WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

КУРБОНОВ ХАЙДАРШО ХАМРОКУЛОВИЧ

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ

КРОВОТЕЧЕНИЙ

       

14.00.27 - хирургия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий».

Научный консультант:                доктор медицинских наук,

профессор Старков Юрий Геннадьевич

Официальные оппоненты:        доктор медицинских наук,

  профессор Соколов Виктор Викторович

                              доктор медицинских наук,

                                        профессор Гейниц Александр Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Щербаков Петр Леонидович

  Ведущая организация:         ГУ Российский научный центр хирургии

им. академика Б.В. Петровского РАМН

Защита состоится "___"__________________________2010года в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.124.01 при ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий».

(117997, Москва, ул. Б. Серпуховская ул., 27).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий».

Автореферат разослан "___"__________ 2009 года.

Учёный секретарь

диссертационного совета Д 208.124.01

доктор медицинских наук Шаробаро В.И.

Актуальность исследования

Развитие хирургии, анестезиологии и реаниматологии, наблюдающееся в последние десятилетия, позволило в значительной степени расширить возможности успешного хирургического лечения многих заболеваний за счет внедрения в клиническую практику больших, радикальных вмешательств: обширных операций на органах брюшной и грудной полостей, операций на органах гепатопанкреатобилиарной зоны, на тонкой и толстой кишке, операций на сердце и сосудах, операций при травмах различных локализаций и т.д. Исходное тяжелое состояние больных, травматичность и объем оперативного вмешательства определяют тяжелое течение послеоперационного периода. На этом фоне развитие любых послеоперационных осложнений может негативно сказаться на прогнозе хирургического лечения. [Затевахин И.И., 2001; Ю.М. Панцырев, 2003;  Э.В. Луцевич, 2003; В.К. Гостищев, 2005; A. Barkun, 2005]

Увеличение числа больших, сочетанных, расширенных оперативных вмешательств повлекло за собой рост различных послеоперационных осложнений, среди которых кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта занимают одно из ведущих мест и характеризуются высокой летальностью и чрезвычайной трудностью лечения [Курыгин А.А., 2001; Шипова Е.А., 2003; Кубышкин В.А., 2004; Е.Д. Федоров, 2005; В.К. Гостишев, М.А. Евсеев, 2006; Van-der-Voort, 2000; I. Sees, 2002].

Одними из частых осложнений послеоперационного периода являются  острые эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, часто вызывающие кровотечения и даже перфорации. Среди хирургических больных с острыми эрозиями, язвами кровотечение наблюдается у больных. Иногда острые эрозии и язвы сочетаются с хроническими эрозиями и язвами желудка или двенадцатиперстной кишки, и убедительно ответить на вопрос о первоисточнике кровотечения не всегда возможно, что обусловлено трудностями диагностики. Особенности течения послеоперационных осложнений у хирургических больных настолько разнообразны, что предвидеть вероятность желудочно-кишечного кровотечения крайне затруднительно и благополучное состояние оперированного пациента может внезапно смениться угрожающим.

Послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения, даже малой интенсивности, резко ухудшают общее состояние больных, что проявляется общей слабостью, заторможенностью, бледностью кожных покровов и гемодинамическими нарушениями. Вышеназванные признаки проявляются раньше, чем рвота кровью или мелена, которые наблюдаются только у 35—40% больных [Кубышкин В.А. и соавт., 2004; Луцевич Э.В. и соавт., 2007].

В большинстве случаев острые неосложненные эрозии и язвы, не имея специфических клинических проявлений, остаются нераспознанными и обнаруживаются лишь на аутопсии. По данным некоторых авторов, острые изъязвления слизистой выявляются у 20—50% умерших после различных абдоминальных операций [Савельев В.С., 2003; Борисов А.Е.,2002; Панцирев Ю.М. 2003; Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2005; Giordano G. et al., 2000].

Клиническая диагностика послеоперационных острых эрозий и язв, осложнившихся кровотечениями до настоящего времени чрезвычайна сложна. Наиболее часто послеоперационные гастродуоденальные кровотечения из эрозий и язв развиваются у больных с портальной гипертензией после операций на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. Подавляющее большинство послеоперационных кровотечений из желудочно-кишечного тракта развивается у больных, перенесших обширные хирургические вмешательства по поводу опухолей и рубцовых стриктур желчных протоков, первичных и метастатических опухолей печени, опухолей поджелудочной железы, хронического сегментарного панкреатита и желчнокаменной болезни, осложненных желтухой, холангитом и холедохолитиазом, панкреонекрозом [Ивашкин В. Т., 2001; Курыгин А.А.,2004; Стрекаловский В.П. и соавт., 2004; Кубышкин В.А., 2005; Луцевич Э.В., 2007; David C. Wolf., 2000]. Прогресс  хирургических технологий и анестезиологического обеспечения, который отчетливо наблюдается в последние годы, позволил значительно расширить возможности успешного оперативного лечения пациентов этой группы за счет внедрения в клиническую практику обширных вмешательств (расширенных резекций печени, панкреатодуоденальных резекций, резекций поджелудочной железы и панкреатэктомий, высоких резекций желчных протоков).

Небольшое число работ, посвященных послеоперационным гастродуоденальным кровотечениям, и множество мнений, зачастую противоречащих друг другу, определяют данную тему как чрезвычайно актуальную в плане диагностики и лечения.

Неудовлетворенность результатами эндоскопической диагностики, лечения и профилактики послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений с использованием традиционных подходов побудила нас к анализу результатов диагностики и лечения, накопленных в Институте за 14 лет и разработке новых подходов к эндоскопической диагностике и лечению.

Данная работа приобретает особую актуальность именно сейчас в связи с накоплением значительного опыта использования новых методик эндоскопической диагностики, лечения и профилактики послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений, что требует углубленного изучения, анализа и обобщения результатов их применения.

В соответствии с изложенным, определены следующие цель и задачи исследования.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения различных групп больных путем разработки оптимальной эндоскопической диагностики и лечебной тактики, направленной на предупреждение и лечение послеоперационных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта.

Задачи исследования

      1.  На основании ретроспективного анализа результатов лечения выявить факторы и определить группу риска развития желудочно-кишечных кровотечений у больных после различных операций.

2.  Изучить эндоскопическую и клиническую картину кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта после различных хирургических операций.

3. Оценить эндоскопическую характеристику и динамику течения эрозивно-язвенного процесса в верхних отделах пищеварительного тракта, осложненного желудочно-кишечным кровотечением, у хирургических больных.

4. Оценить эффективность различных современных методов эндоскопического гемостаза при послеоперационных желудочно-кишечных кровотечениях.

5. Разработать лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с послеоперационными желудочно-кишечными кровотечениями у оперированных больных.

6.  Разработать оптимальные методы эндоскопической диагностики, лечения и профилактики желудочно-кишечных кровотечений у оперированных пациентов.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале исследована распространенность и клиническая картина послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений после различных хирургических вмешательств.

Впервые разработаны оптимальные параметры и новые методики проведения эндоскопических диагностических и лечебных вмешательств.

Впервые определена группа высокого риска развития послеоперационных кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта после хирургических вмешательств и разработана для них лечебно-диагностическая и профилактическая тактика.

Впервые разработана комплексная система дооперационной и ранней послеоперационной эндоскопической диагностики, направленная на предупреждение желудочно-кишечных кровотечений после различных операций.

Практическая значимость

Полученные в работе данные имеют практическое и методологическое значение.

В работе представлены четко сформулированные показания к выполнению эндоскопических диагностических и лечебных вмешательств при послеоперационных кровотечениях из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта после различных хирургических операций.

Определена группа высокого риска развития послеоперационных кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, для неё разработан алгоритм эндоскопических лечебно-диагностических и профилактических мероприятий.

Представленный лечебно-диагностический алгоритм направлен на своевременную эндоскопическую диагностику, эндоскопический гемостаз  и профилактику послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений.

Результаты данной работы позволяют снизить частоту послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений и, соответственно, снизить летальность при различных хирургических операциях.

Детально изложены методики диагностической и лечебной эндоскопии при различных источниках послеоперационных гастродуоденальных кровотечений.

Соблюдение методических и технических принципов выполнения эндоскопических лечебно-диагностических вмешательств с высоким уровнем предоперационной диагностики позволяют снизить частоту осложнений послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений и их рецидивов, улучшив тем самым результаты лечения различных групп хирургических больных.

Внедрение в практику

Тема работы входила в план научных исследований ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий». Разработанные диагностические и лечебные методики внедрены в работу отделений Института. Научные положения, выводы, практические рекомендации, содержащиеся в работе, нашли широкое применение в повседневной практике во всех отделениях Института.

        Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 9 -м съезде Российское Общества эндохирургов (РОЭХ) (Москва, 2006г.),  13-м Международном конгрессе хирургов-гепатологов СНГ (Алма-Аты, 2006г.), 10–м Юбилейном Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006г.),  11-ой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2006г.).

Основные положения и материалы диссертации представлены на заседании Ученого Совета ФГУ «Институт хирургии им А.В. Вишневского Росмедтехнологий» 21.01.07 в докладах Курбонова Х.Х., Старкова Ю.Г. «Эндоскопическая диагностика и лечение послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений в хирургии», а также, на заседании Ученого Совета ФГУ «Институт хирургии им А.В. Вишневского Росмедтехнологий» в докладах Старкова Ю.Г., Шишина К.В., Солодининой Е.Н. «Желудочно-кишечные кровотечения после операций на органах гепатопанкреатобилиарной зоны», в докладах Старкова Ю.Г., Солодининой Е.Н., Домарева Л.В., Курбонова Х.Х. «Послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения» на Научно-практической конференции хирургов и анестезиологов Региональной дирекции медицинского обеспечения на Московской железной дороге «Актуальные вопросы неотложной хирургии» 25-26.2008г., Рязань, в докладах Старкова Ю.Г., Солодининой Е.Н., Домарева Л.В., Курбонова Х.Х «Эндоскопическая диагностика и лечение послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений» на Московском хирургическом обществе 04.12.08; 11 -м Российско-японском симпозиуме «Современные технологии в плановой и неотложной эндоскопии» ФГУ «Институт хирургии им А.В. Вишневского Росмедтехнологий» в докладах Старкова Ю.Г., Солодининой Е.Н., Домарева Л.В., Курбонова Х.Х. «Эндоскопическая диагностика, лечение и профилактика послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений» 12.02.09.

Апробация диссертации прошла на заседании специализированного Ученого Совета ФГУ «Институт хирургии им А.В. Вишневского Росмедтехнологий» 15 июня 2009г.

Публикации

По материалам диссертации опубликована 31 научная работа, из них  10 журнальных статей в центральной печати. Получено положительное решение по заявке на изобретение №TJ 78 от 27.07.07г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на  355 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит  37 таблиц, 17 диаграмм и 25Хрисунков. Указатель литературы включает 635 наименований, из которых 284 на русском языке, 351 — иностранные источники.

Положения, выносимые на защиту

1.  Плановое эндоскопическое обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта показано всем хирургическим пациентам, идущим на операцию. В случае выявления острых или хронических эрозий, язв желудочно-кишечного тракта целесообразно проведение соответствующего курса консервативной терапии до операции.

2.  Ранняя динамическая эндоскопия в группе высокого риска желудочно-кишечных кровотечений — эффективный метод диагностики и борьбы с осложнениями послеоперационного периода. При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение в послеоперационном периоде целесообразно прибегать к раннему эндоскопическому исследованию, не дожидаясь нарушений центральной гемодинамики.

3. Важнейшими этиопатологическими факторами, влияющими на развитие эрозивно-язвенного процесса желудочно-кишечного тракта у больных, являются послеоперационные осложнения, возникающие после больших травматичных вмешательств, сопутствующие и конкурирующие заболевания, а также прием ульцерогенных препаратов и нарушение свертываемости крови.

  4. Эффективность эндоскопических лечебно-диагностических и профилактических мероприятий при желудочно-кишечных кровотечениях с применением различных способов  гемостаза зависит от источников острых эрозий и язв, их локализации, числа и интенсивности кровотечения.

        5.        Наиболее эффективным способом        эндоскопического гемостаза является комбинированный - сочетание двух и более способов эндогемостаза: инъекционного метода с электрокоагуляцией или с аргоноплазменной коагуляцией, эндоклипированием и гидротермокоагуляцией; инъекционного метода с эндоклипированием и аргоноплазменной коагуляцией.

6.        Пациенты         с  послеоперационными желудочно-кишечными кровотечениями нуждаются в совместном динамическом наблюдении и ведении различными специалистами — хирургами, врачами интенсивной терапии, эндоскопистами.

7. Хирургические методы остановки послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений показаны в ситуациях, когда все виды эндоскопических методов гемостаза оказались неэффективными или недостаточно эффективными из-за многократного рецидива, высокой интенсивности кровотечения, когда не удается добиться полного и окончательно надежного эндоскопического гемостаза.

8. Для эффективной эндоскопической диагностики и лечения послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений необходимо применять: активную эндоскопическую тактику, которая включает полноценную санацию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки от содержимого, различные методики фрагментации сгустков и аспирация крови, использование системы высокопоточного промывания, комбинированный эндоскопический гемостаз в зависимости от характера кровотечения и локализации его источника, повторные сеансы эндоскопического осмотра, гемостаза, профилактики кровотечения.

Основное содержание работы

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

За период с 1994 по 2007гг. в ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий» находилось 38003 больных, которым выполнено 24839 оперативных вмешательств. Среди хирургических больных  послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения составили 1,4% от общего числа оперированных.

В основу работы положен анализ результатов обследования и эндоскопического лечения  503 больных находившихся в Институте с острыми послеоперационными желудочно-кишечными кровотечениями  за период с 1994 по 2007гг.

Пациенты условно были распределены на две группы: с 1994 по 2001гг. (1-ая группа) и с 2002 по 2007гг. (2-ая группа).  На протяжении первых 8 лет (1-ая группа) с 1994 по 2001гг. у 21603 хирургических больных  в Институте проведено 13559 хирургических вмешательств. Послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения наблюдались в 1,4% случаев. С 2002 по 2007гг. (2-ая группа) 16400 больным  выполнено 11280 различных хирургических вмешательств, послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения развились у  123 (0,75%) больных. Начиная с 2002 года, проведя анализ результатов 1-группы больных (380) за период 1994 по 2001гг., был определен круг нерешенных задач в диагностической и лечебной эндоскопии при острых желудочно-кишечных кровотечениях в послеоперационном периоде. Именно эти задачи и легли в основу исследований, представленных в данной диссертационной работе.

Возраст оперированных больных варьировал от 18 до 82 лет. Из общего числа пациентов мужчин было 312 (62%), женщин - 191 (38%). Соотношение мужчин и женщин составило 1,6: 1. У представителей обоих полов острые послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения возникали чаще в среднем и пожилом возрасте, что составило 90,4% (455 больных).

Таблица 1.

Распределение больных с послеоперационными желудочно-кишечными кровотечениями по возрасту и полу

Возраст, лет

Пол

Всего

Муж

Жен

До 29 лет

33

15

48

30-39

33

24

57

40-49

68

32

100

50-59

81

42

123

60-69

69

41

110

70-79

25

21

46

80лет и старше

3

16

19

Итого

312(62%)

191(38%)

503(100%)

В исследование вошли оперированные больные с различными хирургическими заболеваниями: сердца и сосудов,  заболеваниями печени и поджелудочной железы, больные с ожоговой травмой, пациенты с различными гнойными осложнениями, больные с общехирургическими абдоминальными и торакальными заболеваниями.

       Для исследования желудочно-кишечного тракта использованы различные модификации фибро и видеоэндоскопов  фирм -Olympus, Fujinon, Pentax (Япония).

Для инъекционного способа гемостаза применялись специальные металлические или пластиковые эндоскопические инъекторы. Эндоклипирование осуществляли с помощью клипапликатора HX-5 ZR-1 фирмы «Olympus» и металлических скобок MD-59 и MD-850, а также клипсами фирмы «Cook». Электрокоагуляцию осуществляли с помощью специальных моно- и биполярных зондов различной конструкции. С целью эндоскопической остановки желудочно-кишечных кровотечений использован аппарат «СРС-1500» фирмы «Sring»(Германия) и аппарат высокочастотной аргоно-плазменной коагуляции, диатермокоагулятор UES-30 фирмы «Olympus» (Япония) и др.        

Было  установлено, что с 1994 по 2007гг. среди 503 хирургических больных послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения наблюдались:  у 19 (4%) больных  после операций на легких, у 32 (6,8%) -после операций по поводу гнойных заболеваний различной локализации, у 47 (10%) -после операций общехирургического профиля, у 61 (12,9%) -после операций у больных с ожоговой травмой  различной локализации и у 62 (12,3%) -после сердечно-сосудистых вмешательств (Диаграмма 1.).

Диаграмма 1.

Долевое распределение больных с послеоперационными желудочно-кишечными кровотечениями среди отделений различного хирургического профиля

Наибольшее число желудочно-кишечных кровотечений – 282 (56,1%) – наблюдалось у пациентов, оперированных на органах гепатопанкреатобилиарной зоны (Диаграмма 1).

Хирургические больные с послеоперационными желудочно-кишечными кровотечениями из верхнего этажа пищеварительного тракта  в большинстве  имели длительный анамнез и различные сопутствующие заболевания.

Основными клиническими проявлениями желудочно-кишечного кровотечения в послеоперационном периоде были: изменения стула – мелена у 357 (71%) больных, у 343 (69%) - рвота цвета «кофейной гущи», тошнота - у 295 (58,6%),  кровавая рвота и мелена - у 107 (21,3%)  и только у 83 (16,5%) пациентов  отмечалась рвота кровью. Неспецифические клинические проявления - слабость, утомляемость, болевые проявления, чувство тяжести, дискомфорта в эпигастральной области не играли ведущей роли в установлении диагноза.

В ходе работы проанализирована система гемостаза хирургических больных (503) с острыми послеоперационными гастродуоденальными кровотечениями, которые были разделены на три группы в зависимости от степени кровопотери.

В группе оперированных  больных с легкой степенью кровопотери, у 148  (29,4%) источники острых эрозий и язв находились в пищеводе, желудке и 12п/к, у 4 (0,8%) области анастомозов. Хирургических больных, у которых явного источника не обнаружено, было 82 (16,3%).

В группе больных со средней степенью кровопотери у 163 (32,4%) источники острых эрозий и язв находились в пищеводе, желудке и 12п/к, у 6 (1,2%) пациентов –в области анастомозов. В 1,8% (9) наблюдений явный источник кровотечения не обнаружен.

В группе оперированных  больных с тяжелой степенью кровопотери у 76 (15,1%) источники острых эрозий и язв находились в пищеводе, желудке и 12п/к, у 4 (0,8%) больных - в области анастомозов. Хирургических больных, у которых при эзофагогастродуоденоскопии явного источника кровотечения не удалось обнаружить, было 7 (1,4%).

Анализ результатов показал, что 52,3% хирургических больных  разных групп находились в Институте со средней и тяжёлой степенью кровопотери, что учитывалось при выборе лечебной тактики. В 2% наблюдениях геморрагия была обусловлена эрозивно-язвенными процессами в области анастомозов. Число хирургических больных со средней и тяжелой степенью кровопотери с послеоперационными желудочно-кишечными кровотечениями, когда явный источник не обнаружен, составило 16 (3,2%). Удельный вес  легкой степени кровопотери составил 238 (47,3%) оперированных пациентов,  средней степени кровопотери -178 (35,4%) и с тяжелыми степенями кровопотери -87 (17,3%)  больных.

Параметры системы гемостаза изучены по общепринятым методикам: продолжительность времени свертывания крови по Ли-Уайту, время рекальцификации плазмы по Бергергофу-Рокку, протромбиновый индекс по Квику, тромбиновое время по Сирмаи, концентрация фибриногена по Рутбергу, фибринолитическая активность по Конску и Ниверскому.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета  прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0, StatSoft Inc. (США).

Все полученные количественные, анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М),  среднеквадратическое отклонение (), ошибка среднего (m), 95% доверительный интервал, для качественных  данных - частоты (%).

Для сравнения  параметрических данных (после проверки данных на  нормальное распределение) использовали  t-критерий Стьюдента для 2-х независимых выборок. 

Анализ количественных данных, изменяющихся в динамике, осуществлялся  с помощью критериев t-критерий Стьюдента для зависимых выборок.

Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод 2 с поправкой Йетса на непрерывность.

Статистически значимыми  считались отличия при  P<0,05 (95%-й уровень значимости) и при P<0,01 (99%-й уровень значимости).

Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона и последующим установлением значимости его отличия от нуля. 

Результаты  исследований

  Во время эндоскопического исследования устанавливали источник кровотечения, его локализацию, размеры, наличие продолжающегося кровотечения и его интенсивность или “признаки недавно состоявшегося кровотечения” (фиксированный  тромб, видимые тромбированные сосуды в области эрозивно-язвенного дефекта, наложения гематина в зоне дефекта слизистой, наличие “кофейной гущи” или крови в просвете желудочно-кишечного тракта).

  У большинства больных из разных групп с гастродуоденальными кровотечениями возникали общие симптомы, которые проявлялись внезапной бледностью кожных покровов, слабостью, головокружением, шумом и звоном в ушах, мельканием мушек перед глазами, одышкой, холодным потом.

  Эндоскопическая картина верхних отделов желудочно-кишечного тракта при возникновении кровотечения на ранних и поздних сроках после операции носила существенные различия (Диаграммы 2-3).

      При ранних желудочно-кишечных кровотечениях (Диаграмма 2) у трети оперированных  больных (34%) на момент эндоскопического исследования, несмотря на большой объем кровопотери, не выявлено признаков продолжающегося кровотечения. У 66% оперированных больных в момент эндоскопического исследования выявлено продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, причем в половине наблюдений значительной интенсивности. Было установлено, что кровотечение носило артериальный характер только при локализации источника кровотечения в области панкреатодигестивных анастомозов, при  острых эрозиях и язвах по малой кривизне желудка и по задней стенке двенадцатиперстной кишки.

Диаграмма 2.

Эндоскопическая картина ранних желудочно-кишечных кровотечений

1. Продолжающееся артериальное кровотечение из острых эрозий, язв (11,1%)

2. Продолжающееся венозное и капиллярное кровотечение из острых эрозий, язв (54,9%)

3. Видимый тромбированный сосуд на дне острых эрозий, язв (25%)

4. Эрозии и язвы, покрытые сгустками крови с признаками состоявшегося кровотечения (9%)

При поздних желудочно-кишечных кровотечениях (Диаграмма 3) в момент эндоскопического осмотра у 16,4%  оперированных больных отмечалась картина артериального желудочно-кишечного кровотечения и у 20,8% оперированных больных кровотечение носило венозный характер малой интенсивности. Состоявшееся кровотечение  c тромбированной культёй сосуда диагностировано у 13,8% пациентов, а  в 49% случаев обнаружен эрозивно-язвенный дефект, покрытый кровяным сгустком, у больных с клиническими признаками кровопотери средней и тяжелой степени.

 

Диаграмма 3.

Эндоскопическая картина поздних желудочно-кишечных кровотечений

1. Продолжающееся артериальное кровотечение из острых эрозий, язв (16,4%)

2. Продолжающееся венозное и капиллярное кровотечение из острых эрозий, язв (20,8%)

3. Видимый тромбированный сосуд на дне острых эрозий, язв (13,8%)

4.Эрозии, язвы, покрытые сгустками крови с признаками состоявшегося кровотечения (49%)

Анализ результатов показал, что до 2001 года частота выявления источника желудочно-кишечного кровотечения оперированных больных при первичной гастроскопии, выполняемой в большинстве наблюдений в отделении реанимации даже после интенсивного промывания желудочно-кишечного тракта, составляла всего лишь 77,1%.        

Существовавшая практика эндоскопической ревизии и завершения исследования при отсутствии данных за продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, ссылаясь на тяжесть общего состояния оперированного пациента и невозможность полного удаления сгустков, была признана неверной. При анализе         результатов         обследования было обнаружено, что именно в этой группе больных  наблюдается рецидив желудочно-кишечного кровотечения, а в ряде наблюдений двух- и трехкратный. Для достижения полного эндоскопического осмотра в условиях состоявшегося или продолжающегося кровотечения применялись  ширококанальные эндоскопы «Olympus» (ширина рабочего канала 6 мм),  с использованием полипозиционного обследования желудка и различных методик фрагментации сгустков крови.

Было установлено, что поздние послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения наблюдались преимущественно в группе тяжелых, в основном онкологических больных, с обширным поражением печени, поджелудочной железы, раком внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков, а также у пациентов с панкреонекрозом и его осложнениями, у больных сепсисом, обширными ожогами, у пациентов с различными гнойными осложнениями. Тяжесть состояния определялась часто не столько основным заболеванием, сколько его осложнениями в виде печеночной недостаточности, продолжительной выраженной желтухи и холангита различной степени выраженности. Многие больные имели цирроз печени с печеночной недостаточностью, а также истощение, обусловленное как раковой интоксикацией, так и алиментарными факторами. С другой стороны, этим больным выполнялись оперативные вмешательства большого  объема: гемигепатэктомии и расширенные гемигепатэктомии, гастропанкреатодуоденальные резекции и панкреатоцистоеюностомии, реконструктивные операции на желчных протоках и другие, которые нередко сопровождались большой кровопотерей и приводили к тяжелому состоянию больных, и в 60% к развитию эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта.

При анализе преимущественной локализации источников установлено, что наиболее часто кровотечение встречается из острых эрозий и язв желудка-75%. Причем локализация в большей степени связана не с характером операции, а со сроками возникновения кровотечения. В ранние сроки острые эрозии и язвы (85%) развиваются в проксимальных отделах желудка, в основном в субкардиальной зоне, а на более поздних сроках  - в теле желудка, выходном отделе и луковице 12 п/к -15%.

Анализ результатов показал, что при эндоскопической оценке у  74,5%  больных на момент исследования желудочно-кишечного тракта, несмотря на большой объем кровопотери, не выявлено признаков продолжающегося кровотечения, из них у 17% с большим риском рецидива. У 25,5% оперированных больных в момент исследования выявлено продолжающееся кровотечение, причем только у 3% артериальное кровотечение значительной интенсивности.

Нами установлено, что эндоскопическая и клиническая симптоматика у оперированных больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями отличается полиморфностью и складывается из многих признаков. Основная клиническая картина заболевания: кровавая рвота -16,1% или рвота цвета «кофейной гущи» -68,2%, мелена -71%  и гемодинамические нарушения -19,9%.

Анализ наших результатов показал, что по срокам возникновения кровотечений ранние у 83% больных наступают в первую неделю после операции с наибольшей частотой на 2-3 послеоперационные сутки и соответствуют реактивной фазе послеоперационного периода. Пик поздних кровотечений у  17% пациентов приходится на 3 неделю после операции на фоне осложненного течения послеоперационного периода в виде гнойных осложнений, перитонита, дыхательной, печеночной и сердечно-сосудистой недостаточности, являясь одним из проявлений полиорганной недостаточности и декомпенсации регенераторных процессов. Интерпретация этих данных помогала при проведении эндоскопических исследований как в плане диагностики и лечения, так и в плане проведения профилактических мероприятий.

Анализ показал, что в эндоскопической диагностике желудочно-кишечных кровотечений представляет трудность обнаружения источника кровотечения во время продолжающегося или уже состоявшегося кровотечения при большом количестве крови и сгустков.

Как видно из таблицы 2 в 5,6% наблюдений острые эрозии и язвы локализовались в пищеводе из них с рецидивом  кровотечения в 42,8% наблюдений,  в 3,1% наблюдений - в пищеводе и желудке (с рецидивом  кровотечения в 12,5% наблюдений), в 7,3% наблюдений -в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке (с рецидивом  кровотечения в 43,2% наблюдений), в 47,3% наблюдений эрозии и язвы локализовались в желудке  (с рецидивом  кровотечения в 31,5% наблюдений), в 5,3% наблюдений обнаружены острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (с рецидивом кровотечения в 37% наблюдений), в 8,9% наблюдений острые эрозии и язвы локализовались в двенадцатиперстной кишке (с рецидивом кровотечения в 35,5% случаев), в 2,8% наблюдений были острые эрозии и язвы гастроэнтероанастомоза (с рецидивом кровотечения в 57,1% наблюдений). Несмотря на тщательную эндоскопическую ревизию в 19,5% случаев, не было выявлено явного источника желудочно-кишечного кровотечения, при этом рецидив кровотечения отмечен в 17,3% наблюдений.

Таблица 2. 

Частота рецидивов кровотечения в зависимости от источника локализации. (n=503)

Источник кровотечения

Число больных

(%)

()

Рецидив кровотечения 

в зависимости от локализации

источника  (%)

Острые эрозии и язвы

пищевода

28 (5,6)

  12 (42,8)

Острые эрозии и язвы

пищевода и желудка

16 (3,1)

  2 (12,5)

Острые эрозии и язвы

желудка и 12п/к

27 (5,3)

10 (37)

Острые эрозии и язвы желудка

238 (47,3)

75 (31,5)

Острые эрозии и язвы 12п/к

45 (8,9)

  16 (35,5)

Эрозии, язвы пищевода,

желудка и 12п/к

37 (7,3)

  16 (43,2)

Острые эрозии и язвы ГАЭ

14 (2,8)

  8 (57,1)

Явного источника ЖКК нет

98 (19,5)

  17 (17,3)

Итого

503

  156 (31%)

Неудовлетворенность результатами лечения послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений у разных групп хирургических больных с использованием традиционных методов побудила нас к усовершенствованию подходов к эндоскопической диагностике, лечению и профилактике данных осложнений путем внедрения более активной эндоскопической  тактики.

Новые тактические подходы к эндоскопической диагностике и лечению послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений включали: тотальный эндоскопический осмотр пищевода, желудка и 12–ти перстной кишки при продолжающемся или состоявшемся кровотечении, обязательную полную санацию от содержимого с целью установления источника и характера кровотечения, комбинированный эндоскопический гемостаз в зависимости от характера кровотечения и локализации его источника  при продолжающемся или состоявшемся кровотечении.

       Был разработан и внедрен лечебно-диагностический алгоритм при острых послеоперационных желудочно-кишечных кровотечениях (Схема 1).

Первой задачей лечебно-диагностического алгоритма являлась своевременная эндоскопическая диагностика желудочно-кишечного тракта и выявление источника кровотечения. Учитывалась клиническая картина послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений, основными проявлениями которых являлись специфические признаки: гематомезис, рвота цвета «кофейной гущи», мелена и гемодинамические изменения, а также снижение гемоглобина и гематокрита крови, артериальная гипотония, тахикардия и т.д.

       Второй задачей лечебно—диагностического алгоритма была эндоскопическая и консервативная терапия гастродуоденальных кровотечений. К пациентам, перенесшим различные вмешательства, был предпринят индивидуальный подход, заключающийся в широком применении новых эндоскопических способов остановки кровотечения с использованием аргоноплазменной коагуляции, гидротермокоагуляции, эндоклипирования и их комбинаций, а также комплекс консервативных методов терапии. Выбор той или иной методики эндоскопического гемостаза определялся в каждом конкретном случае с учетом числа источников кровотечения, степени кровопотери и ее  интенсивности и т.д. Консервативная терапия проводилась с мониторингом основных гемодинамических показателей с учетом объема кровопотери, как вследствие собственно желудочно-кишечных кровотечений, так и развития других тяжелых послеоперационных осложнений (синдрома острой почечной, печеночной недостаточности, сердечно-сосудистой, дыхательной  недостаточности и др.). Традиционная терапия  включала противоязвенное лечение, меры по повышению гемостатического потенциала крови, восполнению объема циркулирующей крови, коррекции нарушенных функций жизненно важных органов, снижению повышенной кислотопродукции применением блокаторов Н2-рецепторов гистамина.

Третьей задачей лечебно-диагностического алгоритма было определение прогноза рецидива послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений, при этом проводились мероприятия, направленные на своевременную профилактику рецидива  гастродуоденального кровотечения.

У больных с послеоперационными желудочно-кишечными кровотечениями по мере эффективности проводимой терапии осуществляли эндоскопический контроль на -3-е, -5-е, и 7-е сутки при ранних кровотечениях, 5-е 7-е, 10-14- и 21-е сутки при поздних кровотечениях. Хирургические вмешательства по поводу послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений выполнялись только при отсутствии эффекта от эндоскопических и консервативных мероприятий.

  Результаты исследования показали, что важнейшую роль в оценке прогноза желудочно-кишечных кровотечений играет ранее эндоскопическое исследования. Динамические эндоскопические исследования, выполняемые в раннем послеоперационном периоде тяжелым ожоговым больным, больным с гнойно-септическими осложнениями, больным после обширных радикальных вмешательств и т.д., позволяют предотвратить рецидивы кровотечений.

Схема 1. Лечебно-диагностический алгоритм при острых послеоперационных желудочно-кишечных кровотечениях

Клиническая картина  послеоперационного

гастродуоденального кровотечения

  • Рвота кровью
  • Мелена
  • Рвота «кофейной гущей»
  • Снижение гемодинамических и лабораторных показателей

  Экстренная ЭГДС

Определение локализации острых эрозий и язв,  их количества, характера  кровотечения и его интенсивности

Эндоскопические мероприятия

Инъекционные, электро- гидро-термокоагуляционные,

аргоноплазменная коагуляция, эндоклипирование

Комбинированные способы эндогемостаза  Инъекция плюс электро-гидротермокоагуляция, инъекция плюс аргоноплазменная  коагуляция плюс эндоклипирование и т.д.

Консервативные, местные плюс гемостатические мероприятия

Дицинон, викасол, СЗП, р-р СаСL, Е-аминокапроновой кислоты тромбомасса, октреотид., «Общее» парентеральное введение лекарственных средств

Противоязвенная терапия

1.Антисекреторные препараты

2.Местные антациды

3.Гастропротекторы

4.Репаранты

Восполнение дефицита ОЦК

Коррекция послеоперационной анемии вследствие ЖКК

 

 

 

В ходе работы у 503 больных применялись нижеследующие эндоскопические методы (физические, химические и механические) воздействия на источник послеоперационного желудочно-кишечного кровотечения: инъекционный; электрокоагуляционный; аргоноплазменная коагуляция; гидротермокоагуляционный; эндоклипирование. Комбинация двух способов эндоскопического гемостаза: инъекционный способ с электрокоагуляцией, инъекционный способ с гидротермокоагуляцией, инъекционный способ с эндоклипированием, инъекционный способ с аргоноплазменной коагуляцией. Комбинация трех способов эндоскопического гемостаза: инъекционного с эндоклипированием и аргоноплазменной коагуляцией.

Инъекционный метод при желудочно-кишечных кровотечениях применяли как основной метод и как подготовительный этап к основному гемостатическому воздействию. Для остановки желудочно-кишечного кровотечения больным использован 1-3 % раствор этоксисклерола, вводимый как пара-так и интравазально. Объем склерозанта в среднем составлял от 2 до 15 мл на каждый источник, однако, в ряде случаев, у  тяжелых оперированных больных вводили суммарно от 15 до 25 мл и более в разных участках пищеварительного тракта. Позиционирован инъекционный способ не только как метод остановки активного кровотечения из острых язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки, но и как способ профилактики кровотечения у больных с  высоким риском его возникновения. Остановка желудочно-кишечного кровотечения инъекционным способом была достигнута  в 80% наблюдений, рецидивы кровотечения после первичного гемостаза возникали в 22% случаев.

       Учитывая высокий процент рецидивов у больных 1-группы после первичного гемостаза, электрокоагуляционный метод, как монометод, и в сочетании с инъекционным методом с 2002 года применялся редко. Результаты анализов показали, что рецидив желудочно-кишечного кровотечения без комбинации с другими методами эндоскопического гемостаза наблюдался в 55% случаев, а после комбинированного  метода - у 40% больных. 

Начиная с 2002 года, при использовании электрогидротермической коагуляции как монометода и в сочетании с инъекционным методом у 18 больных, остановка кровотечения достигнута у всех больных. Однако, рецидив желудочно-кишечного кровотечения после первичного гемостаза с применением данного метода был отмечен у 7 больных.

Аргоноплазменная коагуляция применялась у 18 больных. Первичный эндоскопический гемостаз  аргоноплазменной коагуляцией достигнут у всех 18 больных, однако рецидив наступил в 38,9% наблюдений. Осложнений при применении этого метода не было, а основной причиной неудач, как и при других видах эндоскопического гемостаза, являлась невозможность остановить кровотечение из крупной артерии.

       Эндоскопическая остановка кровотечения методом аргоноплазменной коагуляции в сочетании с инъекционным методом достигнута у 14 больных. Рецидива кровотечения после комбинированного первичного гемостаза не было.

  При комбинации трех способов - метода аргоноплазменной коагуляции в сочетании с инъекционным методом и эндоклипированием (у 12 больных) рецидива после первичного гемостаза  не наблюдали.

                Суммарно метод аргоноплазменной коагуляции в комбинации с инъекционным методом применен у 44 больных второй группы  с желудочно-кишечным кровотечением.

Клипирование применено 38 больным второй группы. В зависимости от наличия сосуда и размера дефекта эрозивно-язвенной зоны использовано две и более клипс.

Эндоклипирование использовали как монометод у 13 больных (10,6%). Рецидив после первичного эндоскопического гемостаза был в 1 (7,7%) наблюдении. Метод эндоклипирования в комбинации с инъекционным методом применен 13 (10,6%) пациентам,  рецидива после первичного гемостаза  не было.

                В качестве трех комбинированных методов эндоскопического гемостаза  применяли клипирование, АПК и инъекционную методику 12 больным. Рецидива после первичного гемостаза  не было. Эндоклипирование  как монометод и в комбинации с инъекционным методом, аргоноплазменной коагуляцией суммарно  выполнены  38 пациентам, рецидив после первичного гемостаза  отмечен лишь в 1-ом наблюдении (2,6%).

Клипирование применяли у оперированных больных с признаками артериального или венозного кровотечения высокой интенсивности как для окончательной остановки кровотечения, так и с целью подготовки пациентов к операциям по поводу основных заболеваний (плановая санация очаговых ран, некрэктомия и т.д.). При состоявшемся кровотечении эндоскопическое клипирование применяли только для профилактики рецидива кровотечения и только при четкой визуализации сосуда.

Артериальное кровотечение  из острых эрозий и язв желудка методом эндоклипирования остановлено  у 20 оперированных больных, из острых эрозий и язв двенадцатиперстной кишки – у 3 пациентов. Полной (окончательной) остановки кровотечений из острых эрозий и язв желудка удалось добиться в 19 (95%) случаях из 20; в группе  больных с продолжающимся кровотечением из острых эрозий двенадцатиперстной кишки в 3, после окончательного гемостаза рецидива кровотечения не наблюдалось.

В целом рецидивы кровотечений после эндоскопического клипирования были только у 1 больного с локализацией острой язвы в желудке, когда доминировали процессы нарушения микроциркуляции, обусловленные послеоперационными осложнениями (перитонит, печеночно-почечная недостаточность, полиорганная недостаточность и т.д.) и обширными эрозивно-язвенными дефектами по типу стелящегося некроза.

Эндоскопическое клипирование применялось и для профилактики рецидива желудочно-кишечных кровотечений у больных с признаками состоявшегося кровотечения (15 пациентов). Клипсы от двух до 6-8 накладывали на край или основание видимого сосуда с таким расчетом, чтобы  предполагаемый сосуд был захвачен в бранши. По эффективности этот метод сравним с хирургическим методом. Осложнений после эндоклипирования нами не отмечено. Эндоскопический гемостаз  клипированием относится к наиболее эффективным при желудочно-кишечных кровотечениях как при продолжающихся кровотечениях с целью их окончательной или временной остановки, так и при состоявшихся с целью предотвращения его рецидива.

Выявлено, что у некоторых групп больных эндоскопический мониторинг в большинстве случаев позволяет определить рецидив желудочно-кишечного кровотечения до появления клинических симптомов, способствуя достоверному снижению частоты повторных оперативных вмешательств на высоте кровотечения, а также его рецидива.

У оперированных больных при желудочно-кишечных кровотечениях наиболее эффективным методам эндоскопического гемостаза является комбинирование применения инъекционного метода, клипирования и аргоноплазменной коагуляции.

       В целом из 503 пациентов с послеоперационными желудочно-кишечными кровотечениями комбинированный метод эндоскопического гемостаза применен у 149 (29,6%) больных.

Наиболее часто применялись сочетания двух способов эндогемостаза:

-сочетание инъекционного метода с электрокоагуляцией -103 больным  (20,5%);

- инъекционный метод с аргоноплазменной коагуляцией -14 больным (8,7%);

- инъекционный метод с эндоклипированием -13 больным (2,6%);

- инъекционный метод с гидротермокоагуляцией -7 больным (1,4%);

Сочетание трех способов эндоскопического гемостаза (инъекционный метод с эндоклипированием плюс аргоноплазменная коагуляция) применено у 12 (2,4%) больных.

        При применении комбинированных эндоскопических методов первичного гемостаза  удалось добиться у 149 (100%) больных, однако рецидив кровотечения в последующем возник у 38 (25,5%) больных. Надо отметить, что основное число рецидивов имело место до 2002 года (34 больных), когда была применена комбинация двух эндоскопических способов гемостаза (инъекционный способ плюс электрокоагуляция). Удельный вес рецидивов после первичного гемостаза комбинированными способами эндоскопической остановки во 2-ой группе (51) составил 4 (7,7%).

Анализ результатов показал, что у больных 1-ой группы (1994-2001гг) наихудший результат комбинированного эндоскопического лечения кровотечений отмечен при электрокоагуляции, где рецидив кровотечения составил 25,5%. Эндоскопическое лечение путем клипирования кровоточащего сосуда в сочетании с инъекционным способом или диатермокоагуляцией, позволило нам у 92,3% больных добиться первичного гемостаза.

       Таким образом, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта  являются одним из частых осложнений послеоперационного периода.  Эндоскопические методы гемостаза в сочетании с комплексом консервативных мероприятий, дают возможность добиться окончательной остановки кровотечения. При применении комбинированных эндоскопических способов гемостаза: инъекционный способ с эндоклипированием, инъекционный способ с аргоноплазменной коагуляцией, также при применении трех способов эндоскопического гемостаза: инъекционный способ с эндоклипированием и  аргоноплазменной коагуляцией рецидивы кровотечений сводяться до минимума.

Начиная с 2002 года, был внедрен принцип обязательного тотального эндоскопического осмотра пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Это достигалось применением ширококанальных эндоскопов с  использованием полипозиционного обследования больных, различных методик фрагментации сгустков крови, подключением системы высокопроточного промывания желудка (пищевода, кишки).

На основании анализа частоты возникновения кровотечений после различных оперативных вмешательств и на фоне разнообразных осложнений послеоперационного периода была определена группа риска  послеоперационных кровотечений. В группу вошли пациенты, имеющие большое количество (более трех) факторов риска. Наиболее значимыми факторами риска являлись печеночная, почечная, дыхательная недостаточность, септические осложнения, а также пожилой и старческий возраст больных. Существенное значение имели также злокачественные опухоли, острый панкреатит, гиповолемия, перитонит, сердечно-сосудистая недостаточность, истощение. Сочетание нескольких стрессовых факторов способствует язвообразованию, а наличие у больного трех и тем более пяти этих факторов значительно повышают риск возникновения кровотечения.

На основании анализа рецидивирующих кровотечений выделена группа больных с высоким риском рецидива после первичного эндоскопического гемостаза.  В эту группу вошли пациенты с невыявленными источниками кровотечения, множественными источниками кровотечения, обширным эрозивно-язвенным поражением с тенденцией к прогрессированию, нарушением свертывающейся системы крови. Всем пациентам с высоким риском кровотечения выполнялся программированный эндоскопический контроль в течение 3 послеоперационных суток.

В ходе работы была проанализирована эффективность различных методов эндоскопического гемостаза. Помимо применения основного инъекционного метода гемостаза с 2003 года применялись эндоклипсы различной конструкции, гидротермокоагуляция и аргоноплазменная коагуляция.

Благодаря широкому применению обязательного полного осмотра  желудочно-кишечного тракта, применению современных методов гемостаза  и  полной эндоскопической санации, проведенной  путём фрагментации сгустков, применением различных видов эндоскопических клипс, гидротермокоагуляции и аргоноплазменной коагуляции удалось значительно улучшить результаты эндоскопической диагностики и лечения послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений.

После внедрения новой эндоскопической лечебно-диагностической тактики частота выявления источников желудочно-кишечного кровотечения  при первичной экстренной эзофагогастроскопии увеличилась с 77,1% до 88,7%. Первичный гемостаз при послеоперационном желудочно-кишечном кровотечении до 2001 г. составлял 70,3%, а с 2002 по 2007гг. гемостаз удалось осуществить в 94% случаев.  Таблица 3.

Сравнительные результаты эндоскопической диагностики и лечения послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений до (1994-2001гг.) и после (2002-2007гг.) внедрения новой эндоскопической лечебно-диагностической тактики

Результаты лечебно-диагностических эндоскопических исследований у пациентов с послеоперационными желудочно-кишечными кровотечениями

1994-2001гг.

(n=380)

2002-07гг.

(n=123)

Выявление источника кровотечения при

первичной ЭГДС

77,1%

88,7%

Первичный гемостаз

70,3%

94%

Эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения при ее высоком риске

60,9%

100%

Рецидив кровотечения

35,4%

21,1%

Анализ результатов показывает, что в последние годы изменен подход к проведению эндоскопической профилактики рецидива кровотечения. Обкалывание язвенных дефектов в сочетании с другими методами эндоскопического гемостаза при высоком риске рецидива кровотечения до 2001г. проводилось лишь у 60,9% больных. На сегодняшний день, при выявленном источнике всем больным группы высокого риска рецидива проводится  эндоскопическая профилактика послеоперационного желудочно-кишечного кровотечения. Благодаря вышеназванным профилактическим и лечебным мероприятиям частота рецидивов кровотечений снизилась с 35,4%  до 21,1%.

С целью наиболее эффективного и доступного способа эндоскопического гемостаза разных групп хирургических больных мы разработали и применили новую лечебно-диагностическую тактику у 123 больных с послеоперационными желудочно-кишечными кровотечениями в Институте за период 2002-2007 гг.

Несмотря на уменьшение частоты послеоперационных эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложнившихся  кровотечением от 1,4% до 0,7%, своевременной эндоскопической диагностике и лечению, профилактические эндоскопические лечебные мероприятий имеют решаюшие значение. Значительное число причин, сложный и многофакторный патогенез послужили основанием для предложения различных профилактических методов и средств.

Изучение критериев прогноза рецидива кровотечения и степени операционного риска и применения лечебно-диагностической эндоскопии  дало возможность избежать экстренных оперативных вмешательств у 106 из 123 больных с гастродуоденальными кровотечениями. Подобная тактика предполагает широкое использование арсенала неоперативного лечения – и в первую очередь различных методов эндоскопического гемостаза. Благодаря внедрению новой концепции эндоскопической диагностики и лечения послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений удалось снизить общую  и послеоперационную летальность с 35,1% до 21,1%, что свидетельствует о целесообразности включения изложенного тактического алгоритма в клинико-эндоскопическую практику лечения послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений.

ВЫВОДЫ

  1. На основании ретроспективного анализа результатов лечения выявлены факторы риска развития послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений, наиболее значимыми из которых являются: печеночная, почечная, дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность, септические осложнения, перитонит и панкреонекроз. К группе высокого риска развития желудочно-кишечных кровотечений следует относить пациентов с сочетанием двух и более значимых факторов риска.
  2. На основании изучения эндоскопической картины и клинических особенностей течения послеоперационного периода следует выделять ранние и поздние послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения, имеющие различные механизмы развития.

3. Ранние послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения  имевшие место у 83% больных, возникают в первую неделю после операции с наибольшей частотой на 2-3 послеоперационные сутки. Среди особенностей клинического течения  этой группы - частое отсутствие признаков продолжающегося  кровотечения на момент эндоскопического исследования, наличие единичных источников и значительная интенсивность кровотечения с  большим объемом кровопотери, несоответствие степени кровопотери  и выраженности эрозивно-язвенного поражения, признаки венозного полнокровия и расширение вен подслизистого слоя.

  1. Поздние послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения  встречаются у  17% больных, возникают преимущественно на 3 неделю после операции на фоне осложненного течения послеоперационного периода в виде гнойных осложнений, перитонита, дыхательной, печеночной и сердечно-сосудистой недостаточности, являясь одним из проявлений полиорганной недостаточности и декомпенсации регенераторных процессов. Особенностями клинического течения  поздних послеоперационных кровотечений из желудочно-кишечного тракта являются длительный  характер кровотечения, который  чаще всего носит  неинтенсивный характер, наличие множественных источников, высокая контактная кровоточивость малой интенсивности, обширная распространенность эрозивно-язвенного поражения, склонность к увеличению объема поражения в динамике.
  2. Для наибольшей эффективности выявления источника и характера кровотечения, первичного гемостаза и профилактики рецидива кровотечения необходимым является обязательный тотальный эндоскопический осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с полной санацией их от содержимого.
  3. Комбинация различных эндоскопических методов гемостаза является наиболее эффективной в лечении и профилактике послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений, достигая 94% первичного гемостаза при выявленном источнике.
  4. С учетом патогенетических особенностей приоритетными методами эндоскопического гемостаза при ранних кровотечениях являются инъекционный метод и эндоклипирование, где эффективность достигает  94,5%.  При поздних кровотечениях наиболее эффективными следует считать аргоноплазменную коагуляцию и гидротермокоагуляцию наряду с инъекционными способами, где эффективность достигает  97%.
  5. Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива желудочно-кишечных кровотечений являются множественность источников кровотечения, обширность эрозивно-язвенного поражения, тромбированный сосуд в зоне эрозивно-язвенного дефекта слизистой, нарушение свертывающей системы крови и невыявленные источники кровотечения на момент исследования.
  6. Всем пациентам с высоким риском рецидива желудочно-кишечных кровотечений  необходимо проводить эндоскопическую профилактику кровотечения, используя различные способы и послеоперационный эндоскопический мониторинг.
  7. Лечение больных с послеоперационными желудочно-кишечными кровотечениями должно носить комплексный характер, включающий методы эндоскопической профилактики кровотечения, инфузионную, гемостатическую и антисекреторную терапию, динамический эндоскопический контроль и своевременное оперативное лечение при неэффективности эндоскопического гемостаза и консервативной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  С целью улучшения результатов диагностики и лечения послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений целесообразно использовать новые тактические подходы, включая тотальный эндоскопический осмотр эзофагогастродуоденальной зоны с обязательной полной санацией от содержимого с помощью ширококанальных эндоскопов,  полипозиционных обследований, фрагментации и удаления сгустков, повторные сеансы эндоскопического осмотра, гемостаза и профилактики при высоком риске рецидива кровотечения.

2. К группе высокого риска развития послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений следует отнести пациентов с осложнениями послеоперационного течения с сочетанием двух и более значимых факторов (печеночно-почечная, дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, септические осложнения, перитонит и панкреонекроз).

3.  Следует выделять группу больных с высоким риском рецидива после первичного эндоскопического гемостаза (пациенты с невыявленным источником кровотечения, множественными источниками кровотечения, обширным эрозивно-язвенным поражением с тенденцией к прогрессированию, нарушением свертывающей системы крови) и проводить эндоскопические исследование на 2-3-е сутки послеоперационного периода с целью ранней диагностики и возможной профилактики кровотечений.

4. Предложенный алгоритм, основанный на эндоскопической характеристике послеоперационного желудочно-кишечного кровотечения и объективной оценке тяжести состояния хирургического больного, позволяет выбрать оптимальную лечебно-диагностическую и профилактическую тактику индивидуально для каждой группы больных.

5. Выбор способа гемостаза зависит от эндоскопической картины. К приоритетным методам эндоскопического гемостаза при ранних кровотечениях следует отнести инъекционный метод и эндоклипирование, а при поздних кровотечениях - инъекционный способ, аргоноплазменную коагуляцию и гидротермокоагуляцию.

6.  Комбинированные способы эндоскопического гемостаза следует применять в группе высокого риска развития рецидива как для первичного гемостаза, так и с профилактической целью у больных, перенесших большие, травматичные операции на органах брюшной полости, у больных с термическими поражениями различных степеней и у пациентов с различными гнойными осложнениями. 

7. Аргоноплазменная коагуляция имеет наилучший эффект гемостаза при венозных кровотечениях невысокой интенсивности из множественных острых эрозий и язв.

8. Наряду с эндоскопическими способами остановки желудочно-кишечных кровотечений следует применять зондовую декомпрессию желудка, заместительную терапию острой кровопотери, коррекцию нарушений системы гемокоагуляции и антисекреторную терапию с использованием парентеральной формы ингибиторов протонной помпы.

9. Наряду с эндоскопическими методами остановки послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений у оперированных больных с заболеваниями печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы с целью снижения транзиторной портальной гипертензии целесообразно применение медикаментозной терапии, снижающей давление в воротной вене (сандостатин, октреотид и т.д.).

10. У больных с послеоперационными желудочно-кишечными кровотечениями хирургические методы остановки приводят к высокой послеоперационной летальности, поэтому к ним следует прибегать только в исключительных случаях при неэффективности эндоскопических способов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Эндоскопические способы гемостаза при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. //Здравоохранение Таджикистана. – Душанбе. -2000. -№2. –С.186. (соавт. Азизов З. А., Ашуров Д. М.).
  2. Лечебная эндоскопия при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. / /Сборник статей VI научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний». – Душанбе. -2000. –С.113-114. (соавт. Ашуров Д. М., Азизов З. А.).
  3. Тактика лечения кровотечения из острых гастродуоденальных язв. / / Актуальные вопросы реформы здравоохранения Таджикистана. – Душанбе - 2001. ––С. 54-55. (соавт. Азизов З. А., Ашуров Д. М.).
  4. Лечение острых гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением / /  49-я Научно -практическая конференция Таджикского Государственного медицинского университета «Адаптация, стресс, здоровье». –Душанбе - 2001. - С. 221-223. (соавт. Азизов З. А.).
  5. Эндоскопическая диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. // Здравоохранение Таджикистана. – Душанбе. -2002.-№1.–С. 18-23.(соавт. Гульмурадов Т. Г.).
  6. Современные методы гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях язвенного генеза. //Деп. в НПИЦентре 14.03 2002г. Выпуск 01. №27 (1461).  Душанбе. -2002. -С.7.
  7. Сборник научных статей 51-ой годичной научно-практической конференции с международным участием « Вода и здоровье человека». // – Душанбе. -2003. –С.389. (соавт. Холматов П.К., Баротов Т.Б.,  Одинаев Р. С.).
  8. Эндоскопическая склеротерапия при кровотечении из варикозно- расширенных вен пищевода. – //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.– Москва.-2004. –С. 147.(соавт. Холматов П. К., Шарипов В.Ш.).
  9. Особенности лечения желудочно-кишечных кровотечений из острых гастродуоденальных язв // IX Научно-практическая конференция ТИППМК. – Душанбе. - 2004.– С. 9 - 11. (соавт. Азизов З. А., Абдужаббаров А. А., Абдуллоев Ш. М.
  10. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта после операции на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. //Деп. в НПИЦентре 06.04. 2004г. Выпуск 04. №06 (1627) –Душанбе. -2004.-С.8. (соавт. Курбанов К. М., Старков Ю. Г., Холматов П. К.).
  11. Эндоскопическая склеротерапия при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка портального генеза. //Здравоохранение Таджикистана. -2004. -134-136. (соавт. Холматов П. К., Мирзоев А. Ф.).
  12. Диагностика, лечение и профилактика при острых гастродуоденальных кровотечениях после операции на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. //Деп. в НПИЦентре 09.08 2004г. Выпуск 04. №36 (1657) –Душанбе.  -2004. -С.7. (соавт. Холматов П. К.)
  13. Эндоскопические методы профилактики и лечения пищеводно-желудочных кровотечений портального генеза. //Анналы хирургической гепатологии. Москва -2005.-№2–С. 92. (соавт. Холматов П.К., Гулмурадов Т. Г.).
  14. Комплексная профилактика рецидива кровотечения из острых гастродуоденальных язв / / Вестник Авиценны. -2005. - №3 - С. 31 - 35. (соавт. Азизов З. А., Абдужаббаров А. А., Гулахмадов Д. Ш.)
  15. Новые эндоскопические подходы при гастродуоденальных кровотечениях после операций на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. Материалы IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 2006. -№2. -С. 126. (соавт. Солодинина Е.Н., Старков Ю.Г., Шишин К.В.)
  16. Желудочно-кишечные кровотечения после операции на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. // Материалы Х Юбилейного Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 2006. -№6. –С. 217-218. (соавт. Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина Е.Н.)

17. Гастродуоденальные кровотечения после операции на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. //Анналы хирургической гепатологии. – М., - 2006. -№3. -С.159-160. (соавт. Ахмедов С. М., Гулахмадов Д. Ш.).

18. Эндоскопическая тактика при острых гастродуоденальных кровотечениях после операции на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. //Десятый юбилейный Московский Международный Конгресс эндоскопической хирургии. Москва -2006. –С. 114. (соавт. Муминов Б. Г., Гулахмадов Д. Ш.).

19.  Эндоскопический гемостаз при желудочно-кишечных кровотечениях после операции на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. //Анналы хирургической гепатологии. – Москва. -2006. -№3–С. 166-167. (соавт. Курбанов К. М.).

20. Новые эндоскопические подходы при гастродуоденальных кровотечениях после операции на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. //Эндоскопическая хирургия. -2006. -№2 Москва –С.126. (соавт. Солодинина Е. Н., Старков Ю. Г., Шишин К. В.).

21. Роль портальной гипертензии в развитии желудочно-кишечных кровотечений после операции на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. / / Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. –Москва. -2006. С.33-34.  (соавт. Старков Ю. Г., Курбанов К. М.,  Шишин К. В., Солодинина Е. Н.).

22. Желудочно-кишечные кровотечения после операций на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. / / Х Юбилейный Московский Международный Конгресс по эндоскопической хирургии. Москва -2006. –С.217-218. (соавт. Старков Ю. Г., Шишин К. В., Солодинина Е. Н.).

23. Роль и место эндоскопии в остановке кровотечений из острых послеоперационных гастродуоденальных язв. //XI Московский Международный Конгресс по эндоскопической хирургии. Москва -2007.-С. 211-213. (соавт. Курбанов К. М., Каримов З. К., Гулахмадов Д. Ш.).

24.  Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта после операции на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. (Обзор литературы) //Хирургия.-№10 –2007. –С.73-77. (соавт. Старков Ю. Г.)

25. Эндоскопическая картина при гастродуоденальных кровотечениях после операций на органах гепатопанкреато-билиарной зоны. //XI Московский Международный Конгресс по эндоскопической хирургии. Москва -2007. –С.374-375. (соавт. Старков Ю. Г., Курбанов К. М., Каримов З. К., Солодинина Е. Н.).

26.  Малоинвазивная хирургия варикозно-расширенных вен пищевода. // II Конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». –Москва. -2007. –С.177. (соавт. Холматов П. К., Улаев Н. А.).

27. Острые гастродуоденальные эрозии и язвы, осложненные кровотечением после операции на органах брюшной полости (этиология, клиника, патогенез). (Обзор литературы) //Клиническая хирургия (Украина).  2008г. -№ 8 –С.35-38. (соавт. Курбанов К. М., Старков Ю. Г., Шишин К. В.).

28.  Эндоскопическая диагностика и лечение послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений. Журнал «Хирургия» 2008. №7. С. 33-37. (соавт. Старков Ю. Г., Солодинина Е. Н.).

29.        Особенности послеоперационных кровотечений верхнего пищеварительного тракта с патологией гепатопанкреатобилиарной зоны. // Принято к печати «Здравоохранение Таджикистана» 2009г. (соавт. Одинаев Р. С., Каримов З. К., Мудинов С. М.).

30.  Способ эндоскопической селективной медикаментозной ваготомии в комплексном лечении больных после операций на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. //«Вестник Авиценны» Принято к печати 2009г. (соавт. Курбанов К. М.,  Гуломов М. Ш.).

31.        Выбор тактики лечения при кровотечениях из острых гастродуоденальных язв. Принято к печати «Вестник Авиценны» 2009г. (соавт. Курбанов К. М.,  Гулахмадов Д. Ш., Азизов З. А., Одинаев Р. С.).






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.