WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Дробязгин Евгений Александрович

ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

БОЛЕЗНЕЙ ИСКУССТВЕННОГО ПИЩЕВОДА

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

                                                       

Новосибирск – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук                        Чикинев Юрий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, академик РАМН

Заслуженный деятель науки                        Черноусов Александр Федорович

доктор медицинских наук, профессор

член-корреспондент РАМН                        Дамбаев Георгий Цыренович

доктор медицинских наук                        Анищенко Владимир Владимирович

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук Российский научный центр хирургии имени академика Б. В. Петровского РАМН (г. Москва)

Защита диссертации состоится «____» ______________2011 г.  в  «  » часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан « » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                                        М. Н. Чеканов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы. Поиск путей улучшения хирургического лечения заболеваний пищевода до настоящего времени остается важной медико-социальной проблемой. Несмотря на все совершенствующиеся методы диагностики и лечения, среди доброкачественных поражений пищевода существуют состояния, которые требуют выполнения пластики пищевода. Это относится к таким заболеваниям, как стриктуры вследствие воздействия химических агентов на стенку пищевода (ожоги различными прижигающими жидкостями, гастроэзофагеальный рефлюкс), нервно-мышечные заболевания пищевода, гигантские доброкачественные опухоли пищевода [Алиев М. А. и соавт., 2005; Жерлов Г. К. с соавт., 2005; Касумов Н. А., 2007; Джафаров Ч. М., Джафаров Э. Ч., 2007; Черноусов А. Ф. и др., 2008; Аллахвердян А. С. и др., 2008; Khan A. Z. et al., 2008; Chirica M. et al., 2010].

В настоящее время для замещения пищевода и восстановления перорального приема пищи используются толсто- или тонкокишечная пластика, пластика желудком (целым или желудочным стеблем, сформированным по ходу большой кривизны желудка) [Аллахвердян А. С., Мазурин В. С., 2005; Лобачев Р. С, Жерлов Г. К., 2008; Черноусов А. Ф. и соавт. 2008; Чернявский А. А., Рыжов М. К., 2008; Скворцов М. Б. и соавт., 2009]. При невозможности использования желудка в качестве пластического материала применяется толсто- или тонкокишечная пластика. Как правило, предпочтение отдается одному виду эзофагопластики. Причина этого кроется в опыте клиники, что не всегда обуславливает правильный выбор метода эзофагопластики.

Основная масса пациентов, которым выполняются данные вмешательства, как правило, является людьми трудоспособного возраста и имеет большую продолжительность жизни, поэтому основным критерием эффективности выполненного оперативного вмешательства являются отдаленные результаты функционирования искусственного пищевода [Верещако Р. И., 2008; Knezevic J. D. et al., 2007; Adhajazadeh M. et al., 2009].

Выше изложенное диктует необходимость более тщательного выбора способа операции и вида эзофагопластики с учетом изучения функциональных особенностей и морфологических характеристик трансплантата в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде [Зубарев П. Н., Трофимов В. М., 2005; Черноусов А. Ф. и др., 2008; Скворцов М. Б. и соавт., 2009; de Delva P. E. et al., 2008; Scheepers J. J. et al., 2009].

У части пациентов, перенесших пластику пищевода, развиваются патологические состояния, объединяемые в группу болезней искусственного пищевода. Частота возникновения болезни искусственного пищевода нередко зависит от способа эзофагопластики и не имеет тенденции к уменьшению. Болезни искусственного пищевода возникают от 10 % до 50 % после эзофагопластики [Черноусов А. Ф., 2000, 2008; Дурлештер В. М и др., 2008; Cheng B. C. et al., 2007; Dhir R. et al., 2008].

По данным ряда авторов [Булынин В. В., 2008; Черноусов Ф. А. и соавт., 2008; Мустафин Д. Г. и соавт., 2008; Дурлештер В. М, Мурашко Д. С., 2010; Kinoshita Y. et al., 2009; Chirica M. et al., 2010], в отдаленном периоде до 47 % пациентов нуждаются в различных вмешательствах на искусственном пищеводе, что существенно снижает качество их жизни.

В большинстве публикаций [Черноусов А. Ф и соавт., 2005; Дурлештер В. М, Мурашко Д. С., 2010; Liu Y. C. et al., 2007; Pavlovics G. еt al., 2006; Zhao D. еt al., 2009] внимание уделяется оперативным вмешательствам по созданию искусственного пищевода при незавершенной эзофагопластике, хирургической коррекции патологических состояний после эзофагопластики, но эндоскопические методы диагностики и лечения патологии искусственного пищевода остаются малоосвещенными. В связи с этим недостаточно изучены клинико-эндоскопические эквиваленты болезней искусственного пищевода, не сложилось единое представление об изменениях, возникающих в функционирующем органе-трансплантате.

Важным моментом, показывающим эффективность выполненного оперативного вмешательства, является изучение уровня качества жизни пациентов. В отечественной и зарубежной литературе публикаций по данной проблеме немного [Батаев С.-Х. М и др., 2002; Исаков Ю. Ф. и соавт., 2003; Мустафин Д. Г. и др., 2008; Schneider l., et al., 2010].

Для разработки тактики диспансеризации пациентов с искусственным пищеводом, наблюдения и составления алгоритма обследования и лечения, превентивных и реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни больных после эзофагопластики, необходим мно­госторонний клинический и инструментальный анализ этих состояний, включающий и патоморфологическое исследование трансплантата. Нет единой концепции применения тех или иных методов диагностики при болезнях искусственного пищевода, отсутствует единое определение понятия болезни искусственного пищевода, его классификация.

Изложенные положения определяют цель и задачи данного исследования.

Цель исследования. Улучшение результатов диагностики, профилактики и лечения пациентов с болезнями искусственного пищевода.

Основные задачи исследования

1.        Произвести комплексную клинико-рентгенологическую и эндоскопическую оценку изменений искусственного пищевода, сформированного из толстой кишки.

2.        Произвести комплексную клинико-рентгенологическую и эндоскопическую оценку изменений искусственного пищевода, сформированного из желудочной трубки.

3.        Оптимизировать использование эндоскопического исследования и лечение по срокам и объему вмешательства для лечения и профилактики болезней искусственного пищевода.

4.        Оценить диагностическую ценность эндоскопического ультразвукового исследования в динамике состояния искусственного пищевода в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

5.        Показать преимущества применения видеомедиастиноскопии при экстирпации пищевода по поводу его доброкачественных заболеваниях в сравнении с традиционной методикой экстирпации.

6. Изучить уровень качества жизни пациентов, перенесших эзофагопластику при  доброкачественных заболеваниях пищевода, для обоснования выбора метода эзофагопластики.

7.        Разработать лечебно-диагностический алгоритм для профилактики и лечения болезней искусственного пищевода.

8.        Предложить модифицированное определение болезней искусственного пищевода, дополнить классификацию болезней искусственного пищевода.

Научная новизна

  1. Проведено детальное (клиническое, эндоскопическое, рентгенологическое) исследование искусственного пищевода после эзофагогастропластики, пластики правой и левой половиной ободочной кишки у пациентов, оперированных по поводу доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода. Установлено, что у пациентов основными патологическими состояниями после эзофагопластики являются стеноз анастомоза, астенический синдром, деформация трансплантата.
  2. Впервые проведено эндоскопическое ультразвуковое исследование искусственного пищевода, сформированного из желудочной трубки и левой половины ободочной кишки. Получены данные об особенностях строения эзофагогастроанастомоза при различных способах его формирования и эзофагоколоанастомоза, трансплантата.
  3. Впервые выделены три варианта кровоснабжения трансплантата и  зоны анастомоза (магистральный, рассыпной, смешанный), позволяющие прогнозировать возможность возникновения его стеноза в послеоперационном периоде.
  4. Показаны преимущества видеоассистированной медиастиноскопической экстирпации пищевода при хирургическом лечении больных доброкачественными заболеваниями пищевода по сравнению с традиционной экстирпацией пищевода.
  5. Впервые проведена оценка уровня качества жизни пациентов после эзофагопластики при помощи опросников SF-36 и GIQLI, показывающая преимущество экстирпации пищевода с эзофагогастропластикой по сравнению с  эзофагоколопластикой.
  6. Разработаны дополнения к классификации болезней искусственного пищевода.
  7. Разработан способ эзофагопластики двумя кожно-мышечными лоскутами на питающих ножках (положительное решение на изобретение 2010 113 895, приоритет от 08.04.2010).

Практическая значимость

1.        Разработан и внедрен в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм диагностики у пациентов после эзофагопластики с протоколом эндоскопического исследования.

2.        Внедрение видеоассистированной экстирпации пищевода при его доброкачественных заболеваниях позволило уменьшить время операции, снизить количество интра- и послеоперационных осложнений.

3.        По результатам исследования уровня качества жизни пациентов после эзофагопластики отмечены  лучшие результаты качества жизни у пациентов после эзофагогастропластики, чем у пациентов после колопластики.

  1. Обосновано применение в клинической практике специализированных отделений, занимающихся лечением пациентов с патологией пищевода, видеомедиастиноскопической экстирпации пищевода при хирургическом лечении его доброкачественных заболеваний.
  2. Выделены три типа кровоснабжения трансплантата и, что более значимо, зоны проксимального анастомоза, показывающие, что при рассыпном типе кровотока в зоне проксимального анастомоза количество стенозов значительно меньше, чем при магистральном, что позволяет в более ранние сроки выделить группу риска возникновения стеноза, проводить наблюдение и эндоскопические лечение у этих пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Для желудочного трансплантата характерным является появление смешанной или атрофической гастропатии. Для толстокишечного трансплантата характерным является появление воспаления трансплантата, его деформация и провисание с задержкой пищевых масс в его просвете. Желудочный трансплантат в меньшей степени подвержен патологическим изменениям.
  2. Эндоскопические методы диагностики являются обязательными у  всех пациентов в сроки 1, 3, 6, 12 месяцев и далее 1 раз в год после эзофагопластики, поскольку позволяют установить или уточнить характер изменений анастомоза(ов), трансплантата, своевременно диагностировать патологические изменения трансплантата. При невозможности выполнения эндоскопического вмешательства должен быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении.
  3. Видеоассистированная медиастиноскопическая экстирпация пищевода является методом выбора при его доброкачественных заболеваниях.
  4. Уровень качества жизни пациентов после эзофагогастропластики значимо выше, чем у пациентов после эзофагоколопластики.
  5. Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищеводных анастомозов и трансплантата в послеоперационном периоде позволяет прогнозировать возможный стеноз анастомоза.
  6. Применение при лечении стенозов пищеводных анастомозов его бужирования и последующей дилатации уменьшает частоту возникновения рестеноза на 44 %.
  7. Предложенные алгоритмы диагностики и лечения пациентов после эзофагопластики улучшают результаты диагностики и лечения пациентов с болезнями искусственного пищевода. Методы профилактики болезней искусственного пищевода позволяют улучшить ближайшие и отдаленные результаты эзофагопластики.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XII симпозиуме Японо-Российского медицинского обмена (Красноярск, 2005), на XV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2005), на Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Б. А. Вицына (Новосибирск, 2006) на XI, XII, XIII, XIV международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, 2007, 2008, 2009, 2010), на XIII, XIV, XV, XVI Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2007, 2008, 2009, 2010), на Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндоскопии» (Казань, 2008), на VII Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2008), на I международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию академика Б.В. Петровского (Москва, 2008), на Заседании Новосибирского областного хирургического общества (Новосибирск, 2008), на I Всероссийском съезде хирургов-гастроэнтерологов «Актуальные вопросы современной гастроэнтерологии» (Геленджик, 2008), на III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009), на 20-м расширенном пленуме проблемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН (Ярославль, 2009), на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.А. Русанова (Санкт-Петербург, 2009), на III международном молодежном медицинском конгрессе к 160-летию академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2009), на Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2010), на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010) и на совместном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии, госпитальной хирургии, детской хирургии лечебного факультета, кафедры хирургии Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета (ФПК и ППВ НГМУ) (Новосибирск, 2010).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск-Главный АОА «РЖД» (г. Новосибирск), Центра новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАМН. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета, кафедры хирургии ФПК и ППВ НГМУ, при подготовке врачей при специализации по хирургии, эндоскопии, торакальной хирургии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 научных работ, из них 23 – в журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций материалов диссертационных исследований, и 2 монографии в соавторстве. Разработан способ эзофагопластики двумя кожно-мышечными лоскутами на питающих ножках (положительное решение на изобретение 2010 113 895, приоритет от 08.04.2010).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав описаний собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя; содержит 42 таблицы и 72 рисунка. Библиографический указатель включает 411 работ (150 отечественных и 261 зарубежных авторов).

Личное участие автора. Автором сформулирована концепция работы, составлен план её выполнения, лично и с его участием выполнено большинство эндоскопических исследований и эндоскопических вмешательств у пациентов после эзофагопластики. Автор принимал участие в реконструктивных вмешательствах у пациентов с доброкачественными стенозирующими заболеваниями пищевода, выполнял этап видеомедиастиноскопии более чем у 50 % прооперированных пациентов.

Автором оценивались все первичные данные по проведенным исследованиям, включая инструментальные методы диагностики, лично собран клинический материал, произведена его статистическая обработка и анализ полученных результатов. Опубликованные работы написаны автором или при непосредственном его участии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данное исследование одобрено этическим комитетом Государственной Новосибирской областной клинической больницы (ГБУЗ НСО «ГНОКБ»), протокол № 31 от 11.12.2008 г.

Дизайн исследования. В основу работы положены результаты ретроспективного и проспективного анализа историй болезни пациентов, находившихся на лечении в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ» в клинике кафедры госпитальной хирургии с доброкачественными заболеваниями пищевода и кардии за период с января 1995 до августа 2010 год, обследования и лечения пациентов после эзофагопластики, находившихся в клинике в этот же период времени.

Критерии включения в исследование: 1) доброкачественные заболевания пищевода и кардии (рубцовые послеожоговые и пептические стриктуры пищевода, ахалазия пищевода IV стадии или III стадии в сочетании с дивертикулом нижней трети пищевода, пищевод Барретта), потребовавшие оперативного лечения – эзофагопластики; 2) пациенты после эзофагопластики или с подозрением на болезнь искусственного пищевода по данным анамнеза или результатов обследования в других лечебных учреждениях.

Критерии исключения из исследования: 1) рак пищевода или его обнаружение по данным послеоперационного патоморфологического исследования удаленного пищевода; 2) отказ пациента от обследования в послеоперационном периоде, что не позволяло провести оценку состояния искусственного пищевода.

За данный период ЭП при доброкачественных заболеваниях пищевода, согласно критериям включения, выполнена 157 пациентам (мужчин – 98 (62,42 %), женщин – 59 (37,58 %). Возраст пациентов от 16 до 69 лет, в среднем (43,94 ± 12,15) лет.

Количественный состав пациентов в зависимости от нозологии представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от заболевания

Диагноз до операции

Всего больных

n

%

Рубцовое послеожоговое сужение пищевода

116

73,88

Пептическая стриктура пищевода

9

5,73

Ахалазия пищевода

32

20,38

Всего

157

100

Данные о характере выполненных оперативных вмешательств представлены в таблице 2.

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств, проведенных пациентам

Вид выполненного оперативного вмешательства

Всего больных

n

%

Экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой

79

50,31

Субтотальная шунтирующая эзофагоколопластика левой половиной ободочной кишки.

74

47,13

Экстирпация пищевода с пластикой левой половиной ободочной кишки

4

2,54

Всего

157

100

Видеомедиастиноскопия при экстирпации пищевода выполнялась у 21 пациента при помощи эндовидеодиссектора для выделения пищевода компании «Karl Storz» (Германия). В зависимости от метода формирования ЭГА, после экстирпации пищевода пациенты разделены на 2 группы: формирование ЭГА ручным способом (53); формирование ЭГА при помощи сшивающего аппарата (26 пациентов).

В сроки от 1 месяца до 15 лет после операции обследованы 137 (87,26 %) пациентов. Дополнительно под наблюдением находилось 10 пациентов в возрасте от 15 до 68 лет, оперированных в других лечебных учреждениях (срок от 2 до 44 лет после ЭП). Распределение пациентов в зависимости от способа  эзофагопластики представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение пациентов по способу эзофагопластики

Вид выполненного оперативного вмешательства

Всего больных

n

%

Экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой

69

46,93

Экстирпация пищевода с пластикой толстой кишкой

3

2,04

Субтотальная шунтирующая эзофагоколопластика левой половиной ободочной кишки

68

46,25

Эзофагопластика правой половиной толстой кишкой с сегментом подвздошной

6

4,08

Пластика тонкой кишкой

1

0,68

Всего

147

100

Методы клинического, лабораторного и инструментального исследования. Рентгенологическое исследование выполнялось на рентгеновской установке фирмы «Siemens» (Германия) с цифровой обработкой изображения. Оценивался акт глотания, уровень наложения пищеводного анастомоза (ЭГА, ЭКА), дистальный анастомоз (после ЭКП) их состояние, положение, проходимость искусственного пищевода, его форма, размеры и время эвакуации из него.

Эндоскопическое исследование проводилось с использованием аппаратов GIF xP 20, GIF xQ 30, GIF xQ 40 либо V 70 («Olympus», Япония) с цифровой обработкой изображения. У 41 пациента проводился забор биоптата для патоморфологического исследования (после ЭГП  из желудочной трубки и ЭГА, после ЭКП биопсии подвергались оба анастомоза искус­ственного пищевода (ЭКА и КГА) и слизистая трансплантата).

Ультразвуковое исследование пищеводных анастомозов и трансплантата (к. м. н. В. Г. Куликов, Центр новых медицинских технологий НИИ химической биологии и фундаментальной медицины СО РАМН) выполнялось эндоскопическим ультрасонографом на базе эндоскопа PENTAX EG 3870 («Pentax», Япония) с конвексным датчиком 5 – 15 МГц. Метод регистрации УЗИ-аппарат стационарный экспертного класса HITACHI EUB 8500 с интегрированным компьютером класса Pentium IV (GE Medical Systems – Kretztechnik GmbH & CО OHG, Австрия).





Методы патоморфологического исследования биоптатов. Подготовка препаратов и светооптическая микроскопия выполнялись в НИИ региональной патоморфологии СО РАМН, проф. Г. А. Лапий и к. м. н. И. Е. Судовых (директор проф. Л. М. Непомнящих). Биоптаты слизистой оболочки искусственного пищевода и анастомозов помещали в охлажденный 4 % раствор параформальдегида на фосфатном буфере Миллонига (pH 7,2–7,4) с последующей нарезкой материала на фрагменты для световой микроскопии. Для выполнения световой микроскопии фрагмент ткани фиксировали при комнатной температуре в 10 % растворе нейтрального формалина в течение 24 ч. Далее следовали обезвоживание и заливка в парафин по общепринятой схеме. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса, по ван Гизону с окраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставили ШИК-реакцию с докраской препарата азур-эозином. Для выявления Helicobacter pylori препараты красили по Гимзе.

Оценка качества жизни после эзофагопластики проведена у 55 пациентов в отдалённом послеоперационном периоде после эзофагопластики (от 1 года до 13 лет). В качестве опросника использовались: «MOS 36–item Short-Form Health Survey» (SF-36) и анкета GIQLI – Gastrointestinal Quality Of Life Index.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью программ SPSS 11.5, Statistica 7.0, MS Excel из пакета MS Office 2003 и 2007.

Распределение показателей в группах проверено на нормальность с использованием критерия Шапиро-Уилка. Значения представлены в виде М ±  (М – среднее значение показателей в исследуемой группе; – среднеквадратическое отклонение). Для оценки достоверности различий показателей в группах использовали t-критерий Стьюдента. Статистическая обработка материала непараметрическим методом проводилась с вычислением критерия χ2. В том случае, если частота хотя бы в одной ячейке таблицы ожидаемых частот была меньше или равна 5, то для сравнения частот качественного показателя в двух независимых группах использовали точный критерий Фишера (ТКФ).

Для парных сравнений в группах и оценки взаимного влияния признаков использованы критерии Краскела-Уоллиса, Манна-Уитни. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принят равным 0,05. Характеристики выборок представлены в виде медианных значений с интерквантильными размахами 25 % и 75 %.

Графическое представление результатов осуществлено программами SPSS 11.5, Statistica 7.0, MS Excel из пакета MS Office 2003 и 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная характеристика жалоб, предъявляемых пациентами после ЭП левой половиной толстой кишки и желудочной трубкой, представлена в таблице 4.

Большее количество жалоб и их специфичность отмечена у пациентов после ЭКП. Такие жалобы как «вздутие на шее», боли в эпигастральной области и по ходу искусственного пищевода отмечены только у пациентов после ЭКП (р < 0,05). Жалобы на нарушение функционирования ИП (гипотония, регургитация) реже встречались у пациентов после ЭГП (р = 0,00001, p = 0,0466) соответственно.

Обращает внимание способность толстокишечного трансплантата к деформации (p = 0,0010). Во всех  наблюдениях отмечалась S-образная деформация толстокишечного трансплантата, расположенного в переднем средостении с замедлением прохождения бариевой взвеси с максимальной задержкой до 36 часов. Реже рентгенологические изменения (провисание, рефлюксы) были выявлены у пациентов после ЭГП (р < 0,01).

Таблица 4

Основные жалобы пациентов после эзофагопластики

Жалобы

Желудочная трубка

(n = 69)

Толстая

кишка

(n = 71)

Критерий

Р

Дисфагия

23

21

χ2 = 0,12

0,7296

Демпинг-синдром

11

5

χ2 = 2,18

0,1401

Тяжесть в эпигастральной области

7

7

χ2 = 0

0,9594

Вздутие на шее

6

ТКФ

0,0196

Рефлюкс

9

10

χ2 = 0,02

0,8753

Боли в эпигастральной области

5

ТКФ

0,0371

Боли по ходу искусственного

пищевода

5

ТКФ

0,0371

Гипотония трансплантата

3

34

χ2 = 18,56

0,00001

Регургитация

2

9

χ2 = 3,96

0,0466

Наиболее значимые рентгенологические изменения представлены в таблице 5.

Таблица 5

Рентгенологические изменения у пациентов после ЭП

Рентгенологические изменения

Желудочная трубка

n = 69

Толстая

кишка

n = 71

Критерий

Р

Стеноз проксимального анастомоза

22

20

χ2 = 0,12

0,7249

Провисание

11

ТКФ

0,0009

Деформация

1

15

χ2 = 10,75

0,0010

Рефлюкс

3

20

χ2 = 10,52

0,0012

Основные эндоскопические изменения, выявленные у пациентов после эзофагопластики, представлены в таблице 6.

Наибольшая выраженность и специфичность эндоскопических изменений после ЭП выявлена у пациентов после ЭКП. Деформации чаще подвержен кишечный трансплантат, проведенный загрудинно при СШЭКП. Можно выделить два основных причины деформация: 1) гипотония кишечной петли, обусловленная ее денервацией  при выделении и перемещении в переднее средостение; 2) расположение трансплантата в клетчатке переднего средостения, которая достаточно «податлива» при давлении пищи, продвигающейся в гипотоничной кишечной петле. Клетчатка переднего средостения не может ограничивать отклонение и деформацию трансплантата.

Таблица 6

Эндоскопические изменения, выявляемые у пациентов после ЭП

Эндоскопические изменения

Желудочная трубка

n = 69

Толстая кишка

n = 71

Критерий

Р

Стеноз проксимального

соустья

27

23

χ2 = 0,33

0,5671

Рефлюкс желчи

24

17

χ2 = 1,09

0,2973

Воспалительные изменения слизистой (трансплантит)

19

24

χ2 = 0,34

0,5583

Язва трансплантата

-

3

ТКФ

0,1358

Деформация трансплантата

1

13

χ2 = 9,12

0,0025

Гипотония трансплантата

-

31

ТКФ

0,00001

С целью более детального изучения эндоскопических изменений, возникающих в трансплантате в различные сроки после ЭП, проведена обработка протоколов эндоскопического исследования 41 пациента после ЭГП и 39 –после ЭКП. Пациенты обследованы у нас в клинике в примерно равные сроки после операции (через 1, 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев) после ЭГП и (через 1, 3, 6, 12, 36 и 60 месяцев) после ЭКП.

Обнаружено, что с течением времени после ЭГП уменьшается число пациентов с нормальной слизистой трансплантата и увеличивается с атрофией или смешанным характером гастропатии (статистически значимые различия выявляются в сроки 1 года и более после ЭП) (p < 0,05). Число пациентов с очаговой гастропатией трансплантата несколько увеличивается (к 3 месяцу после операции), но с 6 месяца после ЭП число пациентов уменьшается (статистически значимые различия прослеживаются в сроки 2 лет и более после ЭП) (p < 0,05).

В течение времени наблюдения после ЭКП увеличивается число пациентов с гиперемированной слизистой трансплантата, что связано с деформацией просвета искусственного пищевода и задержкой жидкости и пищевых масс в его просвете (разница статистически значима к 5 году (p < 0,05). Происходит деформация трансплантата: к 5 году после ЭП количество пациентов с деформацией составило уже 1/3 от числа обследуемых пациентов (разница статистически значима в течение всего срока наблюдения (p < 0,05). Сглаженность гаустрации присутствует у 2 пациентов уже через 1 месяц после ЭП (разница статистически значима к 1 году (p < 0,05). Увеличивается число пациентов, при обследовании которых выявлены пищевые массы в просвете искусственного пищевода (разница статистически значима к 1 году (p < 0,05). По-видимому, деформация толстокишечного трансплантата является естественной в течение времени его функционирования, но при этом нарушается его пищевопроводная функция.

Можно отметить, что после ЭГП состояние пациентов улучшается по мере увеличения сроков с момента выполненной операции. У пациентов после ЭКП, вне зависимости от вида пластики,  отмечается  усугубление проявлений патологических состояний с увеличением срока, прошедшего после операции. В сроки более 2 лет у 35 % – 40 % пациентов ухудшается его функционирование трансплантата за счет проявлений рефлюкса, развития гипотонии и деформации трансплантата, что может привести к нарушениям его проходимости с возникновением полной непроходимости ИП и потребовать резекции трансплантата с сохранением его кровоснабжения или дренирующим вариантам операций.

Патоморфологическое исследование биоптатов искусственного пищевода после ЭГП позволило выделить атрофически-склерозирующие изменения, проявляющиеся атрофией различной степени выраженности фундальных желез в сочетании с утолщением мышечной пластинки и значительным склерозом стромы, выраженные в сроки более 1 года после операции. При исследовании биоптатов искусственного пищевода после СШЭКП отмечено, что в слизистой оболочке толстой кишки преобладали пролиферативно-катаральные изменения, характеризующиеся признаками пролиферации эпителия либеркюновых крипт с гиперплазией бокаловидных клеток на фоне перманентной лимфоплазмоцитарной инфильтрации стромы, что связано с условиями функционирования и соответствует клинико-эндоскопическим изменениям, проявляющимся в сроки более 1 года после ЭКП.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ИСКУССТВЕННОГО ПИЩЕВОДА

Все вмешательства были разделены на 2 группы: 1 группа – эндовидеохирургические вмешательства; 2 группа – «открытые» хирургические вмешательства.

Эндовидеохирургические вмешательства при патологии искусственного пищевода выполнены 59 пациентам. Общие сведения о характере выполненных вмешательств представлены в таблице 7. В таблицу не включены 3 пациента со стенозом эзофагоэнтероанастомоза после пластики пищевода правой половиной ободочной кишки с участком подвздошной. Части пациентов проводилось несколько видов эндоскопических вмешательств.

Таблица 7

Эндовидеохирургические вмешательства, выполненные при патологии искусственного пищевода

Вид вмешательства

ЭГП

ЭКП

Бужирование и (или) дилатация анастомоза

27

23

Пилородилатация

4

Торакоскопическая стволовая ваготомия

3

Стентирование искусственного пищевода

1

Бужирование искусственного пищевода

1

Бужирование пищевода

1

Эндоскопическая полипэктомия из ДПК

1

Всего

33

28

Эндоскопические вмешательства при стенозах пищеводных анастомозов проведены у 54 пациентов (26 мужчин, 28 женщин) в возрасте от 18 до 66 лет. Средний возраст 45,03 ± 13,86 лет.

Со стенозом проксимального анастомоза было 52 пациента (стеноз ЭГА – 27, ЭКА – 23, со стенозом эзофагоэнтероанастомоза – 2). У 5 пациентов был стеноз дистального соустья (КГА) (у 3 – с сочетанием со стенозом проксимального соустья). У 61,5 % пациентов дисфагия появилась в течение первых шести месяцев после операции (14 – в течение первого месяца, 12 – в течение первых  2 – 3 месяцев), у 18 дисфагия появилась через 7 – 12 месяцев после операции, у 3 – свыше 1 года. У 1 пациентки стеноз анастомоза вновь возник после выполнения его реконструкции. У 15 пациентов (28,84 %) со стенозом проксимального анастомоза стенозу предшествовала его несостоятельность (р > 0,05).

Выявлено меньшее число несостоятельностей ЭГА у пациентов после ЭГП (8 из 53 при стандартном против 0 из 26 при степлерном способе (ТКФ; Р = 0,0504), его формирования и стенозов анастомоза (20 из 53 при стандартном против 7 из 26 при степлерном способе (χ2 = 0,46; Р = 0,336).

При эндоскопическом исследовании (первичное обращение): стеноз 1-й степени выявлен у 4, 2-й степени – у 12, 3-й степени – у 27, 4-й степени – у 11 пациентов.

Распределение пациентов в зависимости от вида эндоскопического вмешательства представлено в таблице 8.

Таблица 8

Виды инструментального расширения просвета анастомоза

Вид анастомоза

Бужирование

Бужирование+дилатация

Дилатация

Количество

ЭГА

9

16

2

27

ЭКА

14

8

1

23

ЭЭА

2

2

КГА

5

5

Результаты эндоскопического лечения стенозов пищеводных анастомозов представлены в таблице 9.

Таблица 9

Результаты эндоскопического лечения стенозов пищеводных анастомозов

Характер лечебного пособия

Число больных

Результаты лечения

Полный клинический эффект

Рецидив стеноза анастомоза

Бужирование

23

8

15

Бужирование + дилатация

24

19

5

Дилатация

3

3

1

Ближайшие результаты эндоскопических вмешательств у пациентов со стенозами проксимальных пищеводных расценены как хорошие и удовлетворительные. Эффективность инструментального расширения анастомозов составила 100 % случаев. Рестеноз проксимального анастомоза после первого курса лечения возник у 21 (40,38 %) пациента, что потребовало повторных курсов эндоскопического лечения в сроки от 2 недель до 1 года (от 1 до 6 курсов). Меньшее число рестенозов возникало при сочетанном использовании бужирования и баллонной гидродилатации анастомоза по сравнению с бужированием анастомоза (ТКФ, р = 0,048).

У 52 пациентов со стенозом проксимального анастомоза удалось добиться стабилизации просвета в зоне анастомоза. У 1 пациента проведены неоднократные сеансы бужирования анастомоза без эффекта. Выполнена реконструкция анастомоза.

У всех пациентов после ЭКП со стенозом дистального анастомоза ближайшие результаты расценены как хорошие. В течение 1 – 3 курсов эндоскопического лечения достигнут стойкий эффект.

Первый год после ЭП является критическим по развитию стеноза соустья, поскольку именно в течение первого года наблюдается возникновение стеноза анастомоза у большинства пациентов. При раннем выявлении и своевременном эндоскопическом лечении однократное вмешательство может быть достаточным для стойкого восстановления проходимости анастомоза и перорального питания.

Нами разработан алгоритм лечения пациентов со стенозами проксимального соустья,  представленный на рисунке 1.

Рис. 1. Алгоритм при рубцовых стенозах пищеводных анастомозов

Эндоскопическое лечение пилороспазма. Всем пациентам (4) проведен курс эндоскопической баллонной дилатации привратника дилататорами 20 мм и 30 мм (4 – 5 сеансов за время госпитализации) с хорошим эффектом после 1-го курса у 3 и после 2-го – у 1 пациента. После проведения курса лечения нарушения эвакуации не отмечено (не превышало 2 – 3 часов).

У 3 пациентов хороший клинический эффект получен после 1 курса лечения. При обследовании в сроки более 2 лет после проведения лечения рецидива заболевания не отмечено. Повторный курс пилородилатации проведен одной пациентке через 2 месяца после первого курса лечения с хорошим положительным эффектом.

Восстановление проходимости собственного пищевода после эзофагоколопластики проведено у 1 пациентки, оперированной по поводу рубцового сужения пищевода (пластика правой половиной ободочной кишки с фрагментом подвздошной с эзофагоэнтероанастомозом «бок в бок», без «выключения» собственного пищевода из пассажа пищи). ЭП была выполнена ранее, чем через 1 месяц после получения ожога. Попыток бужирования пищевода не проводилось. Длина сформированного трансплантата изначально была избыточной, что потребовало выполнения его резекции через 1 год и 2 месяца после выполненной эзофагопластики, но и операция не привела к улучшению функционирования искусственного пищевода и самочувствия пациентки. Через 2 года и 7 месяцев после пластики выявлено «провисание» трансплантата в нижней его части с частичным нарушением его проходимости. Проведен курс эндоскопического расширения рубцово суженного пищевода с хорошим клиническим эффектом. При осмотре в течение 7 лет проходимость пищевода без особенностей.

Эндоскопическая диагностика и лечение язв толстокишечного трансплантата после шунтирующей эзофагопластики. У 3 пациентов с язвами толстокишечного трансплантата (1 – в зоне КГА, 2 – в наданастомозном участке на 1 – 2 см выше дистального анастомоза), несмотря на проводимую консервативную терапию, иссечение язвы с реконструкцией анастомоза, не удалось улучшить состояние пациентов. Всем пациентам  выполнена торакоскопическая стволовая ваготомия. В 2 из 3 наблюдений удалось добиться заживления язв. Отдаленный результат изучен у всех 3 пациентов (в максимальном наблюдении 8 лет). В 1 наблюдении через 1 год после операции возник рецидив язвы, что потребовало иссечения язвы с реконструкцией КГА, но через 1 год при обследовании вновь выявлен рецидив язвы с деформацией просвета искусственного пищевода и «провисанием» наданастомотического участка трансплантата.  Отдаленный результат лечения признан удовлетворительным у 2 пациентов. При обследовании рецидива заболевания не  обнаружено, указывая, что рефлюкс агрессивного желудочного содержимого в искусственный пищевод не является ведущей причиной в патогенезе возникновения язв трансплантата.

Нами разработан алгоритм лечения пациентов с язвами толстокишечного трансплантата после шунтирующей эзофагоколопластики, представленный на рисунке 2.

Рис. 2. Алгоритм при язвах толстокишечного трансплантата после субтотальной шунтирующей эзофагоколопластики

Основным способом лечения доброкачественных пищеводно-респираторных свищей, безусловно, является их хирургическое лечение. В случае невозможности ликвидации свища, как временная мера для предоперационной подготовки возможно выполнение эндопротезирования  с использованием саморасправляющегося стента, что проведено у 1 пациента с хорошим клиническим эффектом.

Восстановление проходимости искусственного пищевода после его ожога путем бужирования по струне-проводнику проведено 1 пациенту с хорошим клиническим эффектом.

«Открытые» хирургические вмешательства при патологии искусственного пищевода выполнены 8 пациентам:  резекция трансплантата при его выраженной деформации с явлениями его частичной непроходимости (1 пациент),  реэзофагопластика (1), устранение диафрагмальной грыжи после экстирпации пищевода (2), реконструкция проксимального соустья после (1), иссечение язв дистального анастомоза и толстокишечного трансплантата с реконструкцией анастомоза (3).

Сегментарная резекция тонкокишечного трансплантата при его деформации, осложненной частичной непроходимостью (1 пациент). Выполнена частичная мобилизация трансплантата, резекция деформированной части с анастомозом «конец-в-конец». При обследовании в сроки до 5 лет после операции проходимость искусственного пищевода без особенностей.

У 15 пациентов после ЭКП левой половиной и у 4 пациентов после ЭКП правой половиной ободочной кишки (в сроки более 3 лет)  зарегистрирована S-образная деформация трансплантата с нарушением пассажа пищи по ИП, что подтверждено рентгенологическим исследованием (выраженная деформация трансплантата с горизонтальными уровнями бариевой взвеси в расширенных петлях искусственного пищевода за счет деформация его рельефа). В 11 наблюдениях имелось провисание дистального участка искусственного пищевода перед КГА с задержкой пищевых масс, маятникообразным движением контрастной взвеси над уровнем анастомоза, что отсутствовало у пациентов после ЭГП.

Реконструкция шейного анастомоза проведена через 1 год после СШЭКП 1 пациенту. Показанием служило отсутствие эффекта от проводимого бужирования анастомоза в течение 1 года. Реконструкция осуществлена по типу «три четверти». Послеоперационный период протекал гладко. Проходимость анастомоза восстановлена, питание через рот без существенных ограничений.

Повторная эзофагопластика выполнена 1 пациенту. Причиной послужил тотальный некроз толстокишечного трансплантата после СШЭКП, выполненной по поводу рубцового послеожогового сужения пищевода и выходного отдела желудка. Учитывая невозможность использования желудка, тонкой и толстой  кишки в качестве пластического материала, ИП создан из 2 кожно-мышечных лоскутов на питающих ножках (положительное решение на изобретение 2010 113 895, приоритет от 08.04.2010). При обследовании после операции жалоб не предъявляет. При рентгеноскопии пищевода, желудка и фиброэзофагоскопии проходимость ИП без особенностей.

Операции по поводу диафрагмальной грыжи выполнены через 1 месяц и 6 лет после экстирпации пищевода с пластикой желудочной трубкой в одном случае и толстой кишкой во втором.

В обоих случаях заболевание было диагностировано лишь при возникновении ущемления грыжи. Сложность диагностики данного состояния, ранее проведенное оперативное вмешательство (экстирпация пищевода) диктуют необходимость динамического наблюдения пациентов после ЭП.

Видеомедиастиноскопия при экстирпации пищевода. Проведено сравнительное изучение ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения 59 пациентов (30 мужчин и 29 женщин в возрасте от 19 до 66 лет (44,0 (35,0; 52,0) лет). По возрасту и полу обе группы больных оказались сравнимы (P > 0,05).

Пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа – сравнения: оперативное лечение проводилось по стандартной методике с дигитальным выделением пищевода под контролем зрения (38 пациентов); 2 группа – основная: оперативное вмешательство выполнялось с использованием эндовидеодиссектора для трансмедиастинального выделения пищевода (21 пациент).

В группе больных при использовании видеомедиастиноскопии получены  по сравнению с группой стандартной экстирпации пищевода статистически значимо лучшие результаты (меньшая продолжительность этапа экстирпации (120,0 (105,0; 140,0) минут против 185,0 (165,0; 205,0) минут (р < 0,01), меньшая продолжительность операции (220,0 (210,0; 250,0) минут против 315,0 (280,0; 205,0) минут (р < 0,01), меньшая интраоперационная кровопотеря (500,0 (350,0; 510,0) мл против 685,0 (600,0; 860,0) мл (р < 0,01). Снижение интраоперационной кровопотери связано с более тщательным гемостазом при использовании видеомедиастиноскопии при экстирпации пищевода.

При использовании видеомедиастиноскопии при экстирпации пищевода в основной группе отмечено статистически значимое (P = 0,013) снижение общего количества экссудата из средостения на 390 мл, чем в группе сравнения (Ме 570,0 мл). При оценке количества отделяемого из средостения в течение первых трех суток после операции его объем в основной группе оказался ниже, чем в группе сравнения: в первые сутки на 22,07 %, на вторые сутки на 26,98 %, на третьи сутки на 66,66 %. Показатели количества отделяемого по дренажу из средостения на вторые и третьи сутки статистически значимы (P < 0,05).

Структура интраоперационных осложнений в зависимости от способа экстирпации пищевода представлена в таблице 10.

Таблица 10

Интраоперационные осложнения при разных методиках

экстирпации пищевода

Интраоперационные осложнения

Группы

Критерий

P

Без видеоподдержки (n=38)

С видеоподдержкой (n=21)

Повреждение медиастинальной плевры, пневмоторакс с одной стороны

15

1

χ2 = 5,23

Р = 0,018

Повреждение медиастинальной плевры, двухсторонний пневмоторакс

7

1

χ2 = 1,7

Р = 0,1861

Повреждение мембранозной части трахеи

1

ТКФ

Р = 0,65

Ранение верхней полой вены

1

ТКФ

Р = 0,65

Ранение непарной вены

2

ТКФ

Р = 0,4262

Кровотечение из сосуда заднего средостения

1

ТКФ

Р = 0,3667

Итого

26

2

χ2 = 7,9

Р = 0,0035

Осложнения, потребовавшие выполнения торакотомии, были у 4 (10,52%) пациентов группы сравнения (1 – повреждение  мембранозной стенки трахеи, 3 – ранение крупных сосудов средостения (2 – непарная вена, 1 – нижняя полая вена). Кровотечение, возникшее при видеоэкстирпации пищевода, остановлено при помощи эндоскопического инструментария. Лучшая визуализация позволила снизить частоту и тяжесть интраоперационных осложнений в группе видеоподдержки. По совокупности осложнений в группе без видеоподдержки осложнения возникали гораздо чаще (26), чем в основной группе (2) (χ2 = 5,93; Р = 0,01).

Распределение послеоперационных осложнений в зависимости от способа экстирпации пищевода представлены в таблице 11.

Таблица 11

Структура осложнений в послеоперационном периоде в зависимости от вида выделения пищевода

Осложнения

Группы

Критерий

P

Без видеоподдержки

(n = 38)

С видеоподдержкой (n = 21)

Несостоятельность

эзофагогастроанастомоза

7

ТКФ

Р = 0,043

Полисегментарная пневмония

3

ТКФ

Р = 0,2819

Парез голосовых складок

1

1

χ2 = 0,17

Р = 0,6765

Тромбоз вен нижних

конечностей

2

ТКФ

Р = 0,4262

Хилоторакс

1

ТКФ

Р = 0,3667

Итого

13

2

χ2 =2,77

Р = 0,0963

При анализе интраоперационных осложнений их большее число отмечено в группе сравнения (P > 0,05). Меньшая травматичность вмешательства позволила снизить частоту осложнений в послеоперационном периоде. Выявлено снижение частоты несостоятельности ЭГА, что может быть связано с меньшей травматизацией пищевода при его выделении и экстирпации (ТКФ, Р = 0,043).

Уменьшилось время нахождения пациентов в отделении реанимации: от 3 до 13 суток (6,0 (5,0; 7,0) в группе сравнения и от 3 до 9 суток (5,0 (4,0; 6,0) в основной группе (р = 0,005).

Более длительное пребывание в стационаре пациентов группы без видеоподдержки обусловлено большим количеством послеоперационных осложнений и их тяжестью (таблица 12).

Таблица 12

Сроки пребывания пациентов после операции и общий койко-день (Me (25 %; 75 %)

Сроки

Без видеоподдержки

(n = 38)

С видеоподдержкой

(n = 21)

P

Время нахождения в стационаре после операции (сутки)

15,0

(12,0; 21,0)

12,0

(10,0; 14,0)

Р = 0,01

Общее время госпитализации (сутки)

28,5

(23,0; 35,0)

24,0

(22,0; 31,0)

Р= 0,158

Результаты эндоскопического ультразвукового исследования искусственного пищевода, сформированного из желудочной трубки. В области ЭГА определялось слияние всех пяти слоев стенки шейного отрезка пищевода и желудочного трансплантата протяженностью от 1,3 до 4,3 см. Протяженность участка слияния в среднем составляла 2,78 (2,15; 3,27) см.

При проведения исследования ЭГА выявлен ряд особенностей в зависимости от способа формирования анастомоза, представленных в таблице 13.

Таблица 13

Данные по протяженности участка слияния слоев стенки и ее

толщине в зависимости от способа формирования (Me (25 %; 75 %)

Показатели

Стандартный способ (n = 16)

Степлерный способ (n = 17)

P

Протяженность слияния слоев стенки (см)

3,0 (2,6; 3,3)

2,55 (1,7; 3,25)

P < 0,05

Толщина стенки (см)

1,15 (0,9; 1,5)

1,0 (0,9; 1,12)

P < 0,05

Выявлены значимо достоверные отличия (P < 0,05) в толщине стенки и протяженности участка слияния слоев при использовании для формирования ЭГА циркулярного степлера.

В зависимости от особенностей кровоснабжения трансплантата и в зоне ЭГА выделены 3 его типа: магистральный, рассыпной и смешанный.

Магистральный (центральный) тип кровоснабжения  характеризуется наличием в стенке анастомоза 1 или 2 кровеносных сосудов, максимальным диаметром более 0,34 мм, и пульсовой волной, достигающей в максимальном значении от 7,6 до 20 мм вод. ст. (в среднем12,22 ± 4,26 мм. вод. ст.) (7 пациентов).

Рассыпной тип кровоснабжения характеризуется наличием в стенке анастомоза 3 и более сосудов небольшого диаметра (менее 0,34 мм) с развитием множества коллатералей между собой и пульсовой волной, составляющей в максимальном значении от 3,8 до 22 мм. вод. ст. (в среднем 13,22 ± 5,34 мм. вод. ст.) (25 пациентов).

При смешанном типе кровоснабжения  в зоне ЭГА определяются кровеносные сосуды различного диаметра с пульсовой волной, составляющей в максимальном значении до 15 мм. вод. ст. (1 пациент).

Существенной разницы в типе кровоснабжения и пульсовом давлении в зоне анастомоза в зависимости от способа формирования анастомоза статистически значимых различий по показателю пульсового давления при центральном и рассыпном типе кровоснабжения в зоне ЭГА не получено (P > 0,05).

Данные по частоте возникновения стеноза анастомоза в зависимости от типа кровотока представлены в таблице 14.

Таблица 14

Возникновение стеноза анастомоза в зависимости

от типа кровоснабжения

Тип кровоснабжения

анастомоза

Количество пациентов

Количество стенозов

Рассыпной

25

2

Магистральный

7

4

Полученные результаты указывают на меньшее число пациентов со стенозом анастомоза при рассыпном типе кровотока в зоне анастомоза (χ2 = 4,93; Р = 0,0264).

Мы считаем, что более высокое давление в сосудах в зоне анастомоза при рассыпном типе кровоснабжения способствует лучшей оксигенации тканей в зоне анастомоза и, следовательно, уменьшает частоту возникновения его стеноза в послеоперационном периоде.

Во всех наблюдениях стенка трансплантата четко визуализировалась на всем протяжении с четкой дифференцировкой всех 5 его слоев, однородной структуры толщиной до 0,5 см, с утолщением до 0,6 – 0,7 мм в области скрепочного шва по ходу формирования трансплантата.  Патологических изменений в стенке, средостении не определялось.

С течение времени после ЭП отчетливо прослеживается тенденция к уменьшению толщины как слизистой в зоне анастомоза, так и всей его стенки. Так же отмечается уменьшение толщины всей стенки желудочной трубки и слизистой оболочки. Полученные данные сопоставимы с результатами обычного эндоскопического исследования и результатами патоморфологического исследования трансплантата.

Результаты эндоскопического ультразвукового исследования искусственного пищевода, сформированного из левой половины ободочной кишки. В области ЭКА  выявлено слияние слоев стенки шейного отрезка пищевода и толстокишечного трансплантата  на протяжении от 2,0 до 3,3 см (2,7 (2,5; 2,9 см). Толщина стенки в зоне анастомоза составляла от 0,8 до 1,25 см (1,1 (0,9; 1,2 см). 

Также как у пациентов после ЭГП выявлены 3 типа кровоснабжения трансплантата и области  ЭКА: магистральный, рассыпной и смешанный.

Магистральный тип кровоснабжения с пульсовой волной в максимальном значении от 5,6 до 12 мм водного столба (в среднем 8,96 мм ± 2,35 мм водного столба) (5 пациентов). Рассыпной тип кровоснабжения с пульсовой волной составляющей в максимальном значении от 5 до 35 мм водного столба (в среднем  13,5 мм ± 8,14 мм водного столба) (13 пациентов).  При смешанном типе кровоснабжения  с пульсовой волной, составляющей в максимальном значении до 9,3 мм водного столба (1 пациент) .

Разница в средних показателях пульсового давления в группах пациентов с магистральным и  рассыпным типами кровоснабжения статистически значима (P < 0,05). Данные по частоте возникновения стеноза анастомоза в зависимости от типа кровотока представлены в таблице 15.

Таблица 15

Возникновение стеноза анастомоза в зависимости от типа

кровоснабжения

Тип кровоснабжения

анастомоза

Количество пациентов

Количество стенозов

Рассыпной

13

2

Магистральный

5

3

Также как и у пациентов после ЭГП отмечено большее число стенозов ЭКА при магистральном типе кровотока, но разница не является статистически значимой  (χ2 = 1,79; Р = 0,1808) в связи с небольшим количеством наблюдений.

Во всех наблюдениях трансплантат четко визуализировался на всем протяжении с четкой дифференцировкой всех его слоев. Стенка на всем протяжении однородна, толщиной от 0,3 до 0,4 см. Дистальный анастомоз определялся как участок слияния слоев стенки пищевода со стенкой желудка (двенадцатиперстной, тощей кишки) в зависимости от его анастомозирования на протяжении 1,8 до 2,9 см в среднем значении 2,3 (2,1; 2,6) см. Толщина стенки в зоне анастомоза составляла от 0,9 до 1,6 см, в среднем значении 1,3 (1,0; 1,55) см.

С течением времени от момента операции стенка трансплантата претерпевает ряд изменений: отмечается истончение его стенки, более выраженное ближе к дистальному анастомозу, с тенденцией к увеличению толщины слизистой. Кроме этого, выявляются рубцовые изменения в переднем средостении. Полученные данные сопоставимы с результатами эндоскопического и патоморфологического исследований.

Сравнительная оценка толщины стенки и протяженности участка слияния ЭГА и ЭКА представлена в таблице 16.

Таблица 16

Сравнительная характеристика анастомозов на шее после эзофагогастро- и эзофагоколопластики (Me (25 %; 75 %)

Показатель

ЭГА (стандартный)

ЭГА (аппаратный)

ЭКА

Толщина стенки (см)

1,0 (0,9; 1,12)*

1,15 (0,9; 1,5)*/**

1,1 (0,9; 1,2)**

Протяженность слияния (см)

2,55 (1,7; 3,25)*

2,78 (2,15; 3,27)*

2,7 (2,5; 2,9)

Обозначения: * различия статистически значимы (варианты формирования ЭГА) (P < 0,05); ** различия статистически значимы по отношению к ЭКА (P < 0,05).

Статистически значимой разницы по скорости кровотока в зависимости от типа кровоснабжения в зоне проксимального анастомоза у пациентов после ЭКП и ЭКП не выявлено (P > 0,05).

Оценка уровня качества жизни проведена у 55 пациентов после ЭП: мужчин – 25, женщин – 30. Возраст пациентов от 21 до 69 лет (53,0 (44,0; 58,0  лет). Время с момента ЭП составляло от 1 года до 14 лет (3,5 (2,0; 7,0 лет).

В зависимости от выполненного оперативного вмешательства пациенты разделены на 2 группы: 1 группа – после экстирпации пищевода и ЭГП (30 пациентов); 2 группа – после ЭКП (25 пациентов).

Сравнительные результаты анкетирования по шкале SF-36 в обоих группах пациентов представлены в таблице 17.

При сравнительной оценке уровня КЖ пациентов после ЭП обращают на себя внимание более низкие средние значения показателей у пациентов после ЭКП, по сравнению с таковыми у пациентов после ЭГП, так физический (PCH) и психологический (MCH) компоненты здоровья значимо статистически ниже (P < 0,05) у пациентов после ЭКП.

Сравнительные результаты  анкетирования в обеих группах пациентов с использованием опросника GIQLI представлены в таблице 18.

При сравнительной оценке как самого GIQLI, так и его отдельных компонентов у пациентов после ЭП обращают на себя внимание более низкие средние значения показателей у пациентов после ЭКП по сравнению с таковыми у пациентов после ЭГП.

Показатель GIQLI у респондентов после ЭГП в среднем на 19,66 % выше по сравнению с респондентами после пластики пищевода левой половиной ободочной кишки.

Таблица 17

Показатели качества жизни по шкале SF 36 (Norm-based)

(Me (25 %; 75 %)

Показатель

ЭГП

ЭКП

Р

Физическое функционирование (PF)

80,0

(70,0; 95,0)

45,0

(25,0; 65,0)

Р=0,0001

Ролевое функционирование

(физическое) (RP)

50,0

(0; 100,0)

25,0

(0; 50,0)

Р=0,023

Интенсивность боли (BP)

63,5

(42,0; 84,0)

52,0

(51,0; 62,0)

P=0,159

Общее состояние здоровья (GH)

55,0

(45,0; 67,0)

50,0

(42,0; 65,0)

P=0,540

Жизненная активность (VT)

62,5

(55,0; 75,0)

45,0

(35,0; 55,0)

P=0,0001

Социальное функционирование (SF)

75,0

(50,0; 87,5)

62,5

(50,0; 62,5)

P=0,043

Ролевое функционирование

(эмоциональное) (RE)

66,85

(33,33; 100,0)

33,300

(0; 66,660)

P=0,002

Психическое здоровье (MH)

70,0

(60,0; 84,0)

52,0

(44,0; 56,0)

P=0,0001

Физический компонент здоровья (PCH)

48,555

(44,578; 53,201)

44,628

(38,600; 48,459)

P=0,018

Психологический компонент здоровья (MCH)

50,133

(42,112; 55,485)

38,808

(35,415; 44,671)

P=0,0001

Таблица 18

Показатели опросника GIQLI (Me (25 %; 75 %)

Показатель

ЭГП

ЭКП

Р

Физическое функционирование

36,0

(29,0; 42,0)

26,0

(24,0; 30,0)

Р=0,000282

Функция «нижних» отделов желудочно-кишечного тракта

22,0

(21,0; 23,0)

20,0

(18,0; 21,0)

P=0,000864

Эмоциональный компонент

26,0

(19,0; 29,0)

19,0

(14,0; 22,0)

P=0,002386

Функция «верхних» отделов желудочно-кишечного тракта

25,5

(21,0; 28,0)

21,0

(19,0; 22,0)

P=0,000809

Метеоризм

11,0 (8,0; 12,0)

8,0 (7,0; 9,0)

P=0,000351

GIQLI

119,5

(99,0; 132,0)

96,0

(80,0; 104,0)

P=0,000113

Анализ полученных результатов позволяет выделить экстирпацию пищевода с одномоментной ЭГП у пациентов с доброкачественными стенозирующими заболеваниями пищевода как наиболее эффективную операцию по уровню показателей КЖ. Изучение уровня КЖ пациентов после ЭП показывает значительные преимущества экстирпации пищевода с ЭГП перед ЭКП.

Считаем, что профилактика болезней искусственного пищевода состоит в тщательном определении показаний к эзофагопластике при доброкачественных заболеваниях пищевода, использовании видеомедиастиноскопии при выделении пищевода для меньшей травматизации его стенки и средостения, применении циркулярных сшивающих аппаратов при формировании анастомоза на шее, полноценном обследовании пациентов в послеоперационном периоде с проведением эндоскопического ультразвукового исследования для оценки типа кровоснабжения трансплантата, зоны анастомоза на шее как предиктора возникновения его стеноза. Кроме того необходима ранняя диагностика и последующее лечение этой категории пациентов, наблюдение пациентов в динамике с учетом данных, полученных в ходе исследования.

В предложенные ранее классификации болезней искусственного пищевода А. Ф. Черноусовым и соавт [2008], П. Н. Зубаревым и В. М. Трофимовым [2005], на основании проведенного глубокого анализа результатов обследования и лечения этой сложной категорией пациентов, предлагаем внести некоторые дополнения.

Таким образом, с учетом данных, полученных в ходе проведения исследования, предлагаем дополнить определение и классификацию БИП:

Болезни искусственного пищевода – это группа патологических состояний, возникающих в разные сроки после эзофагопластики вне зависимости от ее вида, характеризующиеся различными клиническими проявлениями, обусловленными свойствами трансплантата, требующими медикаментозной, эндоскопической, хирургической или сочетанной коррекции, динамического наблюдения с оценкой функционирования трансплантата, проведением его морфологического исследования.

Классификация болезней искусственного пищевода

По причинам возникновения:

1) технические погрешности выполненной эзофагопластики;

2) осложнения послеоперационного периода (несостоятельность анастомоза, несостоятельность стенки трансплантата, нарушение кровоснабжения трансплантата);

3) особенности пластического материала (морфологические особенности трансплантата, короткая брыжейка);

4) не корригированная патология пищевода, глотки, органа для пластики пищевода до операции (сужение пищевода и (или) глотки выше сужения);

5) превышение показаний к эзофагопластике.

По клиническим проявлениям:

  1. дисфагия,
  2. боль,
  3. регургитация,
  4. свищ.

По эндоскопическим проявлениям:

  1. сужение анастомозов: рубцовое, опухолевое (с магистральным, периферическим или смешанным типом кровотока в зоне анастомоза);
  2. свищ: наружный, внутренний;
  3. анастомозит (проксимального, дистального соустья);
  4. сужение искусственного пищевода: рубцовое, опухолевое;
  5. деформация трансплантата;
  6. изменения слизистой трансплантата: атрофия, гиперемия, смешанные (атрофия+гиперемия), эрозивно-язвенное поражение, опухоль (доброкачественная, злокачественная), гиперплазия, метаплазия;
  7. нарушение эвакуации;
  8. рефлюксы;
  9. опухоль (искусственного пищевода, собственного пищевода).

По срокам проявления после эзофагопластики:

1) ранние (до 1 года после пластики);

2) поздние (более 1 года после пластики).

По основному типу лечебной коррекции:

1) только медикаментозная (рефлюкс-эзофагит неосложненный);

2) эндоскопическая (стеноз анастомоза – бужирование или дилатация анастомоза, пилороспазм – пилородилатация);

3) хирургическая (резекция трансплантата, ликвидация свища, иссечение язвы);

4) реэзофагопластика;

5) сочетанная.

По специфичности:

1) специфические (пилороспазм – после пластики желудочной трубкой; деформация – после пластики толстой или тонкой кишкой);

2) неспецифические (стеноз анастомоза, опухоль трансплантата).

Данная классификация позволяет уточнить существующие изменения искусственного пищевода по отношению к уже известным и включает в себя причины возникновения, клинические, эндоскопические проявления болезни, эндосонографические изменения ИП и пищеводных анастомозов, способы коррекции БИП, и отражает их специфичность.

На рисунке 73 представлен алгоритм обследования пациентов после ЭП.

Оптимальными сроками обследования считаем следующие: 1, 3, 6, 12 месяцев и далее 1 раз в год. 

Рис. 3. Алгоритм обследования пациентов после эзофагопластики

ВЫВОДЫ

  1. У пациентов после эзофагоколопластики наиболее частыми патологическими состояниями являются астенический синдром, стеноз проксимального анастомоза, гипотония и деформация трансплантата с преданастомотическим провисанием петли кишки, рефлюкс желудочного и кишечного содержимого в искусственный пищевод, язвы трансплантата. При эндоскопическом исследовании после эзофагоколопластики преобладает рубцовый стеноз проксимального соустья в 32,4 % случаев, наиболее часто встречается гипотония (43,7 % – после пластики левой половиной ободочной кишки, 100 % – после пластики правой половиной ободочной кишки), деформация трансплантата (18,3 % и 66,7 % соответственно) и воспаление слизистой (трансплантит) (33,8 % и 100 %, соответственно).
  2. У пациентов после эзофагогастропластики наиболее частыми патологическими состояниями являются астенический и демпинг-синдром, дискинезия трансплантата, стеноз эзофагогастроанастомоза, пилороспазм. При эндоскопическом исследовании пациентов после эзофагогастропластики преобладает рубцовый стеноз эзофагогастроанастомоза 39,13 %, наиболее часто встречаются атрофические изменения слизистой оболочки (27,5 %) и воспаление слизистой (трансплантит) в 27,5 %, рефлюкс желчи в искусственный пищевод в 34,8 % случаев.
  3. Эндоскопические методы диагностики и лечения являются основными и обязательными у пациентов после эзофагопластики.  При подозрении на болезни искусственного пищевода целесообразна программа обследования и лечения, включающая рентгеноскопию искусственного пищевода, эндоскопическое исследование, эндоскопическое ультразвуковое исследование и эндовидеохирургические вмешательства, что позволяет уменьшить число «открытых» хирургических вмешательств у данной категории пациентов.
  4. Применение эндоскопического ультразвукового исследования искусственного пищевода позволило  установить тип кровоснабжения трансплантата и, что наиболее значимо, в зоне проксимального анастомоза (магистральный в 23,07 %, рассыпной – в 73,07 % и смешанный в 3,86 %),  при этом, предиктором стеноза является магистральный, что приводит к возникновению стеноза проксимального анастомоза в 58,33 % случаев.
  5. Видеомедиастиноскопическая экстирпация пищевода при его доброкачественных заболеваниях позволяет уменьшить время операции на 43,18 %, время этапа экстирпации пищевода – на 35,13 %, количество интра- и послеоперационных осложнений, травматичность вмешательства, объем кровопотери  – на 27,00 %, уменьшить время пребывания пациентов в стационаре и улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения по сравнению со стандартной трансхиатальной экстирпацией пищевода.
  6. Уровень качества жизни пациентов после эзофагогастропластики значимо выше, чем у  пациентов после эзофагоколопластики по основным показателям физического состояния на 8,08 %, психического состояния – на 22,58 %, гастроинтестинального индекса – на 19,66 %, что доказывает ее преимущество.
  7. Разработанная программа, включающая рентгеноскопию искусственного пищевода, эндоскопическое исследование, эндоскопическое ультразвуковое исследование и эндохирургические вмешательства (бужирование, баллонная дилатация, пилородилатация, стентирование и т. д.), позволяет провести обследование и лечение и уменьшить число «открытых» хирургических вмешательств у данной категории пациентов.
  8. Предложенные дополнения в определение и классификацию болезней искусственного пищевода позволяют наиболее полно отразить это патологическое состояние, оценить клинико-эндоскопические эквиваленты, этиологию, способы коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Диспансерное наблюдение за пациентами после эзофагопластики по поводу доброкачественных заболеваний необходимо проводить в сроки 1, 3, 6, 12 месяцев после эзофагопластики и далее 1 раз в год.
  2. Диагностика патологии искусственного пищевода должна включать рентгенологический, эндоскопический методы, эндоскопическое ультразвуковое исследование искусственного пищевода в сроки 1, 3, 6, 12 месяцев после эзофагопластики и далее 1 раз в год.
  3. Баллонная дилатация привратника является методом выбора при возникшем в послеоперационном периоде пилороспазмом по сравнению с пилоротомией.
  4. Показанием к хирургическому лечению болезней искусственного пищевода служат отсутствие эффекта от эндоскопических методик, отсутствие эффективности консервативной терапии, возникновение осложнений течения заболеваний.
  5. При возникновении рецидива стеноза пищеводного анастомоза  показаны повторные курсы эндоскопического лечения, но не более 3 – 4 раз в течение года. При отсутствии эффективности от эндоскопического лечения показана реконструкция анастомоза.
  6. Эндоскопическое ультразвуковое исследование обязательно должно проводиться всем пациентам после эзофагопластики через 1 месяц после операции для определения типа кровоснабжения в зоне анастомоза и выявления «группы риска» по возникновению его стеноза.
  7. При магистральном типе кровоснабжения в зоне анастомоза, его стенозе и отсутствии эффекта от эндоскопического лечения в течение 6 месяцев показана его реконструкция.
  8. Эффективность проведенного эндоскопического лечения и «открытых» хирургических вмешательств у пациентов с болезнями искусственного пищевода оценивается по клиническим, рентгенологическим и эндоскопическим данным, эндоскопическому ультразвуковому исследованию искусственного пищевода.
  9. Методом выбора в лечении рубцовых стриктур пищеводных анастомозов является его бужирование по металлической струне-проводнику с последующей баллонной дилатацией.
  10. При невозможности оперативного лечения пищеводно-респираторного свища показано стентирование искусственного пищевода с целью его разобщения для стабилизации состояния и подготовки к оперативному вмешательству.
  11. При экстирпации пищевода рекомендуется проведение медиастиноскопии для выполнения гемостаза, выделения пищевода и выявления повреждений крупных сосудов, медиастинальной плевры, трахеи, бронхов.
  12. При невозможности использования в качестве пластического материала желудка, тонкой или толстой кишки вариантом выбора реконструкции пищевода может быть эзофагопластика с использованием двух кожно-мышечных лоскутов на питающих ножках.
  13. При проведении эндоскопического исследования пациентов после эзофагопластики предлагается использовать стандартизованные протоколы описания искусственного пищевода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Любарский М. С., Чикинев Ю. В., Морозов В. В., Степанов В. В., Дробязгин Е. А. Лимфотропные технологии в торакальной хирургии : монография // Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2008. – 188 с., автора – 4,7 п. л.
  2. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Беркасова И. В., Поршенников И. А. Актуальные вопросы хирургического лечения болезней пищевода и кардии : монография // Новосибирск : Советская Сибирь, 2009. – 288 с., автора – 9,0 п. л.
  3. Чикинев Ю. В. Нечаев С. И., Бобылев Е. Н., Коробейников А. В., Дробязгин Е. А. Прогноз течения заболевания и хирургическая тактика при рубцовом послеожоговом сужении пищевода // Сибирский консилиум. – 2004. – № 6 (36). – С. 30-31, автора – 0,05 п. л.
  4. Благитко Е. М., Чикинев Ю. В., Коробейников А. В., Зленко А. В., Маданбеков Н. К., Дробязгин Е. А. Клинико-рентгенологическая характеристика больных при инструментальной перфорации пищевода после его бужирования // Сибирский консилиум.  2005.  № 5 (46). – С. 43-44, автора – 0,04 п. л.
  5. Чикинев Ю. В., Лапий Г. А., Судовых И. Е., Дробязгин Е. А. Результаты эзофагопластики желудочной трубкой при доброкачественных заболеваниях пищевода // Сибирский консилиум. – 2005. – № 4 (45). – С. 8-10, автора – 0,09 п. л.
  6. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Коробейников А. В.  Эндоскопические технологии в торакальной хирургии // Сибирский консилиум. 2006.   № 5 (52). – С. 22-25, автора – 0,16 п. л.
  7. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Говорков Р. В. Рак искусственного пищевода после эзофагоколонопластики // Вестник хирургической гастроэнтерологии.  2008. – № 2. – С. 72-75, автора – 0,16 п. л.
  8. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Коробейников А. В., Кутепов А. В. Клинико-эндоскопические результаты эзофагогастропластики при доброкачественных заболеваниях пищевода и кардии // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2008. – № 3. – С. 22-26, автора – 0,15 п. л.
  9. Лапий Г. А., Чикинев Ю. В., Судовых И. Е., Дробязгин Е. А., Говорков Р. В., Кутепов А. В. Патоморфологическое исследование трансплантатов толстой кишки и желудочной трубки при эзофагопластике // Бюллетень СО РАМН. – 2008. – № 6. – С. 119-124, автора – 0,15 п. л.
  10. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Беркасова И. В., Судовых И. Е.  Патологические состояния после эзофагоколонопластики // Казанский медицинский журнал. – 2009. – Т. ХС, № 2. – 215-220, автора – 0,18 п. л.
  11. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Коробейников А. В., Судовых И. Е., Беркасова И. В. Реконструкция тонкокишечного трансплантата после загрудинной эзофагопластики // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2009. – № 1. – С. 65-69, автора – 0,12 п. л.
  12. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Коробейников А. В., Беркасова И. В., Судовых И. Е. Клинико-эндоскопическая характеристика искусственного пищевода, сформированного из толстой кишки // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2009. – № 2. – С. 33-38, автора – 0,15 п. л.
  13. Дробязгин Е. А., Чикинев Ю. В., Кутепов А. В., Коробейников А. В., Беркасова И. В. Эндоскопическое лечение стриктур пищеводных анастомозов после эзофагопластики // Сибирский медицинский журнал. 2009. – Т. 24, № 3. – С. 64-67, автора – 0,1 п. л.
  14. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Беркасова И. В., Коробейников А. В., Говорков Р. В. Эзофагоколонопластика при рубцовых послеожоговых стриктурах пищевода // Бюллетень СО РАМН. – 2009. – № 5 (139). – С. 103-106, автора – 0,1 п. л.
  15. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Беркасова И. В, Коробейников А. В, Кутепов А. В. Экстирпация пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой при его доброкачественных заболеваниях // Бюллетень СО РАМН. – 2009. – № 6 (140). – С. 5-9, автора – 0,62 п. л.
  16. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Кутепов А. В. Диафрагмальная грыжа после экстирпации пищевода и эзофагопластики // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2009. № 4. – С. 41-46, автора – 0,25 п. л.
  17. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Беркасова И.В., Коробейников А.В., Кутепов А.В. Лечение рубцовых послеожоговых сужений пищевода  // Сибирский медицинский журнал. 2009. –Т. 24, № 4. – С. 94-100, автора – 0,17 п. л.
  18. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Кутепов А. В. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных доброкачественными заболеваниями пищевода // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). 2010. – № 2. – С. 124-127, автора – 0,16 п. л.
  19. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Беркасова И. В., Коробейников А. В., Кутепов А. В., Судовых И. Е. Клинико-рентгенологическая характеристика искусственного пищевода из толстой кишки и желудочной трубки у пациентов после эзофагопластики // Сибирский медицинский журнал. 2010. –Т. 25, № 1. – С. 20-24, автора – 0,1 п. л.
  20. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Кутепов А. В., Беркасова И. В., Маслов А. В. Диагностика и лечение ахалазии пищевода // Сибирский медицинский журнал. – 2010. – Т. 25, № 3. – С. 50-56, автора – 0,17 п. л.
  21. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Кутепов А. В. Куликов В. Г., Судовых И. Е. Комплексная оценка результатов эзофагогастропластики // Бюллетень СО РАМН. – 2010. – Т. 30, № 5 (140). – С. 108-112, автора – 0,12 п. л.
  22. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Маслов А. В., Коробейников А. В. Видеоасситированная экстирпация пищевода при доброкачественных заболеваниях // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2010. – № 4. – С. 46-52, автора – 0,21 п. л.
  23. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Кутепов А. В. Качество жизни пациентов после эзофагопластики // Сибирский медицинский журнал – 2010. – Т. 25, № 4. – С. 110-115, автора – 0,25 п. л.
  24. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Куликов В. Г., Кутепов А. В., Судовых И.Е. Эндоскопическое ультразвуковое исследование искусственного пищевода, сформированного из желудка // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. – 2011. – Т. 9, Вып. 1. – С. 118-122, автора – 0,12 п. л.
  25. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Кутепов А. В., Беркасова И. В. Эзофагопластика у больных ожоговыми стриктурами пищевода // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2011. – т. IV, № 1. – С. 57-62, автора – 0,18 п. л.
  26. Лапий Г. А., Судовых И. Е., Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А. Эндоскопические и патоморфологические особенности искусственного пищевода, сформированного из ободочной кишки // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. – 2004. – № 18. – С. 155-156, автора – 0,06 п. л.
  27. Чикинев Ю. В., Судовых И. Е., Коробейников А. В., Дробязгин Е. А. Обоснование выбора способа эзофагопластики при доброкачественных заболеваниях пищевода // Актуальные вопросы современной хирургии : сборник тезисов. – Новосибирск, 2005. – С. 58-60, автора – 0,09 п. л.
  28. Чикинев Ю. В., Судовых И. Е., Дробязгин Е. А. Возникновение рака толстокишечного трансплантата после эзофагоколонопластики по поводу рубцового сужения пищевода после химического ожога (сообщение о клиническом случае) // XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии : материалы. – М., 2007. – С. 446-447, автора – 0,08 п. л.
  29. Чикинев Ю. В., Лапий Г. А., Судовых И. Е., Дробязгин Е. А., Говорков Р. В., Кутепов А. В. Клинико-эндоскопический и патоморфологический мониторинг у пациентов после эзофагопластики по поводу доброкачественных заболеваний пищевода // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. – Т. XVII, № 5. – Приложение № 30. Тринадцатая Российская гастроэнтерологическая неделя : материалы. – М., 2007. – С. 16, автора – 0,02 п. л.
  30. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Кутепов А. В., Говорков Р. В. Лечение рубцовых стенозов пищеводных анастомозов // XII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии : сб. тезисов. – М., 2008. – С. 455-456, автора – 0,06 п. л.
  31. Коробейников А. В., Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А. Применение торакоскопической стволовой ваготомии при лечении пептических язв колоногастроанатомоза // XII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии : сб. тезисов. – М., 2008. – С. 215-216, автора – 0,08 п. л.
  32. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Кутепов А. В. Эндоскопические особенности сформированного из желудочной трубки пищевода // Актуальные вопросы эндоскопии : материалы научно-практической конференции с международным участием. – Казань, 2008. – С. 160-163, автора – 0,16 п. л.
  33. Кутепов А. В., Дробязгин Е. А., Судовых И. Е., Говорков Р. В. Клинико-патоморфологическое исследование болезни искусственного пищевода при пластике желудочной трубкой // VII Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых по медицине : сборник материалов. – Тула, 2008. – С. 108-110, автора – 0,09 п. л.
  34. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А. Коробейников А. В. Нестандартные ситуации при операциях на пищеводе // I международная конференция по торако-абдоминальной хирургии : сборник тезисов. – М., 2008. – С. 216, автора – 0,04 п. л.
  35. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Кутепов А. В., Говорков Р. В., Судовых И. Е. Патологические состояние после различных видов эзофагопластики // I международная конференция по торако-абдоминальной хирургии : сборник тезисов. – М., 2008. – С. 240, автора – 0,02 п. л.
  36. Дробязгин Е. А., Чикинев Ю. В., Говорков Р. В., Кутепов А. В., Короткевич А. В., Коробейников А. В. Результаты эндоскопического лечения стенозов пищеводных анастомозов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2008. – № 4. – С. 47, автора – 0,02 п. л.
  37. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А. Болезни искусственного пищевода, сформированного из толстой кишки // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2008. – № 4 – С. 73-74, автора – 0,12 п. л.
  38. Чикинев Ю. В., Коробейников А. В., Дробязгин Е. А., Короткевич А. В., Кутепов А. В. Опыт видеоассистированной экстирпации пищевода при его доброкачественных заболеваниях // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2008. – № 4 – С. 74, автора – 0,02 п. л.
  39. Чикинев Ю. В., Коробейников А. В., Дробязгин Е. А. Применение видеоассстированной экстирпации пищевода при его доброкачественном сужении // XIII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии : сборник тезисов. – М., 2009. – С. 345-347, автора – 0,12 п. л.
  40. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А.,  Куликов В. Г., Кутепов А. В.,  Коробейников А. В., Судовых И. Е. Эндоскопическое УЗИ в оценке пищеводных анастомозов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009. – Т., № 5. – Приложение № 34. Материалы Пятнадцатой Российской гастроэнтерологической недели. – М., 2009. – С. 172, автора – 0,02 п. л.
  41. Лапий Г. А., Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Судовых И. Е., Говорков Р. В., Кутепов А. В. Структурные модификации трансплантатов толстой кишки и желудочной трубки при реконструктивно-пластической хирургии пищевода // Актуальные вопрос хирургической гастроэнтерологии : тезисы Всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А. А. Русанова. – С-Пб, 2009. – С. 19-20, автора – 0,04 п. л.
  42. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Кутепов А. В., Коробейников А. В. Ближайшие и отдаленные результаты эзофагогастропластики // Тезисы Всероссийской конференции // Актуальные вопрос хирургической гастроэнтерологии : тезисы Всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А. А. Русанова. – С-Пб., 2009. – С. 36-38, автора – 0,09 п. л.
  43. Кутепов А. В., Дробязгин Е. А. Клинико-патоморфологический мониторинг болезни искусственного пищевода при пластике желудочной трубкой // III международный молодежный медицинский конгресс : сборник тезисов. – С.-Пб. – 2009. – С. 144, автора – 0,06 п. л.
  44. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Кутепов А. В. Эндоскопические вмешательства при патологии искусственного пищевода // XIV Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии : сборник тезисов . – М., 2010. – С. 407-409, автора – 0,12 п. л.
  45. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Кутепов А. В. Сравнительная оценка видеомедиастиноскопической и стандартной экстирпации пищевода // Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии : тезисы к конференции. – Геленджик, 2010 // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2010. – № 3. – С. 128-129, автора – 0,08 п. л.
  46. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Маслов А. В., Кутепов А. В., Беркасова И. В. Экстирпация пищевода с видеоподдежкой // Материалы XVI гастроэнтерологической недели // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2010.– Т. XX, № 5. – Приложение № 36.– М., 2010. – С. 19, автора – 0,25 п. л.
  47. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Кутепов А. В. Применение видеомедиастиноскопии при пластике пищевода // Пироговская хирургическая неделя : материалы Всесоюзного форума. – С-Пб., 2010. – С. 207-208, автора – 0,08 п. л.
  48. Дробязгин Е. А., Чикинев Ю. В., Коробейников А. В., Кутепов А. В., Беркасова И. В. Болезни искусственного пищевода и их хирургическое лечение // Третий съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока : материалы съезда. – Томск, 2009. – С. 148, автора – 0,03 п. л.
  49. Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Коробейников А. В., Кутепов А. В., Беркасова И. В. Эндоскопическая диагностика патологических состояний после эзофагопластики  // Третий съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока : материалы съезда. – Томск, 2009. – С. 162, автора – 0,25 п. л.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БИП

болезни искусственного пищевода

ДПК

двенадцатиперстная кишка

ИП

искусственный пищевод

КГА

кологастроанастомоз

КЖ

качество жизни

СШЭКП

субтотальная шунтирующая эзофагоколопластика

УЗИ

ультразвуковое исследование

ЭКП

эзофагоколопластика

ЭГП

эзофагогастропластика

ЭКА

эзофагоколоанастомоз

ЭГА

эзофагогастроанастомоз

ЭП

эзофагопластика

ТКФ

точный критерий Фишера

GIQLI

Gastro Intestinal Quality Of Life Index

SF-36

MOS 36-Item Short-Form Health Survey






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.