WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Догужиева Разита Мухамедовна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АОРТО-БЕДРЕННЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ И КАЧЕСТВО

ПРОФИЛАКТИКИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА В ОТДАЛЕННОМ

ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в ФГУ «Институт хирургии им.А.В.Вишневского»

Минздравсоцразвития России

Научный консультант  доктор медицинских наук профессор,

  академик РАМН Покровский Анатолий

  Владимирович

Официальные оппоненты  доктор медицинских наук профессор,

  член-корреспондент РАМН Белов

Юрий Владимирович

доктор медицинских наук профессор

Аракелян Валерий Сергеевич

                                        доктор медицинских наук профессор

                                      Кунгурцев  Вадим Владимирович

Ведущее учреждение – ГОУ ВПО Российский         государственный медицинский университет им.Н.И.Пирогова        

Защита состоится « » 2011 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.124.01 при ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития России

Адрес: 117997, г. Москва, ул. Б. Серпуховская, д.27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А.В.Вишневского по адресу: 117997, Москва, Б.Серпуховская, 27

Автореферат разослан «  »  2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук  Шаробаро В. И.

ВВЕДЕНИЕ

Одной из важных и сложных проблем современной сосудистой хирургии остается хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Данная проблема связана не только с особенностями течения атеросклероза, но и с тяжестью сопутствующих заболеваний, поскольку 95% больных сахарным диабетом (СД)  это больные пожилого и старческого возраста [Sinclair A.J. and al., 2000; Olson D.E. and al., 2004].

Судя по последним эпидемиологическим сводкам, спад сердечно сосудистых осложнений не ожидается ещё десятилетия [Expert Committee on the Diagnosis and>

Относительно аорто-бедренного сегмента, по немногочисленным сообщениям литературы, среди всех сосудистых операций больные диабетом составляют 3 – 34,6% [Трипонис  В – Й. Й., 1982; Покровский А.В. и др., 1989; Давидович Л. И др., 1998; Восканян Ю.Э. и др., 2000; Спиридонов А.А. и др., 2004; Исмаилов Н.Б., 2009]. А  среди сосудистых операций, которые проводятся у больных диабетом,  аорто-бедренные реконструкции  составляют  17,8%  –  44,7% [Шалимов А.А. и др., 1987; Барсуков А.Е. и др., 1993; Лисицкий Д.А., 2007; Дибиров  М.Д., и др., 2007;]. Однако мало, что известно о результатах этих операций и о состоянии вторичной профилактики атеросклероза, что не даёт полного представления об особенностях течения заболевания и дальнейшем состоянии больного в отдаленных сроках послеоперационного периода. В литературе практически отсутствуют работы, содержащие подробный анализ клинической эффективности аорто-бедренных реконструкций и комплексной оценки биохимических факторов атеротромбогенеза в свете последних научных достижений.  На данный период наиболее обсуждаемым фактором риска развития и быстрого прогрессирования  атеросклероза считается гипергомоцистеинемия [Physician Health Study, 1992]. Однако практически ничего неизвестно о частоте выявляемости и значении уровня гомоцистеина плазмы крови в комплексе с другими общеизвестными биохимическими маркерами атеросклероза у больных с тяжелым течением атеросклероза, какими являются больные после реконструктивных сосудистых операций. Кроме того остаются спорными две существенные стороны отношения гипергомоцистеинемии к атеросклерозу. Это вопросы, касающиеся взаимовлияния гипергомоцистеинемии и фактора воспаления и степени эффективности  коррекции гипергомоцистеинемии, которые требуют глубокого и расширенного изучения.  Поэтому изучение взаимосвязи уровня гомоцистеина плазмы с другими маркерами атеросклероза у больных перенесших сосудистые реконструктивные операции, особенно с диабетом является очень актуальной, как в научном, так и в практическом отношении.  Мало обсуждается также ультразвуковая морфофункциональная характеристика сосудов и частота атеросклеротического поражения различных артериальных сегментов у больных СД 2 типа с тяжелым атеросклерозом. До сегодняшнего дня диабет ассоциирован с макроангиопатией в берцовом сегменте артериального русла. Так ли это?

В литературе практически отсутствуют сведения о состоянии лечебно – профилактической помощи больным в отдаленном периоде после реконструктивных сосудистых операций. Эта часть лечебного процесса является очень ответственной  и решающей в плане дальнейшего исхода реконструктивных сосудистых операций.  Изучение выше перечисленных показателей в совокупности может выявить особенности течения атеросклероза, эффективность реконструктивных сосудистых операций и качество дальнейшей профилактики  осложнений атеросклероза, а также обозначить существующие  нерешённые проблемы  в плане организации лечебно – профилактической помощи больным СД в отдаленном послеоперационном периоде. Такой комплексный подход к изучению данной проблемы представляется ценным в клинической практике и очень важным для решения проблем организации вторичной профилактики атеросклероза у больных сахарным диабетом.

Цель исследования. Провести комплексную сравнительную оценку эффективности аорто – бедренных реконструкций и анализ качества вторичной профилактики атеросклероза у больных сахарным диабетом 2 типа в отдаленном периоде. 

Задачи исследования

  1. Изучить клинический эффект, проходимость аорто – бедренного шунта и частоту сохранения конечности в отдаленном периоде после аорто-бедренных реконструкций в группах сравнения.
  2. Дать сравнительную оценку выживаемости после аорто-бедренных реконструкций в отдаленном периоде в группах сравнения.
  3. Изучить качество жизни до и в отдаленном периоде после аорто-бедренных реконструкций у больных СД и без него.
  4. Провести сравнительный анализ состояния гемостаза, липидного профиля и показателя воспаления у больных сахарным диабетом и без него в отдаленном периоде после аорто-бедренных реконструкций.
  5. Определить роль уровня гомоцистеинемии плазмы крови  в процессе прогрессирования атеросклероза у больных с тяжёлым течением атеросклероза.
  6. Дать сравнительную характеристику состояния аорты и артерий нижних конечностей и частоту атеросклеротического поражения различных артериальных сегментов в отдаленном послеоперационном периоде после аорто-бедренных реконструкций у больных сахарным диабетом и без него на основании ультразвуковой картины.
  7. Провести анализ качества вторичной профилактики атеросклероза у больных сахарным диабетом в отдаленном периоде после аорто-бедренных реконструкций.

Научная новизна

  • Доказана высокая  эффективность аорто – бедренных реконструкций и частота сохранения конечности при лечении критической ишемии конечности у больных сахарным диабетом 2 типа и без него.
  • Показано значительное улучшение физического параметра качества жизни в отдаленном периоде после операции у больных сахарным диабетом 2 типа и без него.
  • Впервые показана роль уровня гомоцистена плазмы в процессе атеротромбогенеза и прогрессировании атеросклероза у больных диабетом и без него.
  • Впервые показано  наличие комплексного нарушения плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза у больных тяжелым атеросклерозом и определены пути его коррекции.
  • Доказано присутствие хронического воспаления у всех больных с тяжёлым течением атеросклероза.
  • Доказан низкий уровень профилактики прогрессирования атеросклероза и коррекции гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа в отдаленном послеоперационном периоде.
  • Определён реальный путь улучшения лечебно – профилактической помощи больным сахарным диабетом в отдаленном периоде после реконструктивных сосудистых операций по поводу хронической ишемии конечности (дальнейшее наблюдение у хирурга кабинета «Диабетическая стопа»).

Научно - практическая значимость

Полученные результаты аорто – бедренных реконструкций у больных позволят придерживаться более  активной хирургической тактики ведения больных сахарным диабетом 2 типа с хронической критической ишемией нижних конечностей.

Выявленная частота атеросклеротического поражения аорто – бедренного сегмента у больных сахарным диабетом 2 типа определяет обязательное проведение расширенного дуплексного сканирования артерий больного с хронической ишемией конечности на первичном уровне обследования.

У больных тяжёлым атеросклерозом уровень гликозилированного гемоглобина является важным показателем не только степени компенсации сахарного диабета, но и коррелирует с тяжестью нарушения липидного профиля, гемокоагуляциии и острофазных белков. Также является показателем количества периферических артерий, вовлечённых в окклюзионно – стенотический процесс. Это определяет важность  регулярного его контроля соответственно нормативным требованиям, определенным ВОЗ и своевременной его коррекции эндокринолом.

Полученные результаты исследования маркеров атеротромбогенеза позволят несколько пересмотреть тактику медикаментозного лечения и его контроля у больных сахарным диабетом 2 типа, в частности со стороны гемостаза – проведение комплексной антиагрегационной и антикоагулянтной терапии. Аспиринотерапия строго под контролем агрегатометрии,  строго индивидуальный  подбор терапевтических доз антикоагулянтной терапии.  Активное лечение статинами и поиск безопасных и эффективных нестероидных противовоспалительных препаратов у больных  с тяжёлым атеросклерозом.

Осознать значимость уровня гомоцистеина плазмы крови в процессе атеротромбогенеза и признать необходимость его включения в перечень обязательного ряда лабораторных исследований и продолжить дальнейший  поиск эффективных путей снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний  и их осложнений у больных с гипергомоцистеинемией.

Предложенный вариант ведения больных сахарным диабетом 2 типа с хронической ишемией нижних конечностей в отдаленном периоде после аорто – бедренных реконструкций, прежде всего, предусматривает скоординированный междисциплинарный подход к лечебно – профилактической помощи у данной категории больных. Взаимное сотрудничество специализированного отделения, как кабинет «Диабетическая стопа» и отделений сосудистой хирургии позволит улучшить профилактику осложнений  сердечно – сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом и обеспечит при необходимости своевременное проведение повторных  или этапных сосудистых операций, что значительно повысит эффективность проводимых сосудистых реконструкций.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Аорто-бедренные реконструкции по поводу критической ишемией конечности у больных сахарным диабетом 2 типа также эффективны, как и у больных без сахарного диабета, что позволяет придерживаться более активной хирургической тактики лечения артериальной недостаточности нижних конечностей у больных диабетом.
  2. Гипергомоцистеинемия имеется у большинства больных с мультифокальным  атеросклерозом и является существенным фактором прогрессирования атеротромбогенеза и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.
  3. Подавляющее большинство больных диабетом с хронической ишемией конечности после сосудистых реконструктивных операций в отдаленном периоде находятся в состоянии декомпенсации, которая связана с отсутствием  адекватного контроля уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c)  и своевременной коррекции гликемии  эндокринолом.
  4. Улучшение качества профилактики прогрессирования атеросклероза у больных сахарным диабетом с хронической ишемией конечности после сосудистых реконструктивных операций может быть только лишь при организации слаженной преемственности «стационар поликлиника».

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику отделения хирургии сосудов Института хирургии им. А.В.Вишневского, что позволило улучшить медикаментозное ведение, направленное на профилактику прогрессирования атеросклероза и качества жизни у больных сахарным диабетом 2 типа после аорто-бедреных реконструкций.

Апробация работы проведена на заседании Ученого совете ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ (Москва, 14 апреля 2011г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 228 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы включающего работы 115 отечественных и 178 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 54 рисунками и 44 таблицами.

Общая характеристика больных

В работе дается сравнительная оценка  результатов аорто-бедренных реконструкций и качества профилактики прогрессирования атеросклероза в отдаленном периоде у 408 больных с синдромом Лериша, за период с 1994 года по 2006 год. Из них 48,7% (119) страдали СД. Возраст на момент исследования находился в пределах от 54 лет  до 81 лет, в среднем 63,6 ± 1,4 лет (64,7 ± 1,2 лет с СД и 62,5 ± 1,7 лет без СД).  Срок наблюдения от 12 месяцев до 110 месяцев, в среднем составил  63,7 ± 1,8  месяца (62,04±1,23мес. с СД и 65,4±2,31 мес. без СД); 85,9% больных были  лица мужского пола, 91,9% курильщики.

Длительность заболевания СД 2 типа в среднем была равна 18,4 ± 0,78 годам (от 4 до 30 лет). У 71,1% больных диабет был выявлен впервые во время обследования по поводу болей в нижних конечностях, что свидетельствует о больших сроках заболевания диабетом, чем указывали сами больные.  Согласно определению степени тяжести сахарного диабета [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2007], все больные имели тяжелое течение заболевания. На период исследования 69,8% больных СД находились в состоянии декомпенсации.  Критериями компенсации диабета были наличие уровня глюкозы крови в пределах 5,5 – 6 ммоль/л и аглюкозурия.

До операции более половины больных диабетом имели  критическую ишемию конечности (63,8%), у больных без СД – 46,9%.

Аорто – бифуркационное шунтирование  было выполнено у 111 больных  СД (128 без него). Комбинированное аорто-бедренное и бедренно –  подколенное шунтирование было выполнено у 169 больных.

На период операции 70,8% больных страдали артериальной гипертензией и 61,5% - ИБС различной степени с преобладанием их у больных СД (р<0,05).  Сосудисто-мозговая недостаточность имелась у 41,7%, практически в одинаковой степени у больных СД и без него (табл.1). 

Таблица  1

Сравнительная характеристика сопутствующих заболеваний у больных СД и без него до операции (*р < 0,05)

показатель

До операции

СД (n=199)

Без СД (n=209)

Всего (n=408)

АГ

161(80,4%)*

128(61,2%)*

289 (70,8%)

ИБС

134(67,3%)*

117(55,9%)*

251 (61,5%)

СМН

87(43,7%)

83(39,7%)

170 (41,7%)

Проведена сравнительная оценка эффективности аорто-бедренных реконструкций состояния стандартных биохимических маркеров  атеросклероза, частоты выявляемости гипергомоцистеинемии и её роли в процессе атеротромбогенеза и прогрессировани атеросклероза у больных СД и без него. Также проведен сравнительный анализ особенностей поражения сосудов различных артериальных сегментов и степень эффективности коррекции нарушений в системе гемостаза на госпитальном и амбулаторном этапах послеоперационного периода. У больных СД проведена комплексная оценка качества вторичной профилактики атеросклероза в отдаленном периоде.

Методы исследования

Клиническая оценка состояния нижних конечностей проводилась по классификации степени ишемии нижних конечностей А.В. Покровского (1978 г.).

Исследование гемостаза: фибринолитическая активность  (м/н) (эуглобулиновый метод Ковальского, Копека, Нивяровского, 1959); концентрация фибриногена (г/л) (метод Бельцера, 1983); активированное частичное тромбопластиновое время (сек.) (метод Proctor, Rapaport, 1961); тромбиновое время (сек.) (Э. Сирмаи, 1967), фактор XIII (%) (метод Sigg в модификации В.П. Балуды), протромбиновый индекс (%), активность антитромбина III (%); число тромбоцитов в цельной крови (млрд. в литре); тромбоцитарный комплекс системы гемостаза изучен на основе оценки адгезивно – агрегационной активности тромбоцитов с графической регистрацией интенсивности и динамики изменения АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (%) по стандартным методикам с использованием коагулометра HyIand (США)  и ACZ – 9000 (2006) агрегометра  Solar (Белоруссия). Трактовка нарушений в системе гемостаза осуществлялось с помощью экспертной системы  «коагулограмма» [А.И. Курочкина и М.И. Титова, 1986; А.И. Курочкина 1988]. 

Гликозилированный гемоглобин (%) определяли в цельной крови на анализаторе Nyco Card READER II  с использованием наборов реактивов фирмы Axis – Shield PoCAS» (Норвегия) с чувствительностью от 3%.; базальная гликемия в венозной крови  (ммоль/л), общий холестерин (ммоль/л), триглицериды (ммоль/л), липопротеиды высокой и низкой плотности (ммоль/л) выполнялись по стандартным методикам на анализаторе «Alsyon 300», фирмы ABBOT (США) с использование реагентов той же фирмы. Определение СРБ (мг/л) выполнялось турбодиметрическим высокочувствительным методом на анализаторе «Alsyon 300», фирмы ABBOT (США) с использованием реагентов фирмы «Biokit», Испания.

Уровень гомоцистеина (мкмоль/л) определяли в плазме крови на автоматическом иммуноферментном анализаторе «AxSym», фирмы «ABBOTT» (США), с чувствительностью < 0,8 мкмоль/л.

Дуплексное сканирование проводились на  ультразвуковом сканере  LOGIQ 9 фирмы «General Electronic» (США) по стандартной методике с использованием конвексного и линейного датчика.

Анализ качества жизни  проведен по опроснику общего назначения  "SF-36 Health Status Survey". И  по специальному – для больных с хронической ишемией нижних конечностей предложенный В.В. Савиным под руководством академика РАМН А.В. Покровского (2001г.). Для сравнения полученных данных КЖ по SF – 36  мы использовали показатели соответствующих возрастных групп здоровой популяции г. Санкт-Петербурга [Ионова Т.И. и др.,2000]. Обработка показателей по SF – 36 проводилось по инструкции обработки данных компании Эвиденс – Клинико-фармакологические исследования.

Статистический анализ полученных данных проведен на индивидуальном компьютере  с помощью  электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v.  – 6.0;  Stat. Soft Inc. (США). Все полученные качественные и количественные параметры были обработаны  методом вариационной статистики. Для сравнения параметрических данных использовали метод дисперсного анализа и t – критерий Стьюдента. Оценка проходимости, выживаемости и уровня сохранения конечности  осуществляли с помощью метода анализа таблиц жизни и метода Каплана-Мейера. Равенство выживаемости  в группах была протестирована критериями Гехана-Вилкоксона и Кокса-Ментела. При анализе видов операций и их сроков выполнения были использованы непараметрические методы статистического анализа Манна – Уитни, Колмогорова – Смирнова. Результаты исследований представлены в виде M±m, медианы, различие считалось достоверным при р < 0,05.

Отдаленные результаты аорто-бедренных реконструкций

Клинический эффект АБР. До аорто – бедренной реконструкции у большинства больных диабетом (63,8%) имелась критическая ишемия конечности.  В среднем через 64 месяца у данных больных критическая ишемия конечности имелась всего у 7,0% (3,4% без СД), а высокие ампутации у 6,1% (3,4% без СД). Таким образом, положительный клинический результат (ишемия 1ст., 2Аст. и 2Вст.) отмечался у подавляющего большинства больных диабетом (86,9%), что достоверно не отличался от показателя, полученного у больных, не имеющих СД (93,2%)  через 5 лет наблюдения (табл.2).

Таблица 2

Степень ишемии конечности и частота ампутации через 5 лет у выживших больных в группах сравнения (*p>0,05; ** p 0,05)

Ходьба без боли

Без СД  (n=148)

СД 2 тип (n=114)

Всего (n=262)

от 200 и > метров

**108(72,9%)

**67(58,8%)

175(66,8%)

до 200 метров

*30(20,3%)

*32(28,1%)

62(23,8%)

< 30 метров

**5(3,4%)

**8(7,0%)

13(4,9%)

ампутация

**5(3,4%)

**7(6,1%)

12(4,6%)

Однако у больных СД снижение дистанции безболевой ходьбы наступало раньше, чем у больных без СД. Так к 3, 6 и 9 годам ишемия конечности 1ст + 2А ст. имелась у 33,4% 21,9%, 14,3%, а ишемия 2В ст. у 43,7% 57,3% 58,8% больных соответственно. К 9 годам ишемия 3ст. + 4 ст. имелась у 14,7% больных. У большинства же больных  без СД  дистанция безболевой ходьбы от 200 метров и  более сохранялась до шести лет у 73,0%, после чего также отмечалось её снижение, и к  девяти годам она оставалась  у 49,1% больных. Ишемия 2В ст. и ишемия 3ст. + 4 ст. в те же сроки имелись у 41,5% и 9,4% соответственно, что значительно было меньше, чем у больных СД (р<0,05). В тоже время следует подчеркнуть, что у 87,4% больных диабетом, исходно имевших критическую ишемию конечности, удалось избежать ампутаций на уровне бедра и голени на долгие годы (табл.3).

Таблица 3

Частота высоких ампутаций конечности после АБР у больных с критической ишемией конечности в группах сравнения (*p<0,05)

Уровень ампутация конечности

СД 2 тип (n=127)

Без СД (n=98)

Всего (n=225)

голень

7(5,5%)

3(3,1%)

10 (4,4%)

бедро

9(7,1%)

7(7,1%)

16 (7,1%)

Всего

*16(12,6%)

*10(10,2%)

26 (11,5%)

Срок ампутации (M±m)

35,9±3,7мес.

58,8±3,5мес.

47,4±3,6мес.

Таким образом,  у большинства больных диабетом  после АБР снижение дистанции безболевой ходьбы наступает в более ранние сроки (через 3 года), чем у больных без диабета, у которых комфортная ходьба сохраняется до 6 лет.  Тем не менее, у них в течение длительного времени удается избежать развития критической ишемии и в подавляющем большинстве случаев сохранить нижнюю конечность. 

Одним из основных причин невозможности достижения лучшего  клинического эффекта после АБР в наших наблюдениях было прогрессирование атеросклероза в дистальном артериальном русле, в особенности у больных диабетом. Так из 104 больных (56 c СД и 48 без СД), которые прошли контрольное  ультразвуковое обследование при проходимом аорто –  бедренном шунте (у 98,1%), дистанция безболевой ходьбы до 200 метров имелась у большинства больных СД  (60,7%), чем без него (43,7%) (р<0,05). У данных больных выявлялись окклюзионно – стенотические изменения в дистальном артериальном русле в большей степени, чем у остальных, у которых имелась 1 и 2А ст. ишемии конечности. Причем у большинства больных диабетом имелись гемодинамически значимые поражения от двух и более  сосудов нижних конечностей и чаще с двух сторон (55,4%), относительно больных без диабета, у которых значимые изменения периферических артерий встречались достоверно реже и у значительного меньшинства  имелись  двухсторонние поражения (12,5%). Больные сахарным диабетом в большей степени имели значимые изменения в подколенно – берцовом сегменте (64,3%), относительно больных без СД (43,7%) (р<0,05) и практически в одинаковой степени поражение  бедренного сегмента (50,0% с СД и 41,7% без СД). Таким образом, почти все больные диабетом, в сравнении с больными без диабета, имели значимые изменения гемодинамики в периферическом артериальном русле, что в значительной степени отразилось на клиническом результате аорто – бедренных реконструкций.

Первичная проходимость аорто - бедренного шунта и частота сохранения конечности у больных СД и без него. В целом проходимость аорто – бедренного шунта и частота сохранения конечности были лучшими у больных без СД, однако разница была статистически недостоверна. Так  через 3, 5 и 9 лет проходимость шунта и частота сохранения конечности у больных сахарным диабетом были равны 89%, 81%, 72% и 94%, 85%, 79%  соответственно; у больных без СД 95%, 89%, 81% и 98%, 92%, 89% соответственно (рис.1 и 2).

Рис. 1. Кумулятивный уровень первичной проходимости АБШ у больных СД и без СД (р > 0,05)

Рис. 2. Кумулятивный уровень сохранности конечности поле АБШ у больных СД и без него (р > 0,05)

Таким образом, проходимость аорто - бедренного шунта и частота сохранения конечности в группах сравнения не имеют достоверного отличия и соответственно равна через 9 лет  72% и 79% у больных СД и 81% и 89% у больных без СД.

Первичная проходимость аорто – бедренного шунта и частота сохранения конечности у больных СД и без него в зависимости от состояния поверхностной бедренной артерией. Оценка проходимости аорто-бедренного шунта и частоты сохранения конечности была проведена в 2 группах с учетом проходимости бедренной артерии, этапности и сроков проведения бедренно – подколенного шунтирования.  В первую группу (I) были включены больные после аорто – бедренного шунтирования. Во вторую (II) – после аорто – бедренного и бедренно – подколенного шунтирования (табл.4).

Таблица 4

Характеристика групп сравнения по исходному состоянию ПБА, виду и этапности операций («А» – исходно проходимая ПБА, «Б» – исходно окклюзированная ПБА; «В» – БПШ первым этапом, «Г» – БПШ вторым этапом)

Группа

Вид операции

СД 2 тип (n=199)

Без СД  (n = 209)

Всего  (n=408)

I.:  «А» 

  «Б» 

АБШ  (ПБА прох.) 

63

79

142

АБШ  (ПБА оккл.) 

48

49

97

Всего

АБШ

111 (55,8%)

128 (61,2%)

239(58,6%)

II.: «В» 

  «Г» 

БПШ+АБШ

39

30

69

АБШ +БПШ

49

51

100

Всего

АБШ +БПШ

88 (44,2%)

81 (38,7%)

169 (41,4%)

Частота тромбоза аорто – бедренного шунта и ампутации конечности на различных её уровнях были достоверно выше в подгруппе с исходно окклюзированной  бедренной артерией («Б») и практически не различались у больных СД и без него, относительно подгруппы «А». Так в целом  (с СД и без него) тромбоз шунта в подгруппе «Б» был равен 37,1%  в подгруппе «А» - 11,3% (р<0,05), а ампутации конечности – 6,2% и 2,8%  соответственно (р<0,05) (табл.5).

Таблица 5

Сравнительный характеристика частоты тромбоза аорто – бедренного шунта и  ампутаций конечности в подгруппах «А» и «Б» (*р<0,05)

Показатель

СД 2 тип (n = 111)

Без СД (n = 128)

Всего (n = 239)

Подгруппы

«А»

(n= 63)

«Б»

(n=48)

«А»

(n=79)

«Б»

(n=49)

«А»

(n=142)

«Б»

(n=97)

Тромбоз

7(11,1%)

18(37,5%)

9(11,4%)

18(36,7%)

*16(11,3%)

*36(37,1%)

Ампутация

2(3,2%)

3(6,2%)

2(2,5%)

3(6,1%)

* 4(2,8%)

*6(6,2%)

Анализ сроков тромбоза шунта подгруппы «Б» показал более раннее их наступление, в  первые 3 года послеоперационного периода, у  большинства больных  СД (75,0%), чем  у больных без СД (28,6%) (р < 0,05). У 71,4%  больных без СД тромбоз шунта имел место в более поздних сроках, через 3 лет (у 25,0% с СД) (р<0,05). В подгруппе больных с исходно проходимой бедренной артерией такой разницы в сроках возникновения тромбоза шунта не были отмечены, они были идентичны на протяжении всего послеоперационного периода. Основной причиной ампутации была нарастающая критическая ишемия конечности.  На фоне тромбоза шунта у 4 (2,8%)  в среднем через 11,7 ± 5,3 месяцев, у остальных 10 (10,3%) в результате прогрессирования атеросклероза в дистальном артериальном русле в среднем через 21,1 ± 2,5 месяца.

       Анализ первичной проходимости аорто – бедренного шунта и частоты сохранения конечности показал лучшие результаты в подгруппе («А») практически одинаковые, как у больных СД, так и без него в сравнении с подгруппой, у которых исходно имелась  окклюзия поверхностной бедренной артерии («Б»). Так  проходимость АБШ  в подгруппах «А» («Б») у больных сахарным диабетом  бала равна через 3 года *96% (*79%), – 6 лет *92% (*70%) – 9 лет  *89% (*67%)  соответственно (*р < 0,05). У больных же без диабета в те же сроки: – 99% (88%) – *96%  (*79%)  – *93% (*76%) соответственно (*р<0,05 начиная с 6 лет). Аналогичные результаты были получены и при оценке частоты сохранения конечности. Так у больных диабетом в подгруппах «А» («Б») через 3, 6 и 9 лет она была равна: –*98% (*83%), – *94% (*74%) и – *92% (*72%) соответственно (*р<0,05); у больных без СД: – 99% (91%), – *98% (*83%) и – *96% (*80%) соответственно (*р<0,05 начиная с 6 лет).

Таким образом, проходимость шунта и частота сохранения конечности хуже при исходно окклюзированной бедренной артерии, как у больных СД, так  и без него с той разницей, что  у больных без СД худшие результаты появляются в более поздних сроках послеоперационного периода. 

Первичная проходимость шунта и сохранение конечности у больных  с комбинированными операциями. Как было указано ранее (табл.4), из общего числа больных оперированных на аорто – подвздошном сегменте  комбинированные операции были выполнены у 169. Из них у большинства (100) больных бедренно – подколенное шунтирование выполнялось вторым этапом («Г»), у остальных  69 -  первым этапом («В»). Тромбоз аорто-бедренного шунта достоверно чаще наступал у больных подгруппы «В» (43,5% с СД и 43,3% без СД), относительно – «Г» (32,6% с СД  и 31,4% без СД), практически в одинаковой степени в основных группах сравнения. Ампутации конечности также достоверно чаще выполнялись у больных подгруппы «В» 26,1%, относительно подгруппы  «Г» 8,0%, с преобладанием у  больных СД подгруппы «В» (табл.6).

Таблица 6

Сравнительный характеристика частоты тромбоза аорто – бедренного шунта и ампутаций конечности в подгруппах «В» и «Г» у больных СД и без него (*р <0,05)

Показатель

СД 2 тип (n = 88)

Без СД (n = 81)

Всего (n = 169)

Подгруппы

«В»(n= 39)

«Г»(n=49)

«В»(n=30)

«Г»(n=51)

«В»(n=69)

«Г»(n=100)

Тромбоз

17(43,5%)

16(32,6%)

13(43,3%)

16(31,4%)

*30(43,4%)

*32(32,0%)

Ампутация

12(30,7%)

4(8,2%)

6(20,0%)

4(7,8%)

*18(26,1%)

*8(8,0%)

Таким образом, тромбоз аорто – бедренного шунта и ампутация конечности достоверно чаще выполнялись у больных с комбинированными операциями, относительно группы больных только с АБР.

Оценка кумулятивной проходимости аорто – бедренного шунта и частоты сохранения конечности в данных подгруппах показала значительно худшие результаты  у больных СД с  первым этапом бедренно – подколенного шунтирования («В»). У них на протяжении всего послеоперационного периода прослеживалась достоверно низкая проходимость АБШ. Через 3 года она составляла 78% (90% без СД ), – 6 лет  67% (81% без СД), а в 9 лет – 60% (74 % без СД)  (р < 0,05); а частота сохранения конечности через те же сроки: –  81% с СД (94%), – 6 лет  69% (84%), а в 9 лет – 63% (77 %) соответственно; р = 0,03.

Анализируя возможные причины худших результатов  комбинированных операций, особенно у больных с первым этапом бедренно – подколенного шунтирования мы пришли к выводу, что в совокупности причин (патофизиологическое состояние гемодинамики,  гемокоагуляции и липидного спектра),  немаловажное значение имели сроки, в которые проводился второй  этап операции. Так в целом вторым этапом АБШ проводились в среднем через  15,8  ± 7,9 мес., а БПШ – 12,6 ± 7,9 мес. с большой разницей между минимальными и максимальными сроками его проведения, в первом случае  через 5 – 37 мес. (медиана 14), во втором – 3 – 34 мес. (медиана 11). У больных СД эти сроки были равны: 5 – 34 мес. (медиана 13) и 3 – 18 мес. (медиана 9); без СД: 9 – 36 мес. (медиана 15) и 3 – 39 мес. (медиана 11). Эти данные указывают на слишком отсроченное проведение второго этапа операций у больных СД и без него.  Причинами позднего выполнения второго этапа операции у 40,5% была выжидательная тактика ведения больного и  запоздалая диагностика поражения аорто – подвздошного  сегмента, у остальных 59,5% – организационного характера связанные с госпитализацией или семейными проблемами больного.

Из числа больных перенесших высокие ампутации конечности (36),  26 больных  имели  комбинированные аорто – бедренное и бедренно – подколенное  шунтирования  (у 16 с СД и у 10 без СД). У 18 из этих больных (12 с СД и 6 без него) бедренно – подколенный шунт накладывался первым  этапом  и в среднем через 12,11 ± 6,58 месяцев (9,14 ± 4,37 мес. для больных СД и 15,08 ± 8,80 мес. – без СД) аорто – бедренный шунт.  Разница между минимальными и максимальными сроками его проведения, в первом случае составляло 3 – 18 мес. (медиана 9), во втором – 3 – 34 мес. (медиана 11). В момент определения показаний к бедренно – подколенному шунтированию у них уже имелись окклюзионно – стенотические изменения в аорто  – подвздошном  сегменте. Таким образом, в обеих группах срок проведения 2 этапа операции был, слишком отодвинут что, могло, сыграть немаловажную роль в конечных результатах аорто – бедренных шунтирований.

Суммируя полученные результаты аорто – бедренных реконструкций первичная кумулятивная проходимость шунта была несколько хуже у больных СД, но разница была статистически недостоверна. Наихудшая проходимость и максимальная частота высоких  ампутаций наблюдались у больных с комбинированными операциями, которым первым этапом было выполнено бедренно - подколенное шунтирование (26,1%). Она достоверно была хуже у больных СД, соответственно повлиявшая на общую оценку проходимости и сохранности конечности у этих больных.  В целом же кумулятивная частота сохранения конечности была выше первичной кумулятивной проходимости шунта, однако первый показатель  становится достоверно хуже у больных СД  к 6 годам. Одной из причин неудовлетворительных результатов могло быть слишком отсроченное проведение второго этапа операции при комбинированных сосудистых реконструкциях, в особенности у больных СД. 

Отдалённые результаты повторных операций. Проходимость шунта и частота сохранения конечности изучены у 72 (34 с СД и 38 без СД) повторно оперированных больных, которым были выполнены повторные реконструции на100 конечностях. У 39 (21 с СД и 18 без СД) больных причиной повторных операций был тромбоз шунта.  Гемодинамически значимый стеноз дистального анастомоза  у 24 (9 с СД и 15  без СД)  и ложная аневризма дистального анастомоза у 9 больных (4 с СД и 5 без СД)  явились  причиной  повторных операций.  Повторные операции по поводу тромбоза шунта чаще выполнялись у больных СД (61,8%), чем без него (47,4%).  У 35 больных (18 с СД и 17 без СД) была выполнена резекция дистального анастомоза с непрямой тромэктомией и последующей реконструкцией анастомоза на 48 конечностях (26 с СД и 22 без СД). Повторное аорто – бедренное шунтирование было выполнено у 2 больных (СД и без СД) причиной этому была  невозможность восстановления адекватного кровотока по первичному аорто – бедренному шунту.  Экстроанатомическое шунтирование было выполнено у 2 больных сахарным диабетом по причине инфицирования протеза и ложной аневризмы всех анастомов.  Реконструкция дистального анастомоза по поводу его стеноза была выполнена на 32 конечностях (13 с СД и 19 без СД) и на 16 конечностях по поводу ложной аневризмы дистального анастомоза.

Оценка результатов повторных операций была дана в зависимости от причины и характера операции.  Так кумулятивная проходимость аорто-бедренного шунта у больных сахарным диабетом, оперированных по поводу тромбоза, была равна через 3 года –  67%, а  через  5 лет – 57%, что было ниже проходимости после повторной операции по поводу стеноза анастомоза – 78% и 65% соответственно (р>0,05). При анализе кумулятивного уровня сохранения конечности в этих наблюдениях между группами сравнения не была выявлена достоверной разницы (р=0,25). Так у больных, оперированных по поводу тромбоза, частота сохранения конечности через 3 и 5 лет была несколько ниже (69%; 58%) чем у больных, оперированных по поводу стеноза (81% и 69%). 

У больных без СД эти показатели были выше, чем у больных сахарным диабетом, но без достоверной разницы, как между группами сравнения, так и внутри группы (р=0,28).  Проходимость аорто – бедренного шунта у больных после тромбэктомии и реконструкции дистального анастомоза  была равна через 3 года – 75%, через 5 лет – 63%, а после операции по поводу рестеноза анастомоза:  – 86% и – 78% соответственно.

В целом же после повторных операций кумулятивный уровень проходимости аорто – бедренного шунта была выше у больных без сахарного диабета, через 3 и 5 лет она составила 81% и 71%, а у больных СД соответственно  73% и 61%  (р=0,19). Кумулятивный уровень сохранения конечности в те же сроки у больных СД (75% и 64%) и без него (84% и 75%)  также не имел достоверного различия (р= 0,29). 

Таким образом, полученные данные проходимости и частоты сохранения конечности, после первичных и повторных операций свидетельствуют об эффективности аорто – бедренных реконструкций у больных сахарным диабетом в той же степени, как и у больных без него.

Качество жизни

Анализ качества жизни был проведен по двум его конечным показателям: физическому и психологическому компоненту жизни. Сравнительный анализ параметров качества жизни больных сахарным диабетом и здоровой популяции в целом показал достоверно низкий уровень у первых. Так снижение физической активности (56,9), ограничение деятельности вследствие физического состояния (48,0), ограничение активности вследствие  боли (44,1)  были достоверно низкими по отношению к данным показателям у здоровых людей (71,9, 64,0 и 65,3 соответственно) (табл.34). В этом отношении самооценка состояния здоровья достоверно не отличалось от показателя в здоровой популяции. Показатели,  характеризующие  душевное состояние больных достоверно были ниже в независимости от степени ишемии конечности, как по отношению к здоровым людям, так и по отношению к физическому состоянию. Кроме больных с 3-4 ст. ишемии конечности, у которых имелись одинаково низкие уровни физического и душевного состояния (табл.7). Низкий уровень психологического состояния больных СД  скорее можно объяснить тяжелым течением самого диабета.

Таблица 7

Качество жизни        больных СД 2 типа после АБР через 58,7±2,15мес. по показателям физического и психологического компонента здоровья

Степень ишемии конечности

1-2Аст.

(n=42)

2Вст.

(n=37)

3-4ст. (n=5)

Всего баллов

(n=84)

Здоровые

Шкала КЖ

71,7

63,5

35,7

*56,9

*79,1

1.Физическое функционирование

2.Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием

59,7

51,8

32,5

*48,0

*64,0

3.Интенсивность боли

61,8

52,7

17,8

*44,1

*65,3

4.Общее состояние здоровья

51,7

40,9

31,7

41,4

52,4

Всего

61,2

52,2

*29,4

*47,6

*65,2

5.Жизненная активность

39,5

27,7

19,7

*35,9

*55,6

6.Социальное функционирование

51,8

32,3

27,3

*38,1

*68,2

7.Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием

49,2

35,0

23,4

*39,2

*66,8

8.Психическое здоровье

42,1

38,2

25,0

*40,7

*58,1

Всего

*45,7

*33.3

*23,8

*34,3

*62,2

Таким образом, в целом у больных сахарным диабетом после АБР, по отношению к здоровым людям,  имеется достоверное снижение физического и душевного  показателей качества жизни.

У больных без СД по отношению к здоровой популяции достоверные отличия имелись только по физическому компоненту здоровья в целом (48,4 и 65,2 соответственно). Определяющим в этом были  2 его шкалы  это ограничение деятельности вследствие физического состояния (48,7) и ограничение активности больного вследствие боли (45,2).  Однако у больных с 3-4ст. ишемии конечности по всем шкалам опросника имелись достоверные отличия по отношению к здоровым людям, за исключением психического состояния больного (табл.8).

Таблица 8

Качество жизни        больных        без  СД после АБР через 59,5±3,28мес. по показателям физического и психологического компонента здоровья

Степень ишемии конечности

1-2Аст.

(n=53)

2Вст.

(n=39)

3-4ст. (n=3)

Всего баллов

(n=95)

Здоровые

Шкала КЖ

73,1

62,4

34,2

*56,7

*79,1

1.Физическое функционирование

2.Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием

61,0

53,1

31,9

*48,7

*64,0

3.Интенсивность боли

62,0

54,8

18,7

*45,2

*65,3

4.Общее состояние здоровья

51,0

43,7

34,5

43,1

52,4

Всего

61,8

53,5

29,8

*48,4

*65,2

5.Жизненная активность

53,6

45,3

38,7

45,9

55,6

6.Социальное функционирование

67,8

58,1

41,8

56,2

68,2

7.Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием

65,7

54,8

39,5

53,3

66,8

8.Психическое здоровье

56,7

49,7

48,9

51,7

58,1

Всего

61,1

52.1

*42,2

51,8

*62,2

В целом анализируя выше изложенные данные у больных СД и без него,  мы не выявили разницы в физическом компоненте здоровья  КЖ, что может указывать на улучшение физического благополучия после аорто – бедренных реконструкций у больных СД, в такой же степени, как у больных без СД. Однако у больных СД уровень психологического компонента здоровья  не соответствовало уровню физического благополучия. Данный факт скорее может указывать на негативное влияние  других сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, осложнения ИБС и ХМН.

Анализ качества жизни в отдаленные сроки послеоперационного периода в сравнении с таковой до проведения аорто – бедренной реконструкции по специальному  опроснику для больных с хронической ишемией конечности показал хорошие результаты в группах сравнения.  Результат ответа  оценивался по бальной системе: ниже 15 баллов считался неудовлетворительным, удовлетворительным – > 15 и < 25, а выше 25  – хорошим. Так  84,4% (221)  больных отметили лучшие результаты в течение всего указанного послеоперационного периода, как у больных без диабета (88,5% n = 131), так и с сахарным диабетом (78,9%  n = 90) без достоверного различия (p > 0,05). В сравнении с исходными показателями в обеих группах сравнения, за указанный послеоперационный период, отмечался достоверный рост качества жизни: с СД с 12,2 до 20,3 баллов; без СД с 13,5 до 23,1 баллов. В динамике у больных без СД хорошие показатели качества жизни сохраняются до 7 лет (25,4 баллов), и к 9 годам снижается до 23,1балла. У больных  диабетом, несмотря на снижение дистанции безболевой ходьбы, первые 5 лет сохраняется хорошее качество жизни  (26,7 баллов), а к 9 годам – удовлетворительное ( 20,3 баллов).

Особенно следует выделить 2 параметра  КЖ, наиболее хорошо показывающие важность для больного любой степени положительных перемен после операций. Так 58,1% СД с ишемией 2Б степени, у которых имелась безболевая ходьба 50 – 80 метров были удовлетворены своим состоянием после проведенной операцией  на 4,2 балла,  и получили желаемый результат лечения также на 4,7 балла, при максимальной оценке данных параметров по 5 баллов для каждого параметра (рис.3).

Рис. 3. Сравнительная характеристика  параметров качества жизни после аорто – бедренных реконструкций (ч/з 63,7±1,8 мес.) у  больных СД 2 типа и без него

Чтобы ещё раз подчеркнуть, важность для больного даже небольших положительных перемен после сосудистых реконструктивных операций, мы провели сравнительный анализ КЖ в группе больных диабетом со 2Б степенью ишемии нижних конечностей, которые могли пройти расстояние без боли 50 метров и больных с дистанцией безболевой ходьбы 200 метров. Несмотря на имеющуюся значительно меньшую дистанцию безболевой ходьбы, больные оценивали качество жизни почти близкое к хорошему уровню (21,3 балла) (рис.4).

Рис. 4. Сравнительная характеристика  качества жизни после аорто – бедренных реконструкций (63,7±1,8 мес.) у  больных СД 2 типа с дистанцией безболевой ходьбы 50 и 200 метров

Таким образом, по результатам опросника SF-36 и специального опросника для больных с хронической ишемией конечности, в отдаленном периоде после АБР у больных сахарным диабетом и без него имеется практически одинаковый подъём уровня качества жизни по физическому  параметру здоровья, в отличие от психологического компонента здоровья.  Последний  показатель достоверно лучше у больных без сахарного диабета.

Уровень выживаемости

За время наблюдения, в среднем через 64 месяца, после аорто – бедренных реконструкций  из 408 оперированных  умерло 146 больных. Кумулятивный анализ уровня выживаемости больных через 1 год после первичных аорто – бедренных реконструкций показал практически одинаковый уровень выживаемости в группах сравнения (98%  без СД и 95% с СД). Через 3 года наблюдения у больных без СД имелся более высокий уровень выживания в сравнении с основной группой  (р<0,05). Так, в сроки до 36 мес. уровень выживаемости больных без диабета составила 92%, а при его наличии – 72%.  В период до 60 месяцев эти показатели достоверно не отличались и были равны соответственно 75% и 64% 

Уровень выживаемости после повторных операций достоверно была ниже у больных СД, начиная уже со второго года послеоперационного периода, как в сравнении с выживаемостью после первичных операций, так и с группой больных без диабета. Так через 12, 36 и 60 месяца у больных диабетом она составила 94%, 59% и 52%, без диабета – 96%,79% и 71% соответственно (через 3 года р<0,05).

Сравнительный анализ кумулятивной выживаемости больных сахарным диабетом и без него, в зависимости от вида операции, аорто – бедренное или аорто – бедренное  + бедренно – подколенное шунтирование, показал достоверно худшие результаты в последнем случае у больных сахарным диабетом уже после 1 года. Так уровень выживаемости больных сахарным диабетом с комбинированными операциями через 36 и 60 месяца составила 61% и 49%, у больных же не имеющих сахарный диабет –  78%, 65% соответственно  (р<0,05).  В то время как у больных оперированных только на  аорто – бедренном сегменте кумулятивный уровень выживаемости через такие же сроки наблюдения  составила 97%, 87% и 73% у больных сахарным диабетом, без диабета – 99%, 92% и 82% соответственно (р>0,05).

Таким образом, после первичных операций уровень выживания достоверно выше у больных без СД первые 3 года (92% и 72% с СД; р<0,05), а через 5 лет отличие недостоверно (75% без СД и 64% с СД; р>0,05). После повторных операций выживаемость через те же сроки достоверно ниже у больных СД (59% и 52% соответственно), чем без СД (79% и 71% соответственно). После операции только на аорто – бедренном сегменте уровень выживания через 6 лет достоверно выше (73% с СД и 82% без СД) уровня выживания больных через 5 лет после  комбинированных  операций (49%  с СД и 65% без СД; р<0,05).

Причины летальных исходов. Одной из ведущих причин смерти как у больных сахарным диабетом, так и без него  был инфаркт миокарда, который значительно чаще наблюдался при диабете (63,5% против 39,3% без СД) и наступал в более ранние сроки послеоперационного периода (49 мес. против 62 мес. без СД). Второе место по частоте смертности принадлежало онкологическим заболеваниям, они  преобладали у больных без СД (22,9% против 4,7% с СД). Частота летальных исходов от острого нарушения мозгового кровообращения  была практически одинаковой в группах сравнения (14,1% с СД и 18,1% без СД). Ампутация конечности явилась причиной смерти чаще у больных СД  (10,6%), чем без СД (8,2%).

Полученные результаты причин летальных исходов и уровня выживаемости у представленных больных, могут указывать с одной стороны на присутствие высокого риска летальных исходов у больных с комбинированными операциями, у которых чаще  в анамнезе имеется мультифокальный атеросклероз. А с другой стороны косвенно указывать на уровень  качества профилактики осложнений сердечно – сосудистых заболеваний в отдаленном периоде после сосудистых реконструкций. Возможно, некоторое улучшение результатов  выживаемости у данной категории больных можно будет получить при более активной хирургической профилактике ИБС, как  аортокоронарное шунтирование или стентирование.

Качество ведения больных СД 2 типа в отдаленном периоде после аорто-бедренных реконструкций

На момент контрольного опроса из 114 больных диабетом 48,2% (55) посещали врачей и 51,7%  (59) –  никуда не обращались или прибегали к помощи на дому.  Из тех, кто посещал  врачей,  31,6% (36) обращались за помощью к оперировавшему их хирургу и всего 16,7%  (19) – к различным специалистам районной поликлиники. 

Суммарное число посещений различных специалистов поликлиники  за последний год до начала исследования  составляло  157, приблизительно 1,4  посещений в год на одного больного в целом.  По поводу  проблемы со здоровьем к эндокринологу было всего 47 обращений (< 1 раза в год на одного больного), как и к остальным специалистам также мало (рис.5). К эндокринологу чаще всего больные обращались для получения льготного рецепта на лекарства. Плохая посещаемость больным врачей районной поликлиники в большинстве случаев объяснялось бесполезностью или неважным самочувствием – 45 (39,5%),  остальные 14 (12,3%) – по незнанию. Особо следует выделить качество  осмотра больного у  специалистов поликлиники. Практически отсутствует клиническая оценка (пальпация и аускультация сосудистых проекций) состояния нижних конечностей.

Рис.5.Количество посещений различных специалистов районной поликлиники больным диабетом (n = 114) в течение одного года перед началом опроса (приблизительное количество посещений на одного больного в год)

Методы и эффективность коррекции гликемии. Как показали результаты нашей работы, одной из причин пассивного посещения больным эндокринолога была возможность самому больному контролировать уровень глюкозы крови  в домашних условиях и при необходимости скорректировать лечение, на свое усмотрение, либо диетотерапией, либо снижением или повышением доз принимаемых препаратов. Так на момент контрольного опроса наибольшая часть больных находилась на диетотерапии (49,1%), инсулинотерапию получали всего 18,4%, остальные больные 32,5%  находились на пероральной форме лечения. В 84,2% (96) случаев чаще всего больными не соблюдалась диета. При всех указанных методах коррекции гликемии больными назывались цифры, указывающие на  значительные перепады уровня глюкозы крови за последний месяц до контрольного осмотра. Так при комбинированном лечении колебания уровня глюкозы находились в пределах  3,5  – 24 ммоль/л, при приеме только таблеток – от 6 до 28 ммоль/л; при диетотерапии – от 5 до 31 ммоль/л.

Состояние компенсации СД играет очень важную роль в проведении эффективного лечения. Анализируя методы коррекции уровня гликемии у группы больных (n=32) прошедших контрольное обследование в Институте хирургии им А.В. Вишневского, было отмечено, что за последние 2 месяца до контрольного осмотра  из общего числа больных диабетом  всего 43,7% получали гипогликемическую терапию. Остальные 56,3% находились на диетотерапии, которая практически не соблюдалась больными.  Всего 15,6% находились на комбинированном методе (инсулин + препараты сульфонилмочевины, бигуанидов), остальные 28,1% получали  пероральное лечение (препараты сульфонилмочевины, бигуанидов). По результатам нашего обследования при всех методах коррекции глюкозы крови средний уровень гликозилированного гемоглобина HbA1c оставался повышенным: при пероральном – 7,3%, при комбинированном – 7,1% и достоверно высокий показатель у больных, которые находились на диетотерапии (9,7%). 

В этом отношении следует отметить, что наилучшая коррекция уровня глюкозы крови имелась в период нахождения больного в стационаре (на период оперативного вмешательства). В этом случае на диетотерапии находилось всего 16,7% больных (табл.9).

Таблица  9

Сравнительная характеристика метода коррекции уровня глюкозы крови на госпитальном и амбулаторном этапах после сосудистой реконструктивной операции (n=114, средний срок наблюдения 62,04±1,23 мес)

Метод коррекции

На госпитальном этапе

На амбулаторном этапе

Препараты сульфонилмочевины, бигуанидов

41 (35,9%)

37 (32,5%)

Комбинированный (инсулин+препараты сульфонилмочевины, бигуанидов)

54(47,4%)

21 (18,4%)

Диетотерапия

19(16,7%)

  1. (49,1%)

Состояние профилактического контроля гемстаза, липидного профиля, с-реактивного белка и ультразвукового исследования сосудов. Анализ полученных нами результатов в этом направлении показал практически полное отсутствие контроля большинства этих параметров. Так со стороны гемостаза у всех больных диабетом  прошедших контрольное обследование  (32) имелась гиперкоагуляция различной степени, чаще эта была 2-3ст. с признаками  тромбофилии (у 59,4%). У подавляющего большинства  больных имелось повышение агрегационной активности тромбоцитов, степень её активности коррелировала с концентрацией HbA1c 7% (r = 0,34, р < 0,05).

Гиперлипидемия имелась практически у всех  больных с диабетом (93,7%) и некоторые её составляющие имели грубые отклонения. Так у большинства имелись высокие уровни общего холестерина (7,79±1,3 ммоль/л),  триглицеридов (4,84±0,53 ммоль/л) и липопротеидов низкой плотности (5,04 ± 0,52 ммоль/л). У больных с гликозилировааным  гемоглобином    7% данные показатели были достоверно выше, и имелась корреляционная зависимость  (r = 41, p = 0,05 и r = 32, p = 0,04 соответственно). Повышенный уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности коррелировали с HbA1c 7%. Это можно объяснить отсутствием контроля липидного профиля и гиполипидемической терапии (всего 18,4% больных принимали статины) на амбулаторном этапе лечения.

Уровнень с - реактивного белка у большинства больных (74,6%) был в пределах  5,7 – 31,5 мг/л (в среднем 8,29 ± 1,1  мг/л),  у остальных  же его уровень  был менее 5 мг/л (2,7 – 5 мг/л) в среднем 4,7 ± 1,2 мг/л.  Также имелось средней степени зависимость между повышенным уровнем СРБ и уровнем гликизилированного гемоглобина HbA1c 7% (r = 0,47; p <0,05). Таким образом, практически у всех  больных диабетом в отдаленном периоде после АБР имелись серьезные нарушения всех звеньев системы гемостаза, липидного профиля и имелось хроническое воспаление.

Контрольное ультразвуковое исследование после аорто – бедренных реконструкций проведенное в среднем через 63 месяца у больных диабетом (39) показало, что практически все больные диабетом имели тяжёлые нарушения сосудистой стенки в большинстве артериальных сегментах конечности.  Гемодинамически значимый стеноз - окклюзия имелась у 62,2% больных.  Изменения чаще локализовались в берцовых артериях (80,1% причем 72,8% названных артерий были окклюзированы, в большинстве случаев – в дистальном отделе (62,6%). Чаще (относительно задней большеберцовой артерии) (ЗББА) диагностировали окклюзию передней большеберцовой артерии (ПББА). Окклюзию поверхностной бедренной артерии  (ПБА) имелась у 47,4%  больных (рис.10).

  Таблица 10

Характеристика гемодинамически значимых поражений в аорте и артериях нижних конечностей у больных СД 2 типа

Исследованные сосуды и их количество

Стеноз(>60%) – окклюзия

С2-х сторон

Исследованные сосуды и их количество

Аорта (n=39)

1 (окклюзия)

Аорта (n=37)

ПБА (n=78)

73

29

ПБА (n=74)

ГБА (n=78)

17

5

ГБА (n=74)

ПкА (n=78)

51

31

ПкА (n=74)

ПББА (n=78)

74

39

ПББА (n=74)

ЗББА (n=78)

51

25

ЗББА (n=74)

Всего (n=429)

267

Всего (n=407)

Чем выше была С% HbA1c, тем больше выявлялись значимые изменения в сосудах. Исходя из полученных данных, с каждым повышением уровня HbA1c в среднем на 1 % увеличивалось число сосудов вовлеченных в окклюзионно – стенотический процесс. Так, при максимально высоком уровне HbA1c 10,9±1,4% имело место атеросклеротическое поражение от 7 до 11 сосудов (табл.11).

Таблица 11

Частота окклюзионно-стенотических поражений аорты и нижних конечностей у больных СД

Гликозилированный гемоглобин

HbA1c  (M±m)

6,9±0,3%

8,5±1,1%

10,9±1,4%

Стеноз/окклюзия артерий н/к

3-х сосудов

4 - 6 сосудов

7– 11 сосудов

Диффузные изменения сосудистой

стенки с кальцинированием

4 – 5 сосудов

6 – 8 сосудов

9 –11 сосудов

Кальцинированные АСБ

3-4 сосудов

5-7сосудов

8- 11 сосудов

Таким образом, у большинства больных СД атеросклеротический процесс распространялся практически на все исследованные сосуды. Окклюзионно – стенотические изменения имелись чаще в подколенно – берцовом сегменте и  в поверхностной бедренной артерии. Двухсторонние окклюзионно – стенотические изменения имелись у большинства больных.  С каждым повышением уровня HbA1c  имело место увеличение количества поражённых сосудов.

Следует отметить, что  данные параметры оценки вторичной профилактики, как коагулограмма, липидный профиль (развёрнутый) и ультразвуковое исследование сосудов вообще не включены в нормативы московских городских стандартов амбулаторно – поликлинической помощи для взрослого населения. Как указано в таблице  15 за последний год до начала исследования из перечня необходимого обследования 51 больной имели однократное обследование: у 5 –  анализ протромбинового индекса, у 17 – общий холестерин и у – 29 дуплексное сканирование. Из этих 29 больных у большинства  (21) контрольное дуплексное сканирование было проведено в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, у остальных 8 – в сторонних лечебных учреждениях (табл.12).

Таблица 12

Лабораторный контроль маркеров атеротромбогенеза на амбулаторно – поликлиническом уровне у больных СД 2 типа после АБШ за последний год до начала исследования (n=114, средний срок наблюдения 62,04±1,23 мес.)

Показатель

Количество исследований за последний год до начала исследования

Нормативы московских городских стандартов амбулаторно – поликлинической помощи для взрослого населения (СД 2 тип, 2008г)

уровень глюкозы крови

Самоконтроль

12 раз в год в лечебном учреждении

HbA1c

Не определялся

4 раза в год

фибринолит. активность

Не определялась

Не включены

фибриноген

Не определялся

АЧТВ

Не определялся

фактор XIII

Не определялся

тромбиновое время

Не определялось

РКФМ

Не определялся

протромбиновый индекс

5 (4,4%)

антитромбин III

Не определялся

число тромбоцитов

Не определялось

агрегация тромбоцитов

Не определялась

общий холестерин

17 (14,9%)

2 раза в год

триглицериды

Не определялись

2 раза в год

ЛПНП

Не определялся

Не включены

ЛПВП

Не определялся

Не включены

ДС сосудов конечности

29 (25,4%)

Не включено

Состояние сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Состояние сопутствующих ССЗ и их осложнений после реконструктивных сосудистых операций, в какой – то степени косвенно отражает адекватность проводимой вторичной профилактики в отдаленном, послеоперационном периоде. В связи с чем, мы уделили особое внимание сравнительной оценке сопутствующих сердечно – сосудистых заболеваний до и после операции и дали анализ их динамики по отношению к группе больных без СД.  За послеоперационный период (63,7 ± 1,77 мес.) рост числа больных с ССЗ и их осложнений значительно было больше у больных СД. Так, среди них частота артериальной гипертензии увеличилась на 40,4%, а  без СД  – на 18,9%.  Все больные на момент проведения исследования имели артериальную гипертензию в той или иной степени значимости. Число больных с ИБС соответственно возросло на 31,6% и 20,3%. (табл.13). 

Таблица  13

Сравнительная характеристика сопутствующих заболеваний у больных СД и без него до и после операции через 5 лет (*р < 0,05)

показатель

СД n=114

Без СД n=148

На период операции

После операции

(62,04±1,23мес.)

На период операции

После  операции

(65,4±2,31 мес.)

АГ

68(59,6%)

114 (100%)*

63(42,6%)

91(61,5%)*

ИБС

51(44,7%)

87 (76,3%)*

45(30,4%)

75(50,7%)*

СМН

48(42,1%)

71 (62,3%)*

43(29,1%)

63(42,6%)*

За этот же период времени у больных СД частота инфаркта миокарда увеличилась  на 23,5%, в то время как в группе сравнения этот показатель составил 12,9%, сосудисто-мозговая недостаточность на 20,2% и на 13,5%  соответственно. Рост частоты ТИА и инсульта на 18,1%  и 7,4% соответственно (рис.6).

Рис.6. Динамика осложнений сопутствующих заболеваний за послеоперационный период у больных СД и без него, средний срок 63,7 ± 1,77 мес

Соответственно классификации  артеиальной гипертензии по уровню артериального давления (ВОЗ, 1999 г.)  2 и 3 степень АГ имелась у большинства больных диабетом в сравнении с больными без него. Как показано в диаграмме на рисунке 7 при диабете артериальная гипертензия имеет более злостное течение.  Так  большинство (74,6%) больных диабетом на фоне принимаемых лекарств (нерегулярно) уровень АД чаще находился в пределах 160–180/100–110 мм.рт.ст (42,1%) и 180/110 мм.рт.ст. (32,5%). Эти больные считали для себя нормальным уровень АД в пределах 140-160/90-100 мм.рт.ст., что воздерживало их от регулярного приема гипотензивных препаратов. 

Рис. 7. Сравнительная  характеристика уровня колебания АД  (мм.рт.ст.) у больных СД 2 типа и без него

Гипотензивные препараты принимали 80,7% (92), в большинстве случаев нерегулярно.  Наиболее часто принимаемыми препаратами  были  ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (32) и примерно одинаковое количество больных принимали  антогонисты кальция (25) и – блокаторы (24), а 11 -  блокаторы рецепторов ангиотензина II. Судя по уровню АД, которую называли больные, у большинства из них подбор гипотензивных препаратов был  неадекватным (табл.14). Так уровень АД был выше целевого (130/80 мм.рт.ст.) у всех больных по диастолической АД, а по систолической/диастолической у тех, которые принимали антагонисты кальция. 

Таблица  14

Коррекция АД у больных СД 2 типа на амбулаторном этапе после сосудистой реконструктивной операции (n=114, средний срок наблюдения 62,04±1,23 мес.)

Класс препарата

Количество больных

Пределы АД

АПФ

32 (28,1%)

130 – 180/90 – 110  мм.рт.ст.

БКК

25 (21,9%)

140 – 180/90 – 110 мм.рт.ст.

- блокаторы

24 (21,1%)

130 – 180/90 – 110 мм.рт.ст.

БРА

11 (9,6%)

130 – 170/90 – 110 мм.рт.ст.

Всего

92 (80,7%)

-

Следует выделить частоту сердечно сосудистых заболеваний и их осложнений у группы больных с гипергомоцистеинемией, относительно больных с нормальным уровнем гомоцистеина, которые находились под контрольным наблюдением более 3 лет (март 2007 – январь 2011).  Так у больных с гипергомоцистеинемией имелся достоверный рост (относительно исходных данных) систолического давления на 19,0±1,64 мм. рт. ст. у больных сахарным диабетом и на 16,0±1,55 мм. рт. ст. без него.  Рост среднего уровня диастолического давления достоверно был выше (10±1,99 мм.рт.ст.), относительно исходного уровня.  У больных же с нормальным уровнем гомоцистеина плазмы (<10 мкмоль/л) рост данных показателей практически не отличались от исходных уровней.

Через 3,5 года наблюдения рост  ИБС на 17,4% отмечался у больных СД с гипергомоцистеинемией. Причем она имела более тяжелое течение в сравнении с исходным состоянием. Так исходно у больных с гипергомоцистеинемией 2 – 3 функциональный класс ИБС имелся  у 52,2% больных, из них у 8,7% был постинфарктный кардиосклероз. Через 3,5 года отмечен достоверный рост данных показателей на:  17,4%; 13,1% соответственно  и имелись 3 летальных исхода. У больных же с нормальным уровнем гомоцистеина (> 10 мкмоль/л) частота ИБС оставалась прежней (44,4%), однако имелся один случай инфаркта миокарда (11,1%) (табл.15).

Таблица 15

Сравнительная оценка ИБС и её осложнений у больных с гимергомоцистеинемией () и без неё через 43,2±3,27 месяца наблюдения в группах сравнения (*p<0,05)

Наличие СД

СД 2 тип (n=32)

Уровень ГЦ

<10 мкмоль/л

>10 мкмоль/л

Исходно

ИБС 1ФК

3

4

ИБС 2 ФК

1

8 (34,8%)

ИБС 3 ФК

-

2 (+2 с ИМ) (17,4%)

ИМ

-

2 (8,7%)

Всего

4(44,4%)

*15 (65,2%)

Через 3,5 года наблюдения

Уровень ГЦ

<10 (n=9)

>10 (n=23)

ИБС 1ФК

2

3

ИБС 2 ФК

1

5 (21,7%)

ИБС 3 ФК

-

3 (+5 с ИМ)

ИМ

1

5(21,7%)

Умерло

-

*3(13,1%)

Всего

4 (44,4%)

*19(82,6%)

Рост ИБС на:

-

17,4%

Рост сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) за данный период  не имел достоверного отличия, от исходного состояния.  Однако за данный период наблюдения у больных сахарным диабетом (34,9%) отмечались частые транзиторные ишемические атаки, достоверно отличающиеся от исходных состояний (на 17,4%), рост СМН 4 ст. на 10,9% 1 больной диабетом умер от инсульта. В группе больных с уровнем гомоцистеина плазмы крови <10 мкмоль/л уровень частоты СМН, относительно исходных, оставался прежним (табл.16).

Таблица 16

Сравнительная оценка СМН и её осложнений у больных с гимергомоцистеинемией (мкмоль/л) и без неё через 43±3,27 месяца наблюдения в группах сравнения (*p<0,05 внутри группы; **p<0,05 между группами сравнения)

Наличие СД

Да (n=32)

Уровень ГЦ

<10

>10

Исходно

СМН 1 ст.

1

3

СМН 2 ст.

2

*4 (17,4%)

СМН 3 ст.

2

4

СМН 4 ст.

3(13,04%)

Всего

5(55,6%)

**14(60,9%)

Через 3,5 года наблюдения

Уровень ГЦ

<10 (n=9)

>10 (n=23)

СМН 1 ст.

-

1

СМН 2 ст.

3

*8 (34,9%)

СМН 3 ст.

2

1

СМН 4 ст.

-

5 (21,7%)

Умерло

-

1 (4,3%)

Всего

5(55,6%)

**16 (69,6%)

Рост СМН на:

-

8,7%

Таким образом, гипергомоцистеинемия играет немаловажную роль в прогрессировании ишемической болезни сердца, сосудистомозговой недостаточности, артериальной гипертензии и является причиной летальных исходов у больных с тяжелым течением атеросклероза

Эффективность медикаментозного лечения. Медикаментозное лечение проводилось чаще всего нерегулярно. Единственным препаратом, который принимался всеми больными регулярно с момента операции, был препарат  тромбо АСС (100 мг/с) и  меньше половины больных принимали ещё и другие препараты, обладающие антиагрегационным действием такие, как плавикс, трентал и танакан (рис.8).

Рис.  8. Характеристика  уровня  агрегации  тромбоцитов (%)  в зависимости от антиагрегационной терапии в группах сравнения (*p<0,05) 

Примечание: ТАСС – тромбо АСС, ПЛВ – плавикс, ТР – трентал, ТК – танакан

Больные, которые принимали тромбо АСС  с плавиксом в дозе 100 мг/с и 75 мг/с соответственно,  имели степень агрегации тромбоцитов в пределах нормы, в остальных комбинациях средний уровень агрегации оставался повышенным. Из тех больных, которые принимали только тромбо АСС у 62,5% имелась гиперагрегация, что указывало на наличие аспиринорезистентности.

В 3 наблюдениях больные без СД наряду с тромбо АСС 100 мг/с принимали варфарин. В случае приема варфарина 5 мг/сутки отмечалось падение протромбинобразовательной функции гепатоцита (ПТИ 30%, № 80-100%) и снижение агрегации тромбоцитов (30,7%, № 38-52%), Международное Нормализованное Отношение – 2,79 ед. У остальных двух, получавшие  2,5 мг/с, имелась гиперкоагуляция 1 – 2 степени (МНО: 1,56 ед. и 1,82 ед.).  Исходя из результатов нашей работы, у данных больных вполне было обосновано проведение активной грамотной антикоагулянтной терапии.  Однако в ходе их лечения прослеживается ряд очень важных моментов, которые оказывают влияние на степень эффективности проводимой антикоагулянтной терапии. Это первоначальный подбор оптимально необходимой дозы препарата и дальнейшая его коррекция  на основании показаний МНО.

Сравнительная оценка  состояния гемостаза в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у группы больных с СД (41) и  без СД (48) показала лучшие результаты в первом случае, когда проводилась этиопатогенетически обоснованная медикаментозная коррекция его нарушений (табл17).

Из числа больных с гиперкоагуляцией 2 – 3 ст. и тромбофилией  принимавшие  комбинированное лечение (тромбо АСС 100 мг/сут. + плавикс 75 мг/сут. + варфарин 2,5 – 5, 0 мг/сут.) (14), имели положительные  результаты показателей  коагуляции и агрегации тромбоцитов. Остальная часть больных принимавшая комбинацию препаратов  тромбо АСС 100 мг/сут. + плавикс 75 мг/сут. (32)  имели гиперкогуляцию 1 - 2 степени и  в пределах нормы агрегация тромбоцитов. Показатели данных параметров у больных, принимавшие только тромбо АСС 100 мг/сут. в большинстве случаев имели гиперагрегацию тромбоцитов (44,2%) и гиперкоагуляцию 2 – 3 степени (72,1%) без достоверной разницы в группах сравнения (табл.18).

Ангиопротекторы принимали 63,2% больных, чаще эпизодически. И совсем небольшое число принимали статины (18,4%).

Таблица 17. Сравнительный анализ медикаментозной коррекции нарушений гемостаза в ближайшем и отдаленном  послеоперационном периоде у больных СД 2 типа и без него (M±m)

Показатели 

Ближайший послеоперационный период

( n = 89; 41 с СД и 48 без СД)

Отдаленный период

(n = 67; 32 с СД и 35 без СД)

Коррекция гемостаза

Тромбо АСС 100 мг/сут.

Тромбо АСС 100 мг/сут.

+Плавикс 75 мг/сут.

Тромбо АСС 100 мг/сут.

+Плавикс 75 мг/сут.

+Варфарин

Тромбо АСС 100 мг/сут.

Тромбо АСС 100 мг/сут.

+Плавикс 75 мг/сут.

Тромбо АСС 100 мг/сут.

+Варфарин 2,5–5 мг/сут.

СД

n = 20

БЕЗ

n = 23

СД

n = 15

БЕЗ

n =17

СД

n = 6

БЕЗ

n = 8

СД

n  = 29

БЕЗ

n = 28

СД

n = 3

БЕЗ

n = 4

СД

n = 0

БЕЗ

n = 3

ФА(200-249мин)

312,9±2,3

307,7±3,1

253,2±1,2

272,4±0,2

245,7±1,9

238,1±1,3

302,8±4,2

317,4±1,2

300,9±0,2

297,3±1,7

-

264±1,5

ФГ (2-3г/л)

4,3±2,7

4,5±1,3

3,3±0,8

3,7±0,9

3,1±0,3

2,9±0,9

4,7±2,3

4,1±1,5

3,4±0,7

3,9±0,5

-

3,5±1,3

АЧТВ (30-35сек)

19,6±1,8

20,5±2,4

32,7±1,5

31,2±0,7

32,2±0,5

33,1±1,1

21,5±2,1

23,7±3,9

31,6±0,1

29,8±0,3

-

27±0,7

ТВ (16-21cек)

16,9±5,1

17,9±2,2

19,3±1,3

20,5±1,5

20,9±1,1

21,9±1,2

12,1±3,1

15,3±5,1

19,2±0,7

20,7±0,4

-

15±0,9

АТ-III (80-120%)

69,8±7,1

75,7±4,3

91,2±3,2

98,7±1,5

101,3±0,7

112,7±1,4

69,5±3,4

71,8±1,4

74,5±0,3

79,5±0,4

-

87±1,4

М Н О (2-3 ед.)

1,2±6,4

1,1±4,5

1,7±1,3

1,6±2,3

2,7±1,2

2,9±0,5

1,2±7,2

1,2±3,5

1,5±0,5

1,8±0,9

-

2,3±0,5

АГТ (38-52%)

72, 4±3,2

69, 1±2,5

49, 3±1,4

50, 5±2,8

45, 7±1,5

43, 3±0,2

87, 1±3,2

65,3±1,7

42,2±1,4

41,5±2,7

-

49,5±1,3

Степень КГ/АГТ

2-3ст/ГАТ

2-3ст/ГАТ

1ст/N

1ст/N

N /N

N /N

2-3ст/ГАТ

2-3ст/ГАТ

1ст/N

1ст/N

-

1ст/N

Примечание.  ФА - Фибринолитическая активность;  ФГ – Фибриноген; АЧТВ – Активированное частичное тромбопластиновое время;  ПИ - Протромбиновый индекс;  ТВ - Тромбиновое время; АIII - Антитромбин III;  МНО – Международное Нормализированное Отношеие;

АГТ – Агрегация тромбоцитов; КГ – коагуляция; ГАГ – гиперагригация; N – норма

После сосудистых реконструктивных операций регулярные курсы плановых внутривенных инфузий являются обязательной составляющей комплексной терапии. По результатам нашей работы за последний год до начала данного исследования всего у 12,5% больных они были проведены по поводу острых болей в нижних конечностях ишемического характера (табл.18).

Таблица 18

Профилактическое лечение у больных СД в отдаленном периоде после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте (n=114, средний срок наблюдения 62,04±1,23 мес.)

Медикаментозное лечение за последний год до начала исследования

Количество больных

Антиагреганты (тромбо АСС 100мг), постоянно

114 (100%)

Ангиопротекторы (трентал, танакан, ксантинола никотинат), нерегулярно

72 (63,2%)

Статины (зокор, крестор), эпизодически

21(18,4%)

внутривенные инфузии

7(12,5%)

Причиной неадекватной и нерегулярной консервативной терапии, прежде всего, была неорганизованность лечебно –  профилактической помощи на амбулаторно – поликлиническом уровне. Также неинформированность  больного о необходимости регулярного обязательного приема ряда лекарственных препаратов, или невозможнось приобретения лекарственных средств из-за дороговизны, чтобы регулярно их принимать.

Таким образом, у больных сахарным диабетом в отдаленном периоде после АБР уровень профилактической помощи находиться не на должном уровне. Результаты, которые мы получили при контроле основных маркеров прогрессирования атеротромбогенеза и дуплексного сканирования магистральных артерий конечности являются тому подтверждением.  Так, гиперкоагуляция имелась практически у всех больных (94,0%), а тромбофилия II – III степени – у 62,5%,  что указывало на отсутствие контроля гемостаза в полном объеме и отсутствие адекватной его коррекции.  Гиперлипидемия имелась у 93,7%  больных, у всех больных - вялотекущее хроническое воспаление.  Очень важно выделить практически полное отсутствие регулярного, соответственно нормативным требованиям, контроля HbA1c и профессиональной коррекции гликемии, что в большей степени могло повлиять негативно на  состояние факторов атеротромбогенеза наряду с другими причинами. Так за весь послеоперационный период  всего у 12,5% больных имелись однократные результаты HbA1c. А за последний год, до контрольного осмотра данный показатель не определялся ни у одного больного.

В группе больных, у которых нами было проведено комплексное контрольное обследование, было отмечено, что за весь послеоперационный период наблюдения больного в районной поликлинике ни у одного больного  не проводилась агрегатометрия. Данный метод определения агрегационной активности тромбоцитов на сегодняшний день является основным тестом контроля эффективности  аспиринотерапии.  Контроль показателей системы гемостаза и липидного профиля ограничивались эпизодическим определением только протромбинового индекса и общего холестерина соответственно.

Такой подход к ведению  больных сахарным диабетом, перенесших реконструктивные сосудистые операции в большинстве случаев с наличием  поражения трёх  сосудистых бассейнов (коронарных, артерий мозга и нижних конечностей),  крайне не желателен. У данных больных, прежде всего, необходим регулярный контроль HbA1c,  строго коррекцию гликемии только эндокринологом и адекватная профилактическая терапия.


Выводы

  1. У большинства больных сахарным диабетом  и без него в течение 5 лет после аорто-бедренных реконструкций сохраняется хороший клинический эффект.
  2. Проходимость аорто-бедренного шунта и частота сохранения конечности в группах сравнения не имеет достоверного отличия и через 9 лет равна  72% и 79% у больных сахарным диабетом  ;  81% и 89% у больных без сахарного диабета  .
  3. Уровень выживаемости через 3 (92%) и 5 (75%) лет выше у больных без  сахарного диабета, чем у больных сахарным диабетом  (72% и 64%), p>0,05.  Основными причинами летальных исходов являются ИМ и онкологические заболевания. 
  4. В отдаленном периоде после АБР имеется практически одинаково высокий уровень качества жизни по физическому  параметру здоровья, в отличие от психологического параметра здоровья, который достоверно хуже у больных сахарным диабетом  .
  5. У большинства больных с тяжёлым течением атеросклероза  имеется комплексное повышение всех биохимических факторов атеротробогенеза с преобладанием у больных сахарным диабетом  :  гиперкоагуляция у всех больных сахарным диабетом  , у 88,6% без сахарного диабета; гиперлипидемия у 93,7% сахарным диабетом  , у 77,4% без сахарного диабета  (p < 0,05); СРБ > 5 мг/л у 84,4% сахарным диабетом  , у 65,7% без сахарного диабета (p < 0,05).
  6. Повышение уровня гомоцистеина плазмы крови  более >10 мкмоль/л имеется у большинства тяжелым атеросклерозом с преобладанием у больных сахарным диабетом  71,9% (54,3% без него, p<0,05). Рост ИБС (на 17,4% с сахарным диабетом  и 10,5% без него; p>0,05); СМН (на 8,7% с сахарным диабетом  и 5,3% без него; p>0,05) достоверно выше у больных с гипергомоцистеинемией, чем у больных с нормальным уровнем гомоцистеина вне зависимости от наличия или отсутствия сахарнго диабета. 
  7. Все больные диабетом имеют тяжёлые нарушения сосудистой стенки в большинстве артериальных сегментах конечности, относительно больных без сахарного диабета.  Гемодинамически значимый стеноз - окклюзия у 62,2% (36,1% без сахарного диабета). У больных сахарным диабетом  поражение  берцовых артерий занимает ведущее место - 80,1% (18,9% без СД, p<0,05); значимые изменения в глубокой бедренной артерии  имеется чаще у больных без сахарного диабета  (51,4%), чем без него (21,8%) (p<0,05); окклюзия поверхностной бедренной артерии имеется в одинаковой степени в группах сравнения у  47,4% с сахарным диабетом и 45,9% без него (p>0,05). Симметричное поражение поверхностной бедренной артерии достоверно чаще у больных сахарным диабетом - 74,4% (45,9% без него) (p<0,05).
  8. В отдаленном периоде  65,6% больных находятся в состоянии декомпенсации (49,1% на диетотерапии, всего 18,4% на инсулинотерапии и 32,5% на пероральном лечении).  Низкая частота посещения к эндокринологу в год (<1 раза). Неадекватная коррекция гемостаза и липидного профиля.

Практические рекомендации

  1. Для улучшения ранней диагностики атеросклеротического поражения аорто – подвздошного сегмента у больных сахарным диабетом 2 типа с хронической ишемией конечности при первичном обследовании целесообразно проведение расширенного дуплексного сканирования аорто – подвздошного сегмента кроме  артерий конечности.
  2. В отдаленном периоде после сосудистых реконструктивных операций для поддержания положительных результатов у больных сахарным диабетом показано, строго придерживаться  алгоритма лабораторного мониторинга основных факторов атеротромбогенеза определенного ВОЗ с целью своевременной и грамотной коррекции их нарушений.
  3. Для достижения оптимального нормокоагуляционного состояния коррекция гемостаза должна базироваться на уровни срыва гемокоагуляции (тромбоцитарного и плазменного). Также с целью ранней диагностики аспиринорезистентности целесообразно проведение агрегатометрии на местах. 
  4. С целью улучшения состояния компенсации сахарного диабета, у больного перенесшего сосудистую реконструктивную операцию, необходим регулярный контроль HbA1c  и медикаментозная коррекция гликемии только у диабетолога.
  5. Все больные после реконструктивных сосудистых операций наряду с ангиопротекторами должны регулярно получать статины.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Покровский А.В., Догужиева Р.М. Значение гипергомоцистеинемии при сосудистых заболеваниях (обзор литературы). // Анналы хирургии. 2009; 1: 2 – 4.
  2. Догужиева  Р.М.,  Покровский А.В.,  Богатов Ю.П.,  Демидова В.С., Лебедева А.Н., Титова М.И., Гольцова Е.А. Анализ качества амбулаторного ведения больных сахарным диабетом 2 типа  после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2009; 4: 19 – 24.
  3. Покровский А.В., Догужиева Р.М., Богатов Ю.П., Гольцова Е.Е., Лебедева А.Н. Отдаленные результаты аорто – бедренных реконструкций у больных сахарным диабетом 2 типа. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010; 1: 48 – 52.
  4. Покровский А.В., Догужиева Р.М., Демидова В.С., Титова М.И. Лебедева А.Н. Оценка уровня гомоцистеина и состояния гемостаза у больных СД 2 типа и без него в отдаленные сроки после реконструктивных операций на  аорто-подвздошном сегменте. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2009; 2: 43 – 47.
  5. Покровский А.В., Догужиева Р.М., Демидова В.С., Лебедева А.Н. Уровень гомоцистеина, общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности, С-реактивного белка, фибриногена  и их роль в прогрессировании атеросклероза у сосудистых больных сахарным диабетом 2 типа  и без него в отдаленных сроках после реконструктивных операций. // Проблемы эндокринологии 2010; 1: 9 – 13.
  6. Покровский А.В., Догужиева Р.М., В.С. Титова М.И. Лебедева А.Н., Демидова В.С. Оценка эффективности терапии нарушений гемостаза у больных сахарным диабетом 2 типа и без него в отдаленном периоде после аорто – бедренных реконструкций. //Хирургия  Журнал им. Н.И. Пирогова 2010; 11: 29-30.
  7. Покровский А.В., Догужиева Р.М., Тимина И.Е., Демидова В.С., Лебедева А.Н. Оценка состояния артерий нижних конечностей в отдаленном периоде после аорто-бедренных реконструкций у больных сахарным диабетом 2 типа и без него. // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2011; 1: 20-23.
  8. Покровский А.В., Догужиева Р.М. Роль реконструктивной хирургии в лечении сосудистых больных сахарным диабетом. // Нерешенные проблемы. Анналы хирургии. 2011; 2: 23-28.
  9. Догужиева Р.М., Покровский А.В., Демидова В.С., Лебедева А.Н. Частота гипергомоцистеинемии и состояние острофазных белков у больных сахарным диабетом 2 типа с тяжелым течением атеросклероза, перенесших сосудистые реконструктивные операции на аорто-бедренном сегменте. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2011; 3: (принята в печать)
  10. Догужиева Р.М., Покровский А.В. Современные концепции связи гомоцистеина и воспаления в процессе атерогенеза (обзор литературы). // Анналы хирургии. 2011 (принята в печать).
  11. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Догужиева Р.М., Лебедева А.Н. Отдаленные результаты аорто-бедренных реконструкций  у больных сахарным диабетом 2 типа. Материалы IV всероссийского диабетологического конгресса. Москва – 2008;150.
  12. Покровский А.В., Догужиева Р.М.,Титова М.И.,Демидова В.С.,Лебедева А.Н. Влияние гомоцистеина на состояние гемостаза  у больных сахарным диабетом 2 типа после аорто-подвздошных реконструкций. Материалы 19-й международной конференции г. Краснодар-2008.  Ангиология и сосудистая хирургия.  2008; 2(приложение): 254-255.
  13. Покровский А.В., Догужиева Р.М., Гольцова Е.Е., Лебедева А.Н. Результаты реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте  у больных сахарным диабетом 2 типа. Материалы 19-й международной конференции г. Краснодар-2008.  Ангиология и сосудистая хирургия.  2008; 2(приложение): 324-325.
  14. Покровский А.В., Догужиева Р.М., Селезнева Л.С. Сравнительная характеристика гемодинамики микроциркуляторного русла при хронической ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом и без него по данным допплерографии. Материалы 20-й международной конференции г. Саратов-2008.  Ангиология и сосудистая хирургия.  2008; 3(приложение): 134-135.
  15. Покровский А.В., Догужиева Р.М., Демидова В.С., Гольцова Е.Е., Лебедева А.Н. Роль гомоцистеинемии в прогрессировании атеросклероза у больных сахарным диабетом 2 типа перенесшие реконструктивные операции.  Материалы 20-й международной конференции г. Саратов-2008. Ангиология и сосудистая хирургия.  2008; 3(приложение): 114-115.
  16. Покровский А.В., Догужиева Р.М., Гольцова Е.Е., Лебедева А.Н. Отдаленные результаты аортобедренных реконструкций у больных сахарным диабетом 2 типа и без него. Материалы 21-й международной конференции г. Самара -2009. Ангиология и сосудистая хирургия.  2009; 2(приложение): 306-307.
  17. Догужиева Р.М., Покровский А.В. Качество жизни больных сахарным диабетом 2 типа  после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте в отдаленном периоде. Материалы 22-й международной конференции г. Москва -2010. Ангиология и сосудистая хирургия.  2010; 4(приложение): 105-106.
  18. Догужиева Р.М., Покровский А.В. Оценка клинической эффективности  аорто – бедренных реконструкций у больных сахарным диабетом 2 типа. Материалы 22-й международной конференции г. Москва -2010. Ангиология и сосудистая хирургия.  2010; 4(приложение): 106-107.
  19. Догужиева Р.М., Покровский А.В.,  Гольцова Е.Е., Лебедева А.Н. Качество амбулаторного ведения больных сахарным диабетом 2 типа  после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте. Материалы 23-й международной конференции г. Самара -2010. Ангиология и сосудистая хирургия.  2010; 2(приложение): 306-307.
  20. Догужиева Р.М., Покровский А.В.,  Титова М.И., Лебедева А.Н., Демидова В.С. Оценка эффективности терапии нарушений гемостаза у больных сахарным диабетом 2 типа и без него в отдаленном периоде после аорто-бедренных реконструкций. V Всероссийский диабетологический конгресс. Москва – 2010; 400.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.