WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

На правах рукописи

СТАРОДУБЦЕВ ВЛАДИМИР БОРИСОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С СОСУДИСТО-МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск – 2009

Работа выполнена в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научноисследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина»

Научный консультант:

доктор мед. наук, профессор Чернявский Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук Назаров Владимир Михайлович (Центр приобретенных пороков сердца и биотехнологий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина») доктор мед. наук, профессор Мосунов Анатолий Иванович (Автономная некоммерческая организация «Институт медицинской техники и новых технологий») доктор мед. наук Сафонов Виталий Алексеевич (Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный» ОАО «Российские железные дороги»)

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой Сибирского отделения РАМН» (650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6)

Защита состоится 22 апреля 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина». Адрес:

630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru ;

http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина» Автореферат разослан « » марта 2009 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор Ленько Е.В.

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ АВР артериовенозная разница АД артериальное давление АКШ аорто-коронарное шунтирование ВСА внутренняя сонная артерия ГМ головной мозг ИБС ишемическая болезнь сердца КЦГ краниоцеребральная гипотермия КЭО2 коэффициент экстракции кислорода КЭЭ каротидная эндартерэктомия ЛПОНП липопротеиды очень низкой плотности ЛПВП липопротеиды высокой плотности ЛСК линейная скорость кровотока МРТ магнитно-резонансная томография МСКТА мультиспиральная компьютерная ангиография МФ мультифокальный ПО2 потребление кислорода мозгом ПНМК преходящие нарушения мозгового кровообращения ПМА передняя мозговая артерия РД ретроградное давление СМА средняя мозговая артерия ТИА транзиторная ишемическая атака ТКДГ транскраниальная доплерография УЗИ ультразвуковое исследование ФК функциональный класс ХНМК хроническое нарушение мозгового кровообращения ЭИКМА экстраинтракраниальный микроанастомоз PaCO2 парциальное напряжение углекислого газа в артерии PaO2 парциальное напряжение кислорода в артерии PI пульсационный индекс RI индекс резистентности Qb кровоток головного мозга SjO2 сатурация кислорода в луковице внутренней яремной вене

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Смерть от инсульта остаётся на третьем месте в общей структуре смертности в течение ряда лет по данным статистических исследований ВОЗ (Покровский А.В., 2004; Суслина З.А, 2005). Своевременная диагностика патологических состояний, приводящих к сосудисто-мозговой недостаточности, позволяет выявить и предупредить нарушения мозгового кровообращения (Фокин А.А., 2006; Naylor A.R., 2000). В настоящее время в мировой практике в выявлении патологии брахиоцефальных артерий применяют ультразвуковое дуплексное (триплексное) сканирование и магнитнорезонансную ангиографию (Тиссен Т.П. и др., 2002; Kim D.W. et al., 2004;

Timaran C. et al., 2007). Дуплексное сканирование в ряде случаев имеет анатомические ограничения и дает субъективную характеристику эхоструктуры бляшек (Лелюк В.Г., Лелюк С.Г., 2003). Магнитно-резонансная ангиография подвержена артефактам при изменении скорости и направления кровотока, не определяет структуру атеросклеротических бляшек (Goddard A.J. et al., 2001). Следовательно, характеристики этих методов не позволяют считать их достаточными для определения показаний к хирургическим вмешательствам, и они нуждаются в ангиографическом подтверждении (Dincel H. et al., 2001;

Randoux B. et al., 2001; Remonda L. et al., 2002). Поэтому поиск достоверного, неинвазивного диагностического алгоритма выявления патологии брахиоцефальных артерий является требованием времени.

Операции при патологии брахиоцефальных артерий должны носить профилактический характер (Лякишев А.А., 2004; Робертсон Д.Т., 2003). В проведенных многоцентровых рандомизированных исследованиях (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) и European Carotid Surgery Trial (ECST) частота периоперационных осложнений составила 5,8% и 7,5% соответственно. Учитывая высокую частоту периоперационных инсультов, остается открытым вопрос о показаниях к защите головного мозга. Большинство авторов считают, что использование внутрипросветных шунтов должно быть дифференцированным, а показания к их использованию следует тщательно взвешивать, так как частота инсульта при плановом использовании шунтов может достигать 4%. Согласно некоторым исследованиям, в применении внутрипросветного шунта нуждаются лишь 4,2% больных, у которых проходима контралатеральная ВСА, и 20% больных, у которых она окклюзирована. Поэтому, если рутинно применять шунт, то это более чем в 80% операций окажется необоснованным и увеличит число осложнений (Гавриленко А.В. и др., 2007; Fachinetti P. et al., 2001; Grga A. et al., 2001).

В результате проведения многоцентровых исследований NASCET, ECST было установлено, что хирургическое лечение показано больным с симптомным стенозом внутренней сонной артерии более 70% (Rothwell P.M.

et al., 2004; Staikow I.N. et al. 2000). В исследовании ACAS (Исследование Асимптомного Каротидного Атеросклероза) была предпринята попытка оценить вклад каротидной эндартерэктомии в предотвращении риска развития ипсилатерального инсульта в течение 5 лет у больных с асимптомным поражением ВСА. В результате этого исследования было установлено, что каротидная эндартерэктомия показана у больных с асимптомными стенозами внутренней сонной артерии 60% (Lepore MRJ et al., 2001).

В настоящее время наметилась тенденция расширения показаний к каротидной эндартерэктомии по результатам дуплексного сканирования. Ряд авторов считают, что ориентироваться нужно не только на степень стеноза, но и на характер атеросклеротической бляшки, так как в 80% случаев транзиторные ишемические атаки и инсульты развиваются из-за эмбологенности бляшки (Гавриленко А.В. и др., 2001; Mofidi R. et al., 2001). Современный метод мультиспиральной компьютерной ангиографии позволяет оценить структуру атеросклеротической бляшки (Prokop M., Galanski M., 2003).

Отмечается высокая частота рестенозов после каротидных эндартерэктомий, достигающая 18% по данным различных авторов, что свидетельствует о необходимости совершенствования хирургических методов лечения (Казанчян П.О. и др., 2002; Плечев В.В. и др., 2003; Green R.M. et al., 2000).

В последнее десятилетие все более широкое применение находят методы эндоваскулярного лечения окклюзионных заболеваний брахиоцефальных артерий. Каротидная ангиопластика и стентирование стали одной из наиболее актуальных и противоречивых проблем периферических сосудистых вмешательств (Алекян Б.Г. и др., 2001) Если разработку показаний к каротидной эндартерэктомии в зависимости от степени стеноза внутренней сонной артерии можно считать завершенной, то показания к эндоваскулярному лечению стенозов сонных артерий попрежнему остаются спорными (Hendriks J.M. et al., 2005; Henry M. et al., 2006).

Бесспорна актуальность проблемы – профилактика мозговых расстройств за счет повышения качества диагностики и безопасности операций на брахиоцефальных артериях.

Цель исследования: Повысить эффективность неинвазивной диагностики и результатов открытых и эндоваскулярных вмешательств у пациентов с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм неинвазивной диагностики патологии брахиоцефальных артерий и оценить его эффективность у асимптомных пациентов и у больных с сосудисто-мозговой недостаточностью.

2. Уточнить показания к каротидной эндартерэктомии у пациентов со стенозами сонных артерий <70% в зависимости от структуры атеросклеротических бляшек.

3. Выявить математические связи между геометрическими параметрами артерий и поступательным движением крови в области каротидной бифуркации в норме и при стенотических поражениях.

4. Исследовать возможные причины неудовлетворительных результатов после хирургических вмешательств у пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью.

5. Уточнить показания к использованию различных методов защиты головного мозга на этапах хирургических коррекций у пациентов с патологией брахиоцефальных артерий.

6. Изучить эффективность различных способов хирургической и эндоваскулярной коррекции патологии брахиоцефальных артерий.

7. Усовершенствовать и оценить эффективность тактического алгоритма хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и каротидного бассейна.

Научная новизна 1. Впервые определена диагностическая значимость и эффективность метода МСКТ ангиографии для оценки гемодинамических нарушений брахиоцефальных артерий, а также определены критерии данного метода в оценке структуры атеросклеротической бляшки.

2. Впервые на основе регрессионного анализа представлена математическая модель, отражающая тяжесть поражения магистральных артерий шеи и степень компенсации этих нарушений.

3. Впервые определены математические связи между геометрическими параметрами артерий и поступательным движением крови в области каротидной бифуркации для определения хирургической тактики при стенотических поражениях сонных артерий.

4. Впервые дана оценка диагностической ценности непрямой церебральной оксиметрии в определении кислородного обеспечения головного мозга в предоперационном периоде как диагностического критерия в выявлении показаний к защите мозга при открытых операциях на брахиоцефальных артериях.

5. Впервые дан сравнительный анализ эффективности эндоваскулярных и открытых хирургических вмешательств на брахиоцефальных артериях с учетом гемодинамических характеристик.

6. Впервые проведен сравнительный анализ функционального состояния различных видов заплат и доказана эффективность и преимущества ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, в качестве пластического материала при открытых операциях на брахиоцефальных артериях, в сравнении с аутовеной и заплатами из политетрафторэтилена.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами Впервые предложен неинвазивный алгоритм диагностики патологии брахиоцефальных артерий, позволяющий уточнить степень стеноза брахиоцефальных артерий на всех уровнях, выявить эмболоопасные атеросклеротические бляшки и провести объективный денситометрический анализ их морфоструктуры, диагностировать диффузные и очаговые поражения головного мозга. Его использование позволяет определять показания к хирургическому вмешательству на брахиоцефальных артериях на качественно новом уровне и избежать осложнений на диагностическом этапе.

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики патологии брахиоцефальных артерий остается рентгенконтрастная ангиография в дигитальном, субтракционном варианте. Однако, по данным мировой статистики, количество тяжелых осложнений (энцефалопатии, преходящие нарушения мозгового кровообращения) при проведении этой диагностической процедуры находится в пределах от 0,5 до 3,5%, а число летальных исходов может достигать 0,03-1,4% (Алекян Б.Г. и др., 2001; Покровский А.В. и др., 2004;

Tedesco M. et al., 2007).

).

Впервые на большом клиническом материале представлены преимущества и эффективность способа закрытия артериотомного доступа заплатой из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, при каротидной эндартерэктомии с обоснованным отказом от применения аутовенозного материала и заплат из политетрафторэтилена. Анализ осложнений при пластике артерии заплатой из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, показал, что случаев разрыва и аневризматической трансформации заплаты, кровотечении из линии шва, нагноения послеоперационной раны не отмечено, а частота рестенозов сонной артерии составила 1,8%. В тоже время, по данным Archie J.P. et al. (1999), Grego F. et al. (2003), Asciutto G. et al.(2007), разрыв аутовенозной заплаты встречается в 0,2% случаев, формирование аневризмы в 0,5%, нагноение в 0,1% случаев, частота рестенозов при использовании синтетических заплат достигает 17%.

Практическая значимость результатов исследования Разработан и внедрен в клиническую практику неинвазивный диагностический алгоритм выявления патологии брахиоцефальных артерий у асимптомных пациентов и у больных с сосудисто-мозговой недостаточностью, что позволяет адекватно оценить факторы операционного риска и снизить частоту периоперационных сердечно-сосудистых осложнений при хирургическом вмешательстве на брахиоцефальных артериях.

Разработаны и внедрены в практику основные принципы этапного подхода к хирургическому лечению сочетанного атеросклеротического поражения каротидного и коронарного сосудистых бассейнов, что позволило снизить частоту периоперационных сердечно-сосудистых осложнений.

Уточнены показания к открытым операциям и эндоваскулярным вмешательствам на брахиоцефальных артериях у пациентов с сосудистомозговой недостаточностью.

На большом клиническом материале представлены преимущества ксеноперикардиальных заплат, обработанных диэпоксисоединениями, в качестве пластического материала для закрытия артериотомических дефектов при открытых операциях на брахиоцефальных артериях.

Разработан и внедрен в практику неинвазивный способ предоперационного прогнозирования защиты головного мозга при хирургических вмешательствах на брахиоцефальных артериях.

Проведена оптимизация анестезиологического обеспечения открытых операций на брахиоцефальных артериях для достижения максимального эффекта и контроля противоишемической защиты головного мозга.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина».

Достоверность выводов и рекомендаций Большое число клинических наблюдений, проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистики современного программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала (объект исследования) и научных методов исследования В настоящее исследование включено 896 пациентов с сосудистомозговой недостаточностью, которые с 1997 по 2007 год находились на лечении в ФГУ «ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» и с 2003 по 20год на лечении в Областной клинической больнице г.Новосибирска (отделения неврологии и сосудистой хирургии). Мужчин было 670 (74,8%), женщин 226 (25,2%). Возраст пациентов варьировал от 35 до 78 лет (средний 58±7,лет). Осмотр проводился сердечно-сосудистым хирургом, кардиологом, неврологом. Из перенесенных заболеваний фиксировались: инсульт в анамнезе, стенокардия, инфаркт миокарда, наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии. Степень сосудисто-мозговой недостаточности оценивали по классификации Покровского А.В. (1978). Все пациенты были обследованы:

до операции, в течение 5-15 суток после оперативного вмешательства (8±3,дней) и в сроки от 6 месяцев до 5 лет (45±4,3 мес.).

Пациенты разделены на три группы. В первой - основной группе, состоящей из 507 пациентов, выполнено 549 открытых операций на брахиоцефальных артериях. У 350 пациентов выполнено 385 каротидных эндартерэктомий, у 95 пациентов - 102 операции по поводу патологической извитости ВСА (резекция остиального фрагмента с редрессацией и реимплантацией в общую сонную артерию), у 62 пациентов - 62 операции по поводу синдрома подключично-позвоночного обкрадывания (сонно-подключичное шунтирование или сонно-подключичный анастомоз).

В качестве пластического материала для закрытия артериотомического дефекта при «классической» КЭЭ использовали аутовену (23 случая), заплату из политетрафторэтилена (25 случаев) и заплату из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями (217 случаев). Средний возраст пациентов в первой группе составил: 56±6,9 лет, мужчин было 375 (74%), женщин – 132 (26%).

Вторую группу (сравнения) составили 159 пациентов, которым проведено 159 эндоваскулярных вмешательств: в 81 случае стентирование внутренней сонной артерии, в 78 - стентирование подключичной артерии. Средний возраст пациентов во второй группе составил 57,5±7,4 лет, мужчин было 120 (75,5%), женщин – 39 (24,5%).

Третью группу (контроля) составили 230 пациентов с сосудистомозговой недостаточностью, находящиеся на консервативном лечении.

Средний возраст пациентов в третьей группе составил 58,5±6,9 лет, мужчин было 175 (76%), женщин – 55 (24%).

В таблице 1 представлено распределение пациентов по половому признаку, в таблице 2 – по степени сосудисто-мозговой недостаточности по классификации Покровского А.В. (1978). Достоверных различий в группах по половому признаку, возрасту, степени сосудисто-мозговой недостаточности (по Покровскому А.В., 1978), сопутствующей патологии не выявлено (p>0,05).

Кроме того, в исследование включено 26 здоровых пациентов без указаний на патологию брахиоцефальных артерий (мужчин – 20, женщин – 6 человек, средний возраст 50,2±5,3 лет).

Таблица Сравнение пациентов по половому признаку в группах Группа Мужчины Женщины I – группа (n=507) 375 (74%) 132 (26%) II – группа (n=159) 120 (75,5%) 39 (24,5%) III – группа (n=230) 175 (76%) 55 (24%) Всего (n=896) 670 (74,8%) 226 (25,2%) Таблица Степень сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) в группах Степень СМН Открытые Эндоваскулярные Консервативное операции вмешательства лечение Первая 197 (38,9%) 71 (44,7%) 98 (42,6%) Вторая 85 (16,8%) 22 (13,8%) 37(16,1%) Третья 170 (33,5%) 55 (34,6%) 71 (30,8%) Четвертая 55 (10,8%) 11 (6,9%) 24 (10,5%) Всего 507 159 2Во время операции, несомненно, есть риск развития интраоперационного нарушения мозгового кровообращения в связи с пережатием общей сонной артерии и ее ветвей. В нашем исследовании у 177 пациентов до 20года методика анестезиологического обеспечения основана на применении метода умеренной гипотермии (34-33°С). Данный метод является частным вариантом общей гипотермической защиты, разработанной в Новосибирском НИИ патологии кровообращения им.академика Е.Н.Мешалкина с локальной точкой приложения, способствующей максимальному охлаждению поверхностных отделов головного мозга (Мешалкин Е.Н., 1981; Ломиворотов В.Н., 1988). У 330 пациентов операции на брахиоцефальных артериях выполнялись в условиях нормотермии (в 25 случаях пациенты оперированы под местной анестезией), для защиты головного мозга в 30% случаев использовали внутрипросветный шунт Pruitt-Inahara.

Для оценки кислородного статуса головного мозга определялся газовый состав артериальной крови и крови, полученной из луковицы внутренней яремной вены, с помощью микрометода Аструпа в модификации SiggardAndersen без температурной коррекции на газоанализаторах «Chiron/Diagnostics-865» и «Ciba Corning-288 Blood Gas Sistem» рег. № 87/(США, Великобритания).

Насыщение гемоглобина кислородом крови мозга оценивали при помощи оксиметра церебрального кровотока INVOS-3100 (с датчиком «Сома Сенсор»), фирмы «Somanetics Corp.» (США) Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий проводилось всем больным с применением ультразвуковых систем: «Acuson 128- ХР 10» и «Acuson Sequoia» (США). Оценивались: эффективный просвет сосуда, состояние комплекса интима-медиа, наличие деформаций сосудов, извитостей, изгибов, наличие атеросклеротических бляшек, тромбов, структура и поверхность атеросклеротических бляшек. Для характеристики типов атеросклеротических бляшек мы применяли классификацию по Steffen et al.

(1989), дополненную Geroulacos et al. (1993). Степень стеноза внутренней сонной артерии по диаметру оценивалась согласно рекомендациям NASCET и ECST.

Транскраниальную доплерографию проводили на аппарате Ангиодин (Санкт-Петербург). Оценивали внутримозговой и коллатеральный кровоток, определялся цереброваскулярный резерв с целью уточнения степени риска возникновения пери- и послеоперационного инсульта, регистрация микроэмболов.

Мультиспиральную компьютерную ангиографию выполняли на компьютерном томографе «Siemens Sensation 4». Оценивали все брахиоцефальные артерии: от устьев до интракраниальных отделов включительно. Степень стеноза внутренней сонной артерии оценивалась согласно рекомендациям NASCET и ECST. Измеряя физическую величину относительной плотности ткани (коэффициент ослабления), выраженную в единицах Хаунсфилда (HU): от -1000 до +3000 объективно определяли структуры с различной плотностью в составе бляшек. Кроме того, выявляли интрамуральные осложнения в области каротидной бифуркации: кровоизлияния, изъязвления поверхности и другие. Исследовались очаговые и диффузные изменения головного мозга.

Магнитно-резонансная томография головного мозга и магнитнорезонансная ангиография брахиоцефальных артерий проводились на аппарате «GE Signa Infinity» (1,5 Т).

Традиционная рентгенконтрастная ангиография выполнялась на ангиографических комплексах ADVANTX DX и «Toshiba Solution». В основном исследование проводилось чрескожным трансфеморальным доступом. При наличии двусторонних окклюзий подвздошно-бедренных сегментов исследование проводилось трансаксилярным доступом.

Материалом для гистологического исследования служили фрагменты внутренней сонной артерии, полученные во время операции, у пациентов с патологической извитостью, а также атеросклеротические бляшки, полученные в ходе каротидных эндартерэктомий. Срезы толщиной 10 мкм готовились на криостате фирмы Microm HM 550 и окрашивали гематоксилинэозином. При гистологическом анализе образцов использовалась фазовоконтрастная микроскопия на микроскопе фирмы CARL ZEISS–Axioscope FL-40.

Изучение микроструктуры и химического состава атеросклеротических бляшек сонной артерии проводилось с использованием сканирующего электронного микроскопа LEO1430VP, снабженного энергодисперсионным спектрометром для рентгеноспектрального микроанализа «OXFORD». Для проведения количественного химического анализа по эталонам используется программа INCA Energy300.

Для статистического анализа вышеперечисленных показателей использовались: описательные статистики, двухвыборочные непараметрические критерии. Создание электронной базы данных исследуемых пациентов, обработка производились с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc., USA) на персональном компьютере «K-Systems Irbis Intel Celeron, SN 181298».

Личный вклад автора Собственно автором выполнено 290 операций (53% оперированных пациентов), в остальных случаях оперативное лечение выполнялось коллегами автора с его участием в качестве ассистента. Автор самостоятельно разработал план обследования пациентов до и после выполнения операций на брахиоцефальных артериях, обследовал всех пациентов, включенных в настоящее исследование, провел научный и статистический анализ полученных данных. Личное участие автора в получении научных результатов подтверждается соавторством в публикациях по теме диссертации.

Апробация работы Результаты исследования были доложены на научных форумах разных уровней:

- Ежегодных научно-практических сессиях Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева (Москва, 2001, 2005);

- VI Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Новосибирск, 2001);

- Седьмом, Десятом, Одиннадцатом, Двенадцатом, Тринадцатом, Четырнадцатом Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008);

- 4-х научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2004);

- 55 Международном конгрессе Европейского общества сердечнососудистых хирургов (Санкт-Петербург, 2006г.);

- Ежегодной региональной конференции ангиохирургов (Новокузнецк, 2006);

- 1 съезде кардиохирургов Федерального Сибирского Округа (Новосибирск, 2006г);

- Ученом совете ФГУ «ННИПК имени академика Е.Н.Мешалкина Росмедтехнологий» (Новосибирск, 2008) Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, из них 11 научных статей в журналах, рекомендованных в Перечне ВАК.

Структура и объём диссертации Диссертация изложена на 252 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Указатель литературы содержат – 459 наименований, в том числе 184 отечественных и 275 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 33 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Метод КТ-денситометрии позволяет оценить морфоструктуру АСБ: гиперденсивная плотность отражает кальциноз, гиподенсивная - соответствует атеролипоматозу, а также дает возможность выявлять эмболоопасные и осложненные кровоизлиянием бляшки.

2. Стеноз внутренней сонной артерии 60% и более приводит к достоверному снижению объемного кровотока и увеличению потребления кислорода головным мозгом, что свидетельствует о необходимости хирургической коррекции мозгового кровотока.

3. При стенозе внутренней сонной артерии более 60% возникают нарушения нормальных математических связей между геометрическими параметрами артерий и поступательным движением крови в области каротидной бифуркации.

4. У пациентов высокого риска (с полностью разомкнутым Вилизиевым кругом и окклюзией или стенозом контрлатеральной ВСА) необходимо проведение противоишемической защиты головного мозга при открытых операциях на брахиоцефальных артериях.

5. Риск периоперационных осложнений не зависит от степени хронической ишемии головного мозга в дооперационном периоде, а возрастает при наличии эмболоопасной или протяженной атеросклеротической бляшки, эшелонированных стенозах, двусторонних критических стенозах внутренних сонных артерий, окклюзии контрлатеральной внутренней сонной артерии, тяжёлом сопутствующем (трёхсосудистом) поражении коронарных артерий.

6. Ближайшие и отдалённые результаты лечения каротидных стенозов не зависят от вида хирургической методики, но зависят от используемого пластического материала для заплаты при «классической» каротидной эндартерэктомии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Используя данные скринингового ультразвукового обследования артерий шеи, внедрение МСКТ ангиографии в диагностический алгоритм (рис. 1) позволило определять сужение в экстра-, и интракраниальных артериях, выявлять анатомические варианты магистральных артерий и оценивать структуру атеросклеротических бляшек.

Рис. 1. Неинвазивный алгоритм диагностики патологии брахиоцефальных артерий (ЭКГ – электрокардиограмма, Эхо КГ – эхокардиография, ХМ – холтеровское мониторирование, ПКА – подключичная артерия, СПШ – сонноподключичный шунт).

У 85 пациентов со стенозом ВСА>70% и 57 пациентов со стенозом ВСА<70% структуру АСБ оценивали при дуплексном сканировании (по классификации Steffen, Geroulacos) и при КТ-денситометрии. Диагностические находки верифицировались интраоперационно и данными гистологического исследования. Рентгенструктурный анализ проводился с использованием сканирующего электронного микроскопа. По половому признаку, возрасту, степени сосудисто-мозговой недостаточности группы однородны (р>0,05).

Наибольшее количество осложнений в анамнезе в обеих группах (инсульт, ТИА) были отмечены при эмболоопасных атеросклеротических бляшках (таблица 3). При КТ-денситометрии – это гетерогенные атерокальцинированные бляшки. На втором месте по частоте - «мягкие» атеросклеротические бляшки.

Таблица Частота осложненных атеросклеротических бляшек в двух группах Группы Осложненные бляшки Осложнения Стеноз ВСА >70% (n=85) 9 (10,6%) 4 ТИА 5 инсультов Стеноз ВСА <70% (n=57) 4 (7%) 4 инсульта Достоверных различий в группах не выявлено (р>0,05) Достоверных различий по структуре атеросклеротических бляшек в группах, полученных денситометрически и при последующем морфологическом анализе препаратов, удаленных при каротидной эндартерэктомии, не выявлено.

В 28 случаях (19,7% ошибок) в обеих группах отмечено разное толкование структуры атеросклеротической бляшки при дуплексном сканировании. Объективные критерии КТ-денситометрии существенно превосходят дуплексное сканирование с цветным картированием.

Таким образом, осложненные (эмболоопасные) бляшки – это гиподенсивные («мягкие») неоднородные, без кальция (КО +20;+70HU); гетерогенные бесструктурные атерокальцинированные с детритом (КО +20;+240 HU), что подтверждено рентгенструктурным анализом таких бляшек - нтрамуральная кальцификация, характер минерализации по апатитному типу.

В обеих группах выявлены атеросклеротические бляшки, осложненные кровоизлиянием, которые определяли по гиподенсивным фокусам (КО +20, +40 HU) различной величины внутри бляшек (при дуплексном сканировании выявляли атеросклеротические бляшки 1,2,3 типов). При рентгенструктурном анализе определяется интрамуральная негомогенная кальцификация без четкого центра и границ, при спектроскопическом анализе отмечено появление на спектрограммах пика железа, что свидетельствует о прямом контакте минерала с кровью.

Проведено дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и церебральная оксиметрия 22 пациентам без стенотического поражения сонных артерий и 58 пациентам с атеросклеротическим стенозом сонных артерий.

Во время дуплексного сканирования определяли линейные скорости кровотока через сечение сосуда в фазу систолы и диастолы, диаметры позвоночных и внутренних сонных артерий с обеих сторон, а также определяли площадь поперечного сечения (S).

Определяли объемный кровоток в минуту для каждой артерии по формуле, суммировали полученные потоки крови во всех четырех артериях и получали истинную величину кровотока головного мозга – Qb.

Q 1..4 = (Vсреднее) x (S) x (RR) x ЧСС, мл/мин;

Определяли истинное потребление кислорода головным мозгом (ПО2):

ПО2 = Qb x АВР, мл/мин.

У пациентов обеих групп измеряли массу тела, концентрацию гемоглобина крови (Hb). Зная массу тела, рассчитывали массу мозга и определяли должные значения объемного кровотока и потребления кислорода мозгом.

У пациентов контрольной группы достоверных различий между истинным и должным потреблением кислорода и объемным кровотоком не получено (табл. 4).

Таблица Средние значения истинного и должного объемного кровотока и потребления кислорода контрольной группы Параметры Истинное Должное p Объемный кровоток (л/мин) >0,0,856±0,225 0,865±0,1Потребление О2 (мл/мин) >0,44,14±15,2 44,6±3,У пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий проведен регрессионный анализ (n=58). На рис.2 представлен график уравнения линейной регрессии, представляющий зависимость стеноза внутренней сонной артерии от объемного кровотока и потребления кислорода.

1 Рис. 2. График уравнения линейной регрессии стеноза ВСА с объемным кровотоком и потреблением кислорода.

Выявлена сильная корреляционная связь степени стеноза (среднее значение - 53±28%) с объемным кровотоком (r=0,72, p<0,05). Учитывая результирующее значение критерия «объемный кровоток», проведена оценка его чувствительности и специфичности. Лучшие результаты теста получены при точке деления 0,6 (стеноз 60%) - чувствительность критерия «объемный кровоток» составила 68,7%, специфичность – 64,9%. Проведенный тест доказал, что стеноз сонной артерии 60% и более является гемодинамически значимым и ведет к достоверному снижению объемного кровотока мозга, свидетельствуя о необходимости хирургической коррекции данных нарушений.

Поражение атеросклеротическим процессом стенки артерий особенно выражено в области ее бифуркации. Ряд исследователей полагают, что гемодинамический фактор, а также морфология атеросклеротической бляшки и геометрия артерий, играют важную роль в прогрессировании атеросклеротического процесса, вызывая интимальное повреждение и дисфункцию эндотелия, особенно в области бифуркации артерий (Birchall D., Zaman A., 2006).

Оценка гемодинамического фактора заключается в выявлении в области бифуркации математических связей между геометрическими параметрами артерий и характеристиками вращательно-поступательного движения крови в них (Antiga L. Et al., 2002). В качестве геометрических параметров используют радиусы общей сонной Rоса и наружной и внутренней сонных артерий Rнса, Rвса, а также углы ветвления последних нса, вса. Закрученные потоки крови в трех сопряженных артериях будем характеризовать поступательными скоростями движения Vоса, Vнса Vвса и, соответственно, вращательными Wоса, Wнса, Wвса. В терминах математической физики выдвинутые положения с использованием локального динамического подхода представляются следующей системой уравнений (Багаев С.Н., Захаров В.Н., Орлов В.А., 2002):

Rоса Vоса = Rнса Vнса + Rвса Vвса (1) Rоса Vоса=Rнса Vнса cosнса+ Rвса Vвса cosвса (2) Rнса Vнса sinнса=Rвса Vвса sinвса (3) Rнса Vнса Wнса sinнса=Rвса Vвса Wвса sinвса (4) RоVоWо=RнVнWнcosн+RвVвWвcosв+Rо(RнVнsinн+RвVвsinв) (5) Vоса+Wоса=Vнса+Wнса (6) Vоса+Wоса=Vвса+Wвса (7) Система уравнений (1) – (7) описывает преемственное поведение закрученных потоков крови в области бифуркации артерии с учетом несжимаемости жидкости. Уравнение (1) системы отвечает закону сохранения расхода массы крови в единицу времени до и после ветвления. Уравнения (2) и (3) представляют закон сохранения потока количества движения, выраженный равенствами проекций векторных величин на ось общей сонной артерии и, соответственно, на ось, перпендикулярную ей. Уравнение (4) и (5) соответствует закону сохранения потока момента количества движения. Уравнения (6) и (7) соответствуют закону Бернулли, в котором изменением давления внешних сил в области узла бифуркации пренебрегают. Таким образом, вся система уравнений (1) – (7), описывающая узел ветвления магистральных кровеносных сосудов, характеризуется одиннадцатью параметрами: Vоса, Wо, Vнса, Wнса, Vвса, Wвса, Rоса, Rнса, Rвса, нса, вса. Зная четыре из них: Vоса, Wоса, са Rоса, нса, система уравнений позволяет определить остальные параметры. Закономерные математические связи между параметрами потоков крови и геометрическими характеристиками ветвления сосудов имеют простой для анализа вид и наглядную интерпретацию. Действительно, выразив произведение:

Rнса Vнса = Rвса Vвса sinвса/sinнса из уравнения (3) и подставив его в уравнение (2), получим:

_________________ Vнса = Vоса Rоса sinвса/sin (нса +вса) (8) Rнса Далее, используя вновь уравнение (3), найдем:

_________________ Vвса = Vоса Rоса sinнса/sin (нса +вса) (9) Rвса Подстановка в уравнение (1) Vнса и Vвса из соотношений (8) и (9) позволяет получить математическую зависимость, устанавливающую связь между радиусами сосудов и углами их ветвления:

__________ _____ ____ Rоса sin (нса +вса)= Rнса sinвса + Rвса sinнса (10) Используя значения диаметров материнского и дочерних сосудов уравнение 10 можно представить в таком виде:

______________ ______________ 1 = Dн / Dо sinв/sin (н +в) + Dв / Dо sinн/sin (н +в) (11) Линейные скорости кровотока в общей, внутренней и наружной сонных артериях определяем при ультразвуковой доплерографии. По данным МСКТангиографии определяют радиусы и диаметры общей, внутренней и наружной сонных артерий, и углы ветвления наружной и внутренней сонных артерий. Точки измерения диаметров и средней линейной скорости кровотока сонных артерий были стандартизованы и определялись на расстоянии 1 см от бифуркации общей сонной артерии, то есть в зоне формирования атеросклеротических бляшек.

Среднее значение коэффициента ветвления, полученное в ходе математических действий при использовании формулы в контрольной группе (n=52), составило 1,024±0,12. У пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий среднее значение коэффициента ветвления 0,8±0,24. Различия достоверны (р<0,05).

У пациентов контрольной группы (n=52) при сравнении средних значений линейной скорости кровотока во внутренней и в наружной сонной артериях (табл.5), полученное при дуплексном сканировании и рассчитанное по формулам, достоверных различий не выявлено (p>0,05).

Таблица Средние значения линейной скорости кровотока в ВСА (Vср. ВСА) и НСА (Vср. НСА) у пациентов контрольной группы (n=52) Параметры Дуплекс артерий (см/сек) Расчетные данные (см/сек) р Vср. ВСА >0,32,05±5,52 29,38±5,Vср. НСА >0,51,85±7,7 49,86±7,У пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий проведен регрессионный анализ. Выявлена умеренная корреляционная связь степени стеноза с коэффициентом ветвления (r=0,58, p<0,05,) и разностью значений линейной скорости кровотока во внутренней сонной артерии, полученной при дуплексном сканировании и рассчитанной по формуле ( Vср. вса, коэффициент корреляции r=0,56, p<0,05). На рис.3 представлен график регрессионного анализа стеноза ВСА, коэффициента ветвления и разности линейных скоростей ВСА.

График линейного регрессионного анализа стеноза ВСА, коэффициента, Vср. ВСА Стеноз ВСА = 77,3121-29,245*x+0,1475*y Рис.3. График регрессионного анализа стеноза ВСА, коэффициента ветвления и разности линейных скоростей ВСА.

Проведенный тест на чувствительность и специфичность критерия «коэффициент ветвления» доказал, что при стенозе сонной артерии 60% и более (чувствительность 89%, специфичность 62%) может происходить нарушение нормальных анатомических взаимоотношений в области каротидной бифуркации, которое требует коррекции в ходе хирургических вмешательств на сонных артериях.

Выявление при МСКТ ангиографии нарушений нормальных анатомических взаимоотношений между геометрическими параметрами артерий каротидной бифуркации позволяет рассчитать необходимый диаметр ВСА и при известных углах ветвления провести коррекцию нормальной анатомии сонных артерий, используя заплату при «классической» КЭЭ или транспозицию области каротидной бифуркации при эверсионной КЭЭ (расчет диаметра ВСА проводят с использованием предложенной формулы, коэффициент ветвления в норме равен 1,0).

По данным мультиспиральной компьютерной ангиографии, транскраниальной доплерографии и церебральной оксиметрии были выделены группы больных: высокого риска – с полностью разомкнутым Вилизиевым кругом и окклюзией или стенозом контрлатеральной ВСА (показатель церебральной оксиметрии <50%), среднего риска – у которых Вилизиев круг разомкнут с одной стороны или имеется окклюзия (стеноз) контрлатеральной внутренней сонной артерии (церебральная оксиметрия 50-60%) и пациенты низкого риска – с замкнутым Вилизиевым кругом (rSO2>60%).

При проведении пробы Матаса в течение 3 минут до операции отмечено достоверное снижение церебральной оксигенации в группе высокого риска на 9,5±1,1%. Клинически в 9% случаев в группе среднего риска и в 89% случаев в группе высокого риска во время проведения пробы Матаса до операции отмечено появление головокружения, диплопии или гемианопсии. В ходе операции во время окклюзии сонных артерий (основной этап) выявлены достоверные различия церебральной оксигенации в группе высокого риска – 41±5,6% (р<0,05).

По частоте периоперационных инсультов достоверных различий в группах риска не выявлено (табл. 6). По количеству преходящих нарушений мозгового кровообращения отмечена достоверность различий в группе пациентов высокого риска.

Таблица Периоперационные осложнения в группах риска Осложнения Низкий риск Средний риск Высокий риск Инсульт 1 (1,2%) 2 (1,4%) 1(1,2%) ПНМК 0 2 (1,4%) 4 (4,9%)* *p<0,05 достоверность различий по сравнению с группой низкого риска.

Согласно предложенному алгоритму у пациентов с критическим поражением сонных и коронарных артерий, а также у пациентов с интраторакальным поражением ветвей дуги аорты рекомендуется выполнение одномоментной операции ввиду отсутствия рациональной альтернативы (табл.7). В остальных случаях целесообразно придерживаться этапного метода. В наше исследование пациенты с одномоментными хирургическими вмешательствами не включались.

Таблица Алгоритм хирургического лечения пациентов с поражением каротидного и коронарного бассейнов Критическое Выраженное поражение сонных поражение сонных артерий: артерий:

-Стеноз ВСА (70-99%) с -Односторонний или Критерии ТИА или ишемическим двухсторонний асиминсультом птомный стеноз ВСА -Асимптомный стеноз >70% ВСА (70-99%) с контрлатеральной окклюзией ВСА Критическое поражение Одномоментная Этапная операция коронарных артерий:

операция (у пациентов (АКШ, КЭЭ) -Ствол левой коронарной артес интраторакальным рии;

поражением ветвей -Многососудистое поражение с аорты) нестабильной стенокардией;

-Выраженная дисфункция левого желудочка Выраженное Этапная операция поражение коронарных Этапная операция (КЭЭ, АКШ) артерий: (АКШ, КЭЭ) Многососудистое поражение со стабильной стенокардией Летальность и операционные осложнения зарегистрированы у пациентов, которым выполнялись этапные операции, с критическим поражением коронарного и каротидного бассейнов. Основной причиной смерти в 2 случаях явились острые нарушения коронарного кровообращения, связанные с периоперационным инфарктом. Наблюдался также летальный исход в результате полиорганной недостаточности на фоне глубокой мозговой комы, возникшей после ишемического инсульта в бассейне оперированной артерии. У пациентки с двусторонним критическим стенозом ВСА, протяженный стеноз на стороне операции.

Периоперационные инсульты: в группе «классической» каротидной эндартерэктомии у 2 пациентов с гетерогенной атеросклеротической бляшкой с распадом (стеноз по ECST более 70%) и поражением контрлатеральной внутренней сонной артерии (в 1 случае – окклюзия, в другом – стеноз более 60% по ECST). Еще в 1 случае эшелонированный стеноз в сочетании с контрлатеральной окклюзией ВСА. В группе эверсионной каротидной эндартерэктомии периоперационный инсульт отмечен у пациента с пролонгированной атеросклеротической симптомной бляшкой более 3 см и стенозом 70% (по ECST) контрлатеральной внутренней сонной артерии.

ПНМК на стороне вмешательства отмечены у 2 пациентов после классической КЭЭ и 4 пациентов после эверсионной КЭЭ, у всех пациентов зарегистрированы эмболоопасные, пролонгированные бляшки в сочетании с контрлатеральным поражением ВСА.

Согласно стандартам «качества» выполнения каротидной эндартерэктомии, в нашем исследовании показатель «инсульт + летальность» составил 2%, что свидетельствует об эффективности предложенного алгоритма этапного хирургического лечения пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

Необходимо отметить, что в отдаленные сроки от 1 года до 5 лет (46,6±15,6 месяцев) у 19 пациентов (8,3%) со стенозом сонных артерий от до 66% (56,7±9,4%), находящихся на медикаментозном лечении (дезагреганты, статины), развился ишемический инсульт в бассейне пораженной артерии, выживаемость составила 98,3% (226 пациентов). По частоте ишемических инсультов в сравнении с группой хирургического лечения различия достоверны (р<0,05).

Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов КЭЭ у 3пациентов (385 операций) и эндоваскулярного лечения каротидных стенозов у 81 пациента (81 ангиопластика со стентированием с использованием нитиноловых самораскрывающихся стентов и системы защиты головного мозга Angioguard). Группы однородны по половому признаку, возрасту, сопутствующей патологии (p>0,05).

Достоверных различий по частоте периоперационных инсультов, преходящих нарушений мозгового кровообращения, летальности в группах открытых и эндоваскулярных вмешательств не выявлено. В отдаленные сроки от 6 месяцев до 5 лет достоверных различий по частоте рестенозов в обеих группах не выявлено. Необходимо отметить, что в группе открытых операций в 10,6% случаев (37 пациентов) зарегистрирован послеоперационный травматический парез одного из нервов (n.hypoglossus, ветвей n. facialis, n.reccurens), который был купирован в течение 3-6 месяцев. По данному критерию различия достоверны (р=0,002).

Далее проведен сравнительный анализ эверсионной и классической методик КЭЭ. Эверсионная методика операций была использована у 85 пациентов (90 операций), классическая у 265 пациентов (295 операций). Группы однородны (p>0,05).

Эверсионную методику использовали при сочетании атеросклероза с патологической извитостью внутренней сонной артерии, при непротяженной бляшке (не более 2 см), при отсутствии выраженного кальциноза сонной артерии.

В сроки от 6 месяцев до 5 лет (40,1±17,6 месяцев) проведена оценка отдаленных результатов в группах больных, перенесших эверсионную и классическую каротидную эндартерэктомию. Статистически достоверные различия в обеих группах отсутствовали (р>0,05).

Местные неврологические осложнения в виде повреждения ветвей черепно-мозговых нервов встречались в обеих группах. Наиболее часто отмечалось поражение ветвей n. facialis (VII) и n. hypoglossus (XII) пары черепных нервов. Частота встречаемости данного осложнения для группы «классической» каротидной эндартерэктомии зарегистрирована в 10,2% случаев (пациентов), для эверсионной - в 11,8% (10 пациентов). Проведение интраоперационной и послеоперационной профилактики в последующем позволили снизить частоту повреждения черепно-мозговых нервов почти в 2 раза.

Рестенозы и окклюзии сонной артерии выявили у больных с дислипопротеинемией. В половине случаев пациенты не соблюдали рекомендации, не принимали статины.

Пациенты, оперированные по классической методике были распределены на 3 группы. В 1 группе у 25 пациентов (выполнено 28 операций) для артериопластики использовали заплату из политетрафторэтилена, во 2 группе у 23 пациентов в качестве заплаты использовали аутовену (выполнено операций); в 3 группе у 217 пациентов в качестве заплаты использовали ксеноперикард, обработанный диэпоксисоединениями (выполнена 241 операция).

В сроки от 6 месяцев до 5 лет (48±8,1 месяца) после операции при дуплексном сканировании достоверные различия по частоте рестенозов отмечены в группе, где для закрытия дефектов использовались заплаты из политетрафторэтилена (р=0,0016). В группах, где в качестве заплаты использовали аутовену и ксеноперикард статистически достоверных различий не отмечено.

ВЫВОДЫ 1. Внедрение мультиспиральной компьютерной ангиографии брахиоцефальных артерий в диагностический алгоритм позволило отойти от «золотого стандарта» - традиционной рентгенконтрастной ангиографии в определении показаний к хирургическому вмешательству и избежать осложнений на диагностическом этапе.

2. Мультиспиральная компьютерная ангиография позволяет уточнить степень стеноза брахиоцефальных артерий, выявить осложненные атеросклеротические бляшки и провести объективный денситометрический анализ их морфоструктуры, диагностировать диффузные и очаговые поражения головного мозга, что позволяет определять показания к хирургической коррекции сосудисто-мозговой недостаточности на качественно новом уровне.

3. Хирургическое лечение показано при стенозе сонной артерии <70% при наличии эмболоопасной атеросклеротической бляшки - гиподенсивной («мягкой»), неоднородной, без кальция (КО +20;+70HU) или гетерогенной атерокальцинироанной (КО +20;+240HU), а также с интрамуральными осложнениями в виде кровоизлияния, которые определяются гиподенсивными фокусами различной величины внутри бляшки (КО +20, +40 HU).

4. Стеноз внутренней сонной артерии более 60% свидетельствует о нарушении нормальных математических связей между геометрическими параметрами артерий и поступательным движением крови в области каротидной бифуркации, что требует коррекции при каротидной эндартерэктомии.

5. Риск периоперационных осложнений каротидной эндартерэктомии увеличивается при гипоперфузии мозга вследствие контрлатерального стеноза или окклюзии сонной артерии, при эмболоопасной бляшке, пролонгированном или эшелонированном стенозе на стороне хирургического вмешательства.

6. У пациентов высокого риска (с полностью разомкнутым Вилизиевым кругом и окклюзией или стенозом контрлатеральной ВСА) при регистрации насыщения головного мозга кислородом менее 50% в покое и снижение насыщения головного мозга кислородом на 10-12% при проведении пробы Матаса необходимо проведение противоишемической защиты головного мозга при открытых операциях на брахиоцефальных артериях.

7. Не выявлено статистически достоверных различий в частоте периоперационных осложнений в зависимости от методики выполнения каротидной эндартерэктомии. При протяженных поражениях внутренней сонной артерии (более 2 см) и отсутствии ее патологической извитости, а также при наличии выраженного кальциноза предпочтение следует отдавать «классической» каротидной эндартерэктомии.

8. В группе открытых операций и эндоваскулярных вмешательств на сонных артериях достоверных различий по частоте периоперационых осложнений и рестенозов в сроки до 5 лет не выявлено, достоверные различия отмечены только по частоте повреждения черепно-мозговых нервов в группе открытых операций.

9. При использовании усовершенствованного алгоритма этапного хирургического лечения пациентов с патологией коронарного и каротидного бассейнов показатель "инсульт + летальность от инсульта" составил 2%, что соответствует стандартам «качества» выполнения каротидной эндартерэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Целесообразно проведение МСКТ ангиографии для выявления эшелонированных стенозов и структуры атеросклеротических бляшек.

2. Определяя показания к хирургическому вмешательству, необходимо учитывать не только степень стеноза внутренней сонной артерии, но и структуру атеросклеротической бляшки.

3. При отборе пациентов на хирургическое лечение всем больным старше 50 лет и клинической картиной ИБС целесообразно выполнять селективную коронарографию, решение о хирургическом вмешательстве принимается только после комплексного обследования пациентов.

4. При поражении каротидного и коронарного бассейнов целесообразно выполнять этапные операции. При критическом поражении коронарного русла (тяжелое поражение ствола левой коронарной артерии или многососудистое поражение с выраженной клиникой стенокардии, нестабильная стенокардия, выраженная дисфункция левого желудочка) первым этапом выполняется реваскуляризация миокарда. При критическом поражении сонных артерий (клиника транзиторных ишемических атак или недавно перенесенного инсульта вследствие критического стеноза внутренней сонной артерии >70%, а также когда резкое асимптомное сужение артерий сочетается с контралатеральной окклюзией) первым этапом выполняется операция на каротидном бассейне.

5. Эверсионную методику каротидной эндартерэктомии целесообразно применять при патологической извитости или деформации артерии в сочетании со стенозом, при непротяженной атеросклеротической бляшке (не более 2 см) и при отсутствии выраженного кальциноза артерии. При протяженных поражениях внутренней сонной артерии (более 2 см) и отсутствии ее патологической извитости, а также при наличии выраженного кальциноза предпочтение следует отдавать «классической» методике.

6. В ходе «классической» каротидной эндартерэктомии артериотомический дефект целесообразно закрывать заплатой из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, в сравнении с пластикой аутовенозной заплатой без увеличения операционной травмы связанной с забором аутовены, а также лучшими эластическими свойствами в сравнении с заплатой из ПТФЭ.

7. Для уменьшения частоты повреждения черепно-мозговых нервов целесообразна интраоперационная профилактика: исключение электрокоагуляции в области расположения нервных стволов, блокады визуализируемых нервных стволов. При необходимости выделения нерва последний выделяется эпиневрально, либо единым блоком с окружающими мягкими тканями. При выделении передней стенки внутренней сонной артерии обязательна визуализация подъязычного нерва. Обязательное вакуумное дренирование раны в течение первых суток.

8. Методом выбора хирургической коррекции патологической деформации внутренней сонной артерии должна быть резекция остиального фрагмента с реимплантацией в старое устье.

9. При субтотальном стенозе или короткой окклюзии подключичной артерии, а также у пациентов гиперстенического телосложения предпочтение следует отдавать эндоваскулярному лечению.

10. У пациентов с протяженной окклюзией, с переходом на 2 сегмент подключичной артерии, а также у пациентов гиперстенического телосложения при неэффективном эндоваскулярном лечении целесообразно выполнять сонно-подключичное шунтирование с использованием протеза «Гортекс».

11. У астеничных больных с окклюзией подключичной артерии при отсутствии стенотического поражения одноименной общей или внутренней сонной артерии, а также с окклюзией одноименной внутренней сонной артерии при невозможности эндоваскулярного лечения предпочтительно выполнение транспозиции подключичной артерии в общую сонную артерию.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ 1. Кайдорин А.Г. Некоторые сведения об использовании наружной яремной вены в качестве трансплантата в реконструктивной хирургии брахиоцефальных артерий / А.Г.Кайдорин, В.Б.Стародубцев, Ю.М.Прохоров и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». М., 2001. № 3. С.201.

2. Кайдорин А.Г. Метод церебральной оксиметрии в интраоперационном мониторинге мозгового кровотока у пациентов с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий / А.Г.Кайдорин, В.Б.Стародубцев, Прохоров Ю.М. и др. // Сб. тезисов IV Всеросс. научно-практ.

конф. «Современные методы диагностики заболеваний сердечнососудистой системы». Новосибирск, 2001. С.25-26.

3. Кайдорин А.Г. Церебральная оксиметрия в оценке интраоперационной ишемии головного мозга у пациентов с атеросклеротическим пораженем брахиоцефальных артерий / А.Г.Кайдорин, В.Б.Стародубцев, Прохоров Ю.М. и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2001. Т.2, № 6. С.88.

4. Чернявский А.М. Оценка ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, как пластического материала при каротидной эндартерэктомии у оперированных пациентов в сроки от 1 до 5 лет / А.М.Чернявский, М.С.Столяров, В.Б.Стародубцев и др. // IV Научные чтения, посвященные памяти Е.Н. Мешалкина: тезисы докладов. Новосибирск, 2004. С.116.

5. Бахарев А.В. Возможности метода мультиспиральной КТ-ангиографии в диагностике патологии брахиоцефальных артерий / А.В.Бахарев, В.Б.Стародубцев и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2004. Т.5, № 11. С.102.

6. Чернявский А.М. Результаты применения ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, в качестве заплаты при каротидной эндартерэктомии в сроки от 1 до 5 лет / А.М.Чернявский, М.С.Столяров, В.Б.Стародубцев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2004. Т.5, № 11. С.117.

7. Чернявский А.М. Сравнительная клинико-функциональная оценка заплат из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями и аутовенозных заплат при каротидной эндартерэктомии, в сроки от 1 до 5 лет / А.М.Чернявский, М.С.Столяров, В.Б.Стародубцев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».

М., 2005. Т.6, № 3. С.81.

8. Бахарев А.В. Роль УЗ сканирования и МСКТ ангиографии в хирургии стенозов сонных артерий / А.В.Бахарев, В.Б.Стародубцев и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2005. Т.6, № 3. С.218.

9. Левичева Е.Н. Новый метод диагностики сосудисто-мозговой недостаточности по данным церебральной оксигенации / Е.Н.Левичева, Г.Н.Окунева, В.Б.Стародубцев и др. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2004. Т.5, №11. С.125.

10. Чернявский А.М. Отдаленные и ближайшие исходы хирургического лечения атеросклероза сонных артерий / А.М.Чернявский, А.В.Марченко, В.Б.Стародубцев и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2004. Т.5, №11. С.160.

11. Стародубцев В.Б. Опыт использования ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, в качестве заплаты при каротидной эндартерэктомии / В.Б.Стародубцев, М.С.Столяров и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2005. Т.6, №5. С.150.

12. Виноградова Т.Е. Значимость исследования коронарных сосудов и состояния миокарда для оценки исходов хирургического лечения сочетанного атеросклероза сонных и коронарных артерий / Т.Е.Виноградова, М.С.Столяров, В.Б.Стародубцев и др. // Бюллетень НЦССХ им.

А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2005.

Т.6, № 5. С.171.

13. Стародубцев В.Б. Стандарты диагностики патологии брахиоцефальных артерий у пациентов с хронической ишемией головного мозга / В.Б.Стародубцев, А.М.Чернявский и др. // Ежегодная конференция ангиохирургов: материалы конф. Новокузнецк, 2006. С.15-16.

14. Bakharev A.V. Role of multidetector CT angiography in evaluation of indications for reconstructive operations on brachiocephal arteries / A.V.Bakharev, A.M. Chernyavsky, V.B. Starodubtsev et al. // Interactive Cardio Vasсular and Thoracic Surgery, Vol.5 suppl. 1may 2006. The European Society for Cardiovascular Surgery 55th International Congress, St Peterburg, 2006.

P.128-129.

15. Чернявский А.М. Шестилетний опыт использования ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, в качестве заплаты при каротидной эндартерэктомии / А.М.Чернявский, М.С.Столяров, В.Б.Стародубцев и др. // Пятые научные чтения, посвящ. памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина с междунар. участием: тезисы докладов. Новосибирск, 2006. С.148.

16. Мешкова Т.А. Диагностика мозгового кровообращения у пациентов с патологией брахиоцефальных артерий методом МСКТ-ангиографии и транскраниальной доплерографии / Т.А.Мешкова, В.Б.Стародубцев и др. // Пятые научные чтения, посвящ. памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина с междунар. участием: тезисы докладов. Новосибирск, 2006. С.149.

17. Чернявский А.М. Отдаленные и ближайшие исходы хирургического лечения атеросклероза сонных артерий / А.М.Чернявский, Е.В.Михайлова, И.И.Семенова, В.Б.Стародубцев и др. // Пятые научные чтения, посвящ. памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина с междунар.

участием: тезисы докладов. Новосибирск, 2006. С.150.

18. Бахарев А.В. МСКТ-ангиография при определении показаний к хирургическому лечению стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий / А.В.Бахарев, А.М.Чернявский, В.Б.Стародубцев и др. // Пятые научные чтения, посвящ. памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина с междунар. участием: тезисы докладов. Новосибирск, 2006. С.160.

19. Осиев А.Г. Опыт эндоваскулярных вмешательств у пациентов с поражением брахиоцефальных артерий / А.Г.Осиев, А.М.Чернявский, В.Б.Стародубцев и др. // Пятые научные чтения, посвящ. памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина с междунар. участием: тезисы докладов.

Новосибирск, 2006. С.176.

20. Чернявский А.М. Сравнительная оценка заплат из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями и аутовенозных заплат при каротидных эндартерэктомиях в сроки от 1 до 6 лет / А.М.Чернявский, М.С.Столяров, В.Б.Стародубцев и др. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2006. Т.7, № 5. С.108.

21. Стародубцев В.Б. Оценка результатов каротидных эндартерэктомий и стентирований у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий / В.Б.Стародубцев, Д.А.Редькин, А.Г. Осиев и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2006. Т.7, № 5. С.140.

22. Бахарев А.В., Стародубцев В.Б., Чернявский А.М. Возможности многосрезовой спиральной компьютерной ангиографии при определении показаний к хирургической коррекции недостаточности мозгового кровообращения // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2007. № 1. С.21-28.

23. Структурная трансформация ксеноперикарда после имплантации в сонную артерию (проспективное исследование) / А.М.Чернявский, П.М.Ларионов, М.С.Столяров, В.Б.Стародубцев // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2007. № 4, С.37-40.

24. Сравнительные долгосрочные результаты операций каротидной эндартерэктомии с пластикой заплатой из ксеноперикарда, обработанной диэпоксисоединениями, и аутовены / А.М.Чернявский, М.С.Столяров, В.Б.Стародубцев и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия.

Новосибирск, 2007. № 4, С.46-50.

25. Левичева Е.Н. Кислородное обеспечение головного мозга до и в ранние сроки после каротидной эндартерэктомии / Е.Н.Левичева, Г.Н.Окунева, В.Б.Стародубцев и др. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2007. Т.8, № 6. С.134.

26. Стародубцев В.Б. Стандарты диагностики патологии брахиоцефальных артерий / В.Б.Стародубцев, А.В. Бахарев и др. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2007. Т.8, № 6. С.139.

27. Чернявский А.М. Долгосрочные результаты использования заплат из ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, и аутовенозных заплат при каротидной эндартерэктомии / А.М.Чернявский, М.С.Столяров, В.Б.Стародубцев и др. // Бюллетень НЦССХ им.

А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2007.

Т.8, № 6. С.143.

28. Чернявский А.М. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных с патологией брюшной аорты в сочетании с мультифокальным атеросклерозом / А.М. Чернявский, А.А.Карпенко, В.Б.Стародубцев и др. // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение).

2008. Т.15, № 2. С.347-348.

29. Чернявский А.М. Хирургическое лечение пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий / А.М.Чернявский, С.П.Мироненко, В.Б.Стародубцев и др. // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). 2008. Т.15, № 2. С.349-350.

30. Чернявский А.М., Бахарев А.В., Стародубцев В.Б. Предоперационная диагностика морфоструктуры атеросклеротических поражений сонных артерий у пациентов с хронической ишемией головного мозга // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2008. № 3. С.38-42.

31. Чернявский А.М., Стародубцев В.Б., Виноградова Т.Е. Отдаленные результаты классической и эверсионной каротидной эндартерэктомии у пациентов с хронической ишемией головного мозга // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008. № 2. С.23-26.

32. Отдаленные результаты стентирования внутренних сонных артерий и каротидных эндартерэктомий у пациентов с хронической ишемией головного мозга / А.М.Чернявский, А.Г.Осиев, В.Б.Стародубцев и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008. № 4. С.21-24.

33. Стародубцев В.Б., Чернявский А.М., Бахарев А.В. Роль МСКТ-ангиографии в диагностике и лечении больных с недостаточностью мозгового кровообращения // Ангиология и сосудистая хирургия, 2008. № 3.

С.39-43.

34. Чернявский А.М. Возможности мультиспиральной компьютерной ангиографии в диагностике морфоструктуры атеросклеротических поражений сонных артерий / А.М.Чернявский, А.В.Бахарев, В.Б.Стародубцев и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». М., 2008. Т.9, № 6. С.259.

35. Основные принципы и уравнения, определяющие природу дихотомического ветвления каротидных артерий / В.Б.Стародубцев, Ю.А.Власов, О.А.Синцова и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2008. № 4. С.31-34.

36. Оценка кровообращения головного мозга в норме и при стенотических поражениях сонных артерий / В.Б.Стародубцев, Ю.А.Власов, О.А.Синцова и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия.

Новосибирск, 2008. № 4. С.61-63.

37. Случай радикального удаления каротидной хемодектомы с последующим протезированием внутренней сонной артерии / А.М.Чернявский, В.Б.Стародубцев, А.В.Бахарев и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. № 4. С.95-96.

38. Способ измерения резервного церебрального кровотока: патент РФ № 2267990 / Окунева Г.Н., Левичева Е.Н., Чернявский А.М., Стародубцев В.Б. – опубл. 20.01.06., Бюл. 2.

Соискатель Стародубцев В.Б




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.