WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

СИВОХИНА ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

ФОРМИРОВАНИЕ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕВОЧЕК. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РОЛЬ ЦИТОКИНОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ ЮВЕНИЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

14.00.09 Педиатрия

14.00.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Самара 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО
«Самарский государственный медицинский университет»
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Л.И. Мазур

доктор медицинских наук, профессор Л.С. Целкович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Кельцев

доктор медицинских наук, профессор Э.Н. Ахмадеева

доктор медицинских наук , профессор Л.И. Кудрявцева

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: ГОУ ДПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

ЗАЩИТА ДИССЕРТАЦИИ состоится «______» __________________2008 года в ________часов на заседании диссертационного Совета Д 208.085.04 в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443079,
г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «______» __________________2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

доктор медицинских наук                                        С.Н. Черкасов                                

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние десятилетия резко возросла значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте.  Одной из самых распространенных форм гинекологической патологии у девочек-подростков являются ювенильные маточные кровотечения (ЮМК), которые составляют 20-30% среди всех гинекологических заболеваний (Скорнякова М.Н., Филиппенко Г.И., 2002; Пасман Н.М. и соавт. и др., 2004). Причем число случаев подобной патологии неуклонно растет, увеличивается удельный вес тяжелых форм маточных кровотечений, представляющих угрозу жизни ребенка (Аскерова М.Г., 2003; Можейко Л.Ф., Дашкова И.В., 2004).

Актуальность проблемы профилактики и лечения ЮМК связана также с тем, что в дальнейшем нередко развиваются стойкие нарушения менструальной и генеративной функции. В связи с этим весьма значимым представляется сохранение репродуктивной потенции девочек, которые в настоящее время вступили в пре– и пубертатный период развития (Мамина Г.И., 1993).

Следует отметить, что тяжелые кровотечения, составляющие угрозу жизни подростка, всегда сопровождаются нарушениями гемостаза, свертывающей и антисвертывающей систем крови, развитием синдрома диссеминированного сосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) и поэтому важными в практическом отношении являются выявление причин маточного кровотечения и предупреждение его рецидива в последующем (Коколи-
на В.Ф. и соавт., 2003; Dacou-Voutetakis C., 1997 и др.).

В настоящее время все больше внимания уделяется состоянию цитокиновой системы организма – эндогенных биологически активных медиаторов, обеспечивающих обмен информацией между разными видами клеток внутри одного органа, связь между органами и системами как в физиологических условиях, так и при действии различных патогенных факторов (Ариненко Р.Ю., 2002; Romagnani S., 1994 и др.).

В литературе последних лет развитие нарушений гемостаза связывают с локальной продукцией активированными клетками цитокинов, являющихся посредниками межклеточных взаимодействий, регуляторами кроветворения и иммунного ответа (Малашихия Н.Ю. и соавт., 1997; Витковский Ю.А., 2001). При активизации цитокинами макрофагов, тромбоцитов и увеличении продукции гормона роста, характерном для пубертатного периода девочек, развивается острофазовая реакция, которая контролируется противовоспалительными медиаторами и их эндогенными антагонистами (Хавинсон В.Х. и соавт., 2001; Кетлинский С.А., 2002 и др.). В случае недостаточной функции регулирующих гомеостаз организма систем повреждающее действие цитокинов и других медиаторов нарастает.

Несмотря на значимость проблемы, до настоящего времени многие вопросы остаются не решенными. Так, отсутствуют обобщенные сведения о механизме взаимодействия цитокиновой системы, гемостаза и гормональной регуляции организма у девочек в период становления специфических функций. Недостаточно сведений о факторах риска, не дана оценка их значимости в формировании патологии менструальной функции у девочек. Не изучена роль психологических особенностей личности подростков с ЮМК. Почти не обозначены приоритеты в выборе организационных форм лечебно-профилактической помощи.

Учитывая физиологическую изменчивость регуляторных систем в пубертатный период девочек, а также отсутствие сведений о характере изменений цитокинового статуса в патогенезе ЮМК, исследования последнего представляют не только теоретический, но и практический интерес. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы: на основании изучения эпидемиологических, медико-социальных и клинико-диагностических показателей патогенетически обосновать новые подходы к профилактике нарушений репродуктивного здоровья девочек, страдающих ювенильными маточными кровотечениями.

Задачи исследования:

  1. Изучить частоту и структуру ЮМК у девочек, проживающих в г. Самаре и Самарской области.
  2. Проанализировать анамнестические данные соматического и гинекологического здоровья подростков с ЮМК в сопоставлении с показателями у девочек с нормальной менструальной функцией аналогичных возрастных групп.
  3. Выявить характерные особенности психосоматической реакции девочек с ЮМК.
  4. Изучить гормональный статус (содержание ФСГ, ЛГ, пролактина, Э и П, ТТГ, Т3, Т4) у девочек с ЮМК.
  5. Исследовать особенности состояния системы гемостаза у подростков с ЮМК.
  6. На основании динамического изучения содержания в крови интерлейкинов-1, 4, 8 и фактора некроза опухолей определить патогенетическую роль цитокинов в возникновении маточных кровотечений.
  7. Определить медико-социальные факторы риска, способствующие развитию ЮМК, с учетом гормональных и цитокиновых показателей.
  8. Разработать систему профилактики, комплексной реабилитации и патогенетической терапии девочек с ЮМК, основанную на данных содержания и динамического изменения цитокинов в крови.

Научная новизна исследования

Впервые на научной основе разработана, апробирована и внедрена в практику комплексная программа профилактики, лечения и реабилитации девочек-подростков с ЮМК, включающая гемостаз, нормализацию обменных процессов и гормональных нарушений.

Впервые доказана целесообразность использования цитокинов (в частности фактора некроза опухолей и интерлейкинов-1,4,8) в оценке состояния гемостаза и терапии ЮМК. Результаты исследования содержания цитокинов крови свидетельствуют о возможности выделения подростков, угрожаемых по рецидиву кровотечения, в группу повышенного риска и прогнозирования развития тяжелых форм заболевания.

Определены клинико-патогенетические варианты ЮМК: так, у девочек-подростков с изменениями содержания цитокинов при регулярном менструальном цикле и при отсутствии нарушений соматического здоровья, могут развиться тяжелые маточные кровотечения, обусловленные нарушением состояния гемостаза.

Впервые установлено, что нормализация содержания цитокинов в крови девочек-подростков может служить критерием восстановления гомеостаза до нормализации гемостатических параметров.

Практическая значимость работы

Разработана и внедрена в практику здравоохранения программа обследования подростков, угрожаемых по развитию ЮМК, основанная на балльной оценке факторов риска. Для своевременной фармакологической коррекции выявленных нарушений у подростков и профилактики ювенильных кровотечений предложено проводить исследование крови с определением содержания фактора некроза опухолей и интерлейкинов-1,4,8, а также показателей свертывающей системы и гормонального статуса.

В случае высокого риска развития рецидива ЮМК рекомендовано проведение дополнительных лечебных мероприятий.

Внедрена система реабилитации подростков с ЮМК, направленная на восстановление системы гемостаза и адекватных нейро-эндокринно-обменных взаимоотношений в организме.

Для проведения соответствующей коррекции психосоматических нарушений у подростков с ЮМК обоснована необходимость включения в схему обследования психологического тестирования.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Хронические соматические и гинекологические заболевания, а также особенности перинатального периода в определенной степени влияют на гормональные и психологические параметры детского организма и являются определяющими факторами развития ЮМК.
  2. Психологические параметры подростков с ЮМК тесно связаны с преморбидным фоном и характеризуются снижением самооценки девочек и нарушениями психоэмоциональной сферы личности.
  3. Интенсивность и степень тяжести кровопотери при ЮМК определяются не только характером гормональных взаимоотношений в системе гипофиз – яичники и гемостатическими показателями, но и особенностями выработки цитокинов.
  4. Патогенетическая терапия ЮМК должна основываться на оценке гормональных параметров и цитокинового статуса девочки.
  5. При выявлении у девочек, относящихся к группе повышенного риска по развитию рецидива ЮМК, изменений содержания интерлейкинов, показано после завершения гормонотерапии проведение повторных курсов реабилитационных мероприятий, основанных на реализации Rebaund-эффекта и формировании нормальных взаимоотношений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам организации профилактических и лечебных мер в отношении ЮМК у девочек внедрены в лечебно – диагностическую работу отделения детской гинекологии Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, ООО Медицинская компания «Клиника 4 управления», ММУ городской поликлиники №8 (женская консультация) (г. Самара), ММУ городской клинической больницы №3 Самарского района, консультации «Брак и семья», «Центра планирования семьи и репродукции», 18, 19 отделений родильного дома ГУ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», отделения реабилитации ГУ «Самарский областной онкологический диспансер», Центральной городской больницы г. Новокуйбышевска (женская консультация, кабинет детского и подросткового гинеколога), отделения детской и подростковой гинекологии МУЗ городской клинической больницы №5 МедВАЗ (г.Тольятти).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на занятиях с клиническими ординаторами, интернами, врачами базовых учреждений, а также при чтении лекций студентам на кафедрах госпитальной педиатрии, акушерства и гинекологии №2 Самарского государственного медицинского университета и Военно-медицинского института.

Личный вклад автора заключается в проведении ретро-проспективного клинико-статистического анализа состояния 198 девочек с ЮМК в сопоставлении с контрольной группой, включающей 92 подростка с нормальной менструальной функцией.

Внедрение результатов исследования позволяет дифференцировать тактику ведения девочек, страдающих ЮМК, в зависимости от цитокинового статуса организма, прогнозировать развитие тяжелых кровотечений и назначать адекватные лечебно-профилактические мероприятия.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована 03.06.2007 г. на расширенном заседании кафедр госпитальной педиатрии, педиатрии ИПО СамГМУ, факультетской педиатрии, кафедры детских болезней лечебного факультета, кафедр акушерства и гинекологии №2 СамГМУ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конгрессе "Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний" (Москва, 2004), заседании ассоциации независимых акушеров-гинекологов (Самара, 2004), на III Самарской региональной научно-практической конференции ученых и педагогов-практиков (Самара, 2005), на региональном научном форуме «Дитя и мама» (Самара, 2006), на VI международной научно-практической конференции, посвященной 420-летию г. Самары «Здоровые и больные дети, позиция педиатра» (Самара, 2006), на общероссийском форуме «Медицина за качество жизни» (Москва, 2007), на III Всероссийском форуме «Здоровье нации – основа процветания России» (Москва, 2007), на IV региональной научно-практической конференции  «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2007).

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 35 работах, опубликованных в областных, региональных и республиканских сборниках, в том числе научных журналах, рецензируемых ВАК РФ. Издано методическое пособие для врачей «Особенности междисциплинарного подхода к профилактике нарушений репродуктивного здоровья девочек» (Самара, 2007).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения с клиническим примером. Работа изложена на 203 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 таблицами и 32 рисунками и схемами. Библиографический указатель содержит 209 источников, из них 108 отечественных и 101 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

(материал, методы и объем исследования)

В основу настоящего исследования положена разработка научно-обоснованного патогенетического подхода к профилактике и терапии ЮМК. При маточных кровотечениях основной путь профилактики – становление регуляторных циклов у девочек-подростков. Поэтому для установления факторов риска нарушений менструальной функции нами был проведен проспективный анализ состояния здоровья 290 девочек, из которых 198 имели диагноз «ювенильное маточное кровотечение» и составили основную группу, 92 были практически здоровыми и представляли контрольную группу. Исследования проводились за период с 2002 по 2005 г.

По возрастным параметрам (от 11 до 17 лет) распределение девушек было сопоставимым: без существенных различий по социальному статусу и образовательному уровню. Тщательный отбор основной и контрольной групп позволил выделить две репрезентативные модели, различающиеся только особенностями менструальной функции.

В соответствии с целью и задачами исследование проводилось в 2 этапа: на первом – эпидемиологическом – ретроспективный анализ структуры соматической и гинекологической патологии, на втором этапе – клинико-лабораторное и общеклиническое обследование, включающее психологические, гормональные исследования, изучение системы гемостаза и цитокинового статуса.

Общеклиническое обследование проводилось по общепринятым методикам и состояло из сбора анамнеза и объективного обследования подростков. В специально разработанную анкету заносились данные из формы истории болезни и полученные при личных собеседованиях. При обнаружении симптомов нарушения функции внутренних органов больные направлялись к специалистам соответствующего профиля.

Психологическое обследование проводилось индивидуально в 2 дня:
1-й день – структурированное интервью, тест на выявление особенностей самооценки; 2-й день – стандартизованный метод исследования личности (СМИЛ). Использовались: беседа как наиболее адекватный метод и тестирование или психологический эксперимент.

Для определения самооценки применялась шкала Т. В. Дембо –
С.Я. Рубинштейна с привлечением примеров, близких к половому, возрастному и интеллектуальному уровню испытуемых.

Изменения психических составляющих эмоциональной сферы личности оценивались по 8-цветовому тесту Люшера, для количественной обработки выборок была использована экспресс – методика Юрьева – Филимоненко.

Для изучения личностных свойств и степени адаптированности пациентки применялась методика СМИЛ – адаптированный вариант Миннесотского многопрофильного теста ММРI, с помощью которого определялись структурные компоненты личности, а также устанавливались особенности психоэмоционального состояния девочек в момент обследования и в динамике.

Гормональное исследование включало определение в сыворотке крови гормонов: фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ), пролактина (ПРЛ), тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3), эстрадиола  17β (Э), прогестерона (П). Для определения белковых и стероидных гормонов проводились иммуноферментные анализы (ИФА). Концентрации гормонов устанавливали с помощью анализатора «AXSYM» Abbott (закрытая система) с использованием стандартных наборов «AXSYM» Abbott. За нормальную гормональную продукцию приняты показатели, не выходящие за пределы М±2δ контрольной группы.

Исследование системы гемостаза (коагулометрических показателей) проводилось на аппарате Clot-1 Hospitex Diagnostics с использованием стандартных реактивов, производимых ООО «Технология-стандарт». Лабораторно-диагностический контроль состояния системы гемостаза осуществлялся на основании оценки основных гемостазиологических параметров.

Исследование цитокинового статуса осуществлялось путем определения антител к цитокинам на фотометре STAT FAX303plus иммуноферментным методом. Цитокины – низкомолекулярные белки, продуцируемые клетками различных типов и являющиеся медиаторами межклеточных взаимодействий при иммунном ответе, гемопоэзе и воспалении.

Статистическая обработка материала производилась на персональном компьютере IBM PC/AT – Pentium IV. в среде Windows v. 6.0 (Statsoft, USA) c применением пакета компьютерных программ и электронных таблиц (Excel, Fox Pro, Open Access, Paradox), а также с использованием статистической библиотеки программ «Statistica». Достоверность вычисленного коэффициента корреляции оценивали при помощи средней ошибки (mr) и критерия t.

При проверке гипотез для сравниваемых выборок применялись дисперсионный анализ с методами множественных сравнений Шеффе и Тьюки, а также Т – критерий Стьюдента для парных сравнений.

Значимость факторов риска оценивалась с помощью определения показателя относительного риска и границ его возможных колебаний – ОР (Сi).

Относительный риск (ОР) позволяет установить зависимость патологии от воздействия определенного фактора в целом, но не дает возможности судить о степени влияния отдельных его составных частей на развитие патологии.

Для определения степени влияния фактора в целом и отдельных его составляющих мы воспользовались методикой неоднородной процедуры распознавания – НПП (Гублер Е.В., 1978), которая позволяет определить индивидуальный риск возникновения патологии, зависящий от всего комплекса факторов риска с учетом значимости каждого. Для этого каждый отобранный фактор подразделяли на определенное число градаций признака, подсчитывали частоту каждого из них в группах (с ЮМК и практически здоровых девочек-подростков), рассчитывали диагностический коэффициент (ДК) для каждого диапазона.

Факторы с наибольшей информативностью были использованы для составления прогностической таблицы. В таблицу включены параметры, суммарная информативность которых больше 0,5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В процессе обследования девушек-подростков, страдающих ЮМК, было установлено, что предполагающими факторами развития данного заболевания, влияющего в последующем на репродуктивное здоровье женщин, являются: высокая частота соматической патологии, нарушения менструального цикла, гинекологической сферы, нейро-обменно-эндокринной системы.

Среди перенесенной соматической патологии преобладали детские инфекционные заболевания (скарлатина, эпидемический паротит, грипп, корь и др.): у 145 (73,2±3,1%) девушек в основной и только у 19 (19,5±4,1%) контрольной группы (р<0,001). Реже встречались хронические тонзиллиты – у 57 (28,7±3,2%) пациенток основной группы и высоко достоверно реже – у 5 (5,4±2,3%) контрольной группы (р<0,001). Достаточно часто в анамнезе наблюдались заболевания дыхательной системы – 34 (17,2±2,6%) против 7 (7,6±2,7%) в контроле (р<0,05), заболевания почек и мочевыделительной си-стемы – 29 (14,6±2,5%) против 3 (3,2±1,8%) в контроле (р<0,001).

Выявлена высокая отягощенность обменными нарушениями. Так, ожирение различной степени выраженности имели 16 (8,1±1,9%) девушек основной и достоверно меньше – 2 (2,1±1,5%) контрольной группы (р<0,05). Дефицит массы тела (снижение росто-весового индекса) установлен у 36 (18,1±2,7%) девушек с ЮМК и у 4 (4,3±2,1%) в контрольной группе (р<0,001).

Всего пациентки с ЮМК перенесли 382 соматических заболевания, тогда как в группе здоровых девушек этот показатель был в 6 раз меньше и составлял всего 59 заболеваний.

Что касается гинекологической патологии пубертатного периода, то она была представлена значительными нарушениями развития и становления менструальной функции, проявляющимися поздним началом менархе, длительными, интенсивными и нерегулярными кровянистыми выделениями. Отмечена высокая частота воспалительных заболеваний (аднекситы, вульвиты, вульвовагиниты, кольпиты), нейроэндокринных синдромов (синдром предменструального напряжения, склерокистозные изменения яичников, гипоталамический синдром). Всего девочки-подростки с ЮМК перенесли
153 (77,2±2,9%) гинекологических заболевания, что в 4 раза больше, чем в контрольной группе, в которой этот показатель был равен 16 (17,3±3,9%).

Сравнительные данные исследований является объективным, прямым доказательством низкого индекса общего здоровья пациенток с ЮМК.

Дальнейший анализ анамнестических данных показал, что антенатальный период жизни девочек с ЮМК протекал в достаточно сложных условиях. У матерей, вынашивающих обследованных девочек, достоверно чаще регистрировались такие осложнения беременности, как поздние гестозы, анемия беременных, хроническая плацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности преимущественно в ранние сроки. В среднем на каждую девочку основной группы приходилось по 3,1±0,2 (р<0,001) осложнения беременности в антенатальном периоде, в контрольной группе этот показатель был высоко достоверно ниже и составил 0,8±0,1 (р<0,001).

Анализ течения родового акта и послеродового периода у матерей девочек с ЮМК также показал ряд особенностей. Почти треть из них были родоразрешены в сроке от 28-37 недель, в контрольной группе – только 6 (р<0,001). При этом у матерей девочек основной группы была произведена 41 (20,7±3,2%) операция кесарева сечения, в контрольной группе – только 7 (7,6±2,7%) (р<0,001). Двум женщинам основной группы (1,0±0,7%) наложены акушерские щипцы.

Средние значения росто-весовых показателей у новорожденных девочек также имели достоверно значимые различия. Так, в основной группе средняя масса новорожденных не превышала 2477,9±59,8г, в контрольной – 3380,4±88,6 г (р<0,001). При этом в долевом соотношении число маловесных детей в основной группе составило 71 (35,8±3,4%), в контрольной –
10 (10,8±3,2%) (р<0,001).

Оценивая состояние новорожденных, отметим высокий удельный вес патологии у детей основной группы по сравнению с практически здоровыми новорожденными девочками. Наиболее часто встречаемой была гипоксия различной формы и степени тяжести – 48 (24,2±3,1%) в основной против
6 (6,5±2,5%) в контрольной группе (р<0,001). Задержка физического развития также достоверно чаще определялась в основной группе – 29 (14,6±2,5%) при 4 (4,3±2,1%) в контрольной (р<0,001). Показатели внутриутробного инфицирования, нарушения мозгового кровообращения и родовые травмы были значительно выше аналогичных в контрольной группе, составляя соответственно 10 (5,1±1,5%) и 1 (1,0±1,0%), (р<0,05).

Итак, основываясь на полученных данных, можно предполагать, что различные патологические отклонения при рождении девочек основной группы могут служить фоном для развития нарушений гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений, проявляющихся менструальной дисфункцией.

Подтверждением указанной несостоятельности может быть и психологическая составляющая заболевания, поскольку известно, что при ряде соматических заболеваний происходят существенные изменения психических процессов и особенностей личности. Более того, психический склад личности отражается в возникновении и течении патологических процессов в организме (Wathes D.C. et al., 1992). Любая стрессовая реакция, а именно такой является ЮМК для девочки, в определенной степени влияет на эндокринно-биохимические механизмы, которые имеют важнейшее значение в развертывании состояния психической дезадаптации и его компенсации (Гайворонская Е.Б., 2001). Однако чаще всего эндокринно-биохимические механизмы являются не причиной психических нарушений, а их следствием, отражающим неспецифическую форму реагирования, направленную на скорейшую компенсацию состояния. В связи с изложенным, изучение психологических особенностей личности девочек-подростков с ЮМК является значимым не только для определения степени адаптированности к патологическому процессу, но и в плане выбора лечебной тактики.

Зная характерологические особенности личности, можно предопределить ее реакцию на болезнь и отношение к лечебному процессу. Проведенные исследования показали, что у девочек обследуемых групп преобладающими типами акцентуации характера были: в основной группе – возбудимый, составивший 35,3±3,4% и педантичный тип – 33,3±3,3%,  в контрольной группе соответственно 23,9± 4,4% и 21,7±4,3% (р<0,05). Остальные типы акцентуации характера встречались значительно реже. Так, эмотивный тип выявлялся у 8,1±1,9% пациенток основной и у 14,1±3,6%  контрольной группы, демонстративный тип – соответственно у 6,5±1,7% и 11,9±3,4%, циклоидный тип – у 7,1±1,8% и 13,0±3,5%, смешанный – у 9,5±2,1% и 15,2±3,7%. Достоверных различий в их соотношениях выявлено не было (р>0,05).

Таким образом, ЮМК развивались чаще у девочек с возбудимым и педантичным типами акцентуации характера. Нельзя не отметить, что наличие любых других характерологических особенностей личности не исключает возможности развития ювенильных кровотечений.

Наряду с таким устойчивым психологическим критерием, как характер, на течение и исход заболевания, несомненно, оказывают влияние и параметры психологической активности личности, которые отражают процессы адаптации психоэмоциональной сферы к изменяющимся условиям существования.

Самооценка, как чрезвычайно важный показатель психической активности, у больных с ЮМК была чрезвычайно низкой – 41,1±3,8% и практически по всем шкалам она высоко достоверно ниже, чем у девочек контрольной группы – 68,5±5,4% (р<0,001). Так, по шкале  «ум» в основной группе самооценка составила 43,2±4,2%, в контрольной – 69,8±5,7% (р<0,001), свое «здоровье» девочки основной группы оценили в 42,1±4,4%, контрольной – в 72,6±5,9% (р<0,001).

Наиболее высокие показатели в основной группе получены по шкале «характер» – 46,9±4,5% и «счастье» – 32,3±4,1%, (р<0,05), тогда как в контроле они достигали 63,4±5,3% и 68,2±5,4% соответственно (р<0,001). Как видим, девочки с ЮМК оценивают себя достаточно низко.

Исследование эмоциональной сферы личности (по Люшеру) позволило установить, что повышенная психическая утомляемость характерна для
119 (60,1±3,4%) обследованных основной и 41 (44,5±5,2%) контрольной группы (р<0,05). Повышенная психическая тревожность отмечена у
116 (58,5±3,5%) девочек основной и у 38 (41,3±5,1%) контрольной группы (р<0,01). Для них характерна также более высокая психическая напряженность – соответственно 113 (57,1±3,5%) и 33 (35,8±5,0%), (р<0,001), и более выраженная склонность к эмоциональному стрессу – 99 (50,0±3,5%) и
31 (33,6±4,9%), (р<0,01). Кроме того, девочки в основной группе по сравнению с контролем отличаются сниженной способностью адаптации к новой среде – соответственно 74 (37,4±3,4%) и 20 (21,7±4,3%) (р<0,01).

Следовательно, психические показатели являются отражением состояния не только психоэмоциональной сферы девочек с ЮМК, но и их физического состояния, что также требует коррекции.

Согласно принятой программе нами был применен стандартизированный метод исследования личности (СМИЛ). В процессе обследования было выявлено, что усредненный профиль СМИЛ, уровень которого отражает напряженность психической адаптации, был наиболее высоким у девочек, страдающих ЮМК, и достоверно более низким в контроле. Это различие подтверждает правомерность рассмотрения маточного кровотечения у девочек как психотравмирующего фактора, вызывающего напряженность механизмов психической адаптации. Для этих девочек характерным оказался пограничный психологический профиль смешанного типа реагирования, который своими наиболее высокими точками достигал 70-75 Т баллов по 2, 4, 6, 7, 9 шкалам по сравнению с 54 Т по остальным шкалам. Обращает на себя внимание противоречивое сочетание высокой 9-й шкалы со 2-й и 0-й. Это говорит о  компенсаторной задействованности разных защитных механизмов и повышенной активности личности в поисках выхода из такой объективно сложной ситуации, как маточное кровотечение, несмотря на растерянность, сниженный фон настроения и сужение зоны контактов. Повышение показателей 9-й шкалы в профилях девочек основной группы отражало снижение критичности и облегченное отношение к проблеме. Это наглядно демонстрирует психоэмоциональную незрелость подростков, страдающих ЮМК, и свидетельствует о гиперкомпенсаторной псевдоманиакальной реакции с наличием защитного механизма по типу «отрицания» проблем в объективно сложившейся ситуации (рис. 1). Такой тип реакции отличается инфантильным вытеснением травмирующих переживаний.

Рис. 1. Усредненные профили СМИЛ у девочек-подростков
сравниваемых групп

Как видно из представленного рисунка, сочетание пиков 2-й и 4-й шкал указывает на затруднение социальной адаптации, а сочетание некоторой сензитивности с тенденцией к самоутверждению порождает подозрительность, враждебное или презрительное отношение к окружающим. Об этом свидетельствует и сочетание пика по 6-й и 2-й шкалам, что отражает выраженную дисгармоничность, поскольку выявляет одновременное наличие депрессивных тенденций и аффективной ригидности. При этом трудности в межличностных связях усиливаются. Пониженная самооценка, пессимистическая оценка перспективы более выражены и стабильны, о чем свидетельствует сочетание пика профиля по 2-й и 7-й шкалам.

Итак, исследование психологических характеристик имеет важное практическое значение для оценки адаптационных возможностей обследуемых подростков, так как позволяет не только своевременно выявить чрезмерную напряженность процесса психической адаптации, но и осуществить адекватные психокоррекционные мероприятия медицинским психологом или психотерапевтом.

Таким образом, адаптационный подход может быть реализован как в донозологической диагностике, так и в донозологической терапии невротических расстройств и, следовательно, в профилактике нарушений менструальной функции у подростков.

В процессе выполнения работы нами была проведена оценка значимости факторов риска (социально-экономических, медицинских, психологических) в формировании патологии менструальной функции у девочек, которая осуществлялась с помощью определения показателя относительного риска и границ его возможных колебаний – ОР (Ci). Установлено, что риск возникновения патологических отклонений у девочек, страдающих ЮМК, более высокий, что подтверждается показателем ОР (Сi), характеризующим высокую степень воздействия различных факторов на возникновение патологии. При анализе показателей соматической патологии нами были выделены
4 наиболее часто встречающиеся нозологические формы. При изучении величины относительного риска и границ его возможных колебаний, а следовательно занимаемого по значимости патологии места (рис. 2) было выявлено, что 1-е место принадлежало детским инфекционным заболеваниям (ОР = 10,5), 2-е – хроническим заболеваниям миндалин (ОР = 7,03), 3-е – заболеваниям почек и мочевыделительной системы (ОР = 5,09), 4-е – дефициту массы тела (ОР = 4,89).

При детальном анализе гинекологической заболеваемости мы также выделили 4 патологических отклонения, которые встречались наиболее часто. По величине относительного риска 1-е место принадлежало нарушениям менструального цикла (ОР = 9,11), 2-е место – аднекситам (ОР = 5,87), 3-е место – вульвиту, вульвовагиниту, кольпиту (ОР = 4,78).

Анализ показал, что осложнения беременности у матерей девочек с ЮМК в антенатальный период жизни также влияют на частоту развития ЮМК. При детальном рассмотрении полученных данных нами также были выделены 4 наиболее часто встречающиеся нозологические формы. По величине относительного риска 1-е место принадлежало хронической недостаточности фето-плацентарного комплекса (ОР = 9,11), 2-е – поздним гестозам (ОР = 9,75), 3-е место – угрозе прерывания беременности (ОР = 9,59). Необходимо отметить, что патологические состояния, связанные непосредственно с родами, также значительно увеличивали риск развития ЮМК.

Рис. 2. Распределение соматической патологии в зависимости
от показателя ОР (на 100 обследованных)

Таким образом, рассматривая индивидуальный риск возникновения ЮМК, еще раз обратим внимание на наиболее значимые факторы, оказывающие существенное влияние на развитие и течение изучаемой патологии. Это перенесенные детские инфекции (паротит, корь, скарлатина и др.) (Dk=+5,74), хронический тонзиллит (Dk=+7,25), дефицит массы тела ( низкий массо-ростовой показатель) (Dk=+6,24), поздний, старше 16 лет, возраст менархе (Dk=+ 9,87), а также патологические отклонения матери во время беременности: поздние гестозы (Dk=+6,19), хроническая недостаточность фето-плацентарного комплекса (Dk=+5,33) и гестационный пиелонефрит (Dk=+8,84), преждевременные роды (Dk =+6,59) и низкая масса тела девочек при рождении (Dk=+8,51), гипоксия в родах (Dk= +5,71), родовая травма (Dk= +7,07) и др.

Поскольку тяжелые кровотечения, представляющие угрозу жизни девочки-подростка, сопровождаются нарушениями гомеостаза, изменениями цитокинового статуса, нами были проведены клинико-лабораторные исследования девочек с ЮМК для уточнения степени нарушений гомеостаза и выбора путей его восстановления. Изучалось содержание IL-1, IL-4, IL-8, определялся фактор некроза опухолей (TNF). Наш выбор был обусловлен биологическим действием указанных цитокинов и изменением их содержания при патологических процессах, происходящих в организме.

Учитывая тот факт, что соматическая или гинекологическая патология, сопутствующая ЮМК, может оказывать влияние на выработку цитокинов, нами была проведена общая оценка состояния здоровья обследуемых обеих групп.

Установлено, что у девочек основной группы, страдающих анемией различной степени тяжести, доля тяжелых форм, послуживших причиной проведения хирургического гемостаза, составила 23,2%.

Заболевания системы органов пищеварения (хронические гастриты вне периода обострения) – 14,6%, сердечно-сосудистой системы – 9,6% не требовали коррекции в период обращения девочек-подростков по поводу ЮМК. Заболевания почек и мочевыделительной системы наблюдались лишь в 1,5% случаев.

Из нейроэндокринных синдромов нами выделены склерокистоз яичников – 5 (2,5±1,1%) и гипоталамический синдром – 4 (2,0±1,0%).

Учитывая значимость анемии в тактике выбора лечебных мероприятий, а также происходящих в системе гемостаза изменений как реакцию на кровопотерю, нами подробно были исследованы показатели периферической крови у пациенток обследуемых групп. Установлено, что помимо снижения уровня гемоглобина и эритроцитов, у девочек с анемией среднетяжелой и тяжелой степени повышался уровень миелоцитов и нейтрофилов, отмечался умеренный лейкоцитоз, возрастала скорость оседания эритроцитов, по-видимому, в связи с уменьшением их среднего объема. Все эти реакции свидетельствуют о включении механизмов компенсации кровопотери, что подтверждается описанными далее изменениями цитокиновых показателей.

Изучение содержания цитокинов позволило выявить ряд различий, что нашло отражение в табл. 1. У девочек с ЮМК отмечены достоверные различия в содержании практически всех цитокинов, особенно значимые по содержанию IL-8 (превышение показателей в 18,2 раза).

Таблица 1

Среднее содержание цитокинов в крови девочек основной
(до проведения гемостаза) и контрольной групп

(по уровню показателя пг/мл)

Группы девочек

Содержание цитокинов (пг/мл)

IL-1

IL-4

IL-8

TNF

Основная (n=198)

26,9±1,6

86,6±14,7

25,6±0,9

9,3±0,5

Контрольная (n=92)

5,88±0,4

9,3±1,6

1,4±0,2

1,5±0,3

р

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Примечание: р – показатель достоверности различия у девочек сравниваемых групп.

При анализе показателей влияния анемии на уровень содержания цитокинов (рис. 3) было установлено, что у девочек с анемией легкой степени тяжести имеет место умеренное повышение содержания IL-1 и TNF, значительное (почти в 30 раз) повышение содержания IL-8 и практически нормальный уровень IL-4. На наш взгляд, это связано с запуском компенсаторных механизмов, наблюдаемых при маточном кровотечении. Учитывая тот факт, что IL-1 индуцирует прокоагулянтную активность и регулирует функции эндотелия, а также совместно с IL-8 и TNF стимулирует образование апопротеина III, повышение значений этих цитокинов закономерно. Что касается IL-4, этот цитокин относится к противовоспалительным и играет важную роль при присоединении иммунного реагирования на патологический процесс.

Рис. 3. Среднее содержание цитокинов у девочек с ЮМК
и анемией легкой степени тяжести (пг/мл)

У девочек с анемией средней степени тяжести уровень всех цитокинов был значительно выше, чем в группе контроля. Вместе с тем, уровень IL-1 оказался более высоким, чем при анемии легкой степени, его  показатели превышали контрольные почти в 10 раз. Уровень IL-4 был почти в 5 раз выше  показателей контрольной группы и значений при анемии легкой степени. На наш взгляд, это связано с присоединением воспалительной реакции и свойством IL-4 усиливать хемотаксис и адгезивные свойства лейкоцитов, рост которых отмечается при анемии средней степени тяжести.

У девочек с анемией тяжелой степени, у которых регистрируются, помимо изменения показателей периферической крови, нарушения гемостаза, характер изменения содержания цитокинов еще более выражен. Так, содержание IL-1 превышало контрольные показатели только в 3 раза, вместе с тем имелся значительный рост TNF – почти в 10 раз, уровень IL-4 увеличивался более чем в 20 раз, в то время как уровень IL-8 – лишь в 5 раз.

Имеющиеся изменения содержания цитокинов мы связываем с развитием значительных нарушений в системе гемостаза.

Таким образом, суммируя сведения о цитокинах, мы установили, что у девочек с ЮМК значительно меняется содержание интерлейкинов в сыворотке крови, что зависит от степени выраженности анемии, развившейся в результате кровотечения и, вероятно, происходящих в свертывающей системе крови изменений.

Учитывая вышеизложенное, мы считаем целесообразным рассмотрение клинических проявлений ЮМК в контексте с содержанием цитокинов в сыворотке крови. Это, по нашему мнению, позволит прогнозировать дальнейшее течение заболевания и возможный рецидив кровотечения.

В то же время заслуживает внимания сопоставление цитокиновых показателей с данными гемостазиограммы, поскольку каждый из изучаемых цитокинов принимает участие в обеспечении сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Рассматривая гемостатические параметры у девушек с ЮМК, отметим, что речь идет прежде всего о сосудисто-тромбоцитарном гемостазе, поскольку данных о нарушении процессов свертываемости крови у девочек основной и контрольной групп в процессе обследования получено не было.

Исследования основных показателей гемостаза у девочек с ЮМК показали их значительную вариабельность. Следует отметить, что четкой коррелятивной зависимости степени тяжести анемии, длительности кровотечения и основных показателей свертывающей системы крови выявлено не было. У части девочек с тяжелой анемией (18 чел. – 39,1%) отклонения в гемостазиограмме наблюдались не более чем по двум параметрам. В то же время у ряда пациенток с анемией средней степени (14 чел. – 14,8%) гемостазиограмма могла трактоваться как показатель хронического ДВС-синдрома.

В связи с многообразием лабораторных отклонений мы попытались систематизировать полученные в коагулограмме изменения, сопоставив их с уровнем цитокинов в крови.

Для выявления закономерностей во взаимосвязи цитокинов с системой гемостаза нами были исследованы цитокиновые показатели у 32 девочек основной группы, у которых имели место отклонения в гемостазиограмме по двум показателям и более. Они были распределены на 3 группы. Отклонение  составляло не менее 20% от нормы. У этих пациенток анализ крови на гемостазиограмму и цитокины забирался трижды: до начала лечения и дважды в процессе лечения. Последний анализ на содержание цитокинов проводился после нормализации гемостазиограммы. Следует отметить, что у всех 10 пациенток 1-й  подгруппы отмечались умеренная тромбоцитопения, появление в плазме крови ПДФ. У 12 девочек 2-й подгруппы, помимо указанных показателей, имелись отклонения в содержании фибриногена и антитромбина III (их уровень был понижен), у 10 девочек 3-й подгруппы к этим изменениям присоединялись положительный этаноловый тест, увеличение тромбинового времени и снижение XIII фактора.

Динамика содержания интерлейкинов и фактора некроза опухолей во всех подгруппах, независимо от числа нарушенных факторов в гемостазиограмме, примерно одинаковая.

При наличии изменений в коагулограмме значительно повышается уровень всех цитокинов. В то же время наибольшие значения при этом имеют IL-8 и TNF. Тем не менее, после проведенной терапии первыми реагируют IL-4 и TNF. Значительно медленнее снижается до нормальных показателей уровень IL-1 и IL-8.

Полученные нами сведения косвенно подтверждают данные литературы о том, что указанные цитокины в ответ на кровопотерю запускают каскад ферментных реакций, направленных на восстановление системы гемостаза: стимулируют образование апопротеина III, снижают синтез естественных антикоагулянтов, усиливают агрегацию тромбоцитов и свертывание крови
(Витковский Ю.А., Кузник Б.И, 1999, 2001).

Таким образом, результаты исследования содержания цитокинов у девочек с нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза свидетельствуют о том, что изменения интерлейкинов имеют последовательный характер и при положительном результате лечения могут служить критерием нормализации свертывающей системы крови.

Показательно, что при длительных и необильных маточных кровотечениях, как это часто отмечается при ЮМК, не всегда адекватно оценивается степень нарушения гемостаза, поскольку динамика и спектр коагулогических показателей могут меняться незначительно. В этом случае целесообразно исследование цитокинового статуса, поскольку последовательные изменения содержания интерлейкинов позволяют объективно судить о патологических процессах, происходящих в организме при кровопотере. Это заключение вызывает необходимость проведения исследования содержания цитокинов у девочек группы высокого риска по развитию ЮМК, сопоставления цитокинового статуса с гормональными показателями, поскольку именно они характеризуют патогенетические особенности ЮМК.

Исследования гормонального статуса девочек с ЮМК показали, что секреция гонадотропинов у них характеризуется значительным полиморфизмом в каждой фракции гормонов и различным их соотношением.

Анализ содержания ФСГ выявил достаточно широкие –  от 1,8 до
5,9 МЕ/л пределы колебаний индивидуальных средних величин у больных основной группы. В контрольной группе показатели гормона варьировали от 2,6 до 5,5 МЕ/л.

Укажем, что в контрольной группе фиксировались максимальные величины, имитирующие овуляторный пик ФСГ, причем в середине условного цикла (13-16-й дни) был отмечен подъем ФСГ в 2 – 3 раза по сравнению с предыдущими и последующими показателями изменения гормона.

Средние показатели соотношения ФСГ/ЛГ с высокой степенью достоверности различались у здоровых девочек и у девочек с ЮМК. Так, в контрольной группе в начале цикла отмечались более высокие значения ФСГ, что свидетельствовало об активной гипофизарной стимуляции яичников и, соответственно, росте фолликулов; во второй половине менструального цикла имели место более высокие показатели ЛГ, что указывало на достаточную активность желтого тела. Что касается девочек с ЮМК, то при сравнительной оценке показателей соотношения ФСГ/ЛГ возникла необходимость разделения всех пациенток на 3 подгруппы – с высоким, низким и нормальным ФСГ/ЛГ. В 1-ю подгруппу (31 чел. – 15,7%) вошли пациентки с высоким коэффициентом соотношения ФСГ/ЛГ – 0,78±0,03 (p<0,001). Во 2-й подгруппе (86 чел. – 43,4%) по сравнению со здоровыми сверстницами был пониженный коэффициент ФСГ/ЛГ – 0,31±0,02 (p<0,001). И, наконец, в 3-й подгруппе соотношение ФСГ/ЛГ практически не отличалось от средних значений в контрольной группе и составило 0,51±0,02 (p<0,001).

Таким образом, результаты анализа содержания ФСГ и ЛГ в сыворотке крови позволяют сделать вывод, что ЮМК развиваются при различных вариантах гипофизарной активности, а патогенетическое значение этих различий заключается в несовершенстве регуляторных механизмов гипофиз – яичники у девочек в пубертатном периоде.

Секреция пролактина практически у обследованных обеих групп отличалась достаточной стабильностью. В основной группе индивидуальные средние величины ПР варьировали от 199,4 до 648,6 мМЕ/л, средний показатель  составил 308,9±11,9 мМЕ/л; в контрольной группе индивидуальные величины колебались от 206,8 до 517,3 мМЕ/л, средний показатель составил 299,4±11,5 мМЕ/л (p>0,05).

Анализируя уровень пролактина в динамике менструального цикла у здоровых девочек и с ЮМК,  укажем, что практически его показания не имели достоверных отличий (р>0,05).

Проведенный нами анализ результатов исследования тиреоидных гормонов выявил следующие различия между группами. Так, у больных с ЮМК уровень секреции тиротропина отличался значительными индивидуальными колебаниями: размах индивидуальных вариаций ТТГ составил 1,4 – 3,7 мМЕ/л при среднем уровне 2,3±0,3 мМЕ/л. В контрольной группе средний показатель составил 2,4±0,2 мМЕ/л при индивидуальных вариациях от 1,8 до 3,4 мМЕ/мл (p>0,05). Следует отметить, что в динамике менструального цикла значительных колебаний среднего содержания тиротропина определено не было.

Представляют интерес данные, касающиеся функции щитовидной железы. У девочек с ЮМК среднее содержание Т3 находилось в пределах допустимых величин и составляло 1,9±0,2 нмоль/л при размахе средних величин от 1,8±0,2 до 2,2±0,2 нмоль/л. Индивидуальные различия содержания гормонов были более выражены – от 1,2 до 2,4 нмоль/л. У обследованных контрольной группы среднее содержание Т3 практически не отличалось от показателей основной группы – 1,9±0,2 нмоль/л (p>0,05) при вариациях средних величин от 1,9±0,2 до 2,1±0,2 нмоль/л и индивидуальных показателях гормона от 1,4 до 2,3 нмоль/л.

Средние общие показатели содержания Т4 в основной группе составили 106,4±5,4 нмоль/л, при этом показатели средних величин колебались от 104,5±4,6 до 107,9±4,5 нмоль/л, а индивидуальные значения гормона – от 79,5 до
117,4 нмоль/л. В контрольной группе общий средний показатель содержания Т4 составил 106,8±4,2 при вариации средних величин от 107,8±4,8 до 111,6±3,9 нмоль/л и индивидуальных показателях гормона от 87,9 до 122,3 нмоль/л.

Данные исследования содержания тиреоидных гормонов свидетельствуют о том, что у девочек с ЮМК функция щитовидной железы была сохранена и оценивалась как эутиреоидная. Изменений концентрации гормонов щитовидной железы в динамике менструального цикла выявлено не было. Влияния выработки тиреоидных гормонов на клиническое течение ЮМК в результате проведенных гормональных исследований также определено не было.

Весьма интересными нам представляются данные о связи ЮМК с характером яичниковой гормональной секреции. Проведенные исследования содержания эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови подтвердили наличие широких индивидуальных колебаний секреции яичниковых гормонов у пациенток с ЮМК. Наши данные согласуются с данными других авторов (Серов В.Н. и соавт., 2004; Fraser, I.S. et al., 1998; Hoff J.D. et al., 1999 и др.).

Учитывая относительную информативность средних показателей содержания эстрадиола в клинической интерпретации менструального цикла, мы провели оцеку индивидуальных показателей этого гормона у обследуемых пациенток. У девочек основной группы было установлено, что абсолютные показатели гормона, определяемого в периферической крови, варьировали от 124,2 до 647,3 пмоль/л при средних значениях 497,2±21,9 пмоль/л. В контрольной группе тенденции изменения содержания эстрадиола носили циклический характер, при этом средние его значения, составившие 334,1±
19,2 пмоль/л, достоверно отличались от показателей основной группы (р<0,001). Индивидуальные показатели эстрадиола у здоровых девочек варьировали от 129,8 до 615,3 пмоль/л. При этом среднее содержание гормона в фолликулярной фазе цикла составило 219,1±22,5 пмоль/л, а в лютеиновой – 240,7±20,6 пмоль/л, в середине менструального цикла средний показатель содержания гормона составил 542,6±20,4 пмоль/л.

В зависимости от индивидуального уровня содержания эстрадиола в крови все пациентки с ЮМК были разделены на 3 подгруппы: в 1-ю подгруппу вошли  девочки с низкими значениями эстрадиола – 86 (43,4%), его средняя концентрация составляла 119,1±9,3 пмоль/л; во 2-ю подгруппу –
81 (40,9%) девочка – с высоким содержанием эстрадиола – 521,8±6,2 пмоль/л и, наконец, в 3-ю подгруппу – 31 (15,7%) девочка, у которых уровень эстрадиола был равен 274,6±11,9 пмоль/л. Следует отметить, что в 1-й и 2-й подгруппах данные содержания эстрадиола различались более чем в 4 раза, т.е. ЮМК развиваются как при гипо– или гипер-, так и при нормоэстрогенном фоне. В последнем случае ЮМК, возможно, является следствием нарушений рецепции в эндометрии.

Существенным является то, что попытка выявить корелляционные связи между содержанием эстрадиола и нормальным соотношением ФСГ/ЛГ не увенчалась успехом, поскольку при нормальной функции гипофиза (по соотношению ФСГ/ЛГ) наблюдается одинаково часто как гипо-, так и гиперэстрогенемия. В то же время нами были получены различия в соотношении ФСГ/ЛГ у девочек с высоким и низким содержанием эстрадиола. Так, в 1-й подгруппе, где средние цифры эстрадиола составляли 119,1±9,3 пмоль/л, соотношение ФСГ/ЛГ в среднем равнялось 0,31±0,02, что позволяет сделать вывод о том, что на начальных этапах становления менструальной функции имеет место незрелость центральных регулирующих механизмов, а именно: гипофиз вырабатывает больше ЛГ, чем ФСГ. В яичниках под влиянием такой гиперактивности гипофиза развивается атрезия фолликулов, что подтверждается ультразвуковыми исследованиями и тестами функциональной диагностики. При этом ЮМК протекают по типу атрезии фолликула на фоне относительной гиперэстрогенемии за счет неполноценности или отсутствия желтого тела.

В группе с высоким содержанием эстрадиола – 521,8±6,2 пмоль/л соотношение ФСГ/ЛГ составило 0,78±0,03. У девочек этой подгруппы гипофиз вырабатывает больше ФСГ, чем ЛГ. Преобладание продукции ФСГ говорит о том, что ЛГ недостаточно для того, чтобы произошла овуляция. Фолликулы яичника начинают персистировать, вырабатывая большее количество эстрагенов. Наличие персистирующих фолликулов у этих пациенток также подтверждается тестами функциональной диагностики и ультразвуковыми исследованиями. В этой подгруппе ЮМК развиваются на фоне гиперэстрогенемии за счет повышенной стимуляции яичников и отсутствия овуляции (как следствие этого – недостаточность функции желтого тела).

При исследовании содержания прогестерона было установлено, что у пациенток с ЮМК средние значения этого гормона составили 13,2±
0,6 нмоль/л, секреция его была монотонной. Индивидуальные показатели варьировали от 11,2 до 19,4 нмоль/л, т.е. значительных отклонений от указанных выше значений отмечено не было. Ни в одном случае превышения базального уровня содержания гормона также не выявлено, что подтверждает, на наш взгляд, ациклическую природу маточного кровотечения у этих больных. У девочек контрольной группы секреция прогестерона носила циклический характер. При вариациях индивидуальных показателей от 1,8 до 55,9 нмоль/л средние значения гормона в первой половине цикла составили 2,6±0,3 нмоль/л, в середине цикла – 7,1±0,3 нмоль/л, к 21 – 23 дню они достоверно увеличивались до 36,8±0,5 нмоль/л. При этом средняя концентрация прогестерона была достоверно выше, чем в основной группе, и составила 15,5±0,6 нмоль/л (р<0,01). Это свидетельствовало о наличии овуляции и существовании желтого тела у девушек в контрольной группе, что помимо гормональных показателей подтверждалось данными тестов функциональной диагностики и ультразвуковым исследованием.

Таким образом, исследования гормональной активности гипоталамо– гипофизарно-яичниковой системы свидетельствуют о том, что у девочек, страдающих ЮМК, отмечается различный ритм выработки 17β – эстрадиола при достоверно низком уровне прогестерона и отсутствии овуляторных менструальных циклов.

С учетом выявленных гормональных изменений, проявляющихся менструальной дисфункцией у девочек с ЮМК, нами были выработаны патогенетические подходы к терапии заболевания. Эффективность терапии оценивали по отсутствию рецидива кровотечения в течение года после прекращения лечения, восстановлению регулярного ритма менструаций, по нормальным показателям крови (периферической, гормональных и цитокиновых). Через 3 месяца после отмены комплексной терапии проводились исследования содержания цитокинов и гормонов в периферической крови для определения их значимости в диагностике рецидива ЮМК.

Итак, проведенное комплексное исследование показало, что девушки-подростки, страдающие ЮМК, представляют собой группу повышенного риска по формированию патологии менструальной и генеративной функции. На основе результатов исследования нами разработан комплекс мероприятий, направленных на снижение частоты и предупреждение развития ЮМК, коррекцию сопутствующих расстройств, формирование менструальной функции, предотвращение нарушений репродуктивного здоровья.

Программа ведения девочек-подростков с ЮМК

Важнейшей частью программы являются несколько последовательно выполняемых этапов.

На первом этапе проводится немедикаментозная коррекция, которая включает интегративную психикоррекцию, физиотерапевтическое воздействие, диету. Психокоррекция проводится с соблюдением следующих принципов:

1) поэтапность психологических воздействий;

2) интегративный подход в структуре психотерапевтического процесса с учетом интрапсихических и психосоциальных факторов функционирования личности;

3) интеграция соматопсихических взаимоотношений на протяжении всего психотерапевтического курса;

4) ориентация преимущественно на групповые и семейные формы в контексте личностно-ориентированной психотерапии;

5) воздействие на эмоциональный, когнитивный и поведенческий аспекты функционирования личности в единстве временных параметров – прошлого, настоящего и будущего;

6) краткосрочность основного психотерапевтического курса.

Физиолечение включает рефлекторную стимуляцию гипоталамо–гипофизарной области, электрофорез с новокаином шейных симпатических ганглиев; эндоназальный электрофорез с витамином В1, вибрационный массаж паравертебральных зон, иглорефлексотерапию, лазеропунктуру, электроакупунктуру, при наличии условий – электростимуляцию шейки матки, транскраниальную электростимуляцию.

На втором этапе осуществляется медикаментозная коррекция. Назначаются:

  1. витамины группы А, С, Е, К и В;
  2. средства, влияющие на высшие интегральные функции мозга для повышения субкортикального контроля, устойчивости головного мозга к повреждающим факторам;
  3. препараты железа;
  4. средства, вызывающие сокращение матки;
  5. кровоостанавливающие средства:
  6. компоненты крови – по показаниям;
  7. устраняются эмоциональные нарушения невротического характера.

В обязательном порядке назначается лечение сопутствующей соматической патологии.

Основой патогенетической терапии ЮМК является гормонотерапия. В качестве гемостаза девочкам назначаются следующие препараты: низкодозированные монофазные прогестины; микродозированые монофазные прогестины; эстрогены.

Выбор препарата основывается на оценке физиологического развития девочки, индекса массы тела (ИМТ). Учитывается индивидуальная переносимость компонентов препарата.

После проведения гемостаза и выписки из стационара схема выбора  регуляции менструального цикла подбирается в зависимости от возраста пациентки. Важным является диспансерное наблюдение у педиатра и детского гинеколога.

У пациенток, у которых после проведения первого курса комплексной терапии сохраняется ановуляция и имеется высокий риск рецидива ЮМК, проводятся дополнительные лечебные мероприятия, которые также осуществляются в поликлинических условиях педиатром, детским гинекологом-эндокринологом и предусматривают:

  1. регуляцию физических и психических нагрузок;
  2. использование седативных препаратов растительного происхождения;
  3. циклическую витаминотерапию;
  4. применение микродозированных монофазных синтетических прогестинов (Rtbaund – эффект) в сочетании с приемом ноотропных средств курсами 1 раз в 4 месяца.

Через 3 месяца после окончания комплексной терапии делается оценка эффективности проведенных мероприятий путем исследования содержания в крови уровня гипофизарных и яичниковых гормонов в соотношении с цитокиновыми показателями.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что в процессе становления и регуляции менструальной функции участвуют практически все системы организма, при этом уровень содержания цитокинов может меняться, в том числе и при изменениях уровня стероидных гормонов. Существенно, что цитокиновые показатели могут служить маркером в определении возможности развития ЮМК у девочек до проявления клинической картины заболевания. При этом отсутствует необходимость исследования гормональных параметров в течение длительного времени, что позволяет начать лечебные мероприятия значительно раньше, своевременно проводить профилактику рецидива кровотечения.

На основе данных клинико-лабораторных исследований и анализа результатов терапии ЮМК у девочек нами сформулирована программа профилактики, в которой учитываются не только лабораторные характеристики пациенток, но и состояние здоровья девочек, угрожаемых по развитию нарушений менструальной функции. Алгоритм междисциплинарного подхода к профилактике нарушений репродуктивного здоровья девочек-подростков представлен на рис. 4.

Программа профилактики ЮМК

Первый этап – проводится в условиях подросткового кабинета женской консультации или гинекологического кабинета в детской поликлинике. На этом этапе у всех девочек, проходящих ежегодный медицинский осмотр, помимо изучения данных общего физического здоровья и антропометрических показателей, оценивается последовательность и степень развития вторичных половых признаков, а также в обязательном порядке осуществляется ультразвуковой контроль состояния гениталий. При обнаружении отклонений в состоянии здоровья девочек их выделяют в группу повышенного риска по развитию ЮМК и рекомендуют проведение исследования крови на содержание гормонов и интерлейкинов.

Девочки, Девочки с ЮМК

угрожаемые

по ЮМК 

Рис. 4. Алгоритм междисциплинарного подхода к профилактике нарушений репродуктивного здоровья девочек-подростков

Диспансеризация девочек с перенесенными маточными кровотечениями предусматривает проведение лечебных мероприятий, направленных на регуляцию обменных процессов в организме.

Для определения эффективности лечения исследуется содержание интерлейкинов.

Второй этап – осуществляется в условиях гинекологического стационара. На этом этапе проводится комплексная терапия, гормональный гемостаз и по показаниям – хирургический гемостаз. Объем перечисленных вмешательств зависит от степени анемизации девочки и лабораторных показателей, в том числе содержания интерлейкинов.

Третий этап – проводится педиатром и детским гинекологом в амбулаторно-поликлинических условиях. На этом этапе планируются мероприятия, направленные на улучшение общего состояния пациентки. Предусматривают реабилитационные мероприятия по продолжению коррекции метаболических нарушений, а также гормональные воздействия с целью формирования нормальной менструальной функции и предупреждения нарушений репродуктивного здоровья.

Комплексная реабилитация девочек, перенесших ЮМК, строится по принципу сочетания организации режимных моментов, сбалансированного питания, физической, психологической и социальной реабилитации.

Диспансерное наблюдение за девочкой, перенесшей кровотечение в пубертатном периоде, осуществляется в течение 3-х лет и более. Сведения об этих пациентках передаются в женскую консультацию.

Поэтапное выполнение мероприятий по предложенной нами программе, включающей проведение своевременной диагностики, терапевтических воздействий, реабилитации и диспансеризации с самого раннего возраста ребенка позволит предотвратить развитие тяжелых форм ЮМК, нарушений менструальной и репродуктивной функции будущих женщин, способствовать оздоровлению женского населения в целом.

ВЫВОДЫ

  1. Частота случаев ЮМК у девочек в Самаре и Самарской области за период с 2002 по 2007 г. возросла на 1000 обследуемых почти в 2 раза
    (с 0,31 до 0,61). В последние 2 года имеется тенденция к трехкратному повышению удельного веса тяжелых форм кровотечений, обусловливающих проведение хирургического гемостаза (с 0,8 до 2,6%  общего числа пациенток с ЮМК).
  2. Наиболее значимыми факторами, оказывающими существенное влияние на развитие и течение ЮМК, являются:

а) патология матери во время беременности: поздние гестозы (Dk=+6,19), хроническая недостаточность фето-плацентарного комплекса (Dk=+5,33), гестационный пиелонефрит (Dk=+8,84), преждевременные роды (Dk =+6,59), гипоксия плода (Dk= +5,71);

б) патологические отклонения у ребенка при рождении и в процессе развития: родовая травма (Dk=+7,07), низкая масса тела при рождении (Dk=+8,51), перенесенные детские инфекции (паротит, корь, скарлатина и др.) (Dk=+5,74), хронические тонзиллиты (Dk=+7,25), дефицит массы тела (низкий массо-ростовой показатель) (Dk=+6,24), а также поздний, старше 16 лет, возраст менархе (Dk=+9,87), воспалительные заболевания гениталий и нейро-эндокринные синдромы.

  1. У девочек с ЮМК имеется затруднение социальной адаптации в сочетании с некоторой сензитивностью и тенденцией к самоутверждению, что порождает подозрительность, враждебное или презрительное отношение к окружающим, упрямство. Это обусловливает трудности в межличностных связях. Пониженная самооценка, пессимистическое настроение имеют выраженный и стабильный характер и сочетаются с постоянной внутренней напряженностью, тревогой, страхами.
  2. Девочки, страдающие ЮМК, имеют ановуляторный менструальный цикл. Несмотря на разнонаправленную выработку ФСГ и ЛГ, у всех пациенток в период развития ЮМК отмечается гиперэстрогенемия (средние показатели содержания эстрадиола 497,2±21,9 пмоль/л в основной группе, 334,1±19,2 пмоль/л в контроле – р<0,001).
  3. Согласно данным иммунологических исследований, у девочек с ЮМК значительно меняется содержание интерлейкинов в сыворотке крови, что зависит от степени выраженности анемии: при анемии легкой степени имеет место умеренное повышение содержания IL-1 и TNF, значительное (почти в 30 раз) повышение содержания IL-8 и практически нормальный уровень IL-4. При анемии средней степени тяжести уровень всех цитокинов повышается: содержание IL-1 – почти в 10 раз, IL-4 – в 5 раз. При анемии тяжелой степени содержание IL-1 превышает уровень контрольной группы только в 3 раза, при значительном росте TNF (почти в 10 раз) уровень IL-4 увеличивается более чем в 20 раз, в то время как продукция IL-8 – лишь в 5 раз.
  4. При наличии изменений в коагулограмме значительно повышается уровень всех цитокинов, в наибольшей степени – IL-8 и TNF. В то же время после проведенной терапии первыми реагируют IL-4 и TNF..
  5. При длительных и необильных маточных кровотечениях степень нарушения спектра коагулогических показателей меняется незначительно. В этом случае целесообразно исследование цитокинового статуса, поскольку последовательность изменений содержания интерлейкинов позволяет объективно судить о патологических процессах, происходящих в организме при кровопотере. Это заключение дает основание проводить исследования содержания цитокинов у девочек группы высокого риска по развитию ЮМК.
  6. Уровень содержания цитокинов может меняться в ответ не только на ювенильное кровотечение, но и на изменение уровня стероидных гормонов.

9. Внедрение в практическое здравоохранение нового патогенетически обоснованного подхода к ведению девочек-подростков с ЮМК, предусматривающего выделение их в группы повышенного риска, своевременную диагностику патологических отклонений с учетом цитокиновых показателей, адекватную терапию с индивидуальным подбором гормональных средств в зависимости от имеющихся нейро-обменно-эндокринных нарушений в организме и соматического здоровья девочек, комплексную реабилитацию, позволяет повысить эффективность лечебных мероприятий, направленных на нормализацию деятельности репродуктивной системы и сохранение здоровья будущих матерей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При проведении ежегодного профилактического осмотра девочек-подростков, помимо оценки общего физического здоровья и антропометрических данных, целесообразно оценивать последовательность и степень развития вторичных половых признаков, а также в обязательном порядке осуществлять ультразвуковой контроль состояния гениталий. При обнаружении отклонений проводить исследования крови на содержание гормонов и цитокинов.
  2. У пациенток с ЮМК в схему обследования и в процессе терапии следует включать исследование уровня интерлейкинов в крови, поскольку цитокиновые показатели могут служить маркером в определении возможности развития ЮМК до начала клинической картины заболевания. При этом исключается необходимость исследования гормональных параметров в течение длительного времени, что позволяет проводить лечебные мероприятия значительно раньше, обеспечивая своевременную профилактику рецидива кровотечения.
  3. Лечение ЮМК у подростков целесообразно осуществлять комплексно и помимо гемостаза и регуляции менструальной функции проводить мероприятия, направленные на нормализацию обменных и метаболических нарушений.
  4. В случае, если у пациенток после проведения первого курса комплексной терапии сохраняется ановуляция и имеется высокий риск рецидива ЮМК, необходимо проведение дополнительных лечебных мероприятий, предусматривающих применение циклической витаминотерапии и ноотропных средств в сочетании с монофазными синтетическими прогестинами курсами 1 раз в 4 месяца для достижения Rtbaund – эффекта.
  5. При диспансерном наблюдении за подростками, имеющими высокий риск по развитию ЮМК, необходимо применять балльную оценку степени риска по разработанным нами прогностическим таблицам для проведения индивидуальной оценки состояния здоровья пациенток. По количеству набранных баллов рассчитываются четыре группы степеней риска: отсутствие риска; слабый риск; средний риск; высокий риск развития рецидива маточного кровотечения.
  6. В схему обследования подростков с ЮМК следует включать психологическое тестирование для проведения соответствующей коррекции психосоматических нарушений, что повышает адаптационные резервы организма ребенка и увеличивает эффективность проводимой патогенетической терапии.
  7. Диспансерное наблюдение за девочками, перенесшими кровотечение в пубертатном периоде, должно осуществляться в течение 3 лет и более. Сведения о пациентках необходимо передавать в женскую консультацию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

    1. Афанасенко В.В., Садчикова Е.И., Сивохина Т.А. Комплексное решение медико-социальных проблем семьи – основа здоровья общества // Матер. VII Межд. съезда акуш.-гинек., педиатров, терапевтов, врачей общей практики. – Самара. – 2001. – С. 352-354.
    2. Афанасенко В.В., Сивохина Т.А. Организация социальной помощи детям в условиях реабилитационного центра //  Матер. IX съезда педиатров России. – Москва. – 2001. – С. 519-520.
    3. Балтер Р.Б., Сивохина Т.А. О подготовке на кафедре акушерства и гинекологии врача-педиатра к работе по реабилитации детей с ограниченными возможностями // Акт. пробл. развития высшего и среднего образования на современном этапе: Матер. III Самарской регион. науч.-практ. конф. ученых и педагогов-практиков. – Самара. – 2005. – С.29-30.
    4. Вдовенко С.А., Лашкина А.А., Сивохина Т.А., Катюшина В.О. Роль реализации профилактических стратегий в укреплении репродуктивного здоровья // Году семьи – новые технологии: Матер. XXVI межрег. съезда врачей. – Самара. – 2007. – С. 187-189.
    5. Вдовенко С.А., Лашкина А.А., Сивохина Т.А. Охрана репродуктивного здоровья в аспекте региональных профилактических стратегий // Охрана репрод. здоровья семьи: медико-организ. технологии XXI века: Сб. науч. тр. – Самара: Перспектива. – 2008 (в печати).
    6. Иванова Т.В., Коваленко О.А., Сивохина Т.А. Лечение гиперплазии эндометрия агонистами ГНРГ // Охрана репрод. здоровья семьи: медико-организ. технологии XXI века: Сб. науч. тр. – Самара: Перспектива. – 2008 (в печати).
    7. Козлов С.В., Сивохина Т.А., Брятова И.А., Катюшина В.О. Программа реабилитации женщин, перенесших злокачественное заболевание молочной железы //  Году семьи – новые технологии: Матер. XXVI межрег. съезда врачей. – Самара. – 2007. – С. 111-113.
    8. Лашкина А.А., Куй-Беда В.Ю., Сивохина Т.А. Психопрофилактика и психотерапия тревожных невротических расстройств у женщин // Дни Рос. онкол. науч. центра им. Н.Н. Блохина в Самарской области. – Самара. – 2005. – С. 83-86.
    9. Лашкина А.А., Куй-Беда В.Ю., Сивохина Т.А. Применение музыкотерапии в реабилитации // Самарской областной ассоциации по медицинской реабилитации и спортивной медицине – 25 лет: Сб. науч. трудов с междун. участием. – Самара. – 2006. – С. 108-109.
    10. Лашкина А.А., Балтер Р.Б., Чепанова В.И., Мальтина Э.Н., Сивохина Т.А. Влияние факторов риска на формирование репродуктивной функции девочек // Вест. СамГУ «Естественная научная серия» №8 (58). – Самара. – 2006. – 252-259 с.
    11. Лашкина А.А., Балтер Р.Б., Сивохина Т.А. Репродуктивное здоровье девочек. Роль цитокинов в системе гемостаза при ювенильных маточных кровотечениях // Вест. СамГУ «Естественная научная серия» №8 (58). – Самара. – 2006. – 260-268 с.
    12. Мазур Л.И., Лашкина А.А., Сивохина Т.А. Особенности междисциплинарного подхода к профилактике нарушений репродуктивного здоровья девочек // Метод. рекомендации. – Самара, СамГМУ. – 2007. – 25 с.
    13. Мазур С.В., Целкович Л.С., Сивохина Т.А. Анализ психологического статуса у девочек, страдающих дисфункциональными маточными кровотечениями // Году семьи – новые технологии: Матер. XXVI межрег. съезда врачей. – Самара. – 2007. – С. 113-115.
    14. Мазур Л.И., Сивохина Т.А., Пименова Н.Н. Анализ анамнестических данных девочек с ювенильными маточными кровотечениями // Модернизация здравоохр. и соврем. вопросы практич. медицины: Матер. 42-й науч.-практ. межрег. конф. врачей. – Ульяновск. – 2007. – С. 297-299.
    15. Маковецкая Г.А., Афанасенко В.В., Сивохина Т.А. Междисциплинарный подход к реабилитации и социальной адаптации детей с ограниченными возможностями // Ребенок и общество: проблемы здоровья, воспитания: Матер. конгресса педиатров с междун. участием. – Киев. – 2001. – С. 98.
    16. Родкина Р.А., Целкович Л.С., Мазур Л.И., Лашкина А.А., Сивохина Т.А. Активизация познавательной деятельности студентов на кафедре акушерства и гинекологии №2 и кафедре госпитальной педиатрии // Акт. пробл. развития высш. и сред. образов. на совр. этапе: Матер. III Самарской регион. науч.-практ. конф. ученых и педагогов-практиков. – Самара. – 2005. – С. 40.
    17. Сивохина Т.А., Спиридонова Н.В., Лашкина А.А., Балтер Р.Б., Паренко Т.П., Чертыковцева Н.В., Иванова Т.В. Роль психологической реакции девочек-подростков в развитии ювенильных маточных кровотечений // Вест. СамГУ. – Самара. – 2006. – №9(49). – С. 255-262.
    18. Сивохина Т.А., Спиридонова Н.В., Лашкина А.А., Балтер Р.Б., Паренко Т.П., Чертыковцева Н.В. Влияние соматической патологии на развитие ювенильных маточных кровотечений у девочек-подростков // Вест. СамГУ. – Самара. – 2006. – №9(49). – С. 263-269.
    19. Сивохина Т.А. Характер изменений содержания цитокинов в крови у девочек, страдающих ювенильными маточными кровотечениями // Неврологический вестник: Журнал им. В.М. Бехтерева. – Казань: Медицина, 2007. – Т. XXXIX. – Вып. 3. – С. 101-103.
    20. Сивохина Т.А., Брятова И.А., Катюшина В.О. Комплексная реабилитация женщин после операций на молочной железе // Году семьи – новые технологии: Матер. XXVI межрег. съезда врачей. – Самара. – 2007. – С. 147-148.
    21. Сивохина Т.А., Катюшина В.О., Брятова И.А. Программа комплексной реабилитации пациенток, страдающих онкологическими заболеваниями // Году семьи – новые технологии: Матер. XXVI межрег. съезда врачей. – Самара. – 2007. – С. 148-150.
    22. Сивохина Т.А., Лашкина А.А., Родкина Ю.М., Чертыковцева Н.В. Совершенствование системы профилактики и реабилитации при ювенильных маточных кровотечениях у девочек-подростков. Году семьи – новые технологии: Матер. XXVI межрег. съезда врачей. – Самара. – 2007. – С. 150-155.
    23. Сивохина Т.А., Лашкина А.А. Репродуктивное здоровье: влияние соматических заболеваний девочек на его становление // Журн. «Паллиативная медицина и реабилитация». – М. – 2007 (в печати).
    24. Сидухина М.Г., Сивохина Т.А. Система работы с семьями, воспитывающими ребенка с ограниченными возможностями // Руков. по медико-социальной реабилитации детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации. – Москва. – 2001. – С. 257-261.
    25. Целкович Л.С., Балтер Р.Б., Сивохина Т.А. Продукция тиреоидных гормонов у девочек с ювенильными маточными кровотечениями // Году семьи – новые технологии: Матер. XXVI межрег. съезда врачей. – Самара. – 2007. – С. 165-166.
    26. Целкович Л.С., Балтер Р.Б., Сивохина Т.А. Содержание яичниковых гормонов у девочек с ювенильными маточными кровотечениями // Году семьи – новые технологии: Матер. XXVI межрег. съезда врачей. – Самара. – 2007. – С. 167-169.
    27. Целкович Л.С., Балтер Р.Б., Сивохина Т.А. Особенности секреции гонадотропных гормонов гипофиза у девочек с ювенильными маточными кровотечениями // Году семьи – новые технологии: Матер. XXVI межрег. съезда врачей. – Самара. – 2007. – С. 169-171.
    28. Целкович Л.С., Сивохина Т.А., Балтер Р.Б. Особенности становления менструальной функции у девочек с ювенильными маточными кровотечениями // Году семьи – новые технологии: Матер. XXVI межрег. съезда врачей. – Самара. – 2007. – С. 171-172.
    29. Целкович Л.С., Балтер Р.Б., Сивохина Т.А., Малютина Э.Н., Чепанова В.И., Иванова Т.В. Особенности состояния репродуктивного здоровья женщин в зависимости от техногенной нагрузки среды проживания // Охрана репродукт. здоровья семьи: медико-организ. технологии XXI века: Сб. науч. тр. – Самара: Перспектива. – 2008 (в печати).
    30. Целкович Л.С., Сулейманова Т.П., Чертыковцева Н.В., Сивохина Т.А., Михайлов Д.В., Калинин Н.В. Влияние искусственного аборта на здоровье женщин // Охрана репродукт. здоровья семьи: медико-организ. технологии XXI века: Сб. науч. тр. – Самара: Перспектива. – 2008. – С.
    31. Целкович Л.С., Балтер Р.Б., Сивохина Т.А., Чертыковцева Н.В. Оценка состояния здоровья новорожденных от родильниц старшего возраста // Охрана репродукт. здоровья семьи: медико-организ. технологии XXI века: Сб. науч. тр., посвящ. 25-летию кафедры акуш. и гинек. ин-та последипломного образования. – Самара: Перспектива. – 2008 (в печати).
    32. Целкович Л.С., Сивохина Т.А., Малютина Э.Н. Врожденные пороки развития плода и новорожденных детей // Охрана репродукт. здоровья семьи: медико-организ. технологии XXI века: Сб. науч. тр. – Самара: Перспектива. – 2008 (в печати).
    33. Черкасов С.Н., Чертыковцева Н.В., Сивохина Т.А., Балтер Р.Б., Иванова Т.В. Репродуктивное поведение женщин, проживающих в местности городского типа // Охрана репродукт. здоровья семьи: медико-организ. технологии XXI века: Сб. науч. тр. – Самара: Перспектива. – 2008 (в печати).
    34. Чертыковцева Н.В., Сивохина Т.А., Черкасова А.А. и др. Течение беременности и первых родов в разных возрастных группах // Охрана репродукт. здоровья семьи: медико-организ. технологии XXI века: Сб. науч. тр. – Самара: Перспектива. – 2008 (в печати).
    35. Чертыковцева Н.В., Лашкина А.А., Родкина Ю.М., Сивохина Т.М. Совершенствование системы профилактики и реабилитации при ювенильных маточных кровотечениях у девочек-подростков // Многопрофильная больница в муниципальном здравоохранении: основные функции, достижения и направления развития: Тез. докл. науч.-практ. конф. – Самара. – 2007. – С. 29-33.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ        – адренокортикотропный гормон

АТ-III        – антитромбин III

ДВС        – диссеменированное внутрисосудистое свертывание

ДМК        – дисфункциональные маточные кровотечения

ИЛ        – интерлейкины

ИФА        – иммуноферментный анализ

ЛГ        – лютеинизирующий гормон

МК        – маточное кровотечение

ОР        – относительный риск

П        – прогестерон

ПРЛ        – пролактин

ПКЯ        – поликистозные яичники

СКЯ        – склерокистоз яичников

СМИЛ        – стандартизованный метод исследования личности

СПКЯ        – синдром поликистозных яичников

Т3        – трийодтиронин

Т4        – тироксин

ТТГ        – тиреотропный гормон

ФСГ        – фолликулостимулирующий гормон

ЦИК        – циркулирующие иммунные комплексы

Э-17β        – эстрадиол

ЮМК        – ювенильное маточное кровотечение

СИВОХИНА Татьяна Александровна

Формирование репродуктивного здоровья девочек.

Патогенетическая роль цитокинов в профилактике

ювенильных маточных кровотечений

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Корректор Н.Е. Петропольская

Компьютерная верстка Е.Э. Парсаданян

Подписано в печать

Бумага офсетная 60х84 1/16

Печать оперативная. Гарнитура Таймс.

Усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ №

Отпечатано в типографии




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.