WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Иванова Инна Викторовна

факторы, определяющие и формирующие здоровье
подростков-школьников:
пути оценки и механизмы управления ими
в современных социально-экономических условиях

14.01.08 педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Черная Наталия Леонидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Делягин Василий Михайлович

Неудахин Евгений Васильевич

Жданова Людмила Алексеевна

Ведущая организация: ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «24» декабря 2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава по адресу: 119571, Россия, г. Москва, Ленинский проспект, д. 117, корп. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» и на сайте Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации.

Автореферат разослан «_____»_______________ 2010 г.2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чернов Вениамин Михайлович

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Одной из первоочередных задач медико-социальной политики Российской Федерации является повышение уровня здоровья граждан, крайне необходимое для качественной реализации экономического, интеллектуального, трудового, культурного и демографического потенциала страны (Медведев Д.А., 2009). Выполнение Национального проекта «Здоровье» уже позволило добиться определённых положительных результатов, в том числе в педиатрии, особенно в сфере оказания медицинской помощи новорождённым и детям первых месяцев жизни (Голикова Т.А., 2010). Тем не менее, в состоянии здоровья детей других возрастных групп, в первую очередь, школьников, сохраняются негативные тенденции (Баранов А.А., 2010; Голикова Т.А., 2010; Кучма В.Р., 2009). Так, официальные показатели заболеваемости детей школьного возраста ежегодно увеличиваются на 4-5%. По данным углублённых исследований, дети с I группой здоровья составляют не более 5-10% среди младших школьников и практически отсутствуют среди учащихся средних и старших классов. До 70% школьников имеют хронические заболевания, причём по мере взросления патологическая поражённость прогрессивно повышается, достигая критических цифр у подростков (Баранов А.А., 2010; Голикова Т.А., 2010). Особую значимость проблеме придаёт тот факт, что именно состояние здоровья современных подростков-школьников будет определять демографическую ситуацию и перспективы развития страны в ближайшие годы. Таким образом, необходимость принятия срочных мер, направленных на объективную оценку уровня здоровья и управление здоровьем школьников подросткового возраста, на сегодняшний день не вызывает сомнений.

Известно, что максимальные возможности для сокращения заболеваемости обеспечивает медицинская профилактика (Агаджанян Н.А., 2000; Казначеев В.П., 1980Pelletier K.R., 2010; Phillips R.L., 2010). Профилактические мероприятия в педиатрии позволяют не только повысить уровень здоровья и саногенетический потенциал детей, но и предотвратить развитие многих форм патологии, на которые приходится значительный процент временной и стойкой утраты трудоспособности взрослого социально активного населения (Доскин В.А., 2006; Кобринский Б.А., 2000; Кучма В.Р., 2008; Максимова Т.М., 2008; Esposito L., 2009; Goff D.C., 2007). Для определения ведущих направлений профилактической работы необходимы исследования по выявлению наиболее распространённых и прогностически значимых патологических состояний, а также факторов, повышающих вероятность их формирования, причём важно, чтобы исследования такого рода основывались на принципах доказательности (Currie C., 2004; Dahlgren G., 1995; Phillips R.L., 2010).

Создание теоретически обоснованной доказательной базы необходимо для формирования чётких, экономически целесообразных и тактически продуманных механизмов первичной профилактики, в том числе для разработки системы действий, направленных на пропаганду здорового образа жизни. В современных условиях, особенно при работе с подростками, важна не только наглядность и доступность медицинской информации, но и её доказанная достоверность, повышающая вероятность активного восприятия, осмысления и дальнейшего выбора грамотной позиции в вопросах, связанных со здоровьем (Журавлева И.В., 2002; Чичерин Л.П., 2005; WHO, 2003).

Не менее важной задачей является оптимизация вторичной профилактики: выделение групп риска по развитию патологий, своевременное выявление и коррекция факторов риска. Решение данной задачи возможно в рамках системы массовых профилактических осмотров детского населения (Баранов А.А., 2008; Жданова Л.А., 2005; Ильин А.Г., 2005). Вместе с тем, существующая система профилактических осмотров, при всех её положительных чертах (полнота охвата, бесплатность, доступность, периодичность), не обладает необходимой диагностической эффективностью и характеризуется высоким уровнем материальных, трудовых и временных затрат (Черная Н.Л., 2009; Чичерин Л.П., 2005; Шейман И.М., 2008; Шишова А.В., 2009). Данный факт определяет необходимость модернизации системы, её переориентации в соответствии с современными социально-экономическими условиями и потребностями.

Таким образом, для выработки рациональных тактических решений, направленных на повышение уровня здоровья и снижение патологической поражённости подростков-школьников, необходимо подробное изучение факторов, определяющих и формирующих здоровье в современных условиях, и путей профилактики нарушений саногенеза.

Цель исследования – установить степень влияния медико-биологических и социально-средовых факторов на объективные и субъективные показатели, характеризующие здоровье подростков-школьников 12-14-летнего возраста, для создания научно обоснованных и практически целесообразных алгоритмов ранней диагностики и профилактики наиболее распространённых форм патологии.

Задачи исследования:

  1. Выделить приоритетные факторы социального, генеалогического и биологического анамнеза, оказывающие влияние на здоровье современных подростков-школьников, их вклад в формирование наиболее распространённых в подростковом возрасте патологических состояний.
  2. Установить истинную распространённость нарушений саногенеза, связанных с качеством первичной профилактики, у школьников 12-14 лет, определить возможность и механизмы их выявления и устранения в условиях амбулаторной педиатрической службы.
  3. Определить уровень медицинской активности и осведомлённости семей в вопросах здоровья и здорового образа жизни, сопоставить восприятие уровня собственного здоровья детьми подросткового возраста и их окружением с медицинскими данными.
  4. Оценить эффективность диагностики и профилактики нарушений здоровья у подростков-школьников при существующей системе медицинского обслуживания, определить возможные пути оптимизации системы диспансерных осмотров.
  5. Создать доказательную базу для алгоритмов оценки риска, диагностики и профилактики патологических состояний, распространённых у детей школьного возраста, на этапе амбулаторной педиатрической службы.
  6. Определить влияние современной школы, ориентированной на интенсификацию образовательного процесса и внедрение инновационных принципов обучения, на состояние здоровья и здоровьеформирующее поведение учащихся.

Научная новизна исследования

Выделены основные биологические, средовые, социально-психологические и медицинские факторы, определяющие формирование здоровья в анте- и постнатальном онтогенезе и оказывающие непосредственное влияние на уровень здоровья подростков-школьников 12-14-летнего возраста.

Разработана новая система дифференцированной оценки нутритивного статуса, основанная на соотношении жирового и безжирового компонентов массы тела, позволяющая выделять 5 разновидностей нутритивных нарушений, для каждого из которых определены факторы риска и основные направления ранней диагностики и коррекции.

Статистически доказана возможность использования калиперометрии и расчёта индекса Кетле для косвенной оценки жирового компонента массы тела у детей среднего школьного возраста.

Установлена истинная распространённость у школьников 12-14 лет патологических состояний, преимущественно связанных с нарушениями образа жизни и недостаточностью первичной профилактики (нутритивные нарушения, акне, суб- и декомпенсированный кариес, сколиотическая деформация позвоночника, аномалии рефракции и аккомодации, нарушения функционального состояния организма). Идентифицированы факторы риска по их развитию, предложены механизмы количественной оценки риска, определены основные пути профилактики.

Обоснована необходимость принимать во внимание уровень медицинской и социальной культуры семей для достижения комплаентности и повышения эффективности профилактической работы с детьми и их родителями.

Предложены пути повышения диагностической эффективности плановых медицинских осмотров школьников за счёт совершенствования системы первичного скрининга, количественной оценки риска патологических состояний и дифференцированного определения объёма дальнейшего медицинского сопровождения школьника в зависимости от результатов скрининга.

Обоснована необходимость расширения профессиональной компетенции врачей-педиатров и среднего медицинского персонала в смежных с педиатрией отраслях для своевременного выявления патологических состояний при профилактических осмотрах школьников.

Практическая значимость работы

Установлены и обоснованы основные направления медико-социальной работы по повышению медицинской грамотности населения, формированию осознанного отношения к здоровью, созданию доминанты здоровьеформирующего поведения.

Разработана и внедрена «Карта наследственности», использование которой при сборе сведений генеалогического анамнеза поможет повысить достоверность получаемой информации и оптимизировать временные затраты медицинского персонала.

Подготовлены методические пособия для родителей, содержащие рекомендации по формированию здоровой внутрисемейной среды и поддержанию стереотипов здоровьеформирующего поведения в семьях.

Разработаны региональные нормативы индекса Кетле и значений суммарной толщины 5 кожных складок (по результатам калиперометрии) у мальчиков и девочек 12-14 лет.

Составлены прогностические таблицы, позволяющие проводить количественную оценку риска патологических состояний, распространённых у детей 12-14 лет.

Предложена схема оптимизации диспансерных осмотров школьников с расширением диагностических возможностей доврачебного скрининга.

Определена необходимость и целесообразность практического использования современных методов исследования (калиперометрия, расчёт индекса Кетле, сколиометрия, оценка функции равновесия, определение общей физической работоспособности) при плановых профилактических осмотрах детей в образовательных учреждениях.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Прогрессирующее снижение уровня здоровья подростков-школьников является комплексной медико-социальной проблемой, ассоциированной с высокой распространённостью факторов риска в генеалогическом, социальном, биологическом анамнезе семей и высокой степенью реализации имеющегося риска при отсутствии эффективных методов его своевременного прогнозирования и устранения.
  2. Высокая патологическая поражённость подростков-школьников в значительной степени обусловлена действием управляемых факторов риска, своевременное выявление и устранение которых может и должно осуществляться в условиях амбулаторной педиатрической службы.
  3. Снижение уровня заболеваемости населения в современных условиях невозможно без повышения общего уровня медико-социальной активности: формирования грамотного ценностного отношения каждого человека к своему здоровью, чувства ответственности за своё здоровье и здоровье окружающих, активного и сознательного выбора здоровьеформирующей стратегии поведения, начиная с детского возраста.
  4. Для повышения диагностической и профилактической эффективности существующей системы диспансеризации подростков-школьников целесообразно расширение системы первичного скрининга, введение алгоритмов количественной оценки риска патологических состояний, наиболее распространённых у детей данной возрастной группы, с индивидуальным определением последующего объёма педиатрического и специализированного обследования.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений г. Ярославля и Ярославской области, использованы при создании документов:

1. Совершенствование методики сбора и оценки наследственного анамнеза в амбулаторной педиатрической практике: Методические рекомендации. Утверждены директором Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области. Ярославль, 2010.

2. Использование современных методов оценки физического развития в педиатрической практике: Методические рекомендации. Утверждены директором Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области. Ярославль, 2010.

3. Паспорт здоровья ребёнка от 0 до 3 лет: справочное руководство для родителей. Утверждено директором Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области. Ярославль, 2008.

4. Дорога к здоровью: здоровый образ жизни и профилактика заболеваний у детей раннего и дошкольного возраста (советы родителям): пособие для врачей и педагогов. Ярославль, 2010.

5. Дорога к здоровью: здоровый образ жизни и профилактика заболеваний у детей школьного возраста (советы родителям): пособие для врачей и педагогов. Ярославль, 2010.

Результаты используются при обучении студентов педиатрического факультета, интернов, ординаторов и врачей-педиатров на циклах общего и тематического усовершенствования в Ярославской государственной медицинской академии.

Основные положения исследования доложены на международной научной конференции «Актуальные проблемы адаптации организма в норме и патологии» (Ярославль, 2005), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Поколение 90-ых. Здоровье» (Ярославль, 2005), научно-практической конференции, посвящённой 85-летию Областного центра медицинской профилактики (Ярославль, 2006), 58-ой, 59-ой, 60-ой международных конференциях «Чтения Ушинского» (Ярославль, 2006-2008), научно-практической конференции-семинаре «Педагогические и медицинские аспекты раздельного обучения» (Ярославль, 2006), 2-ой межрегиональной специализированной выставке-симпозиуме «Медицина и здоровье – 2006» (Ярославль, 2006), областной научно-практической конференция «Современные диагностические и реабилитационные технологии в педиатрии» (Ярославль, 2006), ХI конгрессе педиатров России (Москва, 2007), I Всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения (Иваново, 2007), III Европейском педиатрическом конгрессе (EUROPAEDIATRICS-2008 Istanbul, Turkey, 2008), 4-ой межрегиональной специализированной выставке-симпозиуме «Медицина и здоровье – 2008» (Ярославль, 2008), XII Конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2008), XVI Съезде педиатров России (Москва, 2009), Межрегиональной НПК «Молодая семья: здоровье и репродукция, медико-социально-правовая поддержка» (Ярославль, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 64 статьи в журналах и сборниках материалов научных конференций, в том числе 18 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований на соискание учёной степени доктора наук.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 332 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (175 отечественных и 137 зарубежных источников), приложений. Работа иллюстрирована 88 таблицами, 26 рисунками.

Материалы и методы исследования

Организация и объём исследования. Проведение исследования одобрено Этическим комитетом Ярославской государственной медицинской академии. Исследование выполнено на базе лечебно-профилактических учреждений г. Ярославля и Ярославской области: МУЗ Детская поликлиника №5 (главный врач – О.К. Мамонтова), ГУЗ ЯО Областная детская клиническая больница (ОДКБ, главный врач – заслуженный врач РФ Т.Н. Нечаева), МУЗ Детская клиническая больница №1 (главный врач – заслуженный врач РФ С.А. Киселев).

В исследование были включены учащиеся образовательных учреждений среднего (полного) общего образования Заволжского и Ленинского районов г. Ярославля, семьи которых проходили медико-психолого-социологическое анкетирование в рамках международного научного проекта ВОЗ «ELSPAC – The European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood» (Европейское лонгитудинальное исследование беременности и детства; национальный директор ELSPAC в России – д.м.н., профессор Р.К. Игнатьева) (Игнатьева Р.К., 2001; Golding J., 1996). Обязательным критерием включения в исследование было письменно подтверждённое добровольное информированное согласие законных представителей ребёнка и устное согласие ребёнка. При сборе, обработке и хранении информации на всех этапах работы соблюдались принципы конфиденциальности. При заполнении анкет фамилии детей и другие сведения личного характера не указывались. Идентификация проводилась на основании шестизначного шифра, присвоенного каждому ребёнку.

Общий объём исследования составил 795 человек (383 мальчика и 412 девочек), возраст детей на этапе анкетирования и объективного обследования соответствовал интервалу 12 лет 1 месяц – 14 лет 2 месяца.

Методы исследования

1. Медико-психолого-социологическое анкетирование. Сведения об особенностях условий и образа жизни семей, поведении и активности детей дома и в школе, а также об особенностях восприятия собственного здоровья и здоровья своих близких детьми и их родителями были получены из 6 вопросников: «Мальчик (девочка) о себе» (заполнялись детьми), «Здоровье мальчика (девочки)», «Вопросник о поведении и активности ребёнка», «Среда, окружающая ребёнка», «Вопросник для матери» (заполнялись родителями), «Учитель о ребёнке» (заполнялись классными руководителями детей). Дополнительным источником информации о распространённости хронических заболеваний в семьях стала специально разработанная «Карта наследственности», предназначенная для самостоятельного заполнения родителями под контролем медицинских работников.

2. Выкопировка информации из первичной медицинской документации. В специально разработанных выкопировочных картах фиксировались сведения об особенностях развития детей, начиная с антенатального периода до момента включения в исследование, представленные в первичной медицинской документации: отрывной лист обменной карты родильного дома, родильного отделения больницы – ф. №113/у, история развития ребёнка – ф. №112/у, медицинская карта ребёнка – ф. №026/у-2000.

3. Объективное обследование. Программа объективного обследования была разработана с учётом распространённости патологических состояний у детей подросткового возраста, их прогностической значимости и возможности ранней диагностики и профилактики в амбулаторных условиях.

Углублённая оценка нутритивного статуса включала расширенное антропометрическое обследование (измерение роста стоя и сидя, массы тела, окружностей головы, груди, плеча, бедра, талии, толщины кожно-жировых складок) и определение жирового компонента массы тела методом биоэлектрического импеданса. Все измерения выполнялись по стандартным методикам (Бунак В.В., 1941; Сердюковская Г.Н., 1993; Мартиросов Э.Г., 2006; Harrison G.G., 1988; WHO, 1995). Массу тела и процентное содержание жира в организме (точность 0,1%) определяли при взвешивании на цифровых напольных весах Body Fat Analyser BF662 (Tanita Corporation, Tokyo, Japan). Результаты оценивали в соответствии с унифицированными центильными шкалами, предложенными McCarthy H.D. и соавт. и рекомендованными для использования у детей белой расы Child Growth Foundation, Great Brittan (McCarthy H.D., 2006). Калиперометрию выполняли в 5 стандартных точках на правой стороне тела (над бицепсом и трицепсом плеча, под углом лопатки, над гребнем подвздошной кости, на средине передней поверхности бедра) с помощью пружинного полуавтоматического калипера FatTrack (Accu-Measure, USA; точность – 1 мм) (Мартиросов Э.Г., 2006; Harrison G.G., 1988). В каждой области было сделано по два измерения, если результаты измерений различались более чем на 2 мм, проводилось третье измерение. Для снижения вероятности технических ошибок все измерения проводились одним лицом (автором работы) с помощью одного калипера. На основании первичных результатов обследования рассчитывались производные величины и индексы: жировая и безжировая масса тела (ЖМТ и БМТ, кг), массо-ростовой показатель, индекс массы тела (ИМТ, индекс Кетле), индексы Рорера (рonderal), Вервека, Пинье, Бругша, Брока, Эрисмана, Пирке-2 (Мартиросов Э.Г., 2006).

Оценка состояния кожных покровов включала определение степени тяжести поражения акне в соответствии с классификацией, предложенной Американской академией дерматологии (2002). Кроме того, оценивались наличие себореи, изменений пигментации, фолликулярного гиперкератоза, родимых пятен и других изменений.

Скрининг для выявления сколиотической деформации позвоночника проводился с помощью сколиометра (Scoliometer, Orthopedic Systems Inc., Haywood, California) с определением максимального угла ротации туловища (angle of trunk rotation – ATR). Учитывались максимальные значения ATR в грудном и поясничном отделах. При значениях ATR 7 градусов и более результаты теста считались положительными (подозрение на истинную сколиотическую деформацию позвоночника), при значениях 5 и 6 градусов – сомнительными, при значениях 4 градуса и менее – отрицательными (Amend L.E., 1990; Grivas T.B., 2006). Дети с положительными результатами теста направлялись на консультативный осмотр врача ортопеда-вертебролога. Дети с сомнительными результатами теста рассматривались как группа риска по развитию сколиоза (Grivas T.B., 2006).

Диагностика кариеса и нарушений прикуса выполнялась при визуальном осмотре полости рта педиатром. Интенсивность кариеса оценивали на основании индекса «кариес – пломба – удален» (КПУ).

Расширенный оториноларингологический и офтальмологический скрининг выполнялся совместно с врачами оториноларингологами и офтальмологами ОДКБ. Стандартная процедура оториноларингологического осмотра была дополнена эндоскопическим обследованием носовой полости с помощью оптического фиброскопа. Расширенный офтальмологический скрининг включал сбор и оценку анамнеза, тесты для выявления явного и скрытого косоглазия, нарушений подвижности глаз и параллельности их положения при движении, оценку остроты зрения вдаль и на близком расстоянии, способности к конвергенции, бинокулярности зрения, определение резервов аккомодации вдаль, автоматическую рефрактометрию. Отклонения, зарегистрированные в ходе скрининга, являлись показанием для уточняющего обследования, которое проводилось оториноларингологом и офтальмологом в соответствии с принятыми стандартами.

К функциональному обследованию допускались дети без признаков острых заболеваний, а при наличии хронической патологии – вне её обострения. В исследовании функции внешнего дыхания, церебральной гемодинамики и функции эндотелия принимали участие врачи специалисты по функциональной диагностике ОДКБ. Оценка артериального давления (АД) в покое проводилась в соответствии с алгоритмом, разработанным экспертами Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России (ВНОК, 2003). АД измеряли с помощью цифрового тонометра UA-777 (AND Medical, Japan) по общепринятой методике. Результаты оценивались в соответствии с «Рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков» (Москва, 2003) – с учётом возраста, пола и роста детей. Исследование функции внешнего дыхания выполнялось на приборе MasterScreenBody (Erich Jaeger Gmbh) с приставкой MasterIOS методами классической спирометрии и импульсной осциллометрии. Результаты спирометрического обследования оценивались по таблице «Градация нормальных значений и снижения основных показателей спирометрии для лиц моложе 18 лет» (Спб, 2003). Исследование функции внешнего дыхания методом импульсной осциллометрии (ИО) проводилось с учётом диагностической значимости ИО для выявления обструкции дыхательных путей у детей с нормальными показателями классической спирометрии (Лукина О.Ф., 2005). ИО выполнялась двумя методами: на спокойном дыхании и на манёвре спокойной жизненной ёмкости лёгких (Фомина О.В., 2008). Для оценки функции статического и динамического равновесия были проведены следующие тесты: хождение по перекладине длиной 2 м высотой 5 см с открытыми глазами, поддержание равновесия на перекладине с открытыми и закрытыми глазами, поддержание равновесия на одной ноге с открытыми и закрытыми глазами (ELSPAC, 2002). В случае технических ошибок или при потере равновесия в ходе пробы ребёнку предлагалась повторная попытка. Повторное невыполнение пробы оценивалось как отрицательный результат. Исследование показателей церебральной гемодинамики (состояния брахиоцефальных артерий и кровотока по ним) и функции эндотелия выполнялось с помощью многофункциональной системы ультразвукового сканирования «SIEMENS SONOLINE G 60 S» с использованием соответствующих датчиков. Для изучения функции эндотелия был выбран неинвазивный метод определения состояния эндотелия с помощью ультразвука высокого разрешения при проведении пробы с реактивной гиперемией (Иванова О.В., 1997; Celermajer D.S., 1994). Изменения диаметра плечевой артерии после реактивной гиперемии оценивали в % к исходной величине с расчётом показателя «опосредованной потоком дилатации» (FMD – Flow-mediated dilation). Нормой считали значения FMD в пределах 10% от исходной величины (Urbina E.M., 2009). Оценка толерантности организма к физической нагрузке выполнялась в ходе нагрузочной пробы на велотренажере BOSCH ERG-550 с непрерывной ступенчато возрастающей нагрузкой. Использовалось 3 уровня нагрузки из расчёта 1, 2 и 3 Вт на кг массы тела ребёнка, длительность каждого уровня составляла 3 минуты. Во время пробы проводился постоянный клинический контроль состояния обследуемого, непрерывное мониторирование частоты сердечных сокращений с помощью A3Polar Heart rate monitor (Polar, Finland) и измерение АД в конце каждой ступени нагрузки с помощью цифрового тонометра UA-777 (AND Medical, Japan). Оценивали показатели общей физической работоспособности ОФР (PWC170) в кгм/мин на кг массы тела обследуемого. Кроме того, вычислялись показатели, характеризующие реакцию сердечнососудистой системы на нагрузку: индекс хронотропного резерва, индекс инотропного резерва, индекс прироста двойного произведения, индекс эффективности работы сердца, максимальное потребление кислорода, производительность работы левого желудочка (ПРЛЖ), коэффициент расходования резервов миокарда (КРРМ), сердечный нагрузочный индекс (СНИ) и максимальный индекс выносливости (МИВ) (Белоконь Н.А., 1987; Михайлов В.М., 2005).

В число задач статистического анализа входило описание количественных и качественных признаков, сравнение групп по количественным и качественным признакам, анализ связи (корреляции) признаков, анализ точности диагностических методов, а также многофакторный анализ данных. Для статистической обработки использовался пакет прикладных программ Statistica® версии 8,0 (STATSOFT, USA). При выполнении описательной статистики количественных признаков в качестве меры центральной тенденции рассчитывались медианы, в качестве меры рассеяния – интерквартильные размахи (25-й и 75-й процентили). Сравнение двух независимых групп по одному количественному или порядковому признаку проводилось с помощью U-критерия Манна-Уитни (Mann-Whitney U-test), трёх и более независимых групп – с помощью рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису (Kruskel-Wallis ANOVA). Сравнение групп по качественному признаку выполнялось с помощью критерия 2 в модификации Пирсона (Pearson Chi-square), а при малой численности сопоставляемых групп (если значения в одной или нескольких ячейках таблиц ожидаемых частот были меньше или равны 5) – с помощью точного критерия Фишера (Fisher exact р). Анализ наличия и силы связи признаков проводился с помощью метода ранговой корреляции по Спирмену (, Spearman correlation). В качестве порогового уровня статистической значимости принимались значения р=0,05. В случае множественных сравнений уровень статистической значимости определялся с учётом поправки Бонферрони (Реброва О.Ю., 2002). Анализ точности диагностических методов заключался в расчёте операционных характеристик (диагностической чувствительности, диагностической специфичности, диагностической эффективности, прогностической ценности положительного результата и прогностической ценности отрицательного результата) с построением ROC-кривых (Receiver Operating Characteristic curve). Многофакторный анализ данных проводился на завершающем этапе исследования и был направлен на определение наиболее значимых факторов риска по развитию патологических состояний. Необходимое снижение размерности признакового пространства выполнялось посредством анализа главных компонент. Использовался критерий вращения Varimax normalized. При оценке результатов учитывались только факторные веса, превышающие пороговый уровень 0,70. Полученные данные подвергались нелинейному регрессионному анализу (метод логистической регрессии). В качестве зависимого бинарного признака в каждом случае рассматривалось наличие или отсутствие соответствующего состояния. В качестве независимых (объясняющих) выбирались признаки, характеризующие особенности образа жизни и состояния здоровья детей, полученные при анализе результатов анкетирования, выкопировки сведений из первичной медицинской документации и объективного обследования. Признаки, для которых определялись максимальные регрессионные коэффициенты (натуральные логарифмы отношения шансов) суммировались в соответствующих прогностических таблицах.

Сведения об объёме выполненных исследований представлены в табл. 1.

Таблица 1

Объём выполненных исследований

Методы исследования

Число обследованных

Медико-психолого-социологическое анкетирование

795

Выкопировка информации из первичной медицинской документации

786

Объективное обследование:

- углублённая оценка нутритивного статуса

620

- оценка состояния кожных покровов

620

- скрининг для выявления сколиотической деформации позвоночника

620

- диагностика кариеса и нарушений прикуса

620

- расширенный оториноларингологический скрининг

282

- расширенный офтальмологический скрининг

282

- оценка функционального состояния организма

-- оценка артериального давления в покое

620

-- исследование функции внешнего дыхания

282

-- оценка функции равновесия

620

-- исследование показателей церебральной гемодинамики и функции эндотелия

282

-- оценка толерантности организма к физической нагрузке

282

Результаты исследования

Полученные результаты позволили определить приоритетные медико-социальные проблемы, ассоциированные с прогрессирующим снижением уровня здоровья современных подростков-школьников.

У большинства обследованных школьников были зарегистрированы факторы риска в параметрах генеалогического и социального анамнеза. Так, у 39,4% детей прослеживалась наследственная предрасположенность к заболеваниям с мультифакториальным типом наследования, в том числе у 29,3% детей – к патологии сердечнососудистой системы, у 20,2% – к патологии органов пищеварения, у 10,1% – к заболеваниям костно-мышечной системы, у 9,6% – к заболеваниям эндокринной системы и нарушениям обмена веществ. Во всех указанных случаях заболевания регистрировались у нескольких кровных родственников ребёнка в нескольких (2 и более) поколениях. В целом, хроническая патология соответствующих классов отмечалась более чем в 50% семей. Представленные данные были получены в ходе анкетирования родителей с помощью специально разработанных «Карт наследственности», при заполнении которых родители выбирали названия заболеваний из предлагаемого подробного перечня (рис. 1). Представленные показатели были статистически значимо выше соответствующих данных, полученных из «Вопросников для матери», в которых родители перечисляли названия заболеваний самостоятельно, и данных, полученных из первичной медицинской документации (ф.№112/у и ф.№26/у-2000) (табл. 2).

Таблица 2

Распространённость хронических заболеваний в семьях подростков-школьников по данным первичной медицинской документации и по результатам анкетирования

Наименование класса болезней

Частота патологии, представленная в разных источниках %

История
развития, ф.№112/у

«Вопросник для матери»

«Карта
наследственности»

Новообразования

5,5

1,2

25,4

Болезни эндокринной системы,
расстройства питания и нарушения обмена веществ

6,1

3,9

56,9

Психические расстройства и
расстройства поведения, болезни нервной системы

3,2

3,4

16,0

Болезни глаза и его придаточного аппарата (за исключением пресбиопии)

5,6

0,6

42,0

Болезни системы кровообращения

12,5

7,9

92,6

Болезни органов дыхания

5,3

2,8

41,5

Болезни органов пищеварения

10,4

8,1

72,3

Болезни кожи и подкожной клетчатки

2,9

0,9

17,6

Болезни костно-мышечной системы

2,2

5,5

54,8

Болезни мочеполовой системы

8,5

11,7

38,8

Примечание: статистический анализ проводился с помощью критерия 2 в модификации Пирсона; сведения о распространённости заболеваний, представленные в историях развития и «Вопросниках для матери» не имели статистически значимых различий (р>0,05); сведения, представленные в «Картах наследственности», статистически значимо отличались от соответствующих сведений, представленных в историях развития и «Вопросниках для матери» (р <0,001).

Рис. 1. Пример заполнения «Карты наследственности»

Результаты проведённого анализа свидетельствовали о недостаточном уровне выявления наследственной предрасположенности к мультифакториальным заболеваниям и профилактики наследственного риска в сочетании с низким уровнем осведомлённости о состоянии собственного здоровья и здоровья родственников в семьях обследованных школьников. Истинный уровень патологической поражённости в семьях, очевидно, был существенно выше представленных данных. Такое заключение было сделано нами на основании высокой распространённости жалоб и патологических симптомов у родителей детей при отсутствии установленных диагнозов. Так, только 4,3% матерей в ходе анкетирования указали, что считают себя здоровыми (возраст женщин в момент заполнения анкет – от 27 до 55 лет, медиана возраста – 35 лет). Жалобы на повторяющиеся головные боли предъявляли 76,4% матерей, причём только 19,7% из них обращались за медицинской помощью для установления и коррекции причин головных болей. У 50,9% женщин имели место периодические боли в спине, у 50,0% – проблемы пищеварения, 29,8% женщин указывали на повышенное артериальное давление. Тем не менее, только в каждом третьем – четвёртом случае (соответственно, в 35,3%, 24,5% и 24,5%) женщины обращались за медицинской помощью по перечисленным поводам. Полученные результаты позволили нам сделать заключение о низком уровне медицинской активности родителей в отношении своего здоровья, что можно рассматривать как одно из проявлений недостаточного уровня общей медико-социальной культуры семей (Дартау Л.А., 2009; Журавлева И.В., 2002; Назарова И.Б., 2007).

Кроме описанных выше медико-социальных факторов риска, в 86,7% семей были отмечены другие негативные особенности социального и социально-психологического статуса (табл. 3).

Таблица 3

Факторы риска в социальном анамнезе у обследованных подростков-школьников

Наименование фактора

Частота, %

Неполная семья, семья с «неопределённой» семейной ситуацией

33,7

Смешанная семья (повторный брак одного из родителей)

19,9

Образования родителей ниже среднего специального

26,6

Отсутствие у матери постоянной оплачиваемой работы

21,4

Регулярное курение матери

21,8

Регулярное курение отца или отчима

64,8

Регулярное (не менее 1 раза в неделю) употребление алкоголя матерью

17,4

Регулярное (не менее 1 раза в неделю) употребление алкоголя отцом

51,3

Серьёзные (по мнению родителей) проблемы в жилищно-бытовой сфере

55,3

Материальные затруднения, связанные с расходами на питание

44,9

Материальные затруднения, связанные с расходами на покупку одежды

75,5

Более 50% детей воспитывались в неполных семьях, семьях с неопределённой семейной ситуацией или смешанных семьях, что, как известно, повышает риск формирования отклонений психологического, а также психосоматического статуса детей (Gibson L.Y., 2007; Hughes E.K., 2010). В семей социальная нестабильность усугублялась низким уровнем образования родителей и отсутствием у родителей постоянной оплачиваемой работы. Более чем в 70% семей отмечался такой фактор риска как курение родителей, более чем в 50% семей имело место еженедельное употребление алкоголя родителями, в том числе в 25,0% анкет было указано, что мужчина, выполняющий в семье роль отца ребёнка, употребляет алкогольные напитки ежедневно или практически ежедневно.

В значительном проценте семей прослеживались неблагоприятные особенности внутрисемейных отношений. Продолжительность общения детей и родителей в 53,5% случаев в будние дни и в 21,4% случаев в выходные дни не превышала 1 часа. Частое возникновение конфликтов между детьми и родителями имело место в 66,4% семей, причём в значительном проценте случаев родители использовали «антипедагогичные» методы разрешения конфликтных ситуаций. Так, по свидетельству детей, 63,3% родителей во время споров повышали голос до крика, 51,9% прибегали к угрозам, 25,9% использовали физические методы воздействия (шлепали или били), 19,5% «говорили ужасные вещи, о которых позже сожалели». Более чем в 50% семей те же формы поведения присутствовали во взаимоотношениях родителей. Представленные данные свидетельствовали о снижении значимости семейных ценностей (взаимоуважения, взаимопонимания, стремления сохранить спокойный и «здоровый» микроклимат), которые, как известно, определяют основу социального здоровья общества (Дубровина И.В., 2002; Максимова Т.М., 2008; Розин В.М., 2006). Кроме того, важно указать, что отсутствие здоровой социальной микросреды, как правило, препятствует гармоничному психологическому и физиологическому развитию ребёнка и может способствовать формированию психосоматической патологии (Комков А.Г., 2003; Лубышева Л.И., 2004; Стволинский И.Ю., 2002; Currie C., 2004; WHO/FCH, 2008). Вполне закономерными в описанной ситуации следовало признать отсутствие у детей интереса к событиям, происходящим в жизни родителей (59,7%), отсутствие потребности делиться с родителями своими тревогами и переживаниями (54,9%), а также отсутствие уверенности в близости и поддержке со стороны матери (16,5%) и отца (44,7%).

Помимо социально-психологических проблем, в большинстве семей (97,4%) были отмечены неблагоприятные факторы, связанные с условиями проживания. Наиболее часто родители указывали на наличие плесени и протечек воды в квартире или доме, плохую вентиляцию жилища, беспокойство от уличного шума, а также на отсутствие уверенности в собственной безопасности и безопасности своих детей (из-за возможности нападения, ограбления, квартирной кражи). В 55,3% случаев перечисленные проблемы воспринимались родителями как серьёзные. Более 75% родителей отметили, что испытывают периодические или постоянные материальные затруднения, в том числе при приобретении продуктов питания и одежды (табл. 3). С высокой частотой родители сообщали об отсутствии позитивных изменений в таких сферах как условия жизни семьи (38,0%), уровень доходов (41,0%), финансовая безопасность (68,5%), социальный статус (67,1%), общий жизненный уровень (49,0%) за период с момента рождения детей, включённых в исследование (в течение последних 12-14 лет). Выявленные тенденции могли быть следствием множества факторов, в первую очередь, макроэкономической, политической и социальной нестабильности, наблюдавшейся в стране в указанный период времени (Баранов А.А., Игнатьева Р.К., 2005; Нотсон Ф.С., 1999; Brainerd E., 2001). В то же время, нельзя недооценивать и тот факт, что отсутствие положительных изменений в социальном статусе семей отчасти может являться результатом недостаточно активной жизненной позиции супругов, недооценки собственной роли в формировании социального благополучия своей семьи, то есть общим выражением тех стереотипов поведения, которые были ранее отмечены в сфере здоровья.

Одним из свидетельств высокой распространённости «пассивных» стереотипов поведения стали установленные нами особенности образа жизни семей: как родителей, так и детей. В частности, для значительного числа подростков-школьников типичным являлось предпочтение занятий, не требующих интеллектуальной и физической активности. У большинства школьников такая форма досуга как чтение в суточном бюджете времени занимала менее 1 часа, причём 36,2% родителей отметили, что их дети вообще не читают книги, не связанные с учебной программой. В кружках и секциях занимались лишь 51,3% школьников. Более чем у 20% детей в тёплое время года и более чем у 80% детей зимой отмечалось несоответствие длительности пребывания на открытом воздухе физиологическим нормам, более чем у 70% школьников имел место низкий уровень ежедневной физической активности (табл. 4).

Полученные нами результаты не позволили подтвердить широко обсуждаемую связь нарушений образа жизни подростков со «школьно обусловленными факторами», решением образовательных задач за счёт сокращения продолжительности двигательной активности, сна, пребывании на воздухе (Безруких М.М., 2003; Кучма В.Р., 2004). Так, три часа и более на приготовление домашних заданий (при норме 3 часа, начиная с 7 класса) тратили лишь 20,6% детей, причём показатели школьной успеваемости не имели статистически значимых связей с длительностью домашней подготовки, то есть качественное освоение материала не требовало увеличения продолжительности приготовления домашних заданий выше установленных норм. Отмеченные нарушения физиологических стереотипов образа жизни, очевидно, являлись следствием нерациональных форм организации досуга, в первую очередь, высокой длительности просмотра телевизионных передач и фильмов. Более 1 часа ежедневно на просмотр телевизионных программ выделяли почти 90% детей, из них в 1/3 случаев дети проводили перед телевизором более 3 часов в день в школьные дни и почти в 50% случаев более 3 часов в день в выходные дни.

Более чем у 50% детей отмечался нерациональный режим сна, однако, полученные нами данные указывали на отсутствие проблемы дефицита сна у обследованных школьников. Напротив, у 17,2% детей в учебные дни и 55,2% детей в выходные дни продолжительность сна была более 10 часов. Важно указать, что для получения максимально объективной информации при анкетировании родителям предлагалось отметить время (часы и минуты), в которое ребёнок обычно ложится спать и встаёт в выходные и будние дни, а не общие представления о продолжительности сна ребёнка.

Таблица 4

Особенности образа жизни обследованных подростков-школьников

Вид деятельности
и его длительность

Число детей с указанной длительностью видов деятельности, %

в учебные дни

в выходные дни

менее
1 часа

1-2
часа

3 часа и более

менее
1 часа

1-2
часа

3 часа и более

Пребывание на воздухе (в тёплое время)

3,2

19,3

77,5

1,3

8,6

90,1

Пребывание на воздухе (зимой)

21,1

64,1

14,8

14,2

58,1

27,7

Просмотр телепередач или
фильмов

15,6

55,8

28,6

12,1

49,7

38,2

Приготовление школьных заданий

13,9

65,5

20,6

41,8

50,6

7,6

Чтение

81,1

16,0

2,9

79,7

18,4

1,9

Игры, работа за компьютером

67,6

24,0

8,4

59,4

27,4

13,2

Занятия физкультурой и спортом, спортивные игры

61,9

28,4

9,7

70,8

19,4

9,8

Помимо отмеченных дефектов образа жизни, у значительного числа детей были установлены факторы риска, связанные с питанием: отсутствие режима питания (у 71,5%), качественный и количественный дисбаланс питания за счёт дефицита натуральных мясных продуктов, рыбы, овощей, фруктов при повышенном потреблении полуфабрикатов, изделий из теста, продуктов «быстрой еды» (табл. 5).

Таблица 5

Частота употребления некоторых продуктов питания и блюд из них
подростками-школьниками

Наименование продуктов и блюд

Число детей с указанной частотой употребления продуктов и блюд, %

никогда или очень редко

1 раз в 2 недели

1-3 раза в неделю

4-7 раз в неделю

Блюда на основе мясного фарша

7,9

14,6

54,7

22,8

Блюда из натурального мяса
(не на основе фарша)

21,3

36,3

33,9

8,5

Колбаса, сосиски, сардельки

2,4

7,0

44,3

46,3

Рыба

18,5

51,4

25,8

4,3

Морепродукты

81,7

14,6

2,7

1,0

Макаронные изделия, пельмени

0,8

8,9

60,3

30,0

Картофель

0,2

8,7

57,9

33,2

Овощи (кроме картофеля)

1,8

12,3

53,1

32,8

Фрукты

0,3

7,2

38,3

54,2

Выпечка

1,1

17,3

46,7

34,9

Сладости

2,1

15,8

49,6

32,5

Продукты "быстрой еды"

16,0

31,8

32,6

19,6

В 68,2% случаев количество сахара, которое школьники получали в течение дня со сладким чаем, превышало 45 г – суточную норму общего потребления для детей данной возрастной группы (Тутельян В.А., 2004).

При анализе возможных причин высокой распространённости качественного и количественного дисбаланса питания было установлено, что только 39,2% родителей регулярно интересовались особенностями питания своих детей в течение дня.

В целом, суммарное воздействие описанных факторов риска в генеалогическом и социальном анамнезе, очевидно, могло стать одной из причин прогрессирующего снижения саногенетического потенциала детей по мере роста и развития. Вероятным представляется и влияние социально-экономических преобразований в стране, которые по времени совпали с основными критическими периодами развития детей, начиная с предконцепционного и антенатального (Баранов А.А., Игнатьева Р.К., 2005). В результате, в возрасте одного года 15,5% детей уже имели хронические заболевания, 73,4% детей – морфофункциональные отклонения. В свою очередь, высокая патологическая нагруженность ранних этапов онтогенеза, по всей вероятности, стала причиной последующего нарастания патологической поражённости, в том числе за счёт хронических заболеваний: к возрасту 7 лет число детей с хронической патологией увеличилось до 50%, к возрасту 12 лет – до 70,2% (рис. 2).

Рис. 2. Распределение детей по группам здоровья в раннем, дошкольном
и школьном возрасте

Примечание: * для возраста 1 год в 1-ом столбце диаграммы представлена численность I и IIА групп здоровья, во 2-ом столбце – IIБ группы здоровья

Нарастание патологической поражённости отмечалось практически по всем основным классам заболеваний (табл. 6).

Таблица 6

Заболевания и морфофункциональные отклонения, зарегистрированные в раннем,
дошкольном и школьном возрасте

Наименование класса болезней
и формы патологии

Число детей с указанной
патологией, %

в раннем и дошкольном возрасте

в школьном возрасте

р

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (класс I)*

38,6

67,4

<0,001

- инфицирование микобактериями туберкулёза

26,0

62,4

<0,001

Новообразования (класс II)

2,3

2,3

>0,05

Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (класс III)

10,4

2,6

<0,001

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (класс IV)

18,1

34,3

<0,001

- ожирение

2,3

12,3

<0,001

- болезни щитовидной железы

8,5

22,9

<0,001

Психические расстройства и расстройства поведения, болезни нервной системы (классы V и VI)

42,7

45,6

>0,05

- нарушения психологического развития

14,9

4,2

<0,001

- эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском возрасте

17,7

15,8

>0,05

- расстройства вегетативной нервной системы

7,8

27,9

<0,001

Болезни глаза и его придаточного аппарата
(класс VII)

14,3

35,9

<0,001

- косоглазие

3,4

2,4

>0,05

- нарушения рефракции и аккомодации

12,6

34,8

<0,001

Болезни уха и сосцевидного отростка (класс VIII)

1,2

2,1

>0,05

Болезни системы кровообращения (класс IX)

8,7

11,3

>0,05

Болезни органов дыхания (класс X)

56,5

44,7

0,001

- гипертрофия миндалин и аденоидов

46,9

28,8

<0,001

- хронические заболевания носоглотки**

30,3

17,5

<0,001

- респираторная аллергия (уточнённый диагноз)

1,9

6,1

0,001

- респираторная аллергия (подозрение)

4,6

2,4

>0,05

Болезни органов пищеварения (класс XI)

30,6

41,2

0,001

- болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

16,3

37,1

<0,001

- болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей

8,5

16,8

<0,001

Болезни кожи и подкожной клетчатки (класс XII)

39,5

26,9

<0,001

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (класс XIII)

27,3

48,0

<0,001

- деформации нижних конечностей

15,4

9,9

0,006

- дорсопатии

12,4

43,0

<0,001

Болезни мочеполовой системы (класс XIV)

16,6

17,3

>0,05

Примечания:

статистический анализ проводился с помощью критерия 2 в модификации Пирсона;

* здесь и далее в скобках приводятся цифровые обозначения классов заболеваний в соответствии с МКБ-10;

** кроме хронического аллергического ринита.

При этом результаты анкетирования родителей позволили установить наличие жалоб и характерных клинических проявлений патологии в тех случаях, когда дети не имели верифицированных диагнозов соответствующих заболеваний к моменту включения в исследование. Данный факт позволил нам предположить возможность гиподиагностики ряда патологических состояний.

Предположение было полностью подтверждено результатами объективной оценки здоровья детей при проспективном обследовании. В частности, у 66,7% детей были зарегистрированы нарушения нутритивного статуса, из них 78,4% нарушений регистрировались впервые. Важно отметить, что в 31,0% случаев выявленные нутритивные нарушения были обусловлены дисбалансом соотношения жирового и безжирового компонентов массы тела при отсутствии изменений со стороны стандартных антропометрических показателей (массы и роста). Выявление дефицита и избытка жировой массы стало возможным, благодаря включению в программу обследования метода биоэлектрического импеданса. Физиологическую основу метода составляют различия в сопротивлении электрическому току жировой ткани и «безжировых» компонентов массы тела (мышцы, жидкие среды, сосудистое русло), содержащих относительно большее количество воды и электролитов и потому обладающих относительно большей электропроводностью и меньшим сопротивлением, по сравнению с жировой тканью. Всего, по результатам оценки соотношения жировой и безжировой массы, было выделено 6 нутритивных групп: дети с нормальными показателями общей и жировой массы тела (группа I-НН) и дети с разными вариантами нутритивных нарушений, проявляющихся избытком или дефицитом общей и/или жировой массы тела (группы II – VI) (рис. 3).

Рис. 3. Частота регистрации вариантов нутритивного статуса у обследованных детей

Примечание: НН – дети с нормальными показателями общей и жировой массы тела (группа I-НН), НД – дети с нормальной общей массой и дефицитом жировой массы (группа II-НД), ДН – дети с дефицитом общей массы и нормальной жировой массой (группа III-ДН), ДД – дети с дефицитом общей и жировой массы (группа IV-ДД), ИН – дети с избытком общей массы при нормальных значениях жировой массы (группа V-ИН), ИИ – дети с избытком общей и жировой массы (группа VI-ИИ).

В каждом случае были описаны наиболее вероятные патогенетические механизмы нарушений, отмечены факторы генеалогического, социального и биологического анамнеза, ассоциированные с их развитием. Наиболее вероятным механизмом формирования нутритивных нарушений, характеризующихся нормальной массой тела при дефиците жировой массы (группа II), а также нарушений, характеризующихся избытком массы тела при нормальной жировой массе (группа V), были признаны особенности обмена веществ, приводящие к повышенному накоплению жидкости в тканях организма. Дефицит массы тела при нормальном содержании жира, очевидно, был обусловлен недостаточной выраженностью безжирового (в первую очередь, костного и мышечного) компонента массы вследствие как конституциональных, так и «внешних» причин (дефицит белка и микроэлементов в питании, малая физическая активность). У детей с сочетанным дефицитом общей и жировой массы прослеживались анамнестические и клинические факторы, свидетельствующие о вероятном наличии белково-энергетической недостаточности. В группе VI-ИИ избыток массы тела был вызван избыточным развитием жирового компонента и ассоциирован с вероятными метаболическими нарушениями, в первую очередь, нарушениями жирового обмена (истинным ожирением). Установленные закономерности в последующем стали основой для оценки риска и определения основных направлений профилактики нутритивных нарушений у детей.

Полученные результаты также свидетельствовали о необходимости дополнения стандартного антропометрического обследования школьников методами дифференцированной оценки жировой и безжировой массы тела. В ходе работы была подтверждена диагностическая эффективность метода биоэлектирического импеданса и возможность его использования в амбулаторных условиях – при массовых профилактических осмотрах в организованных детских коллективах. Также было доказано, что для косвенной оценки жировой массы тела у школьников могут использоваться результаты калиперометрии и расчёта антропометрических индексов, в первую очередь, индекса Кетле. По результатам проведённого обследования были разработаны нормативы суммарной толщины 5 кожных складок и индекса Кетле для мальчиков и девочек 12-14-летнего возраста (табл. 7 и 8).

Таблица 7

Процентильное распределение значений суммарной толщины 5 кожных складок по данным калиперометрии у мальчиков и девочек 12-14-летнего возраста

Пол

Значения процентилей (суммарная толщина 5 складок, см)

3

5

10

15

25

50

75

85

90

95

97

Мальчики

2,1

2,1

2,5

2,8

2,9

3,7

5,1

6,0

6,4

7,3

7,9

Девочки

4,0

4,5

4,8

5,2

5,6

6,5

7,8

8,3

8,9

9,6

10,1

Примечание: значения суммарной толщины 5 складок (над бицепсом и трицепсом плеча, под углом лопатки, над гребнем подвздошной кости, на передней поверхности бедра) ниже 10-ого процентиля следует рассматривать как критерий недостаточного развития подкожного жирового слоя, выше 95-ого процентиля – как критерий избыточного развития подкожного жирового слоя.

Таблица 8

Процентильное распределение значений индекса Кетле у мальчиков и девочек
12-14-летнего возраста

Пол

Значения процентилей

3

5

10

15

25

50

75

85

90

95

97

Мальчики

16,2

16,6

16,8

17,2

17,7

18,5

19,6

20,0

20,3

20,7

20,8

Девочки

17,3

17,5

17,6

18,2

18,6

19,6

20,2

20,5

20,8

21,0

21,3

Примечание: значения индекса Кетле ниже 10-ого процентиля следует рассматривать как критерий дефицита жировой массы, выше 97-ого процентиля – как критерий избытка жировой массы.

С целью предотвращения систематической ошибки при разработке нормативов использовались только данные, полученные в группе детей с нормальным развитием общей и жировой массы тела (нутритивная группа I-НН). Общий объём выборки для создания нормативов составил 265 человек (136 мальчика и 129 девочек). Возможность создания единых нормативов для детей указанного возрастного диапазона определялась отсутствием статистически значимых различий показателей в группах детей 12, 13 и 14 лет (р>0,05). Процентильные интервалы и методика составления таблиц распределения выбирались с учётом рекомендаций ВОЗ (2006). При проведении анализа точности диагностических методов (ROC-анализа) было показано, что оптимальное соотношение диагностической чувствительности и специфичности имеют точки разделения, соответствующие 10-ому и 95-ому процентилям распределения суммарной толщины 5 кожно-жировых складок (соответственно, для диагностики дефицита и патологического избытка жировой массы). Для значений индекса Кетле оптимальное соотношение диагностической чувствительности и специфичности имели точки разделения, соответствующие 10-ому и 97-ому процентилям распределения.

В целом, при анализе точности диагностических тестов с использованием в качестве «золотого стандарта» метода биоэлектрического импеданса был установлен «отличный» уровень чувствительности и «очень хороший» уровень специфичности калиперометрии и индекса Кетле для диагностики патологического избытка жировой массы. Для диагностики дефицита жировой массы методы обладали «очень хорошей» специфичностью, при этом диагностическая чувствительность калиперометрии оценивалась как «средняя», чувствительность индекса Кетле как «удовлетворительная» (табл. 9).

Таблица 9

Операционные характеристики калиперометрии и индекса Кетле для диагностики
недостаточного и избыточного развития жировой массы

Операционные характеристики

Метод

Калиперометрия

Расчёт индекса Кетле

избыток

ЖМТ

дефицит

ЖМТ

избыток

ЖМТ

дефицит

ЖМТ

Диагностическая чувствительность

91,7%

67,1%

100,0%

57,4%

Диагностическая специфичность

87,8%

84,1%

87,2%

86,4%

Диагностическая эффективность

89,7%

75,6%

93,6%

71,9%

Прогностическая ценность
положительного результата

69,0%

73,3%

75,0%

69,7%

Прогностическая ценность
отрицательного результата

99,4%

79,6%

100,0%

78,8%

Примечание: ЖМТ – жировая масса тела

Таким образом, при проведении анализа основных операционных характеристик методов была математически обоснована возможность использования калиперометрии и расчёта индекса Кетле с оценкой результатов в соответствии с разработанными нами нормативами для диагностики диспропорциональности развития жировой массы у школьников 12-14 лет. Установленные значения диагностической специфичности методов являются достаточными для их эффективного использования в качестве скрининговых диагностических тестов (Реброва О.Ю., 2002).

Нарушения нутритивного статуса у значительного числа обследованных школьников сочетались с другими патологическими состояниями, диагностированными в ходе расширенного амбулаторного скрининга и расширенной оценки функциональных параметров организма (табл. 10). Более чем у 50% детей регистрировалось среднетяжёлое и тяжёлое поражение акне, практически у 50% – множественный кариес и нарушения прикуса, у четверти детей – подозрение на сколиотическую деформацию позвоночника по результатам сколиометрии. Патологические состояния со стороны органов носоглотки были выявлены у 43,9% детей, со стороны органа зрения – у 66,9% детей. Более чем у 50% школьников регистрировались отклонения функциональных параметров сердечнососудистой системы: высокое артериальное давление в покое, нарушения строения брахиоцефальных артерий и церебральной гемодинамики, нарушения функционального состояния эндотелия периферических сосудов, специфичные для атеросклеротического поражения сосудистой стенки. Отклонения при исследовании функции равновесия наблюдались у 60,0% детей. В ходе расширенной оценки функции внешнего дыхания с использованием методики импульсной осциллометрии, позволяющей зарегистрировать ранние нарушения аэродинамики на уровне дистальных отделов респираторного тракта, у 14,9% детей отмечались обструктивные нарушения, значимость которых была подтверждена корреляцией с клиническими проявлениями, специфичными для лёгкой бронхиальной астмы. При выполнении велоэргометрической пробы «отличные» и «хорошие» показатели общей физической работоспособности продемонстрировали лишь 33,4% детей. При этом достижение зарегистрированного уровня ОФР, в первую очередь у детей с нарушениями нутритивного статуса, сопровождалось снижением показателей ПРЛЖ и МИВ при повышении значений КРРМ и СНИ, что свидетельствовало о неэффективном расходовании функциональных резервов сердечнососудистой системы и высокой «цене» обеспечения физических качеств (Белоконь Н.А., 1987).

Таблица 10

Частота регистрации патологических состояний у подростков-школьников в ходе расширенного амбулаторного скрининга и углублённой оценки функционального состояния
организма

Патологические состояния

Частота регистрации, %

В т.ч. впервые, %

Нутритивные нарушения

66,7

78,4

Среднетяжёлое и тяжёлое поражение акне

54,6

95,4

Сколиотическая деформация позвоночника (по результатам сколиометрии)

25,7

88,2

Множественный кариес

42,7

96,1

Нарушения прикуса

48,7

68,3

Патология носоглотки

43,9

- смещённая носовая перегородка

21,6

72,6

Патология органа зрения

66,9

- аномалии рефракции

44,8

46,8

- нарушения аккомодации

20,2

56,9

- снижение резервов аккомодации вдаль

10,1

93,1

- амблиопия

5,2

82,7

Высокое артериальное давление в покое (по результатам измерений в ходе одного «визита»)

20,7

88,2

Структурно-функциональные нарушения со стороны брахиоцефальных сосудов

29,2

97,2

Нарушения функции эндотелия

12,4

100,0

Нарушения функции равновесия

60,0

97,4

Нарушения внешнего дыхания по обструктивному типу

14,9

75,0

Оценивая результаты проведённого объективного обследования, следует подчеркнуть прогностическую значимость большинства зарегистрированных патологических состояний. Так, одной из глобальных медико-социальных проблем современного общества является прогрессирующее увеличение распространённости нутритивных нарушений. Ожирение и сопутствующие метаболические изменения принято рассматривать как «пандемию ХХI века», охватывающую большинство стран мира (Дедов И.И., 2004; Byers T., 2007; Gielen S., 2005; IASO, 2010). С другой стороны, не снижается распространённость белково-энергетической недостаточности, в том числе в экономически развитых странах (WHO, 2008). Помимо традиционных причин развития данного состояния (количественная или качественная недостаточность питания, неблагоприятные экономические условия), в последнее время всё чаще обсуждается проблема нарушения пищевого поведения для достижения «идеального» телосложения, распространённая среди молодых людей (WHO, 2008). У 50% лиц в возрасте 25 лет и старше отмечаются нарушения со стороны кожи, обусловленные персистенцией акне и их последствиями, оказывающие существенное влияние на качество жизни пациентов (Монахов С.А., 2003; Корнева Л.В., 2006; Ayer. J., 2006; Magin P., 2006; Rubin M.G., 2008). До 100% лиц среднего возраста имеют стоматологические проблемы, обусловленные декомпенсированным кариесом, требующие длительного и нередко дорогостоящего лечения (Беленова И.А., 2010; ВОЗ, 2008; Evans R.W., 2009). Одной из основных причин заболеваемости, смертности и инвалидизации остаются заболевания сердца и сосудов, включая артериальную гипертензию, системный атеросклероз, цереброваскулярные заболевания (Беленков Ю.Н., 2007; Суслина З.А., 2008; Нестеров Ю.И., 2007; Dlamini N., 2009). Ведущие места в структуре патологической поражённости взрослого населения занимают болезни органов дыхания, опорно-двигательного аппарата, нарушения зрения (Аветисов Э.С., 2008; Дартау Л.А., 2009; Назарова И.Б., 2007). На лечение и реабилитацию пациентов с хронической, нередко фатальной патологией, расходуется значительная часть средств, выделяемых на развитие здравоохранения, причём потребности в финансировании данной отрасли с каждым годом увеличиваются (Шевский В.И., 2006; Шейман И.М., 2008). Не менее значимы затраты, связанные с временной утратой трудоспособности, возникающей из-за повышенной острой заболеваемости у лиц со снижением общей резистентности организма, низким функциональным и адаптационным потенциалом (Назарова И.Б., 2007). Физические качества у современных россиян трудоспособного возраста, даже не имеющих диагностированной хронической патологии (I и II группы здоровья), существенно ниже, чем были у лиц той же возрастной группы в середине и конце ХХ века. При этом снижение физических качеств, которое, казалось бы, вполне закономерно на фоне достижений современной цивилизации, внушает серьёзную тревогу при оценке «человеческого фактора» в таких отраслях как обороноспособность страны, спорт, некоторые сферы производства, а также в чрезвычайных ситуациях (Агаджанян Н.А., 2000; Баевский Р.М., 2000; Иорданская Ф.А., 2006; Меерсон Ф.З., 1988). Не вызывает сомнения и тот факт, что снижение саногенетического потенциала в конечном итоге приводит к непоправимым нарушениям естественного воспроизводства населения (Голикова Т.А., 2010; Дартау Л.А., 2009; Решетников А.В., 2008; Dahlgren G., 1995). Полученные нами результаты доказывают, что значительная часть патологических состояний, определяющих высокие показатели патологической поражённости взрослого трудоспособного населения (в том числе состояний, включённых в перечень приоритетных направлений медицинской помощи взрослому населению), очевидно, формируется в детские годы и уже может быть диагностирована у подростков 12-14 лет. Данный факт определяет ведущую роль врачей педиатрического звена здравоохранения в своевременном выявлении и коррекции указанных патологических состояний, а также, что особенно важно, в их своевременной и качественной профилактике.

Тем не менее, результаты анализа медицинской документации показали, что большая часть нарушений морфофункционального состояния организма, зарегистрированных при объективном обследовании, несмотря на их высокую распространённость, ранее не являлась объектом внимания медицинских специалистов. Так, в первичной медицинской документации указания на наличие у ребёнка акне, кариеса, нарушений прикуса, нарушений артериального давления имели место лишь в единичных случаях, диагноз сколиоз был установлен лишь у 11,8% детей, деформации перегородки носа – у 5,9% детей. От 50% до 90% всех нарушений рефракции и аккомодации в ходе настоящего исследования были выявлены впервые. Также впервые регистрировалось подавляющее большинство отклонений функционального состояния организма (табл. 10). Таким образом, полученные результаты позволили установить низкий уровень диагностической и профилактической эффективности планового педиатрического обслуживания обследованных подростков-школьников. При этом важно подчеркнуть, что для всех зарегистрированных патологических состояний была установлена связь с управляемыми факторами риска, коррекция которых представляется не только возможной, но наиболее целесообразной именно в условиях первичного звена детского здравоохранения.

Обоснованность данного утверждения была подтверждена результатами комплексного многофакторного статистического анализа, позволившего выделить наиболее значимые факторы генеалогического, социального и биологического анамнеза, а также особенности соматического и психологического статуса детей и их окружения, ассоциированные с формированием диагностированных патологических состояний. По результатам логистического регрессионного анализа были построены статистические модели, позволяющие прогнозировать вероятность развития патологических состояний («событий») по независимым (объясняющим) признакам анализируемого признакового пространства, предварительно преобразованного в ходе анализа главных компонент (редукция наименее значимых признаков, исключение корреляции или ассоциации между объясняющими признаками). Вероятность наступления каждого «события» рассматривалась как качественный бинарный признак, принимающий одно из двух взаимоисключающих значений: 1 – наличие патологического состояния, 2 – отсутствие патологического состояния. Результатом каждого логистического регрессионного анализа стали оценки регрессионных коэффициентов уравнений, имеющих общий вид:

Y = b0 + b1X1 + b2X2 + … + biXi

где Y – зависимый признак («событие»), X1 … + Xi – независимые признаки, b0 … bi – регрессионные коэффициенты.

Значения регрессионных коэффициентов рассматривались как натуральные логарифмы отношения шансов (ОШ, Odds ratio) для каждого из соответствующих признаков Xi. (Реброва О.Ю., 2002). Таким образом, для каждого признака ОШ вычислялось как:

ОШi = е bi

где ОШi – отношение шансов для признака i, bi – соответствующий регрессионный коэффициент, е – математическая константа, приближённо равная 2,71828182845945.

Клиническое значение показателей ОШ заключалось в возможности определить, во сколько раз вероятность патологического состояния повышается при наличии каждого из ассоциированных с ним факторов. При этом учитывалась возможность различного причинно-следственного соотношения между зависимыми и независимыми признаками. В качестве независимых признаков могли выступать

1) факторы риска, непосредственно повышающие вероятность возникновения патологических состояний;

2) состояния, возникающие как следствие изучаемых «событий»;

3) состояния, ассоциированные с изучаемыми «событиями» посредством общих этиологических или патогенетических механизмов.

Всего было построено 19 таблиц. Ниже приведены примеры таблиц, в которых систематизированы признаки, ассоциированные с формированием двух типов нутритивных нарушений (табл. 11-12).

Сопоставление признаков, ассоциированных с развитием разных типов нарушений нутритивного статуса, характеризующихся избытком массы тела (нутритивные группы V-ИН и VI-ИИ), позволило обосновать необходимость дифференцированной тактики при выделении групп риска, профилактике нутритивных нарушений и диспансеризации детей с уже имеющимися нарушениями в зависимости от их генеза.

Таблица 11

Признаки, ассоциированные с развитием избытка общей массы тела при нормальной
жировой массе (нутритивная группа V-ИН)

Признаки

ОШ

Предпочтение малоподвижных вариантов проведения досуга (компьютер, телевизор, видео)

4,9

Низкие показатели успеваемости по программе физической культуры в школе

3,5

Поражение кожи угревой сыпью

3,5

Склонность к перееданию

3,4

Избыток массы тела в раннем возрасте

3,0

Снижение функциональных возможностей организма по результатам
нагрузочных проб

3,0

Избыток сладостей в рационе

2,7

Таблица 12

Признаки, ассоциированные с развитием сочетанного избытка общей и жировой массы тела (нутритивная группа VI-ИИ)

Признаки

ОШ

Патология эндокринной системы в дошкольном возрасте

8,5

Артериальная гипертензия, гипертензивные реакции в подростковом возрасте

7,3

Недостаточная успешность в отношениях со сверстниками, стремление к одиночеству

6,8

Низкая продолжительность грудного вскармливания (менее 3 месяцев)

6,6

Тяжёлое и среднетяжёлое поражение кожи угревой сыпью

3,7

Доминирующее положение ребёнка в семье

3,2

Наследственная предрасположенность к патологии сердечнососудистой
системы

2,8

Наследственная предрасположенность к эндокринной патологии
(ожирение, сахарный диабет)

2,6

К группе риска по развитию нутритивных нарушений, характеризующихся избытком общей массы тела при нормальной жировой массе, очевидно, следует относить детей со сниженной двигательной активностью и сниженной толерантностью к физическим нагрузкам, с нарушениями пищевого поведения (склонность к перееданию, избыточное потребление сладкого). Соответственно, при планировании мероприятий по профилактике развития и прогрессирования нутритивных нарушений данного типа необходимо ориентироваться преимущественно на коррекцию образа жизни, питания и физической активности детей.

К группе риска по развитию нутритивных нарушений, характеризующихся избытком общей и жировой массы тела, в первую очередь, должны быть отнесены дети с очевидными метаболическими нарушениями, наследственной предрасположенностью к эндокринной и сопутствующей сердечнососудистой патологии, её ранними проявлениями, а также с характерными особенностями психосоматического статуса. Профилактические мероприятия в данной группе должны планироваться с учётом высокого риска взаимосвязанных необратимых или малообратимых нарушений липидного и углеводного обмена, формирования истинного (эндокринного, метаболического) ожирения и его осложнений.

Тот же принцип использовался при построении прогностических таблиц и определении направлений профилактики патологических состояний, зарегистрированных в ходе расширенного амбулаторного скрининга и расширенной оценки функционального статуса организма. В качестве примеров приводятся прогностические таблицы, в которых суммированы признаки, ассоциированные со среднетяжёлым и тяжёлым поражением кожи угревой сыпью, гипертензивными реакциями, нарушениями функции равновесия (табл. 13-15).

Результаты выполненного анализа позволили определить критерии отнесения детей к группам риска по формированию соответствующих патологических состояний, а также способствовали оценке истинной значимости указанных форм патологии, широко распространённых, но неудовлетворительно диагностируемых у подростков-школьников.

Так, была математически подтверждена ассоциация поражения кожи угревой сыпью с нарушениями обмена веществ (патологией щитовидной железы, ожирением) и аллергической патологией (табл. 13).

Таблица 13

Признаки, ассоциированные со среднетяжёлым и тяжёлым поражением кожи
угревой сыпью

Признаки

ОШ

Инфекционные поражения кожи в школьном возрасте

4,4

Патология щитовидной железы в школьном возрасте

4,3

Проявления аллергопатологии (в том числе кожные аллергические реакции) в раннем, дошкольном и школьном возрасте

4,3

Избыток массы тела и ожирение к моменту поступления в школу

3,9

Продолжительность грудного вскармливания менее 6 месяцев

3,6

Антенатальное развитие на фоне обострений хронической патологии у матери

2,4

Декомпенсированный и субкомпенсированный кариес

2,2

Нарушения нутритивного статуса с избытком общей массы тела при нормальной или избыточной жировой массе (нутритивные группы V-ИН и VI-ИИ)

2,0

Данный факт доказывает, что при наличии у ребёнка среднетяжёлого и тяжёлого поражения акне действия врача должны быть направлены не только на собственно коррекцию поражения, но и на диагностику ассоциированных патологических состояний, в противовес широко распространённому мнению о «физиологическом» и «преходящем» характере угревой сыпи в подростковом возрасте.

Среди признаков, ассоциированных с повышенными значениями артериального давления в покое (выше 95-ого процентиля) были отмечены такие как наследственная предрасположенность к гипертензивным реакциям, метаболические нарушения, особенности психологического статуса (табл. 14).

Таблица 14

Признаки, ассоциированные с повышенным артериальным давлением,
зарегистрированным в ходе «одного визита»

Признаки

ОШ

Склонность к «накоплению и выплескиванию эмоций»

8,2

Антенатальное развитие на фоне гестозов 2-ой половины беременности у матери

7,1

Нарушения функционального состояния эндотелия

4,5

Наследственная предрасположенность к артериальной гипертензии

4,3

Нарушения нутритивного статуса с избытком общей и жировой массы тела
(нутритивная группа VI-ИИ)

3,2

Ожирение у кровных родственников ребёнка

2,6

Таким образом, было показано, что значения артериального давления, соответствующие категории «артериальная гипертензия», полученные даже в ходе одного обследования, имеют существенную прогностическую значимость, а дети со «случайными» гипертензивными реакциями должны рассматриваться как группа риска по формированию соответствующей патологии.

В ходе проведённого анализа была установлена прогностическая значимость признаков, ассоциированных с нарушениями функции равновесия, в первую очередь, для своевременной диагностики аномалий строения брахиоцефальных артерий. Кроме того, была отмечена связь нарушений функции равновесия с последствиями патологии перинатального периода, высокой подверженностью травмам, проявлениями вегетативной дисфункции, низким уровнем двигательной активности (табл. 15)

Таблица 15

Признаки, ассоциированные с нарушениями функции равновесия

Признаки

ОШ

Аномалии строения сосудов бассейна позвоночной артерии

10,2

Высокая подверженность травмам

7,5

Недостаточная успешность в подвижных и спортивных играх

6,3

Антенатальное развитие на фоне обострений хронической патологии у матери

5,4

Периодические, спонтанно возникающие жалобы «вестибулярного характера»

5,0

Проявления вегетативной дисфункции в дошкольном и школьном возрасте

4,0

Перинатальное поражение нервной системы

3,4

Сложности при овладении гимнастическими и спортивными навыками, связанными с координацией движений (гимнастические упражнения, катание на
коньках, прыжки со скакалкой)

2,6

Забывчивость, рассеянность,

2,5

Гиперактивность, неспособность сосредоточиться

2,5

Склонность к малоподвижным вариантам проведения досуга (компьютер, телевизор, видео)

2,4

Недоношенность, симметричный и асимметричный варианты задержки внутриутробного развития

2,1

Таким образом, было показано, что наличие у ребёнка нарушений функции равновесия должно быть поводом для уточнения их генеза, в первую очередь, для исключения цереброваскулярной и вестибулярной патологии, латентного «неврологического дефицита». Следует указать, что, несмотря на относительную простоту и существенную диагностическую значимость, тесты для выявления нарушений равновесия практически не используются в амбулаторной педиатрической практике в нашей стране. Представленные данные свидетельствуют о необходимости их включения в программу диспансерных осмотров в организованных детских коллективах.

В целом, результаты данного исследования, позволили обосновать с позиции доказательности ведущие направления профилактической работы, необходимые для снижения патологической поражённости и повышения саногенетических резервов у подростков-школьников в современных условиях. Было выделено три основных направления профилактики:

  1. Усиление мероприятий, направленных на активное формирование здоровья в ходе развития ребёнка, с обязательной переориентацией позиции семьи с «пассивного потребителя медицинской услуги» на «основное действующее начало в процессе саногенеза».
  2. Своевременная и корректная оценка риска формирования патологических состояний, диагностика факторов риска, их устранение (минимизация).
  3. Своевременное выявление начальных стадий развития патологии, их ранняя коррекция.

Реализация первого направления требует приложения особых усилий на фоне установленных нами особенностей социально-психологического статуса современных семей. Данный факт предопределяет необходимость комплексной и масштабной межведомственной работы по формированию эффективных механизмов воспитания активной жизненной позиции, медико-социальной культуры, осознанного отношения к ценности собственного здоровья у всех категорий населения. Существенная роль при реализации данного направления, с нашей точки зрения, должна принадлежать школьному образованию. Проблема «здоровья и образования» в течение многих лет является предметом многочисленных научных и научно-практических дискуссий. С одной стороны, указывается, что максимальное снижение здоровья детей наблюдается в школьном возрасте и во многом связано с особенностями школьного обучения (Баранов А.А., 2009; Куинджи Н.Н., 2006; Онищенко Г.А., 2002). С другой стороны, потенциальные возможности школы в создании и поддержании «доминанты здоровья», формировании «моды на здоровье», представляются чрезвычайно значимыми (Безруких Н.Н., 2006; Жданова Л.А., 2005; Журавлева И.В., 2002; Кучма В.Р., 2009). Результаты проведённого нами исследования показали, что рационально организованное школьное обучение, даже при его углублённом и расширенном содержании, не только не ведёт к снижению уровня здоровья учащихся, а напротив, способствует формированию активной жизненной позиции детей, сознательного выбора стереотипов здорового образа жизни и здоровьеформирующего поведения. Данное заключение было сделано при сопоставлении особенностей состояния здоровья, образа жизни, поведения и психологического статуса учащихся гимназии (образовательного учреждения с расширенным содержанием и инновационными принципами обучения) и «стандартной» общеобразовательной школы (табл. 16-17).

Таблица 16

Особенности состояния здоровья учащихся по данным объективного обследования

Признак

Гимназия, %

Школа, %

р

Нарушения нутритивного статуса

35,1

57,6

0,016

Среднетяжёлое и тяжёлое поражение кожи угревой сыпью

43,9

77,1

<0,001

Патология органа зрения

76,8

67,3

>0,05

Нарушения функции равновесия

24,6

54,4

0,002

Снижение показателей ОФР по результатам велоэргомерии

54,8

78,4

0,001

Примечание: статистический анализ проводился с помощью критерия 2 в модификации Пирсона.

Таблица 17

Особенности образа жизни, поведения и психологического статуса учащихся по данным анкетирования родителей

Признак

Гимназия, %

Школа, %

р**

Занятия в кружках или секциях –
1 раз в неделю и чаще

41,9

23,5

0,011

Телевизор в учебные дни – 3 ч и более в день

11,1

37,5

0,001

Телевизор в выходные дни – 3 ч и более в день

20,0

47,2

0,001

Школа положительно стимулирует ребёнка

25,0

6,6

0,003

Проблемы с утренним пробуждением

10,7

37,0

0,003

Проблемы с поведением дома

52,6

71,7

0,021

Проблемы с дисциплиной в школе

6,7

25,2

0,001

Эмоциональные проблемы

6,7

25,2

0,001

Примечание: статистический анализ проводился с помощью критерия 2 в модификации Пирсона.

Полученные результаты представляют особую значимость в свете требований, предъявляемых к современному школьному образованию, обозначенных в рамках инициативы «Наша новая школа»: «раскрытие способностей каждого ученика, воспитание личности, готовой к жизни в высокотехнологичном, конкурентном мире» (Медведев Д.А., 2009). Таким образом, инновационные образовательные программы, необходимые для получения качественного образования, соответствующего потребностям современного общества и обеспечивающего перспективы дальнейшего интеллектуального роста учеников, не должны рассматриваться как фактор, противоречащий «естественным потребностям» развивающегося организма. Напротив, именно в условиях инновационного образования возможно получение качественных современных знаний о здоровье, формирование умений применять полученные знания в повседневной жизни, выработка навыков здоровьеформирующего поведения. Роль медицинских работников в данной сфере должна заключаться в контроле и координации, поддержании инициативы, предоставлении необходимой информации.

Мероприятия, направленные на активное формирование здоровья, несомненно, должны быть ведущими в системе профилактики. Тем не менее, в современных условиях, на фоне крайне высоких показателей патологической поражённости подростков-школьников, не менее значимы мероприятия вторичной и третичной профилактики. Первоочередное значение имеет своевременная оценка риска формирования патологии, диагностика факторов риска, их устранение (минимизация), а также своевременное выявление и коррекция начальных стадий развития патологических состояний. На основании результатов проведённого исследования мы сочли возможным предложить ряд направлений по оптимизации системы диспансерных осмотров в школах. Предлагается следующая схема проведения диспансерных осмотров (рис. 4).

1-ый этап – обязательное ежегодное обследование по программе расширенного скрининга – должно выполняться на базе образовательных учреждений силами среднего медицинского персонала под контролем врачей-педиатров. В программу скрининга должно входить:

1) выявление факторов риска по развитию конкретных патологических состояний, формирование групп риска с использованием прогностических таблиц. При наличии факторов риска необходимо устранение (минимизация) их действия, а также коррекция образа жизни (инженерия среды), направленная на снижение вероятности реализации риска;

2) доврачебное обследование по программе расширенного скрининга, направленное, в том числе, на выявление нарушений нутритивного статуса, патологии органа зрения, органов носоглотки, зубочелюстной системы, ССС, опорно-двигательного аппарата. Эффективность скрининга может быть существенно повышена при использовании современных методов обследования: биоимпедансометрии, калиперометрии и расчёта индекса Кетле (для диагностики нарушений нутритивного статуса), сколиометрии (для диагностики истинных структурных деформаций позвоночника), оценки функции равновесия (для определения риска аномалий развития брахиоцефальных сосудов).

По результатам расширенного скрининга и анализа факторов риска составляется план дальнейшего обследования ребёнка, объём которого должен определяться индивидуально. Например, наличие у ребёнка декомпенсированного кариеса, кроме направления на санацию полости рта, требует исключения остеопенического синдрома и сопутствующей патологии органов пищеварения. Диагностика избытка массы тела при нормальной жировой массе является показанием к устранению имеющихся факторов риска и назначению необходимых профилактических и коррекционных мероприятий непосредственно педиатром. В то же время, диагностика избытка массы тела при избытке жировой массы должна расцениваться как следствие серьёзных метаболических нарушений (истинного ожирения, в том числе как одного из возможных проявлений метаболического синдрома), что определяет необходимость дополнительного клинического, функционального и лабораторного обследования и консультативной помощи врача-эндокринолога.

Рис. 4. Оптимизированный алгоритм программы медицинских осмотров
подростков-школьников

2-ой и 3-ий этапы – педиатрическое и/или специализированное обследование, объём которого должен определяться индивидуально в зависимости от нарушений, зарегистрированных при реализации 1-ого этапа обследования

Центральным координатором 2-ого и 3-его этапов, с нашей точки зрения, должен быть участковый педиатр, определяющий объём специализированной (диагностической, консультативной, лечебной, реабилитационной) помощи ребёнку в соответствии с принципом «минимальной достаточности». Все результаты дополнительного обследования и рекомендации «узких» специалистов также должны суммироваться и анализироваться участковым педиатром и учитываться при выборе тактики дальнейшей диспансеризации пациента. Предложенная схема, с нашей точки зрения, позволит максимально эффективно использовать диагностические возможности массовых профилактических осмотров детского населения.

Выводы

  1. Приоритетными медико-социальными факторами, ассоциированными с прогрессирующим снижением уровня здоровья современных подростков-школьников, являются высокая патологическая нагруженность генеалогического анамнеза, недостаточный уровень медико-социальной культуры семей, пассивная жизненная позиция (в том числе отсутствие сознательного выбора стереотипов здорового образа жизни), а также высокая распространённость биологических факторов риска, начиная с ранних этапов онтогенеза при отсутствии эффективных путей их раннего выявления и устранения.
  2. В структуре патологической поражённости современных подростков-школьников значимое место занимают нарушения нутритивного статуса (у 67,9%), аномалии рефракции и аккомодации (66,9%), поражение акне (54,6%), нарушения прикуса (48,7%), множественный кариес (42,7%), сколиотическая деформация позвоночника (25,7%), а также нарушения функции равновесия (60,0%), центральной и периферической гемодинамики (более 30%), внешнего дыхания (14,9%) в сочетании со снижением функциональных резервов организма в целом. Риск их формирования во многом определяется особенностями образа жизни и может быть снижен при качественной реализации мероприятий первичной профилактики.
  3. Для современных подростков-школьников и их родителей характерен низкий уровень медицинской грамотности, необъективное восприятие особенностей собственного здоровья и здоровья своих близких, недооценка своей роли для формирования и укрепления здоровья.
  4. При существующей системе планового педиатрического наблюдения значительная часть патологических состояний у детей школьного возраста диагностируется не своевременно. Профилактика соответствующих состояний, несмотря на очевидную связь с факторами риска, в должном объёме не проводится или не является эффективной. Для оптимизации системы медицинского обслуживания школьников необходима смена приоритетов с достижения высоких показателей охвата диспансерными осмотрами на повышение их диагностической эффективности путём совершенствования первичного скрининга и индивидуального подхода к определению тактики диспансеризации по результатам скрининга.
  5. Использование количественных методов оценки риска, разработанных в соответствии с принципами доказательности, позволит повысить своевременность диагностики и профилактики патологических состояний у школьников.
  6. Инновационное школьное обучение, при условии его рациональной организации, не только не ведёт к более выраженному снижению уровня здоровья учащихся, в сравнении с традиционной системой школьного образования, но напротив, способствует формированию активной жизненной позиции детей, в том числе в отношении здоровья.

Практические рекомендации

  1. При оценке риска развития патологических состояний у детей школьного возраста следует ориентироваться на анализ факторов генеалогического, социального и биологического анамнеза с определением групп риска с помощью специальных таблиц, разработанных на основании результатов многомерного статистического анализа при обследовании сравнительно больших контингентов детей.
  2. Для повышения профилактической и диагностической эффективности диспансерных осмотров школьников предлагается оптимизированная схема, включающая ежегодный скрининг в образовательном учреждении (обязательный этап) и дополнительное педиатрическое и/или специализированное обследование, необходимость и объём которого определяются в соответствии с результатами скрининга.
  3. В число методов расширенного педиатрического скрининга должны быть включены современные диагностические тесты, направленные на выявление наиболее распространённых патологических состояний: оценка жирового компонента массы тела методом биоэлектрического импеданса, калиперометрии или на основании расчёта индекса Кетле, сколиометрия, оценка функции равновесия, оценка толерантности организма к физической нагрузке при проведении нагрузочных проб.
  4. Для создания здоровой социальной среды необходим межведомственный подход, направленный на воспитание у населения сознательного отношения к категориям «здоровье» и «семья» как к важнейшим в системе жизненных ценностей. Важно формирование убеждённости в собственной ответственности за своё здоровье и здоровье близких, начиная с детского возраста.
  5. Для оптимизации методики сбора генеалогического анамнеза в детских поликлиниках рекомендуется использовать «Карты наследственности» (карта-вкладыш в историю развития ребёнка с перечнем наиболее распространённых заболеваний), предназначенные для самостоятельного заполнения родителями после предварительного инструктажа и с последующим контролем со стороны медицинских работников.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Иванова И.В., Черная Н.Л., Мозжухина Л.И., Смекалова М.В., Колбешина Е.И. Влияние различных форм организации учебного процесса на состояние процессов адаптации у школьников // Здоровье и образование в веке: Материалы Третьей международной научно-практической конференции. М., 2002. С. 199.
  2. Иванова И.В., Черная Н.Л., Мозжухина Л.И., Широкова Т.Ю., Смекалова М.В., Колбешина Е.И., Ершова О.Е., Боровкова Н.В. Состояние адаптации школьников как показатель адекватности организации учебного процесса возможностям детского организма // Материалы V Международной конференции, посвящённой 10-летию Московского института медико-социальной реабилитации «Здоровье, труд, отдых в XXI веке (профилактика, лечение, реабилитация в различные периоды жизни человека)». М, 2002. С. 364-366.
  3. Иванова И.В. Динамика адаптационных процессов организма ребёнка под влиянием здоровьесберегающих технологий // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2003. Т. 28, №2. С.122-123.
  4. Черная Н.Л., Мозжухина Л.И., Иванова И.В., Широкова Т.Ю., Колбешина Е.И., Боровкова Н.В. Мониторинг эффективности системы физического воспитания детей // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и физическое воспитание детей и подростков». М., 2003. С. 155-156.
  5. Мозжухина Л.И., Черная Н.Л., Шубина Е.В., Иванова И.В. Мониторинг состояния здоровья школьников на современном этапе // Материалы Х съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. Ч. 1. Ярославль, 2003. С. 335-339.
  6. Черная Н.Л., Иванова И.В., Мозжухина Л.И., Шубина Е.В. Оценка адаптивного статуса организма как критерий индивидуальной меры здоровья ребёнка // Материалы Х съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. Ч. 2. Ярославль, 2003. С. 198-202.
  7. Мозжухина Л.И., Черная Н.Л., Шубина Е.В., Иванова И.В., Широкова Т.Ю., Павлова М.А. Об оценке здоровья детей // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. №4. С. 3-8.
  8. Мозжухина Л.И., Черная Н.Л., Шубина Е.В., Иванова И.В., Румянцев А.Г. Совершенствование комплексной оценки состояния здоровья детей // Материалы Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». М., 2004. С. 290.
  9. Мозжухина Л.И., Черная Н.Л., Румянцев А.Г., Иванова И.В., Шубина Е.В. Объективные критерии мониторинга здоровья школьников // Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке. Материалы международного конгресса. Ч. II. М.: Изд-во Научного центра Здоровья Детей РАМН, 2004. С. 294-296.
  10. Иванова И.В., Черная Н.Л., Дадаева О.Б., Штанюк М.Г. Особенности течения адаптационных процессов у мальчиков и девочек среднего школьного возраста в условиях обучения с повышенными интеллектуальными нагрузками // Актуальные проблемы адаптации организма в норме и патологии. Материалы международной научной конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения профессора С. С. Полтырева. Ярославль, 2005. С. 94-96.
  11. Черная Н.Л., Иванова И.В. Саногенетический потенциал организма школьника и критерии его оценки // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН. 2006. №6. С. 29-33.
  12. Черная Н.Л., Иванова И.В., Дадаева О.Б., Штанюк М.Г. Эффективность современных методов оценки физического развития детей при массовых скрининговых обследованиях // Профессиональное и гигиеническое обучение. Формирование здорового образа жизни детей, подростков и молодежи. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. М.: Изд-во Научного центра Здоровья Детей РАМН, 2006. С. 214.
  13. Иванова И.В., Черная Н.Л., Сравнительная оценка адаптивного и функционального статуса организма детей при наличии и отсутствии хронической патологии // Профессиональное и гигиеническое обучение. Формирование здорового образа жизни детей, подростков и молодежи. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. М.: Изд-во Научного центра Здоровья Детей РАМН, 2006. С. 162-163.
  14. Игнатьева Р.К., Иванова И.В., Каграманов В.И. Поколение 1990-х Европы: здоровье в начале жизни // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Поколение 90-ых. Здоровье». Ярославль, 2006. С. 9-16.
  15. Черная Н.Л., Нечаева Т.Н., Малютина В.Н., Игнатьева Р.К., Дадаева О.Б., Иванова И.В., Фомина О.В. Особенности формирования здоровья детей поколения 1990-х в раннем пубертатном периоде // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Поколение 90-ых. Здоровье». Ярославль, 2006. С. 16-23.
  16. Иванова И.В., Черная Н.Л., Писарева М.В., Фомина О.В., Нагорнова Э.Ю., Дадаева О.Б., Штанюк М.Г. Физическое развитие и функциональные возможности организма детей первого постсоветского поколения и факторы, их определяющие // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Поколение 90-ых. Здоровье». Ярославль, 2006. С. 25-29.
  17. Дадаева О.Б., Черная Н.Л., Игнатьева Р.К., Иванова И.В., Герасимчук С.С., Сухорукова А.В., Сенягина Е.И. Влияние особенностей раннего онтогенеза на состояние здоровья детей в подростковом возрасте // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Поколение 90-ых. Здоровье». Ярославль, 2006. С. 35-38.
  18. Маскова Г.С., Черная Н.Л., Иванова И.В., Александрова С.В., Кузнецова О.Г., Галенко С.Ю. Эффективность реабилитации детей с экзогенно-конституциональным ожирением в условиях детской поликлиники // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Поколение 90-ых. Здоровье». Ярославль, 2006. С. 78-82.
  19. Сумерина Е.К., Черная Н.Л., Иванова И.В., Глазунова О.В., Шкирева И.Ф., Сякина Е.Б., Хромова В.А., Корнилова В.П., Кирева В.М. Состояние органа зрения у современных подростков, необходимость раннего вмешательства // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Поколение 90-ых. Здоровье». Ярославль, 2006. С. 89-93.
  20. Иванова И.В., Шкирева И.Ф., Сякина Е.Б. Распространённость аномалий рефракции у детей среднего школьного возраста и их влияние на качество жизни ребёнка // Современные диагностические и реабилитационные технологии в педиатрии: сборник статей по материалам совместной научно-практической деятельности врачей ГУЗ ЯО ОККДЦ для детей и учёных ГОУ ВПО ЯГМА. Ярославль, 2006. С. 51-55.
  21. Истомин А.В., Иванова И.В., Нагорнова Э.Ю., Лавлинский С.Н., Штанюк М.Г., Дадаева О.Б. Клинические особенности аномалий развития брахиоцефальных сосудов у детей препубертатного возраста // Современные диагностические и реабилитационные технологии в педиатрии: сборник статей по материалам совместной научно-практической деятельности врачей ГУЗ ЯО ОККДЦ для детей и учёных ГОУ ВПО ЯГМА. Ярославль, 2006. С. 56-61.
  22. Черная Н.Л., Иванова И.В., Колбешина Е.И. Основные закономерности репродуктивного здоровья девочек // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. №5. С. 12-15
  23. Черная Н.Л., Дадаева О.Б., Иванова И.В. Состояние опорно-двигательного аппарата детей школьного возраста при использовании разных методов контроля // Нижегородский медицинский журнал. 2006. №1. С. 147-151.
  24. Мозжухина Л.И., Черная Н.Л., Иванова И.В. Организация и эффективность физического воспитания девочек в условиях инновационного обучения // Наука и практика в раздельном обучении: сб. статей. Ярославль, 2006. С. 160-165.
  25. Александрова С.В., Кузнецова О.Г., Галенко С.Ю., Маскова Г.С., Иванова И.В. Дозированные физические нагрузки – основа реабилитации детей при экзогенно-конституциональном ожирении // Поликлиника. 2007. №1. С. 38-41.
  26. Черная Н.Л., Иванова И.В., Колбешина Е.И., Боровкова Н.В. Формирование и укрепление здоровья девочек: медицинский и педагогический аспекты // Поликлиника. 2007. №1. С.46-49.
  27. Игнатьева Р.К., Каграманов В.И., Иванова И.В. К вопросу о воспроизводстве населения России и некоторых стран Европы (по материалам Европейского лонгитудинального исследования беременности и детства – ELSPAC) // Поликлиника. 2007. №1. С. 62-64.
  28. Черная Н.Л., Иванова И.В., Воловенко В.Н., Нечаева Т.Н., Фомина О.В. Нагорнова Э.Ю. Функциональные возможности организма школьника в раннем подростковом возрасте и факторы, их определяющие // Поликлиника. 2007. №1. С. 74-76.
  29. Дадаева О.Б., Иванова И.В., Сухорукова А.В., Сенягина Е.И., Герасимчук С.С. Влияние перинатального поражения нервной системы на качество жизни ребёнка в различные периоды онтогенеза // Поликлиника. 2007. №1. С. 78-80.
  30. Черная Н.Л., Иванова И.В., Широкова Т.Ю., Смекалова М.В., Колбешина Е.И., Боровкова Н.В. Особенности состояния здоровья школьниц младших классов в конце учебного года // Поликлиника. 2007. №1. С. 82-86.
  31. Сумерина Е.К., Глазунова О.В., Хромова В.А., Иванова И.В., Шкирева И.Ф., Сякина Е.Б. Системный подход к охране зрения у детей, необходимость раннего вмешательства // Поликлиника. 2007. №1. С. 88-90.
  32. Черная Н.Л., Фомина О.В., Иванова И.В. Диагностика ранних нарушений функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой по данным импульсной осциллометрии // Пульмонология. 2007. №4. С. 62-68.
  33. Черная Н.Л., Иванова И.В. Клинико-лабораторные критерии выделения групп здоровья школьников // Российский педиатрический журнал. 2007. №4. С. 39-41.
  34. Иванова И.В., Черная Н.Л., Нечаева Т.Н., Шкирева И.Ф., Сякина Е.Б. Аномалии рефракции у школьников – распространённость и влияние на качество жизни ребёнка // Российский педиатрический журнал. 2007. №6. С. 17-20.
  35. Черная Н.Л., Иванова И.В., Колбешина Е.И., Боровкова Н.В. Принцип природосообразности в образовательном процессе // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы психогигиены и охраны психического здоровья детей и подростков». М., 2007. С. 253-255.
  36. Иванова И.В., Черная Н.Л., Дадаева О.Б. Анализ эффективности комплексной реабилитации школьников с патологией позвоночника // Материалы II Всероссийской НПК «Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков». М., 2008. С. 62-64.
  37. Черная Н.Л., Старунова Л.Н., Иванова И.В., Федотова Г.П., Рыжова Н.В., Сенягина Е.И. Возможности управления здоровьем детей в условиях экологического неблагополучия // Материалы 4-ой НПК «Актуальные проблемы экологии Ярославской области». Ярославль, 2008. Том 1. С. 45-49.
  38. Иванова И.В., Черная Н.Л. Новые диагностические возможности в оценке физического развития детей и подростков // Материалы Международной НПК «Технологии обеспечения безопасности здоровья». Ярославль: Изд-во ЯГПУ, 2008. С. 201-204.
  39. Иванова И.В., Черная Н.Л., Нечаева Т.Н., Истомин А.В., Нагорнова Э.Ю. Аномалии развития брахиоцефальных сосудов у подростков и их влияние на психосоциальное и функциональное состояние организма // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2008. Т. 87, №6. С. 137-140.
  40. Черная Н.Л. Иванова И.В., Дадаева О.Б., Штанюк М.Г. Медицинское обеспечение школьников в детских образовательных учреждениях // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008. .№1. С. 26-30.
  41. Штанюк М.Г., Черная Н.Л., Иванова И.В., Шумова Т.Г. Скрининговая диагностика в совершенствовании диспансеризации детей // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008. №5. С. 27-29.
  42. Черная Н.Л., Иванова И.В., Нечаева Т.Н., Шкирева И.Ф., Сякина Е.Б. Распространённость и медико-социальная значимость патологии органа зрения среди учащихся школ разного типа // Детская больница. 2008. №4 (34).
  43. Tchernaya N., Nicolaeva T., Ivanova I. Nutritional status of Russian schoolchildren // Acta Pdiatrica. 2008. Vol. 97, supp. 459. PP. 419.
  44. Черная Н.Л., Сенягина Е.И., Иванова И.В., Киселева А.В., Колбешина Е.И. Особенности репродуктивных установок и репродуктивного поведения современных девушек-подростков // Материалы межрегиональной НПК «Молодая семья: здоровье и репродукция, медико-социально-правовая поддержка». Ярославль-Иваново: Изд-во МИК, 2009. С.57-59.
  45. Иванова И.В., Смирнов О.Ю., Кондакова В.С. Медико-социальные аспекты уровня здоровья современных школьников // Материалы всероссийской НПК с международным участием «Гигиена детей и подростков: история и современность (проблемы и пути решения)». Москва, 2009. С. 178-179.
  46. Иванова И.В., Черная Н.Л. Анализ особенностей нутритивного статуса детей раннего подросткового возраста // Материалы всероссийской НПК с международным участием «Гигиена детей и подростков: история и современность (проблемы и пути решения)». Москва, 2009. С. 180-181.
  47. Черная Н.Л., Мелехова Г.В., Старунова Л.Н., Иванова И.В., Рыжова Н.И. Состояние нутритивного статуса современных детей, возможность его коррекции (часть 1) // Лечащий врач. 2009. №6. С. 77-79.
  48. Черная Н.Л., Мелехова Г.В., Старунова Л.Н., Иванова И.В., Рыжова Н.И. Состояние нутритивного статуса современных детей, возможность его коррекции (часть 2) // Лечащий врач. 2009. №7. С. 75-77.
  49. Черная Н.Л., Мелехова Г.В., Старунова Л.Н., Иванова И.В., Рыжова Н.И. Нутритивный статус современных детей и его коррекция // Медработник дошкольного образовательного учреждения. 2009. Т. 11, №7. С. 23-33.
  50. Иванова И.В., Смирнов О.Ю., Волкова Г.А., Кондакова В.С. Медико-социальные проблемы как фактор риска аддиктивного и девиантного поведения подростков-школьников // Актуальные вопросы медицинской науки: Сборник научных работ сотрудников Ярославской государственной медицинской академии, посвящённый 65-летию ЯГМА. Ярославль: ООО «ЯрМЕдиаГруп», 2009. С. 49-50.
  51. Сенягина Е.И., Черная Н.Л., Иванова И.В., Колбешина Е.И. Профилактика девиантного поведения молодежи в ходе школьного обучения // Актуальные вопросы медицинской науки: Сборник научных работ сотрудников Ярославской государственной медицинской академии, посвящённый 65-летию ЯГМА. Ярославль: ООО «ЯрМЕдиаГруп», 2009. С. 64-65.
  52. Иванова И.В., Черная Н.Л. Углублённая оценка нутритивного статуса как метод контроля при реабилитации детей с ожирением // Актуальные вопросы медицинской науки: Сборник научных работ сотрудников Ярославской государственной медицинской академии, посвящённый 65-летию ЯГМА. Ярославль: ООО «ЯрМЕдиаГруп», 2009. С. 256-258.
  53. Иванова И.В., Дадаева О.Б. Эффективность реабилитационных программ при нарушениях осанки у подростков // Актуальные вопросы медицинской науки: Сборник научных работ сотрудников Ярославской государственной медицинской академии, посвящённый 65-летию ЯГМА. Ярославль: ООО «ЯрМЕдиаГруп», 2009. С. 261-263.
  54. Иванова И.В., Смирнов О.Ю., Волкова Г.А., Кондакова В.С., Старунова Л.Н Особенности образа жизни и стереотипы поведения современных подростков-школьников // Новости здравоохранения. 2009. №2. С. 21-23.
  55. Иванова И.В., Черная Н.Л., Александрова С.В.Клиническая значимость оценки жировой массы тела у детей школьного возраста // Российский педиатрический журнал. 2009. №6. С. 20-22.
  56. Иванова И.В., Смирнов О.Ю., Волкова Г.А., Кондакова В.С. Здоровьеформирующее и здоровьеразрушающее поведение юношей и девушек подросткового возраста // Материалы II Конгресса Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья с международным участием. М.: Издатель Научный центр здоровья детей РАМН, 2010. С. 259-262.
  57. Иванова И.В., Черная Н.Л., Николаев А.Г. Состояние здоровья и образ жизни учащихся школ разного типа // Материалы II Конгресса Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья с международным участием. М.: Издатель Научный центр здоровья детей РАМН, 2010. С. 262-265.
  58. Сенягина Е.И., Черная Н.Л., Иванова И.В., Киселева А.В., Колбешина Е.И. Влияние школьного образования на формирование репродуктивных установок девочек // Материалы II Конгресса Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья с международным участием. М.: Издатель Научный центр здоровья детей РАМН, 2010. С. 541-543.
  59. Черная Н.Л., Дадаева О.Б., Иванова И.В. Оценка эффективности реабилитационных программ у школьников с нарушениями осанки // Материалы II Конгресса Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья с международным участием. М.: Издатель Научный центр здоровья детей РАМН, 2010. С. 637-640.
  60. Иванова И.В., Черная Н.Л., Истомин А.В. Аномалии развития брахиоцефальных сосудов у подростков // «Второй Балтийский конгресс по детской неврологии»: тезисы / Под ред. проф. Гузевой В.И.. ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия». СПб., 2009. С. 45.
  61. Иванова И.В., Черная Н.Л., Николаев А.Г., Сенягина Е.И. Особенности и стереотипы питания современных школьников г. Ярославля // Вопросы детской диетологии. 2010. Т.8, №1. С. 25-28.
  62. Иванова И.В., Черная Н.Л., Истомин А.В. Частота регистрации аномалий развития брахиоцефальных артерий и их клинических проявлений у подростков путём амбулаторного скрининга // Неврологический журнал. 2010. №1. С. 11-15.
  63. Иванова И.В., Черная Н.Л., Сенягина Е.И. Состояние здоровья и социально-психологические особенности учащихся школ разного типа // Российский педиатрический журнал. 2010. №2. С. 53-55.
  64. Иванова И.В., Черная Н.Л., Николаев А.Г., Истомин А.В. Аномалии развития брахиоцефальных сосудов как причина нарушений мозгового кровообращения у детей и подростков // Медицина критических состояний. 2010. №2. С. 13-19.

Список сокращений

ATR

angel of trunk rotation, угол ротации туловища

ELSPAC

European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood», Европейское лонгитудинальное исследование беременности и детства

FMD

flow-mediated dilation, показатель «опосредованной потоком дилатации»

ROC

receiver operator curve, характеристическая кривая

АД

артериальное давление

БМТ

безжировая масса тела

ЖМТ

жировая масса тела

ИМТ

индекс массы тела

ИО

импульсная осциллометрия

КПУ

стоматологический индекс «кариес, пломба, удален»

КРРМ

коэффициент расходования резервов миокарда

МИВ

максимальный индекс выносливости

ОДКБ

областная детская клиническая больница

ОФР

общая физическая работоспособность

ОШ

отношение шансов

ПРЛЖ

производительность работы левого желудочка

СНИ

сердечный нагрузочный индекс

ФВД

функция внешнего дыхания







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.