WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

БАЛАКИРЕВА

Елена Александровна

Дифференцированный подход к диагностике и лечению пароксизмальных состояний у детей раннего возраста

14.01.08 -  педиатрия

14.01.11 -  нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ВОРОНЕЖ 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и  социального развития Российской Федерации» (ГОУ ВПО ВГМА им.Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный консультант:        доктор медицинских наук, профессор

Неретина Алла Федоровна

Официальные оппоненты:                        доктор медицинских наук,

профессор  Ситникова Валентина Пантелеевна

                                      доктор медицинских наук,

профессор Авдеева Татьяна Григорьевна

доктор медицинских наук,

профессор Белоусова Елена Дмитриевна

Ведущая  организация:  ГОУ ВПО 1 МГМУ им. И.М.Сеченова

Защита состоится «___»____________2010 года в _________час, на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им.Н.Н.Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г.Воронеж, ул.Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «____»_______________2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета  А.В.Будневский

Актуальность проблемы

Проблема  пароксизмальных расстройств сохраняет свою актуальность в течение последних десятилетий. В детском возрасте пароксизмальные состояния встречаются в несколько раз чаще, чем у взрослых, причем до 60% их приходится на первые 3 года жизни (Темин П.Н., 1995, 1997, 2007, Петрухин А.С., 2003, Кованис  А., 2006).

Психоневрологическая патология  у детей выявляется лишь в тяжелых случаях, тогда, когда не заметить ее не возможно, и инвалидизация является логическим исходом заболевания (Скворцов И.А., 2000, Ермоленко Н.А., 2006).

В тех же случаях, когда психо-неврологический дефицит не является грубым, органические проявления болезни носят характер микросимптоматики или являются преходящими  или пароксизмальными,  дети  не попадают в поле зрения специалистов до тех пор, пока стрессовая ситуация не спровоцирует обострение и появление новых симптомов, на которые уже нельзя будет не обращать внимание.  (Шабалов Н.П., 1997, Вельтищев Ю.Е., 2000, Пальчик А.Б., 2000, 2007). Еще хуже обстоят дела с симптомами, которые непостоянно присутствуют в клинической картине заболевания, а проявляются время от времени.

Часть пароксизмальных состояний является эпилептическими приступами, остальные относятся к неэпилептическим (обмороки, аффективно-респираторные припадки, метаболические судороги, парасомнии и др). Однако все они имеют общий, объединяющий их признак – пароксизмальность, и поэтому поддаются общему, универсальному определению (Карлов В.А., 2009).

Ошибки  диагностики, а, следовательно, и лечения чрезвычайно распространены, что во многом объясняется сложностью дифференциального диагноза различных видов приступов. Неправильная интерпретация данных анамнеза и ЭЭГ приводит к ошибочной диагностике эпилепсии, и, следовательно, назначению АЭТ,  в 15-30% случаев (Gates J.R., 2003, Зыков В.П., 2009).  Все это делает проблему дифференциальной диагностики пароксизмальных состояний у детей раннего возраста чрезвычайно актуальной.

Цель исследования:

Разработать системный и дифференцированный подход к диагностике и лечению пароксизмальных состояний у детей раннего возраста.

Задачи исследования:

  1. Изучить  структуру  пароксизмальных состояний у детей раннего возраста  и сопоставить закономерности психо-неврологического развития  детей раннего возраста с пароксизмальными состояниями и без них.
  2. Выявить особенности пароксизмальных состояний у детей с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани и без них.
  3. Определить значимость каждого симптома  поражения нервной системы у детей раннего возраста для прогнозирования исхода.
  4. Изучить возможности и сроки компенсации симптомов поражения нервной системы у детей раннего возраста с пароксизмальными состояниями и без них.
  5. Предложить алгоритм обследования и лечения для дифференциальной диагностики различных пароксизмальных состояний  и математическую модель для прогноза нервно-психического развития детей раннего возраста.

Научная новизна исследования:

  1. Определена структура пароксизмальных состояний у детей раннего возраста и выявлено статистически значимое влияние отдельных видов пароксизмальных расстройств  в различные возрастные интервалы на состояние нервно-психического развития детей раннего возраста и прогноз. 
  2. Установлена достоверная корреляция (коэффициент корреляции 0,8) между симптомами неврологического дефицита у детей раннего возраста и пароксизмальными расстройствами поведения, пароксизмальными  расстройствами сна, пароксизмами, сопровождающимися рвотой, пароксизмальными движениями головы и глаз, тремором и миоклонусом.
  3. Доказана значимость недифференцированной  дисплазии соединительной ткани в  формировании неэпилептических пароксизмальных состояний у детей раннего возраста.
  4. Установлено статистически значимое  (р0,05) преобладание наследственного  и врожденного генеза тиков, АРП, фебрильных судорог над  перинатальным повреждением ЦНС и обоснована гипотеза возрастного континуума пароксизмальных состояний.
  5. Разработан  алгоритм  диагностики и динамического наблюдения детей с пароксизмальными состояниями, принципы  дифференцированного подхода к  тактике ведения этих пациентов и математическая модель, позволяющая прогнозировать психо-неврологическое развитие ребенка.

Практическая  значимость

  1. Использование разработанного алгоритма у детей раннего возраста поможет дифференцированно подходить к диагностике пароксизмальных состояний,  лечению и диспансеризации пациентов.
  2. Статистически доказанное непостоянство каждого признака в процессе динамического наблюдения не позволяет использовать один или даже несколько симптомов в каждом возрастном интервале для назначения терапии, так как может быть транзиторным состоянием. Прогноз нервно-психического развития ребенка строится на комплексе признаков в динамике.
  3. Установленные различия и статистически доказанное влияние пароксизмов раннего возраста на дальнейшее нервно-психическое развитие ребенка является основанием для формирования группы высокого риска. 
  4. Дисплазия соединительной ткани у детей с неврологической патологией является основанием для разработки дополнительных лечебных и реабилитационных  программ в ходе диспансерного наблюдения.
  5. Преобладание наследственного и врожденного генеза тиков, АРП и фебрильных судорог является основанием для сокращения медикаментозной нагрузки на детей с этими пароксизмальными состояниями.
  6. Предложенная математическая модель позволит прогнозировать нервно-психическое развитие ребенка на последующие триместры первого года по симптоматике первого триместра жизни.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. В структуре пароксизмальных состояний у детей раннего возраста преобладают  аффективно-респираторные приступы (25,1%), различные формы эпилепсии (16,5%),  невротические пароксизмальные состояния (11,6%) и  пароксизмальные расстройства поведения (11,3%).
  2. Статистически доказанное непостоянство каждого признака в процессе динамического наблюдения не позволяет использовать один или даже несколько симптомов в каждом возрастном интервале для назначения терапии, так как может быть транзиторным состоянием.
  3. Выявлено статистически значимое влияние отдельных видов пароксизмальных расстройств  в различные возрастные интервалы на состояние нервно-психического развития детей раннего возраста и прогноз. 
  4. Установлена достоверная корреляция (коэффициент корреляции 0,8) между симптомами неврологического дефицита у детей раннего возраста и пароксизмальными расстройствами поведения, пароксизмальными  расстройствами сна, пароксизмами, сопровождающимися рвотой, пароксизмальными движениями головы и глаз, тремором и миоклонусом.
  5. Присоединение к впервые выявленным приступам других видов  на протяжении исследования обосновывает гипотезу  возрастного континуума пароксизмальных состояний.
  6. Преобладание наследственного и врожденного генеза тиков, АРП и фебрильных судорог является основанием для сокращения медикаментозной нагрузки на детей с этими пароксизмальными состояниями.
  7. Пароксизмальные состояния  и нарушения поведения встречаются  достоверно чаще  у детей с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани, нозологическая принадлежность к которой может быть определена не ранее 9 месячного возраста.
  8. Предложенный алгоритм позволяет определить этапность и уровень обследования детей с пароксизмальными состояниями, а разработанная математическая модель достоверно (надежность модели 89,3 %) позволяет прогнозировать нервно-психическое развитие ребенка на последующие триместры первого года по симптоматике первого триместра жизни.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на международных конгрессах: педиатрическом конгрессе  «Питание 21 век» (Москва, 2000г.), «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Гурзуф, 2008, 2009гг.), «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва 2010г.), международной конференции  «Ноотропная терапия когнитивных расстройств» (Греция, Афины, 2007г.), межрегиональных конференциях (Москва 2008г., С-Петербург 2010г.), областных конференциях педиатров и детских неврологов (Воронеж, 2006, 2007, 2008, 2009 гг.;  Белгород, 2008, 2009гг., Брянск, 2009г., Липецк, 2007, 2010гг.; Тула, 2010г. Курск, 2010г.,), городских конференциях и рабочих совещаниях детских неврологов (Воронеж, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010гг.).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы  городской детской клинической больницы №1, областной детской клинической больницы №1, детских поликлиник №7, 9, реабилитационного центра «Парус надежды» (Воронеж),  областных детских клинических больниц (Белгород, Липецк), учебный процесс кафедры педиатрии лечебного факультета Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, кафедры неврологии БГУ.

Публикации

По теме диссертации  опубликовано 25 печатных работ в региональных,  центральных  и международных изданиях (из них 17  - в рецензируемых изданиях, 12 -  в изданиях, рецензируемых ВАК и одна монография).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Работа изложена на 357 листах машинописного текста, содержит  27 таблиц, 245  рисунков и  фотографий. Список литературы включает  330 источников, из них 194 отечественный и 121 зарубежный.

Методы диагностики и лечения

       Работа выполнена на кафедре педиатрии лечебного факультета (зав. каф.-профессор Неретина А.Ф.) Воронежской государственной медицинской академии (ректор-профессор Есауленко И.Э.). Исследования проводились на базе общепедиатрического отделения  для детей раннего возраста МУЗ ГО Городской  детской клинической больницы №1 г. Воронежа (главный врач-засл. врач РФ, к.м.н.  А.И. Дрыжаков),  МУЗ ГО городской детской поликлиники №9 (главный врач-Лавлинский В.Н.).

Для выполнения поставленной задачи были проанализированы результаты стационарного обследования и лечения 4760  детей первых трех лет жизни находившихся в стационаре в 2003-2008гг., 1512 поликлинических и 1412 консультативных осмотра. Проведена выкопировка данных из историй болезни и медицинских карт за 1996 – 2007гг. Длительность наблюдения  детей с пароксизмальными состояниями составила от 1 года до 12 лет.

Анализ индивидуальных карт развития каждого пациента, архивных материалов, подробный опрос родителей пациентов позволил изучить наследственный, семейный, социальный анамнез, наличие производственных вредностей. 

Неврологическое обследование, ориентированное на возрастные особенности  ЦНС и состояние нервно – психического и моторного развития детей позволяло уточнить топический уровень поражения нервной системы.

Неврологические отклонения у пациентов исследуемой группы носили характер остаточных явлений перинатального поражения ЦНС  и оценивались по 4 бальной системе: 0 - отсутствие отклонения, 1- отклонение слабо выражено, 2 -отклонение выражено, 3-отклонение ярко выражено. Психические  отклонения, в основном в виде  задержки психо-речевого  развития разной степени выраженности и минимальной мозговой дисфункции и аналогично оценивались по 4 бальной системе (Бадалян Л.О., 2000, Ермоленко Н.А., 2003, Пальчик А.Б., 2000, 2009). 

В соответствии с рекомендациями (Козлова С.И., 1996, 2007, Абакумова Л.Н., 2006, Кадурина Т.И., 2009) мы  оценивали клиническую симптоматику, учитывая наличие признаков дисплазии соединительной ткани.

Кроме неврологического статуса у каждого ребенка оценивался уровень психического и речевого развития, психологический профиль ребенка и семьи. Нейропсихологическая диагностика  у детей раннего возраста затруднена по возрастным причинам, однако, возможна работа с родителями, поэтому  в большинстве случаев (319 из 363)  проводилось индивидуальное психологическое обследование матерей.

Для детей младшего возраста применялась методика проективных рисунков (с 2-2,5 лет),  психологическое обследование детей более старшего возраста (3 – 5 лет) включало исследование внимания, сенсомоторной сферы, наглядно-действенного мышления, эмоционально-волевой сферы в игровой форме, работоспособности, интеллекта, личностных особенностей с помощью соответствующих возрасту методик.

Всем пациентам проводились общеклинические анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма), биохимические анализы крови, бактериологические анализы (посев крови, мочи, микропейзаж кала, посев из носа, зева и  др.), ультразвуковые исследования  органов брюшной полости, тазобедренных суставов, шейного отдела позвоночника, эхокардиография, по показаниям проводилось ультразвуковое исследование надпочечников, мочевого пузыря, лимфоузлов, электрокардиография. По  получении скрининговых  данных спектр обследований расширялся и включал в себя рентгенологические исследования (грудной клетки, черепа, позвоночника, конечностей, внутривенную урографию),  холтеровское ЭКГмониторирование, суточное АД мониторирование, инвазивные методы (эзофагофиброгастроскопию, ирригоскопию, ректороманоскопию), исследование гормонального профиля, иммунологические исследования, а также по показаниям рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Для проведения ультразвуковых исследований применялся сканер Sonix (Канада 2007г.) с секторными датчиками 5-2 МГц и линейным датчиком 14-15Мгц.  Ультразвуковые исследования проводились по стандартным методикам. Исследование проводилось  при каждом поступлении пациента в стационар, данные регистрировались и сравнивались с предыдущими.

Исследование шейного отдела позвоночника осуществлялось на аппарате 5опоАсе 88Р производства фирмы МЕDISON (Южная Корея).

Эзофагогастродуоденоскопия проводилась на аппарате Olympus GIF XPF c  осветителем Olympus CLE-10.

Рентгенологические исследования проводились на стандартом  аппарате РУМ-20 (МУЗ ГО ГДКБ №1). МРТ исследования проводились на базе Филиалов Санкт-Петербургского института биологических систем  на базе МУЗ ГО ГКБ №3, №17, на магнитнорезонансных томографах мощностью в  1,5 Тесла, ОДКБ №1 -  0,23 Тесла, Медсанчасти №1 г.Старый Оскол -  0,23 Тесла с использованием дополнительных режимов. Рентгеновская компьютерная томография проводилась по показаниям с использованием компьютерного томографа СТ МАХ 640 на базе ВОЛДЦ г. Воронежа и ОДКБ №2.

Для исследования функционального состояния нервной системы в 100% случаев использовались электроэнцефалография (ЭЭГ), эхоэнцефалоскопия (М-ЭХО), детям старшего возраста проводилась реоэнцефалография (РЭГ), кардиоинтервалография (КИГ), суточное ЭКГ мониторирование и АД мониторирование. 

Эхоэнцефалоскопия проводилась на отечественном аппарате ЭЭС-12 по стандартной методике. Исследование вегетативного статуса  старшим детям проводилось  с помощью кардиоинтервалографии, электрокардиографии, пробы КОП.

Для исследования биоэлектрической аткивности коры головного мозга использовался энцефалограф анализатор «Энцефалан» - ЭЭГ-21\26 Мод 10 - с компьютерным обеспечением  (элитная версия).  Частично электроэнцефалографическое исследование осуществлялось с использованием компьютерного комплекса  МВN-НЕЙРОКАРТОГРАФ, программное обеспечение — “ВRAINSIS-ВRAINLOС” производства фирм МВN и Нагd&Sоft (г. Москва). Для визуализации электроэнцефалографической картины  у части детей проводилось ЭЭГ-картирование - трехмерная локализация источников патологической активности с помощью программы “ВRAINLOС”.

По показаниям проводилось видео-ЭЭГ мониторирование  на Базе ОДКБ №1 с применением компьютерного комплекса «Энцефалан 9» и Белгородского областного центра эпилепсии и пароксизмальных состояний.

Электрокардиография проводилась на электрокардиографах ЭК3Т-01-РД, Полиспект р-8, Биосет-3500. Суточное ЭКГ мониторирование  АД мониторирование осуществлялось с применением аппаратно-программного комплекса  с цифровой записью суточной ЭКГ (по Холтеру) и носимого монитора суточного наблюдения автоматического измерения.

Генетические исследования проводились на базе Медико-генетического центра г.Воронежа всем пациентам с фенотипическими признаками наследственной патологии и  врожденными пороками развития. Специальные биохимические, цитогенетические исследования, ДНК-диагностика по показаниям проводилась  в лаборатории Медико-генетического научного центра РАМН (директор -  академик РАМН, проф. Гинтер А.А.). Исследования гормонального профиля иммунологические исследования выполнялись на базе Лабораторий «Новые медицинские технологии», центр «СПИД». 

Большинство пациентов всех групп получали традиционную курсовую реабилитационную терапию, предусматривающую  медикаментозное и немедикаментозное лечение.

В процессе длительного динамического наблюдения и лечения мы использовали препараты с ноотропным действием различной степени выраженности: пирацетам, ноотропил, кортексин, церебролизин, энцефабол, когитум, семакс, актовегин, глиатилин, инстенон и др. (Гузева В.И., 2002, Белоусова Е.Д., 2004), а также препараты с преимущественно сосудистым действием: циннаризин, кавинтон, сермион, ницерголин.

Для уменьшения «спастичности»  препараты  с миорелаксирующим действием: сирдалуд, баклофен, мидокалм. С дегидратирующей целью использовались диакарб, триампур, в тяжелых случаях сульфат магния. Противосудорожная терапия, включала базовые (препараты вальпроевой кислоты, карбамазепин, этосуксимид) и новые (ламотриджин, окскарбамазепин, топирамат, вигабатрин и др.) противосудорожные препараты (Белоусова Е.Д., 2004, Мухин К.Ю., 2005).

Немедикаментозные методы лечения дополнялись  массажем, лечебной физкультурой, физиотерапевтическими процедурами логопедическими занятиями, психологической коррекцией, в том числе семейной психотерапией. 

Методы статистической обработки:

В работе использованы методы клинической эпидемиологии, описательной и аналитической медицинской статистики с применением вероятностно-статистических подходов и компьютерного моделирования, общие принципы теории управления в медицинских системах, а также пакеты типовых программ среды WINDOWS, включающих в себя корреляционный и регрессионный анализ (STATISTICA for windows, EXCEL  ACCESS) и оригинальные программные модули для  IBM-совместимых компьютеров.

Общая характеристика клинических наблюдений. результаты исследования и их обсуждение

В соответствии с задачами исследования был проведен анализ наиболее часто встречающихся пароксизмальных состояний у детей раннего возраста, находившихся под нашим наблюдением за период 1996-2008гг.

Критерии включения: возраст до 3 лет, пароксизмальные состояния различного генеза, упоминание «судорожного синдрома», по поводу которого обращался пациент.

Критерии исключения: недостаточный катамнез, отказ родителей от обследования, лечения и включения в исследование.

Исследование проводилось в 2 этапа:

1 этап исследования.

На первом этапе из 4760  детей первых трех лет жизни находившихся в стационаре в 2003-2008гг., 1512 поликлинических и 1412 консультативных осмотров была сформирована группа пациентов  раннего возраста с различными пароксизмальными состояниями (группа 1), проведено  длительное динамическое наблюдение и неоднократное клинико-функциональное обследование. На основании критериев включения/исключения из 469 детей, обратившихся к неврологу по  поводу различных пароксизмов в первые 3 года жизни них,  106 были исключены из исследования. В окончательную группу вошли 363 ребенка. Из них  316 (87%) были госпитализированы с диагнозом «судорожный синдром неуточненный». Остальные  47  пациентов (13%) были направлены с другими уточненными и неуточненными диагнозами.

Из 363 матерей пациентов исследуемой группы нормально протекавшая беременность  и физиологические роды установлены в 45  случаях (12,4%).

       Наиболее часто встречающимися факторами, отягощавшими беременность, были гестоз первой половины беременности (39,7%), угроза прерывания беременности (17,6%), гестоз второй половины беременности (17,1%), предшествующий медицинский аборт (16,5%). Среди факторов, отягощавших родовой акт наиболее часто встречались быстрые роды (35%), травматические роды (17,1%) и роды с асфиксией плода (15,7%). В 318 случаях (87,6%) у матерей имелось сочетание нескольких отягощающих факторов, в среднем 3,2.

В процессе первичного обследования в соответствии с разработанным алгоритмом (рис.1), были выделены следующие виды приступов:  достоверно эпилептические – 9,5% (34), вероятно эпилептические – 19,8% (72), вероятно неэпилептические – 60,1% (218), достоверно неэпилептические 10,7%  (39).

Алгоритм обследования для достоверно эпилептических приступов вытекает из общих принципов эпилептологии (рис.1.)

Рис.1. Алгоритм обследования при достоверно эпилептических пароксизмальных состояниях

Электроэнцефалографическое исследование выявляло типичную эпилептическую активность (генерализованные комплексы «острая-медленная волна», «полиспайк-волна», региональное замедление), а также признаки, не считающиеся патологическими знаками, однако по литературным данным, косвенно свидетельствующие о нестабильности  биоэлектрической активности  коры головного мозга (вспышки острых волн, выраженная медленно-волновая высоко - и низкоамплитудная активность, дезорганизация ритма и выраженная  – активность).

Алгоритм обследования вероятно эпилептических приступов соответствует предыдущему, но при отсутствии подтверждающих данных функциональной диагностики предполагает отнесение приступа к вероятно неэпилептическим (рис.2).

Рис.2. Алгоритм дифференцированного обследования при вероятно эпилептических пароксизмальных  состояниях.

Если пароксизм расценен, как вероятно неэпилептический, требуется не поэтапное, а одновременное неврологическое и соматическое обследования (рис.3).

В нашем исследовании в 5 случаях были выявлены нарушения ритма сердца, уточненные ЭКГ мониторированием как гемодинамически значимая брадиаритмия,  в 3 из них – с эпизодами СА-блокады 1-2 степени. В 4 случаях (из 9) соматических заболеваний, явившихся причиной пароксизмальных состояний, рентгенографические данные позволили диагностировать острые воспалительные заболевания легких.

Рис.3. Алгоритм дифференцированного обследования при вероятно неэпилептических пароксизмальных  состояниях

Если же обследование не дает оснований для предыдущих вариантов, пароксизмы обосновано относятся к достоверно неэпилептическим (рис.4).

В нашем исследовании в 2 случаях проведение лабораторной диагностики позволило подтвердить гипокальциемический характер судорожных приступов.

В 6 случаях были диагностированы наследственные заболевания (блефаро-эпиканто-птоза-фимоза синдром, синдром Клиппель-Трианон-Вебера, гиперинсулинизм, туберозный склероз, хондродисплазия, синдром Вильямса) и в 4 случаях -  множественные пороки развития.

Рис.4. Алгоритм дифференцированного обследования при достоверно неэпилептических пароксизмальных  состояниях

Пациенты  с паркосизмальными состояниями получали лечение в зависимости от этиологии и вида пароксизмальных состояний.  Для проведения начальной терапии использовался разработанный алгоритм (рис.5.)

Рис.5. Алгоритм начальной терапии пароксизмальных состояний

Используя разработанный  диагностический алгоритм, при первичном стационарном  обследовании дети с различными пароксизмальными состояниями были распределены на группы. Однако в процессе длительного динамического наблюдения внутри групп произошло перераспределение в связи с появлением новых симптомов, присоединением других видов пароксизмальных состояний и изменений при динамическом функциональном обследовании на фоне возрастной эволюции.

Ниже приведена серия рисунков, иллюстрирующая перераспределение  видов пароксизмальных состояний в процессе динамического наблюдения.

Самые большие по численности группы составили пациенты с АРП и пароксизмальными расстройствами сна (рис.6).

Рис.6. Распределение пациентов  с АРП (А) и пароксизмальными расстройствами сна (Б) в процессе исследования

АРП (26,7%): По мнению многих авторов, аффективно-респираторные приступы являются сугубо невротическими приступами, протекающими по типу истерических у  детей старшего возраста. В нашем исследовании установить прямую связь с провоцирующим фактором, после которого у детей начинались аффективно-респираторные приступы удалось только в  16  случаях (17%) (операция, ЧМТ, стресс, гиперопека в семье, инфекция, пребывание в стационаре, социальные причины и материнская депривация). В результате первичного обследования АРП были выставлены 85 пациентам, вероятно  эпилептические пароксизмы -  10. Длительное динамическое  наблюдение позволило отнести к АРП  87 случаев. В 5 случаях приступы были окончательно отнесены к эпилептическим, и в 3  случаях имели место соматические причины (воспалительные и аллергические  заболевания дыхательных путей).

Пароксизмальные расстройства сна (19,0%): В данную группу вошли только те пациенты (69), у которых расстройства сна носили пароксизмальный характер и сопровождались вскрикиваниями, внезапными пробуждениями, неожиданным  немотивированным плачем, двигательным компонентом, отсутствием контакта, неузнаванием родственников и, насколько это возможно установить у детей раннего возраста, частичной или полной амнезией приступа. В результате первичного обследования в 4 случаях была установлена соматическая причина пароксизмальных расстройств сна (аллергический дерматит,  чесотка, глистная инвазия). В 8 случаях прослеживалась непосредственная связь с провоцирующим фактором. Достоверно и вероятно эпилептические приступы по результатам клинико-функционального обследования установлены  в 6 случаях. Длительное динамическое наблюдение в  39 случаях позволило отнести расстройства сна  к парасомническим пароксизмам. Из них в 20 случаях были  обнаружены признаки невротического развития (невроз, астено-невротический синдром, тревожно-фобическое расстройство поведения). По результатам клинико-функционального обследования  4 случая были признаны эпилептическими, в 2 случаях в процессе длительного динамического наблюдения диагноз эпилепсия был снят.

Следующие по численности были группы детей с психомоторными и тонико-клоническими приступами (рис.7).

Рис.7. Распределение пациентов  с психомоторными (А) и тонико-клоническими приступами (Б) в процессе исследования

Психомоторные приступы (10,7%):  У 39 пациентов наблюдались  приступы  психо-моторного возбуждения, не связанные напрямую с провоцирующими факторами.  В результате первичного обследования в 10 случаях  при  психологическом обследовании семьи установлена  отдаленная во времени  прямая взаимосвязь с стрессовой ситуацией. К вероятно эпилептическим отнесены 8 случаев. У 2  детей  выявлена соматическая причина пароксизмальных состояний.  К типичным АРП отнесены 2 случая. В 9 случаях пароксизмальные состояния были расценены как поведенческие, в основном, связанные в дефектами воспитания. В результате длительного динамического наблюдения  в 1  случае  предположен «продромальный период» шизофрении, ребенок поставлен на учет в психиатрический диспансер. Эпилептический генез приступов подтвердился в 4.  В 4 оставшихся случаях пароксизмальные состояния отнесены к расстройствам поведения с независимыми эпилептиформными изменениями на ЭЭГ.

Тонико-клонические  приступы (6,3%):  23 ребенка  поступили с диагнозом «судорожный синдром, эпилепсия (?)»  по поводу  генерализованных тонико-клонических приступов.  В результате первичного обследования в одном случае у ребенка была диагностирована аритмия, подтвержденная суточным мониторированием сердечного ритма. В остальных 22 случаях приступы были отнесены к достоверно и вероятно эпилептическим.  Длительное динамическое наблюдение позволило установить в 14 случаях (из 22). В остальных 8 случаях  описываемые тонико-клонические приступы были зарегистрированы и  отнесены к достоверно неэпилептическим (метаболическим, инфекционным и гипоксическим).

Более малочисленными были группы пациентов с  тремором  и недифференцированными приступами (рис.8).

Рис.8. Распределение пациентов  с недифференцированными приступами (А) и тремором (Б) в процессе исследования

Недифференцированные приступы (6,1%): Следующую группу составили пациенты (22) с недифференцированными двигательными приступами  и одно-двухкратными приступами. Все приступы не укладывались  в типичное  для какой-то нозологической формы описание. Большинство из них (15 ) были отнесены к вероятно эпилептическим, однако в процессе первичного обследования окончательный диагноз не установлен. В результате длительного динамического наблюдения  подтвердить эпилептический генез пароксизмальных состояний удалось в 3 случаях, в 1  -  диагностированы АРП и в 5 -  ацетонемические рвоты. В 13 остальных случаях приступы так и остались  недифференцированными, несмотря на полный комплекс обследования и длительное динамическое наблюдение.

Вторичный тремор (4,9%):  Дети с вторичным тремором (тремор первых месяцев жизни  купировался к 2-3 месяцам, но после «длительной паузы», возникал  повторно) составили большую группу  -  18 пациентов. В результате первичного обследования к вероятно эпилептическим отнесены 4 случая, остальные – к вероятно неэпилептическим. В 8 (из 18) случаях тремор был связан с провокацией и носил невротический характер. В процессе длительного динамического наблюдения из 4 случаев вероятно эпилептических приступов, достоверный диагноз эпилепсии состоялся в 2.

Приблизительно одинаковое число пациентов вошло в группы детей с фебрильными судорогами, миоклонусом, абсансами и тиком (рис. 9 и 10)

Рис.9. Распределение пациентов  с фебрильными судорогами (А) и миоклоническими приступами (Б)  в процессе исследования

Фебрильные судороги (4,4%): 16 детей с фебрильными судорогами были  госпитализированы в инфекционный стационар, а затем переводились в соматическое отделение для уточнения характера приступов.  В результате первичного обследования  в 5 случаях  по данным клинико-функционального обследования установлен эпилептический генез приступов.  У 3 детей -  фебрильные судороги дебютировали статусом, что в литературе считается неблагоприятным признаком дальнейшего течения (Миридонов В.М., 1995), в связи с чем эти случаи отнесены к вероятно эпилептическим.  В результате проведенного динамического наблюдения  из 3 случаев, дебютировавших фебрильным статусом, достоверно эпилептическими были пароксизмальные состояния в 1, в 2 других случаях (из 3) пароксизмальные состояния так и ограничились изолированными фебрильными судорогами.

Миоклонические приступы (4,1%): Пациенты (15), объединенные жалобами на приступы по типу  «передергиваний» и  «вздрагиваний»,  «коротких периодические подрагиваний рук и плеч» составили группу больных с миоклоническими пароксизмами.  В результате первичного обследования достоверно эпилептическими оказались пароксизмальные состояния в 3 случаях,  в 7 случаях приступы были отнесены к вероятно эпилептическим, а в 5 - к вероятно неэпилептическим. В результате длительного динамического наблюдения в  6 случаях установлен эпилептический генез пароксизмальных состояний.

Рис.10. Распределение пациентов  с «абсансами» (А)  и  тиком (Б) в процессе исследования

               «Абсансы» (4,1%):  15 пациентов обратились с жалобами на  «замирания», «задумывания», предположительно обозначенные  как «абсансы».  В 4  случаях пациенты обращались после 2-4 приступов, но в большинстве случаев (11) приступы  дебютировали или, возможно, замечались родителями, лишь когда учащались до нескольких раз в день или приобретали серийный характер. В результате  первичного стационарного обследования в 13 случаях был предположен эпилептический генез пароксизмальных состояний. В 2 случаях выявлено соматическое заболевание, явившееся причиной  расстройств, ошибочно принятых за абсансы.  В результате проведенного динамического наблюдения  из 13 случаев эпилепсии, диагносцированной после первичного обследования, в 2 случаях диагноз был снят, данные пароксизмальные состояния  расценены как  поведенческие.

Тики (3,9%): При первичном обследовании тики были предположены у 14 пациентов.  В процессе длительного динамического наблюдения в  1случае у ребенка, поступившего с диагнозом тик (?) был поставлен диагноз симптоматической эпилепсии вследствие опухоли головного мозга. Еще у 16  детей, включенных в исследуемую группу, тики были вторым и более видом приступов, которые присоединились на более поздних этапах динамического наблюдения ( до 12 лет). В основном тики, как дополнительный вид приступов, дополняли пароксизмальные состояния с невротическим компонентом - психо-моторные и аффективно-респираторные приступы -  4 из 42 и 5 из 91 соответственно (9,5% и 5,5%).

Следующую по численности группу составили пациенты с пароксизмальными состояниями, сопровождающимися рвотой. Те же пароксизмы, число которых не превышало 10 пациентов были объединены в группу малочисленные (рис. 11).

Рис.11. Распределение пациентов  с пароксизмальными состояниями, сопровождающимися рвотой (А) и малочисленными пароксизмальными состояниями (Б) в  процессе исследования

Пароксизмальные состояния, сопровождающиеся рвотой (3,3%): У 12 детей зарегистрированы эпизоды рвоты, которые включались в исследование только при условии возникновения  на фоне соматического здоровья, то есть не связанные с инфекционными состояниями  и диареями другой этиологии.  В большинстве случаев (9 из 12) рвота возникала после невротизирующей ситуации.  Во всех  случаях подобные эпизоды  за время наблюдения  были неоднократными и стереотипными, что потребовало дифференциальной диагностики  эпилептических и неэпилептических пароксизмальных состояний, например, с синдромом циклической рвоты и «морской болезнью» (Panayiotopoulos C.P., 2002, 2004).  В результате первичного обследования у 3 детей предположены вероятно эпилептические приступы. В результате длительного динамического наблюдения в 1  случае установлен эпилептический генез приступов  (сочетание с миоклонусом, абсансами и генерализованными тонико-клоническими припадками), в 3 случаях  приступы признаны невротическими, в 8 случаях - ацетонемическими, 

Малочисленные пароксизмальные состояния (6,9%):

Пароксизмальные нарушения дыхания (1,9%):  У  7  детей наблюдались пароксизмальные нарушения дыхания в виде приступов прерывистого поверхностного дыхания и  остановок. В 2 случаях пароксизмы сочетались с аффективно-респираторными приступами (проявлениями которых дыхательные расстройства в дальнейшем и оказались);  в 1 случае нарушения дыхания повторились после однократных фебрильных судорог, носили характер учащенного дыхания, связанного с засыпанием-просыпанием, а обращение за помощью было вызвано повышенной тревожностью родителей;  в 2 случаях была диагностирована вегетативная дизрегуляция, сопровождавшаяся нарушениями сердечного ритма. В 2 случаях дыхательные пароксизмы оказались проявлениями  аллергических заболеваний дыхательной системы. В результате длительного динамического наблюдения в 1 случае вероятно неэпилептического приступа при присоединении других видов пароксизмов и появлении эпилептической активности на ЭЭГ диагностирована абсансная форма эпилепсии.

Пароксизмальные движения головы (1,9%): У 7 детей имели место пароксизмальные движения головой: в 2 -  в виде покачиваний головой по типу «нет-нет», и в 5 – в виде кивательных движений. У 4 детей после первичного обследования был установлен неэпилептический характер пароксизмальных состояний. В 3 случаях приступы были расценены как вероятно эпилептические.  В 1 случае из 3 вероятно эпилептических пароксизмальных состояний кивки исчезли через 1 месяц от начала и возобновились в 11-ти месячном возрасте, сразу стали серийными -  по 4-6 серий в день по 10-12 кивков в серию. У ребенка диагностирован синдром Веста. В 2 других случаях в результате длительного динамического наблюдения установлен достоверно неэпилептический (поведенческий) характер приступов, которые купировались самостоятельно.

Пароксизмальные движения глаз (1,1%): 4 пациента обратились по поводу  пароксизмальных движений  глаз (по типу горизонтального нистагма, подведения глаз вверх в сочетании с  пароксизмальными подергиваниями головой, миоклонуса глазных яблок в момент засыпания) при появлении которых далеко не сразу можно было поставить диагноз. В процессе первичного обследования пароксизмы были признаны вероятно неэпилептическими (4) и противосудорожная терапия у 2 детей была пробно отменена. Однако в процессе длительного динамического наблюдения  в 1 случае  эпилептический генез приступов был подтвержден после присоединения других видов эпилептических пароксизмов, назначена антиэпилептическая терапия.

Ранняя детская мастурбация (1,1%): у 4 детей с приступами сжимания ног, сопровождающимися гиперемией лица, слюнотечением, «отрешенным» выражением лица.  У 3 из них диагноз ранняя детская мастурбация был поставлен после первичного обследования, у 1, – в связи с патологическими изменениями на ЭЭГ,  - предположен эпилептический генез пароксизма. Во всех  4 случаях дети получали восстановительные курсы  с применением седативных препаратов  с хорошим клиническим эффектом, у ребенка с патологическими изменениями на ЭЭГ -  с клинико-функциональной положительной динамикой, что позволило опровергнуть эпилептических генез приступов.

Атонические приступы (0,6%): 2 пациента поступили с приступами, сопровождающимися резкой утратой мышечного тонуса, которые в результате первичного обследования были отнесены к вероятно эпилептическим. Однако, в обоих  случаях в процессе динамического наблюдения приступы были зарегистрированы, соотносились с капризами  и начинались с коротких эпизодов плача, что позволило отнеси их к  аффективно-респираторным.

Синкопальные состояния (0,3%):  У 1 пациента, поступившего с диагнозом «судорожный синдром ?, синкопе ?» при поступлении были предположены кардиогенные синкопальные приступы, что и было подтверждено в процессе обследования с применением суточного ЭКГ мониторирования. 

Таким образом, число  пароксизмальных состояний, первоначально отнесенных к вероятно и достоверно эпилептическим, с 39% в результате длительного динамического наблюдения сократилось до 16,5%. Наиболее часто эпилептический генез устанавливался в группах «абсансов» (0,73), тонико-клонических приступов (0,6) и миоклонических приступов (0,4), что характерно, так как  клиническая картина этих видов пароксизмов предполагает в первую очередь исключение эпилепсии. Однако, в группе фебрильных судорог, являющихся по определению возраст зависимыми неэпилептическими состояниями, более трети  (0,37) пароксизмальных состояний оказались эпилептическими. В группах приступов психомоторного возбуждения и тремора эпилептический генез пароксизмальных состояний  был установлен у каждого десятого пациента (см. табл. 1). 

Таблица 1

Распределение эпилептических приступов в выделенных группах пароксизмальных состояний

Группа пароксизмальных состояний

Число пациентов при включении в исследование (п=363)

Из них число пациентов с эпилептическим генезом приступов

абс. ед./ отн. ед.

АРП

95 (26,7%)

5 (0,05)

Расстройства сна

69 (19,0%)

4 (0,06

Психомоторные приступы

39 (10,7%)

4 (0,10)

Тонико-клонические приступы

23 (6,3%)

14 (0,61)

Недифференцированные приступы

22 (6,1%)

3 (0,13)

Тремор

18 (4,9%)

2 (0,11)

Фебрильные судороги

16 (4,4)

6 (0,38)

Миоклонические приступы

15 (4,1%)

6 (0,4)

«Абсансы»

15 (4,1%)

11 (0,73)

Тик

14 (3,9%)

1 (0,07)

Пароксизмальные состояния с рвотой

12 (3,3%)

1 (0,08)

Малочисленные (нарушения ритма,  атонические приступы м др.)

25 (6,9%)

5 (0,05)

Окончательно виды пароксизмальных состояний  в результате динамического наблюдения и неоднократного обследования в сравнении с направлением распределились следующим образом (рис. 12,13)

Рис.12. Распределение видов пароксизмальных состояний в исследуемой группе  при первичном направлении в стационар (п=363).

Рис.13.Окончательное распределение видов пароксизмальных состояний в исследуемой группе (п=363).

Относительное распределение пароксизмальных состояний после длительного наблюдения представлено в таблице 2 . 

Таблица 2

Окончательное распределение видов пароксизмальных состояний (%)

Группы пароксизмальных состояний

Число пациентов

абсолютное

относительное (%)

АРП

91

25,10%

Эпилептические

60

16,50%

Невроз

42

11,60%

поведение

41

11,30%

пароксизмальные расстройства сна

39

10,70%

ацетонемические рвоты

13

3,60%

тики

13

3,60%

однократные приступы

11

3,00%

фебрильные судороги

10

2,80%

малочисленные (нарушения ритма,  атонические приступы м др.)

43

13,20%

Итого

363

100%

Таким образом, число недифференцированных приступов в исследуемой группе сократилось с 88,4% до 4,1%, однако это потребовало неоднократного обследования и длительного динамического наблюдения. Кроме того, в течение  длительного обследования и  наблюдения  у  79  (21,8%) детей к первоначальным приступам присоединились новые виды приступов, причем у части  детей  (19 -5,2%) в результате подробного неоднократного ретроспективного уточнения анамнеза  оказались неучтенные пароксизмальные состояния, что в некоторых случаях привело к изменению диагноза, установленного в результате первичного обследования.

У 68 (18,7%) пациентов второй и более вид пароксизмальных состояний возникал через длительный (не менее 6 месяцев) период, после купирования первоначальных. 

Всего, у 147 (40,5%) пациентов были сочетания разных видов пароксизмов:  у  120 ребенка  (33,1 %) имели место 2 вида пароксизмов, у 23 (6,3%) детей было сочетание из 3 видов, у 4 (1,1%) – 4 вида. И только  у  216  (59,5%) был только один вид пароксизмов в течение периода наблюдения. Возникновение у детей с пароксизмальными состояниями других видов приступов  в процессе длительного динамического наблюдения позволяют  обосновать  гипотезу о «возрастном континууме» пароксизмальности, как проявления «врожденных нарушений созревания мозга» и дискоординации возбуждающих и тормозящих механизмов.

2 этап исследования.

На втором этапе из группы 1 (363) была выделена группа детей (97), которые систематически наблюдались одним неврологом в динамике в течение длительного времени (3-12лет)  с первых месяцев жизни (группа 2). Сравнительный анализ раннего развития детей 2 группы проводился с контрольной группой (99 пациентов),  которые аналогично систематически наблюдались одним неврологом в динамике по поводу неврологического дефицита, но не имели пароксизмальных состояний.

Сравнительный анализ раннего развития детей с пароксизмальными состояниями (группа 2 (п=97))  и без них (контрольная группа (п=99)) проводился между детьми,  которые систематически наблюдались одним неврологом в динамике в течение длительного времени (3-12лет).

При проведении исследования у  большинства  матерей основной и контрольной группы выявлен отягощенный акушерский анамнез, явившийся фактором риска для развития будущего ребенка. Нормально протекавшая беременность  и физиологические роды установлены  в равных соотношениях в основной (6,2%) и контрольной (6,1%) группах.  Ни по одному из факторов риска беременности и родов не выявлено достоверной разницы в основной и контрольной группе (р0,05).

Психоневрологический  и соматический статус  детей был оценен в следующие возрастные периоды : 03 мес; 4-6 мес; 7-9 мес; 10-12 мес; 1-1,5 года; 1,5-2 года; 2-2,5 года; 2,5-3 года; 3-4 года; 4-5 лет; 5-6 лет; 6-7 лет; 7-8 лет; 8-9 лет; 9-10 лет; 10-12 лет.  В результате длительного динамического исследования 29 параметров -  жалобы, виды пароксизмальных состояний и данные клинического осмотра наблюдаемых пациентов -  установлены следующие общие закономерности для пациентов  основной (97) и контрольной (99) групп:

1. Анализ возрастной динамики частоты встречаемости изучаемых признаков в процентном отношении  выявил 3 вида изменения: 

1.1 Плавное снижение  уровня признака с увеличением возраста ребенка характерно для симптомов неврологического дефицита первого года жизни, как органического, так и транзиторного (Медведев М.И. 2007) – это некоторые виды жалоб (метеозависимость, нарушения сна), признаки внутричерепной гипертензии, сходящееся косоглазие, нарушение опоры и ходьбы, наличие пирамидных знаков,  повышение мышечного тонуса  и сухожильных рефлексов,  асимметрии положения и активных движений,  отдельные виды пароксизмов (миоклонуса, срыгиваний и рвоты, колебательных движений головы и глаз, тремора). Такая динамика обусловлена своевременным вмешательством лечащего врача и демонстрирует результат динамического наблюдения и адекватного лечения для достижения выздоровления/ компенсации неврологического дефицита к  1-1,5 годам. 

1.2 Волнообразное течение симптоматики характерно для  жалоб на нарушение поведения, срыгивание и боли в животе; снижения мышечного тонуса, наличия неэпилептических пароксизмов: с двигательным компонентом, поведенческих  и диссомнических. 

1.3 Выделена группа параметров, у которых частота встречаемости нарастает к средним возрастным интервалам (3-5 лет): это головные боли, задержка психо-речевого развития, наличие и выраженность признаков дисплазии соединительной ткани, наличие АРП, тиков, фебрильных судорог и эпилептических приступов.  Достоверное (р0,05) повышение частоты встречаемости можно отметить только для АРП, фебрильных судорог и эпилептических приступов, так как первые 2 вида приступов являются возраст зависимыми, а эпилептические приступы, дебютировавшие в раннем возрасте уже диагностированы и в большей части случаев  скорректированы АЭТ.

2. Среди признаков, оцениваемых в баллах, выявлена следующая динамика средних значений по возрастным интервалам:

2.1 Плавное снижение средних значений с возрастом отмечается у следующих оцениваемых признаков: асимметрия положения и двигательной активности, признаки внутричерепной гипертензии, изменения опоры, ходьбы, снижение безусловных рефлексов, пирамидные знаки, сухожильные рефлексы, повышение мышечного тонуса. Снижение признаков  внутричерепной гипертензии в основном наблюдалось к 9 месяцам, компенсирование асимметрии происходило к 2 годам, после чего уже переходила на другой уровень -  формировались признаки нарушений осанки, сколиозы и т.д.

Компенсация отклонений в  безусловных рефлексах и формировании двигательной активности, вместе с признаками спастичности  в возрастном аспекте  происходило в нашем исследовании параллельно, и компенсация  достигалась в среднем к 1-1,5 годам, что соответствует литературным (Berg B., 1996, Медведев М.И., 2007, Студеникин В.М., 2007, Пальчик А.Б., 2009).

Уровень сухожильных рефлексов снижался с возрастом, однако абсолютная балльная оценка этого признака  не приблизилась к нулю,  что объясняется наследственно и врожденно обусловленным уровнем сухожильных  рефлексов, то есть их семейный или индивидуальный уровень.

2.2 Нарастание средних значений отмечалось при задержке психо-речевого развития и наличии признаков  дисплазии соединительной ткани  в средних возрастных интервалах (1,5 - 3года). Задержка психо-речевого развития может быть диагностирована не ранее 6 месячного возраста, но в нашем исследовании пик пришелся на период развития фразовой речи – 1,5 -  2 года, так как именно в это время  основные признаки неврологического дефицита, связанные с перинатальным поражением ЦНС уже купированы или компенсированы, и  на первое место выступает возможность вербального общения с ребенком.  В нашем  исследовании выраженное нарастание этих признаков начиналось в возрастном интервале 6-9 месяцев, так как в этот период уже можно достоверно констатировать симптомы дисплазии соединительной ткани.

2.3 Снижение мышечного тонуса мы обозначили как  отрицательный балл (-1) и этот параметр усиливается в средних возрастных интервалах (1-3 года). В неонатальном периоде снижение мышечного тонуса может быть либо проявлением угнетения нервной системы (что характерно только для острого периода перинатального поражения ЦНС) либо не диагностируется на фоне физиологического гипертонуса, а затем, в более старших возрастных периодах формируется (или не формируется) спастичность.  Гораздо более достоверна констатация снижения мышечного тонуса  к 6-9 месяцам, если это не связано с очаговой симптоматикой акушерского паралича. Полученные данные свидетельствуют о необходимости выделения  сниженного мышечного тонуса в отдельный симптом,  который относится скорее к врожденной и наследственной патологии, нежели к проявлениям перинатального поражения ЦНС.

3. Определена динамика изменения структуры всех изучаемых признаков в  процентном отношении к сумме частот их встречаемости.  По выбранной группе признаков производилось суммирование частот встречаемости по всем возрастным интервалам. Эта сумма бралась за 100%. По каждому параметру рассчитывался удельный вес в процентах. 

В результате адекватной и своевременной терапии большинство  патологических симптомов с возрастом  угасает. На первом году жизни этот процесс происходит достаточно быстро, затем приобретает более постоянный характер.  Такая особенность динамики объясняется тем, что жалобы и симптомы, сохранившиеся после компенсации транзиторных нарушений перинатального поражения ЦНС,  имеют, как правило, органическую основу и периодически возобновляются  или трансформируются в другие виды  в критические периоды роста или в моменты стрессовой провокации. 

4. Показана  высокая корреляция (коэффициент корреляции - 0,9) между жалобами и объективными  параметрами, что свидетельствует о необходимости наблюдения за каждым ребенком, матери которого предъявляют жалобы, несмотря на субъективизм этих параметров.

5. Признаки соединительнотканной дисплазии стабильно прослеживаются, начиная с 9-12 месяцев жизни. Установлено достоверное  различие частоты встречаемости (р0,05) нарушений поведения между группой пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани  и без них. Рассчитаны относительные риски возникновения каждого изучаемого признака у детей  при наличии признаков дисплазии соединительной ткани (n=24) или отсутствии (n=172). Различные виды пароксизмальных состояний в определенных возрастных периодах достоверно и в других близких к достоверному  чаще (р0,05)  встречаются у детей с соединительно-тканной дисплазией по сравнению с пациентами без нее. 

6. Используя анализ факторов формирования неврологического дефицита и  возникновения пароксизмальных состояний, проведено исследование количественной взаимосвязи между признаками, зарегистрированными в текущем и последующих периодах:

  • В первый триместр (0-3_мес) на последующие триместры первого года жизни (4-12_мес)
  • 2,3 и 4 триместры первого года жизни (4-12_мес) на последуюшие 1-12 лет
  • В первый год жизни (0-12_мес) на последующие 1-12 лет жизни

В результате проведенного анализа установлено, что первые три месяца жизни наиболее достоверное  влияние на нервно-психическое развитие ребенка среди рассматриваемых признаков  оказывают  жалобы на беспокойство, возбуждение, нарушения сна, метеозависимость, срыгивание, боли в животе и  неэпилептические пароксизмальные расстройства, в частности поведенческие, диссомнические и тремор (рис.14)

Рис.14. Влияние исследуемых признаков на формирование нервно-психического развития ребенка в первый триместр жизни.

Неэпилептические пароксизмальные состояния (поведенческие пароксизмы, нарушения сна, неэпилептический  миоклонус и др.), возникшие в первый триместр жизни, оказывают достоверное влияние на дальнейшее развитие и формирование психо-неврологического дефицита в последующие триместры первого года жизни (4-12мес.) (рис. 15)

 

Рис.15. Влияние исследуемых признаков первого триместра на формирование нервно-психического развития ребенка в  2,3,4 триместры жизни.

Аналогичный анализ проведен по всем изучаемым возрастным периодам.  Установлено, что неэпилептические пароксизмальные состояния, в частности поведенческие, диссомнические, тремор, наличие пароксизмальных жалоб (беспокойство, возбуждение, поведение, нарушение сна, достоверно влияют на нервно-психическое развитие ребенка во все возрастные периоды и  формирование психо-неврологического дефицита  в последующие. Прогностически неблагоприятным является  дебют эпилепсии в раннем возрасте, что соответствует литературным данным и статистически подтверждено в нашем исследовании.

Перманентная неврологическая симптоматика, объективно характеризующая  формирующийся неврологический дефицит (отклонения в двигательной сфере, пирамидная симптоматика, признаки внутричерепной гипертензии) имеет достоверно высокое влияние на  нервно-психическое развитие ребенка на первом году жизни. Однако при адекватном и своевременном лечении  статистически достоверного ее влияния на формирование психо-неврологического дефицита в будущем не выявлено.

Стабильно низкие показатели зависимости, которые в нашем исследовании  были характерны для фебрильных судорог, тиков, АРП и признаков дисплазии соединительной ткани как на нервно-психическое развитие  в каждом рассматриваемом периоде, так и на формирование психо-неврологического дефицита в будущем подтверждает врожденную и/или наследственную обусловленность возникновения этих состояний и  не подтверждает связь этих состояний с перинатальным поражением ЦНС.

7. Доказана достоверная  (р0,05) зависимость суммы признаков в следующем периоде 4-12_месяцев от суммы параметров в интервале 0-3_месяца. Зависимость суммы признаков  в других комбинациях практически отсутствует.  Разработана математическая модель, позволяющая сопоставлять частоту встречаемости суммы всех параметров на основании данных по предыдущим возрастным периодам.

Модель представляет собой линейное уравнение регрессии.

Y=14,2+0,4*Х1+3,6*Х2-0,08*Х3+3,2*Х4+5,9*Х5+1,7*Х6+3,7*Х7+1,8*Х8-

-1,18*Х9;

Где:

Y – ожидаемая сумма частот встречаемости в период 4-12_м, рассчитанная по модели;

Х1 - Сумма параметров_0-3_м;  Х2 - Жалоб_Метео-Завис;

Х3 - Жалоб_Наруш-сна        ;  Х4 - Жалоб_Различн-Приступы;

Х5 - Прист_Миоклонические        ;  Х6 - Прист_Пар-поведение;

Х7 - Прист_Сон-Расстр        ; Х8 - Прист_Срыгив-Рвота;

Х9 - Прист-Тремор.

Общий вид моделей для каждого возрастного периода представлен ниже: 1. Значение суммы параметров в 1 триместр для последующих триместров первого года жизни

Элементы модели "0-3_м на 4-12_м" параметры

за период 0-3_м

Коэффициенты

участия в модели 

"0-3_м на 4-12_м"

Коэффициенты корреляции параметров "0-3_м" с суммой параметров "4-12_м"

Код

Наименование

Х0

Y-пересечение

14,18

-

Х1

0-3_м

0,41

0,57

Х2

Жалоб_Метео-Завис

3,61

0,36

Х3

Жалоб_Наруш-сна

-0,08

0,38

Х4

Жалоб_Различн-Приступы

3,25

0,41

Х5

Прист_Миоклонические

5,92

0,4

Х6

Прист_Пар-поведение

1,66

0,43

Х7

Прист_Сон-Расстр

3,70

0,43

Х8

Прист_Срыгив-Рвота

1,85

0,32

Х9

Прист-Тремор

-1,18

0,34

  Общий вид модели У = 14,18 + 0,41*Х1 + 3,61*Х2 - 0,08*Х3 + 3,25*Х4 + 5,92*Х5 +

 

+ 1,66*Х6 + 3,70*Х7 + 1,85*Х8 - 1,18*Х9

 

Стандартное (среднеквадратическое) отклонение показателей,

 

рассчитанных по модели от фактических показателей составляет 6,47

Надежность модели равна 100-21/196*100=89,3%  -  достоверна

 

Таким образом,  установлена достоверно высокая возможность прогнозирования ожидаемого состояния ребенка в 2, 3 и 4 триместре первого года жизни периоде по сумме всех исследуемых параметров первого триместра жизни. Отсутствие достоверно подтвержденной возможности прогнозировать состояние пациента  после года, основываясь на симптоматике первого триместра, последующих триместров первого года жизни и первого года жизни  целиком (по сумме всех исследуемых параметров) подтверждает значительную долю генетически обусловленных факторов, «программирующих» возникновение неврологической симптоматики вообще и пароксизмальных состояний в частности. 

Выводы

  1. В структуре пароксизмальных состояний у детей раннего возраста преобладают  аффективно-респираторные приступы (25,1%), различные формы эпилепсии (16,5%), невротические пароксизмальные состояния (11,6%), пароксизмальные расстройства поведения (11,3%).
  2. Установлена достоверная корреляция (коэффициент корреляции 0,8) между симптомами неврологического дефицита у детей раннего возраста и пароксизмальными расстройствами неэпилептического генеза
  3. Симптомы нарушения развития нервной системы у детей первого года жизни  при динамическом наблюдении и адекватном своевременном лечении плавно или волнообразно компенсируются к 1 -  1,5 годам жизни, независимо от наличия пароксизмальных состояний.
  4. Статистически доказанное непостоянство каждого признака в процессе динамического наблюдения не позволяет использовать один или даже несколько симптомов в каждом возрастном интервале для назначения терапии, так как симптом может быть транзиторным состоянием. Прогноз нервно-психического развития ребенка строится на комплексе признаков в динамике.
  5. Роль перинатального поражения ЦНС в генезе таких пароксизмальных состояний как АРП, фебрильные судороги и тики, а также в выраженности сухожильных рефлексов, статистически менее значима, чем наследственных и врожденных факторов. .
  6. Возникновение у детей с пароксизмальными состояниями других видов приступов  в процессе длительного динамического наблюдения позволяют  обосновать  гипотезу о «возрастном континууме» пароксизмальности, как проявления «врожденных нарушений созревания мозга» и дискоординации возбуждающих и тормозящих механизмов.
  7. У детей с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани, нозологическая принадлежность к которой может быть определена не ранее 9 месячного возраста,  пароксизмальные состояния  и нарушения поведения встречаются  достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с детьми без этих признаков.
  8. Предложенный алгоритм  диагностики и динамического наблюдения поможет дифференцированно подходить к диагностике пароксизмальных состояний,  лечению и диспансеризации пациентов, а разработанная математическая модель достоверно (надежность модели 89,3 %) позволяет прогнозировать степень тяжести  поражения нервной системы у ребенка в 2,3 4 триместры первого года жизни по  совокупности  жалоб и симптомов в первые три месяца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Использование данных о  закономерностях развития  заболеваний, сопровождающихся пароксизмальными нарушениями у детей раннего возраста  и выявленые клинико-функциональные особенности раннего развития детей, имевших пароксизмальные расстройства, позволяют дифференцировано подходить к диагностике и лечению подобных состояний, что позволяет сократить время от момента обращения до постановки окончательного диагноза.
  2. Использование разработанного алгоритма у детей раннего возраста поможет дифференцированно подходить к диагностике пароксизмальных состояний,  лечению и диспансеризации пациентов.
  3. Высокая степень корреляции между жалобами матери на первом году жизни ребенка и объективными симптомами неврологического дефицита требует динамического наблюдения, несмотря на субъективизм жалоб.
  4. Статистически доказанное непостоянство каждого признака в процессе динамического наблюдения не позволяет использовать один или даже несколько симптомов в каждом возрастном интервале для назначения терапии, так как может быть транзиторным состоянием. Прогноз нервно-психического развития ребенка может быть построен только на комплексе признаков в динамике.
  5. Дисплазия соединительной ткани у детей с неврологической патологией является основанием для выделения группы риска и разработки дополнительных лечебных и реабилитационных  программ в ходе диспансерного наблюдения.
  6. Преобладание наследственного и врожденного генеза тиков, АРП и фебрильных судорог является основанием для сокращения медикаментозной нагрузки на детей с этими пароксизмальными состояниями.
  7. Гипотеза о «возрастном континууме» пароксизмальности, как проявления «врожденных нарушений созревания мозга» и дискоординации возбуждающих и тормозящих механизмов подтверждает необходимость выделения группы риска и длительного динамического наблюдения за детьми с различными видами пароксизмальных состояний.
  8. Предложенная математическая модель позволит прогнозировать нервно-психическое развитие ребенка на последующие триместры первого года по симптоматике первого триместра жизни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Использование функциональных методов исследоваяния в динамическом наблюдении пациентов с перинатальным повреждением ЦНС / Е.А. Балакирева, А.Ф. Неретина, О.В. Иващенко, Е.В. Дьякова // Современные технологии на службе здоровья : материалы науч.-практ. конф. к юбилею  ООО "ЛебГОК - Здоровье". – Воронеж ; Ст. Оскол, 2004. – С. 37-41.
  2. Балакирева Е.А. Опыт применения фезама у детей / Е.А. Балакирева, А.Ф. Неретина, В.Н. Лавлинский // Проблемы ангионеврологии, эпилептологии и нейроэндокринологии : материалы юбил. науч.-практ. конф. неврологов ЦФО. – Воронеж, 2004. – С. 13-14. 13.        
  3. Использование кортексина в комплексном лечении перинатального повреждения центральной нервной системы - опыт применения / Е.А. Балакирева, А.Ф. Неретина, О.В. Иващенко, Е.В. Дьякова, Д.А. Перегудов // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. – 2004. – Т. 1. – С. 81-84.        
  4. Диакарб в лечении синдрома повышенного внутричерепного давления у детей раннего возраста / Е.А. Балакирева, А.Ф. Неретина, В.Н. Лавлинский, Л.Г. Муравицкая // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2006. - Т. 6, № 4. С. 56-61.
  5. Балакирева Е.А. Структура пароксизмальных состояний у детей раннего возраста / Е.А. Балакирева, А.Ф. Неретина // Межрегион. сб. науч. тр. с международ. участ. – Ярославль, 2007. – С. 72-78.                
  6. Балакирева Е.А. «Судорожные» синдромы  у детей раннего возраста / Е.А. Балакирева // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии : материалы 16-й Международ. конф., май 2008 г. - Украина, Крым, 2008. – С. 353-354.        
  7. Балакирева Е.А. Лечение эпилепсии у детей раннего возраста / Е.А. Балакирева, А.Ф. Неретина // Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология : материалы международ. конф. Приложение к журналу «Открытое образование». – М., 2008. – С. 11-12.                
  8. Калмыкова Г.В. Опухоли головного мозга, дебютировавшие эпилептическими приступами, у детей раннего возраста / Г.В. Калмыкова, Е.А. Балакирева, Н.И. Петрикова // Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология : материалы международ. конф. Приложение к журналу «Открытое образование. - М., 2008. – С. 14-15.                
  9. Балакирева Е.А. Пароксизмальные состояния у детей раннего возраста / Е.А. Балакирева, А.Ф. Неретина // Русский журнал детской неврологии. – 2008. – Т. III, № 3. – С. 27-30.        
  10. Затылочные эпилепсии у детей / Н.А. Ермоленко, М.В. Уварова, И.А. Бучнева, А.Ю. Ермаков, Е.А. Балакирева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2009. Т. 54, № 1. С. 37-43.        
  11. Балакирева Е.А. Опыт применения топамакса в лечении эпилепсии у детей раннего возраста / Е.А. Балакирева, А.Ф. Неретина, О.В. Иващенко // Русский журнал детской неврологии. – 2008. – Т. III, № 4. – С. 3-6.      
  12. Опыт использования ноотропила в лечении энуреза у детей / Е.А. Балакирева, А.Ф. Неретина, Д.А. Леонов, О.А. Герштейн // Фарматека. 2008. - № 14. С. 74-78.        
  13. Судороги у детей, как проявления инсульта / Г.В. Калмыкова, Е.А. Балакирева, А.Ф. Неретина, Н.А. Берестовая // Вестник новых медицинских технологий. Тула, 2009. С. 297-298.        
  14. Балакирева Е.А. Аффективно-респираторные пароксизмы у детей / Е.А. Балакирева, А.Ф. Неретина // Вестник новых медицинских технологий. Тула, 2009. С. 309-310.        
  15. Балакирева Е.А. Ноотропил в лечении перинатального поражения центральной нервной системы у детей первого года жизни / Е.А. Балакирева, А.Ф. Неретина // Казанский медицинский журнал. 2009. Т. 90, № 3. С. 367-370.        
  16. Балакирева Е.А. Неожиданные эффекты противоэпилептической терапии / Е.А. Балакирева Е.А., А.Ф.  Неретина // Клиническая эпилептология. – 2009. - № 1. – С. 31-34.        
  17. Балакирева Е.А. О применении леветирацетама при эпилепсии у детей / Е.А. Балакирева, А.Ф. Неретина // Казанский медицинский журнал. 2009. Т. 90, № 5. С. 641-644.
  18. Балакирева Е.А. Применение баклофена у детей раннего возраста / Е.А. Балакирева, А.Ф. Неретина, К.Е. Сердюков // Прикладные информационные аспекты медицины. – 2009. – Т. 12, № 2. – С. 209-213.
  19. Аффективно-респираторные приступы у детей раннего возраста / Е.А. Балакирева, А.Ф. Неретина, Е.В. Ткачева, О.В. Герштейн // Научно-практический вестник Центрального Черноземья. – 2009. – Т. 37. – С. 85-91.
  20. Балакирева Е.А. Анализ возможных вариантов аффективно-респираторных приступов у детей / Е.А. Балакирева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2010. - Т. 9, № 1. С. 257-264.
  21. Балакирева Е.А. О применении леветирацетама при эпилепсии у детей / Е.А. Балакирева, А.Ф. Неретина // Казанский медицинский журнал. 2009. Т. 90, № 5. С. 641-644.
  22. Симтоматическая эпилепсия у детей с опухолями и кистами височных долей / Г.В. Калмыкова, Е.А. Балакирева, А.Ф. Неретина, Ж.Ю. Чефранова // Практическая неврология и нейрореабилитация. 2010. - № 1. С. 35-37.
  23. Балакирева Е.А. Алгоритмы дифференциальной диагностики пароксизмальных состояний у детей раннего возраста / Е.А. Балакирева, А.Ф. Неретина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2010. Т№9, № 3. -  С. 543-549.
  24. Балакирева Е.А. Пароксизмальные состояния у детей раннего возраста / Е.А. Балакирева, А.Ф. Неретина. -  Воронеж : «Фирма Элист», 2010. - 220 с. Монография.
  25. Балакирева Е.А. Пароксизмальные состояния у детей раннего возраста, возможности диагностики и лечения / Е.А. Балакирева, И.С.Клейменова, А.Ф. Неретина  / Вестник Российской Военно-медицинской академии 2010. - №3 (31). С. 84-87

Принятые сокращения

АРП -  аффективно-респираторные приступы

РКТ рентгеновская компьютерная томография

МРТ -  магнитно-резонансная томография

МЭХО -  эхоэнцефалография

ЭЭГ -  электроэнцефалография

ЭКГ  - электрокардиография

КИГ кардиоэнтервалография

ЭХОКГ - эхокардиография

РЭГ - реоэнцефалография

ДВГ -  допплеровазография

ЦНС центральная нервная система

ЦП  - церебральный пароксизм

ГАМК гамма-амино-масляная кислота

ММД -  минимальная мозговая дисфункция

АЭП -  антиэпилептические препараты

ЭМГ - электромиография

ФС -  фебрильные судороги

ППЦНС перинатальное поражение ЦНС






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.