WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

Диссертационный совет Д208.072.01 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» направляет сведения о предстоящей защите диссертационной работы и автореферат диссертации Воронковой Киры Владимировны.

Отправитель: Учёный секретарь диссертационного совета профессор Платон Харитонович Джанашия.

На правах рукописи

ВОРОНКОВА КИРА ВЛАДИМИРОВНА

ЭВОЛЮЦИЯ ЭПИЛЕПСИИ И

ТРАНСФОРМАЦИЯ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИСТУПОВ

14.00.13 – нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Москва 2007 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ:

Актуальность исследования: Эпилепсия является хроническим заболеванием головного мозга, дебютирующим, в основном, в детстве, но диагностирующимся во всех возрастных группах (Ohtahara S., 1981, Aicardi J., 1992). Прогредиентное течение болезни сопровождается изменением клинической картины эпилепсии, что создает большие диагностические проблемы и осложняет выбор методов лечения (Петрухин А.С., 2000).

Течение эпилепсии у детей и взрослых имеют свои отличия. У детей различные судорожные состояния встречаются чаще, чем у взрослых. Особенностью детского возраста является непрерывный процесс развития структур и функций всего организма, в том числе и центральной нервной системы, обеспечивающей адаптацию ребёнка к условиям внешней среды. На эволюцию эпилепсии и трансформацию приступов у детей оказывают влияние, в большинстве случаев, процессы «созревания» нервной системы, перинатальные повреждения головного мозга, генетические факторы и гормональные изменения (у подростков) (Бадалян Л.О. с соавт., 1980, Карлов В.А., 1992). В процессе болезни прогрессируют и нарушения высших психических функций. Детерминация и выраженность процессов дизонтогенеза психических функций ребенка зависят от возрастного периода к моменту возникновения патологических воздействий. В свою очередь, пластичность психических процессов у детей обусловливает возможность компенсации нарушений при направленной коррекции. 

У взрослых и, особенно, пожилых людей остаётся высоким риск развития эпилепсии. На эволюцию эпилепсии и трансформацию приступов у этой возрастной категории оказывают влияние постнатальные повреждения головного мозга, инволютивные процессы. У взрослых изменение клинической картины заболевания не такое стремительное, как у детей. Длительный анамнез заболевания, диффузное или грубое локальное поражение структуры головного мозга и другие факторы могут приводить как к интеллектуально-мнестическим нарушениям вплоть до деменции, так и к выраженным психическим расстройствам, которые являются более ригидными к терапии и психологической коррекции.

Таким образом, изучение эволюции эпилептических синдромов и трансформации припадков является актуальной проблемой эпилептологии. Эти процессы могут определять прогноз заболевания, приводить к пересмотру антиэпилептической терапии и определять методику коррекции нарушений высших психических функций.

Одной из основных задач при лечении эпилепсии является также социальная адаптация пациентов: это - обеспечение возможности получения образования для детей и подростков, трудоустройство взрослых больных, особенно в случаях непрерывного течения и эволюции болезни. В связи с этим необходимо изучение  возрастных особенностей эпилепсии, причин и направлений её трансформации с целью адекватной комплексной медико-психологической помощи пациентам на всех этапах болезни.

Цель работы:

      Оптимизировать прогнозирование развития эпилепсии на основе динамического исследования развития отдельных форм заболевания и влияния антиэпилептических препаратов в различных возрастных группах для совершенствования диагностики и стандартов терапии.

Задачи исследования:

  1. Исследовать динамику развития эпилепсии от дебюта в детском возрасте и у взрослых, на основании анализа архивного материала (истории болезни, амбулаторные карты), и личного клинического исследования с применением ЭЭГ в динамике, видео-ЭЭГ мониторинга и данных нейровизуализации.
  2. На основании  анализа развития эпилепсии в различных возрастных группах выявить факторы, влияющие на изменчивость приступов и эволюцию эпилепсии у детей и взрослых.
  3. Определить влияние антиэпилептической терапии на изменчивость приступов и эволюцию эпилепсии у детей и взрослых.
  4. Изучить состояние высшей психической сферы у больных с эпилепсией (с помощью нейропсихологического обследования), выявить изменения на фоне проводимой антиэпилептической терапии и эволюцию этих нарушений в возрастном аспекте.
  5. Показать эффективность антиэпилептических препаратов, а также исследовать характер побочных эффектов антиэпилептической терапии в зависимости от возраста больных эпилепсией.

Научная новизна.

Впервые показана возрастная эволюция эпилепсии, изучены основные направления эволюционного процесса у детей, взрослых и пожилых пациентов. Изучена трансформация симптоматических и идиопатических эпилепсий в детском возрасте и у взрослых. Для что всех возрастных групп характерна трансформация клинической картины эпилепсии, обусловленная ятрогенно - на фоне проводимой антиэпилептической терапии.

Показано, что у детей раннего возраста отмечается эволюция злокачественных возрастзависимых энцефалопатий, что является отражением «созревания»  головного мозга; в детском и подростковом возрасте трансформация приступов происходит внутри ядерной группы генерализованных идиопатических эпилепсий. Фокальные симптоматические эпилепсии трансформируются с рождения под влиянием процессов «созревания» нервной системы и патогенеза заболевания мозга, а у взрослых и пожилых пациентов трансформация эпилепсии является следствием негативного фармакологического влияния (токсичность и/или политерапия) или инволютивных процессов.

Во всех возрастных группах могут наблюдаться нарушения высших психических функций в соответствии с течением основного заболевания и локализацией эпилептического очага. Предложено внести диагноз фокальной симптоматической эпилепсии как критерия исключения лёгких когнитивных расстройств.

Выявлено, что трудности в достижении ремиссии с эффектом «ускользания» от проводимой антиэпилептической терапии часто ассоциированы с эволюционированием эпилепсии.

Впервые исследована возрастная эффективность антиэпилептических препаратов: показана более низкая эффективность и плохая переносимость «старых» антиэпилептических препаратов (фенобарбитал), высокая эффективность сукцинимидов в отношении абсансов, высокая эффективность базовых (карбамазепины, вальпроаты) и новых антиэпилептических препаратов (ламотриджин, топирамат), причём эффективность топирамата увеличивается с возрастом по критерию «ремиссия», эффективность клоназепама «угасает» с возрастом, а эффективность вальпроата, наоборот, нарастает.

Так же впервые проведён анализ побочных эффектов антиэпилептической терапии в зависимости от возраста пациента.

Практическая значимость:

Предложены критерии прогнозирования течения эпилепсии с целью проведения адекватной антиэпилептической терапии и её своевременной коррекции. Показаны возможные направления развития эпилептического процесса во всех возрастных категориях и факторы, определяющие трансформацию эпилепсии.

Для практической деятельности врачей следует учитывать возрастную эффективность антиэпилептических препаратов (существует достоверная разница в эффективности бензодиазепина, вальпроатов и топирамата у взрослых и детей) и характер побочных эффектов антиэпилептической терапии в различных возрастных группах. Показана возможность аггравации припадков антиэпилептической терапией, а так же исследована её роль в становлении или нарушении высших психических функций.

Внедрение в практику:

Полученные данные исследования изложены в руководстве для практических врачей «Рациональная антиэпилептическая фармакотерапия», распространённом на территории РФ; учтены при разработке нормативных документов «Протокол ведения больных. Эпилепсия» для применения в системе здравоохранения Российской Федерации. Результаты работы внедрены в практику отделений психоневрологии Российской детской клинической больницы МЗ РФ и психоневрологического отделения Научно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развития челюстно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы; входят в программу постдипломного обучения на кафедре нервных болезней с курсом ФУВ педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы:

Официальная апробация работы состоялась на научной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 27. 06. 2007 г.

Основные положения и результаты диссертации доложены и представлены в материалах на Всероссийской научно-практической конференции «Современные тенденции развития педиатрии и подготовки врачей-педиатров» (Москва, 2000); IX Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002); Научно-практической конференции «Неотложные состояния в неврологии: судорожные синдромы» (ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, Москва, 2002); 14 Международном симпозиуме по эпилепсии (Бетель, 2003); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской неврологии» (Москва, 2003); Научно-практической конференции  «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (С.-Петербург, 2003); Научно-практической конференции по эпилепсии (Казань, 2004); Международной конференции «Эпилепсия – медикосоциальные аспекты, диагностика и лечение» (Москва, 2004);  Международной конференции «Эпилепсия – медикосоциальные аспекты, диагностика и лечение» (Москва, 2005); IV Московской научно-практической конференции неврологов (Москва, 2005); XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005); Научно-практической конференции по эпилепсии (С.-Петербург, 2005); I Российском Конгрессе по детской эпилептологии в рамках Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» к 75-летию педиатрического факультета РГМУ (Москва, 2005); Международном симпозиуме «Актуальные проблемы черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» (Москва, 2005);  XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); II Московской областной научно-практической конференции МЗ МО «Актуальные вопросы детской эпилептологии» (Москва, 2006); IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); Совместной научно-практической конференции по эпилепсии (Фохтеройд-Новосибирск-Иркуск, 2006); 1 научно-практической конференции «Клиническая эпилептология» (Белек, Турция, 2007); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); III Московской областной научно-практической конференции МЗ МО «Актуальные вопросы детской эпилептологии» (Москва, 2007); 15 международном конгрессе «Психоневрология в современном мире» (С.-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии» (Волгоград, 2007).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 24 статьи (из них 14 – в центральных печатных изданиях), 22 тезиса, 1 монография.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 297 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, описания общей характеристики больных и методов исследования,  4-х глав,  содержащих данные собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 340 работ, включающего 52 источника отечественных и 288 иностранных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 67 таблицами, 38 диаграммами, схемами, электроэнцефалограммами, данными нейровизуализационных исследований.

Диссертация выполнена на клинической базе кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (ректор - академик РАМН, профессор Ярыгин В.Н., заведующий кафедрой - профессор Петрухин А.С.), на базе Научно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развития челюстно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы (директор - академик РАЕН Притыко А.Г., руководитель отдела неврологии - Айвазян С.О., заведующая отделением - Яворская М.М.), на базе отделения психоневрологии детей старшего возраста Российской детской клинической больницы МЗ РФ (главный врач - профессор Ваганов Н.Н., заведующий отделением - Пилия С.В.), на базе ГКБ №63 (главный врач - Калинин В.А.)

Содержание работы:

Общая характеристика больных, методы исследования.

Общая характеристика больных:

За период с 2000 по 2006 г.г. на кафедре неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета с курсом ФУВ ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава было обследовано 867 больных с различными формами эпилепсии, из них: 125 детей с дебютом заболевания в возрасте от рождения до 3-х лет (76 мальчиков, 49 девочек); 160 пациентов в возрасте от 3-х до 18 лет (94 мальчика, 66 девочек); 78 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет (30 мужчин, 48 женщин); 504 пациента в возрасте от 3-х до 60 лет с различными формами эпилепсии для оценки возрастной эффективности и переносимости антиэпилептических препаратов.

Диагноз эпилепсии базировался на определении заболевания Международной Противоэпилептической Лиги (ILAE). Все случаи эпилепсии были классифицированы по типу приступов (классификация Киото, 1981) и по форме заболевания (Международная классификация Нью-Дели,1989).

Методы исследования:                                                

В работе применялся комплекс клинико-генеалогических, электрофизиологических, нейрорадиологических и нейропсихологических методов исследования в соответствии с поставленными задачами:              

  1. Генеалогический метод, включавший сбор и анализ родословных семей больных эпилепсией детей на основе опроса родителей и изучения медицинской документации.
  2. Клинические методы включали: анализ акушерского анамнеза, состояния детей в период новорожденности и в последующие периоды жизни; изучение динамики психомоторного и речевого развития; изучение анамнеза заболевания (установление точного времени возникновения и детальное описание характера первого припадка, частоты и характера последующих припадков, в случае изменения иктальных проявлений фиксировался возраст начала трансформации); исследование соматического и неврологического статусов пациентов.
  3. Методы лабораторно-функциональной диагностики включали: общие и биохимические анализы мочи и крови и ультразвуковое исследование органов брюшной полости; электроэнцефалографическое обследование (ЭЭГ),  видео-ЭЭГ-мониторинг; нейрорадиологическое обследование головного мозга: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). 
  4. Нейропсихологические методы включали стандартную схему анализа двигательных, гностических, речевых, мнестических и интеллектуальных процессов. Результаты выполнения всех предложенных проб подвергались качественному анализу. Проводился анализ личностных особенностей больных. Для детей дошкольного и младшего школьного возрастов в схему обследования включалась оценка игровой деятельности, исследовались умение и навыки рисования, восприятие, память, внимание, речь, интеллект, двигательные навыки, самостоятельные формы деятельности, предметные действия (по экспресс-методике Цветковой Л.С., 1998). У детей пубертатного возраста и взрослых проводилось более подробное нейропсихологическое обследование.

Статистический анализ данных выполнен с применением пакета Statistica 5.0. Для определения статистической достоверности результатов высчитывалось значение 2 и р. Достоверным считались различия при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение.

Особое внимание было уделено трансформации ранних злокачественных эпилептических энцефалопатий, идиопатических генерализованных эпилепсий, а так же фокальных симптоматических эпилепсий.  Наблюдались так же пациенты с идиопатическими фокальными эпилепсиями и детскими энцефалопатиями с паттерном доброкачественных эпилептиформных нарушений детства на электроэнцефалограмме, но, в связи с немногочисленной представленностью этих пациентов, эволюция указанных форм эпилепсии прослежена не была. У отдельной группы больных изучалось влияние антиэпилептической терапии на клиническую картину эпилепсии по критериям эффективность/неэффективность лечения на основании анализа изменения частоты припадков. Также у этих больных изучались побочные эффекты антиэпилепитческой терапии в зависимости от возраста пациентов.

Возрастная эволюция младенческих и ранних детских форм эпилепсии.

Было обследовано 125 детей (76 мальчиков и 49 девочек) с дебютом заболевания в младенческом и раннем детском возрастах. У детей этой группы были диагностированы формы злокачественных резистентных эпилептических синдромов, называемых «эпилептическими энцефалопатиями раннего детского возраста»: у 5 больных  – ранняя миоклоническая энцефалопатия (РМЭ); у 4 больных – ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с «супрессивно-взрывным» типом ЭЭГ – синдром Отахара (СО); у 19 больных – синдром Веста (СВ), из которых симптоматическая форма диагностировалась у 14 пациентов (74%), криптогенная – у 5 (26%) больных; у 21 больного – синдром Леннокса-Гасто (СЛГ); у 1 больной – тяжёлая миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста (МЭ) – синдром Драве; у 1 больной – миоклонически-астатическая эпилепсия (МАЭ) - синдром Доозе; у 74 пациентов – фокальные формы эпилепсии (ФЭ), из которых у 69 пациентов (93%) этиология эпилепсии была симптоматической, у 5 пациентов (6%) –  криптогенной и у 1 диагностировалась доброкачественная затылочная эпилепсия (вариант Panayiotopoulоs). В описываемой группе пациентов преобладали мальчики, р>0,05.

У большинства больных  отмечалась задержка психомоторного развития, грубые нарушения в неврологическом статусе. При нейропсихологическом обследовании у детей с умеренной, выраженной и глубокой умственной отсталостью, по-сравнению с детьми с легкой степенью умственной отсталости, чаще диагностировались симптоматические формы эпилепсии, следствием чего явилось более тяжёлое течение болезни и выраженные нарушения высших психических функций. У некоторых пациентов с симптоматическими фокальными эпилепсиями могли отмечаться также парциальные нарушения интеллекта.

Возраст дебюта варьировал в зависимости от формы эпилепсии. Более ранний дебют был характерен для больных с ранней миоклонической энцефалопатией - в период до 5 недель жизни (средний возраст дебюта составил 2,4±1,2 недель), что было обусловлено перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатией и для больных с синдромом Отахара, у которых заболевание дебютировало в 100% случаев до двухмесячного возраста, что было обусловлено грубыми структурными поражениями вещества головного мозга пре- и перинатального генеза. Возраст дебюта эпилепсии у больных с синдромом Веста варьировал от 1 до 16 месяцев жизни. Средний возраст дебюта заболевания у больных синдромом Веста, обусловленном пренатальной патологией составил 3,2±1,6 месяцев, а перинатальными факторами - 5,6±1,2 месяцев. Возраст дебюта у больных с синдромом Леннокса-Гасто варьировал от 11 до 36 месяцев. У 1 пациента (5%) заболевание имело криптогенную этиологию, а у остальных 95% больных – симптоматическую. Дебют синдрома Доозе отмечен в 1 год и 2 месяца, а синдрома Драве – в 6 месяцев. Фокальные симптоматические формы эпилепсии дебютировали в возрастном интервале до 3-х лет.

Динамика изменений клинической картины эпилепсии была следующей. У большинства больных с ранней миоклонической энцефалопатией к основному типу приступов – миоклониям присоединились фокальные приступы, что ассоциировалось с заменой электроэнцефалографического паттерна «вспышка-угнетение» после 1 года жизни на атипичную гипсаритмию. Исходом заболевания явилось персистирование описанных приступов, резистентных к терапии, а также смерть 1 пациента в 3-х-летнем возрасте.

У больных с синдромом Отахара припадки дебюта представляли фокальные и генерализованные тонико-клонические, в дальнейшем сменявшиеся серийными тоническими спазмами, что сопровождалось трансформацией паттерна «вспышка-угнетение» к 9 месяцам в гипсаритмию у 3 больных (75%) (эволюция синдрома Отахара в синдром Веста),  а у 1 пациента (25%) – в мультирегиональные изменения (трансформация синдрома Отахара в мультифокальную эпилепсию).

У 9 больных из 19 с синдромом Веста заболевание дебютировало с фокальных и генерализованных тонико-клонических судорог, а инфантильные спазмы могли возникать позже. У 10 больных (53%) синдром Веста манифестировал с инфантильных спазмов.

Таблица 1. Типы инфантильных спазмов  больных с синдромом Веста.

Инфантильные спазмы

Число больных

%

флексорные

10

53

экстензорные

6

32

флексорно-экстензорные

8

42

симметричные

12

63

асимметричные

8

42

симметричные и асимметричные

3

16

Наиболее часто отмечались флексорные спазмы, которые в большинстве случаев сочетались с генерализованными тоническими/тонико-клоническими и фокальными, а также с миоклоническими, атоническими припадками и абсансами, р>0,05.

По мере взросления пациентов нарастало количество одиночных инфантильных спазмов по сравнению с серийными, и к 3 годам серийные спазмы отмечались лишь у 1 больного. Частота миоклонических, атонических припадков и абсансов нарастала в динамике заболевания.

На ЭЭГ в большинстве случаев выявлялась гипсаритмия: типичная, преимущественно на ранних сроках заболевания, - у 4 больных (21%) и у 13 больных (64%) модифицированная. У 2 больных гипсаритмия отсутствовала, при этом выявлялись региональные эпилептиформные изменения. При этом у 9 больных с гипсаритмией  сочетались так же фокальные изменения на ЭЭГ.  Это, с одной стороны, можно объяснить симптоматической этиологией синдрома Веста, а с другой – тем, что криптогенный синдром Веста является истинным вариантом, а симптоматический лишь протекает как синдром Веста, являясь фокальной формой эпилепсии (Dulac O., 2000). Модифицированная гипсаритмия с наличием паттерна «вспышка-угнетение» наблюдалась у 2 детей с эволюцией из синдрома Отахара. У детей в возрасте старше 1 года наблюдался регресс преимущественно модифицированной синхронизированной (больше в лобных долях) гипсаритмии с трансформацией её к полутора годам в активность с генерализованными медленными комплексами острая-медленная волна с частотой 1-2,5 Гц, что сопровождало эволюцию синдрома Веста в синдром Леннокса-Гасто у 7 больных (37%). У пациентов с сочетанием гипсаритмии с региональными эпилептиформными изменениями на ЭЭГ при регрессе гипсаритмии  последние сохранялись. В неврологическом статусе у этих больных наблюдались грубые очаговые изменения, коррелировавшие с  асимметричными спазмами и фокальными припадками, что соответствовало развитию в динамике фокальных форм эпилепсии у 6 больных (33%). У 2 (10%) больных с синдромом Веста отмечалась ремиссия продолжительностью от 1 года на терапии вальпроатами в суточной дозе свыше 40 мг/кг в составе моно- и комбинированной терапии. У 2 больных (10%)  наблюдалось персистирование инфантильных спазмов. 2 больных (10%) умерли. 

Таким образом, можно выделить факторы, ассоциированные с  трансформацией синдрома Веста в синдром Леннокса-Гасто, которые включают наличие симметричных тонических спазмов с присоединением других видов генерализованных припадков - миоклонических, атонических или абсансов; постепенную замену синхронизированной, преимущественно в лобных долях, гипсаритмии на активность с генерализованными медленными комплексами острая-медленная волна с частотой 1-2,5 Гц, что коррелирует с отсутствием изменений при нейровизуализации головного мозга или с атрофией, преимущественно, лобно-височной локализации. Критерии трансформации синдрома Веста в фокальную эпилепсию включают наличие асимметричных инфантильных спазмов с присоединением других видов фокальных припадков; постепенную замену модифицированной гипсаритмии с региональным акцентом на региональную активность, что коррелирует с локальными изменениями при нейровизуализации головного мозга и очаговыми нарушениями в неврологическом статусе. Причём, у 2 больных  была отмечена транзиторная трансформация в синдром Леннокса-Гасто при присоединении приступов падений, атипичных абсансов и аксиальных тонических спазмов, в динамике сменявшихся фокальными приступами, характерными для лобной эпилепсии, что соответствовало результатам ЭЭГ-мониторирования с видеонаблюдением.

У больных с синдромом Леннокса-Гасто в большинстве случаев эпилепсия дебютировала с тонических припадков, клиническая картина эпилепсии характеризовалась значительным полиморфизмом.

В структуре заболевания превалировали тонические аксиальные припадки у 16 больных - 76% и миатонические припадки у 14 больных - 67%. Так же отмечались атипичные абсансы, миоклонические приступы - у 11 больных (по 52% соответственно), генерализованные тонико-клонические (у 2 больных) и фокальные пароксизмы (у 2 больных). Причём, у 7 больных сочетались 3 типа приступов, у 10 – 4 типа и у 4 – 5 типов припадков. Эпилептический статус (атипичных абсансов и генерализованных тонико-клонических судорог)  отмечался почти у половины больных  - у 10 (48%). У пациентов, у которых заболевание трансформировалось не из синдрома Веста, в большинстве случаев (у 10 больных - 38%) эпилепсия дебютировала с тонических припадков. На ЭЭГ у всех больных отмечалось замедление основной фоновой активности и генерализованная пик-волоновая активность 1,5-2,5 Гц с максимальной амплитудой в лобных отделах полушарий головного мозга, которая не усиливалась при проведении функциональных проб. У 5 больных (24%) выявлялись региональные эпилептиформные паттерны и межполушарная асимметрия. В дальнейшем картина ЭЭГ оставалась стабильной, что согласуется с данными литературы.

В настоящем исследовании у 5 человек (24%) синдром Леннокса-Гасто трансформировался из синдрома Веста. Эволюция припадков в мультифокальную эпилепсию наблюдалась у 10 больных (48%), ремиссия на окончательный момент наблюдения была констатирована у 2 больных (10%), у остальных пациентов продолжал персистировать синдром Леннокса-Гасто. Летальных исходов не было.

Таким образом, можно выделить факторы, ассоциированные с трансформацией синдрома Леннокса-Гасто в фокальную эпилепсию, которые включают наличие фокальных приступов в клинической картине эпилепсии, появление региональных эпилептиформных паттернов на фоне регресса медленно-волновой активности 1,5-2 Гц, что определялось в большинстве случаев по результатам ЭЭГ-мониторирования с видеонаблюдением.

У больных с локально-обусловленными формами эпилепсии отмечались различные типы приступов, семиология которых соответствовала в большинстве случаев очагу структурного дефекта. У 11 пациентов (15%) отмечались тонические припадки по типу инфантильных спазмов, у 5 детей (7%) - атонические припадки и у 5 детей (7%) – тонические приступы, характерные для синдрома Леннокса-Гасто, у 2 детей (3%) – атипичные абсансы, фокальное происхождение (в большинстве случаев – лобная локализация, а так же височная) которых было определено при проведении видео-ЭЭГ-мониторинга.

Таким образом, у больных с ранней младенческой эпилептической энцефалопатией с «супрессивно-взрывным» типом ЭЭГ, синдромом Веста, синдромом Леннокса-Гасто имеются схожие черты, которые могут свидетельствовать об их родстве: возрастная зависимость; отсутствие специфических этиологических факторов; высокая частота приступов; преобладание тонических спазмов среди других типов приступов, часто серийного характера (частота их сокращается после 2-х-летнего возраста, сменяясь аксиальными тоническими спазмами у больных с синдромом Леннокса-Гасто); грубые изменения электроэнцефалограммы (паттерн «вспышка-подавление», который может трансформироваться в гипсаритмию и затем в медленную генерализованную пик-волновую активность 1-2,5 Гц); нарушения интеллекта; резистентность к терапии; неблагоприятный прогноз; склонность к эволюционированию. В нашем исследовании синдром Отахара в 75% случаев трансформировался в синдром Веста (критериями трансформации являлось появление гипсаритмии на ЭЭГ и преобладание инфантильных спазмов), который, в свою очередь у 37% больных эволюционировал в синдром Леннокса-Гасто (при появлении билатеральной синхронизации на ЭЭГ, комплексов пик-волна 1-2,5 Гц, атипичных абсансов, атонических и миоклонических припадков, превалирование над серийными одиночных инфантильных спазмов). Каждый из рассматриваемых синдромов мог трансформироваться в фокальную форму эпилепсии (при регрессе типичных проявлений на ЭЭГ и появлении региональной эпилептиформной активности и парциальных припадков). «Истинный» синдром Веста необходимо дифференцировать от симптоматической фокальной эпилепсии. Неблагоприятный прогноз заболевания отмечался у больных с трансформацией эпилептических энцефалопатий. Все указанные формы эпилепсии слабо отвечали на комбинированную антиэпилептическую, а так же на гормональную терапию.

Эволюция эпилепсии у больных дошкольного, младшего школьного и пубертатного возрастов.

Наблюдались 160 пациентов от 3 до 18 лет с трансформацией клинической картины эпилепсии, из них – 134 больных с симптоматическими или предположительно симптоматическими эпилепсиями.

Эволюция эпилепсии у детей и подростков с симптоматической лобной эпилепсией (СЛЭ). Под наблюдением находилось 56 пациентов в возрасте от 3 до 18 лет, из них - 36 мальчиков (64%) и 20 девочек (36%) р>0,05. Этиологией заболевания являлись: у 9 пациентов (16%) - пороки развития головного мозга (у 2 детей - синдром двойной коры, у 4 пациентов - пахигирия, у 3 пациентов - фокальная корковая дисплазия);  у 15 больных - перинатальная патология; у 8 пациентов - последствия черепно-мозговой травмы; у 6  пациентов - кисты головного мозга; у 6 пациентов - последствия перенесенной нейроинфекции; у 4 пациентов - комплекс туберозного склероза; у остальных 8 пациентов - структурных нарушений головного мозга не было обнаружено при проведении  нейровизуализационных исследований.

Таблица 2. Возраст дебюта и тип первого припадка у больных с симптоматическими лобными эпилепсиями, p>0,05.

Возраст

дебюта

Моторные

Генерали-зованные тонико-клоничес- кие

Диалеп- тические

Инфан- тильные спазмы

Миокло- нические

Парок- сизмы падений

%

До 1 года

4

2

3

16,1

1-3 года

7

7

6

2

39,3

4-7 лет

5

3

7

2

30,3

8-11 лет

4

2

1

12,5

12-15 лет

1

1,8

16-18 лет

Всего

21

14

13

3

3

2

%

37,5

25

23,3

5,3

5,3

3,6

100

В большинстве случаев (98,2%) дебют лобной эпилепсии отмечался в  возрасте до 12 лет, чаще - от 1 года до 3 лет (39,3%). Первыми приступами были преимущественно фокальные моторные, несколько реже - вторично-генерализованные тонико-клонические припадки. В дальнейшем фокальные моторные припадки являлись ведущим типом приступов. У 3 пациентов дебют эпилепсии отмечался в возрасте до 1 года с инфантильных спазмов, диагностировался синдром Веста, в дальнейшем отмечалась трансформация в симптоматическую лобную эпилепсию. В описываемых случаях «синдром Веста», по-видимому, являлся симптоматической фенокопией. Лобная эпилепсия в возрастном диапазоне от 12 до 15 лет дебютировала  с моторных приступов.

Приступы во время бодрствования возникали у 30 детей (53,5%), во сне - у 14 человек (25%) и сочетание приступов бодрствования с приступами во сне - у 12 детей (21,5%). По мере взросления  отмечалась тенденция к увеличению частоты  приступов, возникающих в бодрствовании.

По мере взросления наблюдаемых пациентов в отдельных случаях происходила миграция очага региональной эпилептиформной активности на ЭЭГ экстрафронтально, чаще в передне-височную область. Региональная эпилептиформная активность отмечалась чаще у пациентов от 12 до 18 лет (преимущественно – в лобных отделах). Феномен вторичной билатеральной синхронизации отмечался в возрасте от 4 до 7 лет с преобладанием в возрастном интервале от 12 до 18 лет. У 5,3% детей с  дебютом эпилепсии до 1 года произошла редукция гипсаритмии с заменой на региональную эпилептиформную активность в лобных отделах полушарий, р=0,34.

Проследив возрастную динамику лобной эпилепсии в наблюдаемой группе больных, были выявлены следующие варианты трансформации приступов. Диалептические приступы у 40 детей трансформировались в фокальные моторные  в 75% случаев и во вторично-генерализованные тонико-клонические в 25% случаев. Генерализованные тонико-клонические припадки трансформировались в фокальные моторные у 71% больных, в диалептические - у 22% пациентов и у одного больного в возрасте 11 лет - в миоклонические. Фокальные моторные приступы трансформировались в диалептические - у 40% детей, во вторично-генерализованные тонико-клонические - у 36% больных и в пароксизмы внезапных падений - у 24% больных. К пароксизмам внезапных падений, которые отмечались у 10 пациентов, у 5 детей (50%) в возрасте от 7 до 10 лет  присоединялись диалептические приступы, у 4 детей в возрасте от 3 до 6 лет (40%) - фокальные моторные приступы, у одного ребенка в возрасте 15 лет  - вторично-генерализованные тонико-клонические припадки.

Таким образом, мы проследили динамику припадков от момента дебюта заболевания у детей с лобной эпилепсией. Определились две разнонаправленные тенденции: генерализация припадков, и, наоборот, приобретение признаков фокальности. Анализ различий данных видов трансформации приступов показал, что у детей с генерализацией припадков чаще отмечается резистентное течение заболевания. Генерализация припадков наиболее часто отмечалась в возрасте от 3 до 6 лет, случаи более позднего присоединения вторично-генерализованных тонико-клонических припадков свидетельствовали о резистентном течении эпилепсии или неадекватно подобранной терапии.

Показано, что для детей раннего возраста характерно наличие в клинической картине эпилепсии генерализованных припадков, генез которых впоследствии оказывается фокальным, что отражается и на электроэнцефалограмме, то есть, наблюдается дебют маскированных симптоматических фокальных эпилепсий под генерализованные формы, что связано так же со стремительной генерализацией разрядов.

Таким образом, трансформация симптоматической фокальной эпилепсии, являет собой изменение кинематики припадков, что коррелирует с данными электроэнцефалографического исследования, в том числе - с миграцией очага эпилептиформной активности.

Эволюция эпилепсии у детей и подростков с симптоматической  височной эпилепсией (СВЭ). Под наблюдением находилось 62 пациента в возрасте от 3 до 18 лет, из них 35 мальчиков (56,5%) и 27 девочек (43,5%). Преобладали мальчики, р>0,05.

Наиболее частыми этиологическими факторами развития височной эпилепсии в группе пациентов являлись:  мезиальный темпоральный склероз - у 18 человек, последствия перинатальных энцефалопатий – у 14 пациентов, пороки развития головного мозга – у 13 больных, последствия перенесенных нейроинфекций – у 9 детей, последствия черепно-мозговых травм – у 8 человек.

Таблица 3. Возраст дебюта и тип первого припадка у больных с  симптоматической височной эпилепсией.

Возраст/

  Тип

  присту

  пов 

Вторично-генерализованные

Мото-рные

Диалептические

Фебри-льные судоро-ги

Височ-ные синкопы

Несис-темное головокруже-ние

Изолирован-ная аура

Всего

%

До 1года

5

4

1

3

13

20,9

1-3

года

3

6

2

2

2

1

16

26

4-7 лет

6

4

2

2

1

2

17

27,4

8-11 лет

3

2

2

3

10

16,1

12-15

лет

2

1

1

4

6,4

16-18

лет

1

1

2

3,2

Всего

19

16

9

7

6

4

1

62

%

30,6

26

14,5

11,3

9,6

6,4

1,6

62

100

Чаще всего височная эпилепсия дебютировала у больных в возрасте от 4 до 7 лет. В большинстве случаев отмечались вторично-генерализованные тонико-клонические припадки - у 19 человек (30,6%) и фокальные моторные припадки - у 16 детей (25,8%). У 3-х детей дебюту заболевания предшествовали фебрильные судороги, у 2–х из них - атипичные, что было ассоциировано в катамнезе с формированием амигдало-гиппокампальной височной эпилепсии.

Приступы во время бодрствования встречались почти в два раза чаще, чем во время сна. Эта закономерность сохранялась во всех возрастных группах. В 21% случаев отмечалось сочетание припадков, во время сна и бодрствования, р=0,91.

Региональная эпилептиформная активность в височных отделах полушарий регистрировалась в 30,6% случаев. При этом миграция очага эпилептиформной активности из передне-височных отделов в задневисочные отмечалась у 9 человек (14,5%), начиная с четырёхлетнего возраста. При динамическом наблюдении отмечена тенденция к увеличению количества больных с экстратемпоральной эпилептиформной активностью вдвое в возрасте от 11 до 18 лет по сравнению с периодом от 3 до 10 лет. Феномен вторичной билатеральной синхронизации (ВБС) на ЭЭГ наблюдался во всех возрастных категориях. Мультирегиональные эпилептиформные паттерны  в возрасте от 3 до 6 лет регистрировались реже, чем в подростковом возрасте, р>0,05.

В выбранной группе пациентов вторично-генерализованные приступы трансформировались в фокальные моторные у  44%, в диалептические приступы - у 37%, в височные синкопы - у 19% больных. Фокальные моторные приступы  трансформировались  во вторично-генерализованные у 77% детей, в диалептические у 13% и в височные синкопы - у 10%. Диалептические приступы видоизменялись в фокальные моторные - у 42% больных, во вторично-генерализованные - у 31%, в височные синкопы  - у 27%. Височные синкопы трансформировались в приступы со вторичной генерализацией - у 39% пациентов, в  фокальные моторные - у 30% и в диалептические приступы у 31%.

В случае  присоединения  вторично-генерализованных приступов отмечалось резистентное течение эпилепсии.

Таким  образом, височная симптоматическая эпилепсия чаще дебютировала до 7-летнего возраста. Первые припадки носили характер вторично-генерализованных, затем по мере взросления детей их сменяли фокальные моторные и другие типы припадков соответствующих семиологии височной эпилепсии. Отмечалась трансформация отдельных типов приступов. Региональная патологическая активность (эпилептиформная активность и региональное замедление) отмечались у половины пациентов. С возрастом, особенно, у пациентов с трудно курабельным течением заболевания отмечалась тенденция к увеличению экстратемпоральной эпилептиформной активности и регионального замедления. В целом трансформация симптоматической височной эпилепсии была ассоциирована резистентным течением эпилепсии, наличием мультирегиональной, экстратемпоральной эпилептиформной  активности на электроэнцефалограмме.

Эволюция эпилепсии у детей и подростков с симптоматической затылочной эпилепсией (СЗЭ). Под наблюдением находилось 16 пациентов от 3 до 18 лет, из них - 11 мальчиков (69%) и 5 девочек (31%). В каждой возрастной группе преобладали мальчики, а в возрастной группе от 15 до 18 лет соотношение мальчиков и девочек было одинаковым. 

Таблица 4. Возраст дебюта и тип первого припадка у больных с симптоматической затылочной эпилепсией.

Возраст

Глазодвигатель-ные на-

рушения

Вегета-тивные

наруше ния

Зритель-ные

нарушения

Изоли-рованная

аура

Инфан-тильные спазмы

Всего

%

До 1 года

2

1

3

18,75

1-3 года

4

1

5

31,25

4-7 лет

2

2

4

25

8-11 лет

1

1

6,25

12-15 лет

1

2

3

18,75

16-18 лет

Всего

9

3

2

1

1

16

%

56,25

18,75

12,5

6,25

6,25

100

Этиологическими факторами заболевания являлись: последствия перинатальной энцефалопатии - у 7 человек, порэнцефалические кисты затылочной области у 4 детей, синдром Денди-Уокера - у 2 детей, последствия острого нарушения мозгового кровообращения - у 1 ребенка, у 2 пациентов не было выявлено структурных изменений головного мозга при проведении нейровизуализационных исследований.

Наиболее часто  (31,25% случаев) первые припадки возникали в возрасте от 1 года до 3–х лет и носили характер глазодвигательных нарушений, р<0,05.

У пациентов в выделенной группе преобладали глазодвигательные нарушения в виде адверсии взора у 6 больных (37,5%), клонические подергивания глазных яблок с предшествующим версивным компонентом в контрлатеральную очагу сторону у 3 детей (18,7%).

Основной особенностью межприступной ЭЭГ при симптоматической затылочной эпилепсии являлось наличие эпилептиформной активности в затылочных отведениях в виде комплексов острая-медленная волна, которая регистрировалась в 43,7% случаев с наибольшей частотой встречаемости в возрасте от 8 до 11 лет (18,7%). Распространение эпиактивности на лобные отделы полушарий отмечалось у 2-х детей, что не сопровождалось клинически присоединением, например, приступов падений. У 3-х пациентов эпиактивность распространялась на задневисочные области, что привело к появлению асимметричных тонических припадков в одном случае и приступов головокружения - в другом.  В возрасте до одного года у 1 ребенка на ЭЭГ была зарегистрирована гипсаритмия, которая в последующем после возникновения клинической ремиссии приступов приобрела фокальный характер и устойчиво регистрировалась в левом затылочном отведении.

Наблюдение показало, что трансформация приступов со зрительными нарушениями в приступы с глазодвигательными нарушениями произошла у 3 детей. Приступы с глазодвигательными нарушениями видоизменялись в приступы со зрительными нарушениями у 5 детей (31%), у 3-х пациентов (19%) - в вегетативные приступы, у одного ребенка  - в атонические, у другого - в тонические, у остальных 38% - продолжали персистировать. Вегетативные приступы трансформировались в глазодвигательные приступы у 4-х пациентов (25%).

Трансформация симптоматической затылочной  эпилепсии была ассоциирована с изменениями на электроэнцефалограмме, в том числе – с миграцией очага эпилептиформной активности в другие области коры мозга.

Эволюция детской абсансной эпилепсией  (ДАЭ). Наблюдалась группа из 15 пациентов а возрасте от 4 до 18 лет, из них – 8 мальчиков (53%) и 7 девочек (47%). Ни у кого из детей не отмечалось отклонений в неврологическом статусе и при нейропсихологическом обследовании.

У  девочек ДАЭ диагностировалась чаще. В 11 случаях (73,3%) заболевание манифестировало в возрасте от 3 до 6 лет со сложных абсансов.

Таблица 5. Возраст дебюта первого припадка при ДАЭ.

Возраст

Сложные абсансы

Простые абсансы

ГТКП

Всего

%

3-6 лет

7

2

1

10

66,7

7-10 лет

4

1

5

33,3

11-14 лет

15-18 лет

Всего

11

3

1

%

73,3

20

6,7

  У 3-х пациентов (20%) первые приступы носили характер простых абсансов, у 1 ребенка заболевание начиналось с генерализованных тонико-клонических судорожных припадков (ГТКП), возникавших, преимущественно, в период пробуждения. Преобладали сложные абсансы с версивным компонентом в виде незначительного поворота глаз в сторону в 33,3% случаев, абсансы с фарингооральными автоматизмами отмечались несколько реже - в 26,7% случаев. Так же отмечались абсансы с ретропульсивными движениями головы, замирания с миоклоническим и вегетативным компонентом.

В наблюдаемой группе пациентов у 7 человек (46,7%) отмечался наиболее типичный для детской абсанс эпилепсии ЭЭГ-паттерн: генерализованная спайк-волновая активность 3-3,5 Гц. У 2-х детей (13,3%) была зарегистрирована региональная эпилептиформная активность наряду с типичными генерализованными спайками 3 Гц. В возрастной группе от 11 до 14 лет у 1 ребенка (6,7%) было зарегистрировано региональное начало генерализованной активности из фронтальных отделов полушарий. По мере взросления пациентов отмечена тенденция к исчезновению эпилептиформной активности к подростковому возрасту, что связано с регулярным приемом антиконвульсантов. Лишь у одного человека (6,7%) было вновь отмечено возобновление эпиактивности в связи с самостоятельной отменой препарата. У одного пациента  к возрасту 11 лет отмечена трансформация генерализованной 3-3,5 Гц активности в более «быструю» 3,5-4 Гц.

Анализ представленных данных свидетельствует о наличии четкого возрастного диапазона дебюта и течения ДАЭ. Манифестация заболевания у большинства пациентов отмечалась в возрасте от 3 до 6 лет, наиболее часто в 6 лет. В большинстве случаев (73,3%) первый приступ носил характер сложных абсансов. В дальнейшем простые абсансы сменяли сложные в 13% случаев, что ассоциировалось с трансформацией ДАЭ в юношескую абсанс эпилепсию (ЮАЭ) (?), что так же коррелировало с изменениями на ЭЭГ в виде «убыстрения» пик-волновой активности: у одного ребенка исчезновение сложных и появление простых абсансов сопровождалось более «быстрой» генерализованной спайк-волновой активностью до 3,5-4 Гц, что ассоциировалось с трансформацией в юношескую абсанс эпилепсию. В 7% случаев в возрасте 12 лет присоединились миоклонические подергивания рук, что свидетельствовало о трансформации детской абсанс эпилепсии в юношескую миоклоническую эпилепсию. В 80% случаев отмечена клиническая ремиссия.

Эволюция юношеской абсанс эпилепсии (ЮАЭ). Наблюдались 6 пациентов - 4 мальчика (67%) и 2 девочки (33%) в возрасте от 11 до 18 лет. В неврологическом статусе не отмечалось очаговой симптоматики, при нейропсихологическом обследовании отклонений не было выявлено. 

Таблица 6. Возраст дебюта и тип первого припадка у больных с юношеской абсанс эпилепсией.

Возраст/тип приступов

Простые абсансы

Сложные абсансы

Генерализованные тонико-

клонические судорожные

Всего

%

7-10

2

1

3

50

11-14

3

3

50

Всего

3

2

1

6

%

50

33,3

16,7

100

Наиболее часто дебют юношеской абсанс эпилепсии отмечался в возрастном интервале от 11 до 14 лет, в основном, с простых абсансов (50%).

Мы наблюдали следующие варианты исхода ЮАЭ: трансформация ювенильной абсансной эпилепсии в ювенильную миоклоническую при присоединении миоклонических подергиваний, преобладающих в руках у одного ребенка - в возрасте 14 лет, клиническая ремиссия - у 5 человек (83%). С трансформацией юношеской абсанс эпилепсии в юношескую миоклоническую эпилепсию были ассоциированы рецидив простых абсансов после подбора вальпроатов и наличие региональных пик-волновых разрядов.

Эволюция юношеской миоклонической эпилепсии (ЮМЭ). Наблюдались 5 больных в возрасте от 14 до 18 лет, среди которых преобладали девочки (80%). В неврологическом статусе пациентов не отмечалось очаговой симптоматики, при нейропсихологическом исследовании не выявлялось отклонений от нормы.

Манифестация первого припадка наиболее часто у 4-х детей  (80%) отмечалась в возрастной период 11-14 лет, чаще других возникали миоклонические приступы - в 40% случаев, и равной степени остальные виды припадков.

Таблица 7. Возраст дебюта и тип первого припадка у больных с юношеской миоклонической эпилепсией.

Тип приступов / Возраст

Простые абсансы

Сложные абсансы

Миоклони-ческие

приступы

Генерализованные тонико-клонические припадки

Всего

%

3-6

7-10

1

1

20

11-14

1

2

1

4

80

15-18

Всего

1

1

2

1

5

%

20

20

40

20

100

       В разные периоды заболевания у каждого пациента отмечался различные миоклонические приступы. Множественные миоклонические приступы в виде серии «залпов», возникавшие у детей в начальный период заболевания, как и единичные миоклонические подергивания, отмечались одинаково часто - в (60%) случаев соответственно. Падения в результате миоклонически-астатических приступов отмечались у одного пациента. Эволюции ЮМЭ не отмечалось.

       Основной особенностью иктальной и интериктальной ЭЭГ больных с юношеской миоклонической эпилепсией было наличие полиспайк-волновой активности в виде отдельных генерализованных вспышек длительностью 1-2 сек или разрядов, более длительных -  как субклинических, так и клинических с максимальной амплитудой в лобных отделах обоих полушарий. Депривация сна и насильственное пробуждение приводило к возникновению припадков в 90% случаев в начале заболевания. Во сне резко усиливались описанные ЭЭГ-измененияи. У 80% в стадию «сонных веретен» регистрировались короткие разряды полиспайк-волновой активности  длительностью не более 3 сек.

       Эволюция детской абсанс эпилепсии в юношескую абсанс эпилепсию произошла в 13%, когда после исчезновения  приступов сложных абсансов, произошло присоединение или замещение их на  простые абсансы, а так же произошли соответствующие изменения на электроэнцефалограмме в виде «убыстрения» эпилептиформной активности. Ювенильная абсансная эпилепсия трансформировалась в ювенильную миоклоническую эпилепсию в 17% случаев, когда в возрасте 15 лет у ребенка возникли молниеносные миоклоничкские приступы в виде бросковых движений в руках.

Нейропсихологическое исследование. Больные были разделены на группы по степени интеллектуального развития.

1 группа  (20 человек) - с умеренной, выраженной и глубокой умственной отсталостью (имбецильность и идиотия) включала 7 человек с СЛЭ, 4 человека с СВЭ. 2 группа (23 человека)  - с легкой степенью умственной отсталости (дебильность). Она включала 12 человек с СЛЭ, 7 человек с СВЭ, 3 человек с СЗЭ. 3 группа (75 детей) -  без нарушений интеллектуального развитития, но с парциальностью психического дефекта включала  28 пациентов  с СЛЭ, 37 человек с СВЭ и 10 человек с СЗЭ. У 30 детей с симптоматическими фокальными формами и 26 больных с идиопатическими генерализованными формами эпилепсии при нейропсихологическом обследовании могли выявляться изолированные нарушения в высшей психической сфере или не отклонений не было.

Таблица 8. Общее количество нарушений изучавшихся показателей при нейропсихологическом исследовании детей с симптоматическими фокальными формами эпилепсии, р=0,68.

Функции

СЛЭ

СВЭ

СЗЭ

Кол-во наруш. в пробах

%

Кол-во наруш. в пробах

%

Кол-во наруш. в пробах

%

Кинестетический праксис

38

50,5

29

38,6

13

17,3

Пространственный праксис

26

34,6

29

38,6

11

14,6

Динамический праксис

29

38,5

31

41,2

5

6,6

Тактильные пробы

26

34,6

29

38,6

11

14,6

Слухо-моторные координации

23

30,6

36

48

13

17,2

Слухо-речевая память

28

37,3

38

50,6

8

10,6

Рисунок

24

32

32

42,6

13

17,3

Счётные операции

32

42,6

35

46,4

9

12

По всем показателям тестирования наибольшее количество нарушений в пробах отмечено при височной эпилепсии, за исключением проб исследования кинестетического праксиса, когда по количеству нарушений преобладала лобная эпилепсия. У больных с симптоматическими фокальными формами эпилепсии выявлены устойчивые нарушения высших психических функций, которые сохранялись у большинства пациентов и в период клинической ремиссии заболевания, чаще выявлялись признаки дисфункции теменных и височных отделов головного мозга, что создавало трудности в обучении у школьников. Были отмечены пароксизмальные расстройства сна (кошмарные сновидения) у 4 пациентов с СВЭ. Дисфории, эмоциональная лабильность, циклотимия встречались чаще в подростковом и юношеском возрасте наблюдалась при СВЭ и СЛЭ.

Поведенческие расстройства в виде  вспышек агрессии  и негативных реакций в нашем исследовании отмечалось чаще при СВЭ. Мория, наблюдаемая при СЛЭ, отмечалась у 1 пациента. Более 60% пациентов с СВЭ страдали нарушением кратковременной памяти. Психоз регистрировался в 1 случае у пациентки при с височной эпилепсией с приступами в виде истерических пароксизмов. Дефицит внимания  наиболее часто отмечен у 21 пациента с СЛЭ  (37,5%),  у 19 пациентов с СВЭ (30,6%) и 4 детей с СЗЭ (25%).

Таблица 9Нарушения  в эмоционально-личностной сфере.

Типы расстройств

Формы эпилепсии/количество пациентов

Лобная

Височ-ная

Затылоч-ная

ДАЭ

ЮАЭ

ЮМЭ

Эмоциональная лабильность

11 (39,3%)

14 (37,8%)

0

0

1

(16,7%)

0

Нарушение контроля эмоциональной и поведенческой деятельности

2 (7,1%)

7

(18,9%)

0

0

0

0

Агрессивность/ раздражительность

3 (10,7%)

6

(16,2%)

0

0

1

(16,7%)

0

Биполярное расстройство

0

1 (2,7%)

0

0

0

0

Циклотимия

2 (7,1%)

3 (8,1%)

0

0

0

0

Нарушении произвольной регуляции поведения

0

0

0

0

0

0

Мория

1 (3,6%)

0

0

0

0

0

Вязкость

3 (10,7%)

5

(13,5%)

0

0

0

0

Тревожность

2 (7,1%)

4

(10,8%)

1 (10%)

0

0

0

Эгоцентризм

2 (7,1%)

2

(5,4%)

1 (10%)

0

0

5 (20%)

Психозы

0

1

(2,7%)

0

0

0

Гиперактивность

5

(33,3%)

0

* - % высчитывался, исходя из  общего числа пациентов с указанной формой эпилепсии, находящейся в 3 группе нейропсихологического тестирования.

У больных с идиопатическими генерализованными эпилепсиями так же отмечались нарушения высших психических функций. Гиперактивность отмечалась у 33,3% детей с ДАЭ. У одной пациентки с эволюцией детской абсансной эпилепсии в юношескую отмечались дисфория, приступы агрессии и суицидальные мысли. У пациентки с ЮМЭ с ярко выраженным эгоцентризмом возникало недоверие к назначенной медикаментозной терапии и несоблюдение рекомендаций.

Трансформация фокальных форм эпилепсий у  взрослых.

Проведено обследование 78 больных с различными фокальными эпилепсиями с дебютом заболевания в пубертатном и взрослом возрастах от 18 до 60 лет с трансформацией клинической картины эпилепсии во взрослом возрасте.

У больных этой группы были диагностированы следующие фокальные формы эпилепсий: у 34 больных – лобная эпилепсия (среди них 22 женщины – 65% и 12 мужчин – 35%), у 39 больных – височная эпилепсия (среди них 24 женщины – 62% и 15 мужчин – 38%), у 2 больных – затылочная эпилепсия (1 женщина и 1 мужчина) и у 3 – теменная эпилепсия (среди них 1 женщина – 33% и 2 мужчины – 67%). В описанной группе пациентов преобладали женщины. Пациенты с мультифокальными формами эпилепсии не наблюдались.

Не было выявлено отклонений в неврологическом статусе у 8 больных (24%) с лобной эпилепсией и у 19 больных (49%) с височной эпилепсией.

У всех пациентов с фокальными эпилепсиями проводилось нейропсихологическое тестирование с целью оценки состояния высших психических функций и их изменения в динамике, некоторые больные были консультированы психиатром.

У 5 пациентов выявлялась легкая степень умственной отсталости, 3 из которых наблюдались с диагнозом: «Детский церебральный паралич», а у 2 этиологию интеллектуального снижения установить было затруднительно. У 57 пациентов нарушений интеллекта не было, однако определялась парциальность психического дефекта.  У 16 больных не выявлялось нарушений интеллекта, а так же парциальных дефектов высших психических функций. Пациенты с эпилептической деменцией в описываемой группе не наблюдались.

Таблица 10. Парциальные нарушения функций отделов головного мозга при нейропсихологическом тестировании у больных с фокальными формами эпилепсии, р=0,06.

Локализация эпилепсии

Нейропсихологический дефицит отделов

Лобных

Височных

Теменных

Затылочных

Лобная

15 (44%)

12 (35%)

6 (2%)

0

Височная

4 (1%)

16 (41%)

10 (26%)

0

Теменная

1 (33%)

1 (33%)

2 (67%)

0

Затылочная

0

0

0

1 (50%)

%* - больные с выявленными нарушениями при нейропсихологическом тестировании от общего числа пациентов с указанной формой эпилепсии.

Таким образом, отмечено, фокальной эпилепсии любой локализации могли наблюдаться парциальные дефекты в высшей психической сфере любой локализации, что объясняется нейрофизиологическим феноменом “ската”  электрического возбуждения при эпилепсии от затылочных и теменных отделов к височным.

У 6 (18%) больных с лобной эпилепсией, у 9 (23%) больных с височной эпилепсией и у 1 больного с затылочной эпилепсией парциальных нарушений высших психических функций не отмечалось, однако могли быть такие изменения как нарушения памяти, преимущественно, кратковременной, нарушение внимания, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность и другие нарушения, однако нарушения когнитивных функций и характер психопатологических процессов не всегда в нашем исследовании коррелировали с выраженностью органического поражения головного мозга и прогредиентностью эпилепсии. Выявление таких симптомов, несомненно, дополняло «классические симптомокомплексы», соответствующие поражению определённых отделов головного мозга. Снижение концентрации внимания, нарушения эмоционально-волевой сферы (эмоциональная лабильность, биполярные расстройства, депрессии, нарушение мотивации), нарушение поведения (апато-абулический синдром, затруднение программирования действий) и личностной сферы в виде незрелости были характерны для больных с поражениями лобной доли. Сужение объёма внимания и нарушение произвольного внимания, эмоциональная лабильность, снижение критики, агрессивность, биполярные расстройства, депрессии, незрелость личности, отмечались у больных со структурными дефектами височных долей головного мозга.

У 1/3 больных с симптоматической эпилепсией были выявлены изменения высших психических функций: нарушения кратковременной памяти, вязкое, обстоятельное мышление, нарушения обобщения, абстрактного мышления, тугоподвижность, медлительность, ригидность мыслительных процессов, застойность эмоциональных переживаний - отрицательного аффекта со злобной раздражительностью или депрессивной слезливости и истощаемости. Многие симптомы из перечисленных, а так же  мнительность, тревожность, инфантилизм, эгоцентризм, внушаемость, вязкость, нарушения мышления и другие характерны для нарушения общей функции мозга при эпилептической болезни, а так же для приёма антиэпилептических препаратов, что создавало трудности в установлении этиологии нарушений высших психических функций (ВПФ).

Была сделана попытка определить: динамическое развитие ВПФ и роль антиэпилептической терапии в процессе трансформации ВПФ. Парциальные дефекты высших психических функций у больных с фокальными формами эпилепсии в большинстве случаев выявлялись уже при первом обращении до назначения антиэпилептической терапии. При обращении пациентом уже с длительным анамнезом эпилепсии и приёмом АЭП в течение нескольких месяцев или лет, установить этиологию нарушений было невозможно вследствие многофакторного влияния. Факторы влияния  на изменение ВПФ были разделены на 2 группы: полиэтиологические нарушения и полиэтиологические нарушения с особым выделением фактора применения антиэпилептической терапии.

Таблица 11. Нарушения высших психических функций, выявленных при первом обращении больного, р=0,5.

Нарушения ВПФ

Локализация формы эпилепсии/

Количество пациентов

Лобная

Височная

Теменная

Затылочная

I. Нарушения когнитивных функций

Парциальные нару-шения когнитивных функций

28(82%)

30(77%)

3(100%)

1(50%)

Изолированные нарушения когнитив-ных функций

4(12%)

5(13%)

0

1(50%)

Умственная отсталость

4(12%)

1(3%)

0

0

II. Нарушения аффективно-личностной сферы

«Глишроидия»

2(6%)

3(8%)

0

0

Эмоциональная лабильность

10(29%)

12(31%)

0

0

Нарушение контроля эмоциональной и поведенческой деятельности

5(15%)

7(18*)

0

0

Агрессивность/ раздражительность

2(6%)

5(13%)

0

0

Биполярное расстройство

2(6%)

4(10%)

0

0

Депрессия

4(12%)

4(10%)

0

0

Апатико-абулический синдром

2(6%)

0

0

0

Вязкость

2(6%)

2(5%)

2(33%)

0

Тревожность

1(3%)

3(8%)

0

0

Эгоцентризм

1(3%)

1(3%)

0

0

III. Психозы

Психозы

0

1(3%)

0

0

%* - больные с выявленными нарушениями при нейропсихологическом тестировании от общего числа пациентов с указанной формой эпилепсии.

У пациентов в наблюдаемой группе не было выявлено самого тяжёлого клинического синдрома когнитивных нарушений – деменции. По нашему мнению, диагноз «фокальной эпилепсии» у взрослых в большинстве случаев, является критерием исключения лёгких возрастных когнитивных нарушений, поскольку заболевание в этом возрасте обусловлено изменением структуры вещества головного мозга, не всегда выявляемом при нейровизуализационном обследовании. Поэтому, очевиден факт о внесении фокальной эпилепсии как критерия исключения в соответствующий параграф диагностики лёгких когнитивных расстройств.

У больных описываемой группы с фокальными эпилепсиями заболевание дебютировало в широком возрастном интервале: у больных  с лобной эпилепсией – от 18 до 34 лет, с височной эпилепсией – от 14 до 48 лет, с теменной – от 28 до 42 лет, с затылочной – от 7 до 12 лет.

Большинству больных (45 человек – 58%) было проведено нейровизуализационное обследование (КТ/МР-исследование головного мозга). Этиологическим фактором эпилепсии во всех случаях являлось непрогрессирующее поражение головного мозга.

Трансформация височной эпилепсии. У большинства больных описываемой группы эпилепсия дебютировала с вторично-генерализованных припадков (82%). В клинической картине эпилепсии отмечались фокальные приступы с дальнейшей вторичной генерализацией и изолированные фокальные. У многих больных отмечались разнообразные фокальные и вторично-генерализованные приступы. В целом, у взрослых с височной эпилепсией в клинической картине преобладали моторные, вегето-висцеральные пароксизмы. Остальные типы припадков в данной группе пациентов встречались реже. Палеокортикальная височная эпилепсия диагностировалась чаще, чем латеральная (85% и 15% соответственно). И палеокортикальная и латеральная эпилепсии дебютировали и диагностировались в широком возрастном интервале и фармакоиндуцированные феномены затрагивали обе разновидности височной эпилепсии в равной степени. С возрастом частота вторично-генерализованных припадков, в целом, уменьшалась. Приступы бодрствования наблюдались чаще  в 72% случаев. Выявленные закономерности сохранялись во всех возрастных группах. Причём в дебюте заболевания так же превалировали припадки, приуроченные к периоду бодрствования.

В описанной группе пациентов изменения клинической картины эпилепсии со временем  характеризовались в основном фармакоиндуцированными феноменами, что отличает взрослых пациентов от детей, у которых сама клиника эпилепсии меняется в зависимости от возраста, включая изменение типов приступов (Величко М.А., 1999), миграцию очага эпилептиформной активности на ЭЭГ параллельно с изменениями высших психических функций. Обращает на себя внимание тот факт, что у взрослых больных изменения, которые затрагивают высшую психическую сферу, могут претерпевать намного более значительные трансформации, чем сама клиническая картина эпилепсии.

В целом динамика височной эпилепсии прослежена в катамнезе от 1 года до 5 лет. У 11 больных (28%) из описываемой группы приступы полностью прекратились, у 21 больного (54%) наблюдалось снижение частоты припадков более чем на 50%, у остальных пациентов 7 (18%) – менее чем на 50%. При этом более неблагоприятное течение эпилепсии ассоциировалось с ранним дебютом эпилепсии, грубым структурным дефектом головного мозга и неадекватностью антиэпилептической терапии особенно на ранних этапах заболевания.

Трансформация лобной эпилепсии. У половины больных описываемой группы эпилепсия дебютировала с фокальных приступов (53%). В дальнейшем в клинической картине лобной эпилепсии отмечались фокальные приступы с вторичной генерализацией и изолированные фокальные. Как правило, дальнейшее присоединение вторично-генерализованных припадков было обусловлено неадекватной антиэпилептической терапией, в том числе в некоторых случаях являясь проявлением аггравации. На фоне адекватной антиэпилептической терапии вторично-генерализованые припадки у большинства пациентов купировались.

У части больных наблюдался полиморфизм припадков, однако такого разнообразия различных типов припадков у одного больного, как в случаях с височной эпилепсией, не отмечалось.

Изменения клинической картины лобной эпилепсии со временем  характеризовались в основном фармакоиндуцированными феноменами. Изменения, которые затрагивают высшую психическую сферу, были обусловлены как локализацией патологического процесса, так проводимой антэпилептической терапией.

Влияние антиэпилептических препаратов в зависимости от возраста пациентов с эпилепсией.

Была выделена группа больных с различными формами эпилепсии из 504 человек для исследования возрастного влияния антиэпилептических препаратов (оценки эффективности и безопасности). Назначались антиэпилептические препараты всех «поколений» в соответствующих возрастных дозировках в составе комбинированной и монотерапии. Сроки наблюдения за пациентами составили от 6 месяцев до 4-х лет. Особый интерес представляли больные с симптоматическими фокальными эпилепсиями, поскольку эти формы заболевания были наиболее широко представлены. Данные по возрастной эффективности антиэпилептических препаратов у больных с симптоматическими фокальными эпилепсиями были подвергнуты статистической обработке.

Барбитураты (фенобарбитал). Фенобарбитал назначался 68 больным с различными эпилептическими синдромами (42 пациентам мужского пола, 26 - женского пола). Среди пациентов наблюдались больные с фокальной симптоматической эпилепсией – 58 человек, с идиопатической генерализованной эпилепсией – 6 человек и 4  - с синдромом Леннокса-Гасто. Эффективность применения фенобарбитала оценивалась отдельно в выше перечисленных группах пациентов. Безопасность применения препарата изучалась у всех пациентов.

В монотерапии фенобарбитал получали 33 пациентов, в комбинированной терапии - 25 больных с симптоматическими фокальными эпилепсиями.

Таблица 12. Показатели влияния фенобарбитала на клиническую картину заболевания (количество приступов) у больных с симптоматическими фокальными эпилепсиями.

Возраст/ Эффективность

Поздний детский

Пубертат

Юношеский

Взрослый

Ремиссия + сокращение приступов>50%

3

5

4

2

Сокращение приступов<

50%

4

1

1

0

Неэффективность терапии

16

12

6

5

χ2  4,61  р  0,59414

df 6

Эффективность

7

6

5

2

Неэффективность

16

12

6

5

χ2 0,87 р 0,83268

df 3 

Фенобарбитал был мало эффективен во всех возрастных группах при его применении для лечения фокальных симптоматических эпилепсий.

При назначении фенобарбитала в монотерапии 6 пациентам с идиопатическими генерализованными эпилепсиями (5 пациентам с детской абсанс эпилепсией и 1 пациенту с юношеской абсанс эпилепсией) ремиссия наблюдалась у 1 больной, урежение припадков более чем на 50% - у 1 больной, у 1 пациентки – нестойкое купирование приступов, которые возобновились спустя 6 месяцев, у 2 больных – отсутствие эффекта и у 1 пациента наблюдалось учащение приступов.

У 4 больных с синдромом Леннокса-Гасто отмечалось отсутствие эффекта от применения барбитуратов в комбинированной терапии.

Побочные эффекты выявлялись у 56% пациентов при монотерапии, при политерапии – у 86% пациентов. В структуре побочных эффектов преобладало ухудшение когнитивных функций (снижение школьной успеваемости, негативное влияние на способность к обучению, у детей появлялись трудности с овладеванием новыми навыками, восприятием нового материала, нарушение памяти), неблагоприятные побочные реакции со стороны центральной нервной системы (заторможенность, сонливость, раздражительность) и нарушение поведения (агрессия, синдром гиперактивности с дефицитом внимания — расторможенность, неусидчивость, снижения чувства дистанции). После отмены барбитуратов во всех случаях отмечалось заметная редукция когнитивных нарушений, что являлось доказательством связи подобных нарушений с приемом барбитуратов. Улучшение состояния пациентов после отмены барбитуратов характеризовалось положительной динамикой в мнестической сфере, повышением концентрации внимания, ус­певаемости в школе, что подтверждалось при проведении повторного нейропсихологического обследования.

Медикаментозные осложнения, потребовавшие отмены препарата, наблюдались у 30% пациентов при монотерапии и у 63% пациентов при политерапии. В целом, медикаментозные осложнения чаще возникали при приеме барбитуратов, чем при приеме антиэпилептических препаратов других групп.

При попытке постепенной отмены барбитуратов и перехода на рациональную антиэпилептическую терапию отмечалось проявление медикаментозной зависимости в виде учащения приступов, в связи с чем постепенная отмена препаратов продолжалась в течение нескольких месяцев. В 30% случаев отменить фенобарбитал не удалось в связи с учащением приступов и тенденцией к развитию эпилептического статуса (в 5% случаев).

Таблица 13. Побочные эффекты, у пациентов с симптоматическими фокальными эпилепсиями связанные с применением фенобарбитала.

Возраст

/Побочные эффекты

Поздний детский возраст

Подростки

Юношеский

Взрослые

7-11 лет

12-15 лет

16-18 лет

19-60 лет

Кожные реакции

1 (4,3%)

0

0

0

Атаксия

5 (21,7%)

4 (24%)

2 (16,7%)

1 (14,3%)

Сонливость

15 (65,2%)

8 (50%)

8 (66,7%)

6 (85,7%)

Гиперсаливация

7 (30,4%)

2 (12,5%)

2 (16,7%)

1 (14,3%)

Агрессивность

3 (13%)

2 (12,5%)

0

0

Снижение  памяти

10 (43,5%)

7 (43,75%)

5 (41,7%)

4 (57,1%)

Таким образом, терапия барбитуратами характеризовалась низкой эффективностью во всех возрастных группах и при применении в терапии различных форм эпилепсии и высокой частотой медикаментозных осложнений.

Бензодиазенины (клоназепам). Было проведено изучение эффективности и безопасности применения клоназепама у 50 больных. Среди них у 40 больных диагностировались фокальные симптоматические эпилепсии, у 5 больных - идиопатические генерализованные эпилепсии и у 5 больных - синдром Леннокса-Гасто. Наблюдались 36 пациентов мужского пола, 14 больных женского пола. Клоназепам назначался 2 раза в день в составе комбинированной терапии и в монотерапии в адекватных суточных дозировках.

В монотерапии клоназепам получали 8 пациентов, в комбинированной терапии препарат был назначен 32 больным.

Таблица 14. Показатели влияния клоназепама на клиническую картину заболевания (количество приступов) у больных с фокальными симптоматическими формами эпилепсии.

Возраст/ Эффективность

Поздний детский

Пубертат

Юношеский

Взрослый

Ремиссия + сокращение приступов>50%

14

1

0

0

Сокращение приступов<

50%

3

1

2

0

Неэффективность терапии

3

12

2

2

χ2 25,38 р  0,00029

df  6

Эффективность

17

2

2

0

Неэффективность

3

12

2

2

χ2 18,89 р 0,00029

df  3 

Клоназепам был чаще неэффективен при его применении в группе подростков – у 11 больных (79%), а более эффективен при его применении в группе позднего детского периода – у 14 больных (70%). Если рассмотреть в возрастных группах показатель ремиссии, то клоназепам был достоверно более эффективен в группе пациентов позднего детского возраста.

Таким образом, эффективность клоназепама достоверно убывала с увеличением возраста в данной группе больных.

Клоназепам применялся у 6 больных с детской абсанс эпилепсией в монотерапии. У 2 больных отмечалась ремиссия приступов, у 1 больной количество приступов сократилось незначительно, у 2 больных наблюдалось отсутствие эффекта от терапии, у 1 больного отмечалось учащение абсансов.

У 6 больных с синдромом Леннокса-Гасто назначение клоназепама в качестве аддитивного препарата приводило к снижению частоты приступов более чем на 50% - у 5 больных, эффект от терапии отсутствовал у 1 больного.

Таблица 15. Побочные эффекты, у пациентов с симптоматическими фокальными эпилепсиями, связанные с применением  клоназепама.

Возраст

/Побочные эффекты

Поздний детский возраст

Подростки

Юношеский

Взрослые

7-11 лет

12-15 лет

16-18 лет

19-60 лет

Увеличение размеров печени

3 (15%)

0

0

0

Атаксия

6 (30%)

2 (14,3%)

0

0

Сонливость

8 (40%)

9 (64,3%)

2 (14,3%)

2 (66,7%)

Гиперсаливация

4 (20%)

0

0

0

Дисфагия

3 (15%)

0

0

0

Агрессивность

1 (5%)

0

0

0

Снижение настроения

0

0

0

1 (33,3%)

Снижение  памяти

10 (50%)

6 (42,8%)

0

0

Таким образом, клоназепам - антиэпилептический препарат с относительной эффективностью и, в целом, плохой переносимостью. Причём, эффективность препарата в выбранной группе пациентов убывала с возрастом.

Сукцинимиды (суксилеп). Проведено исследование эффективности и безопасности применения Суксисепа у 27 детей и подростков с различными эпилептическими синдромами. Среди больных наблюдались 10 пациентов мужского пола, 17 больных - женского. Препарат назначался пациентом 2 раза в день в составе комбинированной терапии и в монотерапии в адекватных суточных дозировках.

Среди пациентов наблюдались больные с фокальной симптоматической эпилепсией – 4 человека, с идиопатической генерализованной эпилепсией – 19 человек и 4  - с синдромом Леннокса-Гасто. Эффективность применения суксилепа оценивалась отдельно в выше перечисленных группах пациентов. Безопасность применения препарата изучалась у всех пациентов.

На фоне приёма суксилепа у 10 больных с идиопатическими генерализованными эпилепсиями наблюдалась ремиссия эпилепсии (53%), у 5 больных (27%) количество приступов сократилось более чем на 50%, у 2 больных (10%) количество приступов сократилось менее чем на 50%, у 1 больных (5%) приступы участились и у 1 больного (5%) присоединились генерализованные тонико-клонические приступы. Причём суксилеп был эффективен в 100% у детей и у 69% подростков и юношей, что объясняется высокой эффективностью суксилепа в отношении абсансов, и в то же время – боле трудно курабельными приступами при юношеских генерализованных идиопатических эпилепсиях, чем у детей.

У 4 больных с симптоматическими фокальными эпилепсиями суксилеп назначался в комбинированной терапии, что привело в 2 случаях к клинической ремиссии и у 2 больных к сокращению количества приступов более чем в 2 раза.

У 4 больных с синдромом Леннокса-Гасто суксилеп, назначавшийся в комбинированной терапии, привёл к клинической ремиссии у 2 больных и к сокращению количества приступов более чем в 2 раза у 2 больных.

Карбамазепин. Проведено исследование эффективности и безопасности применения карбамазепина у 102 больных с различными формами эпилепсии. Среди больных наблюдались 56 пациентов мужского пола, 46 больных женского пола. Карбамазепин был назначен пациентам 2 раза в день в составе комбинированной терапии и в монотерапии в адекватных суточных дозировках.

Больные были разделены на 2 группы: 90 больных - с фокальными симптоматическими формами эпилепсии, 12 больных - с идиопатическими генерализованными эпилепсиями.

В монотерапии карбамазепин получали 47 пациентов, в комбинированной терапии - 43 больных.

Таблица 16. Показатели влияния карбамазепина на клиническую картину заболевания (количество приступов) у больных с фокальными симптоматическими формами эпилепсии.

Возраст/ Эффективность

Поздний детский

Пубертат

Юношеский

Взрослый

Ремиссия + сокращение приступов>50%

17

14

4

12

Сокращение приступов<

50%

12

3

1

2

Неэффективность терапии

8

7

1

6

χ2 5,93 р 0,43156

df 6

Эффективность

29

17

5

14

Неэффективность

8

7

1

6

χ2  0,93  р 0,81928

df 3 

У 12 больных (8 мальчиков и 4 девочек) карбамазепин применялся в монотерапии при лечении идиопатических генерализованных эпилепсий: у 8 больных – детской абсанс-эпилепсии, 2 больной – синдрома Янца и у 2 больного – юношеской абсанс эпилепсии. У 8 больных наблюдалось учащение приступов, а у 4 пациентов препарат был неэффективен.

Таблица 17. Побочные эффекты, у пациентов с симптоматическими фокальными эпилепсиями связанные с применением  карбамазепина.*

Возраст/

Побочные

эффекты

Ранний детский возраст

Поздний детский возраст

Пубертатный

возраст

Юношеский возраст

Взрослые

Пожилые

3-6 лет

7-11 лет

12-15 лет

16-18 лет

19-60 лет

61-74 года

Кожные реакции

0

1(2,5%)

0

1(16,7%)

0

0

Увеличение размеров печени

1

0

0

1 (16,7%)

0

0

Повышение уровня ферментов печени

2 (33,3%)

14 (35%)

11 (45, 8%)

2 (33,3%)

12 (66, 7%)

2 (100%)

Тошнота, рвота

0

1 (2,5%)

2 (8,3%)

1 (16,7%)

0

0

Атаксия

0

1(2,5%)

1 (4,2%)

0

1 (5,5%)

0

Диплопия+ атаксия

0

0

0

0

1 (5,5%)

1 (50%)

Сонливость

2 (66,7%)

1 (2,5%)

1 (4,2%)

0

0

0

В структуре побочных реакций при приеме препаратов из группы карбамазепина преобладали побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, неблагоприятное влияние на центральную нервную систему и кожные аллергические реакции.

Таким образом, карбамазепин показал себя, в целом, как эффективный антиэпилептический препарат, который относительно хорошо переносится во всех возрастных группах. Возрастной эволюции влияния Карбамазепина на частоту припадков не отмечалось.

Вальпроаты (депакин). Проведено исследование эффективности и безопасности применения депакина у 64 больных с различными эпилептическими синдромами. Среди больных наблюдались 35 пациентов мужского пола, 29 больных женского пола. Препарат назначался пациентом 2 раза в день в составе комбинированной терапии и в монотерапии в адекватных суточных дозировках.

В монотерапии депакин получали 25 пациентов, в комбинированной терапии депакин был назначен 39 больным.

Таблица 18. Достоверность общих показателей влияния депакина на клиническую картину заболевания (количество приступов) у больных с фокальными симптоматическими формами эпилепсии.

Возраст/ Эффективность

Поздний детский

Пубертат

Юношеский

Взрослый

Ремиссия + сокращение приступов>50%

18

7

4

10

Сокращение приступов<

50%

3

1

0

1

Неэффективность терапии

15

2

2

6

χ2  10,6  р 0,10158

df 6

Эффективность

21

8

4

10

Неэффективность

11

1

2

6

χ2 8,32 р  0,03976

df 3 

Достоверно эффективность применения депакина при лечении симптоматических эпилепсий возрастала от детей к взрослым.

Таблица 19. Побочные эффекты, у пациентов с симптоматическими фокальными эпилепсиями связанные с применением  депакина*.

Возраст/

Побочные

эффекты

Ранний детский возраст

Поздний детский возраст

Подростки

Юношеский возраст

Взрослые

Пожилые

3-6 лет

7-11 лет

12-15 лет

16-18 лет

Кожные реакции

0

0

0

1(16,7%)

0

0

Тромбоцито-пения

0

2 (6,1%)

3 (30%)

2(33,3%)

0

0

Ожирение

0

3 (9,1%)

3 (30%)

1(16,7%)

0

0

Выпадение волос

0

2 (6,1%)

0

0

0

0

Тошнота,

боли в эпигастрии

0

2 (6,1%)

1 (10%)

0

0

0

Тремор

0

0

0

1(16,7%)

2(15,4%)

1(100%)

Нарушение менструаль-ного цикла

0

1 (3%)

7 (70%)

5 (78%)

0

0

Сонливость

0

0

1 (10%)

0

0

0

Синдром Ландольта

0

1 (3%)

0

1(16,7%)

0

0

* - Процентное соотношение высчитывалось исходя из количества больных в данной возрастной группе.

Таким образом, депакин показал себя в целом как высоко эффективный антиэпилептический препарат с относительно хорошей переносимостью во всех возрастных группах, причём эффективность увеличивалась с возрастом.

Ламотриджин (ламиктал). Ламиктал с целью исследования его эффективности и безопасности применялся у 60 больных с различными эпилептическими синдромами. Среди больных наблюдались 27 пациентов мужского пола, 33 больных женского пола. Препарат назначался пациентом 2 раза в день в составе комбинированной терапии и в монотерапии в адекватных суточных дозировках.

В монотерапии ламиктал получали 4 пациента, а в комбинированной терапии препарат был назначен 40 больным.

Таблица 20. Достоверность общих показателей влияния ламиктала на клиническую картину заболевания (количество приступов) у больных с фокальными симптоматическими формами эпилепсии.

Возраст/ Эффективность

Поздний детский

Пубертат

Юношеский

Взрослый

Ремиссия + сокращение приступов>50%

12

5

6

4

Сокращение приступов<

50%

1

0

0

1

Неэффективность терапии

9

4

1

2

χ2 4,53 р 0,60508

df  6

Эффективность

13

5

6

5

Неэффективность

9

4

1

2

χ2 2,12 р  0,54856

df 3 

Таким образом, эффективность применения ламиктала возрастала от детей к взрослым, а неэффективность, наоборот, убывала, однако недостоверно.

Ламиктал так же был назначен в комбинированной терапии 6 пациентам с идиопатическими генерализованными эпилепсиями – 3 больным с детской абсанс эпилепсией, 2 больным – с юношеской абсанс эпилепсией и 2 больным с юношеской миоклонической эпилепсией. У 4 больных наблюдалась полная редукция приступов, а у 4 приступы сократились более чем на 50%.

У 4 больных с синдромом Леннокса-Гасто ламиктал при его назначении в комбинированной терапии не оказал влияния на частоту приступов у 1 больного, менее чем на 50% приступы сократились у 1 больного и у 2 больных приступы сократились больше чем в 2 раза.

Таблица 21. Побочные эффекты, у пациентов с симптоматическими фокальными эпилепсиями, связанные с применением  ламиктала.*

Возраст

/Побочные

эффекты

Ранний детский возраст

Поздний детский возраст

Подростки/ возраст

Юношеский возраст

Взрослые

3-6 лет

7-11 лет

12-15 лет

16-18 лет

18-60 лет

Кожные реакции

1 (100%)

3 (12%)

0

0

0

Сонливость

0

1 (4%)

0

0

0

Тошнота

0

1(4%)

0

0

0

Таким образом, ламиктал показал себя в целом как эффективный антиэпилептический препарат с относительно хорошей переносимостью во всех возрастных группах, препарат чаще был неэффективен и хуже переносился.  Во всех возрастных группах ламиктал оказывал выраженное положительное влияние на высшие психические функции.

Топирамат (топамакс). Проведено исследование эффективности и безопасности применения топамакса у 133 больных с различными эпилептическими синдромами. Исследование являлось открытым, нерандомизированным, мультицентровым. Наблюдались 61 пациент мужского пола, 72 - женского пола. Препарат назначался пациентом 2 раза в день в составе комбинированной терапии и в монотерапии в адекватных суточных дозировках.

С эпилепсией у пациентов были ассоциированы нарушения в высшей психической сфере, которые обнаруживались до применения топамакса: дисфории отмечались у 11 больных, сочетание  дисфории и психоза у 1 больного, изменения личности у 3 больных, депрессии у 8 больных, когнитивные нарушения у 17 детей и подростков, поведенческие нарушения у 2 пациентов, сочетание когнитивных нарушений и нарушений поведения у 7 детей и подростков. У одного пациента могли наблюдаться сразу несколько вариантов нарушений высших психических функций.

При анализе антиэпилептической терапии было выявлено, что в монотерапии (как стартовая терапия или у пациентов с уже имеющемся анамнезом приёма антиэпилептических препаратов) топамакс получали 66 пациентов, в комбинированной терапии по причине резистентности к предыдущей антиэпилептической терапии топамакс был назначен 67 больным, 2 больным топамакс был введён в комбинацию по причине появления побочных эффектов при применении другого антиэпилептического препарата - поликистоз яичников при приёме депакина-хроно и маточные кровотечения при приёме финлепсина.

На фоне приёма топамакса у 55  больных (48%) была достигнута полная клиническая ремиссия эпилепсии, у 50 больных (44%) количество приступов сократилось более чем на 50%, у 8 больных (7%) количество приступов сократилось менее чем на 50%,  у 1 больного (1%) приступы участились. У 19 больных практически не наблюдалось эффекта от проводимой терапии.

Таблица 22. Общие показатели влияния топамакса на клиническую картину заболевания (количество приступов) у больных с эпилепсией.

Возраст/ Эффективность

Ранний детский

Поздний детский

Пубертат

Юношес-кий

Взрослый

Пожилой

Ремиссия

7

11

11

26

Сокращение приступов> 50%

12

13

5

10

9

1

Сокращение приступов<

50%

4

2

2

Учащение приступов

1

Отсутствие эффекта

4

4

4

4

3

Таблица 23. Достоверность общих показателей влияния топамакса на клиническую картину заболевания (количество приступов) у больных с фокальными симптоматическими формами эпилепсии.

Возраст/ Эффективность

Ранний детский+ Поздний детский

Пубертат+

Юношеский

Взрослый+ Пожилой

Ремиссия

7

17

25

Сокращение приступов>

50%

21

13

10

χ2  13,73  р 0,00104

df 2

Таблица 24. Достоверность общих показателей влияния топамакса на клиническую картину заболевания (количество приступов) у больных с фокальными симптоматическими формами эпилепсии в возрастных группах сравнения.

Возрастные группы сравнения

χ2

Ранний/Поздний детский и Пубертатный/Юношеский возраста

χ2

5,99

р

0,01441

Ранний/Поздний детский и взрослый/Пожилой возраста

χ2

13,41608

р

0,00025

Эффективность применения топамакса возрастала от детей к взрослым по отдельным категориям (ремиссия).

Топамакс был более эффективен у больных с височной эпилепсией (69%), чем у больных с лобной эпилепсией (31%), однако, в данной группе больных превалировали пациенты с височной эпилепсией, а так же полученные результаты определены, в том числе, и выборкой пациентов.

Таблица 25. Побочные эффекты, у пациентов с симптоматическими фокальными эпилепсиями, связанные с применением  топамакса.*

Возраст

/Побочные

эффекты

Ранний детский возраст

Поздний детский возраст

Подростковый

возраст

Юношеский возраст

3-6 лет

7-11 лет

12-15 лет

16-18 лет

Кожные реакции

1 (5%)

Солеобразование

12 (75%)

15 (75%)

11 (68,75%)

16 (69,5%)

Снижение веса

2 (12,5%)

3 (15%)

1 (6,25%)

1(4,3%)

Сонливость

2 (10%)

Замедленность мышления

3(15%)

2 (12,5%)

Синдром Ландольта

2 (12,5%)

1(4,3%)

  * - Процентное соотношение высчитывалось, исходя из  количества больных в данной возрастной группе.

У пациентов, получавших топамакс в монотерапии, значительных побочных реакций не наблюдалось. При политерапии в структуре побочных реакций отмечались когнитивные и аффективно-личностные, а также феномен насильственной нормализации и другие. У многих больных отмечалось повышенное солеобразование.

Таким образом, топамакс показал себя как высоко эффективный антиэпилептический препарат с относительно хорошей переносимостью во всех возрастных группах, причём полная редукция приступов отмечалась чаще у более старших пациентов, а побочные эффекты возникали преимущественно при назначении политерапии и в большинстве случаев были транзиторными.

Выводы:

  1. На основании исследования динамического развития эпилепсии у детей и взрослых показаны различия процессов трансформации эпилептических приступов и эволюции отдельных форм эпилепсии в группах идиопатической генерализованной эпилепсии, идиопатической фокальной, симптоматической фокальной и в группе эпилептических энцефалопатий. Выявлены различия в трансформации приступов и эволюции форм эпилепсии в зависимости от ее вида.
  2. Аггравация эпилептических приступов, включая возникновение новых типов пароксизмов, под воздействием антиэпилептических препаратов наблюдается во всех возрастных группах и при всех формах эпилепсии. Анализ развития эпилепсии в различных возрастных группах выявил следующие закономерности: трансформация приступов возникает вследствие патоморфоза основного заболевания (если эпилепсия симптоматическая) или как фармакоиндуцированное явление.
  3. Эволюция эпилепсии у детей и подростков наблюдается, как правило, внутри одной ядерной группы при идиопатических генерализованных формах и доброкачественных фокальных эпилепсиях. Видоизменение клинической картины заболевания, включая трансформацию приступов, в этих случаях носит возрастзависимый характер и является генетически детерминированным явлением под влиянием плейотропного действия гена эпилепсии.
  4. Эволюция форм эпилепсии, как фармакоиндуцированное явление, наблюдается преимущественно внутри одной ядерной группы идиопатических генерализованных эпилепсий, у лиц молодого возраста. Неадекватно подобранная терапия может приводить к трансформации абсансных форм эпилепсии в юношескую миоклоническую эпилепсию (чаще при назначении карбамазепина и ламотриджина). Сам факт фармакоидуцированной трансформации эпилептических приступов в этой группе не является признаком плохого прогноза, в отличие от идиопатической парциальной эпилепсии с центрально-темпоральными спайками, когда карбамазепин может вызвать трансформацию приступов и катастрофическое течение эпилепсии с формированием когнитивной эпилептиформной дезинтеграции.
  5. Основной причиной трансформации приступов при эпилептических энцефалопатиях являются патологические процессы, характерные для раннего органического повреждения мозга у детей первого года жизни, и, в меньшей степени, фармакологическая аггравация приступов. Генерализованные судорожные проявления фокальных приступов у детей раннего возраста являются возрастзависимым явлением и отражением нарушения созревания головного мозга, что является причиной возрастной эволюции эпилептических синдромов раннего детского возраста (синдром Отахара в 75% случаев превращается в синдром Веста, который в свою очередь у 37% пациентов эволюционирует в синдром Леннокса-Гасто, а у 10-15% отдельных больных в фокальные формы эпилепсии) и обусловлено нарушением процессов миелинизации и генетического контроля процессов нормального созревания головного мозга и не связано с характером морфологических или метаболических нарушений при симптоматических формах.
  6. У взрослых и пожилых пациентов наблюдаются преимущественно процессы трансформации приступов эпилепсии, которые представляют, в основном, фармакоиндуцированные явления или являются следствием повреждения головного мозга и инволютивных процессов.
  7. Существуют возрастные особенности проявлений нарушений высших психических функций: у детей первого года жизни может выявляться задержка двигательного и умственного развития; у детей раннего возраста – задержка речевого развития, вплоть до прекращения речи; у дошкольников – аутистический регресс и гиперактивность; у детей школьного возраста – рассеянность, нарушения в мнестической сфере, нарушения внимания, счета и конструктивного праксиса; у подростков – расстройства личности; у взрослых пациентов – личностные нарушения и психозы; у пожилых – деменция.
  8. У пациентов всех возрастных групп могут наблюдаться изменения высшей психической сферы, как результат повреждения головного мозга и персистирования эпилептической активности, так и быть следствием негативного влияния антиэпилептической терапии. В отдельных случаях может наблюдаться позитивное воздействие антиэпилептической терапии на когнитивные функции в результате подавления эпилептиформной активности, однако при неэффективности лечения, а также вследствие развития побочных эффектов антиэпилептических препаратов, возможно ухудшение высших психических функций, особенно при применении антиэпилептических препаратов более «старых групп».
  9. Исследована возрастная эффективность антиэпилептических препаратов: показана низкая эффективность и плохая переносимость «старых» антиэпилептических препаратов (фенобарбитал), высокая эффективность сукцинимидов, вальпроатов в отношении первично- и вторично-генерализованных приступов, вальпроатов, карбамазепина и новых антиэпилептических препаратов (ламотриджин, топирамат) в отношении фокальных приступов. Эффективность топирамата статистически достоверно увеличивается с возрастом по критерию «ремиссия» как и эффективность препарата вальпроевой кислоты, напротив, эффективность клоназепама снижается с возрастом.

Практические рекомендации.

1. Необходимо проводить динамическое наблюдение больных с эпилепсией, учитывая возможности эволюции заболевания и трансформации эпилептических приступов для своевременной коррекции антиэпилептической терапии. Так же особое внимание следует уделять пациентам с феноменом «ускользания» от терапии, как группе риска эволюции эпилепсии.

2.  Оценка состояния высших психических функций у пациентов с эпилепсией позволяет определять методику коррекции возможных нарушений. В большинстве случаев необходимо проводить коррекцию антиэпилептической терапии, так же возможно назначение симптоматической терапии и направленной психологической коррекции.

3. Необходимо учитывать при назначении потенциал аггравации АЭП определенных типов приступов. Так, атипичное течение эпилепсии с центрально-темпоральными спайками приобретает злокачественный характер при назначении карбамазепина, фенитоина, фенобарбитала, топамакса, тиагабина и вигабатрина.

4. Назначение антиэпилептической терапии возможно с учетом возрастной эффективности препаратов: эффективность топирамата и вальпроата увеличивается с возрастом, эффективность клоназепама «угасает».

Список научных трудов, опубликованных по теме диссетрации.

  1. Троицкая Л.А., Петрухин А.С., Айвазян С.А., Воронкова К.В. Изменения высших психических функций при эпилепсии./Школа здоровья. - Москва, 2001 г. - С.15-19.
  2. Воронкова К.В. Нарушения памяти при эпилепсии./Российский вестник перинатологии и педиатрии./Медиа Сфера. - №4 (т.47). - 2002г. – С.43-46.
  3. Мартынов Ю.С., Бернадский В.В., Шувахина Н.А., Белова Л.К., Соков Е.Л., Малкова Е.В., Ноздрюхина Н.В., Борисова Н.Ф., Воронкова К.В. Церебро-кардиальный синдром./ Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2003г. – Вып.9 –Приложение к журналу «Инсульт» - С. 167.
  4. Voronkova K.V., Petrukhin A.S., Mukhin K.Yu. Cognitive function in children with focal epilepsies./Abstracts 14th International Bethel-Cleveland Clinic Epilepsy Symposium, 29.05.-01.06.2003. – Р.6.
  5. Петрухин А.С., Воронкова К.В. Эпилепсия у детей./ Сборник конференции «Неотложные состояния в неврологии: судорожные синдромы», 22 ноября 2002г. ГВКГ им. Бурденко. – 93-97 стр.
  6. Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Воронкова К.В., Пылаева О.А. Особенности эпилепсии у детей и подростков./Международная конференция «Эпилепсия – медикосоциальные аспекты, диагностика и лечение». / Под ред. Е.И.Гусева, А.Б.Гехт – Москва, 2004. – С. 233-236.
  7. Пылаева О.А., Воронкова К.В., Петрухин А.С. Возникновение феномена «насильственной нормализации» в рамках психотических изменений у больных с эпилепсией./ Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - № 7. - 2004.
  8. Пылаева О.А., Воронкова К.В., Петрухин А.С. Побочные эффекты и осложнения антиэпилептической терапии./ Фарматека. - №9/10 (87) – 2004. – С.33-41.
  9. Пылаева О.А., Воронкова К.В., Петрухин А.С. Эффективность и безопасность антиэпилептической терапии у детей (сравнительная оценка препаратов вальпроевой кислоты и барбитуратов)./Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 2004. -104 (8) - С.61—65.
  10. Воронкова К.В., Пылаева О.А., Осипова О.В., Левадная А.В., Петрухин А.С., Мухин К.Ю. Эволюция эпилепсии: причины и следствие./ Вестник эпилептологии - № 2 (03) – 2004. – С. 11-14.
  11. Воронкова К.В., Пылаева О.А., Певчева О.А., Петрухин А.С. Изменения высших психических функций у детей с фокальными формами эпилепсии. Вестник Российского государственного медицинского университета. - №4(35). – 2004. – С.63-67.
  12. Воронкова К.В. Эволюция эпилепсии.- Москва, 2004. - Деп. В ГЦНМБ 05.04.2004. – № Д-27467. - С.14.
  13. Воронкова К.В.Изменения высших психических функций при эпилепсии. - М., 2004. - Деп. В ГЦНМБ 05.04.2004. – № Д-27466. - С.14.
  14. Воронкова К.В. Пылаева О.А., Проваторова М.А., Косякова Е.С., Ананьева Т.В., Осипова О.В., Головтеев А.Л., Мухин К.Ю, Петрухин А.С. Изменение высших психических функций у больных с эпилепсией (обзор литературы). Вестник Эпилептологии. - №1 (04), 2005г. – С.3-6.
  15. Воронкова К.В., Пылаева О.А. Изменение высших психических функций под воздействием антиэпилептических препаратов у больных эпилепсией. Психиатрия и психофармакотерапия, Журн. им. Ганнушкина П.Б.б приложение № 1 Эпилепсия: диагностика и лечение, 2004, С.26-28.
  16. Лемешко И.Д., Воронкова К.В., Ноговицын В.Ю., Головтеев А.Л. Дифференциальная диагностика и нарушение высших психических функций у больных роландической эпилепсией, Вестник Российского государственного медицинского университета. - №3(34). – 2004. -С.132.
  17. Петрухин А.С., Воронкова К.В., Холин А.А. Фокальные эпилепсии у детей./Международная конференция «Эпилепсия – медикосоциальные аспекты, диагностика и лечение». / Под ред. Е.И.Гусева, А.Б.Гехт – Москва, 2005. – С. 218-224.
  18. Пылаева О.А., Воронкова К.В., Петрухин А.С. Аггравация эпилепсии под влиянием антиконвульсантов. Вестник эпилептологии. – №1 (05). – 6-9 стр.
  19. Воронкова К.В., Пылаева О.А., Мазальская О.В., Лемешко И.Д., Петрухин А.С. Применение реминила (галантамина) для лечения деменций./Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 2006. -106 (3). - С.26—30.
  20. Петрухин А.С., Пылаева О.А., Воронкова К.В. Аггравация эпилептических приступов под влиянием антиэпилептических препаратов./ Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2005. – 105 (9) - 66-70 стр.
  21. Воронкова К.В., Пылаева О.А., Петрухин А.С. Эффективность топирамата (Топамакса) у больных эпилепсией разного возраста./ Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2006. – 106 (6) – 33-37 стр.
  22. Осипова О.В., Воронкова К.В. Эпилепсия у детей и подростков: эволюция приступов и изменения высших психических функций. - Москва, 2006. - Деп. в ЦНМБ им. И.М. Сеченова 02.02.2006. – № Д-27620. - С.20.
  23. Воронкова К.В., Холин А.А., Ахмедов Т.М., Рыжков Б.Н., Петрухин А.С. Особенности возрастной трансформации эпилепсии у детей  с дебютом заболевания в младенческом и раннем детском возрастах. Вестник Российского государственного медицинского университета. - № 3 (56) – 2007. -29-33с.
  24. Воронкова К.В., Петрухин А.С., Пылаева О.А., Холин А.А. Рациональная антиэпилептическая фармакотерапия. – М.: Бином, 2007. – 275с.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.