременных с ГСД, причем частота этого фактора риска практически не отличалась во всех группах (15,1%, 15,7% и 15,1%). ИМТ у беременных с СПКЯ также был значительно выше (p<0,0001), чем у остальных женщин - 32,0 (26,6-37,3)  кг/м2 по сравнению с  26,6 (22,6-31,2)  кг/м2.

Роды крупным плодом в анамнезе были у 84 (18,5%) беременных. Среди данного контингента пациенток отмечался  высокий процент патологических родов (10,7%) и родового травматизма (6%). Частота перинатальных потерь у женщин с крупными плодами в анамнезе составила 10,8%, причем в структуре перинатальной смертности преобладала антенатальная гибель плода, что, в принципе, характерно для беременных со всеми типами СД. Крупный плод в предыдущие беременности наиболее часто встречался у беременных 3-й группы (34,2%), тогда как в 1-й группе этот  фактор риска был только у  14,1%, а во 2-й  -  у 26,9% пациенток (р<0,005).  ГСД в предыдущую беременность был выявлен только у 35 (7,7%) пациенток, что почти в 2,5 раза меньше, чем количество пациенток с крупными плодами в анамнезе (18,5%). Таким образом, более чем у половины пациенток с крупными плодами в анамнезе, ГСД остался невыявленным в связи с несовершенством его диагностики и отсутствием диабетологической настороженности у врачей разных специальностей. ГСД в предыдущую беременность  практически в 2 раза чаще встречался у пациенток 2-й и 3-й групп (11,1% и 13,2%) по сравнению с пациентками 1-й группы - 5,9% (р<0,005). Привычное невынашивание в анамнезе отмечались у 22 (13,1%) пациенток.  В целом же, отягощенный акушерский анамнез (ВПР, ранние репродуктивные потери и перинатальная смертность) отмечался у 72 (15,9%) беременных с ГСД.  Этот фактор риска примерно в 1,5 раза чаще имел место у пациенток 3-й группы  (23,7%) по сравнению с пациентками 1-й и 2-й групп (15,1% и 15,7%, соответственно). ТГ в предыдущие беременности отмечался у 16 (3,5%) пациенток, причем во 2-й и 3-й группах  практически с одинаковой частотой  – в 2,8% и 2,6% случаях, соответственно, тогда как в 1-й группе - в 3,8% случаев (р<0,05). Многоводие и макросомия плода (как фактор риска)  в данную беременность встречалась в 47 (10,4%) и 38 (8,4%) случаях, соответственно.  Наиболее часто (р<0,05) они отмечались во 2-й группе (13% и 17,6%), а наименее редко - в 1-й группе (9,5% и 5,2%). Все остальные факторы (редицивирующие кольпиты, повторная инфекция мочевыводящих путей) встречались в равной степени - в 7 (1,5%) случаев  и, по-видимому, не имеют важного практического значения для диагностики ГСД, что соответствует данным Rizk D.E и др. (2001).

  Из обследованных нами беременных только у 3 (0,7%) не было ни одного фактора риска и, наоборот, 3 фактора риска имели подавляющее число пациенток -  398 (87,8%), что связано с тем, что под наше наблюдение поступали пациентки с наиболее выраженными вариантами течения ГСД. У 52 (11,5%) беременных  имелись 1-2 фактора риска. Наибольшее количество факторов риска в сумме имели беременные подгруппы 3Б - 6,5 (5,5-7), тогда как в 1-й группе их было меньше всего - 4 (3-5).  При этом, по количеству факторов риска женщины 1-й группы достоверно отличались как от 2-й группы - 5 (3,5-5), p=0,001, так и от подгруппы 3А – 5 (4-6), (p=0,02) и подгруппы 3Б - 6,5 (5,5-7) (p<0,001). Аналогичные  различия по сумме  факторов риска отмечались также между 2-й группой и подгруппами 3А (p=0,04) и 3Б (p=0,006).

Учитывая отсутствие системного подхода к выявлению ГСД в нашей стране и различные рекомендации по проведению ПГТТ, в нашей работе мы использовали данные теста с 75 или 100 г глюкозы с оценкой результатов согласно разработанных для них критериев (Hod M. и соавт., 2004). У 325 (71,7%) беременных диагноз ГСД был установлен на основании ПГТТ, у 128 (28,3%) - на основании явной гипергликемии натощак и/или УЗ признаков макросомии или ДФ плода. Основное количество ПГТТ (96,6%) было проведено во II-III триместрах гестации.

Среди обследованных нами беременных к группе высокого риска по развитию ГСД относились 276 (60,9%) пациенток. Было выявлено, что ПГТТ в этой группе проводился со значительным опозданием и несвоевременно - 28,7 (24-32,9) нед. При этом, только у 37,9% беременных высокого риска показанием к проведению теста послужили прегравидарные факторы риска (однако сроки проведения теста не всегда соответствовали рекомендуемым), а в остальных случаях тестирование проводилось уже после выявления макросомии или появления патологических лабораторных показателей (например, глюкозурии).

ГСД в I триместре был диагностирован у 16 (3,5%) обследованных женщин, во II триместре – у 127 (28,1%)  и в III триместре – у 310 (68,4%) беременных. В целом, раннее выявление заболевания (<24 недель) имело место в 106 (23,4%) наблюдениях. При этом, у этих пациенток значительно чаще (р<0,05) встречаются такие факторы риска, как отягощенный семейный анамнез (46,2% и 3,3%), ожирение (57,5% и 46,7%), гипергликемия натощак (65,1% и 48,7%), симптомы диабета (20,8% и 10,1%), репродуктивные потери (20,8% и 9,2%) и ГСД в анамнезе (11,3% и 6,6%) в сравнении с пациентками с более поздним выявлением ГСД. В дальнейшем было установлено, что у 28% пациенток с ранним дебютом ГСД после родов диагностировали манифестные формы СД.

       Коррекция нарушений углеводного обмена у наших пациенток начиналась с момента выявления ГСД. Однако необоснованно длительное наблюдение пациенток 3-й группы по месту жительства, поступление под наблюдением в МОНИИАГ после 28-35 нед. гестации и отсроченное начало инсулинотерапии в конечном итоге привели к более неблагоприятным исходам беременности. Лечение ГСД начиналось с подбора индивидуальной диетотерапии и режима умеренных физических нагрузок. Показаниями к переводу на инсулинотерапию считались уровень глюкозы цельной капиллярной крови натощак >5,0 ммоль/л, через 1 час после еды >7,8 ммоль/л и через 2 часа после еды >6,7 ммоль/л, а также выявленная при УЗИ макросомия плода (ДЖ>75П) и/или признаки ДФ  (утолщение и отек подкожно-жирового слоя, гепато-, спленомегалия) и впервые выявленное или нарастающее многоводие при подтвержденном диаг­нозе ГСД, независимо от показателей материнской гликемии (Дедов И.И. и др., 2010; Hod M. и соавт.,  2004, 2006). Для уточнения необходимости в инсулинотерапии также проводилось суточное мониторирование глюкозы (CGMS), что по данным ряда авторов, значительно повышает точность оценки компенсации заболевания (Cypryk K. и соавт., 2006; Kestil K.K. и соавт., 2007).

       У 256 (56,5%) пациенток ГСД был компенсирован только диетой, 197 (43,5%) получали инсулинотерапию, при этом 107 (23,6%) - инсулином короткого или ультракороткого действия (12 (12-18) ЕД), при этом максимальная суточная доза инсулина составила 32 ЕД, а 90 (19,9%) пациенток находились на базис-болюсной инсулинотерапии (30 (24-40) ЕД),  максимальная суточная доза инсулина -136 ЕД. Мы не выявили связи вида терапии с прегравидарным  ИМТ женщины, темпами прибавки в весе во время беременности и показателями глюкозы крови при проведении ПГТТ. В то же время, обращает на себя внимание тот факт, что у пациенток, получавших инсулинотерапию, суммарное количество факторов риска было достоверно больше, чем у пациенток только на диете - 4 (3-5) против 5 (4-6), р=0,00001.

       Также было установлено,  что уровень впервые выявленной гипергликемии натощак был достоверно выше (p<0,0001) у беременных, которым в дальнейшем была назначена инсулинотерапия - 9,3 (7,2-11,9) ммоль/л  по сравнению с беременными только на диете - 7,5 (6,1-8,4) ммоль/л.  Кроме того, инсулинотерапию получали 64,2% беременных с ранним (<24 недели гестации) выявлением ГСД по сравнению с 37,1% женщин с более поздним выявлением ГСД (p<0,005). В базис-болюсной инсулинотерапии нуждались 40,6% пациенток с ранним выявлением ГСД по сравнению с 13,5% с поздним выявлением заболевания (p<0,005).         

       Самый низкий уровень глюкозы крови в течение беременности отмечался у  пациенток на диете - 5,2 (4,5-6) ммоль/л, а самый высокий -  у женщин на базис-болюсной инсулинотерапии  – 5,8 (4,5-7,1) ммоль/л (p<0,0001) (табл.1).

       Таблица 1.

Концентрация глюкозы крови (медиана) у пациенток с ГСД  и вид терапии ГСД

Вид терапии

Диета

Инсулин короткого/ультракороткого действия

Базис-болюсная инсулинотерапия

Количество измерений

3895

2018

3594

Глюкоза крови  (ммоль/л)

5,21

(4,5-6)

5,3

(4,5-6,4)

5,82

(4,9-7,1)

1 р<0,0001 по сравнению с инсулином короткого/ультракороткого действия, р<0,0001 по сравнению с  базис-болюсной инсулинотерапией; 2р<0,0001 по сравнению с инсулином короткого/ультракороткого действия.

В нашей работе было доказано, что для профилактики тяжелых форм ДФ необходимы «жесткие» критерии контроля гликемии во время беременности. Так, в целом, наиболее высокие показатели глюкозы крови были в 3-й группе – 6,2 (5-7,4) ммоль/л, что достоверно отличало их от 2-й группы – 5,7 (4,7-6,9) ммоль/л (p<0,001), а самые низкие показатели отмечены в 1-й группе - 5,4 (4,5-6,2) ммоль (в сравнении со 2-й группой p<0,001).

В настоящее время большинство авторов считают, что постпрандиальный уровень глюкозы крови оказывает более сильное влияние на формирование макросомии при ГСД, нежели препрандиальный (De Veciana M. и соавт., 1995; Ben-Haroush A. и соавт., 2004). Медиана глюкозы крови натощак у беременных 1-й группы была равна 5,3 (4,5-6,2) ммоль/л, что достоверно (p<0,000001) отличало их от пациенток 2-й группы - 5,6 (4,7-6,5) ммоль/л, а самый высокий уровень гликемии был в 3-й группе -  6,2 (5,1-7,4) ммоль/л (p<0,001 по сравнению со 2-й группой). Уровень глюкозы через час после еды у пациенток 1-й группы составляла 5,3 (4,3-5,9) ммоль/л, у пациенток 2-й группы - 5,8 (4,8-7,9) ммоль/л (р<0,005 по сравнению с 1-й группой). В 3-й группе также был самый высокий уровень гликемии - 7,5 (6,5-9,3) ммоль/л, что достоверно отличало их от пациенток 2-й и 3-й групп (р<0,001).  Через 2 часа  после еды достоверно более низкий уровень глюкозы отмечался у беременных 1-й группы - 5,5 (4,7-6,2) ммоль/л, а наиболее высокий в 3-й группе - 6,3 (4,9-8,2) ммоль/л (p=0,0001). Уровень глюкозы у беременных 2-й группы достоверно не отличался от показателей у беременных 1-й группы - 5,7 (4,8-6,9) ммоль/л, но был достоверно ниже, чем в 3-й группе (р=0,005). Таким образом, тяжесть ДФ у беременных с ГСД наиболее сильно зависела от уровня глюкозы крови натощак и через 1 час после еды, что соответствует данным большинства авторов (Ben-Haroush A. и соавт., 2004;  Leipold H. и соавт.,  2004).

Для выявления более тонких различий между группами на основании 9507 измерений была создана суточная почасовая перцентильная шкала гликемии (табл. 2).

Таблица 2.

Суточная почасовая перцентильная шкала гликемии у пациенток с ГСД

часы

3,01

10,01

25,01

50,01

75,01

90,01

97,01

7

2,08

2,86

3,71

4,66

5,57

6,35

7,09

8

2,14

2,93

3,78

4,72

5,63

6,41

7,13

9

2,27

3,1

3,98

4,95

5,89

6,68

7,42

10

2,46

3,33

4,27

5,3

6,28

7,11

7,89

11

2,66

3,6

4,59

5,68

6,71

7,59

8,41

12

2,85

3,83

4,87

6,01

7,09

8,01

8,86

13

2,98

3,99

5,06

6,23

7,34

8,27

9,14

14

3,03

4,05

5,12

6,29

7,39

8,33

9,19

15

3

4

5,05

6,19

7,27

8,18

9,02

16

2,92

3,88

4,89

5,98

7,01

7,88

8,68

17

2,82

3,73

4,69

5,73

6,71

7,53

8,29

18

2,73

3,61

4,53

5,52

6,46

7,24

7,96

19

2,7

3,56

4,46

5,43

6,34

7,1

7,81

20

2,75

3,63

4,53

5,51

6,42

7,19

7,9

21

2,89

3,79

4,73

5,75

6,7

7,49

8,22

22

2,95

3,88

4,83

5,85

6,81

7,62

8,35

23

2,9

3,8

4,73

5,73

6,66

7,44

8,15

24

2,78

3,64

4,52

5,47

6,35

7,09

7,76

Течение диабета у пациенток на диете в основном было компенсированное,  гликемия в течение всей беременности не превышала 59 П уровень. У пациенток, которые получали инсулин только короткого или ультракороткого действия, гликемия находилась уже в более высоком диапазоне, при этом максимальный уровень 81 П отмечался в начале беременности (эффект рано выявленного ГСД). Далее на фоне начала инсулинотерапии гликемия снижалась до 56 П уровня, однако отмечались два небольших ее подъема - в 22 и 28 нед. (76 П и 69 П, соответственно), а с 30 нед. беременности данный показатель находился в диапазоне 41-44 П. У пациенток на базис-болюсной инсулинотерапии гликемия в течение всей беременности находилась в гораздо более высоком диапазоне – стабильно >75П уровня (максимальные значения в I триместре достигали 90-99П), при этом только с 30 нед. беременности уровень гликемии начинал снижаться (эффект госпитализации в стационар для инсулинотерапии), однако не ниже 60-67 П.

       При анализе динамики гликемии у беременных с ГСД (рис.1) было выявлено, что в 1-й группе кривая концентрации глюкозы в крови была практически параллельна оси абсцисс, слабо нарастая с 5 (3,5-6,5) ммоль/л в начале беременности до 5,4 (4,5-6,4) ммоль/л к моменту родов. Во 2-й группе уровень глюкозы крови прогрессивно повышался до 22 нед. беременности - с 4,8 (3,8-5,7) ммоль/л до 6,0 (4,8-7,1) ммоль/л и на этом уровне сохранялся до 28 нед. беременности,  далее понижаясь до 5,5 (4,2-6,8) ммоль/л к 38 нед.  Довольно быстрое снижение гликемии в этой группе связано с установлением диагноза и началом интенсивного лечения (инсулинотерапия). Активная терапия (хотя и проведенная с опозданием) не позволила развиться выраженным признакам ДФ у новорожденных этой группы.

       

Напротив, в 3-й  группе уровень глюкозы крови постоянно нарастал (без периодов снижения) и был на протяжении всего срока гестации значительно выше, чем в других группах (р<0,0001). При этом наиболее низкие значения медианы глюкозы соответствовали 5,5 (4,1-6,9) ммоль/л (в начале беременности), а максимальные – 6,4 (5,1-7,6) ммоль/л (к концу беременности).

Наиболее наглядно влияние уровня глюкозы в крови беременной при ГСД на тяжесть ДФ можно увидеть при анализе динамики перцентильных значений глюкозы в течение беременности. В группе пациенток, у которых новорожденные не имели признаков ДФ (1-я группа), течение ГСД на протяжении всего срока беременности можно охарактеризовать как компенсированное (50 П). При этом, у 64,9% беременных 1-й группы компенсация нарушений углеводного обмена была достигнута диетой, в 35,1% случаях назначалась инсулинотерапия.  Во 2-й группе максимальных значений гликемия достигала дважды: на 14 и 24 нед. – до  99 П, а, начиная с 25-26 нед. гестации на фоне лечения отмечалось довольно быстрое снижение гликемии, которая к 38 нед. беременности достигла  44 П уровня. В этой группе 41,7% беременных находились на диете, а 58,3% - получали инсулинотерапию. В 3-й группе с 16 до 31 недели гестации гликемия находилась на самом высоком уровне – 88-99 П, при этом максимальный ее уровень определялся дважды: в 20 (96 П) и в 26 (99 П) нед.  После 31 нед. гликемия плавно снижалась, но, тем не менее, не достигала 50 П уровня даже к моменту родоразрешения. В 3-й группе наибольшее количество беременных (65,8%) требовали назначения инсулинотерапии. Снижение гликемии в 3-й группе до 62-70 П уровня после 32-33 недели беременности связано с началом интенсивного лечения. Аналогичное снижение гликемии во 2-й группе (но до более низких уровней – 44-51 П) начиналось гораздо раньше, со срока 25-26 нед. беременности, что и привело к более благоприятному перинатальному исходу.

Таким образом, это позволило нам прийти к выводу, что прогностически неблагоприятными признаками для рождения ребенка с ДФ являются среднесуточный уровень гликемии >50 П (4,7-6,3 ммоль/л), а выраженные признаки ДФ развиваются при среднесуточном уровне гликемии >75П уровня (5,6-7,4 ммоль/л) (p=0,001) и начале коррекции гипергликемии после 26 нед. беременности в группах высокого риска по развитию ГСД. Аналогичные данные  были получены при анализе CGMS у здоровых беременных, который продемонстрировал, что пик постпрандиальной гликемии у них не превышает 6,1±0,9 ммоль/л (Hod M. и соавт., 2006).  Преимущество строгой компенсации было также установлено в исследовании HAPO-study, где частота макросомии при проведении интенсивного лечения снизилась с 21% до 10%, а частота преэклампсии - с 48 до 12% (Metzger B. и соавт., 2009).

Акушерские осложнения были отмечены у 93% беременных, страдающих ГСД, причем, во всех случаях, они были сочетанными.  Наиболее часто встречалась  угроза прерывания беременности - 53,9% женщин,  что было несколько больше,  чем по данным отечественных авторов – от 30% до 48% (Павлюкова С.А. 2007; Новикова В.А. и др., 2010). Наиболее характерно оно было  для беременных 3-й группы - 60,5%  по сравнению с 52,1% и 57,4% случаев в 1-й и 2-й группах, соответственно (р<0,005) (табл.3). Ряд авторов установили взаимосвязь между невынашиванием беременности при ГСД и неудовлетворительной компенсации углеводного обмена (Kalter H., 1987, Miodovnic M. и соавт., 1990), однако мы не выявили подобной корреляции.

Таблица 3.

Частота осложнений беременности у пациенток с ГСД и тяжесть ДФ у новорожденных

Осложнения

1-я группа

2-я группа

3-я группа

n

%

n

%

n

%

Угроза прерывания

159

52,1

62

57,4

23

60,5**

Многоводие

84

27,5

48

44,4

20

52,6**

Водянка

66

21,6

37

34,3

11

29

ЛГ

60

19,7

28

26

15

39,5**

СГ

25

8,2

13

12

6

15,8**

ТГ

4

1,3

2

1,9

1

2,6**

**р<0,05 по сравнению с 1-й и 2-й группами.

Литературные данные о частоте многоводия при ГСД достаточно разноречивы - от 20% до 60% (Глебова Н.Н. и др., 1997; Куликов И.А., 2004; Юшина М.В. 2008). Нами многоводие было выявлено в 33,6% наблюдений, при этом самый низкий его процент  (27,5%) был отмечен в 1-й группе, а самый высокий (52,6%) в 3-й группе  (р<0,005).

Частота гестозов при ГСД, по данным литературы, колеблется от 25% до 69,9% (Куликов И.А., 2004;  Юшина М.В., 2008; Беслангурова З.А., 2009). У обследованных нами пациенток гестоз осложнил течение беременности в 59,2% наблюдениях. Водянка беременных встречалась в 42,5% случаев, при этом наиболее часто - во 2-й группе (34,3%). Гестоз легкой степени (ЛГ) отмечен в 38,4% наблюдений, при этом он достоверно чаще встречался в 3-й группе по сравнению с 1-й и 2-й группами (р<0,005). Гестоз средней тяжести (СГ) развился в 16,4% наблюдений, при этом он был более характерен (p=0,01) для беременных, у которых дети родились с умеренными (2-я группа) и тяжелыми признаками ДФ (3-я группа) - 15,8% и 12%, соответственно. Тяжелый гестоз (ТГ) не был характерен для пациенток с ГСД и осложнил течение беременности только в 2,6% случаев, при этом в 3-й группе он встречался в 2 раза чаще по сравнению с 1-й группой (р<0,05). Преэклампсии и эклампсии у беременных с ГСД не было.

       СГ (12,2%) и ТГ (2,2%) более часто имели место у беременных, находящихся на базис-болюсной инсулинотерапии, по сравнению с 9,8% и 1,6% у беременных на диете и 7,5% и 0,9% у беременных, получавших инсулин короткого/ультракороткого действия, соответственно (р<0,001). Аналогичная тенденция была выявлена и при анализе частоты многоводия - 45,6% по сравнению с 31,5% и 29%, соответственно (р<0,01).

       В настоящее время, прегестационное ожирение рассматривается в качестве независимого фактора риска возникновения гестационной АГ и сочетанных форм гестозов с ранним их проявлением и упорным, длительным течением, что также подтвердили полученные нами данные. Так, пациентки с неосложенным течением беременности и водянкой беременных имели наиболее низкие показатели исходного ИМТ, причем  между ними не было статистически достоверного различия - 25,8 (22,1-30,1)  кг/м2 и 26,6 (23-31,1) кг/м2 (p=0,1). У беременных с ЛГ ИМТ составил 29,9 (25,2-35) кг/м2 и был достоверно выше, чем у женщин без гестоза или только с водянкой беременных (р<0,001). Наиболее высокий ИМТ - 34 (29,4-37,5) кг/м2 отмечался у беременных с СГ, что достоверно отличало их как от женщин без гестоза, так и от беременных с водянкой и ЛГ  (p<0,001). В то же время, ИМТ у беременных с ТГ - 28,8 (26,7-29,7) кг/м2 достоверно не отличался от аналогичных показателей у беременных без гестоза, с водянкой или ЛГ (р=0,2), что свидетельствует о том, что при этой форме гестоза ведующими факторами являются не прегравидарные нарушения, а изменения, связанные с самим процессом гестации (аутоиммунные нарушения, первичная фетоплацентарная недостаточность (ФПН), нарушения в системе гемостаза и т.д.).

Патологическая прибавка веса в период гестации может являться как весомым фактором риска развития ГСД, так и фоном для развития гестоза, что, в свою очередь, окажет существенное влияние на перинатальный исход. Самая маленькая прибавка в массе тела за беременность - 8 (4-12) кг отмечалась у женщин с неотягощенным гестозом течением беременности, что достоверно отличало их от женщин с гестозами  (p=0,007). Максимальная прибавка в весе отмечалась при водянке беременных - 10 (6-14) кг (p=0,003).  Между женщинами с ЛГ (8 (5-13) кг) и СГ (9 (4-14) кг) прибавка в весе не имела достоверных различий. Относительно небольшая прибавка в весе у женщин с ТГ - 8 (3-11) кг, сравнимая с женщинами без гестоза связана как с тем,  что у этих пациенток не было выраженных отеков, а преобладал гипертензионный синдром, так и с досрочным прерыванием беременности.

Для оценки динамики веса у пациенток с ГСД нами была разработана перцентильная гестационная шкала, основанная на 3172 измерениях веса и расчете соответствующих им показателей ИМТ Обращает на себя внимание тот факт, что 50 П прегестационного ИМТ наших пациенток соответствовал 26,8 кг/м2 (предожирение по классификации ВОЗ). Было установлено, что патологическая прибавка массы тела во время беременности обуславливает развитие более тяжелых форм ДФ у новорожденных. Так, у женщин 1-й группы ИМТ в течение всей беременности находился в диапазоне от 46 до 49 П с одним небольшим подъемом в 28 нед. до 59 П, т.е. набор веса у этих пациенток был плавным и небольшим. Во 2-й группе динамика ИМТ также имела довольно ровный характер,  но уже на более высоком уровне – от 58 П до 65 П со снижением до 42 П в сроки с 36-38 нед. гестации (эффект дородовой госпитализации в стационар) (табл.4).

Таблица 4.

Перцентильная гестационная шкала ИМТ у беременных с ГСД

  Срок

беременности

  (недели)

ИМТ (кг/м2)

3.01

10.01

25.01

50.01

75.01

90.01

97.01

До беременности

14

18.1

22.2

26.8

31.4

35.6

39.7

3.1

14.3

18.4

22.5

27.1

31.6

35.8

39.9

5.1

14.6

18.7

22.8

27.3

31.9

36

40

7.1

14.9

18.9

23

27.5

32.1

36.1

40.2

9.1

15.2

19.2

23.3

27.8

32.3

36.3

40.3

11.1

15.5

19.5

23.5

28

32.5

36.5

40.5

13.1

15.8

19.8

23.8

28.2

32.7

36.7

40.7

15.1

16.1

20.1

24.1

28.5

32.9

36.9

40.8

17.1

16.5

20.4

24.3

28.7

33.1

37.1

41

19.1

16.8

20.6

24.6

29

33.3

37.3

41.2

21.1

17.1

20.9

24.8

29.2

33.5

37.5

41.3

23.1

17.4

21.2

25.1

29.4

33.8

37.6

41.5

25.1

17.7

21.5

25.4

29.7

34

37.8

41.7

27.1

18

21.8

25.6

29.9

34.2

38

41.8

29.1

18.3

22.1

25.9

30.1

34.4

38.2

42

31.1

18.6

22.4

26.2

30.4

34.6

38.4

42.2

33.1

18.9

22.6

26.4

30.6

34.8

38.6

42.3

35.1

19.2

22.9

26.7

30.8

35

38.8

42.5

37.1

19.5

23.2

26.9

31.1

35.2

39

42.6

39.1

19.8

23.5

27.2

31.3

35.4

39.1

42.8

В 3-й группе до 28 нед. гестации ИМТ имел достоверно более высокие показатели, чем в 1-й и 2-й группах (р=0,001), при этом его максимальные значения в 20 нед. гестации соответствовали 82 П. С 28 нед. беременности в 3-й группе ИМТ начинал постепенно снижаться до 41 П. Резкий подъем ИМТ в этой группе до 73 П в интервале с 36 по 38 нед. гестации связан с присоединением гестоза и нарастанием отечного синдрома (рис.2).

У пациенток с неосложненным течением беременности ИМТ до 32 нед. находился в популяционном диапазоне – 38-41 П, с небольшим снижением до 29 П к концу беременности, что являлось результатом соблюдения диеты.

В то же время, пациентки с СГ отличались не только наиболее высоким исходным ИМТ, но и сохраняли его (без значительного снижения,  несмотря на диету), до конца беременности, так, что  к родам он соответствовал 81 П. Снижение ИМТ после 36 нед. беременности, независимо от тяжести гестоза, являлось результатом дородовой госпитализации и проведения активного лечения и контроля веса (рис.3).

         

       Наши исследования выявили ведущую роль нарушений углеводного обмена при ГСД в развитии более тяжелых форм гестоза (табл.5). Так, самая  низкая медиана гликемии отмечалась у пациенток с неосложненным течением беременности, что достоверно отличало их,  как от пациенток с водянкой (p<0,001), так и от пациенток с  ЛГ (p<0,001)  и СГ (p<0,001).

Таблица 5.

Концентрация глюкозы крови (медиана) у беременных с ГСД и тяжесть гестоза

Степень тяжести гестоза

Глюкоза крови (ммоль/л)

Без  гестоза

5,3 (4,5-6,3)1

Водянка беременных

5,6 (4,8-6,5)2

Легкий гестоз

5,7 (4,8-6,8)3

Гестоз средней тяжести

5,8 (5-6,4)

Тяжелый гестоз

5,3 (4,5-6,3)

1р<0,001 по сравнению с водянкой, ЛГ и СГ  2 р=0,0006 по сравнению с ЛГ и СГ 3 р=0,0001 по сравнению с СГ.

       Аналогичная тенденция прослеживалась и внутри структуры гестозов. Так, медиана гликемии была достоверно выше у пациенток с ЛГ (p=0,0006) и СГ (p<0,0001) по сравнению с водянкой беременных. Также более высокий уровень гликемии отличал пациенток с СГ от пациенток с ЛГ (p=0,0001). При  ТГ гликемия была достоверно ниже (p=0,0003), чем у пациенток с водянкой, ЛГ и СГ и не отличалась от таковой у пациенток с неотягощенным течением беременности. Это может быть объяснено крайне сложным патогенезом ТГ, в котором гипергликемия не играет ведущей роли, но  при этом значительно отягощает его течение.

       Также было выявлено, что гликемия у беременных без гестоза в течение беременности практически все время находилась на уровне 50 П, достигая самого высокого уровня - 67 П  в 16 нед. беременности, после чего снижалась, достигая 42 П к 38 нед. беременности (рис.4).

      У беременных с водянкой только однажды  (в 28 нед. беременности) уровень глюкозы крови достигал 90 П, далее гликемия довольно быстро снижалась и находилась в диапазоне от 70 П  до 53 П. У беременных с ЛГ самый высокий уровень гликемии отмечался в интервале с 23 по 25 неделю гестации – до 99 П, далее гликемии находилась на уровне 51-66 П. У беременных с СГ гликемия дважды превышала 75 П уровень: с 20 по 22 нед. беременности – 84 П  и 76 П  и в 28 недель – 80 П, после чего гликемия постепенно понижалась, но продолжала находиться на более высоком, по сравнению с водянкой беременных и ЛГ (р<0,001) уровне. При ТГ гликемия однократно повышалась до 91 П (в 20 недель), далее не превышая 50 П уровня и не отличаясь достоверно от уровня гликемии у беременных с неотягощенным течением беременности.

ФПН (подтвержденная динамическим исследованием гормонов ФПК и данными патологоанатомического исследования плаценты) была выявлена у 121 (26,7%) беременной. В литературе широко дискутируется вопрос о диагностической ценности той или иной методики применяемой для диагностики нарушений в ФПК и целесообразности их использования. В тоже время большинство исследователей считают, что ведущим методом диагностики функционального изменения в системе мать-плацента-плод является динамическое определение уровня гормонов в крови (Федорова М.В. и др.,  2001).

При изучении динамики изменения уровня ПЛ у беременных с ГСД нами было выявлено, что, начиная с 29 нед. беременности происходило заметное повышение его уровня, который до 31 нед. гестации, достоверно (р=0,05) превышал показатели, характерные для популяции. Именно в этом сроке риск ГСД велик, так как ПЛ, являющемуся активным контринсулярным гормоном, отводится важная роль в развитии данного заболевания. При этом медиана ПЛ колебалась в узких пределах от 72 до 78 П уровня. Такое значительное увеличение продукции ПЛ сочеталось с нарастанием степени выраженности ДФ по данным УЗ фетометрии (ускоренным ростом ДГ и ДЖ плодов и превышением 75 П) (р=0,005).  На фоне коррекции нарушений углеводного обмена и терапии, направленной на улучшение функции ФПК, до 37 недельного срока беременности медианы уровня ПЛ соответствовали 52-53 П уровню (рис.5). В 38 нед. гестации отмечалось достоверное (р<0,05) падение содержания ПЛ ниже 25 П уровня, что свидетельствовало о снижении гормональной функции плаценты и соответствует данным, полученным в работе Андреевой Е.В. и др. (2008).

Новорожденные от пациенток с ГСД, родоразрешенные в 39-40 нед., даже при отсутствии признаков ДФ были переведены в дальнейшем на второй этап выхаживания. Это позволяет сделать заключение, что оптимальным сроком родоразрешения у пациенток с ГСД, даже при отсутствии признаков ДФ, является 37-38 нед., когда гормональная функция плаценты еще не истощена. Пролонгирование беременности после этого срока беременности у пациенток с ГСД, по мнению большинства авторов, увеличивает частоту макросомий и оперативного родоразрешения без улучшения качества перинатального исхода (Hod M. и соавт., 2006; Karmon A. и соавт., 2009). 

Медиана продукции ПЛ в группе беременных, где состояние новорожденного в раннем неонатальном периоде было удовлетворительным, соответствовала 36,9 (19-62,2) П уровню. Во 2-й группе медиана концентрации ПЛ составляла 57,9 (27-87,5) П уровня, что достоверно отличало их от беременных 1-й группы (р<0,001). Достоверных различий между 2-й и 3-й группами выявлено не было. При сравнении уровня содержания ПЛ в плазме крови у женщин 3-й группы его медиана соответствовала 75,8 (19,7-89,6) П уровню и достоверно (р=0,005) превышала аналогичные показатели в остальных группах. Высокая концентрация ПЛ коррелировала с выраженностью признаков ДФ у новорожденных, что, по-видимому, связано с формированием так называемой «диабетической плаценты» при декомпенсированном течении ГСД.

При изучении динамики изменения уровня Пр в плазме крови беременных с ГСД было выявлено снижение продукции данного гормона до 35 П уровня в сроке 27 нед. беременности, что связано с высокой частотой угрозы прерывания беременности. В дальнейшем с 33 по 37 нед. гестации его содержание с небольшими недостоверными колебаниями было незначительно ниже медианы популяционного норматива и составляло 46-49 П. Присоединение гестоза не приводило к значимым изменениям концентраций Пр в плазме беременных с ГСД, по сравнению с группой больных, у которых данное осложнение отсутствовало. Продукция Пр в 1-й группе на протяжении всего срока гестации существенно не отличалась от показателей характерных для популяции и соответствовала 48,6 (20,7-49) П уровня. Для беременных 2-й и 3-й  групп характерным было значительное (р=0,005) повышение продукции Пр, и медианa составляла 71,4 (25,3-85,9) и 75,2 (49-85,9) П уровня, соответственно.

При анализе концентрации Э3 было выявлено, что в 21-23 нед. беременности она была значительно ниже по сравнению с популяцией (р=0,02) (рис.6).

В дальнейшем продукция Э3 у беременных при ГСД резко нарастала и на 25 нед. беременности соответствовала 96 П уровню, снижаясь к 31 нед. до 33 П уровня и незначительно повышаясь до 68 П уровня к 35 нед. гестации, однако ни повышение, ни снижение уровня Э3 в эти сроки в дальнейшем не носило достоверного характера. К доношенному сроку беременности  содержание Э3 в плазме крови приближалось к популяционному уровню, и в 37 и 39 нед. гестации составляло 53 и 48 П, соответственно. Обращало на себя внимание, что в 3-й группе концентрация Э3 составляла 81,4 П уровня, что достоверно (р<0,001) отличало их от беременных 1-й и 2-й групп и свидетельствовало о значительном напряжении функции ФПК (рис.7).

Полученные нами данные о содержании К в плазме крови пациенток с ГСД показали, что в сроке 23-25 нед. беременности уровень данного гормона существенно (р<0,05) превышал аналогичные показатели в популяции и медиана колебалась от 89 до 99 П уровня. В дальнейшем происходило снижение его концентрации ниже популяционного уровня и при доношенном сроке беременности медианы соответствовали 31 и 44 П уровню.

Следует отметить, что продукция кортизола в 3-й группе находилась значительно выше популяционных нормативов, что свидетельствовало о значительном напряжении компенсаторных механизмов у матери и плода и достоверно (р<0,001) отличало их от пациенток 2-й и 3-й групп.

Содержание АФП у беременных с ГСД  до 25 нед. беременности имело тенденцию к снижению по сравнению с популяционными показателями. Медиана его концентрации в сроки 21-23 нед. соответствовала 25 П уровню. В дальнейшем в сроке беременности 25 нед. отмечалась тенденция к повышению его концентрации до 96П уровня, а  с  29 нед. беременности происходило значительное (р=0,03) снижение продукции АФП по сравнению с популяцией до 21 П уровня. С 33 нед. беременности и до родоразрешения уровень АФП соответствовал популяционным нормативам. Достоверных различий между исследуемыми группами по содержанию АФП не наблюдалось, однако в 3-й группе отмечалась тенденция к нарастанию его уровня по сравнению с популяцией до 58,1 (31,1-82,65) П уровня, что может свидетельствовать об отсутствии зрелости плода.

Учитывая, что одним из показаний для назначения инсулинотерапии при ГСД являются УЗ признаки ДФ или макросомии плода представляет большой интерес более углубленное изучение закономерностей его внутриутробного роста и формирования ДФ. Медиана БПР головки плода у детей 1-й группы на протяжении практически всей беременности была достоверно ниже (р<0,01) популяционного уровня, и, если в сроке гестации 29 нед. это снижение было незначительным – до 49,6 П уровня, то в 35 и 39 недель БПР соответствовал 39,1 П и 28,5 П уровням. Во 2-й группе данный показатель в сроке с 21 по 27 нед. находился ниже популяционного уровня и соответствовал 32,2 П и 38,1 П, к 29 нед. отмечалась тенденция к росту БПР до 59,9 П уровня. В сроке беременности 37 и 39 нед. он был достоверно ниже (р<0,05), чем в популяции и соответствовал  38,7 П и 46,3 П уровня. По динамике изменения БПР беременные данной группы достоверно отличались от 1-й группы (р<0,001). В 3-й группе БПР был достоверно выше популяционного уровня до 31 нед. гестации (р<0,01), с максимумом в 27 нед. - 74,6 П, далее с 31 нед. начиналось его снижение, достигая 37,8 П и 44,5 П к 37-39 нед. гестации. Беременные 1-й и 2-й групп достоверно (р<0,001) по динамике изменения БПР отличались от пациенток 3-й группы. Обращает на себя внимание тот факт, что снижение БПР < 25 П уровня во всех группах приводило к рождению детей, у которых в дальнейшем преобладала неврологическая симптоматика, что потребовало их перевода на 2 этап выхаживания.

ДГ у беременных 1-й группы в течение всего срока гестации приближался к популяционному уровню и не превышал 75 П. По динамике роста ДГ пациентки 2-й группы достоверно (p<0,001) отличались от женщин 1-й группы, у них отмечался ускоренный рост ДГ, достигавшего к 29 нед. 77,2 П.  В дальнейшем эта тенденция сохранялась, однако с 33 нед. рост начинал замедляться,  что было связано с  началом активного лечения ГСД. В 3-й группе размеры ДГ до 26 нед. беременности были достоверно выше популяционного уровня (максимум в 25 нед. – 82,3 П) и достоверно отличались от плодов 2-й и 3-й групп (p<0,001). До конца беременности ДГ в 3-й группе превышал популяционный уровень и в сроке 35 нед. гестации соответствовали 79,3 П.

Показатели ДЖ плодов в 1-й группе в течение всего процесса гестации не превышали популяционной нормы (рис.8). Во 2-й группе медиана ДЖ была выше популяционного уровня на протяжении всего времени наблюдения, с быстрым ростом в интервале с 25 до 29 нед. беременности, что достоверно (p<0,001) отличало их от пациенток 1-й группы, и к 38 нед. гестации составляла 83 П. Однако следует отметить, что во 2-й группе, начиная с 29 нед. беременности рост ДЖ замедлялся, что связано с началом активного лечения в этой группе.

         

Плоды 3-й группы достоверно (p<0,001) отличались от плодов 1-й и 2-й групп. У них с ранних сроков беременности ДЖ превышал 50 П уровень, а начиная с 28 нед. – 75 П, достигая  в сроке 38 нед. - 96,6 П. Ускоренный рост ДГ и ДЖ в исследуемых группах напрямую зависел от степени компенсации углеводного обмена.

       Большинство пациенток с ГСД – 411 (91,1%) пациенток были родоразрешены в доношенном сроке, преждевременные роды были у 40 (8,9%) беременных. Компенсированное течение ГСД, отсутствие выраженных акушерских осложнений и удовлетворительное состояние плода позволило родоразрешить при доношенном сроке беременности 291 (95,4%) пациенток 1-й группы, 94 (87%) беременных 2-й группы  и 26 (68,4%) беременных 3-й группы. Преждевременные роды в 1-й группе произошли у 14 (4,6%) женщин, что достоверно отличало их от 2-й и 3-й групп, где преждевременные роды произошли  в 14 (13%)  и 12 (31,6%) случаев, соответственно (р<0,005). При этом,  наибольшее количество недоношенных детей было в подгруппе 3Б – 6 (66,7%).

Несмотря на то, что исходный ИМТ достоверно не отличался у пациенток со срочными и преждевременными родами (или родоразрешенных досрочно по медицинским показаниям), динамика набора веса у этих пациенток значительно отличалась (рис. 9).

       

У пациенток, которые были родоразрешены после 37 нед., кривая набора веса имела плавный характер, практически постоянно находясь в диапазоне 50 П.  И, напротив, у пациенток, родоразрешенных досрочно, с ранних сроков беременности отмечался «скачкообразный» набор массы тела, с двумя пиками патологической прибавки в весе в сроки 22 и 28 нед. беременности (82 П  и 81 П, соответственно). При этом, с 22 до 32 нед. беременности различия в динамике набора веса имели высокую степень достоверности (р<0,0001). Аналогичные данные о связи преждевременных родов и патологического набора веса были получены в работе Bodnar L.M. и соавт., (2010).

Медиана гликемии у женщин со срочными родами - 5,5 (4,6-6,4) ммоль/л была достоверно ниже, чем у женщин с преждевременными родами – 5,5 (4,5-7) ммоль/л,  (p=0,001)  или  51,8 (30,7-80,2) П  и  57,7 (28,2-91,4) П, соответственно  (p=0,0009).

При анализе динамики гликемии было выявлено, что у беременных со срочными родами уровень глюкозы крови в течение всей беременности колебался в диапазоне от 5,6 (5-6,6) до 5,2 (4,3-6,3) ммоль/л. Напротив, у пациенток с преждевременными родами показатели глюкозы крови с 20 до 26 нед. беременности были выше -  от 6,6 (5,2-8,6) до 8 (7,1-8,9) ммоль/л,  только к 36 нед. гестации снижаясь до 5,3 (4,3-6,6) ммоль/л. Следует отметить, что достоверные различия по уровню гликемии (в зависимости от срока родоразрешения) отмечались в сроки 6-13 нед. беременности (р<0,0001), 19-23 нед. (р<0,0001), 29-31 нед. (р<0,02) и 33-35 нед. (р<0,002). Аналогичные данные о связи неудовлетворительного гликемического контроля и частоте преждевременных родов при ГСД были получены в работах Yogev Y. и соавт. (2007), где при средней гликемии 6,3±0,9 ммоль/л частота преждевременных родов составила 65%, а при гликемии 5,9±0,3 ммоль/л – 46% и Hedderson M.M. и соавт. (2003),  где также была выявлена ассоциация между умеренной гипергликемией и  повышенным риском преждевременных родов при ГСД.

При анализе динамики гликемии по перцентильной шкале было выявлено, что у пациенток со срочными родами уровень глюкозы крови практически в течение всей беременности находился в диапазоне от 57 П до 45 П (рис.10). И, напротив, у пациенток с преждевременными родами дважды за беременность отмечался крайне высокий уровень гликемии – в 6-13 нед. и 20-24 нед. беременности, после чего он снижался, достигая уровня, аналогичного показателям гликемии у женщин со срочными родами, только к 36 нед. гестации.

       Удовлетворительное состояние матери и плода способствовало тому, что при доношенном сроке 203 (66,6%) беременных 1-й группы и 53 (49,1%) пациенток 2-й группы были родоразрешены через естественные родовые пути (СР), что было достоверно больше (р<0,005) в сравнении с 3-й группой, где таких больных было только 11 (29%) (табл.6).  Частота ЭКС при доношенной беременности была практически одинакова во всех группах, но частота планового кесарева сечения (ПКС) была значительно выше во 2-й и 3-й группе по сравнению с 1-й группой (р<0,05).

Таблица 6.

Метод родоразрешения при срочных и преждевременных родах у пациенток  с различной тяжестью ДФ новорожденных

<37 недели

СР ПКС ЭКС

37 и > недель

СР ПКС ЭКС

1-я группа, n (%)

4

(1,3)

6

(2)

4

(1,3)

203

(66,6)

48

(15,7)

39

(12,8)

2-я группа, n (%)

7

(6,5)

5

(4,6)

2

(1,9)

53

(49,1)

27

(25)

14

(13)

3-я группа, n (%)

0

4

(10,5)

8

(21,1)

11

(29)

11

(29)

5

(13,2)

Всего, n (%)

11

15

14

267

86

58

При сроке беременности <37 недель во всех группах преобладало оперативное родоразрешение, при этом частота ЭКС была наибольшей в 3-й группе, достигая 21,1%.

При анализе факторов, влияющих на метод родоразрешения, мы не выявили корреляции между способом родоразрешения и сроком беременности на момент первого выявления глюкозурии или гипергликемии натощак, а также сроком беременности,  при котором был выявлен ГСД.

В то же время, самый низкий ИМТ был у пациенток, родивших через естественные родовые пути - 26,6 (22,3-30,5) кг/м2, что достоверно отличало этих беременных от родоразрешенных оперативным путем: ПКС - 29,1 (23,5-35,2) кг/м2 (p=0,02) и ЭКС - 29,7 (24,7-36,2) кг/м2  (p=0,0003).  Между беременными, родоразрешенными путем ЭКС или ПКС, по этому показателю не было достоверных отличий. 

У женщин, родивших через естественные родовые пути, ИМТ в течение всей беременности находился ниже 50 П уровня, что достоверно отличало их от родоразрешенных оперативным путем (р=0,007). У женщин, родоразрешенных путем ПКС, ИМТ также практически все время находился в пределах популяционной нормы, достигая максимального значения в сроке 28 недель гестации - 77 П. У женщин,  родоразрешенных путем ЭКС, отмечался резкий подъем ИМТ в сроки с 18 до 20 нед. беременности – до 79 П, далее динамика ИМТ имела характер, сходный с женщинами с ПКС, отличия по набору веса между ними были статически недостоверными.

При анализе динамики глюкозы крови в зависимости от метода родоразрешения было выяснено, что у беременных с СР, уровень глюкозы крови до 28 нед. беременности находился в диапазоне от 53 П до 55 П уровня и только в 28 нед. отмечался небольшой подъем до 69 П с последующим снижением  к 38 нед. до 50 П (рис.11).

 

       У беременных, родоразрешенных путем ПКС, динамика глюкозы крови имела также довольно плавный характер с одним пиком гликемии в 24 нед., когда она была достоверно выше, чем у беременных 1-й группы (р<0,005). В то же время, динамика глюкозы крови у беременных, родоразрешенных в экстренном порядке, имела совершенной другой характер. До 30 нед. гестации гликемия находилась на очень высоком уровне – от 93 П  до 85 П , после чего плавно начинала снижаться (эффект активного лечения и госпитализации в стационар), достигая 45 П только к 38 нед. гестации. До 30-31 нед. гестации различия по уровню глюкозы крови имели высокий уровень достоверности (р<0,001).

       При анализе структуры родового травматизма было выявлено, что наиболее часто он отмечался у детей 3-й группы, где отмечались выраженные признаки ДФ (45,5%  по сравнению с 2,5% и 1,7% в 1-й и 2-й группах, соответственно (р<0,0001). Обращает на себя внимание тот факт, что затруднение выведения плечиков достоверно чаще встречалось во 2-й и 3-й группах (3% и 27,3%, соответственно) в сравнении с 1-й группой (0,5%) (р<0,05).

       По данным литературы,  основной причиной повышенной частоты индукции родов, родового травматизма и ЭКС при ГСД является макросомия (Oral E. и соавт., 2001; Batallan A., 2002),  под которой подразумевается рождение ребенка с весом 4000 г или >90П по перцентильной шкале, разработанной для конкретной популяции (Дементьева Г.М., 1999). Роды крупным плодом произошли у 48 (10,6%) беременных, при этом СР произошли в 43,8%, ПКС – в 35,4%, ЭКС - в 20,8% наблюдений. Наибольшее количество крупных плодов было во 3-й группе – 13 (34,2%), что в 8,8 раза больше, чем в 1-й группе - 12 (3,9%) и в 1,6 раза по сравнению со 2-й группой – 23 (21,3%), р<0,05. С весом >90 П родилось 160 (35,6%) детей. Среди женщин, родивших детей с макросомией, срочные роды произошли в 138 (86,3%), преждевременные – в 22 (13,7%) случаях.  При этом, у 90 (56,2%) женщин, родивших детей с макросомией, произошли СР, у 44 (27,5%) было произведено ПКС и у 26 (16,3%) – ЭКС. Дети с явлениями макросомии также встречались во всех сравниваемых группах, однако наименьшее их число отмечалось в 1-й группе - 49 (16,1%), р<0,005.  Во 2-й  группе она была выявлена у 75 (69,4%) новорожденных, а в 3-й группе макросомия имела место у абсолютного большинства детей - 36 (94,7%).

Было установлено, что у беременных на монотерапии диетой родилось 78 (30,5%) детей с макросомией, а у пациенток на инсулинотерапии – 82 (41,6%), соответственно. Мы не выявили связи между исходным ИМТ пациентки и рождением ребенка с макросомией как у беременных на диете, так и у беременных на инсулинотерапии, хотя в литературе имеются данные о наличии положительной корреляции между этими параметрами (Voldner N. и соавт., 2009; Krstevska B. и соавт., 2009).  В то же время,  несмотря на более раннее выявление гипергликемии натощак у женщин на диете,  родивших детей с макросомией (27 (15,4-32,7) нед.) по сравнению с женщинами на диете, родившими детей без макросомии (31,4 (27,1-35,8) нед.) (p=0,0007), диагноз у них был установлен значительно позже (33,2 (28,6-35,6) нед.) по сравнению с 29,9 (25,4-34,7) нед. (p=0,01). Таким образом, поздняя постановка диагноза и ограниченные сроки для начала активного лечения не позволили обеспечить пациенткам своевременное начало инсулинотерапии в полном объеме.

       Наши исследования подтвердили тот факт, что для профилактики макросомии плода у пациенток с ГСД необходимы достаточно «жесткие» критерии контроля гликемии (Walkinshaw, S.A., 2004). Так, в целом, медиана гликемии у женщин, родивших детей с макросомией, была достоверно выше (р<0,0001), чем у женщин, родивших детей с весом <90П – 5,8 (4,8-6,9)  и 5,3 (4,5-6,2) ммоль/л, соответственно.

       При динамическом исследовании было выявлено, что уже с 15-16 нед. беременности гликемия в группе женщин, родивших детей с макросомией, значительно превышала аналогичный уровень в группе женщин, родивших детей с нормальным весом – 5,6 (5-6,4) и 6,0 (5,1-7,6) ммоль/л, соответственно,  (р=0,02).  В 24 нед. беременности это различие становится еще более значимым – 5,7 (4,8-7,1) и 7,2 (5,4-10) ммоль/л, соответственно (р=0,005).  Кроме того, у женщин, родивших детей с весом < 90П,  кривая гликемии с 16-18 нед. имеет практически ровный монотонный характер без выраженных «пиков» гипергликемии, не превышая 5,1 ммоль/л (4,3-6,1) к доношенному сроку гестации. У женщин, родивших детей с макросомией, отмечались два выраженных «пика» гипергликемии (в 24 нед. – 7,2 (5,4-10) ммоль/л  и в 28 нед. – 6,5 (5,8-7,4) ммоль/л), причем даже после достижения достаточно стабильного течения диабета, медиана гликемии до конца беременности не опускалась ниже 5,7 (4,7-7,2) ммоль/л. 

       Аналогичные различия были получены при анализе динамики перцентилных  показателей глюкозы крови в течение беременности (рис.12).

       

       Так, если у женщин, родивших детей с весом <90П,  примерно с 14-16 нед. беременности гликемия находилась в пределах от 44 до 50 П уровня с небольшим подъемом в 24 и 28 нед. до 55 и 58 П, то в группе женщин, родивших детей с макросомией, гликемия в течение беременности стабильно превышала 50 П уровень, c тремя пиками подъема гликемии (16,  24  и  28 нед.) >75 П уровня. С 30 нед. беременности в группе женщин с макросомией новорожденных наблюдалось снижение уровня гликемии, однако она по-прежнему стабильно превышала 50 П уровень.

       Было установлено, что наибольший интерес при диагностике макросомии представляет перцентильная оценка фетометрических данных. Так, БПР головки плода независимо от наличия или отсутствия макросомии в течение всего периода гестации практически не превышал 75 П уровень, однако с 32 нед. у беременных с макросомией плода данный показатель начинал достоверно превышать аналогичный показатель в группе без макросомии – 67 (45,8-84,1) П и 44,1 (31,8-57,1) П, соответственно (р=0,0008).

       ДГ плодов без макросомии в течение всей беременности не превышал 75 П, находясь в диапазоне от 70 (45-73) П в 22 нед. до 44 (31-64) П в 38 нед. гестации. В то же время, у плодов с макросомией уже в 22-23 нед. беременности ДГ впервые достигал 75 П, а с 28 нед. стойко его превышал, находясь в диапазоне от 80 (63-93) П в 28 нед. до 77 (61-90) П  в 34 нед., далее незначительно снижаясь до 72 П (45-81) к 38 нед. При этом, начиная с 31 нед. эти различия носили статистически достоверный характер (р=0,002).

ДЖ плодов без макросомии в течение всей беременности находился в диапазоне от 47 (34-59) П до 58 (41-70) П, а с макросомией плода – прогрессивно увеличивался с 22 до 38 нед. (рис.13).

 

Статистически достоверные различия по ДЖ в зависимости от наличия или отсутствия макросомии выявлялись довольно рано, с 27-28 нед. гестации – 83 П (80,2-88,9) и 52 П (35,8-77,2), соответственно (р=0,001). Следует отметить, что уже с 28 нед. беременности ДЖ у плодов с макросомией стабильно превышал 75П, что считается показанием для начала инсулинотерапии, независимо от уровня гликемии у матери (Hod M., и соавт., 2006).

Также установлено, что уже с 31 нед. гестации появлялись статистически достоверные различия в коэффициенте «длина бедренной кости/ДЖ» между беременными с макросомией плода и всеми остальными беременными (р=0,0004), что свидетельствует о формировании у них ассиметричной формы макросомии. Однако, наиболее ранним и информативным в отношении прогноза развития макросомии оказался расчет отношения БПР/ДЖ, при этом достоверные различия по данному показателю в зависимости от наличия или отсутствия макросомии появлялись уже начиная с 25-26 нед. беременности (р=0,002) (рис.14).

 

Таким образом, наши результаты показывают, что формирование макросомии плодов у части пациенток с ГСД возможно уже с ранних сроков беременности и может быть установлено при УЗИ уже в 25-26 нед. гестации, что согласуется с данными Баевой И.А. (2010). Столь ранний прогрессивный рост плода, по-видимому,  связан с наличием СД до беременности и скрытой, не диагностированной, а следовательно, и некоррегированной гипергликемией в первой половине беременности. Поэтому ранний УЗ скрининг с перцентильной оценкой полученных результатов и расчетом коэффициентов пропорциональности развития плода, направленный на выявление макросомии в группах высокого риска по развитию ГСД, позволяет провести своевременную профилактику связанных с ним осложнений беременности и предотвратить развитие ДФ.

Многочисленные исследования показывают, что дети больных СД матерей  составляют группу высокого риска развития патологии ЦНС (Федорова М.В. и др., 2001; Килина А.В., 2008; Будыкина Т.С. 2010). Показатель частоты асфиксии среди новорожденных от матерей с ГСД (34,7%) в 6-7 раз превышал частоту асфиксий новорожденных в общей популяции (1,5-7%) (Эзутаган С. Г., 2000). При детальном изучении течения раннего неонатального периода у 450 родившихся живыми новорожденных было установлено, что даже удовлетворительная компенсация углеводного обмена и отсутствие ДФ у новорожденного не исключает наличия неврологических нарушений в раннем неонатальном периоде.

В работе было применено условное разделение новорожденных и их матерей на пять групп с выраженными различиями в клиническом состоянии и проявлениями поражения ЦНС, а также разными исходами раннего неонатального периода (табл. 7).

       Группа А - 252 (56%) новорожденных, родившихся  в удовлетворительном состоянии, с неосложненным течением раннего неонатального периода. В этой группе детей, родившихся без фенотипических признаков ДФ  (1-я группа), было достоверно больше  в сравнении с новорожденными 2-й и 3-й групп (p=0,002).

Группа В – 102 (22,7%) новорожденных с легким и среднетяжелым поражением ЦНС при рождении. В течение раннего неонатального периода у этих детей была положительная динамика состояния, и все они были выписаны домой. В этой группе преобладали дети 2-й группы  (р<0,001).

Таблица 7.

Поражение ЦНС у детей от матерей с ГСД и тяжесть ДФ (N=450)

Степень поражения ЦНС

1-я группа

(n=304)

2-я группа

(n=108)

3-я группа

(n=38)

Группа А

205 (67,4%)*

44 (40,7%)

2 (5,2%)

Группа В

61 (20%)

32 (29,6%)**

8 (21,1%)

Группа С

10 (3,3%)***

21 (19,5%)

6 (15,8%)

Группа D

24 (7,9%)

11 (10,2%)

21 (55,3%)****

Группа E

2 (0,7%)

-

1 (2,6%)

       *Достоверность р=0,02 с 2-й и 3-й группами ** Достоверность р<0,001 с 1-й и 3-й группами *** Достоверность р<0,001 с 2-й и 3-й группами  **** Достоверность р=0,005  с 1-й и 2-й группами.

Группа С - 37 (8,2%) новорожденных со среднетяжелым поражением ЦНС, в состоянии которых в раннем постнатальном периоде не было отмечено положительной динамики (несмотря на проводимую терапию).  Клинические проявления перинатального повреждения ЦНС сохранялись до 5-6 суток жизни, что потребовало их перевода на этапное выхаживание. В этой группе достоверно (в 4-6 раз) преобладали новорожденные 2-й и 3-й групп по сравнению с детьми  1-й группы (p<0,001). 

Группа  D -  56 (12,4%) новорожденных с тяжелым или очень тяжелым состоянием в течение раннего неонатального периода за счет перинатального поражения ЦНС различного генеза, которым проводилась интенсивная терапия и в дальнейшем переведенные на этапное выхаживание,  из них – 51% в отделения реанимации. Распределение новорожденных 1-й и 2-й групп было практически однородным и достоверных различий между ними выявлено не было. Однако детей 3-й группы (55,3%) было достоверно больше в сравнении с новорожденными, где отсутствовали фенотипические признаки ДФ (1-я группа), либо они были умеренными (2-я группа) (р=0,005).

Группа Е - 3 (0,7%) постнатально погибших ребенка. У них отмечались признаки тяжелого перинатального повреждения ЦНС в виде угнетения безусловно-рефлекторной деятельности, общей мышечной гипотонии, гипо- и адинамии или гипервозбудимости, вплоть до судорожного синдрома, выраженных глазодвигательных расстройств. Клинические проявления поражения ЦНС сопровождались тяжелыми общесоматическими нарушениями -  дыхательными и сердечно-сосудистыми.

       Самые низкие показатели исходного ИМТ - 26,8 (22,9-30,8) кг/м2 отмечались у женщин, родивших детей в удовлетворительном состоянии (группа А, р=0,002) и у женщин, родивших детей с легким поражением ЦНС (группа В, р=0,03) - 27,9  (23,0-32,2) кг/м2, что достоверно отличало их от группы С - 31,0 (25,6-36,2)  кг/м2 (p=0,02), группы D - 30,1 (24,6-37) кг/м2 (р=0,006), а наиболее высокий ИМТ имели пациентки с постнатально погибшими детьми (группа Е) - 34,5 (25,5-37)  кг/м2 (p<0,0001).

Тяжесть перинатального поражения ЦНС у детей от матерей с ГСД достоверно зависела от уровня глюкозы крови в течение беременности. Так, наиболее низкий уровень гликемии - 5,4 (4,6-6,3) ммоль/л (44 П) был отмечен у матерей, родивших детей в удовлетворительном состоянии, а наиболее высокий - 6,7 (5,9-7,9) ммоль/л (99,7 П) - у матерей, чьи дети погибли (p<0,0001).  Следует отметить, что у всех детей 3-й группы отмечалась неонатальная гипогликемия, потребовавшая внутривенного или перорального введения раствора глюкозы. Во 2-й группе у 20% детей отмечалась неонатальная гипогликемия длительностью не более 3-х часов, купированная пероральным приемом раствора глюкозы и ранним и частым кормлением. В 1-й группе неонатальной гипогликемии не было. Патологическая гипербилирубинемия отмечалась у 90 (20%) новорожденных, причем она практически в 2 раза чаще встречалась в 3-й группе - 17 (44,7%), тогда как в 1-й группе и 2-й группе она развивалась, соответственно, у 52 (17,1%) и 21 (19,4%) новорожденных (р=0,0001). 

Перинатальный исход оценивался у 451 (99,6%) ребенка. Домой в удовлетворительном состоянии были выписаны 86% детей из 1-й группы, тогда как во 2-й группе их было 68,5% (р<0,05), а в 3-й группе только  26,3% новорожденных (р<0,005). На этапное выхаживание также было значительно больше переведено детей 2-й и 3-й группы (24,1% и  31,6%, соответственно) по сравнению с 1-й группой (8,6%),  р=0,005. В то же время, именно в 3-й группе 39,5% детей по тяжести состояния потребовали лечения в палате интенсивной терапии неонатологического отделения МОНИИАГ и затем были переведены в реанимационные отделения детских больниц. В 1-й и 2-й группе таких детей было значительно меньше (р<0,005) – 3,6% и 5,6%, соответственно. Среди детей с макросомией 31,2% родились с тяжелым и среднетяжелым поражением ЦНС, у 21,9% было легкое поражение ЦНС, и только 46,9% детей родились в удовлетворительном состоянии. На этапное выхаживание были переведены 18,8% детей с макросомией, а 13,1% детей по тяжести состояния находились в реанимационном отделении. 

ВПР наблюдались в 8% случаев, что почти в 3,5 раза превышает общепопуляционную по МО (2,4%) (Жученко Л.А., 2009). Перинатальные потери составили 0,9%.

На втором этапе работы проведено изучение катамнеза 453 пациенток с ГСД  (обследованных на первом этапе работы) и выявлено, что при максимальном периоде наблюдения до 12 лет 14,6% из них заболели СД, при  этом 28 (6,2%) - СД 1 типа и 38 (8,4%) пациенток - СД 2 типа. У 25 женщин при повторной беременности снова развился ГСД.

Данные о факторах риска ГСД, особенностях течения беременности, родоразрешения и перинатального исхода в зависимости от данных катамнеза представлены в таблице 8. 

Таблица 8.

Частота основных факторов риска, осложнений беременности и неонатального периода в зависимости от результатов катамнестического обследования пациенток с ГСД

СД 1 типа

СД  2 типа

«Условно здоровые»

n

%

n

%

n

%

Возраст старше 30 лет

5

17,9*

27

71,1**

178

46

СД у родствеников

9

32,1

21

55,3**

181

47,6

ИМТ27 кг/м2

1

3,6*

30

79**

192

49,6

ГСД в анамнезе

2

7,1

4

10,5**

29

7,5

Глюкозурия

18

64,3*

14

36,8**

103

26,6

Гипергликемия натощак

28

100*

27

71,1**

149

38,5

Крупный плод в анамнезе

4

14,3

9

23,7**

71

18,3

Артериальная гипертензия

-

-*

19

56**

95

24,6

Отягощенный акушерский анамнез

4

14,3

9

23,7**

51

13,2

ТГ в анамнезе

1

3,6

4

10,5**

11

2,8

СПКЯ

1

3,6*

14

36,8**

54

14

Клинические симптомы диабета

21

75*

6

15,8**

30

7,8

Угроза прерывания

20

71,4*

22

57,9

232

60

Многоводие

10

35,7*

11

29

131

33,9

СГ

1

3,6

10

26,3**

33

8,5

1-я группа

9

25,7*

23

62,2*

273

72

2-я группа

10

28,6*

9

24,3

89

23,5

3-я группа

9

25,7*

6

16,2

23

6,1

Инсулинотерапия

28

100*

31

81,5**

137

36,1

Преждевременные роды

6

17,1

7

18,4

27

6***

ЭКС

7

25

9

23,7

56

14,4***

Крупный плод (4 кг и более)

5

14,3*

2

5,3

41

10,8

Макросомия плода

17

48,6*

13

34,2

130

28,8

*Достоверные различия с СД 2 типа и «условно здоровыми» ** Достоверные различия  по сравнению с СД 1 и «условно здоровыми» *** Достоверные различия с СД 1 и СД 2 типа.

Было выявлено, что пациенток, у которых после родов развился СД 1 типа, отличали более молодой возраст (р<0,001), низкий ИМТ (p=0,00001), наличие СД 1 типа у ближайших родственников (р<0,05), выраженные клинические симптомы  диабета (р<0,05), которые сопровождались снижением массы тела,  раннее появление и высокая частота гипергликемии натощак и глюкозурии  (р<0,001), высокий уровень гликемии в течение беременности (р<0,05) и неэффективность монотерапии диетой (все беременные получали инсулинотерапию).

При анализе динамики глюкозы крови было выявлено, что у пациенток с развившимся после родов СД 1 типа, гликемия в течение всего периода гестации находилась на самом высоком среди всех беременных с ГСД уровне (рис.15). Она неоднократно достигала крайне высоких значений  - в 16, 26 и 32 нед. Снижение гликемии <75 П было достигнуто только после 36 нед. гестации (эффект дородовой госпитализации).

       У беременных с развившимся после родов СД 2 типа  гликемия находилась в диапазоне от 63 до 78 П с максимумом в 24 нед. По динамике суточной гликемии беременные этой группы достоверно отличаются от «условно здоровых» пациенток, где гликемия находилась в диапазоне от 43 (24-78) П до 66 (42-93) П (р<0,05). 

Для пациенток с развившимся после родов СД 1 типа было характерно наиболее раннее внутриутробное формирование макросомии (рис.16).

Так,  ДЖ плода начинал увеличиваться уже с 20-22 нед., а с 26 нед. гестации он превышал 75 П, достигая максимума к 32 нед. и далее незначительно снижаясь до 82 (63-94) П. Между динамикой ДЖ у беременных с СД 2 типа и не болеющих СД пациенток достоверных различий выявлено не было, его колебания не превышали  популяционный диапазон.

Рано возникшая и длительно текущая гипергликемия у беременных, в дальнейшем заболевших СД 1 типа, привела к тому, что частота тяжелой формы ДФ у их новорожденных составила 25,7%, что значительно больше, чем у остальных беременных – 16,2% и 6,1% (р<0,0001).

У пациенток с выявленным в разные сроки после родов СД 2 типа, глюкозурия и гипергликемия натощак также появлялись достаточно рано (но не было выявлено достоверных различий по сравнению с пациентками с СД 1 типа), однако этих беременных отличали наиболее высокая встречаемость таких факторов риска, как старший возраст (р<0,005), ИМТ27 кг/м2 (р<0,001), СД 2 типа у ближайших родственников (р<0,005), ГСД, роды крупным плодом (р<0,005), отягощенный акушерский анамнез (р<0,005), тяжелые формы гестоза в анамнезе (р<0,05), АГ и СПКЯ (р<0,05). Течение беременности у них наиболее часто по сравнению со всеми другими пациентками с ГСД осложнялось развитием различных форм гестоза - 47,4% (р<0,001), что, по-видимому, обусловлено не только выраженным прегестационным ожирением, но и наличием АГ и более старшем возрасте беременных. Эти факторы в сочетании с декомпенсированной ФПН привели у этой категории пациенток к наиболее высокой по сравнению с другими женщинами частоте преждевременных родов – 18,4% (р<0,001) и родоразрешения путем ЭКС – 23,7% (р<0,05). Перинатальная смертность также наиболее часто отмечалась среди детей от матерей, заболевших в дальнейшем СД 2 типа  – 5,3%, что было в 1,9 больше, у женщин, заболевших СД 1 типа  (р<0,05)  и в 17,7 раза больше, чем у не болеющих СД пациенток (р<0,0001).

На третьем этапе работы согласно разработанному нами алгоритму обследования и наблюдения пациенток с ГСД  был проведен сплошной скрининг 748 беременных женщин (ПГТТ с 75 г глюкозы), в результате которого было выявлено 30 (4%) пациенток с ГСД.  Основными факторами риска развития ГСД были: ИМТ 27 кг/м2 - в 50%, СД у близких родственников - 46,6%, глюкозурия  - в 36,6%, гипергликемия натощак – в 16,6% наблюдений. В I триместре  ГСД был выявлен у одной, во II триместре – у 10, в III триместре – у  19 пациенток. Значительные различия в частоте впервые выявленной гипергликемии натощак между пациентками, обследованными на первом этапе работы и пациентками, выявленными при сплошном скрининге (52,5% и 16,6% случаев, соответственно) связаны с тем, что, с одной стороны, под наблюдение в МОНИИАГ поступают пациентки с наиболее тяжелыми формами ГСД, а, с другой стороны, положительный результат ПГТТ при сплошном скрининге и своевременно назначенное лечение опережали и предупреждали развитие выраженной гипергликемии.

Своевременное выявление ГСД, проведение самоконтроля гликемии, адекватная инсулинотерапия привели к снижению макросомии новорожденных в этой группе с 35,5% до 12,5%, гестоза – с 59,2% до 26,7%,  а ЭКС - с 15,9% до 6,7% по сравнению с пациентками, обследованными на первом этапе работы.

ВЫВОДЫ:

  1. Распространенность ГСД в Московской области составляет 4%. Ведущими факторами риска развития ГСД являются: возраст >30 лет – 55,4%, гипергликемия натощак -  52,5%, ИМТ27 кг/м2 – 49,2%, СД у ближайших родственников – 46,6%, глюкозурия  – 43%.
  2. Инсулинотерапия при ГСД проводилась в 43,5% наблюдений. В инсулинотерапии нуждались беременные, имевшие 3 фактора риска ГСД (р<0,005), с впервые выявленной гликемией натощак >7,5 ммоль/л (p<0,0001) и ГСД, выявленном <24 недель гестации (p<0,005).
  3. При ГСД акушерские осложнения развиваются в 93% наблюдений, при этом угроза прерывания - у 53,9% и гестоз  - у 59,2% беременных. Тяжелая ДФ у плода наиболее часто сочеталась с многоводием (52,6%), гестозом средней тяжести (15,8%) и тяжелым гестозом (2,6%) (р<0,005). На тяжесть гестоза и способ родоразрешения при ГСД наиболее значимое влияние оказывали прегравидарный ИМТ пациентки >26,6 кг/м2 (p<0,001), патологическая прибавка массы тела в течение беременности (ИМТ>50 П) (р<0,001) и длительная гипергликемия, превышающая 75 П (p<0,0001).
  4. Содержание плацентарного лактогена у беременных с ГСД достоверно (р<0,05) превышало показатели, характерные для популяции, достигая максимума  в сроке 29-31 неделя. Его снижение <25П с 38 недель гестации (р<0,05) свидетельствовало об истощении гормональной функции плаценты.
  5. При доношенном сроке гестации были родоразрешены 91,1% беременных с ГСД, через естественные родовые пути - 61,6% пациенток. Риск преждевременных родов повышался при патологической прибавке массы тела с 22 по 32 неделю гестации, превышающей 75П уровень (р<0,0001), уровне глюкозы крови на протяжении 10 недель беременности >75П (р<0,0001), присоединении гестоза средней тяжести (p=0,002) и наличии выраженной ДФ у плода по данным УЗИ (р<0,005).
  6. ДФ была выявлена у 32,4% новорожденных, при этом у 8,4% детей – в тяжелой форме. Прогностически неблагоприятными признаками развития ДФ являлись: количество факторов риска ГСД >4 (р=0,006), впервые выявленная гипергликемия натощак >7,5 ммоль/л (р=0,02), медиана гликемии натощак более 5,3 (4,5-6,2) ммоль/л (р<0,000001) и через час после еды более 5,3 (4,3-5,9) ммоль/л (р<0,001), гликемия >50 П уровня почасового суточного норматива (р<0,001), а также прибавка в массе тела >50 П в течение беременности. Выраженные признаки ДФ развиваются при систематическом превышении гликемии >75П уровня почасового суточного норматива (p=0,001), начале лечения ГСД в группе высокого риска после 26 недели беременности (р<0,05) и концентрации ПЛ, превышающей 75П уровень (р=0,005).
  7. Частота макросомии у пациенток с ГСД составила 35,6%. Наиболее значимыми предикторами ее развития являются: гипергликемия натощак, выявленная до 27 недель беременности (p=0,0007), отсроченная постановка диагноза (>5 недель от момента появления гипергликемии) (р=0,01), а также гликемия >75П уровня почасового суточного норматива, начиная с 16 недель беременности (р=0,02). Наиболее ранними УЗ маркерами прогноза развития макросомии плода являются  ДЖ >75П с 27-28 недель беременности (р=0,001) и снижение коэффициента пропорциональности  телосложения БПР/ДЖ <0,92 с 25-26 недель (р=0,002).
  8. На тяжесть поражения ЦНС плода наиболее значимое негативное влияние оказывают прегравидарный ИМТ матери >27,9 кг/м2 (р<0,002), гликемия в течение беременности >75П уровня (р<0,0001) и выраженность признаков ДФ у новорожденного (р=0,005). 
  9. Частота развития манифестных форм СД у пациенток с ГСД при наблюдении в течение 12 лет составила 14,6%.
  10. Для пациенток, у которых после родов развился СД 1 типа, были характерны: низкий прегравидарный ИМТ – 26 кг/м2 (p=0,00001),  возраст < 30 лет (р<0,001), СД 1 типа у ближайших родственников (р<0,05), выраженные клинические симптомы диабета, которые сопровождались снижением массы тела (р<0,05),  появление гипергликемии и глюкозурии <24 недели гестации (р<0,001), гликемия в течение беременности >75П уровня, необходимость инсулинотерапии для коррекции нарушений углеводного обмена (р<0,05), появление УЗ признаков макросомии плода с 26 недели беременности и выраженные признаки ДФ у новорожденных.
  11. Для пациенток с выявленным после родов СД 2 типа были характерны такие факторы риска,  как возраст >30 лет (р<0,005), выраженное ожирение (ИМТ 34,2 кг/м2) (р<0,001), СД 2 типа у ближайших родственников (р<0,005), ГСД, роды крупным плодом (р<0,005), репродуктивные потери (р<0,005) и тяжелые формы гестоза (р<0,05) в анамнезе, артериальная гипертензия и СПКЯ (р<0,05). В данную беременность для них были характерны наиболее высокая частота гестоза легкой степени тяжести и гестоза средней тяжести - 47,4% (р<0,001), а также преждевременных родов – 18,4% (р<0,001) и родоразрешения путем ЭКС– 23,7% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

        1. Для женщин, имеющих такие факторы риска, как ожирение, артериальная гипертензия или СПКЯ необходимо проводить прегравидарную подготовку с целью минимизации влияния этих факторов риска на течение беременности (подбор гипотензивной терапии, нормализация веса и режима двигательной активности, коррекция гиперандрогении).
        2. При первом посещении врача акушера-гинеколога (или врача другого профиля – терапевта, эндокринолога) в женской консультации беременная, в соответствии с наличием у нее клинико-анамнестических данных о факторах риска,  должна быть отнесена к группе высокого, среднего или низкого риска развития ГСД и, в зависимости от этого, разработана оптимальная тактика ее обследования и лечения (см. алгоритм).
        3. Первое появление у беременной патологических симптомов или показателей, таких как: симптомы диабета, патологическая прибавка в весе, глюкозурия или УЗ признаки макросомии и/или ДФ у плода требуют незамедлительного исключения диагноза ГСД (глюкоза венозной плазмы, ПГТТ), независимо от срока гестации и принадлежности пациентки к группе риска ГСД.
        4. Одной из возможностей профилактики тяжелых осложнений беременности при ГСД и выраженных признаков ДФ, помимо строгой компенсации нарушений углеводного обмена, является снижение массы тела до беременности и контроль прибавки массы тела во время беременности (табл.4).
        5. Для профилактики развития ДФ и макросомии плода, а также тяжелых осложнений гестации  у беременных с ГСД при  коррекции нарушений углеводного обмена целесообразно придерживаться более жестких критериев компенсации  (гликемия, соответствующая 50 П уровню почасового суточного норматива (табл. 2).
        6. Для своевременного выявления макросомии необходимо с момента выявления ГСД проводить УЗ биометрию плода с обязательной перцентильной оценкой полученных показателей. Показаниями к назначению инсулинотерапии при ГСД являются не только отсутствие компенсации на фоне диеты, но и появление УЗ признаков макросомии плода (ДЖ>75П) и снижение коэффициента пропорциональности телосложения ниже 0,92, независимо от уровня материнской гликемии.
        7. Учитывая полученные данные об истощении гормональной функции плаценты в 38-39 недель беременности, оптимальным сроком родоразрешения у пациенток с ГСД, даже при отсутствии признаков ДФ, является 37-38 недель гестации.
        8. Новорожденные от матерей с ГСД относятся к группе высокого риска по перинатальному поражению ЦНС и срыву процессов адаптации в раннем неонатальном периоде. Тщательное наблюдение за ребенком в  первые часы жизни позволяет выявить у него респираторные нарушения, признаки поражения ЦНС, гипогликемию, нарушение в содержании электролитов и наличие врожденных пороков развития. 

9. Пациентки, перенесшие ГСД, являются группой высокого риска по его развитию и в последующие беременности, а также манифестного СД в последующие годы жизни, и, следовательно, должны находиться под тщательным контролем со стороны эндокринолога и акушера-гинеколога. 

       *В группе риска по развитию СД 1 типа находятся пациентки <30 лет без ожирения,  с  выраженными клиническими симптомами  диабета, ранним (<24 недель гестации) развитием гипергликемии и глюкозуриии и необходимостью инсулинотерапии для коррекции гипергликемии. У беременных с подозрением на манифестацию СД 1 типа целесообразно проводить обследование на уровень антител к островковым клеткам и глутаматдекарбоксилазе для окончательной верификации диагноза и разработки оптимальной тактики послеродовой наблюдения.

       *Предикторами развития СД 2 типа у беременных с ГСД являются такие факторы риска, как  возраст > 30 лет, выраженное ожирение, СД 2 типа у ближайших родственников, ГСД, роды крупным плодом, тяжелые формы гестоза и привычное невынашивание в анамнезе, артериальная гипертензия и СПКЯ,  а также тяжелые формы гестоза,  преждевременные роды и родоразрешение путем ЭКС в данную беременность.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ

  1. Laricheva I.P., Budykina T.S., Burumkulova F.F., Petrukhin V.A., Gurieva V.M.  Thyreoid gland function the pregnant woman with diabetes mellitus //Journal of obstetrics and womendisease (book of abstracts The VII-th Baltic Sea Congress on Obstetrics and Gynecology – 1999. –  Т.XL. – V.VIII. – С.96.
  2. Краснопольский В.И., Федорова М.В., Петрухин В.А., Ларичева И.П., Титченко Л.И., Левашова И.И., Гришин В.Л., Витушко С.А., Бурумкулова Ф.Ф., Котов Ю.Б. Мониторинг беременных, страдающих сахарным диабетом //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 1999. – №4. – С.119-125.
  3. Ларичева И.П., Будыкина Т.С., Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А., Гурьева В.М.  Функция щитовидной железы у беременных с сахарным диабетом //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 2000. – №2. – С.16-19.
  4. Федорова М.В., Князев Ю.А., Петрухин В.А., Титченко Л.И., Гришин В.Л., С.А.Витушко, Бурумкулова Ф.Ф., Котов Ю.Б., Гурьева В.М., Коваленко Т.С. Оптимизация тактики ведения беременных, страдающих сахарным диабетом //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2002. – №3. – С.69-72.
  5. Логутова Л.С., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Будыкина Т.С., Новикова С.В., Котов Ю.Б., Куликов И.А. Коррекция аутоиммунных нарушений при гестационном сахарном диабете //Российский вестник акушера-гинеколога. – 2003. – Т.3. - №3. – С. 76-80.
  6. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Аксенов А.Н., Башакин Н.Ф., Троицкая М.В., Бурумкулова Ф.Ф., Будыкина Т.С., Витушко С.А., Шидловская Н.В., Котов Ю.Б., Нестеренко О.С.  Динамическое наблюдение за детьми, родившимися у матерей с различной эндокринной патологией //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2005. – Т.5. - №1. – С.74-80.
  7. Гурьева В.М., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Мазурская Н.М. Артериальная гипертензия у беременных при различной экстрагенитальной патологии //Российский вестник акушера-гинеколога. – 2006. -  №1. - С.60-63.
  8. Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А., Куликов И.А., Котов Ю.Б. Гестационный сахарный диабет: факторы риска, контроль гликемии и профилактика диабетической фетопатии //Российский вестник акушера-гинеколога. – 2007. - Т.7. -№3. - С.47-51.
  9. Петрухин В.А., Павлова Т.В., Бурумкулова Ф.Ф., Малютина Е.С. Профилактика перинатальных осложнений при сахарном диабете //Проблемы репродукции. – 2008 (специальный выпуск). – С.118.
  10. Мравян С.Р., Петрухин В.А., Зарудский А.А., Бурумкулова Ф.Ф., Пронина В.П. Нейровегетативная обеспеченность при экстрагенитальных заболеваниях у беременных  //Российский вестник акушера-гинеколога. – 2009. - Т.9. - №2. - С.43-49.
  11. Мравян С.Р., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Аксенова А.А., Порываева М.Ю. Что  определяет нарушение вариабельности сердечного ритма у беременных с сахарным диабетом: прогноз для матери или неонатальный исход? //Вестник аритмологии (приложение А). – 2010. - С.119.
  12. Баринова И.В., Котов Ю.Б., Скляренко Г.А., Гурьева В.М., Бурумкулова Ф.Ф., Мельников А.П., Шидловская Н.В.  Диагностическая ценность массы плаценты как критерия функционального состояния фетоплацентарного комплекса //Российский вестник акушера-гинеколога. – 2010. - Т.10. - №5. - С.3-6.
  13. Петрухин В.А., Капустина М.В., Бурумкулова Ф.Ф., Долгиева Л.У., Лукашенко С.Ю. Экстракорпоральное оплодотворение и гестационный сахарный диабет: новая проблема //Российский вестник акушера-гинеколога. – 2011. - Т.11. - №1. - С.73-76.

Издания, рекомендованные ВАК и включенные в международные

базы цитирования 

  1. Бурумкулова, Ф.Ф., Герасимов Г.А. Заболевания щитовидной железы и беременность //Проблемы эндокринологии. – 1998. – Т.44. - №2. – С.27-32.
  2. Федорова М.В., Петрухин В.А., Будыкина Т.С.,  Котов Ю.Б., Бурумкулова Ф.Ф., Гурьева В.М. Влияние антител к инсулину и инсулиновым рецепторам на тяжесть диабетической фетопатии //Russian Journal of Immunology. – 1999. – V.4. – S.296.
  3. Petrukhin V., Mravyan S., Burumkulova F., Kovalenko T.S., Aksenov A.N., Bashakin N.F What is determined by impaired cardiac autonomic function in pregnancy with prior gestational, types 1 and 2 diabetes mellitus: maternal or neonatal prognosis? //Diabetologia. - 2010. – Vol.53. – Suppl. 53. - P.429. http://www.springerlink.com/content/145l53p8m7h1g056/.
  4. Проценко А.А., Будыкина Т.С., Морозов С.Г., Аникина О.М., Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.С. Особенности течения сахарного диабета 1 типа у беременных в зависимости от уровней аутоантител к инсулину //Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 2010. – №4. – С.27-33.
  5. Баринова И. В., Кривова Ю. С., Барабанов В. М., Савельев С. В., Петрухин В. А., Бурумкулова Ф. Ф., Шидловская Н. В. Диабетическая фетопатия при аутоиммунной гемолитической анемии беременной, осложненной стероидным диабетом  //Патологический архив. – 2010. – №1. - С.39-40. (Barinova I.V., Krivova  Iu.S., Barabanov V.M., Savel'ev S.V., Petrukhin V.A, Burumkulova F.F. Diabetic fetopathy in gravida with autoimmune hemolytic anemia complicated by steroid diabetes Arkh.Patol.–2010.- 72(1). – С.39-40.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20369585.
  6. Краснопольский, В. И., Петрухин В. А., Бурумкулова Ф.Ф. Гестационный диабет: новый взгляд на старую проблему //Акушерство и гинекология. - 2010. - №2. – С.3-7.

Методические рекомендации и пособия для врачей

  1. Краснопольским В.И., Федорова М.В., Ларичева И.П., Князев Ю.А., Петрухин В.А., Титченко Л.И., Левашова И.И., Гришин В.Л., Витушко С.А., Котов Ю.Б., Гурьева В.М., Коваленко Т.С. Мониторинг беременных, страдающих сахарным диабетом. //Методические указания 99/01. - М., 1999. -  22с.
  2. Краснопольский В.И., Полетаев А.Б., Федорова М.В., Петрухин В.А., Титченко Л.И., Левашова И.И., Новикова С.В., Аксенов А.Н., Будыкина Т.С., Бурумкулова Ф.Ф., Котов Ю.Б., Гурьева В.М., Троицкая М.В., Волкова Н.В. Прогнозирование тяжести состояния новорожденного у беременных с сахарным диабетом в зависимости от тяжести изменений аутоиммунитета у матери. //Методические рекомендации МЗ РФ. – 2000. – 15с.
  3. Краснопольский В.И., Федорова М.В., Князев Ю.А., Петрухин В.А., Титченко Л.И., Вахрушева Л.Л., Левашова И.И., Гришин В.Л., Новикова С.В., Витушко С.А., Котов Ю.Б., Гурьева В.М., Коваленко Т.С. Оптимизация тактики ведения беременных, страдающих сахарным диабетом //Методические указания 99/03. - М., 2001. -  20с.
  4. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Федорова М.В., Петрухин В.А., Титченко Л.И., Бурумкулова Ф.Ф., Будыкина Т.С.,  Новикова С.В., Полетаев А.Б., Котов Ю.Б., Аксенов А.Н., Гурьева В.М., Троицкая М.В., Волкова Н.В. Технология ранней диагностики аутоиммунных нарушений у беременных с сахарным диабетом //Методические рекомендации №2001/36  МЗ РФ. – 2001. – 20с.
  5. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Будыкина Т.С.,  Бурумкулова Ф.Ф., Новикова С.В., Гурьева В.М., Котов Ю.Б., Куликов И.А. Коррекция аутоиммунных нарушений при гестационном сахарном диабете. //Пособие для врачей. –  2003. – 20с.
  6. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Будыкина Т.С., Аксенов А.Н., Башакин Н.Ф., Троицкая М.В., Бурумкулова Ф.Ф., Витушко С.А., Котов Ю.Б., Нестеренко О.С., Шидловская Н.В. Мониторинг детей, родившихся у матерей с различной эндокринной патологией. //Пособие для врачей. – 2004. – 24с.
  7. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Будыкина Т.С.,  Аксенов А.А., Башакин Н.Ф., Троицкая М.В., Бурумкулова Ф.Ф., Гурьева В.М., Котов Ю.Б., Нестеренко О.С., Шидловская Н.В., Куликов И.А. Прогноз развития нервно-психических заболеваний у детей, родившихся от матерей с эндокринной патологией. //Медицинская технология. –  2006. – 15с.
  8. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Гурьева В.М., Мравян С.Р., Капустина М.В., Бурумкулова Ф.Ф., Реброва Т.В., Цивцивадзе Е.Б., Котов Ю.Б. Суточное мониторирование артериального давления у беременных//Пособие для врачей МЗ МО. - М., 2008. - 23 с.
  9. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Титченко Л.И., Петрухин В.А., Гурьева В.М., Мравян С.Р., Бурумкулова Ф.Ф., Коваленко Т.С., Реброва Т.В., Аксенов А.Н., Башакин Н.Ф., Котов Ю.Б. Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных //Информационно-методическое письмо МЗМО. - 2010. - 32с.
  10. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Гурьева В.М., Мравян С.Р., Бурумкулова Ф.Ф., Капустина М.В., Реброва Т.В., Коваленко Т.С., Котов Ю.Б. Лечение артериальной гипертензии у беременных //Пособие для врачей – М., 2009. - 26с.

Соавторство в монографии и практическом руководстве для врачей.

  1. Федорова М.В., Краснопольский В.И., Петрухин В.А. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия //М.: «Медицина», 2001. 288 с.
  2. Акушерство  (национальное руководство). Под редакцией Айламазяна Э.К. Москва: «Гэотар-медиа», 2007. - 1197 с.

Остальные печатные работы

  1. Краснопольский В.И., Петрухин В.А., Будыкина Т.С., Гнеденко Б.Б., Бурумкулова Ф.Ф., Гурьева В.М., Вабищевич Н.К. Некоторые иммунологические аспекты гестационного диабета. //Материалы Международного симпозиума «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза» – 1998. – С.201-202.
  2. Краснопольский В.И., Петрухин В.А.,Будыкина Т.С., Гурьева В.М., Гнеденко Б.Б., Вабищевич Н.К. Некоторые иммунологические аспекты гестационного диабета //Тезисы международного симпозиума «Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения гестоза». – 1998. – С.201.
  3. Krasnopolsky V.I., Budykina T.S., Gnedenko B.B., Aksenov A.N, Burumkulova F.F, PetrukhinV.A, Gurieva V.M. Antibodies to insulin as predictors of fetus and newborn condition. //European journal of Obstetrics and Ginecology and reproductive biology. – V.86. – 1999. – S.90.
  4. Krasnopolsky V.I., Fedorova M.V., Petrukhin V.A, Budykina T.S., Burumkulova F.F, Gurieva V.M. Some immunologic aspects of gestational diabetes. //European journal of Obstetrics and Gynecology and reproductive biology. – V.86. – 1999. – S. 90.
  5. Петрухин В.А., Федорова М.В., Будыкина Т.С., Бурумкулова Ф.Ф., Полетаев А.Б., Котов Ю.Б., Волкова Н.В., Гурьева В.М., Коваленко Т.С. Новые технологии перинатальной охраны плода при беременности, осложненной сахарным диабетом. //Тезисы Всероссийского пленума ассоциации акушеров-гинекологов «Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности» - Новосибирск:  М, “МЕДпресс” – 2000. – С.166.
  6. Petrukhin V.A, Budykina T.S., Burumkulova F.F, Gurieva V.M., Poletaev A.B., Zverkova N. Correction of specific autoimmune disorders for pregnant women with diabetes mellitus. //International Journal of Gynecology and Obstetrics. – 2000. -  Vol.70. - Suppl.1. - P.48.
  7. Vitushko S., Fedorova M., Petrukhin V., Gurieva V., Burumkulova F. Perinatal prognosis (original method) //International Journal of Gynecology and Obstetrics, XVI Congress of FIGO World Congress. – 2000. - Vol.70. - Suppl.1. – Р.78.
  8. Petrukhin V., Budikina T.,  Burumkulova F., Poletaev A., Gurieva V., Volkova N. Correction of specific autoimmune disorders for pregnant women with diabetes mellitus International Journal of Gynecology and Obstetrics, XVI Congress of FIGO World Congress. – 2000. - Vol.70. -  Suppl.1. – Р.48.
  9. Новикова С.В., Бурумкулова Ф.Ф., Капустина М.В., Волкова Н.В., Шидловская Н.В. Комплексное лечение плацентарной недостаточности при эндокринных заболеваниях у беременных //Материалы II Российского форума «Мать и дитя». - 2000. - С.110-111.
  10. Петрухин В.А., Гришин В.Л., Гурьева В.М., Бурумкулова Ф.Ф. Ингаляционная гепаринотерапия  в акушерской практике //Материалы II Российского форума «Мать и дитя». – 2000. - С.124.
  11. Петрухин В.А., Федорова М.В., Будыкина Т.С,  Бурумкулова Ф.Ф., Полетаев А.Б., Котов Ю.Б., Волкова Н.В., Гурьева В.М., Коваленко Т.С. Новые технологии перинатальной охраны плода при беременности, осложненной сахарным диабетом. //Материалы республиканской научно-практической конференции "Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогнозирование". – 2000. – С.46-49.
  12. Будыкина Т.С.,  Полетаев А.Б., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Волкова Н.В. Роль нарушений аутоиммунитета в перинатальной патологии при СД у матери. //Актуальные проблемы современной эндокринологии. – 2001. – С.582.
  13. Полетаев А.Б., Петрухин В.А., Будыкина Т.С,  Бурумкулова Ф.Ф., Волкова Н.В. Специфическая иммунокоррекция в терапии аутоиммунных нарушений у беременных с сахарным диабетом. //Тезисы докладов VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – 2001. – С.366.
  14. Будыкина Т.С., Полетаев А.Б.,  Петрухин В.А., Волкова Н.В. Роль нарушения аутоиммунитета в перинальной патологии при сахарном диабете матери //Актуальные проблемы современной эндокринологии (Тезисы IV Всероссийского съезда эндокринологов). - 2001. - С.582.
  15. Куликов И.А., Петрухин В.А., Будыкина Т.С, Бурумкулова Ф.Ф., Гурьева В.М, Котов Ю.Б. Показатели аутоиммунитета у беременных с гестационным сахарным диабетом. //Материалы 1-й научной конференции «Медицина будущего». – 2002. – С.259.
  16. Петрухин В.А., Гурьева В.М., Будыкина Т.С, Бурумкулова Ф.Ф., Куликов И.А. Коррекция патологического уровня антител к инсулину и его рецепторам при гестационном сахарном диабете. //Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – 2003. – С.309.
  17. Петрухин В.А., Куликов И.А., Будыкина Т.С., Гурьева В.М., Коваленко Т.С., Котов Ю.Б. Особенности аутоиммунитета у беременных с гестационным сахарным диабетом V Российский форум «Мать и дитя» сборник тезисов. – 2003. -  часть 1. -  С.477.
  18. Куликов И.А., Петрухин В.А., Гурьева В.М., Котов Ю.Б. Влияние гликемии на степень выраженности диабетической фетопатии при гестационном сахарном диабете //Тезисы 3 Российского диабетологического конгресса. – 2004. - С.635.
  19. Краснопольский В.И., Куликов И.А., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Гурьева В.М., Котов Ю.Б. Особенности функционирования фетоплацентарного комплекса при гестационном сахарном диабете //Материалы V1 Всероссийского конгресса «Мать и дитя». – 2004. - С.100-101.
  20. Гурьева В.М., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Мазурская Н.М. Дифференциальный подход к гипотензивной терапии у беременных с артериальной гипертензией различного генеза//Материалы 3-й Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и гинекологии». - 2005. - С. 86-88.
  21. Burumkulova F., Petrukhin V., Kulikov I, Kotov Yu. Predictive factors for diabetic fetopathy in women with gestational diabetes mellitus //4th International simposium on Diabetes and Pregnancy. – 2007. - P.69.
  22. Гурьева В.М., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Котов Ю.Б. Эффективность лечения артериальной гипертензии у беременных //XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». -  2008. - С.96.
  23. Гурьева В.М., Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А., Башакин Н.Ф.,Котов Ю.Б. Артериальная гипертензия и перинатальный исход у беременных гестационным сахарным диабетом//Материалы 4-го Всероссийского диабетологического конгресса. – 2008. - С. 315.
  24. Капустина М.В., Серова О.Ф., Бурумкулова Ф.Ф., Долгиева Л.У. Экстракорпоральное оплодотворение и гестационный сахарный диабет //Материалы XVIII Международной конференции Российской Ассоциации репродукции человека. «Репродуктивные технологии: сегодня и завтра». – 2008. - С. 80.
  25. Долгиева Л.У., Бурумкулова Ф.Ф., Капустина М.В. Экстракорпоральное оплодотворение и гестационный сахарный диабет: новая проблема //Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии». – 2008. – С.16.
  26. Мравян С.Р., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Пронина В.П.Оценка вариабельности ритма сердца при экстрагенитальных заболеваниях у беременных //Научно-практ.конференция «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник. - 2009. – С.86-87.
  27. Burumkulova F., Kapustina M., Petrukhin V, Dolgieva L. Gestational diabetes and mellitus after extracorporal fertilization //5th international simposium on Diabetes and Pregnancy, Italy. – 2009. -  P.127.
  28. Petrukhin V., Mravyan S., Burumkulova  F. 24-h Holter monitoring in pregnant women with diabetes mellitus //5th international simposium on Diabetes and Pregnancy. - 2009. - P.128.
  29. Guryeva V., Burumkulova F., Kotov Y. Arterial hypertension and perinatal outcomes at maternal obesity //5th international simposium on Diabetes and Pregnancy. – 2009. - P.367.
  30. Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А., Коваленко Т.С., Титова Т.В., Головченко М.А. Гестационный сахарный диабет – междисциплинарная проблема //Материалы Х Юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – 2009. - С. 30-31.
  31. Капустина М.В., Долгиева Л.У., Бурумкулова Ф.Ф., Колендо С.А. Особенности ведения беременности после ЭКО: скрытые проблемы //Материалы Х Юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - 2009. - С. 83-84.
  32. Мравян С.Р., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф. Прогностическое значение кардиальной автономной нейропатии у беременных с сахарным диабетом //Материалы Всероссийского конгресса «Современные технологии в эндокринологии (тиреоидология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия)». - 2009 . - С.223.
  33. Бурумкулова Ф.Ф., Коваленко Т.С., Петрухин В.А., Троицкая М.В., Котов Ю.Б. Особенности течения беременности и родоразрешения при гестационном сахарном диабете // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя» . - 2010. – С.36.
  34. Бурумкулова Ф.Ф., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Титова Т.В., Головченко М.А., Котов Ю.Б. Скрининг на гестационный сахарный диабет (ГСД) в практике акушера-гинеколога женской консультации. //Материалы  Всероссийского Конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты» – 2010. – С.57-58.
  35. Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А., Титова Т.В., Головченко М.А., Котов Ю.Б. Гестационный сахарный диабет: распространенность, факторы риска и перинатальный исход //Материалы V Всероссийского диабетологического конгресса. - 2010. – С.441.
  36. Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А., Котов Ю.Б., Лысенко С.Н. Особенности формирования фетометрических показателей при диабетической фетопатии // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя» –  2010. – С.35-36.
  37. Долгиева Л.У., Капустина М.В., Бурумкулова Ф.Ф., Колендо С.А. Гестационный сахарный диабет и одноплодная беременность после ЭКО // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя» - 2010. – С.61.
  38. Dreval A., Komerdus I., Nechaeva O., Britvin T., Petrukhin V., Burumkulova F., Gasparyan S., Murzina A., Shestakova  T., Chikh I. The Primary Hyperparathyroidism Accidentally Revealed in Pregnant Woman //ENDO 2010 Abstract Endocrine Reviews. - 2010. - Suppl.1. - 31 [3]. - Р.1107.
  39. Мравян С.Р., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Аксенов А.Н., Башакин Н.Ф. Вариабельность сердечного ритма и перинатальный прогноз у беременных с сахарным диабетом //Материалы V Всероссийского диабетологического конгресса.  – 2010. – С.454-455.
  40. Мравян С.Р., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Аксенов А.А., Порываева М.Ю. Что определяет нарушение вариабельности сердечного ритма у беременных с сахарным диабетом: прогноз для матери или неонатальный исход? // Тезисы докладов Конгресса  “Кардиостим - 2000”. - 2010. - № 305.
  41. Мравян С.Р., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Аксенов А.Н., Башакин Н.А. Вариабельность сердечного ритма и перинатальный прогноз у беременных с сахарным диабетом // Материалы V Всероссийского диабетологического конгресса. - 2010 г. – С.454-455.
  42. Петрухин В.А., Мравян С.Р., Бурумкулова Ф.Ф., Порываева М.Ю., Аксенов А.Н. Что определяет низкая вариабельность сердечного ритма у беременных с сахарным диабетом? //Материалы  IV Регионарного научного форума «Мать и дитя». – 2010. - С.230-231.
  43. Троицкая М.В., Бурумкулова Ф.Ф., Аксенов А.Н., Башакин Н.Ф., Бочарова И.И., Петрухин В.А., Котов Ю.Б. Особенности течения раннего неонатального периода у новорожденных от матерей с гестационным сахарным диабетом //Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - 2010. – С.603-604.
  44. Шидловская Н.В., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Давыдова Т.В., Коваленко Т.С., Колендо С.А., Башакин Н.Ф. Акушерская тактика ведения беременных с надпочечниковой недостаточностью //Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - 2010. - С .278-279.

  Алгоритм выявления и наблюдения беременных с ГСД

Выделение групп риска (акушер-гинеколог женской консультации, терапевт, эндокринолог)

       




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.