WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ДЯЧУК

Александр Владимирович

ГЕНДЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ состояния и РЕГУЛЯЦИИ

СИСТЕМНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ в патогенезе

ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

14.03.03 – патологическая физиология

14.01.04 – внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Цыган Василий Николаевич

доктор медицинских наук  Криволапов Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Васильев Андрей Глебович

доктор медицинских наук Один Виталий Иванович

доктор медицинских наук профессор Бойцов Сергей Анатольевич

Ведущая организация – ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Защита диссертации состоится « 14 » июня 2011 г. в 10-00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций
Д 215.002.03 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия
им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург,

ул. Академика Лебедева, д.6).

Автореферат разослан «__» ______________ 2011 года

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор Дергунов Анатолий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия является одной из ведущих медико-социальных проблем современной медицины. В значительной степени и год от года заболеваемость растет среди наиболее работоспособной части населения Российской Федерации, то есть у мужчин молодого и среднего возраста (Лютов В.В., 2005; Докина Е.Д., Кукушкин А.Л., Алексеева Л.А., 2008). При этом гипертоническая болезнь развивается по ходу онтогенеза все чаще не только у мужчин, но и у женщин (Барсуков А.В., Шустов С.Б., 2004; Изможерова Н.В. и соавт., 2008), в том числе и у женщин детородного возраста (Ткачева О.Н., Барабашкина А.В., Разгуляева Н.Ф., 2006). В связи с этим рост частоты первичной артериальной гипертензии можно считать фактором ухудшения демографической ситуации, так как гипертоническая болезнь ассоциирована с высоким риском развития осложнений беременности и родов (Бухонкина Ю.М., Смирнова В.А., Чижова Г.В., 2010; Стрюк Р.И. и соавт., 2010; Andrews W.W., 1999). Гипертоническая болезнь остается одной из наиболее частых причин снижения качества жизни и потери работоспособности у женщин среднего возраста, проживающих в различных регионах России (Запесочная И.Л., Автандилов А.Г., 2008; Синьков А.В., Синькова Г.М., 2008). Частота артериальной гипертензии у женщин с возрастом стремительно растет (Гуревич М.А., Архипова Л.В., 2010).

Кроме того, следует учитывать повышение социальной значимости женского труда в Российской Федерации на фоне депрессивной демографической ситуации в стране.

Механизмы, действия которых определяют развитие гипертонической болезни, различаются в норме и при патологии между женщинами и мужчинами по функции и эффекторам кровообращения. Они окончательно не установлены и еще ждут своей дальнейшей идентификации (Замотаев Ю.Н., Еникеев А.Х., 2010; Leinwand L.A., 2003). Известны гендерные различия в предрасположенности к ряду заболеваний, а также по летальности и частоте, осложнений различных болезней человека. Женщины в большей степени, чем мужчины, предрасположены к депрессии, остеопорозу, бронхиальной астме, а также к аутоиммунным заболеваниям (Committee on Understanding the Biology of Sex and Gender Differences, 2001).

Половой диморфизм свойственен не всем болезням. Например, женщины не отличаются от мужчин по сопротивляемости действиям этиологических факторов инфекционной природы. Некоторое время тому назад считали, что женщин характеризует меньшая частота болезней сердца и сосудов, а также меньшая частота опасных осложнений данных заболеваний (Бурсиков А.В., Тетерин Ю.С., Петрова О.В., 2007; Leinwand L.A., 2003). Причины данного полового диморфизма оставались неясными, да и сами гендерные различия не были установлены во всех этнических группах, социальных классах и странах. Предполагали, что причиной различия между мужчинами и женщинами по частоте и тяжести сердечно-сосудистых заболеваний является протективное действие эстрогенов на сердце и сосуды. Однако недавно установлено, что действие препаратов эстрогенов, назначаемых женщинам после менопаузы с бета-блокаторами, достоверно не снижает риск развития болезней сердца и сосудов (Латфуллин И.А., 2010). В результате возникли сомнения в правильности объяснения действием эстрогенов различий между мужчинами и женщинами по частоте и тяжести болезней сердца и сосудов (Джериева И.С., Волкова Н.И., 2010; Rossouw J.E. et al., 2007).

Заболевания сердца и сосудов вызывают различные компенсаторные и патологические изменения миокарда и желудочков сердца, стенок крупных эластических артерий и резистивных сосудов у мужчин и у женщин (Джунусбекова Г.А., Тундыбаева М.К., Джусипов А.К., 2008; Kimmelstiel C.D., Konstam M.A., 1995). Остаются неясными различия патогенетических механизмов нарушения насосной функции сердца и роста сопротивления сосудов на периферии у мужчин и женщин, начиная с доклинического этапа развития гипертонической болезни (Mayet J., Hughes A., 2003). Это делает актуальным исследование полового диморфизма изменений состояния и регуляции кровообращения на доклинической и начальной стадиях гипертонической болезни.

По мере старения стираются гендерные различия в патогенезе заболеваний сердца и сосудов. В возрасте 45–64 лет в связи с болезнями сердца на 39% больше умирает мужчин, чем женщин. В возрасте 65 лет и старше это гендерное различие снижается до 22% (Leinwand L.A., 2003). Вероятно, это обусловлено тем, что половой диморфизм патогенеза расстройств кровообращения, связанных с гипертонической болезнью, в большей степени выражен на начальной стадии развития заболевания.

Профилактику гипертонической болезни представляется наиболее рациональным целенаправленно начинать по ходу онтогенеза как можно раньше (Оганов Р.Г., 2002; Докина Е.Д., 2008). Существующие способы определения повышенной предрасположенности к гипертонической болезни у практически здоровых лиц не учитывают полового диморфизма состояния и регуляции кровообращения или ориентированы исключительно на мужчин молодого возраста (Карушева Н.С., 2006; Шморгун Т.С., Бовтюшко П.В., Никитин А.Э. и соавт., 2010). Поэтому возможно считать актуальным исследование полового диморфизма функции и эффекторов кровообращения с частной задачей разработки способа определения высокой предрасположенности к гипертонической болезни практически здоровых женщин.

Идентификация гендерных различий расстройств кровообращения на начальной стадии первичной артериальной гипертензии может послужить основой для большей целенаправленности профилактики и терапии с целью предупреждения снижения качества жизни и потери работоспособности вследствие гипертонической болезни, а также ее осложнений.


Цель исследования

Установить гендерные различия состояния и регуляции кровообращения в патогенезе гипертонической болезни для оптимизации лечебно-диагностических мероприятий.

Задачи исследования

  1. Определить связанные с полом различия состояния и регуляции кровообращения в условиях покоя у практически здоровых мужчин и женщин.
  2. Идентифицировать половой диморфизм отношений между величинами основных показателей кровообращения в зависимости от предрасположенности к гипертонической болезни у практически здоровых лиц.
  3. Изучить состояние звеньев нейрогуморальной регуляторной системы в условиях антиортостатической пробы у практически здоровых мужчин и женщин.
  4. Выявить половые отличия вариабельности сердечного ритма и регуляции кровообращения в связи с различными уровнями предрасположенности к гипертонической болезни у практически здоровых мужчин и женщин.
  5. Разработать способ определения высокой предрасположенности к гипертонической болезни с учетом полового диморфизма функции и эффекторов кровообращения на основании величин показателей артериального давления и параметров кровообращения, определяемых цифровой интегральной реографией тела.
  6. Оценить гендерные особенности реакции эндокринной системы при воздействии дозированной интеллектуально-эмоциональной нагрузки.
  7. Определить половой диморфизм значений и отношений между величинами вариабельности сердечного ритма, основными показателями состояния и регуляции кровообращения в покое и в ответ на задержку дыхания у больных гипертонической болезнью.
  8. Установить гендерные различия величин показателей кровообращения, отношений между его параметрами и регуляции при развитии гипертонической болезни из предпатологического состояния к первичной артериальной гипертензии.

Научная новизна исследования

1. Идентифицированы основные особенности полового диморфизма функции и регуляции кровообращения на ранних стадиях развития гипертонической болезни. Впервые определены гендерные различия величин основных показателей кровообращения, отношений между значениями параметров кровообращения и характера регуляции кровообращения в связи с различными уровнями предрасположенности к гипертонической болезни у лиц без явной патологии.

2. Впервые установлены половые отличия реакции кровообращения на задержку дыхания у больных гипертонической болезнью. Определены основные особенности полового диморфизма изменений состояния и регуляции кровообращения при развитии гипертонической болезни из предпатологического состояния к первичной артериальной гипертензии у практически здоровых лиц.

3. Патогенетически обоснована возможность раннего выявления лиц с предрасположенностью к гипертонической болезни среди молодых женщин.

4. Выявлены неизвестные ранее звенья патогенеза расстройств системного кровообращения на ранней стадии гипертонической болезни, связанные с полом.

Научная значимость

Определены основные особенности полового диморфизма функции и регуляции кровообращения на доклинической стадии гипертонической болезни и в дебюте заболевания. Установлены основные гендерные различия изменений состояния и регуляции кровообращения при развитии гипертонической болезни из предпатологического состояния предрасположенности к заболеванию у практически здоровых лиц.

Практическая значимость

1. Показатели вариабельности сердечного ритма при пробе с задержкой дыхания следует использовать в качестве дополнительного критерия при прогнозировании развития патологических расстройств кровообращения, а также при оценке эффективности лечения лиц с гипертонической болезнью начальной стадии с учетом гендерных различий.

2. Способ определения высокой предрасположенности к гипертонической болезни у практически здоровых женщин молодого и среднего возраста, разработанный с учетом полового диморфизма функции и регуляции кровообращения, позволяет дифференцированно осуществлять профилактику в группе риска развития первичной артериальной гипертензии, особенно среди женщин, планирующих беременность.

3. Создана математическая модель для определения высокой предрасположенности к гипертонической болезни с учетом гендерных различий. Способ является новым дополнительным методом, доступным, коротким по времени выполнения, позволяющим прогнозировать варианты течения беременности, заболеваний, оптимизировать подбор терапии в предоперационном и в послеоперационном периодах лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. На доклинической и в начальной стадии гипертонической болезни выявляется половой диморфизм состояния и расстройств регуляции кровообращения.
  2. Гендерные различия параметров кровообращения в условиях покоя у практически здоровых лиц определяются преобладанием величин показателей ударного и сердечного индексов у мужчин по сравнению с женщинами и общего периферического сосудистого сопротивления у женщин по сравнению с мужчинами.
  3. Половой диморфизм вариабельности сердечного ритма и выраженности синусовой аритмии у практически здоровых лиц связан с предрасположенностью к гипертонической болезни. Высокая предрасположенность у мужчин связана с детерминацией состояния кровообращения в условиях покоя симпатическими регуляторными влияниями. Вне зависимости от уровня предрасположенности к гипертонической болезни у практически здоровых женщин кровообращение в покое определяется величиной ударного индекса.
  4. Способом определения риска возникновения первичной артериальной гипертензии является вычисление и сравнение показателей классификации предрасположенности к гипертонической болезни посредством дискриминантного анализа величин системного кровообращения.
  5. Половой диморфизм реактивности кровообращения при первичной артериальной гипертензии проявляется: а) у женщин по сравнению с мужчинами происходит большее урежение пульса в ответ на задержку дыхания после глубокого нефорсированного вдоха; б) у женщин отмечается более сильное положительное влияние снижения частоты сердечных сокращений при задержке дыхания на величину ударного объема левого желудочка; в) у женщин рaстёт ударный индекс в ответ на задержку дыхания, чего не наблюдается у мужчин с гипертонической болезнью.
  6. При развитии гипертонической болезни гендерные различия величин ударного и сердечного индексов в условиях покоя становятся менее выраженными. У женщин это обусловлено большим, чем у мужчин общим периферическим сосудистым сопротивлением. Половой диморфизм развития начальной стадии гипертонической болезни характеризуется ростом вариабельности сердечного ритма у женщин и снижением вариабельности сердечного ритма у мужчин.

Апробация и реализация результатов работы

Материалы диссертации отражены в 37 научных работах, опубликованных в открытой печати, из них 19 – в рецензируемых изданиях из списка ВАК.

Результаты исследований доложены на Всероссийской научной конференции «Психофизиология профессиональной деятельности человека» (Санкт-Петербург, 2004), Третьем Национальном конгрессе «Интегративная медицина: основа национальной системы подготовки медицинских кадров» (Санкт-Петербург, 2006), Восьмой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007), Третьей научно-практической конференции, посвящённой памяти А.Ф. Родина (Родинские чтения) «Инновационные технологии в акушерстве и неонатологии» (Северск, 2007), Тринадцатой Всероссийской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2008), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины» (Москва, 2008), Научно-практической конференции, посвящённой 50-летию городской клинической больницы № 20 «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению» (Санкт-Петербург, 2008), Научно-практической конференции «Особенности ургентных состояний у геронтологических больных» (Одинцово, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» (Москва, 2008), Юбилейной Всеармейской научно-практической конференции, посвящённой 90-летию 2-го Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка МО РФ «Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики» (Москва, 2009), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Российского общества патологоанатомов (Санкт-Петербург, 2009).

Личный вклад автора

Автор самостоятельно подготовил обзор литературы, определил объем и структуру методов и методик исследования, принимал участие в обследовании всех групп пациентов, систематизировал базу данных и принял участие в математико-статистическом анализе данных, изложил полученные результаты, сформулировал выводы и подготовил практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования

Результаты, полученные при исследовании, внедрены в лечебно-диагностическую работу с обследуемыми пациентами по поводу предрасположенности к гипертонической болезни в 442 окружном военном клиническом госпитале МО РФ, клинической больнице № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА РФ, ИАГ им. Д.О. Отта, в лаборатории клинической патофизиологии кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также используются на этой кафедре в лекциях и при проведении практических занятий о механизмах патогенеза гипертонической болезни.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 205 страницах машинописного текста, иллюстрирован 28 рисунками и 30 таблицами. Библиографический указатель содержит 100 отечественных и 177 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследовании приняли участие 815 пациентов (средний возраст 38,06±11,45 года), из которых 500 были женщины и 315 – мужчины, проживающие в г. Санкт-Петербурге и Ленинградской области. С помощью сбора анамнеза, анкетирования, методов клинико-лабораторного и инструментального исследований из всей совокупности обследованых были выделены 272 человека, соответствующие критериям включения в группы для изучения состояния, регуляции и реактивности кровообращения: 139 женщин и 133 мужчины (табл. 1). Группу практически здоровых составили 118 лиц, из которых 58 были женщины (средний возраст 31,00±12,83 года) и 60 – мужчины (средний возраст 35,31±10,44 года). Пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) оказалось 154, из которых женщин было – 81 (средний возраст 44,72±7,08), мужчин – 73(средний возраст 44,57±7,42).

В группы исследования были включены только женщины и мужчины, не подверженные влиянию вредных производственных факторов, у которых на основании скринингового клинико-лабораторного обследования не выявлено хронических заболеваний. Все пациенты с гипертонической болезнью и практически здоровые лица прошли обследование в лаборатории клинической патофизиологии кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также в 442 окружном военном клиническом госпитале, клиниках Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. При оценке состояния здоровья женщин сбор анамнеза, часть лабораторных тестов выполнялись на базе Центра здоровья и гинекологического отделения Клинической больницы № 122, поликлинического отделения Института акушерства и гинекологии РАМН им. Д.О. Отта.

Критерием отбора больных было наличие первичной артериальной гипертензии, о которой свидетельствовали систолическое артериальное давление от 140 до 179 мм рт. ст., и диастолическое артериальное давление от 90 до 109 мм рт. ст. (Adair O.V., 2001). Если ГБ вызывала гипертрофию левого желудочка, ретинопатию, протеинурию или была ассоциирована со стенокардией второго и больших по тяжести функциональных классов, то таких пациентов в исследование не включали. После обнаружения первичной артериальной гипертензии пациенты не применяли специальных лекарственных препаратов, влияющих на артериальное давление.

Таблица 1

Характеристика групп обследованных (Х±)

Группа

Практически здоровые лица

Лица с гипертонической болезнью

Мужчины

(n=60)

Женщины

(n=58)

Мужчины

(n=73)

Женщины

(n=81)

Возраст, годы

35,81±10,44

31,00±12,83

44,57±7,42

44,72±7,08

Масса тела, кг

76,47±10,90

65,55±11,50

91,27±20,72

73,30±9,74

Для определения величин показателей кровообращения в покое и во время пробы с произвольным апноэ использовали цифровой реограф «Мицар» (регистрационное удостоверение МЗ РФ №29/ 2040-699/0765-00). Первое исследование осуществляли в условиях относительного покоя. Цифровой реографией определяли величины сердечного и ударного индексов. Одновременно осуществляли тонометрию. Второе исследование выполняли после задержки дыхания в течение двадцати секунд после спокойного вдоха (проба с произвольным апноэ). Проба была избрана для оценки особенностей вегетативной регуляции на начальной стадии ГБ.

Среднее артериальное давление (САД) рассчитывали в соответствии с формулой:

САД = Пульс. АД /3 +АДдиаст.,

где Пульс.АД – пульсовое давление, мм рт. ст., АДдиаст. – диастолическое давление, мм рт. ст.

Величины удельного общего периферического сосудистого сопротивления (ОПС) – отношение общего периферического сосудистого сопротивления к площади тела в условных единицах – мм рт. ст. л-1 мин м-2 (Rhoades, 1995), рассчитывали из значений САД и сердечного индекса (СИ):

ОПС = CAД/СИ ПТ2,

где СИ – сердечный индекс, л мин-1 м-2, ПТ – площадь тела, м2.

Значения СИ и ударного индекса (УИ), частоты сердечных сокращений (ЧСС), показатели вариабельности сердечного ритма: SDNN, RMSSD, pNN50%, Total power, LF, HF определяли цифровой интегральной реографией тела с использованием прибора фирмы «Мицар» (Санкт-Петербург) и пакета программ, разработанных той же фирмой.

Антиортостатическую нагрузку использовали в целях контроля соотношения прессорных и депрессорных звеньев гормональной регуляции при прогнозе развития ГБ (Шустов С.Б., 2001). Пробы с антиортостазом проведены у практически здоровых 60 мужчин и 58 женщин для выявления гендерных различий в критериях оценки функционального резерва депрессорного звена гуморальной регуляции.

Проба с созданием психоэмоционального напряжения была использована для изучения гендерных различий нейрогуморальных регуляторных критериев у больных с начальной стадией ГБ. В исследовании использовали дозированную интеллектуально-эмоциональную нагрузку (ИЭН), предложенную Г.С. Кан и соавт. (1989). До и сразу после нагрузки осуществляли забор крови из кубитальной вены для определения уровней стрессадаптивных и вазоактивных гормонов: АКТГ, альдостерона, ренина, пролактина, адреналина, норадреналина и дофамина.

Гормональное исследование проводили всем женщинам при скрининге. Определяли содержание в сыворотке крови ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, прогестерона, общего тестостерона и эстрадиола методом иммуноферментного анализа с использованием наборов к иммунохемилюминесцентному анализатору Bayer ACS 180+ (США) на базе клинической лаборатории Клинической больницы № 122, с использованием наборов фирмы «Amersham» (Великобритания) на базе гормональной лаборатории НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта РАМН и с использованием наборов фирмы «Roche» (Франция) к электрохемилюминесцентному анализатору Elecsys 1010 на базе лаборатории иммунологии НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта РАМН.

Уровни АКТГ, альдостерона, пролактина в крови, активности ренина плазмы у обследованных лиц определяли с помощью радиоиммунологических методов исследования с использованием стандартных коммерческих наборов и реактивов. Радиоактивность измеряли на гамма-сцинтилляционном счётчике модели «TRACOR»-1290 фирмы «DELTA MEDICAL» (Голландия). Все исследования систематически контролировались на точность и воспроизводимость при помощи многокомпонентных сывороток фирмы «DRG» (США) и фирмы «CIS» (Франция, Бельгия, Италия). Методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на оборудовании фирмы LKB (Швейцария) определяли плазменные концентрации адреналина, норадреналина, дофамина.

При скрининге проводили также стандартное лабораторное обследование, включавшее гемограмму, биохимические анализы крови, общий анализ мочи. Оценка минерального обмена проводилась пациенткам на основании анализа уровня в сыворотке крови общего и ионизированного кальция, магния и неорганического фосфора, определения в моче суточной экскреции кальция, магния и фосфора. Все исследования проводились в клинической лаборатории Клинической больницы № 122.

Метод сбора анамнеза позволил оценить факторы риска развития ГБ у обследуемых. Была разработана анкета, содержащая 96 вопросов, на которые пациенты отвечали при скрининговом визите. Анкета включала вопросы по соматическому и акушерско-гинекологическому анамнезам, образу жизни, характеру питания, наследственности.

Статистическую обработку полученных значений переменных, характеризовавших обследованных здоровых лиц и пациентов с ГБ, осуществляли посредством программы «Statistica» (критерии Стьюдента для связанных и не связанных совокупностей, критерий знаков, критерий Вилкоксона для связанных совокупностей, критерий Колмогорова – Смирнова, дисперсионный анализ, множественный регрессионный анализ, факторный анализ, дискриминантный анализ, кластерный анализ, расчет величины и определение достоверности коэффициента корреляции, определение различий коэффициентов корреляции в разных вариационных рядах).

Результаты исследования

Критерий Стьюдента для независимых совокупностей не выявил достоверных различий между женщинами и мужчинами с ГБ по среднему значению показателя возраста (t=0,11; p>0,05), выявил достоверное преобладание средней величины массы тела у мужчин над средним значением данного показателя у женщин с ГБ (t=5,56; p<0,001).  Установлено достоверное преобладание средней величины показателя возраста у мужчин над средним значением данного показателя у практически здоровых женщин (t=2,23; p<0,03) (см. табл. 1). Очевидно, что в совокупностях практически здоровых женщин и мужчин одинаковым образом на частичный фенотип состояния и регуляции кровообращения влиял фактор возраста. Выявлено также достоверное преобладание средней величины массы тела у мужчин над средним значением данного показателя у практически здоровых женщин (t=5,29; p<0,001).

Изучено соотношение между величинами показателей кровообращения в условиях покоя у практически здоровых женщин и мужчин. Статистический анализ с использованием критерия Стьюдента для независимых совокупностей выявил достоверное преобладание средних величин СИ, УИ (р<0,001), САД, АД сист., (р<0,05) в общей совокупности мужчин по сравнению с женщинами и достоверное преобладание средних величин ЧСС, ОПС у женщин по сравнению с мужчинами (p < 0,05) (табл. 2).

 

Таблица 2

Средние величины показателей системного кровообращения в группах практически здоровых женщин и мужчин.

Показатель

рс

рк


Женщины

(n=58)

Мужчины

(n=60)

1

2

3

4

5

СИ, л мин-1

3,36±0,66

3,90±1,02

0,0009

УИ, мл м-2

46,81±8,91

58,85±14,50

0,00000.

ЧСС, мин-1

72±10

67±12

0,022

Продолжение таблицы 2

САД, мм рт. ст.

91,1±8,5

94,3±7,7

0,04


АДсист., мм рт. ст.

120,9±12,1

126,3±10,1

0,03


АДдиаст., мм рт. ст.

76,2±8,4

78,3±9,2

0,21

>0,05


Пульс.АД, мм рт. ст.

44,7±10,4

48,0±11,5

0,10

>0,05


ОПС, мм рт. ст. л-1 мин м-2

10,1±3,5

7,0±2,0

0,00001.


Примечание: X – средняя величина; – среднее отклонение;
рс – критерий Стьюдента для связанных совокупностей;
рк – критерий Колмогорова – Смирнова.

Результаты свидетельствуют о превалировании насосной функции сердца у мужчин по сравнению с насосной функцией сердца у женщин. Значения ЧСС выше у женщин, поэтому преобладание величин СИ у мужчин следует считать следствием более высоких значений у них ударного объема левого желудочка.

Множественный регрессионный анализ показал, что у женщин величины ЧСС преимущественно определялись значениями ОПС, а у мужчин ЧСС в основном детерминировалась значениями УИ. Превалирование величин ЧСС у женщин следует связать с меньшими, чем у мужчин, значениями УИ и СИ. Большие величины ударного и сердечного индексов у мужчин посредством действия барорефлекторного механизма обусловливали меньший, чем у женщин, уровень значений ЧСС. При этом рост значений ОПС снижал ЧСС у женщин в большей степени.

Факторный анализ отношений между величинами показателей кровообращения показал, что в общих совокупностях мужчин и женщин состояние кровообращения детерминировалось в основном влиянием фактора, увеличивающего значения МОК посредством роста величин УИ. Сила этого фактора вызывала рост величин СИ у мужчин больший, чем у женщин, при этом снижая сопротивление сосудов на периферии, которое не было связано с усилением симпатических влияний, так как происходило не за счет увеличения ЧСС.

Гендерными различиями частичных фенотипов кровообращения явилось конституитивное превалирование у мужчин по сравнению с женщинами величин ударного объема левого желудочка (показатели УИ), определяющего значение МОК и сопротивление сосудов на периферии. Величина ОПС представляла собой обратную функцию показателя СИ (динамическая артериальная гиперемия). В результате у женщин меньшие величины УИ и СИ были связаны с большими значениями ОПС.

       С помощью кластерного анализа совокупности практически здоровых женщин и мужчин на основании величин показателей системного кровообращения разделили каждую на две группы: а) с низкой предрасположенностью к ГБ; б) с высокой предрасположенностью к ГБ. Вторые кластеры характеризовали: меньшие величины УИ, СИ и большие АДсист., АДдиаст., САД, ОПС, ЧСС (табл. 3, 4).

Таблица 3

Средние величины показателей системного кровообращения у мужчин с разной предрасположенностью к ГБ (Х±)

Показатель кровообращения

Первый кластер

(n=22)

Второй кластер

(n=38)

CИ, л м-2

4,46±1,16

3,57±0,77

ЧСС, мин-2

60±11

71±10

УИ, мл м-2

73,60±12,16

50,32±6,88

АДсист., мм рт. ст.

124,1 ±11,0

128,0±10,0

АДдиаст., мм рт. ст.

73,2±9,7

81,2±7,5

САД, мм рт. ст.

90,1±7,6

96,6±6,9

ОПС, мм рт. ст. л-1 мин м-2

6,17±1,79

7,41±1,98

Таблица 4

Средние величины показателей системного кровообращения у женщин с разной предрасположенностью к ГБ (Х±)

Показатель кровообращения

Первый кластер

(n=29)

Второй кластер

(n=29)

CИ, л м-2

3,41±0,69

3,30±0,64

ЧСС, мин-2

67±10

76±9

УИ, мл м-2

49,03±7,78

44,59±9,53

АДсист., мм рт. ст.

111,4±7,9

130,4±7,1

АДдиаст., мм рт. ст.

70,9±6,8

81,6±6,3

САД, мм рт. ст.

84,4±5,6

97,8±4,7

ОПС, мм рт. ст. л-1 мин м-2

8,98±2,21

11,28±4,22

Как следует из таблиц 3 и 4, у женщин преобладали ЧСС и ОПС (р<0,05), а у мужчин – значения УИ (р<0,01). Величины СИ и САД в группах мужчин и женщин не различались (p>0,05).

Фенотип системного кровообращения у мужчин во втором кластере считали ассоциированным с высокой предрасположенностью к ГБ, так как у них преобладали значения ЧСС и ОПС. В обоих кластерах у мужчин величины УИ достоверно детерминировались только отрицательной связью с ОПС (коэффициент корреяции – 0,63).

Статистический анализ позволил установить, что по мере предрасположенности к ГБ у мужчин с ростом ОПС снижался уровень ударного объема левого желудочка и, несмотря на учащение сердечных сокращений, величина СИ уменьшалась. Снижение СИ у мужчин определялось и возрастанием величин АДсист., АДдиаст., САД.

Состояние кровообращения у женщин во втором кластере связано с высокой предрасположенностью к ГБ, так как у них были выше значения ЧСС и ОПС, снижающие показатели УИ и СИ. Результаты множественного регрессионного анализа показали, что по мере роста предрасположенности к ГБ у женщин возникала достоверная отрицательная связь между величинами ЧСС и ОПС с одной стороны и значениями УИ – с другой. Установлено увеличение ЧСС по мере роста предрасположенности к ГБ, снижение величины СИ.

Посредством пошагового дискриминантного анализа с использованием величин АДсист., АДдиаст., пульсового АД, а также значений в условиях покоя СИ, УИ, ЧСС и ОПС были получены формулы расчета величин показателей классификации (ПК). При ПК1>ПК2 констатировали высокую предрасположенность к ГБ, а при ПК1<ПК2 – низкую предрасположенность. Для практически здоровых женщин были получены следующие формулы расчета ПК:

ПК1= -264,525 + 4,21 АДсист. (мм рт. ст.) – 2,14 Пульс.АД (мм рт. ст.) + 1,10ЧСС (мин-1);

ПК2= -197,89 + 3,63 АДсист.(мм рт. ст.) – 1,87 Пульс.АД (мм рт. ст.) + 0,975ЧСС (мин-1).

Для практически здоровых мужчин были получены следующие формулы расчета ПК:

ПК1= -75,28 + 0,40 УИ (млм-2) + 0,55 ЧСС (мин-1) + 1,12 АДдиаст. (мм рт. ст.);

ПК2= -75,45 + 0,71 УИ (млм-2) + 0,41 ЧСС (мин-1) + 0,98 АДдиаст. (мм рт. ст.).

Результаты дискриминантного анализа показали выраженный половой диморфизм параметров кровообращения, характеризовавших предрасположенность к ГБ у практически здоровых женщин и мужчин. Факторный анализ позволил определить факторы, влияющие на кровообращение у женщин и мужчин с высокой предрасположенностью к ГБ (табл. 5).

Таблица 5

Детерминация величин показателей системного кровообращения и вариабельности сердечного ритма у мужчин и женщин с высокой предрасположенностью к ГБ

Группа

Мужчины

Женщины

Фактор

1

1

2

СИ

0,966058*

0,945202*

0,091970

ЧСС

0,751086*

-0,214599

0,874601*

УИ

0,685258

0,906654*

-0,352195

САД

-0,341849

-0,342286

-0,802607*

ОПС

-0,864643*

-0,896846*

-0,162074

Примечание: * – достоверная связь силы влияний фактора и значения показателя системного кровообращения.

Как представлено в таблице 5, статистический анализ отношений между величинами показателей системного кровообращения и вариабельности сердечного ритма у практически здоровых мужчин и женщин позволил установить, что у мужчин с высокой предрасположенностью к ГБ величины СИ находились в прямой связи со значениями ЧСС и УИ, в отрицательной связи с величинами ОПС. У женщин с высокой предрасположенностью к ГБ значения СИ достоверно зависели только от величин УИ. При этом как в группе мужчин, так и в группе женщин с высокой предрасположннностью к ГБ определялась отрицательная связь между величинами ОПС, УИ и СИ.

У мужчин и женщин с высокой предрасположенностью к ГБ была выявлена разная детерминация величинами ЧСС и УИ значений СИ. У женщин значения МОК определялись исключительно конституитивными особенностями макроструктуры сердца, а также уровнем сопротивления сосудов на периферии. У мужчин по мере усиления предрасположенности к ГБ росло сопротивление сосудов на периферии, что снижало значения УИ и СИ. Изменения были ассоциированы с усилением симпатических влияний на функцию и эффекторы кровообращения, так как сопровождались увеличением ЧСС.

Свидетельством ассоциации роста ЧСС с усилением симпатической эфферентации у мужчин с высокой предрасположенностью к ГБ является отрицательная связь величин ЧСС со значениями показателей вариабельности сердечного ритма pNN50% и Total рower, которые прямо связаны с преобладанием следствий симпатической эфферентации к синоатриальному водителю ритма и миокарду над результатами парасимпатических влияний на нормотопический пейсмейкер и сердечную мышцу.

У женщин с высокой предрасположенностью к ГБ не определялось связи между ростом значений ЧСС и показателями вариабельности сердечного ритма. Увеличение ЧСС у них не было ассоциировано с преобладанием следствий симпатических влияний над парасимпатическими на синоатриальный водитель ритма и сердце в целом.

Значения СИ, УИ, САД у практически здоровых мужчин преобладали над значениями данных показателей кровообращения у практически здоровых женщин. При этом у женщин величины ОПС и ЧСС были выше,чем у мужчин.

Факторный анализ позволил связать данные различия с конституитивными особенностями сердца у мужчин, которые обусловливали большие величины ударного объема левого желудочка. По мере роста предрасположенности к ГБ между мужчинами и женщинами исчезали различия величин СИ и САД при сохранении различий величин УИ, ЧСС и ОПС. У женщин начинали превалировать значения ЧСС. Тенденция к снижению ЧСС по мере роста предрасположенности к ГБ у мужчин обусловлена большей активацией барорецепторов транспортно-демпферного отдела кровообращения за счет большего выброса крови в аорту в фазу изгнания.

Проба с антиортостатической нагрузкой у мужчин и женщин с низкой предрасположенностью к ГБ вызывала достоверное уменьшение средних величин концентрации в плазме крови кортизола, альдостерона и увеличение ПГЕ2, ПГI по сравнению с исходными показателями.

У мужчин и женщин с высокой предрасположенностью к ГБ не выявлено достоверных изменений средних величин концентрации в плазме крови АКТГ, кортизола, альдостерона, отмечено повышение ПГЕ2, ПГ I, полученных после антиортостатической нагрузки.

Исходный уровень исследуемых гормонов у мужчин и женщин с низкой (I кластер) и высокой (II кластер) предрасположенностью к ГБ соответствовал пределам физиологической нормы. В результате антиортостатической нагрузки кортизол и альдостерон, обладающие прессорым действием на гемодинамику, достоверно снизились, а ПГЕ2 и ПГI, оказывающие депрессорные влияния, выросли у мужчин и женщин в обоих кластерах.

Анализ полученных данных не выявил достоверных гендерных различий в перестройке нейрогуморального звена у практически здоровых мужчин и женщин с низкой и высокой предрасположенностью к ГБ на основании динамики показателей уровня гормонов крови в результате воздействия антиортостатической пробы.

Проба с задержкой дыхания в течение двадцати секунд после глубокого нефорсированного вдоха выявила гендерные различия между частичными фенотипами реактивности кровообращения, которые заключались в большей реакции роста ударного объема левого желудочка на задержку дыхания у женщин по сравнению с мужчинами. У женщин достоверно (р<0,001) росли значения УИ, СИ и снижались (р<0,01) величины ЧСС, которые достоверно не изменялись у мужчин. У женщин не различались значения параметров реакции кровообращения в зависимости от уровня предрасположенности к ГБ. У мужчин с низкой предрасположенностью к ГБ величины УИ, СИ и ЧСС оставались неизменными, несмотря на действия стимулов. У мужчин с высокой предрасположенностью к ГБ, как и у здоровых женщин, росли значения УИ, СИ и менее значимо снижалась ЧСС.

Таким образом, у всех практически здоровых женщин и только у мужчин с высокой предрасположенностью к ГБ причиной роста УИ за время пробы с апноэ стало снижение ЧСС, за счет чего в физиологических условиях увеличивается величина ударного объема левого желудочка. Известно, что реакция снижения ЧСС в ответ на задержку дыхания связана с усилением вагальных влияний на синоатриальный водитель ритма (Rhoades A., Tanner B., 1995). Очевидно, что у практически здоровых женщин детерминация кровообращения происходит не в связи с симпатическими влияниями по мере усиления предрасположенности к ГБ.

Изучена вариабельность сердечного ритма у всех пациентов в группе практически здоровых женщин и мужчин. Статистический анализ с использованием параметрического и непараметрического критериев показал, что у всех представителей совокупностей обследованных женщин и мужчин вариабельность ритма сердца находилась на одном уровне, а выраженность синусовой аритмии у практически здоровых лиц от пола не зависела.

Сравнительный анализ показателей вариабельности сердечного ритма у женщин и мужчин с низкой предрасположенностью к ГБ выявил достоверное преобладание средней величины Total рower у мужчин (р<0,05). Установлены очевидные половые различия вариабельности сердечного ритма и выраженности синусовой аритмии у пациентов с высокой предрасположенностью к ГБ. У женщин из всех показателей достоверно снизилась средняя величина лишь одного – pNN50%, (p<0,001). У мужчин достоверно уменьшились средние величины SDNN (p<0,001), RMSSD, LF, HF (p<0,01), Total рower (p<0,025).

Полученные данные отражают более значительное ослабление вариабельности сердечного ритма у мужчин по сравнению с женщинами по мере роста предрасположенности к ГБ, что является свидетельством усиления симпатических влияний.

Сравнительный анализ состояния, регуляции и реактивности кровообращения у женщин и мужчин с ГБ с использованием критерия Стьюдента для независимых совокупностей выявил достоверное (р<0,05) преобладание у мужчин средних величин СИ, УИ, САД, АДсист., АДдиаст., СИ/ОПС по сравнению с женщинами (табл. 6)

Таблица 6

Величины показателей системного кровообращения в условиях покоя у женщин и мужчин с ГБ (X±)

Группа

Женщины (n=51)

Мужчины (n=50)

1

2

3

CИ, л х мин-1 м-2

3,13±0,77

3,80±1,14*

ЧСС, мин-1

70±10

72±13

УИ, мл м-2

44,70±9,47

53,02±12,48*

ОПС, мм рт. ст. л-1 мин м-2

12,47±4,42*

7,77±2,28

САД, мм рт. ст.

114,4±10,8

118,5±10,9*

АДсист., мм рт. ст.

152,0±13,2

157,6±13,5*

АДдиаст., мм рт. ст.

95,6±11,3

98,92±11,4*

СИ/ОПС, условные единицы

0,28±0,12

0,57±0,35*

Примечание: * – различия достоверны.

Достоверных различий значений ЧСС между больными женщинами и мужчинами не оказалось (p>0,05). Выявлено преобладание средней величины ОПС в условиях покоя у женщин над соответствующим показателем кровообращения у мужчин (р<0,001).

Установлено, что на величины показателей системного кровообращения у женщин и мужчин в начальной стадии ГБ в условиях покоя оказывали достоверное действие два фактора. Действие первого фактора вызывало рост сопротивления сосудов на периферии, снижение ударного объема левого желудочка, уменьшение МОК. Влияние второго фактора было менее значимым (табл. 7).

Таблица 7

Величины загрузок факторов для определения особенностей отношений между величинами показателей кровообращения
у мужчин и женщин с ГБ

Показатели

кровообращения

Мужчины

Женщины

Фактор 1

Фактор 2

Фактор 1

Фактор 2

  СИ

-0,941252*

0,118767

-0,951372*

0,124069

  ЧСС

-0,553910

0,810323*

-0,484212

0,765198*

  УИ

-0,715661*

-0,550265

-0,809015*

-0,373495

  ОПС

0,842043*

-0,014510

0,842925*

-0,003005

  САД

0,454189

0,394217

0,260531

0,725146*

Примечание: * – достоверная детерминация величин показателя действием изучаемого фактора.

Результаты статистического анализа полученных данных позволили считать, что вне зависимости от пола больных ГБ первой стадии у обследованных жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области патогенез заболевания характеризуется прежде всего гипокинетическим типом функционирования кровообращения. При этом результаты факторного анализа позволяют сделать вывод, что гипокинетический режим кровообращения определялся связанными звеньями патогенеза, ростом сопротивления сосудов на периферии и снижением УИ, что предопределяет особенность эндогенизации первичной артериальной гипертензии в ГБ.

Во всей совокупности женщин с ГБ была выявлена достоверная (p<0,05) отрицательная корреляционная связь между величинами ОПС и значениями УИ. При этом значение коэффициента корреляции (r1) составило -0,56. Между величиной УИ и значением ОПС определялась отрицательная регрессионная зависимость (p<0,01):

УИ (млм-2) = 59,66 – 1,20 ОПС (мм рт. ст. л-1 мин м2)

Во всей совокупности мужчин с ГБ была выявлена достоверная (p<0,05) отрицательная корреляционная связь между величинами ОПС и значениями УИ. При этом значение коэффициента корреляции (r2) составило -0,51. Между величиной УИ и значением ОПС определялась отрицательная регрессионная зависимость (p<0,01):

УИ (мл м-2) = 74,44 – 2,76 ОПС (мм рт. ст. л-1 мин м2).

Между величинами r1 и r2 достоверных различий выявлено не было (p=0,56).

Статистический анализ данных позволил считать, что при развитии ГБ у мужчин и женщин величины УИ с одинаковой силой детерминируются отрицательными влияниями патологически высоких значений сопротивления сосудов на периферии.

Сравнительный анализ реакции кровообращения на задержку дыхания у женщин и мужчин с ГБ позволил выявить гендерные различия реактивности кровообращения (табл. 8). У женщин достоверно (р<0,001) по сравнению с исходным вырос УИ за время от момента непосредственно перед задержкой дыхания до ее последних пяти секунд. У мужчин отмечалась тенденция роста УИ (р>0,05).

Таблица 8

Реакция кровообращения на задержку дыхания в течение 20 с после глубокого нефорсированного вдоха при ГБ (X±)

Группа больных

Женщины (n=51)

Мужчины (n=50)

Момент исследования

А

Б

А

Б

УИ, мл м-2

44,70±9,47

49,06±11,74

53,38±12,34

57,14±14,19

СИ, л мин-1 м-2

3,32±0,88

3,29±0,77

3,82±1,14

3,97±1,17

ЧСС, мин-1

74±13

68±13

72±13

70±14

Примечание: А – непосредственно перед задержкой дыхания;

Б – в последние пять секунд задержки дыхания.

У женщин и мужчин достоверно не изменились (р>0,05) средние величины СИ в результате пробы с апноэ. Снижение средней величины ЧСС у женщин оказалось достоверным (p<0,01). У мужчин показатель изменился менее значимо (p=0,02; критерий знаков). Величина (интервал) снижения ЧСС значительно преобладала у женщин по сравнению с мужчинами (p<0,05).

У женщин с ГБ выявлена достоверная (p<0,05) отрицательная корреляционная связь между величинами изменений УИ и ЧСС (УИ и ЧСС) за время от момента непосредственно перед задержкой дыхания до ее последних пяти секунд. При этом значение коэффициента корреляции (r3) составило – 0,86. Между величинами изменений параметров кровообращения определялась отрицательная регрессионная зависимость (p<0,001):

УИ (мл м-2)= –2,62 – 0,27 ОПС (мм рт. ст. л-1 мин м2).

Во всей совокупности мужчин с ГБ была выявлена достоверная (p<0,05) отрицательная связь между величинами изменений УИ и ЧСС (УИ1, ЧСС1) за время от момента непосредственно перед задержкой дыхания до ее последних пяти секунд. При этом значение коэффициента корреляции (r4) составило -0,48. Между величинами изменений параметров кровообращения регрессионной зависимости не определялось. Величина r4 достоверно уступала значению r3 (р<0,001).

Результаты статистического анализа полученных данных свидетельствуют, что половой диморфизм реактивности кровообращения у больных с ГБ характеризовался реакцией роста УИ на задержку дыхания после глубокого нефорсированного вдоха у женщин, которой не было у мужчин. Рост УИ у женщин с ГБ был обусловлен снижением ЧСС более выраженным, чем у мужчин, а также большей, чем у мужчин, силой отрицательной корреляционной связи между величинами изменений УИ и ЧСС в ответ на задержку дыхания. У мужчин с ГБ менее значимая реакция снижения ЧСС и меньшая сила отрицательной связи между динамикой величин УИ и ЧСС в ответ на задержку дыхания служили причиной неизменности значений УИ. Наиболее вероятная причина меньшей вариабельности сердечного ритма у мужчин – усиливающиеся симпатические влияния при развитии ГБ.

Проведенный сравнительный анализ вариабельности сердечного ритма у женщин и мужчин с ГБ показал достоверное преобладание средней величины рNN50% у женщин над средней величиной показателя у мужчин (р<0,01). Установлено преобладание средних величин HF и LF/HF у мужчин с ГБ над значениями данного показателя вариабельности сердечного ритма и выраженности синусовой аритмии у женщин с ГБ (р<0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Средние величины показателей вариабельности сердечного ритма у женщин(1) и мужчин(2) с ГБ

Динамика величин HF и LF/HF свидетельствует о гендерных различиях в развитии первичной артериальной гипертензии. У мужчин генез ГБ связан с большим влиянием силы симпатических воздействий на синоатриальный водитель ритма и все сердце, чем парасимпатических – на все сердце и нормотопический пейсмейкер.

Изучено состояние показателей нейрогуморальной системы при воздействии дозированной интеллектуально-эмоциональной нагрузки (ИЭН) у мужчин и женщин с ГБ. В процессе нагрузочного теста в большей мере отражается реальная функциональная активность регуляторной системы, что может иметь важное значение в прогнозе заболевания (Барсуков А.В., 2010).

Величины содержания адреналина (А), норадреналина (НА) и дофамина (ДА) в плазме крови сразу после ИЭН у мужчин и женщин с ГБ достоверно превышали (р<0,05) таковые показатели у здоровых и исходные показатели у обследуемых до пробы. Мужчины с ГБ в ответ на дозированный ментальный стресс реагировали существенным возрастанием А на 37,6% (р<0,01), НА – на 20,7%, ДА – на 19,4% (р<0,05). У женщин с ГБ в постнагрузочном периоде достоверно увеличились уровни А на 25,1%, НА – на 19,9%, ДА – на 14,7% (р<0,05). Гендерных различий средних величин плазменных уровней катехоламинов (А, НА, ДА) у женщин и мужчин с ГБ после пробы с ИЭН не выявлено (р>0,05).

Величины альдостерона, ренина плазмы, АКТГ, зарегистрированные после ИЭН у мужчин и женщин с ГБ по сравнению с исходными, достоверно не отличались, не оказалось между ними и гендерных различий (р>0,05).

Уровни пролактина в плазме крови у мужчин и женщин с ГБ до нагрузки значимо не различались (р>0,05). ИЭН вызвала увеличение секреции пролактина у мужчин на 16,7% (р>0,05), а у женщин – на 32,8% (р<0,05). При этом преобладание уровня пролактина у женщин по сравнению с мужчинами после пробы с ИЭН оказалось незначимым (р>0,05).

Изучен половой диморфизм изменений состояния и регуляции кровообращения при развитии первичной артериальной гипертензии. Дисперсионный анализ выявил достоверные (F=8,22; p<0,001) различия между группами женщин и мужчин средних величин СИ. У практически здоровых мужчин показатели СИ были выше, чем у практически здоровых женщин. По мере роста экспрессии к ГБ от уровня низкой предрасположенности до первичной артериальной гипертензии превалирование значений СИ у мужчин сохранялось, но становилось менее выраженным. Можно считать, что развитие ГБ снижает различие фенотипов женского и мужского организмов по величинам СИ, которое при явной ГБ меньше, чем у практически здоровых лиц.

Дисперсионный анализ выявил достоверные (F=29,51;
p < 0,001) различия между группами женщин и мужчин по средним величинам УИ. Во всей совокупности женщин и мужчин значения УИ снижались от наибольшего уровня при низкой предрасположенности к ГБ до наименьшего – при высокой предрасположенности к ГБ, возрастая до промежуточного уровня при явной болезни.

Статистический анализ c использованием критерия Стьюдента для независимых совокупностей выявил достоверное преобладание средней величины УИ у практически здоровых мужчин по сравнению с мужчинами с ГБ (p<0,05) и не выявил достоверных различий средних величин УИ между практически здоровыми женщинами и пациентками с ГБ (p>0,05). Можно считать, что у мужчин при развитии ГБ происходило снижение величины УИ по сравнению с практически здоровыми. В генезе ГБ у женщин этого не отмечалось.

С помощью дисперсионного анализа выявлены достоверные (F=22,46; p<0,001) различия между группами женщин и мужчин по средним величинам ОПС. И у мужчин, и у женщин по мере развития предрасположенности к ГБ росло сопротивление сосудов на периферии. У мужчин величины ОПС были ниже, чем значения ОПС у женщин. С ростом предрасположенности и при ГБ значения ОПС у женщин превалировали более выраженно. Вероятно, развитие ГБ у женщин отличает большее возрастание величин ОПС в условиях покоя, чем у мужчин.

По результатам дисперсионного анализа установлены достоверные (F=91,47; p<0,001) различия между группами женщин и мужчин средних величин САД. С ростом предрасположенности к ГБ у женщин САД увеличивалось в большей степени, чем у мужчин. У мужчин с ГБ больше, чем у женщин с ГБ, повысилось САД от уровня у лиц с высокой предрасположенностью к ГБ. В результате при ГБ САД у мужчин было выше, чем у женщин с ГБ.

Были выявлены достоверные (F=5,72; p< 0,001) различия между группами женщин и мужчин по средним величинам ЧСС. У женщин с низкой и высокой предрасположенностью к ГБ ЧСС увеличивалась в большей степени, чем у мужчин в сооветствующих кластерах. Развитие ГБ у мужчин характеризовалось дальнейшим возрастанием ЧСC, а у женщин – снижением ЧСС. Таким образом, при ГБ средняя ЧСС у мужчин оказалась выше, чем у женщин.

Обнаружены достоверные (F=5,72; p<0,001) различия между группами женщин и мужчин по средним величинам отношения значений СИ и ОПС (СИ/ОПС) в условиях покоя. Показатель СИ/ОПС у мужчин был выше, чем у женщин. У женщин отношение СИ/ОПС отмечено на максимальном уровне при низкой предрасположенности к ГБ и минимальное – при ГБ. У мужчин СИ/ОПС было максимальным при низкой предрасположенности к ГБ и минимальным при высокой предрасположенности к ГБ, занимая промежуточный уровень при ГБ. У мужчин уменьшение соотношения СИ/ОПС в большей степени, чем у женщин, зависело от снижения СИ и в одинаковой с женщинами степени было связано с ростом величин ОПС.

По данным дисперсионного анализа установлены достоверные (F=95,78; F=54,84; p<0,001) различия между группами женщин и мужчин по средним величинам систолического и диастолического АД. Показатели росли, но при этом у мужчин развитие ГБ было связано с большими, чем у женщин, цифрами АД.

Дисперсионный анализ выявил достоверные (F=14,41; p<0,001) различия между группами женщин и мужчин средних величин пульсового артериального давления. У женщин показатель нарастал от минимального уровня при низкой предрасположенности к ГБ до максимального при явной ГБ. У практически здоровых мужчин по мере роста предрасположенности к ГБ пульсовое давление снижалось, что связано с ростом АДдиаст., преобладающим над ростом АДсист. У женщин с ГБ по сравнению с мужчинами с ГБ величины пульсового давления были больше.

Уставлено, что в группах женщин и мужчин средние величины SDNN по данным дисперсионного анализа имеют достоверные (F=5,56; p<0,001) различия. Результаты статистического анализа полученных данных позволяют считать, что женщин с низкой предрасположенностью к ГБ отличала от мужчин с аналогичным риском ГБ большая вариабельность сердечного ритма. С ростом предрасположенности к ГБ у мужчин вариабельность сердечного ритма снижалась сильнее, чем у женщин. Для мужчин с ГБ было характерно дальнейшее ослабление вариабельности сердечного ритма. У женщин развитие ГБ не было связано со снижением вариабельности сердечного ритма.

Результаты сравнительного статистического анализа величин RMSSD в группах женщин и мужчин подтверждают данный вывод. Дисперсионный анализ выявил достоверные (F=5,56; p<0,001) различия средних величин RMSSD между группами женщин и мужчин.

Были обнаружены достоверные (F=5,56; p<0,001) различия между группами женщин и мужчин по средним величинам pNN50%. Результаты позволяют считать, что парасимпатические влияния на синоатриальный водитель и все сердце у женщин и мужчин с ростом предрасположенности к ГБ слабеют. Развитие ГБ у мужчин по сравнению с женщинами ассоциировано с более выраженным уменьшением парасимпатических влияний. У женщин с ГБ парасимпатические влияния оказались сильнее, чем у пациенток с высокой предрасположенностью к ГБ.

По данным дисперсионного анализа выявлены достоверные (F=4,43; p<0,001) различия между группами женщин и мужчин средних величин Total рower. Развитие ГБ у мужчин ослабляло парасимпатические влияния на нормотопический пейсмейкер и все сердце, усиливая симпатические влияния на синоатриальный водитель ритма. У женщин развитие ГБ знаменовалось возрастанием силы парасимпатических влияний на нормотопический пейсмейкер и снижением симпатических влияний на синоатриальный водитель ритма.

Дисперсионный анализ выявил достоверные (F=5,50; p<0,001) различия между группами мужчин и женщин по средним величинам LF. У практически здоровых мужчин данный показатель вариабельности сердечного ритма был значимее, чем у практически здоровых женщин. Развитие ГБ было связано с большим снижением величин LF у мужчин, чем у женщин. Очевидна корреляция с усилением симпатических влияний на эффекторы кровообращения.

Установлены достоверные (F=5,50; p<0,001) различия между группами женщин и мужчин по средним величинам НF. Значения HF находятся в прямой связи с выраженностью синусовой аритмии. У практически здоровых обследуемых по мере усугубления признаков ГБ синусовая аритмия ослабевала. При развившейся ГБ синусовая аритмия усиливалась, при этом у мужчин она оказалась более выраженной, чем у женщин.

Выявленные в процессе исследования результаты позволяют считать, что в патогенезе ГБ начальной стадии имеются качественные гендерные различия функции и эффекторов расстройств кровообращения. Это следует учитывать при проведении патогенетически ориентированной терапии пациентов с ГБ, проживающих в Северо-западном регионе РФ.

Выводы

1. Половой диморфизм состояния кровообращения практически здоровых лиц характеризуется преобладанием величин ударного и сердечного индексов на 21% у мужчин по сравнению с женщинами и удельного общего периферического сосудистого сопротивления на 69% у женщин по сравнению с мужчинами.

2. Величины общего периферического сосудистого сопротивления у практически здоровых женщин и мужчин снижаются по мере роста значений минутного объема кровообращения. У женщин меньшие величины ударного и сердечного индексов ассоциированы с более высокими, чем у мужчин, значениями общего периферического сосудистого сопротивления. У мужчин большие значения ударного и сердечного индексов связаны с более высоким, чем у женщин, средним и систолическим артериальным давлением.

3. При высокой предрасположенности к гипертонической болезни у практически здоровых мужчин кровообращение в условиях покоя определяется преимущественно усиленными влияниями симпатического отдела автономной нервной системы. При высокой предрасположенности к гипертонической болезни у практически здоровых женщин кровообращение преимущественно определяется величиной ударного индекса и в меньшей степени зависит от особенностей вегетативной регуляции. По мере усиления признаков гипертонической болезни у мужчин увеличивается удельное общее периферическое сосудистое сопротивление.

4. Половые различия вариабельности сердечного ритма у практически здоровых лиц связаны с предрасположенностью к гипертонической болезни. У практически здоровых женщин с низкой предрасположенностью вариабельность сердечного ритма достоверно меньше, чем у мужчин с низкой предрасположенностью. Вариабельность сердечного ритма у обследуемых с высокой предрасположенностью к гипертонической болезни не имеет гендерных различий. У практически здоровых мужчин вариабельность сердечного ритма ослабляется в большей степени, чем у практически здоровых женщин, в связи с проявлением признаков гипертонической болезни.

5. У практически здоровых лиц не обнаружено гендерных различий реактивности нейрогуморальной системы в условиях антиортостатической пробы. У обследуемых с гипертонической болезнью первой стадии не выявлено значимых изменений, связанных с полом, в эндокринной системе после дозированной интеллектуально-эмоциональной нагрузки.

6. У мужчин по сравнению с женщинами в начальной стадии гипертонической болезни определяются более высокие систолическое и пульсовое артериальное давление. Выявлены гендерные различия величины отношения значений сердечного индекса и удельного общего периферического сосудистого сопротивления, которая у женщин более низкая, чем у мужчин.

7. Определение предрасположенности к гипертонической болезни осуществляется посредством дисперсионного анализа показателей, получаемых у обследуемых мужчин и женщин с помощью интегральной реографии тела. Вне зависимости от пола у обследуемых в дебюте гипертонической болезни патогенез заболевания характеризовал гипокинетический режим кровообращения. Гипокинетический режим кровообращения обусловливался ростом сопротивления сосудов периферическому кровотоку, снижением ударного и сердечного индексов.

8. Гендерные различия регуляции кровообращения при гипертонической болезни характеризует большая вариабельность сердечного ритма у женщин. Развитие гипертонической болезни у мужчин и женщин сглаживает половые различия величин ударного и сердечного индексов в условиях покоя. При этом у женщин происходит большее, чем у мужчин, возрастание величин удельного общего периферического сосудистого сопротивления в условиях покоя.

9. Патологическое снижение соотношения сердечного индекса и удельного общего периферического сосудистого сопротивления в дебюте гипертонической болезни у мужчин в большей степени, чем у женщин, определяется уменьшением значений сердечного индекса. Рост уровня сопротивления сосудов на периферии не коррелирует с половой принадлежностью обследуемых.

10. Гендерные различия реактивности кровообращения при гипертонической болезни у женщин характеризовались большим, чем у мужчин, снижением частоты сердечных сокращений в ответ на задержку дыхания после глубокого нефорсированного вдоха. Значимое снижение частоты сердечных сокращений у женщин приводит к росту величины ударного объема левого желудочка. У мужчин с первичной артериальной гипертензией задержка дыхания не изменяет величину ударного объема левого желудочка достоверно.

11. У мужчин развитие гипертонической болезни связано с большим, чем у женщин, возрастанием систолического и диастолического артериального давления по сравнению с уровнем у практически здоровых лиц с высокой предрасположенностью к гипертонической болезни.

12. У практически здоровых женщин и мужчин с ростом предрасположенности к гипертонической болезни снижается вариабельность сердечного ритма и ослабевает выраженность синусовой аритмии. Половые отличия регуляции кровообращения обнаруживаются при ГБ. У женщин происходит усиление вариабельности сердечного ритма и выраженности синусовой аритмии. У мужчин развитие ГБ ассоциируется со снижением вариабельности сердечного ритма и выраженности синусовой аритмии.

Практические рекомендации

1. В диагностике начальной стадии артериальной гипертензии у жителей Северо-Западного региона РФ целесообразно учитывать особенности полового диморфизма патогенеза: большее ослабление вариабельности сердечного ритма у мужчин по сравнению с женщинами; преобладание падения насосной функции сердца и рост сопротивления сосудов на периферии у женщин по сравнению с мужчинами.

2. Для выявления лиц с высокой предрасположенностью к гипертонической болезни целесообразно выполнять тонометрию и посредством цифровой интегральной реографии тела определять величины показателей кровообращения после пятнадцатиминутной адаптации к условиям относительного покоя в положении лежа.

3. Для оценки уровня предрасположенности к гипертонической болезни с учетом полового диморфизма целесообразно рассчитывать значения показателей классификации – ПК1 и ПК2.

Для женщин рекомендуется использовать следующие формулы:

ПК1 = – 264,525 + 4,21 Сист. АД (мм рт. ст.) – 2,14

Пульс. АД (мм рт. ст.) + 1,10 ЧСС (мин-1);

ПК2 = – 197,89 + 3,63 Сист. АД (мм рт. ст.) – 1,87

Пульс. АД (мм рт. ст.) + 0,975 ЧСС (мин-1).

Для мужчин рекомендуется использование формул:

ПК1 = – 75,28 + 0,40 УИ (мл м-2) + 0,55 ЧСС (мин-1) + 1,12

Диаст. АД (мм рт. ст.);

ПК2 = – 75,45 + 0,71 УИ (мл м-2) + 0,41 ЧСС (мин-1) + 0,98

Диаст. АД (мм рт. ст.).

При ПК1 > ПК2 определяется высокая предрасположенность к гипертонической болезни, а при ПК1 < ПК2 – предрасположенность к возникновению заболевания низкая.

4. Для большей целенаправленности и эффективности лечения гипертонической болезни при проведении научных исследований и разработке схем терапии следует учитывать гендерные различия состояния и регуляции системного кровообращения у практически здоровых людей, предрасположенных к артериальной гипертензии, и у лиц с начальной стадией заболевания с целью предупреждения снижения качества жизни и потери работоспособности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дячук А.В. Стрессовая модуляция величин показателей системного кровообращения у женщин / А.В. Дячук, В.В. Лютов, В.Ю. Шанин // Психофизиология профессиональной деятельности человека. Всероссийская научная конференция. – СПб., 2004. – С. 119.

2. Дячук А.В. Зависимость величины ударного индекса от значения удельного общего периферического сосудистого сопротивления при остром стрессе у женщин / А.В. Дячук, В.В. Лютов, В.Ю. Шанин // Психофизиология профессиональной деятельности человека. Всероссийская научная конференция. – СПб., 2004. – С. 120.

3. Зазерская И.Е. Особенности костного обмена у женщин репродуктивного возраста после билатеральной овариоэктомии / И.Е. Зазерская, Л.В. Кузнецова, А.В. Дячук, В.П. Яковлев, Д.А. Ниаури, А.М. Джумлева, С.А. Сельков // Журнал акушерства и женских болезней. 2005. Т. 14, Вып. 3. С. 2837.

4. Зазерская И.Е. Сравнительная оценка качества жизни у женщин в раннем постменопаузальном периоде в зависимости от уровня минеральной плотности костной ткани после наступления менопаузы естественным путем и в результате овариоэктомии / И.Е. Зазерская, А.В. Дячук, Д.А. Ниаури, В.П. Яковлев, Л.А. Александрова // Журнал акушерства и женских болезней. 2005. Т. 14, Вып. 4. С. 3548.

5. Дячук А.В. Cвязь реакции роста ударного индекса на задержку дыхания с предрасположенностью к гипертонической болезни у практически здоровых мужчин и женщин / А.В. Дячук, В.В. Лютов, В.Ю. Шанин, Н.И. Леонтьев, Л.А. Шулико // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2006. № 1 (7) С. 4244.

6. Дячук А.В. Факторный анализ состояния и регуляции системного кровообращения у практически здоровых мужчин и женщин / А.В. Дячук, В.Ю. Шанин, Л.А. Шулико // Кремлевская медицина, клинический вестник. 2006. №1. С. 71-73.

7. Дячук А.В. Факторный анализ отношений между величинами показателей системного кровообращения у мужчин и женщин с первичной артериальной гипертензией / А.В. Дячук // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2007. №1 (8). С. 242244.

8. Парцерняк С.А. Вегетозы: начальные проявления внутренней сочетанной патологии / С.А. Парцерняк, В.Н. Ищук, А.В.Дячук, Ю.А. Квасов // Интегративная медицина: путь от идеологии к методологии здравоохранения (под ред. акад. РАМН А.В. Шаброва). – СПб.: Нормедиздат, 2007. – С. 148–180.

9. Дячук А.В. Соотношение показателей кровообращения у практически здоровых мужчин и женщин в связи с предрасположенностью к болезням сердца и сосудов / А.В. Дячук, В.В. Лютов, В.Ю. Шанин, Л.А. Шулико // Вестник психотерапии. 2007. Т. 29, № 24, С. 6469.

10. Шанин В.Ю. Особенности показателей кровообращения у мужчин и женщин с первичной артериальной гипертензией / В.Ю. Шанин, А.В. Дячук, Л.А. Шулико, Д.И. Святов // Вестник психотерапии. 2007. Т. 29, № 24. С. 205207.

11. Дячук А.В. Состояние и регуляция кровообращения у практически здоровых женщин репродуктивного возраста / А.В. Дячук // Инновационные технологии в акушерстве и неонатологии. Материалы 3-й научно-практической конференции (Родинскае чтения). – Северск, 2007.– С. 15–18.

12. Дячук А.В. Современное состояние проблемы беременности и родов при гипертонической болезни / А.В. Дячук // Вестник Российской Военно-Медицинской академии. – 2007. – № 1 (17). – С. 222.

13. Дячук А.В. Пути коррекции и профилактики осложнений гипертонической болезни при беременности и в родах / А.В. Дячук // Вестник Российской Военно-Медицинской академии. – 2007. – № 1 (17). – С. 222–223.

14. Абдурахманов А.С. Вариабельность ритма сердца у больных с нейрокардиогенными синкопальными состояниями / А.С. Абдурахманов, О.В. Леонтьев, В.Д. Кустов, Ф.И. Кахиани, А.В. Дячук // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. 2008. №1 (21). С. 9294.

15. Дячук А.В. Анализ показателей кровообращения при наличии предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям / А.В. Дячук // Вестник Санкт-Петербургского Университета. 2008. Серия 11, Медицина, Вып.1. С. 1823.

16. Дячук А.В. Гендерные различия показателей кровообращения в условиях покоя при наличии предрасположенности к гипертонической болезни / А.В. Дячук, В.Ю. Шанин, Д.И. Святов, Л.А. Шулико // Вестник Санкт-Петербургского Университета. 2008. Серия 11, Медицина, Вып.1. С . 2426.

17. Дячук А.В. Анализ предрасположенности к сердечно- сосудистым заболеваниям у практически здоровых людей / А.В. Дячук // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. 2008. Т. 18, № 1 . С. 73.

18. Дячук А.В. Влияние острого стресса на показатели кровообращения в связи с предрасположенностью к гипертонической болезни / А.В. Дячук, В.Ю. Шанин, Л.А. Шулико // Медико-биологические и социально- психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2008. № 2. С. 4344.

19. Дячук А.В. Современные подходы к изучению полового диморфизма кровообращения в условиях покоя / А.В. Дячук, В.Ю. Шанин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. 2008. Т. 18, № 1. С. 74.

20. Зазерская И.Е. Оценка эффективности применения половых стероидов в лечении остеопении и остеопороза в раннем постменопаузальном периоде (трехлетнее исследование) / И.Е. Зазерская, Л.В. Кузнецова, А.В. Дячук, О.Г. Мазуренко, С.А. Сельков // Журнал акушерства и женских болезней. 2008. Т. 17, Вып. 1. С. 6675.

21. Дячук А.В. Определение предрасположенности к артериальной гипертензии у практически здоровых женщин с помощью анализа состояния и регуляции кровообращения / А.В. Дячук // Вестник Национального Медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2008. Т. 3, № 2. С. 6061.

22. Шанин В.Ю. Половой диморфизм фенотипа кровообращения в условиях покоя / В.Ю. Шанин, А.В. Дячук, В.Н. Цыган, Л.А. Шулико // Вестник Российской Военно-Медицинской академии. 2008. №2 (22). С. 1314.

23. Сас Е.И. Особенности формирования жировой дистрофии печени у лиц с дефицитом и избыточной массой тела / Е.И. Сас, А.В. Дячук, Я.А. Лубашев // Физиология человека. 2008. Т. 33, № 3. С. 132135.

24. Дячук А.В. Особенности показателей кровообращения у женщин и мужчин среднего возраста в связи с предрасположенностью к гипертонической болезни / А.В. Дячук, Л.А. Шулико, Н.Р. Ширинбеков // Особенности ургентных состояний у геронтологических больных. Научно-практическая конференция. – М., 2008. – С. 26–27.

25. Дячук А.В. Половой диморфизм кровообращения в условиях покоя / А.В. Дячук, В.Ю. Шанин // Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению: материалы научно-практической конференции, посвящённой 50-летию городской клинической больницы №20. – СПб.: Изд-во С.-Петербургского университета, 2008. – С. 246.

26. Дячук А.В. Особенности кровообращения в условиях предрасположенности к сердечно- сосудистым заболеваниям у практически здоровых людей / А.В. Дячук, В.Н. Цыган, В.А. Ратников, Я.А. Лубашев, В.Ю. Таяновский // Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины. Научно-практическая конференция. – М., 2008. – С. 136–138.

27. Дячук А.В. Половой диморфизм кровообращения у здоровых мужчин и женщин / А.В. Дячук, В.Н. Цыган // Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины. Научно-практическая конференция. – М., 2008. – С. 139–140.

28. Дячук А.В. Предрасположенность к гипертонической болезни: патофизиологические особенности / А.В. Дячук, В.Н. Цыган // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. – М., 2008. – С. 168–169.

29. Дячук А.В. Пути формирования сердечно-сосудистой атологии: новые подходы в изучении / А.В. Дячук // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. – М., 2008. – С. 168.

30. Семиголовский Н.Ю. Основные особенности и принципы медикаментозной терапии при коронарных интервенционных вмешательствах у больных старше 75 лет / Н.Ю. Семиголовский, А.Л. Агасиян, А.Л. Загребин, А.В. Дячук, К.Л. Козлов, И.Б. Олексюк // Успехи геронтологии 2009. Т. 22, № 3. С. 467476.

31. Гайденко Г.В. Клинико-морфологический анализ мерцательной аритмии как причины тромбоэмболии лёгочной артерии / Г.В. Гайденко, А.В. Малашенко, Н.Ю. Семиголовский, А.В. Дячук // 100–летие Российского общества патологоанатомов. Всероссийская конференция. – СПб., 2009. – С. 86.

32. Малашенко А.В. Клинико–морфологические изменения сердечно – сосудистой системы при опухолях хромафинной ткани надпочечников./ А.В. Малашенко, Г.В. Гайденко, Н.Ю. Семиголовский, А.В. Дячук // 100–летие Российского общества патологоанатомов. Всероссийская конференция. – СПб., 2009. – С. 206.

33. Малашенко А.В. Особенности морфологии и клиники спонтанных разрывов аорты / А.В. Малашенко, К.Г. Иоакимова, Г.В. Гайденко, Н.Ю. Семиголовский, А.В. Дячук // 100–летие Российского общества патологоанатомов. Всероссийская конференция. – СПб., 2009. – С. 207-208.

34. Семиголовский Н.Ю. Морфолого-клинические аспекты периоперационных инфарктов миокарда и перспективы профилактики / Н.Ю. Семиголовский, А.В. Малашенко, Г.В. Гайденко, А.В. Дячук // 100–летие Российского общества патологоанатомов. Всероссийская конференция. – СПб., 2009. – С. 279–280.

35. Семиголовский Н.Ю. Клинико-морфологическое сопоставление кардиогенного и септического шоков. Роль глюкокортикоидов / Н.Ю. Семиголовский, А.В. Малашенко, А.В. Дячук, Г.В. Гайденко // 100-летие Российского общества патологоанатомов. Всероссийская конференция. – СПб., 2009. – С. 280–281.

36. Ширинбеков Н.Р. Анализ состояния периферического кровообращения и параметров ЭЭГ при операционной травме / Н.Р. Ширинбеков, А.В. Дячук, Ю.С. Александрович // Вестник Национального Медико-Хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2009. Т. 4, № 1. С. 4749.

37. Дячук А.В. Особенности показателей кровообращения у практически здоровых женщин мужчин в связи с предрасположенностью к гипертонической болезни / А.В. Дячук, В.Н. Цыган, Л.А. Шулико, В.Н. Федорец, Н.А. Паскарь, О.Н Симонова // Клиническая патофизиология. – 2010. – Т. 29, № 24.– С. 46–48.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.