WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ОДИНЦОВА ИРИНА НИКОЛАЕВНА

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РЕГИОНЕ СИБИРИ И ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА

14.01.12. – онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации  на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

 

Томск – 2011

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт онкологии Сибирского отделения РАМН

Научные консультанты:

Писарева Любовь Филипповна,

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ

Чойнзонов Евгений Лхамацыренович,

доктор медицинских наук, профессор,

Официальные оппоненты: 

член-корреспондент РАМН

Балашова Ирина Ивановна,

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ,

Дворниченко Виктория Владимировна, доктор медицинских наук, профессор

Завьялов Александр Александрович, доктор медицинских наук

Ведущая организация  –  ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития РФ., г. Москва

Защита диссертации состоится «_____»_____________________2011 г. в ___часов на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при Научно-исследовательском институте онкологии СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке  НИИ онкологии  СО РАМН.

Автореферат разослан «_____»_________________________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Фролова И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Рак молочной железы (РМЖ) является одной из актуальных медико-социальных проблем современной онкологии за счет распространенности и психологических аспектов, связанных с проблемами социальной адаптации [Комарова Л.Е., 2002; Старинский В.В., 2002; Аксель Е.М., 2006]. В мире ежегодно регистрируется более 1,3 млн. случаев заболевания. Данная форма опухоли относится к тем ракам, среди которых в последние десятилетия сохраняются тенденции роста показателей заболеваемости как в развитых (1,0–2,0% в год), так и в развивающихся странах [Летягин В.П., 2004]. В 2015 г. прогнозируется рост числа заболевших до 1,6 млн. [http://globocan.iarc.fr/]. В России рак молочной железы является ведущей патологией в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения с 1985 г. Абсолютное число вновь выявленных больных в 2006 г. составило 50,3 тыс. против 39,0 тыс. в 1996 г., а число умерших выросло до 22,4 тыс. по сравнению с 19,6 тыс. Стандартизованный показатель (СП) заболеваемости увеличивался на 2,6%, смертности – на 0,4% в год [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 1999, 2008]. Актуальна эта проблема и для региона Сибири и Дальнего Востока, занимающего около 66,4% от площади РФ, на территории которого проживает более 13,8 млн. женщин (01.01.2009 г.). Рак молочной железы является одной из основных локализаций среди злокачественных опухолей у женщин региона, а показатели заболеваемости и смертности (41,0 и 16,4 соответственно), соотносимые со среднероссийскими данными, имеют тенденцию к росту [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2008].

Злокачественные опухоли молочной железы занимают ведущие позиции в определении уровня временной и стойкой утраты трудоспособности, сокращают среднюю продолжительность жизни женского населения, наносят невосполнимый экономический ущерб обществу. Несвоевременность диагностики РМЖ, большая доля распространенных стадий болезни (41,9%), высокая одногодичная летальность (10,9%) [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2008] обуславливают важное значение мероприятий по ранней диагностике данного заболевания – выявление предопухолевой и опухолевой патологии молочной железы на ранних стадиях заболевания для их своевременного лечения.

В основе вторичной профилактики лежат эпидемиологические исследования, направленные на изучение закономерностей распространения злокачественных новообразований и установление причинно-следственных связей между воздействием канцерогенных (или коканцерогенных) факторов на человека и возникновением, ростом или снижением частоты заболеваемости и смертности от рака. Проведенные эпидемиологические исследования в регионе Сибири и Дальнего Востока, позволили отметить наличие вариабельности в территориальном распространении злокачественных новообразований, как в целом, так и отдельных нозологий [Писарева Л.Ф., 1997; Марочко А.Ю. с соавт., 1999; Петрова В.С., 2000; Нечунаев В.П., 2002; Гурина Л.И., 2004; Писарева Л.Ф. с соавт., 2004]. Объясняется это тем, что на различных территориях складывается собственная канцерогенная ситуация, обусловленная влиянием природных, демографических, социальных и экологических факторов. Это диктует необходимость регионального подхода к разработке мероприятий по профилактике рака, опирающихся, во-первых, на знание роли различных факторов в этиопатогенезе и, во-вторых, на оценку степени влияния этих факторов на заболеваемость.

На раннюю диагностику рака у женщин направлены многочисленные программы скрининга, основная цель которого – первичный отбор контингентов, требующих углубленного обследования, консультации узких специалистов, формирование групп повышенного риска возникновения заболевания [Иванов В.Г., 2002; Портной Л.М., 2004; Чиссов В.И.,  Старинский В.В., Данилова Т.В., 2007; Spencer L. et al.,  2005]. Рентгеновская маммография на протяжении десятилетий является основным скрининговым и уточняющим методом в диагностике заболеваний молочной железы [Корженкова Г.П., 2003; Харченко В.П. с соавт., 2006; Hemminki K. et al., 2004; Elmore J.G. et al., 2005]. При этом наряду с достоинствами ее использования имеются и недостатки [Комарова Л.Е., 2002; Портной Л.М., 2004; Харченко В.П. с соавт., 2007; National cancer control programs, 2002; Young K.C., 2005]. Также из-за довольно высокой стоимости рентгеновских методов их массовое внедрение в нашей стране невозможно.

В связи с этим актуальным является поиск рациональных форм проведения профилактических осмотров, обеспечивающих их наибольшую эффективность и результативность при наименьших экономических затратах, с охватом большого числа людей с помощью ограниченного количества медицинского персонала. Одним из решений этой проблемы является  формирование групп повышенного риска на основе оценки индивидуального риска с использованием анкетирования. Простота, доступность, дешевизна метода позволяют успешно решать проблемы первого этапа массового скрининга, направленного на отбор лиц, у которых имеется вероятность рака или предраковых заболеваний, а уточнение диагноза осуществляется на втором (врачебном) этапе [Пономарев И.О., 2003]. Однако необходимость обработки больших массивов данных анкетного опроса сдерживает его использование. Применение автоматизированного тестирования поможет решить эту проблему.

По этой причине проведение эпидемиологических исследований в регионе Сибири и Дальнего Востока для выявления факторов риска, оказывающих влияние на распространенность рака молочной железы, и обоснования организационных мероприятий, направленных на раннюю диагностику и профилактику заболевания, является актуальным.

Цель исследования

На основе онкоэпидемиологических исследований обосновать мероприятия по профилактике и ранней диагностике рака молочной железы среди женского населения региона Сибири и Дальнего Востока.

Задачи исследования

  1. Изучить территориальные и временные закономерности заболеваемости (1994–2008 гг.) и смертности (1999–2008 гг.) от рака молочной железы в регионе Сибири и Дальнего Востока, определить территории повышенного и пониженного риска. Рассчитать прогноз показателей.
  2. Определить социально-экономический ущерб, обусловленный смертностью от рака молочной железы.
  3. Изучить влияние основных медико-демографических показателей на уровень заболеваемости раком молочной железы.
  4. Выявить особенности распространения рака молочной железы среди женщин коренного и пришлого населения региона Сибири и Дальнего Востока.
  5. Оценить взаимосвязь уровня заболеваемости раком молочной железы женщин различных этносов с полиморфизмом гена р53 и особенностями гормонального статуса.
  6. Изучить основные показатели онкологической службы региона Сибири и Дальнего Востока по оказанию медицинской помощи больным раком молочной железы за 1999–2008 гг.
  7. Определить роль экзогенных и эндогенных факторов в развитии рака молочной железы в популяциях коренного и пришлого населения и создать прогностическую модель по оценке индивидуальных факторов риска.
  8. Разработать автоматизированную систему тестирования для оценки индивидуального риска развития и формирования групп повышенного риска рака молочной железы на территории региона (с учетом возраста и этнической принадлежности).
  9. Предложить рекомендации для повышения эффективности своевременного выявления и диагностики рака молочной железы в регионе Сибири и Дальнего Востока.

Научная новизна

Впервые определены территориальные, возрастные, временные тренды заболеваемости и смертности от РМЖ  женского населения региона Сибири и Дальнего Востока в целом, а также среди коренного и пришлого, городского и сельского населения. В наибольшей степени негативные последствия РМЖ актуальны для женщин трудоспособного возраста,  удельный вес заболевания в структуре онкопатологии составляет 24,8%. Установлено, что показатели заболеваемости и смертности от рака молочной железы у городского и пришлого населения статистически значимо выше, чем у сельского и коренного. Выделены территории повышенного риска заболеваемости и смертности.

Впервые оценена динамика заболеваемости и смертности от РМЖ в женской популяции региона, осуществлено прогнозирование данных показателей. Согласно прогнозу показатели заболеваемости будут расти, показатели смертности стабилизируются. Определен социально-экономический ущерб, связанный с непроизведенным национальным доходом в связи с преждевременной смертью от РМЖ в трудоспособном возрасте.

Впервые установлено, что имеются различия в частоте встречаемости полиморфных вариантов 72-го кодона 4-го экзона гена-онкосупрессора р53. Показано, что у женщин монголоидной расы риск развития заболевания связан с вариантом G/G генотипа, вариант С/С обладает протективным свойством, у лиц славянской национальности наличие в генотипе формы G/С снижает риск, кроме того, каждая этническая группа уникальна, имеет присущий только ей гормональный статус.

Дана оценка состояния онкологической помощи больным РМЖ в регионе Сибири и Дальнего Востока за 10-летний период (1999–2008 гг.). Впервые методом множественной регрессии выявлена взаимосвязь между показателями, характеризующими состояние онкологической помощи больным РМЖ (летальность контингента, выявляемость в I–II  и III–IV стадиях, однолетняя выживаемость, индекс накопления контингента и др.).

Показано, что при формировании групп повышенного риска развития РМЖ необходимо учитывать медико-демографические факторы, а также возраст, национальную принадлежность, особенности репродуктивного анамнеза, эндокринно-метаболические изменения, обусловленные сопутствующими заболеваниями, наследственную предрасположенность, особенности питания, социально-экономический статус, миграционную подвижность.

На основе выявленных факторов риска разработана программа для ЭВМ «ОИР» (Оценка индивидуального риска рака молочной железы) для оценки индивидуального риска развития рака молочной железы среди коренного и пришлого населения региона. Разработан алгоритм поэтапных мероприятий для ранней диагностики патологии молочных желез, отражающий маршрут населения в лечебно-профилактических учреждениях. Определены приоритетные направления ранней диагностики РМЖ  в регионе Сибири и Дальнего Востока.

Практическая значимость

Данные о заболеваемости и смертности от РМЖ и их динамике позволяют определять потребности территориальной маммологической службы (сеть, кадры, материально-техническое обеспечение).

Картограмма территориального распространения РМЖ в регионе Сибири и Дальнего Востока представляет интерес как справочно-иллюстративная информация.

Автоматизированная система тестирования может быть рекомендована как первый этап популяционного скрининга населения и использована онкологическими диспансерами и органами практического здравоохранения при диспансеризации населения для формирования групп повышенного риска развития РМЖ, особенно той его части, которая проживает в отдаленных от центра населенных пунктах.

Программа «ОИР» используется в работе ГУЗ «Приморский краевой онкологический диспансер», ГУЗ «Республиканский онкологический диспансер» МЗ Республики Тыва, ГУЗ «Иркутский областной онкологический диспансер».

Результаты исследования позволяют целенаправленно проводить мероприятия по профилактике и ранней диагностике РМЖ на конкретных территориях региона Сибири и Дальнего Востока и могут быть рекомендованы для включения  в территориальные программы «Онкология», а также в программы обучения студентов медицинских вузов.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Пространственные и временные закономерности распространения рака молочной железы среди женского населения Сибири и Дальнего Востока имеют региональную специфику за счет реализации медико-демографических и этнических  факторов.
  2. Показатели заболеваемости и смертности от рака молочной железы у городского и пришлого населения статистически значимо выше, чем у сельского и коренного.
  3. Экономический ущерб, наносимый обществу смертностью от злокачественных новообразований молочной железы,  позволяет обосновать планирование ресурсов территориального здравоохранения и необходимость  противораковых мероприятий.
  4. Развитие рака молочной железы связано с такими индивидуальными  факторами риска, как возраст, этническая принадлежность, семейное положение, менструальная и репродуктивная функции, наличие заболевания у кровных родственников, фоновые заболевания и травмы молочной железы, вредные привычки, хронические заболевания, особенности питания.
  5. Создана компьютерная программа, позволяющая оценить индивидуальный риск развития рака молочной железы, формировать группы повышенного риска, проводить раннюю диагностику для своевременного лечения заболевания.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на: 13-м Международном конгрессе по приполярной медицине (г. Новосибирск, 2006 г.), Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные методы лечения злокачественных новообразований. Достижения и неудачи» (г. Барнаул, 2006 г.), Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты диагностики и лечения рака молочной железы» (г. Томск, 2008 г.), IV съезде онкологов и радиологов СНГ (г. Баку, 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации» (г. Казань, 2009 г.), Российской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию НИИ онкологии СО РАМН (г. Томск, 2009 г.); III Сибирском конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (г. Красноярск, 2009 г.); V Международной научно-практической конференции, посвященной 10-летию создания Северского биофизического научного центра ФМБА России  «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения» (г. Северск-Томск, 2010 г.), VI съезде онкологов и радиологов стран СНГ (г. Душанбе, 2010 г.), региональных научно-практических конференциях: «Ранняя диагностика и профилактика злокачественных новообразований молочной железы» (г. Кызыл, 2007 г.), «Инфекции и сопроводительная терапия в онкологии» (г. Томск, 2007 г.), «Современное состояние и перспективы развития лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей» (г. Кызыл, 2008 г.), «Актуальные вопросы онкологии» (г. Улан-Удэ, 2010 г.), Сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (г. Красноярск, 2006 г.), VI областной научно-практической конференции «Ранняя диагностика и профилактика злокачественных опухолей» (г. Магадан, 2006 г.), Х Дальневосточной онкологической конференции «Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей» (г. Владивосток, 2008 г.), XI Дальневосточной научно-практической онкологической конференции «Актуальные проблемы лучевой диагностики и лучевой терапии в онкологии» (г. Владивосток, 2009 г.), конференции для практических врачей (г. Норильск, 2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 78 печатных работ, в том числе 2 монографии в соавторстве, 1 глава в монографии, 21 статья, 20 из которых –  в изданиях, рекомендованных ВАК; получено регистрационное свидетельство на программу для ЭВМ «ОИР» (Оценка индивидуального риска рака молочной железы) (регистрационное свидетельство № 2010616823 от 13.10.2010 г. в Федеральной службе  по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам, авторы  И.Н. Одинцова, Л.Ф.  Писарева, О.А. Ананина, А.А. Шивит-оол).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 306 страницах и иллюстрирована 80 рисунками и 46 таблицами. Библиографический указатель содержит 451 литературный источник, из которых  279 отечественных и 172  зарубежных автора.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование распространенности рака молочной железы проводилось в  регионе Сибири и Дальнего Востока, в 20 его административных субъектах (без Чукотского АО). Информационной основой послужили данные официальной учетно-отчетной медицинской документации специализированных учреждений региона, уточненные и дополненные в ходе экспедиционных выездов. За 1994–2008 гг. в регионе было зарегистрировано 113 440 женщин с впервые в жизни установленным диагнозом РМЖ. В 1999–2008 гг. умерло 37 096 больных РМЖ.

Оценка демографической ситуации в регионе проводилась согласно данным Всероссийских переписей населения 1989 и 2002 г., демографических ежегодников России с 2000–2009 гг., статистических сборников территориальных органов Федеральной службы государственной статистики по Томской, Иркутской областям, Республике Тыва и электронного сайта Федеральной службы государственной статистики РФ [http://www.gks.ru].

Анализ эпидемиологической ситуации осуществлялся по экстенсивным, интенсивным, стандартизованным показателям, рассчитанным прямым (мировой стандарт) и косвенным методами. Определялись темп прироста и среднегодовой прирост [Петрова Г.В. с соавт., 2005]. Компонентный анализ приростов проводился по методу Е.М. Аксель и В.В. Двойрина (1992). Динамика показателей исследовалась с использованием уравнений линейной регрессии, при экстраполяции которых рассчитывались прогностические уровни заболеваемости и смертности.

Показатели медико-социального ущерба рассчитывали по данным территориальных отделов Госкомстатистики о повозрастной численности населения, численности экономически активного населения, абсолютных числах умерших от всех причин и от РМЖ, об объемах и динамике производства валового регионального продукта  [Аксель Е.М., Двойрин В.В., 1992].

Оценка показателей состояния онкологической службы проводилась согласно рекомендациям В.И. Чиссова и В.В. Старинского по отчетным формам № 35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями» [Состояние…, 2000]. Скорректированная выживаемость рассчитана с использованием баз данных больных РМЖ, созданных в онкологических диспансерах Приморского края, Иркутской и Томской областей, Республики Саха (Я) и лаборатории эпидемиологии НИИ онкологии СО РАМН г. Томска [Мерабишвили В.М., 2006].

Для выявления влияния демографических показателей на уровень заболеваемости РМЖ и взаимосвязи между показателями, характеризующими состояние онкологической службы, проводились парный корреляционный анализ и построение линейной регрессионной модели.

Изучение частоты встречаемости полиморфных вариантов Arg72Pro 4-го экзона гена p53 осуществлялось методом полимеразной цепной реакции полиморфизма длин рестрикционных фрагментов. Геномная ДНК была выделена из цельной венозной крови 1 200 жительниц региона: 437 больных с морфологически подтвержденным диагнозом РМЖ, состоящих на учете в онкологических специализированных учреждениях Иркутской области, Приморского края, республик Алтай, Тыва, Хакасия (средний возраст – 54,7±0,6 года) и 763 здоровых женщины, проживающих на тех же территориях (средний возраст – 44,7±0,5 года), по стандартной методике с использованием протеиназы К с последующей фенольно-хлороформной экстракцией и осаждением этанолом. Распределение генотипов в контрольной выборке проверено на соответствие ожидаемым при равновесии Харди–Вайнберга с помощью точного критерия Фишера. При сравнении частот генотипов использовался критерий 2 Пирсона. Суждение о наличии связи принималось с вероятностью 95% при 2 >3,84 (p<0,05), с вероятностью 99% при 2 >6,63 (p<0,01).

Гормональный профиль исследован у 158 здоровых женщин, проживающих в Иркутской области, Приморском крае, республиках Алтай, Тыва, Хакасия (49 лиц славянской национальности, средний возраст – 50,8±1,6 года и 109 лиц коренной национальности: алтайки, тувинки, хакаски, бурятки, средний возраст – 44,2±1,4 года), радиоиммунным методом с использованием стандартных тест-наборов фирмы «Иммунотех» (Чехия). Определяли концентрацию эстрадиола, прогестерона, пролактина, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего, тиреотропного гормонов, тестостерона, тироксина и трийодтиронина. Для оценки статистически значимых различий показателей между группами использовали критерий Манна–Уитни.

Исследование факторов онкологического риска выполнялось по методу «случай–контроль» (431 больная РМЖ и 505 женщин, у которых данный диагноз исключен). Сбор информации проводился по разработанной анкете. Перед заполнением анкеты у женщин получено согласие. Для создания прогностических моделей использован первый модуль информационной системы «ПИФАРО» (Исследование факторов риска в онкологии) (регистрационное свидетельство № 2007613323 от 08.08.2007 г. в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам, авторы О.А. Ананина, Л.Ф. Писарева, В.А. Фокин). Апробация полученных моделей проводилась на случайной экзаменационной выборке [Шиган Е.Н., 1986]. Оценка диагностической эффективности производилась по показателям чувствительности, специфичности, диагностической точности, прогностической ценности положительного результата и прогностической ценности отрицательного результата. Полученные прогностические модели легли в основу второго модул я «ОИР» (Оценка индивидуального риска рака молочной железы) (регистрационное свидетельство № 2010616823 от 13.10.2010 г. в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам, авторы  И.Н. Одинцова, Л.Ф. Писарева, О.А. Ананина, А.А. Шивит-оол).

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программ «Excel 2003», «Statistica 8.0»,  CorelDRAW X3», «Delphi 7.0», пакета NovoSpark® Visualizer (Д. Эйдензон).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Регион Сибири и Дальнего Востока занимает территорию в 12,0 млн. км2, характеризуется разнообразием природно-климатических зон, неравномерным территориальным распределением населения, различной степенью урбанизации, неоднородностью этнического состава и образа жизни населения. В составе региона выделяют два федеральных округа: Сибирский (СФО) и Дальневосточный (ДФО). Население, численность которого на 01.01.2009 г. составила 26 005 564 человека, распределено на территории неравномерно: в Кемеровской области его плотность составляет 29,5 чел./км2, в Республике Саха (Я) – 0,3 чел./км2. Для региона характерна достаточно высокая степень урбанизации – 71,7% (СФО – 70,8%, ДФО – 74,3%, РФ – 73,1%).

Из общей численности населения региона 53,2% – женщины. Численность постоянного женского населения на 01.01. 2009 г. составила 13 824 725 человек, по сравнению с 1990 г. она сократилась на 7,9% (РФ – на 2,9%). Число горожан снизилось на 9,2%, сельских жителей – на 4,3%.

Численность населения определяется его воспроизводством. С 1990 до 1999 г. наблюдалось снижение коэффициента рождаемости как в целом по региону, так и на отдельных территориях, и в городе, и на селе, с 2000 г. наметилась тенденция роста. Относительно высокий коэффициент рождаемости был в республиках Тыва (25,2 родившихся на 1 000 населения), Саха (Я) (16,0), Алтай (21,3), Бурятия (16,2) и Забайкальском крае (15,9), низкий – в Магаданской области (10,9), Приморском (11,3) и Камчатском (11,7) краях (СФО – 13,7, ДФО – 12,6, РФ, 2008 г. – 12,1). Число детей, рожденных в среднем одной женщиной (в СФО – 1,59, в ДФО – 1,52, РФ, 2008 г. – 1,49), ниже, чем в европейских странах (1,66–1,85), и не обеспечивает простого воспроизводства населения. Произошло смещение структуры рождений по возрасту матери в сторону более старших возрастов, что способствует сокращению многодетности. Важная причина ограничения рождаемости – неустойчивость брачных связей, коэффициент разводимости в регионе выше, чем в среднем по РФ. Высока доля детей, рожденных вне брака. Число абортов в регионе является одним из самых высоких в мире. В  2008 г. на 100 родов было прервано в СФО – 92, в ДФО – 104 беременности (РФ – 81). Наряду с низкой рождаемостью в регионе наблюдается высокий уровень смертности, которая является одним из важнейших интегральных показателей состояния здоровья населения и зависит от влияния социальных и экологических факторов. В 2008 г. в регионе умерло 165 997 женщин, соотношение числа родившихся к числу умерших составило 1,02 (в 1990 г. – 1,6). В городской местности эта тенденция сохраняется, на селе количество родившихся выше числа умерших. Высокие показатели смертности регистрировались в Приморском (16,3 умерших на 1 000 населения), Алтайском (15,0) и Хабаровском (14,5) краях, Амурской (15,1) области и Еврейской АО (15,3) (СФО – 14,4, ДФО – 13,6, РФ – 14,6). В городах на всех территориях смертность выше, чем на селе. Максимальный ущерб обществу наносит преждевременная смертность в трудоспособном возрасте, показатели который с 1998 по 2008 г. выросли в СФО на 14,9%, в ДФО – на 31,3% (РФ – на 17,0%).

Численность населения территории определяется миграционными процессами. Спад производства, изменение экономических отношений, ухудшение социальных условий обусловили отток населения из большинства территорий региона, особенно с Дальнего Востока, в европейскую часть страны. С 1997 по 2008 г. количество выехавших из региона превысило число прибывших на 587 828 человек. С 1998 г. наблюдается снижение общего числа миграционных перемещений. В СФО число прибывших сократилось на 35,5%, выбывших – на 34,2%, в ДФО – на 40,8 и 48,1% соответственно. Увеличивается доля внутренних миграций. Более 80% мигрантов – жителей СФО, и 57–67% мигрантов ДФО перемещаются в пределах своих округов. При суммировании вклада миграционных процессов и естественного прироста в изменение численности населения территорий региона можно сказать, что численность населения снижается в целом по СФО, в Республике Хакасия, Алтайском, Красноярском, Хабаровском краях, Кемеровской, Новосибирской, Омской и Томской областях за счет низкого естественного прироста, а в ДФО в целом, в республиках Бурятия, Тыва, Саха (Я), Забайкальском, Камчатском краях, Амурской, Магаданской и Сахалинской областях – за счет высокого миграционного оттока. В Иркутской области и Приморском крае эти два показателя равнозначно влияют на убыль населения. И только в Республике Алтай отмечается прирост населения за счет положительных значений коэффициентов и естественного и миграционного приростов.

Неблагоприятные изменения в показателях воспроизводства населения повлияли на возрастную структуру населения. Сократилась численность лиц младше трудоспособного возраста (с 26,6 на 01.01.1990 г. до 16,0% в 01.01.2009 г.) и увеличилась лиц трудоспособного (с 54,9 до 58,8%) и старше трудоспособного возраста (с 18,6 до 25,2%) (РФ, 01.01.2009 г. – 57,1 и 28,5% соответственно). Максимальное постарение женского населения наблюдается в Республике Саха (Я), Магаданской, Сахалинской областях, Камчатском крае. Средний возраст  женского населения СФО (39,4 года) ниже показателя по РФ (41,1). Однако при оценке уровня старения населения по шкале Россета население округа относится к категории демографической старости высокого уровня (W60 =18,8). Более молодое население проживает на Дальнем Востоке (38,5 года), показатель колеблется от 32,9 в Республике Саха (Я) до 37,9 года – в Приморском крае и Еврейской АО. При этом население ДФО также относится к категории  демографической старости (W60=17,0). Средний возраст женщин, проживающих в городах СФО (39,7 года), старше сельских жительниц (38,9 года). Средний возраст городского населения ДФО старше сельского на 2,1 года.

Показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении у женского населения на всех территориях региона, за исключением Новосибирской области, ниже среднероссийского (РФ, 2008 г. – 74,2 года). Самая низкая продолжительность жизни женщин – в Республике Тыва (66,0 года), Еврейской АО (69,0 года) и Амурской области (69,9 года) (2008 г.). В целом в динамике отмечается рост показателя. Горожане живут дольше сельчан. В Магаданской области разница составляет 10,5 года, в Хакасии – 4,4 года.

Таким образом, из двух типов демографического старения: старения снизу, которое является результатом снижения рождаемости, и старения сверху – как следствия увеличения продолжительности жизни, регион Сибири и Дальнего Востока, как и РФ в целом, принадлежит к обоим, хотя больше выражен первый тип.

Выявленные негативные тенденции в демографической ситуации могут быть интерпретированы как признаки популяционного напряжения, что в совокупности с «постарением» населения и широким распространением вредных привычек предопределяет рост в ней хронических неинфекционных заболеваний, к числу которых относится рак молочной железы, являющийся самым распространенным злокачественным новообразованием (ЗНО) в женской популяции.

На территории региона Сибири и Дальнего Востока с 1994 по 2008 г. зарегистрировано 113 440 случаев РМЖ, т.е. у каждой пятой больной ЗНО. Абсолютное число заболевших в 2008 г. в 1,5 раза больше, чем в 1994 г. Удельный вес РМЖ в структуре онкозаболеваемости женской популяции вырос с 18,1 до 19,7%. В наибольшей степени негативные последствия РМЖ актуальны для женщин трудоспособного возраста. В возрасте до 55 лет удельный вес заболевания в структуре онкопатологии составляет 24,8%, т.е. каждая четвертая злокачественная опухоль, обнаруженная у женщин этого возраста, является опухолью молочной железы.

Стандартизованный показатель заболеваемости РМЖ по региону в 2008 г. составил 42,8±0,5 (за 2004–2008 гг. – 42,0±0,5, в СФО – 43,3±0,5, ДФО – 41,7±0,4), что соответствовало данным по РФ (2008 г. – 42,8) и странам Центральной и Восточной Европы (в среднем 45,3) [Cancer incidence in Five Continents, 2009].

Высокий уровень заболеваемости отмечался в Томской (47,2±1,1), Иркутской (46,4±0,7), Магаданской (45,8±2,8), Новосибирской (45,5±0,7) областях, Хабаровском (46,9±0,9) и Камчатском (45,5±2,0) краях, относительно низкий – в республиках Тыва (28,6±1,5), Саха (Я) (29,9±1,2), Бурятия (31,8±1,1), Алтай (34,3±2,5) и Хакасия (38,1±1,4) – территориях, где достаточно высока доля коренного населения (рис. 1).

С 1994 по 2008 г. по региону заболеваемость РМЖ увеличилась на 31,3% (среднегодовой прирост  2,0%), в СФО – на 37,1% (2,3),  в ДФО – на 15,7% (1,0) (РФ – 1,7%) (табл. 1).

Возраст является решающим фактором, который определяет вероятность развития злокачественной опухоли, с точки зрения многостадийной концепции канцерогенеза. Максимального уровня показатели заболеваемости РМЖ достигают у женщин в возрасте 60–64 года (168,4±4,5), высоки они в 65–69 (161,4±5,5) и 75 лет и старше (131,7±3,7).

1. – Алтайский край;

13. – Республика Саха (Якутия) ;

2. – Республика Алтай;

14. – Приморский край;

3. – Кемеровская область;

15. – Хабаровский край;

4. – Новосибирская область;

16. – Амурская область;

5. – Омская область;

17. – Камчатский край;

6. – Томская область;

18. – Магаданская область;

7. – Республика Бурятия;

19. – Сахалинская область;

8. – Республика Тыва;

20. – Еврейская АО

9. – Республика Хакасия;

10. – Красноярский край;

11. – Иркутская область;

12. – Забайкальский край;

Рис. 1. Заболеваемость раком молочной железы женского населения территорий Сибири и Дальнего Востока (СП, мировой стандарт на 100 тыс. населения)

Средний возраст больных РМЖ в 2004–2008 гг. (59,1 года) на 2,7 года старше по сравнению с 1994–1998 гг. (56,4 года), что обусловлено статистически значимым ростом показателей заболеваемости в старших возрастных группах (в  60–64  года – на 49,0%, 65–69 лет – на 52,6%,  в 75 лет и старше – на 47,8%).

Таблица 1

Динамика показателей заболеваемости раком молочной железы женского населения региона Сибири и Дальнего Востока

(на 100 тыс. населения)

Год

Регион

РФ

ИП

СП

СП

1994

41,0±1,0

32,6±0,5

33,5

1995

42,5±1,1

33,4±0,4

33,7

1996

43,7±1,1

34,2±0,4

33,8

1997

46,2±1,2

35,7±0,4

35,8

1998

49,5±1,2

36,7±0,4

37,3

1999

51,0±1,2

37,5±0,4

38,3

2000

52,4±1,2

38,1±0,5

38,2

2001

53,8±1,3

38,5±0,5

38,5

2002

54,2±1,3

38,2±0,5

38,9

2003

56,1±1,3

39,1±0,5

38,8

2004

60,0±1,4

41,2±0,5

40,8

2005

60,3±1,4

41,3±0,5

40,9

2006

61,3±1,4

41,6±0,5

45,9

2007

64,3±1,5

43,0±0,5

42,7

2008

64,4±1,5

42,8±0,5

42,8

Темп прироста, %

57,1

31,3

27,8

Среднегодовой темп прироста, %

3,3

2,0

1,7

По прогнозу в 2017 г.

80,9

50,7

Организация онкологической помощи больным на территориях основывается на данных о динамике интенсивных показателей заболеваемости. С 1994–1998 по 2004–2008 гг. по региону темп их прироста составил 38,4%. Максимален прирост  в Республике Тыва (52,9%), высокий – в Республике Хакасия (49,0%), Иркутской (51,1%), Томской (42,0%) областях и Камчатском крае (48,3%). Для выявления, в какой мере рост заболеваемости обусловлен «постарением» населения и повышением риска заболеть в связи с появлением новых или интенсификацией существующих факторов, проведен компонентный анализ, который выявил, что причиной роста показателей в регионе явилось увеличение риска заболеть (24,6%). Однако и изменения в численности и возрастном составе населения также вносят свой вклад (11,7%), по СФО  эти показатели составили 27,7 и 10,6%, по  ДФО –  15,0 и 15,5% соответственно.

По прогнозу при сохранении выявленных тенденций заболеваемость РМЖ в 2017 г. может составить 50,7±0,2, увеличившись по отношению к 2008 г. на 18,4%. Более высокая заболеваемость прогнозируется в СФО (55,1), несколько ниже – на Дальнем Востоке (48,8). По территориям прогнозируемый уровень варьирует от 34,0 – в Республике Саха (Я) до 61,1 – в Томской области.

Различия в среде обитания и образе жизни городского и сельского населения так или иначе проявляются в показателях онкологической заболеваемости. Изучение заболеваемости РМЖ городского и сельского населения на территориях повышенного (Иркутская и Томская области) и пониженного риска (республики Алтай, Тыва и Саха (Я)) показало, что данная патология в структуре онкозаболеваемости на территориях повышенного риска занимала 1-е место как среди городского, так и сельского населения, на территориях пониженного риска: в городской местности – 1-е, в сельской – 4-е место, за исключением Республики Алтай, где как в городе, так и на селе она располагалась на 1-м месте.

Показатели заболеваемости РМЖ в городских популяциях статистически значимо не отличались и колебались от 40,3±1,7 (Республика Саха (Я)) до 47,8±2,0 (Томская область). В сельской местности заболеваемость на территориях повышенного риска в 1,4 раза ниже, чем в городе, на территориях пониженного риска различие более выражено (в 3,0–3,4 раза). В динамике отмечен рост показателей заболеваемости РМЖ в городской местности на всех территориях,  при среднегодовом темпе прироста от 1,7 до 4,6%, в сельской местности – снижение показателей в республиках Тыва и Саха (Я) (среднегодовой темп убыли 2,1 и 3,3% соответственно) и рост – в Республике Алтай (5,5%). В 2015 г. прогнозируется рост заболеваемости РМЖ городского населения по сравнению с начальными периодами исследования в 1,3–2,6 раза. В  сельской местности  картина не однозначна (рис. 2).

Рис. 2. Стандартизованные показатели заболеваемости РМЖ городского и сельского населения и прогноз на 2015 г.

Во всех возрастных группах показатели заболеваемости РМЖ ниже у женщин, проживающих в сельской местности. С возрастом повозрастные показатели растут как в городе, так и на селе, пик заболеваемости у горожанок отмечается в более старших возрастных группах (60–69 лет и старше). Рост заболеваемости РМЖ в городской местности в большей степени связан с увеличением риска заболеть, на селе – как с увеличением  риска заболеть, так и с изменениями в численности и возрастной структуре населения. Средний возраст больных РМЖ в городской популяции по сравнению с сельской старше на 1,2 (Томская область) – 4,1 года (Республика Тыва). Во времени отмечается увеличение данного показателя от 2,3 года в городе до 0,6 года – на селе, что связано с ростом заболеваемости в старших возрастных группах.

Так как территориальные особенности распространения злокачественных новообразований в определенной степени обусловлены различиями в демографических характеристиках популяций, в исследовании предпринята попытка выяснить их влияние на уровень показателей заболеваемости злокачественными опухолями молочной железы. Регрессионный анализ выявил, что уровень показателей заболеваемости РМЖ выше на тех территориях, где ниже коэффициенты рождаемости женщин в фертильном возрасте и миграции и выше показатели разводимости, смертности женщин в трудоспособном возрасте и продолжительности жизни при рождении:

Y = –94,87 – 0,38•X1 – 1,18•X2 + 1,97•X3 + 0,03•X4 + 2,04•X5;

R = 0, 91, R2 = 0,82, F = 5,60, p<0,02911,

где Y – показатель заболеваемости раком молочной железы, X1 – коэффициент рождаемости женщин в фертильном возрасте, Х2 – коэффициент миграции, Х3 – коэффициент разводимости, Х4 – коэффициент смертности женщин в трудоспособном возрасте, Х5 – продолжительность жизни при рождении (лет),  R – коэффициент множественной корреляции, R2 – коэффициент детерминации, F – критерий Фишера.

Наибольшее влияние на уровень РМЖ в популяции оказывают показатели продолжительности жизни (22,9%), рождаемости в фертильном возрасте (19,4%) и миграции (18,0%), меньшее – смертности в трудоспособном возрасте (14,6%) и  разводимости (7,4%).

Для выявления влияния процессов миграции и адаптации на показатели заболеваемости РМЖ изучена распространенность данного заболевания среди женщин г. Норильска, расположенного в зоне абсолютной дискомфортности для проживания и характеризующегося высокими темпами миграции, в 1970–1989 и 1998–2007 гг. В популяции были выделены 3 группы:  старожилы – северный стаж более 10 лет, мигранты – северный стаж до 10 лет и родившиеся в городе. В структуре онкологической заболеваемости РМЖ являлся ведущей патологией, с удельным весом 25,2–25,3%, у мигрантов – 23,5%, старожилов – 26,0%. У лиц, родившихся в городе, – 10,8% (3-е место). Среди женщин, родившихся в Норильске, пик заболеваемости приходился на возраст 30–49 лет, у мигрантов и старожилов максимум заболеваемости отмечался в 54 года и старше (107,8±30,0 и 113,6±5,8 соответственно). В возрасте 40–54 года у старожилов показатели значимо выше, чем у лиц, проживших на Севере менее 10 лет (рис. 3).

  Рис. 3. Повозрастные показатели заболеваемости раком молочной железы у женского населения г. Норильска  (ИП, на 100 тыс. населения) (1970–1989 гг.)

Высокая частота встречаемости РМЖ в старших возрастных группах связана с возрастными особенностями изменения гомеостаза, и в частности гормонального, а в более раннем возрасте – с нарушениями, обусловленными процессами дизадаптации.

Уровень заболеваемости РМЖ был выше в женской популяции с северным стажем до 5 лет (30,3±3,3), затем в популяции со сроком проживания 6–9 лет он снижался (16,9±5,5) и достигал максимума у женщин с северным стажем более 25 лет  (47,1±4,6), что свидетельствует о связи онкологической заболеваемости с этапностью адаптационного процесса (рис. 4).

Первый пик заболеваемости приходится на стадию адаптивного напряжения, наступающую после переезда из контрастной по климато-географическим условиям зоны и характеризующейся нарушениями эндокринного статуса, метаболизма, неспецифической резистентности. Повышенный уровень заболеваемости РМЖ во «второй зоне риска» (10 и более лет северного стажа), вероятно, связан как с синдромом адаптационного напряжения, так и с возрастными изменениями гормонального статуса, длительностью экспозиции профессиональных вредностей, потребления алкоголя и табачных изделий, особенностями питания [Авцын А.П.,1985; Агаджанян Н.А., 1989, 2004; Коляда Т.И. с соавт.,  1995; Писарева Л.Ф., 1997 и др.]. Заболеваемость старожилов в 1,5 и 11,4 раза соответственно выше, чем мигрантов и женщин, родившихся в Норильске.

Рис. 4. Заболеваемость раком молочной железы у женщин с разным сроком проживания на Севере (СП, на 100 тыс. населения)

Отработав, часть населения возвращается в Европейскую Россию. Изменения в гомеостатических системах организма бывших северян, вызванные процессами реадаптации к исходным условиям средней полосы России и юга Сибири и зависящие от ресурса приспосабливаемости организма, который мигранты сохранили в процессе адаптации, а также степени контрастности мест выезда по сравнению с северным климатом, могут превышать прямое влияние собственно адаптации. Исследование выявило, что у женщин-ремигрантов интенсивный показатель заболеваемости РМЖ (72,6) в 3,6 раза выше уровня по стране, в 2,0–2,4 раза выше, чем в местах вселения, и в 2,0 раза выше, чем в г. Норильске (рис. 5).

В настоящее время в г. Норильске отмечается миграционный отток населения, с 1986 г. число норильчан сократилось на 24%. Результирующий миграционный отток в эти годы составлял от 1,2 до 9,8 тыс. человек, выезжают как лица пожилого возраста, так и экономически активное население. При этом из-за недостатка существующих муниципальных и федеральных целевых программ выезд жителей  пенсионного возраста не всегда возможен, что приводит к росту их доли в структуре населения (с 2003 по 2007 г. численность женщин старше 55 лет увеличилась на 38,1%). Этот факт с учетом увеличения ожидаемой продолжительности жизни с 71,8 (2003 г.) до 74,4 года (2007 г.), на фоне общего снижения численности, несомненно, отражается и на показателях заболеваемости РМЖ, которые выросли с 26,7 (1970 г.) до 33,1 (2007 г.), при этом максимальные темпы прироста отмечаются именно в старших возрастных группах. Кроме того, в течение всего исследуемого периода показатели были нестабильными, в отдельные годы они достигали уровня 56,7 (2002 г.) и 55,1 (1989 г.) на 100 тыс. населения, что, очевидно, объясняется нестабильностью миграционных процессов.

  Рис. 5. Заболеваемость РМЖ постоянного населения некоторых территорий России  и ремигрантов (ИП, на 100 тыс. населения)

Следовательно, миграционную активность населения можно рассматривать как фактор, косвенно определяющий показатели заболеваемости раком молочной железы посредством влияния на  гомеостатические системы организма (особенно это относится к миграции в районы Крайнего Севера с экстремальной природной средой), численность и  возрастной состав населения региона Сибири и Дальнего Востока.

Одним из направлений эпидемиологии злокачественных новообразований, и в частности РМЖ, для углубленного изучения причин и условий возникновения опухолей является изучение их распространения  среди отдельных групп населения, отличающихся особенностями образа жизни. В структуре населения региона можно выделить 3 категории. Первая категория – коренное, аборигенное население (более 44 национальностей, численность в 2002 г. – 1,4 млн. человек), отличающееся по антропологическим, генетическим характеристикам, образу жизни и т. д.; вторая – европейское население (сибиряки во втором и более поколении) и  третья – мигранты, лица, живущие в регионе на протяжении одного поколения.

Русские, украинцы и белорусы составляют большинство населения региона (около 90%), проживают в основном в городах и селах средней и южной части Сибири. 29,4–89,1% коренного населения северных округов  проживает в сельских населенных пунктах. Существенная часть южных национальных этносов также проживает в сельской местности, однако процент городского населения среди них более высок.

Заболеваемость РМЖ женского коренного и пришлого населения автономных округов и республик Сибири и Дальнего Востока изучена в два периода. В первый период исследования (1976–1990 гг.) в структуре онкологической заболеваемости РМЖ занимал у женщин коренных национальностей 6-е (6,9%), у пришлых – 2-е (18,3%) место. Среди женщин, проживающих в зоне тундры (чукчи, коряки, эскимосы, ненцы) РМЖ делил 5–6-е места с раком ободочной кишки (6,2% соответственно), в зоне тайги (якуты, эвены, эвенки, ханты, манси, коми) он находился на 6-м (4,2%), в зоне степи (буряты, алтайцы) – на 5-м месте (9,2%). У пришлых народов в северных зонах (тундра и тайга) он стоял на 1-м (28,6 и 23,5% соответственно), в степях – на 3-м месте (11,1%). Заболеваемость РМЖ женщин коренных национальностей (12,6±2,1) в 2,0 раза ниже, чем у пришлых (25,1±2,0). Уровень РМЖ у женщин коренных национальностей в зонах тундры (13,2±4,1), тайги (12,1±5,5) и степей (12,6±2,7) был практически одинаков, среди пришлого населения прослеживалась тенденция к снижению показателей при продвижении на юг: максимальны они в тундре (37,8±5,2), в тайге – в 1,4 раза (27,2±3,7), в степях – в 1,7 раза ниже (15,8±2,7). Превышение показателей заболеваемости РМЖ у пришлых женщин по сравнению с женщинами коренных национальностей прослеживалось во всех зонах, статистически значимая разница отмечалась  только в зоне тундры (в 2,9 раза; p<0,01) (рис. 6).

Рис. 6. Показатели заболеваемости РМЖ женского населения, проживающего в разных климато-географических зонах (СП, на 100 тыс. населения)

Низкие показатели заболеваемости аборигенок по сравнению с пришлыми женщинами связаны, вероятно, с особенностями питания, образа жизни и репродуктивного поведения (раннее начало половой жизни, ранние первые роды, более длительный лактационный период, редкие аборты, 5 и более родов) [Лузина Ф.А., Агафонова С.В., 1984; Орехов К. В., 1985; Пономаренко С.П. с соавт., 1985; Пузырев В.П., 1993; Гладкая В.С., Егорова А.Т., 2008]. Высокий уровень заболеваемости РМЖ пришлого населения на Севере, вероятно, обусловлен  воздействием суровых климатических условий, изменениями в образе жизни, особенностями репродуктивного поведения (в частности, низким уровнем рождаемости мигрирующего населения). Отсутствие значимой разницы в уровнях заболеваемости РМЖ среди коренного и пришлого населения при продвижении с севера на юг можно объяснить сглаживанием различий в  образе жизни данных популяций на южных территориях [Демографический энциклопедический словарь, 1985]. Кроме того, продолжительность жизни коренных народов Крайнего Севера невелика, у женщин она составляет 54 года [Информационный центр коренных народов,1988]. До возраста 70 лет и старше они практически не доживают, поэтому в данной возрастной группе не регистрируется РМЖ у женщин, проживающих в тундре и тайге. Что касается пришлого населения, то пики на возрастной кривой заболеваемости отмечаются в 50–59 лет и в возрасте старше 70 лет во всех зонах. Вероятно, это связано с тем, что к 50–59 годам вырабатывается северный стаж и  женщины уезжают в европейскую часть страны, снижается их численность и, соответственно, показатели заболеваемости РМЖ, оставшиеся женщины дают второй всплеск заболеваемости.

Среди этносов высокая заболеваемость отмечается у коряков (41,6), эвенков (30,7), славян (25,1) и коми (22,4). Практически не болеют РМЖ ненцы, эскимосы, нивхи.

Во второй период (1989–2006 гг.) изучена распространенность РМЖ среди коренного и пришлого населения республик Тыва, Саха (Я) и Алтай. По данным Всесоюзной переписи населения 2002 г., на этих территориях проживало 420 644 (57,6%) женщин коренного населения и 309 380 (42,4%) – пришлого. В Республике Тыва коренное женское население составляло 79,3%, в Республике Саха (Я) – 53,9%, в Республике Алтай – 41,0% от общей численности популяции. Диагностировано 2 325 случаев РМЖ, из них 599 (25,7%) – среди коренного и 1 726 (74,3%) – среди пришлого населения. РМЖ в структуре онкологической заболеваемости коренного женского населения занимал 1–3-е места с удельным весом  12,2 – 22,0%, пришлого – 1-е место (19,4 – 23,8%). СП заболеваемости среди коренного населения колебались от 4,8±2,2 (Республика Алтай) до 12,6±1,3 (Республика Саха (Я)) и были в 3,7–8,7 раза ниже, чем среди  пришлого населения, у которого они были на уровне от 42,1±1,7 (Республика Саха (Я)) до 46,0±2,6 (Республика Алтай). Пик показателей у коренного населения приходился на возраст 50–54 (Алтай) и 55–59 (Тыва) лет, что на 10 лет раньше, чем у пришлого населения (60–64 и 65–69 лет). В динамике наблюдался рост повозрастных показателей в старших возрастных группах, что указывает на постарение коренного и пришлого населения. Средний возраст больных РМЖ у коренного населения меньше (тувинки – 48,1, алтайки – 57,2 года), чем у пришлых женщин (56,9–58,0 лет). И за период исследования он увеличился среди коренного населения соответственно на 3,5 и 8,3 года, среди пришлого – на 2,0 и 1,3 года. Во времени наблюдался рост интенсивных и стандартизованных показателей заболеваемости РМЖ. У лиц коренных национальностей общий прирост интенсивных показателей был в большей мере обусловлен увеличением риска заболеть: в Тыве – 34,4%, в Сахе (Я) – 61,6%, Республике Алтай – 152,1%. У пришлого населения в республиках Тыва и Саха (Я) общий прирост в равной степени связан как с изменениями численности и возрастного состава населения (36,1 и 26,2% соответственно), так и с увеличением риска заболеть (31,4 и 35,7% соответственно), в Республике Алтай – преимущественно с увеличением риска заболеть (122,6%). Прогнозируется в Республике Алтай статистически значимый прирост стандартизованных показателей в обеих популяциях (в 3,2 раза среди коренного и в 3,0 раза у пришлого населения), умеренный прирост показателей у тувинок (в 1,7 раза) и пришлого населения (в 1,3 раза) в Республике Тыва и стабилизация ситуации  у коренного и пришлого населения в Республике Саха (Я).

Значительный разброс онкологической заболеваемости у представителей отдельных популяций дает основание полагать, что частота заболеваемости РМЖ может обуславливаться как генетическими  особенностями, так  влиянием факторов внешней среды и образа жизни.

Так как предрасположенность к злокачественным новообразованиям и опухолевая прогрессия могут обуславливаться не только соматическими мутациями, но и аллельными полиморфизмами генов [Имянитов Е.Н., 2007; Thiagalingam S.A., 2006], проведено исследование распространенности полиморфных вариантов Arg72Pro 4-го экзона гена-супрессора p53, мутации которого ассоциируются с увеличением риска возникновения опухолевых образований, у здоровых женщин и больных РМЖ ряда этнических групп региона, относящихся к монголоидной (буряты, тувинцы, хакасы, алтайцы, корейцы) и европеоидной (русские) расам и отличающихся по истории формирования, значимости факторов популяционной динамики, социально-экономическим и природно-климатическим условиям обитания. Показано, что у женщин монголоидной расы риск развития заболевания повышен при Arg/Arg (у больных РМЖ частота встречаемости данного варианта 58,3%, против 47,0%  у здоровых; RR= 1,41 (1,02–1,95), 2 =4,37; p=0,037) и снижен при Pro/ Pro генотипах у лиц славянской национальности, риск снижен при Arg/Pro генотипе (у больных РМЖ частота встречаемости данного варианта 38,2%, против 46,1%  у здоровых; RR = 0,83 (0,70–0,99), 2 = 4,54; p = 0,033), что позволяет предположить различные механизмы участия гена в патогенезе РМЖ у представительниц различных этнических групп.

РМЖ в большем числе случаев является гормонозависимым, неравномерность территориальной распространенности заболевания может быть обусловлена особенностями гормонального статуса. Изучение гормонального профиля здоровых женщин региона (славяне, алтайки, тувинки, хакаски, бурятки) показало, что каждая этническая группа уникальна, имеет присущий только ей гормональный фон: у представительниц коренных народов Сибири выше уровень эстрадиола (z = –3,585; p=0,000) и тестостерона (z=–3,494; p=0,000), у русских женщин – пролактина (z=3,391; p=0,000), фолликулостимулирующего гормона  (z=2,305; p=0,021) и тироксина (z=2,988; p=0,003), так как неповторима наследственная программа, реализованная в их онтогенезе, и специфичны условия среды обитания, контролирующие реализацию генотипа в фенотип.

Проведенные ранее исследования показали, что у коренных народов Сибири наблюдаются особенности морфологических параметров: низкорослость, преобладание брахиморфного типа телосложения, высокая степень выраженности мышечного и костного компонентов при незначительной величине развития жировой ткани, более позднее наступление биологической зрелости [Копосов П.Г., 2005; Гладкая В.С., Вериго Л.И., Егорова А.Т., 2005; Годовых Т.В., Годовых В.В., 2006; Гладкая В.С., Егорова А.Т., 2008]. В нашем исследовании рост и масса тела женщин славянской национальности были больше аналогичных параметров женщин других этнических групп. Значения индекса массы тела (ИМТ) у алтаек (z= –2,46; p=0,013), буряток (z= –2,24; p=0,025), хакасок (z= –3,32; p=0,000) статистически значимо ниже, чем у русских, у тувинок разница статистически не значима. В целом ИМТ у женщин коренных национальностей статистически значимо ниже, чем у русских (z= –2,43; p=0,015). Среди женщин коренных национальностей чаще регистрировалась нормальная масса тела (43,75%), чем у женщин европеоидов (24,69%) (2=5,74; p<0,017). При этом статистически значимая разница в показателях ИМТ отмечалась только у женщин, находящихся в менопаузе, доля женщин с избыточной массой тела у русских (80,5%) статистически значимо выше (2=12,91; p<0,0003), чем у лиц коренных национальностей (41,2%). Избыточная масса тела, особенно у женщин постменопаузального возраста, может быть фоном, на котором при возрастном дефиците эстрогенов («выбывании» гонадной функции) возможно относительное повышение их концентрации в крови. Ожирение становится фактором риска формирования метаболического синдрома, основой проявлений которого выступает первичная инсулинрезистентность и связанная с ней системная гиперинсулинемия, которая в настоящее время расценивается как один из ведущих факторов предиспозиции к развитию рака молочной железы [Ваганова М.Е., 2003; Гинсар Е.А., 2009; Манчук В.Т., Надточий Л.А., 2010]. Наблюдаемый в настоящее время рост заболеваемости РМЖ среди коренных народов можно объяснить несоответствием между «биологией» и изменившимся стилем жизни.

В регионе, как в целом по стране, РМЖ является одной из основных причин смерти женского населения от злокачественных новообразований. С 1999 по 2008 г. от данного заболевания умерло 37 096 женщин, абсолютное число умерших в 2008 г. по сравнению с 1999 г. увеличилось на 8,9%. В структуре онкосмертности удельный вес злокачественных новообразований молочной железы в среднем за период исследования составил 16,5%. Доля РМЖ увеличилась с 15,8% в 1999 г. до 16,8% в 2008 г. (p<0,05). Стандартизованный показатель соответствовал среднероссийскому (2008 г. – 17,3±0,1) и составил по СФО 17,8±0,4, по ДФО – 16,2±0,6. Высокие показатели смертности наблюдались в Еврейской АО (25,0), Магаданской (23,0), Омской (21,2), Томской (18,8) областях и Красноярском крае (18,9). В динамике, как и по РФ, на территориях региона отмечается стабилизация показателей смертности, за исключением Республики Алтай и Магаданской области, где они растут, и Республики Хакасия и Сахалинской области – где  снижаются (табл. 2).

Таблица 2

Стандартизованные показатели смертности от РМЖ женского населения региона Сибири и Дальнего Востока,

Территории

1999 г.

2008 г.

Темп прироста

(убыли), %

Алтайский край

16,5±0,9

16,7±0,9

1,2

Республика  Алтай

10,5±2,9

20,3±4,0*

93,3

Кемеровская область

18,0±0,9

17,3±0,9

–3,9

Новосибирская область

16,7±0,9

18,3±0,9

9,6

Омская область

19,3±1,1

21,2±1,2

9,8

Томская область

16,8±1,6

18,8±1,6

11,9

Республика Бурятия

12,4±1,4

13,1±1,4

5,6

Республика Тыва

8,2±2,3

10,2±2,7

24,4

Республика Хакасия

18,2±2,2

11,9±1,8*

–34,6

Красноярский край

18,0±0,9

18,9±0,9

5,0

Иркутская область

16,2±0,9

17,8±1,0

9,9

Забайкальский край

14,9±1,4

17,0±1,5

14,1

Республика Саха (Я)

10,6±1,5

11,2±1,5

5,7

Приморский край

20,1±1,1

16,9±1,0

–15,9

Хабаровский край

18,5±1,3

17,6±1,3

–4,9

Амурская область

16,0±1,6

17,9±1,7

11,9

Камчатский край

14,7±2,6

13,2±2,4

–10,2

Магаданская область

14,6±3,3

23,0±4,6*

57,5

Сахалинская область

16,4±2,0

11,4±1,7*

–30,5

Еврейская АО

16,3±3,6

25,0±4,2

53,4

РФ

17,2±0,1

17,1±0,3

–0,6

Примечание. * – разница статистически значима,  p< 0,05.

Изучение смертности от рака молочной железы в Томской (2000–2006 гг.), Иркутской (2002–2007 гг.) областях, Приморском крае (1993–2007 гг.) и Республике Саха (Я) (1990–2004 гг.) показало, что в структуре онкосмертности женского населения РМЖ занимал 1-е место (15,9–17,7%), за исключением Республики Саха (Я) – 2-е место (12,8%) (РФ, 2003 г. – 17,3%). Стандартизованные показатели в Иркутской области (19,0) и Приморском крае (18,7) соответствовали среднероссийкому уровню (17,1), в Томской области были в 1,2 раза выше, в Республике Саха (Я) – в 1,5 раза ниже. На всех территориях показатели смертности росли у женщин старше 50 лет. Прирост интенсивных показателей смертности связан преимущественно с изменением возрастного состава населения. Средний возраст умерших на всех изучаемых территориях моложе, чем в среднем по РФ (63,6 года), в Республике Саха (Я) – на 5,6 года, в Приморском крае – на 2,6 года. Регрессионный анализ не выявил роста показателей во времени, по прогнозу в 2015 г. они будут составлять 19,8–22,3, в Республике Саха (Я) – 11,8.

Среди умерших от РМЖ доля горожанок составляла 54,6–81,4%. Удельный вес РМЖ в структуре онкосмертности в городе был равен 16,7–18,5%, на селе – 5,8–15,5%. Показатели смертности от РМЖ у городского (14,9–22,6) и пришлого (17,5) населения статистически значимо выше, чем у сельского (5,8–19,1) и коренного (7,9). Повозрастные показатели смертности от РМЖ женского населения городов выше, чем у сельских жительниц. Отмечается тенденция роста интенсивных показателей смертности у горожанок. Основной контингент умерших составляют лица старших возрастных групп, независимо от национальной принадлежности, что соответствует общероссийским тенденциям и является результатом изменения возрастной структуры женского населения за счет роста числа женщин старшего и пожилого возраста.

Социально-экономическое значение злокачественных новообразований обусловлено не только тем, что среди причин смерти населения они занимают одно их ведущих мест, но и тем, что они существенным образом влияют на среднюю продолжительность жизни и размеры невосполнимых потерь населения, а также являются причинами определенного экономического ущерба. Оценка социально-экономических последствий смертности от РМЖ женского населения вышеперечисленных территорий показала, что среднее число потерянных лет жизни для одной умершей от РМЖ составляет 16,8–18,8 года. Условное устранение РМЖ как причины смерти женского населения увеличило бы среднюю продолжительность жизни новорожденной девочки на 0,19–0,73 года. Потери женского населения в связи со смертностью от РМЖ в зависимости от территории составили 1 086 – 13 189 человеко-лет. Трудоспособное женское население теряет в связи со смертностью от РМЖ от 78 (Республика Саха (Я), 2000 г.) до 1 476 (Иркутская область, 2006 г.) человеко-лет жизни. Экономические потери, связанные с преждевременной смертью от РМЖ, определяемые размером национального дохода, который могли бы произвести умершие лица до достижения ими пенсионного возраста, составили в Республике Саха (Я) – 10,37 млн. руб. (2000 г.), в Томской и Иркутской областях – 88,9 млн. и 215,4 млн. руб. (2006 г.), в Приморском крае – 319,9 млн.  руб. (2008 г.) (табл. 3).

Во времени отмечается увеличение показателя экономического ущерба, что связано с ростом размера валового регионального продукта на душу населения. Полученные результаты величины экономических потерь по причине преждевременной смертности женщин от рака молочной железы являются доказательной базой того, что необходимо уделять как можно больше внимания вопросам профилактики и раннего выявления РМЖ для снижения заболеваемости и запущенности процесса, чтобы уменьшить показатели смертности.

Основой разработки противораковых мероприятий является достоверная информация о распространенности злокачественных новообразований и показателях специализированной помощи больным.

Таблица 3

Таблица дожития женского населения при исключении смертности от РМЖ

Наименование показателя

Респуб-лика Саха (Я),

2000 г.

Томская область,

2006 г.

Иркутс-кая область,

2006 г.

Приморс-кий край,

2008 г.

Прирост средней продолжительности предстоящей  жизни новорожденной, годы

0,19 (РФ –0,35)

0,73

0,36

0,46

Прирост средней продолжительности предстоящего периода трудоспособности, годы

0,01

0,04

0,03

0,04

Среднее число потерянных лет жизни одной умершей

18,8 (РФ –18,3)

18,8

17,8

16,8

Среднее число потерянных лет жизни одной умершей в трудоспособном возрасте

5,6

11,5

7,1

8,4

Потери чело-веко-лет жизни

а) общие

абсолютное число

1086

5837

13189

10907

на 1000 насе-ления

2,2

7,3

6,4

7,9

стандартизо-ванный

показатель

2,0

7,0

5,9

5,8

б) в трудоспо-собном возрасте

абсолютное число

78

577

1476

1339

на 1000 насе-ления

0,30

1,1

1,0

1,4

стандартизо-ванный

показатель

0,27

1,0

0,7

0,9

Размер условно непроизведенного национального дохода,  млн. руб.

В ценах текущего года

10,4

88,9

215,4

319,9

В 2008 г. в специализированных учреждениях региона состояло на учете 72 057 больных РМЖ (без Чукотского АО), показатель распространенности составил 521,2 на 100 тыс. женского населения и был выше уровня 1999 г. на 42,3%, что обусловлено ростом заболеваемости и увеличением продолжительности жизни больных. Выявляемость РМЖ при проведении профилактических осмотров была ниже (21,6%), чем в среднем по РФ (23,0%). Доля больных с морфологически подтверждённым диагнозом выросла с 94,6% – в 1999 г. до 96,4% – в 2008 г. (РФ, 2008 г. – 95,2%). Показатель ранней диагностики РМЖ (I–II стадии заболевания) (61,9%) был ниже, а запущенность (36,9%) выше среднероссийских данных (62,7 и  36,5% соответственно). В 2008 г. в регионе умерли, не прожив года с момента установления диагноза, 846 больных РМЖ, показатель одногодичной летальности составил 9,9% (РФ – 9,7%).

Закончили специальное лечение 5 597 женщин с диагнозом РМЖ, или 66,0 на 100 вновь выявленных больных (2008 г.). Число пролеченных больных на 100 впервые взятых на учет снизилось на 10,0%. В основном использовались комбинированные или комплексные методы лечения – 73,2% (РФ – 71,9%), доля хирургического лечения составила  24,2% (РФ –  26,2%).

Показатель летальности наблюдаемого контингента имел тенденцию к снижению с 6,9 (1999 г.) до 5,4% (2008 г.) (РФ – 4,7%). Согласно проведенному регрессионному анализу этот показатель тем выше, чем выше запущенность процесса и показатель однолетней выживаемости и ниже выявляемость больных с I–II стадиями заболевания.

В 2008 г. в регионе находились под наблюдением 5 лет и более 54,1%  больных РМЖ от числа стоящих на учете. С 1999 по 2008 г. отмечен рост показателя, однако его уровень ниже, чем среднероссийский, за весь период исследования как по региону в целом, так и на отдельных территориях.

Объективным критерием оценки противораковых мероприятий является показатель выживаемости. Небольшой рост однолетнего показателя выживаемости в Томской (1,0%, с 87,9 до 88,9%) и Иркутской (0,4%, с 86,7 до 87,1%) областях и его убыль  в Приморском крае (4,9%, с 94,8 до 89,9%), очевидно, обусловлен недостаточным объемом проводимых мероприятий по раннему выявлению заболевания, а увеличение 5-летней выживаемости в Томской (с 53,6 до 61,8%) и Иркутской (с 60,6 до 66,0%) областях –совершенствованием методов лечения. На территориях региона показатель 5-летней выживаемости ниже, чем в европейских государствах, и незначительно выше, чем в развивающихся странах [Гарин А.М., 2006].

Индекс накопления контингента в 2008 г. составил 8,5 (РФ – 9,0), в динамике отмечался его рост, так как улучшились показатели, оказывающие влияние на его уровень: увеличилось число больных, выявленных в I–II стадии заболевания, состоящих на учете 5 лет и более и снизился показатель летальности контингента.

Рост распространенности РМЖ при недостаточном объеме проводимых лечебно-профилактических мероприятий определяет поиск путей оптимизации его ранней диагностики. Один из путей – это формирование групп повышенного риска на основе выявления комплекса факторов, влияющих на развитие заболевания, с использованием компьютерного тестирования.

Для выявления факторов риска развития РМЖ по результатам анкетирования женского населения региона Сибири и Дальнего Востока использован первый модуль информационной системы «ПИФАРО». Так как в проведенном исследовании получено, что показатели заболеваемости РМЖ различны в популяциях коренного и пришлого населения и зависят от возраста, т.е. рост заболеваемости начинается с 50 лет, для выявления факторов риска были сформированы 4 группы:

1) лица славянской национальности больные и здоровые в возрасте до 50 лет (средний возраст 38,8±2,3 и 38,7±1,7 года соответственно),

2) лица славянской национальности больные и здоровые в возрасте 50 лет и старше (62,2±1,7 и 59,5±2,3 года соответственно),

3) лица коренной национальности больные и здоровые в возрасте до 50 лет (40,0±3,3 и 38,8±2,1 года соответственно),

4) лица коренной национальности больные и здоровые в возрасте 50 лет и старше (62,4±3,4 и 56,5±5,0 года соответственно).

Риск развития РМЖ среди женщин до 50 лет снижен как у лиц славянской (OR= 0,4; 2=32,1; р=0,000), так и  коренной национальности (OR= 0,3; 2=20,3; р=0,000) и повышен в возрасте 50 лет и старше у лиц славянской – в 2,5 (2=32,1; р=0,000) и у лиц коренной национальности – в 3,2 раза (2=20,3; р=0,000).

Для женщин коренной национальности в возрасте до 50 лет, больных РМЖ, характерно позднее установление менструального цикла (16–17 лет) (2=3,9; р=0,05), его отсутствие на фоне проведенного лечения (2=31,7; р=0,000), наступление менопаузы в возрасте до 45 лет (2=4,3; р=0,04), позднее начало (после 25 лет) и раннее  окончание половой жизни (2=15,7; р=0,000), пониженное либидо (2=3,9; р=0,05) и фригидность (2=4,1; р=0,04), первый аборт в 26 лет и старше (2=4,3; р=0,04), бесплодие (2=3,9; р=0,05), краткосрочный период кормления первого ребенка (2=3,9; р=0,05), наличие в анамнезе заболеваний молочной железы (острый мастит (2=6,3; р=0,01), травмы (2=7,3; р=0,007), фиброзно-кистозная болезнь (2=10,6; р=0,001)), злокачественных новообразований молочной железы (2=3,9; р=0,05) и половых органов (2=3,9; р=0,05) у кровных родственников. Выше заболеваемость у служащих (2=4,0; р=0,04) (и инвалидов), проживающих в данном регионе более 16 лет (2=3,9; р=0,05), подвергающихся воздействию вредных  проф.факторов более 10 лет (2=5,1; р=0,02) и употребляющих в пищу в основном сливочное масло (2=13,9; р=0,000) и говяжий или бараний жир  (2=13,7; р=0,000). 

Для женщин славянской национальности в возрасте до 50 лет перечень факторов риска развития РМЖ шире, чем для лиц коренной национальности. Дополнительными факторами к вышеперечисленным для них являются наличие в анамнезе самопроизвольного аборта в исходе первой беременности (2=6,2; р=0,01), рождения первого ребенка весом более 4 кг (2=4,8; р=0,03), заболеваний печени (2=9,2; р=0,002). Также к лицам, имеющим повышенный риск развития РМЖ, можно отнести вдов (2=7,4; р=0,006), имеющих средний доход на 1 члена семьи менее 5000 рублей (2=8,4; р=0,004), женщин ростом выше 165 см (2=5,7; р=0,002), весом более 80 кг (2=18,0; р=0,000).

К факторам риска развития РМЖ для женщин коренной национальности в возрасте 50 лет и старше можно отнести позднее установление  менструального цикла (2=3,9; р=0,05), наличие регулярных менструаций (2=4,3; р=0,04), наличие в анамнезе абортов (2=7,4; р=0,007), заболеваний молочной железы (острый мастит (2=9,9; р=0,005), травма (2=5,0; р=0,03), фиброзно-кистозная болезнь (2=4,2; р=0,04)), сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гипертония, ожирение, заболевания печени) (2=5,7; р=0,02), повторного рентгеновского облучения на грудную клетку (2=4,2; р=0,04), злокачественных новообразований молочной железы у кровных родственников (2=4,1; р=0,04). Среди больных РМЖ больше удельный вес инвалидов (2=4,1; р=0,04) и пенсионерок (2=5,6; р=0,02), вдов (2=4,6; р=0,03), женщин весом более 80 кг (2=5,1; р=0,02).

Для женщин славянской национальности 50 лет и старше дополнительно к вышеперечисленным факторами риска являются: рост выше 165 см (2=6,1; р=0,01), позднее начало половой жизни (2=6,9; р=0,009), фригидность (2=6,3; р=0,01), кратковременный период кормления первого ребенка (2=4,4; р=0,04), возраст при первом аборте старше 26 лет (2=6,0; р=0,01).

Выявленные факторы легли в основу построения 4 прогностических таблиц по оценке индивидуального риска развития РМЖ для каждой из  исследуемой популяции. Диагностический порог, критическое значение суммы диагностических коэффициентов (ДК) для принятия решения об отнесении объекта к группе больных или здоровых, определен по экзаменационной выборке, в которую вошли 42 больных РМЖ и 50 здоровых женщин коренных национальностей, 87 больных РМЖ и 89 здоровых женщин славянского населения. Диагностический порог прогностических таблиц для лиц коренной национальности принят от «+13,0 до –10,0», для лиц славянской национальности – от «+13,0 до –13,0», т.е. при положительной сумме ДК более «+13,0» в обеих популяциях пациентка относится к группе риска развития РМЖ, при отрицательном значении более  «–10,0» и «–13,0» соответственно к здоровым лицам. Если сумма диагностических коэффициентов оказывается в промежутке от «+13,0 до –10,0» и «+13,0 до –13,0» соответственно, то это группа неопределенности и для данной пациентки необходимы дополнительные методы диагностики.

Показатели диагностической эффективности прогностической модели для коренного населения составили: специфичность 80,9%, чувствительность 86,0%, диагностическая точность 83,5%, для лиц славянской национальности – 84,6; 77,3 и  80,9% соответственно.

Полученные прогностические модели легли в основу модуля информационной системы «ОИР», который позволяет оценить индивидуальный риск развития РМЖ и сформировать группу повышенного риска.

Апробирование программы проведено в ГУЗ «Республиканский онкологический диспансер» МЗ Республики Тыва. На маммологическом приеме, с предварительным тестированием, было обследовано 123 тувинки и 67 женщин славянской национальности, считающих себя здоровыми. При тестировании  женщин славянской национальности чувствительность метода составила 80,0%, специфичность – 75,7%, диагностическая точность – 77,8%, прогностическая ценность положительного результата – 92,3%, отрицательного – 96,5%, при тестировании тувинок – 84,5; 83,2; 83,8; 92,4 и 96,4% соответственно. Следовательно, формирование групп риска, основанное на использовании предварительного тестирования, является достаточно эффективным, только 3,1% женщин из всех обследованных с наличием заболеваний молочной железы попали в группу здоровых.

Таким образом, использование созданной информационной системы, состоящей из двух модулей «ПИФАРО» и «ОИР», позволяет формировать группы риска развития РМЖ, сузить круг лиц, подлежащих более углубленному обследованию, обеспечить своевременное обследование и лечение женщин, экономить время врача и диагностические средства. Сочетание автоматического тестирования и маммографии у женщин, входящих в группу повышенного риска, будет способствовать улучшению качества скрининга по выявлению РМЖ и эффективности динамического наблюдения, увеличению продолжительности жизни женщин. В отборе групп риска должны принимать участие работники общей лечебной сети, медико-санитарных частей, специализированных служб. Общая лечебная сеть и медико-санитарные части организуют осмотры, ставят на учет сформированную «группу риска» и осуществляют за ней диспансерное наблюдение (для этой цели в медицинских учреждениях должны быть кабинеты профилактики опухолей). На специализированную сеть возлагается углубленное обследование лиц «групп риска».

В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 03.12. 2009 г. № 944н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях» нами предложен алгоритм поэтапных мероприятий ранней диагностики патологии молочных желез, отражающий маршрут населения в лечебно-профилактических учреждениях и включающий 3 уровня оказания помощи населению: 1) ФАП, участковые больницы, медико-санитарные части, женская консультация и первичный врачебный прием; 2) первичный онкологический кабинет; 3) первичное онкологическое отделение и онкологический диспансер (рис. 7).

Таким образом, распространение злокачественных новообразований молочной железы на территории Сибири и Дальнего Востока соответствует общемировым и российским пространственным и временным закономерностям. Однако имеется региональная специфика, обусловленная рядом характерных факторов (демографическая ситуация, миграция, этническая неоднородность населения), которые необходимо учитывать при разработке мероприятий по вторичной профилактике этого заболевания на различных территориях, входящих в состав региона.

Рис. 7. Алгоритм диагностики рака молочной железы

ВЫВОДЫ

  1. Рак молочной железы занимает 1-е место (19,7%) в структуре онкологической заболеваемости женского населения региона Сибири и Дальнего Востока (РФ – 20,0%). Стандартизованный показатель заболеваемости составляет 42,0±0,5, интенсивный – 62,1±0,6 (2004 – 2008 гг.). Среднегодовой темп прироста заболеваемости с 1994 по 2008 г. (2,0%) выше, чем по РФ (1,7%). Прирост связан в большей мере с увеличением риска заболеть (24,6%) и изменениями возрастной структуры населения (11,7%). К 2017 г. прогнозируется рост заболеваемости в 1,2 раза.
  2. На территориях повышенного риска среди городского и сельского населения РМЖ в структуре онкологической заболеваемости занимал 1-е место, на территориях пониженного риска – 1-е и 4-е места. Заболеваемость в городской местности на территориях повышенного риска в 1,4 раза, пониженного риска – в 3,0–3,4 раза выше, чем на селе. Среднегодовой темп прироста показателей заболеваемости РМЖ у городского населения составил 1,7–4,6%, по прогнозу к  2015 г. они могут увеличиться в 1,3–2,6 раза. 
  3. На уровень заболеваемости РМЖ в женской популяции оказывают  влияние медико-демографические факторы: продолжительность жизни (22,9%), рождаемость в фертильном возрасте (19,4%), миграция (18,0%), смертность в трудоспособном возрасте (14,6%) и  разводимость (7,4%).
  4. В женской популяции г. Норильска показатель заболеваемости РМЖ среди старожилов в 11,4 и 1,5 раза соответственно выше, чем мигрантов и женщин, родившихся в данной местности. Высокий уровень заболеваемости отмечен в популяциях с северным стажем до 5 и более 25 лет. По прогнозу в 2015 г. показатель заболеваемости может достичь 51,4. У ремигрантов заболеваемость РМЖ в 2,0–2,4 раза выше, чем в местах вселения и выхода.
  5. РМЖ в структуре онкологической заболеваемости коренного женского населения занимает 1–3-е места (12,2–22,0%), пришлого – 1-е место (19,4–23,8%). Заболеваемость коренного населения в 3,7–8,7 раза ниже, чем пришлого. Пик показателей у аборигенов выявляется на 10 лет раньше, чем у пришлого населения. Прогнозируется рост заболеваемости среди коренного (в 1,7–3,2 раза) и пришлого (в 1,3–3,0 раза) населения.
  6. Особенности распространения РМЖ среди этнических популяций региона могут быть ассоциированы с полиморфизмом гена р53 (Arg72Pro) (у женщин монголоидной расы риск развития РМЖ связан с вариантом G/G генотипа гена р53, вариант С/С обладает протективным свойством, у лиц славянской национальности наличие в генотипе формы G/С снижает риск развития РМЖ) и различиями в гормонально-метаболическом статусе.
  7. В структуре смертности от злокачественных новообразований женского населения региона РМЖ занимает 1-е место (16,8%). Стандартизованный показатель соответствует среднероссийским данным (РФ – 17,3±0,1). Высокие показатели наблюдались в Еврейской АО (25,0), Магаданской (23,0), Омской (21,2), Томской (18,8) областях и Красноярском крае (18,9). Смертность от РМЖ у городского и пришлого населения  статистически значимо выше, чем у сельского и коренного (p<0,05). В динамике на территориях региона отмечается стабилизация показателей.
  8. Трудоспособное женское население теряет в связи со смертностью от РМЖ от 78 (Республика Саха (Я), 2000 г.) до 1 476 (Иркутская область, 2006 г.) человеко-лет жизни. Среднее количество недожитых лет в трудоспособном возрасте в связи с преждевременной гибелью одной больной от РМЖ – 5,6–11,5 года. Размер условно недопроизведенного национального дохода составляет  10,37 млн. (Республика Саха (Я), 2000 г.) – 319,9 млн.  руб. (Приморский край, 2008 г.).
  9. Показатель распространенности РМЖ в 2008 г. достиг 521,2 на 100 тыс. женского населения. Наблюдаются относительно низкие показатели активной выявляемости (21,6%) и индекса накопления контингента (8,5), 5-летней скорректированной выживаемости (61,8–67,7%, РФ – 69,1%) и высокие – запущенности (36,9%), одногодичной летальности (9,9%) и летальности контингента (5,4%), что указывает на недостаточный объем проводимых лечебно-профилактических мероприятий. 
  10. При формировании групп повышенного риска развития РМЖ необходимо учитывать возраст, национальную принадлежность, особенности репродуктивного анамнеза, эндокринно-метаболические изменения, обусловленные сопутствующими заболеваниями, наследственную предрасположенность, особенности питания, социально-экономический статус, миграционную подвижность.
  11. Разработанная автоматизированная система тестирования «ОИР» адаптирована для практического применения в регионе и может быть использована для индивидуального прогнозирования и формирования групп повышенного риска по РМЖ на первом этапе популяционного скрининга (для коренного населения чувствительность модели составляет 80,9%, специфичность – 86,0%, диагностическая точность – 83,5%, для славянского – 84,6; 77,3 и 80,9% соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Организовывать маммологические приемы на базе диагностических центров и онкологических диспансеров.
  2. Использовать автоматизированную систему тестирования «ОИР» на первом этапе популяционного скрининга в смотровых онкологических кабинетах, фельдшерско-акушерских пунктах, на врачебных приемах, в маммологических кабинетах с целью раннего выявления рака молочной железы.
  3. Формировать группы повышенного риска развития РМЖ при диспансеризации женщин. Проводить диспансеризацию лиц, не входящих в группу повышенного риска, с периодичностью не реже 1 раза в 2 года, в группах риска – 2 раза в год.
  4. Особое внимание обращать на женщин в возрасте 50 лет и старше с наличием в анамнезе фиброзно-кистозной болезни и сопутствующих заболеваний (метаболический синдром, травмы молочной железы, заболевания печени и др.).
  5. Использовать разработанный алгоритм диагностики рака молочной железы в лечебно-профилактических учреждениях первичного медицинского звена.
  6. Использовать данные по прогнозу заболеваемости, запущенности, смертности от РМЖ при  формировании территориальных целевых программ профилактики и ранней диагностики РМЖ.
  7. Создавать регистры пациентов с доброкачественными новообразованиями и семейного РМЖ  с целью предупреждения развития, ранней диагностики и  адекватного лечения заболевания.
  8. Организовывать выездные комплексные маммологические группы с целью выявления патологии молочной железы в ранней стадии и формирования групп повышенного риска возникновения РМЖ в районы, удаленные от профильных медицинских учреждений.
  9. Повышать уровень онкологической настороженности врачей первичного звена. Рекомендовать обязательный осмотр и пальпацию молочных желез у всех женщин, обратившихся за медицинской помощью в лечебное учреждение, в особенности к таким специалистам, как хирург, гинеколог. Оказывать финансовое стимулирование  врачей общей практики за выявление ранних стадий злокачественных новообразований.
  10. Проводить широкую пропаганду знаний по вопросам предопухолевой и опухолевой патологии молочной железы,  факторам риска (возраст, этническая принадлежность, особенности репродуктивного анамнеза, наследственная предрасположенность, перенесенные и сопутствующие заболевания, особенности социально-экономического статуса, миграционная подвижность, особенности питания, вредные привычки, профессиональные вредности) и эффективности ранней диагностики среди населения с привлечением средств массовой информации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Одинцова И.Н. Особенности онкологической заболеваемости населения Норильского промышленного района [Текст] / Л.Ф. Писарева, Э.А. Губерт, А.П. Бояркина, Л.П. Волкотруб, И.Н. Одинцова и др. // Медицинские и экологические проблемы северных районов Сибири: материалы межрегиональной научно-практической конференции. – Стрежевой, 1998. – С. 169–170.
  2. Одинцова И.Н. Картографирование как метод выявления территорий повышенного онкологического риска в индустриальных городах [Текст] / Л.П. Волкотруб, И.Н.Одинцова, Т.В. Чемерис // Гигиена и санитария. 2001. № 1. С. 7274.
  3. Одинцова И.Н. Заболеваемость гормонозависимыми опухолями женского населения Томской области [Текст] / Л.Ф. Писарева, А.П. Бояркина, Э.А. Губерт, И.Б. Пыжова, И.Н. Одинцова // Рак репродуктивных органов: профилактика, диагностика, лечение: материалы региональной научно-практической  конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. – Томск: Изд-во НТЛ, 2002. – С. 98.
  4. Одинцова И.Н. Эпидемиология гормонозависимых опухолей в регионе Сибири и Дальнего Востока [Текст] / Л.Ф. Писарева, А.П. Бояркина, И.Н. Одинцова, В.Д. Петрова, Е.В. Ковалёва, Р.М. Тахауов // Гормонозависимые опухоли: материалы IX Всероссийской конференции  онкологов. – Санкт-Петербург, 2002. – С. 69–72.
  5. Одинцова И.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова // Томская область. Здоровье населения на рубеже веков: основные тенденции, факторы риска, пути решения проблемы / под общ. ред. Г.И. Мендриной, Р.М. Тахауова, В.Ф. Олейниченко. – Томск: Изд-во Том. ун-та, 2002. – С. 164–189.
  6. Одинцова И.Н. Состояние онкологической службы Томской области и пути её улучшения [Текст] / Е.Л. Чойнзонов, Л.Ф. Писарева, Э.А. Губерт, И.Б. Пыжова, И.Н. Одинцова // Сибирский онкологический журнал. 2002. №2. С. 38.
  7. Одинцова И.Н. Рак репродуктивных органов: эпидемиология, факторы риска [Текст] / Л.Ф. Писарева, А.А. Мельник, И.Н. Одинцова, Н.А. Мартынова // Сибирский онкологический журнал. 2003. №1. С. 5671.
  8. Одинцова И.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения Томской области [Текст] / Р.М. Тахауов, Е.Л. Чойнзонов, Л.Ф. Писарева, А.Б. Карпов, И.Н. Одинцова // Здравоохранение Российской Федерации. 2003. № 2. С. 3032.
  9. Одинцова И.Н. Особенности онкологической заболеваемости населения Томской области (19902001 гг.) [Текст] / Л.Ф. Писарева, Е.Л. Чойнзонов, А.П. Бояркина, И.Н. Одинцова, В.Д. Гольдин, Н.А. Мартынова, Р.М. Тахауов // Бюллетень Сибирской медицины. 2003. Т. 2, № 4. С. 8695.
  10. Одинцова И.Н. Злокачественные новообразования молочной железы на территории Томской области (основные статистические показатели) [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, Н.А. Мартынова, И.Б. Пыжова // Актуальные проблемы рака молочной железы (Вып. VII): сборник научных трудов научно-практической конференции. – Кемерово, 2003. – С. 81–83.
  11. Одинцова И.Н. Роль демографических факторов в формировании заболеваемости раком молочной железы [Текст]  / Л.Ф.  Писарева, А.П. Бояркина, И.Н. Одинцова,  Н.А. Мартынова // Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии: материалы Российской научно-практической  конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. – Томск, 2003. – С. 178.
  12. Одинцова И.Н. Онкологическая заболеваемость населения Томской области [Текст] / Е.Л. Чойнзонов, Л.Ф. Писарева, А.П. Бояркина, И.Н. Одинцова, Р.М. Тахауов. –  Томск: Изд-во Том. ун-та, 2004. – 254 с.
  13. Одинцова И.Н. Онкологическая заболеваемость городского и сельского населения региона Сибири и Дальнего Востока [Текст] / Л.Ф. Писарева, Е.Л. Чойнзонов, А.П. Бояркина, Р.М. Тахауов, В.Д. Гольдин, И.Н. Одинцова, Н.А. Мартынова // Бюллетень СО РАМН. 2004.   № 1. С. 5056.
  14. Одинцова И.Н. Смертность от злокачественных новообразований населения г. Томска в 19982001 гг. [Текст] / Л.Ф. Писарева, А.П. Бояркина, И.Н. Одинцова, Н.А Мартынова, В.Д. Гольдин // Сибирский онкологический журнал.   2004. № 23 (1011). С. 98101.
  15. Одинцова И.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в регионе Сибири и Дальнего Востока. Состояние онкологической службы и пути её улучшения [Текст] / Е.Л. Чойнзонов, Л.Ф. Писарева, Н.В. Чердынцева, А.П. Бояркина, И.Н. Одинцова,  Н.А. Мартынова // Бюллетень СО РАМН. 2004. № 2. С. 4350.
  16. Одинцова И.Н. Заболеваемость раком молочной железы в регионе Сибири и Дальнего Востока [Текст]  / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, А.П. Бояркина, Н.А. Мартынова, А.А. Шивит-оол // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. Ч. 1. –  Минск: ОДО «Тонпик», 2004. – С. 246.
  17. Одинцова И.Н. Онкоэпидемиологические исследования в регионе Сибири и Дальнего Востока [Текст] / Л.Ф. Писарева, Е.Л. Чойнзонов, Я.Н. Шойхет, И.Н. Одинцова и др. // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. Ч. 1. – Минск: ОДО «Тонпик», 2004. – С. 246–247.
  18. Одинцова И.Н. Смертность от рака молочной железы женского населения Томской области [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, А.П. Бояркина, Н.А. Мартынова // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии: материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. – Томск: Изд-во НТЛ, 2004. – С. 189–190.
  19. Одинцова И.Н. Рак молочной железы в Республике Тыва [Текст] // И.Н. Одинцова, А.А. Шивит-оол, Л.Ф. Писарева // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии: материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. – Томск: Изд-во НТЛ, 2004. – С. 310–311.
  20. Одинцова И.Н. Заболеваемость раком молочной железы женского населения региона Сибири и Дальнего Востока за 1990–1999 гг. [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, А.П. Бояркина, Н.А. Мартынова // Материалы VIII Российского онкологического конгресса. – М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2004. – С. 199.
  21. Одинцова И.Н. Онкоэпидемиологические исследования в регионе Сибири и Дальнего Востока [Текст] / Л.Ф. Писарева, Е.Л. Чойнзонов, Л.И. Гурина, И.Н. Одинцова, А.Ф. Лазарев, Я.Н. Шойхет и др. // Дальневосточный медицинский журнал. 2005. № 1. С. 5154.
  22. Одинцова И.Н. Особенности заболеваемости раком молочной железы в Республике Тыва [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, А.А. Шивит-оол // Актуальные проблемы клинической онкологии и преканцерогенеза: материалы межрегиональной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы Республики Саха (Якутия). – Якутск: Сфера, 2005. – С. 42–43.
  23. Одинцова И.Н. Злокачественные новообразования молочной железы в регионе Сибири и Дальнего Востока [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова // Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения: материалы  III Международной научно-практической  конференции / отв. ред. Р.М. Тахауов. – Северск;Томск, 2005. – С. 156–157.
  24. Одинцова И.Н. Заболеваемость женского населения Сибирского федерального округа [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова // Материалы IX Российского онкологического конгресса. – М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2005. – С. 218.
  25. Одинцова И.Н. Эпидемиологические особенности злокачественных новообразований молочной железы в регионе Сибири и Дальнего Востока [Текст]  / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, Б.К. Кудерек, А.А. Шивит-оол, А.К. Сиразитдинова. – Томск: Изд-во Том. ун-та, 2006. – 208 с.
  26. Одинцова И.Н. Особенности заболеваемости раком молочной железы населения региона Сибири и Дальнего Востока с учетом фактора миграции [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, А.П. Бояркина // Российский онкологический журнал. 2006. №2. С. 4850.
  27. Одинцова И.Н. Изучение структуры генетической компоненты  подверженности к раку молочной железы и связи с опухолевой прогрессией у представителей этносов региона Сибири, различающихся по уровню заболеваемости и смертности [Текст] / Н.В. Чердынцева, Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, В.А. Белявская, П.А. Гервас и др. // Материалы 13 Международного конгресса по приполярной медицине. – Новосибирск, 2006. – С. 58.
  28. Одинцова И.Н. Онкологическая заболеваемость народов Севера в регионе Сибири и Дальнего Востока [Текст] /Е.Л. Чойнзонов, Л.Ф. Писарева, А.П. Бояркина, И.Н. Одинцова, Н.Н. Макарова // Материалы 13 Международного конгресса по приполярной медицине. – Новосибирск, 2006. – С. 59.
  29. Одинцова И.Н. Cancer incidence among population living in areas exposed to environmental pollution from Siberian Chemical Plant [Text] / L.F. Pisareva, A.P. Boyarkina, I.N. Odintsova, N.V. Cherdyntseva, V.F. Raputa // 3rd International Conference «Genomics, Proteomics, Bioinformatics and Nanotechnologies for Medicine». – Novosibirsk, Russia, 2006. – P. 37.
  30. Одинцова И.Н. Оценка факторов риска возникновения рака молочной железы с применением метода мета-анализа [Текст] / О.А. Ананина, И.Н. Одинцова // Современные техника и технологии: труды 12-й Международной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. – Томск: Изд-во Том. политехн.  ун-та, 2006. – Т. 1. – С. 316.
  31. Одинцова И.Н. Обобщенная оценка фактора риска возникновения рака молочной железы с применением метода мета-анализа [Текст] / О.А. Ананина, И.Н. Одинцова // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ. – Баку: НЦО Минздрава Азербайджанской Республики, 2006. – С. 7–8.
  32. Одинцова И.Н. Заболеваемость раком молочной железы городского и сельского населения Республики Тыва [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, А.А. Шивит-оол // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ. – Баку: НЦО Минздрава Азербайджанской Республики, 2006. – С. 22–23.
  33. Одинцова И.Н Особенности онкологической заболеваемости коренного и пришлого населения региона Сибири и Дальнего Востока и пути профилактики [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ: Избранные лекции и доклады. – Баку: НЦО Минздрава Азербайджанской Республики, 2006. – С. 59–62.
  34. Одинцова И.Н. Применение метода мета-анализа для анализа фактора риска возникновения рака молочной железы [Текст] / О.А. Ананина, И.Н. Одинцова // Рак легкого в различных климато-географических зонах: материалы Х межрегиональной конференции онкологов. – Якутск, 2006. – С. 118–121.
  35. Одинцова И.Н. Факторы риска, пути профилактики рака молочной железы на примере Республики Тыва [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, Б.К. Кудерек, А.А. Шивит-оол // Здоровье человека как основа национальной безопасности: материалы Сибирского конгресса. – Красноярск, 2006. – С. 346–348.
  36. Одинцова И.Н. Особенности заболеваемости раком молочной железы коренного и пришлого населения Республики Саха (Якутия) [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, П.М. Иванов, Т.И. Николаева // Сибирский онкологический журнал. 2007. № 3. С. 6972.
  37. Одинцова И.Н. Заболеваемость раком молочной железы в Республике Хакасия [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, В.Д. Тимофеев, О.А. Ананина // Сибирский онкологический журнал. 2007. № 12 (2). С. 3741.
  38. Одинцова И.Н. Заболеваемость раком молочной железы населения Сибирского федерального округа [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, О.А. Ананина, А.А.  Шивит-оол // Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы: материалы IV Международной ежегодной конференции. – Санкт-Петербург, 2007. – С. 83–84.
  39. Одинцова И.Н. Программа выявления факторов риска рака молочной железы с использованием метода мета-анализа [Текст] / О.А. Ананина, И.Н. Одинцова, О.Ю. Муранова // Современные техника и технологии: материалы  XIII Международной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. – Томск: Изд-во Том. политехн. университета, 2007. – Т.1. – С. 500–502.
  40. Одинцова И.Н. Эпидемиология рака молочной железы в Республике Алтай [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, А.В. Хряпенков, О.А. Ананина // Российский онкологический журнал. 2008. № 1. С. 4446.
  41. Одинцова И.Н. Эпидемиология злокачественных новообразований молочной железы в Иркутской области [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, Е.В. Панферова, О.А. Ананина  // Здравоохранение Российской Федерации. 2008. № 2. С. 4445.
  42. Одинцова И.Н. Заболеваемость раком молочной железы женского населения южных территорий Сибирского федерального округа [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, Н.В. Чердынцева, Е.А. Малиновская, Е.В. Панферова, А.А. Шивит-оол, А.В. Хряпенков, В.Д. Тимофеев // Сибирский онкологический журнал. 2008. № 4. С. 3641.
  43. Одинцова И.Н. Выявляемость заболеваний молочной железы в районах Крайнего Севера [Текст] / Л.Ф. Писарева, Т.И. Николаева, И.Н. Одинцова, О.А. Ананина // V съезд  онкологов и радиологов СНГ: материалы  съезда. –  Ташкент, 2008.  – С. 27.
  44. Одинцова И.Н. Формирование групп риска рака молочной железы  [Текст] / Л.Ф. Писарева, О.А. Ананина, И.Н. Одинцова, О.Ю. Муранова, В.А. Фокин // V съезд  онкологов и радиологов СНГ: материалы  съезда. –  Ташкент, 2008. – С. 27.
  45. Одинцова И.Н. Эффективность работы маммологического центра по выявлению доброкачественных и злокачественных новообразований молочной железы [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, Е.М. Слонимская // Совершенствование онкологической помощи в современных условиях: материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. – Барнаул, 2008. – С. 56–57.
  46. Одинцова И.Н. Ранняя диагностика рака молочной железы с использованием информационных систем [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, О.А. Ананина, О.Ю. Муранова, Е.В. Панферова // Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей: материалы Х Дальневосточной онкологической конференции. – Владивосток, 2008. – С. 68–70.
  47. Одинцова И.Н. Демографическая ситуация и рак молочной железы в Томской области [Текст] / И.Н. Одинцова, Л.Ф. Писарева // Современные аспекты диагностики и лечения рака молочной железы: материалы Российской научно-практической конференции. – Томск, 2008. – С. 66–67.
  48. Одинцова И.Н. Социально-экономический ущерб, обусловленный смертностью от рака молочной железы в Томской области [Текст]  / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, В.Д. Гольдин // Современные аспекты диагностики и лечения рака молочной железы: материалы Российской научно-практической конференции. – Томск, 2008. –  С. 70–71.
  49. Одинцова И.Н. Заболеваемость раком молочной железы женского населения южных территорий Cибирского федерального округа [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, Е.В. Панферова, А.А. Шивит-оол, А.В. Хряпенков, В.Д. Тимофеев // Актуальные вопросы маммологии на Севере: материалы XIV межрегиональной конференции онкологов. – Якутск, 2008. – С. 5–7.
  50. Одинцова И.Н. Информационно-аналитический подход к выявлению факторов риска развития рака молочной железы [Текст] / О.А. Ананина, Л.Ф. Писарева, В.А. Фокин, И.Н. Одинцова // Актуальные вопросы маммологии на Севере: материалы XIV межрегиональной конференции онкологов. – Якутск, 2008.– С. 7–9.
  51. Одинцова И.Н. Эффективность работы выездных бригад ЯРОД [Текст] / Т.И. Николаева, Л.Ф. Писарева, П.М. Иванов, И.Н. Одинцова // Актуальные вопросы маммологии на Севере: материалы XIV межрегиональной конференции онкологов. – Якутск, 2008. – С. 9–11.
  52. Одинцова И.Н. Факторы риска развития рака молочной железы в РС(Я) [Текст] / Т.И. Николаева, Л.Ф. Писарева, П.М. Иванов, И.Н. Одинцова // Актуальные вопросы маммологии на Севере: материалы XIV межрегиональной конференции онкологов. – Якутск, 2008.–  С. 16–18.
  53. Одинцова И.Н. Относительная выживаемость больных раком молочной железы [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова // Аналитические информационные системы онкологической службы России: материалы Всероссийской научно-практической конференции онкологов  / под ред. проф. В.М. Мерабишвили, проф. В.В. Старинского, чл.-корр. РАМН, проф. В.Ф. Семиглазова, проф. Ю.А. Щербука. – Санкт-Петербург: ИПК «КОСТА», 2008. – С. 133–135.
  54. Одинцова И.Н. Оценка деятельности  диагностического центра по  выявлению  предопухолевой и опухолевой патологии  молочной железы [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, Е.М. Слонимская, С.А. Величко // Журнал акушерства и женских болезней. 2009. Т. LVIII, вып. 2. С. 4347.
  55. Одинцова И.Н. Использование информационной системы в процессе формирования групп повышенного риска развития рака молочной железы [Текст] / Л.Ф. Писарева, О.А. Ананина, И.Н. Одинцова, Е.В. Панферова, О.Ю. Муранова, А.А. Шивит-оол  // Якутский медицинский журнал. 2009. № 4 (28). С. 1921.
  56. Одинцова И.Н. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения, проживающего в зоне влияния Сибирского химического комбината [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, А.П. Бояркина, Н.В. Чердынцева,  М.И. Воевода, В.А.  Белявская, В.Ф. Рапута, Е.Л. Чойнзонов // Сибирский онкологический журнал. 2009. № 6. С. 2836.
  57. Одинцова И.Н. Диагностика рака молочной железы на основе информационной системы [Текст] / Л.Ф. Писарева, О.А. Ананина, И.Н. Одинцова, Е.В. Панферова, О.Ю. Муранова // Практическая медицина. – 2009. – №4 (36). – С. 113–115.
  58. Одинцова И.Н. Роль врачей общей лечебной службы в снижении показателей запущенности у онкологических больных [Текст] / И.Н. Одинцова, Е.Г. Дворянинова, А.П. Бояркина // Проблемы современной онкологии: материалы Российской научно-практической конференции с международным участием / под ред. д.м.н., проф. А.Ф. Лазарева. – Барнаул: ООО «Азбука», 2009. – С. 45–46.
  59. Одинцова И.Н. Заболеваемость раком молочной железы женского населения Томской области [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова // Проблемы современной онкологии: материалы Российской научно-практической конференции с международным участием / под ред. д.м.н., проф. А.Ф. Лазарева. – Барнаул: ООО «Азбука», 2009. –  С. 49–50.
  60. Одинцова И.Н. Ранняя диагностика рака молочной железы [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, О.А. Ананина, О.Ю. Муранова, Е.В. Панферова // Современная онкология: достижения и перспективы развития: материалы Российской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию НИИ онкологии СО РАМН // Сибирский онкологический журнал. – 2009. – Прил. №2. – С. 156–157.
  61. Одинцова И.Н. Заболеваемость раком молочной железы женского населения Приморского края за 1998–2007 гг. [Текст] / Л.И. Гурина, О.Ю. Муранова, Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, А.П. Бояркина // Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа: материалы VII  съезда онкологов России. – М.: Издательский дом «Кодекс», 2009. – Т. I. – С. 20.
  62. Одинцова И.Н. Рак молочной железы на территориях Сибирского федерального округа [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, Е.В. Панферова, А.А. Шивит-оол, А.В. Хряпенков // Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа: материалы VII съезда онкологов России. – М.: Издательский дом «Кодекс», 2009. – Т. I. –  С. 33.
  63. Одинцова И.Н. Эпидемиология злокачественных новообразований в регионе Сибири и Дальнего Востока [Текст] / Л.Ф. Писарева,  И.Н. Одинцова, А.П. Бояркина, Е.В. Панферова, Л.И. Гурина, О.Ю. Муранова, Т.И. Николаева, А.А. Шивит-оол // Медицина Сибири: новые технологии диагностики, лечения и профилактики, этические аспекты: материалы III Сибирского конгресса с международным участием «Человек и лекарство» (лекции, статьи, тезисы докладов). – Красноярск, 2009. – Том II. – С. 39–46.
  64. Одинцова И.Н. Злокачественные новообразования молочной железы в Иркутской области [Текст] / Е.В. Панферова, И.Н. Одинцова // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: материалы IV региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева // Сибирский онкологический журнал. – 2009. – Прил. 1. –  С. 152–153.
  65. Одинцова И.Н. Оптимизация ранней диагностики рака молочной железы на основе информационной системы [Текст] / Л.Ф. Писарева, О.А. Ананина, И.Н. Одинцова, В.А. Фокин, Е.В. Панферова, О.Ю. Муранова // Реформа онкологической службы Уральского федерального округа и идеология развития позитронной эмиссионной томографии в регионах: материалы Российской научно-практической конференции. – Челябинск: Иероглиф, 2009. – С. 105–106.
  66. Одинцова И.Н. Эпидемиология рака молочной железы в Приморском крае [Текст] / Л.Ф.  Писарева, И.Н. Одинцова, О.А. Ананина, О.Ю. Муранова, Л.И. Гурина // Сибирский онкологический журнал. 2010. № 1 (37). С. 5055.
  67. Одинцова И.Н. Эпидемиология злокачественных новообразований молочной железы в Норильске [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, Н.В. Чердынцева, Е.Л. Христенко, А.С. Братчик, Л.Г. Куприянова, Е.Л. Чойнзонов // Здравоохранение Российской Федерации. 2010. № 5. С. 11 15.
  68. Одинцова И.Н. Факторы риска рака молочной железы в регионе Сибири и Дальнего Востока [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, О.А. Ананина, О.Ю. Муранова //Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения: материалы V Международной научно-практической конференции, посвященной 10-летию создания Северского биофизического научного центра ФМБА России / отв. ред. Р.М. Тахауов. – Томск: ООО «Графика», 2010. – С. 47.
  69. Одинцова И.Н. Профилактика рака молочной железы [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, О.А. Ананина, О.Ю. Муранова // Достижения современной онкологии: материалы Российской научно-практической конференции с международным участием  / под ред. А.Ф. Лазарева. – Барнаул: ООО «Азбука», 2010. – С. 209–210.
  70. Одинцова И.Н. Динамика показателей заболеваемости раком молочной железы на территории региона Сибири и Дальнего Востока [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, О.А. Ананина // Актуальные проблемы клинической онкологии и преканцерогенеза: материалы 17-й межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию организации онкологической службы Якутии. – Якутск: Сфера, 2010. – С. 15–17.
  71. Одинцова И.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями женского населения региона Сибири и Дальнего Востока [Текст] / И.Н. Одинцова, О.А. Ананина, Л.Ф. Писарева, А.П. Бояркина // Актуальные проблемы клинической онкологии и преканцерогенеза: материалы 17-й межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию организации онкологической службы Якутии. – Якутск: Сфера, 2010. – С. 11–13.
  72. Одинцова И.Н. Распространение рака молочной железы на территории региона Сибири и Дальнего Востока [Текст] / И.Н. Одинцова,  Л.Ф. Писарева,  О.А. Ананина // Актуальные проблемы клинической онкологии и преканцерогенеза: материалы 17-й межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию организации онкологической службы Якутии. – Якутск: Сфера, 2010. – С. 35–37.
  73. Одинцова И.Н. Заболеваемость раком  молочной железы  в регионе Сибири и Дальнего Востока [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, О.А. Ананина // VI съезд онкологов и радиологов стран СНГ: материалы съезда. – Душанбе: ГУ ОНЦ МЗ Республики Таджикистан, 2010. –  С. 25–26.
  74. Одинцова И.Н. Диагностика рака молочной железы [Текст]  / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, О.А. Ананина, О.Ю. Муранова  //VI съезд онкологов и радиологов стран СНГ: материалы съезда. – Душанбе: ГУ ОНЦ МЗ Республики Таджикистан, 2010. –  С. 26.
  75. Одинцова И.Н. Мета-анализ данных информационной системы факторов риска злокачественных новообразований [Текст] / О.А. Ананина, Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, О.Ю. Муранова // Системный анализ в медицине: материалы IV научной конференции (май 2010 г., г. Благовещенск): Информатика и системы управления. – 2010. – № 2 (24). – С. 71–73.
  76. Одинцова И.Н. Рак молочной железы у коренного и пришлого населения региона Сибири и Дальнего Востока [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, А.А. Шивит-оол, О.Ю. Муранова, Т.И. Николаева, Е.В. Панферова // Сборник «Шестьдесят лет онкологической службе Республики Тыва» / под ред. Ш.Х. Хопуя, А.А. Шивит-оол, Т.И. Расеник, М.Г. Феденко, В.Н. Шиирипей. – Кызыл: Новые компьютерные технологии, 2010. – С. 29–36.
  77. Одинцова И.Н. Выживаемость больных раком молочной железы [Текст]  / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова // Материалы XIV Российского онкологического конгресса. – М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2010 – С. 243–244.
  78. Одинцова И.Н. Социально-экономический ущерб, обусловленный смертностью от злокачественных новообразований молочной железы [Текст] / И.Н. Одинцова, Л.Ф. Писарева, В.Д. Гольдин // Материалы XIV Российского онкологического конгресса. – М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2010. – С. 240–241.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДК

– диагностический коэффициент

ДФО

– Дальневосточный федеральный округ

ЗНО

– злокачественные новообразования

ИМТ

– индекс массы тела

ОИР

– программа «Оценка индивидуального риска рака молочной железы»

ПИФАРО

– программа «Исследование факторов риска в онкологии»

РМЖ

– рак молочной железы

РФ

– Российская Федерация

СП

– стандартизованный показатель

СФО

– Сибирский федеральный округ

ФАП

– фельдшерско-акушерский пункт






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.