WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 


                                                                       на правах рукописи

ЛАЗАРЕВ

Игорь Алексеевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ

ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

С «НЕЗАЩИЩЕННЫМ» СТЕНОЗОМ СТВОЛА

ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

14.01.05        Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

МОСКВА  2011

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии  ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации  (г. Москва).

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ,

д.м.н., профессор                                        Сидоренко Борис Алексеевич

Д.м.н.                                                Першуков Игорь Викторович

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, д.м.н., профессор                Мартынов Анатолий Иванович

Член-корр. РАМН, д.м.н., профессор                Гогин Евгений Евгеньевич

Д.м.н., профессор                                        Мазаев Владимир Павлович



Ведущая организация:

ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗиСР РФ

Защита диссертации состоится «19» сентября 2011 года в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.121.001.01 при ФГУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: Москва, 103875, ул. Воздвиженка, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УНМЦ Управления делами Президента РФ по адресу: Москва, 121359, ул. Маршала Тимошенко, д.21.

Автореферат разослан  «____»____________________  2011 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

д.м.н., профессор                                                                М.Д.Ардатская

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ВСОС – выраженные сердечные осложнения и события (смерть, ИМ, повторная реваскуляризация)

ВХР – высокий хирургический риск (5 и более баллов по шкале EuroSCORE)

ДДС – должный диаметр сосуда

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

КА – коронарная артерия

КС – коронарное стентирование

КШ – коронарное шунтирование

ЛЖ – левый желудочек

ЛКА – левая коронарная артерия

МДС – минимальный диаметр сосуда

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография и ангиография

НД – не достоверные (различия)

НС – нестабильная стенокардия

НХР – низкий хирургический риск (менее 5 по шкале EuroSCORE)

ОА – огибающая артерия

ОКС – острый коронарный синдром

ОС – основной ствол

ПКА – правая коронарная артерия

ПНА – передняя нисходящая (межжелудочковая) артерия

СВЛ – стенты, выделяющие лекарства

СМС – стандартные металлические стенты

ФВ – фракция выброса (левого желудочка)

ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства

ЧСС – частота сокращений сердца

ЭКГ – электрокардиография

ACC – Американская коллегия кардиологов

AHA – Американская ассоциация сердца

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Основной причиной ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий. Хорошо известно, что у большинства больных ИБС атеросклероз развивается в крупных проксимальных сегментах венечных артерий, часто в местах их изгибов и бифуркаций. Наиболее грозным поражением является сужение основного ствола (ОС) левой коронарной артерии (ЛКА), при котором пациенты ощущают выраженный дискомфорт и боль в груди уже при незначительной нагрузке. У больных с таким поражением крайне высок риск инфаркта миокарда и внезапной смерти. Единственный стеноз основного ствола ЛКА приравнивается к двухсосудистому поражению коронарного русла. Поэтому всем больным с поражением основного ствола ЛКА показано оперативное лечение. До недавнего времени данному контингенту больных помогала продлевать жизнь и улучшать ее качество только открытая операция аорто-коронарного или маммаро-коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения ( Бокерия Л.А. и соавт.,  2002 г., Caracciolo E.A. и соавт., 1995 г., Chieffo A. и соавт., 2006 г.). До конца 90-х годов не существовало альтернативных способов эффективного лечения данной патологии. Только в 1997 году Ellis G.S. и соавт. представили первые результаты чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у больных с поражением основного ствола ЛКА. Но и после этого скептицизм в отношении эффективности ЧКВ при стенозе ствола ЛКА оставался в среде кардиологов. Поводом к негативному восприятию ЧКВ были более частые внезапные смерти таких больных в течение первого полугода наблюдения по сравнению с больными, перенесшими операцию коронарного шунтирования (КШ).

Однако, исследования в нескольких клиниках Франции, в Южной Корее, а также в других ведущих кардиологических клиниках разных стран показали, что ЧКВ при стенозе основного ствола ЛКА могут быть эффективны и безопасны, если сопровождаются 100% стентированием (Бокерия Л.А. и соавт., 2006 г., Chen S. и соавт., 2008 г., d’Allonnes F.R. и соавт., 2002г.). Наблюдения за больными к настоящему времени ведутся более 3-5 лет ( Бокерия Л.А. и соавт., 2006 г., Lefevre T. И соавт., 2003 г., Park S.J. и соавт., 2005 г.). Но до настоящего времени не выработано критериев, позволяющих прогнозировать результат ЧКВ у больных со стенозом основного ствола ЛКА.

Поэтому всестороний анализ эффективности и безопасности эндоваскулярных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с «незащищенным» стенозом ствола левой коронарной артерии на основании сравнения непосредственных, ближайших и отдаленных исходов ЧКВ и КШ у больных со стенозом основного ствола ЛКА станет важным шагом в решении актуальной проблемы.

Цель исследования оценить эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с «незащищенным» стенозом ствола левой коронарной артерии на основании анализа ближайших и отдаленных результатов в сравнении с операциями коронарного шунтирования, выработать критерии выбора оптимального метода реваскуляризации миокарда.

Задачи исследования

  1. Оценить исходные клинико-анамнестические и функциональные  показатели пациентов и проанализировать непосредственный эффект ЧКВ в основном стволе ЛКА в зависимости от этой характеристики больных.
  2. Оценить исходные рентгенморфологические показатели и проанализировать непосредственные результаты ЧКВ в основном стволе ЛКА в зависимости от рентгеноморфологии основного поражения, а также – от картины поражения в дистальных ветвях ЛКА и в ПКА.
  3. Проанализировать возможности имплантации стентов, выделяющих лекарства, (сиролимус и паклитаксел) у больных со стенозом основного ствола ЛКА, оценить непосредственные результаты применения данного типа стентов.
  4. Изучить возможности прямого стентирования (без предилатации) у больных со стенозом основного ствола ЛКА, проанализировать непосредственные исходы прямого стентирования.
  5. Сопоставить непосредственные и госпитальные исходы ЧКВ с исмпользованием разных типов стентов, с результатами КШ в зависимости от клинической характеристики больных и рентгеноморфологии поражения сосудистого русла; выявить причины госпитальной летальности.
  6. Проанализировать отдаленную до 12 и 36 месяцев выживаемость и частоту выраженных сердечных осложнений и событий (ВСОС) после ЧКВ в основном стволе ЛКА и сопоставить ее с выживаемостью и частотой нефатальных осложнений и событий после операции КШ.
  7. Выявить критерии определяющие исход разных видов раваскуляризации миокарда для выбора оптимального вида вмешательства.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале у 482 больных, имеющих атеросклеротический «незащищенный стеноз ствола левой коронарной артерии, проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) с имплантацией обычных (стандартных) металлических стентов и стентов, выделяющих лекарства, в зависимости от исходного клинико-функционального состояния пациентов, в частности критериев EUROSCORE, рентгеноморфологии артерий сердца.

Установлено, что у больных ИБС со стенозом ствола левой коронарной артерии выполнение ЧКВ на «незащищенном» стволе левой коронарной артерии сопровождается 100% непосредственным успехом вне зависимости от клинических и рентгенморфологических характеристик, и относительно безопасно (с госпитальной летальностью 0,7 – 0,9%) у больных с низким хирургическим риском и нормальной фракцией выброса левого желудочка. Больные с «незащищенным» стволом левой коронарной артерии после ЧКВ, по сравнению с коронарным шунтированием имеют благоприятные ранние исходы лечения. Наилучшие результаты приЧКВ на «незащищенном» стволе левой коронарной артерии отмечаются при небифуркационных поражениях ствола ЛКА. Использование выделяющих лекарства стентов по сравнению с обычными металлическими стентами позволяет значительно снизить частоту рестеноза и повторных реваскуляризаций стеноза ствола левой коронарной артерии. Смертность, частота развития инфаркта миокарда и повторных реваскуляризаций достоверно не различаются в группах ЧКВ с имплантацией выделяющих лекарства стентов, по сравнению с коронарным шунтированием. При ЧКВ с имплантацией выделяющих лекарства стентов отмечается низкая частота выраженных сердечных осложнений и событий в ближайшем и отдаленном (12 и 36 месяцев) периодах у больных с «незащищенным» стволом ЛКА, и в некоторых случаях ЧКВ может рассматриваться как альтернатива КШ.

На основании многофакторного анализа определены основные предикторы развития госпитальной летальности, инфаркта миокарда и ресстенозов при ЧКВ.

Практическая значимость

В работе показано, что имплантация стентов, выделяющих лекарства, является эффективной и безопасной процедурой для контингента больных с ИБС, имеющих поражение основного ствола левой коронарной артерии и в ряде случаев может быть альтернативой открытой операции коронарного шунтирования.

Выявлены наиболее угрожающие аспекты при выполнении вмешательств, значительно ухудшающие исходы (дистальное поражения ствола ЛКА, должный диаметра пораженного ствола ЛКА менее 3,5 мм, наличие у пациента сахарного диабета или хронической болезни почек с умеренной почечной недостаточностью) при котором методом выбора остается открытая операция коронарного шунтирования.

Разработаны подходы к выбору оптимального метода реваскуляризации у больных с «незащищенным» стволом левой коронарной артерии  - проведение ЧКВ стентами, выделяющими лекарства (при должном диаметре поражения более 3,5 мм), вне зависимости от степени хирургического риска по EuroSCORE и проведение коронарного шунтирования у больных, имевших низкий хирургический риск (НХР). У них была наименьшая летальность (по 3%) и приемлемая частота всех сердечных событий и осложнений за 3 года наблюдения (от 13 до 22%).

Положения, выносимые на защиту

1. Непосредственные результаты выполнения ЧКВ на «незащищенном» стволе ЛКА не зависят от исходных клинических и функциональных показателей пациентов, а иакже от рентгенморфологии и от типа использованного стента (СВЛ или СМС), при этом прямое коронарное стентирование без предилатации стеноза баллоном при минимальном диаметре ОС ЛКА в месте стеноза более 1,0 мм значимо сокращает время проведения ЧКВ и достоверно снижает объем вводимого контрастного вещества.

2. Проведение ЧКВ на «незащищенном» стволе ЛКА эффективно и безопасно у больных со значительным должным диметром пораженного сосуда (не менее 3,5 мм), лучшие результаты омечаются при небифуркационных поражениях ствола ЛКА.

3. При должном диаметре ОС ЛКА не менее 3,5 мм, рентгеноморфология, локализация поражения, характер ангиографического поражения в дистальных ветвях ЛКА и в ПКА, и тип имплантированного стента не оказывают существенного влияния на непосредственные и госпитальные исходы после ЧКВ при поражениях ствола ЛКА. Общими причинами госпитальной летальности при различных видах реваскуляризации миокарда являются сахарный диабет и хроническая болезнь почек с исходной скоростью клубочковой фильтрации 45 мл/мин/1,73м2. Дополнительными для ЧКВ в ОС ЛКА - являются трехсосудистое поражении коронарных артерий в сочетании с сахарным диабетом, а для операций коронарного шунтирования - нахождение больного в группе высокого хирургического риска, в первую очередь исходно низкая ФВ ЛЖ (28-35%), наличие хронического обструктивного бронхита, перенесенный незадолго до операции КШ инфаркта миокарда, и развитие интраоперационного инфаркта миокарда.

4. Уровень смертности, частота развития ИМ и проведение повторных реваскуляризаций, в том числе по поводу рестенозов, в сроки до 12 мес достоверно не различаются в группах ЧКВ с имплантацией СВЛ и КШ при низком хирургическом риске. Различий в летальности в этих группах не наблюдается до конца срока наблюдения (36 мес), что дает возможность рекомендовать ЧКВ с имплантацией СВЛ в качестве метода выбора для лечения данной категории больных.

5. На основании результатов проведенного многофакторного анализа предикторами госпитальной летальности после ЧКВ является дополнительное, кроме стеноза ОС ЛКА, поражение 3 сосудов, наличие сахарного диабета или хронической почечной недостаточности, а предиктором госпитальных инфарктов миокарда после ЧКВ стало только дополнительное поражение 3 сосудов, помимо стеноза ОС ЛКА. При этом предикторами рестеноза до 12 мес после ЧКВ и повторных реваскуляризаций до 36 мес является должный диаметр ОС ЛКА менее 3,5 мм, имплантация стента диаметром 3,0 мм и бифуркационное поражение ОС ЛКА.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы на кафедре кардиологии и общей терапии УНМЦ на клинической базе ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, г. Москва, а также в Медицинском Центре имени Сани Конукоглы  (г. Газиантеп, Турция).

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации были изложены на:

  • TCT Congress, Washington, DC, USA, 2005 г.,
  • 29th SCAI Annual Scientific Sessions, Chicago, USA, 2006 г.,
  • 11th Angioplasty Summit TCT Asia Pacific. Seoul, Korea, 2006 г.,
  • Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, 2008-2010 г.г.,
  • Ежегодных сессиях НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, 2008-2010 г.г.,
  • Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2008 г.,
  • Российских Съездах интервенционных кардиоангиологов, 2008, 2011 г.г.,
  • Конференции Российского научного общества интервенционных кардиоангиологов «Теория и практика интервенционной кардиоангиологии», Москва, 2009 г.
  • 60th ESCVS Meeting, Moscow, 2011 г.

Апробация диссертации состоялась 26 ноября 2010 года на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии Учебно-научного центра совместно с врачами Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 39 печатных работ, из них 38 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, согласно Перечню ВАК РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования с клиническими и ангиографическими примерами, обсуждение), содержит выводы и практические рекомендации. Список использованной литературы включает 284 работы, из них 66 работ отечественных авторов. Работа выполнена на 222 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицамы и 49 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования

В настоящую работу вошли данные работы ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ (г. Москва), а также департамента кардиологии Медицинского центра имени Сани Конукоглы (СанКо, г. Газиантеп, Турция) с 2002 по 2006 годы.

В исследование включались последовательно пролеченные пациенты, со стабильной стенокардией напряжения (от II до IV ф.кл. по Канадской классификации) или с острым коронарным синдромом (нестабильная стенокардия с отрицательными биохимическими маркерами поражения миокарда). У них при коронарографии был выявлен гемодинамически-значимый стеноз (>50% диаметра сосуда) в основном стволе левой коронарной артерии с должным диаметром не менее 3,0 мм, который у части больных сочетался с другими поражениями коронарного русла.

За указанный период в настоящее исследование были включены 482 пациента, имевшие «незащищенное» поражение основного ствола ЛКА. Они вошли в 2 группы по типу выполненного вмешательства.

Основную группу составили 263 пациента, которые перенесли чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с имплантацией одного или более стентов в ОС ЛКА. В группу сравнения вошли 219 пациентов, которые перенесли открытую операцию коронарного шунтирования (КШ).

В основной группе из 263 больных, перенесших чрескожное коронарное вмешательство с имплантацией коронарного стента, было выделено 2 подгруппы по типу имплантированных стентов в стеноз ствола ЛКА:

  • В первую подгруппу стандартных металлических стентов (СМС) вошли 116 пациентов, которые до 2004 г перенесли ЧКВ с имплантацией в основной ствол ЛКА одного или более стандартных металлических стентов.
  • Вторая подгруппа стентов, выделяющих лекарства (СВЛ) была сформирована из 147 пациентов, имевших поражение «незащищенного» основного ствола ЛКА, которые с 2004 г получили ЧКВ с имплантацией в ОС ЛКА стентов, выделяющих лекарства.

В группе сравнения из 219 больных, перенесших коронарное шунтирование, было выделено 2 подгруппы по степени хирургического риска. Риск 30-дневной летальности рассчитывался по индексу Euroscore. Больные с индексом Euroscore > 5 были отнесены в подгруппу высокого хирургического риска (ВХР), и прогнозируемая 30-дневная летальность для этой категории больных превышала 4%, а больные с индексом Euroscore 5 вошли в подгруппу низкого хирургического риска (НХР). В подгруппе ВХР оказалось 78 больных, а в подгруппе НХР – 141 больной.

В исследование не включались больные, имеющие в анамнезе любые операции реваскуляризации: чрескожное коронарное вмешательство или операцию коронарного шунтирования (и, следовательно, «защищенный» основной ствол ЛКА). Таким образом, все поражения основного ствола ЛКА у включенных больных были нативными. Также в исследование не включались больные в первые 7 суток ИМ с подъемом ST, или ИМ без подъема ST, но с положительными биохимическими маркерами поражения миокарда («тропониновый» ИМ). Кроме того, в исследование не включали больных с непереносимостью аспирина или клопидогрела. Ангиографическим критерием исключения из настоящего наблюдения был должный диаметр ОС ЛКА в месте стеноза менее 3,0 мм, изгиб в месте стеноза более 60.

Для анализа отдаленных результатов вмешательств и операций пациенты наблюдались клинически до 36 мес после выполненной реваскуляризации. Пациентов, перенесших вмешательство/операцию без госпитальных осложнений, приглашали вернуться на клинический контроль. В случае появления возвратной стенокардии или других осложнений пациенты госпитализировались для оценки изменений и решении вопроса о повторных вмешательствах. К концу срока наблюдения (36 мес) были опрошены по телефону все больные, которые не обращались повторно после первой госпитализации.

Методы обследования и лечения

Все больные были информированы о методах лечения и давали письменное информированное согласие на каждый вид вмешательства до начала лечения.

Определения и методы неинвазивного обследования

У всех пациентов в настоящей работе были собраны демографические данные, включавшие анамнез стенокардии, наличие предшествующих инфарктов миокарда, наличие факторов риска атеросклероза и рестеноза.

Артериальную гипертензию считали фактором риска, если пациент находился на гипотензивной терапии и/или имел в анамнезе повышение систолического артериального давления более 135 мм рт.ст., и/или диастолического – более 85 мм рт.ст. Сахарный диабет (СД) рассматривался в качестве фактора риска, если больной получал инсулин или принимал гипогликемические препараты перорально. К гиперлипидемиям относили уровень общего холестерина (ОХс) более 5,2 ммоль/л, липопротеинов высокой плотности (ЛВП) менее 0,9 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности (ЛНП) более 2,6 ммоль/л. Хроническую болезнь почек считали фактором риска по расчетной скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73м2. Ожирением считали увеличение индекса массы тела более 27 кг/м2. Курильщиками считали лиц, куривших в течение 6 месяцев перед госпитализацией.

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование с верификацией диагноза ИБС и определением тактики лечения. Диагноз стабильной стенокардии (СС) устанавливался по общепринятым критериям на основании клиники, ЭКГ в покое, эхокардиографии с определением фракции выброса левого желудочка, суточного мониторирования ЭКГ по Holter и неинвазивных тестов (велоэргометрия, тредмил) и МСКТ. Нестабильную стенокардию (НС) определяли согласно рекомендациям Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (АСС/АНА, 2004).

Для оценки и сравнения степени риска чрескожных вмешательств и открытых операций коронарного шунтирования была использована шкала EuroSCORE (www.euroscore.org/calculators.htm). Она использует 9 клинических (анамнестических) признаков – возраст, пол, хроническая болезнь легких, экстракардиальные артериопатии, неврологическая дисфункция, предшествующая операция на сердце, креатинин сыворотки > 200 мкмоль/л, активный эндокардит, критическое предоперационное состояние, 4 признака, характеризующих функцию сердца и легких – нестабильная стенокардия, умеренная дисфункция левого желудочка (ЛЖ) или фракция выброса (ФВ) 30 – 50%, выраженная дисфункция ЛЖ или ФВ < 30%, предшествующий инфаркт миокарда в течение последних 90 дней, легочная гипертензия, и 4 операционных признака – экстренность операции, неотложные (некардиальные) операции накануне, предшествующие операции на грудной аорте, постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки. При получении суммарного индекса EuroSCORE, превышающего 5 баллов, риск любой открытой операции на сердце считается высоким и 30-дневная летальность, как правило, при таком значении EuroSCORE превышает 4%.

Фармакологическая поддержка стентирования

Аспирин в дозе от 75-100 мг в сутки назначался пациентам с момента поступления в клинику. Клопидогрел больные получали за 2-4 суток до стентирования в дозе 75 мг. После имплантации стента клопидогрел принимался в течение 12 месяцев в суточной дозе 75 мг.

В начале ЧКВ нефракционированный гепарин (НФГ) вводился всем пациентам болюсом по стандартной схеме (70-100 Ед/кг) через катетер в аорту под контролем активированного времени свертывания (АВС) крови в дозе 70-100 МЕ/кг массы (целевое АВС = 300-350 с) и продолжали контроль АВС ежечасно до окончания ЧКВ, при необходимости повторяя введение НФГ в дозе до 40 МЕ/кг массы. Эффективность гепаринотерапии оценивалась по активированному времени свертывания крови.

Блокатор IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов тирофибан (агграстат) у больных с коронарным тромбозом и высоким риском осложнений ЧКВ применялся в болюсной внутривенной дозе 10 мкг/кг перед ЧКВ с последующим внутривенным введением в дозе 0,15 мкг/кг в течение 16-24 часов после вмешательства.

Коронарная ангиография

Диагностическая и контрольная коронарная ангиография (КАГ) проводилась в катетеризационной лаборатории на аппарате “AXIOM ARTIS dFC” фирмы "Siemens" (Германия) или на аппарате “Allura” фирмы "Philips" (Голландия).

Исследование проводилось после стандартной премедикации. КАГ выполнялась по методике M.Judkins или K.Amplatz диагностическими катетерами от 5F до 7F (Merit Medical, Cordis) трансфеморальным доступом по Сельдингеру. Контрастное вещество (Омнипак-350, Nycomed, или Ультравист-370, Schering) вводили от руки в количестве от 5 до 8 мл на каждую инъекцию в КА. При этом стремились к тому, чтобы оптимальное контрастирование продолжалось не менее 3 кардиоциклов, и был очевиден рефлюкс контрастного вещества в аорту. Для каждого пациента выбирались оптимальные проекции для визуализации коронарного русла (минимум 5 проекций для ЛКА и 3 – для ПКА). Дигитальная съемка КА производилась с частотой от 12,5 до 30 кадров в секунду.





Манометрию производили в аорте во время рутинной КАГ с помощью жидкостного датчика давления "Statham". В течение всего исследования регистрировали ЭКГ в 12 общепринятых отведениях.

Характеристики ствола ЛКА

Левая коронарная артерия в норме берет свое начало от левого синуса Вальсальвы. Ствол ЛКА отходит под прямым углом от аорты и делится на две основные ветви – ПНА и ОА (или до трифуркации при наличии артерии интермедиа). ПНА является продолжением ствола ЛКА, тогда как ОА отходит под углом от него. Место деления этих артерий прикрыто ушком левого предсердия. Устье ствола ЛКА имеет особое морфологическое строение благодаря более высокой концентрации гладкомышечных клеток и эластических волокон вокруг него. Поражение ствола ЛКА имеет следующие локализации: устьевое, в средней трети (с/3), дистальное/бифуркационное.

Визуальный и количественный анализ  коронароангиографии

При визуальном анализе коронарограмм оценивали основные КА и их ветви, определяли тип кровоснабжения, калибр, положение, характер контуров КА. Степень поражения сосудистого русла определяли визуально и количественно программами коронарного анализа, встроенными в ангиографические комплексы “AXIOM ARTIS dFC“ и “ALLURA”. Все ангиограммы анализировались тремя опытными специалистами независимо друг от друга.

КА считались гемодинамически незначимо стенозированными в случае сужения их просвета менее 50% по диаметру и значимо – при стенозах более 50%. Неровностями контуров считали изменения просвета КА до 30% по диаметру. К многососудистым поражениям относили наличие стеноза более 70% по диаметру сосуда в одной из главных коронарных артерий (правая, огибающая или передняя нисходящая) со стенозом более 50%, по крайней мере, в одной коронарной артерии.

Ангиографический рестеноз был определен как стеноз более 50% от диаметра сосуда на контрольной ангиограмме в течение 12 месяцев после ЧКВ с имплантацией стента. Для различения стенозов в границах стента и поражений, выходящих за края стента, первую точку расчета выбирали на 3-5 мм проксимальнее стента, а последнюю – на 3-5 мм дистальнее стента.

Чрескожные коронарные вмешательства

По выбору оператора методы ЧКВ применялись в различной комбинации, чтобы достичь оптимального ангиографического результата, т.е. соотношения дилатированного сегмента к должному диаметру сосуда 1:1.

Коронарное стентирование

Чрескожное коронарное вмешательство у всех наблюдаемых больных обязательно включало имплантацию стента. Стентирование выполнялось после предилатации стеноза баллоном или техникой прямого стентирования при возможности проведения стента без предварительного расширения суженного участка. Имплантация стента в ОС ЛКА выполнялась в течение 10-20 секунд при номинальном давлении. Соотношение диаметра стента к должному диаметру сосуда 1:1 достигалось последующими дилатациями стента под давлением от 12 до 20 атмосфер. До 2004 года при ЧКВ применялись стандартные стенты Multilink, BX Velocity, Ephesos. С 2004 года использовались стенты, выделяющие сиролимус {СВС – Cypher}, и стенты, выделяющие паклитаксел {СВП – Taxus}. Диаметр стента подбирался по исходной КАГ или после баллонной предилатации в соотношении 1:1 к должному диаметру пораженного сегмента. Использовались стенты длиной от 8 до 33 мм и диаметром от 3.0 до 4.5 мм.

Оценка исхода ЧКВ

Критерием успеха ЧКВ были устранение гемодинамически значимого стеноза с остаточным стенозом менее 50% диаметра сосуда и кровотоком не менее 2 степени по классификации TIMI без возникновения осложнений (обширной диссекции D-E-F, эмболизации дистального русла, окклюзии КА с развитием инфаркта миокарда, повторного ЧКВ или экстренного коронарного шунтирования, смерти) в течение периода госпитализации.

Тромбоз диагностировали, если при введении контрастного вещества на ангиограмме визуализировался некальцинированный внутрипросветный дефект наполнения, подтвержденный в нескольких проекциях. Дистальную эмболизацию диагностировали при миграции дефекта заполнения сосуда дистальнее места воздействия в одну из дистальных ветвей, или при остром закрытии одной из дистальных ветвей.

Выраженными считали кровотечения, потребовавшие гемотрансфузий в ближайшие 2 суток после вмешательства. Сосудистыми осложнениями считали гематому более 4 см, ретроперитонеальное скопление крови, ложную аневризму, предсердно-желудочковую фистулу, периферическую ишемию, в том числе с повреждением нерва, гемолиз или гемолитическую анемию.

Техника коронарного шунтирования

Больным группы сравнения, выполнялась комбинация аутовенозного и аутоартериального (из лучевой, правой и левой внутренней маммарной артерии) коронарного шунтирования к ветвям ЛКА – ПНА и ОА, а также при необходимости и к ПКА и/или их крупным ветвям. Большинство операций КШ выполнено в условиях искусственного кровообращения с умеренной гипотермией с применением прохладной кровяной кардиоплегии.

Последующее наблюдение и конечные точки

Анализ результатов включал данные первичной госпитализации, а также последующие амбулаторные и госпитальные наблюдения.

По данным первичной госпитализации рассчитывались выживаемость и частота следующих событий: цереброваскулярные осложнения, периоперационный ИМ, выполнение повторной операции КШ или ЧКВ.

Отдаленные результаты (в сроке до 3 лет после реваскуляризации) подвергались анализу по наступлению одного из событий или истечению срока наблюдения. Клинические результаты оценивались по выживаемости и частоте (в %) выраженных сердечных осложнений и событий (ИМ и возвратная стенокардия, повторная операция КШ или ЧКВ). Ангиографические результаты определялись по частоте рестенотического поражения стентированного ствола ЛКА или стенозов наложенных шунтов (их сужения на 50% по диаметру или более).

Методы статистического анализа

Результаты исследований были обработаны при помощи пакетов прикладных программ BioStat (S.Glanz ©, США 1999), Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc., США 2001). Для всех видов анализа проводилась оценка репрезентативности полученных результатов. Статистически значимыми считались значения p<0.05.

Определялся характер распределения выборок. При нормальном распределении для первичного сравнения данных между группами использовался однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с применением методов множественного сравнения в случае выявления достоверных различий. В таблицах и рисунках значения по группам представлены как среднее ± стандартное отклонение. Если не подтверждалась нормальность распределения, то применялись порядковые критерии Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса. При оценке качественных признаков использовали критерий "χ2" или точный критерий Фишера. Доли сравнивались z-критерием с поправкой Йейтса или точным критерием Фишера. У статистически значимых эффектов определялись доверительные интервалы, необходимые для суждения об их клинической значимости. Связи между показателями выявлялись корреляционным анализом по Пирсону и Спирмэну, а также различными регрессионными моделями.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Непосредственные и госпитальные результаты реваскуляризации стенозов ствола ЛКА в основной группе (ЧКВ с разными типами стентов) и группе сравнения (КШ) с учетом анализа клинической и рентгенморфологической характеристики больных

В этом разделе представлены сведения о непосредственных и госпитальных исходах реваскуляризации миокарда у больных с поражением ОС ЛКА. В табл. 1 приведены клинические данные основной группы (перенесших ЧКВ).

Таблица 1. Исходные клинические показатели основной группы

Показатель

подгруппа СМС,

n=116

подгруппа СВЛ,

n=147

Р

Мужчины

76 (66%)

103 (70%)

НД

Курильщики

54 (47%)

57 (39%)

НД

Гиперхолестеринемия

78 (67%)

93 (63%)

НД

Артериальная гипертония

42 (36%)

60 (41%)

НД

Сахарный диабет

15 (13%)

34 (23%)

НД

Хроническая болезнь почек

9 (8%)

16 (11%)

НД

Предшествующий ИМ

17 (15%)

26 (18%)

НД

Индекс Euroscore

2,83±6,12

3,94±7,27

НД

Число больных с Euroscore > 5

22 (19%)

41 (28%)

НД

Большинство пациентов в основной группе были мужчины. Возраст больных был от 35 до 78 лет, составив в среднем 57±7 лет. Продолжительность заболевания у большинства больных (89%) была более года, составив в среднем 4,1±2,6 лет (от полугода до 10 лет). Все отклонения в клинических показателях не имели значимых межгрупповых различий для подгруппы СМС и подгруппы СВЛ. Тенденция к большей частоте больных, страдающих сахарным диабетом, получивших СВЛ также не достигла уровня значимости (р=0,056). При расчете индекса Euroscore для двух основных подгрупп учитывались показатели, не связанные с открытой операцией.

Большинство пациентов (73%) в группе сравнения также были мужчины. Возраст больных был от 35 до 86 лет, составив в среднем 67±11 лет. Основные клинические показатели больных по подгруппам приведены в табл. 2.

Таблица 2. Исходные клинические показатели группы сравнения

Показатель

Группа ВХР, n=78

Группа НХР, n=141

Р

Мужчины

51 (65%)

109 (77%)

НД

Курильщики

41 (53%)

55 (39%)

НД

Гиперхолестеринемия

59 (76%)

75 (53%)

0,002

Артериальная гипертония

47 (60%)

66 (47%)

НД

Сахарный диабет

18 (23%)

17 (12%)

НД

Хроническая болезнь почек

14 (18%)

5 (4%)

0,001

Предшествующий ИМ

46 (59%)

29 (21%)

0,001

Большинство отклонений в клинических показателях не имело значимых межгрупповых различий для подгруппы высокого и низкого хирургического риска. Количество больных с гиперхолестеринемией, хронической болезнью почек и с предшествующим инфарктом миокарда была значимо выше в подгруппе высокого хирургического риска.

Мониторирование ЭКГ по Холтеру было выполнено у 84% пациентов основной группы. При этом у всех мониторированных больных регистрировались эпизоды глубокой депрессии (не менее 3 мм) сегмента ST при обычной нагрузке. Мониторирование ЭКГ по Холтеру было выполнено у 90% пациентов группы сравнения. При этом также у всех пациентов регистрировались эпизоды глубокой депрессии сегмента ST при обычной нагрузке.

До коронарографии и стентирования больные основной группы с клиникой стабильной стенокардии выполняли нагрузочные пробы на велоэргометре. У 96% больных велоэргометрическая проба была положительной. У 4% больных проба не была доведена до диагностических критериев из-за усталости больных, и им была проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием для выявления поражений КА. У всех пациентов на МСКТ было выявлено значимое поражение ствола ЛКА и определен диаметр ствола ЛКА (не менее 3,0 мм). Максимальная нагрузка при ВЭМ была в диапазоне от 25 Вт до 100 Вт, составив в среднем 66±14 Вт. Наибольшая достигнутая ЧСС была от 78 ударов в минуту до 149 ударов в минуту, составив в среднем 121±13 ударов в минуту.

Больные из группы сравнения, находящиеся в стабильном состоянии, также выполняли нагрузочные пробы на велоэргометре. У 98% больных велоэргометрическая проба была положительной, у 2% больных проба не была доведена до диагностических критериев. Максимальная нагрузка была в диапазоне от 25 Вт до 125 Вт, составив в среднем 68±13 Вт. Наибольшая достигнутая ЧСС была от 81 удара в минуту до 147 ударов в минуту, составив в среднем 125±14 ударов в минуту. Пациентам, у которых ВЭМ-проба не была доведена до диагностических критериев (2%), была выполнена МСКТ с контрастированием для выявления стенотических поражений коронарных артерий. У всех было выявлено значимое поражение ствола ЛКА и определен диаметр ствола ЛКА (не менее 3,0 мм).

Оперативному лечению (ЧКВ с использованием разных типов стентов) предшествовала диагностическая коронарная ангиография. У 34% больных в основной группе коронарное стентирование выполнялось через 1-4 суток после коронарографии, а у 66% больных вмешательство было выполнено в ходе единой процедуры с коронарографией. Изолированное поражение ОС ЛКА без вовлечения дистальных ветвей (ПНА и ОА) имел 91 больной в двух основных подгруппах (35%), а трехсосудистое поражение кроме стеноза ствола ЛКА было у 7 больных (3%). 

Исходные результаты рентгенморфологической картины в зависимости от типа использованого стента представлены в таблице 3.

Должный диаметр в месте поражения ОС ЛКА был больше в подгруппе СМС. Стенозы чаще были бифуркационными в подгруппе СВЛ, в обеих подгруппах (СМС и СВЛ) бифуркационные поражения были более чем у половины пациентов. Трехсосудистое поражение было чаще в подгруппе СВЛ. При наличии бифуркационного поражения ОС ЛКА с вовлечением ПНА и/или ОА в основной группе в случае значительного калибра обеих ветвей (ПНА и ОА) выполнялось бифуркационное стентирование. Осложнений при выполнении ЧКВ не возникло (табл. 4).

Таблица 3. Исходные ангиографические показатели основной группы

Показатель

подгруппа СМС, n=116

подгруппа СВЛ, n=147

Р

Изолированный стеноз ствола ЛКА (% от всех поражений ЛКА)

47 (41%)

44 (30%)

НД

Дополнительное поражение 1 сосуда кроме стеноза ЛКА (% от всех больных)

54 (47%)

69 (47%)

НД

Дополнительное поражение 2 сосудов кроме стеноза ЛКА (% от всех больных)

13 (11%)

29 (20%)

НД

Дополнительное поражение 3 сосудов кроме стеноза ЛКА (% от всех больных)

2 (2%)

5 (3%)

НД

Бифуркационный стеноз ОС ЛКА с вовлечением ПНА и/или ОА (% от всех поражений ЛКА)

69 (59%)

103 (70%)

НД

Длина стеноза ствола ЛКА, мм

13±4

14±6

НД

Должный диаметр пораженного сегмента ствола ЛКА, мм

3,84±0,49

3,61±0,46

0,001

Диапазон должных диаметров ствола ЛКА у пролеченных больных

3,0 - 4,5

3,0 - 4,0

-

Минимальный диаметр пораженного сегмента ствола ЛКА, мм

0,88±0,65

0,85±0,59

НД

Процент стеноза ствола ЛКА

77±12%

76±11%

НД

В ходе вмешательства в подгруппе СМС 116 пациентам было имплантировано 195 стандартных стентов. Имплантация стентов выполнялась планово у всех больных. Максимальное давление в баллоне при дилатации стента составило в среднем 13,2±1.6 атмосфер. Для оптимальной имплантации каждого стента потребовалось от 2 до 4 дилатаций, в среднем 2,73±0.65 дилатаций. Параметры вмешательства приведены в табл. 4 и на рис. 2 и 3. Все стенты были успешно имплантированы без диссекций D-F, окклюзий и “no reflow”. Прирост диаметра ОС ЛКА оказался 2,70±0.75 мм. Таким образом, непосредственный успех имплантации стандартных металлических  стентов в ОС ЛКА составил 100%.

В ходе вмешательства в подгруппе СВЛ 147 пациентам были имплантированы 292 стента, выделяющих лекарства. Имплантация стентов выполнялась планово у всех больных. Максимальное давление в баллоне при дилатации стента составило в среднем 14,1±1.8 атмосфер. Для оптимальной имплантации каждого стента потребовалось от 2 до 4 дилатаций, в среднем 2,46±0.61 дилатаций. Параметры вмешательства приведены в табл. 4 и на рис. 4 и 5. Все стенты были успешно имплантированы без диссекций D-F, окклюзий и “no reflow”. Прирост диаметра ОС ЛКА оказался 2,65±0.71 мм. Таким образом, непосредственный успех имплантации стентов в ОС ЛКА составил 100%.

Таблица 4. Непосредственные результаты ЧКВ в основной группе

Показатель

Подгруппа СМС, n=116

Подгруппа СВЛ, n=147

Р

Должный диаметр ОС ЛКА после ЧКВ, мм

3,88±0,51

3,66±0,52

0,001

Минимальный диаметр стеноза ОС ЛКА, мм

3,58±0,57

3,50±0,59

НД

Процент остаточного стеноза ствола ЛКА

8±6%

4±3%

НД

Прирост диаметра стеноза ствола ЛКА, мм

2,70±0,75

2,65±0,71

НД

Количество стентов на 1 пациента

1,68

1,98

0,001

Всего пролечено сегментов (на 1 пациента)

1,55

1,79

0,001

Соотношение стент/сосуд

1,06±0,13

1,09±0,10

НД

Финальный кровоток TIMI 3 в ЛКА

105 (91%)

139 (95%)

НД

Финальный кровоток TIMI 2 в ЛКА

10 (9%)

8 (5%)

НД

Осложнения ЧКВ

0

0

НД

Рисунок 2. Динамика диаметров в ОС ЛКА при имплантации СМС

Рисунок 3. Распределение диаметров использованных СМС

Рисунок 4. Динамика диаметров в ОС ЛКА при имплантации СВЛ

Рисунок 5. Распределение диаметров использованных СВЛ.

Прирост диаметра был сопоставимым в обеих подгруппах (рис.2 и рис.4). Длина стентированного сегмента составила в среднем от 13 до 18 мм. Средний прирост просвета артерии оказался 2,65 мм в подгруппе СВЛ и 2,70 мм в подгруппе СМС (в подгруппе СВЛ он был незначимо меньше из-за меньшего должного диаметра самого ОС ЛКА).

В подгруппах больных, имевших изолированное небифуркационное поражение ОС ЛКА, было проведено сравнение прямого стентирования и обычного последовательного стентирования (после предилатации баллоном). Критерием выбора техники прямого стентирования был минимальный диаметр сосуда в месте стеноза от 1,0 мм и более для возможности беспрепятственного проведения стента на баллонном катетере. У 14 из 47 пациентов в подгруппе СМС этот диаметр превышал 1,0 мм, также он был выше 1,0 мм у 12 больных из 44 в подгруппе СВЛ, имевших изолированное небифуркационное поражение ОС ЛКА (табл.5).

Таблица 5. Результаты ЧКВ при изолированном поражении ОС ЛКА в зависимости от типа стентирования.

Подгруппа СМС, n=47

Подгруппа СВЛ, n=44

р

Прямое стентиро-вание

Обычное стентиро-вание

Прямое стентиро-вание

Обычное стентиро-вание

Пациентов

14

33

12

32

-

Минимальный просвет в месте стеноза, мм

1,12±0,07

0,78±0,31

1,11± 0,08

0,75±0,30

0,01

Успех ЧКВ

100%

100%

100%

100%

НД

Время выполнения ЧКВ, мин

19±17

28±19

17±15

25±17

0,01

Введено контрастного вещества, мл

187±84

247±112

193±72

236±105

0,001

Поскольку все ЧКВ были непосредственно успешными, то различий в частоте процедурного успеха между подгруппами выявлено не было. Но при проведении прямого стентирования было затрачено меньше общего времени на процедуру (в среднем на 9 и 8 минут меньше для подгрупп СМС и СВЛ, р<0,01) и израсходовано меньше контрастного вещества (в среднем на 60 и 43 мл меньше для подгрупп СМС и СВЛ, р<0,001). Эти изменения носили системный характер в обеих подгруппах – СМС и СВЛ, что позволяет говорить о целесообразности прямого стентирования в ОС ЛКА при наличии технических возможностей.

В группе сравнения всем операциям коронарного шунтирования также предшествовала диагностическая коронарная ангиография. Основные исходные ангиографические показатели представлены в табл. 6.  Изолированное поражение ОС ЛКА без вовлечения дистальных ветвей (ПНА и ОА) имели 26 больных (12%), а трехсосудистое поражение было у 72 больных (33%). Должный диаметр в месте поражения ОС ЛКА был сопоставим в обеих подгруппах шунтированных больных. Изолированный небифуркационный стеноз наблюдался сопоставимо редко в обеих подгруппах – в 11-14%. Чаще всего в обеих подгруппах было трехсосудистое поражение.

Таблица 6. Исходные ангиографические показатели в группе сравнения

Показатель

Подгруппа ВХР, n=78

Подгруппа НХР, n=141

Р

Изолированный стеноз ствола ЛКА (% от всех поражений группы)

11 (14%)

45 (11%)

НД

Дополнительное поражение 1 сосуда кроме стеноза ЛКА (% от всех больных группы)

19 (24%)

41 (29%)

НД

Дополнительное поражение 2 сосудов кроме стеноза ЛКА (% от всех больных группы)

25 (32%)

36 (26%)

НД

Дополнительное поражение 3 сосудов кроме стеноза ЛКА (% от всех больных группы)

23 (30%)

49 (34%)

НД

Дистальный (бифуркационный) стеноз ствола ЛКА с вовлечением ПНА и/или ОА (% от всех поражений группы)

67 (86%)

126 (89%)

НД

Длина стеноза ствола ЛКА, мм

17±6

19±7

НД

Должный диаметр пораженного сегмента ствола ЛКА, мм

3,66±0,51

3,58±0,53

НД

Процент стеноза ствола ЛКА

81±14%

79±15%

НД

Все операции коронарного шунтирования были выполнены с использованием искусственного кровообращения. Фатальных осложнений при выполнении КШ не возникло. Гемодинамическая поддержка в виде внутриаортальной баллонной контрпульсации использовалась в обеих подгруппах по выбору оперирующего хирурга, как правило, при наличии нескольких факторов интраоперационного риска. В обеих подгруппах применялось аутовенозное либо аутоартериальное шунтирование к ОА и ПКА. Выбор метода реваскуляризации ПНА определялся ее рентгеноанатомическими особенностями и возможностью выполнения той или иной техники.

Все операции КШ были успешно выполнены, при этом среднее время пережатия аорты оказалось достоверно меньше в подгруппе НХР (p=0,003), составив 59±13 минут по сравнению с 65±16 минут в подгруппе ВХР. Вынужденная открытая эндартеректомия потребовалась в 9 случаях. Среднее время ИК не имело различий между подгруппами, тенденция к увеличению времени ИК в подгруппе ВХР была не достоверна. У двух больных в подгруппе ВХР развился интраоперационный ИМ (2,6%).

Госпитальные результаты были прослежены у всех больных в основной группе и группе сравнения (перенесших ЧКВ и КШ) (Таблицы 7 и 8).

Таблица 7. Госпитальные результаты ЧКВ

Показатель

Подгруппа СМС, n=116

Подгруппа СВЛ, n=147

Р

Выписано больных

115 (99,1%)

146 (99,3%)

НД

Острая сердечная недостаточность

0

1 (0,7%)

НД

Большие кровотечения

2 (1,7%)

2 (1,4%)

НД

Гемотрансфузии

1 (0,9%)

2 (1,4%)

НД

Госпитальный ОКС / ИМ

3 (2,6%)

1 (0,7%)

НД

Повторные реваскуляризации

3 (2,6%)

1 (0,7%)

НД

Госпитальная летальность

1 (0,9%)

1 (0,7%)

НД

Все госпитальные события

6 (5,2%)

4 (2,7%)

НД

Как видно из таблицы, изученные показатели не повлияли на госпитальные результаты ЧКВ с использованием разных видов стентов. Не было достоверных различий между подгруппами.

Приводим примеры  серьезных осложнений, которые в итоге привели к смерти пациентов.

При наблюдении в течение 2 суток после ЧКВ подострый тромбоз развился у 1 больного (0,9%), получившего стандартный стент. Больной имел трехсосудистое поражение коронарного русла, на фоне декомпенсированного сахарного диабета с высоким уровнем гликозилированного гемоглобина отказывался от операции коронарного шунтирования, и был направлен на ЧКВ. Тромбоз привел к обширному инфаркту миокарда с подъемом ST и смерти больного в течение последующих суток, несмотря на подключение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) и выполнении повторного ЧКВ.

За время последующего наблюдения до момента выписки стационара (табл.7) у 1 больного в подгруппе СВЛ (0,7%) развилась полиорганная недостаточность и неуправляемая сердечная недостаточность. Пациент страдал хронической болезнью почек, и до ЧКВ имел скорость клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин/1,73м2, а после ЧКВ был отмечен рост уровня сывороточного креатинина в 2,5 раза с развитием контраст-индуцированной нефропатии с неуправляемой острой почечной недостаточностью. Больному был выполнен гемодиализ, затем также была подключена ВАБК. Больной умер через 3 суток, несмотря на активную инотропную поддержку.

Кроме описанных событий до 48 часов после ЧКВ в более позднем сроке до выписки в подгруппе СМС были отмечены 2 случая выраженных кровотечений, одно из которых потребовало гемотрансфузий. Также позднее 48 часов от момента ЧКВ в подгруппе СМС было 2 случая развития нефатального острого коронарного синдрома, по поводу которого больные повторно направлялись в рентгенооперационную для коронарографии и ЧКВ. Оба случая были успешно повторно реваскуляризированы, один из двух был связан с повторными изменениями в ОС ЛКА, а другой случай был обусловлен наличием осложненного стеноза в ПКА, ставшего причиной ОКС и повторного ЧКВ. В подгруппе СВЛ также было 2 случая выраженных кровотечений, и оба они по гематологическим показателям потребовали гемотрансфузий. Также в подгруппе СВЛ был 1 случай развития ИМ до выписки больного, не связанный с вмешательством на ОС ЛКА, который потребовал повторного ЧКВ. Вмешательство на тромбированной ветви ЛКА (ОА) было успешно выполнено.

Госпитальная летальность составила 0,7% в подгруппе СВЛ и 0,9% в подгруппе СМС, не имея значимых различий, и была связана с исходным тяжелым состоянием пациентов (они имели Euroscore > 5). Остальные больные были выписаны.

Таблица 8. Непосредственные и госпитальные результаты КШ

Показатель

Подгруппа ВХР, n=78

Подгруппа НХР, n=141

Р

Время пережатия аорты (минут)

65±16

59±13

0,003

Время искусственного кровообращения (мин)

56±15

54±14

НД

Количество артериальных шунтов к ПНА (%)

78 (100%)

141 (100%)

НД

Эндартерэктомия (%)

5 (6,4%)

4 (2,8%)

НД

Периоперационный инфаркт миокарда (%)

2 (2,6%)

0

НД

Большие кровотечения

2 (2,6%)

1 (0,7%)

НД

Операционная летальность (%)

0

0

НД

Госпитальная летальность (%)

4 (5,1%)

2 (1,4%)

НД

Все госпитальные события (%)

6 (7,7%)

3 (2,1%)

НД

После операции КШ среди пациентов группы сравнения в реанимационном периоде у четырех больных из подгруппы ВХР развилась неуправляемая сердечная недостаточность (у двух из четырех – на фоне интраоперационного ИМ), закончившаяся смертью больных. При этом до операции у больных фракция выброса была от 28 до 35%, один пациент страдал сахарным диабетом, другой – хроническим обструктивным бронхитом, у двух была хроническая почечная недостаточность и два пациента из четырех недавно перенесли ИМ.

Среди больных группы сравнения в подгруппе НХР на 2 сутки после КШ умер один больной с СД и почечной недостаточностью и еще один больной с легочной гипертензией умер на 3 сутки после операции. Реанимационный период и последующая реабилитация остальных шунтированных больных протекали без серьезных осложнений, и все они были выписаны. Таким образом, госпитальная летальность (табл.7) для подгруппы ВХР составила 5,1%, для подгруппы НХР – 1,4% (различия не достоверны).

Таким образом, пациенты основной группы и группы сравнения были полностью сопоставимы по клиническим, анамнестическим, функциональным показателям, исходным параметрам рентгенморфологической картины. Непосредственный успех ЧКВ  составил 100%, что не позволило выделить каких – либо значимых негативных параметров, влияющих на ближайшие результаты ЧКВ.  При этом на непосредственный результат ЧКВ также не влиял и тип использованного стента. При проведении прямого стентирования было затрачено меньше общего времени на процедуру и израсходовано меньше контрастного вещества, что позволяет говорить о целесообразности прямого стентирования в ОС ЛКА при наличии технических возможностей.  Больные с «незащищенным» стволом ЛКА после ЧКВ по сравнению с КШ имеют благоприятные госпитальные исходы, при этом отмечается тенденция к снижению риска смерти в группе СВЛ по сравнению с таковой в группе КШ. Лучшие результаты при ЧКВ на «незащищенном» стволе ЛКА отмечаются при небифуркационных поражениях ствола ЛКА. Основными причинами госпитальной летальности после ЧКВ в ОС ЛКА явились декомпенсированный сахарный диабет при трехсосудистом поражении коронарных артерий и хроническая болезнь почек с исходной скоростью клубочковой фильтрации 45 мл/мин/1,73м2, а после операций коронарного шунтирования - являются нахождение больного в группе высокого хирургического риска, в первую очередь исходно низкая ФВ ЛЖ, наличие хронического обструктивного бронхита, сахарного диабета, почечной недостаточности, перенесенного незадолго до операции КШ инфаркта миокарда, и развитие интраоперационного инфаркта миокарда.

Отдаленные результаты реваскуляризации стенозов ствола ЛКА в основной группе (ЧКВ с разными типами стентов) и группе сравнения (КШ)

В этом разделе представлены сведения об отдаленных до 12 и 36 мес исходах реваскуляризации миокарда у больных с поражением ОС ЛКА.

Мы проанализировали отдаленные результаты ЧКВ до 12 месяцев, в зависимости от типов стентов. После выписки при наблюдении до 12 мес 14 больных в подгруппе СМС (12%) обратились в связи с появлением возвратной стенокардии (табл.9). У них при контрольной коронарографии был выявлен гемодинамически-значимый рестеноз. В подгруппе СВЛ за первые 12 мес из-за появления возвратной стенокардии или развития острого коронарного синдрома обратились за помощью 8 больных (5%). У них при ангиографическом контроле также был выявлен рестеноз. Все больные с рестенозом в ОС ЛКА были успешно повторно реваскуляризированы. Им были выполнены повторные ЧКВ или в случае трехсосудистого поражения – операции коронарного шунтирования.

Таблица 9. Отдаленные до 12 мес результаты ЧКВ

Показатель

Подгруппа СМС, n=115

Подгруппа СВЛ, n=146

Р

Частота бинарного рестеноза до 12 мес

14 (12%)

8 (5%)

НД

Повторные реваскуляризации до 12 мес

20 (17%)

10 (7%)

0,02

В том числе ЧКВ до 12 мес

18 (15%)

8 (6%)

0,028

В том числе операции КШ до 12 мес

2 (2%)

2 (1%)

НД

Нефатальный ОКС (ИМ или НС) до 12 мес

7 (6%)

4 (3%)

НД

Все нефатальные события до 12 мес

30 (26%)

17 (12%)

0,006

Летальность до 12 мес

4 (3%)

2 (1%)

НД

При анализе исходного должного диаметра ОС ЛКА у больных оказалось, что он был значимо ниже у больных, вернувшихся с рестенозом (рис. 6). Раздельный анализ ДДС по подгруппам СВЛ и СМС показал, что при развитии рестеноза средний ДДС был в подгруппе СМС ниже на 0,53 мм, чем у больных без рестеноза, и в подгруппе СВЛ ниже на 0,54 мм, чем у больных без рестеноза.

Рассмотрение признаков, связанных с рестенозом, показало (табл. 10 и рис. 7), что он был значимо чаще при дистальном типе поражения (на 7,7%, p<0,03), но при рассмотрении раздельно по подгруппам СВЛ и СМС различия не достигли уровня значимости. Кроме того, рестеноз обнаруживали чаще у больных, страдавших сахарным диабетом, или имевшими хроническую болезнь почек.

Рисунок 6. Распределение исходного среднего ДДС с поправкой на рестеноз

Таблица 10. Частота рестеноза до 12 мес по группам и типу поражения

Рестеноз до 12 мес

Р

Дистальное поражение ОС ЛКА

Недистальное поражение ОС ЛКА

СМС (n=116)

11 из 69 (15,9%)

3 из 47 (6,4%)

НД

СВЛ (n=147)

8 из 103 (7,8%)

0 из 44 (0%)

НД

Все (n=263)

19 из 172 (11,0%)

3 из 91 (3,3%)

0,03

Рисунок 7. Частота рестеноза до 12 мес

До 12 мес наблюдения повторные реваскуляризации (ЧКВ и КШ) были выполнены у 17% больных в подгруппе СМС и у 7% больных в подгруппе СВЛ (табл. 9), эти различия между группами были значимыми (р=0,02), также как значимой оказалась разница в частоте повторных ЧКВ между группами (15% в подгруппе СМС и 6% в подгруппе СВЛ, р=0,028), а операции КШ выполнялись с сопоставимой частотой в обеих подгруппах (2% и 1%). Выживаемость до 1 года была высокой в обеих группах, даже с учетом госпитальной летальности составила 96,6% в подгруппе СМС и 98,6% в подгруппе СВЛ.

Дальнейшее наблюдение за больными до 3 лет показало (табл. 11), что в подгруппе СМС умерли еще 4 больных, таким образом, в целом до 3 лет умерли 8 (7%) больных. Всего до 3 лет наблюдения в подгруппе СМС были повторно реваскуляризированы 35 человек, таким образом, частота реваскуляризации составила 30%. Из всех реваскуляризаций 5% пришлось на операции КШ (6 больных) и 25% (29 больных) – на ЧКВ. Подтвержденный тромбоз стента за все время наблюдения был отмечен у 4 больных (3%), при этом после 1 года наблюдения было всего 2 случая тромбоза. 11 больных (10%) перенесли нефатальный ИМ. Всего за 3 года наблюдения различные осложнения и события были отмечены у 54 больных (47%), из них на 2-й и 3-й годы наблюдения пришлось 23 осложнения и события (20%).

Таблица 11. Отдаленные до 36 мес результаты ЧКВ

Показатель

Подгруппа СМС,

n=115

Подгруппа СВЛ,

n=146

Р

Повторные реваскуляризации до 36 мес

35 (30%)

21 (14%)

0,003

В том числе ЧКВ

29 (25%)

16 (11%)

0,005

В том числе операции КШ

6 (5%)

5 (3%)

НД

Нефатальный ОКС (ИМ или НС) до 36 мес

11 (10%)

7 (5%)

НД

Все нефатальные события до 36 мес

46 (40%)

28 (19%)

0,001

Летальность до 36 мес

8 (7%)

4 (3%)

НД

В то же время в подгруппе СВЛ (табл. 11) умерли еще 2 больных, таким образом, в целом до 3 лет умерли 4 (3%) больных. Всего до 3 лет наблюдения в подгруппе СВЛ был повторно реваскуляризирован 21 человек, таким образом, частота реваскуляризации составила 14%. Из всех реваскуляризаций 3% пришлось на операции КШ (5 больных) и 11% (16 больных) – на ЧКВ. Подтвержденный тромбоз стента за все время наблюдения был отмечен у 4 больных (3%), при этом после 1 года наблюдения было также всего 2 случая тромбоза. 7 больных (5%) перенесли нефатальный ИМ. Всего за 3 года наблюдения различные осложнения и события были отмечены у 32 больных (22%), из них на 2-й и 3-й годы наблюдения пришлось 16 осложнений и событий (11%).

В группе сравнения после операции КШ при наблюдении до 30 сут уже после выписки из клиники умер от полиорганной недостаточности 1 больной из подгруппы ВХР, при этом в подгруппе НХР после выписки летальности до 30 сут не было  (табл. 12).

Таким образом, 30-дневная летальность, которую мы прогнозировали по индексу EuroSCORE, и соответственно, разделяли шунтированных больных в две подгруппы – низкого и высокого хирургического риска, составила для подгруппы ВХР 6,4%, а для подгруппы НХР – 1,4% (различия не достигли уровня значимости).

Таблица 12. Отдаленные до 12 мес результаты КШ

Показатель

Подгруппа ВХР, n=74

Погруппа  НХР, n=139

Р

Летальность до 30 суток

5 (6,4%)

2 (1,4%)

НД

Повторные реваскуляризации до 12 мес

5 (6,4%)

3 (2,1%)

НД

В том числе ЧКВ до 12 мес

4 (5,1%)

2 (1,4%)

НД

В том числе операции КШ до 12 мес

1 (1,3%)

1 (0,7%)

НД

Нефатальный ОКС (ИМ или НС) до 12 мес

6 (7,7%)

3 (2,1%)

НД

Все нефатальные события до 12 мес

11 (14,1%)

6 (4,3%)

0,02

Летальность до 12 мес

7 (9,0%)

3 (2,1%)

НД

До 12 мес наблюдения повторные реваскуляризации (ЧКВ и КШ) были выполнены у 5 больных в подгруппе ВХР и у 3 больных в подгруппе НХР (табл. 12), эти различия между подгруппами не достигли уровня значимости. Частота нефатального ОКС была незначимо выше в подгруппе ВХР (7,7% против 2,1% в подгруппе НХР). Выживаемость до 1 года была высокой в обеих подгруппах, даже с учетом госпитальной и 30-дневной летальности она составила 91,0% в подгруппе ВХР и 97,9% в подгруппе НХР.

Дальнейшее наблюдение за больными до 3 лет (табл. 13) показало, что в подгруппе ВХР умерли еще 4 больных, таким образом, в целом до 3 лет умерли 11 (14,1%) больных. Всего до 3 лет наблюдения в подгруппе ВХР были повторно реваскуляризированы 14 человек.

Таким образом, частота реваскуляризации составила 17,9%. Из всех реваскуляризаций 2,6% пришлось на операции КШ (2 больных) и 15,4% (12 больных) – на ЧКВ. 11 больных (14,1%) перенесли нефатальный ИМ. Всего за 3 года наблюдения различные осложнения и события были отмечены у 36 больных (46,2%), из них на 2-й и 3-й годы наблюдения пришлось 18 осложнений и событий (23,1%).

Таблица 13. Отдаленные до 36 мес результаты КШ

Показатель

Подгруппа ВХР,

n=74

Подгруппа НХР,

n=141

Р

Повторные реваскуляризации до 36 мес

14 (17,9%)

8 (5,7%)

0,008

В том числе ЧКВ

12 (15,4%)

7 (5,0%)

0,005

В том числе операции КШ

2 (2,6%)

1 (0,7%)

0,018

Нефатальный ОКС (ИМ или НС) до 36 мес

11 (14,1%)

7 (5,0%)

0,037

Все нефатальные события до 36 мес

25 (32,1%)

15 (10,6%)

0,001

Летальность до 36 мес

11 (14,1%)

4 (2,8%)

0,004

В то же время в подгруппе НХР умер еще 1 больной, таким образом, в целом до 3 лет умерли 4 (2,8%) больных. Всего до 3 лет наблюдения в подгруппе НХР было повторно реваскуляризировано 8 человек. Таким образом, частота реваскуляризации составила 5,7%. Из всех реваскуляризаций 0,7% (1 больной) пришлось на операции КШ и 5,0% (7 больных) – на ЧКВ. 7 больных (5,0%) перенесли нефатальный ИМ. Всего за 3 года наблюдения различные осложнения и события были отмечены у 19 больных (13,5%), из них на 2-й и 3-й годы наблюдения пришлось 10 осложнений и событий (7,1%).

Таким образом, использование СВЛ по сравнению со СМС позволяет снизить частоту рестеноза и всех серьезных событий и осложнений. Смертность и частота развития ИМ не различаются существенно в группах ЧКВ с имплантацией СВЛ и КШ при низком хирургическом риске. Это позволяет рекомендовать проведение ЧКВ с имплантацией СВЛ как возможную альтернативу КШ. Наменьшая частота ВСОС до 36 мес наблюдения оказалась в подгруппе пациентов с низким хирургическим риском после операций коронарного шунтирования.

Многофакторный анализ исходов реваскуляризации стенозов ствола ЛКА для выявления критериев определяющие исход разных видов реваскуляризации миокарда, для выбора оптимального типа вмешательства.

При отборе признаков для создания прогностических моделей мы руководствовались результатами проведенных ранее исследований, собственными клиническими представлениями о предполагаемой значимости этих признаков в определении характера течения заболевания, а также реальными возможностями получения искомых признаков до принятия решения об оперативном лечении.

После получения и обработки данных о госпитальных и отдаленных исходах лечения больных, включая все известные неблагоприятные исходы, нами был проведен многофакторный регрессионный анализ предикторов госпитальных и отдаленных ВСОС реваскуляризации стенозов ОС ЛКА.

Все исходные клинические, инструментальные, ангиографические данные и показатели вмешательства/операции были внесены в матрицу для анализа.

Первым этапом анализа было определение клинических, инструментальных, ангиографических и интраоперационных предикторов госпитальных осложнений (смерть, ИМ, повторные реваскуляризации) в основной группе больных, подвергнутых коронарному стентированию (263 пациента).

Мультивариантный регрессионный анализ с пошаговым включением переменных выявил достоверные связи (наличие трехсосудистого поражения и сахарного диабета, а также – хронической болезни почек с почечной недостаточностью) с госпитальной летальностью после стентирования. Также была выявлена значимая связь трехсосудистого поражения у больных с повторными госпитальными инфарктами миокарда после ЧКВ. Отношение шансов, полученное в расчетной модели, его 95% доверительный интервал (ДИ) и достоверность предикторов приведены в табл.14.

Таблица 14. Предикторы госпитальных ВСОС в основной группе

переменная

Отношение шансов (95% ДИ)

р

Предикторы летальности

Поражение 3 КА, кроме стеноза ОС ЛКА

28,6 (6,43 – 75,1)

0,0001

Сахарный диабет

4,22 (1,31 – 9,08)

0,02

Хроническая почечная недостаточность

3,47 (1.20 – 7.42)

0,03

Предикторы инфаркта миокарда после ЧКВ

Поражение 3 КА, кроме стеноза ОС ЛКА

2,97 (1,17 – 6,83)

0,04

Далее был проведен анализ предикторов отдаленных осложнений в основной группе пациентов, перенесших ЧКВ с имплантацией стента.

Мультивариантный регрессионный анализ с пошаговым включением переменных выявил достоверные связи (должный диаметр ОС ЛКА менее 3,5 мм, имплантация стента диаметром 3,0 мм, бифуркационное поражение ОС ЛКА) с развитием рестеноза и повторными реваскуляризациями (ре-ЧКВ или КШ) после стентирования. Отношение шансов и 95% ДИ приведены в табл.15.

Таблица 15. Предикторы отдаленных ВСОС в основной группе

переменная

Отношение шансов (95% ДИ)

р

Предикторы рестеноза и ре-реваскуляризаций

Должный диаметр ОС ЛКА менее 3,5 мм

7,32 (1,71 – 17,22)

0,001

Имплантация стента диаметром 3,0 мм

6,19 (1,55 – 13,43)

0,007

Бифуркационное поражение ОС ЛКА

3,35 (1,04 – 6,96)

0,04

Следующим этапом анализа был поиск регрессоров летальности после операции коронарного шунтирования в группе сравнения. Мультивариантный логистический регрессионный анализ с пошаговым включением переменных обнаружил достоверные связи низкой ФВ ЛЖ (менее 35%), сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких и хронической почечной недостаточности с госпитальной летальностью после операции КШ. Отношение шансов и 95% ДИ приведены в табл.16.

Таблица 16. Предикторы госпитальной летальности в группе сравнения (после КШ)

Переменная

Отношение шансов (95% ДИ)

р

Низкая ФВ ЛЖ (менее 35%)

4,62 (1,64 – 6,60)

0,001

Сахарный диабет

1,87 (1,53 – 2,27)

0,001

ХОБЛ

1,41 (1,17 – 1,71)

0,009

ХПН

2,25 (1,35 – 5,46)

0,004

Третьим этапом анализа (табл.17) стало определение предикторов отдаленных ВСОС (смерть, возвратная стенокардия, инфаркт миокарда) по всей группе сравнения.

Таблица 17. Предикторы отдаленных до 3 лет ВСОС в группе сравнения (после КШ)

переменная

Отношение шансов (95% ДИ)

р

Низкая ФВ ЛЖ (менее 35%)

2,82 (1,42 – 5,93)

0,004

ИМ менее чем за 2 мес до операции КШ

3,75 (1,92 – 7,33)

0,001

Сахарный диабет

2,31 (1,20 – 4,43)

0,003

ХПН

2,54 (1,35 – 8,05)

0,002

Индекс EuroSCORE более 5

4,47 (1,86 – 9,15)

0,001

В нашем исследовании был использован индекс EuroSCORE для определения риска открытых операций КШ, а также для сопоставления степени риска между больными, которые перенесли открытую операцию коронарного шунтирования и имплантацию коронарного стента. Поэтому в подгруппах стентированных больных также выполнялся расчет EuroSCORE.

В двух подгруппах стентированных нами больных средний индекс EuroSCORE не превысил 5 и был сопоставимым без значимой межгрупповой разницы. Только каждый 5-й пациент, получивший стандартный стент (19%) и 28% больных, получивших СВЛ, имели индекс EuroSCORE > 5. После проведения стентирования госпитальные исходы оказались сопоставимо благоприятными для обеих подгрупп пациентов, получивших разные типы стентов. Однако далее частота повторных реваскуляризаций стала значимо выше в подгруппе СМС, достигнув 17% к 12 мес (против 7% в подгруппе СВЛ) и – 25% к 36 мес (против 11% в подгруппе СВЛ). При этом индекс хирургического риска EuroSCORE не имел значимой связи с отдаленным прогнозом ВСОС после ЧКВ.

78 больных, перенесших открытую операцию коронарного шунтирования, имели индекс EuroSCORE > 5, были отнесены в подгруппу высокого хирургического риска, а у 141 больного индекс EuroSCORE не превышал 5, и они были отнесены в подгруппу низкого хирургического риска. В двух подгруппах, не смотря на различие в индексе EuroSCORE, госпитальные и 30-дневные результаты операций коронарного шунтирования оказались сопоставимыми. Так летальность к 30 суткам составила в подгруппе ВХР 6,4% против 1,4% в подгруппе НХР (различия не достигли уровня значимости).

Следует отметить, что в настоящем исследовании характер рентгеноморфологических изменений в ОС ЛКА и других коронарных артериях не сказался значимо на частоте госпитальных и ближайших событий после операции коронарного шунтирования.

Интересно, что индекс EuroSCORE, используемый для прогноза ближайшего хирургического риска (30-дневной летальности), не проявил себя в исследуемых нами группах и подгруппах в рекомендованные сроки (30 сут). Однако, он оказался предиктором отдаленных событий до 12 и 36 мес. Так при отдаленном до 12 мес контроле больные подгруппы ВХР имели большую частоту всех нефатальных событий (14% против 4% в подгруппе НХР, р=0,02). К 36 мес наблюдения различия между подгруппами ВХР и НХР стали значимыми по всем наблюдаемым показателям – частоте повторых реваскуляризаций, частоте последующих ЧКВ, частоте ОКС, летальности и совокупной частоте всех ВСОС.

Таким образом, в двух подгруппах шунтированных больных ближайшие и среднесрочные (до 12 мес) проблемы определялись летальностью, в то время как в основных подгруппах стентированных больных главной проблемой были повторные ЧКВ из-за рестеноза.

К 36 мес наблюдения самая низкая летальность оказалась в подгруппе НХР (3%), она была сопоставимой с летальностью в подгруппе СВЛ (3%), при этом незначительно отличаясь от летальности в подгруппе СМС (7%). Летальность в подгруппе ВХР к 36 мес была максимально высокой – 14%.

В то же время все нефатальные события наблюдались с минимальной частотой в подгруппе НХР (11%), имели промежуточную частоту в подгруппе СВЛ (19%) и были самыми высокими в подгруппах ВХР (32%) и СМС (40%).

Частота ОКС/ИМ была к 36 мес идентичной для подгрупп НХР и СВЛ (составляя по 5%), и повышалась в подгруппах СМС (10%) и ВХР (14%).

Частота летальности и ВСОС во всех подгруппах пролеченных больных на протяжении 12 и 36 мес наблюдения приведена в табл.18.

Таблица 18. Частота летальности и ВСОС до 12 и 36 мес во всех группах

Группы

Госпит. смерть

Смерть

до 12 мес

ВСОС

до 12 мес

Смерть

до 36 мес

ВСОС

до 36 мес

ЧКВ/ Стенты

СМС

1%

3%

29%

7%

47%

СВЛ

1%

1%

13%

3%

22%

КШ

НХР

1%

2%

6%

3%

13%

ВХР

5%

9%

13%

14%

46%

- НД  - p < 0,05  - p < 0,001 

Таким образом, при ЧКВ с имплантацией СВЛ у больных с «незащищенным» стволом ЛКА отмечается низкая частота рестенозов и ВСОС в сроке до 12 и 36 мес.

Уновариантная обобщенная логистическая регрессионная модель позволила выявить предикторы благоприятных и неблагоприятных исходов лечения, в том числе госпитальной летальности, к которым относятся дополнительное, кроме стеноза ОС ЛКА, поражение 3 сосудов, наличие сахарного диабета или хронической почечной недостаточности при коронарном шунтировании, а предиктором госпитальных инфарктов миокарда после ЧКВ стало только дополнительное поражение 3 сосудов, помимо стеноза ОС ЛКА. Уровень смертности, частота развития ИМ и проведение повторных реваскуляризаций в сроки до 12 мес достоверно не различаются в группах ЧКВ с имплантацией СВЛ и КШ при низком хирургическом риске. Различий в летальности в этих группах не наблюдается до конца срока наблюдения (36 мес). У больных с поражением основного ствола левой коронарной артерии при низком хирургическом риске наименьшая частота ВСОС до 36 мес наблюдения отмечается после открытой операции коронарного шунтирования.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящем исследовании был проведен анализ результатов разных способов реваскуляризации миокарда у больных ИБС, имеющих поражение ОС ЛКА.

Полученные результаты свидетельствуют о долгосрочной эффективности до 36 мес после реваскуляризации по поводу поражения основного ствола ЛКА в двух подгруппах: среди шунтированных больных, имевших низкий хирургический риск (НХР), и среди всех больных, получивших стенты, выделяющие лекарства, вне зависимости от степени хирургического риска по EuroSCORE. У них была наименьшая летальность (по 3%) и приемлемая частота всех сердечных событий и осложнений (от 13 до 22%).

Главная идея о высокой безопасности стентов, выделяющих сиролимус или паклитаксел, по сравнению с обычными металлическими прототипами в лечении поражений ОС ЛКА прослеживается в ранее проведенных работах, и была подтверждена нами на пролеченных пациентах. Это наиболее важный итог настоящего исследования. Поэтому в дальнейшем инвазивное лечение больных ИБС, имеющих поражение ОС ЛКА, должно поводиться строго с имплантацией СВЛ. В ходе работы выработаны критерии для формирования круга лиц подлежащих ЧКВ с использованием СВЛ для повышения эффективности и безопасности лечеиия больных ИБС с «незащищенным» стенозом ствола левой коронарной артерии.

ВЫВОДЫ

1. Чрескожные коронарные вмешательства с имплантаций стандартных металлических стентов или стентов, выделяющих лекарства, в «незащищенном» основном стволе ЛКА являются эффективными и безопасными методами реваскуляризации. Непосредственная эффективность ЧКВ в ОС ЛКА с имплантацией любых типов стентов составляет 100% и не зависит от клинической, функциональной характеристики больных со стабильной и нестабильной стенокардией, а также от исходных рентгенморфологических покахателей.

2. Прямое коронарное стентирование без предилатации стеноза баллоном при минимальном диаметре ОС ЛКА в месте стеноза более 1,0 мм значимо сокращает время проведения ЧКВ (р<0,01) и достоверно снижает объем вводимого контрастного вещества (р<0,001).

3. Непосредственные и госпитальные исходы после ЧКВ на поражениях ствола ЛКА при должном диаметре не менее 3,5 мм не зависят от рентгеноморфологии и локализации поражения, характера ангиографического поражения в дистальных ветвях ЛКА и в ПКА, и не имеют значительной связи с типом имплантированного стента. После ЧКВ в ОС ЛКА основными причинами госпитальной летальности являются декомпенсированный сахарный диабет при трехсосудистом поражении коронарных артерий и хроническая болезнь почек с исходной скоростью клубочковой фильтрации 45 мл/мин/1,73м2; после операций коронарного шунтирования - нахождение больного в группе высокого хирургического риска, в первую очередь исходно низкая ФВ ЛЖ (28-35%), наличие хронического обструктивного бронхита, сахарного диабета, почечной недостаточности, перенесенного незадолго до операции КШ инфаркта миокарда, и развитие интраоперационного инфаркта миокарда.

4. Уровень смертности, частота развития ИМ и проведение повторных реваскуляризаций в сроки до 12 мес достоверно не различаются в группах ЧКВ с имплантацией СВЛ и КШ при низком хирургическом риске. Различий в летальности в этих группах не наблюдается до конца срока наблюдения (36 мес). Бифуркационный тип поражения основного ствола ЛКА значимо увеличивает частоту рестеноза в течение 12 мес после успешного ЧКВ (на 7,8%, p<0,03), в частности – на 9,5% при имплантации стандартных металлических стентов, и на 7,8% при имплантации стентов, выделяющих лекарства

5. У больных с поражением основного ствола левой коронарной артерии при низком хирургическом риске наименьшая частота ВСОС до 36 мес наблюдения (10,6%) отмечается после открытой операции коронарного шунтирования.

6. При чрескожном коронарном вмешательстве на «незащищенном» основном стволе ЛКА имплантация стентов, выделяющих лекарства, уменьшает совокупную частоту отдаленных до 36 мес нефатальных сердечных осложнений и событий, в частности – снижает частоту повторных реваскуляризаций по сравнению со стандартными стентами, и может рассматриваться как метод выбора реваскуляризации миокарда.

7. Предикторами госпитальной летальности после ЧКВ являются дополнительное, кроме стеноза ОС ЛКА, поражение 3 сосудов, наличие сахарного диабета или хронической почечной недостаточности, а предиктором госпитальных инфарктов миокарда после ЧКВ стало только дополнительное поражение 3 сосудов, помимо стеноза ОС ЛКА. Предикторами рестеноза до 12 мес после ЧКВ и повторных реваскуляризаций до 36 мес являются должный диаметр ОС ЛКА менее 3,5 мм, имплантация стента диаметром 3,0 мм и бифуркационное поражение ОС ЛКА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. У всех больных с поражением основного ствола ЛКА ведущими критериеми выбора метода реваскуляризации должны быть расчетный индекс операционного риска (EuroSCORE) и величина должного диаметра поражения ОС ЛКА.
  2. У больных ИБС, не имеющих трехсосудистого поражения коронарных артерий, с недистальным (небифуркационным) стенозом основного ствола левой коронарной артерии и должным диаметром поражения более 3,5 мм, следует выполнять ЧКВ с имплантацией стентов, выделяющих лекарства. В данной ангиографической ситуации ЧКВ с имплантацией стента, выделяющего лекарство, может быть альтернативой открытой операции коронарного шунтирования.
  3. В случае дистального поражения ствола ЛКА, должного диаметра пораженного ствола ЛКА менее 3,5 мм и наличия у пациента трехсосудистого поражения коронарных артерий методом выбора остается открытая операция коронарного шунтирования
  4. У пациентов сахарным диабетом и хронической болезнью почек в анамнезе и при низком индексе риска EuroSCORE операцией выбора является  КШ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Кадаифчи С., Першуков И.В., Пересыпко М.К., Пя Ю.В., Лазарев И.А., Батыралиев Т.А., Афанасьев А.В., Ниязова-Карбен З.А., Петракова Л.Н., Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Рестеноз после имплантации стандартных металлических стентов в малые коронарные артерии. // Кардиология, 2006;2;19-26.
  2. Batyraliev T, Pershukov I, Lazarev I, Dogru O, Niyazova-Karben Z, Pya Y, Sidorenko B. Role of Distal vs Nondistal Left Main Coronary Artery Lesion for Clinical Outcome after Unprotected Stenting. // Proceeding of the TCT 2005 (TCT-526) The American Journal of Cardiology 2005;96(suppl 7A):204H.
  3. Pershukov I, Batyraliev T, Pya Y, Lazarev I, Niyazova-Karben Z, Petrakova L, Dogru O, Sidorenko B. Efficacy of Treatment of Coronary In-Stent Restenosis Using Paclitaxel-Eluting Stent in Patients with Diabetes Mellitus. // Proceeding of the TCT 2005 (TCT-230) The American Journal of Cardiology 2005;96(suppl 7A):96H.
  4. Dokumaci B, Pershukov I, Batyraliev T, Karben Z, Guler N, Besnili F, Sercelik A, Pya Y, Lazarev I, Sidorenko B. Elevated pre-procedural level of c-reactive protein is associated with higher incidence rate of intra-stent restenosis and adverse cardiac events after drug-eluting and bare-metal stent implantation. // Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2006;67;782.
  5. Pershukov I, Lazarev I, Batyraliev T, Samko A, Levitsky I, Pya Y, Karben Z, Sozykin A, Dogru O, Sercelik A, Dokumaci B. Elective Sirolimus-Eluting Stent Implantation for Unprotected Left Main Coronary Artery Disease. // Proceeding of the 11th Angioplasty Summit 2006-TCT Asia Pacific. Seoul, Korea, April, 26-28, 2006; AS-083.
  6. Batyraliev T, Guler N, Pershukov I, Moreva E, Lazarev I, Pya Y, Karben Z, Seydalieva T, Petrakova L, Preobrazhensky D, Sidorenko B. Study of ad hoc versus planned bare-metal coronary stenting in patients with stable angina. // Proceeding of the 11th Angioplasty Summit 2006-TCT Asia Pacific. Seoul, Korea, April, 26-28, 2006; AS-172.
  7. Pershukov I, Batyraliev T, Dokumaci B, Levitsky I, Sozykin A, Jamgyrchiev S, Karben Z, Samko A, Lazarev I, Pya Y, Belenkov Y. Efficacy of treatment of coronary in-stent restenosis using paclitaxel-eluting stent. // Proceeding of the 11th Angioplasty Summit 2006-TCT Asia Pacific. Seoul, Korea, April, 26-28, 2006; AS-049.
  8. Batyraliev T, Pershukov I, Samko A, Lazarev I, Pya Y, Levitskii I, Karben Z, Salnikov D, Sidorenko B. Drug-eluting stents vs ordinary stents for the treatment of unprotected left main coronary artery stenosis. // Бюлл. НЦССХ;Том 7;№3;май-июнь 2006;72-3.
  9. Batyraliev T, Pershukov I, Samko A, Levitsky I, Niyazova-Karben Z, Kadayifci S, Sercelik A, Dogru O, Pya Y, Lazarev I. Elective drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease. // Бюлл. НЦССХ;Том 7;№3;май-июнь 2006;126.
  10. Kadayifci S, Pershukov I, Niyazova-Karben Z, Batyraliev T, Pya Y, Lazarev I, Preobrazhensky D, Sidorenko B. Study of ad hoc versus planned bare-metal coronary stenting in patients with stable angina. // Бюлл. НЦССХ;Том 7;№3;май-июнь 2006;132.
  11. Pershukov I, Batyraliev T, Dokumaci B, Karben Z, Lazarev I, Pya Y., Sidorenko B. Whether use of standard stents in patients with renal failure is possible? // Бюлл. НЦССХ;Том 7;№3;май-июнь 2006;73-4.
  12. Pershukov I, Batyraliev T, Niyazova-Karben Z, Pya Y, Lazarev I, Dokumaci B, Seyidalieva T, Petrakova L, Peresypko M, Preobrazhenskii D, Sidorenko B. Clinical presentations of in-stent restenosis. // Бюлл. НЦССХ;Том 7;№3;май-июнь 2006;37-8.
  13. Pershukov I, Petrakova L, Karben Z, Batyraliev T, Lazarev I, Pya Y, Preobrazhensky D, Sidorenko B. High versus standard loading dose of clopidogrel therapy in patients undergoing drug-eluting coronary stenting in European and West Asian population. // Eur Heart J 2006, 27 (Abstract Suppl), 757. Proceeding of the WCC / ESC 2006 2-6 September, Barcelona – Spain [P4552].
  14. Мустафаоглу Ф., Петракова Л.Н., Першуков И.В., Батыралиев Т.А., Пя Ю.В., Лазарев И.А., Рамазанов Д.М., Шульженко Л.В., Кадыров Б.К., Сальников Д.В., Долгих Н.Н., Сидоренко Б.А. Эффективность и безопасность применения эноксапарина при имплантации стентов, выделяющих лекарства. // Кардиология 2008;6;28-34.
  15. Батыралиев Т.А., Самко А.Н., Першуков И.В., Пя Ю.В., Лазарев И.А., Меркулов Е.В., Догру О., Рамазанов Д.М., Шульженко Л.В., Левицкий И.В., Бебезов И.Х., Ниязова-Карбен З.А., Кадыров Б.К., Сидоренко Б.А. Клинические и ангиографические предикторы исходов имплантации стандартных стентов и стентов, выделяющих лекарства, при поражении незащищенного основного ствола левой коронарной артерии. // Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии 2009;3;63-71.
  16. Ramazanov D, Batyraliev T, Shuljenko L, Kadyrov B, Abdramanov K, Lazarev I, Pia Y, Fetzer D, Niazova-Karben Z, Pershukov I, Sidorenko B. Treatment of Acute Myocardial Infarction in Patients with IHD with Diffuse Connective Tussue Disorders. // Proceeding of the Abstracts of the Annual meeting of Russian Society of Interventional Cardioangiology “Theory and Practice of Interventional Cardioangilogy” Moscow, November 11-13, 2009:58.
  17. Shuljenko L, Batyraliev T, Ramazanov D, Lazarev I, Kadyrov B, Pya Y, Fetzer D, Bebezov I, Nyazova-Karben Z, Besnili F, Preobrajensky D, Pershukov I, Sidorenko B. Role of Creatinine Clearance in Long-Term Outcome of Coronary Stenting. // Proceeding of the Abstracts of the Annual meeting of Russian Society of Interventional Cardioangiology “Theory and Practice of Interventional Cardioangilogy” Moscow, November 11-13, 2009:63.
  18. Батыралиев Т.А., Фетцер Д.В., Пя Ю.В., Лазарев И.А., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Предикторы выраженных сердечных осложнений и событий при чрескожных коронарных вмешательствах у больных с поражениями проксимального сегмента передней межжелудочковой артерии. // Бюлл. НЦССХ;Том 10;№3;май-июнь 2010;120.
  19. Кадыров Б.К., Шульженко Л.В., Батыралиев Т.А., Пя Ю.В., Лазарев И.А., Рамазанов Д.М., Фетцер Д.В., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Роль хронических обструктивных заболеваний легких при первичной чрескожной реваскуляризацмм у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. // Бюлл. НЦССХ;Том 10;№3;май-июнь 2010;49.
  20. Рамазанов Д.М., Батыралиев Т.А., Шульженко Л.В., Кадыров Б.К., Абдраманов К.А., Лазарев И.А., Пя Ю.В., Фетцер Д.В., Ниязова-Карбен З.А., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Лечение острого инфаркта миокарда у больных ИБС на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2009;19:60-61.
  21. Рамазанов Д.М., Пя Ю.В., Батыралиев Т.А., Кадыров Б.К., Шульженко Л.В., Абдраманов К.А., Лазарев И.А., Фетцер Д.В., Ниязова-Карбен З.А., Преображенский Д.В., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Лучевая диагностика коронарных проявлений диффузных болезней соединительной ткани и исходы реваскуляризации миокарда при ДБСТ. // Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН 2009; том 10, №6 (ноябрь-декабрь):279.
  22. Шульженко Л.В., Рамазанов Д.М., Кадыров Б.К., Фетцер Д.В., Пя Ю.В., Лазарев И.А., Ниязова-Карбен З.А., Батыралиев Т.А., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Распространенность хронической болезни почек у больных ИБС и ее вклад в исходы чрескожных коронарных вмешательств. // Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН 2009; том 10, №6 (ноябрь-декабрь):229.
  23. Самко А.Н., Батыралиев Т.А., Першуков И.В., Левицкий И.В., Лазарев И.А., Меркулов Е.В., Догру О., Пя Ю.В., Рамазанов Д.М., Шульженко Л.В., Фетцер Д.В., Кадыров Б.К., Беснили Ф. Роль клинических и ангиографических факторов в результатах применения в реальной клинической практике стандартных стентов и стентов, выделяющих лекарства, у больных с поражением незащищенного основного ствола левой коронарной артерии. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2009;18:55-60.
  24. Шульженко Л.В., Батыралиев Т.А., Рамазанов Д.М., Лазарев И.А., Кадыров Б.К., Пя Ю.В., Фетцер Д.В., Бебезов И.Х., Ниязова-Карбен З.А., Беснили Ф., Преображенский Д.В., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Роль клиренса креатинина в отдаленных исходах коронарного стентирования. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2009;19:78.
  25. Шульженко Л.В., Рамазанов Д.М., Кадыров Б.К., Лазарев И.А., Пя Ю.В., Фетцер Д.В., Першуков И.В., Батыралиев Т.А., Сидоренко Б.А. Хроническая болезнь почек как фактор риска ближайших и отдаленных осложнений после многососудистого коронарного стентирования у больных с хронической ИБС. // Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН 2009;том 10,№3 (май-июнь):52.
  26. Батыралиев Т.А., Самко А.Н., Першуков И.В., Фетцер Д.В., Левицкий И.В., Шульженко Л.В., Лазарев И.А., Кадыров Б.К., Меркулов Е.В., Рамазанов Д.М., Сидоренко Б.А. Низкая отдача плановой диагностической коронарной ангиографии при недостаточной верификации ИБС. // Третий российский конгресс и двенадцатый московский международный курс по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии, Москва, Россия, 6-9 июня 2010. Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2010;11(3):87.
  27. Батыралиев Т.А., Фетцер Д.В., Арыстанова А.Ж., Кадыров Б.К., Лазарев И.А., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Приверженность к двойной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ с имплантацией стентов, выделяющих лекарства, и ее роль в частоте выраженных сердечных осложнений и событий в постпроцедурном периоде. // Третий российский конгресс и двенадцатый московский международный курс по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии, Москва, Россия, 6-9 июня 2010. Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2010;11(3):66.
  28. Омаров А.А., Батыралиев Т.А., Рамазанов Д.М.А.о., Фетцер Д.В., Левицкий И.В., Арыстанова А., Кадыров Б.К., Лазарев И.А., Першуков И.В. Четырехлетние исходы имплантации стентов, выделяющих лекарства, и стандартных металлических стентов в реальной клинической практике. // Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН 2010; том 11, №6 (ноябрь-декабрь):183.
  29. Омаров А.А., Рамазанов Д.М.А.о., Батыралиев Т.А., Левицкий И.В., Фетцер Д.В., Арыстанова А., Лазарев И.А., Кадыров Б.К., Першуков И.В. Определение риска тромбоза стента после чрескожных коронарных вмешательств с имплантацией стентов, выделяющих лекарства. // Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН 2010; том 11, №6 (ноябрь-декабрь):182.
  30. Рамазанов Д.М., Батыралиев Т.А., Кадыров Б.К., Шульженко Л.В., Лазарев И.А., Фетцер Д.В., Ниязова-Карбен З.А., Беснили Ф.А., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Фармакологическая и катетерная реперфузия при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани. // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2010;11(3):87.
  31. Шульженко Л.В., Батыралиев Т.А., Першуков И.В., Лазарев И.А., Кадыров Б.К., Абдраманов К.А. Кардиоренальные синдромы в инвазивной кардиологии. Отдаленные исходы избирательных коронарных интервенций у больных с коронарным атеросклерозом и хронической болезнью почек. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2010;20:41-46.
  32. Шульженко Л.В., Батыралиев Т.А., Першуков И.В., Лазарев И.А., Фетцер Д.В., Рамазанов Д.М., Кадыров Б.К., Сидоренко Б.А. Роль исходно сниженной скорости клубочковой фильтрации в остром повреждении почек после чрескожных коронарных вмешательств. // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2010;11(3):73.
  33. Shulzhenko L, Batyraliev T, Pershukov I, Lazarev I, Fettser D, Ramazanov J, Arystanova A, Kadyrov B, Sidorenko B. Base Glomerular Filtration Rate Is a Strong Predictor of Contrast-Induced Nephropathy, Adverse In-Hospital and Long-Term Outcomes after Bare-Metal Coronary Stents Implantation. // Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН 2010; том 11, №3:115.
  34. Shulzhenko L, Batyraliev T, Pershukov I, Lazarev I, Kadyrov B, Abdramanov K. Cardiorenal Syndromes in Invasive Cardiology. Long-Term Outcomes of Elective Coronary Interventions in Patients with Coronary Atherosclerosis and Chronic Kidney Disease. // Intl J Intervent Cardioangiol 2010;20:35-40.
  35. Омаров А.А., Батыралиев Т.А., Рамазанов Д.М., Фетцер Д.В., Левицкий И.В., Кадыров Б.К., Лазарев И.А., Сальников Д.В., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Наблюдение четырехлетних результатов применения коронарных стентов, выделяющих лекарства, и стандартных металлических стентов в реальной практике. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2011; 24:95.
  36. Омаров А.А., Батыралиев Т.А., Левицкий И.В., Рамазанов Д.М., Фетцер Д.В., Лазарев И.А., Кадыров Б.К., Сальников Д.В., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Риск позднего и сверхпозднего тромбоза после коронарных вмешательств с имплантацией стентов, выделяющих лекарства. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2011; 24:95-96.
  37. Рамазанов Д.М., Омаров А.А., Батыралиев Т.А., Кадыров Б.К., Лазарев И.А., Абдраманов К.А., Фетцер Д.В., Сальников Д.В., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Фармакологическая и катетерная реперфузия при инфаркте миокарда у больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2011; 24:100-101.
  38. Рамазанов Д.М., Омаров А.А., Батыралиев Т.А., Кадыров Б.К., Абдраманов К.А., Лазарев И.А., Фетцер Д.В., Преображенский Д.В., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Диагностика коронарной болезни сердца на фоне диффузных болезней соединительной ткани и исходы коронарной реваскуляризации. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2011; 24:101-102.
  39. Omarov A, Batyraliev T, Lazarev I, Fettser D, Merkulov E, Pershukov I, Sadykov T, Sidorenko B. 4-Year Outcomes Of Drug-Eluting Stent Implantation Versus Coronary Artery Bypass Graft For Unprotected Left Main Coronary Artery Lesions. // Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011 May; 12, Suppl.1: S35.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.