WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ШЕЛЕХОВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ

ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ

КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

Специальность 14.00.14 онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Томск 2009

Работа выполнена в ГОУ  ДПО  «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению  и социальному развитию»

и Научно-исследовательском институте онкологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор  Дворниченко Виктория Владимировна

Доктор медицинских наук  Афанасьев Сергей Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор  Дыхно Юрий Александрович

доктор медицинских наук,

профессор  Кошель Андрей Петрович

доктор медицинских наук,

профессор  Бражникова Надежда Архиповна

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, г. Москва

Защита состоится  «___»_____________ 2009 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при Научно-исследовательском институте онкологии СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии СО РАМН.

Автореферат разослан «___»___________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Фролова И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Злокачественные новообразования прямой и ободочной кишки по своей распространенности и смертности относятся к группе лидирующих онкологических заболеваний, занимая, по данным ВОЗ, в структуре онкологической заболеваемости 4 место (Чиссов В.И. и соавт., 2005). Больные осложненным колоректальным раком (ОКРР), по данным отечественных и зарубежных авторов, составляют от 40 до 70% от всего количества пациентов (Мерабишвили В.М. и соавт., 2000; Мартынюк В.В., 2004; Царьков П.В., и соавт., 2008;  Deans G.T. et al., 2000; Malafosse R. et al., 2001).

К основным формам ОКРР относят (Александров В.Б. и соавт., 2004; Wong D. et al., 2001): рак прямой и ободочной кишки, осложненный опухолевым стенозом (ОС); инвазию опухоли ободочной и прямой кишки в соседние органы и анатомические образования (мочевой пузырь, сегменты тонкой и толстой кишки, влагалище);  параканкрозные гнойно-воспалительные осложнения (толстокишечные, параректальные свищи, абсцессы).

Исходя из анализа литературных источников, посвященных проблеме колоректального рака (КРР), становится очевидным, что при хирургическом лечении, отдаленные результаты остаются малоутешительными, особенно это касается такой локализации, как рак прямой кишки. По сравнению с комбинированными методами лечения КРР, в первую очередь с применением предоперационной лучевой терапии и/или адъювантной цитостатической терапией, при хирургическом вмешательстве, несмотря на максимальное соблюдение принципов радикальности, отмечается увеличение количества локорегиональных рецидивов и снижение показателей  общей и безрецидивной выживаемости (Барсуков Ю.А. и соавт., 2002; Smalley S.R. et al., 2003).

Наличие таких часто встречающихся осложнений злокачественного поражения толстой и прямой кишки, как параректальные свищи, абсцессы, опухолевые стенозы практически исключает возможность проведения неоадъювантного лечения. Кроме того, при выполнении одномоментного хирургического вмешательства по поводу осложненного КРР значительно ухудшаются непосредственные результаты лечения. Это выражается в увеличении вероятности выполнения обструктивных вариантов оперативного удаления опухолей толстой кишки,  возрастании уровня послеоперационной летальности и числа осложнений, которые наблюдаются в 25-54,5% случаях при ОКРР (Воробьев Г.И. и соавт., 2002; Яицкий Н.А. и соавт., 2004). При этом неудовлетворительный исход оперативного вмешательства, не только снижает качество жизни пролеченных больных, но и зачастую не позволяет осуществить адъювантный этап комбинированного лечения (Жерлов Г.К. и соавт., 2001; Cunningham d. et al., 2000).

С этих позиций особую значимость приобретают методы предоперационной подготовки толстой кишки в условиях осложненного КРР. В настоящее время, наиболее перспективными методами нормализации толстокишечного пассажа, лечения параканкрозных воспалительных процессов являются эндохирургические методики. К ним относятся восстановление просвета прямой кишки путем эндоскопической реканализации, стентирования опухолевого стеноза толстой кишки, наложение колостомы лапароскопическим доступом. Однако, несмотря на широкое распространение эндоскопических технологий в хирургической практике, конкретный алгоритм их применения при лечении ОККР не разработан, не изучены возможности использования эндохирургических технологий в сочетании с неоадъювантными противоопухолевыми методами лечения, в частности с лучевой терапией в различных режимах (Фролов С.А., 2000; Шелыгин Ю.А. и соавт., 2004; Franklin M.E. et al., 2000; Delgado S. et al., 2001, Hong D. et al., 2001).

Таким образом, перспектива улучшения результатов лечения осложненного колоректального рака настоятельно требует определить показания и оптимальный алгоритм применения эндохирургических методик восстановления толстокишечного пассажа в сочетании с неоадъювантной лучевой терапией и последующей радикальной операцией, а также оценить непосредственные и отдаленные результаты их совместного использования. Все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: разработать и оценить эффективность способа комбинированного лечения осложненного колоректального рака с использованием эндохирургических методик восстановления толстокишечного пассажа и неоадъювантной лучевой терапии.

Задачи исследования.

  1. Определить показания и разработать алгоритм использования эндохирургических вмешательств при осложненных формах рака ободочной кишки, ректосигмоидного отдела толстой и прямой кишки.
  2. Провести сравнительный анализ эффективности хирургического лечения стенозирующего рака ободочной кишки при консервативной предоперационной подготовке и с применением эндохирургических методов восстановления пассажа по толстой кишке.
  3. Изучить непосредственную эффективность предоперационной лучевой терапии при комбинированном лечении осложненного рака прямой кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки.
  4. Определить частоту и тяжесть местных и общетоксических реакций предоперационного облучения, их влияние на течение оперативного и послеоперационного этапов лечения.
  5. Провести сравнительный анализ проявлений лучевого патоморфоза при различных режимах предоперационной лучевой терапии осложненного рака прямой кишки.
  6. Обосновать оптимальный режим неоадъювантной лучевой терапии в зависимости от уровня опухолевого поражения прямой кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки.
  7. Изучить непосредственные и отдаленные результаты комбинированного лечения осложненных форм колоректального рака при использовании эндохирургических технологий.

Научная новизна. Впервые на основании анализа большого клинического материала показана целесообразность и высокая эффективность последовательного применения малоинвазивных хирургических методик наружной или внутренней декомпрессии толстой кишки при осложненном колоректальном раке в сочетании с предоперационной лучевой терапией и радикальным оперативным вмешательством.

По материалам исследования установлено, что в условиях комбинированного и хирургического лечения осложненных форм рака ободочной и прямой кишки использование на предоперационном этапе эндохирургических методов восстановления толстокишечного пассажа достоверно снижает риск выполнения обструктивных вариантов радикальных операций и частоту возникновения послеоперационных гнойно-септических осложнений, гарантирует возможность хирургической реабилитации больных в отдаленные сроки наблюдения.

Проведен анализ выраженности патоморфологических изменений в зависимости от способа неоадъювантной лучевой терапии рака прямой кишки. Выявлено, что предоперационное облучение в режиме динамического фракционирования в дозе 46 Гр с радиомодификацией вызывает наиболее значительные повреждения ультраструктуры опухолевых клеток и в большинстве случаев приводит к лучевому патоморфозу III-IV степени.

В сравнительном аспекте показано, что предложенная концепция комбинированного лечения осложненного колоректального рака с использованием эндохирургических вмешательств достоверно улучшает общую и безрецидивную выживаемость у больных раком прямой кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки II-III стадии по сравнению с группой контроля.

Практическая значимость. Разработан алгоритм лечения осложненных форм колоректального рака, позволяющий на первом этапе полноценно купировать проявления осложнений неопластического процесса, и затем провести  комбинированное лечение по схеме: предоперационная лучевая терапия с последующим радикальным оперативным вмешательством.

Определены показания к выбору методики малоинвазивного вмешательства на этапе предоперационной подготовки толстой кишки при осложненном колоректальном раке в зависимости от уровня поражения пищеварительной трубки, протяженности, степени стеноза и характера роста злокачественного новообразования. 

Показано, что использование лапароскопического операционного доступа у больных с опухолевым поражением верхней и средней трети сигмовидной кишки позволяет сформировать разгрузочную колостому на расстоянии 5-10 см проксимальнее опухолевого процесса. На этапе хирургического лечения этот прием обеспечивает возможность  одновременной резекции колостомированного участка ободочной кишки вместе со злокачественным новообразованием в пределах здоровых тканей без ущерба для радикальности операции и позволяет завершить оперативное вмешательство формированием межтолстокишечного анастомоза.

Определены показания к применению различных режимов неоадъювантной лучевой терапии при осложненном колоректальном раке в зависимости от локализации опухолевого процесса. При раке ректосигмоидного отдела толстой кишки методом выбора является предоперационное облучение укрупненными фракциями в СОД 24 Гр, при осложненных формах рака прямой кишки – динамическое фракционирование в СОД 46 Гр с радиомодификацией.

Положения, выносимые на защиту.

1. Показания к применению различных эндохирургических методов восстановления толстокишечного пассажа (стентирование, реканализация, лапароскопическая колостомия) при осложненном колоректальном раке определяются  протяженностью, характером роста, степенью и уровнем опухолевого стеноза, наличием сочетанных гнойно-деструктивных осложнений.

2. Малоинвазивные технологии, использованные при предоперационной подготовке больных со стенозирующим раком ободочной кишки, достоверно снижают количество ранних послеоперационных осложнений и частоту выполнения обструктивных резекций толстой кишки.

3. Применение эндохирургических методов лечения при осложненных формах рака ректосигмоидного отдела толстой кишки и злокачественных новообразований прямой кишки устраняет противопоказания для проведения предоперационной лучевой терапии и улучшает непосредственные результаты хирургического этапа лечения.

4. Комбинированное лечение с применением неоадъювантной лучевой терапии и радикальной операции достоверно увеличивает продолжительность безрецидивного периода и показатели общей 5-летней выживаемости у больных осложненным раком ректосигмоидного отдела толстой кишки и прямой кишки II-III стадии.

Апробация работы. Материалы исследования представлены на X Международном конгрессе европейской ассоциации эндоскопической хирургии (г. Лиссабон, 2002),  IX Международном японо-российском симпозиуме по обмену врачебным опытом (г. Канадзава, 2001),  V Всероссийском съезде онкологов (г. Казань, 2000),  VII Съезде ассоциации хирургов Иркутской области (г. Иркутск, 1999),  XI Международном конгрессе европейской ассоциации эндоскопической хирургии (г. Глазго, 2003), Международной научно-практической конференции «Современные проблемы морфологической диагностики опухолей» (г. Иркутск, 2003), I Съезде колопроктологов России с международным участием (г. Самара, 2003), IX  Всероссийском конгрессе по онкологии (г. Москва, 2006), региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (г. Томск, 2007), Научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии» (г. Санкт-Петербург, 2007).

Публикации.  По теме диссертации опубликовано 1 монография, 48 научных работ, из них 10 статей – в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 6 глав,  заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 251 странице, иллюстрирован 34 таблицами и 30 рисунками. Библиография включает 437 источников, из них 130 отечественных и 307  иностранных. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В клиническое исследование включены 440 больных с морфологически подтвержденным колоректальным раком, из них у 399 пациентов были  диагностированы опухоли ободочной и прямой кишки, осложненные опухолевым стенозом различной степени. Кроме того, при опухолевом поражении дистальных отделов кишечной трубки (прямая кишка и ректосигмоидный отдел толстой кишки) дополнительным критерием отбора больных в исследование являлось наличие параканкрозного гнойно-деструктивного воспаления (параректальный свищ, абсцесс). У 41 пациента, получившего в последующем паллиативное хирургическое лечение, был выявлен КРР IV стадии. Больные, включенные в исследование, ранее  не  подвергались какому-либо специальному лечению. Обследование пациентов и стационарное лечение проводилось на базе  Иркутского областного онкологического диспансера (главный врач – д.м.н., профессор В.В. Дворниченко) по совместным протоколам исследования с НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск (директор – член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Чойнзонов Е.Л.) в период с 1998 по 2007 гг.

В соответствии с задачами исследования, особенностями использованных врачебных технологий, а также в зависимости от локализации опухолевого процесса все пациенты были разделены на 3 подгруппы, в которых дополнительно выделяли основную группу и группу клинического сравнения (табл. 1): больные, страдающие осложненным раком ободочной кишки, ректосигмоидного отдела толстой кишки и прямой кишки.

В основные группы, независимо от уровня поражения кишки, были включены пациенты с осложненными формами  колоректального рака, которым до начала радикального лечения применялись эндоскопические медицинские технологии, направленные на купирование обструктивных осложнений.  Кроме того, пациентам основной группы с диагнозом рак прямой кишки или рак ректосигмоидного отдела толстой кишки на этапах комбинированного лечения проводилась предоперационная лучевая терапия.

В контрольные группы были отнесены больные с ОКРР, которым выполнялись одномоментные радикальные  операции, заключавшиеся в  удалении новообразования с одновременной ликвидацией осложнения опухолевого процесса. Кроме того, дополнительным критерием включения в группы контроля пациентов с поражением ректосигмоидного отдела толстой кишки и прямой кишки являлось проведение курса послеоперационной лучевой терапии.

Таблица 1

Распределение пациентов на клинические группы

Локализация опухолевого  процесса

Число пациентов в группе

Основная группа

Контрольная группа

Ободочная кишка (n=137)

53

84

Ректосигмоидный отдел (n=105)

47

58

Прямая кишка (n=157)

89

68

КРР IV стадии (n=41)

20

21


Формирование исследуемых групп осуществлялось после комплексного обследования, включавшего клинико-лабораторный, рентгенологический, ультразвуковой, эндоскопический и морфологический методы исследования согласно принятым медико-экономическим стандартам.

В контрольной группе выполнялась предоперационная подготовка просвета толстой кишки стандартными методами: питание в рамках бесшлаковой диеты, начиная с момента поступления больного в стационар,  прием 25% сернокислой магнезии по 30 мл per os три раза в день, выполнение очистительных сифонных клизм на протяжении 5-7 дней.

В основной группе пациентов лечение начинали с восстановления толстокишечного пассажа с помощью эндохирургических методик.

Временное стентирование выполняли при локализации ОС в нижнеампулярном, среднеампулярном, верхнеампулярном отделах прямой кишки, ректосигмоидном отделе толстой кишки, нижней трети сигмовидной кишки.  В качестве стентирующей конструкции нами предложена интубационная трахеальная труба № 10  диаметром 13,6 мм «Portex» (Великобритания). Также в ходе работы выполнялось стентирование ОС с помощью колоректальных стентов фирмы MI TECH (Южная Корея).

Эндоскопическую комбинированную реканализацию опухолевых стенозов толстой кишки проводили с применением монополярной диатермокоагуляции UES – 30 («OLYMPUS», Япония), Nd: YAG лазера mediLas 4060 (Fibertom, Германия) и фиброскопа XQ-30 («Olympus», Япония).

Лапароскопическую колостомию выполняли с помощью эндохирургического комплекса («Olympus», Япония). Обязательным компонентом оперативного вмешательства являлась ревизия брюшной полости, опухолевого процесса с целью определения метастатического поражения париетальной и висцеральной брюшины, паренхиматозных органов, локальной распространенности новообразования.

Контрольным методом исследования степени подготовки толстой кишки к оперативному вмешательству являлась фиброколоноскопия, при  которой достоверно определялось наличие или отсутствие каловых масс.

Во всех группах пациентов нарушение толстокишечного пассажа вследствие ОС определяли по данным анамнеза заболевания и клиническим данным. Кроме того, наличие ОС подтверждали данными ирригоскопии и фиброколоноскопии.  В послеоперационном периоде  во всех группах  пациентам с III стадией злокачественного процесса проводили адъювантную химиотерапию в режиме FOLFOX в количестве 6 курсов.

Статистическая обработка

Для оценки различий полученных параметрических значений в исследованных группах применяли двухвыборочный t-тест с разными дисперсиями. Расчет параметров эффективности предложенных методов лечения производили в соответствии с требования CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials). Анализ безрецидивной пятилетней выживаемости выполнен путем построения таблиц дожития  по методу S. Cutler – F. Ederer.

Результаты применения эндохирургических технологий при осложненном колоректальном раке

На первом этапе исследования проведена оценка возможности применения методики колостомии, наложенной из лапароскопического доступа, у больных осложненным КРР, и, соответственно, проведен анализ особенностей течения послеоперационного периода. В группы сравнения были включены пациенты с диссемированным опухолевым процессом, у которых на этапе «открытой» или лапароскопической ревизии были признаки канцероматоза брюшины, отдаленного метастатического поражения паренхиматозных органов и/или обширного лимфогенного распространения. Во всех случаях у данной категории больных окончанием хирургического вмешательства являлось наложение колостомы.

В основную группу (лапароскопическая колостома) было включено 20 пациентов, из них 11 женщин и 9 мужчин. Средний возраст больных составил 60,3 ± 1,2 года. Контрольную группу (лапаротомные оперативные вмешательства) составили 21 больных ОККР, из них 12 женщин и 9 мужчин. Средний возраст – 61,2 ± 1,9 года. Значимых различия при анализе распределения пациентов по полу и возрасту не выявлено (p>0,1), что позволило сравнить непосредственные результаты лечения этих двух групп пациентов.

При сравнительном анализе установлено, что, независимо от способа операционного доступа для формирования колостомы, осложнений и летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде отмечено не было. При наложении лапароскопической колостомы пациенты  после операции в наркотическом обезболивании не нуждались, при традиционном (лапаротомном) способе колостомии наркотические анальгетики применяли в течение 3,0 ± 0,3 суток (p<0,01). В основной группе активизацию больных в послеоперационном периоде начинали на 1,8 ± 0,2 сутки, в контрольной, после лапаротомной операции – на 2,7 ± 0,2 сутки (p<0,01). Кроме того, в сравниваемых группах достоверно отличались сроки восстановления моторной функции кишечника, у больных после лапароскопических операций колостома начинала функционировать в среднем на 1,4 ± 0,2 сутки послеоперационного периода, тогда как после «открытых» вмешательств это происходило в среднем  через 3,0 ± 0,2 сутки после операции (p<0,01). В итоге применение методики лапароскопической колостомии позволило сократить сроки пребывания пациента в стационаре, в среднем с 9,7 ± 1,2 до 4,8 ± 1,1 койко-дня (p<0,01).

Таким образом, выполнение колостомии из лапароскопического операционного доступа обеспечивает более гладкое течение послеоперационного периода у столь тяжелого контингента больных, которыми являются пациенты, страдающие осложненным КРР. При использовании рассматриваемой методики происходит достоверное снижение уровня хирургической агрессии, что выгодно отличает эндоскопический метод наложения колостомы от лапаротомного, обуславливая не только клиническую ценность данного метода, но также и определенную экономическую выгоду за счет сокращения количества койко-дней. Кроме того, при выполнении лапароскопии значимо не страдает качество ревизии органов брюшной полости и в ряде случаев не требуется выполнения эндотрахеального анестезиологического пособия. Полученные результаты позволили применить методику лапароскопической колостомии у больных местно-распространенным колоректальным раком и оценить ее эффективность в условиях  комбинированного и радикального хирургического лечения.

Следующим этапом нашей работы было внедрение эндоскопических технологий в комплекс радикального лечения осложненного колоректального рака.

В группе пациентов, страдающих раком ободочной кишки, осложненным опухолевым стенозом, во всех наблюдениях (n=53) нами была выполнена лапароскопическая колостомия. Осложнений при данной манипуляции не отмечалось. Важно отметить, что в 14 случаях колостомический  сегмент ободочной кишки располагался в 6 см проксимальнее опухолевого процесса, что позволило на этапе радикального оперативного лечения одномоментно удалить новообразование и стомальный сегмент кишки с наложением межтолстокишечного анастомоза. В двух случаях, при стенозирующем раке слепой кишки и восходящей ободочной кишки, были наложены илеостомы. В последующем правосторонняя гемиколэктомия сочеталась с удалением илеостомы и наложением илеотранзверзоанастомоза. 

Абсолютным показанием для наложения лапароскопической колостомы у пациентов с диагнозом рак ректосигмоидного отдела толстой кишки или рак прямой кишки являлось наличие, помимо стеноза, таких гнойно-септических осложнений, как параректальные свищи (n=18) и параректальные абсцессы (n=4). Переход от эндоскопической реканализации к лапароскопической колостомии потребовался в 3 случаях при наличии опухоли эндофитного тип роста, протяженность которой была 10 см и более. В ходе эндоскопической реканализации ОС протяженностью свыше 10 см при эндофитном типе роста новообразования в одном случае произошла перфорация в области среднеампулярного отдела прямой кишки, что потребовало наложения лапароскопической колостомы. Таким образом, частота осложнений,  возникших в ходе эндохирургических вмешательств, составила 0,7%, летальности в ходе выполнения эндоскопических манипуляций не отмечено.

Анализируя результаты эндохирургических методов лечения, мы выявили следующую закономерность: распределение пациентов по методам эндохирургического воздействия в последовательности: стентирование – реканализация – лапароскопическая колостомия – характеризуется увеличением доли  пациентов с III степенью ОС, эндофитным и смешанным характером роста новообразования и возрастанию числа пациентов с протяженностью ОС от 10 см и более. Данное распределение обусловлено техническими трудностями, возникающими в ходе проведения вышеописанных эндохирургических вмешательств, что приводит к наиболее распространенному осложнению при проведении эндоскопической реканализации – перфорации стенки толстой кишки.

Учитывая полученные закономерности, нами был разработан следующий алгоритм применения эндохирургических технологий при лечении осложненного рака прямой кишки:

- при наличии ОС, проходимого эндоскопом, пациентам выполняли временное стентирование зоны сужения с последующим лаважем просвета толстой кишки;

- при выявлении ОС, не проходимого эндоскопом, выполняли электролазерную реканализацию стенозированного участка кишечной трубки;

- при опухолевом стенозе протяженностью свыше 10 см, наличии параректального гнойно-деструктивного процесса, отсутствии визуального контроля за границами ОС, выполняли лапароскопию, ревизию органов брюшной полости, колостомию.

Полученные результаты данного исследования и разработанный алгоритм действия позволил нам перейти к анализу эффективности комбинированного и хирургического лечения осложненного колоректального рака.

Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака ободочной кишки

В данном разделе работы проведен анализ  эффективности лечения 137 больных раком ободочной кишки II-III стадии, осложненного опухолевым стенозом, которые в соответствии с задачами исследования были разделены на 2 репрезентативные сравниваемые группы.

В основную группу (эндохирургическая декомпрессия толстой кишки с последующим выполнением радикального вмешательства) были включены 53 пациента, из них 34 женщины и 19 мужчин. Из них 25 пациентам установлена II стадия заболевания, 28 пациентам – III стадия. Средний возраст пациентов составил 63,2 ± 1,4 года.

В контрольную группу (одномоментное радикальное оперативное вмешательство) были включены 84 пациента, из них 55 женщин и 29 мужчин. Из них у 40 больных диагностирован рак ободочной кишки II стадии, у 44 пациентам – III стадии. Средний возраст пациентов составил 64,8 ± 1,0 года.

При анализе распределения пациентов контрольной и основной групп по возрасту, полу, местной распространенности, стадии заболевания нами не обнаружено статистически значимых различий. 

На первом этапе пациентам основной группы выполняли лапароскопическую колостомию, в ходе которой проводили ревизию органов брюшной полости, уточняя локальную и отдаленную распространенность опухолевого процесса. В 14 случаях колостома накладывалась на расстоянии 6 см от видимой проксимальной границы  опухолевого образования (в последующем выполняли одномоментную резекцию участка ободочной кишки с опухолью, наложение первичного толстокишечного анастомоза). После выполнения колостомии проводили водный лаваж толстой кишки, трансанально и трансколостомически. Контроль качества лаважа ободочной кишки осуществляли с помощью фиброколоноскопии. После подготовки выполняли оперативный радикальный объем под интубационным эндотрахеальным наркозом.

На основном этапе хирургического лечения большинству пациентов, включенных в контрольную группу, выполнен обструктивный вариант оперативного вмешательства – 71,4%, и лишь в 28,6% случаев удалось выполнить резекцию  ободочной кишки с наложением первичного межтолстокишечного анастомоза. Обструктивный вариант оперативного вмешательства выполнен вследствие неудовлетворительной предоперационной подготовки толстой кишки – наличие в просвете толстой кишки каловых масс. В основной группе ни в  одном случае обструктивная резекция ободочной кишки не выполнялась (таблица 2) (p<0,01).

Таблица 2

Объем оперативных вмешательств, у больных стенозирующим раком толстой кишки (абс. ч., %)

Объем операции

Основная группа (n=53)

Контрольная группа (n=84)

Обструктивная левосторонняя гемиколэктомия

-

8 (9,5%)

Левосторонняя гемиколэктомия

9 (16,9%)*

6 (7,1%)

Правосторонняя гемиколэктомия

2 (3,8%)

-

Обструктивная резекция поперечно-ободочной кишки

-

3 (3,6%)

Резекция поперечно-ободочной кишки

-

3 (3,6%)

Обструктивная резекция сигмовидной кишки

-

44 (52,4%)

Комбинированная обструктивная резекция сигмовидной кишки

-

5 (5,9%)

Резекция сигмовидной кишки

26 (49,1%)*

9 (10,7%)

Одномоментная резекция сигмовидной кишки и колостомы

10 (18,9%)*

-

Резекция сигмовидной кишки, превентивная колостома

-

2 (2,4%)

Комбинированная  резекция сигмовидной кишки

6 (11,3%)*

3 (3,6%)

Субтотальная колэктомия (илеоколоанастомоз)

-

1 (1,2%)

Примечание: * – различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой (p<0,01). 

В контрольной группе в раннем послеоперационном периоде  осложнения возникли в 19,2% случаев (таблица 3). Летальность составила 1,2%, причина летального исхода – послеоперационный перитонит. Следует отметить, из-за распространенности опухолевого процесса на смежные органы, что было диагностировано только при интраоперационной ревизии, в 8 случаях  выполнено комбинированное оперативное вмешательство. В том числе, в трех  случаях  выполнена резекция мочевого пузыря, в трех случаях - резекция подвздошной кишки, в одном - корпорокаудальная резекция поджелудочной железы. В основной группе подобных «неожиданных» находок не было, проведение лапароскопического этапа гарантировало точность диагностической информация до проведения основного оперативного вмешательства.

В последующем реконструктивные оперативные вмешательства были выполнены 48 (57,1%) пациентам контрольной группы. При реконструктивных операциях послеоперационный период осложнился в 3-х случаях несостоятельностью межтолстокишечного анастомоза, в одном – стриктурой колоректального анастомоза. 

В основной группе выполнение лапароскопической колостомии (ЛК) проведено без осложнений. В ходе основного этапа оперативного лечения в основной группе у 9,5% больных (p<0,01) возник ряд осложнений, но летальности, связанной с оперативным вмешательством, в послеоперационном периоде отмечено не было (таблица 3).

Анализируя уровень послеоперационных осложнений в сравниваемых группах, отмечается значимо меньшее их количество у пациентов основной группы, несмотря на исходную более выраженную степень сужения толстой кишки, что является неблагоприятным фактором течения послеоперационного периода.  Кроме того, более адекватная подготовка просвета толстой кишки при формировании ЛК, благоприятно отразилась на продолжительности послеоперационного  периода, что позволило раньше перейти к этапу адъювантной цитостатической терапии при III стадии заболевания. Так, если в основной группе после радикальной операции средний койко-день составил 9,24 ± 0,13, в контрольной группе он равнялся 14,46 ± 0,78 (p<0,01).

Таблица 9

Частота интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных стенозирующим раком толстой кишки (абс. ч., %)

Вид осложнений

Основная группа (n=53)

Контрольная группа (n=84)

Ранение мочевого пузыря

-

1 (1,2 %)

Несостоятельность анастомоза

1 (1,9 %)

3 (3,6 %)

Послеоперационный перитонит

1 (1,9 %)

3 (3,6 %)

Флегмона передней брюшной стенки

1 (1,9 %)

3 (3,6 %)

Внутрибрюшной абсцесс

1 (1,9 %)

3 (3,6 %)

Эвентрация

1 (1,9 %)

2 (2,4 %)

Странгуляционная кишечная непроходимость

-

1 (1,2 %)

Всего

5 (9,5 %)*

16 (19,2 %)

Примечание: * – различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой (p<0,01). 

Всем пациентам основной группы через 2-3 месяца после радикальной операции выполнен реконструктивный этап хирургического лечения – закрытие петлевой колостомы местным доступом. При этом осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось (p<0,01).

Таким образом, использование на предоперационном этапе технологии формирования лапароскопической колостомии при стенозирующем раке ободочной кишки позволяет достоверно избежать выполнения обструктивного оперативного вмешательства, снизить число послеоперационных осложнений и летальности и в абсолютном большинстве позволяет выполнить реконструктивный этап оперативного вмешательства (таблица 4). 

Таблица 4

Параметры эффективности оперативного лечения

пациентов сравниваемых групп

Параметры эффективности

Послеоперационные осложнения

Обструктивная резекция ободочной кишки

Отказ от реконструктивной операции

САР

10

77,4

43

СОР

52,3%

100%

75,4%

ЧБНЛ

10

1,7

2,3

Примечание: САР – снижение абсолютного риска; СОР – снижение относительного риска; ЧБНЛ – число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта.

При оценке отдаленных результатов лечения у больных стенозирующим раком ободочной кишки, независимо от исходной стадии  процесса, статистически значимых различий между показателями выживаемости в и основной контрольной группах не выявлено.

       Результаты лечения осложненного рака ректосигмоидного отдела толстой  кишки

Для сравнительной оценки непосредственной и отдаленной эффективности хирургического и комбинированного лечения осложненного рака ректосигмоидного отдела (ОРР) толстой кишки II-III стадии в исследование были включены 105 больных, которые были разделены на следующие группы:

- I (основная) группа – 47 пациентов, которым после эндохирургического восстановления пассажа по толстой кишке, проводилась предоперационная лучевая терапия укрупненными фракциями в течение 4-5 дней до суммарной дозы 20-25 Гр. Радикальная операция выполнялась через 4 дня после завершения облучения. Выполненную ранее лапароскопическую  колостому (транзверзостому) закрывали местным доступом через 1,5 месяца после основного оперативного вмешательства.

Контрольными в плане оценки течения послеоперационного периода и показателей отдаленной выживаемости являлись 2 группы больных:

- II (контроль № 1) группа – 35 пациентов с осложненным ректосигмоидным раком (ОРР), которым выполняли хирургическое лечение в монорежиме после стандартной предоперационной подготовки;

- III (контроль № 2) группа – 23 пациента с ОРР, получившие хирургическое лечение в сочетании с послеоперационной лучевой терапией  в режиме динамического фракционирования, СОД 46 Гр. Очагом-мишенью являлось ложе удаленной опухоли и пути регионарного лимфооттока.

При III стадии заболевания, всем пациентам, независимо от предшествующего лечения, проводили 6 курсов адъювантной химиотерапии в режиме FOLFOX. 

Большинство пациентов в сравниваемых группах было мужского пола. Средний возраст в основной и контрольных группах составил 61,2 ± 1,5; 64,7 ± 1,6 и 60,2 ± 1,6 года соответственно (p>0,1). Распределение по стадиям процесса:  в основной группе II стадия установлена в 24, III стадия – в 23 наблюдениях; в контрольной группе № 1 – в 21 и 14; в контрольной группе № 2 – в 14 и 9 случаях соответственно.  В целом в сравниваемых группах пациентов с диагнозом рак ректосигмоидного отдела толстой кишки не было выявлено статистически значимых различий по основным клинико-морфологическим характеристикам опухолевого процесса.

В проведенном исследовании, нами не было отмечено непосредственных лучевых реакций при предоперационном лечении больных с ОРР, поскольку использовались укрупненные фракции в разовой дозе 4-6 Гр в течение короткого времени – 4 дня, непосредственно оперативное вмешательство выполнялось через 1-3 дня после последнего сеанса облучения. За этот период в зоне операции не успевали реализоваться побочные явления  лучевого воздействия. Соответственно не отмечено каких-либо особенностей в течение интраоперационного этапа у больных основной группы. 

При анализе объема выполненных  операций, в зависимости от способа предоперационной подготовки и метода лечения установлено, что в основной группе достоверно чаще выполнялись операции с одномоментным восстановлением непрерывности кишечной трубки по сравнению с обеими группами контроля (p<0,01).  При восстановлении толстокишечного лаважа с применением эндохирургических технологий наиболее частым видом оперативного вмешательства явились – передняя резекция прямой кишки, в 70,2% и брюшно-анальная резекция прямой кишки, в 12,8% случаев соответственно (таблица 5). Обструктивные операции в основной группе выполнены 14,9% больных.

Таблица 5

Объем оперативных вмешательств, выполненных по поводу стенозирующего ректосигмоидного рака (абс. ч., %)

Объем операции

Основная группа (n=47)

Контрольная группа № 1 (n=35)

Контрольная группа № 2 (n=23)

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

1 (2,1%)*

-

-

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением

6 (12,8%)

3 (8,6%)

2 (8,7%)

Обструктивная брюшно-анальная резекция прямой кишки

-

-

2 (8,7%)*

Обструктивная передняя резекция прямой кишки

7 (14,9%)*

21 (60,0%)

11 (47,8%)

Передняя резекция прямой кишки

33 (70,2%)*

8 (22,9%)

6 (26,1%)

Передняя резекция прямой кишки, превентивная колостома

-

3 (8,6%)*

2 (8,7%)*

Примечание: * – различия статистически значимы между основной и обеими контрольными группами (p<0,01). 

Тогда как, при рутинных методах предоперационной подготовки толстой кишки при осложненном раке более чем у половины больных пришлось выполнять вмешательства обструктивного характера в 60,0% и 56,5% случаев соответственно. Одномоментно завершить операцию формированием того или иного варианта толстокишечного анастомоза удалось у 24 больных в обеих контрольных группах – у 14 (40,0%) и 10 (43,5%) пациентов соответственно. Однако при этом в 5 случаях недостаточно удовлетворительное состояние супрастенотического сегмента толстой кишки потребовало наложения превентивной колостомы, что также неблагоприятно сказалось на качестве жизни и продолжительности послеоперационного периода (рис. 1). В основной группе  подобных операций не выполнялось.

Рис. 1. Характер выполненных радикальных операций в зависимости от способа предоперационной подготовки и метода лечения ОРР. Примечание: * – различия статистически значимы по сравнению с группами контроля (p<0,01).

Анализ особенностей течения послеоперационного периода также показал преимущества эндохирургического способа предоперационного восстановления толстокишечного лаважа. Несмотря на проведенную предоперационную лучевую терапию, в основной группе послеоперационные осложнения возникали достоверно реже – в 21,3% случаев (таблица 6), чем в обеих группах контроля – 28,6% и 34,8% (p<0,01).

Таблица 6

Интраоперационные и послеоперационные осложнения у больных сравниваемых групп (абс. ч., %)

Объем операции

Основная группа (n=47)

Контрольная группа № 1 (n=35)

Контрольная группа № 2 (n=23)

Ранение мочеточника

-

1 (2,9%)

-

Мочепузырный свищ

-

-

1 (4,3%)

Несостоятельность анастомоза

1 (2,1%)

2 (5,7%)

1 (4,3%)

Послеоперационный перитонит

1 (2,1%)

2 (5,7%)

2 (8,7%)

Внутрибрюшной абсцесс

2 (4,3%)

3 (8,6%)

2 (8,7%)

Эвентрация

2 (4,3%)

2 (5,7%)

2 (8,7%)

Флегмона передней брюшной стенки

2 (4,3%)

-

-

Послеоперационное кровотечение

2 (4,3%)

-

-

Всего

10 (21,3%)*

10 (28,6%)

8 (34,8%)

Примечание: * – различия статистически значимы между основной и обеими контрольными группами (p<0,01). 

Наиболее тяжелым видом осложнений при хирургическом лечения рака толстой кишки, безусловно, являются  интраабдоминальные гнойно-септические процессы – перитонит и внутрибрюшные абсцессы (Кныш В.И., 1997; Бондарь Г.В., и соавт., 2002), которые обычно обусловлены бактериальным обсеменением брюшной полости при стенозирующем раке, либо несостоятельностью вновь сформированного анастомоза. Во многом, подобные осложнения отражают неудовлетворительную подготовку толстой кишки (Симонов Н.Н. и соавт., 2003; Воробьев Г.И. и соавт., 2005).

Действительно, в  сравниваемых группах, при традиционных предоперационных методиках, внутрибрюшные гнойные осложнения в совокупности возникали у каждого пятого больного (таблица 6), соответственно в 20,0% случаев  в контрольной группе № 1 и в 21,7% – в контрольной группе № 2, что достоверно чаще, чем при использовании перед операцией эндохирургических технологий – 8,5% (p<0,01).  Кроме того, интраоперационные повреждения мочевыносящих путей, которые наблюдались только в группах контроля,  в определенной степени обусловлены недостаточно купированной перифокальной воспалительной инфильтрацией смежных органов при рутинных методах предоперационного восстановления толстокишечного лаважа. Тогда как, в основной группе интраоперационных осложнений не отмечено.

Поскольку при комбинированном и хирургическом лечении больных со стенозирующим раком ректосигмоидного сегмента толстой кишки не было случаев летальных исходов в раннем послеоперационном периоде, показатели отдаленной выживаемости были прослежены во всех 105 наблюдениях. Следует отметить, что основным прогностическим фактором, определяющим исход заболевания и эффективность проведенного лечения является стадия опухолевого процесса. Поэтому сравнительный анализ показателей безрецидивной  выживаемости у больных основной и контрольных групп проводился раздельно с учетом окончательной стратификации по стадиям после плановой гистологической проводки операционного материала.

Независимо от метода лечения наибольшие показатели отдаленной выживаемости отмечены у больных ОРР II стадии. При этом максимальные значения 5-летней выживаемости отмечены в основной группе, при сочетании предоперационной лучевой терапии с радикальной операцией – 95%, по сравнению с обеими группами контроля – 86,9% и 77,6% (рис. 2). Указанная тенденция прослеживается в течение всего периода наблюдения, однако, достоверно значимых различий при сравнительном статистическом анализе не получено (p>0,1). Следует отметить, что при послеоперационной лучевой терапии у больных ОРР II стадии (контрольная группа № 2), наблюдается тенденция к ухудшению отдаленных результатов лечения, начиная с 3-го года наблюдения, по сравнению не только с основной группой, но с группой больных, получавших хирургическое лечение в монорежиме (контрольная группа № 1), хотя статистически значимых различий не было (p>0,1).

Рис. 2. Показатели отдаленной выживаемости больных основной и контрольных групп при II стадии ОРР.

Во всех сравниваемых группах при ОРР II стадии летальность в отдаленные сроки наблюдения была связана с прогрессированием основного заболевания. Все больные погибли во временном интервале с 1-го по 3-ий год наблюдения, максимальные показатели пришлись на 2-ой год после завершения лечения.

Иные результаты были получены при сравнительном  анализе отделенных результатов лечения больных раком ректосигмоидного отдела толстой кишки III стадии. Применение лучевой терапии в неоадъювантном режиме позволило добиться достоверного улучшения показателей отделенной выживаемости, по сравнению с радикальным хирургическим вмешательством и комбинированным лечением с использованием послеоперационного облучения.  Статистически значимые различия между основной и обеими контрольными группами зарегистрированы при анализе отдаленных результатов в следующие контрольные точки: 2-ой (94,6%; 54,5% и 77,1% соответственно), 3-ий (82,0%; 34,7% и 49,1% соответственно) и 4-ый годы динамического наблюдения (65,6%;  34,7% и 29,4% соответственно). К исходу 5-го года после завершения лечения указанная тенденция сохранялась, но статистически значимых различий не зафиксировано – 36,5%; 17,3% и 29,4% соответственно (p>0,1)  (рис. 3).

Рис. 3. Показатели отдаленной выживаемости больных основной и контрольных групп при III стадии ОРР. Примечание: * – различия статистически значимы между основной и обеими контрольными группами (p<0,05). 

Основной причиной гибели пациентов в сравниваемых группах при III стадии ОРР также являлось прогрессирование основного заболевания в виде  возникновения рецидива опухоли и/или развития отдаленных метастазов. В основной группе 1 пациент скончался от сопутствующей патологии (обширный инфаркт миокарда) в период со 1-го по 2-ой год динамического наблюдения. 

Следует отметить, что применение послеоперационной лучевой терапии у пациентов с ОРР III стадии не привело к улучшению отдаленных результатов лечения, по сравнению с радикальным оперативным вмешательством. В этих группах максимальные показатели летальности в отдаленном периоде приходятся на временной интервал между  1-ым и 3-ем годами динамического наблюдения. Напротив, в основной группе наибольшее число случаев рецидива заболевания зафиксировано в более поздние сроки, через 3-5 лет  после завершения комбинированного лечения.

Таким образом, использование эндохирургических методик у больных с осложненным раком ректосигмоидного отдела толстой кишки обеспечило не только более адекватную подготовку, что отразилось в статистически значимом снижении уровня послеоперационных осложнений до 21,3%, по сравнению с контрольными группами, где эти показатели составили 28,6% и 34,8% соответственно (p<0,01), но и возможность проведения лучевой терапии на предоперационном этапе.

Сравнительный анализ отдаленных результатов комбинированного и хирургического лечения ОРР III стадии показал, что применение ЛТ в неоадъювантном режиме укрупненными фракциями (основная группа) целесообразней, поскольку эта комбинация достоверно улучшает показатели отдаленной выживаемости, как по сравнению с радикальным оперативным вмешательством (контрольная группа № 1), так и по сравнению с сочетанием операция + послеоперационная лучевая терапия (контрольная  группа № 2). При лечении осложненного рака ректосигмоидного отдела II стадии статистических значимых различий в показателях отдаленной выживаемости не выявлено, но наблюдается тенденция к улучшению отдаленных результатов при комбинированном лечении с использованием неоадъювантного облучения.

       Сравнительные результаты комбинированного лечения больных с осложненным раком прямой кишки

Анализ  непосредственной и отдаленной эффективности комбинированного лечения осложненного рака прямой кишки (ОРПК) II-III стадии был проведен на основе базы данных, состоящей из историй болезни 157 больных, у которых на предоперационном этапе была получена морфологическая верификация опухолевого процесса – аденокарцинома различной степени дифференцировки. Все больные ранее не получали специального лечения и были разделены на 2 репрезентативные группы:

- I (основная) группа – 89 больных с осложненной формой рака прямой кишки, которым на первом этапе восстанавливали толстокишечный пассаж с помощью эндохирургических вмешательств, затем проводилась предоперационная лучевая терапия, на втором этапе – радикальное хирургическое вмешательство.

- II (контрольная) группа – 68 пациентов, которым выполнялось хирургическое вмешательство с последующей лучевой  терапией. Облучение проводили на ложе удаленной опухоли и пути регионарного метастазирования в режиме динамического фракционирования до СОД 46 Гр, адъювантную терапию начинали через 3-4 недели после операции.

В основную группу было включено 47 женщин и 42 мужчины, средний возраст пациентов составил 60,1 ± 1,4 года. В контрольную – 40 женщин и 28 мужчин, средний возраст – 61,4 ± 1,5 года, соответственно. Распределение по стадиям: основная группа – II стадия – 38, III стадия – 51 больной; контрольная группа – 26 и 42 пациентов соответственно.

После восстановления толстокишечного пассажа эндохирургическими методами 44 пациентам основной группы проводили предоперационную  дистанционную лучевую терапию, динамическим фракционированием СОД 46 Гр в течение 21 дня. После 8-дневной паузы пациентам выполняли радикальное оперативное вмешательство. В целом, между основными показателями в сравниваемых группах статистически значимых  различий не выявлено (p>0,1).

В соответствии с задачами исследования в данном разделе работы рассматривались не только возможности проведения предоперационной лучевой терапии при осложненном раке прямой кишки, но и оценивалась эффективность различных вариантов неоадъювантного лечения.  Для чего больным основной группы после восстановления толстокишечного пассажа с помощью эндохирургических вмешательств проводилась неоадъювантная лучевая терапия по следующим методикам: 

- динамическое фракционирование до СОД 46 Гр в течение 21 дня, радикальное оперативное вмешательство выполнялось после 8-дневной паузы. Лечение по данной методике получили 44 пациента;

- динамическое фракционирование в аналогичном режиме с дополнительным введением радиомодификаторов. В качестве последних использовались цитостатики: 5-фторурацил в разовой дозе – 750 мг в течение 5 дней перед лучевой терапией и платидиам (цисплатин) в разовой дозе – 30 мг в течение 3-х дней на фоне крупных фракций – 25 больных ОРПК. Операция – через 8 суток после завершения облучения;

- дистанционное облучение с использованием укрупненных фракций в течение 4 дней до суммарной дозы 24 Гр (биологическая изоэффективная доза 36 Гр) за 1-3 дня до операции – 20 больных. 

Показанием к выбору способа лучевой терапии являлась распространенность и  локализация опухолевого процесса. Так, облучение с укрупненными  фракциями назначалось при раке верхнеампулярного отдела прямой кишки. Учитывая, что локализация опухолевого процесса позволяла выполнить сфинктеросохраняющую операцию при исходной локализации опухолевого процесса, данный режим облучения преследовал цель только  снижение биологической активности опухолевого процесса.  У остальных больных, страдающих осложненным раком прямой кишки, включенных в основную группу, проводилась неоадъювантная лучевая терапия по представленным методикам динамического фракционирования. Распределение больных по подгруппам осуществлялось «слепым» методом «случай-контроль».

При оценке непосредственной эффективности предоперационной лучевой терапии отмечено, что независимо от использованного режима облучения,  она отличалась удовлетворительной переносимостью. Так, у больных, которым суммарная очаговая доза подводилась укрупненными фракциями, не наблюдалось каких-либо лучевой реакции и осложнений в зоне воздействия. Данный факт, вероятнее всего, связан с коротким временным интервалом, за который осуществлялось предоперационное облучение.  Во время хирургического вмешательства у этой категории пациентов также не отмечено каких-либо  особенностей в состоянии операционной раны и интраоперационных осложнений, связанных с предшествующим лучевым воздействием.

Напротив, при неоадъювантной лучевой терапии в режиме динамического фракционирования, у 9,6% больных возникли лучевые реакции (рис. 4), в том числе со стороны смежных органов – в 7,4%, чаще всего наблюдался лучевой дерматит I степени. Общие реакции были представлены лейкопенией I-II степени – в 6,2% случаев. Согласно классификации Е.С. Киселевой, Г.В. Голдобенко (1996), данные явления относились к категории ранних осложнений. Во всех случаях тяжесть лучевых реакций не превышала I-II степень, что не потребовало перерыва курса предоперационного облучения ни у одного больного. Развившиеся лучевые реакции достаточно легко купировались назначением соответствующей стандартной терапии сопровождения.

Рис. 4. Частота местных и общих лучевых реакций у больных ОРПК при предоперационной лучевой терапии в режиме динамического фракционирования.

Другим важнейшим показателем эффективности неоадъювантной лучевой терапии явилась оценка изменений местного распространения опухолевого процесса, которая проводилась по следующим критериям: протяженность новообразования по стенке прямой кишки до и после облучения, динамика расстояния от дистального края опухоли до анального кольца. Анализируя результаты предоперационной лучевой терапии укрупненными фракциями, мы не обнаружили значимых различий между  вышеуказанными количественными характеристиками опухоли прямой кишки до начала лечения и их значениями, полученными при диагностической инструментальной оценке по завершению облучения. Это, в первую очередь, может быть связано с недостаточностью времени для полной реализации  эффекта лучевой терапии, поскольку пациенты в данной подгруппе, оперировались через 1-3 дня после набора запланированной  суммарной очаговой дозы облучения.

Иные результаты были получены при оценке непосредственных эффектов лучевой терапии при различных вариантах динамического фракционирования. При использовании данной методики облучения в монорежиме протяженность опухолевого процесса до начала неоадъювантного лечения в среднем составила 6,95 ± 0,59 см. После окончания лучевой терапии у больных этой подгруппы протяженность зоны поражения уменьшилась до 4,62 ± 0,61 см (p<0,01). Расстояние от ануса до дистального края новообразования процесса также возросло, исходно  этот показатель равнялся 5,15 ± 0,83 см, тогда как по завершению лучевой терапии он составил 6,37 ± 0,86 см (p<0,05).

Сочетанное применение дистанционной лучевой терапии динамическим фракционированием и цитостатиков в качестве радиомодификаторов существенно улучшило непосредственную эффективность неоадъювантной терапии. У больных этой подгруппы в результате проведенного лечения протяженность опухолевого процесса уменьшилась с 6,76 ± 0,59 см до 3,56 ± 0,73 см (p<0,01), и, напротив, расстояние от ануса до дистального края опухолевого процесса увеличилось с 5,42 ± 0,65 см до 7,15 ± 0,59 см соответственно (p<0,01). Полученные на предоперационном этапе, результаты консервативной терапии, позволили в ряде случаев пересмотреть показания к объему удаляемых тканей во время операции  в сторону их уменьшения и сохранения сфинктерного аппарата прямой кишки, без ущерба для радикальности выполняемого хирургического вмешательства.

Положительные данные, полученные при макроскопической оценке эффективности предоперационной лучевой терапии в зависимости от режима облучения осложненного рака прямой кишки, достоверно коррелировали с результатами патогистологического исследования, направленного на изучение степени терапевтического патоморфоза опухоли.

Действительно, при морфологическом анализе установлено, что при предоперационной лучевой терапии с использованием укрупненных фракций, в новообразованиях прямой кишки зарегистрированы явления лечебного патоморфоза I-II степени. Случаев патоморфологических изменений более глубокого уровня в этой подгруппе не наблюдалось (таблица 7).

Использование в предоперационном периоде методик динамического фракционирования (ДФ) дозы дистанционной лучевой терапии позволило добиться более существенных патологических нарушений в ультраструктуре злокачественных опухолей прямой кишки, о чем свидетельствуют данные, представленные в таблице 26. При ДФ в монорежиме отмечается  статистически значимое возрастание частоты случаев лечебного патоморфоза III-IV степеней, в целом до 20,5%, по сравнению с пациентами, получавшими облучение укрупненными фракциями. Хотя, всего чаще в подгруппе больных, подвергавшихся облучению в режиме динамического фракционирования, зарегистрированы явления лучевого патоморфоза  II степени – в 40,9% наблюдений.

Таблица 7

Степень лечебного патоморфоза рака прямой кишки в зависимости от режима предоперационной лучевой терапии

Режимы лучевой терапии

Степень патоморфоза опухоли

I

II

III

IV

Укрупненные фракции (n=20)

9 (45%)

11 (55%)

-

-

ДФ (n=44)

17 (38,6%)

18 (40,9%)

5 (11,4%)*

4 (9,1%)*

ДФ с радиомоди-фикацией (n=25)

3 (12,0%)+ **

8 (32,0%)

7 (28,0%)* ++

7 (28,0%)* **

Примечание: различия статистически значимы по сравнению с группой больных, получавших облучение  укрупненными фракциями: * – p<0,01, + – p<0,05; различия статистически значимы по сравнению с группой больных, получавших облучение в режиме динамического фракционирования: ** – p<0,01, ++ – p<0,05.

Рассматривая результаты морфологического исследования опухолей, у больных, перенесших предоперационное облучение в режиме ДФ в сочетании с радиомодификацией, следует отметить, что у них также в большинстве наблюдений (56,0%) зафиксированы явления терапевтического патоморфоза опухоли III-IV степени. Причем, эти изменения встречались достоверно чаще, как по сравнению с группой пациентов, получавших укрупненные фракции облучения, так и по сравнению с больными, подвергавшимися лучевой терапии по методике рутинного динамического фракционирования дозы.

Применение эндохирургических технологий, направленных на восстановление пассажа каловых масс по толстой кишке, у больных основной группы позволило более адекватно ликвидировать неблагоприятные последствия стеноза прямой кишки. Несмотря, на проводимую предоперационную лучевую терапию, в этой группе пациентов достоверно чаще удалось завершить оперативное вмешательство с реконструкцией кишечной трубки – в 63,7% случаев. Тогда как, в контрольной группе, при стандартной консервативной подготовке, радикальные реконструктивно-пластические операции выполнены у 28,0% больных (p<0,01) (таблица 8).

Таблица 8

Сравнительная характеристика объемов оперативных вмешательств у больных осложненным раком прямой кишки основной и контрольной групп

Объем операции

Основная группа (n=89)

Контрольная группа (n=68)

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением

32 (36,4%)*

18 (26,5%)

Обструктивная брюшно-анальная резекция прямой кишки

19 (20,5%)*

29 (42,6%)

Брюшно-анальная резекция прямой кишки, колоанальный анастомоз

6 (6,8%)*

-

Передняя резекция прямой кишки

18 (20,5%)*

1 (1,5%)

Передняя резекция прямой кишки, превентивная колостома

-

2 (2,9%)

Обструктивная передняя резекция прямой кишки

2 (2,3%)*

6 (8,9%)

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

12 (13,5%)*

12 (17,6%)

Примечание: * – различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой (p<0,01). 

Кроме того, регрессия размеров опухоли в результате облучения обеспечила статистически значимое снижение доли калечащих сфинктеруносящих операций, в основной группе брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки выполнена в 13,5% случаях, тогда как в контрольной – в 17,6% (p<0,01). Неудовлетворительный уровень подготовки дистальных отделов пищеварительной трубки на предоперационном этапе привел к тому, что в группе контроля более чем у половины больных пришлось выполнить радикальные операции в обструктивном варианте – в 51,5% наблюдений, в 2 (2,9%) случаях формировать разгрузочные превентивные колостомы. 

При использовании в предоперационном периоде эндохирургических технологий и лучевой терапии позволило в 6 (6,8%) случаях выполнить брюшно-анальные резекции прямой кишки с формированием колоанального анастомоза. В контрольной группе пациентов выполнение подобного вмешательства исключалось вследствие неэффективности подготовки толстой кишки к оперативному вмешательству. Преимущества рассматриваемой операции по сравнению с брюшно-анальной резекцией прямой кишки (БАРПК) с низведением в анальный канал сигмовидной кишки наиболее наглядно реализовались в отдаленном послеоперационном периоде.

При клинической и инструментальной оценке степени недостаточности анального сфинктера установлено, что через 6 месяцев после БАРПК с низведением сигмовидной кишки I степень недостаточности анального сфинктера наблюдалась у 19% пациентов,  II степень – у 45%, III степень – в 36% случаев. Тогда как, у больных, перенесших подобное вмешательство с формированием колоанального анастомоза нарушения тонуса замыкательного аппарата прямой кишки I степени зарегистрированы в 70%, II степени – в 30% случаев, инконтиненции III степени не наблюдалось ни у одного больного.

Спустя 1 год после операции с одномоментным колоанальным анастомозом у части больных произошло восстановление функции анального сфинктера, случаев инконтиненции II-III степени не  наблюдалось. Напротив, при БАРПК с низведением сигмовидной кишки в анальный канал, через 1 год после лечения у всех пациентов сохранялась недостаточность функции анального кольца. Из них, I степень инконтиненции выявлена у 38% больных, II-III степень – в 62% наблюдениях. Данное обстоятельство отражает лучший уровень «качества жизни» у больных раком прямой кишки, получивших комбинированное лечение с применением неоадъювантной лучевой терапии. 

Рассматривая, особенности течения раннего послеоперационного периода у больных ОРПК в зависимости от способа предоперационной подготовки толстой кишки и метода комбинированного лечения, следует отметить, что общая частота послеоперационных осложнений в основной группе была  достоверно выше – 27,3%, чем в контрольной – 20,6% (р<0,01). Однако, необходимо обратить внимание на тот факт, что этот прирост в группе больных, получавших неоадъювантное лечение, произошел за счет большого числа рубцовых стриктур вновь сформированных анастомозов (таблица 9). Последнее, может быть, обусловлено двукратно большим количеством реконструктивно-пластических операций в основной группе. 

  Таблица 9

Частота интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных сравниваемых групп

Объем операции

Основная группа (n=89)

Контрольная группа (n=68)

Ранение мочеточника

-

1 (1,5%)

Некроз толстокишечного трансплантата

2 (2,2%)

3 (4,4%)

Недостаточность колоректального анастомоза

1 (1,1%)

-

Послеоперационный перитонит

2 (2,2%)

3 (4,4%)

Внутрибрюшной абсцесс

4 (4,5%)

3 (4,4%)

Стриктура колоанального анастомоза

5 (5,6%)*

-

Стриктура колоректального анастомоза

6 (6,7%)*

2 (2,9%)

Тромбоэмболия легочной артерии

1 (1,1%)*

-

Эвентрация

3 (3,4%)

2 (2,9%)

Всего осложнений

24 (27,0%)*

14 (20,6%)

Примечание: * – различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой (p<0,01). 

Хорошо известно, что наиболее тяжелыми и неблагоприятными в отношении возможного исхода являются послеоперационные осложнения гнойно-септического характера (Вагнер Р.И. и соавт., 1999; Chapius P. Et al., 2002). В этом отношении, предоперационная лучевая терапия не привела к негативным последствиям, общее количество подобных осложнений в сравниваемых группах практически одинаково, они наблюдались у 9 (10,1%) пациентов в основной, и у 9 (13,2%) больных в контрольной группах соответственно (p>0,1). Уровень послеоперационной летальности составил в основной группе – 2,2%, в контрольной – 1,5%, различия между показателями статистически не достоверны (р>0,1).

В последующем всем пациентам основной группы выполнен реконструктивный этап, который подразумевает восстановление толстокишечного пассажа естественным путем. В том числе, петлевая колостома, наложенная лапароскопически, закрыта через 2-3 месяца после основного оперативного вмешательства, больным, перенесшим обструктивные операции, сформированы отсроченные колоректальные анастомозы. Осложнений в послеоперационном периоде отмечено не было. В контрольной группе хирургическую реабилитацию после обструктивных вмешательств (включая больных, которым формировались превентивные колостомы) удалось выполнить у 15 из 37 пациентов, что составило 40,5% случаев.

При анализе безрецидивной пятилетней выживаемости методом построения таблиц дожития по S. Cutler, F. Ederer, установлено, что применение предоперационной лучевой терапии в сочетании с радикальным оперативным вмешательством привело  к статистически значимому улучшению отдаленных результатов лечения у больных раком прямой кишки II стадии по сравнению с комбинированным лечением с использованием адъювантного облучения.  Показатели пятилетней безрецидивной выживаемости в основной группе составляют 71,7%, в контрольной – 50,2% (p<0,05). Указанная закономерность прослеживается в течение всего периода динамического наблюдения, начиная со 2-го года по завершению лечения (рис. 5).

В обеих группах в отдаленные сроки наблюдения  основной причиной смерти пациентов являлось прогрессирование опухолевого процесса. Однако, сроки возникновения рецидива заболевания существенно отличаются.  В основной группе максимальная летальность зарегистрирована в период 3-4-го года наблюдения, тогда как в контрольной пик летальности от возврата заболевания приходится на более ранние сроки – на 1-2 год после окончания комбинированного лечения.

В обеих группах в отдаленные сроки наблюдения  основной причиной смерти пациентов являлось прогрессирование опухолевого процесса. Однако, сроки возникновения рецидива заболевания существенно отличаются.  В основной группе максимальная летальность зарегистрирована в период 3-4-го года наблюдения, тогда как в контрольной пик летальности от возврата заболевания приходится на более ранние сроки – на 1-2 год после окончания комбинированного лечения.

Рис. 5. Пятилетняя выживаемость пациентов основной и контрольной группы при II стадии заболевания. Примечание: различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой: * – p<0,01; ** – p<0,05.

Аналогичные результаты получены при анализе отдаленных результатов комбинированного лечения осложненного рака прямой кишки III стадии. Использование на предоперационном этапе эндохирургических технологий восстановления толстокишечного пассажа позволило провести неоадъювантную лучевую терапию, что в комплексе с радикальным оперативным вмешательством оказалось более эффективным методом комбинированного лечения. В основной группе показатели отдаленной выживаемости во всех контрольных точках динамического наблюдения достоверно выше, чем в контрольной группе, через 5 лет по завершению лечения они составили  – 33,6% и 15,2% соответственно (p<0,05). Несмотря на то, что в обеих группах основной причиной гибели пациентов являлось прогрессирование основного заболевания, в основной группе оно возникало в более поздние сроки (рис. 6).

Таким образом, комбинированное лечение осложненного рака прямой кишки  с применением предоперационной лучевой терапии достоверно улучшает отдаленные результаты лечения, по сравнению с радикальным оперативным вмешательством с последующей лучевой терапией в суммарной дозе 46 Гр независимо от стадии опухолевого процесса.

Рис. 6. Пятилетняя выживаемость пациентов основной и контрольной группы при III стадии заболевания. Примечание: различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой: * – p<0,01; ** – p<0,05.

ВЫВОДЫ

1. Выбор эндохирургического метода восстановления толстокишечного пассажа (стентирование, реканализация, лапароскопическая колостомия) при осложненном колоректальном раке обусловлен уровнем поражения кишечной трубки, протяженностью, характером роста, локализацией, степенью опухолевого стеноза. Частота осложнений, непосредственно связанных с эндохирургическими манипуляциями, составляет 0,7%, летальность – 0%.

2. Использование малоинвазивных технологий для предоперационной декомпрессии толстой кишки у больных, страдающих стенозирующим колоректальным раком, обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода, что отражается в статистически значимом снижении частоты послеоперационных осложнений до 9,5% при раке ободочной кишки, до 21,3% при раке ректосигмоидного отдела толстой кишки и риска выполнения обструктивных операций от 0% при раке ободочной кишки, 15,2% при раке ректосигмоидного отдела толстой кишки, 22,8% при раке прямой кишки, в зависимости от локализации опухолевого поражения, по сравнению с рутинными методиками предоперационной подготовки – 19,2% при раке ободочной кишки, 34,8% при раке ректосигмоидного отдела толстой кишки и 51,5% при раке ободочной кишки, 59% при раке ректосигмоидного отдела толстой кишки, 72,5% при раке прямой кишки, соответственно (p<0,05).

3. Эндохирургические методы лечения, направленные на нормализацию толстокишечного пассажа, при осложненном раке прямой кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки устраняют противопоказания для проведения комбинированного лечения с применением различных режимов неоадъювантной лучевой терапии.

4. Предоперационное облучение больных стенозирующим раком прямой кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки, при купировании параканкрозных осложнений, сопровождается низким уровнем токсичности. В зависимости от режима лучевой терапии, частота лучевых реакций I-II степени составляла 0-9,6%, что во всех случаях не требовало перерывов курса облучения.

5. Лучевая терапия осложненного рака прямой кишки по методикам динамического фракционирования дозы вызывает частичную регрессию опухоли. Уменьшение непосредственной протяженности опухолевого процесса с 6,95 см до 3,56 см с увеличением свободного расстояния от ануса до дистального края опухоли с 5,42 см до 7,15 см, что создает предпосылки для более частого выполнения реконструктивно-пластических сфинтерсохраняющих операций – 63,7% случаев, по сравнению с контрольной группой больных, получавших хирургическое лечение – 30,9% (p<0,01).

6. При морфометрическом анализе установлено, что предоперационная лучевая терапия рака прямой кишки в различных режимах приводит к существенным нарушениям ультраструктуры опухолевых клеток. Облучение по методике динамического фракционирования в дозе 46 Гр с радиомодификацией в большинстве случаев вызывает явления терапевтического патоморфоза III-IV степени – 56,0%, что достоверно выше, чем при динамическом фракционировании в монорежиме, СОД 46 Гр – 20,5% (p<0,05) и облучении укрупненными фракциями, СОД 24 Гр – 0% (p<0,01).

7. Комбинированное лечение осложненного рака ректосигмоидного отдела толстой кишки III стадии с применением предоперационной лучевой терапии укрупненными фракциями статистически значимо увеличивает показатели 4-летней выживаемости по сравнению с хирургическим лечением и послеоперационной лучевой терапией в дозе 46 Гр: предоперационная лучевая терапия в сочетании с хирургическим лечением – 65,6%; хирургическое лечение – 34,7%; хирургическое лечение в сочетании с послеоперационной лучевой терапией – 29,4% при p<0,05.

8. Программа комбинированного лечения с предоперационным облучением осложненных форм рака  прямой кишки II-III стадии достоверно улучшает отдаленные результаты лечения, по сравнению с контрольной группой больных, перенесших радикальную операцию с последующей лучевой терапией в дозе 46 Гр. При II стадии процесса показатели пятилетней выживаемости в основной группе составляют 71,7%, в контрольной – 50,2% (p<0,05), при III стадии – 33,6% и 15,2%, соответственно (p<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Временное стентирование является методом выбора при осложненных опухолях дистальных локализаций (рак прямой кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки) со стенозом I степени, при экзофитном раке, протяженностью не более 5 см. Электролазерная реканализация показана при аналогичных клинических ситуациях со стенозом II степени.
  2. Эндофитный или смешанный характер роста опухоли, стеноз III степени, протяженность опухоли свыше 10 см, наличие параканкрозных  абсцессов и/или параректальных свищей являются показаниями для наложения лапароскопической колостомы.
  3. Лапароскопическая колостома абсолютно показана больным с осложненными формами злокачественных новообразований ободочной кишки независимо от клинико-морфологических характеристик опухолевого процесса. 

4. При раке ободочной кишки целесообразно располагать колостомический сегмент на расстоянии 6 см от новообразования, это обеспечивает радикальное удаление опухоли и стомированного участка с одномоментным наложением межтолстокишечного анастомоза. 

5. Формирование колоанального анастомоза при брюшно-анальной резекции прямой кишки является наиболее приемлемым с точки зрения отдаленных функциональных результатов.

6. Неоадъювантная лучевая терапия в режиме динамического фракционирования показана при осложненном раке прямой кишки с преимущественным поражением нижне- и среднеампулярного отдела. Облучение укрупненными фракциями является методом выбора при осложненных формах злокачественных новообразований ректосигмоидного отдела толстой кишки и верхней трети прямой кишки.

Список работ автора по теме диссертации

Монографии

  1. Шелехов А.В. Лечение осложненного рака прямой кишки [текст] / Р.И. Расулов, В.В. Дворниченко, А.В. Шелехов // Новосибирск: Наука, 2008. –  153 с.

Статьи и тезисы

  1. Шелехов А.В. Эндохирургические вмешательства при опухолевых стенозах толстой кишки [текст] / А.В. Шелехов, А.В. Белоногов, В.Г. Лалетин // Оказание экстренной хирургической помощи и взаимодействия службы санитарной авиации с лечебно-профилактическими учреждениями области: Материалы науч.-практ. конф. врачей хирургических специальностей  VII съезд ассоциации хирургов Иркутской области. – Иркутск, 1999. – С. 117.
  2. Шелехов А.В. Применение лапароскопической колостомии при паллиативном лечении рака прямой кишки [текст] / А.В. Шелехов, А.В. Бeлoнoгoв, Е.В. Xpaмцoв // Эндоскопическая хирургия. – 1999. – № 6. – С. 45.
  3. Шелехов А.В. Алгоритм лечения опухолевых стенозов толстой кишки осложненных обтурационной кишечной непроходимостью с учетом применения эндоскопических технологий [текст] / А.В. Шелехов, А.В. Белоногов, В.Г. Лалетин // Высокие технологии в онкологии: Материалы V Всерос. съезда онкологов. – Казань, 2000. – С. 284–286.
  4. Шелехов А.В. Организация работы отделения эндоскопии в условиях областного онкологического диспансера [текст] / А.В. Шелехов, А.В. Белоногов, В.Г. Лалетин, Е.В. Храмцов, В.А. Егорова // Высокие технологии в онкологии: Материалы V  Всерос. съезда онкологов. – Казань, 2000. – С. 13.
  5. Шелехов А.В. Лапароскопическая колостомия и эндоскопическая реканализация опухолевых стенозов при комбинированном лечении рака прямой кишки [текст] / А.В. Шелехов, А.В. Белоногов, В.Г. Лалетин, Н.И. Минакин, Т.И. Москалева // Высокие технологии в онкологии: Материалы V Всерос. съезда онкологов. – Казань, 2000. – С. 258–260.
  6. Шелехов А.В. Использование эндохирургических технологии при радикальном и паллиативном  лечении рака толстой кишки осложненного опухолевым стенозом [текст] / А.В. Шелехов, А.В. Белоногов, Н.И. Минакин, Е.В. Храмцов, В.А. Егорова // Актуальные вопросы современной клинической медицины в условиях ОМС: сборник тезисов. – Иркутск, 2000. – С. 345.
  7. Шелехов А.В. Результаты комплексного лечения рака прямой кишки, осложненного опухолевым стенозом, с применением эндоскопических пособий (6-летний опыт) [текст] / А.В. Шелехов, А.В. Белоногов, Е.В. Храмцов, В.А. Егорова, Н.И. Минакин // Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области. – Иркутск, 2001. – С. 87.
  8. Chelekhov A. Treatment colon cancer complicated by tumour stenoses/ A. Chelekhov, A. Belonogov [текст] // The Ninth International Symposium of Japan-Russia Medical Exchange – Kanazawa, 2001. – P. 159
  9. Шелехов А.В. Использование эндохирургических технологий при радикальном и паллиативном лечении рака толстой кишки, осложненного опухолевым стенозом [текст] / А.В. Шелехов, А.В. Белоногов, Е.В. Храмцов, В.А. Егорова, Н.И. Минакин // Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области. – Иркутск, 2001.  – С. 88.
  10. Шелехов А.В. Симультанные лапароскопические операции / А.В. Белоногов, Е.В. Храмцов, А.В. Шелехов // Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области. – Иркутск, 2001.  – С. 87.
  11. Шелехов А.В. Брюшно-анальная резекция прямой кишки. Послеоперационные осложнения, причины и меры профилактики: сборник тезисов [текст] / С.М. Пленкин, Р.И. Расулов, Н.И. Минакин, А.В. Шелехов // Актуальные вопросы онкологии: сборник тезисов. – Иркутск, 2002. –  С. 134.
  12. Shelekhov A. Influence of endoscopic technology on chemotherapy and radiotherapy of complicated rectal cancer [текст] / A. Shelekhov, N. Minakin, A. Belonogov // European Association for Endoscopic Surgery. 10th International Congress. 2-5 June 2002. Lisboa, Portugal. – Lisboa, 2002. – P. 39.
  13. Шелехов А.В. Использование эндоректальной трубы в лечении больных с опухолями прямой кишки [текст] / А.В. Шелехов, А.В. Белоногов, Н.И. Минакин, Р.И. Расулов, Д.И. Житов, А.Б. Кожевников // Актуальные вопросы онкологии: сборник тезисов. – Иркутск, 2002. – С. 89.
  14. Шелехов А.В. Эндоскопические операции при комплексном лечении осложненных форм рака прямой кишки [текст] / А.В. Шелехов, Н.И. Минакин, А.В. Белоногов, Р.И. Расулов, А.Б. Кожевников // Актуальные вопросы онкологии: сборник тезисов. – Иркутск, 2002. – С. 91.
  15. Шелехов А.В. Алгоритм эндоскопического лечения опухолевых стенозов прямой кишки [текст] / А.В. Шелехов, А.В. Бeлoнoгoв, Н.И. Минакин // Паллиативная медицина и реабилитация.  – 2002. – № 2. – С. 75.
  16. Шелехов А.В. Эндоскопическая резекция злокачественной опухоли прямой кишки с наложением превентивной колостомы [текст] / А.В. Шелехов, А.В. Бeлoнoгoв, Н.И. Минакин, Р.И. Расулов // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2003. – № 2. – С. 75.
  17. Шелехов А.В. Декомпрессия толстой кишки при колоректальных опухолевых стенозах [текст] / А.В. Шелехов, А.В. Бeлoнoгoв, Н.И. Минакин, Р.И. Расулов, А.Б. Кожевиков, С.М. Пленкин, О.П. Иванов // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых Сибири. –  Иркутск, 2003. – С. 132–133.
  18. Шелехов А.В. Трансанальная эндоскопическая резекция опухолей прямой кишки [текст] / А.В. Шелехов, Н.И. Минакин, А.В. Бeлoнoгoв, Р.И. Расулов // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых Сибири. –  Иркутск, 2003. – С. 133–134.
  19. Шелехов А.В. Опыт использования ректальной трубы в хирургическом  лечении опухолей прямой кишки [текст] / А.В. Шелехов, Н.И. Минакин, А.В. Бeлoнoгoв, Р.И. Расулов, В.В. Дворниченко // Актуальные вопросы колопроктологии: тезисы докладов I съезда колопроктологов России с международным участием. –  Самара, 2003. – С. 253–254.
  20. Shelekhov A.V. Resection of rectal tumours with usage of endoscopic transanal  tube [текст] / A.V. Shelekhov, N. I. Minakin, A.V. Belonogov, V.V. Dvornichenko // European Association for Endoscopic Surgery. 11th International Congress. 15-18 June 2003. Glasgow, Scotland U.K. –  Glasgow, 2003. – P. 130.
  21. Шелехов А.В. Методы улучшения результатов хирургического лечения осложненного колоректального рака [текст] / А.В. Шелехов, Р.И. Расулов, С.М. Пленкин, Н.И. Минакин, А.В. Белоногов, А.Б. Кожевников, Д.И. Житов // Актуальные вопросы онкологии: Материалы международной научно-практической конференции «Современные проблемы морфологической диагностики опухолей». – Иркутск, 2003. – С. 116.
  22. Шелехов А.В. Алгоритм лечения осложненного рака толстой кишки [текст] / А.В. Шелехов, Н.И. Минакин, А.В. Белоногов, Р.И. Расулов, В.В. Дворниченко // Актуальные вопросы колопорктологии: Тезисы докладов первого съезда колопроктологов России с международным участием. – Самара, 2003. – С. 253–254.
  23. Шелехов А.В. Трансанальная эндомикрохирургия новообразований (результаты лечения) [текст] / А.В. Шелехов, А.В. Белоногов, Р.И. Расулов, Н.И. Минакин // Актуальные вопросы онкологии: Материалы науч.-практ. конф. – Иркутск, 2003. – С. 168.
  24. Шелехов А.В. Эндохирургические методики в лечении осложненных форм колоректального рака [текст] / А.В. Шелехов, А.В. Белоногов, Н.И. Минакин, Р.И. Расулов, С.М. Пленкин, О.П. Иванов // Актуальные вопросы онкологии: Материалы семинара «Реконструктивно-пластическая хирургия органов головы и шеи». – Иркутск, 2004. – С. 87–88.
  25. Шелехов А.В. Место видеолапароскопической хирургии в онкологической клинике [текст] /А.В. Шелехов, А.В. Белоногов, Н.И. Минакин, Р.И. Расулов, С.М. Пленкин, О.П. Иванов // Актуальные вопросы онкологии: Материалы семинара «Реконструктивно-пластическая хирургия органов головы и шеи». – Иркутск, 2004. – С. 18–19.
  26. Шелехов А.В. Брюшно-анальная резекция прямой кишки: сосудистый аспект [текст] / Р.И. Расулов, А.В. Шелехов, Н.И. Минакин, С.М. Пленкин, О.П. Иванов, А.Б. Кожевников // Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области. – Иркутск, 2004. – С. 74–75.
  27. Shelekhov A.V. Ileomesenteric arterial anastomosis in abdominoanal resection [текст] / R.I. Rasulov, A.V.  Shelekhov,  N.I. Minakin, S.M.  Plenkin, O.P. Ivanov // 2nd Multidisciplinary colorectal cancer congress: Abstracts, Noordwijk, The Netherlands, Feb. 15-17, 2004. – Noordwijk, 2004. – P.103.
  28. Шелехов А.В. Эндохирургическая  декомпрессия толстой кишки при колоректальных опухолевых стенозах [текст] / А.В. Белоногов, Р.И. Расулов, Н.И. Минакин // Инновационные технологии в онкологии: Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции. –  Иркутск, 2005. – С.  152–153.
  29. Шелехов А.В. Алгоритм лечения осложненных форм рака толстой кишки [текст] / А.В. Шелехов, В.В. Дворниченко, Р.И. Расулов, Н.И. Минакин // Бюллетень Восточно-Сибирского отделения Российской академии медицинских  наук – 2005. – № 1. – С. 110–116.
  30. Шелехов А.В. Недостаточное кровоснабжение кишечного транспланта при брюшно-анальной резекции прямой кишки: меры профилактики [текст] / Р.И. Расулов, Н.И. Минакин, А.В. Шелехов, С.М. Пленкин, А.Г. Кувшинов // Вестник Общественной организации хирургов Иркутской области: Материалы науч.-практ. конф. хирургов Иркутской области. – Иркутск,  2006. – С. 98–99.
  31. Шелехов А.В. Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с осложненными формами рака прямой кишки [текст] / А.В. Шелехов, В.В. Дворниченко, Н.И. Минакин, А.В. Белоногов // Вестник Общественной организации хирургов Иркутской области: Материалы науч.-практ. конф. хирургов Иркутской области. – Иркутск,  2006. – С. 64–65.
  32. Шелехов А.В. Неоадъювантное лечение осложненных форм рака прямой кишки с помощью эндохирургических технологий [текст] / А.В. Шелехов, А.В. Белоногов, Р.И. Расулов, Н.И. Минакин // Актуальные вопросы онкологии: Материалы науч.-практ. конф. –  Иркутск, 2006. – С.  125.
  33. Шелехов А.В. Эндомикрохирургические вмешательства при новообразованиях прямой кишки [текст] / А.В. Шелехов, В.В. Дворниченко, Н.И. Минакин, А.В. Белоногов // Сборник тезисов X Всеросийский конгресса по онкологии. –  М., 2006. – С.  204.
  34. Шелехов А.В. Результаты лечения больных осложненным раком ободочной кишки [текст] / А.В. Шелехов, В.В. Дворниченко, Р.И. Расулов, Н.И. Минакин // Бюллетень Восточно-Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.  – 2006. – № 1. – С. 47–50.
  35. Шелехов А.В. Особенности лечения осложненного рака  прямой кишки [текст] / А.В. Шелехов, В.В. Дворниченко, Н.И. Минакин,  Р.И. Расулов // Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии: Материалы науч.-практ. конф. с межд. участием. –  СПб., 2007. – С.  78–79.
  36. Шелехов А.В. Результаты паллиативного и радикального лечения новообразований прямой кишки методом трансанальной эндомикрохирургии [текст] / А.В. Шелехов, В.В. Дворниченко, Н.И. Минакин, Р.И. Расулов // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2007. –  № 1. – С. 11–12.
  37. Шелехов А.В. Проблемы лечения рака  ректосигмоидного отдела толстой кишки осложненного опухолевым стенозом [текст] / В.В. Дворниченко, А.В. Шелехов, Р.И. Расулов, Н.И. Минакин // Российский онкологический журнал. – 2007. – № 6. – С. 12–14.
  38. Шелехов А.В. Комбинированное лечение стенозирующего рака  прямой кишки [текст] / В.В. Дворниченко, А.В. Шелехов, Н.И. Минакин,  Р.И. Расулов // Сибирский онкологический журнал. – 2007. – № 3. – С.10–15.
  39. Шелехов А.В. Эндоскопические технологии в плане лечения осложненного рака  прямой кишки [текст] / В.В. Дворниченко, А.В. Шелехов, Р.И. Расулов, Н.И. Минакин // Российский онкологический журнал. – 2008. – № 3. – С. 9–12.
  40. Шелехов А.В. Сравнительный анализ методов лечения больных стенозирующим раком ободочной кишки [текст] / А.В. Шелехов, В.В. Дворниченко, Н.И. Минакин, Р.И. Расулов // Сибирский онкологический журнал. – 2008 – № 4. – С. 56–58.
  41. Шелехов А.В. Лапароскопическая колостомия в лечении больных стенозирующим раком ободочной кишки [текст] / А.В. Шелехов, В.В. Дворниченко, Н.И. Минакин, Р.И. Расулов // Колопроктология. – 2008. – № 4. – С. 20–22.
  42. Шелехов А.В. Совершенствование технологии лечения осложненного рака прямой кишки [текст] / А.В. Шелехов, В.В. Дворниченко, Н.И. Минакин, Р.И. Расулов // Вестник новых медицинских технологий. – 2008. – Т. XV, № 2. – С. 187–189.
  43. Шелехов А.В. Особенности лучевой терапии при осложненном раке прямой кишки [текст] / А.В. Шелехов, В.В. Дворниченко, Р.И. Расулов // Бюллетень Восточно-Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – 2008. – № 4. – С.  58–61.
  44. Шелехов А.В. Результаты трансанальных резекций новообразований прямой кишки [текст] / А.В. Шелехов, В.В. Дворниченко, Р.И. Расулов, А.В. Белоногов // Вестник Общественной организации хирургов Иркутской области: Материалы научно-практической конференции хирургов Иркутской области. – Иркутск, 2008.  – С. 165.
  45. Шелехов А.В. Лучевая терапия в комбинированном лечении рака прямой кишки (обзор литературы) [текст] / А.В. Шелехов, В.В. Дворниченко, С.Г. Афанасьев, Н.А. Москвина // Сибирский онкологический журнал. – 2009. – № 1 (31). – С. 72–77.
  46. Шелехов А.В. Предоперационная химиотерапия в комплексном лечении рака  прямой кишки [текст] / В.В. Дворниченко, А.В. Шелехов, А.В. Шевчук, Д.М. Пономаренко, Е.В. Снетков, С.Г. Афанасьев // Сибирский онкологический журнал. – 2009. – № 2 (32). – С. 64–66.
  47. Шелехов А.В. Непосредственные результаты лечения осложнённого рака ободочной кишки с использованием эндохирургических технологий [текст] / А.В. Шелехов, В.В. Дворниченко, Р.И. Расулов, С.Г. Афанасьев // Проблемы современной онкологии: Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. – Барнаул, 2009. – С. 206–207.
  48. Шелехов А.В. Предоперационная лучевая терапия в комплексном лечении рака прямой кишки [текст] / В.В. Дворниченко, А.В. Шевчук, А.В. Шелехов, Д.М. Пономаренко, Е.В. Снетков, С.Г. Афанасьев // Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – Казань, 2009. – С. 73-75.

Список использованных сокращений

БАРПК

брюшно-анальная резекция прямой кишки

ДФ

динамическое фракционирование

КРР

колоректальный рак

ЛК

лапароскопическая колостома

ЛТ

лучевая терапия

ОКРР

осложненный колоректальный рак

ОРПК

осложненный рак прямой кишки

ОРР

осложненный рак ректо-сигмоидного отдела толстой кишки

ОС

опухолевый стеноз

СОД

суммарная очаговая доза







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.