WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЯРОХНО

НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

ФАРМАКОТЕРАПИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДИСФУНКЦИИ И ПРОГНОЗ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

14.00.06 кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Новосибирск 2008

Работа выполнена на кафедре неотложной терапии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки врачей в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор, Заслуженный врач РФ               Бондарева Зоя Геннадьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор, член-корреспондент РАМН       Шабалин Алексей Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор                                               Малютина София Константиновна

доктор медицинских наук,

профессор                                               Мироненко Светлана Павловна

 

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук  (г. Томск) 

Зашита состоится «___»______________  2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.02 при Новосибирском государственный медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 630091,  г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан «___»_______________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Дробышева В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальным направлением современной кардиологии является изучение  систолической и диастолической функций сердца при инфаркте миокарда. Современная концепция патогенеза сердечной недостаточности рассматривает систолическую дисфункцию наряду с гипертрофией миокарда, изменением геометрии и объема левого желудочка, а также его диастолической дисфункции как составляющие в совокупности сущность постинфарктного ремоделирования сердца [Pfeffer M. A., Braunwald E. 1985, 1990]. Cнижение контрактильной способности миокарда в большинстве случаев сопровождается хотя бы минимальными нарушениями диастолической функции левого желудочка, а в ряде случаев диастолическая дисфункция сердца может даже опережать развитие систолической дисфункции левого желудочка и, более того, изолированно приводить к развитию симптомов хронической сердечной недостаточности [Brutsaert D. L., Sys S. U, 1996;]. Нарастающий интерес к изучению диастолической функции левого желудочка в формировании сердечной недостаточности обусловлен тем фактом, что, по мнению ведущих исследователей в этой области, диастолические показатели отражают функциональное состояние миокарда и его резерв точнее систолических и могут быть использованы как надежные гемодинамические параметры для оценки эффективности лечебных  мероприятий и качества жизни больного с ОИМ [Алехин М. Н. и соавт., 2000;  Беленков Ю. Н. и соавт., 2006]. Именно нарушения диастолической функции левого желудочка рассматриваются в качестве главного предиктора неблагоприятного исхода первичного инфаркта миокарда [Poulsen S. H. et al., 2001].

На сегодняшний день накоплен определенный материал, посвященный изучению нарушений гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда [Барбараш О. Л. и соавт., 2000; Вечерский Г. А. и соавт., 2000; Кудрявцева И. А. и соавт., 2000; Vasan R. S. et al., 1995]. В то же время, известно значительно меньшее число исследований, посвященных более детальному анализу состояния систолической и диастолической функций сердца в условиях различных режимов терапии этого заболевания [Благодар В. Н. и соавт., 2003; Васюк Ю. А., 2003; Князькова И. И. и соавт., 2001; Cordioli E. et al., 1994; Mller J. E. et al., 2003].

Проблема диагностики, лечения и прогнозирования сердечной недостаточности у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, остается одной из наиболее актуальных в кардиологии, так как именно это осложнение острого инфаркта миокарда определяет дальнейшее качество жизни пациента.

Однако, несмотря на более чем двадцатипятилетний опыт использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, вопрос о влиянии этого класса препаратов на показатели центральной гемодинамики в остром и, тем более, отдаленном периодах заболевания, остается мало изученным [Агеев Ф. Т. и соавт., 2002].

Немногочисленными остаются исследования по детальному изучению трансклапанных потоков, что позволяет максимально рано диагностировать систолическую и диастолическую дисфункцию левых отделов сердца в остром периоде заболевания.

Работы, посвященные изучению состояния правых отделов сердца, вообще единичны и не дают полного представления  о динамике параметров транстрикуспидального кровотока в остром периоде инфаркта миокарда у больных с различными вариантами нарушений диастолической функции левого желудочка [Жаринов О. И. и соавт., 2000].

В литературе имеются разрозненные сведения об информативности спектров трансмитрального и, особенно,  транстрикуспидального кровотоков, как в условиях острого периода инфаркта миокарда после проведения тромболитической терапии, так и на фоне дальнейшей терапии острого и отдаленного периодов заболевания ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.

Весьма немногочисленны и разрозненны  исследования, отражающие процессы позднего постинфарктного ремоделирования  как левых, так и, особенно, правых  отделов сердца. Попытка ответить на эти вопросы  и определила цель данного исследования.

Цель исследования: изучить влияние тромболитической терапии стрептокиназой и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента каптоприла на сердечную дисфункцию и прогноз при инфаркте  миокарда.

Задачи исследования:

  1. Оценить эффективность тромболитической терапии стрептокиназой и различных режимов антитромботической терапии на клиническое течение, летальность и выживаемость в остром и отдаленном периодах инфаркта миокарда.
  2. Исследовать состояние параметров центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами нарушения диастолической функции левого желудочка у больных группы тромболитической терапии.
  3. Проанализировать влияние каптоприла на состояние систолической и диастолической функций сердца у больных с различными вариантами нарушений диастолического наполнения левого желудочка, а также частоту сердечной недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда.
  4. Определить особенности позднего постинфарктного ремоделирования сердца у больных с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами нарушения диастолического наполнения левого желудочка на фоне непрерывной 30-месячной терапии каптоприлом и ее влияние на частоту ре-инфарктов в отдаленном постинфарктном периоде.
  5. Разработать математические модели прогноза острого и отдаленного периодов инфаркта миокарда на фоне фармакотерапии дисфункции сердца.

Научная новизна. Впервые установлено, что тромболитическая терапия стрептокиназой в первые шесть часов острого инфаркта миокарда позволяет оптимизировать диастолическую и систолическую функции сердца и сохранить более чем у половины больных  «аномальный»  вариант нарушения диастолического наполнения не только левого, но и правого желудочков, при наличии «псевдонормального» только в каждом пятом случае и отсутствии «рестриктивного» варианта трансмитрального кровотока у пролеченных больных.

Впервые выявлено, что тяжесть острой сердечно-сосудистой недостаточности прямо ассоциирована с комплексом гемодинамических параметров (размеры левого предсердия, давление в легочной артерии, скорость позднего диастолического наполнения левого желудочка, определенных на вторые сутки заболевания), что позволяет рассматривать их в качестве маркеров развития декомпенсации кровообращения.

Впервые показано, что включение в стандартную схему тромболитической терапии «стрептокиназа + аспирин» прямого антитромбина гирулога вместо гепарина достоверно снижает частоту развития кардиогенного шока II-III ст., общее число реперфузионных осложнений, а также показателя 48-часовой летальности наряду с уменьшением проявлений сердечной недостаточности III-IV функционального класса (NYHA) к 30-му дню наряду со снижением числа рецидивов инфаркта миокарда в эти же сроки, а также в отдаленном периоде заболевания. 

Впервые сформирован кластер клинико-функциональных маркеров течения острого периода инфаркта миокарда (значения кардиоспецифических ферментов через 8 и 16 часов после введения стрептокиназы, общий холестерин сыворотки крови при поступлении в стационар, количество ЭКГ-отведений с регистрацией патологического зубца Q), который находится в прямой связи с трехлетней выживаемостью больных.

Впервые продемонстрировано статистически значимое преобладание «аномального» варианта нарушения диастолического наполнения левого желудочка наряду с тенденцией к снижению доли больных с «псевдонормальным» и отсутствием «рестриктивного» вариантов, что сохраняет  «адаптивный» характер раннего постинфарктного ремоделирования сердца и уменьшает частоту развития сердечной недостаточности у больных группы тромболитической терапии к 30-му дню инфаркта миокарда.

Впервые выявлены синхронные, однонаправленные изменения ранне-диастолического периода правого и левого желудочков у больных с «аномальным» вариантом, которые сохранялись и в отдаленном постинфарктном периоде, в то время как у больных с «псевдонормальным» вариантом имело место уменьшение площади левого и правого предсердий и оптимизация инотропной функции  обоих желудочков в остром и отдаленном периодах заболевания.

Впервые установлено, что фармакотерапия каптоприлом острого периода инфаркта миокарда напрямую сопряжена с достоверным преобладанием числа больных с клиникой сердечной недостаточности I функционального класса наряду с уменьшением доли больных с симптоматикой сердечной недостаточности II функционального класса (NYHA) к 30-му дню заболевания по сравнению с когортой больных, не получавших терапию данным препаратом.

Впервые показано, что непрерывная 30-месячная фармакотерапия каптоприлом существенно уменьшает частоту возникновения ре-инфарктов и повторных госпитализаций по поводу декомпенсации сердечной недостаточности в отдаленном постинфарктном периоде.

Впервые разработаны математические модели, прогнозирующие течение острого и отдаленного периодов инфаркта миокарда: эффективности проведенной тромболитической терапии, расчетного койко-дня госпитализации, развития различных функциональных классов сердечной недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда и трехлетней выживаемости больных, получивших тромболитическую терапию стрептокиназой, а также регрессионные модели развития сердечной недостаточности к 30-му дню и ре-инфарктов – к 30-му месяцу постинфарктного периода у больных группы лечения каптоприлом.

Практическая значимость работы. Предложенные модели  оценки эффективности тромболитической терапии, прогноза конкретных классов сердечной недостаточности,  расчетного койко-дня госпитализации и отдаленной трехлетней выживаемости больных группы тромболитической терапии позволяют максимально рано выявлять группу риска с неэффективной реперфузией и осложнениями острого периода инфаркта миокарда, своевременно корригировать терапию, а также оценивать ближайший и отдаленный прогноз заболевания.

Включение в стандартную терапию острого инфаркта миокарда каптоприла способствует развитию адаптивного варианта раннего постинфарктного ремоделирования сердца и напрямую сопряжено с уменьшением проявлений сердечной недостаточности II функционального класса к 30-му дню заболевания. Проведение непрерывной 30-месячной терапии каптоприлом  позволяет уменьшить частоту ре-инфарктов и количество повторных госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, что принципиально влияет на качество жизни больных и позволяет рассматривать каптоприл в качестве одного из наиболее реальных компонентов «разгрузочной» терапии больных, перенесших острый инфаркт миокарда.

Положения, выносимые на защиту:

1. Современная фармакотерапия острого и отдаленного периодов инфаркта миокарда, включающая применение тромболитика стрептокиназы и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента каптоприла, корригирует сердечную дисфункцию при инфаркте миокарда и улучшает прогноз заболевания.

2. Проведение тромболитической терапии стрептокиназой в первые шесть часов острого инфаркта миокарда оптимизирует систолическую и диастолическую функцию левого и правого желудочков у больных с «аномальным» вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка при одновременном уменьшении числа больных с «псевдонормальным» и отсутствии больных с «рестриктивным» вариантами трансмитрального кровотока.

3. Тромболитическая терапия стрептокиназой обеспечивает эффективный тромболизис у 39,9 % больных, что оказывает положительное влияние на течение госпитального периода инфаркта миокарда и вдвое уменьшает частоту случаев нарушений сердечного ритма и проводимости, в шесть раз – число случаев ранней постинфарктной стенокардии, при этом наличие  сердечной недостаточности I функционального класса зафиксировано у 64 %, II – у 22 %, III – у 14 % больных к 30-му дню заболевания.

4. Включение в стандартную схему антитромботической терапии «стрептокиназа + ацетилсалициловая кислота» прямого антитромбина гирулога вместо гепарина позволяет в 2,2 раза уменьшить показатель 48-часовой летальности, в 3,6 раза снижает летальность от кардиогенного шока  II-III ст., в 2,6 – уменьшает  частоту желудочковой экстрасистолии, в 3,4 – ре-инфарктов и сопряжено с развитием клиники сердечной недостаточности I функционального класса у 77 % и II – у 12 % больных к 30-му дню заболевания.

5. Включение в стандартную терапию острого периода инфаркта миокарда ингибитора ангиотензинпревращающего фермента каптоприла  оказывает позитивное влияние на характер раннего постинфарктного ремоделирования сердца и сопровождается увеличением доли больных, стабильно сохраняющих «аномальный» вариант нарушения диастолического наполнения левого желудочка до 65,6 %, что прямо сопряжено с уменьшением выраженности проявления сердечной недостаточности у этих больных, при уменьшении доли стабильно сохраняющих «псевдонормальный» вариант до 12,9 %.

Тридцатимесячная терапия каптоприлом напрямую сопряжена со снижением частоты развития ре-инфарктов, способствует достоверному снижению частоты стабильной стенокардии и сердечной недостаточности I-II функционального класса у пациентов с «аномальным» вариантом, а также увеличивает долю больных с проявлениями сердечной недостаточности I функционального класса и уменьшает частоту повторных госпитализаций по поводу декомпенсации кровообращения у пациентов с «псевдонормальным» вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка.

6. Разработанные математические модели позволяют прогнозировать течение инфаркта миокарда при различных режимах фармакотерапии сердечной дисфункции в остром и отдаленном периодах заболевания.

Апробация работы. Материалы работы доложены на: совместном заседании кафедры неотложной терапии и врача общей практики факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки врачей и кафедры госпитальной терапии Новосибирского государственного медицинского университета, международном симпозиуме «Valiant: итоги, перспективы» (г. Москва, 2003), Российских научно-практических конференциях «Современные достижения кардиологии» (г. Томск, 2003),  «Актуальные вопросы современной медицины» (г. Красноярск, 2004), I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (г. Новосибирск, 2005), городских научно-практических конференциях врачей (г. Новосибирск, 2000–2008), заседаниях кардиологического общества г. Новосибирска (2004–2007), Российской научно-практической конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (г. Новосибирск, 2008).

Внедрение результатов работы. Материалы исследования используются в лекционном курсе кафедры неотложной терапии и врача общей практики факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета, внедрены в практику работы медицинских учреждений г. Новосибирска: кардиореанимационного и инфарктных отделений Городской клинической больницы № 34, Городской клинической больницы № 1, инфарктных отделений больницы скорой медицинской помощи № 2 и Городской клинической больницы № 25, а также Медсанчасти № 168 и ЦКБ СО РАН.

По материалам работы автором получен патент на изобретение, зарегистрированный в Бюро изобретений  Российской Федерации за № 2273450 от 26 июня 2006 года.

Публикации. По  теме диссертации опубликовано 76  печатных работ, из них 9 статей – в ведущих рецензируемых научных журналах, в иностранной печати – одна.

Обьем и структура работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, заключения. Материал изложен на 407-ми страницах машинописного текста, содержит 117 таблиц и 30 рисунков, список литературы включает 157 отечественных и 226 зарубежных авторов.

Личный вклад автора. Набор клинического материала, курация больных, организация функционального и лабораторного обследования, анализ, интерпретация полученных данных, а также первичная статистическая обработка результатов проведены автором самостоятельно.

Исследование выполнено на кафедре неотложной терапии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки врачей в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на базе кардиореанимационного и кардиологических отделений Городской клинической больницы № 34 г. Новосибирска. Исследование одобрено локальным этическим комитетом НГМУ и МУЗ ГКБ № 34.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ,

ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Влияние фармакотерапии тромболитиком стрептокиназой в сочетании с различными режимами антитромботической терапии (гепарин-гирулог) на клиническое течение, ЭКГ-динамику и процессы раннего постинфарктного ремоделирования сердца у больных острым инфарктом миокарда

Дизайн исследования. Изучение влияния ТЛТ на клиническое течение ОИМ и процессы раннего постинфарктного ремоделирования сердца проведено в рамках международного, открытого, рандомизированного, многоцентрового исследования HERO – 2 (Hirulog Early Repefusion Occlusion – 2) с 1999 по 2001 годы.

В исследование включены 294 больных с Q-позитивным острым инфарктом миокарда (ОИМ) давностью не более шести часов от момента развития болевого синдрома до  поступления в стационар, из которых группу ТЛТ составили 221, а ГС – 73 больных. В качестве тромболитического агента была использована стрептокиназа фирмы «Hoechst» (Германия) в разовой дозе 1 500 000 ЕД, а в качестве антитромботической терапии одна подгруппа больных группы ТЛТ получала нефракционированный гепарин (n = 110), а другая – гирулог (n = 111). Рандомизация больных проводилась круглосуточно по специальной международной связи в Leuven Coordinating Center. Перед рандомизацией все больные подписывали информированное согласие.

Критерии включения и исключения в исследовании соответствовали общепринятым рекомендациям ЕSС и АСС/АНА (1999) по введению тромболитических препаратов больным острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Характеристика обследованных больных. В исследование включены 213 мужчин (72,4 %) и 81 женщина (27,6 %) в возрасте от 34-х до 92-х лет; средний возраст составил 58,3 ± 2,2 лет (M ± m).

Для получения корректных результатов в каждые декадные возрастные подгруппы было включено сопоставимое количество больных. Группы ТЛТ и ГС были сопоставимы также по полу, возрасту, глубине, локализации инфаркта миокарда и его осложнениям на момент поступления в стационар.

Изучение параметров центральной гемодинамики методом ЭХОКГ было проведено у 148 больных: 75 группы ТЛТ и  73 – ГС.

Для оценки влияния ТЛТ на клинику и выживаемость в отдаленном постинфарктном периоде пациенты обеих групп через три года были обследованы в динамике согласно дизайну и протоколу исследования, в том числе с определением  функционального класса тяжести стенокардии напряжения, а также ХСН – по тесту шестиминутной ходьбы.

Влияния фармакотерапии каптоприлом на клиническое течение  и характер постинфарктного ремоделирования сердца в остром и отдаленном (30-месячном)  периодах инфаркта миокарда

Дизайн исследования. Оценка влияния фармакотерапии каптоприлом на клиническое течение  и процессы постинфарктного ремоделирования сердца была проведена у больных с различными вариантами НДН ЛЖ в остром и отдаленном периодах инфаркта миокарда у больных ГЛК и ГС.

Критерии включения: наличие первичного, острого Q-позитивного ОИМ давностью не более 24-х часов от развития болевого синдрома на момент поступления в стационар, верифицированного типичной клинической картиной, стандартной ЭКГ-динамикой и диагностической гиперферментемией (КФК и МВ-КФК) у больных, не получавших ИАПФ до развития настоящего ОИМ; больные с постинфарктным кардиосклерозом, получавшие непрерывную 30-месячную терапию каптоприлом после перенесенного острого инфаркта миокарда.

Есть Нет

 

Рисунок 1. Дизайн исследования влияния тромболитической терапии стрептокиназой в сочетании с различными режимами

антитромботической терапии (гепарин – гирулог) на клиническое течение, варианты ЭКГ – динамики, процессы раннего постинфарктного ремоделирования и трехлетнюю выживаемость больных острым инфарктом миокарда

Есть  Нет

 

Рисунок 2. Дизайн исследования влияния терапии каптоприлом на клиническое течение и постинфарктное ремоделирование сердца на протяжении  острого и отдаленного периодов инфаркта миокарда

Критерии исключения: общепринятые для терапии ИАПФ; наличие АГ III ст.; пороков сердца и ХСН III – IV ФК (NYHA) любой этиологии; ожирения III ст. и эндокринной патологии; хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы.

Дизайн исследования представлен на рисунке 2.

Характеристика обследованных больных. В исследование включено 182 больных, из них 127 мужчин (69,8 %) и 55 женщин (30,2 %); средний возраст был равен  59,4 ± 4,3 лет, при этом ГЛК составили  93, а  ГС – 89 больных.

В ГЛК вошли 65 мужчин (69,9 %) и 28 женщин (30,1 %), средний возраст составил 61,8 ± 1,2 лет, из которых у 63-х больных была выявлена передняя локализация ОИМ (67,7 %), у 28-ми – нижне-задняя (30,1 %), а у двух больных (2,2 %) имело место циркулярное поражение миокарда ЛЖ; у 33-х больных (35,5 %) инфаркт миокарда был трансмуральным, а у 60-ти – крупноочаговым (64,5 %).

ГС составили 59 мужчин (66,3 %) и 30 женщин (33,7 %), средний возраст которых составил 59,9 ± 1,4 лет, при этом у 54-х больных ГС  был верифицирован крупноочаговый (60,7 %), у 35-ти – трансмуральный ОИМ (39,3 %); у 61-го выявлено поражение передней стенки ЛЖ (68,5 %), у 25-ти – нижне-задняя локализация (28,1 %), а у трех – циркулярный ОИМ (3,4 %).

Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, а также давности, локализации, глубине и осложнениям ОИМ на момент рандомизации больных.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эхокардиография. Для оценки параметров гемодинамики проводили М-, В- и допплерэхокардиографию в импульсном режиме на аппарате «Dornier – 4800» (Германия) в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии (1980 г.).

Исследование в М-режиме проводили по традиционной методике (В. В. Зарецкий и соавт., 1979). М-эхограмму полости ЛЖ на уровне дистального конца створок митрального клапана оценивали под контролем двухкамерной эхокардиографии и использовали для определения размеров камер сердца, толщины и амплитуды стенок ЛЖ.

Четырехкамерное изображение по данным двухмерной эхокардиографии использовали для подсчета линейных и обьемных показателей, характеризующих функциональное состояние миокарда ЛЖ.

Проводили традиционную интерпретацию нарушений сокращения миокарда: акинез, гипокинез, дискинез – парадоксальное движение к центру полости желудочка в диастолу и, наоборот, – в систолу (В. В. Зарецкий и соавт., 1979; Н. Feigenbaum, 1981).

В настоящей работе были оценены следующие показатели деятельности сердца: КСР и КДР ЛЖ,  максимальный, продольный, поперечный размеры и площадь ЛП и ПП. КСО, КДО, УО и ФВ ЛЖ определяли по формуле L. E. Teichols et al. (1976).

Исследование нижней полой вены осуществляли в субкостальной позиции длинной оси, диаметр этого сосуда при спокойном дыхании и на вдохе.

Обязательными условиями допплеровского исследования  ДФ ЛЖ являлось наличие у больного синусового ритма с ЧСС не более 90 ударов в минуту, а также отсутствие стеноза или выраженной недостаточности клапанов.

С помощью метода импульсно-волновой допплеровской ЭХОКГ измеряли кровоток в выносящих трактах ЛЖ и ПЖ через митральное и трикуспидальное отверстия для оценки параметров диастолического наполнения желудочков сердца.

Были изучены параметры трансмитрального и транстрикуспидального кровотоков: ВИР ЛЖ, продолжительность диастолы периодов раннего и позднего ДН ЛЖ и ПЖ,  максимальные скорости в период раннего и позднего ДН ЛЖ и ПЖ, время замедления в период раннего ДН ЛЖ и ПЖ,  а также соотношение пиковых скоростей обоих кровотоков (Е/А ТМК и Е/А ТТК).

На основании значения соотношения коэффициентов пиковых скоростей (Е/А) трансмитрального кровотока выделяли следующие варианты диастолической дисфункции ЛЖ:

  1. «Аномальный», при котором величина Е/A составляла менее 1,0;
  2. «Псевдонормальный», при котором значения Е/A находились в диапазоне от 1,0 до 1,6;
  3. «Рестриктивный», при котором коэффициент Е/A спектрограммы составляли 2,0 и более.

Допплерограмма трансаортального и транслегочного потоков включала оценку продолжительности систолы левого и правого желудочков, времени ускорения и максимальной скорости соответствующих кровотоков.

Расчет среднего давления в легочной артерии производили с учетом соотношения времени ускорения кровотока в легочной артерии и продолжительности систолического кровотока через этот сосуд (Kitabatake, 1983).

Электрокардиография. Запись ЭКГ в динамике проводилась на одноканальном аппарате в условиях кардиореанимационного отделения, а затем в кардиологическом отделении  – на аппарате «KENZ – ECG – 601» (Япония). Одновременно со стандартными отведениями записывали отведения по Слопаку (Sp I – Sp IV). Запись правых крайних грудных отведений V3R – V4R проводили по стандартной методике (В. Н. Орлов, 1984).

Биохимические исследования. Определение активности общей креатинфосфокиназы (КФК) проводилось по NAC-активации (IFCC), а МВ-фракции КФК – по методу иммуноингибирования с последующим измерением активности по NAC-активации. Обе методики выполнялись на автоанализаторе «Cobas Integra 400 plus» с использованием реагентов «Rosh Diagnostics» (Германия, Швейцария). Определение АЧТВ проводилось дважды: через 12 и 24 часа от начала тромболитической терапии и введения антитромбинов. Данное исследование осуществлялось автоматически с помощью коагулометра СА – 50 («Sysmex», Япония) реагентами «Dade Behring» (Германия).

Статистическая обработка данных. Полученные данные обработаны методами вариационной статистики (Н. А. Плохинский, 1970; Г. Ф. Лакин, 1980).

Результаты исследования показателей центральной гемодинамики в трех осмотрах обработаны с использованием методов дисперсионного, корреляционного анализов, а также параметрического метода оценки достоверности полученных результатов. Статистический анализ проводился с применением пакетов статистических программ STATISTICA for WINDOWS, версия 6.0 и SPSS for WINDOWS, версия 11.5. Были использованы следующие методы: нормальность распределения оценивалась при помощи сравнения мер центральной тенденции, d-критерия Колмогорова – Смирнова, критерия Лиллиефорса, а при объеме выборки менее 50-ти наблюдений проводился также тест Шапиро – Уилкса. Для выявления различий между средними величинами применялись варианты однофакторного дисперсионного анализа с фиксированными эффектами: F-критерий Фишера для случая более чем двух групп.  Значимость различий при сравнении двух групп и более оценивали по t-критерию Стьюдента, а также непараметрическим критериям знаков и  критерию Вилкоксона. Для множественного сравнения применялся критерий Ньюмена – Кейлса. В случае номинальных показателей применялся критерий χ2 Пирсона с использованием поправки Бонферрони при множественных сравнениях. Для выявления взаимодействия факторов между собой использовался двухфакторный дисперсионный анализ (Wilk’s lambda). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез составил менее 0,05 (p < 0,05).

Для анализа прогностических факторов, влияющих на выживаемость после перенесенного ОИМ, применялся метод кумулятивной пропорциональной выживаемости Kaplan – Meier. На основании использования данного метода – «анализа дожития» – строились кривые дожития для каждой из градаций анализируемого прогностического фактора и определялась достоверность его фактора.

Достоверность коэффициента корреляции оценивали по t-критерию и непараметрическому критерию Спирмена.

Собственно моделирование классификационных и прогностических клинических моделей проводилось с использованием вычислительных процедур бинарной и множественной регрессий, а также дискриминантного анализа. Рисунки сделаны на основе анализируемой базы данных с помощью приложений MICROSOFT EXCEL  и STATISTICA.

Автор выражает искреннюю благодарность И. М. Митрофанову, старшему научному сотруднику Государственного учреждения «Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН» (г. Новосибирск) за помощь в совместной математической обработке материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние фармакотерапии тромболитиком стрептокиназой в сочетании с различными режимами антитромботической терапии гепарином и  гирулогом на клиническое течение и прогностические аспекты острого и отдаленного периодов инфаркта миокарда

Проведение фармакотерапии ОИМ стрептокиназой и оценка полученных результатов в группах сопоставления продемонстрировали качественные изменения течения реперфузионного периода у больных группы ТЛТ:  увеличение частоты ЖЭС II–III ст. (B. Lown; р = 0,043), уменьшение числа повторных status anginosus (р = 0,033) и случаев ОЛЖН (р = 0,048), что связано с более успешной реперфузией ИСА и улучшением инотропной функции ЛЖ по отношению к аналогичным показателям в ГС.

Проведение ТЛТ стрептокиназой позитивно влияло на течение и госпитального периода ОИМ: установлено, что на протяжении 30-ти дней уменьшалось количество случаев ФЖ (р = 0,018), ПЖТ (р = 0,001), ПФП (р = 0,004), НПР (р = 0,008), РПИС (р < 0,001), синдрома Дресслера (р = 0,045) и тромбоэмболических осложнений (р = 0,003), а также частоты проявлений СН I и IV ФК (NYHA) (соответственно p < 0,001 и p = 0,001) при отсутствии подобной динамики в ГС.

Изучение показателей 24-часовой и 30-дневной летальности статистически значимых различий между группами сопоставления не выявило (р > 0,05). В то же время, по данным инфарктной службы Городской клинической больницы № 34 г. Новосибирска, на фоне постоянной фармакотерапии стрептокиназой была выявлена тенденция к снижению показателей 30-дневной летальности с 13,2 % до 10,6 % (р = 0,073) за период с 1999 по 2007 годы по сравнению с когортой больных, не получавших ТЛТ, летальность в которой составляла соответственно 23,4 % – 22,8 % (р = 0,385).

Анализ структуры летальности и ряда клинико-лабораторных показателей в группе ТЛТ показал, что группу больных с фатальными событиями составили больные старше 68-ми лет (р < 0,001), ростом менее 164 см (р = 0,004), имевшие значения суточной КФК более 2331,05 ± 92,25 (р = 0,014) и МВ КФК – свыше 204,02 ± 11,13 (р = 0,007), а также тахикардию более 86 ударов в одну минуту в покое в течение первых трех дней ОИМ (р = 0,005).

Корреляционный анализ выявил достоверные связи между показателем госпитальной летальности и глубиной поражения миокарда  (r = 0,355; р < 0,001), тяжестью ОССН при поступлении (r = 0,436; р < 0,001) и в динамике после ТЛТ (r = 0,368; p < 0,001), а также наличием ангинозных болей  в период реперфузии (r = 0,459; р = 0,013) и рецидивов ОИМ (r = 0,165; p = 0,010).

Оценка динамики КФК и МВ-КФК в группах сопоставления продемонстрировала высокие уровни обоих КСФ (р < 0,001), а также больший процент больных с их восьмичасовыми пиками в  группе ТЛТ (р < 0,001), что свидетельствует о более быстром развитии эффекта «вымывания» ферментов у больных группы ТЛТ.

Анализ динамических изменений сегмента ST, как одного из маркеров состоявшейся реперфузии, показал, что исходный уровень его подъема в группах ТЛТ и ГС существенно не различался (р = 0,752). Через один час после введения стрептокиназы выявлено преобладающее снижение сегмента ST, также как и его суммарная динамика в группе ТЛТ (р < 0,001).

Изучение особенностей клинического течения ОИМ у больных группы ТЛТ выявило статистически значимые отличия между подгруппами больных с различной качественной динамикой сегмента ST (р < 0,05), при этом отсутствие летальных исходов, проявлений ОССН II–IV ФК и минимальные значения обоих КСФ имели место у больных со 100 %-ной динамикой сегмента ST (достижение изолинии), тогда как наибольшая частота указанных осложнений и максимальные значения  общей КФК и МВ-КФК были отмечены у больных с повторным, «парадоксальным» подъемом сегмента ST после введения стрептокиназы (р < 0,001). Были выявлены также статистически значимые отличия в частоте развития ОССН II–IV ФК (T. Killip) через один час после ТЛТ между подгруппами с различной качественной динамикой сегмента ST: № 1 и № 2 (р = 0,039); № 1 и № 3 (р = 0,017); № 1 и № 4 (р = 0,003); № 1 и № 5 (р = 0,002), представленные на рисунке 3.

Установлен ряд статистически значимых различий в значениях МВ-КФК и общей КФК между группами с различной качественной динамикой сегмента ST, что также подтверждает различную степень реперфузии ИСА и эффективность ТЛТ у пролеченных больных  (pисунки 4, 5).

Выявлены также статистически значимые межгрупповые отличия и в ряде параметров центральной гемодинамики уже на вторые сутки после ТЛТ: значения ВИР ЛЖ были достоверно ниже, а величина УО ЛЖ – достоверно выше у больных со 100 %-ной динамикой сегмента ST (подгруппа № 1) по отношению к подгруппам № 3, № 4, № 5 (р < 0,001).

Рисунок 3. Частота развития острой сердечно-сосудистой недостаточности

II–IV функциональных классов (Т. Killip) у больных острым инфарктом

миокарда с различной динамикой сегмента ST через один час после введения стрептокиназы (%)

Рисунок 4. Показатели общей  креатинфосфокиназы (МЕ/л) между подгруппами больных с различной динамикой сегмента ST через восемь, 16 и 24 часа после введения стрептокиназы

Рисунок 5. Показатели МВ-КФК (МЕ/л) в подгруппах больных с различной динамикой сегмента ST через восемь и 16 часов после введения стрептокиназы

На основании математической обработки особенностей клинико-функционального течения ОИМ с использованием дискриминантного анализа была разработана классификационная модель  состоявшейся реперфузии.

Дискриминантная функция статистически значимо разделяла больных с реальными успешными и неэффективными результатами ТЛТ ( Уилкса = 0,484, р = 0,013) и корректно сгруппировала 86,7 % введенных в дискриминантный анализ больных из обучающей группы.

Успешность реперфузии рассчитывается по следующей формуле дискриминантной функции:

k = 0,001031 х N1 – 0,000196 х N2 – 0,002321 х N3 + 0,003272 х N4 – 0,021769 x N5 + 0,0003797 x N6 + 0,168713 x N7 – 1,422035,  где:

N1 – значения общей КФК через восемь часов после проведения ТЛТ (МЕ/л);

N2 – значения общей КФК через 16 часов после проведения ТЛТ (МЕ/л);

N3 – значения МВ-КФК через восемь часов после проведения ТЛТ (МЕ/л);

N4 – значения МВ-КФК через 16 часов после проведения ТЛТ (МЕ/л);

N5 – значения ФВ ЛЖ  при первом ЭХОКГ–осмотре больного на вторые сутки ОИМ (%);

N6 – значения пульса в момент первого ЭХОКГ–осмотра (ЧСС – ударов в минуту);

N7 – динамика сегмента ST  через один час после введения стрептокиназы (мм).

Реперфузия может считаться успешной при значениях коэффициента k   –0,164, тогда как большие значения данного показателя свидетельствуют о  неэффективной реперфузии. Частота эффективной реперфузии в нашем исследовании составила 48,9 % по динамическим изменениям уровней обоих  КСФ и 39,9 % – по данным динамики сегмента ST после введения стрептокиназы.

Оценка дальнейшей динамики  сегмента ST и сроков формирования конечной части желудочкового комплекса выявили статистически значимое уменьшение сроков возвращения сегмента ST на изолинию и появление отрицательной фазы зубца Т у больных группы ТЛТ при сопоставлении с аналогичной динамикой в ГС (р = 0,003).

Результаты корреляционного анализа между показателями «динамика сегмента ST», «количество отведений с зубцом Q» на ЭКГ и клинико-функциональными показателями в группе ТЛТ выявили статистически сильную и среднюю связь, ассоциированные с распространенностью зон некроза в миокарде ЛЖ и конкретными осложнениями ОИМ.

Развитие ре-инфарктов имело положительную связь средней силы с появлением зубца Q в V3R (r = 0,374, р = 0,042). Выявлены прямые корреляционные связи между уровнями восьмичасовой КФК и появлением зубца Q в отведениях V2 и V4 (r = 0,376, р < 0,001 и r = 0,356, р < 0,001 соответственно), 16-часовой суммарной КФК и наличием зубца Q в V4 (r = 0,319; р < 0,001), МВ-КФК и наличием зубца Q в отведениях V2 (r = 0,333; р < 0,001) и V4 (r = 0,345; р < 0,001); восьмичасовой МВ-КФК и поражением всей передней стенки ЛЖ (r = 0,620; р < 0,001); 16-часовой МВ-КФК и наличием зубца Q в отведениях V2 (r = 0,302; р < 0,001) и V4 (r = 0,333; р < 0,001).

Установлены также сильные корреляционные связи между развитием ПФП, ритмом А–В узла, ускоренным идиовентрикулярным ритмом в период реперфузии и поражением ПЖ: наличием зубца Q в отведениях V3R – V4R (соответственно r = 0,592; р < 0,001; r = 0,704; р < 0,001).

Проведение статистического анализа с использованием критериев Стьюдента и Ньюмена–Кейлса показало наличие связей между динамикой сегмента ST и клиникой ОССН I – IV ФК (T. Killip; р < 0,001), динамикой уровней обоих КСФ (р < 0,05), а также госпитальной летальностью (р = 0,04 по t-критерию).

Обработка результатов ТЛТ методом регрессионного анализа позволила разработать прогностическую модель продолжительности срока госпитализации, имеющую важное прикладное значение для рационального использования кардиологического коечного фонда в условиях работы больниц по программе обязательного медицинского страхования.

В регрессионный анализ, проведенный на обучающей выборке, состоявшей из 14-ти случайно отобранных больных, была включена в качестве зависимой переменная «длительность госпитализации», а как независимые переменные – «общая КФК через 24 часа после ТЛТ», «элевация сегмента ST через один час после введения стрептокиназы» и «время ускорения кровотока в период раннего ДН ЛЖ» на вторые сутки ОИМ. Установлено, что регрессионная модель достаточно адекватно описывает связи зависимой и независимых переменных (F = 5,026, р = 0,022).

Расчет прогностической модели  проводится по следующей формуле:

К/д = 60.406 – 0.247 х ВУКПРДН  ЛЖ – 0.61 х 1Ч-ST – 0.002 х КФК-24Ч, где:

ВУКПРДН ЛЖ – время ускорения кровотока в период раннего ДН ЛЖ на вторые сутки ОИМ (мсек);

1Ч-ST – динамика снижения сегмента ST (мм) через один час после введения стрептокиназы (мм);

КФК-24Ч – общая креатинфосфокиназа через 24 часа после ТЛТ (МЕ/л);

Анализ клинических особенностей течения ОИМ в подгруппах изучаемых антитромбинов гепарин – гирулог группы ТЛТ выявило достоверное уменьшение частоты ЖЭС (р = 0,021), КШ II – III ст. (р = 0,018), развития повторных status anginosus на фоне и после ТЛТ (р = 0,037), а также  снижение общего числа реперфузионных осложнений в подгруппе гирулога при сопоставлении с подгруппой гепарина (р = 0,004) наряду со снижением числа ре-инфарктов (р = 0,048) и доли больных СН II ФК (NYHA) к 30-му дню заболевания (р < 0,001). Оценка показателей летальности выявила ее статистически значимое снижение к 48 часам ОИМ в подгруппе гирулога (р = 0,048; рисунок 6).

Рисунок 6. Показатели ранней госпитальной летальности в подгруппах сопоставления изучаемых антитромбинов гепарин – гирулог

Анализ динамики уровней КФК и МВ-КФК выявил статистически значимые отличия между подгруппами антитромбинов гепарин – гирулог по их значениям через восемь, 24 часа и более после ТЛТ (рисунок 7). 

Рисунок 7. Распределение больных в зависимости от пиков активности общей и МВ–фракции креатинфосфокиназы после тромболитической терапии стрептокиназой в подгруппах сопоставления изучаемых антитромбинов гепарин –гирулог (%)

Изучение показателей АЧТВ выявило статистически значимые различия в его значениях через 12, 24 часа, а также максимальных после ТЛТ (р < 0,001) наряду с увеличением числа больных с 12-часовыми пиками АЧТВ в подгруппе, получавших гирулог (р = 0,008). Достоверных различий в частоте геморрагических осложнений между подгруппами сопоставляемых антитромбинов не выявлено (р = 0,221). Представленные данные позволяют считать, что применение гирулога в качестве антитромбина  после проведения ТЛТ обеспечивает развитие более стойкого и, что особенно важно, более прогнозируемого, чем в подгруппе лечения гепарином,  антикоагулянтного эффекта при отсутствии увеличения риска «больших» и «малых» кровотечений.

Оценка клинических особенностей течения отдаленного трехлетнего периода наблюдения в группе ТЛТ выявила достоверные  различия между первым и третьим годами наблюдения по отсутствию у больных стенокардии напряжения (р1-3 < 0,001); нарушений ритма сердца и проводимости (р1-3 = 0,013); ре-инфарктов (р1-3 < 0,001) и частоты ХСН III ФК (р1-3 = 0,005) в пользу первого года наряду с увеличением числа больных с клиникой ХСН II ФК (р1-3 = 0,046) к третьему году наблюдения.

Анализ выживаемости по методу Каплана–Мейера с различием между группами по критерию Хи–квадрат и поправкой Бонферрони выявил статистически достоверные связи между этим показателем и характером поражения миокарда (р = 0,03), наличием status anginosus при реперфузионном синдроме (р = 0,02), ОССН (T. Killip) к 15-му дню ОИМ (р < 0,001), СН (NYHA) к 30-му дню ОИМ (р = 0,036), а также ЖЭС (р < 0,001), СВЭ (р = 0,004) и рецидивами ОИМ (р = 0,04), также как и наличием зубца Q на ЭКГ в отведениях V5 (р = 0,005) и V6 (р = 0,01) в течение госпитального периода заболевания.

Анализ частоты развития ре-инфарктов в отдаленном трехлетнем периоде наблюдения выявил статистически значимое различие в пользу больных, получивших в остром периоде заболевания терапию антитромбином гирулогом  (р = 0,013), что  соответствует аналогичной тенденции,  имевшей место и в остром периоде заболевания (р = 0,048).

На основании оценки клинической картины отдаленного трехлетнего периода после ТЛТ c помощью дискриминантного анализа была разработана прогностическая модель трехлетней выживаемости больных. Дискриминантная функция статистически значимо разделяла больных с реальными исходами, зафиксированными при трехлетнем наблюдении ( Уилкса = 0,465, р = 0,018).

0,001007 х КФК-16Ч – 0,002102 х КФК-8Ч + 0,019730 х МВ–КФК-8Ч – 0,019327 х МВ–КФК-16Ч + 0,816383 х ОХС – 0,132748 х N ПАТ Q – 2,460508, где:

КФК-8Ч – общая КФК через восемь часов после ТЛТ (МЕ/л);

КФК-16Ч – общая КФК через 16 часов после ТЛТ (МЕ/л);

МВ–КФК-8Ч – МВ–КФК через восемь часов после ТЛТ (МЕ/л);

МВ–КФК-16Ч – МВ–КФК через 16 часов после ТЛТ (МЕ/л);

ОХС – общий холестерин сыворотки крови при поступлении больного в стационар (моль/л);

N-ПАТ-Q – количество ЭКГ – отведений с патологическим зубцом Q.

При значении дискриминантной функции не менее (–0,794)  прогнозируется выживание пациента; при значениях менее (–0,794) –  смертельный исход.

Состояние систолической и диастолической функций левого и правого желудочков у больных в остром периоде инфаркта миокарда на фоне терапии  стрептокиназой

При первом ЭХОКГосмотре на вторые сутки ОИМ больные групп ТЛТ и ГС были разделена на две подгруппы: с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами НДН ЛЖ в соответствии с общеприятыми значениями коэффициента соотношения пиковых скорой Е/А ТМК.

Фармакотерапия тромболитиком стрептокиназой выявила ряд статистически значимых позитивных различий в параметрах центральной гемодинамики как у больных  с «аномальным», так и «псевдонормальным» вариантами НДН ЛЖ уже на вторые сутки ОИМ по отношению к ГС (рисунок 8).

А

В

С

 

D

Рисунок  8. Различия в средних значениях ряда гемодинамических показателей ЛЖ и ПЖ между группами ТЛТ и ГС у больных с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами НДН ЛЖ и ПЖ на вторые сутки острого инфаркта миокарда.

Примечание:

А – фракция  выброса ЛЖ у больных с  «аномальным» вариантом НДН ЛЖ

В – время изоволюметрического расслабления ЛЖ у больных с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ

С – соотношение значения пиковых скоростей Е/А ТМК у больных с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ

D – продолжительность периода позднего диастолического наполнения ПЖ у больных с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ 

Анализ изменений вариантов НДН ЛЖ в группах сопоставления  в динамике показал, что в группе ТЛТ уменьшалась не только «мозаичность» изменений вариантов НДН ЛЖ, но и увеличилась доля больных с «аномальным» до 89,3 % (р = 0,006) наряду с уменьшением числа больных с «псевдонормальным» (р = 0,017) к 30-му дню ОИМ при отсутствии подобной динамики в ГС.

Установлено также, что у больных группы ТЛТ с исходно «аномальным» вариантом НДН ЛЖ имело место преобладание числа больных с этим типом ТМК (р = 0,003) наряду с уменьшением доли больных с динамикой типов «аномальный» «аномальный» «псевдонормальный» (р = 0,003) и тенденцией  к уменьшению количества больных с динамикой  «аномальный» «псевдонормальный» «псевдонормальный» (р = 0,057) соответственно на вторые, 15-е и 30-е сутки ОИМ при сопоставлении с ГС.

Продемонстрировано статистически значимое уменьшение в группе ТЛТ доли больных с исходно «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ,  стабильно сохранявшимся на протяжении госпитального периода ОИМ (р = 0,007) наряду с возрастанием числа больных с динамикой типов «псевдонормальный» – «аномальный» – «аномальный» (р = 0,001) в эти же сроки заболевания при отсутствии подобной динамики в ГС.

Больных с «рестриктивным» типом ТМК в группе ТЛТ выявлено не было, тогда как в ГС к 30-му дню ОИМ он имел место у двух больных (2,73 %).

В общей группе ТЛТ (без подразделения на варианты НДН ЛЖ) при сопоставлении с ГС также имело место статистически достоверное преобладание больных с динамикой типов НДН ЛЖ «псевдонормальный» «аномальный» «аномальный» (р < 0,001) в сочетании с отсутствием больных с «псевдонормальным» вариантом, стабильно сохранявшимся со второго до 30-го дня ОИМ (р < 0,001).

Выявленной благоприятной динамике вариантов НДН ЛЖ в группе ТЛТ соответствовала тенденция к увеличению количества больных с проявлениями ОССН I ФК (Т. Killip – класс) на вторые сутки ОИМ (р = 0,079), которая к 15-му дню заболевания имела уже достоверный характер (р < 0,001). В эти же сроки ОИМ имело место уменьшение доли больных с клиникой СН II ФК (р = 0,006) при отсутствии больных с СН III ФК (р = 0,042). К 30-му дню ОИМ сохранялось преобладание числа больных с СН I ФК в группе ТЛТ при отсутствии подобной динамики в ГС (р = 0,048; рисунки 9, 10).

I

II

III

Рисунок 9. Динамика изменений вариантов НДН ЛЖ в группах ТЛТ и ГС на вторые, пятнадцатые и тридцатые сутки острого инфаркта миокарда  у больных с различными исходными вариантами нарушения диастолического наполнения ЛЖ

Примечание:

А – «аномальный вариант нарушения диастолического наполнения левого желудочка

П – «псевдонормальный» вариант НДН ЛЖ

I – в общих группах ТЛТ и ГС без подразделения на варианты НДН ЛЖ

II – исходно «аномальный» вариант НДН ЛЖ

III – исходно «псевдонормальный» вариант НДН ЛЖ

А

В

С

Рисунок 10. Процентное соотношение больных с различными функциональными классами сердечной недостаточности в группах ТЛТ и ГС  на вторые, пятнадцатые и тридцатые сутки острого инфаркта миокарда

Примечание:

А на вторые сутки ОССН – острая сердечно-сосудистая недостаточность (T. Killipкласс)

В на пятнадцатые сутки  СН – сердечная недостаточность (NYHAкласс)

С на тридцатые сутки                                        ФК – функциональный класс

Учитывая, что в группе ТЛТ наиболее многочисленной оказалась подгруппа больных с исходно «аномальным» вариантом НДН ЛЖ 54 из 75 (72,0 %), и при этом 40 из них стабильно сохраняли его на вторые, 15-е и 30-е сутки ОИМ (74,1 %), у них была проведена оценка изменений параметров центральной гемодинамики и сопоставление с аналогичной когортой в ГС.

Установлено, что к 15-му дню у больных группы ТЛТ имело место статистически значимое уменьшение максимального размера ЛП (р = 0,047) при одновременном возрастании УО ЛЖ (р = 0,039), преобладании максимальной скорости трансаортального кровотока (р = 0,037), а также максимальной скорости в период раннего ДН ЛЖ (р = 0,033) и соотношения Е/А ТМК (р < 0,001).

К 30-му дню ОИМ сохранялось уменьшение максимального размера ЛП (р = 0,048), КСО ЛЖ (р = 0,014) наряду с увеличением УО ЛЖ (р = 0,003), возрастанием максимальных скоростей трансаортального (р = 0,001) и транслегочного (р = 0,003) кровотоков. Подобная динамика могла свидетельствовать об улучшении СФ обоих желудочков у больных группы ТЛТ (таблица 1).

Существенным представляются синхронные, однонаправленные изменения ДФ ЛЖ и ПЖ в период их ранней диастолы, характеризующиеся достоверным возрастанием средних значений максимальных скоростей ТМК и ТТК к 15-му (соответственно р = 0,033 и р = 0,045) и 30-му дню ОИМ (соответственно р = 0,004 и р = 0,037), уменьшением максимальной скорости кровотока в период позднего ДН ПЖ (р = 0,016) и  увеличением в динамике Е/А ТМК и Е/А ТТК (соответственно р < 0,001 и р < 0,001). Время замедления кровотока в период раннего ДН ЛЖ уменьшалось (р = 0,029), также как и ВИР ЛЖ к 30-му дню ОИМ (р = 0,048). Наряду с этим отмечено статистически достоверное уменьшение СрДЛА (р = 0,047), а также увеличение коэффициента коллабирования нижней полой вены на вдохе у больных группы ТЛТ (р = 0,017) при сопоставлении с аналогичными параметрами в ГС (таблица 1). Подобное состояние ДФ обоих желудочков сочеталось с несомненным улучшением процессов релаксации и оптимизации наполнения ЛЖ не только в период ранней, но и поздней диастолы за счет усиления систолы ЛП и уменьшения СрДЛА, что свидетельствовало о более благоприятном характере процессов раннего постинфарктного ремоделирования сердца у больных группы ТЛТ, несмотря на сохраняющееся НДН ЛЖ по «аномальному» типу.

Анализ показателей СФ и ДФ обоих желудочков в общих группах ТЛТ и ГС (без подразделения на варианты НДН ЛЖ­) выявил уменьшение поперечного размера ЛП (р = 0,049), продольного размера ПП (р = 0,045), а также площади ЛП (р = 0,043) и ПП (р = 0,037) у больных группы ТЛТ к 30-му дню ОИМ. Выявлено достоверное возрастание максимальной скорости кровотока на аорте (р = 0,012), а также тенденция к возрастанию УО ЛЖ (р = 0,095) и ФВ ПЖ (р = 0,085) в эти же сроки.

Таблица 1. Результаты сопоставления морфометрии левых и правых отделов сердца, показателей трансклапанных кровотоков у больных групп ТЛТ и ГС с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ, стабильно сохранявшимся на 30-е сутки ОИМ

Показатели гемодинамики

30-е сутки


Группа тромболитической

терапии

(n = 40)

Группа

сравнения

(n = 22)

p

Максимальный размер ЛП, мм

39,8 ± 2,62

46,5 ± 2,14

0,048

Конечно–систолический объем ЛЖ, мл

63,7 ± 4,38

81,7 ± 5,84

0,014

Ударный обьем ЛЖ, мл

89,9 ± 2,58

72,2 ± 5,73

0,003

Максимальная скорость трансаортального кровотока, м/сек

0,92 ± 0,03

0,79 ± 0,02

0,001


Время изоволюметрического расслабления ЛЖ, мсек

102,5 ± 9,84

123,2 ± 4,71

0,048

Максимальная скорость кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ, м/сек

0,54 ± 0,02

0,40 ± 0,04

0,004


Время замедления кровотока в период  раннего диастолического наполнения ЛЖ, мсек

218,7 ±16,84

274,2 ± 17,91

0,029

Соотношение пиковых скоростей трансмитрального кровотока (Е/A)

0,89 ± 0,02

0,63 ± 0,04

<0,001


Максимальная скорость кровотока в легочной артерии, м/сек

0,76 ± 0,03

0,63 ± 0,03

0,003


Максимальная скорость кровотока в период раннего диастолического наполнения ПЖ, м/сек

0,43 ± 0,03

0,32 ± 0,04

0,037


Максимальная скорость кровотока в период позднего диастолического наполнения ПЖ, м/сек

0,41 ± 0,02

0,48 ± 0,02

0,016


Соотношение пиковых скоростей транстрикуспидального кровотока (Е/А)

1,05 ± 0,06

0,67 ± 0,06

<0,001


Среднее давление в легочной артерии, мм.рт.ст

19,2 ± 2,56

26,8 ± 2,84

0,047


Коэффициент коллабирования нижней полой вены на вдохе, %

53,5 ± 3,10

43,9 ± 2,39

0,017


О позитивных изменениях в состоянии  ДФ ЛЖ и ПЖ свидетельствовали возрастание максимальных скоростей кровотоков в период раннего ДН ЛЖ (р = 0,002) и ПЖ (р = 0,035), также как и значений Е/А ТМК и Е/А ТТК к 30-му дню ОИМ (соответственно р = 0,004 и р = 0,016). Установлено уменьшение ВИР ЛЖ (р = 0,038), а также тенденция к уменьшению времени замедления кровотока в период раннего ДН ЛЖ к 30-му дню ОИМ (р = 0,083).

Таким образом, выявленные изменения параметров центральной гемодинамики в общей группе ТЛТ имели сходную динамику с подгруппой больных со стабильным «аномальным» вариантом НДН ЛЖ.

Проведение корреляционного анализа в группе ТЛТ не выявило достоверных ассоциаций между проявлениями ОССН (T. Killip) и параметрами центральной гемодинамики на вторые сутки ОИМ. Наличие ОССН на 15-е сутки находилось в прямой сильной связи со средним значением СрДЛА, определенным на вторые (r = 0,770; p < 0,001) и 15-е сутки (r = 0,550; p = 0,001), максимальным размером ЛП на вторые сутки ОИМ (r = 0,159; p = 0,048), а также в отрицательной связи средней и слабой силы со средним значением времени ускорения кровотока в ЛА (r = 0,539; p = 0,001), а также  ФВ ЛЖ (r = 0,155; p = 0,043) на вторые сутки ОИМ. Клинические проявления СН (NYHA–класс) к 30-му дню ОИМ были ассоциированы положительными связями средней силы со средними значениями поперечного размера ЛП на вторые (r = 0,430; p = 0,012), СрДЛА на вторые (r = 0,492; p = 0,004) и 15-е (r = 0,439; p = 0,011),  максимальными скоростями в период позднего ДН ЛЖ (r = 0,366; p = 0,036) и ПЖ (r = 0,419; p = 0,021), а также максимальной скоростью в период раннего ДН ЛЖ (r = 0,424; p = 0,014), определенными на 30-е сутки ОИМ; обратными отрицательными связями средней силы со средним значением УО ЛЖ (r = –0,345; p = 0,049), а также временем ускорения кровотока в ЛА (r = –0,391; p = 0,024) на вторые сутки ОИМ.

Установлено, что развитие ОССН на вторые сутки ОИМ у больных ГС находилось в высокодостоверных прямых корреляционных связях средней силы с конечными объемами и размерами  ЛЖ, определенными на вторые сутки ОИМ: КДО ЛЖ (r = 0,448; р = 0,001), КСО ЛЖ (r = 0,551; р < 0,001), КДР ЛЖ (r = 0,409; р = 0,003), КСР ЛЖ (r = 0,468; р < 0,001), а также в обратной отрицательной связи средней силы со средним значением ФВ ЛЖ на вторые сутки ОИМ (r = –0,381; р = 0,005). Выявлены обратные отрицательные связи средней силы между проявлениями ОССН на 15-й день ОИМ и  средними значениями максимального размера ЛП (r = –0,294; р = 0,035), ФВ ЛЖ (r = –0,292; р = 0,036), максимальной скоростью  (r = –0,363; р=0,008) и  временем ускорения кровотока в ЛА (r = –0,433; р = 0,001), а также максимальной скоростью в период позднего ДН ЛЖ (r = –0,286; р = 0,047), а также прямая связь средней силы со значением СрДЛА (r = 0,436; р = 0,001), определенными на вторые сутки ОИМ. Кроме того, выявлена  обратная  отрицательная  связь  средней силы  со средними значениями  продолжительности кровотока (r = –0,344, р = 0,013) и временем ускорения кровотока в ЛА (r = –0,279; р = 0,045) на 15-е сутки ОИМ. Развитие СН к 30-му дню ОИМ определялось положительными связями средней силы с величинами КДО ЛЖ на вторые (r = 0,309; р = 0,029) и 15-е  сутки (r = 0,410; p = 0,003); КСО ЛЖ на вторые (r = 0,448; p = 0,001) и 15-е сутки (r = 0,445; p = 0,001); КДР ЛЖ (r = 0,355; p = 0,011) на 15-е сутки; КСР ЛЖ на 15-е (r = 0,383; p = 0,006) и 30-е сутки ОИМ (r = 0,321; p = 0,023), средним значением максимальной скорости кровотока в период позднего ДН ПЖ,  определенной на 15-е сутки ОИМ (r = 0,394; p = 0,005). Установлены высокодостоверные отрицательные связи средней силы между СН и ФВ ЛЖ на вторые (r = –0,409; p = 0,003), 15-е (r = –0,477; p < 0,001) и 30-е сутки (r = –0,439; p = 0,001);  продолжительностью кровотока в ЛА на вторые (r = –0,449; p = 0,001) и 15-е (r = –0,488; p < 0,001) и временем ускорения кровотока в ЛА на вторые (r = –0,344; p = 0,014)  и 15-е сутки ОИМ (r = –0,406; p = 0,003).

Таким образом, результаты корреляционного анализа также продемонстрировали позитивное влияние ТЛТ на течение ОИМ значительно меньшим числом достоверных ассоциаций, чем в ГС.

Применение дискриминантного анализа позволило разработать прогностическую модель различных функциональных классов СН, ожидаемой при выписке:

СН I ФК = 1.985 х N1 + 0.728 х N2 + 25.159 х N3 + 59.796 х N4 + 2.247 х N5 + 1.073 х N6 + 0.955 х N7 – 123.07

СН II ФК = 2.75 хN1 + 0.735 х N2 + 12.663 х N3 + 71.31 х N4 + 2.579 х N5 + 1.274 х N6 + N7- 155.262

СН III ФК = 1.34 х N1 + 1.402 х N2 + 61.321 х N3 + 80.225 х N4 + 2.419 х N5 + 1.071 х N6 + 1.303 х N7 – 199.553, где

N1 – время от начала болевого синдрома до проведения ТЛТ (часы);

N2 – среднее давление в легочной артерии на вторые сутки ОИМ (мм.рт.ст.);

N3 – максимальная скорость кровотока в период позднего ДН ПЖ на вторые сутки ОИМ (м/сек);

N4 – максимальная скорость кровотока в период позднего  ДН ЛЖ на вторые сутки ОИМ (м/сек);

N5 – поперечный размер  левого предсердия на вторые сутки ОИМ (мм);

N6 – частота сердечных сокращений в покое при ЭХОКГ–осмотре на вторые сутки ОИМ (удар/мин);

N7 – возраст больного (годы).

Модель дискриминантной функции показала высокие прогностические характеристики (I функция: Лямбда Уилкса 0,154, р < 0,001; II функция: Лямбда Уилкса 0,583, р = 0,017).

Принадлежность больного к I – II или III ФК СН определялась по максимальной величине одного из трех рассчитанных значений дискриминантной функции.

Состояние параметров центральной гемодинамики и особенности клинического течения острого периода инфаркта миокарда на фоне лечения каптоприлом

Изучение параметров центральной гемодинамики проводилось в ГЛК у больных с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами НДН ЛЖ в соответствии с общепринятыми значениями Е/А ТМК.

Включение каптоприла в стандартную терапию ОИМ и сопоставление результатов трехкратной допплерографии с аналогичными в ГС показало, что у больных ГЛК с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ имело место  статистически значимое уменьшение максимального (р = 0,026), поперечного (р = 0,047) размеров ЛП и площади ПП (р < 0,001), а также КСР ЛЖ (р = 0,014) к 30-му дню ОИМ, что свидетельствовало об уменьшении гемодинамической нагрузки на оба предсердия и ЛЖ в ходе их раннего постинфарктного ремоделирования (таблица 2). Выявленное в ГЛК в эти же сроки возрастание максимальных скоростей трансаортального (р = 0,006) и транслегочного кровотоков (р < 0,001) в сочетании с увеличением значений ФВ ЛЖ (р = 0,043) и ФВ ПЖ (р = 0,014) свидетельствовало об оптимизации инотропной функции не только левого, но и компенсаторной гиперфункции ПЖ у этих больных при отсутствии подобной динамики в ГС.

Динамика показателей, характеризующих ДФ ЛЖ и ПЖ у больных ГЛК показала, что продолжительность диастолы ЛЖ и ПЖ была у них статистически значимо выше (р < 0,001), а ЧСС – меньше, чем у больных ГС (р = 0,043). Наряду с этим имело место увеличение максимальных скоростей ранне-диастолических кровотоков ЛЖ (р < 0,001) и ПЖ (р = 0,002), а также  значений соотношений Е/А ТМК (р < 0,001) и Е/А ТТК (р = 0,014) у больных ГЛК.  Установлено также уменьшение времени замедления кровотока в период раннего ДН ЛЖ у больных ГЛК в эти же сроки ОИМ при сопоставлении с аналогичным показателем в ГС (р = 0,048).

Таблица 2. Результаты сопоставления морфометрии левых и правых отделов сердца, показателей трансклапанных кровотоков между ГЛК и ГС  на 30-е сутки ОИМ у больных с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ

Показатели гемодинамики

30-е сутки


Группа лечения каптоприлом

(n = 58)

Группа

сравнения

(n = 56)

p

Максимальный размер ЛП, мм

40,77 ± 0,68

43,33 ± 0,92

0,026

Поперечный размер ЛП, мм

32,26 ± 1,08

35,08 ± 0,89

0,047

Конечно-систолический размер ЛЖ, мм

34,77 ± 1,41

39,80 ± 1,44

0,014

Фракция выброса ЛЖ,  %

56,59 ± 0,42

54,69 ± 0,84

0,043

Максимальная скорость трансаортального кровотока, м/сек

0,88 ± 0,02

0,78 ± 0,03

0,006

Продолжительность диастолы ЛЖ, мсек

690,68 ± 31,42

520,9 ± 40,37

<0,001

Максимальная скорость кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ, м/сек

0,55 ± 0,02

0,38 ± 0,01

<0,001

Время замедления кровотока в  период  раннего диастолического наполнения ЛЖ, мсек

225,54 ± 18,78

271,0 ± 12,4

0,048


Продолжительность периода позднего диастолического  наполнения ЛЖ, мсек

170,26 ± 9,93

138,9 ± 5,15

0,006

Соотношение пиковых скоростей трансмитрального кровотока (Е/A)

0,75 ± 0,02

0,55 ± 0,01

<0,001


Площадь ПП, см2

11,23 ± 0,02

12,58 ± 0,08

<0,001


Максимальная скорость кровотока в легочной артерии, м/сек

0,75 ± 0,02

0,65 ± 0,02

<0,001


Фракция выброса ПЖ,  %

61,33 ± 3,58

51,02 ± 2,03

0,014


Продолжительность диастолы ПЖ, мсек

667,22 ± 35,81

563,97 ± 7,52

<0,001


Максимальная скорость кровотока в период раннего диастолического наполнения ПЖ, м/сек

0,38 ± 0,02

0,31 ± 0,01

0,002


Соотношение пиковых скоростей транстрикуспидального кровотока (Е/А)

0,93 ± 0,02

0,82 ± 0,04

0,014


Подобное состояние ДФ ЛЖ и ПЖ у больных ГЛК было обусловлено улучшением условий релаксации и наполнения в обе фазы диастолы ЛЖ, а также оптимизацией ранне–диастолического наполнения ПЖ к 30-му дню ОИМ. Учитывая, что  у больных ГЛК с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ были выявлены синхронные, «однонаправленные» изменения в показателях левых и правых отделов сердца, можно считать, что процессы раннего постинфарктного ремоделирования желудочков у этих больных носят адаптивный характер, а такие параметры центральной гемодинамики, как максимальная скорость ранне–диастолических кровотоков ЛЖ и ПЖ, соотношение Е/А ТМК и Е/А ТТК, время замедления кровотока в период раннего ДН ЛЖ, величина ФВ ЛЖ и ФВ ПЖ, максимальный размер ЛП, а также максимальная скорости трансаортального и транслегочного кровотоков могут быть рассмотрены в качестве конкретных прогностических  маркеров оптимизации СФ и ДФ сердца у больных ОИМ.

Выявленные позитивные изменения параметров центральной гемодинамики у больных ГЛК сопровождались снижением риска развития СН I – II ФК на 32 %, а III – IY ФК на 9 %  в остром периоде инфаркта миокарда.

Оценка  изменений гемодинамических параметров у больных ГЛК и ГС с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ выявила уменьшение площади ЛП (р = 0,006) и ПП (р < 0,001) наряду с возрастанием максимальной скорости кровотока в ЛА (р = 0,031) и уменьшением продолжительности систолы ПЖ (р = 0,011) у больных ГЛК к 30-му дню ОИМ (таблица 3). Подобная динамика свидетельствовала не только об улучшении инотропной функции ПЖ, но и может рассматриваться в качестве маркера адаптивного ремоделирования обоих предсердий и ПЖ на фоне инфарцирования  миокарда ЛЖ у больных ГЛК с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ.

Изучение параметров ДФ ЛЖ и ПЖ выявило увеличение продолжительности диастолы обоих желудочков  к 30-му дню ОИМ при сопоставлении с аналогичными параметрами в ГС (р < 0,001). Установлено также уменьшение максимальной скорости кровотока в период раннего ДН ЛЖ (р = 0,032), а также значения соотношения Е/А ТМК (р = 0,002) наряду с тенденцией к уменьшению времени замедления кровотока в период раннего ДН ПЖ (р = 0,068) и статистически значимым возрастанием значения Е/А ТТК к 30-му дню ОИМ у больных ГЛК, которое при этом оставалось ниже значения 1,0 (р < 0,001), что свидетельствовало о сохранении у больных ГЛК  с «псевдонормальным» типом ТМК «аномального» варианта НДН ПЖ на фоне терапии каптоприлом. Полученные результаты связаны с уменьшением жесткости ЛЖ, улучшением условий его наполнения не только в период ранней, но и поздней диастолы, а также с уменьшением явлений «псевдонормализации» ТМК наряду с улучшением инотропной функции ПЖ и ПП у больных ГЛК к 30-му дню ОИМ при отсутствии подобной динамики в ГС.

Таблица 3. Результаты сопоставления  морфометрии левых и правых отделов сердца, показателей трансклапанных кровотоков между ГЛК и ГС на 30-е сутки ОИМ  у больных с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ

Показатели гемодинамики

30-е  сутки

Группа лечения каптоприлом

(n = 35)

Группа

сравнения

(n = 33)

р


Максимальный размер ЛП, мм

40,91 ± 1,59

41,99 ± 1,42

0,540


Продольный размер ЛП, мм

47,46 ± 0,84

48,80 ± 0,42

0,155


Площадь ЛП, см2

18,02 ± 0,25

19,98 ± 0,64

0,006


Фракция выброса ЛЖ, %

49,88±2,11

47,50±1,32

0,339


Время ускорения трансаортального кровотока, мсек

123,43 ± 6,17

110,88 ± 4,04

0,093


Продолжительность систолы ЛЖ, мсек

266,14 ± 9,94

292,63 ± 10,48

0,071


Продолжительность диастолы ЛЖ, мсек

588,62 ± 24,64

482,55 ± 3,71

<0,001


Максимальная скорость кровотока  в период раннего диастолического наполнения ЛЖ, м/сек

0,48 ± 0,06

0,63 ± 0,03

0,032


Продолжительность периода позднего диастолического  наполнения ЛЖ, мсек

180,22 ± 15,79

144,19 ± 6,08

0,035


Соотношение пиковых скоростей трансмитрального кровотока (Е/A)

1,04 ± 0,08

1,47 ± 0,11

0,002


Площадь ПП,см2

14,86 ± 0,09

15,82 ± 0,21

<0,001


Максимальная скорость кровотока в легочной артерии, м/сек

0,74 ± 0,04

0,63 ± 0,03

0,031


Время ускорения кровотока в легочной артерии, мсек

98,41 ± 6,65

122,63 ± 8,35

0,025


Продолжительность систолы ПЖ, мсек

247,5 ± 11,67

290,44 ± 11,65

0,011


Продолжительность диастолы ПЖ, мсек

604,44 ± 18,4

529,56 ± 4,29

<0,001


Продолжительность периода позднего диастолического наполнения ПЖ, мсек

130,89 ± 12,89

165,19 ± 7,13

0,026


Соотношение пиковых скоростей транстрикуспидального кровотока (Е/А)

0,95 ± 0,02

0,82 ± 0,02

<0,001


Анализ изменений вариантов НДН ЛЖ у больных ГЛК и ГС выявил статистически значимое преобладание в ГЛК числа больных с «аномальным» вариантом, стабильно сохранявшимся на вторые, 15-е и 30-е сутки ОИМ (р = 0,005), а также уменьшение в этой же группе доли больных с трансформацией «аномального» в «псевдонормальный» вариант (р < 0,001; рисунок 11).

Рисунок 11. Динамика изменений вариантов диастолического наполнения ЛЖ у больных ГЛК и ГС на вторые, 15-е и 30-е сутки инфаркта миокарда

Примечание: А – «аномальный», П – «псевдонормальный».

Выявленной позитивной динамике в изменениях вариантов НДН ЛЖ в ГЛК соответствовали и клинические данные по частоте проявлений СН у больных групп сопоставления к 30-му дню ОИМ. Установлено преобладание больных в ГЛК с клиникой СН I ФК как в подгруппе с «аномальным» (р < 0,001), так и «псевдонормальным» вариантами (р = 0,048) в сочетании с уменьшением  доли больных с СН II ФК в подгруппе с «аномальным» (р = 0,001) и тенденцией к уменьшению количества больных с СН II ФК в ГЛК с «псевдонормальным» вариантом при сопоставлении с ГС (р = 0,084).

Учитывая, что к 30-му дню ОИМ имели место существенные различия между ГЛК и ГС по частоте проявлений СН I – II ФК  (NYHA), были проанализированы клинические характеристики больных групп сопоставления, в результате чего установлена прямая связь между приемом каптоприла и возрастом (r = 0,335, p = 0,001).

Для исключения влияния показателя «возраст» на ассоциацию между лечением каптоприлом и наличием проявлений СН I – II ФК (NYHA) был проведен многофакторный анализ с использованием бинарной логистической регрессии, в котором в качестве зависимой использовалась дихотомическая переменная «наличие СН I – II ФК (NYHA) к 30-му дню ОИМ», а в качестве ковариаций введены переменные «лечение каптоприлом» и «возраст больных». Выявлено высокое качество созданной регрессионной модели (р < 0,001), при этом корректно было сгруппированно 81,7 % наблюдений. Переменная «возраст больных» не вошла в расчетную формулу модели (р = 0,138) и не влияла на ассоциацию между лечением каптоприлом и наличием у больных клиники СН I – II ФК (NYHA) к 30-му дню заболевания.

Проведение корреляционного анализа выявило в ГЛК положительные корреляционные связи средней силы между проявлениями ОССН (T. Killip–класс) на 15-е сутки ОИМ и рядом морфометрических показателей: максимальным размером ЛП ( r = 0,472; р = 0,015), КДР ЛЖ (r = 0,483; р = 0,012), КДО ЛЖ (r = 0,441; р = 0,004) и КСО ЛЖ (r = 0,495; р = 0,001) и  максимальной скоростью кровотока в период позднего ДН ЛЖ, определенной также на 15-е сутки ОИМ (r = 0,520; р = 0,006). Наряду с этим обнаружены отрицательные связи между проявлениями СН к 30-му дню и значениями ФВ ЛЖ (r = –0,464; р = 0,004), УО ЛЖ (r = –0,718; р < 0,001), продолжительностью периодов раннего (r = –0,483; р = 0,012) и позднего (r = –0,470; р = 0,016) ДН ЛЖ,  временем замедления кровотока в период раннего ДН ЛЖ (r = –0,771; р = 0,007) и продолжительностью периода раннего ДН ПЖ (r = –0,594; р = 0,032), также определенных на 30-е сутки ОИМ. Показано, что клинические проявления СН к 30-му дню были ассоциированы с продолжительностью кровотока на аорте (r = 0,509; р < 0,001)  и максимальной скоростью кровотока в период позднего ДН ПЖ (r = 0,520; р = 0,006), значения которых  были оценены в эти же сроки ОИМ.

Проведение корреляционного анализа в ГС выявило высокодостоверную положительную связь средней силы между  максимальным размером ЛП и явлениями ОССН (T. Killip–класс) на вторые сутки ОИМ (r = 0,491; p = 0,012), которая сохранялась и на 30-е сутки заболевания (r = 0,562; p = 0,023), что обусловлено не только дилатацией ЛП, но и увеличением давления в нем в течение острого периода заболевания. Установлены положительные связи средней силы между значениями КДО ЛЖ (r = 0,482; p = 0,031), а также КСО ЛЖ на вторые сутки ОИМ (r = 0,557; p = 0,005) и развитием ОССН в эти же сроки заболевания. Выявленная у больных ГС положительная корреляционная связь средней силы между значениями КДР ЛЖ (r = 0,425; p = 0,006) и КСО ЛЖ (r = 0,489; p = 0,012), зарегистрированными на вторые сутки, а также КДР ЛЖ на 15-е сутки ОИМ (r = 0,485; p = 0,001) и проявлениями  ОССН в эти же сроки обусловлена нарушением СФ и ДФ ЛЖ на фоне прогрессирующего увеличения конечных размеров и объемов ЛЖ, при этом величина КДО ЛЖ находилась в прямой связи с развитием ОССН не только на вторые сутки (r = 0,441; p = 0,004), но и с клиникой СН к 30-му дню заболевания  (r = 0,584; p = 0,011). Определена связь между КСР ЛЖ при первом  (r = 0,480; p = 0,003), втором (r = 0,544; p = 0,005) и третьем осмотрах (r = 0,622; p = 0,023) и проявлениями СН соответственно на вторые, 15-е и 30-е сутки заболевания, а КСР ЛЖ на 15-е сутки имел прямую связь с проявлениями СН на 30-ый день ОИМ (r = 0,569; p = 0,004). Установлены отрицательные ассоциации между развитием ОССН на 15-е сутки ОИМ и продолжительностью периода раннего ДН ПЖ (r = –0,480; p = 0,030), максимальной скоростью кровотока в период позднего ДН ПЖ (r = –0,705; p = 0,003),  определенных на 15-е сутки ОИМ, которые также определяли развитие СН и к 30-му дню ОИМ (соответственно r = –0,694; p = 0,002; r = –0,726; p = 0,007). Выявлены отрицательные корреляционные связи средней силы между СН на 30-е сутки ОИМ и величиной ФВ ЛЖ в эти же сроки (r = – 0,441; p = 0,004), а также продолжительностью кровотока на аорте (r = – 0,484; p < 0,001), продолжительностью раннего (r = –0,562; p=0,012) и позднего (r = –0,424; p = 0,016) периодов ДН ЛЖ, определенных на 15-е сутки заболевания.

Таким образом, результаты корреляционного анализа показали, что терапия каптоприлом позитивно влияла на уменьшение проявлений СН на протяжении госпитального периода ОИМ при отсутствии подобной динамики в ГС.

Динамика состояния систолической и диастолической функций левого и правого желудочков и особенности клинического течения отдаленного постинфарктного периода у больных групп лечения каптоприлом и сравнения с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами нарушения диастолического наполнения левого желудочка

В течение 30-ти месячного периода наблюдения в ГЛК умерло 17 пациентов из 93 (18,3 %), а в ГС –  23 из 89 (25,8 %) (р = 0,224).

Согласно дизайну и протоколу исследования, после проведенного контрольного ЭХОКГ–осмотра к концу 30-го месяца постинфарктного периода все выжившие пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от варианта НДН ЛЖ – «аномального» или «псевдонормального». Пациентов с «рестриктивным» вариантом НДН ЛЖ в ГЛК выявлено не было.

Проведение непрерывной фармакотерапии каптоприлом на протяжении 30-и месяцев постинфарктного периода у пациентов с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ (n = 50) показало дальнейшее улучшение инотропной функции ЛЖ по сравнению с 30-м днем ОИМ, о чем свидетельствовало статистически значимое увеличение максимальной скорости трансаортального кровотока (р = 0,002), а также тенденции к возрастанию УО ЛЖ (р = 0,077) и ФВ ЛЖ (р = 0,079; таблица 4). Наряду с этим имела место и оптимизация ДФ ЛЖ, что подтверждалось статистически значимым  уменьшением ВИР ЛЖ (р = 0,013), увеличением максимальной скорости кровотока (р = 0,036) и уменьшением продолжительности периода раннего ДН ЛЖ (р = 0,031), а также увеличением соотношения Е/А ТМК к 30-му месяцу (р < 0,001).

В эти же сроки у пациентов ГС (n = 47) имело место увеличение продольного размера ПП (р = 0,010), размера НПВ на выдохе (р = 0,002) и снижение коэффициента ее коллабирования на вдохе (р = 0,002; таблица 4).

Сопоставление параметров центральной гемодинамики между ГЛК и ГС у больных с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ к 30-му месяцу наблюдения выявило уменьшение продольных размеров ЛП (р = 0,049) и ПП (р < 0,001), площади ЛП (р = 0,049), КСР ЛЖ (р = 0,022), КСО ЛЖ (р = 0,028) наряду  с увеличением УО ЛЖ (р = 0,002), ФВ ЛЖ (р = 0,019), максимальной скорости трансаортального кровотока (р = 0,005) у пациентов ГЛК (таблица 5). Анализ показателей ДФ обоих желудочков выявил увеличение продолжительности диастолы ЛЖ и ПЖ (соответственно р = 0,002 и р = 0,011) у пациентов ГЛК наряду с преобладанием значений соотношения Е/А ТМК (р < 0,001) и Е/А ТТК (р = 0,021), а также максимальной скорости кровотока в период раннего ДН ЛЖ (р < 0,001), уменьшением ВИР ЛЖ (р = 0,002) и времени замедления кровотока в период раннего ДН ПЖ (р = 0,007).

Выявленные статистически значимые различия между группами сопоставления у пациентов с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ свидетельствовали не только об улучшении сократительной способности миокарда обоих желудочков, но и дальнейшей оптимизации  релаксации и условий наполнения ЛЖ, прежде всего, в период его ранней диастолы к 30-му месяцу наблюдения.

Подгруппу с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ составили 26 пациентов ГЛК и 19 – ГС.  Оценка изменений параметров центральной гемодинамики у пациентов ГЛК через 30 месяцев непрерывной терапии каптоприлом выявила достоверное увеличение площади ЛП (р = 0,014), уменьшение продолжительности периода позднего ДН ЛЖ (р = 0,008) по сравнению с

Таблица 4. Результаты сопоставления данных морфометрии левых и правых отделов сердца, основных параметров трансклапанных кровотоков  у больных ГЛК и ГС с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ  в  остром (30-е сутки) и отдаленном постинфарктном периодах заболевания (30-й месяц)

Показатели  гемодинамики

Группа лечения каптоприлом

Показатели

гемодинамики

Группа сравнения

30-е сутки острого инфаркта миокарда (n = 58)

30-й месяц наблюдения

(n = 50)

р

30-е сутки

острого

инфаркта миокарда

(n = 56)

30-й месяц

наблюдения

(n = 47)

р

Максимальная скорость трансаортального кровотока, м/сек

0,88 ± 0,02

1,07 ± 0,06

0,002

Время ускорения трансаортального кровотока, мсек

119,38 ± 3,37

95,12 ± 1,32

0,001

Время изоволюметрического расслабления ЛЖ, мсек

122,26 ± 6,19

107,04 ± 2,82

0,013

Продолжительность периода позднего диастолического  наполнения ЛЖ, мсек

138,9 ± 1,15

145,40 ± 1,86

0,002

Максимальная скорость кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ, м/сек

0,55 ± 0,02

0,64 ± 0,04

0,036

Продольный размер ПП, мм

37,7 ± 0,65

40,01 ± 0,55

0,010

Размер нижней полой вены на выдохе, мм

17,19 ± 0,64

19,81 ± 0,31

0,002

Продолжительность периода раннего диастолического наполнения Лмсек

332,59 ± 19,13

290,12 ± 12,11

0,031

Коэффициент коллабирования нижней полой вены на вдохе, %

51,72 ± 0,53

48,1 ± 1,08

0,002





Таблица 5. Результаты сопоставления морфометрии левых и правых отделов сердца, показателей трансклапанных кровотоков между ГЛК и ГС  у пациентов с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ на 30-й месяц постинфарктного периода 

Показатели  гемодинамики

30-й месяц постинфарктного периода





Группа лечения каптоприлом

(n = 50)

Группа

сравнения

(n = 47)

р





Продольный размер ЛП, мм

33,71 ± 1,92

37,88 ± 0,73

0,049





Площадь ЛП, см2

11,46 ± 0,82

13,68 ± 0,74

0,049





Конечно-систолический размер ЛЖ, мм

34,90 ± 1,12

39,21 ± 1,51

0,022





Конечно-систолический объем ЛЖ, мл

57,40 ± 3,27

69,22 ± 4,28

0,028





Ударный объем ЛЖ, мл

86,56 ± 2,84

73,22 ± 3,02

0,002





Фракция выброса ЛЖ, %

58,06 ± 0,95

55,3 ± 0,67

0,019





Максимальная скорость трансаортального кровотока, м/сек

1,07 ± 0,06

0,83 ± 0,03

0,005





Продолжительность диастолы ЛЖ, мсек

702,61 ± 33,18

570,66 ± 24,02

0,002





Время изоволюметрического расслабления ЛЖ, мсек

107,04 ± 2,82

114,5 ± 2,37

0,046





Максимальная скорость кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ, м/сек

0,64 ± 0,04

0,36 ± 0,01

<0,001





Продолжительность периода позднего диастолического  наполнения ЛЖ, мсек

165,02 ± 4,88

145,40 ± 1,86

<0,001





Соотношение пиковых скоростей Е/A трансмитрального кровотока

0,91 ± 0,04

0,54 ± 0,01

<0,001





Продольный размер ПП, мм

34,6±1,12

40,0±0,55

0,001





Максимальная скорость кровотока в легочной артерии, м/сек

0,78 ± 0,04

0,63 ± 0,05

0,023





Время ускорения кровотока в легочной артерии, мсек

106,4 ± 1,62

100,9 ± 2,18

0,044





Продолжительность диастолы ПЖ, мсек

671,4 ± 35,17

571,2 ± 13,82

0,011





Время замедления кровотока в период  раннего диастолического наполнения ПЖ, мсек

169,82 ± 5,83

201,72 ± 11,23

0,007





Соотношение пиковых скоростей Е/А транстрикуспидального кровотока

0,98 ± 0,05

0,78 ± 0,07

0,021





30-м днем ОИМ. В эти же сроки в ГС отмечено увеличение в динамике площади ПП (р = 0,003) и времени ускорения трансаортального кровотока (р =  0,008).

Проведение сопоставления показателей между ГЛК и ГС на 30-й месяц установило статистически значимые различия в уменьшении площади ЛП (р = 0,007) и ПП (р = 0,011), максимального (р = 0,010) и продольного (р = 0,006) размеров ЛП  и поперечного размера ПП (р = 0,046) у пациентов ГЛК в сочетании с возрастанием значений УО ЛЖ, ФВ ЛЖ (соответственно р < 0,001) и тенденцией к более высокой максимальной скорости транслегочного кровотока (р = 0,084) в эти же сроки. Анализ параметров ДФ обоих желудочков в ГЛК и ГС выявил снижение максимальной скорости кровотока в период раннего ДН ЛЖ (р < 0,001), а также соотношения Е/А ТМК (р < 0,001) наряду с увеличением продолжительности диастолы ПЖ (р = 0,042) и тенденцией к уменьшению продолжительности периода позднего ДН ПЖ (р = 0,096) у пациентов ГЛК при сопоставлении с таковыми в ГС (таблица 6).

Таблица 6. Результаты сопоставления морфометрии левых и правых отделов сердца, показателей трансклапанных кровотоков между ГЛК и ГС  у пациентов с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ на 30-й месяц постинфарктного периода 

Показатели гемодинамики

30-й месяц постинфарктного периода

Группа лечения

каптоприлом

(n = 26)

Группа

сравнения

(n = 19)

р

Максимальный размер ЛП, мм

42,15 ± 0,56

44,32 ± 0,55

0,010

Продольный размер ЛП, мм

47,54 ± 0,62

49,48 ± 0,28

0,006

Площадь ЛП, см2

18,7 ± 0,16

19,84 ± 0,42

0,007

Ударный объем ЛЖ, мл

88,21 ± 4,91

73,6 ± 2,2

<0,001

Фракция выброса ЛЖ, %

51,92 ± 1,08

46,1 ± 1,15

<0,001

Максимальная скорость кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ, м/сек

0,48 ± 0,01

0,68 ± 0,05

<0,001

Соотношение пиковых скоростей трансмитрального кровотока (Е/A)

1,02 ± 0,03

1,66 ± 0,16

<0,001

Поперечный размер ПП, мм

35,05 ± 1,09

38,1 ± 0,86

0,046

Площадь ПП,см2

14,17 ± 0,81

16,71 ± 0,16

0,011

Время ускорения кровотока в легочной артерии, мсек

96,31 ± 7,22

127,4 ± 11,15

0,021

Продолжительность диастолы ПЖ, мсек

598,61 ± 15,72

542,88 ± 21,84

0,042

Таким образом, полученные результаты позволяют считать, что и у пациентов с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ имело место увеличение сократительной способности миокарда ЛЖ в сочетании с тенденцией к повышению инотропной функции ПЖ. Уменьшение размеров обоих предсердий к 30-му месяцу наблюдения обусловлено благоприятным характером позднего постинфарктного ремоделирования сердца и уменьшением гемодинамической нагрузки на ЛП и ПП. Несмотря на то, что «псевдонормальный» вариант НДН ЛЖ является наименее благоприятным и рассматривается в качестве гемодинамического маркера возможного развития ХСН, было выявлено и определенное улучшение ДФ ЛЖ на фоне уменьшения его жесткости и улучшения наполнения не только в период ранней, но и поздней диастолы за счет увеличения систолы ЛП, ПП и уменьшения явлений «псевдонормализации» ТМК.

Выявленным позитивным изменениям в состоянии гемодинамических параметров у пациентов ГЛК соответствовали и клинические данные: установлено уменьшение числа случаев стабильной стенокардии напряжения (р = 0,026), преобладание доли пациентов с клиникой ХСН I ФК (р < 0,001) наряду с уменьшением их числа с проявлениями ХСН II ФК (р = 0,011), а также выявлена тенденция к снижению частоты ре-инфарктов (р = 0,082) у пациентов с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ наряду с увеличением доли пациентов с проявлениями ХСН I ФК (р = 0,014) и снижением частоты повторных госпитализаций у пациентов «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ (р = 0,001) при сопоставлении с подобными когортами в ГС (рисунок 12).

Сопоставление осложнений клинического течения отдаленного постинфарктного периода между пациентами ГЛК с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами НДН ЛЖ выявило тенденции к уменьшению числа ре-инфарктов (р = 0,082) и случаев смерти от ХСН (р = 0,085) в когорте с «аномальным» вариантом; подобный анализ в ГС показал статистически достоверное снижение числа ре-инфарктов (р = 0,040), частоты повторных госпитализаций (р = 0,004), случаев смерти от СН (р = 0,007), внезапной сердечной смерти (р = 0,004) и смерти от всех причин (р = 0,041) также у пациентов с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ.

Представленные данные свидетельствует о нивелировании различий в клиническом течении постинфарктного периода в ГЛК между пациентами с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами НДН ЛЖ, тогда как в ГС отмечена явная отрицательная динамика в качественном течении этого периода заболевания у пациентов с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ, что подтверждает «дезадаптивный» характер позднего постинфарктного ремоделирования сердца у пациентов ГС и несомненное позитивное влияние на эти же процессы постоянной фармакотерапии каптоприлом.

А

В

Рисунок 12. Различия между ГЛК и ГС по частоте проявлений ХСН, стабильной стенокардии напряжении и повторных госпитализаций у пациентов с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами НДН ЛЖ к 30-му месяцу постинфарктного периода 

Примечание:

А – «Аномальный» вариант НДН ЛЖ; В – «Псевдонормальный» вариант НДН ЛЖ

Учитывая, что по данным тридцатимесячного наблюдения была установлена более низкая частота возникновения ре-инфарктов у пациентов общей группы ГЛК при сопоставлении с аналогичным показателем в ГС,  был оценен  вклад и ряда других клинических факторов в развитие ре-инфарктов в отдаленном постинфарктном периоде. Для  проведения многофакторного анализа с помощью таблицы случайных чисел были отобраны по 20 пациентов из ГЛК и ГС. Проведение корреляционного анализа показало, что развитие ре-инфарктов было обратно связано с ростом и массой тела обследованных пациентов (r = –0,184; p = 0,006 и r = –0,136; p = 0,044, соответственно). В связи с этим данные показатели наряду с дихотомической переменной «прием каптоприла» были включены в бинарную логистическую регрессию как коварианты. В многофакторный анализ переменная «наличие ре-инфаркта» введена в качестве зависимой. Было установлено высокое качество созданной регрессионной модели (χ = 5,46; р = 0,019). Проведение многофакторного анализа показало, что с помощью данной регрессионной модели было корректно сгруппировано 80,0 % наблюдений. В уравнении модели бинарной логистической регрессии была включена только переменная «прием каптоприла» (р = 0,005), в то время как показатели роста и массы тела  в нем не использовались (р > 0,05).

Таким образом, было установлено, что прием каптоприла существенно влиял на снижение частоты развития ре-инфарктов в отдаленном тридцатимесячном постинфарктном периоде независимо от действия других клинических факторов, ассоциированных с данным исходом.

ВЫВОДЫ

       1. Тромболитическая терапия стрептокиназой обеспечивает эффективный тромболизис у 39,9 % больных, что подтверждается пиками активности кардиоспецифических ферментов, ЭКГ–динамикой сегмента ST через один час после введения препарата от 100 % до 38 %  по сравнению с исходным уровнем, а также более благоприятным течением острого периода инфаркта миокарда, включающим снижение основных осложнений заболевания на 36,7 % и летальности – до 10,6 % по сравнению с группой больных, не получавших стрептокиназу.

1.1. Частота развития ОССН II – IV ФК (T. Killip) в остром периоде инфаркта миокарда прямо ассоциирована со значениями общей КФК и МВ–КФК (р < 0,001), а также различной качественной динамикой сегмента ST через один час после введения стрептокиназы (р < 0,05).

1.2. Кластер клинико–эхокардиографических параметров (возраст больного, частота сердечных сокращений и продолжительность болевого синдрома до начала тромболитической терапии, а также поперечный размер левого предсердия, среднее давление в легочной артерии и максимальные скорости кровотоков в период позднего диастолического наполнения левого и правого желудочков, определенные на вторые сутки инфаркта миокарда) существенно влияют на прогноз развития сердечной недостаточности к 30-му дню заболевания у больных группы тромболитической терапии.

1.3. Включение в стандартную комбинацию «стрептокиназа + аспирин» прямого антитромбина гирулога снижает показатель 48–часовой летальности (р = 0,048), частоту желудочковой экстрасистолии (р = 0,007), рецидивов инфаркта миокарда (р = 0,007), а также обеспечивает преобладание числа больных с проявлениями сердечной недостаточности I – II функционального класса (NYHA) к 30-му дню ОИМ (р < 0,001) при сопоставлении с аналогичными показателями в подгруппе лечения гепарином.

1.4. Комплекс клинико-функциональных факторов (значения кардиоспецифических ферментов через восемь и 16 часов после тромболитической терапии, общего холестерина сыворотки крови при поступлении больного в стационар и количество ЭКГ – отведений с патологическим зубцом Q) существенно влияют на трехлетний прогноз данного заболевания (Лямбда Уилкса = 0,465, р = 0,018).

2. Проведение тромболитической терапии стрептокиназой в остром периоде инфаркта миокарда способствует увеличению фракции выброса левого желудочка уже на вторые сутки (р = 0,024),  уменьшает частоту «псевдонормального» (р = 0,017) и обеспечивает развитие «аномального» варианта нарушения диастолического наполнения левого желудочка у 89,3 % больных к 30-му дню (р = 0,006), что свидетельствует об улучшении состояния систолической и диастолической функций сердца у пролеченных больных.

3. Включение каптоприла в плановую терапию острого инфаркта миокарда оптимизирует клиническое течение заболевания и влияет на прогноз, достоверно уменьшая частоту развития сердечной недостаточности к 30-му дню инфаркта миокарда (р < 0,001).

3.1. Включение в стандартную терапию ОИМ каптоприла способствует уменьшению дилатации камер сердца, в том числе конечно-систолического размера левого желудочка на 5,7 % (р = 0,014), максимального – на 6,3 % (р = 0,026) и поперечного на 11,0 % (р = 0,047) размеров левого предсердия, площади правого предсердия – на 8,7 % (р<0,001), увеличению максимальных скоростей трансаортального – на 12,2 % (р = 0,006) и транслегочного – на 13,7 % (р < 0,001) кровотоков, увеличению фракции выброса левого – на 19,1 % (р = 0,043) и правого на 10,8 % (р = 0,014) желудочков, увеличивает соотношение пиковых скоростей трансмитрального (р < 0,001) и транстрикуспидального (р = 0,014) кровотоков  у больных с «аномальным» вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка, что сопровождается уменьшением риска развития сердечной недостаточности I-II функционального класса на 32 %, а III – IY функционального класса – на 9 % к тридцатому дню инфаркта миокарда.

3.2. Лечение каптоприлом больных с «псевдонормальным» вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка статистически значимо уменьшает площадь левого (р = 0,006) и правого предсердий (р < 0,001), уменьшает соотношение пиковых скоростей трансмитрального кровотока (р = 0,002), что сопровождается достоверным увеличением доли пациентов с проявлениями сердечной недостаточности I функционального класса (р = 0,014) к 30-му дню ОИМ.

4. Проведение тридцатимесячной терапии каптоприлом способствует дальнейшей оптимизации систолической и диастолической функций сердца и сопровождается статистически значимым уменьшением числа ре-инфарктов к 30-му месяцу постинфарктного периода (р = 0,005).

4.1. Тридцатимесячная терапия каптоприлом способствует уменьшению конечно-систолического объема (р = 0,028), увеличению ударного объема (р = 0,002), максимальной скорости  трансаортального (р = 0,005) и транслегочного (р = 0,023) кровотоков наряду с увеличением соотношения пиковых скоростей трансмитрального (р < 0,001) и транстрикуспидального (р = 0,021) кровотоков и уменьшением времени замедления кровотока в период раннего диастолического наполнения правого желудочка (р = 0,007) у больных с «аномальным» вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка, что сопровождается уменьшением доли больных со стабильной стенокардией напряжения (р = 0,026), хронической сердечной недостаточностью I функционального класса (р < 0,001) и хронической сердечной недостаточностью  II функционального класса (р = 0,011).

4.2. У больных с «псевдонормальным» вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка на фоне тридцатимесячной терапии каптоприлом сохраняется тенденция к уменьшению площади левого (р = 0,007) и правого (р = 0,011) предсердий, снижению значения соотношения пиковых скоростей трансмитрального кровотока (р < 0,001), возрастает фракция выброса левого желудочка (р < 0,001), что сопряжено с увеличением доли больных с проявлениями хронической сердечной недостаточностью I функционального класса (р = 0,014) и уменьшением частоты повторных госпитализаций по поводу декомпенсации кровообращения (р = 0,001).

5. Разработанные математические модели оценки эффективности тромболизиса, прогноза сердечной недостаточности к 30-му дню инфаркта миокарда, продолжительности предполагаемого койко-дня и трехлетней выживаемости больных группы тромболитической терапии, а также развития сердечной недостаточности в остром периоде и ре-инфарктов к 30-му месяцу постинфарктного у больных группы лечения каптоприлом имеют  прикладное практическое значение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении ЭХОКГ у больных острым инфарктом миокарда целесообразно определение основных параметров трансмитрального и транстрикуспидального кровотоков, а также проведение морфометрии обоих отделов сердца для оценки систолической и диастолической функций как левого, так и правого желудочков.

2. Необходимо определять следующие  ЭХОКГ показатели, значимые для прогноза развития сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда, получивших в том числе тромболитическую терапию стрептокиназой и каптоприлом – время изоволюметрического расслабления левого желудочка, величину соотношения пиковых скоростей трансмитрального и транстрикуспидального кровотоков, время замедления ранних диастолических кровотоков, максимальных скоростей трансаортального и транслегочного кровотоков, а также фракций выброса левого и правого желудочков.

3. Выявление в динамике увеличения времени замедления раннего диастолического кровотока левого желудочка более 240 – 280 мсек и ВИР ЛЖ более 105 мсек у больных с «аномальным» и уменьшение значения этих же показателей у больных с «псевдонормальным»  вариантом НДН ЛЖ менее 150 мсек и 60  мсек соответственно следует рассматривать как маркеры  ухудшения диастолической функции левого желудочка и нарастания сердечной недостаточности у больных острым инфарктом миокарда, получающих терапию стрептокиназой и каптоприлом.

4. При проведении тромболитической терапии необходима запись ЭКГ в динамике через один час после введения стрептокиназы, а также определение значений общей КФК и МВ–КФК через восемь, 16 и 24 часа после ТЛТ, что позволяет прогнозировать течение госпитального периода заболевания у больных с различной качественной динамикой сегмента и профилактировать соответствующей терапией осложнения острого инфаркта миокарда.

5. Рекомендуется использование математической модели, оценивающей эффективность проведенной тромболитической терапии, что позволяет уже на вторые сутки острого инфаркта миокарда выявлять больных с безуспешным тромболизисом, которым показаны либо повторная тромболитическая терапия с использованием актилизе или метализе, либо хирургическая реваскуляризация миокарда.

6.  Рекомендуется внедрение в практику моделей прогноза сердечной недостаточности и предполагаемого койко–дня госпитализации больных группы тромболитической терапии стрептокиназой, что позволит своевременно  выделять группу риска, определять необходимую программу лечения этих больных и более рационально использовать коечный фонд инфарктных отделений, что имеет прикладное значение в условиях работы лечебного учреждения в программе обязательного медицинского страхования.

7. Рекомендовано применение в практике работы врача-кардиолога стационарного и поликлинического этапов регрессионных моделей, прогнозирующих развитие сердечной недостаточности к 30-му дню инфаркта миокарда, а также ре-инфарктов в отдаленном тридцатимесячном постинфарктном периоде, у больных получающих терапию каптоприлом.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

       1. Ярохно Н. Н. Инфаркт правого желудочка – распространенность, трудности диагностики, особенности клиники и лечения. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, Г. Б. Терентьева // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. 1996. – № 3 – С. 108–112.

       2. Ярохно Н. Н. Актуальные проблемы неотложных диабетических состояний в современных условиях. / Н. Н. Ярохно, Л. А. Руяткина, З. Г. Бондарева, Е. П.  Сергеева // Клиническая медицина.   1997. – № 9. – С. 56–60.

       3. Ярохно Н. Н. Применение гемодиализата Актовегина у больных в остром периоде инфаркта миокарда. / Н. Н. Ярохно, А. А. Рифель, С. В. Пономаренко, Т. П. Анмут, Г. Б. Терентьева, А. Н. Юров, Л. С. Михеева // Актуальные вопросы современной медицины: материалы  VIII научно-практической  конференции врачей. – Новосибирск. – 1998. – С. 265–266.

       4. Ярохно Н. Н. Показатели центральной гемодинамики и характер осложнений острого периода нижнего инфаркта миокарда в зависимости от размеров левого и правого предсердий в динамике. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, С. В. Пономаренко, Т. П. Анмут, Г. Б. Терентьева, А. А. Рифель // Актуальные вопросы современной медицины: материалы  VIII научно- практической  конференции врачей. – Новосибирск. – 1998. – С. 260–261.

       5. Ярохно Н. Н. Состояние гемодинамики правых и левых отделов сердца у больных нижним инфарктом миокарда левого желудочка. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, Т. П. Анмут, Г. Б. Терентьева, А. А. Рифель, О.В. Ершова, Е. П. Сергеева // Актуальные вопросы современной медицины: материалы  IХ научно- практической  конференции врачей – Новосибирск. – 1999. – С. 276–277.

       6. Ярохно Н. Н. Актуальность преподавания аритмологии в структуре постдипломного образования врачей / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, С. В. Пономаренко // Проблемы непрерывного медицинского образования в переходный период: тезисы докладов Всeроссийской научно-методической конференции. –  Новосибирск. – 1999. – С. 185.

       7. Ярохно Н. Н. Гемодиализат Актовегин в комплексной терапии больных с нестабильной стенокардией. / Н. Н. Ярохно, М. А. Сумарокова, З. Г. Бондарева, Л. Д. Чеснокова, Л. П. Пинюгина, Н. И Чухлебова // Актуальные вопросы современной медицины: материалы  Х научно- практической  конференции врачей. – Новосибирск. – 2000. – С. 225–227.

       8. Ярохно Н. Н. Сравнительная оценка значений легочной гипертензии в зависимости от стадии недостаточности кровообращения при нижних инфарктах миокарда. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, Т. П. Анмут, Г. Б. Терентьева, О. В. Ершова, Е. П. Сергеева // Актуальные вопросы современной медицины: материалы  Х научно- практической  конференции врачей. – Новосибирск. – 2000. – С. 225.

       9. Ярохно Н. Н. Прогностическая значимость размеров правого предсердия в развитии осложнений острого периода нижнего инфаркта миокарда. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, Т. П. Анмут, Г. Б. Терентьева, Е. П. Сергеева, А. А. Рифель // Актуальные вопросы современной медицины: материалы  Х научно- практической  конференции врачей. – Новосибирск. – 2000. – С. 225.

       10. Ярохно Н. Н. Нарушения трансмитрального кровотока у больных острым инфарктом миокарда как предиктор диастолической дисфункции левого желудочка. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, Г. Б. Терентьева, Л. Ю. Мосина // Актуальные вопросы современной медицины: материалы  ХI научно-практической  конференции врачей. – Новосибирск. – 2001. – С. 338–339.

       11. Ярохно Н. Н. Оптимизация терапии острого инфаркта миокарда с помощью гемодиализата Актовегина. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, Г. Б. Терентьева, А. А. Рифель // Актуальные вопросы современной медицины: материалы  ХI научно-практической  конференции врачей. – Новосибирск. – 2001. – С. 329–330.

       12. Ярохно Н. Н. Клинико-электрокардиографические критерии дисфункции правого желудочка при острых инфарктах миокарда нижней стенки левого желудочка. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, Г. Б. Терентьева, А. А. Рифель, О. В. Морозова, А. В. Патрикеев // Консилиум. Новосибирск. – 2002. – № 3. – С. 27.

       13. Ярохно Н. Н. Влияние терапии гемодиализатом Актовегином на основные показатели центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, Г. Б. Терентьева, О. В. Морозова, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный // Актуальные вопросы современной медицины: материалы  ХII научно-практической  конференции врачей. – Новосибирск. – 2002. – С. 202.

       14. Ярохно Н. Н. Диагностическая ценность определения кардиального тропонина I у больных с острым коронарным синдромом. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Бураков // Актуальные вопросы современной медицины: материалы  ХII научно- практической  конференции врачей. – 2002. – С. 168–169.

       15. Ярохно Н. Н. Реперфузия при инфаркте миокарда – оценка и прогнозы. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, О. В. Морозова, А. В. Патрикеев // Актуальные вопросы современной медицины: материалы  ХII научно- практической  конференции врачей. – 2002. – С. 185–186.

       16. Ярохно Н. Н. Систолическая и диастолическая дисфункции левого и правого желудочков  как предикторы постинфарктного ремоделирования сердца. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, Г. Б. Терентьева, А. А. Рифель, О. В. Морозова // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. Новосибирск. – 2003. – № 2. – С. 54–57.

       17. Ярохно Н. Н. Инфаркт миокарда у женщин разного возраста. / Н. Н. Ярохно, Е. Л. Федорова, З. Г. Бондарева, Е. В. Нестеренко, А. Д. Куимов, Л. А. Руяткина, А. А. Рифель // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. Новосибирск. – 2003. – № 2. – С. 79–82.

       18. Ярохно Н. Н. Влияние терапии Актовегином на ЭКГ–динамику острого периода инфаркта миокарда. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, О. В. Морозова, А. А. Бураков // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХIII научно-практической  конференции врачей. – Новосибирск. – 2003. – С. 126.

       19. Ярохно Н. Н. Динамика ЭКГ  при остром инфаркте миокарда на фоне тромболитической терапии у мужчин и женщин. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, О. В. Морозова, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХIII научно-практической  конференции врачей. – Новосибирск. – 2003. – С. 105–106.

       20. Ярохно Н. Н. Особенности изменения параметров диастолического наполнения правых камер сердца у больных с ОИМ после ТЛТ. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, О. В. Морозова, А. А. Бураков, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный, Г. Б. Терентьева // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХIII научно- практической  конференции врачей. – Новосибирск. – 2003. – С. 106.

       21. Ярохно Н. Н. Сопоставление информативности Тропонина I и МВ-КФК у пациентов с острым коронарным синдромом. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, О. В. Морозова, А. А. Бураков, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный, О. С. Свенцицкая, Е. Л. Федорова // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХIII научно-практической  конференции врачей. – Новосибирск. – 2003. – С. 108.

       22. Ярохно Н. Н. Влияние ингибиторов АПФ (каптоприла) на постинфарктное ремоделирование миокарда левого желудочка у пациентов, леченных тромболитическими препаратами. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, О. В. Морозова, А. А. Бураков, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХIII научно- практической  конференции врачей. – Новосибирск. – 2003. – С. 122.

       23. Ярохно Н. Н. Отдаленные результаты оценки качества жизни у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне непрерывной терапии ИАПФ (каптоприл). / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, О. В. Морозова, А. А. Бураков, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХIII научно-практической  конференции врачей. – Новосибирск. – 2003. – С. 122–123.

       24. Yarokhno N. N. Valsartan, captopril, or borth in myocardil infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or borth. // M. A. Pfeffer, J. J.V. McMurray, E. J. Velazquez, and others including the VALIANT investigators // The New England Journal of Medicine. V. 349. – N. 20. – November 13. – 2003. – Р. 1893–1906.

       25. Ярохно Н. Н. Тромболитическая терапия  в остром периоде инфаркта миокарда. Оценка и прогнозы. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, И. М. Митрофанов, О. В. Морозова, А. В. Патрикеев, А. А. Бураков // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.  – 2003. – № 4. – С. 34–37.

       26. Ярохно Н. Н. Тромболитическая терапия в остром периоде инфаркта миокарда: оценка и прогнозы. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А.В. Патрикеев, О. В. Морозова, С. Н. Бескровный // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХIV научно-практической  конференции врачей. – Новосибирск. – 2004. – С. VI–33.

       27. Ярохно Н. Н. Клинико-математическая оценка эффективности тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, Г. Б Терентьева, И. М. Митрофанов, В. И. Ярохно, А. А. Рифель, А. В. Патрикеев, О. В. Морозова, С. Н. Бескровный, А. А Бураков // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХIV научно-практической  конференции врачей. – 2004. – С. VI–6.

       28. Ярохно Н. Н. Анализ динамики показателей транстрикуспидального кровотока в течение госпитального периода инфаркта миокарда после проведения тромболитической терапии. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева Г. Б. Терентьева, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный, О. В. Морозова, А. А. Бураков, А. А. Рифель // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХV научно- практической  конференции врачей. – Новосибирск. – 2004. – С. VI–32.

       29. Ярохно Н. Н. Состояние диастолической и систолической функций левых отделов сердца у больных острым инфарктом миокарда на фоне тромболитической терапии стрептокиназой. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева Г. Б. Терентьева, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный, О. В. Морозова, А. А. Бураков, А. А. Рифель // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХV научно- практической  конференции врачей. – Новосибирск. – 2004. – С. VI–34.

       30. Ярохно Н. Н. Влияние терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента на процессы ремоделирования  сердца в остром периоде инфаркта миокарда. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный, О. В. Морозова, А. А. Бураков, А. А. Рифель // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХV научно-практической  конференции врачей. – Новосибирск. – 2004. – С. VI–18.

       31. Ярохно Н. Н. Постинфарктное ремоделирование сердца на фоне длительной (2-2,5 года) непрерывной терапии каптоприлом. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева Г. Б. Терентьева, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный, О. В. Морозова, А. А. Бураков, А. А. Рифель // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХV научно-практической  конференции врачей. – Новосибирск. – 2004. – С. VI–19.

       32. Ярохно Н. Н. Сопоставление эффектов вальсартана,  каптоприла и их комбинации у больных в остром и отдаленном периодах инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, И. М. Митрофанов, В. И. Ярохно, Л. В. Паруликова, А. А. Рифель, А. А. Бураков, Т. А. Муравьева, Е. В.Нестеренко // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХV научно-практической  конференции врачей. – Новосибирск. – 2004. – С. VI–5.

       33. Ярохно Н. Н. Опыт применения нового тромболитического препарата  «ТРОМБОВАЗИМ» в лечении  больных с острым коронарным синдромом с подьемом сегмента ST. / Н. Н. Ярохно, О. В. Гришин, Е. И. Верещагин, В. И. Ярохно, Л. В. Паруликова, А. А. Рифель, А. А. Бураков, О. В. Морозова,  Т. А. Муравьева, М. А. Моисеева, И. Ф. Семенова, Н. Н. Адарченко // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХVI научно-практической  конференции врачей. – Новосибирск. – 2005. – С. 192–193.

       34. Ярохно Н. Н. Трудности и успехи в диагностике расслаивающей аневризмы аорты с использованием визуализирующих методов. / Н. Н. Ярохно, А. А. Рифель, Г. Б. Терентьева, В. В. Зудин, И. Ф. Моисеева // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХVI научно-практической  конференции врачей. – Новосибирск. – 2005. – С. 193.

       35. Ярохно Н. Н. Оценка эффективности влияния комбинированной терапии эналаприлом и иоником на уровень артериального давления у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией. / Н. Н. Ярохно, Л. В. Паруликова, Л. А. Огнева, Г. Ф.Волкова, О. В.Рожкова, Е. В.Гончарова, Е. В. Медвецкая, В. И. Ярохно // Материалы I съезда терапевтов  Сибирского Федерального округа. – Новосибирск. – 2005. – С. 838–839.

       36. Ярохно Н. Н. Изучение эффективности нового тромболитического препарата «Тромобовазим» в лечении больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. / Н. Н. Ярохно, Е. И. Верещагин, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, О. В.  Гришин, Е. Ю. Богатырева,  Л. В. Паруликова, А. А. Бураков, О. В. Морозова, Т. А. Муравьева, М. А. Моисеева, И. Ф. Семенова, Н. Н. Адарченко, А. Н. Фоменкова, В. В. Петрова // Материалы I съезда терапевтов  Сибирского Федерального округа. – Новосибирск. – 2005. – С. 837–838.

       37. Ярохно Н. Н. Влияние терапии каптоприлом на показатели центральной гемодинамики правых отделов сердца у больных острым инфарктом миокарда. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный, А. А. Бураков, О. В. Морозова, Л. В. Паруликова // Материалы I съезда терапевтов  Сибирского Федерального округа. – Новосибирск. – 2005. – С. 844–846.

       38. Ярохно Н. Н. Изучение клинической эффективности и безопасности симвалимита у больных с нестабильной  стенокардией и Q – негативным инфарктом миокарда. / Н. Н. Ярохно, Л. В. Паруликова, Л. Д. Чеснокова, Е. В. Семина, В. И. Ярохно // Материалы I съезда терапевтов  Сибирского Федерального округа. – Новосибирск. – 2005. – С. 846–848.

       39. Ярохно Н. Н. Первый опыт применения левосимендана при лечении рецидивирующего отека легких  у больной с острым инфарктом миокарда. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, П. С. Анмут, Г. Б.  Терентьева, Л. В. Паруликова // Материалы I съезда терапевтов  Сибирского Федерального округа. – Новосибирск. – 2005. – С. 834–836.

       40. Ярохно Н. Н. Параметры центральной гемодинамики в отдаленном постинфарктном периоде на фоне терапии каптоприлом у больных с «аномальным» вариантом диастолического наполнения левого желудочка. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный, А. А. Бураков, О. В. Морозова, Л. В. Паруликова. //  Материалы I съезда терапевтов  Сибирского Федерального округа. – Новосибирск. – 2005. – С. 841–842.

       41. Ярохно Н. Н. Опыт применения цитопротектора милдроната в остром и отдаленном периодах инфаркта миокарда. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А.Рифель, А. В. Патрикеев, С. Н.Бескровный, А. А. Бураков, О. В.Морозова, Л. В.Паруликова // Материалы I съезда терапевтов  Сибирского Федерального округа. – Новосибирск. – 2005. – С. 839–841.

       42. Ярохно Н. Н. Характер постинфарктного ремоделирования сердца у больных с «псевдонормальным» вариантом диастолического наполнения левого желудочка на фоне терапии каптоприлом. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный, А. А. Бураков, О. В. Морозова, Л. В.Паруликова //  Материалы I съезда терапевтов  Сибирского Федерального округа. – Новосибирск. – 2005. – С. 843–844.

       43.  Ярохно Н. Н. Эффективность метаболической терапии в комплексном лечении инфаркта миокарда. / Н. Н. Ярохно, А. А.Рифель, А. А.Бураков, О. В.Морозова, Л. В.Морозова, Г. Б.Терентьева, Л. В.Мартынова // Бюллетень СО РАМН. 2006. – № 3. – С. 107–111.

       44. Ярохно Н. Н. Влияние тридцатимесячной терапии каптоприлом на частоту ре-инфарктов миокрада. / Н. Н. Ярохно, З. Г.Бондарева, Г. Б.Терентьева, А. А.Рифель, А. А.Бураков, С. Н.Бескровный // Материалы российской научно-практической конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения». – Новосибирск. – 2008. – 25–26 марта. – С. 216.

       45. Ярохно Н. Н. Динамика проявлений сердечной недостаточности у больных острым инфарктом миокарда на фоне терапии каптоприлом. /  Н. Н. Ярохно, З. Г.Бондарева, Г. Б.Терентьева, А. А.Рифель, А. А.Бураков, С. Н.Бескровный // Материалы российской научно-практической конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения». – Новосибирск. – 2008. – 25 – 26 марта. – С. 217.

       46. Ярохно Н. Н. Особенности раннего постинфарктного ремоделирования сердца у больных острым инфарктом миокарда с «аномальным» вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка на фоне лечения каптоприлом. / Н. Н. Ярохно, З. Г.Бондарева, Г. Б.Терентьева, А. А.Рифель, А. А.Бураков, С. Н.Бескровный // Материалы российской научно-практической конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения». – Новосибирск. – 2008. – 25-26 марта. – С. 217–218.

       47. Ярохно Н. Н. Прогностический аспект лечения каптоприлом больных, перенесших инфаркт миокарда. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, С. Д. Маянская, И. М. Митрофанов, Г. Б. Терентьева, А. А. Рифель, А. А. Бураков, С. Н. Бескровный // Казанский медицинский журнал. 2008. – Т. 69. – № 3. – С. 304–307.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертония

ВИР – время изоволюметрического расслабления

ГЛК – группа лечения каптоприлом

ГС – группа сравнения

ДФ – диастолическая функция

Е/А ТМК – коэффициент соотношения пиковых скоростей трансмитрального кровотока

Е/А ТТК – коэффициент соотношения пиковых скоростей транстрикуспидального кровотока

ЖЭС – желудочковая экстрасистолия

ИАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИСА – инфаркт-связанная артерия

КДО – конечно-диастолический объем

КДР – конечно-систолический размер

КСО – конечно-систолический объем

КСР – конечно-систоличеческий размер

КСФ – кардиоспецифические ферменты

КФК – креатинфосфокиназа

КШ – кардиогенный шок

ЛА – легочная артерия

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

МВ-КФК – МВ-фракция креатинфосфокиназы

НДН  – нарушения диастолического наполнения

НПР – нарушения проводимости

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОЛЖН – острая левожелудочковая недостаточность

ОССН – острая сердечно-сосудистая недостаточность

ПЖ – правый желудочек

ПЖТ – пароксизмальная желудочковая тахикардия

ПП – правое предсердие

ПФП – пароксизмальная фибрилляция предсердий

РПИС – ранняя постинфарктная стенокардия

СВЭ – суправентрикулярная экстрасистолия

СН – сердечная недостаточность

СрДЛА – среднее давление в легочной артерии

СФ – систолическая функция

ТЛТ – тромболитическая терапия

УО – ударный объем

ФВ – фракция выброса

ФЖ – фибрилляция желудочков

ФК – функциональный класс

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЧСС – частота сердечных сокращений




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.