WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

 

Арбулиев Камиль Магомедович


Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

вторичного  пиелонефрита  и  его хирургические аспекты


14.01.17 – хирургия,

14.01.23 – урология.

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т 

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

  Махачкала 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР».

Научные консультанты: 

доктор медицинских наук, профессор Османов Абдурахман Османович,

доктор медицинских  наук Васильченко Михаил Иванович.


Официальные оппоненты: 

доктор медицинских наук, профессор Сергиенко Николай Фёдорович,

доктор медицинских наук, профессор Яненко Элана Константиновна,

доктор  медицинских наук, профессор Алиев Сайгид Алиевич.

Ведущая организация:  ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет ФАЗ СР».

Защита состоится  25 ноября 2010г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 при ГОУ ВПО  «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И.Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1).

Автореферат  разослан 5 июля  2010 года.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор  М.Р. Абдуллаев 

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Вторичный пиелонефрит является одной из актуальных проблем современной урологии  и часто встречается в практике врачей урологов (Авдошин В.П., 2002; Сурлевич И.Е., 2008). Пиелонефриты занимают пятое место среди болезней почек, а вторичные пиелонефриты по данным Н.А.Лопаткина (1998) встречаются в 84% случаев среди всех пиелонефритов( Тиктинский  О.Л. и Калинина С.Н.,1996). В последние годы возросло количество острых пиелонефритов, в основном за счет увеличения в 4-5 раз его гнойных форм (Гаткин М.Я. и Неймарк А.И., 2005). Эта патология является частным  проявлением такой важной урологической проблемы как осложнённая инфекция мочевыводящих путей (ОИМП), составляющая 84-86% всех инфекций мочеполовых органов (ИМО)(Пушкарь Д.Ю., Раснер П., 2002).

Литературные данные указывают  на  утяжеление  течения данного  воспалительного заболевания, ведущего к  росту гнойно-деструктивных  форм, до сих пор возникают трудности с диагностикой острых форм вторичных пиелонефритов. В условиях стационара диагностические  ошибки при вторичных пиелонефритах составляют 25-30%,  а  при  амбулаторном  обследовании - 60-75% (Айвазян А.В., 1985; Камалов А.А. 1998; Андрошин А.П., Андрохин М.И., Ширшов В.Н., 2002.) Заболевание имеет серьёзные экономические и  социальные последствия. Значительная часть пациентов подлежит госпитализации на большой срок. По прежнему высок процент органоуносящих операций, летальности. Следовательно, своевременная диагностика данного заболевания, мониторинг эффективности лечебных мероприятий имеют большое значение для клинической  практики.

Принципиально важным является решение вопроса о возможности и целесообразности применения раневой сорбции гнойных очагов и лазерного облучения чашечно-лоханочной системы и самой паренхимы почки. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы диссертации .

  Цель работы

Улучшение результатов лечения больных с вторичным острым и хроническим пиелонефритом путём включения в комплексное лечение низкоинтенсивной лазеротерапии, усовершенствованных схем антибактериальной терапии, применения угольного дренажа-сорбента при гнойно-деструктивных формах острого пиелонефрита и его осложнений.

  Задачи исследования

  1. 1. Изучить активность воспалительного процесса по анализу показателей клеточного и гуморального иммунитета, различных медиаторов воспаления, степени эндотоксикоза, клинических методов исследования и морфологической картины почечной ткани с целью уточнения закономерностей развития вторичного пиелонефрита.

2. Изучить влияние основных урологических заболеваний на особенности патогенеза и течения вторичного пиелонефрита у различных групп больных.

3. Изучить влияние различных обструктивных урологических заболеваний и врачебных манипуляций на характер микробной флоры в моче больных вторичным пиелонефритом и в очаге гнойной деструкции почечной ткани. 

4.  Выяснить характер взаимосвязи показателей клеточного и гуморального иммунитета с целью определения тактики лечения больных вторичными пиелонефритами.

5. Разработать и внедрить в урологическую практику методику дифференцированного подхода к лечению острых вторичных пиелонефритов и прогнозированию их исходов.

6. Оценить клиническую эффективность лазеротерапии и проведения пиосорбции гнойных очагов почки и околопочечного пространства при гнойных пиелонефритах и паранефритах по сравнению с традиционными видами дренирования гнойных очагов.

7. Оценить экономическую эффективность  внедрения предложенных нами методик лечения в условиях Урологического центра Министерства здравоохранения Республики Дагестан (МЗ РД).

Научная новизна исследования

1.Установлено, что для  объективной  оценки степени тяжести вторичного пиелонефрита наиболее информативными лабораторными показателями являются: лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень среднемолекулярных пептидов крови, содержание в плазме крови белков острой фазы, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, иммуноглобулинов.

2.Выявлено, что основное урологическое заболевание, на фоне которого развивается вторичный пиелонефрит, придаёт характерные особенности течению воспалительного процесса в почечной ткани.

3.Разработаны схемы дифференцированного лечения вторичного пиелонефрита у разных больных в зависимости от основного урологического заболевания и тяжести обнаруженных воспалительных и морфологических изменений.

4.Доказана эффективность применения усовершенствованных схем антибактериальной терапии, назначения иммунокорригирующих препаратов, в сочетании с местным применением низкоинтенсивной лазер-терапии.

5. Разработан оптимальный алгоритм лечения гнойно-деструктивных форм острого вторичного пиелонефрита с применением угольного дренажа-сорбента для дренирования очагов гнойной деструкции.

Практическая значимость результатов работы

Местное применение низкоинтенсивной лазеротерапии и малоинвазивных методов декомпрессии мочевых путей, при серозном и гнойном вторичном пиелонефритах позволяет эффективно купировать системные воспалительные сдвиги, добиться эрадикации патогенных микробов из почки. Доказано, что вульнеросорбция у больных с гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита  улучшает иммунный статус и микроциркуляцию почки. Это, в свою очередь, приводит к более ранней реабилитации пациентов и скорой выписке их из стационара.

Разработан алгоритм лечения гнойно-деструктивных форм пиелонефрита с применением угольного дренажа сорбента, что позволяет оптимизировать антибактериальную  терапию.

Личное участие автора в получении результатов исследования

1. Клинические наблюдения, сбор архивного материала и их анализ;

2. Участие в изучении показателей эндогенной интоксикации и медиаторов острого  воспаления.

3. Участие в проведении консервативного и оперативного лечения больных.

4. Проведение сеансов лазеротерапии при серозных и гнойно-деструктивных формах острого вторичного пиелонефрита в послеоперационном периоде.

5. Участие в проведении оперативных вмешательств  у больных и в выработке способов лечения гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита.

6. Анализ полученных результатов и их статистическая обработка.

Основные положения,  выносимые на защиту

  1. Характер воспалительных изменений в почечной ткани при вторичных пиелонефритах имеет свои специфические особенности, которые зависят от основного урологического  заболевания, приведшего к развитию инфекционного процесса в почке.
  2. При остром вторичном пиелонефрите очень быстро развивается эндотоксикоз и синдром системного воспалительного ответа с дисфункцией одного или многих органов и систем организма с выраженным иммунодефицитом.
  3. При развитии гнойно-деструктивных форм острого вторичного пиелонефрита необходимо изучение в динамике уровня СМП, ЛИИ, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, положительных маркеров острой фазы.
  4. Для эффективного лечения вторичного пиелонефрита необходимо включить в традиционное лечение усовершенствованные схемы антибактериальной терапии и различных видов низкоинтенсивной лазеротерапии (НИЛТ).
  5. Традиционное лечение гнойно-деструктивных форм острого вторичного пиелонефрита не всегда ведёт к быстрому улучшению состояния больных. Для скорейшего выздоровления больных с острой гнойно-деструктивной патологией почек, необходимо своевременное оперативное пособие и применение в послеоперационном периоде угольных дренажей-колонок для внутриполостного раневого диализа и ВПЛОП.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс

Методики комплексного лечения вторичных пиелонефритов с проведением НИЛТ, пиосорбции широко внедрены в клиническую практику  Урологического центра МЗ РД (г. Махачкала), а так же используются в учебном процессе на кафедре урологии ДГМА, о чём имеются акты внедрения.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 33 научные работы, в том числе  11 -в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ.

Апробация диссертации.

Основные материалы диссертации доложены на:

- заседании научно-практического общества урологов Дагестана (2007-2009),

- IV, V конференциях урологов Дагестана (2004, 2008),

- межкафедральной конференции сотрудников кафедр урологии и хирургии РМАПО в г. Москва (1999).

Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ДГМА 13.03.2010, протокол №5.

Структура и объём работы.

Диссертация изложена на 319 страницах, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 301 источник, в том числе 217 отечественных и 84 иностранных. Работа иллюстрирована 66 рисунками, 56 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клиническая характеристика больных с вторичным
гнойным пиелонефритом

Материалом данного исследования послужило изучение результатов обследования и лечения 374 больных: 274 больных с вторичным очагово гнойным пиелонефритом, и 100 пациентов с серозно-воспалительными заболеваниями почек, лечившихся в период с 1989 г. по 2007 г. в Республиканском Урологическом Центре(РУЦ) МЗ РД. Мужчин было 79 (21,4%), женщин 295 (78,6%). Соотношение мужчин и женщин составило 1:3.

В таблице 1 представлена характеристика больных по заболеваниям и виды произведенных им оперативных вмешательств. Из 274 больных с вторичным гнойным  пиелонефритом большинство страдало мочекаменной болезнью.

У 232 больных причиной нарушения уродинамики была мочекаменная болезнь, камни почек были у  70, мочеточника у 162 больных.Все больные были разделены на 2 группы на основании классификационной схемы Н.А. Лопаткина (1998). Серозный пиелонефрит был диагносцирован у 100 больных,  а гнойная его форма у 274 больных. Последний имел следующие разновидности

( таб.1).

Таблица  1

Распределение вторичных гнойных пиелонефритов по группам

Группы

больных

Диагноз

Количество больных

% от общего числа больных

1 группа

Апостематозный нефрит

121

47%

2 группа

Карбункул, абсцесс

72

26,6%

3 группа

Обструктивный гнойный пиелонефрит.

81

29

Итого

274

100


Больным основной группы проводилось облучение инфракрасным лазером биологически-активных точек (БАТ). Больным основной группы, которые были подвергнуты оперативному лечению, в послеоперационном периоде применяли и внутриполостное лазерное облучение при помощи кварцевого волоконного световода, вводимого в почечную лоханку через нефростому. Этим же больным для дренирования гнойных полостей во время операций мы устанавливали дренажи колонки с активированным углем, которые удалялись на 3-5 сутки после операции.

Критериями включения пациентов в исследуемую группу служили: 1) наличие острого гнойно-деструктивного процесса в почке и в забрюшинной клетчатке, подтвержденное данными объективного исследования, анамнеза, лабораторных исследований, ультразвуковыми и рентгенологическими данными; 2) добровольное информированное согласие пациента на участие в медицинском исследовании; 3) возраст больных 18-80 лет;

4) показания и согласие больных на хирургическое лечение.

Критериями исключения больных из исследования послужили: 1) отказ пациента от сотрудничества с врачом; 2) крайне тяжёлое состояние больных; 3) наличие у больных  онкологической патологии.

Критериями выхода из исследования являлись: 1) решение пациента прекратить своё участие в исследовании; 2) нарушение больным режима лечебно-диагностических мероприятий;

3) преждевременная выписка больного из стационара;

4) появление критериев исключения уже в процессе лечения;

5) его отказ от проведения лазеротерапии и хирургического лечения.

Все пациенты основной группы были проинформированы о предстоящем проведении новых методик лазеротерапии и дренирования при хирургическом вмешательстве и дали на это письменное согласие. Больные в исследуемых группах имели примерно одинаковый возраст и клинические данные.


Методы исследований

Всем нашим больным проводились основные общеклинические методы исследований, в их числе: общие анализы крови, мочи, развернутые биохимические анализы крови, исследования проведены в лаборатории Республиканского урологического центра, главный врач Д.П. Гаджиев. Гистологические исследования биопсийного материала почечной ткани, взятого во время операций, проводились на кафедре патологической анатомии ДГМА профессором А.М. Шахназаровым. Иммунологические исследования, а так же исследования уровня эндогенной интоксикации (СМП, ЛИИ), изучение уровня СРБ, уровней цитокинов, проводилось в иммунологическом отделе Центральной научно-исследовательской лаборатории ДГМА старшим научным сотрудником К.З. Курбановым. Бактериологические анализы мочи и гноя, полученного во время операций, проводились в бактериологической лаборатории (заведующая С.М. Абдулатипова) ФГУЗ «Центр Гигиены и Эпидемиологии по Республике Дагестан». Наиболее часто среди возбудителей острого пиелонефрита встречались: E. coli, proteus spp, P. Aeruqinosa, Enterobacter spp, Staphylococcus spp, Enterococcus faecalis. У больных с гнойными процессами в почках частота выделения стафилококков была выше, чем в среднем по группе. В 6,4% случаев посев оказывался стерильным, вероятно в связи с начатой антибактериальной терапией.

Помимо общеклинических методов исследования всем пациентам выполнялось УЗИ, обзорная и экскреторная урография. Цистоскопия и катетеризация мочеточника произведена 39 пациентам.

Статистическая  обработка результатов работы

При статистической обработке материала использовали программу Biostat 4.03 и электронные таблицы MS Excel 2000.

При анализе количественных показателей применяли как параметрические, так и непараметрические методы. Вычисляли среднее значение показателей (M), стандартную ошибку (m), стандартное отклонение (s), а также медиану (Me) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили). При сравнении центральных тенденций основной и контрольной групп использовали критерии Манна-Уитни и Стьюдента в зависимости от коэффициента распределения. Нормальность распределения оценивали по критериям асимметрии и эксцесса. Различия между показателями в динамике до и после операции оценивали при помощи дисперсионного анализа повторных измерений и критерия Фридмана. Множественные сравнения проводили по критерию Ньюмена-Кейлса.


Результаты диагностических исследований.

Больные вторичным пиелонефритом, у которых воспалительный процесс не перешел в гнойно-деструктивную форму, и не подвергались оперативному лечению, были объединены в отдельную группу, насчитывающую 100 человек. Они были разделены на две группы: основную, и контрольную, по 50 человек. Кроме того эти больные были разделены на 3 подгруппы в зависимости от вида урологической патологии, способствовавшей развитию пиелонефрита: в 1 подгруппу вошли больные с аномалиями почек и мочевых путей, во 2  больные с мочекаменной болезнью, в 3 – больные, страдающие инфравезикальной обструкцией. У этих больных оценка эффективности лечения проводилась после лабораторного исследования крови, мочи и специальных исследований.

Наиболее выраженные клинические изменения нами  отмечены в подгруппе№3 в которую входят больные, страдающие вторичным пиелонефритом и инфравезикальной обструкцией. Это пожилые больные, страдающие сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, возрастным  дефицитом гормонов. Больным основной группы проводилась дополнительно лазеротерапия. Больным контрольной группы проводилось традиционное лечение.


Результаты  лабораторных исследований больных

с вторичными пиелонефритами

Клинические анализы крови

Лабораторные анализы нашим больным проводились при госпитализации, а так же и во время лечения через 4-5 и 8-10 суток от его начала. До начала комплексного лечения наиболее выраженные изменения в анализах  нами отмечены в подгруппе №3, т.е. у пожилых больных с вторичным пиелонефритом и инфравезикальной обструкцией. В процессе лечения анализы у этих больных имели меньшую тенденцию к нормализации. У более молодых пациентов, страдающих пиелонефритом на фоне гидронефроза, показатели общего анализа крови быстрее приближались к норме

Общие анализы  мочи

Лабораторные анализы мочи проводились в день госпитализации, а так же и через 4-5 и 8-10 сутки лечения. Перед началом лечения показатели исследования были приблизительно равны у пациентов обеих групп. Показатели общих анализов мочи, отражающие эффективность лечения, более динамично изменялись у пациентов из подгруппы №1.

Результаты исследования показателей уровня  эндотоксикоза в организме при гнойно-деструктивных пиелонефритах.

Острый гнойный пиелонефрит сопровождается нарастанием эндогенной интоксикации, развиваются признаки полиорганной дисфункции, системной воспалительной реакции, в развитии которой важную роль играют и средне молекулярные пептиды (СМП). После начала лечения у всех исследуемых больных наблюдалась положительная динамика, но у больных, получавших так же и лазеротерапию она была более наглядной. Средние показатели СБ и СМП в крови исследуемых больных по группам представлены на рисунке №.1.





Как видно из приведенного рисунка, между уровнями СБ и СМП наблюдается обратная пропорциональность, а положительная динамика содержания СБ и СМП более выражена в основной группе. У больных этой группы содержание СБ выросло на 18,6% (М: 63,4-69,7-75,2 г/л), тогда как в контрольной только на 13,9% (М: 63,8-68,8-72,7 г/л). Различие исходных данных между группами сравнивали по критерию Манна-Уитни (р = 0,747), в динамике – по Стьюденту (р = 0,019 и р = 0,08, соответственно). Снижение уровня СМП у пациентов основной группы составило  47% (М: 3,4-2,5-1,8 г/л), а у больных контрольной 39,5% (М: 3,3-2,7-2 г/л). Различие исходных данных между группами сравнивали по критерию Стьюдента (р = 0,825; = 0,327; = 0,139, соответственно).

Наряду с СМП определение ЛИИ так же довольно точно отражает степень эндотоксикоза, что делает его ценным для контроля эффективности проводимого лечения. Данные исследования показывают благоприятное воздействие лазерного излучения на  процесс разрешения активного воспалительного процесса и эффективное устранение системного воспалительного процесса в организме.

Результаты иммунологических исследований. Почти у всех больных острым вторичным пиелонефритом мы выявили нарушения иммунного статуса. Для того чтобы изучить состояние иммунного статуса мы исследовали показатели неспецифического противомикробного иммунитета (лизосомальную активность, фагоцитарную активность, фагоцитарный индекс), клеточного иммунитета (изучение популяций и субпопуляций Т- и В- клеточной системы иммунитета), гуморального иммунитета (содержание иммуноглобулинов), определяли содержание белков-медиаторов иммунной системы (провоспалительных и противовоспалительных цитокинов). У больных с вторичным пиелонефритом показатели неспецифического звена иммунного статуса оказались низкими как в основной, так и в контрольной группах. Наряду с определением неспецифических показателей иммунитета мы провели исследования клеточного и гуморального звеньев иммунной системы. На представленном рисунке наглядно отражены средние показатели количества каждого вида лимфоцитов в группах больных.

CD3 Т-лимфоциты / N 58-75%

(1000-1600/мкл)

CD4 Т-хелперы (индукторы) /

N 36-47% 

(600-1000/мкл)

CD8 Т-супрессоры (цитотоксины) /

N 18-27% 

(300-600/мкл)

CD20 В-лимфоциты / N 7-16%

(150-400/мкл)



CD3 Т-лимфоциты / N 58-75%

(1000-1600/мкл)

CD4 Т-хелперы (индукторы) /

N 36-47% 

(600-1000/мкл)

CD8 Т-супрессоры (цитотоксины) /

N 18-27% 

(300-600/мкл)

CD20 В-лимфоциты / N 7-16%

(150-400/мкл)













Рис. 2. Среднее количество каждого вида лимфоцитов в группах больных.



  Уровень показателей основных сывороточных цитокинов

При обострении вторичного пиелонефрита у большинства больных до начала лечения нами регистрировался повышенный уровень провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1бета, интерлейкина-8, и низкий уровень противовоспалительных цитокинов: интерлейкин-4, что свидетельствует об ослаблении иммунного ответа  при воспалительных процессах. Для всех видов пиелонефрита в острой фазе характерно нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов со сдвигом в сторону провоспалительных и, чем тяжелее протекает инфекционно-воспалительный процесс, тем сильнее этот дисбаланс.Наиболее выраженный дисбаланс наблюдался у больных пиелонефритом и инфравезикальной обструкцией, как правило, это больные пожилого возраста.

  Таблица 2.

Уровни сывороточных цитокинов при острых вторичных пиелонефритах. Ме (25-й и 75-й процентиль).

Основные цитокины

Контрольная группа

Основная группа

До лечения

На 8-10 сутки после лечения

До лечения

На 8-10 сутки после лечения

ИЛ-1,

пкг/мл

78 (3,0-387,0)

Р <0,024

38

(12,0-109,0)

Р <0,024

231

(136-380,5)

Р <0,018

41.3

(17,5- 63,0)

Р <0,018

ИЛ-8,

пкг/мл

25.300

(8,5-39,1)

Р >0,054

8.500

(5,6-21,9)

Р >0,054

397.5

(389,2-650,0)

Р <0,018

67.3

(33,75-120,0)

Р <0,018

ИЛ-4,

пкг/мл

3.4 (0,00)

(0,0-3,1)

Р <0,018

42,2 (38.5)

(18,3-65,0)

Р <0,018

3,082 (0.00)

(0,00-3,55)

Р <0,018

47,6 (43.0)

(30,25-70,2)

Р <0,018

Р - различие между группами проведено по критерию Уилкоксона

По мере стихания воспалительного процесса, усиления процессов репарации  увеличивалась концентрация интерлейкина-4. Как видно из приведенной выше таблицы, на 8-10 сутки в крови у больных основной группы наблюдается более значительное повышение уровня противовоспалительных цитокинов, чем в контрольной, так же, у больных основной группы мы наблюдаем и более выраженное снижение уровня провоспалительных цитокинов.

Наблюдалась корреляция полученных данных с температурной кривой, более ранняя нормализация температуры у больных контрольной группы вызвана более ранним снижением в крови уровня ИЛ-1, являющегося  главным индуктором пирогенной реакции в организме и регрессом системных воспалительных сдвигов в организме. Приведенные результаты  свидетельствуют в пользу более эффективного завершения острого воспаления, снижения эндотоксикоза и начала репаративных процессов у больных основной группы.  Таким образом,  по изменению цитокинового профиля нам удавалось оценивать эффективность комплексного лечения,  проводимой нами  противовоспалительной, антибактериальной и лазеротерапии.

Уровень С-реактивного белка (СРБ).

СРБ относится к числу белков острой фазы и считается очень чувствительным маркером острого воспаления. У больных вторичным пиелонефритом в обеих группах отмечаются высокие цифры СРБ. В процессе лечения наступило снижение уровней СРБ, наименее выраженное у пожилых пациентов с инфравезикальной обструкцией и пиелонефритом.

Показания к оперативному лечению больных острым обструктивным пиелонефритом

При оказании хирургического пособия больным с тяжелыми формами вторичного гнойного пиелонефрита, прежде всего, необходимо устранить обструкцию (декапсуляция почки, дренирование её, вскрытие гнойников). Устранение самого фактора, вызвавшего обструкцию можно производить только в том случае, если это не удлиняет и не утяжеляет вмешательство (например, удаление камня из лоханки при её дренировании, или из верхней трети мочеточника).

До 1997 года прооперировано 110 больных. Выполнялись только открытые оперативные вмешательства. Органосохраняющие операции были выполнены 74 больным (67,2%), органоуносящие операции – нефрэктомии были выполнены у 36 (32,8%) больных. Это обусловлено поступлением больных в урологическое отделение в поздние сроки (более 6-10 недель).

С 1997 года в урологической клинике Дагестанской медицинской академии прооперированы 164 больных с гнойным вторичным пиелонефритом, органосохраняющих операций проведено 145 (88%), органоуносящих операций -19 (12%).

В структуре выполненных операций преобладали нефростомии 191 (64,7%). Нефростомия с декапсуляцией почки, вскрытием абсцессов, рассечением карбункулов оказалась эффективной у 220 больных.

У 18 больных с гнойным пиелонефритом с диффузным характером гнойного процесса произведена чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС). У них была картина начинающегося бактериотоксического шока, сопутствующие заболевания: сахарный диабет (8), декомпенсированная сердечно – сосудистая  недостаточность (2), печеночно-почечная недостаточность (4).

Техника оперативного пособия.

После наложения пиело- или пиелонефростомы и декапсуляции почки производят вскрытие гнойно-некротических очагов в ткани почки. Мелкие гнойники в корковом слое почки вскрывают, карбункулы почки крестообразно рассекают или иссекают. Для дренирования гнойных полостей мы применяли дренажи колонки с активированным углем. Перед наложением швов  на рану в нее наряду с обычной дренажной трубкой мы помещаем один  или два дренажа – колонки. Их устанавливаем таким образом, чтобы был обеспечен контакт дренажа со вскрывшимися гнойниками, со стенками инфицированной кисты, абсцесса, карбункула, чтобы дренаж лежал на местах расположения гнойничков после декапсуляции.

Рис.  3. Колонка-дренаж для пиосорбции

а) капроновая сетка б) активированный уголь в) трубка из хлорвинила.

Рис. 4. Колонки-дренажи установлены в местах нахождения вскрытых гнойников.

Дренажи устанавливали на 3 - 5 дней, а потом их удаляли. Такие дренажи были использованы у 47 больных с гнойно-деструктивными формами пиелонефритов. У 11 (4%) больных с тяжелым септическим течением гнойно-деструктивного пиелонефрита (ГДП) и выраженной почечно-печеночной недостаточностью вынуждены были прибегнуть к нефрэктомии. Опыт показывает, что там, где имеется высокий риск развития грозных септических осложнений, только радикальная хирургическая тактика может сохранить жизнь больного.

Если антибактериальная и детоксикационная терапия, включая лечебный плазмоферез, проведенный уже на фоне оперативно выполненного отведения мочи (нефростомия), не привела к окончательному купированию ГДП, производилась нефрэктомия (12).

Антибактериальная терапия

При проведении антибактериальной терапии выбор антибиотика должен основываться на результатах посева на микрофлору и определения её чувствительности к антибиотикам. При наличии гнойной деструкции паренхимы или паранефрального абсцесса D. Smith (2005) рекомендует после дренирования гнойного очага проводить ещё и посев гноя на микрофлору. Препаратами выбора являются цефалоспорины III - IV поколения, фторхинолины. Можно сочетать аминоглюкозиды и цефалоспорины I и II поколения. По получении результатов посева мочи, вносятся соответствующие изменения в схему антибактериального лечения.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ В ГРУППЕ БОЛЬНЫХ, ПОДВЕРГАВШИХСЯ ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ И ВНУТРИПОЛОСТНОМУ ЛАЗЕРНОМУ ОБЛУЧЕНИЮ ПОЧЕК (ВПЛОП) ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ВТОРИЧНОГО ГНОЙНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА.

Раздел основан на обследовании и комплексном лечении 47 больных с острым вторичным гнойным пиелонефритом. У 21 больного этой группы в схему комплексной терапии включали внутриполостное лазерное облучение почки. Контрольную группу составили 26 пациентов, которым проводили традиционное комплексное лечение. При лечении 21 больного с острым вторичным пиелонефритом в послеоперационном периоде через нефростомический дренаж в лоханку вводили световод, которым облучали поверхность лоханки. Продолжительность одного сеанса 4 минуты, курс лазерной терапии до 10 дней, обычно проводили по 1 сеансу в день.

В послеоперационном периоде у этих больных, выделенных в основную группу, в комплексном лечении применялась и внутриполостная лазер-терапия почек. Полученные результаты лечения 21 больного использовались для оценки эффективности лазер-терапии.

У больных основной группы, получивших внутриполостное лазерное облучение, в сравнении с больными контрольной группы отмечен более выраженный положительный эффект. Температура тела у них начала снижаться на 3 сутки, а у больных  контрольной группы на 5 сутки, нормализация ее в основной группе наступала на 5 сутки, тогда как в контрольной группе на 8 сутки. Подобным же образом произошло исчезновение ознобов, тошноты и рвоты. Уменьшение и исчезновение болей в оперированной почке у больных основной группы произошло на 2-4 сутки, а у больных контрольной группы на 6-7 сутки. В основной группе в более ранние сроки наступила улучшение общего состояния больных: уменьшилась слабость, восстановился аппетит, повышался диурез.

Следовательно, анализ клинических признаков позволяет с достоверностью сказать, что внутриполостная лазер-терапия почек способствует более быстрому клиническому эффекту лечения.

У больных с гнойным пиелонефритом, получивших внутриполостное лазерное облучение почки отмечалось значительное улучшение некоторых показателей гемограммы. Отмечалось достоверное снижение количества лейкоцитов с 11,36 ± 0,44 х 109/л до 8,59 ± 0,16 х 109/л (р < 0,05) на 3-е сутки, до 7,57 ± 0,44 х 109/л (р < 0,05) на 7 сутки после начала лазеротерапии.

Достоверно снизилась и скорость оседания эритроцитов (р < 0,05). На 3-е сутки в основной группе СОЭ с 54,8 ± 1,08 мм/ч, снизилось до 37,04 ± 3,44 мм/ч, на 7 сутки до 25,5 ± 1,4 мм/ч (р<0,05), тогда как в контрольной группе на 7 сутки она снизилось лишь до 29,2 ± 0,26 мм/ч.

У больных с гнойным пиелонефритом возникают значительные изменения реологических свойств крови: замедляется текучесть крови 0,061 ± 0,004 Дин/см2 (в норме 0,031 ± 0,002 Дин/см2), изменяется её вязкость 38,16 ± 2,3 СП (в норме 22,14 ± 2,1 СП), увеличивается показатель гематокрита – 52 ± 0,28% (в норме 45 ± 0,12%), увеличивается и коэффициент агрегации эритроцитов – 0,79 ± 0,003 дин/см2/106 (в норме 0,58±0,03 Дин/см2/106). Под воздействием внутриполостного лазерного облучения значительно улучшились такие показатели как: текучесть крови, вязкость крови, гематокрит, коэффициент агрегации эритроцитов (PL 0,05).

Полезным для контроля эффективности лечения острого пиелонефрита оказалось изучение динамики снижения эндотоксикоза, определяемое по уровню средне молекулярных пептидов в сыворотке крови и лейкоцитарного индекса интоксикации. 

Таблица 3.

Динамика СМП и ЛИИ у больных с гнойным пиелонефритом

Лабораторные

показатели

Основная группа

Контрольная группа

Норма

1 сутки

3 сутки

7 сутки

1 сутки

3 сутки

7 сутки

Уровень СМП

в сыворотке крови, ус.ед.

0,94 ± 0,07

р < 0,05

0,72 ± 0,3

р<0,05

0,31 ±0,2

р < 0,05

0,92 + 0,16

р<0,05

0,69 + 0,19

р < 0,05

0,5 ±0,15

р < 0,05

0,15 ± 0,25

Лейкоцитарный индекс интоксикации.

5,76 ± 0,54

р < 0,05

5,62 + 0,63

р < 0,05

2,2 ± 0,43

р < 0,05

5,5 ±0,6

р < 0,05

5,18 + 0,44

р < 0,05

4,9 ±0,5

р<0,05

1,54 + 0,13

Как видно из таблицы уровень СМП в обеих группах в начале был одинаковым: 0,94 ± 0,07 в основной группе и 0,92 ± 0,16 в контрольной. После проведения внутриполостной лазер-терапии почки у больных основной группы этот показатель снизился до 0,31 ± 0,2, а в контрольной группе до 0,5 ± 0,15 ус.ед., что выше в 1,5 раза, чем в первой группе. У больных с гнойным пиелонефритом, получивших внутриполостную лазер-терапию мы отметили достоверное снижение ЛИИ с 5,76 ± 0,84 до 2,2 ± 0,43 ус.ед. (Р < 0,05), тогда как у больных контрольной группы не отмечено снижения  ЛИИ к этому сроку исследования.

Изменения иммунного статуса больных гнойным пиелонефритом в основной и контрольной группах

Наряду с более быстрым улучшением клинического состояния больных, которым применяли внутриполостное лазерное облучение почки, улучшением показателей свертывающей и антисвертывающей систем крови, происходит и нормализация показателей иммунитета. Мы изучили и некоторые другие показатели иммунной системы: количества Т- и В-лимфоцитов и показатели гуморального иммунитета, представленных иммуноглобулинами IgA, IgG и IgM.

Таблица  4. Сравнительная характеристика количества Т- и В-лимфоцитов и показателей гуморального звена иммунитета

Лабораторные

показатели

Основная группа

Контрольная группа

До лечения

После

лечения

До лечения

После

лечения

Т-лимфоциты

54,2 ± 0,6%

79,2 ± 2,1 %

  ++

52,2 ± 0,6%

66 ± 3,2%

  ++

Абсолютное число

  1,72

1,9

1,71

  1,86

В-лимфоциты

5,9 ± 0,3%

13,8 ± 1,2%

++

5,9 ± 0,3%

8 ± 1,1%

++

Абсолютное число

  0,13

  0,26

  0,17

  0,19

IgA

0,84 ± 0,3  г/л

1,9 ± 0,8 г/л

++

0,82 ± 0,3 г/л

1,5 ± 0,8 г/л

++

IgG

7,8 ± 0,8 г/л

12,0 ± 5,1 г/л

++

7,8 ± 0,8 г/л

8,4 ± 0,32 г/л

++

IgM

0,85 ± 1,5 г/л

1,04 ± 1,3 г/л

++

0,85 ± 1,5 г/л

0,94 ± 2,1 г/л

++

++ PL 0,05  + PL 0,01

В первые 7 суток под влиянием внутриполостной лазеротерапии наблюдалось существенное улучшение показателей клеточного иммунитета, в то время как в контрольной группе данные показатели оставались на низком уровне. Так, в основной группе после начала лазеротерапии на 7 сутки уровень Т- и В-лимфоцитов составили соответственно: 79,2% и 13,8%, в абсолютном выражении Т-лимфоцитов 1,9, В-лимфоцитов 0,26 (Р<0,05). В контрольной группе в те же сроки наблюдения эти показатели были довольно низкими и составили соответственно: Т-лимфоциты 66% и 1,86 в абсолютном выражении, В-лимфоциты 8% и 0,19 в абсолютном выражении. Таким образом, в основной группе уровень Т- и В-лимфоцитов к 7 суткам значительно повысился, в то время как в контрольной группе их количество оставалось более низким, что свидетельствовало, на наш взгляд, в пользу продолжающегося воспаления.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫМИ ФОРМАМИ ПИЕЛОНЕФРИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ РАНЕВОГО ДИАЛИЗА УГОЛЬНЫМ ДРЕНАЖЕМ.

Клинико-морфологические показатели основной и контрольной групп больных гнойным пиелонефритом  

В группе больных, подвергавшихся оперативному лечению по поводу гнойно-деструктивных форм острого вторичного пиелонефрита, оценка проводимого лечения проводилась по данным лабораторного исследования показателей крови, мочи и раневого отделяемого, данным специальных исследований, по клиническим данным.

У больных в контрольной группе (n = 23) и в основной группе (n = 27) в первые сутки после операции отмечались симптомы, обусловленные интоксикацией. 

У половины пациентов основной группы общее состояние уже на четвёртые сутки оценивалось как удовлетворительное. У больных этой группы  отмечалось более раннее исчезновение озноба, общей  слабости, болей в области раны и тошноты,  раньше восстанавливался аппетит. У значительного большинства (~70%) больных на протяжении почти всего послеоперационного периода гемодинамика была стабильной. Уже со второго дня после операции температура тела начинает довольно быстро снижаться. Кроме того, улучшались показатели лабораторных исследований. Всё вышеперечисленное отразилось на более ранней реабилитации больных и сокращении послеоперационного периода в условиях стационара.

Термометрические данные

Динамика температурной кривой у больных исследуемых клинических групп разнилась весьма сильно, потому, что она весьма точно отражает особенности послеоперационного течения в каждой группе. В послеоперационном периоде у 24 больных из контрольной группы температура медленно снижалась в течение 7-9 дней, а ещё у 11 субфебрилитет сохранялся до 20 дней после операции. В основной группе нормальная температура тела начинает регистрироваться с шестых суток, а в контрольной с девятых суток после операции.

Результаты лабораторных исследований крови и мочи

Лабораторные анализы в этой группе больных проводились до операции, а так же и в послеоперационном периоде через 4-5 и 8-10 суток. В связи с тяжестью основного заболевания, тяжёлой гнойной интоксикацией, наличием пиело- и нефростом в течение долгого времени в лабораторных анализах отмечались выраженные воспалительные сдвиги. В предоперационном периоде наиболее выраженные изменения в анализах  нами отмечены у больных в подгруппе №3, так же и в подгруппе №2. В послеоперационном периоде анализы у этих больных имели меньшую тенденцию к нормализации. У пациентов из первой подгруппы показатели общего анализа крови быстрее приближались к нормальным цифрам. Вышеперечисленные изменения отмечались в обеих клинических группах, но в каждой из них, описанная картина имела несколько отличительный характер. При этом показатели гемоглобина, эритроцитов, эозинофилов, палочкоядерных нейтрофильных лейкоцитов мало различаются по группам и динамика их изменений незначительная. А вот показатели СОЭ, лейкоцитов, сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и моноцитов имели наглядную отличительную динамику.

Лабораторные анализы мочи, так же как и анализы крови, нашим больным проводились до операции, а так же и в послеоперационном периоде через 4-5 и 8-10 суток.

  Таблица5.  Сравнительная характеристика результатов общих анализов мочи.

М (s); Ме (25-й и 75-й процентиль)

Лаборатор-

ные показатели

До операции

Контрольная группа

Основная группа

p

Лейкоциты

42,7 (13,5)

40 (30-55)

41,1 (12,0)

40 (33,5-50,0)

0,808

Белок

0,19 (0,21)

0,13 (0,10-0,21)

0,21 (0,22)

0,12 (0,09-0,20)

0,263

Бактерии

+++

+++

Лабораторные показатели

На 4-5 сутки после операции

Контрольная группа

Основная группа

p

Лейкоциты

33,1 (12,5);

30 (22-45)

27,6 (10,1);

25 (20,5-35)

0,213

Белок

0,15 (0,14)

0,1 (0,07-0,17)

0,11 (0,11)

0,09 (0,06-0,12)

0,142

Бактерии

+++

++

Лабораторные показатели

На 8-10 сутки после операции

Контрольная группа

Основная группа

p

Лейкоциты

21,9 (8,58)

20 (15-27)

16,2 (5,83)

15 (12-21,5)

0,037

Белок

0,11 (0,07)

0,08 (0,05-0,14)

0,08 (0,08)

0,06 (0,04-0,09)

0,142

Бактерии

++

+

Р – различие между группами проведено по критерию Манна-Уитни.

Данные, представленные в таблице показывают, что в анализах мочи, взятой у пациентов основной группы, быстрее восстанавливались основные показатели. В этой группе уже на 4-5 сутки после оперативного вмешательства все нарушенные показатели имели положительную динамику.

У пациентов основной группы лейкоцитурия равнялась (Ме) 40 и после лечения снизилась до (Ме) 15 в п/зр(60%; p<0,05). У больных контрольной группы она снизилась с (Ме) 40 до (Ме) 20 в п/зр. (50%; p<0,05). Белок в моче так же был повышен, и изначально содержался в обеих группах  приблизительно в одинаковой концентрации, но в процессе лечения в контрольных анализах мочи у больных основной группы показатель белка снизился более значительно. Бактериурия так же сильнее снизилась у пациентов основной группы.

Уровень показателей эндотоксикоза в организме больных гнойным пиелонефритом

Изучая тяжесть интоксикации у больных с острыми вторичными гнойными пиелонефритами, мы обнаружили наиболее выраженные показатели у больных из второй и третьей подгрупп. Это обусловлено тем, что у больных из этих групп была самая тяжёлая клиника вследствие нарушений уродинамики и обширности гнойного процесса.  После операции у всех исследуемых больных положительная динамика зависела от характера и объёма проведённого оперативного лечения, а также использования раневого диализа угольным дренажом.

Таблица6.

Содержание СБ и СМП (г/л) в крови исследуемых больных, распределённых по группам и подгруппам

Сроки проведения исследования

В день операции

На 3-4 день

после ОВ

На 7-8 день

после ОВ

Лабораторные показатели

Контр.гр.

Осн. гр.

Контр.гр.

Осн. гр.

Контр.гр.

Осн. гр.

Подгруппа больных №1

СБ

71,5 (68,3-75,5)

71,6 (67,8-75,5)

74,2 (70,8-78,4)

76,8 (67,8-75,5)

77,1 (73,6-79,7)

79,4 (77,4-80,3)

p=1,000

p=0,713

p=0,220

СМП

2,2

(1,93-2,48)

2,3

(2,1-2,6)

1,75

(1,53-2,08)

1,6 (1,4-1,9)

1,6 (1,4-1,9)

1,1 (0,9-1,4)

p=0,325

p=0,287

p=0,071

Подгруппа больных №2

СБ

62,6

(59,8-64,3)

62,3

(59,5-64,6)

68

(65-70,5)

68,3

(65,2-70,9)

71,8

(69,5-74,6)

74,7 (71,3-77,6)

p=0,766

p=0,774

p=0,047

СМП

3,7 (3,3-4)

3,6 (3,3-4,1)

2,9 (2,5-3,2)

2,7 (2,4-3,2)

2,1 (1,7-2,4)

1,9 (1,5-2,3)

p=0,706

p=0,623

p=0,376

Подгруппа больных №3

СБ

61,2

(59-63,4)

61,7

(59,6-63)

65,2

(62,8-67,4)

67,3

(65,1-70)

69,4

(66,8-71,4)

73,8 (71,2-76,4)

p>0,06

p>0,06

p<0,06

СМП

3,9 (3,5-4,2)

3,8 (3,5-4,1)

3,3 (3-3,7)

2,8 (2,2-3,3)

2,6 (2,1-3)

2,1 (1,7-2,6)

p>0,06

p>0,06

p>0,06

Результаты нашего исследования констатируют, что наиболее динамичные изменения показателей СБ и СМП были у больных с острым вторичным гнойным обструктивным  пиелонефритом. У этих больных независимо от группы существенные изменения отметились уже на 3-4-ые сутки после операции. На 7-8-ые  сутки в контрольной группе уровень СМП снизился на (Ме) 1,6 г/л, в основной – на 1,7 г/л (p<0,05), а содержание  СБ повысилось на (Ме) 9,2  и  (Ме) 12,4 г/л  соответственно (p<0,05). 

Между уровнями СБ и СМП наблюдается обратная пропорциональность, а положительная динамика содержания СБ и СМП более выражена в основной группе.

Данные иммунологических исследований периферической крови

Почти у всех больных острым вторичным гнойным пиелонефритом мы выявили нарушения иммунного статуса. Для определения иммунного статуса мы изучали показатели неспецифического противомикробного иммунитета (лизосомальную активность, фагоцитарную активность, фагоцитарный индекс), клеточного иммунитета (изучение популяций и субпопуляций Т- и В- клеточной системы иммунитета), гуморального иммунитета (содержание иммуноглобулинов), определяли содержание белков-медиаторов иммунной системы (провоспалительных и противовоспалительных цитокинов). У больных с гнойными формами заболевания почек показатели неспецифического звена иммунного статуса оказались низкими как в основной, так и в контрольной группах. Наряду с определением неспецифических показателей иммунитета, мы и у этой группы больных провели исследования клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.

На представленном рисунке наглядно отражены средние показатели количества каждого вида лимфоцитов в группах больных.




Рис. 5.  Количественное содержание лимфоцитов.

Судя по представленным на рисунках диаграммам, уже на 3-4-ые сутки отмечается сравнительные отличия в количестве Т-лимфоцитов (CD3), абсолютное число которых в основной группе больных поднялось на (М) 302, в то время как у пациентов контрольной – на (М) 169. К 7-8-ым суткам у больных основной группы рост абсолютное число Т-лимфоцитов составил 51%, а у больных контрольной – 41%. Положительная динамика наметилась в соотношении различных субпопуляций Т-лимфоцитов. Сниженное до операции количество Т-хелперов у больных обеих групп,  к 7-8-ым суткам после хирургического лечения их абсолютное число выросло с (М) 586 до (М) 900 (53%), в контрольной группе и с (М) 583 до (М) 1008 (71%) в основной. Абсолютное число Т-супрессоров, повышенное до операции, после проведения операции через 7-8 суток снизилось на (М) 112 (24%) в контрольной и на (М) 137 (26%) в основной группах. Динамика показателей статистически значима (p<0,05).

Количества Ig-G и Ig-M у больных контрольной группы изменялись незначительно (p>0,05), тогда как их содержание у больных основной группы имело наглядную положительную динамику: количество Ig-G повысилось на 1,2, а в контрольной на 0,7, а количество Ig-M снизилось на 0,53 г/л, против 0,37 (p<0,05) в контрольной. Отсюда следует, что в основной группе больных разрешение острой фазы воспаления протекает чуть быстрее. Количество В-лимфоцитов (CD20) и Ig-А достоверно не изменились.

Уровень показателей основных сывороточных цитокинов.

Для острого пиелонефрита характерно нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов со сдвигом в сторону провоспалительных и, чем тяжелее протекает инфекционно-воспалительный процесс, тем сильнее этот дисбаланс. 

  Таблица 7.

Уровни сывороточных цитокинов при острых вторичных пиелонефритах.Ме (25-й и 75-й процентиль).

Основные цитокины

Контрольная группа

Основная группа

До лечения

На 8-10 сутки после лечения

До лечения

На 8-10 сутки после лечения

ИЛ-1,

пкг/мл

157,0

(110,5-383,5)

Р >0,054

269,4

(45,7-378,0)

Р >0,054

397,7

(212,0-647,5)

Р <0,018

270,0

(40,5- 415,0)

Р <0,018

ИЛ-8,

пкг/мл

36.5

(14,05-670,0)

Р >0,054

239,9

(7,4-615,0)

Р >0,054

800.0

(307,2-1285,0)

Р <0,018

420,0

(43,75-590,0)

Р >0,054

ИЛ-4,

пкг/мл

1.9 (0,00)

(0,0-2,85)

Р <0,018

7,24 (8,9)

(3,4-10,4)

Р <0,018

10,4 (0.00)

(0,00-3,5)

Р <0,018

41,6 (48.0)

(29,5-54,0)

Р <0,018

Р - различие между группами проведено по критерию Уилкоксона

Как видно из выше приведенной таблицы, на 8-10 сутки в крови у больных основной группы наблюдается более значительное повышение уровня противовоспалительных цитокинов, чем в контрольной, так же, у больных основной группы мы наблюдаем и более выраженное снижение уровня провоспалительных цитокинов..

Концентрация С-реактивного белка сыворотки крови на фоне применения угольного дренажа и оперативного лечения боль-ных гнойным пиелонефритом

При проведении интенсивной терапии острых вторичных гнойно-деструктивных пиелонефритов и паранефритов общеклинические методы полезны лишь как базисные, диагностическая ценность их в данном случае так же невысока. С-реактивный белок (СРБ), относящийся к числу белков острой фазы, считается ранним, и чувствительным маркером воспаления. Поэтому, учитывая это, мы определяли уровень СРБ в плазме крови у больных, которым применялась пиосорбция.

Длительность послеоперационного  периода  в условиях стационара при комплексном лечении больных

Длительность послеоперационного периода в стационаре зависит от объёма и характера операции. Больные из второй и третьей подгрупп находились в стационаре после операции значительно дольше, чем больные из первой подгруппы. Это объясняется тяжестью клинического течения заболевания и объёмом операций. 28 больных после операции находились в стационаре до удаления нефростомического или пиелостомического дренажа: в контрольной группе -23 суток и в основной -19 суток. Они  подвергались операциям: нефролитостомии и пиелолитостомии -26 больных, иссечению аберрантного сосуда -2 больных. Остальные 24 больных были выписаны из стационара с нефростомой, но они находились в стационаре меньший срок: в контрольной группе -15 суток и в основной-13. Средняя продолжительность послеоперационного периода во второй подгруппе больных контрольной группы составила 17,5 суток и в основной -15. Различие по критерию Манна-Уитни статистически значимо (p=0,008). В третьей подгруппе больных этот период составил 17,5 суток в контрольной группе и 14 суток в основной (p<0,06). Самый короткий послеоперационный период отмечен у больных, прооперированных по поводу гнойного пиелонефрита без обструкции (подгруппа №1). Из них пациенты контрольной группы находились в стационаре после хирургического вмешательства 13 суток, а основной –10,5 (p=0,026).

Динамика очищения гнойного очага и заживления раны

Клеточный состав раневого экссудата у больных из разных подгрупп отражал тяжесть воспалительного процесса и его продолжительность, поэтому различия в микроскопической  картине гнойного экссудата напрямую зависели от характера заболевания, и наш подход к данному исследованию был дифференцированным.

Рис. 6. Цитограмма раневого экссудата больного основной группы,

1 подгруппы. Слева: а)1 сутки, б) 3 сутки, в) 5 сутки.

Окраска по Романовскому Гимзе. Ув. х 400.

У больных всех трех групп в первые сутки после операции почти не отмечались различия в содержимом экссудата. К 3 суткам после операции у больных основной группы по сравнению с контрольной число клеток экссудата начинало снижаться и к 5 суткам в поле зрения  уже наблюдались лишь отдельные поли- и мононуклеары.

Наиболее яркие различия в показателях выявлены при подсчёте полинуклеаров. На 3-е сутки после операции отмечено снижение их в основной группе больных на 54,4% (p<0,05), тогда как в контрольной группе снижение  составило 35% (p<0,05). На 7 сутки количество полинуклеаров в поле зрения составило в контрольной группе 15, что на 66,6% меньше исходного (p<0,05), а в основной –10, что на 77,3% меньше исходного (p<0,05).  В контрольной группе больных количество мононуклеаров практически не изменялось, тогда как в основной – уменьшилось вдвое (p<0,001 - критерий Фридмана). Количество макрофагов и дегенерирующих клеток в раневом отделяемом так же, значительно снизилось у больных основной группы.

Функциональная характеристика угольных дренажей-колонок

В первые же сутки после операции дренаж колонка показал свою более высокую эффективность, чем обычный дренаж. На второй день у больных основной группы количество выделенного гноя по «страховому» и угольному дренажам в сумме было больше на 20%, чем у пациентов контрольной группы (p<0,001). При этом у больных основной группы из общего объёма раневого отделяемого, 2/3 выделилось именно по угольному дренажу.

На третий день после операции дренаж-сорбент почти не функционирует, но его активная функция за предыдущие два дня приводит к тому, что по оставшемуся «страховому» дренажу количество отделяемого почти вдвое меньше, чем у больных контрольной группы (p<0,001). Это говорит о возможности удаления последнего в более ранние сроки, то есть сокращается общий период дренирования.

Таблица 8.

Общий период дренирования (день удаления «страхового» дренажа)

Ме  (25-й  и  75-й процентиль)

Группы больных

Подгруппа №1

Подгруппа №2

Подгруппа №3

ИТОГО

Контр.

6

(6-6,8)

p = 0,001

8

(8-9)

p = 0,000

Р – 0,001

11

(10,3-16,3)

p  <0,06

8

(7-9)

p = 0,005

Основная

5

(5-5)

7

(6-7,5)

9

(9-10)

7

(6-8,3)

Примечание:  на 4-5  день угольный дренаж удаляется,  остаётся  один «страховой» дренаж. Р - Различие между подгруппами и группами сравнивали по критерию Манна-Уитни.

У пациентов контрольной группы в трёх случаях «страховой» дренаж приходилось сохранять на двадцать и более суток, в то время, как максимальный период дренирования в основной группе составил у одного больного 16 суток. Таким образом,  дополнительное применение угольного дренажа-колонки приводит к эффективному выведению раневого экссудата, что позволяет снизить период дренирования в основной группе, в среднем, на 2 дня.

Осложнения оперативного лечения больных острым гнойным пиелонефритом.

Во время проводимого нами лечения у больных в обеих группах возникло девять осложнений – 11,25%, из них семь пришлись на больных из контрольной группы и лишь два основной группы.

Сравнительная оценка результатов лечения больных с очаговыми  гнойными пиелонефритами в основной и контрольной группах при проведении вульнеросорбции и ВПЛОП.

Клиническое течение пиелонефрита у этой группы больных отягащено наличием острого воспалительного процесса с образованием обширных гнойно – деструктивных очагов, тяжёлой операционной травмой и длительным анестезиологическим пособием. В послеоперационном периоде у больных основной группы (21 человек), в комплексное лечение включали раневой диализ и лазеротерапию  (внутриполостная или поверхностная на проекцию почки, в зависимости от возможностей). 20 больных составляли контрольную группу и они получали традиционное лечение.

Полученные результаты исследований больных основной группы, были сопоставлены с данными, выявленными у больных контрольной группы, в комплексное лечение которых раневой диализ и ВПЛОП не включались.

Этим больным проводилось оперативное пособие (декапсуляция почки, нефростомия), направленное на ликвидацию гнойных очагов. Они так же получали комплексную терапию с применением антибиотиков, антисептических и дезинтоксикационных средств. Исходные лабораторные данные у них не отличались от таковых основной группы. При контрольном исследовании к моменту клинического выздоровления сохранялся лейкоцитоз 0,21±0,56х109, ускоренная СОЭ до 51,6±2,1 мм/ч. Следует отметить,  использование угольного дренажа приводит к эффективному удалению гноя и раневого экссудата из почки и забрюшинного пространства. В первый же день после операции по угольному дренажу выделилось до 90,0 мл гноя, на второй день - до 85,0 мл, на третий день отделяемое было в небольшом количестве – следы.

У больных контрольной группы, у которых был использован хлорвиниловый дренаж - в первый день выделилось 40,0 мл3 гноя, на 2, 3, 4, 5 и последующие дни гной выделялся малыми порциями - по 15-20 мл3. Это говорит о том, что угольный дренаж за 1-2 дня удаляет большую часть гноя, полость абсцесса и забрюшинное пространство быстро очищаются.  Хлорвиниловая трубка не обеспечивает такой эффект и удаляет гной в течение 6-7 и более дней, поэтому гной дольше остается в ране и симптомы интоксикации сохраняются дольше, что отражается в лабораторных показателях и температурной кривой.

У больных основной группы общее количество мочи выделенной в 1-сутки составило 1380,0 мл против 845 мл в контрольной группе. По нефростомическому дренажу выделилось до 512,0±94,0мл - почти в 2,6 раза больше, чем в контрольной (197±37,0мл). На 3-сутки количество мочи, выделяемое естественным путем и нефростомическому дренажу почти выровнялось 825±57 мл и 875±97мл. Все это говорит о том, что выделительная функция почки у больных основной группы восстанавливается раньше вследствие быстрого очищения гнойного очага и забрюшинного пространства.

Выявлены значительные изменения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета. У пациентов контрольной группы, получавших обычное лечение, отмечено повышение количества Т-лимфоцитов на 16,2% (в основной группе 28,9%) и относительное их число на 14% (в основной группе на 16,2%). Количество В-лимфоцитов возросло на 39% (в основной группе 41,2%), относительное их количество на 8% (в основной группе 11,2%) РL -0,05. Уровень IgA перед операцией составил 0,84±0,3г/л, к моменту окончания лечения - 1,9±0,8г/л; уровень IgG до начала лечения был 7,8±0,8г/л и повысился до 12,0± 5,1г/л после лечения.

Что касается IgA сыворотки крови, то у больных контрольной группы мы не наблюдали достоверного его изменения в процессе лечения. Если перед началом лечения его уровень составлял 0,82±0,3г/л, то к моменту окончания лечения - 1,5±0,8г/л. Такая же картина наблюдается и с IgG больных контрольной группы, он так же практически не увеличился (7,8±0,8 г/л до лечения и 8,4±0,32г/л после.). IgM сыворотки крови, как у больных основной, так и контрольной групп практически мало меняется в процессе лечения.

У больных основной группы на 7-10 день значительно уменьшились лейкоцитурия, и бактериурия, улучшилось функциональное состояние почек, а у больных контрольной группы аналогичный эффект наблюдался на 15-20 день. Применение современных методов диагностики и разработанных нами методов лечения гнойного пиелонефрита: внутриполостная лазеротерапия (ВПЛОП) и внутриполостной динамический раневой диализ позволили добиться следующих результатов. У 274 пролеченных нами больных были выполнены:

А) органосохраняющие операции у 220 больных.

Б) нефрэктомий у 54 больных

Процент нефрэктомий у больных лечившихся в РУЦ до 1997 года составил 32,6% (36 больных), а у лечившихся с 1997 по 2007 с применением раневого диализа и ВПЛОП 12% (19 больных). Наблюдались следующие осложнения:

  • Сепсис у 3 больных (1,07%)
  • Бактериотоксический шок у 28 (10,2%)
  • Паранефрит у 12 больных (4,7%)

В комплексной терапии этих осложнений применяли антибактериальное лечение, внутриполостную лазеротерапию и раневой диализ.

Мы выявили закономерность: в группе больных, не получавших раневой диализ и внутриполостную лазеротерапию умерло 9 человек из 70, что составляет 12,8%, а в группе больных получивших комплексное лечение по нашей методике, летальность была ниже – умерло 5 человек из 145  больных (2,8%). Летальность больных в контрольной группе была связана со следующими осложнениями:

  • тромбоэмболия легочной артерии - 1 больной;
  • бактериотоксический шок на фоне сахарного диабета - 6 больных;
  • уросепсис на фоне хронической почечной недостаточности - 2 больных.

Как показывают наши исселедования, у больных вторичным очаговым гнойным пиелонефритом, комбинированное применение внутриполостного раневого диализа с угольными дренажами – колонками, для активной эвакуации гноя из почки вместе с лазерным облучением лоханочно-чашечной системы способствует быстрому достижению клинического эффекта: быстрее снижается температура тела, исчезает озноб, уменьшаются боли в операционной ране, быстрее нормализуются показатели иммунитета, анализа мочи, быстрее восстанавливается уродинамика в оперированной почке. Полученные данные свидетельствуют, что под влиянием разработанного нами комплексного лечения происходит улучшение кровотока и микроциркуляции в почке вследствие нормализации показателей реологических свойств крови и системы гемостаза.

Выводы

  1. Основной причиной развития острого вторичного гнойного пиелонефрита является инфицирование верхних мочевых путей высоковирулентной, преймущественно граммотрицательной микрофлорой на фоне обструкции мочевыводящих путей. Немаловажное значение имеет поздняя доставка больных в урологические стационары с уже развившимися распространенными формами  гнойного пиелонефрита, чаще всего у лиц, страдающих хроническими заболеваниями.
  2. Вторичные гнойные пиелонефриты, развившиеся на фоне обструкции верхних мочевых путей, отличаются особой тяжестью течения, симптомы интоксикации более выражены, быстро возникают гнойно-деструктивные изменения в паренхиме почки, чем у больных, страдающих обструкцией нижних мочевых путей.
  3. При проведении иммунологических исследований установлено, что у больных с вторичным пиелонефритом быстро развивается вторичный иммунодефицит. Зная  состояние клеточного и гуморального иммунитета можно осуществлять мониторинг за течением воспалительного процесса и конечным результатом лечения.
  4. Определение степени эндотоксикоза по уровню СМП, ЛИИ, СРБ, сывороточных цитокинов позволяет точно установить степень тяжести острого вторичного пиелонефрита и сроки проведения оперативного вмешательства.
  5. Применение НИЛИ инфракрасного диапазона в комплексе с другими лечебными мероприятиями для лечения больных с острыми вторичными пиелонефритами не подвергавшихся операциям позволяет в более ранние сроки снизить уровень эндотоксикоза, ликвидировать воспалительный процесс и достичь клинического выздоровления.
  6. Включение внутриполостного лазерного облучения почек в комплексное лечение в послеоперационном периоде у больных с гнойным пиелонефритом обеспечивает иммунокоррегирующий эффект и уменьшение воспалительного процесса в почке и забрюшинном пространстве, определяемый уровнем лейкоцитурии и бактериурии.
  7. Разработанный нами способ местного раневого диализа почек и забрюшинного пространства при вторичном гнойном пиелонефрите с применением угольных дренажей колонок позволяет устранить явления интоксикации в раннем послеоперационном периоде (на 3-5 сутки), способствует быстрому восстановлению функции канальцевого аппарата, сокращает сроки регенерации раны и обеспечивает заживление её первичным натяжением.
  8. Местный раневой диализ угольными дренаж-колонками способствует быстрому выведению из околопочечной клетчатки и почки гноя, экстраринальной мочи, токсинов и микроорганизмов, улучшает гомеостаз и показатели иммунитета, способствует более быстрому восстановлению функции почки и сокращает сроки дренирования почки нефростомическим дренажем на 5-6 суток.
  9. Комплексное применение раневого диализа и внутриполостного лазерного облучения почек значительно улучшает результаты лечения больных с вторичным гнойным пиелонефритом, способствует быстрому снижению показателей эндотоксикоза, СМП, ЛИИ, СРБ, сывороточных цитокинов и улучшает клинико-лабораторные показатели функции оперированной почки и сокращает время пребывания больных в стационаре, уменьшает количество вторичных нефрэктомий.

Практические рекомендации

  1. Включить в послеоперационное лечение больных с острым вторичным гнойным пиелонефритом внутриполостное лазерное облучение почки гелий-неоновым лазером ( – 632,6 нм) мощностью 2 мВт, с частотой следования импульсов 100 Гц, длительностью 1 сеанса 120 секунд по 2 раза в сутки в течение 10-14 дней.
  2. Сеансы ВПЛОП должны проводиться под ультразвуковым контролем над положением световода в почечной лоханке.
  3. Для оптимизации лечения вторичного гнойного пиелонефрита показано применение раневого диализа угольными дренажами колонками, что ускоряет заживление ран, способствует выведению из почки и забрюшинного пространства гноя, мочи, токсинов, микрофлоры.
  4. Применение местного раневого диализа способствует ликвидации токсического воздействия на почку, на весь организм и ускоряет восстановление тубулярной функции почки.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Арбулиев, М.Г. К вопросу лечения гнойного пиелонефрита. /  Арбулиев М.Г., Арбулиев К.М. // Урология и нефрология 1997, №2. –С. 14-19.
  2. Арбулиев, К.М. Бактеритоксический шок при остром гнойном пиелонефрите  / Арбулиев К.М., Арбулиев М.Г. // Урология,2002, №3, -С. 18-21.
  3. Арбулиев, К.М. Применение сорбционных технологий при лечении различных форм гнойного пиелонефрита и паранефрита / Арбулиев К.М., Арбулиев М. Г., Магомедов М.Г., Абдулатипова С.М. // Эфферентная терапия. 2007.-№2. - С.61-65.
  4. Арбулиев, М.Г. Вульнерособция при осложненных формах острого гнойного пиелонефрита. / Арбулиев М.Г., Арбулиев К.М.// Вестник новых медицинских технологий 2007, №3, -С. 142-144.
  5. Арбулиев, К.М. Оперативная тактика при осложненных формах острого гнойного пиелонефрита. / Арбулиев К.М., Арбулиев М.Г. / Урология 2008, №1, -С. 15-20.
  6. Арбулиев, К.М. Эффективность раневого диализа для коррекции эндогенной интоксикации у больных с гнойным паранефритом. / Арбулиев К.М., Арбулиев, М.Г. / Уральский мед. Журнал, 2008, №4, -С. 78-83.
  7. Османов, Г.Р. Патогенез и лечение хронического пиелонефрита у рабочих химического производства. / Османов Г.Р., Арбулиев К.М., Арбулиев М.Г. // Эфферентная терапия, 2009, №5, -С. 11-13.
  8. Османов, Г.Р.  Патогенез и лечение хронического пиелонефрита у рабочих химического производства. / Османов Г.Р, Арбулиев К.М., Магомедов М.Г. //  Вестник российской военно-медицинской академии, приложение, часть II, 2009, №1 (25), -С. 510-511.
  9. Арбулиев, К.М. Роль изучения цитокинов в оценке тяжести острых гнойно-деструктивных процессов в почечной ткани и в прогнозировании их исхода./ Арбулиев К.М., Арбулиев М.Г. / Вестник российской военно-медицинской академии, приложение, часть II, 2009, №1 (25), -С. 512-516.
  10. Арбулиев, К.М. Патогенез и лечение хронического пиелонефрита у рабочих химического производства. / Арбулиев К.М., Османов Г.Р., Магомедов М.Г // Урология, 2010, №3, -С. 3-5.
  11. Арбулиев, К.М. Опыт комплексного лечения острых пиелонефритов в РУЦ. / Арбулиев К.М., Османов Г.М. // Материалы Республиканской научной конференции. Актуальные вопросы урологии. Махачкала 1997, –С. 32-33.
  12. Арбулиев, К.М. Калькулезный пионефроз. / Арбулиев К.М., Османов Г.М. // Там же. –С. 33-34.
  13. Арбулиев, К.М. Опыт хирургического лечения пиелонефрита у больных страдающих почечно-каменной болезнью. / Арбулиев К.М., Османов, Г.М. // Там же, –С. 36-37.
  14. Арбулиев, К.М. Комплексное лечение гнойного пиелонефрита. / Арбулиев К.М. // Там же. –С. 38-41.
  15. Османов, Г.М. Состояние механизма естественного иммунитета у рабочих цехов химического производства. / Османов Г.М, Арбулиев К.М. // Там же. –С. 42-44.
  16. Арбулиев, М.Г. Бактериотоксический шок при остром гнойном пиелонефрите. / Арбулиев М.Г., Арбулиев К.М. // Актуальные вопросы урологии республиканская научно-практическая конференция. Махачкала 2001, -С. 8-16.
  17. Арбулиев, М.Г. Метод комплексного консервативного лечения больных с камнями мочеточников. / Арбулиев, М.Г., Арбулиев К.М. // Там же. -С. 48-50.
  18. Арбулиев, К.М. Бактериотоксический  шок при остром гнойном пиелонефрите. / Арбулиев К.М., Саидов С. Г. // Научно-практическая конференция современные проблемы урологии. Махачкала 2003, -С. 65-66.
  19. Арбулиев, К.М. Пиосорбция при гнойном пиелонефрите. / Арбулиев К.М., Гаджиев Д.П. // Там же. -С. 58-62.
  20. Арбулиев, М.Г. Бактериотоксический шок при обструктивном гнойном пиелонефрите. / Арбулиев М.Г., Арбулиев К.М. // ЦНИл - вчера, сегодня, завтра. Махачкала, 2005. -С.170-172.
  21. Эль Сафарини, Э.Х. Изменения в микроциркуляторном русле больных с калькулезным пиелонефритом. / Эль Сафарини Э.Х., Арбулиев К.М. // ЦНИл-вчера, сегодня, завтра. Махачкала 2005, -С.175-177.
  22. Арбулиев, К.М. Стриктура уретры и пиелонефрит / Арбулиев К.М., Арбулиев М.Г., Гамзатов А.Г., Магомедов М.Г. // Материалы Пленума Правления Всероссийского общества урологов «Достижения в лечении заболевания мочевыделительных путей при стриктурах уретры». – Екатеринбург, 2006. - С. 401.
  23. Арбулиев, К.М. Ошибки в диагностике острогнойного пиелонефрита  / Арбулиев К.М., Арбулиев М.Г., Магомедов М.Г. // Сборник научных трудов, посвященных 40-летию Астраханского научно-практического общества урологов «Актуальные вопросы современной урологии». Астрахань, 2007. - С.26-31.
  24. Арбулиев, К.М. Иммунологические аспекты острого гнойного пиелонефрита. /  Арбулиев К.М., Магомедов М.Г.// Там же. -С. 31-32.
  25. Арбулиев, К.М. Вульнеросорбция при осложнённых формах острого гнойного пиелонефрита. / Арбулиев К.М., Арбулиев М.Г. // Вторая Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии».  Москва, 2008. -С.18-19.
  26. Арбулиев, М.Г. Вульнеросорбция при осложненных формах острого гнойного пиелонефрита. / Арбулиев М.Г., Арбулиев К.М. // Там же.  -С. 18-19.
  27. Арбулиев, К.М. Роль изучения цитокинов в оценке тяжести острых гнойно-деструктивных процессов в почке и околопочечной клетчатке. /  Арбулиев К.М., Магомедов М.Г.// Научно-практическая конференция урологов Дагестана материалы. Махачкала, 2008. –С. 20-21.
  28. Арбулиев, К.М. Механизм сорбционной защиты организма при инфекции ран. /  Арбулиев К.М., Магомедов М.Г.// Там же. –С. 26-29.
  29. Арбулиев, К.М. Бактеритоксический шок при остром гнойном пиелонефрите. /  Арбулиев К.М., Магомедов М.Г.// Там же. –С. 33-35.
  30. Арбулиев, М.Г. Лечение гнойного  пиелонефрита с коррекцией микроциркуляции и реологии крови. / Арбулиев, М.Г., Арбулиев К.М. // Там же. –С. 53-54.
  31. Арбулиев, К.М. Диагностика и лечение повреждений мочеточника. /  Арбулиев К.М., Магомедов М.Г.// Там же. –С. 42-43.

 

Патенты и авторские свидетельства по теме диссертации

1. Арбулиев, К.М. Способ лечения пиелонефрита. / Арбулиев К.М., Арбулиев М.Г. // Авторское свидетельство №1598268 от 8 июня 1990г выдан государственным комитетом по изобретениям и открытиями.

2. Арбулиев, К., М. Способ лечения гнойного пиелонефрита. / Арбулиев К.М., Арбулиев М.Г. / Патент №2294771 зарегистрирован в государственной реестре изобретения РФ 10 марта 2007.



  Список  сокращений


БАТ - биологически активные точки.

ВПЛОП - внутриполостное лазерное облучение почек.

ГДП- гнойно-деструктивный пиелонефрит.

ГНЛ – гелий неоновый лазер.

ИЛ-1 – интерлейкин-1

ИЛ-4 – интерлейкин-4

ИЛ-8 – интерлейкин-8

ИМП- инфекция мочевых путей.

  ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации.

  НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение.

  ОИМП- осложненная инфекция мочевых путей.

  РУЦ- республиканский урологический центр.

  СМП – средне-молекулярные пептиды.

  СРБ- С-реактивный белок.

  ФИ – фагоцитарный индекс.

  ФЧ – фагоцитарное число.

  ЧПНС- чрескожная пункционная нефростомия.

  IgA – иммуноглобулин А.

  IgM - иммуноглобулин М.

  IgG - иммуноглобулин G.        

Сдано в набор 02.07.10 г. Подписано в печать 3.07.10 г.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 2.

Тираж 100. Заказ 89.

Издательско-полиграфический центр ДГМА

г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1.

 



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.