WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Рагимов  Гасрет  Сейфуллаевич

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ  ВЫБОР  СПОСОБА ГЕМОСТАЗА

И ТАКТИКИ  ХИРУРГИЧЕСКОГО  ЛЕЧЕНИЯ 

ТРАВМАТИЧЕСКИХ  ПОВРЕЖДЕНИЙ  ПЕЧЕНИ  И  СЕЛЕЗЁНКИ

(экспериментально - клиническое исследование)

14.01.17 хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации  на  соискание  учёной степени 

доктора  медицинских  наук

Махачкала - 2010

Работа  выполнена  в  ГОУ ВПО  «Дагестанская  государственная

медицинская  академия  Министерства  здравоохранения и  социального  развития  РФ»

Научный  консультант:

доктор  медицинских  наук, профессор  Ахмадудинов  Магомед  Гасанович.

Официальные  оппоненты:

доктор  медицинских  наук, профессор Мусаев  Газиявдибир  Хадисович,

доктор медицинских наук, доцент Абдулжалилов  Магомед  Курбанович,

доктор медицинских наук, доцент  Алиев  Меджид  Алиевич.

Ведущая организация:  ГОУ  ВПО «Российский  государственный медицинский университет МЗ  СР  РФ».

Защита состоится  30 сентября  2010  года в  12 часов  на заседании

диссертационного  совета Д  208.025.01  в  ГОУ  ВПО  «Дагестанская  государственная  медицинская  академия  МЗ  СР  РФ»  (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И. Ленина, 1).

С диссертацией  можно  ознакомиться  в  научной  библиотеке  ГОУ

ВПО «Дагестанская  государственная  медицинская  академия  МЗ  СР  РФ» (367000, г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1).

Автореферат  разослан  25 мая 2010 года

  Учёный  секретарь

диссертационного совета,  Абдуллаев  М. Р.

доктор медицинских наук,

профессор

 

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

 

Актуальность  проблемы. Операции  на паренхиматозных органах, предусматривающие  сохранение  их  с присущими  им  функциями, пред-ставляют  актуальную проблему  современной  абдоминальной хирургии.

  Травматические  повреждения паренхиматозных  органов занимают 

2-е место  среди всех  травм органов  брюшной  полости. Из них  травмы  печени занимают  второе место  по  частоте  и составляют  15-20%,  а  летальность - 6-12%  при  открытых  повреждениях  и  28-72% при  закрытых  травмах (Анисимова А.Ю. и  соавт., 1998; Абакумов М.М. и  соавт., 2001). Наиболее  часто  встречаются  повреждения  диафрагмальной (60,3%)  и висцеральной  (39,7%) поверхности  печени. При  этом  травмы  локализу-ются  чаще  в 3-6 сегментах  печени- (66,8%) (Чирков Р.И. и соавт., 2006).

Повреждения  селезёнки занимают  3-е  место  среди  повреждений  органов  брюшной  полости (Абакумов М.М., 1988; Uall et. al, 1986; Asserva-tham R., Muller M., 2000). Из них  в  0,4 - 2% наблюдений встречаются  интраоперационные  повреждения  селезёнки (Спивак В.Р. и  соавт., 1986; Angelesen et. al., 1985; Яицкий Н.А. и соавт., 2002), а  летальность  составляет 5 - 27% (Юдин М.Я.,1990). Тяжесть  состояния  пострадавших определя-ется  множественностью  и  сочетанностью  повреждений паренхиматозных органов, а  также  объёмом  и  интенсивностью  кровопотери (Юдин М.Я., 1990; Владимирова Е.С.,1993;  Фаязов Р.Р., 2000). Тактика  лечения  при  разрывах  печени  включает  первичную хирургическую обработку (ПХО)  раны, ушивание  повреждений  с  использованием  сальника на  ножке, а  при  огнестрельных  ранах - дренирование  раневого  канала (Чирков Р.И. и  соавт., 2006) . При  сочетанной  и изолированной  травме  живота, сопро-вождающейся разрывом селезёнки  предлагают  лигирование  селезёночной  артерии (Алимов А.И. и  соавт., 2006).

  Подкапсульные  гематомы  селезёнки  диаметром  до 2 см не требуют оперативного  лечения и  встречаются  они  в 28,5% при  травме  живота. Показанием к  операции  служит риск  вторичного  разрыва  и  нагноение  их (Войновский А.Е., 2006). Осложнения  после  травмы  печени наблюда-ются в  виде  посттравматического гепатита у  73,4%  больных, а  после  спленэктомии -  у 24,3%  пациентов.

  Несмотря  на  большое  количество  предложенных  способов  гемостаза (Бордуновский В.Н., 1995), обширность, высокая  частота  травматических  повреждений  селезёнки и  недооценка  её  функционального  значения  всё ещё способствует  широкому  распространению  спленэктомии (Кузин Н.М. и  соавт., 1984), а  органосохраняющие  операции  выполняются  в  исключи-тельно редких  случаях. Разработанные  в последние годы  биосинтетичес-кие  материалы  и клеевые  композиции, бесконтактные  методы  коагуляции диктуют  необходимость  детальной  их  отработки  и обоснования  их  при-менения  в хирургии  повреждений  печени  и селезёнки. Однако, несмотря  на  современный  технический  прогресс, вопросы  гемостаза  при  тяжелых  кровотечениях из  паренхиматозных  органов остаются  нерешенными. С  внедрением новых методов диагностики (компьютерная томография, ультразвуковое исследование)  возрастает частота раннего выявления травматических повреждений и  патологических очагов, что  открывает для органосохраняющей хирургии большие перспективы. Однако от-сутствие простых надежных методов местного гемостаза сдерживает прогресс  развития  хирургии паренхиматозных органов. Основной проб-лемой при  травмах  и очаговых поражениях печени  и  селезёнки оста-ётся обеспечение надежного гемостаза  и укрытие раневой поверхнос-ти.  Многие  аспекты  этой  проблемы мало изучены. По многим из них в литературе имеются весьма разноречивые мнения. Не в полном  объёме  решены  вопросы  тактики  хирургического  лечения  травм  селезёнки и  печени.

Следовательно, травмы  печени  и селезёнки  продолжают  оставаться  в центре  внимания  специалистов, что обусловлено  трудностями  их диагнос-тики и  неопределенностью  в  тактике хирургического  лечения. Открыты-ми  остаются  вопросы  послеоперационного  лечения пострадавших  с  травмами  печени и  селезёнки. Поэтому  поиски  оптимальных вариантов технического усовершенствования способов органосохраняющих опера-ций на паренхиматозных органах  при их  повреждениях  остаются  актуальными.

  Работа выполнена по плану  НИР  ГОУ  ВПО «Даггосмедакадемия  МЗ СР РФ». Номер госрегистрации темы диссертации  № 0120.0  800287.

Цель исследования:  улучшить  результаты органосохраняющих опера-ций при  травматических  повреждениях  печени и  селезёнки  путем  совершенствования существующих и разработки новых  способов. 

Задачи исследования:

1. Изучить  прочность  различных  участков  капсул  органов  и определить надежность  шва  с  учетом  их  гистотопографии.

2. Исследовать  возможности  маркировки  сосудистых зон, сегментов печени и  селезенки на поверхность органа для  разработки  рациональных способов резекции.

3. Разработать и апробировать  новые  способы гемостатических  швов  при ранах печени и селезёнки  в  зависимости  от  длины,  глубины,  харак-тера  повреждения,  хода  внутриорганных  сосудов и  обосновать показания  к их применению.

4. Дать сравнительную оценку  некоторым  способам  гемостаза  при  ранениях и резекциях  паренхиматозных органов.

5. Разработать и  апробировать новые способы лечения разрывов  и  гематом паренхиматозных  органов  брюшной  полости.

6. Исследовать закономерности  динамики  морфологических изменений паренхиматозных  органов в  зависимости от продолжительности

пережатия сосудистой ножки.

7. Определить  дифференцированный подход  к  выбору  способа  гемостаза и тактики хирургического лечения при травмах  печени и селезёнки  в зависи-мости от  локализации и  характера  повреждений.

8. Предложить  практические рекомендации  по  использованию  разработанных  способов в  клинической практике.

  Научная  новизна  исследования

  Впервые  определена  прочность капсул  различных  участков  паренхима-тозных  органов  в зависимости от характера,  направленности  и  протяжен-ности ранений, разработаны  тактические  и технические  решения. Впервые разработан  и  детально  апробирован  способ определения герметичности ушитой  раны  паренхиматозных  органов в зависимости от  техники  шва.

  Впервые  изучено  состояние внутриорганных сосудов паренхиматозных органов  после наложения  гемостатических швов в зависимости от глубины  и направленности  ран.

  Разработан способ естественной  визуализации  внутриорганных зон, сег-ментов печени и  селезёнки на их поверхности, позволяющий  проводить экономные  резекции  органа  в  пределах  поврежденного  или  пораженного участка. Разработаны новые  способы  гемостатических  швов  в  зависи-мости от  характера повреждения,  длины, глубины  ран  и с учётом  проч-ности капсулы органа. Выявлено, что  наиболее эффективным и доступным  способом гемостаза  является  комбинированный метод гемостаза – использо вание механического  - шва  с  применением пластических, гемостатических  материалов  или биоклея. Предложен  новый способ  резекции паренхи-матозных  органов.

Впервые  дана сравнительная оценка способам резекции печени и  селез-ёнки. Разработаны и  апробированы  способы  лечения разрывов  селезёнки и  печени  в зависимости от характера разрыва и  его локализации. Впервые предложена миниинвазивная тактика при  подкапсульных  гематомах  пече-ни и  селезёнки. Впервые  на основании экспериментальных  исследований определено  допустимое время пережатия сосудистой  ножки селезён-ки, основанное  на морфологических изменениях  и их  обратимости.  Дана сравнительная оценка  гемодинамических  и морфологических изменений, возникающих в паренхиме печени при разных режимах пережатия печеноч-но-двенадцатиперстной связки (ПДС) и определено допустимое  время пере-жатия. Разработаны  дифференцированный  способ гемостаза,  его выбор при повреждениях печени и селезёнки, а  также тактика  хирургического  лечения  в зависимости  от характера и  локализации  повреждения. 

Практическая  значимость результатов  работы

Анатомические исследования позволили  определить  критерии выбора методики  наложения  швов  с  учётом  прочности капсулы  органа  и  обос-новать ушивание глубоких  ран  с  позиции сдавливания швами  внутри-органных сосудов. Выявленные  прочностные  характеристики  капсулы  печени и  селезёнки на разных участках позволили  рекомендовать  клини-цистам  дифференцированно  выбрать  способ  ушивания в зависимости  от характера, направленности  и  локализации  ранений. Разработанный способ  маркировки  внутриорганных  зон, сегментов  позволил  выполнить анато-мические, экономные резекции печени, селезёнки, обеспечивая надежный гемостаз, уменьшить  частоту  послеоперационных  осложнений.  Разработанный  способ определения герметичности гемостатических швов позволил сопоставимо  исследовать  различные  виды  швов. Предложенный  комбинированный метод гемостаза - использование шва  с применением пластических материалов, биоклея позволил  значительно  улучшить  ре-зультаты  операции.  Использование  предложенного  жома при повреждени-ях,  резекциях  печени  и селезёнки обеспечивает надежный гемостаз, сокра-щает время операции и упрощает технику. Предложенный  способ лечения подкапсульных гематом паренхиматозных органов позволил  улучшить результаты  лечения этих больных. Предложенный  дифференцированный  выбор способа гемостаза при травмах печени и  селезёнки в зависимости от характера и локализации ранений  позволил улучшить  результаты  опера-ций. Разработанная тактика хирургического лечения  при разрывах печени и  селезёнки позволяет  обеспечить надежный гемостаз и улучшить исходы хирургического лечения травматических повреждений  паренхиматозных  органов  брюшной  полости.

Основные  положения, выносимые  на защиту:

1. Показатель  прочности  капсулы и надежность  швов паренхиматозных органов зависят от направления и  локализации раны.

2. Способ естественной визуализации  внутриорганных зон, сегментов парен-химатозных органов  брюшной  полости  позволит выполнить экономные резекции  в пределах поврежденного или пораженного  участка.

3. При  выборе  способа гемостатического  шва  необходимо  учитывать  прочность капсулы органа,  характер, локализацию и  направление ран.

4. Относительно лучшие результаты  обеспечивает комбинированный спо-соб гемостаза  при ранах, а при резекциях -  использование предложенного нами  жома.

5. Предложенный  способ лечения  подкапсульных гематом печени,  селезён-ки  позволяет обеспечить гемостаз и  предупредить  послеоперационные  осложнения в виде  формирования  остаточных  полостей и нагноения.

6. Пережатие  сосудистой ножки  селезёнки до 50 минут вызывает закономер-ные  морфологические изменения в  паренхиме органа обратимого характера. Более  продолжительное  перекрытие  кровообращения вызывает  некроз  селезёнки. При  изолированной  перевязке  одного из  сосудов у  эксперимен-тальных  животных  удается  сохранить селезёнку. Пережатие  ПДС  более 15  минут  вызывает  значительные  нарушения  гемодинамики  и  выраженные  морфологические  изменения  в паренхиме, а изолированное  пережатие  одного из  элементов ПДС значительно  замедляет  проявления  этих нарушений.

7. Предложенный  дифференцированный  подход к  выбору  способа  гемо-стаза и  тактики  хирургического  лечения при  повреждениях печени и селез-ёнки  позволит  улучшить  результаты  их  лечения.

Личное участие автора в получении результатов исследования

Автор лично выполнил анатомический  и экспериментальный разделы работы, моделировал  различные виды повреждений печени и селезёнки. Автор лично провел гистологические, морфометрические  и  рентгенологи-ческие исследования с последующей статистической обработкой  получен-ных  результатов. Разработанные  новые  способы  швов и операций  автором внедрены в  клиническую практику.

Внедрение результатов исследования в клиническую  практику  и учебный  процесс

Результаты настоящего исследования используются при чтении лекций  и  проведении практических занятий  со студентами и ординаторами на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией ДГМА. Предложенные  швы и  способы гемостаза внедрены в клиническую практику в хирурги-ческих отделениях РБ №2 ЦСЭМП, Республиканской клинической больнице, Республиканском урологическом центре МЗ РД, о  чём имеются акты  внедрения.

Апробация работы

Материалы  диссертации  доложены на:  заседаниях  общества  хирургов Да-гестана (Махачкала, 1995, 1998, 2007, 2008, 2009);  Всероссийской научной конференции (Санкт-Петербург, 2001);  научной конференции Военно-меди-цинской академии (Санкт – Петербург, 2001);  Северо-Кавказской конферен-ции врачей хирургического профиля (Нальчик, 2002); XV1 съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2006);  конференции молодых ученых  (Санкт-Петер-бург, 2002);  X1V Международном конгрессе хирургов - гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 2007); Х1 Международном Евроазиатском конгрессе хирургов и гастроэнтерологов (Баку, 2008). Апробация диссерта-ции состоялась  10. 02. 2010 г. на межкафедральной научной конференции  ДГМА, протокол № 85.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 73  работы, в том числе 8 статей  в  журналах, рекомендованных ВАК  МОН  РФ; получено  11 патентов РФ на изобретения и  полезные модели и 2 положительные решения о выдаче патентов РФ, 16 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 270 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа  иллюстрирована 40 таблицами, 106 рисунками, 16 рентгенограммами, 25 микрофотографиями. Указатель литературы включает  434 источника (294 отечественных и 140 иностранных). 

СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ

Исследования включают три  раздела:  анатомический, экспериментальный и клиническое внедрение.

Объект,  структура и методы анатомических  исследований

Анатомические исследования  выполнены  на  50  препаратах  селезёнки, 50 - печени, взятых  от  трупов людей обоего пола в возрасте от 25 до 65 лет, причины  смерти  которых  не были  связаны  с  заболеванием  или  повреждением  их. Исследованы  также  свежие  препараты селезёнки (50) и  печени (50), взятые у интактных  собак.

Объект  исследования

1. Анатомический  раздел  работы включает (табл. 1):

а) -  исследование закономерностей  внутриорганных  разветвлений сосудов, желчных протоков  на 10 свежих  препаратах селезёнки, 10 препаратах печени, взятых  от трупов  людей обоего пола в возрасте  от 25 до 60 лет и на  свежих  нефиксированных  препаратах селезёнки (10), печени (10)  собак;

б) - определение прочности  фиброзной капсулы органа на  10 изолиро-ванных  препаратах печени, селезёнки -10, взятых от трупов людей и на 10  препаратах  печени и селезёнки  собак  в зависимости от направления ран (продольные, поперечные) и поверхности  органа (диафрагмальная, висцеральная). Предварительно  наносили раны (продольные, поперечные) на диафрагмальной и висцеральной поверхностях печени, селезёнке  различной длины и глубины. Исследовали прочность капсулы органов с помощью специально разработанного устройства (удостоверение на рацпредложение № 08-1406 от 12.11.08г.), суть которого заключается в следующем: прокалывая фиброзную капсулу органа на одинаковых расстояниях на 0,5см; 1,0см; 1,5см; 2,0см от края раны (продольные, поперечные)  на диафрагмальной и висцеральной поверхностях с помощью  съёмной  конструкции и  осуществляли тягу, перпендикулярно к ране. Показатель прочности капсулы (в у.е.) определяли по  фиксированному  значению на  шкале  в момент  начала прорезывания.

в) - определение  герметичности  гемостатических  швов на  изолированных  макропрепаратах  печени, селезёнки по – 10, взятых от трупов людей  и на препаратах печени, селезёнки собак по 10 после  предварительного  моделирования  ранений. Наносили раны (продольные, поперечные)  каждый раз в одной и той же анатомической области  печени, селезёнки. Потом накладывали разные швы: узловые, П-образные, блоковые и швы по нашей модификации. С целью обеспечения сопоставимости результатов, швы накладывали на идентичные раны с одинаковой  глубиной  и локализацией. Предварительно канюлировали  сосудисто-протоковые  структуры в воротах органа, присоединяли специальное устройство, состоящее из манометра, соединенного с  трубкой, к которой  присоединяли шприц  Жанне и  снабжена регулировочным краном. С помощью устройства фиксировали давление, которое выдерживает тот или иной шов по артериальной, венозной системе (селезёнка) и артериальной, венозной (портальной) и протоковой системе (печень). По появлению пузырьков воздуха при пневмокомпрессии или  окрашенной  жидкости при гидропрессии (удостоверение на рацпредложение № 07-1379 от 21.05.2007г.) фиксировали степень герметичности. Определив герметичность одного шва, прижимали этот участок и проверяли её на другом участке раны.

г) - обоснование  ушивания  паренхимы (глубоких ран) с позиции сдавливания  внутриорганных  сосудов  и  желчных  протоков на  10  изолированных  препаратах печени, селезёнки-10, взятых от трупов людей  и на 10  препаратах  печени и селезёнки  собак. Для этого предварительно  накладывали швы на печень, селезёнку  в продольном и поперечном направлениях, захватывая паренхиму от 1/2, 2/3 и всю толщу органа с последующей  рентгеновазографией  внутриорганных сосудов печени, селезёнки для контроля;

д) -  проецирование (маркировка)  внутриорганных  зон, сегментов  органа  на  её  поверхность  для обоснования  анатомических (зональных, сегментарных) резекций  органа. Для  этого  вводили окрашенную  жидкость в региональные (сегментарно-зональные (долевые)) сосуды изолированных макропрепаратов печени (10), селезёнки (10), взятых от трупов людей  и на препаратах  печени (10) и селезёнки (10)  собак. После  окрашивания соответствующих участков органа на её поверхности отмечали зональную, сегментарную  проекцию. 

  Таблица 1

Распределение анатомического материала по методике исследования

Направление

исследования

Объект исследования

Коли-  чество

Методы исследования

Изучение внутри-органных сосудов печени, селезёнки

Органы, полученные от трупов людей:

-печень,

-селезёнка

Органы, полученные от собак:

-печень,

-селезёнка

10

10

10

10

Рентгеновазография

Исследование прочности капсул

Органы, полученные от трупов людей:

-печень,

-селезёнка

Органы, полученные от собак:

-печень,

-селезёнка

10

10

10

10

биофизический

Исследование герметичности гемостатических швов

Органы, полученные от трупов людей:

-печень,

-селезёнка

Органы, полученные от собак:

-печень,

-селезёнка

10

10

10

10

Пневмопрессия,

гидропрессия

Ушивание ран с позиции сдавливания  внутриорганных сосудов

Органы, полученные от трупов людей:

-печень,

-селезёнка

Органы, полученные от собак:

-печень,

-селезёнка

10

10

10

10

Рентгеновазография

Маркировка внутриорганных

зон, сегментов печени и селезёнки

Органы, полученные от трупов людей:

-печень,

-селезёнка

Органы, полученные от собак:

-печень,

-селезёнка

10

10

10

10

-Метод заливки сосудов

-люминесцентный

  Для изучения толщины капсулы паренхиматозных органов нами исследованы морфометрическим и методом анатомического эксперимента по 10 свежих нефиксированных препаратов печени и селезёнки, взятых от трупов людей обоего пола. Брали  кусочки ткани печени, селезёнки с различных её участков и поверхностей (диафрагмальная, висцеральная).  Для изучения толщины капсулы печени и селезёнки проводили эксперименты на беспородных собаках обоего пола. Эксперименты выполняли с соблюдением требований международных правил работы с животными (Principes of Laboratory animal  care,1985, издание Национального института здоровья США, № 88-23) и в соответствии с правилами, утвержденными приказами МЗ  СССР № 755 от 12.08.1977 г.  и № 742 от 13.11.84 г. (приложения № 3 и 4) и с согласия этического комитета ГОУ ВПО «ДГМА  МЗ СР РФ». Под тиопенталовым  наркозом срединным разрезом  вскрывали брюшную полость. В первой серии (10 опытов)  брали кусочки ткани печени с разных участков - периферия и центральная зона; диафрагмальной и висцеральной поверхностей. Во второй серии (10 опытов) - для  гистологического исследования брали  кусочки  ткани селезёнки  с разных участков  с диаф-рагмальной и висцеральной поверхностей. После  чего  препараты  помещали для фиксации в  10%  раствор  формалина. Из  кусочков, заключенных  в  парафин  делали  срезы  толщиной 5-10мкм и  окрашивали  по  Ван-Гизону и гематоксилином-эозином. Затем изготовленные  срезы изучали под микроскопом  МБС-10 со специальной шкалой - сетки для определения толщины отдельных структур органа. По количеству делений шкалы определяли толщину капсулу органа, умножая на коэффициент, взятый из специальной таблицы для расчета при соответствующем увеличении окуляра (х 8)  и рукоятки микроскопа (7).

Материалы экспериментальных исследований

Экспериментальные  исследования  выполнены  на  195 беспородных соба-ках  разного возраста и веса  в  4  сериях.

1-серия (60 собак) - разработка  новых  способов гемостатических  швов  после моделирования ран  и  сравнительное  исследование.

2-серия (70 собак) -  сравнительное  исследование  способов  резекции  печени, селезенки.

3-серия (30 собак) -  сопоставимое  исследование  способов лечения  разрывов  и  гематом  печени, селезёнки.

4-серия- (35 собак)  - исследование  динамики морфологических изменений паренхимы  печени, селезёнки при  пережатии и  перевязке сегментарно-долевых артерий  и вен  органа (табл. 2).

  Таблица 2

Распределение  животных  по  сериям экспериментов

серии

Характер  операции

Количество животных

1-серия

Разработка и апробирование новых

способов гемостатических швов

60

2-серия

Резекция печени, селезёнки (анатомические и атипические)

70

3-серия

Разработка способов хирургического лечения разрывов, гематом

30

4-серия

Изучение  морфологических изменений селезёнки и печени после пережатия и перевязки сосудистых и протоковых структур

35

Итого

195

Методика  эксперимента: Операции  животным проводились  после  премедикации. За  40-45  минут  до  начала  опыта  внутримышечно вводили  дроперидол (0,2мл  на 1 кг  веса  животного) и 0,05 мг  0,1%  раствора  атропина. Все  эксперименты  проводились под  тиопенталовым  наркозом (0,2-0,25 мг  на 1 кг  веса). Раствор тиопентала  натрия вводили  в плевральную  полость. Операционное  поле  обрабатывали  3% -ной спиртовой настойкой йода,  затем 70%  спиртом. Лапаротомия, продольный  разрез  по  белой  линии  живота. В  рану  выводили селезёнку  или  печень. В  первой  серии  опытов (60  собак)  предварительно  создавали  модели  ран: разной длины  и  глубины от 1/3 до 2/3 толщины органа (продольные, поперечные), сквозные и колото-резаные, после  чего  ушивали  их  различными гемостатическими  швами. С целью  приближения  экспери-мента  к клиническим  условиям  ушивание  ран  органа  начинали не ранее 30-40 минут после их  нанесения. Кровопотеря за этот период составила в  среднем  при травмах  селезенки  200-500 мл, при травмах печени от 300 до 700 мл в зависимости от характера  нанесенной травмы. Убедившись  в  надежности  гемостаза, орган  погружали  в  брюшную  полость, которую  послойно  зашивали  наглухо. Гемостатический  эффект  оценивали  объек-тивно  следующими  критериями: достижение  гемостаза, объем  кровопо-тери, количество  швов, потребовавшихся  при  использовании  методики, результаты гидропрессионного теста, гистологическая оценка. Во второй  серии опытов  (70 собак) производили резекцию паренхиматозных  органов  брюшной полости: атипические, анатомические (зональные, сегментарные)  после  предварительного  моделирования повреждений  различной  локализации с  целью  исследования  рациональных  способов резекции в зависимости  от степени  повреждения.  В  третьей  серии опытов (30 собак)  моделировали разрывы  и  гематомы  (подкапсульные, внутриорганные) диафрагмальной, висцеральной  поверхностей  печени и селезёнки  с целью  исследования  оптимальных  тактических  решений  и выработки  деталей  техники оперативных  вмешательств. В  четвертой  серии  опытов (35 собак) выделяли  питающие  сосуды,  перевязывали зональные, сегментарные сосуды и  исследовали  динамику  морфологических  изменений  органов в  зависимости от  срока  перекрытия  кровообращения. Причем  исследования  проводили  как  перекрытием  отдельных  сосудов, так и целиком сосудистой ножки  и желчного протока. В этой серии опытов у части животных пережимали сосудистую ножку селезенки на время в динамике. У 12 животных изучали морфологические изменения, возникающие в печени при разных режимах после пережатия элементов ПДС в 4 сериях: 1-серия пережатие ПДС - (3); 2-серия –  пережатие собственной печеночной артерии и воротной вены одновременно (3), в 3-й серии - пережатие собственной печеночной артерии (3); в 4-й серии – пережатие  общего желчного протока (3). Во всех сериях опытов пережатие осуществляли  на 5,10,20,30,40,50 минут, после чего брали кусочки ткани печени для гистологического исследования.  Параллельно у этих животных изучали показатели общей гемодинамики: АД,  ЦВД, давление в ВВ,  ЧСС и ЧДД  через 10-15, 20-25 и 30-40 минут. АД определяли по методу Короткова, ЦВД и давление в ВВ определяли с помощью аппарата Вальдмана, ЧСС и ЧДД оценивали объективно. Динамические  исследования  проведены  на  5, 15, 30, 60, 90, 120, 150, 180, 250 и 360-е  дни  послеоперационного периода. При этом после  осмотра  брюшной полости оперированный  орган  извлекался, фотографировали, брали  материал  для  гистологического исследования.

Статистическая обработка  результатов  исследования

Полученные  данные  подвергались  статистической  обработке  с использо-ванием  пакета  статистических  программ  Biostat. Определяли следующие  статистические  показатели  для  нормально  распределенного  признака: среднюю  арифметическую (М), стандартное  отклонение (+SD), ошибку  средней  арифметической (+-m). Достоверность  различий  определяли  при  помощи  критерия  Стьюдента (t) с поправкой  Бонферони  и Тьюки. Различия считались значимыми  при  Р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ  СОБСТВЕННЫХ  ИССЛЕДОВАНИЙ  И  ИХ  ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты  анатомических исследований показали, что внутриорганные (зонально-сегментарные) сосуды паренхиматозных органов  располагаются следующим образом: в селезёнке внутриорганные сосуды в основном прохо-дят поперечно или  под  острым углом к продольной оси  органа.  Межзо-нальные и межсегментарные  границы  органа  в  виде  хорошо  выражен-ных  борозд  на  его  диафрагмальной  поверхности  идут  под  острыми  углами  по  отношению  к  длинной оси  органа в  пределах  от 55 до 80 гра-дусов,  а по данным  А.П. Сорокина и соавт. (1989)  величина этого угла колеблется от 50 до 86 градусов. Между  зонами  имеются  «малососудис-тые» участки, которые  соответствуют  внешним  ориентирам - вырезкам  органа, что  встречается  у  собак в  28,4%,  у  людей  в 69,7%.  По данным  М.Н. Орлова  (2006)  проекция  малососудистых  участков  в  84%  случаев  соответствуют  бороздам  на  диафрагмальной  поверхности  селезёнки  у детей. По нашим данным вырезки органа во всех случаях соответствовали  началу  «малососудистых» участков. Они  ориентированы  преимущественно  поперечно  к его  длинной оси  органа, что ближе к  данным  А.Д. Хрусталева  (1962); Л.И. Савиновой (1964).  Внутриорганные сосуды и желчные протоки  печени  идут рядом, что соответствует  данным  литературы:  «триада» и «глиссонова ножка» (Шапкин Б.С., 1967; Сouinaud C., 1957). Результаты на-ших исследований показывают, что внутриорганные структуры печени  в большинстве  случаев  расположены  древовидно от центра  доли к перифе-рии. Изучение  зависимости  кровотечения от характера  ранений  парен-химатозных органов показало, что  относительно  большее вытекание  крови  отмечали при  ранах, имеющих продольное  направление к длинной оси се-лезёнки, чем  при  ранах, нанесенных  поперечно, что связано  с поврежде-нием  или  пересечением  внутриорганных  сосудов  селезёнки, имеющих преимущественно поперечное направление. Те же  исследования на печени выявили  относительно  большее  вытекание  крови  из ран, имеющих  поперечное  направление (к сосудам), чем  из  ран, нанесенных  продольно.

  Толщина и прочность капсулы паренхиматозных органов  является одним из важных факторов, обеспечивающих  прочность  наложенных швов при  резекциях и  ушиваниях повреждений. Морфометрические данные по изуче-нию толщины  капсулы селезёнки человека показали, что она неодинакова на разных участках. Так, на диафрагмальной  поверхности  в области  нижнего полюса  селезенки  она составила 92,3± 5,6 мкм, в среднем отделе - 103,0±5,8 мкм  и в области  верхнего полюса  составила - 99,8±7,6 мкм. На висце-ральной поверхности селезёнки  наибольшую  толщину выявили  в области среднего отдела и равнялась 148,3±8,0 мкм.  Средний показатель в области  верхнего полюса  висцеральной поверхности  составил  соответственно- 128,0±7,2 мкм,  у  нижнего  - 125,4± 6,4 мкм (табл. 3).

Таким образом,  толщина капсулы на диафрагмальной поверхности селезён-ки  человека  достоверно  меньше, чем на висцеральной,  у верхнего полюса  толще, чем у  нижнего, но тоньше, чем у среднего отдела  и  наибольшую толщину  имеет  средний  отдел, что согласуются с данными  А.П. Сорокина, Н.Я. Полянкина, Я.И. Федонюка  (1989). Впервые нами выявлено, что  тол-щина капсулы в среднем отделе селезенки  у собак на висцеральной  поверх-ности достоверно  больше  (p 0,01), чем на диафрагмальной.  При  этом средний  показатель  в области  верхнего полюса  висцеральной поверхности составила -104,5±7,3 мкм,  у  нижнего полюса - 110,2±6,2 мкм. Толщина капсулы на диафрагмальной  поверхности  селезёнки собак  несколько меньше, чем на висцеральной поверхности.

  Таблица 3

  Толщина капсулы селезёнки человека (в мкм)

Область селезёнки

Поверхность селезёнки

диафрагмальная (п=15)

висцеральная (п=15)

предел

вариаций

среднее значение М+m

предел

вариаций

среднее значение M+m

Нижний полюс

(p<0,001)

26-143

92,3± 5,6*

57- 205

125,4±6,4*

Средний отдел

(p<0,001)

40-160

103,0±5,8*

65- 235

148,3±8,0*

Верхний полюс (p<0,009)

43-145

99,8±7,6*

42-190

128,0±7,2*

* (p<0,05) –  сравниваемые группы (передний, задний концы и средний отдел

между собой) на диафрагмальной и висцеральной поверхностях.

  Впервые нами изучена  прочность  капсулы селезёнки  в  зависимости  от направления  раны, так  как  надежность  шва  зависит от  прочности капсулы органа.  Изучение прочности  капсулы селезёнки человека при продольных ранах диафрагмальной поверхности в области  верхнего полюса выявило  следующие данные; при захватывании 0,5см от края раны  проч-ность капсулы составила – 0,85±0,36 (у.е.), при - 1,0см - 1,02±0,34; 1,5см - 1,72± 0,37(у.е.) и при  2,0 см  - 2,41±0,47(у.е.). При поперечных ранах  эти показатели  изменились  следующим образом:  0,5см - 1,2±0,37; 1,0 см – 1,52±0,36; и 2 см – 3,2±0,43 (у.е.). При  захватывании 0,5 см отмечено статис-тически  не значимое увеличение  прочности капсулы (p0,05)  на диафраг-мальной поверхности селезенки в области верхнего полюса при продольных и поперечных ранах (табл. 4),  тогда  как  при захватывании 1,0 см и  больше прочность капсулы  значимо  увеличивается (p0,05) и при продольных и поперечных ранах по мере увеличения  расстояния захватываемой капсулы. На висцеральной  поверхности  в области  верхнего полюса селезёнки пока-затель прочности капсулы при продольных ранах составила:  0,5 см - 0,72±0,21; 1,0 см -1,02±0,30;  1,5 см - 1,63±0,28 и 2 см - 2,41±0,42 (у.е.) и достоверно увеличивается  по мере увеличения расстояния захватываемой капсулы  от края  раны органа, кроме  случаев  захватывания 0,5 см (p0,05). При поперечных ранах  висцеральной  поверхности  селезёнки прочность капсулы  достоверно  выше (p0,05), чем при продольных ранах и составила  соответственно 0,5 см - 1,21±0,38; 1,0 см - 1,75±0,41; 1,5 см - 2,51±0,28; и 2 см - 3,38±0,35 (у.е.). Прочность  капсулы в области  верхнего полюса  диаф-рагмальной и висцеральной поверхности селезёнки при поперечных ранах  значительно (p0,05)  выше при захватывании 1 см и больше, чем при  ранах, имеющих продольное направление.

Таблица 4

Сравнительная оценка прочности  капсулы селезёнки человека (верхний полюс) (в у.е.)

Диафрагмальная поверхность

Висцеральная поверхность

продольные раны

поперечные раны

продольные раны

поперечные раны

0,5 см

0,85+0,36

1,2+0,37

0,72+0,21

1,21+0,38

1,0 см

1,02+0,34*

1,52+0,36*

1,02+0,3*

1,75+0,41*

1,5 см

1,72+0,37*

2,24+0,39*

1,63+0,28*

2,51+0,28*

2,0 см

2,41+0,47*

3,2+0,43*

2,41+0,42*

3,38+0,35*

* - (p< 0,05) сравниваемые группы (продольные, поперечные раны)

В области среднего отдела (табл.5) диафрагмальной поверхности селезёнки при продольных ранах прочность капсулы при захватывании 0,5см составила - 0,81± 0,23 (у.е) , а  наибольшую прочность отмечали при захватывании 2,0 см и составила - 2,54±0,41 (у.е.). Выявлено значимое  повышение  прочности капсулы по мере увеличения расстояния  захватываемой капсулы от края раны. При поперечных  ранах прочность составила соответственно  0,5см -1,05±0,26  , при 1,5 см - 2,51±0,31; 2,0 см - 3,02±0,28 (у.е.). Прочность кап-сулы при  продольных и поперечных ранах увеличивается статистически значимо по мере  увеличения расстояния захватываемой капсулы (1,0; 1,5; 2,0 см) от края раны. На висцеральной  поверхности  среднего отдела  селезёнки при продольных ранах  прочность  капсулы составила  при захватывании 0,5 см - 0,93±0,25; 1,0 см -1,44±0,34; 1,5 см - 2,01±0,37; 2,0 см - 2,78±0,30 (у.е.).

  Таблица 5

Сравнительная оценка прочности  капсулы селезёнки человека

(средний отдел) (в у.е.)

Диафрагмальная поверхность

Висцеральная поверхность

продольные раны

поперечные раны

продольные раны

поперечные раны

0,5 см

0,81+0,23

1,05+0,26

0,93+0,25

1,2+0,29

1,0 см

1,02+0,31*

1,76+0,34*

1,44+0,34*

1,89+0,27*

1,5 см

1,7+0,43*

2,51+0,31*

2,01+0,37*

2,71+0,24*

2,0 см

2,54+0,41*

3,02+0,28*

2,78+0,30*

3,25+0,27*

* - (p< 0,05) сравниваемые группы (продольные, поперечные раны)

А  при поперечных ранах  средней трети селезёнки прочность капсулы соста-вила: 0,5 см - 1,20±0,29; 1,0 см - 1,89±0,27; 1,5 см - 2,71±0,24; 2,0 см - 3,25± 0,27 (у.е.), что достоверно увеличивается по мере увеличения  расстояния захватываемой капсулы от края раны (p0,05). При поперечных ранах проч-ность капсулы на диафрагмальной и висцеральной поверхности  средней тре-ти  селезёнки  значимо выше в случаях захвата  капсулы на расстоянии от края раны 1,0 см и более, чем при ранах, имеющих продольное направление.

В области  нижнего полюса  при продольных ранах диафрагмальной поверх-ности селезёнки при захватывании 0,5см прочность  капсулы  равнялась 0,80± 0,26; 1,0 см -1,14±0,41, при 2,0 см -2,70±0,52 (у.е.), а  при поперечных  ранах прочность капсулы  составила соответственно  при  захватывании 0,5 см - 1,16±0,29, 1,0 см - 2,02±0,48; 2,0 см - 3,02±0,40 (у.е.), что статистически значимо  увеличивается  по  мере  увеличения  расстояния  захватываемой капсулы органа от края раны. На висцеральной поверхности селезёнки при продольных ранах в области  нижнего полюса  селезёнки  наибольшую  прочность капсулы  наблюдали при  захватывании 2,0 см и  составила  2,78± 0,42 ,  а при поперечных ранах - 0,5 см - 1,38±0,32; 1,0 см - 2,33±0,41; 1,5 см - 2,72±0,27 и 2,0 см - 3,22 ±0,34 (у.е.) (табл. 6). Во всех случаях отмечено  достоверное увеличение прочности капсулы, по мере увеличения расстояния захватываемой капсулы  от края раны, кроме случая  захватывания  0,5 см (p0,05).

  Таблица 6 

Сравнительная оценка прочности  капсулы селезёнки человека (нижний полюс) (в у.е.)

Диафрагмальная поверхность

Висцеральная поверхность

продольные раны

поперечные раны

продольные раны

поперечные раны

0,5 см

0,80+0,26

1,16+0,29

1,02+0,31

1,38+0,32

1,0 см

1,14+0,41*

2,02+0,48*

1,37+0,33*

2,33+0,41*

1,5 см

1,86+0,51*

2,58+0,46*

1,96+0,34*

2,72+0,27*

2,0 см

2,70+0,52*

3,02+0,40*

2,78+0,42*

3,22+0,34*

* -(p< 0,05) сравниваемые группы (продольные, поперечные раны)

Сравнение показателей прочности капсулы при продольных и поперечных ранах выявила  следующее: при поперечных ранах  в области  нижнего полю-са  на  диафрагмальной и висцеральной поверхности селезёнки прочность капсулы значительно выше  (p0,05), чем при продольных ранах. При захва-тывании 0,5 см капсулы, отмечено  статистически не значимое увеличение её прочности. Прочность капсулы при поперечных ранах диафрагмальной и висцеральной поверхности селезёнки значительно выше при захватывании от края раны 1,0 см и больше (p0,05), чем при ранах, имеющих продольное направление, как следствие, более устойчива к прорезыванию, что следует учесть  при ушивании ран.

Сравнительные  результаты  изучения  зависимости прорезывания швов селезёнки  от  направления раны (продольные, поперечные)  выявили, что  швы, наложенные  на  продольные  раны,  чаще  прорезываются, чем при поперечных ранах, так как  капсула  органа  более  устойчива  при  попереч-ных  ранах. Таким образом, раны селезёнки, расположенные  поперечно  бо-лее  устойчивы  к  прорезыванию  по  сравнению с  продольными ранами. В связи с этим  при секторальной резекции селезёнки  разрез следует  прово-дить в поперечном направлении, что обеспечивает  надежность  её  ушива-ния.

  Анализ данных морфометрического исследования выявил, что средняя толщина капсулы печени у человека зрелого возраста на диафрагмальной поверхности колеблется от 12,5 до 100 мкм, а на  висцеральной поверхности от 12,5 до 90 мкм  и  наибольшую толщину  отмечали в  области 3, 8 сегментов на диафрагмальной поверхности, и составила 73±3,5 мкм; 68±4,4 мкм, а наименьшую толщину  в области 1 и 4 сегментов: 41,4±7,2 мкм; 41±8,4 мкм (табл.7).

  Таблица 7

Толщина капсулы печени человека  (в мкм)

 

Область печени

Поверхность печени

Висцеральная (п=15)

Диафрагмальная (п=15)

предел

вариаций

Min - Max

среднее значение Х+

предел

вариаций

среднее значение Х+

Min -Max

1- сегмент

12,5-75

43,2±4,6

25-50

36,4±7,2

2- сегмент

25-75

49,3±5,2

25-75

51,3±6,2

3-сегмент

(p<0,003)

12,5-87,5

50,4±4,2*

25-100

68±3,5*

4-сегмент

12,5-75

41,3±6,2

25-50

36±8,4

5-сегмент

25-50

38±5,6

25-62,5

41,4±5,8

6-сегмент

(p<0,001)

25-50

34,6±4,8*

12,5-100

59,8±4,6*

7-сегмент

(p<0,009)

25-50

38,5±6,2*

25-75

61,2±5,2*

8-сегмент

(p<0,009)

25-50

39±7,4*

25-100

63±4,4*

* (p<0,05) сравниваемые группы – сегменты между собой на диафрагмальной и висцеральной поверхностях.

На висцеральной поверхности печени человека наибольшую толщину выяви-ли в области 2 и 3 сегментов (табл. 7), и составила  - 54,3±5,2 мкм; 55,4±4,2 мкм, а наименьшую в области 6, 5 сегментов  и составила соответственно 39,6±4,8 мкм; 43±5,6 мкм.

Таким образом, толщина капсулы печени у человека  зрелого возраста на диафрагмальной поверхности больше в 1,3 раза  в области 3 сегмента (p< 0,003),  1,5 раза -  7 сегмент (p 0,009) и 1,6 раза  - 6 и 8 сегментов(p 0,001), (p 0,009), чем на висцеральной.

  Наши  показатели  согласуются с  данными, полученными  М.Л. Левошко  (2003)  при ультразвуковом  измерении толщины капсулы  Глиссона, когда её толщина на диафрагмальной поверхности варьировала в пределах 1,1-2,0 мм, а на висцеральной 0,6-1,0 мм. Нами впервые установлено, что  толщина капсулы на диафрагмальной поверхности печени собак  в области  правой латеральной (p<0,009) и правой медиальной (p0,03) долей достоверно выше, чем на висцеральной. На висцеральной поверхности печени собаки наи-большую толщину выявили в области левой медиальной, левой лате-ральной долей (45±8,2; 42,4±7,6), а наименьшую в области правых (меди-альной, латеральной) долей (30,92±8,5; 32,4±7,6).Таким образом, толщина капсулы печени собаки на диафрагмальной  поверхности больше в области всех долей, чем на висцеральной.

Впервые нами  изучена прочность капсулы печени  в зависимости от направленности ранений (табл.8). Так, показатель прочности капсулы на диафрагмальной поверхности печени  человека при продольных ранах  на расстоянии 0,5см от края разреза составила 0,24±0,06 (у.е.); 1,0 см - 0,41±0,07 (у.е.),  1,5 см - 0,58±0,11  и 2,0 см - 0,91±0,28 (у.е.), а  при поперечных  соответственно  0,5 см - 0,43±0,12 (у.е.), 1,0 см - 0,71±0,16 (у.е.), 1,5 см - 1,10±0,31,  2,0 см - 1,58±0,28 (у.е.). По мере увеличения  расстояния захватываемой  капсулы от края раны прочность капсулы печени достоверно увеличивается при продольных и поперечных ранах (p0,05). Те же  показа-тели  на висцеральной поверхности печени при продольных ранах соответ-ствовали: на расстоянии 0,5см - 0,29±0,04 (у.е.), 1,0 см - 0,47±0,12 (у.е.),  1,5 см - 0,78± 0,17(у.е.),  2,0 см  - 1,12±0,23 (у.е.), а при поперечных ранах  соот-ветственно 0,5см - 0,35±0,06 (у.е.),  1,0 см - 0,67±0,13 (у.е.), 1,5 см - 1,10±0,23 (у.е.) и  2,0 см -1,54±0,41 (у.е.). Прочность капсулы на висцеральной  поверх-ности  печени человека при продольных  ранах  статистически значимо увеличивается по мере увеличения расстояния захватываемой капсулы, кроме случая захватывания 0,5см и 1,0см (p0,05),  а при поперечных ранах достоверно увеличивается  во всех случаях. Результаты наших эксперимен-тальных исследований показали, что прочность капсулы при поперечных ранах диафрагмальной поверхности печени человека  достоверно выше при захватывании от края раны 1,0 см и более  (p0,05), а на висцеральной поверхности  статистически  выше только при захватывании от края раны 1,5 см и больше, чем при ранах, имеющих продольное направление, как следствие, более устойчива к прорезыванию, что следует учесть при ушивании ран.

 

 

Таблица 8

Сравнительная оценка прочности  капсулы  печени человека (в у.е.)

Диафрагмальная поверхность

Висцеральная поверхность

Продольные раны

поперечные раны

продольные раны

поперечные раны

0,5 см

0,24+0,06

0,43+ 0,12

0,29+ 0,04

0,35+ 0,06

1,0 см

0,41+ 0,07*

0,71+ 0,16*

0,47+ 0,12

0,67+ 0,13

1,5 см

0,58+ 0,11*

1,10+ 0,31*

0,78+ 0,17*

1,1+ 0,23*

2,0 см

0,91+ 0.28*

1,58+ 0,28*

1,12+0,23*

1,54+ 0,41*

*- (p<0,05) сравниваемые группы (продольные, поперечные раны).

  Сравнительные  результаты  изучения  зависимости прорезывания швов печени  от  направления раны (продольные, поперечные), выявили, что  швы, наложенные  на  продольные  раны,  чаще  прорезываются, чем на попереч-ные раны, из-за того, что капсула  органа  более  устойчива  при  поперечных  ранах. Поперечные раны печени наиболее  устойчивы  к  прорезыванию  по  сравнению  с  продольными ранами. В связи с этим при секторальной резекции печени разрез следует  проводить в поперечном направлении (по отношению к сосудам), что обеспечивает надежность её ушивания.

Впервые  проводили сравнительный анализ  герметичности  некоторых гемостатических швов по артериальной и венозной системе на изолирован-ных макропрепаратах  селезёнки  в зависимости от направленности ранений (продольные, поперечные).  При этом  испытаны  швы: узловой, П-образный, блоковидный и  шов нашей модификации. При  поперечных ранах шов на-шей модификации выдерживает статистически большое давление (p0,05) по артериальной системе в сравнении со всеми остальными видами  (табл.9). При сравнении каждого из швов при продольных и поперечных ранах селез-ёнки, отмечено, что при поперечных ранах – давление, выдерживаемое шва-ми по артериальной системе достоверно выше, чем при продольных, кроме шва нашей модификации, хотя цифры выше при поперечных ранах, но ста-тистически  не значимо (р 0,05). По герметичности в венозной системе при продольных ранах селезёнки  шов нашей модификации выдерживал дав-ление 286,3±21,5 (мм.рт.ст.),  узловой – 276,7±20,24(мм.рт.ст) , П-образный  - 255±17,7 (мм.рт. ст.) и блоковидный соответственно – 221,7±48,8 (мм.рт.ст.), При поперечных ранах по венозной системе  шов нашей модификации – 330,7±28,6 (мм.рт. ст.), блоковидный - 330,3±20,4 (мм.рт.ст.) ,  узловой - 314,3±33,2 (мм.рт.ст.) и П-образный – 286,7±42,16 (мм.рт.ст.). При продоль-ных ранах шов нашей модификации  выдерживает давление  достоверно

(p 0,05)  больше  только по сравнению с блоковидным швом и не достовер-но  с узловым и П-образным швами. При поперечных ранах  по венозной системе шов нашей модификации выдерживал незначительно  высокое  давление по сравнению с другими швами (p0,05). При  сравнении герметич-ности швов  селезенки по венозной системе  отмечены статистически высо-кие цифры давления, выдерживаемого всеми швами при поперечных ранах по сравнению с ранами, имеющими продольное направление.

Таблица 9

Сравнительная оценка герметичности  некоторых гемостатических

швов на селезёнке

Виды швов

Продольные раны

 

  Поперечные раны

давление в артерии

давление в

вене

давление в

артерии

давление в

вене

узловые

91,3±42,9*

276,7±20,24

253,7±23,3*

314,3±33,2

П-образные

151,7±19,3*

255±17,73

197±12,2*

296,7±42,16

блоковидные

272,7±26,85

221,7±48,8*

203,3±15,3*

330,3±20,39

нашей модификации

294,7±25,5*

286,3±21,5*

323,3±41,3*

330,7±28,6

*- (p0,05)  сравниваемые группы – шов нашей модификации с другими швами по артериальной, венозной системе (продольные, поперечные раны)

- (p0,05)  сравнение  швов между собой при продольных и поперечных

  ранах  по венозной или артериальной системе.

  Впервые  нами  исследована герметичность  некоторых гемостатических швов по артериальной и венозной и протоковой  системах на изолирован-ных макропрепаратах  печени  в зависимости от направленности ранений (продольные, поперечные). При этом  установлено, что  при продольном  рас-положении раны шов нашей модификации по артериальной системе выдер-живает давление - 259,3±35,8 (мм.рт.ст.), тогда как блоковидный -210±31,6 (мм.рт.ст.), П-образный - 210±30 (мм.рт.ст.) и узловой – 167,7±39,2 (мм.рт. ст.). Те же показатели при поперечном расположении раны в той  же области по артериальной системе соответствовали: шов нашей модификации – 213,7 ±28,06 (мм.рт.ст.), блоковидный -149±43,6 (мм.рт.ст.), П- образный – 147,3± 36,5 (мм.рт.ст.) и узловой - 115±21,38 (мм.рт.ст.) (табл.10).

  Таблица 10

Сравнительная оценка герметичности  некоторых

гемостатических  швов на  печени

Виды швов

Продольные раны

 

  Поперечные раны

Давление

в артерии

давление

в вене

давление

в протоке

давление

в артерии

давление

в вене

давление в протоке

узловые

167,7±39,2*

94±15,26*

178,7±

37,2*

115±

21,38*

74±10,72*

172,3±39*

П-образные

210±30,1*

117±21,5*

166,7±

33,2*

147,3±

36,5*

85±16,9*

96,5±

13,94*

блоковидные

210±31,6*

185±39,1

204,7±

39,3*

149±43,6*

88,7±

16,95*

110±35,9*

нашей моди-фикации

259,3±35,8*

171,3±29,3*

262±34,99*

213,7±

28,06*

140,9±

37,9*

251±43,02*

*- (p0,05) сравниваемые группы – шов нашей модификации с другими швами по артериальной, венозной и протоковой системе (продольные, поперечные раны).

- (p0,05) сравнение  швов между собой при продольных  и поперечных ранах по венозной, артериальной и протоковой системе.

  Шов нашей модификации при продольных и поперечных ранах выдержи-вает значимо  большое давление (p0,05) по сравнению с  другими швами. При сравнении швов между собой  при продольных ранах печени цифры давления, выдерживаемые швами  значимо выше (p0,05), чем при попе-речных ранах. Данные исследования герметичности швов по венозной (пор-тальной) системе при продольном расположении раны блоковидный шов выдерживал давление – 185±39,1 (мм.рт.ст.) , тогда как шов нашей модифи-кации -171,3± 29,3 (мм.рт.ст.), П-образный шов – 117±21,5 (мм.рт.ст.) и узловой - 94±15,26 (мм.рт.ст.). Те же показатели при поперечном направле-нии раны в этой же области по венозной (портальной) системе соответствова-ли: шов нашей модификации - 140,9±37,9 (мм.рт.ст.), блоковидный - 88,7± 16,95 (мм.рт.ст.), П-образный – 85± 16,9 (мм.рт.ст.)  и узловой - 74±10,72 (мм.рт.ст). Шов нашей модификации по венозной (портальной) системе при продольных ранах выдерживает  значимо  высокое давление (p0,05), чем узловой и П-образный швы. При поперечных ранах, герметичность шва нашей модификации по венозной (портальной)  системе  достоверно  (p0,05) выше по сравнению со всеми швами. При продольных ранах печени,  давление, выдерживаемое  всеми швами по венозной системе статистически выше (p0,05), чем при поперечных ранах, кроме  узлового шва (p0,05).  При продольном расположении раны печени по протоковой системе шов нашей модификации выдерживал давление -  262±34,99 (мм.рт.ст.), тогда как блоковидный  шов  - 204,7±39,3 (мм.рт.ст.), узловой – 178,7±37,2 (мм.рт.ст.)  и П-образный - 166,7±33,2 (мм.рт.ст). Те же показатели при поперечных ранах по протоковой системе – лучшие показатели  имел  шов нашей модификации  - 251±43,02 (мм.рт.ст.), узловой – 172,3±39 (мм.рт.ст.),  блоковидный – 110±35,9 (мм.рт.ст.) и П-образный -  96,5±13,94 (мм.рт.ст.). Давление, выдерживаемое швом нашей модификации по протоковой системе достоверно (p0,05) выше и при продольных  и поперечных ранах по сравнению  со всеми швами. Цифры давления, выдерживаемого П-образным и блоковидным  швами по протоковой системе при продольных ранах  значительно  выше (p0,05), чем при поперечных ранах.

  Таким  образом,  сравнительный анализ герметичности  некоторых гемостатических швов на печени  в зависимости от направленности ранений  показал, что швы, наложенные на продольные раны печени,  выдерживают  большее  давление  в  артериальной, венозной (портальной) и протоковой системе, чем при  ранах, имеющих  поперечное направление.

  Данные исследования герметичности гемостатических швов на изолиро-ванных макропрепаратах при резекциях селезёнки выявили, что  наибольшее давление в артериальной (125,6±9,8 мм.рт.ст.)  и венозной (242±11,6 мм.рт.ст.), системах  выдерживает машинный шов, тогда как П-образный шов – (96,8±10,4 ; 185,4±10,8 мм.рт.ст.) и  рантовидный соответственно - (75,4±10,2; 106,3±9,6 мм.рт.ст.).  Учитывая, что верхняя физиологическая граница кровяного давления  сосудов  селезёнки собак равна 45 мм.рт.ст. (Шалимов С.А., 1989), полученные данные свидетельствуют о достаточной герметичности швов. Сравнительный анализ показал, что машинный шов при резекциях селезёнки выдерживает  давление значительно и значимо выше по сравнению с рантовидным швом (p0,003) по артериальной системе и рантовидным (p0,001) , П-образным (p0,03) швами по венозной системе. Аналогичные исследования на печени показали, что  при резекциях его  наибольшее давление в артериальной (110,2±15,4  (мм.рт.ст.), венозной (233,8±11,4 (мм.рт.ст.) и протоковой (85,55±13,6 (мм.рт.ст.), системах выдерживает машинный шов, тогда  как П-образный шов – (86,6±9,7; 165±12,6; 82,2±11,2 (мм.рт.ст.)  и рантовидный – соответственно  - (62,8± 10,6; 95,9±8,6; 75,92±9,2 (мм.рт.ст.). Машинный шов  при резекциях печени выдерживает значимо большее давление (p0,01)  по сравнению с рантовидным  и П-образным швами по венозной системе. 

Прошивание паренхимы селезёнки глубиной до 1/3 толщины  органа в продольном и поперечном направлениях не нарушают  состояние внутри-органных сосудов во всех случаях, а прошивание  ее  глубиной  до 1/2  тол-щины в  поперечном направлении не изменяли  внутриорганную сосудистую сеть селезёнки дистальнее  зоны прошивания. При  прошивании  паренхимы глубиной до 2/3 толщины  органа ближе к воротам  в продольном направлении  в  18% случаев  наблюдалось  частичное нарушение  сосудис-того рисунка в области  ушитой раны, но за счет хорошо выраженной  сети  анастомозов, дистальнее места ушивания внутриорганные сосуды контрастировались. При сквозном прошивании паренхимы селезёнки в  продольном и поперечном направлениях к длинной оси органа, отмечалось частичное нарушение рисунка в области ушивания в случаях, если в шовную нить захватывали зональный сосуд. Те же исследования на печени  показа-ли, что  прошивание  печени глубиной до 1/3 толщины в продольном и поперечном направлениях не нарушают  заполнение  контрастной  массой  внутриорганных сосудов. При  прошивании паренхимы  печени глубиной до 2/3 толщины  органа в поперечном  направлении  отмечается  дефект  наполнения в области шва в 25 % случаев, но не нарушало  внутриорганную сосудистую сеть дистальнее наложенного шва за счет хорошо развитой сети анастомозов. При  прошивании  до 2/3 толщины органа в продольном нап-равлении наблюдалось частичное нарушение  наполнения сосудистой сети в зоне ушивания - (10% случаев), но дистальнее неё выявляли сосудистую  сеть. При  сквозном  прошивании паренхимы печени в поперечном, продольном направлениях отмечали дефект наполнения внутриорганных сосудов в области наложения шва в случаях, когда в шовную нить захватывали сегментарно-долевые сосуды. Прошивание паренхимы селезёнки, печени глубиной  до 1/3 толщины органа не нарушает состояние внутриорганных сосудов во всех случаях, так как внутриорганные  «значи-мые»  структуры (сегментарно-долевые) селезёнки и печени в основном расположены в  средней  трети  толщины органа. По нашим данным есть  риск захватывания крупных  внутриорганных сосудисто-протоковых  структур  печени  в  средней трети  толщи органа, что соответствует  результатам  исследования Э.И. Гальперина, В.Т. Игнатюка (2005). Поэтому при ушивании ранений глубиной  2/3 и более  толщины органа создается риск захватывания  в шовную нить внутриорганных сосудов, особенно при поперечных  ранах селезенки и продольных ранах печени. В связи с этим целесообразно при ушивании поперечных ранений селезенки использовать П-образный шов  и шов нашей модификации, а при ранах, имеющих продольное направление – узловые и П-образные швы.  При ушивании ранений печени, имеющих поперечное направление  лучше накладывать узловые или П-образные швы. А при продольных ранах необходимо использовать  П-образный шов и шов нашей модификации, что значительно  уменьшает риск  осложнений, связанных с нарушением внутриорганной гемодинамики  и холестаза.

Предложенный  способ  визуализации (маркировки) внутриорганных зон, сегментов на поверхность паренхиматозных органов (удостоверение на рац-предложение № 07-1380 от 21.05.07г.)  с использованием раствора  метиле-новой сини  позволяет в ходе операции визуализировать поврежденный  или  пораженный патологическим процессом участок органа. В ходе  иссле-дований  нами усовершенствован данный  способ: берут  на  лигатуру зональный (долевой)  или сегментарный артериальный  сосуд опери-руемого  участка органа и  пережимают на  2 – 3 минуты для  обескровливания его, потом дистальнее лигатуры вводят  раствор  намагниченного  «красителя». В качестве «красителя» использовали  рас-твор  намагниченного индигокармина. Через 1-2 минуты  после введения  раствора  пережимают и соответствующую вену. Одновременно оказыва-ют воздействие  источником  постоянного магнита, расположенного снаружи  на поверхности  органа в зоне предполагаемого окрашивания. После чего на  поверхности  оперируемого органа  окрашивается  соответствующая доля  или  сегмент (решение о выдаче патента РФ №2008124391/14(029601) от 5.10.2009 г.). Способ  значительно  упрощает технику  визуализации внутриорганных зон (долей), сегментов. Использование его упростит  проведение  экономных резекций паренхиматозных органов  и в целом  улучшит результаты  органосохраняющих операций  на печени и  селезёнке.

Результаты экспериментальных исследований. Нами обобщены результаты лечения  повреждений  печени, селезёнки  в эксперименте на  беспородных  собаках. Брюшную полость вскрывали верхнесрединным  раз-резом. Выводили  в  операционную рану селезёнку, печень. Предварительно моделировали раны (резаные различной  длины и глубиной не более 2/3 толщины органа, колото-резаные) с помощью скальпеля, снабженного огра-ничителем,  гематомы (подкапсульные, внутриорганные) и  разрывы  (диаф-рагмальной и висцеральной  поверхностей) печени и селезёнки путем раздав-ливания паренхимы, целость паренхимы нарушали  с помощью зажима.  В случаях сильного кровотечения при повреждениях селезенки применяли пережатие сосудистой ножки, накладывали специальное устройство на питающие сосуды  соответствующего  участка органа (патент РФ на полез-ную модель РФ №70622) или накладывали мягкий эластический жом (патент РФ№ 2014802) на паренхиму органа, проксимальнее раны  или  разрыва для обеспечения  временного гемостаза. Для временного гемостаза при травмах печени применили пережатие  печеночно-двенадцатиперстной связки рукой, турникетом или накладывали эластический  жгут на паренхиму органа, прок-симальнее места локализации раны, разрыва.  Временная остановка  кро-вотечения  позволила выполнить полноценную ревизию печени, селезёнки и  определить тактику хирургического лечения. Раны ушивали  атравматичес-кими,  кишечными  иглами хромированным кетгутом (№2-3), викрилом.

  В зависимости от  длины и глубины  ранений апробировали разработанные нами  швы. Гемостаз удалось достигнуть при резаных ранах печени в 80%, селезёнки в 85% случаев, ранах длиной от 3 до 6 см и глубиной не более 2/3  толщины  органа  в 80% при ранах селезёнки и печени,  длиной  более  6 см и глубиной не более  1/2 толщины в 75%  селезёнки, печени. При колото-резаных  ранах селезёнки и печени гемостаз удавалось обеспечить соответственно в 15 случаях из 20 (75%) и  14 из 20 (70%). В случаях кровотечения  при ушивании ран  пришлось применить дополнительные меры гемостаза. В ходе исследований выявили целесообразность  наложения  швов  с учетом прочности капсулы и хода внутриорганных сосудов. Использование сальника на питающей ножке при  сквозных (колото-резаных) ранах  паренхиматозных органов  выполняет и  дренажную функцию - очищает рану  в частности от желчи (печень) и  от скапливающейся крови и улучшает процессы регенерации.  Эффективность спленорафии по данным А.С. Девятова (1993)  составила 50%, а  по данным  Ю.А. Привалова (1997)  от  35  до 65%. По нашим данным  -  селезёнки от 75%  и печени 70%  при сквозных до 85%  и 80%  соответственно при резаных ранах  разной  длины и глубины, что  значительно выше  и  связано с эффективностью разработанных нами гемостатических швов.

  Экспериментальные  исследования  показали  относительно  лучшие  результаты остановки  кровотечения  из  резаных  ран (глубиной 2/3 толщи-ны органа)  паренхиматозных  органов  при  использовании  комбинирован-ного  способа - наложения  шва  с  биоклеем. (табл. 11). 

Таблица 11

Результаты сравнительной оценки способов гемостаза

при ранах печени  и селезёнки

№ серии

Способы гемостаза

Кол-во ран

Гемостаз

Кровотечение

1

химический

селезёнка- 10

1

9

печень- 10

-

10

2

физический

селезёнка- 10

2

8

печень- 10

3

7

3

механический

селезёнка- 10

6

4

печень- 10

6

4

4

комбинированный

селезёнка- 10

10

-

печень- 10

9

1

При подкапсульных гематомах малых размеров - диаметром до 3 см (печень -15, селезёнка- 15) с  повреждением паренхимы органа и при отсутствии кровотока в них, выбирали тактику (миниинвазивного) оперативного лече-ния (патент на изобретение РФ № 2321427),  ввиду опасности вторичного  разрыва с  последующим  кровотечением. Суть способа  заключается  в следующем:  путем  аспирации  извлекают кровь из  полости  гематомы  с помощью  пункционной  иглы, затем  в  полость через  эту  же иглу  вводят 3% раствор перекиси  водорода, равный  1/2 объема  извлеченной  крови  и  оставляют  на 3-5 минут. После  чего раствор  перекиси  водорода  удаляют  и  вводят  в  полость биоклей, объемом  равный  от 1/3 до 1/4 аспирируемой  крови  и тампоном слегка придавливают отслоенную капсулу в области гематомы на 2-3 минуты (патент РФ № 2321 427 от 10.04.2008г). Способ позволяет обеспечить гемостаз и предупреждает послеоперационные ослож-нения. При гематомах больших  размеров и  внутриорганных (печень -5, селезёнка -5), расположенных по краю органа и занимающих долю, сегмент производили атипическую резекцию  соответствующего  участка  органа.

  Большинство авторов при подкапсульных повреждениях паренхима-тозных  органов  не применяют  хирургическое  лечение  (Войновский А.Е., 2006) , а показанием к операции считает риск вторичного разрыва и нагноения. По  нашему  мнению подкапсульные  повреждения  с нарушением  целости  паренхимы нуждаются  в  оперативном  лечении, если они малых размеров –  возможно миниинвазивное, ввиду опасности  разрыва  с вторичным  кровотечением, риска  инфицирования  и формирования полости.

Поверхностные разрывы ушивали с захватом дна раны, но с проведением лигатур вне предполагаемой проекции сегментарных сосудов. Предварительные эксперименты убедили нас в том, что изолированная перевязка артериальных сосудов селезёнки (зонально-сегментарных) и печени (сегментарных) не является  опасной для жизни экспериментальных животных до окончания срока наблюдений (10 мес). При обширных  ранах и разрывах селезёнки (10животных) после иссечения нежизнеспособных участков  паренхимы с целью гемостаза  перевязывали (прошивали)  сегмен-тарно-долевые артерии и дополнительно  накладывали  швы с использова-нием пластических материалов в качестве подкладки. У 8 собак удалось оста-новить кровотечение. При разрыве  диафрагмальной поверхности селезенки в 5 случаях,  на  место разрыва накладывали рассасывающуюся гемостатичес-кую марлю и  фиксировали орган к брюшине, покрывающей диафрагму (рацпредложение №05-1303). Гемостаз был обеспечен в 4 случаях. При разрыве  висцеральной  поверхности  селезёнки для обеспечения гемостаза у 3 животных  фиксировали  орган  к  большой  кривизне  желудка, проводя  швы через его  серозно-мышечный слой. У 2 животных при глубоком  продольном  разрыве нижнего полюса  селезёнки использовали  метод наружного сдавливания гемостатической  марлей и сальником на ножке с ушиванием. При обширных  ранах и поверхностных  разрывах печени (8 животных) после  иссечения нежизнеспособных участков  паренхимы с целью гемостаза  ушивали разрыв  с  захватом дна раны, но с проведением лигатур вне предполагаемой проекции сегментарных сосудов  и использованием  пластических материалов в качестве подкладки. При разрыве  висцеральной поверхности печени у 3 животных применили  ушивание с использованием гемостатической марли, «Тахокомба».  При разрыве диафрагмальной поверхности печени  в 5 случаях  на место разрыва накладывали рассасывающуюся  гемостатическую марлю и выполняли френогепатопексию, и у 1собаки для достижения окончательного гемостаза  пришлось перевязывать долевую печеночную артерию. При глубоком  разрыве печени в области центра произвели «поэтажное»  ушивание  швом  нашей разработки  с использованием  пластических материалов, перевязка  поврежденного сосуда in situ и у 2 животных применили ушивание с наружным сдавливанием (сальником на ножке, рассасывающейся гемостати-ческой  марлей).

При ранениях и небольших разрывах печени мы разделяем мнение М.М. Абакумова  и соавт. (1989); Е.С. Владимировой (1997),  которые  предлагают  ушивание органа  с проведением лигатуры вне предполагаемой проекции сегментарных  сосудов и  фиксацией к линии шва  при необходимости  плас-тического материала. Кроме определения  локализации разрыва (установле-ния поврежденных сегментов), при глубоких разрывах, захватывающих 2/3 и более толщины органа  всегда исключали возможное  повреждение крупных долевых (сегментарных) внутриорганных сосудов и желчных протоков. Этот же прием позволяет сразу приступить  к обработке поврежденных  сосудов и протоков. Для достижения гемостаза при разрывах наряду с  его ушиванием  при необходимости  возможна и изолированная  перевязка  зонально-сегментарных  (селезёнка) и перевязка (прошивание) сегментарных (печень) артериальных сосудов. При  отсутствии  эффекта  от  ушивания желательно  на  место  разрыва  наложить  рассасывающуюся  гемостатическую марлю или другой  гемостатический  материал  и фиксировать  орган к брюшине при разрывах  диафрагмальной  поверхности  и  большой  кривизне  желудка (гастролиенопексия) при  разрывах  висцеральной  поверхности селезёнки, проводя  швы  через  его  серозно-мышечный  слой.  При отсутствии эффекта от ушивания  место разрыва фиксировали к диафрагме, париетальной брю-шине и большой  кривизне  желудка, проводя  швы через  серозно-мышеч-ный слой.  В.М.Тимербулатов, А.Г. Хасанов и соавт. (2002)  при кровотече-нии в области ворот селезёнки  предложили тампонирование  большой кривизной  желудка  с  лигированием  ствола  селезёночной  артерии, а мы на область разрыва накладывали гемостатическую рассасывающуюся марлю, губку, «Тахокомб», и фиксировали  её  к большой  кривизне желудка швами  без  лигирования  артерии, и при этом удавалось обеспечить гемостаз. Метод наружного сдавливания органа гемостатической  марлей и сальником на ножке с ушиванием разработан и апробирован  при  обширных и глубоких разрывах  органа и неэффективности других способов гемостаза, что зна-чительно уменьшает послеоперационные осложнения  в виде грубых спаек и нагноений и тем самым снижает  риск морфофункциональных нарушений органа, а  предложенные  с этой целью использование шины из сетчато эластичной ткани  (Владимирова Е.С., 1997)  при травмах печени, бинто-вание селезёнки брюшиной (Бордуновский В.Н., 1994), применение кетгутных сеток при травмах паренхиматозных органов (Сабиров Ш.Р., 2006) вызывает  послеоперационные осложнения в  виде  грубых спаек и морфологических изменений паренхимы органа. При размозженных ранах, расположенных по краю органа и разрывах, занимающих целую долю или сегмент с повреждением крупных сегментарно-долевых интрапаренхиматоз-ных структур, производили атипическую  резекцию соответствующего участка с использованием сконструированных  устройств (а. с. №1291128, патент РФ №2014802, патент РФ на полезную модель №70623).

  Анатомические резекции селезёнки выполнили  (зональные -20, сегмен-тарные – 20). Гемостаз удалось обеспечить при  зональных  резекциях в 14 случаях  из 20 (70%) и 11 из  20 (55%) при сегментарных резекциях. У 3 животных при зональной и у четырех  при  сегментарной  резекции селезёнки пришлось применить дополнительные меры гемостаза. Из-за выраженности  кровотечения  в 6 случаях при  сегментарной, 3-х при зональной  резекции  накладывали дополнительные швы. Атипическую резекцию  селезёнки  выполнили  у 60 собак  в трех сериях: в 1-й серии резецировали верхний полюс (20 собак), во 2-й серии нижний полюс (20 собак), в 3-й серии выполняли резекцию 2/3 органа (20 собак) (табл. 12). Резецированную поверхность селезёнки укрывали пластическими материалами. 

Таблица 12 

Результаты операций при повреждениях селезёнки

Виды операций

Кол-

во опытов

Гемо -

стаз

Крово -  течение

Наложение  швов при  ранах:

а) - резаных

б) - резаных глубиной не более 2/3 толщины органа

в) – резаных  глубиной не более 1/2 толщины органа

Колото-резаных

20

20

20

20

17

16

15

15

3

4

5

5

При разрывах:

- ушивание  с

перевязкой сосудов

- фиксация к брюшине

- гастролиенопексия

- наружное сдавливание

органа

10

5

3

2

8

4

3

2

2

1

-

-

При гематомах:

подкапсульных - миниинвазивный метод

внутриорганных - резекция

15

5

15

5

-

-

Резекция: атипические:

- верхний полюс

- нижний полюс

- 2/3 органа

Анатомические:

- зональные

- сегментарные

20

20

20

20

20

17

19

16

14

11

3

1

4

6

9

СЭ с аутотрансплантацией при травме ворот и сосудистой ножки селезёнки

15

-

-

Гемостаз удалось обеспечить в  52 случаях (86,6%) (1-я серия- 17, 2-я - серия-19, 3-я серия-16). У 5 собак при резекции селезёнки возникло  кровотечение, остановленное наложением дополнительных швов, и у 3 перевязывали сосуды  в плоскости резекции и применили дополнительные меры гемостаза. Анатомическую резекцию печени производили по краю окрашенной доли на поверхности органа соответственно месту локализации моделированной раны. Гемостаз удалось обеспечить  в 12 (60%)  случаях из  20. В остальных случаях  отмечали  паренхиматозное кровотечение, которое  остановлено применением  дополнительных мер гемостаза.

Атипическую  резекцию печени производили у 20 собак. Надежный  гемо-стаз  удалось обеспечить  в  16 (80%) случаях (табл. 13). При  кровотечении  у 5  животных  пришлось накладывать дополнительные швы, и  перевя-зывали сосуды и протоковые структуры в  плоскости резекции с по-мощью разработанного устройства (патент РФ на полезную модель № 81062 от 10.03.2009 г).

Таблица 13

Результаты  операций  при  повреждениях  печени

Виды операций

Кол-во

опытов

Гемостаз

Кровотечение

Наложение  швов при  ранах:

а) - резаные

б) - резаные глубиной не более 2/3 толщины органа

в)- резаные  глубиной не более 1/2 толщины органа

- колото-резаные

20

20

20

20

16

16

15

14

4

4

5

6

При разрывах:

- ушивание

  -гепатофренопексия

  - ушивание с использованием

  гемматериалов

  -наружное сдавление органа

- перевязка долевой артерии

- «поэтажное»  ушивание

8

5

3

2

1

1

8

5

3

2

1

1

-

-

-

-

-

-

-

При гематомах:

подкапсульных - миниинвазивный метод

внутриорганных - резекция

15

5

15

5

-

-

-

Резекция:

  - атипические

  - анатомические

20

20

16

12

4

8

На данное устройство получена - Серебряная медаль с вру-чением диплома 2 степени за вклад в развитие научно-промышленного ком-плекса России и активное участие в ХУ международной выставке-конгрессе «ВЫСОКИЕ ТЕХНОЛОГИИ, ИННОВАЦИЯ, ИНВЕСТИЦИИ» в номинации «Лучший инновационный проект в области технологий живых систем (биотехнология и медицина)», 10-13 марта 2009 года г. Санкт-Петербург). Резецированную  поверхность перитонизировали пластическим материалом. Время, необхо-димое  при атипической резекции печени в среднем составило 15-18 минут, селезёнки –  7 -10 минут.  Атипические  резекции печени, селезёнки  позво-ляют  обеспечить  временный гемостаз и в случаях сильного кровотечения,  перевести  профузное  кровотечение в паренхиматозное за счет равномерной компрессии паренхимы органа, сокращает время проведения операции, упро-щает работу хирурга.  А  выполнение  анатомических  резекций  целесооб-разно  при наличии достаточного времени, и умении ориентироваться в осо-бенностях  ветвления (внутриорганных)  сосудов и  сосудисто-протоковых структур (СПС) - (глиссоновы ножки)  в  области  ворот органа,  т.е. показа-ны при плановых операциях на селезёнке, печени  по поводу  очаговых пора-жений и  образований.

Использование метода маркировки внутриорганных зон (долей), сегмен-тов значительно упростить выполнение анатомических резекций.

Спленэктомия с имплантацией фрагментов селезёнки показана при  невозможности сохранения органа и  при глубоких ранах в области ворот и повреждениях сосудистой ножки селезёнки. При повреждении ворот селезёнки и её сосудистой ножки (15 животных) производили спленэктомию с аутотрансплантацией ткани в большой сальник (6), предбрюшинную клетчатку (2), забрюшинное  пространство (2), в ложе позади прямых мышц живота (5) (удостоверение на рацпредложение №  06-1346 от 1.06.06 г.). Для этого  использовали  фрагменты  паренхимы органа  вместе  со стромой размером 0,3 х 1,0 х 2,0 см. Использование ложа позади прямых мышц живота для имплантации фрагментов селезенки можно применить при наличии инфекции в брюшной полости и показал лучшие результаты в плане заживления  аутотрансплантатов и профилактики послеоперационных осложнений.

В случаях сильной кровопотери более  20-30% объема циркулирующей крови (500 мл и более в зависимости от массы тела)  наряду с  инфузионной  тера-пией желательно осуществить реинфузию крови. Обязательным условием является перитонизация резекционной поверхности  селезенки, печени  и дренирование зоны повреждения. При обширных резекциях и повреждениях (3-4степени) печени показано наружное дренирование желчных протоков. Животные находились под наблюдением до 1 года. В  послеоперационном  периоде погибли 14  собак (вследствие невыхода  из наркоза- 6, кишечной непроходимости –3,  перитонита –3, кишечного кровотечения, от поддиаф-рагмального абсцесса –1). Остальные  животные перенесли операцию хоро-шо. У животных с ушитыми ранами селезёнки и печени послеоперационный  период характеризовался относительно  благоприятным течением.

Нами   выявлены  следующие  закономерности  при временном пережа-тии сосудистой  ножки  селезёнки: первоначальное  кровоизлияние  со  вре-менем в  динамике увеличивается  до  массивного. Так, на 10-й  минуте после пережатия  определялись  свежие  кровоизлияния, а  на 25-й  ми-нуте отмечали кортикальное полнокровие,  венозный  застой  и  участки  кровоизлияния. На 40-й минуте пережатия наблюдается венозное пол-нокровие  и  мозгового  слоя  паренхимы  селезёнки, фолликулы  сохране-ны. На 50-й минуте  отмечали  полнокровие  сосудов,  особенно  мозгового вещества, структура  фолликул  сохранена. Через час на фоне массивного кровоизлияния с полнокровием определяются единичные фолликулы со светлыми  центрами  размножения.  Изолированная перевязка  сосудов (арте-рий, вен) селезёнки  не  является  жизнеопасной, а при одновременной пере-вязке сосудов (артерии и вены) наступает некроз селезёнки, соответственно пере-вязанным сосудам  - зоны  или всего органа при  условии  выключения желудочных  её  ветвей  из кровотока.

Исследования на печени.  При пережатии ПДС в сроки до 15 минут морфологические изменения не существенные и общее состояние у животных не страдает. Начиная с 20 минуты пережатия, наблюдали наруше-ние общей гемодинамики со стороны сердечно - сосудистой  и дыхательной систем (в виде повышения  давления в ВВ, снижения АД, ЦВД и учащения ЧСС), требующие коррекции. По данным В.С. Шапкина и соавт., (1983) грубые морфологические изменения наблюдаются спустя 40 минут после пережатия ПДС, а по Журавлеву В.А. (1986) необратимые нарушения насту-пали позже 30 мин., что согласуются с нашими данными. Алиевым М.А., Баймахановым  Б.Б. и соавт. (2006) установлено, что первые признаки гипок-сии у кроликов  проявляются через 40 минут после пережатия ПДС на фоне антиоксидантной защиты. Таким образом, при пережатии ПДС в начальном периоде до 15 минут наблюдается  выраженное  перераспределение крови в артериях и венах печени: артерии, как правило,  обескровлены, в  междольковых и собирательных венах отмечается значительное накопление крови с расширением просвета и растяжением стенок. Одновременно с этим местами наблюдаются крововенаполнение центральных вен и окружающих синусоидов; синусоиды периферической зоны долек обескровлены. В паренхиме печени структурные изменения не выражены. Спустя 20 минут отмечается обескровливание большинства сосудов, но сохраняется кровенаполнение сосудов портальной системы. Более демонстративные изменения в виде обескровливания большинства междольковых вен наблюдается через 30 минут пережатия ПДС. Однако в отдельных полях зрения  сохраняется циркуляция крови с  накоплением её и в центральных и собирательных венах. Со стороны паренхимы печени в эти сроки наблюдается мелко-капельная вакуольная дистрофия гепатоцитов и гипохромность окраски ядер. Одновременно отмечается и миграция лейкоцитов и лимфоцитов в капилляры. 

  При пережатии  собственной печеночной артерии и воротной вены одновременно наблюдали изменения гемодинамики, похожие  при пережатии ПДС, но менее выраженные, а гистологически: на 10 минуте выявили лишь  расширение  синусов и полнокровие. Спустя 25 минут наблюдали мелко-капельная жировая дистрофия гепатоцитов преимущественно в  центральной зоне дольки. На 35-й  минуте отмечена  пролиферация эндотелиоцитов вокруг портальных трактов, начиная с 45-й минуты,  изменения более выражены в средней зоне, застой и эктазии и очаговая лимфоцитарная инфильтрация.

  При пережатии только собственной  печеночной артерии общее состояние экспериментальных животных  не страдает, хотя отмечены некоторые колебания показателей гемодинамики в виде снижения АД, учащения ЧСС, что  подтверждаются  исследованиями В.Т. Кондакова, В.Е. Щитинина и соавт., (1989), Е.С. Владимировой, М.М. Абакумова, (1997), которые  успешно использовали перевязку долевой  и проксимальных  отделов печеночной артерии в клинике. Гистологически  при этом  уже с 10-й минуты отмечается полное обескровливание артериальной системы, хотя циркуляция крови во  внутридольковых синусоидах и венах продолжается. По мере увеличения срока пережатия до 30 минут наблюдается обескровливание не только артерий, но и большинства вен; при этом только в отдельных венах (портальной системы) наблюдается наличие крови на фоне эктазии (как парез стенок вен). Изменения со стороны паренхимы в первые 10-15 минут не выявляются, а спустя 30 минут отмечается набухание гепатоцитов, сдавление внутридольковых капилляров и начальные дистро-фические изменения с вакуолизацией гепатоцитов. Следовательно, пережа-тие только собственной печеночной артерии до 30 минут вызывает умеренно выраженные гипоксические изменения со стороны паренхимы печени с альтеративными изменениями обратимого характера. 

При пережатии только общего желчного протока наблюдали  незначи-тельные изменения гистоструктуры паренхимы, общее состояние животных не страдает в  течение сроков исследования (до 50 минут).

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Предложенные нами  способы  внедрены в клиническую  практику  РБ № 2 ЦСЭМП, Республиканского  урологического  центра  и Республиканской клинической больницы  при  операциях  у  30  больных с травмами  печени и селезёнки с 1998 по 2009 гг (табл. 14). Предложенные  нами  швы  использо-вали в  клинике у  5  больных при  ушивании  резаных ран  печени  (в  двух  наблюдениях по поводу ножевых ран  левой  доли печени  длиной до 5 см и глубиной до 2/3 толщины органа  в области 3, 4 сегментов и в  одном  случае  ушивали рану  длиной 5,5 см  правой  доли диафрагмальной поверхности печени  без  повреждения интрапаренхиматозных структур). У 4 больных при  ушивании резаных  ран  диафрагмальной поверхности селезёнки, длиной до 5 см и глубиной до 2/3 толщины органа (2) , применены швы, предложенные  нами  в двух  случаях по поводу травмы селезёнки  в ходе операции на левой почке.

Таблица 14

Распределение больных по характеру повреждений

Характер  повреждения

печень

селезёнка

Раны: резаные

  сквозные

5

4

2

1

гематомы

3

4

разрывы

4

1

резекция

2

4

Итого: 16  14

У двух больных  применили при ушивании  сквозных ран печени (в области 4-го  и  5-6 –го  сегментов без повреждения внутриорганных структур) и у одного больного  ушили сквозную  рану  нижнего  полюса  селезёнки.

Предложенную нами модификацию ушивания разрывов использовали в клинике при разрывах  печени  четырем больным (разрывы  левой  доли диафрагмальной  поверхности печени (2) размерами до  5,0 х 1,4 см и  раз-рывы  правой доли  диафрагмальной поверхности  печени  в области 5 -6 сегментов (2): размерами  до 4 х 1,3 см (1) и до 5 х 1,0 см (1)  без поврежде-ния интрапаренхиматозных структур)  с тампонадой  сальником на ножке (3), рассасывающейся гемостатической марлей (1). У одного больного  по поводу разрыва диафрагмальной поверхности  селезёнки размерами до 4,0 х 2,0 см выполняли ушивание с  фиксацией к  париетальной брюшине.

Резекцию печени  выполнили  в клинике 2  больным (разрыв, связанный  с травмой живота-1, размером 5,5 х 2,5см, размозженная рана  левой доли печени -1, размерами 4,5 х 3 см  с повреждением  сегментарных  внутриор-ганных структур) выполнили  краевую и атипическую резекцию размозжен-ной части  печени с наложением П-образных швов.

Резекцию селезёнки  выполнили в  клинике 4 больным (травмы-3, киста  нижнего полюса-1) с хорошим результатом. Резецировали  нижний  полюс  селезёнки  у  трех  больных (разрыв нижнего полюса, связанный с переломом нижних ребер-1, колото-резаная рана нижнего полюса-1, киста нижнего полюса –1) и у  одного резецировали  верхний полюс  селезёнки  по поводу травмы в ходе операции на желудке. Подкапсульные  гематомы диафрагмальной поверхности  печени с повреждением паренхимы  лечили миниинвазивным методом  3 больным (гематомы  диафрагмальной  по-верхности (2): в  области 3-го  сегмента левой доли (размерами  2,0 х 3,0см)  и 6 сегмента правой доли печени (1,8 х 3,0 см) и  висцеральной поверхности (1) в области  5-го  сегмента  правой доли (размеры  2,7 х 3,2 см). Подкапсульные гематомы диафрагмальной поверхности  селезёнки лечили миниинвазивным методом 4 больным (гематомы средней части  селезенки - 2 и нижнего полюса –2), размерами до 3 см в диаметре. Во всех случаях удалось обеспечить надежный гемостаз.

  Таким образом, проведенные нами  экспериментальные  исследования  и клинические  наблюдения  показали эффективность предложенных спосо-бов  гемостаза и тактики хирургического лечения повреждений печени и селезёнки, что  позволило значительно улучшить  результаты органосох-раняющих операций  на паренхиматозных органах.

ВЫВОДЫ

1. Толщина капсулы селезёнки человека  и собаки на диафрагмальной поверхности  меньше, чем  на висцеральной поверхности; у верхнего полюса  толще, чем у нижнего, но тоньше, чем у среднего отдела. Толщина капсулы печени человека на диафрагмальной поверхности больше в области всех сегментов, чем на висцеральной, кроме области 1-го  и 4-го сегментов, а у собак - больше в области всех  долей, чем на висцеральной поверхности.

2. Прочность  капсулы при поперечных ранах на диафрагмальной и висцеральной поверхностях  селезёнки  и печени значительно выше при захватывании от края раны на 1,0 см и больше (p<0,05), чем при ранах, имеющих продольное направление, как следствие, более устойчива к прорезыванию, что следует учесть  при ушивании ран.

3. Нарушение гемодинамики внутриорганных сосудов при ушивании парен-химы зависит от локализации, глубины ран и направления по отношению к длинной оси  селезёнки и ходу внутриорганных сосудов печени.

4. Разработанный  способ  маркировки  внутриорганных зон, сегментов на поверхности паренхиматозных  органов  значительно  облегчает  технику их  визуализации, сокращает время проведения операции и улучшает результаты анатомических резекций.

5. При травмах паренхиматозных органов  целесообразно использовать  различные способы оперативных  вмешательств в зависимости от характера,  длины, глубины  ран с учетом прочности капсулы и хода внутриорганных сосудов.  Разработанный  нами  алгоритм  выбора гемостатических швов позволяет улучшить показатели  гемостаза и обеспечить их надежность.

6. Для достижения гемостаза при разрывах селезёнки, печени наряду с  его ушиванием  возможна и изолированная  перевязка (прошивание) сегмен-тарно-зональных (долевых) артериальных сосудов. Предложенный нами способ гепато - и лиенопексии, наружного сдавливания  органа позволяет обеспечить надежный гемостаз при соответствующих показаниях.

7. Разработанный нами способ  лечения  подкапсульных гематом  паренхи-матозных органов  путем  ликвидации  полости  обеспечивает гемостаз, исключает риск вторичного кровотечения, инфицирования и образования послеоперационных кист.

8. Использование разработанного  нами  жома при  атипических резекциях  селезёнки, печени значительно  облегчает технику,  обеспечивает  надежный  гемостаз  и сокращает время проведения  операции.

9. Пережатие сосудистой ножки селезёнки до 50 минут вызывает закономер-ные морфологические изменения в паренхиме органа обратимого характера. Более продолжительное перекрытие кровообращения  по артерии и вене  за-канчивается некрозом органа. При изолированной перевязке одного из сосу-дов у экспериментальных животных удается сохранить селезёнку. Пережа-тие  печёночно-двенадцатиперстной  связки  более  15 минут  вызывает  зна-чительные  нарушения в гемодинамике и  выраженные  морфологические изменения в паренхиме, а  изолированная  перевязка  одного из структур  значительно замедляет  проявление  этих  нарушений.

10. Внедрение разработанного  нами алгоритма  тактики и техники опера-тивных вмешательств при травмах и плановых операциях на печени и селезёнке позволит значительно снизить показатели послеоперационных осложнений и летальности.

  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При секторальной резекции селезёнки разрез следует  проводить в поперечном направлении с учётом прочности капсулы – селезёнки (по отношению к оси органа), печени (по отношению к сосудам) -  как следствие,  и надежность ушивания её. 

2.  Для предупреждения захватывания внутриорганных структур в шовную нить при ушивании поперечных ранений селезёнки необходимо использовать П-образные швы и шов нашей модификации, а при ранах, имеющих продольное направление – узловые и П-образные швы. При ранах печени, имеющих поперечное направление целесообразно накладывать узловые или П-образные швы. А при продольных ранах необходимо использовать П-образные швы и шов нашей модификации.

3.  Применение жома  при повреждениях  селезёнки, печени  значительно упрощает технику атипической резекции,  обеспечивает  временный  гемостаз  в случаях сильного кровотечения при ранах, разрывах печени и селезёнки и  исключает полное выключение органов из кровообращения.

4. При плановых операциях на печени, селезёнке по поводу очаговых поражений  показаны  анатомические  резекции, а  использование разработанного нами метода маркировки внутриорганных зон, сегментов паренхиматозных органов значительно облегчает технику  их визуализации  на  их поверхность и  значительно улучшает результаты  анатомических (типичных) резекций.

5. При подкапсульных гематомах  - диаметром до 3 см с повреждением па-ренхимы органа предпочтительно  миниинвазивное оперативное  вмеша-тельство  по  предложенной  нами  методике.

7. Использование  предложенного  нами  алгоритма  выбора  способа  гемо-стаза при  повреждениях  печени, селезёнки  позволяет  обеспечить надеж-ный  гемостаз.

Список работ, опубликованных  по теме  диссертации:

  1. Рагимов, Г.С. Анатомическое  обоснование  и экспериментальная  разработка  органощадящих  операций  на  селезёнке /Г.С. Рагимов // Вестник РГМУ (Спец. Выпуск, посвященный 100- летию со дня рождения Г.Е. Островерхова). 2004. - №8(39). - с.161-162.
  2. Рагимов, Г.С. Способ резекции селезёнки / Г.С. Рагимов, М.Г. Ахмаду-динов, Х.А. Абдурашидов // Вестник хирургии.- 2005. -  Т.164. - №5. - с. 72-73.
  3. Рагимов, Г.С. Выбор способа гемостаза при повреждениях и очаговых поражениях селезёнки /Г.С. Рагимов, Х.А. Абдурашидов, Д.П. Гаджиев, Р.И. Рагимова // Хирургия.- 2006. - №5. - с. 42-45.
  4. Рагимов, Г.С. Способ ушивания ран печени /Г.С. Рагимов //Анналы хирургической  гепатологии. – 2006. – Т. 11. - №3. - с. 56-57.
  5. Рагимов, Г.С. Хирургическая тактика при повреждениях паренхима-тозных органов брюшной полости /Г.С. Рагимов // Вестник РГМУ. – 2008. - №2(61). - с. 386-388.
  6. Рагимов, Г.С. Оценка морфологического состояния селезёнки после перевязки и пережатия питающих её сосудов /Г.С. Рагимов, Р.И. Рагимова  //Вестник РГМУ. -2008. - №2(61). - с.388-389.
  7. Рагимов,  Г.С. Выбор хирургической тактики при повреждениях селезён-ки / Г.С. Рагимов // Казанский  медицинский  журнал. - 2009. – Том. 90. - №6. - с. 831-835.
  8. Рагимов, Г.С. Использование жома при повреждениях печени и селезёнки /Г.С. Рагимов // Вестник новых медицинских технологий. – 2008. - Т. ХV, №4. - с. 82-83.
  9. Рагимов, Г.С. Морфологические изменения селезёнки после прижатия и  перевязки её сосудов /Г.С. Рагимов, М.А. Шахназаров //Морфологические ведомости. – 2008. -№1-2. – с. 87-89.
  10. Рагимов, Г.С. Некоторые аспекты хирургии травматических повреж-дений печени /Г.С. Рагимов, М.Г. Ахмадудинов, Г.М. Патахов, А.А. Алискандиев //Анналы  хирургической гепатологии. – 2008. – Т. 13.- №3. - с. 256-257.
  11. Магомедов, М.М. Выбор метода гемостаза при повреждениях печени /М.М. Магомедов, Г.С. Рагимов //Хирург.- 2009. - №7. - с. 8-13.
  12. Патахов, Г.М. Инструмент для бескровной резекции печени /Г.М. Патахов, Г.С. Рагимов //Вестник новых медицинских технологий. – 2009. - Т. ХV1, № 3. - с. 115-116.
  13. Рагимов, Г.С. Анализ послеоперационных осложнений при резекции

селезёнки /Г.С.Рагимов // Материалы международной конференции молодых ученых, студентов и специалистов по медицине. - Махачкала.- 1994.- с. 53-54.

14. Патахов, М.А. К технике резекции селезёнки /М.А. Патахов, Г.С. Ра-

гимов // Журнал. Медицина. Наука и практика. - Махачкала, 1996.- №2, с. 106-107.

15. Рагимов,  Г.С. Гемостаз при повреждении селезёнки в эксперименте

/Г.С. Рагимов // Труды юбилейной научной сессии, посвященной 40-летию Дагестанского общества хирургов. - Махачкала. – 1996.- с. 160-161.

16. Рагимов, Г.С. Хирургическая анатомия внутриорганной артериальной

сети селезёнки человека и собаки. Сравнительная оценка /Г.С. Рагимов //

  Материалы научной конференции «Морфогенез, курортные и физические

факторы». - Махачкала. -1996.- с. 34-35.

17. Рагимов, Г.С. Зажим для резекции селезёнки /Г.С.Рагимов // Труды

  Всероссийской научно-технической конференции «Перспективы развития

  медицинской аппаратуры и приборостроения».- Махачкала.- 1996. - с. 67.

18. Рагимов, Г.С. Морфологическая характеристика раневого процесса в

  селезёнке при применении некоторых пластических материалов /Г.С.

  Рагимов, А.С. Алкадарский //. Тезисы докладов 54-научной конференции

студентов и молодых ученых ДГМА. - Махачкала.- 1997.- с. 78.

19. Рагимов, Г.С. Использование рассасывающейся гемостатической марли

  для пластики пострезекционной поверхности селезёнки /Г.С. Рагимов //

  Там же. -  с. 25-26.

20. Рагимов, Г.С. Выбор метода гемостаза при травмах селезёнки /Г.С.

  Рагимов // Материалы научно-практической конференции. Малоинвазив-

  ная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте.- Пермь.

  – 1998. - с. 133-134.

21. Ахмадудинов , М.Г. Атипические резекции селезёнки /М.Г. Ахмадудинов,

  Г.С. Рагимов, Г.М. Патахов // Тезисы докладов Всероссийской научной

  конференции, посвященной 70-летию профессора М.О. Махачева по теме

  "Новое в хирургии". - Махачкала. - 1998. - с. 13-14.

22. Рагимов, Г.С. Новая методика резекции селезёнки /Г.С.Рагимов // Там

  же. - с. 29-30.

23. Ахмадудинов,  М.Г. Анатомо-экспериментальное обоснование органосох-

  раняющих операций (осо) на селезёнке /М.Г. Ахмадудинов, Г.С.Раги-

  мов, И.Г. Киблаев, А.А. Алискандиев, М.О. Омаров // Там же.- с. 23-25.

24. Рагимов,  Г.С. Сравнительная оценка способов резекции селезёнки /Г.С.

Рагимов // Труды X1V съезда хирургов Дагестана. - Махачкала.- 1998.- с.

  303-304.

25. Рагимов,  Г.С. Способ резекции селезёнки /Г.С. Рагимов // Изобретения

и рационализаторские предложения – практическому здравоохранению,

ДГМА. - Махачкала.- 1999.- с. 71-72.

26. Махачев, М.О. Устройство для резекции селезёнки /М.О. Махачев, Г.С.

Рагимов // Там же. - с. 61.

27. Рагимов,  Г.С. Органосохраняющие операции при травмах селезёнки

/Г.С. Рагимов, Э.С. Рагимов // Материалы 8 межрегиональной конферен-

ции молодых ученых и студентов. Вопросы прикладной анатомии

  и хирургии. - Санкт-Петербург. – 2000. - с. 190.

28. Ахмадудинов, М.Г. Использование жома в хирургии паренхиматозных

  органов /М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов, М.О. Омаров, И.Г. Киблаев,

  Г.М. Патахов // Сборник научных трудов центральной научно- исследо-

  вательской лаборотории (ЦНИЛ) -10 лет ДГМА. -Махачкала. – 2000.

  - с. 199-201.

  1. Рагимов,  Г.С. Использование жома в хирургии селезёнки /Г.С. Рагимов //Санкт-Петербургские научные чтения-2001. Материалы I межреги-ональной научно-практической конференции с международным участием, Часть 2. - Санкт-Петербург. – 2001. - с. 92-93.
  2. Рагимов, Г.С. Некоторые аспекты хирургии травматических повреждений селезёнки /Г.С. Рагимов // Материалы II Российской конференции молодых ученых России с международным участием. «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (24-28 апреля),  том 11. - Москва. – 2001. - с. 396-397.

31. Рагимов,  Г.С. Ушивание ран паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов,

  И.Г. Киблаев, Г.М. Патахов // Материалы 1 Республиканской научно-

  практической конференции «Изобретательство-практическому здравоохра-

  нению». - Махачкала. – 2001.- с. 198-199.

32. Рагимов, Г.С. Сравнительная оценка показателей свертывающей сис-

  темы крови при спленэктомии и органосохраняющих операциях /Г.С.

  Рагимов, М.Г. Ахмадудинов, И.Г. Киблаев, М.О. Омаров //Сборник

  научных работ, посвященный  65-летию кафедры оперативной хирургии с

  топографической анатомией Дагмедакадемии. - Махачкала, 2001, с. 146-148.

33. Рагимов, Г.С. Топографо-анатомические основы разработки органо-

  сохраняющих операций на селезёнке /Г.С. Рагимов //Материалы

  Всероссийской научно-практической конференции. Теория и практика

прикладных анатомических исследований в хирургии».- Санкт-Петербург,

2001, (Военно-медицинская академия), с. 68-69.

34. Рагимов, Г.С. Новая методика атипической резекции селезёнки /Г.С.

Рагимов, Э.С. Рагимов //Вестник РГМУ, 2001. - №2 (17). - с. 56.

35. Рагимов,  Г.С. Способ атипической резекции  паренхиматозных органов

/Г.С. Рагимов, Э.С. Рагимов, Р.И. Халифатова // Материалы 67-й

межвузовской научной конференции студентов и молодых ученных. Часть

  1. - Курск. – 2002.- с.  206-207.

36. Рагимов, Г.С. Оценка эффективности некоторых способов резекции

  паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов, Э.С. Рагимов // Материалы

  региональной научно-практической конференции врачей хирургического

профиля. 27-28 сентября 2002г. Актуальные проблемы современной

хирургии. - Нальчик. – 2002. - с. 106-107.

37. Рагимов,  Г.С. Сравнительная оценка некоторых способов гемостаза при

  ранах паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов, Г.М. Патахов, Р.И.

Халифатова // Там же. - с. 107.

38. Ахмадудинов,  М.Г. Оценка эффективности некоторых способов резекции

  селезёнки /М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов, И.Г. Киблаев, С.Н. Набиев //

Труды XV съезда хирургов Дагестана (24-25мая).- Махачкала. – 2002.- 

  с. 346.

39. Рагимов,  Г.С. Сберегательная хирургия при повреждениях паренхима-

  тозных органов /Г.С. Рагимов // Материалы конференции, посвященной

75-летнему юбилею и 50-летию научно-практической деятельности

  профессора Кирпатовского И.Д. (27-28 июня). Новые оперативные

  технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты).-

  Москва. – 2002. - с. 141-142

40. Рагимов, Г.С. Сравнительная оценка функциональных показателей при

спленэктомии  и органосохраняющих операциях /Г.С. Рагимов, И.Г.

Киблаев // Сборник научных трудов Дагестанской государственной меди-

цинской академии. Юбилейный выпуск. Том II.-  Махачкала.- 2002.-  с.

247-249.

41. Рагимов Г.С. Анатомические и атипические резекции паренхиматозных

  органов /Г.С. Рагимов // Материалы XI региональной конференции СНО и

  молодых ученых медицинских вузов и лабораторий НИИ. Вопросы

  прикладной анатомии и хирургии. - Санкт-Петербург.- 2003.-  с. 45-47.

42. Рагимов Г.С. Новая модификация гемостатического шва при ранах парен

химатозных органов /Г.С. Рагимов, Р.И. Рагимова // Материалы 2 Респуб-

ликанской научно-практической конференции: «Новые технологии в ме-

дицине». - Махачкала.- 2003. - с.318-319.

43. Ахмадудинов М.Г. Прочностные характеристики швов селезенки  в зави-

  симости от характера ран  /М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов, Г.М. Пата-

  хов  // Тезисы докладов 111-Республиканской научно-практической кон-

ференции «Новое в хирургии Дагестана». - Махачкала. -  2003. с.143-145. 

44. Рагимов, Г.С. Органосберегающие операции при травмах паренхима-

тозных органов  /Г.С. Рагимов // Вопросы реконструктивной и пласти-

ческой хирургии: Научно- практический журнал. -Томск. - 2004.-,

№1(8). - с. 43-45.

45. Рагимов, Г.С. К вопросу о перевязке  зональных (сегментарных) сосудов

селезёнки  в эксперименте /Г.С. Рагимов, Г.М. Патахов, Р.И. Рагимова //

  Сборник статей. Новые технологии в медицине. ДГМА. - Махачкала.- 

  2004.- с. 390.

46. Рагимов,  Г.С. Гемостаз при ранах и разрывах паренхиматозных органов

  /Г.С. Рагимов // Новые технологии в медицине.- Волгоград: ООО Принт.-

  2004.- с. 195-196.

47. Рагимов, Г.С. Органосберегательные операции при травматических

  повреждениях  селезёнки в эксперименте /Г.С. Рагимов // Материалы

  научно-практической конференции. Хирургия, травматология, анесте-

  зиология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях (7-8 апреля).-

  Владикавказ.-  2005. - с.36.

48. Рагимов,  Г.С. Новые модификации гемостатических швов при опера-

циях на паренхиматозные органы /Г.С. Рагимов, М.Г. Ахмадудинов, Р.И.

Рагимова, Р.И. Курганов // Там же. - с.104-105.

49. Рагимов,  Г.С. Морфологическое состояние  селезёнки  после  перевязки

питающих  ее сосудов /Г.С. Рагимов, Р.И. Рагимова, А.И. Алиев // Труды

Волгоградского мединститута, посвященной  70-летию Волгоградского

  медицинского института» Новые  технологии в  медицине (морфологичес-

  кие, экспериментальные, клинические и аспекты.- Волгоград. - Т.61. вып.

1, - 2005. -  с.312-314.

50. Ахмадудинов М.Г. К  методике  ушивания  разрывов диафрагмальной

  поверхности  селезёнки / М.Г. Ахмадудинов. Г.С. Рагимов, Г.М. Пата-

  хов, И.Г. Киблаев, М.О. Омаров, А.М. Ахмадудинов  // Малоинвазивные

  технологии в хирургии. Материалы  межрегиональной  научно-практи-

  ческой конференции (27-28 мая). - Махачкала. – 2005. - с. 44-45.

51. Ахмадудинов, М.Г. Основные  вариантные  особенности  топографически

значимые для  малоинвазивных  вмешательств на  гепатобилиарной

системе /М.Г. Ахмадудинов, И.Г. Киблаев, Г.С. Рагимов, Г.М. Патахов,

А.М. Ахмадудинов // Там же. - 2005.- с. 45-46.

52. Рагимов,  Г.С. Морфологические  изменения  в паренхиме  селезёнке

  после  прижатия  питающих  ее сосудов /Г.С. Рагимов, Р.И. Рагимова //

  Новые технологии в медицине. Материалы 111-й научно – практической

  конференции. - Махачкала.- 2006.- с. 324.

53. Рагимов, Г.С. Сравнительная  оценка  некоторых  способов  моделиро-

  вания  полостных  образований  селезёнки /Г.С. Рагимов // Там же.

- с. 322-323.

54. Рагимов, Г.С. Органосохраняющие операции при повреждениях и очаго-

  вых поражениях селезёнки /Г.С. Рагимов // Анатомо-физиологические

аспекты современных хирургических технологий. Всероссийская научная

конференция, посвященная столетию со дня рождения  проф. А.Н.

Максименкова (22-23 июня).- Санкт-Петербург (ВМА).- 2006. – с. 22-23.

55. Махачев, М.О. Устройство для резекции селезёнки /М.О. Махачев, Г.С.

  Рагимов // Изобретения и полезные модели-практическому здравоохра-

  нению (ДГМА).-  Махачкала.- 2006.- с. 98.

56. Рагимов,  Г.С. Способ резекции селезёнки /Г.С. Рагимов //Там же.

- с. 113.

57. Рагимов, Г.С. Гемостаз при травматических повреждениях паренхи-

матозных органов брюшной полости /Г.С. Рагимов, М.Г. Ахмадудинов,

И.Г. Киблаев, Г.М. Патахов, Р.И. Рагимова, О.М. Агаширинов, М.О.

  Омаров // Труды ХУ1 съезда хирургов Дагестана, посвященного 50-летию

Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова (20 октября).-

Махачкала. – 2006. – с.92-94.

58. Рагимов, Г.С. К методике проецирования внутриорганных сосудов на

  поверхность органа /Г.С. Рагимов, М.Г. Ахмадудинов, И.Г. Киблаев, Г.М.

  Патахов, А.А. Алискандиев // Там же. - с.268-269.

59. Рагимов, Г.С. Некоторые аспекты хирургии травматических повреж-

  дений паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов // Актуальные вопросы

  современной хирургии. Материалы Всероссийской конференции, посвя-

  щенной 85-летию Астраханского областного научного медицинского

  общества хирургов (14-15 сентября).- Астрахань. – 2006. - с.162-163.

60. Рагимов, Г.С. Способ наложения гемостатического шва при ранах парен-

  химатозных органов /Г.С. Рагимов, М.Г. Ахмадудинов // Клиническая

  анатомия и экспериментальная хирургия. 2-й ежегодник РАКА. Выпуск 6-

  й. - Оренбург. – 2006. - с. 287.

61. Рагимов, Г.С. Сравнительная оценка некоторых способов резекции

паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов //Вопросы реконструктивной и

  пластической хирургии. - Томск. - 2006. - №2(17). -  с. 20-22.

62. Рагимов, Г.С. Некоторые аспекты хирургии очаговых поражений селез-

  зёнки /Г.С. Рагимов, Г.М. Патахов,  Р.М. Абдулмеджидов, Р.И. Раги-

  мова //Вестник РГМУ. – 2007. - №2(55). - с. 123.

63. Патахов,  Г.М. Новая модификация печеночного шва/ Г.М. Патахов, Г.С.

Рагимов, Р.М. Абдулмеджидов, С.М. Магомедов// Вестник РГМУ. - 2007,

№2(55). - с. 424.

64. Рагимов, Г.С. Способ ушивания сквозных ран печени / Г.С. Рагимов,

Г.М. Патахов //Анналы хирургической  гепатологии. – 2007. –Т. 12.- № 3.

  - с. 263.

65. Рагимов, Г.С. Выбор тактики хирургического лечения при повреждениях

печени /Г.С. Рагимов, М.Г. Ахмадудинов //Анналы хирургической

гепатологии. – 2007. - Т.12.- №3.  - с. 263.

66. Рагимов, Г.С. Гемостаз при повреждениях печени и селезёнки /Г.С. Ра-

гимов, М.Г. Ахмадудинов //Клиническая анатомия и экспериментальная

  хирургия. Ежегодник РАКА, вып.8.- Оренбург.- 2008. - с. 80-83.

67. Патахов,  Г.М. Гемостатический жом для резекции печени /Г.М. Патахов,

М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов //Там же. - с.297.

68. Ragimov, G.S. To the technigue  of resection  of  parenchymatous  organs /

   G.S. Ragimov, A.A.  Aliskandiev //Abstracts  of  Х1 international Euroasian

congress of surgery  and gastroennerology. 12-15 june. Baku. - 2008. - s. 55-56.

69. Ragimov, G.S. Choice of  the way  of the hemostasis  at  injuries  of the liver

and the spleen / Ragimov G.S. //Abstracts  of  Х1 international Euroasian

congress of surgery  and gastroennerology. 12-15 june.Baku. - 2008.- s. 184-

185.

70. Рагимов, Г.С. Способ хирургического лечения посттравматических под-

капсульных гематом печени /Г.С. Рагимов, Г.М. Патахов, И.Г. Киблаев,

  М.О. Омаров //Анналы хирургической  гепатологии. 2008. – Т. 13.- №3. –

  с.69.

71. Патахов, Г.М.  Инструментальный  гемостаз при резекции печени /Г.М.

Патахов, М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов //Там же. - с.67.

72. Патахов, Г.М. Способ наложения комбинированного ПХ - образно –

обвивного непрерывного шва печени /Г.М. Патахов, М.Г. Ахмадудинов,

Г.С. Рагимов //Там же. -  с. 67.

73. Рагимов, Г.С. Выбор способа гемостаза при повреждениях печени и се-

  лезёнки /Г.С. Рагимов //Экспериментальная и клиническая гастроэнтеро-

  логия. – 2009. - №3. - с. 50-54.

Патенты на  изобретения по теме диссертации.

1. Рагимов Г.С. Способ наложения гемостатического шва при ранах па-

ренхиматозных  органов /Г.С. Рагимов// (патент РФ на изобретение №2294700) от 10 марта 2007г.- Опубл. Бюл. №7 за 2007г.

2. Махачев М.О. Устройство для резекции селезёнки /М.О.Махачев, Г.С.

  Рагимов// (патент РФ на изобретение №2014802 от 30.06.94г). Опубл.

  Бюл. № 12 за 1994г.

3. Рагимов Г.С. Способ резекции селезёнки /Г.С. Рагимов// (патент РФ на

  изобретение №2090145 от .09.97г), Опубл. Бюл. № 11 за 1998г.

4. Рагимов Г.С. Способ лечения подкапсульных гематом  паренхиматозных

  органов/Г.С. Рагимов//  (патент РФ на изобретение № 2321427 от

  10.04.2008г). Опубл. Бюл.  №10 за 2008г.

5. Рагимов Г.С. Устройство для пережатия, наложения лигатуры и пункции

  сосудов/Г.С. Рагимов, Р.И. Рагимова, Г.М. Патахов// (патент  РФ на

  полезную модель №70622 от 10 февраля 2008г.) Опубл. Бюл.№ 4 от

10.02.2008г.

6. Рагимов Г.С. Способ ушивания ран паренхиматозных органов /Г.С.

Рагимов// (патент РФ на изобретение №2346660 от 20.02.2009г.). Опубл.

Бюл. № 5 от 20.02.2009г.

7. Патахов Г.М. Гемостатический жом для резекции печени /Г.М. Патахов,

  М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов// (патент РФ на полезную модель  №

70623 от 10 февраля 2008 г). Опубл. Бюл. № 4. от 10.02.2008г.

8. Рагимов Г.С. Устройство для  пережатия  внутрипаренхиматозных  сосу-

дов /Г.С. Рагимов// (патент РФ на полезную модель № 81062 от

10.03.2009г.).Опубл. Бюл.  №.. от10.03.2009г.

9. Патахов Г.М. Способ наложения непрерывного возвратно-обвивного шва с

  перехлестом при резекции печени/Г.М. Патахов, М.Г. Ахмадудинов, Г.С.

  Рагимов, Р.М. Абдулмеджидов, С.М. Магомедов, М.М. Магомедов//

  (патент РФ на изобретение № 2335244 от 10.10.2008г).- Опубл. Бюл. №.. за

  2008г.

10. Патахов Г.М. Способ наложения внутреннего восьмиобразного непре-

рывного шва печени / Г.М. Патахов, М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов,

  Р.М. Абдулмеджидов, С.М. Магомедов, М.М. Магомедов // (патент РФ на

  изобретение №2336028 от 20.10.2008г.) Опубл. Бюл. №  за 2008г.

11. Патахов Г.М. Способ наложения комбинированного ПХ образно- обвив-

ного непрерывного шва печени/ Г.М. Патахов, М.Г. Ахмадудинов, Г.С.

Рагимов, Р.М. Абдулмеджидов, С.М. Магомедов, М.М. Магомедов

(патент РФ на изобретение № 2345721 от 10.02.2009г). Опубл. Бюл. №.. за

2008 г.

12. Рагимов Г.С. Способ  маркировки внутриорганных зон, сегментов

  паренхиматозных органов на их поверхность/Г.С. Рагимов//  (решение о

  выдаче патента РФ № 2008124391/14(029601) от 5.10.2009 г.).

13. Рагимов Г.С. Устройство для  наложения швов на паренхиматозные

органы/Г.С. Рагимов//  (решение о выдаче  патента  на полезную модель

№2009117912/ 22(024666) от 19 ноября 2009 г.).

 

Удостоверения на рацпредложения по теме диссертации

1. Рагимов Г.С. Новый вариант гемостатического шва при ранах парен-химатозных органов /Г.С. Рагимов, Р.И. Рагимова// Удостоверение на рацпредложение № 03-1226, выданное ДГМА от 18.03.2003г.

2. Рагимов Г.С. Способ ушивания сквозных ранений паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов, М.М. Эфендиева// Удостоверение на  рацпред-ложение № 95822, выданное ДГМА от 21.06.1995г.

3. Рагимов Г.С. Способ ушивания разрывов диафрагмальной поверхности селезёнки /Г.С. Рагимов// Удостоверение на рацпредложение № 05-1303, выданное ДГМА от 27.01.2005г.

4. Рагимов Г.С. Способ лечения подкапсульных гематом паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов, Р.И. Рагимова// Удостоверение на рацпредложение № 05-1304, выданное ДГМА от 27.01.2005г.

5. Рагимов Г.С. Способ наложения гемостатического шва при резаных ранах паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов// Удостоверение  на рацпредло-жение № 05-1336, выданное ДГМА от 19.12.2005г.

6.  Рагимов Г.С. Способ реваскуляризации селезёнки /Г.С. Рагимов, Р.И. Рагимова// Удостоверение на рацпредложение № 05-1335, выданное ДГМА от 19.12.2005г.

7. Рагимов Г.С. Способ аутотрансплантации селезёнки /Г.С. Рагимов// Удостоверение на рацпредложение № 06-1346, выданное ДГМА от 1.06.2006г.

8. Патахов Г.М. Способ наложения внутреннего восьмиобразного непрерыв-ного шва печени /Г.М.Патахов, Г.С. Рагимов, С.М. Магомедов, Р.М. Абдулмеджидов//Удостоверение на рацпредложение № 06-1367, выданное ДГМА от 20.12.2006г.

9. Патахов Г.М. Способ наложения комбинированного ПХ-образного обвив-ного шва печени/ Г.М. Патахов, М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов, С.М. Магомедов, Р.М. Абдулмеджидов// Удостоверение на рацпредложение № 06-1368, выданное ДГМА  от 10.12.2006г.

10.Патахов Г.М. Способ наложения непрерывного возвратно-обвивного шва с перехлестом при резекции печени /Г.М. Патахов, М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов, Р.М. Абдулмеджидов, С.М. Магомедов, М.М. Магомедов// Удостоверение на рацпредложение № 07-1370, выданное ДГМА от 20.01.2007г.

11. Рагимов Г.С. Способ реинфузии крови после удаления и обширной резекции селезёнки /Г.С. Рагимов// Удостоверение на рацпредложение № 07-1378, выданное ДГМА от 21.05.2007г.

12. Рагимов Г.С. Способ маркировки внутриорганных зон, сегментов паренхиматозных органов на их поверхность /Г.С. Рагимов// Удостоверение на рацпредложение № 07-1380, выданное ДГМА от 21.05.2007г.

13. Рагимов Г.С. Способ исследования надежности гемостатических швов  паренхиматозных органов в эксперименте /Г.С. Рагимов// Удостоверение на рацпредложение № 07-1379, выданное ДГМА от 21.05.2007г.

14. Рагимов Г.С. Способ рентгено-визуализации гемостатических швов паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов, А.А. Алискандиев// Удостоверение на рацпредложение №08-1408, выданное ДГМА от 12.11.2008г.

15. Рагимов Г.С. Способ определения прочности капсулы паренхиматозных органов в эксперименте /Г.С. Рагимов// Удостоверение на рацпредложение № 08-1406 от 12.11.2008г.

16. Рагимов Г.С. Способ ушивания разрывов  висцеральной поверхности селезенки /Г.С. Рагимов// Удостоверение на рацпредложение №08-1407 от 12.11.2008г.

Список сокращений

1. АД – артериальное давление

2. ВВ – воротная вена

3. ДГМА – Дагестанская государственная медицинская академия

4. ПДС - печеночно-двенадцатиперстная связка.

5. ПХО – первичная хирургическая обработка раны.

6. СПС – сосудисто-протоковые структуры.

7. ЧСС – частота сердечных сокращений

8. ЧДД – частота дыхательных движений

9. ЦВД – центральное венозное давление







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.