WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

 

 На правах рукописи

ИШОНАКОВ ХИКМАТУЛЛО СУЛАЙМОНОВИЧ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И АНДРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДВУСТОРОННЕГО ВАРИКОЦЕЛЕ

14.01.23 - урология

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

 

Москва - 2010

Работа выполнена  в  Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кадыров Зиератшо Абдуллоевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Чепуров Александр Константинович

доктор медицинских наук,

профессор  Яненко Элана Константиновна

доктор медицинских наук, 

профессор  Шаплыгин Леонид Васильевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита состоится «.........» ................................. 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава  по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

 

Автореферат разослан «..........» ............................ 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук

профессор                          Хашукоева Асият Зульчифовна 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема варикоцеле ввиду огромной социальной значимости входит в число программ, разрабатываемых Всемирной организацией здравоохранения. Это обусловлено несколькими обстоятельствами: во-первых, несмотря на кажущуюся безобидность состояния, варикоцеле является причиной мужского бесплодия приблизительно в 40% случаев; во-вторых, это довольно широко распространенное заболевание среди мужчин молодого (трудоспособного) возраста, этиология, патогенез, диагностика и лечение которого до конца еще не выяснены; в-третьих, в ряде стран мира больные с выраженными проявлениями варикоцеле признаются негодными к военной службе, кроме того, существующие методы оперативного лечения не всегда избавляют больного от бесплодия  [Голдлевский Д. Н., 2003; Howards S., 1986; Ledda A., 1986;  Shamsa A., еt al, 2009].

Если эпидемиологические  и клинические  исследования по поводу варикоцеле выполнены на большом материале и по сборной статистике выявлено, что этой патологией страдает от 2,3 до 30,7% мужчин [Poizat D., Steg A., 1983; Weissbach L.et al., 1983], то двустороннее варикоцеле (ДВ), которое в последние годы привлекает все  большее  внимание специалистов, остается мало изученной проблемой. По мнению  некоторых авторов, двустороннее варикоцеле встречается более чем у 38,6% обследованных мужчин, однако эти данные получены у больных, страдающих бесплодием, поэтому истинная картина  эпидемиологии двустороннего варикоцеле остается до конца неясной [Abdulmaabud M.R. et al., 1998; Mark N.B. et al., 1998]. Изучение эпидемиологии двустороннего варикоцеле включает два этапа: до УЗИ и после применения УЗИ с допплерографией. При  традиционных методах диагностики двустороннего варикоцеле его выявляемость составляла  от 9 до 17,7% [Исаков Ю.Ф., 1993; Люлько А.В. и соавт., 1985; Dubin L., 1978; Okuyama A. et al., 1980], а с применением современных методов - 30–87,5% и более  [Алхасов Г.М., 2004; Marsman J.W., 1985; Ledda A., 1986; Gat Y., 2003; Pasqualotto F.F. et al., 2005].

Особый интерес представляют работы последних лет, когда применение комплексной диагностики позволило выявить до 87,5%  больных ДВ, что позволяет считать варикоцеле двусторонним заболеванием [Cayan S. et al., 2005; Gat Y., 2005]. 

       Согласно данных ряда авторов основной причиной варикоцеле является органная венная почечная гипертензия слева вследствие сдавления устья левой почечной вены аортомезентериальным ”пинцетом” [Мазо Е.Б., 1990; Степанов В.Н., Кадыров З.А., 1998; Кондаков В.Т., Пыков М.И., 2000; Страхов C.Н. и др. 2001; Ledda A., 1996]. Однако у больных двусторонним варикоцеле аортомезентериальный «пинцет» справа отсутствует, а механизм развития варикоцеле справа до конца не изучен и требует дальнейшего изучения.

Роль клапанной недостаточности в развитии заболевания неоднозначна, некоторые урологи ее считают вторичной  вследствие повышенного давления в левой почечной вене. Поэтому среди причин варикоцеле органная почечная венная гипертензия слева и клапанная недостаточность занимают ведущее место.        

Оперативное лечение двустороннего варикоцеле остается дискуссионным ввиду незначительного числа работ, поэтому среди урологов нередко возникают сомнения о целесообразности оперативного вмешательства с обеих сторон при ДВ. Некоторые урологи высказываются против  операции с двух сторон, однако единичные сообщения свидетельствуют о том, что при двустороннем варикоцеле процент бесплодия достоверно больше, чем при одностороннем [Алхасов Г.М., 2004;  Scherr D., Goldstein M., 1998; Younes A.K., 2003]. Кроме того, доказано, что у больных  ДВ  двустороннее лигирование внутренних семенных вен по сравнению с односторонним значительно улучшает показатели спермограммы [Scherr D., Goldstein M., 1998]. Авторы пришли к выводу о целесообразности расширения оперативного вмешательства при двустороннем варикоцеле, т.е. выполнении варикоцелэктомии с обеих сторон.

Таким образом, проблемы эпидемиологии, этиологии, патогенеза, диагностики и лечения двустороннего варикоцеле представляют особый интерес в связи с увеличением роста за счет выявления субклинической и начальной стадии, а также с учетом дискуссионных вопросов, касающихся целесообразности оперативного лечения с двух сторон.

       Цель работы: улучшение результатов диагностики и лечения больных двусторонним варикоцеле.

Задачи исследования:

  1. Изучить эпидемиологию двустороннего варикоцеле у подростков и взрослых (школьников и призывников), пациентов с бесплодием и больных, поступивших в  больницу на оперативное лечение по поводу варикоцеле.
  2. Определить возможности ультразвуковой допплерографии в диагностике двустороннего варикоцеле.
  3. Исследовать анатомические взаимоотношения почечных и семенных сосудов у больных двусторонним варикоцеле с помощью тестикулофлебографии и мультиспиральной компьютерной томографии.
  4. Изучить особенности симптоматики двустороннего варикоцеле.
  5. Оценить гемодинамику органов мошонки  у больных двусторонним варикоцеле.
  6. Уточнить показания к двустороннему лапароскопическому и микрохирургическому субингвинальному лечению у больных с двусторонним варикоцеле.
  7. Определить целесообразность и эффективность консервативного,  лапароскопического и микрохирургического субингвинального методов лечения при двустороннем варикоцеле.
  8. Оценить качество жизни больных двусторонним варикоцеле после различных методов операции.
  9. Исследовать и оценить состояние сперматогенеза  у больных двусторонним варикоцеле до и после консервативного и оперативного лечения.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале проведено эпидемиологическое исследование у подростков, взрослых (школьников, призывников) и мужчин с бесплодием и левосторонним варикоцеле. Установлено, что  двустороннее варикоцеле встречается значительно чаще, чем его диагностируют. 

Изучены возможности ультразвуковой допплерографии в диагностике двустороннего варикоцеле. Выявлена высокая информативность ультразвуковой допплерографии в диагностике двустороннего варикоцеле, особенно при субклинической форме. 

Исследованы некоторые аспекты этиологии и патогенеза двустороннего варикоцеле с учетом анатомических взаимоотношений почечных и семенных сосудов с  помощью таких современных методов исследования, как ультразвуковая допплерография, суперселективная тестикулофлебография и мультиспиральная компьютерная томография.

Впервые, по результатам проведенных исследований, изучены показатели кровотока и анатомические особенности сосудов ренокавального анастомоза у больных двусторонним варикоцеле. С учетом полученных данных установлено, что главными причинами варикоцеле слева являются аортомезентериальная компрессия левой почечной вены (ЛПВ) и вторичная венная почечная гипертензия, а справа - впадение правой внутренней семенной вены в правую почечную вену. Разработан алгоритм обследования больных двусторонним варикоцеле на основе применения УЗИ с допплерографией, которое позволяет опреде­лить диаметр вен семенного канатика и гроздевидного сплетения, а также степень обратного сброса крови, которые дают возможность дифференцировать степень и выраженность варикоцеле,  судить об эффективности выполненной операции.

Результаты допплеровского исследования сосудов мошонки подтвердили, что скорость кровотока в артериях паренхимы яичка на пораженной стороне у больных с клинически выраженным варикоцеле достоверно ниже, чем с начальной стадией заболевания. У больных двусторонним варикоцеле разница в скорости кровотока как в правой и левой яичковых (ПЯА и ЛЯА), так  в правой и левой почечных артериях (ППА и ЛПА) достоверно ниже, чем у  здоровых, резистивные показатели на стороне варикоцеле были  выше, чем на здоровой. 

Установлено, что нарушение спермограммы и частота бесплодия выше у больных двусторонним варикоцеле, чем у больных односторонним варикоцеле.

Определены показания и  методика  выполнения лапароскопического и субингвинального методов лечения больных двусторонним варикоцеле.  Оценена эффективность консервативного и различных методов оперативного лечения больных двусторонним варикоцеле – склеротерапии,  лапароскопического  и субингвинального методов при одно- и двустороннем варикоцеле.         Впервые при анализе методов оперативного лечения больных двусторонним варикоцеле основное внимание было уделено не только улучшению его эффективности, но и повышению качества жизни больных  в послеоперационном периоде.

Впервые в лечении двустороннего варикоцеле использовано консервативное лечение, а также лапароскопическое и микрохирургическое субингвинальное лигирование семенных вен с двух сторон, которые являются минимально инвазивными и высокоэффективными методами. Выявлено, что двустороннее лапароскопическое лигирование внутренней семенной вены значительно улучшает сперматогенез по сравнению с односторонним.  При оперативном лечении больных ДВ  в послеоперационном  периоде использованы лекарственные препараты,  улучшающие не только микроциркуляцию в яичках, но и сперматогенез. Сочетанное применение хирургического и консервативного лечения значительно улучшают сперматогенез в послеоперационном  периоде.

Практическая значимость

Внедрен эпидемиологический подход в исследование двустороннего варикоцеле, который включает  обязательный диспансерный осмотр пациентов  урологом, а при  выявлении заболевания - углубленное обследование с помощью ультразвуковой допплерографии. Данный метод позволяет более чем в 2 раза увеличить частоту выявления больных односторонним и  с 2,2 до 38,2% - больных двусторонним заболеванием.

Внедрен метод ультразвуковой допплерографии в диагностику больных двусторонним варикоцеле, который позволяет увеличить число выявленных больных субклинической формой. Внедрена методика УЗИ с допплерографией у больных двусторонним варикоцеле для исследования  кровотока в органах мошонки. Неоднократный ди­намический контроль за диаметром  се­менной вены, а также скоростью обратного сброса крови по венам лозовидного сплетения избавляет пациентов от применения более инвазивных методов иссле­дования, таких как флебография и флеботензиометрия. Обосновано применение УЗИ с допплерографией для ре­гистрации обратного сброса крови при натуживании в гроздевидном сплетении как важного диагностического симптома, свидетельствующего о затруднении венозного оттока по се­менной вене в зависимости от степени варикоцеле или наличия рецидива после операции. 

Для определения причины варикоцеле справа использована мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) которая, являясь единственным неинвазивным методом, позволяет определить место впадения правой внутренней семенной вены.

Наряду с анализом эффективности лапароскопического и субингвинального методов (качество жизни больных, число послеоперационных осложнений, улучшение спермограммы) в лечении больных двусторонним варикоцеле  проведен сравнительный анализ эффективности лигирования семенных вен с одной и двух сторон.

  Оценены результаты консервативного и оперативного лечения больных двусторонним варикоцеле с помощью лапароскопического способа как высокоэффективного наряду с микрохирургическим.

Положения, выносимые на защиту

1. На основании результатов  эпидемиологического исследования  двустороннего варикоцеле  и затем  углубленного обследования урологом оценена эффективность метода по сравнению с обычным диспансерным осмотром другими специалистами. Плановые медицинские осмотры в школьных учреждениях и у призывников редко выявляют больных двусторонним варикоцеле.  На основании результатов  исследования  двустороннего варикоцеле  урологом и проведения затем  углубленного обследования оценена эффективность метода УЗИ с допплерографией. Обследование больного урологом и ультразвуковая допплерография  значительно повышают выявляемость таких больных.

2. УЗИ в сочетании с допплерографией позволяет также  повысить частоту выявляемости больных субклинической формой варикоцеле,  устано­вить дилатацию вен семенного канатика и гроздевидного сплетения, обратный сброс по яичковой вене, левостороннюю венную почечную гипертензию, снижение скорости кровотока  в почечных венах при варикоцеле.

3. У больных двусторонним варикоцеле, как правило, расширение вен семенного канатика и гроздевидного сплетения справа выражено менее значительно, чем слева. Чаще всего справа варикоцеле соответствует субклинической форме и Ι – ΙΙ степени. Двустороннее варикоцеле III степени  диагностируют значительно реже по сравнению с другими его вариантами.

4. Оперативное лечение больных двусторонним варикоцеле выполняют при бесплодном браке, нарушении сперматогенеза или болевым симптоме с обеих сторон. Наиболее оптимальными методами оперативного лечения больных двусторонним варикоцеле являются лапароскопический и микрохирургический. 

       5. Лапароскопические  и микрохирургические субингвинальные операции  при двустороннем варикоцеле наиболее выгодны как в плане эффективности, так и экономичности. При двустороннем варикоцеле открытую операцию из-за инвазивности выполняют очень редко.  Эндоваскулярные методы при двустороннем варикоцеле имеют большой процент неудач и рецидивов. 

6. Лапароскопическое и субингвинальное лигирование семенных вен с двух сторон при лечении двустороннего варикоцеле  в сочетании с медикаментозной терапией в послеоперационном  периоде значительно улучшает сперматогенез. При этом выявлено достоверное  улучшение показателей спермограммы после операции с двух сторон по сравнению  с односторонним лигированием семенной вены и консервативным лечением.

Внедрение результатов работы

Разработанные методики и научные результаты внедрены в клиническую практику в  урологических отделениях ЦКБ МПС, ФГУ Управления делами президента, ГКБ №7, урологического отделения ГКБ СМП г. Душанбе.

Материалы диссертации используют в учебном процес­се на курсах усовершенствования врачей на кафедре хирургии и онкологии РУДН,  кафедре эндоскопической уроло­гии РМАПО и кафедре урологии и андрологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских работников.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 1-м конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России (22-26 апреля 2001 г., Кисловодск-Домбай),  4-м Конгрессе Международного общества  андрологов (Корея,  2005), российских научных форумах «Мужское здоровье и долголетие»  (Москва, 2007, 2008 и 2010), на международном конгрессе андрологов (Сочи, 2007). Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической межкафедральной конференции сотрудников кафедры хирургии и онкологии ФПК МР РУДН и эндоскопической урологии РМАПО, ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий, врачей урологических отделений ГКБ №7, ЦКБ МПС  и городской поликлиники №20 г. Москвы МЗ РФ 10 декабря 2009 г.

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 51 публикации, из них 12 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки, а также 1 монографии и 3 главах монографии.  Получено 3 приоритетных справок на изобретения.

Объем и  структура диссертации

  Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 306 источников, из них  отечественных – 61 и  зарубежных авторов -245.  Иллюстративный материал представлен  24 таблицами и  90 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертация выполнена в клиниках хирургии и онкологии факультета повышения квалификации медицинских  работников Российского Университета Дружбы Народов, эндоскопической урологии Российской медицинской академии последипломного образования, урологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров, на базах больниц ЦКБ МПС, ГКБ №7, городской поликлиники №20 г. Москвы, урологического отделения городской клинической больницы скорой медицинской помощи (ГКБ СМП) г. Душанбе. Все перечисленные клиники оснащены современным диагностическим и лечебным оборудованием, аппаратурой для выполнения лапароскопических операций и эндоваскулярных методов исследования и лечения,  включая ультразвуковую аппаратуру с допплеровским исследованием сосудов. Все ультразвуковые и флебографические исследования были проведены в специально предназначенных для этого кабинетах. Отдельные исследования и операции выполнены в урологическом отделении ГКБ СМП г. Душанбе.

Материалы данной работы включают три группы: исследование распространенности двустороннего варикоцеле, результаты обследования 1138 больных двусторонним варикоцеле и результаты консервативного и оперативного лечения 168 больных  двусторонним варикоцеле.

Для изучения распространенности двустороннего варикоцеле  обследовано 38 000 призывников, школьников старшего возраста, мужчин с бесплодием  и лиц, обратившихся по поводу левостороннего варикоцеле.  Для более углубленного изучения эпидемиологии ДВ мы создали специальную программу (1999-2003 годы), в  осуществлении которой  принимали участие  сотрудники кафедры эндоскопической урологии РМАПО, кафедры урологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров г.Душанбе. Кроме того, были использованы также статистические материалы  поликлиник и райвоенкоматов  гг. Москвы и  Душанбе. Работу проводили поэтапно.

Всего обработаны данные 38 000 человек. Все обследуемые были разделены на 5 групп (рис.1). На первом этапе  были обработаны данные диспансерного осмотра подростков и взрослых мужчин (школьники старшего возраста - 12 000, студенты и призывники – 15 000)  врачами поликлиник (1-я и 2-я группы). На втором этапе нами проведены целенаправленные  осмотры 7 000 подростков (5 000 школьников старшего возраста г. Москвы и 2 000  г.Душанбе)  (3-я группа).

Рис. 1. Исследования распространенности двустороннего варикоцеле.

1 группа диспансерный осмотр подростков (школьников)

2 группа диспансерный осмотр призывников

3 группа целевой осмотр подростков (школьников)

4 группа больные варикоцеле, госпитализированные для оперативного лечения

5 группа больные, обратившиеся по поводу бесплодного брака

Кроме того, были обследованы все больные, обратившиеся  в консультативные поликлиники или поступившие в стационар для  оперативного лечения по поводу варикоцеле (1100 больных; 4-я группа) и пациенты с  бесплодием (2900 больных; 5-я группа).

Среди обследованных 3796 больных  левосторонним варикоцеле Ι, ΙΙ и ΙΙΙ степени у 790 (20,8%) человек диагностирован двусторонний процесс. У 2976 больных левосторонним варикоцеле выполнено ультразвуковое исследование с допплерографией (углубленное обследование), после которого число  выявленных больных двусторонним варикоцеле значительно повысилось до  1138 (38,2%), включая варикоцеле субклинической формы. 

Анализ клинической симптоматики (жалоб, анамнез, осмотр и пальпация наружных половых органов, лабораторные методы и ультразвуковая допплерография) проводили у 1138 больных ДВ.

       Оперативное и консервативное  лечение проведено 168 больным ДВ. Ι группу (основную) составили 70 пациентов, которым лапароскопические операции  (48 пациентов) и микрохирургическая субингвинальная перевязка (22 больных) выполнены с двух сторон. Малое количество операции среди выявленных 1138 больных ДВ можно объяснить строгими показаниями к оперативному лечению двустороннего варикоцеле и большим количеством молодых больных с бессимптомным течением варикоцеле. В ΙΙ группу (контрольную)  вошли 68 больных  ДВ, у которых операцию выполняли только с левой стороны лапароскопическим методом (30), эндоваскулярным (18 больных) и открытым способом  - операция Иваниссевича (20). Консервативное лечение (ΙΙΙ группа) получили 30 больных в  течение 1-2 года (спермактин, трентал, эскузан, рибоксин, озонотерапия по 2-3 курса).

Диагностика двустороннего варикоцеле основывалась на жалобах больного, данных анамнеза и объективного статуса, результатах специальных методов исследования (экскреторная урография, ультразвуковая цветовая  допплерография,  флеботестикулография,  спермограмма , гормональный статус и др.). Некоторые специальные методы применяли по показаниям. Кроме обследования 1138 больных с двусторонним варикоцеле субклинической формы и варикоцеле Ι, ΙΙ и  ΙΙΙ степени, исследованы сосуды ренокавального анастомоза и органов мошонки у 50 здоровых добровольцев для выработки стандартных нормативов УЗИ с применением допплерографии.

Возраст обследованных варьировал от 14 до 42 лет (средний возраст 25,4±3,6). Большинство больных, находившихся под наблюдением, были в возрасте до 30 (89,0%) лет.

Среди традиционных методов необходимо изучить жалобы, данные анамнеза, а также провести осмотр и пальпацию наружных половых органов в покое и с нагрузкой.  Полученные анамнестические данные позволили судить о состоянии репродуктивной системы мужчины на момент обследования и исключить другие причины  снижения фертильности.

Рентгенологические исследования (обзорная и экскреторная урография) проводили для определения анатомо-функционального состояния почек у 68 больных с сопутствующими заболеваниями почек и при рецидивном варикоцеле.

Для изучения функционального состояние почек до и после операции мы использовали динамическую нефросцинтиграфию и непрямую изотопную ангиографию. У 12 человек выполнена динамическая сцинтиграфия яичек. Радиоизотопные методы позволяют определить функциональное состояние почек до и после операции, гемодинамику почек и органов мошонки.

Ультразвуковое исследование  проводилось 1138 больным на аппарате “Logic-500”. Основными задачами ультразвукового исследования с цветовой допплерографией явились изучение артериального и венозного почечного кровотока у здоровых мужчин до 35 лет и у больных варикоцеле; измерение диаметра и скорости кровотока в почечных сосудах и семенных  венах  в месте впадения в почечную вену и в мошоночной части; измерение  артериального кровотока  органов  мошонки у больных ДВ.

С целью выяснения причины возникновения варикоцеле, мы применяли селективную почечную тестикулофлебографию и мультиспиральную компьютерную томографию фирмы «Toshiba» у 18 больных с клинически выраженным ДВ.  Флебографию яичковой вены выполняли трансфеморальным или чрезмошоночным доступом.

Исследование эякулята. Эякулят исследовали в соответствии с руководством ВОЗ «Исследование эякулята и спермоцервикального взаимодействия» (1999) после 3–5-дневного полового воздержания. Сперму собирали мастурбацией, далее врач-лаборант исследовал нативный препарат. В соответствии с указанным выше  руководством нормальными признаны следующие показатели (после 20-30-минутного разжижения эякулята при комнатной температуре): объем - больше 2 мл; цвет - серо/бело-молочный; вязкость - 0,1-0,5 см; pH - более 7,2; время разжижения до 60 мин; количество сперматозоидов в 1 мл - более 20x106; подвижность сперматозоидов с поступательным движением - более 50% (из них 25% с быстрым прямолинейным поступательным  движением); живых сперматозоидов - более 50%; нормальных (по морфологии) - более 60%; патологических - менее 40%; количество клеток сперматогенеза - менее 4%; уровень антиспермальных антител, определенных по методике MAR-test (Ferti-pro, Бельгия) - менее 50%.

При исследовании спермограммы и динамическом контроле  исключали другие факторы и причины снижения фертильности: объём тестикул не менее 12 мл с одной стороны (на основании пальпации и УЗИ). Кроме того, у больных, страдающих бесплодием, учитывали отсутствие беременности у партнёрши при регулярной половой жизни (без контрацепции) не менее 1 года и заключение гинеколога о фертильности половой партнерши детородного возраста.  На основании полученных результатов вычисляли показатель плодовитости Фарриса по формуле:

VxNxM,

100               где V - объем эякулята, мл; N - количество сперматозоидов, млн/мл, М - процент прогрессивно подвижных сперматозоидов (а+b). В норме величина показателя плодовитости Фарриса должна быть больше 200.

В тех случаях, когда в спермоплазме определяли повышенное количество лейкоцитов, дополнительно исследовали секрет предстательной железы и анализ мочи в 3 порциях (по стандартным методикам).

У 168 пациентов иммуноферментным методом определяли следующие гормоны: тестостерон (Т), норма - 8,4-28,1 нмоль/л; фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), норма - 1,4-18,1 мМЕ/мл; лютеинизирующий гормон (ЛГ), норма - 1,5-9,3 мМЕ/мл; пролактин, норма - 44-375 мкМЕ/мл, эстрадиол норма - 0-191 пмоль/л. Определение гормонального статуса позволило исключить  эндокринный генез инфертильности у обследуемых пациентов.

Лапароскопические операции осуществляли на видеостойке фирмы «Карл Щторц» (Германия) с инструментами. Лапароскопические операции по поводу двустороннего варикоцеле выполняли под эндотрахеальным наркозом.  Лапароскопические операции  осуществляли одними и теми же инструментами и троакарами, что и при операции слева, не меняя даже их места введения.

Микрохирургические  субингвинальные операции проводили с помощью отечественной бинокулярной лупы ЛБ-4 на универсальном штативе и микрохирургических инструментов отечественного производства (зажимы, диссекторы, ножницы, пинцеты, иглодержатели). Достаточный диапазон увеличения (4-8 кратное) позволяет выполнять операцию на уровне операционного микроскопа. 

Методика выполнения операции Иваниссевича не отличается от той, которую предложил автор. Эндоваскулярные операции выполняли на аппарате «Angiostar Plus» фирмы «Siemens».

Эффективность методов операции больных ДВ оценивали на основании осмотра, пальпации и УЗИ с допплерографией.  Сравнивая результаты операции учитывали  продолжительность операции, прерывание патологического венозного рефлюкса, использование анальгетиков в послеоперационном периоде,  наличие или отсутствие осложнений, успешность выполненной операции, интенсивность боли  после операции (по 4-балльной шкале вербальных оценок), качество жизни больных после операции (по шкале физической нагрузки), сроки пребывание в стационаре, позитивное изменение параметров спермограммы и наступление беременности у партнерш.

У больных, наблюдаемых нами в течение  длительного времени, диагностировали варикоцеле и нарушение сперматогенеза, причем у 42 из них заболевание имело длительное течение (от 4-х до 22 лет), вызвавшее дистрофические изменения в ткани яичка вплоть до гормональных нарушений у 9 больных. Исходя из этого, а также учитывая, что после лигирования венозных стволов  яичко находится в новых условиях гемодинамики, больным с бесплодием и нарушенным сперматогенезом со 2-3-го дня после операции назначали препараты, способствующие улучшению микроциркуляции (трентал по 100 мг х 3  раза в день - 1 мес), укрепляющие стенки капилляров, уменьшающие их проницаемость (противоотечное и противовоспалительное действие), блокирующие агрегацию эритроцитов и оказывающие защитное действие на эндотелий сосудов (венорутон по 200 мг х 3 раза в день - 2 мес, рибоксин по  0,2 г х 3 раза в день - 2 мес). Кроме того, 16 больным назначали  озонотерапию, оказывающую противовоспалительное, иммуномодулирующее и антиоксидантное действие. Все больные получали по 2-3 курса спермактина (L-карнитин), влияющего  на митохондральный энергетический  обмен ткани яичка. Назначали по  5 г 2 раза в день в течение 2-3 мес. 

Для статистической обработки результатов исследования использовали пакет прикладных программ Statistica 6.0, «Stat Graf» и «Excel». Мы вычисляли среднее выборочное значение (М), выборочное стандартное отклонение (а, представлено в приложении), стандартную ошибку выборочного среднего (т).

Кроме того, в нашей работе мы использовали Т-критерий Манна-Уитни (аналог критерия Стьюдента для сравнения двух выборок); аналог дисперсионного анализа - критерий Крускала - Уоллиса и критерий Фридмана - аналог дисперсионного анализа повторных измерений. Множественные сравнения выполняли с помощью непараметрических вариантов критериев Ньюмена - Кейлса и Даннета (частный вариант критерия Ньюмена - Кейлса для сравнения всех выборок с одной контрольной). Когда же объемы выборок были различны, применяли критерий Данна. При исследовании качественных признаков использовали критерий 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование распространенности двустороннего варикоцеле. На I этапе выполнена статистическая  обработка данных диспансерного осмотра врачами  подростков (школьники). Статистический  материал, полученный в поликлиниках, свидетельствовал о том, что среди 12 000 школьников в возрасте 14-16 лет  выявлено 1090  подростков с левосторонним варикоцеле (9,1%). Двустороннее варикоцеле зарегистрировано у 8 больных от общего числа больных варикоцеле (0,7%). Достоверной разницы в частоте встречаемости варикоцеле в возрастных группах 14-16 лет не выявлено. У школьников 16 лет варикоцеле диагностировали у 10,3%, что на 1,8% больше, чем в остальных группах.         Кроме  того, достоверной разницы встречаемости  левостороннего и двустороннего варикоцеле между жителями городов Москвы и Душанбе не выявлено (9,2 и  8,8% слева и 0,76 и 0,68%  с двух сторон соответственно (р>0,05).

Анализ статистического материала среди подростков и взрослых (школьники и студенты), полученного в райвоенкоматах, подтвердил, что среди 15 000 призывников в возрасте 16-20 лет  выявлено 1624  больных (10,8%) левосторонним варикоцеле. У 60 обследованных зарегистрировано двустороннее варикоцеле, что составило 3,7% от общего числа больных варикоцеле. У школьников старшего возраста и взрослых варикоцеле диагностировали на 2,4% больше. Больных было больше на 4,2% среди призывников, чем среди школьников и больше на 3,0% больных двусторонним варикоцеле. Сведения о степени варикоцеле у призывников не зарегистрированы.

На II этапе нами целенаправленно обследовано 7000 подростков (школьники) для обнаружения варикоцеле. Частота выявления варикоцеле в  возрастных группах оказалась выше у школьников старшего возраста, а общая частота - возросла более чем вдвое по сравнению с предыдущей группой,  составив 21,5% от общего количества школьников, а двустороннее варикоцеле – 21,5% от общего числа больных варикоцеле (р<0,05). Достоверной разницы встречаемости  левостороннего и двустороннего варикоцеле между подростками городов Москвы и Душанбе не выявлено (21,8 и  21,1% слева и 21,7 и 21,3%  с двух сторон соответственно). 

После проведенного осмотра  среди 1500 больных варикоцеле у 1100 выполнено углубленное обследование с помощью ультразвуковой допплерографии.  При этом  двустороннее  варикоцеле диагностировали у 412 больных (37,1%). Различия между показателями после осмотра и углубленного обследования статистически достоверны (р<0,05).

Следующую 4-ю группу составили больные с варикоцеле,  направленные из поликлиник и госпитализированные в стационар для обследования и/или хирургического лечения. Всего обследовано 1100  больных варикоцеле, которые находились на обследовании и лечении с 1996  по 2003 г. После углубленного обследования число больных ДВ выросло почти в 2,5 раза,  составив 36,0%. Тогда как при первичном осмотре их количества составили лишь  14,2% (р<0,05).

В последней группе  были больные,  обратившиеся  по поводу бесплодного брака. Всего обследовано 2900 таких больных.  Варикоцеле выявлено у 1196 пациентов (41,2%),  ДВ - у 312 (10,8%) или 26,1% от общего числа заболевших. После углубленного обследования число ДВ достигло 41,2%.

Как отмечено, среди 3796 больных левосторонним варикоцеле в результате целенаправленного осмотра урологом выявлено 790 (20,8%) больных  двусторонним варикоцеле.  В результате углубленного обследования  2976 больных с использованием ультразвуковой  допплерографии у 1138 (38,2%) пациентов выявлено двустороннее варикоцеле. 

Таким образом, нами выявлено, что проведение углубленного обследования с включением ультразвуковой допплерографии позволило выявить почти в 2 раза больше больных  ДВ, без  обследования призывников (табл.1). Количество больных ДВ увеличилось в основном за счет субклинической формы и не диагностированного варикоцеле I степени, которое установлено только при ультразвуковой допплерографии.

В заключение следует отметить, что при исследовании распространенности варикоцеле  выявляемость левостороннего варикоцеле после диспансерного осмотра школьников и призывников составила 10,5%, а двустороннего - 2,2% от общего количества больных варикоцеле.  В то же время данные целенаправленного осмотра урологом  подтвердили, что частота левостороннего варикоцеле выросла более чем в 2 раза (21,5%),  а двустороннего - более чем в 9 раз (21,5%) от общего количества больных ДВ. Результаты целенаправленного осмотра урологом от общего числа больных левосторонним варикоцеле свидетельствуют о том, что двустороннее варикоцеле было зафиксировано у 20,8% больных. После углубленного обследования частота выявления варикоцеле составила 38,2% («Способ диагностики варикоцеле»: приоритетная справка №10003522 на изобретения от 11.10.2010).

                Таблица 1.

Частота выявления двустороннего варикоцеле после осмотра урологом и углубленного обследования

Исследование

Группы обследованных (п=3796)

Больные с

варикоцеле

Больные двусторонним

варикоцеле

абс

%

абс

%

Осмотр урологом

3796

100,0

790

20,8

Углубленное

обследование с помощью ультразвуковой допплерографии

2976

100,0

1138

38,2*

*-(р<0,05).

Таким образом, результаты проведенных нами исследований еще раз доказали, что  диагностика варикоцеле во многом зависит от специализации врача, проводившего осмотр или обследование больных и здоровых детей с целью выявления варикоцеле. ДВ встречается значительно чаще, чем его диагностируют. Диагностика варикоцеле, особенно двустороннего, требует обязательного применения ультразвукового метода, которое значительно повышает выявляемость данного заболевания за счет диагностики субклинической формы.

Результаты обследования 1138 больных двусторонним варикоцеле.  При анализе клинических  симптомов среди 1138 больных ДВ зафиксировано бессимптомное течение варикоцеле справа  у 987 больных (86,7%), причем слева у 408 (35,8%) пациентов появилась впервые боли разной интенсивности при физической нагрузке.  Изучая жалобы больных,  мы обратили внимание на то, что болевая симптоматика при ДВ зависела от степени длительно протекающего варикоцеле и возраста больных. Нами установлено, что среди лабораторных методов исследования большое значение имеет общий анализ мочи. Среди 610 больных нами  только у 5 (0,8%) выявлены  изменения в моче. У этих больных с варикоцеле ΙΙΙ степени, по данным УЗИ, обнаружена выраженная гипертензия в левой почечной вене (ЛПВ), причем у 1 из них в анамнезе выявлен хронический пиелонефрит, у 2 - мочекаменная болезнь и аномалии почек, у 2 – нефроптоз слева. В анализе мочи выявили следующие изменения:  протеинурия (до 0,099‰), микрогематурия (28 эритроцитов в поле зрения) и лейкоцитурия (412 в поле зрения) у 2 больных.

При ультразвуковой допплерографии скорость кровотока в правой почечной вене (ППВ) у больных ДВ в покое была равна 0,210±0,012 м/с и при натуживании - 0,176±0,018 м/с (у здоровых  0,186±0,020 м/с).  Различие в  изменениях скорости кровотока в ППВ у больных  в покое и при натуживании оказалось минимальным и статистически недостоверным.

Средняя скорость кровотока в ЛПВ у больных  в покое составила 0,156±0,020 и при натуживании – 0,110±0,016 м/с (у здоровых  0,154±0,08 м/с). При более подробном анализе выявлено, что скорость кровотока при натуживании в ЛПВ снижалась более достоверно, чем в  ППВ.

Диаметр мошоночной части семенной вены у больных ДВ справа и слева  при субклинической форме варикоцеле составил от 1,5 до 4 мм, при Ι степени -  4 мм, при ΙΙ степени – 3,1-5 и при III степени – 5,1-7,0 мм (иногда до 9 мм). В норме диаметр вен гроздевидного сплетения при ультразвуковом исследовании  не превышает 2 мм, однако главным критерием диагноза варикоцеле является обратный сброс крови, который  при  диаметре вен даже меньше 2 мм свидетельствует о варикоцеле.

Скорость обратного сброса крови чаще всего была пропорциональна степени выраженности заболевания. У больных варикоцеле субклинической формы скорость обратного сброса составляла 0,120 м/с, при варикоцеле Ι степени при натуживании - 0,150 м/с, ΙΙ степени –  0,300 и ΙΙΙ степени – свыше 0,300 м/с. Степень выраженности обратного сброса крови свидетельствует  о  степени венной гипертензии, тестикулярной недостаточности и состоянии венозных коллатералей.

При УЗИ в сочетании с допплерографией нами установлено, что у больных варикоцеле субклинической формы справа размеры яичек были одинаковыми при  наличии варикоцеле Ι и ΙΙ степени слева. Диаметр вен семенного канатика и гроздевидного сплетения составлял 2,6±0,02 мм (1,6 мм), скорость обратного сброса крови по этим венам достигала до 0,120 м/с.

При варикоцеле Ι степени размеры яичек с обеих сторон были  также одинаковыми, диаметр вен гроздевидного сплетения составлял 3,6±0,1 мм, скорость обратного сброса крови по этим венам достигала 0,150 м/с. При варикоцеле ΙΙ степени справа и ΙΙΙ степени слева, которое  диагностировали чаще всего, размеры левого яичка были меньше по сравнению с правым  у 52% больных, диаметр вен составлял 4,6±0,03 мм (3,5-5,2 мм), скорость обратного сброса крови - 0,300 м/с.

У всех больных двусторонним варикоцеле  ΙΙΙ степени справа эту же степень заболевания диагностировали слева, причем у больных выявляли гипотрофию яичек с обеих сторон. Диаметр вен составлял 6,7±0,04 мм (5,5-7,8 мм), скорость обратного сброса доходила до  0,900 м/с. Полученные данные не  у всех больных совпадают со степенью заболевания, однако имеется достоверная корреляция между степенью варикоцеле, диаметром вен и скоростью обратного кровотока (р<0,05).

Таким образом, ультразвуковая допплерография свидетельствует о том, что у больных двусторонним варикоцеле, как правило, расширение вен семенного канатика и гроздевидного сплетения справа менее выражено, чем слева. Чаще всего справа варикоцеле соответствует субклинической форме или Ι – ΙΙ степени заболевания. Сочетание варикоцеле III степени с двух сторон встречается значительно реже.

Как отмечено выше, одной из причин варикоцеле слева считают впадение внутренней семенной вены в ЛПВ, что легко можно диагностировать при УЗИ. Однако из-за анатомических особенностей с правой стороны при УЗИ трудно определить место впадения правой внутренней семенной вены.  В связи с этим для исследования причины ДВ и взаимоотношения сосудов ренокавального анастомоза мы выполняли селективную почечную флеботестикулографию и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) 18 больным с клинически выраженным ДВ (рис. 2 и 3).  Незначительно количество больных можно объяснить тем, то флеботестикулография считается инвазивным методом и выполняется по строгим показаниям, а МСКТ – дорого-

Рис. 2. Ангиограмма правой  Рис. 3. Сосудистая фаза МСКТ у больного

почечной вены у больного ДВ.  ДВ. Четко определяется впадение правой

Правая внутренняя семенная  внутренней семенной вены в ППВ (стрелка).

впадает в ППВ.

стоящим исследованием. Справа выполняли почечную флебографию, затем катетер вводили во внутреннюю семенную вену и контрастировали вены. У всех больных выявлено варикоцеле I, II, III степени справа и слева.  У 14 пациентов нам удалось осуществить тестикулофлебографию слева и у 11- с двух сторон. У всех больных ДВ внутренняя семенная вена впадала в правую почечную вену (ППВ).  У 7 больных контрастирования правой семенной вены не получено.  При МСКТ среди  18 больных ДВ только у 2 из которых с начальной стадией варикоцеле внутренняя семенная вена  не выявлена, а у остальных обнаружено впадение внутренней семенной вены в ППВ.

Таким образом, результаты наших исследований подтвердили, что УЗИ с допплерографией позволяет оценить гемодинамику в бассейне ренокавального анастомоза, измерить диаметр и скорость кровотока в почечных сосудах, а также определить анатомо-функциональное состояние яичек. Ультразвуковой метод позволяет определить место впадения левой внутренней семенной вены. При выявлении места впадения правой внутренней семенной вены ценную информацию дают также флебография и МСКТ. В целом ультразвуковая допплерография в сочетании с флебографией и МСКТ позволяют получить важные сведения об анатомии, гемодинамике, анатомо-функциональном состоянии почек и почечных сосудов, органов мошонки,  а также ценную информацию о причинах развития двустороннего варикоцеле.

Согласно теории циркуляторной гипоксии, которая приводит к  нарушению сперматогенеза и бесплодия, повреждающее воздействие на зародышевый эпителий возможен вследствие спазма внутриорганных сосудов яичек и падения парциального давления кислорода в тканях. В связи с этим исследование регионарной гемодинамики органов мошонки является важной проблемой у  больных варикоцеле, которая еще недостаточно изучена.

Среднее значение максимальной линейной скорости кровотока (max ЛСК) у больных двусторонним варикоцеле (табл.2) в яичковых артериях составила: в правой яичковой (ПЯА) – 0,178±0,040 м/с, левой яичковой (ЛЯА) – 0,174±0,05 м/с; в паренхиматозных артериях справа (ППА) – 0,103±0,017 м/с, в левой паренхиматозной (ЛПА) – 0,101±0,022 м/с. Среднее значение минимальной линейной скорости кровотока (min ЛСК): в яичковой артерии справа – 0,078±0,042 м/с, слева – 0,075±0,031 м/c; в артериях паренхимы справа – 0,054±0,011 м/с, слева – 0,051±0,012 м/c. Среднее значение линейной  скорости кровотока (ТАМХ) в яичковой артерии справа – 0,122±0,018 м/с, слева – 0,119±0,014 м/c; в артериях паренхимы справа – 0,070±0,012 м/с, слева – 0,059±0,011 м/c.

Среднее значение индекса пульсационности (РI) яичковой артерии составило справа – 0,62+0,012, слева – 0,70+0,020; артерий паренхимы справа – 0,62+0,030, слева – 0,59+0,029. Среднее значение индекса резистивности (RI) яичковой артерии справа – 0,62+0,018, слева – 0,66+0,042; артерий паренхимы справа – 0,72+0,050, слева – 0,67+0,040.

  Таблица 2

Скорость кровотока в артериях органов мошонки у больных двусторонним варикоцеле

Скорость кровотока в

артериях

Параметры скорости кровотока в артериях

max ЛСК

min ЛСК

ТАМХ, (м/с)

PI

RI

ПЯА

0,178+0,040

0,078+0,042

0,122+0,018

0,62+0,012

0,62+0,018

ЛЯА

0,174+0,050

0,075+0,031

0,119+0,014

0,70+0,020

0,66+0,040

ППА

0,103+0,017

0,054+0,011

0,070+0,012

0,65+0,030

0,72+0,050

ЛПА

0,101+0,022

0,051+0,012

0,059+0,011*

0,58+0,029

0,67+0,040

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с правой паренхиматозной артерией.

Таким образом, нами выявлено, что скорость кровотока в артериях паренхимы яичка на пораженной стороне при клинически выраженном варикоцеле достоверно ниже, чем при  клинически невыраженном варикоцеле, особенно на правой стороне и у здоровых мужчин. В яичковых артериях  скорость кровотока в целом по группе больных  справа была выше, чем слева, но разница была не достоверна (р > 0,05). При левостороннем варикоцеле разница в скорости кровотока как в ПЯА и ЛЯА, так и в ППА и ЛПА  была достоверно ниже, чем при варикоцеле  с правой стороны и у здоровых (р < 0,05). У больных двусторонним варикоцеле разница в скорости кровотока как в ПЯА и ЛЯА, так и в ППА и ЛПА  была достоверно ниже, чем у здоровых мужчин (р < 0,05). Кроме того, резистивные показатели на стороне варикоцеле были  выше, чем на здоровой стороне. Следует отметить, что чем более выражено варикоцеле, тем хуже показатели кровотока.

У больных левосторонним варикоцеле объем левого яичка меньше, чем на здоровой стороне, а у больных двусторонним варикоцеле зафиксировано уменьшение яичек с обеих сторон, но больше страдает левое яичко. Гипотрофия яичек у больных варикоцеле, по всей видимости, является следствием гемодинамических нарушений, выявленных при ультразвуковой допплерографии.

Таким образом, проведенные исследования еще раз подтверждают, что двустороннее варикоцеле регистрируют чаще, чем диагностируют. Все больные, страдающие варикоцеле, нуждаются в тщательном обследовании, включая УЗИ с допплерографией. В силу анатомо-топографических  особенностей анатомические взаимоотношения сосудов ренокавального анастомоза справа лучше визуализируются с помощью  флебографии и МСКТ. Последние два метода в силу инвазивности и высокой стоимости по сравнению с УЗИ больше используют в сложных случаях. Для выявления причин варикоцеле справа целесообразно выполнение флебографии и МСКТ.

Результаты консервативного и оперативного лечения 168 больных  двусторонним варикоцеле. Консервативное лечение проведено 30 больным в сроки от 1 года до 2 лет. Основную группу составили 70 пациентов, которым лапароскопические операции (48 пациентов) и микрохирургическая субингвинальная перевязка (22 больных) выполнены с двух сторон. Лапароскопический метод в основном  использовали  у больных с реносперматическим типом рефлюкса, а микрохирургический - при смешанной форме рефлюкса(«Способ лечения варикоцеле»: приоритетная справка №10003521 на изобретения от 11.10.2010).

Следует отметить, что хирургическое  лечение больных двусторонним варикоцеле выполняют по  строгим показаниям. Кроме того, среди наших больных  ДВ зафиксировано в основном у молодых больных с бессимптомным течением варикоцеле и неженатым. В контрольную  группу вошли 68 больных с ДВ, у которых операцию выполняли только с левой стороны лапароскопическим доступом - 30, эндоваскулярным - 18 больных и открытым способом  - операция Иваниссевича - 20.  Среди  20 больных, которым  выполняли эндоваскулярную склеротерапию, манипуляция с двух сторон была эффективной у 2 больных,  у 12 больных  только слева и у 2  - только справа. 

Показаниями к консервативному  и оперативному лечению были  у 58 (34,8%) больных бесплодный брак, у 78 (44,3%) - нарушение сперматогенеза и болевая симптоматика и у 32 (19,1%) – сочетанная причина (табл. 3).

Таблица 3

Показания к консервативному  и оперативному лечению у больных двустороннем варикоцеле (n=168)

Показания

Группы обследованных

Консервативное лечение (п=30)

Хирургическое лечение (п=138)

абс.

%

абс.

%

Боль в обеих половинах мошонки с

нарушением сперматогенеза

 

6

3,6

8

4,7

Боль в левой половине мошонки с

нарушением сперматогенеза

8

4,7

56

33,3

Бесплодный брак

6

3,6

  52

30,1

Сочетанные причины (боль и бесплодие)

10

6,0

  22

13,3

Итого

30

17,9

138

81,4

Распределение больных по степени варикоцеле в зависимости от стороны поражения свидетельствует о том, что слева в основном встречается клинически выраженное варикоцеле II–III степени (79,1%), а справа, наоборот, - варикоцеле I степени и субклинической формы (72,1%).  Варикоцеле III степени с двух сторон выявлено только у 4 больных.

Результаты лечения больных варикоцеле мы оценивали на основании осмотра, пальпации и УЗИ с допплерографией. Главным критерием оценки эффективности операции было исчезновение или уменьшение варикоцеле,  улучшение не только качества жизни больных после операции, но и показателей спермограммы, наступление беременности у партнерши и др. Осмотр и пальпацию обязательно выполняли в 1-е сутки и через 2-4 мес после операции. Повторный осмотр назначали через 2 мес, однако не все больные могли явиться в указанный срок. Спермограмму исследовали через 6-12 мес. Пациентов с бесплодием и неоднократно обследованных в других лечебных учреждениях, информировали о возможных результатах операции, длительности наблюдения и лечения, хотя они прекрасно осознавали трудности их лечения.  Спермограмму пациентов, требующих дальнейшее консервативное лечение, исследовали неоднократно через  6, 12 мес и в более поздний срок после оперативного вмешательства.

Средняя продолжительность лапароскопической операции с двух сторон составила 40 мин, микрохирургической субингвинальной – 45 мин, открытой и лапароскопической операции слева -  30 мин,  склеротерапии – 60 мин.  Часто при склеротерапии время операции удлинялось за счет поиска и катетеризации внутренней семенной вены  с двух сторон.

Течение послеоперационного периода было неосложненным у всех больных как после лапароскопических операций, так и после субингвинальной, открытой  и склеротерапии.

После лапароскопических операций в 1-е сутки варикоцеле исчезло у 42 больных с двух сторон, у 6 - значительно уменьшилось; а после субингвинальной операции в 1-е сутки - у 20 пациентов, после открытой операции - у 16 ,  после склеротерапии - у 14, после лапароскопии с одной стороны - у 27. Уменьшение отмечали у 2 больных после субингвинальной операции,  у 3 - после открытой, у 4 - после склеротерапии,  у 3  пациентов - после лапароскопической операции с одной стороны. У многих пациентов, у которых варикоцеле уменьшилось, при УЗИ с допплерографией признаков обратного сброса по венам гроздевидного сплетения не выявлено. Это были в основном больные с выраженным и длительно протекающим варикоцеле.

В послеоперационном периоде обезболивание проводили наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. Больным после лапароскопической и субингвинальной операции назначали ненаркотические анальгетики, а после  открытой операции, кроме ненаркотических, также наркотические. Из 48 больных после лапароскопического метода с двух сторон только 16 больным потребовалось введение ненаркотических анальгетиков (баралгин и трамал). Обезболивание назначали 10 больным по 1 разу, 5 больным - по 2 раза и 1 больному – 3 раза. Из 22 больных после субингвинального метода с двух сторон только 6 больным потребовалось введение ненаркотических анальгетиков (баралгин таблетки). Обезболивание назначали 19 больным по 2 раза и 1 больному – 3 раза. Из 30 больных после лапароскопического метода лечения лишь 8 больным потребовалось введение ненаркотических анальгетиков (баралгин и трамал); 6 больным обезболивание назначали по 1 разу, а остальным - по 2 раза; 6 больным после склеротерапии давали ненаркотические анальгетики по 1 разу, а остальным больным обезболивание не потребовалось. После операции Иваниссевича всем больным пациентам назначали как наркотические, так и ненаркотические анальгетики от 3 до 6 раз до  3 суток.

Таким образом, после лапароскопических и субингвинальных операций, а также склеротерапии  количество использованных обезболивающих препаратов меньше, чем после открытой операции.

Среди оперативных методов лечения варикоцеле лапароскопический, особенно на этапе внедрения, пожалуй, наиболее дискутабелен, так как это связано с целесообразностью  применения общего наркоза, пневмоперитонеума, манипуляцией в брюшной полости и др. В литературе описаны серьезные единичные осложнения при использовании лапароскопического метода (Ledda A., 1996). Как правило, при наличии достаточного опыта хирурга осложнения встречаются очень редко и их значительно меньше, чем при открытой операции. Среди послеоперационных осложнений нами выявлено формирование рецидива после склеротерапии  у 1 (6,3%) больного, развитие гидроцеле после лапароскопического метода с двух сторон  - у 1 (2,1%), с одной стороны – у 1 (3,3%) и после открытой операции - у 1 (7,1%) пациента. Боли в области придатка яичка после двустороннего лигирования вен зафиксирована у 2 (4,1%) больных, с одной стороны - у 1 больного (3,3%), после открытой операции - у 2 (14,3%) и  после склеротерапии - у 1 (5,3%) пациента. У 1 больного после субингвинальной операции развилось подкожное кровоизлияние в области корня полового члена. Болевые ощущения в области придатка возникают из-за нарушения  венозного оттока.  Пациенты указывали на незначительные болевые ощущения. Пальпаторно придаток яичка был несколько увеличен. По данным УЗИ, признаков воспалительного процесса  нами не выявлено, за исключением увеличения головки придатка. При обследовании у 1 больного диагностирован хронический простатит в стадии ремиссии. Признаки нагноения  раны ни в одной группе не отмечены.

Одним из важных критериев операции является также успешность ее выполнения. Лапароскопические операции как с двух сторон, так и слева выполнены у всех пациентов, а склеротерапия из 16 запланированных операций  - только у 2 больных с двух сторон и у 14 - только с одной стороны.  Склеротерапию не удалось провести у 3 пациентов ни с одной стороны, им в последующем осуществлено лапароскопическое лигирование вен.  Дело в том, что в рыночных условиях больным очень трудно оплатить 2 операции, что является недостатками данного метода и экономически невыгодны как для больного,  так и для стационара.

Среди 92 больных двусторонним варикоцеле с болевым симптомом в послеоперационном периоде у 86 (86,0%) пациентов боль полностью исчезла, у 6 -  значительно уменьшилась. Исчезновение или уменьшение болевых ощущений при всех видах операции было одинаковым.

Следующим критерием оценки эффективности операции является качество жизни больных в послеоперационном периоде. Послеоперационная боль, восстановление трудоспособности, возвращение к обычной жизни, переход к активной жизни, косметический эффект операции были важными показателями для больных.

После субингвинальной операции с двух сторон больные активизировались через 1-2 часа, а после лапароскопических операций  с двух сторон - через 5-6 часов, без каких-либо особых проблем, связанных с болевым симптомом в области послеоперационной раны; больные же, перенесшие склеротерапию, через 6-14 часов после  снятия груза в области пункции бедренной вены. Эти больные также не отмечали особых болевых ощущений и начинали активно двигаться, в то время как пациенты после открытой операции страдали от боли, связанной с переменой положения тела, в течение первых 3-5 сут после  операции.

После операции Иваниссевича 85% больных в 1-е сутки указали на умеренную или интенсивную боль в области послеоперационной раны. После лапароскопии только у 18-22% боль была умеренной, у 2% - интенсивной в 1-е сутки, причем эта  боль была связана с введением 10 мм троакаров и в последующем после применения 5 миллиметровых троакаров боль минимизировалась. Меньше всего  болевых ощущений зафиксировано после склеротерапии и субингвинального метода.

Кроме того, интенсивность боли оценивали по 4-балльной шкале вербальных оценок (ШВО: 0 баллов - боль отсутствует, 1 балл - слабая боль, 2 балла - умеренная боль, 3 балла - сильная боль, 4 балла - нестерпимая боль). 

Интенсивность боли в  группе больных после лапароскопических операций с двух сторон  в 1-е сутки составила 1,4±0,20 балла, в группе  с односторонней операцией  - 1,2±0,16, после склеротерапии - 0,6±0,12, после открытой операции - 2,8±0,22 и после субингвинальной – 0,8±0,12  (рис. 4). Различие между группами больных после лапароскопических операций и склеротерапии было статистически недостоверно, тогда как выявлено статистически достоверное различие между этими группами и больных после открытой операции было достоверно (p< 0,05).

Качество жизни оценивали по шкале физической активности (1 - нормальная физическая активность, 2 - незначительно снижена, больной способен самостоятельно посещать врача, 3 - умеренно снижена, постельный режим менее 50% дневного времени, 4 - значительно снижена, постельный режим более 50% дневного времени, 5 – минимальная (полный постельный режим) и по продолжительности ночного сна.

Рис. 4. Оценка интенсивности боли после операции по 4- балльной шкале вербальных оценок.

Условные обозначения: ЛМ ДВ лапароскопический метод при двустороннем варикоцеле; ЛМ ЛО лапароскопический метод при одностороннем варикоцеле; СТ склеротерапия; ОО открытая операция; СМ субингвинальный микрохирургический метод.

Физическая активность (в баллах) у больных после лапароскопических операций с двух сторон  в 1-е сутки составила 2,6±0,20; в группе  с односторонней операцией  - 2,4±0,18, после склеротерапии - 0,8±0,10, после открытой операции - 3,8±0,24 и после субингвинальной – 1,6±0,16  (рис. 5). Различие между группами больных после лапароскопических операций и склеротерапии было статистически недостоверно, но между этими группами больных и больных после открытой операции было достоверно (p< 0,05).

Рис. 5. Оценка качества жизни больных после операции по шкале физической активности. Условные обозначения те же, что и на рис. 4.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что качество жизни больных варикоцеле после лапароскопических, субингвинальных операций и склеротерапии  было значительно лучше, чем  после открытых операций.

Пневмоскротум, боли в животе и правом плече после лапароскопических операций возникали в результате подкожного распространения газа и, по сути дела, являлись не осложнением, а проявлением перенесенной операции без каких-либо последствий. Эти симптомы, как правило, были невыраженными и бесследно исчезали, а также не влияли на общее состояние больных и число койко-дней.

Средний койко-день пребывания больных в стационаре после лапароскопических  операций по поводу двустороннего варикоцеле составил 2,8±0,4, после лапароскопических операций с одной стороны – 2, после склеротерапии – 7,  после открытой операции - 6 и после субингвинального метода – 0 койко-дней.  Большинство больных (106) было прооперировано на следующий день после госпитализации, 2 – через день и 2 – в день госпитализации.

Возвращение к обычной жизни  - также важный послеоперационный показатель у больных варикоцеле. Известно, что период реабилитации и возвращение к обычной жизни после склеротерапии,  лапароскопических и субингвинальных операций значительно  меньше, чем после открытой операции:  оно составило от 3 до 7 дней (в среднем 5 дней). После открытой операции больные возвращались к обычной жизни через 10-15 (в среднем 12 дней) дней, причем после открытой операции активную жизнь начали через 2 мес после операции, а после других операций - через 3 нед.

Анализ некоторых показателей у больных, перенесших операцию Иваниссевича, склеротерапию и лапароскопическое иссечение семенной вены, подтверждает, что при открытой операции и склеротерапии существенно увеличивается число койко-дней (на 3-4 дня), что соответственно требует более продолжительного ухода, большего расхода медикаментов и перевязочного материала.

       Таким образом, полученные результаты лапароскопического и субингвинального лечения больных ДВ свидетельствуют о высокой эффективности и минимальной травматичности данных методов («Способ хирургической профилактики осложнений варикоцелэктомии: приоритетная справка №10003520 на изобретения от 11.10.2010).

Показатели результатов операции сравнимы с другими методами и по некоторым показателям даже превосходят их. Оказываемая при данной операции минимальная операционная травма и косметичность позволяют широко использовать ее  для одномоментного устранения билатерального варикоцеле, а также для лечения пациентов, которые по роду своей деятельности должны  в  кратчайшие  сроки  вернуться  к  физическим нагрузкам, чтобы не потерять форму (спортсмены, танцоры, артисты балета). После операции по Иваниссевичу больные вынуждены исключить тренировки и репетиции в течение 3 мес.

Сравнительный анализ между показателями гормонального статуса и спермограммы был проведен в трех группах больных ДВ: у 70 пациентов - после лапароскопического и  субингвинального лигирования вен с двух сторон ( группа),  у 68  - после одностороннего лигирования вен ( группа) и у 30 – после консервативного лечения ( группа).

Показатели гормонального статуса в целом между группами не различались. Уровень тестостерона в группе составил 14,0±1,0 нмоль/л, ФСГ - 14,4 ± 0,8 мМЕ/мл, ЛГ - 5,3 ± 0,3 мМЕ/мл, пролактина - 160,4 ±9,2 мкМЕ/мл и эстрадиола - 89,6 ± 6,5 нмоль/л, объем яичек справа - 14,6±0,11 см3 и слева - 2,9 ± 0,08 см3. Во   группе уровень тестостерона в составил 14,4±1,0 нмоль/л, ФСГ – 13,6 ± 0,6 мМЕ/мл, ЛГ - 5,8 ± 0,2 мМЕ/мл, пролактина - 168,4 ±10,2 мкМЕ/мл и эстрадиола - 89,6 ± 5,9 нмоль/л, объем яичек справа - 14,5 ± 0,06  см3 и слева - 13,2 ± 0,1см3. В группе уровень тестостерона  составил 13,8±0,8 нмоль/л, ФСГ – 14,0 ± 0,8 мМЕ/мл, ЛГ - 5,5±0,3 мМЕ/мл, пролактина - 164,0±4,2 мкМЕ/мл и эстрадиола - 90,4± 5,6 нмоль/л, объем яичек справа - 15,2 ± 0,2 см3 и 13,2 ± 0,1 см3. Достоверных различий гормональных показателей между групп не выявлено.  Однако в группе у 4 больных и в   группе у 5 зафиксировано повышение показателей ФСГ и снижение уровня общего тестостерона.  Именно у этих больных после операции  достоверно улучшились показатели спермограммы и нормализовался уровень гормонов. 

Объем яичек  между группами до операции не различался.  После операции объем яичек в группе справа увеличился до 17,4±0,26 мл (p<0,05), слева -  до 16,4±0,12 мл (p<0,05); во  группе объем яичек справа до 14,8±0,1 мл (p<0,5), слева -  до 15,2±0,14 мл (p<0,05); в  группе объем яичек справа до 15,6±0,10 мл (p<0,5), слева -  до 14,2±0,12 мл, т.е.  достоверного различия  объема яичка до и после лечения не выявлено.  Кроме того, у 9 больных группы и у 10 пациентов  группы объем яичек после операции не изменился. Эти больные были старше 30 лет с длительно протекающим и клинически выраженным варикоцеле.

Таким образом, после операции достоверно (p<0,05) увеличился объем яичек с обеих сторон у больных с двусторонним лигированием семенных вен и только слева - у больных  с левосторонним лигированием.

Средний объем эякулята у больных по группам не отличался от его объема у здоровых и не зависел от стадии варикоцеле.  После операции объем эякулята в  группе увеличился до 3,8± 0,06 мл (до операции 3,0± 0,2 мл; p<0,05), в  – до 3,6± 0,1 мл (3,2± 0,2 мл) и в – до 3,5± 0,04 мл (3,4± 0,3 мл). Таким образом, только в группе отмечено достоверное увеличение объема эякулята.

Независимо от стадии варикоцеле средняя концентрация сперматозоидов оказалась в пределах  нормы (33,4±4,2 млн/мл; 0,300-54,2 млн/мл). У 16 (30%) больных отмечено снижение концентрации сперматозоидов ниже нормы. В основном изменения касались подвижности и патологических форм сперматозоидов. Изменение головки сперматозоидов было характерным для всех групп. Зафиксировано также снижение количества нормальных сперматозоидов и увеличение числа патологических форм.

В послеоперационном периоде через 6-12 мес (рис. 6) концентрация сперматозоидов в 1 мл (х106)  в   группе увеличилась до 38,6± 5,8 мл (до операции 32,2± 4,8 мл) и общее количество сперматозоидов до 146,7± 23,4 мл (до операции 96,6± 22,6 мл), во группе - 36,8±4,6 мл (до операции 34,4 ± 3,6 мл) и общее количество сперматозоидов - 132,5±18,0 (до операции 110,1±16,1 мл) . В группе концентрация сперматозоидов в 1 мл (х106)  в   группе увеличилась до 125,3±18,2 мл (до операции 119,1±14,2 мл) и общее количество сперматозоидов - 125,3±18,2 (до операции 119,1±14,2 мл). Как видно эти показатели достоверно  изменились только у больных  группы (p<0,05). Во и группах показатели как до, так и после операции достоверно не изменились.

Рис. 6. Количество сперматозоидов в 1 мл (х10б)  и общее количество сперматозоидов в  эякуляте до и после операции. Условные обозначения: ДО – до операции; ПО -  после операции.

Выявлено достоверное увеличение подвижных форм сперматозоидов (а+б) у больных  группы после операции 54,6±2,4% (до операции 27,8±2,0%) по сравнению со и группами - 38,8±2,7% (до операции 27,8±2,0%) и 36,8±2,6 (до операции 33,8±3,4%) соответственно (рис. 6; (p<0,05 и p<0,01)).

Рис. 7. Динамика прироста количества сперматозоидов с прогрессивным поступательным движением (а+б) в зависимости от вида операции.

Условные обозначения те же, что и на рис. 6.

Таким образом,  как показывает анализ рис. 7 в послеоперационном периоде зафиксировано увеличение процента подвижных форм (а) сперматозоидов, что повышают шансы на наступление беременности. По критерию Фридмана (аналог дисперсионного анализа повторных измерений) различия между показателями в зависимости от группы больных достоверны. 

  Показатель плодовитости  Фарриса для группы после операции составил 288 (до операции 103), во группе – 171 (до операции 101) и в группе – 120 (до  лечения 108).

Динамика положительных изменений показателей спермограммы и увеличение объема яичек чаще всего наблюдали у всех пациентов моложе 25 лет. Следует отметить, что только у 4 больных группы  после консервативного лечения отмечена  положительная динамика прироста количества сперматозоидов с прогрессивным поступательным движением (+12%). У 12 больных группы  и у 14 в группы (17%) не было достоверных изменений показателей спермограммы в послеоперационном периоде. У них не изменился также объем яичек до операции. У этих больных при УЗИ с допплерографией признаков рецидива (обратного сброса крови по венам гроздевидного сплетения) и нарушения кровотока органов мошонки не выявлено. Отрицательная динамика или отсутствие улучшения параметров спермограммы чаще наблюдали у лиц старшего возраста с длительно протекающим варикоцеле,  гипотрофией или атрофией и неоднородной эхоструктурой ткани яичка при УЗИ, а также снижением паренхиматозного кровотока. Кроме того, полученные в последующем данные морфологического исследования биоптата ткани яичек подтвердили тяжелые дистрофические изменения в виде тубулярного фиброза, гиалиноза и задержки созревания сперматозоидов. 

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что двустороннее лигирование семенных вен у больных двусторонним варикоцеле значительно улучшает спермограмму и достоверно повышает показатель плодовитости Фарриса по сравнению с односторонним лигированием семенных вен.

Общеизвестная связь варикоцеле с бесплодием заставляет урологов настойчиво заниматься проблемой его кор­рекции с целью остановить прогрессирование нарушения сперматогенеза. В то же время работы последних лет показывают, что двустороннее варикоцеле вызывает большие изменения в показателях спермограмы, являясь неблагоприятным прогностическим фактором развития бесплодия. Возможно, одна из причин малой эффективности операции – это нераспознанное варикоцеле справа, которое, возможно, служит одним из факторов, поддерживающих нарушение сперматогенеза.

Нами, по сравнению  с другими авторами [Dubin L. et al., 1971 и Okuyama A. et al., 1980 (14,2%)], выявлена высокая встречаемость двустороннего варикоцеле выше (38,2%). Это связано с тем, что для диагностики варикоцеле мы использовали диагностические ме­тоды (ультразвуковой цветовой допплерографии), как те авторы [Gat Y. et al., 2004], которые также чаще обнаруживали двусторонний процесс (до 87%), чем и те, кто использует только физикальные методы [McClure R.D., Hricak H.,1986]. Кроме того, высо­кий процент двустороннего варикоцеле можно объяснить патофи­зиологическим механизмом при развитии двусторонней тестикулярной дисфункции, раньше рассматриваемой в качестве одно­стороннего процесса.

Другой проблемой является выбор методики операции при ДВ.  Общепринятые методы (операция Иваниссевича, Паломо), широко применяемые при левостороннем варикоцеле, из-за инвазивности и послеоперационных осложнений стараются выполнить редко.

  В большинстве публикаций [Fujisawa M. et al., 2003; Johnsen N. and Tauber R., 1999; Ахмедов Ю.М. и др., 2001] проанализированы результаты двусторонней субингвинальной микрохирургической операции и эмболизации семенных вен мошоночным доступом, причем на фоне проводимого двустороннего лигирования  и эмболизации внутренних семенных вен авторы указали на значительное улучшение показателей спермограммы в послеоперационном периоде

Некоторые специалисты, успешно занимающиеся коррекцией варикоцеле эндоваскулярными методами селективной флебографии семенных вен, испытывают большие трудности  при лечении двустороннего варикоцеле и считают лапароскопический метод золотым стандартом [Мингболатов Ф.Ш., 2005; Ledda A., 1986] В нашей работе мы не смогли выполнить двустороннюю эмболизацию  семенных вен у 14 больных (87,5%).

Резуль­таты лапароскопической  и субингвинальной техники у пациентов с ва­рикоцеле несколько лучше, чем результаты, полученные при операции Иваниссевича или Паломо. Лапа­роскопический и субингвинальный методы имеют преимущество, в частности в плане использования небольшого разреза, получения качественного увеличенного изображения, которое позволяет точно идентифициро­вать вены, артерии и лимфатические сосуды и лигировать все венозные стволы. Кроме того, в послеоперационном периоде больные меньше ощущали дискомфорт, что позволяло им возвращаться к обычной жизни намного раньше.  Специалисты, использующие лапароскопический и субингвинальный методы, указали на минимальный процент рецидивов и осложнений [Степанов В.Н., Кадыров З.А., 2001; Sargarello G. et al., 1990; Yang C., Brown S., 1998]Полученные нами результаты лапароскопического и субингвинального лечения больных ДВ свидетельствуют о минимальной инвазивности метода, а также об эффективности двустороннего лигирования семенных вен в плане улучшения показателей  спермограммы по сравнению с односторонним. Установлено, что у больных ДВ одностороннее лигирование вен и консервативное лечение не приводят к достоверному улучшению показателей спермограммы.

Таким образом, в диагностике варикоцеле, особенно клинически выраженного, кроме физикальных методов, целесообразно применение  ультразвуковой допплерографии (флебографии) для выявления субклинической формы и двустороннего процесса. Двустороннее варикоцеле встречается чаще, чем его диагностируют. В связи с этим на этапах диспансеризации (в школах и призывных комиссиях) целесообразно присутствие уролога. ДВ и являясь плохим прогностическим фактором развития бесплодия, вызывает больше изменений в спермограмме.  Бесплодие и болевая симптоматика с двух сторон с нарушением сперматогенеза  являются показаниями к двустороннему лигированию семенных вен у больных двусторонним варикоцеле. Эффективность операции и показателей спермограммы значительно повышает двустороннее лигирование семенных вен, чем одностороннее и консервативное лечение.  Внедрение видеоэндоскопических методов увеличило су­ществующую значительную степень расхождения мнений относительно идеального метода лечения двустороннего варикоцеле. Лапароскопический и микрохирургический методы являются наиболее эффективными и малоинвазивными методами коррекции двустороннего варикоцеле и могут быть методом выбора в лечении этих больных.

В Ы В О Д Ы

1. Диспансеризация с целью выявления варикоцеле с участием уролога с последующим углубленным обследованием с помощью ультразвуковой допплерографии позволяет повысить выявляемость одностороннего варикоцеле более чем в 2 раза  от общего числа обследованных,  а двустороннего -  более чем в 10 раз от общего количества больных варикоцеле. После углубленного обследования (ультразвуковая допплерография) частота выявляемости двустороннего варикоцеле составила 38,2% от общего количества больных варикоцеле.

2. Ультразвуковое исследование с допплерографией значительно повышает число выявляемости больных двусторонним варикоцеле за счет выявления субклинической формы (13%),  а также позволяет оценить гемодинамику органов мошонки, дилатацию вен семенного канатика и гроздевидного сплетения, обратный сброс крови по яичковой вене.

3. Мультиспиральная компьютерная томография является единственным неинвазивным методом исследования, которое позволяет определить место впадения внутренней семенной вены справа и выявить причину двустороннего варикоцеле. Флебография помогает выявить одну из причин варикоцеле слева - аортомезентериальную компрессию левой почечной вены и вторичную венную почечную гипертензию, а также место впадения семенных вен. Ультразвуковая допплерография фиксирует  снижение скорости кровотока  в почечных венах, но не может определить  впадения правой внутренней семенной вены в правую почечную вену. 

4. У больных двусторонним варикоцеле, как правило, болевая симптоматика справа значительно меньше, чем слева. Кроме того, расширение вен семенного канатика и гроздевидного сплетения справа выражено меньше, чем слева (средний диаметр вен слева 5,1 мм, справа 3,2 мм). Чаще всего справа варикоцеле соответствует субклинической форме и Ι – ΙΙ степени заболевания (87%). Значительно реже встречается сочетание варикоцеле III степени с двух сторон, чем сочетание других вариантов.

5. При левостороннем варикоцеле разница в скорости кровотока как в паренхиматозной артерии достоверно ниже, чем при варикоцеле  с правой стороны и у здоровых (р < 0,05). У больных двусторонним варикоцеле разница в скорости кровотока как в паренхиматозной так и в яичковых артериях как слева, так и справа достоверно ниже, чем у здоровых мужчин. Кроме того, резистивные показатели на стороне варикоцеле  выше, чем на здоровой стороне.

6.  Показаниями к двусторонней лапароскопической и микрохирургической операции у больных двусторонним варикоцеле являются бесплодие, нарушение сперматогенеза  и болевая симптоматика с двух сторон. Изменения в спермограмме более выражены у больных двусторонним варикоцеле, чем левосторонним.

7. Лапароскопический и микрохирургический субингвинальный методы при двустороннем варикоцеле по малоинвазивности, эффективности и экономичности превосходят другие методы. Минимальное количество несерьезных осложнений и отсутствие рецидивов, короткий  срок пребывания больных в стационаре (2 сут), быстрое восстановление трудоспособности (6-8 сут) делают указанные выше вмешательства методом выбора. Склеротерапия - наименее инвазивный метод лечения двустороннего варикоцеле, однако большой процент неудач (80), значительно снижает возможность ее выполнения.

8. Качество жизни больных двусторонним варикоцеле после лапароскопического и микрохирургического субингвинального методов по оценкам интенсивности боли и по шкале физической активности сопоставимо с этим показателем у больных  после одностороннего лигирования и склеротерапии и достоверно лучше после открытой операции. Интенсивность боли в  группе больных после лапароскопических операций с двух сторон  в 1-е сутки составила 1,4±0,20 балла, в группе  с односторонней операцией  - 1,2±0,16, после склеротерапии – 0,6±0,12, после открытой операции - 2,8±0,22 и после субингвинальной – 0,8±0,12  (p< 0,05). Физическая активность (в баллах) у больных после лапароскопических операций с двух сторон  в 1-е сутки составила 2,6±0,20, в группе  с односторонней операцией  - 2,4±0,18, после склеротерапии – 0,8±0,10, после открытой операции – 3,8±0,24 и после субингвинальной – 1,6±0,16  (p< 0,05).

9. Достоверных различий в показателях спермограммы до и после одностороннего лигирования семенных вен и консервативного лечения у больных двусторонним варикоцеле не выявлено. Лапароскопическое и микрохирургическое лигирование внутренних семенных вен у больных двусторонним варикоцеле достоверно улучшает показатели спермограммы и плодовитости спермы по сравнению с односторонним лигированием вен и консервативным лечением: концентрация сперматозоидов и подвижность а+б повышались на 27,5, 9 и 3%  соответственно.  Показатель плодовитости  Фарриса после двустороннего лигирования вен составил 288 (до операции 103),  после одностороннего – 171 (до операции 101) и после консервативного лечения – 120 (до  операции 108).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения выявляемости варикоцеле при диспансерном обследовании целесообразно участие уролога, а затем углубленное обследование пациентов с помощью ультразвуковой допплерографии. Ультразвуковое исследование с допплерографией позволяет диагностировать  субклиническую форму варикоцеле.

2. Ультразвуковое исследование с допплерографией помогает  определить выраженность и степень варикоцеле, а также судить об эффективности выполненной операции.

3. Ультразвуковое исследование с допплерографией необходимо для выяснения причин и степени выраженности по­чечной венной гипертензии у больных варикоцеле и динами­ческого контроля за диаметром почечных сосудов. 

4. Суперселективную тестикулофлебографию и мультиспиральную компьютерную томографию целесообразно выполнять для выявления причины правостороннего варикоцеле, когда ультразвуковая допплерография вследствие анатомических особенностей сосудов ренокавального анастомоза справа малоинформативна.

5. У больных двустороннем варикоцеле, страдающих бесплодием, нарушением сперматогенеза и болями, рекомендуется лапароскопическое и микрохирургическое лигирование вен с двух сторон.

6. Лапароскопические и микрохирургические операции по поводу двустороннего варикоцеле в связи с их малой инвазивностью, отсутствием осложнений, минимальным числом рецидивов, коротким сроком пребывания в стационаре, быстрым восстановлением трудоспособности и значительным улучшением качества жизни больных в послеоперационном периоде следует шире применять в урологической практике.

7. Ввиду инвазивности открытой операции и значительного числа неудач склеротерапии при двустороннем варикоцеле лапароскопические  и микрохирургические  операции  как минимально инвазивные, эффективные и экономичные  являются методом выбора.

8. Показатель плодовитости  Фарриса является одним из объективных критериев оценки эффективности оперативного и консервативного лечения больных  двусторонним варикоцеле.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Кадыров З.А., Ишонаков Х.C., Мингболатов Ф.Ш. Некоторые экономические расчеты методов оперативного лечения варикоцеле// Материалы научно-практической конференции ФГУ КБ УДП, 2005.
  2. Кадыров З.А., Ишонаков Х.C., Мингболатов Ф.Ш. Эффективность методов оперативного лечения варикоцеле Материалы научно-практической конференции ФГУ КБ УДП. 2005.
  3. Kadyrov Кадыров З.А., Божедомов В.А., Ишонаков Х.C. Выбор метода  оперативного лечения у больных  варикоцеле с бесплодием// Материалы научно-практической конференции ФГУ КБ УДП. 2005.
  4. Кадыров З.А., Ишонаков Х.C., Зокиров О.О. 10 летний опыт лапароскопического лечения варикоцеле. Отдаленные результаты и обсуждение метода  // Сборник научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии. – Сочи, 2006. – С.40.
  5. Кадыров З.А., Ишонаков Х.C., Зокиров О.О., Набиев С.Н.  Распространенность двустороннего варикоцеле // Сборник научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие». – Москва, 2007.– С.50.
  6. Кадыров З.А., Ишонаков Х.C.,  Набиев С.Н.,  Зокиров О.О., Муминов Н.О. Показатели спермограммы до  и после видеоэндоскопического лечения двустороннего варикоцеле // Сборник научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие». - Москва, 2007.- С.51.
  7. Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.C., Набиев С.Н. Сравнительный анализ лапароскопического и экстраперитонеоскопического лигирования внутренней семенной вены у больных варикоцеле // Тезисы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие».-  Москва, 2007. – С.49.
  8. Кадыров З.А., Ишонаков Х.C., Набиев С.Н.,  Зокиров О.О., Муминов Н.О. Результаты лапароскопического лечения двустороннего варикоцеле // Тезисы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие».- Москва, 2007.- С.51.
  9.   Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.C. Возможности экстраперитонеоскопического лигирования внутренней семенной вены у больных варикоцеле // Тезисы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие».- Москва, 2007. – С.51.
  10. Ишонаков Х.И., Зокиров О.О., Кадыров З.А., Набиев С.Н. Роль ультразвуковой допплерографии в диагностике двустороннего  варикоцеле //Сборник научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии. – Сочи, 2007. – С.19. 
  11.   Зокиров О.О., Ишонаков Х.C., Кадыров З.А., Муминов Н.О. Медикаментозное лечение нарушений показателей спермограммы после  видеоэндоскопического лечения больных двусторонним  варикоцеле // Тезисы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии. - Сочи,  2007. – С.19.
  12. Кадыров З.А., Муминов Н.О., Зокиров О.О., Ишонаков Х.С. Технические особенности экстраперитонеального видеоэндоскопического лигирования внутренней семенной вены у больных варикоцеле // Материалы Х съезда Российского общества эндохирургов.- Москва, 2007.- С.124. 
  13. Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.С. Некоторые технические особенности экстраперитонеоскопического лигирования внутренней семенной вены у больных варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия. – Тезисы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии.- Сочи, 2007. – С.17.
  14. Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.С. Оценка качества жизни после различных методов оперативного лечения больных варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия. - Тезисы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии.- Сочи, 2007. – С.17-18.
  15. Кадыров З.А, Муминов Н.О., Зокиров О.О., Ишонаков Х.С. Технические особенности экстраперитонеального видеоэндоскопического лигирования внутренней семенной вены у больных варикоцеле // Материалы Х съезда Российского общества эндохирургов.- Москва, 2007.- С.124. 
  16. Ишонаков Х.С., Кадыров З.А.,  Зокиров О.О., Муминов Н.О., Набиев С.Н. Современное состояние проблемы двустороннего варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия. - №3, 2007. – С. 36-40. 
  17. Ишонаков Х.С., Кадыров З.А., Зокиров О.О., Муминов Н.О., Набиев С.Н. Современное состояние проблемы двустороннего варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия. – 2007,  №2. – С. 10-17.
  18.   Кадыров З.А., Теодорович О.В.,  Зокиров О.О., Ишонаков Х.С., Муминов Н.О. Двустороннее варикоцеле.  Эпидемиология, клиника и диагностика // Урология 2007 - №3. – С. 64-68.
  19. Кадыров З.А., Ишонаков Х.С., Савицкий Н.А., Зокиров О.О., Муминов Н.О. Видеоэндоскопическое лигирование внутренних семенных вен при двустороннем варикоцеле  // Урология  – 2007- №4. – С. 54-59.
  20.   Исторические данные об этиологии, патогенезе и лечении варикоцеле / З.А. Кадыров, Х.С.Ишонаков, З.О.Алиев,  А.С. Асимов // Варикоцеле.- Душанбе, 2007.- Гл 1. С.9-57.
  21.   Двустороннее варикоцеле / З.А. Кадыров, Х.С.Ишонаков //Варикоцеле.- Душанбе, 2007.- Гл 12. С.169-79.
  22. Клинико-экономический анализ некоторых методов хирургического лечения варикоцеле //Варикоцеле. - Душанбе, 2007.- Гл 12. С.226-42.
  23. Кадыров З.А., Муминов Н.О. Савицкий Н.А., Ишонаков Х.С., Набиев С.Н., Дудиев С.М. Видеоэндоскопические операции у больных варикоцеле (обзор литературы) // Андрология и генитальная хирургия. – 2007, - №4. – С. 29-35.
  24. Кадыров З.А.,  Зокиров О.О., Ишонаков Х.С., Муминов Н.О. Результаты лапароскопических  операций у больных двусторонним варикоцеле// Проблемы Репродукции. 17-я конференция РАРЧ. - Казань., 2007. С.56.
  25. Кадыров З.А.,  Зокиров О.О., Ишонаков Х.С., Муминов Н.О. Проблемы Репродукции. 17-я конференция РАРЧ. - Казань. – 2007.С. 57.
  26. Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.И. Качество жизни после лапароскопического и экстраперитонеоскопического лигирования внутренней семенной вены у больных варикоцеле Тезисы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие».- Москва., 2008 – С.51.
  27. Кадыров З.А., Ишонаков Х.И., Муминов Н.О., Матар А.А. Возможности видеэндоскопических операций в андрологии. Тезисы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие».- Москва, 2008. – С.51. 
  28. Кадыров З.А.,  Ишонаков Х.С.,  Муминов Н.О. Консервативная терапия нарушений сперматогенеза после оперативного лечения варикоцеле. Тезисы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие».- Москва, 2008. – С.51.
  29. Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.И., Матар А.А. Экстраперитонеоскопическое лигирование внутренней семенной вены у больных варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия. – 2008. - №1. – С. 37-40.
  30. Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.И., Матар А.А., Алшами М.К.  Сравнительная оценка  экстраперитонеоскопических и лапароскопических методов лечения варикоцеле// Урология.  – 2008- №4. – С. 44-48.
  31. Кадыров З.А. Ишонаков Х.С., Эпидемиологические аспекты двустороннего варикоцеле// Здравоохранение Таджикистана.- Душанбе.- 2009, №4.- С. 36-39.
  32. Кадыров З.А., Ишонаков Х.С. Некоторые эпидемиологические аспекты двустороннего варикоцеле//Материалы IX межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием. – Красноярск. – 2010 – С.145-146.
  33. Кадыров З.А., Ишонаков Х.С., Тогоев А.М., Смоляков В.А. Результаты оперативных методов лечения больных двусторонним варикоцеле//Материалы IX межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием. – Красноярск. – 2010 – С.146-147.
  34. Кадыров З.А., Тогоев А.М., Ишонаков Х.С., Дудиев С.М. Организация оказания медицинской помощи анрологических больных в условиях городских поликлиник //Тезисы научных трудов 8-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие».- Москва, 2010. – С.60.
  35. Кадыров З.А., Тогоев А.М., Ишонаков Х.С., Дудиев С.М. Микрохирургическое субингвинальное лигирование семенных вен у больных двусторонним варикоцеле в амбулаторных условиях// Тезисы научных трудов 8-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие».- Москва, 2010. – С.61.
  36. Кадыров З.А., Ишонаков Х.С.,  Смоляков В.А.Предварительные результаты микрохирургического субингвинального лигирования семенных вен у больных двусторонним варикоцеле в амбулаторных условиях// Тезисы научных трудов 8-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие».- Москва, 2010. – С.61-62.
  37. Кадыров З.А., Ишонаков Х.С.,  Дудиев С.М. Интенсивность боли и физическая активность у больных варикоцеле в 1-е сутки после разных методов операции//Тезисы научных трудов 8-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие».- Москва, 2010. – С.62.
  38. Кадыров З.А., Ишонаков Х.С.,  Дудиев С.М. Показатели спермограммы после одностороннего и двустороннего лигирования семенных у больных двусторонним варикоцеле. Тезисы научных трудов 8-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие».- Москва, 2010. – С.62.
  39. Кадыров З.А., Тогоев А.М., Ишонаков Х.С., Шихов С.Д. Склеротерапия гидроцеле и кист органов мошонки в амбулаторных условиях// Тезисы научных трудов 8-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие».- Москва, 2010. – С.63.
  40. Кадыров З.А., Тогоев А.М., Ишонаков Х.С., Дудиев С.М. Показатели кровотока органов мошонки у больных варикоцеле.  Тезисы научных трудов 8-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие».- Москва, 2010. – С.63.
  41. Кадыров З.А.,  Ишонаков Х.С. Качества жизни больных после лапароскопического и микрохирургического лечения двустороннего варикоцеле// Материалы съезда эндохирургов.- Москва, 2010.- С.3.
  42. Кадыров З.А., Ишонаков Х.С. Некоторые особенности клинической симптоматики двустороннего варикоцеле// Материалы съезда урологов Казахстан.- Алмаата, 2010. – С.124.
  43. Кадыров З.А. Ишонаков Х.С., Тогоев А.М., Смоляков В.А. Лапароскопическое и микрохирургическое лигирование внутренних семенных вен при двусторонним варикоцеле// Материалы съезда урологов Казахстана- Алмаата, 2010. – С.125.
  44.   Кадыров З.А. Ишонаков Х.С., Тогоев А.М., Смоляков В.А. Лапароскопическое и микрохирургическое лигирование внутренних семенных вен при двусторонним варикоцеле // Здравоохранение Таджикистана.- Душанбе.- 2010, №1.- С. 38-43.
  45. Кадыров З.А.,Ишонаков Х.С. Двустороннее варикоцеле.-Душанбе, 2010.-93 с.
  46. Способ хирургической профилактики осложнений варикоцелэктомии: приоритетная справка №10003520 на изобретения от 11.10.2010, республика Таджикистан.
  47. Способ лечения варикоцеле: приоритетная справка №10003521 на изобретения от 11.10.2010, республика Таджикистан.
  48. Способ диагностики варикоцеле: приоритетная справка №10003520 на изобретения от 11.10.2010, республика Таджикистан.
  49.   Кадыров З.А., Тогоев А.М., Ишонаков Х.С., Дудиев С.М. Показатели спермограммы после консервативной терапии, одностороннего и двустороннего лигирования внутренних семенных вен //Материалы IX научно-практической конференции  урологов Дальнего Востока.- Хабаровск.- 2010.- С. 124-25.
  50. Кадыров З.А., Ишонаков Х.С.  Возможности селективной почечной флеботестикулографии и мультиспиральной компьютерной томографии у больных двусторонним варикоцеле// Материалы IX научно-практической конференции  урологов Дальнего Востока.- Хабаровск.- 2010.- С. 126-27.
  51. Кадыров З.А., Тогоев А.М., Ишонаков Х.С., Дудиев С.М. Некоторые особенности исследования распространенности двустороннего варикоцеле// Материалы IX научно-практической конференции  урологов Дальнего Востока.- Хабаровск.- 2010.- С. 128.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.