WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи









Кирпикова

Марина Николаевна




ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД

К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ОСТЕОПОРОЗА




14.01.04 Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Иваново 2011

Работа выполнена на кафедре терапии и амбулаторной медицины факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор                        Назарова Ольга Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор                        Ершова Ольга Борисовна

доктор медицинских наук,

профессор                        Мясоедова Светлана Евгеньевна

доктор медицинских наук        Королева Светлана Валерьевна

Ведущая организация – Учреждение Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт ревматологии» РАМН.

Защита состоится «15» февраля 2012 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (153012, г. Иваново, просп. Энгельса, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_____» ______________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор                                        Л. А. Жданова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Среди заболеваний костно-мышечной системы остеопороз (ОП) занимает особое место как одно из наиболее распространенных заболеваний, имеющих большую социально-экономическую и медицинскую значимость. Самой распространенной формой заболевания является постменопаузальный остеопороз.

В настоящее время разработаны принципы диагностики и методы лечения постменопаузального ОП, которые реализуются на практике в основном при обращении пациентов на специализированный прием. Не обоснован объем действий и уровень профессиональной компетенции врача первичного звена по выявлению и лечению данного заболевания для оптимального использования имеющегося ограниченного диагностического ресурса, прежде всего, остеоденситометрии (Кораблева Н. Н., 2004; Лесняк О. М., 2008). На необходимость совершенствования диагностики ОП указывает низкая частота выявления заболевания до развития переломов – не более 25% пациентов, страдающих ОП (Gillespie L. D. et al., 2003), признанная неэффективность сплошного остеоденситометрического скрининга населения (Беневоленская Л. И., 2003), накапливающиеся данные о низкой чувствительности остеоденситометрии у определенного контингента больных (Родионова С. С., 2005; Смолев Д. М., Жарков П. Л., 2005; Chen P. et al., 2009).

Перспективы решения проблем диагностики ОП связаны с разработкой диагностических алгоритмов, применимых для больших групп населения (например, для женщин в постменопаузе), с уточнением показаний к выполнению остеоденситометрии (Ершова О. Б., Зоткин Е. Г., 2008) (выделения факторов риска ОП, наиболее тесно связанных со снижением минеральной плотности кости по DXA), выявлению особенностей взаимосвязи постменопаузального ОП и дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, представляющих основную проблему при инструментальной диагностике этого заболевания (Смирнов А. В., 2008; Алексеева Л. И., 2004, Зоткин Е. Г., 2007). Требует апробации на российской популяции международная прогностическая система FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) (Лесняк О. М., 2008). Кроме того, актуальным является формирование групп риска для первичной профилактики постменопаузального ОП, а также поиск способов повышения приверженности пациенток к проведению патогенетической антиостеопоротической терапии (Зоткин Е. Г., 2007; Торопцова Н. В., Беневоленская Л. И., 2008; Евстигнеева Л. П., 2009), эффективность которой в настоящее время не вызывает сомнений (Рожинская Л. Я., Белая Ж. Е., 2009).

Таким образом, на сегодняшний день актуальной научно-практи­ческой задачей является создание на основе разработанных международных рекомендаций модели диагностики, а также первичной и вторичной  профилактики постменопаузального ОП в амбулаторной практике, что позволило бы улучшить контроль над данным заболеванием в популяции.

Цель исследования – разработать модель диагностики и профилактики постменопаузального остеопороза в амбулаторной практике с учетом его возрастных клинико-инструментальных особенностей для повышения эффективности контроля заболевания.

Задачи научного исследования

  1. Дать клиническую характеристику и оценить состояние костной ткани амбулаторных пациентов, обращающихся с целью уточнения диагноза остеопороза, а также выделить факторы риска его возникновения, ассоциированные со снижением минеральной плотности кости, у женщин разных возрастных групп.
  2. Определить частоту выявления инструментальных признаков
    остеопороза (снижения минеральной плотности кости и остеопоротических переломов) у женщин с факторами риска в разных возрастных группах и разработать подход к диагностике заболевания у данного контингента пациенток.
  3. Выявить частоту высокого риска переломов с помощью прогностической модели FRAX у женщин в постменопаузе в условиях типичной амбулаторной практики.
  4. Оценить распространенность и выраженность сопутствующих
    дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника у женщин с постменопаузальным остеопорозом и установить их взаимосвязь со снижением минеральной плотности кости и наличием остеопоротических деформаций тел позвонков у этого контингента больных.
  5. Дать сравнительную характеристику различных видов терапевтического обучения больных остеопорозом (информационного обучения, «Школы здоровья для больных остеопорозом», усовершенствованной «Школы»).
  6. Сравнить эффективность и безопасность различных видов анти­остеопоротической патогенетической терапии в реальной клинической практике.
  7. Разработать модель выявления и профилактики постменопаузального остеопороза в первичном звене здравоохранения.

Научная новизна исследования

Сформулирована концепция об особенностях течения пост­менопаузального остеопороза, включающая своеобразие клинико-инструментальных проявлений у женщин разных возрастных групп, а также при его сочетании с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника, недостаточную коррекцию распространенных факторов риска и снижение качества жизни пациентов, что определяет трудности диагностики и низкий контроль заболевания в первичном звене здравоохранения.

Представлена структура контингента пациентов, обращающихся для уточнения диагноза остеопороза в амбулаторной практике, а также частота выявления сниженной минеральной плотности костной ткани и остеопоротических переломов у женщин с болью в спине.

Определен набор факторов риска остеопороза у женщин в пери- и
постменопаузе, ассоциированных со снижением минеральной плотности кости.

Доказана сопоставимая частота обнаружения снижения минеральной плотности кости и остеопоротических переломов у женщин только с факторами риска остеопороза и у пациенток с болью в спине.

Установлен факт достоверного увеличения доли женщин с остеопоротическими переломами в возрастной группе старше 55 лет по сравнению с более молодыми пациентками, а также различия возрастной динамики минеральной плотности кости в позвоночнике и шейке бедра.

Определена доля пациенток, имеющих высокий риск остеопоротических переломов (по системе FRAX), среди женщин в постменопаузе с болью в спине; доказана слабая связь степени риска с показателем минеральной плотности кости.

Установлена взаимосвязь между характером и выраженностью дегенеративно-дистрофических и остеопоротических изменений позвоночника. Доказано, что наличие дистрофических изменений передней продольной связки позвоночника существенно влияет на величину минеральной плотности кости в этом отделе скелета. Показана сопоставимая частота остеопоротических деформаций тел позвонков в группах женщин с различной степенью снижения минерализации
кости.

Доказана большая эффективность обучения в «Школе здоровья для больных остеопорозом» по сравнению с информационным обучением. Установлено, что введение в рекомендованную программу занятий курса лечебной физкультуры приводит к дополнительному положительному эффекту в виде более эффективного купирования болевого синдрома, повышения физической активности и качества жизни пациенток с постменопаузальным остеопорозом.

Практическая значимость исследования

Разработана модель выявления и вторичной профилактики
постменопаузального остеопороза для амбулаторного звена, внедрение которой позволило повысить эффективность инструментального обследования, выделить группу пациенток с остеопенией для проведения первичной профилактики остеопороза, улучшить результаты
лечения и качество жизни женщин с постменопаузальным остеопо­розом.

Показано, что для улучшения выявления остеопороза в первичном звене здравоохранения необходимо совершенствование алгоритмов диагностики заболевания у женщин в пери- и постменопаузе, обращающихся к участковому терапевту и ортопеду-травматологу по поводу боли в спине. Доказана эффективность предложенной методики селективного остеоденситометрического скрининга женщин в пери- и постменопаузе.

Уточнены показания для проведения абсорбционной рентгеновской денситометрии у женщин в пери- и постменопаузе на основе выделения наиболее значимых факторов риска остеопороза, ассоциированных с низкой минеральной плотностью кости.

С помощью прогностической модели FRAX показана частота встречаемости высокого риска переломов и выделены ассоциирующиеся с ним факторы риска остеопороза.

Доказана необходимость учета вида и степени дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника при оценке результатов
остеоденситометрии у женщин в постменопаузе. Разработан алгоритм клинико-инстру­ментального обследования для выявления остеопороза у пациенток с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника.

Определено место различных видов терапевтического обучения пациенток с постменопаузальным остеопорозом. Предложена усовершенствованная методика терапевтического обучения больных с постменопаузальным остеопорозом, обеспечивающая дополнительное положительное влияние на клинические проявления заболевания, коррекцию сниженной физической активности и улучшение качества жизни.

В ходе сравнительного исследования различных рекомендованных схем патогенетической терапии остеопороза в условиях типичной практики подтверждена их безопасность и сопоставимая эффективность.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Установленные особенности клинико-инструментальных проявлений постменопаузального остеопороза у женщин разных возрастных групп и при сочетании с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника определяют необходимость дифференцированного подхода к распознаванию данного заболевания в амбулаторной практике.
  2. Различный характер взаимосвязи отдельных дегенеративно-дистрофических процессов и остеопоротических изменений позвоночника определяет целесообразность и различную последовательность выполнения остеоденситометрии и рентгеновского исследования позвоночника для диагностики остеопороза в зависимости от возраста и клинической ситуации.
  3. Дифференцированный подход к немедикаментозному лечению остеопороза, в частности выбор варианта терапевтического обучения, а также использование современной патогенетической антиостеопоротической терапии, подтвердившей свою безопасность и эффективность в реальной практике, обеспечивает больший клинический эффект и повышение качества жизни пациенток с пост­менопаузальным остеопорозом.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на II, III и IV Российских конгрессах по остеопорозу (Ярославль, 2005; Екатеринбург, 2008; Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научно-практи­ческой конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005), I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006), III Научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э. С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2007), III Международной конференции «Акласта – эволюция терапии остеопороза» (Прага, 2008), Международном симпозиуме «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация» (Санкт-Петербург, 2008), IV Конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии (Москва, 2009), V Съезде ревматологов России (Москва, 2009), V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Взгляд врачей различных специальностей на профилактику, диагностику и лечение остеопороза» (Москва, 2010), Европейском конгрессе по остеопорозу и остеоартриту (ECCEO11-IOF, 2011).

Публикации и сведения о внедрении в практику

По материалам диссертации опубликовано 50 работ, из них 13 –
в журналах, рекомендованных ВАК, 1 пособие для врачей, 1 информационное письмо, 1 монография.

Результаты исследования используются в работе кабинета профилактики остеопороза на базе МУЗ ГКБ № 2 г. Иванова, клиники ГБОУ ВПО ИвГМА, городского лечебно-профилактического центра остеопороза на базе МУЗ КБ СМП им. Н. В. Соловьева г. Ярославля, областного центра профилактики остеопороза (г. Ярославль), ОКДБ г. Владимира, ГУЗ «Вологодская областная больница № 1».



содержание работы

Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе МУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Иванова, где с 2004 г. функционирует кабинет профилактики остеопороза, выполняющий функции специализированного приема по ОП.

В работу включены результаты обследования 1 644 пациентов в возрасте от 40 до 88 лет (средний возраст – 60,9 ± 11,4 года).

Общеклиническое обследование больных проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ОП (2008). Оценивались факторы риска (ФР) ОП: возраст старше 65 лет; предшествующие переломы, связанные с низким уровнем травмы; семейный анамнез ОП; ранняя (до 45 лет) менопауза; наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем); низкая физическая активность, недостаточное потребление кальция, вес тела менее 57 кг и/или индекс массы тела менее 20 кг/м2. Для оценки физической активности применялась анкета, рекомендованная ВОЗ и оценивающая уровень физической активности в баллах. Суммарная оценка 0–5 баллов соответствовала низкой активности, 6–9 баллов – средней, 10–12 баллов – достаточной. Потребление кальция рассчитывали с помощью формулы: суточное потребление кальция (мг) = кальций молочных продуктов (мг) + 350 мг.

Болевой синдром в позвоночнике (грудном и поясничном отделах) оценивали с помощью десятисантиметровой визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Суммарная оценка 0–24 мм соответствует слабой боли или её отсутствию, 25–49 баллов – умеренной боли, 50–74 балла – сильной боли, 75–100 баллов – очень сильной боли.

Информированность пациентов об ОП изучали с помощью специальной анкеты в баллах (Лесняк О. М. и др., 2005), приверженность больных медикаментозному лечению – по регулярности приема патогенетических препаратов в соответствии с рекомендациями врача.

Качество жизни пациенток оценивалось по русской версии опросника Европейского общества по остеопорозу QUALEFFO-41, содержащего 41 вопрос, объединенный в шкалы (боли, физической функции, работа по дому, подвижность, досуг, общий статус, психологическая функция).

Пациентам проводилась биэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия на остеоденситометре «Delphi A» («Hologic», USA, 2004). Исследование выполнялось в переднезадней проекции поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, определяли значения минеральной плотности кости (МПК), Т- и Z-критерии. Согласно рекомендациям ВОЗ (WHO, 1994) и рекомендациям Международного общества по клинической денситометрии (2007), снижение МПК в пределах от -1,0 до -2,4 SD от референтных значений (по
Т-критерию для женщин в постменопаузе и Z-критерию – до менопаузы) соответствует остеопении, от -2,5 SD и ниже – остеопорозу.

Рентгенологическое обследование позвоночника осуществлялось в соответствии с международными стандартами. Дополнительно проводили количественную оценку выраженности ОП позвоночника по методике Н. Н. Белосельского (2000)1. Рентгенодиагностическая оценка ОП включала выявление рентгенопрозрачности и деформаций тел позвонков, кифоза (в баллах). Для определения деформаций тел позвонков выполняли рентгеноморфометрический анализ с измерением высоты тел позвонков и вычислением их индексов. Критерием деформации считали индекс тела позвонка менее 80% (Genant H. K., 2003). Одновременно для выявления минимальных деформаций позвонков применяли методику Н. Н. Белосельс­кого (2000), согласно которой деформацией считается снижение индекса тела позвонка на величину более 2SD, с выделением степеней деформаций.

По данным рентгенограмм, используя методику Н. Н. Белосель­ского (2000), оценивали дегенеративно-дистрофические изменения (ДДИ) позвоночника, выраженность и распространенность остеохондроза и дистрофических изменений передней продольной связки
(в баллах).

Лабораторное обследование включало общий анализ крови и мочи, анализ биохимических показателей – уровня общего кальция сыворотки крови, скорригированный по альбумину, фосфора, щелочной фосфатазы, креатинина, общего белка.

Статистическая обработка проводилась с использованием программ Statistica 6.0 StatSoft и включала общепринятые процедуры с использованием параметрических и непараметрических методов сравнения. Достоверность различий между группами оценивалась при помощи t-критерия Стьюдента, по критерию Фишера или таблицы сопряженности (критерий χ2). Сила связи между изучаемыми признаками выявлялась с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs). Достоверными считались различия показателей при р < 0,05. Различия в группах анализировались с помощью вариантного анализа (ANOVA) и рангового анализа вариаций по Краскеллу – Уоллису, парное сравнение групп проводилось с помощью непараметрического теста Манна – Уитни.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика
и состояние костной ткани амбулаторных пациентов,
направляемых для уточнения диагноза остеопороза

В кабинет профилактики ОП в течение года обратилось 1 052 пациента, средний возраст которых составил 60,6 ± 14,5 года. На долю женщин приходилось 89,0%. Боль в спине отмечали 54,5% пациентов. Интенсивность боли по ВАШ в среднем составила 57,0 ± 14,5 мм, продолжительность болевого синдрома – более 2 месяцев, в среднем 3,2 ± 1,2 месяца. Кроме болевого синдрома, другими поводами для направления на прием было наличие переломов в анамнезе (у 18,5% обратившихся) или ассоциированных с ОП заболеваний – сахарного диабета, гипертиреоза, гиперпаратиреоза и др. (всего у 9,7%); обнаружение рентгенологических признаков ОП (у 11,0%) и снижение общего кальция в крови (у 6,3%). Таким образом, при направлении пациентов наличие ФР ОП практически не учитывалось и указывалось в единичных случаях. В ходе клинического обследования было установлено, что в среднем на одного больного приходилось 2,2 ± 1,2 ФР ОП.

В кабинет профилактики ОП пациенты чаще направлялись участковыми терапевтами (52,0% случаев), ортопедами-травматологами (25,0%), реже – врачами других специальностей (неврологами – 6,0%, нейрохирургами – 5,0%, ревматологами – 5,0%, эндокринологами – 4,0%, гинекологами – 3,0%).

По результатам DXA нормальная МПК имела место почти у каждого третьего из обследованных (26,7%), остеопения – у каждого четвертого (23,3%). ОП был выявлен у 50% пациентов, из них с учетом клинических данных первичный – у 40,3%, вторичный – у 9,7%, системный тяжелый с переломами – у 21,4%. Из числа больных с тяжелым ОП в большинстве случаев (64%) диагноз устанавливался на основании выявленных при спондилографии компрессионных деформаций тел позвонков. Остальные пациенты с тяжелым ОП (36%) имели в анамнезе указания на перенесенные периферические переломы при низком уровне травмы. Поскольку в случае типичных переломов при низком уровне травмы диагноз ОП устанавливается вне зависимости от значений МПК (Клинические рекомендации по диагностике и лечению ОП, 2008), проведение диагностической DXA у этих пациентов представляется нецелесообразным.

Приведенные результаты применения DXA в условиях специализированного приема у лиц с болью в спине свидетельствуют о наличии определенных резервов для повышения эффективности использования этого метода. Во-первых, для уменьшения процента выявления нормальной МПК перспективным является уточнение диагностического значения ФР ОП путем выделения тех из них, которые наиболее тесно связаны со снижением МПК. Во-вторых, у пациентов с болью в спине принципиальным для установления диагноза ОП является обнаружение переломов, особенно переломов позвонков, что определяет важнейшую роль рентгенографии позвоночника у этого контингента. Изучению этих перспектив посвящены последующие разделы настоящего исследования.

Для изучения взаимосвязи различных факторов риска ОП со снижением минеральной плотности кости сформированы две группы пациенток, направленных на прием и прошедших денситометрическое обследование: 100 женщин с нормальной МПК (Т-критерий > -1,0 SD) и 298 – с низкой МПК (Т-критерий -1,0 SD). Группы были сопоставимы по возрасту.

При сравнении групп по частоте встречаемости ФР ОП оказалось, что у пациенток с низкой МПК достоверно чаще, чем у женщин с нормальной МПК, встречаются следующие ФР: возраст старше 65 лет (соответственно 53,4 и 38,0%, р < 0,05), предшествующие переломы (55,7 и 10,0%, р < 0,05), семейный анамнез ОП (31,2 и 11,0%, р < 0,05), ранняя менопауза (26,7 и 16,0%, р < 0,05), масса тела менее 57,0 кг или ИМТ более 20 кг/м2 (18 и 9%, р < 0,05), недостаточное потребление кальция с пищей (60,7 и 34%, р < 0,05).

Для определения возможности использования выделенных ФР в качестве приоритетных показаний к DXA мы определяли их чувствительность (Se) и специфичность (Sp) в плане выявления низких показателей DXA. Наибольшей специфичностью обладали следующие ФР: предшествующие переломы (78,6%), семейный анамнез ОП (88,8%), низкая масса тела (87,5%), ранняя менопауза (84,7%). Из них наибольшей чувствительностью обладали предшествующие переломы (56,3%), остальные имели меньшую чувствительность вследствие их более редкой встречаемости: семейный анамнез ОП – 33,7%, низкая масса тела – 20,6%, ранняя менопауза – 26,7%. Вероятность выявления сниженной МПК на остеоденситометрии у пациенток, имеющих комбинацию перенесенных переломов с любым другим из выделенных ФР, составляет 100%.

Такой ФР, как возраст старше 65 лет, имел относительно невысокую чувствительность и специфичность (соответственно 53,0 и 58,0%). Эта ситуация объяснима с клинической точки зрения, поскольку пациентки, обращающиеся в связи с болевым синдромом независимо от его этиологии, чаще относятся к старшим возрастным группам. Такой ФР ОП, как недостаточное потребление кальция с пищей, обладает определенной информативностью (Se = 60,3%, Sp = 66,3%), но также не может быть использован для заявленных целей, т. к. его обнаружение практически с одинаковой вероятностью свидетельствует как о сниженной, так и о нормальной МПК. Несмотря на недостаточную информативность такого важного ФР, как недостаточное потребление кальция, его сочетание с низкой физической активностью становится высокоспецифичным (80,9%).

Предложенный набор ФР ОП, ассоциированных с низкой МПК, несколько различается у женщин разных возрастных периодов. У пациенток в перименопаузе предшествующие переломы обладают высокой специфичностью (94,0%); семейный анамнез ОП и низкий вес можно отнести к ФР «второго порядка» вследствие высокой чувствительности (90,6%), но невысокой специфичности (20,3%). У женщин в постменопаузе диагностическое значение перенесенных переломов (Se = 59,3%, Sp = 72,0%) меньше, чем у пациенток в перименопаузе, а возрастной фактор (возраст старше 65 лет), вопреки ожиданиям, имеет низкую специфичность (39,7%) в отношении выявления низкой МПК.

Достаточная специфичность, свидетельствующая о том, что наличие данных ФР с высокой вероятностью свидетельствует о снижении МПК, позволяет рассматривать выделенные ФР ОП и их комбинации в качестве возможных уточненных показаний к DXA.

Для подтверждения правомочности и практической значимости этого положения проведена апробация предложенных ФР ОП на группе пациенток с болевым синдромом (n=400) в пери- и постменопаузе. Средний возраст больных составил 59,1 ± 12,5 года, интенсивность боли в спине по ВАШ – 54,0 ± 11,5 мм. Выделенные нами ранее ФР ОП выявлены у 314 человек (78,5%), у остальных – 86 (21,5%) обследованных указанных ФР обнаружено не было (табл. 1).

В группе с ФР ОП низкая МПК была выявлена у 287 (91,4%) пациенток, без выделенных ФР ОП – у 10 из 86 человек (11,6%), т. е. эффективность выявления низкой МПК с учетом предложенных ФР повышается.

Как свидетельствуют результаты апробации, эффективность диагностики низкой МПК повышается в 1,24 раза, при этом частота выявления нормальной МПК снижается в 3 раза.

Таблица 1

Результаты апробации уточненных показаний к DXA

у женщин в постменопаузе (n = 400)

Подходы
к определению ФР ОП

Имели

показания
к DXA

Результаты DXA

норма

низкая МПК

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Традиционный
(определение любого одного ФР)

400

100

103

26

297

74

Предлагаемый
(определение информативных ФР)

314

78,5

27

8,6

287

91,4*

Достоверность различий с аналогичным показателем при традиционном подходе: * – р < 0,05.

Частота выявления сниженной минеральной плотности

кости и остеопоротических переломов у женщин, имеющих

факторы риска остеопороза, в разных возрастных группах


Обследовано 470 женщин (средний возраст – 59,9  ± 13,4 года), самостоятельно обратившихся для выполнения DXA после получения информации о ФР ОП и приглашения пройти денситометрическое обследование. Все женщины имели как минимум один ФР ОП: возраст старше 65 лет (в 46,4% случаев); предшествующие переломы
(в 27,3%); семейный анамнез ОП (в 29,2%); ранняя менопауза
(в 25,5%); низкий вес (в 21,3%); недостаточное потребление кальция с пищей (в 65,3%); низкая физическая активность (в 50,0%), курение (в 7,5%). Согласно действующим клиническим рекомендациям наличие любого из ФР ОП являлось показанием для выполнения DXA. В анамнезе у большинства пациенток (n = 418; 89,0%) отмечались эпизоды боли в спине локального характера (у 88,0% – в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, у 12,0% – в грудном отделе) различной интенсивности (в среднем по ВАШ – 51,0 ± 14 мм).

Структура контингента обследованных разных возрастных групп в зависимости от МПК представлена на рис. 1.

Частота, %

Рис. 1. Частота встречаемости остеопении и остеопороза в возрастных группах обследованных женщин (n = 470).

Достоверность различий с аналогичным показателем группы до 55 лет: * – р < 0,05

В целом среди обследованных доля пациенток с остеопенией составила 27,4%, умеренно выраженный ОП встречался в 18,4% случаев, тяжелый ОП – у 26,5% женщин. Нормальная МПК зарегистрирована у 27,7% обследованных.

Выявлены определенные закономерности в распределении женщин в зависимости от МПК. Прежде всего, частота остеопении была достаточно высокой во всех возрастных группах – от 19 до 37%; при этом у женщин до 50 лет частота остеопении (в среднем 31,6%) не отличалась от таковой в более старших возрастных группах (в среднем 30,1%). Ожидаемым явилось значимое увеличение частоты ОП в постменопаузе (с 24% в возрасте 50–54 года до 60–75% в возрасте старше 70 лет, р < 0,05). Отмечено увеличение числа больных ОП с переломами в группе старше 55 лет (37,1%) по сравнению с группой
до 55 лет (12,5%, р < 0,05). Обращает на себя внимание, что частота встречаемости нормальной МПК у лиц старше 60 лет составляет всего 12,8%.

Прослежена динамика МПК позвоночника и проксимального отдела бедра в исследованных возрастных группах (рис. 2).

Рис. 2. Возрастная динамика минеральной плотности кости разных локализаций

У женщин до 50 лет средние показатели МПК как в позвоночнике, так и в проксимальном отделе бедра соответствовали норме.

В группах обследованных старше 55 лет значения МПК в позвоночнике были достоверно (р < 0,05) ниже по сравнению с таковыми в группе до 55 лет, что соответствует общепринятым представлениям о возрастной отрицательной динамике МПК. Однако начиная с возраста 60 лет МПК позвоночника не снижается, что связано с накоплением деформаций тел позвонков, нарастанием дегенеративных изменений в позвоночнике, завышающих денситометрические показатели.

В то же время МПК шейки бедра с возрастом продолжает достоверно (р < 0,05) снижаться по сравнению с таковой у лиц 50 лет. Выявленные особенности возрастной динамики МПК различных локализаций обосновывают преимущества выполнения DXA шейки бедра (в отличие от DXA позвоночника) для выявления снижения МПК в старших возрастных группах, а результаты исследования позвоночника требуют дифференцированной интерпретации с учетом наличия дегенеративных изменений позвонков.

Кроме установления возрастных закономерностей изменения МПК у исследуемого контингента женщин с ФР ОП, на полученном материале предпринято усовершенствование модели так называемого селективного скрининга, реализованной в ходе выполнения данного фрагмента работы. Была проведена апробация предложенного ранее набора ФР ОП на группе из 300 пациенток, средний возраст которых составил 51,8 ± 5,1 года. Из 300 женщин у 69 (23%) диагноз ОП был установлен клинически на основании перенесенных переломов. Остальным пациенткам (231 человек) была выполнена DХА. Из них 149 женщин (64,5%) имели ФР ОП, ассоциированные с низкой МПК (см. выше). Среди этих 149 женщин остеопения или ОП были выявлены у 127 человек (85,2%), нормальная МПК – у 22 (14,8%).

Из 82 пациенток, не имевших ни одного из предложенных нами ФР, низкая МПК выявлены у 6 (7,3%), нормальная – у 76 (92,7%). Применение предложенного набора ФР повысило эффективность выявления низкой МПК в 1,6 раза и уменьшило число обследований у пациенток с нормальной МПК в 3 раза. Таким образом, использование предложенного алгоритма применения ФР ОП у пациенток без клинических симптомов на момент обследования оказалось столь же эффективным, как и у женщин с болевым синдромом.

Апробация прогностической модели FRAX
в условиях типичной амбулаторной практики


Прогностическая система FRAX оценивает абсолютный риск развития переломов в ближайшие 10 лет. Её применение в России только начинается.

Рассчитанный с помощью компьютерной программы риск перелома любой локализации менее 10% считается низким, 10–20% – средним, более 20% – высоким; риск перелома шейки бедра более 3% в ближайшие 10 лет – также высоким (Kanis J. A., Siris E., Delmas P. D., 2008). Высокий риск переломов является самостоятельным показанием для назначения патогенетической антиостеопоротической терапии.

Риск переломов был определен у 269 пациенток с болью в спине. Высокий риск перелома любой локализации отмечен у 7,8% обследованных, перелома шейки бедра – у 26%. Представляет интерес группа пациенток, имеющих средний риск переломов любой локализации (27,9% женщин). Тактика ведения этой группы в настоящее время не разработана.

Пациентки с высоким риском переломов отличались от женщин с низким риском по возрасту (69,5 ± 10,4 и 60,8 ± 9,2 года соответственно, р < 0,05) и по ИМТ (25,6 ± 4,6 и 29,4 ± 5,3 кг/м2, р < 0,05). В группе высокого риска достоверно чаще, чем в группе с низким и средним риском, встречались перенесенные переломы (100 и 52,4% соответственно, р < 0,05), возраст старше 65 лет (76,2 и 44,8%, р < 0,05), низкий вес или ИМТ (28,6 и 13,3%, р < 0,05), семейный анамнез ОП (48,0 и 8,5%, р < 0,05). У пациенток с низким и средним риском ФР ОП либо отсутствовали (у 13,9% обследованных), либо их было не более двух (перенесенные переломы или семейный анамнез ОП самостоятельно или в сочетании с другим ФР в 61,2% случаев). В группе же высокого риска у всех пациенток имелось не менее трех ФР: чаще это было сочетание перенесенных переломов с двумя другими ФР ОП (возраст старше 65 лет и семейный анамнез или возраст старше 65 лет и низкий вес – в 72,1% случаев). Таким образом, решая вопрос о целесообразности применения системы FRAX в конкретном случае, можно ориентироваться прежде всего на число ФР у данного пациента. У женщин, имеющих 3 и более ФР ОП, вероятность выявления высокого риска переломов по системе FRAX составляет 100%, и этих пациентов целесообразно направлять на тестирование по этой системе.

Характеристика сопутствующих
дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника

у женщин с постменопаузальным остеопорозом,
их взаимосвязь со снижением минеральной плотности кости
и наличием остеопоротических деформаций тел позвонков

Обследована 71 женщина в постменопаузе с болью в спине (средний возраст – 66,3 ± 6,65 года) с показателями МПК, соответствующими ОП (59%) или остеопении (41%). Средняя МПК в позвоночнике (L1–L4) в группе составила 0,75 ± 0,15 г/см2 (Т-критерий – -2,5 ± 1,1), в шейке бедра – 0,69 ±  0,23 г/см2 (Т-критерий – -2,07 ±  0,96). По данным анамнеза, 24 (33,8%) пациентки исследуемой группы перенесли периферические переломы при низком уровне травмы, 2 (2,8%) – компрессионные переломы тел одного или двух позвонков.

Для выполнения поставленной задачи первоначально были количественно оценены признаки ОП и дегенеративно-дистрофических изменений (ДДИ).

Суммарная рентгенодиагностическая оценка, отражающая выраженность ОП позвоночника, у обследованных составила в среднем 6,1 ± 2,0 балла и складывалась из увеличения рентгенопрозрачности позвонков (1,6 ± 0,66 балла), умеренной выраженности (1,4 ± 0,89 балла) и распространенности (1,3 ± 0,8 балла) деформационных изменений их тел, наличия кифоза грудного отдела позвоночника (1,7 ± 0,67 баллов). Деформации тел позвонков (по критериям H. K. Genant) были выявлены у 8 из 71 (11,3%) пациентки; по критериям Н. Н. Белосельского – у 33 больных (46,4%), из них: умеренные – у 15 пациенток (21%), выраженные – у 18 (25,4%).

Не выявлено достоверных различий рентгенодиагностической оценки у больных с ОП и остеопенией (по Т-критерию). В обеих группах преобладали пациенты с умеренным увеличением рентгенопрозрачности позвонков, деформациями тел позвонков и кифозом средней выраженности. Доля больных с выраженными деформациями также не различалась в группах ОП и остеопении (соответственно 8,5 и 17%). Наличие деформаций тел позвонков свидетельствует о тяжелом ОП у пациенток с МПК, соответствующей как ОП, так и остеопении (25,5%).

Более чем у 80% пациенток выявлены положительные симптомы «выравнивания размеров» (91,5%), «максимальных различий» размеров позвонков (87,3%), «парадоксальных размеров» (85,9%), что подтверждает системность изменений, неравномерность деформаций, наличие деформационных изменений позвонков различной степени выраженности в исследуемой группе. Высокий процент выявления указанных рентгеноморфометрических симптомов среди пациентов с ОП и остеопенией подтверждает их достаточно высокую диагностическую значимость.

По данным рентгенографии, ДДИ позвоночника имели место у всех обследованных. Однако частота встречаемости разных видов ДДИ была различной.

Так, остеохондроз отмечен у всех пациенток, дистрофические изменения передней продольной связки (спондилез) – у 20 (28,2%) пациенток, грыжи Шморля – у 4 (6,1%), тендиноз – у 2 (3%), спондилолистезы - у 1 (2,1%). В среднем по группе степень выраженности остеохондроза составила 1,59 ± 0,68 балла, распространенность – 2,05 ± 0,84 балла; степень выраженности дистрофических изменений передней продольной связки составила 1,88 ± 0,62, распространенность – 2,13 ± 0,96 балла, то есть соответствовали средней степени выраженности и распространенности.

С целью установления взаимосвязи остеопоротических изменений и ДДИ позвоночника была сопоставлена тяжесть ОП (по МПК и рентгенодиагностической оценке) с выраженностью и распространенностью остеохондроза и спондилеза.

В то время как МПК не различалась (0,778 ± 0,164 и 0,717 ± 0,129 г/см2 соответственно) в группах больных с различной выраженностью остеохондроза, рентгенодиагностическая оценка ОП (степень – 4,7 ± 2,01 и 5,9 ± 2,2 балла, распространенность – 4,5 ± 2,2 и 5,8 ± 1,9 баллов соответственно)  была достоверно (р < 0,05) выше при выраженном остеохондрозе по сравнению с остеохондрозом с минимальными проявлениями. Приведенные результаты свидетельствуют о том, что более выраженные проявления остеохондроза сопровождались более тяжелым ОП.

Большая информативность рентгенодиагностической оценки ОП по сравнению с МПК в этом случае связана с тем, что она учитывает, кроме рентгенопрозрачности позвонков (что косвенно отражает и показатель МПК), ещё их деформации (обнаруженные в исследуемой группе в 46,4% случаев) и кифоз грудного отдела позвоночника.

Аналогичный анализ проведен для подгрупп с разной выра­женностью спондилеза. Выявлено, что в подгруппе с выражен­
ным спондилезом (2–3 балла) МПК позвоночника была достоверно выше (0,859 ± 0,119 г/см2), чем при минимальной степени (0,713 ± 0,166 г/см2). У больных со спондилезом в большинстве случаев (75%) деформации тел позвонков не выявлялись. Таким образом, в отличие от остеохондроза, при выраженном спондилезе регистрируется меньшая «тяжесть» ОП позвоночника.

Обращает на себя внимание тот факт, что отмеченная закономерность не распространяется на шейку бедра. В подгруппе с выраженным спондилезом позвоночника МПК шейки бедра, в отличие от МПК позвоночника, была достоверно ниже (0,728 ± 0,148 г/см2), чем при минимальной степени спондилеза (0,846 ± 0,078 г/см2).

Выявленные взаимосвязи подтверждаются результатами корреляционного анализа, показавшего прямую корреляционную связь МПК позвоночника с распространенностью спондилеза (r = 0,48, р < 0,05) и отрицательную связь МПК шейки бедра со степенью (r = -0,59, p < 0,05) и распространенностью (r = -0,49, p < 0,05) спондилеза.

Таким образом, взаимосвязь между остеопоротическими изменениями и ДДИ позвоночника носит неоднозначный характер и зависит от вида ДДИ.

Сравнительная характеристика различных видов
терапевтического обучения больных остеопорозом

Проведено открытое проспективное исследование эффективности терапевтического обучения 114 человек. Пациентки были рандомизированно разделены на три группы: 1-я (n = 20) – группа информационного обучения (женщины получали информацию о заболевании и методах лечения из предоставленных врачом брошюр); 2-я (n = 74) – больные, обучавшиеся в «Школе для пациентов с ОП» (ШОП) по рекомендованной программе; 3-я (n = 20) – пациентки, обучавшиеся в усовершенствованной ШОП. Усовершенствование ШОП произведено путем добавления к типовой программе «Школы» курса ЛФК. Занятия ЛФК проводились на базе лечебного учреждения в течение 6 недель, далее пациентки занимались самостоятельно. Эффективность обучения оценивалась через 6 и 12 месяцев после окончания обучения.

Исходно изучаемые группы были сопоставимы по возрасту, ИМТ, показателям DXA, количеству и локализации переломов, частоте встречаемости ФР ОП, выраженности болевого синдрома (50,5 ± 10,3; 50,8 ± 16,1 и 52,5 ± 12,6 мм соответственно) и уровню информированности о заболевании на момент включения в исследование.

Исходный уровень информированности в группах был низким и составил 12,7 ± 3,6; 12,9 ± 4,1 и 12,5 ± 4,6 балла соответственно. Через 6 месяцев он достоверно повысился во всех группах (до 14,3 ± 2,6; 18,1 ± 2,6 и 18,7 ± 3,1 балла) и через 12 месяцев составил 15,1 ± 2,4; 18,4 ± 2,6 и 18,9 ± 2,7 балла. При этом информированность во 2-й и 3-й группе через 6 и 12 месяцев после окончания обучения была достоверно выше, чем в 1-й.

Динамика клинических проявлений была различной в группах обучения. В 1-й группе выраженность боли по ВАШ достоверно не изменялась ни через 6, ни через 12 месяцев наблюдения (43,6 ± 5,6 и 44,4 ± 4,4 мм соответственно), в то время как у больных 2-й и 3-й групп интенсивность боли снизилась по сравнению как с исходными показателями, так и с показателями 1-й группы (во 2-й – 36,7 ± 5,2 и 36,0 ± 4,5 мм, в 3-й – 35,0 ± 4,2 и 38,0 ± 3,8 мм соответственно).
Параллельно с уменьшением выраженности болевого синдрома у пациенток всех групп достоверно снижалась потребность в симптоматической обезболивающей терапии по сравнению с исходными показателями. Причем через 6 месяцев после обучения высокая потребность в этом виде лечения отмечалась достоверно реже в 3-й группе (12,4% больных), чем в 1-й и во 2-й (32,5 и 28,4% соответственно).

Как и другие авторы, мы отметили положительную динамику выраженности ФР ОП после обучения пациентов. Уровень потребления кальция с пищей исходно был ниже рекомендованного на 50–45% во всех в группах. Через 6 и 12 месяцев средние показатели потребления кальция во 2-й (1 240,3 ± 334,8; 1 248,6 ± 334,8 мг/сут) и 3-й группах (1 256,5 ± 340,6; 1252,4 ± 240,2 мг/сут) были достоверно выше по сравнению с аналогичными показателями 1-й группы (950 ± 340,6 и 980,5 ± 275,8 мг/сут) и достигли достаточного уровня. После обучения уровень физической активности в 1-й группе достоверно не менялся (исходно – 7,1 ± 2,1 балла, через 6 мес. – 7,6 ± 2,2, через 12 мес. – 7,5 ± 2,4 балла), во 2-й группе – достоверно повысился (7,2 ± 2,0; 8,6 ± 1,4 и 8,5 ± 1,7 балла), но не достиг рекомендуемого уровня (10–12 баллов). В 3-й группе на фоне регулярных организованных занятий ЛФК данный показатель достоверно увеличился с исходных 7,4 ± 2,2 до 10,4 ± 1,4 балла через 6 месяцев (р  < 0,05), сохраняясь на том же уровне через 12 мес. Уровень физической активности женщин 3-й группы через 6 и 12 месяцев после обучения был не только выше соответствующих показателей в других группах, но и соответствовал рекомендуемому.

Исходно в группах преобладали пациентки со средней приверженностью патогенетической антиостеопоротической терапии (60%), высокую приверженность имели 30% больных. В 1-й группе через
6 месяцев после обучения достоверно увеличилось число пациенток с высокой и средней приверженностью терапии (до 45 и 50% соответственно), которое оставалось на том же уровне и через 12 месяцев. Во 2-й и 3-й группах число больных с высокой приверженностью увеличилось через 6 месяцев до 68,9 и 70% соответственно (исходно – 30%, р < 0,05) и было достоверно больше по сравнению с аналогичными показателями 1-й группы. До конца периода наблюдения в этих группах преобладали пациентки с высокой приверженностью медикаментозной терапии, случаев низкой приверженности не выявлено.

Улучшение клинического состояния и повышение физической активности положительно отразилось на качестве жизни пациенток, которое оценивалось с помощью специализированного опросника Европейского общества по ОП «QUALEFFO-41». В ходе исследования в 1-й группе достоверной динамики по общему показателю качества жизни (КЖ) и его отдельных составляющих, отражающих физическую и социальную активность, а также психологическое состояние, получено не было. Исключение составила шкала досуга. По этой шкале, с учетом обратного счета в системе «QUALEFFO-41», было получено достоверное улучшение через 6 и 12 месяцев после обучения (исходно – 74 ± 8,4 балла; затем 69,7 ± 7,8 и 68,5 ± 8,8 балла; р < 0,05). Во 2-й и 3-й группах, в отличие от 1-й группы, было получено достоверное повышение практически по всем шкалам опросника. Во 2-й группе исключение составила шкала общего статуса. В итоге указанных выше изменений было выявлено улучшение показателя КЖ по общему показателю во 2-й и 3-й группах (37,5 ± 11,7 и 36,2 ± 1,26 балла) по сравнению с исходными значениями (50 ± 13,3 и 49,8 ± 10,8 балла) и с 1-й группой (47,8 ± 11,7 балла).

Кроме того, что обучение как в стандартной, так и в усовершенствованной ШОП приводит к более отчетливому положительному влиянию на КЖ по сравнению с таковым в группе информационного обучения. Отмечен ещё дополнительный эффект усовершенствованной ШОП. В 3-й группе через 12 месяцев показатель физической функции (36,9 ± 10,1 балла) оказался достоверно лучшим (учитывая обратный счет шкалы) по сравнению с аналогичным показателем в 1-й и 2-й группах (48 ± 8,5 и 41,7 ± 11,9 балла соответственно, р < 0,05). Полученный результат позволяет рекомендовать обучение в усовершенствованной ШОП, прежде всего, для пациенток, которым необходимо повышение физической активности как более эффективный вариант немедикаментозного лечения, а также для всех пациенток с постменопаузальным ОП, поскольку позволяет добиться рекомендованного уровня физической активности.

Для оценки эффективности и безопасности различных видов патогенетической антиостеопоротической терапии в типичной практике было проведено открытое, проспективное (в течение 1 года), параллельное исследование. Были сформированы группы пациенток с постменопаузальным ОП, получающих: 1) стронция ранелат (Бивалос® 2 г/сут) – 38 человек; 2) алендронат (Фосамакс® 70мг 1 раз в неделю) – 18; 3) золедронат (Акласта® внутривенно капельно 5 мг 1 раз в год) – 11; 4) кальцитонин лосося (Миакальцик® 200 МЕ в сутки интраназально) – 22. Все пациентки ежедневно принимали 2 500 мг карбоната кальция (1 000 мг элементарного кальция) и 800 ME витамина DЗ. Группа сравнения – 33 женщины, отказавшиеся от патогенетической терапии – получали только препараты кальция и витамина DЗ. Исследованные группы не различались по возрасту, основным антропометрическим и клиническим характеристикам, числу перенесенных остеопоротических переломов, сопутствующей патологии.

Во всех группах патогенетической терапии получена достоверная положительная динамика МПК в позвоночнике и в шейке бедра (р < 0,05), за исключением группы сравнения и динамики МПК шейки бедра в группе принимавших кальцитонин лосося (рис. 3).

Число случаев достоверной (на 2–3% и более) прибавки МПК в позвоночнике составило: в группе лечения стронция ранелатом – 86,8%, алендронатом – 94,4%, золедронатом – 81,8%, кальцитонином лосося – 72,7%, в группе сравнения – 21,2%. Число случаев достоверной прибавки МПК в шейке бедра: в группе лечения стронция ранелатом – 52,6%, алендронатом – 44,4%, золедронатом – 45,5%, кальцитонином лосося – 31,8%, в группе сравнения – 12,1%.

На основании парного сравнения исследуемых групп по данному показателю установлено, что наилучший результат по влиянию на позвоночник продемонстрирован в группе алендроната, в шейке бедра – в группе стронция ранелата (p < 0,05). Самый низкий процент достоверных положительных результатов в позвоночнике и в проксимальном отделе бедра получен при лечении кальцитонином лосося, однако он достоверно выше, чем в группе сравнения (р < 0,05).

Дополнительно эффективность лечения антиостеопоротическими препаратами оценивалась по их влиянию на болевой синдром, который оценивался в динамике через 2 недели, 3, 6 и 12 месяцев лечения. Исходно уровень болевого синдрома в различных группах наблюдения достоверно не различался (в среднем 55,6 ± 11 мм). При приеме всех изучаемых препаратов достоверное уменьшение выраженности болевого синдрома отмечалось уже через 3 месяца лечения (для стронция ранелата – 38 ± 6, алендроната – 42 ± 9, золедроната – 41 ± 11, кальцитонина лосося – 31 ± 9 мм) и продолжало уменьшаться в течение всего периода наблюдения. Применение кальцитонина лосося приводило к достоверному (р < 0,05) снижению выраженности боли в спине уже через 2 недели применения (41 ± 7 мм) по сравнению с исходным показателем (57 ± 8 мм) и выраженностью боли через 2 недели в других группах (1-я группа – 55 ± 7; 2 – 55 ± 11; 3 – 56 ± 12; группа сравнения – 42 ± 11 мм).

Рис. 3. Динамика МПК за год в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра в основных группах и группе сравнения

В ходе наблюдения не отмечено какой-либо достоверной динамики содержания общего кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, креатинина, что свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния изучаемых препаратов на кальций-фосфорный обмен и функцию почек. Побочные эффекты в большинстве случаев (8,9%) были легкими и кратковременными. В нашем исследовании инфузия золедроната (Акласта®) сопровождалась более чем у половины пациентов (63,7%) температурной реакцией, из них у трети пациенток (27,3%) – гриппоподобным синдромом, что соответствует данным многоцентровых исследований.

Полученные результаты позволили усовершенствовать подходы к диагностике и лечению ОП и разработать систему выявления и профилактики постменопаузального остеопороза в условиях амбулаторного звена здравоохранения (рис. 4).

С точки зрения оптимального диагностического поиска целесообразно выделять две группы больных: пациентки с клиническими симптомами (возможно связанными с ОП) и больные, имеющие ФР ОП, но без клинических проявлений. И тем, и другим проводится клиническое обследование, при котором оцениваются ФР ОП. Пациенткам с болью в спине, прежде всего, выполняется рентгеновское исследование позвоночника с морфометрией для диагностики остеопоротических деформаций тел позвонков. При их наличии диагноз ОП устанавливается рентгенологически без проведения DXA.

В предложенном диагностическом алгоритме уточнены особенности комплексной лучевой диагностики заболевания, в частности роль рентгенологического исследования позвоночника с оценкой дегенеративно-дистрофических изменений (в баллах). Так, при выраженных ДДИ (3 балла) показана оценка состояния скелетного статуса по DXA шейки бедра, т. к. информативность DXA позвоночника существенно снижается.

В разработанном нами алгоритме определен контингент пациенток для исследования риска переломов методом FRAX – это лица с остеопенией без клинических проявлений заболевания, у которых необходимость фармакотерапии ОП должна быть дополнительно обоснована (высокий риск переломов).

В случае наличия остеопении и низкого риска переломов формируется группа больных для первичной профилактики остеопороза и дальнейшего наблюдения.

 

Рентгенография позвоночника со спондиломорфометрией
и оценкой ДДИ позвоночника

Остеопоротическая
деформация тела
позвонка

ДДИ позвоночника

есть

нет

выраженные

(3 балла)

нет

или умеренные
(1–2 балла)

DXA : DXA шейки бедра; DXA позвоночника

ОП

Остеопения

Норма

Диагноз

ОП

ОСТЕОПЕНИЯ

НОРМА

Оценка риска переломов с помощью модели FRAX

Низкий или средний риск переломов

Высокий риск переломов

Рис. 4. Алгоритм диагностики и лечения постменопаузального остеопороза в амбулаторной практике

Выводы

  1. Большинство пациентов, обращающихся для проведения специального обследования с целью уточнения диагноза остеопороза, направляются терапевтом или ортопедом в связи с наличием болевого синдрома в спине. Среди этих больных по результатам остеоденситометрии остеопороз выявляется в 50% случаев, остеопения – в 26,7%. Высокая частота выявления нормальной минеральной плотности кости (23,3% случаев), а также необоснованного проведения остеоденситометрии у пациентов с перенесенными переломами (21,4% случаев) определяют необходимость совершенствования алгоритма диагностики остеопороза.
  2. Снижение минеральной плотности кости у женщин в пери- и пост­менопаузе ассоциируется с наличием ряда факторов риска остеопороза, а именно: переломов в анамнезе, отягощенной наследственности по остеопорозу, низкого веса или индекса массы тела, ранней менопаузы, а также сочетания недостаточного потребления кальция и низкой физической активности. У пациенток в пери- и постменопаузе, имеющих один из выделенных факторов риска, при остеоденситометрии сниженная минеральная плотность кости выявляется в 91% случаев.
  3. Среди женщин с факторами риска остеопороза у каждой третьей пациентки выявляется остеопения, частота встречаемости  нормальной минеральной плотности кости прогрессивно уменьшается с возрастом. При этом среди пациенток старше 55 лет отмечено значимое увеличение числа больных с остеопоротическими переломами, по сравнению с более молодыми женщинами (37,1 и 12,5% соответственно), при отсутствии возрастной отрицательной динамики минеральной плотности кости в позвоночнике.
  4. Среди женщин в постменопаузе с различной степенью снижения минеральной плотности кости, обращающихся в связи с болью в спине, высокий риск остеопоротических переломов любой локализации (по FRAX) выявлен в 7,8% случаев, переломов шейки бедра – в 26%. Высокий риск у женщин в постменопаузе ассоциировался с наличием остеопоротических переломов в анамнезе в сочетании с двумя другими факторами риска остеопороза.
  5. У всех пациенток с постменопаузальным остеопорозом определяются сопутствующие дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. Выраженный и распространенный остеохондроз сопровождается более тяжелыми ренгенодиагностическими проявлениями остеопороза в позвоночнике с выявлением у каждой второй пациентки деформаций тел позвонков. Напротив, с увеличением степени и распространенности дистрофических изменений передней продольной связки позвоночника минеральная плотность кости в позвоночнике  повышается, а деформации позвонков у большинства больных (75%) отсутствуют.
  6. Усовершенствование «Школы для больных остеопорозом»  путем введения курса лечебной физкультуры обеспечивает  более выраженное снижение болевого синдрома, достоверное увеличение физической активности пациенток и повышение качества жизни женщин с постменопаузальным остеопорозом.
  7. Результаты сравнительного проспективного (в течение 12 месяцев) изучения эффективности и безопасности рекомендуемых схем патогенетической терапии в амбулаторной практике показали их высокую клиническую эффективность, проявляющуюся уменьшением болевого синдрома и достоверного прироста минеральной плотности кости, а также подтвердили заявленную безопасность при применении в условиях амбулаторной практики.
  8. Для улучшения контроля постменопаузального остеопороза разработана модель выявления, первичной и вторичной профилактики заболевания для амбулаторного звена, позволяющая повысить эффективность применения остеоденситометрии, выделить группу пациенток с остеопенией для проведения первичной профилактики остеопороза, улучшить результаты лечения женщин с постменопаузальным остеопорозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В амбулаторной практике для улучшения выявления остеопороза необходимо совершенствовать диагностический процесс, прежде всего на приеме у участкового терапевта и у ортопеда-травматолога, для чего целесообразно использовать алгоритм диагностики остеопороза у женщин в пери- и постменопаузе с болью в спине. Разработанный алгоритм может применяться и врачами других специальностей.
  2. Для повышения эффективности использования остеоденситометрии у женщин в пери- и постменопаузе рекомендуется использовать уточненные показания для направления на это исследование, а именно – первоочередное выявление следующих факторов риска остеопороза: перенесенные переломы при низком уровне травмы, отягощенный по остеопорозу семейный анамнез, низкий вес или индекс массы тела, сочетание низкой физической активности и сниженного потребления кальция, у женщин в постменопаузе дополнительно – ранняя менопауза.
  3. Для выявления остеопении и остеопороза среди женщин в пери- и постменопаузе рекомендуется организация селективного скрининга, заключающегося в широком информировании данного контингента женщин о факторах риска остеопороза, а в дальнейшем, при наличии у них диагностически значимых факторов риска из предложенного набора, – направление их на остеоденситометрию.
  4. В программу «Школы для пациентов с остеопорозом» рекомендуется включать лечебную физкультуру для более полной коррекции факторов риска остеопороза, особенно сниженной физической активности. Обучение в усовершенствованной «Школе» рекомендуется, прежде всего, пациенткам со значительным снижением физической активности. Занятия в усовершенствованной «Школе» могут быть рекомендованы также всем больным с постменопаузальным остеопорозом, поскольку, в отличие от простого информирования пациентов и стандартной «Школы», позволяют достичь рекомендованного уровня физической активности.
  5. Подтверждена заявленная безопасность применения всех рекомендованных схем патогенетической терапии постменопаузального остеопороза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

  1. Влияние терапевтического обучения больных остеопорозом на информированность о болезни и качество жизни / Н. В. Колоскова, М. Н. Кирпикова, Ю. Е. Мендукшева // Клин. геронтология. – 2006. – Т. 12, № 9. – С. 70.
  2. Особенности психологического статуса женщин с постменопаузальным остеопорозом и остеопенией / Ю. Е. Мендукшева, М. Н. Кирпикова, Е. А. Шутемова // Остеопороз и остеопатии. – 2007. – № 2. – С. 5–6.
  3. Тревожно-депрессивные проявления у пациенток с постменопаузальным остеопорозом и их медикаментозная коррекция / Ю. Е. Мендукшева, М. Н. Кирпикова, Е. А. Шутемова // Вестн. Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2008. – № 3/1. – С. 216–217.
  4. Влияние терапевтического обучения больных постменопаузальным остеопорозом на модифицируемые факторы риска и качество жизни / М. Н. Кирпикова, Н. В. Колоскова, О. А. Назарова // Остеопороз и остеопатии. – 2008. – № 1. – С. 15–16.
  5. Распространенность факторов риска остеопороза среди пациенток городского геронтологического центра и их информированность о риске развития остеопороза / М. Н. Кирпикова, О. А. Назарова, М. В. Глик // Вестн. Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2008. – № 3/1. – С. 217–218.
  6. Использование миакальцика у больных с сочетанной костно-суставной патологией в условиях гериатрического стационара / С. А. Свинина, М. Н. Кирпикова, О. А. Назарова, М. В. Глик // Вестн. Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2008. – № 3/1. – С. 231–232.
  7. Комплексный подход к лечению больных с костно-суставной патологией в условиях гериатрического отделения / М. Н. Кирпи­кова, С. А. Свинина, О. А. Назарова // Успехи геронтологии. – 2008. – т. 21, № 4. – С. 654–656.
  8. Возможности немедикаментозной коррекции качества жизни и вегетативной регуляции у пожилых женщин, больных остеопорозом / Ю. Е. Мендукшева, М. Н. Кирпикова, Е. А. Шутемова // Успехи геронтологии. – 2009. – Т. 22, № 4. – С. 671–675.
  9. Влияние лечебной физкультуры на психологический статус по­жилых женщин, больных остеопорозом / Ю. Е. Мендукшева, М. Н. Кирпикова, Е. А. Шутемова // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. – 2010. – № 1. – С. 23–25.
  10. Клинико-рентгенологические особенности постменопаузального остеопороза на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника / М. Н. Кирпикова, С. А. Свинина, Н. Н. Белосель­ский, О. А. Назарова, М. К. Стаковецкий // Остеопороз и остеопатии. – 2010. – № 3. – С. 17–21.
  11. Сравнительный анализ эффективности различной патогенетической терапии у больных первичным остеопорозом / М. Н. Кир­пикова // Вестн. новых медицинских технологий. – 2010. – № 1. – С. 33–34.
  12. Возможности комплексной лучевой диагностики первичного остеопороза у пожилых женщин с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника / М. К. Стаковецкий, М. Н. Кирпи­кова, О. А. Назарова, Н. Н. Белосельский // Вестн. Ивановской медицинской академии. – 2010. – Т. 15, № 4. – С. 60–61.
  13. Организация медицинской помощи больным остеопорозом / М. Н. Кирпикова, М. В. Глик, О. А. Назарова // Вестн. Ивановской медицинской академии. – 2011. – Т. 16, № 3. – С. 66–68.

Прочие публикации

  1. О возможности повышения информативности остеоденситометрии при обследовании пожилых женщин / М. Н. Кирпикова, О. А. Назарова, М. В. Глик, Н. Г. Сатышева // II Российский конгресс по остеопорозу : матер. конгр. – Ярославль, 2005. – С. 78.
  2. Оценка фосфорно-кальциевого обмена у пожилых пациентов с системным остеопорозом / М. Н. Кирпикова, О. А. Назарова, С. А. Свинина, М. В. Глик // II Российский конгресс по остеопорозу : матер. конгр. – Ярославль, 2005. – С. 79.
  3. Особенности гипертонической болезни у женщин в постменопаузе с остеопорозом / М. Н. Кирпикова, О. А. Назарова, Н. В. Колос­кова, Ю. Е. Мендукшева // Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения», посвященная 75-летию Ивановской государственной медицинской академии. – Иваново, 2005. – с. 39.
  4. Особенности вариабельности ритма сердца у больных гипертонической болезнью, сочетающейся с остеопорозом / Ю. Е. Мендук­шева, Е. А. Шутемова, М. Н. Кирпикова, Н. В. Колоскова // Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» : II Всерос. науч.-практ. конф. – М., 2006. – С. 33.
  5. Влияние комплексной терапии на качество жизни больных остеопрозом в сочетании с остеоартрозом / М. Н. Кирпикова, С. А. Свинина, Ю. Е. Мендукшева, Н. В. Колоскова // Материалы I Национального конгресса терапевтов. – М, 2006. – С. 95.
  6. Пути совершенствования лечебно-диагностической помощи больным остеопорозом на базе городского геронтологического центра / М. Н. Кирпикова, С. А. Свинина, Ю. Е. Мендукшева, Н. В. Коло­скова // Областной фестиваль «Молодая наука – развитию Ивановской области» : матер. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2006». – Иваново, 2006. – с. 28–30.
  7. Зависимость частоты переломов от минеральной плотности костной ткани проксимального отдела бедренной кости у женщин города Иванова / А. М. Кузьмин, М. Н. Кирпикова // Областной фестиваль «Молодая наука – развитию Ивановской области» : матер. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2006». – Иваново, 2006. – С. 187–188.
  8. Особенности субъективных характеристик качества жизни у больных артериальной гипертонией, сочетающейся с остеопорозом / Ю. Е. Мендукшева, М. Н. Кирпикова, Н. В. Колоскова, Е. А. Шуте­мова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2006. – т. 5, № 6. – с. 234.
  9. Особенности лечения гипертонической болезни у женщин в пост­менопаузе с остеопорозом / Н. В. Колоскова, М. Н. Кирпикова, Ю. Е. Мендукшева, О. А. Назарова // Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» : II Всерос. науч.-практ. конф. – М., 2006. – С. 69.
  10. Первичный остеопороз в сочетании с дегенеративными заболеваниями позвоночника у женщин в постменопаузе: клинико-диагностические особенности / С. А. Свинина, М. Н. Кирпико­ва // Областной фестиваль «Молодая наука – развитию Ивановской области» : матер. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2007». – Иваново, 2007. – С. 49.
  11. Вариабельность ритма сердца у женщин, больных первичным остеопорозом / Ю. Е. Мендукшева, Е. А. Шутемова, М. Н. Кирпи­кова, Н. В. Колоскова, О. А. Назарова // Всероссийский конгресс «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» // Функциональная диагностика. – 2007. – № 1. – С. 39.
  12. Дифференциально-диагностические особенности синдрома боли в спине в практике врача-гериатра / М. Н. Кирпикова, С. А. Сви­нина, М. В. Глик // Пушковские чтения : III научно-практическая геронтологическая конференция с международным участием, посвященная памяти Э. С. Пушковой. – СПб., 2007. – с. 99–101.
  13. Оценка эффективности обучения пожилых пациентов с костно-суставной патологией в «Школе для больных с хроническим болевым синдромом» / С. А. Свинина, М. Н. Кирпикова, О. В. Кня­жевская // Пушковские чтения : III научно-практическая геронтологическая конференция с международным участием, посвященная памяти Э. С. Пушковой. – СПб., 2007. – с. 117–119.
  14. Тревожно-депрессивные проявления у пациенток с низкими показателями минеральной плотности костной ткани / Ю. Е. Мен­дукшева, М. Н. Кирпикова, Е. А. Шутемова // Пушковские чтения : III научно-практическая геронтологическая конференция с международным участием, посвященная памяти Э. С. Пушковой. – СПб., 2007. – с. 152–154.
  15. Эффективность лечебной физкультуры у больных постменопаузальным остеопорозом / М. Н. Кирпикова, Ю. Е. Мендукшева, Е. А. Шу­темова, О. А. Назарова // Актуальные проблемы современной ревматологии : сб. науч. тр. – Волгоград, 2008. – С. 51–52.
  16. Взаимосвязь переломов проксимального отдела бедра и минеральной плотности костной ткани у жителей г. Иванова / А. М. Кузьмин, М. Н. Кирпикова, С. Е. Львов, О. А. Назарова // Актуальные проблемы современной ревматологии : сб. науч. тр. – Волгоград, 2008. – С. 57-58.
  17. Постменопаузальный остеопороз и дегенеративные заболевания позвоночника / М. Н. Кирпикова, С. А. Свинина, Н. Н. Белосель­ский, О. А. Назарова, М. К. Стаковецкий // III Российский конгресс по остеопорозу. – Екатеринбург, 2008. – С. 74–75.
  18. Особенности сочетания остеоартроза и остеопороза у пожилых женщин / С. А. Свинина, М. Н. Кирпикова, М. В. Глик, О. А. На­зарова // III Российский конгресс по остеопорозу. – Екатеринбург, 2008. – С. 96–97.
  19. Минеральная плотность костей стоп и диабетическая полиневропатия нижних конечностей / Е. В. Скородумова, М. Н. Кирпико­ва // III Российский конгресс по остеопорозу. – Екатеринбург, 2008. – С. 107–108.
  20. Опыт применения золедроновой кислоты в Ивановском городском геронтологическом центре / М. Н. Кирпикова, С. А. Свинина, О. А. Назарова, М. В. Глик // III Российский конгресс по остеопорозу. – Екатеринбург, 2008. – С. 135–136.
  21. Соблюдение кальциевой диеты и прием препаратов кальция и витамина D пациентами с остеопорозом / О. М. Лесняк, Л. П. Евсти­гнеева, Н. М. Кузнецова, Ю. А. Сафонова, С. В. Булгакова, М. Н. Кирпикова, М. Р. Некрасова, О. Б. Несмеянова, М. В. Стру­нина, М. В. Телющенко // III Российский конгресс по остеопорозу. – Екатеринбург, 2008. – С. 142–143.
  22. Минеральная плотность костей стоп у больных с диабетической полинейропатией нижних конечностей / Е. В. Скородумова, М. Н. Кирпикова, О. А.Назарова, Т. Н. Батыгина, В. И. Беляев // Международный симпозиум «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация». – СПб., 2008. – с. 107.
  23. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости в динамике у жителей г. Иванова во взаимосвязи с полом и возрастом / М. Н. Кирпикова, А. М. Кузьмин, О. А. Назарова, С. Е. Львов // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии : IV конф. с международным участием. – М., 2009. – С. 11–12.
  24. Школа здоровья для пациентов с остеопорозом (программа, методика, организация): пособие для врачей по организации школ для больных с остеопорозом / М. Н. Кирпикова, Н. В. Колоскова, О. А. Назарова, М. В. Глик. – Иваново, 2009. – 48 с.
  25. Комплексная лучевая оценка остеопоротических и дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника у женщин в постменопаузе / М. Н. Кирпикова, Н. Н. Белосельский, М. К. Стаковецкий, С. А. Свинина // Мед. визуализация. – 2009. – Спец. вып. –
    С. 387–388.
  26. Опыт применения рентгеновской абсорбциометрии для сравнительной оценки эффективности патогенетической терапии остеопороза / М. Н. Кирпикова // Мед. визуализация. – 2009. – Спец. вып. – С. 200–201.
  27. Информированность и оценка факторов риска остеопороза у пациенток городского геронтологического центра / М. Н. Кирпикова, О. А. Назарова, М. В. Глик, Д. И. Моисеенков // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии : IV конф. с международным участием. – М., 2009. – С. 39–40.
  28. Коаксил (тианептин) в лечении депрессивных проявлений у пациенток с постменопаузальным остеопорозом / М. Н. Кирпикова, О. А. Назарова, М. В. Глик // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии : IV конф. с международным участием. – М., 2009. – С. 140–141.
  29. Опыт применения антидепрессанта коаксил у пациенток с постменопаузальным остеопорозом / М. Н. Кирпикова, О. А. Назарова, М. В. Глик // V съезд ревматологов России : сб. матер. – М., 2009. – С. 52.
  30. Остеопения стоп у больных сахарным диабетом / Е. В. Скоро­думова, М. Н. Кирпикова // Вестн. Ивановской медицинской академии. – 2009. – Т. 14, прилож. – С. 52.
  31. Остеопения стоп у женщин с сахарным диабетом / Е. В. Ско­родумова, М. Н. Кирпикова, О. А. Назарова, Т. Н. Батыгина, В. И. Беляев // V Всероссийский диабетологический конгресс : сб. матер. – М., 2010. – С. 52.
  32. Результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования по оценке эффективности школ остеопороза: изменение питания и физической активности / О. М. Лесняк, Н. М. Кузнецова, Ю. А. Сафонова, С. В. Булгакова, М. Н. Кирпи­кова, М. В. Струнина, М. В. Телющенко, М. Р. Некрасова, О. Б. Несмеянова, А. А. Воробьева / Тезисы IV Российского конгресса по остеопорозу // Остеопороз и остеопатии. – 2010. – № 1, прилож. – С. 113.
  33. Влияние различных методов терапевтического обучения больных остеопорозом на модифицируемые факторы риска (материалы конференции) / М. Н. Кирпикова, О. А. Назарова // Тезисы IV Российского конгресса по остеопорозу // Остеопороз и остеопатии. – 2010. – № 1, прилож. – С. 121.
  34. Школы здоровья для больных остеопорозом / О. М. Лесняк, Н. М. Кузнецова, Ю. А. Сафонова, С. В. Булгакова, М. Н. Кирпи­кова, М. В. Струнина, М. В. Телющенко, М. Р. Некрасова, О. Б. Несмеянова // Взгляд врачей различных специальностей на профилактику, диагностику и лечение остеопороза : матер. науч.-практ. конф. с междунар. участием. – М., 2010. – С. 102
  35. Education program for patients with osteoporosis: change of calcium diet and physical activities (материалы конференции) / L. Evstigneeva, O. Nesmeyanova, O. Lesnyak, N. Kuznecova, S. Bulgakova, U. Safonova, M. Telyushenko, M. Nekrasova, M. Kirpikova, M. Strunina // Europen Congress on Osteoporosis and Osteoarthritis (ECCEO11-IOF) // Osteoporosis Int. – 2011. – vol. 22. – p. 656.
  36. Алгоритм диагностики постменопаузального остеопороза в амбулаторной практике : информ. письмо для врачей / М. Н. Кирпикова, О. А. Назарова. – Иваново, 2011. – 12 с.
  37. Терапевтическое обучение пациентов с социально значимыми заболеваниями: монография / О. А. Назарова, Е. А. Шутемова, С. Е. Ушакова, С. В. Романчук, Ю. В. Интякова, А. В. Муромкина, Л. А. Егорова, М. Н. Кирпикова, Н. В. Колоскова. – Иваново : ГБОУ ИвГМА Минздравсоцразвития России, 2011. – 140 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ

визуально-аналоговая шкала

ДДИ

дегенеративно-дистрофические изменения

ИМТ

индекс массы тела

КЖ

качество жизни

ЛФК

лечебная физкультура

МПК

минеральная плотность кости

ОП

остеопороз

ФР

факторы риска

ШОП

школа здоровья для больных остеопорозом

DXA

dualenergy X-ray absorbtiometry (двухэнергетическая
рентгеновская абсорбциометрия)

SD

(standard delivery) стандартное квадратичное отклонение

Se

чувствительность

Sp

специфичность

Кирпикова

Марина Николаевна


ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД

К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ОСТЕОПОРОЗА


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Подписано в печать 10.11.2011. Формат 6084116.
Печ. л. 2,5. Усл. печ. л. 2,3. Тираж 100 экз.
ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России
153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8


1 Автор выражает благодарность профессору кафедры лучевой диагностики и терапии ЯГМА Н. Н. Белосельскому за проведение независимой экспертизы рентгенограмм и их анализ с применением авторских методик.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.