WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

АБРИТАЛИН

Евгений Юрьевич

Фармакорезистентные депрессивные расстройства

(патогенетическая диагностика и лечение)

14.01.06 – психиатрия

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Шамрей Владислав Казимирович

доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Софронов Александр Генрихович

доктор медицинских наук профессор Иванов Михаил Владимирович

доктор медицинских наук профессор Амосов Виктор Иванович

Ведущее учреждение: ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 19 » сентября 2011 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан _______________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Депрессивные расстройства относятся к числу наиболее часто встречающихся видов психической патологии. По разным эпидемиологическим данным депрессиями страдают от 4 до 10 % населения в мире (Мосолов С.Н. с соавт., 2006; Смулевич А.Б., 2006; Тювина Н.А., 2009; Paykel E.S. et al., 2005; Ebmeier K.P. et al., 2006). При этом, несмотря на значительные успехи современной психофармакологии, 19-34 % пациентов остаются резистентными к лечению современными антидепрессантами (Мосолов С.Н., 2002; Иванов М.В. с соавт., 2009; Dunner D.L. et al., 2006; Rush A.J. et al., 2006). Теоретические представления о патогенезе депрессивных расстройств в последнее время претерпевают значительные изменения в связи с интенсивным развитием ультрамикроскопических, нейрофизиологических, нейрогистохимических и молекулярно-генетических методов исследования структурно-функциональных особенностей головного мозга.

Наиболее перспективным считается внедрение в клиническую практику современных неинвазивных нейровизуализационных технологий, прежде всего, позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в различных режимах, позволяющих визуализировать и количественно оценить целый ряд параметров прижизненной структуры, локального кровотока и метаболизма мозга человека в норме и патологии (Станжевский А.А., 2009; Hurley R.A., Taber K.H., 2008). Подчеркивается, в частности, что применение высокоинформативных методов прижизненного изучения структуры и метаболизма мозга способствует переходу от феноменологического описания клинических проявлений депрессивных расстройств к поиску закономерностей их развития и трансформации (Kimbrell T.A. et al., 2002; Amat J. et al., 2005, 2006; Maier S.F. et al., 2006), а также позволяет более объективно оценивать динамику психического состояния больных в процессе лечения (Mayberg H.S. et al., 2000, 2005; Kimbrell T.A. et al., 2002; Koenigs M., Tranel D., 2007). По мнению целого ряда авторов (Fellows L.K., Farah M.J., 2005; Blair K. et al., 2006; Urry H.L. et al., 2006; Floresco S.B., Tse M.T., 2007; Maroun M., 2006) методы нейровизуализации открывают возможности для патогенетической диагностики устойчивых к терапии депрессий, дополняя тем самым клинические критерии фармакорезистентности. Вместе с тем, такие работы, как правило, выполнены на небольшом количестве пациентов, а в отечественной литературе практически отсутствуют.

Проблеме преодоления терапевтической резистентности депрессивных расстройств посвящено значительное число работ (Иванов М.В., Мазо Г.Э., 2007; Смулевич А.Б., 2007; Быков Ю.В., 2009; Ястребов Д.В., 2010; Garcia-Toro M., 2006; Knoch D. et al., 2006; Dunner D.L. et al., 2006; Rybnikova E. еt al., 2007), большинство из которых ориентированы на использование различных схем лекарственной терапии. Значительно меньше исследований касается применения немедикаментозных методов, особенно сравнительной оценки их эффективности и обоснований дифференцированных показаний к использованию (Корзенев с соавт., 2008; Незнанов Н.Г., Залуцкая Н.М., 2009; Nemeroff C.B. et al., 2006; Eranti S. et al., 2007; Brunoni A.R. et al., 2010; Gelenberg A.J. et al., 2010). Все вышеизложенное обусловило выбор темы исследования, его цель и задачи.

Цель работы – на основании изучения клинических и нейровизуализационных особенностей фармакорезистентных депрессивных расстройств разработать пути совершенствования их патогенетической диагностики и принципов немедикаментозной терапии.

Задачи исследования

1.        Изучить особенности психического состояния и социального функционирования больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами.

2.        Оценить морфофункциональные изменения головного мозга у больных с депрессивными расстройствами различной этиологии и тяжести.

3.        Проанализировать возможности структурных и функциональных методов нейровизуализации в патогенетической диагностике фармакорезистентных депрессивных расстройств.

4.        Провести сравнительную оценку эффективности применения методов эфферентной терапии, электросудорожной терапии и функциональной нейрохирургической коррекции для преодоления терапевтической резистентности у больных с депрессивными расстройствами различного генеза.

5.        Определить возможности нейровизуализационных методов для оценки эффективности лечения фармакорезистентных депрессивных расстройств.

Научная новизна. Впервые выполнено комплексное клинико-нейрофизиологическое обследование больных с терапевтически резистентными депрессивными расстройствами и определены статистически значимые структурно-метаболические различия у больных с депрессиями различной этиологии. На основании сравнительного анализа данных, полученных в результате использования разных методов нейровизуализации, определена лучевая семиотика депрессий различного генеза и получены новые сведения о патогенезе депрессивных расстройств. Показано, что на современном этапе существующие методы нейровизуализации с достаточно высокой степенью вероятности дают возможность уточнить этиологию, тяжесть и динамику депрессивных нарушений.

Впервые проведено сравнительное комплексное исследование эффективности и безопасности применения методов эфферентной терапии, электросудорожной терапии и функциональной нейрохирургической коррекции для преодоления фармакорезистентности при депрессивных расстройствах различного генеза и уточнены показания к применению данных методов терапии.

Практическая значимость работы. Полученные сведения о морфофункциональных изменениях в различных структурах головного мозга у больных с депрессивными нарушениями позволяют уточнить патогенетические особенности депрессивных расстройств, резистентных к фармакотерапии. Результаты работы позволяют также повысить качество дифференциальной диагностики депрессивных состояний различного генеза и уточнить выраженность депрессивной симптоматики. В процессе проведенного исследования установлена диагностическая ценность различных методов функциональной и структурной нейровизуализации в диагностике и оценке эффективности лечения фармакорезистентных депрессивных расстройств.

Полученные в ходе исследования данные дополняют клинико-психопатологические критерии терапевтической резистентности депрессивных состояний нейровизуализационными признаками, что, в свою очередь, позволяет более обоснованно применять методы немедикаментозной терапии в комплексном лечении больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами и способствует повышению качества лечебно-диагностической помощи пациентам с данной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Фармакорезистентные депрессивные расстройства характеризуются выраженной атипичностью психопатологических нарушений, при этом тяжесть психического состояния практически не зависит от генеза депрессивных расстройств, но в значительной степени определяются их синдромальной структурой.
  2. Уровень социального функционирования больных, страдающих фармакорезистентными депрессиями, обнаруживает отчетливую зависимость от клинических особенностей заболевания и выраженности депрессивных проявлений, а также от типа приспособительного поведения.
  3. Применяемые в настоящее время нейровизуализационные технологии (позитронная эмиссионная томография, структурные и функциональные режимы магнитно-резонансной томографии) следует рассматривать как дополнительные (к клинико-психопатологическому) методы диагностики, позволяющие уточнить патогенез фармакорезистентных депрессивных расстройств. При этом диагностическая ценность каждого из них различна.
  4. Дифференцированный подход к выбору метода немедикаментозной терапии (эфферентной терапии, электросудорожной терапии и функциональной нейрохирургической коррекции) в рамках комплексного лечения фармакорезистентных депрессивных расстройств предполагает изолированное, сочетанное и комбинированное их использование для достижения максимальной терапевтической эффективности и снижения риска побочных проявлений.
  5. Патогенетическая диагностика с применением нейровизуализационных технологий на современном этапе позволяет дополнительно к клинико-психопатологическому анализу оценивать результативность проведенного лечения по степени нормализации морфофункциональных показателей. При этом нейровизуализационные изменения в процессе лечения носят отставленный и неспецифический характер, определяясь не столько выбором того или иного метода терапии, сколько степенью клинического улучшения (снижением выраженности депрессивной симптоматики).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научными консультантами на основании многолетних (2004  20011 гг.) целенаправленных исследований. Автором лично выполнялся сбор материала, включая изучение архивных историй болезни и клиническое обследование пациентов с депрессивными расстройствами. Кроме того, диссертант принимал непосредственное участие в проведении исследований с помощью различных методов функциональной и структурной нейровизуализации.

Результаты комплексного обследования составили содержание работы и легли в основу положений, выносимых на защиту. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных. Подбор статистических методов и обработка результатов проведенных исследований выполнены лично диссертантом.

Апробация результатов работы. Материалы проведенного исследования доложены и обсуждены на ряде научных конгрессов и конференций: Всероссийской конференции с международным участием «Бехтеревские чтения на Вятке» (Киров, 2005), Association of European Psychiatrists Congress (Nice, France, 2006), Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery (Caen, France, 2006), IV международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. Достижения, перспективы» (Севастополь, 2006), второй научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного федерального округа с международным и Всероссийским участием (Ростов-на-Дону, 2006), Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (Подольск, 2006), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2008), Section of Neuropsychiatry Royal College of Psychiatrists and British Neuropsychiatry Association: Joint conference at the British Neuropsychiatry Association (London, UK, 2009), Traditions and Innovations in Psychiatry (St. Petersburg, Russia, 2010), 5-ом междисциплинарном Российском конгрессе с международным участием «Человек и проблемы зависимостей: междисциплинарные аспекты» (Санкт-Петербург, 2011), 2-ом Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии (Москва, 2008), XV Съезде психиатров России (Москва, 2010), Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2005, 2009), VIII – X Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007, 2009, 2011), Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007), Общероссийской конференции «Реализация подпрограммы “Психические расстройства” Федеральной целевой программы “Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)”» (Москва, 2008), Всероссийской конференции «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России» (Петрозаводск, 2009), научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2011).

Внедрение результатов работы. Диссертационное исследование выполнялось в рамках плановых научно-исследовательских работ ВМедА: VMA.03.12.01.0608/0186 (шифр «Резистентность»), VMA.03.12.08.0609/0271 (шифр «Функция»), VMA.03.12.08.0508/0242 (шифр «Коррекция») и VMA.02.12.08.0710/0195 (шифр «Эксперт»). Выданы удостоверения на 10 рационализаторских предложений (№ 10290, 11530, 11556, 11752, 12222-12227).

Результаты проведенного исследования используются в научно-педагогической и лечебно-диагностической деятельности кафедр и клиник психиатрии, нервных болезней, рентгенологии и радиологии, нейрохирургии ВМедА, в научной и практической работе ПЭТ-центра Российского научного центра радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий, Российского научно-исследовательского нейрохи-рургического института им. проф. А.Л. Поленова, нейрохирургического отделения НИПНИ им. В.М. Бехтерева, психиатрического отделения Института мозга человека РАН, психиатрических и нейрохирургических отделений 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского и Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко, а также в практической работе психиатрического отделения СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 60».

По теме диссертационного исследования опубликовано 75 печатных работ, из них 22 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на __ страницах (из них __ машинописного текста), иллюстрирована 40 таблицами, 43 рисунками и 8 клиническими наблюдениями; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего __ источников (__ отечественных и __ иностранных), и 15 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Этапы, материал и методы исследования

Диссертационное исследование осуществлялось в три основных этапа. На первом (подготовительном) этапе изучалась текущая отечественная и зарубежная литература, анализировались архивные истории болезни пациентов, проходивших лечение по поводу депрессивной патологии в 2001-2008 гг. (725 историй болезни) для изучения эпидемиологических и клинико-динамических характеристик фармакорезистентных депрессивных расстройств, выполнялось первичное клиническое обследование пациентов с депрессивными состояниями (514 больных) для формирования основной и контрольной групп с целью их дальнейшего углубленного обследования. На втором (основном) этапе были отобраны 302 пациента с учетом критериев включения и исключения, которым выполнялся основной объем исследований, проводилось сопоставление результатов изучения психического состояния и нейровизуализационных показателей, а также оценивалась эффективность и безопасность применения немедикаментозных методов терапии в рамках комплексного лечения больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами. На третьем (заключительном) этапе выполнялся окончательный анализ полученных результатов, формулировались выводы и практические рекомендации по совершенствованию патогенетической диагностики и лечению больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами.

Основным материалом исследования явились результаты обследования отобранных на втором этапе 302-х пациентов с различными депрессивными расстройствами, которые были разделены на опытную группу (больные с фармакорезистентными депрессивными расстройствами – 168 человек) и контрольную группу 1 (больные курабельными депрессиями – 134 человека). Кроме того, были обследованы 72 психически и соматически здоровых субъекта, составивших контрольную группу 2. Результаты обследования контрольных групп (по возрастному и гендерному составу сопоставимых с опытной группой) использовались в качестве сравнения при анализе результатов нейровизуализационных и психологических исследований. Обследование проводилось в клинике психиатрии и на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА, нейрохирургическом отделении НИПНИ им. В.М. Бехтерева, ПЭТ-центре Российского научного центра радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий, а также психиатрическом отделении СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 60».

Критериями включения в исследование являлись:

  1. Наличие ведущего в клинической симптоматике верифицированного депрессивного синдрома (по поводу которого пациент получал основное лечение).
  2. Отсутствие или недостаток терапевтического эффекта (снижение рейтинга по шкалам HAM-D и MADRS менее 50 %) в течение двух последовательных курсов (по 3–4 недели) монотерапии антидепрессантами из различных фармакологических групп в адекватных терапевтических дозах (только для пациентов опытной группы).
  3. Способность пациента понимать и выполнять требования процедур исследования (подготовка перед ПЭТ, выполнение когнитивного теста при фМРТ, заполнение опросника по качеству жизни и т.д.).

Критериями исключения из исследования являлись наличие любого из перечисленных признаков:

    1. Возраст (на момент обследования) моложе 18 лет и старше 65 лет (что позволяло ограничить влияние возрастных факторов на клиническую и нейровизуализационную картину фармакорезистентных депрессивных расстройств и динамику заболевания в целом).
    2. Злоупотребление психоактивными веществами (за исключением кофеиновой и никотиновой зависимости), наличие алкогольной или наркотической зависимости (за исключением длительной ремиссии – не менее 12 месяцев). 
    3. Наличие тяжелых декомпенсированных соматических и неврологических заболеваний.

Депрессивные состояния у пациентов опытной группы (согласно МКБ-10) изучались в рамках органического поражения головного мозга (F06) – 1-я подгруппа (30.4 %), шизоаффективных нарушений (шизофрении – F20 и шизоаффективного расстройства – F25) – 2-я подгруппа (29.7 %) и аффективных расстройств (биполярного аффективного расстройства – F31, депрессивного эпизода – F32 и рекуррентного депрессивного расстройства – F33) – 3-я подгруппа (39.9 %). Возраст обследованных пациентов опытной группы составил от 18 до 65 лет (в среднем 41.9 ± 14.7 лет), длительность заболевания варьировала от 1 до 38 лет (в среднем, 7.8 ± 3.2 лет).

Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический, наряду с которым использовались психометрический, нейровизулизационные, экспериментально-психологические и математико-статистические методы.

Для оценки психического состояния проводилось клинико-психопатологическое обследование, включающее в себя сравнение, сопоставление, установление отличий, выяснение закономерностей формирования симптомов, синдромов, клинических вариантов, особенностей течения у разных лиц и на разных этапах болезни у одного и того же больного (Крылов В.И., 2002). В ряде случаев дополнительно использовался структурно-симптоматологический метод (Cмир­нов В.К., 1973), в основе которого лежит представление о многомерной структуре синдромов психических расстройств. Так, при углубленном анализе психического состояния больных с депрессивными состояниями было недостаточным выявление тех или иных психических нарушений или констатация их отсутствия, т.к. перечень анализируемых симптомов иногда был одинаковым у обследованных с различными психическими расстройствами. В каждом конкретном случае приходилось учитывать особенности и варианты симптомокомплексов по мере нарастания или убывания отдельных, определяющих их клиническую структуру, признаков. Кроме того, анализировались клинико-динамические характеристики состояния, включавшие в себя такие показатели, как возраст, количество госпитализаций и длительность заболевания.

Количественная оценка выраженности депрессивной симптоматики проводилась по шкалам оценки депрессии Гамильтона – «HAMilton Depression scale» (HAM-D) и Монтгомери-Асберга – «Montgomery-Asberg Depression Rating Scale» (MADRS). Выраженность симптомов тревоги оценивалась по шкале тревоги Гамильтона – «HAMilton Anxiety scale» (НАМ-А), а общая тяжесть психического состояния определялась при помощи шкалы обобщенной оценки функционирования – «Global Assessment of Functioning Scale» (GAFS). В ряде случаев динамика психического состояния дополнительно оценивалась по шкале общего клинического впечатления – «Clinical Global Impression» (вариант CGI-Improvement – общее улучшение клинической картины заболевания), а также определялся тип приспособительного поведения, отражающий особенности адаптивного реагирования личности (Воловик В.М., 1985; Рустанович А.В., Фролов Б.С., 2001; Костюк Г.П., Марченко А.А., 2006; Дмитриева Т.Д. с соавт., 2009; Moos R.H. et al., 2002; Bech P., 2006).

При исследовании морфофункциональных характеристик головного мозга пациентам выполнялись ПЭТ и МРТ в различных режимах: функциональная МРТ (фМРТ), воксельная морфометрия (voxel-based morphometry – VBM), диффузионно-тензорная визуализация (diffusion tensor imaging – DTI) и магнитно-резонансная спектроскопия (МРС). При проведении нейровизуализационных исследований первоначально изучались особенности паттернов мозгового ответа у больных основной выборки в целом, структурно-метаболические отличия между депрессиями разного генеза и контрольной группой 2. При этом пациенты с депрессивными состояниями преимущественно психогенного генеза (F43) условно обозначались как больные с «реактивной» депрессией, пациенты с депрессивными состояниями в рамках аффективных (F31-F33) и шизоаффективных (F20, F25) расстройств – больные с «эндогенной» депрессией и, наконец, пациенты с депрессивными состояниями в рамках органического поражения головного мозга (F06) – больные с «органической» депрессией. В дальнейшем выполнялся более детальный анализ нейровизуализационных показателей у пациентов опытной группы и их сравнение с результатами больных контрольной группы 1.

ПЭТ проводилась на томографах «Ecat Exact 47», «Ecat Exact HR+» и «Biograph» (Siemens, Германия). После предварительной коррекции неравномерности поглощения излучения внутривенно вводили 18F-фтор­дезоксиглюкозу (18F-ФДГ) в объеме 0.5-1.0 мл и через 30-40 минут выполняли скани­рование головного мозга в статическом режиме. Анализ данных проводился с использованием полуколичественного показателя метаболической активности Standart Uptake Value (SUV) и при помощи визуального метода (гипо-, изо- и гиперметаболизм). Расчет SUV производился программным комплексом автоматически с учетом показателей физического полураспада радионуклида, в цифровом значении нормальный SUV исчислялся в пределах 4.7 – 5.7 условных единиц.

МРТ выполнялась на сканере Magnetom «Symphony» (Siemens, Германия) с индукцией магнитного поля 1.5 Tесла. ФМРТ-сканирование производилось с использованием методики Blood Oxygenation Level Dependent, зависимой от уровня оксигенации крови. При фМРТ применялись два стимульных эксперимента, направленных на формирование состояния фрустрации у испытуемых: специально разработанный тест «Lines & Cells» и модифицированный Струп-тест. Кроме того, анализировалось снижение «объемов» серого вещества головного мозга посредством приложения VBM5 v. 1.16, и выполнялось измерением фракционной анизотропии в проводящих путях при DTI.

Статистическая обработка данных ПЭТ, фМРТ и VBM производилась с использованием программного обеспечения Statistical Parametric Mapping 5 (SPM5) (Wellcome Department of Imaging Neuroscience, UCL) в программной среде MATLAB v. 7.0 (Mathworks Inc., Sherborn, MA), установленной на операционной системе Windows XP SP3. DTI выполнялась при помощи протокола «FMRIB's Diffusion Toolbox» с режимом «Tract-based spatial statistics» программного обеспечения FMRIB's Software Library v. 4.1 (Oxford Centre for Functional MRI of the Brain, UK), установленного на персональном компьютере c операционной системой CentOS 5.4. Конвертация файлов из формата DICOM в Analyze (при ПЭТ) и в Neuroimaging Informatics Technology Initiative (при фМРТ, VBM и DTI) осуществлялась с помощью программы MRI Convert v. 2.0. После этого производилась предобработка, включавшая в себя коррекцию движения (realigning), пространственную нормализацию (normalization) и сглаживание (smoothing) изображений согласно требованиям программного обеспечения. Далее следовал собственно статистический анализ: при ПЭТ, VBM и DTI сравнивались показатели больных и здоровых испытуемых, а также пациентов опытной группы и контрольной группы 1; при фМРТ оценивался контраст Active – Baseline, и строились статистические t-карты, отображающие характерные активации / функциональные угнетения структур головного мозга сначала для каждого испытуемого, а затем – в группах.

При МРС-исследовании получали спектрограммы метаболитов головного мозга посредством программы STEAM с использованием одновоксельной спектроскопии (TE=135 мс) и позиционированием объема на область головок хвостатых ядер. Анализ спектрограмм включал оценку качественных (наличие или отсутствие пиков основных церебральных метаболитов) и количественных (вычисление величины интегральной площади пиков, соотношения амплитуд N-ацетил аспартата (NAA) к холину (Cho) и креатину (Cr), соотношения Cho/ Cr) показателей.

Наряду с клиническим и нейровизуализационным обследованием изучались особенности социального функционирования больных опытной группы путем сопоставления оценки социальной адаптации, определяемой врачом с помощью специальных критериев (Рустанович А.В., Фролов Б.С., 2001), и самооценки пациентом своего качества жизни посредством опросника «Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire short form» (Q-LES-Q-SF) (Endicott J. et al., 1993). В дальнейшем рассчитывался индекс социального функционирования: Y = 80·X1 / 30·X2, где X1 – оценка социальной адаптации, X2 – оценка качества жизни (по степени отклонения полученного показателя от 1 делался вывод об адекватности осознания своего социального функционирования пациентом). Экспериментально-психологическое обследование проводилось при помощи теста MMPI (Березин Ф.Б. с соавт., 1976) и методики Векслера (Гильяшева И.Н., 1987). Сводные данные об объеме проведенных исследований приведены в таблице 1.

Таблица 1

Объем проведенных исследований

Методы исследования

Количество обследованных (в %)

Опытная

группа (n=168)

Контрольная группа 1 (n=134)

Контрольная группа 2 (n=72)

Клинико-психопатологический

100

100

100

Психометрическое обследование

HAM-D

100

100

-

MADRS

100

100

-

НАМ-А

100

94

-

GAFS

100

100

-

CGI-I

64.3

-

-

Нейровизуализационное обследование

ПЭТ

19.1

26.1

72.2

фМРТ

22.6

16.4

16.7

VBM

28.6

38.8

27.8

DTI

28.6

38.8

27.8

МРС

14.3

7.5

15.3

Психологическое обследование

MMPI

26.8

17.9

-

Тест Векслера

26.8

17.9

-

Оценка социального функционирования

схема социальной адаптации

44.1

-

-

Q-LES-Q-SF

44.1

-

-

тип приспособительного поведения

44.1

-

-

Примечание: опытная группа – пациенты с фармакорезистентными депрессивными расстройствами, контрольная группа 1 – больные курабельными депрессиями, контрольная группа 2 – здоровые испытуемые

Общий статистический анализ результатов исследований выполнялся с использованием пакетов статистических программ «Statistica 6.0 for Windows» и «Microsoft Excel 2003». Данные представлены в виде средних арифметических значений с указанием стандартных квадратических отклонений (М ± σ). Достоверность различий между показателями разных групп для параметрических данных оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента и Т2-критерия Хотеллинга, при отличии распределения выборок от нормального использовался непараметрический «U»-критерий Манна-Уитни при независимых выборках и Т-критерий Вилкоксона – при зависимых; различия считались достоверными при вероятности равной и более 0.95 (p0.05). Корреляционный анализ проводился по методу Пирсона для параметрических данных и Спирмена – для непараметрических (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005). Для данных, обработанных с помощью SPM, с целью определения достоверности различий между группами обследованных пациентов использовался одновариантный дисперсионный анализ. 

Результаты исследования

Согласно данным, полученным при сплошном изучении архивных историй болезни, 27.3 % больных соответствовало первой стадии терапевтической резистентности («отсутствие ответа на однократный адекватный курс монотерапии») по критериям по M. Thase и A. Rush (1997). Второй стадии терапевтической резистентности («отсутствие ответа на два адекватных курса монотерапии препаратами разных классов») по этим же критериям соответствовало 15.6 % пациентов.

Среди анализируемых случаев у части больных отмечалась отягощенность наследственности аффективными расстройствами (в 8.1 % – при первой и в 3.5 % – при второй стадии). В 12.1 % случаев при первой и в 7.1 % – при второй стадии резистентность могла быть обусловлена конкурентным взаимодействия антидепрессантов с другими медикаментами, снижающими их терапевтический эффект (прежде всего, с кортикостероидами и антагонистами Са2+-каналов), которые пациенты получали по поводу сопутствующих заболеваний. В ряде случаев на формирование резистентности могли оказывать влияние выраженные сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, эндокринная патология и др. (в 31.8 % – при первой и в 33.6 % – при второй стадии), длительно сохраняющиеся психогенные факторы (в 9.1 % – при первой и в 11.5 % – при второй стадии), инволюционные изменения (в 22.2 % – при первой и в 22.1 % – при второй стадии) и наличие органического церебрального фона (в 27.3 % – при первой и в 36.3 % – при второй стадии). Кроме того, в 11.6 % случаев отмечалась устойчивость к проводимой терапии, связанная с назначением неадекватных доз антидепрессантов, либо частой сменой препаратов (из-за побочных эффектов), а также с несоблюдением пациентами режима приема лекарственных средств.

На втором этапе исследования было установлено, что клинические проявления в опытной группе характеризовались атипичностью психопатологических нарушений и значительным синдромальным полиморфизмом, что проявлялось в виде стертости и незавершенности депрессивных расстройств в целом и отдельных компонентов «депрессивной триады» в частности, а также в виде структурной сложности депрессивных проявлений вследствие присоединения к ним гетерогенных симптомов (ипохондрического, обсессивного, апатического и др.).

С целью дальнейшего нейровизуализационного обследования (возможности сопоставления полученных результатов с клиническими данными) в опытной группе были выделены четыре основные синдромальные разновидности: тревожно-депрессивный (33.9 %), апато-депрессивный (25.0 %), меланхолический (22.0 %) варианты депрессивных состояний, а также депрессивный сидром с обсессивно-фобическими расстройствами (ОФР) (19.1 %). Другие варианты депрессивного синдрома (депрессивно-ипохондрический, депрессивно-параноидный, астено-депрессивный и др.) отмечались в единичных случаях и, как правило, носили нестойкий транзиторный характер, трансформируясь, в большинстве своем, в один из четырех представленных синдромальных вариантов.

Выраженность депрессивной симптоматики (по HAM-D и MADRS) и тревоги (по HAM-А) превалировала у больных с тревожно-депрессивным синдромом (р < 0.001), в то время, как обобщенная оценка функционирования (по GAFS) у данной категории пациентов была статистически ниже, чем у больных с другими синдромальными вариантами (р < 0.001 по сравнению с депрессивным синдромом с ОФР, р < 0.01 – с меланхолическим синдромом и р < 0.05 – с апато-депрессивным вариантом). В нозологических подгруппах выраженность депрессивной симптоматики (по HAM-D и MADRS) существенно не различалась (р > 0.05). Наименьшая выраженность тревоги (по HAM-А) и наименьшая обобщенная оценка функционирования (по GAFS) отмечалась во 2-ой подгруппе, статистически значимо отличаясь от показателей других подгрупп (р < 0.05 – при HAM-А и р < 0.01 – при GAFS) (табл. 2).

Таблица 2

Выраженность психических нарушений у больных опытной группы

при различных синдромах и депрессивных расстройствах разного генеза

Выделенные синдромы и нозологические подгруппы

Оценки по психометрическим шкалам

HAM-D

HAM-A

MADRS

GAFS

Синдромы

меланхолический

24.8±4.0111

21.1±2.0111

26.7±3.7111

44.0±6.61155

тревожно-депрессивный

31.5±4.7222

28.5±3.7222

33.5±5.2222

39.1±8.52

апато-депрессивный

26.5±3.9

22.2±3.8

27.9±4.9

43.2±8.8444

депрессивный синдром с ОФР

26.4±4.0333

22.1±2.1333

26.3±3.2333

49.0±5.7333

Нозологические подгруппы

1-я подгруппа

28.2±4.5

25.0±5.11

28.9±5.0

44.4±7.611

2-я подгруппа

27.6±5.5

22.8±3.62

28.7±4.5

39.8±9.422

3-я подгруппа

27.7±5.0

24.3±4.5

29.9±6.4

44.5±7.7

Примечания: достоверность отличий между результатами пациентов

p<0.05: 1 – 1-ой и 2-ой подгрупп, 2 – 2-ой и 3-ей подгрупп, с тревожно-депрессивным и апато-депрессивным синдромами;

p<0.01: 11 – 1-ой и 2-ой подгрупп, с меланхолическим и тревожно-депрессивным синдромами, 22 – 2-ой и 3-ей подгрупп, 55 – с меланхолическим синдромом и депрессивным синдромом с ОФР;

p<0.001: 111 – с меланхолическим и тревожно-депрессивным синдромами, 222 – с тревожно-депрессивным и апато-депрессивным синдромами, 333 – с тревожно-депрессивным синдромом и депрессивным синдромом с ОФР, 444 – с апато-депрессивным синдромом и депрессивным синдромом с ОФР

При изучении социального функционирования пациентов опытной группы с депрессивными расстройствами различного генеза определялось выраженное несоответствие оценок социальной адаптации и качества жизни у больных 2-ой подгруппы (интегральные показатели 2.5±0.6 и 2.8±0.5, соответственно). Наименьший уровень социальной адаптации у больных данной подгруппы отмечался в сферах «межличностных отношений» (2.1 ± 0.8), «работы» (2.3 ± 1.0) и «организации досуга» (2.3 ± 0.6), но, при этом, они более других были удовлетворены качеством жизни по показателям «физического здоровья» (2.8 ± 0.7), «настроения» (2.2 ± 0.6) и «занятий в свободное время» (3 ± 0.7). Результаты исследования социального функционирования пациентов 1-ой и 3-ей подгрупп в большинстве своем были достаточно схожи, достоверно отличаясь лишь по степени удовлетворенности «работой по хозяйству» (р < 0.01). При этом максимальные показатели социальной адаптации у больных данных подгрупп отмечались в сфере «образования» (3.6 ± 0.5 в обеих подгруппах).

В целом, показатели социального функционирования выявили отчетливую зависимость от общей тяжести психического состояния больных: у пациентов с меньшей выраженностью психических расстройств, как правило, были более высокие оценки социальной адаптации и качества жизни и наоборот. Максимальные показатели социального функционирования имели пациенты с конструктивным типом приспособительного поведения, при этом у них отмечалась тенденция к занижению самооценки своего качества жизни (индекс социального функционирования 1.2 ± 0.3). Пациенты с регрессивным и неопределенным типами в основном адекватно воспринимали свое социальное функционирование (интегральные оценки социальной адаптации и качества жизни были схожи: 2.6 ± 0.4 и 2.5 ± 0.6 – при регрессивном типе, 2.8 ± 0.5 и 2.6 ± 0.5 – при неопределенном типе, соответственно), в то время, как у больных с дезадаптивным типом приспособительного поведения отмечалась тенденция к снижению критичности осознания своего социального функционирования (индекс социального функционирования 0.8 ± 0.2). Динамика выраженности депрессивных нарушений определялась по формуле: Y = – 8.4 + 0.36·X1 – 0.04·X2 + 0.64·X3 + 0.08·X4 – 0.68·X5 – 0.03·X6 (где Y – разница в оценках по HAM-D при поступлении и при выписке, X1 – оценка социальной адаптации, X2 – оценка качества жизни, X3 – оценка по НАМ-D при поступлении, X4 – оценка по GAFS при поступлении, X5 – количество госпитализаций по данному заболеванию, X6 – возраст на момент начала болезни), из которой следует, что изменение психического состояния в динамике определялось выраженностью психических нарушений на момент госпитализации.

При проведении ПЭТ больным с депрессивными расстройствами различного генеза были обнаружены определенные морфофункциональные особенности головного мозга, коррелирующие с клинической симптоматикой. Так, у пациентов с «эндогенной» депрессией (F31-F33, F20, F25) определялся гипометаболизм в головках хвостатых ядер при выраженности депрессивной симптоматики до 25-ти баллов (по HAM-D) на 20-40 % от нормальных показателей, а при тяжести депрессии свыше 26-ти баллов (по HAM-D) – более чем на 40 % (p < 0.05 по сравнению с контрольной группой 2). При этом у больных с «реактивной» депрессией (F43) отчетливых нарушений метаболизма в области головок хвостатых ядер вне зависимости от тяжести состояния обнаружено не было.

ПЭТ-обследование больных опытной группы показало статистически значимые метаболические изменения в структурах лимбико-стриарной системы (по сравнению с контрольной группой 2) и динамические изменения в этих структурах – в процессе терапии на фоне общего улучшения клинической картины (табл. 3).

Таблица 3

Изменения метаболизма 18F-ФДГ в структурах

лимбико-стриарной системы у больных опытной группы

Структуры головного мозга

Метаболические изменения

до лечения

(по сравнению с

контрольной группой 2)

после лечения

(по сравнению с

данными до терапии)

Орбитофронтальная кора

гиперметаболизм

гипометаболизм

Передние отделы поясных извилин

гиперметаболизм*

гипометаболизм*

Головки хвостатых ядер

гипометаболизм*

гиперметаболизм*

Таламусы

гипометаболизм*

гиперметаболизм*

Миндалевидные тела

гипометаболизм

гипометаболизм

Примечания: * – уровень значимости р < 0.05; достоверные изменения в области таламуса были установлены только в правом полушарии головного мозга

При МРС у больных опытной группы было выявлено статистически достоверное снижение отношения N-ацетил аспартата (NAA) к креатину (Cr) в головках хвостатых ядер, коррелирующее с изменениями при ПЭТ с 18F-ФДГ и выраженностью депрессии по HAM-D (табл. 4).

Таблица 4

Корреляция между метаболическими изменениями

в головках хвостатых ядер и выраженностью

тревожно-депрессивных проявлений у больных опытной группы

Структуры

головного мозга

Отношение

метаболитов

Коэффициенты корреляции

метаболизм при ПЭТ с 18F-ФДГ

HAM-D

HAM-A

Головка правого

хвостатого ядра

NAA/Cr

0.52*

-0.38*

-0.10

Cho/Cr

0.26

0.15

0.09

Головка левого хвостатого ядра

NAA/Cr

0.62*

-0.44*

-0.05

Cho/Cr

0.15

0.10

-0.14

Примечание: * – уровень значимости р < 0.05; NAA – N-ацетил аспартат; Cho – холин; Cr – креатин

При фМРТ-сканировании в ответ на усложнение задания при выполнении когнитивных тестов в контрольной группе 2 происходило функциональное «выключение» переднепоясных отделов, сопровождавшееся интенсификацией активности дорсолатеральной префронтальной коры. У пациентов с «реактивной» (F43) и «органической» (F06) депрессиями функциональное «выключение» переднецингулярных отделов практически не наблюдалось, в то время, как у пациентов с «эндогенной» депрессией (F31-F33, F20, F25) помимо менее выраженного, но все же имевшего место угнетения переднепоясных отделов и активации дорсолатеральной префронтальной коры, обнаруживалось отчетливое угнетение задне- и среднецингулярных отделов (достоверность «артефактных» активаций pfwe<0.05). Кроме того, у всех пациентов с депрессивными расстройствами различного генеза были выявлены угнетения активности миндалин. 

Результаты фМРТ-обследования больных опытной группы и контрольной группы 1 отражены в таблице 5.

Таблица 5

Изменения фМРТ-сигнала

у больных опытной группы и контрольной группы 1

Группы

обследованных

Изменения сигнала в структурах (pfwe<0.05)

интенсификация

угнетение

Опытная

группа

билатерально:

парагиппокампальная область

(L: -21; -6; -20; R: 24; -6; -33),

миндалины мозжечка

(L: -24; -60; -55; R: 19; -54; -52)

билатерально:

субгенуальная переднепоясная кора (L: -1; 33; -15; R: 6; 29; -11),

заднецингулярные отделы

(L: -11; -45; 27; R: 3; 44; 23)

Контрольная группа 1

билатерально:

дорсолатеральная префронтальная кора (L: -45; 31; 25; R: 51; 28; 28), верхнетеменная кора

(L: -46; -49; 50; R: 51; 49; 50),

затылочная кора

(L: -34; -89; 15; R: 38; -89; 8)

билатерально:

вентральный стриатум

(L: -23; 10; -2; R: 16; 10; -7),

миндалина и парагиппокампальная область

(L: -22; -5; -21; R: 25; -6; -32)

Примечания: ([x]; [y]; [z]) – координаты структуры в стандартизированном мозговом атласе MNI; L – слева, R – справа; pfwe – достоверность «артефактных» активаций

Как следует из представленных данных, у пациентов опытной группы при фМРТ происходило функциональное «выключение» переднепоясных областей, которое, в отличие от контрольной группы 2, не сочеталось с активацией ретикулярной формации и дорсолатеральных префронтальных отделов. У больных контрольной группы 1, в отличие от пациентов опытной группы, не наблюдалось «выключение» субгенуальных переднепоясных и заднецингулярных отделов, но отмечалось угнетение вентрального стриатума, миндалины и парагиппокампальной области.

При анализе МРТ в режиме VBM у всех пациентов с депрессивными расстройствами были обнаружены изменения в различных префронтальных корковых отделах и ряде подкорковых структур (достоверность наличия активации в исследуемом вокселе рuncorr < 0.001, достоверность «артефактных» активаций pfwe < 0.05). При этом, у больных с «реактивной» (F43) и «органической» (F06) депрессиями отмечалось сходство топических изменений: в обеих группах были обнаружены снижения плотности серого вещества в орбитофронтальных, медиальных и дорсолатеральных префронтальных отделах с тенденцией к левосторонней локализации, а также изменения в инсулярных, верхнетеменных областях и миндалинах мозжечка. У пациентов с «эндогенной» депрессией (F31-F33, F20, F25) были обнаружены менее обширные снижения объемов серого вещества в орбитофронтальных, перигенуальных и заднелобных отделах.

У пациентов опытной группы обнаруживались статистически значимые изменения объемов серого вещества по сравнению с контрольной группой 1 (puncorr < 0.001; pfwe < 0.05). Так, увеличение объемов серого вещества отмечалось билатерально в дорсомедиальных отделах таламусов (координаты структуры в стандартизированном мозговом атласе MNI слева: -6; -19; 12, справа: 6; -17; 13) и в верхневисочных отделах (координаты слева: -54; 14; -24, справа: 53; 13; -12). Снижение объемов серого вещества, в свою очередь, определялось билатерально в субгенуальных переднепоясных отделах (координаты слева: -6; 23; -13, справа: 8; 23; -12).

При выполнении DTI у всех пациентов с депрессивными расстройствами были выявлены статистически значимые снижения фракционной анизотропии по сравнению с контрольной группой 2 (р < 0.05). Эти изменения свидетельствовали о дефиците трактов белого вещества в форниксе и заднецингулярных отделах. Максимальное сходство было обнаружено между пациентами с «реактивной» (F43) и «органической» (F06) депрессиями: в обоих случаях изменения определялись в трактах форникса и колена мозолистого тела, а также в трактах передне- и заднецингулярных областей, продольном и нижнем лобно-затылочном пучках.

У пациентов опытной группы были выявлены статистически значимые (p < 0.05) изменения фракционной анизотропии по сравнению с больными контрольной группы 1: увеличение билатерально в трактах передних отделов поясных извилин (координаты структуры в стандартизированном мозговом атласе MNI слева: -9; 32; 15, справа: 8; 30; 15) и снижение – также билатерально в проводящих путях, соединяющих префронтальные отделы с корковыми областями затылочных, теменных и височных долей – в нижнем лобно-затылочном и продольном пучках (координаты слева:-29; -34; 17, справа: 25; -27; 17).

Следует отметить, что при анализе результатов нейровизуализационных обследований у больных опытной группы с различной синдромальной структурой и по нозологическим подгруппам статистически достоверных различий в морфофункциональных изменениях со стороны головного мозга выявлено не было (p > 0.05), что может косвенно указывать на схожесть патогенетических механизмов формирования фармакорезистентности при депрессиях различного генеза и с разным клиническим оформлением. Выявленные сходства изменений в структурах головного мозга у пациентов с «реактивной» и «органической» депрессиями позволяют высказать предположение о наличии микроорганической предрасположенности к развитию «реактивных» депрессивных состояний.

При отсутствии ожидаемого эффекта от применения фармакологических средств для преодоления резистентности, в комплексном лечении больных опытной группы использовались эфферентная терапия, электросудорожная терапия (ЭСТ) и функциональная нейрохирургическая коррекция (ФНК). Вначале, как правило, рассматривалась возможность применения экстракорпоральной гемокоррекции, как относительно безопасной и имеющей высокую эффективность технологии. В тех случаях, когда в клинической картине превалировал меланхолический аффект (29.6 %), выраженная тревога (27.8 %), ипохондрия (25 %) или высокая суицидальная готовность (22.2 %) рекомендовалось использовать ЭСТ, как наиболее эффективный метод при подобных расстройствах (табл. 6).

Таблица 6

Динамика отдельных психопатологических проявлений

при использовании эфферентной терапии и ЭСТ

Психопатологические проявления

Степень улучшения (в %)

значительное

улучшение

умеренное

улучшение

незначительное

улучшение

ЭТ

ЭСТ

ЭТ

ЭСТ

ЭТ

ЭСТ

апатия

3.8

2.6

23.1*

5.1

42.3*

15.4

астения

3.8

2.6

25.0*

5.1

32.7*

10.3

заторможенность

7.7

5.1

32.7*

10.3

15.4

15.4

ипохондрия

3.8*

17.9

7.7*

25.6

21.2

20.5

суицидальные тенденции

7.7*

25.6

9.6*

30.8

34.6

30.8

суточная циркадность

17.3*

2.6

26.9*

7.7

9.6

17.9

тоска

13.5*

35.9

13.5

15.4

15.4*

41.0

тревога

7.7*

25.6

17.3*

43.6

19.2

20.5

Примечания: ЭТ – эфферентная терапия; % рассчитывался относительно выборки, в которой применялся данный метод лечения; * – достоверность различий между показателями эфферентной терапии и ЭСТ по критерию 2  p<0.05

Кроме того, вопрос о возможности применения ЭСТ рассматривался тогда, когда имелись отчетливые противопоказания к проведению эфферентной терапии (7.4 %) или ее применение было недостаточно эффективно (12.7 %). В ряде случаев использовалось сочетание экстракорпоральной гемокоррекции и ЭСТ (4.6 %), что позволяло достичь эффективности, превосходящей их использование в отдельности.

Наконец, при крайней некурабельности заболевания, когда другие, известные на сегодняшний день, методы лечения были полностью исчерпаны, а также в случае прогрессирующего ухудшения состояния и инвалидизации больного, решался вопрос о возможности использования ФНК. Данный метод применялся лишь при строгом соблюдении критериев отбора (длительность заболевания не менее трех – пяти лет с многократными безуспешными госпитализациями, выраженная резистентность ко всем видам биологической терапии, нарастающая тяжесть течения заболевания, наличие возможности выделения в картине болезни ведущего синдрома, в лечении которого накоплен положительный опыт нейрохирургического воздействия), в связи с чем количество пациентов, в комплексной терапии которых применялась ФНК, было крайне ограниченным – 17 человек. Результаты лечения с использованием методов немедикаментозной терапии представлены в таблице 7.

Таблица 7

Средние значения по шкалам до и после лечения

с применением различных методов немедикаментозной терапии

Шкалы

Методы немедикаментозной терапии

эфферентная

терапия (n=52)

ЭСТ

(n=39)

ФНК

(n=17)

HAM-D

при поступлении

28.5±5***

28.4±6.1***

34.5±3.4***

при выписке

15.5±3.9

15.5±4.4

24.5±4.7

HAM-A

при поступлении

25.3±4.9***

15.5±4.4***

30.3±3.4***

при выписке

13.8±4.3

24.2±4.9

20.2±5.2

MADRS

при поступлении

30.3±5***

32.5±5.6***

35.6±5.7**

при выписке

17.7±4.3

17.5±3.2

27.7±5.1

GAFS

при поступлении

40.9±8.3***

39.2±7.1***

28.5±6***

при выписке

66±8.1

59.3±5.8

46.1±9.9

Примечание: значимость отличия результатов при поступлении и при выписке ** – р < 0.01, *** – р < 0.001

При проведении эфферентной терапии в большинстве случаев выполнялись операции плазмафереза (в 34.7 %), а также сочетания плазмафереза с лазерным облучением крови (в 26.9 %), гемосорбцией (19.2 %) и плазмосорбцией (19.2 %). Количество операций экстракорпоральной гемокоррекции варьировало от 2-х до 8-ми (в среднем – 4.0 ± 0.3) в зависимости от выраженности и динамики психопатологических проявлений и соматического состояния больного. Увеличение количества процедур эфферентной терапии более 5-ти, как правило, не приводило к существенному улучшению результатов лечения (р > 0.05), однако повышало риск возможных осложнений (на 8.7 %). При сочетании плазмафереза с лазерным облучением крови изменения психометрических показателей после лечения (уменьшение по HAM-D, MADRS и HAM-A, повышение по GAFS) были более выражены по сравнению с результатами, полученными при применении только операций плазмафереза (р < 0.05). Комбинирование операций плазмафереза и гемосорбции (или плазмосорбции) способствовало улучшению результатов лечения во 2-ой подгруппе в большей степени, чем в других подгруппах (р < 0.05).

Динамика психического состояния на фоне эфферентной терапии отличалась определенными особенностями. Прежде всего, подвергались редукции такие симптомы, как апатия (69.2 %), астения (61.5 %), двигательная заторможенность (55.8 %), суточная циркадность (53.8 %). Более чем в половине случаев (55.8 %) наблюдались непосредственные эффекты операций, возникавшие в день ее проведения или на следующий день. В 82.7 % случаев отмечалось появление бодрости (75.9 %), легкости (70.0 %), улучшение настроения (62.1 %) и аппетита (37.9 %), уменьшение головных болей (41.4 %). Объективно отмечалось снижение количества предъявляемых жалоб, в ряде случаев (23.1 %) – субъективное улучшение когнитивных функций. У части пациентов непосредственные эффекты операций проявлялись в виде ухудшения общего самочувствия (17.3 %), нарушения сна (17.3 %), снижения настроения (13.8 %), усиления эмоциональной (10.4 %) и вегетативной (6.9 %) лабильности. Чаще всего состояние пациентов оставалось неустойчивым на протяжении 3-5 суток после операции. В 89.7 % случаев стабилизация состояния наступала через 5-7 дней по окончании курса эфферентной терапии. Легкие осложнения эфферентной терапии (26.9 % случаев) проявлялись в виде озноба, болей в области операционного доступа, гематом, средние (5.8 % случаев) – в виде обострений хронических соматических заболеваний (тонзиллита, пиелонефрита, бронхита). Тяжелые осложнения в обследованной выборке не наблюдались.

При проведении ЭСТ отчетливые изменения психического состояния у большинства пациентов (69.3 %) отмечались после 4-го сеанса, общее улучшение самочувствия к концу курса ЭСТ наблюдалось у 92.3 % больных. При этом было отмечено, что в 3-ей подгруппе антидепрессивный эффект ЭСТ начинал проявляться раньше, чем в других подгруппах, но, в то же время, развивался медленнее и требовал проведения большего количества сеансов. Наиболее эффективно подвергались редукции такие проявления, как ипохондрия (64.0 %), меланхолический аффект (92.3 %), тревога (89.7 %), психомоторная заторможенность (30.8 %), выраженные суицидные тенденции (87.2 %). Следует отметить, что у 35.9 % пациентов до проведения ЭСТ было констатировано отсутствие эффекта от эфферентной терапии, тогда как после назначения им ЭСТ в 71.4 % случаев отмечалась положительная динамика.

Осложнения ЭСТ были выявлены у 2-х пациентов (5.1 %) в виде повторных эпизодов оглушенности после сеанса с элементами дезориентировки и у 4-х больных (10.3 %) – в появлении астенических расстройств (длительность курса ЭСТ в таких случаях сокращалась, после чего перечисленные осложнения быстро редуцировались). Еще у 2-х больных (5.1 %) отмечалось развитие гипоманиакальных состояний, купированных в течение нескольких дней.

При многомерном регрессионном анализе были построены модели прогноза выраженности депрессии после эфферентной терапии и ЭСТ:

по НАМ-D после эфферентной терапии:

Y1 = 5.7 + 0.47·X1 – 0.1·X2 – 0.03·X3 – 0.01·X4 + 0.16·X6;

по MADRS после эфферентной терапии:

Y2 = 0.71 + 0.15·X1 + 0.32·X2 + 0.05·X3 – 0.01·X4 – 0.01·X5+ 0.21·X6;

по НАМ-D после ЭСТ:

Y3 = 8.7 + 0.33·X1 – 0.22·X2 – 0.11·X3 + 0.24·X5 + 0.01·X7 – 0.28·X8;

по MADRS после ЭСТ:

Y4 = 5.6 + 0.25·X1 + 0.13·X5 + 0.08·X7 – 1.1·X8 + 0.27·X9;

где Y1, Y2, Y3 и Y4 – выраженность депрессии при выписке после лечения с использованием методов эфферентной терапии и ЭСТ по шкалам НАМ-D и MADRS, соответственно, X1, X2, X3 и X4 – оценки при поступлении по шкалам НАМ-D, MADRS, GAFS и HAM-A, соответственно, X5 – возраст на момент текущей госпитализации, X6 – длительность болезни, X7 – возраст на момент начала болезни, X8 – количество госпитализаций по данному заболеванию, X9 – количество выполненных сеансов ЭСТ, степени влияния: X1 и X2 – от 6.7% до 24.7%, X5 и X7 – от 1.2% до 35.9%, X6 – от 12.4% до 17%.

При использовании ФНК в рамках комплексной терапии динамика изменений психического состояния в послеоперационном периоде в основном определялась тяжестью и генезом депрессивного синдрома, а также характером проводимой операции. В период пребывания в стационаре у большинства пациентов после ФНК отмечалось снижение выраженности аффективного напряжения (на 15.3 %), существенное уменьшение тревоги (на 22.4 %) и появление терапевтического отклика на возобновляемое медикаментозное лечение (в 88.2 %). По шкале CGI-I значительное улучшение отмечалось у 23.5 % пациентов, умеренное – у 17.6 %, незначительное – у 47.1 %, отсутствие эффекта – в 11.8 % случаев. При этом начальные положительные изменения в психическом состоянии имели отставленный характер и, как правило, наступали спустя 2-3 недели после ФНК (на фоне возобновляющейся фармакотерапии и проведения сеансов нейроэлектростимуляции у пациентов с имплантацией электродов в структуры головного мозга и вагус), с последующим постепенным прогрессивным нарастанием в течение нескольких месяцев.

Осложнения после ФНК наблюдались в 29.4 % случаях (5 человек): образование гематомы, расположенной по ходу вводимого инструмента и не повлекшей выпадения функций (5.9 % – 1 человек); эпизоды недержания мочи в первую неделю после операции (5.9 % – 1 человек); легкие парезы конечностей, быстро регрессировавшие в послеоперационном периоде (17.6 % – 3 человека). При этом следует подчеркнуть, что в 88.2 % случаев ФНК использовалась как «терапия отчаяния» (лишь при отсутствии эффекта не только от лекарственного лечения, но и использования других методов немедикаментозной терапии: экстракорпоральной гемокоррекции и ЭСТ). В наиболее общем виде алгоритм применения немедикаментозных методов для преодоления терапевтической резистентности депрессивных расстройств представлен на рисунке 1.

Результаты ПЭТ с 18F-ФДГ показали, что после проведенного лечения при улучшении клинической картины (уменьшении выраженности депрессивной симптоматики и тревоги более, чем на 35-50 % по HAM-D и HAM-A) наблюдалось постепенное восстановление метаболизма глюкозы в структурах лимбической системы и полосатого тела (достоверные изменения (р < 0.05) установлены в области передних отделов поясных извилин, головках хвостатых ядер и зрительном бугре правого полушария). При этом метаболические изменения практически не зависели от вида проводимой терапии (р > 0.05), а определялись исключительно степенью улучшения клинического состояния. Клиническая динамика депрессивных расстройств как бы «опережала» соответствующие морфофункциональные изменения головного мозга: увеличение метаболизма в головках хвостатых

Рис. 1. Блок-схема применения немедикаментозных методов для преодоления терапевтической резистентности при депрессивных состояниях

ядер на 10-15 % происходило в среднем через 4-7 месяцев. Прогностическая модель имеет вид: Y = 3.9 + 0.82 Х1 – 0.97·X2, где Y – уровень метаболизма в области головок хвостатых ядер по SUV, X1 – выраженность депрессии по HAM-D, X2 – выраженность тревоги по HAM-A. Исследование динамики интенсивности сигнала при фМРТ (Blood Oxygenation Level Dependent) показало статистически значимую (р < 0.05) интенсификацию сниженного до лечения ответа миндалины.

Экспериментально-психологическое обследование (MMPI) выявило снижение показателей «депрессии» (на 18.6 %), «тревоги» (на 18.7 %), «импульсивности» (на 13 %) и «повышение интереса к окружающему» (на 4.6 %) после лечения (р < 0.05). Психоорганические проявления, изучавшиеся клинико-психопатологическим методом и с помощью теста Векслера, после применения немедикаментозных методов не нарастали (р > 0.05) и зависели, в основном, от их фонового уровня (при поступлении в клинику).

Таким образом, общая выраженность психических нарушений при фармакорезистентных депрессивных расстройствах в большей степени определялась их синдромальной структурой, чем генезом депрессии. При этом у больных с меньшей выраженностью психических расстройств, как правило, отмечались более высокие показатели социального функционирования. Патогенетическая диагностика с помощью современных методов нейровизуализации (ПЭТ, фМРТ, VBM, DTI и МРС) позволяла уточнить механизмы терапевтической резистентности, в основном обнаруживая изменения в структурах кортико-стрио-таламо-кортикальных «нервных кругов».

Оптимизация лечебного процесса предполагает изолированное, сочетанное и комбинированное применение эфферентной терапии и ЭСТ для достижения максимальной терапевтической эффективности и снижения риска побочных проявлений. При крайней некурабельности состояния, стойкой резистентности к проводимой терапии и строгом соблюдении соответствующих показаний (противопоказаний) возможно рассмотрение вопроса о применении ФНК. Выявляемые нейровизуализационные изменения после проводимого лечения носят, при этом, неспецифический «отставленный» характер, в основном определяясь степенью общего клинического улучше­ния психического состояния больных.

ВЫВОДЫ

1.        При фармакорезистентных депрессивных расстройствах общая выраженность психических нарушений практически не зависит от генеза депрессии (нозологической формы), преимущественно определяясь их синдромальной структурой. Так, тяжесть депрессии и тревоги (по шкале Гамильтона) превалирует у больных с тревожно-депрессивным синдромом (р < 0.001), тогда как общая выраженность психических расстройств (по шкале GAFS) у них существенно ниже (р < 0.05), чем при других синдромальных вариантах депрессивных состояний. В свою очередь, если показатели выраженности депрессии и тревоги (по шкале Гамильтона) при других синдромальных вариантах статистически значимо не различаются между собой, то общая тяжесть психических расстройств (по шкале GAFS)  при депрессивном синдроме с обсессивно-фобическими расстройствами существенно отличается от выраженности психических нарушений при апато-депрессивном (р < 0.001) и меланхолическом (р < 0.01) вариантах депрессивного синдрома.

2.        Показатели социального функционирования больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами определяются общей тяжестью психического состояния: пациенты с меньшей выраженностью психических расстройств, как правило, имеют более высокие показатели социальной адаптации и качества жизни. При этом у больных с фармакорезистентными депрессивными состояниями в рамках шизоаффективных нарушений отмечается выраженное несоответствие оценок социальной адаптации и качества жизни (интегральные показатели 2.5±0.6 и 2.8±0.5, соответственно), а результаты исследования социального функционирования пациентов с депрессивными состояниями при органическом поражении головного мозга и аффективных расстройствах по большинству показателей достаточно схожи. Пациенты с конструктивным типом приспособительного поведения обнаруживают более высокие оценки социального функционирования, чем при других типах, при этом изменение психического состояния в динамике не зависит от адаптивных особенностей личности, а определяется выраженностью психических нарушений при госпитализации.

  1. Патогенетическая диагностика фармакорезистентных депрессив­ных расстройств с помощью современных методов нейровизуализации по­зволяет уточнить механизмы терапевтической резистентности. Так, по данным ПЭТ с 18F-ФДГ у больных депрессиями, резистентными к фарма­котерапии, определяются статистически значимые (p < 0.05) изменения в структурах лимбико-стриарной системы (прежде всего, гиперметаболизм в головках хвостатых ядер и передних отделах поясных извилин билате­рально, а также в области таламуса в правом полушарии). При фМРТ с применением модифицированного Струп-теста отмечается функциональ­ное «выключение» переднепоясных областей, которое, в отличие от здоро­вых испытуемых и больных курабельными депрессиями, не сочетается с активацией ретикулярной формации и дорсолатеральных префронтальных отделов.
  2. Анализ МРТ методом воксельной морфометрии показывает, что у больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами (по сравнению с больными курабельными депрессиями) отмечается увеличение объемов серого вещества билатерально в дорсомедиальных отделах тала­мусов и в верхневисочных отделах, в то время как снижение объемов се­рого вещества наблюдается билатерально в субгенуальных переднепояс­ных отделах (p < 0.001). При выполнении диффузионно-тензорной визуа­лизации у пациентов с терапевтически резистентными депрессивными рас­стройствами определяются изменения фракционной анизотропии по срав­нению с больными курабельными депрессиями: увеличение – билате­рально в трактах передних отделов поясных извилин, снижение – билате­рально в нижнем лобно-затылочном и продольном пучках (p < 0.05).
  3. Современные методы нейровизуализации позволяют уточнить этио­логию и тяжесть депрессивных расстройств. Так, снижение метабо­лизма 18F-ФДГ в головках хвостатых ядер головного мозга при ПЭТ на 20-40 % от нормальных показателей наблюдается при легкой и средней, а бо­лее чем на 40 % – при тяжелой степени выраженности «эндогенной» де­прессии (отсутствие аномалий метаболизма может свидетельствовать о «реактив­ном» характере депрессивного расстройства). При этом статистически дос­товерно (р < 0.05) сниженное отношение NAA/Cr в головках хвостатых ядер при МРС коррелирует с изменениями при ПЭТ и выраженностью де­прессии (по шкале Гамильтона).
  4. Эффективность эфферентной и электросудорожной терапии в рам­ках комплексного лечения фармакорезистентных депрессивных рас­стройств определяется тяжестью депрессивной симптоматики до лечения, возрастом пациентов и длительностью заболевания (степени влияния по данным регрессионного анализа 6.7 % – 24.7 %, 1.2 % – 35.9 % и 12.4 % – 17 %, соответственно), а также количеством и сочетанием разных опера­ций экстракорпоральной гемокоррекции и сеансов электросудорожной те­рапии. При строгом соблюдении показаний к применению методов функ­циональной нейрохирургической коррекции в системе комплексного лече­ния некурабельных больных улучшение состояния разной степени отмеча­ется в 88.2 % случаев (значительное – 23.5 %, умеренное – 17.6 %, незна­чительное – 47.1 %).
  5. Нейровизуализационные изменения у больных с фармакорезистент­ными депрессивными расстройствами после лечения не­специфичны и определяются в основном степенью клинического улучше­ния. Так, увеличение метаболизма в головках хвостатых ядер на 10-15 % при ПЭТ с 18F-ФДГ после лечения сопровождается снижением выраженно­сти депрессии (по шкале Гамильтона) более чем на 50 %, причем клиниче­ская динамика депрессивных расстройств «опережает» соответствующие морфофункциональные изменения в среднем на 4-7 месяцев. При проведе­нии фМРТ в динамике обнаруживается интенсификация статистически достоверно (p < 0.05) сниженного до лечения «ответа» миндалины.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.        Использование современных нейровизуализационных технологий (ПЭТ, фМРТ, VBM, DTI и МРС) в дифференциальной диагностике депрес­сивных расстройств различного генеза целесообразно рассматривать лишь в качестве дополнительных к основному клинико-психопатологическому методу исследования. При этом фМРТ-обследование целесообразно про­водить с применением модифицированного Струп-теста с обратной связью.

2.         При изучении социального функционирования целесообразно произ­водить расчет индекса по формуле: Y = 80·X1 / 30·X2, где X1 – оценка социальной адаптации, проводимая врачом по специальным критериям, X2 – оценка качества жизни по самоопроснику Q-LES-Q-SF, заполняемому пациентом. По степени отклонения полученного показателя от 1 можно сделать вывод об адекватности осознания своего социального функциони­рования пациентом.

4.        Оценка метаболизма 18F-ФДГ в головках хвостатых ядер при ПЭТ может использоваться для уточнения тяжести депрессивных расстройств и в качестве дополнительного критерия эффективности лечения.

5.        Использование немедикаментозных методов терапии (эфферент­ной терапии, электросудорожной терапии, функциональной нейрохирур­гической коррекции) при фармакорезистентных депрессивных расстрой­ствах возможно только с учетом строгих показаний, в системе комплексного лечения, а также в условиях многопрофильных стационаров, оснащенных необходимым техническим оборудованием, при наличии высококвалифицированных специалистов (психиатров, неврологов, терапевтов, нейрохирургов, анестезиологов, ге­матологов, нейропсихологов и др.). При этом применение немедикаментозных методов в комплексной терапии больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами необ­ходимо проводить с соблюдением не только клинических, но и этико-юридических аспектов (клинико-функциональное обоснование пока­заний к данному методу, комиссионное решение о необходимости его про­ведения, информированное согласие больного и т.д.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Корзенев А.В. О возможности преодоления терапевтической рези­стентности малокурабельных тревожно-обсессивных расстройств с ис­пользованием методов функциональной стереотаксической нейрохирургии / А.В. Корзенев, Б.В. Гайдар, Н.Г. Незнанов, В.К. Шамрей, Р.Я. Вовин, Т.А. Скоромец, В.Е. Парфенов, В.А. Шустин, Л.А. Тютин, А.А. Станжев-ский, Е.Ю. Абриталин // Психиатрия. – 2004. – Т. II, № 5. – C. 14-25.
  2. Шамрей В.К. Применение методов функциональной нейрохирургии при коррекции малокурабельных психических расстройств / В.К. Шамрей, Е.Ю. Абриталин, А.В. Корзенев // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. – СПб., 2005. – С. 85-87.
  3. Абриталин Е.Ю. Психоорганические проявления у больных с малокурабельными психическими расстройствами / Е.Ю. Абриталин, В.К. Шамрей // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. – Москва-Киров, 2005. – С. 119-123.
  4. Korzenev A.V. Pathogenesis of malignant forms of anxiety-obsessive disorders (AOD) and assessment of objective findings for surgical treatment to be planned / A.V. Korzenev, A.A. Stanzhevsky, L.A. Tyutin, A.V. Pozdnyakov, N.A. Kostenikov, N.G. Neznanov, T.A. Skoromets, V.K. Shamrey, E.Yu. Abritalin // Eur. Psychiatry. – 2005. – Vol. 20 (Suppl. 1). – P. 177.
  5. Korzenev A.V. Modern high technologies in diagnostics and treatment of “malignant” forms of obsessive-compulsive disorders (OCD) / A.V. Korzenev, A.A. Stanzhevsky, L.A. Tiutin, V.K. Shamrej, R.A. Shalek, A.V. Pozdnyakov, E.J. Abritalin // Eur. psychiatry. – 2006. – Vol. 21 (Suppl. 1). – Р. S233-234.
  6. Korzenev A. Functional neuroimagng – the necessary tool of psychosurgery development / A. Korzenev, B. Gaydar, V. Shamrey, L. Tiutin, G. Trufanjv, M. Odinak, A. Stanzhevsky, A. Pozdnyakov, N. Kostenikov, E. Abritalin, R. Shalek, V. Fokin // Abstracts Book of Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery. – Caen, 2006. – Р. 31-32.
  7. Абриталин Е.Ю. Перспективы использования нейровизуализационных технологий в психиатрии / Е.Ю. Абриталин, А.В. Корзенев // Актуальные проблемы современной клинической медицины. – Подольск: МВО, 1586 ОВКГ, 2006. – С. 19-20.
  8. Корзенев А.В. К вопросу о современной диагностике и лечении психических расстройств / А.В. Корзенев, Е.Ю. Абриталин // Вторая научно-практическая конференция психиатров и наркологов Южного федерального округа с Международным и Всероссийским участием. – Ростов-на-Дону, 2006. – С. 241-244.
  9. Абриталин Е.Ю. К вопросу о возможности применения методов нейровизуализации в психиатрии / Е.Ю. Абриталин, А.В. Корзенев // Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. Достижения, перспективы. – 2006. – № 2 (2). – С. 152-153.
  10. Rybnikova E. Antidepressant-like effects of mild hypoxia preconditioning in the learned helplessness model in rats / E. Rybnikova, V. Mironova, S. Pivina, E. Tulkova, N. Ordyan, L. Vataeva, E. Vershinina, E. Abritalin, A. Kolchev, N. Nalivaeva, A.J. Turner, M. Samoilov // Neuroscience Letters. 2007. V. 417, № 3, 7. Р. 234-239.
  11. Корзенев А.В. Способ объективизации диагностики степени тяжести (резистентности) тревожных и депрессивных расстройств с помощью методов функциональной нейровизуализации / А.В. Корзенев, Е.Ю. Абриталин, А.В. Лебедев // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемой в учебн. процессе, медико-биологич. исследованиях и клинич. практике. – СПб.: ВМедА, 2007. – С. 60-61.
  12. Абриталин Е.Ю. К вопросу о применении нейровизуализационных технологий в психиатрической практике / Е.Ю. Абриталин, А.В. Корзенев // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2007. – № 1 (17), прил., ч. I. – С. 218.
  13. Корзенев А.В. Психотерапия и психохирургия (клинико-физиологические аспекты преодоления терапевтической резистентности тревожных и депрессивных психических расстройств) / А.В. Корзенев, В.К. Шамрей, Б.В. Мартынов, А.Б. Шангин, Н.С. Шамова, Е.Ю. Абриталин // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2007. – № 1 (17), прил., ч. I. – С. 221.
  14. Корзенев А.В. Клинико-физиологический подход к использованию нейрохирургических методов в преодолении резистентности тревожно-обсессивных расстройств / А.В. Корзенев, В.К. Шамрей, Е.Ю. Абриталин и др. // Психоневрология в современном мире. – С. 99-100.
  15. Рыбникова Е.А. Возможности использования гипоксического прекондиционирования для профилактики постстрессовых депрессивных эпизодов / Е.А. Рыбникова, М.О. Самойлов, В.И. Миронова, Е.И. Тюлькова, С.Г. Пивина, Л.А. Ватаева, Н.Э. Ордян, Е.Ю. Абриталин, А.И. Колчев // Журн. невропатол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. №7. С. 43-48.
  16. Корзенев А.В. Клинико-физиологические аспекты преодоления терапевтической резистентности аффективных расстройств / Е.Ю. Абриталин, А.В. Корзенев // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии. – СПб., 2007. – С. 63-64.
  17. Шамрей В.К. Использование методов функциональной (стереотаксической) нейрохирургии в коррекции малокурабельных психических расстройств / В.К. Шамрей, А.В. Корзенев, Е.Ю. Абриталин // Избранные лекции по клинической, экстремальной и военной психиатрии: учебное пособие. – М.: ООО «ПАГРИ-Принт», 2007. – С. 324-338.
  18. Шамрей В.К. Современные методы функциональной нейровизуализации в психиатрии / В.К. Шамрей, А.В. Корзенев, Е.Ю. Абриталин // Избранные лекции по клинической, экстремальной и военной психиатрии: учебное пособие. – М.: ООО «ПАГРИ-Принт», 2007. – С. 339-350.
  19. Шамрей В.К. Применение методов функциональной нейровизуализации при аффективных расстройствах / В.К. Шамрей, Е.Ю. Абриталин, А.В. Корзенев // Вестн. психотерапии. 2007. № 22 (27). С. 143-146.
  20. Поздняков А.В. Применение позитронной эмиссионной томографии с 18F-ФДГ в диагностике и оценке эффективности лечения тревожно-обсессивных расстройств / А.В. Поздняков, Л.А. Тютин, А.А. Станжевский, А.В. Корзенев, Н.А. Костенников, В.К. Шамрей, Е.Ю. Абриталин // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2008. № 1. С. 24-29.
  21. Rybnikova E.A. The possible use of hypoxic preconditioning for the prophylaxis of post-stress depressive episodes / E.A. Rybnikova, M.O. Samoilov, V.I. Mironova, E.I. Tyul'kova, S.G. Pivina, L.A. Vataeva, N.E. Ordyan, E.Y. Abritalin, A.I. Kolchev // Neurosci. Behav. Physiol. – 2008. – V. 38, № 7. – Р. 721-726.
  22. Бойков И.В. О коморбидности синдрома Туретта и тревожных расстройств (по данным функциональной нейровизуализации) / И.В. Бойков, Г.Е. Труфанов, В.К. Шамрей, А.В. Корзенев, Е.Ю. Абриталин, Д.А. Тарумов, А.В. Лебедев // Материалы 2-го Всероссийского националь. конгресса по лучевой диагностике и терапии. – Москва, 2008. – С. 39-40.
  23. Корзенев А.В. Функциональная нейровизуализация в диагностике и контроле лечения тревожно-обсессивных расстройств / А.В. Корзенев, А.А. Станжевский, Л.А. Тютин, А.В. Поздняков, В.К. Шамрей, Н.А. Костенников, Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, Е.Ю. Абриталин // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2008. Т. 53, № 3. С. 48-56.
  24. Абриталин Е.Ю. К вопросу о способах преодоления фармакорезистентности депрессивных расстройств / Е.Ю. Абриталин // Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)». – Москва, 2008. – С. 402-403.
  25. Корзенев А.В. Объективизация тяжести депрессивных расстройств с помощью позитронно-эмиссионной томографии / А.В. Корзенев, Е.Ю. Абриталин, Д.А. Тарумов и др. // Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации. – СПб., 2008. – С. 132.
  26. Шиндяпин С.В. К вопросу о диагностике симптомов депрессии при шизофрении / С.В. Шиндяпин, Е.Ю. Абриталин // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2009. – № 1 (25), прил., ч. II. – С. 390.
  27. Абриталин Е.Ю. Методы преодоления терапевтической резистентности при депрессивных расстройствах / Е.Ю. Абриталин // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2009. – № 1 (25), прил., ч. II. – С. 469.
  28. Абриталин Е.Ю. Нейропластические механизмы при фармакорезистентных депрессивных расстройствах / Е.Ю. Абриталин // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2009. – № 1 (25), прил., ч. II. – С. 469-470.
  29. Абриталин Е.Ю. Применение функциональной магнитно-резонансной томографии при изучении патогенеза тревожно-депрессивных расстройств / Е.Ю. Абриталин, А.В. Корзенев, В.А. Фокин и др. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2009. – № 1 (25), прил., ч. II. – С. 470.
  30. Абриталин Е.Ю. Объективизация тяжести депрессивных состояний методом позитронно-эмиссионной томографии / Е.Ю. Абриталин, А.В. Корзенев, И.В. Бойков и др. // Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России. – СПб, 2009. – С. 27.
  31. Шамрей В.К. Методы функциональной нейровизуализации в диагностике фармакорезистентных тревожно-депрессивных расстройств / В.К. Шамрей, Г.Е. Труфанов, Е.Ю. Абриталин, А.В. Корзенев // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. – СПб, 2009. – С. 38-45.
  32. Тарумов Д.А. Объективизация диагностики депрессивных расстройств с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии / Д.А. Тарумов, А.В. Корзенев, Е.Ю. Абриталин и др. // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. – СПб, 2009. – С. 93-94.
  33. Тарумов Д.А. Об общности патогенеза синдрома Туретта и тревожных расстройств (по данным функциональной нейровизуализации) / Д.А. Тару-мов, А.В. Корзенев, Е.Ю. Абриталин и др. // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. – СПб, 2009. – С. 94.
  34. Абриталин Е.Ю. Перспективы применения методов нейровизуализации в психиатрии / Е.Ю. Абриталин, А.В. Корзенев, Д.А. Тарумов // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. – СПб, 2009. – С. 96.
  35. Федоров Н.В. Изучение качества жизни больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами / Н.В. Федоров, Е.Ю. Абриталин // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. – СПб, 2009. – С. 133.
  36. Абриталин Е.Ю. Способ оценки социальной адаптации фармакорезистентных депрессивных больных / Е.Ю. Абриталин, Н.В. Федоров // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемой в учебн. процессе, медико-биологич. исследованиях и клинич. практике. – СПб.: ВМедА, 2009. – С. 4-5.
  37. Шиндяпин С.В. Способ диагностики депрессивного синдрома у больных, получающих лечение седативными нейролептиками / С.В. Шиндяпин, Е.Ю. Абриталин // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемой в учебн. процессе, медико-биологич. исследованиях и клинич. практике. – С. 158-159.
  38. Фокин В.А. Возможности количественной диффузной тензорной магнитно-резонансной трактографии в диагностике неопухолевых заболеваний головного мозга / В.А. Фокин, М.М. Одинак, В.К. Шамрей, А.Ю. Ефимцев, А.Ю. Емелин, С.Н. Базилевич, А.Г. Труфанов, Е.Ю. Абриталин, Д.А. Тарумов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. 2009. № 3 (27). С. 145-150.
  39. Марченко А.А. Эпидемиология невротических расстройств у военнослужащих / А.А. Марченко, Е.Ю. Абриталин, А.Г. Чудиновских // Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. 2009. - № 5. С. 12-15.
  40. Абриталин Е.Ю. Применение функциональной магнитно-резонансной томографии у больных с тревожно-депрессивными расстройствами / Е.Ю. Абриталин, А.А. Марченко, Д.А. Тарумов // Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. 2009. - № 5. С. 32-35.
  41. Шамрей В.К. Функциональная магнитно-резонансная томография для объективизации состояния больных с аффективной патологией / В.К. Шам-рей, Г.Е. Труфанов, Е.Ю. Абриталин и др. // Доктор.Ру. – 2009. – № 4 (47). – С. 82-87.
  42. Абриталин Е.Ю. Применение эфферентной терапии при фармакорезистентных депрессивных расстройствах / Е.Ю. Абриталин, В.К. Шамрей, А.Н. Бельских // Кубанский научный медицинский вестн. 2009. - № 7 (112). С. 7-11.
  43. Korzenev A.V. Clinical–physiological approach to the selection of therapy strategies in resistant anxious–obsessive disorders / A.V. Korzenev, V.K. Shamrey, V.E. Parfenov, G.E. Trufanov, B.V. Martinov, E.J. Abritalin, A.V. Lebedev // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2009. – Vol. 80. – Р. 826-827.
  44. Шамрей В.К. Патоморфоз невротических расстройств у военнослужащих / В.К. Шамрей, А.А. Марченко, Е.Ю. Абриталин, Е.С. Кура-сов, А.А. Краснов // Воен.-мед. журнал. 2010. Т. 331, № 1. С. 29-34.
  45. Абриталин Е.Ю. Способ интегральной оценки социального функционирования больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами / Е.Ю. Абриталин, Н.В. Федоров // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемой в учебн. процессе, медико-биологич. исследованиях и клинич. практике. – СПб.: ВМедА, 2010. – С. 4.
  46. Шамрей В.К. Современные методы нейровизуализации в психиатрической практике / В.К. Шамрей, Г.Е. Труфанов, Е.Ю. Абриталин, А.В. Корзенев // Рос. психиатрич. журн. 2010. - № 2. С. 74-83.
  47. Шамрей В.К. Современные методы нейровизуализации в диагностике депрессивных расстройств / В.К. Шамрей, Г.Е. Труфанов, Е.ЮАбриталин и др. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. 2010. № 1 (29). С. 37-45.
  48. Абриталин Е.Ю. Применение электросудорожной терапии при фармакорезистентных депрессивных расстройствах / Е.Ю. Абриталин // Сибирский вестн. психиатрии и наркологии. 2010. 5 (62). С. 21-24.
  49. Abritalin E.Y. Neuroimaging in diagnosis of depressive disorders / E.Y. Abritalin, A.V. Korzenev, V.A. Fokin et al. // Traditions and Innovations in Psychiatry. – St. Pbg.: The V.M Bekhterev Inst., 2010. – Р. 267-268.
  50. Корзенев А.В. Использование методов статистического параметрического картирования в нейровизуализационных исследованиях патогенеза депрессивных расстройств / А.В. Корзенев, Е.Ю. Абриталин, А.В. Лебедев и др. // Биотехносфера. 2010. № 3. С. 35-41.
  51. Иванов А.М. Фармакогенетика в психиатрии: антидепрессанты / А.М. Иванов, Т.А. Камилова, А.Б. Довгополюк, Е.Ю. Абриталин // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. 2010. № 2 (30). С. 201-210.
  52. Абриталин Е.Ю. Применение методов «тонкой» структурной нейровизуализации в диагностике депрессивных расстройств / Е.Ю. Абриталин // Вестн. ВолГМУ. 2010. Т. 35, № 3. С. 89-91.
  53. Корзенев А.В. Преодоление резистентности депрессивных расстройств методом нейроэлектростимуляции / А.В. Корзенев, Е.Ю. Абриталин // Бюллетень СО РАМН. 2010. Т. 30, № 5. С. 30-34.
  54. Абриталин Е.Ю. Применение современных методов нейровизуализации в дифференциальной диагностике депрессивных состояний / Е.Ю. Абриталин // Medline.ru. 2010. Т. 11, август. С. 133-146.
  55. Абриталин Е.Ю. К вопросу о преодолении терапевтической резистентности при депрессивных расстройствах / Е.Ю. Абриталин // Материалы научно-практич. конф. к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. – СПб.: Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010. – С. 57-58.
  56. Абриталин Е.Ю. Диагностика фармакорезистентных депрессивных расстройств с помощью методов нейровизуализации / Е.Ю. Абриталин, А.В. Корзенев, А.В. Лебедев // Материалы научно-практич. конф. к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. – СПб.: Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010. – С. 58-59.
  57. Абриталин Е.Ю. Применение методов функциональной нейровизуализации у больных с резистентными формами тревожно-обсессивных и депрессивных расстройств / Е.Ю. Абриталин, А.В. Корзенев, А.А. Станжевский и др. // Медицинская визуализация. 2010. - № 5. С. 83-89.
  58. Иванов А.М. Фармакогенетика в психиатрии: нейролептики / А.М. Иванов, Т.А. Камилова, А.Б. Довгополюк, Е.Ю. Абриталин // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. 2010. № 3 (31). С. 238-245.
  59. Абриталин Е.Ю. Особенности адаптивного реагирования личности при фармакорезистентных депрессивных расстройствах / Е.Ю. Абриталин, Н.В. Федоров // Уральский медицинский журнал. 2010. - № 09 (74). С. 49-53.
  60. Марченко А.А. Социальная адаптация и качество жизни военнослужащих с невротическими расстройствами / А.А. Марченко, Е.Ю. Абриталин, Е.С. Курасов, Д.В. Шамрей // Психическое здоровье. 2010. № 10 (53). С. 30-34.
  61. Абриталин Е.Ю. Немедикаментозные методы преодоления фармакологической резистентности при депрессивных расстройствах / Е.Ю. Абриталин // XV съезд психиатров России. – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010 г. – С. 181.
  62. Абриталин Е.Ю. Нейровизуализационные предикторы фармакорезистентных депрессивных расстройств / Е.Ю. Абриталин, А.В. Корзенев, А.В. Лебедев // XV съезд психиатров России. – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010 г. – С. 371.
  63. Абриталин Е.Ю. Способ проведения функционального МРТ-обследования больных с депрессивными расстройствами / Е.Ю. Абриталин, А.В. Корзенев, В.А. Фокин, А.В. Лебедев // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемой в учебн. процессе, медико-биологич. исследованиях и клинич. практике. – СПб.: ВМедА, 2011. – С. 4.
  64. Абриталин Е.Ю. Способ оценки эффективности лечения депрессивных расстройств / Е.Ю. Абриталин, Д.А. Тарумов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемой в учебн. процессе, медико-биологич. исследованиях и клинич. практике. – СПб.: ВМедА, 2011. – С. 5.
  65. Абриталин Е.Ю. Способ диагностики тяжести депрессивных состояний / Е.Ю. Абриталин, Д.А. Тарумов, И.В. Бойков // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемой в учебн. процессе, медико-биологич. исследованиях и клинич. практике. – СПб.: ВМедА, 2011. – С. 5-6.
  66. Абриталин Е.Ю. Способ диагностики фармакорезистентных депрессивных расстройств / Е.Ю. Абриталин, А.В. Лебедев // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемой в учебн. процессе, медико-биологич. исследованиях и клинич. практике. – СПб.: ВМедА, 2011. – С. 6.
  67. Абриталин Е.Ю. Способ лечения терапевтически резистентных депрессивных расстройств / Е.Ю. Абриталин, А.В. Корзенев // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемой в учебн. процессе, медико-биологич. исследованиях и клинич. практике. – СПб.: ВМедА, 2011. – С. 7.
  68. Абриталин Е.Ю. Способ комплексной оценки психического состояния больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами / Е.Ю. Абриталин, Н.В. Федоров // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемой в учебн. процессе, медико-биологич. исследованиях и клинич. практике. – СПб.: ВМедА, 2011. – С. 7-8.
  69. Федоров Н.В. Социальное функционирование больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами / Н.В. Федоров, Е.Ю. Абриталин, В.К. Шамрей // Актуальные проблемы военной психиатрии. – СПб, 2011. – С. 63-68.
  70. Шамрей В.К. Методы функциональной (стереотаксической) нейрохирургии в комплексной терапии больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами / В.К. Шамрей, Е.Ю. Абриталин, А.В. Корзенев // Актуальные проблемы и военной психиатрии. – СПб, 2011. – С. 113-117.
  71. Абриталин Е.Ю. Патогенетическая диагностика и лечение фармакорезистентных депрессивных расстройств / Е.Ю. Абриталин // Актуальные проблемы военной психиатрии. – СПб, 2011. – С. 117-123.
  72. Абриталин Е.Ю. Изучение нейрофункциональных особенностей тревожно-депрессивных расстройств с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии / Е.Ю. Абриталин, А.В. Корзенев, В.А. Фокин и др. // Актуальные проблемы военной психиатрии. – СПб, 2011. – С. 150.
  73. Корзенев А.В. Применение позитронной эмиссионной томографии в комплексной диагностике обсессивных и тревожно-депрессивных расстройств / А.В. Корзенев, Е.Ю. Абриталин, Д.А. Тарумов и др. // Актуальные проблемы военной психиатрии. – СПб, 2011. – С. 169-170.
  74. Корзенев А.В. Использование диффузионно-тензорной МРТ (DTI) в патогенетической диагностике депрессивных расстройств / А.В. Корзенев, Е.Ю. Абриталин, Д.А. Тарумов и др. // Актуальные проблемы военной психиатрии. – СПб, 2011. – С. 170.
  75. Федоров Н.В. Изучение особенностей социального функционирования больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами / Н.В. Федоров, Е.Ю. Абриталин // Актуальные проблемы военной психиатрии. – СПб, 2011. – С. 192-193.

СОКРАЩЕНИЯ

ВМедА

– Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова;

МКБ-10

– Международная классификация болезней 10-го пересмотра;

МРС

– магнитно-резонансная спектроскопия;

МРТ

– магнитно-резонансная томография;

НИПНИ

– научно-исследовательский психоневрологический институт;

ОФР

– обсессивно-фобические расстройства;

ПЭТ

– позитронная эмиссионная томография;

РАН

– Российская академия наук;

фМРТ

– функциональная магнитная резонансная томография;

18F-ФДГ

– 18-фтордезоксиглюкоза;

CGI-I

– Clinical Global Impression-Improvement (общее улучшение клинической картины заболевания);

Cho

– холин; Cr – креатин;

DTI

– diffusion tensor imaging (диффузионно-тензорная визуализация);

GAFS

– Global Assessment of Functioning Scale (Шкала обобщенной оценки функционирования);

HAM-D

– HAMilton Depression scale (Шкала депрессии Гамильтона);

HAM-А

– HAMilton Anxiety scale (Шкала тревоги Гамильтона);

MADRS

– Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (Монтгомери-Асберга оценочная шкала для депрессий);

MMPI

– Minnesota Multiphasic Personality Inventory (Миннесотский многоаспектный личностный опросник);

NAA

– N-ацетил аспартат;

SPM

– statistical parametric mapping (статистическое параметрическое картирование);

VBM

– voxel-based morphometry (воксельная морфометрия)

 



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.