WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ГВОЗДЕВА ЮЛИЯ ВИКТОРОВНА



ДИСФУНКЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ:

МЕХАНИЗМЫ ВЛИЯНИЯ НА ФОРМИРОВАНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ

И ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ КОРРЕКЦИИ

С ПРИМЕНЕНИЕМ МИОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АППАРАТУРЫ

14.01.14 стоматология




Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Пермь 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Научный консультант – доктор медицинских наук, профессор

       Данилова Марина Анатольевна

Официальные оппоненты:

Гилева Ольга Сергеевна – доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздрава», г. Пермь

Оспанова Гульсара Бекеевна – доктор медицинских наук, сотрудник ортодонтического отделения ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», г. Москва

Анохина Антонина Васильевна – доктор медицинских наук, профессор ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Казань 


Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита диссертации состоится «___»_______________ 2010 г. в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава по адресу: г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, с авторефератом – на сайте академии www.psma.ru.

Автореферат разослан «____»__________________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  О.А. Мудрова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Зубочелюстная система человека пред­ставляет собой часть организма, динамически изменяющуюся под дей­ствием комплекса взаимосвязанных и взаимообусловленных факторов [Хорошилкина Ф.Я., 1977, Тимербаев М.А., 1989; Andrik P., 1973; Sybtelny J.D., 2002]. Аномалии развития зубочелюстной системы наносят существенный ущерб не только здоровью, но и социальной адаптации человека [Cohen L.K., 1970; Yami E.A.Al. et.al., 2000].

В структуре распространенности стоматологических забо­леваний у детей зубочелюстные аномалии занимают третье место после кариеса и заболеваний пародонта [Зволинская Р.М., 1968; Каламкаров Х.А., 1973; Алимский А.В., 1978; Кузьмина Э.М., 1999; Kostlan J., 1977; Ag­garwal S.P., 1985; Crabb J., 1986].

При анализе эпидемиологических данных о распространен­ности патологии развития зубочелюстной системы на территории России и за рубежном выявлены тенденции к дальнейшему росту зубочелюстных аномалий [Кузьмина Э.М., 1999; Леонтьев В.К. с соавт., 2003]. Современные условия социально-экономического раз­вития России являются весьма неблагоприятными для развития детской стоматологической службы.

Несмотря на всеобщее признание необходимости профилак­тики раннего выявления и лечения зубочелюстных аномалий, в со­временной литературе недостаточно обоснована комплексная сис­тема проведения данных мероприятий на ранних этапах развития и формирования зубочелюстной системы.

Рост и развитие зубочелюстной системы находятся под влянием множества взаимозависимых факторов. Влияние каждого из них на развитие зубочелюстной системы ребенка, характер их взаимодействия в этом процессе до настоящего времени изучены не в полной мере.

Высокая распространенность зубочелюстных аномалий у детей и подростков, сопутствующие им осложнения со стороны твердых тканей зубов, пародонта и височно-нижнечелюстного сустава, су­щественные материальные затраты на диагностику и ортодонтии­ческое лечение – все это определяет актуальность проблемы раннего выявления зубочелюстных аномалий.

Вредные детские привычки мешают нормальному физиологи­ческому развитию и ведут к формированию аномалий зубо­челюстной системы [Уразова Р.З., 1996; Хорошилкина Ф.Я., 1999; Снагина Н.Г., 1971, 1985; Снагина Н.Г., Ростокина Е.Б., 1988].

Цель исследования на основе клинико-морфологических исследований изучить общие и местные факторы риска и структуру миофункциональных нарушений челюстно-лицевой области у детей раннего возраста; оценить эффективность методов их ранней диагностики, профилактики и лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить общесоматический статус детей с выраженными миофункциональными нарушениями, в том числе функциональное состояние системы дыхания.

2. На основе клинико-морфологических исследований опре­делить ведущие факторы риска формирования вредных привычек у детей раннего возраста.

3. Определить закономерности формирования профиля мягких тканей лица при различных видах миофункциональных нарушений.

  1. Выявить изменения кранио- и гнатометрических показателей у детей, имеющих в анамнезе вредные привычки.
  2. Изучить характерные изменения в мышечных структурах челюстно-лицевой области при различных видах функциональных нарушений.
  3. Изучить динамику роста зубных дуг в периоде временного прикуса у детей, имеющих миофункциональные нарушения.
  4. Разработать и обосновать проведение профилактических мероприятий, направленных на коррекцию миофункциональных нарушений в периоде временного прикуса.
  5. Оценить эффективность влияния миофункциональной аппаратуры на формирование зубочелюстной системы детей в период активного роста.


Научная новизна исследования

Впервые представлено теоретическое обоснование ранней мио­функциональной терапии, включающей индивидуальный подход к выбору миофункциональных корректоров.

Впервые разработан, теоретически обоснован и внедрен в кли­ническую практику аппарат для коррекции положения нижней челюсти и миофунк­циональных нарушений (патент на полезную модель №83699 от 09.02.2009).

Разработан комплексный метод профилактики и лечения миофункциональных нарушений.

Впервые предложен способ определения миофункциональных нарушений в челюстно-лицевой области у детей (приоритетная справка заявки на патент № 2009144862/14 от 02.12.2009 г.). 

Разработана концепция оказания ортодонтической помощи в период временного прикуса детям, имеющим комплекс миофунк­циональных нарушений.

Комплексное стоматологическое обследование выявило высо­кий процент  выраженных функциональных нарушений у детей в пе­риоде прикуса временных зубов, в частности, с наличием вредных привычек в виде пролонгированной функции сосания, нарушения функций речи и дыхания.

Дополнительные методы стоматологического обследования (антропометрические, функциональные и рентгенологические) по­зволили изучить симптомокомплекс изменений со стороны органов зубочелюстно-лицевой области у детей, имеющих различные формы миофункциональных нарушений.


Практическая значимость исследования

Полученные сведения о высоком проценте выраженных миофункциональных нарушений у детей в период прикуса временных зубов позволяют рекомендовать при осмотре детским врачом-стоматологом обращать внимание не только на отчетливо прослеживающиеся морфологические изменения в зубочелюстно-лицевой системе ребенка, но и на формирующиеся или сфор­мированные функциональные нарушения, наиболее часто проявля­ющиеся в виде пролонгированной функции сосания – длительного пользования соской-пустышкой и прикусывания нижней губы, а так­же сосания посторонних предметов.

Раннее выявление нарушений в формировании зубочелюстно-лицевой системы позволят проводить их своевременную коррекцию в виде нормализации миодинамического равновесия, которое, в свою очередь, даст возможность реализоваться динамике форми­рования зубных дуг и челюстных костей в соответствии с физио­логической нормой.

Индивидуальный подбор и изготовление аппаратов для кор­рекции положения нижней челюсти и устранения миофункцио­нальных нарушений с учетом выраженных функциональных на­рушений позволяет достичь морфофункционального оптимума и обеспечить стабильность достигнутых результатов лечения.

Прогнозирование условий для формирования вредных при­вычек на этапе антенатального развития плода позволяет рекомен­довать данную информацию как в работу женских консультаций, для врачей акушеров-гинекологов, так и в практику школы «Молодых родителей».


Основные положения, выносимые на защиту:

1. В современных условиях в структуре зубочелюстных аномалий преобладают миофункциональные нарушения в виде измененных функций дыхания, глотания, жевания и речи, которые в свою очередь, оказывают негативное влияние в последующих пе­риодах развития прикуса ребенка на положение зубов, форму и соотношение зубных дуг.

2. Негативное влияние, возникшее в антенатальный период развития плода, в том числе и его зубочелюстной системы, создает предпосылки для формирования у ребенка вредных привычек, свя­занных с пролонгированной функцией сосания.

3. Коррекция выраженных изменений со стороны функции мышц околоротовой области позволяет достичь формирования гар­моничного профиля лица на дальнейших этапах развития прикуса ребенка, а также создает условия для развития правильной формы зубных рядов в динамике его формирования.

4. Индивидуальный выбор миофункциональных корректоров обеспечит нивелировку выраженных нарушений в зубочелюстной системе ребенка и стабильность полученных результатов раннего ортодонтического лечения.


Личный вклад диссертанта в выполнение исследований

Клиническое обследование детей с целью выявления частоты функциональных нарушений в зубочелюстно-лицевой системе; проведение лечебных мероприятий у детей с выраженными мио­функциональными нарушениями, применение и анализ дополни­тельных методов исследования (антропометрических – получение и измерение диагностических моделей, рентгенологических – расшиф­ровка телерентгенограмм и функциональных – проведение и анализ электромиограмм), а также многофакторный анализ, обобщение и обработка полученных результатов, внедрение рекомендаций с оценкой их эффективности.


Внедрение результатов исследования

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс профильных кафедр стоматологического факуль­тета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (г. Пермь), а также кафедр стоматологии детского возраста Башкирского госу­дарственного медицинского университета (г. Уфа), Дальневосточ­ного государственного медицинского университета (г. Хаба­ровск), Владивостокского государственного медицинского университета (г. Владивосток). Результаты исследования внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений города Перми и Пермского края – стоматологической клиники ГОУ ВП ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава и Краевой клинической стоматологической поликлиники, городской детской стоматологичес­кой поликлиники (г. Киров), ООО «Стоматология “Белый кит”» (г. Челябинск), ООО «Сити Кит» (г. Челябинск), ООО «Академ-Дент» (г. Челябинск) и детской стоматологической клиники «Доктор Пломбир» ООО «Перспектива» (г. Москва).


Апробация работы

Апробация работы проведена на заседании научного коорди­национного совета по стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава 27.08.2010 г. (протокол № 65).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

на научной сессии Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2008, 2009, 2010);

межрегиональной научной сессии молодых ученых «Акту­альные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Пермь, 2009);

II Российской научно-практической конференции «Профилак­тика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта», по­священной памяти и 80-летию со дня рождения профессора Х.М. Сайфуллиной (Казань, 2009);

Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний» (Пермь, 2009);

XII съезде ортодонтов России (Москва, 2009);

V научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний» (С.-Петербург, 2009);

Всероссийской научно-практической конференции «Актуаль­ные вопросы стоматологии» (Уфа, 2009);

V Российской научно-практической конференции «Стоматоло­гическое здоровье ребенка» (Москва, 2009);

научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболе­ваний» в рамках работы 15-й международной специализированной выставки медицинского оборудования и технологий, инструментов, расходных материалов, фармацевтических препаратов, а также медицинских услуг «Медицина и здоровье» (Пермь, 2009);

юбилейной Международной научно-практической конфе­ренции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (С.-Петербург, 2009);

межрегиональной научной сессии молодых ученых «Молодые ученые – здравоохранению Урала» (Пермь, 2010);

XXXII Итоговой конференции молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета (Мос­ква, 2010);

II Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2010);

международной научной конференции «Здоровье нации – XXI век» (Сполете, Италия, 2010);

форуме международной дистанционной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирур­гическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)» (Пермь, 2010);

XIII cъезде ортодонтов России (Москва, 2010).


Публикации

По материалам диссертации опубликовано 40 печатных работ, в том числе 9 – в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине для опубликования результатов исследований по докторским диссертациям. Получены 2 патента на изобретения (патент на полезную модель «Аппарат для коррекции положения нижней челюсти и миофункциональных нарушений» № 83699 от 20.06.2009 г. в соавт. с Даниловой М.А. и Чернявским Т.А.; патент на изобретение «Способ определения миофункциональных нарушений в челюстно-лицевой области у детей» (приоритетная справка заявки на патент № 2009144862/14 от 02.12.2009 г. в соавт. с Ишмурзиным П.В. и Даниловой М.А.).





Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста, иллюстрирована 92 рисунками и 36 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Список литературы содержит 454 наименования, в том числе 253 – отечественных и 201 зарубежных авторов.

Работа выполнена в соответствии с планом ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (ректор – заслуженный деятель науки, проф. И.П. Корюкина) на кафедре детской стоматологии и ортодонтии (зав. кафедрой – проф. М.А. Данилова).

    1. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В соответствии с поставленными задачами проведены про­филактические осмотры 1000 детей в возрасте от 3 до 6 лет в дет­ских дошкольных учреждениях г. Перми.

Углубленные клинические наблюдения за  150 детьми в период временного прикуса (основная группа) проведены на базе кафедры детской стоматологии и ортодонтии Пермской государственной медицинской академии им. ак. В.А. Вагнера на этапах коррекции миофункциональных нарушений. В группу сравнения (n=50) вошли дети, которые были осмотрены в «Дни здорового ребенка» в районных поликлиниках г. Перми, ортодонтические коррекции у этих детей не проводились.

У детей, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу выявленных в ходе профилактических осмотров дисфункций мягких тканей челюстно-лицевой области, были следующие миофунк­циональные нарушения: сосание как вредная привычка, нарушение функций дыхания, глотания, жевания и речи. Распределение детей по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов с выраженными миофункциональными

нарушениями, находящихся под динамическим наблюдением

Возраст,

лет

Количество детей

Пол (м/д)

3

30

12/18

4

40

22/18

5

40

20/20

6

40

25/15

Кроме того, в ходе клинического обследования было отмечено возрастное доминирование в зависимости от разновидностей миофункциональных нарушений (табл.2).

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от разновидностей

миофункциональных нарушений в возрастном аспекте

Миофункциональное

нарушение

Преобладающий возраст, лет

Сосание как вредная привычка

3–4

Нарушение функции дыхания

5–6

Нарушение функции глотания

4–5

Нарушение функции жевания

5–6

Нарушение функции речи

4–5

Примечание: * – p<0,05

С целью обоснованного подхода к проведению комплекса коррекции миофункциональных нарушений нами разработана «Схема определения степени тяжести миофункциональных нарушений», на основании результатов которой осуществлялись как профилактические, так и лечебные мероприятия (рис. 1).

При проведении клинических исследований в первую очередь нами был проанализирован общесоматический статус детей с выраженными миофункциональными нарушениями в периоде прикуса временных зубов. Посредством клинико-анамнестического метода были оценены: течение беременности; особенности течения родов; особенности новорожденного – масса и длина тела при рождении (оценка по шкале Апгар); клинические особенности.

Рис. 1. Схема определения степени тяжести миофункциональных нарушений

При проведении клинических исследований в первую очередь нами был проанализирован общесоматический статус детей с выраженными миофункциональными нарушениями в периоде при­куса временных зубов. Посредством клинико-анамнестического ме­тода были оценены: течение беременности; особенности течения родов; особенности новорожденного – масса и длина тела при рож­дении (оценка по шкале Апгар); клинические особенности.

Нами отмечено, что беременность и роды у матерей детей с различной степенью выраженности орофациальных дисфункций протекали с большим числом осложнений, при этом в течение бе­ременности преобладали гестоз (32,1%), хроническая гипоксия пло­да (36,0%) и угроза прерывания беременности (26,4%); патология родовой деятельности наблюдалась у 41,3%, преждевременные роды у – 26,6%. Кроме этого, выявлено, что тяжелее проходил период адаптации – у большего числа детей диагностировали перина­тальную энцефалопатию (97,7%) и задержку внутриутробного развития (38,9%); при характеристике новорожденных по шкале Апгар преобладающее большинстве составляли дети с оценкой 5–7 баллов (71,8%).

В ходе изучения историй развития детей первого года жизни особое внимание обращали на характер вскармливания. Так, у па­циентов основной группы преобладало искусственное вскар­мливание в 54,0% случаев, а в группе сравнения – в 42%. В ходе бе­сед с мамами детей, которые находились на искусственном вскар­мливании, было установлено, что лишь в 12% случаев искус­ственное вскармливание технически проводилось правильно: ре­бенок находился на руках у взрослых; соска была средней степени жесткости; отверстий для молока на головном конце соски было несколько; регулярно проводилась замена соски. В 42% случаев искусственное вскармливание проводилось с отклонениями от пра­вил, что в дальнейшем приводило у детей как основной, так и группы сравнения к формированию аномалий прикуса в сагит­тальной и вертикальной плоскости. В дальнейшем, на этапах формирования прикуса, эти нарушения проявлялись во фронтальном отделе в виде сагиттальной щели до 5–6 мм.

В ходе детального обследования детей раннего возраста (сбор анамнеза и осмотр) нами были выделены следующие факторы риска с потенциально возможным формированием миофункциональных нарушений:

  • снижение иммунологической реактивности организма ребенка (частые простудные заболевания, рахит и т.д.);
  • раннее искусственное вскармливание;
  • неправильная поза во время сна, бодрствования и за столом;
  • нарушение функций глотания, дыхания, жевания;
  • нерациональное пользование соской-пустышкой;
  • вредные привычки (сосание пальцев, предметов, языка, губ и т.д.).

Полученные данные свидетельствуют о том, что отягощенный период внутриутробного развития является предрасполагающим фактором к формированию миофункциональных нарушений у детей раннего возраста.

С целью выявления закономерностей формирования профиля лица у детей с различными проявлениями миофункциональных на­рушений в зубочелюстной системе проведен профилометрический анализ параметров лица на этапах ортодонтического лечения (Viazis A.D., 1991). Профилометрический анализ лица пациентов выполнялся на фотографиях, изготовленных с соблюдением идентич­ности режима съемки и положения головы пациента.

С целью оценки в динамике кранио- и гнатометрических показателей на этапах ортодонтического лечения пациентов с функ­циональными нарушениями в зубочелюстной системе был применен дополнительный метод исследования – телерентгенография (ТРГ). Пациентам (n=150) с различными видами миофункциональных на­рушений (функций дыхания, глотания, жевания и речи) было про­ведено ТРГ-исследование в боковой проекции. После получения ци­фрового изображения до начала, через 6 и 12 месяцев после начала аппаратурного ортодонтического лечения были оценены показатели, характеризующие положение челюстей в пространстве черепа (кра­ниометрия) и размеры челюстных костей (гнатометрия).

Для объективизации диагностики зубочелюстных аномалий в период молочного и раннего сменного прикуса во время диагно­стического приема проводили электромиографию (ЭМГ) жева­тельных и височных мышц с определением амплитуды биопотен­циалов мышц и времени жевательного периода при разжевывании с помощью многофункционального стоматологического комплекса «Диастом» (получена приоритетная справка по заявке на патент № 2009144862/14 от 02.12.2009 г. «Способ для определения мио­функциональных нарушений в челюстно-лицевой области детей»).

ЭМГ-исследование проведено у 200 пациентов в возрасте от 3 до 6 лет: основная группа – 150 детей и группа сравнения – 50. С помощью сравнения полученных данных (до и в процессе наблюдения за детьми), оценивали ближайшие и отдаленные результаты лечебных методов коррекции.

При изучении контрольно-диагностических моделей 200 детей в динамике прослежены закономерности роста зубных дуг у па­циентов основной группы и группы сравнения (по методике З.И. Долгополовой, 1973). Основную группу (n=150) составили дети, находящиеся под наблюдением врача-ортодонта по поводу проведения у них лечебно-профилактических методов коррекции миофункциональ­ных нарушений. В группу сравнения (n=50) вошли дети, которые были осмотрены в «Дни здорового ребенка» в районных поликлиниках г. Перми, ортодонтических коррекций у этих детей не проводились.

Зубочелюстные деформации, особенно аномалии прикуса, приводят к изменению анатомической формы челюстей, что в последующем является основой для нарушения функции многих жизненно важных систем, среди которых лидирующую роль играет система дыхания и прежде всего внешнее дыхание – вентиляция и газообмен в легких.

В связи с вышеизложенным нами была поставлена цель: определить степень выраженности системных нарушений, в частности вентиляции легких у детей с зубочелюстными аномалиями. Состояние функциональной системы дыхания оценивали  методом спирографии. В работе использован аппарат «Метатест-1». Прибор имеет замкнутую систему циркуляции воздуха, что позволяет регистрировать легочные объемы и емкости.

Обследовано 54 ребенка в возрасте от 7 до 14 лет (33 мальчика и 21 девочка). Основную группу составили 19 детей, имеющих резцовую дизокклюзию зубных рядов (сагиттальную и вертикальную); группа сравнения – 35 человек, имеющих ортогнатический прикус. При анализе спирограмм вычислялась частота дыхания (ЧД) по числу дыхательных движений за 1 минуту (по вдоху и выдоху).

С учетом выявленной степени тяжести миофункциональных на­рушений группе детей было проведено либо безаппаратурное лече­ние – при I степени, либо аппаратурное – при II степени.

Безаппаратурное лечение в зависимости от выраженности тех или иных клинических проявлений включало:

1) регуляцию функции дыхания;

2) нормализацию функции глотания;

3) профилактику нарушений функции;

4) своевременное устранение вредной привычки;

5) профилактику зубочелюстных аномалий, сформировавшихся вследствие нарушения функции речи;

6) коррекцию миодинамического равновесия с помощью мио­гимнастики;

7) зубное протезирование при преждевременном удалении молочных зубов;

8) «подшлифовывание» нестершихся бугров молочных зубов после 4,5 лет.

Аппаратурный метод лечения был реализован у пациентов со II степенью тяжести миофункциональных нарушений посредством как стандартных, так и индивидуальных аппаратов.

Нами применен метод миофункциональной коррекции с ис­пользованием стандартного эластопозиционера «Nite-guide».

Рис. 2. Разбиение эластопозиционера

на конечные элементы:

а – вид сверху, б – вид снизу

а

б

Для анализа эффективности эластопозиционера был применен метод математического моделирования. Так, для биомеханического анализа был выбран эластопозиционер компании «Ortho-Tain, Inc.» с маркировкой «Occlusio-O-Guide (6G)», который относится к ряду широко используемых на практике аппаратов. Было запланировано его применение у пациента с протрузией центральных верхних резцов на 1 мм от физиологического положе­ния и поставлена задача – рассмо­треть возникающие в конкретной ситуации напряжения, а также выде­лить особенности механической ра­боты позиционера. Для осуществле­ния расчетов с помощью CAD-системы был создан трехмерный об­раз эластопозиционера, использован метод конечных элементов. Суть данного метода заключается в том, что рассматриваемая область делит­ся на достаточно большое количест­во элементов, с заданной точностью по­вторяющих исходный объект. Да­лее, в процессе вычисления, опреде­ляются механические характе­ристики в каждом из элементов и объект «собирается» снова (рис. 2).

После реализации метода конечных элементов получены результаты – большая часть эластопозиционера остается малонапря­женной, в то время как в области контакта с поверхностью централь­ных резцов верхней челюсти напряжения достигают наибольших значений, передняя стенка эластопозиционера практически не де­формируется. Изменение формы происходит прежде всего за счет областей, располагающихся внутри ротовой полости пациента. Та­ким образом, возникающие в эластопозиционере в областях, наибо­лее удаленных от дефекта зубного ряда, возникают минимальные внутренние усилия. Это свидетельствует о возможности применения наименее жестких материалов для эластопозиционера при малой распространенности дефекта зубного ряда.

Нами предложен также аппарат для коррекции положения ниж­ней челюсти и миофункциональных нарушений с целью улучшения лечения зубочелюстных аномалий (патент на полезную модель № 83699, 2009 г.).

Аппарат изготавливается следующим образом: гипсовые моде­ли челюстей пациента фиксируются в окклюдаторе в положении конструктивного прикуса. На модели устанавливаются предвари­тельно отштампованные каппы. Разогретым шпателем на наружные поверхности капп наносятся насечки, и окклюдатор закрывается в положение конструктивного прикуса до остывания соединенных по­верхностей капп. Шиповидные выступы в передней части аппарата создаются путем выдавливания полиуретана с внутренней стороны при помощи разогретого штопфера.

Ношение аппарата в течение 3 часов в дневное время и ночью в течение 6–8 месяцев позволяет установить нижнюю челюсть в пра­вильное положение, перестроить работу мышц челюстно-лицевой области. Эффективность предложенного аппарата подтверждена хо­рошими результатами (клиническими, антропометрическими и функциональными).

Для изучения морфологических и морфометрических изменений тканей зубочелюстной системы нами исследован секционный материал и проанализированы истории болезни 20 детей с различной патологией антенатального периода развития и заболеваниями раннего возраста.

Микроскопическое исследование органов полости рта проведено у умерших детей первого года жизни на базе патологоанатомического отделения Краевой детской клинической больницы г. Перми (зав. – канд. мед наук Е.С. Патлусова). Исследовалась слизистая обо­лочка щеки, челюсти, ткани языка, слюнная железа. В данных органах оценивались дисциркуляторные, дистрофические, дисрегенераторные и воспалительные процессы.

В качестве дополнительного метода применено морфометрическое исследование органов. Оценивались толщина эпителиального слоя, степень выраженности периваскулярного отека, толщина сосудистых стенок и ширина сосудистых просветов с целью определения степени возникающих сосудистых нарушений, способных вызывать вторичные изменения в органах полости рта при длительном существовании.

Морфометрическое изучение препаратов проводили с помощью бинокулярного светового микроскопа «Бинам Р-11» (×60, 150, 600) и компьютерной системы анализа изображения. В нее входили световой микроскоп, цветовая видеокамера (фирмы JVC-TK-C1-380), IBM – совместимый компьютер и программное обеспечение. Изображения (с помощью программы Leica Queen) оцифровывали и переносили для последующего хранения на жесткий диск компьютера. Компьютерный анализ изображений производился с помощью программы Image-Pro Plus.

Статистические расчеты выполнены с использованием пакетов программ прикладной статистики (STATISTICA 6,0 и BIOSTAT).

Для сравнения двух независимых групп по количественному признаку иcпользовался критерий Стьюдента (t), сравнение выбо­рочной относительной частоты с популяционной проводилось с помощью Z-криерия и критерия 2 .

При сравнении частот бинарного признака в двух несвязанных группах были построены таблицы сопряженности, для анализа раз­ности частот вычислялся показатель отношения шансов (ОШ) и ДИ для ОШ. Если ДИ для ОШ включал единицу, то различия между группами по изучаемому бинарному признаку статистически незна­чимы. В том случае, если ДИ располагался в области справа от единицы (ДИ>1), то шанс развития изучаемого состояния ста­тистически значим и выше в группе соответствующей первой строке таблицы сопряженности.

В целях изучения статистического влияния факторов риска на частоту зубочелюстных аномалий нами применен дисперсионный анализ ANOVA: при проведении дисперсионного анализа опрделялось факториальное и случайное статистическое влияние изучаемых фак­торов, определялся критерий Фишера (F), позволяяющий оценить досто­верность различий между процентными долями выборок, в которых зарегистрирован изучаемый эффект. Для определения силы влияния и ранжирования факторов использовали показатель 2.

  1. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании проведенного анализа спирограмм у детей основной группы при сопоставлении с группой сравнения понижены объем и емкость внешнего дыхания (табл. 3, 4): ЖЕЛ на 30,7% (0,9 л), индекс Тифно – на 28,1% (р<0,01). ЧД возросла на 4,1. Кроме этого, изучено потребление кислорода в одну минуту: у обследованных в основной группе этот показатель составил 273,6±26,8 мл/мин (в группе сравнения – 200,7 мл/мин), (р<0,01).

Таблица 3

Динамика вентиляции и газообмена в легких

у обследованных пациентов (М±m)

Группы

обследованных

Состояние функций внешнего дыхания

Всего

с нарушениями

без нарушений

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Сравнения

17

31,5±6,3

18

33,3±6,4

35

64,8±6,5

Основная

17

31,5±6,3

2

3,7±2,6

19

35,2±6,5

Всего

34

63,0±6,5

20

37,0±6,6

54

100

Таблица 4

Сравнительные данные о состоянии вентиляции и газообмена легких

в сравниваемых группах наблюдений (М±m)

Группы

обследованных

Всего

Состояние функции внешнего дыхания

с нарушениями

без нарушений

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Основная

19

100

17

89,5±7,0*

2

10,5±7,0

Группа сравнения

35

100

17

48,6±8,4

18

51,4±8,4

Примечание: * – p<0,001

Таким образом, в ходе проведенного исследования у детей с резцовой дизокклюзией зубных рядов выявлено снижение статических и динамических показателей внешнего дыхания. Имеются признаки ранней дыхательной недостаточности. Установлено, что у детей основной группы дыхательный объем меньше, чем в группе сравнения, а частота дыхания – выше. Прирост минутного объема дыхания у них формируется за счет учащения, а не углубления дыхания, отмечается уменьшение резервных возможностей легких, так как снижаются показатели жизненной емкости легких, то есть имеются признаки дыхательной недостаточности, которая находится в стадии компенсации. На основании приведенных результатов исследования нами определена роль системных нарушений функции дыхания у детей, имеющих зубочелюстные аномалии. У пациентов обеих групп наблюдения выявлены изменения вентиляции легких, в частности нарушение функции внешнего дыхания у детей с выраженной резцовой дизокклюзией зубных рядов.

Вышеуказанные нарушения со стороны системы дыхания свидетельствуют о тесной взаимосвязи зубочелюстных аномалий и общесоматической патологии. Следовательно, пациенты, находящиеся под наблюдением врача-ортодонта, в частности с диагнозом «резцовая дизокклюзия», требуют включения в план лечения не только аппаратурного метода коррекции аномалии, но и безаппаратурного – в виде проведения дыхательной гимнастики. 

Выполненные морфологические и морфометрические исследования позволили выявить факторы, предрасполагающие к формированию вредных привычек у детей раннего возраста. Так, в органах полости рта при хроническом механическом воздействии можно ожидать выраженных дистрофических, склеропластических процессов, которые в дальнейшем могут привести:

– к негативному влиянию на зачатки зубов как временной, так и постоянной генерации;

– к нарушению процессов дифференцировки и регенерации эпителиальной ткани слизистой оболочки полости рта, языка и десны;

– к изменениям дистрофического и атрофического характера  со стороны малых и больших слюнных желез с кистозными изменениями протоков перилобулярным и перидуктальным склерозом, что может способствовать изменению качества, количества слюны и нарушению ее пассажа в полости;

– к длительной гипоксии тканей, которая на ранних стадиях может способствовать развитию  полнокровия, стазов, периваскулярного отека с исходом в склеропластический процесс, атрофическим изменениям структурных элементов;

– к повреждению рецепторного аппарата с нарушением деятельности вкусового анализатора, о чем свидетельствуют дистрофические и дисциркуляторные нарушения в нервных ганглиях и волокнах.

Все вышеперечисленные структурно-морфологические изменения (отдельно или в совокупности) могут приводить к нарушению дифференцировки структур зуба, создавать условия для позднего прорезывания зубов, формирования раннего кариеса, а на более поздних этапах развития зубочелюстной системы – к развитию патологии прикуса.

Вследствие того, что при проведении клинического обследо­вания детей было выявлено возрастное доминирование различных мио­функциональных нарушений, оценку формирования профиля проводили в зависимости от видов выявленных нарушений. В частности, у детей в возрасте 3–4 лет наиболее часто отмечалась вредная привычка в виде пролонгированной функции сосания; в возрасте 4–5 лет превалировали нарушения функций глотания и речи, а в возрасте 5–6 лет – нарушения функций жевания и дыхания.

Анализ профилометрических данных по методике (Viazis A.D., 1991) показал, что каждая форма миофункциональных нарушений имеет набор характерных признаков (табл. 5). Раннее выявление лицевых

Сводные данные профилометрического анализа

в периоде прикуса

Миофункциональные нарушения

Угол gl-UL-pg - профиль лица

Угол NoV/No-pg -

выпуклость нижней трети лица

Угол Ls-sn-cm - носогубный

Сосание, как вредная привычка

угол

gl-UL-pg=165

профиль

выпуклый*

угол NoV/No-pg = 8

ретрогеническая выпуклость***

Нарушение функции глотания

угол

gl-UL-pg=175

профиль

прямой*

угол NoV/No-pg = 13

нормогеническая

выпуклость

угол Ls-sn-cm=115

выстояние верхней губы  кпереди*

Нарушение функции речи

угол

gl-UL-pg=165

профиль

выпуклый*

угол NoV/No-pg = 15

нормогеническая

выпуклость*

Нарушение функции дыхания

угол

gl-UL-pg=160

профиль

выпуклый**

угол NoV/No-pg = 8,5

ретрогеническая

выпуклость***

Нарушение функции жевания

угол

gl-UL-pg=170

профиль

прямой*

угол NoV/No-pg = 17

нормогеническая

выпуклость*

Примечание: * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001.

Таблица 5

у детей с миофункциональными нарушениями

временных зубов

Индекс верхнего и нижнего носогубных углов

Подбородочный угол

Переднезадняя позиция относительно sn вертикали (snV)

Индекс зубоальвеолярной нижней передней высоты (1-Me) к длине верхней губы (sn-st)=2:1.

Th-me –длина мягкотканого контура нижней челюсти

подбородочный угол=115

выраженность надподбородочной складки*

1-Me/ sn-st<2,0

укорочение нижней губы с подбородком*

Th-me<35,0

нижняя ретрогнатия*

подбородочный угол=120

оптимальная выраженность надподбородочной складки*

антепозиция верхней губы (4,5мм), нормопозиция нижней губы

(2,0 мм) и подбородка (-3,5 мм)**

cm-sn-snH/

snH-sn- Ls =

физиологическая норма*

подбородочный угол=130

оптимальная выраженность надподбородочной складки*

антепозиция верхней губы

(5,0 мм), нормопозиция нижней губы

(2,0 мм) и подбородка

(-3,5 мм)*

антепозиция верхней губы

(5,0 мм), нормопозиция нижней губы

(2,0 мм) и подбородка (-3,5  мм)*

Th-me=35,0

правильное положение нижней челюсти*

подбородочный угол=140

оптимальная выраженность надподбородочной складки*

симптомов тех или иных функциональных нарушений является показанием для проведения активного ортодонтического лечения.

Изменения положения челюстей в сагиттальной и вертикальной плоскостях, а также размеры челюстных костей оценивали по дан­ным телерентгенографии (ТРГ), которые позволили не только оце­нить исходные нарушения, но и в дальнейшем, на этапах оказания помощи, подтвердить позитивную динамику ортодонтического ле­чения с помощью миофункциональной аппаратуры.

Наиболее информативными являются показатели, опреде­ляющие положение верхней и нижней челюстей в сагиттальной и вертикальной плоскостях – углы SNA, SNB, NSL-NL, NSL-ML.

Данные ТРГ-исследования до начала активного периода ортодонтического лечения подтверждали результаты лицевой симптоматики. В частности, было отмечено увеличение угла SNA в среднем на 5–6 до 90–91(при норме 79–85°). Полученные резуль­таты характеризовали антеположение верхней челюсти, то есть под­тверждали гнатический механизм развития патогенеза аномалии.

Анализ углового параметра, характеризующего положение нижней челюсти по отношению к основанию черепа, показал сле­дующие результаты: до начала лечения величина угла SNB была меньше нормы в среднем на 8–9 (при норме 77–83).

Угловой параметр, характеризующий положение верхней че­люсти в вертикальной плоскости относительного переднего осно­вания черепа, также имел позитивную динамику в процессе аппа­ратурного лечения. До начала лечения величина угла NSL-NL была уменьшена на 3–4 (при норме 5,5–11,5).

Аналогичный показатель, характеризующий положение нижней челюсти в вертикальной плоскости относительного переднего осно­вания черепа – угол MSL-NL (норма 26–38), также в более чем 75% случаев имел тенденцию к увеличению, что клинически проявляется в формировании вертикальной резцовой дизокклюзии.

Что касается показателей, характеризующих продольные размеры челюстных костей, то как со стороны верхней, так и нижней челюстей не было выявлено статистически значимых изменений параметров.

Изучение функциональной активности мышц показало, что в возрасте 3–6 лет у детей обеих групп идет процесс совершенст­вования нервно-мышечного аппарата и функции жевания. В группе сравнения показатели, отражающие биоэлектрическую активность мышц, количество жевательных движений и продолжительность же­вательного периода, соответствуют возрастной норме.

Оценка амплитуды биопотенциалов показала, что в норме с воз­растом величина биопотенциалов собственно жевательных и височных мышц увеличивается. Данные по амплитуде в группе сравнения соответствовали возрастной норме. В основной группе показатели снижены и достоверно отличаются от аналогичных в группе сравнения в каждом возрастном периоде. Нарушение функ­ции собственно жевательных мышц у пациентов основной группы наблюдения создает предпосылки для формирования аномалий окклюзии (табл. 6).

Таблица 6

Амплитуда биопотенциалов собственно жевательных мышц у детей

по группам наблюдений в возрасте от 3 до 6 лет (M±m)

Возраст,

лет

Жевательные мышцы, мкВ

p

Височные мышцы, мкВ

p

Основная

группа

Группа

сравнения

Основная

групаа

Группа

сравнения

3

168,8±0,5

172,10±0,07

<0,001

172,20±0,05

178,20±0,07

<0,001

4

176,20±0,07

184,50±0,06

<0,001

194,20±0,07

198,80±0,05

<0,001

5

202,80±0,05

206,20±0,06

<0,001

210,20±0,06

214,50±0,05

<0,001

6

213,20±0,08

220,80±0,05

<0,001

230,8±0,5

231,20±0,03

<0,01

При проведении анализа  количества жевательных движений было отмечено, что с возрастом оно уменьшается. Так, в возрасте 3–4 лет не выявлено достоверных различий у детей обеих групп, а средневозрастные значения практически имели те же цифровые зна­чения, что и в группе сравнения. В 5–6-летнем возрасте достоверность отличий присутствовала (p<0,001 и p<0,01 соответственно) (табл. 7).

Таблица 7

Продолжительность жевательного периода по данным ЭМГ у детей (M±m)

Возраст,

лет

Основная

группа

Группа

сравнения

p

3

33,0±0,06

31,6±0,06

<0,001

4

24,1±0,11

22,9±0,11

<0,05

5

19,9±0,11

18,5±0,11

<0,01

6

14,7±0,14

15,7±0,12

<0,01

Анализ продолжительности жевательного периода показал, что данный показатель у детей в возрасте от 3 до 6 лет уменьшается в 2 раза, что свидетельствует о сбалансированной работе жевательной мусс­кулатуры. У пациентов основной группы и группы сравнения вывлены достоверные отличия в возрастном аспекте, свидетельтвующие о том, что дети, имеющие общесоматические проявления и особенности стоматологического статуса, на жевание затрачивают больше времени. Это, в свою очередь, напрямую зависит от тонуса жевательных мышц: чем он ниже, тем большее количество движений и времени необходимо ослабленным детям на жевательный пе­риод (табл. 8).

Таблица 8

Продолжительность жевательного периода по данным ЭМГ у детей (M±m)

Возраст,

лет

Основная

группа

Группа

сравнения

p

3

33,0±0,06

31,60±0,06

<0,001

4

24,10±0,11

22,90±0,11

<0,05

5

19,90±0,11

18,50±0,11

<0,01

6

14,70±0,14

15,70±0,12

<0,01

Анализ функционального состояния мышц челюстно-лицевой об­ласти у детей и выявленные при этом изменения позволяют обоснованно выключить ряд лечебно-профилактических мер, на­правленных на коррекцию миофункциональной диспропорции, что в дальнейшем создаст условия для полноценного роста и развития зубных дуг и альвеолярных отростков, так как форма и функции являются взаимосвязанными понятиями.

Динамика роста зубных дуг в периоде временного прикуса у детей, имеющих миофункциональные нарушения, характеризовалась следующими особенностями: в основной группе наблюдений было установлено увеличение прироста параметров  верхней и нижней зубных дуг (трансверзальных параметров) при измерениях в области клыков и вторых молочных моляров. В возрастном аспекте выявлена динамика роста как верхней, так и нижней зубных дуг по абсолютным значениям прироста, причем в основной группе наблюдений этот процесс происходит неравномерно и с меньшими абсолютными значениями по сравнению с группой сравнения. В основной группе наблюдений это выражалось в следующем: при определении размеров зубных дуг в области клыков соответственно возрастным периодам на верхней 0,90–1,17–1,04 (p<0,01 – в 3–4 года; p<0,001 – в 5 и 6 лет) и на нижней 0,70–1,04–0,72 (p<0,001 от 3 до 6 лет). Изменения этих размеров в области вторых молочных моляров носят аналогичный характер. Так, соответственно возрастным периодам, этот показатель увеличивается в области верхней челюсти на 1,00–0,83–1,08 (p<0,01 – в 3–4 года и 6 лет; p<0,001 – в 5 лет); на нижней – на 0,50–0,68–0,54 (p<0,001 в 3–4 года и 6 лет; p<0,01 – в 5 лет). 

Таким образом, у детей основной группы динамические параметры зубных дуг имеют как неравномерный рост по возрастным периодам, так и меньшие абсолютные значения прироста ширины зубных дуг по сравнению с группой сравнения (табл. 9).

Таблица 9

Динамика роста верхней и нижней зубных дуг в трансверзальной плоскости у детей по группам в возрастном аспекте

(показатели прироста) (M±m)

Возраст,

лет

Изменение ширины зубной дуги в области зубов, мм

5.36.3

5.56.5

Основная группа

Группа сравнения

p

Основная группа

Группа сравнения

p

3–4

0,90±0,29

0,95±0,22

<0,05

1,00±0,22

1,00±0,28

5

1,17±0,19

1,23±0,15

<0,001

0,83±0,14

1,16±0,30

<0,001

6

1,04±0,39

1,37±0,34

<0,05

1,08±0,17

1,35±0,23

<0,001

Окончание таблицы 9

7.3-8.3

7.5-8.5

3–4

0,70±0,03

0,79±0,09

0,50±0,02

0,95±0,21

<0,001

5

1,04±0,31

0,90±0,29

<0,001

0,68±0,27

1,10±0,24

<0,001

6

0,72±0,13

0,97±0,10

<0,001

0,54±0,08

1,11±0,25

<0,001

Динамика роста верхней зубной дуги в сагиттальной плоскости в возрастном аспекте достоверно (p<0,001) была неравномерной в основной группе и отличалась от таковой в группе сравнения. Ис­ходные размеры зубной дуги верхней челюсти у детей в возрасте от 3 до 6 лет, оцениваемые в сагиттальной плоскости, также имели достоверные от­личия (p<0,001). Причем такая тенденция прослеживалась как при опре­делении всей длины зубной дуги, так и ее переднего отрезка (табл. 10).

Таблица 10

Сагиттальные размеры зубных рядов у детей

по группам наблюдений в возрастном аспекте (M±m)

Измерения в области

Возраст, лет

34

4

5

6-7

Верхняя челюсть

5.1/5.3–6.1/6.3

Группа сравнения

7,30±0,23

7,50±0,29

7,65±0,16

10,1±0,1

Основная группа

9,9±0,1

10,0±0,1

10,6±0,1

10,3±0,1

p<0,001

p<0,001

p<0,001

p<0,001

5.1/5.5–6.1/6.5

Группа сравнения

20,20±0,97

20,5±0,5

21,90±0,46

30,5±0,1

Основная группа

29,8±0,1

29,7±0,2

30,1±0,1

30,7±0,1

p<0,001

p<0,001

p<0,001

p<0,001

Нижняя челюсть

8.1/8.3–7.1/7.3

Группа сравнения

4,67±0,88

5,98±0,20

6,25±0,68

7,3±0,1

Основная группа

6,5±0,1

6,9±0,1

7,2±0,1

7,1±0,1

p<0,05

p>0,05

p<0,05

p<0,05

8.1/8.5–7.1/7.5

Группа сравнения

18,29±0,90

18,85±2,29

20,00±0,58

27,0±0,1

Основная группа

26,3±0,1

26,5±0,5

26,9±0,1

27,3±0.3

p<0,001

p<0,01

p<0,01

p<0,001

Одновременно с оценкой параметров твердого неба проведен корреляционный анализ с проявлениями миофункциональных нарушений. В частности, при оценке ширины небного свода в обеих группах наблюдений было отмечено увеличение вышеуказанных параметров в возрастном аспекте, при этом более выраженные дос­товерные отличия (p<0,001) выявлены в области первых молочных моляров у детей в возрасте 4–5 лет, имеющих нарушение функции речи. Увеличение антропометрического показателя ширины неба у детей основной группы наблюдений и проявления со стороны нару­шенной функции речи имеют прямую тесную корреляцию (r=0,7).

Что касается анализа антропометрического показателя высоты неба, то здесь наиболее существенные изменения начинают просле­живаться в возрасте 4–5 лет в области клыков и первых молочных моляров. Выявленные изменения подтверждают возрастное домини­рование такого миофункциорнального нарушения, как нарушение функции речи. Кроме того, при проведении корреляционного ана­лиза было отмечено, что увеличение показателя высоты неба у детей основной группы и проявления со стороны нарушенной функции речи имеют прямую тесную корреляцию (r=0,8).

При оценке антропометрического показателя – длины перед­него отрезка твердого неба – в обеих группах наблюдений отмечено увеличение вышеуказанных параметров в возрастном аспекте, при этом более выраженные достоверные отличия (при p<0,01) были выявлены у детей в возрасте 3–4 лет, имеющих миофункциональное нарушение в виде пролонгированной функцией сосания. При про­ведении корреляционного анализа отмечено, что увеличение антропометрического показателя длины переднего отрезка твердого неба у детей основной группы наблюдений и проявления в зубо­челюстной системе в виде пролонгированной функции сосания имеют прямую тесную корреляцию (r=0,75).

При проведении анализа антропометрического показателя – общей длины твердого неба – в обеих группах наблюдений было отмечено увеличение вышеуказанных параметров в возрастном аспекте, при этом более выраженные достоверные отличия (при p<0,001) выявлены у детей в возрасте  5–6 лет с нарушенной функ­цией дыхания. Результаты корреляционного анализа показали, что уве­личение антропометрического показателя общей длины твердого неба у детей основной группы наблюдений и проявления со стороны нару­шенной функции дыхания имеют прямую тесную корреляцию (r=0,9).

Для обобщения результатов комплексной оценки стоматологи­ческого статуса детей, имеющих выраженные миофункциональные нарушения в периоде прикуса временных зубов, а также факторов, которые предрасполагают к их формированию и усиливают их действие, нами применен дисперсионный анализ.

Выявлена наибольшая степень влияния на формирование мио­функциональных нарушений таких факторов, как вредные при­вычки, связанные с пролонгированной функцией сосания; нарушение функций глотания, дыхания, жевания, речи; искусственное вскар­мливание и нерациональное пользование соской-пустышкой (табл.11).

Таблица 11

Сила влияния факторов риска на формирование миофункциональных

нарушений у детей в периоде прикуса временных зубов

Факторы

2

F

p

Ранговые места

Вредные привычки (сосание пальцев, предметов, языка, губ)

6,1

29,89

0,001

1

Нарушение функций глотания, дыхания, жевания, речи

3,2

13,59

0,001

2

Искусственное вскармливание

1,5

7,48

0,01

3

Нерациональное пользование соской-пустышкой

1,2

4,19

0,05

4

Таким образом, выявленные особенности структуры факторов риска у детей с миофункциональными нарушениями в период прикуса времен­ных зубов и их влияния на формирование зубочелюстных аномалий свидетельствуют о недостаточно активной работе детских врачей-стоматологов и врачей-ортодонтов. Доказательством послед­него служит сохранение значительных показателей частоты и долевых позиций таких факторов риска, как вредные привычки в виде сосания пальцев, предметов, языка, губ, а также нарушение функций глотания, дыхания, жевания, речи.

Как известно, в основе миофункциональной терапии лежит комплекс специальных упражнений, тренирующих у ребенка пра­вильное положение языка в покое, нормальное смыкание губ и носовое дыхание. Гораздо проще и эффективнее осуществлять та­кую миотренировку в периоде прикуса временных зубов при помощи универсальных преортодонтических трейнеров, позволя­ющих быстрее устранить миофункциональные нарушения, не под­вергая ребенка утомительным упражнениям под руководством специалиста. Нормализация носового дыхания по методике доктора Хинца, коррекция дисфункции губ и языка по Энглю, устранение мышечной дисфункции по Фрэнкелю – все эти методики явились отправными точками при создании гибкой универсальной конструкции эластопозиционеров «Nite-guide» (Италия).

Исключительным преимуществом использования эласто­позиционеров «Nite-guide» является то, что эти аппараты может назначить детский стоматолог, знакомый с данной методикой, что позволяет значительно расширить возможности ее применения. Действие аппарата направлено не на механическое перемещение зубов, а на устранение самих причин зубочелюстной деформации путем коррекции мышечной дисфункции, благодаря чему нор­мализуются форма и ширина зубного ряда, а следовательно, и раз­витие челюстно-лицевого аппарата ребенка происходит наиболее естественным путем.

Лечебные мероприятия планировались и проводились в зависи­мости от степени тяжести миофункциональных нарушений. Эти критерии были определены на приеме у врача-ортодонта при клиническом обследовании: сборе жалоб, анамнеза и осмотре пациента, в частности его лицевых и окклюзионных симптомов. При 1-й степени тяжести миофункциональных нарушений было показано проведение безаппаратурного лечения; при 2-й степени – аппаратур­ное лечение с использованием стандартных аппаратов; при 3-й степени – аппаратурное лечение с использованием индивидуальных аппаратов.

С учетом того, что в процессе устранения миофункциональных нарушений в первую очередь происходят изменения со стороны лице­вых симптомов, в дальнейшем позитивные изменения прослеживаются относительно мышечных структур и состояния роста зубных дуг, поэтому нами проведен последовательный анализ изменений со стороны профиля лица с помощью профилометрии, затем – изменений в мышечных структурах зубочелюстно-лицевой системы – (электромиография) и динамики роста зубных дуг и альвеолярных отростков посредством антропометрии контрольно-диагностических моделей.

В процессе наблюдения за пациентами была проведена оценка гармоничности профиля лица по методике Viazis, 1991. Выполнялись измерения 12 параметров, позволяющих наиболее полно охарактеризовать профиль лица пациента и объективно оценить изменения лицевых признаков в процессе ортодонтического лечения. Исследования лицевых параметров проводили с частотой 1 раз в год, в течение 2 лет. В ходе динамического наблюдения за формированием профиля лица у пациентов с миофункциональными нарушениями было отмечено, что при выполнении всех рекомендаций лечащего врача, то есть правильном и регулярном режиме пользования аппаратом, отчетливо прослеживалась позитивная динамика, которая выражалась в следующем. Спустя год была отмечена нормализация носового дыхания у 80% детей, применявших стандартный аппарат: улучшилось положение верхней губы относительно sn вертикали (snV), которое в исходном состоянии характеризовалось как антеположение. У детей с сочетанной патологией (одновременное нарушение функций глотания и дыхания), носивших эластопозиционеры «Nite-guide» в течение года, значительно улучшились объективные признаки, однако полное устранение дисфункций наступило только у 30% пациентов. У таких детей необходимо сначала нормализовать носовое дыхание и только затем восстанавливать функцию глотания.

В сроке наблюдения 2 года была отмечена не только позитивная динамика со стороны показателя, характеризующего положение верхней губы относительно вертикали snV, но и улучшение выпуклости нижней трети лица – в исходном состоянии она определялась как ретрогеническая (угол NoV/No-pg = 8,5), а в отдаленные сроки наблюдения этот показатель увеличился до 10,5, что, в свою очередь, характеризует выпуклость нижней трети лица как нормогеническую.

Таким образом, подтверждается существующая взаимосвязь между миофункциональными нарушениями и изменением профиля лица. При этом различные функциональные дисгармонии влекут за собой изменения характерных профилометрических показателей. Учитывая возможность регуляции миофункциональных нарушений, при взаимном сотрудничестве пациента и врача-ортодонта, оказывая пассивное влияние на рост челюстей, можно рассчитывать на коррекцию гармоничности лица за счет нормализации положения нижней челюсти и восстановления миодинамического равновесия.

При проведении электромиографического исследования и оценки контрольно-диагностических моделей в процессе наблю­дения за пациентами с миофункциональными нарушениями также была отмечена позитивная динамика. Она заключалась в следую­щем: во все сроки наблюдения было достоверно установлено, что показатели биоэлектрической активности как собственно жева­тельных, так и височных мышц имели позитивную динамику во все возрастные периоды. Следовательно, увеличивалась силовая харак­теристика мышц, что подтверждает правильный подход к выбору метода ортодонтического лечения, а в периодах сменного и постоян­ного прикуса – правильного формирования зубочелюстной системы. 

Кроме оценки силовой характеристики мышц оценены в динамике ортодонтического лечения показатели количества жевательных движений при проведении жевательной пробы и про­должительности жевательного периода.

Практически во все сроки наблюдения было достоверно, что показатели, характеризующие количество жевательных движений, совершенных нижней челюстью при разжевывании стандартной пробы, и продолжительности жевательного периода у детей в воз­расте 3–6 лет в процессе ортодонтического лечения, имели пози­тивную динамику во все возрастные периоды (табл. 12–16). Вышеуказанное подтверждает восстановление полноценной функ­ции жевания, которая обеспечивает гармоничное развитие зубочелюстно-лицевой системы, и создает полноценные условия для функционирования всего желудочно-кишечного тракта ребенка.

Таблица 12

Амплитуда биопотенциалов жевательных мышцу детей

в возрасте от 3 до 6 лет в динамике ортодонтического лечения (M±m)

Возраст,

лет

Величина амплитуды собственно жевательных мышц у детей (мкВ)

А

Б (p1)

В (p2)

Г (p3)

3

168,8±0,5

172,10±0,07***

171,20±0,05**

172,00±0,05***

4

176,20±0,07

184,50±0,06***

182,30±0,05**

184,30±0,07***

5

202,80±0,05

206,20±0,06***

206,10±0,03***

206,10±0,06***

6

213,20±0,08

220,80±0,05***

218,20±0,05***

220,50±0,03***

Примечание: здесь и далее: А – показатели в основной группе; Б – показатели в группе сравнения; В – показатели через 12 месяцев после начала лечения; Г – показатели через 24 месяца после начала лечения.

* p<0,05; ** p<0,01;*** p<0,001.

p1 – достоверность различий между А и Б; p2 – достоверность различий между А и В; p3 – достоверность различий между А и Г

Таблица 13

Амплитуда биопотенциалов височных мышц у детей

в возрасте от 3 до 6 лет в динамике ортодонтического лечения (M±m)

Возраст,

лет

Величина амплитуды собственно височных мышц у детей (мкВ)

А

Б (p1)

В (p2)

Г (p3)

3

172,20±0,05

178,20±0,07***

176,10±0,07*

178,10±0,03***

4

194,20±0,07

198,80±0,05***

196,20±0,03*

198,50±0,06**

5

210,20±0,06

214,50±0,05***

214,10±0,05**

214,00±0,01**

6

230,8±0,5

231,20±0,03**

232,20±0,05*

231,00±0,05*

Таблица 14

Количество жевательных движений, совершенных нижней челюстью

при разжевывании стандартной пробы, у детей в возрасте от 3 до 6 лет

в динамике ортодонтического лечения (M±m)

Возраст,

лет

Количество движений нижней челюсти

при произвольной форме жевания

А

Б (p1)

В (p2)

Г (p3)

3

42,70±0,06

42,60±0,06

42,50±0,05

42,50±0,05

4

31,40±0,06

31,20±0,06

31,30±0,06

31,30±0,06

5

30,60±0,06

29,60±0,06*

29,90±0,01*

29,70±0,05*

6

23,80±0,06

23,20±0,06

23,60±0,03*

23,30±0,01*

Таблица 15

Продолжительность жевательного периода у детей в возрасте от 3 до 6 лет

в динамике ортодонтического лечения по данным ЭМГ (M±m)

Возраст,

лет

Количество движений нижней челюсти
при произвольной форме жевания

А

Б (p1)

В (p2)

Г (p3)

3

33,00±0,06

31,60±0,06***

32,50±0,03*

31,30±0,02**

4

24,10±0,11

22,90±0,11*

23,50±0,02**

23,00±0,11**

5

19,90±0,11

18,50±0,11**

19,50±0,05*

18,30±0,10**

6

14,70±0,14

15,70±0,12**

15,00±0,04**

15,50±0,02*

Как показали результаты антропометрических исследований, динамика развития верхней и нижней зубных дуг в трансверзальной плоскости у пациентов, которым проводилась коррекция миофунк­циональных нарушений, имеет достоверно положительный характер во все возрастные периоды и сроки наблюдения за детьми.

Как видно из данных, представленных в табл. 17 и 18, динамика развития верхней и нижней зубных дуг в сагиттальной плоскости у пациентов, которым проводилась коррекция миофункциональных нарушений, имеет достоверно положительный характер во все возрастные периоды и сроки наблюдения за детьми. Результаты исследований объективно подтверждают, что использование в комплексе ортодонтического лечения стандартного эластопозиционера «Nite-guide» обеспечивает нормализацию формы и ширины зубных рядов, а следовательно, и создает благоприятные условия для развития челюстно-лицевого аппарата ребенка.

Таблица 16

Динамика роста верхней челюсти в трансверзальной плоскости

у детей в процессе ортодонтического лечения (в мм) (M±m)

Возраст,

лет

Измерения в области 5.3/6.3 зубов (мм) по срокам лечения

Измерения в области 5.5/6.5 зубов (мм) по срокам лечения

А

Б (p1)

В (p2)

А

Б (p1)

В (p2)

3

27,10±0,27

27,60±0,06

**

27,30±0,05

*

35,33±1,91

38,30±0,11

***

43,30±0,11

***

4

27,4±0,7

28,20±0,05

**

28,70±0,06

**

39,85±0,64

42,27±0,14

***

45,50±0,06

***

5

28,00±0,99

28,50±0,06

**

29,20±0,06

***

42,33±0,93

46,30±0,11

***

49,10±0,06

***

Таблица 17

Динамика роста нижней челюсти в трансверзальной плоскости

у детей в процессе ортодонтического лечения (в мм)(M±m)

Возраст,

лет

Измерения в области 7.3/8.3 зубов (мм) по срокам лечения

Измерения в области 7.5/8.5 зубов (мм) по срокам лечения

А

Б (p1)

В (p2)

А

Б (p1)

В (p2)

3

22,40±0,04

23,02±0,04 **

23,86±0,06 ***

28,15±0,08

29,55±0,02 ***

30,24±0,01 ***

4

22,90±0,02

23,60±0,05 ***

24,43±0,02 ***

29,60±0,05

32,36±0,02 ***

33,17±0,01 ***

5

23,83±0,01

24,5±0,01 ***

25,33±0,01 ***

33,2±0,08

35,47±0,01 ***

36,28±0,01 ***

Таким образом, проведенное исследование, комплексной оцен­ки соматического и стоматологического здоровья детей доказало, что миофункциональные нарушения уходят своими корнями в глубокое натальное детство, а наличие таких негативных факторов, как вредные привычки, связанные с пролонгированной функцией сосания и нарушением функций дыхания, глотания и жевания, способствуют раннему формированию орофациальных дисфункций, которые, в свою очередь, вносят дисбаланс в структуру зубочелюстно-лицевой системы ребенка и проявляются как на этапах развития, так и существования временного прикуса. В связи с рядом выявленных лицевых и окклюзионных симптомов в раннем возрасте вполне обоснованным является проведение комплекса мероприятий – безаппаратурных и апаратурных, с целью устранения выявленных нарушений. Своевременно выявленные и устраненные нарушения в периоде временного прикуса обеспечивают гармо­ничное развитие всей орофациальной системы ребенка.

Профилактика обязана поддерживать уровень здоровья и не допускать патологии. Поэтому определение «здоровый ребенок», с точки зрения стоматологии, должно основываться на принципе отсутствия какого-либо отрицательного влияния состояния органов полости рта на здоровье ребенка в целом. При наличии таких факторов риска, как вредные привычки, ротовое дыхание, не­правильное глотание, нарушение речи, ребенок не может считаться здоровым и должен находиться под контролем врача-стоматолога до полного устранения этих отрицательных факторов.

ВЫВОДЫ

1. Беременность и роды у матерей пациентов основной группы протекали с большим числом осложнений; тяжелее проходил период адаптации, у большего числа детей диагностировали перинатальную энцефалопатию и задержку внутриутробного развития. Вышепере­численное свидетльствует о том, что отягощенный период внутри­утробного развития является предрасполагающим фактором к формированию миофункциональных нарушений у детей раннего возраста.

На основании проведенного анализа спирограмм выявлено, что у детей основной группы понижен объем и емкость внешнего дыхания: ЖЕЛ – на 30,7%, индекс Тифно – на 28,1%. ЧД возросла на 4,1 по сравнению с группой сравнения. При изучении потребления кислорода в од­ну минуту у детей основной группы показатель составил 273,6±26,8 мл/мин, в группе сравнения – 200,7 мл/мин.

Вышеуказанные нарушения со стороны системы дыхания свидетельствуют о тесной взаимосвязи зубочелюстных аномалий и общесоматической патологии.

2. Нами выявлена наибольшая степень влияния на формирование миофункциональных нарушений таких факторов, как вредные привычки, связанные с пролонгированной функцией со­сания; нарушение функций глотания, дыхания, жевания, речи; ис­кусственное вскармливание и нерациональное пользование соской-пустышкой.

Ранговые места влияния факторов риска распределены следующим образом: «вредные привычки»; «нарушение функций глотания, дыхания, жевания, речи»; «искусственное вскармлива­ние»; «нерациональное пользование соской-пустышкой».

3. Морфологические исследования органов полости рта показали, что при неблагоприятном течении антенатального периода развития на фоне выраженных дистрофических и склеро­пластических процессов были выявлены: изменения структуры зачатков как временной, так и постоянной генерации; нарушение процессов дифференцировки и регенерации эпителиальной ткани слизистой оболочки полости рта, языка и десны; изменения дистрофического и атрофического характера со стороны малых и больших слюнных желез, а также повреждения рецепторного ап­парата с нарушением деятельности вкусового анализатора. 

Все вышеперечисленные структурно-морфологические изменения (отдельно каждое или в совокупности) могут приводить к нарушению дифференцировки структур зуба, создавать условия для позд­него прорезывания зубов, формирования раннего кариеса, а на более поздних этапах развития зубочелюстной системы – к развитию патологии прикуса.

4. Анализ профилометрических данных показал, что каждая форма миофункциональных нарушений имеет свой набор лицевых признаков.

Для пролонгированной функции сосания характерны: ретрогеническая выпуклость нижней трети лица (угол NoV/No-pg = 8); выраженность надподбородочной складки (подбородочный угол = 115); укорочение нижней губы с подбородком (индекс зубоальвеолярной нижней передней высоты (1-Me) к длине верхней губы (sn-st) <2,0); нижняя ретрогнатия (длина мягкотканого контура нижней челюсти (Th-me) <35,0 мм).

Для нарушенной функции глотания характерны: выстояние верхней губы впереди (угол Ls-sn-cm – носогубный = 115) и антепозиция верхней губы (переднезадняя позиция губы относительно sn вертикали snV=4,5 мм).

Для нарушенной функции речи характерна антепозиция верхней гу­бы (переднезадняя позиция губы относительно sn вертикали snV=5,0 мм).

Для нарушенной функции дыхания характерны ретрогеническая выпуклость нижней трети лица (угол NoV/No-pg = 8,5) и антепозиция верхней губы (переднезадняя позиция губы относительно sn вертикали snV=5,0 мм).

При нарушенной функции жевания все статистически значимые показатели находились в пределах физиологической нормы.

5. По результатам телерентгенографии у детей с миофунк­циональными нарушениями были выявлены изменения со стороны следующих краниометрических параметров, характеризующих положение верхней и нижней челюстей в сагиттальной плоскости: угол SNA в среднем составил 90–91, угол SNB был меньше нормы в сред­нем на 8–9, что подтверждает гнатический механизм развития пато­генеза аномалии.

Величины угловых параметров, характеризующих положение верхней и нижней челюстей в вертикальной плоскости, имели сле­дующие особенности: значение угла NSL-NL было уменьшено на 3–4, а величина угла MSL-NL в более чем 75% случаев имела тенденцию к увеличению, что клинически характеризуется форми­рованием к вертикальной резцовой дизокклюзии.

6. Изменения в мышечных структурах челюстно-лицевой области при различных видах функциональных нарушений имели следующие особенности: величина биопотенциалов собственно жевательных и височных мышц была достоверно снижена и отличалась от аналогичных показателей в группе сравнения в каждом возрастном периоде; анализ количества жевательных движений, совершаемых нижней челюстью за жевательный период, не выявил статистических различий у детей в возрасте 3–4 лет, а в возрасте 5–6 лет таковые присутствовали при сра­внении данных основной группы и группы сравнения; анализ про­должительности жевательного периода показал у пациентов основной группы и группы сравнения достоверные отличия в возрастном аспекте, свидетельствующие о том, что дети, имеющие функциональные на­рушения, на жевание затрачивают больше времени.

Функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области у детей и выявленные при этом изменения позволяют обоснованно выключить ряд лечебно-профилактических мер, направленных на коррекцию миофункциональной диспропорции, что в дальнейшем создаст условия для полноценного роста и развития зубных дуг и альвеолярных отростков.

7. При оценке динамики роста зубных дуг было установлено, что у детей основной группы наблюдения параметры роста зубных дуг имеют как неравномерный рост по возрастным периодам, так и меньшие абсолютные цифровые значения ширины зубных дуг по сравнению с группой сравнения.

Оценка параметров твердого неба позволила выявить следующие особенности: увеличение антропометрического показателя ширины неба у детей основной группы наблюдений и проявления со стороны нарушенной функции речи имеют прямую тесную корреляцию (r=0,7); как и увеличение показателя высоты неба и проявления со стороны нарушенной функции речи (r=0,8); а также увеличение антро­пометрического показателя длины переднего отрезка твердого неба и проявления в зубочелюстной системе в виде пролонгированной функции сосания (r=0,75).

8. Лечебные мероприятия планировали и проводили в зависимости от степени тяжести миофункциональных нарушений. При 1-й степени тяжести миофункциональных нарушений было по­казано проведение безаппаратурного лечения; при 2-й степени – ап­паратурное лечение с помощью универсальной конструкции эластопозиционера «Nite-guide»; при 3-й степени – аппаратурное ле­чение с использованием аппарата для коррекции положения нижней челюсти и миофункциональных нарушений (патент на полезную модель №83699, 2009 г.).

При оценке эффективности влияния комплексного ортодонти­ческого лечения установлено позитивное влияние проводимых меро­приятий на рост зубных дуг, альвеолярных отростков и челюстей, что является следствием нормализации функции мышц околоротовой области.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение мероприятий, связанных с профилактикой мио­функциональных нарушений, следует начинать до рождения ребенка, так как развитие тканей челюстно-лицевой области начинается на 6–7-й неделе внутриутробного развития, а небла­гоприятное течение антенатального периода вызывает изменения в формирующихся органах.

Возможность прогнозирования условий для формирования вредных привычек на этапе антенатального развития плода позволяет рекомендовать включать данную информацию в работу женских консультаций, для врачей акушеров-гинекологов, в практику школы «Молодых родителей».

2. Профилактические мероприятия по раннему выявлению мио­функциональных нарушений у детей следует начинать на этапе патро­натного обслуживания врачом-педиатром, обращая внимание на следующие факторы риска: снижение иммунологической реактивности организма ребенка (частые простудные заболевания, рахит и т.д.); раннее искусственное вскармливание; неправильная поза во время сна, бодрствования и за столом; нарушение функций глотания, дыхания, жевания; нерациональное пользование соской-пустышкой; вредные привычки (сосание пальцев, предметов, языка, губ и т.д.).

3. С целью своевременного устранения вредной привычки – пролонгированной функции сосания и изъятия из обихода ребенка соски-пустышки и соски на рожок, при наличии вредной привычки сосания посторонних предметов необходимо рекомендовать по достижении ребенком 3 лет обработку предметов, которые сосет ребенок, с помощью официнального средства – лака «Belweder».

4. Коррекция миофункциональных нарушений в преорто­донтический период может проводиться детскими специалистами-стоматологами, педиатрами и сочетаться с дыхательными упраж­нениями и миогимнастикой.

5. Антропометрическое исследование КДМ у детей 3–6 лет с мио­функциональными нарушениями позволяет рекомендовать им наблюдение у врача-ортодонта начиная с возраста 3–4 лет. Это необходимо для проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий, так как раннее выявление этиологических факторов и контроль за динамикой роста зубных дуг позволит предупредить развитие зубочелюстных аномалий.

6. Подбор стандартного эластопозиционера может осу­ществлять как врач-ортодонт, так и детский стоматолог, который периодически проводит санационные мероприятия для ребенка.

7. Позитивными качествами, связанными с режимом пользования эластопозиционером, являются: пользование преимущественно в ночное время, выполнение рекомендаций по уходу за зубами и полостью рта, посещение врача-стоматолога не чаще 1 раза в месяц.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Динамика роста зубных дуг в период прикуса временных зубов у детей, находящихся на ортодонтическом лечении по поводу коррек­ции миофункциональных нарушений / Ю.В. Гвоздева, М.А. Данилова // Пермский медицинский журнал. – 2009. – №2. – С. 120–125.
  2. Обоснование проведения профилактических мероприятий, на­правленных на коррекцию миофункциональных нарушений в период прикуса временных зубов / Ю.В. Гвоздева, М.А. Данилова // Стома­тология детского возраста и профилактика. – 2009. – №1 – С. 57–60.
  3. Оценка профиля лица у детей при нарушении миодинамичес­кого равновесия круговой мышцы рта / Ю.В. Гвоздева, О.А. Царькова, М.А. Данилова // Ортодонтия. – 2009. – №1. – С. 54–55.
  4. Оценка функциональной системы дыхания (вентиляции и газо­обмена в легких) у пациентов с зубочелюстными аномалиями / Ю.В. Гвоздева // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2009. – №4. – С. 36–38.
  5. Состояние общесоматического статуса у детей с выраженными миофункциональными нарушениями в раннем детском возрасте / Ю.В. Гвоздева, М.А. Данилова // Ортодонтия. – 2009. – №3. – С. 6– 8.
  6. Структурно-морфологические изменения в зубочелюстной сис­теме на ранних стадиях и их роль в развитии миофункциональных на­рушений / М.А. Данилова, Ю.В. Гвоздева, Е.С. Патлусова // Ортодон­тия. – 2009. – С. 29–34.
  7. Влияние миофункциональной аппаратуры на формирование зубочелюстной системы у детей в период активного роста / Ю.В. Гвоздева // Ортодонтия. – 2010. – №2. – С. 36–39.
  8. Клинико-морфологическое обоснование формирования вред­ных привычек у детей раннего возраста / Ю.В. Гвоздева, М.А. Данилова, Е.С. Патлусова // Медицинский вестник Башкортостана. – 2010 – №4. – С. 92–97
  9. Оценка гармоничности профиля лица у детей при различных видах миофункциональных нарушений / Ю.В. Гвоздева, О.А. Царькова, М.А. Данилова // Казанский медицинский журнал. – 2010 – №2. – С. 173–176.
  10. Соматический статус детей с миофункциональными нару­шениями / Ю.В. Гвоздева // Вестник РГМУ: материалы V Между­народной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых. – М., 2010. – С. 337.
  11. Структурно-морфологическая характеристика тканей зубоче­люстной системы при неблагоприятном течении антенатального пери­ода развития / М.А. Данилова, Ю.В. Гвоздева, И.А. Захаров, А.А. Буц // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Уфа, 2008. – С. 246–247.
  12. Воздействия неблагоприятных пренатальных факторов на процессы онтогенеза / Ю.В. Гвоздева, Е.С. Патлусова, И.А. Захаров // Материалы II Российской научно-практической конференции «Про­филактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта», Ка­зань, 2009. – С. 19–22.
  13. Динамика кранио- и гнатометрических показателей на этапах лечения миофункциональных нарушений / Ю.В. Гвоздева // Материалы научной сессии ПГМА. – Пермь, 2010. – С. 65–66.
  14. Использование современных ортодонтических аппаратов у детей с миофункциональными нарушениями / Ю.В. Гвоздева, М.А. Да­нилова // Материалы конференции, посвященной 65-летию ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» «Актуальные проблемы стоматологии». – Челябинск, 2009. – С.10–12.
  15. Клинико-функциональные изменения в зубочелюстной сис­теме у детей с различной степенью выраженности орофациальных дис­функций / Ю.В. Гвоздева // Успехи современного естествознания». – 2010. – №4. – С. 83–84.
  16. Клиническая эффективность стандартных аппаратов для коррекции миофункциональных нарушений / Ю.В. Гвоздева // Мате­риалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии». – Уфа, 2009. – С. 301–302.
  17. Комплексный метод профилактики и лечения стомато­логических заболеваний у детей с высокой степенью перинатального риска / Ю.В. Гвоздева, И.А. Захаров // Актуальные вопросы управления здоровьем населения: сб. науч. тр. – Н. Новгород, 2009. – С. 86–89.
  18. Лечебно-профилактические мероприятия, направленные на устранение миофункциональных нарушений / М.А. Данилова, Ю.В. Гвоздева // Науч.-практ. журн. «Медицина в Кузбассе». Спец. вып. «Актуальные проблемы стоматологической науки и практики» – 2009. – №2. – С. 50–51.
  19. Миофункциональные нарушения у детей (монография) / Ю.В. Гвоздева, М.А. Данилова. – Пермь, 2009. – 132 с.
  20. Нарушение внешнего дыхания у пациентов с резцовой дизокклюзией зубных рядов / Ю.В. Гвоздева // Материалы IV Сибир­ского конгресса по челюстно-лицевой хирургии и стоматологии и Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии». – Новосибирск, 2009. – С. 38–41.
  21. Нарушение функции речи у детей с миофункциональными нарушениями / Ю.В. Гвоздева // Труды XXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. – М., 2010. – С. 75–76.
  22. Неспецифическая профилактика кариеса / Н.И. Ломова, Ю.В. Гвоздева, М.А. Данилова // Материалы научно-практической кон­ференции «Вопросы профилактики на педиатрическом участке в сис­теме «врач-медицинская сестра-семья». – Пермь, 2009. – С. 62–63.
  23. Объем стоматологической помощи: за и против / О.А. Царь­кова, Ю.В. Гвоздева, Е.Ю. Пирогова // Научные труды X международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». – М., 2009. – С. 423.
  24. Особенности формирования профиля мягких тканей лица при различных видах миофункциональных нарушений / О.А. Царькова, Ю.В. Гвоздева, И.А. Захаров // Материалы межрегиональной научной сессии молодых ученых. – Пермь, 2009. – С. 238–242.
  25. Оценка изменений в мышечных структурах челюстно-лицевой области при различных видах миофункциональных нарушений / Ю.В. Гвоздева, О.А. Царькова // Материалы научной сессии ПГМА. – Пермь, 2008. – С. 162–164.
  26. Оценка состояния кортикальной пластинки зачатков по­стоянных зубов у детей, имеющих в анамнезе неблагоприятное течение антенатального периода развития / Ю.В. Гвоздева, И.А. Захаров, М.А. Данилова // Материалы V научно-практической конференции с международным участием «Стоматология детского возраста и профи­лактики стоматологических заболеваний». – М.–СПб, 2009. – С. 30–33.
  27. Патология антенатального периода развития ребенка как фак­тор риска развития зубочелюстных аномалий у детей в периоде прикуса временных зубов / Ю.В. Гвоздева, М.А. Данилова // Фундаментальные исследования. – 2009. – №8. – С.57–58.
  28. Проявления функциональной дислалии у детей с выраженными миофункциональными нарушениями / Ю.В. Гвоздева, Т.Ю. Дерунова, М.А.Данилова // Материалы Всероссийской мультидис­циплинарной научно-практической конференции с международным участием «Когнитивные нарушения у детей. Современные подходы к диагностике, коррекции и развитию речи». – Пермь, 2009 – С. 66–68.
  29. Результаты использования стандартной миофункциональной аппаратуры для устранения вредных привычек у детей / Ю.В. Гвоздева, М.А. Данилова //Материалы XIV Международной научной конференции «Здоровье нации – XXI век». – Италия, Сполето, 2010. – С.129–132.
  30. Результаты лечения детей с дистальной окклюзией зубных рядов с использованием функциональной аппаратуры Френкеля / Ю.В. Гвоздева, О.Б. Горева // Научные труды IX международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». – М., 2008. – С. 221–222.
  31. Результаты морфометрических показателей формирующихся тканей зубочелюстной системы при неблагоприятном течении антенатального периода развития / М.А. Данилова, Ю.В. Гвоздева, Е.С. Патлусова, И.А. Захаров // Материалы Международной дистан­ционной научно-практической конференции «Внедрение иннова­ционных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)». – Пермь, 2009. – С. 64–65.
  32. Результаты применения ортопедического метода в комплексе стоматологических лечебных мероприятий у детей с высокой степенью перинатального риска / М.А. Данилова, Л.М. Гвоздева, Ю.В.Гвоздева, Ю.С. Халова // материалы Всероссийского конгресса. – Пермь, 2003, с. 187–191.
  33. Результаты проведения лечебно-профилактических меро­приятий, направленных на коррекцию миофункциональных нарушений в период прикуса временных зубов / Ю.В. Гвоздева, М.А. Данилова // Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века». – М., 2009. – С.368–371.
  34. Роль негативных пренатальных факторов на процессы онто-и одонтогенеза / Ю.В. Гвоздева, О.А. Царькова // Материалы XII Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина», СПб., 2009. – С. 412–413.
  35. Роль полноценной жевательной нагрузки в формировании зубочелюстной системы ребенка / Ю.В. Гвоздева, М.А. Данилова // Тезисы Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». – СПб., 2009. – С. 244–246.
  36. Современные аспекты ортодонтических лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию мио­функциональных нарушений / Ю.В. Гвоздева, М.А. Данилова // Dental Forum. – 2009. – №4. – С. 13–14.
  37. Состояние окклюзии у детей с миофункциональными нару­шениями / Ю.В. Гвоздева, М.А. Данилова, О.Б. Горева // Материалы научной сессии ПГМА. – Пермь, 2009. – С.94–95.
  38. Факторы риска развития зубочелюстных аномалий и воз­можности их ранней коррекции / Ю.В. Гвоздева // Материалы II Рос­сийской научно-практического конференции «Здоровье человека в XXI веке». – Казань, 2010. – С. 77–78.
  39. Формирование профиля мягких тканей лица при различных видах миофункциональных нарушений у детей / Ю.В. Гвоздева // Мате­риалы межрегиональной научной сессии молодых ученых. – Пермь, 2010. – С. 180–187.
  40. Характеристика кранио-, гнато- и профилометрических пара­метров у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии / Ю.В. Гвоздева // Актуальные проблемы управления здоровьем населения: сб. науч. тр. с междунар. участием. Вып. III, ч. 2. – Н.Новгород, 2010. – С. 154–155.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.