WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

АЛЕНТЬЕВ

СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ И ЭНДОБИЛИАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ХИРУРГИИ

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

 

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Зубарев Петр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич 

доктор медицинских наук профессор Таразов Павел Гадельгараевич 

доктор медицинских наук профессор Королев Михаил Павлович

Ведущее учреждение

ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Защита диссертации состоится 21 июня 2010г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «___» марта 2010 года

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Сазонов Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания гепатопанкреатодуоденальной зоны на настоящий момент занимают одно из ведущих мест среди причин нетрудоспособности и смертности. Их социальная значимость повсеместно возрастает во всех странах мира и в первую очередь связана с увеличением заболеваемости злокачественными опухолями этой области. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости первичным и метастатическим раком печени. Ежегодно в мире регистрируется более 600 000 новых случаев гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) (Базин И.С., 2008;). В структуре онкологической заболеваемости ГЦР занимает 6 место среди всех регистрируемых случаев рака в мире (Мерабишвили В.М., 2007; Llovet J.M., 2009).

Метастатическое поражение печени выявляется в 20-30 раз чаще ГЦР и встречается у 30-50% всех онкологических пациентов (Патютко Ю.И., 2005). Синхронные или метахронные метастазы в печень диагностируются у 50-75% больных с диссеминированным колоректальным раком. В 25-30% случаев печень является единственным органом, пораженным метастазами (Гарин А.М., Базин И.С., 2006).

Хирургический метод является определяющим в лечении первичного и метастатического рака с изолированным поражением печени. Однако к моменту диагностики резекция печени возможна только у 10-12% пациентов (Cance W.G. et al., 2000). Кроме того, у 80% пациентов, перенесших резекцию, в отдаленном периоде наблюдается прогрессирование опухолевого поражения печени (Вишневский В.А. с соавт., 2003).

На настоящий момент результаты изолированного хирургического лечения метастатического и первичного рака печени хорошо изучены. Благодаря применению современных методов диагностики и оперативного лечения удается достичь пятилетней выживаемости в 20-40% (Патютко Ю.И. с соавт., 2008; Little S.A., Fong Y., 2001). Дальнейшее улучшение результатов лечения данной группы больных может быть связано вероятнее всего с использованием комбинированных методов лечения. В качестве этапа комбинированной терапии может использоваться адъювантная и неоадъювантная химиотерапия (Nordlinger B. et al., 2009). При этом перспективным является регионарное введение цитостатиков с помощью эндоваскулярного артериального или портального доступа – селективная химиоинфузия в печеночную артерию или воротную вену и масляная химиоэмболизация печеночной артерии или портальной вены (Гранов А.М. с соавт., 2003; Таразов П.К., 2008; Ducreux M. et al., 2005).

Применение в регионарной химиотерапии новых эффективных химиопрепаратов, таких как оксалиплатин, позволяет надеяться на улучшение результатов лечения больных с метастатическим колоректальным раком (Cohen A. D. et al., 2003). В современной литературе имеются лишь единичные сообщения о возможности и безопасности использования этих препаратов перед обширными резекциями печени и в послеоперационном периоде, а также для регионарной химиотерапии при нерезектабельных метастазах в печень (Kern W. et al., 2001; Ducreux M. et al., 2005). Объем имеющихся исследований мал и не позволяет оценить эффективность лечения.

Рак поджелудочной железы к началу третьего тысячелетия остается самой прогностически неблагоприятной опухолью. В индустриально развитых странах он находится на 4-5 месте среди причин смертности и сохраняет устойчивую тенденцию к росту заболеваемости (Мерабишвили В.М., 2007; Carpelan-Holmstrom M. et al., 2005). В мире по заболеваемости рак поджелудочной железы занимает 13 место, а по смертности – 8 место. Основным методом лечения рака поджелудочной железы является хирургический (Кубышкин В.А., 2003). Несмотря на внедрение в клиническую практику расширенных резекций поджелудочной железы с лимфодиссекцией, пластикой сосудов выживаемость при данной патологии остается очень низкой. Так, в течение первого года после радикального удаления опухоли 80–96% больных умирают от прогрессирования заболевания. Трех и пятилетняя выживаемость наблюдается только у части больных с I–II стадиями заболевания (Гарин А.М., Базин И.С., 2006). Для улучшения результатов лечения рака поджелудочной железы может использоваться регионарное введение современных цитостатиков (гемзар) в неоадъювантном, адъювантном и лечебном режимах (Гранов Д.А. с соавт, 2003; Павловский А.В., 2006; Lorenz M. et al., 2000).

Грозным осложнением опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны является механическая желтуха, которая развивается у 20-80% больных злокачественными новообразованиями данной локализации (Борисов А.Е. с соавт., 2003; Гальперин Э.И., Долгушин Б.И. с соавт., 2005; Ветшев П.С., 2006). Подавляющему большинству больных (до 90%) выполняются различные паллиативные оперативные вмешательства, направленные на декомпрессию желчных протоков. Окончательным методом лечения у данной категории больных все чаще становятся малоинвазивные чрескожные рентгеноэндобилиарные и эндоскопические манипуляции (Борисова Н.А., 1996; Ившин В.Г., Лукичев О.Д., 2003). Несмотря на совершенствование методов желчеотведения у неоперабельных больных, их социальная адаптация продолжает оставаться трудной и до конца не разрешенной проблемой, которая требует разработки и внедрения новых технологий дренирования и стентирования желчных путей.

Не менее актуальной в гепатопанкреатобилиарной хирургии является проблема диагностики и лечения осложнений синдрома портальной гипертензии. Социальная значимость данной проблемы возрастает во всех странах мира и в первую очередь связана с ростом заболеваемости циррозом печени, вирусной этиологии (Лобзин Ю.В., 2003; Hu K.Q. et al., 2004). Согласно материалам ВОЗ в мире насчитывается около 1 млрд. человек инфицированных вирусом гепатита В и С, из которых у 5-10% впоследствии развиваются хронические формы с исходом в цирроз печени.

Прогрессирование заболеваний печени и портальной гипертензии сопровождается развитием тяжелых осложнений: кровотечения, асцит, гиперспленизм, злокачественные опухоли и др. Одним из наиболее эффективных методов коррекции портальной гипертензии является наложения декомпрессивных венных анастомозов (Ерюхин И.А., 1976, Котив Б.Н., 1998; Зубарев П.Н., 2000, Назыров Ф.Г. с соавт., 2008; Adam R. et al., 1992; Wong L. L. et al., 2002; Livingstone A.S. et al., 2006). Однако в части случаев данные вмешательства сопровождаются развитием тромбоза, стеноза шунта, прогрессированием варикозного расширения вен пищевода, рецидивом асцита (Orloff M.J. et al., 1997; Orea Martinez J.G. 2005). Большинство больных с тромбозом наложенного портокавального анастомоза погибает (Ерамишанцев А.К., 2008). Тактика лечения больных в данной ситуации остается нерешенной проблемой.

Прогрессирование гиперспленизма при синдроме портальной гипертензии приводит к развитию геморрагического синдрома, делает невозможным дальнейшее хирургическое лечение больных. Предложенные традиционные оперативные вмешательства - спленэктомия, перевязка селезеночной артерии - сопровождаются высокой частотой осложнений (Ерамишанцев А.К., 2008). Перспективным для лечения гиперспленизма является широкое применение малоинвазивных эндоваскулярных методик (Лыткин М.И. с соавт., 1990; Черкасов В.А., 1998; Борисов А.Е., с соавт., 2003; Лазуткин М.В., 2006).

Несмотря на определенные успехи и большой накопленный опыт в гепатопанкреатобилиарной хирургии лечение очаговых и диффузных заболеваний печени, опухолей поджелудочной железы остается нерешенной проблемой. Наряду с традиционными хирургическими вмешательствами в последнее время широкое развитие получили методы эндоваскулярной, эндобилиарной хирургии, которые существенно расширили возможности оказания помощи наиболее тяжелой категории больных (Гранов Д.А. с соавт., 2002; Борисов А.Е. с соавт., 2003; Таразов П.Г. с соавт, 2008; Conn H.O., 1995).

Вместе с тем остается немало спорных и до конца не решенных вопросов, связанных с диагностикой и лечением этих сложных видов патологии. Последовательность использования различных эндоваскулярных и эндобилиарных методов лечения в сочетании с традиционными оперативными вмешательствами у больных с очаговыми и диффузными заболеваниями печени, опухолями поджелудочной железы недостаточно полно отражены в периодической литературе и нуждаются в дальнейшем изучении.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов диагностики и лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны путем сочетанного использования методов эндоваскулярной, эндобилиарной и традиционной хирургии.

Задачи исследования:

  1. Определить показания к применению новых неинвазивных и малоинвазивных методов визуализации в диагностике очаговых и диффузных заболеваний печени, а так же в оценке эффективности и прогнозировании результатов комбинированного лечения в гепатопанкреатобилиарной хирургии.
  2. Оценить результаты применения различных видов эндоваскулярных вмешательств в комбинированном и паллиативном лечении первичного и метастатического рака печени, рака поджелудочной железы.
  3. Определить показания к применению и оценить лечебную эффективность чрескожного чреспеченочного дренирования и стентирования желчных протоков при механической желтухе опухолевой природы.
  4. Провести сравнительную оценку металлических стентов различной конструкции в коррекции механической желтухи опухолевого генеза.
  5. Усовершенствовать технику эндоваскулярных и эндобилиарных вмешательств в лечении заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны.
  6. Разработать эффективный метод эндоваскулярной коррекции гиперспленизма при синдроме портальной гипертензии и оценить ближайшие и отдаленные результаты его применения.
  7. Выработать рациональную тактику применения неинвазивных и малотравматичных современных методов диагностики и лечения у больных с диффузными и очаговыми заболеваниями печени.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

  • Впервые для оценки эффективности эндоваскулярного лечения метастатического рака печени применена совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ/КТ).
  • Для контроля проходимости портокавальных анастомозов разработана и использована методика магнитно-резонансной ангиографии - шунтографии.
  • На достаточном клиническом материале доказана эффективность масляной химиоэмболизации печеночной артерии с использованием оксалиплатина при колоректальных метастазах в печень
  • Для верификации опухолевого поражения желчных протоков разработана и применена на практике методика эндобилиарной трепан-биопсии.
  • Разработана и применена на практике методика пункционного холедоходуоденоанастомоза при механической желтухе опухолевого генеза.
  • Для остановки эндобилиарного кровотечения из распадающейся опухоли головки поджелудочной железы впервые успешно применена имплантация металлического саморасширяющегося стента с покрытием.
  • Для закрытия микроперфорации холедоха при распаде опухоли желчных протоков успешно применена имплантация металлического саморасширяющегося стента с покрытием.
  • Проведена сравнительная оценка проходимости металлических саморасширяющихся стентов с покрытием и без, определены основные причины рецидива механической желтухи после стентирования.
  • Разработана методика поэтапной редукции артериального кровотока к селезенке с хронической эмболизацией селезеночной артерии (СА), позволяющая эффективно, безопасно и на длительный срок купировать гиперспленизм при синдроме портальной гипертензии.
  • Впервые для эмболизации варикозно расширенных вен пищевода и желудка применен доступ через мезентерикокавальный и спленоренальный «Н»-анастомозы.
  • Разработан способ выполнения селективной катетеризации портокавальных анастомозов.
  • При тромбозе мезентерикокавального Н»-шунта разработана и применена на практике методика реканализации анастомоза.
  • Впервые произведено стентирование декомпрессивного венного анастомоза при его остром тромбозе.
  • Определены показания для стентирования внутрипеченочного отдела нижней полой вены (НПВ) при синдроме Бадд-Киари и циррозе печени.
  • Доказана неэффективность баллонной ангиопластики при стенозах внутрипеченочного отдела НПВ, вызванных синдромом Бадд-Киари и циррозом печени.

Положения, выносимые на защиту:

  1. В комбинированном лечении злокачественных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны перспективным является применение эндоваскулярных, эндобилиарных методик в сочетании с традиционными оперативными вмешательствами.
  2. Масляная химиоэмболизация артерий является безопасным и эффективным методом лечения первичного и метастатического колоректального рака печени, рака поджелудочной железы, который должен применяться как в составе комбинированного противоопухолевого лечения, так и изолированно при паллиативной терапии. Предоперационная масляная химиоэмболизация печеночной артерии с использованием оксалиплатина при метастатическом колоректальном раке печени не приводит к развитию химического гепатита и синдрома «Blue liver».
  3. Эндобилиарное стентирование при механической желтухе опухолевого генеза с использованием металлических саморасширяющихся протезов с полимерным покрытием в большинстве случаев позволяет отказаться от наложения обходных билиодигестивных анастомозов благодаря обеспечению длительной, пожизненной проходимости желчных путей. Выполнение обходных билиодигестивных анастомозов оправдано при интраоперационном выявлении неоперабельности опухолевого процесса, при одновременном развитии кишечной непроходимости и механической желтухи, при невозможности внутреннего дренирования желчных протоков (многократные неудачные попытки перевода наружного дренирования во внутреннее).
  4. Применение регионарной химиотерапии у пациентов с купированной опухолевой механической желтухой приводит к увеличению выживаемости и улучшению качества жизни больных.
  5. Методика поэтапной редукции артериального кровотока к селезенке с хронической эмболизацией СА позволяет купировать гиперспленизм при синдроме портальной гипертензии, снизить риск геморрагических осложнений при последующих шунтирующих операциях, лигировании вен пищевода, трансплантации печени.

Практическая ценность заключается в следующем:

Совмещенная ПЭТ/КТ позволяет не только оценить эффективность эндоваскулярного и комбинированного лечения метастатического колоректального рака печени, но и прогнозировать его отдаленные результаты.

Применение УЗИ с ЦДК, МР-ангиографии и КТ-ангиографии в мониторинге проходимости портокавальных шунтов позволяет сократить необходимость использования инвазивных методов визуализации.

Показана высокая эффективность и безопасность стентирования желчных протоков с использованием металлических саморасширяющихся стентов, что позволяет рекомендовать данную методику в большинстве случаев наружно-внутреннего дренирования.

Регионарная химиотерапия у пациентов с купированной механической желтухой позволяет за счет частичного ответа опухоли гепатопанкреато-дуоденальной зоны облегчить перевод наружного дренирования во внутреннее.

Реканализация и стентирование портокавальных анастомозов в случае их острого тромбоза является альтернативой повторных шунтирующих операций.

Поэтапная редукция артериального кровотока к селезенке с хронической эмболизацией СА позволяет малоинвазивно купировать гиперспленизм не только у первичных больных, но и при рецидиве тромбоцитопении после перевязки СА и шунтирующих операций.

Выполнение трансюгулярного интрапеченочного портокавального шунтирования (TIPS) у больных с циррозом печени класс С (Child-Pugh), выраженным варикозным расширения вен пищевода, пищеводными кровотечениями, диуретикорезистентным асцитом, явлениями печеночной недостаточности позволяет снизить риск развития тяжелых осложнений синдрома портальной гипертензии и поставить пациентов на лист ожидания трансплантации печени.

Использование в повседневной практике усовершенствованных методик эндоваскулярных и эндобилиарных вмешательств у больных с диффузными и очаговыми заболеваниями печени позволяет уменьшить частоту осложнений и снизить лучевую нагрузку на пациента и хирурга.

Реализация и апробация работы. Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на: научной конференции, посвященной 195-летию кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1995); научной конференции “Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения” (Санкт-Петербург, 1995); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 160-летию 442 Окружного военного  клинического госпиталя  им. З.П.Соловьева (Санкт-Петербург, 1995); научной конференции “Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения” (Санкт-Петербург, 1997); международной научной конференции «Актуальные вопросы хирургического лечения синдрома портальной гипертензии» (Санкт-Петербург, 1999), конференции молодых ученых «Реконструкция – основа современной хирургии» в РНЦХ РАМН (Москва, 2000), конференции хирургов Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2002), заседаниях Санкт-Петербургского хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 1998, 2001, 2002), VІІІ и IX Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007, 2009), IX, X, XI, XII Российских онкологических конгрессах (Москва, 2005, 2006, 2007, 2008), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008), XI, XIV, XV и XVI Международных конференциях хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004; Санкт-Петербург, 2007; Казань 2008; Екатеринбург 2009).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 75 печатных работ, в том числе 18 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Оформлено 5 рационализаторских предложений, получено 3 приоритетные справки на изобретения.

Полученные результаты широко используются в лечебной практике клиник общей хирургии, госпитальной хирургии Военно-медицинской академии, в практической деятельности хирургов в онкохирургическом отделении Медико-санитарной части №70, 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева, Госпиталя УВД г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Результаты исследования используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 316 страницах, иллюстрирована 106 рисунками, содержит 43 таблицы. Библиографический список представлен 302 источниками, из них 132 – отечественных и 170 – иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положен анализ клинических наблюдений за 460 пациентами с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны, которые находились на обследовании и лечении в клиниках общей хирургии и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии с 1994 по 2009 год (Таблица 1). Критерием включения больных в основную группу исследования послужила необходимость применения на диагностическом или лечебном этапах интервенционных методик - чрескожных эндоваскулярных и эндобилиарных вмешательств. Всего 460 пациентам было выполнено 1829 диагностических процедур (Таблица 2). Лечебные интервенционные вмешательства в количестве от 1 до 21 (всего 1182) произведены 386 больным (Таблица 5, Таблица 6). В контрольную группу входили пациенты, которым выполнялись только традиционные оперативные вмешательства или системная химиотерапия по поводу основного заболевания (n=78).

Пациенты основной группы разделены на две подгруппы:

  • больные со злокачественными опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны (n=293);
  • больные с синдромом портальной гипертензии (n=167) (Таблица 1).

Распределение больных по характеру патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны

Основной диагноз заболевания

Число больных

1 подгруппа (больные со злокачественными опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны) n=293

Первичный рак печени (всего)

47

Гепатоцеллюлярный рак

44

Холангиоцеллюлярный рак

2

Гепатохолангиоцеллюлярный рак

1

Метастатический рак печени (всего)

146

Метастазы колоректального рака

102

Метастазы рака желудка

24

Метастазы рака поджелудочной железы

14

Метастазы злокачественного карциноида

6

Рак поджелудочной железы (всего)

78

Рак внепеченочных желчных протоков (всего)

12

Рак большого дуоденального сосочка (всего)

7

Рак желчного пузыря (всего)

3

2 подгруппа (больные с синдромом портальной гипертензии) n=167

Внутрипеченочный блок (цирроз печени)

131

Подпеченочный блок (всего)

30

Тромбоз ствола воротной вены

5

Тромбоз воротной вены и ее притоков

22

Тромбоз долевых ветвей воротной вены

1

Изолированный тромбоз селезеночной вены

2

Надпеченочный блок (всего)

6

Стеноз внутрипеченочного отдела нижней полой вены

1

Стеноз или окклюзия печеночных вен

2

Окклюзия печеночных вен и стеноз нижней полой вены

3

Всего

460

Среди обследованных пациентов мужчин было 244, женщин - 216. Возраст пациентов - от 14 до 82 лет. Основное число наблюдений (76,6%) приходилось на больных трудоспособного возраста - от 20 до 60 лет.

Распределение больных по характеру патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны представлено в таблице 1. У большинства пациентов первой подгруппы отмечалось метастатическое поражение печени различной этиологии (n=146). У остальных больных диагностированы первичный рак печени (n=47), злокачественные опухоли поджелудочной железы (n=78), внепеченочных желчных протоков (n=12), большого дуоденального сосочка (n=7) и желчного пузыря (n=3).

Диагностические интервенционные вмешательства

Вид исследования

Число исследований

Дигитальная субтракционная артериогепатография

561

Дигитальная субтракционная артериопортография

487

Флебогепатография, концевая окклюзионная флебогепатография

178

Кавография и манометрия

152

Чрескожная спленопортография и манометрия

25

Чрескожная чреспеченочная портография и манометрия

76

Трансюгулярная транспеченочная портография и манометрия

8

Прямая портография и портоманометрия (интраоперационная)

22

Селективная катетеризация портокавального анастомоза

86

Чрескожная чреспеченочная холангиография

152

Чрескожная чреспеченочная эндобилиарная биопсия

79

Трансюгулярная транспеченочная биопсия

3

Всего исследований

1829

Среди обследованных пациентов мужчин было 244, женщин - 216. Возраст пациентов - от 14 до 82 лет. Основное число наблюдений (76,6%) приходилось на больных трудоспособного возраста - от 20 до 60 лет.

У 132 пациентов со злокачественными опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны при поступлении выявлены явления механической желтухи. Распределение больных с механической обструкцией желчных протоков по виду опухоли представлено в таблице 3.

Распределение больных с механической желтухой по локализации и виду опухоли

Гистологическая форма

Число больных

Рак поджелудочной железы

74

Метастатический рак печени

30

Первичный рак печени

6

Рак внепеченочных желчных протоков

12

Рак желчного пузыря

3

Рак большого дуоденального сосочка

7

Всего

132

В группе больных с опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны традиционные оперативные вмешательства выполнены 108 из 293 больных, которым в общей сложности произведено 125 оперативных вмешательств (Таблица 4).

Виды традиционных оперативных вмешательств, выполненных у пациентов с опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны

Вид оперативного вмешательства

Количество операций

абс.

(%)

Резекция печени

55

44,0

Гастропанкреатодуоденальная резекция

18

14,4

Дистальная резекция поджелудочной железы

6

4,8

Резекция гепатикохоледоха с наложением гепатикоэнтероанастомоза

5

4,0

Резекция левой или правой доли печени с гепатикохоледохом

2

1,6

Лапароскопическая холецистостомия

4

3,2

Холецистостомия из минидоступа

2

1,6

Холецистоэнтероанастомоз

5

4,0

Холедохоэнтероанастомоз

18

14,4

Гепатикоэнтероанастомоз

10

8,0

Всего

125

100

Лечебные интервенционные вмешательства выполнялись у 270 из 293 пациентов этой группы (Таблица 5). Причем в большинстве случаев лечебное пособие производилось неоднократно - от 2 до 21 процедуры. В среднем на одного пациента - приходилось около трех вмешательств.

Виды лечебных интервенционных вмешательств у пациентов с опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны

Вид оперативного вмешательства

Число вмешательств

Масляная химиоэмболизация печеночной артерии

554

Масляная химиоэмболизация артерий поджелудочной железы

34

Селективная артериальная химиоинфузия

164

Масляная химиоэмболизация воротной вены

24

Механическая эмболизация воротной вены

5

Имплантация кавафильтра

3

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков

132

Чрескожное чреспеченочное стентирование желчных протоков

40

Пункционный холедоходуоденоанастомоз

4

Всего

960

Во второй основной подгруппе (больные с синдромом портальной гипертензии) большинство составили пациенты с внутрипеченочным блоком воротного кровотока, вызванным циррозом печени (n=131). Подпеченочная форма портальной гипертензии отмечена у 30 больных с нарушением проходимости воротной вены и ее основных притоков (Таблица 1). Надпеченочная форма портальной гипертензии наблюдалась у 6 пациентов и связана с поражением печеночных вен или внутрипеченочного отдела нижней полой вены.

Пациентам второй подгруппы выполнялись традиционные оперативные вмешательства по поводу осложнений синдрома портальной гипертензии: варикозного расширения вен пищевода и желудка, пищеводно-желудочных кровотечений (n=100); диуретикорезистентного асцита (n=15); гиперспленизма (n=13).

На этапе обследования, при выборе метода коррекции портальной гипертензии и ее осложнений, а так же при контроле эффективности традиционных и интервенционных вмешательств пациентам второй подгруппы выполнено 694 диагностических эндоваскулярных пособия (Таблица 2).

Лечебные интервенционные вмешательства произведены у 116 из 167 пациентов этой группы (Таблица 6). Причем в большинстве случаев лечебное пособие производилось неоднократно - от 2 до 7 процедур .

Лечебные интервенционные вмешательства у пациентов с портальной гипертензией

Вид оперативного вмешательства

Число вмешательств

Эмболизация селезеночной артерии

126

Эмболизация левой желудочной артерии

15

Эмболизация правой желудочной артерии

8

Эмболизация гастродуоденальной артерии

4

Имплантация кавафильтра

1

Чрескожная чреспеченочная эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка

8

Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка через портокавальный анастомоз

15

Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка через трансюгулярный интрапеченочный портосистемный шунт

5

Баллонная дилатация устьев печеночных вен

4

Баллонная дилатация внутрипеченочного отдела НПВ

5

Стентирование внутрипеченочного отдела НПВ

3

Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование

5

Реканализация портокавального анастомоза

6

Баллонная дилатация зоны стеноза или окклюзии портокавального анастомоза

8

Стентирование зоны стеноза или окклюзии портокавального анастомоза

5

Реканализация венозной магистрали перитонеовенозного шунта

4

Всего

222

Обследование больных обеих основных подгрупп проводилось по алгоритму, включавшему тщательное изучение жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, а также лабораторных, инструментальных, рентгенологических и ультрасонографических методов исследования.

Для диагностики синдрома портальной гипертензии и опухолевого поражения гепатопанкреатодуоденальной зоны, для выбора вида оперативного лечения, а так же в послеоперационном периоде широко применялись ультразвуковые методы исследования: сканирование в В-режиме и дуплексное сканирование, цветовое и энергетическое допплеровское картирование.

Ангиографические исследования производились в условиях рентгенооперационной при помощи установок для дигитальной субтракционной ангиографии CAS-10A DFP-60A фирмы "Toshiba" (Япония), Polistar и Angiostar фирмы “Siemens” (Германия). Артериография выполнялась по стандартной методике. При необходимости производилась суперселективная катетеризация артериальных ветвей 2-3 порядка с последующим контрастированием.

Для исследования венозного русла применялись следующие методы: селективная флебогепатография, окклюзионная концевая флебогепатография и тонометрия, кавография, прямая портография, чрескожная чреспеченочная портография, чрескожная чресселезеночная спленопортография.

Флебогепатография выполнялась по методике Г.А. Моргунова (1987), усовершенствованной в нашей клинике. Так как в предоперационном периоде большинству больных устанавливался подключичный катетер для инфузионной терапии, то для уменьшения травматичности и упрощения процедуры использовался уже существующий подключичный доступ (рац. предложение № 5575).

Прямое контрастирование воротной вены и ее притоков осуществлялось с помощью чрескожной чреспеченочной портографии (ЧЧПГ), чрескожной спленопортографии, трансюгулярной транспеченочной портографии и шунтографии через портокавальный анастомоз. Первые две методики широко применялись в клинике до появления дигитальной субтракционной артериопортографии в 1994г.

ЧЧПГ и катетеризация воротной вены выполнялись по методике, разработанной Н.А. Борисовой (1985). Выбор ориентиров для пункции производился во время предварительного ультразвукового обследования пациента. После освоения пункции воротной вены под УЗ-контролем, с 1997г. исследование стали выполнять с использованием ультразвукового и рентгенологического методов визуализации.

Для оценки эффективности декомпрессивных операций и подтверждения проходимости портокавальных анастомозов широко применялось такое ангиографическое исследование, как шунтография. В клинике разработан или усовершенствован комплекс ангиографических методов визуализации применительно к исследованию портального кровотока после наложения декомпрессивных венных анастомозов. В зависимости от конкретных условий использовалось несколько способов данного исследования: селективная катетеризация анастомоза бедренным доступом, чрескожным чреспеченочным доступом или трансюгулярным транспеченочным доступом, возвратная портография, КТ-ангиография, МР-ангиография.

Наиболее информативной являлась шунтография, выполняемая при селективной катетеризации анастомоза. Чаще всего применяли бедренный доступ, реже яремный, подключичный, чрескожный или яремный чреспеченочный варианты катетеризации.

Поиск декомпрессивного венного шунта связан с трудностями, обусловленными выраженной вариабельностью места наложения сосудистого соустья и необходимостью проведения катетера через извитые сосуды, деформированные анастомозы. Для облегчения катетеризации соустья предложено рентгеноконтрастное кольцо-метка, которое изготавливалось из танталовой или стальной МРТ-совместимой проволоки диаметром 0.3 мм (рац. предложение № 5457). Во время выполнения шунтографии рентгеноконтрастное кольцо показывало локализацию анастомоза (Рис.1). Для атравматичного прохождения через соустье применялись гидрофильные катетеры и проводники, микрокатетерная техника.

  1. Селективная катетеризация воротной вены через мезентерикокавальный «Н»-анастомоз. Для облегчения поиска шунта используется рентгеноконтрастное кольцо-метка (стрелка).

В качестве неинвазивного метода визуализации анастомоза применялась спиральная компьютерная томоангиография (КТ-ангиография). Исследование производилось с использованием спирального компьютерного томографа SOMATOM PLUS 4A или SOMATOM Volume Zoom фирмы “Siemens” (Германия). Процедура начиналась с выполнения топограммы, на которой ориентируясь на рентгеноконтрастное кольцо-метку выбиралась зона интереса. Больному в течение 35-40 с вводилось в кубитальную вену 100-120 мл (1.8-2.0 мл/кг) 76% контрастного препарата. С задержкой 35-45 с производилось двухсерийное спиральное сканирование с шагом томограммы 0,1 -0,3 см и шагом спирали 0,5 см. В первую фазу исследования получалось изображение как венозных, так и артериальных структур. Во вторую фазу преобладало изображение вен. На основе фронтальных срезов производилась объемная реконструкция изображения в выбранных проекциях с исключением мешающих структур.

Для визуализации портокавальных анастомозов совместно со специалистами кафедры рентгенологии и радиологии с клиникой рентгенорадиологии ВМедА впервые в 2000 г. была разработана и применена на практике МР-ангиография - шунтография. В доступной литературе нет описаний более раннего использования данной методики.

МР-ангиография - шунтография выполнялась после высокопольной МРТ печени, желчных путей, поджелудочной железы, селезенки и сосудов на МР-томографе “Magnetom Symphony” фирмы “Siemens” (Германия) с напряженностью магнитного поля 1.5 Т. Применялась поверхностная матричная катушка для тела CP Body Array Coil (имеющей два сегмента – В1 и В2). Для проведения расчета времени прибытия контрастного вещества в зону интереса выполнялся Test bolus на основе TurboFlash последовательности с параметрами: TR – 1000 мс, TE – 3.2 мс, FA – 10о, матрица – 128 × 256, FoV – 400 мм, толщина среза – 10 мм, количество срезов – 40, ТА – 40 сек (без задержки дыхания). Для удобства оценки эти срезы ориентировали в аксиальной плоскости. После получения 4 серий тонких (толщиной 1.5 мм) срезов выполнялась их постпроцессорная обработка с построением 3D-реконструкции. Кроме этого, производился углубленный анализ тонких срезов, что позволило выявить детали анатомического строения сосудов и состояния наложенных венозных шунтов.

Лечебный эффект в группе пациентов с опухолевыми заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны определяли в соответствии с рекомендациями комитета экспертов ВОЗ в течение всего времени лечения больного: полный эффект, частичный эффект, стабилизация и прогрессирование. Размеры, количество, местоположение опухолевых очагов оценивали при УЗИ, КТ, МРТ по стандартным методикам, изложенным в соответствующих руководствах.

Совместно со специалистами кафедры рентгенологии и радиологии с клиникой рентгенорадиологии ВМедА впервые в 2003 г. была разработана и применена на практике методика контроля лечебного эффекта регионарной химиотерапии при метастатическом раке печени с помощью позитронно-эмиссионной томографии совмещенной с КТ (ПЭТ/КТ). Диагностическая процедура производилась перед эндоваскулярным вмешательством и через 1 мес. после. Методика заключалась в одновременном выполнении спиральной компьютерной ангиотомографии (внутривенно болюсно вводили 150-200 мл омнипака 350) и позитронно-эмиссионной томографии (внутривенно водили 300-400 MBq 18 F – фтордезоксиглюкозы) с последующим построением реформаций изображения (MPR, FUSION) и получением совмещенных ПЭТ/КТ изображений. Исследование выполняли на компьютерном комплексе «Biograph» фирмы «Siemens»: КТ «Somatom Emotion Duo», ПЭТ «Ecat-exact». Полученные пред- и послеоперационные данные сопоставлялись, оценивались размеры, кровоснабжение очаговых образований печени, накопление ими радиофармпрепарата в динамике. Полученную информацию сопоставляли с результатами УЗИ, КТ, МРТ исследований.

Наиболее значимым критерием эффективности лечения пациентов с опухолевыми заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны считали выживаемость больных. Рассчитывали показатели медианы общей и безрецидивной выживаемости с использованием методики Каплан-Мейера (актуриальная выживаемость с учетом дожития). Качество жизни пациентов оценивали с помощью опросника SF-36 (автор – J.Е.Ware, 1992), модифицированного опросника FACT G.

Полученные данные обрабатывались с использованием статистических методов: сравнительного анализа с применением коэффициента Стьюдента и корреляционного анализа. Статистические подсчеты осуществлялись с помощью программ Excel XP, Access XP и Statistica 5.0 для персонального компьютера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Эндоваскулярные вмешательства при злокачественных опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны

Селективная артериальная химиоинфузия (САХИ) выполнялась следующими доступами: через установленный ангиографический катетер; через имплантированный интраоперационно порт; через имплантированный чрескожно порт.

Первая методика являлась продолжением диагностической ангиографии. Катетер суперселективно устанавливался в сосуд, кровоснабжающий опухоль.

Вторая методика заключалась в подкожной имплантации порта для длительной регионарной химиотерапии во время лапаротомии по поводу удаления первичной опухоли (гемиколэктомия, передняя резекция прямой кишки и др.). Третий способ САХИ осуществлялся с помощью пункционно устанавливаемого постоянного катетера в печеночной артерии (Arai Y. et al., 1992). В клинике применялась усовершенствованная в ЦНИРРИ методика чрескожной имплантации системы для длительной химиоинфузии в печеночную артерию. Пункционно чрезбедренным доступом в гастродуоденальную артерию устанавливался катетер с концевым и боковым отверстиями. Боковое отверстие располагалось на уровне собственной печеночной артерии. Концевое отверстие эмболизировалось спиралью. Периферический конец катетера соединяется на бедре с подкожным портом. Для проведения химиоинфузии пациенту выполнялась пункция приемной камеры порта на бедре и инфузоматом вводилось необходимое количество химиопрепарата (Генералов М.И. с соавт., 2007).

Для регионарной химиотерапии использовались стандартные схемы химиотерапии, предложенные для конкретных видов опухолей. Для лечения колоректальных метастазов в печень применялись схемы Мейо, XELOX, FOLFOX. При первичном раке печени использовался фарморубицин (60-80 мг/м2).При раке поджелудочной железы применялась монотерапия гемзаром (1000 мг/м2).

При масляной химиоэмболизации выполнялась катетеризация артерий, которые кровоснабжают опухоль. Чаще всего производилась химиоэмболизация собственной печеночной артерии (МХЭПА), раздельная подолевая химиоэмболизация печеночной артерии, химиоэмболизация артерий поджелудочной железы. В катетер под рентгеноскопическим контролем вводили эмульсию цитостатика в масляном контрастном препарате (сверхжидкий липиодол - Lipiodol Ultrafluid, Guerbet Lab., Франция). Химиопрепарат выбирали в зависимости от морфологической структуры опухоли.

Масляная химиоэмболизация артерий поджелудочной железы при опухолях данной локализации выполнялась по впервые предложенной в ЦНИРРИ методике (Гранов Д.А. с соавт., 2003; Павловский А.В., 2006).

Результаты эндоваскулярных вмешательств при первичном раке печени

Всем пациентам с первичным раком печени основной группы выполнялось комбинированное лечение, которое включало предоперационную регионарную химиотерапию, резекцию печени, послеоперационную регионарную химиотерапию.

Контрольную группу составили 10 больных с резектабельным первичным раком печени, которым выполнялось только хирургическое лечение - резекция печени.

Предоперационная МХЭПА была выполнена у 12 больных с первичным раком печени. Всего 22 процедуры.

Тяжелых осложнений после предоперационной МХЭПА не отмечено. Постэмболизационный синдром купировался в сроки 2-14 дней. Абсцедирования опухоли и других осложнений, требующих оперативного лечения не было. Во всех наблюдениях отмечено уменьшение размеров опухолевого поражения - средний размер опухолевых узлов снизился с 7,8 см до 5,3 см. В 2 (16,7%) случаях зафиксировано уменьшение объемов резекции с расширенной до обычной гемигепатэктомии.

В 3 (9,0%) наблюдениях проведение лечебной регионарной химиотерапии в виде 1-4 курсов МХЭПА позволило добиться возможности резекции печени за счет уменьшения размеров или исчезновения опухолевых очагов. Таким образом, у этих пациентов лечебная регионарная химиотерапия оказалась и предоперационной.

Всего в группе комбинированного лечения больных гепатоцеллюлярным раком печени было выполнено 15 резекций печени различного объема.

Резекция печени после одного курса предоперационной регионарной терапии проходила типично. Макроскопически доля печени, подвергшаяся эмболизации, выглядела неизмененной. В части случаев отмечались рыхлые спайки с соседними органами, иногда рубцовые втяжения в месте расположения опухолевых очагов. Повышенной кровоточивости, выраженного воспалительного инфильтрата вокруг опухолевых узлов не зафиксировано.

Иная картина наблюдалась в 4 случаях многократных курсов предоперационной регионарной терапии (2-4 курса). Интраоперационно отмечались множественные плотные рубцовые спайки с соседними органами. В двух наблюдениях наблюдались фиброзные изменения в печеночно-двенадцатиперстной связке, что затрудняло выделение сосудистых структур в ходе резекции печени. В одном случае фиксирована повышенная кровоточивость ткани печени во время разделения паренхимы. Однако при микроскопическом исследовании, каких либо признаков химического гепатита не выявлено. В двух наблюдениях диагностирован жировой гепатоз непораженной опухолью паренхимы печени, связать который с воздействием химиопрепаратов невозможно.

При морфологическом исследовании удаленных препаратов во всех опухолевых узлах отмечались явления некроза и лечебного патоморфоза опухоли различной степени. Однако тотальный некроз очагов отмечен только в одном случае. В ткани опухоли находили большое количество жировых включений (масляный химиоэмболизат). Кроме того, МКП выявляли и в удаленных лимфоузлах печеночно-двенадцатиперстной связки, что свидетельствует о противоопухолевом воздействии процедуры не только на очаги в печени, но и на регионарные лимфоузлы.

Непосредственные результаты резекций печени после предоперационной МХЭПА и без нее не отличались. Явлений печеночной недостаточности не связанных с большим объемом резекции не отмечено. В раннем послеоперационном периоде умер один пациент. Летальный исход развился в связи с исходно тяжелым состоянием пожилого пациента с выраженной сопутствующей патологией.

Полученный опыт свидетельствует, что предоперационная регионарная химиотерапия может выполняться в виде 1 курса МХЭПА, что позволяет избежать осложнений во время последующей резекции печени. Процедура во всех случаях приводит к частичному или полному некрозу опухоли, что уменьшает вероятность интраоперационного метастазирования и снижает риск рецидива опухоли. Кроме того, предоперационная регионарная химиотерапия позволяет уменьшить размеры опухоли и в 15% случаев снизить объем последующей резекции печени.

Послеоперационная или адъювантная регионарная химиотерапия выполнена 14 пациентам в виде МХЭПА с фарморубицином. Всего 39 процедур. Пациенту проводилось от 3 до 6 курсов терапии. В случае появления измеряемых опухолевых очагов в печени МХЭПА проводилась по стандартной лечебной схеме. При возникновении отдаленных метастазов регионарная химиотерапия отменялась.

Отдаленные результаты прослежены для 14 больных. Медиана выживаемости составила 46,2 мес. У пациентов контрольной группы с изолированным хирургическим лечением первичного рака печени (без регионарной химиотерапии) выживаемость значимо меньше (медиана выживаемости 28,6 мес, р< 0,05). В основной группе у 7 (50%) пациентов развился рецидив опухоли в оставшейся части печени, у 2 больных появились отдаленные метастазы. В контрольной группе местный рецидив диагностирован у подавляющего числа больных (6 из 7).

Таким образом, комбинированное лечение первичного рака печени с использованием предоперационной регионарной терапии, резекции печени и послеоперационной регионарной терапии приводит к увеличению выживаемости больных, снижению частоты рецидивов опухоли в оставшейся части печени. Использование эндоваскулярных методик не сопровождается тяжелыми осложнениями и хорошо переносится пациентами.

При нерезектабельном первичном раке печени выполнялась лечебная регионарная химиотерапия в объеме МХЭПА с механическим компонентом и ХИПА с фарморубицином. МХЭПА проведена 32 пациентам. Из них у 25 больных опухолевое поражение печени было первично нерезектабельным. У 7 пациентов лечебная регионарная химиотерапия производилась в связи с рецидивом опухоли в оставшейся части печени через 3-28 мес после резекции. Всего выполнено 83 курса регионарной химиотерапии. Постэмболизационный синдром после лечебной МХЭПА протекал менее благоприятно в связи с большим объемом поражения печени и жесткой схемой процедуры и продолжался 2-14 сут. В двух случаях купирование постэмболизационного синдрома производилось в условиях отделения интенсивной терапии в связи с развитием явлений печеночной недостаточности тяжелой степени. Отмечен один летальный исход в начале исследования в связи с развитием печеночной комы у больной с гепатоцеллюлярным раком на фоне цирроза печени (Child C). В дальнейшем наличие цирроза печени (Child C) считали противопоказанием к МХЭПА.

Отдаленные результаты прослежены для 24 больных с первично нерезектабельным поражением печени. Наблюдался один полный ответ у пациента с гепатоцеллюлярной карциномой на фоне цирроза печени Child В. Больной умер через 8 мес после отмены регионарной химиотерапии от прогрессирования хронической печеночной недостаточности на фоне цирроза печени. На аутопсии опухолевых очагов не выявлено.

Частичный ответ после первой процедуры наблюдался у 8 пациентов, у 12 - стабилизация, и у 4 - прогрессирование. Медиана выживаемости составила 19,4 мес. В 3 (12,0%) наблюдениях проведение лечебной регионарной химиотерапии в виде 1-4 курсов МХЭПА позволило добиться возможности резекции печени за счет уменьшения размеров опухолевых очагов.

ХИПА проведена 8 пациентам. Всего выполнено 42 курса регионарной химиотерапии. Тяжелых осложнений, связанных с техникой выполнения процедуры не отмечено. Системной токсичности химиопрепаратов тяжелой и средней степени тяжести не наблюдалось. У одного пациента с гепатоцеллюлярной карциномой на фоне цирроза печени Child С прогрессировала печеночная недостаточность, которая привела к гибели больного через 14 сут. после очередного (шестого) курса терапии.

Отдаленные результаты прослежены для 7 больных. Медиана выживаемости составила 10,2 мес.

Таким образом, выживаемость пациентов на фоне МХЭПА оказалась значимо выше, чем при САХИ (медиана выживаемости 19,4 мес против 10,2 мес, р< 0,05). Проведение регионарной химиотерапии у пациентов с первичным раком и циррозом печени связано с высоким риском развития тяжелой печеночной недостаточности. Определение возможности эндоваскулярных вмешательств у данной группы больных должно сопровождаться оценкой функциональных резервов печени. Наличие цирроза печени Child С является противопоказанием для регионарной химиотерапии.

Результаты эндоваскулярных вмешательств при метастатическом колоректальном раке печени

В основную группу включены 102 пациента с изолированными метастазами колоректального рака в печень, которым проводилась регионарная химиотерапия. В группу сравнения включены 15 пациентов с нерезектабельными метастазами, которым проводилась системная химиотерапия с использованием оксалиплатина (FOLFOX). Эндоваскулярные вмешательства данным пациентам не выполнялись в связи с технической или анатомической невозможностью процедуры. Группы были сравнимы по возрасту, характеру и объему поражения печени.

У 70 (68,6%) пациентов с множественными билобарными метастазами колоректального рака в печень опухоль была первично нерезектабельной. У 32 (31,4%) больных в результате обследования опухолевое поражение печени признано первично резектабельным. На фоне проведения регионарной химиотерапии удалось добиться резектабельности еще у 6 пациентов. Всего с учетом повторных вмешательств было выполнено 40 резекций печени различного объема у 38 больных. При выявлении синхронных метастазов в печень у 7 из 14 пациентов (50%) выполнено симультанное оперативное вмешательство – резекция кишки и резекция печени. В остальных случаях оперативное лечение было разделено на два этапа: 1- резекция кишки, 2- резекция печени.

У всех пациентов с метахронными резектабельными метастазами (n=18) и у 7 больных с синхронными метастазами перед резекцией печени осуществлялась предоперационная масляная химиоэмболизация печеночной артерии (от 1 до 3 курсов с интервалом 4-6 недель), у 3 из них – в сочетании с предоперационной эмболизацией правой ветви воротной вены.

Количество процедур предоперационной регионарной химиотерапии зависело от ответа опухоли на терапию и колебалось от 1 до 3. Резекция печени производилась через 2-4 недели после последнего курса предоперационной (неоадъювантной) химиотерапии.

В послеоперационном периоде во всех случаях проводилась регионарная послеоперационная  химиотерапия - масляная химиоэмболизация печеночной артерии или химиоинфузия в печеночную артерию (4-6 курсов с интервалом 4-6 недель).

При неоперабельном поражении печени производилась лечебная регионарная химиотерапия (масляная химиоэмболизация печеночной артерии и ветвей воротной вены) с использованием до 2001г. фарморубицина у 26 (37,1%) больных, а в последующем оксалиплатина (элоксатина) у 44 (62,9%) пациентов курсами один раз в 6-8 недель. Всего у 102 пациентов с метастазами колоректального рака в печень выполнено 490 эндоваскулярных процедур.

Предоперационная регионарная химиотерапия произведена 18 больным с метахронными резектабельными метастазами в печень, 7 пациентам с синхронными метастазами. Кроме того, в 6 случаях лечебная регионарная химиотерапия оказалась предоперационной, в связи с появлением возможности резекции печени.

Предоперационная (неоадъювантная) регионарная химиотерапия во всех случаях хорошо переносилась пациентами и не сопровождалась выраженными явлениями системной токсичности. Осложнений, связанных с техническим выполнением процедур, не было. Постэмболизационный синдром после масляной химиоэмболизации печеночной артерии наблюдался у всех пациентов, включал боли в правом подреберье, повышение температуры тела до 37.5 С, тошноту, реже рвоту. Эти симптомы (1-2 степень токсичности по шкале CTC NCIC), а также повышение показателей печеночных ферментов купировались на фоне консервативной терапии в течение 2-7 сут. После химиоэмболизации ветвей воротной вены постэмболизационный синдром не наблюдался.

После первой процедуры предоперационной регионарной химиотерапии отмечен один полный ответ (2,6%), частичный ответ на лечение наблюдался у 23 больных (60,6%), стабилизация – у 13 пациентов (34,2%), прогрессирование - в одном случае (2,6%).

У 4 (25%) больных на фоне частичного ответа опухоли удалось уменьшить объем последующей резекции печени с расширенной до стандартной гемигепатэктомии.

Проведение неоадъювантной регионарной химиотерапии не привело к значимому увеличению частоты послеоперационных осложнений. Не выявлялись также какие-либо специфические послеоперационные осложнения, связанные с химиотерапией. При гистологическом исследовании резецированной печени признаков химического гепатита (синдром «Blue liver») не выявлено ни у одного больного. В то же время, во всех метастатических очагах определялась III-IV степень лечебного патоморфоза опухолевых клеток. Опухолевая ткань содержала масляный химиоэмболизат, который хорошо визуализировался при специальном окрашивании микропрепаратов. Кроме того, лечебный патоморфоз различной степени выявлялся и в пораженных опухолью лимфоузлах печеночно-двенадцатиперстной связки, которые удалялись во время лимфодиссекции.

Интраоперационно после одного курса предоперационной регионарной терапии доля печени, подвергшаяся эмболизации, выглядела неизмененной. В части случаев отмечались рыхлые спайки с соседними органами, иногда рубцовые втяжения в месте расположения опухолевых очагов. Повышенной кровоточивости, выраженного воспалительного инфильтрата вокруг опухолевых узлов не зафиксировано.

Иная картина наблюдалась в 3 случаях многократных курсов предоперационной регионарной терапии (3 курса). Макроскопически отмечались множественные плотные рубцовые спайки с соседними органами. В одном наблюдении отмечены фиброзные изменения в печеночно-двенадцатиперстной связке, что затрудняло выделение сосудистых структур в ходе резекции печени. Наименее выраженные изменения в здоровой части паренхимы печени наблюдались при суперселективной предоперационной химиоэмболизации опухоли (n=3), что вероятно связано с отсутствием ишемического воздействия на непораженную печеночную ткань.

Полученные данные свидетельствуют о хорошей переносимости предоперационной регионарной химиотерапии. Накопленный материал позволяет рекомендовать выполнение перед резекцией печени одного курса МХЭПА, что снижает вероятность технических проблем во время резекции печени. Предпочтительнее суперселективная эмболизация опухоли, так как такой вариант регионарной терапии меньше всего воздействует на здоровую паренхиму печени. Кроме того, неоадъювантная регионарная химиотерапия позволяет в 16% случаев снизить объем резекции печени, что уменьшает риск развития тяжелой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.

Послеоперационная (адъювантная) регионарная химиотерапия выполнена у 39 пациентов (3-6 курсов с интервалом 4-6 недель). Процедуры во всех случаях хорошо переносились пациентами и не сопровождались выраженными явлениями системной токсичности.

Результаты предоперационной, послеоперационной регионарной химиотерапии рассмотрены в контексте комбинированного лечения метастазов колоректального рака в печень с использованием резекции печени. Всего отдаленные результаты прослежены у 37 пациентов с комбинированным лечением в сроки от 6 мес до 7 лет. У 22 больных через 7-26 мес наблюдения и лечения отмечено развитие метастазов в оставшейся доле печени, что потребовало возобновления регионарной химиотерапии с применением иринотекана. У двух пациентов с рецидивом в оставшейся части печени через 12 и 26 мес после первичной резекции печени соответственно выполнена ререзекция с хорошим клиническим результатом. У 3 больных диагностированы внепеченочные метастазы. Данной группе пациентов проводилась системная химиотерапия с использованием схем FOLFIRI, XELIRI. Медиана выживаемости при комбинированном лечении с использованием предоперационной регионарной терапии, резекции печени и послеоперационной регионарной химиотерапии составила 42,3 мес.

Регионарная химиотерапия при нерезектабельном метастатическом колоректальном раке печени проводилась в виде МХЭПА. Отдаленные результаты лечебной регионарной химиотерапии (МХЭПА) прослежены у 70 пациентов в сроки от 6 мес до 6 лет. Тяжелых осложнений, связанных с техникой выполнения масляной химиоэмболизации не наблюдалось. У 10 больных с нерезектабельными метастазами печени на фоне регионарной химиотерапии отмечались явления системной гематологической и неврологической токсичности легкой и средней степени тяжести (1-2 степень по CTC NCIC) (более 5 курсов химиоэмболизации с использованием элоксатина), которые не требовали отмены лечения и купировались на фоне соответствующей терапии.

При лечебной регионарной химиотерапии у больных с нерезектабельными метастазами в печень с использованием фарморубицина (n=26) медиана выживаемости составила 18,5 мес. Применение элоксатина позволило увеличить выживаемость до 24,2 мес (n=44, p<0,05). Полный ответ зафиксирован суммарно у 4 пациентов (5,7%), частичный ответ у 36 (51,4%), стабилизация у 26 (37,2%), прогрессирование у 4 больных (5,7%). Частота полных и частичных ответов значимо выше при применении для лечебной масляной химиоэмболизации элоксатина.

На фоне проводимой регионарной химиотерапии элоксатином у 6 (13,6%) больных с частичным ответом удалось выполнить радикальную резекцию печени.

У 3 пациентов из 4 с полным ответом в сроки от 6 до 24 мес отмечен рецидив заболевания, который проявился у двух больных повторным развитием метастазов в печени, у одного – метастазами в легкие. Ранняя диагностика рецидива стала возможной благодаря применению позитронно-эмиссионной томографии, которая свидетельствовала о появлении опухолевой метаболической активности, при этом компьютерная томография еще не фиксировала наличия очагового образования. Визуализация очагов при КТ и МРТ стала возможной только через 1-2 мес. Данным пациентам возобновлялась лечебная химиотерапия (при поражении печени – МХЭПА с иринотеканом, при поражении легких – системная по схеме FOLFIRI либо XELIRI) Одна пациентка с полным ответом после масляной химиоэмболизации с применением фарморубицина наблюдается в течение 5 лет, рецидива заболевания не отмечено.

В контрольной группе пациентов с нерезектабельным метастатическим поражением печени, которым выполнялась системная химиотерапия по схеме FOLFOX, медиана выживаемости составила 15,6 мес. Полных ответов на химиотерапию не отмечено. У всех больных фиксированы явления системной токсичности химиопрепаратов (неврологической, гематологической, кардиологической) различной степени выраженности (1-4 степень токсичности по шкале CTC NCIC). У одного пациента (8,3%) химиотерапия была отменена в связи с развитием гематологической токсичности 4 степени. Выживаемость при МХЭПА с использованием элоксатина (медиана 24,2 мес) значимо выше, чем при системной химиотерапии (медиана 15,6 мес.)

Таким образом, применение элоксатина для регионарной химиотерапии у неоперабельных пациентов повышает эффективность лечения в сравнении с фарморубицином и системной химиотерапией. МХЭПА с использованием элоксатина позволяет выполнить резекцию печени в 13,6% случаев первично нерезектабельного поражении печени. Применение совмещенной ПЭТ/КТ позволяет с высокой точностью оценивать и прогнозировать результаты комбинированного лечения, в ранние сроки устанавливать рецидив заболевания и своевременно возобновлять лечение.

Результаты эндоваскулярных вмешательств при раке поджелудочной железы

Регионарная химиотерапия применена у 45 больных раком поджелудочной железы, среди которых 25 женщин и 20 мужчин (средний возраст 56 лет). Опухоль локализовалась у 34 пациентов в головке, у 2 – в теле и у 9 – в хвосте поджелудочной железы, размеры образования от 4 до 12 см (в среднем 5,5 см). У 18 больных отмечалось метастатическое поражение печени, при этом первичная опухоль была удалена у 14 пациентов.

Показанием к регионарной химиотерапии у 15 пациентов было наличие нерезектабельной местнораспространенной аденокарциномы поджелудочной железы без отдаленных метастазов (Т4NxM0). Нерезектабельными считали опухоли с поражением двух и более крупных сосудов: чревной и общей печеночной артерии, воротной вены, верхних брыжеечных артерии и вены.

У 18 пациентов с первично резектабельной опухолью регионарная химиотерапия выполнялась по схеме комбинированного лечения рака поджелудочной железы. Вначале производилась предоперационная (неоадъювантная) масляная химиоэмболизация, далее радикальное оперативное вмешательство (гастропанкреатодуоденальная резекция или дистальная резекция поджелудочной железы) и послеоперационная (адъювантная) регионарная химиотерапия.

Предоперационная регионарная химиотерапия произведена 18 больным с первично резектабельной опухолью поджелудочной железы. Кроме того, в 2 случаях лечебная регионарная химиотерапия оказалась предоперационной, в связи с появлением возможности резекции местно распространенно опухоли. Всем больным выполнялась масляная химиоэмболизация сосудов питающих опухоль (один сеанс). Использовалась методика, впервые предложенная в ЦНИРРИ (Гранов Д.А. с соавт., 2003; Павловский А.В. 2006). В качестве химиопрепарата применялся гемзар (гемцитабин).

Предоперационная (неоадъювантная) регионарная химиотерапия в большинстве случаев хорошо переносилась пациентами и не сопровождалась выраженными явлениями системной токсичности. Отмечено одно осложнение - постэмболизационный панкреатит у пациента с опухолью головки поджелудочной железы, потребовавший интенсивной инфузионной, антиферментной, антисекреторной терапии в течение 5 дней. Несмотря на применение сандостатина у пациента отмечена выраженная гиперферментемия (амилаза сыворотки 1580 ед/л на 2 сутки после процедуры). Интраоперационно у данного больного признаков деструкции поджелудочной железы не выявлено.

Осложнений, связанных с техническим выполнением процедур, не было. Постэмболизационный синдром после масляной химиоэмболизации наблюдался у 11 пациентов (61,1%), включал боли в правом подреберье, эпигастрии, иногда опоясывающего характера, повышение температуры тела до 37,5 С, тошноту, реже рвоту. Эти симптомы (1-2 степень токсичности по шкале CTC NCIC), а также повышение уровня ферментов поджелудочной железы купировались на фоне консервативной терапии в течение 2-5 сут.

Полных ответов после предоперационной (неоадъювантной) регионарной химиотерапии не наблюдалось. Частичный ответ на лечение определялся у 10 (55,5%) больных, стабилизация – у 5 пациентов (27,8%), прогрессирование - в 3 случаях (16,7%).

Интраоперационно после предоперационной регионарной химиотерапии поджелудочная железа (вне опухоли) и парапанкреатические ткани выглядели неизмененными. В одном наблюдении отмечено наличие незначительной парапанкреатической гематомы, однако причину ее выявить не удалось (кроме химиоэмболизации пациенту проводилась толстоигольная биопсия опухоли). В части случаев отмечались рыхлые спайки в сальниковой сумке, иногда рубцовые втяжения в опухоли поджелудочной железы. Повышенной кровоточивости, выраженного воспалительного инфильтрата вокруг опухолевого узла не зафиксировано.

При гистологическом исследовании удаленной ткани поджелудочной железы с опухолью признаков ишемического (постэмболизационного) панкреатита не выявлено ни у одного больного. В то же время, во всех опухолевых очагах определялась II-III степень лечебного патоморфоза опухолевых клеток. На месте погибшей опухоли отмечено разрастание соединительной ткани. Тотального некроза опухоли (IV степень лечебного патоморфоза) ни в одном случае выявлено не было. Опухолевая ткань содержала масляный химиоэмболизат, который хорошо визуализировался при специальном окрашивании микропрепаратов. Кроме того, лечебный патоморфоз различной степени выявлялся и в пораженных опухолью лимфоузлах печеночно-двенадцатиперстной связки, которые удалялись во время лимфодиссекции.

Полученные данные свидетельствуют о хорошей переносимости предоперационной регионарной химиотерапии. Накопленный материал подтверждает возможность выполнения перед радикальной операцией одного курса масляной химиоэмболизации, что позволяет уменьшить размеры опухоли, добиться лечебного патоморфоза II-III степени в опухолевой ткани и пораженных регионарных лимфоузлах во всех случаях применения процедуры.

Послеоперационная (адъювантная) регионарная химиотерапия выполнена у 16 пациентов (2-6 курсов с интервалом 3-6 недель) в виде САХИ в чревный ствол с гемзаром. У 4 пациентов адъювантное лечение не производилось в связи с тяжестью состояния (длительный период реабилитации больных после травматичного оперативного вмешательства) или отказом больного. Всего произведено 52 эндоваскулярных вмешательства.

Послеоперационная регионарная химиотерапия в большинстве случаев хорошо переносилась пациентами и не сопровождалась выраженными явлениями системной токсичности. Осложнений, связанных с техническим выполнением процедур, не было.

Результаты предоперационной, послеоперационной регионарной химиотерапии рассмотрены в контексте комбинированного лечения рака поджелудочной железы. Всего отдаленные результаты прослежены у 19 пациентов с комбинированным лечением в сроки от 6 мес до 5 лет. У 8 больных через 7-26 мес наблюдения и лечения отмечено развитие метастазов в печени, что потребовало возобновления регионарной химиотерапии с применением гемзара. У 3 пациентов прогрессирование заболевания связано с метастазированием в легкие. В одном наблюдении пациентке была выполнена лапароскопическая атипичная резекция легкого по поводу единичного метастаза в среднюю долю правого легкого. У 2 пациентов развилось метастатическое поражение костей скелета. Всем больным с отдаленным метастазированием (кроме метастазов в печень) проводилась системная химиотерапия. Важным моментом в анализе результатов лечения является низкая частота местного рецидива опухоли в зоне резекции (2 пациента). Это свидетельствует о достижении радикальности оперативного вмешательства, несмотря на распространенный характер опухолевого процесса (комбинированные, расширенные вмешательства, в том числе с сосудистой пластикой - 6 (31,6%) наблюдений).

Медиана выживаемости при комбинированном лечении с использованием предоперационной регионарной терапии, радикального оперативного вмешательства и послеоперационной регионарной химиотерапии составила 28,3 мес.

Регионарная химиотерапия при нерезектабельном раке поджелудочной железы

Лечебная регионарная химиотерапия произведена 15 больным с первично нерезектабельной опухолью поджелудочной железы. Всем пациентам выполнялась масляная химиоэмболизация сосудов питающих опухоль. В качестве химиопрепарата применялся гемзар (гемцитабин). У 11 больных с поражением головки поджелудочной железы отмечалась механическая желтуха, которая потребовала предварительной декомпрессии желчных протоков.

Лечебная регионарная химиотерапия в большинстве случаев хорошо переносилась пациентами и не сопровождалась выраженными явлениями системной токсичности. Осложнений, связанных с техническим выполнением процедур, не было. Постэмболизационный синдром после масляной химиоэмболизации наблюдался у 11 пациентов (73,3%), включал боли в правом подреберье, эпигастрии, иногда опоясывающего характера, повышение температуры тела до 37,5 С, тошноту, реже рвоту. Эти симптомы (1-2 степень токсичности по шкале CTC NCIC), а также повышение уровня ферментов поджелудочной железы купировались на фоне консервативной терапии в течение 2-5 сут.

Полных ответов после лечебной регионарной химиотерапии не наблюдалось. Частичный ответ на лечение определялся у 8 (53,3%) больных, стабилизация – у 4 пациентов (26,7%), прогрессирование - в 3 случаях (20,0%). На фоне проводимой регионарной химиотерапии гемзаром у 2 (13,3%) больных с частичным ответом удалось выполнить радикальное оперативное вмешательство. Медиана выживаемости составила 14,2 мес.

Чрескожные эндобилиарные вмешательства в диагностике и комплексном лечении механической желтухи при злокачественных заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны

Результаты чрескожной чреспеченочной эндобилиарной биопсии

Чрескатетерная эндобилиарная биопсия выполнялась по трем основным методикам:

  • браш-биопсия с использованием цитологической щеточки (n=46),
  • щипцовая биопсия (с помощью бронхоскопических биопсийных щипцов по методике, разработанной в клинике) (n=28),
  • трепан-биопсия полуавтоматической биопсийной иглой по методике, разработанной в клинике (n=5).

Браш-биопсия позволяла получить только цитологический материал. Она сочеталась с цитологическим исследованием желчи, полученной после извлечения щеточки. Эффективность методики оказалась достаточно низкой. Несмотря на многократное повторение процедуры подтверждение злокачественной природы стриктуры было получено только в 22% случаев (10 пациентов). Осложнений связанных с выполнением процедуры не наблюдалось.

Щипцовая биопсия оказалась более информативной. Она позволяла выполнять полноценное морфологическое исследование материала. При безуспешности первой попытки производили повторный забор материала. Подтверждение опухолевого поражения получили в 75% наблюдений (21 больной).

Трепан-биопсия полуавтоматической гибкой биопсийной иглой выполнялась через проводниковый катетер или металлическую изогнутую канюлю, подведенные к зоне опухолевой стриктуры (приоритетная справка на изобретение №2008-148063 от 5.12.2008). Методика применена в 5 наблюдениях, когда браш-биопсия и повторное применение эндоскопических щипцов не позволили установить морфологический диагноз. Неудачи связаны с отсутствием прорастания опухоли в стенку протока. При трепан-биопсии во всех случаях получено достаточное количество материала для верификации диагноза.

В одном случае отмечено появление умеренной гемобилии через 1 ч после трепан-биопсии. Это потребовало установки в месте забора материала раздутого баллонного катетера, который осуществил прижатие места пункции на 60 мин. На фоне интенсивной гемостатической терапии кровотечение было остановлено.

Таким образом, браш-биопсия является малотравматичной процедурой, которую можно безопасно повторять несколько раз. Несмотря на невысокую информативность данная методика может выполняться всем пациентам в связи с низкой вероятностью развития неблагоприятных последствий. Учитывая риск развития осложнений (кровотечение, перфорация) инвазивные методики биопсии должны применяться при невозможности забора материала другими более безопасными способами (эндоскопически при прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку, чрескожно чреспеченочно при метастазах в печень). Риск пункционной чрескожной биопсии опухоли поджелудочной железы или протоков сопоставим с таковым при эндобилиарной методике. Выбор доступа в данном случае должен осуществляться индивидуально. Наличие асцита, размеры опухоли менее 2,0 см, трудности визуализации очага – причины, повышающие риск чрескожных пункционных методик. В таких ситуациях предпочтение должно отдаваться эндобилиарному доступу.

Результаты чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков было основным вмешательством, направленным на купирование явлений механической желтухи. За период с 1994 по 2008 год под непосредственным наблюдением в клиниках находилось 132 пациента, которым выполнен один из видов чрескожного дренирования.

После установления механической природы желтухи и уточнения ее причины всем пациентам выполнялась ЧЧХГ.

С 1994 по 1997г. ЧЧХГ производилась только с использованием рентгеноскопии. После освоения методики пункции желчных протоков под УЗ-контролем методом «свободной руки» большинство процедур выполняли при сочетанной ультразвуковой и рентгенологической визуализации иглы. Особенно актуальным оказалось применение сочетанного контроля при затруднении ультразвуковой навигации:

  • при попадании воздуха в брюшную полость после лапароцентеза и эвакуации асцитической жидкости (2 пациента),
  • после наложения пневмоперитонеума при неэффективной лапароскопической холецистостомии (1 больной),
  • из-за присасывания воздуха через иглу при «аспирационном» способе выявления внутрипеченочных протоков во время многократных попыток пункции (2 пациента).

В перечисленных случаях ЧЧХГ производилась или продолжалась с преимущественным использованием рентгеноскопической методики.

При выполнении ЧЧХГ под изолированным контролем рентгеноскопии (18 больных) дальнейшая катетеризация протоков была успешной только у 15 пациентов (83,3%). В трех наблюдениях процедура не удалась в связи с неудачным углом пункции протоков, высокой плотностью печени. Наружно-внутреннее дренирование произведено во время первой процедуры у 4 больных (26,6%), наружное отведение желчи у 11 (73,3%). Повторные попытки реканализации опухолевой стриктуры были успешными еще у 3 пациентов.

Использование сочетанной ультразвуковой и рентгенологической визуализации при пункции протоков позволило выполнить катетеризацию протоков с первой попытки у 106 из 108 больных (98,1%). Во время повторной процедуры катетеризация была успешной еще у одного пациента. В одном случае многократные пункции были безуспешными из-за узких протоков и цирротического изменения печени. Пациенту выполнена лапаротомия, бужирование опухолевой стриктуры, наружное дренирование желчных протоков.

Первичное наружно-внутреннее дренирование произведено у большинства пациентов – 71 (65,7%), наружное отведение желчи у 36 (33,3%) больных. Повторные попытки реканализации были успешными у 16 пациентов. Наружный дренаж суммарно остался у 20 больных (18,5%).

Сравнение результатов пункции под контролем различных методов визуализации свидетельствует о необходимости сочетанного применения ультразвукового и рентгеноскопического контроля. Это позволяет добиться высокой эффективности и практически сводит вероятность неудачи к нулю. Правильный выбор точки и направления вкола позволяют у большинства пациентов выполнить первичное наружно-внутреннее дренирование.

У 6 пациентов с первичным наружным дренированием после купирования явлений механической желтухи проводилась регионарная химиотерапия: селективная артериальная химиоинфузия, масляная химиоэмболизация (в зависимости от локализации опухоли и особенностей ее ангиоархитектоники). На фоне частичного ответа или стабилизации у всех 6 больных удалось выполнить реканализацию опухолевой стриктуры и установить наружно-внутренний дренаж или стентировать протоки. Таким образом, регионарная химиотерапия позволяет улучшить результаты чрескожного дренирования желчный протоков, повысить качество жизни пациентов.

Основными показателями эффективности дренирования желчных протоков являются: динамика снижения уровня билирубина, уровень печеночной недостаточности, качество жизни больного.

Наиболее эффективным оказалось наружно-внутреннее дренирование желчных протоков, позволившее в большинстве случаев снизить уровень билирубина до субнормальных показателей (50 мкмоль/л) к 21 суткам. Наружное дренирование первые 5-7 сут. быстрее купирует механическую желтуху. Однако к 7-10 дню при наружном отведении желчи у пациентов начинает прогрессировать печеночная недостаточность с желтухой смешанного генеза (паренхиматозной и механической), что ухудшает динамику снижения уровня билирубина. Кроме того, у данной группы пациентов к 10-14 дню при наружном отведении желчи прогрессируют явления гипо- и диспротеинемии, происходит снижение уровня электролитов плазмы. Все это отражается на профиле качества жизни пациентов.

Результаты стентирования желчных протоков

Успешная установка стента в желчные протоки произведена 40 пациентам с различными злокачественными стриктурами желчных протоков. Это 100% случаев выполнения процедуры. Всего было установлено 46 стентов: 14 металлических саморасширяющиеся стентов Smart Control («Cordis», США) у 12 пациентов, 10 - Hanarostent («M.I.Tech», Корея) и 22 - стента с покрытием Shim-Hanarostent («M.I.Tech», Корея) у 8 и 20 больных соответственно. Размеры стентов: диаметр 6-10 мм, длина 40-100 мм. У 6 пациентов установлено по 2 стента (одномоментно или при рецидиве желтухи).

Тщательное соблюдение методики и применение высококачественных металлических саморасширяющихся стентов позволило добиться у всех больных хороших непосредственных результатов. Протезирование выполнялось в большинстве случаев по двухмоментной методике через 2-8 недель после наружно-внутреннего дренирования желчных протоков.

В клинике у 5 пациентов стентирование протоков выполнялось по неотложным показаниям в связи с развитием осложнений чрескожного чреспеченочного дренирования:

  • массивная гемобилия, связанная с кровотечением из распадающейся опухоли головки поджелудочной железы в желчные протоки (n=2). Гемобилия развилась при реканализации зоны полной опухолевой обструкции желчных протоков. Установлены стенты с покрытием большого диаметра, закрывающие и сдавливающие опухоль, что привело к остановке кровотечения в обоих случаях.
  • рецидивирующее кровотечение из пункционного канала, связанное с повреждением сегментарной ветви воротной вены (n=1). Выполнено экстренное стентирование гепатикохоледоха, пункционный канал эмболизирован спиралями с тефлоновым ворсом. Желчный дренаж извлечен из протоков и оставлен в брюшной полости для контроля за возможным внутрибрюшным кровотечением.
  • подтекание желчи в плевральную полость у больной с тотальным рецидивирующим гидротораксом на фоне канцероматоза плевры (n=1). В связи с невозможностью формирования герметичного пункционного канала на фоне скопления жидкости в правой плевральной полости пациентке выполнено стентирование гепатикохоледоха протезом с покрытием большого диаметра. На фоне адекватной декомпрессии желчных протоков подтекание желчи прекратилось.
  • многократная дислокация дренажа из протоков у пациентки с психомоторным возбуждением на фоне печеночной недостаточности и опухолевой интоксикации (n=1).

При установке металлического саморасширяющегося стента с покрытием через холедох в двенадцатиперстную кишку существует риск развития панкреатита из-за механической обтурации главного панкреатического протока и возможной травмы головки поджелудочной железы. Данный вопрос обсуждается некоторыми авторами в отношении наружно-внутренних дренажей, установленных через большой дуоденальный сосочек (Козлов А.В. 2005). Однако, эта проблема еще более актуальна при выполнении стентирования в связи со значительным диаметром используемых металлических саморасширяющихся протезов. В доступной литературе сообщений об исследованиях в этом направлении не найдено. Среди пациентов со стентированием, выполненным в наших клиниках, проявлений острого панкреатита не выявлено. Характер болевого синдрома оставался прежним, и зависел от локализации опухоли и ее размеров. В биохимических показателях крови ни у одного из больных гиперамилаземии и повышения других ферментов поджелудочной железы не отмечено. При контрольных УЗИ и КТ диаметр главного панкреатического протока не менялся. Таким образом, процедура имплантации стентов, в том числе и с покрытием, не провоцировала развития панкреатита. Вероятной причиной этого является снижение или прекращение продукции панкреатического сока на фоне медленного сдавления опухолью главного панкреатического протока.

Металлические саморасширяющиеся стенты с покрытием, установленные в гепатикохоледох, в большинстве случаев закрывают пузырный проток, что может быть причиной развития холецистита (Капранов С.А. с соавт., 2008). Учитывая риск развития указанного осложнения, проведен анализ всех клинических наблюдений установки покрытых стентов со сдавлением пузырного протока. Среди данной группы пациентов (n=20) в послеоперационном периоде клинических проявлений острого холецистита не наблюдалось. Характер болевого синдрома оставался прежним, и зависел от локализации опухоли и ее размеров. При контрольных УЗИ, КТ и МРТ признаков деструкции, отека, расслоения стенки желчного пузыря не выявлялось. Таким образом, процедура имплантации стентов с покрытием в наших наблюдениях не провоцировала развития холецистита. Учитывая то, что стентирование в большинстве случаев выполнялось двухэтапно после купирования желчной гипертензии на фоне наружно-внутреннего дренирования, желчный пузырь к моменту операции был сокращенным. Это условие позволяет снизить риск развития данного осложнения. Исключение составляют пациенты, у которых изначально пузырный проток был вовлечен в опухолевый процесс.

Чрескожное чреспеченочное эндобилиарное стентирование при механической желтухе опухолевой этиологии является малотравматичным видом реконструктивных вмешательств на желчных протоках. В ближайшем послеоперационном периоде летальные исходы отсутствовали. Во всех случаях наблюдалась адекватная декомпрессия желчной системы в ближайшем послеоперационном периоде. Тяжелых осложнений при установке эндопротезов (гемобилия, пролежни протоков, перитонит и др. описанные в литературе) не наблюдалось. В единичных случаях отмечалось обострение холангита, которое купировалось приемом антибиотиков по стандартной схеме (2 пациента – 5,0%).

Рецидив желтухи после стентирования отмечен у 7 пациентов (17,5%). У 6 из них гипербилирубинемия развилась на фоне нарушения проходимости стента (15%), у одного – в результате развития холангита. Проведен тщательный анализ причин данных осложнений.

При имплантации саморасширяющихся металлических стентов Smart Control («Cordis», США) причиной нарушения проходимости были: прорастание опухоли через ячейки стента - у 2 (16,6%) больных, избыточные разрастания грануляционной ткани у 1 (8,3%) пациента. При имплантации саморасширяющихся металлических стентов Hanarostent («M.I.Tech», Корея) нарушение проходимости протеза отмечено у 2 (25%) больных, причиной осложнения были: прорастание опухоли через ячейки стента - у 1 (12,5%) пациента, развитие грануляционной ткани еще у 1 (12,5%) больного.

Применение саморасширяющихся металлических стентов Shim-Hanarostent («M.I.Tech», Корея) с покрытием сопровождалось значимо меньшей частотой нарушения проходимости стента (одно наблюдение). В результате роста опухоли головки поджелудочной железы и метастазов в воротах печени через 6 мес после протезирования длины покрытого стента не хватило, что потребовало рестентирования (Рис.2, Рис.3). Пациентке вначале выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование с реканализацией опухолевой стриктуры и установкой чрез стент наружно-внутреннего дренажа (Рис.2). Далее установлен второй стент с таким расчетом, чтобы опухолевая стриктура была полностью расправлена (Рис.3).

  1. Продолженный рост опухоли со сдавлением общего печеночного протока выше стента (через 6 мес после первичного стентирования). Реканализация опухоли с наружно-внутренним дренированием через эндопротез.

  1. Рестентирование. Контрольная холангиография. Стенты проходимы, полностью расправлены. Опухолевая стриктура устранена.

Анализ результатов имплантации стентов с покрытием показал их высокую надежность. Ни водном случае не наблюдалось прорастания опухоли или грануляционной ткани через ячейки стента, защищенного силиконовой мембраной. Стенты не сдавливались растущей опухолью, отсутствовала инкрустация желчными кислотами. Иная картина наблюдалась при использовании незащищенных мембраной стентов. Причины нарушения проходимости стентов представлены в таблице (Таблица 7).

Причины нарушения проходимости стентов

Тип стента

Количество больных

Причины окклюзии стента

Всего

Прорастание опухоли

Сдавление опухолью вне стента

Разрастание грануляционной ткани

Smart Control (без покрытия)

12

2 (16,6%)

0

1 (8,3%)

3(25%)

Hanarostent (без покрытия)

8

1 (12,5%)

0

1 (12,5%)

2 (25%)

Shim-Hanarostent (с покрытием)

20

0

1 (5%)

0

1 (5%)

Как следует из данных таблицы, нарушение проходимости стента отмечено у 6 пациентов (15,0%). В большинстве случаев данное осложнение связано с прорастанием просвета протеза опухолью или разрастанием грануляций. У всех этих больных были использованы «непокрытые» саморасширяющиеся металлические стенты. Учитывая это обстоятельство, в дальнейшем отдавалось предпочтение имплантации «покрытых» саморасширяющихся металлических протезов, специальная силиконовая мембрана которых препятствует прорастанию опухоли или грануляций через ячейки эндопротеза в его просвет и предупреждает развитие окклюзии стента.

Длительность эффективной работы стентов у разных пациентов составила от 2 до 24 месяцев (в среднем 10 месяцев). Длительностью функционирования эндобилиарного стента считали интервал времени от установки эндопротеза до возникновения его окклюзии или гибели пациента. В большинстве случаев стенты функционировали на протяжении всей оставшейся жизни больных до их смерти, наступившей от прогрессирования основного заболевания.

Таким образом, анализ: собственного материала подтвердил преимущество использования для чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств саморасширяющихся металлических протезов, покрытых пластиковой мембраной. Малая травматичность и отсутствие тяжелых осложнений при двухэтапном выполнении методики установки металлических саморасширяющихся стентов позволили перейти к выполнению стентирования амбулаторно или в режиме стационара одного дня.

Эндоваскулярные вмешательства в комплексном лечении осложнений синдрома портальной гипертензии

Эмболизация селезеночной артерии

Основным показанием к эмболизации селезеночной артерии (СА) считали гиперспленизм с тромбоцитопенией средней, тяжелой и крайне степени тяжести (критерии CTC NCIC) - количество тромбоцитов в периферической крови ниже 75*109 /л. Эмболизация СА выполнялась в следующих случаях: самостоятельная процедура при гиперспленизме; подготовка к оперативным вмешательствам (эндоскопическое лигирование вен пищевода, портокавальные шунты, ТИПС, спленэктомия, трансплантация печени) при гиперспленизме; этап в комплексном лечении асцита при гиперспленизме; рецидив гиперспленизма после перевязки СА, после наложения дистального спленоренального анастомоза.

Всего было выполнено 126 процедур у 79 больных с явлениями гиперспленизма. До 1997 г. использовалась одномоментная проксимальная стволовая эмболизация СА (n=21). Однако неудовлетворительные результаты лечения заставили модернизировать методику лечения. Использовалась собственная методика хронической эмболизации, которая заключается в следующем. В начале, в ствол СА устанавливается спираль, по диаметру на 1-2 мм больше внутреннего просвета сосуда. Данная спираль является якорем. Далее, вводятся 1-2 спирали на 1-2 мм меньшего диаметра чаще всего с тефлоновым ворсом, которые располагаются внутри или перед спиралью-якорем. Внутренние спирали являются источником формирования микротромбов и обеспечивают хроническую эмболизацию паренхимы селезенки. Кроме того, комплекс спиралей приводит к редукции кровотока по стволу СА. После 1997 г. у всех больных использовалась хроническая проксимальная эмболизация по оригинальной методике (n=58). При рецидиве гиперспленизма у 24 пациентов потребовалось продолжение лечения в виде поэтапной редукции кровотока по СА и артериальным коллатералям к селезенке. В этой группе больных выполнено от 2 до 6 сеансов эндоваскулярного лечения (в среднем около 3 процедур).

При выполнении одномоментной проксимальной стволовой эмболизации СА у всех пациентов в ближайшем послеоперационном периоде отмечено повышение уровня тромбоцитов выше исходного. Однако преодоление выраженной тромбоцитопении (количество тромбоцитов ниже 75*109 /л) отмечено только у 11 больных (52,4%). Максимальное повышение уровня тромбоцитов отмечено через 4-8 недель после процедуры. Далее происходило постепенное прогрессирование тромбоцитопении. Через 6 мес у 18 пациентов (85,7%) отмечено снижение количества тромбоцитов до предоперационного уровня.

При использовании модифицированной методики хронической эмболизации СА (n=58) ближайшие и отдаленные результаты были значимо лучше. Максимальное повышение уровня тромбоцитов отмечено через 3-12 недель после процедуры. Причем у большинства пациентов (n=49; 90,7%) уровень тромбоцитов поднимался выше 75*109 /л. Во всех случаях, когда процедура производилась как предоперационная подготовка (перед шунтирующими операциями, лигированием вен пищевода и др.) удалось в дальнейшем выполнить оперативное вмешательство или манипуляцию на достаточном уровне тромбоцитов. В тоже время продолжительность эффекта эмболизации не была достаточной у 24 пациентов (41,4%), так как через 2-24 мес у данной группы больных развился рецидив выраженной тромбоцитопении. Это потребовало выполнения повторных эндоваскулярных вмешательств в виде поэтапной редукции кровотока по СА и артериальным коллатералям к селезенке.

Летальных исходов после эмболизации СА не наблюдалось. Отмечено одно тяжелое осложнение. У пациентки на фоне диуретикорезистентного асцита, выраженного гиперспленизма развился обширный инфаркт селезенки, асцит-перитонит. Консервативная терапия оказалось безуспешной. Выполнена спленэктомия, санация и дренирование брюшной полости с положительным эффектом.

Из нетяжелых осложнений наиболее часто отмечалась незначительная гематома в месте пункции бедренной артерии у 5 пациентов (6,3%). Начиная с 2002 г. у пациентов с крайне тяжелой тромбоцитопенией (количество тромбоцитов менее 25*109 /л, спонтанные кровотечения из носа, мест в/в и в/м инъекций) профилактический применялась методика эндоваскулярной окклюзии места пункции бедренной артерии с помощью аппарата, накладывающего сосудистый шов (Suture-Mediated Closure System Pro Glide «Abbott Vascular», США) или клипсапликатора (StarClose «Abbott Vascular», США). Это позволило в дальнейшем избежать развития гематом в месте пункции.

Анализ клинических наблюдений с рецидивом тромбоцитопении после перевязки СА показал, что основные причинами этого явления были такими же, что и при рецидиве тромбоцитопении при стволовой эмболизации СА:

  • сохранение проходимости или реканализация ствола СА;
  • появление дополнительных артериальных коллатералей к селезенке;
  • регресс фиброза пульпы селезенки на фоне восстановления артериальной перфузии паренхимы органа (данные сцинтиграфии).

Для купирования рецидива гиперспленизма после перевязки СА в клинике предложена и используется с 1996 г. специальная эндоваскулярная методика коррекции этого осложнения. В зависимости от причин рецидива гиперспленизма производилась либо эмболизация реканализированного ствола СА спиралями Gianturco, MReye, «торнадо» с тефлоновым ворсом и без диаметром 6-8-10-20 мм и длиной 30-100 («Cook», США), либо окклюзировались основные артериальные перетоки к селезенке: правая желудочно-сальниковая, правая и левая желудочные артерии. Методика применена в 10 наблюдениях. Во всех случаях достигнут хороший клинический эффект. Осложнений, связанных с процедурой не было.

Эмболизация СА оказалась малотравматичным вмешательством. При выполнении 126 процедур у 79 больных тяжелое осложнение развилось только в одном наблюдении (асцит-перитонит на фоне массивного инфаркта селезенки). Использование предложенных в клинике методик хронической эмболизации СА и поэтапной редукции кровотока по СА и артериальным коллатералям к селезенке позволило добиться длительного контролируемого эффекта в коррекции тромбоцитопении. Предоперационная эмболизация СА во всех случаях позволяла подготовить пациента к шунтирующим операциям или эндоскопическому лигированию вен пищевода, снизить риск интра- и послеоперационных геморрагических осложнений. В случае развития рецидива тромбоцитопении после перевязки СА эндоваскулярные методы позволили малоинвазивно добиться хорошего клинического эффекта.

Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)

Показаниями к TIPS служили:

  • ожидание трансплантации печени (нахождение на листе ожидания) при наличии пищеводных кровотечений или выраженном варикозном расширении вен пищевода;
  • пищеводные кровотечения или выраженное варикозное расширение вен пищевода с высоким риском развития кровотечения, при невозможности или высоком риске традиционного портокавального шунтирования;
  • диуретикорезистентный асцит в сочетании с высоким риском развития пищеводного кровотечения при невозможности или высоком риске традиционного портокавального шунтирования и неэффективности других методов лечения.

Всего в клинике выполнено 5 процедур. Все оперированные пациенты были с циррозом печени класса С (по классификации Child-Pugh). У двух больных в анамнезе пищеводные кровотечения, варикозное расширение вен пищевода (3-4 ст. по Paquet) диагностировано у всех больных. У двух пациентов наблюдался диуретикорезистентный асцит, у одного - правосторонний гидроторакс. У одной пациентки имелось конкурирующее заболевание - гигантская опухоль брюшной полости и малого таза. Оперативное лечение по поводу опухоли было невозможным в связи с наличием диуретикорезистентного асцита, выраженного варикозного расширения вен пищевода, печеночной недостаточности. Кроме того больной было отказано в постановке на лист ожидания трансплантации печени в связи с наличием опухоли.

Тяжелых интраоперационных осложнений при выполнении TIPS не было. В одном наблюдении в связи с многократными безуспешными попытками катетеризации воротной вены операция была перенесена на другой день, когда и была выполнена. Во время процедуры TIPS отмечены однократная случайная пункция желчных протоков и однократная сквозная пункция печени, которые не привели к каким-либо клиническим проявлениям. В одном наблюдении произошла фрагментация диагностического катетера в воротной вене. Фрагмент катетера перемещен в одну из мелких коллатералей до заклиненного положения. Послеоперационная госпитальная летальность отсутствовала.

После расправления стента у всех пациентов происходило выраженное снижение портального давления в среднем на 236±26 мм вод.ст. При этом портокавальный градиент во всех случаях был меньше 130 мм вод.ст. (10 мм рт.ст.), что является по мнению большинства авторов необходимым уровнем декомпрессии портальной системы для профилактики пищеводных кровотечений (Котив Б.Н., 1998). В то же время, ни в одном случае не наблюдалась полная коррекция портальной гипертензии, т.е. снижение давления ниже 180 мм вод.ст. Мы считаем это необходимым условием для сохранения перфузии печени. Данный тезис подтверждается результатами контрольной портографии, при которой у всех больных сохранялось контрастирование ветвей воротной вены, а тотального шунтирования не наступало.

Максимальные сроки наблюдения составили 36 мес. За время наблюдения тромбоза шунтов не отмечено. В отдаленном периоде у двух пациентов отмечены эпизоды печеночной энцефалопатии, которые были связаны с нарушением диеты. Все случаи энцефалопатии не требовали госпитализации и были купированы диетотерапией, препаратами лактулозы и орнитина. Пищеводных кровотечений, прогрессирования асцита, гидроторакса в послеоперационном периоде не отмечено. Двое пациентов за время наблюдения умерли в связи с прогрессированием печеночной недостаточности.

. Баллонная дилатация и стентирование стенозов нижней полой вены (НПВ) и печеночных вен

Показаниями к баллонной дилатации и стентированию стенозов НПВ служили:

  • Синдром Бадд-Киари с гемодинамически значимым стенозом внутрипеченочного отдела НПВ, диуретикорезистентным асцитом либо гидротораксом.
  • Цирроз печени с гемодинамически значимым стенозом внутрипеченочного отдела НПВ, диуретикорезистентным асцитом.
  • Цирроз печени с гемодинамически значимым стенозом внутрипеченочного отдела НПВ, при подготовке к шунтирующей операции.

Показанием для баллонной дилатации печеночных вен служил гемодинамически значимый (более 50% от диаметра) стеноз устьев печеночных вен.

Эндоваскулярные вмешательства на НПВ и печеночных венах выполнены у 10 пациентов с надпеченочным и смешанным (цирроз и стеноз НПВ) блоком портального кровотока. Всего выполнено 12 процедур.

Интраоперационных осложнений не отмечено. Баллонная ангиопластика при стенозах устья печеночных вен во всех случаях привела к устранению сужения. Однако выраженного гемодинамического эффекта от процедуры не отмечено. При измерении окклюзионного давления в печеночных венах до и после процедуры не зафиксировано значимого снижения последнего. Это свидетельствует о низкой эффективности процедуры в коррекции портальной гипертензии. Кроме того, при контрольном исследовании через 1-3 мес у всех больных отмечен рестеноз в зоне проведения баллонной ангиопластики.

Баллонная дилатация внутрипеченочного отдела НПВ также не сопровождалась значимым клиническим эффектом. Ни в одном случае не наблюдалось полного расправления стеноза. Причем остаточное сужение зоны пластики составляло от 30 до 80%. При контрольной кавографии в отдаленном периоде у всех больных отмечен рестеноз внутрипеченочного отдела НПВ до предоперационного уровня.

В тоже время, стентирование внутрипеченочного отдела НПВ сопровождалось значимо лучшими непосредственными и отдаленными результатами. Во всех случаях происходило полное расправление зоны стеноза со снижением градиента давления между подпеченочным и надпеченочным отделами НПВ до нормальных показателей (менее 130 мм вод.ст.). Отмечен выраженный клинический эффект, который проявлялся в купировании диуретикорезистентного асцита или гидроторакса у всех оперированных больных. Отдаленные результаты стентирования также оказались хорошими. Признаков рестеноза НПВ ни в одном случае не выявлено. У всех пациентов стент функционировал, асцит или гидроторакс не рецидивировали. Кроме того, в этой группе больных отмечено улучшение функции печени (в т.ч. белковосинтетической), что может быть связано с отказом от многократных истощающих лапароцентезов и торакоцентезов.

Реканализация просвета портокавальных шунтов, баллонная дилатация и стентирование стенозов портокавальных шунтов

Показаниями к реканализации портокавальных шунтов служили:

  • Острый тромбоз портокавального шунта.
  • Хроническая окклюзия портокавального шунта.

Показаниями к баллонной дилатации и стентированию портокавальных анастомозов служили:

  • Гемодинамически значимый стеноз портокавального анастомоза (градиент давления более 100 мм вод. ст.), сопровождающийся высоким риском пищеводного кровотечения или диуретикорезистентным асцитом.
  • Острый тромбоз портокавального шунта.
  • Хроническая окклюзия портокавального шунта.

Виды лечебных интервенционных вмешательств при нарушении проходимости портокавальных анастомозов

Вид эндоваскулярного вмешательства

Число вмешательств

Реканализация портокавального анастомоза

6

Баллонная дилатация зоны стеноза или окклюзии портокавального анастомоза

8

Стентирование зоны стеноза или окклюзии портокавального анастомоза

5

Реканализация венозной магистрали перитонеовенозного шунта

4

Всего

23

Попытка реканализации портокавального анастомоза выполнена в 6 наблюдениях. В двух случаях реканализация не удалась. Основной причиной неудачи являлась невозможность точной локализации культи анастомоза в сложных анатомических условиях. В данных наблюдениях кольцо-метка на анастомоз не устанавливалась, что резко затруднило процедуру. Кроме того, возможной причиной неудачи может являться время, прошедшее после тромбоза шунта. При выполнении процедуры более чем через 5 сут после тромбоза реканализация была безуспешной. Попытка реканализации анастомоза через 12 мес после наложения шунта (время наступления тромбоза неизвестно) оказалась безуспешной.

После проведения реканализации шунта выполнялась фрагментация тромба (если он имелся) и баллонная дилатация (n=2) или стентирования анастомоза (n=2). Проходимость сосудистого соустья сразу после процедуры сохранялась во всех случаях. Однако, при контрольной шунтографии, произведенной через 3-10 сут, выявлено, что после баллонной ангиопластики во всех случаях развился ретромбоз шунта. В одном наблюдении пациенту выполнена повторная реканализация шунта и стентирование с имплантацией стента Palmaz Genesis («Cordis», США).

Ближайшие результаты стентирования были удовлетворительными. У пациентов купировался асцит, уменьшилась выраженность варикозного расширения вен пищевода. В отдаленном природе после стентирования анастомозы были проходимыми все время наблюдения (до 28 мес). Один из пациентов умер через 28 мес после стентирования шунта из-за прогрессирования печеночной недостаточности на фоне развития гепатоцеллюлярной карциномы правой доли печени. Признаков тромбоза шунта у пациента не выявлено.

Баллонная дилатация зоны стеноза портокавального шунта выполнялась при выявлении непротяженного (до 5 мм) гемодинамически значимого сужения с клиническими проявлениями портальной гипертензии (появление диуретикорезистентного асцита, прогрессирование варикозного расширения вен пищевода). При контрольной шунтографии стенозы анастомозов выявлены в 10 наблюдениях. Гемодинамически значимыми они были у 8 больных. Наиболее часто выявлялся стеноз мезентерикокавального шунта (n=6). Сужение сосуда наблюдалось в зоне кавального или мезентериального анастомоза с аутовенозной вставкой. Сроки развития стеноза - от 1 до 36 мес. В одном наблюдении отмечен стеноз проксимального и в еще в одном дистального спленоренального шунтов.

В 6 случаях стеноза выполнена баллонная ангиопластика. Непосредственные результаты процедуры были хорошими. Во всех случаях удалось добиться частичного или полного устранения стеноза. При контрольной шунтографии через 1-6 мес признаков гемодинамически значимого рестеноза не выявлено.

Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка через портокавальный анастомоз

В клинике разработана методика эмболизации левой желудочной и коротких вен желудка через портокавальный анастомоз. Процедура производилась при сохранении варикозного расширения вен пищевода и желудка после шунтирующих операций (n=15), а также при выполнении трансюгулярного интрапеченочного портосистемного шунтирования (n=5). Манипуляция в части случаев осуществлялась совместно с эндоскопическим лигированием вен пищевода.

Причинами сохранения варикозного расширения вен пищевода и желудка после шунтирующих операций были: кавальная гипертензия в связи со стенозом нижней полой вены или явлениями сердечной недостаточности; стеноз или окклюзия портокавального анастомоза.

Предложенная в клинике методика эмболизации левой желудочной и коротких вен желудка через портокавальный анастомоз была малотравматичной. Осложнений, связанных с техникой процедуры не отмечено. У двух больных в послеоперационном периоде развилась кратковременная гипертермия, которая может быть связана с явлениями флебита в зоне эмболизации и склеротерапии, а так же реакцией на контрастный препарат.

Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка через портокавальный анастомоз в части случаев являлась одним из этапов оперативного вмешательства при реканализации и стентировании шунта (n=4), при выполнении TIPS (n=5). Процедура обеспечивала временную профилактику пищеводно-желудочных кровотечений. Непосредственным результатом вмешательства было прекращение гепатофугального кровотока в левой желудочной и коротких венах желудка, и как следствие снижение выраженности варикозного расширения вен пищевода. Однако в случае сохранения неустраненной причины развития варикоза эффект от процедуры был кратковременным (при ретромбозе шунта, сохраняющейся кавальной гипертензии). Причиной этого явления было восстановление проходимости эмболизированных вен, развитие новых портокавальных коллатералей к пищеводу.

Выводы

  1. Использование совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии (ПЭТ/КТ) позволяет с высокой точностью оценивать и прогнозировать результаты комбинированного лечения метастазов колоректального рака в печень.
  2. Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печень, включающее резекцию печени на фоне предоперационной и послеоперационной регионарной химиотерапии позволяет достичь высоких показателей выживаемости (медиана выживаемости 42,3 мес). Применение оксалиплатина для масляной химиоэмболизации печеночной артерии у пациентов с нерезектабельным поражением печени повышает эффективность лечения в сравнении с фарморубицином.
  3. Предоперационная масляная химиоэмболизация печеночной артерии при гепатоцеллюлярном раке не сопровождается повышением частоты послеоперационных осложнений и приводит к лечебному патоморфозу опухоли различной степени.
  4. Масляная химиоэмболизация артерий поджелудочной железы является безопасным и эффективным эндоваскулярным методом, который может быть использован при паллиативном или комбинированном лечении рака поджелудочной железы.
  5. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков при механической желтухе опухолевой этиологии обеспечивает эффективную декомпрессию билиарного тракта, сопровождается низкой частотой тяжелых осложнений (11,2%) и позволяет подготовить пациентов к радикальному оперативному вмешательству, стентированию желчных протоков, регионарной или системной химиотерапии опухоли.
  6. Эндобилиарное стентирование желчных протоков металлическими саморасширяющимися протезами при опухолевой механической желтухе является малоинвазивным вмешательством, которое хорошо переносится больными, сопровождается минимальным числом осложнений (5%), и в большинстве случаев может выполняться в условиях стационара одного дня или амбулаторно. Наружно-внутреннее дренирование желчных протоков при технической возможности должно заменяться стентированием.
  7. Использование металлических саморасширяющихся стентов с полимерным покрытием позволяет предотвратить прорастание опухоли или грануляционной ткани в просвет протеза и обеспечить проходимость желчных путей в течение всей жизни пациентов.
  8. Сочетанный ультразвуковой и рентгеноскопический контроль при выполнении чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков повышает вероятность успеха процедуры до 98,6%, позволяет добиться первичного наружно-внутреннего дренирования у 87,7% больных.
  9. Разработанная методика эндоваскулярной реканализации и стентирования портокавальных анастомозов является оптимальным методом восстановления проходимости шунтов при их остром тромбозе, позволяющим избежать повторного шунтирования у больных с синдромом портальной гипертензии.
  10. Методика поэтапной эндоваскулярной редукции артериального кровотока к селезенке в сочетании с хронической эмболизацией селезеночной артерии позволяет эффективно осуществлять коррекцию гиперспленизма у больных с синдромом портальной гипертензии. Предложенная методика обеспечивает длительный клинический эффект в сочетании с минимальным количеством тяжелых осложнений (1,3%), позволяет подготовить пациентов к шунтирующим операциям, лигированию варикозных вен пищевода, трансплантации печени и другим инвазивным вмешательствам, обеспечивает коррекцию рецидива гиперспленизма после перевязки селезеночной артерии или шунтирования.

Практические рекомендации

  1. Для облегчения прямой катетеризации или реканализации портокавальных анастомозов следует использовать рентгеноконтрастное кольцо-метку.
  2. У больных с неоперабельным колоректальным метастатическим поражением печени масляную химиоэмболизацию печеночной артерии предпочтительно выполнять с использованием оксалиплатина.
  3. Для неинвазивного контроля за проходимостью портокавальных анастомозов следует использовать УЗИ с ЦДК, КТ-ангиографию и МР-ангиографию. При подозрении на стеноз или тромбоз анастомоза должен применяться метод прямой катетеризации шунта.
  4. Вероятность успешной реканализации портокавального анастомоза максимальна в ближайшие 3-5 сут после окклюзии сосудистого соустья.
  5. При развитии гемобилии, связанной с кровотечением из распадающейся опухоли эффективным является экстренное протезирование протоков с использованием металлических саморасширяющихся стентов большого диаметра.
  6. При невозможности реканализации опухолевого поражения желчных протоков может применяться регионарная химиотерапия, позволяющая в случае ответа уменьшить протяженность стриктуры и облегчить выполнение наружно-внутреннего дренирования.
  7. Наружно-внутреннее и наружное дренирование предпочтительнее выполнять с помощью полиуретановых катетеров, имеющих механизм фиксации.
  8. При контроле проходимости двенадцатиперстной кишки у пациентов со стентированием желчных протоков безопаснее использовать водорастворимый контрастный препарат, так как бариевая взвесь может вызвать холангит в результате рефлюкса в желчные протоки.
  9. Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка через портокавальный анастомоз обеспечивает эффективную временную профилактику пищеводно-желудочных кровотечений за счет снижения выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка. Процедура сопровождается минимальным риском развития осложнений.
  10. Для профилактики развития гематомы в месте пункции бедренной артерии у пациентов с тяжелой тромбоцитопенией и коагулопатией может использоваться методика эндоваскулярной окклюзии места пункции бедренной артерии с помощью аппарата, накладывающего сосудистый шов (Suture-Mediated Closure System Pro Glide «Abbott Vascular», США) или клипсапликатора (StarClose «Abbott Vascular», США). После использования указанных способов закрытия места пункции бедренной артерии пациенту не требуется давящая повязка на бедренную артерию и длительный постельный режим.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Котив Б.Н. Особенности коллатерального кровообращения при внутрипеченочной портальной гипертензии / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, А.В. Хохлов, А.Н.Чалый // Функциональная анатомия сосудистой системы. Материалы научной конференции, посвященной 125-летию академика В.Н.Тонкова. - СПб, 1997. - С.62-65.
  2. Зубарев П.Н. Дигитальная субтракционная артериопортография в обследовании больных с синдромом портальной гипертензии / П.Н. Зубарев, С.А. Алентьев, А.Б. Белевитин, Б.Н. Котив // Вестн. хирургии. - 1997. - Т. 156, N 3.-С.81-85.
  3. Котив Б.Н. Спиралевидный аутовенозный мезентерикокавальный шунт при синдроме портальной гипертензии / Б.Н. Котив, В.М. Диденко, А.В.Хохлов, С.А. Алентьев, А.Н. Чалый // Вестн. хирургии. - 1998. - Т. 157, N 2.-С.29-33.
  4. Алентьев С.А. Оценка проходимости декомпрессивных венных анастомозов при портальной гипертензии / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, А.В. Хохлов, А.Н.Чалый // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Тез. докладов научной конференции,  посвящ. 200 – летию ВМедА. - СПб, 1999.- С.280-282.
  5. Котив Б.Н. Хирургическая коррекция синдрома портальной гипертензии / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, А.В. Хохлов, А.Н.Чалый // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Тез. докладов научной конференции, посвящ. 200 – летию ВМедА. - СПб, 1999.- С.349-350.
  6. Котив Б.Н. Реконструктивные операции с применением аутовенозного трансплантата при портальной гипертензии / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, А.В. Хохлов, А.Н.Чалый // Реконструкция – основа современной хирургии. Тез. конференции молодых ученых РНЦХ РАМН. М., 1999. – С.152-153.
  7. Зубарев П.Н. Этапное дифференцированное лечение больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, А.В. Хохлов, А.Н.Чалый // Актуальные вопросы хирургического лечения синдрома портальной гипертензии. Мат. научн. конф. 24-25 ноября 1999.-СПб.- С.14-21.
  8. Алентьев С.А. Оценка регионарного кровообращения до и после хирургического лечения портальной гипертензии / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, А.В. Хохлов, А.Н.Чалый // Актуальные вопросы хирургического лечения синдрома портальной гипертензии. Мат. научн. конф. 24-25 ноября 1999.-СПб.- С.24-25.
  9. Котив Б.Н. Портокавальное шунтирование в профилактике и лечении кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка / Б.Н. Котив, А.В. Хохлов, С.А. Алентьев, А.Н.Чалый // Актуальные вопросы общей и частной хирургии. - ВМедА, 2000. – Т.251. - СПб. - С.140-148.
  10. Зубарев П.Н. Портокавальные анастомозы у больных с портальной гипертензией / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, А.В. Хохлов, С.А. Алентьев, А.Н.Чалый // Актуальные проблемы практической медицины. - СПб, 2000.- С.136-139.
  11. Алентьев С.А. Контроль функции декомпрессивных венных анастомозов при портальной гипертензии / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, А.В. Хохлов, А.Н.Чалый // Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии. – СПб, 2000. - С. 21-22.
  12. Котив Б.Н. Хирургическое лечение больных с синдромом портальной гипертензии / Б.Н. Котив, А.В. Хохлов, С.А. Алентьев, А.Н.Чалый // Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии. – СПб, 2000. – С. 68-69.
  13. Котив Б.Н. Оценка результатов селективного и парциального шунтирования при синдроме портальной гипертензии / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава  // Актуальные вопросы мед. обеспечения сотрудников органов внутренних дел и в/служащих ВВ МВД РФ: Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию медицинской службы ГУВД.- СПб: НИИХ СПбГУ, 2001.- С. 384-385.
  14. Алентьев С.А. Выбор метода визуализации декомпрессивных венных анастомозов при портальной гипертензии / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, А.В. Хохлов // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих. Сборник статей научн. Сессии. - СПб: ВМедА, 2001.- С.10.
  15. Алентьев С.А. Комплекс ультразвуковых методов диагностики в обследовании больных с циррозом печени / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих. Сборник статей научн. Сессии.- СПб: ВМедА, 2001.- С.65-67.
  16. Зубарев П.Н. Хирургическое лечение больных портальной гипертензией / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава, А.В. Хохлов // Проблемы реабилитации СПб. - 2001, №1 (4), С. 64-69.
  17. Котив Б.Н. Отдаленные результаты портокавального шунтирования у больных с синдромом портальной гипертензии осложненной пищеводными кровотечениями / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава // Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. V Всерос. научно-практ. конф.: тезисы докладов. - СПб: ВМедА, 2001. - С.34-36.
  18. Котив Б.Н. Способ формирования портокавального анастомоза / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинич. практике. - СПб: ВМедА, Выпуск 32, 2001.- С. 46-47.
  19. Алентьев С.А. Способ визуализации портосистемного шунта при выполнении ангиографии / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, А.Н.Чалый / Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинич. практике. - СПб: ВМедА, Выпуск 32, 2001.-  С. 7.
  20. Котив Б.Н. Влияние портокавальных анастомозов на перфузию печени / Б.Н. Котив, В.Ю. Сухов, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев, О.Г. Курлова / Акт. вопр. грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии. Сб. тезисов юбилейной научн.-практ. конференции, посвящен. 100-летию каф. госпитальной Хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.- СПб: "Человек", 2001. - С.94-95.
  21. Котив Б.Н. Селективное и парциальное шунтирование при синдроме портальной гипертензии / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев // Акт. вопр. грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии. Сб. тезисов юбилейной научно-практ. конференции., посвящен. 100-летию каф. госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.- СПб: "Человек", 2001. - С. 106-107.
  22. Зубарев П.Н. Выживаемость больных с синдромом портальной гипертензии после портокавального шунтирования / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, А.В. Хохлов, И.И. Дзидзава, Д.П. Кашкин // Анналы хирургической гепатологии.- 2002.- Т. 7, № 1.- С. 314.
  23. Зубарев П.Н. Декомпрессивные венные анастомозы у пациентов с портальной гипертензией / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава, А.В. Хохлов, А.Н. Чалый // Гепатология: основы и клинические аспекты. Конгресс балтийских государств.- Рига, 2002. –С. 41-42.
  24. Котив Б.Н. Селективный парциальный портокавальный анастомоз при портальной гипертензии / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев, А.Н. Чалый, Д.П. Кашкин // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2002.- № 2-3.- С. 69.
  25. Зубарев П.Н. Портокавальные анастомозы. Ближайшие и отдалённые результаты // П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава, А.В. Хохлов, А.Н. Чалый Актуальные вопросы современной ангиологии: Материалы научно-практической конференции.- СПб, 2002.- С. 21-24.
  26. Зубарев П.Н. Результаты портосистемного шунтирования у больных с синдромом портальной гипертензии / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава, А.В. Хохлов, А.Н. Чалый // Сборник трудов юбилейной конференции, посвящённой 160-летию Александровской больницы.- СПб, 2002.- С. 31-34.
  27. Котив Б.Н. Функциональное состояние печени у больных циррозом с синдромом портальной гипертензии / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, В.Ю. Сухов, С.А. Алентьев, А.Н. Чалый, Д.П. Кашкин // Сборник трудов юбилейной конференции, посвящённой 160-летию Александровской больницы.- СПб, 2002.- С. 40-42.
  28. Алентьев С.А. Эмболизация селезёночной артерии у больных с гиперспленизмом на фоне портальной гипертензии / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2002.- № 3 (Прил.).- С. 6.
  29. Котив Б.Н. Непосредственные и отдалённые результаты декомпрессивных венных анастомозов / Б.Н. Котив, А.В. Хохлов, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава, А.Н.Чалый, Д.П. Кашкин // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2002.- № 3 (Прил.).- С.97-98.
  30. Зубарев П.Н. Десятилетний опыт селективного и парциального шунтирования у больных с синдромом портальной гипертензии / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава, А.В. Хохлов, А.Н. Чалый // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга: Сборник работ.- СПб, 2002.- С. 72-75.
  31. Дзидзава И.И. Портопеченочная гемодинамика и степень гепатодепрессии у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / И.И. Дзидзава, Б.Н. Котив, В.Ю. Сухов, С.А. Алентьев, Д.П. Кашкин // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга: Сборник работ.- СПб, 2002.- С. 78-81.
  32. Алентьев С.А. Визуализация портосистемных венных анастомозов при портальной гипертензии / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, А.В. Хохлов, И.И. Дзидзава, В.А. Ратников // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга: Сборник работ.- СПб, 2002.- С. 83-85.
  33. Герлиани Г.В. Отдаленные результаты спленэктомии у больных с внепеченочной формой портальной гипертензии / Г.В. Герлиани, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2003.- № 2-3.- С. 39.
  34. Кашкин Д.П. Оптимизация декомпрессивного эффекта при операциях парциального портокавального шунтирования / Д.П. Кашкин, Б.Н. Котив, А.В. Хохлов, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- 2003.- № 2-3.- С. 73.
  35. Котив Б.Н. Механизмы патогенеза гиперспленизма у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, М.В. Лазуткин, С.А. Алентьев, С.А. Бугаев // Анналы хирургической гепатологии.- 2004.- Т. 9.- №2.- С.260.
  36. Зубарев П.Н. Портальный кровоток после селективного и парциального шунтирования у больных с циррозом печени / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев, С.А. Бугаев, А.А. Иванова // Анналы хирургической гепатологии.-2004.- Т. 9.- №2.- С.256.
  37. Алентьев С.А. Применение совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в оценке эффективности масляной химиоэмболизации печеночной артерии (МХЭПА) при первичных и вторичных опухолях печени / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.Г. Игнатович, И.И. Дзидзава // Анналы хирургической гепатологии.- 2004.- Т. 9.- №2.- С.70-71.
  38. Алентьев С.А. Применение лучевых методов исследования регионарного кровообращения при портальной гипертензии / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, М.В. Лазуткин // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сборник научных трудов. –  СПб: ВМедА, 2004. – С.12-16.
  39. Алентьев С.А. Контроль результатов масляной химиоэмболизации печеночной артерии при злокачественных опухолях печени с помощью позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.Г. Игнатович, И.И. Дзидзава, М.В. Лазуткин // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сборник научных трудов.– СПб: ВМедА, 2004. – С.16-19.
  40. Алентьев С.А. Масляная химиоэмболизация печеночной артерии при метастазах колоректального рака в печень с использованием оксалиплатина / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.Г. Игнатович, И.И. Дзидзава, И.А. Соловьев // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сборник научных трудов. – СПб: ВМедА, 2004. – С.19-21.
  41. Котив Б.Н. Парциальная декомпрессия портальной системы у больных циррозом печени / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев, А.Н. Чалый // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сборник научных трудов. –  СПб: ВМедА, 2004. – С. 80-83.
  42. Алентьев С.А. Использование совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии для контроля результатов масляной химиоэмболизации печеночной артерии при злокачественных опухолях печени / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, М.В. Лазуткин // Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы: Материалы научной конференции.- СПб, 2005.- С. 17-18.
  43. Котив Б.Н. Резекция печени в комбинированном лечении первичных и метастатических опухолей печени / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава // Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы: Материалы научной конференции.- СПб, 2005.- С.96.
  44. Алентьев С.А. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под контролем ультрасонографии при механической желтухе у онкологических больных / С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава, М.В.Лазуткин // Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте: материалы научн. конф. молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.- М., 2005. -  С. 17-18.
  45. Алентьев С.А. Масляная химиоэмболизация печеночной артерии оксалиплатином в лечении метастазов колоректального рака в печень / С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава, М.В. Лазуткин // Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте: материалы научн. конф. молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.- М., 2005. -  С. 15.
  46. Лазуткин М.В. Морфофункциональные изменения селезенки у больных с синдромом портальной гипертензии после эмболизации селезеночной артерии / М.В. Лазуткин, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава // Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте: материалы научн. конф. молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.- М., 2005. -  С. 82-83.
  47. Алентьев С.А. Оценка результатов регионарной химиотерапии при злокачественных опухолях печени с помощью совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, Н.И. Дергунова, Бойков И.В. // Мат. IX Российского онкологического конгресса. – М.: Изд. группа РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 2005. – С. 176.
  48. Дзидзава И.И. Комбинированное лечение первичных и метастатических опухолей печени / И.И. Дзидзава, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, М.В. Лазуткин // Мат. IX Российского онкологического конгресса. – М.: Изд. группа РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 2005. – С. 178.
  49. Алентьев С.А. Способ хронической эндоваскулярной эмболизации селезеночной артерии у больных с гиперспленизмом / С.А. Алентьев, М.В. Лазуткин //  Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биол. исслед. и клинической практике: Сборник изобретений и рационализаторских предложений. - СПб, 2005. - Выпуск 36. – С. 4-5.
  50. Котив Б.Н. Пункционное дренирование желчных протоков при механической желтухе / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава, М.В. Лазуткин // Материалы XIII съезда хирургов Республики Беларусь. - Гомель: УО «Гомельский государственный университет», 2006.–Т.1 – С. 217.
  51. Алентьев С.А. Контроль эффективности регионарной химиотерапии при злокачественных опухолях печени с помощью совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, Н.И. Дергунова, И.В. Бойков, Е.М.Михайловская // Анналы хирургической гепатологии.-2006.- Т. 11.- №3.- С.177-178.
  52. Алентьев С.А. Масляная химиоэмболизация печеночной артерии с использованием оксалиплатина при метастазах колоректального рака в печень / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, О.А. Литвинов, И.А. Соловьев // Анналы хирургической гепатологии.- 2006.- Т. 11.- №3.- С.178.
  53. Алентьев С.А. Коррекция гиперспленизма у больных с внепеченочной формой портальной гипертензии / С.А. Алентьев, М.В. Лазуткин, И.И. Дзидзава // Анналы хирургической гепатологии.- 2006.- Т. 11.- №3.- С.159.
  54. Алентьев С.А. Визуализация портосистемных венных анастомозов при внепеченочной портальной гипертензии / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, Г.Е.Труфанов, В.А.Фокин, М.В. Лазуткин // Анналы хирургической гепатологии.- 2006.- Т. 11.- №3.- С.158-159.
  55. Котив Б.Н. Успешное лечение тотального печеночного гидроторакса вследствие цирроза печени, декомпенсированной портальной гипертензии / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев, Д.П. Кашкин, М.В. Лазуткин // Вестн. хирургии. 2007. - Т.166, N 3. - С. 115-116.
  56. Котив Б.Н. Формирование селективного портокавального анастомоза по экстренным показаниям на фоне продолжающегося кровотечения из варикозно- расширенных вен пищевода / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава, Д.П. Кашкин // // Вестн. хирургии. - 2007. - Т.166, N 3. - С. 116.
  57. Котив Б.Н. Регионарная химиотерапия в комбинированном лечении метастазов колоректального рака в печень / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава // Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т.12, №3. С.137.
  58. Kotiv B.N. Regional chemotherapy in combined treatment of liver colorectal metastases / B.N. Kotiv, S.A. Alentiev, I.I. Dzidzava, A.V. Koschatkov // Hepato-gastroenterology. – 2007. – Vol. 54, suppl. 1. - P. 41.
  59. Kotiv B.N. Surgical tactics in esophageal variceal bleeding in patients with liver cirrhosis / B.N. Kotiv, I.I. Dzidzava, S.A. Alentiev, A.V. Koschatkov // Hepato-gastroenterology. – 2007. – Vol. 54, suppl. 1. - P. 42.
  60. Алентьев С.А. Селективная артериальная химиоинфузия и химиоэмболизация у больных с опухолевой механической желтухой / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, М.В.Лазуткин // VIII Всерос. научно-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». Мат. конф.- Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. – №1 (17), прил. - С.583.
  61. Зубарев П.Н. Чрескожные рентгеноэндобилиарные и эндоскопические вмешательства в лечении опухолевой механической желтухи / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава, Д.П. Шершень, М.В. Лазуткин // Анналы хирургической гепатологии. 2008. Т.13, №3. С. 230-231.
  62. Kotiv B.N. Regional chemotherapy in combined treatment of liver colorectal metastases / B.N. Kotiv, S.A. Alentiev, I.I. Dzidzava // Proktologia. – 2008. – Vol. 9, №1. – Р. 76.
  63. Котив Б.Н. Регионарная химиотерапия у больных с опухолевой механической желтухой / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ.- Ташкент. – 2008. – С. 469. 
  64. Котив Б.Н. Портокавальное шунтирование. Проблемы и перспективы / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев // Сборник тезисов Первой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. – Москва. - 2008. – С.179.
  65. Котив Б.Н. Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печень / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава // Сборник тезисов Первой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского.- Москва. - 2008. – С.112.
  66. Котив Б.Н. Регионарная химиотерапия в комбинированном лечении больных с метастазами колоректального рака в печень / Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава // Анналы хирургической гепатологии. 2008. Т.13, №3. С.9-14.
  67. Алентьев С.А. Применение регионарной химиотерапии у больных с опухолевой механической желтухой / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, М.В. Лазуткин, И.И. Дзидзава // Анналы хирургической гепатологии. 2008. Т.13, №3. С.203-204.
  68. Котив Б.Н. Портокавальное шунтирование в лечении больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев // Анналы хирургической гепатологии. 2008. Т.13, №4. С.76-84.
  69. Ратников В.А. Магнитно-резонансная томография с применением гадоксетовой кислоты: новые возможности диагностики заболеваний гепатобилиарной системы / В.А. Ратников, И.А. Бакушкин, С.К. Скульский, П.И. Крживицкий, О.И. Пономарева, С.А. Алентьев // Анналы хирургической гепатологии. 2008. Т.13, №4. С.85-95.
  70. Майстренко Н.А. Холангиоцеллюлярный рак (особенности диагностики и лечения) / Н.А. Майстренко, С.Б. Шейко, С.А. Алентьев, Ф.Х. Азимов // Практическая онкология. - 2008. - Т.9, №4. – С.229-236.
  71. Котив Б.Н. Хирургическое лечение и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев, Д.П. Кашкин, И.Е. Онницев, А.В. Смородский // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2008. - Т.3, № 3. – С.41-46.
  72. Зубарев П.Н. Диагностика и лечение гнойного холангита / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, С.Я. Ивануса, И.И. Дзидзава, С.А. Алентьев, Д.П. Шершень // Тезисы докладов XVI Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». – Екатеринбург. – 2009. - С. 121.
  73. Kotiv B.N. A combined treatment of liver colorectal metastases / B.N. Kotiv, I.I. Dzidzava, S.A. Alentiev // HPB. – 2009. – Vol. 11, N 2. – P. 109.
  74. Kotiv B.N. Transcutaneous transhepatic endobiliary and endoscopic interventions in the treatment of an obstructive jaundice resulting from tumorous genesis / B.N. Kotiv, S.Y. Ivanusa, I.I. Dzidzava, S.A. Alentiev, D.P. Shersheny, M.V. Lazutkin // HPB. – 2009. – Vol. 11, N 2. – P. 156.
  75. Алентьев С.А. Комбинированное лечение метастазов рака толстой кишки в печень / С.А. Алентьев, И.И. Дзидзава // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2009. –№1 (25), приложение ч. II. – С. 774-775.

Список сокращений:

ГЦР – гепатоцеллюлярный рак;

МХЭПА - масляная химиоэмболизация печеночной артерии;

НПВ – нижняя полая вена;

ПЭТ/КТ - совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография;

СА - селезеночная артерия;

САХИ - селективная артериальная химиоинфузия;

ХИПА - химиоинфузия в печеночную артерию;

ЧЧХГ – чрескожная чреспеченочная холангиография;

TIPS  - (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt)

 



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.