WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

СЕРДЕЧНАЯ Елена Валерьевна

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ВЫБОР СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.05 – внутренние болезни

14.00.06 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Архангельск 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет»

(г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедре семейной медицины и внутренних  болезней

Научные консультанты:

       доктор медицинских наук Татарский Борис Алексеевич

       доктор медицинских наук, профессор Попов Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

       доктор медицинских наук, профессор Новикова Нина Александровна

       доктор медицинских наук, профессор Земцовский Эдуард Вениаминович

       доктор медицинских наук, профессор Миролюбова Ольга Алексеевна

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет        им. акад. И.П. Павлова

       Защита состоится «  29  »  сентября 2008 г.  в  часов на заседании диссертационного совета Д 208.004.02 Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск, пр. Троицкий, 51)

       С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Архангельск, пр. Троицкий, 51)

       Автореферат разослан «  »  2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Титова

       

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

       

Актуальность исследования. Фибрилляция предсердий (ФП) - одна из самых распространенных аритмий, которая по праву считается  эпидемией XXI века (Татарский Б.А., 2006; Friberg J., 2003; Miyasaka Y., 2006). За последние десятилетия отмечен существенный рост распространенности ФП (Tsang T.M., 2003). Так, во Фрамингемском исследовании урегулированная по возрасту распространенность ФП за 22-летний период увеличилась с 3,2 (1968-1970) до 9,1% (1987-1989)  у мужчин и с 2,8 до 4,7% соответсвенно у женщин (Kannel W.B. с соавт., 1982). Частота ее увеличивается с возрастом и достигает 3,8% среди людей старше 60 лет и 9% после 80 лет (Go A., 2001).

Установлено, что ФП является независимым предиктором смерти (Benjamin E.J., 1998).

За последние 20 лет на 66% выросла госпитализация пациентов с ФП (Wittigney W.A., 2003), обусловленная увеличением возраста пациентов, распространенностью хронических заболеваний, а также улучшением  диагностики этой формы аритмии благодаря использованию амбулаторных ЭКГ-мониторирующих устройств. 

В развитых странах в связи с тенденцией к увеличению общей продолжительности жизни ожидается дальнейшее увеличение числа больных с ФП.  Несмотря на значительные успехи в медикаментозном и хирургическом лечении ФП, выбор оптимальной стратегии лечения этой аритмии до настоящего времени остается сложной проблемой (Falk R.H., 2005; Chung M.K., 2005).

В проведенных последние годы исследованиях не было выявлено преимуществ стратегии восстановления и удержания синусового ритма по сравнению со стратегией контроля частоты сердечных сокращений  (ЧСС) при сохраняющейся ФП (Hohnoloser K.H., 2000; Gelder I.C., 2002). Вместе с тем, в эти исследования входили пациенты старших возрастных групп, имеющие факторы риска (ФР) тромбоэмболических осложнений (ТЭО) и инсульта. Идеальная стратегия лечения молодых пациентов при отсутствии клинической симптоматики или при нерезко выраженных симптомах остается неясной. Кроме того, отсутствуют данные по оценке качества жизни при различных стратегиях лечения у пациентов с ФП до 60 лет и старше.        

Частота ишемических инсультов у пациентов с неревматической ФП в среднем составляет  5% в год, что в  2-7 раз превышает данный показатель в группе лиц  без ФП (Levy S., 1999). Один из шести инсультов случается у пациентов с ФП (Hart R.G., 1999), при этом, ни одна из существующих схем стратификации риска ТЭО пациентов с ФП не является совершенной, поскольку включает в себя в основном лишь клинические критерии.

Изменения коагуляционного статуса у больных с ФП происходят за счет всех трех составляющих тромбогенеза: стаза, обусловленного отсутствием систолы предсердий, эндотелиальной дисфункции и гиперкоагуляции. Аномалии гемостаза, эндотелиальных маркеров сопровождают ФП независимо от вида сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (Heppell R.M., 1997). И хотя нарушения в плазменном и тромбоцитарных звеньях гемостаза генетически детерминируются, вклад мутационных повреждений генов, кодирующих факторы свертывания крови, тромбоцитарные рецепторы и компоненты системы фибринолиза, в увеличение риска развития артериальных тромбозов (особенно у пациентов с ФП) к настоящему времени не определен.

Введение данных показателей могло бы существенно усовершенствовать подходы к стратификации риска пациентов с ФП, особенно ее промежуточной степенью, возможностью выделения среди пациентов, казалось бы, очевидным «низким» риском ТЭО, лиц с угрозой развития осложнений.

Таким образом, в настоящее время проблема лечения ФП далека от своего окончательного решения. Остаются актуальными вопросы выбора наиболее оптимальной стратегии лечения ФП, стратификации риска и снижения частоты ТЭО. Исходя из вышеизложенного, сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. На основе длительного проспективного клинического наблюдения, генетических, лабораторных и инструментальных методов исследования разработать научную основу оптимизации лечения и профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий.

Задачи исследования

1. Изучить инцидентность и превалентность фибрилляции предсердий в зависимости от возраста и пола больных, а также динамику сопутствующих инцидентным и превалентным случаям заболеваний на Европейском Севере России.

2. Изучить инцидентность различных форм фибрилляции предсердий, а также особенности течения отдельных форм в зависимости от возраста, пола  и сопутствующих заболеваний за 25-летний период.

3. Оценить качество жизни при различных стратегиях лечения фибрилляции предсердий  в возрастных группах до 60  и старше 60 лет.

4. Разработать наиболее оптимальную стратегию лечения больных с фибрилляцией предсердий в возрастных группах до 60  и старше 60 лет.

5. Определить значимость шести генетических детерминант, определяющих склонность к тромбофилии в риске тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших ишемический инсульт или имеющих тромбы в ушке левого предсердия.

6. Выделить предикторы тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий в возрастных группах до 65 и старше 65 лет.

7. Оценить эффективность и безопасность длительной антикоагулянтной терапии у больных с фибрилляцией предсердий и обосновать наиболее оптимальные сроки проведения антикоагулянтной терапии у пациентов с различным риском тромбоэмболических осложнений.

8. Оценить частоту бессимптомных эпизодов фибрилляции предсердий с помощью длительного мониторирования ЭКГ у пациентов, сохраняющих синусовый ритм, и выделить предикторы их рецидивирования.

Концепция. На основании 25-летнего ретроспективного анализа установлен существенный рост распространенности и инцидентности фибрилляции предсердий на Европейском Севере России.

Впервые научно обоснована приоритетная стратегия лечения фибрилляции предсердий  как в старших, так и молодых возрастных группах. При трехлетнем проспективном наблюдении не выявлено достоверных различий в частоте первичной конечной точки между двумя стратегиями лечения больных с фибрилляцией предсердий. В то же время в группе больных моложе 60 лет показатели качества жизни улучшаются только при стратегии контроля ритма, при сохранении постоянной фибрилляции предсердий существенно снижается физический компонент здоровья.

Выделение генетических предикторов тромбоэмболических осложнений значительно усовершенствовало существующую систему стратификации риска пациентов с фибрилляцией предсердий.        

Установлены предикторы симптомного и бессимптомного рецидива фибрилляции предсердий, что позволило улучшить качество проводимой антиаритмической терапии и соевременно подключать антикоагулянтную терапию.

Разработанный алгоритм динамического наблюдения за пациентами, при длительном лечении непрямыми  антикоагулянтами, улучшил контроль за больными, получающими эту терапию, и позволил снизить частоту геморрагических осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность и инцидентность фибрилляции предсердий за 25-летний период существенно увеличились. У мужчин стандартизованные по возрасту показатели распространенности и инцидентности увеличились, у женщин  отмечено снижение инцидентности фибрилляции предсердий. Стандартизованные по возрасту и полу показатели инцидентности у мужчин были выше, чем у женщин, во всех возрастных группах, за исключением  группы 70-79 лет. Показатели распространенности у мужчин были выше, чем у женщин, только в возрастных группах 40-49 и 50-59 лет.

2. Выживаемость больных с фибрилляцией предсердий не зависела от стратегии лечения в возрастных группах как до 60, так и старше 60 лет. В наибольшей степени выживаемость больных в группе моложе 60 лет была связана с  перенесенным острым  нарушением мозгового кровообращения, старше 60 лет - размерами фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ).

3. Оптимальная тактика лечения пациентов с фибрилляцией предсердий в различных возрастных группах должна основываться на оценке качества жизни пациентов при различных стратегиях лечения. 

4. Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов моложе 65 лет должна строиться на основе выявления  генетического полиморфизма FGВ (G-455А), оценки длительность эпизода фибрилляции предсердий, структурных изменений миокарда, а в возрастной группе старше 65 лет - оценки общего количества  рецидивов фибрилляции предсердий, структурных изменений миокарда и фракции выброса левого желудочка.

5.  Применение длительного ЭКГ-мониторирования установило предикторы симптомного и бессимптомного рецидива фибрилляции предсердий, что позволит улучшить качество проводимой антиаритмической терапии (ААТ) и своевременно подключить антикоагулянтную терапию.

       

Новизна исследования. Впервые за 25-летний период показан существенный рост распространенности и инцидентности ФП на Севере России. Инцидентность ФП за анализируемый  период увеличилась в 5 раз. Впервые выявлены разнонаправленные  различия  в показателях инцидентности  у мужчин и женщин. Так, стандартизованный по возрасту показатель инцидентности  у мужчин увеличился, а у женщин, напротив, снизился. 

Распространенность ФП за исследуемый период увеличилась в 6 раз, более существенное увеличение распространенности произошло у мужчин (в 10 раз), менее значимое – у женщин (в 4 раза). 

Впервые показано, что среди случаев впервые возникшей ФП достоверно увеличилась доля больных с АГ, идиопатической формой ФП, СД.

Из сопутствующих превалентным случаям заболеваний уменьшилась доля ИБС, острого инфаркта миокарда, сердечной недостаточности I и II функционального класса (ФК).

Научно обоснован приоритет стратегии лечения ФП как в старших, так и в молодых возрастных группах. Впервые при трехлетнем проспективном наблюдении не выявлено достоверных различий в частоте первичной конечной точки между двумя стратегиями лечения больных с ФП.  Доказано, что выживаемость больных была в наибольшей степени связана с возрастом, перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), размерами ФВ ЛЖ.

Выживаемость больных с ФП не связана со стратегией лечения в возрастных группах как старше 60, так и младше 60 лет. В группе больных моложе 60 лет связь между выживаемостью и стратегией контроля ритма была определена лишь в однофакторном анализе, в этой возрастной группе выживаемость больных в наибольшей степени была связана с перенесенным ОНМК, а в группе старше 60 лет – с размерами ФВ ЛЖ.

Впервые показано,  что в группе моложе 60 лет показатели качества жизни улучшаются  только при стратегии контроля ритма, при сохранении постоянной ФП существенно снижается физический компонент здоровья. В группе старше 60 лет показатели качества жизни существенно улучшаются как при стратегии контроля ритма, так и  при стратении контроля ЧСС.

Впервые у больных с ФП  доказана связь полиморфизма гена FGB (G–455 A) с инсультом. Выделены предикторы ТЭО в возрастных группах до 65 и старше 65 лет на Севере России. В возрастной группе моложе 65 лет такими факторами оказались наличие  FGВ-455А, длительность эпизода ФП >48 часов, наличие митральной регургитации, а в возрастной группе старше 60 лет - наличие шести и более рецидивов, снижение ФВ <55%, митральная регургитация. 

Применение длительного ЭКГ-мониторирования позволило установить предикторы как симптомного, так и бессимптомного рецидива ФП.

               

Практическая значимость. Результаты исследования позволили выделить группы повышенного риска развития ФП. Это пациенты с АГ и СД,  которым должна проводиться профилактика ФП.

В возрастной группе старше 60 лет тактика восстановления синусового ритма не имеет преимуществ перед тактикой контроля ЧСС. В возрастной группе моложе 60 лет, учитывая существенное снижение качества жизни, приоритетной должна быть стратегия контроля ритма, при неэффективности проводимой ААТ у таких пациентов следует применять  хирургическую тактику лечения.

Наше исследование показало, что даже при самом тщательном наблюдении контролируемого уровня Международного нормализованного отношения (МНО) удается достичь у 61% больных.

Средние недельные дозы варфарина, требующиеся для достижения терапевтического уровня коагуляции, на протяжении всего периода наблюдения были выше в группе контроля ритма (соответственно 33,45 и 30,28 мг), что следует учитывать при подборе антикоагулянтной терапии у пациентов, сохраняющих синусовый ритм, и в тех случаях, когда используется стратегия контроля ЧСС. Разработанный алгоритм динамического наблюдения за пациентами, получающими длительную терапию непрямыми антикоагулянтами, позволяет существенно улучшить контроль и снизить частоту геморрагических осложнений.

Доказана связь полиморфизма гена FGB (G-455A) с инсультом.  Внедрение данного показателя позволяет усилить стратификацию риска ТЭО пациентов молодых возрастных групп и выделить среди пациентов с низким риском ТЭО группы выского риска развития осложнений.  Разработан объем диагностических мероприятий для выявления лиц высокого риска ТЭО в возрастных группах как до 65, так и старше 65 лет.

Установленые предикторы симптомного и бессимптомного рецидива ФП позволяют улучшить качество ААТ и своевременно подключить антикоагулянтную терапию.

       Результаты работы внедрены в практическое здравоохранение. Реализация результатов работы нашла отражение в методических рекомендациях. Результаты исследования могут использоваться в педагогическом процессе, в том числе на факультетах усовершенствования врачей.

       Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 1 Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 16-18 июня 2005 г.), 2 Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 14-16 июня 2007 г.), 17 симпозиуме аритмологов  им.  Раппопорта (Тель-Авив, 15-18 октября 2006 г.),  Европейском конгрессе аритмологов (Лиссабон, 24-27 июня 2007 г.), 16 Всемироном  конгрессе по электрофизиологии (Ница, 18-21 июня 2008 г.),  научной сессии СГМУ (Архангельск, ноябрь 2004 г.), XXXIII и XXXV Ломоносовских чтениях (Архангельск, ноябрь 2004 и 2006 гг.), тематических конференциях для врачей (Архангельск, 2005 и 2006 гг.). Результаты работы используются в ЛПУ г. Архангельска (акт внедрения от 12.11.2007).

По материалам диссертации опубликовано 28 научных работ (7 - в зарубежной печати). Изданы методические рекомендации «Лечение фибрилляции предсердий» и «Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий».

Работа выполнена в НИР «Здоровье населения Европейского Севера России» (№ государственной регистрации 01200501986).

       Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 256 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объекта и методов исследования, пяти глав собственного материала, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 345 работ, из них 95 отечественных и 250 зарубежных авторов. Представленный материал иллюстрирован 14 рисунками и 51 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ  И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

       Исследование состояло из 2 частей: ретроспективной и проспективной, выполнено на базе ФГУ «СМЦ им. Н.А. Семашко Росздрава» (главный врач – д.м.н. профессор Е.В. Казакевич). Основной контингент обслуживаемых этим центром пациентов – это моряки, члены их семей и моряки, вышедшие на пенсию. В ретроспективной части работы обобщены и проанализированы 2 778 случаев ФП у пациентов за период с 1980 по 2004 год. Инцидентность и превалентность ФП оценивали по госпитализации и на основе данных ежегодных профилактических медицинских осмотров моряков. При анализе материала учитывали  возраст, пол, форму и характер течения аритмии, из сопутствующих заболеваний наличие АГ, ИБС, инфаркта миокарда в анамнезе и на момент госпитализации, СН, ревматические пороки сердца, наличие кардиопатии, в том числе и алкогольной, заболевания щитовидной железы, СД, инсульт на момент госпитализации и перенесенный инсульт, результаты проведенного лечения.

       Общая характеристика больных с ФП. Средний возраст пациентов составил (66,2±11,4) года. 1 575 (54,7%) были мужчины, 1 303 (45,3%) – женщины. Пароксизмальную форму ФП имели 1 548 (53,7%) больных, персистирующую - 408 (14,1%), постоянную - 922 (32,0%). АГ имели 1 974 (68,6%), ИБС - 2 147 (74,7%), сочетание ИБС и АГ - 1 586 (55,2%), инфаркт миокарда в анамнезе - 414 (14,4%), инфаркт миокарда на момент госпитализации - 273 (9,5%), СН I и II ФК - 2 011 (69,9%), СН  III и  IV ФК - 612 (21,3%), ревматические пороки сердца – 160 (5,6%), идиопатическую форму ФП – 258 (12,8%), СД – 258 (9,0%), перенесенный инсульт 222 - (7,7%), инсульт на момент госпитализации 139 - (4,9%) больных.

       Проведен ежегодной анализ общей инцидентности ФП, общей распространенности, а также инцидентности и превалентности ФП у мужчин и женщин в течение 25 лет. Анализ инцидентности и превалентности ФП в возрастных и половых группах проведен с 1995 по 2004 год (ввиду доступности данных о возрастно-половой структуре наблюдаемых пациентов только за этот период времени). Годовую инцидентность рассчитывали как количество новых случаев ФП на 1 000 населения. Годовую распространенность (превалентность) рассчитывали как число всех случаев  заболевания на 1 000 населения. Инцидентность ФП за 10-летний период в возрастных и половых группах рассчитывали как количество новых случаев ФП на 1 000 человеколет риска. За 10-летний период в возрастных и половых группах рассчитывали среднюю превалентность ФП. Стандартизацию по полу и возрасту проводили прямым методом с использованием половозрастного распределения населения США на момент переписи 2000 года в качестве стандарта (US Census 2000).

       В проспективную часть исследования были включены 280 пациентов с ФП, которых мы наблюдали в период с апреля 2003  по март 2006 года. Средний возраст больных составил (60,8±9,8) года. Среднее время наблюдения для выборки больных составило (13,1±8,9) месяца. Пароксизмальной формой ФП считали продолжительность приступа ≤7 дней (в большинстве случаев <24, купирующаяся самостоятельно), персистирующей - >7 дней. Во всех случаях длительность эпизода аритмии не превышала одного года. Дизайн исследования представлен на рис.1.

       Рис. 1. Дизайн исследования

Согласно задачам исследования были сформированы две группы больных: в первую вошли 187 человек, у которых использовалась стратегия восстановления и сохранения синусового ритма, во вторую - 93 человека, у которых сохранялась постоянная ФП с поддержанием адекватного контроля ЧСС. В группу контроля ЧСС вошли пациенты, у которых как лекарственная, так и электрическая кардиоверсия была неэффективна; пациенты, отказавшиеся от электрической кардиоверсии (при неэффективности лекарственной), так как психологически не были настроены на проведение этой процедуры; пациенты, у которых после выполнения электрической кардиоверсии  ФП рецидивировала  в течение 48 часов; больные с развившимся ОНМК на фоне аритмии, а также те пациенты, которые отказались от восстановления ритма при длительном бессимптомном или малосимптомном варианте течения аритмии.

В группе контроля ЧСС для поддержания адекватной частоты сердечных сокращений использовался дигоксин 0,25 мг/сут, бета-блокаторы (эгилок или атенолол 50-100 мг/сут), антагонисты Са (верапамил 120-240 мг/сут или дилтиазем 180-360 мг/сут) отдельно или в комбинации. Комбинацию дигоксина и бета-блокатора получали 48,4% больных, дигоксина и верапамила - 12,9%, только бета-блокатор - 17,2%. Целью терапии было достижение ЧСС не более 80 в покое и не более 110 при физических нагрузках.

Фармакологическая кардиоверсия проводилась амиодароном, как внутривенно, так и перорально, пропафеноном, хинидином, новокаинамидом. При ее неэффективности проводили электрическую кардиоверсию. После успешной кардиоверсии для предупреждения рецидива ФП применяли соталол в дозе 80-160 мг/сут, пропафенон 450-600 мг/сут, аллапинин 75 мг/сут, амиодарон в насыщающей дозе 600 мг/сут с последующим уменьшением до поддерживающей дозы - 200 мг/сут. При безуспешности монотерапии использовали комбинацию антиаритмических препаратов  1С класса и бета-блокатора или соталола. 

Пациентам с персистирующей формой ФП  за 4 недели до кардиоверсии назначалась антикоагулянтная терапия. В качестве непрямого антикоагулянта использовался варфарин (фирма NYCOMED), доза которого подбиралась под контролем МНО, которое поддерживалось на уровне 2,0-3,0.

После восстановления синусового ритма проводилась рандомизация: часть пациентов получала антикоагулянтную терапию варфарином 4 недели (в соответствии со стандартами), другая - весь период наблюдения.

       Общая характеристика больных с ФП. Среди наблюдаемых нами больных было 189 (67,5%) мужчин и 91(32,5%) женщина. В группе старше 60 лет использовалась стратегия восстановления и сохранения синусового ритма у 95 (50,8%) больных, котроля ЧСС - у 64 (68,8%).  АГ была диагностирована у 240 (85,7%) пациентов, ИБС - у 158 (59,3%), сочетание ИБС и АГ- у 158 (56,4%). Сахарный диабет имели 35 (12,7%), перенесли ОНМК - 21 (7,5%) Идиопатическая форма была у 62 (22,1%) человек, впервые возникшая - у 103 (36,8%) больных. Пароксизмальная форма ФП была у 164 (58,6%), персистирующая - у 116 (41,4%). Бессимптомная ФП - у 26 (9,3%). Два и более фактора риска ТЭО имели 194 (69,3%) больных.

Средний возраст больных группы контроля ЧСС - (63,4±8,5) года был больше по сравнению с группой контроля ритма - (59,5±10,1) года. Доля больных с ИБС (54,0%), имеющих сочетание ИБС и АГ (67,7%), СН I и II ФК NYHA (95,7%), перенесших ОНМК (14,0%), имеющих 2 и более фактора риска ТЭО (69,3%) была больше в группе контроля ЧСС. Пациентов с идиопатической формой ФП было больше в группе контроля ритма (26,2%).

Средние размеры левого предсердия (ЛП) в группе контроля ритма составили 39,4 мм (36,0-43,0), в группе контроля ЧСС - 45,0 мм (41,4-47,5), (p<0,001). Средние значения ФВ ЛЖ были соответственно 61,0% (58,0-64,0) в группе ритма и 57,0% (51,8-61,0) в группе ЧСС (p<0,001).

Принимая во внимание имеющиеся статистически значимые различия между группами пациентов по ряду характеристик, данные характеристики включали в многофакторный регрессионный анализ в качестве потенциально вмешивающихся факторов, способных повлиять на выживаемость больных при той или иной стратегии лечения. 

       Ведение больных с ФП на амбулаторном этапе

       Пациенты осматривались амбулаторно, через 1, 3, 6, 12, 24, 36 месяцев. Во время каждого визита проводился осмотр больного, снималась ЭКГ в 12 стандартных отведениях, выполнялось суточное мониторирование ЭКГ, документировались все кардиоваскулярные события.

       Первичная конечная точка была комбинированной, она включала в себя: смерть от любой причины, первичную остановку кровообращения, нефатальный инсульт, транзиторную ишемическую атаку, «большие геморрагии».

Диагноз ишемического инсульта ставился на основании углубленного неврологического обследования с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии. 

       Геморрагические осложнения делились на большие и малые в соответствии с классификацией TIMI (Rao A.K., 1988). К большим геморрагиям относили фатальные, угрожающие жизни и серьезные геморрагии.

       Общеклинические методы исследования. Обследование включало в себя сбор анамнеза по специально разработанной анкете. Всем больным были выполнены общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови: калий, натрий, магний, общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности, холестерин липопротеидов высокой плотности, триглицериды, общий биллирубин, креатинин крови, мочевина, сахар крови.

       Определение МНО

       Для анализа брали венозную кровь, самотеком в пластиковую пробирку в соотношении 9 частей крови + 1 часть 3,2% раствора цитрата натрия, с последующим центрифугированием при 3 000 об./мин в течение 10 минут. Полученную плазму использовали  для определения  протромбинового времени (ПВ). Рассчет ПВ проводился в двух парных исследованиях на полуавтоматическом оптическом коагулометре фирмы «СARMEY».

       Последовательность расчета протромбинового отношения (ПО): ПО=ПВ больного/ПВ контрольной нормальной плазмы. МНО=ПО, возведенное в степень международного индекса чувствительности  (МИЧ) Медипластина.

       Уровень фибриногена плазмы крови определяли гравиметрическим методом, верхняя граница нормы - 4 г/л.

       Уровень D-димера определяли полуколичественным методом с использованием латекс-аглютинации («Dimertest», Австрия).

       Эхокардиография проводилась в отделении функциональной диагностики ФГУ «СМЦ им. Н.А. Семашко Росздрава» г. Архангельска на ультразвуковой системе  «ALOKA SSD 5500» на момент начала исследования и через год наблюдения.

       Чреспищеводное эхокардиографическое исследование выполнялось на ультразвуковой системе «ALOKA SSD 630», оснащенной мультиплановым чреспищеводным датчиком с частотой 5 МГц. Прицельное внимание уделялось состоянию ЛП и ушка левого предсердия (УЛП) на предмет наличия спонтанного ЭХО-контрастирования  (СЭ) и тромбов. Выраженность СЭ оценивалась полуколичественно по классификации (Fatkin с соавт., 1994) с выделением четырех степеней СЭ. 

       Холтеровское мониторирование (ХМ) проводилось с помощью системы с полной суточной записью («Кардиотехника-4000», Инкарт, Санкт-Петербург, Россия).

Генотипирование полиморфных протромботических маркеров проводили в лаборатории биохимии Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (заведующий лабораторией Блинов М.Н., г. Санкт-Петербург). Материалом исследования служила ЭДТА-стабилизированная периферическая кровь в размере 3–5 мл. Аллельные варианты генов фактора V (G1691A, или мутация FV Leiden), протромбина (G20210A), метилентетрагидрофолат редуктазы (МТГФР, C677T), гликопротеина IIIa (Т1565С), ингибитора активатора плазминогена типа I (PAI-1 –675 4G/5G) и -субъединицы фибриногена FGB (G–455A) детектировали методом полимеразной цепной реакции с последующим рестрикционным анализом.

        Оценка качества жизни

  Для оценки качества жизни больных с ФП использовался опросник –Medical Outcomes Study Short Form (SF-36) (Ware J.E., 1993), 36 пунктов его сгруппированы в 8 шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100. Чем выше значение показателя, тем лучше оценка по выбранной шкале. Опросник предлагалось заполнить пациентам на момент начала исследования и через год от начала лечения.

       Статистический анализ

       Результаты обрабатывали с использованием программ «SPSS 11.5». Качественные признаки показаны как абсолютные частоты и процентные доли. Нормально распределенные количественные признаки представлены как среднее арифметическое ± стандартное отклонение. Количественные признаки, не имеющие нормального распределения, обозначены как медиана (первый и третий квартиль). Нормальность распределения определяли по критерию Холмогорова – Смирнова с поправкой Лиллиефорса. 

       Анализ количественных признаков проводили с использованием двустороннего t-теста для несвязанных совокупностей и U-теста Манна – Уитни. Для анализа качественных признаков использовали тест 2 Пирсона и  точный двусторонний критерий Фишера.

       Многомерный анализ проводили с использованием бинарной логистической регрессии с пошаговым добавлением переменных. Критерием включения переменных в многомерный анализ служило наличие статистически значимой связи с прогнозируемым признаком, определенной  при одномерном анализе. 

       При анализе стратегий лечения использовали модель пропорционального риска Кокса. Относительный риск развития первичной конечной точки оценивался в каждой подгруппе больных по результатам однофакторного регрессионного анализа по Коксу. Относительный риск, скорректированный с учетом влияния потенциально вмешивающихся факторов, оценивали по результатам  многофакторного анализа по  Коксу, с использованием процедуры пошагового исключения переменных из модели по определенному условию (значимость вклада >0,1).

       

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний показатель инцидентности ФП в общей популяции за 1980-2004 годы составил 1,1 на 1 000 человеколет риска. За 25-летний период инцидентность ФП увеличилась в 5 раз (рис. 2). 

Рис. 2. Общая инцидентность ФП и инцидентность по полу на 1 000 человек в год (1980–2004 гг.)        

Стандартизованный по возрасту и полу показатель инцидентности с 1995 по 2004 год не изменился. Средний показатель инцидентности ФП у мужчин составил 1,2 на 1 000 человеколет риска, у женщин – 0,9. Частота случаев ФП у мужчин за аналогичный промежуток времени увеличилась в семь раз, у женщин – в  два раза. Стандартизованный по возрасту показатель инцидентности у мужчин увеличился с 1,3 (1995) до 1,5 (2004) на 1 000 человек (рис. 3) Аналогичный показатель у женщин, наоборот, снизился с 1,1 до 0,7 на 1 000 человек. Стандартизованные по возрасту показатели инцидентности практически на протяжении всего промежутка времени у мужчин были выше, чем у женщин.

Рис. 3. Стандартизованная по полу и возрасту инцидентность ФП на 1 000 человек в год (1995–2004 гг.)

Стандартизованная по полу и возрасту инцидентность ФП удваивалась в каждой последующей возрастной группе до группы 60-69 лет. Максимальные показатели ее отмечены в группе 70-79 лет, с последующим снижением в группе 80-89 лет. Наиболее высокий показатель инцидентности ФП у мужчин был в возрастной группе 60-69 лет - 7,8/1 000, у женщин 70-79 лет - 7,4 /1 000.  За 10-летний период (1995-2004) наиболее существенный рост инцидентности призошел в группах 50-59 и 60-69 лет (соответственно с 1,6 до 2,7/1 000 и  с 3,5 до 5,8/1 000). 

Установлено, что среди случаев впервые возникшей ФП достоверно увеличилась доля больных с АГ- с 58,8 (1980-1984) до 73,4% (2000-2004) (р<0,001), идиопатической формой ФП – с 9,5 до 24,4% (р<0,001), СД – с 3,4 до 9% (р<0,05). В то же время достоверно уменьшилась доля больных с ИБС - с 78,4 до 67,9% (р<0,05), ревматическими пороками сердца – с 7,4 до 3,5% (р<0,05), острым инфарктом миокарда, осложненным ФП, – с 23,0 до 14,4% (р<0,05).

       Средняя распространенность ФП в общей популяции за 1980-2004 годы составила 3,2 на 1 000 человек. За 25-летний период она увеличилась в 6 раз (рис. 4). Стандартизованная по возрасту и полу распространенность увеличилась в 2 раза (рис. 5). Средняя распространенность ФП у мужчин составила 2,8 на 1 000 человек. За анализируемый промежуток времени она увеличилась в 10 раз.  Средний показатель распространенности ФП у женщин составил 3,6 на 1 000 человек. Он увеличился соответственно в 4 раза. Стандартизованный по возрасту показатель распространенности у мужчин увеличился в 2 раза (см. рис. 5). Аналогичный показатель у женщин увеличился в 1,2 раза. Стандартизованные по возрасту показатели распространенности ФП на протяжении всего рассматриваемого периода у женщин были выше, чем у мужчин.

Рис. 4. Средняя распространенность ФП и распространенность по полу на 1 000 человек в год (1980–2004 гг.)

Рис. 5. Стандартизованная по полу и возрасту распространенность ФП на 1 000 человек в год (1995–2004 гг.)

Аналогично показателям инцидентности установлена динамика показателей распространенности ФП. Максимальный показатель распространенности ФП отмечен в возрастной группе 70-79 лет, а затем в группе 80-89 лет он снижается. Стандартизованные по полу и возрасту показатели распространенности у мужчин были выше, чем у женщин, в группах 40-49 и 50-59 лет. В то же время в более старших возрастных группах средняя распространенность ФП была выше у женщин.

Доказано, что за 25-летний период среди больных с сопутствующими ФП заболеваниями достоверно уменьшилась доля больных с ИБС - с 86,6 (1980-1984) до 65,2% (2000-2004) (р<0,001), острым инфарктом миокарда, осложненным ФП, – с 24,3 до 6,9% (р<0,001), сердечной недостаточностью I и II ФК – с 80,5 до 69,1% (р<0,05).

При анализе отдельных форм ФП в нашем исследовании за 25-летний период в 4 раза увеличилась частота случаев бессимптомной формы ФП и менее чем в 2 раза – симптомной. Бессимптомное течение имел каждый пятый пациент с ФП. Бессимптомная форма течения ФП достоверно чаще была впервые возникшей в 83,2% случаев (р<0,001). Наибольшая частота случаев бессимптомного течения ФП у мужчин приходится на возрастные группы 60–69 лет – 4,0 на 1 000 человеколет риска, у женщин 70–79 лет – 2,6 на 1 000 человеколет риска.

Основная доля больных с бессимптомной формой ФП выявлялась при снятии ЭКГ – в 82,5% случаев, на приеме у кардиолога и при проведении ХМ - лишь в 0,7 и 1,4% случаев соответственно.  Тот факт, что бессимптомная ФП чаще была постоянной, говорит о том, что эти больные довольно поздно попадают в поле зрения терапевтов и кардиологов.

Симптомную форму ФП достоверно чаще выявляли при ИБС - в 78,0% случаев (р<0,001), сочетании ИБС с АГ - в 57,5% (р<0,001), остром инфаркте миокарда, осложненном ФП, - в 10,1% (р<0,01). При сердечной недостаточности как I и II, так и III и IV ФК чаще регистрировалась симптомная форма ФП соответственно в 71,5 (р<0,01) и 22,0% (р<0,05) случаев.

В то же время у пациентов с бессимптомным вариантом течения ФП достоверно чаще отмечали идиопатическую форму ФП – 21,6% случаев (р<0,001).

Проведенный анализ сравнения двух стратегий лечения: контроля ритма и контроля ЧСС не выявил преимущества тактики восстановления синусового ритма перед контролем ЧСС.

При общей длительности наблюдения 213,9 человекогода в группе контроля ритма и 92,8 человекогода риска достоверных различий в частоте первичной конечной точки между двумя стратегиями лечения выялено не было (р=0,122) (рис. 6).

Рис. 6. Частота развития  первичной конечной точки при двух стратегиях лечения. 

Однофакторный анализ по Коксу показал, что выживаемость больных в наибольшей степени была связана с возрастом (ОР=4,8; р=0,024), перенесенным ОНМК в анамнезе (ОР=3,2; р=0,006), размером ЛП (ОР=2,0; р=0,030), фракцией выброса левого желудочка (ОР=3,8; р<0,001) (рис. 7).

Рис. 7. Риск развития комбинированной конечной точки у всей группы больных (n=280) (однофакторный анализ)

В многофакторной модели достоверных различий между двумя стратегиями лечения также выявлено не было, сохранялась связь между выживаемостью больных и возрастом (ОР=3,9; р=0,45), перенесенным ОНМК (ОР=2,8; р=0,018), ФВ ЛЖ (ОР=2,6; р=0,022) (рис. 8).

Примечание: здесь и далее в рис. 10 и 12 C - скорректированный относительный риск по результатам многофакторной регрессионной модели пропорционального риска Кокса.

Рис. 8. Многофакторный анализ по Коксу 

       

       В возрастной группе до 60 лет наибольшее количество конечных точек было в группе контроля ЧСС (20,7% против 7,6 в группе контроля ритма, р<0,05).

       Однофакторный анализ выявил связь между выживаемостью больных и стратегией лечения (ОР=2,9; р=0,055) и перенесенным ОНМК (ОР=5,7; р=0,009) (рис. 9). При многофакторном анализе связь между выживаемостью больных и стратегией лечения терялась (рис. 10). Выживаемость больных была в наибольшей степени связана с ОНМК.

Рис. 9. Риск развития комбинированной конечной точки у пациентов до 60 лет (n=121) (однофакторный анализ)

       Рис. 10. Многофакторный анализ по Коксу

       В возрастной группе старше 60 лет достоверных различий в инцидентности конечных точек между двумя стратегиями лечения выявлено не было (рис. 11, 12). Выживаемость больных в наибольшей степени была связана с размерами ФВ ЛЖ. Связь между выживаемостью больных и размером ФВ показал и многофакторный анализ.

       Рис. 11. Риск развития комбинированной конечной точки у пациентов до 60 лет (n=159) (однофакторный анализ)

       Рис. 12. Многофакторный анализ по Коксу

       Общая смертность в нашем исследовании  (2,9%) оказалась ниже, чем в исследованиях AFFIRM  (4,2%), STAF (3,7%) и приблизительно такой же, как в исследовании HOT-CAFE, что связано с более молодым возрастом наших пациентов.

       В возрастной группе до 60 лет частота случаев смерти от любой причины при стратегии контроля ЧСС (10,3 на 100 человеколет риска) была достоверно больше по сравнению с группой контроля ритма (1,0 на 100 человеколет риска, р=0,034). В возрастной группе старше 60 лет достоверных различий в инцидентности случаев смерти выявлено не было.

       Частота тромбоэмболических осложнений в год в нашем исследовании (4,2%) оказалась ниже, чем в исследовании  AFFIRM (6,3%), и выше, чем в исследовании STAF(1,8%), что может быть связано с более высокой распространенностью у наших больных таких факторов риска, как ИБС и АГ, по сравнению с последним исследованием. Частота ТЭО в нашем исследовании была одинаковой как в группе контроля ритма, так и в группе контроля ЧСС (соответственно 4,2 и 4,3 на 100 человеколет риска), что согласуется с результатами исследования (Hart R.G., 2000), в котором частота ишемических инсультов у пациентов с рецидивирующей и постоянной ФП была одинаковой. 

В нашем исследовании частота ТЭО у пациентов моложе 60 лет была выше в группе контроля ритма - 1,9 на 100 человеколет риска. В то же время в старшей возрастной группе частота ТЭО была одинаковой как в группе контроля ритма, так и в группе контроля ЧСС.

Выявленная тенденция к снижению общей смертности в группе контроля ритма, но одинаковой частоте ТЭО как в группе контроля ритма, так и группе контроля ЧСС свидетельствует о том, что, вероятно, стратегия восстановления ритма способствует пролонгированию жизни, но не предохраняет от развития ТЭО.

С учитом высокой распространенности ИБС и АГ в возрастной группе моложе 60 лет наши пациенты представляли группу среднего риска тромбоэмболий в год, в которой частота ТЭО может колебаться от 3,6% в год (данные SPAF III)  до 7,2%  в год (данные  SPAF I). Нам удалось снизить этот риск до 1,5% в год. В то же время большая тенденция к увеличению частоты ТЭО в группе контроля ритма по сравнению с группой контроля ЧСС говорит о том, что, вероятно, большее количество больных должны получать антикоагулянтную терапию варфарином.

       Наше исследование показало, что при самом тщательном контроле за пациентами, получающими антикоагулянтную терапию, терапевтический уровень МНО удается достичь лишь у 61,1 % больных. Приблизительно у трети больных уровень МНО остается субтерапевтическим. Доля больных с МНО >3 существенно (с 10,1 до 2,4%) снижается к 18 месяцу наблюдения.

       В нашем исследовании средний достигнутый уровень коагуляции был терапевтическим в возрастных группах как моложе 60, так и старше 60 лет (соответственно МНО 2,1 и 2,2 в группе контроля ритма и 2,2 и 2,1 группе контроля ЧСС).

       Средние  недельные дозы варфарина, требующиеся для достижения терапевтического уровня коагуляции, на протяжении всего периода наблюдения  были выше в группе контроля ритма (соответственно 33,5 и 30,3 мг), это следует учитывать при подборе антикоагулянтной терапии у пациентов, сохраняющих синусовый ритм и в тех случаях, когда используется стратегия контроля ЧСС.

       Уже на первом месяце наблюдения подобрать терапевтический уровень МНО удается 60% больным. Наибольшее количество отмен препарата проводилось на первом месяце наблюдения.

       В группе пациентов моложе 60 лет терапевтический уровень МНО также удается достичь у 59,4% больных. Следует учитывать, что в этой возрастной группе на первом месяце наблюдения имеют терапевтический диапазон лишь 35,0% больных как группы контроля ритма, так и группы контроля ЧСС, у 75,0% больных терапевтического уровня МНО удается достичь лишь к шестому месяцу наблюдения. В этой возрастной группе  через год наблюдения уменьшается доля больных, имеющих субтерапевтический уровень МНО. В то же время именно в этой группе к этому периоду наблюдения существенно  увеличивается доля больных с уровнем МНО >3, особенно в группе пациентов, сохраняющих синусовый ритм, что требует более тщательного контроля за ними.

За период наблюдения геморрагические осложнения развились у 40 больных. Большие кровотечения - у 11 больных. Частота развития геморрагий в первый год наблюдения составила 10,2%, что было выше, чем в последующие 2 года наблюдения. Фатальное кровотечение в виде геморрагического инсульта развилось на восемнадцатом месяце наблюдения у одного больного 53 лет, страдающего АГ III степени и перенесшего ишемический инсульт. Большинство больших кровотечений - 5 (45,4%) - в нашем исследовании возникли на первом месяце терапии варфарином.

Малые геморрагии развились у 29 больных. Частота развития малых геморрагий была наибольшей в первый год наблюдения и составила 29,5%.  Наиболее часто среди малых геморрагий регистрировались подкожные гематомы - у 14 больных, десневые кровотечения - у 5, кровоизлияние в склеру - у 3, появление крови в кале, гематурия, носовые кровотечения - по 2 случая, и у одного больного кровотечение возникло после экстракции зуба.

       Частота геморрагических осложнений в год в нашем исследовании (3,3%) оказалась приблизительно одинаковой с таковой в исследовании, проведенном  Е.С. Кропачевой  с соавт. (2005),  и  ниже, чем в исследованиях  AFFIRM (7,3%) и STAF (5,8%), возможно, потому, что в определение кровотечений в последнем исследовании включались и малые геморрагии. В то же время нельзя не обратить внимания на высокую частоту геморрагических осложнений в возрастной группе моложе 60 лет в группе контроля ритма - 5,8%. В 4 случаях кровотечения были связаны со злоупотреблением алкоголем, в одном случае кровотечение возникло на фоне опухоли почки, и еще в одном случае пациент самостоятельно дополнительно принимал нестероидные противовоспалительные препараты.

       Частота геморрагических осложнений в возрастной группе старше 60 лет как в группе контроля ритма, так и в группе контроля ЧСС была одинаковой (соответственно 1,8 и 1,6%). Низкая частота их в этой возрастной группе подтвердила безопасность антикоагулянтной терапии у пациентов старшей возрастной группы.

       Принимая во внимание пользу и риск от назначения антикоагулянтной терапии, выбирать последнюю следует обоснованно, и, вероятно, учитывать только традиционные факторы риска в этом случае недостаточно - необходимо учитывать все факторы: клинические, ультразвуковые и доступные генетические.

С целью определения факторов риска ТЭО  в возрастной группе моложе 65 лет проведен сравнительный анализ данных клинико-демографических, электрокардиографических, ультразвуковых и некоторых показателей системы гемостаза у пациентов, пересших тромбоэмболический инсульт и имеющих тромбы в ЛП (n=19), и пациентов с ФП без осложнений (n=48), средний возраст которых составил 52,0 (48,0-55,5) года.

В этой возрастной группе  частота тромбоза УЛП и тромбоэмболического инсульта не была связана с длительностью анамнеза ФП, общим количеством и частотой рецидивов. В то же время ТЭО чаще (63,2% случаев, р<0,01) встречались у пациентов с персистирующей формой ФП.

При поиске связей тромбоза с факторами риска тромбоэмболий было обнаружено, что тромбоз УЛП и тромбоэмболический инсульт чаще (р=0,053) выявлялись при наличии ИБС.

Средние значения артериального давления (АД) систолического  и АД диастолического у пациентов, имеющих ТЭО, оказались более высокими по сравнению с контрольной группой (соответственно 140 и 120 мм рт.ст., р=0,045 и  90 и 80 мм рт. ст., р=0,091). При сравнении максимального АД средние значения систолического АД максимального также оказались более высокими у пациентов с осложненной ФП (соответственно 160 и 154 мм рт.ст., р=0,095), в то же время различий по уровню диастолического АД отмечено не было.

В группе больных с тромбозом чаще встречались сочетания двух и более ФР - 68,4%. Это увеличивало риск ТЭО в 3,5 раза (ОР=3,4; ДИ 95% 1,48-7,86, р=0,002).

ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) выявлялась чаще у пациентов, перенесших ишемический инсульт и имеющих тромбы в УЛП, по сравнению с контрольной группой (соответственно 68,4 и 33,3%, p=0,014).

При оценке сократительной функции ЛЖ средние значения ФВ оказались более высокими у пациентов с неосложненной ФП (62,0%, р=0,032). Средние размеры ЛП были достоверно больше у пациентов с осложненной ФП - 45 мм по сравнению с контрольной группой (39,0 мм, р<0,001). Наличие митральной регургитации II степени также отмечено чаще у пациентов, перенесших ишемический инсульт и имеющих тромбы в УЛП (соответственно 83,3 и 35,4%, р<0,001).

Маркерами гиперкоагуляционного и предтромботического состояния являются: повышение содержания D-димера, растворимых фибринмономерных комплексов. Достоверных различий в содержании маркеров гиперкоагуляции в сравниваемых группах не было. В то же время повышенное содержание маркеров тромбинемии было отмечено у пациентов как с осложненной, так и неосложненной формой ФП. Уровень фибриногена не превышал нормальных значений как в той, так и другой группе. Средние значения уровня гемоглобина и гематокрита оказались более высокими у пациентов с осложненной ФП - 155 г/л (р=0,034) и 44,9 (р=0,098) соответственно.

Анализ аллельного распределения исследуемых генетических детерминант показал статистически значимое увеличение (28,9%) частоты встречаемости А-аллеля гена FGB по сравнению с контролем (10,4%, р<0,05). Достоверных различий по остальным генетическим детерминантам выявлено не было.

Распространенность генотипов в –455 G/A локусе FGB у пациентов с осложненной ФП была: 47,4% - G/G, 47,4% - G/A, 5,3% - A/A, у контрольной группы: 81,3% - G/G, 16,7% - G/A, 2,1% -А/А. Частота встречаемости G/A-генотипа была достоверно выше у пациентов с осложненной ФП по сравнению с контролем (р<0,05) (рис. 13).

Наличие –455 G/A A+ -генотипа повышало риск развития тромбоэмболического инсульта в 3 раза (показатель «отношения шансов» (ОШ)=2,8; ДИ 95% 1,36-5,81, р=0,014).

С помощью логистического регрессионного анализа выявлено 6 факторов риска ТЭО. При одномерном анализе значимыми факторами риска развития инсульта и тромбоза УЛП оказались: носительство FGВ-455А (ОШ=2,8), длительность эпизода ФП более 48 часов (ОШ=5,5), ГЛЖ (ОШ=2,8), увеличение ЛП ≥45 мм (ОШ=4,4), наличие митральной регургитации II степени (ОШ=5,3), наличие 2 и более факторов риска ТЭО (ОШ=3,4).

Примечание: * – р<0,05 между n1 и n2.

Рис. 13. Распространенность генотипов в –455 G/A локусе FGB у пациентов с осложненной ФП (n1) и без осложнений (n2)

Достоверно значимыми независимыми факторами риска при многомерном логистическом регрессионном анализе, которые позволяли прогнозировать тромбоэмболический инсульт, были: носительство FGВ-455А (ОШ=5,5; ДИ 95% 1,18-25,52), длительность эпизода ФП >48 часов (ОШ=8,1; ДИ 95% 1,65-39,89), наличие митральной регургитации  II степени (ОШ=5,3; ДИ 95% 1,18-23,94).

Проведен анализ комбинаций различных генотипов –455 локуса гена FGВ и значимых факторов риска ТЭО, выявленных в одномерном анализе. Для последующего анализа были сформированы следующие группы: (1) GG-генотип без факторов риска, (2) GG-генотип с факторами риска, (3) GA+АА-генотип без факторов риска, (4) GA+АА-генотип с факторами риска.

       При отсутствии патологического генотипа и значимых факторов риска вероятность тромбоза была минимальной. При наличии одного из факторов и GG-генотипа статистически значимая степень риска отмечена при увеличении ЛП (ОШ=3,6) и митралльной регургитации II степени (ОШ=4,5). Существенное возрастание степени риска происходит при комбинации А+-генотипа и одного из 5 анализируемых факторов. Так, у пациентов с ИБС – носителей А-аллеля риск ТЭО увеличивался в 4 раза (ОШ=4,3). При наличии А+-генотипа и ГЛЖ ОШ=5,5, увеличении ЛП ОШ=7,9, митральной регургитации II степени ОШ=9,8. При увеличении длительности аритмии более 48 часов у носителей А -аллеля риск тромбоза увеличивался в 11 раз (ОШ=11,3).

       Нами предложена схема стратификации риска ТЭО у пациентов с ФП (рис. 14). Всем пациентам моложе 65 лет при впервые возникшем пароксизме ФП должно быть проведено генетическое обследование системы гемостаза с целью определения полиморфизма гена FGB–455 G/A. При отсутствии FGB– 455A и признаков митральной регургитации, длительности ФП менее 48 часов и отсутствии других ФР ТЭО пациенты могут быть отнесены в группу низкого риска ТЭО, которым показано назначение аспирина. При наличии FGB–455A пациентов следует относить в группу высокого риска тромбоэмболий, им показана длительная антикоагулянтная терапия варфарином. При длительности пароксизмальной ФП более 48 часов, персистирующей и постоянной ФП пациентов следует относить к группе высокого риска ТЭО, им показана длительная антикоагулянтная терапия варфарином. При наличии УЗИ-признаков митральной регургитации пациенты также должны быть отнесены к группе высокого риска ТЭО. При сочетании этих факторов риск следует оценивать как крайне высокий.

Рис. 14. Схема стратификации риска

С целью определения факторов риска ТЭО у пациентов старше 65 лет мы провели сравнительный анализ данных клинико-демографических, электрокардиографических, ультразвуковых и некоторых показателей системы гемостаза у пациентов, перенесших тромбоэмболический инсульт и имеющих тромбы в ЛП (n=25), и пациентов с ФП без осложнений (n=92), средний возраст которых составил 69,0 (66,0-73,0) лет.

В старшей возрастной группе частота тромбоза УЛП и тромбоэмболического инсульта зависела от общего количества рецидивов. Так, при наличии 6 и более рецидивов ФП ТЭО чаще - 60,0% случаев по сравнению с контролем - 37,0% (р=0,043).

При поиске связей тромбоза с факторами риска тромбоэмболий было обнаружено, что тромбоз УЛП и тромбоэмболический инсульт достоверно чаще (р=0,019) развивались у пациентов, уже перенесших ТЭО. Достоверных различий по таким ФР тромбоэмболического инсульта, как ИБС, АГ, СН и СД, между сравниваемыми группами не было.

В то же время в группе больных с тромбозом чаще встречались сочетания 5 и более ФР ТЭО по сравнению с контролем (соответственно 44,0 и 14,1%, р=0,004).

При оценке сократительной функции ЛЖ средние значения ФВ оказались более высокими у пациентов с неосложненной ФП (59,0%, р=0,069). Достоверных различий в размерах ЛП у пациентов сравниваемых групп выявлено не было. Наличие митральной регургитации II степени также отмечено чаще у пациентов, перенесших ишемический инсульт и имеющих тромбы в УЛП (соответственно 82,6 и 52,5%, р=0,015).

Признаки кальциноза митрального клапана также выявлялись чаще у пациентов с ФП, осложненной ТЭО, по сравнению с контрольной группой (соответственно 21,7 и 6,2%, р=0,040).

С помощью логистического регрессионного анализа мы определили 6 ФР цереброваскулярных осложнений. При одномерном анализе значимыми ФР развития инсульта и тромбоза УЛП оказались: перенесенные ТЭО (ОШ=8,6), наличие 6 и более рецидивов ФП (ОШ=2,6), 5 и более факторов риска ТЭО (ОШ= 4,8), снижение ФВ <55% (ОШ=4,2), кальциноз митрального клапана (ОШ=4,2), митральная регургитация II степени (ОР=4,3).

       Достоверно значимыми независимыми ФР при многомерном логистическом регрессионном анализе, которые позволяли прогнозировать тромбоэмболический инсульт, были: наличие 6 и более рецидивов (ОШ=2,8), снижение ФВ <55% (ОШ=3,9), наличие митральной регургитации II степени (ОШ=4,5).

       В этой возрастной группе нам удалось показать, что частота рецидивов может быть самостоятельным независимым ФР ТЭО, что очень важно принимать во внимание и правильно планировать антикоагулянтную терапию.

       Кумулятивная частота сохранения синусового ритма составила 85,5% к концу первого года наблюдения, 66,2% - к концу второго и 44,1% - к концу третьего.

Частота перехода в группу контроля ЧСС составила 3,7, 22,6 и 33,3% (соответственно в течение первого, второго и третьего года наблюдения).

       При определении предикторов перехода в группу ЧСС нами использовалась модель пропорционального риска Кокса. Однофакторный анализ показал, что наиболее значимыми предикторами перехода в группу ЧСС являются: возраст (ОР=21,5), АГ выше 160/100 мм рт.ст. (ОР=4,7), длительность эпизода ФП ≥6 месяцев (ОР=4,5), наличие ГЛЖ (ОР=2,0), наличие какой-либо внутрижелудочковой блокады (ОР=2,1), более 3 факторов риска ТЭО (ОР=2,6). При проведении многофакторного анализа значимыми независимыми предикторами, позволяющими прогнозировать риск перехода в группу ЧСС, оказались: возраст (ОР=17,6), АГ выше 160/100 мм рт.ст. (ОР=3,5), длительность эпизода ФП ≥6 месяцев (ОР=5,9).

Частота побочных эффектов ААП оказалась приблизительно одинаковой как в группе контроля ритма, так и в группе контроля ЧСС. Желудочковая тахикардия torsades de pointes зарегистрирована у 4 больных группы контроля ритма (2 пациента принимали кордарон и 2 - соталол) и 2 больных группы контроля ЧСС. Из других наиболее частых побочных эффектов в группе контроля ритма следует отметь удлинение QT-интервала у 2 больных, появление частой желудочковой экстрасистолии у 2 больных. В группе контроля ЧСС все побочные эффекты ААТ были связаны с гликозидной интоксикацией, которая проявилась транзиторным субтотальным синдромом Фридерика у 2 больных и желудочковой экстрасистолией у одного больного.

Кардиостимулятор был имплантирован 2 больным группы контроля ритма в связи с выявленным синдромом слабости синусовго узла и одному больному группы ЧСС в связи с неконтролируемой ЧСС (после абляции А-В-соединения). Процедура радиочастотной катетерной абляции  была выполнена 8 пациентам: 6 в возрастной группе моложе 60 лет и 2  - старше 60 лет.

За период наблюдения госпитализировались 136 человек, частота госпитализации была 44,4 на 100 человеколет риска. Частота госпитализаций была достоверно больше в группе контроля ритма - 50,0 на 100 человеколет риска по сравнению с группой контроля ЧСС - 32,3 на 100 человеколет риска (р=0,025). В возрастной группе моложе 60 лет достоверных различий в частоте госпитализаций не было. В группе старше 60 лет частота госпитализаций была достоверно больше в группе контроля ритма - 40,2 на 100 человеколет риска по сравнению с группой контроля ЧСС - 22,0 на 100 человеколет риска (р=0,056).

Наше исследование показало, что у трети больных уже на первом месяце наблюдения развиваются рецидивы. Наиболее частыми причинами рецидива являются злоупотребление алкоголем и декомпенсация в течении АГ.

       На протяжении всего периода наблюдения в структуре рецидивов преобладали симптомные рецидивы, составляя более 80%, доля бессимптомных рецидивов уменьшилась с 11,5% на первом месяце наблюдения до 4,1% к 12 месяцу, в то же время увеличилась доля малосимтомных рецидивов с 1,9 до 12,5%. 

Анализ инцидентности симптомных рецидивов на фоне ААП  не выявил различий в эффективности какого-либо препарата. В то же время достаточно высокая эффективность бета-блокаторов говорит о том, что, добившись в первую очередь контроля АГ, можно существенно уменьшить количество рецидивов.

Проведенный нами многофакторный анализ показал, что довольно сложно выявить предикторы рецидива в течение года: такими факторами могут быть ДАД максимальное (ОР=3,0) и сама рецидивирующая форма ФП (ОР=7,4).

  Проведен анализ выявления бессимптомной формы ФП по данным ЭКГ и холтеровского мониторирования. Частота выявленных по ЭКГ бессимптомных рецидивов ФП составила 1,1% случаев на первом месяце наблюдения и 3,2% – на двенадцатом. Частота выявления бессимптомной формы по ХМ – 18,9 и 21,3% соответственно.

В большинстве случаев длительность бессимптомных эпизодов ФП, обнаруженных при проведении ХМ, была равна нескольким минутам. На первом месяце наблюдения бессимптомная форма длительностью до нескольких минут регистрировалась в 14,2% случаев, от 30 минут до 2 часов - в 1,6%, более 2 часов - в 3,1% случаев. Аналогичные показатели сохранялись на протяжении всего периода наблюдения.

Анализ бессимптомных эпизодов ФП, выявленных во время ХМ, на фоне используемых ААП показал существенную распространенность ФП, которая составила от 7,7 до 50,0%, что согласуется с результатами исследования Б.А. Татарского (2001), также свидетельствующими о высокой распространенности ФП на фоне используемой ААТ.

В нашем исследовании на первом месяце наблюдения наибольшее количество бессимптомных эпизодов ФП регистрировалось на фоне приема кордарона - 25,9% и соталола - 19,3% случаев. Бессимптомная ФП на третьем месяце наблюдения регистрировалась у каждого третьего пациента, принимающего кордарон, на шестом - у каждого второго, принимающего бета-блокаторы, на двеннадцатом - у каждого четвертого на фоне приема кордарона и пропафенона.

       Факторы риска рецидива (по результатам холтеровского мониторирования)

       За период наблюдения нами проведено 443 мониторирования по Холтеру. Для выявления предикторов рецидива в анализ включено 360 наблюдений. Данные 83 наблюдений были исключены из анализа: 15 - по причине отсутствия соответствующих сведений о наличии симптомных рецидивов, 68 - в связи с тем, что во время их проведения соответствующие больные принадлежали к группам приема ААП или их комбинаций, влияние которых на риск рецидива было сложно оценить из-за малочисленности групп. Из 360 холтеровских записей 119 соответствовали симптомным рецидивам, 36 - бессимптомным, и у 205 больных рецидивов обнаружено не было.

       С помощью логистического регрессионного анализа выявлено 5 факторов риска развития симптомного рецидива. При одномерном  анализе значимыми факторами риска развития симптомного рецидива оказались: общее количество одиночных суправентрикулярных экстрасистол ≥62 за сутки (ОШ=2,7), парных суправентрикулярных экстрасистол ≥4 за сутки (ОШ=2,4), групповых суправентрикулярных экстрасистол ≥3 за сутки (ОШ=2,6), наличие одного и более бессимптомного эпизода ФП (ОШ=7,6), начало хотя бы одного пароксизма ФП за сутки с феномена реинициации (ОШ=6,6). Достоверно значимыми независимыми факторами риска симптомного рецидива при многомерном логистическом регрессионном анализе были: общее количество одиночных суправентрикулярных экстрасистол ≥62 за сутки (ОШ=2,1), наличие хотя бы одного бессимптомного пароксизма ФП за сутки (ОШ=6,0).

Значимыми факторами риска развития бессимптомного рецидива при одномерном анализе были: увеличение максимальной ночной ЧСС ≥90 (ОШ=3,2), общее количество одиночных суправентрикулярных экстрасистол ≥49 за сутки (ОШ=11,6), парных суправентрикулярных экстрасистол ≥5 за сутки (ОШ=6,3), групповых суправентрикулярных экстрасистол ≥2 за сутки (ОШ=4,6), наличие ≥1 пароксизма наджелудочковой тахикардии (ОШ=1,9), общее количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ) ≥3 за сутки (ОШ=2,9), групповых ЖЭ ≥3 за сутки, увеличение среднего значения мощности спектра в области высоких частот ≥143. Достоверно значимыми независимыми факторами риска при многомерном логистическом регрессионном анализе были: увеличение максимальной ночной ЧСС ≥90 уд/мин (ОШ=3,9), общее количество одиночных суправентрикулярных экстрасистол ≥49 за сутки (ОШ=5,8), парных суправентрикулярных экстрасистол ≥5 за сутки (ОШ=3,3).

Выделение независимых предикторов симптомного рецидива позволит вовремя коррегировать проводимую ААТ. Выделение независимых предикторов бессимптомного рецидива особенно важно у пациентов старших возрастных групп с промежуточной степенью риска ТЭО, у которых в нашем исследовани значимым независимым предиктором ТЭО было увеличение количества рецидивов, что позволит вовремя подключать антикоагулянтную терапию. 

При обеих стратегиях было оценено качество жизни пациентов с ФП при помощи опросника SF-36. Анализ качества жизни проведен у 121 больного с ФП в возрасте от 30 до 79 лет (в среднем (63,0±0,9) года) в начале и конце исследования.

Показатели качества жизни обследуемых представлены на рис. 15 и 16. 

В конце периода наблюдения в группе пациентов моложе 60 лет с постоянной формой ФП выявлено снижение многих показателей. Так, снизились показатели физической активности с (76,6±16,5) до (71,5±18,1) балла, ролевого функционирования с (55,8±42,3) до (51,9±36,0) балла. Отмечено достоверное снижение показателя общего здоровья с (61,9±13,8) до (54,8±18,3) балла (р<0,05). При использовании стратегии восстановления и удержания ритма отмечена тенденция к улучшению показателей по всем шкалам.

Примечание: * – р<0,05, при сравнении в начале и конце наблюдения.

       Рис.15.  Показатели качества жизни при различных стратегиях лечения в возрастной группе до 60 лет

В группе старше 60 лет отмечена тенденция к улучшению показателей как в той, так и в другой группе лечения.

       В группе контроля ритма отмечено достоверное увеличение общего показателя как физического (р<0,01), так и психического (р<0,05) компонента здоровья. Выявлено достоверное увеличение показателей ролевого функционирования  (р<0,01), уменьшение выраженности телесной боли (р<0,001). Кроме того, зафиксировано улучшение показателей настроения и жизнеспособности  (р<0,05), а также социальной активности (р<0,05). В этой возрастной группе больных, но при использовании стратегии сохранения постоянной ФП в конце периода наблюдения отмечена тенденция к улучшению трех из четырех компонентов, отражающих общий физический компонент здоровья.

Достоверно увеличился общий психический компонент здоровья  (р<0,05). В 2 раза увеличился показатель, отражающий эмоциональную способность человека заниматься профессиональной деятельностью.

Примечание: * – р<0,05; ** – р<0,01;  *** – р<0,001;  при сравнении в начале и конце наблюдения.

       Рис.16 Показатели качества жизни при различных стратегиях лечения в возрастной группе старше 60 лет

Проведенный анализ качества жизни пациентов при различных стратегиях лечения показал, что в возрастной группе моложе 60 лет следует применять стратегию восстановления и сохранения синусового ритма, а в группе старше 60 лет может использоваться стратегия как восстановления синусового ритма, так и сохранения постоянной ФП.

       Проведенное исследование по сравнению двух стратегий лечения ФП показало, что не следует стремиться к восстановлению и поддержанию синусового ритма любыми способами у пациентов старших возрастных групп с наличием большого количества факторов риска ТЭО. У пациентов молодых возрастных групп (принимая во внимание значительное снижение качества жизни) нужно использовать стратегию восстановления синусового ритма. При неэффективности антиаритмической терапии у этих пациентов следует применять хирургическую тактику лечения ФП.        

       Хочется надеяться, что полученные результаты помогут улучшить диагностику, стратификацию риска и лечение этой аритмии в нашей стране.

       В результате проведенного клинического исследования цель достигнута, задачи выполнены. На основе результатов научно-исследовательской работы сделаны следующие выводы:

       

       ВЫВОДЫ

1. Инцидентность фибрилляции предсердий в общей популяции составила 1,1 на 1 000 человеколет риска. Показатель инцидентности фибрилляции предсердий увеличился с 0,3 на 1 000 человек (1980) до 1,4 (2004). Стандартизованный по возрасту показатель инцидентности у мужчин увеличился с 1,3 (1995) до 1,5 на 1 000 человек (2004), аналогичный показатель у женщин снизился с 1,1 до 0,7 на 1 000 человек. Наиболее высокий показатель инцидентности у мужчин был в возрастной группе 60-69 лет - 7,8/1 000, у женщин  70-79 лет - 7,4/1 000.  Из сопутствующих инцидентным случаям  фибрилляции предсердий заболеваний достоверно увеличилась доля артериальной гипертензии с 58,8 до 73,4% (р<0,001), идиопатической формы фибрилляции предсердий - с 9,5 до 24,4% (р<0,001), сахарного диабета - с 3,4 до 9,0% (р<0,05).

2. Средняя распространенность фибрилляции предсердий в общей популяции составила 3,2 на 1 000 человек. Показатель распространенности фибрилляции предсердий увеличился с 0,9 на 1 000 человек (1980) до 5,7 (2004). Стандартизованный по возрасту показатель распространенности у мужчин увеличился в два раза – с 2,2 (1995) до 4,9 на 1 000 человек (2004), аналогичный показатель у женщин увеличился соответственно с 3,9 до 4,7 на 1 000 человек. Наиболее высокий показатель распространенности у мужчин и женщин был в возрастной группе 70-79 лет (соответственно 17,1/1 000 и 22,3/1 000). Из сопутствующих превалентным случаям фибрилляции предсердий заболеваний достоверно уменьшилась доля ишемической болезни сердца с 86,6 до 65,2% (р<0,001), острого инфаркта миокарда, осложненного фибрилляцией предсердий, - с 24,3 до 6,9% (р<0,001), сердечной недостаточности I и II ФК- с 80,5 до 69,1% (р<0,05).

3. Бессимптомное течение имел каждый пятый пациент с фибрилляцией предсердий. Бессимптомная форма  достоверно чаще была впервые возникшей - 83,2% случаев. При бессимптомном течении достоверно чаще отмечали идиопатическую форму фибрилляции предсердий - 21,6% случаев. Наибольшая частота случаев бессимптомного течения фибрилляции предсердий у мужчин приходится на возрастную группу 60-69 лет - 4,0 на 1 000 человеколет риска, у женщин на группу 70-79 лет - 2,6 на 1 000 человеколет риска.

4. Выживаемость больных с фибрилляцией предсердий не зависела от стратегии лечения в возрастных группах как до 60, так и старше 60 лет. В наибольшей степени выживаемость больных была связана с возрастом (относительный риск 3,9), перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения (2,8), размерами фракции выброса левого желудочка (2,6).  В возрастной группе моложе 60 лет  -  перенесенным  острым нарушением мозгового кровообращения (4,0), в группе старше 60 лет - с размерами фракции выброса левого желудочка (4,1).

5. В возрастной группе старше 60 лет показатели качества жизни существенно улучшаются как при стратегии контроля ритма, так и при стратегии контроля частоты сердечных сокращений. В группе моложе 60 лет показатели качества жизни улучшаются только при стратегии контроля ритма, при сохранении постоянной фибрилляции предсердий существенно снижается физический компонент здоровья. В возрастной группе старше 60 лет тактика восстановления синусового ритма не имеет преимуществ перед контролем частоты сердечных сокращений. В возрастной группе моложе 60 лет приоритетной должна быть стратегия контроля ритма.

6. Носительство А-455-аллеля в промоторной области гена FGB является фактором риска тромбоэмболического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий. Предикторами тромбоэмболических осложнений у пациентов моложе 65 лет могут быть: наличие  FGВ-455А (отношение шансов 5,5), длительность эпизода фибрилляции предсердий >48 часов (8,1), наличие митральной регургитации (5,3), а в возрастной группе старше 65 лет такими факторами оказались: наличие 6 и более рецидивов фибрилляции предсердий (2,8), митральной регургитации (3,9), снижение ФВ <55% (5,5).

7. Частота тромбоэмболических осложнений составила 4,2 на 100 человеколет риска. Она не различалась  у пациентов с рецидивирующей и постоянной формами  фибрилляции предсердий (соответственно 4,2 и 4,3 на 100 человеколет риска). В возрастной группе моложе 60 лет наибольшая частота тромбоэмболических осложнений была в группе контроля ритма - 1,9 на 100 человеколет риска, в группе старше  60 лет - одинакова как в группе контроля ритма, так и в группе контроля частоты сердечных сокращений (соответственно 6,4 и 6,3 на 100 человеколет риска). 

8. Частота геморрагических осложнений на фоне длительной антикоагулянтной терапии составила 3,3 на 100 человеколет риска.  У пациентов моложе 60 лет наибольшая частота геморрагических осложнений была в группе контроля ритма (5,8 на 100 человеколет риска). В группе старше 60 лет инцидентность геморрагических осложнений не различалась как в группе контроля ритма, так и в группе контроля частоты сердечных сокращений (соответственно 1,8 и 1,6 на 100 человеколет риска).

9. При мониторировании ЭКГ у пациентов с восстановленным синусовым ритмом в 21% случаев регистрировалась  бессимптомная форма фибрилляции предсердий. Выявление этой формы аритмии не зависело от класса антиаритмических препаратов.  Предикторами бессимптомного рецидива были увеличение максимальной ночной ЧСС >90 уд/мин (отношение шансов 3,9), общее количество одиночных суправентрикулярных экстрасистол за сутки >49 (5,8), парных суправентрикулярных  экстрасистол >5 за сутки (3,3).


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом в возрастных группах 50-59 и 60-69 лет следует относить к группе повышенного риска развития фибрилляции предсердий, им должна проводиться эффективная коррекция артериальной гипертензии, профилактика фиброзных изменений в предсердиях.

2. У пациентов старших  возрастных групп требуется тщательное выявление бессимптомных форм фибрилляции предсердий, требующих  активного наблюдения и антикоагулянтной терапии.

3. У пациентов старше 60 лет стратегия контроля ритма не имеет приоритета при лечении фибрилляции предсердий. Необходимо добиваться адекватного контроля частоты сердечных сокращений для предупреждения тахииндуцированной кардиопатии.  В возрастной группе моложе 60 лет приоритетной должна быть стратегия контроля ритма, при неэффективности проводимой антиаритмической терапии у этих пациентов следует применять хирургическую тактику лечения.

4. При выборе тактики лечения у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий следует учитывать, что предикторами перехода рецидивирующей формы в постоянную могут быть: возраст старше 60 лет, артериальная гипертензия выше 160/100 мм рт.ст., длительность эпизода более 6 месяцев.

5. В возрастной группе моложе 65 лет при впервые возникшем пароксизме фибрилляции предсердий должно быть проведено генетическое обследование системы гемостаза с целью определения полиморфизма гена FGB (G-455А). При отсутствии FGB-455А и признаков митральной регургитации (при проведении ультразвукового обследования сердца), длительности фибрилляции предсердий <48 часов и отсутствии других факторов риска тромбоэмболических осложнений пациенты могут быть отнесены в группу низкого риска тромбоэмболических осложнений, им показано назначение аспирина. При наличии FGB-455А, длительности пароксизмальной формы фибрилляции предсердий более 48 часов, персистирующей и постоянной формах, наличии УЗИ-признаков митральной регургитации пациентов следует относить к группе высокого риска тромбоэмболий, а при их сочетании - к группе очень высокого риска. Им показана длительная антикоагулянтная терапия варфарином.

6. В возрастной группе старше 60 лет при отсутствии других факторов риска тромбоэмболических осложнений, при увеличении количества пароксизмов фибрилляции предсердий более 6 следует назначать антикоагулянтную терапию. При наличи предикторов бессимптомного течения фибрилляции предсердий  для профилактики тромбоэмболических осложнений должна быть обязательна антикоагулянтная терапия.

7. С целью снижения риска геморрагических осложнений применяется разработанный алгоритм ведения больных с фибрилляцией предсердий при длительном назначении антикоагулянтной терапии варфарином. На каждого пациента заводится специально разработанная карта профилактического наблюдения больного, в которой учитываются сопутствующие заболевания, используемая лекарственная терапия, отмечается уровнь Международного нормализованного отношения и доза варфарина на период подбора препарата,  фиксируются все последующие контрольные визиты по необходимости, а при стабильном течении 1 раз в месяц, учитываются  проводимые коррекции дозы варфарина, добавление каких либо других препаратов, развитие геморрагических осложнений. Данный алгоритм используется в практическом здравоохранение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Эффективность и безопасность непрямых антикоагулянтов в лечении больных с фибрилляцией предсердий (результаты 2-летнего проспективного наблюдения) / Е.В. Сердечная,  Б.А. Татарский, Л.А. Кульминская и др. //  Врач. - 2008. - № 6. - С. 62-66.
  2. Частота и распространенность фибрилляции предсердий / Е.В. Сердечная,  Б.А. Татарский, Е.В. Казакевич //  Врач. - 2008. - № 7. - С. 78-79.
  3. Сердечная Е.В. Оценка качества жизни с помощью опросника SF-36 у больных с нарушениями ритма сердца / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Л.А. Кульминская // Экология человека. - 2007. - № 2. - С. 36-39.
  4. Сердечная Е.В. Предикторы тромбоэмболического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий / Е.В. Сердечная, Л.А. Кульминская, Т.А. Истомина // Вестн. Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. -  2006. - № 4. - С. 70-73.
  5. Дополнительные маркеры риска тромбоэмболического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий  / Е.В. Сердечная,  Б.А. Татарский, Л.А. Кульминская и др. // Экология человека. - 2006. - № 9. - С. 37-42.
  6. Стратегии лечения и качество жизни у больных с фибрилляцией предсердий на Севере России  / Е.В. Сердечная,  Б.А. Татарский, Л.А. Кульминская, Т.А. Истомина // Экология человека. - 2006. - № 10. - С. 34-41.
  7. Сердечная Е.В. Эпидемиология фибрилляции предсердий /  Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, С.В. Юрьева // Экология человека. - 2006. - № 11. - С. 48-52.
  8. Истомина Т.А. Купирующая и протекторная эффективность антиаритмических препаратов различных классов у больных фибрилляцией предсердий  / Т.А. Истомина, Е.В. Сердечная // Материалы Первого Всероссийского съезда аритмологов: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2005. - № 2. - С. 149.
  9. Купирующая и протекторная эффективность кордарона и пропафенона у больных с фибрилляцией предсердий / Т.А. Истомина, Е.В. Сердечная, И.А. Андросова, Т.С. Зубова // Бюл.  СГМУ. - 2005. - № 2. – С. 99-100.
  10. Кульминская Л.А. Эффективность и безопасность длительной терапии варфарином у больных с фибрилляцией предсердий / Л.А. Кульминская, Е.В. Сердечная // Материалы Первого Всероссийского съезда аритмологов: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2005. - № 2. - С. 76.
  11. Кульминская Л.А. Особенности длительной терапии варфарином у больных с фибрилляцией предсердий / Л.А. Кульминская, Е.В. Сердечная, Ю.Б. Альбина // Бюл. СГМУ. - 2005. - № 2. - С. 128-129.
  12. Нарушения ритма после аортокоронарного шунтирования / Е.В.  Сердечная,  В.М. Авалиани, И.И. Чернов. А.Н. Шонбин // Коронарная хирургия при мультифокальном атеросклерозе: руководство. - М., 2005. - С. 215-222.
  13. Сердечная Е.В. Фибрилляция предсердий: выбор тактики ведения пациентов / Е.В. Сердечная,  Т.А. Истомина, Е.В. Казакевич // Бюл. СГМУ. - 2005. - № 2. - С. 208-209.
  14. Сердечная Е.В. Контроль ритма или контроль частоты сердечных сокращений в лечении больных фибрилляцией предсердий / Е.В. Сердечная,  В.В. Попов, Е.В. Абдуллаева // Материалы Первого Всероссийского съезда аритмологов: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2005. - № 2. - С. 76.
  15. Истомина Т.А Рецидивирующая фибрилляция предсердий: симптомное и бессимптомное течение, предикторы рецидивов / Т.А. Истомина Е.В. Сердечная // Материалы Второго Всероссийского съезда аритмологов: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2007. - № 3. - С. 140.
  16. Преимущества амбулаторной кардиоверсии рецидивирующей пароксизмальной фибрилляции предсердий / Т.А. Истомина, Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский,  Л.А. Кульминская // Вестн. Аритмологии. - 2008. – Прил. А. Материалы VIII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. – С. 59.
  17. Сердечная Е.В. Эпидемиология фибрилляции предсердий на Севере России 25 лет наблюдения / Е.В.  Сердечная, Б.А. Татарский, С.В. Юрьева // Материалы Второго Всероссийского съезда аритмологов : бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2007. - № 3. - С. 62.
  18. Сердечная Е.В. Стратегии лечения и качество жизни у больных с фибрилляцией предсердий на Севере России  /  Е.В. Сердечная,  Б.А. Татарский, В.В. Попов // Материалы Второго Всероссийского съезда аритмологов: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2007. - № 3. - С. 62.
  19. Сердечная Е.В. Генетические факторы риска тромбоэмболического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий / Е.В. Сердечная, Л.А. Кульминская, Т.А. Истомина // Вестн. Аритмологии.  - 2008. – Прил. А. Материалы VIII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. – С. 45.
  20. Лечение фибрилляции предсердий: метод. рекомендации / Е.В. Сердечная,  Б.А. Татарский, Л.А. Кульминская, Т.А. Истомина.  - Архангельск: Изд. центр СГМУ, 2008. - 80 с.
  21. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий: метод. рекомендации / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Л.А. Кульминская, Т.А. Истомина. - Архангельск : Изд. центр  СГМУ, 2008. - 80 с.
  22. Serdechnaya E. Risk Markers of Tromboembolic Stroke in patients with Atrial Fibrillation / E. Serdechnaya, B.Tatarsky // Consensus and controversy in cardiac arrhythmias 2006: The 8 th International Dead Sea Symposium, The 17-th Rappoport  Symposium. - Tel Aviv, 2006. - P. 40.
  23. Serdechnaya E.Treatment strategies and quality of life in patients with atrial fibrillation / E. Serdechnaya, B. Tatarsky, T. Istomina // European pacing, arrhythmias and cardiac electrophysiology: Europace supplements. - 2007. - Vol. 9, N 3. - P. 46.
  24. Serdechnaya E. Additional risk markers of tromboembolic stroke in patients with atrial fibrillation  / E.V. Serdechnaya,  B. Tatarsky, L. Kulminskaya // European pacing, arrhythmias and cardiac electrophysiology: Europace supplements. - 2007. - Vol. 9, N 3. - P. 26.
  25. Serdechnaya E. Epidemiology atrial fibrillation on the Russian north. 25 years follow up / E. Serdechnaya, B.Tatarsky, S. Urieva // European pacing, arrhythmias and cardiac electrophysiology: Europace supplements. - 2007. - Vol. 9, N 3. - P. 22.
  26. Serdechnaya E. Asimtomatic atrial fibrillation and recurrence predictors  / E. Serdechnaya, B. Tatarsky, T. Istomina // European pacing, arrhythmias and cardiac electrophysiology: Europace supplements. - 2008. - Vol. 10, N 1. - P. 112.
  27. Serdechnaya E. Use of genetic factors for better risk stratification in patients with Atrial fibrillation / E. Serdechnaya, B. Tatarsky,  T. Istomina // European pacing, arrhythmias and cardiac electrophysiology: Europace supplements. - 2008. - Vol. 10, N 1. - P. 144.
  28. Serdechnaya E. Prevalence and incidence of Atrial Fibrillation in Russian Federation  / E. Serdechnaya, B. Tatarsky // European pacing, arrhythmias and cardiac electrophysiology: Europace supplements. - 2008. - Vol. 10, N 1. - P. 144.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.