WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ВОЛОДИН Павел Львович

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

С ФОТОСЕНСИБИЛИЗАТОРОМ ХЛОРИНОВОГО РЯДА

В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия

14.00.08 – глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

                                               

Обнинск–2008

Работа выполнена в отделе лазерной и фотодинамической терапии ГУ-Медицинский радиологический научный центр Российской академии медицинских наук и в Калужском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи.

Научные консультанты:

                                               доктор медицинских наук, профессор

                                               Каплан Михаил Александрович

                                               доктор медицинских наук

                                               Белый Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

                                               доктор медицинских наук, профессор

                                               Золотков Алексей Григорьевич

                                               доктор медицинских наук, профессор

                                               Елисеенко Владимир Иванович

                                               доктор медицинских наук, профессор

                                               Панова Ирина Евгеньевна

Ведущая организация: ФГУ Научно-исследовательский институт онкологии                               им. проф. Н.Н. Петрова Федерального агентства по                               высокотехнологической медицинской помощи.

Защита состоится  23 декабря 2008 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.011.01 при ГУ– Медицинский радиологический научный центр РАМН по адресу: 249036, Калужская обл.,  г. Обнинск, ул. Королева,4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ-Медицинский радиологический научный центр РАМН

Автореферат разослан «___» _________________ 2008 года

  Ученый секретарь

диссертационного совета                                                Палыга Г.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

В последние годы во всем мире отмечается неуклонный рост сосудистых и дистрофических заболеваний органа зрения (возрастной макулярной дистрофии, осложненной миопии, диабетической ретинопатии, тромбозов ретинальных вен и др.) (Bird A.C., Bressler N.M., Bressler S.B., 1995; Friedman E.,1995; Hyman l., Schachat A., 2000).

Наиболее неблагоприятным осложнением данной офтальмопатологии является развитие неоваскулярных и пролиферативных изменений (неоваскуляризации сетчатки и сосудистой оболочки -  хориоидеи, вторичной глаукомы с неоваскуляризацией радужной оболочки глаза), приводящих к необратимому снижению зрительных функций, а нередко и к анатомической гибели глаза (Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., 1990; Нестеров А.П., 1995; Танковский В.Э., 2000; Измайлов А.С., 2001; Bressler N.M., 1988; Lee P., 1988).

       Неудовлетворенность результатами традиционных методов лечения вышеперечисленных заболеваний стимулирует поиск и разработку новых альтернативных подходов, основанных на современных достижениях фотохимии, фотобиологии и квантовой физики.

В последние годы отмечается повышенный интерес исследователей к экспериментально-клиническому изучению фотодинамической терапии (ФДТ), как перспективного направления в лечении злокачественных новообразований, а также ряда неонкологических заболеваний, в основе развития которых лежат процессы активного неоангиогенеза и пролиферации (Каплан М.А., 1992-2008, Миронов А.Ф., 1993-1996; Странадко Е.Ф., 1993-2008).

По современным представлениям, механизм действия ФДТ основан на селективной аккумуляции введенных в организм фотосенсибилизирующих препаратов в клетках с повышенной митотической активностью (в опухолевых клетках, эндотелии новообразованных сосудов и др.). Последующее облучение патологического очага светом с длиной волны, соответствующей максимуму полосы поглощения введенного фотосенсибилизатора (ФС), индуцирует фотохимические реакции в сенсибилизированных клетках и тканях с выделением синглетного кислорода и свободных радикалов – высокоактивных биологических окислителей, что приводит к фототоксическому повреждению патологически измененных клеток (Jori G. еt al., 1983; Kessel D.,1997).

Вышеуказанная избирательность действия определяет несомненные преимущества ФДТ для использования в офтальмологии. Прежде всего – это возможность достижения необходимого лечебного эффекта (облитерации неоваскулярной сети или радикального разрушения новообразования) при минимальном повреждении окружающих структур, имеющих важное значение для сохранения зрительных функций.

На сегодняшний день в медицине накоплен достаточный клинический опыт по эффективному применению ФДТ в лечении злокачественных новообразований (рака кожи, нижней губы, метастатических поражений кожи, рака молочной железы, в комбинированном лечении трахеобронхиального рака, рака пищевода, мочевого пузыря и др.), а также неопухолевых заболеваний.

Весомый вклад в развитие данного направления внесли российские ученые: М.А. Каплан, (1993-2008), А.Ф. Миронов (1996-1998), Е.Ф. Странадко (1993-2008), М.Л. Гельфонд, (2000-2008).

Однако применению метода ФДТ в лечении глазных заболеваний с использованием отечественных препаратов (ФС) и лазерных установок посвящены лишь единичные работы (Копаева В.Г., Андреев Ю.В., 1993, 1996, 2004; Будзинская М.В., 2004; Лихванцева В.Г., 2004-2008).

Одной из основных причин, сдерживающих развитие данного направления в нашей стране, являлось отсутствие до последнего времени фотосенсибилизаторов, обладающих необходимыми фотофизическими и фармакокинетическими свойствами.

Применявшиеся ранее в офтальмологии отечественные препараты («Фотогем», «Фотосенс»), как и их зарубежные аналоги («Фотофрин», CASPs), показавшие высокую эффективность в эксперименте, не являются оптимальными для клинического применения вследствие длительной кожной фототоксичности, требующей строгого соблюдения пациентами ограничений светового режима, либо высокой общей токсичности (Будзинская М.В., Лихванцева В.Г., 2005; Kliman G.,1994; Puliafito C.A. et al., 2002).

Появление фотосенсибилизаторов нового поколения, в частности, препаратов хлоринового ряда «Фотодитазин», «Радахлорин» (Россия), «Фотолон» (Беларусь), обладающих высокой фотодинамической активностью при низкой кожной фототоксичности и быстрой элиминации из организма, а также совершенствование лазерной техники открывает перспективы широкого внедрения метода ФДТ в офтальмологическую практику.

       На сегодняшний день разработка и оптимизация методов фотодинамической терапии в офтальмологии является актуальной, но недостаточно изученной проблемой. Наряду с доказанной эффективностью метода ФДТ в лечении отдельных глазных заболеваний, следует признать, что до настоящего времени не разработаны единые методические подходы к использованию ФДТ в офтальмологии, не определена область потенциально эффективного применению ФДТ при различной офтальмопатологии.

Вышеизложенное послужило основанием для проведения исследований по экспериментальному обоснованию и клиническому применению ФДТ с новым фотосенсибилизатором хлоринового ряда – препаратом «Фотодитазин» в лечении различных глазных заболеваний, сопровождающихся активным неоангиогенезом и пролиферацией, а также внутриглазных новообразований.


Цель исследования

       Экспериментально-клиническая разработка и оптимизация методов фотодинамической терапии неоваскулярной офтальмопатологии и внутриглазных новообразований с использованием фотосенсибилизатора хлоринового ряда.                                                                                        В соответствии с поставленной целью необходимо было последовательно решить следующие задачи:                                                                                1. Разработать офтальмологическую установку для проведения фотодинамической терапии (ФДТ) и флюоресцентной диагностики (ФД) с фотосенсибилизаторами (ФС) хлоринового ряда («Фотодитазин», «Фотолон»).        2. Создать модели патологических процессов с активным неоангиогенезом и пролиферацией (неоваскуляризации сосудистой оболочки и роговицы глаза) у экспериментальных животных для последующей отработки методик ФДТ с хлориновыми ФС.                                                                        3. Изучить динамику накопления препарата «Фотодитазин» в новообразованных сосудах хориоидеи, сетчатки и роговицы глаза методом флюоресцентной диагностики in vivo и, обосновать оптимальные временные интервалы для лазерного облучения в ходе ФДТ.                                                4.Установить в эксперименте на функциональном и морфологическом уровне пороговые параметры фотодинамического повреждения интактных структур глаза (сетчатки, хориоидеи) с препаратом «Фотодитазин» для определения эффективных и безопасных режимов ФДТ.                                        5. В эксперименте разработать методики ФДТ новообразованных сосудов (сосудистой оболочки и роговицы глаза), оценить клинически и морфо-логически степень их эффективности при различных параметрах лазерного излучения, и, на основании этого, определить оптимальные режимы ФДТ.                6. Разработать методику ФДТ неоваскуляризации радужной оболочки и угла передней камеры глаза и оценить ее эффективность, как метода монотерапии, а также в комбинированном лазерно-хирургическом лечении вторичной неоваскулярной глаукомы.                                                                7. Провести оценку клинико-функциональных результатов предложенной методики ФДТ с препаратом «Фотодитазин» в лечении дистрофических и сосудистых заболеваний глаза, осложненных хориоидальной неоваскуляризацией.                                                                                        8. Оценить клинические и функциональные результаты разработанной методики транспупиллярной ФДТ с препаратом «Фотодитазин» и определить показания к ее проведению при различных стадиях ангиоматозов сетчатки.                9. Разработать методики транспупиллярной ФДТ внутриглазных новообразований, оценить их клиническую эффективность и определить показания к их применению как самостоятельного метода органосохранного лечения меланом сосудистой оболочки глаза.

Научная новизна

               1. Впервые на экспериментальных моделях неоваскулярных и пролиферативных патологических процессов изучена динамика и особенности накопления препарата «Фотодитазин» в новообразованных сосудах переднего и заднего отрезка глаза.                                                                                                2. Впервые научно обоснованы и определены оптимальные параметры лазерного облучения и доза фотосенсибилизатора при проведении ФДТ с препаратом «Фотодитазин» на моделях индуцированной неоваскулярной патологии у экспериментальных животных.                                                                3. Анализ данных экспериментальных исследований позволил выработать научно обоснованные рекомендации по применению разработанных методов ФДТ с препаратом «Фотодитазин» для повышения эффективности лечения сосудистых и дистрофических глазных заболеваний, сопровождающихся развитием неоваскулярных осложнений, а также внутриглазных опухолей.                        4. Впервые разработана новая технология лазерно-хирургического лечения неоваскулярной глаукомы с предварительным проведением ФДТ, обеспечивающая стабильный регресс новообразованных сосудов радужки и угла передней камеры, что позволяет значительно снизить риск операционных и послеоперационных осложнений.                                                                                5. Предложена оптимизированная методика транспупиллярной ФДТ хориоидальной неоваскуляризации с препаратом «Фотодитазин», позволяющая достичь стабилизации патологического процесса с сохранением и улучшением зрительных функций у пациентов с неоваскулярными формами возрастной макулярной дистрофии, осложненной миопии.                                                                6. Разработаны новые технологии органосохранного лечения внутриглазных новообразований, основанные на поэтапном проведении ФДТ с дробным введением ФС и одновременным флюоресцентным контролем в ходе каждого сеанса, позволяющие добиться максимальной радикальности разрушения меланом сосудистой оболочки глаза, а также ретинальных ангиом.

Практическая значимость

               1. Проведенный комплекс экспериментальных исследований по изучению нового фотосенсибилизатора хлоринового ряда («Фотодитазин») и разработке методик фотодинамической терапии на моделях патологических процессов с неоваскуляризацией и пролиферацией является основой для внедрения метода ФДТ в клиническую практику в лечении различной офтальмопатологии.                        2. Использование разработанной методики ФДТ на предварительном этапе лазерно-хирургического лечения вторичной неоваскулярной глаукомы позволяет добиться значительного снижения частоты операционных осложнений со стабильной компенсацией внутриглазного давления в послеоперационном периоде.

       3. Полученные клинико-функциональные результаты ФДТ с препаратом «Фотодитазин» в лечении хориоидальной неоваскуляризации различного генеза, свидетельствуют о возможности улучшения и длительной стабилизации зрительных функций у пациентов с тяжелой прогностически неблагоприятной дистрофической патологией сетчатки.                                                                4. Разработанные методики одноэтапной и многоэтапной ФДТ с препаратом «Фотодитазин» расширяют возможности органосохранного лечения внутриглазных опухолей и опухолеподобных заболеваний, в том числе резистентных к общепринятой терапии, обеспечивая тем самым медицинскую и социальную реабилитацию данной тяжелой категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту

               1. Созданный лазерный офтальмологический комплекс, адаптированный к применению фотосенсибилизаторов хлоринового ряда, обеспечивает безопасное и эффективное проведение ФДТ и ФД с указанными препаратами при различной офтальмопатологии.                                                                                                2. На экспериментальных моделях неоваскуляризации тканей глаза установлена эффективность ФДТ с препаратом «Фотодитазин» и определены оптимальные параметры лечения, что является экспериментальным обоснованием к клиническому применению данного препарата для ФДТ при неоваскулярной офтальмопатологии.                                                                        3. Проведение ФД с препаратом «Фотодитазин» в ходе ФДТ в режиме реального времени позволяет объективно оценить степень и характер накопления ФС, оптимизировать параметры ФДТ, способствуя повышению клинической эффективности и безопасности данного метода в лечении неоваскулярной офтальмопатологии и внутриглазных опухолей.                                        4. Применение разработанной методики ФДТ на этапе лазерно-хирур-гического лечения вторичной глаукомы способствует достижению более высо-ких анатомических и функциональных результатов, а также значительно снижа-ет риск геморрагических операционных и послеоперационных осложнений.                        5. Разработанная методика транспупиллярной ФДТ хориоидальной неоваскуляризации с препаратом «Фотодитазин», предусматривающая 2-х кратное уменьшение плотности мощности и плотности энергии лазерного облучения, обеспечивает стабилизацию дистрофического процесса с сохранением и улучшением зрительных функций, а также позволяет значительно снизить частоту рецидивов ХНВ.                                                        6. Разработанные технологии транспупиллярной ФДТ на основе поэтапного проведения сеансов с дробным введением ФС и одновременным флюоресцентным контролем, позволяют повысить эффективность и расширить показания к органосохранному лечению внутриглазных новообразований.

Апробация работы

       Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной научной практической конференции “Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении” (Москва, сентябрь, 2004); IV Всероссийской научно-практической конференции “Отечественные противоопухолевые препараты“ (Фотодинамическая терапия злокачественных новообразований) (Москва, март, 2005); Заседаниях Ученого совета ГУ – Медицинский  радиологический научный центр РАМН (Обнинск, апрель 2005, июль 2006); 5-м Международном конгрессе “EURETINA” (Барселона, Испания, май, 2005); VIII Съезде офтальмологов России (Москва, июнь, 2005); XIV Международном научном симпозиуме “Дистрофические заболевания органа зрения” (Одесса-Генуя, сентябрь, 2005); 3-й Международной конференции “Электромагнитные излучения в биологии” (БИО-ЭМИ-2005) (Калуга, октябрь, 2005); 8-й научно-практической конференции “Актуальные проблемы офтальмологии” (Москва, октябрь, 2005); научно-практической конференции “Микроциркуляция в клинической практике” (Москва, апрель, 2006); IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, апрель, 2006); научно-практической конференции “Применение полупроводниковых лазеров в медицине” (Санкт-Петербург, май, 2006); 6-м Международном конгрессе “EURETINA” (Лиссабон, Португалия, май, 2006); научно-практических конференциях «Cовременные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, март, 2007; март, 2008); VI  Всероссийской научно-практической конференции c международным участием “Отечественные противоопухолевые препараты“ (Москва, март, 2007); заседании Межрегионального отделения Общества офтальмологов России (Смоленск, апрель, 2007); 7-м Международном конгрессе “EURETINA” (Монте-Карло, Монако, май, 2007); Юбилейной научно-практической конференции “Федоровские чтения-2007”, посвященной 80-летию со дня рождения академика С.Н. Федорова (Москва, июнь 2007); Всероссийской научно-практической конференции “Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных опухолей” (Москва, октябрь, 2007); Научно-практической конференции врачей-офтальмологов Московского гарнизона “Актуальные вопросы военной офтальмологии” (Москва, ноябрь, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции “Актуальные вопросы офтальмологии” (Белгород, декабрь, 2007); Научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, февраль, 2008); VII Всероссийской научно-практической конференции c международным участием “Отечественные противоопухолевые препараты“ (Москва, март, 2008).

       Диссертация апробирована на совместной общеклинической научной конференции клинического радиологического сектора ГУ–МРНЦ РАМН и ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» 7 апреля 2008 года, протокол № 4.

Публикации

       По теме диссертации опубликовано 55 работ, из них 12 в рецензируемых ВАК РФ научных журналах и изданиях, а также 9 работ в зарубежной печати. Основные положения диссертационной работы защищены 12 патентами РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 119 рисунками, содержит 33 таблицы. Список литературы включает 320 авторов: из них 112 отечественных и 208 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа состоит из экспериментальной и клинической частей.        Экспериментальные исследования выполнены на 98 кроликах. В экспериментальной части работы изучена динамика и особенности накопления фотосенсибилизатора «Фотодитазин» в сосудистой системе глаза в норме и при индуцированной патологии; изучены фотодинамические эффекты на интактных внутриглазных структурах, определены безопасные и оптимальные параметры лазерного излучения в ходе ФДТ; разработаны методики ФДТ и оценена их эффективность на моделях неоваскулярных процессов у экспериментальных животных, что позволило перейти к клинической апробации ФДТ с «Фотодитазином» в лечении различной офтальмопатологии.

Клиническая часть включала разработку и оптимизацию режимов ФДТ с ФС «Фотодитазин» при неоваскулярных формах дистрофических  и сосудистых заболеваний глаза, внутриглазных опухолях и опухолеподобных заболеваниях. Клинические исследования проведены у 159 пациентов. Оценены и проанали-зированы клинико-функциональные результаты предложенных методик ФДТ у пациентов с хориоидальной неоваскуляризацией при  возрастной макулярной дистрофии и осложненной миопии; вторичной глаукомой с неоваскуляризацией радужки, ангиоматозами сетчатки меланомами сосудистой оболочки глаза. 

Исследования проведены с применением морфологических, клинических, функциональных, ультразвуковых и математических методов. Статистическая обработка результатов производилась с использованием пакета программ «Statistica 6.0» и «Stat Plus».

Работа выполнена в ГУ-МРНЦ РАМН (научный консультанта – зав. отделом лазерной и фотодинамической терапии доктор мед.наук, профессор Каплан М.А.; директор ГУ-МРНЦ РАМН – академик РАМН Цыб А.Ф.) и в Калужском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика РАМН С.Н.Фёдорова (научный консультант – зам. директора по научной работе доктор мед.наук Белый Ю.А.; директор КФ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» - кандидат мед.наук, заслуженный врач РФ Терещенко А.В.).

Экспериментальные исследования

       Морфологические исследования проводились в лаборатории радиационной патоморфологии ГУ-МРНЦ РАМН под руководством профессора Бродского Р.А., в лаборатории патогистологии НИИ глазных болезней РАМН под руководством кандидата мед.наук Фёдорова А.А., а также в лаборатории патологической анатомии и гистологии глаза ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» - зав. Лаб. Кандидат мед.наук Щацких А.В. 

       Гистологические методы исследований. Энуклеированные глаза фиксировали в 2,5% растворе глютаральдегида в течение 3-х ч при температуре таяния льда. После выделения под стереомикроскопом «SV-8» (Opton, Германия) фрагментов стенки глазного яблока в местах лазерного облучения их дофиксировали в течение 1 ч в 1% растворе осмиевой кислоты, отмывали в 3-х порциях фосфатного буфера и после дегидратации в спиртах возрастающей концентрации заливали в смесь эпоксидных смол (эпон-аралдит). Полутонкие срезы толщиной 0,5-1,5 мкм готовили на «Ультратоме-IV» (LKB, Швеция), окрашивали толуидиновым синим или метиленовым синим-фуксином (полихромное окрашивание), заключали в смолу на предметном стекле.

Светооптическое и морфометрическое исследование полученных гистологических препаратов проводили на «Фотомикроскопе III» («Оптон», Германия) с помощью аппаратно-программного комплекса автоматической морфоденситометрии «ДиаМорф Объектив» компании «ДиаМорф» (Россия). Фоторегистрация осуществлялась на цифровой фотовидеокамере «ДиаМорф» в составе комплекта.

Фотосенсибилизатор для ФДТ

       Как известно, выбор фотосенсибилизирующего препарата для ФДТ во многом определяется наличием определенных химических, фотофизических и фармакокинетических свойств.

       Исходя из теоретических предпосылок, оптимальный фотосенсибилизатор для офтальмологии должен обладать следующими характеристиками: максимумом поглощения в длинноволновом диапазоне для обеспечения большей проникающей способности лазерного излучения, высокой фотодинамической активностью при минимальной общей токсичности, высоким контрастом накопления в опухолевой и неоваскулярной ткани, а также стремительной фармакокинетикой (быстрым накоплением в тканях-«мишенях» и быстрым выведением из организма).

       В данной работе использовался ФС нового поколения – препарат «Фотодитазин» (бис-N-метилглюкаминовая соль хлорина e6), в полной мере отвечающий по своим характеристикам всем вышеуказанным требованиям. Препарат разработан в НИИ биомедицинской химии проф. Г.В. Пономаревым и производящийся ООО «ВЕТА-ГРАНД» (Россия) (регистрационное удостоверение № ЛС – 001246 от 10.02.2006).                                                При проведении экспериментальных исследований «Фотодитазин» вводили внутривенно в дозе 2,4 мг/кг веса животного. Количество вводимого препарата соответствовало минимальной клинической дозе препарата (0,8 мг/кг веса) с учетом коэффициента перерасчета дозы на кролика (kп=3,1).

Аппаратура для проведения ФДТ и ФД.

       При создании офтальмологических систем для ФДТ и флюоресцентной диагностики (ФД) одной из основных технических проблем является сложность доставки лазерного излучения к внутриглазным структурам с учетом оптической системы глаза, обеспечение четкой визуализации глазного дна в ходе ФДТ и ФД, а также необходимость адаптации к стандартным офтальмологическим диагностическим приборам.

       Указанные задачи были успешно решены в сотрудничестве с ООО «Алком®Медика» (Санкт-Петербург). В результате был создан лазерный офтальмо-микрохирургический комплекс, позволяющий проводить одновре-менно ФДТ и ФД в режиме реального времени, адаптированный к использованию хлориновых фотосенсибилизаторов (-662нм, соответствующая длинноволновому максимуму поглощения вышеуказанных ФС).                Установка для проведения ФДТ и ФД была разработана на базе стандартного диагностического офтальмологического прибора (щелевой лампы), содержащая осветитель, микроскоп, источник лазерного излучения, систему его доставки с оптическим адаптером (формирователем пятна) для транспупиллярного облучения, дополнительный видеоканал и высокочувстви-тельную черно-белую видеокамеру формирования флюоресцентного изображения исследуемого участка глаза с системой переноса изображения на персональный компьютер.                                                                                С помощью разработанной аппаратуры в эксперименте in vivo были получены флюоресцентные изображения новообразованных сосудов роговицы и сосудистой оболочки глаза кроликов, что позволило изучить кинетику препарата «Фотодитазин» и, на основании этого, определить оптимальные временные интервалы для терапевтического лазерного облучения в ходе ФДТ. Исследования динамики накопления «Фотодитазина» на экспериментальных моделях осуществлялось путем регистрации максимального коэффициента контрастности (Кк), соответствующего пику накопления препарата в неоваскулярной сети по отношению к окружающим интактным тканям.        Методика ФД. Лазерное облучение в диагностическом режиме осуществляли в различные временные интервалы после введения ФС расфокусированным пучком (диаметром от 4 до 16 мм). Расчетная плотность мощности лазерного излучения (20-40 мВт/см2) и минимальная экспозиция регистрации флюоресценции (3-4 с) практически исключали риск необратимых фотодинамических повреждений интактных структур глаза в ходе ФД.        

       Плотность мощности лазерного излучения (W) в ходе ФД и ФДТ рассчитывалась по формуле: W= Pв (мВт)/S(см2), где: Pв – выходная мощность (мВт); S – площадь пятна облучения; расчетная световая доза или плотность энергии лазерного излучения (Е) – по формуле: Е (Дж/см2) = Pв (Вт) t (сек)/ S(см2), где t – экспозиция лазерного воздействия, S – площадь пятна в фокальной плоскости облучения.

       В результате экспериментально-клинических исследований методом ФД с препаратом «Фотодитазин» было установлено, что оптимальным временным интервалом для лазерного облучения в ходе ФДТ неоваскуляризации роговицы, радужки и сосудистой оболочки глаза является – 10-15 мин, а ФДТ внутриглазных опухолей – 90-120 мин от начала введения препарата. Полученные нами данные согласуются с результатами исследований, проводившихся за рубежом с аналогичными хлориновыми ФС (моно-L-аспартил хлорин е6) (Mori K. еt al.,1999).

       Изучение фотодинамических эффектов in vivo на интактных глазных структурах и моделях неоваскулярных патологических процессов у животных для обоснования и оптимизации параметров лазерного облучения в ходе ФДТ с препаратом «Фотодитазин».        

       Исследование фотодинамических эффектов на интактной сетчатке кроликов (36 глаз 18 кроликов) основывалось на внутривенном болюсном введении «Фотодитазина» в дозе 2,4 мг/кг и широкого диапазона плотности энергии лазерного излучения (от 15 до 150 Дж/см2).

Степень фотодинамических повреждений сетчатки и сосудистой оболочки экспериментальных животных как при визуальной оценке (биомикроскопически), так и проведении флюоресцентной ангиографии (ФАГ) имела выраженный дозо-зависимый эффект. Указанные изменения проявлялись в виде экссудативных хориоретинальных фокусов с последующим формированием дистрофических пигментированных хориоретинальных очагов. При этом с повышением плотности энергии излучения соответственно наблюдалось увеличение площади и величины проминенции очага.

       При световой микроскопии соответствующих участков интактной сетчатки кролика после ФДТ с низкими параметрами плотности лазерной энергии (до 25 Дж/см2) отмечались локальные деструктивные изменения наружных сегментов фоторецепторов при сохранной архитектонике ее пигментного эпителия, в хориокапиллярном слое выявлялись признаки застойного полнокровия на ограниченном участке в проекции лазерного воздействия. При использовании средних параметров лазерного облучения (от 25 до 75 Дж/см2) в опытной группе отмечались более выраженные деструктивные изменения в ретинальном пигментном эпителии (РПЭ) – в виде нарушения целостности клеточного монослоя. Полнокровие хориокапилляров сменялось агрегацией и агглютинацией эритроцитов с последующим стазом крови и тромбозом. При использовании высоких параметров лазерного облучения (свыше 75 Дж/см2) все вышеописанные изменения становились более выраженными как по глубине, так и по площади, с тенденцией к распространению практически на всю толщину сосудистой оболочки, вплоть до слоя крупных хориоидальных сосудов.                                                                В результате экспериментально-морфологического исследования были определены пороговые параметры и характер фотоповреждающего действия (индуцированный тромбоз хориокапилляров) на интактные структуры глазного дна кроликов при проведении ФДТ с «Фотодитазином», соответствующие плотности энергии лазерного излучения 25 Дж/см2 при дозе ФС –2,4 мг/кг веса.        Контрольное исследование показало, что по отдельности лазерное  облучение интактного глазного дна с теми же параметрами, равно как и введение аналогичной дозы ФС без лазерного облучения, не вызывают структурных изменений со стороны сетчатки и хориоидеи кролика.                        Диапазон световой дозы от 25 до 75 Дж/см2, не вызывающих грубых циркуляторных нарушений в хориоидее и деструктивных изменений пигментного и нейроэпителия сетчатки, следует считать оптимальным для проведения дальнейших исследований по изучению эффективности ФДТ на экспериментальных моделях неоваскулярных процессов.

Разработка методик ФДТ и оценка их эффективности на экспериментальных моделях неоваскуляризации глаза у кроликов. Экспериментальное моделирование хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ)  проводилось на 48 глазах 48 кроликов путем модифицированной методики высокоинтенсивной лазеркоагуляции (ЛК) сетчатки (длиной волны 532 нм, мощностью –150-300 мВт, экспозицией – 0,1 с, диаметром 50-100 мкм). Критерием “достаточности” воздействия считали образование характерного “паро-газового” пузырька или кровоизлияния в сетчатку, свидетельствующих о нарушении анатомической целостности мембраны Бруха.

Формирование ХНВ наблюдалось в сроки 3-4 недели после ЛК и подтверждалось ангиографически и морфологически, что свидетельствовало об эффективности выбранной модели.

        ФДТ лазер-индуцированной ХНВ проводили на 18 глазах 18 кроликов с препаратом «Фотодитазин» в дозе 2,4 мг/кг веса, с плотностью энергии в диапазоне от 20 до 75 Дж/см2. Лазерное облучение зон ХНВ, локализованных по данным ФАГ, осуществлялось транспупиллярно, в интервале 10-15 мин от введения препарата, с учетом данных ФД (по достижению пика накопления ФС в очаге до наступления экстравазальной флюоресценции окружающей  сетчатки). Результаты оценивались биомикроскопически, ангиографически и морфологически. На ангиограммах определялись достоверные признаки окклюзии новообразованных хориоидальных сосудов.                        Гистологические исследования выявили признаки фототромбоза с последующей редукцией новообразованных хориоидальных сосудов. Было установлено, что ФДТ с плотностью лазерного излучения от 25 до 50 Дж/см2 не приводит к дополнительному повреждению прилежащих клеточных структур сетчатки и хориоидеи у экспериментальных животных.

       Таким образом, исследования, выполненные на экспериментальной модели ХНВ, позволили определить оптимально эффективные параметры ФДТ с препаратом “Фотодитазин” (в дозе 2,4 мг/кг) и плотности энергии лазерного излучения 25 Дж/см2, приводящие к облитерации и последующей редукции лазер-индуцированных хориоидальных новообразованных сосудов.                        Следующим этапом экспериментальных исследований являлось моделирование неоваскуляризации роговицы (на 32 глазах 32 кроликов) для последующей отработки режимов ФДТ. Для создания модели неоваскуляризации роговицы использовалась комбинированная методика, включающая интрастромальное наложение швов с тушированием роговицы 10% раствором едкого натра. ФДТ неоваскуляризации роговицы выполнялась с плотностью энергии лазерного излучения в диапазоне от 25 до 75 Дж/см2 и дозе «Фотодитазина» (2,4 мг/кг).        В результате ФДТ биомикроскопические признаки деструкции новообразованных сосудов роговицы кроликов наблюдались при использовании плотности энергии 75 Дж/см2.                        Гистологически были изучены характер и динамика фотодинамических повреждений новообразованных сосудов роговицы глаз кроликов, энуклеированных в различные сроки после ФДТ. Следует отметить, что инволюция новообразованных сосудов в динамике носила различный характер: в ранние сроки (1-2 нед.) преобладали процессы тромбообразования и фрагментации новообразованных сосудов; в поздние сроки (1 мес.) деструкция сосудистой стенки нарастала и сопровождалась резким истончением вплоть до полного исчезновения базальной мембраны и эндотелиальных клеток новообразованных сосудов роговицы. При этом в контрольной группе животных с неоваскуляризацией роговицы, которым не проводилась ФДТ, как биомикроскопически, так и гистологически, запустевания (редукции) новообразованных сосудов в сроки 1-1,5 мес. не наблюдалось.        

       Было установлено, что оптимальными параметрами ФДТ для эффективной деструкции экспериментально-индуцированных новообразо-ванных сосудов роговицы кролика являются плотность энергии лазерного излучения 50-75 Дж/см2 при дозе «Фотодитазина» 2,4 мг/кг веса животного.                Таким образом, в результате комплексных исследований, проведенных на экспериментальных моделях неоваскулярных процессов, были определены оптимальные параметры и режимы ФДТ с препаратом «Фотодитазин», что явилось экспериментально-морфологическим обоснованием и позволило перейти к ограниченным клиническим исследованиям по оценке эффективности данного метода в лечении неоваскулярной офтальмопатологии: неоваскуляризации радужки, хориоидальной неоваскуляризации и внутриглазных новообразований.        

Клинические исследования

Фотодинамическая терапия хориоидальной неоваскуляризации.

Методом транспупиллярной фотодинамической терапии с препаратом «Фотодитазин» нами пролечено 64 пациента (70 глаз) с хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ), развившейся на фоне высокой осложненной  миопии, возрастной макулярной дистрофии и др. этиологии. В зависимости от этиологии ХНВ пациенты были распределены на 3 группы (табл. 1).

Для сравнительной оценки эффективности ФДТ были сформированы 3 контрольные группы, в которые были включены 46 пациентов (49 глаз) с аналогичной патологией и состоянием зрительных функций (группы статистически однородны, p=0,8;0,8;0,4, U-критерий Манна-Уитни), которым проводилось общепринятое консервативное лечение

       Отбор пациентов для ФДТ с препаратом «Фотодитазин» проводился в соответствии с критериями включения, разработанными TAP Study Group (2001-2003). Нами были расширены критерии включения по исходной остроте зрения (до 0,8) у пациентов с ХНВМ, при высокой осложненной миопии и идиопатической ХНВ; и введены дополнительные критерии: «короткий» анамнез заболевания (не более 3-х мес.), отсутствие субретинального фиброза, перифокальной атрофии, обширных субретинальных геморрагий.

Таблица 1. Распределение пациентов в сравниваемых группах по этиологии ХНВ

Под-группы

Нозологии

Основная

группа (n=70)

Контрольная группа (n=49)

I

Высокая осложненная миопия

32

23

II

Возрастная макулярная дистрофия

29

20

III

Болезнь Беста

1

-

Ангиоидные полосы сетчатки

2

-

Центральный хориоретинит

2

2

Травматический разрыв хориоидеи

1

1

Идиопатическая ХНВ

3

3

       

Методика ФДТ хориоидальной неоваскуляризации заключалась в следующем: «Фотодитазин» вводили в/в в дозе 0,8 мг/кг в течение 10 мин, лазерное облучение выполняли транспупиллярно с плотностью энергии 25 Дж/см2 в интервале 15 мин от начала введения препарата с одновременной флюоресцентной визуализацией. Диаметр пятна облучения варьировал от 2 до 4,5 мм в зависимости от линейных размеров ХНВМ. Особенностями разработанной методики являлось 2-х кратное уменьшение световой дозы и плотности мощности лазерного излучения (до 250 мВт/см2).                                Срок наблюдения за пролеченными пациентами составил от 3-х мес. до 4-х лет (в среднем 16,4±2,6 мес.).                                                                Динамика зрительных функций после ФДТ. В 1-й группе пациентов с ХНВ (при высокой осложненной миопии) в результате ФДТ (через 3 мес.) острота зрения (ОЗ) повысилась на 19 глазах (60 % случаев), осталась неизменной – на 8 (25%) и снизилась в 5 случаях. Динамика средних значений ОЗ по группе в сроки 3 мес. и 1 год статистически достоверна (р=0,04). Во второй группе пациентов с ХНВ (при возрастной макулярной дистрофии, ВМД) ОЗ повысилась на 11 глазах (в 38 % случаев); на 9 (31 %) -  не изменилась и в 9 случаях (31%) снизилась в связи с продолженным ростом ХНВМ (6 случаев), либо исходом ХНВМ в хориоретинальную атрофию и субретинальный фиброз (2 случая). В третьей группе пациентов с ХНВ были получены более высокие функциональные результаты. ОЗ на 7 глазах повысилась и на 2 глазах осталась неизменной. Повышение остроты зрения носило дифференцированный характер. Так, наиболее высокие функциональные результаты были получены на глазах с «классической» ХНВ экстра- и юкстафовеальной локализации, при высокой осложненной миопии, болезни Беста и идиопатической ХНВ.        

Таблица 2. Динамика остроты зрения в сравниваемых группах

Подгруппа

Группы

n

Сроки наблюдения

P*

До лечения

Ч/з 3 мес.

Ч/з 1 год

Основная

I

32

0,34±0,03

0,48±0,04

0,45±0,03

0,04

II

29

0,23±0,02

0,26±0,03

0,25±0,03

0,6

III

9

0,41±0,07

0,57±0,08

0,51±0,07

0,11

Контрольная

I

23

0,34±0,02

0,27±0,03

0,22±0,02

0,001

II

20

0,24±0,03

0,19±0,03

0,19±0,02

0,09

III

6

0,36±0,08

0,25±0,06

0,19±0,06

0,13

Примечание: *– Сроки наблюдения 1 год (критерий ANOVA, Фридмана)

Наряду с положительной динамикой остроты зрения отмечалась тенденция к повышению фовеальной светочувствительности (ФЧ) после ФДТ. Так, в 1-й основной группе ФЧ повысилась в среднем с 25,34±0,58 до 26,75±0,95 дБ, во 2-й -  с 21,66±1,01 до 22,14±1,19 дБ и в 3-й -  с 26,78±1,09 до 29,67±1,39 дБ. Однако изменения оказались статистически недостоверны.  Напротив, у пациентов 1-й контрольной группы отмечалось значимое снижение ФЧ с 26,30±0,72 до 22,26±1,05 дБ (р=0,0004) к 1 году наблюдений. Во 2-й и 3-й контрольных группах данная тенденция была менее выражена.                Соответственно улучшению зрительных функций после ФДТ отмечалось статистически достоверное увеличение амплитудных характеристик макулярной электроретинограммы (ЭРГ). В 1-й основной группе средние значения амплитуды волны-а повысились с 6,01±0,4 до 6,86±0,37 мкВ (р=0,008), во 2-й группе с 4,95±0,30 до 5,37±0,31 мкВ (р=0,04) и в 3-й группе с 5,83±1,23 до 7,61±0,71 мкВ (р=0,05), что свидетельствует об усилении биоэлектрической активности сетчатки в центральной области и, следовательно, повышении ее функционального состояния. В 1-й и 2-й контрольных группах наблюдалось значимое снижение указанных показателей (p=0,005 и 0,001).                                                                                        Необходимо отметить, что основным критерием эффективности лечения ХНВМ служит регресс неоваскулярной мембраны, определяемый клинически и подтверждаемый данными флюоресцентной ангиографии (ФАГ) и оптической когерентной томографии сетчатки (ОКТ). Как известно, наличие интенсивной экстравазальной флюоресценции (“ликеджа”) на ангиограммах свидетельствует о высокой экссудативной активности ХНВМ. С целью объективной интерпретации ангиограмм проводилась количественная оценка экстравазальной флюоресценции. Был введен интегральный коэффициент контрастности (Кк), определяемый как соотношение усредненной яркости флюоресценции в области ХНВМ к средней фоновой флюоресценции интактного участка глазного дна (на расстоянии 1 диаметра ДЗН от ангиографической границы ХНВ).                                                        Сравнение полученных значений до и после лечения рассматривалось, в совокупности с морфометрическими показателями (ОКТ), как важный критерий эффективности ФДТ В результате отмечено статистически значимое снижение Кк флюоресценции во всех основных группах, что свидетельствует о положительном эффекте ФДТ (снижении активности ХНВМ) (табл.3).

Таблица 3. Динамика интегрального коэффициента контрастности

Группы

n

Основная

n

Контрольная

до ФДТ

ч/з 3 мес.

P

до лечения

ч/з 3 мес.

P

I

32

3,23±0,15

1,84±0,12

0,0001

23

3,12±0,19

2,75±0,17

0,001

II

29

2,48±0,12

2,17±0,07

0,0004

20

2,45±0,20

2,63±0,20

0,4

III

9

3,61±0,25

2,08±0,23

0,008

6

3,58±0,25

3,25±0,22

0,03

Примечание: критерий Вилкоксона.        

       В результате ФДТ с препаратом «Фотодитазин» в отдаленном периоде наблюдения в 1-й и 3-й основных группах установлено статистически достоверное уменьшение фовеальной толщины нейросенсорной сетчатки над ХНВМ (р=0,001) (табл. 4).                                                                Одновременно в исследуемых группах отмечалось значимое уменьшение средних значений толщины и расчетной площади хориоидальной неоваскулярной мембраны. Так, в 1-й основной группе площадь мембраны уменьшилась в среднем с 2,12±0,10 до 0,96±0,08 мм2 (р=0,0001) и в 3-й - с 1,62±0,19 до 0,88±0,13 мм2 (р=0,0005) к 1 году наблюдений. Изменения данного показателя у пациентов с ВМД (2-я группа) в среднем с 4,81±0,49 до 3,94±0,47 мм2 статистически недостоверно.

Таблица 4. Динамика морфометрических показателей (фовеальная толщина сетчатки, мкм)

Группа

Под

гр.

n

Сроки наблюдения

До лечения

Через 3 мес.

Через 1 год

P*

Основная

(ФДТ)

I

32

274,8±12,5

188,3±11,1

161,6±10,2

0,001

II

29

321,2±16,5

281,7±17,1

243,9±19,0

0,47

III

9

258,3±19,5

178,4±13,8

148,9±16,6

0,001

Контроль-ная (КЛ)

I

23

268,4±12,9

295,5±15,1

283,6±14,3

0,4

II

20

316,3±21,6

371,4±28,3

420,5±39,5

0,35

III

6

250,8±19,7

263,7±29,5

234,0±25,7

0,3

       Примечание:* Сроки наблюдения 1 год (критерий Фридмана)        

       Анализ полученных результатов показал, что в 1-й основной группе (высокая осложненная миопия) стабильный регресс хориоидальной неоваскуляризации (к 1 году наблюдения) был достигнут на 27 глазах (84% случаев). Уменьшение ассоциированного с ХНВМ ретинального отека, подтверждаемого данными ОКТ (уменьшение толщины сетчатки над мембраной) и ФАГ (уменьшение экстравазального выхода флюоресцеина) также отмечалось на 27 глазах (84% случаев). В 5-ти случаях (15,6%) в отдаленном периоде (до 1 года) наблюдался рецидив, либо продолженный рост ХНВ, потребовавший повторного сеанса ФДТ.

       В те же сроки во 2-й основной группе (возрастной макулярной дистрофии, ВМД) положительный клинический эффект наблюдался на 20 глазах (69% случаев): из них в 16 случаях (55%) – частичный регресс ХНВ, в 4 случаях (14%) – стабилизация и в 9 (31%) – прогрессирование, с продолженным ростом неоваскулярной мембраны (в 6 случаях).Частота рецидивов ХНВМ по 2-й группе составила 21% в течение года наблюдений.

Отсутствие эффективности ФДТ при хориоидальных неоваскулярных мембранах “скрытого” типа с минимальным “классическим” компонентом у пациентов с ВМД после 1-го сеанса расценивалось как нецелесообразность применения данного метода у пациентов с вышеуказанной патологией.

В 3-й основной группе стабильный регресс неоваскуляризации достигнут в 8 случаях (89%), в 1-м случае наблюдался частичный регресс с последующей стабилизацией у пациента с ХНВМ на фоне ангиоидных полос сетчатки.

В 5-ти случаях (на 1 глазу при болезни Беста, 1 – ХНВ в исходе центрального хориоретинита, 1 - травматического разрыва сетчатки, 1 – при ангиоидных полосах (АП) сетчатки и 1 случай идиопатической ХНВМ) на  ангиограммах исходная архитектоника неоваскулярных мембран практически не определялась, экстравазальный выход флюоресцеина отсутствовал. В остальных 3-х случаях (1 – ХНВМ в исходе хориоретинита, 2 – идиопатической ХНВМ) отмечалось значительное уменьшение  интенсивности экстравазальной флюоресценции. Рецидивов неоваскулярной мембраны в 3-й основной группе в отдаленном периоде наблюдения отмечено не было. Ни в одном случае не наблюдали формирования выраженной перифокальной атрофии пигментного эпителия или развития грубого субретинального фиброза в исходе ФДТ.                Таким образом, клиническая эффективность транспупиллярной ФДТ с препаратом «Фотодитазин», сопровождающаяся стабилизацией дистрофичес-кого процесса с сохранением, либо улучшением зрительных функций, составила: в 1-й группе у пациентов с высокой осложненной миопией – 84 %, во 2-й группе у пациентов с ВМД – 69 %, и в 3-й группе с ХНВ различной этиологии – 89%,.

       Полученные клинико-функциональные результаты ФДТ с препаратом «Фотодитазин» в лечении хориоидальной неоваскуляризации во многом совпадают как с данными многоцентровых исследований, опубликованных в отчетах ТАP и VIP Study Group (1999-2006) в рамках рандозимированных клинических испытаний ФДТ с препаратом “Визудин”, так и с “пилотными” исследованиями отечественных авторов с различными ФС (“Визудин”, “Фотосенс”) (Аветисов С.Э. с соавт., 2007; Измайлов А.С., 2006; Золотарев А.В. с соавт., 2007; Медведев И.Б.с соавт., 2007;).                                                        Обращает внимание значительно меньший процент рецидивов ХНВМ после ФДТ с препаратом «Фотодитазин», который составил не более 15%. В тоже время, по данным литературы, при ФДТ с препаратом “Визудин”, частота рецидивов значительно выше (до 80 %), что требует проведения в среднем до 3,4 повторных сеанса ФДТ в течение первого года наблюдения (VIM Study Group, 2003). Cнижение световой дозы (до 25 Дж/см2) при одновременном уменьшении плотности мощности лазерного излучения (в 2,5 раза) в сравнении со «стандартной» процедурой ФДТ (с препаратом “Визудин”) позволило исключить вероятность осложнений (острой хориоидальной ишемии, обширных субретинальных геморрагий, а также индуцирования ХНВМ с продолженным ростом), как в раннем, так и в отдаленном периоде наблюдения.        Представленные данные убедительно свидетельствуют о достоверном преимуществе метода ФДТ в сравнении с общепринятой медикаментозной терапией ХНВМ и возможности достижения относительно высоких функцио-нальных результатов при четких критериях отбора пациентов для ФДТ.        Проведенные исследования показали, что ФДТ с препаратом «Фотодитазин» может рассматриваться как эффективный и безопасный метод лечения ХНВ «классического» типа (в активной стадии) при осложненной миопии, идиопатической ХНВМ и ряде других заболеваний с исходно высокими зрительными функциями и “коротким” анамнезом заболевания.                На основании проведенных исследований сформулированы показания и противопоказания для ФДТ с препаратом “Фотодитазин” при ХНВ.                Показания: 1) по этиологии: ХНВМ при высокой осложненной миопии, ВМД, ангиоидных полос сетчатки, в исходе центральных хориоретинитов, травматических разрывов хориоидеи и др., идиопатическая ХНВМ; 2) по локализации: субфовеальная, юкстафовеальная и экстрафовеальная ХНВМ (ближе 500 мк от центра фовеолы);        3) по ангиографическому типу (“класси-ческие” и “преимущественно классические”;        – по площади поражения (не более 9 площадей ДЗН, максимальный диаметр < 4,5 мм);        4) по состоянию зрительных функций: острота зрения от 0,1 до 0,5 (до 0,8 при активной ХНВМ экстрафовеальной локализации с тенденцией к росту к центру фовеолы).                Относительные противопоказания: 1) по этиологии: рецидив, либо продолженный рост ХНВМ при возрастной макулярной дистрофии;        2) по ангиографическому типу (“минимально классические” и ‘скрытые” ХНВМ, в т.ч. фиброваскулярная отслойка пигментного эпителия);        3) по площади (более 9 площадей ДЗН с максимальным линейным диаметр 4,5 мм и более);        5) по состоянию зрительных функций (исходная ОЗ ниже 0,1); 6) по стадии ХНВМ:инволюционная стадия; 7) недостаточно прозрачные оптические среды.

ФДТ с препаратом «Фотодитазин» на этапе лазерно-

хирургического лечения вторичной неоваскулярной глаукомы (НВГ).

Впервые разработана и апробирована в клинике методика ФДТ неоваскуляризации радужной оболочки и угла передней камеры с препаратом «Фотодитазин», как в качестве самостоятельного вида лечения неоваскуляризации (“рубеоза”) радужки, а также как предварительного этапа лазерно-хирургического лечения вторичной неоваскулярной глаукомы (НВГ).

Под наблюдением находилось 32 пациента (33 глаза) с вторичной НВГ, развившейся как осложнение тромбоза центральной вены сетчатки (15 глаз 15-ти пациентов), пролиферативной диабетической ретинопатии (14 глаз 13-ти пациентов) и хронического увеита (4 глаза 4-х пациентов). Пациенты были распределены на 3 группы в соответствии со стадией НВГ с учетом уровня компенсации ВГД (по классификации А.П. Нестерова (1990).

Методика ФДТ. ФДТ выполнялась с препаратом «Фотодитазин» в дозе 0,8 мг/кг веса. Лазерное облучение новообразованных сосудов радужной оболочки и угла передней камеры (УПК) осуществлялось с использованием контактной 3-х зеркальной линзы Гольдмана; последовательно, полями диаметром 4 мм (с расчетной плотностью энергии 75 Дж/см2 ), в интервале 10-15 мин от начала введения препарата.

Клинико-функциональные результаты: В результате ФДТ в 1-й и 2-й стадии заболевания во всех случаях наблюдался практически полный регресс новообразованных сосудов радужки в 89,5% случаев и частичный - в 10,5%. В III стадии практически полный регресс – в 66% и частичный  в - 34%, соответственно.

Полученные клинические результаты ФДТ позволили перейти ко 2-му - хирургическому этапу лечения НВГ (трансцилиарному дренированию задней камеры (ТДЗК) по методике Х.П. Тахчиди с соавт., 1998), которое выполнялось при исходном отсутствии компенсации ВГД (2 и 3 стадии НВГ).

       Анализ полученных результатов объективно показал статистически значимое снижение частоты геморрагических осложнений после ТДЗК с предварительным проведением ФДТ по сравнению с контролем, где выполнялось только хирургическое лечение (p<0,042, критерий χ2) (табл. 5).

Таблица 5. Операционные и ранние послеоперационные осложнения хирургического лечения вторичной НВГ

Осложнения

Исследуемая группа

(ТДЗК с ФДТ)

(n =30)

Группа сравнения

(ТДЗК без ФДТ)

(n=29)

N

%

N

%

Интраоперац. кровотечение в ПК

1

3,3%

4

14%

Послеоперационная гифема

1

3,3%

5

17%

Отслойка сосудистой оболочки

3

10%

2

7%

Послеоперац. иридоциклит

1

3,3%

4

14%

Всего

6

20%

15

  52%

       

  В 1 стадии неоваскулярного процесса (в основной группе) после ФДТ стойкая компенсация ВГД отмечалась во всех 7 случаях, причем без медикаментозного гипотензивного лечения. В среднем по группе ВГД составило 23,7±0,5 мм.рт.ст. через 3 мес. и 22,5±0,4 мм.рт.ст. через 6 мес. после ФДТ) (р=0,005) что позволило провести панретинальную ЛК в необходимом объеме (табл. 7). Отдаленные результаты прослежены в течение 6-18 мес., рецидива неоваскуляризации радужки не выявлено.

Во 2-й стадии процесса полная компенсация ВГД в результате комбинированного лазерно-хирургического лечения с предварительной ФДТ достигнута на 11 глазах из 12 (92% случаев): их них в 5 случаях на гипотензивном лечении и в 7 – без медикаментозной терапии. Отмечено статистически значимое снижение ВГД (в среднем по группе с 29,1±20,5 до 22,5±1,1 мм.рт.ст.) через 6 мес. после лечения (p=0,0001). В 3-й стадии процесса стойкая компенсация ВГД достигнута на 10 глазах из 18 (55,5%) на максимальной медикаментозной терапии. В результате лазерно-хирургического лечения произошло статистически значимое снижение ВГД (в среднем по группе с 35,1±0,7 до 26,2±1,0 мм.рт.ст., p=0,0001) (табл. 6).

Таблица 6. Динамика ВГД во 2 и 3 стадии НВГ (Рt, мм.рт.ст)

Группа

Стадии

n

Сроки наблюдения

До лечения

Ч/з 3 мес.

Ч/з 6 мес.

P*

Основная группа

(ФДТ+ТДЗК)

II

12

29,1±0,5

21,9±0,9

22,5±1,1

0,0001

III

18

35,1±0,7

23,9±1,1

26,2±1,0

0,0001

Контрольная группа (ТДЗК)

II

10

28,5±0,6

24,1±0,8

26,6±0,9

0,001

III

19

34,5±0,8

25,2±1,3

27,8±1,2

0,0001

        В основной группе при 1-й стадии НВГ отмечалась тенденция к незначительному снижению порога электрической чувствительности (ПЭЧ) в отдаленном периоде после ФДТ, в то же время в контроле – незначительное повышение средних значений показателя ПЭЧ. Достоверных различий средних значений электрической лабильности (ЭЛ) в основной и контрольной группах также не выявлено. Во 2-й стадии НВГ в основной группе статистически значи-мые изменения ЭЛ отсутствуют. В контрольной отмечается достоверное сниже-ние средних значений ЭЛ (p=0,03). При 3-й стадии НВГ в основной группе статистически значимых изменений показателей ПЭЧ и ЭЛ также не выявлено. В контрольной группе статистически значимое снижение ЭЛ через 3 мес. после ТДЗК (p=0,001).

Полученные результаты электрофизиологических исследований свидетельствуют об отсутствии неблагоприятного влияния ФДТ, проводимой в качестве предварительного этапа перед антиглаукоматозной операцией, на функциональное состояние наружных слоев сетчатки и аксиального пучка зрительного нерва у пациентов с различными стадиями НВГ.

       Следует отметить, что проведение ФДТ, в отличие от стандартной ЛК новообразованных сосудов радужной оболочки, не вызывало реактивного синдрома (повышения ВГД и воспалительной реакции).

В результате проведенных исследований установлено, что выполнение ФДТ в 1-й стадии НВГ (с компенсированным ВГД) обеспечивает стабильную регрессию новообразованных сосудов радужки, что позволяет в дальнейшем провести панретинальную лазеркоагуляцию в необходимом объеме для стабилизации патологического процесса.         Проведение предварительной ФДТ неоваскуляризации радужной оболочки (во 2-й и 3-й стадии НВГ с некомпенсированным и декомпенсированным ВГД) позволяет в 2,7 раза снизить риск тяжелых геморрагических и воспалительных осложнений при проведении антиглакоматозной операции со стабильной компенсацией ВГД в отдаленном периоде наблюдения.

На основании проведенных нами клинических исследований определены показания и противопоказания для ФДТ при НВГ.

Показания: 1)по этиологии: неоваскуляризация радужной оболочки (посттромботического, диабетического генеза, при хронических увеитах и др.).

2) по стадии: в 1-й стадии – ФДТ как самостоятельный метод лечения рубеоза радужки и профилактики неоваскулярной глаукомы, во 2–3-й стадии как компонент лазерно-хирургического лечения НВГ; 3) по локализации: нео-васкуляризация преимущественно в цилиарном поясе и углу передней камеры;

4) по типу: преимущественно «сетевой» тип неоваскуляризации, свидетельствующий об активности неоваскулярного процесса.

Относительные противопоказания: 1) острые воспалительные заболевания глаза; 2) декомпенсация ВГД на максимальном медикаментозном лечении с отеком роговицы, препятствующем техническому проведению ФДТ.

ФДТ ангиоматозов сетчатки (болезни Гиппеля-Линдау).

Под наблюдением находилось 16 пациентов (16 глаз) с ангиомами сетчатки 1-3 стадий (по классификации Siegelman,1990) периферической локализации. В 3-х случаях (1 группа) наблюдалась ангиома 1 стадии, характеризующаяся следующими признаками: плоская ангиома, питающие сосуды не расширены, визуализируются ангиографически, экставазальная флюоресценция отсутствует; на 5-ти глазах (2-я группа) диагносцирована II стадия (проминирующая ангиома с незначительно расширенными, но четко определяемыми при офтальмоскопии питающими сосудами, активные сосуды ангиомы с умеренно выраженной экстравазальной флюоресценцией). Острота зрения во всех случаях при периферической локализации ангиом I-II стадий оставалась высокой от 0,8 до 1,0 с коррекцией. На 8-ми глазах (3-я группа) наблюдалась 3 стадия ангиомы (проминирующий ангиоматозный узел высотой от 1,5 до 3-х мм, шириной основания от 3-х до 5-ти мм) с обширными субретинальными депозитами “твердого” экссудата и локальной серозной отслойкой сетчатки, значительная дилатация и извитость приводящих сосудов. Острота зрения снижена от 0,1 до 0,32 вследствие макулярного отека. В контрольной группе пациентов (11 глаз) с аналогичной патологией проводилась лазеркоагуляция сетчатки по стандартным методикам.                        Методика ФДТ «Фотодитазин» вводился: за 1 ч (50% дозы ФС в течение 15 мин) и за 15 мин (50% дозы в течение 15 мин) до лазерного облучения. В 1-й стадии ангиомы облучение проводили одним пятном диаметром 3 мм; во 2-3-й стадии ангиому облучали последовательно, полями диаметром от 3 до 4,5 мм, с перекрытием полей на 15-20% площади. Сначала облучению подвергалась верхушка ангиоматозного узла (Е=100 Дж/см2). Затем проводили облучение периферии ангиомы (Е=50 Дж/см2 на одно поле). Во 2-3-й стадии процесса облучали всю площадь экссудативной отслойки с субретинальными отложениями “твердого” экссудата; последнюю очередь – область “питающих” сосудов. Общее количество полей варьировало от 4 до 12, в зависимости от размеров ангиомы.                                                

Клинико-функциональные результаты ФДТ: В результате транспупиллярной ФДТ с препаратом “Фотодитазин” положительный клинический эффект был достигнут в 15 случаях (94% наблюдений).                При этом в 1-й стадии (3 глаза) после ФДТ наблюдалась полная регрессия ангиом с образованием плоского хориоретинального рубца, либо атрофического очага в сроки 1-2 мес. после лечения. Во 2-й и 3-й стадиях процесса на фоне постепенного регресса ангиом, отмечалось прилегание вторичной экссудативной отслойки сетчатки в сроки до 3-6 мес. после ФДТ. Полученные результаты объективно подтверждались методами флюоресцентной ангиографии серошкального В-сканирования и цветового допплеровского картирования (табл. 7).

Таблица 7. Динамика эхографических показателей (высота ангиомы, мм)

Группа

Стадии

n

Сроки наблюдения

До лечения

Через 3 мес.

Через 1 год

P*

Основная (ФДТ)

II

5

1,00±0,14

0,84±0,12

0

0,001**

III

8

2,41±0,23

1,19±0,07

0,86±0,08

0,0005

Контрольная (ЛК)

II

4

1,12±0,15

1,48±0,31

1,45±0,55

0,8

III

5

2,50±0,31

3,00±0,37

3,66±0,40

0,003

Примечание:* Сроки наблюдения 1 год, ** - 1 мес. (критерий Фридмана)

Исследования морфометрических показателей методом ОКТ выявили тенденцию к уменьшению средней толщины сетчатки в фовеальной области в основной группе пациентов (во 2-й и 3-й стадиях) после ФДТ (табл. 8).

Таблица 8.Динамика морфометрических показателей (фовеальная толщина сетчатки, мкм)

Группа

Стадии

n

Сроки наблюдения

До лечения

Через 3 мес

Через 1 год

P*

Основная  (ФДТ)

II

5

211,0±12,6

183,8±7,3

176,2±6,6

0,18

III

8

301,8±17,5

238,4±13,6

224,0±15,1

0,0004

Контрольная

(ЛК)

II

4

203,5±13,1

243,5±12,9

238,0±22,3

0,16

III

5

299,8±23,0

358,6±47,1

425,8±68,5

0,2

Следует также отметить положительную тенденцию к повышению остроты зрения во 2-й (с 0,77±0,07 до 0,85±0,07) и 3-й (с 0,32±0,06 до 0,36±0,09) основных группах после ФДТ, что было связано с резорбцией макулярного отека на фоне регрессии ангиоматозного узла. Для сравнения, в контрольной группе в 3-й стадии в отдаленном периоде наблюдения выявлено достоверное снижение ОЗ (с 0,27±0,05 до 0,11±0,04; p=0,005, критерий Фридмана).

Осложнения раннего периода наблюдения: Характер и частота осложнений раннего периода наблюдений были связаны со стадией и локализацией ангиомы сетчатки. Так, у пациентов основной группы (с ангиомами 1-й и 2-й стадий) осложнений не наблюдалось. В 3-й стадии в 1-м случае отмечали появление ретинальных геморрагий и в 1-м случае - значительное увеличение серозной отслойки сетчатки, которая в дальнейшем полностью прилегла в сроки до 3-х мес. В контроле в 4-х случаях в 3-й стадии наблюдалось увеличение экссудативной отслойки сетчатки.

       Отдаленный период наблюдения.        В отдаленные сроки наблюдения (до 3-х лет) после ФДТ ни в одном случае не было отмечено рецидивов ангиомы сетчатки, а также развития поздних осложнений в виде вторичной неоваскулярной глаукомы, увеита, формирования катаракты. У 1 пациента с 3-й стадией через 6 мес. после ФДТ наблюдалось прогрессирование существовавшей до лечения тракционной отслойки сетчатки (ОС), что потребовало проведения витреоретинальной хирургии.

В контрольной группе во 2-й стадии ангиоматоза прогрессирование процесса наблюдалось в 2-х случаях, что потребовало сначала выполнения панретинальной ЛК в полном объеме, а затем витрэктомии. В 3-й стадии стабилизация отмечена в 1-м случае, в 4-х – прогрессирование (2 случая субтотальной тракционной ОС и 2 –НВГ с потерей зрительных функций).

       Сравнительный анализ с группой контроля, в которой проводилась лазеркоагуляция сетчатки по стандартным методикам, показал очевидные преимущества метода ФДТ. Эффективность ЛК составила 25% при 2-й стадии ангиоматозного процесса и 20% – в 3-й стадии). ЛК может применяться только в начальных стадиях  ангиом и не препятствует прогрессированию процесса в развитых и далекозашедших стадиях, осложненной экссудативной ОС.

Показания для транспупиллярной ФДТ ангиоматозов сетчатки.                 1) по стадии: ангиомы сетчатки I-III стадий: проминирующий ангиоматозный узел высотой до 3,5 мм; с наличием расширенных питающих сосудов, интенсивной экстравазальной флюоресценцией ангиомы на ФАГ; локальной экссудативной отслойкой сетчатки, не более 2-х диаметров ДЗН.

2) по локализации: ангиомы сетчатки, расположенные на периферии глазного дна – экваториально и постэкваториально; 3) по характеру и степени васкуляризации (гиперваскулярные ангиомы, по данным ЦДК);

       Относительные противопоказания: 1) по размерам: ангиомы сетчатки с высотой свыше 3,5 мм; 2) обширная вторичная экссудативная отслойка сетчатки (более 1 квадранта глазного дна, с захватом макулярной области); 3) выраженная фиброглиальная интра- и субретинальная пролиферация; 4) недостаточная прозрачность оптических сред глаза; 5) продолженный рост ангиомы сетчатки после ее деструкции методами ЛК, крио-, либо брахитерапии с формированием обширной зоны хориоретинальной атрофии.

Проведенные исследования показали, что разработанная методика траспупиллярной ФДТ с препаратом «Фотодитазин» позволяет добиться стабилизации процесса с высокими клинико-функциональными результатами и может рассматриваться как метод выбора в лечении ангиом сетчатки I-III стадии.

                       ФДТ внутриглазных новообразований                                        В качестве обоснования применения транспупиллярной ФДТ как самостоятельного метода лечения внутриглазных опухолей было проведено клинико-морфологическое исследование у пациента с МХ большого размера T3N0Mx (высота – 8,1 мм, диаметр основания – 17 на 20 мм), подлежащей энуклеации.

       Методика ФДТ. Основными особенностями разработанной методики ФДТ являлось дробное введение ФС, а также проведение транспупиллярного лазерного облучения под флюоресцентным контролем в режиме реального времени. Данный подход обеспечивает достижение более равномерного накопления препарата как в клетках паренхимы опухоли, так и в ее сосудистой системе, а также позволяет определить оптимальное время накопления ФС в опухоли, что повышает эффективность фотодинамической деструкции МХ.

«Фотодитазин» вводился внутривенно капельно: за 2 ч (70% дозы ФС в течение 20 мин) и за 15 мин (30% дозы) до сеанса ФДТ (в течение 10 мин). Лазерное облучение в диагностическом режиме осуществляли расфокусированным пучком с плотностью мощности излучения 20-40 мВт/см2. По достижению максимального коэффициента контрастности (в среднем 4,2±0,8) в опухоли по отношению к окружающей сетчатке, регистрируемого через 1,5-2 ч от начала введения 1-й дозы препарата, проводили ФДТ.

Опухоль облучали последовательно, по методике круговых полей (диаметром 6 мм), от периферии к центру новообразования, с перекрытием соседних полей на 10-15% площади и захватом здоровых тканей не менее 1,5 мм от ангиографической границы опухоли. Время окончания облучения определяли по достижению полного угасания флюоресценции («выцветания») препарата соответственно облучаемому участку МХ. В результате доза лазерного излучения в расчете на одно поле составила от 50 Дж/см2 (на периферии опухоли) до 100 Дж/см2 (на верхушке опухоли). На следующие сутки после ФДТ выполняли энуклеацию по стандартной методике.

Патогистологическое заключение: Меланома хориоидеи (состояние после ФДТ), неравномерно пигментированная, смешанная (преимущественно эпителиоидноклеточная), с умеренным полиморфизмом ядер и клеток, с обширными очагами некроза, часть сохранившихся клеток с явлениями лучевого патоморфоза.

       В результате транспупиллярной ФДТ с препаратом «Фотодитазин», был достигнут субтотальный некроз (>80% объема и глубиной более 5 мм) хориоидальной меланомы большого размера, превышающий глубину 5 мм. Проведенные исследования явились морфологическим обоснованием для использования ФДТ в клинике как самостоятельного метода органосохранного лечения МХ средних и больших размеров.

Последующие клинические исследования проводились у 36 пациентов (36 глаз) с меланомами хориоидеи малых, средних и больших размеров, а также хориоидальными метастазами, составивших 1,2,3 и 4 группы.

Методика ФДТ при малых и средних размерах меланом соответствовала вышеописанной. При больших МХ использовали методику многоэтапной ФДТ, заключающейся в последовательном проведении сеансов ФДТ с интервалом в 1 мес., основываясь на данных серошкального В-сканирования и ЦДК (“обеднение” сосудистого рисунка опухоли).

Результаты:Проведение транспупиллярной ФДТ позволило добиться полной регрессии опухоли во всех 18 случаях в 1-й группе при малых размерах МХ В среднем по группе отмечено уменьшение высоты опухоли с 2,4±0,2 до 0,9±0,06 мм к 3-м мес. наблюдения.

       Во 2-й группе (средних МХ) регрессия опухоли наблюдалась в 11 случаях, из них в 8 – полная, и в 3-х -  частичная, потребовавшая повторного сеанса ФДТ через 1 мес. В 1 случае после ФДТ была отмечена стабилизация без изменения размеров МХ.

       В группе МХ большого размера (3-я группа) после многоэтапной ФДТ (3-4 сеанса ФДТ) в 2-х случаях отмечен полный регресс опухоли, в 1-м случае - частичный регресс и в 1 случае была стабилизация без изменения размеров опухоли. В среднем по группе высота МХ уменьшилась с 5,9±1,2 мм до 2,1±0,12 мм (рис. 1).

       С учетом полученных эхографических данных (высоты и линейных размеров основания МХ) производился расчет объема опухоли (Vмх,мм3) (по формуле эллипсоида) до и в различные сроки после ФДТ.                        Уменьшение объема опухоли во всех 3-х группах во все сроки наблюдения были статистически достоверны (критерий Фридмана, р<0,001).В группе малых МХ средние значения расчетного Vмх уменьшились с 143,4±22,6 мм3 до 104,5±17,8 (через 1 мес.) и до 39,2±15,5 мм3 (к 3 мес. после ФДТ). В группе средних МХ исходный Vмх составил 364,7±47,7, через 3 мес. – 116,9±30,2 и через 6 месяцев – 66,7±32,8 мм3. И в группе МХ больших размеров  Vмх уменьшился с исходных значений 828,8±42,7 мм3 до 447,9±35,8 (1 мес.), 241,5±35,4 (3 мес.) и  167,5±63,1 (6 мес.) и 143,9±69,5 мм3(к 1 году после многоэтапной ФДТ).

Рис. 1. Динамика уменьшения высоты меланом хориоидеи после ФДТ

в различные сроки наблюдения в зависимости от размеров опухоли

       В группе метастатических поражений хориоидеи (4-я группа) в обоих случаях был достигнут полный регресс опухолевого узла с формированием плоского фиброзного хориоретинального очага к 3 месяцам после ФДТ.

Осложнения в отдаленном периоде наблюдения. В результате ФДТ в отдаленном периоде наблюдения при периферическом расположении МХ, вне зависимости от исходных размеров опухолей, осложнений не наблюдалось.

В случаях центральной и юкстапапиллярной локализации МХ снижение остроты зрения в значительной степени являлось неизбежным. Непрогнозируемое снижение ОЗ, обусловленное развитием частичной атрофии зрительного нерва было зафиксировано в 7 случаях. Из них в 4-х  ОЗ снизилась вследствие тромбоза ветви ЦВС и оптической нейропатии (2 случая во 2-й группе и 2 в 3-й группе) при юкстапапиллярной МХ, и в 3 случаях в результате развития кистозной макулярной дистрофии (1 случай – в 1-й группе и 2 случая –во 2-й группе) при парамакулярной локализации опухоли.

Следует подчеркнуть, что в отдаленном периоде наблюдения не было отмечено случаев развития вторичной неоваскулярной глаукомы, формирования катаракты и других осложнений, характерных для брахитерапии.

В целом, лечебный эффект ФДТ при меланомах сосудистой оболочки глаза составил 92,1 %. При малых МХ полная регрессия была достигнута в 100 %, при средних размерах МХ – полная и частичная регрессия (объективный ответ) в 92% и при больших опухолях – 75 % в сроки от 6-ти мес. до 4-х лет. Лишь в одном случае наблюдался продолженный рост, потребовавший энуклеации. По данным литературы (Schields C.L., 1999), эффективность сравнимых методов органосохранного лечения, в частности, ТТТ при меланомах малого и среднего размера (до 4-х мм) составляет 80-94% в сроки наблюдения от 1 до 3-х лет. По данным Пановой И.Е. (2004) полный регресс отмечен в 50% случаев и частичный  – в 35% в сроки от 6 до 18 мес.

Показаниия к ФДТ: 1) по размерам: МХ малого, среднего и большого размера (максимальный диаметр основания не более 14 мм, и высота до 3,5 мм; свыше 3,5 до 6,5 показана двухэтапная или многоэтапная ФДТ); 2) по локализации: МХ, расположенные постэкваториально (юкстапапиллярно, или центрально с захватом макулярной области). 3) по характеру и степени васкуляризации (гиперваскулярные); 4) по степени пигментации (беспигментные, слабо- и умеренно пигментированные МХ)

Относительные противопоказания: 1) по размерам: МХ большого размера (свыше 15 мм диаметр основания и >6,5 мм по высоте); 2) по локализации: экваториальные и преэкваториальные МХ; 3)по характеру васкуляризации: гипо- и аваскулярные; 4) по степени пигментации (гиперпигментированные); 5) обширная вторичная экссудативная отслойка сетчатки над опухолью; 6) рецидив, либо продолженный рост МХ после брахитерапии или ТТТ с формированием перифокальной зоны хориоретинальной атрофии вокруг МХ; 7) мультицентричный рост опухоли.

ВЫВОДЫ

       1. Впервые разработан отечественный офтальмологический лазерный аппаратный комплекс, обеспечивающий возможность одновременного проведения фотодинамической терапии (ФДТ) и флюоресцентной диагностики (ФД) с фотосенсибилизаторами (ФС) хлоринового ряда при патологии переднего и заднего отрезка глаза.

       2. Разработаны экспериментальные модели неоваскуляризации сосудистой оболочки  и роговицы глаза у кроликов, являющиеся основой для проведения исследований по отработке методик ФДТ с хлориновыми ФС и оценки эффективности фотодинамической деструкции новообразованных сосудов клиническими и морфологическими методами.

3. Установлены пороговые параметры фотодинамического повреждения интактной сетчатки и сосудистой оболочки кролика (25 Дж/см2.), а также определен оптимальный диапазон плотности энергии лазерного излучения (25-75 Дж/см2), не вызывающий грубых морфологических изменений в сетчатке и циркуляторных нарушений в хориоидее, для изучения эффективности ФДТ на экспериментальных моделях неоваскулярных процессов.

       4. Исследования динамики накопления фотосенсибилизатора «Фотодитазин» методом флюоресцентной диагностики in vivo позволили определить оптимальные временные интервалы для лазерного облучения от введения препарата в ходе ФДТ неоваскуляризации роговицы, радужки и сосудистой оболочки глаза (10-15 мин), а также внутриглазных новообразований (90-120 мин).

       5. В результате экспериментальных исследований определены оптимальные параметры и режимы лазерного облучения в ходе ФДТ, что явилось экспериментально-морфологическим обоснованием для клинической апробации разработанных методик ФДТ с «Фотодитазином» (в дозе 0,8 мг/кг) в лечении неоваскулярной офтальмопатологии (хориоидальной неоваску-ляризации, неоваскуляризации радужки) и внутриглазных новообразований.

       6. Применение разработанной методики ФДТ (75 Дж/см2) на этапе лазерно-хирургического лечения вторичной неоваскулярной глаукомы позволило в 2,7 раза снизить частоту геморрагических осложнений и добиться стабильной компенсации ВГД в 91% случаев во 2 стадии и 56% в 3 стадии НВГ.

       7. Разработанная методика ФДТ хориоидальной неоваскуляризации (25 Дж/см2) позволяет добиться стабилизации дистрофического процесса с улучшением или сохранением зрительных функций в 84% при высокой осложненной миопии, в 69% - при возрастной макулярной дистрофии, и в 88% случаев - при ХНВ различной этиологии, а также снизить общую частоту рецидивов ХНВМ до 15,6% в течение года наблюдений.

       8. Транспупиллярная ФДТ является эффективным методом лечения ангиом сетчатки в начальной и развитой стадиях процесса, обеспечивая полный регресс ангиоматозного узла с прилеганием вторичной отслойки сетчатки в 94%  и дальнейшее безрецидивное течение в сроки наблюдения до 3-х лет.

       9. Разработанная технология транспупиллярной ФДТ является методом выбора в лечении гиперваскулярных беспигментных и слабопигментированных меланом хориоидеи малых и средних размеров (100% и 92% регресса опухоли, соответственно). Проведение многоэтапной ФДТ расширяет возможности органосохранного лечения больших хориоидальных меланом с полной регрессией в 75 % случаев в сроки наблюдения до 3-х лет.

Список основных научных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Каплан М.А., Володин П.Л., Румянцев Д.С., Дерновский В.И., Пономарев Г.В. Офтальмологическая установка для проведения фотодинамической терапии и флюоресцентной диагностики // Лазерная медицина, 2004. - Т. 8, №3. – С. 135-136.
  2. Володин П.Л. Экспериментальное изучение порогов фотодинамического повреждения сетчатки и хориоидеи с использованием отечественного фотосенсибилизатора «Фотодитазин» // VIII съезд офтальмологов России: тезисы докладов. – М., 2005. – С. 382.
  3. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Каплан М.А., Семенов А.Д, Пономарев Г.В., Баум Р.Ф. Фотодинамическая терапия лазер-индуцированной хориоидальной неоваскуляризации с препаратом “Фотодитазин” в эксперименте // Отечественные противоопухолевые препараты: Материалы IV Всеросс. науч.-практ. конф. – М., 2005. – С. 14-15.
  4. Каплун А.П., Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Новиков С.В., Каплан М.А., Пономарев Г.В., Шкворченко Д.О. Способы направленной доставки фотосенсибилизаторов для проведения фотодинамической терапии в офтальмологии // Рефракционная хирургия и офтальмология, 2005. - Т.5, №2. – С. 43-47.
  5. Тахчиди Х.П., Белый Ю.А., Терещенко А.В., Семенов А.Д., Каплан М.А., Володин П.Л., Румянцев Д.С., Пономарев Г.В., Баум Р.Ф. Фотодинамическая терапия в офтальмологии // Офтальмохирургия, 2005. – № 1. – С. 45-51.
  6. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Каплан М.А. Экспериментальное изучение препарата «Фотодитазин» для фотодинамичес-кой терапии в офтальмологии//Лазерная медицина.–2005.,Т.9.– №2.–С.26-30.
  7. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Каплан М.А. Перспективы использования фотосенсибилизатора «Фотодитазин» в экспериментальной офтальмологии // Физическая медицина, 2005. - №2. – С. 8-14.
  8. Тахчиди Х.П., Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Семенов А.Д., Каплан М.А., Новиков С.В., Пономарев Г.В., Баум Р.Ф. Экспериментальные результаты фотодинамической терапии в офтальмологии с использованием отечественных препаратов хлоринового ряда // Офтальмохирургия, 2005. – № 2. – С. 30-35.
  9. Белый Ю.А., Терещенко А.В, Володин П.Л., Каплан М.А., Пономарев Г.В. Флюоресцентно-ангиографические критерии фотодинамического повреждения  сосудистой системы заднего отрезка глаза в эксперименте // Рефракционная хирургия и офтальмология, 2006. – №1. – С. 38-40.
  10. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Каплан М.А., Пономарев Г.В.. Сравнительное изучение фотодинамических эффектов фотосенсибилизато-ров хлоринового ряда на интактной сетчатке экспериментальных животных // Рефракционная хирургия и офтальмология,  2006. – Т. 6, № 2. – С. 55-59.
  11. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л. Клинический случай болезни Беста, осложненной развитием хориоидальной неоваскуляризации (отдален-ные результаты фотодинамической терапии) // Офтальмология, 2006.– № 2 – С.37-41.
  12. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Семенов А.Д., Каплан М.А., Петров П.Т., Иванов А.А. Фотодинамическая терапия на этапе лазерно-хирургического лечения вторичной неоваскулярной глаукомы // Рефракционная хирургия и офтальмология, 2006.–Т.6, №3.– С.35-39.
  13. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Семенов А.Д., Каплан М.А., Петров П.Т., Иванов А.А. Первый клинический опыт применения фотодинамической терапии в лечении хориоидальной неоваскуляризации // Рефракционная хирургия и офтальмология, 2006. – Т.6, №3. – С. 40-44.
  14. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Семенов А.Д., Каплан М.А., Петров П.Т., Иванов А.А. Фотодинамическая терапия в сочетании с транспу-пиллярной термотерапией в лечении меланомы хориоидеи // Рефракционная хирургия и офтальмология, 2006.–Т.6, №3.- С. 46-51.
  15. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Каплан М.А, Бродский Р.А., Бандурко Л.Н., Пупкова Т.Н., Петров П.Т. Фотодинамическая терапия экспериментально-индуцированной неоваскуляризации роговицы с препаратом «Фотолон» // Офтальмохирургия, 2006. - №4. – С. 37-41.
  16. Белый Ю.А., Терещенко A.В., Володин П.Л., Каплан М.А. Фотодинамичес-кая терапия с хлориновыми фотосенсибилизаторами в лечении хориоидаль-ной неоваскуляризации // Физическая медицина, 2006.- Т.16, №2.– С.51-55.
  17. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л. Фотодинамическая терапия хориоидальной неоваскуляризации при болезни Беста // Физическая медицина, 2006. – Т. 16, № 2. – С. 56-59.
  18. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Каплан М.А., Володин П.Л. Фотодинамическая терапия хориоидальной неоваскуляризации с фотосенсибилизатором хлоринового ряда // Российский биотерапевтический журнал: Отечественные противоопухолевые препараты: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. – 2007. – №1. – С. 9-10.
  19. Володин П.Л., Терещенко А.В., Белый Ю.А., Каплан М.А. Сочетание фотодинамической терапии и транспупиллярной термотерапии в лечении внутриглазных новообразований // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб. науч. ст. – М., 2007. – С. 70-74.
  20. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Каплан М.А., Володин П.Л. Фотодинамическая терапия на этапе лазерно-хирургического лечения вторичной неоваскулярной глаукомы// РБЖ: Отечественные противоопу-холевые препараты: Материалы Всерос. науч-практ. конф.– 2007.–№1.–С.10.
  21. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Каплан М.А., Володин П.Л., Пупкова Т.Н.. Первый опыт клинического применения фотодинамической терапии в лечении васкуляризированных бельм роговицы // РБЖ: Отечественные противоопухолевые препараты: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. – 2007. – №1. – С. 10.
  22. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Каплан М.А., Володин П.Л., Тещин В.В.. Фотодинамическая терапия “малых” меланом сосудистой оболочки глаза // Российский биотерапевтический журнал: Отечественные противоопухоле-вые препараты: Материалы Всерос. науч.-практ. конф.– 2007.– №1.– С.10-11.
  23. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Каплан М.А, Володин П.Л., Пупкова Т.Н. Фотодинамическая терапия экспериментально-индуцированной неоваскуляризации роговицы с препаратом “Фотодитазин” // РБЖ: Отечественные противоопухолевые препараты: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. – 2007. – №1. – С. 11.
  24. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Федоров А.А., Каплан М.А. Экспериментальные результаты фотодинамической терапии в офтальмологии с использованием препаратов хлоринового ряда // Рефракционная хирургия и офтальмология, 2007. – Т. 7, №1. – С. 27-34.
  25. Белый Ю.А., Каплан М.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Тещин В.В. Многоэтапная фотодинамическая терапия меланомы хориоидеи // Офтальмология, 2007. – Т. 4, №1. – С. 18-24.
  26. Белый Ю.А., Терещенко A.В., Володин П.Л., Каплан М.А. Фотодинамическая терапия с фотосенсибилизатором хлоринового ряда в лечении хориоидальной неоваскуляризации различного генеза // Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия: Тез.докл.–С-Пб, 2007. – С.89-90.
  27. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Каплан М.А. Фотодинамическая терапия с производными хлорина е6 в лечении малых хориоидальных меланом // Рефракционная хирургия и офтальмология, 2007. – Т. 7, №3. – С. 33-40.
  28. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Каплан М.А., Тещин В.В. Фотодинамическая терапия с фотосенсибилизатором «Фотодитазин» в лечении «малых» меланом сосудистой оболочки глаза // Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных опухолей: Сб. научн. тр . – М., 2007. – С. 151-156.
  29. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Каплан М.А. Комбинированное лечение хориоидальных меланом методами транспупиллярной термотерапии и фотодинамической терапии с препаратами хлоринового ряда // Офтальмология, 2007. – Т.4, №3. – С. 38-43.
  30. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Каплан М.А. Фотодинамическая терапия ангиоматоза сетчатки (болезни Гиппеля) с препаратами хлоринового ряда // Рефракционная хирургия и офтальмология,  – 2007. – Т. 7, № 4. – С. 16-21.
  31. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Шацких А.В., Каплан М.А., Бродский Р.А., Бандурко Л.Н. Экспериментальное обоснование применения транспупиллярной фотодинамической терапии с производным хлорина е6 в лечении меланом сосудистой оболочки глаза // Рефракционная хирургия и офтальмология, 2007. - Т.7, № 4. – С. 22-26.
  32. Белый Ю.А., Володин П.Л., Семенов А.Д. Изучение фотодинамического воздействия на хориоидальную неоваскуляризацию в эксперименте // Федоровские чтения-2007: Сб. тез.– М.,2007.–С.235-236
  33. .Володин П.Л., Семенов А.Д. Фотодинамическая терапия в лечении хориоидальных меланом заднего полюса глаза // Федоровские чтения-2007: Сб. тез. / Под ред. Х.П. Тахчиди. – М., 2007. – С. 296-297.
  34. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Каплан М.А., Бродский Р.А., Бандурко Л.Н. Морфологическое изучение фотодинамического воздействия с препаратом “Фотодитазин” на структуру меланомы сосудистой оболочки глаза человека // РБЖ: Отечественные противоопухолевые препараты: Материалы Всерос. науч.- практ. конф. – 2008.- Т. 7,  №1. – С. 12.
  35. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Каплан М.А. Первый клинический опыт применения фотодинамической терапии в лечении метастатических карцином сосудистой оболочки глаза // РБЖ: Отечественные противоопухолевые препараты: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. – 2008. - Т. 7, №1. – С. 13.
  36. Belyy Yu.A., Tereschenko A.V., Volodin P.L., Kaplan M.A., Baum R.F. Photodynamic therapy of experimental choroidal neovascularization using chlorine photosensitizer «Photodithazine» // 5th Euretina Congress 2005: Abstract Book. – Barcelona, 2005. – P. 166.
  37. Beliy Yu.A., Tereschenko A.V., Volodin P.L., Kaplan M.A., V.M. Photodynamic therapy with chlorine photosensitizer «Photolon» for laser-induced choroidal neovascularization in rabbits // 6th Euretina Congress: poster abstracts. – Lisbon, Portugal, 2006. – P. 77.
  38. Volodin P., Belyy Yu., Tereshchenko A., Kaplan M. The first clinical experience of multistage photodynamic therapy with chlorine photosensitizer for large choroidal melanoma // 7th Euretina Congress: book of abstracts. – Monte Carlo, 2007. – P. 67.

Список патентов на изобретение по теме диссертации

  1. Способ фотодинамической терапии внутриглазных новообразований. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Каплан М.А., Володин П.Л. Патент РФ на изобретение №2271790, приоритет от 23.09.2004.
  2. Способ фотодинамической терапии внутриглазных новообразований, осложненных вторичной отслойкой сетчатки. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Каплан М.А., Володин П.Л. Патент РФ на изобретение №2274438, приоритет от 23.09.2004.
  3. Способ фотодинамической терапии хориоидальных неоваскулярных мембран. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Каплан М.А., Володин П.Л. Патент РФ на изобретение №2274436, приоритет от 23.09.2004.
  4. Способ фотодинамической терапии внутриглазных новообразований. Белый Ю.А. Терещенко А.В. Каплан М.А. Володин П.Л. Патент РФ на изобретение №2274437, приоритет от 23.09.2004.
  5. Способ фотодинамической терапии новообразованных сосудов роговицы. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Каплан М.А., Володин П.Л. Патент РФ на изобретение №2288684, приоритет от 09.02.2005.
  6. Способ лечения неоваскулярной глаукомы. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Каплан М.А. Патент РФ на изобретение №2289374, приоритет от 10.03.2005.
  7. Способ лечения неоваскулярной глаукомы. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Каплан М.А. Патент РФ на изобретение №2290147, приоритет от 10.03.2005.
  8. Способ фотодинамической терапии внутриглазных новообразований. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Каплан М.А. Патент РФ на изобретение №2290150, приоритет от 10.03.2005.
  9. Способ лечения неоваскулярной глаукомы. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Каплан М.А. Патент на изобретение №2297813, приоритет от 11.10.2005.
  10. Способ лечения внутриглазных новообразований большого размера. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Каплан М.А. Патент на изобретение № 2303965, приоритет от 11.10.2005.
  11. Способ фотодинамической терапии меланомы хориоидеи. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Каплан М.А. Патент РФ на изобретение № 2318511, приоритет от 02.10.2006.
  12. Способ повышения эффективности фотодинамической терапии меланомы хориоидеи. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин П.Л., Каплан М.А. Патент РФ на изобретение № 2318480, приоритет от 02.10.2006.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.