WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ХУСЕЙНОВ

Зафарджон Хабибуллоевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫХ САРКОМ

МЯГКИХ ТКАНЕЙ

14.01.12 онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в Государственном учреждении «Республиканский онкологический научный центр» Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Научный консультант:

д.м.н., профессор Зикиряходжаев Дильшод Зухурович 

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор Тепляков Валерий Вячеславович 

д.м.н., профессор Подвязников Сергей Олегович 

д.м.н. Харатишвили Теймураз Кобаевич 

Ведущая организация:

ФГБУ Медицинский радиологический научный центр Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «_____»__________________2012г.

в 10 часов на заседании диссертационного совета (Д.001.017.02) Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина Российской академии  медицинских наук по адресу:  115478 Москва, Каширское шоссе, 24

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

Автореферат разослан «____»______________________2011г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, д.м.н. профессор                                                Барсуков Ю.А.

ВВЕДЕНИЕ



Актуальность темы.  Саркомы мягких тканей представляют собой один из сложных разделов клинической онкологии и составляют большую группу новообразований разнообразного гистогенеза, отличающихся пестрой клинической картиной, частым рецидивированием, мультицентричным ростом, ранним появлением отдаленных гематогенных метастазов и неблагоприятным прогнозом (В.А. Кочнев, 2004, Д.А. Буров, Б.Ю. Бохян, 2011). Следует отметить, что мягкие ткани составляют 50% массы тела, а удельный вес  возникающих из них опухолей весьма невелик. 

По определению ВОЗ, под опухолями мягких тканей подразумевают все новообразования неэпителиальной природы, за исключением опухолей ретикулоэндотелиального генеза и опорной ткани внутренних органов,  исключая лимфоидную ткань, кожу, паренхиматозные органы, ЦНС, ганглии и параганглиозные структуры (ВОЗ, Женева, 1974).

М.И. Давыдов, Е.М. Аксель (2010) сообщают, что  саркомы мягких тканей (СМТ) в России составляют 0,7% от всех злокачественных новообразований. СМТ обладают различными клиническими особенностями, диагностика которых порою требует от врача значительных  усилий, поскольку  информация о  топике опухоли, ее точных размерах, взаимоотношении с нервами и сосудами и, естественно,  морфологической структуре с обязательной  оценкой степени злокачественности является основой для  выработки тактики лечения (В.А. Кочнев, 2004, А.Л. Зубарев, 2008).

Часто, несмотря на небольшие размеры опухоли, наблюдается поражение кожи, либо разрушительный рост с образованием плотных  массивных опухолевых узлов с инфильтрацией подлежащих тканей, проникновением опухоли  в межмышечные пространства, что является характерным для местно-распространенных сарком мягких тканей (МСМТ).

Согласно данным годовых отчетов Государственного учреждения «Республиканский онкологический научный центр» министерства здравоохранения Республики Таджикистан установлено, что более 50% больных обращаются к онкологам в запущенных стадиях СМТ, то есть с местно-распространенными саркомами мягких тканей. Высокая частота рецидивирования МСМТ в Таджикистане в значительной  мере обусловлена тем, что  хирурги, удаляя первичную опухоль, не всегда учитывают особенности  роста и распространения новообразований. Нерешенными остаются проблемы распространения и лечения метастазов СМТ. До сих пор существует ошибочное мнение, что СМТ не метастазируют по лимфатическим путям. Углубленное изучение проблемы доказало ошибочность этого положения, так как метастазы в регионарных лимфоузлах при МСМТ встречаются  в 3-19% случаев.

Сложной и спорной является дифференциальная диагностика опухолей мягких тканей. К сожалению, определить диагностические ориентиры, позволяющие дифференцировать различные  варианты МСМТ в кратчайшие сроки, не представляется возможным (М.Д. Алиев,2009). В этом кроется причина позднего обращения больных за специализированной онкологической помощью.

       СМТ это неоднородная группа новообразований, которые поражают не только мягкие ткани, но и солидные органы и часто имеют схожий гистологический фенотип, что затрудняет постановку правильного диагноза, необходимого как для определения терапевтического подхода, так и для прогнозирования клинического исхода. За последние годы было предложено несколько новых подходов к диагностике. В настоящее время подтверждена важность иммуногистохимии (ИГХ) для гистопатологической диагностики большого количества раковых заболеваний. ИГХ имеет значение для классификации этих опухолей, определения степени их злокачественности, раскрытия механизмов патогенеза и прогнозирования течения заболевания (Fisher C. 2006, А.Л. Бош, С.Н. Фос 2010)

Следует отметить, что лечение ранних стадий МСМТ имеет благоприятный прогноз, при этом хирургический метод является ведущим, больные же с поздними стадиями болезни подвергаются в основном химио- и лучевой терапии. Резистентность  МСМТ к этим методам терапии и высокая частота рецидивов и метастазов резко снижают выживаемость и качество жизни пациентов.

Дискутабельными остаются вопросы прогноза, общей и безрецидивной выживаемости больных МСМТ в Таджикистане.

Таким образом, необходимость в поиске возможностей распознавания СМТ на ранних стадиях заболевания с  использованием арсенала современных диагностических методик, оптимизации лечения и прогноза МСМТ послужила основанием для выбора темы настоящей диссертации и проведения исследования в этом направлении.

Цель работы. Разработка адекватных схем диагностики и лечения МСМТ с учетом морфологических и иммуногистохимических особенностей, поиск путей оптимизации лечения заболевания, направленных на улучшение прогноза и качества жизни больных. Обобщение клинических, гистологических и иммуногистохимических дифференциально-диагностических критериев местно-распространенных сарком мягких тканей с оценкой их прогностической значимости.

Задачи исследования:

  1. Определить частоту и удельный вес местно-распространенных сарком мягких тканей среди всех злокачественных опухолей в Республике Таджикистан.
  2. Изучить особенности клинического течения местно-распространенных сарком мягких тканей в зависимости от  возраста больных, локализации опухоли, ее морфологической структуры и стадии заболевания.
  3. Дать оценку значимости иммуногистохимических исследований для диагностики и прогноза местно-распространенных сарком мягких тканей. Изучить возможности рецидивирования и метастазирования опухолей после лечения местно-распространенных сарком мягких тканей.
  4. Определить место онкомаркеров в диагностике местно-распространенных сарком мягких тканей.

5.        Проанализировать результаты хирургического, комбинированного и комплексного методов лечения местно-распространенных сарком мягких тканей.

6.        Изучить возможности иммунотерапии и определить ее значимость в комбинированном и комплексном лечении больных с местно-распространенными саркомами мягких тканей.

7.        Внедрить  наиболее эффективные методы купирования болевого синдрома у пациентов с местно-распространенными саркомами мягких тканей в условиях Республики Таджикистан.

8.        Дать всесторонний анализ прогностических факторов при МСМТ.

Научная новизна. Впервые в Республике Таджикистан на значительном клиническом материале определены частота и удельный вес МСМТ, предложены современные возможности  диагностики и терапии  МСМТ, дана оценка эффективности хирургического, комбинированного и комплексного методов лечения. Оценить возможности иммунотерапии, лечения болевого синдрома МСМТ.

       Новым этапом исследования является сопоставление морфологических и иммуногистохимических данных о степени злокачественности опухоли с результатами исследования онкологических маркеров.

       Даны рекомендации к выбору тактики лечения с учетом индивидуального прогноза МСМТ  с целью профилактики ранних рецидивов и генерализации опухолевого процесса. Разработка точных критериев  щадящих методов является эффективным подходом к лечению МСМТ.

Практическая значимость исследования. Полученные результаты позволили оптимизировать и адаптировать существующие схемы современной терапии МСМТ. Морфологическое, иммуногистохимическое и иммунологическое исследования больных МСМТ обеспечили высокую достоверность диагностики опухолей, улучшив, тем самым, результаты терапии и качество жизни больных с генерализованными формами МСМТ. Результаты научного исследования определили критерии и показания к эффективным и адекватным методам терапии МСМТ.

Морфологические и иммуногистохимические исследования с использованием широкой панели моноклональных антител и маркеров дали возможность провести дифференциальную диагностику различных вариантов/типов МСМТ, выявить особенности клинического течения болезни, определить прогностические факторы болезни на основе изучения выживаемости больных.

Широкое внедрение в онкологическую практику новых методологических подходов к диагностике и терапии МСМТ обеспечат более полную социальную реабилитацию пациентов.

Положения,  выдвигаемые на защиту:

  1. Диагностика и лечение местно-распространенных сарком мягких тканей представляют собой сложную, актуальную и до конца нерешенную проблему клинической онкологии.
  2. Иммуногистохимическая верификация с установлением различных типов МСМТ обеспечивает не только своевременную диагностику, но и дает возможность правильного выбора адекватной терапии болезни.
  3. Определение биологических маркеров является новым современным подходом к выбору лечения и прогнозированию выживаемости больных с МСМТ.
  4. Несмотря на тот факт, что хирургический метод остаётся ведущим в терапии МСМТ, методологические подходы к выбору других методов зависят от возраста больных, локализации опухолей, их морфологической структуры и степени злокачественности.
  5. Иммунотерапия при МСМТ является методом выбора и проводится по показаниям. Адекватное применение её позволяет обеспечить уменьшение побочных явлений специальной противоопухолевой терапии и быструю реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде.
  6. Своевременное и эффективное применение анальгетиков пролонгированного действия при болевом синдроме избавляет больных МСМТ от мучительных страданий, депрессии и улучшает качество их жизни. 

Апробация работы. Основные положения работы изложены на заседаниях общества онкологов  Республики Таджикистан (2008, 2009, 2010, 2011г.г.). Результаты работы доложены: на совместной конференции  ГУ «Онкологический научный центр» МЗ РТ, кафедр онкологии  ТГМУ и ТИППМК, кафедры  медицинской радиологии и рентгенологии ТГМУ и кафедры рентгенрадиологии ТИППМК (2008); на I съезде травматологов-ортопедов Таджикистана с международным участием (2009); на конференции молодых ученых ТГМУ (2010); на VI съезде онкологов и рентгенрадиологов стран СНГ (2010).

Апробация диссертации состоялась на заседании совместной экспертно-проблемной межкафедральной комиссии ТГМУ им. Абуали ибн Сино, ТИППМК и  Государственного учреждения «Онкологический научный центр» МЗ РТ (26 февраля 2010г., протокол №2). Результаты диссертационной работы обсуждены на заседании Восточно-Европейской группы по изучению сарком в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН г.Москвы (протокол от 4 марта 2011 года).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 13 в журналах, рецензируемых ВАК Российской Федерации.

       

       Структура и объем работы. Работа изложена на 243 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 66 рисунками, 74  таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Указатель используемой литературы содержит 142 источника, из них 49 на русском и 93 на иностранном языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основе исследования лежит анализ лечения 258 больных с местно-распространенными саркомами мягких тканей (МСМТ) различных гистологических форм и локализаций. Все пациенты получали лечение в Государственном учреждении «Республиканский онкологический научный центр» Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (ГУ Р ОНЦ МЗРТ) в течение последних 25 лет (1983-2008гг.). Мы изучили истории болезни и амбулаторные карты 493 больных, страдающих саркомами мягких тканей, из которых выбрали пациентов с местно-распространенными саркомами мягких тканей, т.е. Т2а и Т2б стадиями злокачественного процесса, из них 131 (50,8%) мужчина и 127 (49,2%) женщин. Возраст больных составил в среднем 44,28 ± 15,21 лет, большинство больных – 55 (21,3%) были  в возрасте 31-40 лет, и от 41 до 50 лет  - 31(12%) пациент. Значительно реже были больные в возрасте 61-70 лет – 21 (8,1%) и старше 70 лет – 15 (5,8%).

Все 258 больных были тщательно всесторонне обследованы: проведены анамнестические, клинические, морфологические, лабораторные и другие (УЗИ, КТ, МРТ) исследования. В наше исследование включены пациенты с МСМТ, в том числе, высокой степени злокачественности (G2 и G3 по классификации FNCLCC), 68 пациентам проведены дополнительные иммунологическое и иммуногистохимическое исследования с определением прогностических маркеров.

По морфологической структуре у 135 (52,3%) больных установлена фибросаркома, у 49 (19,0%) – ангиосаркома мягких тканей, у 45 (17,4%) - синовиальная саркома, у 13 (5,0%) – рабдомиосаркома, у 7 (2,7%) -злокачественные опухоли оболочек периферических нервов (ЗООПН) и по 3 больных имели липосаркому, злокачественную фиброзную гистиоцитому (ЗФГ) и злокачественную  мезенхимому.

Для статистической обработки все данные о пациентах и результаты хирургического, комбинированного и комплексного лечения были внесены в базу данных специально разработанного кодификатора, созданного на основе электронных таблиц. Использованы программы корреляционного, дискриминантного и регрессионного анализа. Выживаемость пациентов оценивали по методу Kaplan-Meier, различия выживаемости в группах определяли с помощью log-rank теста. Рассчитывали следующие виды выживаемости: общую и выживаемость без признаков прогрессирования заболевания. Для выявления факторов, значимых для прогноза выживаемости больных, проведен многофакторный регрессионный анализ по Сох. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по критерию t Стьюдента для нормально распределенных величин.

Оценку первичных МСМТ проводили в соответствии с Международной классификацией по системе TNM (5-издание, 2007г.). Большинство  больных МСМТ имели T2бN0M0 стадию заболевания – 136 (52,7%), T2аN0M0 стадию - 64 (24,8%), T2аN1M0 - 7 (2,7%), и T2бN1M0  - 19 пациентов. У 32 больных с МСМТ в процессе лечения или наблюдения были выявлены отдаленные метастазы: в легкие у 22 больных, в кости – у 8 пациентов и у 2 пациентов имелось метастатическое поражение печени.

Впервые в нашей республике для оптимизации дифференциальной диагностики опухолевого процесса в 68 случаях местно-распространенных сарком мягких тканей проведено иммуногистохимическое исследование р53, Ki-67, bcl-2, VEGF, EGFR, как прогностических факторов. Учитывая сложности иммуногистохимической диагностики, парафиновые блоки и стекла-препараты всех 68 больных ретроспективно консультированы в лаборатории отделения патоморфологии опухолей человека РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (г.Москва).

Дифференциально-диагностическое иммуногистохимическое исследо-вание проводилось 26 больным с неясным и спорным гистогенезом опухолей для уточнения их иммунофенотипа, в процессе которого мы обнаружили  другие типы сарком мягких тканей; в 12 случаях у пациентов исследовались рецидивные опухоли.

Молекулярно-генетическое исследование синовиальной саркомы проводилось с помощью специальной пробы - LSIEWSR1 Dual Color Breakapart Probe,  саркомы Юинга - с помощью специальной пробы – LSISYTDual Color Breakapart DNAprobe.

Таким образом, морфологические и иммуногистохимические исследования с использованием широкой панели моноклональных антител и маркеров дали нам возможность провести дифференциальную диагностику различных вариантов или типов МСМТ, оценить особенности клинического течения болезни, определить прогностические факторы терапии на основе изучения выживаемости больных.

Результаты исследования молекулярно-биологических маркеров р53, Ki-67, Bcl-2, VEGF, EGFR и С-kit.

Из 68 исследованных нами больных 51,5% составили мужчины, 48,5% -женщины. В 54,4% случаев опухоли локализовались в мягких тканях нижних конечностей (в области ягодиц, бедра и голени; в 23,5% - в  мягких тканях верхних конечностей (плеча, предплечья, кисти); в 11,8% - в мягких тканях туловища  (спины, подключичной области, подмышечной области);  в 8,8% - в мягких тканях головы и шеи (надключичной области, шеи, области щеки, ушной раковины).

Степень злокачественности опухоли определялась по сумме значений степени дифференцировки опухоли, которая выводилась по специальной таблице, с оценкой митотического индекса и процента некрозов. При общей сумме баллов, равной 2 или 3, опухоль считалась высокодифференцированной, при сумме 4 или 5 – умеренно дифференцированной, при сумме  6, 7 или 8 - низкодифференцированной.

У исследованных нами пациентов с  местно-распространенными саркомами мягких тканей чаще всего наблюдались II и III степень злокачественности, что относится к неблагоприятным факторам прогноза заболевания.

Определение молекулярно-биологических маркеров в саркоматозной ткани дает дополнительную информацию о биологическом росте местно-распространенной саркомы, способности к инвазивному росту и метастазированию, резистентности опухоли к химиотерапевтическим препаратам.

Уровень Ki67 в подавляющем большинстве опухолей соответствует низкой - 52,9% (n=36) или умеренной - 38,2% (n=26) пролиферативной активности. Экспрессия фактора апоптоза р53 соответствует низкой (25%) (n=35) и умеренной (26-50%) (n=25) саркомам мягких тканей.

Низкий уровень экспрессии Bcl2 («-», «+/-», «+»), связанный с неблагоприятным прогнозом, наблюдается в подавляющем большинстве опухолей. Экспрессия C-kit, преимущественно фокальная, наблюдалась лишь при липосаркоме, злокачественной фиброзной гистиоцитоме (ЗФГ) и в 2 случаях при синовиальной саркоме, в остальных гистологических вариантах сарком мягких тканей экспрессии С-kit не выявлено. Обнаружено, что эпителиоидный компонент опухоли имеет более сильную экспрессию C-kit, по сравнению с мезенхимальным.

Установлено, что в большинстве случаев наблюдается умеренная (++) или выраженная (+++) экспрессия VEGF.  Отмечено, что, в зависимости от гистологического типа сарком, для опухолей характерна экспрессия VEGF. Так, частота экспрессии VEGF при синовиальных саркомах составляет 58%, при ангиосаркомах – 55%, при фибросаркоме – 41%. Следовательно, VEGF играет важную роль в опухолевом неоангиогенезе и в процессе гематогенного метастазирования МСМТ.

Экспрессия EGFR отмечена лишь в 2 случаях первичной плеоморфной злокачественной фиброзной гистиоцитомы, в остальных случаях экспрессия EGFR слабо выражена или отсутствует.  Это свидетельствует о том, что маркер EGFR не имеет прогностического значения при МСМТ.

Экспрессия прогностических маркеров, в зависимости от степени злокачественности исследованных местно-распространенных сарком мягких тканей (первичных опухолевых узлов), имеет большое клиническое значение.

Можно утверждать, что по мере увеличения степени злокачественности новообразований, увеличивается и пролиферативная активность Ki67 (в опухолях с I степенью злокачественности отмечалась слабая и умеренная пролиферативная активность, со II степенью – умеренная и высокая, при III степени – только высокая пролиферативная активность). Отмечается нарастание пролиферативной активности Ki67 в рецидивной опухоли по сравнению с первичной. В случаях, когда уровень Ki67 в первичных опухолях был низким (менее 25%), отмечалось большое количество рецидивов (более 3) и относительно позднее метастазирование опухолей. Если уровень Ki67 был высоким, рецидивирование наступало быстро, количество рецидивов  не превышало 3, быстро отмечалось метастазирование и наступал летальный исход.





Выраженность экспрессии маркера апоптоза р53 имела относительно равномерный характер и не коррелировала со степенью злокачественности саркомы.

Более выраженная экспрессия Bcl2 наблюдалась при более дифференцированных саркомах и была фокальной  или отсутствовала в менее дифференцированных опухолях.

Экспрессия VEGF наблюдалась во всех исследованных случаях, но выраженность экспрессии усиливалась в злокачественных новообразованиях с более  агрессивным течением.

Фокальная экспрессия C-кit выявлена в большинстве случаев ЗФГ и липосарком мягких тканей, независимо от степени их злокачественности. В нашем исследовании в саркомах мягких тканей другого гистогенеза экспрессии C-кit выявлено не было.

У 12 (17,6%) пациентов отмечались рецидивы опухоли, которые возникли после проведенного лечения. На основании результатов исследования прогностических маркеров первичной опухоли и рецидива мы выяснили, что в рецидивной опухоли, по сравнению с первичной, отмечается нарастание пролиферативной активности Ki67.

Уровень р53 увеличивался в рецидивных опухолях, кроме случаев, когда было проведено неоадьювантное лечение первичной опухоли или предоперационное лечение рецидива.

Четкой закономерности изменения экспрессии Bcl2 в первичной и рецидивной опухолях не выявлено, наблюдались случаи, когда уровень экспрессии Bcl2 уменьшался или оставался прежним, но в большинстве случаев этот показатель увеличивался.

Уровень С-кit в первичной и рецидивной опухолях оставался неизменным.

Следует отметить, что из прогностических иммуногистохимических маркеров МСМТ достоверно значимым является маркер пролиферативной активности Ki67.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМИ

САРКОМАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Хирургическое лечение местно-распространенных

сарком мягких тканей

Нами проведен анализ лечения больных МСМТ с учетом морфологического типа сарком и определения прогностических маркеров.

Только хирургическое лечение проведено 78 (30,2%) больным с МСМТ. Среди больных было 46 (58,9)% мужчин и 32 (41,0%) женщин  в возрасте от 20 до 58 лет.

Объем операции был обусловлен локализацией опухоли, ее размерами, степенью злокачественности и распространения, подтвержденными результатами определения прогностических маркеров.

При выборе и производстве хирургических вмешательств мы учитывали значение пролиферативной активности маркеров р53, Ki67, C-кit, bcl-2, VEGF, EGFR в возможном рецидивировании и прогнозе МСМТ.

Всем пациентам произведены различные виды органосохраняющих и калечащих оперативных вмешательств (иссечение опухоли; широкое иссечение опухоли; футлярно-фасциальное иссечение опухоли; ампутация и экзартикуляция) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных МСМТ по объему оперативного вмешательства в зависимости от морфологической структуры опухоли (n= 78)

Морфоло гический вариант опухоли

Объем оперативного вмешательства

Всего

Иссечение

опухоли

Широкое

иссечение

опухоли

Футлярно

фасциальная

резекция

опухоли

Ампутация

Экзарти куляция

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

Фибро  саркома

13

16,7

14

17,9

4

5,1

7

8,9

3

3,8

41

52,7

Рабдомио саркома

-

-

3

3,8

-

-

-

-

-

-

3

3,8

Синовиальная саркома

3

3,8

2

2,5

1

1,2

6

7,7

2

2,5

14

17,9

Ангио  саркома

1

1,2

5

6,4

3

3,8

2

2,5

3

3,8

14

17,9

Прочие саркомы

3

3,8

-

-

-

-

1

1,2

2

2,5

6

7,7

Всего

20

25,6

24

30,8

8

10,2

16

20,5

10

12,8

78

100

Больным с МСМТ выполнено широкому иссечению опухолей в 24 (30,8%) случаях заболевания. Простое иссечение проведено 20 (25,6%) больным, у которых размер опухоли варьировал  в пределах 5 см. Объем оперативных вмешательств, выполненных в режиме монотерапии у больных МСМТ (n=78): 1 – фибросаркома; 2 - рабдомиосаркома; 3 – синовиальная саркома; 4 – неклассифицированные опухоли; 5 – прочие саркомы.

Нерадикальные оперативные вмешательства, проведенные на первом этапе в непрофильных лечебных учреждениях, и неправильная морфологическая верификация диагноза приводят к необходимости производства в последующем калечащих операций и к преждевременной гибели больных с МСМТ.

Калечащие операции в 33,3% случаев из 78 операций, произведены по причине поздней обращаемости больных, имеющих поражение жизненно важных анатомических структур конечностей. Экзартикуляции выполнены 10 (12,8%) больным и ампутация конечности – 16 (20,5%) пациентам.

Из 52 (66,6%) больных, которым произведены органосохраняющие операции, в 20 (25,6%) случаях произведено простое иссечение опухоли. Часто этот объем оперативного вмешательства производился в условиях неспециализированных клиник, что приводило к рецидивированию местного процесса у большего числа больных. Широкое иссечение опухоли выполнено 24 (30,7%) пациентам, 6 (7,7%) из которых операции были произведены в непрофильных учреждениях и эти больные подвергались  повторным операциям по поводу рецидива опухоли.

При проведении оперативного лечения 20 больных, было проведено ИГХ – исследование с целью определения морфологического типа МСМТ прогностических маркеров, рецидивы опухоли в течение первого года появились у 4 (20,0%) пациентов. У больных же, которым операция проведена без ИГХ определения типа опухоли и прогностических маркеров, рецидивы наблюдались в 48,1% случаях.

Хорошие результаты лечения отмечены у пациентов, имеющих низкие показатели Кi67 (<25%) и высокие показатели Bcl-2, подтвержденные ИГХ – исследованием макропрепарата. 

Органосохраняющие операции в объеме иссечения, широкого иссечения и фасциально – футлярного иссечения опухоли, произведены 52 (66,7%) больным, при этом:

  • у 6 пациентов выполнена резекция кости;
  • у 4 – лимфаденэктомия;
  • у 3 – пластика крупных сосудов;
  • у 12 – пластика кожи и мягких тканей.

Операцию считали радикальной только в тех случаях, когда опухоль  была удалена enblock (фасциально – футлярное иссечение); после широкого иссечения опухоли.

При широком иссечении 24 (30,8%) больным, опухоль резецировали, отступая не менее 2-5 см от её границ и захватывая не пораженные окружающие ткани. Во всех случаях, когда опухоль располагалась внутри мышечного слоя, эту мышцу удаляли полностью вместе с покрывающей её фасцией, при необходимости производили частичную резекцию мышц, прилегающих к опухоли, отступая от ее границ 5 см и более.

Проведенный нами анализ сроков появления и длительности симптомов заболевания  до операции показал, что только 3,8% (3) больных обратились за помощью в ближайшие сроки с момента начала роста опухоли. В сроки до одного года от момента появления симптомов заболевания оперативное лечение произведено 29 (37,2%) больным; более 58% (46) больных оперированы с длительностью симптомов более 1 года (табл.2)

Таблица 2

Сроки начала хирургического лечения больных МСМТ с момента обнаружения опухоли  (n=78 )

Время до оперативного вмешательства

Число больных

абс

%

В течение 1 мес.

3

3,8

От 1 до 6 мес.

17

21,8

От 6 до 12 мес.

12

15,4

От 12 до 24 мес.

16

20,5

От 24 до 36 мес.

10

12,8

Более 36 мес.

20

25,6

Всего

78

100

При изучении макропрепаратов были выявлены различные варианты поражения сосудов. Чаще всего мы наблюдали интимную связь опухоли с сосудами в области бифуркации сосудов, видимо, ветви магистральных сосудов не могут достаточно смещаться от опухоли, в связи с чем, они в ранние сроки вовлекаются в опухолевый процесс.

Оттеснение сосудов наблюдалось нами в  51% (25) случаев, у 14 (28,6%) больных спаяние опухолевого процесса с магистральными сосудами, прорастание опухолевого процесса наблюдалось в 14,3% (7) случаев и у 3 (6,1%) пациентов имело место прорастание опухоли и тромбоз вен конечностей (табл.3).

Оперативные вмешательства, произведенные больным с МСМТ на сосудах (n=49), были разделены на 3 группы: сохраняющие магистральный кровоток, прерывающие магистральный кровоток и восстанавливающие кровоток.

В первую группу больных, которым произведена скелетизация и декомпрессия сосудов, входили 39 (50%) из 78 пациентов.

Таблица 3

Распределение больных МСМТ по степени вовлечения в опухоль магистральных  сосудов (n=49)

Степень вовлечения сосудов

Количество больных


%

51

28,6

14,3

6,1

100

Вторую группу составили 6 (7,6%) больных, у которых опухоли удалялись в едином блоке с сосудами. В третью группу входили 4 (4,4%) больных, которым произведены реконструктивные оперативные вмешательства. В первой группе больных, которым проводили скелетизацию и денудацию, не требовалось широкого иссечения тканей в связи с отсутствием полного прорастания опухолью сосудов. В эту группу вошли  все случаи декомпрессии, мобилизации магистральных сосудов по причине их смещения, деформации и сдавления.

Во второй группе больным произведена перевязка сосудов, которые не подлежали восстановлению, так как они были перевязаны в гемодинамически безопасных участках (бедренные и шейные). В большинстве случаев были перевязаны венозные сосуды – у 5 (6,4%) больных. В после операционном периоде перевязка сосудов не вызывала грозных осложнений. Видимо, в результате длительного сдавления сосуда опухолью, возобновлялось коллатеральное кровоснабжение, которое компенсировало кровообращение.

Третью группу составили трое больных, которым произведены реконструктивно-пластические операции на магистральных сосудах. Двум  больным произведена реконструкция бедренной вены и одной больной - реконструкция общей сонной артерии.

Для предупреждения осложнений, связанных с нагноением ран, у больных, уже имеющих вторичное инфицирование распадающихся опухолей, применяли широкий набор медикаментозного лечения. Обязательным для этой категории пациентов было назначение в пред- и послеоперационном периоде курсов антибиотикотерапии бактерицидными препаратами 4 поколения, а также противовоспалительного лечения,  с использованием препаратов кальция и нестероидных агентов, противоотечной терапии др. Для улучшение бактериального фона мы проводили внутривенное введение антибиотиков до операции, во время оперативного вмешательства и в течение 7 суток после него.

Частота локальных рецидивов при проведении только оперативного лечения местно-распространенных сарком мягких тканей составила 48,1±7,8%, в первые 6 месяцев после оперативного лечения. Частота рецидивов зависела и от объема проведенного оперативного лечения. При простом иссечении МСМТ рецидивы наблюдались у 55% больных (11 из 20), при широком иссечении - у 60% пациентов (12 рецидивов из 20 операций) и наименьшее количество рецидивов имело место при футлярно-фасциальном иссечении опухоли  - 25% (в 2 случаях из 8).  Мы установили, что рецидивы чаще возникали у больных, операции которым проводились в хирургических клиниках с нарушением принципов радикализма и абластики.

На основании выше приведенных данных следует отметить ведущую роль хирургического метода в лечении МСМТ, но анализ исходов заболеваний, когда хирургическое лечение МСМТ применяется самостоятельно без химиолучевой терапии, убедительно доказывает, что показатели безрецидивной и общей выживаемости снижаются. Следует отметить, что ИГХ-исследование уровня прогностических маркеров: пролиферативной активности - Ki67, факторов неблагоприятного прогноза – Bcl-2,  показателя агрессивного течения заболевания - р53, дают возможность планировать лечение и улучшать прогноз заболевания. 

Комбинированное лечение местно-распространенных

сарком мягких тканей

Комбинированное лечение проведено 64 пациентам с местно-распространенными саркомами мягких тканей. Среди больных было 36 (56,2%) мужчин и 28 (43,7%) женщин  в возрасте от 16 до 71 года. Следует отметить, что более 50% больных, получивших комбинированное лечение, имели опухоли размерами более 10 см.

Анализ клинического материала 64 больных с МСМТ проводился нами в трех группах: 1 группу составили больные, которым в плане комбинированного лечения проведена пред-, послеоперационная химиотерапия - 31 (48,4%) человек; во 2 группу вошли 24 (37,5%) больных, которым проведена лучевая терапия в пред- и послеоперационном периодах; 3 группа состояла из 9 (14,1%) больных, которым в послеоперационном периоде проведена иммунотерапия препаратом Меллинол.

Локализация опухолей была разнообразной. В первой группе больных, которые получали химиотерапию, опухоли располагались в области  туловища - 12 (18,7%) пациентов. Во второй группе у 18 (28,1%) больных опухоли локализовались в области конечностей, т.е.  комбинация лучевой терапии преследовала цель провести сохранные операции на конечностях. Операции проводились через 2-3 недели после завершения лучевого лечения на область опухоли суммарной очаговой дозой 40 Грей.

После обследования и соответствующей подготовки больным в первой группе проводили химиотерапию по схемам СуVADact, VAC-2, САР от 3 до 6 курсов. До 3 курсов химиотерапии получили 19 (61,3%) больных, до 6 курсов химиотерапии получили 12 (38,7%) больных.

При проведении химиотерапевтического лечения учитывались степень дифференцировки опухоли и показатели прогностических маркеров. Мы проводили химиотерапевтическое лечение больным с МСМТ при высоких показателях р53, Bcl2 и VEGF.

При нарастании уровня прогностического онкомаркера Кi67 и  низкой экспрессии Bcl2 увеличивается риск быстрого рецидивирования и появления отдаленных метастазов. При ретроспективном исследовании онкомаркеров в первичной опухоли отмечался низкий уровень Кi67 (5%), но при исследовании рецидивной опухоли уровень Кi67 достигал 57%. Также у больных с наличием рецидива отмечался низкий уровень экспрессии Bcl2  «+», который связан с неблагоприятным прогнозом.  Повышение уровня р53  ассоциировалось  с  агрессивным  течением заболевания.

В другую группу исследованных нами больных входили пациенты, получавшие лучевую терапию в пред- и послеоперационном периоде лечения

В плане комбинированного лечения, чаще применялась лучевая терапия в послеоперационном периоде в 45,8% случаев. В 33,3% случаев лучевое лечение применялось в предоперационном периоде с целью консолидации опухолевого процесса с учётом дифференциации саркоматозной ткани. Комбинация пред- и послеоперационной лучевой терапии использовалась у 20,9% пациентов с местно-распространенными саркомам, локализованными в области жизненно важных центров, или же у пациентов, у которых объем оперативного вмешательства не соответствовал радикальному.

В плане сравнительной характеристики нами проведен анализ  частоты рецидивов в течение  от 6 мес. до 1 года.

Определено, что частота локальных рецидивов значительно меньше при комбинированном лечении МСМТ (29,7±6,9%), по сравнению с хирургическим методом в режиме монотерапии  (48,1±7,8%).

Учитывая, что при МСМТ часто отмечаются поражения кожи над опухолью, что приводит к ее истончению с нарушением трофики, после проведенной лучевой терапии в 60% случаев имеют место изъязвления измененного участка кожи и ее распад, что задерживает осуществление операции и увеличивает риск метастазирования.

Комплексное лечение местно-распространенных

сарком мягких тканей

Комплексное лечение проведено 56 (21,70%)  больным МСМТ. Среди больных с МСМТ, получавших комплексное лечение мужчин - 30 (53,6%), женщин – 26 (46,4%). В основном пациенты были в возрасте от 21 до 60 лет.

Комплексная терапия назначалась преимущественно в виде (табл.4):

- лучевая терапия + операция + лучевая терапия + химиотерапия - 11 больных. Из них у 3-х больных установлена фибросаркома, у 4 (7,1%) рабдомиосаркома, у 2 (3,5%) ангиосаркома, у 2 (3,5%) - прочие саркомы;

- лучевая терапия + операция + химиотерапия + иммунотерапия  - в 9 (16,1%) случаях. Из них у 1 больнго фибросаркома, у 3 рабдомиосаркома, у 2 синовиальная саркома и у 3 больных установлена ангиосаркома;

  • неоадъювантная химиотерапия + лучевая терапия + операция – проводилась в 8 (14,3%) случаях, у больных: рабдомиосаркомой – 2 (3,5%), синовиальной саркомой - 1(1,7%),  ангиосаркомой - 4 (7,1%) и прочими саркомами – 1 (1,7%).

Таблица 4

Распределение больных МСМТ, получивших комплексное лечение  (n= 56)

 

Виды лечения

Локализация опухоли

Всего

Нижняя

конечность

Верхняя

конечность

Туловище

Голова шея

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

опер+л/т+х/т

4

7,14

2

3,57

3

5,35

1

1,78

10

17,85

нео.х/т + л/т + опер

5

8,92

1

1,78

2

3,57

-

-

8

14,28

л/т +опер +л/т +х/т

7

12,5

2

3,57

1

1,78

1

1,78

11

19,64

опер+х/т +и/т

4

7,14

1

1,78

2

3,57

-

-

7

12,5

опер+л/т +и/т

3

5,35

-

-

3

5,35

-

-

6

10,71

л/т +опер+х/т +и/т

7

12,5

1

1,78

1

1,78

-

-

9

16,07

л/т +х/т+и/т

1

1,78

1

1,78

2

3,57

1

1,78

5

8,92

Всего

31

55,35

8

14,28

14

25

3

5,35

56

100

При проведении комплексного лечения, мы так же основывались на результатах ИГХ – исследования удаленного макропрепарата для уточнения типа опухолевого процесса и показателей прогностических маркеров. Нужно отметить, что при обычном морфологическом методе нередко возникают сложности с определением типа злокачественной опухоли МСМТ, в связи с чем, мы проводили дополнительное иммуногистохимическое исследование срезов из парафиновых блоков удаленного препарата, при котором морфологический тип МСМТ иногда не совпадал с установленным ранее гистологическим типом. С учетом этого факта и показателей прогностических маркеров мы вырабатывали план комплексного лечения больных. При локализации МСМТ вблизи суставов и сосудисто-нервных сплетений, несмотря на небольшой размер опухоли (5-7см), она считалась местно-распространенной, с учетом возможного прорастания в кости или суставную сумку.

В послеоперационном периоде, учитывая показатели прогностических маркеров: Кi67 – 30%, р53 – 12%, Bcl2 (-), больным проведено три курса адювантной полихимиотерапии по схеме: Дактиномицин 0,5 мг в/в, в 1,3,5,8,10 и 12 дни; Винкристин, 2 мг, в/в, 1 и 8 дни; Циклофосфан 1,0 гр, в/в, в 1 и 8 дни. Больные наблюдались  более 3 лет без рецидива и метастазов.

Пациенты с МСМТ, которым изначально проведены нерадикальные оперативные вмешательства (14,3%), получали комплексное лечение в виде: неоадьювантная химиотерапия + лучевая терапия + операция. Несмотря на то, что мы добивались хорошего местного результата в виде отсутствия локальных рецидивов в ближайшие 2 года, больные с плохими показателями прогностических маркеров Кi67 – 44%, р53 – 52%, Bcl2 (++) погибали от отдаленных метастазов МСМТ, которым предшествовали ранее нерадикально проведенные оперативные вмешательства в неспециализированных лечебных учреждениях.

Комплексное лечение в виде: операция + лучевая терапия + химиотерапия получили 10 (17,8%) больных с МСМТ из них с фибросаркомой - 3, рабдомиосаркомой - 2, синовиальной саркомой – 4, с прочими саркомами – 1.

Выбор комбинации вышеприведенных методов в основном зависел от возможности производства радикального лечения больным с МСМТ, так как для этих пациентов характерно частое появление рецидивов и метастазов. Известно, что после проведения лечения в специализированных онкологических учреждениях частота многократных рецидивов варьирует от 24 до 75% случаев.

В основе радикального лечения МСМТ до настоящего времени лежит хирургический метод. Немаловажное значение при этом приобретает локализация сарком. Из исследованных нами больных у 11 (19,6%) пациентов применялись: лучевая терапия + операция + лучевая терапия + химиотерапия. У 7 пациентов МСМТ локализовались в нижних конечностях, у 2 – в верхних конечностях, у одного на туловище и у одного - в области лица.

В группе больных, получавших комплексное лечение в виде: лучевая терапия + операция + лучевая терапия + химиотерапия, было 10 больных с локализациями МСМТ: в нижних конечностях (4), верхних конечностях (2), на туловище (3), и на голове (1).

Лечению в виде лучевой терапии + операции + лучевой терапии + химиотерапии + иммунотерапии получили 9 пациентов.

По показаниям комплексное лечение в объеме: неоадъювантная химиотерапия + лучевая терапия + операция, проводилась 8 (14,2%) больным.

Выбор комплексного многокомпонентного лечения для клинициста представляет большие сложности. С другой стороны, пациенты и родственники не всегда принимают рекомендации врача – онколога из–за возможных осложнений лечения, калечащих операций и длительной реабилитации.

Полученные данные свидетельствуют о том, что 4 (7,14%) больных с T2аN0M0 стадией подвергались операции + лучевой терапии + химиотерапии. Трое из 8 пациентов получили многокомпонентную терапию (лучевая терапия + операция +лучевая терапия + химиотерапия).

В T2бN0M0 стадии было 17 (30,0%) больных: 4 (7,14%) из них получили неоадъювантную химиотерапию + лучевую терапию+ операцию, и у 4 (7,14%) операция по поводу МСМТ конечностей производилась на втором этапе лечения, у 8 (14,2%) больных комплексная терапия начиналась с оперативного лечения, у 1 пациента операция дополнилась химиотерапией + иммунотерапией.

Пациенты с T2а-вN1M0 (15), у которых обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах, начинали лечение с неоадъювантной химиотерапии, которая дополнялась операцией и лучевой терапией.

В плане комплексной терапии нами применялась внутриартериальная химиотерапия у 12 больных с МСМТ (нижних конечностей у 9 (75,0%); верхних конечностей у 1 (8,3%); туловища у 2 (16,7% пациентов). Следует отметить, что у всех пациентов были установлены МСМТ высокой степени злокачественности. Из 12 пациентов у 4 (33,3%) отмечена стабилизация процесса, у 6 (50,0%) – частичная регрессия опухоли и у 2 (16,7%) – полная регрессия опухоли.

При проведении внутриартериальной химиотерапии мы добивались частичной или полной регрессии опухолевых процессов, что позволяло нам в последующем производить сохранные операции на конечностях.

В плане комплексного лечения нами у 7 пациентов проводилась внутриартериальная химиотерапии с включением таргетного препарата Авастин (уровень фактора сосудистого роста  VEGF: +++), по схеме СОР. После 2 курсов терапии мы добились  частичной резорбции опухоли и операбельности процесса. Следует отметить, что  после проведения первого курса внутриартериальной химиотерапии у 2 больных появилась выраженная пигментация кожи в проекции над опухолью в виде шахматных квадратов, которые не определялись уже через 4 месяца после проведения лечения.

Возможности и эффективность иммунотерапии при

местно-распространенных саркомах мягких тканей

Для оценки эффективности иммунотерапии в группе из 34 больных с МСМТ в возрасте от 20 до 60 лет нами применялся препарат Меллинол: женщин - 21 (61,7%), мужчин - 13 (38,2%).

Контрольной группой явились 30 больных с различными локализациями МСМТ, которые не получали иммуностимулирующую терапию и лечились традиционными методами.

Большинство больных в основной группе имели фибросаркомы (n=12), синовиальная саркома была установлена у 10; рабдомиосаркома- у 9 и 3 больных имели прочие саркомы.

С целью определения исходного состояния больных и оценки динамики эффективности иммунотерапии, мы использовали полный и доступный объем первичного исследования. Через 3 недели после окончания лечения проводилось контрольное исследование. Пациенты обследовались после окончания терапии каждые 3 месяца в первый год и каждые 6 месяцев в последующие два года наблюдения.

Исследуемым пациентам было проведено лечение по следующим схемам:

- пациенты контрольной группы получали лечение по схеме СНОР Циклофосфамид – 600 мг/м2, в/в, 1 день; Доксорубицин - 60 мг/м2, в/в, 1 день; Цисплатин - 100 мг/м2, в/в, 1 день.

- основная группа пациентов получала ту же схему лечения, но с включением иммуностимулирующего препарата Меллинол (СНОР + Меллинол) по 3 мл, в/м,  в течение 10 дней, первая инъекция проводилась за день до начала лечения.

Нами были отмечены два варианта ответа пациентов на терапию. Небольшая  группа больных (7 человек) не отмечала изменений  в состоянии, хотя лабораторные исследования в динамике свидетельствовали о положительных сдвигах в показателях. Другая группа больных ответила на введение препарата  выделением слизи из носоглотки, мокроты, у 3 больных отмечалось повышение температуры тела до 37,60С но через 2-3 суток указанные симптомы исчезали без вмешательства, т.е. они оказались транзиторными.

Необходимо подчеркнуть, что еще до специального лечения у большинства  больных из основной группы имели место нарушения  показателей клеточного иммунитета, в основном за счет общих зрелых Т-лимфоцитов и популяции лимфоцитов – хелперов/индукторов (р=0,001). Общая противоопухолевая реакция системы естественных киллеров, активность NK-клеток  были мало выражены вне зависимости от стадии заболевания.

Предоперационная химиотерапия значительно снижала показатели  Т – клеточного иммунитета, добавление же лучевого компонента в лечение приводило к резкому истощению лимфоидного пула (p<0,01) с изменениями во всех системах Т – клеточного иммунитета. Одновременно снижалось и количество NK-клеток. С другой стороны, отмечено, что раннее оперативное лечение МСМТ, как самостоятельное, так и предпринятое после  химио– и лучевой терапии, способствовало наилучшему восстановлению иммунологических нарушений, тогда как проводимый комплекс противоопухолевой терапии в большинстве случаев не достигал конечного эффекта и, по – видимому, оно может быть усилено за счет применения препаратов, обладающих иммуностимулирующим  действием.

Проведенные исследования с применением препарата Меллинол подтвердили предположение об угнетении  Т – клеточного иммунитета у больных МСМТ. Они установили много общего в механизме иммунологических реакций в организме больных, страдающих злокачественными новообразованиями. Нам удалось выявить иммунокоррегирующее действие  препарата Меллинол в начале первого курса лечения – после введения 3-5 доз  по программе. Это связано, по-видимому, с резким истощением лимфоидного пула у больных с МСМТ.  С другой стороны, отмечалось ощутимое улучшение общего состояния больных, хорошая переносимость препарата,  отсутствие побочных явлений.

При оценке результатов лечения больных МСМТ с относительно сохраненными показателями иммунного статуса была отмечена неоднородность реакции лимфоидной системы на введение препарата Меллинол, увеличилось число зрелых Т-клеток. Отсюда вытекает очень важный вывод о том, что, несмотря на относительно благополучные исходные показатели субпопуляции лимфоцитов у больных МСМТ, введение Меллинола  выявляет глубокую истинную недостаточность  иммунитета, с преобладанием среди лимфоцитов клеток со свойствами супрессоров-цитотоксинов.

После терапии Меллинолом количество  Т-лимфоцитов увеличивалось более чем на 9%, Т – хелперов  на 12%, NK – клеток на 18%. Отмечено значительное снижение  апоптоза. Показатели гуморального иммунитета оставались стабильными.

Анализ данных свидетельствует о том, что Меллинол обладает разнонаправленным действием, оказывая избирательное влияние на различные звенья иммунной системы. Увеличение количества Т-клеток и их субпопуляций, –лимфоцитов , NK-клеток, возрастание рецепции к IL-2 и трансферрину у больных МСМТ, несомненно, свидетельствуют  об активации  иммунологических показателей, которая, в свою очередь, дает онкологическому больному возможность лучше адаптироваться  к осложнениям химио- и лучевой терапии.

Лечение болевого синдрома у больных с местно-распространенными саркомами мягких тканей

Мы провели анализ противоболевой терапии 127 пациентов, 66 мужчин (51,9%) и 61 (48,0%) женщины, получавших различные варианты болеутоляющей терапии, как неопиоидными, так и опиоидными анальгетиками, вспомогательными или адьювантными препаратами, использование которых и легло в основу трехступенчатого подхода к лечению боли у исследованных больных на различных этапах лечения заболевания. Основная масса больных  была в возрасте 25-50 лет – 72 (56,7%).

Было установлено, что болевой синдром более выражен у больных с локализацией опухолей в конечностях (n = 80 (62,9%)). Реже хронический болевой синдром наблюдался у пациентов с локализацией опухоли в области туловища – 34 (26,7%) и  головы/шеи – 13 (10,2%), что, возможно, связано с меньшей травматизацией при движении.

При назначении анальгезирующей терапии больным с МСМТ мы придерживались следующих принципов:

1.Подбирали первоначальную дозу препарата, выбирали оптимальный  путь его введения и режим применения соответственно степени болевого синдрома;

2.Для большей эффективности обезболивающей терапии придерживались строгого порядка назначения лекарств «по часам» (обычно при болях средней тяжести – через каждые 3 – 6 часов, ввиду того, что большинство препаратов не действует дольше этого срока);

3. Анальгетики использовали поэтапно - от менее сильнодействующих (и соответственно малотоксичных, не дающих привыкания) к сильнодействующим,  и от препаратов для приема внутрь к инъекционным лекарственным формам,  с постепенным, идущим параллельно интенсивности болевого синдрома,  повышением разовой, суточной дозы препарата и учащением ритма его введения.

На первом этапе практически у всех больных (n=123), за исключением тех, у которых имели место невыносимые боли, мы применяли ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства.

При лечении боли успешно использовали нестероидные противовоспалительные препараты. В этой группе мы применяли ибупрофен, мотрин, диклофенак. По своей природе они являются ингибиторами синтеза простагландинов.

Усиление болевого синдрома, несмотря на повышение дозы препаратов первой ступени, явилось причиной перехода ко второй ступени лечения хронической боли у 86 больных МСМТ, где нами были, использовали слабые опиаты.

Для лечения хронической боли средней интенсивности у больных МСМТ использовался препарат DHC – сontinus (дигидрокодеин). Препарат выпускается фирмой Mundipharma в виде таблеток по 60, 90, 120 мг, которые обладают пролонгированным действием в течение 12 часов. DHC – continus нами применялся на второй ступени лечения хронической боли у 40 пациентов с МСМТ. Лечение обычно начинали с ежедневного приема таблетки 60 мг 2 раза в день, при недостаточном анальгетическом эффекте дозу увеличивали каждые 12 часов до достижения адекватного обезболивания. Полный анальгетический эффект достигался через 2 часа после приема препарата. Максимально в течение суток мы использовали дозу 480 мг.

Таким образом, после назначения DHC – continus, путем титрования его доз, нам удалось снять болевой синдром у 24 (60,0%) больных. У 10 (25%) больных наблюдалась умеренная боль, а у 6 – боль средней интенсивности.

Сравнительная оценка с препаратом трамадол продемонстрировала, что DHC – continus является более эффективным и экономичным терапевтическим средством. Так, при применении достаточно больших доз трамадола хороший терапевтический эффект получен у 27,5% больных, а у 20% сохранилась умеренная или слабая боль, у 9 больных – боль средней интенсивности. Следует отметить, что после применения DHC – continus 8 пациентов была полностью купирована сильная и у 4 невыносимая боль.

В случаях, когда применение ненаркотических анальгетиков и слабых опиатов не давало  должного эффекта, и боль продолжала усиливаться, мы переходили к болеутоляющему препарату третьей ступени. В группе больных (46), у которых применение трамадола и DHC – continus не справилось с хроническим болевым синдромом, нами применялся препарат  MST – continuеs. Лечение болевого синдрома у больных МСМТ начинали с дозы в 30 мг, в случае её неэффективности, увеличивали дозу на 10-20 мг каждые 12 часов. Суточная доза обычно достигала 200-400 мг.

При приеме опиатов в ряде случаев развивалась устойчивость к действию препарата, что является нормальной физиологической реакцией организма. Толерантность требовала увеличения дозы анальгетика, что было обусловлено прогрессированием опухолевого процесса и усилением интенсивности боли.

Психологической зависимости (наркомании) у исследованных нами больных не наблюдалось и для ее предупреждения мы подбирали дозу, которая только снимала болевой синдром.

Из числа рассмотренных нами анальгетиков мы применили следующую схему последовательности применения основных анальгетиков:

- аспирин, парацетамол - кодеин, трамал – бутерфанол, DHC-сontinus, MST-сontinus;

- адекватная доза и режим приема препаратов строго соблюдались, что являлось основой эффективного анальгетического действия;

- как можно дольше назначали пероральные формы препаратов, учитывая, что этот способ приема препарата удобен для больного;

- заранее предупреждались побочные эффекты анальгетиков и, в случае возникновения, они  адекватно лечились.

В ходе исследования установлено, что применение ST-continues по строгим показаниям, путем титрования дает хорошие результаты. У 50% больных, которые на I  и II ступени терапии не давали ответа, боли исчезали на 1–2 часа. В другой группе из 12 (21,7%) больных сохранялась умеренная боль, и только у 2 из 46 пациентов не отмечен терапевтический эффект.

Приведенные выше данные свидетельствуют о необходимости строгого титрования доз DHC-continus и ST-continues, с учетом характера болевого синдрома и клинического течения самой болезни.

Применение анальгетиков пролонгированного действия значительно улучшает качество жизни больных, защищая их от мучительных страданий и депрессии. Сильные опиаты (DHC – continus  и MST – continues) должны применяться по показаниям на II и III ступенях терапии хронического болевого синдрома у больных с МСМТ.

Прогноз и выживаемость больных с местно-распространенными саркомами мягких тканей

Нами проведено изучение опухолевых маркеров, которое является новым направлением в прогнозировании исхода заболевания и подборе индивидуального метода лечения больных МСМТ. Число показателей, претендующих на роль потенциальных молекулярных маркеров злокачественных опухолей, постоянно растет. 

В качестве значимых факторов прогноза МСМТ нами были рассмотрены: мутации гена р53,  экспрессия Ki-67, р53, Bcl-2, C-kit, VEGF, EGFR.

Для оценки пролиферативной активности опухоли подсчитывали количество Ki-67 -  положительных опухолевых клеток, приходящихся на 200-300 опухолевых клеток.

При синовиальных саркомах Ki-67 претендовал на роль прогностического фактора исхода заболевания. Так, пятилетняя выживаемость больных синовиальной саркомой без признаков рецидива МСМТ составила  51% при опухолях с повышенными показателями Ki-67 и только 5% - при пониженных показателях Ki-67.

Следует отметить, что мутации гена р53, при МСМТ практически только начинают изучать. До настоящего времени не решен вопрос о стандартных критериях оценки гиперэкспрессии маркера. Опухоль считали отрицательной по р53, если в ее ткани отсутствовала ядерная реактивность  с антителами, или количество окрашенных клеток было менее 25%; и положительной по р53, если окрашивалось более 25% ядер опухолевых клеток.

В нашем исследовании наиболее часто наблюдалась повышенная экспрессия р53 у больных синовиальной саркомой, далее следуют злокачественные фиброзные гистиоцитомы, липосаркомы, фибросаркомы.

Выживаемость 68 больных  с МСМТ нами также рассчитывалась путем многофакторного ретроспективного анализа, при котором оценивались следующие факторы: размеры опухоли, установленные при клиническом осмотре, по данным инструментального обследования и при патоморфологическом исследовании операционного материала; наличие многоузловых новообразований; поражение опухолью прилежащих сосудистых и костных структур; стадии Т; степени злокачественности G; режимы комбинированного и комплексного лечения; наличие лечебного патоморфоза; эффективность проведенного лечения и сроки от появления опухоли до выполнения хирургических вмешательств; объем операции; адъювантное лечение, его эффективность; дальнейшее прогрессирование заболевания, с учетом видов и сроков (до года, более года) прогрессирования; показатели прогностических опухолевых маркеров.

В ходе регрессивного анализа нами определялись: величина относительного риска неблагоприятных факторов в отношении развития рецидива и метастазов, смертность от проявлений опухоли, прогрессирование МСМТ после противоопухолевого лечения.

Радикальные операции снижают риск прогрессирования заболевания. Нерадикальные органосохранные операции и высокая степень злокачественности опухоли, размер опухоли больше 10 см, поздняя обращаемость (больше года от появления опухоли), нарастание уровня онкомаркера Кi67 являются факторами, повышающими риск развития рецидива и ухудшающими прогноз заболевания.

Экзартикуляция или ампутация конечности, радикальное широкое иссечение опухолей в пределах здоровых тканей явились значимыми факторами, увеличивающими общую и безрецидивную выживаемость. Размеры МСМТ, не превышающие 5-10 см, проведение комплексного лечения оказались также значимыми для выживаемости больных без рецидивов и метастазов.

Наличие лечебного патоморфоза опухоли после комплексного лечения, отсутствие признаков прогрессирования заболевания после терапии, гиперэкспрессия Bcl-2  обеспечивали благоприятное течение заболевания и увеличили сроки общей выживаемости.

Результаты настоящего исследования показали достоверное увеличение выживаемости при комбинированном и комплексном лечении МСМТ по сравнению с проведением самостоятельного хирургического метода, соответственно 3-летняя выживаемость составила 72,1±1,7% и 62,3±2,8%;  5-летняя - 53,2±2,3%  и 20,5±3,3%. Проведение изначально нерадикальных органосохранных операций ухудшает показатели выживаемости. Статистический достоверная (р=0,00007 и р=0,002) оценка 1, 3 и 5-летней общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от метода лечения показала лучшие результаты в группе больных, которым проведено комплексное лечение (табл.5)

Таблица 5

Безрецидивная выживаеамость больных МСМТ в зависимости от метода лечения

Метод лечения

Безрецидивная выживаемость

1 год

3 года

5 лет

Хирургический

85,7±0,9

62,3±2,8

20,5±3,3

Комбинированный

91,3±0,8

70,5±1,8

51,4±2,4

Комплексный

93,4±0,7

72,1±1,7

53,2±2,3

Одним из важных критериев, влияющих на выживаемость, был показатель стадии опухолевого процесса TNM (табл.6). Количество больных по группам в зависимости от критерия Т было следующим: Т2аN0M0 – 64, Т2бN0M0 – 136, Т2аN0-1M0 – 7, Т2бN0-1M0 – 19,  Т2а,бN0-1M1 – 32 пациента, соответственно.

Таблица 6

Выживаемость больных МСМТ в зависимости от стадии заболевания

Стадия первичной опухоли

Общая выживаемость

1 год

3 года

5 лет

Т2аN0M0

92,3±0,4

77,3±2,0

54,2±2,2

Т2б N0M0

90,6±0,6

71,5±1,6

51,3±2,2

Т2а N0-1M0

82,9±2,6

54,2±1,6

32,9±1,4

Т2б N0-1M0

79,2±3,4

47,8±3,0

27,1±3,2

Т2а,б N0-1M1

46,4±3,8

-

-

Статистически достоверно (р=0,00001) лучшие результаты были получены у больных с Т2аN0M0 и Т2бN0M0, где показатели 1, 3-х, 5-ти летней общей выживаемости составили:  92,3±0,4; 77,3±2,0; 54,2±2,2 и 90,6±0,6; 71,5±1,6; 51,3±2,2, соответственно.

Глубокое расположение опухоли влияет на радикальность оперативного лечения, и, тем самым, ухудшает прогноз заболевания. Так, при Т2б стадии заболевания выживаемость ухудшилась почти на 7%.

При наличии регионарных и отдаленных метастазов выживаемость резко снижается, 46,4±3,8% больных живут 1 год и более, до 3 лет не доживает ни один пациент. Высокий риск возникновения метастазов и рецидивов имелся у пациентов с высокой степенью злокачественности МСМТ, высокими показателями фактора сосудистого роста опухоли (VEGF) и при нарастании уровня онкомаркера Кi67. При наличии регионарных метастазов  показатели 3-х и 5-ти летней выживаемости снижаются от 47,8±3,0% до 27,1±3,2%. При наличии отдаленных метастазов больные погибают в сроки от 11 до 16 месяцев.

Размер опухоли не больше 5 см и положительный эффект лечения благоприятно влияют на выживаемость без прогрессирования опухоли (табл.7)

Таблица 7

Выживаемость больных МСМТ в зависимости от размеров опухоли

Размер опухоли, см

Общая выживаемость

1 год

3 года

5 лет

5

93,3±1,2

71,5±2,3

41,3±3,0

5 до 10

90,6±3,2

73,3±4,2

33,2±3,1

Больше 10

82,9±4,5

54,2±3,1

32,9±6,1

У больных местно-распространенными саркомами с умеренной и низкой степенью дифференцировки отмечено существенное влияние размера опухоли на выживаемость. Снижение выживаемости при больших размерах первичной опухоли, вероятно, связано с распадом опухоли и поражением кровеносных сосудов, что приводит к распространению опухолевого процесса. Положительные показатели прогностического маркера VEGF способствуют быстрому росту и метастазированию МСМТ у больных. При размерах опухоли более 10 см экспрессия р53 достигала 46%, в опухолях 5 см она была значительно ниже - только 13%. 

Такие неблагоприятные факторы, как большие размеры опухоли (более 10 см), глубокое расположение опухоли и наличие локального рецидива после нерадикального оперативного лечения, оставались значимыми при наблюдении от 1 до 3 лет.

У пациентов с размерами опухолей менее 10 см выживаемость достоверно лучше, чем в группах с опухолями более 10 см, в 3-хлетнем промежутке: от 93,3±1,2 до 71,5±2,3, однако уже к 5-ти годам эти данные были хуже и составляли от 41,3±3,0 до 33,2±3,1. Так, группе больных с опухолями более 10 см показатели 3-х-, 5-тилетней общей выживаемости составили 54,2±5,2 и 32,9±6,1 соответственно.

При изучении выживаемости, мы получили данные о более высоких показателях у больных с опухолями верхних конечностей (1 год – 93,3±1,2;  5 лет – 54,2±3,1), по сравнению с таковыми у пациентов с локализацией опухолей в области головы и шеи (1 год – 69,2±2,5;  5 лет – 7,1±1,7). Сравнительно низкие показатели выживаемости при опухолях, локализованных в области туловища, головы и шеи связаны с их расположением вблизи жизненно важных органов.

Общая пятилетняя выживаемость больных с МСМТ конечностей, имеющих p53-отрицательные опухоли, составляла 48,0%, при p53–положительных опухолях (p53+) - только 10%.

ВЫВОДЫ

  1. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Таджикистане составляет 133,5 на 100 тыс. населения. Среди них саркомы мягких тканей  составили 1,9 на 100 тыс. населения. Удельный вес МСМТ среди  злокачественных опухолей составляет 1,3.
  2. Установлено, что МСМТ чаще (49%) имеют место в молодом возрасте 31-40 лет  и локализуются в области нижних конечностей (49,6%) и туловища (29,1%). При этом морфологически у большинства больных (52%) определяются различные варианты фибросарком.
  3. Увеличение пролиферативной активности  Кi67 отмечается с нарастанием  степени злокачественности сарком. У  больных отмечается большое количество рецидивов и относительно позднее метастазирование. В рецидивных местно-распространенных саркомах мягких тканей отмечается увеличение пролиферативной активности Кi67 по сравнению с первичной опухолью. Экспрессия  С-кit отмечается в липосаркоме и злокачественной фиброзной гистиоцитоме. Следует отметить, что в остальных морфологических вариантах МСМТ экспрессия С-кit не установлена. Рецептор EGFR также не является прогностически значимым маркером для МСМТ.
  4. Маркеры р53, Bcl2 и VEGF не являются прогностически значимыми для местно–распространенных сарком мягких тканей, но могут влиять на выбор химиотерапевтического лечения. Рецептор к эпидермальному фактору роста EGFR не является прогностический значимым маркером для местно-распространенных злокачественных неэпителиальных опухолей.
  5. Хирургический метод остается ведущим в лечении МСМТ. Применение хирургического метода самостоятельно без химио – лучевой терапии значительно снижает показатели общей и безрецидивной выживаемости больных. Комбинированное лечение МСМТ является методом выбора. Применение химио – лучевой терапии значительно снижает риск возникновения рецидивов и метастазов. У большинства пациентов появляется возможность проведения органосохраняющих операций. Комплексное лечение больных с МСМТ является эффективным методом, обеспечивающим лучшие показатели безрецидивной и общей выживаемости.
  6. Установлено, что препарат Меллинол повышает активность эффекторов естественного и специфического иммунитета у 75% пациентов, регулирует процессы клеточной дифференцировки и апоптоза, тем самым, активизирует противоопухолевый иммунитет. Применение Меллинола в комплексе с химио- и лучевой терапией обеспечивает хорошую переносимость специфического лечения больными, значительно снижает побочные эффекты химио-лучевой терапии, которые являются нежелательными прогностическими факторами, обеспечивая непрерывность противоопухолевого лечения.
  7. Установлено, что применение анальгетиков пролонгированного действия у больных с МСМТ, страдающих болевым синдромом, защищает их от мучительных страданий и  депрессии, улучшает качество жизни пациентов. Анальгетики пролонгированного действия MST-continues и DHC-continus на II–III ступенях терапии хронического болевого синдрома у больных с МСМТ экономичны и хорошо переносятся пациентами.
  8. Определено, что такие прогностические факторы, как мужской пол, меньшие размеры опухоли, отсутствие метастазов, являются благоприятными. Радикальные оперативные вмешательства являются наиболее значимыми факторами выживаемости пациентов без рецидивов болезни. Группа больных с опухолями высокой степени злокачественности МСМТ, которым проведены органосохранные операции, и больные старше 50 лет, перенесшие индукционное химио – лучевое лечение, имеют неблагоприятный прогноз заболевания. Определение уровня прогностических маркеров при ИГХ – исследовании: пролиферативной активности - Ki67, факторов неблагоприятного прогноза Bcl-2,  показателя агрессивного течения заболевания - р53, дает возможность планировать адекватный режим лечения и позволяет прогнозировать исход  заболевания.

Рекомендации практическому здравоохранению.

  1. Определение пролиферативной активности Кi67 у больных с МСМТ является необходимым, так как её нарастание может свидетельствовать о биологической агрессивности и рецидивах опухолевого процесса.
  2. При МСМТ рекомендуется активное применение хирургического метода со строгим соблюдением радикальности оперативных вмешательств. Хирургическое лечение должно проводится в специализированном онкологическом учреждении.
  3. Правильный выбор комбинированного  и комплексного методов терапии МСМТ обеспечивает многим пациентам длительную клиническую ремиссию.
  4. Проводимая комплексная терапия у больных МСМТ с низкими показателями иммунитета не всегда обеспечивает желаемый эффект. Она может быть усилена за счет применения иммуностимуляторов по показаниям.
  5. Лечение болевого синдрома у больных с МСМТ должно быть поэтапным. Применение анальгетиков пролонгированного действия является эффективным, экономичным и улучшает качество жизни пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. Лечение болевого синдрома у онкологических больных / З.Х. Хусейнов, Д.З. Зикиряходжаев, Х.С.Усмонов / Мат. национальной н.-п. конф. «Семейная медицина и здоровье человека».- Душанбе. – 2005. – С. 71-74.
  2. Значение опухолевых маркеров в онкологии / З.Х. Хусейнов,  С.Г. Умарова, Д.З. Зикиряходжаев, С.Р. Расулов //  Учебно-методическая разработка для студентов. - Душанбе. – 2007. – 44с.
  3. Комбинированное лечение гигантских сосудистых опухолей кожи и мягких тканей у детей /Р. Нозимов, Д.К. Нишонов, З.А. Мадаминова, З.Х. Хусейнов / Мат. V съезда онкологов и радиологов  СНГ.  – Ташкент. – 2008. –С. 450
  4. Первично-множественнаяангиосаркома мягких тканей лица (случай из практики) / Д.К. Нишонов, Р. Нозимов, З.Х. Хусейнов // Проблемы клинической онкологии. – Душанбе. – 2008.- С. 25.
  5. Первые результаты клинического применения препарата MELLINOL / З.Х. Хусейнов, Д.З. Зикиряходжаев, Б.Х.Холназаров,С.А.Бакиев/ Проблемы клинической онкологии.-Душанбе. - 2008. – С.40.
  6. Первично-множественнаяангиосаркома мягких тканей у детей / Д.К. Нишонов, Р. Нозимов, З.Х. Хусейнов // Мат 4-го съезда детских онкологов России с международным участием. - Москва. – 2008. – С. 33-34.
  7. Проблемы лечения болевого синдрома у онкологических больных / З.Х. Хусейнов, Д.З. Зикиряходжаев, И.И. Караев, Ш.Р. Саторов / Проблемы клинической онкологии. – Душанбе. - 2009. - Т. 2. – С. 243-250.
  8. Клинические особенности течения сарком мягких тканей и причины запущенности / З.Х. Хусейнов, Д.З. Зикиряходжаев, Д.Ф. Ганиев, Ш.Р. Саторов / Проблемы клинической онкологии. – Душанбе. - 2009. – Т. 2. – С. 288-290.
  9. Злокачественные опухоли мягких тканей /З.Х. Хусейнов - В кн. «Протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований» / Под редакцией профессора Д.З. Зикиряходжаева. -  Душанбе: ООО «Компания Оптима». -  2009. -  310 с. – С. 78-88.
  10. Современные подходы к клинико-морфологической диагностике синовиальной саркомы мягких тканей / З.Х. Хусейнов, Д.З. Зикиряходжаев, Я.В. Вишневская, Ш. Васихов // Здравоохранение Таджикистана. – 2009. - №1. – С. 105-109.
  11. Химиотерапия местно-распространенных сарком мягких тканей / З.Х. Хусейнов, Д.З. Зикиряходжаев, С.А. Бакиев // Здравоохранение Таджикистана. – 2009. - №1. – С. 109-112.
  12. Клинико-морфологическая диагностика фибросарком мягких тканей / З.Х. Хусейнов, Д.З. Зикиряходжаев, Я.В. Вишневская, Ш. Васихов // Здравоохранение Таджикистана. – 2009. - №1. – С. 113-117.
  13. Факторы прогноза при местно-распространенных саркомах мягких тканей / З.Х. Хусейнов, Д.З. Зикиряходжаев // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. - 2009. – Т. 52. - №6. – С. 486-491.
  14. Хирургическое лечение местно-распространенных сарком мягких тканей / З.Х. Хусейнов, Д.З. Зикиряходжаев // Известия Академии наук РТ. – 2009. - №2 (167). – С. 77-82.
  15. Морфологическая и иммуногистохимическая  диагностика местно-распространенной саркомы из оболочек периферических нервов / З.Х. Хусейнов, Д.З. Зикиряходжаев, Я.В. Вишневская // Здравоохранение Таджикистана. – 2009. - №3. – С. 60-64.
  16. Молекулярно-биологические маркеры как факторы прогноза местно-распространенных сарком мягких тканей / З.Х. Хусейнов, Д.З. Зикиряходжаев, Я.В. Вишневская // Паеми Сино (Вестник Авиценны). – 2009. - №4. – С. 29-34.
  17. Лечение болевого синдрома больных местно-распространенными саркомами мягких тканей с применением анальгетиков пролонгированного действия //З.Х. Хусейнов, Д.З. Зикиряходжаев // Здравоохранение Таджикистана. – 2010. - №1. – С. 124-128.
  18. Экспрессия прогностических маркеров в зависимости от степени злокачественности местно-распространенных сарком мягких тканей / З.Х. Хусейнов, Я.В. Вишневская, Ш. Васихов // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран  СНГ. - Душанбе. - 2010. –С. 75.
  19. Результаты иммуногистохимического исследования прогностических маркеров в первичной и рецидивной местно-распространенной саркоме мягких тканей / З.Х. Хусейнов, Я.В. Вишневская, Ш. Васихов // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. – Душанбе. - 2010. – С. 227.
  20. Результаты комбинированного лечения местно-распространенных сарком мягких тканей / З.Х. Хусейнов, Д.Ф. Ганиев// Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран  СНГ. – Душанбе. - 2010. –С. 228.
  21. Применение Авастина в комбинации химиотерапевтического лечения местно-распространенных сарком мягких тканей / З.Х. Хусейнов, Д.Ф. Ганиев // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. – Душанбе. - 2010. –С. 228.
  22. Таргетная терапия в комплексном лечении местно-распространенных сарком мягких тканей / З.Х. Хусейнов // Здравоохранение Таджикистана – 2010. - №4 . – С. 49-54.
  23. Прогноз и выживаемость больных с местно-распространенными саркомами мягких тканей / Д.З. Зикряходжаев, З.Х. Хусейнов // Здравоохранение Таджикистана. – 2010. - №4. – С. 20-23.
  24. Комплексное лечение местно-распространенных сарком мягких  тканей с применением Авастина / З.Х. Хусейнов / Сибирский онкологический журнал. -  2011. - №3. - С. 97-99.
  25. Возможности иммунотерапии при лечении местно-распространенных сарком мягких тканей/ З.Х. Хусейнов,Д.З.Зикиряходжаев,С.Г.Умарова/ Здравоохранение Таджикистана. – 2011. - №1. – С. 48-54.
  26. Ошибки и осложнения при лечении сарком мягких тканей/ Д.А. Буров, З.Х. Хусейнов, Б.Ю. Бохян, А.А. Феденко, Д.В. Мартынков, В.А. Хайленко/ Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. –2011. -№ 3. – С. 29-36

Рационализаторские предложения:

  1. Рац. предложение № 07 от 20.04.2009 года «Способ закрытия сосудисто-нервного пучка задней поверхности бедра после расширенно-комбинированных операций по поводу местно-распространенной саркомы мягких тканей». Выдан ГУ «РОНЦ» МЗРТ, (соавтор Зикиряходжаев Д.З.).
  2. Рац. предложение № 03/Р-1 от 27.02.2010г. «Способ закрытия донорского ложа после выкраивания расщепленного свободного кожного лоскута». Выдан ГУ «РОНЦ» МЗРТ, (соавтор Баротов З.З.)





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.