WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


На правах рукописи

Нурмеев Ильдар Наилевич ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ОККЛЮЗИОННО-СТЕНОТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА У ПОДРОСТКОВ (14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Ахунзянов Алмаз Асхатович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Медведев Александр Павлович (Нижегородская государственная медицинская академия, г. Нижний Новгород) Доктор медицинских наук, профессор Аракелян Валерий Сергеевич (Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, г. Москва) Доктор медицинских наук, профессор Вязников Владимир Анатольевич (Кировская государственная медицинская академия, г. Киров)

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», г. Москва

Защита состоится « » ____________ 2011 г. в « » часов на заседании Диссертационного совета Д 208.061.01 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Н. Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.3а.

Автореферат разослан « » __________ 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В.В.Паршиков

Актуальность проблемы. Анатомические причины обусловливают нарушения кровотока по крупным венам и провоцируют развитие регионарной хронической венозной недостаточности (ХВН) (Савельев В.С., 2001, Аракелян В.С., 2007). В зависимости от локализации патологии в группе врожденных окклюзионно-стенотических заболеваний (ВОСЗ) вен забрюшинного пространства (ВЗП) выделяют следующие синдромы: ВОСЗ подвздошных вен – причина развития венозной подвздошной гипертензии с нарушением венозного оттока, ВОСЗ левой почечной вены (ЛПВ) – причина развития венозной почечной гипертензии.

Сдавление подвздошной вены обуславливает более половины случаев обструкций левой подвздошной вены с илеофеморальным тромбозом (Buelens C. et al., 1996, Oguzkurt L. et al., 2008, Sulzdorf L., 2006), а среди больных с илеофеморальным тромбозом до 77% имеют левостороннюю локализацию процесса (Савельев В.С. с соавт., 1967, Garcia-Fuster M.J. et al., 2006).

Илеокавальный и илеофеморальный тромбоз в 50% случаев осложняются тромбоэмболией легочной артерии, которая является третьей по частоте причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (Савельев В.С. с соавт., 1979, Медведев А.П., 2008, Kovacs M.J. et al., 2010). Лечение илеофеморального тромбоза требует длительного и дорогостоящего лечения (Савельев В.С., 2001, Scarvelis D. et al., 2006). В то же время эффективных методов профилактики заболевания и способов раннего выявления предрасполагающих факторов окончательно не разработаны. Это особенно важно в связи с тем, что 16-20% взрослого населения имеют бессимптомное сдавление левой подвздошной вены (Becquemin J.P. et al., 1981, Baron H.C. et al., 2000, Naik A. et al., 2010), а хирургическое лечение путем реконструктивных или стентирующих вмешательств (Akers D.L. et al., 1987, Jost C.J. et al., 2001, Funatsu A. et al., 2007), нередко проводится на фоне развившегося илеофеморального тромбоза (Buelens C. et al., 1996, Doenz F., 2006, Husmann M.J. et al., 2007). В связи с этим высока актуальность разработки мер по выявлению синдрома на доклинической стадии.

Окклюзионно-стенотические заболевания ЛПВ могут иметь как врожденные так и приобретенные причины развития (Лопаткин Н.А. с соавт., 1984, Bass J.E. et al., 2000). Возникшая при этом венозная почечная гипертензия обусловливает развитие флебореногипертензионной нефропатии. Естественные резервы компенсации венозного оттока ограничены в возможностях, а включение в коллатеральный кровоток левой яичковой вены приводит к формированию синдрома варикоцеле (Страхов С.Н., 2001, Ragazzi M. et al., 2008, Kurklinsky A.K., 2010). Разработанные прямые вмешательства на левой почечной вене, восстанавливающие венозный отток травматичны и имеют до 37% осложнений (Chuang C.K. et al., 1997, Hohenfellner M. et al., 2002, Kim J.Y.

et al., 2006). В то же время традиционное окклюзирующее лечение варикоцеле у больных данной группы усугубляет венозную гипертензию.

Как венозная подвздошная, так и венозная почечная гипертензия являются причинами расширения вен гроздьевидного сплетения (варикоцеле). В 10% случаев синдром формируется в связи с нарушениями оттока по подвздошной вене (Фигаров И.Г. с соавт., 1987), а 30-90% варикоцеле обусловлено венозной почечной гипертензией (Coolsaet B.L., 1980, Ерохин А.П., 1997, Степанов В.Н. с соавт., 1998, Харченко И.В. с соавт., 2005). По данным ВОЗ распространенность синдрома варикоцеле среди подростков составляет 36%, а его влияние на мужское бесплодие обусловливает необходимость патогенетического лечения варикоцеле.

Итак, в проблеме диагностики и хирургического лечения хронических ВОСЗ ВЗП имеется множество нерешенных вопросов, указывающих на необходимость проведения специальных исследований.

Цель исследования – совершенствование диагностики и повышение эффективности хирургического лечения врожденных окклюзионностенотических заболеваний вен забрюшинного пространства у подростков.

В соответствии с поставленной целью предстояло решить следующие основные задачи:

1. Оценить информативность известных методов диагностики врожденных окклюзионно-стенотических заболеваний вен забрюшинного пространства.

2. Научно обосновать характер взаимосвязи варикоцеле и других признаков хронической венозной недостаточности для выработки оптимальной тактики диагностики.

3. Разработать новые методы хирургического лечения венозной гипертензии при врожденных окклюзионно-стенотических заболеваниях вен забрюшинного пространства у подростков и научно обосновать их эффективность на математической модели венозной гемодинамики.

4. Провести сравнительную оценку результатов известных и предлагаемых методов хирургического лечения врожденных окклюзионно-стенотических заболеваний почечных и подвздошных вен на ближайших и отдаленных сроках.

5. Внедрить в клиническую практику дифференцированную тактику диагностики и хирургического лечения подростков с синдромами вторичного варикоцеле и варикозного раcширения вен нижних конечностей при врожденных окклюзионно-стенотических заболеваниях вен забрюшинного пространства.

Научная новизна исследования: Впервые предложена рабочая клиникофункциональная классификация врожденных окклюзионно-стенотических заболеваний вен забрюшинного пространства, позволяющая разработать алгоритмы дифференциальной диагностики и патогенетической оптимальной хирургической тактики.

Впервые на основании оценки параметров нарушений гемодинамики выделены 3 степени венозной почечной гипертензии и критерии хронической венозной недостаточности системы подвздошных вен, способствующие развитию варикоцеле и варикозному расширению вен нижних конечностей.

Разработан новый алгоритм диагностики нарушений гемодинамики в системах левой почечной и подвздошной вен с применением ультразвукового и, по показаниям, флебографического исследований, позволивший повысить точность диагностики по сравнению с известными с 38.2% до 100% с оценкой вида и степени нарушений гемодинамики, крайне необходимых для выбора адекватного способа хирургического вмешательства.

Впервые создана математическая модель венозной гемодинамики ренокавального отдела ВЗП, позволяющая моделировать венозное кровообращение с определением гемодинамического эффекта хирургической коррекции в условиях предполагаемой обструкции различной локализации и степени выраженности.

Разработаны и научно обоснованы новые способы хирургического лечения артерио-вертебрального сдавления левой общей подвздошной вены путем устранения сдавливающих вену артерио-вертебральных сращений под контролем мониторинга давления в просвете сосуда и хирургической коррекции компрессии левой почечной вены путем создания экстравазального каркаса, позволяющие осуществить коррекцию выявленной регионарной венозной гипертензии с минимальной травмой.

Практическая значимость работы. Разработка и внедрение в повседневную клиническую практику принципов выявления больных с использованием предложенной клинико-функциональной классификации позволяют улучшить результаты диагностики и снизить количество диагностических и тактических ошибок на диагностическом этапе, что положительно сказывается на результатах лечения.

Применение разработанного алгоритма обследования больных с использованием компьютерного математического моделирования венозной гемодинамики в сочетании с предлагаемыми методами хирургического лечения позволяют проводить патогенетическое лечение и избегать лечебнотактических ошибок, резко снизив количество осложнений и рецидивов до 0%.

Разработанные операции восстановления проходимости левой общей подвздошной и левой почечной вен позволяют патогенетически корригировать локальную венозную гипертензию с минимальной операционной травмой.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанные клиникофункциональная рабочая классификация врожденных окклюзионностенотических заболеваний вен забрюшинного пространства, алгоритм обследования больных с варикоцеле, компьютерная математическая модель венозной гемодинамики, способы экстравазальной коррекции компрессии левой почечной вены и хирургического лечения сдавления левой общей подвздошной вены внедрены в широкую клиническую практику и применяются в работе отделений урологии и сердечно-сосудистой хирургии детской республиканской клинической больницы (ДРКБ) МЗ Республики Татарстан, детских урологических и хирургических отделений лечебно-профилактических учреждений МЗ РТ. Основные положения работы включены в учебные программы для студентов педиатрического и лечебного факультетов, интернов, клинических ординаторов и врачей, проходящих обучение и специализацию на кафедре детской хирургии с курсом ФПК и ППС Казанского Государственного Медицинского Университета.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хронические врожденные окклюзионно-стенотические заболевания вен забрюшинного пространства у детей и подростков часто имеют бессимптомное течение, а клиническими маркерами их являются варикоцеле и варикозное расширение вен нижних конечностей, с чем связана доминирующая общепринятая симптоматическая хирургическая тактика лечения патологического процесса.

2. Хирургическое лечение варикоцеле без учета причин его формирования и оценки состояния регионарной венозной гемодинамики не позволяет обеспечить дифференцированного патогенетического лечения заболевания и чревато высокой частотой послеоперационных рецидивов или нарастанием венозной гипертензии.

3. Дополнительное, по показаниям, комплексное обследование больных с применением ультразвукового и ангиографического методов диагностики позволяет выявить причины нарушений венозного кровотока в каждом конкретном случае, создавая объективные условия для дифференцированного подхода к выбору патогенетической хирургической тактики с применением, наряду с общепринятыми, экстравазальной коррекции компрессии левой почечной вены, тестикуло-илиакальных анастомозов и хирургического лечения сдавления левой общей подвздошной вены.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на:

Х Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», доклад отмечен дипломом I степени (Казань, 2005); X, XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2005, 2008); I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002 г.); III Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2005); II Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2005); IV, IX-ой ежегодной сессии НЦССХ им.

А.Н.Бакулева (Москва, 2000, 2005); I Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской кардиохирургии» (Казань, 2005); II, III, IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2005, 2006, 2007); 20th Congress of Asian Association of Pediatric Surgeons (AAPS) with FOAPS Executive Meet (New Delhi, India, 2006); 6th Congress of the Pan-African Pediatric Surgical Association (PAPSA) (Mombasa, Kenya, 2006), 1st Congress of the Romanian Pediatric Surgeons' Association with International Participation, (Brasov, Romania, 2010), заседании Казанского хирургического общества (Казань, 2010).

Материалы работы получили одобрение Союза Педиатров России на XVI съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 1619 февраля 2009 г.

Публикации по теме работы. По теме диссертации опубликована печатная работа, из них 16 – в рецензируемых изданиях, обязательных для публикации материалов докторских диссертаций. Получены патенты РФ на изобретения: «Способ хирургической коррекции венозной почечной гипертензии при аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены», №2332935; «Способ хирургического лечения варикоцеле при нарушениях оттока крови по левой почечной и подвздошной венам», №2350286; «Способ определения показаний к формированию тестикуло-илиакального анастомоза при лечении венозной почечной гипертензии и варикоцеле», №2395233.

Исследование одобрено Республиканским Комитетом по этическим вопросам при проведении клинических испытаний-исследований лекарственных средств при Министерстве Здравоохранения Республики Татарстан (решением заседания №6 Комитета от 3 июня 2005 г.).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 216 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 170 отечественных и 288 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Работа выполнена на кафедре детской хирургии с курсом факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КГМУ (заведующий – д.м.н. Миролюбов Л.М.) на базе ДРКБ МЗ РТ (главный врач – к.м.н. Карпухин Е.В.).

Объектом исследования явились 489 подростков, находившиеся на обследовании и лечении в отделениях сердечно-сосудистой хирургии и урологии ДРКБ МЗ РТ за период с 2002 по 2010 гг. Больные с признаками ХВН нижних конечностей впервые оказывались на приеме сосудистого хирурга.

Клиническое обследование больных с варикоцеле проводили совместно с детским урологом-андрологом.

Возраст больных колебался от 9,6 до 16,5 лет. Наибольшее количество (64%) обследованных больных были в возрастной группе 13-14 лет.

В таблице 1 отражены жалобы больных. Лишь 18,3% обследованных отмечали жалобы, характерные для нарушений венозного оттока по ЛОПВ, что свидетельствовало о преимущественно бессимптомном течении синдрома сдавления подвздошной вены (ССПВ) в подростковом возрасте. При этом у 4,3% больных были отмечены жалобы, связанные с венозной почечной гипертензией (ВПГ) – протеинурия, микрогематурия, боли в области левой почки. Характерные для нефропатии изменения в анализе мочи (протеинурия и микрогематурия) были выявлены лишь у 4,1% из всех обследованных больных с варикоцеле. У подавляющего большинства (95,9%) больных отмечены нормальные показатели анализа мочи. Существенных патологических изменений в показателях анализов крови не выявлено. Наибольшее количество (73%) больных предъявляли жалобы на наличие варикоцеле.

Таблица Характеристика жалоб больных (n=489) Жалобы больных Количество % больных Боли и тяжесть в мошонке 25 5,Боли в животе 9 1,Микрогематурия в анамнезе 12 2,Наличие варикоцеле слева 358 73,Рецидивное варикоцеле 32 6,Двухстороннее варикоцеле 5 Тяжесть в левой нижней конечности 75 15,Тромбофлебит в анамнезе 105 21,Варикозное расширение вен левой нижней 15 конечности Расширение наружных половых вен надлобковой 2 0,области Для оценки степени расширения гроздьевидного сплетения была использована классификация ВОЗ (1993). Согласно принципу отбора больных, среди обследованных преобладали больные с II (57,8%) и III (38,6%) степенями варикоцеле. Варикоцеле I степени (3,6%) выявлялось лишь у больных, имевших двухсторонний или рецидивный процесс. У 32 (8,94%) больных было выявлено рецидивное варикоцеле после ранее выполненных операций типа high ligation.

Оценку степени выраженности ХВН нижних конечностей осуществляли согласно классификации CEAP (1994). Все больные c варикозным расширением вен нижних конечностей соответствовали стадии 2 по CEAP.

При обследовании больных наряду с общепринятыми клиниколабораторными проводили инструментальные методы диагностики, такие как цветовое допплеровское картирование, рентгенофлебографическое исследование с флеботонометрией.

На этапе инструментальных исследований были использованы высокоинформативные визуализирующие методы исследования с применением современной аппаратуры (ультразвуковые аппараты “Acuson Sequoia512” (США) и Toshiba 1700 (Япония), ангиографический комплекс Toshiba DFP-60A (Япония) с электрофизиологической системой мониторинга MAC-LabMARGUETTE (США). Для интраоперационного инвазивного измерения венозного давления применяли монитор Hewlett-Packard Viridia CMC (США).

При проведении лазерной коагуляции был использован неодимовый Nd:YAG лазер Lumenis Quantum (США) с длиной волны 1064 нм.

Ультразвуковые исследования (УЗИ) проводились в режиме двухмерной эхографии и ультразвуковой допплерэхографии; ангиографические – флеборенография с флеботонометрией; кроме того осуществлялось интраоперационное инвазивное измерение венозного давления с определением градиентов давления.

Виды и объем инструментальных методов исследования отражены в таблице 2.

Таблица Виды и объем инструментальных методов обследования (n=489) Вид исследования Количество Количество больных исследований УЗИ сосудов ренокавального отдела 358 5УЗИ вен нижних конечностей 185 2УЗИ подвздошных вен 409 4Флебокавография 3 Флеборенография 224 2Флебоилиакография 224 2Флеботонометрия с определением 224 2ГД ЛПВ-НПВ, ЛОПВ-НПВ Интраоперационное прямое измерение 90 венозного давления Как следует из таблицы 2, всем больным было проведено ультразвуковое исследование, в том числе 168 (33%) исследований проведено серийно с целью контроля послеоперационных показателей гемодинамики. Ряду больных проведено ультразвуковое исследование на сроке в 3 года после хирургического вмешательства. Показания к проведению флебографического исследования были выявлены у 224 больных. Флеботонометрия с определением градиентов давления ЛПВ-НПВ и ЛОПВ-НПВ проводилась 224(45,8%) больным. Интраоперационное исследование венозного давления проводилось 90 (18,4%) оперированным больным.

Диагностическими критериями сдавления ЛПВ считали повышение линейной скорости кровотока в ЛПВ более 1 м/с и сужение ЛПВ менее 3.5 мм в аорто-мезентериальном сегменте, критерием сдавления ЛОПВ считали сужение сосуда на уровне пересечения её с правой общей подвздошной артерией более чем на 25% по сравнению с контралатеральной стороной, а также наличие постстенотического расширения ЛОПВ.

При изучении ангиографической картины оценивали гемодинамику в ренокавальном отделе. При оценке результатов флебографии с флеботонометрией, измерением венозного давления в проксимальном и дистальном отделах ЛПВ и НПВ за нормальные величины были приняты показатели, полученные в работах Ph. Hilgard (1999), N.M. Wolfish (1986), D.H. Stewart et al. (1982), R.G. Wendel (1980), P.N. Thompson (1992), A.H. Scultetus et al. (2001) – ГД ЛПВ-НПВ в пределах 0-4 мм рт.ст.

Изучение литературных данных показало, что значения нормальных величин ГД ЛПВ-НПВ отличаются у разных авторов, в то время как для ГД ЛОПВ-НПВ нормативные величины не найдены. В связи с этим нами впервые было проведено исследование указанных значений ГД у 30 практически здоровых лиц в возрасте от 9 до 15 лет, не имевших признаков компрессии ВЗП на ангиограммах. Показатели нормальных значений ГД ЛПВ-НПВ и ГД ЛОПВНПВ составили 2,9±0,4 мм рт.ст. и 1,4±0,27 мм рт.ст., соответственно.

Из 489 обследованных больных у 284 (58%) проведено хирургическое лечение.

Операции типа «high ligation» выполнялись в отделении урологии, а эндоваскулярная окклюзия яичковых вен – в отделении рентгенохирургии ДРКБ МЗ РТ. Операции типа флеболиза ЛОПВ, формирования проксимального тестикуло-илиакального анастомоза (ПТИА) и экстравазальной коррекции компрессии (ЭКК) ЛПВ проводили совместной бригадой, состоящей из и сосудистого хирурга и уролога-андролога, а флебэктомию и лазерную коагуляцию вен – в отделении сердечно-сосудистой хирургии ДРКБ.

Виды выполненных хирургических вмешательств представлены в табл.3.

Таблица Объем и методы выполненных хирургических вмешательств (n=284) Вид вмешательства Количество % оперированных больных Перевязка ЛЯВ 155 54,Эндоваскулярная окклюзия ЛЯВ 27 9,Флеболиз левой общей подвздошной вены 16 5,Проксимальный тестикуло-илиакальный 35 12,анастомоз Флеболиз ЛОПВ + проксимальный тестикуло- 14 4,илиакальный анастомоз Экстравазальная коррекция компрессии ЛПВ 25 8,Флебэктомия 5 1,Лазерная коагуляция вен 7 2,ВСЕГО 284 1Как следует из табл. 3, наибольшее (64,1%) количество операций относились к окклюзирующим левую яичковую вену (ЛЯВ) вмешательствам.

Для обоснования теоретических положений, касающихся почечной венозной гемодинамики была создана математическая модель локального венозного кровообращения, позволяющая вычислять значения градиента давления ЛПВ-НПВ исходя из известных значений переменных. Работа проводилась совместно с кафедрой аэрогидромеханики (зав. – проф. Егоров А.Г.) Казанского (Приволжского) федерального университета.

Для проведения расчетов на основе математической модели была разработана компьютерная программа, с помощью которой рассчитывали показатели для каждого больного.

Статистическая обработка данных.

Результаты исследований обрабатывались статистически на персональном компьютере с использованием пакета программ OpenOffice.org 3.2.1. Оценка исследуемых групп проводилась с использованием таких величин, как среднее значение параметра, стандартная ошибка средней. Анализ данных проводился с помощью компьютерной программы для статистической обработки данных БИОСТАТИСТИКА. Оценка значимости различий между изменениями показателей осуществлялась на основании парного критерия Стьюдента.

Сравнение групп малых объемов осуществлялось с использованием непараметрических методов статистики.

Построение схем и рисунков проводилось с использованием пакета программ OpenOffice.org 3.2.1 и графического редактора GIMP.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Алгоритм диагностики регионарной ХВН С целью систематизации полученных данных и выработки единого подхода к диагностике и лечению ОСЗ ВЗП у подростков была предложена рабочая классификация:

Рабочая клинико-функциональная классификация врожденных окклюзионно-стенотических заболеваний вен забрюшинного пространства 1. По уровню локализации обструкции:

1.1 обструкция на уровне нижней полой вены 1.2 Обструкция на уровне почечных вен 1.3 Обструкция на уровне подвздошных вен 2. По виду обструкции:

2.1 Односторонняя обструкция 2.2 Двухсторонняя обструкция 2.3 Обструкция изолированная 2.4 Обструкция сочетанная:

а) сочетание различных причин обструкции на одном уровне (аортомезентериальная компрессия (АМК) +стеноз ЛПВ, кольцевидное строение ЛПВ+аорто-мезентериальное сдавление ЛПВ); б) сочетание обструкции на различных уровнях (стеноз ЛПВ+сдавление ЛОПВ, аномальное строение ЛПВ+сдавление ЛОПВ).

3. По механизму обструкции:

3.1 Механическое сдавление сосуда (сдавление между близлежащими сосудами; сосудами и костными структурами) 3.2 Окклюзия сосуда тромботическими массами 4. По этиологическому фактору 4.1 Сдавление сосудами 4.2 Аномальное строение сосуда (кольцевидное строение ЛПВ, синистропозиция нижней полой вены (НПВ), врожденный стеноз ЛПВ, гипоплазия НПВ) 4.3 Тромботическое поражение сосуда 5. По степени выраженности клинических проявлений 5.1 Варикоцеле (I, II, III степеней) 5.2 Варикозное расширение вен нижних конечностей 5.3 Варикозное расширение вен надлобковой области 5.4 Тяжесть и отечность нижних конечностей 6. По степени выраженности гемодинамических нарушений 6.1 Венозная почечная гипертензия I, II, III степеней 6.2 Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей I, II, III степеней 7. По выраженности осложнений 7.1 Илеофеморальный тромбоз 7.2 Флебореногипертензионная нефропатия 7.3 Гипотрофия яичка 7.4 Нарушение фертильности В диагностическом процессе ХВН принципиально важными считаем следующие моменты:

I. Оценку ранних признаков заболевания:

а) Ранний рецидив варикоцеле после выполненных окклюзирующих операций является одним из патогномоничных признаков этого состояния.

б) Варикоцеле, развившееся в раннем возрасте указывало на высокую ВПГ.

в) Развитие варикоцеле на фоне клинической картины микрогематурии, боли в области левой половины живота и промежности позволяет предположить наличие ВПГ.

г) Клиническими признаками ХВН в системе подвздошных вен являются жалобы на тяжесть в ногах, варикозное расширение вен и варикоцеле.

II. Оценку объективных признаков заболевания следует проводить путем УЗИ, которое выполняет роль скринингового исследования.

а) Признаками сдавления ЛПВ и/или ЛОПВ по данным УЗИ являются сужение сосуда с престенотическим расширением, а также ускорение кровотока по сосуду.

б) Показанием для селективной катетеризации ЛПВ, НПВ и ЛОПВ с флеботонометрией следует считать наличие признаков сужения сосуда по результатам УЗИ, а также рецидив варикоцеле после ранее выполненного оперативного вмешательства.

III. Дифференцированную оценку объективных признаков заболевания необходимо осуществлять путем флебографии с флеботонометрией.

а) Во время флебографии следует производить прямое измерение давления в просвете ЛПВ, правой почечной вены, НПВ, ЛОПВ, IV. Окончательный дифференцированный выбор оптимальной хирургической тактики у каждого конкретного больного следует определять по результатам флеботонометрии:

а) при варикоцеле с нормотензией в ЛПВ необходимо проводить окклюзирующие ЛЯВ операции;

б) при варикоцеле с ВПГ, когда ГД ЛПВ-НПВ составляет от 5 до 9 мм рт.ст., показана операция ПТИА;

г) при ВПГ со сдавлением ЛОПВ в план операции включали устранение сдавления ЛОПВ;

д) при варикоцеле с АМК ЛПВ с ГД от 10 мм рт.ст. и выше проводили ЭККЛПВ.

Тщательное клиническое и инструментальное обследование больного с внешними маркерами ХВН, такими как варикоцеле и варикозное расширение вен нижних конечностей, позволяет установить причину нарушения венозного оттока в каждом конкретном случае.

Эффективность диагностических мероприятий возрастает при соблюдении этапности в исследованиях, когда УЗИ является скрининговым методом, а флебография – «золотым стандартом» диагностики.

Все больные по результатам УЗИ распределились в группы на основании оценки указанных показателей, табл. 4.

Таблица Распределение больных в зависимости от диаметра ЛПВ и скорости кровотока в ней по данным ультразвукового исследования (n=358) Показатели (группы) Количество % больных Диаметр ЛПВ менее 3,5 мм (патология) 261 72,Скорость кровотока по ЛПВ более 1 м/с (патология) 246 68,Диаметр ЛПВ менее 3,5 и скорость кровотока по ЛПВ более 1 м/с (патология) 212 59,Как видно из таблицы 4, одновременное сужение сосуда и ускорение кровотока по нему было выявлено у 212 (59,2%) больных, в то время как тот или иной показатель в отдельности был изменен практически у каждого больного.

47 пациентам с варикоцеле было проведено ультразвуковое исследование состояния сафено-феморального соустья с левой стороны, табл. 5.

Таблица Результаты ультразвукового и ангиологического обследования состояния сафено-феморального соустья у больных с варикоцеле Видимая варикозная Несостоятельность сафеноГруппа больных трансформация вен ног феморального соустья абс. % абс. % Основная 6 12,8 12 25,группа, 47 чел Группа 2 4 6 сравнения, 50 чел Р* <0,01 <0,Примечание: *-Достоверность различий критерия.

В качестве группы сравнения были отобраны 50 здоровых сверстников без признаков варикоцеле. В основной группе достоверно больше доля больных с видимым варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей и с нарушением функции сафено-феморального соустья. Такие данные могут быть объяснены общностью механизмов и патогенеза формирования варикоцеле и варикозного расширения вен нижних конечностей. Как следует из табл. 5, отличия в полученных данных между двумя группами достоверны. Таким образом, в группе больных с варикоцеле доля пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей выше в 3 раза, а доля пациентов с недостаточностью сафено-феморального соустья – в 2 раза, табл. 5.

Ангиографическая диагностика Показаниями для проведения флебографии с флеботонометрией считали следующие состояния:

1. Отклонения в ультразвуковых показателях у больных с первичным левосторонним варикоцеле, 2. Рецидивное варикоцеле вне зависимости от ультразвуковых показателей, 3. Двухстороннее варикоцеле вне зависимости от ультразвуковых показателей.

Спектр выявленной патологии по данным флебографии с флеботонометрией отражены в табл. 6.

Таблица Распределение больных по выявленным при флебографии заболеваниям (n = 226) Наименование заболеваний* Количество % больных Варикоцеле «идиопатическое» без венозной 113 50,почечной гипертензии Аорто-мезентериальная компрессия ЛПВ 90 40,Органический стеноз ЛПВ 4 1,Кольцевидная левая почечная вена 4 1,Артерио-вертебральная компрессия ЛОПВ 30 13,Аномалия НПВ 1 0,*-примечание: в ряде случаев отмечали сочетание двух различных патологических состояний Как видно из таблицы 6, у бльшей части (50,5%) обследованных выявлено идиопатическое варикоцеле, когда кровоток по ЛПВ и ЛОПВ не нарушен. Диагностическими критериями сдавления ЛПВ и ЛОПВ являлись характерная ангиографическая картина и ГД ЛПВ-НПВ более 4 мм рт.ст. и ГД ЛОПВ-НПВ более 2 мм рт.ст., соответственно. Достаточно редким (0,45%) наблюдением явилось аорто-мезентериальное сдавление леворасположенной НПВ. В литературе подобные аномалии описаны весьма скудно (Garcia-Fuster M.J. et al., 2006). Как правило, нарушение оттока по НПВ протекает бессимптомно вследствие хорошо развитых непарной и полунепарной вен (Koc Z., 2006).

Оценивая точность УЗИ как скринингового исследования, следует отметить, в группе больных с ВПГ различной степени ультразвуковые отклонения были выявлены у всех больных, что говорит о 100%-ной диагностической чувствительности УЗИ. В то же время среди больных с наиболее яркими внешними проявлениями ВПГ, такими как варикоцеле II и III степеней, выявляемость ВПГ (диагностическая точность метода) составила 38,2%. Вышеизложенное характеризует УЗИ как чувствительный, но не достоверный метод. Возможно, это обусловлено избирательностью выборки и субъективностью метода.

У 21 больного выявлена сочетанная патология, табл. 7.

Таблица Виды сочетанных аномалий развития в системах почечных и подвздошных вен по результатам флебографии (n=21) Наименование аномалий развития Количество, Доля, чел % Аорто-мезентериальная компрессия ЛПВ и 14 66,компрессия ЛОПВ Кольцевидная левая почечная вена и компрессия 2 9,ЛОПВ Аорто-мезентериальная компрессия и органический 5 23,стеноз ЛПВ Итого 21 1Как видно из таблицы 7, при сочетанных аномалиях развития в бассейне почечных и подвздошных вен нередко наблюдали сочетание нарушений гемодинамики. Наиболее часто (66,7%) отмечали аорто-мезентериальное сдавление ЛПВ с одновременным артерио-вертебральным сдавлением ЛОПВ.

Все подростки с венозной почечной гипертензией по степени тяжести нарушений венозной почечной гемодинамики были распределены на 4 группы в зависимости от значения ренокавального ГД:

1 группа (норма) – ГД ЛПВ-НПВ составлял 0–4 мм рт.ст.;

2 группа – ГД = 5-9 мм рт.ст. В работе ВПГ с ГД 5-9 мм рт.ст.

классифицировали как I степень;

3 группа – ГД = 10-14 мм рт.ст. (II степень ВПГ);

4 группа – ГД = 15 мм рт.ст. и выше (III степень ВПГ).

Распределение больных в группы в соответствие со степенью выраженности ВПГ отражено в табл. 8.

Таблица Распределение больных по степени выраженности венозной почечной гипертензии по результатам флеботонометрии (n=226) Группы больных Венозная гипертензия Количество больных % I группа Без патологии 145 64,II группа, I степень 50 22,III группа II степень 23 10,IV группа III степень 8 3,ВСЕГО 226 1Как видно из таблицы 8, наибольшее количество больных относились к I группе, что характеризовало их как носителей «идиопатического» или первичного варикоцеле, когда давление в ЛПВ соответствовало нормальным показателям. В то же время 81 (26,2%) пациент имел ВПГ, потребовавшую хирургической коррекции.

Несмотря на разнообразие патологических состояний, приводящих к флебореногипертензии, интегративным показателем гемодинамических расстройств явилось изменение венозного давления, при этом степень нарушения кровотока зависела не от абсолютного значения венозного давления в ЛПВ, а от градиента давлений в пре- и постстенотических отделах ЛПВ.

Флебографическое исследование позволило также определить причины рецидивных варикоцеле. Ими в 58,3% случаев явилась ВПГ и, как следствие – восстановление ренотестикулярного шунта. В 41,7% случаев гемодинамических причин рецидива выявить не удалось, что можно объяснить недостаточно надежным лигированием ЛЯВ при первичной операции. Это было подтверждено и тем фактом, что достоверной разницы в результатах флеботонометрии между группами больных с рецидивным и первичным варикоцеле не выявлено (р>0,05).

Распределение 226 больных с варикоцеле по гемодинамическим типам по классификации B.L. Coolsaet (1980) на основании данных флебографии и флеботонометрии представлено в табл.9.

Таблица Распределение больных по гемодинамическим типам варикоцеле по результатам флебографии (n=226).

Гемодинамический тип варикоцеле Количество больных, % абс.

I тип. Вследствие реносперматического рефлюкса 195 86,II тип. Вследствие илеосперматического рефлюкса 16 7,III тип. Вследствие смешанного рефлюкса. 15 6,ВСЕГО 226 1Как видно из таблицы 9, наибольшая часть (86,2%) обследованных имели I гемодинамический тип варикоцеле, характеризующийся реносперматическим рефлюксом. В общей популяции мужского населения больных с I типом значительно больше. В нашем случае это связано с особенностью выборки пациентов для данного исследования исходя из необходимости исключения венозной почечной гипертензии. Больные с II и III гемодинамическими типами варикоцеле составили 13,8% обследованных. ВПГ различной степени выраженности выявлено у больных и I и III гемодинамических типов.

Сдавление ЛОПВ с повышением значения ГД ЛОПВ-НПВ более 2 мм рт.ст.

было отмечено у 31(13,7%) больного.

Выявлены непосредственные причины развития варикоцеле всех гемодинамических типов. Наиболее распространенной причиной формирования варикоцеле явилась клапанная недостаточность левой яичковой вены – 113(58,6%). Варикоцеле у таких больных относят к I типу, которое определяется функционированием ренотестикулярного шунта. В общей популяции доля таких больных значительно выше. Реже отмечали аортомезентериальную компрессию ЛПВ – 71(36,8%), органический стеноз ЛПВ – 2(1%), аорто-мезентериальную компрессию и органический стеноз ЛПВ – 5(2,6%), кольцевидную почечную вену – 2(1%).

Группа пациентов с варикоцеле II гемодинамического типа отличалась однородностью. Все 16 (7,1%) случаев были обусловлены артериовертебральной компрессией ЛОПВ.

Более разнообразна по причинам формирования группа больных с варикоцеле III гемодинамического типа. Наиболее часто 14(82,3%) выявлялось сочетание АМК ЛПВ с компрессией ЛОПВ. Реже отмечали кольцевидную ЛПВ с компрессией ЛОПВ – 2(11,8%) и аномальное строение НПВ – 1(5,9%).

Синдром сдавления подвздошной вены возникает вследствие рубцовопролиферативных процессов в стенке сосуда в результате сдавления ее между правой общей подвздошной артерией и передней поверхностью V поясничного позвонка.

При этом в системе подвздошных вен возникает ХВН с венозной гипертензией и застоем крови. Основными ранними симптомами ССПВ являются тяжесть в левой ноге, варикозное расширение вен левой нижней конечности, а также варикоцеле вследствие илеосперматического венозного рефлюкса. Типичные для ХВН нижних конечностей жалобы выявлены менее чем у четверти больных.

В ряде случаев отмечали варикозное расширение наружных половых вен надлобковой области и развернутую клиническую картину ССПВ, которая проявлялась в виде илеофеморального тромбоза (105).

Факт ССПВ устанавливали по результатам проведенной илиакоренофлебографии с флеботонометрией при селективной катетеризации ЛОПВ и НПВ. Среднее значение ГД ЛОПВ-НПВ составило 6,6±0,84 мм рт.ст.

(патология).

Нами был проведен анализ частоты встречаемости типичных жалоб в группе больных с ангиографически подтвержденным ССПВ, табл. 10.

Таблица Выявляемость типичных жалоб среди больных с синдромом сдавления подвздошных вен (n=30) Жалобы Встречаемость жалоб Абс., чел. Доля, % Тяжесть в левой нижней конечности 2 3,Варикозное расширение вен конечности 9 Как видно из таблицы 10, наиболее редко отмечались жалобы на тяжесть в нижней конечности. При этом другой «маркер» заболевания, варикозное расширение вен нижних конечностей, встречался в 4,5 раза чаще.

Проведено ретроспективное изучение результатов обследования и лечения 105 больных с илеофеморальными тромбозами.

Локализация тромбозов отражена в табл. 11.

Таблица Распределение больных по локализации тромбозов (n=105) Локализация Абс., чел Доля, % Слева 78 74,Справа 27 25,Всего 105 1Как видно из таблицы 11, наиболее часто (74,3%) отмечалась левосторонняя локализация илеофеморальных тромбозов у детей и подростков.

Подобные данные совпадают с литературными и могут быть объяснены синдромом ССПВ. У большинства (73,3%) больных провоцирующим тромбоз фактором была катетеризация бедренных вен с длительной инфузионной терапией. Результаты ультразвукового исследования пациентов с левосторонними тромбозами приведены в таблице 12.

Таблица Ультразвуковая визуализация тромбов в системе подвздошных и бедренных вен (n=105) Слева Справа Локализация тромбоза Абс, чел. Доля, % Абс, чел. Доля, % Общая подвздошная вена 24 22,8 12 11,Глубокая подвздошная вена 20 19 15 14,Поверхностная подвздошная вена 23 21,9 17 16,Общая бедренная вена 16 15,2 7 6,Глубокая бедренная вена 12 11,4 7 6,Поверхностная бедренная вена 17 16,2 12 11,Как видно из таблицы 12, ультразвуковое исследование подтвердило превалирование левосторонних поражений. Прицельное исследование подвздошных вен у детей данной группы показало у 31(29,5 %) сужение ЛОПВ в области ее пересечения с правой общей подвздошной артерией. Данные ультразвукового исследования подтверждают значение ССПВ в формировании левостороннего илеофеморального тромбоза.

Хирургическое лечение Хирургическое лечение сужений почечных вен проведено 272 пациентам.

Среди выполненных вмешательств были как известные, так и вновь предложенные операции.

Оперативное лечение было показано всем обследованным больным с синдромом варикоцеле. Однако, исходя из концепции дифференцированного подхода к выбору вида оперативного лечения, диапазон выполняемых вмешательств был значительно шире, чем таковой при традиционном лечении варикоцеле у подростков.

Показания к выполнению того или иного вида оперативного вмешательства определялись следующим образом, табл. 13.

Таблица Структура оперативных вмешательств в зависимости от степени венозной гипертензии и гемодинамического типа варикоцеле Степень венозной Гемодинамический тип варикоцеле и виды гипертензии оперативных вмешательств I II* III 0 Окклюзия ЛЯВ Флеболиз Окклюзия ЛЯВ+флеболиз ЛОПВ ЛОПВ 1 ПТИА ПТИА+флеболиз ЛОПВ 2 ЭКК ЛПВ ЭКК ЛПВ+флеболиз ЛОПВ 3 ЭКК ЛПВ, ЭКК ЛПВ, пластика ЛПВ, пластика флеболиз ЛОПВ *-при II гемодинамическом типе варикоцеле венозная почечная гипертензия не определяется Как видно из таблицы 13, при определении хирургической тактики у конкретного больного учитывали выраженность ВПГ и гемодинамический тип варикоцеле по виду нарушений оттока крови по ЛОПВ.

Синдром варикоцеле I гемодинамического типа без ВПГ являлся показанием к выполнению окклюзирующих ЛЯВ операций. Чаще – 155(85%) проводили высокую надпаховую перевязку ЛЯВ. Относительно небольшое – 27(15%) количество выполненных процедур эндоваскулярной окклюзии левой яичковой вены объясняется тем, что метод внедрен в клиническую практику ДРКБ МЗ РТ лишь с 2007 года. Однако низкая инвазивность, легкая переносимость больными позволяют считать данное вмешательство перспективным в лечении варикоцеле. Важным преимуществом, на наш взгляд, является возможность осуществления эндоваскулярной окклюзии непосредственно после флеборенотестикулографии с флеботонометрией.

При выявлении ВПГ наряду с варикоцеле проводили лечение основной сосудистой патологии. Расширение вен гроздьевидного сплетения в таких случаях рассматривалось как вторичное, развивающееся на фоне регионарного высокого венозного давления.

Небольшой (5-10 мм рт.ст.) ГД ЛПВ-НПВ у больных с варикоцеле служил показанием к формированию проксимальных тестикуло-илиакальных анастомозов по Н.А. Лопаткину.

Для объективной оценки гемодинамического эффекта оперативных вмешательств при варикоцеле была разработана и реализована в виде компьютерной программы математическая модель локального венозного кровообращения, позволяющая вычислять значения ГД ЛПВ-НПВ исходя из известных значений переменных. Расчеты с применением программы локальной венозной гемодинамики были проведены для каждого больного.

При разработке модели гемодинамики была принята во внимание анатомия ЛПВ, которая у больных со вторичным варикоцеле находится в условиях сдавления или сужения, рис. 2. Из престенотического отдела ЛПВ отток венозной крови возможен по следующим направлениям:

а) через суженный участок ЛПВ в НПВ. Величина объёмного кровотока по данному направлению положительно коррелирует с разницей давлений в пре- и постстенотических отделах (ГД ЛПВ-НПВ) и обратно коррелирует со степенью сужения сосуда.

б) через расширенную ЛЯВ в систему ЛОПВ. Объёмный кровоток по ЛЯВ зависит как от диаметра ЛЯВ, так и от ГД ЛПВ-НПВ. Значения ГД ЛОПВ-НПВ в норме малы, что позволяет расценивать бассейны ЛОПВ и НПВ как единое целое.

в) через мелкие ВЗП, наиболее крупной из которых является центральная вена левого надпочечника. Особенностью гемодинамики указанных вен является то, что их совокупный вклад в дренирование крови из ЛПВ невелик и остаётся величиной постоянной в до- и послеоперационном периоде.

Один из вопросов, который был поставлен при работе с математической моделью, затрагивал возможность перевязки ЛЯВ при небольших значениях ГД ЛПВ-НПВ. С этой целью оценивали изменение гемодинамики при выключении из системы обходного шунта, каковым является ЛЯВ.

Рассмотрен гемодинамический эффект операции ПТИА.

Функционирование созданной системы в послеоперационном периоде характеризуется сбросом крови по сформированному анастомозу. Операция ПТИА, формирующая такой шунт, гемодинамически соответствующий ренокавальному, улучшает показатели кровотока по ЛПВ, рис. 1.

Рис. 1. Схема венозных коммуникаций после операции тестикулоилиакального анастомозирования.

До вмешательства поток крови по ЛПВ обеспечивается градиентом давлений PЛПВ.Д.О. и PНПВ. PНПВ соответствует показателю центрального венозного давления (ЦВД). При этом кровоток, проходящий через ЛЯВ, левое яичко и систему наружной семенной вены, ничтожно мал. Гидравлическое сопротивление RЛПВ определяется по формуле:

P P ЛПВ.Д.О. НПВ (1), = = = = R ЛПВ Q где PЛПВ.Д.О. – давление в ЛПВ до операции, PНПВ – давление в НПВ.

В послеоперационном периоде оставшийся в прежнем объёме поток крови Q [м3/с] является суммой двух составляющих:

= + (2), = + = + = + Q Q Q ЛПВ ЛЯВ где QЛПВ, QЛЯВ – кровоток по ЛПВ и ЛЯВ, соответственно.

Поскольку операция ПТИА не меняет гидравлическое сопротивление ЛПВ, сохраняется следующая зависимость:

- - - - P P P P ЛПВ.П.О. НПВ ЛПВ.П.О. НПВ = = (3).

= = = = = = Q Q ЛПВ R P P ЛПВ ЛПВ. Д.О. НПВ Вторая составляющая в правой части (2) представляет собой поток крови по ЛЯВ. Принимая ЛЯВ в виде цилиндра с радиусом rЛЯВ и длиной lЛЯВ, определяется ее гидравлическое сопротивление в виде:

µ µ µ µ l ЛЯВ (4).

= = = = R ЛЯВ )(r ЛЯВ При этом кровоток по ЛЯВ определяется, как P P ЛПВ.П.О. ЛОПВ = (5), = = = Q ЛЯВ R ЛЯВ где PЛПВ.П.О. – давление в ЛПВ после операции.

При выводе формулы (4) было учтено, что кровь представляет собой неньютоновскую жидкость с параметром нелинейности , равным 9. Вязкость кг крови характеризуется величиной µ, равной 4*10-3.

мс Использование формул (2), (3), (5) позволило рассчитать снижение венозного давления в ЛПВ, достигаемое в результате проведенной операции по формуле:

P P ЛПВ. Д.О. ЛОПВ - = (6) - = - = - = P P ЛПВ. Д.О ЛПВ.П.О.

Q R ЛЯВ + + + + P P ЛПВ. Д.О. НПВ и долю общего потока крови, перемещаемого по ЛЯВ:

- - - - Q P P P P ЛПВ. Д.О. ЛПВ.П.О. ЛПВ. Д.О. ЛОПВ ЛЯВ = = (7) = = = = = = - - - - Q P P Q ЛПВ. Д.О. НПВ R P P ЛЯВ ЛПВ. Д.О. НПВ Формулы (6), (7) позволили рассчитать гемодинамический результат операции по определенным до операции значениям Q, PЛПВ.Д.О., известным значениям PНПВ, PЛОПВ и теоретически рассчитанному сопротивлению RЛЯВ анастомозируемой ЛЯВ.

Очевидно, что снижение градиента давления отрицательно коррелирует с локальным сопротивлением ЛЯВ, которое прямо пропорционально длине и обратно пропорционально радиусу ЛЯВ в четвертой степени.

Было изучено влияние перевязки ЛЯВ на изменение локальной венозной гемодинамики. Как показали вычисления (табл. 15), при ГД ЛПВ-НПВ не более 5 мм рт.ст., прерывание тока крови по ЛЯВ не приводит к гемодинамически значимому увеличению ГД ЛПВ-НПВ. Таким образом была обоснована эффективность 182 окклюзирующих ЛЯВ операций при идиопатическом варикоцеле.

Таблица Гемодинамический эффект операции перевязки левой яичковой вены у больных без венозной почечной гипертензии (n=182).

Наименование Согласно результатам Результат расчетов показателя диагностики градиента давления Градиент давления, мм 0,05±0,0022 0,3±0,00рт.ст.

Для всех 49 случаев формирования ПТИА предварительно был проведен расчет гемодинамического эффекта операции с применением компьютерной математической модели. Распределение результатов расчетов в зависимости от исходного показателя ГД ЛПВ-НПВ представлено на графике, рис. 2.

Рис. 2. График зависимости расчетного градиента давления ЛПВ-НПВ от исходного при моделировании операции проксимального тестикулоилиакального анастомозирования (n=49).

Как видно из рис. 3, линия тренда пересекает границу нормального значения ГД ЛПВ-НПВ вблизи значения 10 мм рт.ст. Следовательно, оперативное лечение путем формирования ПТИА возможно при значениях ГД ЛПВ-НПВ не более 10 мм рт.ст. При указанных исходных данных операция приводит к искомому результату – нормализации давления в ЛПВ, табл. 16.

Таблица Гемодинамический эффект операции формирования проксимального тестикуло-илиакального анастомоза в группе больных с венозной почечной гипертензией 1 степени (n=49) Наименование Согласно результатам Результаты расчетов показателя диагностики градиента давления Градиент давления, 5,15±0,3 3,7±0,мм рт.ст.

Как следует из табл. 16, операция ПТИА позволяет корригировать ВПГ, снижая ГД ЛПВ-НПВ до нормальных величин. Следует отметить, что в ряде случаев проведение операции ПТИА было возможно и у больных с ГД более 10 мм рт.ст., что объяснялось относительно большим диаметром ЛЯВ. Получен патент РФ №2395233 на изобретение «Способ определения показаний к формированию тестикуло-илиакального анастомоза при лечении венозной почечной гипертензии с варикоцеле».

Однако у части больных давление в ЛОПВ, с которой анастомозировали ЛЯВ, существенно превышало таковое в НПВ. В связи с этим был разработан способ лечения варикоцеле, при котором одновременно проводилась нормализация давления в ЛОПВ путём флеболиза под контролем интраоперационного измерения венозного давления (патент РФ № 2350286 на изобретение «Способ хирургического лечения варикоцеле при нарушениях оттока крови по левой почечной и подвздошной венам»). Поскольку применение способа позволило достоверно (p=0,01) нормализовать давление в ЛОПВ, все 14 случаев лечения можно рассматривать, как систему с нормальным давлением в ЛОПВ.

В то же время, расчеты, проведенные для систем с ГД=11 мм рт.ст. и более показали, что ПТИА не позволяет снизить ГД ЛПВ-НПВ до нормальных величин (0-5 мм рт.ст.), что явилось показанием к вмешательствам непосредственно на ЛПВ. В таких случаях наиболее эффективной, на наш взгляд, оказалась операция экстравазальной коррекции компрессии ЛПВ. В качестве каркаса для корригирования суженного участка ЛПВ в 2004-2005 гг.

использовали лавсановую спираль соответствующего диаметра. В связи с недостаточной жесткостью спирали с 2005 года перешли к использованию каркасного устройства в виде участка усиленного полукольцами политетрафторэтиленового протеза (патент РФ №2350286 на изобретение «Способ хирургической коррекции венозной почечной гипертензии при аортомезентериальной компрессии левой почечной вены»).

Контроль функции сформированных ПТИА осуществляли эхографически.

Согласно проведенному ультразвуковому исследованию, все сформированные анастомозы были проходимы как на момент выписки (7-10 день), так и на сроках в 1 год и 3 года. Функционирующий ПТИА обеспечивал достижение двух целей – устранение варикоцеле и снижение уровня ВПГ.

В качестве средства контроля было использовано УЗИ, табл. 17.

Таблица Данные дуплексного сканирования ЛПВ до и после операции ПТИА (n=49) Сроки измерений Диаметр ЛПВ в Линейная скорость кровотока по ЛПВ мм в м/с До операции 3±0,3 1,18±0,После операции, 2,95±0,34 0,82±0,06 (норма) 7 дней p*>0,05 p*<0,После операции, 2,97±0,3 0,8±0,03 (норма) 12 мес p*>0,05 p*>0,После операции, 3,1±0,41 0,78±0,05 (норма) 36 мес p*>0,05 p*>0,Примечание: *-достоверность изменения данного критерия Как видно из таблицы 17, функционирующий ПТИА позволял нормализовать скоростные показатели кровотока в ЛПВ. Как и следовало ожидать, диаметр ЛПВ оставался достоверно неизменным в течение всего послеоперационного периода. При этом скоростные показатели уже через дней после операции соответствовали норме, статистически достоверно (р>0,05) отличаясь от дооперационных. Достигнутые положительные изменения сохранялись в течение трех лет достоверно (р>0,05) неизменными.

Стабильность показателей гемодинамики на сроках 1 год и 3 года позволяет считать, что в послеоперационном периоде достаточно двух ультразвуковых исследований, проводимых через 10 дней и 1 или 3 года после операции.

Эффективность операции ЭККЛПВ доказана также фактом восстановления оттока венозной крови по ЛПВ, о чём свидетельствуют результаты интраоперационного измерения венозного давления (табл. 18).

Таблица Результаты интраоперационной флеботонометрии (n = 25) Наименование вен Венозное давление в мм рт.ст.

р* До коррекции После коррекции НПВ 6,5±0,75 6,67±0,72 р >0,ЛПВ 20,33±1,59 7,95±0,92 р <0,(дистальный отдел) ГД ЛПВ-НПВ 13,83±1,26 1,28±0,31 р <0,Примечание: *-достоверность изменения данного критерия Итак, в результате проведенной операции ГД ЛПВ-НПВ достоверно (р<0,01) снизился в 10,8 раз! Контроль отдаленных результатов осуществляли на основании повторных ультразвуковых исследований. Сканирование проводили на 10 сутки, через 12 и 36 мес. после операции. Результаты УЗИ приведены в таблице 19.

Таблица Средние показатели скорости кровотока и диаметра левой почечной вены у больных до и после операции ЭКК ЛПВ (n=25) Сроки измерения Диаметр ЛПВ Линейная скорость в мм кровотока, м/с До операции 3,2±0,15 1,12±0,После операции, 10 дней 5,9±0,24 0,78±0,p*<0,01 P*<0,После операции, 12 мес 5,76±0,3 0,81±0,p*>0,05 p>0,После операции, 36 мес 5,66±0,31 0,8±0,p*>0,05 p>0,Примечание: *-достоверность изменения данного критерия Как следует из табл. 19, операция ЭКК ЛПВ позволила восстановить проходимость сосуда, что подтверждалось достоверным (p<0,01) расширением просвета вены и достоверным (p<0,01) снижением скорости кровотока по ней.

Изменения показателей статистически незначимы (p>0,05) в парных сравнениях 10 дней/12 мес и 12 мес./36 мес. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности лишь одного ультразвукового исследования в отдаленном послеоперационном периоде.

У больных с обструктивной патологией системы подвздошных вен выполняли четыре вида операций – флеболиз ЛОПВ, флеболиз ЛОПВ с формированием ПТИА, флебэктомию, лазерную коагуляцию варикозно расширенных вен. При этом вмешательства по поводу обструктивных заболеваний подвздошных вен проводились как изолированно, так и в сочетании с шунтирующими операциями, например при ВПГ – ПТИА.

По нашим данным особенностью артерио-вертебрального сдавления ЛОПВ у подростков были непрочные сращения между правой общей подвздошной артерией, ЛОПВ и передней поверхностью V поясничного позвонка. Отсутствие в этой стадии заболевания изменений стенки вены позволяло нормализовать венозный отток по ЛОПВ без вскрытия просвета сосуда. Кроме того, во всех случаях интраоперационно была отмечена гладкость передней поверхности тела V крестцового позвонка.

Для устранения сдавления ЛОПВ применяли операцию флеболиза вены путем рассечения сращений под контролем интраоперационного прямого измерения венозного давления в просвете ЛОПВ. Метод был научно обоснован, апробирован и внедрен в клиническую практику. Сформировавшиеся сращения между ЛОПВ, лежащей спереди артерией и расположенным кзади позвоночником устраняли хирургическим путем. Эффективность проведенного оперативного приема подтверждали во время интраоперационного внутрипросветного измерения венозного давления.

Флеболиз проводили как отдельно, так и в сочетание с перевязкой ЛЯВ или с операцией ПТИА. Необходимость одновременного формирования ПТИА определяли с использованием данных флеботонометрии и расчётной программы. Возможность одномоментного выполнения флеболиза и ПТИА была научно обоснована, методики этих операций разработаны и внедрены в клиническую практику. Метод апробирован в 14 случаях. У всех оперированных указанным способом больных отмечено как устранение ГД ЛОПВ-НПВ и ГД ЛПВ-НПВ, так и адекватное функционирование сформированного соустья между ЛЯВ и ЛОПВ.

Проведение флеболиза ЛОПВ позволяет эффективно и безопасно устранить артерио-вертебральное сдавление вены. Вмешательство позволило достоверно (р<0,01) снизить ГД ЛОПВ-НПВ в 8,9 раза (табл. 20).

Таблица Результаты интраоперационной левосторонней илео-кавальной флеботонометрии (n = 30) Венозное давление в Наименование вен мм рт.ст. Р До После коррекции коррекции Левая общая подвздошная вена (дистальнее уровня сдавления) 12,69±0,97 8,92±0,99 <0,Градиент давления ЛОПВ-НПВ 11±1,55 1,23±0,34 <0,Примечание: *-достоверность изменения данного критерия Необходимо подчеркнуть, что предложенные способы коррекции врожденных ОСЗ ВЗП по сравнению с известными позволили нормализовать венозный кровоток без вскрытия просвета магистральных вен и с минимальной операционной травмой. Все операции на крупных венах проводили с одновременным инвазивным мониторингом венозного давления в интересующем сосуде. Таким путем была достоверно (p<0.01) доказана эффективность всех предложенных вмешательств, способствующих нормализации давления в ЛПВ и ЛОПВ. Наиболее показательны снижения градиентов давления: в ЛПВ-НПВ – в 10,8 раза, а в ЛОПВ-НПВ – в 8,9 раза.

При этом у 14 больных с сочетанием ССПВ и ВПГ указанная процедура создала условия для наложения ПТИА с достаточным для его функции ГД ЛПВ-ЛОПВ.

Варикозное расширение вен нижних конечностей было выявлено у подростков. Распределение больных по видам нарушений гемодинамики представлено в табл. 21.

Таблица Распределение больных с варикозным расширением вен нижних конечностей в зависимости от гемодинамики ЛОПВ (n = 15) Состояние гемодинамики в системе ЛОПВ Кол-во больных, чел. Доля, % Венозная гипертензия 9 Нормотензия 6 Всего 15 1 В лечении вторичного варикозного расширения вен на первое место ставили необходимость восстановления показателей кровотока по крупным венам, каковой является ЛОПВ. Как указано выше, непосредственные вмешательства на ЛОПВ позволили добиться нормализации ГД. Сложившиеся при этом новые условия венозной гемодинамики служили причиной устранения варикозного расширения вен левой нижней конечности у 8 (88,8%) больных данной группы. Однако у 1 (11,1%) больного после восстановления кровотока по ЛОПВ сохранялось варикозное расширение вен левой нижней конечности. Подобный факт объяснялся сформировавшейся тотальной клапанной недостаточностью подкожных вен левой конечности.

Варикозное расширение вен нижних конечностей у больных данной группы было вторичным. В связи с этим в процессе лечения на первое место ставили необходимость восстановления показателей кровотока по подвздошной вене.

В качестве первого этапа лечения варикозного расширения вен левой нижней конечности была применена медикаментозная терапия. Стандартное лечение включало в себя медикаментозное лечение (флеботонические препараты на основе диосмина), локальное лечение (гели на основе троксерутина), эластическое бинтование левой нижней конечности и ношение компрессионного трикотажа II класса компрессии с давлением на уровне лодыжек 23-32 мм рт.ст. Косметический дефект в виде небольших расширенных подкожных вен нижних конечностей устраняли путем последующей лазерной коагуляции, табл. 22.

Таблица Распределение больных по способам неоперативного лечения варикозного расширения вен левой нижней конечности (n=15) Вид лечения Кол-во Доля, % больных, чел.

Консервативное лечение 8 53,Консервативное лечение + лазерная 7 46,коагуляция вен ВСЕГО 15 1Необходимо отметить, что консервативное лечение ХВН левой нижней конечности проводили всем больным, поскольку предоперационная подготовка оперированных больных соответствовала вышеизложенным принципам консервативной терапии.

При оценке результатов лечения учитывали динамику жалоб больных на тяжесть в нижних конечностях, жалоб на утомляемость при нагрузках, состояние подкожных вен нижних конечностей, а также наличие сафенофеморального рефлюкса по данным УЗИ (табл. 23).

Таблица Результаты консервативного лечения больных с варикозным расширением вен нижних конечностей (n=7) Признаки заболевания До После лечения лечения Чел % Чел. % Наличие сафено-феморального рефлюкса 7 100 5 71,Наличие варикозной трансформации подкожных 7 100 5 71,вен Жалобы на тяжесть в конечности 5 71,4 4 57,Жалобы на утомляемость при нагрузках 5 71,4 4 57,Как следует из таблицы 23, консервативная тактика лечения позволила добиться успеха лишь в 2(13,3%) случаях. В то же время расширение подкожных вен сохранилось у 5(83,3%) пациентов, что потребовало последующего лечения.

Следует подчеркнуть, что хирургическое устранение сдавления ЛОПВ как причины ХВН в сочетании с медикаментозной терапией привело к излечению вторичного варикоза во всех случаях. В группе больных с нормотензией в ЛОПВ в 5(71,3%) случаях сохранилось расширение вен левой нижней конечности, в то время как жалобы на тяжесть в ногах отмечены лишь у (57,1%). Последний факт может быть объяснен действием флеботонических препаратов. В отношение больных данной группы было продолжено начатое консервативное лечение. 4 (26,6%) из больных с варикозным расширением вен нижних конечностей провели оперативное лечение. Выполняли традиционную кроссэктомию со стриппингом большой подкожной вены. В результате оперативного лечения у всех оперированных больных исчезли типичные жалобы и клинические проявления варикозного расширения вен левой нижней конечности. Контрольные осмотры позволили подтвердить сохранение достигнутого результата в течение 3 лет.

У 7 пациентов с целью устранения имеющегося косметического дефекта проводили лазерную коагуляцию расширенных вен. Показанием к лазерному лечению было расширение подкожных вен при отсутствии тотальной стволовой недостаточности подкожных вен. Излечение было достигнуто во всех случаях. Осложнения не отмечены. Результаты лазерной коагуляции подкожных вен левой нижней конечности представлены в таблице 24.

Таблица Результаты лазерной коагуляции подкожных вен (n=7) Количество сеансов Количество излеченных больных, чел Доля, % 1 сеанс 3 2 сеанса 2 28,3 сеанса (и более) 2 28,ИТОГО 7 1Как видно из таблицы 24, лазерная коагуляция позволила эффективно и безопасно устранить расширенные вены левой нижней конечности у всех пациентов.

С целью оптимизации хирургического лечения исследованы результаты применения различных методов анестезии при проведении оперативных вмешательств на подвздошных венах и при флебэктомии. Проведено сравнение групп больных, оперированных с применением как традиционной внутривенной анестезии, так и перидуральной анестезии препаратом ропивакаина гидрохлорид.

Распределение больных по видам анестезиологического пособия приведено в табл. 25.

Таблица Распределение больных по видам анестезиологического пособия (n=69) Вид анестезии Кол-во больных, абс. Доля, % Регионарная анестезия (основная группа) 15 21,Тотальная внутривенная анестезия 54 78,(группа сравнения) ВСЕГО 69 1Как следует из таблицы 25, большинство (78,3%) больных были оперированы с применением классической тотальной внутривенной анестезии и составили группу сравнения. Лишь 21,7% пациентов вошли в группу изучения регионарной анестезии.

Согласно полученным данным, хороший уровень глубины анестезии был обеспечен в обеих группах. При этом отмечено снижение доз вводимого анестетика при более высокой контролируемости анестезии в основной группе.

Положительным свойством методики явилась возможность постоянного контакта с больным. Отмечали уменьшение объёма кровопотери за счёт периферического вазопареза и стабильности гемодинамики. Осложнений, связанных с проведением регионарной анестезии, выявлено не было.

Таким образом, регионарная анестезия может быть методом выбора при проведении вмешательств на сосудах у детей, ибо показала себя как эффективная и безопасная.

Анестезию области лазерного воздействия обеспечивали применением лидокаин-прилокаиновой местноанестезирующей мази ЭМЛА с экспозицией минут. Для оценки качества местной анестезии использовали визуальноаналоговую шкалу (ВАШ) оценки боли и качества обезболивания. Согласно полученным данным, 6(85,7%) больных отмечали 3 балла и ниже по шкале ВАШ и лишь 1(14,3%) – 5 баллов. Результаты исследования свидетельствуют об удовлетворительных результатах местной анестезии ЭМЛА при проведении лазерной коагуляции подкожных вен.

Проведенные исследования подтвердили, что предложенные системный подход, с учетом которого разработана клинико-функциональная классификация врожденных окклюзионно-стенотических заболеваний ВЗП, тактика диагностики и патогенетического хирургического лечения совместно с разработанными способами операций позволяют излечивать больных с ХВН, достоверно (p<0,05) улучшая результаты диагностики и хирургического лечения.

Полученные результаты делают предложенные способы коррекции сдавления ЛПВ и ЛОПВ предпочтительными и позволяют нам рекомендовать их для клинического применения.

ВЫВОДЫ:

1. Наиболее характерными для детского возраста являются врожденная обструкция на уровне левой почечной вены (77,9%), подвздошных вен (21,5%), развивающиеся в виде изолированной (71%) и сочетанной (29%) патологии.

2. Маркерами врожденных окклюзионно-стенотических заболеваний вен забрюшинного пространства у подростков являются такие синдромы, как варикоцеле и варикозное расширение вен нижних конечностей. Частота выявляемости варикозного расширения вен нижних конечностей среди больных с варикоцеле II и III степеней превышает распространенность среди сверстников в 3,2 раза, а выявляемость недостаточности сафено-феморального соустья – в 2,2 раза, что требует дополнительного флебологического обследования и лечения.

3. Всем больным с выявленными маркерами заболеваний показана скрининговая диагностика путем ультразвукового допплеровского исследования, диагностическая точность которого составляет 38,2%.

Окончательную оценку выраженности ХВН следует проводить на основании результатов флебографии и флеботонометрии с обязательным определением градиентов давления ЛПВ-НПВ и ЛОПВ-НПВ.

4. Объективная оценка уровня и степени сужения венозных сосудов сосудов забрюшинного пространства у детей и подростков позволяет обеспечить выбор оптимального адекватного патогенетически обоснованного метода хирургической коррекции. Интраоперационное измерение венозного давления позволяет оценить точность проведенной дифференциальной диагностики, подтверждая эффективность хирургической коррекции, и тем самым существенно снижает вероятность ошибки.

5. Математическое моделирование венозной гемодинамики позволяет рассчитать гемодинамический эффект запланированного оперативного лечения и выбрать оптимальную тактику лечения хронической венозной недостаточности у каждого больного.

6. Разработанный способ экстравазальной коррекции аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены армированным каркасом позволяет ликвидировать венозную почечную гипертензию, обеспечивая увеличение диаметра ЛПВ на 75% и снижая градиент давления между левой почечной и нижней полой венами в 10 раз.

7. Предлагаемый способ устранения сдавления левой общей подвздошной вены путем флеболиза позволяет нормализовать венозный отток по указанной вене в 100% случаев, снижая градиент давления ЛОПВ-НПВ в 8,9 раза. При наличии сопутствующей ВПГ способ обеспечивает возможность коррекции ее путем одновременного формирования проксимального тестикуло-илиакального анастомоза.

8. Разработанные способы коррекции сдавления левых подвздошных и почечных вен по сравнению с известными позволяют нормализовать венозный отток по указанным венам, без вскрытия просвета вены и с минимальной операционной травмой.

9. Предлагаемые рабочая классификация, алгоритм диагностики и выбора оптимальной хирургической тактики с использованием программы компьютерного математического моделирования, а также применение разработанных способов коррекции регионарной венозной гипертензии позволяют улучшить отдаленные результаты лечения за счет снижения числа ошибок диагностики и лечения, травматичности хирургических вмешательств, обеспечивая сокращение частоты рецидивов заболевания до 0% на сроках до лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для эффективного лечения врожденных окклюзионно-стенотических заболеваний вен забрюшинного пространства у детей и подростков необходимо обеспечить раннюю диагностику, своевременное комплексное патогенетическое хирургическое лечение в условиях специализированного стационара.

2. Всех больных с варикоцеле и/или варикозным расширением вен нижних конечностей следует обследовать на предмет выявления врожденных окклюзионно-стенотических заболеваний подвздошных и почечных вен путем скринингового ультразвукового доплеровского исследования.

3. Окончательную диагностику заболеваний следует проводить на основании флеборенографии и флебоилиакографии с флеботонометрией. Клинически значимым градиентом давления ЛПВ-НПВ следует считать 5 мм рт.ст. и более, ЛОПВ-НПВ – 3 мм рт.ст. и более. Окончательный выбор хирургической тактики следует осуществлять с применением математической модели венозной гемодинамики.

4. С целью коррекции ВПГ с ГД ЛПВ-НПВ 11 мм рт.ст. и более необходимо проводить вмешательства на ЛПВ. Оптимальным является устранение сдавления ЛПВ экстравазальной установкой армированного протеза. ВПГ с ГД ЛПВ-НПВ от 5 до 10 мм рт.ст. следует корригировать путем формирования тестикуло-илиакальных анастомозов.

5. При лечении артерио-вертебрального сдавления левой общей подвздошной вены необходимо проводить флеболиз, а возможную сопутствующую ВПГ следует устранять формированием проксимального тестикуло-илиакального анастомоза.

6. Для оценки точности дифференциальной диагностики и подтверждения эффективности проведенного хирургического вмешательства необходимо проводить дополнительное интраоперационное измерение венозного давления.

7. В качестве компонента анестезиологического пособия при хирургическом лечении врожденных окклюзионно-стенотических заболеваний подвздошных вен и при формировании проксимальных тестикуло-илиакальных анастомозов показана регионарная анестезия.

8. В послеоперационном периоде оптимальным следует считать клинический осмотр и ультразвуковое исследование показателей гемодинамики вен забрюшинного пространства на 10-е сутки и через 1 год.

9. При несостоятельности сафено-феморального соустья и варикозном расширении подкожных вен конечностей показано флебологическое лечение, включая устранение расширенных вен-притоков большой и малой подкожных вен посредством операции селективной лазерной коагуляции.

10. Следует ограничить катетеризации левой бедренной вены в связи с опасностью формирования илеофеморальных тромбозов ввиду высокой распространенности врожденного сдавления ЛОПВ.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Осипов Д.В. Частота варикозной болезни у детей и сложности дифференциального диагноза / Д.В. Осипов, И.Н. Нурмеев, В.В. Ильяненко // Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста, тезисы докладов 7-й (40-й) Российской научной студенческой конференции по детской хирургии. – Смоленск: СГМА, 2000. – С. 76-77.

2. Гребнев П.Н. Особенности венозной недостаточности конечностей у детей / П.Н. Гребнев, Л.М. Миролюбов, Б.М. Миролюбов, Д.В. Осипов, А.А. Захаров, И.Н. Нурмеев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», мат. IV сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева (Москва, май 2000). – Москва, 2000. – С. 66.

3. Осипов Д.В. Новое в диагностике и лечении посткатетеризационных окклюзий наружных подвздошных вен у детей / Д.В. Осипов, П.Н. Гребнев, Л.М. Миролюбов, И.Н. Нурмеев // Материалы I Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 1619 октября 2002 г.). – Москва, 2002. – С. 396.

4. Ахунзянов А.А. Опыт диагностики и хирургического лечения больных с рецидивом варикоцеле / А.А. Ахунзянов, Л.М. Миролюбов, Н.Р. Акрамов, А.Ф. Хамидуллин, А.М. Фоминых, О.Г. Печерица // Материалы научнопрактической конференции, посвященной 20-летию РДКБ. – Москва, 2005. – С. 113.

5. Ахунзянов А.А. Классификация синдрома варикоцеле у подростков / А.А. Ахунзянов, Н.Р. Акрамов, И.Н. Нурмеев // Казанский медицинский журнал. – 2006. – №4. – С. 251-253.

6. Нурмеев И.Н. Использование непараметрических критериев статистики в практической медицине / И.Н. Нурмеев, Ш.М. Вахитов, Л.М. Миролюбов, А.А. Ахунзянов // Детские болезни сердца и сосудов. – 2006. – №1. – С. 11-13.

7. Нурмеев И.Н. Результаты хирургического лечения больных с синдромом варикоцеле и локальной венозной гипертензией / И.Н. Нурмеев, А.А. Ахунзянов, Н.Р. Акрамов // Казанский медицинский журнал, приложение, материалы III научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в ПФО» (Казань, ноябрь 2006 г.). – Казань, 2006. – С. 74-75.

8. Акрамов Н.Р. Опыт консервативной терапии синдрома варикоцеле у детей и подростков / Н.Р. Акрамов, А.А. Ахунзянов, И.Н. Нурмеев. // Казанский медицинский журнал, приложение, материалы III научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в ПФО» (Казань, ноябрь2006 г.). – Казань, 2006. – С. 58.

9. Ахунзянов А.А. Ультразвуковые методы исследований в диагностике и лечении больных с варикоцеле / А.А. Ахунзянов, Н.Р. Акрамов, И.Н. Нурмеев, Л.Р. Гимадеева, О.Г. Печерица // Материалы IV Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие». – Москва, 2006. – С. 17.

10. Нурмеев И.Н. Способ восстановления проходимости левой почечной вены при её аорто-мезентериальной компрессии у детей с варикоцеле / И.Н. Нурмеев, Н.Р. Акрамов // ХI Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые учёные в медицине», тезисы докладов (Казань, 26-27 апреля 2006 г). – Казань, 2006. – С. 63.

11. Нурмеев И.Н. Наш опыт интраоперационной флеботонометрии при лечении детей с патологией вен / И.Н. Нурмеев, Н.Р. Акрамов // Научнопрактическая конференция молодых учёных, тезисы докладов (Казань, апреля 2006 г.). – Казань, 2006. – С. 31-32.

12. Нурмеев И.Н. Особенности строения ренокавального отдела венозной системы у больных с варикоцеле / И.Н. Нурмеев, Л.М. Миролюбов, Н.Р. Акрамов, А.А. Ахунзянов (и др.) // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», мат. X сессии НЦССХ им.

А.Н.Бакулева (Москва, май 2006 г.). – 2006. – Том 7, №3. – С. 98.

13. Нурмеев И.Н. Опыт вмешательств на тестикулярных и подвздошных венах у подростков с варикоцеле / И.Н. Нурмеев. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», мат. XII съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, май 2006 г.) – 2006. – Том. 7, №5 – С. 113.

14. Ахунзянов А.А. Новые принципы диагностики и хирургического лечения флебореногипертензии и варикоцеле у детей / А.А. Ахунзянов, Л.М. Миролюбов, И.Н. Нурмеев, Н.Р. Акрамов // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2006 г.). – Москва, 2006. – С. 507.

15. Нурмеев И.Н. Допплеро- и флебография в обследовании больных с сочетанием варикозного расширения вен нижних конечностей и варикоцеле / И.Н. Нурмеев, Н.Р. Акрамов, А.А. Ахунзянов // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2006 г.). – Москва, 2006. – С. 531.

16. Ахунзянов А.А. Аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены при варикоцеле у детей (диагностика и хирургическое лечение) / А.А. Ахунзянов, Н.Р. Акрамов, И.Н. Нурмеев. // Учебно-методическое пособие.

– Казань, 2006. – 26 с.

17. Nurmeev I.N. Our experience of surgery on testicular and iliacal veins at adolescents with varicocele / I.N. Nurmeev, N.R. Akramov // Abstract Book of 20th Congress of Asian Association of Pediatric Surgeons (AAPS) with FOAPS Executive Meet (New Delhi, India, 2006, 12-15, November). – New Delhi, 2006. – P. 207.

18. Nurmeev I.N. Varicocele with local venous hypertension: diagnostics and surgical management / I.N. Nurmeev // Abstract Book of 6th Congress of the PanAfrican Pediatric Surgical Association (PAPSA) (Mombasa, Kenya, 2006, 21-November). – Mombasa, 2006. – P. 36.

19. Нурмеев И.Н. Особенности диагностики и лечения илеофеморальных тромбозов в детском возрасте / И.Н. Нурмеев, Л.М. Миролюбов, П.Н. Гребнев // Журнал Medline.ru. – 2007. – Том 8, ХИРУРГИЯ. – С. 490496.

20. Нурмеев И.Н. Левосторонние хронические окклюзирующие поражения почечных и подвздошных вен у подростков с варикоцеле / И.Н. Нурмеев, А.А. Ахунзянов // Журнал «Ремедиум Приволжье». – 2007. – май-июль. – С 165-166.

21. Нурмеев И.Н. Первый опыт регионарной анестезии при проведении операций на сосудах у детей и подростков / И.Н. Нурмеев, Г.Е. Когуашвили, И.И. Закиров, А.Ю. Иванашкин // Материалы XII Всероссийской научнопрактической конференция «Молодые ученые в медицине» (Казань, апрель 2007 г.). – Казань, 2007. – С. 74.

22. Нурмеев И.Н. Особенности функционирования сафено-феморального соустья у больных с варикоцеле / И.Н. Нурмеев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», мат. XI сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева (Москва, май 2007 г.). – 2007. – Том 8, №3. – С. 84.

23. Нурмеев И.Н. Опыт лечения илеофеморальных тромбозов у детей и подростков / И.Н. Нурмеев, Л.М. Миролюбов, Д.В. Осипов, А.А. Захаров, Д.Ю. Петрушенко, Е.Н. Фошин // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», мат. XI сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева (Москва, май 2007 г.). – 2007. – Том 8, №3. – С. 85.

24. Нурмеев И.Н. Результаты обследования подростков с нарушениями гемодинамики в бассейне левой общей подвздошной вены / И.Н. Нурмеев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», мат. XI сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева (Москва, май 2007 г.). – 2007. – Том 8, №3. – С. 84.

25. Ахунзянов А.А. Антикоагулянтная терапия у больных с венозной почечной гипертензией и вторичным варикоцеле при формировании межвенозных анастомозов / А.А. Ахунзянов, И.Н. Нурмеев, Н.Р. Акрамов // Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2007 г.). – Москва, 2007. – С. 378-379.

26. Нурмеев И.Н. Хирургическое лечение сдавления левой общей подвздошной вены у детей / И.Н. Нурмеев // Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2007 г.). – Москва, 2007. – С. 285.

27. Нурмеев И.Н. Использование регионарной анестезии при проведении операций на сосудах у детей и подростков / И.Н. Нурмеев, Г.Е. Когуашвили, Н.Р. Акрамов, А.А. Ахунзянов // Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2007 г.). – Москва, 2007. – С. 219-220.

28. Нурмеев И.Н. Опыт выполнения проксимального тестикулоилиакального анастомоза по Н.А. Лопаткину / И.Н. Нурмеев, Н.Р. Акрамов, А.А. Ахунзянов, Ш.К. Тахаутдинов, А.Н. Чебышев, И.А. Хайруллин // Материалы XI съезда урологов России (Москва, ноябрь 2007 г.). – Москва, 2007. – С. 514.

29. Ахунзянов А.А. Результаты обследования и выбор хирургической тактики у больных с синдромом варикоцеле / А.А. Ахунзянов, Н.Р. Акрамов, И.Н. Нурмеев, А.Ф. Хамидуллин (и др.) // Неврологический вестник, приложение, материалы IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в ПФО» (Казань, ноябрь 2007 г.). – 2007. – Том XXXIX, Вып. 3. – С. 44-45.

30. Ахунзянов А.А. Амбулаторно-поликлиническая служба в определении тактики ведения детей с синдромом варикоцеле / А.А. Ахунзянов, Н.Р. Акрамов, Г.Г. Шарабидзе, И.Н. Нурмеев (и др.) // Неврологический вестник (журнал им. В.М. Бехтерева). – Казань. – 2007. – Том XXXIX, Вып. 3. – С. 46-47.

31. Ахунзянов А.А. Способ консервативного лечения варикоцеле у детей и подростков // А.А. Ахунзянов, Н.Р. Акрамов, Г.Г. Шарабидзе, А.Н. Чебышев, И.Н. Нурмеев, И.Н. Назмеев // Неврологический вестник (журнал им. В.М. Бехтерева). – Казань. – 2007. – Том XXXIX, Вып. 3. – С. 48.

32. Ахунзянов А.А. Синдром сдавления левой общей подвздошной вены у больных с варикоцеле / А.А. Ахунзянов, И.Н. Нурмеев, Н.Р. Акрамов // Неврологический вестник (журнал им. В.М. Бехтерева). – Казань. – 2007. – Том XXXIX, Вып. 3. – С. 49-50.

33. Ахунзянов А.А. Существует ли «идеальный» способ лечения синдрома варикоцеле? / А.А. Ахунзянов, И.Н. Нурмеев, Н.Р. Акрамов // Неврологический вестник (журнал им. В.М. Бехтерева). – Казань. – 2007. – Том XXXIX, Вып. 3.– С. 50.

34. Нурмеев И.Н. Первый опыт применения лазерного фототермолиза в лечении врожденной сосудистой патологии у детей / И.Н. Нурмеев, Д.В. Осипов // Неврологический вестник (журнал им. В.М. Бехтерева). – Казань. – 2007. – Том XXXIX, Вып. 3. – С. 148.

35. Акрамов Н.Р. Патоморфология внутренней семенной вены у пациентов с синдромом варикоцеле при венозной почечной гипертензии / Н.Р. Акрамов, А.Е. Хомяков, Е.Н. Яшин, И.Н. Нурмеев // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», мат. XIII съезда сердечнососудистых хирургов (Москва, ноябрь 2007 г.). – 2007. – Том 7, №5. – С. 118.

36. Нурмеев И.Н. Первый опыт применения лазерного фототермолиза в лечении сосудистых мальформаций у детей / И.Н. Нурмеев, Д.В Осипов // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», мат. XIII съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, ноябрь 2007 г.). – 2007. – Том 7, №5. – С. 137.

37. Нурмеев И.Н. Первый опыт применения неодимового лазера в лечении венозной патологии / И.Н. Нурмеев, Д.В. Осипов // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», мат. XIII съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, ноябрь 2007 г.). – 2007. – Том 7, №5. – С. 137.

38. Нурмеев И.Н. Диагностика и лечение илеофеморального тромбоза у детей / И.Н. Нурмеев, П.Н. Гребнев, Л.М. Миролюбов // Детская хирургия.

– 2008. – №1. – С 29-31.

39. Нурмеев И.Н. Диагностика и хирургическое лечение левосторонних хронических окклюзирующих поражений почечных и подвздошных вен у подростков / И.Н. Нурмеев, Л.Ф. Рашитов // Вопросы современной педиатрии. – 2008. – Т7, №3. – С. 38-43.

40. Ахунзянов А.А. Новое в диагностике и лечении варикоцеле у детей и подростков / А.А. Ахунзянов, И.Н. Нурмеев, А.Г. Егоров, Н.Р. Акрамов // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2008. – №4. – С. 84-90.

41. Нурмеев И.Н. Сосудистые анастомозы в лечении варикоцеле / И.Н. Нурмеев, А.А. Ахунзянов // Урология. – 2008. – №4. – С. 70-71.

42. Ахунзянов А.А. Физико-математическое обоснование гемодинамического эффекта различных способов хирургического лечения варикоцеле / А.А. Ахунзянов, И.Н. Нурмеев, А.Г. Егоров, Н.Р. Акрамов // Нижегородский медицинский журнал. – 2008. – №2, вып.1. – С. 75-78.

43. Нурмеев И.Н. Новые подходы к лечению сосудистой патологии у детей / И.Н. Нурмеев // Сборник материалов XII Конгресса Педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль 2008 г.). – Москва, 2008.

– С. 242.

44. Акрамов Н.Р. Динамика давления в левой почечной вене при синдроме варикоцеле у детей / Н.Р. Акрамов, А.Ф. Хамидуллин, М.Ф. Бикмуллин, Р.И. Гараев, И.Н. Нурмеев // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья подростков», – сентябрь 2008, г. Казань, с. 28-29.

45. Акрамов Н.Р. Дифференцированный выбор тактики ведения мальчиков с синдромом варикоцеле / Н.Р. Акрамов, А.А. Ахунзянов, И.Н. Нурмеев, М.Ф. Бикмуллин, Р.Н. Назмеев // Материалы I съезда детских урологовандрологов, – декабрь 2008, М.О., с. 55-57.

46. Нурмеев И.Н. Использование лазерного фототермолиза у детей с врожденными сосудистыми аномалиями / И.Н. Нурмеев, Д.В. Осипов, Кунст М.А., Миролюбов А.Л. // Вестник Российского государственного медицинского университета, – 2008, – №2, т.61, – с. 189 (мат. всероссийской конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения»).

47. Осипов Д.В. Дифференциальная диагностика и методы лечения врожденных сосудистых образований кожи у детей / Д.В. Осипов, И.Н. Нурмеев // Практическая медицина, – 2008, №5, том 29, – с. 37-41.

48. Nurmeev I.N. Nd:YAG laser in treatment of congenital vascular anomalies at children / I.N.Nurmeev // Abstracts for the 3rd Europaediatrics Congress (Istanbul, Turkey, 2008, 14-17 June). – Istanbul, 2008. – P.449.

49. Нурмеев И.Н. Гемодинамические аспекты диагностики и лечения варикоцеле вторичного характера / И.Н. Нурмеев, А.А. Ахунзянов, Н.Р. Акрамов // Андрология и генитальная хирургия, – 2009, – №3, – С. 4754.

50. Нурмеев И.Н. Применение фототерапии и лазерного фототермолиза в лечении сосудистой патологии у детей / И.Н. Нурмеев, Д.В. Осипов // Детская хирургия, – 2009, – №5, – С. 7-10.

51. Нурмеев И.Н. Местная анестезия прилокаином при лечении сосудистой патологии у детей и подростков / И.Н. Нурмеев, Д.В. Осипов, Л.М. Миролюбов // Сборник материалов XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 16-19 февраля 2009 г., с. 287-288.

52. Nurmeev I.N. Features of diagnostics and treatment of secondary varicocele / I.N. Nurmeev, A.A. Akhunzyanov // Abstract Book of 4th European Congress of pediatricians “EUROPAEDIATRICS 2009”, July, 2009, Moscow.

53. Ахунзянов А.А. Варикоцеле и хроническая венозная недостаточность: взгляд глазами уролога и ангиохирурга / А.А. Ахунзянов, И.Н. Нурмеев // Репродуктивное здоровье детей и подростков, – 2010, – №1, – с. 57-64.

54. Ахунзянов А.А. Лазерный фототермолиз в лечении сосудистой патологии у детей / А.А. Ахунзянов, И.Н. Нурмеев, Д.В. Осипов // Казанский медицинский журнал, – 2010, №1, т.91, – С.37-40.

55. Нурмеев И.Н. Анатомо-физиологические предпосылки развития регионарной венозной недостаточности у детей и подростков / И.Н. Нурмеев, А.А. Ахунзянов, Д.В. Осипов // Детская хирургия, – 2010, – №2, – С. 38-39.

56. Ахунзянов А.А. Диагностика и лечение венозной почечной гипертензии / А.А. Ахунзянов, И.Н. Нурмеев // Клиническая нефрология, – 2010, – №1, – с.

57-59.

57. Нурмеев И.Н. Вычислительный эксперимент и математическое моделирование в лечении сосудистой патологии у детей / И.Н. Нурмеев, Л.Ф. Рашитов // Российский вестник детской хирургии и реаниматологии. – 2010. – №2. – с.105-106.

58. Nurmeev I.N. The problem of diagnostics and treatment of secondary varicocele / I.N. Nurmeev // Abstract book of 1st Congress of the Romanian Pediatric Surgeons' Association with International Participation, p. 60-61 (Brasov, Romania, May, 2010).

59. Нурмеев И.Н. Способ хирургической коррекции венозной почечной гипертензии при аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены / И.Н. Нурмеев, Н.Р. Акрамов, А.А. Ахунзянов // Патент РФ №2332935, опубл. 10.09.2008 г., Бюллетень №25.

60. Нурмеев И.Н. Способ хирургического лечения варикоцеле при нарушениях оттока крови по левой почечной и подвздошной венам / И.Н. Нурмеев, Н.Р. Акрамов, А.А. Ахунзянов // Патент РФ №2350286, опубл. 27.03.2009 г., Бюллетень №9.

61. Нурмеев И.Н. Способ определения показаний к формированию тестикуло-илиакального анастомоза при лечении венозной почечной гипертензии с варикоцеле/ И.Н. Нурмеев, А.А. Ахунзянов / И.Н. Нурмеев, А.А. Ахунзянов // Патент РФ №2395233, опубл. 27.07.2010 г., Бюллетень №21.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ АМК – аорто-мезентериальная компрессия ВЗП – вены забрюшинного пространства ВПГ – венозная почечная гипертензия ГД – градиент давления ЛОПВ – левая общая подвздошная вена ЛПВ – левая почечная вена ЛЯВ – левая яичковая вена НПВ – нижняя полая вена ВОСЗ – врожденные окклюзионно-стенотические заболевания ССПВ – синдром сдавления подвздошной вены ПТИА – проксимальный тестикуло-илиакальный анастомоз УЗИ – ультразвуковое исследование ХВН – хроническая венозная недостаточность ЭКК ЛПВ – экстравазальная коррекция компрессии левой почечной вены Подписано в печать 28.10.2010 Формат 60х90 1/Усл. печ. л. 2,00 Тираж 100 Заказ 4Отпечатано с готового оригинал-макета на ризографе в ООО «Крона»







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.