WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Каменева Евгения Александровна

ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА  У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

14.01.20 – Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

МОСКВА - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Учреждении РАМН НИИ общей реаниматологии  им.  В.А. Неговского РАМН,  на  базе  МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Григорьев Евгений Валерьевич

доктор медицинских наук, профессор Голубев Аркадий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович

доктор медицинских наук, профессор         Спиридонова Елена Александровна

доктор медицинских наук, профессор  Еременко Александр Анатольевич                                                

Ведущая организация – Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится "____"  _____________2010 года  в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при Учреждении Российской АМН Научно-исследовательском институте общей реаниматологии  им. В.А. Неговского  РАМН (107031, Москва, ул. Петровка, д.25 строение 2).        

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УРАМН Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН им. В.А. Неговского (Москва, ул. Петровка, д.25 стр.2)

Автореферат разослан  "___"  __________ 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Д 001.051.01  доктор  медицинских наук,

профессор Решетняк В.И.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ



АДср – среднее артериальное давление

АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время

АТ III – антитромбин III

ВСВЛ – внесосудистая воды легких

ГПЛ – гидроперекись липидов

ГЭК – гидроксиэтилированные крахмалы

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДЛП – дислипидемия

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИРГТ – интегральная реография тела

МДА – малоновый диальдегид

ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром

ПДКВ/PEEP – положительное давление в конце выдоха/ positive end–expiratory

ПОЛ – перекисное окисление липидов

ПОН – полиорганная недостаточность

ПТИ – протромбиновый индекс

РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы

СВ – сердечный выброс

ЖЭ –жировой эмболии

СВО –системный         воспалительный ответ

СИ – сердечный индекс

СРБ – С-реактивный белок

ТАГ - триацилглицеролы

ТСТ – тяжелая сочетанная травма

Х-ЛПОНП – холестерол липопротеина очень низкой плотности

ЦВД – центральное венозное давление

ЧСС – частота сердечных сокращений

DO2  - доставка кислорода

ERO2 – коэффициент утилизации кислорода

LIS – Lung Injury Score

PaO2/FiO2 – индекс оксигенации

PaO2, PvO2 – насыщение кислородом артериальной, венозной крови

PIP – Peak Inspiration Pressure

PCV – pressure control ventilation

VO2 – потребление кислорода

Актуальность исследования

За два последних десятилетия проблема интенсивной терапии больных с тяжелой сочетанной травмой приобрела медико-социальное значение, что обусловлено как высокой летальностью, так и инвалидизацией в основном лиц трудоспособного возраста (Власенко А.В. и соавт., 2009; Taylor B.S. et al., 2006). По данным ряда зарубежных авторов, внутрибольничная летальность при тяжелой сочетанной травме варьирует от 14 до 25% (Utter G. H. et al., 2006; Nijboer J. M. et al., 2007; Obalum D. C. et al., 2008), а согласно данным российских авторов – от 18 до 40% (Ермолов А.С. и соавт., 2006; Власенко А.В. и соавт., 2009). 

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) является наиболее частым осложнением тяжелой сочетанной травмы (Киров М.Ю. и соавт., 2004; Мороз В.В. и соавт., 2007 и 2009; Bernard G.R. et al., 1994). Критерии диагностики острого повреждения легких (ОПЛ), принятые в 1992 году на Согласительной Евро–Американской конференции оказались весьма спорными (Мороз В.В. и соавт., 2007 и 2009; Власенко А.В. и соавт., 2009; Кузовлев А.Н. и соавт., 2009). В связи с чем, большинство отечественных исследователей считают ОПЛ фазой единого процесса ОРДС (Рябов Г.А., 1988; Киров М.Ю. и соавт., 2004; Васильев В.Ю., 2007; Мороз В.В. и соавт., 2007 и 2009). Связано это с тем, что появились новые технологии, позволяющие диагностировать ранние стадии нарушений функции легких. В частности, на основании показателей транспульмональной термодилюции возможна оценка содержания внесосудистой воды в легких (ВСВЛ) и определение индекса проницаемости сосудов легких. Как показывают исследования, при тяжелой сочетанной травме уже через 6-8 часов у пострадавших содержание ВСВЛ превышает физиологические значения, в то время как рентгенологические признаки ОПЛ в этот период не выявляются (Мороз В.В. и соавт., 2005; Мороз В.В. и соавт., 2006; Васильев В.Ю. и соавт., 2007; Мороз В.В. и соавт., 2009). Морфологические признаки интерстициального и альвеолярного отека регистрируются уже через 2-3 часа после травмы (Голубев А.М. и соавт., 2005). Однако с учетом того факта, что накопление внесосудистой воды в легких при ОРДС является значимым, но не единственным компонентом патогенеза ОРДС, данное явление следует рассматривать в комплексе с другими диагностическим критериями (Мороз В.В. и соавт., 2009; Sakka G. et al., 2002; Martin G.S. et al., 2005; Saheed K. et al., 2007; Berkowitz D.M. et al., 2008).

Основными причинами развития ОРДС у больных с тяжелой сочетанной травмой являются: нарушения основных звеньях системы гемостаза, микроциркуляции, повреждение эндотелия реактантами свободно-радикального окисления, инактивация сурфактанта с нарушением механики легких, нерациональная инфузионно-трансфузионная терапия, присоединение легочных и внелегочных, системных и локальных гнойно-септических осложнений, вентилятор-индуцированные повреждения (Грицан А.И. и соавт., 2002; Куклин В.Н. и соавт., 2003; Robriquet L. et al., 2006). Повреждение аэро-гематического барьера  приводит к увеличению проницаемости, накоплению внесосудистой жидкости и альбумина с формированием некардиогенного отека легких (Николаенко Э.М. и соавт, 1986; Киров М.Ю. и соавт., 2003; Мороз В.В. и соавт., 2006). 

При тяжелой сочетанной травме одним из компонентов патогенеза ОРДС являются расстройства липидного обмена и жировая эмболия, которая обнаруживается при патоморфологическом исследовании у каждого второго погибшего в раннем посттравматическом периоде (Пащук А.Ю., 1984; Сальников Д.И. и соавт., 1989; Guenter C.A. et al., 1981; Peltier L.F., 1984; Taylor B.S. et al., 2006). Однако прижизненная диагностика данного клинического и лабораторного феномена далека от совершенства, что диктует целесообразность включения определения дислипидемии в комплекс интенсивного наблюдения и лечения больных с тяжелой сочетанной травмой.

Несмотря на большое количество исследований и совершенствование медицинских технологий, своевременная и правильная диагностика ОРДС остается сложной клинической проблемой. Это подтверждает тот факт, что летальность при развитии ОРДС остается очень высокой, в зависимости от степени тяжести повреждения легких составляет 22-74% (Власенко А.В. и соавт., 2009; Goss C.H. et al., 2003).

Существующие на сегодняшний день клинико-лабораторные и инструментальные способы диагностики ОРДС не удовлетворяют тем, что исследуются группы больных геторогенные по своему нозологическому составу. Отсутствие специфических клинико-лабораторных критериев диагностики ОРДС при тяжелой сочетанной травме препятствует разработке патогенетически обоснованных способов лечения этого синдрома, тогда как своевременное дифференцированное проведение мероприятий способно предотвратить критическое снижение тканевой перфузии и оксигенации, развитие полиорганной недостаточности и, в конечном итоге,  летального  исхода.

С этой точки зрения, перспективным направлением является разработка специфических клинико-лабораторных критериев диагностики, дифференцированного подхода к профилактике и лечению ОРДС у больных с тяжелой сочетанной травмой, что и определяет актуальность решаемой проблемы и цель настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с тяжелой сочетанной травмой путем разработки дифференцированного подхода к диагностике и лечению острого респираторного дистресс-синдрома.

Задачи исследования

  1. Изучить сопряженность изменений показателей системной гемодинамики, газообменной функции легких, транспорта кислорода и оксигенации тканей при развитии острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от тяжести травматического шока.
  2. Изучить особенности изменений показателей основных звеньев системы гемостаза, белков «острой фазы», липидного и липопероксидационного статуса при развитии острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от тяжести травматического шока.
  3. Оценить прогностическую значимость изменений основных показателей системной гемодинамики, гемостаза и метаболизма при развитии острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой. 
  4. Определить клинико-лабораторные варианты развития острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме.
  5. Оценить влияние традиционной терапии тяжелой сочетанной травмы на развитие различных клинико-лабораторных вариантов острого респираторного дистресс-синдрома в зависимости от тяжести травматического шока.
  6. Провести сравнительный анализ развития гнойно-септических осложнений у больных с тяжелой сочетанной травмой в зависимости от клинико-лабораторного варианта острого респираторного дистресс-синдрома.
  7. Разработать и оценить эффективность дифференцированной диагностики и лечения острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме.

Научная новизна

Установлено, что развитие острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой обусловлено изменениями кровообращения и транспорта кислорода, которые зависят от тяжести травматического шока. При I степени тяжести травматического шока развивается гипердинамический тип кровообращения, при котором, несмотря на снижение индекса оксигенации, обеспечивается адекватный метаболическим потребностям тканей транспорт кислорода.  При  II и III степени тяжести травматического шока развивается гиподинамический тип кровообращения, что сопровождается снижением эффективности оксигенации и ассоциируется с прогрессированием клинической и лабораторной картины острого респираторного дистресс-синдрома.

Установлено, что увеличение концентрации белков «острой фазы», продуктов липопероксидации, дисбаланс липидных компонентов плазмы крови, нарушения основных звеньев системы гемостаза зависят от тяжести травматического шока и являются прогностически неблагоприятными критериями развития острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой.

Впервые выделены клинико-лабораторные варианты острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой. Компенсированный вариант ОРДС характеризуется развитием гипердинамического типа кровообращения, умеренной гиперкоагуляцией и индексом оксигенации 300-250; субкомпенсированный – характеризуется развитием гиподинамического типа кровообращения, соответствующими изменениями липидного и липопероксидационного статуса, основных звеньев гемостаза, белков «острой фазы» и снижением индекса оксигенации  250-200; декомпенсированный – характеризуется  развитием гиподинамического типа кровообращения, соответствующими изменениями липидного и липопероксидационного статуса, основных звеньев гемостаза, белков «острой фазы», снижением индекса оксигенации менее 200, что сопровождается развитием в 100% наблюдений клиникой дыхательной недостаточности и характерной рентгенологической картиной.

Показано, что частота и тяжесть развития гнойно-септических осложнений зависит от клинико-лабораторного варианта острого респираторного дистресс-синдрома. При компенсированном варианте гнойный эндобронхит развивается в 33,3% случаев, пневмония – в 16,7%, уроинфекция – в 8,3%%; при субкомпенсированном варианте гнойный эндобронхит – в 82,4% случаев, пневмония – в 58,8%, уроинфекция – в 17,6%; при декомпенсированном варианте гнойный эндобронхит – в 100% случаев, пневмония – в 80,9%, уроинфекция – в 33,3%.

Впервые разработан и клинически апробирован дифференцированный подход к диагностике и лечению острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме, позволяющий снизить частоту развития декомпенсированного варианта ОРДС на 6,5%, в том числе среди пострадавших с III степенью травматического шока на 15,8%; уменьшить длительность проведения ИВЛ: с I степенью травматического шока – на 38,5%, со II степенью травматического шока – на 25,5% и с III степенью травматического шока – на 13,1%; пребывание пострадавших в отделении реанимации – на 32,6%, 21,5% и 12,6% соответственно; снизить общую летальность на 6,7%, а у пострадавших со II и III степенью травматического шока – на 5% и 17% соответственно.

Теоретическая и практическая значимость работы

Установленные особенности изменений показателей нарушения кровообращения, оксигенации и транспорта кислорода к тканям,  белков «острой фазы», липидов плазмы крови, липопероксидации, основных звеньев системы гемостаза углубляют представления о механизмах развития и клинико-лабораторных проявлениях острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме.

Разработан оптимальный набор диагностических критериев острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой, позволяющий выделить три клинико-лабораторных варианта его течения, что является обоснованием для проведения дифференцированного интенсивного лечения.

Разработан протокол эндобронхиального введения сурфактанта в комплексной интенсивной терапии ОРДС у больных с тяжелой сочетанной травмой. Применение сурфактанта в качестве нереспираторной терапии острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой позволяет достоверно улучшить газообмен в легких при субкомпенсированном клинико-лабораторном варианте ОРДС.

Разработаны показания для проведения плазмафереза у больных с тяжелой сочетанной травмой, осложненной ОРДС.

Разработанный дифференцированный подход к лечению острого респираторного дистресс-синдрома с учетом  его клинико-лабораторного варианта (основанный на инфузионной терапии с использованием гидроксиэтилированных крахмалов II и III поколений,  эндобронхиальном введении экзогенного сурфактанта, дифференцированном подходе к коррекции нарушений основных звеньев гемостаза), позволил снизить частоту развития декомпенсированных вариантов ОРДС со II степенью травматического шока на  3%, с III степенью – на 15,8%; частоту и тяжесть гнойно-септических осложнений; длительность проведения ИВЛ; среднее пребывание в отделении реанимации; летальность.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Развитие острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме зависит от тяжести травматического шока и типа кровообращения, определяющих частоту и тяжесть его клинико-лабораторных проявлений.

2. Совокупность изменений основных показателей системной гемодинамики, оксигенации тканей, гемостаза и метаболизма позволяют  выделить три клинико-лабораторных варианта развития острого респираторного дистресс-синдрома – компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.

3. Традиционные методы коррекции изменений системной гемодинамики, оксигенации тканей, гемостаза и метаболизма  при тяжелой сочетанной травме не всегда позволяют ограничить частоту и тяжесть развития острого респираторного дистресс-синдрома, не зависимо от степени тяжести травматического шока.

4. Частота и структура гнойно-септических осложнений при тяжелой сочетанной травме сопряжена с клинико-лабораторными вариантами острого респираторного дистресс-синдрома.

5. Дифференцированный подход к диагностике и лечению острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме позволяет уменьшить частоту развития его декомпенсированного варианта, что способствует уменьшению количества гнойно-септических осложнений, органных дисфункций, длительности респираторной поддержки, времени интенсивного лечения в реанимации и, в конечном итоге, снизить общую летальность в среднем на 6,7%, а при III степени травматического шока – на 17%.

Практическая реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и реанимации МУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского» (г. Кемерово), МУЗ «ГКБ № 11» (г. Кемерово), Филиала УРАМН НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (г. Новокузнецк). Основные результаты и положения диссертации включены в учебный процесс на кафедрах анестезиологии и реаниматологии и патологический физиологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росздрава». Результаты работы использованы при написании методических рекомендаций для врачей «Интенсивная терапия тяжелой сочетанной травмы» (Кемерово, 2010); «Алгоритм диагностики синдрома острого повреждения легких» (Кемерово, 2010), утвержденных Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области.

Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на четвертой Российской конференции «Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция» (Москва, 2005); второй Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Анапа, 2005); межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005); международном симпозиуме «Острое повреждение легких, острый респираторный дистресс синдром, пневмонии при критических состояниях» (Прага, Чешская Республика, 2007); Всероссийской научной конференции с международным участием «Новые технологии в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины. Современная помощь в многопрофильной больнице» (Новокузнецк, 2008); VI межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2009); Всероссийской конференции с международным участием «Беломорский симпозиум III» (Архангельск, 2009); международном симпозиуме «Особенности различных форм острого повреждения легких» (Словакия, Пиештяны, 2009), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященного 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского (2009), на конференции с международным участием «Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях» (Москва, 2010). Окончательная апробация была проведена на совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУВПО КемГМА Росздрава и филиала УРАМН НИИ общей реаниматологии им. В.А Неговского РАМН.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 274 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 80 таблицами и 94 рисунками. Библиография включает 359 источника литературы, в том числе 197 зарубежных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 10 в журналах, рекомендованных ВАК.

Личный вклад

Разработка гипотезы и дизайна исследования, анализ данных литературы по теме исследования, разработка и клиническая апробация способов диагностики и лечения острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой, статистическая обработка полученных данных, их анализ и интерпретация, написание диссертации выполнены лично автором.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Настоящее исследование основано на ретроспективном и проспективном анализе клинических наблюдений, результатов лабораторных и интсрументальных методов исследований 220 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (ТСТ), находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского» г. Кемерово за период с 2005 по 2009 гг. Дизайн исследования одобрен локально-этической комиссией КемГМА и МУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского».

Для выполнения поставленной цели исследование проводилось в 2 этапа. Первый этап был определен задачами 1-5 и для его реализации была сформирована группа I.

Группа I (группа сравнения, n=104) – больные, которым проводилась традиционная интенсивная терапия посттравматического периода без учета клинико-лабораторного варианта ОРДС.

Второй этап исследования был определен задачей 6-7. Гипотеза данного этапа заключалась в следующем: своевременное выделение вариантов ОРДС и дифференцированный подход к комплексной терапии острого респираторного дистресс-синдрома с учетом его клинико-лабораторного варианта у больных с тяжелой сочетанной травмой может способствовать снижению летальности, длительности респираторной поддержки и времени интенсивного лечения пострадавших в отделении реанимации, а также снижению частоты и тяжести развития гнойно-септических осложнений. Для этого была сформирована группа II.

Группа II (основная, n=116) – пациенты, которым проводилась дифференцированная терапия синдрома ОРДС с учетом его клинико-лабораторного варианта в комплексной терапии больных с ТСТ.

Критерии включения: тяжелая сочетанная травма.

Критерии исключения: тяжелая ЧМТ с угнетением сознания 8 и менее баллов по шкале ком Глазго и /или показателям компьютерной томографии (наличие внутричерепного объема), возраст менее 16 и старше 56 лет, травма органов грудной клетки, травма органов брюшной полости с тяжелой внутрибрюшной кровопотерей, известные на момент поступления хронические заболевания (сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, тяжелые хронические болезни органов дыхания, хроническая сердечная недостаточность и др.).

Средний возраст больных группы сравнения составил 36,63±1,11 лет, в основной группе – 35,46±1,45.  Все пациенты поступали в состоянии травматического шока. Тяжесть шока определяли в первые часы поступления по шкале СПб НИИ СП им. Джанелидзе, тяжесть травмы – по шкале TRISS. Согласно определению тяжести травматического шока по шкале СПб НИИ СП им. Джанелидзе больные основной и группы сравнения были подразделены на три подгруппы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по степени тяжести травматического шока (M±m)

Группа сравнения

1 подгруппа

(I степень ТШ),

n=24

2 подгруппа

(II степень ТШ), n=50

3 подгруппа

(III степень ТШ), n=30

СПб НИИ СП им. Джанелидзе

11,08±0,30

17,20±0,30

27,67±0,80

ISS, балл

16,46±0,54

21,94±0,74

31,10±2,03

RTS, балл 

7,724±0,06

7,543±0,07

5,992±0,15

TRISS, %

3,57±0,91

16,51±1,34

49,25±2,34

Основная группа

1 подгруппа

(I степень ТШ),

n=21

2 подгруппа

(II степень ТШ), n=57

3 подгруппа

(III степень ТШ), n=38

СПб НИИ СП им. Джанелидзе

10,55±0,58

16,50±0,53

27,22±0,84

ISS

18,09±1,79

21,57±1,21

34,78±3,01

RTS 

7,805±0,04

7,334±0,14

6,152±0,21

TRISS, %

3,41±0,08

17,22±1,04

49,98±1,72

В группе сравнения 31 пациент (29,8%) и 44 (37,9%) в основной группе были оперированы по поводу открытых переломов (выполнялось ПХО ран), 13 (12,5%) и 17 (14,7%) соответственно – тупой травмы живота (разрыв селезенки или печени с внутрибрюшным кровотечением легкой и средней степени тяжести).  Плановое оперативное лечение по стабилизации переломов выполнялось отсрочено: в группе сравнения на 3,59±0,97 сутки, в основной группе – на 3,18±1,01 сутки.

Во всех группах степень шока зависела от характера и тяжести повреждений, в первую очередь, скелетной травмы (табл. 2).

Таблица 2

Характер и локализация повреждений у пострадавших в группах исследования

Характер и локализация повреждений

Количество пострадавших

Группа сравнения

Основная группа

I

II

III

I

II

III

Скелетная травма (бедро, голень/плечо)

4

1

-

3

6

1

Скелетная травма (кости таза, бедро, голень/плечо)

-

5

5

11

10

Скелетная травма (кости таза, голень/плечо)

1

6

-

1

7

1

Скелетная травма + неосложненная травма позвоночника

2

1

-

4

3

2

Скелетная травма + тупая травма живота (повреждение 1 паренхиматозного органа)

-

2

6

4

7

ЧМТ + скелетная травма (2 и более сегментов)

14

29

15

13

25

9

ЧМТ + скелетная травма (1 и более сегментов) + тупая травма живота (повреждение 1 паренхиматозного органа)

-

2

3

1

5

ЧМТ + скелетная травма (1 и более сегментов) + неосложненная травма позвоночника

3

4

1

3

ВСЕГО:

24

50

30

21

57

38

104

116

Как видно из таблиц 1 и 2, основная группа по характеру и локализации повреждений, степени утраты сознания, а также возрасту, полу была идентичной группе сравнения.

Общие методы исследования. Всем пациентам проводилось стандартное обследование при поступлении в клинику. Общее клиническое обследование включало в себя мониторинг АД, ЧСС, ЦВД, температуры тела, частоты дыхания, SpO2 (Nihon Kohden BSM 23, Япония; Siemens Sirecust 1260; Siеmens SC 6000, Германия); определение степени тяжести шока и тяжести повреждения по шкалам СПб НИИ СП им. Джанелидзе (Селезнев С.А. и соавт., 2004), TRISS (Boyd C.R., 1987), ультразвуковое исследование органов брюшной и грудной клетки («ALOKA-630», Япония), по показаниям МСКТ головного мозга («PHILIPS TOMOSCAN», Голландия). Рентгенологическое исследование скелетной травмы в большинстве случаев проводилось после стабилизации состояния больного, то есть после купирования симптомов шока.

Определение степени повреждения легких оценивалось с помощью существующей количественной шкалы Lung Injury Score – LIS (J.P Murray, 1988), диагностических критериев Согласительной Европейско–Американской конференции (Bernard G. R. et al., 1994).

Специальные методы исследования. Клинико-лабораторное обследование в группах исследуемых больных с целью определения риска развития, эффективности профилактики и лечения ОРДС включало:

  1. Определение степени тяжести шока и тяжести повреждения по шкалам СПб НИИ СП им. Джанелидзе и  TRISS при поступлении больного.
  2. Гемодинамический мониторинг – интегральная реография тела по М.И. Тищенко (реограф «Диамант-Р», г. Санкт-Петербург) с оценкой СИ, ОПСС .
  3. Исследование  белков «острой фазы», липопероксидационного статуса и компонентов липидного обмена: С-реактивный белок (СРБ) определяли в сыворотке крови  с помощью наборов CRP latex test (Germany, HUMATEX); церулоплазмин – методом Ревина,  малоновый диальдегид (МДА) и гидроперекись липидов (ГПЛ) на спектрофотометре «Apple» (длина волны 530 нм, 135 нм и 233 нм соответственно) (Россия);  Х-ЛПОНП, ТАГ, сывороточную липазу на анализаторе Cobas Miras Plus (USA).
  4. Исследование  газового состава крови проводили на аппарате «Bayer Rapid-Lab 865» (USA) с расчетом индекса оксинегации, показателей транспорта кислорода (доставки кислорода (DO2), потребления (VO2) и коэффициента утилизации кислорода (ErO2) по формулам P. L Marino).
  5. Концентрацию лактата определяли на анализаторе «Ciba-Orning 259» (USA).
  6. Оценка состояния системы гемостаза у всех больных проводилась с помощью определения классических лабораторных показателей свертываемости крови и экспресс-диагностики с использованием метода регистрации резонансных колебаний на портативном анализаторе АРП-01 «МЕДНОРД» (г. Томск). Биохимические показатели: количественный анализ тромбоцитов крови (метод подсчета тромбоцитов в счетной камере Горяева с фазоконтрастной приставкой); активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) (тест-набор фирмы “Технология”, Барнаул); протромбиновое время (ПВ) по A.J. Qwick (1935) с расчетом протромбинового индекса (ПТИ); гравиметрический метод определения фибриногена по Р.А. Рутберг; определение концентрации плазминогена и антитромбина III на спектрофотометре «Apple» (длина волны 405 нм) (Россия); определение концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) с помощью орто-фенантролинового теста; определение ионизированного кальция на аппарате «Bayer Rapid-Lab 865» (США) (Баркаган З.С., Момот А.П., 2001).

Экспресс-анализ на анализаторе АРП-01 «МЕДНОРД» позволяет провести комплексный анализ реологических характеристик цельной крови с возможностью оценки тромбоцитарного компонента гемостаза, основных этапов гемокоагуляции и активности фибринолитической системы: r ( характеризует процесс образования протромбиназы, активации протромбина и образования тромбина), k и Kk ( характеризуют интенсивность тромбинообразования и процесс полимеризации фибрина), АМ (фибрин – тромбоцитарная константа или максимальная плотность сгустка, характеризует физико-химические свойства сгустка), Т (время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка или константа тотального свертывания крови), F (суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка, характеризует активность системы фибринолиза),  Аr (интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов).

Исследование осуществлялось в динамике на 1, 3, 5, 7, 9 и 12 сутки острого периода травматической болезни. Контрольную группу составили практически здоровые добровольцы (n=20): 12 мужчин и 8 женщин.

Диагноз СВО, сепсиса и тяжелого сепсиса  выставлялся на основании критериев Чикагской согласительной конференции ACCP/SCCM (R. С. Bone, 1992). Для доклинической оценки развития сепсиса использовали прокальцитониновый тест. Полуколичественную методику прокальцитонинового теста PCT-Q плазмы проводили иммунолюминометрическим методом (B.R.A.Н.M.S. Diagnostica, GmbH, Berlin, Germany).

Лечебные мероприятия у больных с тяжелой сочетанной травмой (группа сравнения). Лечебные мероприятия при поступлении пострадавших в стационар заключались в максимально полном и быстром восстановлении основных жизненно важных функций – нормализация объема циркулирующей крови, гемодинамики, показателей газообменной  и вентиляционной функции легких, адекватное обезболивание, профилактика и лечение гнойно-септических осложнений. 

Коррекция расстройств кровообращения направлена, в первую очередь, на восполнение ОЦК. Инфузионно-трансфузионная терапия носила следующие качественные и количественные характеристики: физиологические потребности рассчитывались исходя из массы тела больного 30-50 мл/кг (средний объем инфузии 35±11 мл/кг). Коллоидные растворы были представлены декстранами (в 82,4% случаев) (полиглюкин – до 20 мл/кг в сутки),  гидрокстиэтилированными крахмалами (17,6%) разных производителей (450/0.7 и  6% 200/0.5 в дозе 10-25 мл/кг в сутки). Соотношение кристаллоидов и коллоидов у пациентов обеих групп было следующее: при I степени ТШ – 1:1 (без препаратов крови); при II степени ТШ – 1:1 с трансфузией эритроцитарной массы при снижении гемоглобина 75 г/л и ниже; при III степени ТШ – 1:1,5. СЗП переливалась при снижении концентрации антитромбина III менее 80% в дозе от 500 мл до 1000 мл в сутки. Результаты лечения на этом этапе считали удовлетворительными, если стабилизировалась гемодинамика без применения вазопрессоров, достигалась умеренная гемодилюция с уровнем Hb 90-100 г/л и гемотакрита около 30%, что обеспечивает адекватный транспорт кислорода к тканям, АДср более 70 мм рт.ст., ЦВД более 10 мм рт.ст., темп диуреза более 1 мл/кг в час. При  развитии стойкой артериальной гипотензии у пострадавших с III степенью ТШ осуществлялась симпатомитическая поддержка – адреналин (0,03 – 0,12 мкг/кг/мин), добутамин или допамин (3 – 15 мкг/кг/мин).

Коррекция расстройств дыхания заключалась в переводе больных на ИВЛ со II-III степенью ТШ. Пациентам c I степенью ТШ в 80% случаев достаточно было проведение инсуфляции увлажненного кислорода. Основным показанием для перевода больного на ИВЛ служило снижение респираторного индекса до 250 и менее с обязательной синхронизацией с респиратором. При необходимости использовались миорелаксанты (веро-пипекуроний, павулон, тракриум). ИВЛ осуществлялась на аппаратах Puritan Bennett 760 (США), Drger Evita 4, Drger Savina, Drger XL (Германия). ИВЛ проводилась  в прессоциклическом режиме (PCV, BIPAP) согласно концепции «безопасной ИВЛ»: давление на вдохе не выше 15-17 см. вод. ст. для создания дыхательного объема 6-7 мл/кг массы тела, соотношение вдох-выдох 1:1,2 или 1:1,7, частота дыхания – 16-20 в минуту, фракция кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) не менее 40%. Выбор адекватного ПДКВ (PEEP) осуществляли по кривой «давление-объем». При снижении индекса оксигенации менее 250 проводился маневр «открытия легких» в соответствии с «пошаговой» методикой (stepwise) (Проценко Д.Н. и соав., 2006). Респираторная терапия была направлена на достижение следующих параметров: РаСО2 = 34-40 мм рт. ст., РаО2 до 150 мм рт. ст., но не менее 80 мм рт. ст., сатурация не менее 95%.

Всем больным с ТСТ по показаниям проводилась бронхосанация как с использованием одноразовых стерильных аспирационных катетеров, так и с помощью фиброволоконной оптики («OLYMPUS», Япония). Во время эндоскопического исследования выполнялся лаваж трахеобронхиального дерева (ТБД) и забор промывных вод с целью определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

С целью коррекции нарушений гемостаза назначалась гепаринотерапия (гепарин в дозе 10 000 ед. в сутки), дезагрегационная терапия (пентоксифиллин в дозе от 150 до 300 мг/сутки). У пациентов со II-III степенью ТШ по показаниям проводили трансфузию СЗП (при снижении АТ III менее 80%) в дозе от 500 мл до 1000 мл в сутки.

Обезболивание пострадавших обеспечивалось наркотическими препаратами (промедол 20-60 мг/сут), нестероидными противовоспалительными препаратами (кеторолак 90-120 мг/сут, ксефокам 8-16 мг/сут). Седация пациентов с целью синхронизации с аппаратом ИВЛ осуществлялась при помощи инфузии комбинаций бензодиазепинов (седуксен, реланиум, сибазон 0,1 - 0,5 мг/кг в час), пропофола (диприван) – 1,5 – 2 мг/кг или тиопентала натрия - 1-2 мг/кг/в час в течение 3-5 суток тиопентала натрия. Целью седации было достижение и поддержание (-) 3 уровня по RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) (Cohen I. L. et al., 2002; Kress J.P. et al., 2002). Эмпирическая антибактериальная терапия проводилась антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, аминогликозиды II поколения в максимальных терапевтических дозировках) с последующей сменой после определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Нутритивная поддержка проводилась в различных вариантах в зависимости от  вида и тяжести травматического повреждения. Придерживались принципа раннего начала энтерального питания с целью профилактики транслокации  кишечной флоры и развития стрессовых эрозий и язв.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью приложения Microsoft Excel 2003 к программному пакету Microsoft Office 2003 общепринятыми параметрическими и непараметрическими  методами статистики, а также с использованием программы «InStat 3». Харктер распределения определялся по критерию Колмогорова-Смирнова. Характер связи между явлениями (для оценки степени зависимости результатов от влияния различных факторов) исследовался с вычислением коэффициента корреляции Пирсона. Данные приведены как среднее арифметическое значение M±. Разницу  величин признавали достоверной при p<0,05. Оценку разности между генеральными долями (частотами) проводили исходя из разности между выбранными долями (частотами) с помощью t- критерия Стьюдента.

Результаты собственных исследований.

Результаты исследования больных с тяжелой сочетанной травмой на фоне традиционной терапии ОРДС

Для оценки нарушений гемодинамики показатели контрольной группы были приняты как нормодинамический тип кровообращения: СИ 3,15±0,29 – 3,31±0,37 л/мин·м2. Исследование функционального состояния системы кровообращения неинвазивным методом ИРГТ выявило различные варианты гемодинамического статуса у больных с ТСТ (табл. 3, рис. 1). У пациентов с I степенью ТШ сердечный индекс при поступлении составил 2,99±0,83 л/мин·м2, ОПСС 1589,42±471,23 дин/сек/см-5. К 3 суткам происходит достоверное увеличение СИ до 3,45±0,64 л/мин·м2 (на 15,4% по сравнению с 1 сутками, p<0,05) (рис. 1). При относительно умеренной кровопотере доставка кислорода к тканям поддерживается гипердинамическим типом кровообращения. ЦВД при поступлении свидетельствует о гиповолемии, но уже ко вторым суткам после травмы происходит достоверная нормализация показателя (по сравнению с 1-ми сутками увеличивается на 121,1% при p<0,05). Тахикардия  уменьшается к 3-им суткам на 10,7% при p<0,05.

* - p<0,05 по сравнению с 1-ми сутками 

 

Рис. 1. Динамика СИ (л/мин·м2) у больных с ТСТ группы сравнения

У пациентов со II степенью шока нормодинамический тип кровообращения при поступлении к 3-5 суткам сменяется гиподинамическим. Нормальные показатели СИ, ОППС снижаются к 3 суткам на 12,9% и 9,1% соответственно при p<0,05, а к 5 суткам – на 14,8% и 9,8% соответственно при p<0,05. Увеличение СИ отмечено только на 9 сутки посттравматического периода – на 19,2% при p<0,05 в сравнении с 5-ми сутками (3,29±0,38 л/мин·м2) (рис. 1). Среднее АД увеличивается, а ЧСС снижается достоверно, начиная со 2 суток исследования. ЦВД достоверно увеличивается по сравнению с первыми только на третье сутками, что свидетельствует о полноценном восполнении ОЦК.

Таблица 3

Характеристика гемодинамических нарушений у пациентов группы сравнения (M±)

I степень шока

Показатель

1 сутки, n=24

2 сутки, n=24

3 сутки, n=24

5 сутки, n=14

7 сутки, n=10

9 сутки, n=8

12 сутки, n=3

CИ, л/мин·м2

2,99±

0,83

3,34±

1,47

3,45±

0,64*

3,57±

0,41*

3,42±

0,28

3,52±

0,34

3,51±

0,47

ОПСС, дин/сек/см-5

1589,42

±471,23

1541,01

±509,74

1580,67

±322,11

1547,50

±190,67

1535,10

±249,57

1440,13

±267,65

1351,01

±18,59

АДср,

мм рт.ст.

88,74±

11,37

87,92±

11,56

90,42±

8,38

95,71±

6,47*

92,33±

8,32

93,75±

4,87

91,11±

6,95

ЧСС в мин

102,54±

5,54

95,33±

10,19

91,58±

7,79*

86,29±

6,51*

83,02±

11,42*

84,25±

10,07*

86,00±

3,48*

ЦВД,

мм вод.ст.

23,75±

9,06

52,50±

24,74*

59,17±

35,37*

61,43±

29,29*

62,00±

20,43*

56,25±

20,65*

60,00±

20,00*

II степень шока

Показатель

1 сутки, n=50

2 сутки, n=50

3 сутки, n=50

5 сутки, n=36

7 сутки, n=24

9 сутки, n=18

12 сутки, n=8

CИ, л/мин·м2

3,24±

0,71

3,04±

0,92

2,82±

0,57*

2,76±

0,60*

2,84±

0,54*

3,29±

0,38 **

3,34±

0,39**

ОПСС, дин/сек/см-5

1648,62

±354,90

1550,82

±398,81

1498,26

±373,14*

1486,61

±358,44*

1470,00

±387,02

1468,72

±183,45*

1471,50

±246,61

АДср,

мм рт.ст.

70,93±

15,77

84,62±

12,52*

86,09±

11,46*

89,37±

11,52*

91,11±

7,99*

92,04±

4,46*

90,42±

8,06*

ЧСС в мин

112,01±

10,68

101,28±

13,36*

97,58±

11,59*

94,78±

10,05*

90,46±

7,69*

88,67±

7,47*

87,88±

7,18*

ЦВД,

мм вод.ст.

15,80±

8,49

29,40±

16,26*

60,23±

37,34*

58,11±

38,40*

63,75±

35,47*

47,78±

29,40*

70,22±

24,52*

III степень шока

Показатель

1 сутки, n=30

2 сутки, n=30

3 сутки, n=23

5 сутки, n=18

7 сутки, n=16

9 сутки, n=13

12 сутки, n=10

CИ, л/мин·м2

2,84±

0,66

2,69±

0,77

2,76±

0,86

2,57±

0,72

2,73±

0,64

3,17±

1,29

3,22±

0,32

ОПСС, дин/сек/см-5

1400,05

±371,03

1220,77

±524,23

1152,96

±477,86*

1368,94

±498,30

1570,06

±448,16**

1496,15

±345,45**

1396,50

±313,44

АДср,

мм рт.ст.

42,88±

17,58

67,33±

21,96*

78,12±

19,28*

88,15±

13,45*

99,79±

9,40*

86,92±

9,84*

87,00±

13,91*

ЧСС в мин

119,02

±11,17

111,72

±10,59

110,26

±16,83

98,83

±11,37*

97,75

±13,48*

90,38

±9,19*

89,60±

6,17*

ЦВД,

мм вод.ст.

12,67±

6,57

31,00±

12,59

48,30±

11,50*

72,78±

34,11*

65,63±

25,56*

65,38±

8,91*

56,00±

26,34*

Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1-ми сутками посттравматического периода;

** - p<0,05 по сравнению с 3-ми сутками посттравматического периода.

Пострадавшим с III степенью шока характерно развитие гиподинамического типа кровообращения с момента поступления. СИ на момент поступления в отделение реанимации составлял 2,84±0,66 л/мин·м2. Достоверного увеличения СИ за период исследования не происходит (рис. 1). В ответ на гиповолемию в первые сутки происходит повышение ОПСС, но уже к 3-им суткам снижается на 17,6% при p<0,05. Нарушения гемодинамики характеризуются низким средним артериальным давлением (42,88±17,58 мм рт.ст. при поступлении) и компенсаторно высокой частотой сердечных сокращений (119,02±11,17 уд. в минуту) на протяжении первых 3 суток травматической болезни, что потребовало назначение симпатомиметической терапии (адреналин 0,02- 0,12 мкг/кг·мин, допамина 10-15 мкг/кг·мин). ЦВД при поступлении свидетельствовало о выраженной гиповолемии, компенсация которой достигалась только к 5 суткам исследования, что связано с продолжающимся кровотечением из мест переломов в мягкие ткани.

Таким образом, у пациентов с I степенью ТШ развивается гипердинамический тип кровообращения, со II и III степенью ТШ – гиподинамический, несмотря на проведение инфузионно-трансфузионной терапии и применения препаратов с вазоактивным и кардиотоническим действием.

Увеличение СРБ при тяжелой сочетанной травме свидетельствует о развитии системной воспалительной реакции, которая изначально носит асептический характер, а при присоединении инфекционного агента – септический. Увеличение концентрации церулоплазмина свидетельствует об активации собственной антиоксидантной системы организма в условиях гипоксии и ишемии тканей (рис.2).

* - p<0,05 по сравнению с 1-ми сутками посттравматического периода

 

Рис. 2. Динамика концентрации СРБ у больных группы сравнения


У больных с I степенью ТШ группы сравнения, начиная со вторых суток исследования, достоверно увеличивается содержание СРБ в крови, составляя на 3 сутки 44,33±24,89 мг/л (на 793,8% (p<0,05 по сравнению с 1 сутками) с последующим постепенным снижением к 9-12 суткам. У пациентов со II степенью шока повышение СРБ более значительное и на 7 сутки исследования составляет 68,75±31,16 мг/л. У пациентов с III ст. ТШ СРБ достигает своей максимальной концентрации к 5 суткам исследования - 96,94±28,72 мг/л (по сравнению с 1 сутками увеличивается на 866,5% (p<0,05)). Нормализации  за период исследования концентрации СРБ у пострадавших со II и III ст. ТШ не происходит.

Концентрация церулоплазмина у пострадавших с I степенью ТШ достоверно повышается со вторых суток и достигает своего  максимума в 5 суткам. Снижение церулоплазмина так же, как и СРБ происходит только к 9-12 суткам исследования. У больных со II и III степенью ТШ концентрация церулоплазмина, начиная со вторых суток, достоверно увеличивается к 5 суткам исследования: у больных со II ст. ТШ до 298,38±35,34 мг/л (увеличивается по сравнению с 1 сутками на 14,7% (p<0,05) и на 16,5% (p<0,05) – с группой контроля); с III ст. ТШ –на 23,3% (p<0,05) и 29,9% (p<0,05) соответственно. Нормализации концентрации церулоплазмина не происходит за период исследования у больных со II и III степенью ТШ.

Выявлена прямая корреляция между увеличением концентраций СРБ и церулоплазмина: r = 0,75 при p = 0,050 для I степени ТШ; r = 0,90 при p = 0,006 для II степени ТШ; r = 0,87 при p = 0,011 для III степени ТШ.

В условиях снижения оксигенации и ишемии тканей происходит активация перекисного окисления липидов с образованием гидроперекиси липидов (ГПЛ) и малонового диальдегида (МДА), по скорости образования последнего можно судить об активации ПОЛ. При этом повышение ГПЛ соответствует увеличению МДА: r = 0,90 при p = 0,005 для I степени ТШ; r = 0,82 при p = 0,025 для II степени ТШ; r = 0,83 при p = 0,020 для III степени ТШ. У пациентов группы сравнения с I степенью ТШ достоверное увеличение ГПЛ и МДА происходит со 2-3 суток после травмы: МДА увеличивается по сравнению с группой контроля на 129,1% (p<0,05) и с 1 сутками – на 56,4% (p<0,05) на 2 сутки, ГПЛ увеличивается на 3 сутки по сравнению с группой контроля на 16% при p<0,05 и с 1 сутками – на 16,8%  при p<0,05. Активность ПОЛ снижается только к 9-12 суткам исследования.

Достоверные различия с группой контроля в показателях МДА у пострадавших со II ст. ТШ имеются уже в первые сутки травматической болезни, но своего максимума ПОЛ достигает на 3-5 сутки исследования: МДА составило 11,89±3,78 мкмоль/л (увеличение по сравнению с 1 сутками на 57,5% (p<0,05) и с группой контроля – на 158,5% (p<0,05); ГПЛ увеличивается уже на 3 сутки и составляет 3,05±1,28 усл. ед.  – увеличено в сравнении с 1 сутками на 58% (p<0,05) и группой контроля на 103,3% (p<0,05). Нормализация показателей происходит только к 12 суткам исследования (рис. 3).

* - p<0,05 по сравнению с 1-ми сутками; ** - p<0,05 по сравнению с контролем

Рис. 3. Динамика МДА (а) и ГПЛ (б) у больных с ТСТ группы сравнения

В третьей подгруппе (III степень ТШ) на протяжении всего периода исследования происходит выраженная активация ПОЛ без нормализации показателей за период наблюдения. 5 сутки, как и у пострадавших со II степенью ТШ являются критическими: МДА увеличивается на 79,2% при p<0,05 по сравнению с первыми сутками (13,53±5,56 мкмоль/л), ГПЛ – на 123,9% при p<0,05 (4,12±1,15 усл. ед.) (рис. 3).

Выявленные изменения в концентрации белков «острой фазы» и активации ПОЛ соответствуют развивающемуся окислительному стрессу у больных с тяжелой сочетанной травмой в условиях снижения оксигенации, т.е. в условиях гипоксии и ишемии тканей.

Изменения показателей липидного обмена у больных с тяжелой сочетанной травмой мало изучены. При этом, согласно биохимической теории развития жировой эмболии, возникающая дислипидемия при тяжелой сочетанной травме, приводящая к повышению Х-ЛПОНП, ТАГ, имеет важное значение в развитии ОРДС.

* - p<0,05 по сравнению с 1-ми сутками; ** - p<0,05 по сравнению с контролем

Рис. 4. Динамика Х-ЛПОНП и ТАГ у больных группы сравнения

У всех пострадавших с ТСТ увеличение сывороточной липазы выявлено уже в первые сутки: с I степенью ТШ на 268,5% при p<0,05; со II ст. ТШ – на 316,1% при p<0,05; с III ст. ТШ – на  на 564,5%  (p<0,05). При этом повышение Х-ЛПОНП и ТАГ происходит только на 2 сутки исследования. Максимальных своих концентраций Х-ЛПОНП, ТАГ и липаза достигают на 3-5 сутки у больных со II и III ст. ТШ. Нормализациия показателей происходит только у больных с I степенью ТШ на 12 сутки исследования (рис. 4, 5).

Сравнительный анализ корреляции выявил, что для всех подгрупп исследования характерно:

- повышение Х-ЛПОНП соответствует повышению ТАГ: r = 0,91 при p=0,004 для пациентов с I степенью ТШ, r = 0,84 при p=0,017 для пострадавших со II степенью ТШ и r = 0,90 при p=0,006 для пациентов с III степенью ТШ;

- повышение Х-ЛПОНП соответствует повышению сывороточной липазы: r = 0,93 при p=0,002 для пациентов с I степенью ТШ, r = 0,88 при p=0,008 для пострадавших со II степенью ТШ;

- повышение ТАГ соответствует повышению сывороточной липазы: r = 0,92 при p=0,003 для пациентов с I степенью ТШ, r = 0,90 при p=0,006 для пострадавших со II степенью ТШ и r = 0,86 при p=0,014 для пациентов с III степенью ТШ.

Анализ полученных данных показал, что у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой имеется повышение Х-ЛПОНП, ТАГ, но у больных с I и II степенью травматического шока все изменения в пределах физиологической нормы, несмотря на достоверные различия с группой контроля. Значимая дислипидемия развивается только у пациентов с неблагоприятным исходом и у всех пострадавших с III степенью ТШ, которая способна усугублять течение ОРДС.

  * - p<0,05 по сравнению с 1-ми сутками;

** - p<0,05 по сравнению с контролем

Рис. 5. Динамика сывороточной липазы у больных с ТСТ группы сравнения

Анализ полученных данных показал, что уже в первые сутки посттравматического периода независимо от характера повреждения у всех больных развивались нарушения в системе гемостаза. Они касаются всех звеньев свертывания крови. Установлено, что для больных с ТСТ I ст. ТШ характерно развитие гиперкоагуляции: увеличена интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов (Ar) на 35,15% (p<0,05) по сравнению с группой контроля; время реакции (r) уменьшено в первые сутки на 36,9% по сравнению с группой контроля (p<0,05), а АПТВ – на 11,9%; k (константа тромбина) уменьшен на 36,7% (p<0,05); Kk (характеризует интенсивность тромбинообразования) увеличен на 121,4% (p<0,05); максимальная плотность сгустка (АМ) увеличена на 21,3%  (p<0,05)  в первые сутки. Уменьшение активности коагуляционного звена гемостаза происходит с 3 суток исследования. Снижена активность системы фибринолиза – F (суммарный показатель ретракции  и спонтанного лизиса сгустка) уменьшен на 55,8% (p<0,05) в первые сутки по сравнению с группой контроля. Это подтверждается снижением в крови концентрации плазминогена на 19,3% (p<0,05) по сравнению с первыми сутками и на 28,2% (p<0,05) по сравнению с группой контроля на вторые сутки исследования. Восстановление активности фибринолитической системы наблюдается с 5 суток лечения. В результате коагулопатии потребления снижается концентрация физиологических антикоагулянтов, в частности, антитромбина III на 5 сутки посттравматического периода – на 89,99±20,88%, что на 22,4% (p<0,05) меньше в сравнении с первыми сутками и на 12,5%  – с  контролем (p<0,05).

У пострадавших со  II степенью ТШ наблюдается выраженная спонтанная агрегация тромбоцитов (в первые сутки на 44,8% выше по сравнению с группой контроля при p<0,05). Количество тромбоцитов, начиная снижаться со 2 суток, к 5 суткам исследования составляет – 168,96±45,12·109/л, что на 22,5%  (p<0,05) меньше, чем в первые сутки травмы и на 24,4%  – с контролем (p<0,05). В коауляционном звене гемостаза развивается гиперкоагуляции, но в меньшей степени выраженная, чем у пациентов с I степенью ТШ. Время реакции (r) уменьшено в первые сутки на 25,1% по сравнению с группой контроля (p<0,05). Показатель k уменьшен на 17,3 % (p<0,05), Kk  увеличен на 84% (p<0,05), максимальная плотность сгустка (АМ) - на 17,2%  (p<0,05)  в первые сутки по сравнению с группой контроля. При этом время образования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (T) сколько-нибудь значимо не изменяется. Установлено снижение IV фактора свертывания крови – ионизированного кальция – на 26,8% в первые сутки по сравнению с контролем (p<0,05), а на 3-5 сутки он составляет 0,77±0,12 ммоль/л. РФМК повышается на протяжении всего периода исследования, максимально на 3 сутки - 12,42±4,53 мг/100 мл (на 326,8% выше в сравнении с первыми сутками при p<0,05). Первые 3 суток достоверного изменения в активности фибринолитической активности не выявлено. Угнетение фибринолиза отмечено на 5 сутки, что подтверждается снижением плазминогена на 31,5% (p<0,05). К 5 суткам снижается активность и антитромбина III на 29,9% (p<0,05). Нормализация показателей достигается на 9-12 сутки исследования.

Степень клинических проявлений ДВС крови во многом определяется глубиной дисбаланса между свертыванием и противосвертыванием и зависит от степени тяжести травмы.  У пациентов с III степенью ТШ в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза в первые сутки после травмы снижена спонтанная агрегация тромбоцитов на 20,2% при нормальном количестве тромбоцитов (200,89±53,51·109/л). Повышена активность фибринолитической системы F на 9,6%. В коагуляционном звене гемостаза показатели времени реакции r и константы тромбина k удлиняются на 8,2% и 34% (p<0,05) соответственно по сравнению с группой контроля, что приводит к образованию рыхлого сгустка – АМ уменьшена на 6,4%. Время образования  фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (T) увеличивается на 27,1% (p<0,05). Начиная с первых суток, снижается концентрация АТ III на 20,3% при p<0,05. Выше описанная картина характеризует развитие гипокоагуляционного синдрома у пациентов с ТСТ с  III степенью травматического шока в первые сутки после травмы. Это подтверждается клинической картиной – кровотечения из мест повреждения (в том числе и в мягкие ткани с развитием обширных гематом) и сохранение геморрагического синдрома в течение 2-3 суток с момента получения травмы. К 5 суткам исследования в коагуляционном звене гемостаза развивается картина гиперкоагуляции: r и k уменьшаются по сравнению с первыми сутками на 42,9% (p<0,05) и 55,6% (p<0,05)  соответственно и по сравнению с группой контроля – на 38,2% (p<0,05)  и 40,4% (p<0,05) соответственно; Kk увеличивается на 80,3% (p<0,05) по сравнению с первыми сутками и на 125,4% (p<0,05) по сравнению с группой контроля. На 3 сутки снижается количество ионизированного кальция на 22,4% (p<0,05) по сравнению с первыми сутками и на 48% (p<0,05) - с группой контроля. Максимальная плотность сгустка (АМ) увеличивается на 34,5% (p<0,05) по сравнению с первыми сутками и на 25,9% (p<0,05) по сравнению с контролем, а время ее образования (Т) уменьшается на 32,2% (p<0,05) по сравнению с первыми сутками исследования. В сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза на 3 сутки повышается спонтанная агрегация тромбоцитов на 47,2% (p<0,05). Снижается количество тромбоцитов на 3 сутки до 142,55±36,88·109/л (на 29% при p<0,05). На 476,4% (p<0,05) к 5 суткам увеличивается содержание РФМК, что подтверждает развитие тяжелого ДВС крови.  Снижается активность системы фибринолиза и физиологических антикоагулянтов. К 3 суткам концентрация АТ III снижается на 26,9% (p<0,05), плазминогена на 35,7% (p<0,05), что приводит к снижению фибринолитической активности F к 5 суткам на 64,6% (p<0,05). Достоверная нормализация показателей характерна только для коагуляционного звена гемостаза к 12 суткам исследования. Количество тромбоцитов восстанавливается также к 12 суткам, но при этом, они сохраняют свою повышенную функциональную активность.

Таким образом, совокупность выявленных изменений позволяет заключить, что в остром периоде ТСТ для пострадавших с I степенью ТШ характерно развитие первой стадии ДВС крови; с III степенью ТШ – третьей стадии ДВС крови на протяжении первых 3-х суток посттравматического периода с последующей трансформацией в первую (З. С. Баркаган, А. П. Момот, 2001). У пострадавших со  II степенью ТШ изменения гемостаза вариабельны – характеризуются активацией коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза при сохраненной активности фибринолиза на протяжении первых 3 суток с момента травмы. К 5 суткам на фоне сохраняющейся высокой активности коагуляции происходит угнетение фибринолитической системы.

У пострадавших с I степенью ТШ индекс оксигенации снижается на 2 сутки посттравматического периода на 13,9%, при этом сколько-нибудь значимых изменений в сравнении с 1 сутками за весь период исследования не выявлено. Достоверное снижение доставки кислорода происходит на 2 и 3 сутки (на 22,2% и 21,5% соответственно при p<0,05) при сохранении нормальных показателей потребления и экстракции кислорода (рис. 6).

У пострадавших со II степенью ТШ достоверное снижение индекса оксигенации происходит со 2 суток исследования (на 16,8% при p<0,05) с последующим усугублением на 3 и 5 сутки (на 30,3% и 28,5% соответственно при p<0,05). Снижение оксигенации отражается в снижении доставки кислорода на 3 и 5 сутки (на 36,3% и 31,6% соответственно при p<0,05) и потребления (на 34,2% и 24,1% соответственно при p<0,05). Коэффициент утилизации (экстракция кислорода) при этом сколько-нибудь значимо не изменяется. Нормализации индекса оксигенации в период исследования не происходит, несмотря на восстановление  к 12 суткам исследования доставки и потребления кислорода тканями.

У пациентов с III степенью ТШ выявлены грубые нарушения газообмена и транспорта кислорода. Индекс оксигенации менее 300 уже в 1 сутки с момента травмы, а к 3 суткам составляет 172,39±94,29 (на 37,2% меньше, чем в первые сутки при p<0,05), что соответствует развитию ОРДС.

- p<0,05 по сравнению с 1-ми сутками

Рис. 6. Динамика индекса оксигенации у больных с ТСТ группы сравнения

Нарушения развиваются и в транспорте кислорода. DO2 достоверно снижается на 3 сутки и составляет 303,73±136,92 мл/(мин·м2), что  на 30,2% меньше чем в первые (p<0,05). VO2 на 3 сутки снижается до 81,54±31,69 мл/(мин·м2), что на 36,8% (p<0,05) меньше, чем в 1 сутки с момента травмы. Нормализации показателей транспорта кислорода за период исследования не выявлено (рис. 7).

* - p<0,05 по сравнению с 1-ми сутками

Рис. 7. Динамика показателей DO2 (a) (мл/(мин·м2) и VO2 (b) (мл/(мин·м2) кислорода у больных с ТСТ группы сравнения

Проведенный корреляционный анализ показал следующую зависимость:

  1. Снижение количества тромбоцитов соответствует снижению индекса оксигенации: r = 0,88 при p = 0,008 у пациентов с I степенью ТШ, r = 0,95 при p = 0,001 у пациентов со II степенью ТШ, r = 0,83 при p = 0,021 у пациентов с III степенью ТШ;
  2. Снижение индекса оксигенации соответствует повышению уровня Х-ЛПОНП: r = -0,69 при p = 0,088 у пациентов с I степенью ТШ, r = -0,69 при p = 0,083 у пациентов со II степенью ТШ;
  3. Снижение индекса оксигенации соответствует повышению уровня ТАГ: r = -0,76 при p = 0,046 у пациентов с I степенью ТШ, r = -0,92 при p = 0,003 у пациентов со II степенью ТШ, r = -0,83 при p = 0,020 у пациентов с III степенью ТШ;
  4. Снижение индекса оксигенации соответствует повышению уровня ГПЛ: r = -0,84 при p = 0,019 у пациентов с I степенью ТШ, r = -0,80 при p = 0,029 у пациентов со II степенью ТШ, r = -0,94 при p = 0,001 у пациентов с III степенью ТШ;
  5. Снижение индекса оксигенации соответствует повышению уровня МДА: r = -0,89 при p = 0,006 у пациентов с I степенью ТШ, r = -0,79 при p = 0,036 у пациентов со II степенью ТШ;
  6. Снижение индекса оксигенации соответствует повышению уровня СРБ: r = -0,87 при p = 0,010 у пациентов с I степенью ТШ;
  7. Снижение индекса оксигенации соответствует повышению уровня РФМК: r = -0,89 при p = 0,007 у пациентов со II степенью ТШ;
  8. Снижение индекса оксигенации соответствует уменьшению концентрации АТ III: r = 0,88 при p = 0,001 у пациентов с I степенью ТШ, r = 0,93 при p = 0,002 у пациентов со II степенью ТШ, r = 0,95 при p = 0,001 у пациентов с III степенью ТШ;
  9. Снижение индекса оксигенации соответствует снижению ионизированного кальция: r = 0,85 при p = 0,016 у пациентов с I степенью ТШ, r = 0,94 при p = 0,001 у пациентов со II степенью ТШ, r = 0,79 при p = 0,035 у пациентов с III степенью ТШ;
  10. Снижение индекса оксигенации соответствует уменьшению концентрации плазминогена: r = 0,91 при p = 0,005 у пациентов с I степенью шока, r = 0,84 при p = 0,019 у пациентов с III степенью ТШ.

Страдает и механика легких, достоверно снижается комплайнс у больных со II и III степенью ТШ группы сравнения. К 3-им суткам комплайнс максимально снижается во второй подгруппе до 41,4±11,24 мл/смН20 (на 18,6% при p<0,01), у пострадавших с III степенью ТШ – до  34,2±14,82 мл/смН20 (на 18,8% при p<0,01).

Нарушения газообмена приводят к накоплению молочной кислоты. У больных с ТСТ с I степенью ТШ концентрация лактата в венозной крови максимально увеличивается к 3 суткам на 146,9% (p<0,05) в сравнении с контролем и на 24,2%  (p<0,05) с 1 сутками и составляет 2,05±0,59 ммоль/л. Показатели лактата в артериальной и венозной крови к 7 суткам лечения достоверно не отличаются от показателей 1 суток с момента травмы (рис. 8).

У пострадавших со II степенью ТШ достоверное увеличение лактата по сравнению с группой контроля наблюдается в 1 сутки исследования: лактат (а) увеличивается на 70,1% (p<0,05), лактат (в) – на 93,9%  (p<0,05). Максимальная концентрация лактата отмечена на 5 сутки исследования – в артериальной крови (1,62±0,54 ммоль/л) увеличивается на 42,1%  (p<0,05) и в венозной (2,85±0,92 ммоль/л) – на 77%  (p<0,05). Снижение концентрации лактата происходит к 9 суткам в артериальной крови и к 12  - в венозной, но нормализации показателей не выявлено.

* - p<0,05 по сравнению с 1-ми сутками; ** - p<0,05 по сравнению с контролем

Рис. 8. Динамика концентрации лактата в артериальной (a)  и венозной (в) крови у больных с ТСТ группы сравнения

У больных с развитием  тяжелого травматического шока (III степень), концентрация лактата свидетельствует о глубокой гипоксии и ишемии тканей. В первые сутки в артериальной крови лактат превышает значения группы контроля на 98,5% (p<0,05), в венозной – на 83,1%  при p<0,05. На вторые сутки посттравматического периода у данной категории больных имеется снижение респираторного индекса, подтверждающего развитие ОРДС, а к 3 суткам – развивается развернутая клиническая картина дыхательной недостаточности. К этому времени концентрация лактата достигает своего максимума – в артериальной крови (2,23±1,01 ммоль/л) увеличивается по сравнению с 1 сутками на 67,7% (p<0,05), в венозной (4,72±1,19 ммоль/л) – на 171,3%  (p<0,05).

Выявлена корреляционная связь между показателем индексом оксигенации и концентрацией лактата – снижение индекса оксигенации соответствует повышению лактата в венозной крови: r = -0,77 при p = 0,043 у пациентов с I степенью ТШ, r = -0,82 при p = 0,023 у пациентов со II степенью ТШ, r = -0,88 при p = 0,008 у пациентов с III степенью ТШ.

Полученные данные позволяют сделать заключение, что увеличение концентрации лактата является ранним прогностически неблагоприятным показателем развития ОРДС, так как повышается до появления клинической и рентгенологической картины.

Клинико-лабораторные критерии острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой

Согласно шкале повреждения легких Murray J.P. (1988), только у пострадавших со II и III степенью травматического шока выявлено умеренное повреждение легких (от 1 до 2,5 баллов), тогда как клиническая картина соответствовала развитию тяжелого ОРДС. Согласно критериям Согласительной Европейско–Американской конференции (1992), у исследуемых больных развитие клиники дыхательной недостаточности носило острый характер без клинических признаков левожелудочковой недостаточности. При этом рентгенологическая картина не всегда наблюдалась при снижении индекса оксигенации от 300 до 200.

На основании наших исследований разработаны критерии, позволяющие выделить развитие трех клинико-лабораторных вариантов ОРДС у больных с тяжелой сочетанной травмой (табл. 4).

Вариант ОРДС у больных с тяжелой сочетанной травмой устанавливается на основании подсчета количества клинико-лабораторных признаков. Всего 16 клинико-лабораторных диагностических критериев. Гемостаз оценивается по наиболее значимым шести параметрам анализатора АРП-01 или шести классических биохимических показателям. Концентрация лактата оценивается в артериальной или в венозной крови. Развитие ОРДС устанавливается, если клинико-лабораторных критериев более 10.

Компенсированный – характеризуется развитием гипердинамического типа кровообращения, соответствующими изменениями липидного и липопероксидационного статуса, основных звеньев гемостаза и белков «острой фазы» с сохранением индекса оксигенации не менее 250.

Субкомпенсированный – характеризуется развитием гиподинамического типа кровообращения, соответствующими изменениями липидного и липопероксидационного статуса, основных звеньев гемостаза, белков «острой фазы» и снижением индекса оксигенации до 200.

Декомпенсированный – характеризуется  развитием гиподинамического типа кровообращения, соответствующими изменениями липидного и липопероксидационного статуса, основных звеньев гемостаза, белков «острой фазы», снижением индекса оксигенации менее 200, что сопровождается развитием клиникой дыхательной недостаточности и характерной рентгенологической картиной. Летальность при развитии третьего клинико-лабораторного варианта составляет до 100%.

Таблица 4

Клинико-лабораторные варианты ОРДС у больных с ТСТ

Параметр

Компенсированный вариант ОРДС

Субкомпенсированный вариант ОРДС

Декомпенсированный вариант ОРДС

1. Тяжесть состояния: TRISS, %

- шкала шока НИИ СП им. Джанелидзе, балл

3 - 10

до 14

10-30

15-22

> 30

> 23

2. Тип кровообращения

Гипердинамический

Нормодинамический гиподинамический

Гиподинамический тип кровообращения

3. Гемостаз: r, мин

k, мин

Ar, отн. ед.

AM, отн. ед.

Kk

F, %

АПТВ, сек

Плазминоген, %

АТ III, %

Фибриноген, г/л

Тромбоциты, 109/л

РФМК, мг/100 мл

2-4

2-4

(-) 6-8

650-750

16-25

10-20

25-35

70-80

70-85

2 - 4

170-200

до 10

4-6

4-6

(-) 4-6

750-850

25-35

6-10

35-55

60-70

60-70

4 - 5

150-170

10-14

>6

>6

> (-) 4

<500 или >850

>35

<6

>55

<60

<60

<2 или >5

<150

>14

4. Оксигенация:

PaO2/FiO2

DO2, мл/мин/м2

VO2, мл/мин/м2

более 250-300

480-520

100-110

200-250

400-480

90-100

<200

<400

<90

5. Лактат

Артерия, ммоль/л

Вена, ммоль/л

до 1,3

до 1,5

1,3-1,7

1,5-2,5

>1,7

>2,5

6. С-реактивный белок, мг/л

<30

30-60

>60

7. Компоненты

липидного обмена и ПОЛ

МДА, мкмоль/л

ТАГ, ммоль/л

Х-ЛПОНП,

ммоль/л

до 10

до 1,8

до 0,5

10-13

1,8-2,2

0,5-1,0

>13

>2,2

>1,0

Данное выделение клинико-лабораторных вариантов ОРДС расширяет критерии классификации Г.А. Рябова (1988). Компенсированный вариант  - это первая стадия ОРДС, субкомпенсированный – вторая стадия ОРДС и декомпенсированный – третья и четвертая стадия ОРДС.  Набор материала и исследование больных с ТСТ проводился с 2005 года, а в 2007 году была введена классификация ОРДС В.В. Мороз и соавт.. Согласно этой классификации компенсированный и субкомпенсированный варианты ОРДС расширяют первую стадию, а декомпенсированный клинико-лабораторный вариант – третью стадию ОРДС.

У пострадавших с I степенью ТШ у 14 (58,3%) человек развивался первый клинико-лабораторный вариант ОРДС, у 5 (20,8%) – субкомпенсированный и у одного (4,2%)  - декомпенсированный клинико-лабораторный вариант, что и привело к смерти данного пациента (подтверждено паталого-анатомическим исследованием) (рис. 9). Характерная рентгенологическая картина наблюдалась у 4 больных с субкомпенсированным ОРДС (80% от всех субкомпенсированных вариантов) и одного с декомпенсированным ОРДС. У 4 (16,7%) пациентов не отмечено развитие ОРДС.

У пострадавших с развитием II степени ТШ компенсированный вариант ОРДС был у 18 (36%) человек, субкомпенсированный – у 19 (38%) и декомпенсированный – у 5 (10%) больных (рис. 9). Характерная для ОРДС рентгенологическая картина наблюдалась у всех пациентов с декомпенсированным вариантом и у 9 (47,4% от всех субкомпенсированных вариантов) больных с субкомпенсированным. Летальность  в этой группе составила 6 человек (12%), из них все пациенты с декомпенсированным клинико-патогенетическим вариантом ОРДС и 1 с субкомпенсированным. Развитие ОРДС не выявлено у 8 (16%) человек.

У пациентов с III степенью шока к 3 суткам исследования компенсированный вариант ОРДС был только у 4 (13,3%) пострадавших. Субкомпенсированный вариант развивался у 10 (33,4%)  и декомпенсированный – у 15 (50%) человек. Только у одного пострадавшего (3,3%) не был установлен ОРДС (рис. 9). При этом на 2 сутки исследования наблюдалось превалирование субкомпенсированного ОРДС (у 18 (60%) больных), а декомпенсированный вариант был у 7 (23,3%) пострадавших. На 3 сутки у значительной части пострадавших произошла трансформация субкомпенсированного ОРДС в декомпенсированный, что и определило летальность в этой подгруппе – 56,67% (17 человек). Рентгенологическая картина ОРДС наблюдалась у всех больных с декомпенсированным вариантом и у 1 (10% от всех субкомпенсированных вариантов ОРДС) с субкомпенсированным ОРДС.

Рис. 9. Динамика развития ОРДС у больных с ТСТ в группе сравнения в зависимости от тяжести травматического шока

Таким образом, из 104 больных группы сравнения у 36 больных (34,6%) развивался компенсированный вариант ОРДС без клинических проявлений дыхательной недостаточности, у 34 пациентов (32,7%) – субкомпенсированный и у 21 (20,2%) – декомпенсированный вариант. Только у 13 больных не было выявлено ОРДС (12,5%) (рис. 10).

Рис. 10. Развитие ОРДС у больных с ТСТ группы сравнения

Результаты исследования больных с тяжелой сочетанной травмой (основной группы) на фоне проведения интенсивного лечения с учетом клинико-лабораторного варианта острого респираторного дистресс-синдрома

Исходя из анализа полученных результатов и патогенеза развития ОРДС представлялось целесообразным оценить эффективность его коррекции с помощью оптимизации инфузионной терапии, нереспираторной терапия ОРДС, профилактики и лечения нарушений системы гемостаза.

Пациентам со II и III степенью травматического шока, развитием субкомпенсированного и декомпенсированного вариантов ОРДС рекруитмент альвеол сочетали с эндобронхиальным введением экзогенного сурфактанта. В своем исследовании мы применяли сурфактант-БЛ, который  является единственным отечественным препаратом легочного сурфактанта («Биосурф»).

Протокол эндобронхиального введения сурфактанта БЛ включал: проведение рекруитмента альвеол; введение эндобронхиально сурфактанта-БЛ; повторное проведение рекруитмента альвеол. Показанием для проведения рекруитмента альвеол с эндобронхиальным введением сурфактанта-БЛ считали снижение индекса оксигенации до 250 и меньше. Процедуру рекруитмента альвеол проводили в соответствии с «пошаговой» методикой (stepwise). В режиме PCV увеличение пикового инспираторного давления (PIP) и PEEP проводили поэтапно (пошагово). С этой целью предпринималось ступенчатое  на 2-3 см вод.ст. повышение PIP до 45-50 см вод ст. и PEEP до 15-18 см вод.ст. до момента увеличения  SрO2 до 98-100%. Полученные параметры ИВЛ удерживали в течение 3 дыхательных циклов, после чего также ступенчато снижали PIP до уровня ДО 6-7 мл/кг. Одновременно с этим снижали и уровень PEEP с шагом 2 см вод. ст. через каждые два дыхательных цикла. При снижении SрO2 менее 95% полученное значение PEEP поддерживали в дальнейшем. После выполнения рекруитмента альвеол больным основной группы проводили бронхосанацию с использованием фиброволоконной оптики на 100% кислороде с последующим эндобронхиальным введением препарата экзогенного сурфактанта-БЛ в  каждый сегментарный бронх в дозе 3-5 мг/кг в сутки. После выполнения процедуры бронхоскопии и введения сурфактанта-БЛ повторяли рекруитмент альвеол. Повторную бронхоскопию с введением сурфактанта-БЛ выполняли по показаниям через 12 часов.

При этом у 9 (52,9% от всех декомпенсированных вариантов ОРДС) больных основной группы с декомпенсированным вариантом ОРДС (2 пациента со II степенью ТШ и 7 с III степенью ТШ) не удалось достичь SрO2 98-100% во время процедуры рекруитмента альвеол. В дальнейшем, у таких пациентов мы не получили достоверного увеличения индекса оксигенации после введения сурфактанта-БЛ. Тогда как у больных с субкомпенсированным ОРДС в 100% случаев получали положительную динамику при введении сурфактанта-БЛ.

Больным основной группы с целью профилактики и лечения нарушений основных звеньев гемостаза, наряду с применением дезагрегационной терапии, трансфузии СЗП, была оптимизирована гепаринотерапия и инфузионная терапия гидроксиэтилированными крахмалами (табл. 5). Больным с ТСТ с компенсированным ОРДС назначался фраксипарин в дозе 7500 АXа (0,3 мл) 3 раза в сутки, с субкомпенсированным – 0,3 мл 2 раза в сутки и с декомпенсированным ОРДС – 0,3 мл 1 раз в сутки. Снижение АТ III до 80% требовало трансфузии до 500 мл/сут СЗП, снижение более 60% – до 1000 мл/сут.

Пострадавшим с компенсированным ОРДС инфузионная терапия предполагала включение препаратов ГЭК 200/0.5 - 6% рефортан, который обладает способностью снижать показатели гематокрита, вязкости крови и плазмы, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Пациентам с субкомпенсированным и декомпенсированным ОРДС первые трое суток, назначали инфузию ГЭК 130/0.4 (6% раствор волювена), который по своему волемическому эффекту не уступает ГЭК 200/0.5, но при этом не влияет так активно на гемостаз (Баландин В. В. и соавт., 2009; Jungheinrich C., 2002).

На основании ретроспективного анализа были установлены показания для проведения плазмафереза: повышение РФМК выше 14 мг/100 мл, С-реактивного белка более 30 мг/л, Х-ЛПОНП более 1,0 ммоль/л, ТАГ более 2,2 ммоль/л. Лечебный плазмаферез в объеме 1000 - 1500 мл.

Таблица 5

Интенсивное лечение ОРДС у больных с ТСТ основной группы

Вариант ОРДС

Терапия

Компенсированный ОРДС

НМГ (фраксипарин – 0,9 мл/сут дробно) + ГЭК 200/0.5 (6% раствор рефортана в дозе 5-10  мл/кг/сут) + пентоксифиллин (300 мг/сут).

Инсуфляция увлажненного кислорода/перевод на ИВЛ по показаниям.

Субкомпенсированный ОРДС

НМГ (фраксипарин – 0,6 мл/сут дробно) + ГЭК 130/0.4 (6% раствор волювена в дозе 10-20 мл/кг/сут) + СЗП (при АТ III менее 80% - 500 мл/сут)  + пентоксифиллин (100-200 мг/сут).

ИВЛ в режиме PC, проведение рекруитмента альвеол в сочетании с эндобронхиальным введением сурфактанта.

Декомпенсированный ОРДС

НМГ (фраксипарин – 0,3 мл/сут) + ГЭК 130/0.4 (6% раствор волювена в дозе 15-30 мл/кг/сут) + СЗП (при АТ III менее 70% до 1000 мл/сут) Лечебный плазмаферез (РФМК более 14 мг/100 мл) в объеме 1000 - 1500 мл.

ИВЛ в режиме PC, проведение рекруитмента альвеол в сочетании с эндобронхиальным введением сурфактанта.

На фоне оптимизации инфузионной терапии сколько-нибудь значимых изменений показателей СИ, АДср у пациентов с I степенью ТШ за период исследования не выявлено. Низкое при поступление  ЦВД (28,50±9,35 мм вод.ст.) и ЧСС в пределах 100 ударов в минуту компенсируются на фоне проводимой  рациональной инфузионной терапии на 2-3 сутки посттравматического периода. Исследование было прекращено на 5 сутки в связи с переводом больных из отделения реанимации (рис. 11).

* - p<0,05 по сравнению с 1-ми сутками; ** - p<0,05 по сравнению с группой сравнения

Рис. 11. Динамика СИ (л/мин·м2) у больных с ТСТ основной группы

У пациентов со II степенью ТШ различия в гемодинамических показателях с группой сравнения выявлены уже на 2-3 сутки исследования. СИ на 3 сутки выше, чем в группе сравнения на 12,2% (при p<0,05), стабилизация ЦВД происходит на вторые сутки (56,14±33,29 мм вод.ст. против 29,40±16,26 мм вод.ст. при p<0,05). Достоверных различий в показателях среднего АД, ОПСС и ЧСС не получено. У большинства пациентов этой группы развивается нормодинамический и гипердинамический тип кровообращения.

У пострадавших с III степенью ТШ, несмотря на оптимизацию интенсивной терапии на протяжении первых 3 суток развивался гиподинамический тип кровообращения: СИ в первые трое суток достоверно не отличается от группы сравнения. Нормализация его происходила на 5 сутки, тогда как в группе сравнения только на 9-ые.  ЦВД достоверно повышалось на 94,8% (p<0,05) уже на вторые сутки по сравнению с группой сравнения. АДср повышалось на 25,7% (p<0,05) на вторые сутки в сравнении с группой сравнения, для пациентов которой характерно повышение среднего АД выше 70 мм рт.ст. только к 3-им суткам лечения. ОПСС стабильно на протяжении всего периода исследования, тогда как в группе сравнения ОПСС на третьи сутки на 18,4% меньше, чем в основной при p<0,05. Различий в ЧСС в группах сравнения выявлено не было.

Таким образом, оптимизация инфузионной терапии у пациентов основной группы позволила снизить частоту развития декомпенсации гемодинамики. Гиподинамический тип кровообращения развивается только у пострадавших с III степенью ТШ, у больных с I степенью ТШ – нормодинамический, со II степенью ТШ преобладает гипердинамический тип кровообращения, направленный на повышение доставки кислорода к тканям. 

В основной группе у пострадавших с I степенью ТШ достоверное увеличение СРБ по сравнению с первыми сутками наблюдалось на 3-5 сутки. Но при этом концентрация его ниже, чем в группе сравнения: 30,13±10,54 мг/л против 44,33±24,89 мг/л (меньше на 32%) при p<0,05 на 3 сутки и  10,80±3,73 мг/л против 26,14±15,64 мг/л (меньше на 58,7%) при p<0,05 на 5 сутки.

У пациентов со II  степенью ТШ увеличение концентрации белков «острой фазы» достигало своего максимума на 5 сутки, тогда, как в группе сравнения – на 7 сутки исследования. При этом достоверно ниже по сравнению с группой сравнения значения СРБ уже на 5 сутки (45,07±26,34 мг/л против 64,67±24,42 мг/л при p<0,05 – на 30,3%).

Достоверных различий в содержании церулоплазмина в крови в сравнении с первыми сутками, группой контроля и группой сравнения получено не было у больных с I и II степенью ТШ.

У пострадавших с III степенью ТШ повышение белков «острой фазы» достоверно отличается от группы сравнения. На 5 сутки концентрация СРБ 60,69±32,90 мг/л, что меньше, чем в группе сравнения на 37,4% при  p<0,05 и церулоплазмина 314,93±44,35 мг/л (меньше на 5,3%).

Достоверных отличий в показателях ГПЛ в группах исследования с I степенью ТШ получено не было. Концентрация МДА на 5 сутки не отличается от первых суток исследования, тогда как в группе сравнения остается очень высокой (6,90±1,43 мкмоль/л против 10,66±3,48 мкмоль/л при p<0,05 – на 35,7%).

Динамика продуктов перекисного окисления липидов у пациентов со II и III степенью шока основной группы свидетельствует об активации ПОЛ на протяжении первых 3-5 суток исследования с последующей нормализацией показателей у пострадавших со II степенью ТШ и достоверным снижением в третьей подгруппе. Начиная с 3 суток во второй подгруппе и со 2 суток в третьей, показатели МДА и ГПЛ отличаются от группы сравнения. МДА в основной группе у пострадавших со II степенью ТШ меньше на 4,7%, ГПЛ – на 32,5% при p<0,05. В третьей подгруппе концентрация МДА меньше на 6,1% и ГПЛ на 16,5% при p<0,05 в сравнении с группой сравнения.

Таким образом, активация ПОЛ у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой основной группы купировались в течение 3-5 суток, что свидетельствует о более раннем восстановлении оксигенации тканей, чем у больных группы сравнения.

Анализ полученных данных показал, что для коррекции дислипидемии у пострадавших основной группы с I степенью травматического шока не потребовалось активного вмешательства в виде плазмафереза. Дислипидемия на фоне оптимизации инфузионной терапии была менее выражена, чем в группе сравнения уже на 3 сутки исследования (содержание Х-ЛПОНП в основной группе меньше на 21,3% при p<0,05) (рис. 12).

У пострадавших со II степенью ТШ, начиная с первых суток, показатели липидного обмена отличаются от группы контроля, но не превышают физиологические значения. При этом к 5 суткам исследования концентрация Х-ЛПОНП на 20,7%  (p<0,05) меньше, чем в группе сравнения, сывороточная липаза – на 29,2%  (p<0,05), ТАГ – к 3 суткам на 8,6% при p<0,05 (рис. 12).

* - p<0,05  -  с 1-ми сутками;  ** - p<0,05  -  с группой сравнения

Рис. 12. Динамика ТАГ, Х-ЛПОНП, липазы у больных с ТСТ основной группы

У пациентов с III степенью ТШ показатели ДЛП максимально повышаясь к 3-им суткам, достоверно уже не отличались от 1 суток посттравматического периода на 7-9 сутки. С 3 суток выявлены достоверные различия в группах сравнения: концентрация Х-ЛПОНП меньше на 33,1%  (p<0,05), ТАГ – на 12,3%  (p<0,05) и липаза – на 16% (p<0,05).

Анализ полученных данных показал, что у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой основной группы значимая ДЛП, характерная только для пострадавших с III степенью ТШ, нормализуется к 7-9 суткам посттравматического периода.

Установлено, что при включении в комплекс лечебных мероприятий при ТСТ специфической коррекции нарушений гемостаза происходит более быстрая нормализация изучаемых показателей по сравнению с традиционной терапией.

У пострадавших с I степенью ТШ явления гиперкоагуляции купированы уже к 3 суткам исследования, когда повышается активность системы фибринолиза. Сколько-нибудь значимого снижения концентрации AT III по сравнению с группой контроля не выявлено. Содержание РФМК не превышало 7,36±0,58 мг/100 мл.

У пострадавших со II степенью ТШ имеются более значимые нарушения всех звеньев гемостаза, при этом нормализация их происходит к 5-7 суткам исследования, а у больных группы сравнения – на 9-12. Гиперкоагуляция менее выражена, чем в группе сравнения. Кк на 20,9% (p<0,05) меньше, чем у группе сравнения на 2 сутки с момента травмы, а плотность образующегося сгустка (АМ) к 7 суткам – на 14,3% (p<0,05) в сравнении с группой сравнения. Активность системы фибринолиза повышается на 3 сутки. Содержание плазминогена и AT III в основной группе достоверно выше, чем в группе сравнения уже на 3 сутки исследования. Концентрация РФМК достоверно ниже со 2 суток исследования на 17,9% при p<0,05, чем в группе сравнения.

У больных с ТСТ III степенью ТШ достоверные различия показателей спонтанной агрегации тромбоцитов и количества тромбоцитов в группах исследования отмечено, начиная с 5 суток исследования: количество тромбоцитов выше, чем у больных группы сравнения на 17,4% (p<0,05); Ar – на 15% (p<0,05). Восстановление показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза наблюдается уже к 7 суткам лечения, тогда как в группе сравнения достоверно увеличивается только количество тромбоцитов к 12 суткам, а их функциональная активность остается повышенной. Достоверная нормализация показателей системы фибринолиза происходит на 12 сутки, тогда как в группе сравнения – нормализуется только показатель F, а содержание плазминогена остается достаточно низким. Нормализация концентрации АТ III происходит на 7 сутки (достоверно не отличается от группы контроля и на 28,9% (p<0,05) выше, чем в первый день), тогда как в группе сравнения – на 12 сутки. В коагуляционном звене изначально нормальные показатели изменяются не столь значимо, как у больных группы сравнения: время реакции (r)  и константа тромбина (k) уменьшаются на 2-3 сутки посттравматического периода:  r на 2 сутки на 27% (p<0,05) по сравнению с 1 сутками и на 25,6% (p<0,05) по сравнению с группой контроля; k к 3 суткам – на 24,4% (p<0,05)  и 20% (p<0,05)  соответственно. При этом показатель тромбиновой активности (Kk) и время образования фибрин-тромбоцитарной константы (Т)  существенно не изменяется. Образующийся сгусток, имеет максимальную плотность (АМ) на 2 сутки. Количество образующихся РФМК с 5 суток достоверно ниже аналогичного показателя в группе сравнения на 33,7% (p<0,05).

Сравнительный анализ эффективности специфической коррекции нарушений гемостаза в зависимости от варианта развития ОРДС позволил выявить более быструю нормализацию показателей. У пациентов со II степенью ТШ нормализация показателей происходит на 5-7 сутки наблюдения (в группе сравнения – на 9-12 сутки), с III степенью ТШ – на 7-9 сутки, тогда как в группе сравнения нормализовались только показатели – количество тромбоцитов и показатели коагуляционного гемостаза на 12 сутки исследования.

У пациентов с I степенью ТШ увеличение индекса оксигенации, доставки и потребления кислорода достигалось оптимизацией инфузионной терапии (рис. 13, 14). Снижение индекса оксигенации на вторые сутки на 20,3% (p<0,05) по сравнению с первыми, нормализовалось уже на третьи с достоверным различием с группой сравнения (выше на 22,9% при p<0,05). DO2 и VO2 на 3 сутки также выше аналогичных показателей группы сравнения на 16,2% и 29,5% соответственно при p<0,05.

На фоне эндобронхиального введения сурфактанта-БЛ у пострадавших суб- и декомпенсированным ОРДС со II степенью ТШ снижение индекса оксигенации происходит на 3 сутки  (в группе сравнения на вторые) на 19,2% (p<0,05) в сравнении с 1 сутками с последующим полным восстановлением к 7 дню. При этом с группой сравнения достоверные различия выявлены, начиная со 2 суток исследования:  PaO2/FiO2 выше на 30,5% (p<0,05), к 5 суткам – на 30,8% (p<0,05), к девятым – на 20% (p<0,05).

* - p<0,05  -  с 1-ми сутками;  ** - p<0,05  -  с группой сравнения

Рис. 13. Динамика индекса оксигенации у больных с ТСТ основной группы

Достоверное снижение доставки кислорода в сравнении с 1 сутками у данных больных происходит одновременно со снижением индекса оксигенации – к 3 суткам (на 22,6% при p<0,05) с последующей нормализацией к 7 дню. В сравнении с группой сравнения доставка кислорода выше со 2 суток (на 23,5% при p<0,05) и в дальнейшем на протяжении всего периода наблюдения. Достоверных различий в показателях VO2 и ErO2 в сравнении с 1 сутками и группой сравнения не выявлено (рис. 13, 14).

* - p<0,05  -  с 1-ми сутками;  ** - p<0,05  -  с группой сравнения

Рис. 14. Динамика показателей DO2 (a) (мл/(мин·м2) и VO2 (б) (мл/(мин·м2) кислорода у больных с ТСТ основной группы

У пострадавших с III степенью травматического шока, как и в группе сравнения, индекс оксигенации снижается на 2-3 сутки по сравнению с первыми (на 14,6% и 23,6% соответственно при p<0,05). При этом снижение PaO2/FiO2 у больных с суб- и декомпенсированным ОРДС ниже 200 не происходит. Достоверные различия в показателях DO2 и VO2 в группах сравнения наблюдаются с 5-7 суток. DO2 в основной группе выше на 18,2% (p<0,05) к 7 суткам и на 24,5%  (p<0,05) – к 9 дню; VO2 – на 34,9% и 32% соответственно при p<0,05. Все показатели газообмена, транспорта кислорода восстанавливаются к 9 суткам исследования, тогда, как в группе сравнения, нормализации аналогичных показателей не происходит (рис. 13, 14).

У больных со II степенью ТШ комплайнс не снижался ниже 50 мл/см Н20 в сравнении с группой сравнения с достоверной нормализацией к 5 суткам (на 20% при p<0,05 выше к 3 суткам в сравнении с группой сравнения). Достоверно выше был комплайнс и в группе пострадавших с III степенью ТШ – к 3 суткам он выше, чем в группе сравнения на 31,9% (p<0,05) и на 20% (p<0,05) – к 5 суткам.

Дифференцированный подход к интенсивной терапии ОРДС тяжелой сочетанной травмы у больных основной группы, позволил стабилизировать на нормальных значениях индекс оксигенации в течение 3-5 суток с момента травмы и, тем самым, улучшить транспорт кислорода и газообмен в тканях, что подтверждается снижением концентрации лактата в крови у пострадавших с различной степенью развития травматического шока (рис. 15).

* - p<0,05  -  с 1-ми сутками;  ** - p<0,05  -  с группой сравнения

Рис. 15. Динамика концентрации лактата в артериальной (a)  и венозной (в) крови у больных с ТСТ основной группы

Сравнительный анализ развития ОРДС у больных с тяжелой сочетанной травмой в группах исследования

Оптимизация интенсивной терапии ТСТ в основной группе у пострадавших с различной степенью тяжести травматического шока позволило уменьшить количество декомпенсированных вариантов ОРДС (рис. 16).

У пациентов с I степенью ТШ компенсированный вариант ОРДС развивается  у 9 человек (42,9%) и субкомпенсированный – у 3 (14,3%). Декомпенсириванного варианта развития ОРДС, как и летальных исходов у пострадавших этой подгруппы отмечено не было. У 9 (42,9 %) не было развитие ОРДС (против 16,7% в группе сравнения) (рис. 16). Рентгенологическая картина наблюдалось у 1 пациента с субкомпенсированным вариантом ОРДС (4,8% против 20,8% группы сравнения).

Со II степенью ТШ компенсированный ОРДС наблюдался у 21 (36,8%) пациента. Развитие субкомпенсированного ОРДС осталось на прежнем уровне – у 22 больных (38,6%),  декомпенсированного снизилось на 3% (у 4 больных (7%)) (рис. 16). Рентгенологическая картина наблюдалась у всех больных с декомпенсированным вариантом ОРДС и у 3-х с субкомпенсированным, всего у 7 больных (12,3% против 28% группы сравнения). Летальность в этой подгруппе составила 7,02%, что на 4,98% меньше, чем в группе сравнения. У 10 (17,6%) больных не было ОРДС (в группе сравнения – 16%).

С III степенью ТШ количество больных с компенсированным вариантом ОРДС не изменилось –  5 пациентов, что составляет 13,2% (в группе сравнения 13,3%). Увеличилось развитие субкомпенсированных вариантов ОРДС на 14% (у 18 больных) и уменьшилось количество декомпенсированных на 15,8% (у 13 больных – 34,2%, в группе сравнения 50%). Незначительно увеличилось количество больных, у которых не наблюдалось развитие ОРДС – всего на 2% (2 пациента – 5,3%, в группе сравнения 3,3%) (рис. 16).

Рис. 16. Динамика развития ОРДС у больных с ТСТ в основной группе в зависимости от тяжести травматического шока.

Рентгенологическая картина ОРДС у пострадавших с III степенью ТШ наблюдалась у всех больных с декомпенсированным вариантом (34,2% против 53,3% группы сравнения). Летальность у пострадавших с III степенью травматического шока снизилась на 17,2% (39,47% против 56,67% группы сравнения).

Рис. 17. Сравнительный анализ развития ОРДС в группах исследования

Таким образом, из 116 больных основной группы у 35 больных развивался компенсированный вариант ОРДС, что составило 30,2% против 34,6% группы сравнения; у 43 пациентов– субкомпенсированный (37,1% против 32,7% группы сравнения)  и у 17 (14,7% против 20,2% группы сравнения) – декомпенсированный вариант. У 21 больного не было выявлено ОРДС (18,1% против 12,5% группы сравнения) (рис. 17, 18).

Рис. 18. Сравнительный анализ развития ОРДС в группах исследования в зависимости от степени травматического шока

Общая летальность при развитии субкомпенсированного варианта ОРДС снизилась на 5,6%, декомпенсированного ОРДС – на 6,5% (рис. 19). При развитии компенсированного ОРДС летальных исходов не наблюдалась. Не было смертельных исходов и у пострадавших с I степенью ТШ основной группы.

Рис. 19. Летальность при развитии суб- и декомпенсированного варианта ОРДС у больных с ТСТ

Анализ полученных результатов показал, что на фоне оптимизации интенсивной терапии ОРДС при тяжелой сочетанной травмы, снижается частота  развития гнойно-септических осложнений (рис. 20).

Частота развития гнойного эндобронхита у пострадавших с I степенью травматического шока в основной группе снизилась на 19,7%,  со II степенью ТШ – на 30,4%, с III степенью ТШ – на 31,2 %. Частота пневмоний – у пациентов с I степенью ТШ на 11,3%, со II степенью ТШ – на 24%, с III степенью ТШ – на 31,7%. Развитие уроинфекции уменьшилось у больных с I степенью ТШ на 4,2%, со II степенью ТШ – на 7% и с III степенью ТШ – на 13,5%. Инфицирование мест переломов и послеоперационных ран уменьшилось у больных с I степенью ТШ на 3,5%, со II степенью ТШ – на 4,5% и с III степенью ТШ – на 5,4%.

Рис. 20. Гнойно-септические осложнения в группах исследования в зависимости от степени травматического шока

Проведенный сравнительный анализ развития гнойно-септических осложнений в зависимости от варианта ОРДС в группах исследования выявил значительную положительную динамику в сторону снижения частоты присоединения инфекционных осложнений (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительный анализ гнойно-септических осложнений в группах исследования в зависимости от варианта развития ОРДС

Гнойно-септические осложнения

Группа сравнения

Основная группа

Ком. ОРДС

Субком. ОРДС

Деком. ОРДС

Ком. ОРДС

Субком. ОРДС

Деком. ОРДС

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

I степень ТШ

гнойный бронхит

4

28,6

3

60

1

100

1

11,1

1

33,3

-

-

пневмония

2

14,3

3

60

0

0

1

11,1

1

33,3

-

-

уроинфекция

0

0

1

20

0

0

0

0

0

0

-

-

местное воспаление

0

0

2

40

0

0

0

0

1

33,3

-

-

II степень ТШ

гнойный бронхит

7

38,9

19

100

5

100

3

14,3

12

54,5

3

75

пневмония

3

16,7

12

63,2

4

80

0

0

8

14

3

75

уроинфекция

2

10,5

3

15,8

2

40

1

4,8

3

13,6

0

0

местное воспаление

0

0

2

10,5

2

40

0

0

3

13,6

0

0

III степень ТШ

гнойный бронхит

1

25

6

60

15

100

1

20

5

27,8

10

76,9

пневмония

1

25

5

50

13

86,7

0

0

4

22,2

8

61,5

уроинфекция

1

25

2

20

5

33,3

0

0

2

11,1

3

23,1

местное воспаление

0

0

1

10

3

20

0

0

1

5,6

2

15,4

Частота развития гнойного эндобронхита уменьшилась у пострадавших с I степенью ТШ: при компенсированном ОРДС на 17,5%, субкомпенсированном – на 26,7%. У пострадавших со II степенью ТШ: при компенсированном ОРДС на 24,6%, субкомпенсированном – на 45,5%, декомпенсированном – на 25%. У пострадавших с III степенью ТШ: при компенсированном ОРДС на 5%, субкомпенсированном – на 32,2 %, декомпенсированном – на 23,1%.

Частота развития пневмонии уменьшилась у пострадавших с I степенью ТШ: при компенсированном ОРДС на 3,2%, субкомпенсированном – на 26,7%. У пострадавших со II степенью ТШ: при компенсированном ОРДС на 16,7%, субкомпенсированном – на 49,2%, декомпенсированном – на 5%. У пострадавших с III степенью ТШ: при компенсированном ОРДС на 25%, субкомпенсированном – на 27,8 %, декомпенсированном – на 25,2%.

Частота развития уроинфекции уменьшилась у пострадавших с I степенью ТШ с субкомпенсированном ОРДС на 20%. У пострадавших со II степенью ТШ: при компенсированном ОРДС на 5,7%, субкомпенсированном – на 2,2%, декомпенсированном – на 40%. У пострадавших с III степенью ТШ: при компенсированном ОРДС на 25%, субкомпенсированном – на 8,9 %, декомпенсированном – на 10,2%.

Частота развития местного воспаления уменьшилась у пострадавших с I степенью ТШ с субкомпенсированном ОРДС на 6,7%. У пострадавших со II степенью ТШ: при субкомпенсированном ОРДС – на 1,4%, декомпенсированном – на 15%. У пострадавших с III степенью ТШ: при субкомпенсированном ОРДС – на 4,4 %, декомпенсированном – на 4,6%.

Дифференцированный подход к лечению ОРДС у больных с тяжелой сочетанной травмой позволил снизить длительность проведения ИВЛ (с I степенью шока – на 38,5% (p<0,05), со II степенью шока – на 25,5% (p<0,05) и с III степенью шока – на 13,1%), среднее пребывание пациентов в отделении реанимации (у пострадавших с I и II степенью шока на 32,6% и 21,5% соответственно при p<0,05, с III степенью шока – на 12,6%).

Таким образом, включение в комплекс лечебных мероприятий ОРДС при ТСТ дифференцированного выбора инфузионных сред, эндобронхиальное введение сурфактанта-БЛ, коррекция нарушений гемостаза, позволило снизить частоту и тяжесть развития ОРДС, гнойно-септических осложнений, длительность проведения ИВЛ, пребывание пострадавших в отделении реанимации, и, в конечном итоге, летальность с 23,08% до 16,38%, а среди пациентов с III степенью ТШ с 56,67% до 39,47% и со II степенью ТШ с 12% до 7,02%.

Выводы

  1. Развитие острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме сопряжено с определенными сочетаниями тяжести травматического шока и типа кровообращения. При I степени травматического шока и гипердинамическом типе кровообращения (сердечный индекс 3,6±0,4 л/мин/м2), несмотря на снижение индекса оксигенации до 269±83, обеспечивается адекватный метаболическим потребностям тканей транспорт кислорода кровью. При  II и III степени травматического шока и гиподинамическом типе кровообращения (сердечный индекс менее 2,7 л/мин/м2) снижается индекс оксигенации до 216,6±113,4 и 172,4±94,3 соответственно, доставка кислорода до 338,4±182,9 мл/(мин·м2) и 303,7±136,3 мл/(мин·м2) и потребление кислорода тканями до 100,8±28,9 мл/(мин·м2) и 81,5±31,7 мл/(мин·м2), увеличивается концентрация лактата в венозной крови до 2,9±0,9 ммоль/л и 4,7±1,2 ммоль/л, что отражает развитие гипоксии.
  2. При I степени травматического шока у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой развитие острого респираторного дистресс-синдрома сочетается только с развитием гиперкоагуляции и угнетением фибринолиза, тогда как при II степени травматического шока, при менее выраженной гиперкоагуляции и сохраненной активности фибринолиза повышается концентрация С-реактивного белка до 68,8±31,2 мг/л, гидроперекиси липидов до 3,1±1,3 усл. ед., малонового диальдегида до 11,9±3,8 мкмоль/л и активность сывороточной липазы до 213,7±87,1 Е/л. При III степени травматического шока развитие острого респираторного дистресс-синдрома сочетается с более выраженными изменениями показателей системы гемостаза (гипокогуляция с активацией фибринолиза), повышением С-реактивного белка до 96,9±28,7 мг/л, гидроперекиси липидов до 4,1±1,2 усл. ед., малонового диальдегида до 13,5±5,6 мкмоль/л. Достоверно увеличивается по сравнению  со II степенью травматического шока концентрация церулоплазмина на 30%, а также Х-ЛПОНП повышается до 1,3±0,3 ммоль/л, триацилглицерол до 2,1±0,3 ммоль/л и активность сывороточной липазы до 226,4±67,1 Е/л.
  3. Прогностически значимыми критериями развития острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме являются:
    • гиподинамический тип кровообращения (СИ менее 2,7 л/мин/м2);
    • снижение индекса оксигенации до 250, доставки кислорода до 480 мл/мин/м2 и потребления – до 100 мл/мин/м2;
    • снижение количества тромбоцитов менее 170 ·109/л и увеличение их спонтанной агрегации (Ar более "-" 6 отн. ед.);
    • снижение константы тромбина (k) менее 3 мин при компенсированном варианте острого респираторного дистресс-синдрома и увеличение более 7-8 мин при субкомпенсированном и декомпенсированном варианте, увеличение показателя тромбиновой активности (Kk) более 25 или уменьшение менее 16 соответственно;
    • снижение фибринолитической активности (F менее 10%);
    • снижение концентрации антитромбина III и плазминогена менее 70%;
    • увеличение концентрации лактата в венозной крови более 1,5 ммоль/л;
    • увеличение малонового диальдегида более 10 мкмоль/л;
    • увеличение С-реактивного белка более 30 мг/л;
    • увеличение Х-ЛПОНП более 0,5 ммоль/л, ТАГ более 1,8 ммоль/л.
  4. Применение дифференцированного подхода к диагностики острого респираторного дистресс-синдрома при тяжелой сочетанной травме позволяет выделить три клинико-лабораторных варианта его развития:

- компенсированный – характеризуется развитием гипердинамического типа кровообращения, незначительным снижением индекса оксигенации (300-250) и гиперкоагуляцией, снижением активности фибринолиза и изменениями белков «острой фазы», липидов плазмы крови в физиологическом диапазоне;

- субкомпенсированный – развивается при гиподинамическом типе кровообращения, снижении индекса оксигенации до 250-200, умеренной гирпекоагуляции с сохранением активности фибринолиза, повышением концентрации С-реактивного белка до 60 мг/л и более выраженными изменениями показателей липидов плазмы крови и активности процессов липопероксидации;

- декомпенсированный – развивается при гиподинамическом типе кровообращения, снижении индекса оксигенации менее 200, гипокоагуляции с угнетением фибринолиза, концентрации С-реактивного белка более 60 мг/л и более выраженном повышении липидов плазмы крови и активности процессов липопероксидации, что, в конечном итоге, приводит к формированию клиники дыхательной недостаточности с характерными рентгенологическими признаками.

  5. Традиционная терапия тяжелой сочетанной травмы не позволяет предупредить развитие острого респираторного дистресс-синдрома, выраженность которого нарастает с увеличением степени тяжести травматического шока. При I степени травматического шока декомпенсированный вариант острого респираторного дистресс-синдрома развивается в 4,2% случаев, при II степени в 10% и при III степени в 50% случаев.

  6. При тяжелой сочетанной травме частота и структура гнойно-септических осложнений зависит от клинико-лабораторного варианта острого респираторного дистресс-синдрома: при компенсированном варианте гнойный эндобронхит развивается в 33,3% случаев, пневмония – в 16,7%, уроинфекция – в 8,3%; при субкомпенсированном варианте гнойный эндобронхит – в 82,4% случаев, пневмония – в 58,8%, уроинфекция – в 17,6%; при декомпенсированном варианте гнойный эндобронхит – в 100% случаев, пневмония – в 80,9%, уроинфекция – в 33,3%.

  7. Применение разработанного дифференцированного подхода к диагностике и лечению острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой позволяет при I степени травматического шока уменьшить частоту развития острого респираторного дистресс-синдрома на 26,2%, в том числе полностью предупредить развитие декомпенсированного варианта. При II степени травматического шока частота развития различных вариантов острого респираторного дистресс-синдрома в целом практически не изменилась. При III степени травматического шока возрастает на 14% частота субкомпенсированного варианта, что является результатом предупреждения его трансформации в более тяжелый вариант – декомпенсированный, частота развития которого уменьшилась на 15,8%. Улучшается клиническое течение тяжелой сочетанной травмы, что позволяет уменьшить длительность проведения ИВЛ с I степенью травматического шока – на 38,5%, со II степенью травматического шока – на 25,5% и с III степенью травматического шока – на 13,1%; пребывание пострадавших в отделении реанимации – на 32,6%, 21,5% и 12,6% соответственно; снизить общую летальность на 6,7%, а у пострадавших со II и III степенью травматического шока – на 5% и 17,2% соответственно.

Практические рекомендации

1. При диагностики клинико-лабораторных вариантов острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой следует учитывать показатели системной гемодинамики, газообмена, транспорта кислорода и лактата, концентрации белков «острой фазы» (С-реактивного белка и церулоплазмина), липопероксидазного статуса (продуктов перекисного окисления липидов – гидроперекиси и малонового диальдегида), компонентов липидного обмена (Х-ЛПОНП и триацилглицеридов, сывороточной липазы), нарушения основных звеньев системы гемостаза.

2. При компенсированном клинико-лабораторном варианте ОРДС, когда превалируют гиперкоагуляционные изменения в системе гемостаза оптимальным среди коллоидных препаратов является ГЭК 200/0.5,  при суб- и декомпенсированном ОРДС –  ГЭК 130/0.4.

3. При развитии суб- и декомпенсированного варианта ОРДС в комплекс терапии тяжелой сочетанной травмы целесообразно включение эндобронхиальное введение сурфактанта-БЛ. После выполнения процедуры рекруитмента альвеол провести  бронхосанацию с использованием фиброволоконной оптики на 100% кислороде с последующим эндобронхиальным введением препарата экзогенного сурфактанта-БЛ в дозе 3-5 мг/кг в сутки в  каждый сегментарный бронх. После выполнения бронхоскопии и введения сурфактанта-БЛ повторить процедуру рекруитмента альвеол. Повторную бронхоскопию с введением сурфактанта-БЛ выполнять по показаниям через 12 часов.

4. В комплексе терапии ОРДС тяжелой сочетанной травмы должна проводиться специфическая коррекция нарушений гемостаза:

- при  развитии компенсированного ОРДС – НМГ (фраксипарин – 0,9 мл/сут дробно) + ГЭК 200/0.5 (6% раствор рефортана в дозе 5-10  мл/кг/сут) + пентоксифиллин (300 мг/сут);

- при развитии субкомпенсированного ОРДС - НМГ (фраксипарин – 0,6 мл/сут дробно) + ГЭК 130/0.4 (6% раствор волювена в дозе 10-20 мл/кг/сут) + СЗП (при АТ III менее 80% - 500 мл/сут)  + пентоксифиллин (100-200 мг/сут);

- при развитии декомпенсированном ОРДС - НМГ (фраксипарин – 0,3 мл/сут) + ГЭК 130/0.4 (6% раствор волювена в дозе 15-30 мл/кг/сут) + СЗП (при АТ III менее 70% до 1000 мл/сут). Лечебный плазмаферез (РФМК более 14 мг/100 мл) в объеме 1000 - 1500 мл.

5. Показанием для проведения плазмафереза следует считать повышение повышение РФМК выше 14 мг/100 мл, С-реактивного белка более 30 мг/л, Х-ЛПОНП более 1,0 ммоль/л, ТАГ более 2,2 ммоль/л. Лечебный плазмаферез в объеме 1000 - 1500 мл.

Публикации по теме исследования

  1. Протокол ведения больных с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой / Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев, В.В. Шевелев и др. // Вестн. интенсивной терапии. – 2005. – № 5. – С. 29-31.
  2. Диагностика и коррекция нарушений гемостаза при тяжелой сочетанной травме / Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев, А.С. Разумов и др. // Общая реаниматология. – 2006. – Т. II, № 1. – С. 12-15.
  3. Диагностические и прогностические маркеры острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме / Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев, Г.А. Ли и др. // Общая реаниматология. – 2007. – Т. III, № 3. – С. 28-32.
  4. Варианты острого повреждения легких и жировой эмболии / Е.А. Каменева, С.С. Коваль, Е.В. Григорьев и др. // Общая реаниматология. – 2008. – Т. IV, № 3. – С. 18-22.
  5. Павлова, Т.А. Прогностическая значимость показателей кислородного транспорта и водных пространств при тяжелой сочетанной травме / Т.А. Павлова, Е.В. Григорьев, Е.А. Каменева // Общая реаниматология. – 2008. – Т. IV, № 6. – С. 16-20.
  6. Профилактика и интенсивная терапия легочных гнойно-септических осложнений при тяжелой сочетанной травме / Е.А. Каменева, С.С. Коваль, Е.В. Григорьев и др. // Общая реаниматология. – 2008. – Т. IV, № 3. – С. 44-48.
  7. Маркеры повреждения головного мозга при тяжелой сочетанной травме / Е.В. Григорьев, Е.А. Каменева, Т.Г. Гришанова и др. // Общая реаниматология. – 2010. – Т. VI, № 2. – С. 71-74.
  8. Изменения гемостаза у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев, Г.А. Ли и др. // Гипоксия. Механизмы, адаптация, коррекция: материалы Четвертой Рос. конф.  – М., 2005. – С. 51-52.
  9. Профилактика и лечение нарушений агрегатного состояния крови у больных в острый период тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы / Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев, Г.А. Ли и др. // Актуальные проблемы клинических исследований агрегатного состояния крови: материалы обл. науч.-практ. конф. – Томск, 2005.  – С. 28-29.
  10. Профилактика легочных осложнений у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев, В.В. Шевелев и др. // Медицина в Кузбассе. – 2005. – Спецвып. № 1. – С.135-136.
  11. Факторы риска развития вентилятор-ассоциированной пневмонии / Е.А. Каменева, Г.А. Ли, Е.В. Григорьев и др. // Медицина в Кузбассе. – 2005. – Спецвып. № 7. – С. 248.
  12. Диагностика острого повреждения легких у больных с тяжелой сочетанной травмой / Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев, Г.А. Ли и др. // Тезисы докладов X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. – СПб., 2006. – С. 189-190.
  13. Маркеры острого повреждения легких у больных с тяжелой сочетанной травмой / Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев, Г.А. Ли и др. // Сборник тезисов VIII съезда травматологов-ортопедов России. – Самара, 2006. – С. 402-403.
  14. Маркеры острого повреждения легких у больных с тяжелой сочетанной травмой / Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев, Г.А. Ли и др. // Сибирский консилиум, медико-фармацевтический журн. – 2006. – № 1. – С. 33-34.
  15. Выбор инфузионно-трансфузионной терапии при тяжелой сочетанной травме / Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев, Г.А. Ли и др. // Сибирский консилиум, медико-фармацевтический журн. – 2007. – № 2. – С. 37.
  16. Павлова, Т.А. Мониторинг жидкостных пространств организма и показателей транспорта кислорода при тяжелой сочетанной травме / Т.А. Павлова, Е.В. Григорьев, Е.А. Каменева // Сибирский консилиум, медико-фармацевтический журн. – 2007. – № 2. – С. 59-60.
  17. Неинвазивная вентиляция как этап респираторной поддержки при остром повреждении легких / Е.А. Каменева, Е.В.Григорьев, С.С. Коваль и др. // Сибирский консилиум, медико-фармацевтический журн. – 2008. – № 2. – С. 33.
  18. Профилактика вентилятор-ассоциированных пневмоний у больных с тяжелой сочетанной травмой / Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев, О.Н. Егорова и др. // Сибирский консилиум, медико-фармацевтический журн. – 2008. – № 2. – С. 33.
  19. Дифференцированный выбор инфузионной терапии острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме / Е.А. Каменева, С.С. Коваль, Е.В. Григорьев и др. // Медицина в Кузбассе. – 2009. – № 3. – С. 16-22.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.