WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ЖАРКОВА Людмила Павловна

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИУ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Смоленск - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

СТРАЧУНСКИЙ Леонид Соломонович

Доктор медицинских наук, профессор

КОЗЛОВА Людмила Вячеславовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор        УШКАЛОВА Елена Андреевна

Доктор медицинских наук, профессор        ПРОХОРОВИЧ Елена Адамовна

Доктор медицинских наук, профессор        АВДЕЕВА Татьяна Григорьевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»

       Защита состоится «___»____________2008 г. в___ часов на заседании диссертационного совета Д  208.097.02 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

       С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «____»____________2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                                А.А. Яйленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ

Медико-социальное значение и актуальность проблемы артериальной гипертензии определяется широкой её распространенностью, а также медицинскими, социальными и экономическими последствиями, поскольку именно это заболевание является основной причиной заболеваемости и смертности взрослого населения.



Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что у 30% взрослых людей во всем мире уровень АД превышает 140/90 мм рт.ст., т.е. является повышенным [Оганов Р.Г., 1999; Мазур Н.А., 2000]. Распространенность АГ в мире увеличивается в среднем на 3-4% в год, что соответствует масштабам эпидемии. В России показатель распространенности повышенного АД для взрослого населения достигает 40%, а в старших возрастных группах превышает 80% [Чазова И.Е., 2001; Конради А.О. с соавт., 2002].

АГ у взрослых приводит к развитию тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (ССО), таких как нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, а также ишемическая болезнь сердца и является ведущей причиной смертности. Ежегодно в мире регистрируется около 3 млн. смертельных исходов, обусловленных АГ, а также ассоциированных с ней заболеваний и осложнений.

АГ, распространенная у взрослых, долгое время считалась редкой патологией детского возраста, однако скрининговые исследования уровня АД, проведенные как зарубежными [Bonilla-Felix M.A., Yetman R.J. Portman R.J., 1999; Temple M.E. e.a., 2000; Sorof J.M., 2001], так и российскими исследователями, выявили, наличие у детей АГ от 2,4% до 18% [Александров А.А., Розанов В.Б., 1998; Леонтьева И.В., 2002; Емельянчик Е.Ю., 2002; Цыгин А.Н., 2003]. Такие колебания частоты встречаемости АГ свидетельствует как о гиподиагностике, так и гипердиагностике заболевания.

Позднее выявление детей и подростков с АГ, отсроченное проведение профилактических и лечебных мероприятий приводит в дальнейшем к инвалидизации, снижению качества и продолжительности жизни взрослого населения.

В основе АГ у детей и подростков лежит вегетативная дисфункция и тесно связанное с ней хроническое психоэмоциональное напряжение, способствующие активации симпато-адреналовой системы [Леонтьева И.В., 2002]. Избыточная реактивность и психоэмоциональное напряжение являются факторами риска развития стойкой АГ.

В большинстве случаев АГ у детей является вторичной, развившейся на фоне хронического заболевания почек, сахарного диабета, патологии центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, метаболических нарушений и приема лекарств. При отсутствии признаков перечисленных заболеваний, прежде всего в подростковом возрасте, на фоне гормональной перестройки организма особенно при наличии наследственной предрасположенности возможно развитие первичной АГ [Леонтьева И.В., 2002; Цыгин А.Н., 2003; Sorof J.M., 2001, 2002, 2003, 2006].

В практической деятельности педиатра у части детей повышенное АД регистрируется при посещении медицинского учреждения, которое описывается в литературе как АГ «белого халата» и носит транзиторный характер. 

Вопросы терапии АГ взрослого населения нашли отражение в многочисленных публикациях отечественных и зарубежных авторов, разработаны стандарты терапии [ВОЗ/МОАГ, 1999; ДАГ-1, 2000; JNC-VII, 2003]. Несмотря на это, АГ контролируется у небольшого числа пациентов как в странах Запада (<30%), так и в России (~11,5%) [Оганов Р.Г., 1999] и наряду с недостаточной базой данных по фармакотерапии АГ в детском возрасте свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения вопросов рациональной терапии АГ у детей и подростков.

В литературе имеются лишь единичные сведения о клинических исследованиях по изучению эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов в педиатрической практике, вследствие чего большинство врачей педиатров вынуждены экстраполировать на детей и подростков данные, полученные при лечении взрослых пациентов.

Во-вторых, из-за отсутствия должного количества клинических исследований в педиатрии большинство производителей антигипертензивных препаратов, в инструкциях по применению указывают «детский возраст» как противопоказание к их применению. Несмотря на это, использование антигипертензивных препаратов при лечении детей, не прошедших клинических испытаний продолжается, что с точки зрения доказательной медицины является недопустимым. 

На протяжении многих лет проблеме АГ у детей уделялось мало внимания, о чем свидетельствовало недостаточное количество публикаций, отсутствие рекомендаций по её диагностике и лечению в детском возрасте. И лишь в последнее время АГ как проблема  детского возраста стала привлекать внимание педиатров. Интерес к этой, действительно актуальной проблеме педиатрии, способствовал увеличению количества научных исследований, появлению методических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике, а также клинических исследований антигипертензивных лекарственных средств у детей, столь необходимых в педиатрической практике.

Несмотря на это, рост АГ у детей и подростков, регистрируемый по всем регионам России, в том числе и в Смоленской области, отражает наличие проблемы, как в её выявлении, так и лечении. Трудности диагностики АГ в педиатрической практике могут быть обусловлены многими причинами как объективного, так и субъективного характера, изучение которых, несомненно, имеет практический интерес. Среди субъективных (т.е. устранимых) причин важным являются знания врачей и применение их в практической деятельности. Однако в доступной литературе нам не удалось найти публикаций по изучению уровня знаний врачей педиатров по вопросам диагностики и фармакотерапии АГ.

Проводимые в Смоленском регионе на протяжении 7 лет скрининговые исследования по оценке уровня АД у детей и подростков позволяют прогнозировать рост сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и АГ, среди детского населения, что отражает целесообразность дальнейшего изучения и совершенствования диагностики и лечения АГ у детей и подростков.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Провести фармакоэпидемиологический анализ диагностики и лекарственной терапии артериальной гипертензии среди детей и подростков, для оптимизации эффективности и безопасности лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

        1. Изучить распространенность артериальной гипертензии среди детей и подростков в отдельном регионе России.
  1. Оценить адекватность диагностических мероприятий при артериальной гипертензии у детей и подростков.
  2. Изучить структуру назначения лекарственных препаратов для лечения артериальной гипертензии у детей и подростков.
  3. Оценить адекватность, эффективность и безопасность выбора антигипертензивных препаратов при лечении артериальной гипертензии у детей и подростков с точки зрения клинико-фармакологических принципов выбора препаратов.
  4. Выявить факторы, влияющие на выбор антигипертензивных препаратов врачами-педиатрами.
  5. Изучить клиническую эффективность и переносимость нового класса  антигипертензивных  лекарственных средств - антагониста рецепторов ангиотензина II ирбесартана при лечении артериальной гипертензии у детей и подростков.
  6. Разработать мероприятия по повышению качества диагностики и оптимизации лечения артериальной гипертензии у детей и подростков.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые:

  1. В отдельном регионе России изучена распространенность артериальной гипертензии среди детей и подростков общеобразовательных школ.
  2. Проведено многоцентровое фармакоэпидемиологическое исследование по изучению существующей диагностической тактики врачей педиатров при выявлении детей и подростков с артериальной гипертензией.
  3. Проведена оценка значимости факторов, влияющих на выбор лечебной тактики при терапии артериальной гипертензии у детей и подростков.
  4. Проведена оценка знаний врачей педиатрического профиля по выбору антигипертензивных препаратов для лечения артериальной гипертензии в детском возрасте.
  5. Изучена эффективность и переносимость антагониста рецепторов ангиотензина II ирбесартана при длительном лечении артериальной гипертензии у детей и подростков.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

       Полученные результаты скрининговых исследований изучения уровня АД среди школьников общеобразовательных школ г. Смоленска и области свидетельствуют о наличии детей с АГ, распространенность которой в Смоленском регионе зависит от возраста и пола школьников с явным преобладанием  у мальчиков старших классов.

Проведенное многоцентровое фармакоэпидемиологическое исследование среди врачей педиатров выявило низкий уровень знаний и дефекты в диагностике и лечении АГ детского возраста. Результаты исследования позволили определить мероприятия по повышению качества диагностики и терапии АГ среди врачей педиатров всех специальностей, такие как - улучшение послевузовской подготовки врачей (интернатура, ординатура, аспирантура) методике измерения и оценки результатов АД с использованием центильных таблиц; обеспечение всех педиатров возрастными манжетками для измерения АД и существующими рекомендациями по диагностике, профилактике и лечению АГ у детей и подростков; для улучшения диагностики АГ рекомендовать врачам всех специальностей проводить измерение АД у детей и подростков при обращении за медицинской помощью; считать основанием для назначения немедикаментозной терапии детям и подросткам наличие подтвержденной АГ.

Результаты длительного клинического исследования специфического антагониста рецепторов ангиотензина II (типа АТ1) (ирбесартана), продемонстрировали высокую ангигипертензивную активность и хорошую переносимость при лечении АГ у детей и подростков, что позволяет рекомендовать его для использования в педиатрической практике. При необходимости назначения медикаментозной терапии для лечения АГ начинать терапию с минимальных доз (0,5 мг/кг) ирбесартана, а у подростков с систоло-диастолической формой АГ рекомендовать ирбесартан как препарат выбора.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. Распространенность артериальной гипертензии среди школьников Смоленского региона колеблется от 2,9% до 15,9%, начиная с начальной школы и тенденцией роста к окончанию школы с явным преобладанием у мальчиков старших классов.
  2. Реальные знания диагностики, профилактики и лечения артериальной гипертензии у детей и подростков в амбулаторно-поликлинических условиях в регионах, принимавших участие в многоцентровом исследовании, во многих случаях не соответствуют современным рекомендациям.
  3. Длительная терапия специфическим антагонистом рецепторов ангиотензина II (типа АТ1) ирбесартаном является эффективной и безопасной при лечении артериальной гипертензии у детей и подростков.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Основные положения диссертационной работы представлены на врачебных конференциях детских поликлиник, внедрены в работу МЛПУ «Областная детская клиническая больница» и «Городская детская клиническая больница» г. Смоленска, излагаются при проведении занятий со студентами, интернами, ординаторами на кафедрах клинической фармакологии, поликлинической и госпитальной педиатрии, педиатрии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии и Северодвинского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ

Материалы и положения диссертации представлены и доложены на Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2006, 2007 гг.), международном конгрессе «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2006 г.), междисциплинарном конгрессе «Ребенок и лекарство» и «Ребенок, врач, лекарство» (Санкт-Петербург, 2006, 2007 гг.), IV ежегодной Российской (с международным участием) научно-практической конференции «Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы» (методологические и медико-психологические аспекты) (Смоленск, 2006), научно-практической конференции «Образовательная среда: ребенок и здоровье» (Северодвинск, 2006 г.), III региональной научно-практической конференции приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в приволжском федеральном округе» (Казань, 2006 г.), конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004, 2007, 2008 гг.), региональной медико-фармацевтической научно-образовательной конференции «Медфармконвенция-2007» (Тула, 2007 г.), научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия: теория и практика применения лекарств» (Хабаровск, 2007 г.), шестой международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2007 г.), на межкафедральной конференции СГМА (08. 11. 2007 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 28 научных работ: статей – 15, из них в центральной печати - 11, в зарубежной – 1; в местной – 3; тезисов конференций – 13; в рецензируемых журналах ВАК – 12 публикаций, из них статьей – 8.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

       Диссертация изложена на 327 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех разделов собственных исследований с обсуждением полученных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 302 источника, в том числе 134 отечественный и 168 иностранных. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 41 рисунками.

Диссертация выполнялась по основному плану научно-исследовательских работ Смоленской государственной медицинской академии (номер государственной регистрации темы         - 0120506366).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

       Материалы и методы исследования

В рамках научного исследования проведено три взаимосвязанных исследования:

I.        Эпидемиологическое: по изучению распространенности повышенного АД среди школьников Смоленского региона с использованием метода сплошной выборки в период 2002-2006 гг. на базе кафедры госпитальной педиатрии СГМА (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Л.В. Козлова).

II.        Фармакоэпидемиологическое: для анализа диагностики и фармакотерапии АГ у детей и подростков было спланировано и осуществлено многоцентровое исследование «РИФАГД» («Распространенность и фармакотерапия артериальной гипертензии у детей и подростков»), для проведения, которого были разработаны протокол исследования и анкета-опросник. Исследование проведено на базе кафедры клинической фармакологии и Научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии СГМА в период 2005-2006 гг.

III.        Клиническое: по изучению клинической эффективности и безопасности применения специфического антагониста рецепторов ангиотензина II (типа АТ1) ирбесартана (Апровель®, Sanofi-Aventis) при лечении АГ у детей и подростков на базе кафедры клинической фармакологии СГМА.

В рамках первого этапа работы было проведено изучение распространенности АГ среди школьников Смоленского региона (г. Смоленск и 6 районных центров Смоленской области: Новодугино, Кардымово, Сычевска, Сафоново, Рославль и Духовщина).

Измерение АД у детей и подростков проводилось с использованием единой методики измерения и оценки результатов измерения АД в соответствии с «Рекомендациями по диагностике, профилактике и терапии артериальной гипертензии у детей и подростков», разработанными экспертами Всероссийского Научного Общества Кардиологов (ВНОК) и Ассоциацией детских кардиологов (2003 г.). Размер манжетки тонометра подбирался с учётом возраста ребёнка и соответствовал длине окружности плеча.

       В качестве критериев оценки результатов измерения АД использовались процентильные показатели САД и ДАД, полученные на основании массового обследования детей и подростков одного возраста и пола, рекомендованные ВОЗ. Значения АД >95 процентиля кривой распределения в детской популяции, подтвержденные 3-х кратно, трактовались как АГ.

Второй этап работы заключался в проведении многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования по анализу диагностики и лечения АГ у детей и подростков. Исследование проводилось в 2005-2006 гг. среди врачей педиатров 13 городов России (Смоленск, Архангельск, Брянск, Калуга, Нижний Новгород, Новосибирск, Орёл, Санкт-Петербург, Тула + Щекино Тульской области, Челябинск, Череповец, Хабаровск и Якутск).

Объектом исследования явились врачи педиатры, принимающие участие в выявлении, наблюдении и лечении детей с повышенным АД и АГ. В ходе опроса каждому врачу предлагалось заполнить специально разработанную анкету, включающую вопросы по методике измерения, оценке величины АД, диагностике и тактике лечения АГ, включающей выбор медикаментозных препаратов, сроков терапии и наблюдения. Участие врачей в анкетировании было добровольным и анонимным. Анкетирование проводилось подготовленными врачами в соответствии с протоколом исследования. Оценка уровня знаний проводилась согласно «Рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей» (2003).

Заключительный этап работы был посвящен изучению эффективности и безопасности применения специфического антагониста рецепторов ангиотензина II (типа АТ1) ирбесартана в открытом несравнительном долговременном (26 недель) клиническом исследовании у детей с документально подтвержденным диагнозом «Артериальная гипертензия».

АГ устанавливалась при наличии у пациента показателя (ей) САД и/или ДАД ≥95 персентиля в соответствии с полом, возрастом и ростом пациента. Уровень АД определялся как среднее значение АД, полученное в трех последовательных измерениях, выполненных через 2 минуты и проведенных с не менее 24-часовым интервалом. Измерение АД осуществлялось осциллометрическим методом на аппарате DINAMAP. Подбор дозы препарата осуществлялся индивидуально, начиная с минимальной дозы 0,5 мг/кг/сут с последующим повышением до 1,5 мг/кг/сут, и далее до 4,5 мг/кг/сут до снижения уровня АД <95 персентиля. Измерение АД и оценка необходимости изменения дозы (как повышения, так и снижения) проводились на 10, 14, 18, 22 и 26 неделях лечения. Итоговая оценка эффективности терапии, определяемая по снижению уровня АД по сравнению с исходным значением, проводилась на 26 неделе терапии. Безопасность терапии ирбесартаном оценивалась по частоте возникновения нежелательных явлений (НЯ) в ходе исследования.





Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинской Декларации, и требованиями Качественной Клинической Практики (Good Clinical Practice) после получения разрешительных документов Министерства здравоохранения РФ и одобрения Независимым Этическим Комитетом. Дети и их родители до начала участия в исследовании ознакомились и добровольно подписали «Форму информированного согласия для пациента и родителей». На каждого пациента заполнялась специально разработанная индивидуальная регистрационная карта (ИРК).

Вся информация, внесенная в анкеты, ИРК вводилась в электронную базу данных и обрабатывалась с использованием компьютерной программы LRTI Treatment Evaluation, разработанной на основе базы управления данными Microsoft Access для Windows 2000. Статистический анализ выполнялся в системе SAS (программный пакет SAS Institute, США, версия 8.2). Описательная статистика, включающая количество наблюдений, частоту и долю (%) от общего числа случаев, была выполнена для всех анализируемых показателей. Расчет параметров по каждому исследованию проводился для всей группы в целом и по отдельным центрам. Для сравнения качественных переменных применялись критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера. Все статистические тесты выполнялись для уровня статистической значимости (р) 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение распространенности АГ среди школьников Смоленского региона

В период с 2002 по 2006 гг. проведено скрининговое исследование уровня АД учащихся всех классов 6 школ г. Смоленска и школ районных центров Смоленской области: Новодугино, Кардымово, Сычевска, Сафоново, Рославль и Духовщина. Всего осмотрено 6271 детей, из них мальчиков 3215, девочек 3056 (табл. 1).

Таблица 1

Количество обследованных детей по Смоленскому региону

Место проживания

Всего

Мальчики

Девочки

Абс.

%

Абс.

%

г. Смоленск

2488

1268

51

1220

49

Смоленский район

3783

1947

51,5

1836

48,5

Смоленская обл.

Новодугино

522

271

51,9

251

48,1

Кардымово

739

382

51,7

357

48,3

Сычевка

651

321

49,3

330

50,7

Сафоново

649

335

51,6

314

48,4

Рославль

574

279

48,6

295

51,4

Духовщина

648

359

55,4

289

44,6

Итого

6271

3215

51,3

3056

48,7

Проведенное скрининговое исследование уровня АД у 6271 ребёнка школьного возраста Смоленского региона показало, что распространенность АГ среди школьников г. Смоленска и городов области существенно не отличаются (рис. 1). Вероятно, это можно объяснить тем, что исследование проводилось в школах областного и районных центров, где обучаются подростки из сельской местности, так как в связи с уменьшением численности сельского населения (в том числе и детей) многие сельские школы закрылись.

Анализируя полученные данные, можно отметить, что АГ имеет место среди детей и подростков, т.е. распространенность АГ является проблемой детского возраста. При этом, прослеживается отчетливая тенденция к повышению распространенности АГ, начиная с начальных классов (в среднем 4,2%), возрастая к 8 классам (8,7%) и достигая высоких цифр к окончанию школы (9,7%). Этот факт отражает необходимость начала профилактических мероприятий уже в младшем школьном возрасте с обязательным предварительным исследованием вегетативного статуса, систематического контроля уровня АД в домашних условиях и, при необходимости, проведения суточного мониторирования артериального давления (СМАД).

Наиболее высокий уровень распространенности АГ среди учеников 1 классов был выявлен у мальчиков Смоленской области (5%), где показатель превысил средние значения для данного класса в 1,3 раза (p<0,05). Высокая распространенность АГ среди учеников первых классов может быть связана эмоциональными факторами. Так как, по сложившейся традиции, до поступления в школу этим детям редко проводили измерение АД, и сама процедура определения уровня АД могла спровоцировать его повышение. Динамические исследования АД позволили расценить выявленные изменения АД как гипертонию «белого халата», поскольку при повторных измерениях уровень АД у большинства детей был в пределах нормальных значений.

Рис. 1. Распространенность артериальной гипертензии у школьников Смоленского региона

К окончанию начальной школы распространенность АГ составила в среднем 4,2%. При этом более высокий уровень распространенности АГ в начальной школе был выявлен среди учеников г. Смоленска (5%) с явным преобладанием у мальчиков (5,5%), что может быть связано с увеличением школьных и физических нагрузок (рис. 2, 3).

В дальнейшем (в 5-х классах) распространенность АГ (рис. 3, 4) преобладала среди девочек как в г. Смоленске, так и в городах Смоленской области, составляя 7,3% и 9,5%, соответственно.

Рис. 2. Распространенность артериальной гипертензии в зависимости от сроков обучения школьников г. Смоленска и Смоленской области

Увеличение распространенности АГ при переходе из начальной в среднюю школу, по-видимому, связано с увеличением психо-эмоциональных нагрузок, обусловленным усложнением школьной программы, гиподинамией, появлением вредных привычек и рядом других факторов. Возможно, этим можно объяснить отсутствие какой-либо разницы в распространенности АГ среди школьников г. Смоленска и области.

В старших классах сохранялась тенденция нарастания распространенности АГ, которая достигала наибольших значений в выпускных классах, составляя в среднем 9,7%, что соответствует данным российских исследователей [Емельянчик Е.Ю. (2002, 2006 гг.), Нефедовой Ж.В. (2004 г.)]. При этом наиболее высокая распространенность АГ была выявлена среди мальчиков, как г. Смоленска, так и области (10,7% и 10,3%, соответственно). Преобладание АГ среди подростков старших классов можно объяснить тем, что мальчики в силу своего характера более подвижны, у них чаще появляются вредные привычки, увлеченность компьютерами и другие.

Рис. 3. Динамика распространенности артериальной гипертензии в зависимости от сроков обучения школьников г. Смоленска.

Таким образом, результаты скринингового исследования уровня АД показали, что распространенность АГ среди детей и подростков общеобразовательных школ Смоленского региона колеблется от 2,9% до 15,9%, составляя в среднем 7% с явным преобладанием у мальчиков.

Динамическое наблюдение за школьниками на протяжении длительного времени (4-х лет) показало, что имеет место нарастание увеличения АГ в начальной школе: с 3,4% до 5,9% в 1 классе и с 4,3% до 5,6% - в 3 классе; в 1,5 раза в 5 классе: с 7,7% до 11,8%; отсутствие динамики в восьмом классе – 9,8% и 9,4% и небольшое увеличение в 11 классе – с 9,8% до 11,3% .

В ходе проведенных исследований установлено, что распространенность АГ среди школьников г. Смоленска и области существенно не отличаются.

АГ регистрируется, начиная с первых классов  постепенно увеличиваясь и достигая максимума у учеников старших классов (рис. 5). Следует подчеркнуть, что достоверных различий между девочками и мальчиками с АГ в младших классах не выявлено, в то время как, начиная с 9 класса, наблюдалась отчетливая тенденция к увеличению числа мальчиков с высоким уровнем АД.

Рис. 4. Динамика распространенности артериальной гипертензии в зависимости от сроков обучения школьников Смоленской области

Динамика распространенности АГ среди школьников г. Смоленска представлена на рис. 5.

Рис. 5. Динамика распространенности АГ среди школьников г. Смоленска в зависимости от сроков обучения в школе за период с 2002 по 2006 гг.

Анализ диагностики и фармакотерапии артериальной гипертензии

В ходе исследования проанализированы 917 анкет врачей педиатров (рис. 6).

Рис. 6. Распределение врачей педиатров по специальностям

Среди опрошенных преобладали участковые педиатры – 508 (55,4%), оставшуюся часть составили: врачи других специальностей – 137 (14,9%), врачи школ – 84 (9,2%), кардиологи – 49 (5,3%), неврологи – 39 (4,3%) и врачи, не указавшие в анкете свою специальность – 114 (12,4%).

Известно, что АГ занимает первое место в структуре общей заболеваемости и смертности взрослого населения, в то же время она не является казуистической редкостью среди детей и подростков, что подтверждено эпидемиологическими исследования последних лет, и по данным различных авторов колеблется от 2,4 до 18%. Доказано, что возникновение АГ чаще всего происходит в детском и подростковом возрасте, когда формируются нейрогенные и гуморальные механизмы регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и АД.

Критерии постановки диагноза и классификация АГ в детском возрасте существенно отличается от взрослых, а доказательная база существенно меньше. В 2003 г. были приняты первые российские Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков, разработанные экспертами ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России на основе Второго отчета рабочей группы по контролю АД у детей и подростков 1987 года с дополнениями 1996 г. Появление этих рекомендаций рассматривается как важный этап на пути оптимизации диагностики, фармакотерапии и профилактики АГ у детей и подростков, поскольку следование им позволит достигать оптимального результата в раннем выявлении, диагностике и лечении данной патологии.

Однако как показывает мировой, в том числе и российский, опыт наличие самых современных руководств не гарантирует четкого практического выполнения всех предписываемых ими рекомендаций.

Проведенное исследование выявило существенные отклонения, как в методике измерения АД, так и оценке полученных результатов АД. Оказалось, что в повседневной практике систематическое измерение АД осуществляется в основном у детей школьного возраста (7–18 лет/85,2%), при чем чаще в старшей возрастной группе, чем в младшем школьном возрасте (51,6% vs 33,6%, соответственно, p<0,001). Однако даже у старших школьников частота измерения АД колеблется от 75,7% в Якутске до 33,3% в Челябинске, составляя в среднем 49,7%. При этом у старших школьников АД чаще измеряют врачи школ (58,4%), реже - участковые педиатры (49,4%), неврологи (47,4%) и редко – кардиологи (30%), что, по-видимому, можно объяснить низкой частотой направления детей на консультативный прием.

При выявлении детей с повышением АД имеет значение методика его измерения, а именно проведение повторных измерений с интервалом времени в 2–3 мин. В подавляющем большинстве (73,3%) педиатры используют методику повторных измерений АД, однако около трети врачей (22,8%) практикуют однократное измерение АД, не позволяющее получить достоверных результатов измерения.

Методики 3-х кратного измерения АД придерживаются только 40,5% врачей педиатров, из них большинство кардиологов (59%), часть врачей школ (43%) и участковых педиатров (39,1%).

Данной методики придерживается большинство участковых педиатров (60,7%) и врачей школ (58,3%) Хабаровска. В то время как в Новосибирске и Якутске ею пользуются только часть участковых педиатров (21,6% и 21,9% соответственно) и врачей других специальностей (20,7% и 21,4% соответственно) (табл. 2).

Для получения адекватных результатов измерения АД у детей имеет значение не только кратность измерения АД, но и наличие возрастных манжеток. Оказалось, что в большинстве случаев (66,8%) врачи педиатры не имеют возможности получать адекватные результаты измерения АД только лишь из-за отсутствия возрастных манжеток (рис. 7). Особую тревогу вызывает отсутствие возрастных манжет у участковых педиатров и врачей школ, которые чаще других сталкиваются с проблемой измерения АД. Возрастными манжетами, в большей степени, пользуются участковые педиатры Хабаровска (66,7%), в меньшей степени - участковые педиатры Калуга (13%). Аналогичная ситуация получена и среди врачей школ.

Рис. 7. Частота использования возрастных манжет при измерении артериального давления врачами различных специальностей

АГ в педиатрии – это состояние, при котором средний показатель САД и/или ДАД (трех и более измерений) превышает 95 процентиль кривой распределения АД для соответствующего пола, возраста и роста. Оценка уровня АД у детей и подростков является трудной задачей, так как выявление гипертензии у детей, в основном базируется на результатах повторных измерений уровня АД с последующей их оценкой. Рекомендации ВНОК и Ассоциации детских кардиологов (2003 г.) имеют таблицы процентильного распределения АД в соответствии с полом, возрастом и ростом, которые помогают в диагностике АГ.

Таблица 2

Кратность измерения артериального давления врачами-педиатрами (% от общего числа)

Врач

1 измерение

2 измерения

3 измерения

4 и более

измерений

Участковый педиатр

23,9

33,1

39,1

3,9

Кардиолог

7,7

15,4

59,0

2,6

Невролог

8,8

23,9

19,5

0,9

Врач школы

16,3

23,3

43,0

5,8

Драч другой специальности

28,8

33,1

30,9

1,4

Специальность не указана

11,5

9,7

22,1

3,5

Всего:

22,8

32,8

40,5

3,8

Результаты анкетирования показали, что практически половина педиатров (51,2%) не знакомы с методикой оценки результатов измерения АД в соответствии с полом, возрастом и ростом.

Наиболее низкий уровень оказался среди респондентов Нижнего Новгорода (33,7%) и Санкт-Петербурга (33,9%), при высоком показателе в Челябинске (90%), Брянске (68,9%) и Хабаровске (68%).

Данную методику использует большинство кардиологов детских поликлиник (88,6%), однако в отдельных центрах и среди них показатель оказался низким: Смоленск (60%), Тула и Щекино Тульской области (66,7%).

Отмечены существенные различия владения методикой оценки результатов измерения АД среди врачей школ различных центров, от 11,1% в Смоленске до 100% в Брянске (p<0,001), при среднем значении - 45,2%. Аналогичные различия прослеживаются и среди врачей других специальностей (семейный врач, врач стационара), от 11,8%  и 12,5% в Санкт-Петербурге и Нижнем Новгороде до 71,4% и 66,7% в Череповце (p<0,001) и Туле (p<0,001), соответственно, при среднем значении - 36,5%.

Выявлены различия в оценке результатов измерения АД с использованием процентильных таблиц в различных регионах. Так большинство респондентов Хабаровска (68%), включая участковых педиатров (77,8%) и врачей школ (72,7%), кроме врачей других специальностей (36,4%) оценивают результаты измерения АД с использованием процентильных таблиц. В то же время в Нижнем Новгороде не владеют методикой оценки результатов измерения АД у детей в соответствии с возрастом, полом и ростом большинство участковых педиатров (60,9%), врачей школ (62,5%), врачей других специальностей (87,5%) и врачей, не указавших специальность (71,9%).

       Проведенный опрос респондентов показал, что около половины педиатров (47,7%) испытывают «трудности» в диагностике АГ, часть врачей (19,5%) не ответили на этот вопрос и только треть (32,8%) не имеют затруднений (табл. 3).

       Основными причинами, влияющими на уровень практических навыков педиатров по методике оценки результатов измерения АД у детей в соответствии с возрастом, полом и ростом врачи указали: отсутствие и/или недоступность методических рекомендаций (46,5%) и отсутствие процентильных таблиц с нормами АД у детей и подростков (37,1%).

Таблица 3

Мнение респондентов о трудностях диагностики артериальной гипертензии у детей и подростков

Город/ответ

«да»

«нет»

нет ответа

Архангельск

59,0

29,5

11,4

Брянск

52,5

41,0

6,6

Калуга

45,5

27,3

27,3

Нижний Новгород

61,1

25,3

13,7

Новосибирск

59,0

23,0

18,0

Орел

56,4

41,8

1,8

Санкт Петербург

39,3

14,3

46,4

Смоленск

50,0

42,7

7,3

Тула и Щекино Тульской обл.

13,3

12,0

74,7

Хабаровск

22,0

76,0

2,0

Череповец

60,0

31,8

8,2

Якутск

36,7

55,1

8,2

Всего

47,7

32,8

19,5

Изучена диагностическая тактика врачей педиатров, показавшая, что большинство респондентов (57,5%) направляют детей с повышением АД на консультации к врачам специалистам: кардиологу (29,5%) и/или неврологу (28%), которые в дальнейшем проводят дополнительные исследования. Только небольшая часть врачей (21,8%) самостоятельно назначает дополнительные обследования, включающие: ЭКГ, ЭХО-КГ, РЭГ, ЭЭГ, КИГ, лабораторные исследования и другие. В редких случаях (13,3%) респонденты сразу же назначают лечение для снижения повышенного АД или направляют пациентов в стационар (4%) для обследования и лечения. Этой тактики придерживается большинство врачей школ (77,1%), участковых педиатров (59,8%), врачей других специальностей (60,9%) и врачей, не указавших специальность (55,7%). Тактики назначения лечения сразу придерживается треть врачей (30,8%) Челябинска и крайне редко в Хабаровске (1,1%) (p<0,001).

       В лечении АГ у детей и подростков немедикаментозная терапия (НТ) имеет колоссальное значение, так как она является основной при АГ любой степени, а при АГ I и II степени она назначается одновременно с медикаментозной.

По данным опроса, большинство педиатров (74,6%) начинают лечение АГ у детей и подростков с НТ. Основным компонентом, которой врачи педиатры считают диету с ограничением соли, что совпадает с международными и национальными рекомендациями, однако этого мнения придерживается только 44,3% респондентов (рис. 8).

К рекомендованным методам НТ АГ относятся мероприятия по снижению веса, физические упражнения и изменение режима и качества питания, которые не указали ни один врач. В то время как доказано, что увеличение массы тела является предиктором АГ как у взрослых, так и в детской популяции и снижение массы тела, как у взрослых, так и у тучных детей и подростков часто приводит к снижению АД без назначения медикаментозной терапии.

Рис. 8. Варианты немедикаментозной терапии артериальной гипертензии, указанные респондентами всех центров

Проведенное исследование выявило, что респонденты уделяют недостаточное значение оптимизации физической активности как основного элемента НТ. Повышение физической активности рекомендовали только 0,1% врачей, а занятия ЛФК – 2,5%, хотя известно, что повышение физической активности, является фактором, тренирующим защитные адаптивные механизмы организма.

Как показали результаты анкетирования, вопрос о продолжительности НТ оказался в нашем исследовании наиболее «трудным».

В Рекомендациях по диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертензии у детей и подростков (2003 г.) четко оговорены сроки назначения и продолжительность НТ. Тем не менее, оптимальную продолжительность НТ указали только 11% респондентов, из них 22,9% кардиологов, 9,6% участковых педиатров, 10,7% врачей школ, 8,7% врачей других специальностей, 13,2% врачей, не указавших специальность и 5,1% неврологов. Наиболее низкий уровень знаний педиатров по данному вопросу оказался в Якутске (2%) и Нижнем Новгороде (4,2%), а наибольшее число положительных ответов получен от респондентов Брянска (19,7%) и Смоленска (19,4%).

По мнению врачей, это связано в большинстве случаев (46,5%) с отсутствием или недоступностью рекомендаций у врачей амбулаторно-поликлинической службы и их «сложностью» (39,4%).

В отличие от взрослых для лечения детей и подростков с АГ могут использоваться только 5 основных групп антигипертензивных препаратов: диуретики, бета-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АКК), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА).

Результаты анкетирования показали, что для лечения АГ у детей и подростков педиатры чаще выбирают лекарственные средства (ЛС) для лечения вегетативной дисфункции (62%), а доля антигипертензивных препаратов составляет только 38% (p<0,001) (рис.9).

ЛС с доказанной антигипертензивной активностью отдают предпочтение кардиологи (40,3%) и врачи, не указавшие специальность (36,3%), в 2 раза реже неврологи (20,8%) (p<0,001) и в 1,5 раза реже участковые педиатры (26,4%) и врачи школ (26,1%) (p<0,001).

Среди медикаментозных средств, используемых респондентами для лечения АГ детей и подростков, были названы: ИАПФ (11,4%), диуретики (7,2%), БАБ (8,3%), АКК (1,6%), препараты центрального действия (клонидин) – 0,2%, миотропный спазмолитик - дибазол (1,5%) и комбинированные препараты - папазол (6,7%), адельфан (0,6%).

Рис. 9. Медикаментозные средства, используемые для лечения артериальной гипертензии у детей и подростков

Педиатры считают, что основной группой препаратов для лечения АГ у детей и подростков являются ИАПФ, доля которых среди антигипертензивных препаратов составила 39,9%, что соответствует существующим тенденциям выбора антигипертензивных препаратов терапевтами и кардиологами России и подтверждено результатами многоцентровых фармакоэпидемиологических исследований. Важным является наличие рандомизированных клинических исследований в детском возрасте, подтвердивших эффективность и безопасность отдельных препаратов этой группы (каптоприл, эналаприл, фозиноприл).

Рис. 10. Структура антигипертензивных препаратов, указанных всеми респондентами

ИАПФ применяют все педиатры практически с одинаковой частотой: врачи, не указавшие специальность (15,7%), врачи школ (14%), врачи других специальностей (13,5%) и кардиологи (12,9%), но достоверно реже участковые педиатры (10,2%; p=0,00043) и неврологи (6,3%; p=0,00022). Их чаще используют педиатры Хабаровска 33,5% (p<0,001) и крайне редко Якутска - 2,1% (p=0,00053).

Выбор ЛС этой группы (рис. 11) ограничился двумя препаратами: эналаприлом (63,7%) и каптоприлом (36,3%), что соответствует российским и зарубежным рекомендациям. Выявлены некоторые предпочтения в выборе препаратов из группы ИАПФ, так респонденты Новосибирска (83,3%; p<0,001), Череповца (74,4%; p=0,00287) и Брянска (71,8%; p=0,00873) чаще назначают эналаприл, а Тулы и Щекино Тульской области (54,7%) – каптоприл (p<0,001).

Группа антагонистов рецепторов ангиотензина II была названа лишь в одном центре и их доля составила в целом 0,02%, что в целом можно считать отсутствием этой группы антигипертензивных препаратов.

Рис. 11.  Выбор антигипертензивных препаратов группы ИАПФ

Группа БАБ оказалась второй по частоте назначений, доля которой среди антигипертензивных препаратов составила 28,8%. Препараты этой фармакологической группы чаще назначают кардиологи (15,9%), в 2 раза реже - участковые педиатры (7,4%; p<0,0001) и в 3 раз - врачи школ (5,4%; p=0,00014) и неврологи (4,7%; p<0,0001).

Из препаратов этой группы респонденты указали: атенолол - 37,8%, пропранолол (анаприлин, обзидан) – 30,8%, метапролол (метокард, эгилок, корвитол) – 24,9%, бисопролол (конкор) - 6,5% (рис. 12). БАБ оказались лидирующими препаратами у респондентов Хабаровска (35,2%), среди которых не было кардиологов.

Анализ выбора препаратов группы БАБ выявил региональные предпочтения респондентов. Так педиатры Якутска (100%) и Санкт-Петербурга (70%) отдают предпочтение атенололу, который не указали респонденты Калуги (0%; p=0,06667). В то же время в Калуге (75%; p=0,00714) основным БАБ оказался липофильный препарат короткого действия (пропранолол), который также преобладал в анкетах педиатров Орла (52,9%; p=0,0024), и не использовался врачами Нижнего Новгорода, Санкт-Петербурга, Якутска (0%). Кардиоселективный БАБ (метапролол) указали педиатры всех центров, кроме Якутска, однако в Туле и Щекино Тульской области, Нижнем Новгороде и Череповце, он применяется чаще (34%, 33,3% и 30,3%, соответственно).

Рис. 12. Структура антигипертензивных препаратов группы бета-адреноблокаторов

Третьей группой антигипертензивных препаратов, используемых врачами педиатрам, оказались диуретики, доля которых составила 24,9%, что, в общем, то отражает тенденции выбора российских терапевтов и кардиологов.

Рис.  13. Выбор антигипертензивных препаратов группы диуретиков

Диуретики назначают с одинаковой частотой врачи других специальностей (9,6%), неврологи (9,4%), кардиологи и врачи, не указавшие специальность (по 8,9%), реже участковые педиатры (7,0%; p=0,0311) и врачи школ (5,0%; p=0,0240).

Диуретики оказались лидирующими препаратами у респондентов Новосибирска, Череповца, Брянска и Санкт-Петербурга (10,9%; 9,5%; 9,2 и 9,1%, соответственно) и редко применяются педиатрами Хабаровска, Орла и Архангельска (2,8%; p=0,0013), (3,1%; p=0,00035) и (3,7%; p<0,001), соответственно.

Основным препаратом из группы диуретиков оказался тиазидный диуретик - гидрохлоротиазид (52,6%), который является основным у респондентов Архангельска (82,3%) и редко используется в Хабаровске (20%; p=0,0458). Однако наряду с этим практически с одинаковой частотой (47,3%) врачи указали петлевые (фуросемид/30,4%) и калийсберегающие (спиронолактон/13,1% и триамтерен/3,8%) диуретики, которые применяются в лечении АГ у детей и подростков в особых ситуациях (рис. 13). Петлевые диуретики в большей степени указали респонденты Санкт-Петербурга (50%; p=0,0001) и Смоленска (50%; p<0,0001), и в меньшей - врачи Брянска (3,2%) и Архангельска (5,6%).

Калийсберегающие диуретики: спиронолактон указали респонденты Хабаровска (60%; p=0,00076), но не отметили врачи Тулы и Щекино Тульской области (0%); триамтерен – Калуги (10%) и Новосибирска (9,1%).

Однако около 25% респондентов указали комбинированные препараты: адельфан эзидрекс (резерпин + дигидралазин + гидрохлоротиазид) – 0,6%, папазол (папаверина гидрохлорид + дибазол) – 6,7%, дибазол – 1,5%, от применения, которых отказались в настоящее время терапевты и кардиологи, и которые не вошли в Рекомендации ВНОК и Ассоциации детских кардиологов (2003 г.).

Эти препараты указали: треть врачей школ (27,3%), около четверти участковых педиатров (22,8%), врачей других специальностей (21,6%), неврологов (20%) и часть врачей, не указавших специальности (16,6%) и кардиологов (12,1%). Высокая частота их применения отмечена респондентами Якутска (17,6%) и Санкт-Петербурга (16,2%), что превышает средний показатель в 2 раза (7,3%; p<0,001).

Таблица 5

Структура антигипертензивных препаратов, назначаемых в центрах (% от общего числа)

Города

ИАПФ

Бета-блока-торы

Диуре-тики

Антаго-нисты кальция

Препа-

раты центр. действия

Миотроп-

ные спаз-молитики

Комби-нированные препараты

Арх

9,9

6,4

3,7

1,2

-

2,5

6,2

Бр

11,2

6,3

9,2

3,3

-

2,1

5,4

Кал

10,6

2,0

5,1

0,5

-

0,5

6,1

Нов

13,3

9,6

10,9

2,0

0,2

1,7

6,9

Н-Н

11,0

9,6

7,6

1,8

-

-

6,9

Ор

9,4

6,7

3,1

-

0,4

1,6

7,9

См

11,0

5,5

5,3

1,0

-

0,6

8,3

СПб

7,6

5,1

9,1

-

-

-

16,2

ТЩ

13,4

11,3

8,3

2,6

0,9

-

5,3

Чел

-

-

-

-

-

-

-

Чер

6,4

8,3

10,6

2,1

0,2

2,3

8,3

Хаб

3,5

3,3

2,8

0,6

-

0,6

1,7

Як

0,7

2,1

5,7

0,7

-

1,4

17,6

Всего

11,4

8,3

7,2

1,6

0,2

1,5

7,3

Примечание: Арх – Архангельск, Бр – Брянск, Кал – Калуга, Нов – Новосибирск, Н-Н – Нижний Новгород, Ор – Орел, См – Смоленск, СПб – Санкт Петербург, ТЩ – Тула и Щекино Тульской области, Чел – Челябинск, Чер – Череповец, Хаб – Хабаровск, Як – Якутск

Изучение клинической эффективности и безопасности специфического антагониста рецепторов ангиотензина II (типа АТ1) ирбесартана

В настоящее время для лечения АГ у детей используются антигипертензивные ЛС, применяемые во взрослой популяции, однако оценка эффективности и безопасности применения в педиатрии большинства из них не проводилась. Одной из наиболее эффективных и безопасных групп современных антигипертензивных препаратов признаны АРА, представителем которых является ирбесартан.

Законченные клинические исследования, в том числе и среди детей и подростков, продемонстрировали его высокую клиническую эффективность при лечении АГ и безопасность сравнимую с плацебо.

В 2002-2003 гг. проведено открытое несравнительное долговременное (26 недель) клиническое исследование эффективности и безопасности различных доз специфического антагониста рецепторов ангиотензина II (типа АТ1) ирбесартана (Апровель®, Sanofi-Aventis) у 40 пациентов с документально подтвержденной АГ.

В клиническое исследование включались дети и подростки при наличии показателя (ей) САД и/или ДАД ≥95 персентиля в соответствии с полом, возрастом и ростом пациента, и имеющих отягощенную наследственность по АГ у ближайших родственников.

Подбор дозы ирбесартана проводился индивидуально. Начальная доза препарата для всех пациентов составила 0,5 мг/кг, которая при необходимости повышалась до 1,5 мг/кг или 4,5 мг/кг до достижения контроля над АД, то есть уровня АД <90 персентиля для соответствующих пола, возраста и роста.

В соответствии с возрастом пациенты были распределены в группу детей младшего школьного возраста (8-12 лет) и группу подростков (13-16 лет). Демографические показатели и сопутствующая патология детей с АГ групп сравнения представлены в табл. 6. Среди пациентов обеих групп преобладали мальчики (65%), однако в 1 группе это не было статистически достоверным (52,2% vs 47,8%), а во 2 группе количество мальчиков достоверно преобладало над девочками (82,4% vs 17,6%; p<0,001).

Оценка физического развития

Средний рост детей, включенных в исследование, составил 157,2±14,4 см с колебаниями от 129,0 до 183,0 см. В группе детей младшего школьного возраста средний рост составил 148,0±9,0 см с колебаниями от 129,0 до 154,0 см; в группе подростков – 169,0±10,6 см (p<0,001) с колебаниями от 152,0 до 183,0 см.

Средняя масса тела детей составила 52,5±17,9 кг с колебаниями от 30,0 до 110,0 кг. В группе детей младшего школьного возраста средняя масса тела составила 42,3±9,6 кг с колебаниями от 30,0 до 74,6 кг; в группе подростков – 66,3±17,5 кг (p<0,001) с колебаниями от 42,0 до 110,0 кг.

Факторы риска АГ

Большинство детей, включенных в исследование, имели факторы риска по АГ в виде отягощенной наследственности по АГ (90%), ожирения (30%) и патологии почек (8,4%). Отягощенная наследственность по АГ имела место как у детей младшего школьного возраста (87%), так и у подростков (94,1%) (p=0,45). Ожирение выявлено у 30% всех пациентов, в 1 группе детей этот показатель составил 30,4% и во 2 группе - 29,4% (p=0,944).

Патология почек в виде хронического вторичного пиелонефрита в стадии ремиссии преобладала в 1 группе детей (10,5%) по сравнению со 2 группой (5,9%) (p<0,001).

Большинство (55,7%) детей и подростков имели сопутствующие заболевания: патологию глаз - 16,7%, патологию ЖКТ – 8,4%, гиперплазию щитовидной железы I ст. – 11,1% и патологию костной системы – 13,9%.

Патология со стороны органов зрения, в виде миопии слабой степени, астигматизма и косоглазия, имела место в обеих группах детей: 15,8% и 17,7%, соответственно.

Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (ДЖВП, хронический гастродуоденит вне обострения) были выявлены только у подростков (0% и 17,7% соответственно).

Патология костной системы (сколиоз, плоскостопие) преобладала у подростков, составляя 17,7% против 10,5% у детей младшей возрастной группы (p<0,001).

Количество детей с сопутствующей патологией, включая ожирение и патологию почек, преобладало в старшей возрастной группе (64,9% vs 47,4%; p<0,001).

Как показали результаты исследования, ирбесартан оказывает влияние на уровень, как САД, так и ДАД уже в низкой дозе препарата (0,5 мг/кг/сут). Так снижение уровня среднего САД в этой дозе составило 30,8 мм рт. ст. (27,2%). При этом уровень снижения САД оказался более значительным у подростков, составляя 33,3 мм рт. ст. (28,9%) против 27,6 мм рт. ст. в младшей возрастной группе (24,4%) (p=0,01).

Снижение уровня ДАД в среднем составило 14,6 мм рт. ст. (23,2%); составляя у подростков 20,7 мм рт. ст. (33,5%), что в 2 раза оказалось больше, чем в младшей возрастной группе - 9,7 мм рт. ст. (15,1%)(p<0,001).

В группе детей и подростков, получавших средние дозы ирбесартана (1,5 мг/кг/сут), снижение уровня среднего САД составило 21,2 мм рт. ст. (21,2%). При этом снижение уровня САД у подростков оказалось более значительным, чем у детей младшей возрастной группы, составляя 31,9 мм рт.ст. (27,3%) и 21,5 мм рт.ст. (18,0%), соответственно (p<0,001).

Среднее ДАД снизилось на 13,7 мм рт.ст. (21,4%), а у подростков снижение уровня ДАД оказалось более чем в 2 раза значимым, чем у детей младшей возрастной группы, составляя 21,1 мм рт.ст. (34,4%) и 9,4 мм рт.ст. (14,6%), соответственно (p<0,001).

В группе детей, получавших максимальные дозы ирбесартана (4,5 мг/кг/сут), уровень снижения САД и ДАД оказался так же выраженным, но по сравнению с низкими и средними дозами препарата менее значительным. Так среднее САД снизилось на 21,8 мм рт.ст. (17,8%) при отсутствии различий между детьми младшей возрастной группы и подростками, составляя 23,1 мм рт.ст. (19,6%) и 22,8 мм рт.ст. (18,1%), соответственно.

Таблица 6

Характеристика обследуемых детей с артериальной гипертензией

Показатели

Возраст

Всего

8-12 лет

13-17 лет

n

%

n

%

n

%

Пол

женский

11

47,8

3

17,6

14

35,0

мужской

12

52,2

14

82,4

26

65,0

Рост, см

148,0 ± 9,0*

169,6 ± 10,6

157,2 ± 14,4

Масса тела, кг

42,3 ± 9,6*

66,3 ± 17,5

52,5 ± 17,9

Отягощенная наследственность по АГ

20

87,0

16

94,1

36

90,0

Ожирение

7

30,4

5

29,4

12

30,0

Патология почек

2

10,5*

1

5,9

3

8,4

Сопутст-вующие заболевания

Патология глаз

3

15,8

3

17,7

6

16,7

Патология ЖКТ

-

3

17,7

3

8,4

Патология щитовидной железы

2

10,5

2

11,8

4

11,1

Ортопедическая патология

2

10,5*

3

17,7

5

13,9

Примечание: * p<0,001

Среднее ДАД снизилось на 13,3 мм рт.ст. (20,7%), при чем более значимое (в 2,5 раза) у подростков по сравнению с детьми  младшей возрастной группы, составляя 19,5 мм рт.ст. (31%) и 8 мм рт.ст. (12,1%) соответственно (p<0,001).

Однако в группе детей, получавших максимально высокую дозу препарата, в 3 (7,5%) случаях потребовалась комбинированная терапия, которая была присоединена с 6 недели терапии.

Комбинированная антигипертензивная терапия назначалась: 1 (4,3%) ребенку из младшей возрастной группы и 2 (11,8%) подросткам, которую они получали до завершения исследования.

Комбинированную терапию из 2 препаратов - ирбесартан + БАБ (атенолол) получали 2 пациентов, 1 (4,3%) из 1 группы и 1 (5,9%) – подросток. Комбинированную терапию из 3 препаратов (ирбесартан + атенолол + гидрохлортиазид) получал 1 (5,9%) подросток.

Таким образом, антигипертензивная эффективность ирбесартана в виде монотерапии АГ составила в среднем 92,5%, при этом в младшей возрастной группе эффективность терапии оказалась несколько выше, чем у подростков (95,7% vs 88,2%), однако статистически эти различия оказались недостоверными (p=0,45).

Длительная терапия АГ у детей ирбесартаном в различных диапазонах дозировок (от 0,5 до 4,5 мг/кг/сут) снижает, в среднем, САД по сравнению с исходным уровнем на 25,8 мм рт.ст. (17,9%), а ДАД – на 13,8 мм рт.ст. (17,7%). Эти результаты сопоставимы с данными многоцентровых исследований по изучению эффективности ирбесартана в терапевтической и педиатрической практике.

Рис. 14. Динамика изменения систолического и диастолического артериального давления в зависимости от дозы ирбесартана

Таблица 7

Динамика изменения уровня систолического и диастолического артериального давления в процессе лечения

Недели терапии

Возраст

САД

ДАД

n

M±m

M±m

До лечения

8-12 лет

23

140,9 ± 6,7

74,0 ± 10,8

13-17 лет

17

148,5 ± 9,8

82,4 ± 11,5

Всего

40

144,1 ± 8,9

77,6 ± 11,7

10 неделя

8-12 лет

23

118,2 ± 9,2

64,4 ± 6,2

13-17 лет

17

125,7 ± 12,0

63,6 ± 6,5

Всего

40

121,3 ± 11,0

64,1 ± 6,3

14 неделя

8-12 лет

23

120,9 ± 11,0

63,9 ± 6,3

13-17 лет

17

122,5 ± 6,9

62,6 ± 7,6

Всего

40

121,6 ± 9,4

63,4 ± 6,8

18 неделя

8-12 лет

23

115,1 ± 6,2

64,3 ± 5,7

13-17 лет

17

123,1 ± 15,2

60,4 ± 6,2

Всего

40

118,4 ± 11,4

62,7 ± 6,1

22 недели

8-12 лет

23

116,4 ± 6,3

65,4 ± 6,0

13-17 лет

17

124,2 ± 13,2

62,5 ± 6,0

Всего

40

120,2 ±10,8

64,0 ± 6,1

26 недель

8-12 лет

23

116,9 ± 6,9

64,9 ± 6,6

13-17 лет

17

120,3 ± 8,8

62,1 ± 5,4

Всего

40

118,3 ± 7,8

63,8 ± 6,2

ВЫВОДЫ:

  1. Распространенность артериальной гипертензии среди школьников Смоленского региона колеблется от 2,9% до 15,9%, составляя в среднем 7%, и зависит от возраста и пола.

2.        Дефекты диагностики артериальной гипертензии (преимущественно гиподиагностики) обусловлены недостаточными знаниями методики измерения АД (63,3%) и его оценки с использованием центильных таблиц (51,6%).

3.        Основными причинами низкой диагностики артериальной гипертензии в детском возрасте являются: отсутствие методических рекомендаций (46,5%), отсутствие центильных таблиц (37,1%) и «оторванность методических рекомендаций        от практики» (8,6%).

4.        Несоответствие реальных знаний врачей педиатров существующим рекомендациям подтверждаются низкой частотой (0,1%) назначений немедикаментозной терапии (оптимизации физической активности), приверженность её коротким курсам и неадекватным выбором лекарственных средств.

5.        Врачи педиатры необоснованно часто для лечения артериальной гипертензии применяют лекарственные средства с низким профилем безопасности: каптоприл (36,3%), атенолол (37,8%), пропранолол (30,8%), устаревшие комбинированные препараты (адельфан, папазол) (7,3%) и, не рекомендованные для лечения данной патологии – фуросемид (30,4%), спиронолактон (13,1%), триамтерен (3,8%).

6.        Основными причинами низкого уровня знаний выбора лекарственных средств для терапии артериальной гипертензии в детском возрасте респонденты считают: отсутствие информации о наличии методических рекомендаций (37,3%) и отсутствие практики лечения (30,4%).

7.        Клиническая эффективность длительного курса (26 недель) монотерапии артериальной гипертензии у детей и подростков специфическим антагонистом рецепторов ангиотензина II (ирбесартаном) составляет 92,5%.

8.        Гипотензивный эффект ирбесартана проявляется в широком диапазоне доз: от минимальной (0,5 мг/кг) до максимальной (4,5 мг/кг), при этом у подростков уровень снижения диастолического артериального давления оказался статистически более значимым .

9.        Благоприятный профиль безопасности ирбесартана подтвержден низкой частотой возникновения нежелательных реакций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Низкий уровень знаний вопросов диагностики и лечения артериальной диагностики у детей и подростков является основанием к активному внедрению и доведению до каждого врача педиатра в указанных регионах существующих рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии и разработке эффективных мер контроля их выполнения.
  2. При послевузовской подготовке врачей (интернатура, ординатура, аспирантура) большее внимание следует уделять методике измерения АД, оценке его уровня с использованием центильных таблиц, значению немедикаментозной терапии.
  3. Для своевременного выявления артериальной гипертензии рекомендовать врачам педиатрам всех специальностей проводить измерение АД всем детям при обращении за медицинской помощью.
  4. Наличие подтвержденной артериальной гипертензии у детей и подростков является основанием для обязательного назначения немедикаментозной терапии.
  5. У подростков с систоло-диастолической гипертензией ирбесартан может быть препаратом выбора, а при необходимости назначения медикаментозной терапии в лечении артериальной гипертензии у детей и подростков, наряду с другими антигипертензивными средствами, следует включать антагонисты рецепторов ангиотензина II (ирбесартан), начиная с минимальной дозы (0,5 мг/кг).
  6. В целях оптимизации лечебной тактики и фармакотерапии артериальной гипертензии в детском возрасте необходимо периодически повторять проведение региональных и многоцентровых фармакоэпидемиологических исследований.

Список опубликованных работ

  1. Жаркова Л.П., Андреева И.В., Ярощук Е.А. Распространенность артериальной гипертензии у детей // Вопросы современной педиатрии, 2003. – Т.2, приложение 1. – С. 117.
  2. Li, Jennifer S; Berezny, Katherine; Kilaru, Rakhi; Zharkova, Ludmila, e. a. Is the extrapolated adult dose of fosinopril safe and effective in treating hypertensive children? // Hypertension, 2004. - Vol. 44. - #3. – P. 289-93.
  3. Жаркова Л.П. Мнение врачей-педиатров в выборе антигипертензивных препаратов для лечения артериальной гипертензии у детей и подростков // Вопросы современной педиатрии, 2006. – Т.5. - №2. – С.91.
  4. Жаркова Л.П., Н.В. Машкова. Выбор лекарственных средств в терапии артериальной гипертензии в педиатрической практике // «Человек и лекарство». Тезисы докладов XIII Российского национального конгресса, Москва, 3-7 апреля 2006. – С. 700-701.
  5. Жаркова Л.П. Фозиноприл в лечении артериальной гипертензии у детей // «Человек и лекарство». Тезисы докладов XIII Российского национального конгресса, Москва, 3-7 апреля 2006. – С. 132.
  6. Жаркова Л.П., Макарова В.И., Избенко Н.Л. и др. Выбор лекарственных средств в терапии артериальной гипертензии в педиатрической практике // «Образовательная среда: ребенок и здоровье». Материалы научных трудов Северного государственного медицинского университета, Архангельск, 2006. – С. 111-113.
  7. Жаркова Л.П., Андреева И.В., Ярощук Е.А. Эффективность и безопасность ирбесартана в терапии артериальной гипертензии у детей и подростков // «Ребенок и лекарство». Материалы I Междисциплинарного конгресса, СПб., 2006. – С. 58 – 61.
  8. Жаркова Л.П., Машкова Н.В., Макарова В.И. и др. Медикаментозная терапия артериальной гипертонии у детей и подростков с позиции врача-педиатра. Результаты фармакоэпидемиологического исследования РИФАГД (распространенность и фармакотерапия артериальной гипертонии у детей) // Клиническая фармакология и терапия, 2006. – Т.15. - №3. - С. 80 - 84.
  9. Жаркова Л.П., Козлова Л.В., Макарова В.И. и др. Артериальная гипертензия детского возраста: выбор лекарственных средств. Результаты фармакоэпидемиологического исследования «РИФАГД» // Педиатрическая фармакология, 2006, - Т.3. - №3. – С. 10-15.
  10. Жаркова Л.П. Реальные возможности педиатров амбулаторно-поликлинической службы в диагностике артериальной гипертензии у детей // «Здоровье и здоровый образ жизни: состояние перспективы (методологические и медико-психологические аспекты)». Материалы IV Российской научно-практической конференции, Смоленск, 2006. – С. 106 – 115.
  11. Жаркова Л.П. Артериальная гипертензия у детей: выбор антигипертензивных средств // «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения». Материалы V Международного конгресса, Хабаровск, 2006. – Ч.I. – С.112-115.
  12. Жаркова Л.П., Козлова Л.В., Макарова В.И. и др. Артериальная гипертензия детей и подростков: реальная проблема врача-педиатра // Вопросы современной педиатрии, 2006. - №5. – С. 30-34.
  13. Жаркова Л.П. Знания врачей-педиатров о немедикаментозной терапии артериальной гипертензии у детей и подростков // Казанский медицинский журнал, 2006. – Т.87, приложение. – С. 11.
  14. Жаркова Л.П., Козлова Л.В., Макарова В.И. и др. Практика лечения артериальной гипертензии у детей и подростков (результаты по данным анкетирования) // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии», 2006. – Т.3. - №5. – С. 55-60.
  15. Жаркова Л.П. Анализ педиатрической врачебной практики артериальной гипертензии детского возраста // Вестник Смоленской медицинской академии 2006. - №2. – С. 118-121.
  16. Жаркова Л.П. Знания врачей педиатров о немедикаментозной терапии у детей и подростков // «Актуальные проблемы педиатрии». Материалы XI конгресса педиатров России, 2007. – С. 230.
  17. Сухорукова О.В., Козлова Л.В., Жаркова Л.П. Распространенность высокого нормального давления и артериальной гипертензии у школьников Смоленского региона // «Актуальные проблемы педиатрии». Материалы XI конгресса педиатров России, 2007. – С. 650.
  18. Гурьева Ю.Ю., Козлова Л.В., Козлов С.Б., Жаркова Л.П. Факторы риска артериальной гипертензии у школьников // «Актуальные проблемы педиатрии». Материалы XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 2007. – С. 189.
  19. Жаркова Л.П. Знания педиатров по вопросу выбора средств для лечения артериальной гипертензии у детей: (результаты фармакоэпидемиологического исследования) // Университетский вестник, 2007. – Т.13. - №1. – С.77-80.
  20. Жаркова Л.П. Изучение клинической эффективности препарата ирбесартан при длительной терапии артериальной гипертензии у детей и подростков // «Человек и лекарство». Тезисы докладов XIV Российского национального конгресса, Москва, 16-20 апреля 2007. – С. 689.
  21. Козлова Л.В., Жаркова Л.П., Сухорукова О.В., Гурьева Ю.Ю., Иголкина М.В. Артериальная гипертензия детского возраста: распространенность и оценка знаний врачей // Педиатрия, 2007. - №4. – С. 135-138.
  22. Жаркова Л.П. Результаты фармакоэпидемиологического исследования по изучению вопросов диагностики и тактики лечения артериальной гипертензии у детей и подростков // «Ребенок, врач, лекарство». Материалы II Междисциплинарного конгресса, СПб., 2007. – С. 57-59.
  23. Жаркова Л.П., Козлова Л.В., Сухорукова О.В., Гурьева Ю.Ю. Значение эпидемиологических исследований в выявлении артериальной гипертензии среди школьников Смоленского региона // «Рациональная фармакотерапия: теория и практика применения лекарств». Материалы научно-практической конференции, Хабаровск, 2007. – С. 76-79.
  24. Жаркова Л.П. Роль фармакоэпидемиологических исследований в педиатрии // «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». Материалы научно-практической конференции педиатров России, 2007. – С. 56.
  25. Жаркова Л.П., Андреева И.В. Клиническое исследование эффективности и безопасности применения специфического антагониста рецепторов ангиотензина II ирбесартана при лечении артериальной гипертензии у детей и подростков // Вопросы современной педиатрии, 2007. – Т.6. -№3. – С. 24-27.
  26. Жаркова Л.П. Рациональные подходы к диагностике и лечению артериальной гипертензии у детей и подростков // Медицинский совет, 2007. – №3. – С. 23-29.
  27. Жаркова Л.П. К вопросу выбора антигипертензивных препаратов для лечения артериальной гипертензии у детей // Вестник ВолгГМУ, 2008. – №1 (25). – С. 68-70.
  28. Жаркова Л.П. О выборе антигипертензивных препаратов при артериальной гипертензии у детей // Вопросы практической педиатрии, 2008. – Т.3. - №2. – С. 23-28.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ

-

артериальная гипертензия

АГП

-

антигипертензивные препараты

АД

-

артериальное давление

АКК

-

антагонисты кальция

БАБ

-

бета-адреноблокаторы

ВОЗ/

МОАГ

-

Всемирная организация здравоохранения/Международное общество по АГ

ВНОК

-

всеросийское научное общество кардиологов

ДАД

-

диастолическое артериальное давление

ИАПФ

-

ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ЛС

-

лекарственные средства

НЛР

-

нежелательная лекарственная реакция

НТ

-

немедикаментозная терапия

САД

-

систолическое артериальное давление

СМАД

-

суточное мониторирование артериального давления

FDA

-

Food Drug Administration (Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США)

ЖАРКОВА

Людмила Павловна

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Подписано в печать  . Бумага “SvetoCopy”

Ризография. Тираж 100 экземпляров. Зак.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.