WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Врублевская Елена Николаевна

Диагностика и тактика хирургического лечения кортикальных кистозных поражений почек у детей

14.01.19детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Коварский Семён Львович

Доктор медицинских наук, доцент Гуревич Анжелика Иосифовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Гельдт Вадим Георгиевич

Доктор медицинских наук, профессор         Зоркин Сергей Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор  Рудин Юрий Эдвартович

Ведущая организация:

Московский Государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится «__»_________ 2010 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

(г. Москва, ул. Островитянова, д.1).

Автореферат разослан «__»________2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Кистозные поражения почек относятся к аномалиям структуры почечной ткани и составляют 12-15% среди всех урологических заболеваний. До недавнего времени кортикальные кистозные образования, такие как  солитарные кисты, чашечковые дивертикулы, кистозные образования при аутосомно-доминантной поликистозной болезни (АДПКБ) и мультикистозная дисплазия, в детском возрасте считались редкими заболеваниями в связи с низкой их выявляемостью, торпидностью течения патологического процесса и отсутствием чётких клинических симптомов (Айвазян А.В., 1988; Лопаткин Н.А.,1998; Папаян А.В., 2002; Полищук Л.А., 2006; Витворт Дж. А., 2000; Orton K.R., 1985; Ohta S., 1997).

В последние годы в диагностике кистозных дисплазий почек были достигнуты значительные успехи. Современные методы исследования (ультразвуковая диагностика, рентгеновская компьютерная томография, радиоизотопная нефросцинтиграфия) позволяют не только четко определить локализацию и размеры кистозного образования, но и выявить возможное сообщение с коллекторной системой почки, заподозрить неопластический процесс (Пугачев А.Г., 1999; Аляев Ю.Г., 2004; Bosniak M.A., 2007).

С появлением в медицине УЗ допплеровских методик стало возможным их использование для динамической оценки почечного кровотока, что имеет большое значение в диагностике раннего прогрессирования заболеваний и предупреждения развития ХПН (Пыков М.И., 2001; Полищук Л.А., 2006; Буйлов В.М., 2007; Кунцевич Г.И., 1995; Ольхова Е.Б., 2000).

В образовании кист принимают участие три типа нарушений: нарушение строения базальной мембраны эпителиальных клеток канальцев; нарушение процессов реабсорбции и секреции; эпителиальная гиперплазия, возникающая на фоне патологического апоптоза и клеточной пролиферации, которая регулируется эпидермальным и трансформирующим факторами роста (Avner E.D., 1993; Bertolorto M., 2000; Liao C.T., 1997; Rane A., 2004).

Однако на сегодняшний день не изучены иммуногистохимические изменения показателей факторов роста в биологических средах, влияющих на процесс кистообразования (моча и содержимое кистозной полости) при кистозных заболеваний почек (Полищук Л.А., 2006; Avner E.D., 1993; Correas J.M., 1995; Sibilia M., 1995).

Несмотря на успешные результаты диагностики кортикальных кистозных поражений почек, не разработаны алгоритмы дифференциального подхода в обследовании пациентов.

В лечении кортикальных поражений почек в последнее время применяются малоинвазивные хирургические методы, такие как лапароскопия и пункциннный метод (Лавренчик А.И., 2003; Нагорный В.М., 1997; Никольский А.Д., 1997; Рудин Ю.Э., 1999; Mohsen T., 2005;  Reiner I., 1992; Seo T.S., 2000; Veltri A., 1993).

Однако принципы хирургического лечения не обоснованы с учетом современных представлений об этиологии, патогенезе и иммуногистохимических изменений факторов роста в биологических средах при различных вариантах кистозных поражений почек.

Нет данных, подтверждающих необходимость и эффективность использования хирургических методов в лечении этой категории больных.

Не обоснованы показания к выполнению органоуносящих операций у пациентов с односторонней тотальной кистозной дисплазией (мультикистозная дисплазия).

Эти нерешённые вопросы определили цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения детей с кортикальными кистозными поражениями почек на основе разработки показаний к применению малоинвазивных хирургических технологий с учетом современных представлений об этиологии и патогенезе.

Задачи исследования

  1. Изучить варианты локализации кистозных образований почек и оценить характер изменения почечной гемодинамики у пациентов с кортикальными поражениями в до- и послеоперационном периоде.
  2. Разработать алгоритм обследования пациентов с кистозными поражениями в почке.
  3. Обосновать принципы хирургического лечения на основании этиологии и патогенеза кистозных поражений почек у детей.
  4. Выработать алгоритм применения малоинвазивных хирургических методов лечения в зависимости от формы поражения, локализации и размеров кистозных образований.
  5. Изучить иммуногистохимические изменения в биологических средах (содержимое кистозных полостей и моча) при различных формах кистозных аномалий влияющих на процесс кистообразования.
  6. Оценить результаты хирургического лечения кистозных поражений почек у детей в ранние и отдаленные сроки.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Ранняя диагностика и своевременная хирургическая коррекция позволяют предотвратить развитие нефросклероза, связанного с ростом кистозной полости.
  2. Для определения тактики лечения необходимо проведение дифференциальной диагностики солитарных кист с чашечковыми дивертикулами, что достигается комплексным обследованием, включающим проведение ДУЗИ, КТ с контрастированием и радиоизотопной сцинтиграфии с выполнением отсроченных снимков через 2 и 4 часа.
  3. Метод пункции с дренированием и этапным склерозированием является малоинвазивным и высокоэффективным в лечении солитарных кист почек любой локализации.
  4. Методика одномоментной пункции и склерозирования кистозных полостей большого диаметра при аутосомно-доминантной поликистозной болезни необходима и обоснована, что доказано результатами иммуногистохимических исследований и данными допплерографии.
  5. При отсутствии клинических и иммуногистохимических изменений у пациентов с одностороней мультикистозной дисплазией возможно длительное динамическое наблюдение в связи с регрессией пораженного органа.

Научная новизна

Впервые определены критерии и доказана эффективность комплексной диагностики различных форм кистозных поражений почек у детей, а также обосновано использование дополнительных методов для их верификации.

Впервые проведены сопоставления результатов комплексного обследования с результатами иммуногистохимических исследований содержимого кистозных полостей и мочи.

Впервые обоснована необходимость применения хирургического лечения у пациентов с солитарными кистозными поражениями почек и поликистозной болезнью на основе современных знаний об этиологии и патогенезе.

Разработана и применена методика пункционного лечения с временным дренированием коллекторной системы почки в лечении пациентов с чашечковыми дивертикулами.

Определена тактика ведения пациентов с мультикистозной дисплазией на основании клинических, рентгенологических и иммуногистохимических исследований.

Доказана возможность применения динамического наблюдения за пациентами с односторонней мультикистозной дисплазией при отсутствии клинических проявлений на основании проведения иммуногистохимических исследований.

Практическая значимость

Предложенная схема обследования детей с различными видами солитарных кортикальных кистозных поражений почек может быть использована в практической работе детских хирургов и урологов, врачей УЗД.

Внедрение в клиническую практику разработанных диагностических алгоритмов различных вариантов кистозных поражений почек создает основу для значительного расширения возможностей ранней диагностики заболеваний, предотвращения развития тяжелых осложнений, обоснования и выбора тактики хирургического лечения.

Определены и обоснованы показания к одномоментной пункции и склерозированию кистозных полостей при аутосомно-доминантной поликистозной болезни.

Внедрение в практику

Результаты диссертационных исследований внедрены в работу кафедры детской хирургии Российского государственного медицинского университета, в практику работы нефро-урологического центра, отделения ультразвуковой диагностики ГКДЦ, отделения урологии и плановой хирургии, отделения хирургии новорожденных ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, отделения плановой хирургии ДГКБ № 3 г. Москвы.

Оформлен патент «Способ дифференциальной диагностики чашечковых дивертикулов и солитарных кист почек у детей».

Основные положения работы включены в программу обучения курса урологии-андрологии и детской хирургии ФУВ РГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на V Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2006 г., V региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» Казань, 2008 г., Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» Саратов,
2009 г.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой д.м.н., профессор Алексей Вячеславович Гераськин) Российского Государственного Медицинского Университета  им. Н.И.Пирогова (ректор - академик РАМН, профессор Николай Николаевич Володин).

Исследование проводилось на клинической базе кафедры: детской городской клинической больницы № 13 им Н.Ф. Филатова (главный врач д.м.н. Владимир Васильевич Попов), отделения урологии и плановой хирургии (зав. отделением к.м.н. Ирина Николаевна Корзникова), нефро-урологического центра (зав. отделением д.м.н., профессор Сергей Николаевич Николаев), отделения ультразвуковой диагностики (зав. отделением д.м.н., доцент Анжелика Иосифовна Гуревич), отделения лучевой диагностики (зав. отделением к.м.н. Ольга Юрьевна Васильева), отделения радиоизотопной диагностики (зав. отделением Александр Владимирович Федин), гистологические исследования выполнены на кафедре патологической анатомии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА им. Н.И.Пирогова (заведующий кафедрой д.м.н., профессор Талалаев Александр Гаврилович). Хирургические манипуляции выполнялись на базе отделения торакальной хирургии (зав. отделением д.м.н., профессор Александр Юрьевич Разумовский).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, шести глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 97 работ отечественных и 188 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 73 рисунками, 6 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Характеристика больных

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 134 детей с кортикальными кистозными поражениями почек (мультикистозная дисплазия, поликистозная болезнь по аутосомно-доминантному типу, солитарная киста, дивертикул чашечки)  в возрасте от 3 месяцев до 16 лет, находившихся в отделении урологии и плановой хирургии, и наблюдавшихся в нефроурологическом центре консультативно-диагностического отделения ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова за период с 2003 по 2009 годы.

Распределение детей по нозологическим формам заболевания в зависимости от возраста и пола представлено в таблице №1.

Таблица №1. Распределение детей по нозологическим формам заболевания.        

  Возраст, пол

Нозологи

ческая форма

до 1 года

1-3 года

4-7 лет

8-14 лет

15-16 лет

Итого


м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

Солитарные кисты

-

1

4

6

11

21

10

10

1

3

67

АДПКБ

-

-

-

1

2

5

3

4

5

-

20

Мультикистозная

дисплазия

3

2

6

9

7

3

5

1

-

-

36

Дивертикул чашечки

-

-

-

-

-

-

3

8

-

-

11

Всего

3

3

10

16

20

29

21

23

6

3

134

В нашем исследовании большую часть составили пациенты с солитарными образованиями почек (солитарные кисты почек и дивертикулы чашечек) – 78 (58,2%) детей.

Из них девочек было 49 (62,82%), мальчиков – 29 (31,18%). Размер кистозных полостей находился в диапазоне от 0,8 до 8,0 см. Сообщение с коллекторной системой почки выявлено у 11 (14,1%) пациентов.

Интрапаренхиматозное расположение кистозных полостей наблюдалось у 48 (61,53%) пациентов и превалировало над другими разновидностями локализации кист, что нашло в дальнейшем отражение в дифференцированном подходе к диагностике и выработке тактики лечения, парапельвикальное – у 9 (11,53%), кортикальное и субкортикальное – у 21 (26,92%) ребенка (Таб. №2).

Таблица №2. Распределение больных с солитарными кистозными полостями почек по размерам и локализации (n=78).

  Размер

Локализация

0-3см

3-5см

5-8см

Всего

Субкапсулярные

4

12

5

21

Интрапаренхиматозные

8

28

12

48

Парапельвикальные

2

1

6

9

Кистозные полости с размером более 3,0 см были выявлены у 64 (82,05%) пациентов, в левой почке кисты определялись у 33 (42,3%) детей, в правой – у 31 (39,74%) ребенка.

За исследуемый период нагноение в кистозной полости диагностировано у 7 пациентов (8,97%). Все кисты встречались у девочек и локализовались в верхнем полюсе почек.

В изучаемую группу вошло 20 пациентов с АДПКБ, из них было 10 мальчиков и 10 девочек.

Распределение детей с АДПКБ в зависимости от размера кист представлено в таблице № 3.

Таблица № 3. Размеры кист почек у детей с поликистозной болезнью (n=20).

Диаметр кистозных образований

Количество больных


Менее 1,0 см

1

1,1-2,0 см

4

2,1-3,0 см

5

Свыше 3,1 см

10

Всего

20

У всех пациентов имелось указание на наличие АДПКБ у родителей, что послужило причиной выполнения ультразвукового исследования для выявления ранних признаков заболевания.

Дальнейшая диагностика заболевания осуществлялась на основании проведения клинико-лабораторных и лучевых методов исследования. 

Наиболее крупные кистозные полости были размером от 3,1 до 8,0 см и локализовались в различных сегментах почки. Два ребенка имели кисты диаметром 4,5-5 см в верхних полюсах обеих почек (Рис. № 1).

Рисунок №1. Распределение наиболее крупных кистозных полостей при АДПКБ по сегментам почек.

Дети с кистозными полостями в почках размером более 3,0 см направлялись на стационарное лечение.

В нашем исследовании было 36 (27%) детей с мультикистозом.

Возраст пациентов составлял от 4 месяцев до 15 лет. Мальчиков было в 1,4 раза больше, чем девочек (21 и 15 пациентов). Левостороннее поражение преобладало над поражением с правой стороны (26 и 10 соответственно). Размеры пораженного органа варьировали от 25,0 мм до 78,0 мм. При этом преобладали почки небольших размеров до 50,0 мм (34 пациента). В 32 (88,8%) случаях почки были представлены конгломератом из 3-5 кистозных полостей. Дифференцированная паренхима отсутствовала.

Антенатально патология была диагностирована у 14 (38,88%) пациентов, в возрасте до 1 года - у 19 детей (52,77%), после 1 года – у 3 детей. У 15 (41,66%) пациентов диагноз установлен при выполнении во время диспансерного УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. У 4(11,1%) девочек исследования проводились в связи с изменениями в клинических анализах мочи воспалительного характера.

Мультикистозная дисплазия была случайной находкой у 3 (8%) пациентов в возрасте 7, 8 и 14 лет во время обследовании по поводу патологии не связанной с заболеваниями органов мочеполовой системы.

Четкой зависимости болевого синдрома от локализации и размеров кистозных полостей не выявлялось.

Клинические симптомы, отмечавшиеся у больных с кортикальными кистозными поражениями, представлены в таблице № 4.

Таблица № 4. Клинические симптомы пациентов с кортикальными кистозными поражениями почек.


Клинические проявления

Количество больных (абс)

Итого (%)

Бессимптомное течение

89

66,47

Боли в животе

18

13,45

Лейкоцитурия

25

18,65

Головные боли

2

1,49

Итого

134

100

Сочетание кистозных поражений почек с другими аномалиями развития мочевой системы выявлено у 15 пациентов (Таб. № 5).

Таблица № 5. Сочетание кистозных поражений почек с другими урологическими заболеваниями.

Название заболевания

Количество больных

Итого (%)

Гидронефроз

2

1,5

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, НДМП

5

3,75

Гипоспадия

3

2,25

Удвоение ЧЛК

5

3,75

Всего

15

11,27

Чаще всего был диагностирован пузырно-мочеточниковый рефлюкс в контрлатеральную почку у пациентов с мультикистозной дисплазией.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Помимо лабораторных анализов: общий клинический анализ крови и мочи, нами исследовалась суточная экскреция белка с мочой, степень выраженности и характер бактериурии с определением чувствительности микробной флоры к антибактериальным препаратам.

Оценка состояния почек и выраженности патологического процесса проводилась на основании изучения биохимических анализов крови и включала в себя определение общего белка и его фракций, холестерина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, электролитов.

Функциональное состояние проксимального отдела нефрона изучалось на основании определения экскреции кальция трилонометрическим способом, а неорганического фосфора – по методике Доозе.

Функция дистального отдела нефрона исследовалась на основании концентрационной способности почек в пробе Зимницкого, а также экскреции с мочой титруемых кислот и аммиака, которые определялись методом ацидометрического титрования и определения рН мочи.

Гломерулярная фильтрация рассчитывалась с учетом клиренса по эндогенному креатинину с пересчетом на стандартную величину поверхности тела ребенка и скорости клубочковой фильтрации.

Для выявления гипертензии использовалась методика суточного мониторирования артериального давления.

Содержимое из полости кисты исследовалось на стерильность (для исключения воспалительного процесса), биохимический состав (с целью исключения неопластического процесса и определения происхождения кистозной полости), определение содержания факторов роста (эпидермальный EGF и трансформирующий TGF ответственных за процесс формирования и роста кист).

TGF и EGF определялся в содержимом кистозных полостей и в моче по методике enzyme-linked immunoabsorbent assey (ELISA) до и после применения пункционного метода лечения у пациентов с солитарными кистами почек, АДПКБ и мультикистозной дисплазией (во время лапароскопического удаления пораженной почки). Использованная технология делает удобным проведение анализа за счет сокращения времени исследования. Кроме того, метод позволяет экономить средства, так как практически все реагенты, включая стандарты, уже нанесены на планшет в лиофилизированном виде.

Приоритет инструментальных исследований отдавался ультразвуковому методу с оценкой почечной гемодинамики на всех доступных визуализации уровнях.

Для дифференциации солитарной кисты почки и дивертикула чашечки применялось диуретическое ультразвуковое исследование.

Результаты УЗИ сопоставлялись с данными рентгенологического обследования, включающего мультиспиральную компьютерную томографию с выполнением отсроченных урограмм, радиоизотопную нефросцинтиграфию; клинико-лабораторного и иммуногистохимического исследования.

Методика пункционного лечения и склерозирования кистозных полостей

Пункция кист проводилась под ультразвуковым контролем и общей анестезией в положении больного на животе, с подложенным под грудь валиком.

Для пункции использовались иглы с мандреном диаметром Сh 6-8-10 в зависимости от возраста пациента. Весь процесс фиксировался на экране монитора УЗ аппарата.

В качестве склерозанта во всех случаях использовался 96% этиловый спирт.

Выбор метода пункционного лечения зависел от характера заболевания, локализации кистозного образования и наличия сообщения с коллекторной системой почки.

Результаты лечения были разделены на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные, в зависимости от сокращения размеров кистозной полости и оценивались по данным УЗ сканирования через 1, 3 ,6 месяцев и 1 год.

Методика лапароскопической нефрэктомии и кистэктомии

Во всех случаях методом обезболивания при лапароскопических операциях являлась комбинированная эндотрахеальная анестезия.

Оперативное вмешательство начинали в положении пациента на спине.

Первый троакар с тупым стилетом устанавливали над пупком методом открытого введения по оригинальной методике, предложенной в клинике.

После этого ребенка переворачивали на бок противоположный удаляемой почке. Под прямым визуальным контролем устанавливали два манипуляционных 5 мм троакара в типичных точках (по среднеключичной линии на 1см ниже реберной дуги и по переднеподмышечной линии на 2-3 см ниже реберной дуги).

Особенностью лапароскопического доступа к правой почке, была необходимость отведения в некоторых случаях правой доли печени вверх и медиально, что потребовало установки дополнительного четвертого 5 мм инструментального троакара в правом подреберье по среднеподмышечной линии.

Наиболее ответственным этапом было выделение и пересечение сосудистой ножки почки с использованием биполярной коагуляции, клиппирования или лигирования.

Извлечение мультикистозной почки из брюшной полости производилось после пункции полостей, и аспирация содержимого кист и не представляло технических сложностей.

Лапароскопическая кистэктомия при парапельвикальном, субкапсулярном расположении кистозной полости выполнялась с широким вскрытием брюшины над кистой.

Дальнейшие манипуляции складывались из нескольких этапов: пункция и эвакуация кистозного содержимого, склерозирование кистозной полости этиловым спиртом с последующей аспирацией содержимого, иссечение стенок кисты до границы с паренхимой почки. 

Статистическая обработка

Все результаты проведенного исследования были обработаны статистически с помощью пакета компьютерных программ «Microsoft Excel 07», « Biostat». При анализе полученных результатов определялись средние величины (М), стандартная ошибка среднего (m), стандартное отклонение (). Достоверность различий оценивалась с помощью t- критерия Стьюдента. Различия сравниваемых показателей считались достоверными при значении р < 0,05.

Результаты обследования пациентов с кортикальными кистозными поражениями почек

В 45 (57,69%) случаях, диагноз солитарного кистозного образования впервые был установлен при проведении диспансерного ультразвукового исследования почек.

У всех пациентов при УЗИ контур почек был четкий, ровный. Размеры почек соответствовали нормативным показателям, дифференцировка паренхимы вне кистозного образования была сохранна.

После оценки состояния почечной паренхимы детям проводили ЦДК. Кровоток на всех участках, свободных от кистозных полостей, был не изменен, хорошо прослеживался до капсулы почки. Сосуды огибали кистозные образования, внутри кистозных полостей сосуды не регистрировались ни у одного пациента.

При ИДМ гемодинамика при неосложненных солитарных кистах была не нарушена. Индекс резистентности на всех уровнях колебался в минимальных пределах и соответствовал нормативным для каждого возраста.

В случае нагноения кистозного образования при УЗИ полость кисты была представлена округлым образованием с четкими контурами, неоднородным содержимым, а в 3 случаях – видимым уровнем жидкости в кистозной полости. Капсула кисты была неравномерно утолщена, кортико-медулярная дифференцировка снижена, гемодинамика нарушена, что выражалось повышением индексов резистентности на междольковых и дуговых артериях почки до 0, 81-0,86 .

При проведении УЗИ у 38 детей с интрапаренхиматозным расположением кистозных полостей в 11 (28,94%) случаях было заподозрено наличие сообщения с коллекторной системой почки в виде длинного узкого хода.

Для дифференциальной диагностики солитарной кисты почки и дивертикула чашечки применялось диуретическое ультразвуковое исследование.

При наличии сообщения коллекторной системы с полостью дивертикула происходило увеличение размеров полости кисты, чашечки и шейки чашечки.

В дальнейшем подобные солитарные кистозные образования почек трактовались как чашечковые дивертикулы.

При АДПКБ сравнивалось количество кист в каждой почке, измерялись их размеры. Затем определялось состояние собирательного комплекса почки.

У всех детей визуализировались простые или многокамерные кисты, различной формы и величины от 8 мм до 8 см в диаметре.

При ультразвуковой биометрии у 6 (30%) детей отмечалось увеличение индекса почечной массы до 0,3-0,4%, у 4 детей (20%) с АДПКБ до 0,4-0,6% и за счет размера кистозных полостей превышающих 3 см.

При исследовании почечной гемодинамики для пациентов с кистозными полостями до 2 см в диаметре было характерно повышение индекса резистентности в стволе почечной артерии, а в паренхиматозных сосудах (междолевых, дуговых и междольковых) IR оставался в пределах нормы.

При кистах размером 2-3 см выявлялось снижение индекса резистентности лишь на дуговых артериях.

У детей с кистозными полостями почек диаметром более 3 см отмечалось повышение IR в стволе почечной артерии и его снижение в междолевых, дуговых и междольковых сосудах.

У пациентов с неизмененным индексом почечной массы (10 пациентов – 50%) нарушения гемодинамики характеризовались повышением периферического сопротивления в сегментарных и междолевых ветвях почечной артерии. При увеличении индекса почечной массы, а следовательно, при большем количестве и размере кистозных полостей, отмечалось значимое нарушение гемодинамики, характеризующееся снижением периферического сопротивления на уровне мелких артерий - дуговых и междольковых.

Следует отметить, что ультразвуковое сканирование являлось основным методом диагностики мультикистозной дисплазии.

У 32 пациентов (88,88%) компрометированные почки определялись в типичном месте, размеры их соответствовали нормативным. Паренхима была представлена различным количеством разнокалиберных кист, без видимого сообщения полостных систем. При ЦДК – кровоток прослеживался отчетливо до ворот почек. При ИДМ – скоростные характеристики были снижены, IR был повышен до 0,85-0,87. Основными дифференциально-диагностическими критериями мультикистоза были: отсутствие дифференцированной паренхимы, невозможность проследить чашечно-лоханочный комплекс, отсутствие интрапаренхиматозного кровотока.

У 4 пациентов (11,12%), с предположительным диагнозом мультикистозная дисплазия по результатам антенатального УЗИ, при сканировании через 3 месяца после рождения, выявлено уменьшение размеров пораженной почки, паренхима была представлена множественными кистозными образованиями диаметром до 0,8 см и структурой средней эхогенности, которая трактовалась нами как недифференцированная мезенхима. Кровоток с высокими индексами резистентности по данным допплерометрии определялся только в основной почечной артерии. Во всех случаях визуализировалась собирательная система почки. Результаты УЗ сканирования позволили нам заподозрить наличие тотальной кистозной формы гипопластической дисплазии.

Данные УЗИ, при различных формах кортикальных кистозных дисплазий, были сопоставлены с данными рентгенологического обследования, включающего компьютерную томографию с контрастированием и выполнением отсроченных снимков, радиоизотопную нефросцинтиграфию и показателями иммуногистохимического исследования.

Неосложненные кисты выглядели на нативных срезах как образования низкой плотности (0-20 ед. Х) с четко очерченными контурами. Стенка кисты не визуализировалась на КТ и плотность ее не увеличивалась после внутривенного введения контрастного вещества.

Исследование дало возможность получить полную информацию не только о состоянии почечной паренхимы и верхних мочевых путей, но и данные о форме, количестве и расположении кистозных полостей, соотношении их с коллекторной системой почки и магистральными сосудами.

У 11 пациентов с солитарными кистозными полостями исследование позволило подтвердить наличие сообщения с чашечно-лоханочной системой почки, заподозренное ранее при выполнении ДУЗИ.

При контрастном исследовании у пациентов с АДПКБ визуализировались три варианта структуры коллекторной системы почки: увеличенная в размере почечная тень, лоханка удлинена и выглядит «расчлененной» с раздвинутыми и сдавленными кистами чашечками (2 пациента -10%); незначительно увеличенные почки с деформациями и неравномерным наполнением лоханки и чашечек (2 пациента – 10%); нормальное рентгенографическое изображение почек и коллекторной системы (16 пациентов - 80%).

Радиоизотопное исследование, выполненное 65 (83,3%) детям с солитарными кистозными образованиями, являлось важным методом оценки функционального состояния почек. При этом у 28 (43,07%) пациентов было выявлено легкой и средней степени нарушение накопительно-выделительной функции почек на стороне поражения. Наличие «дефекта накопления» в проекции почки отмечалось у 18 (27,69%) больных.

Сцинтиграфия с выполнением статических снимков через 2 и 4 часа у 11 (14,1%) пациентов с чашечковыми дивертикулами позволила подтвердить сообщение кистозной полости с коллекторной системой почки, выявленное ранее на ДУЗИ.

Нефросцинтиграфия, используемая для динамического контроля за функциональным состоянием паренхимы пациентов с АДПКБ, в процессе наблюдения выявивила умеренную и среднюю степень нарушения накопительно-выделительной функции почек у 12 пациентов (60%) со снижением общего захвата радиофармпрепарата в корковом веществе почек в процентном выражении.

У пациентов с мультикистозной дисплазией сцинтиграфия выявила отсутствие визуализации органа на стороне поражения в 32 (88,8%) случаях, у 4 (11,1%) пациентов отмечалось мозаичное накопление радиофармпрепарата в паренхиме пораженной почки (индекс интегрального захвата не превышал 3%) и афункциональный тип кривой.

Сопоставление данных лучевых исследований подтверждает высокую значимость и точность ультразвукового метода в диагностике и дифференциальной диагностике кортикальных кистозных поражений почек.

Выбор хирургической тактики лечения пациентов с кортикальными кистозными поражениями почек

Лечебная тактика при кистозном поражении почек зависела от размеров и локализации кистозного образования, нарушения гемодинамики окружающей паренхимы, наличия или отсутствия клинических проявлений и сообщения с полостью коллекторной системы.

Неосложненные солитарные кисты почек диаметром от 3,0 см и более мы лечили по двум пункционным методикам в зависимости от локализации кистозных полостей.

При кортикальном и субкортикальном расположении кист у 9 (14,06%) пациентов первоначально использовалась одномоментная пункция, эвакуация содержимого с последующим введением склеропрепарата.

Дренирование с этапным склерозированием выполнено 12 (18,75%) пациентам с субкортикальным расположением кист (и 2 пациента с рецидивом кист после однократной пункции), 25 (39,06%) больным с интрапаренхиматозной локализацией кистозных полостей (7 из которых с нагноением) и 8 детям с парапельвикальными кистами.

Кратность введения склерозирующего вещества составляла 3-4 раза с интервалом 2-3 дня. Объем склерозанта определялся размером кистозной полости и количеством эвакуированного во время пункции содержимого. Длительность экспозиции во всех случаях составляла 5 минут, так как этого временного промежутка достаточно для возникновения некроза эпителиальной выстилки кисты без повреждения подлежащей неповрежденной паренхимы. Продолжительность дренирования определялась объемом и характером экссудата, а также уменьшением размеров кистозного образования после закрытия дренажа в течение суток. Отсутствие отделяемого и сокращение кистозной полости до 10-15 мм, что определялось размерами «завитка» дренажной системы, служило показанием для удаления катетера. В послеоперационном периоде дети получали короткий курс антибактериальной и десенсибилизирующей терапии. Длительность пребывания в стационаре составила в среднем 10 дней (10±3 дня).

Во всех случаях нагноения кисты мы не использовали лучевых методов исследования и после короткой предоперационной подготовки, включающей в себя инфузионную и антибактериальную терапию, купирования гипертермии, выполняли пункцию и дренирование полости в экстренном порядке.

Лишь в одном случае парапельвикального, субкортикального расположения кистозной полости, окруженной со всех сторон интрапаренхиматозными сосудами, визуализируемыми при УЗ исследовании и МСКТ, в связи с опасностью их повреждения во время пункционного лечения с применением УЗ-контроля, была использована методика лапароскопической кистэктомии.

При выявлении сообщения кисты с коллекторной системой почки образование расценивалось как дивертикул чашечки. Дальнейшая тактика зависела от размера образования, тенденции к его росту, нарушения уро- и гемодинамики.

Хирургическое лечение, потребовавшееся 11 пациентам с чашечковыми дивертикулами диаметром более 3,0 см (14,1%), включало в себя следующие этапы: пункция и дренирование дивертикула; оценка объема и характера содержимого; кистография; стентирование коллекторной системы почки; этапное склерозирование.

Дренаж из полости кисты извлекался при отсутствии экссудата и сокращении кистозной полости до 1,5 см.

Ультразвуковое исследование выполнялось через 1, 3, 6? 12 месяцев после манипуляции. Стент извлекался после исчезновения кистозной полости (через 1 месяц).

Диагностика аутосомно-доминантной поликистозной болезни в детском возрасте предполагает неблагоприятный характер течения патологического процесса, связанный с прогрессирующим ростом кистозных полостей, вызывающих повреждение окружающей паренхимы.

Использованием пункционного метода достигается ликвидация крупных кист, вследствие чего исчезают явления венозного стаза, улучшается кровообращение и функция пораженного органа.

Всем пациентам с поликистозной болезнью почек при диаметре кистозных полостей более 3 см и нарушениями гемодинамики был применен метод пункционного лечения и склерозирования.

Двум детям последовательно выполнена пункция и склерозирование кистозных полостей значительного диаметра в обеих почках. Таким образом, у 10 пациентов выполнено 12 пункций.

Продолжительность пункции не превышала 10 минут. Интраоперационных осложнений, в виде паранефрального затека склерозирующего вещества отмечено не было. Болевой синдром, связанный с пункцией и реакцией организма на введение склерозанта в течение первых суток отмечался у всех пациентов. С целью обезболивания проводилось внутривенное введение анальгина в возрастной дозировке. Наркотические анальгетики ни в одном случае не применялись.

Всем пациентам в послеоперационном периоде проводился трехдневный курс антибактериальной и десенсибилизирующей терапии.

Дети выписывались из стационара после проведенного контрольного УЗИ и клинических анализов крови и мочи на 5 сутки. У всех пациентов к моменту выписки намечалась тенденция к сокращению размеров полости кисты.

В одном случае в результате ранения сосудов, прилежащих к противоположной стенке кисты возникла тампонада полости кровяным сгустком, поэтому склерозирование не проводилось. Ребенок получал в послеоперационном периоде курс стандартной терапии (постельный режим, антибактериальная и десенсибилизирующая терапия). Необходимости в проведении гемостатической терапии и дополнительного обезболивания не потребовалось.

Во всех случаях мы использовали методику одномоментной пункции, так как однократного воздействия на канальцевый однослойный эпителий кистозных полостей оказалось достаточно для эффективного склерозирования.

Длительное время при установленном диагнозе мультикистозной дисплазии пациентам независимо от возраста выполнялась операция лапароскопическая нефруретерэктомия. Проведение хирургической коррекции было связано с потенциальной возможностью развития осложнений (малигнизация, воспаление или разрыв кистозных полостей в результате травмы).

Однако возможность малигнизации, как наиболее грозного осложнения, сохраняется только при наличии участков недифференцированной ткани, о присутствии которой может свидетельствовать накопление фармпрепарата во время выполнения сцинтиграфии.

У 36 пациентов с мультикистозной дисплазией исследование выявило отсутствие визуализации органа на стороне поражения в 32 (88,8%) случаях, у 4 (11,1%) пациентов отмечалось мозаичное накопление радиофармпрепарата в паренхиме пораженной почки (индекс интегрального захвата не превышал 3%) и афункциональный тип кривой.

За исследуемый период хирургическое лечение было выполнено 27 (75%) пациентам. 23 (63,8%) ребенка оперированы по поводу мультикистоза и 4 (11,12%) детей - с кистозным изменением паренхимы и отсутствием функционирующей паренхимы почек по данным радиоизотопного исследования. В возрасте до 1 года мы не выполняли нефруретерэктомию, от 1 до 3 лет выполнено 11 операций, от 3 до 7 лет – 13 нефрэктомий, после 7 лет – 3 операции.

В дальнейшем гистологическое исследование у 4 (11,12%) пациентов подтвердило наличие тотальной гипопластической формы кистозной дисплазии, у остальных детей диагноз мультикистозной дисплазии не вызывал сомнений.

У пациентов с гипопластической формой кистозной дисплазии во всех случаях во время операции определялся неизмененный на протяжении мочеточник. При мультикистозной дисплазии мочеточник был резко сужен или представлен тяжем у 13 (36,1%) пациентов и у 10 (27,9%) детей облитерирован в проксимальном отделе на значительном протяжении.

При мультикистозе диагностированном антенатально или в неонатальном периоде при последующем наблюдении почка может не визуализироваться во время УЗ-исследования, подвергаясь обратному развитию. В этом случае подобное состояние может трактоваться как ренальная аплазия или апластическая дисплазия. Ранее апластичные почки рассматривались как самостоятельная нозология. В настоящее время аплазия считается инволюцией мультикистозной почки.

В нашем исследовании у 4 (11,12%) пациентов в возрасте 3-5 лет с установленным диагнозом мультикистозная дисплазия, отсутствием клинических проявлений и нарушением функции контралатеральной почки, по результатам динамического ультразвукового исследования, выполняемого на первом году жизни 1 раз в 3 месяца, а далее 1 раз в 6 месяцев, отмечено постепенное сокращение размеров пораженного органа, в связи с уменьшением размеров и количества кистозных полостей.

У 5 (13,8%) пациентов, наблюдаемых в течение 1-3 лет, не отмечено динамики роста кистозных полостей и увеличения в размере нефункционирующей почки.

Это полностью подтверждает положение, что мультикистозная почка – не статическое состояние, а активно идущий процесс.

Оценка результатов хирургического лечения пациентов с кортикальными кистозными поражениями почек

Для динамической оценки результатов лечения мы применяли ультразвуковое сканирование с допплерографией, как наиболее информативное и неинвазивное исследование.

Для этого нами использовались следующие критерии: размеры почки, толщина, дифференцировка, эхогенность паренхимы; размеры остаточной кистозной полости; состояние внутриорганного кровотока.

Основополагающим критерием явились размеры кистозной полости.

Исходя из используемых критериев, результаты оценивались как хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные.

Результаты лечения считались хорошими в том случае, если кистозная полость не определялась через 1 год.

Удовлетворительными результаты считались в случаях сокращения размеров кистозной полости более чем в 2 раза от первоначального, при этом размер остаточной полости не превышал 1,5 см, и роста полости кисты при динамическом наблюдении в течение года не отмечалось.

Неудовлетворительным считался результат, если кистозная полость сохраняла прежние размеры или увеличивалась.

Неудовлетворенность результатами одномоментной пункции и склерозирования солитарных кист (2 рецидива и 3 удовлетворительных результата), что, по-видимому, связано с особенностями эпителиальной выстилки капсулы солитарной кисты, заставила нас отказаться от применения данной методики.

Во всех остальных случаях мы использовали метод дренирования и этапного склерозирования, позволивший получить положительный результат при правильном техническом выполнении методики лечения.

Хорошие результаты пункционного лечения по различным методикам получены у 51 (92%) ребенка (49 первичных детей и 2 ребенка после повторной пункции и дренирования). Удовлетворительные у 3 пациентов (4,6%) и неудовлетворительные результаты у 2 (3,07%) больных получены только после применения методики одномоментной пункции и склерозирования. После пункции с дренированием и этапным склерозированием у всех  пациентов получены хорошие результаты.

Во всех 11 случаях пункционного лечения чашечковых дивертикулов мы также получили хорошие результаты.

Для определения и подтверждения эффективности использования пункционного метода лечения нами выполнено иммуногистохимическое исследование трансформирующего и эпидермального факторов роста в кистозной жидкости и моче у 20 пациентов с неосложненными кистозными образованиями в почках.

Содержание эпидермального фактора в кистозной жидкости пациентов, полученной во время пункции, составило 1,45±0,35 ng/ml (норма 8-19 ng/ml).

Концентрация EGF в моче до операции была повышена и составляла 26,6±3,5ng/ml.

Через 1 год после проведения пункции и склерозирования кистозной полости содержание этого фактора роста в моче приходило в норму и составляло 13,7±4,3 ng/ml (Рис. 2).

Исследование трансформирующего фактора роста в содержимом кистозной полости и моче до оперативного лечения показало высокое содержание полипептида 289,2±24,3pg/ml (при норме 26,6±3,5 pg/ml).

Нами не было выявлено достоверной разницы его концентрации в биологических средах.

Проведённое через 1 год исследование TGF- в моче показало уменьшение его концентрации практически в 2 раза (150,5±25,5 pg/ml) (Рис.3).

Рис. 2. Концентрация EGF в биологических средах.

.

  Рис. 3. Концентрация TGF-b в биологических средах.

Исчезновение кистозных полостей после хирургического лечения, стихание патологического процесса сопровождалось снижением показателей факторов роста в моче.

Результаты хирургического лечения пациентов с АДПКБ оценивались на основании данных УЗ исследования с допплерометрией, проводимых через 1, 3, 6, 12 месяцев. Полное исчезновение кистозных полостей, подвергнутых пункционному лечению (10 пациентов, 11 кистозных полостей) происходило через 1 месяц, отмечалось также улучшение показателей кровотока, характеризующегося снижением индекса резистентности на уровне крупных сосудов почки и нормализацией показателей IR в междолевых и дуговых артериях. У одного пациента с кровоизлиянием и последующей тампонадой полости кисты исчезновение образования произошло через 3 месяца.

У 10 пациентов с АДПКБ, подвергшихся пункционному лечению, выполнено исследование трансформирующего и эпидермального факторов в содержимом кистозной полости и моче.

Содержание эпидермального фактора в кистозной жидкости, полученной во время пункции, составило 1,25±0,35 ng/ml (норма 8-19 ng/ml) и не зависело от размеров кист. Содержание EGF в моче до операции было повышено и составляло 30,7±2,5 ng/ml.

После проведения пункции и склерозирования кистозных полостей содержание этого фактора роста в моче значительно снижалось и составляло 18,7±2,3 ng/ml, что было близко к нормативным значениям, однако превышало показатели концентрации дано фактора роста в моче при наличии солитарной кисты (Рис.4).

 

Рисунок 4. Концентрация EGF в биологических средах у пациентов с АДПКБ.

Более высокая концентрация эпидермального фактора роста в моче у пациентов с АДПКБ после проведенного хирургического лечения и ликвидации кистозной полости по нашему мнению связана с наличием значительно количества кортикальных кист и сохраняющейся активностью пролиферирующего эпителия почечных канальцев.

Исследование трансформирующего фактора роста в содержимом кистозной полости и моче независимо от локализации кист до оперативного лечения показало высокое содержание полипептида 489,2±34,2pg/ml (при норме 26,6±3,5 pg/ml). Достоверной разницы концентрации TGF в содержимом кист и моче во время проведения пункционного лечения нами не выявлено, как и при исследовании содержимого, полученного при пункции солитарных кистозных образований.

В послеоперационном периоде через 1 год содержание трансформирующего фактора роста в моче снизилось и составило 198,6±26,3pg/ml, что, возможно, свидетельствовало о сбалансированности процессов, происходящих в почечной паренхиме (Рис.5).

  Рисунок 5. Концентрация TGF- в биологических средах у пациентов с АДПКБ.

В нашей работе проведено исследование факторов роста, принимающих участие в процессе формирования и увеличения объема кистозных полостей у 23 (63,8%) пациентов с тотальным кистозным поражением одной из почек: 10 (38,8%) пациентам с типичной формой мультикистоза и 4 (11,1%) детям с тотальной формой гипопластической дисплазии, которым была выполнена лапароскопическая нефрэктомия. 9 детей (25%) составили группу наблюдения. Цель исследования заключалась в поиске критериев, позволяющих выработать тактику ведения пациентов с мультикистозной дисплазией и обосновать необходимость выполнения нефрэктомии.

Концентрация эпидермального и трансформирующнго факторов оценивалась в биологических средах – моче и жидкости, полученной из кистозных полостей во время лапароскопического удаления пораженной почки.

Содержание EGF в моче и кистозных полостях у детей, которым была выполнена лапароскопическая нефрэктомия, и в моче у пациентов из группы динамического наблюдения, составляла 16,5±2,25 ng/ml (при норме 13,5±5,5 ng/ml), а трансформирующего фактора роста – 31,6±4,3 pg/ml (при норме 26,6±3,5 pg/ml). Полученные результаты свидетельствовали о нормальных показателях факторов роста, влияющих на процесс кистообразования. У 4 пациентов с диагностированным ранее ПМР в контралатеральную почку и перенесенным воспалительным процессом, было отмечено некоторое повышение содержания трансформирующего фактора роста в моче (36,5±2,3 pg/ml) , что свидетельствует о многогранности и неспецифичности ответных реакций данного полипептида.

Полученные результаты позволили нам говорить об отсутствии активности процессов, способствующих росту кист и увеличению пораженной  почки в размере, так как именно TGF и EGF играют важную роль в нефрогенезе и антиапоптозе.

Исследование факторов роста в биологических средах у пациентов с односторонней тотальной формой гипопластической дисплазии (подтвержденной гистологическим исследованием после нефруретерэктомии, и диагностированной ранее при проведении урологического обследования) дали следующие результаты: концентрация эпидермального фактора в моче составила 27,6±2,3 ng/ml (при норме 8-19 ng/ml), что расценено как активная выработка полипептида пролиферирующим кистозным эпителием; в содержимом кистозных полостей - 1,2±0,35 ng/ml (в связанном с рецепторами состоянии), трансформирующего фактора роста – 204,8±16,9 pg/ml (при норме 26,6±3,5 pg/ml) (Рис. 6).

Рис. 6. Содержание эпидермального фактора роста в биологических средах.

Данные результаты можно расценивать как незавершенность процессов нефрогенеза, происходящих в паренхиме почек, а значит и возможностью наличия незрелой мезенхимальной ткани, что является прямым показанием к выполнению органоуносящей операции с целью предотвращения возможной малигнизации пораженного органа.

Исследования, проведенные через 1 год после нефрэктомии, показали нормализацию концентрации исследуемых факторов роста в моче у этих пациентов. Таким образом, на основании всего выше изложенного, нам представляется целесообразным использовать у пациентов с кортикальными кистозными поражениями почек следующие лечебно-диагностические алгоритмы (Рис.7, 8, 9).

       

Рис. 7. Алгоритм обследования и тактики лечения при солитарных кортикальных поражениях почек.

               

       

       

               

       

       

       

       

       

       

Рис. 8. Лечебно-диагностический алгоритм при АДПКБ.

       

                       

                       

               

       

Рис. 9. Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с мультикистозной дисплазией почек.

Обсуждение полученных результатов

В последние годы пересматриваются принципиальные позиции, касающиеся этиологии и патогенеза кортикальных кистозных поражений почек. Возможность применения технологичных диагностических методов исследования и малоинвазивных способов лечения данной патологии у детей приобретают все большую значимость.

Развитие врожденных кортикальных кистозных аномалий, таких как поликистоз почек, мультикистозная дисплазия, солитарные кортикальные поражения связано общим генезом происхождения патологии в первые недели внутриутробной жизни. Важная роль в процессе формирования и роста почечных кист отводится содружественному действию различных факторов роста на этапах нефрогенеза в том числе трансформирующего и эпидермального.

Морфологические исследования биоптатов, проводимые после открытых и лапароскопических операций показали, что в ткани почек, прилежащей к стенке кисты, у детей с неизмененной функцией органа отмечаются явления атрофии паренхиматозных элементов и резко выраженного склероза стромы с преимущественным поражением перитубулярного пространства, гиалинозом клубочков или признаками воспаления, а также явления нефрогидроза различной степени выраженности. Очевидно, что данные процессы являются морфологическим проявлением нарушения внутрипочечной уродинамики. В свою очередь эти нарушения приводят к гемодинамическим сдвигам, морфологическим проявлением которых является неравномерное расширение перитубулярных капилляров. Описанные патологические процессы - своеобразные проявления компенсаторных реакций, направленных на сохранение почечной функции в условиях нарастающей компрессии со стороны увеличивающейся в объеме почечной кисты. Естественным свойством любого приспособительного процесса является развитие декомпенсации, при этом, чем ближе ткани прилежат к стенке кисты, тем в большей степени выражен этот процесс в виде атрофии функционально значимой паренхимы.

Именно эти данные диктуют необходимость раннего использования малоинвазивных способов лечения кистозных образований, а разрешающие возможности УЗ аппаратуры и современные пункционные наборы дают возможность выполнять лечебные манипуляции при размерах кистозных полостей от 2,5-3 см.

Считаем необходимым указать на важность и обязательность проведения дифференциальной диагностики на этапе обследования между солитарными кистами почек и чашечковыми дивертикулами.

В диагностике кистозных образований почек необходимо применять алгоритм обследования пациентов, начиная с менее инвазивного и, в то же время, информативного метода исследования - УЗ сканирования с обязательным проведением диуретической пробы.

Использование в дифференциальной диагностике диуретического ультразвукового исследования, компьютерной томографии и радиоизотопной сцинтиграфии со статическими снимками через 2 и 4 часа, позволило нам выбрать рациональную тактику лечения и ни в одном случае не перейти к видиоассистированным или открытым операциям.

Игнорирование такого подхода может приводить к выбору неадекватной тактики лечения со всеми вытекающими последствиями и дискредитацией метода пункционного лечения.

Как и при любом способе хирургического лечения, пункция кисты может сопровождаться кровотечением в просвет полости. Чаще всего это случается при глубоком проникновении иглы и ранении сосудов, прилежащих к противоположной стенке кистозной полости.

Отработанная техника пункции, знание и предупреждение возможных опасностей позволяет выполнять хирургическое лечение без осложнений, а также использовать повторно при необходимости в процессе динамического наблюдения. Следует помнить, что наиболее безопасно пунктировать кистозные полости нижнего и среднего сегментов почки диаметром не менее 3 см.

Важным этапом пункционного способа лечения является момент самой пункции с максимальной эвакуацией содержимого, что необходимо для эффективного воздействия склерозанта на капсулу кисты и возможно только при дренировании кистозной полости.

Как показал наш опыт, тампонада кистозной полости сгустком крови приводит со временем к полной облитерации кисты. В случае подобного кровотечения мы отказывались от введения склерозанта и занимали выжидательную тактику с проведением короткого курса антибактериальной терапии для профилактики воспалительного процесса.

Нагноение солитарной кисты – одно из осложнений, сопровождающееся тяжёлой интоксикацией и представляющее угрозу для почки. Метод пункционного дренирования позволяет не только купировать воспаление, но и в последующем провести этапное склерозирование.

При выявлении кистозного образования, имеющего сообщение с коллекторной системой почки, с тенденцией к росту и вызывающего ишемию паренхимы с последующими необратимыми изменениями возможно использование модифицированного (использование системы внутреннего дренирования) пункционного метода лечения с этапным склерозированием.

Оценивая результаты пункционного лечения солитарных кистозных образований почек с дренированием и этапным склерозированием, хотелось бы отметить высокую эффективность применяемого малоинвазивного метода.

Лишь в одном случае парапельвикального, субкортикального расположения кистозной полости, окруженной со всех сторон интрапаренхиматозными сосудами, по результатам УЗ исследования, была использована методика лапароскопической кистэктомии, в связи с опасностью повреждения сосудов во время пункции.

Учитывая эффективность, малоинвазивность и доступность, метод пункции с дренированием и этапным склерозированием должен стать ведущим способом лечения солитарных кист почек у детей.

В то же время, учитывая наш опыт применения пункционного метода лечения солитарных кистозных образований почек, следует отметить, что относительным противопоказанием к применению предложенной методики является субкапсулярное расположение полости диаметром 3-4 см  в верхнем полюсе почки у детей старшей возрастной группы (14-16 лет). Это связано с разрешающими возможностями УЗ аппаратуры, не позволяющей четко лоцировать кистозную полость у детей гиперстенического телосложения, и с возможным смещением плеврального синуса, затрудняющего визуализацию кисты во время пункции.

В процессе образования и роста кист важная роль принадлежит эпидермальному и трансформирующему факторам роста, наши исследования, проведенные на этапах лечения, подтвердили коррелятивную связь между концентрациями факторов роста в биологических средах при наличии и отсутствии кистозного образования.

Низкая концентрация эпидермального фактора в содержимом солитарной кисты свидетельствует об активности патологического процесса кистообразования, так как в связанном с рецепторами состоянии этот полипептид стимулирует процесс пролиферации эпителия, а значит и активизирует рост кистозной полости.

Высокая концентрация этого фактора в моче, говорит об активности его выработки пролиферирующим эпителием. Образование новых эпителиальных клеток должно сопровождаться активацией процессов их физиологической гибели (апоптозом), регулируемым антогонистом EGF трансформирующим фактором роста TGF, который также ингибирует деградацию коллагена. Высокое содержание данного фактора в моче и содержимом кист свидетельствует об активности процессов, происходящих в почечной ткани. Поэтому снижение концентрации трансформирующего фактора TGF и нормализация эпидермального фактора EGF в биологических средах после проведенного лечения и исчезновения полости кисты свидетельствует о стабилизации патологического процесса роста полости кисты.

Следует особо отметить, что УЗ исследование с определением характера почечной гемодинамики является ведущим методом обследования пациентов с наследственной отягощенностью по АДПКБ, так как клинические проявления, такие как рецидивирующие боли в животе, поясничной области и изменения в анализах мочи не имеют специфической выраженности.

Анализируя результаты импульсной допплерометрии, можно утверждать, что у всех детей с АДПКБ имелось нарушение почечной гемодинамики. Чаще всего диагностировалось повышение периферического сопротивления на крупных почечных сосудах и снижение на уровне мелких артерий. Изменение кровотока в виде снижения индекса резистентности в паренхиматозных сосудах наблюдалось у пациентов с индексом почечной массы свыше 0,4% и кистозными полостями размером более 3 см. Повышение сосудистой резистентности на уровне крупных артерий можно объяснить активацией ренин-ангиотензиновой системы вследствие сдавления кистами почечных сосудов.

Скорее всего, падение сосудистого сопротивления на уровне паренхиматозных сосудов связано со снижением массы функционирующих нефронов, развитием внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации. Кроме того, снижение сосудистого сопротивления может быть следствием феномена артерио-венозного шунтирования, когда, минуя корковое вещество, кровь поступает в капиллярную систему мозгового слоя почки. Развивающийся в результате этих механизмов гломерулосклероз, ускоряет прогрессированию заболевания.

Активация ренин-ангиотензиновой системы провоцирует выработку трансформирующего фактора роста TGF, способствующего развитию нефросклероза негемодинамическим путем, и эпидермального фактора роста EGF, стимулирующего процесс кистообразования.

Исчезновение крупных кистозных полостей, подвергнутых пункционному лечению и склерозированию, в 100% случаев сопровождалась улучшением показателей кровотока, характеризующихся снижением индекса резистентности на уровне крупных сосудов почки и нормализацией показателей IR в междолевых и дуговых артериях, что косвенно свидетельствовало о снижении активности ренин-ангиотензиновой системы и напрямую связано с улучшением функции почек.

В результате наших исследований обнаружено снижение концентраций факторов роста в моче (TGF и EGF) после склерозирования, что свидетельствует об ингибировании патологического процесса кистообразования.

Особое место в разделе кортикальных кистозных поражений почек занимает мультикистозная дисплазия. Отношение к данной патологии, в вопросах выработки тактики хирургического лечения противоречивое.

Длительное время при установленном диагнозе мультикистозной дисплазии пациентам независимо от возраста выполнялась операция лапароскопическая нефруретерэктомия. Основным показанием к проведению хирургического лечения являлась возможность малигнизации пораженного органа. Однако злокачественному перерождению подвергаются только почки с сохранившейся минимальной функцией. Если нет функции, то и угрозы малигнизации нет.

При мультикистозе, обнаруженном антенатально или постнатально, в дальнейшем почка может и не визуализироваться во время УЗ сканирования, подвергаясь обратному развитию. В этом случае подобное состояние может трактоваться как ренальная аплазия или апластическая дисплазия.

В некоторых областях органа имеется повышенная активность факторов, принимающих участие в нефрогенезе и антиапоптозе, тогда как другие участки имеют их недостаток. Размер формирующихся кистозных полостей объясняется дисбалансом между этими областями. Нарушением содружественного действия различных факторов в процессе формирования почки определяется рост, сморщивание кист и изменение размеров органа.

В нашей работе проведено исследование факторов роста, принимающих активное участие в процессе формирования и роста кистозных полостей у пациентов с мультикистозной дисплазией и тотальной формой кистозной дисплазии.

Оценивая результаты иммуногистохимических исследований следует отметить, что нами не выявлено достоверных различий концентраций трансформирующего и эпидермального факторов роста в группах оперированных и неоперированных пациентов с мультикистозом. При этом концентрации исследуемых факторов роста были близки к норме. Полученные данные позволяют говорить об отсутствии активности процесса, стимулирующего образование и рост кистозных полостей.

В этом случае нам представляется возможным воздержаться от выполнения нефрэктомии у пациентов с мультикистозом.

В то же время, содержание факторов роста в биологических средах (моча и содержимое кистозных полостей) у пациентов с односторонней тотальной формой гипопластической дисплазии (подтвержденной гистологическим исследованием после нефруретерэктомии, и диагностированной ранее при проведении урологического обследования) отличалось от нормативных. Концентрация эпидермального фактора в моче составила 27,6 ± 2,3 ng/ml (при норме  8-19 ng/ ml), в содержимом кистозных полостей 1,2 ± 0,35 ng/ml, трансформирующего фактора роста – 204,8±16,9 pg/ml (норма 26,3±3,5 pg/ml).

Полученные данные можно расценивать как незавершенность процессов нефрогенеза, происходящих в паренхиме почек, в подобных случаях следует отдавать предпочтение органоуносящим операциям для предотвращения развития возможных осложнений.

Таким образом, различные формы кортикальных кистозных дисплазий являются звеньями одного и того же патологического процесса на этапах нефрогенеза. Изменения в структурах почечной ткани, обусловленные прогрессирующим ростом кист, диктуют необходимость раннего устранения имеющейся патологии с использованием минимально инвазивных хирургических вмешательств.

В то же время обязательным условием адекватного лечения должно явиться тщательное соблюдение алгоритма обследования, направленного на дифференциальную диагностику кистозных поражений и соблюдение протокола хирургического лечения.

Выводы

  1. Cреди видов кортикальных кистозных поражений почек солитарные кисты занимают первое место (58,2%) и имеют преимущественно  (61,5%)  интрапаренхиматозную локализацию в ее верхнем или нижнем полюсах, что связано с особенностями нефрогенеза  апикальных  сегментов.
  2. У всех пациентов с АДПКБ выявлены нарушения почечного кровотока характеризующегося повышение периферического сопротивления на крупных и снижением на мелких артериях. Значительное улучшение показателей кровотока отмечено после устранения кистозных образований диаметром более 3 см с помощью пункционно склеротического метода.
  3. Разработанные алгоритмы обследования пациентов с различными вариантами кортикальных кистозных поражений почек,  позволяют избежать ошибок в дифференциальной диагностике и выбрать рациональную тактику лечения.
  4. Ранняя диагностика кортикальных кистозных образований почки  и применение малоинвазивных способов хирургического лечения дает  возможность избежать вторичных необратимых изменений в почечной паренхиме, предупредить развитие осложнений, добиться хороших результатов лечения при условии минимальной травматизации окружающей паренхимы почки.
  5. Выбор метода лечения пациентов с кортикальнми кистозными поражениям почек определяются: размерами кистозного образования, тенденцией его к росту, локализацией кистозной полости, наличием клинических проявлений и возможных осложнений.
  6. Результаты иммуногистохимических исследований  у пациентов с солитарными кистами и  кистозными образованиями при АДПКБ доказывают необходимость и эффективность использования хирургических методов коррекции.
  7. При типичных формах мультикистозной дисплазии показатели трансформирующего и эпидермального факторов роста в моче соответствуют нормативным, что свидетельствует об отсутствии активности процесса стимулирующего образование и рост  кистозных полостей и позволяет воздержаться от выполнения нефрэктомии. При солидных формах мультикистоза показана нефрэктомия, так как наличие недифференцированной мезенхимы потенцирует угрозу малигнизации.
  8. Пункционый метод лечения с последующим склерозированием  является высокоэффективными и должен быть приоритетными в лечении детей с солитарными кистами почек и кистозными образованиями при АДПКБ. 

Практические рекомендации

  1. Изменения в структурах почечной ткани, обусловленные  прогрессирующим ростом кист, диктуют необходимость раннего устранения имеющейся патологии с использованием минимально инвазивных хирургических вмешательств.
  2. В диагностике кистозных образований почек необходимо применять алгоритм обследования пациентов, начиная с менее инвазивного и, в то же время, информативного метода исследования - УЗ сканирования с допплерографией почечных сосудов и обязательным проведением диуретической пробы.
  3. Необходимым условием адекватного лечения должно явиться тщательное соблюдение всего алгоритма обследования, направленного на дифференциальную диагностику кистозных поражений и соблюдение протокола хирургического лечения.
  4. Солитарные кисты почки, как интрапаренхиматозные, субкортикальные, так и парапельвикальные, размером 2-2,5 см, с бессимптомным течением, не нарушающие уро- и гемодинамику (по данным допплерографии) подлежат динамическому ультразвуковому мониторингу, не реже 1 раза в 6 мес.
  5. Кистозные образования размером более 3 см, независимо от локализации, имеющие тенденцию к росту, требуют пункционного лечения. Предпочтение следует отдавать методу пункции с дренированием и этапным склерозированием.
  6. Продолжительность проведения склеротерапии определяется количеством содержимого, отходящего по дренажу из кистозной полости. Показанием к удалению дренажа является прекращение отхождения содержимого из полости кисты, при условии, что объём полости не превышает 1,5 см (определяется размером завитка дренажной системы).
  7. При выявлении кистозного образования, имеющего сообщение с коллекторной системой почки, с тенденцией к росту и вызывающего ишемию паренхимы, возможно использование модифицированного (использование системы внутреннего дренирования) пункционного метода лечения с этапным склерозированием, с предварительным проведением кистографии, для исключения проникновения склерозирующего препарата в коллекторную систему почки.
  8. В случае нагноения солитарной кисты показано проведение пункции, дренирования и санации полости. Проведение последующей склеротерапии допускается лишь при условии купирования воспалительного процесса.
  9. В случае кровоизлияния в полость кисты необходима выжидательная тактика с проведением антибактериальной терапии. При этом склеротерапия не показана.
  10. Всем пациентам с поликистозной болезнью почек при диаметре кистозных полостей более 3 см и нарушениями гемодинамики показано применение метода одномоментного пункционного лечения с последующей склеротерапией.
  11. При локализации простой солитарной кисты в верхнем полюсе почки у детей гиперстенического телосложения и при парапельвикальном расположении образований методом выбора является лапароскопическая кистэктомия.
  12. Исследования факторов роста (TGF , EGF) в моче у пациентов с  кортикальными кистозными поражениями почек могут служить скрининговым методом оценки активности процесса образования и роста кистозных полостей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Л.Б. Меновщикова, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский, Е.Н. Врублевская, Г.С. Поддубный. «Солитарная киста почки» Материалы V Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2006, С. 312–313.
  2. С.Л. Коварский, Л.Б. Меновщикова, С.Г. Врублевский, Е.Н. Врублевская, Г.С. Поддубный. «Результаты пункционного лечения солитарных кист почек у детей» Материалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 2007, С. 312–313.
  3. С.Г. Врублевский, Е.Н. Врублевская, С.Л. Коварский, Г.С. Поддубный. «Опыт применения пункционного метода в лечении простых кист почек у детей» Сб. научных трудов СПбГПМА «Вестник педиатрической академии», посвящённый 85-летию Г.А. Баирова, 2007 год, вып.6, С. 82–84.
  4. С.Л. Коварский, Е.Н. Врублевская, Г.С. Поддубный. «Малоинвазивные технологии в лечении кист почек у детей». Материалы IV региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». Неврологический вестник (журнал им.В.М.Бехтерева). Казань, 2007, С. 112–113.
  5. Ю.Ф. Исаков, А.Ф.Дронов, С.Л. Коварский, Л.Б. Меновщикова,
    Е.Н. Врублевская и др. «Кистозные поражения почек»// Детская хирургия (национальное руководство) – М.,ГЭОТАР-МЕДИА, 2008, гл. 33, С. 574–580.
  6. Ю.Ф. Исаков, А.Ф. Дронов, С.Л. Коварский, Л.Б. Меновщикова,
    Е.Н. Врублевская и др. «Мочекаменная болезнь»// Детская хирургия (национальное руководство) – М.,ГЭОТАР-МЕДИА, 2008, гл. 43, С. 722–727.
  7. Е.Н. Врублевская, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский, Г.С. Поддубный. «Применение пункционного метода в лечении детей с кистозными образованиями почек». Материалы VII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2008, С. 350.
  8. Е.Н. Врублевская, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский, Г.С. Поддубный,
    Е.Н. Феоктистова, А.И. Гуревич. «Тактика лечения при солитарных кистозных образованиях почек у детей». Материалы V региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». Журнал Практическая Медицина, № 6 (30), С. 32. Казань, 2008.
  9. Е.Н. Врублевская, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский, Г.С. Поддубный,
    Е.Н. Феоктистова, А.И. Гуревич. «Результаты применения пункционного метода в лечении детей с аутосомно-доминантным поликистозом почек». Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине». Москва, 2008, С. 110–111.
  10. Е.Н. Врублевская, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский, Г.С. Поддубный,
    Е.В. Феоктистова, А.И. Гуревич. «Результаты применения пункционного метода в лечении детей с кистозными образованиями почек». Материалы 1-го съезда детских урологов-андрологов. Москва, 2008, С. 29.
  11. С.Г. Врублевский, С.Л. Коварский, Л.Б. Меновщикова, И.Н. Корзникова, Е.Н. Врублевская, Г.С. Поддубный, А.И. Гуревич, Е.В. Феоктистова. «Использование пункционного метода лечения простых кист почек у детей». // Детская хирургия. – 2008. – № 1. – С. 16–19.
  12. С.Г. Врублевский, С.Л. Коварский, Л.Б. Меновщикова, И.Н. Корзникова, Е.Н. Врублевская, Н.А. Аль-Машат, Г.С. Поддубный, Е.В. Феоктистова. «Анализ оперативного лечения простых кист почек у детей» // Урология. – 2008. – № 1. –  С. 60–63.
  13. Е.Н. Врублевская, С.Г. Врублевский, С.Л. Коварский, И.Н. Корзникова,
    Г.С. Поддубный, Е.В. Феоктистова, А.И. Гуревич, В И. Овчинников. «Малоинвазивные технологии в лечении кистозных образований почек у детей». // Детская хирургия. – 2008. – № 4. – С. 35–37.
  14. Е.Н. Врублевская, С.Г. Врублевский, С.Л. Коварский, Г.С. Поддубный. «Опыт применения пункционного метода в лечении кистозных образований почек у детей» // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. – 2008. – № 33. – С. 45–48.
  15. Е.Н. Врублевская, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский, Г.С. Поддубный,
    Е.В. Феоктистова, А.И. Гуревич, Ю.Л. Подуровская. «Результаты применения малоинвазивного пункционного метода в лечении солитарных кист почек у детей». «Фундаментальные исследования в уронефрологии». Материалы Российской научной конференции с международным участием. Саратов, 2009, С. 269–270.
  16. Е.Н. Врублевская, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский, Г.С. Поддубный,
    Е.В. Феоктистова, А.И. Гуревич, Ю.Л. Подуровская. «Использование пункционного метода в лечении детей с поликистозной болезнью почек по аутосомно-доминантному типу». «Фундаментальные исследования в уронефрологии». Материалы Российской научной конференции с международным участием. Саратов, 2009, С. 271–272.
  17. Е.Н. Врублевская, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский, Г.С. Поддубный, 
    Е.В. Феоктистова, А.И. Гуревич. «Результаты хирургического лечения детей с кистозными образованиями почек». Журнал «Андрология и генитальная хирургия». – 2009. – №2. – стр. 157. // Материалы Международного конгресса по андрологии. Сочи, 2009 год.
  18. Ю.Л. Подуровская, Ю.И. Кучеров, Е.М. Хаматханова, Н.В. Машинец,
    Ю.В. Жиркова, Е.Н. Врублевская. «Диагностика и хирургическое лечение мультикистоза почек у новорожденных». Материалы 2 Всероссийского Конгресса. Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии. Москва, 24–27 ноября 2009, стр.138–139.
  19. С.Г. Врублевский, А.И. Гуревич, Е.Н. Врублевская, Л.Б. Меновщикова,
    С.Л. Коварский, И.Н. Корзникова. «Современная диагностика и тактика лечения при пиелоэктазии у детей». «Фундаментальные исследования в уронефрологии». Материалы Российской научной конференции с международным участием. Саратов, 2009, стр.70–72.
  20. Ю.Л. Подуровская, Ю.И. Кучеров, Е.Н. Врублевская, Н.В. Машинец. «Клинические наблюдения хирургического лечения мультикистоза почек у новорождённых». // Детская хирургия – 2009 – №1 – стр. 54–56.
  21. Е.Н. Врублевская, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский, Н.А. Аль-Машат, А.И. Гуревич, Е.В. Феоктистова, Г.С. Поддубный. «Выбор тактики лечения пациентов с мультикистозной дисплазией». Материалы к 6 Региональной научно-практической конференции. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе».  Практическая медицина № 8 (40). – Казань, 2009, С. 23–24.
  22. Заявка №2009140817 «Способ дифференциальной диагностики чашечковых дивертикулов и солитарных кист почек у детей». Опубликовано в официальном бюллетене Российского агентства по патентам и товарным знакам (Роспатент) «Изобретения и полезные модели» 10.12.2010 № 1004.
  23. Е.Н. Врублевская, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский,  А.И. Гуревич,
    Е.В. Феоктистова, Г.С. Поддубный. «Хирургическое лечение дивертикула почечной чашечки у девочки 5 лет». // Детская хирургия – 2010. – № 1. – С. 51–53.
  24. Е.Н. Врублевская, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский,  А.И. Гуревич,
    Е.В. Феоктистова, Г.С. Поддубный.  «Современные аспекты ведения больных с мультикистозом почек». // Детская хирургия. – 2010. – № 2. – С. 35–37.
  25. Е.Н. Врублевская, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский,  А.И. Гуревич,
    Е.В. Феоктистова, Г.С. Поддубный. «Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и методах лечения солитарной кисты почки у детей». // Детская хирургия. – 2010. – № 2. – С. 39–43.
  26. Е.Н. Врублевская, М.В. Левитская, Л.Б. Меновщикова, Н.В. Голоденко, Е.В. Феоктистова. «Предварительное отведение мочи с использованием малоинвазивных технологий у новорожденных с обструктивными уропатиями». // Вестник РГМУ. – 2010. – Специальный выпуск  № 3. – С. 28.
  27. Е.Н. Врублевская, Ю.Л. Подуровская, Е.М. Хаматханова. «Оптимизация тактики ведения новорожденных с  кистозной дисплазией почек». // Вестник РГМУ. – 2010. – Специальный выпуск  № 3. – С. 37–38.
  28. Е.Н. Врублевская, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский,  А.И. Гуревич,
    Е.В. Феоктистова, Г.С. Поддубный.  «Мультикистозная дисплазия почек (клиническая картина, диагностика, тактика лечения)». // Вопросы практической педиатрии. – 2010. – Том 5. – №3. – С. 52–55.
  29. Е.Н. Врублевская, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский,  А.И. Гуревич,
    Е.В. Феоктистова, Г.С. Поддубный. «Диагностика и лечебная тактика при солитарных кистозных поражениях почек у детей». // Андрология и генитальная хирургия. – 2010. – №2. – С. 92–93.

Список сокращений

АД                – артериальное давление

АДПКБ        – аутосомно-доминантная поликистозная болезнь

АПФ                – ангиотензинпревращающий фермент

ДУЗИ                – диуретическое ультразвуковое исследование

ИВГ                – индекс времени гипертензии.

ИДМ                – импульсно-волновая допплерометрия

КТ                – компьютерная томография

МРТ                – магнитно-резонансная томография

МСКТ        – мультиспиральная компьютерная томография

ПМР                – пузырно-мочеточниковый рефлюкс

РИИ                – радиоизотопное исследование

СМАД        – суточное мониторирование артериального давления

УЗИ                – ультразвуковое исследование

ЦДК                – цветное допплеровское картирование

ХПН                – хроническая почечная недостаточность

EGF                – эпидермальный фактор роста

IR                        – индекс резистентности

TGF                – трансформирующий фактор роста







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.