WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Бурцева Татьяна Егоровна

ЭТНИЧЕСКАЯ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ

И ПРИРОДНО-КЛИМАТИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ

КАК ФАКТОРЫ ПЛАНИРОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

14.01.08- педиатрия

14.02.03- общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург- 2010

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в Якутском научном центре  комплексных медицинских проблем Сибирского Отделения РАМН и Педиатрическом центре Республиканской больницы №1 - Национального центра медицины Республики Саха (Якутия)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Часнык Вячеслав Григорьевич

доктор медицинских наук Александров Вячеслав Лаврентьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Макарова Валерия Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Эрман Михаил Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования  «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 15 июня 2010 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.03  при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»  по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16)

Автореферат разослан «  » 2010 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.087.03

доктор медицинских наук, профессор М.Л.Чухловина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность работы. Существующие в настоящее время подходы к распределению ресурсов здравоохранения предполагают высокую степень стандартизации без учета индивидуальных особенностей регионов и населяющих их этнических групп.

Для европейской части России, расположенной в достаточно «мягкой», с точки зрения климата, географической зоне при достаточной гомогенности популяции, это, бесспорно, применимо в значительно большей мере, чем для совокупности малых по численности этнически гетерогеннных субпопуляций Крайнего Севера.

Республика Саха (Якутия), как субъект Российской Федерации, является чрезвычайно сложным, с точки зрения, организации медицинского обслуживания регионом ввиду уникальности ее природно-географических условий и распределенных на ее территории этнических групп.

Республика Саха (Якутия) занимает площадь 3105,6 кв. км, имеет слаборазвитую транспортную схему, особенно в  северных районах и низкую плотность населения. По данным Госкомстата республики за 1998 г. плотность населения в г. Якутске составляет 0,32; в ряде арктических районов она достигает критического уровня и находится в пределах от 0,1 до 0,01 (1 человек на кв.км). В создавшихся условиях одним из главных проблем практического здравоохранения является обеспечение всеми видами медицинской помощи, включая и специализированную, всех групп населения независимо от географического положения территории.

В Республике Саха (Якутия) в настоящее время постоянно проживает 949 тыс. человек. Численность детского населения в Республике Саха (Якутия) в возрасте до 17 лет на  01.01.2006г. составляет 293293, из них до 14 лет – 233405, в сельской  местности проживает 128045 детей. Якуты составляют лишь 33,4% населения; эвенки - 1,3%; эвены - 0,8%; юкагиры - 0,1%, чукчи - 0,1% (Демографический ежегодник РС (Я), 2002). Малочисленные народы Севера в основном заселяют отдаленные населенные пункты со сложной транспортной инфраструктурой, что, несомненно, затрудняет медицинское обслуживание как детского, так и взрослого населения. Сохранившие традиционный уклад жизни коренные малочисленные народы Севера максимально подвержены влиянию экстремального климата, что, в значительной мере, определяет состояние их здоровья. Гомолокальные браки, нередко встречающиеся у них, с одной стороны способствуют закрепленнию анатомо-физиологических особенностей, сформировавшихся в ходе акклиматизации к факторам внешней среды, с другой стороны – способствуют более широкому распространению наследственных заболеваний, приводящих, в конечном счете, к постепенному вырождению целых этнических групп. Затраты на медицинское обслуживание коренных малочисленных народов Республики Саха (Якутия) с учетом транспортных расходов сравнимы или даже превышают расходы на обслуживание населения, проживающего в городах.

Это диктует необходимость разработки дифференцированных региональных механизмов реализации государственной политики охраны здоровья и развития здравоохранения в Российской Федерации.

Известно, что за последние годы положение детей, проживающих в отдаленных северных регионах страны, значительно ухудшилось (Рожавский Л.А., 1998, Рубин А.Д., 1998, Рябиков А.Д., 2001, Лясковик А.Ц., 2004, Кулаков В.Н., 2004). Средние показатели заболеваемости детского населения в этих регионах превышают среднефедеральный уровень по некоторым группам заболеваний в 1,4 - 2 раза (Борисов Е.Е., 1990, Банникова Р.В., 1995, Санников А.Л, 1999, Агаджанян И.А., 1996, Светличная Т.Г., 1998, Хаснулин В.И., 1998, Назаров В.И., 2003, Лясковик А.Ц., 2003, Часнык В.Г., 2003). 

По данным официальной статистики, отражающей состояние «по обращаемости», первичная и общая заболеваемость детей и подростков крайне неоднородна и варьирует в широких пределах в районах Республики Саха (Якутия). Сопоставление данных официальной статистики с данными профилактических осмотров с использованием АСПОНд существенно отличаются как качественно, так и количественно (Часнык В.Г., 2005). Полуляционно-эпидемиологические исследования закономерностей формирования груза наследственных болезней, проведенные ранее (В. Пузырев, 2002) в конкретных популяциях и этнических группах свидетельствуют о разном уровне отягощенности популяций наследственной патологией и ее специфике, что указывает на необходимость изучения региональных особенностей распространенности этих заболеваний и обосновывает необходимость создания региональных регистров.

Цель исследования

Оценка роли экологических и этнических факторов в формировании гетерогенной по анатомо-физиологическим характеристикам и вариабельной по профилю патологии детской популяции Республики Саха (Якутия) и разработка предложений по организации ее медицинского обслуживания.

Задачи исследования

  1. Анализ государственной отчетности о состоянии здоровья детей и подростков в Республике Саха (Якутия) с целью вывления долго- и краткосрочных трендов.
  2. Анализ состояния здоровья детей и подростков по отдельным  районам Республики Саха (Якутия) с учетом природно-климатических условий в месте проживания.
  3. Описание характеристик субпопуляций детей разных этнических групп в терминах Автоматизированной системы профилактических осмотров детей (АСПОНд).
  4. Оценка возрастной динамики роста, массы тела и артериального давления у детей разных этнических групп с целью оценки ее соответствия декретированным страндартам.
  5. Анализ государственной отчетности о распространенности врожденной и генетически обусловленной патологии в детской популяции Республики Саха (Якутия).
  6. Оценка этнической обусловленности распространения нелетальных неблагоприятных мутаций в детской популяции Республики Саха (Якутия).
  7. Построение прогностической модели скорости распространения нелетальной мутации в изолированной субпопуляции с целью оптимизации распределния ресурсов здравоохранения.
  8. Разработка предложений по адресному распределению ресурсов здравоохранения с учетом природно-климатических условий и этнического состава популяции, проживающей на территории РС(Я).

Научная новизна и практическая значимость работы

На основании обобщения большого массива медицинских данных впервые в педиатрии и организации здравоохранения:

1. выявлены достоверные этнически-обусловленные отличия динамики физического развития, артериального давления и состояния здоровья ребенка,

2. выявлено, что особенности уровня системного артериального давления у детей коренных народов Севера Республики Саха (Якутия) ассоциированы с порогами вкусовой чувствительности к поваренной соли, определяемыми этнической принадлежностью и образом жизни ребенка,

3. выявлены этнически и территориально обусловленные  характеристики распространенности некоторых маркеров нелетальных мутаций в детской популяции регионов Крайнего Севера Республики Саха (Якутия), в частности, определены характеристики распространенности мутации V281L, ассоциированной с неклассической формой врожденной гиперплазии надпочечников, доказана большая распространенность мутаций, ассоциированных с 3М-синдромом и метгемоглобинемией, в детской популяции эвенов и эвенков, соответственно

4.  предложена концептуальная модель, позволяющая прогнозировать динамику состояния здоровья популяции и, соответственно, динамику расходов на здравоохранение при распространении нелетальной неблагоприятной мутации,

5. предложен вариант адресного распределения ресурсов здравоохранения с учетом преобладающих по численности на территории (в районе) этнических групп и характерных экологических условий,

6. обоснована необходимость разработки этнически ориентированных стандартов оценки динамики физического развития и состояния здоровья для детских популяций регионов Крайнего Севера Республики Саха (Якутия),

7. обоснована целесообразность развития сетевой информационной поддержки планового медицинского обеспечения детского населения в районах  Республики Саха (Якутия) с низкой плотностью населения,

8. предложены варианты протоколов обмена медицинской информацией в сетях общего и медицинского назначения с учетом оснащения ЛПУ Республики Саха (Якутия).

Практическая значимость работы определяется тем, что полученные результаты и накопленный в ходе выполнения исследования опыт по организации медицинского обслуживания гетерогенных по этническому составу детских популяций районов Крайнего Севера Республики Саха (Якутия) позволил внедрить к клиническую педиатрию и организацию здравоохранения научно обоснованные принципы учета этнических особенностей популяции и географических особенностей места проживания. Выявленные в ходе исследования детской популяции Республики Саха (Якутия) закономерности  можно использовать в качестве модельных при оценке этнической и экологической обусловленности профиля патологии  и динамики физического развития детей, проживающих в районах Крайнего Севера, а также в ходе решения организационных вопросов междисциплинарного характера, направленных на оптимизацию оказания профилактической и высокотехнологичной медицинской помощи детям, проживающим в регионах с низкой плотностью населения.

Результаты исследования внедрены в работу Якутского научного центра КМП СО РАМН, Педиатрического центра РБ№1-НЦМ, Министерства здравоохранения РС (Я), в работу ФЦ «Научно-исследовательский институт Арктики и Антарктики», а также в учебный процесс ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

С целью внедрения результатов в практику изданы методические пособия для врачей:

  1. «Антропометрические характеристики детей школьного возраста коренных национальностей Крайнего Севера России» (утверждено ГУНИИ ОММ, протокол №1 от 13 января 2004г.),
  2. «Методические и медицинские аспекты использования телемедицинских технологий в практическом здравоохранении» (утверждено на ученом совете ЯНЦ РАМН и Правительства РС (Я), протокол №6 от 21 октября 2004г),
  3. «Антропометрические характеристики и артериальное давление у детей Республики Саха (Якутия) (утверждено ЯНЦ КМП СО РАМН, протокол №9 от 16 сентября 2009г.).

Предложенная система оценки состояния здоровья детей отдельными элементами использована в Республике Саха (Якутия): п. Тюнгюлю, п. Норагана, п. Балыктах Мегино-Кангаласского района, п. Тикси Булунского района, в местах компактного проживания коренных малочисленных народов: п. Андрюшкино, п. Колымское, п. Походск  Нижнеколымского района, п. Тополиное Томпонского района, п. Урун-Хайа, п. Саскылах Анабарского района, п. Казачье, п. Сайылык, п. Тумат  Усть-Янского района,  п. Жиганск, п. Кыстатем Жиганского района, п. Кебергене, п. Белая Гора Абыйского района, п. Березовка Среднеколымского района, п. Оленегорск, п. Русское Устье, п. Чокурдах Аллаиховского района, п. Хонуу, п. Сасыр, п. Сайдыы Момского района.

Личный вклад автора

Автором произведены аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, проведено анкетирование больных и их клиническое исследование, заполнены 85% формализованных карт, создана электронная база данных и проведена статистическая обработка материала. Генетические исследования проведены автором c использованием оборудования, технологий и консультативной помощи сотрудников генетической лаборатории Mount Sinai School of Medicine, New York, USA (руководитель – директор программы исследований нарушений обмена стероидов профессор M. New) и Howard University, Centre for Sickle-Cell Disease, Washington DC, USA (руководитель лаборатории – профессор V. Gordeuk) в рамках персональных грантов Президента Республики Саха (Якутия) и Американской ассоциации гематологов. Математическое моделирование распространенности нелетальных неблагоприятных мутаций в изолированной популяции проведено при консультативной помощи специалистов University of Maryland, Washington DC, USA (консультант – Mark Kaminsky).

Положения, выносимые на защиту

В качестве научно-методических основ использования этнической гетерогенности и природно-климатических условий как факторов планирования организации оптимизированного медицинского обслуживания детского населения Республики Саха (Якутия) на защиту выносятся следующие положения:

1. физическое развитие и состояние здоровья детей, постоянно проживающих в условиях Крайнего Севера Республики Саха (Якутия), в существенной мере определяются их этнической принадлежностью и природно-климатическими условиями в районе проживания, что в некоторых случаях делает невозможным использование стандартов развития, разработанных для европейских популяций;

2. существующие в настоящее время условия жизни в регионах Крайнего Севера Республики Саха (Якутия), в частности, неразвитость транспортной инфраструктуры, суровость природно-климатических условий, отсутствие информации о наличии генетически-обусловленной патологии в семье способствуют широкой распространенности гомолокальных браков  и увеличению в популяциях количества детей с неблагоприятными нелетальными мутациями, ухудшающими состояние здоровья популяции, что предполагает ежегодное увеличение доли расходов здравоохранения на их обслуживание, 

3. в основу планирования и минимизации расходов на медицинское обслуживание детской популяции Республики Саха (Якутия) должен быть положен способ адресного распределения ресурсов медицинской службы с учетом этнической принадлежности и природно-климатических условий проживания ребенка, в связи с чем целесообразна разработка соответствующего варианта районирования Республики Саха (Якутия), 

4. в условиях Республики Саха (Якутия) текущий мониторинг состояния здоровья детской популяции целесообразно проводить с использованием  сетей общего и медицинского назначения в режиме отложенных консультаций, причем, целесообразно представлять описания состояния ребенка, в терминах профиля патологии АСПОНд-АКДО, а не в терминах групп здоровья, что облегчает процесс  стандартизованного обмена.

Апробация работы

Основные результаты проведенных исследований были представлены в докладах:

  1. на конференции сотрудников лаборатории педиатрической генетики и эндокринологии Mount Sinai School of Medicine (Нью-Йорк, 2006),
  2. на конференции сотрудников лаборатории педиатрической генетики и эндокринологии Mount Sinai School of Medicine (Нью-Йорк, 2007),
  3. на конференции посвященной памяти И.М. Воронцова (Санкт-Петербург, 2007),
  4. на республиканской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в поликлинической педиатрии» (Якутск, 2007г),
  5. на межрегиональной научно-практической конференции «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона» (Хабаровск, 2008),
  6. на V научно-практической конференции Центра полярной медицины ААНИИ «Концепция развития здравоохранения РФ на период до 2020 года: северные аспекты» (Санкт-Петербург, 2008),
  7. на Всероссийском конгрессе с международным участием «Цели  развития тысячелетия и инновационные принципы устойчивого развития арктических регионов России» (Санкт-Петербург, 2008),
  8. на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье детей Севера» (Якутск, 2008),
  9. на научно-практической конференции «Дети в современном правозащитном пространстве» (Якутск, 2009),
  10. на научно-практической конференции «Социально-психологические аспекты здоровья подростков и молодежи Республики Саха (Якутия): состояние и перспективы» (Якутск, 2009),
  11. на конференции сотрудников Центра изучения серповидноклеточной анемии Университета Говарда (Вашингтон, 2009),
  12. на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе» (Хабаровск, 2009).

Диссертация апробирована на заседании кафедры госпитальной педиатрии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии 21 апреля 2009 года.

По теме диссертации опубликовано 99 научных работ, из них 3 методических пособия, 1 монография.

Объем и структура работы

Диссертация, изложенная на 210 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения, результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа содержит 23 рисунка и 19 таблиц. Список литературы включает в себя 236 источников, из них 160 - зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе кафедры госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»,  а также на базах Якутского научного центра КМП СО РАМН, Педиатрического центра Республиканской больницы №1 - Национального центра медицины Республики Саха (Якутия). Генетические исследования проведены c использованием оборудования, технологий и консультативной помощи сотрудников генетической лаборатории Mount Sinai School of Medicine, New York, USA (руководитель – директор программы исследований нарушений обмена стероидов профессор M. New) и Howard University, Centre for Sickle-Cell Disease, Washington, USA (руководитель лаборатории – профессор V. Gordeuk) в рамках персональных грантов президента Республики Саха (Якутия) и Общества гематологов США. Работа включена в план исследований Якутского научного центра КМП СО РАМН в рамках научно-исследовательской работы, утвержденной Сибирским отделением РАМН: «Нейроиммунные и эндокринные механизмы нарушения соматического и репродуктивного здоровья у детей и подростков Республики Саха (Якутия)» (регистрационный номер № 004) и государственного заказа Правительства Республики Саха (Якутия): «Оценка состояния здоровья коренных малочисленных народов Севера Якутии и оптимизация медицинского обслуживания с использованием инновационных технологий и телемедицины (регистрационный номер № 636). Математическое моделирование распространенности нелетальных неблагоприятных мутаций в изолированной популяции проведено при консультативной помощи специалистов University of Maryland, Washington DC, USA (консультант – Mark Kaminsky).

В перечень местностей (территорий) компактного проживания коренных малочисленных народов Севера в Республике Саха (Якутия) (закон РС (Я) от 22.03.2006 330-3№673- III) включено всего 70 мест компактного проживания коренных малочисленных народов Севера в районах республики. За период с 2005 г. в ходе выездных медицинских экспедиций нами обследовано 20 (28,5%) мест компактного проживания.

С целью оценки возможности использования существующих европейских стандартов для оценки этнически неоднородных детских популяций республики Саха (Якутия) или обоснования необходимости создания региональных нормативов для детей коренных жителей проведена антропометрия  106 272 детей в возрасте от 3-х до 17 лет, детально обследовано 3 533  практически здоровых детей. В группу детей коренных малочисленных народов Севера вошли эвены, эвенки, чукчи, юкагиры, долганы. Общий объем исследования представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Использованные методы исследования

Вид исследования

Количество исследований

Формализованный сбор анамнеза

3 533

Выяснение родословной для уточнения этнической принадлежности

3 533

Формализованный осмотр

3 533

Антропометрия (рост, масса тела)

106 272

Оценка гормонального статуса

424

Определение порогов вкусовой чувствительности ребенка к к поваренной соли

452

Определение порогов вкусовой чувствительности матери ребенка к к поваренной соли

55

Фотографирование

566

Генетические исследования:

Исследование мутации «экзон 7», ассоциированной

с неклассической формой врожденной гиперплазии надпочечников

Исследование мутации «интрон 2», ассоциированной с классической формой врожденной гиперплазии надпочечников

Исследование мутации, ассоциированной с 3 М- синдромом

Исследование мутации, ассоциированной с  метгемоглобинемией

318

253

262

262

В качестве модельных популяций исследованы детские популяции, проживающие в местах компактного проживания коренных малочисленных народов Республики Саха (Якутия): п. Андрюшкино, Колымское, Походск  Нижнеколымского района, п. Тополиное Томпонского района, п. Урун-Хайа, Саскылах Анабарского района, п. Казачье, Сайылык, Тумат  Усть-Янского района,  Жиганск, Кыстатем Жиганского района, Кебергене, Белая Гора Абыйского района, Березовка Среднеколымского района, Оленегорск, Русское Устье, Чокурдах Аллаиховского района, Хонуу, Сасыр, Сайдыы Момского района (см. рис.1). При выборе поселков для включения в исследование исходили из того, что равномерное их географическое распределение будет способствовать уменьшению ошибки, вносимой возможным инбридингом и сходством условий (возможно, неблагоприятных) внешней среды. 

Информационная карта включала в себя следующие блоки:

  1. паспортная часть
  2. социальный семейный анамнез
  3. семейный анамнез
  4. акушерско-гинекологический анамнез
  5. объективное состояние

С целью обоснования необходимости создания нормативов значений антропометрических характеристик, артериального давления и, собственно, формирования нормативных центильных распределений значений этих характеристик у детей, проживающих в Республике Саха (Якутия), были анализированы данные полученные в ходе профилактических осмотров, проведенных в 2003 - 2008 гг. на территории республики. Всего было обследовано 106 272  ребенка обоего пола (мальчики – 48%) в возрасте от 2.5 до 17.4 лет. Этническую принадлежность определяли самоидентификацией с

учетом фенотипа и района проживания.

 

Рис. 1. Географическое распределение поселков, в которых были обследованы дети. Квадратом обозначены поселки, детские  популяции которых были обследованы с целью поиска фенотипических маркеров патологии, кружком поселки, где были взяты пробы крови для генетического анализа

У детей разных этнических групп изучалась вкусовая чувствительность к поваренной соли по модифицированной методике К.Henkin (1963). Для тестирования применяли набор из 12 разведений NaCl в дистиллированной воде в концентрациях от 0,0025 до 5,12 % раствора NaCl. Всего проведено 452 анализа. 

Генетический анализ. Для проведения исследования было получено одобрение этического комитета. Детей включали в исследование случайным образом во время профилактических осмотров по удовлетворению критериев включения.

Критериями включения в исследование служили: пол мужской или женский, возраст 3-17 лет на момент включения, подтвержденный факт рождения и проживания в одном поселке (районе), подтвержденный факт проживания родителей ребенка в том же поселке, желание родителей и детей старше 5 лет принимать участие в исследовании, удостоверенное подписанием информированного согласия.

Критериями исключения были любые известные или предполагаемые противопоказания к забору крови из вены. Генетическое исследование на наличие мутации в гене CYP 21 проведено 315 детям (см. таблицу 2).

Для детей с выявленными мутациями составляли семейные деревья до 3-го уровня родства с включением данных об этнической принадлежности, степени родства,  конечном росте, половом развитии, наличии гирсутизма, угревой сыпи.

Таблица 2

Количество детей, включенных в генетическое исследование с целью выявления мутаций в гене CYP21

Населен.

пункт

Юкаги

ры

Чукчи

Эвены

Эвенки

Дол

гане

Нен

цы

Саха

Другие

ВСЕГО

Колымское

7

31

5

-

-

-

-

-

43

Черский

4

3

4

-

-

-

-

-

11

Походск

-

1

-

-

-

-

-

-

1

Андрюшки

но

25

4

62

-

1

2

35

2

131

Жиганск

-

-

-

33

-

-

-

-

33

Оленек

-

-

-

48

-

-

-

-

48

Иенгра

-

-

1

15

-

-

-

-

16

Нерюнгри

4

-

3

10

-

-

1

-

18

Якутск

-

-

-

-

1

-

13

-

14

Всего по

РС (Я)

40

39

75

106

2

2

49

2

315





Для выявления мутаций в гене CYP 21- nt656g (“intron 2g”) и V281L (“exon 7”) использовали аллель-специфические ПЦР по Wilson et al. (1995). При выборе мутаций для оценки их распространенности в исследуемой популяции принимались во внимание данные литературы [22, 235, 162]. Для определения мутации в интроне 2 (656) A/C G, использовались праймеры: In2ns, In2ms, In2cs. Для определения мутации в экзоне 7 (V281L)  использовался праймер Ex7ma. Во всех случаях использовали положительную контрольную ДНК. В случае положительной реакции, процедуру повторяли и, в случае повторного положительного результата, для подтверждения выявления мутации использовали процедуру секвенирования.

В таблице 3 представлено количество детей, которым проведено генетическое исследование на наличие мутации, ассоциированной с 3М синдромом. Методом ПЦР проведено выявление гомозигот и гетерозигот с использованием известных праймеров.

Таблица 3

Количество детей, включенных в генетическое исследование

с целью выявления мутаций, ассоциированных с 3М синдромом

Населен.

пункт

Юкагиры

Чукчи

Эвены

Эвенки

Саха

Другие

ВСЕГО

Сайылык

-

-

55

1

42

2

99

Андрюшкино

26

2

50

3

12

-

91

Березовка

-

-

33

-

1

-

34

Оленегорск

-

-

25

-

13

-

38

Всего по

РС (Я)

26

2

163

4

68

2

262

В таблице 4 представлено количество детей, которым проведено генетическое исследование на наличие мутации, ассоциированной с метгемоглобинемией. Выявление гетерозиготного носительства мутации в 9 экзоне С 806 С>T проведено методом ПЦР с использование известных праймеров. Для обнаружения нарушений в гене DIA1 было про­ведено секвенирование кодирующей области гена DIA1 на образце геномной ДНК одного из пробандов, гомозиготного по гаплотипу.

Таблица 4

Количество обследованных детей в этнических группах на носительство гена, ассоциированного с метгемоглобинемией

Населен.

пункт

Юкагиры

Чукчи

Эвены

Эвенки

Дол

гане

Ненцы

Саха

Дру

гие

Всего

Андрюшкино

25

4

62

-

1

2

35

2

131

Жиганск

-

-

-

33

-

-

-

-

33

Оленек

-

-

-

48

-

-

-

-

48

Якутск

-

-

-

-

1

-

13

-

14

Всего по РС (Я)

25

4

62

81

2

2

48

2

226

На базе биохимической лаборатории отдела молекулярной генетики Якутского научного центра КМП СО РАМН методом иммуноферментного анализа проведена оценка гормонального статуса  424 детей (12 гормонов).  Использованы стандартные методики и лицензированное оборудование.

Использованная в ходе исследования процедура верификации состояния здоровья ребенка, основанная на формальном описании и последующем анализе жалоб, симптомов, а также данных инструментального и лабораторного обследования, ранее с успехом использована в популяционных исследованиях в Ленинградской области  (г. Светогорск, г. Каменогорск, г. Советск, г. Приморск, г. Гатчина, 1986-1991 г.), г. Москве (г. Зеленоград, 1986 г.), Узбекистане (г. Зарафшан, 1990 г.), Казахстане (г. Усть-Каменогорск,1991), регионе, пострадавшем в результате аварии на Чернобыльской атомной станции (п. Красная Гора и Красногорский район Брянской области, 1992-1996 гг.) (Воронцов И.М., 1993, Иванова Т.И., 1992,  Аврусин С.Л., 1997).

Состояние здоровья обследованных оценивали в терминах  Автоматизированной системы профилактических осмотров детского населения (АСПОНд - АКДО) (И.М. Воронцов, 1993; Т.И. Иванова, 1992), с последующей верификацией диагнозов бригадой специалистов, включающей в себя педиатра, кардиолога, психоневролога, хирурга, ортопеда, оториноларинголога.

Статистический анализ проводили с использованием штатных программных средств пакета STATISTICA v.6. 

При построении центильных диаграмм было применено сглаживание с использованием процедуры LOWESS с параметрами SmoothF=0.5-0.7, Nsteps=2, Delta=0 (Cleveland, 1979, 1993).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ сведений о числе заболеваний, зарегистрированных у детей и подростков в Республике Саха (Якутия) и по России свидетельствует о том, что по большинству нозологических форм заболеваемость детей и подростков в регионе выше, чем в целом по Российской Федерации. По данным официальной статистики, за 2002-2006 гг. уровень общей заболеваемости подросткового населения возрос с 1570,8 до 1772,0 на 1000. Прирост данного показателя произошел, главным образом, за счет роста  заболеваемости новообразованиями, болезнями нервной системы, органов дыхания и органов пищеварения, что свидетельствует о росте экологически обусловленной патологии среди данной возрастной группы населения.

В ранговой структуре общей заболеваемости населения за 2006 г. на I месте - болезни органов дыхания (1087,1), на II месте - болезни нервной системы (141,4), на III месте -болезни органов пищеварения (140,2), на IV месте - болезни глаза и его придаточного аппарата (129,9),  на V месте - болезни кожи и подкожной клетчатки (119), на VI и VII местах -инфекционные и паразитарные болезни (72,8) и болезни эндокринной системы (52,3), соответственно.

За период с 2002 по 2006 гг. отмечается повышение общей заболеваемости детского населения (от 0-17 лет) по следующим классам и болезням: увеличилось количество зарегистрированных новообразований;  в структуре эндокринной патологии повысилась распространенность сахарного диабета, ожирения; почти в два раза увеличилась общая заболеваемость болезнями нервной системы, в том числе эпилепсией, болезнями периферической нервной системы, ДЦП; есть тенденция к повышению распространенности болезней органов дыхания в том числе пневмонии, синуситов, патологии миндалин, бронхиальной астмы; повысилась заболеваемость болезнями органов пищеварения (гастриты, дуодениты, язвы желудка, болезни поджелудочной железы); увеличилось количество детей с поражением кожи и подкожной клетчатки за счет увеличения числа атопического дерматита и контактного дерматита; в структуре болезней костно-мышечной системы зарегистрирована тенденция к увеличению числа случаев ревматоидного артрита; увеличилась частота врожденных аномалий развития, в том числе врожденных пороков сердца; отмечается тенденция к увеличению количества случаев травм и отравлений.

Таким образом, сравнительный анализ сведений о числе заболеваний, зарегистрированных у детей в Республике Саха (Якутия) свидетельствует о том, что по большинству групп нозологических форм заболеваемость детей в регионе выше, чем в целом по Российской Федерации (М.В. Ханды, 1997; Н.Н. Барашкова, 1998; Л.В. Александрова, 1999; Р.И. Иванова, 2002). По мнению В.К.Козлова (2003), А.Ц.Лясковика (2005), наличие прогрессирующих показателей заболеваемости детей и подростков в динамике многолетних наблюдений свидетельствуют о наличии дефектов организации медицинского обслуживания детей и подростков.

Приведенные данные о заболеваемости детского населения базируются на существующей официальной статистике, в основе которой лежит обращаемость населения, поэтому эти сведения имеют весьма ограниченное применение (Медик В.А., 2003).

В рамках настоящего исследования проведен ретроспективный анализ результатов обследования 2385 подростков, обратившихся в поликлинику Педиатрического центра РБ№1 – НЦМ в 2005-2007 гг.  Возраст обследованных колебался в диапазоне от 15 - 17 лет. По месту постоянного проживания обследованный контингент условно разделили на 4 медико-географические зоны: Арктическую – 233 (9,8%), Вилюйскую – 375 (15,7%), Центральную – 1648 (69,1%) и Южную – 129 (5,4%). 759 (31,8%) подростков проживало в городской, 1626 (68,2%) – в сельской местности.

Ведущее место в структуре заболеваемости обследованных подростков занимали болезни нервной системы (568; 23,8%), органов дыхания (369; 15,5%)  и системы кровообращения (338; 14,2%). Среди болезней нервной системы доминировали энцефалопатия (33,1%), расстройства вегетативной нервной системы (30,1%), аноксическое поражение головного мозга (16,7%), эпилепсия (11,3%). Патология органов дыхания в 77,5% случаев была представлена болезнями верхних дыхательных путей. Из них наиболее часто встречались хронический тонзиллит (35,2%), хронический ринит, назофарингит, фарингит (15,7%), вазомоторный и аллергический ринит (9,5%). В структуре болезней системы кровообращения значительный удельный вес (55,6%) отводился болезням сердца, в том числе, неревматическим поражениям клапанов сердца (14,5%), нарушениям проводимости и сердечного ритма (10,1%), острой и хронической ревматической болезни сердца (2,7%).

Учитывая различия в особенностях условий и образа жизни в городской и сельской местности, мы провели сравнительный анализ структуры заболеваемости подростков, проживающих в городе и селе. Оказалось, что распределение основных классов болезней у городских и сельских подростков было приблизительно одинаковым. Статистически достоверные различия были прослежены только при сопоставлении болезней мочеполовой системы, новообразований, болезней кожи и подкожной клетчатки. Болезни мочеполовой системы значительно чаще были выявлены у городских (7,6% против 5,2%; р<0,05), а болезни кожи, подкожной клетчатки и новообразования – у сельских подростков (4,1% против 1,8%; р<0,001 и 0,9% против 0,1%; р<0,01 соответственно).  Нами проведен более подробный анализ частоты выявления отдельных нозологических форм в обеих сравниваемых группах. При этом было обнаружено, что у девочек-подростков, проживающих в городе, болезни женских половых органов  были установлены в 2 раза чаще, чем у их сельских сверстниц (9,4% против 4,7%; р<0,01). Вместе с тем, результаты анализа показали, что у сельских подростков достоверно чаще регистрировались инфекции кожи и подкожной клетчатки, дерматит и экзема (2,5% против 0,7%; р<0,001). Особо следует подчеркнуть, что новообразования диагностировались преимущественно у сельских подростков. Так, из 15 всех выявленных случаев онкопатологии 14 приходится на долю сельских детей (93,0%), а злокачественные новообразования были обнаружены исключительно у сельских подростков (4 из 4; 100%).

С медико-биологической точки зрения представлялось интересным выяснить, имелась ли связь между характером выявленной патологии и климато-географической зоной места жительства обследованного контингента.  С этой целью нами были сопоставлены структуры заболеваемости подростков, проживающих в четырех основных медико-географических зонах РС (Я).

Проведенный анализ показал, что достоверно значимые различия имелись по болезням эндокринной системы, органов дыхания, кожи и подкожной клетчатки. Болезни эндокринной системы чаще всего встречались у детей, проживающих в арктических и центральных районах республики. При дифференцированном сопоставлении эндокринной патологии обнаружились отчетливо выраженные различия между выделенными группами подростков. Так, болезни щитовидной железы у детей из арктических и центральных районах были выявлены гораздо чаще, чем у детей из вилюйских улусов (р<0,05). Болезни, связанные с йодной недостаточностью имели место у 57 из 1648 (3,5%) подростков, проживающих в Центральной зоне, тогда как в группе детей из Вилюйской зоны эти болезни были выявлены у 5 из 375 (1,3%). Различие между группами статистически достоверно (р<0,01).

Таким образом, результаты проведенного анализа позволяют заключить, что среди обследованного контингента наиболее распространенными являются болезни нервной системы, системы органов дыхания и кровообращения. Структура заболеваемости имеет ряд отличительных особенностей в зависимости от территории проживания.  Уровень заболеваемости эндокринной патологией, в частности, болезнями щитовидной железы, связанными с дефицитом йода, существенно выше у подростков, проживающих в Центральной зоне. Болезни верхних дыхательных путей  наибольшее распространение получили среди подростков Вилюйской зоны. Арктическая зона превосходила  остальные по частоте регистрации болезней кожи и подкожной клетчатки. Установленные различия  свидетельствуют о том, что состояние здоровья подростков в значительной степени определяется комплексом специфических условий среды обитания, присущих для каждой из медико-географических зон РС (Я) и требуют дифференцированного подхода в проведении диагностических и профилактических мероприятий у различных групп подросткового населения. 

Уровень патологической пораженности детей и подростков в местах компактного проживания коренных малочисленных народностей Крайнего Севера был оценен по данным скрининг-обследования. Обследовано детское население в 8 районах РС (Я). Общая патологическая пораженность детей в местах компактного проживания коренных малочисленных народов Севера Якутии составила 116,7 на 100 осмотренных, детей саха и русских – 130,7, детей коренных малочисленных народностей Крайнего Севера - 108,1. В структуре общей патологической пораженности детей лидируют болезни глаз и придаточного аппарата (24,0 на 100 осмотренных), болезни органов дыхания (18,2), болезни эндокринной системы и нарушения обмена (13,6), болезни мочеполовой системы (8,5). У детей саха наиболее часто встречается патология глаз и придаточного аппарата (24,9), болезни органов дыхания (23,7), болезни эндокринной системы (14,9). У детей русских на первом месте болезни глаз (60,0), на втором месте болезни органов дыхания (16,9), на третьем месте болезни мочеполовой системы (12,3). Дети коренных малочисленных народностей Крайнего Севера наиболее часто подвержены болезням эндокринной системы (13,5), болезням глаз (21,1), болезням органов дыхания (15,3). Структура патологической пораженности детей, проживающих в местах компактного проживания коренных малочисленных народностей Крайнего Севера не имеет характерных различий. Болезни глаз, в основном, представлены миопией разной степени, вторичной ангиопатией сетчатки. Болезни органов дыхания, в основном, - это заболевания верхних дыхательных путей, хронические тонзиллиты, аденоиды, риниты. Болезни эндокринной системы наиболее часто встречались в виде эндемического зоба, дефицита массы тела, экзогенно-конституционального ожирения, задержки пубертата у подростков. В условиях Крайнего Севера болезни мочеполовой системы часто встречаются как у взрослых, так и у детей. В основном они представлены инфекциями мочевыводящих путей не уточненной этиологии, пиелоэктазиями разной степени, хроническими пиелонефритами, уретритами. Кроме того достаточно часто зарегистрирована патология репродуктивной системы у детей: у девочек в виде дисменореи, альгодисменореи, аменореи, у мальчиков- варикоцеле, крипторхизм, водянка яичка.

Популяционно-значимым для детей в местах компактного проживания малочисленных народов Севера Якутии являются болезни органов дыхания, болезни эндокринной системы, болезни глаз, придаточного аппарата и болезни мочеполовой системы. Полученные результаты являются основанием для формирования выездных бригад для обследования детей в отдаленных, труднодоступных населенных пунктах. Целесообразно формировать бригаду врачей со следующим составом: педиатр, врач УЗ-диагностики, ЛОР-врач, эндокринолог, невролог, нефролог, детский гинеколог, хирург (уролог), окулист, гастроэнтеролог (аллерголог) с минимальным необходимым оснащением.

Между тем, структура патологической пораженности детей в местах компактного проживания коренных малочисленных народностей Крайнего Севера имеет некоторые особенности, никак не связанные ни с этнической предрасположенностью, ни с климато-географическим условиями в районе проживания. В частности, патологическая пораженность в каждом из населенных пунктов, зависит от уровня предшествующего обслуживания населения (наличия врача, педиатра, охвата профилактическими осмотрами). Так, например, в Момском районе  в п. Сайдыы из-за отсутствия в районе ЛОР-врача в течение нескольких лет патологическая пораженность детей болезнями уха составила 24,5 на 100 осмотренных, причем у всех детей случаи тугоухости зарегистрированы на фоне затяжного гнойного отита.

Наиболее перспективным на наш взгляд методом представления спектра патологии у детей при массовых осмотрах может являться профиль патологии. Причем целесообразно представлять профиль ожидаемой и реальной патологии для каждого из населенных пунктов с использованием автоматизированных систем профилактических осмотров (АСПОНд, АКДО). В этом случае существенно упрощается механизм планирования выездов специалистов узкого профиля.

В рамках настоящего исследования был проведен формализованный профилактический осмотр детских популяций с использованием технологии АСПОНд-АКДО в населенных пунктах Тюнгюлю, Балыктаах, Норагана, Тумул, Матта, Техтюр. Полученные результаты легли в основу построения профилей реальной патологии для детской популяции Мегино-Кангаласского района РС (Я) (см. рис.2).

Рис. 2.  Профиль патологии в детской популяции Мегино-Кангаласского улуса. Отмечен порог риска 300 баллов.

Как видно на представленном рисунке, порогового уровня достигли следующие профили: стоматология, нехирургическая ортопедическая патология, гастроэнтерология. Стоматология в большинстве случаев представлена кариесом, неправильным ростом зубов,  нехирургическая ортопедическая патология – нарушениями осанки, сколиозом, гастроэнтерология – хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Таким образом, в детских популяциях населенных пунктов Мегино-Кангаласского района РС (Я) наиболее широко распространены хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, нехирургические формы ортопедической патологии и стоматологическая патология.

Известная полигенность народов, населяющих Республику Саха (Якутия), и сформировавшийся в ходе биокультурной адаптации к суровым климатическим условиям образ жизни коренного населения позволяют предполагать наличие своеобразия антропометрических характеристик популяции, являющихся результатом приспособительных процессов. С целью обоснования целесообразности создания нормативов значений антропометрических характеристик, артериального давления и, собственно, формирования нормативных центильных распределений значений этих характеристик у детей, проживающих в Республике Саха (Якутия), были анализированы данные полученные в ходе профилактических осмотров, проведенных в 2003 - 2008 гг. на территории республики. Всего было обследовано 59 616 детей саха, 3 234 - детей малочисленных народов Севера (мнс) и 43 422 детей мигрантов в возрасте 3 – 17 лет. Рост, вес и системное артериальное давление регистрировали в соответствии с общепринятыми методиками.

Динамика возрастных значений роста и веса обследованных представлена на рисунках 3,4.  Как видно, рост и вес детей мигрантов (М) существенно выше, чем рост и вес детей коренных малочисленных народов Севера (К) и детей саха (С) практически во всех возрастных группах, причем, в большинстве из них различия между мигрантами и коренными малочисленными народностями, а в некоторых - и между мигрантами и саха, существенны.

Показатели массы тела детей саха и малочисленных народов Севера достоверно отличаются от массы тела детей мигрантов (p<0,05) и имеют тенденцию к низким стандартам. Как видно, рост и вес детей мигрантов достоверно выше, чем рост и вес детей коренных национальностей практически во всех возрастных группах, за исключением возраста 3-4 лет.

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что динамика антропометрических характеристик (роста и веса) детей мигрантов близка к существующим стандартам. Они находятся в коридоре между 25 и 75 центильными сечениями роста и веса детей Европейской части России (Алешина Е.И., 2000). Характеристики детей саха и малочисленных народов Севера Якутии, сохраняя сходство кривой динамики значения роста и веса, в целом, остаются в нижних центильных коридорах общероссийских и международных нормативов.

Рис. 3.  Возрастная динамика роста у детей коренных малочисленных народностей (К), у мигрантов (М) и детей саха (С), проживающих в Республике Саха (Якутия)

Рис. 4.  Возрастная динамика массы тела (веса)  у детей коренных мпалочисленных народностей (К), у мигрантов (М) и детей саха (С), проживающих в Республике Саха (Якутия)

 

Полученный на первом этапе результат констатирует факт наличия достоверных различий значений роста, веса у детей коренной национальности в большинстве возрастных групп и отсутствие таких различий у детей мигрантов, длительно живущих в регионах Крайнего Севера. Результаты явились основанием для формирования нормативных центильных распределений роста, веса для детей, проживающих в Республике Саха (Якутия).

С целью оценки возможности использования существующих нормативов артериального давления, разработанных для европейской популяции, было проведено сопоставление характеристик систолического и диастолического артериального давления у детей малочисленных народов Севера, детей русских и саха. Результаты представлены на рис. 5,6.

Рис. 5. Возрастная динамика систолического артериального давления 

  у детей различных этнических групп.

Как показано на рис. 5, в группе русских детей в возрасте от 6-7 лет систолическое артериальное давление достоверно ниже, чем у детей саха (р<0,05) и у детей малочисленных народов Севера (р<0,05); в возрасте 12-17 лет систолическое артериальное давление достоверно ниже у русских, чем у  саха ((р<0,05) и достоверно ниже у детей саха при сравнении с детьми коренных национальностей (р<0,05).

Как показано на рис. 6, в группе русских детей в возрасте 6-7 лет диастолическое артериальное давление достоверно ниже, чем у детей Саха (р<0,05) и детей малочисленных народов Севера (р<0,05); в возрасте 11-12 лет диастолическое артериальное давление достоверно ниже в у русских, чем у  саха (р<0,05) и достоверно ниже у детей саха при сравнении с детьми коренных национальностей (р<0,05). Анализ результатов оценки артериального давления показал, что у детей коренных национальностей эти показатели значимо отличаются от таковых у детей саха и русских. Эти отличия наблюдаются, начиная с 7 летнего возраста. Приведенные факты указывают на возможность использования у детей показателя артериального давления, как одного из факторов для классификации этнических групп.

Рис.6. Возрастная динамика диастолического артериального 

  давления у детей различных этнических групп

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что возрастная динамика значений систолического и диастолического артериального давления у детей русских и саха близка к существующим стандартам. Они находятся в коридоре между 25 и 75 центильными сечениями показателя артериального давления детей Европейской части России (Алешина Е.И., 2000). На основании полученных результатов разработаны центильные шкалы систолического и диастолического артериального давления для девочек и мальчиков, проживающих в Республике Саха (Якутия).

В попытке выявить обусловленность различия артериального давления образом жизни, режимом питания или этническими особенностями было проведено математическое моделирование с включением некоторых характеристик ребенка, включая и порог вкусовой чувствительности к поваренной соли в качестве управляющих переменных. Некоторые результаты моделирования представлены в таблицах 5, 6.

При пошаговом (включение) линейном регрессионном моделировании значений систолического артериального  давления достоверно влияющими на систолическое артериальное давление оказались: рост (р=0,02) и порог вкусовой чувствительности к поваренной соли (р=0,02) (см. таблицу 6). Доля объясненной дисперсии = 56%, в том числе управляемая порогом вкусовой чувствительности поваренной соли = 3%, т.е. чувствительность соли определяет 3% систолического артериального давления.

При пошаговом (включение) линейном регрессионном моделировании значений диастолического артериального  давления достоверно влияющими на систолическое артериальное давление оказались: рост (р<0,00), возраст матери (р<0,00) и порог вкусовой чувствительности к поваренной соли (р<0,00). Доля объясненной дисперсии = 51%, в том числе управляемая порогом вкусовой чувствительности поваренной соли = 3%, возрастом матери = 10%, т.е. чувствительность к поваренной соли определяет 3% диастолического артериального давления.

Таблица 5

Результаты пошагового (включение) линейного регрессионного моделирования значений систолического артериального  давления

  В

  SE

P

Константа

28.3

35.7

0.43

Возраст ребенка

0.41

0.80

0.61

Рост отца

-0.18

0.14

0.20

Рост матери

0.10

0.20

0.60

Длина тела при рождении

0.14

0.44

0.76

Вес при рождении

-.00

0.00

0.90

Рост

0.46

0.20

0.02

Вес

0.26

0.22

0.24

NaCl- тест

2.51

1.10

0.02

Таблица 6

Результаты пошагового (включение) линейного регрессионного моделирования значений диастолического артериального  давления

  В

  SE

P

Константа

-10.9

6.52

0.10

Рост

0.37

0.06

0.00

Возраст матери

0.60

0.13

0.00

NaCl- тест

2.82

0.98

0.00

Таким образом, порог вкусовой чувствительности к поваренной соли занимает второе после роста место по информативности при расчете артериального давления. Высокая информативность возраста матери не имеет объяснения.

Анализ распространенности в детской популяции врожденной патологии включал в себя 2 этапа: анализ государственной отчетности и лабораторное выявление некоторых маркерных мутаций в гетерогенной по этническому составу детской популяции Республики Саха (Якутия).

  На основании приказа МЗ РФ №268 от 10.09.98 «О мониторинге врожденных пороков развития у детей» в Республике Саха (Якутия) ведется регистр врожденных пороков развития детей на базе Медико-генетической консультации Перинатального центра РБ№1-НЦМ. По данным министерства здравоохранения РС (Я) в 2008 г. зарегистрировано 357 случаев врожденных пороков развития, из них 37- у плодов. В 2008 году зарегистрированы 152 случая «малых аномалий развития»: открытое овальное окно сердца – 97, дополнительная трабекула сердца – 9, пиэлоэктазии – 39, папилломы – 3, короткая уздечка языка – 3, стеноз слезного канала – 1. В 2008 году из 320 детей с врожденными пороками развития 125 (39%) родились с врожденными пороками сердца. На втором месте - пороки костно-мышечной системы - 38 (11,8%), множественные пороки развития на 3 месте – 34 (10,6%), на четвертом – пороки половых органов – 30 (9,3%). В 2008 году значительно уменьшилось количество пороков развития лица и шеи, органов пищеварения,  хромосомных синдромов, в том числе и болезни Дауна (в 2007 – 21, в 2008 – 9). Хромосомных болезней выявлено всего 24, из них 12 были направлены на прерывание - 50%, в 2007 г. – из 30 прервано 4 (13,3%). Из 12 плодов с хромосомной патологией с С. Дауна – 5, с С. Эдвардса – 4, с С. Шерешевского-Тернера –2, с С. Патау-1, с транслокационной формой хромосомной патологии-1. Частота всех  форм врожденных пороков развития по республике имеет тпенденцию к росту (с 1,58% в 2002 до 2,5% в 2005 и 2006 г, 2007 г –2,6%, а в 2008 г. повысилось до 2,7%). 

Неонатальный скрининг согласно национальному проекту «Здоровье» включает: фенилкетонурию, гипотиреоз, галактоземия, муковисцидоз, адрено-генитальный синдром. В таблице 7 представлены результаты неонатального скрининга в Республике Саха (Якутия), проведенного в 2005-2007гг.

Неонатальный скрининг в Республике Саха (Якутия) начат в 2004г. За 2005г. скрининг на гипотиреоз и фенилкетонурию был проведен 13289 новорожденных, доля обследованных составила - 90,3%. В 2005г. эта цифра повысилась до 95,8% (обследовано в абсолютных цифрах – 13022). В 2006 г. охват новорожденных неонатальным скринингом на гипотиреоз составил всего 50,9% (в абсолютных цифрах обследовано – 6998 новорожденных из 13733 родившихся. Причиной такого низкого охвата скринингом в 2006г. явился тот факт, что финансирование неонатального скрининга из федерального бюджета было передано на уровень регионов.  В связи с этим в первое время возникли организационные трудности.  В 2007г. было охвачено скринингом на гипотиреоз 98,5% (14931). В первый год внедрения скрининга выявлено 2 случая гипотиреоза, в 2005 г. – выявлено 3 новорожденных с гипотиреозом. В 2006г. – выявлено 4 случая. В 2007г. – 3. Охват неонатальным скринингом на фенилкетонурию в динамике с 2004 г. по 2007 гг. имеет тенденцию к росту: в 2004г. – 90,3%, в 2005г. – 95,8%, в 2006г. – 99,2%, в 2007г. – 98,5%.

Неонатальный скрининг на галактоземию, муковисцидоз и адрено-генитальный синдром внедрен в Якутии с 2006 г. Если в 2006г. обследовано на галактоземию - 3335 новорожденных и охват скринингом на галактоземию составил 24,3%, то в 2007г. – было обследовано 14931 новорожденных при охвате 98,5% .  Такая же положительная динамика отмечается в охвате  скринингом на муковисцидоз: 39,7% (в абсолютных цифрах – 5450) - в 2006 г. 98,5% (в абс. цифрах – 14931) - в 2007г.  По скринингу на галактоземию и муковисцидоз ни одного случая заболевания с момента внедрения не выявлено. Неонатальный скрининг на врожденную дисфункцию коры надпочечников (адреногенитальный синдром) начат в 2006 году.  В  связи с тем, что скрининг в 2006г. начат не с начала года охват скринингом в 2006 г. составил всего – 38,4%. В 2007г. скрининг проводился в течение всего года и составил – 98,5%. За 2 года работы скрининга в 4 квартале 2007г. выявлен всего 1 новорожденный с  вирильной формой адреногенитального синдрома.

Таблица 7.

Распространенность наследственных заболеваний в РС (Я) по данным неонатального скрининга новорожденных

Неонатальный скрининг



Число родившихся живыми

Число новорожденных, которым проведено обследование

Доля новорожден

ных, прошедших неонатальный скрининг

Выявлено/

Распростра

ненность

на 100 000

Гипотиреоз

2004

14 716

13 289

90,3%

0,2

2005

13 591

13 022

95,8%

0,3

2006

13 733

6 998

50,9%

0,4

2007

15152

14931

98,3%

0,3

Фенилкетон

урия

2004

14 716

13 289

90,3%

0

2005

13 591

13 022

95,8%

0

2006

13 733

13 623

99,2%

0

2007

15152

14931

98,5%

0,1

Галактозе

мия

2005

13 591

-

-

2006

13 733

3 335

24,3%

0

2007

15152

14931

98,5%

0

Муковисци

доз

2005

13 591

-

-

2006

13 733

5 450

39,7%

0

2007

15152

14931

98,3%

0

Адреногени

тальный синдром

2006

13 733

5 268

38,4%

0

2007

15152

14931

98,5%

0,1

Полученные при анализе государственной статистической отчетности данные свидетельствуют о неширокой, в целом, распространенности декретированных форм аномалий развития и генетических заболеваний в детской популяции Республики Саха (Якутия).

В попытке более детального описания распространенности генетически обусловленных заболеваний с учетом этнической принадлежности ребенка была исследована распространенность неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы, синдрома 3М и метгемоглобинемии в детской популяции Республики Саха (Якутия).  В период с 2004 по 2007 годы было проведено клиническое и генетическое обследование детей в возрасте 3 – 17 лет, проживающих в населенных пунктах Республики Саха (Якутия) (Походск, Черский, Колымск, Андрюшкино, Иенгра, Нерюнгри, Жиганск, Оленек, г. Якутск). Некоторые результаты в части распространенности мутаций, ассоциированных с врожденным адреногенитальным синдромом, представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Частота мутаций, ассоциированных с классической (Intron 2g) и неклассической (V281L) формами врожденного адреногенительного синдрома, в различных этнических группах

Этнические группы

Intron 2 g

V281L

на количество обследованных

на 100

на количество обследованных

на 100

чукчи

0:39

-

2:41

4,9:100

эвен

1:41

2,4:100

2:48

4,2:100

юкагир

0:36

-

2:40

5:100

Эвенки

0:98

-

2:106

1,9:100

Саха

0:25

-

1:49

2:100

Селькуп

0:168

-

2:168

1,2:100

Всего

1:486

0,2:100

11:486

2,3:100

Как показано в таблице 8,  наибольшая распространенность генетических маркеров врожденного адреногенитального синдрома выявлена у юкагиров (5:100), чукчей (4,9:100). В общем, в детской популяции Крайнего Севера распространенность  генетических маркеров врожденного адреногенитального синдрома  составила 2,3:100.

Как показано в таблице 8, частота мутации, ассоциированной с классической формой адреногенитального синдрома у эвенов составила 2,4:100. В общей популяции данная мутация определяется с частотой 0,2:100. В других этнических группах данная мутация не выявлена.

В ходе настоящего исследования было выявлено, что распространенность мутации в популяции коррелирует с численностью этнической группы (r = - 0,74). Чем более многочисленна этническая группа, тем реже в ней встречается мутация.

Таким образом, проведенные нами исследования подтверждают достаточно широкую распространенность маркеров неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы у детей коренных народностей Республики Саха (Якутия), в целом, сопоставимую с таковой у эскимосов племени юпик, проживающих на Юго-Западе Аляски, где распространенность мутаций для гетерозигот в гене CYP21 составила 1:60 (1,7:100) (Pang S., Wallace M.A .and al, 1998).

Некоторые результаты в части распространенности мутаций, ассоциированных с синдромом 3М, представлены в таблице 9.

Анализ полученных данных выявил частоту мутация у детей саха и эвенов 1:36 и 1:121 соответственно. Ранее в работе Максимовой Н.В. (2008) данная мутация признана этноспецифической для саха при частоте мутации составляет 10:100000. Полученные нами результаты дополняют известные данные в части специфичности мутации и для детей эвенов (мутаций 1:121, гетерозигот 4:121). Распространенность мутации у детей эвенов составила 0,8 на 100 исследований, распространенность гетерозигот – 3,3 на 100 исследований. У детей юкагиров, чукчей, эвенков данная мутация не выявлена.

Таблица 9.

Распространенность мутации, ассоциированной с 3 М - синдромом у детей разных этнических групп

Этнич. группа

Обследо

вано

детей

Выяв

лено

мутаций

Выяв

лено гете

розигот

Распространен.

Распр. мутации/

гетерозигот

на 100

мутации

гетеро

зигот

юкагиры

37

-

-

-

-

-

чукчи

34

-

-

-

-

-

эвены

121

1

4

1:121

4:121

0,8/3,3

Эвенки

3

-

-

-

-

-

саха

36

1

-

1:36

-

2,7/0

другие

5

-

-

-

-

-

Всего

236

2

4

2:236

4:121

0,8/3,3

Некоторые результаты в части распространенности мутаций, ассоциированных с метгемоглобинемией, представлены в таблице 10.

Ранее в работе Максимовой Н.В. (2008) данная мутация признана этноспецифической для саха, частота мутации составляет 1 случай на 5 000. Наши результаты позволили доказать специфичность данной мутации и для эвенков (гетерозигот 8:81, у саха - 4:48 соответственно). Распространенность мутации у детей эвенков составила 9,8 на 100 исследований, при распространенности ее у саха – 8,3 на 100 исследований В целом, в исследованной популяции распространенность этой мутации 6,6. У детей юкагиров, эвенов, долган получено по одному носителю мутации.

Таблица 10.

Распространенность мутации, ассоциированной с метгемоглобинемией

у детей разных этнических групп

Этнич. группа

Обследовано

детей

Выявлено гетерозигот

Распространенность

Распр.

Гетерозигот  на 100

гетерозигот

Юкагиры

25

1

1:25

4,0

Чукчи

4

-

-

-

Эвены

62

1

1:62

1,62

Эвенки

81

8

8:81

9,8

Саха

48

4

4:48

8,3

Долганы

2

1

1:2

50,0

другие

4

-

-

-

Всего

226

15

15:226

6,6

Полученные нами результаты достаточно убедительно свидетельствуют о том, что именно широкая распространенность нелетальных неблагоприятных мутаций в субэтносах Республики Саха (Якутия) при их неравномерном расселении по территории может привести к возникновению значительных проблем с оказанием медицинской помощи населению в отдельных регионах. При сохранении существующих тенденций к компактности проживания следует ожидать существенного ухудшения состояния здоровья отдельных субпопуляций и увеличения затрат на оказание медицинской помощи.  К факторам, способствующим распространению нелетальной наследственной патологии в Якутии, относятся, в первую очередь, географические условия, способствующие изоляции населения. 

В Республике Саха (Якутия), по данным статистической отчетности, в настоящее время на территории 3105.6 кв. км проживает 949 тысяч человек (0,31 человека на 1 кв. км.), 36% населения проживает в 551 поселке с численностью 200-1000 человек, расстояние между населенными пунктами составляет от 30 до 650 км. Следствием этого является относительно высокий уровень гомолокальных браков. В Республике Саха (Якутия) уровень гомолокальных браков (супруги проживали до брака в одном районе) составляет, в среднем, 50%, эндолокальных (супруги проживали до брака в  соседних районах) – 15%. В некоторых поселках уровень гомолокальных браков доходит до 100% (Данилова, Сухомясова, 2008). Возможное широкое распространение наследственной патологии подтверждает высокая частота обнаружения в популяции коренных малочисленных народов Севера прочих – значительно менее распространенных в популяции европейцев – наследственных заболеваний, а также высокая частота низкорослости в популяции взрослых.  Известно, что врожденная гиперплазия надпочечников встречается весьма часто (1:280) в популяции юпик-эскимосов, проживающих на Аляске, составлявшей до известных географических изменений, сопровождавшихся возникновением Берингова пролива, единую территорию – Берингию. 

Проведенная нами оценка связи (корреляция Spearman) количества мутаций, этнической группы и ее численности на исследованной территории подтвердила на уровне тенденции существования бытового понятия «национальный поселок» (r=0.51, р<0.09), тем самым количественно описав степень преобладания какой-то одной этнической группы в «национальном поселке». Была выявлена средней силы связь распространенности мутации с численностью этнической группы, проживающей на исследованной территории (r=-0,69, р<0,05), что подтверждает некоторую склонность при выборе супруга выбирать представителя своей этнической группы.

Сравнение данных со средней частотой встречаемости гетерозигот по мутации, ассоциированной, например, с неклассической формой врожденного адреногенитального синдрома (1:60 для евреев-ашкенази), позволяет сделать вывод о том, что для всех исследованных коренных этнических групп, проживающих в Республики Саха (Якутия), распространенность мутаций, по меньшей мере, в 2 раза больше, чем в среднем в популяции.

Очевидно, что существующие тенденции крайне негативны. При их сохранении можно ожидать ухудшения качества популяции из-за увеличения числа манифестных – часто весьма тяжелых – форм патологии. С точки зрения планирования качества популяции и развития медицинского обеспечения целесообразно формирование математических моделей с целью прогнозирования численности больных наследственными заболеваниями. Выбор управляемых переменных (например, изменение уровня гомолокальных браков  вследствие проведения кампании популяризации межулусных молодежных фестивалей или улучшения транспортной инфраструктуры и пр.) в качестве параметров модели позволит достаточно эффективно управлять численностью носителей мутаций в популяции.

В ходе разработки подходов к построению прогностической модели накопления мутации в популяции нами предложена аналитическая (концептуальная) модель уменьшения численности популяции, предполагающая 3 фазы:

  1. короткая фаза появления мутации в популяции (привнос извне, мутагенез),
  2. длинная фаза распространения мутации в популяции и ее фиксация (передача потомкам, появление гомозигот)
  3. фаза уменьшения численности популяции (накопленное количество мутаций так велико, что популяция не может восстановиться; в этом случае уменьшение численности наступает в течение нескольких поколений).

Рисунок 7 представляет возможный ход кривых динамики численности популяции, ее качества и количества гомозигот в популяции, соответствующих этой модели, сформированной с учетом дилеммы Haldane для случая неклассической формы врожденной гиперплазии надпочечников и популяции большой численности.

Данный подход позволяет рассчитать количество поколений до «угасания» популяции как функцию исходной численности популяции, скорости распространения мутации и коэффициента селекции. В случае популяций малой численности такой подход требует учета большого количества параметров. Выбранные в ходе работы управляющие параметры не входят в настоящее время в список характеристик государственной статистической отчетности. Легализация регистрации этих характеристик позволит описать, очевидно, ускоренное ухудшение уровня здоровья популяции, скорость образования гомозигот и, в конечном счете, определить более раннее наступление момента «угасания» популяции.

Рис. 7. Динамика процессов изменения численности популяции,

снижения уровня ее здоровья и  увеличения количества гомозигот

в популяции для неклассической формы врожденной гиперплазии  надпочечников

Организационные решения, позволяющие оптимизировать использование ресурсов здравоохранения на основе адресного их распределения предполагают:

1. проведение районирования Республики Саха (Якутия) с учетом не только природно-климатической неоднородности территории, но и с учетом выявленной нами этнической обусловленности состояния здоровья детской популяции,

2. построение индивидуальных для каждого района планов мониторинга состояния здоровья детей, включая этнически ориентированный скрининг генетически обусловленной патологии,

3. широкое использование сетевой информационной поддержки мониторинга состояния здоровья,

  4. применение формализованных подходов к описанию состояния ребенка, в частности, построения профилей патологии (технология АСПОНд -АКДО),

  5. информированность населения о наличии в субпопуляции генетически обусловленной патологии и внедрение мероприятий по планированию семьи и брака.

Сама процедура мониторинга должна включать в себя:

  1. осмотр подготовленным медицинским работником и заполнение формализованной карты,
  2. построение профиля патологии,
  3. передача профиля патологии по имеющимся каналам связи в режиме отложенных консультаций,
  4. расчет в потребности в специалистах, аппаратном и лабораторном обеспечении и оптимизация расписания приема для района,
  5. передача расписания приема по имеющимся каналам связи в режиме отложенных консультаций,
  6. работа выездной бригады.

Полученные ранее данные (Лясковик, 2003) позволяют считать, что при сохранении уровня рождаемости на достигнутом уровне оптимальным можно считать проведения мониторинга 1 раз в 2-3 года.

ВЫВОДЫ

  1. Результаты анализа государственной отчетности о состоянии здоровья детей и подростков в Республике Саха (Якутия) за последние годы свидетельствуют о повышении общей заболеваемости детского населения по большинству классов патологии и о увеличении частоты регистрации врожденных аномалий развития, в том числе врожденных пороков сердца; особенно настораживающими являются увеличение количества зарегистрированных новообразований, все более широкое распространение в популяции сахарного диабета, ожирения, резкое (почти в два раза) увеличение числа зарегистрированных случаев болезней нервной системы, в том числе эпилепсии, болезней периферической нервной системы, ДЦП.
  2. При сохранении общих для республики трендов состояние здоровья детского населения в северных улусах Республики Саха (Якутия) значимо хуже, чем в городах, центральных и южных районах.
  3. Описание характеристик состояния здоровья детей коренных малочисленных народностей Крайнего Севера в терминах АСПОНд-АКДО требует внесения в технологию построения профиля патологии изменений, обусловленных необходимостью разделения профилей реальной и ожидаемой патологии в связи с неопределенностью жалоб и отсутствием анамнеза.
  4. Кривые возрастной динамики роста и массы тела в диапазоне 3 – 17 лет у детей коренных малочисленных народностей Крайнего Севера существенно отличаются от таковых у детей Саха и славян – мигрантов, длительно проживающих в тех же регионах, что является основанием для разработки этнически ориентированных нормативных шкал физического развития.
  5. Особенности уровня системного артериального давления у детей коренных народов  Севера Республики Саха (Якутия) ассоциированы с порогами вкусовой чувствительности к поваренной соли, определяемыми этнической принадлежностью и образом жизни.
  6. По данным государственной отчетности, распространенность декретированных форм аномалий развития и генетически обусловленной патологии в детской популяции Республики Саха (Якутия) соответствует средней по Российской Федерации.
  7. Распространенность некоторых маркерных неблагоприятных нелетальных мутаций в детской популяции Республики Саха (Якутия) этнически и территориально обусловлена. Это установлено, в частности для мутации V281L, ассоциированной с неклассической формой врожденной гиперплазии надпочечников, наиболее распространенной у юкагиров и чукчей, мутаций, ассоциированных с 3М-синдромом и метгемоглобинемией, наиболее распространенных у эвенов и эвенков, соответственно.
  8. Предложенная концептуальная модель, построенная для мутации V281L, ассоциированной с неклассической формой врожденного адреногенитального синдрома, может служить основой для формирования прогностических моделей оптимизации распределения ресурсов здравоохранения.
  9. В основу оптимизации распределения ресурсов здравоохранения должна быть положена адресность, предполагающая, проведения районирования республики с учетом, в частности, этнической структуры популяции и погодно-климатических условий в месте ее проживания.
  10. При формировании программ мониторинга, входящих в структуру мер адресного распределения ресурсов здравоохранения, целесообразно использовать режим отложенных консультаций, имеющий существенные преимущества как с точки зрения финансовых затрат, так и с точки зрения стандартизации подготовки специалистов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для оценки динамики физического развития детей в возрасте 3 – 17 лет, проживающих в Республике Саха (Якутия) целесообразно использовать стандарты, разработанные нами с учетом этнической принадлежности  ребенка.
  2. Для оценки артериального давления детей в возрасте 3 – 17 лет целесообразно использовать стандарты, разработанные нами с учетом этнической принадлежности ребенка.
  3. Полученные в ходе исследования характеристики распространения мутаций, ассоциированных с неклассической формой врожденного адрено-генитального синдрома, синдромом 3М, метгемоглобинемией целесообразно использовать при проведении мероприятий по планированию семьи, проведении мониторинга состояния здоровья.
  4. Предложенная концептуальная модель динамики распространения нелетальной неблагоприятной мутации в изолированной популяции целесообразно использовать как основу для формирования детальных моделей динамики состояния здоровья популяции, имеющих целью оптимизацию распределения ресурсов здравоохранения.
  5. При формировании информационных сетей медицинского назначения целесообразно использовать разработанные нами протоколы передачи данных, учитывающие существующую в настоящее время оснащенность лечебно-профилактических учреждений в Республике Саха (Якутия).
  6. При адаптации технологии АСПОНд-АКДО к условиям эксплуатации в отдаленных улусах Республики Саха (Якутия) целесообразно использовать накопленный нами в ходе исследования опыт в представлении профилей ожидаемой и реальной патологии. 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Бурцева, Т.Е. Профиль патологии ребенка как основа информационного обмена в сетях медицинского назначения / Т.Е. Бурцева, В.Г. Часнык // Молодые ученые Якутии в стратегии устойчивого развития Российской Федерации: материалы второй научно-практической конференции.-СПб., 2001.-С.345-346.
  2. Бурцева, Т.Е. Методические и медицинские аспекты информационного обеспечения медицинского обслуживания детского населения северных улусов Якутии /Т.Е. Бурцева // Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы: материалы научно-практической конференции.-Якутск, 2002.-С.346-347.
  3. Часнык, В.Г. Опыт работы медицинских экспедиций ААНИИ на Севере РФ и Камчатской области/В.Г. Часнык, Ю.И. Сенкевич, Т.Е. Бурцева// Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы: материалы научно-практической конференции.-Якутск, 2002.-С.359-360.
  4. Жалобы и анамнез в формировании профиля патологии детской популяции северных регионов России /С.Л. Аврусин, В.Г. Часнык, Е.В. Синельникова и др. // Детское здравоохранение в Республике Саха (Якутия): оптимизация работы и стратегия развития: материалы научно-практической конференции.-Якутск, 2003.-С.159-161.
  5. Бурцева, Т.Е. Телеконсультации - как основа сетевой информационной поддержки медицинского обслуживания детского населения в регионах Крайнего Севера/Т.Е. Бурцева, М.Х. Николаев// Материалы 10-го Российско-Японского конгресса.-Якутск, 2003.-С. 661.
  6. Характеристика анкеты «опрос» АСПОНД в формировании профиля патологии ребенка сельской популяции Ямало-ненецкого автономного округа/ С.Л. Аврусин, Е.В. Синельникова, А.Ц. Лясковик и др.// НАУКА И ТЕХНОЛОГИИ для устойчивого развития северных регионов: труды международной научно-практической конференции.-СПб., 2003.-С.270-272.
  7. Бурцева, Т.Е. Международный опыт использования телемедицины как основа формирования информационной системы медицинского обслуживания детской популяции Республики Саха (Якутия)/ Т.Е. Бурцева// НАУКА И ТЕХНОЛОГИИ для устойчивого развития северных регионов: труды международной научно-практической конференции.-СПб., 2003.-С.274-277.
  8. Профиль патологии в детской популяции Приуральского района Ямало-Ненецкого автономного округа и оценка необходимой периодичности углубленного обследования детей сельских районов/ А.Ц. Лясковик, А.А. Анисимов, В.В. Полиров и др.//Научный вестник.- Выпуск 7.- Актуальные проблемы оценки состояния здоровья детей коренного населения Ямало-Ненецкого автономного округа.-Салехард.-2003.-С.68-73.
  9. Performance improvement in telemedicine: paramedics and formal pathology profile of a child as essential elements for Sakha-Yakutia and Yamal Tundra /T. Bourtseva, V. Chasnyk, A. Lyaskovik et all.// Nuna Med 2003.-Nuuk, 2003.-Р.178.
  10. Антропометрические характеристики детей школьного возраста коренных национальностей Крайнего Севера России / А.Ц. Лясковик, И.М. Воронцов, В.Г. Часнык и др.// Методич. пособие для врачей. Салехард-Санкт-Петербург, 2004.-49с.
  11. Опыт работы региональной телемедицинской сети в Архангельской области/Т.Е. Бурцева, А.В. Мананков, А.Г. Егорова и др.//Якутский медицинский журнал.-2004.-№1(5).-С.27-29.
  12. Методические и медицинские аспекты использования телемедицинских технологий в практическом здравоохранении/ Т.Е. Бурцева, В.Г. Часнык, Н.И. Васильев и др.// Методич. пособие для врачей ЛПУ.-Якутск, 2004.-17с.
  13. Бурцева, Т.Е. Скрининг состояния здоровья детской популяции Булунского улуса Республики Саха (Якутия)/Т.Е. Бурцева, В.А. Аргунов// Якутский медицинский журнал.-2005.-№3(11).-С.76-80.
  14. К вопросу об артериальном давлении и его генетической обусловленности у детей коренных жителей Крайнего Севера/В.Г. Часнык, О.А. Кононова, Е.В. Синельникова и др.// Якутский медицинский журнал.-2004.-№3(7).-С.34-35.
  15. Бурцева, Т.Е. Вопросы оптимизации сетевого информационного обеспечение медицинской помощи детского населения северных и арктических улусов Республики Саха (Якутия)//Т.Е. Бурцева, В.Г. Часнык, В.Л. Александров// Якутский медицинский журнал.-2005.-№4(12).-С.19-21.
  16. Опыт технического фотографирования в определении антропометрических характеристик ребенка//В.Г.Часнык, Е.В. Синельникова, С.Л.Аврусин и др.// Якутский медицинский журнал.-2005.-№4(12).-С.30-32.
  17. Международная программа по изучению медико-социальных аспектов жизни детей коренных народностей Крайнего Севера: некоторые итоги экспедиции 2006 года и перспективы дальнейшей работы/В.Г. Часнык, С.Л. Аврусин, Т.Е. Бурцева и др.//Якутский медицинский журнал.-2006.-№3.- С.31-32.
  18. Новая автоматизированная технология диспансеризации детского населения в Республике Саха (Якутия)/Т.Е. Бурцева, Г.М. Баишева, В.Г.Часнык и др.// Якутский медицинский журнал.-2006.-№4.- С.14-16.
  19. Бурцева, Т.Е. Телемедицина и сетевое информационное обеспечение медицинской помощи детского населения северных и арктических улусов Республики Саха (Якутия)/ Т.Е. Бурцева, В.Г. Часнык, В.Л. Александров//Украинский журнал телемедицины и медицинской телематики.-2005.-т.3.-№2.- С. 6-7.
  20. Эколого-зависимые состояния у детей в местах промышленного освоения Севера Якутии /Т.Е. Бурцева, А.Г. Егорова, Т.Е. Уварова и др.//Экология и здоровье человека на Севере (г.Якутск 2007): II межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 50-летию высшего медицинского образования Республики Саха (Якутия).– Якутск, 2007.- С.126-128.
  21. Данилова, Г.И. Врожденный гипотиреоз у детей РС(Я) /Г.И. Данилова, Т.Е. Бурцева, А.Л. Сухомясова//Экология и здоровье человека на Севере (г.Якутск 2007): II межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 50-летию высшего медицинского образования Республики Саха (Якутия). Якутск, 2007.- С.128-131.
  22. Оценка порога вкусовой чувствительности к поваренной соли у детей и подростков Якутии /Т.Е.Бурцева, Л.А.Николаева, Г.М.Баишева и др.// Сибирский медицинский журнал.- 2007.- Том 22.- Приложение к №2.- С.19-20.
  23. Николаева, Л.А. Современные представления об этиологии и первичной профилактике эссенциальной артериальной гипертензии/ Л.А. Николаева, Т.Е. Бурцева, В.Г. Часнык//Якутский медицинский журнал.- 2007.-№ 3.- С.57-59.
  24. Порог вкусовой чувствительности к поваренной соли у детей и подростков Якутии/Т.Е. Бурцева, Л.А. Николаева, С.Я. Яковлева и др.//Тезисы к конференции посвященной памяти И.М. Воронцова.-СПб., 2007.-С.76-79.
  25. Распространенность неклассической формы недостаточности 21-гидроксилазы среди детей коренного населения, проживающего на территории Крайнего Севера России/Е.В. Синельникова, С.Л. Аврусин, Т.Е. Бурцева и др. //Тезисы к конференции посвященной памяти И.М. Воронцова.-СПб., 2007.-С.132-134.
  26. Медико-демографическая ситуация в Арктических районах Республики Саха (Якутия)/Т.Е. Бурцева, В.Л. Александров, Л.А. Николаева и др.// Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном Федеральном округе.-Хабаровск, 2007.-С.19-21.
  27. Оценка порога вкусовой чувствительности к поваренной соли как одного из  факторов в развитии эссенциальной артериальной гипертонии у детей и подростков /Т.Е. Бурцева, Л.А. Николаева, С.Я. Яковлева и др.// Молекулярно-клеточные аспекты патологии человека на Севере.-Якутск, 2007.-С.97-98.
  28. Высокий порог вкусовой чувствительности к поваренной соли как один из факторов риска развития артериальной гипертонии/Т.Е. Бурцева, Л.А. Николаева, С.Я. Яковлева и др.//Дальневосточный медицинский журнал.-2007.-№2.-С71-72.
  29. О состоянии здоровья учащихся хореографического училища/М.И.Самсонова, Т.Е. Уварова, Т.Е. Бурцева и др.// Актуальные вопросы здоровья, питания и физического развития учащихся хореографических училищ.-Якутск, 2008.-С.38-40.
  30. Неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников в детской популяции Республики Саха (Якутия)/С.Я. Яковлева, Т.Е. Бурцева, Л.А. Николаева и др.//Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию детской хирургии.- Якутск, 2007-С.102-103.
  31. Яковлева, С.Я. Эпидемиология и клинические проявления неклассических форм врожденной дисфункции надпочечников / С.Я. Яковлева, Т.Е. Бурцева, В.Г. Часнык// Якутский медицинский журнал.- 2007.-№ 4.-С.59-61.
  32. Шадрина, О.В. Аритмии у новорожденных/О.В. Шадрина, Т.Е. Бурцева, В.Г. Часнык// Якутский медицинский журнал.- 2008.-№ 1.-С.58-61.
  33. Основные принципы и закономерности интеграции нейроэндокринной и иммунной систем /Т.Е. Уварова, Т.Е. Бурцева, М.И. Самсонова и др.// Якутский медицинский журнал.- 2008.-№ 2.-С.59-62.
  34. Николаева, Л.А. Особенности артериального давления у детей Республики Саха (Якутия)/Л.А. Николаева, В.Г. Часнык, Т.Е. Бурцева// Якутский медицинский журнал.- 2008.-№ 2.-С.27-29.
  35. Врожденная дисфункция коры надпочечников у детей Якутии/С.Я. Яковлева, Т.Е. Бурцева, М.И. Томский и др.// Якутский медицинский журнал.-2008.- № 2.-С.4-6.
  36. Этнические особенности артериального давления у детей малочисленных народов Севера Якутии/ Т.Е. Бурцева, Л.А. Николаева, М.И. Томский и др.// Сердечно-сосудистая патология в Арктическом регионе России: фундаментальные и прикладные аспекты.- Якутск, 2008.-С. 10-11.
  37. Этнически и регионально обусловленное  в формировании нормативов развития ребенка на Крайнем Севере/В.Г. Часнык, Е.В. Синельникова, Т.Е. Бурцева и др.-Якутск, 2008.-157с.
  38. Химический состав грудного молока у женщин (на примере РС (Я) и ЯНАО)/В.Г. Часнык, Т.Е. Бурцева, С.Я. Яковлева и др.// Якутский медицинский журнал № 3.- 2008, С.42-43.
  39. Клиническое описание семейного случая вирильного варианта классической формы врожденной дисфункции коры надпочечников в якутской семье/С.Я. Яковлева, Г.И. Данилова, Т.Е. Бурцева и др.// Якутский медицинский журнал.-2008.- № 3.-С.68.
  40. Этнические особенности артериального давления и порога вкусовой чувствительности к поваренной соли  у детей Якутии/Л.А. Николаева, Т.Е. Бурцева, М.И. Томский и др.// Дальневосточный медицинский журнал.-2008.-№2.-С.78-80.
  41. Динамика современных демографических и медико-демографических процессов у коренных малочисленных народов Севера Республики Саха (Якутия)/Т.Е. Бурцева, Т.Е. Уварова, Н.В. Махарова и др.// Дальневосточный медицинский журнал.-2008.-№2.-С.112-115.
  42. Распространенность врожденной дисфункции коры надпочечников в детской популяции Республики Саха (Якутия)/Т.Е. Бурцева, С.Я. Яковлева, М.И. Томский и др.// Дальневосточный медицинский журнал.-2008.-№2.-2008.-С.77-78.
  43. Дуглас, Н.И. Репродуктивное здоровье женщин раннего репродуктивного возраста – коренных жительниц Республики Саха (Якутия)/Н.И. Дуглас, Т.Е. Бурцева, М.И. Самсонова//Вестник Российского университета дружбы народов.- 2008.-№5.- С.177-180.
  44. Climatic and geographic features and death rate in Republic Sakha (Yakutia)/N.V. Makharova, A.G. Egorova, T.E. Burtseva et all.// European journal of natural history.- 2008.-№1.-P.91-92.
  45. Оценка состояния здоровья детского населения  в местах компактного проживания коренных малочисленных народов севера в Усть-Янском, Среднеколымском, Аллаиховском и Нижнеколымском районах  Республики Саха (Якутия) /Т.Е. Бурцева, М.И. Томский, Л.И. Вербицкая и др.// Здоровье детей Севера.-Якутск, 2008.-С.7-9.
  46. Мегапроекты и медико-экологические последствия их осуществления в Якутии: комплексный мониторинг как стратегия решения возникающих проблем /Т.Е. Бурцева, Т.С. Неустроева, М.И. Томский и др.// Здоровье детей Севера.-Якутск, 2008.-С.10-14.
  47. Диспансерное обслуживание детского населения коренных малочисленных народов Севера/Т.Е. Бурцева, В.Г. Часнык, Р.И. Александров и др.// Здоровье детей Севера.-Якутск, 2008.-С.14-16.
  48. Основные направления исследований состояния здоровья детей коренных народов Республики Саха (Якутия)/ Т.Е. Бурцева, М.И. Томский, Г.Г. Дранаева и др.// Здоровье детей Севера.-Якутск, 2008.-С.17-20.
  49. Бурцева, Т.Е. Состояние здоровья детей Севера Якутии по данным научно-практических экспедиций /Т.Е. Бурцева, М.В. Ханды//Здоровье детей Севера.-Якутск, 2008.-С.20-21.
  50. Дранаева, Г.Г. Основные демографические тенденции в популяции детей коренных малочисленных народностей /Г.Г. Дранаева, Т.Е. Бурцева// Здоровье детей Севера.-Якутск, 2008.-С.24-26.
  51. Об особенностях болезненности детей и состоянии природной среды аласной экосистемы Центральной Якутии /Т.С. Неустроева, Т.Е. Бурцева, А.В. Павлов и др.// Здоровье детей Севера.-Якутск, 2008.-С.32-33.
  52. О состоянии здоровья детей Республики Саха (Якутия) /М.И. Самсонова,  Т.Е. Бурцева, Т.Е. Уварова и др.// Здоровье детей Севера.-Якутск, 2008.-С.36-37.
  53. Сенкевич, Ю.И. Проблемы оптимизации телемедицинских сетей в регионах Крайнего Севера/ Ю.И. Сенкевич, Т.Е. Бурцева, В.Г. Часнык// Здоровье детей Севера.-Якутск, 2008.-С.38-39.
  54. Заболеваемость подростков северных и арктических районов Республики Саха (Якутия) по обращаемости в КП ПЦ РБ№1-НЦМ/ Т.Е. Уварова, Т.Е. Бурцева, С.Я. Яковлева и др.// Здоровье детей Севера.-Якутск, 2008.-С.39-42.
  55. Анализ государственной отчетности по медико-демографическим показателям и состоянию здоровья населения коренных малочисленных народов РС (Я)/ Т.Е. Уварова, Т.Е. Бурцева, Г.Г. Дранаева и др.// Здоровье детей Севера.-Якутск, 2008.-С.42-47.
  56. Медико-демографические основания и общие подходы к моделированию распространения наследственной патологии в детской популяции Республики Саха (Якутия)/ В.Г. Часнык, М. Каминский, С.Я. Яковлева  и др.// Здоровье детей Севера.-Якутск, 2008.-С.50-53.
  57. Опыт оказания специализированной медицинской помощи детям и подросткам, проживающим в отдаленных и труднодоступных населенных пунктах Крайнего Севера/ В.Н. Шеповальников, В.А. Оношко, В.Г. Часнык и др.//Здоровье детей Севера.-Якутск, 2008.-С.54-57.
  58. Бурцева, Т.Е. Этнически и экологически обусловленные особенности формирования характеристик состояния здоровья детских популяций/ Т.Е. Бурцева, Е.В. Синельникова, С.Л. Аврусин//Здоровье детей Севера.-Якутск, 2008.-С.64-65.
  59. Сравнительный анализ состава грудного молока у женщин Республики Саха (Якутия) и Ямало-Ненецкого автономного округа/ Т.Е. Бурцева, С.Я. Яковлева, Л.А. Николаева  и др.//Здоровье детей Севера.-Якутск, 2008.-С.66-67.
  60. Бурцева, Т.Е. Физическое развитие детей школьного возраста п.Юрун-Хайа Анабарского района Республики Саха (Якутия)/ Т.Е. Бурцева,  А.Г. Егорова// Здоровье детей Севера.-Якутск, 2008.-С.67-68.
  61. Дуглас, Н.И. Становление репродуктивной функции у девочек-подростков Республики Саха (Якутия) Н.И. Дуглас, Т.Е. Бурцева, М.И. Самсонова// Здоровье детей Севера.-Якутск, 2008.-С.76-78.
  62. Проблемы в состоянии здоровья и образе жизни подростков в школах  г. Якутска и мерах их устранения/ Т.С. Неустроева, Т.Е. Бурцева, Л.П. Бурцева и др.// Здоровье детей Севера.-Якутск, 2008.-С.96-98.
  63. Неустроева, Т.С. О распространении вредных привычек среди старших школьников г. Якутска/ Т.С. Неустроева, Т.Е. Бурцева, Н.И. Неустроев// Здоровье детей Севера.-Якутск, 2008.-С.98-99.
  64. Николаева, Л.А. Некоторые особенности артериального давления и вкусовой чувствительности к поваренной соли у детей коренных этнических групп Республики Саха (Якутия)/ Л.А. Николаева, Т.Е. Бурцева, В.Г. Часнык// Здоровье детей Севера.-Якутск, 2008.-С.100-102.
  65. Распространенность эндокринной патологии у детей арктических районов Республики Саха (Якутия)/ Т.Е. Бурцева, Г.Г. Дранаева, Л.А. Николаева и др.// Здоровье детей Севера.-Якутск, 2008.-С.129-130.
  66. Структура УЗ-патологии внутренних органов у детей, проживающих в регионах Крайнего Севера/ Е.В. Синельникова ,  С.Л. Аврусин, В.Г. Часнык и др.// Здоровье детей Севера.-Якутск, 2008.-С.150-152.
  67. Распространенность и структура патологии щитовидной железы в детской популяции  через 10 лет после прекращения профилактики иоддефицитной патологии в эндемичном по зобу регионе Ямало-Ненецкого автономного округа/ Н.И. Сладкова, Е.В. Синельникова, С.Л. Аврусин и др.// Здоровье детей Севера.-Якутск, 2008.-С.152-154.
  68. Черноградская, М.В. Репродуктивное здоровье девочек коренной национальности Якутии/ М.В. Черноградская, М.И. Самсонова, Т.Е. Бурцева// Здоровье детей Севера.-Якутск, 2008.-С.160-161.
  69. Бурцева, Т.Е. Коренные малочисленные народы Севера Якутии: краткий демографический обзор/Т.Е. Бурцева, Т.Е. Уварова, Г.Г. Дранаева//Информационный биллютень программы по общинному здравоохранению.-№2.-2008.-С.3-4.
  70. Динамика основных медико-демографических показателей Республики Саха (Якутия) за 1990-2005г.г./Т.Е. Уварова, Т.Е. Бурцева, М.И. Самсонова и др.// Якутский медицинский журнал.- № 4.- 2008, С.4-5.
  71. Заболеваемость подростков северных и арктических районов по обращаемости в консультативную поликлинику ПЦ РБ№1-НЦМ/Т.Е. Уварова, Т.Е. Бурцева, С.Я. Яковлева  и др.// Якутский медицинский журнал.- № 4.- 2008, С.19-21.
  72. Репродуктивное здоровье женщин Республики Саха (Якутия)/Н.И. Дуглас, Т.Е. Бурцева, М.И. Самсонова и др.// Якутский медицинский журнал.- № 4.- 2008, С.48-50.
  73. Иоддефицитные состояния у детей Арктических районов Республики Саха (Якутия)/ Т.Е. Бурцева, Т.Е. Уварова, Г.Г. Дранаева и др.// Якутский медицинский журнал.- № 4.- 2008, С.55-56.
  74. Данилова, Г.И. Эпидемиология и клинические аспекты сахарного диабета 1 типа у детей республики Саха (Якутия)/Г.И. Данилова, М.Е. Никифорова, Т.Е. Бурцева// Материалы III сибирского съезда эндокринологов с международным участием.-Красноярск, 2009.-С.19-21.
  75. Частота неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников в детской популяции Республики Саха (Якутия)/С.Я. Яковлева, Т.Е. Бурцева, Г.И. Данилова и др.// Материалы III сибирского съезда эндокринологов с международным участием, Красноярск, 2009.-С.188-190.
  76. Дранаева, Г.Г. Оказание специализированной медицинской помощи детям в условиях Крайнего Севера/Г.Г. Дранаева, Т.Е. Бурцева, Л.И. Гаврильева// Актуальные проблемы педиатрии.-М., 2009.-С.124.
  77. Репродуктивное здоровье девочек Якутии /М.И. Самсонова, Т.Е. Бурцева, Н.И. Дуглас и др.// Актуальные проблемы педиатрии.-М., 2009.-С.346.
  78. Некоторые показатели эндокринного статуса детей малочисленных народов Севера Якутии)/ Т.Е. Бурцева, М.И. Самсонова, Г.Г. Дранаева и др.// Дальневосточный медицинский журнал.-2009.-№1.-С. 66-67.
  79. Некоторые демографические показатели и заболеваемость детей и подростков в районах проживания коренных малочисленных народов Республики Саха (Якутия) / Т.Е. Бурцева, Т.Е. Уварова, М.И. Томский  и др.// Дальневосточный медицинский журнал.-2009.-№1.-С. 58-59.
  80. Особенности гормонального статуса детей малочисленных народов Севера Якутии / Т.Е. Бурцева, Т.Е. Уварова, Г.Г. Дранаева и др.// Якутский медицинский журнал.- 2009.-№1.-С.12-14.
  81. Бурцева, Т.Е. Особенности физического и полового развития девочек-подростков Республики Саха (Якутия)/ Т.Е. Бурцева, М.И. Самсонова, Н.И. Дуглас// Якутский медицинский журнал.- 2009.-№1.-С.44-45.
  82. Бурцева, Т.Е. Основные тенденции демографических процессов коренных малочисленных народов севера Республики Саха (Якутия)/ Т.Е. Бурцева, Т.Е. Уварова, Н.И. Дуглас //Вестник Российского университета дружбы народов. -2009.-№5.-С.240-248.
  83. Некоторые показатели гормонального статуса девочек коренного населения северных районов Якутии / Т.Е. Бурцева, Н.И. Дуглас, Г.Г. Дранаева и др.//Вестник Российского университета дружбы народов. - 2009. -№ 5. - С.131-134.
  84. Влияние некоторых социальных факторов на здоровье школьников Крайнего Севера/М.И. Самсонова, Т.Е. Бурцева, Т.Е. Уварова и др.// Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания.-Киев, 2009.-С.122-123.
  85. Бурцева, Т.Е. Соматическое и репродуктивное здоровье детей Севера и новые технологии диспансеризации детского населения/Т.Е. Бурцева, Г.Г. Дранаева, М.И. Томский// Социально-психологические аспекты здоровья подростков и молодежи РС (Я): состояние и перспективы.-Якутск, 2009.-С.53-54.
  86. Бурцева, Т.Е. Комплексный медико-социальный и экологический мониторинг – гарант безопасности реализации проекта комплексного развития Южной Якутии/Т.Е. Бурцева, М.И. Томский, Т.С. Неустроева// Женщины в реализации приоритетных национальных проектов.-Якутск, 2009.-С. 181-183.
  87. Изучение распространенности генетических маркеров дефицита 21-гидроксилазы надпочечников у детей коренных малочисленных народностей Крайнего Севера и общие подходы к моделированию распространения наследственной патологии в детской популяции/В.Г. Часнык, С.Я. Яковлева, Т.Е. Бурцева и др.// Якутский медицинский журнал.- 2009.-№2.-С.20-22.
  88. Стадии полового развития и гормональный статус детей коренного населения Якутии/Т.Е. Бурцева, Н.И. Дуглас, Г.Г. Дранаева и др.// Дальневосточный медицинский журнал.-2009.-№2.-С. 58-60.
  89. Морфологические и физиологические особенности коренного населения Крайнего Севера/Т.Е. Уварова, Т.Е. Бурцева, Т.С. Неустроева и др.// Дальневосточный медицинский журнал.-2009.-№2.-С. 114-118.
  90. Некоторые проблемы формирования нормативов, существенные для оценки состояния здоровья отдельных субпопуляций/ Е.В. Синельникова, С.Л. Аврусин, Т.Е. Бурцева и др.// Якутский медицинский журнал.-2009.- №3.-С.131-134.
  91. Об основах формирования популяций  и некоторых антропологических предпосылках популяционной изменчивости/ В.Г. Часнык, С.Л. Аврусин, Т.Е. Бурцева и др.//Якутский медицинский журнал.- 2009.-№3.-С.119-122.
  92. Уварова, Т.Е. Распространенность основных классов болезней в местах компактного проживания коренных малочисленных народов Севера Республики Саха (Якутия)/Т.Е. Уварова, Т.Е. Бурцева, С.И. Сафронова// Якутский медицинский журнал.-2009.- №3.-С.8-11.
  93. Возрастная физиология полового созревания детей коренного населения Якутии/Т.Е. Бурцева, Г.Г. Дранаева, Л.А. Николаева и др.// Якутский медицинский журнал.-2009.- №3.-С.54-55.
  94. Особенности содержания некоторых популяций и субпопуляций лимфоцитов у подростков в условиях Дальневосточного региона/А.С. Соловьева, М.В. Ефименко, Е.В. Пичуева и др.// Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе.-Хабаровск, 2009.-С.112-113.
  95. Болезни органов дыхания у детей Крайнего Севера/М.И. Самсонова, Т.Е. Бурцева, Л.Е. Николаева и др.// Актуальные проблемы педиатрии, детской хирургии и ортопедии на современном этапе.-Хабаровск, 2009.-С.107-108.
  96. Показатели репродуктивного здоровья девочек-подростков Республики Саха (Якутия)/Н.И. Дуглас, Т.Е. Бурцева, М.И. Самсонова и др.//Дальневосточный медицинский журнал.-2009.-№3.-С.43-45.
  97. Tomsky, M.I. The basic directions of work of the Yakut science center of complex medical problems SB RAMS/M.I. Tomsky, T.E. Burtseva//Abstract book 14 th international Congress on Circumpolar Health.-Yellowknife, Northwest Territories, Canada, 2009.-P. 154.
  98. Tomsky, M.I. Health state of small in numbers people children of the North of Yakutia/M.I. Tomsky, T.E. Burtseva, G.G. Dranaeva//Abstract book 14 th international Congress on Circumpolar Health.-Yellowknife, Northwest Territories, Canada, 2009.-P.154. 
  99. Антропометрические характеристики и артериальное давление у детей Республики Саха (Якутия)/В.Г.Часнык, Т.Е.Бурцева, Г.Г. Дранаева и др.-Якутск, 2009.-47с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСПОНд - автоматизированная система профилактического осмотра населения-детский

АКДО - автоматизированный консультативно-диагностический осмотр

РС (Я) - Республика Саха (Якутия)

РБ№1-НЦМ - Республиканская больница№1-Национальный центр медицины






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.