WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

на правах рукописи




Семитко Сергей Петрович

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА, ПЕРЕНЕСШИХ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

14.01.05 – Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена в Научно-практическом Центре Интервенционной Кардиоангиологии Департамента Здравоохранения и Социального развития города Москвы

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор  Давид Георгиевич Иоселиани 

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Васильева Елена Юрьевна

Доктор медицинских наук, профессор Коков Леонид Сергеевич 

Доктор медицинских наук, профессор Честухин Василий Васильевич 

Ведущая организация: 

Московский областной научно-исследовательский клинический институт

им. М.Ф. Владимирского  МЗ РФ

Защита  состоится «13» мая 2010 года в 14 часов

на заседании Диссертационного Совета Д.850.018.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций

по адресу: 101000, Москва, ул. Сверчков переулок, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Медицинского Университета

Автореферат разослан  «____»   2010 г.

Ученый секретарь  диссертационного Совета

к.м.н. И.Е. Чернышева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на значительные усилия государства, направленные на организацию лечебно-профилактической помощи в борьбе с «эпидемией» сердечно-сосудистых заболеваний, анализ показателей смертности трудоспособного населения России от этого недуга остается неутешительным.

Динамика коэффициентов смертности (на 100.000 человек/год) от ИБС в Российской Федерации. Мужчины 25-64 лет.

(Р.Г. Оганов и соавт., 2005)

Все вышесказанное побуждает к поиску новых и оптимизации существующих, доказавших свою эффективность, методов лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ). Основой патогенетического лечения острого инфаркта является восстановление кровоснабжения в бассейне инфаркт-ответственной коронарной артерии в максимально короткие сроки от начала заболевания, что может остановить процесс гибели мышцы сердца и тем самым - позволит сохранить жизнь больного. Сегодня ни у кого не вызывает сомнений, что важнейшим показателем, определяющим прогноз пациента, перенесшего ОИМ, по данным большинства исследований является насосная функция сердца (Stone G.W. et all, The CADDILAC trial., 2003). Таким образом, основные усилия, направленные на борьбу с ОИМ и его последствиями с первой до последней минуты есть – борьба за сохранение максимально возможной полноценной функциональности сердца как насоса. Комплекс современных лечебных мероприятий должен быть направлен: на максимально раннее восстановление и дальнейшее сохранение кровотока в ИКА, на восстановление нарушенной микроперфузии миокарда; на минимизацию реперфузионного и воспалительного повреждения инфарцированного миокарда и переинфарктной области; на создание максимально «комфортных» гемодинамических условий для поврежденного и жизнеспособного миокарда с целью уменьшения процесса патологического постинфарктного ремоделирования.

Внедрение в клиническую практику тромболитической терапии (ТЛТ) знаменует собой революционный прорыв в лечении ОИМ и начало «реперфузионной эры» (Е.И. Чазов и соавт. 1976; K.P.Rentrop et al. 1979). ТЛТ позволила снизить госпитальную смертность при остром инфаркте миокарда на 25% (Pantridge J.F. et al., 1974; Ryan T.J.et al., 1993) или дополнительно сохранить 41 жизнь на 1000 пациентов. Согласно концепции «золотого часа», максимальное сохранение жизнеспособного миокарда и наибольшее снижение летальности обеспечивает ТЛТ, начатая в первые 90 минут от возникновения клинической картины ОИМ. Однако, к сожалению, помимо возможных геморрагических осложнений и целого ряда противопоказаний (Grines C. et al., 1995), эффективность ТЛТ приближается к 70-75%. При этом, даже успешная ТЛТ зачастую не обеспечивает восстановления адекватной перфузии миокарда, тем самым, не устраняет субстрата повторных кардиальных событий и прогрессирования явлений сердечной недостаточности.

Революционным шагом вперед в борьбе с ОИМ можно считать использование эндоваскулярных методов восстановления кровотока в инфаркт-ответственной коронарной артерии (ИКА). (J. Meyer et all. 1982; Hartzler G. et all., 1983). В нашей стране первая процедура стентирования инфаркт-ответственной коронарной артерии при ОИМ была выполнена профессором Д.Г. Иоселиани.

Эффективность эндоваскулярного лечения в отношении восстановления кровотока в ИКА превышает 95%. Однако, эндоваскулярная высокотехнологичная специализированная помощь при ОИМ может быть оказана далеко не во всех стационарах. Потеря времени на транспортировку и подготовку больного к эндоваскулярному вмешательству не способствует улучшению результатов лечения.

Учитывая вышеизложенное, ключевыми вопросами современной кардиологии в лечении ОИМ являются задачи выявления факторов, влияющих на процессы сохранения и восстановления функциональной активности миокарда; поиск оптимальной стратегии и тактики комплексной поэтапной репефузионной терапии, способной в наибольшей степени обеспечить сохранение жизнеспособного миокарда в бассейне инфарк-связанной артерии, уменьшить степень патологического постинфарктного ремоделирования. Решение этих задач способно снизить летальность и степень инвалидизации пациентов, перенесших ОИМ, улучшить их качество жизни.

Данный круг вопросов был положен в основу настоящей работы, выполненной коллективом Научно-практического центра Интервенционной Кардиоангиологии города Москвы.

Цель  исследования изучить состояние левого желудочка сердца в острой стадии инфаркта миокарда, в ближайшие и средне-отдаленные сроки после эндоваскулярного восстановления кровотока в инфаркт-ответственной коронарной артерии у больных с острым инфарктом миокарда.

Задачи исследования:

  1. Изучить исходное состояние общей и сегментарной сократимости левого желудочка у больных в острой стадии инфаркта миокарда, протекающего с элевацией сегмента ST.
  2. Изучить динамику функционального состояния ЛЖ в ближайшем госпитальном периоде наблюдения в зависимости от непосредственных результатов как первичного эндоваскулярного лечения, так и сочетания догоспитальной тромболитической и последующей эндоваскулярной терапии.
  3. Изучить функциональное состояние ЛЖ в средне-отдаленном периоде наблюдения.
  4. Изучить влияние различных клинико-анамнестических факторов после эндоваскулярной реперфузии миокарда на динамику функционального состояния ЛЖ в средне-отдаленном периоде.
  5. Определить критерии эффективности и тактику сочетания методов медикаментозного и эндоваскулярного восстановления кровотока в инфаркт-ответственной коронарной артерии, обеспечивающие оптимальные условия сохранения функциональной полноценности жизнеспособного миокарда и уменьшение явлений патологического постинфарктного ремоделирования в раннем и средне-отдаленном периоде заболевания.

Научная новизна Работа является первым в России фундаментальным исследованием по изучению функционального состояния миокарда левого желудочка в динамике у больных ST-ОИМ, перенесших экстренное эндоваскулярное лечение (в т. ч. в сочетании с методом догоспитальной тромболитической терапии). Впервые на большом клиническом материале изучено влияние непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярного метода лечения ОИМ на состояние общей и сегментарной сократимости и процесс патологического ремоделирования левого желудочка. В настоящей работе впервые в России научно обоснованно показана роль различных критериев и комплексной оценки непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярного лечения и исходных клинико-анамнестических данных в прогнозе функционального состояния миокарда левого желудочка. На основании динамики основных показателей функционального состояния миокарда ЛЖ на госпитальном и в средне-отдаленном периоде наблюдения, сформулированы принципы оптимального сочетания методов догоспитальной тромболитической и эндоваскулярной терапии.

Практическая значимость.  В работе доказана положительная роль ранней эндоваскулярной реперфузии в сохранении функциональной полноценности сердца, как основного фактора определяющего прогноз больного, что еще раз позволяет рекомендовать данную процедуру для максимально широкого применения в практическом здравоохранении. Сформулированы практические рекомендации по сочетанию методов медикаментозной и эндоваскулярной терапии с целью достижения максимального положительного эффекта в отношение общей и сегментарной сократимости левого желудочка, степени выраженности патологического ремоделирования в том числе уменьшения частоты развития аневризмы ЛЖ.

Положения, выносимые на защиту. С целью уменьшения размеров очага некроза и степени постинфарктного патологического ремоделирования рекомендовано: всем больным с признаками ST-ОИМ в сроки до 2 часов от начала заболевания, не имеющим абсолютных противопоказаний, проведение догоспитальной тромболитической терапии (ТЛТ). В случае эффективной ТЛТ, показано выполнение диагностической коронарографии и при необходимости эндоваскулярной процедуры в сроки 6-24 часа после успешного тромболизиса. В случае неэффективной  ТЛТ – показано выполнение ургентной эндоваскулярной репефузии миокарда. Оценка клинико-ангиографической эффективности эндоваскулярной процедуры проводится на основании определения комплекса показателей включая: кровоток по шкале TIMI, степень миокардиального пропитывания по шкале MBG, степени резолюции сегмента ST. Результат процедуры считается оптимальным и обеспечивает лучшие результаты восстановления функции ЛЖ в случае сочетания критериев: TIMI-3 + MBG-2-3 + резолюции сегмента ST на 70% от исходной и более.

Внедрение результатов работы в практику.  Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе Научно-практического Центра  Интервенционной Кардиоангиологии г. Москвы и в отделениях неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ №15 им. О.М. Филатова  и ГКБ №81 Департамента Здравоохранения города Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ, включая 6 глав в 3 монографиях. 

Структура и объём диссертации.  Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение), содержит выводы и практические рекомендации. Список использованной литературы включает 213 работ, из них 21 работа отечественных авторов. Работа выполнена на 231 страницах машинописного текста, иллюстрирована 76 таблицами, 41 рисунком и  3-мя клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

Основными критериями включения больных в настоящее исследование были:

1. выполненная первичная эндоваскулярная процедура на инфаркт-ответственной коронарной артерии в сроки до 6 часов от начала острого трансмурального (протекающего с элевацией сегмента ST) ИМ и отсроченной (до 3-х суток) ЭВП после успешной тромболитической терапии;

2. наличие контрольного обследования в сроки через 6 месяцев после перенесенного ИМ, включающего контрастную левую вентрикулографию (ВГ), коронарографию (КГ), эхокардиографию (ЭХО КГ).

Критерии исключения: возраст 80 лет; постоянная форма мерцательной аритмии; поражение ствола ЛКА; значимое поражение дистальных отделов ИКА; диаметр ИКА менее 2,5 мм; нарушение внутрижелудочковой или AV проводимости (ЭКС-зависимые); гемодинамически значимые пороки сердца; операция хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации сердца в анамнезе; хроническая застойная сердечная недостаточность III и выше  класса (NYHA).

На основании перечисленных критериев, в исследование были включены 618 пациентов от 32 до 78 лет (ср. возраст – 57,4±13,8 лет); пациентов мужского пола – 514 (83,2%), которым в период с июня 2001 по февраль 2007 года в Научно-практическом Центре Интервенционной Кардиоангиологии в ранние сроки развития ST-ИМ была выполнена эндоваскулярная процедура восстановления кровотока в ИКА. Все пациенты через 7,1±1,6 мес. после ИМ прошли контрольное стационарное обследование, включающее коронарографию и контрастную левую вентрикулографию.

У 116 (18,8%) из 618 пациентов ЭВП сочеталась с догоспитальным системным тромболизисом. Из них в 97 случаях эндоваскулярная процедура выполнялась непосредственно после поступления больного в стационар – т.н. Ургентная (или немедленная) ангиопластика; в остальных 19 случаях после успешного тромболизиса процедура выполнялась отсрочено (до 2 суток). Верификация диагноза проводилась в соответствии с категориями 1.1=1.2.7 Минесотского кода.

По локализации ИМ пациенты были представлены следующим образом: передняя локализация ИМ – 277 (44,8%); боковая – 32 (5,2%); задняя – 309 (50%). По степени острой ЛЖ-недостаточности больные распределеились следующим образом: Killip-0 – 65,4%; Killip-1 – 26,1%; Killip-2 – 8,5%. В 57,8% случаев острый инфаркт миокарда был первым проявлением ишемической болезни сердца, остальные пациенты имели «стаж» болезни от 1 года до 5 лет. Частота значимой сопутствующей патологии и основных факторов риска среди пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распространенность сопутствующей патологии и основных факторов риска

N (%)

Артериальная гипертензия

534 (86,4%)

ПИКС Q-ИМ/nonQ-ИМ

58 (9,4%)/52 (8,4%)

Недостаточность кровообращения III

18 (2,9%)

ОНМК

6 (0,97%)

СД/инсулин-потребный СД

56 (9,1%)/14 (2,3%)

Атеросклероз других бассейнов

51 (8,3%)

Аневризма брюшного отдела аорты

3 (0,49%)

ХНЗЛ

35 (5,7%)

ЯБ желудка/12 ПК в анамнезе

31 (5%)

ХПН* 1 ст.

12 (1,9%)

МКБ

27 (4,4%)

ЖКБ

19 (3,1%)

ХПН 1 ст.

12 (1,9%)

Курение*/курение среди женщин

416 (67,3%)/62 (59,6%)

Лишний вес

61 (9,9%)

Отягощенная наследственность

241 (38,9%)

Гиперхолестеринемия

208 (33,7%)

Половина всех пациентов 302 (48,9%) были люди пенсионного возраста. Инвалидами 2-3 группы были 74 (12%) пациентов.

Метод и сроки выполнения реперфузионной терапии.

Большинство больных (98,2%) были доставлены в НПЦИК бригадами скорой медицинской помощи в среднем через 3,8±2,16 часа от появления первых симптомов заболевания. Время от начала болезни до выполнения ЭВП (исключая 19 пациентов, перенесших процедуру отсрочено) составило в среднем 4,3±2,4 часа. В сроки до 2-х часов от начала заболевания эндоваскулярная процедура была выполнена у 57 (9,2%) пациентов; в 87,7% случаях (542) – в сроки от 2 до 6 ч. Из 618 пациентов в 204 (33%) случаях было выполнено стентирование ИКА, в 414 (67%) случаев – транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) ИКА с оптимальным (stent-like) и удовлетворительным результатом. Во всех случаях осложненной ТЛБАП выполнялось стентирование.

По количеству гемодинамически значимо пораженных артерий пациенты распределились следующим образом:  1 артерия (ИКА) – 312 (50,5%); 2 артерии (ИКА+1) – 220 (35,6%); 3 и более (ИКА+2) – 86 (13,9%)        

Исходное состояние «целевого поражения»

В таблице 2. представлена локализация инфаркт-ответственного поражения ИКА (n=618) по артериям и сегментам.

Таблица 2

Локализация целевого поражения инфаркт-ответственной

коронарной артерии

ПМЖВ

ОВ или доминирующая ВТК

ПКА

Сегмент ИКА

Прокс/3

Средн/3

Прокс/3

Средн/3

Прокс/3

Средн/3

ЗМЖВ

3 мм

n=618

277(44,8%)

32(5,2%)

309(50%)

В 74,7% случаев (462 из 618 случаев) наблюдалась окклюзия ИКА (TIMI 0-1). В остальных 156 (25,2%) случаях отмечено наличие антеградного кровотока TIMI 2-3. При этом, среди пациентов после ТЛТ антеградный кровоток TIMI 2-3 отмечался в 66,4% (77), тогда как в подгруппе больных без предшествующей ТЛТ – в 15,7% (79).

Полная реваскуляризация была естественно выполнена всем больным с однососудистым характером поражения (n=312); в случае поражения двух КА (n=220) – полная реваскуляризация была выполнена у 56 пациентов; при поражении трех и более коронарных артерий (n=86 больных) полная реваскуляризация выполнена у 16 пациентов.

Методы исследования.

Регистрация ЭКГ осуществлялась непосредственно при поступлении пациента, до и после (через 30 минут) проведения ЭВП, далее 1 раз в сутки. Оценка степени средней суммарной резолюции сегмента ST в 2-х наиболее информативных отведениях проводилась через 30 мин после процедуры. Степень резолюции сегмента ST ранжировалась в 3 категории: - полная резолюция (ST 70% от исходного уровня); - частичная резолюция (70%ST 30%); - отсутствие значимой динамики сегмента ST.

Размер переднего инфаркта миокарда оценивали бальной системой “Selvester score” (Selvester R.H., 1985) где каждый балл соответствует поражению 3% миокарда ЛЖ.

ЭХО КГ выполняли на 3 и 10 сутки. Кинетику стенок ЛЖ изучали по общепринятой методике (Мухарлямов Н.М., 1981). Конечно-диастолический и конечно-систолический объемы рассчитывали по Sympson.

Данные КГ и левой ВГ обрабатывались в информационно-статистической системе ДИМОЛ-ИК (версия 9.154) локальной компьютерной сети НПЦИК. Определение доминирующего типа кровоснабжения миокарда ЛЖ осуществляли по методике Shlesinger M.J.. Тяжесть атеросклеротического поражения коронарного русла (коронарный индекс – КИ) определяли по классификации Ю.С. Петросяна и Д.Г. Иоселиани (1976). Тип целевого стеноза определяли по классификации А, В1-2, С (Ambrose J. et al., 1985); степень магистрального антеградного кровотока в целевой коронарной артерии определяли по классификации TIMI 0-3 (Sheehan F., 1987).

Оценка качества миокардиальной реперфузии выполнялась по шкале MBG – Myocardial blush grade (Van’t Hof A.W., 1998; Gibson et all., 2000). Оценка коллатерального кровотока выполнялась по методу Rentrop. При анализе результатов ЭВП, кроме количественной оценки степени остаточного стеноза, оценивалось наличие локальных (в области вмешательства) осложнений: диссекции интимы классифицировались по Bourassa M.G. et al., 1988. При контрольной КГ рестенозом считали уменьшение просвета целевого сегмента КА >50% от референтного диаметра и/или уменьшение диаметра >1,2 мм.

По данным левой ВГ рассчитывали фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ), конечно-систолический объем ЛЖ (КСО ЛЖ), ударный объем (УО ЛЖ)=КДО ЛЖ – КСО ЛЖ, сердечный индекс (СИ ЛЖ)=УО ЛЖЧСС/площадь поверхности тела (в норме 2,5-4,2 л/мин/м2); индекс сферичности (ИС). По классификации Bolognese L., 2002 выделяли три типа постинфарктного ремоделирования ЛЖ: 1. ранняя дилатация ( КДО в первые 30 дней 8%) 2. поздняя дилатация  ( КДО в период 2-6 мес. после ОИМ) 3. прогрессирующая или «злокачественная» дилатация ( КДО в первые 30 и последующие 2-6 мес. 8%). Одним из наиболее информативных параметров, отражающих процесс постинфарктного ремоделирования сердца (ПИРС) является индекс сферичности (ИС): КДР ЛЖ/длина продольной оси (Никитин Н.П. и соавт. 1999). Анализ общей и сегментарной сократимости ЛЖ проводился по данным левой ВГ в проекции RAO 30° по методу Липтона. Для оценки сегментарной сократимости ЛЖ выделялись пять сегментов. Кроме количественного анализа при оценке сегментарной сократимости ЛЖ оценивался индекс нарушения сегментарной сократимости ЛЖ: ИНСС ЛЖ=миокардиальный индекс (МИ)/5. Скорость изменения давления в фазу изоволюметрического напряжения и расслабления dP/dT max (мм рт.ст./сек) и конечно-диастолическое давление ЛЖ (КДД ЛЖ) измерялись прямым инвазивным методом при выполнении левой ВГ.

Медикаментозная терапия соответствовала стандартам лечения ОИМ (см. таблицу 3).

Таблица 3

Частота использования лекарственных препаратов

в группе исследования

Препараты/группы препаратов

N=618

Аспирин

97%

Плавикс/Тиклид

88%

-блокаторы

88%

Ингибиторы ИПФ

86%

Мочегонные

44%

Амиодарон

9%

Статистический анализ

Качественные показатели для проведения статистического анализа были ранжированы в соответствии с принятой в нашей практике традицией. Для статистического анализа материала использовались: оценка ранговой корреляции по Спирмену (корреляция между показателями, выраженными порядковыми величинами-рангами); критерий Манна-Уитни (непараметрический критерий сравнения средних) – при оценке статистической связи между показателями, один из которых имел высокую дискретность (например, возраст), а другой – низкую, т.е. принимал одно из двух-трех возможных значений; критерий Вилкоксона (непараметрический парный критерий сравнения средних) – при оценке статистической значимости изменения показателей при контрольном исследовании (через 6 месяцев) по сравнению с госпитальным периодом. Для сравнения качественных признаков использовали критерий χ2

Результаты исследования и их обсуждение

Исходное состояние общей и локальной сократимости ЛЖ

У изученных больных ФВ ЛЖ составила в среднем 49.8±6.5%; КДО ЛЖ - 136.9±9.7 мл3; КСО ЛЖ - 62.3±6.37 мл3. При этом ФВ ЛЖ 40% отмечали у 20,5%; умеренное снижение 40%<ФВ ЛЖ<55% - у 56% больных; незначительное снижение 55%<ФВ<65% - у 23,5% пациентов.

Влияние исходного состояния ИКА на функциональное состояние ЛЖ

Для изучения зависимости между состоянием ИКА (окклюзия/стеноз) и функциональным состоянием ЛЖ изученные больные были распределены на 3 группы: 1-ая – с наличием антеградного кровотока в ИКА после успешного системного тромболизиса; 2-ая – также с наличием антеградного кровотока, но без предшествующей ТЛТ; 3-я – с магистральной окклюзией ИКА на момент обследования. Значения основных показателей по группам приведены в таблице 4.

Таблица 4

Значения основных показателей ФВ, КСО, ИКСО в группах в зависимости от состояния ИКА и предшествующего тромболизиса

1-ая группа

2-ая группа

3-я группа

(+ТЛТ)

TIMI 2-3

N=77

(- ТЛТ)

TIMI 2-3

N=79

(+/- ТЛТ)

TIMI 0-1

N=462

ФВ ЛЖ, %

49.1±6.7

52.1±4.2

47.9±4.2

КСО ЛЖ, мл

66.7±13.6#

61.9±7.7#

65.9±9.5#

ИКСО ЛЖ, мл/м2

53,4±9,2*

42,6±7,1*

49,2±4,1*

УО ЛЖ, мл

70,1±9,1

74,6±6,8

72,9±7,2

* - достоверные различия внутригрупповые; P<0,05 (Манна-Уитни)

#  - тенденция к достоверности внутригрупповая; 0,05<P<0,08

Проведенный сравнительный анализ показал, что группы достоверно различались по показателю индекса КСО ЛЖ (ИКСО ЛЖ). Исследование показало, что сохраненный антеградный кровоток в ИКА без предшествующего тромболизиса благотворно влияет на систолическую функцию ЛЖ. При этом восстановление антеградного кровотока в ИКА, обусловленное тромболитической терапией, связано с некоторым недостоверным усугублением региональной систолической дисфункции ЛЖ. Анализ полученных данных показал, что у больных 1 гр. – с успешной медикаментозной реперфузией отмечалась самая высокая дискретность или неоднородность показателей КСО ЛЖ и ИКСО ЛЖ: 66.7±13.6 и 53,4±9,2. Для выяснения причин этого факта мы разделили всех пациентов этой группы на две подгруппы в зависимости от уровня исходного КСО ЛЖ: в одну подгруппу больных были включены 65 пациентов, у которых КСО ЛЖ было 61,9 мл3 (где 61,9 это среднее значение КСО ЛЖ во 2 группе больных со спонтанной реперфузией); а вторую подгруппу составили 22 пациента у которых КСО ЛЖ было < 61.9 мл3. Выделенные подгруппы больных достоверно различались по времени начала тромболитической терапии: в первой подгруппе у большинства пациентов тромболизис выполняли до 90 мин от начал заболевания, в во второй подгруппе абсолютному большинству больных тромболитическая терапия была начата позже 90 мин (рисунок 2).

Рисунок 2

Распределение больных по уровню КСО ЛЖ и < 61.9 мл3 в подгруппе

с эффективной тромболитической терапией в различные сроки

ее выполнения

Полученные данные позволяют сделать вывод, что наибольшего эффекта от успешной тромболитической терапии можно ожидать при начале тромболизиса в первые 90 мин от начала заболевания, тогда как более позднее начало тромболитической терапии, даже в случае ее успеха, в меньшей степени сохраняет функциональную способность левого желудочка.

Исходное состояние сегментарной сократимости ЛЖ.

Учитывая, значительный разброс показателей КСО ЛЖ в подгруппе больных с эффективным тромболизисом и выявленную достоверную зависимость показателя от времени начала тромболитической терапии, представляло интерес изучение исходного состояния сегментарной сократимости ЛЖ у больных ОИМ без предшествующей ТЛТ. Для выполнения количественного анализа сегментарной сократимости ЛЖ из общей группы больных были отобраны пациенты с первым ИМ без предшествующей тромболитической тарапии. Далее эти пациенты были разделены на две подгруппы в зависимости от состояния кровотока в ИКА: 1-ая подгруппа с окклюзированной ИКА (TIMI 0-1) и 2-ая подгруппа с эффектом т.н. «спонтанного тромболизиса» (TIMI 2-3). Количественный анализ сегментарной сократимости ЛЖ выполнялся отдельно для пациентов с передней и задней локализацией ИМ. В таблице 5 приведены средние показатели сегментарной сократимости пациентов двух подгрупп с ИМ передней локализации, а в таблице 5.1 – с ИМ задней локализацией.

Таблица 5

Сегментарная сократимость ЛЖ у больных с инфарктом миокарда

передней локализации в зависимости от состояния ИКА

По длине, %

M ±m

Р

По площади, %

M ±m

Р

1 подгруппа

TIMI 0-1

2 подгруппа

TIMI 2-3

1 подгруппа

TIMI 0-1

2 подгруппа TIMI 2-3

1 сегмент

41.4±4.6

38.4±6.2

NS

60.2±2.9

59.6±3.3

NS

2 сегмент

9.7±7.2

12.3±4.3

#

14.7±5.7

19.3±6.8

#

3 сегмент

-1.23±3.6

1.19±3.76

NS

2.78±7.2

6.48±5.2

*

4 сегмент

33.3±5.23

31.5±4.16

NS

47.6±4.1

45.6±3.3

NS

5 сегмент

41.7±6.1

39.5±3.3

NS

55.6±3.7

54.1±2.4

NS

* - достоверные различия; P<0,05(Манна-Уитни)

#  - тенденция к достоверности различий; 0,05<P<0,08

Таблица 5.1

Сегментарная сократимость ЛЖ у больных с инфарктом миокарда

задней локализации в зависимости от состояния ИКА

По длине, %

M ±m

Р

По площади, %

M ±m

Р

1 подгруппа

TIMI 0-1

2 подгруппа

TIMI 2-3

1 подгруппа

TIMI 0-1

2 подгруппа

TIMI 2-3

1 сегмент

59.9±5.34

58.4±6.27

NS

74.4±6.5

72.2 ±4.4

NS

2 сегмент

42.0±4.53

40.1±6.71

NS

65.3±3.26

65.8±6.21

NS

3 сегмент

12.1±3.3

15.27±4.1

NS

31.2±4.23

34.2±4.13

NS

4 сегмент

4.11±4.27

7.32±4.61

NS

12.1±5.3

17.3±4.3

#

5 сегмент

7.1±2.26

8.6±2.72

NS

21.8±3.8

23.6±4.8

NS

* - достоверные различия; P<0,05(Манна-Уитни)

#  - тенденция к достоверности различий; 0,05<P<0,08

Как видно из представленных данных, при переднем ИМ у больных с окклюзией ИКА была отмечена достоверно большая супрессия сократимости инфаркт-связанных сегментов ЛЖ на момент первичного обследования, чем в подгруппе с сохраненным антеградным кровотоком в ИКА. В случае заднего ИМ отмечена лишь тенденция к достоверному различию в контрактильности инфаркт-связанных нижне-диафрагмальных сегментов между подгруппами с различным состоянием кровотока в ИКА. Следует особо отметить, что при сравнении подгрупп больных с передней и задней локализацией ОИМ было выявлено, что в остром периоде ИМ гиперкинез интактных сегментов ЛЖ больше выражен при ИМ задней локализации, что позволяет предполагать наличие больших компенсаторных кинетических резервов передней стенки ЛЖ. Это может объяснить большую глубину гемодинамических расстройств при инфаркте передней локализации.

Динамика основных показателей сократимости ЛЖ на госпитальном этапе наблюдения в подгруппах больных с различным результатом эндоваскулярной процедуры

Для оценки эффекта эндоваскулярной реперфузии миокарда все больные были разделены на две группы в зависимости от результатов выполненной эндоваскулярной процедуры. В 1-ую группу вошли больные с безуспешной попыткой и/или с неполным восстановлением миокардиальной перфузии в результате вмешательства (отрицательный результат процедуры: TIMI 0-1-2 (no- slow-reflow), MBG 0-1, отсутствие или частичная резолюция сегмента ST). 2-ую группу больных составили пациенты с оптимальным результатом эндоваскулярной процедуры (TIMI 3, MBG 3, полная резолюция сегмента ST).

При изучении динамики показателей сократимости и объемов ЛЖ мы ориентировались на данные ЭХО КГ (на 2-3 сутки и на 8-10 сутки заболевания) и в 98 случаях (16%) на данные контрольной левой ВГ в динамике, выполненной перед отсроченным (в среднем через 8 суток) вмешательством на других нежели инфаркт-связанных коронарных артериях.

К моменту первого контрольного исследования в среднем через 2,8±0,8 суток от начала заболевания и после выполненной им ангиопластики ИКА у пациентов 1 группы наблюдалась следующая динамика основных показателей, отражающих функциональное состояние ЛЖ: достоверно снижалась ФВ ЛЖ (с 47.2±4.7 до 44.2±2.6; Р<0,05). Было отмечено имеющее тенденцию к достоверности, уменьшение КДО ЛЖ (с 137.7±11.8 до 133.1±13.1; Р=0.08) и недостоверное увеличение КСО ЛЖ (с 66.2±12.5 до 67.1±8.4).

К концу госпитального периода, общая картина претерпела изменения: было отмечено недостоверное (по сравнению с исходным уровнем) увеличение ФВ ЛЖ, которая приблизилась к своей исходной величине (от 47.2±4.7 до 48.1±11.2; NS), при этом отмечалось достоверное увеличение как объемов ЛЖ (КДО: 137.7±11.8 до 148.1±7.8; Р<0,01 и КСО: 66.2±12.5 до 70.8±9.8; Р<0,05), так и более информативных индексированных показателей (индекс КСО и индекс КДО ЛЖ). Индекс сферичности к 8 суткам также достоверно увеличился (0,61±0,028 до 0,69±0,81; Р<0,05). Между тем индекс нарушения сегментарной сократимости (ИНСС) ЛЖ у больных 1 подгруппы к 8-м суткам лечения не имел достоверной динамики. Показатели внутрисердечной гемодинамики демонстрировали сходную отрицательную динамику: к 3-им суткам заболевания отмечалось достоверное снижение dP/dTmax (мм рт ст/c2) с последующим возвращением показателя к исходному уровню к 8-10 суткам. КДД ЛЖ – также достоверно увеличивалось к 2-3 суткам с последующим снижением. Вышеприведенные данные представлены в таблице 6.

Таблица 6

Динамика основных показателей сократимости и геометрии ЛЖ

на госпитальном этапе лечения в 1 группе больных с безуспешной или неполной реперфузией миокарда

1 группа с безуспешной реперфузией миокарда

исходно

3 сутки

Р

8 сутки

P1

ФВ ЛЖ, %

47.2±4.7

44.2±2.6

<0,05

48.1±11.2

NS

СИ, л/мин/м2

2,2±0,7

2,19±0,9

NS

2,32±0,8

NS

УО ЛЖ, мл

70,1±9,2

68,3±7,1

NS

71,4±7,8

NS

КДО, мл

137.7±11.8

133.1±13.1

NS =0.08

148.1±7.8

<0,01

КСО, мл

66.2±12.5

67.1±8.4

NS

70.8±9.8

<0,05

Индекс КДО, мл/м2

82,2±10,7

77,3±11,6

<0,05

93,7±7,7

<0,01

Индекс КСО, мл/м2

53,1±9,2

51,1±13,7

NS

59,4±8,3

<0,05

ИС ЛЖ

0,61±0,028

-

-

0,69±0,81

<0,05

ИНСС ЛЖ (МИ/5)

1,53±0,12

-

-

1,51±0,4

NS

dP/dTmax (мм рт ст/c2)

1234,12±110,8

1023,8±124,3

<0,05

1159,1±118,2

NS

КДД ЛЖ, мм рт ст

13,3±3,2

21,2±4,1

<0,05

17,8±3,7

<0,05

Р1– достоверность различий изменения показателя по сравнению с исходным

В результате проведенного анализа мы пришли к заключению, что у пациентов без эффекта или с неполным эффектом эндоваскулярной процедуры реперфузии миокарда в течении первых 2-3 суток отмечается негативный период дезадаптации сердца к новым патологическим условиям, когда на фоне отсутствия существенной дилатации полости ЛЖ отмечается снижение ФВ ЛЖ. Сохранение необходимого сердечного индекса при этом, по всей вероятности, происходит за счет хронотропной компенсации и как следствие – за счет существенного увеличения нагрузки на непораженные сегменты миокарда. При этом отмечается рост дискретности значений, т.е. растет неоднородность группы по основным показателям.

У пациентов 2 группы (с оптимальным эффектом реперфузии) наблюдалась более благоприятная динамика основных параметров. К моменту первого контрольного исследования на 2-3 сутки заболевания у данных пациентов уже была отмечена тенденция к росту ФВ ЛЖ (49.6±8.1 до 51.7±9.2). К 8-10-ым суткам рост ФВ ЛЖ был статистически достоверным. К первой контрольной точке (в отличие от пациентов 1 группы, где нами отмечено недостоверное уменьшение КДО и КСО ЛЖ) во 2-ой группе уже отмечалось некоторое компенсаторное увеличение объемов. К 8-10-ым суткам степень дилатации достоверно увеличилась (КДО: 136.3±7.8 до 142.8±9.1; Р<0,05), однако при этом при этом оставалась менее выраженной, чем у пациентов 1 группы. Менее выраженной была и степень сферификации полости ЛЖ. Индекс нарушения сегментарной сократимости (ИНСС) ЛЖ имел отчетливую тенденцию к достоверному уменьшению.

Таблица 6.1

Динамика основных показателей сократимости и геометрии ЛЖ во 2-ой группе больных с успешной реперфузией на госпитальном этапе лечения

2 группа

Исходно

3 сутки

Р

8 сутки

P1

ФВ ЛЖ, %

49.6±8.1

51.7±9.2

NS

54.1±5.2

<0,05

СИ, л/мин/м2

2,1±0,9

2,09±0,7

NS

2,43±0,3

<0,05

УО ЛЖ, мл

73,6±7,8

74,1±8,7

NS

76,8±4,4

<0,05

КДО, мл

136.3±7.8

139.3±6.2

NS

142.8±9.1

<0,05

КСО, мл

64.0±7.3

63.8±8.1

NS

68.2±11.1

NS

Индекс КДО, мл/м2

80,1±4,7

82,9±5,8

NS

87,8±7,2

<0,01

Индекс КСО, мл/м2

49,6±5,3

49,3±9,6

NS

53,1±5,1

=0,06

ИС ЛЖ

0,54±0,75

-

-

0,59±0,34

<0,05

ИНСС ЛЖ (МИ/5)

1,47±0,09

-

-

1,42±0,34

NS

dP/dTmax (мм рт ст/c2)

1376,2±118

1124,3±165

<0,05

1213,4±136,2

NS

КДД ЛЖ, мм рт ст

12,7±1,2

18,8±2,2

<0,05

11,1±2,7

NS

Р1– достоверность различий изменения показателя по сравнению с исходным

Следует отметить, что к 8-10 суткам заболевания стали очевидны существенные различия по всем основным показателям, отражающим функцию ЛЖ, между изученными группами (таблица 6.2).

Таблица 6.2

Основные показатели сократимости и геометрии ЛЖ

в изученных группах больных на 8-10-ые сутки заболевания

8-10-ые сутки ОИМ

P

1 группа

2 группа

ФВ ЛЖ, %

48.1±11.2

54.1±5.2

P<0,05

СИ, л/мин/м2

2,32±0,8

2,43±0,3

P<0,05

УО ЛЖ, мл

71,4±7,8

76,8±4,4

P=0,062

КДО, мл

148.1±7.8

142.8±9.1

P<0,05

КСО, мл

70.8±9.8

68.2±11.1

P=0,087

Индекс КДО, мл/м2

93,7±7,7

87,8±7,2

P<0,05

Индекс КСО, мл/м2

59,4±8,3

53,1±5,1

P<0,05

ИС ЛЖ

0,69±0,81

0,59±0,34

P<0,05

ИНСС ЛЖ (МИ/5)

1,51±0,4

1,42±0,34

P<0,05

dP/dTmax (мм рт ст/c2)

1159,1±118,2

1213,4±136,2

P=0,1

КДД ЛЖ, мм рт ст

17,8±3,7

11,1±2,7

P<0,05

Как видно из таблицы, по большинству показателей получены достоверные различия между группами в пользу пациентов 2 группы с успешным результатом эндоваскулярной реперфузии миокарда. На рисунке 3 представлена динамика основных показателей в графическом виде.

Рисунок 3

Динамика основных показателей на госпитальном этапе наблюдения

ФВ ЛЖ % УО ЛЖ, мл

КДО ЛЖ, мл ИКДО ЛЖ мл/м2

КСО ЛЖ, мл ИСДО ЛЖ мл/м2

ИС ЛЖ  ИНСС ЛЖ

КДД ЛЖ, мм рт. ст. dP/dT max (мм рт ст/c2)

Учитывая, что при сравнительном анализе функции ЛЖ в изученных группах отмечалась существенная неоднородность полученных показателей, с целью изучения причин такого расхождения в каждой из изученных групп были выделены пациенты с т.н. быстропрогрессирующим постинфарктным ремоделированием (ПИР) полости ЛЖ. У пациентов этой категории увеличение КДО составило 8% от исходного показателя в период стационарного лечения.

В результате проведенного анализа были выявлены достоверные различия между группами с различным результатом ЭВ процедуры. Так в 1 группе (группа безуспешной или неполной реперфузии) к 10 суткам заболевания более чем у половины больных (n=59; 51,2%) наблюдалось увеличение КДО ЛЖ 8%. Тогда как во второй группе (успешного восстановления перфузии) такое быстрое и значительное увеличение КДО ЛЖ наблюдалось лишь у 19,7% (n=99); различия при этом были статистически достоверными - P<0,05.

С целью более детального изучения причин быстрой или патологической дилатации ЛЖ все больные были разделены на две подгруппы. Первую группу составили 133 пациента с патологической динамикой КДО ЛЖ, присущей для быстрого раннего ремоделирования (что составило 21,5% от общего количества пациентов); оставшиеся 485 больных (78,5%) составили 2 группу. Сравнительный анализ между группами позволил выявить ряд факторов играющих роль в развитии раннего ПИР (Таблица 7).

Таблица 7

Частота встречаемости различных факторов играющих роль в развитии раннего ПИР в изученных группах больных

1 группа раннего ПИР (n=133;КДО8%)

2 группа без признаков ПИР

(n=485;КДО<8%)

Р

Предшеств. ТЛТ

44 (33,1%)

72 (14,8%)

<0,05

Передний ИМ

109 (82%)

168 (34,6%)

<0,05

Индекс Сильвестра

12,8±2,7

7,2±3,2

<0,05

Ср. уровень КФК

3687±711

2912±561

<0,05

TIMI 2

77 (57,9%)

101 (20,8%)

=0,057

MBG 0-1

20 (15,3%)

24 (4,9%)

<0,01

Резолюция ST<30%

95 (71,4%)

85 (17,5%)

<0,0001

Время < 2 часов

36 (27,1%)

21 (4,3%)

<0,001

ПИКС

38 (28,6%)

72 (14,8%)

<0,05

Левый тип КК

34 (25,6%)

47 (9,7%)

<0,05

Возраст < 40 (n=61)

24 (39,3%)

37 (7,6%)

<0,05

КИ

9,1±1,8

9,3±2,7

NS

Рецидив ИМ/осложненная

ЭВП на не-ИКА

7 (5,3%)

0

-

* - расчет Индекса Сильвестра выполнялся только у пациентов с передним ИМ

Состояние функции левого желудочка в средне-отдаленные сроки после перенесенного ОИМ и эндоваскулярной реперфузии миокарда

       В средне-отдаленные сроки (7,6±1,1 месяцев) для изучения влияния результатов эндоваскулярного лечения на основные показатели функции и геометрии ЛЖ все больные были разделены на следующие группы: 1-ую группу составили больные с безуспешной попыткой и/или с неполным восстановлением миокардиальной перфузии в результате вмешательства (TIMI 0-1-2 (no- slow-reflow), MBG 0-1, отсутствие или частичная резолюция сегмента ST); 2-ую группу составили пациенты с оптимальным результатом эндоваскулярной процедуры (TIMI 3, MBG 3, полная резолюция сегмента ST).

В таблице 8. приведены данные, полученные при контрольном обследовании пациентов 1 группы в средне-отдаленные сроки наблюдения.

Таблица 8

Динамика изученных показателей функции левого желудочка, его сократимости и геометрии у больных 1 группы с момента начала заболевания по средне-отдаленный период

1 подгруппа

P

исходно

8 сутки

7 месяцев

ФВ ЛЖ, %

47.2±4.7

48.1±11.2

49.7±13.2

NS

СИ, л/мин/м2

2,2±0,7

2,32±0,8

2,28±0,8

NS

УО ЛЖ, мл

70,1±9,2

71,4±7,8

68,8±7,8

NS

КДО, мл

137.7±11.8

148.1±7.8

168.1±21.8

P=0,0012

КСО, мл

66.2±12.5

70.8±9.8

96.8±13.8

P=0,002

Индекс КДО, мл/м2

82,2±10,7

93,7±7,7

100,5±16,7

P=0,005

Индекс КСО, мл/м2

53,1±9,2

59,4±8,3

84,4±12,3

P=0,03

ИС ЛЖ

0,61±0,028

0,69±0,81

0,78±0,81

P=0,04

ИНСС ЛЖ (МИ/5)

1,53±0,12

1,51±0,4

1,62±0,8

P=0,08

dP/dTmax (мм рт ст/c2)

1234,12±110,8

1159,1±118,2

1037,4±216

NS

КДД ЛЖ, мм рт ст

13,3±3,2

17,8±3,7

21,4±4,1

<0,05

Анализ динамики изученных показателей в 1 группе показал, что у пациентов с отсутствием и/или с неполным эффектом реперфузии миокарда показатели функции ЛЖ в средне-отдаленные сроки имеют тенденцию к ухудшению, либо не меняются достоверно. Так например, не было отмечено достоверной динамики ФВ ЛЖ (с 47,2 до 49,7; р=0,2); при этом наблюдалось значительное и достоверное увеличение объемов ЛЖ (КСО ЛЖ – от 66,2 до 96,8; ИКСО ЛЖ – от 53,1 до 84,4; КДО ЛЖ – от 137,7 до 168,1; ИКДО ЛЖ – от 82,2 до 100,5). При этом отмечался рост дискретности значений, т.е. увеличение неоднородности группы по основным показателям.

В тоже время, во второй группе больных (таблица 8.1) наблюдалась достоверная положительная динамика показателей функции ЛЖ сердца.

Таблица 8.1

Динамика изученных показателей функции левого желудочка, его сократимости и геометрии у больных 2 группы с момента начала заболевания по средне-отдаленный период

2 группа

P

Исходно

8 сутки

7 месяцев

ФВ ЛЖ, %

49.6±8.1

54.1±5.2

59.9±6.2

P=0,03

СИ, л/мин/м2

2,1±0,9

2,43±0,3

2,52±0,7

P=0,02

УО ЛЖ, мл

73,6±7,8

76,8±4,4

78,8±4,4

NS

КДО, мл

136.3±7.8

142.8±9.1

149.6±13.1

TD P=0,07

КСО, мл

64.0±7.3

68.2±11.1

69.2±17.1

NS

Индекс КДО, мл/м2

80,1±4,7

87,8±7,2

92,2±6,3

P=0,038

Индекс КСО, мл/м2

49,6±5,3

53,1±5,1

54,2±2,8

NS

ИС ЛЖ

0,54±0,75

0,59±0,34

0,61±0,27

NS

ИНСС ЛЖ (МИ/5)

1,47±0,09

1,42±0,34

1,40±0,23

NS

dP/dTmax (мм рт ст/c2)

1376,2±118

1213,4±136,2

1287,2±211

NS

КДД ЛЖ, мм рт ст

12,7±1,2

13,1±2,7

13,8±2,7

NS

Как показал анализ полученных данных, у пациентов 2 группы несмотря на некоторое увеличение объемов ЛЖ (достоверный рост ИКДО от 87,8 до 92,2; P<0,05 и тенденции к достоверному росту КДО ЛЖ от 142 до 149,6; P=0,07) было отмечено достоверное увеличение фракции выброса ЛЖ (54,1 до 59,9) и сердечного индекса СИ (2,43 до 2,52), чего не было отмечено у пациентов 1 группы и что может косвенно указывать на больший миокардиальный резерв у пациентов 2 группы, за счет сохранения большей массы жизнеспособного и функционально сохранного миокарда благодаря реперфузионной терапии. Наряду с вышесказанным динамика показателей во 2 подгруппе (как и в 1 группе), в большинстве случаев сопровождалась увеличением неоднородности показателей внутри группы.

       Сравнительный анализ показателей функции ЛЖ в изученных группах также подтверждают предположение о том, что успешная эндоваскулярная реперфузия миокарда выполненная в первые часы ОИМ защищает от гибели определенную массу ишемизированного но жизнеспособного миокарда, тем самым, способствует в дальнейшем более полному восстановлению функции левого желудочка в большей степени нежели у аналогичных больных не получивших реперфузионную терапию (таблица 8.2).

Таблица 8.2

Показатели функции левого желудочка, его сократимости и геометрии

у больных 1 и 2 групп в средне-отдаленном периоде наблюдения

Контроль через 7 мес. после ОИМ

P

1 группа

2 группа

ФВ ЛЖ, %

49.7±13.2

59.9±6.2

P<0,05

СИ, л/мин/м2

2,28±0,8

2,52±0,7

TD

УО ЛЖ, мл

68,8±7,8

78,8±4,4

P<0,05

КДО, мл

168.1±21.8

149.6±13.1

P<0,05

КСО, мл

96.8±13.8

69.2±17.1

P<0,05

Индекс КДО, мл/м2

100,5±16,7

92,2±6,3

P<0,05

Индекс КСО, мл/м2

84,4±12,3

54,2±2,8

P<0,05

ИС ЛЖ

0,78±0,81

0,61±0,27

P<0,05

ИНСС ЛЖ (МИ/5)

1,62±0,8

1,40±0,23

P<0,05

dP/dTmax (мм рт ст/c2)

1037,4±216

1287,2±211

P<0,05

КДД ЛЖ, мм рт ст

21,4±4,1

13,8±2,7

P<0,01

Согласно современным представлением, после перенесенного ИМ увеличение КДО ЛЖ на 8% и более от исходного уровня за 6 месяцев является критерием развития ПИР, если увеличение КДО превышает 16% от исходного уровня – то характер изменений определяется как быстропрогрессирующее или «злокачественное» ремоделирование. На основании направленности и степени изменения КДО ЛЖ в средне-отдаленном периоде заболевания, в основных группах исследования нами были выделены следующие подгруппы: подгруппа «А» – пациенты с уменьшением КДО ЛЖ или с его увеличением не превышающим 8% от исходного; подгруппа «В» – пациенты с увеличением КДО от 8% до 16%; подгруппа «С» – с увеличением КДО более чем на 16% от исходного уровня (см. таблицу 9). Таким образом, в 1-ой группе больных (с безуспешной или неполной реперфузией) количество больных с выраженной – подгруппа «В» и быстропрогрессирующей – подгруппа «С» - формой ПИР достоверно выше, чем во 2-ой группе с оптимальным результатом ЭВ процедуры и адекватной реперфузией миокарда.

Таблица 9

Количество больных с различной степенью патологического ремоделирования ЛЖ в основных изученных группах в средне-отдаленные сроки

Подгруппа «А»

КДО<8%

Подгруппа «В»

8%КДО16%

Подгруппа «С»

КДО>16%

1 группа, 116

27 (23,2%)

55 (47,5%)

34(29,3%)

2 группа, 502

206(41,1%)

197(39,2%)

99 (19,7%)

Р

P<0,05

       На основании полученных данных можно сделать вывод, что отрицательный результат эндоваскулярной процедуры (группа 1) является фактором, способствующим развитию прогрессирующего патологического ремоделирования ЛЖ, и, напротив, успешная процедура восстановления кровотока в ИКА и перфузии в области инфаркта (группа 2) препятствует развитию прогностически неблагоприятных изменений геометрии ЛЖ.

Для выявления других клинико-анатомических факторов, также способствующих развитию патологического ремоделирования ЛЖ при ОИМ нами были определены минимально достоверные величины изменений основных показателей ФВ ЛЖ, КСО и КДО ЛЖ. Эти интегральные величины составили: ФВ= 5.7±2.1; КДО=8.4±2.5; и КСО=7.26±2.1. Используя данные величины, был проведен перекрестный корреляционный анализ между ΔФВ ЛЖ,  ΔКДО и ΔКСО ЛЖ с различными клинико-анамнестическими, ангиографическими факторами. Результаты представлены в таблице 10.

Таблица 10

Результаты корреляционного анализа между минимально-достоверными изменениями основных показателей ΔФВ, ΔКСО, ΔКДО и клинико-анамнестическими и ангиографическими характеристиками больных

-ΔФВ ЛЖ

+ΔКДО ЛЖ

+ΔКСО ЛЖ

Пол

p=0.5

p=0.8

p=0.45

Возраст

p=0.7

R=0.06

p=0.9

R=0.019

p=0.6

R=0.075

Возраст < 40 лет

P=0.003

P=0.001

P=0.0002

ПИКС

P=0.002

P=0.03

P=0.07

Длительность ИБС (без ПИКС)

p=0.6

R=0.04

p=0.68

R=0.015

p=0.72

R=0.08

СД

p=0.14

p=0.09

p=0.11

Сроки реваскуляризации

(1 группа)

P=0.12

R=-0.026

P=0.8

R=0.063

P=0.09

R=0.175

Сроки реваскуляризации

(2 группа)

P=0.06

R=-0.256

P=0.00002

R=0.876

P=0.003

R=0.475

ЭВ процедура на фоне ТЛТ

P=0.002

P=0.08

P=0.0003

Исходная ФВ ЛЖ

P=0.003

R=-0.470

P=0.6

R=0.054

P=0.04

R=0.26

Исходный КДО ЛЖ

p=0.004

R=-0.387

P=0.03

R=-0.302

P=0.07

R=-0.248

Исходный КСО ЛЖ

P=0.006

R=-0.472

P=0.016

R=0.564

P=0.02

R=0.374

Исходный TIMI ИКА

(в 1-ой группе)

p=0.6

R=0.072

p=0.63

R=-0.066

p=0.5

R=-0.094

Исходный TIMI ИКА

(в 2-ой группе)

p=0.02

R=0.273

p=0.003

R=-0.366

p=0.008

R=-0.490

Передний ИМ

P=0.037

P=0.002

P=0.006

Левый тип КК

P=0.05

P=0.006

P=0.00001

Исходно Killip>2

P=0.002

P=0.01

P=0.0003

Исходное КДД ЛЖ

P=0.001

R=-0.513

P=0.006

R=0.546

P=0.03

R=0.360

Миокардиальный Индекс

P=0.7

R=-0.014

P=0.04

R=0.231

P=0.09

R=0.162

Эффект процедуры

TIMI ИКА

P=0.041

R=0.27

P=0.037

R=-0.276

P=0.022

R=-0.57

MBG

P=0.03

R=-0.287

P=0.02

R=0.311

P=0.008

R=0.396

Резолюция ST

P=0.0003

R=-0.847

P=0.001

R=0.612

P=0.0012

R=0.594

TIMI-R

p=0.53

R=-0.11

p=0.21

R=0.174

p=0.63

R=0.109

Размер ИМ (Silvester)

P=0.035

R=-0.121

p=0.022

R=0.214

p=0.003

R=0.323

Средний уровень КФК

p=0.012

R=-0.213

p=0.008

R=0.311

p=0.0015

R=0.451

Ср.отдаленные результаты ЭВП

Окклюзия ИКА

P=0.008

P=0.002

P=0.00018

Рестеноз ИКА TIMI 1-2

P=0.011

P=0.024

P=0.0032

Рестеноз ИКА TIMI 3

P=0.32

P=0.072

P=0.054

Полная реваскуляризация

P=0.4

P=0.038

P=0.32

КИ исходно

P=0.087

R=-0.15

P=0.02

R=0.323

P=0.06

R=0.25

КИ контроль

P=0.51

R=-0.07

P=0.012

R=0.352

P=0.08

R=0.112

R- коэффициент корреляции по Спирмену; Р – достоверность (вероятность ошибки I рода); жирным шрифтом выделены достоверные корреляционные зависимости

В результате проведенного анализа была выявлена достоверная корреляционная зависимость между степенью ПИР и наличием у пациента ранее перенесенного инфаркта миокарда (P=0.002). Молодой возраст (до 40 лет) был достоверно ассоциирован с отрицательной динамикой ФВ и объемов ЛЖ в средне-отдаленные сроки заболевания. Выявлена достоверная взаимосвязь между Развитием патологического ПИР и левым типом коронарного кровообращения независимо от поражения ПМЖВ или ОВ ЛКА, что вероятно обусловлено значительно большим регионом кровоснабжения ИКА.

Было отмечено, что значение Коронарного Индекса (КИ) – интегрального показателя учитывающего локализацию, степень поражения коронарных артерий и тип коронарного кровоснабжения, также достоверно коррелирует с основным показателем отражающим степень ПИР – КДО ЛЖ (P=0.012; R=0.352). Так в подгруппе больных с достоверным увеличением КДО ЛЖ в средне-отдаленные сроки более чем на 8%, коронарный индекс (КИ) был выше 10 баллов в 68% случаях; тогда как при увеличении КДО более чем на 16% от исходного, значение КИ более 10 баллов было отмечено у всех пациентов.

Инфаркт передней стенки левого желудочка также увеличивает вероятность развития «злокачественного» ПИР. Так в группе переднего ИМ частота развития «злокачественного» ПИР (увеличение КДО>16%) наблюдалась достоверно чаще – в 27,3% случаев против 18,4% случаев при заднем ИМ.

Согласно корреляционному анализу была получена достоверная взаимосвязь между индексом Сильвестра и динамикой показателей ФВ ЛЖ (P=0.035; R=-0.121) и объемов ЛЖ (p=0.022; R=0.214 и p=0.003; R=0.323 для КСО и КДО ЛЖ соответственно). Для более подробного изучения влияния величины индекса Сильвестра на развитие ПИР ЛЖ нами был проведен анализ данных пациентов с ИМ передней локализации (N=278). В таблице 11 указаны средние значения Индекса Сильвестра в подгруппах с различной степенью выраженности постинфарктной дилатации ЛЖ.

Таблица 11

Значения индекса Сильвестра в подгруппах с различной динамикой

изменения КДО ЛЖ в средне-отдаленные сроки наблюдения

Передний ИМ, n=278

КДО<8%

75 (27%)

8%КДО16%

127 (45,7)

КДО>16%

76(27,3%)

Индекс Сильвестра

% гибели миокарда

5,8±1,7

17,4±5,1%

11,2±2,3

33,6±6,9%

14,2±2,9

42,6±8,7%

В результате проведенного анализа было отмечено, что риск развития умеренной постинфарктной дилатации ЛЖ увеличивается когда индекс Сильвестра превышает 6 баллов, что происходит при гибели примерно 18% миокарда; при значении индекса Сильвестра выше 11 баллов, что соответствует некрозу 33% миокарда, существует высокая вероятность развития значительной прогрессирующей дилатации ЛЖ и фиброзной аневризмы ЛЖ.

Влияние коллатерального кровотока в ИКА на функцию ЛЖ в средне-отдаленные сроки.

Нам представлялось крайне важным изучение роли коллатеральной перфузии ИКА в сохранении жизнеспособности ишемизированного миокарда при остром ИМ. Проведенный анализ показал, что имеется достоверная обратная корреляционная связь между степенью коллатерального кровотока в ИКА по Rentrop и исходным значением КСО ЛЖ (P=0.04; R=-0.51), а также выявлена тенденция к прямой достоверной зависимости с исходной величиной ФВ ЛЖ (P=0.08; R=0.64) при поступлении в острую стадию ИМ. Однако по результатам 2-го корреляционного анализа наличие коллатерального кровотока в ИКА не было связано с динамикой ФВ и объемов ЛЖ в средне-отдаленном периоде наблюдения (p=0.53R=-0.11). Анализ причин такого противоречия показал, что непосредственные и средне-отдаленные результаты ЭВП на ИКА несколько хуже в случае наличия коллатерального кровотока в ИКА. Различия в достижении кровотока TIMI 3 между группами с наличием коллатерального кровотока в ИКА и без такового недостоверны, тогда как более чувствительные показатели (MBG и степени резолюции сегмента ST) демонстрируют тенденцию к достоверным различиям между группами (таблица 12).

Таблица 12

Непосредственные результаты ЭВ процедуры (по различным критериям эффективности) в зависимости от наличия или отсутствия

коллатерального кровотока в ИКА

Результат процедуры

Коллатеральный кровоток в ИКА

P

TIMI-Rentrop 0-1

TIMI- Rentrop 2-3

Кровоток в ИКА TIMI 3

78,2%

74,4%

P=0,11

MBG 2-3

75,4%

70,1%

P=0,08

Полная резолюция сегмента ST

45,5%

36,5%

P=0,06

Прогностическое значение различных критериев оценки непосредственных результатов процедуры эндоваскулярной реперфузии на сократимость ЛЖ в средне-отдаленные сроки наблюдения

На основании исследования выявлена достоверная корреляционная взаимосвязь между различными критериями оценки непосредственного результата ЭВ процедуры (TIMI, MBG, степень резолюции сегмента ST) и основными показателями, отражающими функцию ЛЖ в средне-отдаленные сроки. При этом максимальная достоверность зависимости (P) и коэффициент корреляции по Спирмену (R) имеет показатель степени резолюции сегмента ST, наименьшую достоверность и коэффициент корреляции – общепринятая градация антеградного кровотока по TIMI; промежуточное положение занимает критерий MBG (см. таблицу 13).

Таблица 13

Результаты корреляционного анализа между критериями непосредственной эффективности ЭВП и динамикой основных показателей отражающих состояние ЛЖ в средне-отдаленные сроки наблюдения

Критерий оценки эффективности ЭВ процедуры

Величина изменения показателя

ΔФВ ЛЖ

ΔКДО ЛЖ

ΔКСО ЛЖ

TIMI ИКА

P=0.041

R=0.27

P=0.037

R=-0.276

P=0.022

R=-0.57

MBG

P=0.03

R=-0.287

P=0.02

R=0.311

P=0.008

R=0.396

Резолюция ST

P=0.0003

R=-0.847

P=0.001

R=0.612

P=0.0012

R=0.594

Для верификации полученных данных и уточнения роли основных критериев эффективности процедуры эндоваскулярной реперфузии миокарда (TIMI, MBG, и степень резолюции сегмента ST) был проведен анализ частоты развития прогрессирующей постинфарктной дилатации (ПИР) в группах сформированных по принципу максимальной эффективности ЭВП по каждому из вышеперечисленных критериев (см. таблицу 14).

Таблица 14

Частота развития постинфарктной дилатации ЛЖ различной степени выраженности в группах пациентов, сформированных в зависимости

от разных критериев оценки эффективности реперфузии миокарда

TIMI 3

N=440

MBG3

N=419

Полная резолюция ST N=227

КДО <8%

197(44,8%)

201 (48%)

183 (80,6%)

8%< КДО <16%

138 (31,4%)

124 (29,6%)

28 (12,3%)

КДО >16%

105 (23,8%)

94 (22,4%)

16 (7,1%)

Из таблицы 14 видно, что из группы пациентов после успешной эндоваскулярной процедуры, отобранных по критерию TIMI-3 каждый 4 пациент попадет в категорию прогрессирующей постинфарктной дилатации; каждый третий больной – в категорию умеренной дилатации и каждый второй – не имеет признаков ПИР. В группе, сформированной по принципу MBG-3, наблюдалось сходное распределение. Между тем, в группе пациентов с полной резолюцией сегмента ST непосредственно после ЭВ процедуры – картина принципиально отличалась: у восьми из десяти пациентов не наблюдалось достоверных признаков ПИР; и только у каждого десятого (!) в средне-отдаленном периоде было отмечено развитие умеренной и прогрессирующей постинфарктной дилатации ЛЖ. Следовательно, можно сделать вывод, что возникновение дополнительной элевации сегмента ST вместо резолюции после эндоваскулярного восстановления антеградного кровотока в ИКА до уровня TIMI 2-3, прогностически еще более неблагоприятно, нежели безуспешная попытка восстановления кровотока в ИКА при условии изоэлектричного сегмента ST перед ЭВ процедурой.

Влияние сроков реперфузии миокарда на функцию ЛЖ

По данным корреляционного анализа была выявлена достоверная прогрессивная связь сроков восстановления кровотока в ИКА и объемов ЛЖ (P=0.06; R=-0.256 и P=0.06; R=-0.256 с КДО ЛЖ и КСО ЛЖ соответственно). Выявлена тенденция к достоверной обратной корреляции сроков реперфузии с величиной ФВ ЛЖ (P=0.06; R=-0.256) в группе пациентов с первичной ангиопластикой ИКА. В группе комбинированного лечения (ТЛТ+эндоваскулярная процедура, непосредственно следующая за ТЛТ или т.н. «немедленная ЭВП») достоверной корреляционной зависимости времени выполнения и показателями функции ЛЖ в средне-отдаленные сроки выявлено не было. В связи с этим, для дополнительного анализа били использованы данные больных, которым была выполнена успешная ЭВ процедура без предшествующего тромболизиса. Все пациенты были ранжированы в зависимости от сроков выполнения ЭВП: до 1 часа, от 1 до 2х часов, от 2х до 4х часов, от 4х до 6ти часов (таблица 15).

Таблица 15

Распределение пациентов по временным интервалам выполнения

ЭВП в группе больных без предшествующей ТЛТ

Время

До 1 часа

1-2 ч

2-4 ч

4-6 ч

2 группа, n=502

11 (2,2%)

30 (6%)

209 (41,6%)

252 (50,2%)

Далее, были выделены пациенты в каждом временном интервале у которых при контрольном обследовании отмечалось достоверное изменение основных показателей сократимости и геометрии ЛЖ (таблица 15.1).

Таблица 15.1

Распределение пациентов с различной динамикой основных показателей состояния ЛЖ в средне-отдаленные сроки наблюдения в зависимости от сроков выполнения ЭВП

Количество больных N=502

Интервал времени от начала заболевания до

выполнения ЭВП

До 1 часа

1-2 часа

2-4 часа

4-6 часов

N=11

N=30

N=209

N=252

1.Δ ФВ+6.0 (n, %)

9 (72,7%)

17(56,7%)

100(47,8%)

35(13,9%)

2.±Δ ФВ<±6.0 (n, %)

3 (27,3%)

11(36,6%)

71(34%)

126(50%)

3.Δ ФВ-6.0 (n, %)

0

2 (6,7%)

38(18,2%)

91(36,1%)

1. Δ КДО>-8.5 (n, %)

10 (90,9%)

10(33,3%)

44(21,1%)

34(13,5%)

2. ±Δ КДО<±8.5 (n, %)

1 (9,1%)

16(53,4%)

100(47,8%)

93(36,9%)

3. Δ КДО>+8.5 (n, %)

0

4 (13,3%)

65(31,1%)

125(49,6%)

1.Δ КСО>-8.5 (n, %)

10 (100%)

19(63,3%)

46 (22%)

55(21,8%)

2.±Δ КCО<±8.0 (n, %)

1

8(26,7%)

109(52,2%)

125(49,6%)

3.Δ КCО>+8.0 (n, %)

0

3(10%)

54(25,8%)

72 (28,6%)

1- Достоверная положительная динамика; 2- Отсутствие достоверной динамики; 3-Отрицательная достоверная динамика

Как видно из таблицы 15.1, количество пациентов с достоверным приростом ФВ ЛЖ уменьшается по мере увеличения сроков восстановления кровотока в ИОКА: так, если успешная процедура была выполнена в первые 2 ч заболевания, то у 26 из 41 пациента (63,4%) больных в отдаленном периоде заболевания отмечен достоверный прирост ФВ ЛЖ; тогда как среди пациентов, которым процедура выполнялась в сроки 2-4 ч, этот показатель составил уже – 47,8%, а среди больных, которым ЭВП была выполнена в сроки 4-6 ч – 13,9%. Аналогичная, но обратная зависимость, была отмечена между сроками выполнения ЭВП и показателями КДО ЛЖ и КСО ЛЖ.

Результаты отсроченного эндоваскулярного вмешательства у пациентов после успешной ТЛТ

Непосредственные результаты вмешательства у 19 пациентов, которым ЭВ процедура выполнялась отсрочено на следующие сутки после успешной ТЛТ сопоставимы с результатами первичной ЭВП: кровоток TIMI-3 – отмечался в 15(79%) случаях; TIMI 2 – в 4-х (21%). В одном (5,3%) случае (с кровотоком TIMI2) отмечалась незначительная элевация сегмента ST до 1,5 мм, сопровождавшаяся болевым синдромом и разрешившаяся в течение последующих 60 минут. Распределение больных с различной динамикой основных показателей, отражающих функцию и геометрию ЛЖ, в группах отсроченной ЭВП после ТЛТ и в группе первичного ЭВ лечения приведены в таблице 16. Для сравнения приведены результаты первичной ЭВП выполненной экстренно во временном интервале 2-4 часа. В целом на ограниченной выборке пациентов получены близкие результаты.

Таблица 16

Распределение больных в зависимости от показателей ΔФВ ЛЖ, ΔКДО ЛЖ и ΔКСО ЛЖ в группах: отсроченного ЭВ лечения после ТЛТ и первичной ЭВП выполненной в ближайшие часы от начала заболевания

Интервал времени

ЭВП после ТЛТ  через 24 ч

Первичная ЭВП через 2-4 часа

Количество больных

N=19

N=209

1.Δ ФВ+6.0 (n, %)

8 (42,1%)

100(47,8%)

2.±Δ ФВ<±6.0 (n, %)

9 (47,4%)

71(34%)

3.Δ ФВ-6.0 (n, %)

2 (10,5%)

38(18,2%)

1.Δ КДО>-8.5 (n, %)

4 (21,1%)

44(21,1%)

2.±Δ КДО<±8.5 (n, %)

7 (36,8%)

100(47,8%)

3.Δ КДО>+8.5 (n, %)

8 (42,1%)

65(31,1%)

1.Δ КСО>-8.5 (n, %)

5 (26,4%)

46 (22%)

2.±Δ КCО<±8.0 (n, %)

10 (52,6%)

109(52,2%)

3.Δ КCО>+8.0 (n, %)

4 (21,1%)

54(25,8%)

Состояние инфаркт-ответственной коронарной артерии в средне-отдаленные сроки после эндоваскулярной процедуры и функция ЛЖ.

Для получения достоверных данных по поставленной задаче нами анализировались пациенты с одно-сосудистым поражением коронарного русла, перенесшие успешную эндоваскулярную процедуру и, следовательно, с полной реваскуляризацией миокарда (n=312) (таблица 17).

Таблица 17

Основные показатели сократимости и геометрии ЛЖ в подгруппах

больных с различным отдаленным результатом ЭВП

N=312

Исходно

Контроль

Хороший

результат

Рестеноз TIMI1-2

Рестеноз

TIMI3

окклюзия

ФВ ЛЖ, %

49.6±8.1

55.2±11.1*

50.0±6.2

54.8±9.2*

48.8±13.2

КДО, мл

136.3±7.8

116.8±9.7*

151.8±8.9*

146.7±5.7*

174.1±12.1*

КСО, мл

64.0±7.3

53.0±7.2*

74.0±9.9*

60.4±6.3

87.1±12.4*

Индекс КДО, мл/м2

80,1±4,7

72,7±3,7*

86,2±3,2*

86,2±2,8*

96,2±7,4*

Индекс КСО, мл/м2

49,6±5,3

38,6±8,1*

52,2±6,7*

47,2±6,1

61,2±11,1*

ИС ЛЖ

0,54±0,75

0,52±0,71

0,56±0,53

0,55±0,81

0,84±0,92*

ИНСС ЛЖ (МИ/5)

1,47±0,09

1,32±0,05*

1,56±0,14*

1,48±0,07

1,87±0,13*

* - P<0,05 по сравнению с исходным показателем

Судя по приведенным в таблице 17 данным можно говорить о достоверном приросте ФВ ЛЖ в группах с сохраненным кровотоком в ИКА. Аналогичная картина наблюдалась при рестенозе не ухудшающим кровоток по ИКА, развитие которого не препятствует улучшению ФВ и уменьшению КСО ЛЖ. Однако при этом наблюдается более интенсивное увеличение КДО ЛЖ. Окклюзия ИКА сопровождается недостоверным снижением ФВ ЛЖ, поддержание которой обеспечивается за счет достоверного значительного увеличения объемов ЛЖ (таблица 17.1).

Таблица 17.1

Значения показателей ΔФВ, ΔКДО, ΔКСО ЛЖ в зависимости от состояния ИКА в средне-отдаленные сроки

ΔФВ ЛЖ

ΔКДО ЛЖ

ΔКСО ЛЖ

рестеноз ИКА

4.05±1.71

-2.98±3.55

-5.56±3.99

без рестеноза ИКА

5.18±1.47

-8.54±3.13

-11.05±3.31

Р (критерий Манна-Уитни)

P=0.6

<0.003

<0.003

окклюзия ИКА

-3.0±2.58

10.9±2.51

14.5±3.94

без окклюзии ИКА

(хороший результат+рестеноз)

5.69±1.147

-8.54±2.48

-11.82±2.54

Р (критерий Манна-Уитни)

<0.009

<0.003

<0.003

Влияние степени реваскуляризации на состояние показателей ЛЖ в средне-отдаленные сроки.

Сравнительный анализ среди пациентов с полной и неполной реваскуляризацией продемонстрировал достоверные различия в степени дилатации полости ЛЖ в средне-отдаленные сроки (КДО ЛЖ) в пользу пациентов с полной реваскуляризацией, при этом достоверных различий по динамике ФВ ЛЖ и КСО ЛЖ не получено.

Исследование показало, что развитию фиброзной аневризмы ЛЖ способствовало сочетание нескольких факторов: безуспешная попытка восстановления миокардиальной перфузии выразившееся в неадекватном кровотоке TIMI 0-1; отсутствие резолюции сегмента ST после ЭВ процедуры; низкая градация показателя миокардиальной перфузии MBG на уровне 0-1; размеры ИМ больше 11 баллов по Сильвестру (что соответствует 33% пораженного миокарда); уровень КФК >4500.

Состояние сегментарной сократимости ЛЖ в средне-отдаленные сроки после эндоваскулярной процедуры

Анализ сегментарной сократимости выполнялся отдельно для передней и задней локализации ИМ. Пациенты с поражением ОВ были распределены по вышеуказанным группам в зависимости от типа коронарного кровообращения и локализации инфаркт-связанного сегмента ЛЖ (по данным ВГ). В таблицах 18 приведены данные сегментарной сократимости ЛЖ в динамике у пациентов с передним и задним ИМ. Анализ полученных данных позволяет утверждать, что улучшение глобальной сократимости ЛЖ у пациентов с удовлетворительным отдаленным результатом ЭВП, обеспечивается улучшением сократимости инфаркт-связанных сегментов ЛЖ.

Таблица 18

Динамика сегментарной сократимости ЛЖ в группе пациентов

с передним ИМ с сохраненным антеградным кровотоком в ИКА.

1 сегмент

2 сегмент

3 сегмент

4 сегмент

5 сегмент

исх.

контр.

Исх.

контр.

исх.

контр.

исх.

контр.

исх.

контр.

ФВ по длине

M±m

39.5 ±4.6

43.6 ±2.5

11.3 ±4.3

24.4 ±4.1

-1.1 ±1.66

8.3 ±

2.32

28.1 ±3.16

27.2 ±2.9

36.5 ±3.3

27.2 ±2.8

  Р

=0.42

<0.0005

<0.00006

=0.7

<0.002

ФВ по площади

M±m

58.5 ±3.3

58.5 ± 2.7

18.9 ±5.8

38.2 ±5.3

5.38 ±3.1

23.5 ±3.1

46.6 ±4.1

43.0 ±3.6

47.1 ±3.4

41.2 ±2.5

Р

=0.97

<0.0005

<0.0000008

=0.3

<0.03



Таблица 18.1

Динамика сегментарной сократимости ЛЖ в группе пациентов

с задним ИМ с сохраненным антеградным кровотоком в ИКА.

1 сегмент

2 сегмент

3 сегмент

4 сегмент

5 сегмент

исх.

контр.

Исх.

контр.

исх.

контр.

исх.

контр.

исх.

контр.

ФВ по длине

M±m

58.9 ±3.27

51.1 ±2.7

40.0 ±3.63

38.7 ±2.69

14.2 ±2.3

14.8 ±2.05

9.05 ±2.07

22.6 ±3.12

8.4 ±

2.8

23.2 ±2.7

  Р

<0.005

=0.5

=0.85

<0.0004

<0.0005

ФВ по площади

M±m

72.3 ±2.9

63.1 ±2.1

61.4 ±4.27

56.8 ±3.7

30.1 ±3.02

33.5 ±2.8

16.2 ±3.3

34.9 ±3.3

28.8 ±2.9

37.1 ±2.9

Р

<0.003

=0.1

=0.2

<0.0003

<0.02

ВЫВОДЫ

  1. У больных острым трансмуральным инфарктом миокарда, после успешного эндоваскулярного восстановления кровотока в инфаркт-ответственной коронарной артерии в первые часы заболевания (полная резолюция сегмента ST, MBG-3 и TIMI-3), отмечается достоверно лучшая чем у пациентов без реперфузии динамика основных показателей функционального состояния миокарда левого желудочка, заключающаяся в улучшении общей и сегментарной сократимости, в уменьшении частоты развития постинфарктной аневризмы ЛЖ и степени проявления патологического постинфарктного ремоделирования как в ближайшем госпитальном так и в отдаленном периоде.
  2. Имеется достоверная зависимость между степенью улучшения основных показателей функционального состояния миокарда левого желудочка и сроками адекватного восстановления кровотока в области инфаркт-ответственной коронарной артерии: максимально ранняя успешная реперфузия (1-2 часа после начала заболевания) обеспечивает возможность наилучшего восстановления контрактильности жизнеспособного миокарда и уменьшает вероятность развития постинфарктной аневризмы и патологического постинфарктного ремоделирования.
  3. Сочетание успешной тромболитической терапии (выполненной в сроки до 90 мин от начала развития заболевания) с последующим эндоваскулярным лечением (в сроки от 6 до 48 часов после успешной ТЛТ) обеспечивает максимальную эффективность в сохранении функциональной полноценности миокарда левого желудочка.
  4. Полная реваскуляризация, выполненная на госпитальном этапе лечения заболевания позволяет максимально снизить частоту развития патологического постинфарктного ремоделирования сердца в отдаленные сроки заболевания.
  5. Достоверными предикторами развития патологического постинфарктного ремоделирования ЛЖ при ОИМ являются: отсутствие или безуспешная попытка эндоваскулярной реперфузии в бассейне ИКА, многососудистый характер поражения коронарного русла (Коронарный Индекс >10); передняя локализация трансмурального ОИМ; левый тип коронарного кровообращения; перенесенный ранее инфаркт миокарда в анамнезе; позднее время поступления (>3 часов).
  6. Достоверными предикторами развития фиброзной аневризмы ЛЖ является сочетание двух и более факторов: отсутствие динамики или усугубление степени элевации сегмента ST после ЭВП, MBG 0-1, передняя локализация ИМ, выполнение ЭВП на фоне ТЛТ выполненной в сроки позже 3 часов от начала заболевания; Индекс Сильвестра >12 баллов.
  7. Успешное эндоваскулярное восстановление кровотока в ИКА и хороший отдаленный результат процедуры обеспечивает улучшение клинического течения заболевания в виде уменьшения частоты развития клинически выраженных проявлений недостаточности кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью сохранения жизнеспособности и функциональной активности жизнеспособного миокарда в зоне инфаркта и периинфарктной области, а также уменьшения в последующем степени патологического постинфарктного ремоделирования рекомендуем:

  1. всем больным в раннем периоде ST-ОИМ (до 2-х часов от начала заболевания) при отсутствии противопоказаний и невозможности выполнить первичную процедуру ЭВ реперфузии немедленно после поступления в стационар показано выполнение системной ТЛТ.
  2. Всем больным, получившим системную ТЛТ на догоспитальном этапе лечения показано проведение диагностической КГ: в случае неэффективности ТЛТ показано выполнение немедленной спасительной ТЛАП; в случае эффективной ТЛТ в виде наличия антеградного кровотока TIMI 2-3 и наличия гемодинамически значимого стеноза ИКА, показано выполнение отсроченной ТЛАП в сроки 6-24 часа после системной ТЛТ.
  3. При оценке результатов выполненной ТЛАП помимо стандартного критерия оценки качества антеградного кровотока по шкале TIMI, необходимо использование дополнительных критериев миокардиальной реперфузии: степени резолюции сегмента ST и степени миокардиального контрастирования MBG что в сочетании с косвенными методами оценки размеров очага некроза и степени коронарного атеросклероза (степени ферментемии, количество баллов по методу Сильвестра, коронарный индекс) позволяет повысить достоверность прогнозирования риска развития прогрессирующего патологического постинфарктного ремоделирования ЛЖ – определяющего прогноз заболевания.
  4. Пациентам с ОИМ при множественном поражении коронарных артерий  с целью уменьшения риска развития патологического постинфарктного ремоделирования ЛЖ и улучшения прогноза заболевания необходимо стремиться проводить полную реваскуляризацию миокарда, однако учитывая вероятный риск процедуры на инфаркт-несвязанных коронарных артериях.

Список опубликованных ПУБЛИКАЦИЙ

  1. Семитко С.П., Хаваева А.А., Араблинский А.В., Пожаров И.Г. Ангиопластика венечных артерий у больных пожилого возраста // Пятая ежегодная Сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- №3- 2001.- С.91.
  2. Араблинский А.В., Семитко С.П., Пожаров И.Г. Острый инфаркт миокарда: состояние венечного русла и эндоваскулярное восстановление коронарного кровотока // Материалы II Конференции молодых ученых с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». -М. - 24-28 апреля 2001.- С.26.
  3. Иоселиани Д.Г., Семитко С.П., Хаваева А.А., Араблинский А.В., Пожаров И.Г. Результаты эндоваскулярного лечения ИБС у больных пожилого возраста // Материалы съезда. Седьмой Всероссийский Съезд сердечно-сосудистых хирургов.- Том 2.- №6.- 2001.- С.152.
  4. Иоселиани Д.Г., Араблинский А.В., Семитко С.П., Пожаров И.Г., Колединский А.Г., Громов Д.Г. Стентирование у больных с различными формами ИБС // Материалы 7-го съезда сердечно-сосудистых хирургов. НЦССХ  им. А.Н. Бакулева РАМН.- Том 2.- №6 -2001.- С.159.
  5. Iosseliani D., Semitko S., Rogan S., Arablinsky A. Comparison the results of stenting and PTCA in patients with AMI // 8th World Congress on Heart Failure. Reprinted from International academy of cardiology “Advances in Heart Failure”. Vol. ISBN 88-323-2713-9. 2002.- р.197-200.
  6. Ioseliani D.G., Semitko S.P., Arablinsky A.V., Rogan S.V. Comparison of the results of stenting and PTCA in patients with acute myocardial infarction // The Journal of Heart Failure  vol. 7.- Number 1 July 2002.- р.20.
  7. Иоселиани Д.Г., Семитко С.П., Роган С.В.,  Араблинский А.В., Филатов А.А., Костянов И.Ю. Ангиопластика венечных артерий в первые часы ОИМ // Первый Российский Съезд Интервенционных Кардиоангиологов. Материалы съезда.- Москва 4-6 марта 2002.- С.18.
  8. Семитко С.П., А. А. Хаваева, Д. Г. Иоселиани. Эндопротезирование коронарных артерий у больных пожилого возраста // Первый Российский Съезд Интервенционных кардиоангиологов. Материалы съезда.- Москва 4-6 марта 2002.- С.96.
  9. Семитко С.П. Сравнительный анализ результатов первичной ТЛАП и селективного тромболизиса при ОИМ // Первый Российский Съезд Интервенционных кардиоангиологов. Материалы съезда.- Москва 4-6 марта 2002.- С.24.
  10. Семитко С.П. Атипичные варианты отхождения и аномалии развития коронарных артерий в практике интервенционного кардиоангиолога // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» Материалы VI ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.- М.- 2002.- Т.3.- №5.- С.230.
  11. Иоселиани Д. Г., Филатов А.А., , Роган С.В.,  Араблинский А.В., Семитко С.П., Колединский А.В. Восстановление кровотока в инфаркт-ответственной венечной артерии при остром инфаркте миокарда: эффективно или только эффектно? // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.- №1.- 2003.- С.32-36.
  12. Иоселиани Д.Г., Роган С.В., Семитко С.П. Cтентирование инфаркт-ответственной артерии в первые часы острого инфаркта миокарда: ближайшие и среднеотдаленные результаты // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.- №2.- 2003.- С.24-29.
  13. Иоселиани Д.Г., Колединский А.Г., Семитко С.П., Костянов И.Ю. и соавт. Клинический пример успешной экстренной эндоваскулярной процедуры у пациента с острой окклюзией ствола ЛКА // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.- №2.- 2003.- С.59-62.
  14. Семитко С.П. Эндоваскулярное лечение инфаркта миокарда у больных пожилого возраста старше 65 лет. // «Актуальные вопросы кардиологии» под редакцией проф. Д. Г. Иоселиани. Часть 2. ISBN 5-902062-02-0 «Приз-М».- 2003.- С.87-109.
  15. Семитко С.П. История развития интервенционной кардиоангиологии и транскатетерной хирургии // «Актуальные вопросы кардиологии» под редакцией проф. Д. Г. Иоселиани. Часть 2. ISBN 5-902062-02-0 «Приз-М».- 2003.- С.5-23.
  16. Громов Д.Г., Семитко С.П., Иоселиани Д.Г. Сравнение клинико-ангиографических результатов стентирования и баллонной ангиопластики коронарных артерий малого диаметра (менее 3 мм) // Объединённый медицинский журнал.- М.- 2003.- №1.- С.23-29.
  17. Громов Д.Г., Семитко С.П., Иоселиани Д.Г. Стентирование коронарных артерий малого диаметра: непосредственные и отдалённые результаты // Объединённый медицинский журнал.- М.- 2003.- №1.- С.16-22.
  18. Иоселиани Д.Г., Семитко С.П., Громов Д.Г., Костянов И.Ю., Клочко М.А., Колединский А.Г., Топчян И.С. Трансмуральный инфаркт миокарда у молодых больных с неизменёнными коронарными артериями, принимавших метадон // Кардиология.- Том 44.- №10.- 2004.- С.107-112.
  19. Лопотовский П.Ю., Яницкая М.В., Семитко С.П., Иоселиани Д.Г. Влияет ли реперфузия миокарда в бассейне длительно окклюзированной венечной артерии на сократительную способность левого желудочка? // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.- №5.- 2004.- С.16-19.
  20. Иоселиани Д.Г., Семитко С.П., Филатов А.А., Роган С.В., Араблинский А.В. Острый инфаркт миокарда – от тромболизиса до стентирования // Нерешенные вопросы интервенционной кардиоангиологии под ред. Д.Г. Иоселиани.- М.- 2004.- С.3-20.
  21. Громов Д.Г., Семитко С.П., Иоселиани Д.Г. Клиническая эффективность коронарной ангиопластики у больных ИБС с поражением венечных артерий малого диаметра (результаты полугодового наблюдения) // Объединённый медицинский журнал.- М.- 2004.- №1.- С.34-37.
  22. Д.Г. Громов, С.П. Семитко, Т.Б. Черненко, Д.Г. Иоселиани. Коронарное стентирование по поводу бифуркационного поражения. Судьба боковых ветвей // Объединённый медицинский журнал.- М.- 2004.- №1.- С.37-39.
  23. Семитко С.П., Громов Д.Г., Колединский А.Г. и соавт. Непосредственные и средне-отдалённые ангиографические результаты коронарного эндопротезирования стентами семейства Bx (Sonic и Velocity) у больных с различными формами ИБС. Результаты одноцентрового исследования // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.- №6.- 2004.- С.28-31.
  24. Д.Г. Иоселиани, И.С. Элькис, С.П. Семитко, О.П. Соловьев, И.Ю. Костянов, С.В. Роган, Ю.А. Авасапян.  Комбинация эндоваскулярных процедур и догоспитальной тромболитической терапии при лечении больных с острым инфарктом миокарда // Кардиология.- №3.- 2005.- С.4-9.
  25. Семитко С.П., Роган С.В., Араблинский А.В., Яницкая М.В., Лопотовский П.Ю., Иоселиани Д.Г. Сравнительные результаты транслюминальной баллонной ангиопластики у пациентов с острым инфарктом миокарда и хроническими формами ИБС // Второй Российский Съезд Интервенционных Кардиоангиологов. Материалы съезда.- Москва, 28-30 марта 2005.- С.27.
  26. Иоселиани Д.Г., Семитко С.П., Роган С.В., Араблинский А.В. Сравнительные результаты стентирования и баллонной ангиопластики у пациентов с острым инфарктом миокарда // Второй Российский Съезд Интервенционных Кардиоангиологов. Материалы съезда.- Москва 28-30 марта 2005.- С.27.
  27. Роган С.В., Семитко С.П., Араблинский А.В., Иоселиани Д.Г. Состояние инфаркт-ответственной артерии в отдаленные сроки после эндоваскулярной реперфузии, выполненной в острой стадии заболевания // Второй Российский Съезд Интервенционных Кардиоангиологов. Материалы съезда.- Москва 28-30 марта 2005.- С.28.
  28. Иоселиани Д.Г., Роган С.В., Семитко С.П., Араблинский А.В., Яницкая М.В., Соловьев О.П. Сравнительные результаты раннего (до 24 часов) и отсроченного (до 21 дня) стентирования у пациентов с острым инфарктом миокарда // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.- №8.- 2005.- С.25-29.
  29. Иоселиани Д.Г., Роган С.В., Семитко С.П., Араблинский А.В., Стентирование и баллонная ангиопластика коронарных артерий у пациентов с острым инфарктом миокарда // Научно-практический журнал «Кардиология СНГ».- Том III.- №2.- 2005.- С.214.
  30. Иоселиани Д.Г., Колединский А.Г., Семитко С.П., Громов Д.Г., Топчян И.С. Ограничение реперфузионного повреждения в остром периоде инфаркта миокарда при внутрикоронарном введении метаболических цитопротекторов. // Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии им. В.А. Алмазова.- Том III.- №1.- 2005.- С.26.
  31. Иоселиани Д.Г., Громов Д.Г., Семитко С.П., Колединский А.Г., Топчян И.С. Бифуркационное поражение венечного русла: судьба боковых ветвей при стентировании только магистральных артерий в месте бифуркации // Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии.- №8.- 2005.- С.17-20.
  32. Ярков С.А., Семитко С.П., Овесян З.Р., Громов Д.Г., Иоселиани Д.Г. Сочетание эндоваскулярных процедур и операций прямой реваскуляризации сердца на разных этапах лечения больных с ИБС. Материалы 2-го российского съезда интервенционных кардиоангиологов. Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. -№7.-2005.- С.69.
  33. Иоселиани Д.Г., Семитко С.П., Сухоруков О.Е., Громов Д.Г. Ближайшие и средне-отдаленные результаты стентирования коронарных артерий стентами с лекарственным покрытием // Материалы 2-го российского съезда интервенционных кардиоангиологов. Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. -№7.-2005.- С.11.
  34. Громов Д.Г., Семитко С.П., Иоселиани Д.Г. Стентирование и баллонная ангиопластика венечных артерий малого калибра: сравнительная оценка отдалённых результатов // Материалы 2-го российского съезда интервенционных кардиоангиологов. Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. №7.- 2005.- С.75.
  35. Iosseliani D., Semitko S., Soloviov O. IMMEDIATE AND MID-TERM RESULTS OF COMBINATION OF PRE-HOSPITAL THROMBOLYTHIC THERAPY AND IN-HOSPITAL PTCA OF INFARCT-RELATED ARTERY IN THE TREATMENT OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION // 4th International Meeting Intensive Cardiac Care.- 25-27 sеpt. 2005, Tell-Aviv.
  36. Семитко С.П., Кузнецова И.Э., Кобешавидзе Н.Г. Роль «коллатеральной реперфузии» при остром крупноочаговом инфаркте миокарда // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» Материалы XI ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.- М.- 2006.- Т.7.- №3.- С.284.
  37. Семитко С.П., Топчян И.С., Дягилева М.В. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование при ОИМ: возможности и перспективы метода // Сердце. Журнал для практикующих врачей.- 2006.- Т.5. - №2 (26).- С.62-64.
  38. Кобешавидзе Н.В., Семитко С.П., Громов Д.Г., Колединский А.Г., Топчян И.С., Лопотовский П.Ю., Иоселиани Д.Г. Результаты использования коронарных стентов Bx Sonic и Bx Velocity у больных с различными формами ИБС. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.- 2006.- №10.- С.11-16.
  39. Семитко С.П., Словьев О.П., Иоселиани Д.Г. Сочетание системной тромболитической терапии и эндоваскулярного лечения больных острым инфарктом миокарда // «Актуальные вопросы кардиологии» под редакцией проф. Д. Г. Иоселиани. Часть 3. ISBN 5-902062-01-2 «Приз-М».- 2006.- С.103-122.
  40. Иоселиани Д.Г., Колединский А.Г., Башилов В.Л., Семитко С.П. и соавт. Успешное сочетание интервенционных и медикаментозных методов лечения острого инфаркта миокарда, обусловленного острой окклюзией ствола левой коронарной артерии // Международный журнал интервенционной Кардиоангиологии. - №12- 2007.- С.11-16.
  41. Семитко С.П., Кузнецова И.Э., Гуранда Д.Т., Алигишиева З.А., Иоселиани Д.Г. Роль ацетилтрансферазной активности в развитии in-stent рестеноза у пациентов ИБС, перенесших процедуру коронарного стентирования // Международный журнал интервенционной Кардиоангиологии. - №15- 2008.- С.45.
  42. Семитко С.П., Громов Д.Г., Топчян И.С., Иоселиани Д.Г. Активность кардиоспецифичных ферментов в крови, полученной из коронарного синуса, как критерий оценки эффективности эндоваскулярного восстановления миокардиальной перфузии у больных острым инфарктом миокарда // Материалы 3-го Российского Съезда Интервенционных Кардиоангиологов. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.- №14- 2008.- С.80-81.
  43. Костянов И.Ю., Семитко С.П., Дягилева М.В., Иоселиани Д.Г. Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у больных острым коронарным синдромом, рефрактерных к медикаментозной терапии // Материалы 3-го Российского Съезда Интервенционных Кардиоангиологов. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.- №14- 2008.- С.61.
  44. Роган С.В., Семитко С.П., Кононов А.В., Овесян З.Р., Иоселиани Д.Г. Отдаленные результаты стентирования инфаркт-ответственной артерии у пациентов с острым инфарктом миокарда // Материалы 3-го Российского Съезда Интервенционных Кардиоангиологов. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.- №14- 2008.- С.78.
  45. Иоселиани Д.Г., Семитко С.П., Ковальчук И.А., Громов Д.Г. Сравнительная оценка результатов эндоваскулярных процедур у больных ОИМ с предварительным догоспитальным тромболизисом и без него // Материалы 3-го Российского Съезда Интервенционных Кардиоангиологов. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.- №14- 2008.- С.41.
  46. Мачитидзе Е.Ц., Роган С.В., Семитко С.П., Иоселиани Д.Г. Сравнительная оценка госпитальной летальности больных, перенесших лечебные эндоваскулярные процедуры в острой стадии ИМ, и, получивших только консервативное лечение // Материалы 3-го Российского Съезда Интервенционных Кардиоангиологов. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.- №14- 2008.- С.67.
  47. Иоселиани Д.Г., Громов Д.Г., Семитко С.П., Сухоруков О.Е. Хирургическая и эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла: сравнительный анализ ближайших и средне-отдалённых результатов. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. -№15.- 2008.- С.22-31.
  48. Иоселиани Д.Г., Колединский А.Г., Кучкина Н.В., Семитко С.П., Дягилева М.В. Ограничивает ли внутрикоронарная терапия метаболическими цитопротекторами реперфузионное повреждение миокарда после эндоваскулярных процедур у пациентов с острым инфарктом миокарда? // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. -№15-М.-2008.- С.32-42.
  49. Громов Д.Г., Семитко С.П., Иоселиани Д.Г. и соавт. Эндоваскулярное лечение бифуркационного поражения венечных артерий у больных ИБС: целесообразно ли рутинное использование второго стента? // Материалы 3-го Российского съезда интервенционных кардиоангиологов. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.- №14.- 2008.- С.28.
  50. Хоткевич Е.Ю., Громов Д.Г., Семитко С.П., Алигишиева З.А., Иоселиани Д.Г. Пятилетние результаты процедуры стентирования коронарных артерий у больных с различными формами ИБС // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.- №16- 2008.- С.25-30.
  51. Семитко С.П., Чернышова И.Е., Иоселиани Д.Г. Функция левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда после реперфузионной терапии // «Раннее поэтапное восстановление нарушенного кровоснабжения сердца и улучшение ближайшего и средне-отдаленного прогноза у больных острым инфарктом миокарда». Сборник под ред. Д.Г. Иоселиани и А.П. Сельцовского. - М.- 2009.- С.26-28.
  52. Семитко С.П. Методы рентгенэндоваскулярной хирургии в лечении острого инфаркта миокарда // Клиническая геронтология.- 2009.- Т.15.- №4-5.- С.3-12.
  53. Иоселиани Д.Г., Костянов И.Ю., Семитко С.П., Роган С.В., Колединский А.Г., Чернышова И.Е. Состояние левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда после реперфузионной терапии // «Раннее поэтапное восстановление нарушенного кровоснабжения сердца и улучшение ближайшего и средне-отдаленного прогноза у больных острым инфарктом миокарда». Сборник под ред. Д.Г. Иоселиани и А.П. Сельцовского.- М.- 2009.- С.49-52.
  54. Иоселиани Д.Г., Роган С.В., Семитко С.П. Ангиопластика коронарных артерий при остром инфаркте миокарда // «Раннее поэтапное восстановление нарушенного кровоснабжения сердца и улучшение ближайшего и средне-отдаленного прогноза у больных острым инфарктом миокарда». Сборник под ред. Д.Г. Иоселиани и А.П. Сельцовского.- М.- 2009.- С.19-22.
  55. Кузнецова И.Э., Семитко С.П., Алигишиева З.А., Гуранда Д.Т., Иоселиани Д.Г. Влияние фенотипа ацетилтрансферазной активности на частоту развития рестеноза стента у больных ишемической болезнью сердца // Клиническая медицина - №8- М.-2009.- С.25-29.
  56. D.G. Iosseliani, I.E. Kuznecova, S.P. Semitko, O.E. Sukhorukov, D.T. Guranda. Is the Phenotype of N-Acetylation a Predictor of Coronary Stent’s Outcome in Mid-Term Follow-Up after Stenting with Bare Metal Stents? TCT-2009 (San Francisco; poster presentation) PCR-2009 (Barcelona; abstracts) European Congress of Cardiology 2009 (Barcelona; poster presentation) Angioplasty Summit-TCT Asia Pacific 2009 (Seoul; abstracts)
  57. Семитко С.П., Климов В.П., Шогенов З.С. и соавт. Эндоваскуялрное лечение острого трансмурального инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология.- 2009.- Т.15.- №4-5.- С.34-38.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.