WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ВЕРЕДЧЕНКО

Виктор Александрович

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

14.00.27 хирургия

14.00.40 урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
Высшего профессионального образования «Московский государственный
медико-стоматологический университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор        ЕМЕЛЬЯНОВ

       Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор        ПУШКАРЬ

       Дмитрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор        ЗУЕВ

       Валерий Ксенофонтович

доктор медицинских наук, профессор        ХАТЬКОВ

       Игорь Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор        ДАРЕНКОВ

       Сергей Петрович

Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В. Вишневского.

Защита диссертации состоится 10 ноября 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «____» ____________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук                                Зубрицкий В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Оперативные вмешательства на органах забрюшинного пространства являются одними из наиболее сложных в современной хирургии. Качество исполнения этих операций и вероятность возникновения интраоперационных осложнений во многом предопределяются качеством предоперационного планирования, в основе которого лежит точное определение индивидуальной топографо-анатомической ситуации [Hetet J. et al., 2005; Viterbo R., Greenberg R., 2005].

При этом наиболее перспективным направлением минимально инвазивной забрюшинной хирургии в настоящее время считаются эндоскопические вмешательства, которые легче переносятся больными, сопровождаются минимально выраженным послеоперационным болевым синдромом и небольшим числом клинически значимых осложнений. Эти преимущества дополняются ранней активизацией пациентов, высоким косметическим и социально-экономическим эффектом [Емельянов С.И., Федоров А.В., 2004].

Развитие и совершенствование эндохирургической техники вообще и оперативной хирургии забрюшинного пространства в частности ставит вопрос о возможности использования дооперационных диагностических данных в виде ультразвуковых или томографических изображений до или во время оперативного вмешательства путем их совмещения с эндовидеохирургической картиной.

Внедрение в диагностическую практику совершенных методов получения изображения органов и сосудов забрюшинного пространства открыло новые возможности не только для точного выполнения чрескожных биопсий при очаговых поражениях надпочечников, почек, внеорганных образований, но и для всестороннего и высокоточного предоперационного планирования хирургических вмешательств [Федоров В.Д. и др., 2003].

С расширением показаний к эндоскопическим операциям на органах забрюшинного пространства и созданием модификаций стандартных доступов возрастает актуальность интраоперационной навигации, особенно при опухолях небольшого размера, или наоборот, при прорастании новообразований в соседние органы. Подобные трудности могут быть преодолены, в частности, путем использования трехмерных диагностических данных, полученных при рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Накопленный опыт использования трехмерных данных и систем интраоперационной навигации при адреналэктомии и нефрэктомии говорит о клинической эффективности и перспективности данного направления.

В настоящее время предоперационное планирование по данным трехмерной визуализации становится самостоятельным, бурно развивающимся направлением, позволяющим не только улучшить представление об индивидуальных анатомо-топографических закономерностях, но и повысить эффективность хирургического вмешательства. Использование трехмерной визуализации в хирургии органов забрюшинного пространства представляет особый интерес, что прежде всего связано с разнообразием диагностических методов, включающих в себя ультрасонографию, рентгеноконтрастные исследования и компьютерную томографию (КТ).

Цель работы: совершенствование диагностики и лечения заболеваний надпочечников и почек на основе разработки методов предоперационного планирования эндохирургических вмешательств и интраоперационной навигации при адреналэктомии, нефрэктомии и резекции почки.

Задачи исследования:

1.        Определить значение трехмерной визуализации в дифференциальной диагностике новообразований надпочечников и планировании лапароскопической адреналэктомии.

2.        Установить особенности планирования эффективного и безопасного пункционного доступа к наиболее однородным зонам опухолевидных образований надпочечников.

3.        Оценить клиническую эффективность интраоперационной навигации при лапароскопической адреналэктомии с использованием данных трехмерной визуализации.

4.        Разработать методы планирования эндохирургических вмешательств на почке, направленные на оптимизацию хирургического доступа и повышение безопасности лапароскопической трансперитонеальной нефрэктомии.

5.        Провести клиническую апробацию методов интраоперационной навигации при лапароскопической нефрэктомии с использованием трехмерных комплексов, содержащих изображения органов и сосудов забрюшинного пространства.

6.        Определить эффективность трансперитонеального и ретроперитонеального доступов при выполнении эндоскопической резекции почки и обосновать индивидуальный выбор объема резекции по данным предоперационной трехмерной навигации.

7.        Оценить эффективность и безопасность вариантов техники эндовидеохирургической уретеролитотомии и поясничной симпатэктомии.

Научная новизна

1.        Впервые определена эффективность трехмерной визуализации в оценке индивидуальных топографо-анатомических особенностей забрюшинного пространства по данным ультрасонографии, рентгеновской и магнитной компьютерной томографии. Разработаны принципы трехмерного планирования пункционной траектории для тонкоигольной биопсии опухолевидных образований надпочечников.

2.        Впервые дана оценка результатов выполнения лапароскопической адреналэктомии с использованием предоперационного планирования и интраоперационной навигации по индивидуальным трехмерным диагностическим данным. Усовершенствованы методы предоперационного планирования лапароскопической нефрэктомии, направленные на оптимизацию хирургического доступа.

3.        Впервые проведена клиническая апробация методов интраоперационного совмещения трехмерных диагностических и эндохирургических изображений во время выполнения лапароскопической нефрэктомии. Объективизированы критерии выбора доступа для эндоскопической резекции почки в зависимости от локализации опухолевидного образования, количества и положения почечных артерий и вен, а также от местной распространенности опухоли. Установлены преимущества и ограничения трансперитонеального и ретроперитонеального доступов при выполнении эндоскопической резекции почки.

4.        Впервые проведен сравнительный анализ результатов эндовидеохирургической уретеролитотомии ретроградным и трансперитонеальным доступами при крупных вколоченных конкрементах в мочеточнике, а также при наличии конкрементов в мочеточнике после неэффективной дистанционной литотрипсии. Дана сравнительная оценка безопасности и эффективности чрезбрюшинного и экстраперитонеального доступов при выполнении эндовидеохирургической поясничной симпатэктомии.

Практическая значимость исследования

Определение по трехмерным данным зон опухолевидных образований надпочечников, наиболее предпочтительных для тонкоигольной аспирационной биопсии, способствует минимизации риска ее выполнения, особенно при доступе к образованиям, расположенным в непосредственной близости от магистральных сосудов.

Трехмерная визуализация органов и сосудов забрюшинного пространства позволяет отчетливо отобразить индивидуальные топографо-анатомические особенности, что делает планирование хирургического лечения в каждом конкретном случае более объективным.

Интраоперационная навигация при лапароскопической адреналэктомии и нефрэктомии, основанная на совмещении трехмерных изображений органов и сосудов забрюшинного пространства с видеоэндохирургическими данными, позволяет в сложных случаях повысить точность эндохирургических манипуляций и минимизировать риск операционных и послеоперационных осложнений.

Установлены основные причины конверсий и влияние предшествующей дистанционной литотрипсии при проведении эндовидеохирургической уретеролитотомии.

Дана сравнительная оценка безопасности и эффективности чрезбрюшинного и экстраперитонеального доступов при выполнении эндовидеохирургической поясничной симпатэктомии.

Реализация результатов исследования

Результаты выполненных исследований используются в практической работе диагностических и лечебных отделений Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» (г. Москва), Дорожной клинической больницы на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД» (г. Воронеж), 150 Центрального военного госпиталя Космических войск МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Расширение показаний к эндоскопическим операциям на органах забрюшинного пространства делает необходимым внедрение современных методов предоперационной диагностики и интараоперационной навигации, основанных на применении передовых методов лучевой диагностики.

Внедрение в диагностическую практику совершенных методов получения изображения органов и сосудов забрюшинного пространства открывает новые возможности для всестороннего и высокоточного предоперационного планирования хирургических вмешательств.

Данные трехмерного исследования можно считать исчерпывающими как для оценки внутренней структуры опухоли, так и для оценки особенности топографической ситуации в целом и планирования эндохирургического вмешательства.

Использование данных трехмерного изображения сосудов и органов забрюшинного пространства для интраоперационной навигации при эндоскопических вмешательствах на органах забрюшинного пространства позволяет сократить продолжительность операции, уменьшить интраоперационную кровопотерю и избежать конверсий.

Эндоскопические вмешательства на органах забрюшинного пространства являются наиболее перспективными. Они легче переносятся больными, сопровождаются минимально выраженным послеоперационным болевым синдромом и небольшим числом клинически значимых осложнений. Эти преимущества дополняются ранней активизацией пациентов, высоким косметическим и социально-экономическим эффектом.

Апробация диссертации

Результаты работы доложены на XI съезде общества эндоскопических хирургов России (Санкт-Перебург, 2008), на XII съезде общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2009), на межкафедральной конференции МГМСУ 25 декабря 2008 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, из них 8 – в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 207 источников (59 отечественных и 148 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 1 таблицей и 85 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для исследования явились клинико-инструментальные данные 192 больных, которым были выполнены эндохирургические операции на органах забрюшинного пространства. В 90 случаях как в дооперационном периоде, так и во время хирургического вмешательства были использованы данные трехмерной визуализации органов и сосудов забрюшинного пространства, эти больные составили основную группу. 102 оперативных вмешательства выполнены в хирургических отделениях Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», 65 – в хирургических отделениях Дорожной клинической больницы ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД», 25 – в хирургических отделениях 150 Центрального военного госпиталя Космических войск МО РФ в период с 2000 по 2007 г.

Критериальный отбор клинических случаев в зависимости от возраста, основного или сопутствующих заболеваний не проводился.

Эндоскопическая адреналэктомия была выполнена у 82 больных.

В 23,6% случаев лапароскопическая адреналэктомия была выполнена по поводу кист надпочечников. В 12,2% случаев показанием к лапароскопической адреналэктомии явились кисты правого надпочечника, в 11,4% случаев операция была выполнена при левосторонних кистах. Случаев двустороннего кистозного поражения не наблюдалось. Размеры кист варьировали от 4,1 до 9,3 см. У 5 оперированных больных была выявлена однокамерная киста, двух-четырехкамерные кисты отмечались у 7 больных, в 1 случае адреналэктомия выполнялась по поводу кисты, содержащей более десяти камер. Стенки кист имели толщину от 0,4 до 1,1 см; в 1 случае были выявлены папиллярные пристеночные разрастания величиной до 1,2 см. В 7 случаях кисты были лимфангиоматозные, в 1 случае киста имела эндометриоидное происхождение с геморрагическим содержимым.

У 35,4% больных показанием к операции явилось наличие адренокортикальной аденомы. Из них у 24% больных была выявлена двусторонняя аденома, односторонняя аденома явилась показанием к операции у 10,2% больных. Размеры аденом варьировали от 3,1 до 7,5 см. У 13,2% больных были выявлены светлоклеточные аденомы, в 2 случаях с дольками неправильной формы, у 18,5% – темноклеточные аденомы. Смешанные адренокортикальные аденомы были выявлены в 5,2% случаев.

В 18,6% случаев лапароскопическая адреналэктомия была выполнена при феохромоцитоме. Из них в 1 случае образование носило характер двустороннего поражения. В основном выявленные феохромоцитомы имели размеры свыше 4 см. Клинические признаки наличия феохромоцитомы чаще всего проявлялись классической триадой: внезапной сильной головной болью, повышенным потоотделением и сердцебиением; гипертензия отмечалась у 8 больных и у 6 из них носила пароксизмальный характер. Систолическое артериальное давление у большинства больных во время гипертонического криза достигало 220 мм рт. ст. Во время предоперационной подготовки во всех случаях использовались адреноблокаторы.

В 22,4% случаев адреналэктомия была выполнена в связи с наличием в надпочечниках органоспецифических доброкачественных опухолей. Среди них показанием к операции явились ганглионеврома (9 случаев), кортикоэстрома (3 случая), доброкачественная опухоль смешанной формы (7 случаев).

Эндоскопическая нефрэктомия была выполнена у 28 больных, в 20 случаях выполнена эндоскопическая резекция почки (у 17 больных по поводу рака почки, у 3 – при наличии ангиомиолипомы).

На этапе предоперационного обследования у всех пациентов был поставлен диагноз опухолевидного образования почки без признаков прорастания в окружающие ткани и метастазирования в лимфатические узлы ворот почек. Размер новообразований не превышал 8 см.

Среди больных со злокачественными новообразованиями почек мужчин было 58,4%, женщин – 41,6%, средний возраст этой группы пациентов составил 56,4 (32-72) года. Поражение правой почки имелось у 41,4%, левой – у 47,1%, двусторонние опухоли – у 11,5% больных. Новообразование локализовалось в верхнем полюсе в 37,8%, в нижнем – в 35,7%, в среднем сегменте почки – в 26,5% наблюдений. Средний диаметр опухоли составил 6,7 см. Стадия Т1 была выявлена у 40,3%, Т2 – у 42,1%, Т3А – у 13%, Т3Б – у 4,6% пациентов.

Поражение регионарных лимфатических узлов или отдаленные метастазы не выявлены ни в одном наблюдении.

По результатам гистологического исследования тканей, удаленных в ходе хирургического вмешательства, светлоклеточный почечно-клеточ­ный рак имел место в 93,6%, железистый – в 3,2%, зернисто-клеточный – в 1,6%, смешанный – в 1,6% наблюдений.

Абсолютные показания к резекции почки были у 34,5% пациентов: двустороннее поражение почек – у 16,7%, единственная почка (по несвязанным с онкологическим заболеванием причинам) – у 6,3%, нефункционирующая вторая почка – у 4,1%, выраженные нарушения развития – у 7,4% больных. Элективные показания к резекции почки, подразумевающие наличие удобной для резекции опухоли небольших размеров (средний диаметр 3,7 см), были у 71,6% пациентов.

Ретроперитонеальная эндовидеохирургическая уретеролитотомия была выполнена 14 больным, страдавшим гидронефрозом умеренной или высокой степени тяжести, обусловленным конкрементами проксимального отдела мочеточника. Правостороннее поражение было выявлено у 8 пациентов, левостороннее – у 6. В анамнезе у 4 больных имелась неудачная попытка литотрипсии.

40 больным была выполнена эндовидеохирургическая поясничная симпатэктомия. Показанием к ее выполнению во всех случаях было поражение периферических артериальных сосудов на фоне сахарного диабета, сопровождавшееся выраженным болевым синдромом и похолоданием нижних конечностей.

В дооперационном периоде всем больным было выполнено транс­абдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости с полипозиционным сканированием по стандартной методике с добавлением в некоторых случаях дополнительных проекций.

УЗИ выполнялись с помощью различных ультразвуковых сканеров экспертного класса: «Elegra» и «Sequoia» (Siemens), «HDI 5000» (Philips), «Aplio» (Toshiba). Они включали обычное сканирование в режиме «серой шкалы», цветовое допплеровское картирование, энергетическое картирование, импульсную допплерографию сосудов и 3D виртуальную эхоангиографию. Для оптимальной визуализации ветвей брюшной аорты и подавления сигнала от нижней полой и почечной вен применялся режим энергетического картирования с настройкой на получение высокоскоростного кровотока и фильтром средней частоты. Длительность сбора трехмерной информации составляла 10-20 с.

Экскреторная урография была выполнена у 36 больных. Исследование выполнялось по стандартной методике, после медленного внутривенного введения 20-40 мл 76% раствора урографина на рентгенодиагностической установке UV-56/A PLUS/4W (Siemens). Подготовка больного к экскреторной урографии заключалась в очищении кишечника от каловых масс и газов. За сутки до урографии ограничивалось употребление жидкости, утром в день исследования употребление жидкости исключалось. Перед каждым исследованием выяснялась переносимость больным йодистых препаратов.

Рентгеновская КТ проводилась на мультиспиральном компьютерном томографе (Volume Zoom, Siemens Medical Systems). При коллимации 41 мм обследование проводили в три фазы: нативную, раннюю артериальную (с задержкой 30 с) и венозную фазу (с задержкой 120 с) контрастирования.

Для трехмерной реконструкции всем пациентам была произведена КТ на мультиспиральном (4-срезовом) компьютерном томографе. Скорость вращения трубки составила 0,8 с, коллимация пучка рентгеновских лучей 1,25 мм 4, питч – 6, скорость движения стола – 9,4 мм/с. Неионное контрастное вещество в объеме 100 мл вводилось со скоростью 3 мл/с. Сканирование начинали спустя 50 с после начала введения контрастного вещества (кортикомедуллярная фаза контрастирования). Кроме того, получали изображения в артериальную и экскреторную фазы контрастирования через 18 и 180 с соответственно, с использованием значения коллимации 5 мм 4. В артериальную и кортикомедуллярную фазы контрастирования сканирование производили от эпигастральной области до уровня гребня подвздошных костей, в экскреторную фазу – от уровня диафрагмы до нижней границы малого таза. Непосредственно для построения трехмерных моделей использовали данные, полученные в кортикомедуллярную фазу контрастирования. КТ-ангиографию выполняли средствами рабочей станции компьютерного томографа. Для трехмерной реконструкции – «виртуальной лапароскопии» – использовали специальное программное обеспечение (пакет по компьютерной графике и анимации – 3D Studio MAX v.4.0), при этом осмотр трехмерных моделей производили из первоначального положения, соответствующего положению лапароскопа в ходе операции.

Магнитно-резонансная томография выполнялась на 1,5 T томографе (Vision, Siemens Medical Systems) с получением поперечных T1-взвешенных изображений (ВИ) с использованием последовательности градиентного эха (GE) со следующими параметрами: TR 166 мс, TE 4,1 мс, толщина среза – 6 мм, FoV 263350, размер матрицы 144256, поперечные T2-ВИ на фоне задержки дыхания при использовании последовательности быстрого спин-эхо (TSE) со следующими параметрами: TR 2930 мс, TE 128 мс, толщина среза – 6 мм, FoV 263350, размер матрицы 350512, а также T1-ВИ в коронарной плоскости при использовании последовательности градиентного эха (GE) со следующими параметрами: TR 136,6 мс, TE 4,1 мс, толщина среза – 6 см на фоне введения Gd-DTPA и T1-ВИ в поперечной плоскости в режиме подавления сигнала от жировой ткани (TR 177,5 мс, TE 2,6 мс). Кроме того, 38 пациентам была выполнена мультифазная трехмерная МР-ангиография (через 15, 30, 60, 90 и 120 с после введения Gd-DTPA, TR 3,2 мс, TE 1,1 мс, размер матрицы 150256, FoV 263350).

87 больным была выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ. Пункции выполнялись иглами диаметром 19-23 G, длиной 7-15 см. Достаточный для развернутого цитологического заключения материал был получен в 69 (84,1%) случаях. У 13 больных тонкоигольная аспирационная биопсия была выполнена повторно. Ложноотрицательный результат пункционной биопсии был получен в 2 случаях (1 случай кисты и 1 случай светлоклеточной аденомы). Клинически значимых осложнений после пункционной биопсии отмечено не было. У 6 больных на протяжении 2-6 ч сохранялся умеренно выраженный болевой синдром.

Трехмерная визуализация опухолевидных образований надпочечников

Трехмерная визуализация опухолевидных образований надпочечников и забрюшинного пространства в целом в большинстве случаев позволила нам провести всестороннее планирование лапароскопической адреналэктомии, даже при новообразованиях значительных размеров.

Наиболее простой трехмерный вид имели кисты надпочечников, которые выглядели как жидкостные образования, не содержащие каких-либо дополнительных компонентов в просвете. Трехмерный вид кисты надпочечника с солидным содержимым позволяет легко выявить неодинаковую толщину стенок этого образования, а также установить общее количество и месторасположение внутриполостных включений.

Первичные опухоли надпочечников в большинстве случаев не имели патогномоничных томографических или ультрасонографических признаков доброкачественности или злокачественности процесса как на двухмерных, так и на трехмерных изображениях. Нам также не удалось выявить каких-либо признаков органоспецифичности или гормональной активности опухолей надпочечников. Общими признаками, характерными для доброкачественного новообразования надпочечника, можно считать определяемую, в ряде случаев хорошо дифференцируемую капсулу опухоли и однородную внутреннюю структуру средней или низкой плотности.

Признаками, наиболее характерными для органоспецифических злокачественных опухолей надпочечника, мы считаем наличие неровности и нечеткости контура новообразования, а также неоднородность внутренней структуры, возникающую вследствие множественных зон некроза и геморрагий. Одними из наиболее достоверных признаков опухолевого поражения надпочечника является наличие в нем полостей распада (рис. 1).

а б

Рис. 1. Компьютерная томография: а – гетерогенное образование левого надпочечника с четким контуром, содержащее в своей центральной части зону некроза; б – хорошо отграниченное, гетерогенное образование левого надпочечника с зонами некроза – ганглионейробластома (трехмерное изображение опухоли развернуто на 110 градусов)

Диагностические трехмерные изображения при метастатическом поражении надпочечника, на наш взгляд, имеют малохарактерный вид из-за крайне незакономерного строения этих опухолей. Они могут не иметь специфических признаков или выглядеть, например, как жидкостное образование или же обладать четкими ровными контурами, округлой формой и гомогенной структурой. Однако при тщательной оценке трехмерного комплекса можно выделить трехмерные признаки, позволяющие обоснованно предположить наличие метастаза злокачественной опухоли, так как поверхность метастатической опухоли надпочечника имеет неправильную форму, выраженную бугристость, а во внутренней структуре образования преобладают участки низкой плотности.

Диагностическая точность трехмерной визуализации при опухолевидных образованиях надпочечников по сравнению с двухмерными данными составила 82,4 и 71,6%, чувствительность – 95,1 и 87,2%, специфичность – 90,8 и 75,3% соответственно.

На наш взгляд, трехмерные данные, являясь привычным и естественным отображением визуальной информации, позволяют, используя 2-3 изображения, установить тонкие топографические особенности опухолевидных образований надпочечников, а также наилучшим образом оценить их внутреннюю структуру.

Кроме того, при трехмерной визуализации органов и сосудов забрюшинного пространства с отчетливым представлением индивидуальных топографических взаимоотношений опухолевидного образования надпочечника и крупных сосудов исследователь получает возможность определения действительно оптимальной, с точки зрения возможной минимизации вероятных осложнений, пункционной траектории.

Так, в 4 случаях нами была выполнена тонкоигольная биопсия правого надпочечника по траектории, планирование которой было выполнено исключительно по данным трехмерной визуализации и которая является, с нашей точки зрения, наиболее безопасной и эффективной.

Наиболее важное преимущество такого планирования пункционного доступа заключается в том, что удается минимизировать риск повреждения крупных венозных стволов, причем такой доступ не зависит от индивидуальной ширины межреберных промежутков, а отдаление пункционной иглы от ультразвукового трансдьюсера обеспечивает ее большую свободу при передвижении, при сканировании, и следовательно, уверенный ультрасонографический контроль продвижения пункционной иглы в тканях.

При использовании трехмерных данных для планирования пункционных траекторий и выбора зоны аспирации показатели чувствительности, точности и специфичности составили 93,6; 95,3 и 100% соответственно.

Планирование лапароскопической адреналэктомии

Изучение возможностей трехмерной КТ в оценке топографо-анатомических взаимоотношений в зоне хирургического вмешательства при опухолевидных образованиях надпочечников было проведено нами в 20 случаях.

По трехмерным данным нами оценивались размеры, положение и взаимоотношение опухолевидного образования надпочечника с окружающими органами, а также выявлялись признаки смещения или прорастания. С правой стороны мы оценивали связь опухоли надпочечника с диафрагмой, нижней полой веной, правой почкой, почечными сосудами и печенью, при левосторонних поражениях – с диафрагмой, аортой, левой почкой, почечными сосудами, поджелудочной железой, селезенкой, селезеночной веной и артерией, желудком и петлями ободочной кишки.

При трехмерной визуализации угол зрения выбирали таким образом, чтобы он соответствовал положению лапароскопа при различных доступах к надпочечнику: переднем трансперитонеальном (рис. 2, а), боковом трансперитонеальном (рис. 2, б), заднем ретроперитонеальном и трансдиафрагмальном ретроперитонеальном.

а б

Рис. 2. Трехмерная визуализация, соответствующая: а – переднему трансперитонеальному доступу к надпочечнику; б – боковому трансперитонеальному доступу к надпочечнику

При левосторонних поражениях наиболее часто выявлялся контакт опухолевидных образований с сосудами почки и селезенкой (рис. 3, а). Ни в одном случае не было выявлено прилежания образования надпочечника к аорте или же признаков прорастания опухолевидных образований в соседние органы.

Надпочечниковая вена была визуализирована в 65,2% случаев, чаще ее положение удавалось определить при левосторонних поражениях (74,7%), реже справа (рис. 3, б). Надпочечниковая артерия визуализировалась только в 32,8% случаев, при этом ее положение слева также определялось чаще, чем справа – в 38,3 и 17,9% случаев соответственно.

При сравнении результатов дооперационного обследования с использованием трехмерной КТ с интраоперационными данными было установлено, что при удовлетворительном качестве визуализации взаимоотношения с прилежащими органами были правильно определены во всех случаях как справа, так и слева.

а б

Рис. 3. Опухолевидные образования: а левого надпочечника (указаны короткими стрелками); образование, расположенное ниже, прилежит к левой почечной вене (указано длинной стрелкой); б правого надпочечника, прилежащее к нижней полой вене (указано стрелкой)

При этом, по данным интраоперационного исследования, прилежание опухолевидного образования надпочечника к нижней полой вене было выявлено в 4 случаях, к почечным сосудам – в 6, к диафрагме – в 2, к селезенке – в 3, к петле ободочной кишки – в 1 случае. По данным интраоперационного исследования, также ни в одном случае признаков прорастания в прилежащие органы выявлено не было.

Хотя трехмерные изображения не позволили получить качественно новой диагностической информации, отсутствующей на исходных КТ, очевидная польза от их применения заключается в более наглядном представлении зоны предстоящего хирургического вмешательства.

В нашей практике данные предоперационного планирования в 3 случаях послужили причиной изменения ранее намеченного доступа в связи с невозможностью безопасного контроля положения почечных сосудов.

К относительным недостаткам описанной выше методики планирования лапароскопической адреналэктомии можно отнести значительные затраты времени и высокие требования к вычислительным ресурсам компьютера. Однако при выраженных индивидуальных топографо-анатомических особенностях забрюшинного пространства (например, при смещении органов и/или наличии добавочных сосудов) подробные затраты представляются целесообразными, так как безусловно способствуют сокращению числа осложнений и частоты конверсий.

Эндоскопическая адреналэктомия

При выполнении левосторонней адреналэктомии мобилизацию селезеночного изгиба ободочной кишки проводили путем рассечения листка брюшины между толстой кишкой и нижним полюсом селезенки. Рассечение почечно-селезеночной связки выполняли, отступив 1-2 см от латерального края селезенки, по направлению к диафрагме для отведения книзу селезеночного изгиба ободочной кишки.

Натяжение тканей и визуализация места операции достигались путем отведения селезеночного угла с помощью атравматичного зажима в нижнемедиальном направлении. Забрюшинное пространство между селезенкой и почкой вскрывали путем рассечения селезеночно-почечной связки. По мере рассечения связки селезенку отводили ретрактором в медиальном направлении для предотвращения повреждения ее сосудов.

При правосторонней адреналэктомии печеночно-ободочную связку рассекали после отведения правой доли печени в цефалическом направлении с использованием широкого ретрактора с ротикулятором.

После обнаружения надпочечника выполняли его иммобилизацию, начиная с нижнего или верхнего края, постепенно выделяя всю железу. Выделение надпочечника производили по границе его капсулы и окружающей клетчатки. Медиальный край железы выделяли в последнюю очередь.

После завершения диссекции надпочечника выполняли выделение, клипирование и пересечение вены надпочечника. Положение вены правого надпочечника, впадающей в нижнюю полую вену и имеющей длину до 0,5 см, определяли в ходе диссекции вдоль стенки нижней полой вены сверху вниз. В большинстве случаев центральная вена левого надпочечника верифицировалась в области антеромедиального края левой почки, имела протяженность около 1,5 см и впадала в левую почечную вену.

После выделения железы производили двойное клипирование титановыми клипсами и пересечение вены надпочечника.

Для окончательного выделения надпочечника использовали ножницы с электрокоагуляцией и атравматический зажим. Удаление надпочечника из брюшной полости осуществляли в стандартном пластиковом контейнере через один из проколов брюшной стенки, после рассечения апоневроза. Операцию завершали дренированием брюшной полости: устанавливали два силиконовых дренажа: один дренаж – в зоне операции, второй – в латеральном канале брюшной полости с соответствующей стороны.

В сложных топографических условиях при лапароскопической адреналэктомии для эффективной интраоперационной навигации нами использовались трехмерные изображения. При корректном совмещении диагностических и интраоперационных данных возникают дополнительные возможности, связанные с виртуальной визуализацией частей органов и образований, что позволяет проводить в забрюшинном пространстве более точные и безопасные манипуляции.

Присутствие на экране хирургического монитора трехмерного изображения новообразования надпочечника, почки и основных сосудистых структур может в значительной степени улучшить интраоперационную ориентировку при адреналэктомии. Если при этом удается точно сопоставить видимые части анатомических структур с такими же частями трехмерных диагностических комплексов, то хирург получает представление о расположении фрагментов этих структур, скрытых за другими тканями.

Для определения истинного положения опухоли в забрюшинном пространстве нами применялось интраоперационное проецирование ее трехмерного изображения на лапароскопическое изображение (рис. 4 и 5).

а б

Рис. 4. Совмещение данных трехмерной реконструкции и изображения, поступающего с внешней камеры (а) или эндовидеокамеры (б)

Рис. 5. Интраоперационное проецирование трехмерного изображения опухоли правого надпочечника на лапароскопическое изображение в целях определения расположения опухоли в забрюшинном пространстве

Совмещение дооперационных трехмерных данных и эндоскопического вида забрюшинного пространства дает возможность ранней перевязки центральной вены надпочечника без излишней и дополнительной травматичной мобилизации, что особенно важно как при феохромоцитоме, так и при злокачественных новообразованиях надпочечников.

Кроме того, такое совмещение позволило более уверенно выполнять манипуляции при наличии небольших опухолевидных образований надпочечника и хорошо развитой жировой клетчатке.

В 8 случаях нами производилась интраоперационная коррекция трехмерных диагностических данных путем их масштабирования и в 7 случаях – путем коррекции одного из контуров почки, нижней полой вены или опухоли надпочечника. При этом мы стремились максимально точно определить не только направления, но и объем возможных перемещений. Так, масштабирование всегда производилось для всего трехмерного комплекса в целях сохранения основных геометрических пропорций (рис. 6).

а б

Рис. 6. Коррекция: а – одного из контуров трехмерного комплекса после уточняющей трехмерной визуализации; б – контуров трехмерного комплекса путем его масштабирования

Необходимость в коррекции общих размеров трехмерного комплекса возникала в некоторых случаях в связи с накапливающейся погрешностью при определении абсолютных и относительных размеров опухоли надпочечника по диагностическим данным и дальнейшего масштабирования трехмерного комплекса при его формировании. Во всех случаях величина интраоперационного масштабирования трехмерного комплекса составила не более 12% от его наибольшего поперечного размера.

На наш взгляд, полученные результаты свидетельствуют о целесообразности использования данных трехмерной реконструкции на этапе планирования эндовидеохирургических вмешательств при опухолевидных образованиях надпочечников. Одним из наиболее значимых ограничений использованной методики являются трудности визуализации надпочечниковой артерии и невозможность определения места впадения правой надпочечниковой вены в нижнюю полую вену в связи с ее малой длиной. Однако в целом применение методов трехмерной реконструкции позволяет достоверно оценить наличие связи опухолевидных образований с окружающими органами. В свою очередь, точное определение индивидуальных топографо-анатомических особенностей забрюшинного пространства позволяет объективно оценить показания и противопоказания к выполнению лапароскопической адреналэктомии, выбрать оптимальный хирургический доступ, сократить время операции и уменьшить частоту осложнений.

В основной группе среди 42 адреналэктомий, несмотря на больший средний размер удаляемых образований (6,1 см по сравнению с 4,6 см), случаев конверсии не было. Средняя продолжительность операций составила 104 (78-183) мин, средняя кровопотеря – 90 (40-130) мл.

При удалении феохромоцитомы в основной группе интраоперационная гипертензия была отмечена у 1 больного.

Несмотря на то, что во всех случаях удаления феохромоцитомы проводилась внутривенная вазодилатация, в контрольной группе при удалении феохромоцитомы интраоперационная гипертензия была отмечена в 41,2% случаев. У 1 больного контрольной группы в раннем послеоперационном периоде была выявлена умеренно выраженная гипотония, связанная, по всей видимости, с реакцией на введение альфа-адреноблокаторов.

В контрольной группе среди 42 адреналэктомий было 2 случая конверсии, обусловленных сочетанием относительно крупных аденом левого надпочечника с нетипичными вариантами ангиоархитектоники. Средняя продолжительность операций в контрольной группе составила 120 (75-210) мин, средняя кровопотеря – 155 (60-170) мл.

При анализе причин перехода к открытой операции при трансабдоминальном подходе было выявлено, что основными факторами конверсии являются индивидуальные особенности топографии надпочечника и окружающих его анатомических образований, а также размеры образования.

Использование внебрюшинного доступа позволило уменьшить количество устанавливаемых троакаров до 3-4 вместо 5-6, что было обусловлено отсутствием необходимости ретракции внутренних органов (печени, селезенки, почки, поджелудочной железы). При этом сравнение продолжительности операции, частоты осложнений и сроков восстановления у пациентов, которым были выполнены полностью лапароскопические вмешательства, не выявило значимых различий между трансперитонеальным и ретроперитонеальным доступом. Летальных исходов ни в основной, ни в контрольной группе не было. Средний койко-день в группах сравнения достоверно не отличался и составил 6,8 дня для основной группы и 6,5 дня – в контрольной группе.

Таким образом, использование трехмерных данных для интраоперационной навигации при лапароскопической адреналэктомии позволяет сократить продолжительность операции в среднем на 20 мин, уменьшить интраоперационную кровопотерю, значительно (до 40%) сократить число случаев интраоперационной гипертензии при удалении феохромоцитомы и избежать конверсий даже при относительно крупных опухолевидных образованиях надпочечников.

Лапароскопическая нефрэктомия

Лапароскопическая нефрэктомия была выполнена всем пациентам из трансперитонеального доступа. Предоперационная подготовка проводилась по общей схеме для открытых вмешательств на почке. На операционном столе пациент располагался в положении на боку под углом 45°. Использовали традиционную схему расстановки операционной бригады для выполнения лапароскопической трансперитонеальной нефрэктомии.

После ревизии брюшной полости производили мобилизацию восходящей (при нефрэктомии справа) или нисходящей (при нефрэктомии слева) ободочной кишки путем рассечения париетальной брюшины в латеральном канале вдоль линии Тольда. С правой стороны требовалась незначительная мобилизация толстой и двенадцатиперстной кишки для обнажения передней поверхности нижней полой и почечной вен. При выполнении операции слева мобилизацию нисходящей толстой кишки производили на большем протяжении.

После рассечения селезеночно-толстокишечной связки выполняли диссекцию до визуализации левой почечной вены. Затем выделяли проксимальный отдел мочеточника, который визуализировался между нижним полюсом почки и нижней полой веной или аортой. После клипирования и пересечения мочеточника нижний полюс почки отводили латерально, освобождая доступ к почечной артерии. Почечную вену прошивали 12-миллиметровым сосудистым степлером, который вводили через дистальный троакар. Окончательную экстрафасциальную мобилизацию почки выполняли ножницами с использованием моно- и биполярного коагулятора.

С левой стороны, для доступа к почечной артерии, клипировали поясничную, левую надпочечниковую и гонадную вены, впадающие в левую почечную вену. После мобилизации клипировали и пересекали почечную артерию.

Мобилизованную почку помещали в контейнер и удаляли единым блоком с паранефральной клетчаткой и регионарными лимфоузлами через разрез в подвздошной области. В ложе удаленной почки устанавливали дренаж, рану в подвздошной области ушивали наглухо.

В 5 случаях на этапе освоения методики во время лапароскопической нефрэктомии использовали ручное пособие. Герметичный рукав для руки хирурга устанавливали через разрез в подвздошной области, через который в дальнейшем извлекали удаленные ткани, что позволило не увеличивать уровень травматичности и не ухудшало косметический результат операции.

Средний объем интраоперационной кровопотери составил 610 (180-820) мл. Летальных исходов не было. Интраоперационные осложнения отмечены в 11% случаев (ранение нижней полой вены – 2, ранение почечной вены – 1). Выполнение лапаротомии потребовалось в 4 (16%) случаях. Послеоперационные осложнения развились у 3 пациентов (подкожная эвентрация – 1, тромбоэмболия субсегментарных ветвей легочной артерии – 1). Зависимости объема кровопотери и частоты осложнений от стороны поражения и размеров опухоли выявлено не было. Средний койко-день составил 6,5 сут.

Планирование нефрэктомии по трехмерным данным было выполнено в 14 случаях (у 5 мужчин и 9 женщин), при этом правостороннее поражение имелось у 8 больных, левостороннее – у 6. По данным КТ оценивалось количество и положение почечных артерий и вен, включая добавочные и аномальные, а также выявлялись признаки прорастания опухоли в окружающие ткани.

Во всех случаях данные трехмерной реконструкции были признаны в целом соответствующими интраоперационным. Ни в одном случае не было отмечено снижения точности трехмерной реконструкции в результате возникновения артефактов, обусловленных дыхательными движениями, также не было отмечено нежелательных явлений, связанных с введением контрастных веществ.

У 12 больных с единственной почечной артерией и в 2 случаях удвоения почечных артерий особенности сосудистого дерева были определены при КТ-ангиографии и трехмерной реконструкции со 100% чувствительностью и 100% специфичностью (рис. 7).

Рис. 7. Взаимоотношения опухоли почки и надпочечника. КТ-ангиография (A): экзофитная опухоль (указана стрелкой), исходящая из верхнего полюса правой почки, смещающая надпочечник (указан короткой стрелкой) в медиальном направлении; по данным трехмерной реконструкции (B) определено положение двух ипсилатеральных почечных вен (V) и почечной артерии (A)

При определении положения единственных и удвоенных почечных вен чувствительность и специфичность КТ-ангиографии и последующей трехмерной реконструкции составили 95,5 и 100% соответственно.

В одном случае при наличии почечных вен, окружающих аорту, с использованием данных трехмерной реконструкции на предоперационном этапе удалось определить расстояние от места слияния вен до аорты. Однако в другом случае не была идентифицирована добавочная вена, имевшая небольшой диаметр и проходящая вблизи основной почечной вены.

Из пациентов, имевших левостороннее поражение, расположение 62% гонадных, 62% поясничных и 69% надпочечниковых вен по данным трехмерной реконструкции было определено правильно. При совместном использовании трансаксиальных срезов и мультипланарной реконструкции изображений, полученных в экскреторную фазу, точность исследования удалось увеличить и выявить 90% гонадных, 100% поясничных и 100% надпочечниковых вен.

Таким образом, показана высокая значимость использования данных трехмерной реконструкции на предоперационном этапе, обусловленная невозможностью всестороннего интраоперационного осмотра зоны вмешательства.

Особую ценность представляет собой возможность выявления добавочных почечных артерий в связи с необходимостью их лигирования до пересечения вен. При этом возможность коллимации пучка рентгеновских лучей до 1,25 мм позволила повысить точность и специфичность трехмерной реконструкции при выявлении артериальных сосудов до 100%. Кроме того, знание об особенностях ветвления артериальных сосудов позволяет принять взвешенное решение об уровне их лигирования на предоперационном этапе и, таким образом, снизить риск интраоперационных кровотечений.

Положение почечных вен, которые хорошо контрастируются в кортико-медуллярную фазу контрастирования, было определено на трехмерных моделях во всех случаях. В то же время изображение гонадных, поясничных и надпочечниковых вен было получено в значительно меньшем количестве случаев в связи с их недостаточным контрастированием и/или малым диаметром (в случае вен надпочечников).

Однако отсутствие визуализации гонадных и надпочечниковых вен не рассматривалось как недостаток метода, так как их положение может быть определено интраоперационно: место слияния гонадной и почечной вен определяется путем движения в цефалическом направлении по ходу мочеточника, параллельно которому идет гонадная вена. Для уточнения положения поясничных вен, которые в 75% случаев могут впадать в почечную вену по ее задней поверхности, использовали данные мультипланарной реконструкции.

Кроме того, в 2 случаях трудности визуализации были обусловлены наличием хронического гидронефроза, развившегося вследствие сдавления мочеточника опухолью. При этом происходит нарушение контрастирования почечной паренхимы и сосудов за счет изменения скорости кровотока. Нерешенную проблему представляет трехмерная визуализация внутрипочечных артерий, которые контрастируются одновременно с окружающей почечной паренхимой.

Планирование резекции почки с использованием данных трехмерной визуализации

В целях сравнения преимуществ и ограничений трансперитонеального и ретроперитонеального доступа при выполнении лапароскопической резекции почки нами были изучены результаты лечения 25 больных. Операция из ретроперитонеального доступа была выполнена 7 пациентам, из трансперитонеального – 11.

Независимо от вида оперативного доступа использовались одинаковые приемы для остановки паренхиматозного кровотечения и манипуляции на чашечно-лоханочной системе почек.

Показаниями к выполнению лапароскопической резекции почки считали наличие злокачественных опухолей с экстраорганным ростом, наибольший размер которых не превышал 5 см, образований с интрапаренхиматозным распространением, а также наличие опухолей без явных признаков злокачественности размерами до 5,0-7,0 см. В предоперационном периоде все пациенты были обследованы в целях определения функционального состояния контралатеральной почки.

В целях трехмерной визуализации зоны вмешательства всем пациентам были выполнены спиральная КТ и трехмерная реконструкция средствами рабочей станции томографа (рис. 8).

а б

Рис. 8. Компьютерная томограмма (а): визуализируется два опухолевых образования правой почки (указаны стрелками). Трехмерная реконструкция (б): визуализация правой почки, опухолевидных образований и сосудистой системы

По данным трехмерной реконструкции мы определяли число и локализацию опухолевидных образований почек, почечных вен и почечных артерий, а также связь опухолевидных образований с собирательной системой почек. При сравнении результатов дооперационного обследования и интраоперационных данных было установлено, что во всех случаях были правильно определены локализация и размеры наибольшего образования, в 5 случаях интраоперационно были выявлены дополнительные образования размером не более 4 мм.

На предоперационном этапе также выполняли виртуальную резекцию почки в целях определения оптимального положения линии резекции с учетом расположения сосудистых стволов и связи опухоли с собирательной системой почки (рис. 9).

а б

Рис. 9. Трехмерная реконструкция: a – строение чашечно-лоханочной системы и сосудистого дерева, изображение медиальной части почки «отсечено» на уровне опухолевидного образования (указаны стрелками); б – заднелатеральная поверхность правой почки – симуляция резекции почки

Одним из важных моментов операции является создание ишемии почки путем пережатия почечной артерии (или артерии и вены) для уменьшения риска развития неконтролируемого кровотечения во время выполнения резекции. Ишемия почечной паренхимы способствует уменьшению кровопотери и облегчает манипуляции на почке, особенно при опухолях с интрапаренхиматозным распространением.

Нами было отмечено статистически значимое уменьшение среднего объема кровопотери в группе больных, которым выполняли пережатие почечной артерии во время лапароскопической резекции почки (265±180 мл), по сравнению с больными, которым выполняли резекцию без ишемии (680±410 мл).

При этом продолжительность операции в группе с временным прекращением почечного кровотока также оказалась меньше, чем в группе больных без пережатия артерии (соответственно 60-120 мин, в среднем – 111±57 мин в первой группе и 95-380 мин, в среднем – 160±76 мин во второй группе; р=0,005). Длительность ишемии почки в нашем исследовании составляла 18-45 (в среднем 25,1±5,5) мин, что не приводило к существенному ухудшению почечной функции после операции, средний уровень креатинина сыворотки составлял 1,5±0,5 мг/дл.

В связи с выраженным фиброзом паранефральной клетчатки конверсия потребовалась в 1 случае при трансперитонеральном доступе и в 2 случаях, когда оперативное вмешательство было осуществлено из ретроперитонеального доступа. Кроме того, в связи с развитием значительного кровотечения в процессе диссекции ворот почки в 2 случаях (при трансперитонельном вмешательстве) операция была завершена как лапароскопическая нефрэктомия.

Средняя продолжительность хирургического вмешательства составила 3,5 и 5,4 ч, объем кровопотери – 210 и 460 мл при использовании ретроперитонеального и трансперитонеального доступа соответственно. Кроме того, у пациентов, перенесших вмешательство из ретроперитонеального доступа, было отмечено снижение длительности использования катетера 1,4 дня по сравнению с 2,5 дня в группе пациентов, которым операция была выполнена из трансперитонеального доступа, и уменьшение продолжительности нахождения в стационаре после операции – 2,3 и 3,6 дня соответственно. Также у пациентов, перенесших вмешательство из ретроперитонеального доступа, было отмечено уменьшение продолжительности использования пероральных анальгетиков в послеоперационном периоде.

Все опухоли удалены без нарушения целостности капсулы в пределах здоровых тканей. В 3 случаях диагностированы ангиомиолипомы, одна из них удалена без нарушения целостности новообразования, в 1 случае опухоль размерами 6,5 см была фрагментирована.

В послеоперационном периоде у 1 пациента возникла макрогематурия, причиной появления которой стала псевдоаневризма. Методом устранения возникшего осложнения была избрана эмболизация сосуда под рентгеноскопическим контролем. Из числа менее значимых осложнений необходимо отметить развитие паралитической кишечной непроходимости у 3 пациентов и инфекционные осложнения со стороны мочевыводящих путей у 4 больных. При этом связи частоты развития указанных осложнений с видом оперативного доступа выявлено не было.

У 42% пациентов было выявлено проникновение контрастного вещества в собирательную систему почки. В 1 случае потребовалась интраоперационная установка стента в связи со значительным вовлечением собирательной системы в опухолевый процесс.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при выборе доступа следует в первую очередь учитывать локализацию образования: лапароскопическая резекция почки из ретроперитонеального доступа показана при расположении опухолевидных образований по задней и латеральной поверхности, а также в нижнем полюсе органа (рис. 10).

Рис. 10. Выбор доступа для эндоскопической резекции почки в зависимости от локализации опухолевидного образования: закрашенные области – ретроперитонеальный доступ

Использование трансперитонеального доступа более эффективно при выполнении эндоскопической резекции почки в случае наличия поражений по передней и медиальной поверхности и в верхнем полюсе органа.

Ретроперитонеальная эндовидеохирургическая уретеролитотомия

Нами было выполнено 22 эндовидеохирургические уретеролитотомии. Положение конкрементов в мочеточнике определяли с использованием интраоперационной рентгеноскопии.

В 6 случаях была произведена конверсия на открытое вмешательство. Причинами перехода к открытому вмешательству стали невозможность выявить мочеточник вследствие выраженного спаечного процесса, повреждение сосуда, разрывы брюшины, обусловленные выраженным спаечным процессом вокруг мочеточника.

Продолжительность оперативного вмешательства составила от 90 до 120 (в среднем 109) мин. Интраоперационная кровопотеря была незначительной (в среднем 80 мл), необходимости в переливании крови не возникло ни в одном случае.

К серьезным послеоперационным осложнениям относится 1 случай возникновения абсцесса поясничной мышцы, который был выявлен при КТ спустя 14 дней после оперативного вмешательства. Проведение внутривенной антибактериальной терапии привело к полному разрешению абсцесса спустя 6 недель.

При изучении результатов выполненных вмешательств было отмечено, что средний возраст и средний размер конкремента имели более высокие значения в группе пациентов, у которых была предпринята конверсия, по сравнению с группой больных, перенесших успешную лапароскопическую операцию.

Предшествующее лечение, такое, как дистанционная литотрипсия, может затруднить проведение ретроперитонеальной эндовидеохирургической уретеролитотомии, однако нами отмечено лишь небольшое различие между группами в этом отношении, что свидетельствует о том, что перенесенная ранее литотрипсия не была причиной конверсии. Это предположение подтверждается и тем, что длительно существующие в мочеточнике конкременты крупных размеров, как правило, сопровождаются выраженным спаечным процессом вокруг конкремента: у всех прооперированных пациентов был отмечен выраженный спаечный процесс во всех случаях, независимо от наличия в анамнезе дистанционной литотрипсии.

Основное преимущество ретроградной эндовидеохирургической уретеролитотомии перед трансперитонеальным доступом заключается в устранении необходимости вскрытия брюшины и снижении риска повреждения органов брюшной полости в процессе выделения мочеточника, а также в исключении попадания мочи в полость брюшины. Однако ретроперитонеальный доступ ограничивает рабочее пространство и часто связан с трудностями идентификации мочеточника в связи с отсутствием анатомических ориентиров, т.е. подобное вмешательство может представлять значительные технические трудности даже в неосложненных случаях.

Эндовидеохирургическая поясничная симпатэктомия

Эндовидеохирургическая поясничная симпатэктомия была выполнена 38 пациентам. Передний чрезбрюшинный доступ использовался у первых 10 пациентов, 18 пациентам операция была выполнена экстраперитонеально.

После первого опыта с использованием переднего чрезбрюшинного доступа для выполнения люмбальной симпатэктомии доступ был модифицирован в экстраперитонеальный. Средняя продолжительность операции при использовании чрезбрюшинного доступа составила 126 (75-140) мин, а при использовании экстраперитонеального доступа – 145 мин. Гистологическое исследование всех образцов подтвердило, что удаленные ткани являются частью симпатического ствола. Необходимости в парентеральном введении анальгетиков в послеоперационном периоде не возникло ни у одного пациента.

Через 1 мес после операции ни у одного из пациентов не отмечалось возникновения невралгических болей; ни один из мужчин, которым было выполнено оперативное вмешательство, не сообщил о возникновении сексуальной дисфункции. У всех пациентов было отмечено уменьшение болей и выраженности трофических изменений на пораженной конечности, у 1 пациента с длительно не заживавшей трофической язвой произошло ее полное заживление.

Хотя выполненные нами вмешательства из трансперитонеального доступа были столь же эффективны, как ретроперитонеальные операции, при сопоставимых показателях тяжести послеоперационного состояния ретроперитонеальный доступ представляется предпочтительным в связи с меньшей вероятностью интраоперационных осложнений, связанных с травмированием органов брюшной полости, и отдаленных осложнений, связанных с развитием спаечного процесса.

ВЫВОДЫ

1.        В дифференциальной диагностике новообразований забрюшинного пространства наиболее точным методом является трехмерная визуализация по данным компьютерной томографии, дополненная цитологическим исследованием материала, с показателями чувствительности, точности и специфичности 92,6; 94,8 и 100% соответственно.

2.        Планирование эндохирургических вмешательств на органах забрюшинного пространства с использованием трехмерных изображений наиболее эффективно при новообразованиях больших размеров, вызывающих нарушение регионарной ангиоархитектоники. Присутствие на экране хирургического монитора трехмерного изображения зоны оперативного вмешательства в значительной степени улучшает интраоперационную ориентировку при адренаэктомии, нефрэктомии и резекции почки.

3.        Ранняя перевязка центральной вены надпочечника при лапароскопической адреналэктомии способствует сокращению продолжительности операции, уменьшению интраоперационной кровопотери, снижению риска интраоперационной гипертензии при удалении феохромоцитомы и числа конверсий при крупных опухолевидных образованиях.

4.        При выполнении нефрэктомии сведения об индивидуальных особенностях ветвления артериальных сосудов, полученные по данным трехмерной визуализации, позволяют принять обоснованное решение об уровне лигирования артерий и, таким образом, снизить риск интраоперационных кровотечений. При определении положения единственных и удвоенных почечных вен чувствительность и специфичность КТ-ангиографии и последующей трехмерной реконструкции составляет 95,5 и 100% соответственно.

5.        Планирование резекции почки с учетом расположения сосудов и связи опухоли с чашечно-лоханочной системой позволяет объективизировать выбор линии резекции. Использование трансперитонеального доступа более эффективно при выполнении эндоскопической резекции почки при новообразованиях, расположенных по передней и медиальной поверхности и в верхнем полюсе органа. Средняя продолжительность хирургического вмешательства при использовании ретроперитонеального и трансперитонеального доступа для выполнения резекции почки составляет 3,5 и 5,4 ч, объем кровопотери – 210 и 460 мл соответственно.

6.        Ретроперитонеальная эндовидеохирургическая уретеролитотомия является методом выбора при наличии показаний к удалению крупных вколоченных конкрементах в мочеточнике, а также при резидуальных конкрементах в мочеточнике после неэффективной дистанционной литотрипсии. Продолжительность эндовидеохирургической уретеролитотомии в среднем составляет 109 мин, интраоперационная кровопотеря – 80 мл.

7.        Эндовидеохирургическая поясничная симпатэктомия является выполнимым, в целом безопасным и эффективным вмешательством, показанным пациентам, у которых нехирургические методы лечения неэффективны. Средняя продолжительность операции при использовании чрезбрюшинного доступа составляет 126 мин, при использовании экстраперитонеального доступа – 145 мин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.        Трехмерный вид забрюшинного пространства является важным диагностическим материалом и может быть использован для планирования тонкоигольного пункционного доступа и оперативных вмешательств на надпочечнике и почке.

2.        Во время выполнения лапароскопической адреналэктомии и нефрэктомии совмещение диагностических и интраоперационных данных обеспечивает виртуальную визуализацию скрытых за тканями частей органов и образований забрюшинного пространства, а также обнаружение добавочных и аномальных почечных артерий и вен, что позволяет проводить более точные и безопасные манипуляции.

3.        Эндоскопическая резекция почки является эффективным и сравнительно малотравматичным оперативным вмешательством, которое успешно может применяться для лечения больных с небольшими опухолями почки.

4.        Преимущество ретроградной эндовидеохирургической уретеролитотомии перед трансперитонеальным доступом заключается в снижении риска ятрогенных повреждений при выделении мочеточника.

5.        Ретроперитонеальный доступ при эндовидеохирургической поясничной симпатэктомии позволяет минимизировать число интраоперационных осложнений, связанных с повреждением органов брюшной полости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.        Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении повреждений поджелудочной железы // Тез.VIII межд. конф. хир.-гепатол. - Ташкент, 2000. - С.41 (соавт.: Ефименко Н.А., Розанов В.Е., Чупрынин В.Д., Романовский В.Г.).

2.        Роль видеолапароскопии в реабилитации послеоперационного периода пострадавших с сочетанной травмой живота // Матер. науч.-практ. конф. 6 ЦВКГ МО РФ. - М., 2000. - С.44-46 (соавт.: Розанов В.Е., Чупрынин В.Д., Романовский В.Г., Бондаренко Л.П., Бондаренко А.В.).

3.        Тактика лечения посттравматического панкреатита // Тез.VIII межд. конф. хир.-гепатол. - Ташкент, 2000. - С.40 (соавт.: Ефименко Н.А., Розанов В.Е., Чупрынин В.Д., Романовский В.Г.).

4.        Видеолапароскопия в лечении повреждений поджелудочной железы // Сборник трудов врачей лечебно-профилактических учреждений и сотрудников кафедр, взаимодействующих с системой здравоохранения Московской железной дороги. - М., 2003. - С.52.

5.        Новые технологии в диагностике острого панкреатита// Сборник трудов врачей лечебно-профилактических учреждений и сотрудников кафедр, взаимодействующих с системой здравоохранения Московской железной дороги. - М., 2003. - С.54.

6.        Новые технологии в диагностике и лечении больных хирургического профиля в лечебно-профилактических учреждениях службы медицинского обеспечения на Московской железной дороге // Тез. сетевой конф. хир. ОАО «РЖД». - Муром, 2004. - С.55-56 (соавт. Митичкин А.Е.).

7.        Профилактика и лечение осложнений в абдоминальной хирургии: Методические рекомендации. - М., 2005.

8.        Актуальные вопросы неотложной хирургии: Методические рекомендации. - М., 2007 (соавт. Гусейнов А.З.).

9.        Возможности двухмерной лучевой визуализации в дифференциальной диагностике новообразований надпочечников // Эндоскоп. хир. - 2008. - №3. - С.35-40 (соавт. Емельянов С.И.).

10.        Возможности применения трехмерной визуализации для дифференциальной диагностики опухолевидных образований надпочечников // Онкоурология. - 2008. - №4. - С.22-24 (соавт. Емельянов С.И.).

11.        Имплантационные методики хирургической коррекции послеоперационных вентральных грыж // Матер. IX науч.-практ. конф. врачей учрежд. здравоохр. Московской железной дороги. - М., 2008. - С.203-205 ( соавт.: Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г.).

12.        Использование трехмерной компьютерной томографии в планировании лапароскопической адреналэктомии // Клин. и экспер. хир. - 2008. - №1. - С.35-34 (соавт.: Емельянов С.И., Митичкин А.Е.).

13.        Использование трехмерной компьютерной томографии в планировании лапароскопической адреналэктомии // Эндоскоп. хир. - 2008. - №3. - С.41-44 (соавт.: Емельянов С.И., Митичкин А.Е.).

14.        Миниинвазивные технологии в лечении первичных и вторичных злокачественных новообразований печени // Эндоскоп. хир. - 2008. - №3. - С.59-63 (соавт.: Вередченко А.В., Матвеев Н.Л.).

15.        Опыт выполения эндоскопических симультантных операций // Матер. IX науч.-практ. конф. врачей учрежд. здравоохр. Московской железной дороги. - М., 2008. - С.43-45 (соавт.: Бурак А.Т., Потапов Е.В., Йовенко Д.А.).

16.        Сравнительные результаты хирургической коррекции послеоперационных вентральных грыж // Матер. IX науч.-практ. конф. врачей учрежд. здравоохр. Московской железной дороги. - М., 2008. - С.202-203 (соавт.: Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г., Осокин Г.Ю.).

17.        Техника выполнения лапароскопической трансперитонеальной нефрэктомии // Матер. XI Всерос. съезда эндоскоп. хир. - М., 2008. - С.135-136 (соавт.: Емельянов С.И., Пушкарь Д.Ю.).

18.        Использование возможностей современной лучевой диагностики для выявления и оценки распространенности опухолевых тромбов в системе нижней полой вены // Вестн. новых мед. технол. - 2009. - №2. - С.61-62 (соавт.: Емельянов С.И., Митичкин А.Е.).

19.        Использование данных трехмерной лучевой визуализации при тонкоигольной аспирационной биопсии новообразований надпочечников // Клин. и экспер. хир. - 2009. - №2. - С.22-24 (соавт. Митичкин А.Е.).

20.        Опыт выполнения ретроперитонеальной уретеролитотомии // Вестн. воен.-мед. акад. - 2009. - № 1. - С.33-35 (соавт.: Емельянов С.И., Митичкин А.Е.).

21.        Опыт применения возможностей современной лучевой диагностики в лечении заболеваний органов забрюшинного пространства // Вестн. новых мед. технол. - 2009. - №3. - С.23-24 (соавт.: Емельянов С.И., Митичкин А.Е.).

22.        Опыт применения трехмерной интраоперационной навигации при лапароскопической адреналэктомии // Онкоурология. - 2009. - №1. - С.19-22 (соавт. Емельянов С.И.).

23.        Применение метода интраоперационной навигации при лапароскопической нефрэктомии // Эндоскоп. хир. - 2009. - № 2. - С.32-35 (соавт.: Емельянов С.И., Пушкарь Д.Ю., Митичкин А.Е.).

24.        Техника эндовидеохирургической адреналэктомии // Матер. XII Всерос. съезда эндоскоп. хир. - М., 2009. - С.120 (соавт.: Емельянов С.И., Митичкин А.Е.).

25.        Техника эндовидеохирургической адреналэктомии // Матер. XII Всерос. съезда эндоскоп. хир. - М., 2009. - С.154-155 (соавт.: Емельянов С.И., Митичкин А.Е.).







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.