WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

СТАВИЦКАЯ НАТАЛИЯ ВАСИЛЬЕВНА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА
ПРИ ЛАТЕНТНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ
У ДЕТЕЙ

14.01.16– фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО КГМУ Росздрава).

Научные консультанты:                доктор медицинских наук, профессор

                                               Дорошенкова Алла Евгеньевна

                                               доктор медицинских наук, профессор

                                               Заслуженный деятель науки РФ

                                               Гергерт Владислав Яковлевич

Официальные оппоненты:                доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН

Литвинов Виталий Ильич

доктор медицинских наук, профессор

Король Оксана Ивановна

доктор медицинских наук, профессор

Кноринг Беатриса Ефимовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «02» марта 2011 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.092.01 при Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росмедтехнологий»

(191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел. 579-25-84)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий» (191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел. 579-25-87).

Автореферат разослан « __ » _____________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д-р мед. наук, проф.                                                        Т.И. Виноградова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ



Актуальность работы. В XXI век человечество вступило с высокой заболеваемостью туберкулезом. Предполагалось, что туберкулез останется одним из самых тяжелых заболеваний в мире до 2010 года (C. Dye, 2000). Однако в последние годы туберкулез стал характеризоваться высокой тенденцией к прогрессированию, быстрым развитием каверн, полирезистентностью возбудителя к противотуберкулезным лекарствам (Кибрик Б.С. и соавт., 2005; Мишин В.Ю., 2008; Crofton G. et al., 2001; Крофтон Дж., Ван Деп А., 2003; Raviglione M., 2003; Gomez J.E. et al., 2004; Reider H.L., 2008). Появление и быстрое распространение туберкулеза с обширной лекарственной устойчивостью (XDR-TB) обусловило анонсирование новой стратегии ВОЗ, рассчитанной на период до 2015 года, центральным положением которой объявлено продолжение интенсивных исследований в области туберкулеза (WHO, 2006).

Россия, по подсчетам ВОЗ, входит в число 22 стран мира с наиболее высоким уровнем распространения туберкулеза, суммарный вклад которых в мировую расчетную заболеваемость составляет 80% (Ерохин В.В., 2006; Перельман М.И., 2007). В 2007 году уровень заболеваемости туберкулёзом в Российской Федерации составил 82,6 на 100 тысяч населения; умерло в течение года 25 900 человек, т.е. каждый день от туберкулеза в России умирает 71 человек (Туберкулез в Российской Федерации, М., 2007).

Отражением эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу является показатель заболеваемости детского населения. За последние несколько лет его уровень практически не меняется и составляет 16,4 на 100 000 населения (Туберкулез в Российской Федерации, М., 2007). В клинической структуре болезни у детей по-прежнему преобладает туберкулез органов дыхания (Кривошеева Ж.И. и соавт., 2004; Tewari A.D. et al., 1996; Wagnier A. et al., 1997; Lalvani A. et al., 2007). Рост числа заболевших сопровождается изменением структуры заболеваемости - увеличением удельного веса деструктивных форм с бактериовыделением. Фаза распада диагностируется в 26,2-29,1% случаев (Мотанова Л.Н. и соавт., 2008), бактериовыделение - в 14,3%-24,9% (Белобородова Н.Г., Чугаев Ю.П., 2003; Жебуртович Н.В., Флетчер И.Н., 2003).

Ухудшение эпидемиологической ситуации привело к увеличению числа инфицированных туберкулезом лиц. Согласно официальным статистическим данным, за последнее 10-летие инфицированность туберкулезом детей в России увеличилась в 2,5 раза и в настоящее время в 10 раз превышает аналогичный показатель в развитых странах (Аксенова В.А., 2007).

Заболеваемость подростков в среднем в 2,5 раза выше данного показателя у детей (Александрова Е.Н. и соавт., 2003, Михайлова Ю.В. и соавт., 2009). На подростковый возраст приходится самое многообразное проявление туберкулезной инфекции - от первичного инфицирования до заболевания вторичным туберкулезом (Сиренко И.А., 2001; Унтанова Л.С., 2003; Король О.И., Лозовская М.Э., 2005). Ряд авторов отмечают, что у подростков редко выявляется туберкулез в периоде ранней туберкулезной инфекции. Чаще заболевают давно инфицированные подростки (Барышникова Л.А., Аксенова В.А., 2003). Удельный вес вторичных форм составляет почти 70%, что сближает подростков по структуре клинических форм со взрослыми больными (Русакова Л.И., 2001).

По патогенетической концепции многих исследователей (Давыдовский И.В., 1969; Чистович А.Н., 1973; Пузик В.И. и соавт., 1973; Рабухин А.Е., 1976; Rook G.A. et al., 2004), послепервичный туберкулез является эндогенным продолжением процесса, начавшегося после первичного инфицирования, а деление туберкулеза на первичную и вторичную формы, в соответствии с результатами исследований P. Schmidt (1971) и по его выражению, «имеет схематичный, несколько дидактический характер, скорее это фазы единого инфекционного процесса».

Персистирование жизнеспособных M. tuberculosis на протяжении всей жизни в зараженном организме определяет особенность инфекционного процесса – как малую болезнь, - с длительным скрытым течением и постоянной угрозой развития заболевания при снижении сопротивляемости инфекции (Rook G.A., Bloom B.R., 2002).

Обобщенное представление об этапности в патогенезе туберкулеза (Dannenberg A.M., 1989) возродило интерес среди исследователей к проблеме латентной (скрытой) туберкулезной инфекции (LBTI) в отличие от манифестной (явной).

В консенсусе, опубликованном TB NET (A Tuberculosis Network European Trails Group, 2009), термин LBTI рекомендовано употреблять в отношении пациентов, инфицированных микобактериями туберкулеза без клинических и других симптомов активной болезни.

Диагностика LBTI у детей в большинстве стран, в том числе в России, основывается на истории контакта, конверсии кожного туберкулинового теста и исключения клинических симптомов и рентгенологических проявлений, характерных для активного туберкулеза (Аксенова В.А., 2002; Sester M.et al., 2004; Menzies D. et al., 2007 и др.). Изучение методов диагностики LBTI по Национальным Руководствам 50-ти стран показало, что кожный туберкулиновый тест широко применяется с этой целью, однако определить угрозу прогрессирования инфекции по нему не представляется возможным (Mack U. et al., 2009). Чувствительность кожного теста снижена у людей с иммунодефицитом, специфичность его ограничена перекрестными антигенами MBT и BCG, интерпретация – затруднена в условиях массовой вакцинации BCG (Lalvani A. et al., 2007). Такое же отношение высказали многие авторы о недавно разработанном методе диагностики LBTI ex vivo – IGRA, который измеряет продукцию IFN в ответ на специфические антигены микобактерий туберкулеза (Mori T. et al., 2004; Franken W.P. et al., 2007; Kang Y.A. et al., 2005;J. Dominguez et al., 2008; Winthrop K.L. et al., 2008 M. Bakir et al., 2008). Они пришли к выводу о том, что туберкулиновый кожный тест и IGRA «не различают» активную и латентную инфекцию. К тому же, туберкулиновые пробы и результаты IGRA плохо коррелируют из-за позитивного результата кожного теста у лиц, вакцинированных BCG (Huebner R.E. et al., 1993; Pai M., Riley L.W. et al., 2004; Pai M., Menzies D. et al., 2007).

В настоящее время есть некоторые данные о том, что предрасположенность к туберкулезу, в определенной степени, обусловливается генетическими факторами. Не вызывает сомнений, что развитие инфекционного процесса определяется не только свойствами возбудителя (вирулентность, контагиозность, лекарственная устойчивость и др.), но и индивидуальными особенностями макроорганизма, которые являются отражением его генетической структуры (A.J. Frodsman, A.V.S. Hill, 2004).

Многочисленными иммунологическими исследованиями установлено, что основная роль в защите организма от туберкулезной инфекции принадлежит клеточному иммунитету, который в значительной мере определяет тяжесть, течение и исход туберкулезного процесса (Авербах М.М., 1976, 1980; Shijaha N.N. et al., 1992; Kaufmann S., 1995; Pilheu D.J.A. et al., 1995; Boom W.H., 1996; Colston M.J., 1997).

Согласно теории поляризации иммунного ответа, Т-лимфоциты-хелперы 1 типа (Th1) ответственны за развитие клеточного иммунитета, а Т-лимфоциты-хелперы 2 типа (Th2) - гуморального. Многие исследователи придерживаются гипотезы о нарушении соотношения между реакциями типов Th1 и Th2 как одной из причин, лежащих в основе прогрессирования первичной туберкулезной инфекции или развития рецидивов этого заболевания (Bloom B., 2000 и др.)

Отсутствие в современной литературе консолидированной позиции о взаимосвязи гаплотипа человека, и в частности, генов HLA и NRAMP1 с направленностью клеточного и гуморального звеньев иммунитета при туберкулезе органов дыхания у детей и подростков, определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования:

Разработка персонифицированной программы профилактики туберкулеза у детей с латентной туберкулезной инфекцией в зависимости от генетической устойчивости/предрасположенности к заболеванию и динамичности взаимоотношений Th1/Th2.

Задачи:

  1. Установить генетические факторы устойчивости и предрасположенности к туберкулезу у детей славянской национальности - жителей Краснодарского края.
  2. Определить наличие генетических факторов предрасположенности к туберкулезу у детей, заболевших туберкулезом, и здоровых, инфицированных микобактериями туберкулеза.
  3. Разработать критерии определения риска прогрессирования латентной туберкулезной инфекции у детей с конверсией туберкулиновой чувствительности.
  4. Разработать новые подходы к профилактике локальных форм туберкулеза у детей с учетом генетических факторов и иммунологических реакций макроорганизма в ответ на M. tuberculosis.

Научная новизна работы

       Впервые у детей славянской национальности - жителей Краснодарского края выявлены генетические факторы устойчивости/ предрасположенности к туберкулезу.

       Проведенное на основе современных молекулярно-генетических методов генотипирование HLA DRB1 локуса показало наличие положительной ассоциации туберкулеза со специфичностями HLA DRB1 *04 и *16, что позволило рассматривать эти аллели как генетические факторы предрасположенности к туберкулезу. Отрицательная ассоциация с заболеваемостью туберкулезом обнаружена для специфичностей HLA DRB1 *03, *11, *12, которые следует рассматривать как детерминирующие устойчивость к туберкулезу.

       Впервые получены данные по распределению генотипов локуса INT4 гена NRAMP1 у больных туберкулезом органов дыхания и здоровых детей  Краснодарского края. Установлено, что генотип С/С встречается у 10,2% обследованных детей и только у здоровых, что определяет его как маркер устойчивости к туберкулезу. У больных туберкулезом детей в 58,9% обнаружен генотип G/G, тогда как у здоровых - в 33,9%, что дает основание считать его генетическим фактором предрасположенности к туберкулезу.

       Впервые предложена комплексная программа диагностики прогрессирования латентной туберкулезной инфекции по результатам молекулярно-генетических и иммунологических исследований.

       Научно обоснована возможность включения полученных данных по устойчивости/предрасположенности к туберкулезу в генетический паспорт новорожденных с целью своевременной диагностики угрозы прогрессирования LTBI после констатации возникновения инфекции в детском и подростковом возрасте.

Практическая значимость исследования

Проведенное исследование показало, что выявление генетических факторов, детерминирующих предрасположенность к заболеванию туберкулезом, является необходимым условием для обоснованной персонифицированной лечебной тактики у детей с латентной туберкулезной инфекцией.

Разработан комплекс молекулярно-генетических тестов, по которым можно определить генетическую устойчивость/предрасположенность к туберкулезу и осуществлять противотуберкулезные профилактические мероприятия с учетом прогнозирования их адекватности и эффективности. Так, при обнаружении в локусе INT 4 гена NRAMP1 генотипа G/G и наличии специфичностей *04 или *16 гена HLA локуса DRB1 следует диагностировать предрасположенность к заболеванию туберкулезом.

С целью определения состояния возникшей туберкулезной инфекции, необходимо исследование цитокинового индекса (соотношение IFN/IL4, IL18/IL10), как показателя превалирования Th1 или Th2-клеточного ответа на M. tuberculosis. При сдвиге соотношения Th1/Th2 по ключевым цитокинам в сторону повышенной секреторной активности Th2-клеток лимфоцитов (снижение цитокинового индекса менее 2) следует диагностировать прогрессирование латентной туберкулезной инфекции и назначать лечение противотуберкулезными препаратами сроком на 6 месяцев. Эффективность лечения определяется достижением устойчивого превалирования функциональной активности Th1-клеток лимфоцитов (увеличение ЦИ >2).

Положения, выносимые на защиту:

  1. Исследование генетических факторов устойчивости/ предрасположенности к туберкулезу позволяет на индивидуальном уровне прогнозировать угрозу прогрессирования микобактериальной инфекции после ее возникновения.
  2. Генетическими факторами риска по заболеванию туберкулезом среди детского населения славянской национальности Краснодарского края являются специфичности гена HLA-DRB1 *04 и *16. Устойчивость к туберкулезной инфекции определяется специфичностями *03, *11, *12 класса II HLA-системы (патент на изобретение № 2398230 от 13.07.2009 г.).
  3. Генотипирование локуса INT 4 гена NRAMP1 показало, что генотип C/C является маркером устойчивости к туберкулезу, тогда как генотип G/G - маркером предрасположенности к заболеванию туберкулезом.
  4. Персонифицированная программа профилактики туберкулеза у детей при конверсии туберкулиновой чувствительности должна основываться на результатах комплексного исследования генов-кандидатов - HLA и NRAMP1 в сочетании с определением уровня иммунологического ответа на M. tuberculosis по соотношению функциональной активности Th1/Th2-клеток лимфоцитов.
  5. Туберкулез - иммунологически зависимое заболевание, поэтому в отношениях микроб/хозяин необходимо учитывать иммуногенетические возможности ребенка.
  6. У детей с латентной туберкулезной инфекцией при наличии маркера предрасположенности к заболеванию по HLA-системе (аллели *04, *16 DRB1 локуса) и гену NRAMP1 (вариант G/G в локусе INT4), и в случае обнаружения сниженного цитокинового индекса - ЦИ <2, что является показателем превалирования Th2-иммунного ответа, следует предполагать  прогрессирование латентной туберкулезной инфекции и назначать лечение на срок не менее 6 месяцев.

Внедрение результатов работы

Персонифицированная программа профилактики прогрессирования латентной туберкулезной инфекции внедрена в практическую работу ГУЗ КПТД г. Краснодара и специализированного санатория «Ласточка». Получены патент на изобретение № 2398230 «Способ прогнозирования генетической предрасположенности к туберкулезу органов дыхания у детей», а также положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2009126846/15(037374) «Способ определения риска прогрессирования латентной туберкулезной инфекции у детей» от 13.07.2009 г.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на: IX международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Далянь, Китай, 2005); III Национальном Съезде фтизиопульмонологов Республики Молдова (Кишинев, 2005); XV Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2007); VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007); Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Израиль, Эйлат, 2008); XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2009); Конгрессе «Человек и лекарство» (Краснодар, 2008); XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2008); European Respiratory Society Annual Congress (Vienna, 2009; Barselona, 2010); XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив, Израиль, 2009); VII Съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2009); XIX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009).

Апробация работы проведена на межкафедральном заседании сотрудников кафедр фтизиопульмонологии, биологии с курсом медицинской генетики, клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС, детских инфекций, педиатрии с курсом неонаталогии ФПК И ППС, онкологии с курсом торакальной хирургии, инфекционных болезней с курсом эпидемиологии, госпитальной терапии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (выписка из протокола № 9 от 05.03.2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликована 31 работа, в том числе 11 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки России.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 209 страницах. Состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 147 отечественных и 137 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 17 рисунками, 44 таблицами,3 схемами и 6 клиническими примерами.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами сформированы следующие клинические группы:

  • Дети славянской национальности, больные различными формами туберкулеза органов дыхания  (n=129).
  • Дети с латентной туберкулезной инфекцией (LTBI), здоровые инфицированные  (n=118 славянской национальности.
  • Дети славянской национальности с осложненным течением вакцинного процесса (BCG) в возрасте до 3 лет (n=23). Критерием отбора детей для обследования явилась необходимость использования хирургических методов лечения, у 9 детей (42,8%) - неоднократно.

С целью формирования группы контроля для молекулярно-генетических исследований проведена случайная выборка из новорожденных популяции славянской национальности. Отобрано 109 здоровых новорожденных детей (мальчиков - 55, девочек - 54) при отсутствии у родителей рентгенологических признаков локального туберкулеза органов дыхания.

Контрольную группу детей с отсутствием осложнений после вакцинации BCG для проведения молекулярно-генетических исследований составили  22 ребенка также славянской национальности в возрасте до 3 лет, обратившиеся в детское отделение противотуберкулезного диспансера г. Краснодара, у которых в ходе проведения дифференциальной диагностики установлен диагноз поствакцинальной аллергии.

Контролем для сравнительного исследования цитокинового профиля служили результаты исследования у 30 здоровых неинфицированных детей из регионального банка данных кафедры клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС КГМУ.

У всех детей проводили общепринятый комплекс клинико-лабораторного обследования с применением обязательных, дополнительных и факультативных методов исследования. В каждом случае обращали внимание на возможный контакт с больными туберкулезом.

Генотипирование локуса DRB1HLA и локуса INT4 NRAMP1 проводили по методике C. Sborg et al. (2002).

Для оценки иммунологической реактивности применяли комплекс унифицированных тестов: подсчет абсолютного и относительного количества СD3+ лимфоцитов, иммунорегуляторных субпопуляций СD4+, СD8+ лимфоцитов, CD16+ (NK-клеток), CD19+ (В-лимфоцитов), определение индекса СD4+/СD8+. Популяционный и субпопуляционный состав лимфоидных клеток периферической крови регистрировали с использованием моноклональных антител к дифференцировочным антигенам: CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, (ООО «Сорбент», Москва) с детекцией на проточном цитофлуориметре FAXSCAN (фирма «Becton Dickinson», США).

Тестирование системы нейтрофильных гранулоцитов проводили по методике И.В. Нестеровой и соавторов (1996).

Количественное определение иммуноглобулинов определяли методом радиальной диффузии в сыворотке крови (G. Manchini et al., 1965 г.).

Функциональную активность лимфоцитов оценивали по реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) с фитогемагглютинином (Новиков Д.К., Новикова В.И., 1979).

Концентрацию IL-4, IL-10, IL-18 и IFN- определяли в сыворотке крови иммуноферментным методом с использованием наборов Bender MedSystems (США). Оценку результатов проводили на иммуноферментном анализаторе ANTHOS 2010 (фирма «Becton Dickinson», США).

Статистическую обработку полученных результатов проводили методом вариационной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин. Наличие взаимосвязи между группами и ее достоверность оценивали с помощью статистики хи-квадрат, включающую поправку на непрерывность Иэйтса [http://www.biometrica.tomsk.ru]. Различия или показатели считали значимыми при уровне р<0,05. Обработку полученного материала проводили с использованием программ Microsoft Excel и STATISTICA.

Результаты исследования и их обсуждение

Генетическая характеристика здоровых детей и больных туберкулезом органов дыхания по специфичностям гена HLA DRB1 локуса

Исследование ассоциации антигенов системы HLA локуса DRB1у детей, больных локальными формами туберкулеза органов дыхания показало, что для них характерно увеличение частоты встречаемости аллельных специфичностей *04 и *16, по сравнению со здоровыми новорожденными детьми из популяции, в 4,4 и 3,5 раза соответственно (р<0,05), и здоровыми детьми, инфицированными микобактериями туберкулеза, в 2,2-1,6 раза (рис. 1).

Рис. 1. Частота встречаемости аллелей гена HLA локуса DRB1
у больных туберкулезом, здоровых новорожденных из популяции и инфицированных МБТ детей

Частота встречаемости аллелей *03 и *11 среди здоровых новорожденных детей из популяции, по сравнению с больными, повышена: *03 в 3,9, *11 - в 5 раз, а среди здоровых инфицированных МБТ в 3,1 и в 3,9 раза соответственно (р<0,05). Аллель *12 встретилась только у здоровых и совсем отсутствовала у больных детей. В то же время в группе больных туберкулезом органов дыхания и у здоровых, как новорожденных, так и инфицированных МБТ детей, установлена почти одинаковая (48,2 и 47,9% соответственно против 55,4%) частота встречаемости аллельных специфичностей  гена HLA локуса DRB1 *01, *07, *08, *10, *13, *14, *15 (р>0,05).

Полученные результаты исследования позволили нам рассматривать аллельные специфичности в генотипе HLA DRB1 *03, *11, *12 как генетические факторы устойчивости, а *04 и *16 - как генетические факторы предрасположенности к заболеванию туберкулезом. Обнаруженные в значительном количестве аллельные специфичности HLA DRB1, одинаково часто встречающиеся у больных и здоровых детей, мы назвали нейтральными и отнесли к этой группе аллели *01, *07, *08, *10,*13, *14, *15.

Следует отметить полное отсутствие у жителей Краснодарского края специфичностей HLA DRB1 *02, *05, *06, *09.

Проведен анализ частоты вариантов генотипа, то есть сочетания двух аллелей системы HLA DRB1 локуса, на устойчивость/ предрасположенность у детей, заболевших локальным туберкулезом, в сравнении со здоровыми новорожденными из популяции (таблица 1) и здоровыми инфицированными МБТ (табл. 2).

Таблица 1

Сочетаемость антигенов HLA DRB1, характеризующих устойчивость/предрасположенность к туберкулезу у больных детей и здоровых новорожденных из популяции (%, M±m) n=238

Сочетаемость признаков аллелей
DRB1

Наблюдаемые дети

Здоровые новорожденные
из популяции

n=109

Больные

n=129

абс.

%, ±m

χ2

Р

абс.

%, ±m

χ2

Р

уст./уст.

20

18,4±3,7**

10,645

<0,05

4

3,1±1,5

уст./предр.

13

11,9±3,1

6

4,7±1,8

предр./предр.

-

-

23

17,8±3,3*

17,406

<0,05

уст./нейтр.

40

36,7±4,6**

29,272

<0,05

6

4,7±1,8

предр./ нейтр.

7

6,4±2,3

43

33,3±4,1*

21,082

<0,05

нейтр./ нейтр.

29

26,6±4,2

47

36,4±4,2

Итого:

109

100

129

100





* достоверность по отношению к здоровым, p<0,05
** достоверность по отношению к больным, p<0,05

При этом оказалось, что для больных больше характерен наследственный фактор парности двух аллелей DRB1 *04/*04, *04/*16, *16/*16 с маркерным признаком предрасположенности к заболеванию (17,8%), тогда как у здоровых новорожденных детей из популяции подобные наследственные компоненты вообще не обнаружены, а у здоровых инфицированных МБТ составили 9,3%, разница в 8,5% существенна.

Таблица 2

Сочетаемость антигенов HLA DRB1,
характеризующих устойчивость/предрасположенность
к туберкулезу у больных и здоровых, инфицированных МБТ, детей
(%, M±m)  n=247

Сочетаемость признаков аллелей
DRB1

Наблюдаемые дети

Здоровые, инфицированные МБТ

n=118

Больные

n=129

абс.

%, ±m

χ2

Р

абс.

%, ±m

χ2

Р

уст./уст.

16

13,6±3,1**

5,897

<0,05

4

3,1±1,5

уст./предр.

11

9,3±2,6

6

4,7±1,8

предр./предр.

11

9,3±2,6

23

17,8±3,3*

17,406

<0,05

уст./нейтр.

36

30,5±4,2**

21,205

<0,05

6

4,7±1,8

предр./ нейтр.

11

9,3±2,6

43

33,3±4,1*

15,779

<0,05

нейтр./ нейтр.

33

28,6±4,1

47

36,4±4,2

Итого:

118

100

129

100

* достоверность по отношению к здоровым, инфицированным МБТ, p<0,05

** достоверность по отношению к больным, p<0,05

Кроме того, среди больных детей сочетание специфичностей с признаками, ассоциированными с высокой вероятностью развития туберкулеза - DRB1 *04 и*16 с аллелями, имеющими другие признаки (устойчивости, нейтральности) обнаружены в 2 раза чаще, по сравнению с группой здоровых новорожденных и здоровых инфицированных МБТ детей (38,0±4,2 против 18,3±3,7 и 18,6±3,5 соответственно, р<0,05).

Наличие в генотипе здоровых новорожденных из популяции и здоровых инфицированных МБТ детей сочетания антигенов HLA, которые обусловливают устойчивость к туберкулезу - DRB1 *03, *11, *12 в 5,5 и 4,3 раза (67,0±4,5 и 53,4±4,5 соответственно против 12,5±2,5%, р<0,05) превышает таковую у больных. Одновременно генотип, состоящий из двух разных специфичностей, включающий аллель с маркерным признаком предрасположенности, встречается в 4 и 3 раза чаще у больных, по сравнению со здоровыми новорожденными детьми из популяции и здоровыми, инфицированными МБТ (55,8±4,3 против 18,3±3,7 и 18,6±3,5%, р<0,05). В то же время, у здоровых детей, по сравнению с больными, сочетания специфичностей с маркерным признаком устойчивости и с признаком нейтральности обнаружены чаще в 7,8 и 6 раза соответственно (36,7 и 30,5 против 4,7%, р<0,05), что может свидетельствовать о разграничении «значимого» и «незначимого» антигена HLA, определяющего устойчивость/предрасположенность к заболеванию.

Вместе с тем, существенной разницы между изучаемыми показателями в контрольной группе новорожденных из популяции и в группе здоровых инфицированных МБТ детей не установлено, кроме полного отсутствия генотипа HLA DRB1 с наличием обеих аллелей предрасположенности к заболеванию у новорожденных.

Генетическое сочетание аллелей, наделенных маркерными признаками нейтральности - DRB1 *01, *07, *08, *10, *13,*14, *15 обнаруживалось у больных так же часто, как и у здоровых новорожденных детей из популяции и здоровых, инфицированных МБТ (36,4 против 26,6 и 28,0%, р>0,05).

Анализ вариантов генотипа DRB1 с сочетанием антигенов устойчивости и предрасположенности показал, что количественный показатель сочетания этих наследственных компонент только у здоровых новорожденных детей из популяции существенно превосходит таковой у больных (11,9 против 4,7%, р<0,05).

Сравнение DRB1 генотипов с сочетанием маркеров устойчивости, предрасположенности и нейтральности у больных детей с разным течением туберкулезного процесса (таблица 3) показало, что при первичных формах, превалирующим был генотип с сочетанием двух аллелей  нейтральности (7,7 из 10,1%).

При вторичных формах туберкулеза без деструкции в легких в генотипе присутствовали обе аллели предрасположенности в 7,7% случаев, сочетание аллелей предрасположенности и нейтральности отмечено в 12,4%. Вместе с тем в 10,1% случаев обнаружено сочетание аллелей устойчивости и нейтральности. У детей с распространенными и осложненными вторичными формами туберкулеза в 9,3% случаев – в генотипе обнаружены обе аллели предрасположенности, в 19,4 % - обе аллели нейтральности, в 24,8% – присутствовали аллели предрасположенности в сочетании с аллелями нейтральности.

Таблица 3

Генотипы HLA DR B1 при различном характере
туберкулезного процесса у детей
(%, M±m) n=129

Характер
туберкулезного
процесса

Генотипы HLA DR B1
(генетич. признаки
аллелей)

Число детей
(абс., %)

Всего

уст./
уст.

уст./
предр.

уст./
нейтр.

предр./
предр.

предр./
нейтр.

нейтр./
нейтр.

абс.

%

первичные

ПТК, ТВГЛУ

1
0,8

2
1,6

-

-

-

10
7,7

13

10,1±2,6

вторичные

Без деструкции: диссеминир.

инфильтратив.
очаговый
туберкулема

1
0,8

1
0,8

13
10,1

10
7,7

16
12,4

6
4,6

47

36,4±4,2

С деструкцией:
диссеминир.
инфильтрат.
каз. пневм.
Осложнения:
плеврит
бр.-нод. свищ

-

-

-

12
9,3

32
24,8

25
19.4

69

53,5±4,3

Итого

абс.

2

3

13

22

48

41

129

100

%

1,6±1,1

2,4±1,3

10,1±2,6

17,0±3,3

37,2±4,2

31,7±4,0

Таким образом, результаты исследования позволяют прийти к выводу о влиянии наследственной компоненты HLA DRB1 локуса как на прогрессирование возникшей туберкулезной инфекции, так и на характер локальных проявлений заболевания. Наличие в генотипе только одного из основных маркеров может значительно уменьшить (с признаком устойчивости) или увеличить (с признаком предрасположенности) вероятность заболевания туберкулезом. В то же время очевидно и неблагоприятное влияние на клиническое течение туберкулеза наличия аллельных сочетаний с генетическим признаком нейтральности.

Сравнительное исследование генов-кандидатов HLA DRB1 локуса и NRAMP1 INT4 локуса у больных туберкулезом и здоровых детей

При выполнении поставленных в данной работе задач по изучению ассоциации полиморфизмов генов-кандидатов, проведено исследование одной из самых распространенных мутаций гена NRAMP1 – в интроне 4 (INT4). 

Прежде всего установлена частоту встречаемости аллельных специфичностей NRAMP1 INT4 у наблюдаемых детей (таблица 4).

       Таблица 4

Частота встречаемости аллельных специфичностей
NRAMP1 локуса INT4 у здоровых и больных туберкулезом детей
(%, М±m) n=356

Аллели
NRAMP1

Частота встречаемости аллельных специфичностей

у здоровых
новорожденных
детей
из популяции

у здоровых
инфицированных
МБТ детей

у больных
туберкулезом
детей

всего

абс.

%±m

абс.

%±m

абс.

%±m

абс.

%±m

C

83

38,1±2,3**

90

38,1±3,1**

53

20,5±2,5

226

31,7±1,7

G

135

61,9±2,3

146

61,9±3,1

205

79,5±2,8*

486

68,3±1,7

Итого

218

100

236

100

258

100

712

100

* достоверность по отношению к здоровым, p<0,05

** достоверность по отношению к больным,  p<0,05

Из представленного видно, что аллель G в локусе INT4 гена NRAMP1 обнаружена в 68,3% случаев. Аллель C вообще более редко встречается – на нее приходится 31,7%, что в 2,2 раза меньше по сравнению с аллелью G. В то же время у здоровых детей показатель частоты встречаемости аллели C существенно выше (38,1%) по сравнению с больными, у которых она встретилась в 20,5% (р<0,05). Несмотря на то, что аллель G отличается более частой встречаемостью у всех детей, все же разница между здоровыми и больными детьми прослеживается. В частности, у больных детей она встретилась в 79,5% случаев, у здоровых в 61,9%, разница существенна, р<0,05.

Исследование наиболее часто встречаемых генотипов NRAMP1 – в интроне 4 (INT4) – C/C, C/G и G/G показало, что среди здоровых детей, как новорожденных из популяции, так и инфицированных МБТ, встречается генотип C/G на 14,8% - 13,1% соответственно чаще (55,9 и 54,2 против 41,1%, p<0,05) по сравнению с больными. В то же время гомозиготный генотип С/С у детей с локальным туберкулезом не был обнаружен вовсе, а в группе здоровых он встретился в 10,2% и 11,0% случаев соответственно (рис. 2). Гомозиготный генотип G/G более часто (на 25,0 и 24,1% соответственно) обнаружен у больных детей, по сравнению со здоровыми, при этом различие - достоверно (р<0,05).

Рис. 2. Частота встречаемости генотипов локуса INT 4 гена
NRAMP 1 у больных туберкулезом и здоровых детей

С целью получения дополнительных сведений о роли генов-кандидатов в формировании наследственной компоненты устойчивости/ предрасположенности к туберкулезу проведен сопоставительный анализ частоты встречаемости аллельных специфичностей NRAMP1 среди детей, у которых в HLA системе превалирующими являются те или иные антигены. Так, в 53,9% случаев встречаемости HLA аллелей устойчивости регистрируется вариант C/G NRAMP1, в 31,1% - вариант G/G и в 15,0% - вариант C/C. Из  всех случаев встречаемости аллелей предрасположенности в 57,6% обнаружен вариант G/G, в 42,4% - вариант C/G (таблица 5).

Таблица 5

Соотношение аллельных специфичностей HLA локуса DR B1
и генотипов NRAMP 1 INT4
(%, М±m) n= 356

Генотипы
NRAMP1 INT4

Аллельные специфичности системы HLA DRB1

устойчивости

предрасположенности

нейтральности

Всего

абс.

%±m

абс.

%±m

абс.

%±m

абс.

%±m

C/G
n=178

104

53,9±3,5

67

42,4±3,9

185

51,2±2,6

356

50,0±1,8

G/G
n=154

60

31,1±3,3

91

57,6±3,9

157

43,5±2,6

308

43,3±1,8

C/C
n=24

29

15,0±2,5

-

-

19

5,3±1,1

48

6,7±0,9

Итого

193

100

158

100

361

100

712

Хотя явной противоположности при этом анализе не получено, но при суммировании некоторых показателей можно прийти к определенным выводам. Так, обращает на себя внимание наличие у 13,1±3,8%  детей с вариантом G/G NRAMP1 аллелей устойчивости в генотипах HLA DR B1, что, однако, не смогло предотвратить заболевание. По-видимому, наличие одного маркера устойчивости, тем более в сочетании с маркером нейтральности (у 7,9%) при этом варианте NRAMP1 является недостаточным для предотвращения заболевания, но в то же время во всех случаях развились ограниченные формы туберкулеза.

Кроме этого наличие в генотипе HLA DR B1 при варианте G/G либо обеих предрасполагающих к заболеванию аллелей, либо одной в сочетании с нейтральной, обнаружено в 51,3±5,3% , тогда как при варианте C/G этот показатель равен 41,5±6,7%. Несмотря на то, что эта разница статистически несущественная, однако превалирование почти на 10,0% представляется значительным. Аллельная сочетаемость нейтральных антигенов HLA DR B1 при варианте G/G обнаружена в 35,5±5,0%, тогда как при C/G – в 43,4±5,4%. В то же время, если при этом сочетании у детей с C/G в 18,9% развились ограниченные формы туберкулеза, то у всех детей с G/G – только распространенные

Таблица 6

Результаты генотипирования в сопоставлении с распространенностью туберкулеза у больных детей (%, М±m) n=129

Генотипы
NRAMP 1

Генотипы
HLA DR B1

Клинические формы туберкулеза

Ограниченные
(без деструкции)

Распространенные
(без деструкции)

Распространенные
(с деструкцией и осложнениями)

абс.

%±m

абс.

%±m

абс.

%±m

C/G
n=53
100%

уст./уст.

-

-

уст./предр.

3

5,7±3,1

уст./нейтр.

5

9,4±4,0

предр./предр.

-

4

7,5±3,6

6

11,3±4,3

предр./нейтр.

-

2

3,8±2,5

10

18,9±5,3

нейтр./нейтр.

10

18,9±5,3

4

7,5±3,6

9

16,9±5,1

G/G
n=76
100%

уст./уст.

2

2,6±1,8

уст./предр.

2

2,6±1,8

уст./нейтр.

6

7,9±3,0

предр./предр.

-

6

7,9±3,0

13

17,1±3,0

предр./нейтр.

-

5

6,6±4,1

15

19,7±5,1

нейтр./нейтр.

-

4

5,3±2,5

23

30,3±4,6

Итого
n=129
100%

25

19,4±3,4

28

21,7±3,6

76

58,9±4,3

Таким образом, наличие одного маркера как устойчивости, так и предрасположенности к заболеванию  или нейтральности к микобактериям туберкулеза не обеспечивает полноценную защиту от возникшей инфекции и прогноз в подобных случаях, по-видимому, во многом определяется способностью гена-кандидата, в частности NRAMP1, снизить потенциальную возможность микобактерий туберкулеза к репликации.

Взаимозависимость характера специфического процесса и комплекса генетических факторов устойчивости/предрасположенности к заболеванию у детей, больных туберкулезом

В результате исследования взаимоотношений между характером возникшего специфического процесса и комплексом генетических факторов устойчивости/предрасположенности у детей установлено (таблица 7), что у носителей вариантов C/G и G/G гена NRAMP1 в локусе INT4 ограниченная форма процесса – туберкулез внутригрудных лимфатических узлов диагностирован у 5 (9,4%) детей только с генотипом C/G. При этом во всех случаях наследственной компонентой гена HLA оказалось сочетание аллелей с признаком нейтральности.

Первичный туберкулезный комплекс также развился у 5(9,4%) детей с вариантом C/G гена NRAMP1 и генотипом HLA DRB1 локуса, состоящим из аллелей с признаком нейтральности. У 3 больных с первичным туберкулезным комплексом при генотипировании обнаружен вариант G/G гена NRAMP1, а в генотипе HLA DRB1 у 1 из них – сочетание двух аллелей устойчивости, у 2 - сочетание аллели устойчивости с аллелью предрасположенности.

Таким образом, представляется очевидным, что ограниченные, неосложненные локальные формы первичного туберкулеза развились у детей с генотипом C/G в локусе INT 4 гена NRAMP1, при условии отсутствия в главном комплексе гистосовместимости HLA локуса DRB1 аллельной специфичности с генетическим признаком устойчивости. У детей с генотипом G/G гена NRAMP1, напротив, в системе HLA во всех случаях обнаружены аллели устойчивости, которые в условиях неконтролируемой этим вариантом репликации микобактерий туберкулеза, видимо, способствовали развитию протективного иммунитета и отграничению специфического процесса.

Таблица 7

Клинические формы локального туберкулеза органов дыхания у детей
в сопоставлении со специфичностями гена HLA локуса DRB1
и вариантами гена NRAMP1 локуса INT4

Клинические формы туберкулеза

Генотипы NRAMP1 локуса INT4

C/G

G/G

Аллельная
сочетаемость
гена HLA DRB1 (генетические признаки)

Число детей

Аллельная
сочетаемость
гена HLA DRB1 (генетические признаки)

Число детей

ТВГЛУ

нейтр./нейтр.

5

-

-

Первичный
туберкулезный
комплекс

нейтр./нейтр.

5

уст./уст.

1

уст./предр.

2

Очаговый

уст./нейтр.

5

уст./нейтр.

4

Туберкулема

-

-

уст./уст.

1

уст./нейтр.

2

Инфильтративный

CV+, МБТ+

Осложнения:
бронхо-нодозный свищ-1, плеврит-1,

КП-2

предр./предр.

6

нейтр./нейтр.

12

предр./предр.

6

предр./нейтр.

6

предр./нейтр.

15

нейтр./нейтр.

5

Инфильтративный

CV-, МБТ-

нейтр./нейтр.

4

нейтр./нейтр.

4

предр./предр.

4

Диссеминированный

CV-, МБТ-

уст./предр.

3

предр./предр.

6

предр./нейтр

2

предр./нейтр.

5

Диссеминированный

CV+, МБТ+

Осложнения: плеврит

предр./нейтр.

4

предр./предр.

7

нейтр./нейтр.

4

нейтр./ нейтр.

11

Итого

53

76

При ограниченных формах вторичного туберкулеза результаты генотипирования были следующими: у 5 больных с очаговым туберкулезом обнаружен  генотип C/G, у 4 - генотип G/G гена NRAMP1. У всех 9 больных очаговый туберкулез развился в условиях наличия HLA генотипов, в которых представлены аллели устойчивости и нейтральности.

Туберкулему у 3 больных можно рассматривать как впервые выявленную в сформированном виде. Клинические проявления на период обследования не регистрировались, при генотипировании обнаружен генотип G/G гена NRAMP1, а в локусе HLA DRB1- у 1 одного больного сочетание двух аллелей устойчивости, у 2 больных – сочетание  аллели устойчивости с аллелью нейтральности.

Наиболее показателен анализ генетических факторов при более распространенных и активных формах вторичного туберкулеза у детей - инфильтративном и диссеминированном.

Анализ генетических факторов при инфильтративном и диссеминированном туберкулезе показал, что из 38 детей, составивших 71,7% от общего числа больных с вариантом C/G гена NRAMP1, только у 3 (5,7%) обнаружено наличие в генотипе одного из маркеров устойчивости, который сочетался с маркерами предрасположенности, при этом процесс протекал без бактериовыделения и деструкции в легком. В остальных случаях имело место наличие в генотипе: двух аллелей, определяющих предрасположенность к заболеванию - у 10 (18,9%), сочетание аллелей, характеризующихся генетическим признаком предрасположенности и нейтральности, - у 12 (22,6%) и, наконец, две специфичности с генетическим признаком нейтральности в генотипе HLA DRB1 – у 13 (24,5%) больных.

Таким образом, в 85% случаев среди детей-носителей генотипа C/G локуса INT4 гена NRAMP1, больных туберкулезом, в генотипе HLA DR B1 установлено наличие только аллелей предрасположенности к заболеванию и нейтральности, что подтверждает влияние генов II класса на вероятность развития заболевания. По-видимому, сниженная способность или даже полная неспособность к развертыванию адекватного адаптивного иммунитета в период прогрессирования возникшей инфекции и определила характер воспалительного процесса.

Анализу подвергнуты также результаты генетического исследования у детей, носителей полиморфизма гена NRAMP1 в локусе INT4 - G/G. При изучении генетических признаков, присущих антигенам HLA, составляющим генотипы у больных с разными формами туберкулеза, получены следующие результаты.

У 66 детей, что составило 86,8% от общего числа больных с генотипом G/G NRAMP1, при распространенных формах туберкулеза - диссеминированном и инфильтративном, аллельная сочетаемость HLA DRB1 была следующей: аллель предрасположенности + аллель с признаком нейтральности - у 20 (26,3%); аллель нейтральности + аллель нейтральности - у 27 (35,5%); аллель предрасположенности + аллель предрасположенности - у 19 (25,0%) детей. Таким образом, у этих детей оказалось сочетание генетических факторов, не защищающих их как от повышенной репликации микобактерий туберкулеза, попавших в организм (генотип G/G NRAMP1), так и не способствующих предотвратить развитие заболевания (отсутствие аллелей устойчивости в HLA DRB1).

Обобщая представленные данные сравнительного анализа, следует отметить, что, несмотря на одинаковую встречаемость специфичностей HLA DRB1, играющих предрасполагающую роль в отношении туберкулеза - *04 и *16 при обоих генотипах, у детей с наследственным вариантом G/G намного чаще (86,8 против 71,7%, хотя отличие недостоверно), развиваются распространенные и осложненные клинические формы туберкулеза. При этом влияние на характер туберкулезного процесса, по нашим данным, оказывают оба изученные гены-кандидаты: аллели семейства HLA и NRAMP1. В частности, наиболее неблагоприятным является сочетание варианта G/G в локусе INT4 гена NRAMP1 и аллельных специфичностей *04 и *16 в локусе DRB1 гена HLA.

В то же время остается нерешенным вопрос, как определить у каждого конкретного ребенка наступление момента прогрессирования туберкулезной инфекции с тем, чтобы вовремя диагностировать переход интактной латентной туберкулезной инфекции в прогрессирующую, и, следовательно, обосновать показания к лечению, исключая определение «превентивное».

Влияние иммуногенетических факторов на прогрессирование латентной туберкулезной инфекции у детей

Поскольку выживание организма в условиях инфекционного и паразитарного окружения, главным образом, зависит от иммунной системы, а гены HLA класса II непосредственно участвуют в развитии иммунного ответа на чужеродные антигены, проведено  комплексное исследование как генетической, так и иммунологической составляющей макроорганизма в условиях возникшей туберкулезной инфекции.

Сравнительный анализ результатов исследования общепринятых параметров клеточного иммунитета подтвердил положение о том, что изменения иммунологической реактивности у детей с латентной туберкулезной инфекцией и больных локальным первичным туберкулезом, однотипны и заключаются в угнетении Т-клеточного звена и усилении функциональной активности В-системы. Вместе с тем, супрессивная направленность противотуберкулезного иммунитета не дает оснований судить о степени опасности прогрессирования возникшей туберкулезной инфекции в каждом конкретном случае.

Так как в настоящее время принято считать, что реакции протективного иммунитета с участием Т-клеток, секретирующих комплекс цитокинов, представляют собой самую лабильную систему взаимодействий между хозяином и возбудителем, выполнено исследование цитокинового профиля в наблюдаемых группах детей.

С целью анализа количественного показателя соотношения функциональной деятельности Th1/Th2 клеток в иммунном ответе макроорганизма на M. tuberculosis, введено понятие «цитокиновый индекс» по аналогии с иммунорегуляторным коэффициентом, который выражает соотношение CD4+/CD8+ клеток. При этом, секреторная деятельность лимфоцитов-хелперов 1-го и 2-го типа определяется количественным соотношением ключевых цитокинов IFN/IL4 и IL18/IL10.

Сводные таблицы 8 и 9, демонстрирующие тенденцию показателей средних значений цитокинов, свидетельствуют о высоком потенциале иммунных клеток в секреции IL4 и IL10 не только у больных, но и у детей с латентной туберкулезной инфекцией.

Таблица 8

Значения ЦИ по соотношению IFN/IL4 у детей в исследуемых группах
(в сыворотке крови, М±m, pq/ml)

Характеристика сравниваемых групп детей

Характер цитокинов и их показатели (средние значения)

IFN

IL4

ЦИ

Здоровые инфицированные МБТ дети,

n=118

34,8±3,2

17,7±0,6

1,9

Больные туберкулезом дети, n=129

23,9±2,1

16,6±1,5

1,4

Контроль, здоровые неинфицированные дети, n=30

9,6±1,6

4,1±0,14

2,3

Таблица 9

Значения ЦИ по соотношению IL18/IL10 у детей в исследуемых группах
(в сыворотке крови, М±m, pq/ml)

Характеристика сравниваемых групп детей

Характер цитокинов и их показатели (средние значения )

IL18

IL10

ЦИ

Здоровые инфицированные МБТ дети,

n=118

38,1±1,5

19,1±1,8

1,9

Больные туберкулезом дети,

n=129

24,7±1,9

18,2±1,7

1,4

Контроль, здоровые неинфицированные дети,
n=30

8,4±1,9

3,7±1,7

2,1

Количественные показатели усиления секреции IFN-, зарегистрированные в обеих группах детей (больных и здоровых инфицированных) могут свидетельствовать об иммунном ответе на туберкулезную инфекцию, тогда как оценить возможность антимикобактериальных механизмов позволяет только соотношение имуносупрессивных цитокинов и медиаторов резистентности к туберкулезу.

В плане многосторонних исследований, предусмотренных в данной работе, проведен сравнительный анализ наследственной компоненты как постоянной составляющей молекулярно-генетических исследований и цитокинового индекса как подвижного показателя соотношения Th1/Th2, т.е. возможностей макроорганизма к сопротивлению прогрессированию возникшей туберкулезной инфекции.

Результаты комплексного исследования цитокинового профиля у детей, больных туберкулезом, показаны на рисунках 4-5 в сопоставлении с полиморфизмами NRAMP1.

У детей-носителей генотипа С/G гена NRAMP1 локуса INT4 отмечены значительные колебания в содержании ключевых цитокинов при ограниченных и распространенных формах первичного и вторичного туберкулеза, что существенно отражается на величине цитокинового индекса (ЦИ), характеризуя баланс Th1/Th2 лимфоцитов. Если при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов ЦИ повышается до 3,1-2,8, то при инфильтративном и диссеминированном туберкулезе регистрируется снижение ЦИ до 1,5-1,8 и 1,7-1,8 соответственно.

У детей-носителей варианта G/G в локусе INT4 гена NRAMP1 регистрируется значительное снижение цитокинового индекса, особенно при распространенных формах туберкулеза – до 1,4-1,7, что, безусловно, свидетельствует о превалировании Th2-клеточного ответа. Соотношение двух других цитокинов - IL18 и IL10, не менее важных для дифференцировки Th0 в направлении Th1 или Th2, соответственно, также свидетельствует о менее значительных колебаниях и более низком ЦИ у детей с генотипом G/G как при ограниченных, так и при распространенных формах первичного и вторичного туберкулеза.

Рис. 4. Сравнительные данные по количеству ключевых цитокинов
при разных формах туберкулеза у детей-носителей генотипа  C/G локуса INT4 гена NRAMP1 (в сыворотке крови, pq/ml)

Рис. 5. Сравнительные данные по количеству ключевых цитокинов при разных формах туберкулеза у детей-носителей генотипа  G/G локуса  INT4 гена NRAMP1 (в сыворотке крови, pq/ml)

При ретроспективном изучении накопленных за 10 лет данных о детях, которым проводилось комплексное иммунологическое обследование в период первичного туберкулезного инфицирования, представилась возможность отобрать детей (15 чел.), которые в последующем, в разные годы, заболели локальным туберкулезом и вошли в наше исследование как больные (в число 129). К моменту первичного обследования эти дети находились под наблюдением педиатров в группе ЧБД (часто болеющие дети). У 2 из них наблюдалась гиперергическая реакция на 2 TE ППД-Л (инфильтрат 17 мм в диаметре), у 5 – зарегистрировано нарастание туберкулиновой аллергии до 14-15 мм в диаметре, у 6 – нормергическая реакция при инфильтрате 8-10 мм в диаметре. Из очагов туберкулезной инфекции было 3 детей: больны оба родителя – у 1, больная мать – у 1, болен отец – у 1.

В период наблюдения по поводу изменения туберкулиновой чувствительности этим детям определяли концентрации ключевых цитокинов, что позволило вычислить ЦИ и сопоставить его с данными, полученными у инфицированных здоровых детей (118 чел.). Результаты показаны на рисунке 6.

Рис. 6. Соотношение ключевых цитокинов (средние значения)
у инфицированных детей в период конверсии туберкулиновой чувствительности

Из представленного видно, что соотношение ключевых цитокинов аналогичное в обеих группах детей, что можно трактовать как закономерную реакцию на активную микобактериальную инфекцию.

На фоне повышенных значений IFN и IL18 в сыворотке крови отмечается значительное нарастание супрессивных цитокинов - IL4 и IL10 (в 4,4 и 5,5 раза соответственно). Это обусловило снижение цитокинового индекса и свидетельствует о преобладании Th2-ответа у детей, в последующем заболевших туберкулезом.

Из анамнеза установлено, что химиопрофилактику всем 15 детям после диагностирования туберкулезного инфицирования проводили в соответствии с нормативными документами. В частности, при нормергической реакции на туберкулин назначался один курс изониазида продолжительностью 3 месяца, при гиперергической и «высоких» реакциях – по одному курсу двумя антибактериальными препаратами также в течение 3 месяцев.

Заболевание туберкулезом диагностировано у 7 детей в первые 3 года, у 6 - спустя 3 и более лет после конверсии туберкулиновой чувствительности.

Молекулярно-генетическое исследование, проведенное уже во время лечения больных в стационаре, показало следующее. У 10 детей обнаружен генотип G/G NRAMP1, у 5 - C/G, следовательно, аллель G составила 83,3%, аллель C - 16,7%.

Система HLA в локусе DRB1 была представлена следующим образом. У 8 детей отмечено наличие аллели предрасположенности к заболеванию, причем у 3 в генотипе находились обе аллели предрасположенности в сочетании с нейтральными. У 6 детей генотипы состояли из двух аллелей с генетическим признаком нейтральности, у 1 - аллель нейтральная сочеталась с аллелью устойчивости.

Таким образом, в соответствии с результатами иммунологических исследований, надо полагать, что у всех 15 заболевших в последующем детей в ранний период первичного инфицирования туберкулезная инфекция находилась в состоянии прогрессирования. Генетические исследования показали, что у большинства детей отсутствовали условия для развертывания адекватной защиты от возникшей инфекции. Лишь у 1 ребенка в генотипе HLA DRB1 обнаружена аллель устойчивости, однако она сочеталась с нейтральной аллелью и с генотипом G/G NRAMP1, что очевидно, не является достаточным в борьбе с микобактериями туберкулеза.

Проведенный сравнительный анализ еще раз подтвердил необходимость руководствоваться объективными показателями возможности макроорганизма к сопротивлению прогрессированию туберкулезной инфекции после ее возникновения.

Основы разработки персонифицированной программы профилактики прогрессирования латентной туберкулезной инфекции у детей

Полученные результаты позволили использовать в клинической практике для диагностики прогрессирования латентной туберкулезной инфекции на индивидуальном уровне дополнительно к кожному туберкулиновому тесту  количественный показатель – ЦИ как индикатор превалирования Th1 или Th2-клеточного звена в формирующемся протективном иммунитете.

Ретроспективное изучение характера туберкулиновой чувствительности показало, что в период конверсии у 56,6% заболевших в последующем детей, реакция на пробу Манту с 2Е ППД-Л была средней интенсивности. Одновременно у здоровых инфицированных детей такая же реакция регистрировалась в 50,8% случаев. Гиперергическая ответная реакция при инфильтрате 17 мм в диаметре или наличии везикуло-некротического эффекта наблюдалась нечасто – соответственно в 16,3-17,0% случаев. В то же время «сильные» реакции, при инфильтрате 15-17 мм в диаметре, отмечены у 27,1% заболевших и у 31,4% здоровых инфицированных детей.

Таким образом, средний размер кожной реакции в период конверсии на пробу Манту с 2Е ППД-Л у детей, заболевших в последующем туберкулезом, равнялся 11,7 мм, у инфицированных, оставшихся здоровыми – 12 мм. Из этого следует, что прогностической нагрузки кожный туберкулиновый тест не несет.

При выполнении данной работы детям из группы здоровых инфицированных после комплексного обследования и получения результатов иммуногенетических исследований, проводилась оценка состояния латентной туберкулезной инфекции и разрабатывалась персонифицированная программа антибактериального лечения. Прежде всего устанавливались показания для химиотерапии. Учитывались, безусловно, многие дополнительные факторы социального и медицинского характера, но они определяли лишь условия для реабилитации детей с латентной туберкулезной инфекцией. Характер антибактериальной терапии определялся в соответствии с величиной цитокинового индекса и наличием или отсутствием генетических факторов устойчивости/ предрасположенности к туберкулезу.

Из таблицы 10 видно, что у 73 (62%) детей - подгруппы «а» и «б» - результаты генотипирования NRAMP1 INT4 и HLA DRB1 могут свидетельствовать о возможности прогрессирования возникшей туберкулезной инфекции. К этому числу отнесли 37 детей (подгруппа «а») с вариантом G/G и C/G NRAMP1, у которых в генотипе HLA DRB1 определялись аллели предрасположенности к заболеванию и нейтральности, к тому же иммунологически установлено нарушение соотношения функциональной активности Th1/Th2 – клеток с превалированием активности лимфоцитов хелперов второго типа. Увеличение содержания в сыворотке крови IL4 в 5 раз привело к снижению цитокинового индекса (до 1,8). Одновременно показатель соотношения IL18 и IL10, обусловливающего высокую активность деструктивных начал в зоне воспаления, в 2 раза оказался повышенным по сравнению с контролем, что тоже привело к снижению цитокинового индекса до 1,6. Детей с низким цитокиновым индексом, с генотипом HLA DRB1, состоящим из устойчивых и предрасполагающих к заболеванию аллелей и одновременно обнаруженном варианте G/G NRAMP1, также отнесли в эту подгруппу.

Подгруппа «б» составлена из 36 детей с вариантами C/G и G/G NRAMP1, в HLA DRB1 системе которых обнаружены аллели устойчивости в сочетании с аллелями нейтральности и предрасположенности, а также с двумя аллелями предрасположенности и двумя нейтральными. У этих детей в цитокиновом профиле наблюдалась аналогичная с подгруппой «а» картина, однако индекс соотношения Th1/Th2 несколько сдвинулся в сторону Th1, цитокиновый индекс поднялся до 2,1-2,2.

В то же время увеличение значительного количества аллелей предрасположенности к заболеванию и нейтральности при невысоком ЦИ позволяет предполагать нестойкую стабилизацию инфекционного процесса.

Таблица 10

Результаты генотипирования и соотношение ключевых цитокинов
у детей с LTBI перед началом противотуберкулезного лечения

(в сыворотке крови, M±m, pq/ml) n=118

Подгруппы детей

Результаты
генотипирования
NRAMP1 INT4 HLA DRB1

Характер цитокинов
(средние значения)

ЦИ

IFN/IL4

IL18/IL10

«а»

n=37

C/G

предр./предр.

37,1/20,6

1,8

C/G

предр./нейтр.

C/G

нейтр./нейтр.

G/G

предр./предр.

G/G

уст./предр.

25,3/15,5

1,6

G/G

нейтр./нейтр.

«б»

n=36

C/G

предр./предр.

41,3/18,9

2,1

C/G

уст./ нейтр.

C/G

нейтр./нейтр.

G/G

предр./нейтр.

G/G

уст./нейтр.

39,8/17,5

2,2

G/G

нейтр./нейтр.

«в»

n=45

C/C

уст./уст.

57,8/12,6

4,5

C/C

уст./нейтр.

C/C

нейтр./нейтр.

C/G

уст./уст.

C/G

уст./нейтр.

42,5/11,6

3,6

G/G

уст./уст.

В подгруппу «в» отнесено 45 детей с генотипами C/C и C/G при наличии в генотипе HLA DRB1 аллелей устойчивости и нейтральности. При этом оба показателя соотношения цитокинов IL18/IL10 и IFN/IL4 оказались увеличенными в 4,5 и 3,6 раза по сравнению с контрольными, что свидетельствует об устойчивом превалировании функциональной активности Th1-клеток лимфоцитов. В том числе у 5 детей обнаружен вариант G/G, однако аллельная сочетаемость HLA DRB1 представлена двумя аллелями устойчивости, к тому же ЦИ, равный 4,5-3,6, значительно превышал показатель, принятый за допустимый уровень соотношения Th1/Th2 (≥2,0).

В таблице 11 приведены режимы химиотерапии, назначавшиеся наблюдаемым детям.

Таблица 11

Режимы химиотерапии в зависимости от индивидуальных иммуногенетических факторов у детей с LTBI n=118

Подгруппы детей

Число детей

Результаты
генотипирования
NRAMP1 INT4 HLA DRB1

Соотношение Th1/Th2

Режимы
химиотерапии

ЦИ

«а»

n=37

2

C/G

предр./предр.

<2

2HZ

4HZ

5

C/G

предр./нейтр.

14

C/G

нейтр./нейтр.

7

G/G

предр./предр.

3

G/G

уст./предр.

6

G/G

нейтр./нейтр.

«б»

n=36

2

C/G

предр./предр.

≥2

2HZ(R)

2 HZ(R)

2HZ(R)

4HZ

4HZ

8

C/G

уст./пред.

6

C/G

нейтр./нейтр.

6

G/G

предр./нейтр.

2HZ(R)

2HZ(R)

4HZ

9

G/G

уст./нейтр.

5

G/G

нейтр./нейтр.

«в»

n=45

4

C/C

уст./уст.

>2

Показания отсутствуют.

Химиопрофилактика в соответствии с Приказом МЗ и СР № 109 от 2003 г.

7

C/C

уст./нейтр.

2

C/C

нейтр./нейтр.

7

C/G

уст./уст.

20

C/G

уст./нейтр.

5

G/G

уст./уст.

У 45 детей, в соответствии с нашими данными, показания к назначению антибактериальных препаратов не установлены. Однако химиопрофилактика проводилась в соответствии с действующими нормативными документами. Первый этап лечения проводился в санаторных условиях, фаза долечивания – в амбулаторных.

По окончании санаторного этапа лечения, который продолжался 2-3 месяца, у всех детей отмечено хорошее общее состояние и, главное, - усиление Th1-иммунного ответа на M. tuberculosis, что выражалось в увеличении цитокинового индекса (таблица 12).

Таблица 12

Результаты генотипирования и соотношение ключевых цитокинов у детей, инфицированных МБТ, после проведения начальной фазы лечения противотуберкулезными препаратами

(в сыворотке крови, M±m, pq/ml) n=118

Подгруппы детей

Результаты
генотипирования
NRAMP1 INT4 HLA DRB1

Характер цитокинов
(средние значения)

ЦИ

IFN/IL4

IL18/IL10

«а»

n=37

C/G

предр./предр.

52,2/16,2

3,2

C/G

предр./нейтр.

C/G

нейтр./нейтр.

G/G

предр./предр.

G/G

уст./предр.

29,7/10,0

2,9

G/G

нейтр./нейтр.

«б»

n=36

C/G

предр./предр.

53,4/14,0

3,9

C/G

уст./нейтр.

C/G

нейтр./нейтр.

G/G

предр./нейтр.

G/G

уст./нейтр.

38,7/12,7

3,0

G/G

нейтр./нейтр.

«в»

n=45

C/C

уст./уст.

58,7/13,8

4,5

C/C

уст./нейтр.

C/C

нейтр./нейтр.

C/G

уст./уст.

C/G

уст./нейтр.

43,1/12,0

3,5

G/G

уст./уст.

Обращает на себя внимание устойчивость иммунологических показателей в подгруппе «в», цитокиновый индекс остается на прежнем уровне.

Отдаленные результаты показали, что все дети в течение 5 лет остаются здоровыми, однако 12 (10,2%) из них потребовалось проведение  повторного курса антибактериальной терапии. Это связано с сохранением монотонной туберкулиновой  чувствительности – инфильтрат более 10 мм в диаметре при наличии генетических факторов, свидетельствующих об угрозе прогрессирования LTBI. Исходя из представленного, считаем, что обнаружение неблагоприятных в прогностическом плане индивидуальных сочетаний генетических факторов и иммунологических возможностей организма позволяет ставить вопрос об усилении режима химиотерапии назначением третьего препарата (R) на первые два месяца лечения (по аналогии со стандартным режимом при лечении локальных форм туберкулеза). В противоположность этому в случаях LTBI у детей с наследуемыми генотипами C/C и C/G гена NRAMP1 при обнаружении аллелей устойчивости в генотипе HLA DR B1 и высоком ЦИ можно прийти к заключению об отсутствии показаний к специфической терапии.

Предлагаемые режимы химиотерапии LTBI с учетом генетических особенностей каждого ребенка приведены в схеме 1.

Подводя итоги, следует отметить, что стабилизация или прогрессирование латентной туберкулезной инфекции во многом обеспечивается наследственными факторами, зная которые можно не только прогнозировать, но и предотвращать развитие заболевания. Баланс цитокинов, отражающий функциональную активность Th1/Th2-клеток лимфоцитов является ключевым моментом, обусловливающим клиническое состояние ребенка. Нарушение его может приводить к клинической манифестации заболевания. Прогрессирование туберкулезной инфекции, подтвержденное объективными иммуногенетическими индикаторами является абсолютным показанием к назначению антибактериальной терапии.

Схема 1

Персонифицированная программа лечебной тактики у детей с LTBI в соответствии с иммунологическими показателями

Генетические факторы

Соотношение
Th1/Th2

Химиотерапия

NRAMP1
INT4
генотипы

HLA DR B1
аллельная
сочетаемость

ЦИ

Показания

Режимы

имеются

отсутствуют

С/С

уст./уст.

уст./нейтр.

нейтр./нейтр.

2

≥2

+

+

+

C/G

уст./уст.

уст./нейтр.

2

≥2

+

+

предр./предр.

предр./нейтр.

2

≥2

+

+

2HZR 4HZ

2HZR 4HZ

предр./уст.

≥2

+

2HZR  4H3Z3

нейтр./нейтр.

≥2

2

+

2HZR  4H3Z3

2HZR 4HZ

G/G

уст./уст.

≥2

+

уст./нейтр.

нейтр./нейтр.

≥2

2

+

+

2HZ 4HZ

2HZ 4HZ

предр./уст.

предр./предр.

предр./нейтр.

≥2

2

+

+

+

2HZ  4HZ

2HZ  4HZ

2HZ  4HZ

Персонифицированная лечебная тактика у детей с LTBI при современных возможностях диагностики на генетическом уровне угрозы прогрессирования возникшей инфекции и иммунологического контроля  за ее состоянием, может полностью исключить проведение «превентивной» химиотерапии и позволит предупредить развитие локального туберкулеза.

ВЫВОДЫ

  1. Заболевание локальными формами туберкулеза инфицированных микобактериями детей, несмотря на проводимую химиопрофилактику, может быть связано с недостаточной сопротивляемостью, обусловленной генетическими и иммунологическими механизмами. Исследование генетических факторов главного комплекса гистосовместимости (HLA) и гена естественного связанного с резистентностью белка макрофагов (NRAMP1) позволяет определить вероятность угрозы прогрессирования туберкулезной инфекции у детей после ее возникновения.
  2. Генетическая предрасположенность к туберкулезу у детей славянской национальности Краснодарского края связана с аллелями *04 и *16, генетическая устойчивость - с аллелями *03, *11, *12 системы HLA локуса DR B1.
  3. Исследование гена NRAMP1 показало, что генотип С/С локуса INT4 является наследственной компонентой, определяющей устойчивость к туберкулезной инфекции. Сочетание генотипа G/G локуса INT4 гена NRAMP1 со специфичностями гена HLA, которым присущи признаки предрасположенности к заболеванию - *04 и *16 и нейтральности - *01, *07, *08, *10, *13, *14, *15 определяет высокий уровень риска прогрессирования туберкулезной инфекции.
  4. Проявления иммунного дисбаланса у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, выражающиеся в повышении дифференцировки и усилении функциональной активности Th2-клеток лимфоцитов свидетельствуют о прогрессировании латентной туберкулезной инфекции.
  5. Достоверным показателем недостаточного сопротивления прогрессированию туберкулёзной инфекции у детей является низкий уровень цитокинового индекса (ЦИ<2,0), отражающий усиление Th2- опосредованного иммунного ответа по соотношению ключевых цитокинов: IFN-/IL-4, IL-18/IL-10.
  6. Детям с конверсией туберкулиновой чувствительности необходимо исследовать полиморфизмы гена HLA локуса DR B1 и гена NRAMP1 локуса INT4, а также цитокиновый индекс с целью установления генетической предрасположенности к туберкулезу и определения риска прогрессирования латентной туберкулезной инфекции.
  7. Состояние прогнозируемого прогрессирования туберкулезной инфекции по данным генетического и иммунологического анализа является показанием для проведения противотуберкулезной терапии продолжительностью не менее 6 месяцев с обязательным иммунологическим контролем за соотношением Th1/Th2-клеток лимфоцитов по цитокиновому индексу для достижения превалирования Th1-клеточного ответа.
  8. Реакция иммунной системы детей на M. tuberculosis носит индивидуальный характер, детерминирована генетически, что следует учитывать при планировании реабилитационных мероприятий по предотвращению прогрессирования инфекции и заболевания туберкулезом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При  использовании персонифицированной программы профилактики туберкулеза у детей с латентной туберкулезной инфекцией необходимо применять объективные иммуногенетические критерии.

В обязательный диагностический минимум, выполняемый детям с LTBI, рекомендуется ввести исследование генетических факторов главного комплекса гистосовместимости (HLA локуса DRB1) и гена NRAMP1, которые позволяют определить вероятность угрозы прогрессирования инфекции.

Достоверным показателем недостаточного сопротивления прогрессированию туберкулезной инфекции у детей следует считать низкий уровень цитокинового индекса (ЦИ<2), отражающий усиление Th2-опосредованного иммунного ответа по соотношению ключевых цитокинов: IFN/IL4, IL18/IL10.

Состояние прогнозируемого прогрессирования туберкулезной инфекции по данным генетического и иммунологического анализа является показанием для проведения противотуберкулезной терапии продолжительностью не менее 6 месяцев с обязательным исследованием цитокинового индекса с целью контроля за достижением превалирования Th1-клеточного ответа.

С учетом социальной и глобальной значимости туберкулеза следует рассмотреть возможность генетического исследования в родильном доме на устойчивость/предрасположенность к этому заболеванию с занесением объективных критериев в генетический паспорт ребенка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Дорошенкова А.Е. Прогностическое значение IgE-опосредованных цитокинов в развитии туберкулезной инфекции у детей / А.Е. Дорошенкова, Р.А. Ханферян, Н.В. Ставицкая // Кубанский науч. мед. вестник. – 2004. -  № 5-6 (71-72). - С. 59-62.
  2. Ставицкая Н.В. Сравнительный анализ эффективности различных схем превентивной химиотерапии при инфицировании детей МБТ / Н.В. Ставицкая // Материалы III конф. молодых ученых России с междунар. участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». – М., 2004. - С. 392.
  3. Дорошенкова А.Е. Показатели иммунологической реактивности детей и их значение в определении лечебной тактики при инфицировании микобактериями туберкулеза / А.Е. Дорошенкова, Р.А. Ханферян, Н.В. Ставицкая // Материалы III Нац. конгресса фтизиопульмонологов Республики Молдова, Кишинев, октябрь 2005 г. – Кишинев, 2005. – С. 344-355.
  4. Использование показателей функциональной активности Th1/Th2-лимфоцитов во фтизиатрии / А.Е. Дорошенкова, Р.А. Ханферян, Н.В. Ставицкая, Н.В. Молчанова // Материалы IX междунар. науч. конф. «Здоровье семьи – XXI век», Далянь, Китай, 2005. – Пермь, 2005. – С. 107-108.
  5. Оздоровление детей, инфицированных МБТ, в условиях климатического санатория / Н.В. Ставицкая, А.И. Шевченко, Е.Б. Пефти, Е.Е. Анорина // Материалы III междунар. конгресса «Экология и дети». - Анапа, 2006. – С. 156-157.
  6. Ставицкая Н.В. Лечение латентной туберкулезной инфекции у детей / Н.В. Ставицкая, С.К. Нагузе, Е.Е. Анорина // VIII Рос. съезда фтизиатров. – М., 2007.- С. 281-282.
  7. Ставицкая Н.В. Новые технологии в лечении латентной туберкулезной инфекции у детей / Н.В. Ставицкая // Материалы XV междунар. конф. и дискус. науч. клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». – Ялта; Гурзуф, 2007. – С. 176-178.
  8. Анорина Е.Е. Эффективность реабилитации детей с латентной туберкулезной инфекцией в санаторных условиях / Е.Е. Анорина, Е.А. Комарова, Н.В. Ставицкая // XVIII Нац. конгресс по болезням органов дыхания, 9-12 декабря 2008 г., Екатеринбург: сб. трудов конгресса. – С. 145.
  9. Басанкин И.В. Новые технологии в лечении БЦЖ-оститов у детей / И.В. Басанкин, Н.В. Ставицкая // Материалы XVI междунар. конф. и дискус. науч. клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». -  Ялта; Гурзуф, 2008. – С. 166-167.
  10. Реабилитация детей с латентной туберкулезной инфекцией / Н.В. Ставицкая, А.И. Шевченко, Е.А. Анорина, Н.В. Молчанова // Материалы междунар. науч. конф. «Здоровье семьи – XXI век», Эйлат, Израиль, 2008. – Пермь, 2008. - С. 261-264.
  11. Современные критерии эффективности реабилитации детей, инфицированных микобактериями туберкулеза / Н.В. Ставицкая, Е.Е. Анорина,  Е.Е. Комарова, А.И.  Шевченко // Материалы конгресса «Человек и лекарство. Краснодар-2008». - Краснодар, 2008. - С. 4-5.
  12. Ставицкая Н.В. Прогностические критерии развития туберкулезной инфекции у детей / Н.В. Ставицкая // XVIII Нац. конгресс по болезням органов дыхания, 9-12 декабря 2008 г., Екатеринбург: сб. трудов конгресса. – С. 147.
  13. Ставицкая Н.В. Профилактика путей распространения инфекции в очагах туберкулеза / Н.В. Ставицкая // XVIII Нац. конгресс по болезням органов дыхания, 9-12 декабря 2008 г., Екатеринбург: сб. трудов конгресса. – С. 148.
  14. Ставицкая Н.В. Реабилитация детей, инфицированных микобактериями туберкулеза в санаторных условиях / Н.В. Ставицкая, Е.Е. Анорина, А.И. Шевченко // Медико-социальные аспекты лечебно-диагностической помощи в современных условиях: сб. статей. - Краснодар: Совет. Кубань, 2008. - С. 260-266.
  15. Генетическая характеристика детей, больных туберкулезом органов дыхания, по специфичностям генов HLA локуса DRB1 / Н.В. Ставицкая, А.Е. Дорошенкова, Т.П. Батанина, И.С. Кальченко, Н.В. Татаркина, Л.Е. Поспелов, А.Л. Поспелов // Материалы XIX Нац. конгресса по болезням органов дыхания. – М., 2009. – С. 293-294.
  16. Дорошенкова А.Е. Иммуногенетические показатели активности латентной туберкулезной инфекции у детей / А.Е. Дорошенкова, Н.В. Ставицкая, Е.Е. Анорина // Int. J. Immunorehabil.- 2009. – № 1. - С. 124.
  17. Ставицкая Н.В. Характер цитокинового профиля у детей, инфицированных туберкулезом / Н.В. Ставицкая, Р.А. Ханферян, А.Е. Дорошенкова, Е.Е. Анорина // Аллергология и иммунология.- 2009. – Т.10, № 2. - С. 275.
  18. Информативность иммунологических показателей как индикаторов активности латентной туберкулезной инфекции у детей / А.Е. Дорошенкова, Е.Е. Анорина, Н.В. Ставицкая, Н.Х. Тхакушинова // Кубанский науч. мед. вестник. - 2009.- № 9 (114). - С.44-48.
  19. Ставицкая Н.В. Генетическая характеристика детей, больных туберкулезом органов дыхания, по специфичностям HLA локуса DRB1 / Н.В. Ставицкая, А.Е. Дорошенкова, В.Я Гергерт  // Кубанский науч. мед. вестник. - 2009.- № 9 (114). - С. 127-131.
  20. .Способ прогнозирования генетической предрасположенности к туберкулезу органов дыхания у детей: пат. 2398230 РФ / Ставицкая Н.В., Дорошенкова А.Е., Гергерт В.Я., Поспелов Л.Е. - № 2009126855; заявл. 13.07.09.
  21. NRAMP1 polymorphisms and TBC susceptibility in children / N. Stavitskaya, A. Pospelov, T. Batanina, I. Kalchenko // Eur. Respir. J. - 2009. – Vol.34, suppl.53. – P.2483.
  22. Влияние генетических факторов на характер специфического процесса при прогрессировании латентной туберкулезной инфекции у детей / Н.В. Ставицкая, А.Е. Дорошенкова, Н.Х. Тхакушинова, Н.В. Молчанова // Фундаментальные исследования. - 2010. - № 8. – С. 69-74.
  23. Выявление полиморфизма генов в различных популяциях для формирования групп риска в отношении заболеваемости туберкулезом / Н.В. Ставицкая, А.Е. Дорошенкова, А.Л. Поспелов, С.Ю. Кордичева, М.М. Авербах, В.Я. Гергерт, Л.Е. Поспелов // Пермский мед. журнал. - 2010. – Т. 27, № 4. - С. 68-72.
  24. Дорошенкова А.Е. Влияние генетических факторов на заболеваемость туберкулезом детей из семейного контакта / А.Е. Дорошенкова, Н.В. Ставицкая // Кубанский науч. мед. вестник. - 2010. - №3-4 (117-118). - С. 60-62.
  25. Полиморфизм локуса INT4 гена NRAMP1у детей и подростков с локальным туберкулезом и поствакцинальными осложнениями / А.Л. Поспелов, С.Ю. Кордичева, Л.Е. Поспелов, Н.В. Ставицкая, Н.И. Чистякова, А.Г. Матракшин // Туберкулез и болезни легких. - 2010. - № 7. - С. 63-65.
  26. Ставицкая Н.В. Генетический контроль за состоянием латентной туберкулезной инфекции у детей / Н.В. Ставицкая, А.Е. Дорошенкова // Вестник уральской мед. акад. науки. - 2010. - №2/1 (29). - С.207.
  27. Ставицкая Н.В. Исследование генетических факторов у детей с латентной туберкулезной инфекцией / Н.В. Ставицкая // Фундаментальные исследования. - 2010. - № 5. – С. 53-59.
  28. Ставицкая Н.В. Основы разработки персонифицированной программы профилактики туберкулеза у детей с латентной туберкулезной инфекцией / Н.В. Ставицкая, А.Е. Дорошенкова // Туберкулез и болезни легких. - 2010. - № 8. - С. 37-43.
  29. Ставицкая Н.В. Современные возможности прогнозирования развития латентной туберкулезной инфекции у детей / Н.В. Ставицкая // Пермский мед. журнал. – 2010. -№5. – С.91-96.
  30. Способ определения риска прогрессирования латентной туберкулезной инфекции у детей: заявка на изобретение / Ставицкая Н.В., Дорошенкова А.Е., Анорина Е.Е. - № 2009126846; заявл. 13.07.09; опубл. 20.03.2010.
  31. NRAMP1 polymorphisms and post-BCG complications in children / A. Doroshenkova, V. Gergert, N. Stavitskaya, N. Thachushinova, T. Batanina // Eur. Respir. J. - 2010. - Vol. 36, suppl. 54. – E. 3748.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.