WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

  На правах рукописи





ЧУРСИНА
Татьяна Вячеславовна




ОПТИМИЗАЦИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ


  14.00.06  кардиология

14.00.51 восстановительная медицина, лечебная

физкультура и спортивная медицина, 

  курортология и физиотерапия



А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук












Москва 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Алтайский

государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»; Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук МОЛЧАНОВ

Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор ЩЕГОЛЬКОВ

  Александр Михайлович


Официальные оппоненты:



доктор медицинских наук, профессор БРЮХОВЕЦКИЙ

Анатолий Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор ДЖАНАШИЯ

Платон Харитонович 


доктор медицинских наук, профессор КЛЮЖЕВ

Вячеслав Михайлович 

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Российский Кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова.

Защита диссертации состоится «_____» _________ 2008 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации  (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного  института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «____»__________2008 г.




Ученый секретарь диссертационного совета        

доктор медицинских наук, профессор  Бакулин И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА антиокислительная активность

АОА пл. антиокислительная активность плазмы

АОА эр.  антиокислительная активность эритроцитов

ВТ велоэргометрические тренировки

Вт  ватт

ВЭМ велоэргометрия

ГБ гипертоническая болезнь

ГПЛ  гидроперекиси липидов

ДАД  диастолическое артериальное давление

ДП двойное произведение

ДП 25 двойное произведение на нагрузке 25 Вт

ДП п двойное произведение на пороговой нагрузке

ИБС  ишемическая болезнь сердца

ИКДР ЛЖ  индекс конечного диастолического размера левого желудочка

ИКСР ЛЖ  индекс конечного систолического размера левого желудочка

КАПА коэффициент анти- и прооксидантной активности

КДД  ЛЖ конечное диастолическое давление в левом желудочке

КИ конъюнктивальный индекс

КИ 1  индекс внесосудистых изменений

КИ 2  индекс сосудистых изменений

КИ 3  индекс внутрисосудистых изменений

КИ с  суммарный конъюнктивальный индекс

МЦ  микроциркуляция

ОВР  объем выполненной работы

ОПСС общее периферическое сопротивление сосудов

ПМ пороговая мощность

ПОА прооксидантная активность

ПОА пл. прооксидантная активность плазмы

ПОА эр. прооксидантная активность эритроцитов

ПОЛ перекисное окисление липидов

САД систолическое артериальное давление

СИ  сердечный индекс

СНИ сердечный нагрузочный индекс

СОД супероксиддисмутаза

ТФН толерантность к физической нагрузке

УИ  ударный индекс

ФВ фракция выброса

ФН физические нагрузки

ФП фибрилляция предсердий

ФТ физические тренировки

ХСН  хроническая сердечная недостаточность

ЧСС частота сердечных сокращений 

Общая характеристика работы

Актуальность темы


Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь (ГБ)  по-прежнему занимают одно из ведущих мест среди различных заболеваний по своей медицинской и социальной значимости [Абина Е.А. и др., 1997;  Агеев Ф.Т. и др., 2004; Беленков Ю.Н. и др., 2003; Гогин Е.Е., 1997; Джанашия П.Х и др., 2003; Жуковский Г.С. и др., 1997; Клюжев В.М. и др., 2004; Оганов Р.Г., 2003]. Они являются основными заболеваниями, приводящими к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) и нарушениям сердечного ритма, с соответствующей тенденцией к росту этих осложнений и летальности от них [Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 1999; Пайорал К., 1995; Комитет экспертов ВОЗ, 1996; Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2003; Оганов Р.Г., 2002].

В отечественной и зарубежной литературе большое число работ посвящено различным аспектам лечения этих заболеваний и, в частности, методам физических тренировок [Аронов Д.М., 2002; Волков В.С., Цикулин А.Е., 1989; Ефремушкин Г.Г. и др., 1991; Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Брюховецкий А.Г., 2004; Куликов В.П., Киселев В.И., 1998; Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1988; Некоркина О.А., 2004; Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988]. Основное внимание в этих исследованиях уделено изучению влияния физических тренировок на больных инфарктом миокарда и, гораздо в меньшем количестве  случаев, на больных ГБ [Бусина Е.И., 1996; Волков В.С. и др., 1995; Колесников И.В., 1994; Харченко В.И. и др., 1988].  Главным итогом этих исследований является вывод, сделанный практически всеми авторами, что физические тренировки показаны и могут дать положительный результат при большинстве кардиологических заболеваний, даже таких тяжелых и имеющих неопределенный прогноз, как нестабильная стенокардия [Боровков Н.Н. и др., 1996; Варюшкина Е.В. и др., 1997; Карасев А.В. и др., 1991; Лютова Л.В. и др., 1991; Некоркина О.А., 2006; Чумакова Г.А., 1995], нарушения сердечного ритма [Горбаченков А.А., 1989;  Джанашия П.Х. и др., 2006; Каракин А.А., Хрусталев О.А., 1995; Куликова Н.В. и др., 1995], ХСН [Аронов Д.М., 2002; Арутюнов Г.П., 1999; Беленков  Ю.Н., 1999; Coats et al., 1990; Sallivan et al., 1988; Kellerman et al., 1990; Hambrecht et al., 1995].

Тем не менее проблема физической реабилитации  больных, страдающих выраженной ХСН, высокими классами стенокардии напряжения, нарушениями сердечного ритма, а также больных пожилого и старческого возраста остается  недостаточно изученной областью [Арутюнов Г.П., 2006]. Особые трудности проведения тренировок больным на госпитальном этапе обусловлены  их достаточно тяжелым состоянием, связанным с наличием нарушений сердечного ритма, коронарной или сердечной недостаточности, повышенного АД, что диктует к методике физических тренировок дополнительные и важные требования – сугубой безопасности и наибольшей индивидуализации.

Результаты исследований последних лет об использовании произвольной физической нагрузки [Белоусова Н.С., 1997; Ефремушкин Г.Г. и др., 1999; Куликов В.П., Киселев В.И., 1998; Мельников С.А., 1995]  позволяют  предполагать, что физические тренировки в режиме свободного выбора нагрузки (СВН) могут быть эффективными для физической реабилитации больных ИБС и ГБ на госпитальном этапе. Это связано с тем, что произвольные физические нагрузки осуществляются в аэробном режиме, а аэробность нагрузок - одно из важнейших требований, которым должны соответствовать физические упражнения, применяемые для оздоровления, профилактики и лечения [Виру А.А. и др., 1988; Купер К., 1987; Пирогова Е.А., 1989]. Указанные нагрузки осуществляются в наиболее экономичном режиме, соответствующем выполнению физической работы, при минимальном напряжении физиологических систем, обеспечивающих работоспособность, вызывают отчетливую активацию трех основных нейроэндокринных систем, участвующих в стресс-реакции: адренокортикальной, соматотропной и тиреоидной. Исходя из этого, можно предполагать достаточную безопасность ВТ по СВН и надеяться на формирование долговременной перекрестной адаптации и увеличение резистентности организма.

Высокая заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями в РФ и смертность от них заставляют искать не только новые варианты лекарственной терапии, но и пути совершенствования немедикаментозных методов лечения. Особое значение это приобретает для больных ИБС и ГБ с наличием сердечной недостаточности, нарушениями сердечного ритма, в пожилом и старческом возрасте, наличием ассоциированных заболеаний. Поэтому разработка новых, безопасных и высокоэффективных методов физической реабилитации и определяет цель данного исследования.

Цель работы: на основе комплексного изучения клинической картины, состояния центральной гемодинамики, микроциркуляции, системы свободнорадикального окисления, физической работоспособности научно обосновать, разработать и внедрить систему физической реабилитации больных  ишемической болезнью сердца и гипертонической         болезнью на госпитальном этапе, основанную на индивидуальном выборе параметров и режима физических тренировок в целях повышения качества и эффективности лечения.


Задачи исследования:

       1. Исследовать особенности выбора параметров и режима физических тренировок со свободным выбором нагрузки больными  ИБС и ГБ, находящимися на лечении в госпитале.

2. Научно обосновать, разработать и внедрить систему ранней физической реабилитаци больных  ИБС и ГБ, основанную на индивидуальном выборе параметров и режима физических тренировок, на госпитальном этапе лечения.

3. Сопоставить результаты предложенной методики и существующих программ медицинской реабилитации больных ИБС и ГБ на госпитальном этапе лечения.

4. Оценить эффективность воздействия разработанной физической реабилитации больных ИБС и ГБ на госпитальном этапе лечения на состояние больных, центральную гемодинамику, микроциркуляцию, толерантность к физической нагрузке, показатели свободнорадикального окисления липидов и антиокислительной защиты.

5. Оценить отдаленные результаты применения на госпитальном этапе физической реабилитации больных ИБС и ГБ, основанной на индивидуальной потребности в двигательной активности.


Научная новизна


1. В результате проведенного исследования научно обоснована система ранней физической реабилитации больных ИБС и ГБ с осложнениями в виде ХСН и нарушений сердечного ритма на госпитальном этапе, основанная на индивидуальном выборе параметров и режима  физических тренировок.

2. Выявлена адекватность выбора больными ГБ и различными клиническими  формами  ИБС (стенокардия, фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность) на раннем госпитальном  этапе лечения параметров  физической нагрузки на основе выраженности двигательной мотивации в зависимости  от  возраста больных, исходного клинического состояния, типа центральной гемодинамики.

3. Было показано, что на выбор параметров и режима физической нагрузки влияли возраст больных (чем старше возраст, тем меньшие параметры нагрузки избирали больные), пол и тяжесть течения заболевания. Относительный прирост объема выполненной работы от возраста зависел значительно меньше и был примерно одинаков в выделенных возрастных группах. Прирост объема выполненной работы достигался различно: более молодые пациенты наращивали мощность нагрузки, тогда как пожилые увеличивали продолжительность велотренировок. Показано, что у больных с ХСН и с постоянной формой фибрилляции предсердий процент прироста показателей относительно исходного был значителен и сопоставим по величине с другими клиническими формами ИБС. Так, у больных со стенокардией время одной велотренировки возросло на 55,7%, скорость педалирования - на 36,7%, мощность нагрузки - на 31,3% и ОВР - на 101,4%, у больных с постоянной формой ФП - на 68,1; 32,9; 44,1 и 28,9%, у больных с пароксизмальной формой ФП - на 60,2; 27,2; 22,6 и 95,2% и у больных с ХСН - на 62,1; 23,2; 39,8 и 92,4% соответственно.

4. Установлено позитивное влияние предложенного метода реабилитации на раннем госпитальном этапе на физическую работоспособность у больных ИБС и ГБ: повышение толерантности к физической нагрузке с увеличением объема выполненной работы и пороговой мощности при более экономном и эффективном реагировании сердечно-сосудистой системы на нагрузку, чем это имеет место при медикаментозной терапии.

5. Показано, что физическая реабилитация с включением индивидуализированных физических тренировок у больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе сопровождается улучшением показателей центральной гемодинамики; повышением сократительной способности миокарда, снижением КДД ЛЖ и трансформацией гемодинамики в эукинетический тип.

6. Установлено, что использование системы физической реабилитации с включением велотренировок в режиме свободного выбора нагрузки у больных ИБС и ГБ сопровождается улучшением микроциркуляторных показателей со снижением величины суммарного конъюнктивального индекса.

7.  Выявлено, что проведение ранней физической реабилитации  способствовало более значительному росту антиоксидантного потенциала больных, чем обычная медикаментозная терапия, причем повышение антиокислительного потенциала после велотренировок было обусловлено не столько повышением неспецифической общей антиокислительной защиты плазмы либо эритроцитов, сколько значительным нарастанием активности антирадикальных ферментативных систем, в частности супероксиддисмутазы и каталазы.

8.  Показано, что применение на раннем госпитальном этапе у больных ИБС и ГБ только медикаментозной терапии или в сочетании с физическими тренировками по стандартной методике в меньшей степени сопровождается улучшением показателей центральной гемодинамики, тогда как при применении велотренировок со свободным выбором нагрузки имеется значимое увеличение ударного индекса и фракции выброса, увеличение физической работоспособности больных и оптимизация реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.

9. При катамнестическом изучении через 1 год состояния пациентов  подтверждена эффективность применения системы физической реабилитации больных ИБС и ГБ  на раннем госпитальном этапе лечения (методом анкетирования).


Практическая значимость


Полученные результаты послужили основанием для внедрения системы физической реабилитации больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе, которая включает свободный выбор физической нагрузки с учетом индивидуальной потребности в двигательной активности. 

Определены показания к применению больным ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе лечения системы физической реабилитации с учетом клинической формы заболеваний, степени тяжести, возраста пациентов и типа центральной гемодинамики.

Уточнены и дополнены критерии оценки эффективности применения системы физической реабилитации у больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе.

Результаты исследования могут быть рекомендованы к использованию в работе терапевтов, кардиологов, которые проводят физическую реабилитацию больных ИБС и ГБ в условиях госпиталя.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту


               Велотренировки, основанные на индивидуальном выборе параметров и режима физических нагрузок,  являются эффективным и безопасным способом оптимизации физической реабилитации больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе лечения.

У больных ИБС и ГБ применение физической реабилитации со свободным выбором параметров и режима нагрузки на раннем госпитальном этапе лечения сопровождается увеличением  физической работоспособности с повышением индивидуальной пороговой мощности.

  Использование физической реабилитации больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе приводит к уменьшению систолической дисфункции  левого желудочка и улучшению показателей микроциркуляции.

  Применение  физической реабилитации больным ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе лечения сопровождается значительным  повышением в крови активности системы антиоксидантной защиты, преимущественно ферментативного звена, и снижением  уровня липопероксидов.


Реализация результатов исследования


Результаты исследования внедрены в практику лечебной и научной деятельности кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Алтайского государственного медицинского университета, терапевтического отделения 3-й Градской больницы г. Барнаула, терапевтического отделения Алтайского краевого госпиталя для ветеранов войн, терапевтического и кардиологического отделений Центрального клинического госпиталя Федеральной таможенной службы России.

Основные положения диссертационной работы, касающиеся проблемы физической реабилитации больных ИБС и ГБ, используются в лекционном материале по кардиологии для студентов, интернов, клинических ординаторов кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Алтайского государственного медицинского университета, кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения) Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации были доложены на: научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Москва, 2006);  III  Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (Москва, 2006);  юбилейной научно-практической конференции, посвященной 5-летию ЦКГ ФТС России «Состояние, проблемы, перспективы развития современной стационарной медицинской помощи» (Москва, 2007); научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Москва, 2007); заседании кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2007); IV научно-практической конференции «Проблемные вопросы диагностики и лечения в клинической практике» (Москва, 2008); Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008»; X международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2008); заседании кафедр медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения), кардиологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 35 работ, из них 10 – в центральной печати.


Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 294 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 461 источника (290 отечественных и 171 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 14 рисунками и 96 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ


МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 376 больных, из них с ГБ 161 человек (75 женщин и 86 мужчин) в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст 50,4±0,9) и с ИБС - 215 человек (110 мужчин и 105 женщин) в возрасте от 46 до 76 лет (средний возраст  68,4±1,6). Все больные  ИБС путем рандомизации были разделены  на 3 группы: основную (медикаментозная терапия и велотренировки (ВТ) по методике СВН) – 90 больных, группа сравнения 1 (медикаментозная терапия)  - 95 больных и группа сравнения 2 (медикаментозная терапия и ФТ по стандартной методике) – 30 больных. По преобладающему клиническому синдрому среди больных ИБС выделялись следующие группы: пациенты со стенокардией напряжения  II-III ФК – 80 человек, с постоянной и пароксизмальной формами фибрилляции предсердий (ФП) – 56 и 34 человека соответственно и с ХСН I–III ФК (NYHA, 1994) – 45 пациентов. Для более точной оценки влияния возраста пациентов на характер изменения исследованных параметров больные основной группы и групп сравнения подразделялись на 2 подгруппы: 1-ю составили пациенты в возрасте до 60 лет (средний возраст 57,7 ±1,4 ), 2-ю – пациенты 60 лет и старше (средний возраст 68,3±1,6; p<0,001). 

Среди больных ГБ (161 человек) 75 женщин и 86 мужчин в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст 50,40,9) были выделены 3 рандомизированные группы: основная (медикаментозная терапия и ВТ) – 71 пациент; сравнения 1 (медикаментозная терапия) – 60 пациентов и сравнения 2 (медикаментозная терапия и ФТ по стандартной методике).  Критерии рандомизации: возраст, пол, наличие поражений органов-мишеней (менее двух и более двух). Для более точной оценки  влияния возраста пациентов на характер изменения исследованных параметров  все больные ГБ как основной, так и групп сравнения подразделялись на 2 подгруппы: 1-ю составили больные в возрасте до 45 лет (средний возраст 38,5±1,3) и  2-ю – больные старше 45 лет (средний возраст 56,4±2,1).

Критерии включения больных в основную группу:

  • Наличие ГБ II стадии после стабилизации АД
  • Наличие пароксизмальной формы ФП после купирование пароксизма
  • Наличие постоянной формы фибрилляции предсердий, нормосистолии
  • Наличие стенокардии не > III ФК
  • Наличие ХСН не > III ФК
  • Подписание информированного согласия

Критерии исключения больных из основной группы:

  • Нестабильная стенокардия
  • ГБ > II стадии
  • Наличие в анамнезе инфаркта миокарда менее 6 мес до включения в исследование
  • Наличие в анамнезе нарушения мозгового кровообращения
  • Наличие тяжелой  (> III ФК), не поддающейся коррекции ХСН
  • Наличие заболеваний оппорно-двигательного аппарата, сосудов нижних конечностей
  • Тяжелые заболевания бронхо-легочной системы, дыхательная недостаточность
  • Психические расстройства
  • Отсутствие информированного согласия

Диагностика ГБ проводилась в соответствии  с рекомендациями экспеpтов ВОЗ по аpтериальной гипеpтензии и Российскими рекомендациями (второй пересмотр), разработанными Комитетом экспертов ВНОК (2004).  Классификация больных осуществлялась с учетом уровня аpтериального давления (АД),  факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, наличия поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. Все больные ГБ имели II стадию заболевания.

При поступлении в госпиталь больные ГБ предъявляли жалобы на головную боль (161 человек – 100,0%), головокружение (55 человек – 34,2%), нарушение сна (66 человек – 41,0%), раздражительность (63 человека – 39,1%). При объективном исследовании признаки недостаточности кровообращения I стадии отмечались у 30 (18,6%) пациентов, II стадии – у 26 (16,2%). Признаки гипеpтрофии левого желудочка (ГЛЖ), по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), были выявлены у всех больных ГБ II стадии.  При электрокаpдиографическом (ЭКГ) исследовании признаки увеличения левого предсеpдия выявлены у 46 (28,6%) больных,  признаки ГЛЖ сердца имелись лишь у 56 (34,8%) человек. При исследовании глазного дна ангиопатия сетчатки (от 1-го до 3-го типов), по классификации D.J. Breslin и соавт. (1966), была выявлена у большинства больных.

Медикаментозная терапия больных ГБ (табл. 1) проводилась с учетом рекомендаций ВНОК (2004) и включала назначение ингибиторов АПФ (энап, диротон), бета-адреноблокаторов (конкор, атенолол), антагонистов кальция (нормодипин), альфа-адреноблокаторов (празозин) и диуретиков (арифон). 

Выбоp препаратов, их комбинация и дозовые режимы определялись тяжестью заболевания, наличием осложнений и сопутствующей патологии, возрастом пациентов и индивидуальной переносимостью того или иного препарата.

Медикаментозное лечение в выбранных дозах продолжалось на протяжении всего госпитального периода. При дестабилизации АД пациента дозы лекарственных препаратов корригировались.

Лекарственную терапию получали все пациенты; пациентам основной группы дополнительно  проводились тренировки на велоэргометре. 

  Таблица 1

Медикаментозная терапия больных гипертонической

болезнью (n= 161)

Препарат

Группы больных

Основная

(n=71)

Сравнения 1 и 2

(n=90)

Арифон (Сервье)

Диротон (Гедеон Рихтер)

Энап (КРКА)

Конкор (Никомед)

Атенолол (Никомед)

Нормодипин (Гедеон Рихтер)

Празозин (Нижфарм)

71 (100)

17 (23,9)

37 (51,1)

15 (21,1)

18 (25,4)

10 (14,1)

4 (5,6)

60 (100)

13 (21,7)

28 (46,7)

16 (26,7)

21 (35)

12 (20)

5 (8,3)

П р и м е ч а н и е. В скобках приведен показатель в процентах.

Диагноз стенокардии верифицировался на основании клинических и электрокардиографических критериев при ВЭМ-пробе [Аронов Д.М.,  Лупанов В.П. 2003]. В соответствии с классификацией ВНОК [Диагностика и лечение стабильной стенокардии, 2004], стенокаpдия II ФК - у 48 (22,3%) и III ФК - у 32 (14,9%) человек. Указания в анамнезе на перенесенный инфаpкт миокаpда имелись у 52 (24,2%) пациентов. Рецидивирующая пароксизмальная фоpма ФП длительностью существования до года была выявлена у 10 (4,7%), от 1 до 2 лет - у 17 (7,8%), от 2 до 5 лет - у 9 (4,2%) и более 5 лет - у 7 (20,6%) больных. Постоянная форма ФП с длительностью существования до 1 года была у 10 (4,7%), от 1 до 2 лет - у 17 (7,8%), от 2 до 5 лет - у 10 (4,7%) и более 5 лет - у 20 (9,2%) больных. Признаки недостаточности кровообращения в малом круге обнаружены у 65 (30,0%) больных, в большом - у 27 (12,4%). При ЭхоКГ увеличение полости ЛЖ наблюдалось у 82 (37,8%) больных, полости ПЖ и левого предсеpдия одинаково часто у 15 (6,9%), гипокинезия или акинезия задней стенки ЛЖ отмечена у 27 (12,4%) больных. Из сопутствующих заболеваний чаще всего диагностировалась ГБ II стадии  - у 125 (57,6%), ожирение - у 89 (41,0%), сахаpный диабет 2 типа - у 15 (6,9%) и хроническая обструктивная болезнь легких тип Б - у 29 (13,4%) больных.

 

Таблица 2

Медикаментозная терапия больных ИБС

Препарат

Группы больных

Стенокардия

(n=54/26)

ФП

(n=45/45)

ХСН

(n=21/24)

Гипотиазид (Санофи)

-

-

Фуросемид (Нижфарм)

-

-

Диротон (Гедеон Рихтер)

-

-

Эналаприл (КРКА)

-

-

Конкор (Никомед)

-

-

Атенолол (Никомед)

-

Дигоксин (Гедеон Рихтер)

-

Кордарон (Санофи)

-

-

Нитроглицерин (Нижфарм)

-

Нитросорбид (Нижфарм)

-

Нормодипин (Гедеон Рихтер)

-

-

Панангин (Гедеон Рихтер)

Аспирин (Вайер)

П р и м е ч а н и е. В числителе - число тренировавшихся,

в знаменателе – не тренировавшихся больных;

в скобках приведены значения в процентах.

Лечение стенокардии осуществлялось с учетом Рекомендаций целевой группы Европейского кардиологического общества (1997), Комитета экспертов ВНОК (2004) и др.; лечение сердечной недостаточности – согласно Рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологов (1997), специалистов по изучению сердечной недостаточности  и рабочей группы ВНОК (2003); ФП – в соответствии с рекомендациями Golzari и соавт. (1996), Н.А. Мазура (2006), В.Л. Дощицына (2003), В.И. Метелицы (1997), М.С. Кушаковского (2000) и др. Выбор  препарата или их комбинация зависели от степени тяжести стенокардии, выраженности ХСН, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, эффективности ангиангинальных и антиаритмических средств, индивидуальной переносимости лечения [В.И.Метелица, 1996] (табл. 2). 

Для изучения системной и региональной микроциркуляции, нарушений центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики, оценки состояния системы ПОЛАОЗ применялись специальные методы исследования.

Конъюнктивальная биомикроскопия осуществлялась с помощью щелевой лампы ЩЛ-2Б по общепринятой методике [Kunitomo N., 1974], при увеличении в 40 раз, путем осмотра и анализа микрофотографий, выполненных на фотопленке «Микрат-300». При этом проводился качественный и количественный анализ сосудистых, внутрисосудистых и внесосудистых изменений в баллах по методике В.С. Волкова и соавт. (1976).





Центральная гемодинамика оценивалась допплер-эхокардиографическим методом с помощью ультразвукового аппарата ACUSON 128Х1M и последующим расчетом фракции выброса (ФВ), ударного  индекса (УИ), сердечного индекса (СИ), индексов конечного диастолического (ИКДР ЛЖ) и конечного систолического (ИКСР ЛЖ) размеров левого желудочка, конечного диастолического давления в левом желудочке (КДД ЛЖ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

Пробу с дозированной физической нагрузкой проводили на велоэргометре КЕ-12 «Medicor» (Венгрия) по общепринятой методике [Аронов Д.М., 1979] с регистрацией ЭКГ на полиграфе «Bioset – 6000». Использовались общепринятые критерии прекращения пробы [Николаева Л.Ф.,  Аронов Д.М., 1988].

Оценка состояния процессов перекисного окисления липидов осуществлялась путем  определения концентраций гидроперекисей липидов [Гаврилов В.Б. и др., 1983], малонового диальдегида [Гаврилов В.Б. и др., 1987] в плазме крови. Общая прооксидантная активность плазмы крови и эритроцитов исследовалась по оригинальной методике [Молчанов А.В., Галактионова Л.П., 1993].

Определение показателей антиоксидантной защиты проводилось с учетом суммарной антиокислительной активности эритроцитов и плазмы [Благородов С.Г. и др., 1986], активности супероксиддисмутазы и каталазы [Чевари С. и др., 1991]. Рассчитывался коэффициент про- и антиокислительной активности (КАПА), характеризующий антиоксидантный статус пациента.

Исследовали ряд общеклинических и лабораторных показателей: общий анализ крови и мочи; содержание общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, концентрации электролитов, билирубина, активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, глюкозы; определяли фибриноген, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время; липидный спектр сыворотки крови. При этом изменения уровня общих липидов не происходило, в связи с чем результаты с расчетами уровня продуктов ПОЛ на грамм общих липидов в крови не приводятся. Проводились, по показаниям,  параклинические исследования: рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование почек, брахиоцефальных сосудов, исследование глазного дна,  дуплексное сканирование почечных артерий.

Методика ВТ в режиме СВН предусматривает произвольный выбор пациентом субъективно-оптимальных параметров работы на велоэргометре. Перед ВТ проводился стандаpтизированный инструктаж больного, в котором его внимание обращалось на абсолютную неограниченность избираемых им параметров нагрузки (время одной велотренировки, мощность нагрузки, скорость педалирования). При этом ориентировали пациента на получение психологического комплайнса от выполняемой ФН. Пеpвая ВТ проводилась на следующий день после ВЭМ, во время которой определялся уровень пороговой нагрузки выполнения тренировки. Больной на протяжении 1-2 мин адаптировался к велотренажеру, осуществляя подбоp частоты педалирования на «нулевой» мощности нагрузки. Мощность нагрузки изменялась оператором по требованию обследуемого. ФН в условиях «свободного выбора» прекращалась самим больным по мере удовлетворения субъективной потребности в движении, за исключением случаев появления объективных критериев прекращения ФН. В каждом конкретном случае время начала ВТ определялось строго и индивидуально. Обычно к ВТ приступали после купирования гипертонического криза и снижения АД не менее чем на 30% от исходного у больных с ГБ и достижения клинического улучшения: уменьшения количества приступов стенокардии, купирования пароксизма фибрилляции предсердий или уменьшения  ЧСС при постоянной форме фибрилляции предсердий, схождения отеков и уменьшения одышки при сердечной недостаточности, отсутствии отрицательной динамики ЭКГ (обычно на 3-4-й день госпитализации). Информированное согласие больного на проведение ВТ было обязательным. Куpс ВТ состоял из 8-12 занятий на велотренажере KE-12 (Венгрия). Все параметpы ВТ, избираемые больным (мощность нагрузки, скорость, время тренировки, выполненная работа), регистрировались на каждом занятии. Занятия проводились ежедневно, кроме воскресенья, в пеpвой половине дня, не ранее чем через 2 ч после приема пищи. При проведении ВТ применялись следующие методы контроля за состоянием больного:

  • наблюдение и систематический опрос больного;
  • клинический осмотp больного, предъявляющего жалобы, с регистрацией ЭКГ в случае необходимости;
  • измерение АД, подсчет ЧСС у больного до, во время и через 5 мин после окончания ВТ.




Программы реабилитации больных ИБС и ГБ на госпитальном этапе

Программы реабилитации больных ГБ

Реабилитация больных ГБ основной группы (71 пациент) проходила по программе, включающей режим общий, диету № 10, медикаментозную терапию (ингибиторы АПФ, -блокаторы, -блокаторы, антагонисты кальция, диуретики), физиотерапию (низкочастотное переменное магнитное поле), курс ВТ по методике СВН (8-12 занятий).  Низкочастотное переменное магнитное поле проводилось аппаратом «Седатон» на затылочную область с магнитной индукцией 30 мТ, продолжительность процедуры 15 мин, ежедневно, на курс 5-7 процедур.

Реабилитация больных ГБ группы сравнения 1 (60 пациентов) проходила по программе, включающей режим общий, диету № 10, медикаментозную терапию (ингибиторы АПФ, -блокаторы, -блокаторы, антагонисты кальция, диуретики), физиотерапию (низкочастотное магнитное поле).

Реабилитация больных ГБ группы сравнения 2 (30 пациентов) проходила по программе, включающей режим общий, диету № 10, медикаментозную терапию (ингибиторы АПФ, -блокаторы, -блокаторы, антагонисты кальция, диуретики), физиотерапию (низкочастотное магнитное поле), курс ФТ по стандартной методике (8-12 занятий).

  Программы реабилитации больных ИБС

Реабилитация больных ИБС основной группы (90 пациентов) проходила по программе, включающей режим общий, диету № 10, медикаментозную терапию (ингибиторы АПФ, -блокаторы, -блокаторы, антагонисты кальция, диуретики), физиотерапию (низкочастотное магнитное поле), курс ВТ по методике СВН.  Низкочастотное магнитное поле проводилось аппаратом «Седатон» на грудной отдел позвоночника с магнитной индукцией 15-20 мТ, продолжительность процедуры 15 мин, ежедневно, на курс 5-7 процедур. 

Реабилитация больных ИБС группы сравнения 1 (85 пациентов) проходила по программе, включающей режим общий, диету № 10, медикаментозную терапию (ингибиторы АПФ, -блокаторы, -блокаторы, антагонисты кальция, диуретики), физиотерапию (низкочастотное магнитное поле).

Реабилитация больных ИБС группы сравнения 2 (30 пациентов) проходила по программе, включающей режим общий, диету № 10, медикаментозную терапию (ингибиторы АПФ, -блокаторы, -блокаторы, антагонисты кальция, диуретики), физиотерапию (низкочастотное магнитное поле), курс ФТ по стандартной методике. 

Статистическая обработка результатов исследования производилась стандартными методами параметрической статистики с использованием пакетов прикладных программ «Statgraphics», «Statistica 6.0». Для оценки достоверности различий между группами применялись: критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, критерии КрускалаУоллиса и МаннаУитни. Для выявления значимой корреляционной связи между показателями использовались коэффициенты ранговой корреляции Спирмена и Пирсона.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Параметры физических нагрузок, свободно избираемые больными ИБС и ГБ в процессе ВТ в режиме СВН, и их гемодинамическое обеспечение

Поскольку ранее оценка параметров ВТ  при их свободном выборе больными, находящимися на лечении в госпитале, не проводилась,  было важно определить, от чего зависит выбор нагрузки  у этого контингента больных, будут  ли пациенты, самопроизвольно ориентируясь на свою потребность в движении, выбирать параметры ФН, которые были бы безопасны для них, и в то же время являлись бы тренирующими. Оказалось, что в среднем больные ИБС в начале курса ВТ выбирали мощность нагрузки 45,9±2,2 Вт, скорость педалирования 52,0±1,6 об./мин; время одной ВТ составляло 12,6±1,1 мин, а больные ГБ - соответственно 50,0±2,1; 57,6±1,4 и 12,4±0,8 (табл. 3). Выбранная нагрузка по общепринятым критериям [Васильева В.В., Степочкина Н.А., 1996; Хутиев Т.В. и др., 1991] является низкоинтенсивной, тем не менее она соответствует 64%  исходной ПМ у больных ИБС и 77,5% у больных ГБ.

Таблица 3

Основные параметры физической нагрузки, свободно избираемые

больными ИБС и ГБ в процессе проведения ВТ (M±m)

Группы исследованных больных

Параметры ВТ

n

время (мин)

скорость (об./мин)

мощность (Вт)

ОВР (Дж)

Больные ИБС

90

Больные ГБ

71

Стенокардия

24

Постоянная  форма ФП

25

Пароксизмальная форма ФП

20

ХСН

21

П р и м е ч а н и е. В числителе - показатель в начале курса ВТ, в знаменателе - в конце курса ВТ; Достоверность отличий показателей в начале и конце курса ВТ:  *<0,05; **<0,01; ***<0,001.

Выбор величины параметров ФН зависел от ряда факторов. Наиболее важными, по-видимому, являются возраст больных, пол, клиническая форма и степень тяжести заболевания. Мужчины, больные ИБС и ГБ, в начале курса ВТ выбирали большие значения мощности нагрузки, чем женщины, в 1,6 раза (p<0,001) и 1,2 раза (p<0,01) соответственно. Выбор параметров ВТ зависел и от возраста пациентов. Так, у больных ИБС и ГБ более старшего возраста мощность выбранной нагрузки была в среднем меньше в 1,7 раза (p<0,001) и 1,2 раза (p<0,01), скорость педалирования - в 1,4 (p<0,001) и 1,3 раза (p<0,001), а время тренировки - в 1,5 раза (p<0,001) и 1,4 раза (p<0,05) соответственно по сравнению с более молодыми пациентами. В начале курса ВТ больные более старшего возраста тренировались в среднем на уровне 50,6% (больные ИБС), а  100% (больные ГБ) от ПМ. Более молодые больные ИБС и ГБ тренировались на 51 и 87% от ПМ. Величина параметров  избираемой ФН зависела от клинической формы заболевания. Наибольшие параметры ФН выбирали больные с пароксизмальной формой ФП (см. табл. 3). При сравнении величины мощности нагрузки в начале курса ВТ при различных клинических формах ИБС оказалось, что, независимо от клинической формы заболевания, пациенты тренировались на примерно одинаковом проценте  соответствующей ПМ. Так, процент выбранной мощности тренировки от ПМ при стенокардии напряжения составил 68,4%,  пароксизмальной форме ФП - 66,6,  при постоянной форме ФП - 67,8 и при ХСН - 65,9%.

Реакция сердечно-сосудистой системы у больных ИБС в начале курса ВТ на физическую нагрузку была адекватной (см. табл. 4) и характеризовалась увеличением ЧСС на 42,4% (p<0,001), САД - на 17,1% (p<0,05) и ДАД - на 9,7% (p<0,05) по сравнению с состоянием покоя. У женщин, больных ИБС, показатели гемодинамики при выполнении самопроизвольно избираемой ФН были выше, чем у мужчин (p<0,05), а у лиц пожилого возраста выше, чем у более молодых (p<0,05). Необходимо отметить, что исходные гемодинамические показатели в покое у пациентов старшей возрастной группы были значительно выше, чем у более молодых: в среднем ЧСС  на 11,6% (p<0,05), САД - на 17,3% (p<0,01), ДАД - на 7,5% (p<0,05), что вообще свойственно старшим возрастным группам [М.С. Кушаковский, 1997; Х.Ф. Чеботарев, О.В. Коркушко, 1992]. После прекращения нагрузки показатели гемодинамики у больных ИБС достаточно быстро возвращались к исходному уровню. Так как способность больных ГБ наращивать интенсивность ФН ограничена за счет неадекватного повышения АД, в работе проведена оценка гемодинамической реакции больных ГБ на самопроизвольно избираемую нагрузку (см. табл. 4). В начале тренировочного курса отмечено достоверное повышение (по сравнению с состоянием покоя)  ЧСС на 76,0%, САД – на 20,4%, ДАД – на 14,1% (p<0,001). Соответственно, даже в начале курса ВТ в режиме СВН больные ГБ выбирали ФН, которые сопровождались гемодинамическими изменениями, не выходящими за пределы, рекомендуемые для проведения ВТ [В.С. Волков, А.Е. Цикулин, 1989].  К концу тренировочного цикла у всех тренировавшихся больных отмечалось возрастание всех параметров ВТ (см. табл. 4). Мощность тренирующей нагрузки возросла в среднем на 33,3% (p<0,01), скорость педалирования – на 26,9% (p<0,05), время одной тренировки – на 38,9% (p<0,05) и ОВР – на 94,6% (p<0,001) у больных ИБС и на  31,0% (p<0,001), 13,4% (p<0,01) и 108,5% (p<0,001) – у больных ГБ.

 

  Таблица 4

Параметры гемодинамики в покое и на высоте ФН у больных

  ИБС и ГБ в начале и конце курса ВТ (M±m)

Показатель

Больные ИБС

(n=90)

Больные ГБ

(n=71)

в начале курса ВТ

в конце курса ВТ

в начале курса ВТ

в конце курса ВТ

В покое:

ЧСС, уд./мин

САД, мм рт.ст.

ДАД, мм рт.ст.

  73,6±2,5

136,6±2,0

  87,0±3,2

70,3±1,5

126,0±2,4**

83,5±1,6 

  75,4±2,6

170,5±3,4

  95,0±2,5

66,2±2,0*

157,6±2,6**

87,2±1,8*

При ФН:

ЧСС

САД

ДАД

104,8±1,5

159,6±3,4

  95,4±2,2

97,3±2,1***

168,7±3,1***

  90,0±2,2*

132,7±2,7

205,3±2,9

108,4±2,5

106,0±2,9***

178,7±3,1***

99,4±2,0*

П р и м е ч а н и е. Достоверность различий показателей в начале курса ВТ

и в  конце курса ВТ: *<0,05; **p<0,01; ***p<0,001. 

В результате к концу курса ВТ больные ИБС стали тренироваться на 75,6% нагрузки  от индивидуальной ПМ, а больные ГБ – на 88,9%. Обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на более низкие абсолютные значения параметров нагрузки, достигнутые к концу курса ВТ, у больных с ХСН и с постоянной формой ФП процент прироста показателей, относительно исходного, был значителен и сопоставим по величине с другими клиническими формами ИБС. В частности, у больных со стенокардией время одной ВТ возросло на 55,7% (p<0,001), скорость педалирования – на 36,7% (p<0,01), мощность нагрузки – на 31,3% (p<0,001) и ОВР – на 101,9% (p<0,001); у больных с постоянной формой ФП  - на 68,1% (p<0,001), 32,9% (p<0,001), 44,1% (p<0,001), 92,1% (p<0,001); у больных с пароксизмальной формой ФП – на 60,2% (p<0,01), 27,2% (p<0,001), 22,6% (p<0,001), 82,6% (p<0,001) и у больных с ХСН – на 62,1% (p<0,05), 23,2% (p<0,05), 39,8% (p<0,001), 87,5% (p<0,001) соответственно (рис. 1, 2).

       Рис. 1 Параметры свободно избираемой физической нагрузки больными с различными клиническими формами ИБС в начале курса ВТ

Рис. 2. Параметры свободно избираемой физической нагрузки больными с различными клиническими формами ИБС в конце курса ВТ

Таким образом, использование ВТ в режиме СВН позволяет добиться положительных результатов даже у пациентов с очень низкими исходными показателями физической толерантности. По нашему мнению, это обусловлено тем, что такие ВТ позволяют пациенту наращивать ФН всеми доступными его организму путями. В частности, у женщин с ИБС к концу курса ВТ значительно возросла мощность нагрузки - на 40,2%, в то время как у мужчин, страдающих тем же заболеванием, этот показатель увеличился только на 15,0% (p<0,05). Но время одной ВТ больше возросло у мужчин, чем у женщин, - на 45,5 и 35,5% (p<0,05) соответственно. В итоге прирост ОВР в этих группах оказался примерно одинаковым: 75,3% у мужчин и 74,3% у женщин. При сравнении прироста ОВР у больных ИБС в зависимости от возраста оказалось, что он был одинаков как в группе больных до 60 лет, так и у пациентов старше 60 лет - 81,6 и 79,2% соответственно, но более пожилые пациенты добились этого, повышая в основном время одной ВТ, а более молодые - мощность ВТ. Независимо от пола, возраста, степени гемодинамических нарушений, физической работоспособности, клинической формы болезни больные выбирают адекватную своим возможностям ФН, которую они постоянно корректировали от тренировки к тренировке, в большинстве случаев повышая ее. Благодаря сугубой индивидуализации нагрузки и методике её выбора больные выбирают такие параметры, при которых не развиваются патологические реакции. В результате применения ВТ в режиме СВН удалось добиться положительного эффекта (увеличение физической толерантности, улучшение гемодинамических показателей) практически у всех больных.

Влияние физической реабилитации на клиническое состояние,

физическую работоспособность и показатели центральной гемодинамики больных ИБС и ГБ

Проведение физической реабилитации на госпитальном этапе приводит к выраженному улучшению клинического состояния больных ИБС. Независимо от метода лечения уменьшается количество пациентов с ангинозными приступами: при медикаментозной терапии в среднем на 52,9%, при дополнении медикаментозного лечения ФТ по стандартной методике на 68,5% (p<0,05), при проведении физической реабилитации с включением ВТ - на 70,2% (p<0,05), а также сама частота приступов стенокардии (при медикаментозном лечении - на 32,3% в сутки, применении ФТ по стандартной методике на 48,6%; p<0,05, дополнении медикаментозной терапии ВТ - на 60,9% в сутки; p<0,05). В связи с этим сокращается и количество таблеток нитроглицерина, которые применяют больные для снятия приступа стенокардии, на 65,0% (p<0,05), 37,3% (p<0,05) и 46,3% (p<0,05) в сутки соответственно. Большинство больных после проведения реабилитации перестали испытывать ощущения сердцебиения (в основной группе - 66,7%; в группе сравнения 1 - 56,5% больных, группе сравнения 2 60,3%) и перебоев в работе сердца (70,0,  68,5  и 69,0% соответственно, p<0,05). У всех пациентов основной группы удалось добиться уменьшения проявлений  ХСН, что выразилось в исчезновении у них застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения (p<0,05), а также одышки в покое у 100% больных и при ФН - у 69,0% (p<0,05). В группах сравнения 1 и 2 одышка и застойные явления в малом круге кровообращения исчезли лишь у 68,8% (p>0,05), а в большом - у 83,3% (p<0,05) больных. Купирования нарушений сердечного ритма по типу желудочковой или суправентрикулярной экстрасистолии удалось добиться у всех пациентов, перехода тахисистолической формы ФП в нормо- и в ряде случаев в брадисистолическую форму - у 100% больных основной группы и 96,7% больных групп сравнения (p<0,05). Что касается так называемых «ишемических» изменений ЭКГ, то тут лучший эффект получен в группе пациентов, получавших в комплексном лечении ВТ, чем в группах сравнения. При анализе динамики критериев прекращения пробы с ФН у больных ИБС количество пациентов, достигающих субмаксимальной ЧСС, увеличилось в основной группе до 17 (18,9%) человек, в то время как в группах сравнения - только до 9 (9,5%; p<0,05) и 10 (9,8%; p<0,05), число больных, имеющих ишемическую депрессию сегмента ST как причину прекращения ВЭМ-пробы, сократилось на 19,0 и 2,1% соответственно (p<0,01), частота приступов стенокардии при ВЭМ-пробе уменьшилась у больных основной группы на 39,1% по сравнению с больными групп сравнения, у которых этот показатель составил 14,8% (5,7 и 9,8%; (p<0,05).

После проведения физической реабилитации с включением ВТ произошло увеличение ОВР и ПМ, основных показателей эффективности лечения в группе пациентов до 60 лет в среднем на 78,9 и 13,8%, в группе более пожилых больных - на 58,5 и 15,4% соответственно. В группе больных, не получавших ВТ, ПМ возросла только у пациентов до 60 лет в среднем на 10,5%, а у больных старше 60 лет даже снизилась на 11,1% и была достоверно (p<0,01) ниже, чем в группе тренировавшихся больных.

Эффективность лечения зависела как от метода терапии, так и от клинической формы ИБС. Медикаментозная терапия оказалась наиболее эффективной у больных с пароксизмальной формой ФП и стенокардией (табл. 5 и 6). У этого контингента пациентов произошло возрастание ОВР на 38,4 и 44,5% и ПМ - на 10,3 и 7,4% соответственно. У пациентов с постоянной формой ФП и с ХСН практически все исследованные показатели не претерпели существенных изменений.

Таблица 5 

  Изменение параметров ВЭМ-пробы у больных со стенокардией и 

с ХСН в зависимости от метода реабилитации (M±m)

Показатель

Группы исследования

Стенокардия

ХСН

Медикамент. терапия + ВТ

(n=24)

Медикамент. терапия

(n=26)

Медикамент. терапия + ВТ (n=21)

Медикамент. терапия

(n=24)

ОВР, Дж

ПМ, Вт

ДП25, усл. ед.

ДПп, усл. ед.

ДП покоя, усл.ед.

 

 

 

 

 

  П р и м е ч а н и е. В числителе – показатель до лечения, в знаменателе - после лечения; * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001– достоверность различий показателей до и после лечения; # p<0,05 - достоверность различий показателей между группами тренировавшихся и не тренировавшихся больных после лечения.

Проведение физической реабилитации с включением  ВТ по методике СВН сопровождалось улучшением работоспособности и ее гемодинамического обеспечения во всех исследованных группах больных, однако степень эффективности также определялась клинической формой заболевания. Наилучший результат был достигнут у больных с пароксизмальной формой ФП и со стенокардией у которых ОВР возрос в среднем на 72,9 и 110,7% (p<0,001) и ПМ - на 16,6 и 38,1% (p<0,001) соответственно (см. табл. 5 и 6). Несмотря на значительно менее впечатляющие результаты у пациентов с постоянной формой ФП и с ХСН по сравнению с пациентами двух предыдущих групп и у этих больных при дополнении медикаментозной терапии ВТ удалось получить значительный прирост работоспособности по ВЭМ-тесту. Так, у больных с постоянной формой ФП и с ХСН ОВР достоверно (p<0,05) возрос по сравнению с исходным в среднем на 81,5 и 76,4% и ПМ - на 30,9 и 26,7%.

 

  Таблица 6

Изменение параметров ВЭМ-пробы у больных с пароксизмальной и с  постоянной формами ФП в зависимости от метода реабилитации (M±m)

Показатель

Группы исследования

Пароксизмальная форма ФП

Постоянная форма ФП

Медикамент. терапия + ВТ

(n=20)

Медикамент. терапия

(n=14)

Медикамент. терапия + ВТ (n=25)

Медикамент. терапия

(n=31)

ОВР, Дж

ПМ, Вт

ДП25, усл. ед.

ДПп, усл. ед.

ДП покоя, усл.ед.

 

 

П р и м е ч а н и е. В числителе – показатель до лечения, в знаменателе - после лечения; * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 – достоверность различий показателей до и после лечения; # p<0,05 - достоверность различий показателей между группами тренировавшихся и не тренировавшихся больных после лечения.

При проведении сравнительного анализа влияния физической реабилитации с использованием ВТ по СВН и ФТ по стандартной методике группе больных со стенокардией (30 пациентов) было выявлено, что при дополнении медикаментозной терапии ФТ по стандартной методике отмечалось повышение физической работоспособности больных, но в процентном соотношении менее выраженное чем при использовании для реабилитации ВТ по СВН (табл. 7).

Таблица 7

  Изменение параметров ВЭМ-пробы у больных со стенокардией

в зависимости от метода реабилитации  (M±m)

Показатель

Группы исследования

Медикамент. терапия +ВТ (n=90)

Медикамент. терапия

(n=95)

Медикамент. терапия + ФТ по станд. мет. (n=30)

ОВР, Дж

ПМ, Вт

28551±1228

  92,5±4,0

24407±1136*

  79,5±3,7*

26985±1034*

  80,2±3,0*

П р и м е ч а н и е. * p<0,05; ** p<0,01 – достоверность различий

показателей по сравнению с тренировавшимися больными.

 

Таблица 8

Изменение параметров центральной гемодинамики у больных

со стенокардией в зависимости от метода реабилитации (M±m)

Показатель

Группы

исследования

Медикамент. терапия +ВТ (n=24)

Медикамент. терапия

(n=26)

Медикамент. терапия +ФТ по станд. методике.

(n=30)

ИКДР ЛЖ, см/

ИКСР ЛЖ, см/

УИ, мл/

ФВ,%

СИ, л/(мин.)

КДД ЛЖ, мм рт. ст.

ОПСС,

САД, мм рт. cт.

ДАД, мм рт. ст.

*

  57,2±1,47**

  68,4±1,31

58,3±1,44

60,1±1,35

10,5±0,94

9,7±0,45

2,87±0,11

2,70±0,11

2,31±0,11

2,15±0,10

28,3±1,61

32,1±1,85

56,3±1,51

62,1±1,45

2,0±0,11

2,1±0,15

10,0±0,87

8,1±0,65

2311±223

2234±226

125,3±5,0

122,0±4,6

77,3±5,0

75,0±4,2

П р и м е ч а н и е. В числителе – показатель до лечения, в знаменателе - после лечения; * p<0,05; ** p<0,01 – достоверность различий показателей до и после  лечения.

Как видно из данных табл. 8, использование ВТ по СВН при проведении физической реабилитации у больных со стенокардией сопровождается более значительным улучшением показателей центральной гемодинамики, чем применение медикаментозной терапии или совместно с ФТ по стандартной методике. У больных основной группы отмечается достоверное увеличение ФВ в среднем на 19,6%, в то время как применение одной медикаментозной терапии или медикаментозной терапии в сочетании с ФТ по стандартной методике на госпитальном этапе не приводит к достоверному улучшению показателей центральной гемодинамики.

Таким образом, физическая реабилитация с применением ВТ помимо значительного клинического улучшения, выразившегося у больных ИБС в сокращении числа приступов стенокардии, количества потребляемого нитроглицерина, нормализации сердечного ритма, уменьшении проявлений ХСН, способствовала стабилизации гемодинамики. У больных ИБС достоверно улучшилась сократительная способность сердца с уменьшением, в ряде случаев, КДД ЛЖ и ИКДР ЛЖ. Существенно, что в процентном отношении прирост сократительной способности левого желудочка сердца у больных с ХСН и с постоянной формой ФП по некоторым гемодинамическим параметрам практически не уступал таковому у больных с пароксизмальной формой ФП и со стенокардией. У тренировавшихся больных отмечена более благоприятная гемодинамическая реакция, характеризующаяся значительным увеличением УИ при уменьшении прироста ЧСС и выраженном снижении ОПСС.

У всех больных ГБ после проведения  лечения отмечалось улучшение клинического состояния. Головные боли прошли или значительно уменьшились у 68,3% больных основной группы, у 67,6% больных группы сравнения 1 и у 67,7% больных группы сравнения 2, головокружение - у 88,0; 77,0 и 76,7%, боль в области сердца перестала беспокоить 81,7; 80,1 и 80,0% пациентов. На сердцебиения и перебои в работе сердца перестали предъявлять жалобы 77,8; 64,0 и 64,6% больных и 77,4; 69,0 и 70,0% больных соответственно. Достоверно у большего числа больных основной группы перестали регистрироваться признаки сердечной недостаточности - одышка (у 66,7%) и застойные явления в малом круге кровообращения (у 100,0%) - по сравнению с  группами сравнения. 

При оценке показателей ВЭМ-пробы больных ГБ после проведения физической реабилитации у больных основной группы ОВР и ПМ были достоверно выше, чем у больных групп сравнения. Так, ОВР у больных основной группы был достоверно (p<0,05) выше на 10,4% больных группы сравнения 1 и на 8,7% группы сравнения 2. ПМ - на 6,3 и 4,5% соответственно (табл. 9).

В группах больных, получавших только медикаментозное лечение и медикаментозное лечение с ФТ по стандартной методике,  также отмечался рост вышеперечисленных показателей, который, однако, не был статистически значимым. Вследствие этого ОВР у больных, получавших в комплексном лечении ВТ, достоверно превысил аналогичный показатель у пациентов других групп.

  Таблица 9

  Изменение параметров ВЭМ-пробы у больных ГБ

  в зависимости от метода реабилитации (M±m)

Показатель

Группы исследования

Медикамент. терапия +ВТ (n=71)

Медикамент. терапия

(n=60)

Медикамент. терапия +ФТ по стандарт. метод. (n=30)

ОВР, Дж

ПМ, Вт

СНИ, усл. ед.

22820±1030

  72,3±3,5

  33,5±2,8

20672±1045*

  68,0±3,6*

  37,7±2,0

20985±900*

  69,2±3,0*

  36,9±2,1

П р и м е ч а н и е. * p<0,05; ** p<0,01 – достоверность различий

показателей по сравнению с тренировавшимися больными.

       

Больные ГБ с различными типами гемодинамики отличались друг от друга по параметрам физической работоспособности, достигнутым в конце курса терапии. У больных с гиперкинетическим типом отмечено увеличение ОВР на 71,2% и ПМ - на 16,3% (все показатели достоверно p<0,01), при этом СНИ, отражающий реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, был достоверно (p<0,05) ниже, чем до проведения ВТ, несмотря на ее большую величину. У пациентов, получавших медикаментозную терапию с таким же типом гемодинамики, после курса  лечения произошло возрастание только ОВР на 6,1% от исходного уровня. В результате величины ОВР у больных, получавших в лечении ВТ, превысили аналогичные показатели в группе не тренировавшихся больных. Лучше у них была и реакция сердечно-сосудистой системы на ФН, о чем свидетельствуют меньшие величины СНИ на большую нагрузку соответственно (30,0±3,4 и 36,6±3,7 усл.ед.). У больных с эукинетическим типом гемодинамики после проведения курса ВТ рост параметров ВЭМ-пробы, отражающих физическую работоспособность пациентов, был менее выражен, чем при предыдущем типе. ОВР возрос на 24,4% и ПМ - на 16,8% (все показатели p<0,05) по сравнению с исходным уровнем. У пациентов с этим же гемодинамическим типом, но не получавших в лечении ВТ, роста исследованных показателей по сравнению с исходным уровнем не наблюдалось. При сравнении этих двух групп между собой выявлено, что тренировавшиеся больные могли выполнить больший объем работы, чем больные, не получавшие ВТ. ВТ в лечении пациентов с гипокинетическим типом кровообращения, несмотря на исходно более выраженные нарушения по сравнению с двумя предыдущими группами больных ГБ, привели к росту физической работоспособности этой категории пациентов. Так, ОВР и ПМ возросли по сравнению с исходным уровнем соответственно в среднем на 64,9 и 19,5% (p<0,05). СНИ уменьшился на 14,8% (p>0,05). В группе больных, получавших медикаментозную терапию, изменилась лишь ПМ в сторону увеличения на 13,0% (p<0,05).

Изменения параметров центральной гемодинамики у больных ГБ в зависимости от метода реабилитации приведены в табл. 10. Проведение больным ГБ физической реабилитации с применением ВТ по методу СВН по сравнению с медикаментозной терапией или медикаментозной терапии в сочетании с ФТ по стандартной методике приводит к более значительным положительным гемодинамическим сдвигам. После проведения физической реабилитации у больных основной группы достоверно (p<0,01) увеличились УИ и ФВ, которые достоверно превысили показатели в группах сравнения. Также у больных основной группы стали достоверно ниже чем в группах сравнения показатели ОПСС и САД.

Таким образом, проведение физической реабилитации с включением ВТ в режиме СВН в большей степени, чем одна медикаментозная терапия или её дополнение ФТ по стандартной методике, способствует,  наряду с клиническим улучшением течения заболевания, повышению сократительной способности миокарда, снижению АД и ОПСС, улучшению  гемодинамической реакции на ФН. Особенно существенно, что это положительное влияние ФН проявлялось  даже у пациентов с наличием ХСН, гипокинетического типа гемодинамики, у больных пожилого возраста. 

Таблица 10

Изменение параметров центральной гемодинамики у

больных ГБ в зависимости от метода реабилитации (M±m)

Показатель

Группы исследования

Медикамент. терапия +ВТ (n=71)

Медикамент. терапия

(n=60)

Медикамент. терапия +ФТ по стандарт. метод. (n=30)

ИКДР ЛЖ, см/м2

ИКСР ЛЖ, см/м2

УИ, мл/м2

ФВ,%

СИ, л/(мин.м2)

КДД ЛЖ, мм рт.ст.

ОПСС, дин/(ссм-5)

САД, мм рт.ст.

ДАД, мм рт.ст.

 

 

 

 

#

      П р и м е ч а н и е. В числителе – показатель до лечения, в знаменателе – после лечения; * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 – достоверность различий показателей в  группах до и после лечения; # p<0,05; ## p<0,01; ### p<0,001 - достоверность различий показателей с группой тренировавшихся больных после лечения.

Микроциркуляция у больных ИБС и ГБ, возможности коррекции при проведении физической реабилитации

Оценка параметров МЦ с помощью конъюнктивальной биомикроскопии показала, что у больных ИБС как в целом, так и по отдельным клиническим формам до проведения тренирующей терапии имелись ее выраженные нарушения по сравнению со здоровыми лицами. Наибольшие нарушения МЦ зарегистрированы у больных с ХСН и с постоянной формой ФП, у которых КИс составлял 16,3±0,8 и 15,3±0,7 балла и превышал таковой у больных стенокардией (КИс 10,7±0,60 балла) и с пароксизмальной формой ФП (КИс 8,9±0,50 балла) (p<0,001).  Прослеживалась четкая зависимость между возрастом пациентов и величиной КИ. У больных старшей возрастной группы определялись существенно более высокие показатели всех исследованных КИ (КИс был равен 15,2±0,6 балла) не только по сравнению со здоровыми лицами (КИс - 4,35±0,18 балла; р <0,001), но и с более молодыми больными ИБС (КИс 11,0±0,65 балла; р <0,001). Нами, как и другими авторами [Тепляков А.Т., Гарганеева А.А., 1994], отмечена зависимость нарушений в МЦ русле бульбарной конъюнктивы у больных ИБС от физической работоспособности. У больных с относительно высокой физической работоспособностью (ПМ составляла 94,2±5,3 Вт) имели место умеренные изменения МЦ, проявлявшиеся в основном сосудистыми и внутрисосудистыми нарушениями (сладж-синдром в венулах, капиллярах, артериолах). КИс составил 11,0±0,40 балла. У больных с более низкой ПМ - 45,1±4,7 Вт, изменения МЦ оказались весьма значительными по сравнению с предыдущей группой больных, с включением в патологический процесс всех звеньев МЦ русла. Значительные нарушения реологических свойств крови проявились распространенной агрегацией эритроцитов, включающей артериолы, посткапилляры, венулы и капилляры. Выраженным внутрисосудистым изменениям соответствовали периваскулярные - в виде  отека и геморрагий. КИс составил 14,9±0,65 балла (p<0,001).

Обнаруженные у больных ИБС изменения МЦ-русла тесно коррелировали с показателями центральной гемодинамики и физической работоспособности  (табл. 11). В целом подтверждается положение о том, что чем выраженнее степень сердечно-сосудистой недостаточности, а следовательно и гемодинамических расстройств, тем существеннее нарушения МЦ. Определялась довольно тесная обратная корреляционная зависимость (; p<0,001) между показателями, отражающими суммарное поражение МЦ русла в бульбарной конъюнктиве, и толерантностью к ФН. У больных с низкой ТФН отмечались более выраженные изменения МЦ-русла, свидетельствующие о тяжести основного процесса.

  Таблица 11

Корреляция показателей центральной гемодинамики и

конъюнктивальных индексов у больных ИБС

Показатель

КИ1

КИ2

КИ3

КИс

ОВР

-0,11

-0,22

-0,36*

-0,52**

ПМ

  -0,23*

  -0,31*

-0,338

  -0,74**

ИКДР ЛЖ

0,48*

  0,46

  0,58**

0,63**

ИКСР ЛЖ

0,29

  0,44*

0,47*

  0,46**

УИ

0,35

-0,38*

  -0,44*

  -0,44*

ФВ

  -0,55**

  -0,64**

-0,66**

-0,63**

СИ

-0,16

  -0,22

  -0,34*

-0,33*

КДД ЛЖ

0,44*

0,55**

0,58**

  0,48**

ОПСС

0,46*

  0,50*

  0,76***

0,65**

САД

0,10

  0,14

  0,22

  0,25

ДАД

0,12

0,14

  0,15

  0,20

* p<0,05; ** p< 0,01; *** p< 0,001.

Таким образом, у больных ИБС определялись выраженные изменения параметров МЦ, которые касались всех его звеньев, но в большей степени сосудистого компонента. Анализ полученных результатов позволил установить наличие тесной взаимосвязи между выраженностью нарушений в микроциркуляторном русле, с одной стороны, и возрастом пациентов,  длительностью заболевания, клинической формой, физической толерантностью с другой. В частности, с увеличением возраста пациентов, увеличением тяжести и длительности заболевания определялись более выраженные изменения  параметров МЦ. Наибольшие микроциркуляторные изменения отмечены у больных с постоянной формой ФП и ХСН. Полученые результаты согласуются с данными А.Т. Теплякова и А.А. Гарганеевой (1994), описавшими патогенетическую связь коронарного и системного терминального кровотока.

У больных ГБ также отмечались выраженные изменения показателей МЦ. При конъюнктивальной биомикроскопии определялись извитость сосудов, с неравномерным кровотоком по ним, образованием эритроцитарных агрегатов. С увеличением возраста пациентов статистически значимо нарастали изменения во всех звеньях микроциркуляторного русла, с увеличением суммарного КИ в группе пациентов старше 45 лет до 17,9±0,8 балла по сравнению с более молодыми, у которых этот индекс был равен  11,3±0,5 балла (p<0,001). Наибольшие изменения показателей МЦ наблюдались у пациентов с гипокинетическим типом гемодинамики (КИс составлял 23,1±0,8 балла) по сравнению с гипер- (18,2±0,5 балла; p<0,001) и эукинетическим (12,9±0,4 балла; p<0,001) типами, различия в изменениях МЦ у больных с гипер- и эукинетическим типами также достоверны (p<0,001).                 

Проведенная сравнительная оценка эффективности воздействия различных методов реабилитации на МЦ-русло бульбарной конъюнктивы у больных ИБС позволила подтвердить большую эффективность комплексного лечения с включением ВТ (табл. 12). У больных ИБС, получавших ВТ, наблюдалось снижение (p<0,001), по сравнению с исходным, всех КИ, в том числе и таких устойчивых к обычной  терапии, как внесосудистые и сосудистые параметры. В группе не тренировавшихся пациентов отмечалось лишь уменьшение  внутрисосудистых изменений на 27,7% (p<0,05). В результате этого в группе тренировавшихся КИ1 был на 33,3% (p<0,05), КИ2 - на 19,7% (p<0,01), КИ3 - на 32,4% (p<0,05) и КИс - на 75,4% (p<0,001) ниже, чем у не тренировавшихся пациентов.

Несмотря на то что у больных старших возрастных групп эффективность медикаментозной терапии снижалась, дополнение лечения ВТ в режиме СВН приводило к достоверно более значимому снижению конъюнктивальных индексов: КИ1 - на 21,5% (p<0,01) и 40,9% (p<0,05); КИ2 - на 38,7% (p<0,01) и 22,5% (p<0,05); КИ3 - на 57,5% (p<0,05) и 58,3% (p<0,01); суммарного КИ - на 46,4% (p<0,05) и 49,7% (p<0,001). Причем в процентном отношении снижение величины индексов в группе пациентов старше 60 лет практически не уступало таковому у более молодых больных. У больных, не получавших в комплексном лечении ВТ, к концу курса терапии было зарегистрировано снижение только суммарного КИ. 

  Таблица 12

Изменение конъюнктивальных индексов в бульбарной

конъюнктиве у больных ИБС и ГБ в зависимости

от метода лечения (M±m)

Показатель

Группы обследованных больных

Больные ИБС

Больные ГБ

Медикамент. терапия

Медикамент. терапия + ВТ

Медикамент. терапия

Медикамент. терапия + ВТ

КИ1

КИ2

 

 

КИ3

 

 

КИс

         П р и м е ч а н и е. В числителе - показатель до лечения, в знаменателе - после

лечения. * Достоверность различий показателей до и после лечения.

#  Достоверность различий показателей между группами больных, получавшими медикаментозную терапию и ВТ после лечения. *, # <0,05. **, ##  <0,01. ***, ### <0,001.

Из включенных в исследование клинических форм ИБС наилучший результат в плане коррекции МЦ нарушений при применении ВТ удалось достичь у больных с пароксизмальной формой ФП, у которых суммарный КИ уменьшился на 47,9% (с 9,6±0,55 до 5,0±0,45 балла; p<0,001) по сравнению с исходным. У больных со стенокардией напряжения суммарный КИ уменьшился на 37,9% (с 11,6±0,55 до 7,2±0,45 балла; p<0,001), с постоянной формой ФП  - на 19,9% (с 15,6±0,80 до 12,5±0,45 балла; p<0,01) и с ХСН - на 14,1% (с 17,7±0,85 до 15,2±0,55 балла; p<0,05). Во всех исследованных группах больных суммарный КИ стал достоверно ниже, чем у не тренировавшихся пациентов. У последних произошло снижение только наиболее лабильного КИ - внутрисосудистого - у больных с пароксизмальной формой ФП и стенокардией напряжения. С другой стороны, у пациентов с постоянной формой ФП и ХСН, то есть с более выраженными нарушениями гемодинамики и МЦ, КИ повысились, и особенно существенно у последней категории больных (КИс с 16,1±0,75 до 18,6±0,90 балла; p<0,05), что может свидетельствовать о дальнейшем прогрессировании нарушений МЦ и патологического процесса в целом.

Применение изолированной медикаментозной терапии у больных ГБ для коррекции выявленных МЦ-изменений оказалось недостаточно эффективным (см. табл. 12). Существенным изменениям подвергались только внутрисосудистые показатели (КИ3 повысился на 23,3%; p<0,01) как в целом у больных ГБ, так и в различных возрастных группах и при различных типах гемодинамики.

Проведение физической реабилитации с использованием ВТ у больных ГБ привело к существенным позитивным изменениям микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы. ВТ в режиме СВН сопровождались снижением величины КИ: сосудистого в среднем на 25,8% (p<0,01), внутрисосудистого на 32,8% (p<0,01) и суммарного на 31,3% (p<0,001). В результате сосудистый и суммарный КИ стали ниже (p<0,05 и p<0,01 соответственно) по сравнению с не тренировавшимися пациентами. Наиболее  выраженный эффект от применения ВТ получен у пациентов с эу- и гиперкинетическим типами гемодинамики. В этих случаях наблюдались позитивные изменения со стороны всех компонентов, характеризующих МЦ-русла, включая и такие относительно стабильные параметры, как внесосудистые изменения. У больных с гипокинетическим типом, имеющих исходно более выраженные нарушения МЦ, также наблюдались существенные улучшения  показателей по сравнению с исходными, в основном реологических свойств крови (КИ3 уменьшился с 9,0±0,55 до 7,1±0,44 балла; p<0,05). Также в этой группе пациентов произошло снижение КИ2, КИ3 и КИс (p<0,05). У больных, получавших только медикаментозную терапию, изменения указанных параметров в процессе лечения не происходило, что свидетельствует о недостаточной эффективности такого лечения.

Таким образом, у больных ИБС и ГБ выраженность изменений показателей МЦ-русла бульбарной конъюнктивы определялась возрастом, длительностью заболевания, клинической формой и физической толерантностью. Проведение физической реабилитации с использованием ВТ в режиме СВН оказывает более выраженное позитивное воздействие на показатели МЦ у больных ИБС и ГБ, чем изолированная медикаментозная терапия.


Состояние процесса свободнорадикального окисления у больных ИБС и ГБ, возможности коррекции с помощью велоэргометрических тренировок по методике свободного выбора нагрузки

Анализ состояния системы ПОЛАОЗ в крови у больных ИБС и ГБ при поступлении в госпиталь, показал наличие низкой активности антиоксидантной системы и высокого уровня липопероксидов и продуктов их деградации в крови.  В частности, уровень ГПЛ  превышал нормальные значения в 1,6 раза (p<0,001),  а содержание МДА превышало исходный уровень в 2 раза (p<0,05) у больных ИБС и в 1,4 раза (p<0,05) у больных ГБ. Способность плазмы и эритроцитов больных к пероксидации была значительно повышена. Так, ПОА пл. была выше значений здоровых лиц у больных ИБС в среднем в 5,2 раза, а ПОА эр. в 1,6 раза (p<0,001), а у больных ГБ - в 4,5 (p<0,001) и 1,7 (p<0,01) раза. 

Активация ПОЛ была максимальной у больных ИБС старше 60 лет и у больных ГБ старше 45 лет, у которых содержание ГПЛ и МДА в плазме крови превышало (p<0,05) аналогичные показатели у более молодых пациентов в среднем в 1,2; 1,4; 1,2; 1,1 раза соответственно. Как содержание ГПЛ, так и МДА при обеих нозологических единицах с высокой степенью достоверности коррелировали с возрастом пациентов (r=0,66, p<0,05; r=0,79, p<0,01 - у больных ИБС и r=0,69, p<0,05; r=0,88, p<0,01 - у больных ГБ).

Проведенное исследование зависимости изменения процессов ПОЛ и АОЗ от клинической фоpмы ИБС показало, что наименьший уровень ПОЛ имеют больные, страдающие пароксизмальной формой ФП; в то время как, по отношению к ним, уровень продуктов ПОЛ (ГПЛ и МДА) достоверно нарастал у больных со стенокаpдией  в среднем на 54,2 и 66,7%, с постоянной формой ФП на 21,7 и 43,5% и с недостаточностью кровообращения на 31,3 и 7,2% соответственно. Кроме того, при сравнении полученных показателей ПОЛ больных с различными клиническими фоpмами ИБС со здоровыми лицами выявилось, что содеpжание ГПЛ и МДА у больных с пароксизмальной формой ФП, хотя и существенно превышает уровень здоровых лиц в 1,4 и 1,6 раза, но значительно в меньшей степени, чем это имеет место у пациентов со стенокаpдией в 2,2 и 3,0 раза, с постоянной формой ФП - в 1,8 и 2,3 раза и с недостаточностью кровообращения в 1,9 и 1,7 раза соответственно. Склонность исследованных сред крови к пероксидации была минимальной у больных с пароксизмальной формой ФП.

При корреляционном анализе у больных ИБС выявлена зависимость между показателями ПОЛ, АОЗ, показателями ВЭМ и ЭхоКГ, отражающими физическую работоспособность и сократимость миокарда у этих пациентов. Особенно тесная корреляционная связь обнаружена между содержанием продуктов ПОЛ и ОВР, ПМ, ИКДР ЛЖ, ФВ, КДД ЛЖ, ОПСС (p<0,05), а также уровнем антиоксидантных ферментов, в особенности СОД, и ОВР, ПМ, ИКДР ЛЖ, ИКСР ЛЖ, ФВ, ОПСС, СИ (p<0,05) (табл. 13). Следовательно, сопряженные изменения системы ПОЛ и антиоксидантной защиты, коррелирующие с тяжестью течения ИБС, являются одной из причин развития заболевания и играют важную роль в формировании клинического течения болезни. Полученные результаты подтверждают данные экспериментальных исследований, согласно которым продукты ПОЛ оказывают прямое повреждающее действие на мембраны миокардиальных клеток, нарушая их кальций-транспортную функцию [Биленко М.В., 1989], дают вазоконстрикторные эффекты, а в высоких концентрациях могут ингибировать образование эндотелием простациклина. 

Обнаруженные нами корреляционные связи между конъюнктивальными индексами и показателями ПОЛ и АОЗ позволяют считать, что свободнорадикальные процессы являются одной из причин микроциркуляторных сдвигов и играют важную роль в развитии сосудистых нарушений при ИБС. Обратная связь определена между показателями активности СОД, каталазы и АОА плазмы и эритроцитов и величиной сосудистых и внутрисосудистых индексов (табл. 14). Существование оксидативного стресса у больных ИБС и ГБ предполагает наличие у этих пациентов дисбаланса между системами генерации и нейтрализации свободных радикалов. Общая АОА эр. больных ИБС и ГБ была ниже, чем у здоровых людей, в среднем в 1,2 раза (p<0,05) и 1,3 (p<0,01) раза соответственно. При этом обращает на себя внимание, что у больных более старших возрастных групп она была существенно ниже, чем у молодых, в среднем на 13,7 и 12,6% соответственно. Обнаружена тесная обратная корреляционная зависимость между прооксидантной активностью плазмы и антиоксидантной активностью эритроцитов (r=-0,65; p<0,01). 

Таблица 13

Корреляция показателей системы ПОЛ АОЗ, физической работоспособности и центральной гемодинамики у больных ИБС

Показатель

ПОАпл.

ПОАэр.

ГПЛ

МДА

Кат-за

СОД

АОАпл.

АОАэр.

ОВР

-0,55**

-0,46*

0,62**

0,51**

0,63**

0,77**

0,66**

0,56**

ПМ

-0,64**

-0,34*

0,74**

0,50**

0,82**

0,88**

0,73**

0,69**

ИКДР ЛЖ

0,29*

0,33*

0,43*

0,45**

-0,32*

-0,46**

-0,44*

-0,32*

ИКСР ЛЖ

0,18

0,21*

0,24*

0,25*

-0,25

-0,39*

-0,17

-0,25*

УИ

-0,11

-0,16

-0,15

0,20

0,12

0,10

0,13

0,17

ФВ

-0,31*

-0,35*

-0,57**

-0,48*

0,43*

0,56**

0,36*

0,25*

СИ

-0,14

-0,22*

-0,20

-0,15

0,19

0,32*

0,27*

0,24

КДД ЛЖ

0,44*

0,52**

0,38*

-0,43*

-0,22

-0,38*

-0,38*

-0,25*

ОПСС

0,43*

0,45*

0,51**

0,56**

-0,23

-0,33*

-0,29*

-0,33*

САД

0,09

0,08

0,11

0,15

-0,04

-0,12

-0,11

-0,09

ДАД

0,10

0,09

0,10

0,13

-0,08

-0,20

-0,07

-0,07

* p<0,05. ** p<0,01.

Таблица 14

  Корреляционные связи показателей системы ПОЛ АОЗ и

  конъюнктивальных индексов у больных ИБС

Пок-ль

ПОАпл

ПОАэр

ГПЛ

МДА

Кат-за

СОД

АОАпл

АОАэр

КИ1

0,12

0,11

0,20

0,17

-0,11

-0,26*

-0,15

-0,17

КИ2

0,27*

0,21*

0,34*

0,29*

-0,28*

-0,35*

-0,27*

-0,25*

КИ3

0,31*

0,19

0,45*

0,40

-0,34*

-0,40*

-0,33*

-0,27*

КИс

0,37*

0,33*

0,67**

0,58**

-0,47

-0,56*

-0,46*

-0,45*

* p<0,05. **  p<0,01.

У больных ИБС и ГБ отмечено снижение в эритроцитах активности каталазы в среднем на 22,5% (58,6±1,8; p<0,001) и 16,4% (63,2±2,8%; p<0,01) и СОД - на 27,5% (32,4±1,6%; p<0,001) и 12,8% (39,0±1,4%; p<0,01) соответственно по сравнению со здоровыми лицами (75,6±1,8 и 44,7±0,9% соответственно). Имеется четкая связь между степенью снижения активности СОД и возрастом пациентов, что проявилось в высокой степени обратной корреляционной связи (r=-0,88; p<0,05 у больных ИБС) (r=-0,55; p<0,05 - у больных ГБ).

Оценка характера корреляции между показателями ПОЛ и АОЗ у больных ИБС позволила установить зависимость между активностью  каталазы, СОД в эритроцитах и уровнем промежуточных продуктов ПОЛ (ГПЛ) в плазме (r=-0,50;

r=-0,55; p<0,01). Выраженная связь обнаружена между активностью антиоксидантных ферментов и содержанием вторичных продуктов ПОЛ (МДА) в плазме (r=-0,50; r=-0,76; p<0,01). Выраженность общей АОА пл. у больных ИБС коррелировала с уровнем вторичных продуктов ПОЛ (r=-0,48; p<0,01), а с концентрацией первичных продуктов ПОЛ достоверной связи не выявлено (r=-0,32; p>0,05).

Таким образом, результаты исследования указывают на существование зависимости между активностью АОЗ и содержанием продуктов ПОЛ, что свидетельствует о регулирующей роли антиокислительных ферментов и антирадикального потенциала плазмы в метаболизме липоперекисей при ИБС и ГБ.

  Таблица 15

Динамика показателей системы ПОЛАОЗ у больных ИБС и ГБ

в зависимости от  метода лечения (M±m)

Показатель

Группы обследованных больных

Больные ИБС

Больные ГБ

Медикамент. терапия

(n=95)

Медикамент. терапия+ВТ

(n=90)

Медикамент. терапия

(n=71)

Медикамент. терапия+ВТ

(n=60)

ПОА пл., %

ПОА эр., %

ГПЛ, усл.ед.

МДА, мкМ/л

Каталаза, %

CОД, %

АОА пл., %

АОА эр., %

КАПА, усл.ед.

П р и м е ч а н и е. В числителе - показатель до лечения,

в знаменателе – после лечения. Достоверность различий показателей между группами, получавшими одну медикаментозную терапию и ВТ после лечения.

*<0,05; ** <0,01; *** <0,001.

Проведение ВТ в режиме СВН способствовало более значительному росту антиоксидантного потенциала у больных, чем одна медикаментозная терапия. Так, после курса ВТ у больных ИБС и ГБ произошло повышение общей АОА эр. в среднем на 24,0% (p<0,01) и 49,2% (p<0,001), активности каталазы на 22,6% (p<0,001) и 34,0% (p<0,001), СОД на 19,0% (p<0,05) и 31,8% (p<0,001) соответственно. В то время как после проведения медикаментозной терапии общая АОА эр. увеличилась на 30,0% (p<0,05) и 18,9%, активность каталазы на 11,1% (p<0,05) и 15,6% (p<0,05), СОД на 2,7 и 14,6% (p<0,05) соответственно. Уровень общей АОА эр., активность каталазы, а у больных ГБ - и СОД после проведения ВТ стали отличаться от такового у не тренировавшихся больных (p<0,05).

Таким образом, рост антиоксилительного потенциала крови после ВТ был обусловлен не столько повышением неспецифической общей антиоксилительной защиты плазмы либо эритроцитов, сколько значительным увеличением активности антирадикальных ферментативных систем, в частности СОД и каталазы, играющих ключевую роль в обезвреживании липоперекисей. Нарастание антиоксилительного потенциала у тренировавшихся пациентов, в отличие от не тренировавшихся, сопровождается более выраженным подавлением липопероксидации, о чем свидетельствует снижение содержания продуктов ПОЛ в крови больных ИБС и ГБ (см. табл. 15). Так,  после проведения ВТ в режиме СВН концентрация ГПЛ у больных ИБС снизилась в среднем на 33,9% (p<0,01) и МДА на 37,2% (p<0,01),  а у больных ГБ на 35,3% (p<0,001) и 25,8% (p<0,05) соответственно, в то время как у не тренировавшихся пациентов - только на 15,1% (p<0,05) и 21,4% (p<0,05) у больных ИБС и на 23,6% (p<0,05) и 9,4% у больных ГБ. У тренировавшихся больных ГБ эти показатели стали ниже, чем у не тренировавшихся пациентов (p<0,05). Включение в реабилитацию ВТ привело к более выраженному положительному изменению антиокислительного статуса у больных ИБС, в особенности в группе пациентов моложе 60 лет. У этого контингента больных статистически значимо возросла активность каталазы (в среднем на 19,4%) (p<0,01), СОД на 34,6% (p<0,001), АОА пл. на 46,6% (p<0,001) и АОА эр. на 56,2% (p<0,001). Все показатели были выше, чем у не тренировавшихся пациентов (p<0,05). Следствием этого явилось снижение у этих больных уровня свободнорадикального окисления липидов с уменьшением содержания в крови больных ГПЛ на 29,8% (p<0,001), МДА на 39,2% (p<0,01) и напряженности прооксидантного потенциала плазмы на 17,4% (p<0,01), эритроцитов на 14,2% (p<0,05). По сравнению с не тренировавшимися в этой группе больных был ниже уровень продуктов ПОЛ (p<0,05). Однако и у более пожилых больных ИБС проведение ВТ в режиме СВН позволило значительно повысить антиоксидантный потенциал крови. Так, активность каталазы повысилась у них на 20,5% (p<0,01), СОД - на 35,6% (p<0,01), АОА пл. на 36,4% (p<0,05) и АОА эр. на 23,8% (p<0,05). Все показатели, кроме АОА эр., были больше, чем в группе не тренировавшихся больных того же возраста (p<0,05). У не тренировашихся пациентов изменений антиокислительного статуса не зарегистрировано. Большее повышение антиоксидантной активности у тренировавшихся пациентов этой возрастной категории способствовало и большему снижению у них выраженности пероксидации. Содержание ГПЛ и МДА снизилось на 23,3% (p<0,001) и 30,7% (p<0,05), а ПОА пл. на 13,1% (p<0,05) соответственно. У больных, получавших только медикаментозную терапию, произошло снижение лишь уровня ГПЛ на 20,7% (p<0,05).

Рис. 3. Показатели системы ПОЛ у больных ИБС после медикаментозной

терапии и физической реабилитации с включением велотренировок

Рис. 4. Показатели системы АОЗ у больных ИБС после медикаментозной

терапии и физической реабилитации с включением велотренировок

Физическая реабилитация, включающая ВТ в режиме СВН больных с различными клиническими формами ИБС, способствовала более существенному снижению свободнорадикального окисления липидов, чем это имело место у больных, получавших только медикаментозную терапию (рис. 3). Содержание продуктов ПОЛ достоверно уменьшилось от исходного уровня у больных со всеми клиническими формами заболевания: у больных с пароксизмальной формой ФП ГПЛ на 39,2% и МДА на 52,3%, со стенокардией напряжения на 36,4 и 32,5%, с постоянной формой ФП на 36,8 и 35,9% и с ХСН на 26,2 и 30,3% соответственно. Уровень ГПЛ стал меньше уровня в группе больных, получавших медикаментозную терапию (p<0,05). Параллельно с уменьшением содержания продуктов ПОЛ произошло статистически значимое снижение склонности плазмы и эритроцитов к липопероксидации от исходного уровня при всех клинических формах заболевания: у больных с пароксизмальной формой ФП ПОА пл. на 26,8% и ПОА эр. на 27,7%, со стенокардией напряжения на 20,0 и 21,0%, с постоянной формой ФП на 19,0 и 13,7% и с ХСН на 16,6 и 18,9% соответственно.

На фоне физической реабилитации с ВТ у больных ИБС отмечалось и достоверное возрастание антиокислительных ферментов при всех клинических формах заболевания. У больных с пароксизмальной формой ФП активность СОД увеличилась на 18,3% (p<0,001), каталазы на 22,1% (p<0,001), у больных со стенокардией на 12,7% (p<0,01) и 19,7% (p<0,01), у больных с постоянной формой ФП на 10,5% (p<0,01) и 18,8% (p<0,01) и у больных с ХСН на 25,1% (p<0,01) и 27,2% (p<0,01) соответственно (рис. 4).


Отдаленные результаты (через 1 год) реабилитации больных ИБС и ГБ по методике велотренировок со свободным выбором нагрузки

Для изучения результатов стационарного лечения больных ИБС и ГБ через год нами был использован анкетный метод опроса. Всего исследовано 216 анкет: 97 больных с ГБ и 119 – с ИБС, из них со стенокардией – 35,  с ФП – 54 и с ХСН – 30 человек. При анализе полученного материала обращало на себя внимание, что только 126 (58,3%) пациентов придерживались рекомендаций, данных при выписке из госпиталя. Влияние ВТ в режиме СВН на некоторые клинические показатели больных ИБС и ГБ приведены в табл. 16 и 17. Как следует из данных таблиц, наибольшее число пациентов, придерживающихся после выписки из госпиталя врачебных рекомендаций, было в группе тренировавшихся: среди больных различными формами ИБС  76 (63,9%), ГБ – 64 (66,0%). В то время как среди не тренировавшихся пациентов рекомендаций придерживались только 43 (36,2%) человека с ИБС и 33 (34,0%) с ГБ. Как «очень хорошее» и «хорошее» свое состояние через год после выписки из стационара оценивали 47 (70,9%) тренировавшихся больных ИБС и 39 (72,3%) больных с ГБ и только соответственно 23 (44,7%) и  18 (41,9%) пациентов, не получавших в своем лечении ВТ.  Как «плохое» свое состояние в группе тренировавшихся оценили 20 (29,9%) больных ИБС и 15 (27,8%) больных с ГБ, что существенно меньше, чем в группе не тренировавшихся пациентов: 29 (55,8%) и 25 (58,1%) человек соответственно (см. табл. 16).  Количество больных, имевших приступы стенокардии при значительной и умеренной ФН, было несколько больше в группе тренировавшихся пациентов 7 (35%) и 13 (65%) соответственно, тогда как в группе не тренировавшихся 4 (26,7%) и 9 (60%) соответственно, однако в последней группе имелись больные с приступами стенокардии в «покое» 2 (13,3%) пациента.

  Таблица 16

Влияние ВТ со свободным выбором физической нагрузки на

некоторые показатели у больных ИБС через год после

стационарного лечения

Изучаемые параметры

Группы больных

Стенокардия

ФП

ХСН

Приверженность рекомендациям

Оценка общего состояния:

очень хорошее

хорошее

плохое

Стенокардия:

при значительной нагрузке

-

-

при умеренной нагрузке

-

-

в покое

-

-

Количество больных:

уменьшивших дозы препаратов

повысивших дозы препаратов

Имевшие случаи врем. нетрудоспособности #

Госпитализированные повторно

Количество новых случаев инфаркта миокарда

-

-

П р и м е ч а н и е. # Процент рассчитан на количество работающих;

в числителе показатель тренировавшихся больных, в знаменателе – не тренировавшихся; в скобках указан показатель в процентах.

* p<0,05 по сравнению с группой тренировавшихся. 

 

  Таблица 17

Влияние ВТ со свободным выбором физической нагрузки на

некоторые  показатели у больных гипертонической болезнью

через год после стационарного лечения

Параметры

Группы больных

Тренировавшиеся (n=54)

Не тренировавшиеся (n=43)

абс.

%

абс.

%

Приверженность рекомендациям

4

7,4

2

4,7

Оценка общего состояния:

очень хорошее

9

16,7

7

16,3

хорошее

30

55,6

11

25,6*

плохое

15

27,8

25

58,1*

Количество больных, имевших гипертонические кризы

21

38,9

23

53,5

Количество больных:

уменьшивших дозы препаратов

31

57,4

18

41,9

увеличивших дозы препаратов

11

20,3

9

20,9

Количество больных, имевших случаи временной

нетрудоспособности #

25

46,3

20

46,5

Количество больных, госпитализированных повторно

6

11,1

10

23,3*

Количество больных, имевших ОНМК

2

3,7

4

9,3*

# Процент рассчитан на количество работающих больных;

p<0,05 по сравнению с группой тренировавшихся.

Таким образом, через год после проведенного в госпитале  лечения большинство больных, которым применялись ВТ со свободным выбором физической нагрузки, оценивают свое состояние как «очень хорошее» и «хорошее», у многих уменьшилась частота  гипертонических кризов и приступов стенокардии, многим удалось сократить количество принимаемых медикаментозных препаратов или их дозу.

Резюмируя приведенные выше данные, необходимо подчеркнуть, что проводимые в госпитале достаточно кратковременные ВТ по методике свободного выбора нагрузки приводят к улучшению  клинического состояния  пациентов, сокращению количества приступов стенокардии и частоты гипертонических кризов, повышению физической толерантности и обладают эффектом последействия в виде уменьшения случаев временной утраты трудоспособности и госпитализации, что в целом способствует улучшению качества жизни пациентов.


ВЫВОДЫ


  1. Обоснована методика физической реабилитации больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе, основанная на индивидуальном выборе параметров физической нагрузки. Предлагаемая методика физической нагрузки приводит к увеличению мощности и других параметров нагрузки (время выполнения, скорость педалирования) у 77,8% больных ИБС и у 98,3% больных ГБ к окончанию госпитального этапа реабилитации.
  2. У больных ИБС на раннем госпитальном этапе лечения внедрение разработанной системы физической реабилитации приводит к  повышению сократительной способности миокарда, снижению конечного диастолического давления в левом желудочке, сопровождается приростом толерантности к физической нагрузке, сокращением частоты приступов стенокардии и уменьшением дозы антиангинальных препаратов в большей степени, чем применение одной медикаментозной терапии или в сочетании с физическими тренировками по стандартной методике.
  3. У больных ГБ II стадии на раннем госпитальном этапе лечения применение физических нагрузок в режиме свободного выбора сопровождается  снижением систолического и диастолического артериального давлениия, уменьшением сердечного нагрузочного индекса, ростом толерантности к физической нагрузке, приводит к переходу неблагоприятных типов гемодинамики в эукинетический.
  4. При использовании у больных ИБС и ГБ II стадии на раннем госпитальном этапе лечения системы физической реабилитации толерантность к физической нагрузке возрастает как у пациентов с высокой, так и с исходно низкой пороговой мощностью, причем наибольший прирост индивидуальной пороговой мощности  наблюдался у  пациентов с исходно более низкими значениями данного показателя. У больных ИБС объем выполненной работы повышается в среднем на 25,8%, а у больных ГБ  -  на 31,1% .
  5. У больных ИБС и ГБ II стадии комбинированное лечение лекарственными средствами и физическими тренировками в режиме свободного выбора приводило к улучшению процессов микроциркуляции, что проявлялось уменьшением  внутри- и внесосудистых изменений микроциркуляторного русла в бульбарной конъюнктиве и снижением суммарного конъюнктивального индекса.
  6. Физическая реабилитация больных ИБС и ГБ II стадии с применением физических нагрузок в режиме свободного выбора приводит к существенной активации системы антиоксидантной защиты (активность супероксиддисмутазы крови возрастает на 19% и каталазы – на 23%), снижению в крови уровня липопероксидов и продуктов их деградации (гидроперекисей липидов на 34%, малонового диальдегида – на 37%), что свидетельствует об уменьшении у этих пациентов  выраженности хронического окислительного стресса.

7. Использование на раннем госпитальном этапе лечения у больных ИБС и ГБ II стадии системы физической реабилитации, основанной на индивидуальном выборе, способствует повышению качества и эффективности лечения, что подтверждается уменьшением  количества гипертонических кризов, частоты  приступов стенокардии, сокращением потребности в антиангинальных, гипотензивных препаратах (их количество и (или) суточная доза), а также уменьшением числа больных, имевших случаи временной утраты трудоспособности в течение 1 года после госпитализации.

Практические рекомендации

  1. В целях повышения качества и эффективности лечения больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе для физической реабилитации рекомендуется применять физические нагрузки по методике свободного выбора.
  2. При назначении физических нагрузок необходимо исследовать у больных ИБС и ГБ особенности клинического течения, параметры центральной гемодинамики, микроциркуляции, физическую работоспособность, состояние свободнорадикального окисления и антиокислительной защиты.
  3. Больным с различными клиническими формами ИБС: стенокардией II-III ФК, постоянной и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточностью IIА и IIБ стадии (II-III ФК по NYHA), либо больным с сочетанными клиническими формами рекомендуется проведение физической реабилитации с включением велотренировок со свободным выбором параметров нагрузки. Физическая реабилитация проводится после подбора адекватной медикаментозной терапии, уменьшения проявлений сердечной недостаточности, нормализации частоты сердечных сокращений или купирования пароксизма у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, при улучшении общего самочувствия и при наличии желания и обязательного согласия больного принимать участие в тренировках.
  4. Больным ГБ II стадии на фоне медикаментозной терапии рекомендуется проведение физической реабилитации с включением велотренировок со свободным выбором параметров нагрузки. Физическая реабилитация проводится после снижения артериального давления не менее чем на 30% от исходного, купирования гипертонического криза, нормализации общего самочувствия больных и подбора адекватной гипотензивной терапии.
  5. До проведения физической реабилитации необходимо получение обязательного согласия больного на проведение физической реабилитации. Курс велотренировок целесообразно проводить на протяжении всего срока пребывания в госпитале по 5 занятий в неделю, в первой половине дня, 10-12 занятий на курс. Для контроля эффективности использовать разработанные критерии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.        Велотренировки по методике «Свободного выбора нагрузки» и гемодинамика у больных ишемической болезнью сердца в стационаре / Т.В. Чурсина, А.В. Молчанов // Вопр. курортол., физиотер. и лечеб. физ. культ. – 2006. -  № 5. - С. 5-8. 

2.  Велотренировки со «свободным» выбором параметров физической нагрузки у больных  ишемической болезнью сердца на ранней стадии больничной реабилитации / Т.В. Чурсина, А.В. Молчанов // Физиотер. бальнеол. реабил. - 2006. - № 4. - С. 17-23.

3. Возможности коррекции антиокислительного потенциала у больных ишемической болезнью сердца с помощью индивидуализированных физических тренировок / Т.В. Чурсина, С.И. Щербатых // Тез. докл. III  Всерос. науч.-практ. конф.: Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома. - М., 2006. - С. 114.

4.        Возможности коррекции гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца  с помощью индивидуализированных физических нагрузок на стационарном этапе лечения / Т.В. Чурсина, С.И. Щербатых // Клин. мед. -2006. - № 12. - С. 24-27.

5.        Возможности коррекции микроциркуляторных нарушений у больных гипертонической болезнью с помощью индивидуализированных физических тренировок / Т.В. Чурсина, А.В. Молчанов // Сб. науч. раб. науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы клинической медицины / Клин. больница УД Президента РФ. -  М., 2006. - С. 74-77.

6.        Возможности коррекции свободнорадикальных процессов у больных ишемической болезнью сердца с помощью велотренировок по методике «Свободного выбора нагрузки» в стационаре / Т.В. Чурсина, С.И. Щербатых // Вопр. курортол., физиотер. и лечеб. физ. культ. - 2006. - № 6. - С. 15-17.

7.        Возможности улучшения центральной гемодинамики у больных с различными клиническими формами ИБС при применении в комплексном лечении в стационаре физических тренировок / Т.В.Чурсина, А.В. Молчанов // Мед. помощь. -  2006. - № 5. - С. 25–28. 

8.        Микроциркуляторные нарушения у больных ишемической болезнью сердца и возможности их коррекции комплексным лечением с применением велотренировок / Т.В. Чурсина, А.В. Молчанов // Физиотер. бальнеол. реабил. - 2006. - № 6. - С. 13-17.

9.        Свободнорадикальное окисление и антиокислительная защита у больных ИБС различного возраста / А.В. Молчанов, Т.В. Чурсина, Т.А. Черненко  // Сб. докл. Регион. науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию краевого госпиталя ветеранов войн: Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии у лиц пожилого и старческого возраста. - Барнаул, 2006. - С.101-103.

10.        Состояние свободнорадикального окисления липидов у больных ишемической болезнью сердца и возможности коррекции с помощью велотренировок со свободным выбором нагрузки / Т. В. Чурсина // Сб. науч. раб. науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы клинической медицины / Клин. больница УД Президента РФ. - М., 2006. - С. 73-74.

11.        Возможности коррекции гемодинамических показателей у больных ишемической болезнью сердца при лечении с использованием индивидуализированных физических нагрузок / Т.В. Чурсина, С.И. Щербатых, К.М. Тарасов  // Сб. науч. раб. науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы клинической медицины / Клин. больница УД Президента РФ. - М., 2007. - С. 54-55.

12.        Возможности немедикаментозной коррекции процессов свободнорадикального окисления у больных ИБС / Т. В. Чурсина, А.В. Молчанов  // Сб. науч. раб. науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы клинической медицины / Клин. больница УД Президента РФ. - М., 2007. - С. 55-56.

13.        Использование индивидуализированных физических тренировок у больных гипертонической болезнью на ранней стадии госпитальной реабилитации / С.И. Щербатых, А.Н. Гуденкова, Т.В. Чурсина  // Матер. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 5-летию ЦКГ ФТС России: Состояние, проблемы, перспективы развития современной стационарной медицинской помощи. - М., 2007. - С. 217-218.

14.        Микроциркуляторные нарушения у больных гипертонической болезнью и возможности их коррекции с помощью индивидуализированных физических тренировок / Т.В. Чурсина, В.П. Михин // Матер. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 5-летию ЦКГ ФТС России: Состояние, проблемы, перспективы развития современной стационарной медицинской помощи. - М., 2007. - С. 204-208.

15.        Оксидативный стресс у кардиологических больных. Возможности немедикаментозной коррекции / Т.В. Чурсина, В.П. Михин, А.В. Молчанов // Матер. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 5-летию ЦКГ ФТС России: Состояние, проблемы, перспективы развития современной стационарной медицинской помощи. - М., 2007. - С. 209-210.

16.        Перекисное окисление липидов и антиокислительная защита у больных ишемической болезнью сердца и возможности коррекции с помощью велотренировок по методике свободного выбора нагрузки / Т.В. Чурсина, А.В. Молчанов, В.П. Михин  // Тер. арх. – 2007. - № 1. - С. 48–52.

17.        Влияние дозированных физических нагрузок на показатели гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца в стационаре / Т.В. Чурсина // Сб. раб. IV науч.-практ. конф.: Проблемные вопросы диагностики и лечения в клинической практике. - М., 2008. - С.87-88.

18.        Возможности коррекции микроциркуляторных нарушений у больных гипертоничской боленью на стационарном этапе с помощью физических нагрузок  / Т.В. Чурсина, В.П. Михин // Сб. раб. IV науч.-практ. конф.: Проблемные вопросы диагностики и лечения в клинической практике. - М., 2008. - С.91-93.

19.        Возможности коррекции процессов свободнорадикального окисления липидов у больных гипертонической болезнью на раннем госпитальном этапе при применении индивидуализированных физических тренировок / Т.В. Чурсина, А.П. Русакевич // Сб. раб. X межд. конф.: Современные технологии восстановительной медицины. - Сочи, 2008. - С.279-280.

20.        Возможности коррекции процессов свободнорадикального окисления у больных с  ишемической болезнью сердца на стационарном этапе физическими тренировками / Т.В. Чурсина // Сб. раб. IV науч.-практ. конф.: Проблемные вопросы диагностики и лечения в клинической практике. - М., 2008. - С.89-90.

21.        Возможности коррекции процессов свободнорадикального окисления у больных гипертонической болезнью на стационарном этапе физическими тренировками / А.В. Молчанов, Т.В. Чурсина, В.П. Михин // Сб. раб. IV науч.-практ. конф.: Проблемные вопросы диагностики и лечения в клинической практике. - М., 2008. - С.40-41.

22.        Дозированные физические нагрузки в реабилитации больных с ишемической болезнью сердца на стационарном этапе / А.В. Молчанов, В.П. Михин, Т.В. Чурсина // Сб. раб. IV науч.-практ. конф.: Проблемные вопросы диагностики и лечения в клинической практике. - М., 2008. - С.42-45.

23.        Изменение параметров центральной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца в стационаре при использовании в лечении физических нагрузок / Т.В. Чурсина // Матер. Всерос. науч. фор. по восстановит. мед., лечеб. физкульт., курорт., спорт. мед. и физиотер.: РеаСпоМед 2008. – М., 2008. – С. 293.

24.        Индивидуализированные физические нагрузки в реабилитации больных ишемической болезнью сердца на раннем госпитальном этапе / Т.В. Чурсина, А.П. Русакевич // Сб. раб. X межд. конф.: Современные технологии восстановительной медицины. - Сочи, 2008. - С.277-279.

25.        Микроциркуляция у больных гипертонической болезнью и её коррекция при применении индивидуализированных физических тренировок на раннем госпитальном этапе  / Т.В. Чурсина, А.М. Щегольков // Сб. раб. X межд. конф.: Современные технологии восстановительной медицины. - Сочи, 2008. - С.275-277.

26.        Особенности выбора параметров физической нагрузки больными гипертонической болезнью на стационарном этапе / С.И. Щербатых, К.М. Тарасов, Т.В. Чурсина // Сб. раб. IV науч.-практ. конф.: Проблемные вопросы диагностики и лечения в клинической практике. - М., 2008. - С.98-100.

27.        Особенности выбора параметров физической нагрузки больными ишемической болезнью сердца на стационарном этапе / С.И. Щербатых, К.М. Тарасов, Т.В. Чурсина // Сб. раб. IV науч.-практ. конф.: Проблемные вопросы диагностики и лечения в клинической практике. - М., 2008. - С.94-97.

28.        Параметры свободно избираемой физической нагрузки у больных гипертонической болезнью в стационаре / С.И. Щербатых, К.М. Тарасов, Т.В. Чурсина // Матер. Всерос. науч. фор. по восстановит. мед., лечеб. физкульт., курорт., спорт. мед. и физиотер.: РеаСпоМед 2008. – М., 2008. – С. 307-308.

29.        Параметры свободно избираемой физической нагрузки у больных ишемической болезнью сердца в стационаре / К.М. Тарасов, С.И. Щербатых, Т.В. Чурсина // Матер. Всерос. науч. фор. по восстановит. мед., лечеб. физкульт., курорт., спорт. мед. и физиотер.: РеаСпоМед 2008. – М., 2008. - С. 260.

30.        Повышение эффективности госпитального этапа медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца с применением индивидуализированных физических тренировок / Т.В. Чурсина, А.М. Щегольков, В.В. Климко, А.П. Русакевич // Вестн. восстановит. мед. – 2008. - № 3(25). - С. 83-87.

31. Физические нагрузки и свободнорадикальное окисление у больных гипертонической болезнью / А.В. Молчанов, Т.В. Чурсина // Матер. Всерос. науч. фор. по восстановит. мед., лечеб. физкульт., курорт., спорт. мед. и физиотер.: РеаСпоМед 2008. - М., 2008. - С. 181.

32.        Физическая реабилитация больных ишемической болезнью сердца в стационаре        / Т.В. Чурсина, С.И. Щербатых, К.М. Тарасов // Клин. мед. -2008. - № 7. - С. 31-35.

33.        Физические нагрузки и свободнорадикальное окисление у больных ишемической болезнью сердца / Т.В. Чурсина // Матер. Всерос. науч. фор. по восстановит. мед., лечеб. физкульт., курорт., спорт. мед. и физиотер.: РеаСпоМед 2008. - М., 2008. - С. 293.

34.        Физические нагрузки в реабилитации больных ишемической болезнью сердца на стационарном этапе / Т.В. Чурсина, А.В. Молчанов // Вопр. курортол., физиотер. и лечеб. физ. культ. - 2008 - № 3. - С. 9-12.

35.        Физическая реабилитация больных ишемической болезнью сердца на госпитальном этапе  / Т.В. Чурсина, Т.В. Арсений // Сб. раб. X межд. конф.: Современные технологии восстановительной медицины. - Сочи, 2008. - С.273-275.

 






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.