WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

  На правах рукописи

Пономарёва Мария Николаевна

ДИАГНОСТИКА И МЕДИКОМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.01.07 (14.00.08) – глазные болезни

14.01.04 (14.00.05) - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва -2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная  медицинская академия федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Коновалова Наталья Александровна

Доктор медицинских наук, профессор Кляшев Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор  Рябцева Алла Алексеевна

Доктор медицинских наук  Киселева Ольга Александровна

Доктор медицинских наук, профессор  Гапон Людмила Ивановна

Ведущая организация:  ГОУ ВПО «Санкт Петербургский государственный медицинский университет им. ак.  И.П. Павлова» Росздрава.

Защита состоится «9»марта 2010 г. в 14 часов на заседании  диссертационного совета  Д 208.042.01 ФГУ "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца Росмедтехнологий". 

(105062 г. Москва, Садовая-Черногрязская ул.,14/19). 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  ФГУ "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца Росмедтехнологий"

Автореферат разослан «___»______________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Филатова Ирина Анатольевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

C-fms - ген рецептора макрофаг-колониестимулирующего фактора EDV - конечная диастолическая скорость PSV - пиковая систолическая скорость



RI - резистентный индекс

RY - индекс реактивности

STI - индекс Арбелли

IC - индекс каротид

АБС -  атеросклеротическая болезнь сердца 

АВС- артерио-венозное соотношение

АГ - артериальная гипертония

ГА- глазничная артерия

ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия

ЗН - зрительный нерв

ЗН с О - зрительный нерв с оболочкой

ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КОС - каротидно-офтальмическое соотношение  МО - минутный объем

МРТ-

НСА - наружная сонная артерия

НП - нагрузочная проба

ОЗСК - острота зрения с коррекцией

ОИН – острая ишемическая нейропатия

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПЗ - поле зрения

ПЭЧГ - порог электрочувствительности глаза

РЭК -

СО - сосудистая оболочка

ТКИМ - толщина комплекса интима-медиа

ТГ- триглицериды

УЗИ – ультразвуковое исследование

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ФАГ - флюрисцентная агниография

ФВ - фракция выброса

ФН - физическая нагрузка

ЦАС - центральная артерия сетчатки

ЦДК -  цветное дуплексное кортирование 

ЭЛ - электролабильность зрительного нерва (ЭЛЗН)

ЭК - энергетическое картирование

ХИН – хроническая ишемическая нейропатия 

ХСПЗН - хроническая сосудистая патология зрительного нерва

ХСЛНП -  холестерин липопротеиды низкой плотности

ХСЛВП - холестерин липопротеиды высокой плотности

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Сосудистая патология зрительного нерва за последние 20 лет является основным этиологическим, патогенетическим фактором слепоты, слабовидения и инвалидизации по зрению пожилых людей и  составляет от 15 до 20, 8% по данным разных авторов (Е.С. Либман 2000, В.В. Нероев 2000, Е.А., С.Э. Аветисов 2007), являясь социальной значимой проблемой.

Клинические аспекты этой проблемы представлены в литературе достаточно подробно (В.В. Нероев 2000, С. А. Бойцов 2001, Т. Н. Киселева 2001, S. R. Sadda et al., 2001). В диагностике острых и хронических форм нарушений кровообращения зрительного нерва широко используются различные виды периметрии (Л. М. Мирошникова 1989, А. В. Густов и др., 2000, А. Ф. Бровкина, Г. А. Щуко 2008,  A. M. Chutorian et al.,  2002), электрофизиологические (Е. А. Егоров и др.,  2006, Л. Н. Еднева 1993), ультразвуковые методы исследования (С. А. Борисова 1999,  Т. В. Смирнова  с соавт., 2006, T. Iwamoto et al. 2002).

В лечении этих заболеваний используют  рациональную консервативную терапию основного заболевания. Терапевтические мероприятия включают тонизирующие, кардиотонические, гипотензивные, спазмолитические препараты, антикоагулянты, ангиопротекторы, ноотропные (нейрометаболические) средства (В. В. Нероев с соавт., 2000, Т. Н. Киселева с соавт., 2006, А. Коваленко, С. Голубев 2003, Г. С. Полунин  с соавт., 2007,).

Характерные для нашего времени демографические сдвиги в сторону старения населения, высокая частота развития в пожилом возрасте сосудистых поражений зрительного нерва, факторами риска развития которых является ИБС, АГ, с проявлениями хронической сосудистой мозговой недостаточности сделали изучение генетических механизмов развития ишемической нейрооптикопатии одной из важнейших медицинских и социальных проблем.

Однако, не достаточно изучены диагностические критерии сосудистой патологии и дифференциальной диагностики ишемической нейрооптикопатии у лиц пожилого возраста. Генетические аспекты сосудистой патологии зрительного нерва у лиц пожилого возраста специальному изучению не подвергались. Не достаточно разработаны методы медикаментозной коррекции липидного обмена, коррекции микроциркуляции и транскапилярного обмена, изменений метаболизма при сосудистых поражениях зрительного нерва у лиц пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Цель исследования

Разработка диагностического комплекса и системы корректирующих мероприятий  нарушений  гемодинамики при ишемической нейрооптикопатии  у больных пожилого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Задачи исследования

. 1. Разработать  прогностические критерии нарушений функций зрительного анализатора для врачей офтальмологов поликлинического звена, на основании оценки изменений кровотока в сосудах зрительного нерва, цереброваскулярных резервов, параметров центральной гемодинамики у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при ишемической нейропатии зрительного нерва.

2. Оценить прогностическое значение данных морфометрической структуры диска зрительного нерва у пожилых больных с сердечно – сосудистыми заболеваниями при ишемической нейропатии зрительного нерва.

3.  Исследовать  состояние микроциркуляторного русла бульбарной  конъюнктивы у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при ишемической нейропатии зрительного нерва. 

4. Определить диагностические критерии поражения сосудистой оболочки и сосудов зрительного нерва по данным ультразвукового исследования сосудов глаза у больных с наличием сердечно-сосудистых заболеваний.

5. Изучить особенности нарушений  церебральной, регионарной и внутрисердечной гемодинамики с использованием ультразвуковых методов исследования у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ишемической нейрооптикопатией.

6. Установить генетические маркеры предрасположенности развития ишемической нейрооптикопатии путем генотипирования по двум полиморфизмам: del-425 и 3'-UTR гена c-fms и полиморфизму  64V гена CCR2  пожилых больных с ИБС, АГ и проявлениями хронической мозговой недостаточности.

7. Изучить эффективность симвастатина в коррекции нарушений церебральной, регионарной и внутрисердечной гемодинамики у больных с ишемической нейрооптикопатией  при  сердечно-сосудистых заболеваниях.

.

Научная новизна

Для диагностики клинических  форм ишемической нейрооптикопатии впервые изучены особенности морфометрической структуры диска зрительного нерва у пожилых больных при сердечно - сосудистых заболеваниях.  Показана диагностическая ценность изменения трех паказателей Disk Area, Mean RNFL Thickness RNFL, Cross Sectional Area. 

Впервые изучено состояние эпибульбарной конъюнктивы у пожилых больных с ишемической нейропатией зрительного нерва при сердечно-сосудистых заболеваниях (ИБС, АГ). Показана клиническая значимость изменений эпибульбарной конъюнктивы в диагностике данной патологии. Разработан и клинически апробирован способ  ранней диагностики хронической ишемической нейропатии зрительного нерва у пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

На основании ранее предложенной нами методики ультразвукового исследования сосудистой оболочки и зрительного нерва глазного яблока у пожилых  больных (патент на изобретение № 2257854 зарегистрирован 10 августа 2005г) изучены показатели  толщины сосудистой оболочки и диаметра зрительного нерва с оболочками у лиц пожилого возраста при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Впервые исследованы характеристики  регионарного кровотока сосудов зрительного нерва, во взаимосвязи с показателями цереброваскулярной и внутрисердечной гемодинамики у  больных пожилого возраста при сердечно-сосудистых заболеваниях, осложненных ишемической нейрооптикопатией.

Для ранней диагностики скрытых нарушений регионарного кровотока сосудов зрительного нерва при ишемической нейрооптикопатии  у  пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, АГ) использована ранее предложенная нами нагрузочная проба (Патент на изобретение 2261659 2003 г).

В зависимости от выраженности атеросклеротического поражения центрального и регионарного уровня у лиц пожилого возраста  выделены три  варианта сосудистых реакций, из которых два характеризуют  срыв компенсации. Показано, что данные патологические сосудистые реакции являются  следствием не только местного изменения регионарных сосудов зрительного нерва, но и  атеросклеротического поражения сосудов каротидной зоны, а также снижения насосной функции сердечной мышцы.

Впервые показано, что  снижение функций зрительного и слухового анализаторов обусловлено влиянием дополнительных патологических  факторов, таких как нарушение центральной гемодинамики в виде снижения сердечного индекса, ударного объема,  минутного объема, фракции выброса, ударного индекса (патент на изобретение 2362654, 2008).

Впервые предложено понятие абсолютного приращения индекса каротид (IC) на фоне функциональной нагрузки физической природы. Уменьшение данного показателя ниже минус 0,18, характеризует  снижение цереброваскулярных резервов и повышает риск развития нарушений регионарного кровотока в системе глазничной артерии. На основании полученных результатов разработан и внедрен в практику «Способ диагностики цереброваскулярных резервов и прогнозирования сосудистой патологии зрительного нерва при дисциркуляторной энцефалопатии у геронтологических больных»( патент на изобретение 2274651, 2005).

Впервые в результате поиска в международных базах данных генов- кандидатов сосудистой патологии зрительного нерва обнаружено 22 гена, среди которых отсутствовали гены c-fms и CCR2. Нами впервые проведено изучение частоты распределения генотипов и аллелей по двум полиморфизмам del-425 и 3'-UTR гена c-fms и полиморфизму 64V гена CCR2 у пожилых больных ишемической нейрооптикопатией, которая развивалась на фоне ИБС, АГ и хронической мозговой недостаточности. В результате генотипирования впервые установлены генетические маркеры предрасположенности к ишемической нейрооптикопатиии и установлена взаимосвязь их с  антропопопуляционным фактором: для лиц женского пола генотип 12 полиморфизма del-425 гена c-fms и генотип 64V/641 полиморфизма 64V гена CCR2; для лиц мужского пола – генотип 12 полиморфизма 3'-UTR гена c-fms. Полученные данные позволили выделить группу лиц повышенного генетического риска развития ишемической нейрооптикопатии,  предрасположенных к прогредиентному течению в пожилом  возрасте.

У больных с ишемической нейрооптикопатией пожилого возраста при сердечно-сосудистых заболеваниях доказана высокая эффективность комплексной терапии, включающей длительное применение симвастатина, что подтвердилось существенной положительной динамикой липидного спектра плазмы крови, ряда гемодинамических показателей, таких как: индекс реактивности,  индекс резистентности каротидных и  регионарных артерий, и улучшением функций глазного яблока в  виде увеличения остроты зрения и расширения полей зрения.

Практическая значимость  работы

Для клинической практики  предложен комплекс клинико-инструментального обследования при сосудистой патологии зрительного нерва у пациентов пожилого возраста, страдающих сочетанием  ИБС, АГ с проявлениями хронической мозговой недостаточности: эхобиометрия глазного яблока в В - режиме, морфометрической структкры диска зрительного нерва, дуплексное сканирование и допплерография сосудов каротидной зоны с проведением нагрузочной пробы физической природы, магнитно резонансной томографии головного мозга, реоэнцефалографии головного мозга, эхокардиография в М и В – режимах, исследование липидного спектра крови, генотипирование по полиморфизмам del-425 и 3'-UTR гена c-fms и полиморфизму 64V гена CCR2. Данный комплекс клинико-инструментального обследования позволяет оценить характер течения ишемической нейрооптикопатии во взаимосвязи центральной и церебральной гемодинамики, и назначить адекватную комплексную медикаментозную коррекцию, включающую препарат  симвастатин для коррекции нарушения липидного обмена. Генотипирование по полиморфизмам del-425 и 3'-UTR гена c-fms и полиморфизму 64V гена CCR2 позволяет прогнозировать развитие ишемической нейрооптикопатии у лиц пожилого возраста при ИБС и АГ.

В практическом здравоохранении для ранней диагностики ишемической нейрооптикопатии необходимо морфометрическое исследование структуры диска зрительного нерва, и при увеличении показателя Disk Area выше 2,01 mm2 и  снижение показателя Mean RNFL Thickness ниже 0,17, снижении показателя RNFL Cross Sectional Area ниже 0,88 выявляется первично хроническая форма ишемической нейрооптикопатии. 

В практическом здравоохранении с целью ранней диагностики различных клинических форм сосудистой  патологии зрительного нерва рекомендуется использовать метод биомикроскопии  глазного яблока, позволяющий оценить характер  изменений  эпибульбарной конъюнктивы у лиц пожилого возраста. Для диагностики острых и хронических форм ишемической нейрооптикопатии рекомендуется использовать следующие изменения формы сосудов: уменьшение артериовенозного состношения более 1\4, патологическую извитость вен, появление зон запустевания, формирование сетчатой структуры, микротромбоза.

Разработанная методика ультразвукового исследования сосудистой оболочки и зрительного нерва с оболочками глазного яблока, позволяет прогнозировать раннюю сосудистую патологию зрительного нерва у лиц пожилого возраста, страдающих  ИБС, АГ с проявлением хронической мозговой недостаточности. Выявлено изменение толщины сосудистой оболочки глазного яблока в зависимости от наличия клинической формы сосудистой патологии зрительного нерва: при первично хронических  формах отмечены параметры  от 1,2 до 1,4 мм, при острых формах  - от 1,3 до 1,7 мм. При отсутствии ишемической нейрооптикопатии у лиц пожилого возраста с ИБС, АГ с проявлением хронической мозговой недостаточности увеличение  толщины сосудистой оболочки глазного яблока находится в пределах от 1,0 до 1,2 мм. Кроме того, обнаружено изменение диаметра ретробульбарной части ЗН с  оболочками в зависимости от наличия клинической формы сосудистой патологии зрительного нерва: при первично хронических  формах отмечены параметры  от 6,2 мм до 7,2 мм, при острых формах  - от 6,8 мм до 7,6 мм. При отсутствии ишемической нейрооптикопатии у лиц пожилого возраста с ИБС, АГ с проявлением хронической мозговой недостаточности увеличение  толщины сосудистой оболочки глазного яблока находится в пределах от 5,8 мм до 6,2 мм.

Установлено, что нагрузочная физическая проба позволяет выявить с помощью цереброваскулярных реакций ранние, скрытые нарушения гемодинамики сосудов зрительного нерва, а так же оценить компенсаторные резервы гемодинамики данных сосудов (достаточные резервы, снижены, отсутствуют). При этом неблагоприятным прогностическим фактором в плане сохранения зрительных функций является наличие у лиц пожилого возраста второго и третьего типа цереброваскулярных реакций.

С помощью  Эхо-КГ, дуплексного сканирования и допплерографического методов исследования выявляется  отрицательное влияние ряда патологических факторов: снижение фракции выброса, и снижении индекса реактивности RY ВСА, на  регионарную гемодинамику зрительного нерва, что может привести к снижению функций зрительного и слухового анализатора.

Допплерографическое исследование сосудов каротидной зоны и регионарных сосудов глаз относится к методам прогноза состояния психофизических, электрофизиологических показателей: ПЭЧГ, ЭЛЗН и цереброваскулярных резервов на основании соотношения индекса реактивности ВСА и индекса резистентности регионарных сосудов. При уменьшении индекса реактивности меньше 1,2  во ВСА и увеличении резистентного  индекса больше 0,7  в центральной артерии сетчатки и цилиарных артериях отмечается снижение указанных показателей.

Выявлена  диагностическая ценность понятия абсолютного приращения индекса каротид (IC) на фоне функциональной физической нагрузки, снижение этого показателя ниже минус 0,18, свидетельствует о падении  цереброваскулярных резервов и нарушении регионарного кровотока в системе глазничной артерии.

В оценке сосудистой патологии зрительного нерва важное диагностическое значение имеет показатель  каротидно-офтальмического соотношения центральной артерии сетчатки (КОС центральной артерии сетчатки) и введенного нами каротидно-офтальмического соотношения задней короткой цилиарной артерии (КОС ЗКЦА) (2003г). Значение показателей КОС глазничной артерии - 0,81 и ниже, а так же КОС ЗКЦА -  0,81 и ниже  указывают на наличие сосудистой  патологии зрительного нерва у лиц  пожилого возраста с ИБС, АГ и проявлениями хронической мозговой недостаточности.

Результаты клинического и генетического исследования ишемической нейрооптикопатии в зависимости от антропопопуляционного фактора могут быть использованы в офтальмологии, геронтологии, генетике и терапевтической практике. Показано, что в целях ранней профилактики развития ишемической нейрооптикопатии необходимо комплексное своевременное лечение ИБС, АГ и хронической мозговой недостаточности у лиц пожилого возраста.

Для формирования группы лиц повышенного генетического риска развития ишемической нейрооптикопатии с прогредиентным течением рекомендуется использование генетических методов, генеологический анализ родословной и генотипирование по полиморфизмам генов c-fms и CCR2.

Для практического здравоохранения разработан алгоритм ранней диагностики нарушений кровоснабжения зрительного нерва и оценки цереброваскулярных резервов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, позволяющий выявлять данное заболевание в амбулаторной практике.

Продемонстрирована эффективность длительного (полугодового) комплексного медикаментозного лечения ишемической нейрооптикопатии у лиц пожилого возраста препаратами, улучшающими мозговое кровообращение, гипотензивными и статинами (симвастатином)  для коррекции липидного обмена. 

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. При возникновении ишемической нейрооптикопатии у пожилых больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, АГ), отмечается  срыв компенсации  с возникновением патологических сосудистых реакций в виде снижения индекса реактивности и увеличения индекса резистентности,  что проявляется нарушением гемодинамики глаза и снижением его функций. Формирование патологических сосудистых реакций является  следствием не только местного поражения регионарных сосудов, но и атеросклеротического поражения сосудов каротидной зоны и снижения насосной функции сердца.
  2. Необходимость включения в комплекс обследования применения нагрузочной физической пробы с определением динамики кровотока в экстракраниальном отделе внутренней сонной артерии, центральной артерии сетчатки, цилиарных артерий позволяет выявить скрытые нарушения гемодинамики и оценить компенсаторные возможности и резервы системы кровообращения глаза. Данные комплексной оценки состояния сосудистой системы глаза являются основанием для создания индивидуальной программы лечения и медицинской реабилитации.
  3. Генотипирование по двум полиморфизмам del-425 и 3'-UTR гена c-fms и полиморфизму 64V гена CCR2 дает возможность прогнозировать развитие ишемической нейрооптикопатии, выделить группу риска с прогредиентным течением,  которая нуждается в ранней профилактике и комплексном лечении.
  4. Обоснование подходов и принципов медикаментозной коррекции нарушений центральной, церебральной и регионарной гемодинамики у пожилых больных с сосудистой патологией зрительного нерва на фоне сердечно-сосудистых заболеваний.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтического, кардиологического, неврологического и глазных микрохирургических отделений № 1 и № 2, дневного офтальмологического стационара и поликлиники Государственного  учреждения « Курганский областной госпиталь ветеранов войн» (г. Курган, ул. Перова, 59). В учебный процесс на кафедре терапии  ФПК и ППС, кафедре офтальмологии ФПК и ППС, кафедры клинических дисциплин ФПК и ППС  Тюменской медицинской академии. Кардиологического,  терапевтического и офтальмологического  отделений ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» (г. Тюмень, ул. Котовского, 55).

Апробация работы

На научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии», посвященной 60-летия Дня Победы, (Тюмень, 2005); на XXXVII научно-практической конференции посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне, (Курган, 2005); на ХIII научно-практической конференции Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургии глаза»- (Екатеринбург, 2005); на ХIII научно-практической конференции Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургии глаза», (Екатеринбург, 2006); на IV Всероссийской конференции по практической кардиологии «Жизнесохраняющие технологии в профилактике и  лечении сердечно-сосудистых заболеваний в рамках реализации национального проекта «Здоровье»» (Тюмень, 2006); на XXXIX научно-практическая конференция врачей Курганской области «Актуальные проблемы  здравоохранения», (Курган, 2007); на конгрессе «Человек и лекарство. Урал - 2007»  (Тюмень, 2007); на конференции «Актуальные вопросы  офтальмологии» (Тюмень, 2007); на 40-й  научно-практической конференции  врачей,  посвященной 65-летию образования Курганской области «Инновационные процессы в медицине» (Курган,  2008); на терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень 2008); на V Евроазиатской конференции (Екатеринбург 2009);  на VI международном конгрессе «Гериатрическая кардиология» (Тюмень 2009), на заседании проблемной комиссии "Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения" ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (Тюмень 2009), межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва 2009).

Публикации по теме диссертации:  опубликовано 41 работа, из них 9 в реферируемых журналах,  3 патента и  2 заявки на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 319 страницах машинописного текста, состоит из  введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; содержит 60 рисунков и 54 таблицы. Список литературы включает 184 отечественных и 430 зарубежных источников.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

В период с 2005 года по 2009 год в Государственном Учреждении «Курганский областной госпиталь для  ветеранов войн»  проведено офтальмологическое обследование 5031, из них 981 больных с подозрением на сосудистую патологию зрительного нерва было осмотрено с помощью  УЗИ. У 621 пациента выявлены изменения показателей сосудистой оболочки глазного яблока и ЗН. с оболочками, характерные для сосудистой патологии зрительного нерва.  С целью диагностики поражения каротидных и позвоночных артерий атеросклеротическим процессом у них было проведено ультразвуковое дуплексное сканирование, а у 356 больных  - исследование  с использованием нагрузочного теста физической природы. Для выполнения поставленных в работе задач, направленных на изучение состояния центральной, регионарной гемодинамики и вазомоторной реактивности сосудов каротидного бассейна, у больных пожилого возраста страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями: ИБС и АГ,  осложнившихся хронической сосудистой мозговой недостаточностью в виде ДЭП проведено обследование и динамическое наблюдение 213 больных, из которых получали лечение  75 больных с первично хронической ишемической нейрооптикопатией. Использовались методы общеклинического обследования: сбор анамнеза с изучением факторов риска развития атеросклероза сосудов, изучение данных объективного статуса, дополнительных клинических и биохимических методик исследования, включая общий анализ крови, биохимическое исследование крови (исследования липидного спектра плазмы крови, серомукоид, трансаминазы); офтальмологические, электрофизиологические, функциональные, ультразвуковые, магнитно-резонансную томографию.

Критериями включения больных в исследование:

- наличие ИБС, АГ, ДЭП;

- присутствие офтальмологических клинических  критериев сосудистой патологии зрительного нерва;

-пожилой возраст больных (от 60 до 75 лет).

Критериями исключения из исследования:

- сопутствующая патология различных органов и систем,  в том числе с нарушением их функций (тяжелая сердечная, дыхательная, почечная, печеночная, надпочечниковая  недостаточность  и др.);

- флеботромбозы сосудов глазного яблока, без клинических поражений зрительного нерва;

-  все виды глаукомы;

- наличие в анамнезе – проникающего ранения глазного яблока, воспалительных заболеваний сетчатки, сосудистой оболочки и зрительного нерва, нисходящей атрофии зрительного нерва, врождённой патологии зрительного нерва.

В результате проведенного скрининга больных выделена основная группа в количестве 115 человек с сосудистой патологией зрительного нерва на фоне ИБС, АГ, ДЭП, которым был проведен весь комплекс обследования. Для медикаментозной коррекции нарушений гемодинамики сосудов глаза, мозга и сердца из основной группы выделено 75 больных с частичной атрофией зрительного нерва сосудистого генеза, которые были  разделены на две группы по 36 и 39 человек в зависимости от видов медикаментозной коррекции. Больные первой группы получали сосудистую терапию и  гиполипидэмическую терапию, больные второй группы получали только сосудистую терапию.

Контрольную группу составили 98 больных пожилого возраста, страдающих ИБС, АГ, ДЭП  с отсутствием сосудистой патологии зрительного нерва

У 200 больных из данных групп и у 91 коренного жителя  Курганской области (контрольная группа) проведены генетические исследования. В генетическое исследование больного включали после его информированного согласия на обследование.

Для анализа полученных клинических и параклинических исследований обследованные лица были распределены по группам в зависимости от пола (таб.1). Первую группу составили больные с острыми формами нейрооптикопатии: 1 а – с артериальной формой, 1б – с венозной формой; во вторую группу включены больные с первично хронической формой заболевания; в 3 группу – больные с отсутствием нейрооптикопатии (контрольная группа).

Для анализа  эффективности лечения первично хронических форм заболевания 75 больных (получавших лечение) распределены  на две группы в зависимости от характера лечения.

Генетические исследования проведены в трех группах: 1 группа больные с нейрооптикопатией, 2 группа с отсутствием нейрооптикопатии (больные с ИБС, АГ, ДЭП),  3 группа контрольная – (коренные жители Курганской области). Кроме того, полученные данные генетического исследования сопоставлялись с популяционными данными,  полученными по России в рамках программы МОНИКА.

В исследуемых группах преобладает первично хроническая форма сосудистой патологии зрительного нерва в  75 (35,2%) случаях наблюдений, а острые формы выявлены всего в 40 (18,8%) случаях наблюдений. При первично хронической форме ишемической нейропатии поражение парного глаза выявлено в 45 случаях из 75 наблюдений.

  Таблица 1

Антропологическая характеристика  исследуемых групп

Клинические

формы

Показатели пола и возраста в исследуемых группах

Средний возраст, лет

Мужчины

Женщины

Всего

Кол-во

%

Кол-во

%

Кол-во

%

Клинические формы  сосудистой патологии зрительного нерва и контрольная группа

1а группа

67,7 + 5,1

10  4,7

9 4,2

19 8,9

1б группа

64,2 + 3,9

11 5,2

10 4,7

21 9,9

2 группа

68,6 + 5,6

42  19,7

33  15,5

75  35,2

3 группа

69,4 + 5,2

69  32,4

29  13,6

98 46,0

Итого

68,5 + 5,2

132  62,0

81  38,0

213 100

Группы генетического исследования

1 группа

68,6 + 5,6

50 17,2

52  17,9

102 35,1

2 группа

69,4 + 5,2

67 23,0

31 10,6

98  33,6

3группа

68,0 + 5,1

34 11,7

57  19,6

91  31,3

Итого

68,7 + 5,3

151  51,9

140 48,1

291 100

Группы медикаментозной коррекции

1 группа

69,2 + 4,5

21  28,0

15 20,0

36 48,0

2 группа

68,4 + 5,1

22  29,3

17  20,7

39 52,0

Итого

68,8 + 4,8

43  56,7

32  43,3

75 100

Всего

68,3 + 5,2

188 61,6

117 38,4

305  100

Методики исследования

  Все больные были обследованы офтальмологом, кардиологом, неврологом, отоларингологом.  Группы медикаментозной коррекции обследованы по комплексу методик до лечения и в динамике через 6 месяцев и 1 год. Исследование клинического анализа крови, биохимического исследования серомукоида проводилось с целью исключения воспалительного характера заболевания, артериитной формы заболевания (болезни Хортона).

При исследовании  липидного спектра плазмы крови за норматив принимались значения липопротеидов плазмы крови утвержденные «Новые Европейские рекомендации III пересмотра, версия 2003». Фенотипы дислипидэмий  (ДЛП) в исследуемых группах больных оценивались по классификации предложенной «Национальными рекомендациями по диагностике и лечению атеросклероза». Кардиологическое исследование включало одномерную эхокардиографию (М-режим), двухмерную эхокардиографию (В-режим) и допплерэхокардиографию в импульсном, непрерывноволновом и цветовом режимах. Исследование выполнялось на эхокардиографе «Shimasonic SDL- 310»(Япония). У всех больных проведено измерение размеров полостей сердца. Измерение конечного диастолического размера полостей ЛЖ (КДР, см) проводили на уровне  вершины зубца R, конечно-систолического размера ЛЖ (КСР, см) на уровне нисходящего колена зубца Т на синхронно записываемой ЭКГ. Конечно-систолический (КСО, мл) и конечно-диастолический (КДО, мл) объёмы ЛЖ определяли по формуле L.Teicholtz (1972), рассчитывали ударный объём ЛЖ (УО, мл), фракцию выброса (ФВ,%), степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ (%S,%), минутный объем (МО, л/мин). Ударный индекс (УИ, мл/м2) рассчитывали как соотношение УО к площади поверхности тела, сердечный индекс (СИ, л/мин/м2) – как отношение МО к площади поверхности тела. Неврологическое исследование включало в себя верифицирование диагноза хроническая мозговая недостаточность. В нашей работе была использована классификация хронической мозговой недостаточности  Шмидта Е.,В., Лунева Д.,К., Верещагина Н., В., 1976. По данной классификации в течении хронической мозговой недостаточности выделяют три стадии: первая стадия – умеренно выраженная энцефалопатия, вторая стадия – выраженная энцефалопатия, третья стадия – резко выраженная энцефалопатия. Исследование функций слухового анализатора включало в себя верификацию диагноза наличия нейросенсорной тугоухости. Нейросенсорная тугоухость объединяет в себя все уровни поражения слухового анализатора. В нашей работе была использована классификация Пальчун В.Т., Крюков А.И. 1997 г. По данной классификации различают хроническую, острую и внезапную нейросенсорную тугоухость. В группах консервативного лечения дополнительно до назначения препаратов определялись показатели трасаминаз, для возможности назначения гиполипидэмической терапии. В 1 группе повторные исследования этих показателей выполняли через 1, 3 и 6 месяцев.





Выполнен анализ дополнительных факторов риска, ведущих к возникновению и прогрессированию атеросклероза сосудов сердца, каротидных, позвоночных артерий и артерий глазного яблока у обследуемых больных (вредные привычки – курение и злоупотребление спиртными напитками). При этом данные факторы риска встречались в анализируемых группах пациентов с сопоставимой частотой.

Офтальмологическое обследование включало определение остроты зрения в стандартных условиях освещённости, исследование поля зрения стандартной кинетической периметрией и статической периметрией, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию в условиях медикаментозного мидриаза, осмотр глаз­ного дна с помощью бинокулярного офтальмоскопа и линзы Гольдмана, тонометрию по Маклакову. Для оценки поля зрения проводилась автоматическая периметрия при помощи стандарт­ных тестов на анализаторе полей зрения фирмы «KOWA» (Япония). При оценке центрального зрения учитывали наличие участков локальной депрессии светочувствительности (скотом), их размеры, глубину, расположение по квадратам. По глубине выделяли абсолютные дефекты (снижение светочувствительности до dB) и относительные (снижение светочувствительности 1 – 5). Статистически значимых различий внутриглазного давления у всех больных не было выявлено, величина показателей составляла от 17 до 22 мм. рт. ст. (по Маклакову). Кроме того, проводилось исследование микрососудов бульбарной конъюнктивы при помощи щелевой лампы Slim Lamp SL-40/45/45 DX с использованием устройства с видеокамерой WAT – 202 D (pal). Производилась оценка соотношения калибра артериол и венул микроциркуляторного русла. За основу взята карта изменений бульбарной конъюнктивы по В.С.Волкову, где оценивались переваскулярные изменения (ПИ), изменения формы сосудов (ИФС), внутрисосудистые изменения (ВСИ). Исследование морфометрической структуры диска зрительного нерва. Сканирования проводились на аппарате HRT II (Гейдельберг Инжиниринг, Доссенхейм, Германия). Состояние ДЗН оценивали по 15° стереографии диска зрительного нерва. Границы ДЗН выделялись вручную. Использовалась также  функция 3D изображения и/или режим воспроизведения в реальном времени. Оценивали следующие морфометрические параметры: Disk Area - площадь диска; Cup Area - площадь углубления; Rim Area - площадь ободка; Cup Volume - объем углубления; Rim Volume - объем ободка; Cup\Disk Area Ratio - соотношение площади углубления к площади диска; Linear Cup\Disk Ratio - линейное соотношение углубления к диску; Mean Cup Depth - средняя глубина углубления; Maximum Cup Depth - максимальная глубина углубления; Cup Shape Measure - показатель высоты углубления; Height Variation Contour - контур изменений высоты; Mean RNFL Thickness - средняя толщина нейроретинальных волокон;  RNFL Cross Sectional Area - площадь поперечного сечения нейроретинальных волокон.

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) глаза дало возмож­ность изучить функциональное состояние сетчатки, зрительного нерва и включало определение порога электри­ческой чувствительности (ПЭЧГ) и лабильности зрительного нерва (ЭЛЗН). Исследование проводилось прибором  “Sunshine VSD-002”(Россия). Полученные результаты оценивались в соответствии с возрастными нормами электрофизиологических показателей. Всего обследовано 213 больных, выполнено 900 исследований.

Методы оценки гемодинамики в сосудах глазного яблока. Телевизионная флюоресцентная ангиография (ТФАГ) выполнена для оценки состояния глазного дна, использованы фундускамера «Ретинофот 211» (ГДР), 10-процентный раствор флюоресцеина. Обследовано 115 больных, выполнено 115 исследований.

Ультразвуковое сканирование орбиты проводили на ультразвуковом диагностическом приборе «Toschiba – 270» c использованием  линейного датчика 7,5 мГц, контактным транспальпебральным методом в положении больного лежа на спине. Исследование включало: серошкальное ультразвуковое исследование (В-режим), цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и энергетическое картирование (ЭК), позволяющее оценить кровоток в сосудах глазного яблока и ретробульбарного пространства.  При ультразвуковом исследовании в В-режиме оценивали состояние анатомических структур глазного яблока. Проводилось измерение  следующих параметров: передне - задний размер глазного яблока (ПЗР);  поперечный размер передней камеры; поперечный размер хрусталика (ПРХ);  размер сосудистой оболочки  (СО), в заднем полюсе глазного яблока; поперечный размер ЗН с его оболочками (ЗН с О) на расстоянии 0,5- 1 см., от заднего полюса глазного яблока. Сосудистая оболочка измеряется в заднем полюсе глазного яблока  2-4 мм от зрительного нерва, с противоположной взору стороны.

При импульсной допплерографии (ультразвуковым диагностическим прибором «Toschiba – 270») оценивали: пиковую систолическую скорость (PSV м/с), конечную диастолическую скорость (EDV м/с),  максимальную среднюю скорость за сердечный цикл (MSV м/с),  резистентный индекс (RI). Изучали также каротидно-офтальмическое соотношение центральной артерии сетчатки (КОС ЦАС) – отношение индекса резистентности кровотока (RI) внутренней сонной артерии к индексу резистентности кровотока (RI) в центральной артерии сетчатки.  Формула № 1: КОС ЦАС =RI ВСА/ RI ЦАС. Кроме того, изучалось каротидно-офтальмическое соотношение задней, короткой цилиарной артерии (КОС ЗКЦА) - отношение индекса резистентности кровотока (RI) внутренней сонной артерии к индексу резистентности кровотока(RI) в задней, короткой цилиарной артерии по методике предложенной нами.  Формула № 2: КОС ЗКЦА =RI ВСА/ RI ЗКЦА. Патент на изобретение № 2295295 зарегистрирован 20 марта 2007 г. Всего обследовано 213 пациентов, выполнено 900 исследований.

Методы оценки гемодинамики в сонных артериях

Транскраниальная допплерография (ТКДГ) осуществлялось трансорбиталь­ным методом с использованием допплер-системы «Multigon» (США) и датчиком 2 МГц в импульсном режиме, для изучения кровотока в глазной артерии (ГА) и сифоне внутренней сонной артерии (ВСА). При проведении  ТКДГ оценивали те же показатели и наличие гемодинамически значимой ассиметрии кровотока по сосуду более 30%.  Выполнено  900 исследований.

  Ультразвуковое сканирование каротидных и позвоночных артерий проводили на ультразвуковом диагностическом приборе «Toschiba – 270» c использованием  линейного датчика 7,5 мГц. Исследование включало дуплексное сканирование,  допплеровское картирование позволяющее оценить кровоток в сосудах каротидного бассейна и позвоночных артерий. Ультразвуковое исследование проводилось по методике предложенной Никитиным Ю.М., 1995 год; Агаджановой Л.П., 2000 год.  Дуплексное сканирование проводилось в положении больного лёжа на спине. При визуальной оценке сосудистого русла учитывали подвижность сосудистой стенки (ригидность, гиперпульсация), проходимость сосуда (проходим, окклюзирован), диаметр сосуда (нормальный, уменьшенный, увеличенный). В норме просвет сосуда равномерного диаметра ниже эхогенности окружающих тканей, отчетливо видна внутренняя поверхность интимы. Оценивалось состояние комплекса интима-медиа (КИМ): плотность, толщина (ТКИМ), форма поверхности, однородность. А так же отмечали  наличие изменений внутри сосуда: атеросклеротические бляшки (АСБ), тромбы, оценка их структуры, размеров, протяженности и т.д.; состояние пери­васкулярных тканей плотность, наличие различных патологических образований. Атеросклеротические бляшки оценивались следующим образом: +- наличие бляшки, - -отсутствие бляшки. Визуально оценивали форму бляшек, их положение, морфоструктуру, а так же плотность фиксации к сосудистой стенке. При описании эхоморфоструктуры атеросклеротических бляшек использовали классификацию Nicolaidis A.1996 г., с выделением пяти типов.  Учитывали изменение поверхности и контур бляшки: ровный; неровный с дефектами поверхности до 2 мм по ширине и глубине; изъязвленный – с дефектами более 2 мм по ширине и глубине. Доплеровское картирование (ДК) проводилось на общей сонной артерии (ОСА); наружной сонной артерии (НСА); внутренней сонной артерии (ВСА), в её экстракраниальном сегменте; позвоночной артерии (ПА) до и после нагрузочной пробы. Для регистрации спектра кровотока курсор устанавливали по центру сосуда перед стенозом, в зоне стеноза и дистальных отделах сосуда. Полученные допплерограммы подвергались качественному и количественному анализу, дополнительно определяли индекс Арбелли (STI %)- показатель степени стеноза. Формула № 3 STI% = 0,9 (1- MSV м/с/ PSV м/с)100. Нагрузочная проба заключалась в поднятии больным вверх согнутых в коленях ног до 90 градусов, при этом регистрация гемодинамических показателей и индекса реактивности (RY),  осуществлялась исходно и на 2-ой минуте после нагрузки. Формула №4 RY  = PSV м/с после нагрузки / PSV м/с до нагрузки. Показатель индекса  каротид IC в норме 1,0-1,5 и возрастает с нарастанием стенозирующего процесса в дистальных отделах внутренней сонной артерии. Исследовались общая сонная артерия (ОСА), внутренняя сонная артерия (ВСА) до и после функциональной нагрузки физической природы в горизонтальном положении больного, определялся индекс каротид IC. Формула № 5 IC (до нагрузки) = EDV (ВСА)(до нагрузки)/ EDV(ОСА)(до нагрузки)Формула № 6 IC (после нагрузки) = EDV (ВСА)(после нагрузки)/ EDV(ОСА)(после нагрузки). Затем определялся абсолютный прирост индекса каротид (IC), который определяет изменения в состоянии сосудистой стенки двух сосудов ОСА и ВСА при одновременном исследовании, то есть реактивность этих сосудов на физическую нагрузку, а также функциональный резерв данных сосудов, позволяющий судить о цереброваскулярных резервах и возможности поражения глазничной артерии.  Данный  показатель рассчитывался по формуле: Формула № 7 IC = IC(после нагрузки)/ IC(до нагрузки). Патент на изобретение № 2316257 зарегистрирован 10 февраля 2008г. Выполнено 900 исследований.

Метод оценки атеросклеротического поражения головного мозга магнитно – резонансная томография проводился однократно в процессе обследования у больных с сосудистой патологией зрительного нерва на фоне сердечно-сосудистой патологии. Обследование проводилось на диагностическом приборе «Magneton Sympony Siemens». Томограммы  подвергались качественному анализу. Все обследуемые пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа (нормальные показатели или минимальные атрофические признаки) – легкая гидроцефалия, мелкие ишемические участки; 2 группа (более выраженные мелкоочаговые изменения вещества мозга и атрофические – наружные и внутренние - проявления) – умеренная гидроцефалия, перивентрикулярный лейкоареоз различной степени выраженности, смешенная церебральная атрофия, мелкие незавершенные инфаркты; 3 группа (резко обозначенная корковая атрофия с множественными очагами в полушариях) – резкая гидроцефалия, выраженный субкортикальный лейкоареоз, лакунарные инфаркты, диффузная демиелинизация.  Обследовано 115 больных, выполнено 115 исследований. Состояние церебрального кровотока головного мозга оценивали с помощью реоэнцефалографии на диагностическом комплексе «Полирон», установке Рео-М6 (Россия). Мы использовали фронтомастоидальное и окципитомастоидальное отведения. Обследовано 213 больных, выполнено 213 исследований.

  Материалы и методы генетического исследования.

Создание специализированной базы генов. На основании исследования создана специализированная база генов, потенциально способных участвовать в патогенезе сосудистой патологии зрительного нерва при сердечно-сосудистых заболеваниях. Для генетического осуществлен забор крови с последующим аллель специфическим ПЦР  по локусам del-425 и 3'-UTR гена c-fms и локусу 64V гена CCR2 в образцах ДНК, выделенных стандартным методом фенолхлороформной экстракции. Методы статистического анализа.  Статистический анализ полученного цифрового материала проводился на персональном компьютере с использованием статистической программы “SPSS”. Применялись методы вариационной статистики (Гланц С.,Медико-биологическая статистика, М., Практика 1999, -459с.) Полученные данные представлены в виде М+m. Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи критерия t Стьюдента, для проведения множественных сравнений использовался критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. При ненормальном распределении выборок – по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Достоверность динамики показателей с помощью парного критерия t Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона. Достоверность разности между выборочными долями определяли по критерию сравнения выборочных долей z . За достоверность различий изучаемых параметров принимали p<0,05. Для определения линейной связи количественных признаков применялся коэффициент корреляции Пирсона, при нелинейной связи для качественных и порядковых признаков - коэффициент  ранговой корреляции Спирмена. Для оценки связи различных факторов с зависимой переменной применяли многовариантный дисперсионный анализ (ANOVA) и многофакторный дисперсионный анализ (GLM). Для оценки взаимосвязи между особенностями распределения генотипов и аллелей (по локусам del-425 и 3'-UTR гена c-fms и локусу 64V гена CCR2) и ишемической нейрооптикопатией рассчитывали следующие показатели:  частоту встречаемости генотипов и аллелей у больных и в контрольной группе; достоверность различий в частоте встречаемости генотипов и аллелей рассчитывали с помощью критерия х2 с поправкой Vates на непрерывность выборки; для определения силы ассоциации между генотипом и болезнью рассчитывали показатель относительного риска развития  RR по формуле Haldane – Woolf; вычисляли атрибутивный риск или этиологическую фракцию EF.  Наибольшая величина этиологической фракции, вероятно, указывает на первичность ассоциативной связи  заболевания с конкретным генотипом. Более низкие величины EF свидетельствуют, скорее всего, о том, что ассоциация определенного генотипа с заболеванием существует за счет неравновесного сцепления генов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

       Частота встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний в исследуемых группах наглядно представлена на  рис. 1. Наиболее распространенной сопутствующей патологией у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями осложненных ишемической нейрооптикопатией была артериальная гипертония – в 100% случаев у больных с острыми формами, при хронической форме у 64 (86,0%) больных, в группе контроля 67 (68,4%) пациентов. АГ I степени встречается только у больных первично ХИН в 11 (14,7%) случаев, и в 22 (22,4%) случаев наблюдений контрольной группы. Выявлено АГ II – III степени в 100% случаев у больных с острыми формами ишемического поражения зрительного нерва по сравнению с первично хронической формой в 43(71,3%) случаях и контрольной группой 45(46%) случаях. ИБС была диагностирована в 100% случаев у больных острой формой сосудистой патологии зрительного нерва, у  50 (67,3%) больных первично хронической формой, и у 51(52,0%) пациента контрольной группы.

У всех больных острыми формами ишемической нейропатии выявлено сочетание АГ и ИБС в 100% случаев, которое реже встречается у больных хронической формой в 50(67,3%) случаев.

  Рис. 1. Распределение сердечно-сосудистых заболеваний в исследуемых группах

У больных первично хронической формой заболевания уровень общего холестерина был  характерен для пограничных изменений в рамках легкой гиперхолестеринэмии.  Самые высокие цифры общего холестерина и  ХСЛНП  отмечены у больных с острыми формами и достоверно превышали норму (p<0,05), а так же были достоверно выше, чем у больных первично хронической формой заболевания. Однако показатели ТГ у больных первично хроническими формами заболевания достоверно превышают показатели больных с острыми формами болезни и контрольной группы.

Таблица 2 

Сравнительные показатели липидного спектра плазмы крови у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в исследуемых группах с нормой (M+m)

Исследуемые показатели Ммоль/л

Клинические формы

1 а группа

n= 19

1 б группа

n=21

2 группа

n= 75

3 группа

n= 98

Норма

ОХС

5,57+0,19&

6,03+0,35#&

5,21+0,29

6,0+0,59&

<5.0

ХСЛНП

3,5+0,22*#&

3,57+0,24*#&

2,8+0,23

2,7+0,25

<3.0

ХСЛВП

муж

1,17+0,20&

0,9+0,10&

1,09+0,20&

1,28+0,20&

>1,5

жен

0,92+0,10&

1,16+0,20

0,86+0,10&

1,00+0,10&

>1,2

ТГ

1,8+0,10

1,8+0,10

1,9+0,14*&

1,6+0,15

<1,7

Примечание:- *p<0,05 по отношению к группе контроля, # p<0,05 по отношению к группе ХИН, & p<0,05 по отношению к норме

Типы гиперлипидэмий  (ГЛП) в исследуемых группах больных распределялись следующим образом: у больных с первично  ХИН  тип IIa, IIb–в 12% (9 больных), тип IV- в 88% (66 больных); у больных с острыми формами тип  IIa, IIb отмечен в 100%; в контрольной группе тип I  типа наблюдался в 5% случаев (5 больных), IV –в 50% (49 больных), V –в  8% (8 больных), IIa,  IIb –в 37% (36 больных).  Таким образом, у больных,  имеющих ассоциацию  заболеваний в виде сосудистой патологии зрительного нерва, ИБС и АГ и проявлениями ДЭП, наиболее часто отмечались типы гиперлипидемий IIa, IIb, IV являющиеся наиболее  атерогенными.

  Показатели исследования кровотока в каротидных артериях. Данное исследование позволило диагности­ровать атеросклеротические изменения у 100% больных ишемической нейропатией с ассоциацией нескольких заболеваний: ИБС, АГ, проявлениями ДЭП.  Во всех исследуемых группах при дуплексном сканировании отмечено сужение просвета сосудов, окклюзии сосудов не было выявлено. У пациентов контрольной группы в исследуемых сосудах преобладали стенозы малой степени ОСА - 71%, ВСА - 75%, НСА - 89%, а при ишемической нейропатии преобладали выраженные степени стенозов  в ОСА -  61% первично ХИН, - 62% с острыми формами.  ВСА  - 79% первично ХИН, - 75% ОИН с артериальной формой, - 77% ОИН с венозной формой. В НСА выявлено преобладание малой степени стеноза: в контрольной группе 89%, - ХИН 69%, - ОИН с артериальной формой 55%, - ОИН с венозной формой 81% и отсутствие выраженных степеней стеноза во всех исследуемых группах.

При анализе атеросклеротического поражения каротидных артерий обращает внимание увеличение ТКИМ (толщина комплекса интима-медиа) 1,25+0,05 мм и  уплотнение сосудистой стенки в 100% случаев. Атеросклеротические бляшки чаще локализуются у больных сосудистым поражением зрительного нерва как острой, так и хронической формой по сравнению с  группой контроля (рис.2).

Рис. 2. Сравнительная характеристика поражения сосудов атеросклеротическими бляшками (%) у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в исследуемых группах.

Частота локализации атеросклеротических бляшек  ОСА и  области бифуркации ОСА у больных острой и первично хронической формой ишемической нейропатии оставалась практически не изменой. АСБ экстракраниальной  части ВСА  встречались чаще у больных с ишемической нейропатией,  чем у больных не осложненных сосудистым поражением зрительного нерва. Однако атеросклеротическое поражение НСА при ишемической нейрооптикопатии встречается реже, что может быть связано с включением компенсирующего коллатерального кровотока. В нашем исследовании весьма часто встречались больные с  сочетанным поражением атеросклеротическими бляшками (АСБ) каротидных артерий. Сочетанное поражение ОСА, бифуркации ВСА и экстракраниальной части ВСА в 4 случаях ОИН артериальной формы, в 11 случаях у больных первично ХИН, в 3 случаях  ОИН с венозной формой. В контрольной группе сочетанное поражение 3 сосудов атеросклеротическими бляшками не встречалось (табл.3).

Таблица 3

Анализ атеросклеротического поражения каротидных артерий у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в исследуемых группах N(%)

Клинические формы

Атеросклеротические бляшки в исследуемых артериях

ОСА

бифуркации ОСА

экстракран. часть ВСА

НСА

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

1 а группа n=19

16

84,2

11

57,9

7

36,8

2

10,5

1б группа.n=21

18

85,7

13

61,9

8

38,1

3

14,3

2 группа n=120

100

83,3

71

59,2

25

20,8

31

25,8

3 группа n=196

149

76,0

86

43,8

31

15,8

63

32,1

Итого

283

79,5

181

50,8

71

19,9

99

27,8

При атеросклеротических изменениях каротидных артерий, важное значение имела  оценка структуры атеросклеротической бляшки, её гетерогенности со склонностью к распаду и эмболизации. При описании эхоморфоструктуры атеросклеротических бляшек использовали классификацию Nicolaidis A.1996 г., с выделением пяти типов: 1-й тип характеризуется эхонегативной структурой; 2-й тип характеризуется преобладанием эхонегативной структуры над эхопозитивной (>50%); 3-й тип характеризуется преобладанием эхопозитивной структуры над эхонегативной (>50%); 4-й тип характеризуется однородной эхопозитивной структурой; 5-й тип характеризуется наличием акустической тени вследствие выраженного кальциноза, препятствующей оценке эхоморфоструктуры бляшки.

  При проведении дуплексного сканирования обращали внимание на характер поверхности АСБ. Частота встречаемости разных типов АСБ, в том числе с неровным или изъязвленным контуром у больных ишемической нейропатии и контрольной группой представлено на рисунках3а, 3б.Неровный или изъязвленный контур, как показало дуплексное сканирвание, чаще всего имеют АСБ II и III типов, как у пациентов контрольной группы (66% и 75% соответственно), так и у больных ишемической нейропатией (77% и 74% соответственно). Таким образом, данные типы бляшек являются потенциально опасными в плане сосудистых эмболий.

При малом стенозе встречались все типы АСБ:  в 31% случаев I и IV типов; в 25% II и V типов; в 8% III типа. При среднем и выраженном стенозе отмечалось явное преимущество II и III типов АСБ (31,2% и 42,1%; и 32,5% и 41,5% соответственно рис.). Частота встречаемости различных типов АСБ при острой и первично хронической формах ишемической нейропатии и контрольной группе представлена на рис.4а,4б.

  а)  б)

Рис.3. Сравнительный анализ атеросклеротического поражения (типов АСБ и характера контура):  а)- контрольная группа, б)- больных ишемической нейропатией

  Анализ результатов исследования показал, что острые и хронические формы ишемической нейропатии встречаются при стенозирующем атеросклерозе с I, II, III  типом АСБ в просвете ВСА. Следует отметить, что I тип АСБ в 66% случаев диагностирован в группе с острыми формами ишемической нейропатии,  в 13% в группе больных с первично  хронической формой заболевания и в 21% в контрольной группе. При острых формах ишемической нейропатии  АСБ II типа наблюдались в 35% случаев, АСБ III в 37% случаев, В то же время  при первично хронических формах III тип АСБ встречался реже – в 10% случаев.  IVтип АСБ, одинаково часто, выявляется как в острых так и первично хронической форме ишемической нейропатии. V тип АСБ был диагностирован в 50% случаев больных первично хронической формы заболевания. У пациентов контрольной группы преобладали АСБ I и III типа 30% и 20% соответственно.

  а) б)

  Рис.4. Частота встречаемости типов атеросклеротических бляшек а) - при различных степенях стеноза ВСА; б) – в исследуемых группах

Ультразвуковая допплерография сосудов каротидной зоны.

Анализ доплеровского  спектра кровотока с применением нагрузочной пробы показал уменьшение  и уплощение пульсирующего артериального  кровотока и наличия м - комплекса на вершине систолы  в ВСА с формированием более плоской диастолической части спектра в 100% случаев,  уменьшением спектрального окна в 100% случаев. Отмечено формирование антеградного кровотока в сосудах в 61% случаев в группе контроля, в 86% случаев в группе первично  ХИН, и 100% случаев в группах с острыми формами.  Это подтверждает наличие склеротических изменений в ВСА у всех категорий больных. Анализируя показатели индекса RI после нагрузки (табл. 4), сосудов ОСА, в группе контроля нужно отметить, что он оставался ниже  по сравнению с больными осложненными ишемической нейрооптикопатией. Индекс RI после нагрузочной пробы в сосудах ВСА достоверно выше (p<0,05) в группах острой формой заболевания, по сравнению с группой контроля. При анализе показателей индекса RI в сосудах НСА отмечено повышение данного показателя во всех исследуемых группах после нагрузочной пробы относительно группы контроля. Достоверное повышение этого показателя выявлено у больных первично хронической формой заболевания и острой артериальной формой (p<0,03).  Отмечена четкая тенденция к снижению сопротивления в ПА  до и после НП  в группах с сосудистой патологией зрительного нерва, хотя данный показатель был неизменным в 3 группе и 1 а группе. В результате расчёта показателей индекса реактивности нами  отмечено снижение RY PSV в исследуемых сосудах, в группе сердечно-сосудистых заболеваний осложненной  ишемической нейрооптикопатией.

Таблица 4

Сравнительный анализ показателя  индекса RI сосудов каротидного бассейна в исследуемых группах (M+m) 

Клинические формы

Показатели RI в исследуемых сосудах

ОСА

НСА

ВСА

ПА

1 а группа

n =19

до

0,75+0,03

0,69+0,05

0,72+0,05

0,53+0,04

после

0,77+0,03

0,81+0,05**

0,79+0,05*

0,53+0,04

1б группа n=21

до

0,79+0,03

0,68+0,06

0,74+0,05

0,59+0,04

после

0,78+0,03

0,67+0,06

0,77+0,05*

0,55+0,04

2 группа

n =120

до

0,77+0,04

0,81+0,04**

0,67+0,04

0,61+0,03

после

0,74+0,04

0,79+0,04**

0,71+0,04

0,53+0,03

3  группа n=196

до

0,74+0,03

0,65+0,06

0,66+0,03

0,55+0,03

после

0,73+0,03

0,77+0,06

0,65+0,04

0,55+0,03

Примечание: - n количество исследуемых артерий; -*p<0,05 по сравнению с группой контроля, **- p<0,03 по сравнению с группой контроля.

Анализируя данные таблицы 5 видно, что способность  каротидных сосудов к вазодилятации,  в ответ на физическое воздействие, ограничена у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями осложненными ишемической нейрооптикопатией, при этом сохраняется стойкое снижение уровня перфузионного давления, возникающего при атеросклеротическом поражении сосудов.  В результате физической нагрузки  у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями  нами выделено 3 типа сосудистой реакции в экстракраниальных сосудах ОСА, ВСА и НСА. Первый тип сосудистой реакции - относительная величина прироста пиковой скорости кровотока (PSV,%) свыше 20% от исходного значения. Второй тип сосудистой реакции - относительная величина прироста пиковой скорости кровотока (PSV,%) от 1 до 20%  от исходного значения.  Характеризует срыв компенсации резервов гемодинамики регионарных сосудов и  отмечается их снижение.  Третий тип сосудистой реакции – отсутствие реакции, либо снижение относительной величины прироста пиковой скорости кровотока (PSV,%).  При наличии третьего типа резервы отсутствуют.

Таблица 5

Сравнительный анализ показателей  RY сосудов каротидного бассейна  и позвоночной

артерии  (M + m) 

  Сосуды

Гемодинамические показатели RY в клинических формах

RY

1 а группа  n=19

1 б группа .n=21

2 группа n=120

3 группа n=196

ОСА

RY PSV

1,1+0,05*

0,96+0,05**

1,04+0,06*

1,22+0,06

RY EDV

1,0+0,01**

1,0+0,01**

1,17+0,02*

1,28+0,02

ВСА

RY PSV

1,04+0,05*

0,96+0,06**

1,04+0,06*

1,17+0,06

RY EDV

0,86+0,02**

0,86+0,02**

0,89+0,03**

1,2+0,02

НСА

RY PSV

1,19+0,07***

0,96+0,07***

1,1+0,08***

1,54+0,06

RY EDV

0,75+0,01***

1,0+0,02

1,17+0,02**

1,0+0,02

ПА

RY PSV

1,13+0,02

1,06+0,02

1,06+0,05

1,11+0,04

RY EDV

1,14+0,01

1,14+0,01

1,29+0,01**

1,12+0,01

Примечание: - n – количество сосудов;  -*p<0,05 по сравнению с группой контроля, ** p - по сравнению с группой контроля, *** p - по сравнению с группой контроля

При индивидуальном анализе результатов НП в ВСА у пациентов контрольной группы  в 41% случаев отмечен 1 тип, в 59% -  2 тип сосудистой реакции. У больных первично  ХИН в 44% случаях - второй тип, в 56% случаях - третий тип. У больных  острой артериальной формой выявлен  в 90%- второй  тип,  в 10 % случаях третий тип.  В группе больных острой венозной формой у 31% исследуемых выявлена реакция  второго типа, а у  69% - третьего типа. Таким образом, лучшая способность сосуда ВСА к вазодилятации (свыше 20%) на физическое возмущение  выявлена только у пациентов  контрольной группы. При индивидуальном анализе результатов реакции ПА на нагрузочную пробу во всех группах был отмечен 2 тип сосудистой реакции. Это можно объяснить анатомической особенностью, тем, что  артерия  окружена костным каналом, и механизм мышечного воздействия на этот сосуд отсутствует.

Как показали результаты исследования гемодинамических показателей EDV м/с ОСА и ВСА, происходит  её увеличение, при выполнении физической нагрузки, у пациентов контрольной группы. В то время,  как  у больных с ишемической нейропатией эта скорость остается неизменной, либо уменьшается.

Таблица 6 

Влияние нагрузочной пробы на диастолические показатели сосудов каротидного бассейна  в исследуемых группах (M+m) 

  сосуды

Гемодинамические показатели  EDV  м/с клинических форм

1 а группа  n = 19

1 б группа  n = 21

2 группа  n=120

3 группа  n= 196

ВСА

0,07+0,02

0,07+0,02

0,09+0,02

0,10+0,02

0,07+0,02

0,06+0,02*

0,06+0,02*

0,08+0,02

0,12+0,02

0,06+0,02*

ОСА

0,05+0,01

0,05+0,01

0,06+0,02

0,07+0,02

0,05+0,01

0,05+0,01

0,05+0,01

0,07+0,02

0,09+0,03

0,05+0,01

Примечание: - n количество исследуемых артерий; - p<0,05 по сравнению с группой контроля.

Нами предложено расширение арсенала средств,  для диагностики цереброваскулярных резервов и прогнозирования сосудистой патологии зрительного нерва при сердечно-сосудистых заболеваниях у пожилых больных, путем оценки величины абсолютного прироста индекса каротид  IC.  В результате анализа таблицы № 7 значение индекса каротид выше 1,0 отмечались как у пациентов контрольной группы,  так и у больных ишемической нейропатией. Однако во всех группах отмечено уменьшение IC после нагрузки, позволяющее судить о снижении скорости кровотока во время диастолы на физическую нагрузку. Анализ полученных данных показал, что уменьшение абсолютного приращения индекса каротид  IC на фоне нагрузочной пробы от - минус 0,18, говорит о снижении цереброваскулярных резервов, снижения скорости кровотока во время диастолы и возможности нарушения регионарного кровотока в системе глазничной артерии.

Таблица 7

Показатели индекса каротид  и абсолютного приращения индекса каротид до и после нагрузочной пробы в исследуемых группах  (M+m)

  Показатель гемодинамики

Показатели IC в исследуемых группах

1а группа  n = 19

1 б группа

n = 21

2 группа  n = 120

3 группа  n = 196

IC до нагрузки

1,40+0,02

1,40+0,02

1,50+0,02*

1,42+0,02

ICпосле нагрузки

1,20+0,02**

1,20+0,02**

1,14+0,02**

1,33+0,02

IC

-0,2+0,02**

-0,2+0,02**

- 0,36+0,02***

- 0,09+0,02

Примечание: - n количество исследуемых артерий; - *p<0,05 по сравнению с группой контроля, ** p<0,03 - по сравнению с группой контроля

  Данные ультразвукового сканирования орбиты в исследуемых группах выполнено у всех 213 исследуемых пациентов. Исследование включало УЗИ в В – режиме, цветовое доплеровское и энергетическое картирование (ЦДК и ЭК).

При проведении серошкального двухмерного изображение в В – режиме учитывались анатомические особенности ретроламинарной части зрительного нерва, мы посчитали целесообразным изучить диаметр ЗН с О в исследуемых группах. Патент на изобретение № 2257854 зарегистрирован 10 августа 2005г.

Таблица 8

Сравнительный анализ показателей ультрасонограммы глазного яблока в исследуемых группах (M+m) 

Показатели

ультрасонограммы

Исследуемые группы

1 а группа n = 19

1 б группа n = 21

2 группа  n = 120

3 группа  n = 196

Толщина  СО мм

1,5+0,2**

1,5+0,2**

1,3+0,1

1,1+0,1

Диаметр ЗН с О мм

7,2+0,4***

7,2+0,3***

6,7+0,4*

6,0+0,2

Примечание: n – количество глаз , *-p<0,05 по отношению к группе контроля; **-p<0,03  по отношению к группе контроля;*** -p<0,001  по отношению к группе контроля;

При сравнении диаметра ЗН с О  было выявлено достоверное  увеличение диаметра  ретробульбарной части ЗН с  оболочками при острых формах ишемической нейропатии (p<0,001), по сравнению с группой контроля. Причём у больных данных  групп размеры его были больше, нежели в группе с первично хроническими формами.  Результаты исследования показали, что имеется увеличение толщины сосудистой оболочки и оболочек глаза в контрольной группе (от 1 до 1,2 мм), по сравнению с нормой (до 1 мм), увеличение толщины стенки сосуда и его уплотнение - связанное со склеротическими изменениями в сосудах глазного яблока у данной категории больных. Достоверное  увеличение толщины  сосудистой оболочки при острых формах ишемической нейропатии (p<0,001) связано,  с нашей точки зрения,  с увеличением кровообращения по  ретинальным и хориоидальным венозным коллатералям головки зрительного нерва и сосудистой оболочки. 

  Цветное доплеровское и энергетическое картирование использовали для исследования кровотока в регионарных сосудах зрительного нерва ГА, ЦАС, ЗКЦА у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями осложненных и не осложненных ишемической нейропатией. Анализируя показатели RI в регионарных сосудах,  отмечено достоверное повышение RI ГА при первично хронических формах ишемической нейропатии в 1,3,  при острых формах ишемической нейропатии в 1,5 раза по сравнению с группой контроля (p<0,05).  RI ЦАС по сравнению с контрольной группой: первично ХИН в 1,37 раза, острыми формами заболевания в 1,36 раза (p<0,03). Так же выявлено достоверное повышение RI ЗКЦА по сравнению с контрольной группой: первично ХИН в 1,28 раза,  острыми формами заболевания в 1,32 раза (p<0,03). Однако при сравнении RI в регионарных сосудах глазного яблока, обращает внимание повышение сопротивления ГА в 1,15 раза при острых формах ишемической нейропатии, по сравнению с первично хроническими формами, на втором месте -  повышение сопротивления  ЦАС в 1,18 раза, и на третьем месте в сосудах ЗКЦА  в 1,08 раза.

Рис.5. Сравнительная характеристика индекса резистентности в регионарных сосудах зрительного нерва  ГА, ЦАС и ЗКЦА в исследуемых группах.

Выявленные изменения индекса резистентности подтверждают наличие более значительного повышения сопротивления крови, в сосудах зрительного нерва,  при ишемической нейрооптикопатии, что связано со склеротическими изменениями стенок сосудов у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

При применении нагрузочного стимула ответ сосудистой системы зависит от её функционального резерва, количественной характеристикой которого является  индекс реактивности  (табл. 9).  Анализ индекса RY PSV  и RY EDV в группах ишемической нейропатии по отношению к группе контроля показывает  на достоверное снижение способности к расширению ГА на физическую нагрузку  (p<0,05). Способность сосуда к расширению во время систолы полностью отсутствует при острых формах ишемической нейропатии в сосудах зрительного нерва ЦАС и ЗКЦА. При первично хронической форме ишемической нейропатии эта способность полностью утрачена в сосудах ЗКЦА как во время систолы, так и во время диастолы.        Таким образом, способность регионарных сосудов глазного яблока к вазодилятации на фоне физического стимула более выражена во время систолы во всех исследуемых группах. Во время диастолы способность  к вазодилятации сохраняется только в ГА и ЗКЦА в контрольной группе,  а у больных первично хронической формой ишемической нейрооптикопатии она значительно уменьшается, что говорит о парадоксальной реакции сосуда – вазоспазме в ответ на физическую нагрузку, а, следовательно, о формировании синдрома обкрадывания ЗН при данном виде патологии.

С помощью транскраниальной допплерографии нами изучено состояние кровотока в глазной артерии при глубокой инсонации сосуда (47 мм). Мы проанализировали показатели кровотока в глазной артерии у больных при остром и первично  хроническом типе течения ишемической нейрооптикопатии (табл. 9). Анализ данных показал, что у больных с острой ишемической нейрооптикопатией отмечалось снижение пиковой систолической и конечной диастолической скорости кровотока в 1,9 раза, по срав­нению с группой контроля. Процент асимметрии кровотока в глазной артерии был выше 30% у больных хронической формой ишемической нейропатии, и выше 40% у больных острыми формами.

Таблица  9

  Показатели RY по нозологиям на фоне физической нагрузки  (M+m)

Сосуды 

Гемодина  мические показатели

Клинические формы

1 а группа  n = 19

1 б группа  n = 21

2 группа n = 120

3 группа  n = 196

ГА

RY PSV

0,95+0,06**

1,04+0,04*

1,07+0,01*

1,13+0,03

RY EDV

1,0+0,001*

1,0+0,005*

1,0+0,006*

1,08+0,02

ЦАС

RY PSV

0,87+0,02**

0,87+0,02**

1,0+0,02*

1,12+0,02

RY EDV

1,0+0,01

1,0+0,01

1,0+0,01

1,0+0,01

ЗКЦА

RY PSV

0,70+0,02***

0,70+0,02***

0,89+0,02**

1,13+0,02

RY EDV

1,0+0,01**

1,0+0,01**

0,67+0,02***

1,13+0,02

Примечание:  *- p<0,05  по сравнению с группой контроля, ** p<0,03  - по сравнению с группой контроля, *** p<0,001  - по сравнению с группой контроля.

Ультразвуковые оценки каротидно-офтальмического соотношения в исследуемых группах. Для изучения взаимосвязи гемодинамических параметров ВСА и сосудов питающих зрительный нерв рассчитывали каротидно-офтальмическое соотношение (КОС)- соотношение индекса резистентности кровотока ВСА к индексу резистентности кровотока ЦАС и ЗКЦА до и после нагрузочной пробы. У больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с сосудистой патологией ЗН показатель КОС ЦАС  до нагрузки  был меньше  1 .

Таблица 10

Показатели каротидно-офтальмического соотношения ЦАС и ЗКЦА до нагрузочной пробы в исследуемых группах  (M+m) 

Показатели каротидно-офтальмического соотношения

Клинические формы

1 а группа  n = 19

1 б группа n = 21

2 группа  n = 120

3 группа  n = 196

КОС ЦАС

0,84+0,03**

0,86+0,04**

0,92+0,04*

1,05+0,02

КОС  ЗКЦА

0,91+0,03*

0,94+0,03*

0,87+0,04**

1,1+0,03

  Примечание: n – количество сосудов;*р<0,05 –относительно контрольной группы; ** p<0,03  - по сравнению с группой контроля.

Из таблицы видно, что каротидно-офтальмическое соотношение (КОС) в ЦАС и ЗКЦА у больных с  сосудистой патологии зрительного нерва достоверно уменьшалось в группе острой  ишемической нейропатии по отношению к группе контроля. Исследованы характеристики регионарного кровотока зрительного нерва у  больных  с сосудистой патологией зрительного нерва на фоне ассоциации нескольких заболеваний ИБС, АГ ДЭП. Данные характеристики различались в зависимости от видов сосудистой патологии зрительного нерва.  Показатели КОС ЦАС от 0,96 и ниже, а так же КОС ЗКЦА от 0,99 и ниже являются  информативными диагностическими критериями показателей ультразвуковой допплерографии и могут диагностировать  сосудистую патологию зрительного нерва. Патент на изобретение № 2295295 зарегистрирован 20 марта 2007 г.

Анализ соотношение типов сосудистой реакции по отношению к  функциональному состоянию глазного яблока в исследуемых группах. Нами рассмотрено соотношение типов сосудистой реакции по отношению к  функциональному состоянию глазного яблока. 

Таблица 11 

Динамика остроты зрения с коррекцией  в обследованных группах больных соответственно типам сосудистых реакций  (M+m) 

  Типы сосудистых реакций

Острота зрения с коррекцией в клинических формах

1 а группа n = 19

1 б группа  n =21

2 группа  n = 120

3 группа  n = 196

1 тип 

-

-

-

0,7+0,2 n=80

2 тип

0,17+0,02*** n=17

0,35+0,05 n=7

0,5+0,2 n=66

0,5+0,2 n=116

3 тип

0,08+0,06***n=2

0,25+0,07 n=14

0,43+0,25 n=54

-

 

Примечание: n – количество глаз; *- p<0,05  по сравнению с группой контроля, ** p<0,03  - по сравнению с группой контроля, *** p<0,001  - по сравнению с группой контроля. 

Из таблицы видно, что острота зрения с коррекцией у всех исследуемых групп уменьшается при увеличении патологических типов сосудистой реакции. При помощи математического моделирования была выведена зависимость ОЗСК от показателей индексов RI и RY. Патент на изобретение 2261659. Отмечена корреляционная зависимость между показателями индексов RY, RI, резервами кровообращения и зрительными функциями. При увеличении показателя индекса RI больше 0,7 и уменьшении показателя индекса RY меньше 1,0 отмечается ухудшение зрительных функций на исследуемом глазу, при уменьшении показателя индекса RI меньше 0,7 и увеличении показателя индекса RY больше 1,0 сохраняются хорошие зрительные функции и резервы кровообращения на исследуемом  глазу (рис. 6). Предложенный способ позволяет определить резервы кровообращения и зрительные функции глазного яблока у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями осложненными  ишемической нейропатией на парном контрлатеральном глазу. 

Рис.6

Так же рассмотрено соотношение типов сосудистой реакции по отношению к показателям периметрии (табл.12).

Таблица 12 

Соотношение типов сосудистой реакции по отношению к показателям периметрии в обследованных группах  (M+m)

Типы сосудистых реакций

Поле зрения в клинических группах

1 а группа  n = 19

1 б группаn = 21

2 группа n = 120

3 группа n = 196

1 тип

-

-

-

167,6+11,9  n=80

2 тип

105,8+17,3***  n =17

79,2+28,15***  n =7

127,17+12,2** n =66

155,38+12,5 n =116

3 тип

79,2+19,1***  n =2

69,12+29,02***  n =14

101,2+50,4*  n =54

-

Примечание: n – количество глаз; *- p<0,05  по сравнению с первым типом группы контроля, ** p<0,03  - по сравнению с первым типом группы контроля,*** p<0,001  - по сравнению с первым типом группы контроля.

При наличии второго и третьего типа реакций ВСА, характеризующих срыв компенсации резервов гемодинамики регионарных сосудов отмечается уменьшение объема поля зрения во всех исследуемых группах и даже в группе контроля.  ПЗ при всех исследуемых нозологиях сохраняет ту же тенденцию, что ОЗСК: уменьшение показателей при увеличении  типов сосудистой реакции.

Таблица 13

Соотношение типов сосудистой реакции по отношению к показателям электрофизиологических параметров  в исследуемых группах (M+m) 

Клинические формы по типам реакций

Электрофизиологические показатели

ПЭЧГ (MkA)

ЭЛЗН (Hz)

1 а группа

n=19

2 тип

397,5+112,5**

20,5+0,5**

3 тип

443,5+ 127,5***

21,2+12,1***

1 б группа

n=21

2 тип

391,6+98,1***

35,4+14,6*

3 тип

429,2+121,9***

30,8+14,5*

2 группа

n=104

2 тип

292+54,03**

37,6+11,1*

3 тип

301+51,45***

36,6+3,95**

3 группа

n=164

1 тип

121,35+23,21

55,6+4,2

2 тип

121,21+23,41

53,54+5,1

Примечание: n – количество глаз; *- p<0,05  по сравнению с первым типом группы контроля, ** p<0,03  - по сравнению с первым типом группы контроля,*** p<0,001  - по сравнению с первым типом группы контроля.

При анализе показателей ПЭЧГ во всех исследуемых группах отмечается ухудшение  показателей при увеличении патологических типов сосудистой реакции. В группе контроля этот показатель остается без изменений. При сравнении показателей ЭЛЗН отмечена обратная динамика уменьшение показателей при увеличении типов сосудистой реакции, что характеризует ухудшение и нарастание патологического процесса в ЗН. При наличии второго и третьего типа реакций ВСА, характеризующих срыв компенсации резервов гемодинамики регионарных сосудов отмечается ухудшение электрофизиологических параметров глазного яблока во всех исследуемых группах.  Нами отмечено  наличие обратной корреляционной связи между показателями RY ВСА и показателями биоэлектрической активности внутренних слоев сетчатки и прямой корреляционной связи RY ВСА с ЭЛЗН. Анализ зрительных функций от видов сосудистых реакций на фоне ассоциации нескольких заболеваний ИБС, АГ, ДЭП показывает, что варианты сосудистой реакции ВСА 2 и 3 типа, являются наиболее не благоприятными для функционального состояния глазного яблока.  Они указывают на наличие выраженных нарушений церебральной и регионарной гемодинамики, а, следовательно, на увеличение риска развития нарушений кровообращения в данных сосудистых бассейнах.

Показатели эхокардиографии в исследуемых группах. Данные эхокардиографии в исследуемых группах по типам сосудистых реакций представлены в таблицах 14 - 17.

  Таблица 14

Данные эхокардиографии в третьей группе с различными типами сосудистых реакций (M+m)

Показатели

эхокардиографии

Типы сосудистых реакций в 3 группе

1тип n=40

2тип n=58

ФВ

47,25+3,33

45,45+9,63

М О л/мин

3,96+ 0,87

3,6+1,01

УО мл

50,67+9,59

48,5+8,45

СИ л/мин/м2

2,1+0,05

3,6+1,01

УИ мл/л2

37,38+4,7

48,5+8,45

При анализе показателей Эхо- КГ в группе контроля при 2 типе сосудистых реакций была отмечена прямая корреляционная связь между показателями  RY ВСА  и УИ r –0,64 p<0,0003; RY ВСА  и СИ r –0,45 p<0,01.

Таблица 15 

Данные эхокардиографии у больных второй группы по типам сосудистых реакций  (M+m)

Показатели

эхокардиографии

Типы сосудистых реакций во 2 группе

2тип n=33

3тип n=42

ФВ

48,23+3,65

50,5+3,96

МО л/мин

3,7+0,90

4,14+0,12

УО мл

51,68+8,23

60,28+1,66

СИ л/мин/м2

2,9+0,27

2,9+0,16

УИ мл/л2

34,3+3,05

35,99+0,15

При анализе показателей эхокардиографии в группе с первично хронической ишемической нейропатии зрительного нерва при 2 типе сосудистых реакций была отмечена прямая корреляционная связь между показателями  RY ВСА и  М.О. r –0,95  p<0,00001; RY ВСА  и  У.О. r –0,94  p<0,00001;  RY ВСА и  ФВ  r –0,82  p<0,00002. Корреляционная взаимосвязь RY ВСА и показателей центральной гемодинамики при 3 типе сосудистой реакции ХИН представлена на рисунке 7.

Рис.7. Корреляционная взаимосвязь показателей центральной гемодинамики и RY ВСА при 3 типе сосудистых реакций у больных второй группы.

Таблица 16

Данные эхокардиографии у больных первой б группы по типам сосудистых реакций (M+m) 

Показатели

эхокардиографии

Типы сосудистых реакций в 1б группе

2тип n=5

3тип n=11

ФВ

47,67+3,14

43,17+3,97

МО л/мин

4,96+ 0,28

4,2+0,48

УО мл

51,67+4,8

52,3+4,7

СИ л/мин/м2

2,1+0,15

2,0+0,16

УИ мл/л2

30,38+4,7

30,11+4,45

При анализе показателей эхокардиографии второго типа сосудистых реакций была отмечена прямая корреляционная связь между показателями  RY ВСА и  М.О. r –0,79  p<0,003; RY ВСА  и  У.О. r –0,79 p<0,003;  RY ВСА и  ФВ  r –0,86  p<0,01; RY ВСА  и УИ r –0,81 p<0,003; RY ВСА  и СИ r –0,81 p<0,003.

Таблица  17 

Данные эхокардиографии у больных первой а группы по типам сосудистых реакций (M+m) 

  Показатели

эхокардиографии

Типы сосудистых реакций в 1 а группе

2тип n=17

3 тип n=2

ФВ

49,33+7,08

47,15+3,97

МО л/мин

4,2+0,45

4,3+0,36

УО мл

56,00+6,30

55,3+5,3

СИ л/мин/м2

2,8+0,35

2,6+0,28

УИ мл/л2

33,9+3,57

32,11+3,61

 

Таким образом, обращает внимание наличие прямой корреляционной  связи между показателями  RY ВСА  и показателями эхокардиографии отвечающими за насосную функцию сердца (рис.8).

 

Рис. 8. Взаимосвязь индекса реактивности внутренней сонной артерии и показателей центральной гемодинамики по данным ЭхоКГ (фракции выброса, минутного и ударного объема). 

Данная взаимосвязь имеет большую прогностическую значимость в оценке тяжести заболевания и хронизации процесса. Наличие данной взаимосвязи является отражением адаптивно-конпенсаторных возможностей системы кровообращения: как центральной, так и регионарной гемодинамики.

               Таким образом, RY ВСА можно назвать маркером или интегральным показателем, отражающим напряжение адаптивных возможностей организма, что подтверждают дальнейшие наши исследования в диагностике хронической нейросенсорной тугоухости. На основе математического моделирования была прослежена взаимосвязь показателей индекса реактивности,  показателей центральной гемодинамики и слухового анализатора. У всех больных сердечно-сосудистыми заболеваниями как осложненных, так и неосложненных ишемической нейропатией выявлено снижение сердечного выброса менее 55% и  снижение индекса реактивности RY менее 1,25.  Причем у больных  сосудистой патологией зрительного нерва отмечено достоверное снижение   реактивности RY по сравнению с показателями контрольной группы. Можно сделать вывод о нарушении не только регионарного кровотока при хронической нейросенсорной тугоухости, но и снижение показателей центральной гемодинамики (Ф.В.),  и снижение способности сосудов к вазодилятации (адекватной способности сосуда на физическую нагрузку). Заявка на изобретение № 2008129937 от 21.07.2008г. Снижение показателей центральной гемодинамики ведет к нарушению функций вышерасположенных анализаторов: слухового и зрительного. При диагностике хронической нейросенсорной тугоухости больных необходимо направлять на обследования к кардиологу и офтальмологу, для назначения адекватной консервативной терапии.

Показатели магнитно-резонасной томографии головного мозга в исследуемых группах. Полное соответствие между нейровизуализационной картиной и клиникой наблюдалось не всегда. По данным клинического обследования 83,1% обследуемых больных имели ДЭП II степени и 2 тип сосудистых реакций, 1,4%  больных имели ДЭП III степени. По данным МРТ, больные ДЭП II степени (более выраженные мелкоочаговые изменения и лейкоз) составили 80,8%. Поэтому уверенно можно утверждать, что возраст больного, способность ВСА к вазодилятации и время существования  хронической церебральной недостаточности играет роль в развитии патологического процесса в зрительном нерве при острой или первично хронической форме заболевания. Выявление выраженной церебральной атрофии у больных с клинической картиной ДЭП особенно во II и  III степени при отсутствии четкой связи с выраженностью изменений на глазном дне и типом сосудистых реакций указывает на возможность параллельно протекающих первичных патологических дегенеративно-атрофических процессов в головном мозге и изменений обусловленных хронической дисциркуляцией.

Медикаментозная коррекция нарушений гемодинамики при первично хронических формах ишемической нейрооптикопатии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Из обследованных больных первично хронической ишемической нейрооптикопатией и сопутствующей патологией ИБС, АГ, ДЭП методом случайной выборки были выделены 2 группы больных по 36 и 39 человек (60 и 59 глаз соответственно) для назначения медикаментозной коррекции.  Выделенные группы не различались по полу, возрасту и другим клиническим параметрам.  Больным первой группы назначалось лечение пентоксифиллином в таблетированной форме по 0,2 г 3 раза в день после еды, пирацетам в драже 40 мг 3 раза в день до еды, симвастатин в дозировке 10 мг, в таблетированной форме,  однократно, в  вечернее время, длительно, до 6 месяцев под контролем липидного спектра крови. У больных второй группы из схемы лечения был исключен симвастатин. Курс лечения  6 месяцев. Наряду с гиполипедэмическим действием, симвастатин обладает плейотропными эффектами т.е,  улучшает функцию эндотелия, снижает содержание С-реактивного белка, подавляет агрегацию тромбоцитов, пролиферативную активность гладкомышечных клеток. У больных с гипертонической болезнью лечение проводилось на фоне  привычной антигипертензивной терапии. Показатели центральной гемодинамики по данным ЭхоКГ в двух группах медикаментозной коррекции были сопоставимы между собой, результаты  динамических изменений представлены в таблице 18.

Таблица 18

Динамические изменения показателей  центральной гемодинамики по данным ЭхоКГ в группах медикаментозной коррекции больных хронической формой заболевания на фоне лечения  (M+m)

Сроки исследования

Анализируемые показатели

ФВ

МО л/мин

УО мл

СИ л/мин/м2

УИ мл/л2

1 группа n=36

до лечения

49,23+3,7

3,95+0,85

55,68+8,2

2,9+0,27

35,3+3,05

Ч/з 6 мес

50,12+3,8

4,05+0,97

57,36+6,1

3,1+0,16

35,9+4,05

ч/з год

51,01+4,4

4,14+0,85

57,98+7,3

3,1+0,11

36,1+2,98

2 группа n=39

до лечения

49,5+3,9

3,9+0,72

56,28+7,66

2,9+0,16

35,9+2,75

Ч/з 6 мес.

50,02+1,8

3,98+0,53

56,73+5,33

2,9+0,09

35,9+1,05

ч/з год

48,7+2,9

3,89+0,64

55,98+8,42

2,9+0,28

35,3+2,73

Анализ показателей ЭхоКГ выявил не достоверное улучшение у больных первой группы на протяжении всего периода наблюдения, а у больных второй группы, данная тенденция наблюдалась через 6 месяцев и возврат или незначительное ухудшение через год.

Таблица 19

Средние гемодинамические параметры в сосудах глаза в исследуемых группах (М+m)

Показатели

Гемодинамические показатели сосудов глазного яблока

ГА

ЦАС

ЗКЦА

1 группа n=60

2 группа n=59

1 группа n=60

2 группа n=59

1 группа n=60

2 группа n=59

До лечения

PSV м/с

0,26 ± 0,01

0,27 ± 0,02

0,07+0,02

0,07+0,03

0,09+0,01

0,09+0,03

EDV м/с

0,06± 0,006

0,06±0,006

0,02+0,01

0,02+0,01

0,03+0,01

0,03+0,02

RI

0,77 ± 0,01

0,78 ± 0,01

0,73+0,02

0,73+0,03

0,73+0,03

0,73+0,05

Через 6 месяцев

PSV м/с

0,3+0,01*

0,29+0,02

0,09+0,02

0,08+0,03

0,12+0,01*

0,10+0,02

EDV м/с

0,08+0,01

0,07+0,01

0,03+0,01

0,02+0,02

0,04+0,01

0,03+0,02

RI

0,73+0,01*

0,76+0,02*

0,67+0,01**

0,75+0,03

0,67+0,01**

0,7+0,02

Через год

PSV м/с

0,29+0,01*

0,25+0,02

0,09+0,01*

0,07+0,02

0,12+0,01*

0,1+0,02

EDV м/с

0,08+0,01

0,05+0,006

0,03+0,01

0,02+0,01

0,04+0,01

0,02+0,01

RI

0,72+0,01*

0,80+0,01

0,67+0,01**

0,71+0,01

0,67+0,01**

0,8+0,01*

Примечание: n- число исследуемых сосудов, *-  p<0,05  по отношению к показателям до лечения, **-  p<0,03  по отношению к показателям до лечения.

Через 6 месяцев после проведенного курса лечения у больных 1 группы отмечалось увеличение максимальной систалической скорости кровотока в 1,15 раза в ГА, в 1,3 раза в ЦАС, в  1,33  раза в ЗКЦА по сравнению с показателями до лечения. Регистрировали более значение увеличение конечной диастолической скорости – в 1,33 раза в ГА, в 1,5  раза в ЦАС, в 1,33 раза в ЗКЦА. Через год показатели гемодинамики у больных 1 группы не изменились. Во 2 группе наблюдалось  увеличение диастолической скорости кровотока в ГА в 1,17 раза,  в ЗКЦА в 1,33  раза, в ЦАС остались не измененными по сравнению с показателями до лечения. Через 6 месяцев после проведенного курса лечения у больных 1 группы отмечалось увеличение максимальной систолической скорости кровотока и конечной диастолической скорости в 1,33 раза в ВСА по сравнению с показателями до лечения. Через год показатели гемодинамики у больных 1 группы увеличились в 1,4 раза. Во 2 группе наблюдалось  увеличение систолической скорости кровотока в 1,07 раза, показатели диастолической скорости  остались не измененными по сравнению с показателями до лечения. Отмечалось улучшение индекса реактивности в 1,13 раза после лечения через 6 месяцев и год в 1 группе (p<0,05).

Таблица 20

Средние гемодинамические параметры ВСА в исследуемых группах (М+m)

показатели

Гемодинамические показатели ВСА

1 группа n=60

2 группа n=59

До лечения

Ч/з6 месяцев

Ч/з год

До лечения

Ч/з 6 месяцев

Ч/з год

PSV м/с

0,27+0,05

0,36+0,03

0,38+0,04

0,27+0,06

0,29+0,04

0,28+0,05

EDV м/с

0,09+0,02

0,12+0,02

0,13+0,02

0,09+0,02

0,09+0,03

0,09+0,04

RI 

0,67+0,04

0,67+0,02

0,66+0,03

0,67+0,04

0,69+0,03

0,68+0,04

RY PSV

1,04+0,06

1,18+0,06*

1,19+0,07*

1,04+0,06

1,06+0,06

1,05+0,07

RY EDV

0,89+0,03

0,98+0,03*

0,99+0,03*

0,89+0,03

0,90+0,04

0,89+0,02

  IC

- 0,36+0,02

- 0,20+0,02**

- 0,21+0,02**

- 0,36+0,02

- 0,26+0,02**

- 0,24+0,02**

Примечание: n- число исследуемых сосудов, *-  p<0,05  по отношению к показателям до лечения **- p<0,03 по отношению к показателям до лечения.

Во второй группе индекс реактивности практически остался не измененным. Показатель абсолютного приращения индекса каротид  достоверно увеличился (p<0,03) у больных 1 и 2 группы после лечения через 6 месяцев и через год в 1,8 раза и 1,38 раза соответственно. Опираясь на результаты проведенного исследования, представленные в таблицах необходимо отметить широкий спектр обнаруженных изменений в  реакции сосудистой стенки. Отмечено достоверное снижение сопротивления во ВСА при комплексном лечении в течение 6 месяцев, и достоверное повышение способности сосуда к вазодилятации  на физическую нагрузку.

  Таблица 21

Средние  показатели липидного спектра крови до и после лечения в исследуемых группах (M+m)

Анализируемый

показатель ммоль/л

Показатели липидного спектра крови

1 группа n=36

2 группа n=39

ОХС

До лечения

5,7+0,26

5,92+0,18

Через 6 месяцев

5,2+0,21*

5,86+0,2

Через год

5,2+0,15*

5, 89+0,2

ХСЛНП

До лечения

3,8+0,18

3,5+0,12

Через 6 месяцев

2,9+0,1**

3,5+0,09

Через год

2,9+0.15**

3,5+0,16

ХСЛВП

До лечения

1,09+0,1

1,01+0,2

Через 6 месяцев

1,1+0,1

1,09+0,1

Через год

1,1+0,1

1,04+0,2

ТГ

До лечения

1,7+0,2

1,7+0,1

Через 6 месяцев

1,3+0,1*

1,5+0,2

Через год

1,3+0,1*

1,6+0,1

Примечание: n- число больных, *-  p<0,05  по отношению к показателям до лечения, **- p<0,03 по отношению к показателям до лечения.

Как следует из данных таблицы, у больных 1 группы наблюдается достоверное снижение ОХС (р<0,05)  и ХСЛНП  (р<0,03) не достигая, однако, целевых значений для данного контингента больных у 20% больных. При лечении больных 2 группы так же отмечено улучшение ОХС  в 1,01 раза. Показатель  ХСЛНП в 2 группе остался неизменным. Данные эффекты, демонстрирующие тенденцию к нормализации показателей липидного обмена, обнаруженные на фоне длительной терапии в сочетании со статинами заслуживают особого внимания, так как, учитывая протокол исследования, гипотензивная терапия у наблюдаемых больных не изменялась в течение всего периода лечения. При этом все больные хронической ишемической нейропатией, у которых проводилось данное лечение, находились в стадии адекватной компенсации обменных процессов.

Анализируя динамику зрительных функций на фоне лечения, представленных в диаграммах (рис.9), отмечено улучшение зрительных функций через 6 месяцев  после лечения в исследуемых группах:  в первой группе у 22 (65%) больных  и у  10 (30%) больных 2 группы. Через год за счет прогрессирования процесса, зрительные функции снизились у 19 (56%) больных 2 группы (рис. 9 а). Через 6 месяцев после лечения у больных 1 группы  улучшение состояния поля зрения отмечено в 79%, через год -86% и проявлялось увеличением светочувствительности, уменьшением скотом. Во 2 группе через 6 месяцев положительная динамика отмечена лишь в 25% случаев, через год состояние поля зрения ухудшилось в 39% случаев (рис. 9 б). При проведении электрофизиологических исследований выявлено достоверное снижение ПЭЧГ (рис. 9в) и увеличение электролабильности зрительного нерва только в 1 группе(p<0,05) (рис. 9г).

  а) б)

  в) г)

Рис. 9. Динамика а) ОЗСК, б) ПЗ, в) ПЭЧГ, г) ЭЛЗН на фоне лечения.

Таким образом, данные результаты могут являться подтверждением мнения о том,  что длительная терапия симвастатином в сочетании с препаратами улучшающими реологические свойства крови, осуществляющие коррекцию микроциркуляции и транскапиллярного обмена, улучшение мозгового, периферического кровообращения, способствует уменьшению выраженности клинических компонентов хронической  сосудистой патологии зрительного нерва.

Генетические факторы ишемической нейрооптикопатии у пожилых больных,  страдающих ИБС, АГ с проявлениями ДЭП.

При изучении частоты распределения генотипов и аллелей по полиморфизмам del-425 и 3'-UTR гена c-fms в двух группах больных и контрольной группе не выявлено достоверных различий в частоте встречаемости генотипов 11, 12, 22 и аллелей 1 и 2 у больных и лиц контрольной группы. Генотип 11 полиморфизма del-425 гена c-fms преобладал в группах больных и контрольной группе (соответственно: 76,5%; 84,0%; 82,4%), далее следовал генотип 12 (соответственно: 22,5%; 15,0%; 16,5%) и наиболее редко встречался генотип 22 (соответственно: 2,0%; 1,0%; 1,1%). Преобладала 1 аллель относительно 2 аллели (соответственно: 86,5% - 91,0% и 13,5% - 9,0%). В первой группе отмечалась тенденция к увеличению частоты гетерозиготного генотипа 12 относительно второй группы и контрольной группы. Проанализировано влияния  антропопопуляционного фактора на частоту генотипов и аллелей по полиморфизму del-425 гена  с-fms в группах больных и в контрольной  группе (рис. 10).

Рис. 10. Частота генотипов полиморфизма del-425 гена c-fms у женщин в группах больных и контрольной группе.

Примечание: *p<0,05 при сравнении частоты генотипа 12 у женщин 1 и 2 групп, мужчин1 группы и женщин контрольной группы.

Установлено, что у пожилых женщин, страдающих ишемической нейрооптикопатией достоверно чаще встречается гетерозиготный генотип 12, чем у женщин с отсутствием данной патологии (соответственно: 28,8%; 10,4%; 17,4%; р-<0,05), у мужчин первой группы и группы контроля  (соответственно: 28,8%; 14,0%; 17,7%; р-<0,05). Для определения силы ассоциации генотипа 12 полиморфизма del-425 гена  с-fms с ишемической нейрооптикопатией у пожилых женщин, страдающих сочетанием ИБС с АГ и проявлениями хронической  сосудистой церебральной недостаточности рассчитаны показатели  RR – относительный риск и EF - этиологическая фракция (табл. 22).

Таблица 22

Показатели риска развития и этиологической фракции у пожилых женщин с ишемической нейрооптикопатией, носителей генотипа 12 полиморфизма del-425 гена с-fms

Группы сравнения        

  пол

Величина показателя

RR

EF

1 группа и 2 группа

женщины        

3,5

10,7

1 группа и группа контроля

  женщины

1,7

6,2

1группа  и группа контроля 

  женщины и мужчины

1,6

5,6

Примечание: RR – относительный риск,  EF – атрибутивный риск (этиологическая фракция).

Анализ данных показателей позволяет предположить, что ассоциация генотипа 12 полиморфизма del-425 гена  с-fms с ишемической нейрооптикопатией у пожилых женщин усиливается в два раза при наличии у них сочетания ИБС, АГ с проявлениями хронической  сосудистой церебральной недостаточности (RR: 3,5; 1,7; 1,6), так же почти в два раза повышается этиологическая фракция (EF: 10,7; 6,2;  5,6). Следовательно, генотип 12 полиморфизма del-425 гена  с-fms является потенциальным маркером ишемической нейрооптикопатии у пожилых женщин при условии наличия у них сочетания ИБС, АГ с проявлениями хронической  сосудистой церебральной недостаточности, при отсутствии этой «триады» риск развития ишемической нейрооптикопатии  уменьшается в два раза. Анализ результатов генотипирования по полиморфизму 3'-UTR гена c-fms показал, что в группах больных и контрольной группе преобладает частота генотипа 11 (63,7%; 67,4%; 63,4%) и аллель 1 (79,8%; 78,0%), реже встречается генотип 12 (31,4%; 22,4%; 34,1%) и генотип 22 (4,9%; 10,2%; 2,2%) и аллель 2 (20,2%; 22,0%). Достоверных различий в частоте встречаемости генотипов и аллелей в исследуемых группах не установлено. Изучение частоты встречаемости генотипов и аллелей полиморфизма 3'-UTR гена c-fms  в обследуемых группах в зависимости от пола позволил предположить вероятную ассоциацию генотипа 12 с ишемической нейрооптикопатией у пожилых мужчин. У мужчин первой группы данный генотип обнаруживался достоверно чаще, чем у мужчин второй группы (соответственно 38,0%; 21,8%; р-<0,05), у женщин первой и второй группы (соответственно 38,0%;25,0%;26,7%; р-<0,05). (рис11).

Рис. 11. Частота генотипов полиморфизма 3’UTR гена c-fms у мужчин в группах больных и контрольной группе.

Примечание: *p<0,05 при сравнении частоты генотипа 12 у мужчин и женщин 1 и 2 группы.

Для выявления силы ассоциации генотипа 12 с ишемической нейрооптикопатией у пожилых мужчин рассчитаны показатели  RR (риск развития) и  EF (этиологическая фракция). Показатель RR у мужчин первой группы был в два раза выше, чем у мужчин второй группы и у лиц контрольной группы. Показатель EF был так же более значительным у пожилых мужчин первой группы относительно больных мужчин второй группы и сохранялся высоким при сравнении с лицами контрольной группы (табл.23).

Таблица 23

  Показатели риска развития  и этиологической фракции у пожилых мужчин с ишемической нейрооптикопатией, носителей генотипа 12 полиморфизма 3'-UTR гена  с-fms

Группы сравнения

  пол        

Величина показателя

RR

EF

1 группа и 2 группа

  мужчины        

2,2

10,4

1 группа и группа контроля

мужчины

1,6

7,1

1 группа и группа контроля

женщины и мужчины 

1,3

4,4

Примечание: RR –  относительный риск,  EF – этиологическая фракция.

По результатам генотипирования по полиморфизму  64V гена CCR2 во всех обследуемых группах установлено преобладание генотипа 64V\64V (соответственно: 77,5%; 84,7%; 85,7%), редкая встречаемость генотипа 64V\641, который несколько чаще встречался в первой группе больных, чем в остальных (соответственно: 22,8%; 14,3%; 14,1%). Гемозиготный генотип 641/641 обнаружен в одном случае у  больного второй группы,  в остальных группах наблюдений он отсутствовал.  При изучении взаимосвязи генотипов полиморфизма 64V гена CCR2 с полом (рис.13) была выявлена большая частота генотипа 64V\641 у женщин первой группы относительно лиц  того же пола второй группы и контрольной группы (соответственно: 25,9%; 10,3%; 14,3%; p<0,05).

Рис. 13. Частота генотипов полиморфизма V64 гена CCR2 у женщин в группах больных и контрольной группе.

Примечание: *p<0,05 при сравнении частоты генотипа 64V/641 у женщин в группах наблюдения.

Сила ассоциации генотипа 64V\641 полиморфизма гена CCR2 у пожилых женщин с ишемической нейрооптикопатией первой группы была примерно в три раза выше, чем у больных женщин второй группы, не имеющих этой патологии (RR=2,9), в два раза выше относительно лиц контрольной группы (табл.24). Показатель этиологической фракции так же наиболее высокий был при сравнении больных женщин первой и второй групп (EF=8,5), несколько меньше имел величину при сравнении с мужчинами и женщинами группы контроля (EF: 6,5 и 6,5). Полученные данные генотипирования по двум полиморфизмам del-425 и 3'-UTR гена c-fms и полиморфизму  64V гена CCR2 подтвердили выдвинутую гипотезу о возможном  определенном вкладе отдельных генотипов и пола в формирование наследственной предрасположенности к развитию ишемической нейрооптикопатии у пожилых людей и взаимосвязь сосудистого поражения зрительного нерва с наиболее частыми сердечно-сосудистыми заболеваниями: ИБС, АГ  при условии наличия проявлений хронической  сосудистой церебральной недостаточности. В качестве потенциальных генетических маркеров предрасположенности к ишемической нейрооптикопатии у лиц пожилого возраста в зависимости от антропопопуляционного фактора установлены: генотип 12 полиморфизмов del-425 у лиц женского пола и 3'-UTR гена c-fms у лиц мужского пола и вероятный маркер генотип 64V\641 полиморфизма 64V гена CCR2 у лиц женского пола.

Таблица 24

Показатели риска развития  и этиологической фракции у пожилых женщин с ишемической нейрооптикопатией носителей генотипа 64V/641 полиморфизма 64V гена CCR 2.

Группы сравнения        

 

пол

Величина показателя

RR

EF

1 группа и 2 группа

  женщины        

2,9

8,5

1 группа и группа контроля

  женщины 

2,0

6,5

1 группа и группа контроля

мужчины  и  женщины

2,0

6,5

Примечание: RR –  риск развития,  EF – этиологическая фракция.

  Выявленную особенность ассоциации ишемической нейрооптикопатии с генотипом 12 разных полиморфизмов del-425 и 3'-UTR гена c-fms в зависимости от пола и появление риска развития сосудистого поражения зрительного нерва при наиболее частых сердечно-сосудистых заболеваниях (ИБС, АГ)  можно объяснить существующим неравновесным  сцеплением генов c-fms с генами контролирующими  пол и развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Носители  генотипов-маркеров предрасположенности к ишемической нейрооптикопатии, составляют группу риска по сосудистой патологии зрительного нерва  и нуждаются в строгом соблюдении профилактических и лечебных мероприятий программ по сердечно-сосудистым заболеваниям ИБС и АГ, а так же сосудистым заболеваниям мозга и глаза.

ВЫВОДЫ

1. Впервые у пожилых больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями,  страдающих первично хронической формой заболевания,  при  исследовании морфметрической структуры диска зрительного нерва, выявлена тенденция к увеличению показателя Disk Area выше 2,01 mm2,  и достоверное снижение показателей Mean RNFL Thickness - 0,17, RNFL Cross Sectional Area 0,88 относительно общепринятой  нормы.

2. Впервые у больных  пожилого возраста на фоне ассоциации ИБС, АГ с проявлениями хронической мозговой недостаточности и ишемическая нейрооптикопатия выявлена  взаимосвязь изменений  эпибульбарной конъюнктивы от форм  проявлений сосудистой патологии зрительного нерва в виде:  уменьшения артерио-венозного соотношения более , патологической извитости вен, наличия зон запустевания, формирования сетчатой структуры, микротромбоза.

3. Изучен характер поражения сосудистой оболочки и зрительного нерва у лиц пожилого возраста на фоне ассоциации нескольких заболеваний: ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, дисциркуляторной энцефалопатии.  Достоверно выявлено увеличение показателей  толщины сосудистой оболочки и диаметра зрительного нерва с оболочками у больных с острой формой заболевания, по сравнению с больными без сосудистого поражения зрительного нерва, что связанно со склеротическими изменениями  сосудов глазного яблока.

4. Нами модифицирована нагрузочная  проба, у больных ишемической нейропатией острой и первично хронической форм  в пожилом возрасте для изучения показателей центрального и регионарного кровотока которая, позволила подтвердить наличие трех типов сосудистых реакций больных на функциональную пробу физической нагрузки,  два из которых являются патологическими (второго и третьего типа). Отмечено нарушение регионарной гемодинамики глазного яблока,  в том числе зрительного нерва, а также сосудов каротидной зоны в виде атеросклероза, вызывающих срыв компенсаторных сосудистых реакций. Выявлено наличие дополнительного патологического фактора (нарушение центральной гемодинамики в виде снижения сердечного индекса, ударного объема,  минутного объема, фракции выброса, ударного индекса), усугубляющего регионарные нарушения гемодинамики зрительного нерва.

5. По данным ультразвуковых исследований выявлены факторы риска показателей центральной и регионарной гемодинамики у пожилых больных с сосудистой патологией зрительного нерва:

- показатель абсолютного приращения индекса каротид (IC), от (-) 0,18 и ниже, указывает на снижение цереброваскулярных резервов и нарушение регионарного кровотока в системе глазничной артерии.;

- индекс  каротидно-офтальмического соотношения цилиарной артерии (КОС ЗКЦА) и индекс каротидно-офтальмического соотношения центральной артерии сетчатки (КОС центральной артерии сетчатки) позволяет адекватно  оценить нарушения регионарной гемодинамики, показатели КОС центральной артерии сетчатки в пределах 0,81+0,04, КОС  ЗКЦА  в пределах 0,81+ 0,05 и ниже указывают на наличие сосудистой патологии зрительного нерва.

- отношения индекса реактивности ВСА и индекса резистентности регионарных сосудов имеют высокую диагностическую ценность. При уменьшении индекса реактивности меньше 1,2  во ВСА и увеличении индекса резистентности больше 0,7  в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях, отмечается ухудшение цереброваскулярных резервов, а так же ухудшение функций глазного яблока (остроты зрения, поля зрения, порога электрочуствительности глаза, электролабильности зрительного нерва).

- нарушение показателей центральной гемодинамики в виде снижения фракции выброса менее 55% и снижение индекса реактивности RY y.e. менее 1,25 указывает на снижение функций слухового и зрительного анализатора. Патент на изобретение  2008129937 от 21.07. 2008г.

6. Генетическими маркерами предрасположенности к развитию ишемической нейрооптикопатии у пожилых больных являются гетерозиготные генотипы 12 двух полиморфизмов del-425 и 3'-UTR гена c-fms и гетерозиготный генотип 64V/641 полимофизма 64V гена CCR2:

- на взаимосвязь ишемической нейрооптикопатии с генетическими маркерами влияет антропопуляционный фактор. Предрасположенность к ишемической нейрооптикопатии у мужчин ассоциируется с гетерозиготным генотипом 12 полиморфизма 3'-UTR гена c-fms, у женщин – с гетерозиготным генотипом 12 делеционного полиморфизма del-425 того же гена и гетерозиготным генотипом 64V/641 гена CCR2.

- реализация генетической предрасположенности к возникновению ишемической нейрооптикопатии осуществляется при условии развития сочетания ИБС с АГ и выраженными проявлениями хронической мозговой недостаточности.

7. У больных пожилого возраста с наличием сосудистой патологии зрительного нерва отмечено значительное улучшение функций глазного яблока (острота зрения, поле зрения), после  длительного, не менее 6 месяцев, лечения статинами,  сосудистыми  и улучшающими мозговое кровообращение препаратами. Отмечена  существенная положительная динамика липидного спектра крови, гемодинамических показателей: индекса реактивности,  индекса резистентности каротидных,  регионарных артерий, а так же центральной гемодинамики по данным ЭхоКГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На уровне поликлинического звена больным,  с сосудистой патологией зрительного нерва в пожилом возрасте с целью оценки характера заболевания во взаимосвязи с цереброваскулярными резервами, нарушением центральной гемодинамики и назначения адекватной медикаментозной коррекции необходимо комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее эхобиометрию глазного яблока в В - режиме, морфометрическое исследование диска зрительного нерва,  дуплексное сканирование, допплерографию сосудов каротидной зоны с проведением нагрузочной пробы физической природы, магнитно резонансную томографию головного мозга, реоэнцефалографию головного мозга, эхокардиографию в М и В – режимах, исследование липидного спектра крови.

2. Врачам офтальмологам поликлинического звена для ранней диагностики форм  сосудистой патологии зрительного нерва больным в пожилом возрасте  необходимо,  проведение биомикроскопии эпибульбарной конъюнктивы, ультразвуковое исследование глазного яблока с измерением толщины сосудистой оболочки, диаметра зрительного нерва с оболочками, HRT.

3. При проведении дуплексного сканирования сосудов каротидной зоны у больных пожилого возраста, врачам поликлинического звена необходимо обращать внимание на степень выраженности стеноза и тип атеросклеротических бляшек. Для оценки функциональных возможностей зрительных параметров глазного яблока и состояния цереброваскулярных резервов больным,  с сосудистой патологией зрительного нерва в пожилом возрасте, необходимо изучить соотношение индекса реактивности внутренней сонной артерии и индекса резистентности регионарных сосудов,  показателя абсолютного приращения индекса каротид (IC), каротидно-офтальмического соотношения КОС центральной артерии сетчатки и КОС ЗКЦА.

4. Врачам поликлинического звена для выявления усугубляющих патологических факторов нарушения гемодинамики зрительного нерва и слухового анализатора у больных пожилого возраста необходимо учитывать показатели внутрисердечной гемодинамики (нарушение центральной гемодинамики в виде снижения сердечного индекса, ударного объема,  минутного объема, фракции выброса, ударного индекса) и показатели индекса реактивности внутренней сонной артерии.

5. Врачам офтальмологам поликлинического звена, для выявления предрасположенности к ишемической нейрооптикопатии у лиц пожилого возраста рекомендуется проведение генеологического анализа родословной и генотипирование по полиморфизмам полиморфизмов del-425 и 3'-UTR гена c-fms и гетерозиготный генотип 64V/641 полимофизма 64V гена CCR2.

6. Врачам офтальмологам поликлинического и стационарного звена рекомендовано назначение  длительного не менее 6 месяцев применения статинов, сосудистых и улучшающих мозговое кровообращение препаратов больным с сосудистой патологией зрительного нерва в  пожилом возрасте с ассоциацией нескольких заболеваний: ИБС, АГ с проявлениями хронической мозговой недостаточности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

*1. Способ ультразвуковой диагностики ишемических офтальмопатий у лиц геронтологического возраста. Патент на изобретение 2257854Российская Федерация, МПК7 A61B8/№ 2003119619/14 ; Заявл. 30.06.2003 ; опубл. 10.08.2005. - Бюлл. 22.  (Соавт.:  Н.А.Коновалова, Л.А.Николаева, С.А.Косарев).

2. Зависимость остроты зрения в раннем послеоперационном периоде от электрофизиологических показателей у лиц пожилого возраста. // Материалы научно-практической конференции - Екатеринбург, 2003 г. с. -192-193. (Соавт.:Гусев И.Т.).

3.  Показатели ультразвуковой допплерографии в диагностике ишемических оптикопатий // XXXYI  научно-практическая конференция врачей Курганской области, посвященная 65-летию со дня рождения доктора медицинских наук, профессора Я.Д.Витебского – Курган, 2004. – с.167 - 168. (Соавт.: Н.А.Коновалова).

4. Допплерографическая диагностика сосудистой патологии зрительного нерва у геронтологических больных при дисциркуляторной энцефалопатии: Методические рекомендации.- Тюмень, 2004.- 28с. (Соавт.: Н.А.Коновалова).

5. Показатели регионарной гемодинамики при сосудистой патологии зрительного нерва по данным ультразвуковой допплерографии // Избранныеные вопросы офтальмологии. – Тюмень, 2004. – с.83-84 (Соавт.: Н.А.Коновалова).

*6. Способ диагностики сосудистой патологии зрительного нерва Пат. 2295295 Российская Федерация, МПК  A 61 B 8/10  № 2004114375/14; заявл. 11.05.2004;  опубл. 20.03.2007. - Бюлл. 8. (Соавт.: Н.А.Коновалова, С.М.Кляшев, А.С.Косарев, Л.А.Николаева).

7. Состояние зрительных функций от типов сосудистых реакций у лиц геронтологического возраста на фоне ДЭП // Избранныеные вопросы офтальмологии. – Тюмень, 2004. – с.223-226 (Соавт.: Н.А.Коновалова).

*8. Способ диагностики цереброваскулярных резервов и прогнозирования сосудистой патологии зрительного нерва при дисциркуляторной энцефалопатии у геронтологических больных. Пат. 2316257 Российская Федерация, МПК А61В8/06 опубл. 10. 02. 2008. – Бюлл.4 (Соавт.: Н.А.Коновалова, С.М.Кляшев, А.С.Косарев, Л.А.Николаева, Лац А.С.).

9. Взаимосвязь индекса реактивности внутренней сонной артерии и показателей центральной гемодинамики при сосудистой патологии зрительного нерва // Материалы IV Всероссийской конференции по практической кардиологии «Жизнесохраняющие технологии в профилактике и  лечении сердечно-сосудистых заболеваний в рамках реализации национального проекта «Здоровье»» - Тюмень, 2006. – с. 61. (Соавт.: Н.А.Коновалова, С.М.Кляшев).

10. Клинико-сстатистическая характерстика глазной патологии при ДЭП у госпиталя ВВ \\Материалы IV Евро-азиатской конференции по офтальмохирургии. – Екатеринбург 2006 (Пономарева М.Н., Николаева Л.А., Коновалова Н.А., Лац А.С.).

11. Заболевания глаз и цереброваскулярные резервы при патологии позвоночника // Материалы XXXIX научно-практическая конференция врачей Курганской области «Актуальные проблемы  здравоохранения», город Курган, 2007 год.- с. 104-105.

12. Способ прогнозирования остроты зрения. Заявка о выдаче патента на изобретение №2007131475 (034318) от 05.09.2007(Соавт.: Гусев И.Т., Меренкова Р.Н., Кныш Н.О, Н.А.Коновалова, А.С.Косарев).

13. Способ прогнозирования остроты зрения после катарактальной хирургии, в раннем послеоперационном периоде//Материалы ХV научно-практической конференции  офтальмологов - Екатеринбург, 2007. - с.20-21(Соавт.: Гусев И.Т., Меренкова Р.Н., Кныш Н.О, Н.А.Коновалова, А.С.Косарев).

14. Пол – зависимое распределение аллелей DEL 425 и 3,UTR CA гена С- FMS у пожилых больных нейрооптикопатией на фоне дисциркуляторной энцефалопатии. // Материалы ХV научно-практической конференции  офтальмологов - Екатеринбург, 2007. - с.75-76.

15. Центральная гемодинамика и индекс реактивности внутренней сонной артерии при сосудистой патологии зрительного нерва на фоне биологического старения //  Материалы 40-й  научно-практической конференции  врачей,  посвященной 65-летию образования Курганской области «Инновационные процессы в медицине»- Курган, 2008- с 79.( Соавт.: Н.Н.Сазонов, С.М.Кляшев, Н.А.Коновалова).

16. Цереброваскулярная патология и сосудистая патология зрительного нерва при биологическом старении//  Материалы 40-й  научно-практической конференции  врачей,  посвященной 65-летию образования Курганской области «Инновационные процессы в медицине»- Курган, 2008- с 83( Соавт.: В.В.Васильева, Н.А.Коновалова, С.М.Кляшев).

17. Роль атеросклеротического фактора при сосудистой патологии зрительного нерва//  Материалы 40-й  научно-практической конференции  врачей,  посвященной 65-летию образования Курганской области «Инновационные процессы в медицине»- Курган, 2008- с 82-83 (Соавт.: Л.И. Эльмер, Н.А.Коновалова, С.М. Кляшев).

18. Анализ результатов дополнительной диспансеризации  населения районов Курганской области,  по глазной патологии //  Материалы 40-й  научно-практической конференции  врачей,  посвященной 65-летию образования Курганской области «Инновационные процессы в медицине»- Курган, 2008- с 81- 82 (Соавт.: Решетун Ю.М., Скляр Л.В., Ручкин В.И.).

19. Изменение плотности стекловидного тела относительно передне-заднего  размера глазного яблока //  Материалы 40-й  научно-практической конференции  врачей,  посвященной 65-летию образования Курганской области «Инновационные процессы в медицине»- Курган, 2008- с 80. (Соавт.: Лац А.С., Кныш Н.О.).

20. Способ прогнозирования отслойки сосудистой оболочки, при операциях глаукомы с помощью ультразвуковых диагностических критериев. Заявка о выдаче патента на изобретение №2008123703 (028683) от 10.06.2008 (Соавт.: Скляр Л.В., Гусев И.Т., Меренкова Р.Н., Кныш Н.О).

21. Способ диагностики нейросенсорной тугоухости. Заявка о выдаче патента на изобретение №2008129937 от 21.07.2008. ( Соавт.: С.М.Кляшев, Н.А.Коновалова Н.Н.Сазонов, Зуева А.А.).

22. Способ  ранней диагностики хронической сосудистой патологии зрительного нерва у лиц геронтологического возраста Заявка о выдаче патента на изобретение № 2008129937 от 21.07. 2008г. ( Соавт.: С.М.Кляшев, Н.А.Коновалова Н.Н.).

23. Возможности ультразвуковых методов диагностики сосудистой патологии зрительного нерва. // Актуальные вопросы офтальмологии. – Тюмень, 2008 г. – с.61-66 Пономарёва М.Н.

24. Изучение полиморфизма V643 гена CCR2 у больных с сосудистой патологией зрительного нерва // Актуальные вопросы офтальмологии. – Тюмень, 2008 г. – с. 7 - 8 (Соавт.: Соболева Д.Е., Коновалова Н.А., Губина М.А., Куликов И.В., Ромащенко А.Г.)

25. Сосудистая патология  в геронтологическом возрасте //Материалы V терапевтического форума. – Тюмень, 2008 г. – с 72. ( Соавт.: Кляшев С.М., Коновалова Н.А.)

*26. Влияние физической нагрузки на функциональные резервы сосудистой системы  ишемической оптикопатии // Клиническая физиология кровообращения. – 2007. - № 4.  –С. 16-19 (Соавт.: / Коновалова Н. А., Кляшев С. М.)

*27. Способ диагностики сосудистой патологии зрительного нерва в геронтологическом возрасте. // Клиническая физиология кровообращения. – 2007. - № 4. –С. 77-79.(Соавт.: / Коновалова Н. А., Кляшев С. М.)

*28. Дуплексное сканирование в диагностике сосудистой патологии зрительного нерва // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2007. - № 1. (Соавт.: / Коновалова Н. А., Кляшев С. М.)

*29. Степень выраженности цереброваскулярной патологии при сосудистой патологии зрительного нерва // Клиническая геронтология. – 2008. - № 12. – С. 61-63.

*30. Взаимосвязь показателей центральной гемодинамики и индекса реактивности внутренней сонной артерии при сосудистой патологии зрительного нерва на фоне биологического старения // Бюллетень сердечно-сосудистых заболеваний. – 2008. - № 6. – С. 70 -76. (Соавт.:  Кляшев С. М.,  Коновалова Н.А., Сазонов Н.Н.)

*31. Показатели центральной гемодинамики при  хронической нейросенсорной тугоухости. // Клиническая физиология кровообращения. – 2008. - № 3.

*32. Расширение арсенала средств для диагностики цереброваскулярных резервов и прогнозирования сосудистой патологии зрительного нерва // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2008. - №  4. – С.63-66. (Соавт.: / Коновалова Н. А., Кляшев С. М.  )

*33. Состояние гемодинамики и липидного спектра крови у пациентов геронтологического возраста имеющих ассоциацию нескольких заболеваний. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2008. - №  4. – С.75-80. ( Соавт.: С.М Кляшев, Н.Н. Сазонов, Эльмер Л.И., Н.А Коновалова)

34..Показатели центральной гемодинамики в ранней диагностике сосудистой патологии зрительного нерва и хронической нейросенсорной тугоухости \\Сборник тезисов Международного конгресса по гериатрической кардиологии и неивазивной визуализации сердца.Совместно с ХVI ежегодной научно-практической конференцией «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КАРДИОЛОГИИ» -Тюмень  2009 (Кляшев С.М., Коновалова Н.А.) – С.122-123

35. Виды медикаментозной коррекции при хронической сосудистой патологии зрительного нерва. \\Сборник тезисов Международного конгресса по гериатрической кардиологии и неивазивной визуализации сердца.Совместно с ХVI ежегодной научно-практической конференцией «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КАРДИОЛОГИИ» -Тюмень  2009 (Кляшев С.М., Коновалова Н.А.) – С.132-133

36. Роль атеросклеротического фактора при сосудистой патологии зрительного нерва у лиц геронтологического возраста. \\Сборник тезисов Международного конгресса по гериатрической кардиологии и неивазивной визуализации сердца.Совместно с ХVI ежегодной научно-практической конференцией «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КАРДИОЛОГИИ» -Тюмень  2009 (Кляшев С.М., Коновалова Н.А.,Скляр Л.В., Сазонов Н.Н.,ЭльмерЛ.И.) –С.192-193

37. Совокупность ультразвуковых показателей, влияющих на прогнозирование отслойки сосудистой оболочки при глаукомных операциях.// Материалы  V евро-азиатской конференции по офтальмохирургии – Екатеринбург 2009 (Коновалова Н.А., Скляр Л.В., Меренкова Р.Н.,Гусев И.Т., Кныш Н.О.) –С.151

38. Ультразвуковые критерии прогнозирования остроты зрения в раннем послеоперационном периоде.// Материалы  V евро-азиатской конференции по офтальмохирургии – Екатеринбург 2009 (Коновалова Н.А., Скляр Л.В., Меренкова Р.Н.,Гусев И.Т., Кныш Н.О.) –С.321

39. Атеросклеротическое поражение сосудов каротидного бассейна – фактор ишемической нейропатии у лиц геронтологического возраста. // Материалы  V евро-азиатской конференции по офтальмохирургии – Екатеринбург 2009 (Кляшев С.М., Коновалова Н.А., Скляр Л.В., Сазонов Н.Н., Эльмер Л.И.) –С.322

*40. Прогнозирование отслойки сосудистой оболочки при антиглаукомных операциях //Уральский медицинский журнал – 2009. - № 1.- С. 84-87 (Соавт.: Н.А Коновалова, Л.В. Скляр, Р.Н. Меренкова, И.Т. Гусев, Н.О. Кныш)

*41. Атеросклеротический фактор при сосудистой патологии зрительного нерва// Бюллетень сердечно-сосудистых заболеваний. – 2009. - № 1. (Соавт.: С.М Кляшев, Н.А Коновалова, Л.И. Эльмер, Н.Н. Сазонов)

*-издания входящие в перечень ВАК






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.