WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


На правах рукописи

ВОЕВОДИН Сергей Михайлович

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ЛИЦА У ПЛОДА

14.01.01 – акушерство и гинекология 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в отделении функциональной диагностики ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Демидов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Краснопольский Владислав Иванович (МОНИИАГ) доктор медицинских наук, профессор Пыков Владимир Иванович (РМАПО) доктор медицинских наук, профессор Сичинава Лали Григорьевна (РНИМУ им. Н.И. Пирогова)

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов.

Защита состоится «15» мая 2012 г. в «13» часов на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГБУ «НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НЦ АГиП им.

академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «____» ______________ 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета Калинина Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Врожденные заболевания и пороки развития ЦНС являются одной из главных причин перинатальной и ранней детской смертности, а также психоневрологической инвалидизации с детства (Барашнев Ю.И., 2005, Краснопольский В.И., Pilu G., 2004). Умственная отсталость в 85% наблюдений является врожденной. Каждый случай рождения ребенка инвалида представляет собой серьёзную медицинскую, социальную и экономическую проблему (Volpe, 2000). Её решение требует максимально полной информации об особенностях и характере поражения ЦНС ещё до родов.

Пренатальная ультразвуковая диагностика нашла широкое применение в акушерской практике, благодаря возможности безопасно и достаточно объективно получать данные о состоянии, характере формирования, заболеваниях и аномалиях развития внутренних органов плода человека (Лазюк Г.И., 1991; Демидов В.Н., 2002; Пыков М.И., 2008; Сичинава Л.Г., 2009). На современном этапе в отечественной и зарубежной литературе имеется большое число публикаций посвящённых успешному антенатальному эхографическому выявлению разнообразных пороков развития центральной нервной системы (ЦНС) плода (Лазюк Г.И., 1991, Pilu G., 2008). Однако, общепринятые методические приёмы и критерии для ультразвукового определения аномалий и внутриутробных поражений мозга и других частей ЦНС часто не позволяют конкретизировать нозологическую принадлежность заболевания, оценить тяжесть поражения и предположить возможные исходы. Дифференциально-диагностические эхографические критерии остаются не изученными для большего числа малых и глобальных поражений мозга плода. Нет данных об особенностях эхографической картины при комбинированных поражениях ЦНС. Отсутствуют алгоритмы эхографического обследования при подозрениях на отклонения от нормы в развитии мозговых структур, что затрудняет точную диагностику и выработку правильного клинического решения по тактике ведения беременности и родов.

В современной литературе отсутствуют также четкие представления о ценности цветного допплеровского картирования и трехмерной эхографии для дифференциальной диагностики различных аномалий и заболеваний мозга у плода.

В последние годы отмечается возрастание интереса к инфекционным поражениям ЦНС плода во время беременности (Марченко, 2009, Серов В.Н., 2011; Баев О.Р.). Это обусловлено накоплением клинических и диагностических данных, полученных у уже родившихся детей, что отражено в современной отечественной и зарубежной литературе последних лет (Пыков М.И., Pilu G.). Отсутствие данных о сроках начала внутриутробного инфекционного поражения ЦНС затрудняет проведение рациональной терапии. Вместе с тем потенциальные возможности эхографии в диагностике инфекционных заболеваний мозга у плода далеко не исчерпаны, особенно при использовании мультиплоскостной методики сканирования (Pilu G., 2000). Остается нерешенным вопрос обоснования тактики родоразрешения беременных при позднем антенатальном манифестировании заболеваний ЦНС.

Исходя из вышеизложенного, была сформирована цель настоящего исследования: разработка ранних дифференциально-диагностических признаков поражений и аномалий развития ЦНС и лица у плода на основе использования новых трехмерных технологий.

Для выполнения цели были поставлены следующие задачи:

1. Представить возможности объёмной эхографии в оценке антенатального нейроонтогенеза.

2. Выявить новые достоверные эхографические признаки отдельных нозологических форм поражений и аномалий развития ЦНС и лица у плода в 7-14 недель гестации.

3. Установить оптимальные сроки беременности для ультразвукового обследования плода с целью исключения или выявления пороков развития и заболевания ЦНС и лица во II и III триместрах.

4. Оценить роль цветового допплеровского картирования и объемной эхографии для дифференциальной диагностики антенатальных поражений и аномалий ЦНС и лица.

5. Разработать дифференциально-диагностические алгоритмы оценки эхографической картины мозга при обнаружении любых отклонений от его нормального развития.

6. Провести сравнительную оценку исходов антенатального выявления изолированных и сочетанных аномалий развития лица и ЦНС.

7. Оценить диагностическую ценность объемной эхографии в выявлении отдельных нозологических форм пороков развития ЦНС и лица у плода в I – III триместрах беременности.

8. Проследить исходы беременностей при различных антенатальных вариантах нарушения в формировании структур мозга с целью определения возможного психомоторного прогноза в развитии на первом году жизни.

Научная новизна В результате проведенного исследования впервые в акушерской практике изучены и уточнены особенности эхографической картины заболеваний и пороков развития ЦНС и лица у плода в различные сроки беременности, начиная с первого триместра. Впервые определена диагностическая ценность использования цветного допплеровского картирования в мультиплоскостной методике сканирования ЦНС плода, и трехмерного ультразвуковой диагностики для выявления различных нозологических форм антенатальных поражений и аномалий его мозга и лица. Разработаны новые критерии и алгоритмы анализа эхографических изображений структур ЦНС и лица плода, позволяющие с высокой достоверностью дифференцировать аномалии мозга и варианты заболеваний при минимальных отклонениях от нормального развития и при комбинированных поражениях. Уточнены оптимальные сроки беременности для исключения антенатальных поражений ЦНС и лица плода. Впервые оценена диагностическая и прогностическая значимость комплексного анализа качественных и количественных (энцефалометрических) ультразвуковых данных о состоянии отдельных мозговых структур у плода и лица плода при обнаружении отклонений в их развитии. Разработаны новые рекомендации по ведению беременности и родов при выявлении различных форм заболеваний и пороков развития ЦНС и лица плода.

Практическая значимость работы Разработанные алгоритмы выявления и дифференциальной диагностики поражений и аномалий развития ЦНС и лица у плода позволят значительно повысить эффективность ультразвуковой диагностики в обнаружении отклонений в антенатальном развитии мозга и лица с достоверным определением нозологической принадлежности на самых ранних этапах их проявления. Это обеспечит возможность наиболее рационального принятия решения по клинической тактике ведения беременности и родов. Высокая прогностическая значимость анализа комбинированных и изолированных патологических изменений в структурах мозга плода позволяет с наибольшей достоверностью предполагать спектр возможных постнатальных осложнений, особенно в тех случаях, когда прерывание беременности невозможно, что позволит своевременно начать необходимое лечение и обеспечить семью наиболее достоверными данными о состоянии здоровья будущего ребенка. Уточнено количество и сроки проведения эхографических обследований во время беременности для наиболее ранней диагностики антенатальных поражений ЦНС и лица.

Положения, выносимые на защиту 1. Применение новых диагностических технологий в пренатальной диагностике, а именно: трехмерного ультразвука в реальном времени, цветного доплеровского картирования, энергетического допплера, а также мультиплоскостных приемов сканирования головного мозга у плода позволяет повысить достоверность диагностики поражений ЦНС и пороков лица у плода, начиная с 11 недели беременности.

2. Для успешной дифференциальной диагностики поражений и пороков ЦНС и лица у плода наиболее эффективными в тактике проведения обследования и формировании заключения является алгоритмический подход, который позволяет точно определить прогноз для развития ребенка независимо от индивидуальных особенностей манифестации данного заболевания и сроков обследования.

3. Применение классифицирования поражений и пороков развития ЦНС у плода по группам, отражающим благоприятность прогноза, позволяет точно определять клиническую тактику по ведению беременности и родов.

4. Для определения прогноза развития ребенка при обнаружении отклонений в развитии ЦНС у плода наибольшую значимость представляют сочетания различных вариантов дизонтогенеза с признаками нормального или аномального развития коры.

5. Современные методы постановки клинического диагноза при наличии повреждений или пороков развития ЦНС требуют максимально полного визуального документирования анализируемой информации во всех случаях, когда это приводит к изменению тактики ведения беременности и родов.

Апробация работы Обсуждение диссертации состоялось на межотделенческом заседании и апробационной комиссии при ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.

Основные положения работы доложены на всемирных конгрессах Международной Ассоциации Ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (ISUJG) (Киото, Япония, 1995; Роттердам, Нидерланды, 1996;

Чикаго, США, 2008), на всемирных конгрессах Всемирной Ассоциации специалистов в биологии и медицине (Сеул, Корея, 2006; Сидней, Австралия, 2009), на 12-м конгрессе радиологов стран Азии и Океании (Сеул, Корея, 2008), на съездах Российской Ассоциации специалистов по ультразвуковой диагностике в медицине (Москва, 1999, 2003, 2007, 2011).

Реализация результатов работы Разработанные методы внедрены в практику работы отделения функциональной диагностики ФБГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.

Разработанные алгоритмы и новые методические приемы используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Методы, предложенные в работе, внедрены в практическую деятельность роддома № 11 Северного округа г. Москвы.

Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 50 научных работ.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материал изложен на 312 страницах компьютерного текста, содержит 33 таблицы, 102 рисунка, 303 источника литературы, в т.ч. 30 - отечественных и 273 – иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Проведено 1848 ультразвуковых исследований у 1021 беременных женщин. Обследованы 578 беременных с различными пороками развития ЦНС и лица (основная группа) на сроках 10-41 недели гестации и 4беременных с физиологически протекающей беременностью (контрольная группа) в сроки 5-41 недель.

Количество исследований проведенных в группах, а также число обследованных беременных в связи с различиями сроков и топографии пороков нами разделены на подгруппы и представлены в таблице 1.

Таблица 1. Количество исследований и число беременных в основной и контрольной группах и их подгруппах Название группы/подгруппы Количество Число эхографических беременных исследований 1 основная группа 578 91 подгруппа (пороки ЦНС, 37 выявленные в I триместре) 2 подгруппа (пороки развития 7 лица, выявленные в I триместре) 3 подгруппа (пороки развития 478 7ЦНС, выявленные во II и III беременности) 4 подгруппа (пороки развития 56 лица, выявленные во II и III беременности) 2 группа (контрольная) 443 91 подгруппа (нормальное 114 3развитие ЦНС в I триместре) 2 подгруппа (нормальное 128 2развитие лица в I триместре) 3 подгруппа (нормальное 78 1развитие ЦНС в 19-21 нед.

гестации) 4 подгруппа (нормальная 123 1анатомия сосудов мозга по данным ЦДК) Итого 1021 18Количество беременных женщин в основной группе не соответствует количеству выявленных пороков ЦНС и лица, так как в нашей работе выявлено сочетание пороков ЦНС и пороков развитие лица у одних и тех же женщин.

Комплексное обследование беременных включало: сбор анамнеза, в т.ч. изучение социального статуса обследованных, наследственности, соматического здоровья женщин, менструальной, репродуктивной функции, особенностей течения предыдущих беременностей, и настоящей беременности. Общими клиническими методами оценено состояние сердечнососудистой системы, системы органов дыхания, системы органов пищеварения, мочевыводящей системы.

В работе использованы ультразвуковые приборы фирмы Медисон (Корея), фирмы Сименс (Германия), фирма Дженирал Электрикс (США).

Прибор Медисон (Корея) был также оснащен специальным пакетом программ для обработки 3-хмерных изображений в виртуальном режиме. Для 2-хмерных и объемных эхографических исследований применены трансвагинальные и трансабдоминальные датчики с частотой от 3,5 до МГц. Регистрацию эхографических изображений производили на жесткий диск прибора в виде цифровых изображений в 2-х мерном режиме, фотографий и видеофайлов в 3D/4D режиме, объемных видеофайлов.

Средний возраст женщин по группам составил: для основной 27,4±6,лет и контрольной группы 28,2±5,3 лет. В структуре соматического статуса в основной и контрольной группы не отмечено достоверной разницы в показателях по заболеваниям ССС, ЖКТ, эндокринной и легочной системы (p>0,05). В структуре гинекологических заболеваний в основной группе (6,6%) достоверно преобладали воспалительные заболевания, передающие половым путем (хламидии, уреомикоплазмы) в сравнении с контрольной группой (1,6%), при этом (p<0,05).

С учетом пороков развития ЦНС и лица у плода выявленных в I триместре (n=44) отмечен определенный процент прерывания беременности по желанию женщин до 12 недель гестации и составил 40,9% (n=18). В остальных из 35 случаев беременности прерваны по медицинским показаниям у 17 женщин (38,6%) по медицинским показаниям на сроках 1227 недель, антенатальная гибель плодов в 4 случаях составила 9,1%, своевременными родами в 3 случаях (6,8%) и преждевременными родами в случаях (4,5%). После рождения у 3(6,8%) детей произведены коррегирующие пороки операции. В данной группе смерть рожденных детей до 1 г. жизни составила 2(4,5%) наблюдения.

Течение II и III триместров беременностей основной группы было осложнено анемией и ОРВИ, достоверно не превышая те же показатели в контрольной группе, за исключением случаев с угрозой прерывания беременности, которое достоверно превысило показатели в основной группе 136 (23,6%) и в контрольной группе 5 (1,1%), и многоводия, отмеченное у женщин (17,2%) в основной группе и в контрольной группе у 3 (0,7%). В контрольной группе родоразрешены в доношенном сроке 100 % пациенток, что достоверно превышало показатели в основной группе (p<0,05), своевременные роды в основной группе отмечены у 206(38,6%).

Оперативным путем родоразрешены 3(0,7%) беременные контрольной группы и 61 (11,4%) в основной группе, разница показателей достоверна (p<0,05). Анализируя исходы в основной группе пороков диагностированных во II и III беременности установлено, что в 239 случаях (44,8%) беременность закончена прерыванием беременности по медицинским показаниям, при этом антенатальная гибель плода зарегистрирована в 17 случаях (3,2%), интранатальная гибель плода - в 4 (0,8%), в 7 (1,3%) - плодоразрушающей операцией. Общее количество родов составило 267 (50%). После рождения у 84(15,7%) детей произведены корригирующие пороки операции. Причем нейрохирургические операции составили 5,4%, а операции на лице 10,3%. В данной группе смерть детей до 1 года жизни составила 75 (14%) случаев. Из них 13,7% из-за аномалий развития ЦНС и только в 0,3% из-за аномалий развития лица.

Из 218 детей (42,3%), родившихся живыми с пороками развития ЦНС, обнаруженными в I-III триместрах, у 96 (18,6%) отмечен нормальный психомоторный статус. Задержка психомоторного развития к 1 году жизни составила 6% (31 новорожденный), перинатальная энцефалопатия - 3,1% (16). Летальность детей до 1 года жизни составила 14,6% (новорожденных).

Результаты исследования и обсуждение Ультразвуковая диагностика открыла новые возможности в обследовании нервной системы плода человека до рождения, и на современном этапе является важнейшим методом пренатальной диагностики.

Исключительная ценность ультразвукового метода состоит в возможности прижизненного наблюдения за формированием структур ЦНС у эмбриона и плода человека (Барашнев Ю.И.).

Основой для выявления разнообразных патологических состояний ЦНС является нормальная ультразвуковая картина, которая имеет достоверные различия в зависимости от гестационного возраста. Однако следует учитывать ограничения в качестве получаемой информации в каждом конкретном случае. Артефакты и аппаратные недостатки в визуализации, а также индивидуальные особенности (положение плода в матке, маловодие, наличие или отсутствие ликвора), способны затруднять получение клинической информации. Результаты получаемых изображений, при использовании 2-х мерного ультразвука страдают из-за известной доли субъективизма – индивидуальной интерпретации несохраненных изображений.

Двухмерная эхография страдает невозможностью сохранения объективных визуальных данных для последующей инспекции после исследования. Крайне важно отметить, что с одной стороны в первом триместре беременности обнаружение грубых пороков ЦНС могут явиться показанием для прерывания беременности, с другой стороны патоморфологическая верификация ультразвукового заключения в большинстве случаев в первом триместре невозможна. Ультразвуковое заключение часто является единственным основанием для радикального изменения тактики ведения беременности. Клиническое использование нового 3D/4D оборудования в последнее десятилетие демонстрирует новые подходы в эхографической диагностике. В отечественной литературе отсутствуют исследования, посвященные использованию 3D/4D ультразвука для оценки развития мозга плода в первом триместре беременности.

При сканированиях были использованы 4 основные функции 3D/4D эхографии: поверхностный режим, мультиплановый, мультиплоскостной, объемный негативный, а так же их сочетание. Качественные изменения в изображении отдельных мозговых структур в I-ом триместре беременности позволили выделить 9 этапов в онтогенетическом развитии мозга, которые могут быть определены эхографически. Отдельный этап характеризовался: 1) увеличением количества определяемых структур мозга; 2) возможностью их эхографического выявления; 3) изменением топографии, формы, размеров и эхогенности структур. Каждый последующий этап сопровождается увеличением копчико-теменного размера (КТР) и гестационного срока беременности (ГСБ). Проведенное исследование показало высокую информативность 3D/4D ультразвука в определении отдельных мозговых структур эмбриона и плода, начиная с 7-ой недели гестации. Выявлена корреляционная связь между объёмом полости заднего мозга (ПЗМ), рассчитанной при помощи 3D/4D технологии и сроком гестации, которые могут быть использованы в качестве эхографического параметра метрической оценки структур мозга в I-м триместре.

Проведенное исследование показало, что использование 3D/4D эхографии позволяет визуализировать мозговые структуры, не зависимо от расположения эмбриона в полости матки. Только единственное сканирование часто позволило визуализировать большинство структур ЦНС плода в 3-х взаимно перпендикулярных плоскостях с минимальными артефактами при последующем виртуальном анализе.

Возможности 3D/4D визуализации отдельных мозговых структур в I-ом триместре беременности представлены в таблице 2.

Таблица 2. Возможности 3D/4D визуализации структур мозга эмбриона и плода на различных эхографических этапах в I-м триместре беременности Возможность Номер эхографического этапа визуализации 1 2 3 4 5 6 7 8 структур мозга Конечный мозг 0 1 2 3 3 3 3 3 Промежуточный мозг 0 1 2 3 3 3 3 3 Средний мозг 0 2 2 3 3 3 3 3 Задний мозг 1 3 3 3 3 3 3 3 Среднемозговой изгиб 0 1 3 3 3 3 3 3 Заднемозговой изгиб 1 1 3 3 3 3 3 3 Шейный изгиб 1 1 2 2 2 2 2 2 Эмбриональный сосудистый Пучок 0 1 2 2 2 2 2 2 Хороиды бок-х желудочков 0 0 1 2 3 3 3 3 Позвоночник 0 0 1 2 3 3 3 3 Хороид IV-го желудочка 0 0 0 1 2 1 0 0 Водопровод мозга 0 0 0 1 2 3 3 3 III-й желудочек 0 0 0 0 1 2 3 3 Таламусы 0 0 0 0 1 2 3 3 Мозжечок 0 0 0 0 0 1 2 3 Межполушарная щель 0 0 0 0 0 1 2 3 Полость прозрачной перегородки 0 0 0 0 0 0 0 0 Мозолистое тело 0 0 0 0 0 0 0 0 Большая цистерна 0 0 0 0 0 1 2 3 Примечание: 0 - отсутствие изображения; 1 - выявляется в единичных случаях; 2 выявляется в большинстве случаев; 3 - абсолютная доступность выявления.

Трехмерные файлы, полученные в результате таких сканирований, являются объективными изображениями даже мелких анатомических объектов. Использование 3D/4D оборудования в I-м триместре беременности для исследования плода является новым технологическим этапом в ранней пренатальной диагностике.

Нами произведен анализ успешной эхографической диагностики пороков развития у плода с 10 по 14 неделю гестации у 37 беременных. У беременных наблюдалась дихориальная диамниотическая двойня (во всех этих случаях порок обнаружен только у одного из плодов). Во всех наблюдениях использована мультиплоскостная методика сканирования. В наблюдениях из 37 применялись 3D/4D сканирования. Название пороков и наиболее ранние их сроки выявления представлены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты диагностики пороков ЦНС у плода в I триместре Название порока Число Гестационный возраст наблюдений (недели) при выявлении (n=42) порока Анэнцефалия 5 11-Экзэнцефалия 4 11-Микрокрания 4 11-Инионцефалия 2 11-Черепно-мозговая грыжа 4 11-Менингомиелоцеле и spina 6 11-bifida Голопрозэнцефалия 7 10-Гидроцефалия 5 12-Порок Денди-Уокера 3 11-Недифференцированная 2 11-атипия развития мозговых структур Сочетание указанных выше пороков ЦНС наблюдались у 5 женщин (13,5%). Пороки развития других систем обнаружены в 15 (40,5%) случаях:

омфалоцеле 4(10,8%); пороки развития лица 8(21,6%); пороки развития конечностей у 3 (8,1%); грубый порок сердца у 2(5,4%).

Выполненные нами исследования показали, что наибольшая часть пороков ЦНС, связанных с незакрытием невральной трубки могут быть диагностированы уже в I триместре беременности при корректном использовании мультиплоскостной методики сканирования, в реализации которой существенную помощь оказали 3D/4D технологии. По нашему мнению, выявлению пороков других групп может способствовать корректные методические приемы в визуализации различных структур мозга, их фиксация в виде трехмерных файлов.

Эхографический 3D/4D метод диагностики поражений ЦНС у плода в I триместре по данным нашего исследования оказался высоко информативным. Чувствительность метода составила 95% (n=(37/(37+2)х100%). Специфичность метода составила 99% ((n=113/(113+1)х100%).

Единственным методом пренатальной диагностики пороков развития лица у плода является эхография. Однако подавляющее большинство исследований указывают о возможности диагностики пороков лица во II или III триместре беременности. В отечественной литературе мы не встретили работ, посвященных возможностям визуализации нормальных лицевых структур у плода при помощи эхографии в I триместре беременности или при помощи 3D /4D методик. Для изучения возможностей трехмерной эхографии (3D), а так же трехмерной эхографии в реальном времени (4D), для визуализации отдельных лицевых структур в I триместре беременности ультразвуковое исследование, с использованием 3D/4D оборудования проведено у 128 беременных, с использованием программного обеспечения программы 3DXI. Срок беременности на момент исследования варьировался от 8 недель 5 дней до 13 недель 3 дней (КТР 2,0-6,3 см). При обследовании плодов с нормальным развитием лица установлено, что до 10 недель гестации качественная визуализация лицевых структур оказалась невозможной, прежде всего из-за выраженного сгибания головы и интимного прилежания нижней половины лица к сердечно-печеночному выступу. При достижении плодом 11 недель беременности количество и характер разгибательных движений достигал уровня, при котором возможна качественная визуализации в течение 1-3 секунд. Наиболее информативными прицельными 3-х мерными плоскостями сканирования для получения изображения лица в режиме 3D явились сагиттальная и горизонтальная плоскости, а в режиме 4D сагиттальная и фронтальная плоскости. Часто использование 4D режима после 11 недель являлось единственным способом визуализации структур лица. При сроках беременности 12-14 недель, в подавляющем большинстве случаев оказалось возможным использование 3D/4D технологий у одного и того же плода, благодаря паузам в его разгибательных движениях. Основные методические приемы сканирования лица у плода в 11-14 недель и их результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4. Особенности 3D/4D эхографической визуализации отдельных лицевых структур у плода в 11 – 14 недель гестации Структура лица Особенности изображения, с использования режимов 3D/4D эхографии Лоб Во всех режимах определяется V образная щель между 2-мя половинами лобной кости (в 11-недель достигает переносицы).

Орбиты Гипоэхогенные округлые образования доступны в мультиплановом и мультиплоскостном режимах.

Наружное ухо Двухсторонние гиперэхогенные симметричные структуры (ушные раковины) в поверхностном латеральном режиме и горизонтальном мультиплоскостном.

Нос Костная (гиперэхогенная) и хрящевая (гипо или среднеэхогенная) части носа в сагиттальной плоскости мультипланового и мультиплоскостного режимов, а так же фронтальный поверхностный режим.

Носогубный Фронтальный поверхностный режим, сагиттальный треугольник мультиплоскостной режим. Горизонтальная плоскость.

Скуловые кости Фронтальный поверхностный режим.

Верхняя челюсть и Фронтальный поверхностный режим, сагиттальный верхняя губа мультиплоскостной режим. Горизонтальная плоскость. Костная часть сплошная гиперэхогенная. Мягкие ткани губы со средней эхогенностью. В 13-14 недель у 20% плодов в поверхностном режиме определяется симметричная деформация на уровне крыльев носа.

Нижняя челюсть и Фронтальный поверхностный режим, сагиттальный нижняя губа мультиплоскостной режим. Горизонтальная плоскость. В гиперэхогенной костной части по средней линии определяется гипоэхогенная щель до 12-13 недель.

Подбородок Сагиттальная плоскость мультиплоскостного режима и фронтальная поверхностного режима.

Ни в одном из наблюдений нами не отмечено препятствий или осложнений в 3D/4D визуализации структур лица. В 97 случаев (75,8%) достаточным оказался трансабдоменальный доступ, с использованием датчиков 4,7 МГц.

Следует отметить, что в 20% случаев у плодов в 13-14 недель при использовании поверхностного 3D/4D режима для визуализации верхней челюсти и верхней губы наблюдалось симметричная 2-х сторонняя деформация мягких тканей, имитирующих расщелины. Однако при одновременном получении изображений этой области в других взаимно перпендикулярных плоскостях расщелины не определялись.

Выполненные исследования показали высокую информативность 3D/4D эхографии для визуализации отдельных лицевых структур у плода после 11 недель беременности даже при трансабдоменальном исследовании.

Учет 3-х мерных анатомических изображений отдельных анатомических структур позволит проводить четкую диагностику аномалий развития лица в эти сроки. Использование в архивации 3D/4D изображений позволит объективно оценить анатомическую картину и принять обоснованное решение по ведению беременности.

Для изучения возможностей трехмерной эхографии (3D), а так же трехмерной эхографии в реальном времени (4D), для диагностики пороков лица у плода в I триместре беременности проанализированы 15 случаев успешной верифицированной диагностики различных аномалии развития лица в I триместре беременности. При этом, в 2-х случаях нами был установлен предположительный диагноз расщелины верхней губы и неба на сроке 10 недель. В ходе дальнейших ультразвуковых наблюдений подозрения на расщелины были нами сняты (на сроке 12 недель). Во всех случаях применялись технологии 3D/4D ультразвука с использованием программного обеспечения для обработки трехмерных файлов-3DXI. Пороки диагностированы на сроках 10-14 недель гестации при проведении скрининговых акушерских ультразвуковых исследований в I-м триместре (таблица 5).

Таблица 5. Случаи успешной диагностики пороков развития лица и сочетания с другими пороками развития Название порока Число Отмеченные пороки Сроки наблюдений других систем n= выявления n=15 (недели гестации) расщелины верхней 7 омфалоцеле - 1 10-губы и неба косолапость - диафрагмальная грыжа-пороки развития лица в 5 омфалоцеле - 1 11-сочетании с стриктуры лучезапястных голопрозэнцефалией суставов - пороки развития лица в 3 амниотические тяжи - 1 11-сочетании с акраниями или множественными амниотическими тяжами Несмотря на большое количество работ, посвященных нормальной анатомии мозга у плода в различные сроки гестации, с клинической точки зрения наиболее актуальным является анатомия ЦНС у плода в середине беременности. Для изучения нормальной анатомии структур ЦНС в 19-неделю у плода, с использованием фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостей, ультразвуковые исследования произведены у беременных с гестационным возрастом от 18 недель 5 дней до 21 недели дней беременности. Выбор плоскостей и обследуемые структуры, а так же их размеры по нашему мнению должны были отражать адекватность развития различных отделов мозга, при этом воспроизводимость фрагментов исследования мозга была доступной в подавляющем большинстве наблюдений.

Во всех случаях удалось визуализировать и измерить все выше перечисленные структуры головного мозга. Результаты измерений в полученных плоскостях представлены в таблице 6.

Таблица 6. Размеры структур ЦНС у плода в 19-21 недель гестации Средние Эхогенность Название структуры размеры или Плоскость (мм) особенности измерения визуализации межполушарная щель 1,95±0,93 гиперэхогенная фронтальная (ширина) (1-3) полоса третий желудочек 0,5±0,59 гиперэхогенная фронтальная (ширина) (0-2) полоса полость прозрачной 4,1±1,5 анэхогенная фронтальная перегородки (ширина) (1,5-7) полость или гиперэхогенная полоса длина мозолистого 18,1±2,95 гипоэхогенный только тела (13-23) участок от сагиттальная валика до передней части колена толщина мозолистого 2,0±0,3 гипоэхогенный только тело (1,5-2,5) участок тела сагиттальная большая цистерна 4,4±2,2 гипо- или только (2-9) анэхогенное сагиттальная пространство червь мозжечка 9,8±1,28 округлая только (высота) (8-11) структура, с сагиттальная повышенной эхогенностью червь мозжечка 10,0±1,3 округлая только (переднезадний (8-11) структура, с сагиттальная размер) повышенной эхогенностью мозжечок 20,1±1,3 средняя горизонтальная (межполушарный (18-21) эхогенность или фронтальная размер) лобные рога боковых 3,1±1,75 гипоэхогенное фронтальная желудочков (1-5) пространство ширина тел боковых 5,6±0,99 гипоэхогенное горизонтальная желудочков (4-10) пространство высота тел боковых 3,2±1,48 гипоэхогенное парасагиттальная желудочков (1-5) пространство Для изучения возможностей цветового доплеровского картирования (ЦДК) и техники 3D/4D, в сочетании с современным программным обеспечением, для визуализации сосудов мозга плода в норме, а так же для выяснения значения использования объемного ЦДК для дифференцировки отдельных структур головного мозга у плода, проведено 128 3D/4D исследований при нормальном развитии беременности у 123 женщин на сроках гестации 11 – 37 недель.

Борозды и извилины конечного мозга выявлялись в различных плоскостях сканирования. Количество визуализируемых борозд увеличивается с гестационным сроком. При этом в большинстве случаев визуализация сосуда, расположенного в борозде на 2-5 недели визуализировалось при использовании ЦДК раньше, чем визуальное изображение борозды. Результаты наших исследований представлены в таблице 7.

Таблица 7. Сроки эхографического выявления борозд больших полушарий по визуальным данным и данным ЦДК в норме Название борозды Гестац. Плоскости Сроки выявления артерии возраст сканирования по данным ЦДК (нед.) Межполушарная 10 Горизонтальная Передняя мозговая артерия фронтальная 10-11 нед.

Сильвиева 13 Горизонтальная Средняя мозговая артерия фронтальная 16 нед.

Поясная 25-25 Сагиттальная Поясная артерия 15-16 нед.

Околомозолистая 16 Сагиттальная Околомозолистая артерия 14 нед.

Теменнозатылочная 20 Горизонтальная - Шпорная 20 Горизонтальная - Верхняя лобная 34-35 Сагиттальная Ветви поясной артерии 15 16 нед.

Круговая борозда 28 Парасагиттальна Ветвь среднемозговой островка я артерии 26 нед.

Короткие и 29 Парасагиттальна Ветви среднемозговой длинные борозды я артерии 16 нед.

островка Верхняя височная 28-29 Парасагиттальна Верхняя височная артерия я 26-27 нед.

Фронтальная Проведенное исследование продемонстрировало преимущества 3D/4D исследования сосудов головного мозга у плода при нормальном его развитии.

Наше исследование продемонстрировало, что главным критерием для выявления закрытых форм SB является исключение у плода порока Арнольда-Киари II типа. По нашим данным именно сагиттальная плоскость сканирования является информативной для выявления порока АрнольдаКиари II типа не только во II и III триместрах, но и в I триместре беременности. Многочисленные публикации зарубежных и некоторых отечественных авторов традиционно указывают на симптомы «банан» и «лимон», сопровождающих обычно SB, без анализа возможности дифференциальной диагностики закрытой и открытой формы SB. Лишь в последние годы в работах Chaoui R. продемонстрирована информативность сагиттальной плоскости для выявления порока Арнольда-Киари II типа, что совпадает с нашими результатами. Точка зрения, высказанная Пилю и другими авторами, сочетания порока Арнольда-Киари и пороков развития мозолистого тела в нашем исследовании не нашло однозначного подтверждения. Так, из 170 случаев порока Арнольда-Киари агенезия мозолистого тела отмечена лишь в 3 случаях(1,8%). Сочетание порока Арнольда-Киари с нарушением формирования коры в нашем исследовании составило 40,1%. Патоморфологи указывают на значительно более высокий процент микрополигирии при пороке Арнольда-Киари Нами проведен анализ 24 случаев наблюдения плодов с различными вариантами голопрозэнцефалии и дисплазией прозрачных перегородок на сроке 15-28 недель гестации. Кроме того проанализированы случаи диагностики у 52 плодов с различными вариантами агенезии мозолистого тела (16-полная изолированная форма, 23 сочетанная полная форма и 13 – неполная форма или гипоплазия).

Наряду с симптомом отсутствия межполушарной щели и четкого разделения мозга на 2 полушария при алобарной голопрозэнцефалии нами отмечено отсутствие: 1) изображения прозрачной перегородки (100%), 2) отсутствие мозолистого тела (100%), 3) отсутствие III желудочка (100%), 4) отсутствие островковых долей (100%), наличие общего единственного желудочка различных размеров (100%), 5) наличие теленцефалической кисты; 6) атипичная форма хороидов боковых желудочков.

Изолированная полная агенезия мозолистого тела эхографически диагностирована нами у 16 плодов на сроках 16-36 недель гестации.

Эхографическая картина при наличии полной агенезии мозолистого тела характеризовалась: 1) отсутствием нормального изображения прозрачных перегородок у 16(100%); 2) наличием в области обычного расположения прозрачной перегородки кистозной структуры с неровными контурами или гиперэхогенной структуры (при сочетании с липомой) у 16(100%); 3) расширением задних отделов тела бокового желудочка более чем до 11 мм (в горизонтальной плоскости) у 14(87,5%); 4) отсутствием изображенния волокон мозолистого тела во фронтальной и сагиттальной плоскостях у 15(93,8%); 5) атипичным расположением борозд (веерообразное) на медиальной поверхности полушарий (сагиттальное сканирование) у 6(37,5%); 6) отсутствие артерии окружающей мозолистое тело (при использовании ЦДК) у 14(87,5%); 7) расширение межполушарной щели у 2(12%); 8) расширение височных рогов боковых желудочков у 13(81,3%), 9) расширение задних отделов тел боковых желудочков у 13 (81,3%). В случаях агенезии мозолистого тела при наличии расширения задних отделов тела боковых желудочков и височных рогов, без расширения лобного рога не рассматривалось нами как проявления гидроцефалии, а только как особенность формообразования мозга при этом пороке. Эхографический диагноз агенезии мозолистого тела корректно доступен с 15-36 недель беременности при условии технической чистоты получения сагиттальной плоскости.

Эхографический диагноз неполной агенезии оказался возможен лишь при тщательном анализе изображения в сагиттальной плоскости. Общее количество наблюдений составило 13 случаев на сроках 21-37 недель гестации. Решение вопроса о наличии или полном отсутствии мозолистого тела во всех наших наблюдениях вызвал определенные трудности. Нами отмечены следующие варианты неполной агенезии (гипоплазии): 1) симметричная гипоплазия у 4 плодов; 2) отсутствие передних отделов мозолистого тела у 5 плодов; 3) отсутствие задних отделов мозолистого тела у 4 плодов; 5) изолированная неполная агенезия мозолистого тела отмечена у 3.

Эхографический 3D/4D метод диагностики поражений ЦНС у плода во II-III триместрах по данным нашего исследования оказался высоко информативным. Чувствительность метода составила 99% (n=(205/(205+2)х100%). Специфичность метода составила 100% ((n=205/(205+0)х100%).

Все поражения и пороки центральной нервной системы у плода, с точки зрения прогноза на развитие ребенка нами были разделены на три группы: 1) абсолютно неблагоприятный прогноз (анэнцефалия, экзэнцефалия, голопрозэнцефалии, энцефалоцеле, все пороки грубого нарушения формирования коры); 2) неоднозначный прогноз (пороки мозолистого тела, парциальные нарушения формирования коры, локальные инфекционные повреждения мозга); 3) относительно благоприятный прогноз (внутренние гидроцефалии без признаков повреждения вещества мозга и нарушения формирования коры, отдельные варианты пороков мозолистого тела). Это позволяет достовернее информировать клиницистов и родителей о состоянии будущего ребенка и определять тактику ведения беременности и родов.

С целью выяснения возможностей мультиплоскостных приемов и 3D/4D эхографии в пренатальной диагностике аномалий развития лица у плода во II и III триместре проанализированы 131 случай успешной диагностики таких пороков у 109 беременных.

При ультразвуковом обследовании плода в сроках 14-16 недель при использовании трансабдоминального объёмного датчика оказалось возможным выявлять даже мелкие аномалии развития верхней губы и верхней челюсти, не говоря о более грубых пороках. Нами отмечены общие ограничения в ультразвуковой визуализации лица, которые не зависели от срока беременности: 1) расположение плода в полости матки, при котором его лицо обращено к задней стенке матки 2(1,5%); 2) выраженное маловодие 7(5,3%); 3) общее затруднение в визуализации мелких структур у плода (выраженное ожирение беременной) 2(1,5%); 4) наличие рук плода в области лица 2(1,5%). Таким образом, затруднения отмечены в 13 (9,9%) случаях.

Вместе с тем нами отмечено затруднение в визуализации лицевых структур после 36 недель гестации, даже в тех случаях, когда диагноз был поставлен ранее. В 23% наблюдений после 36 недель четко подтвердить предварительно установленный диагноз аномалий развития лица не удалось из-за не удобного положения плода, физиологического маловодия, а так же малой подвижности головки.

При обнаружении расщелины губы, во всех случаях нами были предприняты попытки использования ЦДК для выявления дефекта нёба. Из 43 случаев успешно удалось использовать эту методику в 31 случае.

Основной причиной ограничения в использовании ЦДК нами отмечены две причины: первая - гестационный возраст (менее 24-25 недель), из-за редких дыхательных движений плода; вторая – невозможность получения сагиттальной плоскости сканирования лица, особенно в третьем триместре. В норме при дыхательных движениях поток амниотической жидкости двигается в виде разнонаправленного потока (вдох-выдох) по носовым ходам. При наличии дефекта неба при помощи ЦДК на малых скоростях стало возможным визуализировать деформацию потока, проникающего частично в полость рта.

ВЫВОДЫ 1. Объемная 3D/4D эхография и цветное допплеровское картирование в реальном масштабе времени повышают достоверность диагностики и дифференциальной диагностики пороков и заболеваний центральной нервной системы и лица у плода с 11 недели гестации.

2. Применение объемной ультразвуковой диагностики позволило надежно определять мелкие расщелины губы и неба у плода в конце I триместра беременности (11-14 недель).

3. Для каждого из пороков развития ЦНС и лица характерна специфическая антенатальная эхографическая картина, которая носит индивидуальный характер, зависит от срока проведения обследования и степени выраженности патологического процесса.

4. Оптимальными сроками эхографического обследования у плода для исключения большинства пороков и заболеваний ЦНС и лица являются:

11-14 недель; 19-21 неделя; 30-33 недели гестации. Это соответствует начальным этапам манифестации различных групп пороков и заболеваний ЦНС и лица, а так же обеспечивает преемственность диагностики и общепринятых стандартов тактики ведения беременности и родов.

5. Использование цветового допплеровского картирования для визуализации сосудов головного мозга у плода в раннем онтогенезе достоверно позволяет визуализировать сосуд, кровоснабжающий конкретную структуру на 2-5 недель ранее их стандартного эхографического выявления уже в конце I и вначале II триместра беременности.

6. Комплексная оценка развития борозд и субарахноидальных пространств дает возможность диагностировать нарушение формирования коры головного мозга уже во II триместре беременности.

7. При комбинации двух и более пороков и заболеваний ЦНС с повреждениями или недоразвитием филогенетически молодых структур головного мозга (островковой доли, мозолистого тела, коры) является неблагоприятным фактором для последующего психического и моторного развития ребенка.

8. Сочетание изолированного порока ЦНС с отсутствием в динамике прогрессивного увеличения объема поражения мозговых структур или односторонняя локализация патологического процесса свидетельствует о возможном благоприятном прогнозе для развития плода и ребенка.

9. Ранняя манифестация гидроцефалии у плода до 22 недель гестации независимо от причин ее вызывающих, является фактором, обусловливающим неблагоприятный прогноз для развития плода.

10. При антенатальном выявлении у плода порока развития лица сочетание с пороком развития ЦНС составило 49%.

11. При отсутствии сочетания гидроцефалии с поздней манифестацией (после 28 недель) с другими пороками или заболеваниями ЦНС, сопровождающихся некротическими процессами в паренхиме, прогноз нервно-психического и двигательного развития ребенка при условии постнатальной адекватной терапии является благоприятным.

12. Аномалии развития ЦНС и лица как нарушения эмбриогенеза и раннего плодового органогенеза манифестируют рано и могут быть выявлены с использование современной эхографии до 21 недели гестации.

Эхографические признаки таких поражений ЦНС как деструктивные повреждения и объемные образования могут быть диагностированы только во II и III триместрах беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Полученные в результате проведенного исследования энцефалометрические данные, с использованием 3D/4D рекомендуются применять при рутинной ранней оценке структур ЦНС и лица у плода в сроках 11-12 и 19-21 недели гестации для диагностики отклонений в развитии мозга и лица. Применение на практике разработанных критериев в указанные сроки, позволяют в отличие от стандартного 2-х мерного исследования достовернее демонстрировать как нормальное, так и патологическое развитие мозговых и лицевых структур.

2. Следует использовать уникальные возможности 3D эхографии по сохранению информации об органе в объеме, что позволит объективнее оценить полученные ультразвуковые данные, даст возможность проводить последующую экспертизу диагноза, перемещать указанный файл с использованием сетевых технологий, для дистанционного консультирования.

3. Объемная реконструкция сосудов головного мозга, а так же новообразований, рекомендуется для оценки анатомии васкуляризированных образований или артериовенозных мальформаций ЦНС и лица, с целью антенатального планирования последующего специализированного обследования и лечения ребенка сразу после рождения.

4. Выделенные в ходе работы 3 группы пороков ЦНС с различным прогнозом следует использовать в клинической практике для информирования, как врачей, так и родителей о возможных исходах, определяющих тактику ведения беременности, родов и постнатального ведения ребенка.

5. Разработанные нами алгоритмические дифференциальнодиагностические схемы могут служить пособием для использования специалистами по эхографии при оценке состояния структур ЦНС в сроках 11-12 недель и в сроках 19-21 недели, для углубленного анализа эхографических изображений на практике и уменьшения вероятности ошибочной оценки.

6. Все случаи эхографической диагностики пороков и заболеваний ЦНС у плода, которые могут явиться основанием для какого-либо оперативного вмешательства во время беременности, кроме протокола о проведенном ультразвуковом исследовании должны содержать видеозапись в режиме реального времени или 3D файл на цифровом носителе информации, которые наглядно демонстрируют выявленные отклонения. Визуальная информация в таких случаях должна являться обязательной и неотъемлемой частью медицинского документа, подтверждающего письменный протокол.

7. Тактика ведения беременности при наличии пороков и заболеваний ЦНС у плода в каждом конкретном случае должна разрабатываться индивидуально на основе результатов новых подходов в диагностике (объемная эхография). В случаях возможного благоприятного прогноза для развития ребенка, целесообразно использовать бережное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

8. При обнаружении какого-либо порока развития лица у плода рекомендуется проведение объемного экспертного эхографического обследование ЦНС для исключения возможных сопутствующих отклонений, которые значительно ухудшают для развития ребенка.

9. Учитывая возможности ранней 3D/4D диагностики пороков развития ЦНС и лица у плода, рекомендуем рассмотреть возможность прерывания беременности по медицинским показаниям в сроках 12-недель гестации. Однако для подтверждения ультразвукового диагноза (в виду частой невозможности получения патоморфологических данных при прерывании в I триместре беременности) рекомендуем использование МРТ (до прерывания беременности), как единственного на современном этапе возможного альтернативного метода верификации диагноза.

10. При раннем выявлении отклонений в развитии мозга и лица (в I триместре), следует своевременно осуществлять программу дальнейшего обследования беременной для выявления наследственной природы пороков развития у плода, что объективизирует тактику ведения беременности и определяет показания для ее досрочного прерывания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Воеводин С.М. Значение эхоэнцефалографии в диагностике и прогнозе развития детей с перивентрикулярной лейкомаляцией / // Акушерство и гинекология. 1989. № 9. С. 59-62. (соавт. О.Е. Озерова, Н.И.

Бубнова, З.Х. Сорокина, А.М. Казьмин).

2. Воеводин С.М. Ультразвуковая диагностика пороков развития лица у плода // Акушерство и гинекология. 1990. № 10. С. 20-23 (соавт. В.Н.

Демидов, А.М. Стыгар).

3. Voevodin S.M. Differentiated echographic diagnosis in cases of corpus callosum anomalies in the fetus // Ultrasound Obstet. Gynecol. J. 1995. Vol.6, Suppl. 2. Р. 46.

4. Воеводин С.М. Ультразвуковая диагностика пороков развития мозолистого тела у плода и новорожденного // Материалы 2-ого съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 1995.

С. 26.

5. Voevodin S.M. Echographic diiagnosis of cheilognathopalatoschiesis at the first trimester fetus // Ultrasound Obstet. Gynecol. J. 1995. Vol. 6, Suppl. 2. P.

158.

6. Voevodin S.M. The value of multiplane scanning for the assessment of liquor-containing structures of the fetal brain // Ultrasound Obstet. Gynecol. J.

1996. Vol. 18, Suppl. 1. P. 34.

7. Воеводин С.М. Ультразвуковое исследование головного мозга и лица у плода // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.:

Видар, 1996. Т. 2. С. 89-117.

8. Воеводин С.М..Возможности ультразвуковой диагностики различных вариантов голопрозэнцефалии у плода // Ультразвуковая диагностика. 1997. № 4. С. 23.

9. Воеводин С.М. Возможности современной эхографии в оценке нормального и патологического развития мозга эмбриона и плода в 1-ом триместре беременности // Перинатальная неврология: материалы 2-го съезда РАСПМ. М., 1997. С. 50.

10. Воеводин С.М. Пренатальная оценка функции сердца при аневризме v.Galeni //Вестник Российской Ассоциации акушеров-гинекологов.

1997. № 4. С.75-78 (соавт. Е.П. Затикян).

11. Воеводин С.М. Эхографическая диагностика порока АрнольдаКиари у плода // SonoAce-Ultrasound. 1999. №4. Р. 32-40.

12. Воеводин С.М. Этиология и профилактика врожденных расщелин лица у детей // Современные технологии лечения и реабилитации детей с врожденными заболеваниями челюстно-лицевой области: сб. науч. тр.

Екатеринбург, 1999. С. 53 (соавт. Т.А. Тутуева).

13. Воеводин С.М. Нормальная эхографическая анатомия ЦНС у плода // Практическая ультразвуковая визуализация. 2000. Вып. 1. С. 67-85.

14. Воеводин С.М. Повышение качества эхографических изображений путем устранения искажений, вызванных сверсткой с усиленной функцией // Практическая ультразвуковая визуализация. 2000. Вып. 1. С. 62-66.

15. Воеводин С.М. Особенности использования эхографии в интернетконсультации у плода // Практическая ультразвуковая визуализация. 2000.

Вып. 1. С. 86-88 (соавт. О.Ю. Огай).

16. Воеводин С.М Ультразвуковая биометрия плода при физиологически развивающейся беременности (нормативы и сравнительная точность) // SonoAсe International. 2000. Вып. 8. С. 50-59 (соавт. В.Н.

Демидов, Б.Е. Розенфельд, А.В. Логвиненко).

17. Воеводин С.М. Гидроцефалия у плода дифференциальная ультразвуковая диагностика, лечение и исходы // Мать и дитя: материалы IV Российского научного форума. М., 2002. С. 221-222 (соавт. А.С. Буркова, В.Л. Петраки).

18. Воеводин С.М. Стандарты в ультразвуковой диагностике по акушерству // Практическая ультразвуковая визуализация. 2002. Вып. 3. С.

10-26 (соавт. В.Н. Демидов, А.М. Стыгар, Е.П. Затикян, О.Е. Озерова).

19. Воеводин С.М. Диагностика и лечение внутриутробной инфекции в различные периоды беременности // Акушерство и гинекология. 2004. №2.

С. 40-45 (соавт. И.С. Сидорова, И.О. Макаров).

20. Воеводин С.М. Оценка эффективности двухмерной и трехмерной эхографии в диагностике врожденных пороков развития челюстно-лицевой области // Материалы Всероссийской научно-практической конференции и труды 2-го съезда «СТАР». М., 2004. С.492-493 (соавт. Т.А. Тутуева).

21. Воеводин С.М. Эхографическая диагностика внутриутробной нейроинфекции у плодов и новорожденных // Нейродиагностика и высокие биомедицинские технологии. 2006. № 2. С. 34-37.

22. Voevodin S.M. Early ultrasound diagnostics face anomalies of the fetus// Ultrasound Med. Biol. 2006. Vol. 64. P. 45.

23. Воеводин С.М. Эхографическая диагностика пороков развития ЦНС у плода и новорожденного // Клиническая визуальная диагностика. 2004.

Вып. 5. С. 5-24.

24. Воеводин С.М. Ультразвуковая диагностика гипоксическиишемических поражений мозга // Клиническая визуальная диагностика. 2004.

Вып. 5. С. 25-28.

25. Воеводин С.М. Эхографическая диагностика внутричерепных кровоизлияний у плода и новорожденного // Клиническая визуальная диагностика. 2004. Вып. 5. С. 28-35.

26. Воеводин С.М. Допплерометрическое исследование мозгового кровотока у плода и новорожденного // Клиническая визуальная диагностика.

2004. Вып. 5. С. 39-27. Воеводин С.М. Эхографическая анатомия ЦНС у эмбриона плода и новорожденного // Перинатальная неврология. М.: Триада-Х, 2005. С. 41-56.

28. Воеводин С.М. Методика ультразвукового обследования ЦНС у эмбриона, плода и новорожденного // Перинатальная неврология. М.: ТриадаХ, 2005. С. 87-90.

29. Воеводин С.М. Допплерометрическое исследование мозгового кровотока у плода и новорожденного // Перинатальная неврология. М.:

Триада-Х, 2005. С. 90-92.

30. Воеводин С.М. Эхографическая диагностика пороков развития ЦНС у плода и новорожденного // Перинатальная неврология. М.: Триада-Х, 2005.

С. 232-231. Воеводин С.М. Ультразвуковая диагностика гипоксическиишемических поражений мозга // Перинатальная неврология. М.: Триада-Х, 2005. С. 269-272.

32. Воеводин С.М. Эхографическая диагностика внутричерепных кровоизлияний у плода и новорожденного // Перинатальная неврология. М.:

Триада-Х, 2005. С. 286-289.

33. Воеводин С.М. Ультразвуковая диагностика нейроинфекций у новорожденных детей // Перинатальная неврология. М.: Триада-Х, 2005. С.

401-403.

34. Voevodin S.M. 3D/4D determination of normal and abnormal face development of the fetus in the first trimester of pregnancy // Ultrasound Obstet.

Gynecol. J. 2008. Vol. 32, № 3. P. 339.

35. Voevodin S.M. Unified 3D/4D ultrasound methods for brain examination of fetus end neonates // 12th Asian Oceania Congress of Radiology:

Abstract Book. 2008. P. 194.

36. Воеводин С.М Значение и особенности применения 3D/4D ультразвука для исследования плода // Sonoace International. 2008. Вып. 18. C.

15-22.

37. Voevodin S.M. 3D/4D Ultrasound in the First Trimester of Pregnancy with Minimal Exposition Time // Ultrasound Med. Biol. 2009. Vol. 35, №8. P.

107.

38. Воеводин С.М. Значение 3D/4D эхографии в исследовании сосудов мозга у плода // Российский вестник акушера-гинеколога. 2010. Том 10, № 5.

С. 43-45.

39. Воеводин С.М. Ультразвуковая диагностика антенатальной нейроинфекции // Российский вестник акушера-гинеколога. 2010. Том 10, № 6. С. 38-40.

40. Воеводин С.М. Ультразвуковая диагностика пороков развития лица и ЦНС у плода во II и III триместре беременности // Врач-аспирант. Воронеж.

2011. № 6.3(49). С. 393-397 (соавт. Т.В. Шеманаева).

41. Воеводин С.М. Использование 3D/4D-эхографии для диагностики пороков развития лица у плода в I триместре беременности // Акушерство и гинекология. 2011. № 5. С. 37-38.

42. Воеводин С.М. 3D/4D-ультразвуковое исследование плода с нормальным и патологическим развитием // Гинекология. 2011. № 5/13. С. 48.

43. Воеводин С.М. Состояние фетоплацентарной системы у беременных с артериальной гипертензией // Врач-аспирант. Воронеж. 2011. – № 3.4(46) – С. 621-628 (соавт. И.О. Макаров, Т.В. Шеманаева).

44. Воеводин С.М. Нормальная эхографическая 3D/4D-анатомия центральной нервной системы у плода в 19-21-ю неделю гестации // Гинекология. 2011. № 5/13. С. 9-12.

45. Воеводин С.М. Дородовая дифференциальная ультразвуковая диагностика гидроцефалии у плода (лечение и прогноз) // Гинекология. 2011.

№ 5/13. С. 12-15 (соавт. А.С. Буркова).

46. Воеводин С.М. Использование 3D/4D-эхографии для визуализации отдельных лицевых структур у плода в I триместре беременности // Мать и дитя в Кузбассе. 2011. № 2 (45). С. 21-23 (соавт. Т.В. Шеманаева).

47. Воеводин С.М. Особенности 2D и 3D/4D-ультразвуковой диагностики пороков развития лица у плода во II и III триместре беременности // Акушерство, гинекология и репродукция. 2011. Том 5, № 3.

С. 22-25 (соавт. Т.В. Шеманаева).

48. Воеводин С.М. Нормальная 3D/4D-эхографическая анатомия центральной нервной системы у эмбриона и плода в I триместре беременности // Акушерство и гинекология. 2011. № 4. С. 22-25.

49. Воеводин С.М. Особенности иммунного ответа плода на внутриутробную инфекцию // Врач-аспирант. Воронеж. 2011. № 5.3(48). С.

480-484 (соавт. Т.В. Шеманаева).

50. Воеводин С.М. Современные представления о возможностях выявления внутриутробной инфекции // Врач-аспирант. Воронеж. 2011. № 5.1(48). С. 146-151 (соавт. Т.В. Шеманаева).

Приложение АЛГОРИТМИЧЕСКАЯ СХЕМА (1) ПРОВЕДЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПОДОЗРЕНИЯХ НА ОТКЛОНЕНИЯ ЦНС В 1 ТРИМЕСТРЕ Симметричные Кисты жаберных кистозные Анэнцефалия дуг образования по боковым поверхностям головы Воротниковая зона Двойной контур в области Экзенцефалия затылка и задней Акрания поверхности шеи Кистозная лимфангиома шеи Многокамерные кистозные образования по боковым областям головки Черепномозговая Однокамерное грыжа кистозное образование чаще в области затылка Исследование ЦНС у плода при КТР 3,1Микроцефалия 5,5 см Резкое Исследование уменьшение I часть размеров размеров головки формы и границ головки плода Синдром амниотических тяжей Выраженная деформация черепа Ранняя гипотрофия Резкое увеличение плода Наличие размеров головки черепа по отношению к туловищу Норма ? Исследование структур переднего мозга Исследование позвоночника Исследование структур заднего мозга АЛГОРИТМИЧЕСКАЯ СХЕМА (2) ПРОВЕДЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПОДОЗРЕНИЯХ НА ОТКЛОНЕНИЯ ЦНС В 1 ТРИМЕСТРЕ Голопрозэнцефалия Отсутствие серпа мозга Голопрозэнцефалия Отсутствие разделения хороидов боковых желудочков Деструктивный процесс Исследование Асимметрия полушарий структур переднего мозга Ранняя гидроцефалия Любой из размеров бокового Ранняя гидроцефалия желудочка более 10 мм Атипичное изображение Пороки мозолистого области полости прозрачной тела перегородки Норма Spina bifida Норма инионцефалия Исследование Атипичная форма или Исследование деформация канала ЦНС у плода позвоночника при КТР 3,15,5 см II-часть Менингоцеле Spina bifida Анэхогенное образование исходящее из позвоночника Порок Денди-Уокера Норма Кистозная структура в области IV-го желудочка Порок Арнольда-Киари или др. порок ЦНС Кистозная структура над мозжечком Исследование структур заднего Атипичное Порок развития мозга изображение мозжечка средней части мозжечка Отсутствие изображения большой цистерны Порок АрнольдаКиари Нарушения в изображении изгибов мозга Порок Арнольда-Киари АЛГОРИТМИЧЕСКАЯ СХЕМА (1) ПРОВЕДЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПОДОЗРЕНИЯХ НА ОТКЛОНЕНИЯ ЦНС ВО II-III-м ТРИМЕСТРАХ II этап Норма ? обследования Экзэнцефалия Анэнцефалия Акрания Затылочная черепномозговая грыжа Порок АрнольдаГолова формы Киари ?, spina «лимон» bifida? Норма? Объемное Черепно-мозговая образование грыжа ? прилежащее к Оценка формы, черепу размеров и границ черепа Новообразование I этап поверхностных обследования тканей головы? Макрокрания Гидроцефалия ?, голопрозэнцефалия? Норма? Микрокрания Микроцефалия? Голова формы Норма? «клубника» или асимметричная деформация костей II этап мозгового черепа обследования АЛГОРИТМИЧЕСКАЯ СХЕМА (2) ПРОВЕДЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПОДОЗРЕНИЯХ НА ОТКЛОНЕНИЯ ЦНС ВО II-III-м ТРИМЕСТРАХ Гидроцефалия Височный рог более 3 мм 14-17 нед.

Ширина лобного Гидроцеф рога и (или) высота алия тела бокового желудочка Более 9 мм Киста Желудоч хороида - 18-22 нед.

Размеры ковая желудочка Ширина лобного рога и (или) высота тела бокового желудочка система Гидроцефалия Более 8 мм Киста 23-28 нед. хороида Ширина лобного рога Гидроцефалия и (или) высота тела бокового желудочка Более 7 мм Киста хороида 29-41 нед.

Гидроцефалия Ширина лобного рога И (или) высота тела желудочка 3-й Гидроцефалия Более 5 мм Аномалия фрагмент II мозолистого тела го этапа.

Исследова- Ширина ние задних отделов Киста хороида ликворосотела держащих желудочка пространств Более 10 мм головного мозга Аномалия мозолистого тела Ширина межполушарн Гидроцефалия ой щели более 5 мм Наличие новообразов аний в Объёмное образование межполушар в области большой ной щели цистерны Большая Размеры цистерна более Порок Денди -Уокера 11 мм Гипоплазия Субарахно- мозжечка идальные простран- Форма и ства структурные элементы АЛГОРИТМИЧЕСКАЯ СХЕМА (3) ПРОВЕДЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПОДОЗРЕНИЯХ НА ОТКЛОНЕНИЯ ЦНС ВО II-III м ТРИМЕСТРАХ Норма ? Объёмное внутричерепное образование или деструкция структур Смещение Расширение надшишковидного срединных кармана III –го желудочка структур мозга или их деформация Выраженные деструктивные изменения мозговой ткани различной природы Алобарная или I-й фрагмент II-го Отсутствие семилобарная этапа. Обследование изображения срединных структур голопрозоэнцефалия серпа мозга и мозга III желудочка Аномалии мозолистого тела Лобарная голопрозэнцефалия, Наличие септобульбарная эхогенного и септохиазмальная образования- дисгенезия липома мозолистого Изолированное тела отсутствие прозрачных Наличие Отсутствие перегородок гипоэхогенного типичного образованияизображения межполушарная полости прозрачной киста Наличие перегородки новообразования и прозрачных межполушарной Артерио-венозная перегородок без локализации мальформация смещений срединных структур Персистенция полости Верги Увеличение объема полости прозрачной Нейроинфекция перегородки АЛГОРИТМИЧЕСКАЯ СХЕМА (4) ПРОВЕДЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПОДОЗРЕНИЯХ НА ОТКЛОНЕНИЯ ЦНС ВО II-III-м ТРИМЕСТРАХ Порэнцефалия Наличие нетипичных инвагинаций или полостей объёдиненных с желудочком Макрогирия и (или) гетеротопии серого вещества Ранняя гидроцефалия (до 20 нед.) Гипоплазия и Кисты (или)смещение герминативного сосудистых матрикса. Агирия сплетений Стигма нейрогенеза или макрогирия Киста Старое сосудистого субэпендимальн сплетений Оценка формы ое и структурных кровоизлияние элементов Киста в Субэпендимальпросвете ная киста Нейроинфекц желудочка ия ВнутрижелудочЖелудоч- ковое Септы в просвете кровоизлияние ковая система Нейроинфекили двойной ция контур эпендимы желудочка Сгустки внутрижелудочкого Гиперэхогенные кровоизлияния образования в просвете Цитомегаловирс желудочка или -ная нетипичная нейроинфекция форма сосудистых сплетений Порэнцефалия 2-й фрагмент II-го Отсутствие этапа. Исследова- латеральной ние ликворосо- стенки держащих бокового пространств желудочка Пороки связанные с головного мозга неполным разделением Отсутствие переднего мозга или порок медиальной срединных структур стенки бокового желудочка Деструктивные Норма ? изменения Оценка размеров Субарахно- идальные простран-ства Оценка размеров Оценка формы







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.