WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

 

Конькова-Рейдман Алена Борисовна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ

И КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ

(МОНО- И МИКСТ-ИНФЕКЦИЯ С КЛЕЩЕВЫМ ЭНЦЕФАЛИТОМ)

В ЮЖНО-УРАЛЬСКОМ РЕГИОНЕ РОССИИ 

  14.02.02 – эпидемиология

  14.01.09  – инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Омск - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования  «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития  Российской Федерации»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН               Злобин Владимир Игоревич

доктор медицинских  наук,

профессор Ратникова Людмила Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ястребов Владимир Константинович                        

доктор медицинских наук  Козлова Ирина Валерьевна

                                         

доктор медицинских наук,  Лепехин Алексей Васильевич

профессор                         

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития  Российской Федерации»

Защита состоится «_____»_____________2011 г. в «______» часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.065.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования  «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития  Российской Федерации» по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12; тел.(3812) 23-13-32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «______»_____________2011 г.

И.О. ученого секретаря диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.А. Ширинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

Природноочаговые инфекции, передающиеся иксодовыми клещами, такие как иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ), клещевой энцефалит (КЭ) и их микст-формы представляют серьезную проблему здравоохранения для большинства территорий Российской Федерации. На протяжении последней четверти ХХ века заболеваемость этими инфекциями неуклонно росла и достигла беспрецедентно высокого уровня (Злобин В.И., Горин О.З., 1996; Коренберг Э.И., 1996; Борисов В.А., 2002; Злобин В.И., 2010).

В пределах России находится значительная или даже большая часть мирового ареала  B. burgdorferi sensu lato (Коренберг Э.И. и др., 1995). По мере улучшения диагностики показатели заболеваемости неуклонно приближаются к прогнозированной величине, которая составляет не менее 10-12 тыс. случаев в год. Наибольшее число случаев приходится на Урал, Западную Сибирь и Волго-Вятский регион  (Коренберг Э.И., 2001; Ястребов В.К., Утенкова Е.О., 2010).

На территории России практически все очаги ИКБ и КЭ являются сочетанными. Районы интенсивного роста заболеваемости ИКБ в основном совпадают с зоной высокого риска заражения КЭ (Матущенко А.А., 2002; Вельгин С.О.  и др., 2007; Козлова И.В., 2008; Баранова Н.С. и др., 2010). Показано нередкое наличие микст-форм при заражении двумя и более геновидами боррелий, а также боррелий в сочетании с вирусом КЭ. Удельный  вес микст-инфекции среди больных с ИКБ составляет от 5 до 30% по данным разных авторов (Коренберг Э.И., 2002; Леонова Г.Н. и др., 2002; Оберт А.С. и др., 2001; Ястребов В.К., 2010). Имеются отдельные работы, которые затрагивают некоторые аспекты эпидемиологии клещевых моно- и микст-инфекций на территории Уральского региона (Волкова Л.И. и др. 2003; Колясникова Н.М., 2008 г.), но в них  не проведен комплексный анализ, необходимый для выявления тенденций в динамике заболеваемости, определения ее структуры, клинических форм, прогноза и планирования противоэпидемических и лечебных мероприятий. Отсутствуют данные об уровне зараженности переносчиков возбудителями клещевых инфекций, в т.ч. микст-инфицированности, не известны генетическая структура возбудителей, современный  ареал, процессы формирования антропоургических очагов.  Не дана оценка влияния объемов и качества профилактических мероприятий на уровень заболеваемости, нет обоснований современных подходов к профилактике клещевых инфекций. Вместе с тем особую проблему составляют в настоящее время энцефалитно-боррелиозные микст-заболевания. В Екатеринбурге сочетание двух инфекций отмечено у 10,7±2,2% всех больных КЭ и ИКБ, что составляет 6,3 на 100 тыс. человек (Лесняк О.М., 1999), в Северо-Западном регионе России – в 15% наблюдений (Лобзин Ю.В., Усков А.Н., 2000); в Томской области от 25-30% до 40% случаев ИКБ протекает одновременно с КЭ (Лепехин А.В. и др.,2000; Ундинцева В.А. и др., 2010).  Ряд авторов отмечает явление патоморфоза КЭ, различия в тяжести течения, преобладании определенных клинических форм, летальности в пределах нозоареала (Злобин В.И., 2006; Иерусалимский А.П., 2000; Волкова Л.И., Ковтун О.П., 2010; Захарычева Т.А., 2010; Толоконская Н.П. и др., 2010).

Если клинико-патогенетические аспекты моно-инфекции КЭ и ИКБ достаточно глубоко изучены, то механизмы взаимовлияния, интерференции и взаимоисключения при микст-инфекции (МИ) этих возбудителей остаются практически не исследованными. Вовлечение в процесс нервной системы при обеих инфекциях усложняет диагностику и изучение микст-инфекции (Лобзин Ю.В. и др., 2000; Деконенко Е.П. и др., 2002). К настоящему времени глубоко исследованы на системном и локальном уровне цитопатические проявления и апоптотические процессы  при  КЭ (Olsen C.W., Kehren J.C.,1999; Komatsu, Т., 1999; Boje K. et al., 2002).  Практически не исследованы механизмы иммуноопосредованного воспаления  при МИ. Интерес представляет анализ нарушений иммунного гомеостаза на системном уровне и в пределах ЦНС, в частности, популяционного и субпопуляционного спектра лимфоцитов, количественное изучение продуктов индуцированной секреции медиаторов воспаления, образуемых активированными клетками нервной ткани, макрофагальными элементами нейроглии (интерлейкины, оксид азота, комплемент, БТШ), что не исследовано при КЭ, микст-инфекции с ИКБ и собственно ИКБ, протекающих с преимущественным поражением нервной системы.

Секреторные продукты иммуноцитов, как показано в большом цикле работ различных авторов, несомненно, обладают нейромедиаторными и психотропными эффектами. На эмоциональную сферу человека оказывают влияние нейропептиды костного мозга и тимуса, установлена нейротрансмиттерная роль секреторных продуктов иммуноцитов: ИЛ-1, ИЛ-6, ИФН-γ (Кравцов А.Н. и др., 2004; Connor T.J.et al., 1998; Dinan T.G. et al., 1998; Segman R.H. et al., 2002). Наличие нейропсихологических изменений, выявленных у пациентов, перенесших клещевые инфекции, является одним из показателей завершенности процесса или его прогредиентности, поскольку с разрешением основного заболевания становится более благоприятным восстановление мнестических расстройств (Ерман Б.А., 2001; Иерусалимский А.П., 2003). При КЭ были отмечены мнестико-интеллектуальные и характерологические нарушения (Помогаева А.П., 2006; Надеждина М.В., 2007). До 54% реконвалесцентов, перенесших ИКБ, беспокоили снижение памяти и нарушение концентрации внимания, не имеющие объективного подтверждения, но отражающиеся на качестве жизни пациентов (Деконенко Е.П., 2005; Бондаренко А.Л. и др., 2006; Steere A.C., 1989;  Logigan E.L., 1996). Однако, несмотря на проводимые исследования, психосоматические феномены при КЭ и ИКБ остаются недостаточно изученными, а при МИ – неизвестными.

Установлено изменение характера нитроксидергической регуляции на системном и локальном уровне при КЭ (Конькова А.Б., 2001), однако не исследованы эти процессы при микст-инфекции с ИКБ. Между тем усиление системной и локальной продукции NO может приводить к инициации процессов апоптоза, свободнорадикального окисления и требует патогенетически обоснованной медикаментозной коррекции. Указанные мотивы послужили основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования: на основании результатов комплексных эпидемиологических и  клинико-иммунологических исследований установить региональные особенности этиологии, эпидемиологии, иммуноопосредованные механизмы патогенеза при различных клинических формах иксодовых клещевых боррелиозов (моно- и микст-инфекция с КЭ) на эндемичной территории Южного Урала, обосновать рациональные подходы к патогенетически ориентированной терапии.

Задачи исследования:

1) охарактеризовать основные эпидемиологические закономерности  иксодовых клещевых боррелиозов, клещевого энцефалита, микст-инфекций в Южно-Уральском регионе;

2) осуществить сравнительный молекулярно-эпидемиологический анализ возбудителей клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов на территории Челябинской области;

3) выявить региональные этиологические и клинико-эпидемиологические особенности «клещевых» инфекций на территории Южно-Уральского региона России;

4) изучить клиническую характеристику «клещевых» инфекций, этиологически обусловленных различными патогенами, и их генетическими вариантами, микст-инфекции, вызванной сочетанным инфицированием вирусом КЭ и боррелиями;

5) изучить тип иммунного ответа на системном и локальном уровне, в том числе анализ нарушений иммунного гомеостаза в пределах ЦНС и проницаемости ГЭБ при подостром течении иксодовых клещевых боррелиозов с преимущественным поражением нервной системы, КЭ и микст-формах по семиотике поражения ЦНС;

6) разработать патогенетическую схему клеточно-молекулярных  иммунных нарушений при ИКБ (моно и микст-инфекция с КЭ), протекающих с поражением ЦНС;

7) оптимизировать тактику лечения микст-инфекции (КЭ+ИКБ) и собственно КЭ на основе внедрения патогенетически ориентированных методов коррекции нитроксидергических процессов.

Научная новизна

  Получена достоверная информация о генетической вариабельности возбудителей ИКБ в основных переносчиках (B. garinii NT 29, B. garinii 20047, В. afzelii) и в биологических материалах от  больных (B. garinii, B. afzelii и Borrelia burgdorferi sensu stricto), что подтверждает роль геновидов боррелий патогенного комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato в развитии ИКБ у больных в Челябинской области. Показано спонтанное инфицирование иксодовых клещей вирусом КЭ, относящимся к сибирскому субтипу, субгенотипу «Заусаев». Проведен количественный анализ содержания в клещах ДНК боррелий и РНК ВКЭ посредством ПЦР с электрофоретической или гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов реакций в реальном времени.

Разработан новый подход к изучению центральных механизмов регуляции иммунного ответа на системном и локальном уровнях при клещевых нейроинфекциях, протекающих с поражением ЦНС на основе анализа клеточных (иммунотипирование мононуклеаров ликвора) и гуморальных про- и противовоспалительных факторов (метаболиты нитроксид-молекулы, цитокины, белки системы комплемента, иммуноглобулины, ферритин).

Новыми являются сведения об иммунологических особенностях патогенеза иксодовых клещевых боррелиозов (моно- и микст-инфекция с КЭ), в том числе  нарушений проницаемости ГЭБ при микст-инфекции (ИКБ+КЭ), что является основанием для определения направлений коррекции выявленных нарушений. Разработана клеточно-молекулярная схема патогенеза ИКБ и микст-инфекции, протекающих с поражением ЦНС.

Практическая значимость работы

Разработана система повышения качества лабораторной диагностики трансмиссивных клещевых инфекций на эндемичной территории Челябинской области за счет  использования современных молекулярно-генетических тестов и расширения спектра определяемых патогенов. Для улучшения лабораторной диагностики внедрены в практическую работу ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Челябинской области" современные молекулярно-генетические методы исследования основных переносчиков КЭ, ИКБ, ГАЧ, МЭЧ, что будет способствовать повышению качества экстренной профилактики клещевых инфекций и, в конечном итоге, реальному снижению заболеваемости трансмиссивными клещевыми инфекциями в регионе.

Структуры нуклеотидных последовательностей фрагмента гена белка оболочки ВКЭ (ген Е) депонированы в международный компьютерный банк данных GenBank: 1) TBEV Cheliabinsk GU 143821, 2) TBEV Cheliabinsk GU 143822, 3) TBEV Cheliabinsk GU 143820 под № 1281338, № 1281349, № 1281351.

Оригинальным направлением в лечении изучаемых инфекций является применение патогенетической коррекции нарушений нитроксидергической регуляции при моно- и микст-инфекциях. Новизна способа защищена патентом на изобретение. (№ 2007103435/14(003704): «Применение цитофлавина для лечения клещевых нейроинфекций»).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Территория Челябинской области является эндемичной по иксодовым клещевым инфекциям (иксодовые клещевые боррелиозы, клещевой энцефалит, микст-инфекция); уровни заболеваемости в течение последних 12 лет превышали показатели по РФ в 2-8 и 5-14 раз соответственно; начиная с 1999 г. в области отмечается тенденция снижения заболеваемости.

2. Молекулярная эпидемиология возбудителей «клещевых» инфекций на территории Челябинской области характеризуется гомогенностью  генетической структуры циркулирующего вируса КЭ, изоляты  которого принадлежат сибирскому субтипу, субгенотипу «Заусаев» и несоответствием между спектром геновидов боррелий у основных переносчиков (B. garinii NT 29, B. garinii 20047, В. аfzelii) и в биологическом материале от больных (B. afzelii , B. garinii B. burgdorferi s.s).

3. Челябинская область характеризуется своеобразием эпидемиологии клинических форм и явления патоморфоза клещевого энцефалита по сравнению с другими эндемичными регионами РФ, что выражается в утяжелении клинического течения КЭ, росте менингеальных и очаговых форм. Преимущественная циркуляция геновида В. garinii находится в полном соответствии с клинической картиной заболевания и доказанной нами нейротропностью данного геновида борелий (частота поражений нервной системы, в том числе центрального отдела, составляет по нашим данным - 38,3 %, что существенно превышает данные ряда авторов по Пермскому краю (28 %), Иркутской области (27%), Северо-Западному региону России (37,6%). Южный Урал является самой восточной точкой Евразии, где был обнаружен геновид B. burgdorferi s.s.

4. Клещевые нейроинфекции (ИКБ, КЭ и их сочетанные формы) приводят к формированию иммунного ответа на системном и локальном уровнях. Основными патогенетическими механизмами являются: 1) L-аргинин-зависимый механизм с гиперпродукцией метаболитов нитроксид-молекулы в крови и ликворе, 2) прогрессирующий апоптоз как результат прямого проапоптогенного действия NO на клетки-мишени и опосредованного действия нейропатогенов через активацию TNF-α, рецептора CD95, 3) воспалительная цитокиновая реакция, 4) оксидативный стресс мембран нейронов и глии.

5. Данные параллельного исследования в сыворотке крови и ликворе флогогенных и антифлогогенных гуморальных факторов отражают характер, выраженность и направленность патологического процесса  на различных этапах течения клещевых нейроинфекций (острый период, период реконвалесценции) и позволяют контролировать эффективность комплексной, в том числе, и патогенетически ориентированной терапии. Использование цитофлавина, как средства нейромедиаторной поддержки, с целью коррекции гиперпродукции оксида азота у больных клещевыми нейроинфекциями, является патогенетически обоснованным.

Внедрения

Основные положения и результаты исследования используются в повседневной практической работе инфекционных отделений, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Челябинской области». В результате проведенного исследования разработаны и внедрены в практику работы отделений инфекционного корпуса № 1, № 4 ГКБ № 8, городского центра нейроинфекций г. Челябинска способ патогенетически ориентированной терапии клещевых нейроинфекций, подтвержденный патентом на изобретение РФ, и способ этиологической диагностики иксодовых клещевых боррелиозов методом ПЦР.

Для осуществления практической деятельности с учетом результатов исследования  разработаны и опубликованы методические рекомендации для врачей «Иксодовые клещевые боррелиозы: моно и микст-инфекция (клиника, диагностика, лечение, профилактика)», утвержденые приказом МЗ Челябинской области № 637 от 16.07.2008 г.,  подготовлен и находится на утверждении в МЗ РФ «Стандарт специализированной медицинской помощи больным иксодовыми клещевыми боррелиозами» (2008 г.)

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия».

Апробация материалов диссертации

Основные положения и  результаты работы были представлены на втором Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004 г.),  Всероссийском конгрессе по иммунологии и аллергологии (Уфа, 2005 г.), научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных заболеваний» (Новосибирск, 2005); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней военно-медицинской академии им. С.Н.Кирова (СПб., 2006 г.), областных научно-практических конференциях врачей-инфекционистов и эпидемиологов (Челябинск, 2006, 2008), Юбилейной научно-практической конференции  «Актуальные вопросы инфекционной патологии в клинической практике», посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней (Уфа, 2007 г.), 7-ом Всероссийском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (Н. Новгород, 2006), научно-практической  конференции «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины» (СПб., 2007), на юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С.П.Боткина (Санкт-Петербург., 2007), научно-практической  конференции, посвященной 75-летию Дагестанской государственной  медицинской  академии «Инфекционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы» (Челябинск, 2007), научно-практической  конференции  «Инфекции в практике клинициста:  антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах» (Харьков, 2008 г.), 1 Ежегодном Российском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009),  Российской научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Сибирского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (Томск, 2009 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Полипатии в семейной и клинической медицине, посвященной 65-летию ЧелГМА и памяти профессора П.Д. Синицина (Челябинск, 2009),  7 итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2009), Второй Национальной конференции с международным участием «Нейроинфекции. Современные аспекты клещевых нейроинфекций» (Екатеринбург, 2010), научной конференции с международным участием «Этиологические, эпидемиологические и клинические аспекты инфекционных болезней» (Иркутск, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2010. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» (Москва, 2010).

        По материалам диссертации опубликовано 37 печатных работ, из них 13  в рекомендуемых ВАК изданиях. Имеется патент на изобретение (№ 2007103435/14(003704): «Применение цитофлавина для лечения клещевых нейроинфекций»), методические рекомендации для врачей.

Структура и объем диссертационной работы

Диссертационная работа изложена на 359 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов, восьми глав собственных исследований, обсуждения результатов работы и заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована  39 рисунками и 59 таблицами. В работе представлено 8 выписок из истории болезни.  Библиографический указатель содержит 478 источников, из которых  230 работ отечественных и  247 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты, методы и объем исследований

Для анализа эпидемиологической ситуации по трансмиссивным клещевым инфекциям в г. Челябинске и Челябинской области изучены архивные данные заболеваемости  ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Челябинской  области» за период с 1998 по 2010 гг. Источники информации: данные государственной статистической отчетности: Ф. №2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», Ф. №5 «Сведения о профилактических прививках, Ф. №60 «Журнал учета инфекционных больных»,  Ф. №003/У «Медицинская карта стационарного больного», Ф. №025/У «Медицинская карта амбулаторного больного», первичная  отчетно-учетная документация лечебно-профилактических учреждений, Центра гигиены и эпидемиологии в Челябинской области (ЧО), Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по ЧО.

В ходе работы по определению антигена ВКЭ исследованы 10411 экземпляров клещей. Определение зараженности возбудителями ИКБ осуществлено у 3185 переносчиков методом темнопольной микроскопии. Генетическая вариабельность боррелий изучена при исследовании 1522 экземпляров клещей  Ix. persulcatus, 80 образцов крови больных ИКБ, 30 проб мочи и 10 проб СМЖ.  На наличие ДНК E. muris и A. phagocytophilia исследовано 453 клеща. Общее количество проведенных лабораторных исследований приведено в табл. 1.

Для достижения цели и решения поставленных задач был использован комплекс эпидемиологических, серологических, вирусологических, молекулярно-генетических и статистических методов. При анализе эпидемиологической ситуации  в отношении трансмиссивных клещевых инфекций в ЧО и г. Челябинске использовали методы описательной и аналитической эпидемиологии (Черкасский Б.Л., 2001). Изучали уровни, возрастную и профессиональную структуру, территориальную приуроченность, сезонность, обстоятельства заражения лиц заболевших КЭ, ИКБ. При проведении ретроспективного анализа заболеваемости основное внимание уделяли ее многолетней и внутригодовой динамике, изучали объем и качество профилактических мероприятий, осуществляемых на территории рекреационных зон г. Челябинска и ЧО. Особое внимание обращали на сведения о наличии профилактической вакцинации против КЭ, объем, полноту и качество проведенных экстренных профилактических мероприятий в отношении возбудителей КЭ и ИКБ. Для обнаружения боррелий в клещах применяли метод темнопольной микроскопии фиксированных препаратов содержимого кишечника клеща (Коренберг Э.И., 1991). Полученные препараты окрашивали по Романовскому-Гимза и докрашивали кристаллическим фиолетовым. Просмотр мазков осуществляли посредством иммерсионной микроскопии с использованием микроскопа МИКМЕД-2.

Таблица 1  Объем проведенных лабораторных исследований

Вид  и метод исследования

Количество

Исследований

Определение антигена вируса КЭ в клеще (ИФА)

10 411

Определение зараженности клещей боррелиями (микроскопия)

3185

Определение наличия ДНК боррелий в клеще (ПЦР)

1522

Определение наличия ДНК боррелий в крови (ПЦР)

80

Определение наличия ДНК боррелий в моче (ПЦР)

30

Определение наличия ДНК боррелий в ликворе (ПЦР)

10

Определение наличия ДНК эрлихий и анаплазм в клеще (ПЦР)

453

Определение наличия ДНК эрлихий и анаплазм в крови (ПЦР)

453

Определения наличия РНК вируса КЭ в клеще (ПЦР)

180

Всего

16324

Для  детекции специфического фрагмента ДНК боррелий в клещах  использовали метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) с набором реагентов для амплификации фрагмента 16SpРНК Borrelia burgdorferi sensu lato (Borrelia burgdorferi sensu stricto B. garinii, B.afzelii) с гибридизационно-флуоресцентной  детекцией продуктов амплификации с тест-системой «AmplisensBorrelia burgdorferi sensu lato-Eph» согласно инструкции производителя.

Для количественной оценки заражённости таёжных клещей ВКЭ и боррелиями исследовали 169 особей Ixodes persulcatus Schulze.  Голодных имаго таёжного клеща собирали в мае 2009 г. с растительности  в Каштакском бору вблизи поселка Каштак Челябинской области и в Еткульском районе Челябинской области (5509' с.ш., 61026' в.д.). Видовую принадлежность клещей определяли по морфологическим признакам (Павловский А.Е., 1959).

Для обнаружения вируса КЭ в клещах применяли комплекс методов. ИФА клещевых суспензий выполняли с применением тест-системы «ВектоВКЭ-антиген-стрип» и «ВекторВКЭ-антиген» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск, серия № D1154). Результаты ИФА учитывали на спектрофотометре ELx800 (BIO-TEK Instruments, USA) при длине волны 450 нм. Детекцию РНК вируса КЭ в клещах осуществляли с помощью коммерческой ПЦР-тест-системы «ВектоВКЭ-РНК-ампли-100» согласно инструкции производителя («Вектор-Бест», Новосибирская область).

Выделение штаммов ВКЭ проводили на культуре клеток  СПЭВ. Клетки почки эмбриона свиньи  (СПЭВ) в среде МЕМ с 10 % эмбриональной телячьей сывороткой (ЭТС) выращивали до полного монослоя и проводили заражение клещевыми суспензиями, положительными в ИФА, в минимальном объеме среды МЕМ без сыворотки 1 ч при 37 0С. Наблюдение за развитием цитопатического эффекта проводили в течение последующих 3-5 дней.

Нуклеиновые кислоты из индивидуальных клещевых суспензий выделяли с использованием набора РИБО-сорб производства «ИнтерЛабСервис» (г. Москва) в соответствии с инструкцией производителя.

Детекцию ДНК боррелий проводили посредством ПЦР с тест-системой «Ампли-Лайм» (# КА-002-2) производства ООО "Омникс" (г. Санкт-Петербург) в следующем режиме: 940С, 1 мин., 520С, 1 мин., 720С, 1 мин.,  7 циклов, 940С, 1 мин., 560С, 1 мин., 720С, 1 мин.,  23 циклов, 720С 10 мин. на амплификаторе «Терцик» производства «ДНК-технология» (г. Москва). Электрофорез продуктов ПЦР проводили в 2% агарозном геле в ТБЕ (Maniatis et al., 1982).

ПЦР в реальном времени проводили с использованием  RotorGene 6000 (Corbett Research, Австралия) в следующем режиме 940С 10 сек., 600С 60 сек. 50 циклов. Для количественных оценок ДНК боррелий использовали праймеры и зонд, соответствующие гену основного белка жгутика flaB боррелий комплекса B.burgdorferi s.l. в соответствии с (Hodzic E. et al., 2003). Для построения калибровочной прямой использовали  ДНК B. burgdorferi sensu stricto штамм B31 из чистой бактериальной культуры, предоставленную проф. F.Cabello (Medical College.Valhalia. New York, CША) с известной оптической плотностью при длине волны 260 нм.

Детекцию РНК вируса КЭ в клещах осуществляли с помощью коммерческой ПЦР-тест-системы «ВектоВКЭ-РНК-ампли-100» согласно инструкции производителя («Вектор-Бест», Новосибирская область). Генотипирование штаммов вируса КЭ осуществляли методом ОТ-ПЦР с детекцией продуктов реакций  в режиме реального времени с TaqMan зондами, специфичными для разных генетических типов ВКЭ и путем секвенирования по методу Сэнгера с помощью автоматического секвенатора ABI 373 (Applied Biosystems, США). Мишенью для праймеров (TBE-291 TTCCTGGAYTTGAGAGAGAGGAACCAACCAACACA TBE-31,3 CATGAGCAGTTYCTGARGTCAGTGACCA) и зондов (TBE-FE FAM-CATGGCAGTCCACACAGACCAGA-BQH1, TBE-FE-Ch FAM-CFTGGGAGTTCACACAGATCFGA-BQH1 (дальневосточный генотип),  TBE-S FAM- CFTGGCGGTCCACFCTGACCAAA-BQH1 (сибирский генотип), TBE-E ROX-AGTGCCTGTGTCATTTTTCATTGAT-BQH2 (европейский генотип) является участок NS1 гена. Филогенетический анализ определённой нуклеотидной последовательности исследуемых штаммов или изолятов и нуклеотидных последовательностей гена 16S рРНК из базы данных GenBank (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/) проводили с использованием программы MEGA версии 4 (Kumar S, Tamura K, Nei M., 2004). Для количественных оценок использовали серию разведений рекомбиниантной плазмиды p BR322-TBEVS*, содержащей клонированную полномеразную ДНК-копию генома ВКЭ ( штамм Софьин). 

ДНК эрлихий и анаплазм в образцах клещей выявляли с помощью двухраундовой ПЦР с тест-системой «АмплиСенс».

Общая характеристика обследованных больных, материалов и клинико-лабораторных методов исследования

За период с мая 2002 года по ноябрь 2009 года было обследовано 537 больных с различными клиническими формами инфекций, передающихся иксодовыми клещами. Исследование проводилось методом сплошной выборки среди госпитализируемых больных в остром периоде, в фазе ранней реконвалесценции, а так же после проведения соответствующего этиотропного и патогенетического лечения. Обследование и лечение больных осуществлялось на базе клиники кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО «ЧелГМА», городского центра нейроинфекций, 1-го и 4-го  инфекционных отделений ГКБ № 8 г. Челябинска. Среди больных было  мужчин 310 (57,7%) и  женщин 227 (42,3) в возрасте от 17 до 65 лет. Возраст большинства (84,8%) пациентов не превышал 50 лет. Все пациенты отрицали ранее перенесенные ИКБ и КЭ. Большинство переболевших находились под диспансерным наблюдением в течение 6 месяцев - 1 года. Гендерная характеристика, распределение больных по  формам заболевания представлены в табл. 2.  Больные ИКБ в соответствии с клинико-патогенетической классификацией (Лобзин Ю.В., 2001) были разделены на 3 группы: острое течение (n= 220), подострое течение (n = 34) , хроническое течение (n= 16).  По клиническому маркеру заболевания  больные с острым течением инфекционного процесса были разделены нами на две подгруппы: 1 группа – 160 человека  (72,7 %) с эритемной формой заболевания и 60 пациентов (27, 3%) с безэритемной формой ИКБ. Легкая степень острых манифестных форм ИКБ наблюдалась у 190 больных, и характеризовалась субфебрильной температурой тела, коротким периодом лихорадки (3-4 дня), умеренно выраженными симптомами общей интоксикации. Мультисистемные симптомы были выражены слабо, либо отсутствовали. К средней степени тяжести относили заболевание (69 человек) с выраженными признаками поражения различных тканей и органов: периферической и центральной нервной системы, сердца, суставов. У этой категории больных температура тела повышалась до 38.0-39.0оС, был ярко выражен синдром общей инфекционной интоксикации. Диагноз хронического ИКБ подтверждали при наличии клинических симптомов, характерных для данного периода развития болезни, и при обязательном обнаружении в сыворотке крови антител к боррелиям в ИФА. У части пациентов подострое и хроническое течение было диагностировано в процессе  активного  диспансерного наблюдения за реконвалесцентами, перенесшими острый ИКБ.

Все пациенты с хроническим течением ИКБ, с целью уточнения характера и уровня поражения НС, кожи, суставов и сердца, осматривались неврологом и терапевтом.  Инфицированность одновременно несколькими патогенными боррелиями, входящими в одну группу спирохет  B. burgdorferi s.l., позволило рассматривать данную ситуацию как боррелиозную микст-инфекцию с различными вариантами сочетания обнаруженных геновидов (n= 25).

Таблица  2

Распределение больных по возрасту, полу и формам заболевания  (n= 537)

Группы больных

Мужчины

Женщины

абс.

%

Средний возраст

абс.

%

Средний возраст

ИКБ (n=267)

эритемная форма (n= 200)

безэритемная форма (n=67)

150

48,4

41,5 +2,8

117

51,5

43,1+1,3

113

36,3

44,8+1,8

84

37

44,4+2,5

37

11,9

38,3+1,4

30

13,2

42,1+2,0

МИ (ИКБ+КЭ) (n=100)

60

19,4

35,7+2,3

40

17,6

36,6±1,8

КЭ (n= 170)

100

32,3

37,5±3,3

70

30,8

38,4±2,1

ВСЕГО:

310

100

39,5± 3,5

227

100

40,9±3,1





С целью изучения иммунного гомеостаза на системном и локальном уровнях обследовали более 300 сывороток крови и более 80 проб СМЖ больных с различными формами изучаемых инфекций. Ликворологические исследования проводили по преимущественным синдромам поражения нервной системы у обследованных контингентов больных (менингит, менингоэнцефалит, менингорадикулоневрит).  Общее количество больных с данными синдромами составило  186 человек, из них 47 - больные с боррелиозной (преимущественно подострое течение с развитием серозных менингитов) и микст - инфекцией (КЭ+ИКБ). Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, ведущему клиническому синдрому, этиологии поражения нервной системы. Спектр  неврологических синдромов у обследованных лиц представлен в табл.3. У большинства больных ИКБ, КЭ и МИ в периоде реконвалесценции проводилась оценка нервно-психического статуса и изучались когнитивные функции (300 исследований).

Контрольную группу подбирали методом случайной выборки. Ее составили 30 условно-здоровых лиц, сопоставимые по полу и возрасту, не предъявлявшие на момент обследования жалоб и не обнаруживающие отклонений при физикальном исследовании, не имеющие хронических инфекционных и соматических заболеваний, подвергнутые аналогичным по объему исследованиям. Контрольную группу (n=25) для ликворологических исследований составили больные, поступавшие в инфекционное отделение с подозрением на серозный менингит, у которых цитологическое, биохимическое, бактериологическое и молекулярно-биологическое исследование ликвора не выявило  отклонений от соответствующих нормальных показателей: цитоз не превышал 5 клеток в 1 мкл ликвора, белок 0,15-0, 45 г/л,  глюкоза 2,0-4,18 ммоль/л при одновременном определении аналогичного показателя в сыворотке крови, где он в норме в 2 раза выше, хлориды 120,0-130,0 ммоль/л, имуноглобулин G < 40 г/л (Базарный В.В., 2003). Для отбора контрольной группы использовали современные лабораторные методы иммуноанализа (латекс-аглютинация, ИФА, ПЦР). Ретроспективно учитывались результаты серологической диагностики, в обязательном порядке - ИФА на антитела к вирусу КЭ и боррелиям.

  Таблица 3

Семиотика неврологических расстройств у обследуемых контингентов больных

Синдромы

МИ (КЭ+ИКБ)

КЭ

ИКБ

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Менингеальный

20

20

117

68,8 

10

3,7(20)*

Менингорадикулярный

5

5

2

1,2

5

1,8(10)*

Менингоэнцефалитический

5

5

20

11,8

2

0,8(4)*

Полиоэнцефалитический

-

-

5

2,9

-

-

Полиомиелитический

3

  3

15

8,8

-

-

Алгический

30

  30

10

5,8

10

5,6(30)*

Примечание.* Для больных с ИКБ % отдельно приведен для группы с подострым  и хроническим  течением (n=50), так как неврологические расстройства не характерны для острого течения заболевания.

Клинические, клинико-лабораторные и инструменталь­ные методы обследования

Для обследования было использовано динамическое неврологи­ческое наблюдение с момента поступления больного в стационар и до его выписки, которое включало изучение чувствительной и двигательной сфер, выявление менингеального симптомокомплекса (определение ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинского). Когнитивные функции исследовались с помощью MMS-теста. Психологическое обследование включало определение: 1) реактивной и личностной тревожности; 2) выявление текущего «депрессивного эпизода» с помощью шкалы Гамильтона для оценки депрессии, 3) факторы интроверсии-экстраверсии, нейротизма. 

Стандартная процедура обследования состояла из общеклинических исследований (гемограмма, общий анализ мочи), биохимических исследований (содержание билирубина и его фракций, активность АлАТ, АсАТ (367 исследований)). Наряду с общепринятыми клиническими методами обследования больных, проводились дополнительные исследования, которые включали серологические, молекулярно-биологические (ПЦР) методы диагностики ИКБ и КЭ. По показаниям исследовали ликвор для выявления воспалительных изменений, обусловленных поражением ЦНС при клещевых инфекциях. Для ИФА использовали тест-системы «Боррелиоз-ИФА-IgM» и «Боррелиоз-ИФА-IgG» производства НПФ «Хеликс» (г.Санкт-Петербург) с композицией рекомбинантных белков разных геномовидов боррелий, сорбированных на внутренней поверхности лунок полистироловых стрипов. Специфические антитела сыворотки после взаимодействия с сорбированными антигенами, детектировались с помощью моноклональных антител против иммуноглобулинов человека (IgM и IgG). Определение специфических антител класса IgM и IgG к ВКЭ осуществляли методом ИФА с использованием коммерческих наборов тест-систем производства «Вектор-Бест» (пгт. Кольцово). Подтверждением клинического диагноза КЭ являлось обнаружение антител класса IgM. Для изучения генетической вариабельности боррелий в биологическом материале от больных  нами  использовалась тест-система «Векто-Лам-ДНК-ампли-100», производства «Вектор-Бест», Новосибирск с системой праймеров к fla-гену Borrelia burgdorferi sensu lato.  Материал для исследования:  сыворотка крови, ликвор, моча.

Популяционный и субпопуляционный спектр лимфоцитов ликвора изучали методом лазерной проточной цитометрии на цитофлюориметре  фирмы «Beckman Coulter», модель Epics XL с использованием моноклональных антител фирмы «CALTAG Laboratories» против CD3,CD4, CD8, CD20, CD14, CD33, CD95, CD16+56.

  Количественную оценку содержания оксида азота (NO) в ликворе и крови  проводили фотоколориметрическим методом с помощью реакции Грисса в модификации Коробейниковой Э.Н. [2002] по суммарному содержанию конечных стабильных метаболитов оксида азота.

Общую активность комплемента ликвора и крови определяли по 50% гемолизу, а активность компонентов классического пути активации системы (С1-С5)-методом молекулярного гемолитического титрования.

Определение содержания субклассов IgG (G1-G4), уровня TNF-α, ИФН-γ, ИЛ-4, ферритина в ликворе и сыворотке крови проводилось методом ИФА (с помощью тест-систем фирмы «Вектор-Бест» и  «Биохиммак», соответственно).

Количественное определение нейрон-специфической енолазы (NSE) проводили с помощью твердофазного конкурентного ИФА с тест-системой производства «CanAg Diagnostic», основанного на использовании двух моноклональных антителах, направленных против антигенных детерминант в молекуле NSE.

Для уточнения характера и выраженности поражений различных органов и систем  всем больным ИКБ и микст-инфекцией проводилось динамическое ЭКГ-исследование (367), при подостром и хроническом течении ИКБ для оценки характера органных поражений (по клиническим показаниям) – Холтеровское мониторирование, электроэнцефалография, компьютерная томография, электронейромиография, эхокардиография, ультразвуковое исследование суставов и внутренних органов. Всего было проведено 400 исследований.

Обработку данных с последующим статистическим анализом осуществляли в соответствии со стандартными методами  вариационной статистики с использованием пакета прикладных статистистических программ  Statistica  for Windows, версия 6,0. Для проверки  «нулевой» гипотезы использовали в завивисимости от характера распределения  выборки параметрический T-критерий Стьюдента  или непараметрические  критерии: U-критерий  Манна–Уитни и двухвыборочный критерий  Колмогорова-Смирнова. При проведении анализа качественных признаков в двух независимых группах применяли точный критерий Фишера. Корреляционный анализ проводили по Спирмену. Различия в группах и коэффициенты корреляции считали статистически достоверными при Р<0,05. К группам со множественными сравнениями применяли поправку Бонферрони, при которой порог значения достоверности составил Р<0,0083. В работе использован метод наименьших квадратов для оценки уравнения регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ  ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ  ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиологическая ситуация в отношении облигатных трансмиссивных клещевых инфекций (КЭ, ИКБ) в Южно-Уральском регионе России

Клинико-эпидемиологический анализ инфекций, передающихся иксодовыми клещами, на большинстве территорий Южного Урала показал, что ведущее место в заболеваемости населения занимают иксодовые клещевые боррелиозы и значительно меньшее – клещевой энцефалит. Практически за все годы наблюдения уровень заболеваемости ИКБ  в Челябинской  области был выше по сравнению с показателями РФ (p<0,001). Высокие показатели заболеваемости в г. Челябинске сохранялись в течение  13  лет наблюдения и в среднем составили 11,6 (Ме) с квартельным размахом 5,16-14,19 на 100 тыс. населения (по области – 10,23 (Ме) с интерквартельным размахом 4,04-16,42. Заболеваемость отличалась вариабельностью показателей в разные годы: имелись периоды как синхронизации (1998-2000 г.), так и асинхронных изменений в динамике заболеваемости (2000-2004 г.), что свидетельствует о возможности существования особенностей эпидемиологических проявлений  ИКБ и КЭ в природных очагах этих инфекций.

Рис. 1. Заболеваемость КЭ и ИКБ в  Челябинской области (на 100000 населения) в  1998 - 2010 гг. (здесь и на рис.2. ось ординат - интенсивный показатель (и.п.), ось абсцисс-годовая заболеваемость)

Нами был расчитан ранговый коэффициент корреляции Спирмена между заболеваемостью КЭ и ИКБ в Челябинской области и в г. Челябинске. Коэффициенты корреляции были прямыми, высоко достоверными (p<0,01) и  составили  r = 0,76 и 0,74. Полученные результаты могут свидетельствовать о том, что рост заболеваемости ИКБ является истинным. В то же время необходимо отметить, что возможности для увеличения числа регистрируемых случаев ИКБ за счет улучшения его диагностики, по всей видимости, сохраняются. Показатели заболеваемости КЭ и ИКБ, превышающие среднегодовые за изучаемый  период по РФ в 5-14,7 раза и 2-8 раза соответственно,  регистрируются в основном в лесостепной и горно-лесной зоне Челябинской области,  в районах, имеющих умеренный климат и лесной ландшафт, что согласуется с данными литературы о географическом распространении данных инфекций на других эндемичных территориях РФ (Злобин В.И., Горин O.З., 1996;  Оберт А.С., Дроздов В.Н., 2001; Злобин В.И., Беликов С.И., 2003; Козлова И.В., 2008).

Рис. 2. Заболеваемость КЭ и ИКБ в г. Челябинске (на 100000 населения) за период в 1998- 2010 гг.

Нами проведен анализ зоолого-паразитологической информации и осуществлена типизация природных очагов  (табл. 4). В горно-лесной зоне ЧО

превалирует монодоминантный тип населения иксодовых клещей с основным переносчиком ВКЭ и боррелий - таежным клещом Ixodes persulcatus Schulze, в лесостепной зоне полидоминантный тип - Ixodes persulcatus, Dermacentоr reticulatus,  Dermacentоr marginatus, в степной зоне бидомининтный тип - Dermacentоr reticulatus, Dermacentоr marginatus. Наиболее заклещевленными территориями ЧО (заселенность клещей по разовым маршрутам на флаго/км составляет 30-60 особей) являются Каслинский район, г. Сатка, Кунашакский район, г. Верхний Уфалей, г. Нязепетровск, г. Карталы,  Еткульский, Красноармейский районы.

  Эпизоотологический потенциал природных очагов, как качественный показатель, определятся не только численностью клещей, но и степенью их зараженности ВКЭ и патогенными боррелиями. Методом ИФА антиген ВКЭ у клещей обнаружен в среднем в 10,5±1,2 %. В отдельные годы данный показатель был более высоким, в частности, в 2003 г. составил 39,2 %. Следует отметить, что рост количества зараженных клещей происходит за счет особей, содержащих небольшие дозы вируса, что создает возможность периодической широкой диссеминации ВКЭ. Отражением степени потенциального риска заболевания являлось наличие у части населения эндемичных территорий специфических антител к возбудителям  клещевых природноочаговых инфекций без клинических проявлений заболевания, а также количество переболевших с верифицированными диагнозами ИКБ и КЭ. Результаты обследования здоровых доноров крови в возрасте 25-40 лет, проживающих на эндемичных территориях не менее 10 лет, показали, что от 15,9% до 39,5% указанных лиц имели Ат к ВКЭ. Уровень иммунной прослойки у них был низким, как правило, не превышал  15,7±5,1 %. Спонтанная инфицированность клещей боррелиями за период с 1998 по 2009 гг. по данным темнопольной микроскопии составила Me (13,0) с квартельным размахом 3,4-32,4%, а по данным ПЦР - Me (26,2) с квартельным размахом 18,6-34,5%. Зараженность клещей боррелиями у D. reticulatus варьирует от 0 до 14 %,  D. marginatus - от 0 до 4,8 %. Вирусофорность у D. reticulatus и D. marginatus составляет 0-0,9 %.

Таблица 4

Типизация природных очагов КЭ и ИКБ в ЧО и предварительное выделение зон риска заражения

Ландшафтная  зона

Тип населения иксодовых клещей и доминирующие виды

Фаунистические комплексы мелких млекопитающих

Характер заболеваемости

Зона

риска

заражения

Горно-лесная

(6 подзон)

Монодоминантный

Ix. persulcatus

Численность высокая

Лесной

Численность зверьков: высокая 

Ежегодно регистрируется заболеваемость на всех адм.терр.

Высокая

Лесостепная

(7 подзон)

Полидоминантный

Ix. рersulcatus, D. reticulatus, ,D. marginatus

Численность высокая

Лесной

Луго-полевой

Численность зверьков: высокая 

Ежегодно регистрируется заболеваемость на всех адмн.терр.

Высокая

Степная

(8 подзон)

Бидоминантный

D. reticulatus, ,D. marginatus Численность средняя

Луго-степной

Численность зверьков:

Средняя

Ежегодно регистрируется заболеваемость на большинстве адм.терр.

Средняя

Эпидемические проявления природных очагов ИКБ и КЭ в виде заболеваний местного «городского» происхождения  отмечаются с 1995 г. Влияние антропогенного фактора на формирование уровня заболеваемости отмечено практически на всех рассматриваемых территориях.  Пригородные антропоургические очаги КЭ и ИКБ играют ведущую роль в эпидемиологии данных природноочаговых инфекций. Среди социальных факторов, приведших к увеличению лоймопотенциала природных очагов, необходимо отметить значительное увеличение количества личного легкового автотранспорта и выездов горожан в леса на отдых, развитие садоводства и огородничества и т.д. В результате таких изменений возрос риск заражения населения возбудителями трансмиссивных инфекций. Среди заболевших преобладали горожане: 78,5 %. Соотношение заболевших женщин и мужчин составило 1:1,3. Среди больных ИКБ преобладали лица старше 40 лет (средний возраст - 43,1±1,3).  За последние 10 лет среди больных ИКБ в области 30,3 % составили пенсионеры, 15,9 % - неработающие, 16 % - рабочие промышленных предприятий. Случаи профессиональных заболеваний не превышают 2,1%. Дети болели ИКБ реже взрослых (удельный вес 20,4 %). Среди детей преобладали школьники до 14 лет - 4,8 %. Социальная структура заболеваемости КЭ отличалась от заболеваемости боррелиозами меньшим числом пенсионеров - 12,2 %, большим числом неработающих - 27,6 % и служащих - 20,4 %.

К современным региональным особенностям эпидемиологии относится наличие на территории области сочетанных очагов КЭ, ИКБ, моноцитарного эрлихиоза человека (МЭЧ), гранулоцитарного анаплазмоза человека (ГАЧ) и регистрация различных сочетаний клещевых микст-инфекций. Несмотря на то, что антитела к A. phagocytophilia обнаруживаются у 2 % госпитализируемых больных с острыми лихорадочными состояниями, в природных очагах при исследовании клещей данный возбудитель не был нами обнаружен. Ат к E. muris были обнаружены у 6 % больных, госпитализированных с подозрением на клещевой энцефалит. В природных очагах E. muris  методом ПЦР в клещах обнаружена в 5,1%, в том числе в  3 % случаях в виде микст-инфекции с ИКБ. С 2008 года ведется регистрация ГАЧ в г. Челябинске. Интенсивный показатель заболеваемости составил: 0,09 в 2008 году, 0,18 в 2009 году и  0, 73 в 2010г.

Вопросы профилактики иксодовых клещевых инфекций в Челябинской области

В условиях сочетанных природных очагов, оптимальным является применение тех методов профилактики, которые могли бы одновременно защищать человека от всего комплекса инфекций, передающихся клещами. К ним относятся, прежде всего, методы неспецифической профилактики, в том числе акарицидные обработки и дератизационные мероприятия. Ежегодно увеличивается площадь территорий, обработанных от клещей. Так, в 1998 году было обработано 667,7 га, в 1999-839,9 га, в 2000 г-996,3 га, в 2001 г-913,3 га, в 2002 г- 873,3 га, в 2003 г- 760 г, в 2004 г- 786 га, в 2005 г – 2242 га, в 2006 г.- 2348 га, в 2007 г- 2815,7 га, в 2008 г-2242 га, а в 2009 году- 4092 га. С 2005 г. изменилась структура акарицидных обработок: стали обрабатывать территории садовых кооперативов, ЛПУ, территории кладбищ, жилые территории.

Наиболее надежным и эффективным средством защиты населения от КЭ является вакцинопрофилактика. Ежегодно вакцинацию и ревакцинацию в  ЧО  проходит от 2,12 до 10,6 % населения, такой уровень «привитости» населения является недостаточным для того, чтобы реально повлиять на ситуацию в отношении КЭ. По-прежнему, основное внимание при проведении вакцинации уделяется контингентам риска в традиционном их понимании (работники «лесных» профессий), тогда как в настоящее время группой высокого риска являются жители городов. В 2010 г. профилактическими прививками было охвачено от 3,4 до 42,5 % населения административных территорий области. В целом, по ЧО 10,6 % населения получили специфическую профилактику. Обращает на себя внимание заболеваемость среди привитых по неполной схеме, поступивших в стационары в  сроки до двух месяцев после введения второй дозы вакцины, которая составляла  3,8 % в 2002 г.,  24,3 % в 2003 г., 5,5 % в 2004 г.,  16,6 % в 2005 г., 13,1 % в 2007 г. и 6,5 % в 2008 гг. У больных, ранее привитых против КЭ, в 98 % наблюдались доброкачественные безневрологические формы КЭ, в двух случаях менингеальные формы. Общее количество привитых среди заболевших  за период с 1998 по 2008 г. составило 4, 7 %. Эффективность вакцинопрофилактики составила от 1,6 в 2006 г. до 2,2 в 2010 (показатель  на 1000 лиц, подвергшихся  присасыванию клещей).

В условиях низкого охвата населения вакцинацией особое значение приобретает экстренная серопрофилактика КЭ, единственным надежным средством которой продолжает оставаться специфический гомологичный донорский иммуноглобулин. Серопрофилактикой  КЭ по Челябинской области  охвачено от 32,6 %  до 50,1 % взрослых и от 82,9 % до 96,4 % детей.

Результаты экспресс-диагностики на зараженность ВКЭ клещей, доставленных от населения в лабораторию ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в Челябинской области в 2010 г. показали, что от 1,4 % до 50 %  снятых клещей содержали ВКЭ. Вирусофорность клещей, снятых с людей, была достоверно выше (p<0,001), чем отловленных непосредственно в природе.  Этот факт неоднократно отмечали и другие исследователи (Алексеев А.Н., 1999; Коренберг Э.И., 2001) указывая на две возможные причины этого явления – изменение поведенческих реакций зараженных клещей и размножение вируса КЭ в организме питающихся переносчиков. Нами проведен анализ эффективности иммуноглобулинопрофилактики в 2010 году. Из общего числа заболевших лихорадочной формой КЭ (51) - 10 (17,2 %) получали иммуноглобулин,  менингеальной формой (31) - 9 (29%) получали противоклещевой иммуноглобулин, очаговой формой (9) - 11,1 %. Следует отметить, что пассивная иммунизация в 80 % случаях проводилась в сроки позднее 48 часов от момента инокуляции переносчика и доза вводимого иммуноглобулина была значительно меньше рекомендуемой (0,2 мл на кг массы тела по данным Козловой И.В., 2008). Анализ эффективности иммуноглобулинопрофилактики в зависимости сроков введения серопрепарата показал, что среди пациентов, которым вводили иммуноглобулин в первые сутки с момента присасывания клеща в рекомендуемой дозе (0,1 мл на кг массы тела), ни один не заболел КЭ.

Антибиотикопрофилактикой ИКБ охвачено 92,3 % пострадавших от  нападения клещей. На 17 административных территориях ЧО экстренную антибиотикопрофилактику получали 100 % лиц. Эффективность довольно высока. Заболело иксодовыми клещевыми боррелиозами от 2,4 до 4,1 (показатель на 1000 лиц, подвергшихся нападению клещей). Аналогичный показатель для обследованных лиц, которые не получили антибиотикопрофилактику, составил от 36,3 до 82,6.

Анализ эпидемиологической ситуации в отношении трансмиссивных клещевых инфекций в Челябинской области показал, что основные закономерности развития эпидемического процесса КЭ и ИКБ на данной территории сходны с таковыми в других эндемичных регионах России (Борисов В.А., 2000; Волкова Л.И., 2003; Утенкова Е.О., 2003; Ястребов В.К., 2006; Злобин В.И.,  2008; Козлова И.В. и др., 2009). Эпидемиологическая ситуация в отношении ИКБ и других клещевых инфекций имеет много общих черт с таковой КЭ: 1) рост численности инфицированных клещей в природе;  2) расширение ареала вируса КЭ и ИКБ – с 1991 по 1998 гг. иксодовые клещевые боррелиозы были выявлены на 26 из 37 административных территорий Челябинской области, в настоящее время КЭ и ИКБ выявлены на всех ее административных территориях; 3) высокий уровень и темп роста заболеваемости трансмиссивными клещевыми инфекциями (показатель заболеваемости ИКБ в области ежегодно превышает среднефедеративный в 1,5–3,1 раза); 3) антропогенная трансформация естественных ландшафтов – на урбанизированных территориях появились принципиально новые очаги КЭ и ИКБ, приуроченные к парково-дачным территориям  4)  неблагоприятное изменение структуры заболеваемости – в последние годы обострение эпидемиологической обстановки на территории ЧО происходит за счет неуклонного роста заболеваемости среди городского населения (78,5%), при относительно низкой заболеваемости жителей сельской местности (19,4%); случаи профессиональных заболеваний не превышают 2,1 % от общего числа заболевших КЭ и ИКБ; 5) увеличение частоты контактов населения с клещами, обусловленное возросшим лоймопотенциалом природных очагов; 6) неодинаковая напряженность эпидемического процесса на различных территориях ЧО – основные активные антропургические очаги КЭ и ИКБ сформировались вокруг крупных промышленных городов лесостепной и горно-лесной зон; 7) недостаточные объемы профилактических мероприятий, которые должны базироваться на эффективном проведении акарицидных обработок актуальных загородных и городских территорий, личной неспецифической профилактике, существенном повышении охвата населения вакцинацией против КЭ, широкого внедрения экстренной профилактики КЭ специфическим иммуноглобулином и ИКБ антибиотиками на базе результатов экспресс-обследования пациентов, пострадавших от нападения клещей.

Молекулярная эпидемиология  клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов в  Южно-Уральском регионе

По данным ряда авторов, особенности клинического течения ИКБ зависят от генетической структуры возбудителей (Ornestein K.et al., 2001; Narsimhan S., Mellisa J. et al., 2003; Dennis J Crab et al., 2005). Поэтому очевидно, что для своевременной диагностики и терапии ИКБ необходима достоверная информация о геновидовом разнообразии боррелий, циркулирующих на данной территории и установление вклада боррелий различных геновидов в развитие региональной инфекционной патологии. Из 353 исследованных методом ПЦР в 2007 г. клещей в 35,4 % (абс. 125) случаев обнаружена ДНК B. burgdorferi sensu lato.  Наиболее часто выделяли геновид  В. garinii (30,98 % - B. garinii NT 29; 30,98 % - B. garinii 20047),  реже В. аfzelii -  в 27,02 %. Микст-зараженность различными геновидами наблюдалась в 9,8 % случаев. Таким образом, в природных очагах Южного Урала  практически повсеместно распространены и совместно циркулируют B. garinii и B. afzelii. Геновид B. garinii представлен двумя типами: 20047т и NT29. Вместе с тем, ряд авторов отмечает несоответствие между спектром геновидов боррелий у основных переносчиков и в изолятах от пациентов, что нуждается в дальнейшем изучении (Фоменко Н.В., Ливанова Н.Н. и др., 2006; Коренберг Э.И., Воробьева Н.Н., 2007; Нефедова В.В., Коренберг Э.И. и др., 2009).

Между различными инфекционными агентами, переносимыми клещами, возможны толерантные, симбиотические или антагонистические отношения. Гипотеза реципрокного ингибирования репродукции вируса клещевого энцефалита и боррелий в клещах (Алексеев и др., 1996), не получила экспериментального подтверждения в работах других авторов (Korenberg et al., 1999, 2001; Morozova et al., 2002). До настоящего времени количественного анализа содержания ДНК боррелий и РНК ВКЭ на территории области не проводили. ДНК боррелий детектировали в 36,6±5,0 % анализируемых образцов от клещей Ixodes persulcatus Schulze (2009 г.).

Определены нуклеотидные последовательности продуктов ПЦР для межгенного спейсера генов 5S-23SрРНК, на основании гомологии которых с известными нуклеотидными последовательностями из базы данных GenBank и филогенетического анализа образцы ДНК отнесены к двум видам - Borrelia garinii (63,4 %), Borrelia afzeli (36,6 %), что соответствует раннее определенным видам боррелий на территории Урала и Сибири (Korenberg E.I., Gorban I.Y., 2001).  При детекции в ПЦР в реальном времени с праймерами и зондом, соответствующими гену flaB белка жгутика, пороговые циклы в диапазоне 23,4–46,3 соответствовали приблизительно 1-105 геном-эквивалентам в реакционных смесях, что с учётом аликвоты суммарной ДНК из каждого клеща в реакционной смеси позволило оценить количества 101-106 копий ДНК боррелий в клеще (рис.4). При этом среди 76,5% клещей наблюдали низкие бактериальные нагрузки с пороговыми циклами более 35.

Рис. 4. Линейный диапазон графика зависимости между количеством ДНК B. burgdorferi sensu stricto штамм B31 из чистой культуры от 10 до 107 геном-эквивалентов и пороговыми циклами флюоресценции

Рис.5.  Линейный диапазон графика зависимости между количеством ДНК рекомбинантной плазмиды p BR322-TBEVS*, содержащей клонированную полномеразную ДНК-копию генома ВКЭ (штамм Софьин) от 10 до 107 геном-эквивалентов и пороговыми циклами флюоресценции

Изучение генетической структуры циркулирующих штаммов ВКЭ тесно связано с пониманием механизмов изменчивости вируса в природной среде, с его биологическими свойствами. По данным литературы, в настоящее время наблюдается абсолютное доминирование сибирского генотипа на Урале, территории Западной и Восточной Сибири и в Центральном регионе России (Злобин В.И. и др., 2001, Вотяков В.И., Злобин В.И., 2002; Карань Л.С., 2007; Злобин В.И., 2007; Demina T.V. et al., 2010). Из положительных в ИФА образцов клещевых суспензий удалось выделить 2 штамма ВКЭ, вызывающих цитопатический эффект на клетках СПЭВ через 72 часа после заражения. По данным ОТ- ПЦР РНК ВКЭ обнаружена в 16,9± 4,3 %.  Количественные оценки вирусной нагрузки в клещах  I. persulcatus, собранных в Челябинской обл. (рис. 5), соответствовали предшествующим наблюдениям для иксодовых клещей из других природных очагов клещевого энцефалита методами ОТ-ПЦР (104–107) (Морозова О.В. и др., 2008) и ИФА (4,0-7,5 lg БОЕ/мл) (Щипакин и др., 1989). На основании ОТ-ПЦР в реальном времени с генотипспецифичными TaqMan зондами и филогенетического анализа нуклеотидных последовательностей фрагмента гена белка оболочки ВКЭ (ген Е) образцы 3, 16, 18 были отнесены к сибирскому генетическому типу (генотип 3). Структуры нуклеотидных последовательностей депонированы в компьютерный банк данных GenBank: 1) TBEV  Cheliabinsk GU 143821, 2) TBEV  Cheliabinsk GU 143822, 3) TBEV  Cheliabinsk GU 143820.         

Рис. 6. Филогенетическое древо, отражающее высокий уровень гомологии изолятов ВКЭ из Челябинской области со штаммами сибирского субтипа, субгенотип Заусаев

Для проведения филогенетического анализа в качестве внешней группы были выбраны РНК-содержащие флавивирусы - вирус Повассан (ВП) и вирус Омской геморрагической лихорадки (ОГЛ). Группа штаммов генотипа 3 не является гомогенной и представлена европейским и азиатским кластерами. Азиатский кластер также делится на 2 группы, в одной из них условно прототипным штаммом являются штаммы Васильченко и Айна/1448, во второй – штамм Заусаев.  На рис 6. представлено филогенетическое дерево, отражающее высокий уровень гомологии изолятов ВКЭ из Челябинской области- TBEV  Cheliabinsk GU 143820,  TBEV  Cheliabinsk GU 143821, TBEV  Cheliabinsk GU 143822 со штаммами сибирского субтипа, субгенотип Заусаев.

В  регионах Урала, Приуралья и Зауралья, где расположена Челябинская область,  большей частью отмечается циркуляция двух - трех генотипов вируса КЭ (В.В. Погодина и др., 2006; Ю.С. Ковалев и др., 2005). Лишь в Курганской области (Н.М. Колясникова, 2008) выявлена циркуляция только сибирского субтипа. Высокий уровень гомологии геномов изолятов ВКЭ из Челябинской области (сибирский субтип, субгенотип «Заусаев») является характерной особенностью данного региона по сравнению со многими другими, где отмечается та или иная степень генетической гетерогенности вируса.

Региональные этиологические и клинико-эпидемиологические особенности  КЭ,  ИКБ в Челябинской области

Авторы, описывающие клиническое течение КЭ в эндемичных регионах, отмечают различия в тяжести течения заболевания, соотношении клинических форм, летальности, формировании остаточных явлений (Погодина В.В., 2001; Жукова Н.Г., 2003;  Иерусалимский А.П., 2006;  Волкова Л.И. и др., 2010; Толоконская Н.П. и др., 2010; Ундинцева И.Н. и др., 2010). Нет достаточной ясности в причинах региональных различий тяжести течения заболевания в тех или иных участках нозоареала. Большинство авторов связывает это явление с особенностями местных популяций вируса КЭ (Злобин В.И, Горин О.З., 1996).

На основании анализа клинических форм заболевших КЭ  в течение 10 лет следует отметить явление  патоморфоза КЭ, которое проявляется утяжелением клинического течения КЭ, ростом очаговых форм. Среди клинических форм КЭ в Южно-Уральском регионе с 1998 по 2003 гг. доминировали  лихорадочная и менингеальная формы, составляющие 49,6% и 41,7% соответственно. К ним тесно примыкали очаговая, диффузная менингоэнцефалитическая и полиоэнцефаломиелитическая формы, составляющие в сумме 6,6%. Начиная с 2004 года, отмечено увеличение доли менингеальной формы до 49%,  менингоэнцефалитической с 1,1% до 25,8% в 2008 году и менингоэнцефалополиомиелитической формы с  9 до 13%. Также увеличилось количество двухволновых форм с 8% в 2002 году до 23% в 2005-2006 гг. 

Показатели летальности по Челябинской области в 2005-2010 г.  составляли от 2,5 % до 1,02 %. Снижение показателей летальности за период с 2005 по 2010 годы отмечается и в соседней  Свердловской области.  Несколько отличались показатели летальности по КЭ в г. Челябинске. Они составили: 5 % в 2000г; 6,7 %  в 2001 г.; 1,9 % в 2002 г.; 6,6 % в 2006г; 3,2 % в 2008 г. В 1998, 1999, 2003-2005 г. летальных исходов не было. У 8,4 % больных, перенесших очаговые формы, развилось хроническое течение КЭ.

Особенности этиологии и клинической манифестации иксодовых клещевых боррелиозов в Челябинской области

Под нашим наблюдением находилось 267 больных ИКБ. Острое течение инфекционного процесса (1-я стадия заболевания) наблюдалась у 220 (82,4%) больных. Подострое течение инфекционного процесса с ранними органными поражениями (2-я стадия)  наблюдалось у 34 больных (12,7%), хроническое течение (3-я стадия заболевания) в процессе динамического наблюдения  была зарегистрирована у 16 (5,9%)  больных. 

В целом, анализ клинического течения безэритемных форм ИКБ и сопоставление его с эритемными формами показал, что для него них характерно более тяжелое течение заболевания с частым вовлечением в инфекционный процесс органов и систем. Сходные результаты были получены при  изучении клиники ЛБ в Средне-Уральском и Западно-Уральском регионах России и Пермской области (О.М. Лесняк, 1995, Н.Н. Воробьева,1998).

Клинический полиморфизм острого течения ИКБ на разных территориях РФ во многом обусловлен гетерогенностью возбудителей. При анализе клинических симптомов и синдромов, острого и подострого периода ИКБ по сравнению с данными других авторов обращает на себя внимание  больший процент безэритемных форм, более частое вовлечение в патологический процесс  ЦНС и менее часто регистрируемую региональную лимфаденопатию (табл.5).

Нами изучен генетический спектр боррелий, обнаруженных в крови 61 больного  ИКБ на 8-14 день заболевания,  что соответствует гематогенной диссеминации возбудителя и совпадает  с оптимальными сроками изоляции боррелий из крови пациентов культуральным методом (Тетерин В.Ю., Коренберг Э.И. и др., 2010). У 39 больных (39 %) методом ПЦР не удалось обнаружить генетический материал боррелий, несмотря на положительные результаты серодиагностики (ИФА). Боррелиозная моно-инфекция зарегистрирована в 45 случаях (73,7%), в т.ч. вызванная B. afzelii у 10 человек (16,4%), B. garinii – у 25 больных (40,9 %) и B. burgdorferi s.s. – у 10 пациентов (16,4%). Одновременное инфицирование несколькими разными геновидами боррелий было выявлено у 16 человек (26,3 % от всех больных с боррелиозной инфекцией).

По данным Э.И.Коренберга (2007), особенности нозоформ, вызываемых каждым из евразийских возбудителей ИКБ, на репрезентативном клиническом материале пока совершенно не изучены.  Результаты наших исследований демонстрируют определенную органо- и системоспецифичность отдельных  геновидов боррелий патогенного комплекса  B. burgdorferi sensu lato. Получены достоверные отличия в частоте органных поражений по следующим системам: поражение НС в отношении геновида B. garinii по сравнению с геновидом B.b.s.s (р=0,0003, F-критерий 0,0001)  и геновидом B. afzelii (р=0,084, F-критерий 0,028). Отдельные симптомы, характеризующие общеинфекционный синдром, такие, как головная боль, общая слабость достоверно чаще встречались у больных, инфицированных геновидом B. garinii по сравнению с геновидамами B.b.s.s. (р=0,005, F-критерий 0,0015) и B. afzelii (р=0,003, F-критерий 0,001). Для  пациентов с геновидом B.b.s.s. получены достоверные отличия в частоте поражения опорно-двигательного аппарата. В данной группе артралгии  встречались достоверно чаще, чем у больных с геновидами B. garinii (р<0,001, F-критерий <0,001) и B. afzelii (р=0,012, F-критерий 0,004). Таким образом, наибольшее количество достоверных отличий в частоте встречаемости  определенных клинических симптомов выявлены у больных с геновидом B. garinii по отношению к геновиду В.b.s.s.

Таблица 5

Сравнение частоты проявления клинических симптомов и синдромов при  ИКБ

Клинические симптомы

и синдромы

Собственные данные

( n=260)

Усков А.Н.,

2003 г.

(n =  234)

Воробьева Н.Н.,

1998 г.

(n = 575)

Аитов

К.А.,

2005 г.

(n = 248)

Укус клеща

96

93,3*

100*

95,2*

Клещевая эритема

74,9

86,9

100

75,4

Вторичная эритема

2,7

9,5

8,0

11,3

Общевоспалительный синдром

83,1

71,7

85,0

86,4

Поражение ОДА

20,4

23,0

28,0

38,7

Поражение ЦНС

38,3

37,6

28,0

27,0

Поражение ПНС

11,7

15,4

н/у1

17,5

Поражение сердца

25

11,9

44,0

16,2

Поражение лимфоузлов

22

31,4

33,0

39,0

Примечание. * - показатели в % в каждой группе

Таблица 6

Геновиды боррелий, обнаруженных в крови больных ИКБ

Количество

исследованных сывороток

% (±m) серопозитивных сывороток, DNA

(-)

Геновиды боррелий

Абс.

%

100

39 ± 2,7

В.afzelii

10

16,4±2,6

B garinii

25

40,9±1,9

B.b.s.s.

10

16,4±2,6

В.afzelii+ B garinii

7

11,4±3,1

B garinii + B.b.s.s

6

9,8±3,4

В.afzelii+ B,b.s.s

3

4,9± 3,9

Всего:

61

100

Результаты анализа клинического профиля у 260 больных ИКБ позволили сформулировать резюме о наличии региональных особенностей данного заболевания. Для острого и подострого течения ИКБ характерны:

1. Преобладание в структуре нозологического диагноза эритемных форм заболевания (74,9%),  ранняя диссеминация инфекции (25,4% наблюдений). При подостром течении заболевания в структуре нозологического диагноза превалируют безэритемные формы (90%).

2. Выраженный клинический полиморфизм и значимая частота регистрации синдрома органной патологии с признаками поражения нервной и сердечно-сосудистой систем, а также опорно-двигательного аппарата (50%,  25,1% и 12,6% соответственно). У  34,5% больных – комбинированная патология. Основные проявления нейроборрелиоза – серозный менингит (17,6%), менингоэнцефалит(5,8%), менингополирадикулоневрит (5,8 %), нейропатия лицевого нерва (8,8 %), радикулоневриты (8,8 %), миофасциальный триггерный синдром (2,9%).

3. Значимая вероятность формирования стойких неврологических резидуальных явлений (нарушение когнитивных функций, депрессивный эпизод) – 13,8% и хронизации инфекционного процесса – 14,9% при безэритемных формах ИКБ.

4. В структуре этиологического диагноза  ИКБ протекали в виде моно-инфекции (73,7%) и  боррелиозной микст-инфекции (26,3%). В 40,9 % случаев боррелиозная моно-инфекция была вызвана геновидом B. garinii, в 16,4 % случаев – геновидом B. afzelii  и в 16,4 % случаев – геновидом B. burgdorferi s.s.

Клиническая характеристика хронического ИКБ в Челябинской области включает:

  1. Преобладание полисиндромного варианта течения заболевания (61,5%) с преимущественным поражением НС и опорно-двигательного аппарата (30%); с одинаковой частотой встречались полипатии в виде поражений суставов, сердечно-сосудистой систем (12,5%) и  поражение НС в сочетании с кардиальными проявлениями (12,5 %); реже поражение сердца и опорно-двигательного аппарата (6,5%). Изолированная неврологическая патология наблюдалась у 38,5% больных.
  2. Основные проявления нейроборрелиоза – астеновегетативные расстройства (31,3%), периферические аксональные демиелинизирующие нейропатии (31,2%), радикулопатии (12,5 %), признаки энцефалопатии (25%).
  3. В структуре артрологической патологии – превалирование артралгического синдрома (37,5%), частота регистрации артритического синдрома – 6,25%.
  4. Проявление кардиальной патологии – субклиническая кардиомиопатия  с наличием только ЭКГ-симптомов (25 %).

Региональные особенности микст-инфекции клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов

В региональной структуре заболеваемости доля МИ (КЭ+ИКБ) на территориях РФ  существенно различается:  от 14 % в Северо-Западном регионе России (Усков А.Н., 2009) до 20 % на  Южном Урале и 41 % в Кемеровской области (Попонникова Т.В., 2010). Для клинического течения микст-инфекции на террритории евро-азиатского ареала характерно острое начало с развитием симптоматики, которая по преимущественному синдрому трактуется как лихорадочная, менингеальная, очаговая и стертая формы КЭ. 

Одновременное инфицирование боррелиями и ВКЭ выявлено у 100 пациентов с развитием инфекционного процесса, который клинически носил черты как боррелиозной инфекции, так и клещевого энцефалита. Длительность инкубационного периода в большинстве случаев не превышала 3 недель (у 4,5% пациентов – больше 21 дня и у 74,8% не превышала 14 дней) и  в среднем составляла 12,4±2,8 дня. Наблюдение и обследование 170 больных КЭ позволило сравнить  клиническую симптоматику с больными микст-инфекцией в случаях сочетания ИКБ и КЭ. Для МИ было характерно острое начало заболевания с развитием клинической симптоматики, которая по преимущественному синдрому могла характеризоваться как  лихорадочная  форма (41,4%), менингеальная (21,2%), очаговая (12,8%) и стертая (17,02%). Анализ частоты, характера и  динамики клинических симптомов у больных иксодовыми клещевыми боррелиозами в сочетании с клещевым энцефалитом на эндемиченой территории Южного Урала  свидетельствует о нескольких вариантах манифестации инфекционного процесса. Первый вариант (23%) характеризовался преимущественно постепенным началом заболевания. Часто его дальнейшее развитие проходило на фоне КМЭ и умеренно выраженного интоксикационного синдрома. В клинике превалировала симптоматика, характерная для ИКБ: миалгии, артралгии, лимфаденопатия, изменение ФПП. Относительно редко наблюдались симптомы поражения ЦНС, которые преимущественно характеризовались синдромом менингита. Появление менингеальных симптомов и воспалительных изменений в ликворе наблюдались через 10-12 дней от начала заболевания и носили умеренный характер. Второй вариант (35 %) проявлялся острым началом заболевания и выраженным синдромом интоксикации. Признаки поражения ЦНС выявлялись на 2-4 день болезни и преимущественно были представлены как синдром менингита, реже менингоэнцефалита или менингополиомиелита. КМЭ наблюдалась крайне редко (2 больных) и, как правило, появлялась уже на фоне большинства симптомов. При третьем варианте (42 %) в клинике превалировал легкий или умеренный интоксикационный синдром. Диагноз МИ этим пациентам был выставлен по результатам лабораторных исследований (серология, ПЦР). 

Анализ общей картины проявлений МИ (ИКБ+КЭ) свидетельствовал, что относительно редко наблюдались клинические признаки, которые имели бы специфичность и отличия от симптомов характерных для ИКБ или КЭ. Обычно наблюдалось начало и развитие одной инфекции, на фоне которой могли появляться признаки другой. Так, например, первый вариант в большинстве случаев предполагает развитие в начале ИКБ без клинической манифестации КЭ в последующем. Второй вариант более характерен для манифестации КЭ, на фоне которого симптомы ИКБ либо не проявлялись, либо дополняли общую клинику болезни в последующем. При анализе симптоматики конкретного случая заболевания зачастую можно было говорить лишь о клинической картине какой-то одной преимущественной инфекции. В целом же имелись достаточно существенные отличия в частоте проявления тех или иных симптомов при микст-инфекции, КЭ и ИКБ.

При сопоставлении по клиническим проявлениям боррелиозной моно-инфекции, вызванной геновидом B.b.s.s. и микст-инфекции (КЭ+ИКБ) с геновидом B.b.s.s. получены достоверные отличия в органных поражениях со стороны НС (р=0,022), со стороны ССС (р=0,026). Общая слабость как проявление интоксикационного синдрома достоверно чаще встречалась у больных МИ (р=0,044). Общая слабость как проявление интоксикационного синдрома достоверно чаще встречалась у больных МИ (р=0,044). Озноб, миалгии также чаще встречались у больных МИ, хотя достоверных отличий не было обнаружено. Отдельные клинические синдромы, характерные для клиники ИКБ, такие как КМЭ, лимфаденопатия, артралгии, поражение CCC по данным ЭКГ, чаще встречались у больных моно-инфекцией ИКБ, хотя достоверных отличий мы не получили.

  Таблица 7. 

Наиболее часто регистрируемые симптомы и  синдромы и частота их регистрации у больных МИ ( ИКБ+КЭ) и моно-инфекцией КЭ

Симптомы и синдромы

МИ

n=100

КЭ

n=170

Достоверность

различий (KS)

абс.

%

Абс.

%

Мигрирующая эритема

20

20

-

-

-

Лихорадка

89

89

170

100

p<0,05

Озноб

40

40

100

58,8

p<0,05

Головная боль

50

50

140

82,3

  p  <0,001

Общая слабость

70

70

120

70,5

  p > 0,05

Миалгии

45

45

90

52,9

p<0,05

Артралгии

30

30

40

23,5

p<0,05

Артриты

1

1

-

-

-

Утомляемость

45

45

126

74,1

p <0,001

Раздражительность

32

32

105

61,7

p<0,05

Нарушение сна

45

45

113

66,5

p<0,05

Поражение ЦНС

Менингит

Менингоэнцефалит

Менигоэнцефалополиомиелит

20

5

2

20

5

2

117

17

19

68,8

10

11,2

p <0,001

p <0,025

  p  <0,025

Поражение ПНС

Полирадикулоневрит

Менингорадикулоневрит

  9

5

9

5

  3

  2

1,8

1,2

p<0,05

p<0,025

Лимфаденопатия

20

20

7

4,1

p<0,05

Поражение ССС

6

6

2

1,2

p<0,05

Поражение печени

10

10

2

1,2

p<0,05

При сопоставлении по клиническим проявлениям моно-инфекции B. garinii с микст-инфекцией (B. garinii + КЭ) мы не получили достоверных отличий, что можно объяснить определенной нейротропностью данного геновида боррелий. Нами отмечена тенденция к более частой встречаемости поражения центрального звена НС при МИ, большая степень выраженности отдельных симтомов менингеального синдрома (ригидность затылочных мышц, общемозговая симтоматика), что закономерно, учитывая нейротропность вируса КЭ, его репродукцию и способность к диссеминации в нервной ткани. Эритема с одинаковой частотой (25 %) встречалась у больных с моно-инфекцией ИКБ при инфицировании геновидом B. garinii и микст-инфекцией.

Изучение иммунного гомеостаза на системном и локальном уровнях

Клещевые нейроинфекции (нейроборрелиоз (НБ), КЭ  и их сочетанные формы) приводят к формированию иммунного ответа, как на системном уровне, так и на уровне ЦНС. Исследование иммунных клеток и уровня иммунных молекул в СМЖ при нейроинфекциях свидетельствуют об активном участии нейроглии, астроцитов мозга в инициации и развитии воспаления в ЦНС в условиях патологии (Meynaar I.A., Straaten H.M., 2003; Jung C.S. et al., 2007;  Henningsson A.J.  2007; Changping Y. et al., 2008). Особую актуальность приобретает изучение резистентности ГЭБ на разных стадиях патологического процесса, особенно в направлении мозг-кровь, и оценке степени соответствующего ему повреждения нейронов.

Проведенные нами исследования иммунного гомеостаза на системном уровне показали превалирование клеточного иммунного ответа. Нами отмечена гиперпродукция ИФН-γ, концентрация которого превышала уровень ИЛ-4 в  16,6 раза у больных с ИКБ, в 4, 61 раза – у больных с КЭ и в 4,3 раза – у больных с МИ (табл.8). Выявлен существенный рост в сыворотке крови и ликворе в остром периоде изучаемых нейроинфекций содержания TNF-α по сравнению с группой контроля, который  способен через соответствующие рецепторы также инициировать рецептор-зависимый апоптоз клеток. В периоде реконвалесценции  сывороточный уровень эндогенных TNF -α, ИЛ-4 и ИФН- γ несколько снижался, но превышал уровень спонтанной продукции исследуемых цитокинов у здоровых доноров в 8,3 раза для ИФН- γ, в 3,5 раза для ИЛ-4 и в 36 раз для TNF-α. Наблюдаемая нами продолжительная продукция цитокинов Th-1 подобными клетками может быть причиной развития и в дальнейшем – поддержания воспаления в пределах ткани-мишени.

Провоспалительные цитокины, действующие как триггеры,  переключают  синтез NО с конститутивного на индуцибельный (Komatsu T, Ireland D.C. et al., 2001). В связи с тем, что огромные количества NO, образующегося с участием i-NOS, могут оказывать повреждающее действие в организме, данную изоформу фермента трактуют как «патофизиологическую» (Keipes M., 2005). Результаты наших исследований показали, что нейроформы клещевых инфекций сопровождаются отчетливо выраженной гипернитроксидемией (табл.8). Исследование СМЖ оказалось более информативным в сравнении с анализом нитроксидергических показателей крови, так как  уровни нитратов и суммарных конечных стабильных метаболитов нитроксид-молекулы  в ликворе у больных  клещевыми нейроинфекциями в 5,3 -5,8 раза  были достоверно выше, чем у здоровых лиц (рис. 7). Аналогичные показатели в сыворотке крови превышали показатели контрольной группы в 2-2,3 раза.

Таблица 8.  Содержание цитокинов, субклассов Ig G  и показатели нитроксидергических процессов в сыворотке крови и ликворе больных КЭ, ИКБ  и МИ

КЭ (1)

ИКБ

( 2)

МИ

(3)

Контроль(4)

P (1-4)

p (2-4)

P (3-4)

Me

QL-QU

Me

QL-QU

Me

QL-QU

Me

QL-QU

KS 1-3

MU 1-4

KS 2-4

MU 2-4

KS 3-4

MU 3-4

TNF-α(кровь, пкг/мл)

11,61

0,00-18,93

12,27

0,00-14,57

19,05

11,13-26,14

0.30

0,14-0,46

p <0,05

0,222

p<0,001

0,002

p<0,001

0,001

TNF- α (ликвор,

пкг/мл)

2,03

0.00-5,57

3,0

0,00-5.34

2,8

0,00-4,47

0,001

0,00-0.001

p<0,025

0,000

p<0,001

0,007

p<0,001

0,032

ИФН-γ(кровь, пкг/мл)

75,46

64,82-95,07

290,00

77,65-1906

78,97

65,44-252,70

9,19

7,57-10,81

р<0,001

<0,001

p<0,001

p<0,001

p<0,001

0,008

ИЛ-4 (кровь, пкг/мл)

16,34

14,90-42,14

18,05

17,80-31,30

18,37

8,26-99,92

4,8

3,50-7,90

р < 0,05

0,132

p > 0,10

р<0,001

p<0,001

0,002

NO2, мкмоль/л (кровь)

4,60

3,60-6,80

6,90

4,31-8,40

4,75

3,45-5,85

3,70

3,20-4,04

p < 0,01

0,029

p<0,001

p < 0,001

p < 0,05

0,070

NOX, мкмоль/л (кровь)

27,90

23,90-30,10

29,60

24,60-36,20

30,60

26,50-39,70

13,40

11,34-14,40

p<0,001

<0,001

p<0,001

p < 0,001

p<0,001

p<0,001

NO3, мкмоль/л

(кровь)

21,20

18,50-24,10

22,40

17,20-30,85

27,21

19,30-33,35

9,30

8,30-10,50

p<0,001

<0,001

p<0,001

p < 0,001

p<0,001

p<0,001

IgG1, г/л

(кровь)

8,08

7,57-10,10

9,50

7,70-10,09

7,57

7,20-9,06

6,85

6,05-9,40

p >0,10

0,148

p > 0,10

0,108

p > 0,10

0,569

IgG2, г/л

(кровь)

4,70

3,90-5,60

5,40

5,30-6,90

4,70

3,90-5,40

4,45

3,15-9,90

p >0,10

0,782

p < 0,10

0,398

p > 0,10

0,859

IgG3, г/л

(кровь)

1,30

1,20-2,00

1,80

1,50-1,80

1,39

1,28-1,40

3,10

1,90-4,15

p<0,005

0,005

p<0,025

0,051

p < 0,01

0,015

IgG4, г/л

(кровь)

0,77

0,56-0,82

0,66

0,61-0,87

0,60

0,56-0,80

0,35

0,21-0,50

p<0,005

0,008

p<0,025

0,022

p < 0,01

0,023

Примечание. Me- медиана, QL- нижний квартиль,  QU- верхний квартиль.

       При сопоставлении уровней IgG1-G4 в крови и в ликворе пациентов установлено, что соотношение  иммуноглобулинов изучаемых субклассов в сравниваемых биологических жидкостях сопоставимо, максимум в обеих жидкостях установлен для IgG1, далее в порядке убывания располагаются IgG2, IgG3, IgG4- субклассы. Рассчитанный нами иммуноглобулиновый индекс (ИИ) для всех субклассов IgG составлял от 2,3 до 2,9, что свидетельствует об активации интратекального синтеза IgG. Отсутствие достоверных корреляционных связей между большинством субклассов IgG в крови и ликворе, является косвенным подтверждением преимущественно олигоклонального происхождения данного иммуноглобулина в ликворе.

Рис. 7. Показатели нитроксидергических процессов в ликворе больных с клещевыми нейроинфекциями (n= 45)

Для оценки состояния ГЭБ и степени нейронального повреждения ЦНС  мы изучили динамику содержания в сыворотке крови и ликворе больных  нейронспецифической енолазы (NSE) на 1-2-й, 7-10-й, 18-21-й дни болезни. Установлено, что пик концентрации NSЕ при НБ приходится на 1-2-ой дни заболевания (18,6+1,51мкг/л; p< 0,01) с последующей тенденцией к снижению на 7-10-й дни болезни. Нормализация уровня этого белка отмечалась к 20-му дню заболевания (10,5+0,36 мкг/л). Это соответствовало клинически полному регрессу неврологической симптоматики: менингеального синдрома, анизорефлексии, непостоянных патологических стопных рефлексов, изменений мышечного тонуса. Полученные данные в большей степени свидетельствуют о функциональной нестабильности мембран нейронов, чем об их деструкции, что приводит к росту внутриклеточной нейрональной енолазы в ликворе, а затем – в крови пациента. Иной была динамика NSЕ у больных КЭ, у которых подъем фермента отмечался уже в первые дни заболевания (15,04+1,4 мкг/л). К 5-7 дню болезни уровень NSЕ достигал максимума (31,4+1,42 мкг/л; p<0,01), что сопровождалось клиникой центральных или смешанных параличей. В дальнейшем уровень NSЕ в сыворотке крови снижался к 20-му дню болезни, что соответствовало клинически началу раннего восстановительного периода. В результате высокой нейротропности ВКЭ в первую очередь поражаются нейроны, а функциональные нарушения эндотелия и базальной мембраны носят вторичный характер. При МИ повышение уровня NSЕ наблюдалось в первые сутки заболевания, достигало максимума на 3-й день болезни (31,06+3,66 мкг/л,p<0,05). Через неделю концентрация NSЕ в сыворотке крови оставалась высокой (20,74+0,5 мкг/л) и к концу 4-й недели приближалась к нормальным показателям (12,8+0,36 мкг/л).

Определенный интерес у больных клещевыми нейроинфекциями представляет паралелльное исследование в крови и ликворе флогогенных и антифлогогенных гуморальных факторов. Воспалительный процесс в мозговых оболочках (менингит) и мозговой ткани (менингоэнцефалит) характеризовался повышением концентрации ферритина не только в сыворотке крови, но и в СМЖ. В периоде реконвалесценции у больных КЭ, ИКБ и МИ отмечалась отчетливая тенденция к уменьшению концентрации ферритина на системном уровне в 3 и более раза и сопровождалось отчетливым регрессом менингеального синдрома и очаговой симптоматики при поражении ЦНС по типу менигоэнцефалита. По данным литературы, ферритин – белок клеточного стресса, на системном уровне его концентрация увеличивается за счет усиления синтеза (Calderwood S.K., 2007; Graner M.W. et al., 2009). Таким образом, повышение и последующее восстановление концентрации ферритина в сыворотке крови  свидетельствует об адекватной реакции этой системы защиты на воспаление. Установленные нами средние уровни ферритина в ликворе превышали эти значения при МИ в 5,8 раза, при КЭ в 8,2 раза, при ИКБ в 10 раз. В СМЖ у больных с клещевыми инфекциями с поражением ЦНС содержание ферритина возрастает более значительно, чем в сыворотке крови, что делает необходимым исследование этого показателя именно в данной среде, где его изменения наиболее информативно свидетельствуют о локальном повреждении («мозговой катастрофе»)

Таблица 9. 

Содержание ферритина в сыворотке крови и ликворе больных КЭ, ИКБ, МИ

Группы обследованных лиц

Сыворотка крови,

нг/мл

Ликвор, нг/мл

Достоверность отличий на системном уровне (Р)

Достоверность отличий  на локальном уровне (Р)

Контр. группа (1)

109, 06±5,2

n= 10

3,9±0,6

n= 10

КЭ (2)

165,7±31,2

n= 30

32, 04± 8,3

n= 15

Р2-1 >0,1

Р2-1< 0,01

ИКБ (3)

215,4± 21,4

n= 15

39 ±4,0

n= 10

Р3-1 < 0,001

Р3-1< 0,001

МИ  (4)

220,6± 31,9

n= 30

22,6± 5,2

n= 10

Р 4-1< 0,001

Р4-1 < 0,01

Клеточные кооперативные взаимодействия в ходе формирования специфического иммунного ответа на локальном уровне развиваются между фагоцитирующими, антигенпрезентирующими и иммунокомпетентными лимфоцитами. В результате проведенных исследований, с помощью рутинных методов оценки клеток ликвора, подтверждены данные об общем росте клеток в СМЖ за счет мононуклеаров с формированием лимфоцитарного плейоцитоза, что является характерным дифференциально-диагностическим признаком клещевых нейроинфекций. С помощью проточной  цитофлюориметрии выявлено формирование в СМЖ не только лимфоцитарного плейоцитоза  (роста СD3+, СD4+, СD8+), но и моноцитоза (число СD14+ клеток составило 34%).  Как показали наши исследования, в ответ на проникновение патогенов в ЦНС формируется определенное соотношение иммунных клеток в СМЖ, отражающее характер локальной иммунной реакции при КЭ и нейроборрелиозе: увеличение индекса СD4+/CD8+ до 3,4 до 5,6 соответственно,  в то время как нормальная пропорция этих клеток в крови колеблется в пределах 1,5-2,2. Преимущественный рост в ликворе мононуклеаров (CD14+ клеток и популяции CD3+ лимфоцитов) и  преобладание их в воспалительном экссудате  характерны  для Th-1-зависимого типа иммуноопосредованного воспаления, что не исключает CD8-цитотоксического действия лимфоцитов, численность которых в СМЖ в 8 раз превысила число B- клеток. Методом наименьших квадратов между суммарной концентрацией NOх и процентным содержанием клеток, экспрессирующих CD14-маркер установлена корреляционная зависимость с коэффициентом парной корреляции  (rух=0,505), что делает предположение о моноцитарно-макрофагальном происхождении оксида азота в ликворе правомерным (рис.8).

Рис. 8. Графическая иллюстрация взаимодействия факторов

Рис.9.  Клеточно-молекулярная схема патогенеза клещевых нейроинфекций

Примечание. АПК-антигенпредставляющие клетки (в ткани мозга - микроглия, астроциты, перициты). CD 4+  - T-хелперы, CD 14+- моноциты, CD 20- B-лимфоциты, i-NOS – индуцибельная NO-синтаза,  n-NOS- нейрональная NO-синтаза (конститутивная форма), СК-система комплемента, NMDA-Rp- глутаматные рецепторы NMDA подтипа, NMDA- N-метил-D- аспартат, БТШ- белки теплового шока.

Локальное действие NO на иммунные клетки может оказывать прямой апоптогенный эффект, описанный многими авторами для данного соединения и его метаболитов, и  согласуется с полученными нами данными о достоверно высоких показателях готовности лимфоцитов ликвора к Fas-зависимой программированной гибели, установленную на основании определения CD95- мембранного рецептора в 65% клеток ликвора.  Таким образом, экспрессия гена i-NOS с гиперпродукцией указанного метаболита вызывает серьезные патофизиологические изменения: увеличение проницаемости ГЭБ, активацию клеточного состава микроглии с развитием иммунопатологических реакций. Индуцируемое таким образом иммунное воспаление приводит к накоплению микроглиальных клеток, иммунных клеток крови, а затем запускаются антигенпрезентирующие механизмы и развивается регионарный иммунный ответ Th-1 типа при участии пришлых и резидентных клеток (рис.11).

Оптимизация патогенетически ориентированной терапии клещевых нейроинфекций

Большинство из разработанных веществ, обладающих NO-модулирующими свойствами, находится на стадии экспериментальных исследований и доклинических испытаний. Применение как экзогенных доноров NO-групп, так и ингибиторов продукции оксида азота может представлять собой потенциальные фармакотерапевтические стратегии (Katsuama K., Kato N. et al.,1999; Muscara M.N. et al.,1999).

С целью оптимизации патогенетически ориентированной терапии использован лекарственный препарат цитофлавин по новым показаниям. Цитофлавин (торговое название) представляет собой раствор для внутривенного введения, относится к фармакотерапевтической группе:  метаболическое средство. Активные компонеты препарата: кислота янтарная 100 мг, никотинамид 10 мг, рибоксин 20 мг, рибофлавина мононуклеатид 2 мг. Производитель: ООО НТФФ «Полисан». Включение в группу исследования проводилось методом  адаптивной рандомизации. Все больные были разделены на 2 группы: группа А (n=35)  – пациенты, получавшие базисную терапию; группа В (n=35) – получавшие  базисную терапию + патогенетически ориентированную (цитофлавин). При использовании лекарственного препарата по новым показаниям мы строго руководствовались нормативной и регламентирующей документацией МЗ РФ. Общепринятое обследование проводилось при включении пациентов в группу исследования (1-3 сутки), после окончания инфузий (8-10 сутки) и на 16-18-й день от начала терапии. Цитофлавин вводили 1 раз в сутки утром внутривенно капельно (медленно) по 10,0 мл на 200 мл 5 % р-ра глюкозы в течение 7 дней. Набор средств базисной терапии включал в себя этиотропную терапию в зависимости от нозоологии (противоклещевой иммуноглобулин, рибамидил при КЭ,  цефтриаксон (ОДД-2г, ЭКД – 28 г)  при нейробореллиозе и микст-инфекции), инфузионную терапию (5% р-р  глюкозы, 0,9 % р-р натрия хлорида), восстановительную терапию (церебролизин, ноотропил).

  Таблица 10

Содержание метаболитов оксида азота в сыворотке крови больных клещевыми нейроинфекциями  до и после лечения цитофлавином

Показатель

Группа А (n=35), базисная терапия; Me

QL-QU

Группа В (n=35), базисная+цитофлавин  Me

QL-QU 

Достоверность (p) по тесту Вилкоксона

NO2

3,35

3,30-4,60

2,70

1,90-2,95

0,001

NO3

15,45

15,20-18,80

13,29

15,70-20,30

0,075

NOX

24,50

20,40-28,40

18,00

18,00-22,60

0,006

Нитроксиднегативная модификация патогенетически ориентированной  терапии цитофлавином привела к нормализации содержания метаболитов нитроксид-молекулы (табл.10). В группе пациентов, получавших инфузии цитофлавина, получены достоверные статистические отличия в показателях MMSE-теста (28± 0,4; p< 0,05,) нейротизма (14,44±0,68; р<0,05), личностной тревоги (35,57±2,29; p<0,01) и шкале экстраверсии/интроверсии (13,56±0,4; p<0,01). 

Таким образом, на основании результатов комплексных эпидемиологических, клинико-иммунологических исследований нами установлены основные закономерности эпидемиологии, дана этиопатогенетическая и клиническая характеристика ИКБ (моно и микст-инфекция с КЭ), выявлены региональные особенности острого, подострого и хронического течения иксодовых клещевых боррелиозов на эндемичной территории Южного Урала. На основании установленных иммуноопосредованных механизмах патогенеза при нейроформах клещевых инфекций (ИКБ, КЭ, МИ) обоснованы рациональные подходы к патогенетически ориентированной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены основные эпидемиологические закономерности КЭ, ИКБ  на территории Челябинской области. Зоны высокого риска заражения КЭ и ИКБ совпадают - они приурочены к центральным и северо-восточным районам области, на которые приходится 70 % случаев заболевания этими инфекциями. Наиболее высокие цифры заболеваемости, превышающие среднефедеративные в 5-14,7 раза по КЭ и в 2-8 раза по ИКБ, регистрировались преимущественно в горно-лесной и лесостепной зонах Ч.О. Отмечается высокий эпизоотический потенциал природных очагов КЭ и ИКБ, антропогенная трансформация естественных ландшафтов и неблагоприятное изменение структуры заболеваемости за счет ее неуклонного роста среди городского населения (78,5%), при относительно низком уровне у жителей сельской местности (19,4%); случаи профессиональных заболеваний не превышают 2,1% от общего числа заболевших КЭ и ИКБ.

2 На Южном Урале установлена спонтанная инфицированность клещей Ixodes persulcatus геновидами боррелий B. garinii и B. afzelii. Геновид B. garinii у основных переносчиков представлен двумя типами: 20047т и NT29. В структуре региональной популяции вируса КЭ на территории Челябинской области при исследовании клещей Ix. persulcatus показано присутствие изолятов сибирского субтипа субгенотипа «Заусаев».

3. На основании анализа клинических форм заболевших КЭ  в течение 11 лет выявлено утяжеление клинического течения КЭ, рост очаговых форм. Среди клинических форм КЭ в Южно-Уральском  регионе с 1998 по 2003 гг. доминировали  лихорадочная и менингеальная формы, составляющие 49,6% и 41,7% соответственно. К ним тесно примыкали очаговая, диффузная менингоэнцефалитическая и полиоэнцефаломиелитическая формы, составляющие в сумме 6,6%. Начиная с 2004 года, отмечено увеличение доли менингеальной формы до 49%,  менингоэнцефалитической с 1,1% до 25,8% в 2008 году и менингоэнцефалополиомиелитической формы с  9 до 13%. Также увеличилось количество двухволновых форм с 8% в 2002 году до 23% в 2005-2006 гг. 

       4. Иксодовые клещевые боррелиозы представлены  моно-инфекцией (73,7%) и боррелиозной микст-инфекцией (26,3%). На основании результатов исследований парных сывороток крови (обнаружение сероконверсии и выявление ДНК боррелий методом ПЦР с последующим генотипированием) в 40,9% случаев боррелиозная моно-инфекция была  этиологически связана с геновидом B. garinii, в 16,4% случаев – с геновидом B. afzelii  и в 16,4 % случаев – с геновидом B. burgdorferi s.s. Обнаружение последнего у пациентов свидетельствует о необходимости дальнейшего поиска этого геновида в природных очагах инфекции.

       5.  Установлены достоверные отличия в способности геновидов боррелий комплекса B. burgdorferi sensu lato обусловливать различный характер органной патологии  (поражение нервной системы, общеинфекционный синдром  присущи геновиду B. garinii, а поражения опорно-двигательного аппарата -геновиду burgdorferi sensu stricto).

6. Анализ клинического течения  ИКБ в Челябинской области, по сравнению с другими эндемичными территориями, выявил больший процент безэритемных форм  (26,1 %), более частое вовлечение в патологический процесс нервной системы (38,3 % в общей группе и 78% при подостром и хроническом  течении) и менее часто регистрируемую лимфаденопатию (22 %).  Подострое течение боррелизной инфекции характеризовалось выраженным клиническим полиморфизмом и значимой частотой регистрации синдрома органной патологии с признаками поражения нервной и сердечно-сосудистой систем, а также опорно-двигательного аппарата (78%,  25,1% и 12,6% соответственно), формированием стойких неврологических резидуальных явлений (нарушение когнитивных функций, депрессивный эпизод) – 13,8% и хронизацией инфекционного процесса – 14,9%)  при безэритемных формах.

7. В региональной структуре заболеваемости клещевыми инфекциями доля микст-инфекции КЭ+ИКБ (20 %) существенно различается с другими территориями РФ  (от 14 % - в Северо-Западном регионе России, до 20 % на  Южном Урале и 41 % - в Кемеровской области). Изучение частоты, характера и  динамики клинических симптомов у больных  ИКБ в сочетании с КЭ на эндемичной территории Южного Урала  свидетельствует о нескольких вариантах манифестации инфекционного процесса. Получены достоверные отличия в частоте интоксикационного синдрома и органных поражений со стороны НС у больных микст-инфекцией, вызванной геновидом B.b.s.s. 

8. У больных клещевыми нейроинфекциями нарушается нарушается резистентность ГЭБ в направлении мозг-кровь для нейрон-специфического белка – гликолитической ферментной енолазы; наблюдается гиперпродукция в сыворотке крови и ликворе  флогогенных медиаторов (эндогенного оксида азота, ТNF-α , IFN- γ), активация интратекального синтеза  Ig g1-g4, развитие Th-1-зависимого типа иммуноопосредованного воспаления на системном и локальном уровнях.

Факт обнаружения ферритина в СМЖ позволяет считать данный белок теплового шока объективным маркером процессов повреждения клеток на уровне ЦНС. Динамическое исследование показателей сывороточного и спинномозгового ферритина можно рекомендовать как независимый тест, входящий в группу прогностических показателей в отношении тяжести поражения мозговых оболочек и вещества головного мозга при клещевых нейроинфекциях (КЭ, ИКБ, МИ).

Практические рекомендации

1. Рекомендовать определение риска заражения, обратившихся по поводу укуса клеща, лиц  на основании индикации боррелий и ВКЭ в переносчиках, снятых после присасывания. Предлагаемая тактика профилактики КЭ, ИКБ, основанная на результатах экспресс-определения возбудителей, позволяет конкретизировать показания к введению специфического иммуноглобулина (в случае обнаружения антигена вируса КЭ) и назначению антибиотиков (в случае выявления в клеще боррелий).

2. Современные научные данные в отношении распространения иксодовых клещевых инфекций ГАЧ и МЭЧ свидетельствуют о необходимости внедрения в практику методов экспресс-диагностики данных заболеваний (ПЦР). В условиях ЛПУ необходимо проводить скрининг пациентов на МЭЧ, ГАЧ методом ИФА.

3. С учетом того, что Челябинская область является эндемичной по клещевым инфекциям, в области необходимо организовать центр природноочаговых инфекций для осуществления лечебно-консультативной и профилактической помощи населению.

4. Исследования, направленные на выяснение геноспецифичности возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов в этиологии конкретного случая заболевания, позволяют осуществлять прогноз течения болезни и  предполагать вовлечение определенных органов или систем в патологический процесс в зависимости от обнаруженных геновидов В. burgdorferi s.l.

5. В комплексное обследование больных КЭ, ИКБ и МИ с поражением ЦНС рекомендуется включать  определение ферритина сыворотки крови и спинномозговой жидкости для уточнения степени тяжести патологического процесса на различных этапах течения (острый период, период реконвалесценции) клещевых инфекций.

6. Рекомендуется параллельное исследование в крови и ликворе провоспалительных (метаболиты нитроксид-молекулы, система белков комплемента, TNF-αи противовоспалительных факторов? (ферритин), позволяющее контролировать эффективность лечебных мероприятий. 

7. Предлагается использовать психометрический метод и мини-исследование умственного состояния (MMS-тест) в клинической практике для выявления у пациентов с поражением ЦНС нейропсихологических расстройств в раннем и отдаленном периодах реконвалесценции как один из показателей завершенности процесса или его прогредиентности при наличии мнестико-интеллектуальных или характерологических нарушений.

8. В соответствии с нашим изобретением (№ 2007103435/14(003704): «Применение цитофлавина для лечения клещевых нейроинфекций») препарат вводится 1 раз в сутки утром внутривенно капельно (медленно) по 10,0 мл на 200 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью не более 90 кап./ в мин. в течение 7-10 дней. Техническим результатом предложения является снижение эндогенной гиперпродукции оксида азота, как одного из звеньев  патогенеза клещевых нейроинфекций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Конькова-Рейдман, А.Б. Клеточный состав мононуклеаров и нитроксидергические процессы в ликворе у больных клещевым менингоэнцефалитом / А.Б. Конькова-Рейдман // Аллергология и иммунология. 2004. –  T.5, № 1. С. 122.
  2. Конькова-Рейдман, А.Б. Клиническая характеристика и данные о клеточном и молекулярном составе СМЖ у больных клещевым менингоэнцефалитом / А.Б. Конькова-Рейдман // Инфекционные болезни. 2004. Т.2, № 2. С. 35-40.
  3. Конькова-Рейдман, А.Б. Медико-биологические эффекты нитроксид-молекулы в патогенезе клещевого энцефалита / А.Б. Конькова-Рейдман, Л.И. Ратникова // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. № 3. С. 25-28. 
  4. Конькова-Рейдман, А.Б. Нейропсихологическая характеристика больных клещевыми нейроинфекциями / А.Б. Конькова-Рейдман // Инфекционные болезни. 2005. Т.3, № 1. С. 32-36.
  5. Конькова-Рейдман, А.Б  Показатели проницаемости гематоэнцефалического барьера и гуморальные факторы иммунитета у больных клещевой нейроинфекцией / А.Б. Конькова-Рейдман // Материалы Всероссийского конгресса по иммунологии и аллергологии. – Уфа, 2005. – С.63-64.
  6. Конькова-Рейдман, А.Б  Современные технологии в диагностике клещевых нейроинфекций / А.Б. Конькова-Рейдман, И.Л Миронов// Генодиагностика инфекционных заболеваний: материалы науч.-практ. конф. – Новосибирск, 2005. – С.121-123.
  7. Конькова-Рейдман, А.Б. Диагностически и клинически важные аспекты иксодовых клещевых боррелиозов и микст-инфекции в Челябинской области / А.Б. Конькова-Рейдман // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней военно-медицинской академии им. С.Н.Кирова. – СПб., 2006. – С. 122.
  8. Конькова-Рейдман, А.Б  Клинико-лабораторная характеристика клещевых микст-инфекций в Южно-уральском природном очаге / А.Б. Конькова-Рейдман // Актуальные вопросы инфекционной патологии в клинической практике: сб. науч. тр., посвящ. 70-летию кафедры инфекционных болезней.  – Уфа, 2006. – С.156-160.
  9. Конькова-Рейдман, А.Б. Клинико-лабораторные критерии прогредиентного течения клещевого энцефалита / А.Б. Конькова-Рейдман, Л.И. Ратникова // Инфекционные болезни. 2006. Т.2, № 2. С. 20-23.
  10. Конькова-Рейдман, А.Б Особенности клинического течения и диагностики смешанных клещевых инфекций в Южно-Уральском природном очаге / А.Б. Конькова-Рейдман, Л.И. Ратникова // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. №5. С. 50-54.
  11. Конькова-Рейдман, А.Б Прогностическое значение индикации ферритина в СМЖ и периферической крови в остром периоде клещевых нейроинфекций / А.Б. Конькова-Рейдман // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сб. тез. 7-го Всерос. съезда инфекционистов. – Н. Новгород, 2006. – С. 157-158.
  12. Конькова-Рейдман, А.Б. Психоорганический синдром в рамках манифестной хронической формы иксодового клещевого боррелиоза / А.Б. Конькова-Рейдман  // Инфекционные болезни. 2006. №4. С. 78-79.
  13. Конькова-Рейдман, А.Б. Клинический мониторинг больных диссеминированными и хроническими формами иксодовых клещевых боррелиозов в Южно-Уральском природном очаге / А.Б. Конькова- Рейдман // Материалы юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С.П.Боткина. – СПб., 2007. – С. 256.
  14. Конькова-Рейдман, А.Б Психосоматические феномены у больных хроническими и диссеминированными формами иксодовых клещевых боррелиозов / А.Б. Конькова-Рейдман // Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы: материалы межрегион. науч.-практ. конф. –  Челябинск, 2007. – Вып. 2. – С. 170-172.
  15. Конькова-Рейдман, А.Б. Нитроксиднегативная модификация патогенетически ориентированной терапии клещевых нейроинфекций / А.Б. Конькова-Рейдман, Л.В.Тер-Багдасарян, Е.А.Стенько // Российская научно-практическая конференция «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения». – СПб., 2008. – С. 115.
  16. Пат. № 2007103435 Применение цитофлавина для лечения клещевых нейроинфекций /А.Б. Конькова-Рейдман, С.Н. Теплова (РФ). – зарегистр. в гос. реестре изобретений РФ. 27.12.2008 г. – 6 с.
  17. Конькова-Рейдман, А.Б. Эффективность этиотропной терапии манифестных форм иксодовых клещевых боррелиозов в проспективных наблюдениях / А.Б. Конькова-Рейдман // Инфекции в практике клинициста: материалы конф. «Антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах». – Харьков, 2008. – С. 169-170.
  18. Конькова-Рейдман, А.Б.  Изучение медиаторов флогогенного действия в ликворе и крови больных клещевыми нейроинфекциями / А.Б. Конькова-Рейдман // Материалы 1 Ежегодного конгресса по инфекционным болезням. – 2009. – Т. 7, №1. – С.102. – Прил. к журн. «Инфекционные болезни».
  19. Конькова-Рейдман, А.Б. Современные стратегии патогенетической терапии клещевых нейроинфекций / А.Б. Конькова-Рейдман // Инфекционные болезни. 2009.  Т. 7, №3. С.35-39.
  20. Эпидемиологическая и клинико-иммунологическая характеристика иксодовых клещевых боррелиозов и микст-форм клещевых инфекций на Южном Урале / А.Б. Конькова-Рейдман, В.Н.Тарасов, С.Н.Теплова, В.И.Злобин, Е.А.Стенько// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2009. №4. С. 12-24.
  21. Конькова-Рейдман, А.Б. Эпидемиологическая характеристика облигатных природно-очаговых клещевых инфекций на Ю.Урале / А.Б. Конькова-Рейдман, И.Л.Миронов // Материалы 7 итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской гос. мед. академии. – Челябинск, 2009. – С.79-80.
  22. Конькова-Рейдман, А.Б.  Эпидемиологические аспекты ИКБ и микст-форм клещевых инфекций на Южном Урале / А.Б.Конькова-Рейдман // Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Сибирского гос. мед. университета «Актуальные проблемы инфекционной патологии». – Томск, 2009. – С. 84-86.
  23. Конькова-Рейдман, А.Б. Эпидемиологический мониторинг микст-форм клещевых инфекций на Южном Урале / А.Б. Конькова-Рейдман, И.Л. Миронов // Полипатии в семейной и клинической медицине: материалы межрегиональной науч.-практ. конф., посвященной 65-летию ЧелГМА и памяти проф. П.Д. Синицина. – Челябинск, 2009. – С. 79-82.
  24. Анализ патогенов, переносимых клещами, в природных очагах Челябинской области / А.Е.Гришечкин, О.В.Морозова, А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Журнал инфекционной патологии. – 2010. – Т.17, №3. – С. 49-50.
  25. Конькова-Рейдман, А.Б. Изучение иммунного гомеостаза на системном уровне у больных иксодовыми клещевыми боррелиозами и микст-инфекцией с клещевым энцефалитом / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин  // Журнал инфекционной  патологии. –  2010. – Т.17, №3. – С. 172-173.
  26. Конькова-Рейдман, А.Б.  Маркеры иммуноопосредованного воспаления в ликворе и крови у больных клещевыми нейроинфекциями / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин, С.Н.Теплова // Вестник УрГМА. – 2010. – Вып. № 21. – С. 95-101.
  27. Стратегии профилактики клещевого энцефалита / В.И. Злобин, И.В. Малов, И.В. Козлова,  М.М. Верхозина, Т.В. Демина, Ю.П. Джиоев,  В.А. Борисов, Е.И. Исаева, О.В. Морозова, А.Е. Гришечкин, А.Б. Конькова-Рейдман //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2010. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней». – М., 2010. –  С. 51.
  28. Конькова-Рейдман, А.Б. Характеристика популяционного спектра лимфоцитов ликвора и медиаторов воспаления при клещевых нейроинфекциях / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Сибирский медицинский журнал.  2010. №8. С. 103-106.
  29. Конькова-Рейдман, А.Б.  Эпидемиологическая характеристика облигатных трансмиссивных клещевых инфекций в Южно-Уральском регионе России / А.Б.Конькова-Рейдман, В.И.Злобин, В.Н.Тарасов // Журнал инфекционной  патологии. – 2010. – Т.17, №3. – С. 79-81.
  30. Этиопатогенетические и клинические особенности иксодовых клещевых боррелиозов в природных очагах Южного Урала / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И.Злобин, В.Н.Тарасов, Л.И. Ратникова, О.Б. Рольщиков, Е.Ю. Лебедева // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2010.   №5. С. 24-34.
  31. Конькова-Рейдман, А.Б. Клинический полиморфизм иксодовых клещевых боррелиозов (микст-инфекция с клещевым энцефалитом) на территории Южно-Уральского региона России / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Сибирский медицинский журнал. 2011. №1. С.17-19.
  32. Морозова, О.В. Количественные оценки ДНК боррелий и бартонелл и РНК вируса клещевого энцефалита в клещах Ixodes persulcatus, cобранных в Челябинской области / О.В. Морозова, А.Е. Гришечкин, А.Б. Конькова-Рейдман // Молекулярная генетика, микробиология, вирусология. 2011. №1. С. 35-38.
  33. Конькова-Рейдман, А.Б. Характер поражений нервной системы при иксодовых клещевых боррелиозах в Южно-Уральском регионе России/ А.Б. Конькова-Рейдман// Материалы науч.-практ. конф. «Нейроинфекции в практике клинициста. Проблемы диагностики и лечения». – Харьков, 2011.- С. 119-121.
  34. Конькова-Рейдман, А.Б. Изучение геновидов боррелий в природных очагах и биологическом материале больных иксодовыми клещевыми боррелиозами в Южно-Уральском регионе России / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Сибирский медицинский журнал. 2011. № 2. С. 24-26.

  Список принятых сокращений

АПК 

антигенпрезентирующие клетки 

БТШ 

белки теплового шока

ВКЭ

вирус клещевого энцефалита

ГАЧ 

гранулоцитарный анаплазмоз человека

ГЭБ

гематоэнцефалический барьер

ДНК

дезоксирибонуклеиновая кислота

ДКС

достоверные корреляционные связи

ИКБ

иксодовые клещевые боррелиозы

ИФА

иммуноферментный анализ

КМЭ 

клещевая мигрирующая эритема

КЭ 

клещевой энцефалит

МИ

микст-инфекция

МЭЧ

моноцитарный эрлихиоз человека

НБ

нейроборрелиоз

НС

нервная система

ОТ-ПЦР 

полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией

ПК

периферическая кровь

ПНС

периферическая нервная система

ПЯЛ

полиморфноядерные лейкоциты

ПЦР

полимеразная цепная реакция

СК

система коплемента

СМЖ

спинномозговая жидкость

ЦНС 

центральная нервная система

ХААД

ЭКД 

хронический атрофический акродерматит

эквивалентная курсовая  доза

В.b.s.l.

Borrelia burgdorferi sensu lato

В.b.s.s.

Borrelia burgdorferi sensu strict

i- NOS 

индуцибельная NO-синтаза

KS

критерий Колмогорова-Смирнова

MU

критерий Манна-Уитни

Me

медиана

n- NOS 

нейрональная NO-синтаза

NO 

оксид азота

NO3

нитраты

NO2

нитриты

NOх

суммарные метаболиты нитроксид-молекулы

NSE

нейрон-специфическая енолаза

rrf(5S)-rrl(23S)

межгенный спейсерный регион боррелий 

QL-QU

нижний и верхний квартили 

На правах рукописи

Конькова-Рейдман Алена Борисовна

ЭПИДЕМИОЛОЧЕСКАЯ И КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ (МОНО- И МИКСТ-ИНФЕКЦИЯ С КЛЕЩЕВЫМ ЭНЦЕФАЛИТОМ) В ЮЖНО-УРАЛЬСКОМ РЕГИОНЕ РОССИИ 

14.02.02 – эпидемиология

14.01.09 – инфекционные болезни

 

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора  медицинских наук

Подписано в печать……..

Формат 60 × 84 / 16. Бумага – офсетная.

Объем 2,0 усл.п.л.

Способ печати - оперативный.

Тираж 100 экз. Заказ №

Отпечатано в типографии

ООО»РЕКПОЛ», 454048, г. Челябинск , пр.Ленина,77






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.