WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ШУЛЯКОВСКИЙ

ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВЫИЧ

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ

С БОЛЕЗНЬЮ ШОЙЕРМАНА-МАУ

14.00.51 Восстановительная медицина, спортивная медицина,  лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

       

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2010

Диссертация выполнена  в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

Научный консультант:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,  профессор 

Разумов Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, 

профессор Хан Майя Алексеевна

заслуженный деятель образования РФ,

доктор медицинских наук, 

профессор Гончарова Ольга Викторовна

доктор медицинских наук, 

профессор  Крошнин Сергей Михайлович 

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится «23» июня 2010 года в «11» часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (121069, г. Москва, ул. Борисоглебский переулок, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (121069, г. Москва, ул. Борисоглебский переулок, 9).

Автореферат разослан « 01 » апреля 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор  Фролков Валерий Константинович

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Здоровье детей – фундаментальная основа здоровья взрослых, одновременно важный показатель благополучия страны и фактор национальной безопасности (Разумов А.Н., Покровский В.И. 2007). По результатам исследований последних 5 лет установлен значительный прирост  заболеваний костно-суставного аппарата  в России, в среднем на 21%. При этом, среди детей младшей возрастной группы – на 22%, подростков – на 47% (Баиров Г.А., 2000; Кузьмин Н.Н. 2003, Bukup B., 2007).

  В настоящее время  от 2% до 4% населения имеют диспластические деформации позвоночника (Васильева Л.Ф., 2001). Распространенность диспластических деформаций позвоночника среди детского населения за последнее десятилетие увеличилась в 2 раза (с 8-9% до 16-18%.) (Мушкин А.Ю., 2000; Корнилов Н.В. 2001).

Остеохондропатии позвоночника, являясь, с морфологической и патофизиологической точки зрения асептическим некрозом в силу своего анатомического расположения находятся в условиях повышенной механической нагрузки (Лагунова И.Г., 1989).  Поражение апофизарных колец тел позвонков при болезни Шойермана-Мау предопределяет важность проведения лечебных мероприятий с целью редегидратации  межуточного вещества в межпозвонковые диски, улучшения микроциркуляции в области пораженных ПДС, устранения патологической миофиксации в позе гиперкифозирования, предотвращение развития характерной клиновидной деформации тел пораженных позвонков, создания надежного «мышечного корсета» позвоночника, укрепления мышц участвующих в реализации постуральных реакций, укрепление мышечных групп осуществляющих разгибание грудного отдела позвоночника в направлении экстензии (Епифанов В.А., Епифанов А.В., 2008, Winter D.A., 1990).

Несмотря на значительные успехи в разработке теоретических и практических аспектов применения ЛФК (Каптелин А.Ф.,1969; Коган О.Г., 1998; Ловейко И.Ф. и др., 1998; Епифанов В.А., 2009; Adler S., 2000), физиотерапии (Агаджанян В.Б. др., 1998), лазеротерапии (Кусельман А.И. и др., 2002, Корепанов В.И., 1996),  мануальной терапии (Нордемар Р., 1991, Иваничев Г.А., 1998), средств ортопедической коррекции (Чаклин В.Д., Абельмасова Е.А.,1999; Хрущев Н.В., 1997) при остеохондропатических кифозах, в целом проблему медицинской реабилитации детей и подростков с болезнью Шойермана-Мау решить не удалось. Некоторые методики, эффективные при лечении дорсопатий у взрослых пациентов,  неприменимы в отношении детей и подростков в связи с особенностями  строения опорно-двигательного аппарат в период роста (высоко-скоростная низкоамплитудная мануальная манипуляция,  экстракорпоральная ударно-волновая терапия, тракционная терапия), что накладывает определенные ограничения по выбору средств восстановительного лечения для коррекции двигательного стереотипа (Угнивенко, 1997).

  Учитывая необходимость повышения эффективности комплексного лечения детей и подростков с остеохондропатиями позвоночника, особую актуальность представляет решение проблемы разработки и научного обоснования новых технологий восстановительной медицины  для реабилитации детей и подростков с болезнью Шойермана-Мау, учитывающих биомеханические, структурные и рефлекторные особенности  опорно-двигательного аппарата.

Цель  исследования:

  Научное обоснование применения новых технологий кинезитерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении детей с болезнью Шойермана – Мау.

Задачи исследования:

1. Установить ведущие механизмы поражения позвоночно-двигательных сегментов и определить факторы, предрасполагающие к развитию болезни Шойермана – Мау.

2. Определить диагностическую значимость современных функциональных методов исследования (компьютерная оптическая топография, стабилометрия) в оценке состояния опорно-двигательного аппарата детей с болезнью Шойермана–Мау.

3. Изучить действие современных технологий кинезитерапии на клинико-функциональные показатели опорно-двигательного аппарата у детей с болезнью Шойермана–Мау.

4. Оценить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на клинико-функциональные показатели опорно-двигательного аппарата у детей с болезнью Шойермана–Мау. 

5. Изучить эффективность физических методов лечения детей с болезнью Шойермана–Мау по непосредственным и отдаленным результатам лечения;

6. Разработать принципы дифференцированного применения физических методов лечения с учетом ведущих механизмов поражения позвоночно – двигательных сегментов.

Научная новизна.

  Разработан системный подход к применению физических методов в комплексном лечении детей с болезнью Шойермана–Мау в зависимости от ведущего механизма поражения позвоночно-двигательных сегментов.

  Обоснована целесообразность комплексного углубленного обследования детей в периоде вытягивания костного спурта (11 – 18 лет) с использованием как широко применяющихся (нейро-ортопедическое обследование, ВАШ, спондилография), так  и современных методов исследования (компьютерная оптическая топография, стабилометрия) с целью ранней диагностики болезни Шойермана-Мау.

Установлены механизмы поражения позвоночно-двигательных сегментов при болезни Шойермана-Мау, ведущими из которых по результатам исследования являются  дисциркуляторный и компрессионный.

  Выявлена информативная значимость компьютерной оптической топографии,  позволяющей снизить лучевую нагрузку рентгеновских методов исследования, с целью ранней диагностики болезни Шойермана–Мау.

  Доказано диагностическое значение стабилометрии для раннего выявления нарушений нейро-ортопедического статуса у детей с болезнью Шойермана–Мау.

  Впервые показана целесообразность включения в комплексное  лечение детей с болезнью Шойермана-Мау новых технологий кинезитерапии («проприоцептивное нейро-мышечное перевоспитание», дыхательная пластическая гимнастика, сочетание классического лечебного и приемов восточного массажа).

Впервые на основании данных соматоскопии, антропометрии, спондилографии, компьютерной оптической топографии, стабилометрии выявлено благоприятное влияние новых технологий кинезитерапии на клинико-функциональные показатели детей с болезнью Шойермана – Мау.

Получены данные о положительном влиянии низкоинтенсивного лазерного излучения на выраженность болевого синдрома и клинико-функциональные показатели детей с болезнью Шойермана – Мау.

Впервые установлена более высокая эффективность комплексного применения общепринятых методов ЛФК, новых технологий кинезитерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения у детей с болезнью Шойермана–Мау, чем при их раздельном использовании.

  Разработанная система применения новых технологий кинезитерапии у детей с болезнью Шойермана–Мау позволяет повысить эффективность комплексного лечения, ускорить сроки компенсации остеохондропатического кифоза.

Практическая значимость.

  В ходе проведенного исследования разработаны новые патогенетически обоснованные технологии кинезитерапии при болезни Шойермана–Мау с применением  проприоцептивного нейро-мышечного перевоспитания, дыхательной пластической гимнастика, сочетание классического лечебного и приемов восточного массажа.

  Доказана целесообразность применения низкоинтенсивного лазерного излучения на биологически активные точки, что позволяет уменьшить энергетическую нагрузку на детский организм. 

Скрининговое обследование детей методом компьютерной оптической топографии позволяет в более ранние сроки выявить начальные признаки болезни Шойермана–Мау и может быть использовано в качестве критерия оценки эффективности физических методов лечения.

  По результатам исследования разработаны дифференцированные показания к применению новых технологий кинезитерапии и низкоинтенсивного лазерного излучения, с учетом ведущих механизмов поражения позвоночно-двигательных сегментов.

Положения  выносимые на защиту.

1. Структурные, рефлекторные и биомеханические изменения опорно-двигательного аппарата сопровождаются изменениями стато-динамического стереотипа в зависимости  от ведущего механизма поражения позвоночно-двигательного сегмента, степени  остеохондропатического кифоза, выраженности функциональной или органической компенсации деформации позвоночника и состояния организма в целом у детей с болезнью Шойермана – Мау.

2. Комплексное применение физических методов лечения, включая новые технологии кинезитерапии, лазеротерапии и общепринятый комплекс ЛФК оказывает более значимое анальгезирующее, трофикостимулирующее и корригирующее действие, чем их раздельное использование.

3. Дифференцированные принципы применения физических методов лечения с учетом ведущих механизмов поражения позвоночно-двигательных сегментов у детей с болезнью Шойермана – Мау позволяют проводить более выраженную компенсацию остеохондропатических кифозов и повысить эффективность комплексной терапии.

Апробация работы.

Основные результаты диссертационной  работы доложены на международных и всероссийских научных конференциях:

1. «Современные технологии восстановительной медицины, реабилитации и курортологии», 12-18 марта 2006 г., г. Баден-Баден (ФРГ);

2. «Здравница-2007. Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии», 15-18 мая 2007 г., г. Уфа (Республика Башкортостан, Россия);

3.  «Профессиональное долголетие и качество жизни», 24-26 сентября 2007 г., ЦВКС «Архангельское» МО РФ;

4.«Современные технологии восстановительной медицины», 3-9 мая 2008 г, ЦКС им. Ф.Э.Дзержинского ФСБ РФ (г. Сочи, Россия);

5. «Научно-практическая конференция, посвященная 10-летию санатория «Надежда» ОАО «Тольяттиазот», Тольятти, 28 января 2009 г.;

6. VI Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация – 2009», Москва, 28 – 29 сентября 2009 г.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в клиническую практику амбулатории Генерального консульства России в г. Бонн (ФРГ), Лечебно-оздоровительного отдела МИД РФ, отделений физиотерапии Детских городских поликлиник № 53 и № 48 (Окружной КДЦ детей и подростков) ЮВАО г. Москвы, лечебной части Московского казачьего кадетского корпуса имени М.А.Шолохова, учебного процесса  ФГУ  «РНЦ ВМ и  К Росздрава».

Публикации.

  По материалам научно-практического исследования опубликовано 35 работ, из них 16 статей (10 в журналах, рекомендованных для докторских диссертаций и рецензируемых ВАК РФ, 1 в центральной печати), 17 тезисов научно-практических конференций, 1 методические рекомендации, 1 монография.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на ___стр. машинописного текста, состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, материалы,  методы исследования и лечения, клиническая характеристика больных, результаты исследования, эффективность комплексного лечения детей с болезнью Шойермана – Мау), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает___отечественных и___зарубежных источников. Диссертационная работа иллюстрирована _таблицами,__рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в амбулатории Генерального консульства России в г. Бонн (ФРГ), физиотерапевтических отделениях Детской городской поликлиники № 53 и № 48 (Окружной КДЦ  детей и подростков) ЮВАО г. Москвы, лечебной части Московского казачьего кадетского корпуса имени М.А.Шолохова. Клинические наблюдения и специальные исследования проведены у 180 детей с болезнью Шойермана–Мау в возрасте от 11 до 18 лет.

Комплексное обследование пациентов включало следующие методы исследования:

  1. Рентгенография позвоночника. Исследование проводилось на рентгенодиагностическом комплексе «ЭМЕРИКС» 50 HF (Венгрия) в прямой и боковой проекции
  2. Соматоскопия проводилась по методу экспресс-диагностики патобиомеханических изменений в позвоночнике (О.Г. Коган, 1990).
  3. Антропометрическое исследование включало измерение угла грудного кифоза (УК), которое проводилось по общепринятой методике гониометрии с помощь угломера – гониометра, снабженного шкалой, градуированной от 0 до 180 градусов и курвиметра, снабженного подвижной линейкой. (Билялов М.Ш., 1980, Гамбурцев В.А., 1973).
  4. Мануальная диагностика подвижности позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) проводилась по методике Епифанова В.А. (2000). Измерялась степень регидности грудного отдела позвоночника в направлении экстензии и выраженность функциональной компенсации остеохондропатическиого кифоза.
  5. Метод функционального тестирования мышечной системы проводился по методике А.М. Рейзмана, Ф.И Багрова (1960 г). Оценка выносливости мышечных групп спины и живота, участвующих в формировании компенсаторных реакций при деформациях позвоночника.
  6. Компьютерная оптическая топометрия (КОТ). Для выявления деформаций позвоночника при остеохондропатиях применялась топография спины – оптический метод измерения формы поверхности спины на аппарате «Топограф компьютерный оптический бесконтактный определения деформации позвоночника ТОДП» (Регистрационное удостоверение ФСЗСР №ФС 02010038/3533-06 от 25 июля 2006 года), производитель МЕТОС, Россия, г. Новосибирск.
  7. Стабилометрия и биомеханический анализ походки проводились на отечественном стабилометрическом комплексе производства АОЗТ «АНТИДОР» (Россия, Таганрог) по методике Скворцова Д.В. (2000).
  8. Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ) интенсивности вертеброгенного болевого синдрома проводилась по общепринятой методике.

Статистическое исследование включало в себя установление достоверности различий по критерию Стьюдента, выявление функциональной связи между изучавшимися явлениями по критерию 2 и установление силы связи по коэффициенту корреляции . Статистическая обработка представленных данных осуществлялась на ПК «ASUS A3H» в компьютерной программе  «MathCad»  и  «Statistica 6.0».

Методы лечения

  • 1-я группа (50 детей) - общепринятый комплекс ЛФК (Каптелин А.Ф, 1969) с дополнительным включением новых технологий кинезитерапии (PNF, дыхательная пластическая гимнастика, восточный массаж) и лазеротерапия.
  • 2-я группа (34 ребенка) - общепринятый комплекс ЛФК с дополнительным включением новых технологий кинезитерапии (PNF, дыхательная пластическая гимнастика, восточный массаж).
  • 3-я группа (39 детей) – новые технологии кинезитерапии (PNF, дыхательная пластическая гимнастика, восточный массаж) и лазеротерапия.
  • 4-я группа (31 ребенок) - новые технологии кинезитерапии (PNF, дыхательная пластическая гимнастика, восточный массаж),
  • 5-я группа (26 детей) - общепринятый комплекс ЛФК.

Группы были сопоставимы по возрасту, полу, клиническим проявлениям заболевания.

Проприоцептивное нейромышечное переобучение (PNF) – диагональные упражнения для грудного отдела позвоночника в изотоническом (эксцентрическом, концентрическом) и изометрическом режиме мышечного сокращения в положении лежа на спине, диагональные упражнения для поясничного и шейного отдела позвоночника в положении лежа на животе; курс 10 процедур.

Дыхательная пластическая гимнастика – полное, диафрагмальное и нижнее дыхание в положении лежа на спине и животе, стоя в колено-локтевой позиции; стато-динамические физические упражнения в положении исключающем осевую нагрузку («кошка», «ползущая черепаха», «змея», «лисья лазейка», и.т.д.)

Классический лечебный ручной массаж с приемами восточного точечного и линейного массажа – после процедуры классического массажа проводится воздействие на паравертебральные БАТ пораженных ПДС, линейное воздействие по ходу миотомов и дерматомов пораженных ПДС; курс 10 процедур.

Лазеротерапия – воздействие проводилось на паравертебральные БАТ пораженных ПДС по 1 мин, с частотой 50 Гц, с последующим применением насадки «ДУШ – 1» по сканирующей методике вдоль позвоночника по 3 минуты, в импульсном режиме, на переменной частоте; курс 12 процедур.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические наблюдения проведены у 180 детей с болезнью Шойермана-Мау, в возрасте  от 11 до 18 лет. Из них мальчиков было  – 169 (94%), девочек – 11 (6%).

У всех детей регистрировались фиксированные гиперкифотические деформации грудного отдела позвоночника, в сочетании с компенсаторным гиперлордозом шейного отдела позвоночника - у 74 детей (41,2%),  гиперлордозом поясничного отдела позвоночника - у 26 (14,4%), сочетанные поражения шейного и поясничного отделов позвоночника – у 80 детей (44,4%).

К началу курса лечения 124 пациента (68,8%) предъявляли жалобы на наличие искривления позвоночника, 86 (47,7%) - боли в спине при нагрузке и без, 25 (13,8%) - локальную болезненность, 166 (92,2%) - на быструю утомляемость мышц спины при физической нагрузке или чувство усталости в спине к концу дня. По физическому развитию дети не отличались от своих сверстников.

Обследование детей с деформацией позвоночника проводилось в положении стоя, сидя и лежа.

У большинства детей была выявлена болезненность при пальпации остистых отростков одного (28,3%) или более сегментов (71,7%) грудного отдела позвоночника. Субъективная оценка выраженности болевого синдрома оценивалась по стандартной шкале от 0 до 10  (от полного  отсутствия болезненности при пальпации до невыносимой боли в покое).

Анализ данных визуальной аналоговой шкалы свидетельствовал о высокой распространенности безболевой формы остеохондропатий позвоночника (30%), о преимущественном преобладании вертеброгенных болей низкой и средней интенсивности (58,3%), в среднем до 3,88±0,21 балла и низком проценте случаев интенсивных болей (11,7%) – до 5,57±0,43.

Клинически у всех обследованных определялось дугообразное искривление грудного отдела позвоночника кзади с коротким радиусом, асимметрия надплечий у 70 (38,8%), крыловидные лопатки – у 108 (60%), сглаженность треугольников талии – у 78 (43,3%), отклонение корпуса от средней линии, наличие мышечного выбухания в том или ином отделе позвоночника – у всех детей. С - образная деформация грудного отдела позвоночника во фронтальной плоскости регистрировалась у 44 (24,4%) детей, S-образная – у 26 (14,4%).

Соматоскопия в сагиттальной плоскости позволила выявить отклонения кпереди горизонтального контура плечевого пояса, в среднем до 4,55±0,21 см.

Данные гониометрического исследования свидетельствовали о гиперкифотической деформации грудного отдела позвоночника различной степени выраженности. Показатель величины грудного кифоза в целом по группе составил 34,78±0,21°.

Структурные изменения в позвоночном сегменте определили патобиомеханические изменения в виде гипертонуса, мышечных контрактур малой и большой грудных мышц, гипотонии трапециевидной, ромбовидной, подлопаточной, подостной, широчайшей мышц различной степени выраженности. Мануальное мышечное тестирование выявило в ряде случаев ограниченное напряжение мышц экстензеров. Так, преодоление действия силы средней интенсивности (I степень ригидности грудного отдела позвоночника) отмечалась у 27 (15,0%) детей, максимальной интенсивности (II степень ригидности грудного отдела позвоночника) – у 102 (56,6)%; невозможность преодоления действия силы максимальной интенсивности (III степень ригидности грудного отдела позвоночника) – у 51 (28,4%).

Функциональное тестирование мышечной системы позволило определить снижение их силовой выносливости. Так, средняя величина силовой выносливости мышц спины у  детей  11-18 лет составила 102,65±2,75 с (при норме 120 с). Средняя величина силовой выносливости мышц живота у детей 11-18 лет составила 61,23± 3,64 с (при норме 90 с).

Рентгенологическое исследование позвоночника, проведенное  у всех больных, позволило выявить: I стадию (остеонекроз) - у 22 детей (12,2%), II стадию (остеолизис) - у 108 (60,0%), III стадию (остеосклероз) - у  50 пациентов (27,8%) (рис. 1).

Рис. 1. Распределение детей с болезнью Шойермана-Мау

по стадиям остеохондропатии

По данным спондилографического исследования в боковой проекции выявлен остеохондропатический гиперкифоз у всех детей (ОГ), частота встречаемости остеохондропатического гиперкифоза  в сочетании с С-образным сколиозом  составила 24,5% (44 ребенка) (ОГ+С). Остеохондропатический гиперкифоз в сочетании с S-образным сколиозом встречался у  26 пациентов (14,4%) (ОГ+S) (рис 2).

Рис. 2. Формы остеохондропатических деформаций позвоночника

у детей с болезнью Шойермана-Мау (данные спондилографии)

Почти половина обследованных детей - 87 (48,3%) имели 1 степень выраженности кифоза, 46 (25,6%) - 2 степень, 29 (16, 1%) – 3 степень, 18 (10,0%) – 4 степень  (табл. 1).

Таблица 1

Степень выраженности кифозов

у детей с болезнью Шойермана-Мау

Степень гиперкифоза

Число пациентов, %

n=180

I ст. ( УК = 20-35 градусов, КК = 10-8)

87  (48,3%)

II  ст. (УК = 36-50 градусов, КК = 7-5)

46 (25,6%)

III ст. (УК = 50-65 градусов, КК = 4-3)

29 (16,1%)

IV ст. (УК больше 65 градусов, КК меньше 3)

18 (10%)

У больных 1 группы (50 детей) 1 степень кифоза была выявлена в 44% случаев, 2 степень – в 28%, 3 степень - в 18%,  4 степень – в 10%.

У детей 2-й группы (34 ребенка) 1 степень кифоза выявлена в 44,1% случаев,  2 степень - в 26,5%, 3 степень - в 14,7%, 4 степень - в 14,7% случаев.

Рис.3. Показатели спондилографии грудного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости у детей с болезнью Шойермана-Мау

В 3-й группе (39 детей) 1 степень кифоза выявлена в 51,3%  случаев,  2 степень – в  25,6% детей, 3 степень – в  15,4%,  4 степень - в 7,7%. 

У детей 4-й группы (31 ребенок) 1 степень кифоза отмечалась в 58,1%  случаев, 2 степень - в 19,4%, 3 степень – в 16,1% детей, 4 степень - в 6,4%.

В 5-й группе (26 детей) 1 степень кифоза регистрировалась в 46,2% случаев, 2 степень – в  26,9%,  3 степень - в 15,4%,  4 степень – в 11,5% (рис. 3)..

Методом компьютерной оптической топографии были определены показатели топометрии, характеризующие признаки остеохондропатических изменений позвоночника у детей с болезнью Шойермана-Мау. Так, умеренно выраженный и выраженный кифоз грудного отдела позвоночника был выявлен у всех  обследованных детей,  гиперлордоз шейного отдела позвоночника  у 41,1% детей. Оценка  состояния поясничного отдела позвоночника позволила установить выраженный гиперлордоз поясничного отдела у 14,4% детей.

По данным компьютерной топометрии сочетанное проявление гиперлордоза шейного  и поясничного отделов выявлялось у 45,5% больных. Увеличение угла наклона таза  регистрировалось у всех детей,  торсия тел позвонков установлена в 8,3% случаев, боковое искривление позвоночника - в 38,9% случаев, при этом деформация грудного отдела  выявлена в 24,5%, грудопоясничного в 14,4%.

Компьютерная оптическая топография позволила выявить степень усиления кифоза: у всех детей регистрировалось выраженное усиление кифоза (более 20о при норме до 10о). При этом почти половину (48,3%)  составили дети с величиной усиления кифоза от 20о до 35о; 25,6% с усилением кифоза  от 36о до 50о; 16% от 51о до 65о; 16,%  и 10% с величиной усиления кифоза более 65о (табл. 2) .

Таблица 2

Выраженность кифоза грудного отдела  позвоночника в сагиттальной плоскости  у детей с болезнью Шойэрмана-Мау

(по  данным КОТ)

Степень усиления кифоза

1 группа

n=50

2 группа

n= 34

3 группа

n=39

4 группа

n= 31

5 группа

n=26

Меньше 20 градусов

-

-

-

-

-

20-35 градусов

22 (44%)

15 (44,1%)

20 (51,3%)

18 (58,1%)

12 (46,2%)

36-50 градусов

14 (28%)

9 (26%)

10 (25,6%)

6 (19,4%)

7 (26,9%)

51-65 градусов

9 (18%)

5 (14,7%)

6 (15,4%)

5 (16,1%)

4 (15,4%)

Больше 65 градусов

5 (10%)

5 (14,7%)

3 (7,7%)

2 (6,4%)

3 (11,5%)

По данным компьютерной оптической топографии смещение горизонтальной проекции ОЦМ кпереди на 1-3 см  выявлено почти у половины больных (48,3%).  Смещение проекции ОЦМ кпереди (от 3-6 см)  регистрировалось у 46 (25,6%), на 6-9 см - у 29 (16,1%) детей. Наиболее выраженное смещение горизонтальной проекции ОЦМ (свыше 9см) установлено в 10% случаев. При этом, средние значения величины грудного кифоза отмечались в пределах от 37,083 ± 0,42 до 37,833 ±0,19 градусов, величины смещения горизонтальной проекции общего центра массы кпереди  от 4,42± 0.8 до 4,46±0.8 см.

Методом стабилометрии и биомеханического анализа походки у всех больных выявлено  значительное увеличение длины, скорости и площади стабилограммы (табл. 3).

Биомеханический анализ походки у детей с болезнью Шойермана-Мау, включал показатели вращения и наклона таза, сгибания в коленном суставе при опорном периоде, флексии и экстензии голеностопного сустава, ротации голеностопного и коленного суставов, латерального расположения таза. Смещение горизонтальной проекции общего центра массы стоящего человека кпереди выявлено у всех больных, влево – у 33 детей (18,3%), вправо - у 37 (20,6%).

Таблица 3

Данные стабилометрического исследования

у детей с болезнью Шойермана-Мау

Показатели статокинезограммы

1 группа

n=50

2 группа

n=34

3 группа

n=39

4 группа

n=31 

5 группа

n=26

Длина, мм

681,3±0,40

597,5±0,16

698,7±0,21

691,1±0,21

589,5±0,20

Скорость, мм/с

17,3±0,37

17,5±0,18

18,1±0,17

18,1±0,17

17,3±0,39

Площадь, мм2

127,9±9,6

126,7±9,0

123,6±9,7

128,1±6,8

126,1±8,7

При этом установлено, что наиболее характерными были следующие изменения: «утиная походка» (результат слабости приводящих мышц бедра) отмечался у 80 детей (44,4%), опорная фаза с согнутым, но ригидным коленным суставом (результат перегрузки коленных суставов и снижения разгибательной активности коленного сустава) у 87 больных (48,3%), короткая длина шага (результат слабости сгибателей тазобедренного сустава во время отрыва носка и начального переноса) у 80 (44,4%), усиление нагрузки на передние отделы стопы выявлялось в 48,3% случаев, перегрузка коленных суставов и слабость приводящих мышц бедра – в 44,4 %, одноопорное стояние – в 38, 9% наблюдений (рис. 4).

Рис. 4. Показатели стабилометрии и биохимического анализа походки

у детей с болезнью Шойермана-Мау

Клинические наблюдения и специальные исследования проведены у 180 детей с болезнью Шойермана-Мау в возрасте  от 11 до 18 лет в сравнительном аспекте.

Дети 1-й группы (50 детей) получали общепринятый комплекс ЛФК с включением новых технологий кинезитерапии и лазеротерапию;  дети 2-й группы (34 ребенка) - общепринятый комплекс ЛФК с включением новых технологий кинезитерапии; 3-я группа (39 детей)  получала новые технологии кинезитерапии  и лазеротерапию; 4-я группа (31 ребенок) - новые технологии кинезитерапии; 5-я группа (26 детей) - общепринятый комплекс ЛФК.

У всех детей отмечалась хорошая переносимость процедур, отсутствие побочных реакций. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, клиническим проявлениям заболевания, механизмам поражения позвоночно-двигательного сегмента и стадиям заболевания, показателям функциональных и рентгенологических методов исследования.

Под воздействием проводимого лечения у большинства пациентов исчезла или значительно уменьшилась боль, чувство усталости в спине, повысилась выносливость к физическим нагрузкам. К конку лечения у 75% детей 1-й группы и у 66,7% - третьей отмечалась выраженная динамика боли, достоверно более высокая, чем у детей 2-й (17,4%), 4-й (20%) и 5-й (16,6%). Регресс болевого синдрома сопровождался уменьшением чувства усталости в спине и повышением выносливости к физическим нагрузкам в 97,8 % случаев у детей 1-й группы, в 93,5 % случаев - во 2-й группе, в 91,6 % случаев  - в 3-й группе, в 79,3 % - в 4-й группе, в 66,6 %  -  в 5-й группе (рис. 5).

Рис. 5. Динамика клинических симптомов у детей с болезнью

  Шойермана-Мау

Анализ динамики болевого синдрома (по ВАШ) выявил выраженный регресс клинического симптома уже после первых трех процедур у 49,2% детей, достигая минимальных значений к концу курса лечения преимущественно в 1-й и 3-й группах. К концу курсового воздействия у 46% детей болевой симптом не регистрировался и у 40,4% - значительно уменьшился (рис. 6).

Рис. 6. Динамика болевого синдрома у детей с болезнью Шойермана-Мау (ВАШ), баллы

В целом по группам значение показателя боли снизилось до 3,24±0,04 баллов, преимущественно за счет достоверных положительных сдвигов в 1-й (с 4,81±0,12 до 2,27±0,02, р<0,05), 2-й (с 4,83±0,09 до 3,08±0,05, р<0,05) и 3-й группах (с 4,75±0,17 до 2,72±0,1, р<0,05). При этом достоверность различий полученных данных отмечалась между 1-й и 4-й, 1-й  и 5-й группами, между 3-й и 4-й  группами  (табл. 4).

Таблица 4

Динамика боли по ВАШ у детей с болезнью Шойермана-Мау

Группы наблюдения

Показатель боли по ВАШ (баллы)

До

После

1 группа

4,81±0,12

2,27±0,02*

2 группа

4,83±0,09

3,08±0,05*

3 группа

4,75±0,17

2,72±0,1*

4 группа

4,74±0,04

3,54±0,08

5 группа

4,74±0,09 

4,62±0,11

* - достоверность р<0,05.

Под влиянием комплексного лечения у 77,7% детей отмечалось выравнивание асимметрии тела. Так, отстояние углов лопаток от линии отвеса наиболее выражено у детей 1-й (у 56,5%) и 2-й групп (у 46,6%), чем у больных 3-й (31,4%), 4-й (26,9%) и 5-й групп (23,8%). Динамика высоты стояния надплечий отмечалась в большей степени у детей 1-й (у 70%), 2-й (у 64,7%), 3-й групп (у 48,7%), чем у  4-й (26,9%) и 5-й (23,8%). Положительные сдвиги показателя высоты, величины реберно-подвздошных промежутков и глубины треугольников талии отмечались достоверно чаще в 1-й (у 74%), 2-й (у 61,8%), 3-й группах (у 53,8%), чем в 4-й (35,5%) и 5-й (38,4%).

Коррекция мышечных контрактур малой и большой грудных мышц отмечалась у большего количества детей (80,5%), чем укрепление трапециевидной, ромбовидной мышц (45%). Упомянутые изменения  способствовали стабилизации плечевого пояса, увеличению экскурсии грудной клетки и носили достоверный характер во всех группах, но наибольшие  сдвиги были отмечены в 1-й (у 60%) и 2-й (52,9%), чем в  3-й (у 38,4%), 4-й (32,2%) и 5-й (30,7%) (рис. 7).

Рис. 7. Динамика данных антропометрии у детей с болезнью

Шойермана-Мау

Анализ данных соматоскопии выявил положительную динамику показателя степени отклонения кпереди горизонтального контура плечевого пояса (от акромиона к середине ключицы через головку плечевой кости) под влиянием курсового лечения. Сравнительная оценка результатов исследования позволила установить достоверно более высокую степень коррекции осанки в 1-й (с 4,52±0,15 до 2,64±0,16, р<0,011), 2-й (с 4,48±0,19 до 2,85±0,21, р<0,011), 3-й группах (с 4,44 ±0,21 до 2,67±0,16, р<0,011), чем в 4-й (с 4,49±0,42 до 3,321±0,40) и 5-й (4,474±0,48 до 4,035±0,44)  (табл. 5).

Таблица 5

Динамика показателя степени отклонения горизонтального контура плечевого пояса у детей с болезнью Шойермана-Мау

Группы

наблюдения

Отклонение контура плечевого пояса кпереди (см)

До лечения

После лечения

1 группа

4,521±0,15

2,643±0,16*

2 группа

4,481±0,19

2,678±0,16*

3 группа

4,446±0,21

2,856±0,21*

4 группа

4,499±0,42

3,021±0,40*

5 группа

4,474±0,48

4,035±0,44*

*-  достоверность (р<0,011).

Чередование осевой разгрузки позвоночника и физической нагрузки в виде дозированного применения физических упражнений способствовало коррекции выявленных отклонений. Так, результаты повторной гониометрии также свидетельствовали о коррекции функционального состояния мышечного корсета, что характеризовалось уменьшением величины угла грудного кифоза (УК) у 80,5% детей. При этом в 1-й группе положительная динамика отмечалась у 77,3%, во 2-й – у 75%, в 3-й – у 73,3%, в 4-й – у 70%, в 5-й – у 57,7%. Индивидуальный анализ позволил выявить у 16,6% детей нормокифоз (УК = 15–20 градусов), большинство из которых представили дети 1-й (50%) и 3-й групп (23,3%), значительное снижение количества детей со II  ст. гиперкифоза (УК = 36-50 градусов).

Под влиянием курса лечения наибольшие позитивные сдвиги значений степени выраженности грудного кифоза у детей отмечались также в 1-й, 2-й,  3-й группах (табл. 6).

Динамика функционального состояния мышц туловища нашла отражение в увеличении количественных показателей: было установлено увеличение силовой выносливости мышц туловища под воздействием комплексного лечения. Так, в целом, отмечалось статистически значимое повышение

Таблица 6

Динамика показателя угла грудного кифоза

у детей с болезнью Шойермана-Мау

Группы

Степень грудного кифоза (градусы)

До лечения

После лечения

1 группа

35,183±0,34

29,541±0,31*

2 группа

35,108±0,42

32,424±0,48*

3 группа

34,541±0,28

31,79±0,41*

4 группа

34,124±0,73

32,707±0,61

5 группа

34,032±0,42

33,478±0,52

* - достоверность р<0,05.

показателя функциональной выносливости мышц  спины с 102,65±2,75с до 115,36±1,37 (р<0,05) с у детей 11-18 лет, мышц живота – с 61,23±364с до 71,62±2,35с (р<0,05) у детей 11-18 лет. При этом наиболее выраженные позитивные сдвиги регистрировались в 1-й группе, однако достоверных различий между группами получено не было.

Курсовое воздействие комплексного лечения способствовало коррекции патобиомеханических изменений, характеризующихся восстановлением мышечного тонуса. По данным мануального мышечного тестирования в 1-й группе в 2,5 раза, а во 2-й – в 1,7 сократилось число детей с высокой степенью ригидности грудного отдела позвоночника, что достоверно значимо в сравнении с другими группами (рис. 8).

К концу курса комплексной терапии  у всех  детей  улучшился  сон, эмоциональный статус, уменьшилась раздражительность. 

Рис.8.  Динамика данных мануального мышечного тестирования

у детей с болезнью Шойермана-Мау

По данным компьютерной оптической топографии  выявлено уменьшение кифотической деформации позвоночника у детей всех групп. При этом  благоприятная динамика величины кифотической деформации  среди детей 1-й группы отмечалась в 77,3% случаев, из них наиболее выраженная в 30%, показатель угла кифоза достоверно снизился на 7,75 ±0,43.

Во 2-й группе благоприятные сдвиги этого показателя отмечались у  75,0% детей, из них в наибольшей степени у 14,7%. Величина показателя угла кифоза достоверно снизилась на 5,92о±0,53.

В 3-й группе положительная динамика в виде уплощения кифоза установлена у 73,3% детей, из них наиболее выраженная у 17,9%. При этом, показатель угла кифоза достоверно снизился на 5,25о±0,27.

  Анализ результатов КОТ в  4-й группе позволил выявить благоприятную динамику угла кифотической деформации у 70% детей, из них наиболее выраженную у 9,7%, динамика  угла кифоза составила 3,0 о±0,46.

  По данным КОТ достоверной динамики показателя кифотической деформации по величине угла среди детей 5-й группы  не отмечалось. При этом при анализе результатов у 11,5% обследованных детей выявлено нарастание величины угла кифоза при его значении от 20 о-35о градусов, у 8,7% при значениях угла от 36о-50о и у  3,8% при величине угла от 51о до 65о (рис. 9).

Рис. 9. Динамика показателей КОТ  грудного отдела позвоночника в

  сагиттальной плоскости у детей с болезнью Шойермана-Мау

  Анализ динамики величины грудного кифоза позволил установить положительные сдвиги указанного показателя во всех группах,  при этом наиболее выраженная динамика установлена среди детей 1-й группы, где значения величины уплощения в среднем составили 7,75о ±0,43 ,  в группах сравнения соответственно:  5,92о  ±0,53; 5,25о ± 0,27; 3,0о ± 0,46 и 2,92о ±0,23  (рис. 10).

Рис. 10. Динамика показателей  КОТ  грудного отдела позвоночника в

сагиттальной плоскости у детей с болезнью Шойермана-Мау

Динамическая оценка показателя смещения горизонтальной проекции общего центра массы кпереди у детей 1-й группы установила значительное уплощение кифоза при всех  значениях градации величины показателя, составив  соответственно  30%,  77,3 %, 64%, 11,1%  и  80,0%.

  Во 2-й группе снижение показателя до минимальных значений выявлено у 14,7% обследованных, в 73,3% случаев установлена тенденция при величине смещения от 1 до 3см  и  в 20% случаев при диапазоне показателя от 6 до 9см.

  В третьей группе среди 17,9% обследованных установлено  снижение значений смещения общего центра массы (ОЦМ) до 1 см и у 75% отмечена выраженная динамика  при  величине смещения от 1 до 3см.

  Динамическая оценка результатов исследования в 4-й группе установила  смещение ОЦМ в 9,7% и 50% случаев при значениях величины смещения до 1 см и  от 1 до 3см соответственно.

Среди пациентов 5-й группы  благоприятной динамики смещения горизонтальной проекции общего центра массы кпереди не установлено. Напротив, имеется  тенденция к нарастанию величины угла кифоза  у 11,5% при его исходных значениях отклонения от 1-3 см, у  28,5% при значениях от 3 до 6см,  у 25% при градации от 6 до 9см, и  у 33% при величине смещения более 9 см соответственно (табл. 7).

Таблица 7

Динамика показателей КОТ грудного отдела позвоночника

в горизонтальной плоскости у детей с болезнью Шойермана-Мау

Смещение горизонтальной проекции ОЦМ кпереди

1 группа

n=50

2 группа

n=34

3 группа

n=39

4 группа

n=31

5 группа

n=26

До 1 см

----

15(30%)*

----

7 (17,9%)*

----

5 (14,7%)*

----

3 (9,7%)*

----

----

1-3 см

22 (44%)

17 (34%)*

20 (51,3%)

15 (38,5%*

15 (44,1%)

11 (32,4%)*

18 (58,1%)

9 (29%)*

12 (46,2%)

9 (34,6%)

3-6 см

14 (28%)

9  (18%)*

10 (25,6%)

9 (23,1%)

9 (26%)

9 (26,4%)

6 (19,4%)

11 (35,5%)

7 (26,9%)

9 (34,6%)

6-9 см

9 (18%)

8  (16%)

6 (15,4%)

5 (12,8%)

5 (14,7%)

4 (11,8%)

5 (16,1%)

5 (16,1%)

4 (15,4%)

5 (19,2%)

Свыше 9 см

5 (10%)

1  (2%)

3 (7,7%)

3 (7,7%)

5 (14,7%)

5 (14,7%)

2 (6,4%)

3 (9,7%)

3 (11,5%)

4 (15,5%)

Примечание: в числителе – показатели до процедуры, в знаменателе – после процедуры  р* - достоверность (р<0,05) до и после лечения.

Статистическая обработка результатов смещения горизонтальной проекции ОЦМ кпереди установила динамику указанного показателя во всех группах,  при этом наиболее выраженная тенденция установлена среди детей 1-й группы, где значение величины уплощения в среднем составило 1,87о±0,12, в группах сравнения соответственно: 1,82о±0,23; 1,36о±0,17;  0,54о±0,16 и 0,34о±0,09  (рис.11).

По данным стабилометрии и биомеханического анализа походки  под влиянием комплексного лечения у больных 1-й группы стало реже отмечаться смещение проекции ОЦМ кпереди и влево в 4,5 раза, уменьшилось отклонение горизонтальной проекции  вправо в 3,3 раза. У всех пациентов отмечался

  Рис. 11. Динамика смещения ОЦМ  кпереди у детей с болезнью

Шойермана-Мау в горизонтальной проекции (по данным КОТ)

переход к двухопорному стоянию, перегрузка передних отделов стоп наблюдалась в 6 раз реже. «Утиная походка» и перегрузка коленных суставов регистрировались в 4,6 раза реже по сравнению с исходными данными.

Во 2-й и 3-й группах также отмечалось уменьшение вышеуказанных показателей, но сохранялись дети с одноопорным типом стояния: 5,9%  больных во 2-й и 7,7% - в 3-й группах, что соответственно в 6,5 и 5 раз реже по сравнению с исходными данными. При этом нарушения походки и перегрузка передних отделов стоп и суставов стали наблюдаться в 3 раза реже.

Сравнительная оценка динамики длины, площади и скорости статокинезиограммы выявила достоверно более высокую эффективность в 1-й , 2-й , 3-й  группах, чем в  4-й  и  5-й. Анализ  показателей стабилометрии  выявил более выраженное улучшение функционального состояния опорно-двигательного аппарата  у детей  1-й, 2-й, 3-й групп по сравнению с больными 4-й и  5-й групп (табл. 8).

Полученные данные свидетельствуют о нормализации функции равновесия в обеспечении устойчивости тела в статическом и динамическом состоянии в наибольшей степени у пациентов 1-й группы, в то же время функции равновесия в обеспечении устойчивости тела в статическом и динамическом состоянии были закреплены в наименьшей степени у пациентов 5-й группы.

Таблица 8

Динамика показателей стабилометрии у детей

с болезнью Шойермана-Мау

Группы

Длина статокинезограммы (референсные значения: меньше 435,3), мм

Скорость СКГ (референсные значения:

до 10,6), мм/с

Площадь статокинезограммы

(референсные значения: до 99,5), мм2

До курса лечения

После курса лечения

До курса лечения

После курса лечения

До курса лечения

После курса лечения

1 группа

(n=50)

681,3±

61,2

447,2±

41,3*

17,3±

1,11

11,5±

1,12*

127,9±

8,9

100,5±

6,2*

2 группа

(n=34)

597,5±

28,4

501,3±

22,6*

17,5±

1,31

11,9±

1,11*

129,3±

7,8

101,4±

6,7*

3 группа

(n=39)

698,7±

43,5

545,3±

37,4*

18,1±

1,25

12,1±

1,27*

128,9±

7,9

101,1±

6,5*

4 группа

(n=31)

691,1±

45,9

563,4±

45,3

18,1±

1,81

13,7±

1,71*

128,1±

6,8

104,3±

7,6*

5 группа

(n=26)

589,5±

51,1

571,5±

48,1

17,3±

1,25

13,7±

1,39

126,1±

8,7

121,2±

9,0

Примечание: различия достоверны * - р<0,01.

По данным спондилографии после курса комплексного лечения отмечалась положительная динамика проявлений гиперкифоза, достоверно более выраженная в группах, получавших комплекс с включением новых технологий кинезитерапии. Так у детей 1, 2, 3-й  групп было отмечено появление нормокифоза. У пациентов 1 группы  нормокифоз встречался  в 30% случаев, 2-й группы – в 14,7%, 3-й группы – в 17,9% и 4-й группы – в 9,7%. До курса лечения во всех группах признаки нормокифоза не выявлялись (рис. 12).

У детей всех групп отмечалась тенденция к снижению выраженности гиперкифоза 1, 2, 3, и 4-й степени, более выраженная динамика отмечалась у детей 1 группы, где количество детей с 1-й степенью стало составлять 44% случаев, после лечения -  34%; со 2-й степенью гиперкифоза число детей уменьшилось с 28% до 18%; с 3-й степенью -  с 18% до 16%; с 4-й степенью - с 10% до 2%.

до  лечения

после  лечения

Рис. 12. Динамика показателей спондилографии  грудного отдела позвоночника у детей с болезнью Шойермана-Мау

У детей 2-й группы количество детей с 1-й степенью снизилось с 44,1% до 32,4%; со 2-й степенью с 26,5% до 26,4%;  с 3-й степенью с 14,7% до 11,8%; с 4-й степенью гиперкифоза осталось прежним - 14,7%. У детей 3-й группы с 1-й степенью сократилось количество больных с  51,3% до 38,5%; со 2-й степенью с 25,6% до - 23,1%; с 3-й степенью с 15,4% до 12,8%; с 4-й степенью гиперкифоза увеличилось с  7,7% случаев до 14,7%. У детей 4-й группы с 1-й степенью с 58,1% до 29%; со 2-й  степенью с 19,4% увеличилось до  35,5%; с 3-й степенью сохранились прежними 16,1%; с 4-й степенью увеличились с  6,4% до  9,7%. У детей 5-й группы с 1-й степенью с 46,2% до 30,7%; со 2-й  степенью гиперкифоза увеличилось с 26,9% случаев до 34,6%; у детей с 3-й степенью также увеличилось с 15,4% до 19,2%; с 4-й степенью - с11,5% до 15,5%.

Сравнительная оценка динамики изменения коэффициента кифоза и угла кифоза грудного отдела позвоночника выявила достоверно более высокую эффективность в 1, 2, 3-й  группах, чем в  4-й  и  5-й, при этом наибольшее увеличение показателей коэффициента кифоза и уменьшение показателей угла кифоза грудного отдела позвоночника отмечалось у пациентов 1-й группы, в то же время наименьшее увеличение КК и самое незначительное уменьшение УК ГОП отмечалось у пациентов 5-й группы (рис. 13, 14).

Рис. 13. Динамика показателя коэффициента кифоза у детей с болезнью

Шойермана-Мау (по данным спондилографии)

Рис. 14. Динамика показателя степени угла кифоза у детей с болезнью

  Шойермана-Мау (по данным спондилографии)

Оценка результатов лечения позволила установить более высокую эффективность  комплексного лечения с включением общепринятого комплекса ЛФК, новых технологий кинезитерапии и лазеротерапии (1-я группа), что  характеризовалось уменьшением интенсивности болевого синдрома у большинства детей (97,5%), при чем у половины из них установлено полное купирование боли (52,5%). Установлен выраженный регресс болевого синдрома по ВАШ уже к третьей процедуре у большинства детей (75,0%). У подавляющего числа больных (92,%) отмечалось выравнивание асимметрии тела, коррекция мышечных контрактур. 

  По данным КОТ  кифотическая деформация уменьшилась у 77,3% детей, из них более выраженная у 30%. При этом, показатель угла кифоза достоверно снизился на 7,75о±0,43, а смещение горизонтальной проекции общего центра массы кпереди  на 1,87о ±0,12.

  Положительная динамика по данным стабилометрии и биомеханического анализа походки отмечалась также у большинства детей (85,4%), что характеризовалось уменьшением смещения проекции ОЦМ и слабости приводящих мышц бедра, а также переходом из одноупорного в двуопорное стояние.

  По данным спондилографии у детей 1-й группы после курса лечения нормокифоз стал выявляться у 1/3 детей.

  Более выраженная эффективность этого комплекса при  дисциркуляторном механизме поражения ПДС на всех стадиях остеохондропатии связана с выраженным лечебным эффектом диагональных физических упражнений PNF динамического и статического характера время процедуры между которыми было разделено поровну, максимальной интенсивности и с выраженным трофикостимулирующим, «разогревающим» эффектом также традиционных методов ЛФК и лазеротерапии, направленных на активацию трофики, обменных процессов в пораженных отделах позвоночника, уменьшение болевого синдрома, укрепление ослабленных и растяжение контрагированных мышц в условиях осевой разгрузки позвоночника, способствуют коррекции мышечного корсета, улучшают функциональное состояние опорно-двигательного аппарата в целом.

Оценка результатов лечения детей 2-й группы, получавших новые технологии кинезитерапии и общепринятый комплекс ЛФК также показала хорошую эффективность, о чем свидетельствовало  уменьшение интенсивности болевого синдрома у 84,9 % детей, при чем почти у половины из них (41,8%) установлено полное купирование боли. По данным ВАШ выявлен выраженный регресс к третьей процедуре у 17,4%  детей, выравнивание асимметрии тела отмечалось у 91,2% детей, коррекция мышечных контрактур отмечалась  у 88,2% детей, отклонение контура плечевого пояса кпереди  с 4,481±0,19  до 2,678±0,16. 

По данным КОТ  уменьшение кифотической деформации выявлялось у 75,0% детей. При этом угол кифоза достоверно снизился на 5,92 ±0,53, а смещение горизонтальной проекции общего центра массы (ОЦМ) кпереди  на 1,82о ±0,23.

Результаты стабилометрии и биомеханического анализа выявили улучшение походки у 75,9% детей. 

По данным спондилографии у детей 2-й группы нормокифоз стал выявляться в 14,7% случаев.

Наибольшая эффективность этого комплекса отмечалась у пациентов с компрессионным механизмом поражения ПДС на всех стадиях остеохондропатии, связана с выраженным декомпрессионным и миорелаксирующим эффектом физических упражнений PNF на растягивание, ПИРМ и мобилизации пораженных сегментов в направлении экстензии с последующей стабилизацией декомпрессионного эффекта физическими упражнениями PNF в эксцентрическом, концентрическом и изометрическом режимах мышечного сокращения; реклинирующим эффектом физических упражнений дыхательной пластической гимнастики.

Оценка результатов комплексного лечения 3-й группы больных, получавших новые технологии кинезитерапии и лазеротерапию, позволила установить у 90,0%  детей уменьшение интенсивности болевого синдрома, при чем у половины из них установлено полное купирование боли (50,0%).  По данным ВАШ установлен выраженный регресс болевого синдрома к третьей процедуре у 66,7% детей, выравнивание асимметрии тела отмечалось у 76,9% детей, коррекция мышечных контрактур выявлялась  у 76,9% детей, отклонение контура плечевого пояса кпереди с 4,446±0,15  до 2,678±0,16. 

  По данным КОТ  уменьшение кифотической деформации отмечалось у 73,3% детей, из них наиболее выраженная у 17,9%. При этом, показатель угла кифоза достоверно снизился на 5,25±0,27, а смещение горизонтальной проекции общего центра массы кпереди  на 1,36о±0,17.

Положительная динамика показателей стабилометрии и биомеханического анализа походки регистрировалась у 73,9%. 

По данным спондилографии у детей 3-й группы после курса восстановительного лечения нормокифоз стал  выявляться в 17,9% случаев.

Эффективность применения этого комплекса отмечалась у детей с воспалительным механизмом поражения ПДС, сочетанного выраженного анальгетического, трофического, микроциркуляторного, противовоспали-тельного эффектов лазеротерапии и новых технологий кинезитерапии.

Оценка результатов лечения детей 4-й группы, получавших в виде монотерапии новые технологии кинезитерапии выявила улучшение ортопедического статуса, уменьшение интенсивности болевого синдрома у 80,0%, причем у половины из них установлено полное купирование боли (40%). По ВАШ болевой  синдром исчез к третьей процедуре у  20% детей. Выравнивание асимметрии тела отмечалось у 58,1% детей, коррекция мышечных контрактур выявлялась у 70,9% детей.

  По данным КОТ кифотическая деформация уменьшилась  у 70% детей. При этом показатель угла кифоза достоверно снизился на 3,0±0,46, а смещение горизонтальной проекции общего центра массы (ОЦМ) кпереди  на 0,54о±0,16.

Положительная динамика по данным стабилометрии и биомеханического анализа походки отмечалась у 46,3%, что характеризовалось уменьшением смещения проекции ОЦМ и слабости приводящих мышц бедра, а также переходом из одноопорного стояния в двухопорное.

  По данным спондилографии в этой группе  нормокифоз стал выявляться в 9,7% случаев.

Наиболее выраженная эффективность этого комплекса отмечалась у пациентов с дисфиксационным механизмом поражения ПДС, что связано с тем, что успех реабилитационных мероприятий напрямую зависел при дисфиксационном механизме поражения ПДС от скорейшего формирования локальной мышечной и затем органической фиксации пораженного сегмента в положении максимальной экстензии, для чего идеально подходили высокоинтенсивные диагональные физические упражнения PNF в эксцентрическом, концентрическом и изометрическом режимах мышечного сокращения; сочетание классического массажа и приемов восточного массажа (точечного и линейного) по тонизирующей методике на уровне пораженного сегмента. 

  Результаты исследования в группе детей, получавших  общепринятый  комплекс ЛФК (5-я группа), позволили установить достоверно меньшую эффективность данного метода по сравнению с комплексным применением ЛФК, новых технологий кинезитерапии и лазеротерапии (1-я группа), что характеризовалось уменьшением интенсивности болевого синдрома у меньшего числа детей (61 %). Анализ балльной оценки болевого синдрома по ВАШ к третьей процедуре установил регресс показателя  боли только  у 16,6% детей. Выравнивание асимметрии тела отмечалось у 57,7 % % детей, коррекция мышечных контрактур выявлялась  у 69,2 % детей.

  По данным КОТ достоверной динамики показателя кифотической деформации по величине угла кифоза  и смещению горизонтальной проекции общего центра массы (ОЦМ) кпереди не установлено.

  Положительная динамика по данным стабилометрии и биомеханического анализа походки отмечалась у 29,9% детей.

  По данным спондилографии у детей 5-й группы после курса лечения нормокифоз не выявлялся.

  Анализ результатов выявил эффективность этого комплекса у детей с воспалительным механизмом поражения ПДС.

Таким образом,  эффективность комплексного лечения  детей 1, 2, 3, 4-й групп была достоверно выше по сравнению с группой детей, получавших традиционный комплекс ЛФК. Благоприятная динамика показателей  ортопедического статуса,  функциональных и рентгенологических методов исследования  имели достоверно более выраженный и стойкий характер у детей 1-й группы.

  Катамнестические наблюдения, проведенные через 6 месяцев, свидетельствовали о стойкости терапевтического эффекта. Под влиянием комплексного лечения по данным ВАШ возобновление болевого синдрома не отмечалось у большинства детей 1-й и 4-й групп (соответственно 92,4% и 83,4%), у детей 2-й и 3-й группы болевой синдром встречался в 19% и 10% случаев по сравнению  с 5-й группой, где у трети детей отмечалось возобновление болевого синдрома.

Компенсация кифоза грудного отдела позвоночника по данным КОТ и спондилографии достигнутая после курса лечения сохранялась у большинства детей в 1-й и 3-й группах (94,7% и 82,6%), и в меньшем проценте случаев у детей 2-й и 3-й группах (71,7% и 67,2%). У детей 5-й группы через 6 месяцев отмечалось прогрессирование кифоза грудного отдела позвоночника у 18% детей.

ВЫВОДЫ.

1. На основании проведенного  исследования подтверждена высокая частота (92,2%) мости болезни Шойермана - Мау среди лиц мужского пола, находящихся в периоде вытягивания костного спурта (11-12 лет -  45,0%; 13-15 лет – 30,0%; 16-18 лет – 25,0%).

2. Предрасполагающими к развитию болезни Шойермана -Мау факторами являются вертебральные травмы (16,1% случаев), экзогенные перегрузки спортивного, бытового и учебного характера (556% случаев), врожденные и приобретенные дефекты ОДА (28,3% случаев).

3. Для болезни Шойермана - Мау ведущими механизмами поражения позвоночно-двигательных сегментов являются  дисциркуляторный (51,5%) и компрессионный (26,7%), дисфиксационный и воспалительный встречаются значительно реже (соответственно в 4,4 и 17,8% случаев).

4. Доказана значимость компьютерной оптической топографии, позволяющей провести раннюю диагностику заболевания, создать трехмерную модель деформации грудного отдела позвоночника при болезни Шойермана – Мау,  исключить лучевую нагрузку.

5. Установлено значение стабилометрии, позволяющей оценить функциональные возможности опорно-двигательного аппарата и компенсаторные возможности организма для формирования рационального стато-динамического стереотипа у детей с болезнью Шойермана – Мау.

6. Обоснована эффективность и целесообразность включения новых технологий кинезитерапии (проприоцептивное нейро-мышечное перевоспитание, дыхательная пластическая гимнастика, сочетание классического лечебного и приемов восточного массажа) в комплексное лечение детей с болезнью Шойермана – Мау, что характеризуется уменьшением интенсивности болевого синдрома у 80%, выравниванием асимметрии тела в 58% случаев, по данным КОТ уменьшением кифотической деформации в 70% случаев.

7. Выявлено благоприятное влияние проприоцептивного нейро-мышечного перевоспитания при различных механизмах поражения позвоночно-двигательных сегментов на клинико-функциональные показатели детей  с болезнью Шойермана - Мау: при компрессионном наиболее выражен декомпрессионный, анальгезирующий и миорелаксирующий эффекты физических упражнений на растягивание, постизометрической релаксации и мобилизации; при дисфиксационном – стабилизирующий эффект динамических и статических упражнений; при микроциркуляторном и воспалительном – трофикостимулирующий и противовоспалительный эффект диагональных упражнений выполняемых поровну в изотоническом и изометрическом режимах мышечного сокращения.

8. Отмечено положительное влияние низкоинтенсивного лазерного излучения  в наибольшей степени при дисциркуляторном и воспалительном механизмах поражения позвоночно-двигательных сегментов на интенсивность болевого синдрома и клинико-функциональные показатели детей с болезнью Шойермана–Мау, что связано с выраженным анальгетическим, трофикостимулирующим и противовоспалительным эффектами лазеротерапии.

9. Установлена эффективность применения физических методов в комплексном лечении детей с болезнью Шойермана-Мау, выявлено преимущество комплексного применения новых технологий кинезитерапии, низкоинтенсивного лазерного излучения и общепринятого комплекса ЛФК (88%),  по сравнению с их раздельным использованием (соответственно 74,1 и 61,5%).

10. Дифференцированное применение физических методов лечения с учетом ведущих механизмов поражения позвоночно-двигательных сегментов позволяет повысить эффективность лечения и сократить сроки медицинской реабилитации детей с болезнью Шойермана - Мау.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения результативности диагностики  и повышения эффективности комплексного лечения детей с болезнью Шойермана-Мау рекомендуется:

1. Проведение комплексного обследования детей и подростков находящихся в периоде вытягивания костного спурта на наличие  болезни Шойермана – Мау с применением компьютерной оптической топометрии, стабилометрического исследования, а при необходимости – спондилографии.

2. Построение программ комплексного лечения детей с болезнью Шойермана-Мау  на дифференцированных принципах применения физических методов в зависимости от механизма поражения позвоночно-двигательных сегментов:

- при дисциркуляторном механизме необходимо комплексное применение новых технологий кинезитерапии, низкоинтенсивного лазерного излучения на биологически активные точки и общепринятых методов ЛФК, в связи с необходимостью потенцирования биомеханического эффекта (кинезитерапия, ЛФК) с трофикостимулирующим и анальгезирующим эффектами лазеротерапии;

- при компрессионном механизме оправдано комплексное применение новых технологий кинезитерапии в сочетании с общепринятыми методами ЛФК, так как такое сочетание лечебных факторов оптимально подходит для коррекции структурных и биомеханических нарушений в биокинематической цепи «позвоночник-конечности»;

- при дисфиксационном механизме рациональная коррекция стато-динамического стереотипа достигается путем применения новых технологий кинезитерапии, так как их лечебный потенциал оптимален для стабилизации пораженного позвоночно-двигательного сегмента путем направленного воздействия специальных физических упражнений на фиксационные структуры;

- при воспалительном механизме  высокоэффективно комплексное применение новых технологий кинезитерапии в сочетании с лазеротерапией или общепринятых методов ЛФК в сочетании с лазеротерапией.

3. Внедрение предложенных физических методов лечения болезни Шойермана - Мау в практическую деятельность детских лечебно-прафилактических и образовательных учреждений.

4. Внедрение предложенных физических методов лечения в программы обучения интернов, ординаторов, аспирантов кафедр восстановительной медицины медицинских высших учебных заведений, а также в рамках первичной переподготовки специалистов по восстановительной медицине, сертификационных и тематических циклов повышения квалификации.

5. Научно – просветительская работа в печатных изданиях и средствах массовой информации (радио, ТВ, ИНТЕРНЕТ) по освещению актуальности проблемы профилактики и лечения болезни Шойермана-Мау.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. В.В.Шуляковский «Концепция восстановительной терапии и медицинской реабилитации сотрудников таможенных органов и членов их семей» // Вестник восстановительной медицины. № 2. – 2003. –С. 8-12.
  2. В.В.Шуляковский, В.И.Евстифеев. Амбулаторно-поликлиничес-кий этап восстановительного лечения и медицинской реабилитации сотрудников таможенных органов и членов их семей // Вестник восстановительной медицины, № 3. – 2003. –С. 18-21.
  3. В.В.Шуляковский, Б.А.Поляев. Коррекция стато-динамического стереотипа при диспластических заболеваниях позвоночника // Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, № 1. – 2008, -С.19-23.
  4. В.В.Шуляковский. Особенности коррекции стато-динамического стереотипа при диспластических заболеваниях у детей и подростков // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. № 4. – 2007, -С.13-17.
  5. В.В.Шуляковский. Дифференцированное применение средств восстановительной медицины для коррекции стато-динамического стереотипа при диспластических заболеваниях позвоночника // Вестник восстановительной медицины, № 2 – 2008. –С. 28-33.
  6. В.В.Шуляковский, А.Н.Разумов. Восстановительное лечение ювенильных остеохондропатий позвоночника у детей и подростков // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры // № 3 – 2009, -С. 32-34.
  7. В.В.Шуляковский, А.Н.Разумов. Медицинская реабилитация пациентов с остеохондропатиями позвоночника // Вестник восстановительной медицины, № 2 – 2009, -С. 73-76.
  8. А.Н.Разумов, В.В.Шуляковский, А.И.Труханов. Современные средства нейрореабилитации в комплексном восстановительном лечении остеохондропатий позвоночника // Вестник восстановительной медицины, № 5.  – 2009. –С. 8-10.
  9. В.В.Шуляковский, А.Н.Разумов Амбулаторно-поликлинический этап восстановительного лечения ОХПП // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации // № 3. – 2009. –С. 22-25.
  10. В.В.Шуляковский, А.Н.Разумов, А.И.Труханов Современные средства нейрореабилитации в комплексном восстановительном лечении остеохондропатий позвоночника // Вестник восстановительной медицины // № 5. – 2009, -С. 53–55.
  11. К.В.Зорин, В.В.Шуляковский: Монография «Встань и ходи», Москва, Русский хронограф, 2003. – 182 с.
  12. Шуляковский. Физическая реабилитация больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника с явлениями гипермобильности позвоночника // Методические рекомендации / Медицинское управление ГТК России – 2002
  13. В.В Шуляковский. Предъявите свой позвоночник! // Журнал «Супермен» 9 – 1999, -С. 42.
  14. В.В.Шуляковский. Сбросить груз с плеч // Журнал «Супермен» 10 – 1999, -С. 40–41.
  15. В.В.Шуляковский. Позвоночник – это ваш термометр // Журнал «Супермен» 1 – 2000, -С. 42–43.
  16. В.В.Шуляковский. Тренировка в полете // Журнал «Супермен», декабрь 2000, -С. 37.
  17. В.В. Шуляковский.  Бегом от… радикулита! // Журнал «Супермен», март 2001, -С. 42.
  18. В.В.Шуляковский. Восстановительное лечение сотрудников загранучреждений РФ в г. Бонн (Германия) // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины, реабилитации и курортологии», 12-18 марта 2006 г., г. Баден-Баден (ФРГ). -С.51–52.
  19. В.В.Шуляковский, О.В.Балакирева, К.Л.Кинляйн. Применение детензор-метода на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения вертеброгенных заболеваний у сотрудников загранучреждений РФ и членов их семей // Материалы научно-практической конференции «Здравница-2007. Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии», 15-18 мая 2007 г., г. Уфа (Республика Башкортостан, Россия). Стр.236–237.
  20. В.В.Шуляковский «Особенности восстановительного лечения сотрудников загранучреждений РФ и членов их семей» // Материалы Международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни», 24-26 сентября 2007 г., ЦВКС «Архангельское» МО РФ. - С.240
  21. В.В.Шуляковский, А.Н.Разумов. Восстановительное лечение вертеброгенных заболеваний у различных спецконтингентов // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции  «Актуальные проблемы медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий», 22-23 ноября 2007 г., г. Москва (Россия).
  22. В.В.Шуляковский и др. Детензоротерапия вертеброгенных заболеваний у пациентов различных спецконтингентов и членов их семей // Материалы Х Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», 3-9 мая 2008 г, ЦКС им. Ф.Э.Дзержинского ФСБ РФ (г. Сочи, Россия), -С.288 – 289.
  23. В.В.Шуляковский. Медицинская реабилитация больных остеохондрозом позвоночника на амбулаторно-поликлиническом этапе восстановительного лечения должностных лиц таможенных органов // Материалы Научно-практического форума «Медицина. Спорт. Здоровье. Олимпиада.», Центр Международной торговли. 20 марта – 2 апреля 2004 г., -С. 127-130.
  24. В.В.Шуляковский, А.Н.Разумов Восстановительное лечение спортсменов с ювенильными остеохондропатиями // Материалы научно-практической конференции «Научно-практическая конференция, посвященная 10-летию санатория «Надежда» ОАО «Тольяттиазот», Тольятти, 28 января 2009 г., -С. 98-102.
  25. В.В.Шуляковский, А.Н.Разумов. Восстановительное лечение остеохондропатий позвоночника // Материалы VI  Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация–2009», Москва, 28–29 сентября 2009 г., -С.170-171.
  26. В.В. Шуляковский «Болезнь позвоночника – болезнь нации» // журнал «Россияне» // март 2010. -С. 96–97.
  27. В.В.Шуляковский, А.Н.Разумов. Компьютерная оптическая топография – метод объективного анализа стато–динамического стереотипа при остеохондропатических кифозах // Тезисы научно–практической конференции «Здравница–2010» // -С.105 – 106
  28. В.В.Шуляковский, А.Н.Разумов. Метод проприоцептивного нейро–мышечного переобучения в комплексном восстановительном лечении ювенильных остеохондропатий позвоночника // Тезисы научно–практи-ческой конференции «Здравница–2010». 2010. -С.106–107.
  29. В.В.Шуляковский, А.Н.Разумов. Комплексная коррекция стато–динамического стереотипа у детей и подростков с остеохондропатиями позвоночника // Тезисы научно–практической конференции «Здравница – 2010». 2010.  -С.107–108
  30. В.В.Шуляковский, А.Н.Разумов. Стабилометрическая оценка компенсации остеохондропатических кифозов // Тезисы научно–практи-ческой конференции «Здравница–2010». 2010.  -С.108–109.
  31. В.В.Шуляковский, А.Н.Разумов Сочетанное применение приемов классического лечебного и восточного (точечного, линейного) комплексном восстановительном лечении  остеохондропатий позвоночника // Тезисы научно–практической конференции «Здравница–2010». 2010.  -С. 109–110.
  32. В.В.Шуляковский, А.Н.Разумов. Влияние лечебной пластической гимнастики тай-цзи-цюань на антропометрические показатели больных остеохондропатиями позвоночника // Тезисы научно–практической конференции «Здравница–2010». 2010.  -С. 110–111.
  33. В.В.Шуляковский, А.Н.Разумов. Сравнительный анализ методов восстановительного лечения остеохондропатий позвоночника с использованием магнитолазерной терапии и общепринятых методов реабилитации // Тезисы научно–практической конференции «Здравница – 2010». 2010. -С. 111–112.
  34. В.В.Шуляковский, А.Н.Разумов. Особенности коррекции положением и требований двигательного режима на различных стадиях остеохондропатий позвоночника // Тезисы научно–практической конференции «Здравница – 2010». 2010. -С. 112–113.
  35. В.В.Шуляковский, А.Н.Разумов. Динамика изменения показателей мануального мышечного тестирования на фоне включения в программу восстановительного лечения диагональных физических упражнений по методу проприоцептивного нейро-мышечного переобучения (перевоспитания) – PNF // Тезисы научно–практической конференции «Здравница–2010». 2010. -С. 113–114.

Список сокращений.

ВАШ – визуальная аналоговая шкала

ВЛ – восстановительное лечение

ГОП – грудной отдел позвоночника

КК – коэффициент кифоза

ЛФК – лечебная физкультура

ОДА – опорно-двигательный аппарат

ОХПП – остеохондропатии позвоночника

ПДС – позвоночно-двигательный сегмент

ПИРМ – постизометрическая релаксация мышц

УК – угол кифоза

ФУ – физические упражнения

PNF – proprioceptive neuro-muscular facilitation (проприоцептивное нейро-мышечное перевоспитание)







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.