WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Филинюк Ольга Владимировна

ФАКТОРЫ РИСКА, АССОЦИИРОВАННЫЕ С МНОЖЕСТВЕННО

ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

14.00.16 – фтизиатрия

14.03.03 – патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Новосибирск – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:        

доктор медицинских наук, профессор       Краснов Владимир Александрович

доктор медицинских наук, профессор       Уразова Ольга Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор                Колпакова Татьяна Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор                Копылова Инна Федоровна

доктор медицинских наук, профессор                Агафонов Владимир Иванович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «___»___________2011 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.01 при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан «____» _______________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент                                        Н. Г. Патурина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) у впервые выявленных больных является общемировой проблемой. По данным глобального доклада ВОЗ, основанного на информации, поступившей из 114 стран мира, первичная МЛУ МБТ составляет около 4 %, а на обширной территории стран бывшего Советского Союза данный показатель выше в 3 – 6 раз [WHO, 2010]. Впервые за всю историю мониторинга туберкулеза (ТБ) ВОЗ был зарегистрирован самый высокий показатель первичной МЛУ МБТ в РФ (в Мурманске – 28 %), а также в Казахстане (25 %), Молдове (25 %), Таджикистане (17 %), Латвии (15 %), Эстонии (12 %). Резистентность МБТ одновременно к основным (изониазид и рифампицин) и ряду резервных противотуберкулезных препаратов (ПТП) обусловливает низкую эффективность противотуберкулезной химиотерапии [Flament-Saillour M. et al., 1999; Geerligs W.A. et al., 2000; Мишин В. Ю. и соавт., 2002; Шилова М. В., 2007; Вишневский Б. И., Стеклова Л. Н., 2008; Мишин В. Ю., 2008]. Клиническое излечение больных с МЛУ МБТ в 3 раза ниже, чем с чувствительностью МБТ к ПТП. При этом частота прекращения бактериовыделения у больных ТБ с чувствительностью МБТ к ПТП достигает 92,5 %, а при ТБ, вызванном устойчивыми штаммами возбудителя, – только 58,1 % [Ильина Т. А. и соавт., 2003; Мишин В. Ю., 2008]. В связи с этим мультирезистентные к ПТП МБТ становятся основной составляющей заболеваемости ТБ и смертности от этого заболевания, что создает серьезную угрозу всему человечеству.

На сегодняшний день одной из главных причин эпидемии МЛУ ТБ являются благоприятные условия для селекции лекарственно-устойчивых МБТ: отсутствие полноценного контролируемого лечения, отрывы от лечения, некачественные ПТП, плохая изоляция больных (госпитальный туберкулез) [Dye C. et al., 2005; Мишин В. Ю., 2009; Loddenkemper R., 2010]. Вместе с этим существуют и специфические условия, которые повышают уязвимость пациентов к резистентным штаммам возбудителя ТБ. На популяционном уровне они различны [Jakubowiak W. M. et al., 2007; Chiang C-Y. et al., 2009; Suchindran S. et al., 2009; М. Inghammar et al., 2010]. Зарубежные исследователи, подчеркивают, что именно биологические (медицинские) факторы риска мешают определить тенденции глобального распространения МЛУ ТБ [Borrell S., Gagneux S., 2009; Caminero J.A., 2010]. Это определяет актуальность изучения спектра и значимости отягощающих медико-социальных факторов риска МЛУ МБТ у больных с впервые выявленным ТБ легких для разработки программ по их минимизации, особенно в регионе (Томская область), где в течении 10 последних лет отрабатываются рекомендуемые ВОЗ протоколы контролируемого лечения.

Общеизвестно, что обязательным условием для развития ТБ, с одной стороны, является проникновение в организм человека MБТ и их размножение, с другой, состояние иммунологической реактивности организма-носителя. Ее недостаточность (в том числе генетически детерминированная) во многом определяет особенности клинического течения, характер и исходы заболевания [Балабанова Я. М. и соавт., 2006; Зюзя Ю. Р. и соавт., 2006; Тюлькова Т. Е., 2008; Фрейдлин И. С., 2008]. По данным литературы, впервые выявленный ТБ легких, вызванный МЛУ МБТ, имеет ряд особенностей функционирования иммунной системы, проявляющихся (в отличие от ТБ с сохраненной чувствительностью возбудителя к ПТП) как признаками иммунодепрессии (низкая пролиферативная активность лимфоцитов, угнетение продукции Th1-цитокинов), так и дизрегуляцией Т-клеточного иммунного ответа (состояние неотвечаемости на специфический антиген (анергия), смещение баланса цитокинов в сторону доминирования Th2-медиаторов) [Балабанова Я. М. и соавт., 2006; Новицкий В. В. и соавт., 2006, 2008; Воронкова О. В. и соавт., 2007; Suchindran S. et al., 2009].

Ключевая роль в формировании иммунитета к туберкулезной инфекции отводится кооперативному взаимодействию альвеолярных макрофагов с различными субпопуляциями Т-клеток [Кноринг Б. Е. и соавт., 2001; Flynn J. L., Chan J., 2001; Engele M. et al., 2002; Van Crevel R. et al., 2002; Salgame P., 2005; Новицкий В. В. и соавт., 2008; Knechel N. A., 2009]. Наряду с тем, что при ТБ главные события разворачиваются, как правило, в очаге поражения, сочетание готового эффекторного потенциала со способностью к быстрой его мобилизации делает фагоциты периферической крови одними из главных участников ответных реакций на внешний инфекционный стимул [Маянский А. Н., 2001; Schluger N. W., 1998; 2005; Pedrosa J. et al., 2000; Appelberg R., 2007; Фрейдлин И. С., 2008; Dale D. C. et al., 2008; Korbel D. S. et al., 2008]. Паракринная внутрисистемная регуляция, а также существование цитокинопосредованных связей между моно- и полиморфноядерными фагоцитами обеспечивают функционирование единого фагоцитарного клеточного домена, от активности которого в значительной мере зависят манифестация и исход инфекции [Cooper A. M. et al., 2002; Algood H. M., 2003].

Таким образом, успешное решение наиболее актуальных задач фтизиатрии возможно лишь в том случае, если при их рассмотрении принимаются во внимание как этиология (биология возбудителя, факторы риска), так и патогенез туберкулезной инфекции, в том числе особенности индивидуальной реактивности, определяющие состояние защитных реакций больного организма в борьбе с возбудителем. Это становится все более очевидным по мере роста числа случаев лекарственно-устойчивого ТБ и неудач в лечении.

Цель исследования. Обосновать возможность прогнозирования МЛУ МБТ и исходов лечения у больных с впервые выявленным туберкулезом легких на основе изучения медико-социальных факторов риска.

Задачи исследования:

  1. Определить приоритетные медико-социальные факторы, ассоциированные с МЛУ МБТ у впервые выявленных больных туберкулезом легких.
  2. Выявить факторы, влияющие на конверсию мокроты у больных с впервые выявленным туберкулезом легких, выделяющих МЛУ МБТ.
  3. Оценить исходы лечения и наступление рецидива заболевания в зависимости от сроков прекращения бактериовыделения у больных с впервые выявленным туберкулезом легких с МЛУ МБТ.
  4. Выявить общие закономерности и особенности иммунопатологических проявлений при туберкулезе легких в зависимости от клинической формы заболевания и лекарственной чувствительности МБТ.
  5. Изучить возможность прогнозирования МЛУ МБТ у больных с впервые выявленным туберкулезом легких на основе результатов иммунологического обследования.

Научная новизна исследования. Проведен сравнительный анализ особенностей клинического течения, спектра и значимости отягощающих медико-социальных факторов туберкулеза легких с первичной МЛУ МБТ в сравнении с лекарственно-чувствительным вариантом заболевания. Доказано наличие ассоциаций между отягощающими факторами заболевания и формированием МЛУ МБТ. Определена степень риска обнаружения МБТ с МЛУ у впервые выявленных больных туберкулезом легких при наркомании, табакокурении, синдроме алкогольной зависимости, пребывании в местах заключения, сахарном диабете 2 типа, вирусных гепатитах В, С, В+С.

У впервые выявленных больных с МЛУ туберкулезом легких установлена зависимость степени риска отрицательного ответа на противотуберкулезное лечение по критерию «прекращение бактериовыделения» от объема и характера поражения ткани легкого, приверженности пациента к лечению и побочных эффектов на терапию. Выявлена ассоциация между временем конверсии мокроты, заключительными результатами лечения и рецидивированием заболевания в течение 2-х лет после окончания противотуберкулезной терапии.

С помощью комплекса методов, характеризующих микробицидные свойства фагоцитирующих клеток, у впервые выявленных больных с МЛУ туберкулезом легких показано выраженное угнетение экспрессии поверхностных С3b- и Fc-рецепторов на моноцитах и нейтрофильных гранулоцитах, снижение (в 2 раза) числа активно фагоцитирующих нейтрофилов с депрессией завершенности фагоцитоза и резервной реактивности клеток в НСТ-тесте. Установлена низкая продукция IL-1, IL-2, TNF-, повышение базального синтеза IL-6 и IL-8 и митоген-стимулированной секреции IL-4 при отсутствии реактивной секреции INF-, INF- и интерлейкинов (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8) мононуклеарными лейкоцитами крови in vitro в ответ на антигенспецифическую стимуляцию клеток туберкулином.

Показано, что у пациентов с лекарственно-чувствительным туберкулезом легких периферические макрофаги обнаруживают более высокий уровень метаболизма, поглотительной способности и лизосомальной активности, чем при туберкулезе легких с МЛУ МБТ. При этом на фоне подавления провоспалительного ответа, выражающегося в гипопродукции IL-1 и TNF-, при лекарственно-чувствительном туберкулезе легких имеет место высокая базальная секреция INF- и INF- с тенденцией к росту ее на конец лечения, выраженная активация секреции IL-2 (при нормопродукции IL-4) in vitro в условиях стимуляции мононуклеарных лейкоцитов туберкулином.

Выявлено что, у больных ТБ содержание гликогена (в моноцитах) и липидов (в нейтрофилах), определяемое при цитохимическом исследовании по величине среднего цитохимического коэффициента, сопряжено с полидеструктивным воспалением легких.

Получены данные о предиктивном значении при туберкулезе легких спонтанной продукции TNF- in vitro, уровень которой ассоциирован с МЛУ МБТ.

Практическое и теоретическое значение работы. Распространенный деструктивный характер воспалительного процесса в легких,  наркомания, алкоголизм, табакокурение, пребывание в местах лишения свободы, вирусные гепатиты В, С, В+С и сахарный диабет 2 типа в анамнезе повышают риск обнаружения МЛУ МБТ у впервые выявленных больных туберкулезом легких.

Индивидуальный риск МЛУ МБТ у больных с впервые выявленным туберкулезом легких обуславливает использование автоматизированных биологических и молекулярно-генетических диагностических тестов для ускоренного определения лекарственной чувствительности возбудителя к ПТП.

Медико-социальные факторы, сопряженные с отрицательным ответом на противотуберкулезную терапию (отсутствие прекращения бактериовыделения), позволяют в более ранние сроки (в течение 6 месяцев от начала лечения) прогнозировать неблагоприятный исход и рецидив болезни и применить меры коррекции лечебного воздействия.

Критериями оценки состояния неспецифической резистентности организма у впервые выявленных больных с МЛУ туберкулезом легких являются ферментативная, поглотительная и переваривающая активность нейтрофилов и моноцитов. При неэффективности химиотерапии и хронизации воспалительного процесса восстановление цитохимических и функциональных показателей фагоцитирующих клеток крови замедляется или не происходит. Наиболее медленная их нормализация выявлена при фиброзно-кавернозной форме туберкулеза легких.

Оценка продукции ключевых цитокинов иммунного ответа на МБТ (IL-1, IL-2, IL-4; IL-6, IL-8, IFN-, IFN-, TNF-) in vitro может служить основой для дальнейшего изучения механизмов иммунопатологических изменений при туберкулезной инфекции. Результаты исследования теоретически обосновывают необходимость включения в стандартную программу лечения больных туберкулезом легких иммуномодулирующих средств для профилактики и коррекции вторичной иммунологической недостаточности.

Базальный уровень секреции TNF- мононуклеарными лейкоцитами крови in vitro свыше 165 пг/мл позволяет прогнозировать МЛУ МБТ у больных туберкулезом легких при выявлении заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

  1. К медико-социальным факторам риска МЛУ МБТ у больных с впервые выявленным туберкулезом легких относятся (в порядке значимости) вирусные гепатиты В, С, В+С, наркомания, сахарный диабет 2 типа, пребывание в местах лишения свободы, алкоголизм, табакокурение. Рентгенологическими предикторами МЛУ туберкулеза легких являются негомогенное затемнение более 3-х сегментов высокой интенсивности (ОШ = 3,67) и полостные образования (ОШ = 4,32) в легочной ткани.
  2. Отсутствие негативации мокроты на фоне противотуберкулезной терапии при МЛУ туберкулезе легких сопряжено с объемом и характером поражения легочной ткани, приверженностью пациента к лечению, сочетанной лекарственной бактериорезистентностью и наличием двух и более побочных реакций к ПТП первого и второго ряда (гастро-, энтеро-, гепато-, нейротоксических и связанных с гипокалиемей и гипомагниемией).
  3. Положительный результат противотуберкулезной терапии у больных с МЛУ туберкулезом легких зависит от времени конверсии мокроты. Риск рецидива заболевания повышается в 11 раз при отсутствии прекращения бактериовыделения в течение более 6 месяцев от начала лечения.
  4. Характерными нарушениями метаболических и функциональных свойств фагоцитирующих клеток крови при МЛУ туберкулезе легких являются повышение их ферментативной, секреторной (NO, лизоцим) и поглотительной активности при снижении доли завершенного фагоцитоза, угнетении образования активных форм кислорода и экспрессии опосониновых C3b- и Fc-рецепторов, истощении депо глюкозы и липидов.
  5. Изменения кислородзависимых и кислороднезависимых бактерицидных и фагоцитарных свойств нейтрофилов и моноцитов периферической крови при туберкулезе легких сопряжены с повышением продукции провоспалительных интерлейкинов IL-6 и IL-8 в сочетании с дефицитом синтеза Тh1-ассоциированных цитокинов IL-1, IL-2, TNF- мононуклеарными лейкоцитами in vitro. Особенностью МЛУ туберкулеза легких является низкий уровень продукции интерферонов (IFN-, IFN-) при повышенной секреции IL-4 в ответ на индукцию клеток туберкулином in vitro.
  6. Критерием прогнозирования МЛУ МБТ у больных с впервые выявленным туберкулезом легких является пониженная базальная секреция TNF- in vitro в дебюте заболевания; содержание энергетических субстратов в нейтрофилах (липиды) и моноцитах (гликоген) ассоциировано с полидеструктивным поражением легких.

Апробация материалов работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на международной конференции «Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний» (Новосибирск, 2004), на ммеждународной научно-практической конференции «Проблемы туберкулеза и современные пути их решения» (Томск, 2004), на международной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2004), на третьем Российском конгрессе по патофизиологии «Дизрегуляционная патология органов и систем» (Москва, 2004), на VI конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2005), на 15-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), на международном конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» (Москва, 2005), на VII конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2006), на X Всероссийском форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2006), на VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), на II и IX Российско-германской конференции Форума Коха-Мечникова (Томск, 2007; Новосибирск, 2010), на научных семинарах кафедр патофизиологии, фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (Томск, 2004–2010), на 41-ой Всемирной конференции Союза по проблемам здоровья легких (Берлин, 2010).

Внедрение. Результаты исследований внедрены в практику Областного государственного учреждения здравоохранения «Томская областная клиническая туберкулезная больница», а также используются в лекционном курсе по фтизиатрии в разделах “Клинико-социальные аспекты современного туберкулеза легких”, “Патофизиология туберкулеза”, “Иммунитет и аллергия туберкулеза”, “Лабораторная диагностика туберкулеза”, “Лечение туберкулеза”, а также в лекционном курсе по патофизиологии – “Патофизиология иммунитета”, “Воспаление”, “Патофизиология системы крови”.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 58 научных работ, из них 22 – в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикаций результатов исследования.

Работа выполнена на базе кафедр фтизиатрии и пульмонологии, патофизиологии, Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава г. Томска при финансовой поддержке Совета по грантам при Президенте РФ для молодых российских ученых и ведущих научных школ (МК-147.2003.04, НШ-4153.2006.7, НШ-2334.2008.7).

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 334 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунками и содержит 31 таблицу. Указатель литературы содержит 597 наименований, из них 257 отечественных и 340 иностранных источников.

Личный вклад автора. Разработанная идея, полученные результаты, научные положения достигнуты, проанализированы и сформулированы лично автором. Автор принимал участие в обследовании и лечении всех больных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Сибирского государственного медицинского университета.

В качестве дизайна исследования было выбрано когортное исследование. Поскольку одной из задач работы предполагалось выявление критериев прогнозирования развития МЛУ МБТ, была сформирована выборка из пациентов, поступавших на стационарное лечение в Областное государственное учреждение здравоохранения «Томская областная клиническая туберкулезная больница» (гл. врач – канд. мед. наук Г. В. Янова) в период с января 2006 г. по июль 2010 г., в начальный момент исследования, объединенная наличием у них впервые выявленного ТБ легких с бактериовыделением. С целью определения медико-социальных факторов риска МЛУ ТБ было проведено одномоментное поперечное исследование. Для повышения достоверности результатов была проведена процедура ослепления исследования. За когортой больных ТБ проводилось динамическое наблюдение, в ходе которого выявлялось наличие МЛУ МБТ. Таким образом происходило формирование двух групп больных – с МЛУ ТБ и лекарственно-чувствительным (ЛЧ) ТБ. Первую (основную) группу составили 118 больных, выделяющих МБТ, устойчивые как минимум к двум ПТП – изониазиду, рифампицину (множественная лекарственная устойчивость – МЛУ). До первого исследования мокроты на МБТ методом посева они не получали противотуберкулезной терапии или получали ее менее 1 месяца. Во вторую группу вошли 202 пациента с впервые выявленным ТБ легких, у которых сохранялась чувствительность МБТ к ПТП.

Объем выборки (n) рассчитывали по формуле:

n = t2  9,8  (100 – 9,8) / 2,

где t – нормированное отклонение, соответствующее заданному уровню значимости (в нашем случае: t = 1,96 при р = 0,05), р – частота регистрации первичной МЛУ МБТ в популяции (в среднем по РФ составляет 9,8 % [Найговизина Н. Б., 2009]), – ошибка репрезентативности, предельная величина ошибки выборочных показателей [Лакин Г. Ф., 1980]. Была запланирована ошибка репрезентативности, не превышающая 4 %. Сформированная выборка из 320 пациентов удовлетворяла поставленным условиям, так как ошибка репрезентативности была равной 3,26 %.

В соответствии с поставленными задачами методы оценки течения заболевания у пациентов с ТБ включали: клинические (жалобы, анамнестические данные, осмотр пациента с выявлением клинических симптомов), лабораторные (микроскопическая и культуральная диагностика мокроты на выявление МБТ с определением их чувствительности к ПТП методом абсолютных концентраций) и инструментальные (рентгенологическое исследование легких, фибробронхоскопия). Учитывалась длительность стационарного лечения, учитывались сроки прекращения бактериовыделения от начала применения противотуберкулезной терапии (в месяцах), контролируемость лечения и вероятные причины его прерывания. Регистрировали побочные реакции на прием ПТП, результаты лечения пациентов и возникновение у них рецидивов в течение 2 лет после проведенной противотуберкулезной терапии. Химиотерапия туберкулеза проводилась согласно рекомендациям (Приложение № 6 к приказу МЗ РФ № 109 от 21.03.2003, раздел № 3 «Химиотерапия туберкулеза» приказа МЗ РФ №50 от 13.02.2004). Интенсивную фазу лечения проводили в стационаре, поддерживающую – в амбулаторных условиях на базе поликлинического отделения противотуберкулезного диспансера. Всем впервые выявленным больным ТБ легких, поступившим на лечение в стационарное отделение, назначали лечение по 1-му режиму, включающее изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол/стрептомицин в дозировках, согласно массе тела, ежедневно. После получения данных теста на лекарственную устойчивость к ПТП и регистрации у больных первой группы наблюдения устойчивости МБТ минимум к изониазиду и рифампицину, схема лечения корригировалась с включением в нее минимум 5 препаратов, к которым чувствительность МБТ к ПТП была сохранена, в дозировках, рассчитанных на 1 кг массы тела, ежедневно.

Клинические формы ТБ легких у больных перечислены в табл. 1. В обеих группах преобладал инфильтративный ТБ легких, на 2-м месте был диссеминированный ТБ, который преобладал у больных с ЛЧ ТБ, на 3-м – фиброзно-кавернозный ТБ легких, который в 5 раз чаще встречался в 1-й группе. Возраст пациентов варьировал от 18 до 55 лет. Мужчин в группах обследованных лиц было втрое больше, чем женщин (74,3% и 25,7% соответственно).

Таблица 1

Распределение больных туберкулезом легких

по клинической форме заболевания

Форма ТБ

МЛУ ТБ

(n = 118), n (%)

ЛЧ ТБ

( n= 202), n (%)

Уровень значимости

различий

Инфильтративный

59 (50,0)

112 (55,4)

0,36

Диссеминированный

33 (27,9)

82 (40,6)

0,029

Фиброзно-кавернозный

18 (15,2)

6 (2,9)

< 0,001

Казеозная пневмония

6 (5,1)

2 (0,9)

0,06

Туберкулема

2 (1,7)

0 (0)

0,27

126 пациентам (68 с МЛУ ТБ, 58 с ЛЧ ТБ) на базе ЦНИЛ ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (зав. – д-р мед. наук, проф., А. Н. Байков) проводились специальные методы исследования (материал – периферическая кровь, которая забиралась из локтевой вены утром натощак в количестве 20 мл), направленные на изучение метаболизма и функций фагоцитирующих клеток периферической крови. Расчет объема выборки, достаточной для определения иммунологических предикторов МЛУ ТБ, проводили на основании средних значений иммунологических показателей, среднего квадратичного отклонения в популяции при мощности 90 % [Harris R. J., 1985; Боровиков В. П., Боровиков И. П., 1997]. Критерием включения в специальное исследование было наличие у впервые выявленных больных инфильтративного, диссеминированного и фиброзно-кавернозного ТБ легких. В исследование не включались: больные, получавшие терапию глюкокортикостероидами и нестероидными противовоспалительными препаратами на момент исследования; больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (онкопатология, сахарный диабет, бронхиальная астма); больные с иммунозависимыми заболеваниями (гломерулонефрит, ревматоидный артрит, псориаз, ВИЧ-инфекция), больные, которым применялась иммунотерапия и пневмоперитонеум.

Определение содержания гликогена в клетках проводили по методу McManus (ШИК-реакция), липидов по Sheehan, Storey. Внутриклеточную активность щелочной фосфатазы оценивали по методу А. Г  Михеева, неферментных катионных белков – по М. Г  Шубичу, неспецифической эстеразы – по Hayhoe, Quaglino, кислой фосфатазы – по Goldberg, Barca, миелопероксидазы – по Graham-Knoll. Фагоцитарную функцию нейтрофильных гранулоцитов исследовали методом бактериального фагоцитоза со Staphylococcus aureus H-209. По количеству фагоцитированных микробных тел подсчитывали показатель активности нейтрофилов (ПАН, %), их поглотительную способность (ПСН, ед.) и показатель завершенности фагоцитоза (ПЗФ, %). Определяли количество Fc- и С3b-презентирующих клеток. Поглотительную способность моноцитов оценивали по интенсивности захвата клетками частиц нейтрального красного с помощью метода фотоколориметрии при длине волны 540 нм. Суммарный показатель люминесценции (СПЛ) лизосом в нейтрофилах и моноцитах определяли с помощью раствора акридинового-оранжевого в люминесцентном режиме, активность лизоцима в сыворотке крови – по методу светопропускания испытуемой взвеси [Дорофейчук В. Г., 1968]. Способность нейтрофилов к образованию активных форм кислорода оценивали на основании теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест), по разнице показателей индуцированного и спонтанного НСТ-теста рассчитывали резерв реактивности нейтрофилов (РРН). Уровень продукции оксида азота устанавливали по концентрации нитритов в культуральных супернатантах мононуклеарных лейкоцитов периферической крови с помощью реактива Грисса. Для получения супернатантов выделенные на градиенте плотности (1,077 г/см3) мононуклеарные лейкоциты ресуспендировали в полной питательной среде. Для стимуляции секреторных свойств клеток in vitro использовали фитогемагглютинин (ФГА, 30 мкг/мл), липополисахарид Escherichia coli (ЛПС, 10 мкг/мл), очищенный туберкулин (ППД, 500 ТЕ).

Культуральную суспензию (базальную и стимулированную ФГА (10 мкг/мл), ЛПС Escherichia coli 026:B6 (10 мкг/мл) и ППД (50 ТЕ)) для оценки цитокинсекреторной функции фагоцитирующих клеток in vitro готовили по методу, описанному Е. Д. Гольбергом и соавт. [1992]. Для определения уровней IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IFN-, IFN-, TNF- в супернатантах культуральных суспензий использовали твердофазный иммуноферментный «сэндвичевый» метод (ELISA). Процедура выполнения иммуноферментного анализа проводилась по инструкциям, предлагаемым производителем тест-систем (ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия, ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск, Россия).





Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи программного продукта STATISTICA 6.0 for Windows (StatSoft Inc.). Количественные показатели представлялись в виде ±m, где – среднее значение, а m – стандартная ошибка среднего. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и относительная величина в процентах (%). Статистическую значимость различий качественных показателей, относящихся к номинальным данным, проверяли при помощи критерия 2 (при наличии градаций признака более 2) с поправкой Йетса, точного теста Фишера (при необходимости парного сравнения). Статистическую значимость различий количественных (непрерывных) признаков определяли при помощи непараметрических критериев U-критерия Манна-Уитни, W-критерия Вилкоксона, так как распределение этих признаков отличалось от нормального (гипотезу о нормальности распределения тестировали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова). Различия считали статистически значимыми при р0,05. Для оценки корреляций между количественными параметрами вычисляли непараметрический коэффициент корреляции рангов R Спирмена, коэффициент тетрахорической корреляции для определения парных корреляций номинальных дихотомических переменных. Полученную корреляцию считали статистически значимой при р < 0,05. Метод Каплана-Мейера применяли для оценки времени до наступления события и его вероятности (срок прекращения бактериовыделения, эффективность лечения и возникновение рецидива в отдаленном периоде наблюдения). Относительный риск развития МЛУ ТБ определяли с использованием вычисления отношения шансов (ОШ) и его 95 % доверительного интервала (ДИ) [Harris M., Taylor G., 2004]. Изучалась ассоциация иммунологических параметров больных ТБ и МЛУ МБТ с помощью построения логит-регрессионных моделей на основе уравнения регрессии: y = exp (b0 + b1*xi+...+bn*xn)/{1+exp(b0+b1*xi+...+bn*xn)},

где хi – независимые переменные.

Построение моделей выполнено в модуле «Нелинейное оценивание» программы «STATISTICA 6.0» [Лакин Г. Ф, 1980; Боровиков В. П., Боровиков И. П., 1997; Harris M., Taylor G., 2004].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью определения ведущих факторов, ассоциированных с МЛУ МБТ, и, возможно, способствующих ее формированию, была выдвинута нулевая гипотеза о том, что медико-социальные факторы не влияют на развитие МЛУ МБТ у больных ТБ. Для тех факторов, в отношении которых нулевая гипотеза не подтвердилась, были рассчитаны коэффициенты тетрахорической или полихорической корреляции (в зависимости от того, имел признак 2 градации или больше), показывающие тесноту связи между ними и МЛУ МБТ (табл. 2), а также вычислены отношения шансов, характеризующие степень риска МЛУ МБТ при наличии этого фактора при выявлении ТБ (рис. 1).

Таблица 2

Оценка сопряженности медико-социальных факторов с МЛУ МБТ у впервые выявленных больных туберкулезом легких

до начала лечения

Медико-социальные факторы

Значение 2

с поправкой Йейтса

Уровень

значимости

Пол

0,75

0,39

Безработные

32,27

< 0,0001

Пребывание в местах заключения

5,58

0,018

Синдром алкогольной зависимости

10,10

0,006

Табакокурение

10,18

0,003

Наркомания

10,26

0,001

Сахарный диабет 2 типа

3,94

0,048

Хроническая неспецифическая патология бронхолегочной системы

3,45

0,06

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

0,34

0,56

Вирусный гепатит В или С, В+С

13,96

0,001

Туберкулезный контакт

17,65

< 0,0001

Микроскопия мокроты

4,40

0,11

Бактериология мокроты

19,75

< 0,0001

Деструкция в легочной ткани

50,03

< 0,0001

Количество зон деструкций в легочной ткани

6,72

0,08

Размеры

деструкции в легких

1,41

0,49

Бронхогенное обсеменение

0,70

0,71

Распространенность

поражения

6,40

0,040

Патология плевры

12,75

0,002

Высокая интенсивность затемнения

50,01

< 0,0001

Тесная сопряженность ряда медико-социальных факторов с МЛУ МБТ (высокая положительная их корреляция) не всегда соответствовала максимальному значению отношения шансов, определяющего уровень риска МЛУ МБТ. Тем не менее, выстроив медико-социальные факторы риска по мере убывания тесноты сопряженности последних с МЛУ МБТ, удалось выявить те из них, которые ассоциированы с риском развития лекарственно-устойчивых форм ТБ. По данным настоящего исследования, среди факторов, сопряженных с МЛУ МБТ, можно выделить две группы, иллюстрирующие риски социального и клинического плана.

Рис. 1. Оценка риска обнаружения МЛУ МБТ у впервые выявленных больных туберкулезом легких по медико-социальным признакам

до проведения терапии

К первой следует отнести наличие наркомании (ОШ = 6,11; 95 % ДИ: 4,08-8,12), пребывание в прошлом в местах заключения (ОШ = 2,04; 95 % ДИ: 1,99-2,56), пристрастие к курению (ОШ = 1,31; 95 % ДИ: 1,15-2,95) и алкоголю (ОШ = 1,95; 95 % ДИ: 1,34-3,18). Группа клинических факторов риска состоит из фоновых (анамнестических) данных, таких как наличие определенных сопутствующих заболеваний: вирусные гепатиты В, С, В+С (ОШ=8,57; 95% ДИ: 1,64-44,86), сахарный диабет 2 типа (ОШ=3,12; 95% ДИ: 1,14-5,09), а также из собственно показателей выраженности туберкулезного воспаления в легких при рентгенологическом исследовании (наличие деструкции в легочной ткани и высокая интенсивность затемнения). Кроме того, несмотря на относительно высокие показатели риска, у ряда факторов значимой сопряженности их наличия и МЛУ МБТ выявлено не было. Так, например, не были ассоциированными с МЛУ МБТ контакт с больным ТБ, цирроз печени, описторхозная инвазия (несмотря на значение ОШ, равное 3,43), иммунозависимые заболевания в анамнезе, заболевания мочеполовой и сердечно-сосудистой систем, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит. Установлено, что сочетание нескольких сопутствующих заболеваний у пациента также не является фактором риска МЛУ МБТ.

По данным литературы, конверсия мокроты у больных ТБ является промежуточным индикатором и связана с критериями эффективности лечения, рекомендованными ВОЗ. В связи с этим было проанализировано влияние медико-социальных факторов на сроки негативации мокроты у больных ТБ легких.

При средней продолжительности пребывания пациентов с МЛУ ТБ в стационаре 160,8 ± 121,2 дней, медиана – 140 (у больных ЛЧ ТБ данный показатель составил 112,7 ± 47,8, медиана – 109), показатель прекращения бактериовыделения по микроскопии мазка мокроты и результатам посева мокроты за весь период лечения в стационаре составил 76,2 % и 67,7 % соответственно (при 90,5 % и 89,1 % у больных ЛЧ ТБ, р = 0,05). При проведении сравнительного анализа сроков негативации мокроты по микроскопии мазка в зависимости от наличия МЛУ МБТ у больных ТБ легких достоверных отличий во времени прекращения бактериовыделения (р = 0,25) не было выявлено (рис. 2А ).

  А

Б

Рис. 2. Результаты исследования прекращения бактериовыделения у больных туберкулезом легких по микроскопии мазка (А) и посеву мокроты

на питательные среды (Б)

Вместе с тем, доля пациентов, продолжающих выделять МБТ по окончании 6 месяцев лечения, оказалась значимо больше в группе пациентов с МЛУ ТБ: 27 человек (23,7 %) против 19 человек (9,4 %) в группе с ЛЧ ТБ (р < 0,001). Аналогично метод Каплана-Мейера не выявил достоверных отличий в сроках прекращения бактероивыделения по посеву патологического материала на питательные среды в зависимости от наличия МЛУ МБТ (рис. 2Б), хотя наблюдалась тенденция к удлинению сроков абациллирования на фоне мультирезистентности (р = 0,08).

Для изучения взаимосвязи между медико-социальными особенностями МЛУ и ЛЧ ТБ, проверяли нулевую гипотезу о том, что исследуемые показатели не влияют на прекращение бактериовыделения (табл. 3).

При этом рассматривали эту гипотезу для точек наблюдения за пациентами 2 и 6 месяцев, т.е. сроков начального и конечного периода прекращения бактериовыделения большей части пациентов, находившихся на стационарном этапе лечения. Как и в случае с формированием МЛУ ТБ просматривается закономерность: прекращение бактериовыделения зависит от системных и местных особенностей. К системным следует, на наш взгляд, отнести данные анамнеза, а к местным – состояние очага воспаления. Через 2 месяца лечения у больных МЛУ ТБ не выявлено данной сопряженности с сопутствующей патологией, однако обнаружена его ассоциация с безработицей и с приверженностью пациентов к лечению (2 = 18,67, p = 0,002; 2 = 32,01, p < 0,001 соответственно). В основном у данных больных с прекращением бактериовыделения через 2 месяца от начала лечения оказались сопряженными наличие на рентгенологической картине выраженного казеозно-экссудативного процесса (затемнения высокой интенсивности) (2 = 22,14, p < 0,001), с множественными полостями распада (2 = 12,88, p = 0,002) размером более 2 см в диаметре (2 = 30,30, p < 0,001) и бронхогенная обсемененность (2 = 16,81, p < 0,001).Кроме того, возможно, не последнюю роль в лимитировании прекращения бактериовыделения у пациентов с МЛУ ТБ играет клиническая форма заболевания и наличие осложнений. На это указывает их сопряженность (2 = 11,82, p < 0,001; 2 = 10,27, p < 0,016, соответственно). Для факторов, в отношении которых не подтвердилась нулевая гипотеза об отсутствии сопряженности медико-социальных факторов с негативацией мокроты через 2 месяца от начала лечения, были рассчитаны отношения шансов, характеризующие степень риска дальнейшего выделения МБТ при наличии этого фактора (рис. 3).

У пациентов с МЛУ ТБ в качестве факторов риска отсутствия негативации мокроты после 2-х месячного противотуберкулезного лечения имели место также рентгенологические признаки, расположившиеся по рангу согласно значению ОШ в следующем порядке: размеры деструктивных изменений в легочной ткани (ОШ = 7,23), высокая интенсивность патологического затемнения в легочной ткани (ОШ = 5,35), наличие очагов бронхогенного обсеменения (ОШ = 5,14), количество полостных образований в легких (ОШ = 2,42).

Таблица 3

Анализ ассоциаций медико-социальных факторов с критерием

«прекращение бактериовыделения» у пациентов с МЛУ ТБ и ЛЧ ТБ

через 2 месяца от начала лечения

Медико-социальные факторы

Значение 2 с поправкой Йейтса

Уровень

значимости

МЛУ ТБ

ЛЧ ТБ

МЛУ ТБ

ЛЧ ТБ

Пол

1,71

0,004

0,18

0,95

Безработные

18,67

8,13

0,002

0,23

Пребывание в местах заключения

12,19

9,12

0,16

0,18

Клиническая форма ТБ

11,82

1,76

< 0,001

0,41

Синдром алкогольной зависимости

1,19

2,27

0,28

0,32

Вирусный гепатит В, С; B+C

8,63

5,16

0,07

0,27

Табакокурение

1,23

0,79

0,26

0,37

Наркомания

0,02

0,08

0,89

0,78

Сахарный диабет 2 типа

0,08

0,04

0,78

0,85

Хроническая неспецифическая патология бронхолегочной системы

2,03

0,33

0,15

0,56

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

0,64

8,80

0,42

0,005

Туберкулезный контакт

0,02

2,05

0,88

0,15

Осложнения

10,27

2,19

0,016

0,11

Приверженность к лечению

32,01

6,82

< 0,001

0,08

Деструкция в легочной ткани

9,58

8,13

0,002

0,08

Количество зон деструкции в легочной ткани

12,88

17,72

0,002

< 0,001

Размеры деструкции в легких

30,30

28,31

< 0,001

< 0,001

Бронхогенное обсеменение

16,81

1,81

< 0,001

0,41

Распространенность поражения

0,46

5,28

0,50

0,07

Патология плевры

0,20

1,30

0,64

0,52

Высокая интенсивность затемнения

22,14

14,40

< 0,001

< 0,001

Наличие осложнений вообще не было признано значимым фактором в формировании неэффективного ответа на терапию (ОШ = 0,23), и безработица, несмотря на наличие значимой корреляции с ним, согласно значению ОШ = 1,07, не может быть признана значимым фактором риска отсутствия прекращения бактериовыделения после 2-месячной терапии.

А

Б

Рис. 3. Оценка риска неудачного ответа на противотуберкулезное лечение по критерию «прекращение бактериовыделения» у больных туберкулезом легких через 2 (А) и 6 месяцев (Б) от начала лечения

Через 6 месяцев от начала лечения также была проведена оценка риска отсутствия абациллирования при наличии определенных состояний. Аналогичным образом была сформулирована нулевая гипотеза для проверки влияния ряда факторов на критерий «прекращение бактериовыделения». Для пациентов с МЛУ ТБ была оценена справедливость предположения об отсутствии зависимости негативации мокроты от медико-социальных факторов через 6 месяцев от начала лечения. Значимой оказалась ассоциация факторов, описывающих на рентгенограмме туберкулезный процесс в легких: размер деструкции (2 = 15,69, p < 0,001), количество деструктивных изменений (2 = 12,49, p = 0,002), площадь поражения (2 = 4,43, p = 0,035), а также наличие у пациентов сопутствующего вирусного гепатита В, С или В + С (2 = 11,28, p = 0,023). По величине 2 = 43,14 (p < 0,001) можно заключить, что сочетанная устойчивость МБТ к ПТП первого и второго ряда максимально влияет на сохранность бактериовыделения в этой точке наблюдения. Особо отмечаем фактор приверженности пациента к лечению (2 = 33,68, p < 0,001). Для факторов, в отношении которых не подтвердилась нулевая гипотеза об отсутствии их ассоциации с неудачей в абациллировании через 6 месяцев от начала лечения, аналогично были рассчитаны отношения шансов (рис. 3). У пациентов с МЛУ ТБ подтвердилась ассоциация между абациллированием и состоянием очага воспаления: чем больше деструктивных изменений в легочной ткани, определяемых при рентгенологическом исследовании, тем выше риски обнаружения МБТ в мокроте через 6 месяцев от начала противотуберкулезного лечения (ОШ = 10,33, 95 % ДИ: 3,33-32,07). В конечном сроке стационарного лечения у больных двух групп наблюдения на первое место по значимости, согласно оценке риска на основании отношения шансов, выступает приверженность пациента к лечению (для пациентов с МЛУ ТБ ОШ = 29,81, 95 % ДИ 7,29-121,95).

В результате интенсивного противотуберкулезного лечения у 101 (85,6 %) больного с МЛУ ТБ развились те или иные побочные реакции (рис. 4). При этом риск возникновения побочных реакций на фоне терапии у больных с МЛУ ТБ оказался достаточно велик.

Рис. 4. Оценка риска возникновения побочных реакций

на фоне терапии МЛУ ТБ

Отмечено, что наличие у пациентов двух и более побочных реакций является достоверным фактором, затрудняющим процесс абациллирования. Бактериовыделителями после 6 месяцев лечения с наличием одной какой-либо побочной реакции оставались 8 (10,39 %) человек, тогда как при развитии двух и более различных побочных реакций, МБТ сохранялись в мокроте у 34 (28,57 %) человек (p = 0,002). В среднем на одного пациента, у которого сохранялось бактериовыделение после интенсивной фазы лечения, приходились 2,4 побочные реакции.

Рассматривая исходы лечения больных с МЛУ ТБ в сравнении с пациентами с ЛЧ ТБ, мы обнаружили, что в первом случае было меньше успешно пролеченных больных (67 % и 86 % соответственно), и, наоборот, больше количество пациентов с неудачей в лечении (18 % и 5 % соответственно). Смертность от ТБ составила 5 % и 1 % соответственно (2 = 25,23; р < 0,001).

  А

Б

Рис. 5. Анализ сроков прекращения бактериовыделения (посев на среды) в зависимости от результатов лечения у пациентов с МЛУ ТБ (А) и ЛЧ ТБ (Б)

У больных с МЛУ ТБ и ЛЧ ТБ мы не смогли выявить достоверных различий в сроках прекращения бактериовыделения в зависимости от конкретного исхода. Сроки негативации мокроты в случае анализа микроскопии мазков мокроты в зависимости от исхода заболевания незначимо отличались у пациентов с МЛУ ТБ в сравнении с больными ЛЧ ТБ (2 = 5,06; р = 0,17) (рис. 5). Подобной оказалась сравнительная картина распределения зависимости сроков абациллирования и результатов лечения по посеву мокроты на среды в двух группах наблюдения (2 = 5,06; р = 0,17).

Отдельно просмотрев результаты лечения больных, у которых сроки негативации мокроты произошли в различные периоды времени (2-й, 4-й, 6-й месяцы от начала лечения), мы подтвердили, что сроки конверсии мокроты не влияют на положительный исход заболевания, но только если возбудитель заболевания сохраняет чувствительность к ПТП. Количество больных МЛУ ТБ с положительным исходом заболевания значимо уменьшается (75 %, 63 % и 43 %) в зависимости от сроков прекращения бактериовыделения, определяемого по микроскопии мазка мокроты (2 = 49,69; р = 0,005).

Рецидив туберкулеза в течение 2-летнего наблюдения после окончания противотуберкулезной терапии был зарегистрирован у 4 (3 %) больных из группы с МЛУ ТБ и 14 (7 %) пациентов с ЛЧ ТБ. В результате частотного анализа с использованием критериев хи-квадрат (2 = 1,71; р = 0,18) и Фишера (р = 0,14) обнаружено, что достоверной разницы частоты рецидивирования ТБ в зависимости от наличия или отсутствия МЛУ МБТ не определяется. При анализе взаимосвязи между сроками абациллирования и развитием рецидива ТБ был использован метод Каплана-Мейера в целом для всей выборке. Разница в сроках прекращения бактериовыделения (по посеву мокроты на среды) у больных с рецидивом и без таковых оказалась недостоверной (р = 0,74). При этом пациенты, у которых наступали рецидивы, прекращали выделять МБТ на один месяц раньше (рис. 6).

Рис. 6. Анализ сроков прекращения бактериовыделения (по посеву мокроты на питательные среды) и наступления рецидива ТБ

После выделения группы из 18 человек, у которых в течение двух лет после лечения был зарегистрирован рецидив, ретроспективно оценили их сроки абациллирования в зависимости от наличия МЛУ МБТ. Аналогично разница не определялась, потому что из 4-х рецидивов в группе МЛУ ТБ только 1 человек оказался абациллированным. Тогда сравнили риск рецидивов при МЛУ ТБ и ЛЧ ТБ в зависимости от того, прекращено ли бактериовыделение. В результате расчета ОШ у пациентов с ЛЧ ТБ риск возникновения рецидива заболевания при сохранении МБТ описывался ОШ = 2,58, 95 %, ДИ 0,66-10,10, то есть не показал возможной ассоциации между бактериовыделением после 6 месяцев лечения в стационаре и рецидивированием ТБ. Это согласуется с данными частотного анализа: 2 = 1,97; р = 0,16, тест Фишера р = 0,17 и анализа сопряженности на основании расчета коэффициента тетрахорической корреляции ( = 0,25, то есть сравнительно близко к значению, которым можно пренебречь). У пациентов с МЛУ ТБ, наоборот, риск возникновения рецидива связан с выделением возбудителя заболевания после 6 месяцев противотуберкулезной терапии: ОШ = 11,25 (95 % ДИ 1,12-113,06). Данные частотного анализа это подтверждают: 2 = 6,37; р = 0,012; тест Фишера р = 0,037; значение коэффициента тетрахорической корреляции  = 0,58 свидетельствует о наличии тесной связи.

Особенности метаболизма и функциональных совйств фагоцитирующих клеток периферической крови у больных туберкулезом легких

Течение специфического воспаления в легких до начала лечения при всех клинических формах ТБ характеризовалось снижением активности среднего цитохимического коэффициента (СЦК) щелочной фосфатазы в нейтрофилах как при МЛУ ТБ (до 1,31 ± 0,05 у больных инфильтративным ТБ, 1,18 ± 0,06 – диссеминированным ТБ и 1,17 ± 0,03 – фиброзно-кавернозным ТБ при 2,14 ± 0,01 в контроле (р < 0,01)), так и при ЛЧ ТБ (до 1,17 ± 0,01, 1,19 ± 0,01 и 1,1 ± 0,03 соответственно (p < 0,01)) (табл. 4). Активность кислой фосфатазы в нейтрофилах и неспецифической эстеразы (НЭ) в моноцитах и больных МЛУ ТБ регистрировалась выше контрольных значений почти в 2 раза (р < 0,001). При этом у пациентов с фиброзно-кавернозным МЛУ ТБ СЦК НЭ достигал 2,16 ± 0,06 при 1,80 ± 0,09 у больных с аналогичной формой ЛЧ ТБ (р = 0,043). После интенсивной и поддерживающей фазы терапии активность изучаемых ферментов продолжала превышать нормальные значения с небольшими их колебаниями при различных клинических формах. Уровень неферментных катионных белков (НКБ) в нейтрофилах у больных МЛУ ТБ на начало лечения и после интенсивной фазы терапии (за исключением диссеминированного МЛУ ТБ) превышал нормальные значения с последующим более выраженным его повышением после проведения поддерживающей терапии. До начала специфической химиотерапии у всех обследованных больных МЛУ ТБ и ЛЧ ТБ уровень гликогена в нейтрофилах и моноцитах оказался ниже нормы. Минимальное значение показателя (снижение в среднем в 2 раза) устанавливалось в моноцитах у больных с МЛУ ТБ на начало лечения с дальнейшим повышением показателя (на 30 %) к моменту окончания лечения (табл. 4).

Как показали результаты проведенного исследования, влияющим на эффективность лечения больных ТБ легких по критерию «прекращение бактериовыделения», является рентгенологическая картина. На этом основании была оценена сопряженность функциональной активности клеточных эффекторов неспецифических реакций иммунитета и рентгенологических показателей специфического воспаления в легких. Согласно построенной модели логит-регрессии (чувствительность 100 %; специфичность 67 %), у пациентов с МЛУ ТБ вероятность выявления множественных каверн (от 2-х и более) оказалась сопряженной (2 = 8,56; р = 0,003) с уменьшением СЦК гликогена в моноцитах ниже 1,21 (рис. 8 А), а вероятность образования крупных каверн (> 2 см) ассоциированой с СЦК липидов в нейтрофилах (2 = 9,27; p = 0,002) ниже 2,42 (рис. 8 Б).

Таблица 4

Средний цитохимический коэффициент (СЦК) нейтрофилов (нф) и моноцитов (мон) периферической крови у больных туберкулезом легких в сравнении с показателями у здоровых добровольцев, ± m (до лечения)


Группы

исследования

Гликоген, мон

Гликоген,

нф

Липиды, мон

Липиды, нф

НКБ,

нф

НЭ,

мон

МПО,

нф

КФ,

мон

КФ,

нф

ЩФ,

нф

Здоровые доноры n=25

1,21±0,01

2,56±0,03

2,79±0,02

2,43±0,02

1,43±0,02

0,95±0,02

1,91±0,06

0,38±0,01

0,94±0,02

2,14±0,01

Больные МЛУ ТБ

ИТЛ

n=35

0,55±0,04

**

p=0,010

1,98±0,05

**

0,51±0,02

**

2,57±0,04

**

1,56±0,0

*

1,99±0,04

**

p =0,008

2,34±0,07

**

1,06±0,01

**

1,00±0,02

**

1,31±0,05

**

p =0,015

ДТЛ

n=25

0,55±0,02

**

1,94±0,07

**

0,45±0,05

**

2,59±0,03

1,52±0,08

*

1,89±0,0

**

2,52±0,18**

1,08±0,04

**

1,51±0,46

**

1,18±0,06

**

ФКТЛ

n=8

0,51±0,06

**

2,04±0,06

**

0,51±0,09

**

2,44±0,04

1,64±0,22

**

2,16±0,06

**

2,38±0,13

**

1,08±0,05

**

0,95±0,02

1,17±0,01

**

Больные ЛЧ ТБ

ИТЛ

n=30

0,41±0,03**

1,88±0,08**

0,46±0,02**

2,52±0,02

**

1,43±0,02

1,84±0,01**

2,22±0,02**

1,09±0,02

**

1,00±0,03

**

1,17±0,01

**

ДТЛ

n=20

0,63±0,03

**

2,05±0,05

**

0,50±0,04

**

2,47±0,04

1,46±0,02

1,83±0,02

**

2,23±0,03

**

1,17±0,02

**

1,11±0,02

*

1,19±0,01

**

ФКТЛ

n=8

0,65±0,04

**

1,90±0,02

**

0,50±0,04

**

2,60±0,06

**

1,36±0,02

1,80±0,09

**

2,03±0,03*

1,21±0,02

**

1,01±0,02

1,17±0,03

**

Примечания: Здесь и в табл. 5,6: * – p<0,05; ** – p<0,01 по сравнению с показателями у здоровых добровольцев; p – уровень статистической значимости различий между показателями у больных с МЛУ ТБ и ЛЧ ТБ. НКБ - неферментные катионные белки, НЭ – неспецифическая эстераза, МПО – миелопероксидаза, КФ – кислая фосфатаза, ЩФ – щелочная фосфатаза. ИТЛ – инфильтративный туберкулез легких, ДТЛ – диссеминированный туберкулез легких, ФКТЛ – фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

  А

Б

Рис. 8. Вероятность выявления множественных каверн у пациентов с МЛУ ТБ в зависимости от содержания гликогена в моноцитах (А) и выявления каверн более 2 см в диаметре в зависимости от содержания липидов в нейтрофилах (Б)

Изучение активности миелопероксидазы (МПО), маркерного фермента азурофильных гранул нейтрофилов и одного из основных кислородзависимых звеньев киллинга инфектогенов, показало ее увеличение в нейтрофилах у больных ТБ вне зависимости от чувствительности возбудителя к ПТП во всех сроках наблюдения. До назначения специфических препаратов у больных инфильтративным, диссеминированным и фиброзно-кавернозным МЛУ ТБ СЦК указанного фермента отличался от аналогичных значений в группе здоровых доноров (2,34 ± 0,07, p < 0,01; 2,52 ± 0,18, p < 0,01; 2,38 ± 0,13, p < 0,01 при норме 1,91 ± 0,06) (табл. 4).

В результате проведенного исследования функционального статуса нейтрофильных гранулоцитов периферической крови было выявлено снижение относительного содержания Fcγ-позитивных клеток у больных МЛУ ТБ и ЛЧ ТБ по сравнению с показателями у здоровых доноров (42,68 ± 1,34 %); р < 0,05, р < 0,05 соответственно). При ЛЧ ТБ имело место снижение лишь относительного содержания Fcγ-рецепторнесущих нейтрофилов (количество С3b+-клетки было в пределах нормы), в то время как при МЛУ ТБ уменьшение численности Fcγ-клеток (выраженное в большей степени) сочеталось с понижением количества С3b+-нейтрофилов в крови. При этом данные изменения усиливались в динамике противотуберкулезной терапии (табл. 5).

Таблица 5

Показатели функциональной активности нейтрофилов периферической крови у больных туберкулезом легких в сравнении с показателями у здоровых добровольцев, ± m (до лечения)


Группы

исследования

C3b+-клетки, %

Fcγ+-клетки, %

Лизосомы, СПЛ

НСТ сп.,

%

НСТ стим., %

РРН,

%

ПАН,

%

ПСН,

ед. опт. пл.

ПЗФ,

%

Здоровые

доноры n=25

42,56±1,36

42,68±1,34

44,12±1,00

21,80±1,89

49,04±1,38

27,27±1,59

65,52±0,86

5,12±0,07

61,28±0,85

Больные МЛУ ТБ

ИТЛ

n=35

35,93±6,22

33,60±4,92

*

54,87±5,13

p=0,007

22,20±1,47

37,73±3,28

**

p=0,037

15,53±1,25

**

p=0,028

31,87±2,99

**

6,20±0,43

**

42,60±2,66

**

ДТЛ

n=25

40,04±2,11

28,52±1,38

**

55,2±4,27

**

p=0,005

27,47±3,13

43,53±1,07

*

p=0,037

16,06±1,59

**

p=0,047

36,08±0,32

*

p=0,023

7,09±0,1

*

p=0,024

52,15±3,17

ФКТЛ n=8

37,16±3,85

21,22±4,21

**

p=0,045

37,45±0,55

*

p=0,033

21,24±4,89

38,60±1,35

*

17,38±1,55

*

p=0,028

30,26±4,52

**

5,80±0,80

42,20±6,34

**

Больные ЛЧ ТБ

ИТЛ n=30

37,2±5,71

20,50±4,54

*

38,90±4,02

21,80±2,29

31,50±2,68

*

9,71±1,67

**

30,20±3,08**

6,70±0,79

**

48,00±3,25

**

ДТЛ n=20

29,7±11,67

54,00±6,03

29,33±0,67

**

23,33±2,33

36,00±2,04

**

12,67±1,98

**

18,67±0,27

**

3,67±0,13

**

46,04±2,92

**

ФКТЛ

n=8

38,00±5,77

37,67±4,26

49,00±1,23

17,33±3,53

27,00±4,51

**

9,67±1,46

**

26,67±3,53

**

5,33±0,88

46,04±2,92

**

Примечания: СПЛ – суммарный показатель люминесценции, НСТ – нитросиний тетразолий, сп. – спонтанный, стим. – стимулированный, РРН – резервная реактивность нейтрофилов, ПАН – процент активных нейтрофилов, ПСН – поглотительная способность нейтрофилов, ПЗФ – показатель завершенности фагоцитоза.

До лечения у больных инфильтративным МЛУ ТБ суммарный показатель люминесценции (СПЛ) лизосом в нейтрофилах не отличался от такового у здоровых доноров и регистрировался выше, чем при ЛЧ ТБ (54,87 ± 5,13 и 38,90 ± 4,02 соответственно, р = 0,007).

СПЛ лизосом в нейтрофилах у пациентов с диссеминированным ТБ проявлял разнонаправленные изменения при МЛУ ТБ и ЛЧ ТБ. Так, у пациентов с МЛУ ТБ регистрировалось увеличение показателя люминесценции (до 55,2 ± 4,27) по сравнению с подобным показателем у здоровых добровольцев (р < 0,01) и пациентов с ЛЧ ТБ (р = 0,005). В группе больных фиброзно-кавернозным МЛУ ТБ, наоборот, до начала специфической терапии отмечалось снижение СПЛ лизосом в нейтрофилах (37,45 ± 0,55) по сравнению с таковым у здоровых добровольцев (р < 0,05) и у пациентов с ЛЧ ТБ (р = 0,033). При изучении функциональной активности нейтрофилов у больных как МЛУ ТБ, так и ЛЧ ТБ базальный уровень НСТ-теста не изменялся, в то время как показатели стимулированного НСТ-теста и резервной реактивности нейтрофилов (РРН) оказались существенно ниже, чем у здоровых доноров, как до начала, так и в процессе противотуберкулезной химиотерапии, что, на наш взгляд, может быть признаком формирующегося истощения механизмов АФК-зависимого киллинга микроорганизмов.

Поглотительная способность нейтрофилов (ПСН) у больных МЛУ ТБ устанавливалась выше нормальных значений во все сроки наблюдения, а у больных ЛЧ ТБ соответствовала им. На протяжении всего периода наблюдения процент активных нейтрофилов (ПАН) у больных обеих групп наблюдения оказался сниженным (в среднем в 2 раза). Кроме того, на всех этапах исследования регистрировалось снижение показателя завершенности фагоцитоза (ПЗФ) в нейтрофилах (до лечения – у больных с инфильтративным и фиброзно-кавернозным МЛУ ТБ, после интенсивной и поддерживающей фазы терапии – при всех клинических формах) (табл. 5).

При изучении функциональных особенностей моноцитов у больных МЛУ ТБ было зарегистрировано снижение (относительно нормальных значений) количества как C3b-, так и Fc-презентирующих клеток (р < 0,01) (табл. 6).

Уровень поглотительной активности моноцитов до лечения у больных МЛУ ТБ при всех клинических формах был резко повышенным. До начала терапии у больных ТБ вне зависимости от чувствительности возбудителя к химиопрепаратам СПЛ лизосом в моноцитах устанавливался выше, чем у здоровых лиц, с максимально выраженными его изменениями у больных диссеминированным МЛУ ТБ (41,52 ± 0,65 против 12,61 ± 1,86 у здоровых добровольцев, р < 0,001).

Таблица 6

Показатели функциональной активности моноцитов периферической крови у больных туберкулезом легких в сравнении с показателями

у здоровых добровольцев, ± m (до лечения)

Группы

исследования

C3b+-клетки, %

Fcγ+-клетки, %

ПАМ, 

ед. опт. пл.

Лизосомы,

СПЛ

Лизоцим,

%

Здоровые

доноры n=25

42,48±0,67

42,88±0,64

123,60±2,76

12,61±1,86

10,60±0,49

Больные МЛУ ТБ

ИТЛ

n=35

12,44±2,91

**

9,13±1,50

**

249,00±70,07

**

24,73±3,44

*

16,47±1,60*

p=0,048

ДТЛ

n=25

15,19±1,02

**

13,39±0,72

**

277,46±12,34

*

41,52±0,65

**

11,07±2,04

p=0,045

ФКТЛ n=8

10,27±1,89

**

5,25±1,93

**

281,00±36,60

**

20,00±5,37

*

18,20±1,12**

p=0,047

Больные ЛЧ Б

ИТЛ

n=30

7,67±1,78

**

10,50±4,08

**

256,00±43,09

**

36,90±5,57

**

21,50±2,17

**

ДТЛ

n=20

11,08±1,05

**

7,11±0,55

**

383,33±6,67

**

30,33±0,33

**

19,33±1,67

**

ФКТЛ n=8

5,80±2,39

**

12,67±4,91

**

199,33±43,67

**

28,00±4,57

**

22,67±0,3

**

Примечания: СПЛ – суммарный показатель люминесценции, ПАМ – поглотительная активность моноцитов.

Аналогично содержание лизоцима в сыворотке крови у больных обеих групп ТБ регистрировалась выше, чем у здоровых лиц. При этом концентрация сывороточного лизоцима при всех клинических формах у пациентов с ЛЧ ТБ оказалась выше, чем у больных МЛУ ТБ (р = 0,048, р = 0,045, р = 0,047).

А Б

Рис. 9. Продукция оксида азота мононуклеарными лейкоцитами периферической крови in vitro при МЛУ ТБ (А) и ЛЧ ТБ (Б)

При изучении продукции оксида азота (NO•) было выявлено, что до начала лечения спонтанная секреция NO• варьировала в пределах нормы как у больных с ЛЧ ТБ, так и у пациентов с лекарственно-устойчивым вариантом инфекции. Усиление базальной генерации NO• регистрировалось у пациентов с ЛЧ ТБ после интенсивной фазы лечения, а у больных МЛУ ТБ после поддерживающей терапии (рис. 9). Обращал на себя внимание значительный прирост образования радикала в ответ на стимуляцию клеток митогенами (фитогемагглютинин (ФГА) и липополисахарид (ЛПС)) у больных ЛЧ ТБ в процессе лечения. При этом у больных МЛУ ТБ уровень туберкулин-индуцированной (ППД) NO•-продукции после завершения курса противотуберкулезной терапии возрастал более чем в 15 раз.

Особенности секреции цитокинов in vitro у больных туберкулезом легких

В результате исследования было установлено угнетение продукции мононуклеарами периферической крови in vitro ведущих провоспалительных цитокинов – IL-1 и TNF- (рис. 11). До начала терапии уровень спонтанной продукции мононуклеарами периферической крови TNF- имел значимые различия при сравнительном анализе показателей у пациентов с ЛЧ ТБ (57,98 ± 6,8) и МЛУ ТБ (172,83 ± 24,77) (р = 0,001).

На рис. 10 показана модель (2 = 16,74, р < 0,0001; чувствительность 92 %; специфичность 90 %), подтверждающая, что вероятность инфицирования больного МЛУ МБТ возрастает по мере увеличения спонтанной продукции мононуклеарами периферической крови TNF-: уровень продукции этого цитокина свыше 165 пг/мл оказался сопряженным с МЛУ МБТ в 100 % случаев. Показатель относительного риска развития МЛУ ТБ на фоне увеличения продукции TNF- свыше 165 пг/мл был высоким, ОШ = 99, однако имел значительный разброс (ДИ: 5,40 – 1814,47).

Рис. 10. Вероятность МЛУ МБТ в зависимости от показателей спонтанной секреции TNF- in vitro у больных обеих групп наблюдения до лечения

А

Б

В

Г

Рис. 11. Базальный (А), ФГА – (Б), ЛПС – (В), ППД – (Г) стимулированный уровень цитокиновой секреции мононуклеарными лейкоцитами периферической крови in vitro у пациентов с МЛУ ТБ (пунктир), ЛЧ ТБ (сплошная красная линия) до начала лечения. По осям – % от значений у здоровых доноров

(сплошная черная линия)

Если учитывать тот факт, что для иммуноцитокиновой сети характерна пара- и аутокринная внутрисистемная регуляция и низкая концентрация одного медиатора может негативно сказываться на выработке другого цитокина, то зарегистрированные нами до начала лечения низкие базальные концентрации ИЛ-1 и TNF-, являющихся индукторами секреции IL-2 T-клетками, закономерно сочетаются с низким уровнем спонтанного и стимулированного синтеза IL-2 при ТБ у пациентов обеих групп наблюдения. При этом отличительным было то, что у больных с ЛЧ ТБ уровень туберкулин-стимулированной выработки мононуклеарами IL-2 был значительно выше контрольных значений и превышал таковой у пациентов с МЛУ ТБ более чем в 2 раза (особенно в конце лечения). При проведении корреляционного анализа был зарегистрирован ряд зависимостей между показателями структурно-функционального статуса фагоцитов и уровнем секреции мононуклеарами периферической крови IL-2: с количеством C3b- и Fc-несущих моноцитарных клеток (r = 0,67, р < 0,01; r = 0,78, р < 0,002 соответственно при стимуляции туберкулином и ФГА), а также с активностью нейтрофилов в стимулированном зимозаном НСТ-тесте (r = 0,65, р < 0,02).

Исследование продукции интерферонов позволило выявить у больных ЛЧ ТБ до и на фоне противотуберкулезного лечения выраженное увеличение секреции мононуклеарными лейкоцитами IFN- и IFN- (базальной и митоген-активированной) (рис. 11). Изменения интерферон-секретирующей функции мононуклеаров при МЛУ ТБ имели неоднородный характер. Так, до начала лечения при стимуляции клеток ЛПС фиксировались повышенные концентрации IFN- и IFN- (в сравнении с контролем) в исследуемых супернатантах мононуклеаров периферической крови, что сохранялось после интенсивного курса противотуберкулезного лечения в отношении первого цитокина, содержание второго в процессе терапии нормализовалось. При этом мононуклеары больных с МЛУ ТБ изначально не отвечали повышением секреции интерферонов на туберкулин. Только в процессе лечения при МЛУ ТБ обнаруживалось увеличение секреции IFN- при стимуляции ППД (приблизительно в 2 раза выше нормы через 2 месяца интенсивного лечения и практически в 3 раза после поддерживающей фазы противотуберкулезной терапии) сравнительно с контролем. В целом, благодаря выявленным корреляционным зависимостям, можно утверждать, что оба интерферона регулируют метаболическую и фагоцитарную активность фагоцитов, возможно, мобилизуя спектр биоцидных компонентов везикулярного аппарата клетки: поглотительная способность моноцитов имела прямую зависимость с уровнем ЛПС-стимулированной продукции IFN- (r = 0,64, р < 0,04), активность МПО коррелировала с уровнем спонтанной (r = 0,88, р < 0,01) и ЛПС-индуцированной (r = 0,97, р < 0,001) секреции IFN-. Между тем, устанавливалась обратная зависимость между уровнем НКБ в нейтрофилах, ФГА-стимулированного образования IFN- (r = -0,82, р < 0,04) и ППД-индуцированной секреции IFN- (r = -0,94, р < 0,004) мононуклеарными лейкоцитами крови. У пациентов с МЛУ ТБ была выявлена обратная зависимость между активностью МПО в нейтрофилах, концентрацией IFN- (при ФГА-индукции) (r = -0,63, р < 0,03) и IFN- (при ППД-индукции) (r = -0,73, р < 0,009), а также между содержанием НКБ в гранулоцитах и базальной секрецией IFN- (r = -0,70, р < 0,01) и, наконец, прямая корреляция между активностью щелочной фосфатазы в нейтрофилах и уровнем продукции IFN- (при действии ФГА) (r = 0,63, р < 0,03). У больных МЛУ ТБ (на начало и в конце лечения) и у больных ЛЧ ТБ (в середине лечения) мы наблюдали значительное повышение базальной секреции IL-6 in vitro (рис 11). На основе выявленной у больных с МЛУ ТБ до лечения зависимости между уровнем ФГА-стимулированной секреции IL-6 и количеством C3b- и Fc-несущих моноцитарных клеток в крови (r = 0,76, р < 0,003 и r = 0,70, р < 0,01 соответственно) можно предположить, что IL-6 способствует фагоцитозу. Активизирующая провоспалительная функция IL-6 у больных с МЛУ ТБ связана, по-видимому, еще и с процессами дезорганизации патогена нейтрофилами с высвобождением НКБ (r = 0,82, р < 0,04) и повышением секреции лизоцима в моноцитах (r = 0,71, р < 0,01), обеспечивая гидролиз возбудителя. Аналогично у пациентов с ЛЧ ТБ прямая зависимость была выявлена между концентрацией IL-6 в культуральных супернатантах, активностью кислой фосфатазой в нейтрофилах (r = 0,66, р < 0,02) и поглотительной способностью моноцитов (r = 0,59, р < 0,04). Суммация перечисленных прямых зависимостей при участии активизирующего действия IL-6, вероятно, способствует завершению реакций, связанных с эндоцитозом возбудителя, а в случае нейтрофилов – деградации возбудителя по пути экзоцитоза и, в конечном счете, его элиминации.

Также было установлено, что уровень базальной продукции IL-8 in vitro у больных с МЛУ ТБ почти в 5 раз превышал аналогичный показатель у здоровых доноров и в 4 раза – у больных с ЛЧ ТБ. При этом базальная продукция указанного цитокина у больных с МЛУ ТБ регистрировалась выше нормы на всех этапах наблюдения и незначительно возрастала при стимуляции культуры клеток ЛПС (до лечения и после интенсивной химиотерапии), ФГА и ППД (после завершения курса противотуберкулезного лечения). Обращало на себя внимание то, что у пациентов с ЛЧ ТБ повышенный базальный уровень образования IL-8 был зарегистрирован только после интенсивной фазы противотуберкулезного лечения и фактически не изменялся при стимуляции клеток-продуцентов митогенами и антигеном (рис.11).

В литературе IL-8 обозначается как основной индуктор дегрануляции и респираторного ответа нейтрофилов. В нашем исследовании в начальный период наблюдения это согласовывалось с выявленными обратными зависимостями между уровнем спонтанного синтеза IL-8 мононуклеарами и активностью МПО (r = -0,85, р < 0,03) (у больных ЛЧ ТБ), а также со спонтанной продукцией АФК в полиморфноядерных лейкоцитах (r = -0,71, р < 0,008) (у больных МЛУ ТБ). У больных с ЛЧ ТБ мы наблюдали прямую зависимость между концентрацией IL-8 в культуре клеток и активностью НЭ в моноцитах (r = 0,92, р < 0,007), а у пациентов с МЛУ ТБ – с содержанием в них липидов (r = 0,76, р < 0,006) и количеством C3b-несущих моноцитарных клеток в крови (r = 0,65, р < 0,02) (рис.11).

Особый интерес представлял выявленный по итогам нашего исследования факт увеличения ФГА- и ЛПС-индуцированной секреции IL-4 у пациентов, страдающих МЛУ ТБ, на начало лечения, а также при ЛПС- и ППД-стимуляции во второй период исследования и при ФГА- и ЛПС-индукции в третьей точке наблюдения. Учитывая, что IL-4, секретируемый Тh2-лимфоцитами, по многим биологическим эффектам является альтернативным IFN-, так как способен опосредованно (через супрессию транскрипции соответствующих генов) ингибировать свойства IFN-, то установленные изменения можно было бы связать с возможной активацией Тh2 и супрессией клеточных реакций иммунитета. Кроме того, необходимо помнить, параллельно IL-4 ингибирует продукцию макрофагами супероксидных и нитроксидных радикалов и нарушает ответ макрофагов на действие отдельных субклассов иммуноглобулинов, изменяя экспрессию соответствующих рецепторов. Этим объясняются выявленные обратные зависимости у больных МЛУ ТБ в начальный период заболевания между продукцией IL-4 (при ФГА-стимуляции), численностью Fc-позитивных моноцитов (r = -0,61, р < 0,03) в крови и между базальным уровнем секреции цитокина и показателем завершенности фагоцитоза в нейтрофилах (r = -0,59, р < 0,04). Адекватный противовоспалительный ответ у больных ЛЧ ТБ наводит на мысль о том, что разные микобактериальные антигены благоприятствуют доминированию того или иного типа клеток. Возможно, именно это обстоятельство предопределяет микобактериально-индуцированный Th1/Th2-дисбаланс в сторону активации гуморального звена иммунитета у больных с МЛУ ТБ.

ВЫВОДЫ

  1. Традиционными социальными факторами, способствующими возникновению туберкулеза легких при заражении МЛУ МБТ, остаются наркомания (ОШ = 6,11), пребывание в местах лишения свободы (ОШ = 2,04), злоупотребление алкоголем (ОШ = 1,95) и табакокурение (ОШ = 1,31). Среди медицинских факторов риска, сопряженных с МЛУ туберкулезом легких, имеют значение вирусные гепатиты В, С, В + С (ОШ = 8,57), сахарный диабет 2 типа (ОШ = 3,12).
  2. При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких первичная МЛУ МБТ обнаруживается в 5 раз чаще, чем при инфильтративной, диссеминированной формах заболевания, казеозной пневмонии и туберкулеме. Характерными признаками туберкулеза легких с МЛУ МБТ являются фебрильная температура тела (61,0 % ), кашель с гнойной мокротой (16,1 %), одышка (17,8 %), кровохарканье (21,1 %), высокий (54,3 %) уровень сочетанной бактериальной резистентности к ПТП первого и второго ряда (к канамицину – у 43,2 %). Рентгенологическими предикторами МЛУ туберкулеза легких являются негомогенное затемнение более 3-х сегментов высокой интенсивности (ОШ = 3,67) и полостные образования (ОШ = 4,32) в легочной ткани.
  3. На результативность противотуберкулезного лечения по критерию «прекращение бактериовыделения» влияет комплекс медицинских и социальных факторов риска МЛУ туберкулеза легких. Прогностическим признаком отсутствия негативации мокроты после 2-х месячной терапии у больных с МЛУ ТБ являются деструктивные изменения в легочной ткани более 2 см (ОШ = 7,23), наличие очагов бронхогенного обсеменения (ОШ = 5,14) и отсутствие приверженности к противотуберкулезному лечению (ОШ = 165,00). Сочетанная резистентность МБТ к ПТП первого и второго ряда сопряжена с продолжающимся бактериовыделением после 6 месяцев противотуберкулезного лечения.
  4. Наличие двух и более побочных реакций на противотуберкулезные препараты у больных с МЛУ туберкулезом легких препятствует негативации мокроты в течение 6 месяцев от начала лечения. Риск развития лекарственно-индуцированных гастро-, энтеро-, гепато-, нейротоксических осложнений и нарушений электролитного обмена (гипокалиемия, гипомагниемия) при лечении  больных туберкулезом  легких с МЛУ МБТ в 6 – 7 раз выше, чем при терапии лекарственно-чувствительного туберкулеза легких.
  5. Частота клинического излечения на фоне этиотропной терапии при туберкулезе легких с МЛУ МБТ в 1,3 раза ниже, чем при лекарственно-чувствительном варианте заболевания. Положительный исход МЛУ туберкулеза легких ассоциируется со сроками прекращения бактериовыделения. Его вероятность составляет 75 %, 63 %, 43 % при прекращении бактериовыделения соответственно на 2-м, 4-м, 6-м месяцах лечения. Бактериовыделение после 6 месяцев противотуберкулезного лечения увеличивает риск рецидива МЛУ туберкулеза легких более, чем в 11 раз.
  6. Типовыми проявлениями дисбаланса клеточного звена неспецифической (врожденной) резистентности при МЛУ и лекарственно-чувствительном туберкулезе легких являются повышенная ферментативная активность фагоцитирующих клеток крови, снижение C3b- и Fc-экспрессирующей и, напротив, повышение поглотительной функции моноцитов, снижение процента активных нейтрофилов, их НСТ-реактивности, доли завершенного фагоцитоза при истощении депо глюкозы и липидов на фоне компенсаторного повышения лизосомальной и секреторной (NO, лизоцим) активности.
  7. Сопряженный с нарушениями кислородзависимой и кислороднезависимой бактерицидной функции фагоцитов крови дисбаланс секреции цитокинов при клинической манифестации туберкулезной инфекции, проявляющийся снижением базальной и стимулированной митогенами продукции мононуклеарными лейкоцитами IL-1, IL-2, TNF- в условиях гиперсекреции IL-6, IL-8 и (при стимуляции туберкулином) IL-4, свидетельствует о нарушении перехода реакций доиммунного воспаления в фазу адаптивного Th1-опосредованного иммунного ответа.
  8. Дисбаланс функциональной активности фагоцитов крови у больных с впервые выявленным МЛУ туберкулезом легких проявляется более выраженным снижением рецептор-экспрессирующей и переваривающей функций нейтрофилов, повышением их поглотительной активности в условиях гиперсекреции IL-6, IL-8 in vitro, чем при лекарственно-чувствительном варианте заболевания. Особенностью туберкулеза легких с первичной МЛУ МБТ является низкий уровень продукции интерферонов ( и ) в ответ на стимуляцию клеток туберкулином. При этом выраженность дисфункции фагоцитов крови больше при фиброзно-кавернозном МЛУ туберкулезе легких, чем при инфильтративной и диссеминированной формах заболевания, а также до лечения, чем в процессе противотуберкулезной терапии.
  9. Предиктором МЛУ МБТ при туберкулезе легких в дебюте заболевания является увеличение спонтанной продукции TNF-а мононуклеарными лейкоцитами крови in vitro свыше 165 пг/мл. Объем и характер поражения ткани легких при МЛУ туберкулезе сопряжены с изменениями метаболизма фагоцитов крови: для пациентов с множественными кавернами размером более 2 см характерно снижение среднего цитохимического коэффициента гликогена в моноцитах и липидов в нейтрофилах ниже соответственно 1,21 и 2,42.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.        С целью раннего выявления и предупреждения распространения МЛУ МБТ у больных с впервые выявленным туберкулезом легких следует учитывать факторы риска ее развития:

– вирусный гепатит В, С, В+С, наркоманию, сахарный диабет 2 типа, пребывание в местах лишения свободы, злоупотребление алкоголем, табакокурение (в порядке значимости);

– наличие на рентгенологической картине казеозефикации процесса – негомогенного затемнения высокой интенсивности более чем в 3-х сегментах с полостями распада.

2.        Выявленный у больного индивидуальный риск развития МЛУ МБТ обусловливает использование автоматизированных биологических и молекулярно-генетических диагностических тестов для ускоренного определения лекарственной чувствительности возбудителя к ПТП.

3.        Больные с МЛУ туберкулезом легких с сохраняющимся бактериовыделением в течение 6 месяцев являются группой риска по рецидивированию заболевания в будущем. С целью прогнозирования рецидива рекомендуется проводить оценку динамики конверсии мокроты в процессе лечения.

4.        Малая приверженность к лечению больных туберкулезом с МЛУ МБТ, обусловленная алкогольной зависимостью, необоснованным их отрывом от лечения, отказом от приема ПТП при возникновении побочных реакций на препараты, сопряжена с длительными сроками негативации мокроты, что делает эту группу больных неблагополучной по течению и исходу заболевания.

5.        Сопряженность длительной негативации мокроты у больных с МЛУ туберкулезом легких с развитием сочетанных (двух и более) побочных реакций на ПТП первого и второго ряда со стороны органов желудочно-кишечного тракта, печени, центральной нервной системы и электролитного обмена определяет необходимость ранней диагностики и профилактики комплексных гастро-, энтеро-, гепато-, нейротоксических и обменных (гипокалиемия, гипомагниемия) осложнений противотуберкулезной терапии.

6.        Массивное бактериовыделение и повышенная контагиозность у больных с МЛУ туберкулезом легких определяют актуальность обязательного разделения потоков (специализированные отделения, палаты) стационарных больных с лекарственно-чувствительным и МЛУ туберкулезом легких.

7.        Для оценки неспецифической резистентности, иммунного Th1-ответа и направленной коррекции вторичной иммунологической недостаточности у впервые выявленных больных с МЛУ туберкулезом легких рекомендуется определять показатели фагоцитоза, кислородзависимой и кислороднезависимой бактерицидной функции нейтрофилов и моноцитов крови, секрецию IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 и TNF- in vitro.

8.        У впервые выявленных больных туберкулезом легких уровень спонтанной продукции TNF-а in vitro выше 165 пг/мл позволяет прогнозировать МЛУ МБТ, а содержание липидов (в нейтрофилах) и гликогена (в моноцитах) – полидеструктивный характер специфического воспаления легких.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Филинюк О. В., Земляная Н. А., Уразова О. И., Стрелис А. К., Лукьянова Т. А., Воронкова О. В., Буйнова Л. Н., Есимова И. Е., Синицина В. А. Функциональные и цитохимические особенности фагоцитов у больных туберкулезом легких // Бюллетень сибирской медицины. 2005. № 1. С. 24-27, автора – 0,03 п.л.
  2. Новицкий В.В., Стрелис А. К., Уразова О. И., Лукьянова Т. А., Рябова Е. А., Есимова И. Е., Воронкова О. В., Филинюк О. В., Земляная Н. А. Цитогенетический статус лимфоцитов периферической крови при туберкулезе легких до лечения и на фоне химиотерапии // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2005. № 5. – С. 43-46, автора – 0,02 п.л.
  3. Новицкий В. В., Синицына В. А., Воронкова О. В., Стрелис А. К., Уразова О. И., Филинюк О. В., Есимова И. Е., Лукьянова Т. А. Цитокинпродуцирующая активность мононуклеарных лейкоцитов периферической крови у больных туберкулезом легких до и на фоне химиотерапии // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. № 6. С. 39-42, автора – 0,03 п.л.
  4. Новицкий В. В., Стрелис А. К., Уразова О. И., Воронкова О. В., Синицына В. А., Ткаченко С. Б., Филинюк О. В., Земляная Н. А., Шилько Т. А., Есимова И. Е. Особенности поверхностного фенотипа лимфоцитов крови у больных туберкулезом // Медицинская иммунология. 2005. Т. 7, № 5-6. С. 587-592, автора – 0,03 п.л.
  5. Новицкий В. В., Стрелис А. К., Ткаченко С. Б., Есимова И. Е., Шилько Т. А., Уразова О. И., Воронкова О. В., Синицына В. А., Филинюк О. В., Земляная Н. А. Активность ПОЛ и апоптоза при туберкулезе легких // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2005. Т. 140, № 11. С. 497-499, автора – 0,03 п.л.
  6. Новицкий В. В., Стрелис А. К., Уразова О. И., Шилько Т. А., Рябова Е. А., Есимова И. Е., Филинюк О. В., Воронкова О. В., Синицина В. А. Активность системы ДНК-репарации мононуклеаров крови при туберкулезе легких // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. 2006. № 1. С. 53-55, автора – 0,03 п.л.
  7. Филинюк О. В., Уразова О. И., Новицкий В. В., Стрелис А. К., Земляная Н. А., Пирогова Н. П., Воронкова О. В., Буйнова Л Н., Лукьянова Т. А. Функциональная активность фагоцитирующих клеток крови при туберкулезе легких // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2006. № 1. С. 79-81, автора – 0,03 п.л.
  8. Новицкий В. В., Уразова О.И., Стрелис А.К., Воронкова О.В., Синицина В.А., Филинюк О.В., Земляная Н.А. Мононуклеарные клетки периферической крови у больных лекарственно-чувствительным и лекарственно-устойчивым туберкулезом легких // Вестник Российской академии медицинских наук. 2006. № 2. С. 30-35, автора – 0,03 п.л.
  9. Новицкий В. В., Уразова О. И., Стрелис А. К., Воронкова О. В., Филинюк О. В., Шилько Т. А. Патология иммунитета: причина или следствие туберкулезной инфекции? // Бюллетень сибирской медицины. 2006. Т. 5, № 2. С. 70-74, автора – 0,05 п.л.
  10. Новицкий В. В., Стрелис А. К., Уразова О. И. Воронкова О. В., Ткаченко С. Б., Синицина В. А., Филинюк О. В., Земляная Н. А., Шилько Т. А. Особенности функциональной активности лимфоцитов крови у больных туберкулезом легких // Иммунология. 2006. Т. 27, № 2. С. 76-79, автора – 0,03 п.л.
  11. Земляная Н. А., Филинюк О. В., Уразова О. И., Воронкова О. В. Активность фагоцитирующих клеток периферической крови у больных туберкулезом легких до и в процессе противотуберкулезной химиотерапии // Медицинская иммунология. 2006. Т. 8, №2-3. С. 266, автора – 0,01 п.л.
  12. Стрелис А. К., Новицкий В. В., Уразова О. И., Земляная Н. А., Воронкова О. В., Филинюк О. В., Пирогова Н. П., Серебрякова В. А. Продукция оксида азота мононуклеарами крови у больных лекарственно-чувствительным и лекарственно-устойчивым туберкулезом легких // Бюллетень сибирской медицины. 2006. - № 4. С. 57-61, автора – 0,03 п.л.
  13. Филинюк О. В., Земляная Н. А., Стрелис А. К., Уразова О. И., Воронкова О. В., Шевцова Н. М., Есимова И. Е. Цитохимическая и микробицидная активность фагоцитов крови у больных туберкулезом легких // Бюллетень сибирской медицины. 2007. № 1. С. 62-66, автора – 0,03 п.л.
  14. Новицкий В. В., Стрелис А. К., Серебрякова В А., Уразова О. И., Воронкова О.В., Филинюк О. В. Иммунный статус больных инфильтративным лекарственно-устойчивым туберкулезом легких на фоне противотуберкулезной химиотерапии // Иммунология. 2007. Том 28, № 1. – С. 27-30, автора – 0,01 п.л.
  15. Новицкий В. В., Воронкова О. В., Уразова О. И., Стрелис А. К., Ткаченко С. Б., Серебрякова В. А., Земляная Н. А., Филинюк О В., Шилько Т. А. К вопросу о патологии иммунитета при туберкулезе легких // Патофизиология и экспериментальная терапия. 2008. № 1. – С. 15-18, автора – 0,03 п.л.
  16. Новицкий В.В., Стрелис А.А., Уразова О.И., Шилько Т.А., Ткаченко С.Б., Есимова И.Е., Воронкова О.В., Серебрякова В.А., Филинюк О.В., Иванова Е.В. Макро- и микроэлементы мононуклеаров крови у больных лекарственно-чувствительным и лекарственно-устойчивым туберкулезом легких // Бюллетень сибирской медицины. 2007. № 2. С. 31-36, автора – 0,02 п.л.
  17. Воронкова О. В., Новицкий В. В., Уразова О. И., Стрелис А. К., Хасанова Р. Р., Серебрякова В. А., Филинюк О. В., Земляная Н. А., Перевозчикова Т. В. Характеристика гуморального иммунного ответа у больных туберкулезом легких до и в динамике противотуберкулезной химиотерапии // Иммунология. 2008. Т. 29, № 5. – С. 281-284, автора – 0,03 п.л.
  18. Филинюк О. В., Янова Г. В., Стрелис А. К., Уразова О. И., Земляная Н. А., Буйнова Л. Н. Множественно-лекарственно-устойчивый туберкулез легких: медико-социальные особенности и эффективность стационарного этапа лечениям // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. № 8. С. 23-28, автора – 0,03 п.л.
  19. Шилько Т. А., Уразова О. И., Новицкий В. В., Стрелис А. К., Воронкова О. В., Филинюк О. В., Иванова Е. В., Баранова О. В. Апоптоз, микро- и макроэлементный состав лимфоцитов крови у больных туберкулезом легких // Клиническая лабораторная диагностика. 2008. № 8. – С. 24-26, автора – 0,03 п.л.
  20. Янов С. А., Бохан Н. А., Мэтью Т., Янова Г. В., Филинюк О. В., Некрасов Е. В., Щегерцов Д. Ю. Чувствительность и специфичность скрининг-теста "AUDIT" при выявлении расстройств в результате употребления алкоголя среди больных туберкулезом легких // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2009. № 4 С. 34-36, автора – 0,03 п.л.
  21. Некрасов Е. В., Стрелис А. К., Янова Г. В., Филинюк О. В., Буйнова Л. Н. Случай генерализованного туберкулеза на фоне приема препарата инфликсимаба ("РЕМИКЕЙД") у больного с болезнью Бехтерева // Туберкулез и болезни легких. – 2009. № 8. – С. 56-60, автора – 0,06 п.л.
  22. Никулина Е. Л., Наследникова И. О., Уразова О. И. Воронкова О. В., Новицкий В. В., Некрасов Е. В., Филинюк О. В., Чурина Е. Г. Аллельный полиморфизм гена IFN- при туберкулезе легких // Медицинская иммунология. 2010. - № 3. – С. 259-264, автора – 0,03 п.л.
  23. Анастасов О. В., Стрелис А. А., Некрасов Е. В., Филинюк О. В. Хирургическое лечение туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью в условиях программы DOTS-PLUS // Омский научный вестник. Приложение. – 2009. – № 1 (84). – С. 3-9, автора – 0,05 п.л.
  24. Щегерцов Д. Ю., Буйнова Л. Н., Филинюк О. В., Некрасов Е. В., Фелькер И. Г. Влияние сопутствующей патологии на купирование побочных реакций противотуберкулезных препаратов у пациентов с множественно-лекарственно устойчивым туберкулезом легких, пролеченных по схемам программы DOTS-PLUS] // Омский научный вестник. Приложение. – 2009. – № 1 (84). – С. 141-144, автора – 0,05 п.л.
  25. Янов С .А., Бохан Н . А., Мэтью Т., Шин С., Янова Г. В., Некрасов Е. В., Филинюк О. В. Использование теста CIDI-SAM для определения чувствительности и специфичности скрининг-теста "AUDIT" при выявлении расстройств в результате употребления алкоголя среди больных туберкулезом легких // Омский научный вестник. Приложение. – 2009. – № 1 (84). – С. 145-148, автора – 0,03 п.л
  26. Лукьянова Т. А., Уразова О. И., Есимова И. Е., Филинюк О. В. Структурно-функциональные особенности моноцитов периферической крови у больных туберкулезом легких // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере: матер. науч. конф. с междунар. участием. – Сургут, 2004. – С. 12, автора – 0,02 п.л.
  27. Воронкова О. В., Филинюк О. В., Земляная Н. А., Синицына В. А. Цитохимический статус и фагоцитарная активность моноцитов периферической крови у больных туберкулезом легких // Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты: матер. науч. конф. с междунар. участием / Под ред. В. А. Шкурупия. – Новосибирск: Сибвузиздат, 2004. – С. 18-20, автора – 0,04 п.л.
  28. Филинюк О. В., Земляная Н. А., Уразова О. И., Синицына В. А. Фагоцитарная активность лейкоцитов крови у больных туберкулезом легких // Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний: матер. науч. конф. с междунар. участием. – Новосибирск, 2004. – С. 155, автора – 0,02 п.л.
  29. Филинюк О. В., Новицкий В. В., Стрелис А. К. Особенности нейтрофильного фагоцитоза у больных туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза и современные пути их решения: матер. междунар. научно-практической конф. – Томск, 2004. – С. 78-79, автора – 0,04 п.л.
  30. Буйнова Л. Н., Стрелис А. К., Филинюк О. В. Клинико-лабораторная характеристика туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ // Проблемы туберкулеза и современные пути их решения: матер. науч. конф. с междунар. участием. – Томск, 2004. – С. 81-82, автора – 0,04 п.л.
  31. Буйнова Л. Н., Стрелис А. К., Янова Г. В., Филинюк О. В. Клинико-рентгенологическая инволюция туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ в процессе лечения по программе DOTS-Plus // Проблемы туберкулеза и современные пути их решения: матер. науч. конф. с междунар. участием. – Томск, 2004. – С. 82-83, автора – 0,04 п.л.
  32. Новицкий В. В., Стрелис А. К., Уразова О. И., Филинюк О. В. Цитогенетический статус лимфоцитов периферической крови при туберкулезе легких // Проблемы туберкулеза и современные пути их решения: матер. науч. конф. с междунар. участием. – Томск, 2004. – С. 81-82, автора – 0,02 п.л.
  33. Филинюк О. В., Новицкий В. В., Земляная Н. А., Воронкова О. В. Цитохимическая и функциональная характеристика моноцитов крови у больных туберкулезом легких // Дизрегуляционная патология органов и систем: матер. 3-го Российского конгресса по патофизиологии. – М., 2004. – С. 55, автора – 0,02 п.л.
  34. Земляная Н. А., Стрелис А. К., Уразова О. И., Филинюк О. В. Некоторые иммунологические и цитохимические особенности фагоцитов у больных туберкулезом легких // Пульмонология: матер. 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. – М., 2005. – С. 169, автора – 0,02 п.л.
  35. Воронкова О. В., Синицина В .А., Есимова И .Е., Филинюк О. В. Функциональный статус моноцитов периферической крови при лекарственно-устойчивом туберкулезе легких // Науки о человеке:  матер. VI конгресса молодых ученых и специалистов / Под ред. Л.М. Огородовой, Л.В. Капилевича. – Томск: СибГМУ, 2005. – С. 21-22, автора – 0,03 п.л.
  36. Земляная Н. А., Уразова О. И., Филинюк О. В. Функциональный статус фагоцитирующих клеток крови при туберкулезе легких // Иммунитет и болезни: от теории к терапии: матер. междунар. конгресса аллергологии и иммунологии в педиатрии. – М., 2005. – Журнал Ассоциации детских аллергологов и иммунологов в России (Приложение 1). – Т. 6, № 5. – С. 203, автора – 0,02 п.л.
  37. Шилько Т. А., Новицкий В. В., Уразова О. И., Есимова И. Е., Филинюк О. В. Апоптоз лимфоцитов периферической крови при туберкулезе легких // Физиология и здоровье человека: матер. I съезда физиологов СНГ. – Сочи, 2005. – С. 35, автора – 0,02 п.л.
  38. Земляная Н. А., Уразова О. И., Воронкова О. В., Филинюк О. В. Особенности генерации оксида азота моноцитами крови при лекарственно-чувствительном и полирезистентном туберкулезе легких // Науки о человеке: матер. VI конгресса молодых ученых и специалистов / Под ред. Л. М. Огородовой, Л. В. Капилевича. – Томск: СибГМУ, 2006. – С. 9-11, автора – 0,04 п.л.
  39. Серебрякова В. А., Новицкий В. В., Стрелис А. К., Филинюк О. В. Характеристика гуморального иммунного ответа у больных туберкулезом легких до и в динамике противотуберкулезной химиотерапии // Человек и лекарство: матер. XIII Российского национального конгресса. – М., 2006. – С. 35, автора – 0,02 п.л.
  40. Новицкий В. В., Стрелис А. К., Уразова О. И., Шилько Т. А., Филинюк О. В. Макро- и микроэлементы мононуклеаров крови у больных туберкулезом легких // Микроэлементы в медицине. – 2006. – Т. 7, Вып. 2. – С. 33-38, автора – 0,05 п.л.
  41. Буйнова Л. Н., Стрелис А. К., Щегерцов Д. Ю., Филинюк О. В. Эффективность лечения больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью // Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови и менеджмент в здравоохранении: матер. II Российско-германской конференции Форума Коха-Мечникова. – Томск, 2007. – С. 40, автора – 0,02 п.л.
  42. Земляная Н. А., Филинюк О. В., Уразова О. И. Продукция оксида азота мононуклеарами крови у больных туберкулезом легких // Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови и менеджмент в здравоохранении: матер. II Российско-германской конференции Форума Коха-Мечникова. – Томск, 2007. – С. 72, автора – 0,02 п.л.
  43. Земляная Н. А., Филинюк О. В., Уразова О. И. Микробицидная активность фагоцитирующих клеток крови при лекарственно-чувствительном и лекарственно-устойчивом туберкулезе легких // Туберкулез в России. Год 2007: матер. VIII Российского съезда фтизиатров. – М., 2007. – С. 100-101, автора – 0,04 п.л.
  44. Щегерцов Д. Ю., Буйнова Л. Н., Стрелис А. К., Филинюк О. В. Спектр побочных эффектов у больных с множественно лекарственно-устойчивым туберкулезом при применении препаратов резервного ряда // Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови и менеджмент в здравоохранении: матер. II Российско-германской конференции Форума Коха-Мечникова. – Томск, 2007. – С. 46, автора – 0,03 п.л.
  45. Щегерцов Д. Ю., Буйнова Л. Н, Стрелис А. К., Филинюк О. В. Эндокринные нарушения у больных с множественно лекарственно-устойчивым туберкулезом на фоне препаратов резервного ряда // Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови и менеджмент в здравоохранении: матер. II Российско-германской конференции Форума Коха-Мечникова. – Томск, 2007. – С. 48, автора – 0,02 п.л.
  46. Васильева О. А., Уразова О. И., Воронкова О. В., Филинюк О. В. Влияние противотуберкулезных химиопрепаратов на продукцию ИЛ-12 лимфоцитами периферической крови // Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови и менеджмент в здравоохранении: матер. II Российско-германской конференции Форума Коха-Мечникова. – Томск, 2007. – С. 68, автора – 0,02 п.л.
  47. Уразова О. И., Новицкий В. В., Воронкова О .В., Филинюк О. В. Дизрегуляция иммунитета при туберкулезе легких // Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови и менеджмент в здравоохранении: матер. II Российско-германской конференции Форума Коха-Мечникова. – Томск, 2007. – С. 82, автора – 0,02 п.л.
  48. Филинюк О. В., Уразова О. И., Новицкий В. В. Типовые реакции фагоцитов крови при туберкулезе легких // Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови и менеджмент в здравоохранении: матер. II Российско-германской конференции Форума Коха-Мечникова. – Томск, 2007. – С. 84, автора – 0,03 п.л.
  49. Шилько Т. А., Уразова О. И., Новицкий В. В., Филинюк О. В. Апоптоз, микро- и макроэлементный состав лимфоцитов крови у больных туберкулезом легких // Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови и менеджмент в здравоохранении: матер. II Российско-германской конференции Форума Коха-Мечникова. – Томск, 2007. – С. 90, автора – 0,02 п.л.
  50. Филинюк О. В., Уразова О. И. Особенности фагоцитоза и секреции цитокинов при туберкулезе легких / // Туберкулез в России год 2007: матер. VIII Российского съезда фтизиатров. – М., 2007. – С. 114-115, автора – 0,03 п.л.
  51. Буйнова Л .Н., Стрелис А. К., Янова Г. В., Филинюк О. В. Основные характеристики и эффективность лечения туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью // Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций: матер. Всероссийской науч.-практ. конф. / Под ред. Ю. Н. Левашева. – СПб., 2008. – С. 23-26, автора – 0,05 п.л.
  52. Филинюк О. В., Стрелис А. К., Уразова О. И. Медико-социальные особенности течения множественно лекарственно-устойчивого инфильтративного туберкулеза легких // Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций: матер. Всероссийской научно-практической конф. / Под ред. Ю. Н. Левашева. – СПб., 2008. – С. 287-291, автора – 0,1 п.л.
  53. Фелькер И. Г., Филинюк О. В., Янова Г. В. Медико-социальные особенности пациентов, пролеченных по программе DOTS-PLUS с исходом неудача в лечении // Инновации в медицине. Социально значимые инфекции: матер. IX Российско-германской научно-практической конференции Форума Коха-Мечникова. – Новосибирск, 2010. – С. 222-225, автора – 0,08 п.л.
  54. Янов С. А., Бохан Н. А., Янова Г. В., Филинюк О. В. Влияние психосоциальных факторов на исходы лечения туберкулеза легких // Инновации в медицине. Социально значимые инфекции: матер. IX Российско-германской научно-практической конференции Форума Коха-Мечникова. – Новосибирск, 2010. – С. 230-232, автора – 0,05 п.л.
  55. Янов С. А., Бохан Н. А., Янова Г. В., Филинюк О. В. Гендерные различия в характере и последствия употребления алкоголя среди больных туберкулезом легких // Инновации в медицине. Социально значимые инфекции: матер. IX Российско-германской научно-практической конференции Форума Коха-Мечникова. – Новосибирск, 2010. – С. 233, автора – 0,03 п.л.
  56. Филинюк О. В., Янова Г. В., Уразова О. И. Множественно лекарственно-устойчивый туберкулез легких: факторы, влияющие на эффективность лечения в стационаре // Инновации в медицине. Социально значимые инфекции: матер. IX Российско-германской научно-практической конференции Форума Коха-Мечникова. – Новосибирск, 2010. – С. 225-227, автора – 0,06 п.л.
  57. Felker I.G., Filinuk O.V., Janova G.V. Medico-social features of patients treated under DOTS-PLUS programme with outcome failure // J. Tuder. Lung Dis. – 2010. – Vol. 14 (11). – P. 329, автора – 0,02 п.л.
  58. Filinuk O. V., Nekrasov E. V., Felker I. G. Factors associated with MDR-TB // J. Tuder. Lung Dis. – 2010. – Vol. 14 (11). – P. 110, автора – 0,02 п.л.

Патент на изобретение № 2361212 РФ. Способ прогнозирования течения туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью у впервые выявленных больных / Земляная Н. А., Филинюк О. В., Стрелис А. К., Уразова О. И., Буйнова Л. Н., Воронкова О. В. – №2008106515/15; заявл. 19.02.208; опубл. 10.07.2009. – Бюл. № 19.

Список ИСПОЛЬЗУЕМЫХ сокращений

АФК                – активные формы кислорода

ДТЛ                – диссеминированный туберкулез легких

ИТЛ                – инфильтративный туберкулез легких

ЛПС                – липополисахарид

ЛЧ ТБ        – лекарственно-чувствительный туберкулез легких

МБТ                – микобактерии туберкулеза

МЛУ                – множественная лекарственная устойчивость

МЛУ ТБ        – множественно лекарственно-устойчивый туберкулез легких

МПО                – миелопероксидаза

НКБ                – неферментные катионные белки

ППД                – PPD – purified protein derivative – туберкулин

САЗ                – синдром алкогольной зависимости

СД                – сахарный диабет

СПЛ                – суммарный показатель люминесценции

СЦК                – средний цитохимический коэффициент

ФГА                – фитогемагглютинин

ФКТЛ        – фиброзно-кавернозный туберкулез легких

C3b-R        – C3b-рецептор

CD3                – Т-лимфоциты

CD4                – Т-хелперы/индукторы

CD8                – цитотоксические/супрессорные лимфоциты

Fcγ-R        – Fcγ-рецептор

IFN                – интерферон

IL                – интерлейкин

iNOS                – индуцибельная NO-синтетаза

NO•                – оксид азота

TNF                – фактор некроза опухолей






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.