WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЯКОВЛЕВ

Владимир Валерьевич

ФАКТОРЫ РИСКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

ПОВТОРНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

У МУЖЧИН РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА

14.01.05 – кардиология

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Гордиенко Александр Волеславович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор Шляхто Евгений Владимирович;

доктор медицинских наук профессор Свистов Александр Сергеевич;

доктор медицинских наук профессор Левина Лилия Ивановна.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «___» апреля 2011 года в ___ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан «___» декабря 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания – важнейшая социальная и эпидемиологическая проблема как в России, так и во всем мире (Оганов Р.Г. и соавт., 2007, 2010; Чазов Е.И., 2008; Ощепкова Е.В., 2009; Gyarfas I. et al., 2006). ВОЗ справедливо считает их эпидемией XX века. В структуре смертности от болезней системы кровообращения на первом месте находится ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее острые проявления – первичный и повторный инфаркт миокарда (ИМ) (Бойцов С.А. и соавт., 2008; Никулина Н.Н. и соавт., 2009; Ощепкова Е.В., 2009). В нашей стране заболеваемость и смертность от ИМ остаются высокими. Ежегодно в России регистрируется 19-20 млн больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, а ежегодная убыль населения в России составляет 700-800 тыс. человек (Шевченко Ю.Л., 2002; Оганов Р.Г., 2007). Особенно высок уровень сердечно-сосудистой заболеваемости в Северо-Западном Федеральном округе – на 18,6% выше, чем в среднем по Российской Федерации. В Санкт-Петербурге в 2006 году сердечно-сосудистые заболевания стали причиной более 60% смертельных случаев (Быкова Е.Г. и соавт., 2008; Панов А.В., 2008). При этом в мире сохраняется тенденция к увеличению частоты ИМ и смертности от него среди мужчин молодого и среднего возраста (Шляхто Е.В. и соавт., 2001; Оганов Р.Г. и соавт., 2007, 2010; Cole J.H. et al., 2003). В Санкт-Петербурге она в 1,4 раза превышает средний уровень по России (Шабров А.В. и соавт., 2000; Шляхто Е.В., 2008).

Следует отметить, что у людей пожилого и старческого возраста смертность от ИМ также высока и составляет 2/3 всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (Валеева Р.И. и соавт., 2001; Оганов Р.Г. и соавт., 2007, 2010). Ожидается, что к 2015 году в России на одного трудоспособного будет приходится один нетрудоспособный (Анисимов В.Н. и соавт., 2007), т.е. наша страна будет одной из быстростареющих (Материалы консультативного международного семинара, 1995). В Санкт-Петербурге доля лиц старше 60 лет превышает 25%. За последние 20 лет в городе вдвое увеличилась численность долгожителей (Шестаков В.П., 1999).

Несмотря на активное внедрение в лечение больных современных методов терапевтического лечения и хирургической реваскуляризации миокарда, совершенствование методов немедикаментоной профилактики ИБС, общая летальность при ИМ, особенно среди мужчин, остается очень высокой во всех возрастных группах (30-40%) (Зяблов Ю.И. и соавт., 2009; Бокерия Л.А. и соавт, 2002; Волкова Э.Г. и соавт., 2005; Оганов Р.Г., 2007;  Alter D.A. et al., 2006), а главными причинами смерти остаются повторный ИМ и сердечная недостаточность (СН) (Чазов Е.И., 1997, 2008). По-видимому, причиной тому являются слабая реализация мер первичной и вторичной профилактики ИБС, а также высокий уровень догоспитальной летальности (до 47%) (Зяблов Ю.И. и соавт., 1999, 2001; Гафарова А.В., 2009). Частое развитие повторных ИМ и постинфарктной хронической сердечной недостаточности являются главной причиной смерти в ближайший после перенесенного ИМ период (Зяблов Ю.И. и соавт., 1999, 2001; Танцырева И.В. и соавт., 2009; Alter D.A. et al. 2006). Немаловажное значение имеет и тот факт, что до 20-25% случаев ИМ, особенно повторного, на начальных этапах не диагностируются, и больных не госпитализируют в виду атипичности клинических проявлений болезни, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Арсенал методов, используемый для диагностики ИМ, достаточно большой. Однако не все из них являются достаточно информативными и доступными для практического здравоохранения в первые часы заболевания. Сегодня диагноз возможного ИМ базируется, главным образом, на клинической оценке состояния больного с учетом анамнеза, данных ЭКГ и некоторых лабораторных показателей в динамике. Поэтому проблема ранней диагностики ИМ не может считаться полностью решенной.

Хорошо известно, что хроническая сердечная недостаточность (СН) сопровождается значительным ухудшением качества жизни и прогноза, высоким ростом летальности. В связи с этим важнейшей задачей современной кардиологии остается решение проблем раннего и позднего постинфарктного ремоделирования сердца у больных повторным ИМ различного возраста, проблемы дисфункции миокарда и предупреждения развития и прогрессирования СН у больных, перенесших ИМ (Новиков В.И., 2001; Беленков Ю.Н., 2002; Бойцов С.А. и соавт., 2008).

Рядом исследователей показано, что повторные ИМ сопровождаются большим числом осложнений (Попов В.Г., 1971; Чазов Е.И., 2002; Сыркин А.Л., 2003), более выраженным ремоделированием миокарда (Голиков А.П. и соавт., 1991; Головков Ю.Ж. и соавт., 1998; Беленков Ю.Н., 2002; Малыхина О.П., 2007) и более высокой летальностью (Голиков А.П. и соавт., 1991; Габинский Я.Л. и соавт., 2006; Поздняков Ю.М. и соавт., 2006). Следует также учитывать, что благодаря раннему использованию современных высокотехнологичных методов лечения возрастает число людей, выживших после первого ИМ, и, соответственно, увеличивается число больных с повторным ИМ (Гуглин Э.Р., 1991; Трофимов Г.А., 1992).

Несмотря на усиливающийся интерес к изучению проблемы повторного ИМ (Литвинова И.А., 2004; Кобер Д.В., 2006; Малыхина О.П., 2007), до сих пор недостаточно изучены факторы риска, особенности клинического течения, структура осложнений, структурно-функциональные характеристики ЛЖ, качество жизни и прогноз повторного ИМ у мужчин в зависимости от возраста, характера течения, глубины и локализации ИМ. Широко используемые в практической работе факторы риска ИМ, разработанные по результатам крупного международного исследования INTERHEART, нацелены, в основном, на предупреждение развития первичного ИМ (Yusuf S. et al., 2004). При повторном ИМ изучению этой проблемы посвящены единичные работы (Малыхина О.П., 2007).

Исследования последних лет показали, что своевременная и ранняя профилактика ИБС значительно снижает риск развития ИМ и внезапной смерти (Оганов Р.Г. и соавт., 2005, 2007, 2010; Шальнова С.А., 2005; Шляхто Е.В., 2008). Федеральная программа «Здоровье» (2006), принятая в нашей стране, направлена, прежде всего, на профилактику основной причины смертности, в частности на своевременное выявление и коррекцию факторов риска ИБС, т.е. мер по первичной и вторичной профилактике ИБС, а также на разработку высококвалифицированных методов кардиологической помощи на ранних этапах заболевания.

Таким образом, изучение повторных ИМ у мужчин различного возраста в современных социально-экономических условиях несомненно является актуальным, имеющим большое практическое значение для совершенствования ранней диагностики и повышения эффективности профилактических и лечебных мероприятий в проблеме ИБС.

Цель исследования.

Изучить факторы риска, особенности клинического течения и морфофункционального состояния сердца, качества жизни и прогноза течения повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста в Санкт-Петербурге.

Задачи исследования

  1. Оценить структуру факторов риска и характер сопутствующей патологии, предрасполагающих к развитию повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста.
  2. Изучить течение ишемической болезни сердца предшествующее развитию повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста.
  3. Определить варианты течения повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста, структуру его осложнений и причины летальных исходов.
  4. Провести анализ особенностей морфофункционального состояния сердца, центральной и легочной гемодинамики у больных с повторным инфарктом миокарда в зависимости от возраста, характера течения, глубины и локализации инфаркта миокарда.
  5. Изучить показатели качества жизни больных с повторным инфарктом миокарда в зависимости от возраста, характера течения, глубины и локализации инфаркта миокарда.
  6. Установить корреляционные зависимости между факторами риска, показателями клинического течения заболевания, морфофункциональными изменениями и качеством жизни у мужчин различного возраста с повторным инфарктом миокарда.
  7. Изучить роль факторов риска, морфофункционального состояния сердца, показателей центральной и легочной гемодинамики, а также качества жизни в оценке прогноза течения заболевания у мужчин различного возраста с повторным инфарктом миокарда.

Научная новизна

  • Впервые изучена структура факторов риска и характер сопутствующей патологии, предрасполагающих к развитию повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста в Санкт-Петербурге, а также особенности течения ишемической болезни сердца до развития повторного ИМ. Установлена их взаимосвязь с клиническими, морфофункциональными, гемодинамическими и лабораторными показателями.
  • Определены ранее недостаточно изученные особенности клинического течения повторного инфаркта миокарда, структура и причины летальных исходов у мужчин различного возраста. Показано, что с возрастом значительно уменьшается количество ангинозных вариантов течения повторного инфаркта миокарда и возрастает число вариантов с признаками сердечной недостаточности и другими осложнениями (нарушениями сердечного ритма, тромбоэндокардитом, пневмонией, тромбоэмболией легочной артерии, аневризмой левого желудочка).
  • Впервые проведен комплексный анализ морфофункционального состояния сердца, центральной и легочной гемодинамики у мужчин с повторным инфарктом миокарда в зависимости от возраста, характера течения, глубины и локализации инфаркта в первые 48 часов и в конце третьей недели заболевания. Установлена роль систолической, диастолической дисфункции и структурных нарушений в ремоделировании сердца на разных этапах заболевания.
  • Впервые подробно изучены изменения качества жизни мужчин с повторным инфарктом миокарда в зависимости от комплекса факторов: возраста, характера течения, глубины и локализации инфаркта. Установлено, что наиболее существенное влияние на качество жизни мужчин с повторным Q-ИМ оказывает сердечная недостаточность, наиболее выраженная в ранний период заболевания, а также курение, употребление алкоголя, артериальная гипертензия, дилатация левых камер сердца и снижение систолической функции. Корреляционная зависимость между ними наиболее значима у больных старше 60 лет.
  • Выявлены не изученные раннее достоверные взаимосвязи между факторами риска повторного инфаркта миокарда, числом его осложнений, размерами полостей сердца, систолической и диастолической функциями сердца, электрокардиографическими данными, качеством жизни, параметрами центральной и легочной гемодинамики. Установлена зависимость гемодинамических и морфофункциональных изменений от клинического варианта, глубины инфаркта миокарда. Наиболее достоверные корреляционные зависимости выявлены у мужчин старше 60 лет между систолической дисфункцией и количеством возникающих осложнений.
  • Показано, что на прогноз летальности мужчин с повторным инфарктом миокарда в значительной степени оказывают влияние осложненное течение и глубина инфаркта, количество осложнений, выраженность сердечной недостаточности, возраст и наличие аритмий.

Практическая значимость.

Полученные данные о структуре факторов риска и характере сопутствующей патологии, предрасполагающих к развитию повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста, позволили выявить с учетом возрастных особенностей главные направления профилактики прогрессирования ишемической болезни сердца и развития повторного ИМ.

Учитывая, что ранняя диагностика инфаркта миокарда в первые часы заболевания базируется, главным образом, на клинической оценке состояния больного, тщательно изучены и выделены ранние симптомы, наиболее характерные для повторного инфаркта миокарда, позволяющие диагностировать его на ранних этапах и своевременно госпитализировать больных для оказания ранней специализированной высокотехнологичной кардиологической помощи.

Для улучшения качества жизни и прогноза повторного инфаркта миокарда необходимо сосредоточить внимание на ранней диагностике развития его осложнений и их профилактике, выявлении на ранних стадиях признаков систолической и диастолической дисфункции, структурных изменений миокарда, способствующих ремоделированию сердца и развитию тяжелой сердечной недостаточности.

Реализация и внедрение полученных результатов.

Результаты исследования используются в научной и клинической деятельности кафедры и клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, в кардиореанимационном и кардиологическом отделениях 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева, СПб ГУЗ городской больницы № 20 и СПб ГУЗ городской больницы № 28, в лекционных курсах по госпитальной терапии для факультетов подготовки врачей, клинических ординаторов и для слушателей факультета повышения квалификации Военно-медицинской академии, а также в ходе практических занятий по диагностике и лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Апробация и публикация материалов исследования.

Основные материалы и положения исследования доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006, 2008, 2009, 2010 гг.), на III и IV Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2008, 2009 гг.), VII и X международных конгрессах «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006, 2007, 2009 гг.), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» (Москва, 2006 г.), 9 Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология-2007» (Москва, 2007 г.), XIV и XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007, 2008 гг.), VIII и X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007, 2009 гг.), научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007 г.), юбилейной научной конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007), 2-м Российском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Суздаль, 2008), научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею больницы №20 «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению» (Санкт-Петербург, 2008), I научно-практической конференции по проблемам атеросклероза «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России» (Москва, 2008 г.), III и IV научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2008, 2009 гг.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии», посвященной 110-летию со дня рождения академика АМН Н.С. Молчанова (Санкт-Петербург, 2009 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины», посвященной 170-летию кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2010 г.), юбилейной научной конференции врачей 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева, посвященной 175-летию со дня его основания (Санкт-Петербург, 2010 г.), заседании Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2004 г.).

Результаты работы включены в проблемную НИР: «Клинико-функциональные особенности течения повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста, находящихся на лечении в лечебно-профилактическом учреждении Министерства обороны Российской Федерации» (тема № VMA. 03.12.0810/0294, шифр «Инфаркт»).

По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 333 страницах машинописного текста, состоит из 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает 635 источников, из них 437 отечественных и 198 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 102 таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. У мужчин с повторным инфарктом миокарда до 60 лет и старше 60 лет определяется одновременно три и более факторов риска, что свидетельствует о высоком коронарном риске. Наиболее распространенными являются: дислипопротеинемия, курение, артериальная гипертензия, психоэмоциональный стресс, очаги хронической инфекции и ожирение. У мужчин старше 60 лет, в отличие от лиц более молодого возраста, чаще выявлялись артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, связь заболевания с сезоном года, острые респираторные инфекции, нарушения сердечного ритма и проводимости и реже – курение, ожирение и злоупотребление алкоголем.
  2. У значительной части мужчин развитию повторного инфаркта миокарда в обеих возрастных группах предшествуют длительное (более 10 лет) лечение по поводу ишемической болезни сердца, многократные приступы нестабильной стенокардии и осложненное течение первичного инфаркта миокарда. Если у мужчин с первичным инфарктом миокарда до 60 лет заболевание, как правило, дебютирует ангинозными проявлениями, то у мужчин старше 60 лет в первые 48 часов превалируют симптомы сердечной недостаточности по большому и малому кругам кровообращения и их комбинация с ангинозными болями и значительно реже наблюдаются другие клинические проявления инфаркта миокарда. У мужчин с повторным инфарктом миокарда, особенно в возрасте старше 60 лет, ангинозный вариант встречается еще реже, а симптомы сердечной недостаточности более выражены. Среди осложнений преобладают нарушения сердечного ритма, отек легких, сердечная астма, тромбоэндокардит, пневмония и тромбоэмболия легочной артерии.
  3. Нарушение функционального состояния сердца у больных, перенесших повторный инфаркт миокарда, происходит постепенно и претерпевает ряд этапов в своем развитии. В первые 48 часов превалируют нарушения систолической функции сердца и в меньшей степени – нарушения диастолической по типу замедления процессов релаксации. Они сопровождаются дилатацией левого желудочка и левого предсердия, что способствует развитию сердечной недостаточности и свидетельствует о ремоделировании сердца. С увеличением возраста пациентов эти изменения прогрессируют. К концу третьей недели на фоне улучшения систолической функции наблюдается нарастание диастолической дисфункции, сохраняется дилатация левых камер сердца, особенно у мужчин старше 60 лет с осложненным Q-инфарктом миокарда.
  4. У мужчин с повторным осложненным Q-инфарктом миокарда, особенно в возрасте старше 60 лет, отмечаются более выраженные ранние клинические проявления сердечной недостаточности и ухудшение качества жизни. Существенное влияние на качество жизни оказывают интенсивность и длительность курения, употребления алкоголя, наличие сопутствующей артериальной гипертензии, степень дилатации левых камер сердца, снижение систолической функции сердца и изменение легочной гемодинамики. Прогноз у мужчин с повторным инфарктом миокарда в значительной степени зависит от клинического варианта и глубины инфаркта миокарда, количества осложнений, выраженности сердечной недостаточности, возраста и наличия сердечных аритмий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Общая характеристика обследованных больных

Проведено клиническое обследование 430 мужчин с первичным и повторным ИМ, лечившихся в кардиореанимационном и инфарктном отделениях 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева (442 ОВКГ), СПб ГУЗ городской больницы № 20 и СПб ГУЗ городской больницы № 28 «Максимилиановская» с 2004 по 2009 г. Кроме того, по данным историй болезни были изучены результаты обследования 546 больных с первичным и повторным ИМ, лечившихся в кардиореанимационном и инфарктном отделениях 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева с 1997 по 2004 г. Характеристика больных по возрасту, особенностям клинического течения, глубине и локализации ИМ, а также в зависимости от срока развития повторного ИМ после перенесенного первичного и от числа перенесенных повторных ИМ представлены в табл. 1.

Проанализированы данные обследования 580 мужчин с повторным ИМ и 396 с первичным ИМ (контрольная группа) в возрасте от 19 до 98 лет. Осложненное течение ИМ диагностировано у 632 больных (64,7%), неосложненное – у 344 (35,3%). Q-ИМ развился у 529 (54,2%) пациентов, инфаркт миокарда без зубца Q – у 447 (45,8%) пациентов. Среди обследованных преобладали больные с передней локализацией ИМ (531 человек – 54,4%), реже встречались больные с задней (336 – 34,4%), боковой (57 – 5,7%), циркулярной (50 – 5,1%) и другими (2 – 1%) локализациями поражения. Следует отметить, что осложненное течение ИМ, Q-ИМ и ИМ передней локализации чаще встречались у больных с повторным ИМ, особенно у лиц пожилого и старческого возраста (р<0,01).

Таблица 1

Распределение мужчин с первичным и повторным инфарктом миокарда в зависимости от возраста, особенностей клинического течения, глубины и локализации инфаркта миокарда

[абс. значения (% от общего числа обследованных)]

Характер ИМ

Возраст (годы)

Первичный ИМ

n=396

Повторный ИМ

n=580

45 и менее

n=86

(8,8)

46-60

n=198 (20,3)

61-74

n=80

(8,2)

75 и более

n=32

(3,3)

45 и менее

n=19

(1,9)

46-60

n=230

(23,6)

61-74

n=184

(18,9)

75 и более

n=147

(15,1)

Неосложнен-ный

46 (4,7)

98 (10)

29 (2,9)

13 (1,3)

4 (0,4)

65 (6,7)

49 (5,0)

40 (4,1)

Осложненный

40 (4,1)

99 (10,1)

51 (5,2)

20 (2,1)

15 (1,5)

165 (16,9)

135 (13,8)

107 (10,9)

Q-ИМ

43 (4,4)

120 (12,3)

44 (4,5)

20 (4,5)

9 (0,9)

110 (11,3)

97 (9,9)

86 (8,8)

Без зубца Q

43 (4,4)

78 (7,9)

36 (3,7)

12 (1,2)

10 (1)

120 (12,3)

87 (8,9)

61 (6,3)

Передний

37 (3,8)

102 (10,5)

41 (4,2)

23 (2,4)

8 (0,8)

118 (12,1)

110 (11,3)

92 (9,4)

Задний

39 (3,9)

81 (8,3)

31 (3,2)

8 (0,8)

6 (0,6)

79 (8,1)

49 (5,0)

43 (4,4)

Боковой

7 (0,7)

8 (0,8)

3 (0,3)

1 (0,1)

5 (0,5)

19 (1,9)

9 (0,9)

5 (0,5)

Циркулярный

2 (0,2)

6 (0,6)

5 (0,5)

0

0

14 (1,4)

16 (1,6)

7 (0,7)

Другой локализации

1 (0,1)

1 (0,1)

0

0

0

0

0

0

У большей части обследованных больных был один повторный ИМ (у 66,4%), реже – два (у 18,8%), еще реже три-четыре и более ИМ. Наиболее часто повторные ИМ наблюдались у мужчин среднего, пожилого и старческого возраста в течение первых четырех лет (в течение первого года – у 28,3%, через 1-4 года – у 31,4%), реже – в более поздние сроки.

В период с 2004 по 2009 г. повторный ИМ встречался в среднем у 23,8% (от 18 до 27,6% в год) мужчин, поступивших на лечение в 442 ОВКГ.

Из наблюдаемых нами больных 33 пациента умерли в различные сроки пребывания в стационарах. Для оценки причин летальных исходов у мужчин различного возраста с первичным и повторным ИМ дополнительно были проанализированы истории болезни и протоколы вскрытий 82 пациентов, умерших от ИМ, находившихся на лечении в кардиореанимационном и инфарктном отделениях 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева (31 больной) в период с 1997 по 2008 г., в СПб ГУЗ Городской больнице №20 и больнице №28, а также в клиниках ВМедА с 2000 по 2006 г. (51 умерший). Посмертные диагнозы у умерших пациентов верифицированы при аутопсии.

Если среди больных с первичным ИМ, лечившихся в 442 ОВКГ с 2004 по 2009 г., ежегодная летальность составляла в среднем 4,5% (от 3,6 до 6,3% в год), то при повторном ИМ – в среднем 58,4% (от 26,1 до 75% в год), т.е. была в 13 раз выше.

Среди обследованных нами умерших преобладали лица пожилого и старческого возраста (75,7%) с осложненным течением повторного (60%) Q-ИМ преимущественно передней и задней локализации (54,8%). У большей части умерших старше 60 лет это был первый (у 32,1%) или второй (16,6%) повторный ИМ. Обращает на себя внимание тот факт, что в обеих возрастных группах повторный ИМ чаще развивался в течение первого года после перенесенного первичного ИМ (до 60 лет – у 9,6%, старше 60 лет – у 17,4%) либо через 1-4 года (до 60 лет – у 4,3%, старше 60 лет – у 21%).

Диагноз инфаркта миокарда устанавливался согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (1981 г.) и национальным клиническим рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (2009 г.) на основании клинических, инструментальных и лабораторных данных в динамике (Доказательная кардиология 2008, № 1, с. 24-36). Коронароангиография выполнена 20% больных ИМ в возрасте до 60 лет и 9% - старше 60 лет в 1-й клинике (хирургии для усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова ВМедА им. С.М. Кирова.

Все больные во время госпитализации получали стандартную однотипную терапию инфаркта миокарда, которая включала в себя:

- нитропрепараты, в первые 3-4 суток комбинировались внутривенная форма в дозе 0,2-0,5 мкг/кг в час и пероральная форма в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки. В первые 48 часов препарат внутривенно вводился постоянно микроструйно;

- перорально -адреноблокаторы (метопролол или атенолол) в суточной дозе 100-150 мг;

- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в суточной дозе: каптоприл – 50-75 мг или эналаприл – 10-20 мг;

- гиполипидемические средства получали 21% больных до 60 лет и 8% - старше 60 лет. При отсутствии противопоказаний при выписке они назначались всем больным, перенесшим ИМ;

- антиагреганты (аспирин, тромбо асс, кардиомагнил, клопидогрель);

- прямые антикоагулянты - гепарин в суточной дозе 20 тысяч ЕД подкожно, разделенной на четыре введения с интервалом в шесть часов с дальнейшим снижением дозы ко дню выписки по схеме. При отсутствии противопоказаний производилась тромболитическая терапия. Тромболитические препараты получали 24% больных ИМ в возрасте до 60 лет и 21% - старше 60 лет. В случаях развития осложнений инфаркта миокарда выполнялось их лечение;

- кардиопротективные препараты (предуктал МВ, милдронат и др.).

2. Методы исследования

При поступлении в стационар всем больным выполнялись следующие инструментальные и лабораторные исследования: эхокардиография (ЭхоКГ); электрокардиография в 12 отведениях; общее клиническое исследование крови с подсчетом числа тромбоцитов; биохимические исследования крови, включавшие исследование острофазовых показателей и кардиоспецифических ферментов, определение холестерина и его фракций, глюкозы, электролитов сыворотки крови, креатинина; коагулография; общее клиническое исследование мочи и рентгенография органов грудной клетки.

Липидограмму выполняли 202 больным с первичным и повторным ИМ в первые 48 часов от начала заболевания, другие исследования – по показаниям. Состояние липидно-холестеринового обмена оценивалось по содержанию в крови общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП и ТГ. Кроме того рассчитывали индексы атерогенности сыворотки крови – отношение ОХС/ХС ЛПВП и ХС ЛПНП/ХС ЛПВП. Для оценки результатов исследования пользовались нормативами Российских рекомендаций, разработанных группой экспертов секции атеросклероза ВНОК (2005, 2009 г.) и Европейских рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (2008 г.), а также нормативами, приведенными в справочнике для врачей «Клиническая лабораторная диагностика» (Медведев В.В., Волчек Ю.З., 2006).

Наряду с клинико-лабораторным обследованием при работе с больными изучались факторы риска инфаркта миокарда.

При наличии избыточной массы тела и ожирения их степень оценивали с помощью соотношения роста и массы тела по индексу Кетле (ИМТ = масса тела/рост2, кг/м2). Повышенным питанием считалось состояние при значении индекса массы тела (ИМТ) от 26,0 до 28,0; умеренным ожирением – более 28,0 (28,0-30,9); средней степени – более 31,0 (31,0-35,9); выраженным – более 36,0.

При выявлении АГ уровни артериального давления и стадии болезни оценивали по классификации ВОЗ/МОАГ (1999 г.) и по нормативам Российских национальных клинических рекомендаций, разработанных группой экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2009 г.).

Очагами хронических инфекций признавались хронические воспалительные болезни полости рта и ЛОР-органов, воспалительные заболевания внутренних органов.

Осложнения заболевания группировали в классы по ведущему синдрому поражения миокарда, лежащему в их основе. Они разделялись на осложнения, связанные с электрической нестабильностью (гемодинамически значимые нарушения ритма), сократительной недостаточностью (кардиогенный шок, отек легких, застойная сердечная недостаточность) и механической несостоятельностью (аневризмы и разрывы) миокарда. Комбинации осложнений заболевания оценивали по принадлежности их к какой-либо из групп (Ардашев В.Н., 1990).

С целью выявления значимых анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных признаков, способствующих развитию инфаркта миокарда и провоцирующих его возникновение, а также оказывающих влияние на развитие СН, осложнений, летального исхода, нами разработана формализованная история болезни. Вся собранная информация вносилась в формализованную карту, которая в последующем была реализована и трансформирована в виде распределенной базы данных на персональном компьютере (Excel 2003) и подвергнута статистическому анализу.

Формализованная история болезни состояла из 9 разделов, (представленных 227 признаками): паспортная часть (блок I - 15 признаков), жалобы (блок II – 27 признаков), анамнез (блок III – 29 признаков), факторы риска (блок IV - 34 признака), данные осмотра и физикального обследования (блок V – 20 признаков), данные лабораторных исследований (блок VI – 20 признаков), нарушения сердечного ритма (блок VII - 23 признака), данные ЭхоКГ (блок VIII - 37 признаков), осложнения (блок IX - 22 признака). Блоки II, V и IX в процессе работы заполнялись дважды – при поступлении больных и перед выпиской. В формализованную историю болезни заносили данные клинических, инструментальных и лабораторных методов обследования. Для качественных признаков, отражающих состояние больного, вводили градации. Введение градаций для качественных признаков и квантование количественных признаков производили на основе экспертной оценки.

2.1. Методы исследования сердечно-сосудистой системы

Эхокардиографическое исследование. Для изучения морфофункционального состояния сердца проводилось ультразвуковое исследование сердца на аппарате «Siemens» по стандартной методике с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества (Sahn D. et al., 1978; Ferrari R., 2003). Все измерения проводились в трех кардиоциклах, в информационную карту вносился средний результат проведенных измерений. Исследование проводили дважды – в первые 48 часов и в конце третьей недели заболевания.

При одномерной ЭхоКГ оценивали диаметр аорты (ДА, мм), размер левого предсердия (ЛП, мм), систолический (КСР ЛЖ, см) и диастолический (КДР ЛЖ, см) размеры левого желудочка, толщину межжелудочковой перегородки (МЖП, мм), толщину задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ, мм).

Из средних результатов по формулам вычисляли расчетные показатели: конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ, мл); конечный систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ, мл); его ударный (УИ, мл) и минутный (МО, л/мин) объёмы; ударный (УИ, мл/м2) и сердечный (СИ, л/мин/м2) индексы; фракции выброса (ФВ, %) и укорочения (ФУ, %) левого желудочка, а также индекс относительной толщины стенки левого желудочка (ОТС ЛЖ).

С помощью двухмерной ЭхоКГ контролировали прохождение ультразвукового луча для получения одномерной эхокардиограммы и правильность выполнения измерений, а также проводили поиск и оценку локальных нарушений сократимости левого желудочка. В отдельных случаях с целью контроля по двухмерной эхокардиограмме проводили расчет КДО и КСО.

При достаточном качестве изображения выполняли верхушечное четырехкамерное сечение и поперечные сечения на уровне митрального клапана и папиллярных мышц. Дальнейший расчет производили при помощи модифицированного метода Simpson (1991). В случаях, когда получить качественное изображение поперечных сечений не удавалось, выполняли расчет по формуле однопланового элипсоида на основе верхушечного четырехкамерного сечения.

С помощью импульсной допплеровской ЭхоКГ стандартным способом исследовали градиенты давления на клапанах и наличие регургитации. После этого оценивали диастолическую функцию по митральному кровотоку (Shiller N.B., 1991; Schaeffer A. et al., 2003).

На основании допплерографии трансмитрального кровотока оценивались параметры диастолической функции ЛЖ (Барац С.С. и соавт., 1998): максимальную скорость раннего диастолического наполнения (Vе, см/с), максимальную скорость потока крови во время систолы предсердий (Vа, см/с), их соотношение (Vе/Vа); время изоволюметрического расслабления левого желудочка (IVRT, мс).

Полученные данные позволяли сделать вывод о характере митрального кровотока:

- нормальный или псевдонормальный – Vе/Vа от 1,0 до 1,5 и IVRT от 70 до 90 мс;

- ригидный кровоток (замедление расслабления) – Vе/Vа<l,0 и/или IVRT более 90 мс;

- рестриктивный кровоток – Vе/Vа>1,5 и/или IVRТ менее 70 мс (Новиков В.И., 2001; Shiller N.B., 1991).

Используя импульсную допплеровскую ЭхоКГ определяли также среднее давление в легочной артерии (Kitabatake A. et al., 1983). При невозможности получения качественных изображений поперечного сечения на уровне заслонок аортального клапана его оценивали с помощью количественного анализа электрокардиограмм по Ю.Н. Шишмареву (1981).

Количественный анализ электрокардиограммы. Для оценки функционального состояния системы кровообращения в целом, определения показателей, характеризующих гемодинамику малого и большого кругов кровообращения, применяли метод количественной оценки электрокардиограмм, разработанный в клинике терапии усовершенствования врачей №1 Военно-медицинской академии Ю.Н. Шишмаревым (1981). При анализе ЭКГ учитывали следующие параметры: ЧСС, наличие нарушений ритма и проводимости, признаков гипертрофии предсердий и желудочков, коронарной недостаточности, диффузных мышечных изменений, амплитуду зубцов Q, R, S и T. Полученные результаты использовали для традиционной расшифровки ЭКГ и количественного расчета показателей центральной гемодинамики. Регистрацию ЭКГ производили в 12 общепринятых отведениях.

По методу Ю.Н. Шишмарева (1981) определяли основные параметры гемодинамики: ударный объем сердца (УО, мл) и минутный объем кровообращения (МО, л/мин), среднее давление в аорте (АДср, мм рт. ст.) и легочной артерии (Рсрла, мм рт. ст.) (Савицкий Н.Н., 1984; D’Agostino A.B., 2001), а также общее периферическое сопротивление сосудов (ОПС, дин/с/см-5) и общее легочное сопротивление (ОЛС, дин/с/см-5), массу функционирующего миокарда (ММФ, гр) и его индекс ИММ ЛЖ (гр/м2) (Палеев Н.Р. и соавт., 1975, 1990; Яковлев Г.М., 1992; Яковлев В.А. и соавт., 1996).

2.2. Метод оценки качества жизни больных

Для выявления ранних признаков формирования СН у больных инфарктом миокарда проводили динамическую оценку ее симптомов. В связи с ограниченностью использования классификации Т. Killip (1967) только острым периодом заболевания и неокончательным определением исхода к концу третьей недели инфаркта миокарда, для ее оценки за период наблюдения, помимо классификации Нью-Йоркской Кардиологической Ассоциации (NYHA, 1998), использовали метод оценки СН по индексу субъективных ее проявлений (ИСПСН), учитывающий переносимость физической нагрузки, выраженность основных жалоб больного и объективных данных. Рассчитывали индекс на основании присвоения симптомам  СН  баллов  в  зависимости от  степени  их проявления (Ироносов В.Е., 2004). Для оценки использовали следующие признаки: одышку, сердцебиение, слабость, кашель, утомляемость. Расчет индекса выполняли для каждого симптома.

По результатам определяли средний ИСПСН по формуле:

 

В основу квантования всего интервала изменений признака на небольшое число градаций положен принцип отражения увеличивающейся физиологической нестабильности при переходе от одной градации признака к другой (Knaus W.A., 1983, 1993).

По ИСПСН определяли степень СН (минимальная – при ИСПСН менее 8,33%; умеренная – 8,34 – 33,3%; выраженная – 33,4 – 66,6%; тяжелая – более 66,7%). При работе с больными стадию СН и ИСПСН оценивали дважды: в первые 48 часов заболевания (по Т. Killip) и к концу третьей недели заболевания (по NYНA).

2.3. Методы оценки прогноза инфаркта миокарда

Для определения прогноза ранней летальности больных, перенесших первичный и повторный ИМ, у всех обследуемых определяли величину прогностического внутригоспитального индекса R.M.Norris (1974). Для определения индекса использовали следующие признаки: возраст, локализацию и глубину ИМ, систолическое АД, размеры сердца, степень застоя в легких и наличие коронарной недостаточности в анамнезе (стенокардия, ИМ). Рассчитывали индекс на основании присвоения вышеперечисленным признакам в зависимости от степени их проявления баллов. Суммарное значение индекса соответствовало прогнозируемой ранней летальности:

<3,9 – 3%

4-5,9 – 8%

6-7,9 – 22%

8-9,9 – 40%

10-1,2 – 65%

>12 – 78%

Кроме того, для выявления основных причин, способствующих развитию жизнеопасных осложнений и летальности больных с повторным ИМ, выполнен факторный и дискриминантный анализ основных факторов риска и клинико-функциональных показателей (Юнкеров В.И., 2000; Боровиков В.П., 2003; Флетчер Р. и соавт., 2004).

3. Методы статистического анализа результатов исследования

Статистическую обработку параметров, полученных при обследовании пациентов, проводили на основе созданной электронной базы данных с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2003, с последующей их обработкой на персональном компьютере с применением пакетов программ статистического анализа «Statistica 6.0 for Windows» и «SPSS 12,0».

Результаты исследования представлены как M±m•t95,

где M – среднее арифметическое значение показателя, m – средняя квадратичная ошибка среднего арифметического значения показателя, t95 – табличное значение t-критерия Стьюдента, отвечающее доверительной вероятности 95% по числу степеней свободы n`=n-1.

Для их расчета применяли стандартные методы описательной и вариационной статистики с использованием параметрических критериев (Юнкеров В.И., 2000; Боровиков В.П., 2003; Флетчер Р. и соавт., 2004). Предварительно определяли соответствие исследуемых показателей в выборках закону нормального распределения с использованием d-критерия Колмогорова-Смирнова. При соответствии распределения значений изучаемого показателя закону нормального распределения, достоверность различий между группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Если распределение значений изучаемых показателей было отличным от нормального, для определения значимости различий средних значений показателей применяли U-критерий Манна-Уитни для независимых и T-критерий Вилкоксона для связанных выборок.

Оценку роли факторов риска рассчитывали по частоте их встречаемости в группах больных (Р, %). Проверка гипотез о значимом различии частоты встречаемости факторов риска в независимых группах выполняли путем расчета t-критерия Стьюдента, с применением -преобразования Фишера при значениях Р < 0,25 и > 0,75. Признаком значимости различия считали величину уровня значимости (р), полученную в результате использования t-критерия Стьюдента, равную меньше 0,05.

Для оценки связей между двумя переменными использовали корреляционный анализ с вычислением парных коэффициентов корреляции Пирсона (r) и коэффициентов ранговой корреляции Спирмена. Достоверным признаком отличия коэффициента r от 0 являлось значение р<0,05.

Для оценки значимости различных факторов в развитии летального исхода и осложнений инфаркта миокарда проводили регрессионный анализ с построением линейных моделей множественной регрессии. Определяли R2 (значимость модели), К (%, вклад каждого фактора), (стандартизированный коэффициент регрессии), p (критерий достоверности для модели и каждого из указанных параметров).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с сердечно-сосудистым континуумом доклиническая стадия заболевания в значительной степени характеризуется наличием разнообразных факторов риска, предшествующих появлению клинических симптомов. Она может продолжаться длительное время. Своевременное проведение профилактических мероприятий, направленных на раннее выявление факторов риска и  борьбу с ними, является важнейшим в деле снижения заболеваемости и летальности от сердечно-сосудистых заболеваний. Общеизвестно, что болезнь легче предупредить, чем лечить. «Будущее принадлежит медицине предупредительной» (Боткин С.П.). Принятая в нашей стране федеральная программа «Здоровье» в значительной степени направлена на решение этой важной медико-социальной проблемы – проблемы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 2

Вероятностные факторы риска первичного и повторного инфаркта миокарда

у мужчин различного возраста

(M ± m %; Р – критерий достоверности)

Фактор риска

Больные до 60 лет

Больные старше 60 лет

Первичный ИМ

n=284

Повторный ИМ

n=249

Первичный ИМ

n=112

Повторный ИМ

n=331

1

2

3

4

5

Наследственная отягощенность по ИБС

29±1,8

29±2,01

18±1,21

19±1,49

Р 2-4, 2-5 < 0,01

Наследственная отягощенность по ГБ

41±2,71

46±3,08

35±4,36

34±2,48

Р 3-5 < 0,01

Курение

74±2,39

70±2,25

45±2,02

48±2,32

Р 2-4, 3-5 < 0,01

Длительность курения более 20 лет

59±2,47

53±2,99

43±2,29

45±2,56

Р 3-5<0,05 Р 2-4 < 0,01

Нарушения липидного обмена

91,4±2,52

95,3±3,04

89,9±1,92

95±2,73

Артериальная гипертензия

63±0,86

73±1,82

88±4,34

88±1,95

Р 2-3, 2-4, 3-5 < 0,01

Гипертонические кризы в анамнезе

45±2,6

61±1,5

67±1,97

83±2,04

Р 2-3, 2-4, 3-5, 4-5 < 0,01

Ожирение

52±1,89

48±2,03

29±2,11

26±2,2

Р 2-4, 3-5 < 0,01

Сахарный диабет

15±2,11

20±2,56

14±3,33

23±2,32

Р 4-5 < 0,05

Метаболический синдром

14±2,12

16±2,41

6±2,35

8±1,51

Р 2-4, 3-5 < 0,01

Психоэмоциональный стресс

56±2,45

61±2,91

63±1,93

59±3,31

Злоупотребление алкоголем

31±1,63

22±2,14

4±0,49

3±0,35

Р 2-3, 2-4, 3-5 < 0,01

Очаги хронической инфекции

63±2,8

55±2,73

55±2,84

43±1,64

Р 2-3, 2-4 < 0,05 Р 3-5 < 0,01

Наличие сердечной недостаточности в анамнезе

42±0,52

68±0,81

92±2,98

97±3,19

Р 2-3, 2-4, 3-5 < 0,01

Ранее не лечились или лечились эпизодически

82±2,93

32±2,79

42±4,02

13±1,83

Р 2-3, 2-4, 3-5, 4-5 < 0,01

Связь заболевания с сезоном года

55±2,75

65±2,77

94±2,96

93±3,14

Р 2-3 < 0,05 Р 2-4, 3-5 < 0,01

Частые ОРЗ (более 3 раз в год и чаще)

13±1,16

13±1,26

12±1,74

11±1,7

Связь заболевания с ОРЗ

20±1,14

23±1,37

44±2,09

46±3,14

Р 2-4, 3-5 < 0,01

Пароксизмы фибрилляции предсердий в анамнезе

7±1,49

15±2,35

38±4,6

39±2,69

Р 2-3, 2-4, 3-5 < 0,01

Работа с профвредностями

3±0,68

2±0,57

2±0,8

4±0,99

Р 2-3, 2-4 < 0,01

Повышенное потребление поваренной соли

76±2,61

74±2,89

73±2,72

72±2,96

Злоупотребление жирной пищей

77±2,52

76±2,72

51±2,98

53±3,19

Р 2-4, 3-5 < 0,01

Экстрасистолия в анамнезе

9±1,69

21±2,59

37±4,98

47±2,78

Р 2-3, 2-4, 3-5 < 0,01

Частые простудные заболевания

16±2,19

15±2,25

30±4,34

25±2,4

Р 2-4, 3-5 < 0,01

Гипертрофия левого желудочка

80±2,57

78±2,72

80±4,22

72±2,53

Синусовая тахикардия

19±2,51

21±2,66

12±3,45

21±2,31

Анализ результатов исследований вероятностных факторов риска (табл. 2) позволяет утверждать, что у мужчин различного возраста с первичным и повторным ИМ в Санкт-Петербурге распространенность факторов риска и длительность их воздействия весьма значительны. В обеих возрастных группах (до 60 и старше 60 лет), особенно при повторном ИМ, у мужчин определяются одновременно три и более факторов риска, что свидетельствует о высоком коронарном риске. Наиболее часто у больных ИМ наблюдались дислипопротеинемия, пристрастие к вредным привычкам, артериальная гипертензия, очаги хронической инфекции и ожирение.

Важнейшим фактором риска у мужчин различного возраста с первичным и повторным ИМ являются нарушения липидно-холестеринового обмена. Анализ содержания липидов у мужчин с первичным и повторным ИМ (табл. 3) показал, что у значительной части из них концентрация в сыворотке крови ОХС была нормальной, и лишь изучение его фракций и их соотношений позволяло диагностировать наличие атерогенной дислипопротеинемии у подавляющего числа больных (97%). Наиболее выраженные дислипопротеинемии наблюдаются у больных с повторным ИМ старше 60 лет. При различных клинических вариантах, глубине и локализации ИМ, особенно повторного,

Таблица 3

Липиды крови у мужчин с первичным и повторным инфарктом миокарда

различного возраста

(M ± m; Р – критерий достоверности)

Показатель

Первичный ИМ

Повторный ИМ

До 60 лет

Старше 60 лет

До 60 лет

Старше 60 лет

ОХС ммоль/л

5,65 ± 0,12

5,43 ± 0,19

5,88 ± 0,14

5,46 ± 0,12

ТГ ммоль/л

1,86 ± 0,15

2,13 ± 0,15

3,75 ± 0,34**

3,41 ± 0,20**

ХС ЛПНП ммоль/л

4,22 ± 0,15

3,78 ± 0,16*

4,30 ± 0,12

3,74 ± 0,12**

ХС ЛПОНП ммоль/л

0,76 ± 0,04

0,77 ± 0,04

0,83 ± 0,04

0,80 ± 0,04

ХСЛПВП ммоль/л

0,91 ± 0,03

0,85 ± 0,03

0,86 ± 0,04

0,82 ± 0,03

ХС ЛПНП/ ХС ЛПВП

5,30 ± 0,32

4,79 ± 0,25

6,08 ± 0,28

5,28 ± 0,27*

ОХС/ ХС ЛПВП

6,71 ± 0,33

6,51 ± 0,26

7,38 ± 0,31

7,03 ± 0,29

Примечание: * P<0,05; ** P<0,01

существенно повышены индексы атерогенности сыворотки крови. При повторном ИМ, в отличие от первичного, во всех возрастных группах зарегистрировано значительное повышение ТГ. Проведенный корреляционный анализ показал, что снижение ХС ЛПВП у мужчин с повторным ИМ сопровождалось достоверным увеличением КДО и КСО ЛЖ, а повышение концентрации ТГ – дилатацией ЛП, тогда как у больных с первичным ИМ повышение ОХС и ХС ЛПНП – снижением СИ и УИ. Полученные данные свидетельствуют о более выраженной  дислипопротеинемии при повторном ИМ и более высоком коронарном риске и подтверждают необходимость проведения медикаментозной антисклеротической терапии.

У мужчин до 60 лет с первичным и повторным ИМ чаще, чем у лиц старше 60 лет, имели место пристрастие к вредным привычкам: курению, алкоголю, злоупотреблению жирной пищей. У значительного числа больных до 60 лет (у 59% с первичным и 53% с повторным) длительность курения превышала 20 лет. Несмотря на перенесенный ранее ИМ, 50% мужчин до 60-летнего возраста и 19% старше 60 лет продолжали курить одну и более пачки в день. Курение оказалось более неблагоприятным для больных ИМ до 60 лет. Как показал корреляционный анализ, с увеличением интенсивности и длительности курения у этих пациентов отмечались большее снижение показателей систолической функции сердца, увеличение количества осложнений, уровня ХС ЛПНП, ОЛС и частоты нарушений ритма и проводимости в первые часы при первичном и, особенно при повторном ИМ. Увеличение длительности курения имело прямую корреляцию с концентрацией креатинина в сыворотке крови у больных с первичным ИМ.

Злоупотребление алкоголем чаще наблюдалось у мужчин до 60 лет с первичным ИМ (31%), чем у больных с повторным ИМ (23%), тогда как в старшей возрастной группе соответственно у 4 и 3% больных. Важно отметить, что у мужчин с повторным ИМ чаще встречалось осложненное течение заболевания с более выраженной систолической дисфункцией сердца, увеличением числа аритмий, ОЛС, концентрации ТГ в сыворотке крови. При этом чаще определялись гемодинамически неблагоприятные реакции, характеризующиеся снижением сердечного индекса Грольмана, КДР ЛЖ, КДО и КСО ЛЖ.

Злоупотребление жирной пищей встречалось одинаково часто у мужчин до 60 лет с первичным и повторным ИМ (соответственно у 77 и 76%) и достоверно реже у больных старше 60 лет (соответственно у 51 и 53%).

Наличие артериальной гипертензии в различных возрастных группах во многом определяет заболеваемость и смертность от ИМ. Среди обследованных нами больных повышение АД достоверно чаще встречалось у больных старше 60 лет с первичным и повторным ИМ (у 88% в каждой группе). При этом у больных с осложненным течением повторного ИМ и сопутствующей ГБ продолжительностью 20 и более лет последняя наблюдалась достоверно чаще по сравнению с больными с первичным ИМ (соответственно у 42 и 26%) и чаще сопровождалась гипертоническими кризами (соответственно  36 и 17%). Следует отметить, что у трети больных с первичным и повторным ИМ в обеих возрастных группах один из родителей болел ГБ. При изучении корреляции показателей, характеризующих АГ, с другими факторами риска первичного и повторного ИМ выявлена их значимая зависимость от возраста больных, наследственной отягощенности по ИБС и ГБ, курения, употребления алкоголя, массы тела, нарушений липидно-холестеринового, углеводного и азотистого обмена. Неблагоприятная роль АГ заключалась в том, что при ее наличии у больных с повторным и первичным ИМ отмечалось снижение систолической функции ЛЖ, выраженная дилатация левых камер сердца и увеличение частоты диастолической дисфункции ЛЖ.

Изучение частоты встречаемости очагов хронической инфекции (табл. 2) и сопутствующей патологии с инфекционно-воспалительным компонентом показало (табл. 4), что у трети мужчин до 60 лет с первичным и повторным ИМ преобладала стоматогенная и ЛОР-инфекция, тогда как у мужчин старше 60 лет она встречалась значительно реже (15%). Сопутствующая патология с инфекционно-воспалительным компонентом преобладала при осложненном течении первичного и повторного ИМ у лиц до 60 лет (соответственно 39 и 28%) и у больных старше 60 лет с повторным осложненным ИМ (32%). Желчнокаменная и мочекаменная болезни часто (34%) встречались у больных с первичным и повторным ИМ в старшей возрастной группе, тогда как у мужчин до 60 лет они выявлялись только у 12% больных с первичным ИМ и у 20% –  с повторным ИМ. Язвенная болезнь чаще обнаруживалась у мужчин до 60 лет, особенно при осложненном течении ИМ (р<0,01). Из заболеваний легких в обеих возрастных группах развитию первичного и повторного ИМ

Таблица 4

Сопутствующие заболевания у мужчин с первичным

и повторным инфарктом миокарда различного возраста

(M ± m %; Р – критерий достоверности)

Сопутствующие заболевания

Больные до 60 лет

Больные старше 60 лет

Первичный ИМ

n=284

Повторный ИМ

n=249

Первичный ИМ

n=112

Повторный ИМ

n=331

1

2

3

4

5

Язвенная болезнь

16±2,17

23±2,7

13±3,15

14±1,99

Р 2-3, 3-5 < 0,01

Другие заболевания желудка и кишечника

33±2,17

35±2,7

10±2,84

13±1,85

Р 2-4, 3-5 < 0,01

Хронический бронхит

26±2,6

18±2,43

21±3,85

26±2,41

Р 2-3, 3-5 < 0,01

Бронхиальная астма

0

0

1±0,9

1±0,61

Мочекаменная болезнь

7±1,56

11±22

18±3,65

13±1,80

Р 2-4 < 0,01

Желчнокаменная болезнь

5±1,24

9±1,77

16±3,15

21±2,24

Р 2-4, 3-5 < 0,01

Подагра

2±0,78

2±0,8

0

1±0,43

Болезни щитовидной железы

2±0,5

2±0,98

3±1,54

3±0,60

чаще предшествовал хронический бронхит, особенно у мужчин старше 60 лет с повторным осложненным течением заболевания (р<0,05). Острые респираторные инфекции регистрировались у 90% больных с первичным и повторным ИМ, однако 3 и более раз в год встречались лишь у 11-13% больных. На связь заболевания с ними указывали 44% больных старше 60 лет с повторным ИМ (р<0,01), а на связь с сезоном года более 90% больных старше 60 лет и лишь 45 и 60% больных с первичным и повторным ИМ моложе 60 лет (р<0,01).

Важное значение в возникновении ИБС и её прогрессировании принадлежит факторам риска, характеризующим жировой и углеводный обмен веществ. Избыточная масса тела и ожирение наблюдались преимущественно у мужчин до 60 лет с осложненным и неосложненным течением ИМ (соответственно: у 29,8 и у 25,4%) и лишь у 19,9-16,4% больных с повторным ИМ. В то же время у пациентов старше 60 лет с первичным и повторным ИМ эти факторы наблюдались реже: при первичном ИМ – у 11,9-19%, а при повторном – у 13,4-7,8% больных. Необходимо отметить, что у 32% больных с первичным и повторным ИМ до 60 лет и у 28% старше 60 лет избыточная масса тела и ожирение наблюдались на протяжении довольно длительного времени – от 6 до 20 лет. Избыточная масса тела была более неблагоприятным фактором для мужчин с первичным и особенно повторным Q-ИМ в возрастной группе до 60 лет, поскольку показатели систолической функции сердца при ее наличии снижались. При повторном ИМ, в отличие от первичного, выявлялась значимая обратная связь с уровнем креатинина и прямая – с концентрацией ОХС, ТГ и глюкозы в сыворотке крови.

Сахарный диабет чаще встречался у больных с осложненным течением повторного ИМ в возрастной группе старше 60 лет (р<0,01), а метаболический синдром – у мужчин с первичным и повторным ИМ до 60 лет (р<0,01).

Особый интерес вызывает тот факт, что у больных старше 60 лет с первичным и, особенно, повторным ИМ в анамнезе часто отмечались признаки хронической сердечной недостаточности, экстрасистолия, пароксизмы фибрилляции предсердий. Эти признаки чаще наблюдались при осложненном течении ИМ, причем до развития ИМ 42% больных не лечились или лечились эпизодически. У подавляющего числа больных с первичным и повторным ИМ диагностирована гипертрофия левого желудочка (соответственно у 72 и 80% больных), а у части из них выявлялась синусовая тахикардия (соответственно у 12 и 21%).

Таким образом, у мужчин пожилого и старческого возраста при первичном и, особенно, повторном ИМ, в отличие от лиц молодого и среднего возраста, чаще выявлялись дислипопротеинемия, артериальная гипертензия, наличие сердечной недостаточности в анамнезе, связь заболевания с сезоном года, частотой респираторной инфекции, нарушениями сердечного ритма и проводимости в анамнезе и реже – отмечались курение, ожирение и злоупотребление алкоголем.

Для уточнения причин, способствующих развитию повторного ИМ, нами изучены особенности течения ИБС и первичного ИМ у мужчин различного возраста (табл. 5). При изучении анамнеза установлено, что у значительной части больных в обеих возрастных группах развитию повторного ИМ предшествовало длительное лечение (более 10 лет) по поводу ИБС у 44% мужчин до 60 лет и у 89% лиц – старше 60 лет. Важно отметить, что у большей части больных ИБС с самого начала имела первично-хроническое течение, проявляясь стенокардией напряжения (до 60 лет – у 51%, старше 60 лет – у 88% больных), реже дебютировала острым ИМ (соответственно у 16 и 11% лиц) и нарушениями сердечного ритма и проводимости (соответственно 33 и 1% больных). У значительного числа больных ИБС до развития повторного ИМ имела прогрессирующее нестабильное течение, особенно у лиц старше 60 лет (до 60 лет – у 42%, старше 60 лет – у 74%), а перенесенный первичный ИМ имел осложненное течение (соответственно у 34 и 46% больных). Наиболее частыми осложнениями перенесенного ранее ИМ в обеих возрастных группах были нарушения сердечного ритма (соответственно у 12 и 15%), отек легких и сердечная астма (соответственно у 12 и 15%), кардиогенный шок (соответственно у 8 и 4%). У мужчин до 60 лет чаще, чем у лиц старше 60 лет, наблюдалось рецидивирующее течение первичного ИМ. У мужчин до 60 лет с повторным ИМ в анамнезе чаще был один ИМ (72%), тогда как у 38% больных старше 60 лет было 2-3 и более ИМ.

Таблица 5

Основные показатели, характеризующие течение ИБС

до развития повторного инфаркта миокарда

(M ± m %; Р – критерий достоверности)

Показатель

До 60 лет

Старше 60 лет

Болен ИБС

до года

7 ± 1,68**

1 ± 0,42

от 1 до 5 лет

27 ± 2,88**

4 ± 1,04

от 5 до 10 лет

22 ± 2,72**

7 ± 1,39

более 10 лет

44 ± 2,7

89 ± 2,11**

Частая нестабильная стенокардия

42 ± 3,21

74 ± 2,39**

Осложненное течение первичного ИМ

34 ± 1,9

46 ± 2,1**

Первичный ИМ с зубцом Q

55 ± 3,81

49 ± 2,72

Амбулаторное лечение

эпизодическое

31 ± 2,79**

13 ± 1,83

регулярное < 1 года

23 ± 2,66**

10 ± 1,63

регулярное  1 – 5 лет

19 ± 2,48

11 ± 1,78

регулярное >5 лет

27 ± 1,96

64 ± 1,63**

Стационарное лечение

Более 1 раза в год

26 ± 2,78

47 ± 2,68

Примечание: * P<0,05; ** P<0,01

Наиболее частым провоцирующим фактором развития первичного ИМ у мужчин до 60-летнего возраста был нервно-эмоциональный стресс (38%), а у больных старше 60 лет начало заболевания чаще было связано с физическими перегрузками (66%) и только у 18% лиц – с нервно-эмоциональным стрессом, а у 16% - с гипертоническим кризом.

При изучении особенностей клинического течения повторного ИМ (табл. 6) установлено, что ангинозный вариант течения встречался достоверно реже, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. С возрастом, особенно при повторном ИМ, преобладали комбинации ангинозного и безболевого ИМ с клиническими симптомами СН. Другие клинические варианты повторного ИМ встречались значительно реже. У умерших от повторного ИМ наблюдалось более значимое уменьшение частоты изолированного ангинозного варианта и увеличение комбинаций его с нарастающими признаками СН, особенно у лиц старше 60 лет.

Атипичность течения повторного ИМ крайне затрудняет своевременную диагностику и оказание неотложной специализированной кардиологической помощи больному.

Таблица 6

Варианты течения первичного и повторного инфаркта миокарда

у мужчин различного возраста

(M ± m %; Р – критерий достоверности)

Вариант течения ИМ

Больные до 60 лет

Больные старше 60 лет

Первичный ИМ

n=284

Повторный ИМ

n=249

Первичный ИМ

n=112

Повторный ИМ

n=331

1

2

3

4

5

Ангинозный

79±2,44

50±3,21

68±4,47

32±2,6

Р 2-3,  3-5, 4-5 < 0,01

Абдоминальный

2±0,93

2±0,91

1±0,91

1±0,62

Астматический

1±0,61

1±0,71

0

2±0,69

Ангинозно-астматический

6±1,38

12±2,06

0

6±1,35

Р 2-3,  3-5 < 0,01

Аритмический

3±0,99

7±1,6

5±2,0

3±0,87

Р 2-3, 3-5 < 0,01

Безболевой

1±0,5

2±0,82

0

2±0,76

Церебро-васкулярный

1±0,61

1±0,58

0

0

С атипичной локализацией боли

1±0,5

0

0

0

Ангинозный с СН

5±1,3

21±2,6

18±3,71

45±2,78

Р 2-3, 2-4, 3-5 < 0,01

Безболевой с СН

1±0,71

5±1,15

8±2,64

10±1,44

Р 2-3, 2-4, 3-5 < 0,01

В структуре осложнений острого периода повторного ИМ (табл. 7) у мужчин различного возраста с различной глубиной и локализацией поражения миокарда так же, как и в группе с первичным ИМ, преобладали осложнения, обусловленные электрической нестабильностью миокарда, т.е. аритмии: синусовая тахи-брадикардия (соответственно у 21 и 12%), желудочковая экстрасистолия (соответственно у 16 и 11%), фибрилляция и трепетание предсердий (соответственно у 29 и 6%), полная блокада левой ножки пучка Гиса (соответственно у 19 и 5%), атриовентрикулярные блокады (соответственно у 6 и 13%). Фибрилляция и трепетание предсердий чаще выявлялись у мужчин старше 60 лет с первичным (29%) и повторным ИМ (23%). В обеих возрастных группах отсутствовала четкая связь между глубиной

Таблица 7

Структура осложнений первичного и повторного инфаркта миокарда

у мужчин различного возраста

(M ± m %; Р – критерий достоверности)

Осложнения

Больные до 60 лет

Больные старше 60 лет

Первичный ИМ

n=284

Повторный ИМ

n=249

Первичный ИМ

n=112

Повторный ИМ

n=331

1

2

3

4

5

Нарушения ритма

52±4,25

49±3,72

58±5,86

60±3,15

Кардиогенный шок

16±3,12

12±2,38

13±3,95

11±1,99

Отек легких

15±3,06

24±3,16

35±5,67

47±3,21

Р 2-3 < 0,05 Р 2-4,  3-5 < 0,01

Сердечная астма

38±4,13

55±3,7

77±4,96

71±2,91

Р 2-3, 2-4, 3-5 < 0,01

Разрыв сердца

3±1,43

2±0,95

6±2,74

5±1,45

Аневризма

19±3,33

31±3,44

18±4,59

36±3,08

Р 2-3, 4-5 < 0,01

Перикардит

14±3,0

6±1,7

8±3,3

2±0,91

Р 2-3 < 0,05

ТЭЛА

5±1,87

1±2,33

14±4,13

20±2,56

Ранняя постинфарктная стенокардия

8±2,31

15±2,65

0

5±1,34

Тромбоэндокардит

24±3,63

22±3,06

21±4,84

34±3,05

Р 4-5 < 0,05 Р 3-5 < 0,01

Синдром Дресслера

2±1,24

4±1,43

3±1,96

2±0,82

Пневмония

5±1,87

10±2,28

24±5,06

27±2,85

Р 2-4,  3-5 < 0,05

Осложнения со стороны ЖКТ

6±1,99

3±1,22

1±1,4

0

Р 2-4 < 0,05

Нарушения мочеиспускания

2±1,24

4±1,43

4±2,39

2±0,82

Психические нарушения

18±3,28

9±2,11

4±2,39

1±0,58

Р 2-3 < 0,05 Р 2-4 < 0,01

ИМ и аритмией. При изучении зависимости частоты аритмий от локализации ИМ обнаружено значимое увеличение аритмий у мужчин старше 60 лет с повторным задним ИМ по сравнению с пациентами до 60 лет. Довольно часто регистрировались осложнения, связанные с сократительной недостаточностью миокарда. У больных старше 60 лет с повторным Q-ИМ, по сравнению с больными до 60 лет, достоверно чаще развивалась и носила более выраженный характер острая левожелудочковая недостаточность (отек легких, сердечная астма, кардиогенный шок). Следует отметить, что при повторном Q-ИМ у мужчин старше 60 лет кардиогенный шок наблюдался достоверно чаще, чем у больных ИМ без зубца Q.

Из осложнений, обусловленных механической несостоятельностью миокарда, чаще встречались аневризма сердца, тромбоэндокардит и реже – разрывы сердца. Аневризмы сердца достоверно чаще регистрировались у мужчин с повторным Q-ИМ передней локализации. Тромбоэндокардит и разрывы миокарда чаще встречались у мужчин старше 60 лет с повторным Q-ИМ передней его локализации по сравнению с больными до 60 лет.

Важно отметить, что у больных различного возраста с повторным и первичным ИМ разной глубины и локализации наблюдалось 3-4 и более осложнений, обусловленных электрической нестабильностью, сократительной недостаточностью и механической несостоятельностью миокарда. Число осложнений и их комбинаций было значительно большим у умерших пациентов в обеих возрастных группах, особенно при повторном ИМ. При этом достоверно чаще у больных, умерших от повторного ИМ, по сравнению с умершими от первичного ИМ отмечалось увеличение частоты встречаемости аневризм сердца, рецидивирующего течения ИМ, тромбоэмболии легочной артерии. Доля нарушений сердечного ритма составила у умерших больных до 60 лет 70%, а у лиц старше 60 лет – 85%.

Для больных, умерших от повторного ИМ, в отличие от умерших от первичного ИМ, характерны: бльшая площадь поражения миокарда, большее число осложнений и многообразие их комбинаций, преимущественная локализация на передней и задней стенках левого желудочка и довольно частое развитие его в ближайшие годы после перенесенного первого ИМ (1-4 года), особенно у лиц старше 60 лет (у 39,5%). Чаще летальный исход вызывал первый повторный ИМ (до 60 лет – у 11,3%, старше 60 лет – у 32,1%), реже – второй (соответственно у 2,6 и 16,6%).

Для выявления механизмов, лежащих в основе развития СН, изучены показатели, характеризующие морфофункциональное состояние сердца в зависимости от особенностей клинического течения ИМ, его глубины и локализации в острой и подострой стадиях, что позволило установить следующие особенности (табл. 8-9).

У большинства пациентов с повторным и первичным ИМ в первые 48 часов  при ЭКГ-исследовании регистрировались различные нарушения ритма и проводимости: синусовая тахи- и брадикардия, экстрасистолия, фибрилляция и трепетание предсердий, атриовентрикулярные блокады. Тахи- и брадикардии чаще встречались у больных старше 60 лет с осложненным течением первичного (53,4%) и повторного (56,7%) ИМ, несколько реже – у больных моложе 60 лет (соответственно у 44 и у 39,2%). К концу третьей недели пребывания в стационаре число тахи- и брадиаримий снижалось: у больных до 60 лет при первичном ИМ до 9,9%, а при повторном – до 15,5%, а у больных старше 60 лет соответственно до 11,1 и 21,7%.

У больных старше 60 лет с осложненным повторным Q-ИМ по сравнению с больными до 60 лет достоверно чаще выявлялись фибрилляция и трепетание предсердий и полная блокада левой ножки пучка Гиса. При изучении структуры изменений сердечного ритма и проводимости у больных ИМ в зависимости от его локализации также установлено, что в возрасте старше 60 лет при переднем первичном и, особенно, повторном ИМ значимо чаще обнаруживались фибрилляция предсердий и тенденция к увеличению встречаемости полной блокады левой ножки пучка Гиса.

У значительной части больных с повторным и первичным ИМ выявлены изменения размеров камер и структур сердца в зависимости от возраста, особенностей клинического течения, глубины, локализации поражения и стадии ИМ (табл. 8-9). Используя ЭхоКГ и ЭКГ-методы исследования, нами у большинства пациентов с повторным и первичным ИМ в первые 48 часов обнаруживалась гипертрофия ЛЖ и левого предсердия. С возрастом чаще наблюдались признаки увеличения левых камер сердца.

У больных старше 60 лет с повторным осложненным и Q-ИМ размеры левого предсердия, корня аорты, межжелудочковой перегородки, массы миокарда и индекса массы миокарда ЛЖ были значимо большими, чем при повторном ИМ у лиц до 60 лет. Следует отметить, что у мужчин до 60 лет с первичным передним ИМ в первые часы ИМ размеры левого предсердия, задней стенки ЛЖ, межжелудочковой перегородки, относительная толщина стенки ЛЖ и индекс массы миокарда ЛЖ были выше, чем у лиц с задней локализацией ИМ, а диастолический и систолический размеры ЛЖ, наоборот, ниже их. У больных до 60 лет с повторным передним ИМ в первые 48 часов, по сравнению с первичным передним, отмечались значимое увеличение размеров левого предсердия, диастолического и систолического размеров ЛЖ, массы миокарда и его индекса. Если у больных с первичным ИМ в обеих возрастных группах независимо от характера течения ИМ, его глубины и локализации, размеры камер и структур сердца к концу третьей недели нормализовались, то у больных с повторным ИМ выявленные изменения сохранялись.

Изменения функций сердца у мужчин различного возраста с повторным и первичным ИМ в различные периоды заболевания характеризовались систолическими и диастолическими нарушениями различной степени выраженности (табл. 8-9). Максимальное снижение систолической функции сердца у больных с повторным и первичным ИМ наблюдалось в первые часы заболевания. Наихудшее ее состояние, которым в основном и определяется наличие клинических проявлений СН, отмечено у больных с осложненным крупноочаговым передним повторным ИМ. При этом отмечалось статистически значимое повышение конечного диастолического и систолического объемов ЛЖ, снижение фракций выброса и укорочения,

Таблица 8

Показатели морфофункционального состояния сердца у мужчин с первичным и повторным инфарктом миокарда в возрасте до 60 лет

(M ± m; Р – критерий достоверности)

Показатели

Первичный ИМ

Повторный ИМ

В первые 48 часов

В конце 3 недели

В первые 48 часов

В конце 3 недели

Осложнен-ный

Неослож-ненный

Осложнен-ный

Неослож-ненный

Осложнен-ный

Неослож-ненный

Осложнен-ный

Неослож-ненный

1

2

3

4

5

6

7

8

9

КДР ЛЖ, см

5,22±0,07

4,96±0,04

5,42±0,5

5,11±0,04

5,8±0,08

5,08±0,08

5,87±0,08

5,2±0,09

Р 2-3, 2-6, 4-5, 4-8, 6-7, 8-9 < 0,01

КСР ЛЖ, см

4,11±0,07

3,39±0,06

3,8±0,06

3,31±0,05

4,59±0,05

3,53±0,08

4,39±0,09

3,45±0,11

Р 2-3, 2-6, 4-5, 4-8, 6-7, 8-9 < 0,01

КДО, мл

137,4±4,4

118,9±2,32

144±3,22

125,7±2,16

173,8±5,22

126,5±4,84

175,0±5,18

131,4±5,46

Р 3-5 < 0,05 Р 2-3, 2-6, 4-5, 4-8, 6-7, 8-9 < 0,01

КСО, мл

80,3±3,62

50,8±2,22

64±2,36

45,9±1,59

104,8±4,51

55,7±3,35

92,9±4,49

51,6±4,14

Р 2-3, 2-4, 2-6, 4-5, 4-8, 6-7, 8-9 < 0,01

ФВ, %

41,3±1,3

56,9±1,33

56,0±1,04

64±0,9

40,1±1,24

57±1,43

49,7±1,26

63,9±1,57

Р 2-3, 2-4, 3-5, 4-5, 4-8, 6-7, 6-8, 7-9, 8-9 < 0,01

УИ, мл/м2

26,1±1,0

32±0,92

35,9±1,09

38,7±0,88

34±1,19

35,6±1,49

38,5±1,14

40,5±1,9

Р 2-3, 2-4, 2-6, 3-5, 6-8 < 0,01

СИ, л/мин/м2

1,98±0,09

2,28±0,07

2,75±0,08

2,71±0,08

2,56±0,09

2,51±0,013

2,81±0,09

2,8±0,12

Р 2-3, 2-4, 2-6, 3-5 < 0,05

Ve, м/с

0,50±0,021

0,57±0,015

0,62±0,017

0,71±0,016

0,45±0,013

0,44±0,027

0,52±0,014

0,56±0,026

Р 2-3 < 0,05 Р 2-4, 3-5, 3-7, 4-5, 5-9, 6-8, 7-9 < 0,01

Va, м/с

0,63±0,02

0,67±0,15

0,76±0,015

0,76±0,016

0,60±0,018

0,64±0,022

0,70±0,012

0,70±0,025

Р 5-9, 6-7 < 0,05 Р 2-4, 3-5, 4-8 < 0,01

Ve/Va

0,82±0,028

0,87±0,023

0,81±0,019

0,94±0,015

0,81±0,026

0,68±0,033

0,76±0,021

0,81±0,026

Р 3-5 < 0,05 Р 3-7, 4-5, 5-9, 6-7, 7-9 < 0,01

IVRT, мс

95,6±2,84

96,9±2,94

106,8±2,15

95,2±2,25

97,9±2,46

104,6±4,82

104,6±2,19

96,8±4,35

Р 2-4, 4-5 < 0,01

Таблица 9

Показатели морфофункционального состояния сердца у мужчин с первичным и повторным инфарктом миокарда в возрасте старше 60 лет

(M ± m; Р – критерий достоверности)

Показатели

Первичный ИМ

Повторный ИМ

В первые 48 часов

В конце 3 недели

В первые 48 часов

В конце 3 недели

Осложнен-ный

Неослож-ненный

Осложнен-ный

Неослож-ненный

Осложнен-ный

Неослож-ненный

Осложнен-ный

Неослож-ненный

1

2

3

4

5

6

7

8

9

КДР ЛЖ, см

5,49±0,09*

5,12±0,08

5,71±0,09**

5,19±0,10

5,83±0,06

5,18±0,06

5,91±0,08

5,36±0,09

Р 2-3, 2-6, 4-5, 6-7, 8-9 < 0,01

КСР ЛЖ, см

4,43±0,09**

3,59±0,10

4,15±0,14*

3,35±0,13

4,66±0,07

3,56±0,07

4,54±0,1

3,64±0,12

Р 4-8 < 0,05 Р 2-3, 4-5, 6-7, 8-9 < 0,01

КДО, мл

158,7±6,5**

159,5±6,4**

129,5±4,8*

131±6,4

174,8±3,9

178,3±5,5**

130,9±3,4**

141,2±5,8

Р 2-6, 3-7, 6-8 < 0,05 Р 2-4, 3-5, 7-9 < 0,01

КСО, мл

101,7±5,4**

80,4±6,6**

59,8±4,5

48,6±4,4

107,3±3,6

100,7±5,1**

56±2,45**

59,1±5,1

Р 4-8 < 0,05 Р 2-3, 2-4, 3-5, 3-7, 6-8, 7-9 < 0,01

ФВ, %

35,2±1,34**

52,1±2,23

54,1±2,1

66±1,7

37,8±0,98

45,8±1,39**

58,1±1,25**

60,7±1,83

Р 3-7, 4-8, 5-9 < 0,05 Р 2-3, 2-4, 3-5, 4-5, 6-7, 6-8, 7-9 < 0,01

УИ, мл/м2

29,2±1,48

37±1,93*

35,6±1,36

38,9±1,77

34,9±0,91

39,1±1,1

40,2±1,29

43,8±1,73

Р 2-3, 2-4, 2-6, 6-7, 6-8 < 0,01

СИ, л/мин/м2

2,38±0,14

2,86±0,18**

2,45±0,12*

2,69±0,15

2,86±0,09*

2,86±0,07*

3,01±0,11

3,02±0,11

Р 2-3 < 0,05 Р 2-6 < 0,01

Ve, м/с

0,45±0,02

0,55±0,017

0,55±0,034

0,60±0,033**

0,38±0,016**

0,38±0,034

0,47±0,027

0,44±0,048*

Р 2-4, 4-8 < 0,05 Р 2-3, 2-6, 3-7, 5-9 < 0,01

Va, м/с

0,70±0,02*

0,67±0,021

0,71±0,025

0,69±0,27*

0,69±0,019**

0,69±0,031

0,72±0,018

0,69±0,035

Ve/Va

0,67±0,03**

0,85±0,04

0,80±0,055

0,89±0,052

0,56±0,027**

0,56±0,053*

0,65±0,04*

0,66±0,08

Р 4-8 < 0,05 Р 2-3, 2-6, 3-7, 5-9 < 0,01

IVRT, мс

86,6±1,35**

87,1±2,34**

85,4±2,51**

90,5±3,42

96,9±0,98

92,1±2,3

94,9±2,61**

91,1±4,15

Р 4-8 < 0,05 Р 2-6 < 0,01

Примечание: * P<0,05; ** P<0,01 по сравнению с больными ИМ до 60 лет

снижение ударного объема и ударного индекса и в меньшей степени - минутного объема и сердечного индекса. С увеличением возраста больных эти изменения усиливались. У больных старше 60 лет с повторным, особенно, осложненным крупноочаговым ИМ в первые 48 часов, в отличие от первичного ИМ, наблюдалось статистически значимое повышение конечного диастолического и систолического объемов ЛЖ, ударного объема и ударного индекса, минутного объема и сердечного индекса.

Нарушения диастолической функции сердца в первые 48 часов заболевания также отмечались, но преимущественно состояли в замедлении процессов релаксации (ригидный тип кровотока), по-видимому, вследствие острой ишемии миокарда. У больных с осложненным первичным ИМ в обеих возрастных группах в первые часы выявлено достоверное снижение максимальной скорости раннего диастолического наполнения и ее отношения к максимальной скорости потока во время систолы предсердий (до 60 лет – у 80,3% лиц, старше 60 лет – у 91,7%), а также увеличение времени изоволюметрического расслабления ЛЖ (соответственно у 46,8 и 27,8% больных). У пациентов с осложненным повторным ИМ, в отличие от первичного ИМ, выявлялось статистически значимое снижение максимальной скорости раннего диастолического наполнения и в меньшей степени максимальной скорости потока во время систолы предсердий. При этом их соотношение существенно не изменялось. У больных старше 60 лет с повторным осложненным ИМ, в отличие от первичного ИМ, наблюдалось более значимое снижение Ve и Ve/Va и увеличение IVRT, что свидетельствовало о более выраженных нарушениях релаксации и увеличении давления наполнения ЛЖ, лежащих в основе диастолической дисфункции при осложненном ИМ. Превышение соотношения скоростей диастолического наполнения ЛЖ у больных с осложненным течением первичного и повторного ИМ над аналогичным показателем у больных с неосложненным ИМ, по-видимому связано с острой левожелудочковой недостаточностью.

Нарушение сердечных функций сопровождалось дилатацией левых камер сердца, более выраженной у больных с осложненным повторным крупноочаговым ИМ у мужчин старше 60 лет.

Со стороны системной гемодинамики (табл. 10-11) в первые часы первичного и повторного Q-ИМ снижение насосной функции сердца у половины больных в обеих возрастных группах компенсировалось повышением АД (за счет ОПС, изменений ЧСС и увеличения сердечного выброса). Снижение систолического АД ниже 90 мм рт. ст. у больных до 60 лет с первичным и повторным ИМ наблюдалось соответственно у 9,7 и 4,5% лиц, тогда как у пациентов старше 60 лет лишь у 5,8% больных с первичным и у 1,1% - с повторным ИМ. Максимальные изменения показателей гемодинамики наблюдались у больных с повторным осложненным Q-ИМ и ассоциировались с наличием осложнений.

У пациентов с повторным и первичным ИМ в первые часы заболевания прослеживалась тенденция к изменениям показателей гемодинамики малого круга кровообращения. У значительной части больных старше 60 лет с первичным и повторным ИМ в первые 48 часов заболевания Рсрла и ОЛС превышали общепринятые нормативы. Наибольшие значения Рсрла регистрировались при заднем повторном ИМ. У больных старше 60 лет с осложненным первичным ИМ наблюдалось статистически значимое повышение Рсрла, тогда как при неосложненном первичном ИМ отмечалось достоверное снижение Рсрла и ОЛС по сравнению с их значениями у больных до 60 лет.

К концу третьей недели заболевания у больных первичным и повторным ИМ в обеих возрастных группах отмечалась отчетливая тенденция к улучшению систолической функции сердца, однако сохранялись дилатация левых камер сердца и нарушение диастолической функции по типу замедления процессов релаксации, что может способствовать развитию осложнений и хронической сердечной недостаточности. Можно полагать, что замедление релаксации на поздних этапах развития ИМ определяется уже не столько ишемией миокарда, сколько компенсаторной гипертрофией его и процессами рубцевания, особенно при повторном ИМ, т.е. в поздние сроки ИМ прослеживается четкая зависимость диастолической дисфункции от процессов постинфарктного ремоделирования, в целом ухудшающего состояние диастолической функции. Результатом этого оказалось более частое обнаружение нарушений диастолической функции в поздние сроки осложненного повторного ИМ, особенно у мужчин старше 60 лет. Если у больных с первичным ИМ в обеих возрастных группах независимо от характера течения, глубины и локализации ИМ размеры камер и структур сердца, систолическая и диастолическая функции левого желудочка нормализовались, то у больных с повторным ИМ, особенно в старшей возрастной группе, выявленные изменения сохранялись: у 73,5% больных с перенесенным осложненным повторным ИМ и у 26,6% с неосложненным фракция выброса ЛЖ оставалась сниженной. При этом нарастали диастолические нарушения, особенно у больных с осложненным течением заболевания.

Со стороны центральной гемодинамики восстановление систолической функции сердца вело к нормализации АД, уменьшению ОПС и увеличению сердечного выброса. У части больных старше 60 лет с первичным и повторным ИМ оставалось умеренное повышение Рсрла и ОЛС.

Таким образом, изменение функции сердца у больных с первичным и повторным ИМ в обеих возрастных группах происходит постепенно и претерпевает в своем развитии ряд этапов. В первые 48 часов острого периода ИМ превалируют нарушения систолической функции сердца и в меньшей степени ишемическое замедление расслабления сердца. К концу третьей недели на фоне улучшения систолической функции у больных с первичным и повторным ИМ в обеих возрастных группах наблюдается нарастание диастолической дисфункции в большей степени у мужчин с повторным ИМ пожилого и старческого возраста, по-видимому, в связи с развитием компенсаторной гипертрофии, развившейся в результате ремоделирования

Таблица 10

Показатели системной и легочной гемодинамики у мужчин с первичным и повторным инфарктом миокарда в возрасте до 60 лет

       (M ± m; Р – критерий достоверности)        

Показатели

Первичный ИМ

Повторный ИМ

В первые 48 часов

В конце 3 недели

В первые 48 часов

В конце 3 недели

Осложнен-ный

Неослож-ненный

Осложнен-ный

Неослож-ненный

Осложнен-ный

Неослож-ненный

Осложнен-ный

Неослож-ненный

1

2

3

4

5

6

7

8

9

АДср, мм рт. ст.

101,7±2,31

108,5±1,54

90,7±0,67

93,8±0,83

101±1,81

104,9±2,1

93,7±0,67

96,8±1,06

       Р 4-5, 4-8, 8-9 < 0,05; Р 2-3, 2-4, 3-5 < 0,01        

ОПС, дин/с/см-5

2342±98

2086±82

1369±45

1488±52

1945±89

1933±110

1543±65

1614±132

Р 2-3, 2-4, 3-4 < 0,05; Р 3-5, 6-8 < 0,01

Р срла, мм рт. ст.

32,7±1,65

32,3±1,10

27,4±1,12

26,4±0,65

35,3±1,31

28,3±1,39

30,1±0,81

26,3±0,87

Р 2-4, 3-7 < 0,05; Р 3-5, 6-7, 6-8, 8-9 < 0,01

ОЛС, дин/с/см-5

641±45,9

533±26,7

337±17,4

340±14,3

566±33,9

422±32,9

411±22,4

373±37,8

Р 3-7 < 0,05; Р 2-4, 3-5, 6-7, 6-8 < 0,01

Таблица 11

Показатели системной и легочной гемодинамики у мужчин с первичным и повторным инфарктом миокарда в возрасте старше 60 лет

(M ± m %; Р – критерий достоверности)

Показатели

Первичный ИМ

Повторный ИМ

В первые 48 часов

В конце 3 недели

В первые 48 часов

В конце 3 недели

Осложнен-ный

Неослож-ненный

Осложнен-ный

Неослож-ненный

Осложнен-ный

Неослож-ненный

Осложнен-ный

Неослож-ненный

1

2

3

4

5

6

7

8

9

АДср, мм рт. ст.

103,9±2,37

109,8±2,49

94,7±1,48

98,9±1,14**

104,8±1,4

105,8±1,5

99,6±0,64**

100±0,72*

Р 4-5, 4-8 < 0,05 Р 8-9 < 0,01

ОПС, дин/с/см-5

2182±149

2009±107

1641±154

1766±168

1765±54,3

1739±94,4

1686±67,2

1689±109

Р 2-6 < 0,05

Р срла, мм рт. ст.

39,4±2,9**

24,5±1,8**

29,1±1,17

23,6±1,19

36,5±1,4

28,5±1,35

30,7±0,69

26,9±0,72

Р 5-9 < 0,05; Р 2-3, 2-4, 4-5, 6-7, 6-8, 8-9 < 0,01

ОЛС, дин/с/см-5

646±45

351±30**

419,8±46,6

324±26,7

515±24,6

371±22,5

456±24,9

388±32,0

Р 2-6 < 0,05; Р 2-3, 2-4, 6-7 < 0,01

Примечание: * P<0,05; ** P<0,01 по сравнению с больными ИМ до 60 лет

сердца. Следовательно, для того чтобы улучшить состояние больных, перенесших первичный и, особенно, повторный ИМ, т.е. пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, необходимо сосредоточить усилия на борьбе с ремоделированием, ведущим к прогрессирующему нарушению систолической функции сердца, сердечной недостаточности. Важно отметить, что она должна начинаться с первых часов развития ИМ, а также с проведения профилактических мероприятий, направленных на борьбу с факторами риска и сопутствующими заболеваниями, вызывающими возникновение и прогрессирование ИБС при повторном и первичном ИМ.

Для выявления и оценки ранних проявлений СН у мужчин с первичным и повторным ИМ различного возраста, являющейся основной причиной летальности в начальные и более поздние периоды заболевания, проведено исследование качества жизни по субъективным ее проявлениям. Установлено, что у значительной части больных с первичным и, особенно, повторным осложненным Q-ИМ в первые 48 часов заболевания индекс субъективных проявлений СН достигал уровня тяжелой СН, а к концу третьей недели заболевания у большинства больных наблюдалось его отчетливое снижение до умеренных степеней СН. При корреляционном анализе показатель качества жизни больных с первичным и, особенно, повторным ИМ оказался тесно связанным с интенсивностью и длительностью курения и употребления алкоголя, наличием сопутствующей АГ, со степенью дилатации ЛП и ЛЖ, снижением систолической функции сердца и изменениями легочной гемодинамики.

Для оценки степени значимости клинико-функциональных показателей, факторов риска ИМ и сопутствующих заболеваний на течение первичного и повторного ИМ проведена сравнительная оценка их влияния на морфофункциональные показатели сердца, центральную и легочную гемодинамику по критерию Фишера, в результате которой установлены следующие закономерности. При изучении взаимосвязи между числом осложнений ИМ, его глубиной и локализацией с гемодинамическими показателями наиболее значимые зависимости обнаружены между числом осложнений первичного и особенно повторного ИМ в обе фазы заболевания и менее значимые – с глубиной и локализацией ИМ. Наиболее тесные связи наблюдались с показателями, характеризующими систолическую функцию ЛЖ и степень дилатации левых камер сердца в первые 48 часов повторного ИМ, и менее тесные – с показателями легочной гемодинамики. Наименьшее влияние на характер гемодинамических сдвигов оказывала локализация первичного и повторного ИМ. К концу третьей недели заболевания направленность выявленных изменений сохранялась, но они были менее выраженными.

Особый интерес представляет изучение связей между наиболее грозными осложнениями, гемодинамическими и лабораторными показателями первичного и повторного ИМ. Развитие отека легких в начальном периоде первичного и особенно повторного ИМ сопровождалось достоверным снижением систолической функции ЛЖ, дилатацией левых камер сердца, тахикардией, увеличением среднего давления в легочной артерии, общего легочного сопротивления и концентрации креатинина в сыворотке крови. При развитии кардиогенного шока, жизнеугрожающих нарушениях ритма и проводимости прослеживались аналогичные связи, но степень выраженности их была значительно меньшей. К концу третьей недели перечисленные связи сохранялись в большей степени при повторном ИМ, но были менее выраженными.

В последнее время большое значение в развитии и прогрессировании ИБС придается различным инфекционно-воспалительные факторам, в частности, острым респираторным инфекциям. При первичном и особенно при повторном ИМ в первые 48 часов наблюдались достоверные связи между острыми респираторными инфекциями, показателями систолической функции сердца и давлением в легочной артерии. К концу третьей недели заболевания у больных с повторным ИМ они сохранялись. Наличие хронических очагов инфекции оказывало существенное влияние на показатели систолической функции ЛЖ у больных с первичным ИМ в первые 48 часов, тогда как у больных с повторным ИМ – на сердечный и ударный индексы и общее легочное сопротивление. К концу третьей недели у больных с повторным ИМ сохранялась значимая связь с СИ.

Учитывая тесную функциональную взаимосвязь между большим и малым кругом кровообращения представляет интерес изучение связей у больных с первичным и повторным ИМ между сопутствующей легочной патологией и гемодинамическими показателями. У больных с первичным и повторным ИМ в первые 48 часов сопутствующая легочная патология оказывала значимое влияние на систолическую функцию сердца. При этом у больных с повторным ИМ также прослеживалась высокая степень связи с показателями легочной гемодинамики. К концу третьей недели у больных с повторным ИМ сохранялась достоверно высокая связь с легочной гипертензией и менее значимая – с показателями систолической функции ЛЖ.

Заболевания желудочно-кишечного тракта оказывали достоверное влияние на систолическую функцию сердца в первые 48 часов у мужчин с первичным ИМ.

Сопутствующий сахарный диабет у больных с первичным ИМ в первые 48 часов имел тесную связь с ИМТ и ХС ЛПНП, а у больных с повторным ИМ – также с частотой сердечных сокращений, показателями систолического и диастолического АД.

Подытоживая вышеизложенное, можно утверждать о наличии тесной взаимосвязи и взаимообусловленности между факторами риска, клинико-лабораторными, гемодинамическими и морфофункциональными показателями у больных с первичным и повторным ИМ в разные периоды заболевания. Наиболее значимыми у мужчин с повторным ИМ, особенно старше 60 лет, оказались корреляции между числом осложнений и степенью систолической дисфункции сердца, которые, в свою очередь, были связаны с диастолическими нарушениями, степенью дилатации левых камер сердца, показателями центральной и легочной гемодинамики, нарушениями углеводного и азотистого обмена. Состояние систолической функции сердца в значительной степени зависело от ряда сопутствующих заболеваний, особенно инфекционно-воспалительного характера.

Для изучения прогноза первичного и повторного ИМ у мужчин различного возраста нами использованы различные методические подходы. При использовании прогностического индекса летальности Norris’а установлено, что наибольшее влияние на летальность оказывают наличие осложнений, глубина инфаркта миокарда, возраст и очередность ИМ (первичный или повторный). Анализируя суммарные значения индекса Norris’а установлено, что наибольшая летальность (78%) может наблюдаться у мужчин старше 60 лет с повторным осложненным Q-ИМ, а наименьшая – у больных с первичным ИМ до 60 лет (при осложненном Q-ИМ – 22%, неосложненном – 8%).\

Прогноз ИМ в значительной степени зависит от количества перенесенных повторных ИМ. Проведенные нами исследования показали, что у больных с повторным ИМ значительные изменения претерпевает систолическая функция сердца. Если после первого повторного ИМ она достоверно не отличалась от значений при первичном ИМ, то при последующих ИМ она достоверно снижалась и достигала наименьших величин после четвертого ИМ. Эти изменения сопровождались значимой дилатацией левых камер сердца и умеренным повышением давления в легочной артерии и ОЛС. К концу третьей недели ИМ систолическая функция сердца улучшалась, однако у части больных, перенесших 3-4 и более ИМ, она оставалась сниженной и сопровождалась дилатацией левых камер сердца, увеличением объемных показателей ЛЖ и повышением ОЛС.

Выявленные в результате корреляционного и факторного анализов взаимосвязи позволили определить ведущие факторы, способствующие развитию жизнеопасных осложнений и летальности у больных с повторным ИМ. К ним следует отнести степень сердечной недостаточности (24%), возраст (14%), аритмии (12%), характер системной и легочной гемодинамики (9%), уровень АД (8%), курение (8%) и метаболический синдром (7%). Суммарная дисперсия этих факторов составила 82%. Следует отметить, что наибольшая нагрузка выпала на первые три, суммарная дисперсия которых составила 50%.

С помощью дискриминантного анализа для оценки риска развития осложнений и летального исхода от повторного ИМ у мужчин различного возраста отобрано 34 наиболее информативных количественных ранговых и качественных признаков. Установлено, что наиболее значимыми являются: фракция укорочения ЛЖ, прогностический индекс Norris’а, ИСПСН, возраст, индекс массы миокарда ЛЖ, диастолическое АД и сердечный индекс Грольмана. Наиболее значимой оказалась фракция укорочения, позволяющая предсказать до 75% случаев развития осложнений. Наиболее оптимальный вариант наблюдался при использовании трех показателей: фракция укорочения ЛЖ, прогностический индекс Norris’а и ИСПСН. Они позволили правильно предсказать до 80% случаев развития осложнений.

Детальная статистическая обработка позволила выявить шесть наиболее значимых признаков для оценки прогноза летальности у мужчин с повторным ИМ: прогностический индекс Norris’а, креатинин сыворотки крови, среднее гемодинамическое давление в аорте, сердечный индекс Грольмана, фракция укорочения ЛЖ и протромбиновый индекс. По ним точность прогноза составила около 80%, по всем количественным – около 85%, а по всем количественным, качественным и ранговым – около 90% летальных исходов.

Полученные данные свидетельствуют о том, что становление и прогрессирование ИБС, в частности повторного ИМ, развитие дисфункции миокарда у мужчин различного возраста в Санкт-Петербурге обусловлены многоуровневым взаимодействием различных патологических факторов, в числе которых на начальном доклиническом этапе в течение длительного времени превалируют сочетания многообразных факторов риска и сопутствующих заболеваний, приводящих к развитию первичного и повторного ИМ, ремоделированию сердца, нарушениям центральной и легочной гемодинамики, развитию сердечной недостаточности, значительному ухудшению качества жизни и гибели больного. Осложненное течение повторного Q-ИМ, особенно у мужчин пожилого и старческого возраста, характеризуется более выраженными нарушениями систолической и диастолической функций левого желудочка, дилатацией левых камер сердца. Они сопровождаются увеличением степени выраженности нарушений центральной и легочной гемодинамики. Эти изменения способствуют ремоделированию сердца и увеличению степени сердечной недостаточности, с возрастом пациентов они прогрессируют. Своевременное проведение мер первичной и вторичной профилактики ИБС, ранняя диагностика повторного и первичного ИМ, использование современных методов терапевтической и хирургической реваскуляризации будут способствовать снижению летальности от сердечно-сосудистых заболеваний и увеличению продолжительности жизни этой категории больных.

ВЫВОДЫ

  1. Распространенность факторов риска развития первичного и повторного ИМ у мужчин до и старше 60 лет в Санкт-Петербурге весьма значительны. В обеих возрастных группах, особенно при повторном ИМ, у мужчин определялись одновременно три и более факторов риска. Наиболее часто наблюдались дислипопротеинемия, курение, артериальная гипертензия, психоэмоциональный стресс, очаги хронической инфекции и ожирение. У мужчин пожилого и старческого возраста чаще выявлялись артериальная гипертензия, наличие ХСН в анамнезе, связь заболевания с сезоном года, частотой ОРЗ, нарушениями ритма в анамнезе и реже выявлялись курение, ожирение и злоупотребление алкоголем. Среди сопутствующих заболеваний у мужчин до 60 лет преобладали язвенная болезнь и другие заболевания желудочно-кишечного тракта, хронический бронхит, тогда как у мужчин старше 60 лет – желчнокаменная и мочекаменная болезни и хронический бронхит, особенно у больных с повторным ИМ.
  2. У мужчин до 60 лет, как правило, ИМ дебютирует ангинозными проявлениями. У мужчин пожилого и старческого возраста в клинической картине заболевания в первые 48 часов превалируют симптомы сердечной недостаточности, и значительно реже наблюдаются другие клинические проявления ИМ. У мужчин с повторным ИМ, особенно в возрасте старше 60 лет, ангинозный вариант встречается еще реже, а симптомы сердечной недостаточности более выражены, особенно у прогностически более неблагоприятных больных. Среди осложнений у больных с первичным и повторным ИМ в обеих возрастных группах преобладают нарушения сердечного ритма и проводимости. У мужчин старше 60 лет в большей степени при повторном ИМ с летальным исходом превалировали отек легких, сердечная астма, аневризма сердца, тромбоэндокардит, пневмония и тромбоэмболия легочной артерии. При этом у больных насчитывалось 3 и более осложнений и наблюдались их различные комбинации, обусловленные электрической нестабильностью, сократительной недостаточностью и механической несостоятельностью миокарда.
  3. Развитию повторного ИМ в обеих возрастных группах предшествуют длительное (более 10 лет) лечение по поводу ИБС, многократные приступы нестабильной стенокардии и осложненное течение первичного ИМ.
  4. Ранние признаки СН у больных, перенесших повторный ИМ , в отличие от больных с первичным ИМ, определяются более частой встречаемостью и выраженностью нарушений систолической и диастолической функций сердца. В первые 48 часов ИМ, особенно при осложненном Q-ИМ, СН определяется преимущественным нарушением систолической функции, компенсируемой большей дилатацией левых камер сердца, тахикардией и сопровождается легочной гипертензией и повышением общего легочного сопротивления. К концу третьей недели от начала ИМ происходят улучшение систолической функции сердца и ухудшение диастолической функции по типу замедления релаксации, сохраняется дилатация левых камер сердца, особенно у больных с повторным ИМ и у больных пожилого и старческого возраста, обусловленные развитием компенсаторной гипертрофии миокарда и процессом  постинфарктного ремоделирования, способствующих развитию хронической сердечной недостаточности. С возрастом пациентов эти изменения прогрессируют.
  5. Ранние проявления сердечной недостаточности и связанное с ней ухудшение качества жизни больных выявляются уже в начальные периоды инфаркта миокарда. У значительной части больных с повторным осложненным Q-ИМ в первые 48 часов субъективные проявления СН достигали уровня тяжелой СН. К концу третьей недели у большинства больных наблюдалось отчетливое снижение СН до умеренных степеней. Существенное влияние на качество жизни больных с повторным ИМ оказывают интенсивность и длительность курения и употребление алкоголя, наличие сопутствующей артериальной гипертонии, степень дилатации ЛП и ЛЖ, снижение систолической функции сердца и изменения легочной гемодинамики.
  6. У больных с повторным ИМ в разные периоды выявлены отчетливые корреляции между факторами риска, клинико-лабораторными, гемодинамическими и морфофункциональными показателями. Наиболее значимыми у мужчин с повторным ИМ, особенно пожилого и старческого возраста, оказались корреляции между числом осложнений и степенью систолической дисфункции сердца, которые, в свою очередь, были связаны с диастолическими нарушениями, степенью дилатации левых камер сердца, показателями центральной и легочной гемодинамики, нарушениями углеводного и азотистого обмена. Состояние систолической функции сердца в значительной степени зависело от ряда сопутствующих заболеваний, особенно инфекционно-воспалительного характера.
  7. На прогноз течения повторного ИМ у мужчин различного возраста наибольшее влияние оказывают наличие осложнений, глубина ИМ, возраст и количество перенесенных ИМ. Наибольшая летальность (78%) может наблюдаться у мужчин пожилого и старческого возраста с повторным осложненным Q-ИМ, а наименьшая – у больных с первичным ИМ молодого и среднего возраста (при осложненном Q-ИМ – 22%, неосложненном – 8%). Ведущими факторами, способствующими развитию жизнеопасных осложнений и летальности у больных с повторным ИМ, являются степень сердечной недостаточности (24%), возраст (14%) и аритмии (12%), суммарная дисперсия которых составила 50%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для повышения эффективности комплексной профилактики повторного ИМ у мужчин различного возраста необходимы, прежде всего, коррекция липидно-холестеринового обмена, отказ от курения, лечение артериальной гипертензии, устранение психоэмоциональных стрессов, санация хронических очагов инфекции, нормализация массы тела. У мужчин пожилого и старческого возраста, в отличие от лиц молодого и среднего возраста особое внимание должно уделяться лечению сопутствующей артериальной гипертензии и СН, нарушений ритма сердца, острых респираторных инфекций и простудных заболеваний, желчнокаменной и мочекаменной болезней и хронического бронхита.
  2. Для ранней диагностики повторного ИМ необходимо учитывать, что если у мужчин до 60 лет, как правило, ИМ дебютирует ангинозными проявлениями, то у мужчин пожилого и старческого возраста в клинической картине ИМ в начальном периоде превалируют симптомы СН и значительно реже наблюдаются другие клинические проявления. Развитию повторного ИМ в обеих возрастных группах предшествуют длительное (более 10 лет) лечение по поводу ИБС, многократные приступы нестабильной стенокардии и осложненное течение первичного ИМ.
  3. С целью диагностики ранних признаков сердечной недостаточности у мужчин с повторным ИМ следует использовать метод оценки качества жизни, основанный на тщательном изучении субъективных проявлений сердечной недостаточности в динамике.
  4. Для ранней диагностики осложнений повторного ИМ и определения его прогноза в начальные периоды заболевания (острая и подострая стадии) рекомендуется, наряду с тщательным изучением факторов, предрасполагающих к развитию повторного ИМ, оценивать в динамике структурно-функциональные и лабораторные показатели. Ведущими факторами, способствующими развитию жизнеопасных осложнений и летальности у мужчин с повторным ИМ, являются сердечная недостаточность по Killip’у, уменьшение фракции выброса и укорочения, глубина ИМ, возраст, фибрилляция и трепетание предсердий, повышение креатинина сыворотки крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. Яковлев В.В. Особенности течения ишемической болезни сердца у больных с нарушением функции щитовидной железы / В.В. Яковлев // В кн.: «Кардиология XXI век», Всерос. Научн. Конф., сб. тез., СПб. – 2001.
  2. Яковлев В.В. Гемодинамика малого и большого кругов кровообращения у больных острым инфарктом миокарда / В.В. Яковлев, И.В. Загашвили, Н.С. Маркевич, Н.А. Бессонова, А.В. Сотников // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2006, № 5; 6 (приложение). – С. 447.
  3. Сотников А.В. Курение как фактор риска ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда у пациентов до 60 лет / А.В. Сотников, В.Ю. Голофеевский, В.В. Яковлев, В.А. Рейза // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2006: прил. №1 (15): Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития: второй съезд воен. врачей медико-профилакт. профиля ВС РФ: тр. съезда.- с. 268-269.
  4. Сотников А.В. Артериальная гипертензия как фактор риска инфаркта миокарда у больных в возрасте до 60 лет / А.В. Сотников, В.В. Яковлев, Н.А. Бессонова, Ю.А. Грухин // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» – М.: Б.и., 2006. – С. 107-108.
  5. Яковлев В.В. Липидно-холестериновый обмен у больных острым инфарктом миокарда различного возраста / В.В. Яковлев, А.В. Сотников, В.А. Литвиненко, Н.А. Бессонова // Материалы VII Междунар. науч.-практ. конф. «Здоровье и образование в XXI веке». – М.: РУДН, 2006. – С. 592.
  6. Сотников А.В. Результаты стационарного лечения инфаркта миокарда у людей молодого и среднего возраста / А.В. Сотников, В.В. Яковлев, А.И. Сергеев // Актуальн. вопр. повыш-я качества лечебн. и экспертн. работы в воен,-мед. учрежд.: сб. мат. науч.-практ. конф. врачей 878 ОВГ КСпН. – Солнечногорск-7: Б.и., 2006. – С. 196-197.
  7. Сотников А.В. Факторы риска инфаркта миокарда у больных молодого возраста / А.В. Сотников, В.В. Яковлев, Н.А. Бессонова // XIV Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство»: сб. материалов конгр.: (тез. докл.). – М., 2007. – С. 445.
  8. Сотников А.В. Качество жизни у больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста / А.В. Сотников, В.В. Яковлев, Н.А. Бессонова // Вестн. Рос. Воен. – мед. акад. – 2007. – №1(17), прил., ч.1: VIII Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»: материалы конф. – С. 460–461.
  9. Голофеевский В.Ю. Причины летальных исходов при инфаркте миокарда у людей молодого и среднего возраста / В.Ю. Голофеевский, А.В. Сотников, В.А. Вульпе, В.В. Яковлев, Н.А. Бессонова, Е.И. Лазарева, Н.С. Маркевич // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2007. – №1 (17), прил., ч.1: VIII Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»: материалы конф. – С. 323.
  10. Голофеевский В.Ю. Нарушения сердечного ритма у больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста / В.Ю. Голофеевский, А.В. Сотников, В.В. Яковлев, Н.А. Бессонова // Вестн. Рос. Воен. – мед. акад. – 2007. – №1(17), прил., ч.1: VIII Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»: материалы конф. – С. 459.
  11. Иноземцев С.А. Состояние системной гемодинамики у больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста / С.А. Иноземцев, А.В. Сотников, В.В. Яковлев, Н.А. Бессонова, Т.М. Баранова // Вестн. Рос. Воен. – мед. акад. – 2007. – №1(17), прил., ч.1: VIII Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»: материалы конф. – С. 460.
  12. Сотников А.В. Клинические варианты и структура осложнений инфаркта миокарда у людей молодого и среднего возраста / А.В. Сотников, В.В. Яковлев, Н.А. Бессонова // Вестн. Рос. Воен. – мед. акад. – 2007. – №1(17), прил., ч.1: VIII Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»: материалы конф. – С. 461.
  13. Сотников А.В. Избыточная масса тела у больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста / А.В. Сотников, В.В. Яковлев, Н.А. Бессонова, В.А. Корнеев // Вестн. Рос. Воен. – мед. акад. – 2007. – №1(17), прил., ч.1: VIII Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»: материалы конф. – С. 461–462.
  14. Голофеевский В.Ю. Изменения морфофункционального состояния сердца при инфаркте миокарда у больных в возрасте до 60 лет / В.Ю. Голофеевский, А.В. Сотников, В.В. Яковлев, В.П. Шалупкина, Н.А. Бессонова // Вестн. Санкт-Петербург. Гос. мед. акад. – 2007. – № 2, прил. 2 : науч.-практ. конф. «Современная кардиология: наука и практика»: мат. конф. – С. 47.
  15. Сотников А.В. Показатели морфоструктуры и внутрисердечной гемодинамики при инфаркте миокарда у людей молодого и среднего возраста / А.В. Сотников, В.В. Яковлев, В.П. Шалупкина, Н.А. Бессонова // Юбил. науч. конф., посвящ., 175-летию со дня рождения С.П. Боткина: материалы / под ред. Засл. деятеля науки РФ акад. РАМН Б.В. Гайдара; Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова. – СПб.: Человек и здоровье, 2007. – С. 113–114.
  16. Яковлев В.В. Липидно-холестериновый обмен у больных повторным инфарктом миокарда / В.В. Яковлев, В.А.Литвиненко // Юбил. науч. конф., посвящ., 175-летию со дня рождения С.П. Боткина: материалы / под ред. Засл. деятеля науки РФ акад. РАМН Б.В. Гайдара; Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова. – СПб.: Человек и здоровье, 2007. – С. 125.
  17. Голофеевский В.Ю. Особенности морфофункционального состояния сердца у больных инфарктом миокарда / В.Ю. Голофеевский, А.В. Сотников, В.В. Яковлев, Н.А. Бессонова // Вестн. Санкт-Петербург. Гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова 2007. № 1(8). С. 237240.
  18. Сотников А.В. Клинические критерии оценки качества жизни больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста с точки зрения развития сердечной недостаточности / А.В. Сотников, В.В. Яковлев, Н.А. Бессонова, Н.И. Гуляев, В.А. Литвиненко, Е.И. Лазарева, П.М. Гречанник // Актуальн. пробл. сан.-кур. леч. и медиц. реабилитации больных в военном санатории «Звенигородский»: юбил. сб. науч. тр., посвящ. 60-лет. воен. санатория «Звенигородский». – Звенигород: Б.и., 2007. – С. 222–225.
  19. Голофеевский В.Ю. Факторы риска инфаркта миокарда у пациентов молодого и среднего возраста / В.Ю. Голофеевский А.В. Сотников, В.В. Яковлев, Н.А. Бессонова // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - № 1 (17) 2007. С. 15-17.
  20. Рысев А.В. Опыт использования системного тромболизиса в лечение острого коронарного синдрома / А.В. Рысев, И.В. Загашвили, В.А. Литвиненко, Н.С. Маркевич, О.В. Чикин, В.В. Яковлев // Журн. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – 2007. - № 2. – С. 64-67.
  21. Голофеевский В.Ю. Факторы риска инфаркта миокарда у пациентов молодого и среднего возраста / В.Ю. Голофеевский, С.А. Иноземцев, А.В. Сотников, В.В. Яковлев, Н.А. Бессонова // Вестник Санкт-Петербург. университета. 2007. Серия 11, выпуск 3. С. 3-10.
  22. Яковлев В.В. Липидно-холестериновый обмен у больных первичным и повторным инфарктом миокарда различного возраста / В.В. Яковлев // Вестн. Санкт-Петербург. Гос. мед. акад. – 2007. – № 2, прил. 2 : науч.-практ. конф. «Современная кардиология: наука и практика»: материалы конф. – С. 201-202.
  23. Сотников А.В. Компоненты метаболического синдрома у больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста / А.В. Сотников, В.В. Яковлев, Н.А. Бессонова // Научные труды VIII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» 14-17 ноября 2007 г., РУДН, г. Москва. – С. 589.
  24. Сотников А.В. Нарушения ритма у умерших и выживших больных инфарктом миокарда в возрасте до 60 лет / А.В. Сотников, В.В. Яковлев // 9-й Конгресс Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ). 2-й Российский конгресс «Клиническая электрокардиология» Сб. материалов конгр.: Суздаль, 14-15 мая 2008 г. – С. 60.
  25. Сотников А.В. Особенности нарушений сердечного ритма при инфаркте миокарда у больных в возрасте до 60 лет / А.В. Сотников, В.В. Яковлев, Н.А. Бессонова, В.П. Шалупкина, В.А. Литвиненко // Мат. научн.-практич. конф., посвящ. 50-летн. юбилею гор. клинич. больницы № 20 «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению», 30 сент. 2008 г. – СПб., 2008 г. – С. 168-172.
  26. Сотников А.В. Гемодинамика малого круга кровообращения в начальные периоды инфаркта у больных в возрасте до 60 лет / А.В. Сотников, В.В. Яковлев, Н.А. Бессонова, Д.В. Носович // Рос. нац. конгр. кардиологов. «Повышение качества и доступности кардиологической помощи». Мат. конгр. Прил. 1 к журн. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2008, 7 (6): Москва, 7-9 октября 2008 г. –  С. 352-353.
  27. Яковлев В.В. Особенности клинического течения повторного инфаркта миокарда у мужчин / В.В. Яковлев // Рос. нац. конгр. кардиологов. «Повышение качества и доступности кардиологической помощи». Мат. конгр. Прил. 1 к журн. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2008, 7 (6): Москва, 7-9 октября 2008 г. –  С. 428.
  28. Сотников А.В. Факторы риска инфаркта миокарда при неблагоприятном его течении у людей молодого и среднего возраста / А.В. Сотников, В.В. Яковлев, Н.А. Бессонова, В.Ю. Голофеевский // I науч.-практ. конф. по проблемам атеросклероза и ежегодная научн. сессия ФГУ РКНПК Росмедтехнологий «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России», Москва, 2-4 июня 2008 г. – С. 22.
  29. Гордиенко А.В. Клинические варианты и структура осложнений повторного инфаркта миокарда у мужчин в возрасте до 60 лет / А.В. Гордиенко, В.В. Яковлев, А.В. Сотников // Вестн. Рос. Воен. – мед. акад. – 2009. – №1(25), прил., ч. II: IX Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»: мат-лы конф. – С. 392.
  30. Яковлев В.В. Нарушения ритма и проводимости у больных первичным и повторным инфарктом миокарда разного возраста / В.В. Яковлев, А.В. Сотников, Н.А. Бессонова // Вестн. Санкт-Петербург. Гос. мед. акад. им. И.И.Мечникова 2008. № 3/1 (28): науч.-практ. конф. «Терапевтические проблемы пожилого человека»: мат-лы конф. С. 184-187.
  31. Гордиенко А.В. Клинические варианты и структура осложнений повторного инфаркта миокарда у мужчин пожилого и старческого возраста / А.В. Гордиенко, В.В. Яковлев // Рос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии», посв. 110-лет. со дня рожд. акад. Н.С.Молчанова. Мат. конф. 21-22 мая 2009 г. – СПб. – С. 128.
  32. Голофеевский В.Ю. Особенности течения инфаркта миокарда в молодом и среднем возрасте / В.Ю. Голофеевский, А.В. Сотников, В.В. Яковлев, В.А. Литвиненко // Научн.-практ. журн. «Клиническая медицина». - № 2. 2009. М. С. 21-24.
  33. Гордиенко А.В. Возможности прогнозирования исходов инфаркта миокарда по характеристикам ритма сердечной деятельности / А.В. Гордиенко, В.А. Новиков, П.М. Гречанник, Н.И. Гуляев, В.В. Яковлев // Военно-медицинский журнал. - № 4. 2009. С. 77-78.
  34. Яковлев В.В. Гемодинамика малого круга кровообращения в начальные периоды повторного инфаркта миокарда у мужчин пожилого и старческого возраста / В.В. Яковлев, В.А. Литвиненко, Н.С. Маркевич, В.П. Шалупкина // Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - № 2/1 (31). 2009г. С.312-313.
  35. Гордиенко А.В. Особенности нарушений липидно-холестеринового обмена у мужчин молодого и среднего возраста с первичным и повторным инфарктом миокарда / А.В. Гордиенко, А.Э. Никитин, В.В. Яковлев, П.В. Бовтюшко // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - № 3 (27) 2009. С. 7-10.
  36. Бессонова Н.А. Некоторые клинические и морфофункциональные особенности в отдаленные сроки у больных острым инфарктом миокарда с низкой сократительной способностью в остром периоде / Н.А. Бессонова, В.В. Яковлев // Рос. нац. конг. кардиологов. «Кардиология: реалии и перспективы». Мат-лы конгр. Прил. 1 к журн. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2009; 8 (6): Москва, 6-8 октября 2009 г. –  С. 44-45.
  37. Яковлев В.В. Факторы риска повторного инфаркта миокарда у мужчин пожилого и старческого возраста / В.В. Яковлев // Рос. нац. конг. кардиологов. «Кардиология: реалии и перспективы». Мат-лы конгр. Прил. 1 к журн. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2009; 8 (6): Москва, 6-8 октября 2009 г. –  С. 412.
  38. Яковлев В.В. Состояния, способствующие развитию повторного инфаркта миокарда у мужчин молодого и среднего возраста / В.В. Яковлев, А.В. Сотников // IV Нац. конгр. терапевтов (XX Съезд росс. терапевтов). Сб. мат-лов. – Москва, 2-4 декабря 2009 г. – С. 296.
  39. Яковлев В.В. Оценка систолической функции сердца в начальные периоды повторного инфаркта миокарда у мужчин пожилого и старческого возраста / В.В. Яковлев, И.В. Волков // Научн. труды Х международн. конгр. «Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине». – 9-12 декабря 2009 г., РУДН, г.Москва. – С. 652-653.
  40. Бессонова Н.А. Возможности прогнозирования развития хронической сердечной недостаточности в течение отдалённого периода после инфаркта миокарда / Н.А. Бессонова, В.В. Яковлев // Научн. труды Х международн. конгр. «Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине». – 9-12 декабря 2009 г., РУДН, г.Москва. – С. 1150-1151.
  41. Яковлев В.В. Возрастные особенности нарушений липидно-холестеринового обмена у мужчин с первичным и повторным инфарктом миокарда / В.В. Яковлев, А.В. Гордиенко,  А.В. Сотников // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - № 2, Том 4. 2010. С. 88-92.
  42. Яковлев В.В. Факторы риска и особенности течения первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин пожилого и старческого возраста / В.В. Яковлев // Журн. «Успехи геронтологии». Т. 23, № 2. 2010. С. 274-280.
  43. Яковлев В.В. Возрастные особенности течения первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин / В.В. Яковлев // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - №2, Том 5. 2010. С. 90-93.
  44. Яковлев В.В. Факторы риска повторного инфаркта миокарда у мужчин молодого и среднего возраста / В.В. Яковлев, А.В. Сотников // Журн. «Терапевтический архив». 2010. Т. 82, № 9. С. 13-15.
  45. Бессонова Н.А. Какие пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, имеют более высокий риск развития сердечной недостаточности / Н.А. Бессонова, Д.В. Комарова, В.В. Яковлев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2010. - № 9 (6), прил. 1. (Мат. Росс. Нац. конгр. кардиологов, Москва, 5-7 окт., 2010 г.). – С.41-42.
  46. Яковлев В.В. Причины летальных исходов у мужчин различного возраста, перенесших инфаркт миокарда / В.В. Яковлев, А.В. Гордиенко, А.В. Сотников // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2010. - № 9 (6), прил. 1. (Мат. Росс. Нац. конгр. кардиологов, Москва, 5-7 окт., 2010 г.). – С. 383-384.
  47. Яковлев В.В. К вопросу о влиянии артериальной гипертензии на прогноз у мужчин с инфарктом миокарда разного возраста / В.В. Яковлев, Д.В. Носович, А.В. Сотников // Сб. мат-лов Всерос. Научн.-практ. конф. «Актуальные вопросы внутренней медицины», посв. 170-летию каф. госп. тер. ВМедА им. С.М. Кирова. – СПб. – 7-8 октября 2010 г. – С. 178.
  48. Яковлев В.В. Состояния, неблагоприятно влияющие на течение инфаркта миокарда у мужчин разного возраста / В.В. Яковлев, А.В. Сотников, С.С. Наумов, И.В. Волков, Г.С. Соловьев // Сб. мат-лов Всерос. Научн.-практ. конф. «Актуальные вопросы внутренней медицины», посв. 170-летию каф. госп. тер. ВМедА им. С.М. Кирова. – СПб. – 7-8 октября 2010 г. – С. 178-179.
  49. Яковлев В.В. Факторы риска и особенности течения повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста / В.В. Яковлев // Сб. мат-лов Всерос. Научн.-практ. конф. «Актуальные вопросы внутренней медицины», посв. 170-летию каф. госп. тер. ВМедА им. С.М. Кирова. – СПб. – 7-8 октября 2010 г. – С. 179-180.
  50. Гордиенко А.В. Факторы риска и состояния, способствующие развитию первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин до 60 лет / А.В. Гордиенко, В.В. Лютов, В.В. Яковлев, В.А. Литвиненко, А.В. Сотников, Д.Ю. Зенин // Юбилейн. сборн. научн. работ врачей 442 ОВКГ (к 175-лет. со дня основ-я. – СПб.: 2010. – Стр. 176-177.

Список используемых сокращений

IVRT – время изоволюметрического расслабления левого желудочка

М – среднее арифметическое значение показателя

m – средняя квадратичная ошибка среднего арифметического значения показателя

p – критерий достоверности

Рсрла – среднее давление в легочной артерии

r – коэффициент корреляции

Sт – площадь поверхности тела

Vа – максимальная скорость потока во время систолы предсердий

Vе/Vа – соотношение скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка

Vе – максимальная скорость раннего диастолического наполнения 

АВ – атриовентрикулярная

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АДд – артериальное давление диастолическое

АДс – артериальное давление систолическое

АДсг – артериальное давление среднее гемодинамическое

АДсmах – максимальное систолическое артериальное давление

АДдmах – максимальное диастолическое артериальное давление

ГЛП – гипертрофия левого предсердия

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ГПЖ – гипертрофия правого желудочка

ГПП – гипертрофия правого предсердия

ДА – диаметр аорты        

ЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИММ ЛЖ – индекс массы миокарда ЛЖ

ИМТ – индекс массы тела

ИСПСН – индекс субъективных проявлений сердечной недостаточности

КАТ – коэффициент атерогенности крови

КДО – конечный диастолический объем левого желудочка

КСО – конечный систолический объем левого желудочка

КДРЛЖ – конечный диастолический размер левого желудочка

КСРЛЖ – конечный систолический размер левого желудочка

ЛА – размер легочной артерии

ЛП – поперечный размер левого предсердия

МЖП – толщина межжелудочковой перегородки

ММФ – масса функционирующего миокарда

МН – механическая несостоятельность

МО – минутный объем кровообращения

МС – метаболический синдром

ОВГ-442 – Окружной военный клинический госпиталь им. З.П. Соловьева

ОЖ – ожирение

ОЛС – общее легочное сопротивление

ОПС – общее периферическое сопротивление

ОТС ЛЖ – отношение толщины миокарда к размеру ЛЖ

ОХС – уровень общего холестерина сыворотки крови

ПБЛНПГ – полная блокада левой ножки пучка Гиса

ПБПНПГ – полная блокада правой ножки пучка Гиса

СВ – сердечный выброс

СД – сахарный диабет

СкН – сократительная недостаточность

СИ – сердечный индекс

СН – сердечная недостаточность

ТГ – уровень триглицеридов сыворотки крови

ТП – трепетание предсердий

УИ – ударный индекс

УО – ударный объем сердца

ФВ – фракция выброса

ФЖ – фибрилляция желудочков

ФП – фибрилляция предсердий

ФУ – фракция укорочения

ХС ЛПВП – уровень холестерина липопротеинов высокой плотности

ХС ЛПНП – уровень холестерина липопротеинов низкой плотности

ХС ЛПОНП - уровень холестерина липопротеинов очень низкой плотности

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭН – электрическая нестабильность

ЭхоКГ – эхокардиография

ЭОС – электрическая ось сердца




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.