WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

Диссертационный Совет Д 208.072.01 при ГОУ ВПО «Российский государственный университет Федерального агентства по здраввохранению и социальному развитию» направляет сведения о предстоящей защите диссертации и автореферат диссертации Мильчаковой Ларисы Евгеньевны

Отправитель: Ученый секретарь диссертационного Совета, профессор Платон Харитонович Джанашия.

На правах рукописи

Мильчакова Лариса Евгеньевна

Эпилепсия в отдельных субъектах Российской Федерации: эпидемиология, клиника, социальные аспекты, возможности оптимизации фармакотерапии

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ
академик РАМН, д.м.н., профессор        Е.И. Гусев

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор                Гехт Алла Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор                Калинина Лариса Васильевна

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

доктор медицинских наук, профессор                Лобов Михаил Александрович

МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского

доктор медицинских наук, профессор                Власов Павел Николаевич

Московский государственный

медико-стоматологический университет

Ведущее учреждение: Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится  «17» ноября  2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета Д.208.072.01 при Российском государственном медицинском университете по адресу:  117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997,  г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «29» июля 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор                П.Х.Джанашия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Проблема эпилепсии является одной из наиболее актуальных в современной неврологии и психиатрии (Гусев Е.И., Бурд Г.С., 1995; Карлов В.А., 1990, 1998; Hauser W.A., 1988, 1995). По данным Европейской комиссии по эпилепсии около 50 миллионов человек в мире страдает эпилепсией (Brodi M., 1997). Согласно ВОЗ, отсутствие должной информации об эпидемиологических характеристиках эпилепсии во многих странах обуславливает существенные недостатки организации медицинской помощи. По данным большинства авторов у 60-80% пациентов удается достигнуть медикаментозной ремиссии (Гусев Е.И., 2000; Bourgeois B., 1994; Heinemann U., 1994; Despland P.A., 1996; Brodi M., 2000, 2001; Лебедева А.В., 2007). Большинство из разработанных противоэпилептических препаратов (ПЭП) разрешено к применению в РФ, то есть существуют предпосылки для достижения адекватного уровня ремиссии у больных эпилепсией.

Повышение эффективности лекарственной терапии эпилепсии в условиях РФ – сложная и комплексная организационная задача различных уровней системы здравоохранения, для решения которой должны использоваться надежные данные об эпидемиологии эпилепсии. Эпидемиологические исследования позволяют получить представление о заболеваемости и распространенности эпилепсии, факторах риска, оценить эффективность существующей системы учета, применяемых видов терапии и реабилитационных мероприятий, определить необходимый объем неврологической помощи. Это особенно важно так, как эпилепсия является не только одним из наиболее частых и тяжелых, но при этом потенциально излечимых и социально значимых заболеваний нервной системы (Гехт А.Б., 1999; Shorvon S., 1995).

В основе значительной части эпидемиологических исследований, проведенных до середины 90-х годов прошлого века (Керимов А.Г., 1986, 1988; Мецов П. Г., 1982; Скипетров А. И., 1964; Скрябин Г.И., 1967; Утин А.В., 1982), лежали различные синдромально-нозологические определения эпилепсии, что затрудняло сопоставление полученных результатов. Разработанные Международной Противоэпилептической Лигой (ILAE) Международная классификация эпилепсий и эпилептических синдромов (ICE, 1989), Международная классификация припадков (ICES, 1981) явились основой для создания под эгидой ILAE в 1993 году рекомендаций по проведению эпидемиологических исследований.

Обширные территории РФ различаются по демографическим и социальным показателям, а также природным условиям, что может оказывать влияние на эпидемиологические показатели. Комплексного клинико-эпидемиологического исследования эпилепсии, основанного на современных рекомендациях по проведению эпидемиологических исследований ILAE, на территории России не проводилось. Недостаточно изучены вопросы эффективности противоэпилептической терапии в рутинной практике, возможностей ее оптимизации, вопросы влияния на факторы риска эпилепсии с целью улучшения эпидемиологической ситуации.

Цель исследования: Изучить эпидемиологические показатели эпилепсии среди взрослого населения в отдельных субъектах РФ, клинические и социальные характеристики пациентов с эпилепсией, а также возможности современных подходов к лекарственной терапии и качество жизни пациентов.

Задачи исследования:

  1. Оценить структуру распространенности и заболеваемости эпилепсии с учетом пола и возраста среди взрослого населения РФ.
  2. Изучить распределение выявленных пациентов по форме эпилепсии, типам приступов, предполагаемым этиологическим факторам, возрастным характеристикам, распространенным подходам к терапии, частоте приступов, сопутствующим заболеваниям, уровню образования, социальному статусу, инвалидности.
  3. Изучить основные эпидемиологические характеристики эпилепсии для Европейской части РФ и для Сибири и Дальнего Востока
  4. Оценить распространенность синдромов эпилепсии, преобладающих типов эпилептических приступов, предполагаемых этиологических факторов, получить синдромально-нозологическую характеристику эпилепсии в исследуемой популяции, ее связь с наблюдаемой частотой приступов.
  5. По материалам катамнестического наблюдения за пациентами оценить потенциальные возможности рациональной терапии современными доступными в Российской Федерации ПЭП, а также качество жизни пациентов.
  6. Сопоставить результаты проведенных эпидемиологического и клинического исследований, оценить потенциал оптимизации применения рациональной терапии эпилепсии в обычной практике РФ.

Научная новизна.

Впервые в РФ проведено масштабное клинико-эпидемиологическое исследование эпилепсии, основанное на международных рекомендациях по проведению эпидемиологических исследований эпилепсии ILAE.

Получены стандартизированные значения распространенности и заболеваемости эпилепсии у взрослого населения 11 регионов, расположенных в различных частях РФ, а также оценки этих показателей для России в целом. Сопоставлены стандартизированные показатели распространенности и заболеваемости эпилепсии у взрослого населения в зависимости от пола и возраста.

Получены комплексные данные об эпидемиологических, синдромально-нозологических, этиологических, клинических и социальных особенностях субпопуляций больных эпилепсией в исследуемых субъектах РФ.

Получены данные о распространенности вероятных этиологических факторов эпилепсии, их распределении среди больных эпилепсией в зависимости от пола и возраста, учтены коморбидные заболевания.

Определена связь частоты приступов с различными синдромально-нозологическими, демографическими и социальными характеристиками популяции больных эпилепсией в РФ.

По результатам длительного катамнестического наблюдения за группой пациентов, получавших рациональную терапию, получены данные об эффективности терапии, ее связях с качеством жизни, синдромально-нозологическими и клиническими показателями. Обоснованы и показаны возможности оптимизации фармакотерапии в РФ.

Проанализирована связь между вероятными факторами риска и распространенностью эпилепсии.

Исследовано влияние препарата нового поколения – топирамат, на частоту эпилептических приступов и качество жизни пациентов.

Научно-практическая значимость работы.

Полученные данные имеют важное значение для планирования и организации мероприятий, направленных на улучшение организации эпилептической помощи и выработки мер по улучшению эпидемиологической ситуации.

Результаты работы использованы и применяются в фармакоэкономических исследованиях, практической деятельности неврологов, при оказании помощи больным эпилепсией, включая применение дифференцированных диагностических и терапевтических подходов.

Методология, разработанная и примененная в ходе клинико-эпидемиологического исследования в 11 регионах РФ, в настоящее время используется при планировании и организации эпидемиологических исследований эпилепсии в других регионах.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Полученные данные о структуре распространенности и заболеваемости эпилепсии с учетом пола и возраста для исследуемых регионов, оценки указанных эпидемиологических характеристик для РФ в целом, для крупных городов и сельской местности, Европейской части РФ, а также Сибири и Дальнего Востока. Значения распространенности и заболеваемости эпилепсии различались: в популяции мужчин по сравнению с популяцией женщин, в регионах Сибири и Дальнего Востока по сравнению с Европейской частью РФ, в сельской местности по сравнению с крупными городами.
  2. Полученные данные о распределении популяции и региональных субпопуляций пациентов по форме эпилепсии, типам приступов, предполагаемым этиологическим факторам, возрастным характеристикам, распространенным подходам к терапии, частоте приступов, сопутствующим заболеваниям, уровню образования, социальному статусу, инвалидности. Уровень образования, социальная активность пациентов не только зависят от течения заболевания, но и от социально-экономической ситуации в регионе.
  3. Вычислены значения распространенности синдромов эпилепсии, преобладающих типов эпилептических приступов, предполагаемых этиологических факторов.
  4. Лечением охвачены около 85% пациентов, но свободными от приступов были только у 15%.
  5. Благоприятными факторами устойчивой ремиссии являются своевременно назначенная адекватная терапия и отсутствие приступов после первого года лечения.
  6. Существует потенциальная возможность повышения уровня медикаментозной ремиссии эпилепсии в обычной практике.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены в клинике нервных болезней Российского государственного медицинского университета, в неврологических отделениях 1-ой Городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова, используются в материалах лекций на кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены и рекомендованы к защите на научной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ и ПНИЛ «нарушения мозгового кровообращения» при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 21 января 2008 г. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 2003 г., 2005 г., Москва; конференции «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия», 2003 г., Москва; научно-практической конференции "Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ", 2005 г., 2006 г., Москва; II-ом Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», 2007 г., Санкт-Петербург; 26-ом Международном конгрессе эпилептологов, 2005 г., Париж; 7-ом Европейском конгрессе эпилептологов, 2006 г., Хельсинки.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 237 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего публикации 79 отечественных и 135 зарубежных авторов, 10 приложений. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 58 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика пациентов, этапов и методов исследования.

В исследовании применялись эпидемиологические, клинические и диагностические методы.

Клинико-неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме (Гусев Е.И., 1988): подробный сбор анамнеза (у пациентов и их родственников), включающий детальное клиническое описание приступов, выяснение их характера и частоты, особенности постиктального и интериктального периодов, динамики развития заболевания, длительности и эффективности терапии (все применяемые ранее ПЭП, их дозы, наличие побочных эффектов, причины отмены препаратов), детальный анализ соматического и неврологического статусов. Тип эпилептических приступов определялся согласно Международной Классификации эпилептических припадков (1989). Диагноз устанавливался в соответствии с Международной классификацией эпилепсий (ILAE 1989).

Комплекс нейрофизиологических и нейровизуализационных методов исследования включал, обязательно, результаты электроэнцефалографического исследования (ЭЭГ), и, в ряде случаев, магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ).

Для оценки тяжести эпилептических приступов применялась Национальная госпитальная шкала тяжести приступов NHS3 (O’Donoghue M. F., Duncan J. S., 1996). Качество жизни больных оценивалось по шкале качества жизни QOLIE-31 (Cramer J.A., 1996, 1998; Vickey B.G., 1993).

Метод клинического наблюдения использовался для анализа применяемой терапии и включал регулярные клинико-неврологические обследования, контроль динамики приступов, вопросы реабилитации.

В исследовании применялись методы описательной и аналитической эпидемиологии (Власов В.В., 2006).

Описательная эпидемиология изучает распространенность и заболеваемость того или иного заболевания, особенности носителей заболевания, а также последствия заболевания (смертность, инвалидность и т.д.).

Аналитическая эпидемиология направлена на определение причинно-следственных связей между неким воздействием или признаком и нарушениями здоровья, анализ ответных реакций организма и популяции на комбинированные воздействия.

Распространенность эпилепсии среди взрослого населения рассчитывалась как отношение числа выявленных подтвержденных случаев эпилепсии к численности обследуемой популяции в расчете на 1000 населения. Рассчитывались показатели распространенности в половозрастных группах, а также стандартизированные по полу и возрасту или по возрасту значения распространенности.

Распространенность признака (форма эпилепсии, тип приступов, фактор риска, и т.д.) рассчитывалась как отношение числа выявленных подтвержденных случаев носителей данного признака к численности обследуемой популяции в расчете на 1000 населения.

Заболеваемость эпилепсии рассчитывалась как отношение числа впервые выявленных в течение года подтвержденных случаев эпилепсии к численности обследуемой популяции в расчете на 100 000 населения. Рассчитывались показатели заболеваемости в половозрастных группах, а также стандартизированные по полу и возрасту или по возрасту показатели.

Под долей признака в группе понимали отношение числа носителей признака к общему числу пациентов.

Материалы собственных исследований представлены в главах 3-6 диссертационной работы.

В главе 3 представлены результаты эпидемиологического исследования. Применялись методы описательной эпидемиологии. Регионы, включенные в диссертационную работу: г.Москва, Московская область, г.Ярославль, г.Нижний Новгород, г.Ставрополь, Екатеринбург, Республика Бурятия, Иркутская область, Республика Кабардино-Балкария, Республика Саха, г.Хабаровск. Обследовано население 20 территорий (субпопуляций), совпадающих с административными границами муниципальных образований: сельские районы, небольшие города, округа крупных городов. Были выделены укрупненные субпопуляции, объединяющие территории крупных городов, территории небольших городов и сельской местности, регионы Европейской части РФ, регионы Сибири и Дальнего Востока. Общая численность обследуемой популяции составила 1040,7 тыс. человек.

Методология сбора и анализа данных, разработанная под руководством академика РАМН, д.м.н. Е.И. Гусева, профессора, д.м.н. А.Б. Гехт (кафедра неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ) при методическом содействии и консультативной помощи профессора Колумбийского Университета W.A. Hauser, основана на международных рекомендациях по проведению эпидемиологических исследований эпилепсии ILAE.

Для регистрации первичной информации о пациентах применялась формализованная карта-анкета, созданная на кафедре неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ. В карте регистрировались: пол, возраст пациентов, форма эпилепсии, тип приступов, частота приступов, средняя длительность заболевания, возраст дебюта, возможные этиологические факторы, получаемая терапия, уровень образования, социальный статус пациентов. Использовались следующие эпидемиологические методы выявления пациентов: метод сплошного статистического наблюдения (“подворные обходы”, “door-to-door”), метод репрезентативной выборки, метод учёта случаев заболевания по обращаемости.

Информация о пациентах собиралась при детальном изучении медицинской документации, результатов клинико-неврологического обследования.

Для каждой субпопуляции, укрупненных субпопуляций, популяции РФ рассчитывались распространенность, заболеваемость эпилепсии, в том числе с учетом пола и возраста, а также усредненные значения параметров, регистрируемых в карте пациента. Проводился анализ полученных эпидемиологических характеристик.

В главе 4 представлены результаты углубленного анализа данных 1270 пациентов 5 субъектов РФ, с общей численностью населения 395,4 тыс. человек. Рассчитывались значения распространенности синдромов эпилепсии, типов приступов, вероятных этиологических факторов фокальной эпилепсии, доли наиболее часто встречающихся коморбидных заболеваний. Анализировалось наличие связей изучаемых эпидемиологических и клинических характеристик пациентов с частотой приступов.

Глава 5 содержит результаты катамнестического амбулаторного наблюдения за пациентами на кафедре неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ. В исследование-наблюдение включали данные пациентов старше 18 лет, с установленным диагнозом эпилепсия, соблюдающих назначенный режим терапии и регулярно наблюдающихся в течение всего срока исследования.

Сроки и число визитов к врачу, объем диагностических процедур, назначаемая терапия не регламентировались, зависели от текущей ситуации и выбора врача и пациента.

В исследование были включены 242 пациента, получавших рациональную терапию ПЭП. В группу длительного катамнестического наблюдения – 84 пациента. Наблюдение за остальными 158 пациентами было прекращено по различным причинам на более ранних сроках, однако, длительность наблюдения за ними превысила 1 год. Оценивались: частота приступов за последний год, наличие медикаментозной ремиссии, тяжесть эпилептических приступов по шкале NHS3, назначенная терапия и ее коррекция. Анализировались факторы, влияющие на достижение медикаментозной ремиссии.

В главе 6 содержатся результаты открытого проспективнного исследования терапии пациентов с фокальной эпилепсией новым ПЭП –топираматом.

В исследование включали пациентов старше 18 лет, с установленным диагнозом фокальной эпилепсии, ранее не получавших или получавших недостаточно эффективную или плохо переносимую терапию. После скрининга и оценки эффективности предшествующей терапии, пациентам назначалась терапия топираматом. Дозы не фиксировались. Длительность наблюдения за терапией топираматом составила 1 год. Эффективность терапии оценивалась по следующим критериям:

  1. Отсутствие приступов на фоне терапии.
  2. Значимое клиническое улучшение - уменьшение частоты эпилептических приступов более, чем на 50%.
  3. Клиническое улучшение - уменьшение частоты приступов менее, чем на 50%.
  4. Отсутствие эффекта - сохранение или учащение исходной частоты приступов или непереносимость терапии из-за побочных эффектов.

В ходе наблюдений оценивались:

  • Доля пациентов, без приступов, отвечающих на терапию исследуемым ПЭП;
  • Качество жизни пациентов с использованием опросника QOLIE-31;

Методы статистической обработки информации

Данные пациентов суммировались для расчета изучаемых показателей в субпопуляциях и популяции в целом. При расчете стандартизированных показателей применялся прямой метод стандартизации, где для расчетов в качестве стандартной популяции использовалась половозрастная структура населения РФ, полученная в ходе по переписи населения 2002 г.

Для выборочного среднего и выборочной доли указывались границы 95% доверительного интервала (ДИ 95%). Расчет доверительных интервалов стандартизированных показателей осуществлялся по методике Fay MP (1997). При сравнении значений непрерывных величин использован критерий Стьюдента (для независимых или повторных измерений), однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Для проверки формы распределения использованы методы описательной статистики, тест Колмогорова-Смирнова. При сравнении долей применялась Z-статистика, критерий 2 для таблиц сопряженности признаков (Сергиенко В.И., 2000; Афифи А., 1982). Также применялись непараметрические критерии: при сравнении двух независимых выборок - U критерий Манна-Уитни, при сравнении более двух независимых выборок - ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса и медианный тест. Проверка статистических гипотез проводилась при уровне значимости 0,05. Для расчетов использовались программные продукты MS Excel 2003, Statistica 6.0.

Результаты проведенной работы

Распространенность эпилепсии в РФ.

В ходе первого этапа эпидемиологического исследования обследовано население численностью 1040,7 тыс. человек, доля мужчин – 44,8%. Выявлено 3378 пациентов с активной эпилепсией: мужчин - 1877, женщин – 1501. Стандартизированное по полу и возрасту значение распространенности эпилепсии в РФ составило 3,221 (ДИ 95%: 3,138 – 3,356) человек на 1000 населения и было выше среди мужчин – 4,004 (ДИ 95%: 3,849 – 4,213) чел./1000, чем среди женщин – 2,563 (ДИ 95%: 2,481 – 2,745).

Стандартизированные значения распространенности эпилепсии в исследуемых субпопуляциях представлены на рис. 1, где также приведены значения распространенности эпилепсии, полученные в других исследованиях: Волгоградская обл. (Беляев О.В., 2005), г. Вятка (Стародумов А. А., 1999), г. Тюмень (Белова Е. В., 2004), Воронежская обл. (Воронежский областной эпилептологический центр, 2007), г. Санкт-Петербург (Морозов В.И., 1988), РФ (Здоровье населения России 1999). Распространенность эпилепсии в разных странах находится в широком диапазоне 2 - 50 чел/1000 (WHO, 2005; Hauser W.A., 1996; Forsgren L., 2005; Olafsson E., 1999).

Значения распространенности эпилепсии в Европейской части РФ были ниже, чем в Сибири и на Дальнем Востоке среди всех пациентов и среди женщин (p<0,05). При сравнении распространенности эпилепсии по типу населенного пункта отмечалось, что в крупных городах ее значения ниже, чем сельской местности или небольших городах (p<0,05) (Рис. 2).

Рисунок 1. Стандартизированные значения распространенности эпилепсии в ряде регионов РФ, «*» - результаты опубликованные ранее.

Во всех указанных субпопуляциях сохранялась закономерность – распространенность среди мужчин была выше, чем среди женщин. С возрастом, значение распространенности медленно уменьшалось. В субпопуляции мужчин в возрастной группе 50-59 лет наблюдался пик распространенности, также как и среди всей популяции (рис. 3).

Рисунок 2. Стандартизированные значения распространенности эпилепсии в укрупненных субпопуляциях.

Рисунок 3. Зависимость распространенности эпилепсии
от пола и возраста в РФ.

Заболеваемость эпилепсии в РФ.

Были рассчитаны стандартизированные значения заболеваемости эпилепсией: мужское население – 19,58 (ДИ 95%: 17,59-21,73), женское население – 10,80 (ДИ 95%: 9,47-12,27), все население – 14,81 (ДИ 95%: 12,45 – 17,48) чел/100000. Полученное среднее значение заболеваемости эпилепсии в РФ несколько ниже, чем в зарубежных странах 25- 70 чел/100 000 населения (Hauser W.A., 1996, 1997; Forsgren L., 2005). Значение заболеваемости в Европейской части РФ было ниже, чем в Сибири и на Дальнем Востоке. Для всех субпопуляций заболеваемость среди мужской части населения выше. Согласно статистическим данным МЗ РФ, заболеваемость эпилепсией в РФ среди населения старше 15 лет в 1999 г составила 15,4 чел/100000.

Рисунок 4. Зависимость заболеваемости эпилепсии от пола и возраста.

Наибольшие значения заболеваемости наблюдались в возрастных группах 14-39 лет. Значения заболеваемости среди женщин были достоверно меньше, чем среди мужчин (2=168,1 df=6 p<0,0001). В целом, значения заболеваемости различались в возрастных группах для мужчин, женщин и всех пациентов (2>17,2 df=5 p<0,004). Заболеваемость уменьшалась в старших возрастных группах. В возрастной группе 50-59 лет наблюдался локальный пик значения заболеваемости, но достоверных различий с возрастными группами 40-49 лет, 60-69 лет не отмечено (p>0,26). В возрастной группе пациентов старше 70 лет заболеваемость была наименьшей среди всех возрастных групп (рис. 4). Согласно результатам Рочестерского исследования в этой возрастной группе наблюдается значительный рост заболеваемости эпилепсии. Возможно, данное различие связано с меньшей продолжительностью жизни, большей долей ОНМК в возрасте моложе 60 лет и более высокой смертностью пациентов после перенесенных ОНМК в Российской Федерации.

Стандартизированные значения заболеваемости, полученные в ходе исследования, незначительно отличаются от данных официальной статистики, в то время как, по значениям распространенности, почти на 90%. Данный факт позволяет сделать предположение о том, что доля выявляемых новых случаев в системе здравоохранения РФ достаточно высока, но, со временем, почти половина пациентов уходит из-под регулярного наблюдения или не попадает в сводки медицинской статистики.

Синдромально-нозологическая характеристика.

В исследованной популяции у 16,53% пациентов установлена идиопатическая генерализованная эпилепсия, симптоматическая (парциальная или криптогенная) эпилепсия – у 83,47%. Доли пациентов с симптоматической (парциальной или криптогенной) эпилепсией достоверно различались (p<0,0001) в субпопуляциях Европейской части (88,48%) и регионах Сибири и Дальнего Востока (80,54%). В российских и зарубежных источниках указывается, что доля пациентов с идиопатической генерализованной эпилепсией может составлять от 6 до 40% пациентов (Белова Е.К., 2004; Беляев О.В., 2005; Стародумова А. А., 1999; Hauser W.A., 1993; Forsgren L., 2005; Velez A., 2006; Sridharan R., 2002).

Преобладающими были парциальные приступы (простые и сложные) с вторичной генерализацией – 42,68%, несколько типов парциальных приступов – 23,69%, простые или сложные парциальные – 8,12%, первично-генерализованные тонико-клонические – 7,92%, абсансы – 4,94%. Во всех исследуемых субпопуляциях наиболее распространены парциальные приступы с вторичной генерализацией. Из первично-генерализованных приступов наиболее часто встречались тонико-клонические и абсансы (рис. 5).

Рисунок 5. Типы приступов у пациентов в субпопуляциях и в РФ.

Вероятные этиологические факторы эпилепсии.

Среди 2694 пациентов с фокальной эпилепсией не удалось определить возможную причину заболевания у 25,46%. Предполагаемыми этиологическими факторами эпилепсии были: черепно-мозговая травма (ЧМТ) - 27,02% случаев, интра/перинатальная патология – 16,07%, хронические сосудистые заболевания головного мозга – 13,36%, нейроинфекции – 7,20%, хронический алкоголизм –4,90%, опухоли головного мозга (прооперированные) – 5,01%, дегенеративные заболевания ЦНС – 0,97%.

Социальные аспекты.

У большей части обследованных пациентов (73,00%) было среднее и среднее специальное образование, высшее – у 17,36%, начальное – у 7,9%, необучаемыми были признаны 1,75% пациентов.

Укрупненные субпопуляции достоверно различались между собой по долям пациентов, относящихся к той или иной категории образования (p<0,0001), но не различались по долям необучаемых пациентов (p>0,11). Доли пациентов с высшим образованием отличались: в Европейской части – 24,26% и регионах Сибири и Дальнего Востока – 14,70% (p<0,0001), среди населения крупных городов – 18,96% и небольших городов и сельской местности – 11,42% (p<0,0001). Сравнение полученных результатов с данными Всероссийской переписи населения 2002 г, показало, что уровень образования популяции больных эпилепсией ниже, чем в среднем в РФ.

33,88% пациентов считались социально-активными: 15,71% относились к рабочим специальностям, 11,17% - к служащим, 7,00% - к учащимся и студентам. Пенсию, в том числе по инвалидности, получали 59,49% пациентов. 6,63% пациентов были безработными. Доли социально-активных пациентов (работающих и учащихся) и получающих пенсию по различным причинам значительно различались между регионами. Наибольшие доли социально-активных пациентов были в Ярославле - 50,43%, Москве – 46,53%, Екатеринбурге – 41,26%, наименьшие – в Улан-Уде - 19,23%, Еравненском районе Республики Бурятия – 12,33%, Братске – 11,49%.

В среднем, в исследуемой популяции более половины пациентов 52,13% имели инвалидность. Наименьший процент имеющих инвалидность пациентов отмечен в Наро-Фоминске – 29,03%, Ярославле – 35,47%, Москве – 39,59%, наибольший - в Еравненском районе Республики Бурятия – 69,86%, Улан-Уде – 74,62%, г. Братске – 86,21%.

По данным Переписи населения РФ 2002 г, среди населения старше 14 лет, доля экономически-активного населения составила 51,35%. Согласно оценке, сделанной по данным Министерства здравоохранения РФ и Росстата, имеют инвалидность - 8,44% населения. Следовательно, доля работающих среди больных эпилепсией на 66% ниже, чем среди населения РФ, а доля получивших инвалидность - в 6,17 раз выше.

Доля работающих пациентов была в 1,7 раза выше в крупных городах (36,87%), чем в небольших городах и сельской местности (21,8%). Доля пациентов, имеющих инвалидность, на 15% ниже: 50,56% против 58,44%, соответственно. Доля работающих в Европейской части РФ (43,57%) на 47% выше, чем в субпопуляции Сибири и Дальнего Востока (29,62%), в то время как доля пациентов имеющих инвалидность на 52% ниже – 38,20% против 58,24%, соответственно (p<0,0019).

Значения стандартизированной распространенности эпилепсии в регионах Сибири и Дальнего Востока было выше в 1,08, чем в Европейской части РФ. Среди проживающих в небольших городах и сельской местности - в 1,2 выше, чем в крупных городах. Разницу в процентных отношениях пациентов, имеющих инвалидность, социально-активных пациентов нельзя объяснить только различиями в значениях распространенности. Можно предположить, что социальная активность пациентов зависит не только от течения болезни, но и от социально-экономической ситуации в регионе - чем тяжелее эта ситуация, тем труднее пациентам найти постоянную работу. Вероятно, в ряде случаев, инвалидность пациентов может носить социальный характер и являться значимым источником дохода пациента и его окружения.

Распространенность синдромально-нозологических характеристик.

В главе 4 представлены результаты второго этапа эпидемиологического исследования. Была выделена группа из 1270 пациентов. Учитывая, что выделенная группа является частью основной популяции и совпадает с последней по многим параметрам, можно считать, что представленные ниже оценки, будут в целом справедливы и для основной популяции.

Средний возраст пациентов на момент обследования составил 38,27±0,88 лет и не различался между мужской и женской частями группы (p=0,73). Средняя длительность заболевания в исследуемой субпопуляции - 12,42±0,64 года. Средняя длительность заболевания у мужчин 11,04±0,85 года была достоверно меньше, чем у женщин 13,98±0,97 лет (p<0,0001). Средний возраст дебюта эпилепсии в популяции составил 25,82±0,97 лет и был больше у мужчин - 27,06±1,36, чем у женщин - 24,39±1,38 года (p=0,007).

Согласно представленным данным, возраст дебюта не превышал 20 лет у 47,8%, среди женщин – 52,1%, мужчин– 44,0%. Наиболее часто дебют заболевания приходился на первые годы жизни или возраст от 15 до 19 лет. Разница в долях заболевших в возрасте до 20 лет между мужчинами и женщинами связана с 1,5 раза большим числом дебютов эпилепсии у женщин в возрасте 10-14 лет. У мужчин дебют заболевания приходился на более поздние возрастные группы, чем у женщин.

У 1040 пациентов выявлена фокальная эпилепсия. Стандартизированное по полу и возрасту значение распространенности фокальной эпилепсии составило 2,60 (ДИ 95%: 2,28-2,94) чел/1000. Для мужского населения - 3,16 (ДИ 95%: 2,90-3,43), для женского - 2,12 (ДИ 95%: 1,94-2,32) чел/1000.

Стандартизированное по полу и возрасту значение распространенности идиопатической генерализованной эпилепсии составило 0,57 (ДИ 95%: 0,43-0,74) чел/1000. Для мужского населения - 0,61 (ДИ 95%: 0,50-0,74), для женского – 0,54 (ДИ 95%: 0,44-0,64) чел/1000.

При сравнении возрастных характеристик подгрупп пациентов с фокальной и идиопатической генерализованной эпилепсией были найдены достоверные различия: средний возраст пациентов - 40,17±0,97 и 29,69±1,70 лет, средняя длительность заболевания – 11,63±0,69 и 16,01±1,64 лет, возраст дебюта эпилепсии – 28,49±1,11 и 14,66±0,93 лет, соответственно (p<0,0001).

Наибольшее значение распространенности фокальной эпилепсии среди всего населения и среди его мужской части приходилось на возрастную группу 50-59 лет. С возрастом оно уменьшалось. У женщин наибольшее значение наблюдалось возрастной группе 30-39 лет. В возрастной группе 14-29 лет значения распространенности идиопатической генерализованной эпилепсии были наибольшими.

Рассчитаны стандартизированные по полу и возрасту значения распространенности типов приступов: парциальные простые или сложные приступы с вторичной генерализацией – 1,136 (ДИ 95%: 0,930-1,373) чел/1000 населения, простые парциальные - 0,548 (ДИ 95%: 0,407- 0,720) чел/1000, несколько типов парциальных приступов - 0,499 (ДИ 95%: 0,369- 0,661) чел/1000, сложные парциальные (СП) - 0,413 (ДИ 95%: 0,297- 0,561) чел/1000, ПГ тонико-клонические - 0,298 (ДИ 95%: 0,208- 0,435) чел/1000, абсансы - 0,134 (ДИ 95%: 0,061- 0,214) чел/1000, миоклонические - 0,055 (ДИ 95%: 0,018- 0,126) чел/1000, ПГ тонические - 0,045 (ДИ 95%: 0,013- 0,109) чел/1000, ПГ клонические - 0,024 (ДИ 95%: 0,004- 0,078) чел/1000, ПГ атонические - 0,012 (ДИ 95%: 0,001- 0,058) чел/1000.

Распространенность вероятных этиологических факторов эпилепсии.

Вероятные этиологические факторы эпилепсии рассматривались для 1040 пациентов с фокальной эпилепсией. Вычислены стандартизированные по полу и возрасту значения распространенности факторов риска: ЧМТ – 0,562 (ДИ 95%: 0,417-0,741) чел/1000 населения, цереброваскулярные заболевания – 0,437 (ДИ 95%: 0,312-0,595) чел/1000, интра/перинатальная патология – 0,386 (ДИ 95%: 0,273-0,529) чел/1000, нейроинфекции – 0,153 (ДИ 95%: 0,086-0,251) чел/1000, хронический алкоголизм – 0,116 (ДИ 95%: 0,056-0,212) чел/1000, опухоли головного мозга (прооперированные) – 0,114 (ДИ 95%: 0,058-0,202) чел/1000, дегенеративные заболевания ЦНС – 0,027 (ДИ 95%: 0,005-0,081) чел/1000, фактор риска не установлен- 0,802 (ДИ 95%: 0,635-0,998) чел/1000.

В большинстве случаев, значения распространенности наиболее вероятных этиологических факторов среди мужчин и женщин были близки между собой или статистически не различались (p>0,204). Исключение составляли ЧМТ и хронический алкоголизм. Для этих факторов значения распространенности среди мужчин - 0,956 и 0,214 чел/1000 в разы превосходили таковые среди женщин - 0,230 и 0,034 чел/1000, (p<0,0001). На рис. 6-8 представлены значения распространенности этиологических факторов фокальной эпилепсии в зависимости от пола и возраста. Можно выделить ряд особенностей распределений значений распространенности:

  • Значения распространенности интра/перинатальной патологии и случаев, когда этиологический фактор неизвестен, максимальны для возрастной группы 14-29 лет и уменьшались в старших возрастных группах.
  • Значения распространенности таких факторов риска, как прооперированные опухоли головного мозга, нейроинфекции сопоставимы у мужчин и женщин, слабо изменялись в интервале от 14 до 60 лет.
  • Значения распространенности цереброваскулярных заболеваний как вероятного этиологического фактора эпилепсии близки к нулю в возрастных группах 14-39 лет и максимальны в старших возрастных группах.
  • Значения распространенности ЧМТ и хронического алкоголизма как факторов риска, максимальны в возрастных группах 30-60 лет у мужчин и являлись наибольшими.

Для мужчин, женщин и всех пациентов характерный профиль значений распространенности этиологических факторов зависит от возраста (2=283,16 df=40 p<0,0001), (2=182,98 df=40 p<0,0001) и (2=419,85 df=40 p<0,0001), соответственно.

Рисунок 6. Значения распространенности вероятных этиологических факторов в возрастных группах, мужчины.

Рисунок 7. Значения распространенности вероятных этиологических факторов в возрастных группах, женщины.

Рисунок 8. Значения распространенности вероятных этиологических факторов в возрастных группах, все пациенты.

Наибольшие отличия от среднего возраста - 38,27±0,88 лет отмечались у пациентов с такими вероятными этиологическими факторами как цереброваскулярные заболевания - 59,17±1,79 лет и интра/перинатальная патология - 28,03±1,62. Минимальная длительность заболевания - у пациентов с возможным этиологическим фактором – хронический алкоголизм - 5,85±1,88 лет, максимальная – с интра/перинатальной патологией - 17,69±1,78 лет.

Применяемая терапия и частота приступов.

41,50% пациентов получали монотерапию, 43,07% - терапию двумя и более лекарственными препаратами, 15,43% - не получали терапию вообще. Наиболее часто выписываемые препараты – карбамазепины, вальпроаты и фенобарбитал, как в моно, так и политерапии. В случаях политерапии в некоторых субьектах РФ фенобарбитал получали более 70% пациентов, вальпроаты – 40%, карбамазепины – 89%. Препараты третьего поколения применялись крайне редко. В ряде случаев, ПЭП второго поколения применялись в низких дозах.

Среди всех пациентов ремиссия (отсутствие приступов в течение последнего года) отмечена у 14,96% пациентов, приступы с частотой 1-12 в год – у 44,96%, более 12 приступов в год – у 40,28%.

Проведен анализ связи частоты приступов с регистрируемыми параметрами. Анализировались различия в частоте приступов для разных уровней изучаемых характеристик эпилепсии. Во всех представленных ниже случаях выявлены достоверные различия.

Доля пациентов в ремиссии и приступами малой и средней частоты была выше среди мужчин. В состоянии ремиссии пребывало в 1,5-2 раза больше пациентов в возрасте старше 60 лет и младше 30 лет, в возрастных группах до 60 лет было значительно больше пациентов с частыми приступами.

Наибольшая доля ремиссии наблюдалась у пациентов с простыми и сложными парциальными приступами, первичногенерализованными миоклоническими, тонико-клоническими, тоническими приступами, наименьшая – с несколькими типами парциальных приступов и абсансами. Частые приступы (более 12 в год) наблюдались у половины пациентов с парциальными сложными, несколькими типами парциальных приступов, первичногенерализованными миоклоническими, клоническими типами приступов.

В состоянии ремиссии пребывало не менее 16,5% пациентов с неустановленной причиной эпилепсии, хроническим алкоголизмом, ЧМТ, дегенеративными заболеваниями ЦНС. Доля частых приступов у пациентов с инра/перинатальной патологией, перенесенной нейроинфекцией превышала 50%, а среди перенесших ЧМТ – 42,5%.

При сравнении частоты приступов среди получавших моно или политерапию не было выявлено достоверных различий (p<0,39).

Среди пациентов с высшим образованием доля пациентов в ремиссии - 29,2% почти в 2 раза превосходила остальные категории. Более 43% пациентов со средним образованием и 60% необучаемых испытывали частые приступы.

Наличие инвалидности является следствием тяжести заболевания. У 22,7% пациентов без инвалидности отмечена ремиссия, в то время как среди признанных инвалидами таковых было 8-9,7%. 51,8% пациентов без инвалидности испытывали редкие и средней частоты приступы. Доля пациентов с первой группой инвалидности, с частыми приступами, составила 67,8% и на 20 % превышала долю пациентов со второй и третьей группами инвалидности.

Распространенные сопутствующие заболевания.

Среди сопутствующих заболеваний, наиболее часто встречались: хроническая ишемия головного мозга - 18,1%, артериальная гипертензия – 14,7%, хронический гастрит – 9,48%, ИБС – 4,33%, сахарный диабет – 2,8%. хронические заболевания ЖКТ - 37,59%, мочевыводящей системы - 10,57%, органов дыхания - 10,70%. 9,30% пациентов страдало ожирением 1-3 степени. У 55,1% пациентов не было зарегистрировано ни одного сопутствующего хронического заболевания, одно – у 11,3% пациентов, два – 10,9%, три – 8,0%, четыре – 4,7%, более 5 – 9,9% пациентов.

У пациентов с сосудистой эпилепсией такие сопутствующие заболевания как: артериальная гипертензия, ИБС, ожирение, сахарный диабет 2 типа, нарушения сердечного ритма, заболевания периферических артерий и вен, артропатии, встречались достоверно чаще, чем в популяции больных в целом. Не было ни одного пациента без сопутствующих заболеваний, 37,8% имели 3-4, а 41,2% - более 5 сопутствующих заболеваний.

Связь вероятных факторов риска заболевания с распространенностью эпилепсии.

Изложенные выше данные о распространенности факторов риска эпилепсии позволяют разделить популяцию пациентов на подгруппы по синдромально-нозологическим и этиологическим характеристикам. Влияние на факторы риска, характерные для подгрупп, может привести к снижению распространенности и заболеваемости эпилепсии или раннему выявлению случаев заболевания и своевременному назначению терапии:

  1. Пациенты с фокальной эпилепсией и возможными причинами заболевания - хронический алкоголизм или ЧМТ.

На долю пациентов с этиологическими факторами - хронический алкоголизм и ЧМТ, приходится около 25% случаев, среди мужчин – 37,5%, женщин – 12,9%. В среднем, доля пациентов с ЧМТ в 4,8 раза больше, чем с хроническим алкоголизмом. Суммарная распространенность 0,68 (ДИ 95%: 0,52-0,87) чел/1000, среди мужчин - 1,17 (ДИ 95%: 1,02-1,34), среди женщин – 0,26 (ДИ 95%: 0,20-0,34) чел/1000. Снижение уровня травматизма и потребления алкоголя может привести к уменьшению заболеваемости эпилепсии.

  1. Пациенты с сосудистой эпилепсией.

Пациенты с сосудистой эпилепсией составляют 13,36% от числа всех больных с фокальной эпилепсией. Распространенность сосудистой эпилепсии – 0,437 (ДИ 95%: 0,312-0,595) чел/1000, среди мужчин несколько выше - 0,477, чем среди женщин - 0,407, однако данные различия статистически не достоверны. Распространенность сосудистой эпилепсии близка к нулю в младших возрастных группах и резко возрастает в возрасте 40-69 лет, максимальна в возрастной группе 60-69 лет. Средний возраст пациентов - 59,17±1,79 лет, возраст дебюта- 52,82±2,11 лет. Все пациенты имеют сопутствующие хронические заболевания. Состояние без приступов отмечалось у 10,8% пациентов, с частыми приступами - у 36,7%. Пациенты с хронической ишемией головного мозга и/или перенесшие ОНМК требуют повышенного внимания со стороны лечащего врача с целью своевременного выявления возможных неспровоцированных эпилептических приступов и назначения адекватной терапии. Снижение распространенности цереброваскулярных заболеваний, частоты ОНМК среди населения может привести к снижению заболеваемости эпилепсии.

  1. Пациенты с фокальными приступами с интра/перинатальной патологией, с прооперированными опухолями головного мозга, перенесшие нейроинфекцию, с дегенеративными заболеваниями ЦНС.

Суммарное значение распространенности таких вероятных этиологических факторов как интра/перинатальная патология, прооперированная опухоль головного мозга, нейроинфекции, дегенеративные заболевания ЦНС – 0,680 (ДИ 95%: 0,527-0,862) чел/1000, среди мужской части населения оно несколько выше - 0,713 (ДИ 95%: 0,595-0,847) чел/1000, а среди женской ниже –0,652 (ДИ 95%: 0,551-0,766) чел/1000. Тщательное наблюдение за пациентами с интра/перинатальной патологией, прооперированными опухолями головного мозга, нейроинфекцией, дегенеративными заболеваниями ЦНС в анамнезе может позволить своевременно диагностировать эпилепсию и назначить адекватную терапию.

Результаты катамнестического наблюдения.

В динамике наблюдали 242 больных эпилепсией (мужчины - 49,6%) в возрасте от 18 до 70 лет, средний возраст - 35,9±10,5 года. Средняя длительность заболевания - 9,74 ±7,12 лет. Из 242 пациентов, 98 (40,5%) ранее не получали противоэпилептические препараты. 144 (59,5%) пациента были направлены из других лечебных учреждений после неоднократных попыток подбора терапии. Симптоматическая локально-обусловленная эпилепсия диагностирована у 168 (69,4%) пациентов и являлась следствием структурной патологии головного мозга, криптогенная локально-обусловленная эпилепсия (парциальная эпилепсия при отсутствии структурной патологии головного мозга) – у 46 (19,0%), идиопатическая генерализованная эпилепсия – у 28 (11,6%). На начало исследования приступы были ежедневными у 78 (32,24%) пациентов, с частотой 1 - 6 раз в неделю – у 62 (25,61%), 2-3 раза в месяц – у 47 (19,42%), 7-12 раз в год - у 30 (12,4%), 3-6 раза в год – у 25 (10,33%). Доля больных с частотой приступов более 12 в год составила 77,27%. При первом визите, среднее значение тяжести эпилептических приступов по шкале NHS3 составило - 16,9±5,6 баллов. Средний балл интегрального значения качества жизни по шкале QOLIE-31 - 42,1±4,1 балла.

Назначенная ранее противоэпилептическая терапия была либо не эффективна, либо недостаточно эффективна. Из 144 пациентов, ранее получавших терапию, 77 (53,47%) - получали политерапию, 67 (46,53%) - монотерапию. 84,03% больных получали фенобарбитал и его производные, 77,08% - получали карбамазепины, 32,64% - вальпроаты, 26,39% - фенитоин, 13,9% - клоназепам, 7,65% - ламотриджин. Наиболее частой причиной неэффективности фармакотерапии являлись неадекватные схемы терапии и дозы ПЭП.

Противоэпилептическая терапия назначалась и корректировалась с учетом формы эпилепсии, типа эпилептических приступов, эффективности, переносимости и взаимодействия противоэпилептических препаратов в соответствии с современными принципами ведения больных эпилепсией (ILAE 1997; Карлов В.А., 1999, 2006; Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Гехт А.Б., 2000; Аванцини Дж., 2005; Лебедева А.В., 2007).

В результате проведенной коррекции терапии, из 242 больных удалось добиться ремиссии у 59,50%, 18,60% пациентов испытывали 1-12 приступов в год, 21,90% - более 12 приступов в год.

26% пациентов были исключены на разных этапах подбора терапии т.к. их устраивал полученный результат и они отказались от дальнейшей коррекции (у всех этих пациентов наблюдалось уменьшение частоты и тяжести приступов). Остальные - наблюдались, по крайней мере, в течение года. На фоне оптимизированной терапии, среднее значение тяжести припадков по шкале NHS3 уменьшилось до 6,06±3,3 баллов. Интегральное значение качества жизни по шкале QOLIE-31 увеличилось до 49,9±5,4 балла. Максимальные значения отмечены у пациентов в медикаментозной ремиссии - 58,64±4,3, минимальные - у больных с тяжелым течением заболевания и фармакорезистентных пациентов-40,11±5,1.

Большинство пациентов - 174 (71,9%), получали один препарат, ремиссия достигнута у 73,5% из них. Комбинированную терапию получали 68 пациентов: 62 - двумя препаратами, 4 - тремя препаратами.

Наиболее часто назначались карбамазепины 73,55% и соли вальпроевой кислоты 28,93%. Большая часть назначений приходилась на монотерапию. Остальные назначенные ПЭП: фенобарбитал 6,61%, фенитоин 4,13%, ламотриджин 2,89%. Средние дозы наиболее часто назначаемых ПЭП - карбамазепин 731,73±38,37 мг, вальпроаты 1 520,92±130,45 мг, фенобарбитал 137,49±30,25 мг, фенитоин 331,85±30,92 мг, ламотриджин 162,50±34,65.

Доля находящихся в ремиссии пациентов с впервые назначенной терапией - 87,8%, более чем в два раза превосходила таковую среди ранее получавших терапию пациентов - 40,3%. Доля пациентов, испытывающих высокую частоту приступов, среди пациентов с впервые назначенной терапией - 4,1%, была почти в 8,5 раза ниже, чем среди ранее получавших терапию 34,0%. Доля пациентов с редкими и средней частоты приступами была в 3 раза выше для ранее получавших терапию пациентов – 25,7%, чем с впервые назначенной терапией – 8,2%. Все указанные различия достоверны (p<0,0001).

Из описанной выше группы, 84 пациента наблюдались нами непрерывно. Среднее время наблюдения составило 6,87±0,21 года. На начало исследования приступы с частотой более 12 в год испытывали 69% пациентов, средняя тяжесть приступов по шкале NHS3 составила 16,52 балла.

По окончании наблюдения у 40 (47,62%) пациентов отмечена ремиссия, из них 37 продолжали получать ПЭП, у 16 (19,05%) пациентов наблюдалось снижение частоты и тяжести приступов, у 25 (29,76%) - состояние не изменилось или, ухудшилось, несмотря на попытки оптимизировать терапию. 3 (3,57%) пациента умерли по различным причинам. Без учета умерших ремиссии отмечена у 49,4% пациентов.

По окончании наблюдения 42 пациента получали монотерапию, 36– политерапию. На фоне стойкой медикаментозной ремиссии (отсутствия приступов не менее 5 лет) терапия была отменена у 3 пациентов. Средняя доза карбамазепина при монотерапии составила 506,7±64,4 мг, при политерапии – 768,7±113,3 мг, вальпроатов – 1150±258 мг, ламотриджина – 190,3±134,2 мг.

Средняя длительность состояния без приступов - 4,97±0,61 лет. У значительной части пациентов состояние без приступов достигалось в течение первого года терапии.

Среднее значение тяжести приступов по окончании наблюдения - 6,54±2,40 баллов по шкале NHS3, и уменьшилось, по сравнению с моментом окончания фазы подбора терапии, на 8,15±2,56 балла, p=0,01. Среди 42 пациентов, продолжающих испытывать приступы, среднее значение тяжести приступов по шкале NHS3 составило 12,76±1,99 баллов.

По окончании наблюдения 18 (22,2%) пациентов испытывали 1-12 приступов в год, 23 (28,4%) - более 12 приступов в год.

Из 52 пациентов, ранее получавших терапию, у 15 (28,8%) достигнута ремиссия, 15 (28,8%) испытывали 1-12 приступов в год, 22 (42,3%) - более 12 приступов в год. Среди 29 пациентов с впервые подобранной терапией, 25 (86,2%) пациентов пребывали в состоянии ремиссии, 3 (10,3%) испытывали 1-12 приступов в год, 1 (3,4%) – более 12 приступов в год. Данные различия были достоверными (p<0,0001).

Из 35 пациентов без приступов через год после начала терапии, у 34 (97,1%) пациентов ремиссия сохранилась по окончании наблюдения, 1 (2,9%) пациент испытывал средней частоты приступы (1-12 в год). Из 22 пациентов, испытывающих 1-12 приступов в год через год после начала терапии, по окончании терапии ремиссия достигнута у 5 (22,7%) пациентов. Частота приступов не изменилась у 9 пациентов (40,9%). Приступы стали более частыми у 8 пациентов (36,4%). Среди пациентов, с частыми приступами через год после начала терапии, только у 1 (4,2%) по окончании наблюдения не отмечалось приступов, у 8 (33,3%) больных наблюдались приступы частотой 1-12 в год, у остальных пациентов приступы были частыми.

Таким образом, состояние без приступов на фоне терапии в течение года, является хорошим прогностическим признаком длительной устойчивой ремиссии. Доля пациентов, в ремиссии была существенно выше, чем наблюдаемая в эпидемиологическом исследовании. Своевременная и адекватная терапия современными ПЭП может приводить к более высокому проценту ремиссии и обеспечивать лучшее качество жизни, чем наблюдаемые в популяции больных эпилепсией в РФ.

Опыт применения топирамата у пациентов с фокальной эпилепсией.

В ходе открытого проспективного исследования - наблюдения топирамат применялся у 92 пациентов с фокальной эпилепсией. Преобладали женщины – 67,39%. На начало наблюдения средний возраст составил 35,67 ± 2,37 года, средняя длительность заболевания – 5,44 ± 1,54. У 47,8% пациентов по окончании года терапии отмечено состояние без приступов, доля пациентов со значимым клиническим улучшением – 68,5%. У 15% пациентов терапия была отменена по причине отсутствия эффективности или побочных эффектов. Топирамат был эффективен как у пациентов, с впервые назначенной терапией, так и у, ранее получавших, по разным причинам неэффективную терапию. Терапия топираматом значимо повышала качество жизни пациентов. На фоне лечения наблюдался рост среднего интегрального показателя качества жизни по шкале QOLIE-31 48,94 ± 1,48 через год терапии против 41,88 ± 1,06 на начало лечения. Показатели качества жизни по визуальной аналоговой шкале (VAS) имели похожую динамику: 61,89 ± 3,63 и 45,56 ± 2,46, соответственно. Указанные различия были достоверны p<0,001.

Таким образом, показано, что ПЭП нового поколения (топирамат) обладает высокой эффективностью, хорошей переносимостью, существенно повышает качество жизни пациентов.

*        *        *        *        *

На рис. 9 представлены сводные данные о частоте приступов в проведенных исследованиях. Наблюдаемая в катамнестическом исследовании доля пациентов в ремиссии значительно выше, полученной в ходе эпидемиологического исследования.

Рисунок 9. Сравнение результатов рациональной терапии (ILAE 1997) и данных эпидемиологического исследования.

ВЫВОДЫ:

  1. На основании популяционного эпидемиологического исследования эпилепсии среди взрослого населения, проведенного на территории 11 субъектов РФ общей численностью обследуемой популяции 1040,7 тыс. человек, выявлено 3378 пациентов с активной эпилепсией. Получены данные о структуре распространенности и заболеваемости эпилепсии с учетом пола и возраста для исследуемых регионов и оценки указанных эпидемиологических характеристик для РФ в целом, для крупных городов и сельской местности, Европейской части РФ, регионов Сибири и Дальнего Востока. Стандартизированное по полу и возрасту значение распространенности эпилепсии в РФ составило 3,22 человек на 1000 населения, заболеваемости – 14,8 человек на 100000.
  2. Распространенность эпилепсии была выше: в популяции мужчин по сравнению с популяцией женщин, в Сибири и на Дальнем Востоке по сравнению с Европейской частью РФ, в сельской местности по сравнению с крупными городами. Возрастная структура заболеваемости отличалась от наблюдаемой в странах Европы и США – значения заболеваемости были ниже в старших возрастных группах.
  3. Среди взрослого населения преобладали пациенты с фокальной эпилепсией, с парциальными приступами с вторичной генерализацией. Наиболее частые предполагаемые причины эпилепсии: ЧМТ, перинатальная патология, цереброваскулярные заболевания. В среднем, седьмая часть пациентов в РФ не была охвачена лечением. Более половины пациентов получали монотерапию. Только у 15% пациентов приступы отсутствовали, по крайней мере, в течение года. Больные эпилепсией характеризовались более низкими уровнем образования, социальной активностью, большей инвалидизацией, чем население РФ. Социальная активность пациентов зависит не только от течения заболевания, но и от социально-экономической ситуации в регионе.
  4. Получены значения распространенности синдромов эпилепсии, преобладающих типов эпилептических приступов, предполагаемых этиологических факторов. Значения распространенности посттравматической эпилепсии были максимальны в возрастных группах 30 - 50 лет, сосудистой эпилепсии – старше 50 лет. Значение распространенности посттравматической эпилепсии выше среди мужского населения. Существует связь частоты приступов с полом, возрастом, преобладающими типами приступов, этиологическими факторами, уровнем образования, социальным статусом пациента. Коморбидные заболевания встречаются у 45% пациентов.
  5. Снижение различных факторов травматизма, распространенности хронических сосудистых заболеваний головного мозга, частоты ОНМК среди населения может привести к существенному снижению распространенности и заболеваемости эпилепсией.
  6. Рациональная терапия эпилепсии в соответствии с современными рекомендациями ILAE позволяет значительно повысить степень контроля над приступами, обеспечивая высокое качество жизни. Отсутствие приступов после первого года адекватной терапии является важным прогностическим фактором устойчивой ремиссии. Современные ПЭП, разрешенные к применению в РФ, позволяют с успехом контролировать приступы эпилепсии у большинства пациентов и обеспечивать высокое качество жизни, однако, оптимизация терапии в значительной степени является задачей организации системы помощи больным эпилепсией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

  1. Полученные результаты представляют значительный вклад в систематизацию эпидемиологических и клинических характеристик эпилепсии в РФ. В качестве одной из задач совершенствования системы помощи больным эпилепсией может быть планомерное регулярное проведение эпидемиологических исследований эпилепсии согласно рекомендациям ILAE.
  2. Мероприятия в системе здравоохранения, направленные на профилактику цереброваскулярных заболеваний, уменьшения травматизма, алкоголизма, могут существенно снизить распространенность и заболеваемость эпилепсии.
  3. За носителями факторов риска эпилепсии необходимо осуществлять регулярное планомерное наблюдение с целью своевременного выявления как минимум двух неспровоцированных приступов и подбора адекватной терапии.
  4. В случаях впервые выявленной эпилепсии целесообразно именно первый год терапии проводить под наблюдением эпилептолога, т.к. отсутствие приступов после первого года своевременно назначенной адекватной терапии является важным благоприятным прогностическим признаком устойчивой медикаментозной ремиссии.
  5. При рациональном использовании, препаратами первой линии для большинства пациентов могут быть доступные ПЭП второго поколения - карбамазепины и вальпроаты. ПЭП последующих поколений существенно расширяют возможность контроля приступов у пациентов с тяжелым течением эпилепсии, могут быть использованы при непереносимости терапии препаратами первых линий или наличии у пациентов значимых факторов, при которых применение ПЭП второго поколения не желательно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

  1. Гехт А.Б., Куркина И.В., Дзугаева Ф.К., Мильчакова Л.Е. и др. Парциальные эпилепсии: эпидемиология, диагностика, лечение, социальные аспекты // Тезисы V Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2000, с. 630
  2. Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Гехт А.Б., Мильчакова Л.Е. и др. Качество жизни при эпилепсии // Тезисы научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении». Москва, 2001, с.35
  3. Гехт А.Б, Локшина О.Б., Лебедева А.В., Мильчакова Л.Е. и др. Качество жизни больных эпилепсией. Психосоциальная реабилитация и качество жизни // Сборник научных трудов. Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. Бехтерева, 2001, 137:277-282
  4. Гехт А.Б., Гусев Е.И., Куpкина И.В., Локшина О.Б., Мильчакова Л.Е., Лебедева А.В. Эпилепсия - эпидемиология и социальные аспекты // Вестник РАМН, №7, 2001, с.22-26
  5. Гехт А.Б., Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Мильчакова Л.Е. и др. Клиническая и фармакоэкономическая оценка терапии симптоматической парциальной эпилепсии // Тезизы докладов IХ Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2002
  6. Белоусов Ю.Б., Гехт А.Б., Мильчакова Л.Е., Белоусов Д.Ю. Клинико-экономическая оценка эффективности лечения больных эпилепсией // Качественная клиническая практика, 2002, №3, с.54-59
  7. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Мильчакова Л.Е., Дзугаева Ф.К. Качество жизни и стресс у больных с симптоматической парциальной эпилепсией //Сборник статей Российской Академии наук, 2002, с. 123-127
  8. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Мильчакова Л.Е., Дзугаева Ф.К., Лебедева А.В., Чурилин Ю.Ю. Качество жизни в фармакоэкономических исследованиях эпилепсии // IV Всероссийский конгресс Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия. Материалы конференции. Москва, 2002
  9. Белоусов Ю.Б., Гусев Е.И., Гехт А.Б., Мильчакова Л.Е. Фармакоэкономические аспекты эпилепсии // Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 2003, с.43
  10. Белоусов Ю.Б., Гусев Е.И., Мильчакова Л.Е., Гехт А.Б. Фармакоэкономические аспекты эпилепсии в Москве // Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2003, с. 75,
  11. Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Бойко А.Н., Гехт А.Б., Мильчакова Л.Е. и др. Общие принципы проведения фармакоэкономических исследований в неврологии // Методические рекомендации № 32/33, с.25-26, Москва, 2003. УДК615.21.003.13
  12. Гусев Е.И., Мильчакова Л.Е., Гехт А.Б., Дзугаева Ф.К.и др. Эпилепсия: проспективное качество жизни и фармакоэкономика // Тезисы докладов конференции «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия». Москва, 2003
  13. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Бойко А.Н., Фаворова О.А., Дзугаева Ф.К., Мильчакова Л.Е. Исследование хемокина RANTES у больных эпилепсией // Журнал “Нейроиммунология”, 2004, № 3, стр. 5-6
  14. Гехт А.Б., Мильчакова Л.Е., Шпрах В.С. и др. Эпидемиология и фармакоэпидемиология эпилепсии в РФ // Тезисы научно-практической конференции "Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ" Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2005, N11, с. 121-122
  15. Гехт А.Б., Мильчакова Л.Е., Чурилин Ю.Ю., Бойко А.Н. и др. Эпидемиология эпилепсии в России // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова, 2006, Эпилепсия, вып.1, с 4-9
  16. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Мильчакова Л.Е., Чурилин Ю,Ю. и др. Эпидемиология сосудистой эпилепсии в РФ // II Российский Международный Конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт». Санкт-Петербург, 2007
  17. Гехт А.Б., Мильчакова Л.Е., Гусев Е.И. Опыт применения топамакса: клинический и фармакоэкономический аспекты // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова, 2007, т. 107, № 12, c.3-7
  18. Попов Г.Р., Быков А.В., Гехт А.Б., Мильчакова Л.Е. Клинико-фармакоэкономический анализ применения препарата пирибедил (проноран) в лечении болезни Паркинсона // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова, 2007, 12, стр. 36-41
  19. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Белоусов Ю.Б., Павлов Н.А., Галанов Д.В., Мильчакова Л.Е. Клинические и фармакоэкономические особенности применения церебролизина в восстановительном лечении ишемического инсульта// Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова, 2007, 107(10), с. 26-33.
  20. Мильчакова Л.Е., Гехт А.Б., Бирюкбаева Г.Н., Кривошапкин В.Г, Николаева А.А., Николаева Т.Я., Эпидемиология эпилепсии в сельской местности Республики Саха (Якутия) // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, 2008, Эпилепсия, вып.1, с. 3-5
  21. Меликян Э.Г., Мильчакова Л.Е., Гехт А.Б. Качество жизни в эпилептологии // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, 2008, Эпилепсия, вып. 3, с. 9-11
  22. Guekht A., Gusev E., Kurkina I., Milchakova L., Lokshina O., Shpak A., Melikian E. Epidemiology and quality of life of epilepsy patients in Moscow, Russia // Abstracts from the 5th EFNS, Copenhagen, Oсtober 16, 2000, v. 7, suppl. 3, p. 13
  23. Guekht A.B., Gusev E.I., Belousov Y.B., Milchakova L.E., Dzugaeva F.K. Quality of life (QOL) and pharmacoeconomical aspects in patients with symptomatic localization-related epilepsies (SLE) in Moscow // Presented at the ISPOR Fifth Annual European Congress. November 2, 2002. Rotterdam, The Netherland.
  24. Gusev E., Guekht A., Milchakova L., Dzugaeva F. et all, Quality of life (QOL) in patients with symptomatic localization-related epilepsies (SLE) // Abstracts from the 5th European Congress of Epileptology Madrid, 6-10 October 2002
  25. Guekht A., Gusev E., Belousov Y, Milchakova L., Shpak A., Dzugaeva F., Mitrokhina T. Quality of life (QOL) in patients with partial epilepsy in Moscow. // Presented at the ISPOR 8th Annual European Congress. Value in Health, 2003, Vol. 6, Issue 3, Page 198
  26. Guekht A.B., Milchakova L.E., Lebedeva A.V., Dzugaeva F.K et all Factors influencing Quality of Life(QOL) in People with Epilepsy //Abstracts from the 26th International Epilepsy Congress, Paris, 2005, p. 72
  27. Guekht A.B., Mitrokhina T.V., Lebedeva A.V., Dzugaeva FK, Milchakova L.E., Lokshina O.B., Feygina A.A., Gusev E.I. Factors influencing on quality of life in people with epilepsy // Seizure, 2007, 16, 2, p. 128-33

Подписано в печать 28.07.2008 г.

Печать трафаретная

Усл.п.л. – 2

Заказ № 972

Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ»

ИНН 7726330900

115230, Москва, Варшавское ш., 36

(499) 788-78-56

www.autoreferat.ru




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.