WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

КАРАНДИН

Валерий Иванович

ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ

ТЯЖЕЛЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЭНДОТОКСИКОЗОВ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 хирургия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «3 Центральный военный клинический госпиталь имени

А.А. Вишневского Министерства обороны

Российской Федерации»)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ПЕРЕХОДОВ

Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор         ВОЙНОВСКИЙ

Евгений Александрович

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор МОРОЗ

Виктор Васильевич

доктор медицинских наук, профессор ЛОБАКОВ

Александр Иванович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка Министерства обороны Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «08»  декабря 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «_____»  ________________  2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук                       Зубрицкий В.Ф.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БАВ        биологически активные вещества

ВВГ        вено-венозная гемофильтрация

ГП        грудной проток

ЛВА        лимфовенозные анастомозы

МСМ        молекулы средней массы

ОЦК        объем циркулирующей крови

ОЦП        объем циркулирующей плазмы

ПОЛ        перекисное окисление липидов

ПОН        полиорганная недостаточность

РКТ        рентгеноконтрастная томография

СПОН        синдром полиорганной недостаточности

ЩФ        щелочная фосфатаза

ЭИ        эндогенная интоксикация

ЭКД        экстракорпоральная детоксикация

ЭТ        эфферентная терапия

HU        хаунсфилды

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Отношение к применению экстракорпоральных методов детоксикации организма в комплексном лечении хирургического эндотоксикоза до настоящего времени остается неоднозначным. Большая часть исследователей считают эти методы достаточно эффективными и рекомендует их к широкому использованию в лечении тяжелых эндотоксикозов [Выренков Ю.Е. и др., 1983; Петров В.П. и др., 1986; Буянов В.М. и др., 1991; Панцырев Ю.М. и др., 1993; Брискин Б.С. и др., 1993; Федосеев А.В., 1998, Мороз В.В. и др., 2004]. Другие авторы выражают более сдержанное отношение к активному применению этих методов и считают оправданным их использование лишь при очень тяжелых формах эндотоксикозов [Савельев В.С. с соавт, 1999, 2000] либо в стадии декомпенсации заболевания в целях протезирования утраченных организмом функций выведения и детоксикации эндотоксинов [Костюченко А.А., Филин В.И., 2000]. И, наконец, существует мнение о сомнительной терапевтической эффективности означенных методов лечения. Так, И.А. Ерюхин и С.А. Шляпников (2005) относят гемосорбцию и лимфосорбцию к «методам, которые не могут быть рекомендованы к использованию в широкой клинической практике, как не имеющие достаточных доказательных оснований».

Совсем недавно не меньшие разногласия вызывал вопрос выбора биологической среды для проведения экстракорпоральной детоксикации (ЭКД). Основным аргументом сторонников детоксикации крови является возможность быстрого выведения из организма большого количества токсинов, циркулирующих в крови [Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н., 1978; Ватазин А.В. и др., 1997; Ronco C. et al., 2001; Гендаль Н.П. и др., 2003; Tetta C. et al., 2004 и др.]. В то же время достоверно известно, что у больных с неустраненными источниками эндогенной интоксикации (гнойный перитонит, панкреонекроз, распространенные гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры, гнойный холангит и др.) после завершения процедуры очищения крови концентрация токсинов в крови быстро нарастает и через несколько часов не только достигает исходной величины, но зачастую превышает ее [Ватазин А.В. и др., 1998; Савельев В.С. и др., 2008]. Даже самые щадящие способы детоксикации крови не позволяют проводить эту процедуру более 3-4 сут из-за быстрого возрастания риска развития различных тяжелых осложнений и травмирования форменных элементов крови [Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н., 1978; Ватазин А.В. и др., 1998; Honore P. et al., 2000]. А у больных, перенесших сложные оперативные вмешательства или тяжелые травмы, и этот срок является большим из-за высокой вероятности развития кровотечений в связи с гепаринизацией организма [Калинин Н.Н. и др., 2002, и др.]. Кроме того, проведение детоксикации крови у больных с неустойчивой гемодинамикой невозможно [Яковлева И.И., Тимахов В.С., 2006].

Сторонники использования лимфы в качестве среды очищения руководствуются другими соображениями. Отток токсинов из источников эндогенной интоксикации происходит преимущественно через лимфу, и их концентрация на начальных этапах развития эндотоксикоза в лимфе всегда выше, чем в крови, что дает предпочтение в выборе среды лимфе [Панченков Р.Т. и др., 1982; Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В., 1983; Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990; Выренков Ю.Е. и др., 1999; Рожков А.Г. и др., 2007]. Детоксикация лимфы переносится больными значительно легче, ее проведение возможно даже у ослабленных больных с неустойчивой гемодинамикой [Панченков Р.Т. и др., 1982; Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В., 1983; Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990; Кукушкин А.А. и др., 1990]. К положительным моментам детоксикации лимфы относят также возможность продленного осуществления этой процедуры [Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В., 1983; Рожков А.Г. и др., 2007]. Вместе с тем многие авторы обращают внимание на нередко возникающие трудности при выполнении канюляции грудного протока (ГП) и непродолжительность функционирования канюли, получение не всегда достаточного количества лимфы, необходимость затраты большой доли ручного труда, что существенно снижает эффективность применения этой процедуры [Кочнев О.С. и др., 1979; Кукушкин А.А. и др., 1990; Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990;]. Техническое несовершенство, отсутствие средств автоматизации к концу 90-х годов прошлого века привели к более редкому использованию способов ЭКД лимфы в клинической практике, а в некоторых лечебных учреждениях от этого пособия отказались вовсе.

Рациональное применение эфферентной терапии невозможно без разрешения и многих других спорных вопросов. Не улажены разногласия между сторонниками применения методов ЭКД в ранние и поздние сроки развития эндотоксикоза [Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В., 1983; Ватазин А.В., 1994; Мартов Ю.Б. и др., 2001; Багненко С.Ф. и др., 2007]. Не отработаны четкие обоснования к применению различных методов и способов ЭКД биологических сред в зависимости от особенностей циркуляции токсинов на разных этапах развития эндотоксикоза и состояния гомеостаза [Гуревич К.Я., Костюченко А.Л., 1994; Федосеев А.В., 1998, и др.]. Не изучены возможности и показания к проведению одновременного очищения обеих биологических сред (крови и лимфы) или последовательной замены одного метода другим, хотя в отдельных случаях сочетанное применение обоих методов в клинической практике уже имело место [Шалонов П.М., 1985; Гуща А.Л., Юдин В.А., Федосеев А.В., 1990].

Отдельного изучения требует проблема депонирования токсинов. При тяжелом течении эндотоксикоза количество токсинов, находящихся в депо, может в несколько раз превышать их содержание в крови [Зубарев П.Н., 1974; Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., 2007 и др.]. Предлагаемые в последнее время методики проведения объемного плазмафереза в целях очищения внутренней среды организма не оправдывают ожидаемых результатов, да и выполнение их в большинстве случаев невозможно из-за тяжелого состояния пациентов [Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н., 1978; Ватазин А.В. и др., 1998; Honore P. et al., 2000; Калинин Н.Н. и др., 2002]. Таким образом, практическое применение методов ЭКД организма затрудняется не только из-за недостаточности технического оснащения, но и в связи с отсутствием научно обоснованной системы их использования, учитывающей тяжесть течения эндотоксикоза, длительность заболевания, выраженность и характер полиорганных нарушений, уровень токсемии, эффективность каждого из методов детоксикации по выведению из организма токсических метаболитов.

Цель работы: оптимизация использования экстракорпоральных методов детоксикации лимфы и крови в лечении тяжелых хирургических эндотоксикозов.

Задачи исследования:

  1. Изучить особенности циркуляции и накопления токсинов в крови и лимфе на разных этапах развития тяжелых хирургических эндотоксикозов.
  2. Изучить механизмы депонирования жидкости и токсинов при эндотоксикозах; выявить возможности наиболее быстрой и полной разгрузки тканевых депо от жидкости и токсинов и предупреждения процессов их нового депонирования.
  3. Усовершенствовать способы и технику канюлирования ГП для достижения стабильного функционирования канюли и получения адекватного лимфооттока.
  4. Изучить причины закономерного изменения лимфоотделения после канюлирования ГП и влияние продленного наружного отведения лимфы на перераспределение токсинов в жидкостных средах организма.
  5. Предложить собственную методику определения тяжести хирургического эндотоксикоза; разработать градацию токсемии и токселимфии по степеням выраженности при количественной оценке токсичности этих сред.
  6. Совместно с сотрудниками ЗАО «Новатор» (г. Истра) создать универсальный аппарат для осуществления детоксикации лимфы различными способами в автоматическом режиме; разработать технику проведения аппаратной детоксикации лимфы для каждого способа и предложить их классификацию; оценить эффективность каждого из способов по надежности элиминации токсинов из очищаемой среды; определить показания и противопоказания к их применению.
  7. Патогенетически обосновать и предложить алгоритм проведения сочетанной детоксикации лимфы и крови с определением целесообразности выбора очищаемой среды, возможности и необходимости замены или дополнения одного способа другим в комплексном лечении тяжелых хирургических эндотоксикозов в клинической практике.
  8. Дать сравнительную оценку эффективности применения методов детоксикации лимфы и крови у больных деструктивным панкреатитом и послеоперационным перитонитом.

Научная новизна

    1. В работе развивается новое научное направление в лечении больных с тяжелыми хирургическими эндотоксикозами, основанное на сочетанном применении методов детоксикации лимфы и крови с учетом патогенетических особенностей течения эндогенной интоксикации (ЭИ), функциональной сохранности жизненно важных органов и систем организма, эффективности методов и способов в очищении биологических сред организма.
    2. Показано, что рано начатое наружное отведение лимфы с последующим очищением ее при предполагаемом тяжелом течении ЭИ значительно снижает интенсивность накопления токсинов в крови, тем самым уменьшая эффекторное повреждение клеток- и органов-мишеней и тяжесть течения эндотоксикоза. ЭКД крови рациональнее применять в случаях, когда проводимая ЭКД лимфы и естественные системы детоксикации и выведения токсинов не обеспечивают необходимого снижения уровня токсемии. Предложен алгоритм использования методов ЭКД в лечении хирургических эндотоксикозов гнойно-воспалительной природы.
    3. Предложена методика продленной управляемой детоксикации лимфы сорбционными и мембранными способами (в замкнутом контуре в круглосуточном режиме) с помощью аппарата АЛУС-02 «Новатор» (патент на изобретение № 2174412 от 10.10.2001 г.) и научно обоснованы и определены показания к их применению в клинической практике.
    4. По данным проведенных комплексного рентгеноконтрастного и манометрического исследований лимфатической системы, обнаружены новые особенности в ее строении. В грудном протоке на уровне тел ThIII – ThIV выявлена верхняя цистерна ГП (авторское название), встречающаяся в 70-75% случаев. Подтверждено существование множественных постоянных лимфовенозных сообщений на различных уровнях лимфатического русла, играющих важную роль в перемещении лимфы и регулировании качественного состава ее. Разные по строению и величине лимфовенозные анастомозы (ЛВА) дифференцированы в функциональном плане. На уровне средних отделов поясничных лимфатических стволов обнаружен обширный бассейн многочисленных ЛВА на микрососудистом уровне, через который осуществляется достаточно свободный переток лимфы, собираемой из нижних конечностей и органов таза в вены.
    5. Доказано, что адекватное канюлирование ГП всегда сопровождается закономерным увеличением лимфоотделения, в результате которого суточный дебит лимфы в течение 4-5 дней увеличивается в 2,0–2,2 раза. Причины увеличения лимфоотделения кроются в изменении функции ЛВА и усилении эффекта механизма «подсушивания» интерстиция. При канюлировании ГП оба фактора усиливают дренирующую функцию лимфатической системы за счет ускоренного лимфообразования и мобилизации большей части лимфы в лимфатическом русле.
    6. На основе изучения топографо-анатомических особенностей шейного и грудного отделов ГП проведено обоснование принципов канюлирования ГП, соблюдение которых всегда обеспечивает получение достаточных объемов лимфы для проведения эффективной детоксикации; предложены собственные способы канюлирования ГП (патент на изобретение № 2266059 от 20. 12. 2005 г.).
    7. Теоретически обоснован механизм накопления и удерживания токсинов в тканевых депо, установлен путь наиболее эффективной разгрузки тканевых депо от депонированных жидкости и токсинов и предупреждения их нового депонирования.
    8. На основе комплексного обследования впервые изучены и описаны морфо-функциональные изменения ГП, возникающие на этапах развития тяжелого эндотоксикоза гнойно-воспалительной природы.

Практическая значимость

Предложена собственная классификация тяжести хирургического эндотоксикоза по специальной шкале, в которой отдельные признаки его в зависимости от значимости соответствуют определенному количеству баллов. Вычисленный показатель тяжести является прогностическим тестом исхода заболевания, а при повторных вычислениях может служить критерием течения ЭИ в развитии. Эта методика оценки тяжести ЭИ отличается простотой и удобством применения в клинике.

Для количественной оценки токсичности крови разработана трехуровневая градация выраженности токсемии, базирующаяся на вероятности возникновения важнейшего клинического проявления эндотоксикоза – синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Уровни токсемии различаются по содержанию неспецифических и специфических маркеров ЭИ. Предложенная градация позволяет провести оценку не только величины токсического потенциала источников ЭИ, но и предупредить лечащего врача об угрозе критического течения эндотоксикоза – скором развитии органной недостаточности жизненно важных органов и систем организма.

Предложена классификация выраженности токселимфии в целях выбора способа и режима проведения детоксикации лимфы.

В зависимости от тяжести и стадии развития эндотоксикоза, выраженности токсемии, функционального состояния органов и систем организма разработан алгоритм применения способов ЭКД лимфы и крови.

Для практического здравоохранения разработаны и предложены:

  1. Универсальный аппарат АЛУС-02 «Новатор», предназначенный для проведения аппаратной детоксикации лимфы, и его модификация «АДЕЛиК» – для проведения сочетанной аппаратной детоксикации лимфы и крови. Аппарат прошел клинические испытания в нескольких крупных лечебных учреждениях Москвы и разрешен для применения в лечебной практике. На аппарат получен Сертификат соответствия Госстандарта России № РОСС RU.ИМ02.В12580 от 16.03.2005 г и Регистрационное удостоверение Минздрава РФ № 29/26010403/5803-03 от 08.12.2003 г.
  2. Мембранные (фильтрационные) способы детоксикации лимфы – ультрафильтрация, фильтрация, лимфаферез, лимфоцитаферез, каскадная лимфофильтрация; и комбинированные (фильтрационно-сорбционные) – лимфофильтрация с лимфосорбцией, лимфаферез с лимфоплазмосорбцией.
  3. Способы канюляции грудного протока, основными достоинствами которых является получение устойчивого лимфооттока, надежная фиксация канюли и сохранение функциональных свойств протока после ее извлечения.
  4. Шкала для оценки тяжести хирургического эндотоксикоза, которая позволяет производить не только разовую оценку тяжести, но и получать характеристику течения эндотоксикоза при повторных вычислениях.
  5. Методика регистрации интенсивности депонирования жидкости в тканевых депо с помощью шкалы для определения выраженности гипергидратации околопочечной клетчатки.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику хирургических и реанимационных отделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, ГКБ №52 (г. Москва), 32 ЦВМКГ (г. Купавна).

По материалам диссертации в 2002 г. изданы «Методические показания к применению аппарата АЛУС-02 «Новатор» в клинике» и готовится к выпуску «Методическое руководство по оценке тяжести эндотоксикоза у хирургических больных» (заказ Минздравсоцразвития РФ).

Теоретические и практические данные настоящей работы находят применение в процессе обучения слушателей на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Планирование проведения эфферентной терапии (ЭТ) у больных с тяжелыми хирургическими эндотоксикозами необходимо осуществлять с учетом следующих факторов: исходное состояние макроорганизма, величина токсического потенциала источников ЭИ, степень функционального повреждения жизненноважных органов и систем организма, длительность заболевания, специфические особенности детоксицирующего эффекта каждого из способов очищения лимфы и крови.

При тяжелых хирургических эндотоксикозах, генерируемых источниками с большим токсическим потенциалом (гнойный перитонит, деструктивный панкреатит, гнойно-деструктивные заболевания легких и плевры и др.), наиболее эффективным средством детоксикации является сочетанная ЭКД лимфы и крови. В этом сочетании решающее значение отводится проведению детоксикации лимфы; детоксикация крови играет вспомогательную роль.

На нарастание токсемии организм реагирует выведением части токсинов из активной циркуляции путем депонирования. Особенности запуска механизма депонирования (на скорость нарастания токсемии, на концентрацию токсинов в крови, на наличие тяжелых сопутствующих заболеваний) позволили выявить те пороговые значения уровней токсемии, при которых происходит коренной перелом в течении эндотоксикоза, – развитие органной недостаточности жизненно важных органов и систем. Градация выраженности токсемии по уровням имеет основное значение в определении показаний к проведению ЭКД крови.

Осуществление сочетанной ЭКД во всех случаях предполагает раннее начало и длительное проведение очищения лимфы. Детоксицирующий эффект ЭКД лимфы целиком и полностью связан с наружным отведением лимфы, при котором значительная часть токсинов, переносимых лимфой из источников ЭИ, отсекается от кровеносного русла, что уменьшает тяжесть течения эндотоксикоза и повреждающее действие эффекторного механизма на клетки- и органы-мишени.

Подключение ЭКД крови вполне оправданно, если естественные системы детоксикации организма и проводимая детоксикация лимфы не обеспечивают снижение токсемии ниже порогового уровня; в этих случаях ЭКД крови проводится в течение ограниченного времени (только на период повышения токсемии пороговых значений).

Полноценный детоксицирующий эффект от наружного лимфоотведения можно получить только при адекватном оттоке лимфы, когда в полной мере реализуется дренирующая функция лимфатической системы. Характерным признаком свободного отхождения лимфы является закономерное изменение лимфоотделения в течение 4-5 дней после канюлирования ГП, в результате которого суточный дебит лимфы увеличивается в 2,0–2,2 раза (до 3200–3500 мл).

Выявленные изменения лимфоотделения обусловлены двумя факторами – уменьшением перетока лимфы через многочисленные ЛВА, существующие на разных уровнях лимфатического русла (что приводит к мобилизации большей части лимфы в лимфатических сосудах), и ускоренным лимфообразованием (что связано со снижением внутрипросветного давления в лимфатических сосудах и усилением капиллярной гемофильтрации в интерстициальное пространство).

Использование аппарата АЛУС-02 «Новатор» для проведения детоксикации лимфы позволяет в значительной степени улучшить параметры очищения среды и нивелировать отрицательные стороны этого процесса за счет: а) возможности обработки всего объема выделяющейся лимфы; б) более высокой степени очищения лимфы в связи с использованием новых способов (фильтрационных, фильтрационно-сорбционных).

Оценку тяжести тяжелого хирургического эндотоксикоза и динамику его течения удобнее производить с помощью предложенной нами оригинальной шкалы. Последняя разработана с учетом того, что эндотоксикоз рассматривается как динамичный результат продолжительного столкновения макроорганизма с токсической аутоагрессией, где пусковой механизм (первичный источник) не может быть немедленно и полностью устранен, который отражает фазность течения патологического состояния, уровень изменяющегося токсического потенциала источников ЭИ и функциональное состояние основных систем жизнеобеспечения.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: заседании научно-методического совета ЦВКГ им. А.А. Вишневского (Красногорск, 2003; 2008); научно-практической конференции в ЦВКГ им. А.А. Вишневского (Красногорск 1990; 1994; 2006); Всероссийской конференции хирургов (Красногорск, 2004); городском семинаре НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (Москва, 2004); научной конференции «Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса (Новосибирск, 2004); VI Российском научном форуме «Хирургия 2004» (Москва, 2004); VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006); заседании хирургического общества Москвы и Московской области (2003); Конгрессе лимфологов России (Москва, 2000); I съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005); II съезде лимфологов России (Москва, 2008); Первой Международной конференции торакоабдоминальной хирургии (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 53 научные работы, из них 14 в центральной печати и 39 – в сборниках, в том числе 10 статей в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований на соискание ученой степени доктора медицинских наук и получено 5 патентов на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 377 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 417 источников (259 отечественных и 158 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 58 рисунками и 35 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее клинико-экспериментальное исследование выполнялось в течение многих лет и объединяет материал многочисленных экспериментов на животных, клинический материал исследований, выполненных в разное время, по изучению важнейших вопросов патогенеза и лечения эндотоксикоза у хирургических больных, а также отдельный клинический материал по изучению сравнительной эффективности разных методов ЭКД у больных с тяжелым течением хирургического эндотоксикоза.

Этому предшествовало изучение следующих вопросов:

- оценка тяжести хирургического эндотоксикоза;

- особенности переноса токсинов биологическими средами;

- количественная оценка токсичности биологических сред, ее значение в хирургической практике;

- уточнение механизмов депонирования и удерживания жидкости и токсинов в тканевых депо, поиски наиболее эффективных путей блокирования процесса их депонирования;

- выяснение роли ЭКД каждой из биологической сред (лимфы, крови) в эффективности общей детоксикации организма;

- условия получения адекватного лимфооттока после канюлирования ГП.

В процессе работы над классификацией тяжести ЭИ ретроспективному анализу были подвергнуты истории болезни 1168 больных хирургического профиля, находившихся на лечении в ЦВКГ им. А.А. Вишневского в 1990–2006 гг. по поводу различных заболеваний гнойно-воспалительного характера. Большую долю среди них составили больные с гнойным перитонитом – 432 (37,0%), деструктивным панкреатитом – 367 (31,4%), гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры – 108 (9,2%), флегмозно-гангренозными изменениями мягких тканей нижних конечностей травматического и ишемического генеза – 165 (14,1%). Среди больных было 670 (57,4%) мужчин и 498 (42,6%) женщин (средний возраст 52,7+5,8 года). Общая летальность составила 45,5% (531 больной). У 157 (13,4%) больных имелись различные серьезные сопутствующие заболевания, характер которых указывал на функциональную недостаточность тех или иных органов и систем организма до развития эндотоксикоза.

Для изучения процесса депонирования и его регистрации с использованием собственной методики обследованы 56 больных, находившихся на лечении в ЦВКГ им. А.А. Вишневского в 2001-2005 гг. по поводу гнойного перитонита (15), деструктивного панкреатита (24), гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры (17). Среди больных было 35 мужчин и 21 женщина (средний возраст 53+4,4 года). Исследование проводили на компьютерном томографе «Sensation 16» фирмы «Сименс» шагом 8 мм с восстановлением изображений через 6 мм. Денситометрические показатели исследуемой ткани регистрировались в хаунсфилдах (НU). Плотность ткани всегда изучали в фиксированных трех точках: у верхнего и нижнего полюсов и на уровне ворот почки; после этого вычислялся средний показатель.

Правильность предложенных новых принципов проведения ЭКД проверена на достаточно большом клиническом материале и, для получения более объективной информации, сделано это в форме анализа сравнительной эффективности разных методов ЭКД биологических сред у больных с распространенными формами послеоперационного гнойного перитонита (181 больной) и деструктивным панкреатитом (187 больных), лечившихся в ФГУ 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского и НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 1999 по 2008 г.

В каждой нозологической форме выделены 4 группы больных. Больным I группы проводилась только базовая терапия, больным II группы базовая терапия дополнена проведением ЭКД крови, больным III группы базовая терапия дополнена проведением ЭКД лимфы, больным IV группы – сочетанной детоксикацией лимфы и крови. Сравнения подобного характера в доступной литературе мы не обнаружили, поэтому к распределению больных на группы по методу проведения ЭКД в каждой нозологической форме отнеслись особенно тщательно.

В основу оценки эффективности методов ЭКД положены изменения клинической картины и исход заболевания, динамика в процессе лечения лабораторных показателей и некоторых интегральных клинико-лабораторных критериев (APACHE II, ПОН по шкале SOFA, оценка тяжести ЭИ по авторской методике).

Особое внимание уделяли анализу возникающих ПОН: частоте развития и характеру осложнений, степени их выраженности. Посчитали целесообразным все осложнения разделить на 2 группы: интраабдоминальные, возникновение которых в основном обусловлено тяжестью течения воспалительно-деструктивных процессов в брюшной полости, и экстраабдоминальные, связанные с выраженностью интоксикации.

Непременной составляющей характеристики эндотоксикоза считали ежедневное определение токсичности крови. Во всех случаях уровень токсичности крови изучался по двум показателям: содержанию МСМ и продуктов ПОЛ, при необходимости (чаще при возникновении СПОН) использовались и другие показатели (содержание билирубина, альфа-амилазы, щелочной фосфатазы (ЩФ), АSТ, АLТ, мочевины и др.).

Для проведения сравнительного анализа эффективности применяемых методов ЭКД оценка тяжести эндотоксикоза производилась по усредненным клиническим и лабораторным критериям в группах больных в день установления диагноза перитонита или панкреатита, в 5-й и 10-й день лечения.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Предлагая собственную классификацию тяжести ЭИ мы из более чем 120 первоначально выбранных признаков, которые каким-либо образом могли влиять на течение эндотоксикоза, путем многоступенчатой статистической обработки отобрано 7, наиболее значимых для характеристики ЭИ. Три признака (возраст, половая принадлежность и наличие серьезных сопутствующих заболеваний) характеризуют исходное состояние макроорганизма, два (уровень санации источников ЭИ и выраженность токсемии) характеризуют токсический потенциал источников ЭИ и еще два (содержание лейкоцитов в крови и выраженность функциональных нарушений жизненно важных органов и систем организма) отражают результат повреждающего действия токсического начала на макроорганизм.

После осуществления балльной адаптации значимости каждого из отобранных признаков по отношению к другим составлена шкала, по которой в нужное время всегда можно вычислить тяжесть эндотоксикоза (табл. 1).

Таблица 1

Шкала для определения тяжести эндотоксикоза

Критерии

баллы

I Признаки, характеризующие исходное состояние макроорганизма:

1. Возраст: 55 – 70 лет                                        

  старше 70 лет                                        

2. Пол женский                                        

3. Хронические сопутствующие заболевания:

- цирроз печени                                        

- обструктивные заболевания легких                        

- хроническая почечная недостаточность                        

- правожелуд. сердечная недостат. или стенокардия покоя

- хроническая недостат. мозгового кровообращения II – III ст.

2

2

1

3

3

3

3

3

II Характеристика первичного источника эндогенной интоксикации:

- не устранен                                        

- частично устранен или регулярно санируется                

- полностью устранен, в течение 3 сут после устранения        

- полностью устранен, свыше 3 сут после устранения        

14

8

2

0

III Выраженность токсемии:

- умеренная                                                

- высокая                                                

- очень высокая                                

4

8

13

IV Лабораторные показатели:

- содержание лейкоцитов: > 16000 в 1мм3                                         < 4500 в 1мм3                

5

5

V Характеристика ПОН:

- появление одного вида ПОН или обострение одного из указанных хронических заболеваний с дальнейшим прогрессированием органной недостаточности

- появление двух и более видов ПОН или обострение двух и более указанных хронических заболеваний с дальнейшим прогрессированием органной недостаточности

6

14

Степень тяжести эндотоксикоза определяется по количеству набранных баллов:

- средней тяжести (до 25 баллов), летальность менее 6%;

- тяжелый (25 – 35 баллов), летальность до 40%;

- очень тяжелый (более 35 баллов), летальность более 60%.

Предложенная шкала достаточно проста и удобна для применения в клинике, позволяет производить не только разовую оценку тяжести эндотоксикоза, но и получать характеристику его течения при повторных вычислениях.

Весьма важным для определения тактики лечения, выбора биологической среды и способов проведения ЭКД оказалось изучение особенностей перемещения токсинов кровью и лимфой и количественного содержания их в этих средах на разных этапах развития ЭИ.

Экспериментальными исследованиями на животных (собаках) и в клинических наблюдениях установлено, что на начальных этапах развития эндотоксикоза, генерируемого массивным гнойно-воспалительным очагом, отток токсинов из этого источника происходит преимущественно вместе с лимфой, а затем с последней они уже поступают в кровь. Поэтому в эфферентной лимфе (лимфа ГП всегда является эфферентной по отношению к источникам ЭИ) на этом этапе развития эндотоксикоза концентрация токсинов была всегда выше, чем в крови, независимо от количества источников, их величины и локализации, а уровень токсемии в этот период эндотоксикоза определялся количеством токсинов, поступивших в кровь вместе с лимфой из источника ЭИ, интенсивностью перетока их в кровеносное русло через ЛВА и функциональной состоятельностью естественных систем детоксикации и выведения токсинов.

При нарастании токсического потенциала первичного источника ЭИ или функциональной недостаточности естественных систем детоксикации и выведения токсинов накопление токсинов в крови происходило более быстрыми темпами и, наконец, достигало такого уровня, когда все более активно начинали проявлять себя эффекторные механизмы развития ЭИ, нарастали аутокаталитические процессы в тканях. Рост концентрации токсинов в крови в этот период превышал таковой в лимфе, так как значительная часть эндотоксинов образовывалась уже непосредственно в самой крови; увеличивалась проницаемость сосудистой стенки, что позволяло продуктам измененного клеточного и тканевого метаболизма попадать непосредственно в кровеносное русло; увеличивался переток токсинов через периферические ЛВА из-за нарастающего давления в центральных венах, а значит, и в ГП. В этот период всегда возникала ПОН (если она не развилась раньше).

Громадное количество вновь образующихся токсинов особенно не влияло на повышение концентрации их в крови и лимфе, так как большая часть их выводилась из активной циркуляции и оседала в естественных депо организма. Нередко в терминальной фазе тяжелых эндотоксикозов мы наблюдали даже понижение уровня токсемии.

Узловым моментом изучения особенностей циркуляции токсинов в биологических средах явилось уточнение механизмов депонирования и удерживания токсинов в тканевых депо, без этого нельзя представить себе возможности блокирования процесса депонирования токсинов и пути разгрузки депонирующих емкостей от них. Ниже приводим результаты экспериментальных исследований, в большей мере отражающих суть этой проблемы.

Десяти отобранным беспородным собакам обоего пола массой от 10 до 15 кг выполнено канюлирование ГП с помощью штыкообразной канюли. Последняя позволяла сохранить естественный лимфоток по ГП при заглушенном наружном конце; при открытом наружном конце канюли лимфа вытекала наружу. В этот же день у всех животных был воспроизведен общий гнойный перитонит по методике К.С. Симоняна (1971). Все животные были распределены на 2 группы. У животных I группы (5 собак) канюля использовалась только для взятия проб лимфы в целях исследования ее токсичности, в остальное время она была заглушена. Эта группа животных служила контролем. У животных II группы канюля функционировала с момента воспроизведения перитонита: лимфу собирали в контейнеры небольшого объема и регулярно реинфузировали в бедренную вену.

Водный баланс у всех подопытных животных поддерживался введением физиологического раствора из расчета 40 мл на 1 кг массы в сутки. Каждые 2 сут у животных определяли токсичность крови и центральной лимфы, объем циркулирующей крови (ОЦК) радиоизотопным методом. Ежедневно путем взвешивания определялась масса животного. Результаты исследования приведены в таблице 2.

В представленной таблице обращает на себя внимание более быстрый рост токсичности крови у животных II группы: в реактивной фазе перитонита увеличение составило 77,0%; в токсической – 152,5%; в терминальной – 30,3%. У животных I группы нарастание токсичности крови происходило более медленно: на 75,2; 103,8; 26,2% соответственно. В терминальной фазе перитонита усредненный уровень токсичности крови у животных II группы на 35,4% превышал этот показатель у животных I группы.

Если параллельно с изменением токсичности крови проанализировать изменение показателей ОЦК и усредненной массы животных в обеих группах, то становится очевидным, что у животных контрольной группы более медленное нарастание токсемии связано с выведением определенной части жидкостного компонента крови вместе с токсинами из активной циркуляции (в тканевые депо), так как масса тела у них не упала, а общий ОЦК за время эксперимента снизился с 92,4 до 64,3%. У животных II группы (с ускоренным лимфообращением), наоборот, общий ОЦК за время наблюдения не уменьшился, тогда как усредненная масса 1 животного снизилась на 25,8%, что свидетельствовало о блокаде процесса депонирования жидкости и токсинов (уменьшение массы животных обусловлено более активным выведением жидкости почками при сохранении ОЦК).

Таблица 2.

Изменения токсичности биологических сред у животных с общим гнойным перитонитом при усилении лимфообращения

Группа

Исследуемые усредненные показатели

Контроль

Фазы перитонита

реактив-ная (через

1 сутки)

токси-ческая (через

3 суток)

терми-нальная (через

5 суток)

I

(n=5)

Токсичность крови (МСМ в у.е.)

0,270

0,473

0,946

1,217

Токсичность лимфы (МСМ в у.е.)

0,286

0,524

1,107

1,166

Общий ОЦК (усредненный) %

92,4

88,3

70,1

64,3

Средняя масса 1 животного (в кг)

11,6

11,4

11,5

11,7

II (n=5)

Токсичность крови (МСМ в у.е.)

0,283

0,501

1,265

1,648

Токсичность лимфы (МСМ в у.е.)

0,271

0,583

1,185

1,307

Общий ОЦК (усредненный) %

90,7

92,3

102,3

91,2

Средняя масса 1 животного (в кг)

12,4

12,3

10,6

9,2

Аналогичные данные получены при проведении таких же экспериментов на собаках, но с воспроизведением деструктивного панкреатита. Необходимость убедиться, что ускоренное лимфообращение влечет за собой блокаду депонирования жидкости и токсинов в интерстициальном пространстве, заставила нас видоизменить вышеописанный эксперимент, введя в него еще одну группу животных, которым постоянная рециркуляция лимфы была налажена за 3 дня до воспроизведения общего гнойного перитонита. У всех животных этой группы концентрация токсинов в крови нарастала очень быстро и по своим значениям значительно превысила показатели токсемии у животных других групп; все они погибли в течение 3 сут от быстрого прогрессирования эндотоксикоза с развитием ПОН (почечной недостаточности).

Животные, у которых рециркуляция лимфы проводилась с момента воспроизведения эндотоксикоза, прожили на 1-2 дня дольше. И токсемия возрастала у них более медленными темпами.

Все животные, которым не осуществлялась рециркуляция лимфы, пережили пятидневный срок.

Определенные трудности возникли при изучении процесса депонирования в клинике, особенно в вопросах регистрации его. В итоге мы остановили свой выбор на собственной методике, позволяющей получать представление о выраженности гидратации тканей по изменениям ее плотности. Поскольку депонирование жидкости и токсинов при эндотоксикозах носит общий характер и затрагивает все регионы тела, но в то же время зависимо от влияния гравитации, то для обследования всех больных с различными заболеваниями выбрали одну зону интереса – клетчатку вокруг левой почки, где она выражена более отчетливо. Капсула околопочечной клетчатки в определенной степени предупреждает распространение воспаления, что уменьшает вероятность получения ложноположительных результатов. По значениям усредненного показателя плотности тканей с помощью специальной шкалы определяли выраженность гипергидратации околопочечной клетчатки на момент проведения исследования (табл. 3). Сроки проведения повторных исследований зависели от поставленных целей.

Таблица 3

Шкала для определения выраженности гипергидратации

околопочечной клетчатки

Выраженность гипергидратации околопочечной клетчатки

Плотность жировой ткани

в единицах НU

Физиологическая норма

Незначительно выраженная

Средневыраженная

Значительно выраженная

Жидкостные скопления

минус 120 – минус 100

минус 100 – минус 85

минус 85 – минус 70

минус 70 – минус 55

> минус 55

Из 23 больных, обследованных в ранний период эндотоксикоза (перитонит – 13, панкреонекроз – 10), в 7 случаях отмечено его бурное развитие с быстрым нарастанием токсемии. У этих больных уже при первом исследовании (2-3-й день заболевания) выявлялось значительно или средневыраженная гипергидратация околопочечной клетчатки и высокое содержание МСМ в крови (0,455–0,670 у.е.). Трем из них выполнена ЭКД лимфы с хорошим результатом: через 4 дня у 2 больных гидратация околопочечной клетчатки достигла физиологической нормы, у 1 – гипергидратация уменьшилась до незначительно выраженной; при этом у всех отмечено умеренное снижение токсемии. Четырем больным проведена ЭКД крови с худшим результатом: через 4 дня у 3 больных выраженность гипергидратации околопочечной клетчатки не изменилась (1 больной умер раньше), но достигнуто умеренное снижение токсемии.

У 16 других больных, обследованных в ранние сроки, развитие эндотоксикоза происходило более медленно, и нарастание токсемии не было таким интенсивным. Осуществление детоксикации лимфы (7) в 4 случаях предупредило развитие гипергидратации околопочечной клетчатки при нарастании токсемии, в 3 – гидратация клетчатки снизилась до физиологической нормы. Проведение детоксикации крови (9) не блокировало процесс депонирования жидкости и токсинов при прогрессировании ЭИ.

Из 33 больных (у 17 – гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры, у 2 – гнойный перитонит, у 14 – панкреонекроз), обследованных позднее 5 дней от начала заболевания, картина гидратации околопочечной клетчатки зависела от уровня токсемии, ее длительности и наличия СПОН. Наружное отведение лимфы при проведении ЭКД у 19 больных во всех случаях достаточно быстро ликвидировало гипергидратацию околопочечной клетчатки. При проведении ЭКД крови в течение 3-4 дней у 14 больных в 8 случаях отмечено прекращение нарастания гипергидратации, в 4 – нарастание гипергидратации продолжалось, в 2 случаях гипергидратация околопочечной клетчатки уменьшилась.

Представленное исследование убедительно свидетельствует о высокой эффективности наружного отведения лимфы в разгрузке интерстициального пространства от депонированных в нем жидкости и токсинов.

Процесс депонирования жидкости и токсинов при хирургических эндотоксикозах по своей природе весьма сложен из-за многообразия возникающих в организме патофизиологических, морфологических и биохимических изменений и протекает поэтапно. Смена этапов депонирования при прогрессировании ЭИ связана с вовлечением новых механизмов удерживания жидкости и токсинов в тканях. Новые механизмы лишь усиливают процесс депонирования, поскольку старые при этом не устраняются. Сегодня можно четко выделить два этапа в течении процесса депонирования.

Первый (начальный) этап депонирования регистрируется с момента нарастания токсемии, в основе своей, по-видимому, имеет нейрогуморальную природу регулирования. Его можно рассматривать как защитно-приспособительную реакцию организма, которая в ответ на быстрое поступление токсинов в кровь направлена на выведение их из активной циркуляции. По-видимому, накопление жидкости и токсинов в этот период в основном происходит за счет удерживания их набухающим гель-матриксом интерстиция и, возможно, небольшого скопления свободной жидкости в тканевых пространствах. Поэтому клинической манифестации этот этап не имеет, и в большей степени обратим при назначении правильного лечения.

Второй этап процесса депонирования жидкости и токсинов является характерным признаком развернутой клинической манифестации тяжелого эндотоксикоза и развивается на фоне прогрессирующей декомпенсации функций жизненно важных органов и систем, в первую очередь, сердца и сосудов, легких, печени, почек. Правожелудочковая сердечная, сосудистая и почечная недостаточность вызывает стойкое повышение венозного давления, которое передается на лимфатические сосуды, приводя к переполнению жидкостью интерстициальных пространств, образуя отеки. Помимо указанных новых механизмов депонирования жидкости (и токсинов) на втором этапе накопление их усугубляется и другими неблагоприятными факторами – снижение концентрации белка в плазме крови, повышение сосудистой проницаемости, увеличение вязкости лимфы.

Еще одним существенным фактором, влияющим на перераспределение токсинов между кровью и лимфой, является существование постоянных множественных лимфовенозных сообщений на разных уровнях лимфатического русла. Нами на большом клиническом материале и при экспериментальных исследованиях на собаках при выполнении ретроградной лимфографии обнаружены многочисленные ЛВА, различные по величине и строению и обладающие вполне определенными свойствами. В грудном протоке на уровне тел ThIII – ThIV выявлена верхняя цистерна ГП (авторское название), встречающаяся в 70-75% случаев.

Движение жидкостных сред через ЛВА осуществляется только в одном направлении – из лимфатических сосудов в кровеносные, независимо от существующего в них давления, что может свидетельствовать о наличии в них замыкательного механизма (клапан, жом?), препятствующего попаданию крови в лимфатические сосуды. Функция ЛВА контролируется нейрогуморальной регуляцией. Повышение содержания вазоактивных веществ в крови или лимфе, что всегда имеет место при ЭИ, сопровождается уменьшением или прекращением перетока лимфы через ЛВА и увеличением внутрипросветного давления в лимфатических сосудах. Возможно, ЛВА снабжены барорецепторами, так как изменения лимфодинамики, приводящие к повышению или понижению внутрипросветного давления в лимфатических сосудах, отражаются на их функции. Выявлена также чувствительность ЛВА к скорости перемещения лимфы.

Возможность регулирования лимфообращением, а значит, и переносом токсинов лимфой при ЭИ через функцию ЛВА обратила на себя особое внимание, когда была установлена роль лимфовенозных сообщений в изменении интерстициального массопереноса после канюлирования ГП.

На современном уровне процедура канюлирования ГП должна решать следующие вопросы: выбор удобного доступа к шейному отделу ГП, выбор способа канюлирования, получение устойчивого лимфооттока по канюле, сохранение функциональных свойств протока после снятия канюли.

После длительного изучения особенностей канюлирования ГП мы убедились, что стабильный лимфоотток по канюле можно получить только в том случае, если она установлена в основном стволе протока, а активный конец ее по забору лимфы находится за восходящим коленом дуги ГП. При рассыпном типе строения терминального отдела протока канюлю проводили через одну из его ветвей в основной ствол. При этом внутренний конец канюли должен располагаться на уровне тел ThI – верхняя треть тела ThIII – место с наименьшим нахождением клапанов в ГП. В своей практике мы использовали только собственные способы канюлирования ГП.

Самым достоверным признаком адекватного канюлирования ГП с налаживанием длительного наружного лимфоотведения служит феномен закономерного изменения лимфоотделения. Суть его состоит в следующем. У всех больных, не страдающих заболеваниями, которые сопровождаются нарушениями лимфообразования, в первые сутки после канюлирования протока суточный дебит лимфы ограничивается 1250–1500 мл. При неменяющемся водном режиме потребления количество выделяющейся лимфы в течение вторых суток увеличивается в 1,8–2,0 раза и затем в течение последующих 3-4 сут дебит лимфы возрастает еще на 5-8% ежесуточно. И только затем интенсивность лимфооттока становится постоянной, а средняя величина суточного дебита лимфы у человека с массой тела 75-80 кг составляет 2850–3300 мл. Аналогичные по характеру (но с другими значениями лимфовыделения) изменения наблюдались и у подопытных животных (собак).

Для выяснения причин общих закономерностей изменения лимфооттока по ГП после его канюлирования нами выполнена серия манометрических и рентгеноконтрастных исследований протока у 46 больных с длительно функционирующей канюлей (более 7 дней), лечившихся по поводу различных острых гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной и грудной полостей.

При выполнении манометрии ГП отмечено быстрое нарастание (к концу первых суток функционирования канюли – в 4,7 раза, к концу четвертых – в 12,4 раза) концевого давления, что, несомненно, было обусловлено увеличением потока лимфы. Нарастание внутрипросветного давления в протоке в эти же сроки происходило более медленными темпами. В последующие дни (5–6-й) изменения концевого и внутрипросветного давления в ГП, также как и суточного дебита лимфы, были незначительными.

При параллельно проводимом рентгеновском исследовании (ретроградная дуктография) установлено, что в течение первых часов после канюлирования ГП лимфовенозные сообщения достаточно легко визуализировались у всех больных при введении контрастного вещества под небольшим избыточным давлением, при этом просвет протока не расширялся или расширялся незначительно. В 3-4-й день активного функционирования канюли для выявления ЛВА необходимо было создавать значительное избыточное давление, что вызывало расширение просвета протока и относительную недостаточность клапанов. Достоверно визуализировать ЛВА у ГП в этот период удалось только у половины обследованных больных. В 5-6-й день функционирования канюли ЛВА достоверно выявить удалось только у 3 (6,5%) больных. У остальных больных введенное контрастное вещество эвакуировалось через сформировавшиеся многочисленные лимфо-лимфатические анастомозы.

Вторым компонентом увеличения суточного дебита лимфы после канюлирования ГП является ускорение процесса лимфообразования, которое сопровождается изменением белкового состава лимфы. В экспериментах на животных установлено, что при воспроизведении продолжительного ускоренного лимфообращения (наружное отведение лимфы с последующей реинфузией ее в вену) всегда наблюдалось более быстрое снижение содержания общего белка и альбумина в лимфе по сравнению с животными контрольной группы (с естественным лимфообращением). Удовлетворительное объяснение такому факту может быть дано, если его рассматривать с позиций механизма «высушивания» интерстициального пространства. Снижение внутрипросветного давления в лимфатических сосудах и увеличение скорости движения лимфы при постоянном наружном лимфовыведении создают условия для увеличения отрицательного давления в интерстициальном пространстве, а, следовательно, и к усилению проявлений механизма «высушивания», что грозит удалением уже значительного количества жидкости из гель-матрикса и нарушением клеточного обмена. Наиболее вероятной реакцией со стороны микроциркуляторного русла, компенсирующей начинающийся дисбаланс обмена жидкости в интерстиции, будет увеличение объема гемокапиллярного фильтрата, проходящего через это пространство. При ускоренной фильтрации через щели между эндотелиальными клетками капилляров быстрее будет проходить жидкость, что уменьшает концентрацию белка в фильтрате а, значит, и в первичной лимфе. В то же время из интерстициального пространства белок эвакуируется преимущественно с лимфой. Молекулы альбумина в силу меньших размеров с большей вероятностью будут перемещаться в венозное русло через продолжающие функционировать ЛВА на микрососудистом уровне, что уменьшает их содержание в центральной лимфе.

Естественно, что столь заметные функциональные сдвиги в системе лимфообращения, детерминированные продленным наружным отведением лимфы, не могут не сказаться на перераспределении содержания токсинов в биологических средах. В условиях эксперимента и клинических наблюдениях доказано, что, во-первых, рано проводимое наружное отведение лимфы привело к мобилизации в лимфатическом русле не только жидкости, но и переносимых ею токсинов за счет уменьшения перетока их через ЛВА.

Изложенный выше материал позволяет с патогенетических позиций рассмотреть возможность использования различных методов ЭКД в лечении тяжелых хирургических эндотоксикозов.

Механизмы достижения детоксикации при очищении разных жидкостных биологических сред (лимфы и крови)

Целью ЭКД является удаление эндотоксинов из жидкостных биологических сред и, тем самым, снижение уровня их концентрации в тканях организма. Если не удается снизить поступление токсинов из источников ЭИ в кровь хирургическим путем (санацией источников ЭИ), то остается три возможных варианта предотвращения прогрессирования эндотоксикоза с помощью ЭКД.

Первый из них – возможно раннее блокирование путей перемещения токсинов в целях предотвращения или уменьшения их поступления в кровь из первичного источника (источников) ЭИ путем канюлирования ГП с наружным отведением лимфы. Выполнять это лечебное пособие необходимо как можно раньше, помня, что перестройка лимфодинамики после канюлирования ГП происходит в течение 3-4 дней, и в этом периоде еще продолжают функционировать многие ЛВА, по которым может происходить переток токсинов в кровеносное русло. Раннее канюлирование ГП усиливает механизм «высушивания» интерстициального пространства, которое предупреждает депонирование токсинов, поэтому оно играет роль превентивного фактора для быстрого нарастания токсемии, в значительной мере уменьшает нагрузку на системы детоксикации и выведения токсинов, тем самым сохраняя их функциональную полноценность.

Второй возможный вариант – это понижение уровня циркулирующих в организме токсинов путем элиминации их из крови. Его можно было бы считать рациональным, если бы элиминацию токсинов из крови удавалось осуществлять темпами, опережающими их поступление в кровь, но ЭКД крови при тяжелых хирургических эндотоксикозах, в лучшем случае, снижает уровень токсемии только в период проведения самой процедуры детоксикации – после ее окончания он быстро возрастает и в ближайшие 3-5 ч не только достигает исходных величин, но и обычно превышает их значение, что сопровождается ухудшением состояния пациента. Проведение самой процедуры даже самыми щадящими способами ограничено во времени (не более 2-4 дней) ввиду ее травматичности (повреждение форменных элементов крови, большие потери белка, излишняя гепаринизация), поэтому ЭКД крови не может иметь самостоятельного значения на протяжении всего периода развития эндотоксикоза.

Такой, на первый взгляд, неожиданный вывод нисколько не уменьшает значения детоксикации крови в лечении хирургического эндотоксикоза. Проведение ЭКД крови в ограниченные отрезки времени оправдано для быстрого понижения уровня токсемии при угрожающе высоких ее значениях или у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями для предупреждения их прогрессирования. Вполне обосновано также проведение детоксикации крови для более быстрого снижения уровня остаточной токсемии после ликвидации источников ЭИ.

Третий возможный вариант – сочетанное проведение ЭКД лимфы и крови с учетом особенностей лечебного действия каждого из методов, что позволяет создать такую последовательность применения обоих методов, при которой создаются благоприятные условия для наиболее полной элиминации токсинов из тканей организма на всех этапах развития ЭИ. Такая модель экстракорпоральной детоксикации организма получила название «идеальной».

Суть ее заключается в следующем. В случаях предполагаемого тяжелого течения эндотоксикоза с сомнительными возможностями полного и быстрого устранения первичного источника (источников) ЭИ необходимо возможно раньше канюлировать ГП и наладить наружное отведение лимфы. Естественно, что в данном случае речь идет не об утилизации отводимой лимфы, а об очищении ее с последующей реинфузией.

Если детоксикация лимфы обеспечивает благополучное течение заболевания, то ее необходимо продолжать до тех пор, пока не будут в достаточной степени санированы или ликвидированы источники ЭИ. Как правило, такое лечебное пособие бывает эффективным у крепких пациентов с сохранной функцией жизненно важных органов и систем (особенно систем детоксикации и выведения токсинов).

Другую группу составляют больные, у которых проводимое очищение лимфы не решает всех проблем детоксикации: пациенты с массивными источниками ЭИ и пациенты с исходной функциональной недостаточностью органов и систем. У всех больных этой группы необходимо принять все меры для предотвращения повышения (а лучше – снижения) уровня токсемии, чтобы предупредить нарастание эффекторного повреждения тканей, среди которых важнейшим будет проведение детоксикации крови. Последняя проводится только на период сохранения угрозы развития СПОН.

Режим проведения очищения лимфы при сочетанном применении

обоих методов детоксикации (лимфы и крови)

Только режим раннего, продленного и непрерывного проведения ЭКД лимфы, реализующий все возможности детоксицирующего эффекта метода, может показать, достаточен ли этот эффект для противодействия нарастающей токсемии или необходимо привлечение другого метода детоксикации – очищения крови.

Еще одно условие к режиму проведения ЭКД лимфы заключается в выборе способов, характеризующихся высокой способностью к элиминации токсинов. Так как в системе сочетанного применения обоих методов детоксикации очищению лимфы отводится базовая роль и процесс этот протекает для организма менее травматично, чем очищение крови, то имеются все основания добиваться возможно полной элиминации токсинов из лимфы.

Считаем, что в абсолютном большинстве случаев современные средства детоксикации позволяют снизить уровень содержания токсинов в лимфе до нормальных или субнормальных (не выше 15% от нормальных значений) показателей по контролируемому тесту, что считаем критерием возможности реинфузии ее в вену. Это дополнительное условие делает необходимым проведение регулярного контроля качества очистки лимфы, что особенно важно на этапе накопления токсинов в организме. В табл. 4 приведена градация токсичности лимфы по уровням при хирургических эндотоксикозах, которой удобно пользоваться для выборов способа детоксикации.

Таблица 4

Уровни токсичности лимфы при хирургических эндотоксикозах с подострым течением

Уровень токсичности

Содержание МСМ (у.е.)

Содержание продуктов ПОЛ (mkmol/l)

Общий билирубин (umol/l)

Мочевина (mmol/l)

Нормальные показатели

0,260–0,280

2,5–4,5

3,4–29,5

3,5–6,8

Умеренный

0,340–0,500

6,0–9,0

45,0–100,0

10,0–15,0

Высокий

0,500–0,710

9,0–13,6

100,0–180,0

15,0–25,0

Очень высокий

> 0,710

> 13,6

>180,0

>25,0

У больных с высокими цифрами токсичности лимфы ЭТ начинали с наружного отведения и утилизации выделившейся лимфы в течение 6-24 ч в зависимости от получаемого лечебного эффекта. Потери белка восполняли плазмозаменяющими растворами, альбумином или донорской плазмой.

Применительно к уровням токсичности лимфы опытным путем отработан алгоритм использования различных способов очищения лимфы (табл. 5).

Таблица 5

Алгоритм применения способов очищения лимфы в зависимости от уровня ее токсичности.

Уровень токсичности

Способ детоксикации

Режим очищения лимфы

Умеренный

Мембранная фильтрация

Предилюция в соотношении 1:1 или 1:2 с одним или двумя циклами фильтрации

Высокий

Мембранная фильтрация + сорбция + оксигенация

То же + последующая сорбция проточным (капельным) способом + оксигенация

Очень высокий

Мембранный лимфаферез + лимфоплазмосорбция + озонирование

Непрерывный лимфаферез с проточно-статической лимфоплазмосорбцией + озонирование

Режим проведения очищения крови при сочетанном применении обоих методов детоксикации (лимфы и крови)

Выбор режима очищения крови зависит от начала проведения ЭКД, детоксицирующего эффекта, связанного с наружным отведением лимфы, наличия ПОН, уровня токсичности крови.

Уровни токсемии разработаны нами при анализе историй болезни 1168 больных в целях выработки шкалы для вычисления тяжести эндотоксикоза. В основу градации токсемии заложены числовые значения содержания эндотоксинов в крови, при которых возникает потенциальная возможность развития или прогрессирования уже имеющейся ПОН (табл. 6).

Токсичность крови, соответствующая первому уровню (умеренному), обычно наблюдается в первые часы развивающегося эндотоксикоза и обусловлена накоплением токсинов в крови, поступающих из первичного источника интоксикации, в основном вместе с лимфой. При этом уровне токсемии в случаях сохранности исходной функции жизненно важных органов и систем ПОН не возникала, даже если такая токсемия длилась достаточно долго. Однако уже имеющаяся (исходная) или возникшая в результате поражения какого-либо органа (очагом интоксикации, хирургическим вмешательством) органная недостаточность могла медленно прогрессировать.

Таблица 6

Уровни токсичности крови при хирургических эндотоксикозах с подострым течением

Уровень токсичности

Содержание МСМ (у.е.)

Содержание продуктов ПОЛ (mkmol/l)

Общий билирубин (umol/l)

Мочевина (mmol/l)

Нормальные показатели

0,260–0,280

2,5–4,5

3,4–29,5

3,5–6,8

Умеренный

0,280–0,420

4,5–7,3

-

-

Высокий

0,420–0,690

7,3–11,0

70,0–150,0

15,0–25,0

Очень высокий

> 0,690

> 11,0

> 150,0

>25,0

Для второго уровня токсичности крови (высокого) характерным было быстрое повышение концентрации токсинов до указанных пределов. Сохранение токсемии на таком уровне во всех случаях приводило к прогрессированию исходной органной недостаточности независимо от степени выраженности этой недостаточности до развития эндотоксикоза. У всех больных с сохранной исходной функцией органов и систем в сроки от 2 до 5 дней возникли различные виды ПОН, а у 27% из них по 2 и даже 3 вида одновременно.

Третий уровень токсемии (очень высокий) характеризовался дальнейшим прогрессированием уже развившейся ПОН. При этом всегда наблюдалось поражение систем детоксикации и выведения токсинов. Из 453 больных с третьим уровнем токсемии наряду с другими видами ПОН в течение 2-3 дней в 152 (33,6%) случаях возникла печеночная недостаточность, в 209 (46,1%) – печеночно-почечная недостаточность и в 92 (20,3%) – печеночная, почечная и легочная недостаточность. Приведенные данные позволяют еще раз подчеркнуть, что очень высокий уровень токсемии обусловлен не только большим поступлением токсинов в кровь из-за нарастания аутокаталитических процессов, но и замедлением их выведения из организма.

Определены четыре показания к проведению ЭКД крови. Два из них предусматривают необходимость проведения этого пособия на ранних этапах развития эндотоксикоза: первый – у больных с изначальной недостаточностью систем защиты организма и выведения токсинов (в этих случаях организм не в состоянии справиться даже с относительно небольшим потоком токсинов, поступающих в кровь); второй – у больных с наличием различных серьезных сопутствующих заболеваний, обострение которых грозит возникновением органной недостаточности. Два показания к проведению ЭКД крови диктуют ее применение в более поздних стадиях эндотоксикоза: устойчиво высокий уровень токсемии на фоне постоянно проводимого наружного отведения лимфы (иначе в течение 2-5 дней возникнут различные виды ПОН); во всех случаях выявления у больных очень высокой токсичности крови, при котором всегда выявляется поражение систем детоксикации и выведения токсинов. В этих случаях ЭКД крови выполняет роль протезирования утраченных организмом функций выведения токсинов.

Алгоритм применения различных способов очищения крови при использовании идеальной модели ЭКД представлен в табл. 7.

Таблица 7

Алгоритм применения способов детоксикации крови при использовании идеальной модели ЭКД.

Уровень токсичности крови

Способ детоксикации

Режим очищения крови

Показания к проведению

Умеренный

Мембранная фильтрация

Прерывистая ВВГ (объем фильтрата 20-25 л/сут)

При хронических заболеваниях с органной недостаточностью или нарушениях систем выведения токсинов

Высокий

Мембранная фильтрация

Продленная ВВГ (объем фильтрата 25-35 л/сут)

Во всех случаях эндотоксикоза

Очень высокий

Мембранная фильтрация или мембранная фильтрация + плазмаферез

Дискретный мембранный ПА по схеме 0,5 ОЦП + 0,5 ОЦП + 0,5 ОЦП через день и с последующим переходом на продленную ВВГ (25-35 л/сут)

Когда ЭКД начинают проводить в поздние сроки эндотоксикоза

Продленная ВВГ (объем фильтрата 35-45 л/сут) или мембранный ПА в течение 3-4 дней

При возрастании токсемии на фоне проводимой ЭКД.

Сравнительная эффективность методов ЭКД при лечении больных послеоперационным перитонитом

Больных послеоперационным гнойным перитонитом (всего 181 больной, из них 117 (64,5%) мужчин и 64 (35,4%) женщины, средний возраст 52,9+4,3 года) распределили по группам в зависимости от проводимого лечения: I (52 больных) – проводилась только базовая терапия; II (46 больных) – базовая терапия дополнена проведением ЭКД крови; III (49 больных) – базовая терапия дополнена проведением ЭКД лимфы; IV (34 больных) – сочетанной детоксикацией лимфы и крови.

Характеристика эндотоксикоза по тяжести состояния больных, выраженности проявлений ПОН и результатам лечения отражена в таблице 8.

Таблица 8

Клиническая характеристика больных послеоперационным перитонитом при разных режимах лечения

Группа больных

Сроки (дни) исследования

Критерии

Тяжесть ЭИ по шкале авторов, баллы

APACHE II, баллы

ПОН по шкале SOFA, баллы

Число осложне-ний на 1 больного

Леталь-ность, абс. (%)

I

Исх.

30,9+2,6 (n=52)

10,4+1,7

3,4+1,6

-

-

5

42,1+3,4 (n=44)

18,3+2,5

11,3+4,2

1,31

8 (15,4)

10

18,7+4,1 (n=29

8,8+0,9

7,2+3,4

1,63

23 (44,2)

II

Исх.

31,6+3,1 (n=46)

10,7+1,9

3,6+1,8

-

-

5

40,8+2,9 (n=42)

18.9+2,4

10,3+3,7

1,28

4 (8,7)

10

20,3+3,7 (n=27)

9,1+1,3

7,1+3,8

1,57

19 (41,3)

III

Исх.

31,4+2,3 (n=49)

10,5+1,4

3,6+1,4

-

-

5

34,5+2,7 (n=46)

13,5+1,8

7,5+3,1

0,68

3 (6,1)

10

22,1+1,8 (n=35)

8,1+0,6

4,0+1,9

1,14

14 (28,6)

IV

Исх.

31,7+2,5 (n=34

10,8+1,6

3,7+1,9

-

-

5

32,4+3,5 (n=34

12,3+2,1

6,1+2,3

0,54

-

10

20,8+1,8 (n=28

7,5+2,4

4,2+1,5

0,94

6 (17,6)

Из данных табл. 8 видно, что усредненный показатель тяжести эндотоксикоза к 5-му дню наблюдения у больных I группы возрос на 36,2%, у больных II группы на 29,1% и соответствовал очень высокой степени тяжести эндотоксикоза. У больных III и IV групп увеличение этого показателя было незначительным (9,8 и 2,2% соответственно) и не превысило границ тяжелой степени эндотоксикоза.

С этими данными коррелируют усредненные показатели тяжести состояния больных и выраженности органных нарушений. Индекс APACHE II к 5-му дню наблюдения возрос в I группе на 75,9%, во II – на 76,6%, а в III и IV на 28,6 и 13,9% соответственно. Выраженность органных нарушений за этот период по группам соответственно увеличилась в 3,3; 2,9; 2,1 и 1,6 раза.

Наибольшее число осложнений во всех группах больных возникло в первые 5 дней наблюдения, но в I и II группах к этому сроку среднее число осложнений на 1 больного (1,31 и 1,28 соответственно) в 2 раза превышало этот показатель у больных III и IV групп (0,68 и 0,54 соответственно). Заметна разница и в числе летальных исходов.

На показатели 10-го дня наблюдения существенное влияние оказала неравномерная летальность в группах больных. В I и II группах к этому сроку умерло большинство наиболее тяжелых больных (23 (44,2%) и 19 (41,3%) соответственно), в то время как в III – 14 (28,6%), а в IV – 6 (17,6%). Из-за этого усредненные показатели тяжести эндотоксикоза у больных III и IV групп к 10-му дню наблюдения претерпели меньшие изменения в лучшую сторону по сравнению с 5-м днем (уменьшились на 35,9%), а у выживших больных I и II групп эти изменения были существенными (уменьшились на 55,9 и 50,2% соответственно). Более того, индекс тяжести эндотоксикоза у больных I группы к 10-му дню наблюдения был ниже (18,7+4,1 балла), чем у больных III (22,1+1,8 балла), и IV (20,8+1,8 балла) групп, хотя эти различия статистически недостоверны (p>0,05).

Этим же можно объяснить, что усредненные баллы тяжести состояния больных I и II групп к 10-му дню наблюдения изменились более существенно (уменьшились на 54,6% и 51,8% соответственно) по сравнению с 5 днем, а у больных III и IV групп такое уменьшение было не таким значимым (на 40,0 и 39,0% соответственно). Аналогичные изменения по группам отмечены и в выраженности ПОН с той разницей, что числовые значения этого показателя к 10 дню наблюдения у больных III (4,0+1,4 балла) и IV (4,2+1,5 балла) групп был достоверно (p<0,05) ниже, чем у больных I (7,2+3,4 балла) и II (7,1+3,8 балла) групп.

Все осложнения, которые были зарегистрированы у больных I и II групп, возникли в первые 10 дней наблюдения. У больных III группы 3 осложнения (кишечный свищ – 1, спаечная кишечная непроходимость – 1, инфаркт миокарда – 1), а у больных IV группы 1 осложнение (спаечная кишечная непроходимость) развились после 10-го дня лечения.

Группы больных отличались между собой как по числу, так и по структуре осложнений (табл. 9).

Во всех группах преобладали экстраабдоминальные осложнения, возникновение которых непосредственно связано с выраженностью токсемии, однако у больных I и II групп они встречались значительно чаще (1,23 и 1,20 на одного больного против 0,84 и 0,59 в III и IV группах соответственно). Статистически достоверна (p<0,05) также разница в частоте возникновения экстраабдоминальных осложнений между больными III (0,84) и IV (0,59) групп. Частота развития интраабдоминальных осложнений была приблизительно одинаковой во всех группах больных (p>0,05). Из изложенного следует, что проведение детоксикации лимфы и сочетанной детоксикация лимфы и крови в основном сказывается на снижении возникновения числа экстраабдоминальных осложнений.

Таблица 9

Осложнения у больных послеоперационным перитонитом при разных режимах лечения

Виды осложнений

Число осложнений в группах

I

(n=52)

II

(n=46)

III

(n=49)

IV

(n=34)

Интраабдоминальные, абс.

Среднее число на 1 больного

21

0,40

17

0,37

18

0,36

14

0,40

Экстраабдоминальные, абс.

Среднее число на 1 больного

64

1,23

55

1,20

41

0,84

19

0,59

Все осложнения, абс.

Среднее число на 1 больного

85

1,63

72

1,57

59

1,20

33

0,97

Обнаружены и некоторые различия в структуре интраабдоминальных осложнений по группам больных. У больных I и II групп чаще встречались осложнения, которые возникали обычно в более ранние сроки заболевания (3-6-й день) на фоне быстро прогрессирующего эндотоксикоза: перфорация кишки – у 11,5 и 8,7%, желудочно-кишечные кровотечения – у 17,4 и 15,3% больных соответственно. Эти осложнения почти всегда являлись причиной смерти больных. У больных III и IV групп преобладали осложнения, которые возникали в более поздние сроки заболевания (5-17-й день), когда в брюшной полости начинали преобладать процессы отграничения, репаративные и спаечные (острая спаечная кишечная непроходимость – у 18,3 и 23,6%, кишечные свищи – у 4,1 и 8,8% больных соответственно). Различия между группами по этим параметрам статистически достоверны (p<0,05).

При анализе структуры экстраабдоминальных осложнений видно, что все они имели характер ПОН (за исключением сепсиса) и обусловлены тяжестью течения эндотоксикоза. Во всех группах больных в структуре осложнений преобладали дыхательная недостаточность (11,8–28,8%), энцефалопатия (11,8–26,9%), печеночная (8,8–19,3%) и почечная (5,9–19,3%) недостаточность, но частота их возникновения в I и II группах больных была значительно выше, чем в III и IV группах.

Окончательные результаты лечения больных послеоперационным перитонитом в клинических группах отражены в табл. 10.

Таблица 10

Результаты лечения больных послеоперационным перитонитом в клинических группах

Показатель

Клинические группы

I (n=52)

II (n=46)

III (n=49)

IV (n=34)

Среднее число осложнений на 1 больного

1,63

1,57

1,20

0,97

Общая летальность, абс.(%)

29 (55,8)

24 (52,2)

16 (32,7)

9 (26,5)

Лучшие результаты лечения получены у больных, которым проводилась сочетанная детоксикация лимфы и крови. В этой группе среднее число осложнений снизилось в 1,7 раза, а летальность – в 2,1 раза по сравнению с контрольной группой. В группе больных, которым проводилась продленная аппаратная детоксикация лимфы, окончательные результаты лечения были несколько хуже: число осложнений снизилось в 1,4 раза, а летальность – в 1,7 раза по сравнению с контрольной группой. У больных, которым проводилась только детоксикация крови, различия по числу осложнений с больными контрольной группы были незначительными и статистически недостоверными (p>0,05), летальность оказалась все же достоверно несколько ниже.

Сравнительная эффективность методов ЭКД при лечении больных деструктивным панкреатитом

Больные с деструктивным панкреатитом (всего 187 больных, из них 125 (66,8%) мужчин и 62 (33,2%) женщины, средний возраст 51,4+3,9 года) по группам распределились по виду проводимого лечения (аналогично больным с послеоперационным перитонитом) следующим образом: I – 51, II – 39, III – 56, IV – 41 больной.

Раннее канюлирование ГП и наружное отведение лимфы, по нашим данным, оказывают существенное влияние на распространенность панкреонекроза и парапанкреонекроза (табл. 11).

В таблице представлены данные распространения панкрео- и парапанкреонекроза по шкале Balthazar–Renson в первые 5 дней лечения, основанные на результатах динамической рентгеноконтрастной томографии (РКТ). Для корректности сравнения из всех групп исключены больные, оперированные по экстренным и срочным показаниям. Кроме того, сравнение по группам в более поздние сроки сочли невозможным, так как значительная часть больных, представленных в таблице, впоследствии тоже подверглась хирургическому лечению, а некоторые умерли.

Таблица 11

Распространенность поражения тканей при остром панкреатите к 5-му дню наблюдения по шкале BalthazarRenson в зависимости от проводимого лечения

Группа

Распределение больных по стадиям панкреатита, абс. (%)

В и С

Д и Е

I (n=27)

II (n=19)

II (n=40)

IV (n=29)

14 (52,0)

9 (47,5)

33 (82,5)

23 (79,3)

13 (48,0)

10 (52,5)

7 (17,5)

6 (20,7)

Большинство больных поступило в стационар в ранние сроки заболевания, преимущественно с распространенным (тотальным, субтотальным поражением) панкреонекрозом и незначительно выраженными проявлениями парапанкреонекроза. К 5-му дню лечения в распространении панкрео- и парапанкреонекроза определились два направления. У больных, которым не выполнялось наружное отведение лимфы (I и II группы), распространение парапанкреонекроза происходило значительно быстрее. Только у половины этих больных к 5-му дню лечения выявились стадии В и С панкреатита, у другой половины изменения тканей уже соответствовали стадиям Д и Е панкреатита.

У больных, которым проводилось наружное отведение лимфы (III и IV группы), к 5-му дню наблюдения доля больных со стадиями Д и Е панкреатита не превышала 20%, а воспалительно-деструктивные изменения в забрюшинной клетчатке в основном располагались близко к поджелудочной железе.

Вместе с тем положительное влияние канюлирования ГП с наружным отведением лимфы на течение острого панкреатита существенно не сказалось на частоте инфицирования панкреонекрозов. В табл. 12 приведены суммарные данные инфицирования острого панкреатита по двум клиническим формам: инфицированный панкреонекроз и панкреатический абсцесс.

Доля поступивших с уже инфицированным панкреонекрозом невелика (5,9%), что объясняется достаточно ранним (до 2 сут от начала заболевания) поступлением больных в стационар.

Почти у половины всех больных инфицирование панкреонекроза произошло в стационаре. Частота инфицирования панкреонекрозов у больных III и IV групп оказалось несколько ниже (48,1 и 48,7% соответственно), чем у больных I и II групп (50,0 и 51,4%), но это разница статистически недостоверна (p>0,05). Таким образом, наружное отведение лимфы, блокируя процесс депонирования жидкости и токсинов в интерстициальном пространстве и замедляя развитие распространенного панкрео- и парапанкреонекроза, не оказывает заметного влияния на частоту его инфицирования.

Таблица 12

Частота инфицирования панкреонекрозов по группам больных

Время инфицирования

Число инфицированных панкреонекрозов в клинических группах, абс. (%)

Всего

(n=187)

I

(n=51)

II

(n=39)

III

(n=56)

IV

(n=41)

До поступления в стационар

3 (5,9)

2 (5,1)

4 (7,2)

2 (4,9)

11 (5,9)

В стационаре, (%)*

24 (50,0)

19 (51,4)

25 (49,0)

19 (48,7)

87 (49,4)

Итого

27 (52,9)

21 (53,8)

29 (51,8)

21 (51,2)

98 (52,4)

*Процент инфицирования в стационаре вычислялся не к числу больных в группах, а к числу поступивших с неинфицированными формами панкреонекроза.

Использование разных методов эфферентной терапии отразилось на частоте возникновения и структуре осложнений у больных острым панкреатитом. Среднее число всех осложнений на 1 больного в I и II группах более чем в 1,5 раза превысило этот показатель в III и IV группах, причем эта разница связана в основном с большей частотой развития экстраабдоминальных осложнений (табл. 13).

Таблица 13

Осложнения у больных деструктивным панкреатитом при разных режимах лечения

Виды осложнений

Число осложнений в группах

I

(n=51)

II

(n=39)

III

(n=56)

IV

(n=41)

Интраабдоминальные, абс.

Среднее число на 1 больного

41

0,80

28

0,72

29

0,52

20

0,49

Экстраабдоминальные, абс.

Среднее число на 1 больного

60

1,17

47

1,20

37

0,66

22

0,53

Все осложнения, абс.

Среднее число на 1 больного

101

1,97

75

1,92

66

1,18

42

1,03

Среднее число экстраабдоминальных осложнений на 1 больного в I и II группах было в два раза больше по сравнению с III и IV группами. Среднее число интраабдоминальных осложнений на 1 пациента в I и II группах больных также достоверно (p<0,05) выше, чем в III и IV группах, но разница эта не столь велика, как по числу экстраабдоминальных осложнений.

В структуре интраабдоминальных осложнений во всех группах преобладали гнойно-некротические с той разницей, что в I и II группах их частота составила 54,9–53,8%, а в III и IV – только около 40% (разница статистически достоверна, p<0,05).

Подавляющая часть экстраабдоминальных осложнений у всех больных представлена различными видами ПОН, где преобладали дыхательная, почечная, печеночная недостаточности и энцефалопатия. Частота возникновения ПОН четко связана с использованием методов детоксикации лимфы. У больных III и IV групп дыхательная, почечная и печеночная недостаточность, энцефалопатия встречались в 2-3 раза реже, чем у больных I и II групп (p<0,05), при этом частота различий в возникновении этих осложнений между I и II, между III и IV группами больных статистически недостоверна (p>0,05). Разница в частоте возникновения, но менее выраженная, относительно использования методов детоксикации лимфы прослеживается и по другим осложнениям (миокардиальная недостаточность, ДВС-синдром, сепсис), но при этом уже имеются достоверные различия (p<0,05) между III и IV группами.

Изменения тяжести состояния больных, тяжести ЭИ и выраженности ПОН по шкале SOFA у больных деструктивным панкреатитом при разных режимах лечения нашли свое отражение в табл. 14.

У больных I и II групп к 5 дню наблюдения тяжесть ЭИ заметно возросла (на 31,1% и 18,8% соответственно) и классифицировалась, как очень тяжелая, тогда как у больных III и IV групп она продолжала расцениваться как тяжелая (изменения показателя статистически недостоверны, p>0,05). К 10 дню наблюдения во всех группах больных тяжесть эндотоксикоза снизилась: в III и IV группах до уровня средней тяжести, а в I и II – до тяжелой степени.

Близкие к этим изменения произошли в значениях критерия тяжести состояния больных. Усредненный показатель тяжести состояния APACHE II к 5 дню наблюдения у больных I и II групп значительно увеличился (на 75 и 85,4% соответственно), а у больных III и IV групп его возрастание было значительно меньшим (на 25,2 и 34,6% соответственно). К 10-му дню наблюдения показатель тяжести состояния больных I и II групп заметно снизился, но продолжал превышать исходные значения, в то время как у больных III и IV групп он стал более благополучным (уменьшился по сравнению с исходными значениями на 24,2 и 32,7% соответственно).

Изменения критерия выраженности ПОН лишь подтверждают различия в тяжести течения панкреонекроза в зависимости от проводимого лечения. У больных I и II групп к 5-му дню наблюдения значения этого показателя возросли в 3 раза по сравнению с исходными, а к 10-му дню продолжали превышать их в 2 раза. У больных III и IV групп усредненный показатель оценки ПОН к 5-му дню наблюдения увеличился в 2 раза по сравнению с исходными величинами, а к 10-му дню уменьшился, вплотную приблизившись к ним.

Таблица 14

Клиническая характеристика больных деструктивным панкреатитом при разных режимах лечения

Группа

Сроки (дни) исследования

Критерии

Тяжесть ЭИ по шкале авторов, баллы

APACHE II, баллы

ПОН по шкале SOFA, баллы

I (n=51)

Исх.

31,8+3,1

10,4+1,4

3,6+1,1

5

41,7+3,8

18,2+2,7

10,9+2,5

10

28,5+3,6

12,1+2,6

6,9+1,6

II (n=39)

Исх.

33,5+3,6

10,3+2,3

3,8+1,3

5

39,8+4,1

19,1+2,5

11,4+2,3

10

27,6+4,2

12,6+2,2

7,2+1,7

III (n=56)

Исх.

30,9+2,4

9,9+2,0

3,5+0,9

5

31,7+3,8

12,4+1,8

6,8+2,1

10

20,4+4,2

7,5+1,6

4,2+2,0

IV (n=41)

Исх.

32,3+2,7

10,1+1,8

3,7+1,3

5

30,6+3,1

13,6+2,4

6,2+1,7

10

22,7+3,9

6,8+1,3

3,9+1,6

Окончательные результаты лечения больных деструктивным панкреатитом по клиническим группам приведены в табл. 15.

В этой таблице обращают на себя внимание большие различия в значениях показателей между больными, которым проводилась детоксикация лимфы (III и IV группы), и больными, которым это пособие не оказывалось (I и II группы). Это позволяет прийти к заключению, что ЭКД лимфы является основным, наиболее эффективным пособием среди других методов эфферентной терапии, позволяющим значительно улучшить результаты лечения больных деструктивным панкреатитом. У больных III группы, которым проводилась только детоксикация лимфы, летальность общая и послеоперационная уменьшилась в 3 раза, а среднее число осложнений на 1 больного – на 40,1% по сравнению с больными I группы. Но наилучшие результаты лечения получены у больных IV группы, которым проводилась сочетанная детоксикация лимфы и крови. В этой группе общая и послеоперационная летальность уменьшилась почти в 4 раза, а среднее число осложнений на 1 больного на 47,7% по сравнению с I группой. Различия между всеми показателями результатов лечения в III и IV группах больных статистически достоверны (p<0,05).

Таблица 15

Окончательные результаты лечения больных деструктивным панкреатитом при разных режимах лечения

Показатели

Клинические группы

I

(n=51)

II

(n=39)

III

(n=56)

IV

(n=41)

Среднее число осложнений на 1 больного

1,97

1,92

1,18

1,03

Летальность общая, абс. (%)

24 (47,1)

17 (43,6)

9 (16,1)

5 (12,2)

Летальность послеоперационная, абс. (%)

23 (67,6)

17 (62,9)

8 (21,1)

5 (17,2)

Весьма скромные результаты получены при использовании в комплексном лечении панкреатита ЭКД крови (II группа больных). Различия по среднему числу осложнений на 1 больного между I и II группами незначительные и статистически недостоверны (p>0,05). Показатели общей и послеоперационной летальности во II группе больных ниже, чем в I группе, но различия эти небольшие и статистически достоверны (p<0,05) только по послеоперационной летальности.

Таким образом, применение ЭКД лимфы значительно увеличивает эффективность комплексного лечения больных послеоперационным гнойным перитонитом и деструктивным панкреатитом, а сочетанное проведение ЭКД лимфы и крови является методом выбора при лечении пациентов с высоким риском развития СПОН. Включение ЭКД крови как самостоятельного метода в комплекс лечебных мероприятий не оказывает заметного влияния на результаты лечения гнойного перитонита и панкреонекроза.

ВЫВОДЫ

  1. Эндотоксикозы, наблюдаемые у больных с ургентными хирургическими заболеваниями, в большинстве своем генерируются источниками гнойно-воспалительной природы с большим токсическим потенциалом, всегда имеют тяжелое течение, а потому должны обязательно оцениваться в плане потенциального использования эфферентных методов для их лечения.
  2. Перемещение и накопление токсинов в биологических средах при хирургических эндотоксикозах происходит по вполне определенной схеме. На начальных этапах развития ЭИ токсины из первичного источника перемещаются в кровь, в основном вместе с лимфой. Уровни содержания токсинов в крови и центральной лимфе выравниваются, когда дальнейшее развитие эндотоксикоза связано с нарастанием аутокаталитических процессов в организме. При функциональной недостаточности систем детоксикации и выведения токсинов уровень токсемии превышает уровень токселимфии. Однако на протяжении всего течения ЭИ значительная часть токсинов из первичных и вторичных источников по-прежнему попадает в кровеносное русло вместе с лимфой.
  3. Процесс депонирования токсинов в интерстициальном пространстве начинается с первых дней развития эндотоксикоза и происходит в два этапа: на первом этапе – преимущественно за счет связывания их разбухающим гель-матриксом интерстициального пространства (отеков на этом этапе не бывает); на втором – осуществляется путем свободного (не связаны гель-матриксом) накопления их в интерстициальном пространстве (на этом этапе всегда возникают отеки). Единственным безопасным путем освобождения тканевых депо от находящихся в них токсинов является выведение последних из организма без попадания их в кровеносное русло.
  4. Стабильный лимфоотток по канюле можно получить только в том случае, если она установлена в основном стволе протока, а активный конец ее по забору лимфы находится за восходящим коленом дуги ГП. При рассыпном типе строения терминального отдела протока канюлю проводили через одну из его ветвей в основной ствол. При этом внутренний конец канюли должен располагаться на уровне тел ThI – верхняя треть тела ThIII – место с наименьшим нахождением клапанов в ГП.
  5. Важнейшим признаком адекватного канюлирования ГП, позволяющего получить устойчивое лимфоотведение, является закономерное изменение динамики выделения лимфы, наблюдающееся в течение 4-5 дней с момента канюляции. Суть его состоит в увеличении суточного дебита лимфы, причинами которого являются два фактора. Один из них связан с функцией ЛВА: возникающее после канюлирования ГП снижение внутрипросветного давления приводит к уменьшению перетока лимфы через многочисленные ЛВА. Другой обусловлен увеличением дренирующей функции лимфатической системы: снижение внутрипросветного давления в лимфатических сосудах усиливает эффект «подсушивания» интерстициальных пространств, что приводит не только к быстрому опорожнению их от жидкости, но и к увеличению лимфообразования.
  6. Объективная оценка тяжести эндотоксикоза может быть получена, если рассматривать ЭИ как динамичный результат продолжительного столкновения макроорганизма с токсической аутоагрессией, где пусковой механизм (первичный источник) не может быть немедленно и полностью устранен, который отражает фазность течения патологического процесса, уровень изменяющегося токсического потенциала источников ЭИ и функциональное состояние основных систем жизнеобеспечения организма. Предлагаемая оценка тяжести ЭИ удобна не только для однократного определения прогноза заболевания, но и в качестве критерия, характеризующего развитие патологического процесса (при повторных вычислениях).
  7. Важнейшим и обязательным компонентом осуществления ЭКД при лечении тяжелых хирургических эндотоксикозов следует считать проведение детоксикации лимфы, которое решает целый ряд общих проблем: снижает уровень токсемии или замедляет его нарастание за счет отсечения от кровеносного русла значительного потока токсинов, переносимых лимфой; предупреждает процесс депонирования токсинов и жидкости в тканевых депо; разгружает интерстициальное пространство от уже депонированных в нем жидкости и токсинов; оказывает эффективную декомпрессию пораженных органов (почек, печени, легких), что приводит к улучшению в них микроциркуляции и способствует более раннему функциональному восстановлению. ЭКД лимфы может осуществляться на протяжении длительного времени (пока существует необходимость в проведении дальнейшей детоксикации), не вызывая каких-либо серьезных осложнений или последствий с помощью аппарата АЛУС-02 «Новатор».
  8. Многогранный лечебный эффект при осуществлении детоксикации лимфы диктует необходимость возможно раннего его проведения, что в любом случае обеспечивает менее тяжелое течение эндотоксикоза. Вопрос о начале проведения детоксикации крови как самостоятельного метода при тяжелом течении эндотоксикоза в период выраженных нарушений тканевого и системного метаболизма остается открытым и обычно решается индивидуально. Весьма сомнительна целесообразность раннего проведения (в период накопления токсинов) детоксикация крови из-за относительно невысокого содержания БАВ в крови в этот период. Кроме того, при этом теряется возможность использования процедуры в более поздние периоды ЭИ, так как ее применение ограничено по времени (не более 3-4 дней) ввиду угрозы развития тяжелых осложнений..
  9. При выявлении эффективности разных методов ЭКД путем проведения сравнительного анализа результатов лечения больных послеоперационным гнойным перитонитом (181) и деструктивным панкреатитом (187) лучшие окончательные результаты лечения при обеих нозологических формах получены в группах больных, которым детоксикация проводилась по схеме идеальной модели. У больных, которым проводилась аппаратная детоксикация лимфы, показатели летальности и числа осложнений были несколько хуже. У больных, которым проводилась детоксикация крови, окончательные результаты лечения практически не отличались от таковых у больных контрольной группы (которым методы ЭТ не применялись).
  10. Весьма перспективна идея более распространенного использования идеальной модели экстракорпоральной детоксикации организма, в широком ее понимании, предусматривающей не только сочетанное проведение детоксикации обеих биологических сред (лимфы и крови), но и всю разработанную новую систему принципов подхода к осуществлению ЭКД, включающую удобную в практике методику определения тяжести ЭИ, предложенные градации выраженности токсемии и токселимфии, базирующиеся на значимых поворотных моментах течения эндотоксикоза или необходимости коррекции проводимого лечения, применение сначала лечебных пособий по предупреждению накопления токсинов в крови, а затем по снижению их концентрации в этой среде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Лечение тяжелых эндотоксикозов, всегда возникающих у больных с ургентными хирургическими заболеваниями гнойно-воспалительной природы, необходимо проводить с регулярной оценкой тяжести течения этого сложного патологического процесса, что позволяет своевременно осуществлять коррекцию проводимой терапии.
  2. В качестве альтернативы уже известным методам определения тяжести эндотоксикоза выдвигается собственное предложение комплексной оценки тяжести ЭИ по трем составляющим:

– характеристика исходного состояния макроорганизма (пол, возраст, наличие серьезных сопутствующих заболеваний);

– характеристика токсического потенциала первичного источника (быстрота нарастания токсемии, возможность его устранения – полного или частичного);

– характеристика повреждающего воздействия токсической аутоагрессии на макроорганизм (развитие СПОН, содержание лейкоцитов в крови); наличие каждого из признаков выражено в баллах, по сумме которых на момент вычисления с помощью специальной шкалы можно оценить тяжесть эндотоксикоза (средней тяжести, тяжелый и очень тяжелый); каждая степень тяжести характеризуется определенным процентом вероятных летальных исходов.

  1. Комплексное лечение тяжелых хирургических эндотоксикозов в качестве обязательного компонента должно включать применение методов ЭКД, целью которых является предупреждение накопления или снижение интенсивности накопления токсинов в крови. В качестве метода, соответствующего таким параметрам проведения ЭКД, можно рекомендовать только один – детоксикацию лимфы. На современном уровне проведение детоксикации лимфы возможно только аппаратными способами. Предпочтительнее придерживаться принципа раннего проведения ЭКД: уже предполагаемое тяжелое течение эндотоксикоза (гнойный перитонит, деструктивный панкреатит, обширные гнойно-некротические поражения мягких тканей, распространенные гнойно-деструктивные заболевания легких и плевры и др.) должно служить показанием к ЭТ.
  2. Детоксицирующий эффект наружной лечебной лимфореи целиком и полностью зависит от адекватного лимфооттока и качества очистки реинфузируемой затем лимфы. Поэтому проведение этого пособия требует осуществления регулярного контроля уровня токсичности получаемой и очищенной лимфы.

Слежение за изменением токсичности получаемой лимфы удобнее производить с учетом предложенного нами выделения трех уровней токсичности (умеренный, высокий и очень высокий). Предложенная градация токсичности лимфы использована для разработки алгоритма применения способов очищения лимфы, который позволяет легко ориентироваться в выборе оптимального режима очищения этой среды.

При умеренном уровне токсичности очищение лимфы целесообразнее проводить путем фильтрации с преддилюцией в соотношении 1:1 или 1:2 с одним или двумя циклами отмывания.

При высоком уровне токсичности более эффективное очищение может быть достигнуто, если фильтрация лимфы будет дополнена сорбцией проточным способом и оксигенацией.

При очень высокой токсичности лимфы лучший результат очищения может быть достигнут путем проведения непрерывного лимфафереза со статическо-динамической лимфоплазмосорбцией с последующим озонированием.

Очищенную лимфу считали пригодной для реинфузии, если содержание МСМ и продуктов ПОЛ в ней соответствовало нормальным или субнормальным значениям.

  1. В случаях планируемого проведения детоксикации лимфы более 3-4 дней необходимо сразу наладить постоянную внутривенную реинфузию выделяемых с помощью лимфафереза форменных элементов лимфы, что сохранит в крови исходный уровень лимфоцитов и предупредит снижение клеточного иммунитета.
  2. Если детоксикацию лимфы по каким-либо причинам приходится проводить не в ранние, а в более поздние сроки (например, при позднем поступлении пациента), то в этой ситуации возможны два варианта.

У больных, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, с выраженными нарушениями общего гомеостаза и высокими показателями токсемии детоксикацию необходимо начинать с простого наружного отведения лимфы в течение 6-24 час в зависимости от получаемого лечебного эффекта. Потери белка восполняются плазмозаменяющими растворами, альбумином или донорской плазмой. При улучшении состояния больного можно перейти к детоксикации лимфы способами, предназначенными для высокого или очень высокого уровня токсичности.

У больных, находящихся в менее тяжелом состоянии, с высоким или очень высоким уровнем токсичности лимфы детоксикацию всегда следует начинать с лимфафереза с последующей лимфоплазмосорбцией. Выбранный режим проведения детоксикации необходимо сохранить, если он обеспечивает необходимую степень очищения лимфы. Если детоксикация лимфы оказывается неэффективной, то собираемую лимфу целесообразно утилизировать до тех пор, пока ее токсичность не снизится.

  1. Детоксикацию организма можно усилить путем дополнительного очищения крови. Два показания определены для проведения детоксикации крови в раннем периоде эндотоксикоза.

Одно из них касается больных, у которых эндотоксикоз развивается на фоне изначальной недостаточности систем защиты организма и выведения токсинов. В этих случаях осуществление детоксикации организма лучше сразу начинать с одновременного очищения лимфы и крови.

Другое показание к раннему проведению детоксикации крови возникает у больных с различными серьезными сопутствующими заболеваниями, обострение которых грозило бы скорым возникновением органной недостаточности. У этих больных при выборе времени подключения детоксикации крови необходимо учитывать темпы нарастания токсемии.

Еще два показания определены для проведения ЭКД крови в поздних стадиях развития эндотоксикоза у больных с исходно сохранной функцией жизненно важных органов и систем организма. Устойчиво высокий уровень токсемии в течение не более 2-3 дней наблюдения диктует необходимость проведения ЭКД крови. Очень высокая токсичность крови (третий уровень) является абсолютным показанием к детоксикации крови, так как при такой токсемии всегда наблюдается поражение систем защиты организма и выведения токсинов.

  1. Поскольку детоксикация крови как вспомогательный метод подключается на фоне уже проводимого очищения лимфы, то в большинстве случаев применение мембранной фильтрации крови в течение 2-3 дней решает возникшие проблемы детоксикации (при необходимости режим фильтрации меняется). Только при очень высоком уровне токсичности крови в разных стадиях развития эндотоксикоза можно рекомендовать использование дискретного мембранного ПА, если позволяет состояние больного.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Лимфосорбция в лечении терминальных состояний у хирургических больных // Тез.докл. науч. конф.: Актуальные вопросы клинической медицины; ЦВКГ им.А.А.Вишневского. – Красногорск, 1984. – С.145-146 (соавт. Нуреев В.Н.).
  2. Классификация перитонита и его лечение // Воен. мед. журн. 1985. №2. С.31-34 (соавт.: Лисицын К.М., Петров В.П., Беляев В.Л., Татаринский М.В.).
  3. К вопросу комплексного лечения послеоперационного перитонита // Тез. докл. и сообщ. ХХХI Всесоюз. съезда хир. – Ташкент, 1986. – С.60-61 (соавт.: Петров В.П., Рожков А.Г., Яковлев Л.М.).
  4. Современные методы детоксикации организма. // Тезисы докладов научной конференции «Специализированная медицинская помощь и современные проблемы ее интеграции», ГВГ им Н.Н.Бурденко. – М.: – 1986. – С.192-195. (соавт: Петров В.П., Попов В.Д.)
  5. Экстракорпоральная лимфосорбция в комплексном лечении больных с послеоперационным перитотонитом // Хирургическое обществ Москвы и Московской области, №2225, 29 мая 1986 г. // Хирургия. 1987. №6. С.154-155 (соавт.: Петров В.П., Рожков А.Г.).
  6. Экстракорпоральная лимфосорбция в комплексном лечении больных послеоперационным перитонитом // Тез.исы докл. науч. конф.: Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи. – М., 1988. – С.274-277 (соавт.: Рожков А.Г., Яковлев Л.М., Малыгина Р.Г., Никулова М.М., Ярощук И.Б., Домникова А.А.).
  7. Оценка функциональных резервов организма и прогнозирование раннего послеоперационного периода // Воен. мед. журн. 1989, №7. С.32-35 (соавт. Маньков Ю.У.)..
  8. Диагностика и лечение послеоперационного перитонита у лиц пожилого и старческого возраста // Сб. мат. науч. конф.: Современные вопросы диагностики и лечения в условиях многопрофильного госпиталя. – М., 1990. – Ч. 1-3. – С.201-202 (соавт.: Рожков А.Г., Татаринский М.В., Лелиовский Ю.В.).
  9. Комплексное лечение больных с послеоперационным перитонитом // Инф. бюл. – 1991. – №3, – С.10-12 (соавт.: Петров В.П., Рожков А.Г., Беляев В.Л., Никулова М.М.).
  10. Лимфосорбция в комплексном лечении больных с послеоперационным перитонитом // Сб. мат. науч. конф.: Проблемы экспериментальной и клинической лимфологии. – Новосибирск, 1992. – С.37-38 (соавт.: Мержвинский И.А., Вторенко В.И., Акимов В.Н.)
  11. Ранняя лапаротомия после операций на желудке // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 1994. Т.152, №5-6. C.16-21 (соавт.: Петров В.П., Бадуров Б.Ш.).
  12. Лимфосорбция и лимфофильтрация с помощью аппарата АЛГФ-2 // Врач. 1998. №9. С.32-33 (соавт.: Выренков Ю.Е., Машкин В.В., Панько Ю.А., Брыгин Ю.П.).
  13. Лимфофильтрация и лимфокорррекция с помощью отечественного полифункционального аппарата АЛГФ-2 как метод детоксикации при эндо и экзотоксикозах // Тез. докл. V Рос. нац. конгр. Человек и лекарство. – М., 1998. – С.44 (соавт.: Выренков Ю.Е., Машкин В.В., Панько Ю.А., Брыгин Ю.П.).
  14. Применение лимфосорбции у больных с острым панкреатитом // Сб. мат. XXVII науч. сессии центр. НИИ Гастроэнтерол.: Гастроэнтерология высоких технологий. – М., 1999. – С.134 (соавт.: Мусселиус С.Г., Бердников Г.А., Гликов П.П., Сыромятикова Е.Д., Выренков Ю.Е.).
  15. Длительная управляемая лимфофильтрация и лимфосорбция в комплексном лечении больных панкреанекрозом и синдромом позиционного сдавливания с помощью отечественного аппарата АЛГФ-2 // Сб. матер. конгр. лимфол. России. – М., 2000. – С.186 (соавт.: Выренков Ю.Е., Мусселиус С.Г., Бердников Г.А.).
  16. Лимфосорбция и лимфофильтрация с помощью отечественного аппарата АЛГФ-2 // Сб. матер. конгр. лимфол. России. – М., 2000. – С.185 (соавт. Выренков Ю.Е.).
  17. Лимфологические методы в лечении деструктивного панкреатита // Сб. матер. конгр. лимфол. России. – М., 2000. – С.60 (соавт.: Ермолов А.С., Мусселиус С.Г., Бердников Г.А., Выренков Ю.Е.).
  18. Применение продленной лимфосорбции у больных с острым панкреатитом // Сб. матер. гор. семинара: Дагностика и лечение гнойных осложнений панкреонекроза. – М., 2000. – С.27-31 (соавт.: Ермолов А.С., Мусселиус С.Г., Бердников Г.А., Выренков Ю.Е.).
  19. Продленная лимфофильтрация и лимфосорбция в комплексном лечении больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей // Сб. матер. конгр. лимфол. России. – М., 2000. – С.109 (соавт.: Казакова Н.П., Мусселиус С.Г., Выренков Ю.Е.).
  20. Продленная лимфосорбция как метод детоксикации при остром панкреатите // Сб. матер. Второго Рос. конгр. по патофизиол. – М., 2000. – С.278 (соавт.: Ермолов А.С., Мусселиус С.Г., Сыромятникова Е.Д., Выренков Ю.Е., Бердников Г.А., Гришин А.В.).
  21. Длительная управляемая лимфофильтрация и лимфосорбция в комплексном лечении больных панкреонекрозом и синдромом позиционного сдавления с помощью отечественного аппарата АЛУС-02 // Успехи теоретической и клинической медицины: Сб. тр. РМАПО. .– М., – 2001. – Вып. 4. – С.217-218 (соавт.: Выренков Ю.Е., Петров В.П., Мусселиус С.Г., Рожков А.Г., Бердников Г.А.).
  22. Лимфологические методы лечения больных панкреанекрозом Успехи теоретической и клинической медицины // Успехи теоретической и клинической медицины: Сб. тр. РМАПО. .– М., – 2001. – Вып. 4. – С.229-230 (соавт.: Ермолов А.С., Мусселиус С.Г., Бердников Г.А., Выренков Ю.Е.).
  23. Лимфосорбция и лимфофильтрация с помощью отечественного аппарата АЛУС-02 // Успехи теоретической и клинической медицины: Сб. тр. РМАПО.– М., – 2001. – Вып. 4. – С.200-201 (соавт. Выренков Ю.Е.).
  24. Лимфосорбция (раздел) // Кн.: Руководство по клинической лимфологии. – М.: РМАПО, 2001. С.132-139 (соавт. Уртаев Б.М.).
  25. Продленная лимфосорбция и лимфофильтрация в лечении больных с синдромом позиционного сдавления мягких тканей // Успехи теоретической и клинической медицины: Сб. тр. РМАПО. .– М., – 2001. – Вып. 4. – С. 230-231 (соавт.: Казакова Н.П., Мусселиус С.Г., Выренков Ю.Е.).
  26. Лимфогенные методы лечения деструктивного панкреатита // Анналы хир. 2002. №6 С.35-39 (соавт.: Немытин Ю.В., Ермолов А.С., Выренков Ю.Е., Петров В.П., Рожков А.Г., Царев М.И.).
  27. Детоксикация лимфы в комплексном лечении гнойного перитонита // Сб. тр. РМАПО. – 2003. – Вып. 5. – С.137-138 (соавт.: Петров В.П., Выренков Ю.Е., Рожков А.Г.).
  28. Значение детоксикации лимфы и дренирования тонкой кишки у больных с гнойным перитонитом // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2003. – Т.4, №5. – С.48 (соавт.: Петров В.П., Выренков Ю.Е., Рожков А.Г.).
  29. Лимфогенные методы детоксикации у хирургических больных // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2003. – Т.4, №5. – С.53 (соавт.: Немытин Ю.В., Выренков Ю.Е., Петров В.П., Рожков А.Г., Царев М.И., Александрова И.В., Васина Н.В., Бердников Г.А.).
  30. Продленная лимфосорбция и лимфофильтрация с использованием отечественного аппарата ультрафильтрации и сорбции лимфы АЛУС-02 // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2003. – Т.4, №5. – С.58 (соавт. Выренков Ю.Е.).
  31. Развитие гепатохирургии в ЦВКГ им. А.А.Вишневского // Воен. мед. журн. 2003. Т. СССХХIV. С.20-27 (соавт.: Немытин Ю.В., Зуев В.К., Рожков А.Г., Царев М.И., Азбаров А.А., Китаев В.М.).
  32. Аппарат ультрафильтрации и сорбции лимфы АЛУС-02 «Новатор» как новый этап в лечении больных с эндогенной интоксикацией // Матер. науч. конф. с межд. участ.: Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса, посвящ. 75-летию со дня рожд. и 50-летию науч.-педагог. деят. акад. РАМН Ю.И. Бородина; НИИ Клин. и экспер. лимфол. – Новосибирск, 2004. – Т.10. – Ч.1,2. – С.121-126 (соавт.: Выренков Ю.Е., Рожков А.Г., Машкин В.В.).
  33. Аппаратная детоксикация лимфы при лечении эндотоксикоза // Матер. Рос. науч. форума: Хирургия 2004. – М., 2004. – С.221-224 (соавт.: Петров В.П., Выренков Ю.Е., Рожков А.Г., Александрова И.В., Домникова А.А.).
  34. Длительная аппаратная детоксикация лимфы в комплексном лечении послеоперационного перитонита // Матер. гор. семинара: Профилактика и лечение послеоперационных осложнений хирургических вмешательств на толстой кишке; НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. – М., 2004. – С. 25-27 (соавт.: Петров В.П., Рожков А.Г.).
  35. Длительная непрерывная детоксикация лимфы с помощью первого отечественного аппарата ультрафильтрации и сорбции лимфы АЛУС-02 «Новатор» // Матер. науч. конф. с межд. участ.: Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса, посвящ. 75-летию со дня рожд. и 50-летию науч.-педагог. деят. акад. РАМН Ю.И. Бородина; НИИ Клин. и экспер. лимфол. – Новосибирск, 2004. – Т.10. – Ч.1,2. – С.27-28 (соавт.: Петров В.П., Выренков Ю.Е., Рожков А.Г., Александрова И.В.).
  36. Лимфосорбция и ультрафильтрация лимфы с помощью отечественного аппарата АЛУС-02 «Новатор» // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины/ Министерство здравоохр. и соц. разв. РФ МГМСУ. – М., 2004. – С.267-268 (соавт. Выренков Ю.Е.)
  37. Непрерывная лимфосорбция и иммунокоррекция в лечении больных панкреонекрозом // Матер. науч. конф. с межд. участ.: Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса, посвящ. 75-летию со дня рожд. и 50-летию науч.-педагог. деят. акад. РАМН Ю.И. Бородина; НИИ Клин. и экспер. лимфол. – Новосибирск, 2004. – Т.10. – Ч.1,2. – С.160-165 (соавт.: Ермолов А.С., Александрова И.В., Выренков Ю.Е., Бердников Г.А., Рык А.А., Булава Г.В., Боровкова Н.В.).
  38. Особенности аппаратной детоксикации лимфы в лечении хирургических больных // Матер. Всерос. конф. хир.: Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре, посвящ. 80-летнему юбилею проф. В.П.Петрова; ГВМУ РФ, ЦВКГ им. А.А. Вишневского. – Красногорск, 2004. – С.98-101 (соавт.: Выренков Ю.Е., Рожков А.Г., Царев М.И., Машкин В.В.).
  39. К вопросу хирургической техники канюляции грудного протока // Тез. докл. II съезда лимфол. России. – СПб, 2005. – С.71-73 (соавт.: Рожков А.Г., Выренков Ю.Е.).
  40. Непрерывная лимфосорбция и иммунокоррегирующая терапия больных деструктивным панкреатитом // Тез. докл. II съезда лимфол. России. – СПб, 2005. – С.105-107 (соавт.: Ермолов А.С., Александрова И.В., Бердников Г.А., Булава Г.В., Выренков Ю.Е.).
  41. Преимущества аппаратной детоксикации лимфы в лечении эндотоксикоза // Тез. докл. II съезда лимфол. России. – СПб, 2005. – С.68-69 (соавт.: Выренков Ю.Е., Петров В.П., Рожков А.Г., Царев М.И., Домникова А.А.)
  42. Применение аппарата ультрафильтрации и сорбции лимфы АЛУС-02 «Новатор» в лечении хирургических больных // Вестн. лимфол. – 2005. – №1. – С.13-19 (соавт. Выренков Ю.Е.).
  43. Применение аппарата ультрафильтрации и сорбции лимфы АЛУС-02 «Новатор» в лечении эндотоксикоза // Тр. межд. хир. конгр.: Новые технологии в хирургии. – Ростов-на-Дону, 2005. – С.86-87 (соавт.: Выренков Ю.Е., Петров В.П., Рожков А.Г., Машкин В.В.).
  44. Способы аппаратной детоксикации лимфы // Тез. докл. II съезда лимфол. России. – СПб, 2005. – С.70-71 (соавт.: Выренков Ю.Е., Петров В.П., Рожков А.Г., Машкин В.В.).
  45. Экстракорпоральная детоксикация лимфы в комплексном лечении гнойного перитонита // Инфекц. в хир. – Приложение: Сб. тез. IV Всерос. науч.-практ. конф.: Абдоминальная хирургическая инфекция. Перитонит (РАСХИ). – М., 2005. – С.58-59 (соавт.: Петров В.П., Выренков Ю.Е., Рожков А.Г., Переходов С.Н., Александрова И.В.).
  46. Аппаратная детоксикация лимфы у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями органов брюшной полости // Сб. матер. науч.-практ. конф. с межд. участ.: Современные технологии управления медицинской организацией. – Красногорск, 2006. – С.204-206 (соавт.: Выренков Ю.Е., Рожков А.Г., Домникова А.А., Мироненко А.Е., Машкин В.В.).
  47. Возможности аппаратной детоксикации лимфы в лечении больных с тяжелой хирургической инфекцией // Сб. матер. VI Всеарм. межд. конф.: Инфекции в хирургии мирного и военного времени. – М., 2006. – С.13 (соавт.: Рожков А.Г., Переходов С.Н., Домникова А.А.).
  48. К вопросу о технике хронической канюляции грудного протока // Сб. матер. науч.-практ. конф. с межд. участ.: Современные технологии управления медицинской организацией. – Красногорск, 2006. – С.258-260 (соавт.: Рожков А.Г., Выренков Ю.Е.).
  49. Особенности хирургической техники канюляции грудного протока с помощью швов-держалок // Сб. матер. науч.-практ. конф. с межд. участ.: Современные технологии управления медицинской организацией. – Красногорск, 2006. – С.235-236 (соавт.: Рожков А.Г., Выренков Ю.Е.).
  50. Современные принципы лечения эндотоксикоза у больных с общим послеоперационным перитонитом // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006. №6, Т.XVI. С.35-40 (соавт.: Петров В.П., Выренков Ю.Е., Рожков А.Г., Переходов С.Н.).
  51. Функциональное состояние канюлированного грудного протока у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями органов брюшной полости // Сб. матер. науч.-практ. конф. с межд. участ.: Современные технологии управления медицинской организацией. – Красногорск, 2006. – С.260-261 (соавт.: Рожков А.Г., Петров В.П.).
  52. Аппаратная детоксикация лимфы и крови в лечении больных острым панкреатитом // Анналы хир. гепатол. 2007. №2, Т.12. С.38-45 (соавт.: Рожков А.Г., Петров В.П., Машкин В.В.).
  53. Сочетанная детоксикация лимфы и крови в лечении острого панкреатита // Анналы хир. гепатол. 2007. №3, Т.12. С.224 (соавт.: Рожков А.Г., Петров В.П., Переходов С.Н., Домникова А.А.).

ПАТЕНТЫ

  1. Карандин В.И., Петров В.П., Рожков А.Г., Машкин В.В., Куприк В.В., Алексеев А.В., Сенченок А.П. Устройство для очистки биологических жидкостей: Свидетельство №1674853 от 08.05.1991г.
  2. Карандин В.И., Выренков Ю.Е., Машкин В.В. Устройство комплексной очистки биожидкостей: Патент №2118178 от 27.08.98г.
  3. Карандин В.И., Выренков Ю.Е., Машкин В.В., Федченко Н.Д., Панько Ю.А., Брыгин Ю.П. Устройство комплексной очистки биожидкостей: Патент №2174412 от 10.10.2001г.
  4. Карандин В.И., Выренков Ю.Е., Машкин В.В., Панько Ю.А., Рожков А.Г., Федченко Н.Д. Способ и устройство для очистки крови: Патент №2239459 от 10 ноября 2004г.
  5. Карандин В.И., Выренков Ю.Е., Рожков А.Г. Способ канюляции грудного протока (3 варианта): Патент №2266059 от 20 декабря 2005 г.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.