WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи




ПАВЛОВ

Владимир Иванович

Физиологические закономерности в трактовке данных углубленного медицинского обследования спортсмена (на примере футбола)


14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

14.01.05 – Кардиология


Автореферат

диссертации  на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Московском научно-практическом центре спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Поляев Борис Александрович

доктор медицинских наук, профессор Шарыкин Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Лобов Андрей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор  Макаров Леонид Александрович

доктор медицинских наук, профессор  Шкребко Александр Николаевич 


Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится  __ 2010 в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу 117997,г. Москва, ул. Островитянова д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской  библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова д.1.

Автореферат разослан «__»__________________20______года

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук  Полунина В.В.



Актуальность проблемы

Игровые виды спорта содержат различные элементы физической активности, многие факторы составляющих успеха. Наиболее типичной в этом аспекте и широко распространенной игрой является футбол, включающий различные варианты нагрузок – динамических, статических, скоростных, и предъявляющий высокие требования к силе, мощности и выносливости спортсменов. Большинство известных параметров работоспособности, как аэробной, так и анаэробной являются важными для работы футболистов и достижения ими высоких результатов [ Helgerud J., 2001; Hoff J., 2002]. Так, с одной стороны, продолжительность футбольного матча составляет более чем 90 минут, что говорит о высокой доле аэробного механизма, а с другой стороны, существенное значение для исхода матча имеют кратковременных спурты, в совершении которых решающее значение играет анаэробный источник энергообеспечения [Bangsbo J, 1994].

Накал борьбы и истощающие нагрузки в профессиональном спорте, часто ведут к неблагоприятным последствиям, прежде всего, в сфере сердечно-сосудистой системы (стрессорная кардиомиопатия, гипертрофия или дилатация сердца и др.), а нередко – в виде острых расстройств (внезапная сердечная смерть) [Граевская Н.,1980; Дембо А.,1989; Maron B.,1993, 2005; Pellicia A., 2005]. Немалое значение для профилактики нежелательных ситуаций на поле и вне его пределов, имеет функциональная готовность футболиста, основным компонентом которой является состояние кардиореспираторной системы [Карпман В., 1988; Белоцерковский P., 2005]. Вместе с тем, остаются недостаточно выясненными физиологические закономерности, лимитирующие работоспособность футболиста, а также методы их оценки. Известно, что в футбол играют лица разного возраста и пола, которые выступают на различном уровне – от любительского до самого высокого. На величину и специфику нагрузок в футболе оказывают влияние также педагогическая и социологическая составляющие [Иорданская Ф., 1983]. Исследование особенностей физического состояния спортсменов в зависимости от перечисленных компонентов позволяет получить важные сведения о закономерностях функционирования кардиореспираторной системы и критериях их оценки у различных групп лиц [Волков Н., 2000; Wasserman K., 2005]. Учитывая, что футболом в настоящее время, так или иначе, занимается около 1 миллиарда человек на планете, несомненна актуальность предпринятого исследования [Dvorak J. et al,2009].



Цель исследования: разработка, обоснование и внедрение в практику комплексного исследования функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы спортсменов высокого уровня в игровых видах спорта (на примере футбола).

Соответственно этому поставлены следующие задачи:

  1. Определить роль, место и алгоритм интерпретации нагрузочного тестирования с эргоспирометрией при дифференцированной оценке аэробных и анаэробных способностей спортсменов.
  2. Установить необходимый и достаточный спектр показателей углубленного медицинского обследования, необходимых для определения уровня функциональной готовности спортсмена.
  3. Установить влияние антропометрических, возрастных, гендерных особенностей, а также педагогических установок на структуру и уровень специфической работоспособности спортсменов.
  4. Выявить основные физиологические факторы, влияющие на скорость восстановления деятельности сердечно-сосудистой системы после нагрузок у спортсменов.
  5. Выявить соотношение хронотропных и инотропных резервов сердечно-сосудистой системы в достижении максимальных показателей работоспособности футболистов.
  6. Определить особенности электрической активности миокарда и ее нарушений у лиц, занимающихся футболом.


Научная новизна. 

  1. Настоящее исследование является комплексным анализом факторов, составляющих основу физической работоспособности у спортсменов высокого уровня в игровых видах спорта.
  2. Разработан оптимальный алгоритм анализа данных максимального нагрузочного тредбан-теста с использованием эргоспирометрии применительно к оценке физиологических возможностей современного футболиста.
  3. С использованием предложенных методик подробно изучено диагностическое значение наиболее распространенных, а также дополнительных функциональных параметров, отражающих аэробные и анаэробные составляющие работы в максимальном нагрузочном тесте у спортсменов с интермиттирующим типом физической активности. 
  4. На основании проведенных исследований на рандомизированном контингенте детально показаны различия физиологических и функционально-диагностических параметров у профессиональных спортсменов в зависимости от пола и возраста.
  5. Четко продемонстрированы отличия физиологических параметров игроков, связанные с их тактическими функциями на поле, на основании чего разработаны рекомендации для игроков, имеющих различные амплуа.
  6. Впервые произведена оценка нарушений электрической активности сердца у футболистов с разработкой рекомендаций относительно выявленных изменений.



Практическое  значение.

Основываясь на полученных функционально-диагностических параметрах, разработан алгоритм диагностики состояния здоровья и физической работоспособности спортсменов в аспекте функционирования их кардиореспираторного континуума. Это дает возможности проводить последующую индивидуализированную оценку интегрального функционального состояния игроков, позволяет выбирать дальнейшую тактику углубленного медицинского контроля и коррекции объема и интенсивности тренировочных упражнений, а также оценивать потенции спортсменов в отношении их участия в турнирах.


Положения,  выносимые на  защиту.

  1. Предложен алгоритм анализа максимального нагрузочного тредбан-теста с эргоспирометрией, который позволяет дать развернутые характеристики аэробного и анаэробного компонентов работоспособности спортсмена.
  2. Выявлены физиологические периоды формирования аэробных (16-17 лет) и анаэробных (26-30 лет) способностей спортсмена, что необходимо учитывать при трактовке результатов физиологического тестирования.
  3. Установлено, что различия показателей нагрузочного тестирования у спортсменов мужского и женского полов определяются, большей частью, анаэробной гликолитической работоспособностью, что является важнейшим дифференцирующим признаком в трактовке уровня функциональной готовности с учетом гендерного аспекта
  4. Выяснено, что наибольшие различия в структуре и уровне физической работоспособности существуют между крайними и центральными игроками, в отличие от общепринятого деления футболистов на нападающих, полузащитников, защитников, с учётом чего возможно более точно и дифференцированно оценивать функциональное состояние спортсмена.
  5. Подтверждено, что электрокардиографический скрининг является неотъемлемой частью углубленного медицинского обследования, позволяя выявить физиологические, функционально допустимые или  патологические изменения у спортсменов, что требует соответствующей тактики их ведения.


Апробация диссертационного материала.

Результаты, приведенные в диссертации, изложены на следующих съездах, ассамблеях, конференциях, симпозиумах, публичных дискуссиях:

  1. Публичная дискуссия по актуальным вопросам спортивной медицины в преддверии Зимней Олимпиады в Милане. Радио России. «Открытая студия» 30.01.2006. 18.00. 
  2. Научная конференция «Спортивная кардиология и патофизиология кровообращения». Москва; Российского университета физической культуры (РГУФК); 17.02.2006 г.
  3. Ежегодная конференция футбольных врачей под эгидой Российского футбольного союза (РФС) «Актуальные вопросы спортивной медицины». М.; 02.03.2006 г.
  4. Всероссийский научный форум врачей восстановительной медицины «РеаСпоМед» VI-VIII; Москва, 2006-2008 г.г.
  5. Всероссийская конференция «Медицина за качество жизни». М.; 26-27 июня 2006 г.
  6. Ежемесячное научное собрание в Институте Прикладной Математики РАН им. Келдыша. М; Июль 2006 г.
  7. Всероссийский Конгресс «Детская кардиология -2006». Москва; 24-26 сентября 2006 г.
  8. IV-ая Всероссийская научно-практическая школа-конференция с международным участием по физиологии мышц и мышечной деятельности «Инновационные направления в физиологии двигательной системы и мышечной деятельности». 31.01.2007-03.02.М,  2007 г.
  9. V Всероссийский съезд специалистов по лечебной физкультуре и спортивной медицине. МО, Голицино, 19-23 ноября 2007 г.
  10. Российско-Германский симпозиум под рук. д-ра Т. Пфайфера, ООО "Sport Service International S" совместно с ООО "СО Спортивное страхование"  "Врач спортивного клуба – проблематика повседневной деятельности". г. Кёльн, 2.12.2007 – 6.12.2007 г.
  11. Московская Ассамблея «Здоровье столицы» № V-VIII; город Москва, 2006-2009 г.г.
  12. Объединенный Российский Конгресс “Клиническая электрокардиология” и  Конгресс Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ) №8-10 (г. Суздаль, г. Санкт-Петербург, г. Великий Новгород); 2008 – 2010 г.г.
  13. Всероссийская научно-практическая конференция памяти профессора Н.Д. Граевской  “Спортивная кардиология”. Москва, РГУФК, 20 мая 2009 г.
  14. Конгресс «Биоэтика и права человека». Казань 26-28 сентября; 2008 г.
  15. XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Секция «Проблема внезапных смертей в медицине». Москва, 7 марта 2009 г.
  16. Международный симпозиум по спортивной медицине и ребилитологии под патронажем ФК Локомотив (М), РФС и Министерства спорта РФ. Москва; № 1-3  2009-2010 г.г.
  17. Cеминар FIFA “Комплексный контроль подготовленности юных футболистов", г. Сочи, 1 октября 2009 г.
  18. 1st International Symposium on Neurocardiology. Sava Center, Belgrade, Serbia, 3 October, 2009 г.
  19. First Winter ISHNE Young Investigators Meeting, Zakopane. Poland, March 03-06, 2010
  20. Научный конгресс «Медицинское обеспечение спорта высших достижений» в рамках Международной выставки «Спорт’10». г. Москва, 11 марта 2010 г., ВВЦ, 75 павильон


Внедрение в практику результатов исследования. 

Алгоритм оценки состояния здоровья и физической работоспособности спортсменов, разработанный в данном исследовании, применяется в Московском научно-практическом центре спортивной медицины, а также в ряде других спортивно-медицинских учреждений (врачебно-физкультурные диспансеры г. Москвы).

Полученные тренерско-преподавательским составом, а также спортивными врачами данные о средних параметрах физической работоспособности и их взаимосвязи используются для построения тренировочно-соревновательного процесса и организации медицинского обеспечения спортивных команд.





Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 73 работа (1 монография; главы в 3 руководства для врачей; 28 статей; 41 трудов и материалов к конференциям и конгрессам)


Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, описания собственных результатов и их обсуждения, заключения и выводов, практических рекомендаций и указания литературных источников. Диссертационная работа изложена на 255 страницах машинописного текста, содержит 80 таблиц и 49 рисунков. Указатель литературы включает 86 отечественных и 163 зарубежных источника.


Характеристика исследуемого контингента и методов исследования

Работа выполнена на базе Московского научно-практического центра спортивной медицины (МНПЦСМ). В течение последних 6 лет в центре прошли диспансеризацию 12434 футболиста., Ииз нихкоторых отобраны 5434 человека, профессионально занимающихся этим видом спорта на высоком уровне, среди которых проведено скрининговое ЭКГ-исследование. Далее отобраны 484 спортсмена (412 мужчин и 72 женщины), имеющих стаж занятий футболом на высоком уровне (первый и высший дивизионы, сборные команды) не менее 5 лет и нормальные характеристики ЭКГ.  Последующее оОбследование этихэтих футболистов выполнено с применением методов, приведенных ниже.

Исследования проведено в группах футболистов, сформированных по следующим параметрам: 1) по возрасту; 2) по полу (гендерные различия); 3) по спортивно-педагогическим задачам, выполняемым спортсменами – в качестве игроков различных амплуа и линий поля;  4) по сезонам,  в которых играли обследуемые футболисты.

Основными методиками, результаты которых подверглись анализу, явились следующие:

  1. Клиническая оценка состояния спортсмена с анализом частоты сердечных сокращений и артериального давления на различных этапах исследования.
  2. Электрокардиография в покое, в процессе нагрузки и первые 5 минут восстановительного периода.
  3. Интегральная реография тела (ИРГТ).
  4. Биоимпедансометрический анализ с определением состава тела.

Максимальный нагрузочный тест с использованием газоанализа (эргоспирометрия) и регистрацией электрической активности сердца в режиме реального времени, в том числе в первые 5 минут восстановления.

Испытание в тесте «ступенчатого повышения нагрузки» проводили с использованием эргоспирометрической установки Oxycon фирмы Jaeger (Германия). Перед началом испытаний проводилась калибровка газоанализаторов с использованием газовой смеси со стандартными концентрациями О2 и СО2, а также осуществлялась объемная калибровка волюметра используемого прибора.

Нагрузка осуществлялась на бегущей дорожке Jaeger LE 300. В тесте использовался стандартный протокол проведения испытаний (Wasserman K., 1973 г.) с определением VO2max, VO2max/кг, порога анаэробного обмена (АТ), кислородного пульса, максимальной достигнутой мощности (Wmax), максимального уровня лактата в крови.

O2max и ли  стандартных параметры по Wasserman K., 1973 г. 

При статистическом анализе результатов проведенных исследований использовался пакет компьютерных программ SPSS 12.0. Достоверность различий в случае сравнения двух групп исследуемых лиц устанавливалась с использованием непарного критерия t-Стьюдента. В случае множественных сравнений, применялась методика однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA). Для установления достоверности полученных результатов, использовался 5% уровень значимости, принятый в медицинских и биологических исследованиях.

При вычислении корреляции переменных с интервальной и количественной шкалами использовался коэффициент корреляции Пирсона (корреляция моментов произведений). Если, по меньшей мере, одна из двух переменных имела порядковую шкалу, либо не являлась нормально распределённой, применялась ранговая корреляция Спирмена.

Графики и таблицы построены в редакторах Word, Excel, SPSS.


Результаты исследования

Электрокардиографические особенности

Базовой методикой при формировании групп исследования являлась электрокардиография. При анализе ЭКГ среди 5 434 спортсменов обнаружены многочисленные изменения, которые можно было оценивать как сравнительно безопасные или требующие повышенного внимания и лечения.

Количество спортсменов, имевших абсолютно нормальную ЭКГ покоя, согласно всем критериям, описанных в классических учебниках, было сравнительно небольшим – 22,8 %. Среди них не отмечено патологических изменений ЭКГ и в процессе нагрузочного тестирования, а показатели VO2 max не отличались от средних показателей в соответствующих возрастных группах с тем же типом физической активности. Подобные тенденции отмечены рядом авторов и в более ранних исследованиях [Бутченко Л., 1963; Карпман В., 1968].

Наибольшее количество проанализированных лиц имели изменения, которые в общей популяции не считаются нормой, но у спортсменов имеют место с достаточно высокой частотой [Макаров Л.М.,2007]. Таковы, например, синусовая брадикардия (ЧСС менее 55 в минуту), замедление проводимости по правой ножке пучка Гиса, выраженная синусовая аритмия, миграция водителя ритма в пределах синусового узла, нарушения реполяризации желудочков. Количество футболистов, имеющих хотя бы один из данных феноменов, составило 4 135 (76,1%) из 5 434. При максимальном нагрузочном тестировании у игроков с подобными нарушениями ЭКГ во время выполнения нагрузок ни в одном случае не зафиксировано клинически значимых нарушений ритма или проводимости. Более того, нарушения ритма и реполяризации желудочков во время выполнения нагрузки нередко исчезали. В восстановительном периоде они, как правило, появлялись вновь, однако более существенных изменений не регистрировалось. Ни в одном случае не было синкопальных состояний ни в анамнезе, ни в процессе исследования.

Специальное внимание нами было уделено синусовой брадиаритмии у подростков (n=73), так как у них  часто ставится диагноз синдрома дисфункции синусового узла, а критерии нормальной ЧСС более высокие [Школьникова М., 2009]. В наших наблюдениях по три игрока из группы 14-15 летних и 16-17 летних спортсменов имели значения ЧСС на уровне 2-го перцентиля и ниже  . Однако они были способны к достаточно высокому нарастанию пульса при нагрузке (рис. 1).

Рисунок 1. Максимальная частота сердечных сокращений в тесте

Примечания: ЧССmax – максимальная частота сердечных сокращений; жирным шрифтом обозначен средний уровень максимальной частоты сердечных сокращений в тесте; выносными линиями обозначены значения у спортсменов, имевших частоту сердечных сокращений в покое ниже принятой нормы

Что касается потребления кислорода, то у этих лиц не было низких цифр VO2max в сопоставлении с другими спортсменами той же возрастной категории. Более того, один из исследуемых спортсменов имел уровень VO2max  значительно превышающий значения его сверстников (рис. 2). 

Рисунок 2. Максимальное потребление кислорода у спортсменов-подростков, имевших выраженную брадикардию покоя.

Примечания: VO2max – максимальное потребление кислорода (в мл/мин);жирным шрифтом обозначен средний уровень максимального потребления кислорода для тестируемой группы спортсменов; выносными линиями обозначен уровень VO2max у спортсменов, имевших ЧСС ниже принятой нормы.

При этом в восстановительном периоде ни в одном случае не зарегистрированы патологические изменения ЭКГ в виде нарушений ритма или проводимости. Таким образом, примерно, у 12-14% футболистов-профессионалов в подростковом периоде регистрируется брадикардия покоя, которая по существующим критериям могла быть расценена как патологическая. Однако по нашим данным в большинстве случаев подобную частоту можно рассматривать как компенсаторную, связанную с высокой сократительной способностью миокарда, свидетельством чему является способность таких спортсменов демонстрировать высокий уровень работоспособности. С учетом вышеизложенного, для дифференциальной диагностики физиологических и патологических изменений связанных с низкой частотой сердечных сокращений у лиц, чья деятельность связана с постоянным выполнением длительной и тяжелой физической работы, рекомендуется проводить процедуру максимального нагрузочного тестирования.

Основными проблемами при анализе ЭКГ у спортсменов является ряд специфических изменений, присущих спортивному сердцу, например, изменения реполяризации, связанные с ваготонией, юным возрастом спортсмена, ДМФП, расовыми особенностями и др. В наших исследованиях 164 человек (3,02%) имели изменения, которые в отечественной литературе было принято именовать как «миокардиодистрофия вследствие физического перенапряжения» (ДМФП) [Дембо А., 1989].

Еще 60 человек  (1,1%), имели нарушения электрической активности миокарда, опасные сами по себе, либо служащие маркером другой серьезной патологии, и служившие поводом для отстранения футболиста от тренировок и занятий спортом. Сюда относились пароксизмальные нарушения сердечного ритма, паузы между желудочковыми комплексами 3 и более секунд, ЭКГ-изменения связанные с наличием гипертрофической кардиомиопатии и др. Изменения, связанные с серьезными патологическими нарушениями электрической активности миокарда в 9 случаях из 12 мы наблюдали у спортсменов в возрасте до 17 лет включительно. Только 3 футболиста относились к взрослому контингенту.

Наиболее важными с нашей точки зрения были изменения ЭКГ в виде тахиаритмий, не являющиеся следствием адекватного нарастания ЧСС в ответ на физическую нагрузку, а также выраженных изменений реполяризации, служащих проявлениями патологической гипертрофии миокарда (в частности, гипертрофической кардиомиопатии). В качестве примера можно привести следующий клинический случай.

Пациент Ж.М., 24 года, игрок футбольного клуба проходил углубленное медицинское обследование (УМО) в Московском научно-практическом центре спортивной медицины (МНПЦСМ). До момента приобретения футболиста Российской командой - игрок мини-футбольных клубов Бразилии и Испании. Занимается футболом с 5-ти лет. Сведений о патологических процессах, препятствующих занятиям спортом (со слов персонала команды) нет. Жалоб на момент осмотра активно не предъявляет.

Объективно: состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, небольшое приглушение I тона на верхушке; умеренно выраженный дующий систолический шум (схожий с функциональным) на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. ЧСС 74 в минуту, АД 130/85 мм рт.ст. На ЭКГ обращает на себя внимание глубокий отрицательный зубец Т в стандартных I, II, III, avF и грудных отведениях - с V3 по V6, где он наиболее выражен. Особенно это заметно в отведении V4, отвечающем за верхушечную область, где отрицательная фаза зубца Т достигает амплитуды, превышающей 20 мм (рис.3). 


Рисунок 3. Выраженные изменения реполяризации в покое у футболиста Ж., 24 лет, страдающего гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП).

Изменения на ЭКГ послужили показанием для проведения дополнительных исследований, в частности, ЭхоКГ. На ЭхоКГ  толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) в базальном сегменте равна 12 мм, МЖП в апиакальном сегменте – 17 мм (в норме – до 12 мм; пограничные значения – 13-14 мм). Структура МЖП  была неоднородной, с гиперэхогенными включениями; в области бокового апиакального сегмента регистрировалось  утолщение до 18 мм. Отмечался гипокинез МЖП в базальных отделах.

Заключение по результатам ЭхоКГ: выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ), особенно в области верхушки; гипокинез и нарушение структуры МЖП.  Клинический диагноз: гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП).

Согласно рекомендациям 36-ой Бетесдской конференции, спортсмены с вероятным или определенным клиническим диагнозом ГКМП должны быть исключены из нагрузочных спортивных состязании; желательно также исключение состязаний низкой интенсивности (класс IA) [Maron B., 2005].

Таким образом, спортсмену Ж. было отказано в допуске к тренировочно-соревновательному процессу и рекомендовано дообследование и динамическое наблюдение в специализированном кардиологическом стационаре.

На основании совокупности современных американских и европейских рекомендаций, а также учитывая более ранние отечественные руководства, мы сочли возможным предложить рабочую классификацию изменений ЭКГ у спортсменов, разделив их на 4 группы. Данное разделение продиктовано чисто практическими целями, и является, с нашей точки зрения, наиболее полезным для тренерско-педагогического состава, работающего с футболистами.


Классификация прогностической значимости (при занятиях спортом) изменений ЭКГ у футболистов высокого уровня.
  1. Отсутствие изменений на ЭКГ. Противопоказаний для занятий спортом нет.
  2. «Обычные» или незначительные изменения, не требующие дополнительного наблюдения или вмешательства: Синусовая брадикардия, синусовая аритмия, синдром ранней реполяризации желудочков, неполная блокада правой ножке п. Гиса, миграция водителя ритма в пределах синусового узла.  При отсутствии патологических реакций во время нагрузочного тестирования противопоказаний для занятий спортом нет. ЭКГ-контроль проводится по существующим в спортивной медицине стандартам.
  3. Нарушения электрической активности сердца, требующие  наблюдения и лечения. К ним можно отнести предсердный и узловой ритм; миграцию водителя ритма по предсердиям и ниже; атриовентрикулярную (АВ) диссоциацию функционального характера; функциональное замедление АВ-проводимости (в особенности, при выпадении желудочковых комплексов, что соответствует функциональной АВ-блокаде II ст. типа Mobiz 1); паузы в желудочковых сокращениях до 3,0 с; СLC- и WPW-феномены без подтверждения спровоцированных ими нарушений ритма; неярко выраженные неспецифические изменения реполяризации, свойственные миокардиодистрофии I-II ст.; редкие и частые наджелудочковые и редкие желудочковые экстрасистолы; признаки изменений в предсердиях, без подтверждения значимого их расширения на ЭхоКГ. При выявлении изменений данной группы желательно эхокардиографическое исследование, изменение тренировочного режима, осуществление дополнительной фармподдержки, более частый и пристальный контроль за состоянием здоровья спортсмена (ЭКГ-контроль не реже 1 раза в 3 месяца).
  4. Изменения ЭКГ, указывающие на необходимость серьезного врачебного контроля или вмешательства. К таким нарушениям можно отнести паузы в желудочковых сокращениях более 3,0 с (в том числе выявленные при суточном мониторировании ЭКГ); органическая АВ-блокада II ст. типа Mobiz 1; АВ-блокада II ст., типа Mobiz 2; органическая АВ-блокада III ст.; полная блокада правой ножки п. Гиса; полная блокада левой ножки п. Гиса; пароксизмальные и хронические рецидивирующие наджелудочковые и желудочковые тахикардии; CLC- и WPW-феномены, провоцирующие нарушения ритма (в этом случае слово  «феномен» заменяется на термин «синдром»);  синдром удлиненного QT; частые желудочковые экстрасистолы; трепетание предсердий; мерцание предсердий;  признаки изменений в предсердиях, с подтверждением значимого их расширения на ЭхоКГ, особенно, провоцирующие нарушения ритма; значительные неспецифические изменения реполяризации, свойственные миокардиодистрофии III ст.; ЭКГ-признаки гипертрофической кардиомиопатии.


Возрастные особенности работоспособности футболистов

Наиболее значимые различия по антропометрическим данным (рост и вес) выявлены у спортсменов в возрасте  14-15 и 16-17 лет по сравнению с остальными. В возрасте 18-20 лет эти показатели уже приближались к стандартным «взрослым» показателям. Площадь поверхности тела, как показатель, больше зависящий от роста, у игроков 16-17 лет превышал этот параметр для футболистов 14-15 лет на 0,20 м и дальше практически не нарастал у взрослых спортсменов. При этом наблюдалось постепенное плавное нарастание процента жировой  массы от одной возрастной группы к другой (рис.4).

Рисунок 4. Процент жировой массы тела у спортсменов различных возрастов

Указанные параметры определяли уровень максимальной достигнутой в тесте мощности и выполненной работы: максимальная мощность в тесте у взрослых достоверно отличалась в большую сторону от  спортсменов 14-15 лет на 71,4 Вт (29,1%), и от спортсменов 16-20 лет на 25,2 Вт (8,5%) (рис 5.).

Рисунок 5Максимальная мощность (Wmax ) в тесте в зависимости от возраста

При этом нами выявлен гораздо более высокий уровень VO2max/кг массы тела у подростков (55,2±4,2 мл/мин/кг) по сравнению со взрослыми (48,8±8 мл/мин/кг,  р<0,001), что свидетельствует о высокой кислородной стоимости нагрузки в этом возрасте.

Максимальное различие в абсолютных цифрах VO2max было достигнуто между футболистами 14-15 лет и 16-20 лет; у взрослых игроков уровень этого показателя уже существенно не нарастал. Этот факт позволяет нам считать, что уровень максимально возможного кислородного метаболизма у спортсменов формируется именно к 16-20 годам. Так как транспорт кислорода у спортсменов лимитирован большей частью функцией сердечно-сосудистой системы (сердце и периферическое кровоснабжение), то полученные результаты, с нашей точки зрения, позволяют считать формирование основных участков данной системы законченным к этому возрасту.

Некоторые исследователи [McMillan, Helgerud J., Hoff J.  et al, 2005] также отмечали, что молодые игроки могут иметь более высокий уровень VO2max, выраженный в мл/мин/кг, чем взрослые футболисты. При интерпретации подобного явления они считают его проявлением так называемой «экономизации работы», что связывается с большей зрелостью регулирующей функции нервной системы. Однако по нашему мнению более существенную роль могут играть другие факторы. У взрослых быстрыми темпами нарастает масса тканей не участвующих активно в аэробном метаболизме  тела, в том числе, процент жира. У активно развивающегося организма подростков, напротив, выше удельная масса активно функционирующих и потребляющих кислород клеток, что в итоге приводит к наблюдаемому нами явлению.

С другой стороны, механические показатели работоспособности у взрослых (максимальная мощность выполненной нагрузки, время выполнения теста и др.) возрастают параллельно с увеличением доли и абсолютного времени анаэробного метаболизма при выполнении теста (рис. 6). Это может быть связано с активным формированием у них медленных («белых», гликолитических) мышечных волокон.

Рисунок 6. Время выполнения нагрузки по зонам работы (до и после преодоления  анаэробного порога) у спортсменов различных возрастов.

В связи с вышеизложенным, целесообразно оценить, насколько подобное различие в структуре работоспособности оказывает влияние на восстановление базовых показателей гемодинамики, а, именно, ЧСС и АД.

Несмотря на большее время, проводимое взрослыми спортсменами в зоне с преимущественно анаэробным метаболизмом, абсолютные цифры ЧСС на 3-ей и 5-ой минутах восстановления у них оказываются ниже, чем у более молодых игроков (табл. 1). Это связано с закономерным снижением хронотропности миокарда с возрастом. Вероятно, больший кислородный долг в этом случае компенсируется за счет более высокой инотропности миокарда и его способности генерировать более высокий ударный и, соответственно, минутный объем.

Меньшие различия наблюдались в отношении цифр восстановления по систолическому и диастолическому АД.


Таблица 1.

Динамика восстановления основных показателей гемодинамики у спортсменов различного возраста

Игроки

14-15 лет (n=22)

16-20 лет (n=176)

Взрослые (n=214)

ЧСС в восстановительном периоде

1-ая минута

173±11

163±24

166±15

3-я минута

131±14**

125±10*

120±15

5-ая минута

123±13**

117±8*

111±15

САД в восстановительном периоде

1-ая минута

213,4±19,7

218,2±10,1

213,5±14,8

3-я минута

167,5±9,0*

176,8±12,8**

172,7±13,0

5-ая минута

141,9±5,5

145,5±7,6*

142,1±9,1

ДАД в восстановительном периоде

1-ая минута

20,0±6,5

18,4±7,5

21,0±7,7

3-я минута

39,3±6,8

40,4±5,2

42,4±5,9

5-ая минута

60,4±5,6

58,2±5,4*

60,5±6,6


Примечания:  ЧСС – частота сердечных сокращений; САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление; *- p<0,05; **- p<0,01 при сравнении с группой взрослых спортсменов




Гендерные особенности физической работоспособности футболистов.

Различия по антропометрическим параметрам между мужчинами и женщинами, практически соответствовали физиологически предсказуемой разнице у сопоставимых по возрасту представителей противоположных полов, ведущих неактивный образ жизни.  Так, например, средний рост у женщин-футболистов был ниже примерно на 7,1%, масса тела оказалась меньше на 23,0%,  площадь поверхности тела – на 14,3%, а количество жировой массы больше на 4,9%  (табл. 2).


Таблица 2.

Гендерные различия антропометрических показателей


Игроки

Рост, см

Масса, кг

Площадь поверхности тела, м

ЖМ, %

Мужчины

181,6±6,0

77,3±6,9

1,96±0,7

13,3±3,2

Женщины

168,8±3,6***

59,5±4,5***

1,68±0,3***

18,2±3,9***

Примечания: ЖМ – жировая масса

Данные антропометрические особенности обусловили показатели нагрузочного теста. По времени протокол теста дольше выполнялся спортсменами-мужчинами – различие составило примерно 9,7% от выполненного футболистами женского пола. У них был также больше уровень максимальной мощности в тесте (на 36,5%) и уровень проделанной в тесте работы (на 44,1%).  При этом время работы в аэробной зоне существенно не различалось (692 и 677 сек, р>0,05), однако различие по VO2max/kg  было более заметным на 6,4% (p<0,01)  (табл. 3). Таким образом, до анаэробного порога женщины работали с меньшей кислородной стоимостью нагрузки.

Таблица 3.

Гендерные различия показателей работоспособности

Игроки

prot, сек

t anaer, сек

Wmax, Вт

VO2max/kg, мл/мин/кг

Лактат max, ммоль/л

Мужчины

904,6±98,3

212,7±88,6

292,4±37,1

50,0±7,1

10,7±2,0

Женщины

807,4±114,0***

136,2±79,2***

185,9±23,8***

47,3±4,6**

7,3±2,4***

Примечания:  t prot – время выполнения протокола; t anaer – время работы в анаэробной зоне ; Wmax – максимальная мощность в тесте; VO2max – максимальное потребление кислорода.  **p<0,01; ***p<0,001

Однако по достижении данного порога возникали наиболее существенные различия между мужчинами и женщинами (p<0,001). Так, разница по продолжительности работы в анаэробной зоне составила 76 сек (36%), а концентрация лактата, как одного из показателей анаэробного метаболизма – до 3,4 ммоль/л в пользу мужчин. Полученные данные свидетельствуют, что более высокая работоспособность спортсменов мужского пола в основном обусловлена большим уровнем анаэробной гликолитической (лактатной) работоспособности. В восстановительном периоде динамика ЧСС в сторону снижения была более очевидна у футболистов-женщин. Причем более отчетливо разница проявлялась по мере возрастания временного промежутка от окончания физической нагрузки (табл.4). Схожая с ЧСС динамика  наблюдалась и в цифрах систолического АД. Эти данные показывают влияние накопленных за анаэробный период метаболитов на скорость восстановления функции сердечно-сосудистой системы.

Таблица 4.

Динамика восстановления основных показателей гемодинамики у спортсменов различного пола

Игроки

Мужчины  (n=348)

Женщины  (n=72)

ЧСС в восстановительном периоде

1-ая минута

166±14

167±13

3-я минута

123±14

118±14*

5-ая минута

114±14

105±12***

САД в восстановительном периоде

1-ая минута

215,3±12,8

205,5±9,8***

3-я минута

173,0±10,6

166,7±9,1***

5-ая минута

142,8±7,7

137,0±8,0***

ДАД в восстановительном периоде

1-ая минута

20,4±11,4

22,9±6,9

3-я минута

42,0±8,6

42,9±5,1

5-ая минута

60,2±6,6

62,3±5,7*

Примечания:  ЧСС – частота сердечных сокращений; САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление. *- p<0,05; **- p<0,01; ***p<0,001




Влияние позиции на поле на функциональное состояние футболиста

По большинству анализируемых показателей значимых различий между футболистами различных амплуа (нападающие, полузащитники, защитники), за исключением вратарей, не было. Последняя группа является относительно более возрастной и нацеленной на кратковременные спурты, преодоление небольших дистанций. Деление же полевых игроков по общепринятым амплуа не является достаточно чётким. Так, полузащитники зачастую выполняют функции, свойственные нападающим («под нападающими»), некоторые – свойственные защитникам. По сути, только чистые центральные и крайние хавбеки могут быть причислены к настоящим полузащитникам. Но, даже играя в центре или по краям, они сталкиваются с различными объемами, интенсивностью и типами нагрузок. Таким образом, недостаточно чётко очерченные педагогические критерии в делении игроков по амплуа, могут быть одним из факторов отсутствия значимых различий физиологических параметров у полевых игроков. Мы проанализировали показатели у игроков, наиболее значительно различающихся по своим игровым позициям – игроков крайних и центральных линий поля.


Особенности игроков крайних и центральных линий поля

При одинаковом возрасте игроков различных линий поля средние показатели роста, массы тела и жирового компонента у них различались недостоверно.

В то же время, анализ результатов нагрузочного теста показал различия в общем времени выполненной работы, VO2max/kg и времени работы в аэробной зоне, которые были больше у крайних игроков (табл. 5).

Таблица 5.

Различия показателей работоспособности у спортсменов различных игровых позиций

Игроки

prot, сек

t aer, сек

Wmax, Вт

VO2max/kg, мл/мин/кг

Лактат max, ммоль/л

Крайние игроки

965,3±73,2

761,4 ±93,5

291,7±36,8

57,1±2,7

10,9±1,9

Игроки центральной линии

886,0±98,6***

658,4±87,6*

293,0±37,5

46,4±5,8***

10,7±2,0

Примечания:  t prot – время выполнения протокола; t aer – время работы в аэробной зоне; Wmax – максимальная мощность в тесте; VO2max – максимальное потребление кислорода.  *p<0,05; ***p<0,001

При этом анаэробный гликолитический механизм в обеих подгруппах был развит сравнительно одинаково (отсутствие различий по максимальному уровню лактата). Таким образом, исходя из изложенного выше, можно сделать вывод, что большее время выполняемой в тесте работы достигалось у крайних игроков за счет более высокой аэробной работоспособности.


Сопоставление функционального состояния игроков Российского чемпионата в современных условиях

Сравнительная оценка физиологических показателей игроков чемпионатов России с 2003 по 2008 гг. показала, что имеется умеренно выраженное «омоложение» основных составов ведущих команд, выступающих в чемпионатах Российской премьер-лиги, без существенно выраженных изменений антропометрических показателей игроков в среднем по командам.

Отмечаются  изменения в составе тела футболистов, а именно, снижение процента жировой массы тела у игроков более поздних чемпионатов России (с 14,3±2,4% до 11,9±2,9%). Так как данный процент не достигает критически низкого уровня, который мог бы говорить об излишней перегруженности и переутомлении игроков [Мартиросов Э., 2006], то подобное явление должно способствовать большему уровню работоспособности, в том числе, аэробной (см. VO2max/kg), что мы и регистрировали (табл. 6).

Таблица 6

Различия показателей работоспособности у спортсменов различных сезонов

Игроки, сезоны

prot, сек

t anaer, сек

Wmax, Вт

VO2max/kg, мл/мин/кг

Лактат max, ммоль/л

2003-2005 г. г.

893,3±100,4

656,4±117,9

303,5±38,9

47,5±7,2

11,1±1,8

2006 -2008 г. г.

915,3±95,4*

727,4±92,5***

284,4±34,1***

51,3±6,0***

10,4±2,1


Примечания:  t prot – время выполнения протокола; t anaer – время работы в анаэробной зоне ; Wmax – максимальная мощность в тесте; VO2max – максимальное потребление кислорода.  **p<0,01; ***p<0,001

У игроков сезонов 2006-2008гг. регистрировался более высокий уровень общей работоспособности (время протокола больше в среднем на 22 с), аэробной мощности (VO2max), аэробной эффективности (АТ) и времени работы в аэробной зоне.

Это связано, с нашей точки зрения, с переходом тренировочного режима  на более рациональный, научно обоснованный уровень, что подтверждается нашими результатами общения с тренерско-преподавательским составом, более интенсивными контактами с представителями ведущих зарубежных школ, и возросшим количеством публикаций на данную тему [Алексеев В., 2005; Макарова Г., 2008; Ширяев В., 2008 и др.]. В особенности это касается рационализации тренировочных нагрузок у детско-юношеского контингента, когда существует возможность достигнуть наибольшего прогресса в формировании кардиореспираторной системы и, соответственно, аэробных возможностей [McMillan, Hekgerud J., Hoff J., et al 2005] .


Возможность дифференцированного определения работоспособности в условиях максимального кардиореспираторного теста

Стендовая оценка работоспособности, проводимая в условиях ступенчато возрастающей нагрузки спортсмена, в настоящее время является однонаправленной, с учетом преимущественно аэробного звена работоспособности. Нами проведены исследования с дифференцированной оценки работоспособности спортсмена, с выделением аэробного и анаэробного компонентов.

Для оценки аэробной работы, то есть  деятельности, связанной с кислородотранспортной функцией, показательным является определение потребления кислорода прямым методом. Для установления же уровня функционирования анаэробной системы, отвечающей за кратковременную работу большой мощности, показательна механическая мощность выполняемой работы. Таким образом, более правильным является расклад максимального стендового теста, на соответствующие компоненты. К ним можно отнести время выполнения теста, мощность выполненной работы и потребление кислорода, а также некоторые расчетные величины, позволяющие дополнить итоги теста. Опираясь на такой подход, мы получили следующие результаты.

По нашим данным уровень VO2max/kg не имеет такой выраженной взаимосвязи со временем выполненной работы, какую можно было бы предполагать; кроме того, имеются значительные расхождения между этими параметрами для каждого конкретного случая (рис.7).

Примечания:

VO2max/kg – потребление кислорода на килограмм массы тела;

Ttotalsec – время выполнения теста в секундах

Рисунок 7. Связь между потреблением кислорода на килограмм массы тела и временем выполненной работы.

Кроме того, выявлено отсутствие связи между VO2max/kg и максимальной мощностью выполненной работы (Wmax) (рис.8), так как эти показатели  в максимальном тредбан-тесте служат показателями различных звеньев энергопроизводства, суммарно образующий единый четко слаженный континуум энергообеспечения.

Показателем того, что Wmax является одним из параметров, характеризующих анаэробный, а точнее, анаэробный лактатный механизм, является прямая взаимосвязь с максимальной концентрацией лактата капиллярной крови (r=0,520; p<0,001) (рис.9).


Примечания:

VO2max/kg – потребление кислорода на килограмм массы тела (мл/мин /кг);

W max – максимальная мощность выполненной нагрузки (Вт)

Рисунок 8. Соответствие потребления кислорода максимальной мощности выполненной нагрузки.



Примечания: Wmax – максимальная мощность выполненной нагрузки в ваттах (Вт); Lactat3 – максимальный уровень лактата в тесте в ммоль/л

Рисунок 9. Связь между уровнем лактата и максимальной мощностью нагрузки.

То что именно выполнение времени анаэробной фазы работы вносит наибольший вклад в повышение концентрации лактат-иона капиллярной крови, подтверждается положительной корреляцией между этими параметрами (r=0,604; r<0,001) (рис.10).

Примечания: Tanaer – время работы в анаэробной зоне (сек); Lactat3 – максимальный уровень лактата в тесте (ммоль/л)

Рисунок 10. Изменение концентрации лактата в зависимости от времени анаэробной работы

Уровень максимального лактата вполне естественно коррелирует с выделением максимального объема CO2 (VCO2max), значительная часть которого образуется как продукт анаэробного метаболизма (r=0,491; p<0,01)

Наблюдается также корреляция максимального уровня дыхательного коэффициента (RERmax) с максимальным показателем лактата (r=0,335; p<0,01), что также вполне предсказуемо, так как RER является частным от деления объема экскретируемой углекислоты (VСO2) на объем потребления кислорода (O2) и, следовательно, возрастает с увеличением показателя экскретируемой углекислоты

В целом, регистрируемые параметры VCO2max, RERmax и максимальной концентрации лактата косвенно отражают уровень рН жидких сред организма и растут с увеличением доли анаэробного гликолиза. Таким образом, полученные данные указывают на необходимость разделения структуры выполняемого теста со ступенчатой нагрузкой на аэробный и анаэробный компоненты.

Отдельным пунктом следует поставить анализ факторов, за счет которых осуществляется аэробная работа. Известно, что функция бронхолегочной системы очень редко оказывает лимитирующее воздействие на работоспособность спортсмена в наземном виде спорта в силу известных физиологических особенностей [Фок М.В, 2003; Уилмор Дж.Х., Костил Д.Л., 2001]. Таким образом, наибольшее значение для аэробной производительности спортсмена приобретают функция сердечной мышцы и периферического сосудистого звена, в том числе, микроциркуляторного русла, а также способности периферических тканей в наибольшей степени утилизировать кислород.

Для оценки производительности сердечной мышцы применяют такой показатель, как кислородный пульс нагрузки, представляющий собой потребление кислорода на одно сердечное сокращение (VO2/HR), тренд которого в значительной мере отражает ударный объем сердца [Wasserman K., 1985]. В наших исследованиях между VO2max и  [VO2/HR]max  обнаруживалась тесная корреляция (r=0,509; p<0,01), которая, однако, не являлась абсолютной. Это является следствием того, что определенный вклад в величину аэробной производительности вносит не только инотропность сердечной мышцы, но и хронотропность миокарда, то есть, способность генерировать высокую частоту сердечных сокращений.

Вклад хронотропности миокарда в аэробную производительность был гораздо менее выражен: корреляция между ЧCC и VO2max была минимальной (r=0,138; p<0,05). Это несколько противоречит общепринятому мнению об «экономизации» сердечной деятельности, характеризующейся низкой частотой сердечных сокращений при высоком ударном объеме как в покое, так и при физической работе [Карпман В., 1968, 1988; Белоцерковский З., 2005]. Возможно, это связано с тем, что  на высоком уровне нагрузки, которую спортсмены выполняли в нашем исследовании, дополнительно включались анаэробные механизмы – при больших цифрах VO2max происходило увеличение разброса значений частоты сердечных сокращений, и корреляция терялась.

Таким образом, исследованные параметры  в максимальном тредбан-тесте служат показателями различных звеньев энергопроизводства, суммарно образующих единый, четко слаженный континуум энергообеспечения. Для полноценной характеристики данного процесса необходимо раздельно измерять и оценивать показатели тестирования.

Выводы.

  1. Нагрузочное тестирование с эргоспирометрией является необходимым компонентом в оценке физических возможностей спортсменов, а наиболее целесообразным алгоритмом оценки теста - пошаговый анализ работоспособности с установлением уровня общей, аэробной, анаэробной работоспособности и особенностей хроно- и инотропных реакций сердечно-сосудистой системы.
  2. В условиях стандартизированного протокола целесообразно дополнительно анализировать временные интервалы (общее время выполнения теста, время работы в аэробной и анаэробной зонах), отражающие структуру энергообеспечения при выполнении работы.
  3. Антропометрические параметры и состав тела являются факторами, существенно определяющими структуру физической работоспособности футболиста, в связи с чем, интерпретация функционального состояния без учета данных параметров может считаться ошибочной. 
  4. Возраст спортсмена, начиная с 18-20 лет, является независимым фактором снижения уровня аэробной работоспособности, что необходимо учитывать в трактовке результатов динамического тестирования.
  5. Структура гендерных различий физической работоспособности связана преимущественно с низким уровнем анаэробного (гликолитического) компонента у женщин, что следует учитывать при анализе результатов тестирования.
  6. Основное влияние на время восстановления показателей сердечно-сосудистой системы после физической нагрузки оказывает как возрастные особенности, так и время проведенное спортсменом в анаэробной зоне.
  7. Одинаково высокий уровень аэробной работоспособности и минутной сердечной производительности может достигаться как за счет хронотропности, так и инотропности миокарда, в связи с чем непрямая оценка работоспособности по пульсовым трендам может приводить к серьезным погрешностям.
  8. В процессе электрокардиографического скрининга установлено, что 1,1% игроков имели изменения угрожающие жизни и здоровью, а 3,0% нуждались в наблюдении и коррекции тренировочного режима, что позволяет признать данную процедуру необходимым компонентом углубленного медицинского обследования, вопреки многим современным международным рекомендациям.
  9. Синусовая брадикардия (с частотой сердечных сокращений ниже общепринятых нормативов для популяции данного возраста) у спортсменов-подростков высокого класса не может служить единственным и достаточным поводом для постановки диагноза синдрома слабости синусового узла.
  10. Дифференцировка уровня и структуры физической работоспособности у полевых игроков более ярко наблюдается между крайними и центральными игроками, и практически не выражена при делении футболистов на защитников, полузащитников и нападающих, в связи с чем, необходимо пользоваться отдельными нормативами для оценки функционального состояния футболистов крайних и центральной линий поля.

Практические рекомендации.

  1. В связи с тем, что значительное количество встречающихся  электрокардиографических изменений у современных футболистов может происходить в связи с физическими нагрузками, и в значительной мере являться частью адаптационно приспособительного механизма, а также в связи с отсутствием четкой грани между механизмами компенсации и начальной фазой патологических изменений (большинство из которых обратимо), следует отказаться от распространенного в практике четкого механизма допуска, либо недопуска спортсмена до занятий спортом. В случае выявления ЭКГ-изменений у спортсмена наиболее логически обоснованным можно признать смену тренировочно-соревновательного режима с последующим медицинским контролем 1 раз в  месяц на протяжении 3-х месяцев, с последующим снижением кратности обследований.
  2. Условно, по прогностической значимости для жизни, здоровья и занятий спортом, изменения на ЭКГ мы предлагаем классифицировать следующим образом (табл. 6).


Таблица.6

Практическое значение ЭКГ-изменений у спортсменов


Изменения

ЭКГ

1. Обычные или незначительные.

Не требуют дополнительного наблюдения или вмешательства

Синусовая аритмия, cинусовая брадикардия (до 45 уд./мин) синдром ранней реполяризации желудочков, замедление проводимости по правой ножке п. Гиса., миграция водителя ритма в пределах синусового узла

2. Требующие наблюдения и повторного исследования.

Требуется изменение тренировочного режима, дополнительная фармподдержка, более частый и пристальный контроль за состоянием спортсмена (ЭКГ-контроль не реже 1 раза в 3 месяца)

Предсердный и узловой ритм, миграция водителя ритма к предсердиям и ниже, АВ-диссоциация функционального характера, неполная блокада правой ножки п. Гиса., функциональное замедление АВ-проводимости  без значительных пауз; паузы в желудочковых сокращениях  до 3,0 с; неполная блокада правой ножки п. Гиса,  СLC- и WPW-феномены без подтверждения спровоцированных ими нарушений ритма; неярко выраженные неспецифические изменения реполяризации, свойственные миокардиодистрофии I-II ст., редкие и частые наджелудочковые и редкие желудочковые экстрасистолы; признаки изменений в предсердиях, без подтверждения значимого их расширения на ЭхоКГ

3.Требующие серьезного врачебного контроля или вмешательства.

Как правило, требуется постоянное или временное исключение занятий спортом, до коррекции обнаруженного состояния. В дальнейшем – вопрос о занятиях спортом решается индивидуально.

В исключительных случаях, по решению экспертного совета специалистов по спортивной кардиологии, спортсмен может быть допущен к занятиям спортом под надлежащим медицинским контролем при соблюдении всех выданных ему рекомендаций

Паузы в желудочковых сокращениях более 3,0 с (в том числе выявленные при суточном мониторировании ЭКГ); органическая АВ-блокада II ст.; полная блокада правой ножки п. Гиса и, особенно, полная блокада левой ножки п. Гиса, пароксизмальные и хронические рецидивирующие наджелудочковые и желудочковые тахикардии; CLC- и WPW-феномены, провоцирующие нарушения ритма (в этом случае слово  «феномен» заменяется на термин «синдром»)  синдром удлиненного QT; частые желудочковые экстрасистолы; трепетание предсердий; мерцание предсердий;  признаки изменений в предсердиях, с подтверждением значимого их расширения на ЭхоКГ, особенно, провоцирующие нарушения ритма; значительные неспецифические изменения реполяризации, свойственные миокардиодистрофии III ст.

  1. Так как трактовка результатов максимального нагрузочного тестирования значительно осложняется существованием большого количества получаемых параметров, то более рациональным следует признать оценку функционального состояния спортсмена согласно предложенному нами алгоритму (рис. 11):
  1. оценка уровня общей работоспособности;
  2. оценка уровня аэробной производительности;
  3. оценка анаэробных потенций);
  4. оценка соотношения функционирования аэробной и анаэробной систем;
  5. оценка аэробной эффективности и резервов сердечно-сосудистой системы.

Рисунок. 11 Алгоритм оценки функционального состояния спортсмена по результатам максимального нагрузочного тредбан-теста с газоанализом

  1. В связи с выраженной зависимостью показателей физиологического тестирования от возраста, пола, амплуа спортсмена, трактовку результатов следует проводить строго применительно к этим закономерностям. В качестве примерных рекомендаций можно использовать предложенную нами таблицу (табл.12 ).

Таблица 17.

Минимальные требования к физической работоспособности для игроков различных возрастов, полов и амплуа.

Группы

Параметры

Общая работоспособность (время выполнения теста, сек)

Аэробная производительность
(O2max, мл/мин/кг)

Анаэробные потенции (макс. мощность в тесте, Вт)

Подростки 14-15 лет (муж)

Не менее 838

Не менее 56

Не менее 210

Юноши 16-20 лет

Не менее 918

Не менее 53

Не менее 270

Взрослые футболисты (муж)

Не менее 900

Не менее 50

Не менее 290

Центральные игроки (муж)

Не менее 900

Не менее 50

Не менее 295

Крайние полузащитники (муж)

Не менее 965

Не менее 57

Не менее 290

Женщины-футболисты

Не менее 807

Не менее 47

Не менее 186 

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Павлов В.И., Самойленко В.И. Микроциркуляторные нарушения при гипертонической болезни //  Кардиология; 2003 г.;5;60-67
  2. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Самойленко В.В., Павлов В.И., Стрижаков Л.А. и др.  Микроциркуляция в кардиологии. М.:2003 г. 180 с.  Под ред.засл.деят науки к.м.н. Маколкина В.И.
  3. Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г. Особенности микроциркуляции у лиц, занимающихся спортом.// Регионарное кровообращение и микроциркуляция. № 1; 2005; с.60
  4. Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г., Мазеркина И.А., Дружинин А.Е., Иванова Ю.М. Случай спонтанной компенсации митральной недостаточности у спортсмена, возникшей в результате отрыва хорд // Сб. материалов IV-ой Всероссийской научно-практической школы-конференции с международным участием по физиологии мышц и мышечной деятельности  «Инновационные направления в физиологии двигательной системы и мышечной деятельности»  М.: 2007. с.105.
  5. Орджоникидзе З.Г., Павлов В.И., Богова О.Т. и др.. Хроническая рецидивирующая наджелудочковая тахикардия у спортсмена – тактика ведения // Сб. материалов IV-ой Всероссийской научно-практической школы-конференции с международным участием по физиологии мышц и мышечной деятельности  «Инновационные направления в физиологии двигательной системы и мышечной деятельности»  М.: 2007. с.104.
  6. Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г., Богова О.Т., Царегородцев Д.А., Термосесов С.А. Клинический случай хронической рецидивирующей наджелудочковой тахикардии у футболиста высокой квалификации// Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации.  № 1 (24), 2008 г., с. 56-61.
  7. Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г., Волков Н.И., Дружинин А.Е. Состояние функциональной подготовленности спортсменов из состава ведущих футбольных команд России //  Материалы первого всероссийского съезда врачей восстановительной медицины – Реаспомед 2007; с.217.
  8. Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г., Рогова Н.С., Муханов О.А., Сочетание лазеротерапии и стандартной фармакотерапии в восстановительном лечении спортсменов с патологией желудочно-кишечного тракта // Материалы первого всероссийского съезда врачей восстановительной медицины – Реаспомед 2007; с.218.
  9. Орджоникидзе З.Г., Павлов В.И., Волков Н.И. Дружинин А.Е., Состояние функциональной готовности спортсменов из состава ведущих футбольных команд России // Физиология человека. Т.33., № 4 с. 114-118.
  10. Павлов В.И., Стернин Ю.И., Бухбиндер Л.Р., Орджоникидзе З.Г. Совместное применение физиотерапевтических методик и  системной энзимотерапии на процесс реабилитации спортсменов после повреждений опорно-двигательного аппарата // Паллиативная медицина и реабилитация; 2007; 2. с. 14-19.
  11. Орджоникидзе З.Г., Павлов В.И., Мазеркина И.А., Спортивная кардиология. В кн. «Кардиология. Национальное руководство»; СD гл. 23.  // М.: Гэотар; 1232 с.
  12. Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г. Проблемы диагностики физиологических и патологических изменений сердечно-сосудистой системы лиц, занимающихся физкультурой и спортом // Сб. трудов к конференции «Здоровье столицы»; Москва, 2007.
  13. Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г. Проблемы и перспективы развития спортивной медицины в XXI веке // Сб. трудов к конференции «Здоровье столицы»; Москва, 2007.
  14. Павлов В.И., Эсселевич И.А., Орджоникидзе З.Г., Котов Ю.Б. Методы математического моделирования в оценке функциональной готовности спортсменов // Сб. трудов к конференции «Здоровье столицы»; Москва, 2007.
  15. Орджоникидзе З.Г., Павлов В.И, Эсселевич И.А., Гусев А.В.  Функциональная готовность спортсменов в современном Российском футболе // Сб. трудов к V Всероссийскому съезду специалистов по лечебной физкультуре и спортивной медицине; МО, Голицино, 2007, с. 74
  16. Павлов В.И, Орджоникидзе З.Г., Мазеркина И.А., Дружинин А.Е. Клинические примеры адаптационных возможностей спортивного сердца // Сб. трудов к V Всероссийскому съезду специалистов по лечебной физкультуре и спортивной медицине; МО, Голицино,  2007, с. 72
  17. Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г. Актуальные и нерешенные вопросы спортивной кардиологии // Сб. трудов научной конференции «Спортивная кардиология и патофизиология кровообращения». 2006 г.,  с. 53.
  18. Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г, Зайцева Н.Н. «Актуальные медико-биологические проблемы спорта высших достижений и задачи врачебно-физкультурной службы» // Сб. трудов. Кисловодск; 16-20.05.2006.
  19. Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г, Дружинин А.Е., Иванова Ю.М. «Commotio cordis – сотрясение сердца в спорте» // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации.  № 1 (16), 2006, с.48.
  20. Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г, Дружинин А.Е. Водная интоксикация //  Медицина и спорт --№1, 2006, с.16-18
  21. Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г, Дружинин А.Е., Ашихмин Я.И. Спазмы мышц физической нагрузки у спортсменов // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации.  № 5-6., 2005 г., с. 72-75.
  22. Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г, Дружинин А.Е., Иванова Ю.М. Особенности ЭКГ спортсмена // Функциональная диагностика. № 4, 2005 г., с. 65-74.
  23. Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г., Иванова Ю.М. Особенности микроциркуляции в игровых видах спорта // Сб. трудов VI Всероссийского научного форума «РеаСпоМед» М.: 2006 .стр. 101.
  24. Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г. Commotio cordis как причина внезапной сердечной смерти в спорте // Сб. трудов VI Всероссийского научного форума «РеаСпоМед» М.: 2006. стр. 102.
  25. Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г. «Спортивная медицина и качество жизни спортсмена»// М.: 2006. Сб. трудов 2-ой Всероссийской конференции «Медицина за качество жизни».
  26. Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г.,  Стернин Ю.И. Влияние комбинации физиотерапии и системной энзимотерапии // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации.  № 4 (23), 2007 г., с. 38-44.
  27. Орджоникидзе З.Г.,  Павлов В.И. Возрастная эволюция функциональных изменений футболистов // Труды РЕАСПОМЕД 2008, с. 200
  28. Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г, Шарыкин А.С., Мазеркина И.А.  Возможность занятий спортом при врожденных пороках сердца // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации.  № 1 (24), 2008 г., с. 53-55.
  29. Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г., Ганьшина Н.А., Цветкова Е.М. Наружная контрпульсация в спорте – механизмы воздействия// Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации.  № 1 (24), 2008 г., с. 56-61.
  30. Павлов В.И., Пачина А.В., Цветкова Е.М., Орджоникидзе З.Г. Клинический случай хронической рецидивирующей наджелудочковой тахикардии у футболиста высокой квалификации // Функциональная диагностика.  № 2, 2008 г., с. 80.
  31. Павлов В.И., Цветкова Е.М., Пачина А.В.,  Орджоникидзе З.Г. Проблема нормативных границ ЧСС у спортсменов детско-юношеского возраста // Функциональная диагностика.  № 2, 2008 г., с. 80-81.
  32. Павлов В.И., Цветкова Е.М., Орджоникидзе З.Г. Особенности электрокардиограммы представителей негроидной расы // Функциональная диагностика.  № 2, 2008 г., с. 124-125.
  33. Орджоникидзе З.Г., Павлов В.И. Физиология футбола. Руководство для тренерского и преподавательского состава// М.: Олимпия-Человек (твердый переплет), 240 с.
  34. Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г., Цветкова Е.М. Возрастные особенности работоспособности у подростков // Физкультура в лечении, профилактике, реабилитации,  № 3, 2008 г.
  35. Орджоникидзе З.Г., Зайцева Н.Н., Павлов В.И. Проблемы ответственности врачебного персонала в спортивной медицине. Материалы к конгрессу «Биоэтика и права человека». Казань 26-27 сентября 2008 г.; c.59-60.
  36. Павлов В.И., Иванова Ю.М., Мазеркина И.А. Гипертрофическая кардиомиопатия у действующего спортсмена высокого класса // Вестник аритмологии; Приложение А, 2009, с. 66.
  37. Павлов В.И., Шаройко М.В., Орджоникидзе З.Г., Иванова Ю.М. Дфференциальная диагностика электрокардиографических изменений у  спортсменов: замедление проводимости по правой ножке пучка Гиса и WPW-феномен //  Вестник аритмологии; Приложение А, 2009, с. 158.
  38. Павлов В.И., Пачина А.В., Иванова Ю.М.,  Шаройко М.В.  Оценка электрокардиографических изменений при диспансеризации спортсменов // Вестник аритмологии; Приложение А, 2009, с. 163.
  39. Павлов В.И., Иванова Ю.М., Орджоникидзе Г.З.,  Пачина А.В., Шаройко М.В. Тахикардия с широкими комплексами QRS, индуцированная физической нагрузкой, у спортсмена //  Вестник аритмологии; Приложение А, 2009, с. 116.
  40. Орджоникидзе З.Г., Павлов В.И., Шаройко М.В., Иванова Ю.М. Эволюция работоспособности в профессиональном футболе // Лечебная физкультура и спортивная медицина.  № 3 (63), 2009 г., с. 41-47.
  41. Павлов В.И., Цветкова Е.М., Бенмансур И.В., Орджоникидзе Г.З., Иванова Ю.М. Синусовая брадикардия у спортсменов в подростковом периоде // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации.  № 1(28), 2009 г., с. 6-9.
  42. Орджоникидзе З.Г., Павлов В.И., Цветкова Е.М. Выраженная синусовая брадикардия у спортсменов-подростков: норма или патология?//Педиатрия им. Г.Н. Сперанского; 2009; 87 (3); с.35-39.
  43. Бенмансур И., Павлов В.И., Ганьшина Н.А., Орджоникидзе Г.З. Метод наружной контрпульсации (НКП) в спортивной медицине // Актуальные проблемы медико-биологического обеспечения подготовки высококвалифицированных спортсменов. Сб. материалов научного Круглого Стола специалистов по спортивной медицине. Малаховка; МГАФК, 24 декабря 2008 г.; c.3-5.
  44. Ганьшина Н.А., Павлов В.И., Бенмансур И., Орджоникидзе Г.З. Осциллометрический способ оценки эффектов наружной контрпульсации у спортсменов// Актуальные проблемы медико-биологического обеспечения подготовки высококвалифицированных спортсменов. Сб. материалов научного Круглого Стола специалистов по спортивной медицине. Малаховка; МГАФК, 24 декабря 2008 г.; c.5-8.
  45. Орджоникидзе З.Г., Зайцева Н.Н.,  Павлов В.И. Проблемы спортивно-медицинской службы в городе Москве // Актуальные проблемы медико-биологического обеспечения подготовки высококвалифицированных спортсменов. Сб. материалов научного Круглого Стола специалистов по спортивной медицине. Малаховка; МГАФК, 24 декабря 2008 г.; c.33-36.
  46. Орджоникидзе З.Г., Павлов В.И. Анализ микроциркуляции спортсмена // Проблемы спортивно-медицинской службы в городе Москве // Актуальные проблемы медико-биологического обеспечения подготовки высококвалифицированных спортсменов. Сб. материалов научного Круглого Стола специалистов по спортивной медицине. Малаховка; МГАФК, 24 декабря 2008 г.; c.37-38.
  47. Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г., Иванова Ю.М. Клинический случай гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) у спортсмена // Актуальные проблемы медико-биологического обеспечения подготовки высококвалифицированных спортсменов. Сб. материалов научного Круглого Стола специалистов по спортивной медицине. Малаховка; МГАФК, 24 декабря 2008 г.; c.44-46.
  48. Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г., Иванова Ю.М. Тахикардия с широкими комплексами QRS, индуцированная физической нагрузкой, у молодого спортсмена // Актуальные проблемы медико-биологического обеспечения подготовки высококвалифицированных спортсменов. Сб. материалов научного Круглого Стола специалистов по спортивной медицине. Малаховка; МГАФК, 24 декабря 2008 г.; c.46-50.
  49. Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г., Иванова Ю.М. Динамика физической работоспособности у действующих спортсменов высокого класса // Актуальные проблемы медико-биологического обеспечения подготовки высококвалифицированных спортсменов. Сб. материалов научного Круглого Стола специалистов по спортивной медицине. Малаховка; МГАФК, 24 декабря 2008 г.; c.50-54.
  50. Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г., Иванова Ю.М. Эволюция физической работоспособности у юных спортсменов // Актуальные проблемы медико-биологического обеспечения подготовки высококвалифицированных спортсменов. Сб. материалов научного Круглого Стола специалистов по спортивной медицине. Малаховка; МГАФК, 24 декабря 2008 г.; c.54-56.
  51. Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г., Иванова Ю.М., Орджоникидзе Г.З. Сотрясение сердца (Commotio cordis) как причина внезапной сердечной смерти в спорте // В сб. ”Актуальные проблемы детской спортивной кардиологии” под ред. Дегтяревой Е.А., Поляева Б.А.; c.52-64.
  52. Шарыкин А.С., Павлов В.И. Занятия спортом при врожденной патологии сердца у детей // В сб. ”Актуальные проблемы детской спортивной кардиологии” под ред. Дегтяревой Е.А., Поляева Б.А.; c.65-77.
  53. Орджоникидзе З.Г., Павлов В.И., Цветкова Е.М. Эволюция физической работоспособности в подростковом периоде // Педиатрия им. Сперанского;2009;т.88;6; с.137-142.
  54. Орджоникидзе З.Г., Павлов В.И. Электрокардиографические особенности спортсменов высокого уровня // Труды в сб. “Актуальные аспекты спортивной медицины” под ред. проф. Медведева И.Б.; c. 32-47. 
  55. Орджоникидзе З.Г., Павлов В.И. Commotio cordis как причина внезапной смерти в спорте. // Сб. трудов к конференции «Здоровье столицы»; Москва, 2009; c.238-239.
  56. Линде Е.В., Павлов В.И., Федотова А.Г. Роль наследственных факторов в адаптации кардиореспираторной системы к физическим нагрузкам у высококвалифицированных спортсменов различных специализаций//Лечебная физкультура и спортивная медицина; 2010; 1 (73); с.16-21
  57. Деревянко С.Н, Орджоникидзе Г.З., Павлов В.И. Стабилометрические исследования в спортивной медицине// Лечебная физкультура и спортивная медицина; 2010; 1 (73); с.50-53.
  58. Scharoyko M., Pavlov V. Ordgonikidze G. The problem of normative values to competitive athletes of pubertate age //Folia Cardiologica; 2010; 5; Suppl.B.; p.20
  59. Гусев А.В., Котов Ю.Б., Орджоникидзе З.Г., Павлов В.И., Эсселевич И.А. Об экспертном определении достижения спортсменом предельной нагрузки в ходе тестирования // Проблемы управления безопасностью сложных систем; труды VII международной конференции; Москва, декабрь 2009; c.438-441.
  60. Гусев А.В., Котов Ю.Б., Павлов В.И., Орджоникидзе З.Г., Эсселевич И.А. Исследование динамики высоких физических нагрузок с помощью компьютерного тестирования и методов математического моделирования// Информационные технологии и вычислительные системы; 2007; 1; c.49-55.
  61. Орджоникидзе З. Г., Павлов В. И., Мазеркина И. А., Дружинин А. Е. Спонтанная компенсация тяжелой митральной недостаточности при отрыве хорд у спортсмена.    Клиническая медицина; 2007;4; c.63-65.
  62. Орджоникидзе З.Г. , Павлов В.И., Дружинин А.Е., Иванова Ю.М. Сотрясение сердца (commotio cordis) как причина внезапной сердечной смерти в спорте //  Медицина неотложных состояний. Специализированный научно-практический журнал. - 2008. - №1 (14). - С.91-96.
  63. Pavlov V., Ivanova J., Ordgonikidze G., Sharojko M. The problem of expressed sinus bradycardia to competitive athletes of pubertate age. Neurocard 2009 - International Symposium on Neurocardiology; book of abstracts; Belgrade, Serbia; 2009; p.46.
  64.   Pavlov V., Ordgonikidze G., Ivanova J., Sharojko M. The neurohumorale regulation of heart rate frequency and working capacity at athletes man’s and female. Neurocard 2009 - International Symposium on Neurocardiology; book of abstracts; Belgrade, Serbia; 2009; p.80.
  65. Pavlov V., Sharojko M., Ivanova J., Ordgonikidze G. The neurohumorale regulation of heart rate frequency and working capacity at athletes man’s and female. Neurocard 2009 - International Symposium on Neurocardiology; book of abstracts; Belgrade, Serbia; 2009; p.87.
  66. Пачина А.В., Павлов В.И., Николаев В.В., Деев В.В. Сравнительный анализ максимального нагрузочного тестрирования у спортсменов на различных типах эргометров //  Вестник аритмологии; Приложение Б, 2010, с. 92-93.
  67. Павлов В.И., Николаев В.В., Толокнов А.А., Шаройко М.В. Проблемы дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца и стрессорных изменений миокарда у спортсменов //  Вестник аритмологии; Приложение Б, 2010, с. 93-94.
  68. Павлов В.И., Николаев В.В., Иванова Ю.М., Пачина А.В. Проблемы дифференциальной диагностики гипертрофической кардиомиопатии и стрессорных изменений миокарда у спортсменов //  Вестник аритмологии; Приложение Б, 2010, с. 94-95.
  69. Шаройко М.В., Павлов В.И., Иванова Ю.М., Мазеркина И.А. Компенсаторные возможности спортивного сердца //  Вестник аритмологии; Приложение Б, 2010, с. 97-98.
  70. Шарыкин А.С., Колесникова М.А., Шилыковская Е.В., Иванова Ю.М., Павлов В.И. Нагрузочные тесты с эхокардиографией: физиологические аспекты // Педиатрия им. Сперанского; 2010;89; 3; c.111-115.
  71. Павлов В.И., Шаройко М.В., Пачина А.В., Орджоникидзе Г.З., Николаев В.В. Гендерные аспекты физической работоспособности футболистов// Лечебная физкультура и спортивная медицина; 2010; 7 (79); с.35-40
  72. Павлов В.И., Шаройко М.В., Пачина А.В., Николаев В.В., Деев В.В. Дифференцированное определение функциональных резервов спортсменов в условиях максимального кардиореспираторного теста// Лечебная физкультура и спортивная медицина; 2010; 8 (80); с.34-38
  73. Павлов В.И., Поляев Б.А., Шарыкин А.С., Шаройко М.В., Пачина А.В., Николаев В.В. Время выполнения фаз максимального нагрузочного тестирования как критерий оценки дифференцированной работоспособности спортсмена // Лечебная физкультура и спортивная медицина; 2010; 9 (81); с.35-39


      




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.