WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

                                                                       на правах рукописи

КИНКУЛЬКИНА Марина Аркадьевна

ДЕПРЕССИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

клиника  и  лечение

14.00.18 – психиатрия

14.00 45 – наркология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им.И.М.Сеченова Росздрава

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН, профессор                Иванец Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор         Бобров Алексей Евгеньевич,

ФГУ Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава

доктор медицинских наук, профессор         Альтшулер Владимир Борисович,

ФГУ Национальный научный центр наркологии Росздрава;

доктор медицинских наук, профессор         Овсянников Сергей Алексеевич,

Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Ведущая организация:

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского» Росздрава

Защита состоится  «_____»_____________ 200  года в ________ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.07 ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова по адресу: 119992, г.Москва, ул. Трубецкая, д.8 стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова по адресу: 117998, г.Москва, Нахимовский пр-т, дом 49.

Автореферат разослан «______»_______________2007 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.040.07

доктор медицинских наук, профессор       Дамулин Игорь Владимирович

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

Актуальность исследования.  В последние десятилетия отмечается рост числа депрессивных расстройств как в популяции в целом, так и среди больных, проходящих лечение в психиатрических учреждениях (Kessler R.C. et al., 2003, 1994; Ustun B.T., Sartorius N., 1995; Blazer D.G. et al., 1994; Wittchen H.U. et al., 1994; Costa e Silva J.A., 1993). По мнению Ротштейна В.Г. с соавт., (1997), «депрессивные расстройства, представляющие собой одну из самых частых форм психической патологии, являются сборной группой состояний весьма различной тяжести и, по-видимому, различной природы. Градации тяжести депрессий составляют континуальный ряд, на одном полюсе которого находятся большие психозы, на другом – состояния, квалификация которых оказывается весьма затруднительной и патологическая природа – спорной».

Депрессивная симптоматика нередко занимает ведущее место в клинической картине различных психических заболеваний неаффективной природы – шизофрении, болезней зависимости, неврозов и др., -- и на определенных этапах заболевания в наибольшей степени определяет тяжесть состояния больного (Тиганов А.С. с сотр., 1972, 1980, 1999 – 2007; Смулевич А.Б. с сотр., 1961, 1980, 1997 – 2006; Иванец Н.Н. с сотр., 1979, 1983, 2000; Бокий И.В., 1983; Гофман А.Г. с сотр., 1997, 1999; Ерышев О.Ф., 2000; Крылов Е.Н., 2004; Kraepelin E., 1913; Bleuler E., 1922; Glazer W. et al., 1981; Leff J., 1990; Shader R.T., 1994; Kessler R.C. et al., 1996; Miller N.S. et al., 1996; Schuckit M.A. et al., 1997). Несмотря на признание важной роли депрессивных нарушений при наиболее распространенных, имеющих огромное социальное значение психических заболеваниях: эндогенном -- шизофрении, и экзогенном -- алкоголизме, -- до настоящего времени не существует единого мнения относительно их места, клинической оценки, терапии, прогностической значимости, а выводы разных авторов неоднозначны и противоречивы. У больных шизофренией выделяют депрессии: 1) в структуре приступа, 2) – вне психотического эпизода (депрессивные расстройства на доманифестном этапе течения болезни, постпроцессуальная депрессия -- депрессия после приступа, острая дисфория, хроническая деморализация), 3) вторичные депрессии, связанные с органическими факторами, в том числе фармакогенными побочными эффектами (Bartels S.J., Drake R.E., 1988).

Различные точки зрения существуют относительно депрессивных нарушений при алкоголизме. Выделяют первичные и вторичные депрессии (O’Connell T., 1984; McGovern T.F.et al., 1986). Однако в последние годы подавляющее большинство отечественных исследователей считают, что депрессия как целостный синдром встречается при алкоголизме крайне редко, а депрессивная симптоматика является одним из компонентов патологического влечения к алкоголю (Стрельчук И.В., 1973; Альтшулер В.Б., 1994; Иванец Н.Н.с сотр., 1983-2007; Валентик Ю.В., 1984; Крылов Е.Н., 2004). О тесной связи депрессивных расстройств и патологического влечения к алкоголю сообщают и многие зарубежные авторы (Pettinati H.M. et al., 1982; Ludwig A.M., 1983; Marchesi C., 1988; Raymond A.F., 1997; и др.).

       Нет единого мнения относительно подходов к терапии депрессивных нарушений при шизофрении и алкоголизме. При шизофрении для купирования депрессивных расстройств в структуре острого психотического состояния одни авторы рекомендуют проводить монотерапию антипсихотиками (Андрусенко М.П. с соавт., 2000, 2001; Becker R.E., 1983; Kramer M.S. et al., 1989; Tapp A. et al., 2001; и мн.др.), особенно атипичными (Григорьева Е.А. с соавт., 2001; Мазо Г.Э., 2003, 2006; Шейфер М.С.с соавт., 2005; Beasley C.M., 1997; Tollefson G.D. et al., 1998, 1997; Irmansyah, et al., 2005; и мн.др.); другие – сочетанием антипсихотика и антидепрессанта (Мосолов С.Н., 1995; Mazeh D. et al., 2004). При терапии депрессивных нарушений, развившихся после купирования острого психотического состояния, одни исследователи указывают на эффективность дополнительного назначения антидепрессантов (S.J.Bartels et al., 1989; G.E.Hogarty et al., 1995; Mulholland C. et al., 1997; 2003; Siris S.G. et al., 1982, 1988, 1989, 1994, 2000; и др.); другие сообщают, что эффективность такого подхода не доказана (Whitehead C. et al., 2003). Немало данных об эффективности атипичных антипсихотиков при лечении депрессий, развившихся у больных шизофренией после купирования острого психоза (Emsley R.A. et al., 2003; Moller H.J., 2005; Dollfus S. et al., 2005; и др.); в то же время имеются публикации, свидетельствующие об обратном -- применение атипичных антипсихотиков не ведет к заметному урежению депрессии в межприступный период (Ceskova E. et al., 1993).

       Противоречивы данные относительно эффективности применения различных терапевтических подходов при депрессивных нарушениях при алкоголизме. Существует большое число исследований, подтверждающих эффективность психофармакотерапии (Иванец Н.Н. с сотр., 1983-2006; Ерышев О.Ф. с соавт., 1989, 1992, 1997, 2000; Гофман А.Г. с сотр., 1990, 1999-2004; Крылов Е.Н., 2004; Malka R. et al., 1992; Tiiihonen J. et al., 1996; Angelone S.M. et al., 1998; и др.). Результаты биологических исследований подтверждают общность основных нейрохимических механизмов развития депрессии и патологического влечения к алкоголю, обосновывают назначение антидепрессантов в качестве антикревинговых средств (Анохина И.П. с сотр., 1988, 1993, 1994, 1995, 2000, 2001; Roy A. et al., 1991; Markou A. et al., 1998). В то же время встречаются указания на нежелательность длительного применения психофармакологических препаратов (Madden J.S., 1984), их недостаточную эффективность (Kranzler H.R. et al., 1996), преимущества психотерапевтического вмешательства (Beck A.T. et al., 1982; Friedman M.A., 1984; McGovern T.F.et al., 1986).

В связи с вышеизложенным целенаправленное изучение психопатологии, клиники депрессивных расстройств при шизофрении и алкоголизме, и их терапии, является важной и актуальной проблемой. Данное положение определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования – изучить психопатологию, клинику и динамику депрессивных расстройств при шизофрении и алкоголизме и на этой основе разработать современные подходы к их терапии.

Задачи исследования:

  1. Изучить психопатологические особенности, структуру и динамику депрессивных расстройств при шизофрении и алкоголизме.
  2. Выявить динамическую взаимосвязь депрессивных нарушений с другими психопатологическими синдромами шизофрении и алкоголизма.
  3. Изучить динамику депрессивных расстройств различной психопатологической структуры при проведении психофармакотерапии шизофрении и алкоголизма. Провести сравнительную оценку различных методов психофармакотерапии.
  4. Изучить роль и место депрессивной симптоматики в структуре патологического влечения к алкоголю.
  5. Разработать оптимальные дифференцированные терапевтические программы лечения шизофрении, протекающей с депрессивной симптоматикой, и алкоголизма.
  6. Определить прогностическую значимость депрессивных расстройств на различных этапах течения шизофрении и алкоголизма.

Научная новизна исследования. 

Впервые на репрезентативном клиническом материале проведено целенаправленное комплексное изучение депрессивных нарушений (их клинико-психопатологических особенностей, динамики и взаимосвязи с симптоматикой других регистров) при наиболее распространенных, имеющих огромное социальное значение психических заболеваниях неаффективного круга: эндогенном – шизофрении, и экзогенном -- алкоголизме.

Впервые проведено клинико-катамнестическое исследование депрессивных расстройств различной психопатологической структуры и нозологической принадлежности при психофармакотерапии.

Показано большое значение депрессивной симптоматики при шизофрении в рамках приступа и в постприступном периоде. Выделены различные варианты развития и динамики на фоне терапии депрессивных расстройств при шизофрении. Проведен комплексный анализ проблемы лечения депрессивных расстройств в рамках шизофрении, изучены терапевтические возможности современных антипсихотических препаратов, дана сравнительная оценка различных психофармакологических подходов.

Выявлена тесная взаимосвязь между аффективными нарушениями и патологическим влечением к алкоголю. Показана ведущая роль нарушений депрессивного круга в структуре патологического влечения к алкоголю. Доказана эффективность применения антидепрессантов у больных алкоголизмом на различных этапах терапевтического процесса – для терапии патологического влечения к алкоголю и профилактики его обострения.

Практическая значимость исследования.

Анализ полученных данных выявил взаимосвязь между клинико-психопатологическими особенностями депрессивных расстройств при шизофрении и алкоголизме и эффективностью определенных вариантов психофармакотерапии, определил прогностическую значимость депрессивных нарушений на различных этапах заболеваний. По результатам исследования разработаны оптимальные дифференцированные терапевтические программы лечения шизофрении, протекающей с депрессивной симптоматикой, и алкоголизма.

Показано, что применение антидепрессантов для лечения депрессий, развивающихся в рамках приступа шизофрении, ухудшает прогноз и способствует пролонгации приступа. Обоснована целесообразность монотерапии антипсихотиками – типичными и атипичными, определены наиболее адекватные схемы терапии. Выделены прогностически значимые варианты динамики депрессивных расстройств при лечении обострения шизофрении.

Разработан терапевтический алгоритм ведения больных шизофренией с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования острого психотического состояния, дифференцированы показания к дополнительному назначению антидепрессантов. Определена прогностическая значимость депрессивных нарушений на различных этапах течения шизофрении.

       Установлена взаимосвязь между выраженностью аффективных нарушений и интенсивностью патологического влечения к алкоголю. Выявлены клинические признаки, свидетельствующие о высоком риске возникновения рецидива алкоголизма. Эти данные дают возможность своевременно диагностировать обострение патологического влечения к алкоголю, проводить адекватную терапию и предупредить развитие рецидива заболевания.

По результатам исследования предложена терапевтическая программа, включающая длительное комплексное использование антидепрессантов и нормотимиков. Это снижает вероятность обострения патологического влечения к алкоголю, что способствует профилактике рецидивов заболевания и формированию более длительной ремиссии, в целом повышает эффективность лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Депрессивные расстройства занимают важное место в клинической картине наиболее распространенных, имеющих большое социальное значение психических заболеваний неаффективной природы: эндогенном -- шизофрении, и экзогенном -- алкоголизме.
  2. Депрессивные расстройства встречаются на всех этапах течения шизофрении и алкоголизма, и зачастую в наибольшей степени определяют тяжесть состояния больного.
  3. Депрессивные расстройства при шизофрении и алкоголизме характеризуются атипичностью клинической картины и многообразием синдромальных проявлений.
  4. При алкоголизме расстройства депрессивного круга чаще всего являются составной частью патологического влечения к алкоголю. Выраженность депрессивной симптоматики тесно взаимосвязана с интенсивностью патологического влечения.
  5. Терапия депрессивных нарушений при шизофрении и алкоголизме существенно отличается от лечения депрессий при эндогенных аффективных заболеваниях.

Внедрение результатов исследования.

Полученные в ходе исследования результаты используются в учебной работе кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова Росздрава; отражены в учебнике «Психиатрия и наркология» (Учебник для ВУЗов, М., 2006), методических пособиях.

Разработанные лечебно-диагностические подходы используются в отделениях клиники психиатрии им.С.С.Корсакова, в клинике ФГУ Национальный научный центр наркологии Росздрава.

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ, список которых приводится в автореферате.

Апробация полученных данных и результатов исследования.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на конференциях кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова и клиники психиатрии им.С.С.Корсакова; на XIV съезде психиатров России (Москва, 15-18 ноября 2005г.); на Первом национальном конгрессе по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» (Москва, 2-3 декабря 2004г.); на международной научно-практической конференции «Современные проблемы наркологии» (Москва, 18-20 ноября 2002г.); на IX, XII, XIV Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2002, 2005, 2007); на научно-практических конференциях «Проблемы современной психофармакотерапии психических расстройств» (Москва, 2004, 2005, 2006, 2007гг.).

Апробация диссертационной работы состоялась 27 июня 2007г. на совместном заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии лечебного факультета и кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии с курсом психотерапии и клинической психологии ФДПОП  ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова Росздрава.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 293 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав, посвященных обзору литературы, характеристике материала и методов исследования, результатам исследования, заключения и выводов. Список литературы включает _182_ отечественных и _254_ зарубежных источника. В работе приведены  _51_ таблица и  _15_ графиков.

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  КЛИНИЧЕСКОГО  МАТЕРИАЛА  И МЕТОДОВ  ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач в исследование включались больные шизофренией с депрессивной симптоматикой, и больные алкоголизмом.

Отбор пациентов проводился в период с 1997г. по 2006г. на базе клиники психиатрии им.С.С.Корсакова ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова (директор клиники - член-корреспондент РАМН профессор Н.Н.Иванец).

Изученную выборку составили 508 больных, из них:

  • 346 больных шизофренией, в том числе
    1. 198 больных шизофренией (65 мужчин и 133 женщины) с депрессивной симптоматикой в рамках обострения шизофренического процесса (приступ, экзацербация),
    2. 148 больных шизофренией (58 мужчин и 90 женщин) с выраженной депрессивной симптоматикой вне обострения,
  • 162 больных алкоголизмом (55 мужчин и 107 женщин).

Для проведения исследования был разработан учетный документ -- карта обследования. В карту были включены демографические сведения о больном (пол, возраст, социальное положение, трудовой и семейный статус), анамнестические данные (наследственная отягощенность психическими и соматическими заболеваниями, преморбидные личностные особенности, возраст начала заболевания, длительность заболевания, количество предшествующих обострений, симптоматика во время предшествующих обострений, сведения о предшествующей терапии). Проводилась оценка психического статуса больных при включении в исследование и изменения психического состояния в динамике, включая динамику по отдельным симптомам, данные психометрических шкал в динамике, регистрировались побочные эффекты проводимой терапии, изменение социального статуса больного. Катамнестическое прослеживание каждого больного проводилось не менее 1 года. Соматическое состояние больных оценивалось на основании данных медицинской документации (история болезни, выписки из стационаров соматического профиля).

Учитывая цели настоящего исследования, среди больных шизофренией, проходивших стационарное лечение в клинике психиатрии им.С.С.Корсакова или обратившихся за помощью амбулаторно, были отобраны пациенты с наличием выраженных депрессивных нарушений. Для этого проводили клинико-психопатологическое обследование больного, оценивали суммарный балл по шкале Калгари оценки депрессии у больных шизофренией (CDS), суммарный балл по субшкале «выраженность нарушений» шкалы общего клинического впечатления (CGI-S). Суммарный балл по CDS при включении в исследование должен был быть не менее «6»; оценка по CGI-S должна была быть не менее 4 баллов для больных с обострением шизофрении и не менее 3 баллов для больных с депрессией после редукции острой психотической симптоматики.

Из исследования исключались больные: с острыми соматическими и/или хроническими соматическими в стадии обострения заболеваниями; с органическим поражением ЦНС; беременные и кормящие грудью женщины. Для больных алкоголизмом дополнительными критериями исключения являлись также: наличие коморбидной психической патологии (сопутствующие психические заболевания; личностные девиации, достигающие уровня психопатии (в т.ч. аффективного круга) в преморбиде); сочетанная наркологическая патология (сочетание различных зависимостей); острые психотические расстройства на момент включения.

Общая характеристика включенных в исследование больных приведена в Таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Общая характеристика больных шизофренией.

Депрессивная симптоматика в рамках обострения шизофрении

Депрессивная симптоматика вне обострения шизофрении

Число больных

198

148

Средний возраст, лет

37,2±4,3

33,5±2,1

Пол м / ж

65 (33 %) /133 (67 %)

58 (39 %) /90 (61 %)

Диагноз по МКБ-10

F 20

F 23

168 (85 %)

30 (15 %)

148 (100 %)

-

Тип течения

  непрерывный

  шубообразный

  рекуррентный

38 ( 19 %)

104 ( 53 %)

56 ( 28 %)

-

98 (54 %)

85 (46 %)

Средний балл при включении по PANSS

107,4±3,5

58,1±1,56

Средний балл при включении по CDS

  13,1±1,31

8,4±0,17

Таблица 2. Общая характеристика больных алкоголизмом.

Число больных

162

Средний возраст, лет

38,2±2,3

Пол м / ж

55 (34 %) / 107 (66%)

Стадии хронического алкоголизма

  I

  I-II

  II

  II-III

  III

-

5 (3 %)

118 (73 %)

32 (20 %)

7 (4 %)

Средняя длительность заболевания, годы

10,3±2,9

Темп прогредиентности заболевания

низкий

средний

высокий

20 (12 %)

108 (67 %)

34 (21 %)

Квалификация состояния проводилась с учетом диагностических критериев МКБ-10. Вместе с тем, учитывая мнение многих видных отечественных и зарубежных ученых о недостаточности оценки состояния больных только в соответствии с критериями МКБ-10 (Тиганов А.С. с соавт., 2005; Пантелеева Г.П., 2005; Sartorius N. et al., 1995; Huber G., 2002; Boteva K et al., 2003; Okasha A., 2003), использовались диагностические критерии российских национальных классификаций психических и наркологических заболеваний (Тиганов А.С., 1999; Иванец Н.Н., 2002).

При квалификации преморбидных личностных особенностей использовалась классификация акцентуаций характера Личко А.Е. (1983).

Синдромальная оценка состояния больных проводилась на основе глоссария «Стандартизованные синдромы унификации клинической оценки состояния больных шизофренией» (Жариков Н.М., Либерман Ю.И., 1970), перечня синдромов депрессии (Тиганов А.С., 1999, 1997).

Для оценки состояния больных использовался клинико-психопатологический, клинико-катамнестический методы, применялись стандартизованные психометрические шкалы: у больных шизофренией -- Калгари шкала оценки депрессий у больных шизофренией (Calgary Depression Scale -- CDS), шкала позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale -- PANSS), шкала оценки экстрапирамидных побочных явлений Симпсона-Ангуса (Simpson-Angus Rating Scale -- SARS), шкала патологических непроизвольных движений (Abnormal Involuntary Movement Scale – AIMS), шкала акатизии Барнса (Barnes Akathisia Rating Scale -- BARS), шкала нежелательных побочных явлений (Udvald for Kliniske Undersogelser Scale -- UKU), шкала общего клинического впечатления (Clinical Global Impression -- CGI), визуально-аналоговая (ВАШ); у больных алкоголизмом -- шкала оценки соматовегетативных и психопатологических проявлений в структуре алкогольного абстинентного синдрома, шкала динамики патологического влечения к алкоголю в постабстинентном состоянии и на этапе формирования ремиссии (Чередниченко Н.В., Альтшулер В.Б., 1992), шкала депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale - HDRS), шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессии (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale -- MADRS), UKU, CGI. Проводился анализ психофармакотерапии включенных в исследование больных.

Обработка полученных данных проводилась с использованием методов статистического анализа. Для уточнения особенностей ряда анализируемых параметров применялись показатели описательной статистики: определение средних величин описываемой совокупности и величины стандартного отклонения. Сравнение средних величин осуществлялось с помощью методов дисперсионного анализа (для нормального распределения) и определения медианы для выборок с ненормальным распределением. Для установления взаимосвязи между параметрами, представленными в виде альтернативных переменных, использовался критерий χ2 (хи-квадрат). Достоверность различий качественных признаков в динамике на независимых выборках до и после терапии оценивалась по методу Мак-Нимара (с поправкой Йетса), методу Манна-Уитни, методу Вилкоксона. Для установления корреляционных связей и факторного анализа применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмана (для порядковых признаков) и двусторонний критерий Фишера (для качественных признаков в малых выборках). Проводился анализ выживаемости. При использовании большинства методов достоверным считался уровень значимости p<0,05. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows 5.5 (StatSoft Inc. 1995).

РЕЗУЛЬТАТЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование позволило установить существенные особенности депрессий при различных формах и типах течения шизофрении, и при алкоголизме.

Депрессии при шизофрении формировались в рамках обострения и после купирования острого психотического состояния.

Анализ изученных наблюдений показал неоднородность депрессивных расстройств в рамках острого психотического состояния. При клинико-психопатологическом исследовании выборки больных выявлены следующие ведущие синдромы: сложные депрессивно-бредовые с галлюцинаторной симптоматикой и кататоническими включениями (51%), депрессивно-параноидные синдромы (42%), депрессивные состояния относительно простой структуры (7%). В исследуемой выборке преобладали больные с шубообразным типом течения шизофренического процесса (53%), за ним по частоте следовал рекуррентный тип (28%), реже других отмечалось непрерывное течение заболевания (19%). Распределение депрессивных синдромов у больных шизофренией с различным типом течения заболевания представлено в Таблице 3.

Таблица 3. Распределение депрессивных синдромов у больных с обострением шизофрении при различных типах течения заболевания.

Синдром

Тип течения шизофрении

Всего:

непрерывный

шубообразный

рекуррентный

Депрессивный

-

6

8

14

Депрессивно-параноидный

2

36

45

83

Сложный депрессивно-бредовой с галлюцинаторной и кататонической симптоматикой

36

62

3

101

Всего:

38

104

56

198

В приведенных данных наблюдалась атипия распределения синдромов. Это соответствовало результатам современных исследований, свидетельствующих об отсутствии обязательного тропизма определенных видов приступов к различным вариантам течения шизофрении (Тиганов А.С., 1999), о лекарственном и общем патоморфозе психических заболеваний с существенным видоизменением их клинической картины и закономерностей течения (Гурович И.Я., 1997; Козырев В.Н., 1999).

На основании  полученных данных были выделены два варианта развития сложного депрессивного синдрома с бредовой, галлюцинаторной и кататонической симптоматикой. При первом на фоне депрессивного аффекта с депрессивным бредом возникала и развивалась полиморфная продуктивная симптоматика с бредовыми идеями персекуторного содержания, к которым присоединялись псевдогаллюцинаторные и кататонические расстройства. Стереотип развития приступа был схож с таковым у больных с депрессивно-параноидной симптоматикой и был характерен для шубообразного течения заболевания. При втором варианте развития сложного симптомокомплекса вначале происходило становление галлюцинаторно-параноидного синдрома, и лишь затем к нему присоединялись выраженные депрессивные расстройства, что вело к значительному ухудшению состояния. Такой вариант развития обострения состояния чаще отмечался в рамках шизофрении с непрерывным типом течения, и был связан с высоким риском суицидальных действий.

Проведен анализ психофармакотерапии пациентов с выраженной депрессивной симптоматикой в рамках обострения шизофрении. Все больные получали терапию антипсихотиками – типичными или атипичными, 52 больных (26 %) наряду с антипсихотиками получали антидепрессанты (32 наблюдения, или 15 %, -- трициклические в дозировке 100-200 мг/сут., 20 наблюдений (11 %)– серотонинергические в средних терапевтических дозах). При необходимости проводилась коррекция нежелательных неврологических побочных эффектов терапии. Больные были разделены на группы в зависимости от препаратов, применявшихся для купирования обострения шизофренического процесса. Группы больных, получавших различное психофармакологическое лечение, были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам (полу, возрасту, возрасту начала заболевания, длительности болезни, типам течения шизофрении, количеству предшествовавших обострений, длительности текущего психотического эпизода, распределению депрессивных синдромов).

Оценивалась эффективности терапии разными психофармакологическими препаратами. На Рис.1 представлена динамика интенсивности депрессивной симптоматики в структуре обострения при проведении терапии.

Рисунок 1. Динамика эффективности терапии при оценке состояния по шкале CDS.

* --  р < 0,05

При изучении особенностей терапевтического воздействия на собственно депрессивную симптоматику в структуре обострения шизофрении, были выявлены отчетливые различия в динамике состояния больных, получавших различное лечение. Суммарный балл по шкале CDS быстрее снижался в группах больных, получавших монотерапию антипсихотиками – как атипичными, так и типичными, но в группах атипичных антипсихотиков редукция суммарного балла проходила быстрее. К концу 4-ой недели терапии становилось более заметным преимущество атипичных антипсихотиков, причем для кветиапина межгрупповые различия достигали уровня статистической достоверности (р<0,05). В дальнейшем редукция депрессивной симптоматики продолжалась во всех группах, к концу 6-ой недели терапии в группах больных, получавших атипичные антипсихотики, суммарный балл снизился ниже значения «6», что является пороговым значением для диагностики выраженной депрессии. По мере продолжения лечения к концу 8-ой недели терапии ниже значения «6» снизился суммарный балл во всех группах, принимавших монотерапию антипсихотиками – как атипичными, так и типичными. В группах, получавших комбинированную терапию сочетанием антипсихотика и антидепрессанта, в течение 8-ми недель терапии не удалось достичь редукции суммарного балла по шкале CDS ниже порогового значения «6». Помимо этого, межгрупповые различия в степени редукции суммарного балла к концу 8-ми недель терапии становились достоверными: динамика показателя была достоверно хуже в группе комбинированной терапии атипичным антипсихотиком + антидепрессантом при сравнении с монотерапией атипичным антипсихотиком (р<0,05). Таким образом, при купировании депрессивной симптоматики в рамках обострений шизофрении лучшие результаты дала монотерапия антипсихотиками. Типичные (галоперидол, трифтазин) и атипичные (кветиапин, амисульприд, оланзапин, рисперидон) антипсихотические препараты показали примерно равную эффективность. При назначении атипичных антипсихотиков редукция депрессивной симптоматики происходила быстрее. Комбинированная терапия антипсихотиками и антидепрессантами замедляла улучшение состояния больных и препятствовала полной редукции симптомов депрессии в рамках обострения шизофрении.

Была изучена эффективность терапии в группах больных с преобладанием различных депрессивных синдромов в структуре обострения. Определяли число респондеров (больных с отчетливым улучшением состояния, сопровождавшимся не менее чем 25 % редукцией суммарного балла по шкале PANSS и снижением суммарного балла по шкале CDS ниже порогового значения «6»), и нон-респондеров, их процентное соотношение (отдельно для каждого из ведущих синдромов). К концу 8-ой недели терапии в группе с ведущей депрессивной симптоматикой доли больных с хорошим и неудовлетворительным ответом на терапию составляли 64% и 36% соответственно; в группах с ведущей депрессивно-параноидной симптоматикой и сложной депрессивно-бредовой симптоматикой с галлюцинаторными и кататоническими расстройствами доля респондеров была примерно одинаковой – 80 % и 76 % соответственно. Различия между группами не достигали степени статистической достоверности (смотри Таблицу 4). Таким образом, эффективность терапии больных шизофренией с депрессивной симптоматикой в рамках острого психотического эпизода не зависела от ведущего психопатологического синдрома.

Таблица 4. Различия в эффективности терапии больных шизофренией с различными ведущими депрессивными синдромами.

Сравнение групп с различными ведущими депрессивными синдромами

Достоверность отличий

между всеми группами

р = 0,45

депрессивный и депрессивно-параноидный

р = 0,36

депрессивно-параноидный и сложный депрессивно-бредовой с галлюцинаторной и кататонической симптоматикой

р = 0,72

депрессивный и сложный депрессивно-бредовой с галлюцинаторной и кататонической симптоматикой

р = 0,52

Проведен анализ эффективности терапии в группах больных с различным типом течения заболевания. К окончанию 8-ой недели терапии доля респондеров была выше в группе больных с рекуррентным типом течения (87 %). В группах с шубообразным и непрерывным типом течения доля респондеров была примерно равной и составляла 73 % и 71 % соответственно. Высокое число респондеров при лечении больных с непрерывным течением шизофрении, сравнимое с таковым при шубообразном типе течения, свидетельствовало, что депрессивная симптоматика в рамках экзацербации процесса не только не являлась неблагоприятным прогностическим признаком, но и могла рассматриваться как предвестник хорошей эффективности терапии. Данные о различиях в эффективности терапии у больных с различным типом течения шизофрении представлены в Таблице 5.

Таблица 5. Различия в эффективности терапии больных шизофренией с различными типами течения заболевания.

Сравнение групп с различными типами течения заболевания

Достоверность отличий

Между  всеми  группами

р = 0,078

Непрерывный  и  шубообразный

р = 0,979

Шубообразный  и  рекуррентный

р = 0,057

Непрерывный  и  рекуррентный

р = 0,085

Рекуррентный  и  остальные

р = 0,040

Рассмотрена эффективность лечения у больных с различными ведущими психопатологическими синдромами при различных типах течения шизофрении. Через 8 недель лечения улучшение состояния было наиболее отчетливым при рекуррентном течении шизофрении (и при депрессивной, и при депрессивно-параноидной симптоматике относительное число респондеров составляло 87 %), меньше всего респондеров было среди больных с ведущим депрессивным синдромом при шубообразном типе течения -- 33%, и с ведущим депрессивно-параноидным синдромом при непрерывном течении -- 50% (p<0,05). При продолжении терапии антипсихотиками число респондеров увеличивалось во всех группах больных, но эффективность проводимого лечения оставалась ниже у больных с непрерывным типом течения (с депрессивно-параноидной симптоматикой (р<0,05), и со сложной депрессивно-бредовой, галлюцинаторной и кататонической симптоматикой (р<0,05)), и у больных с депрессивной симптоматикой при шубообразном течении (р<0,05).

В вошедшей в исследование выборке больных шизофренией с депрессивной симптоматикой в структуре обострения при всех типах течения и ведущих психопатологических синдромах при продолжении антипсихотической терапии свыше 8 недель продолжалось улучшение состояния больных и увеличение доли респондеров. Это свидетельствовало о важности достаточной продолжительности антипсихотической терапии.

       Анализировалась динамическая взаимосвязь различных показателей, характеризующих состояние больного (смотри Таблицу 6). Максимальные значения коэффициента корреляции ( r ) были найдены для взаимосвязи динамики среднего балла по шкале Калгари оценки депрессий, среднего балла по позитивной субшкале PANSS и среднего балла субшкалы CGI-S. Это свидетельствовало о том, что выраженность депрессивной симптоматики была тесно взаимосвязана с интенсивностью психотических переживаний и во многом определяла тяжесть состояния больного с обострением шизофрении.

Таблица 6. Взаимосвязь динамики среднего балла по шкале CDS с динамикой других показателей.

Показатель

Значение коэффициента корреляции Пирсона (r)

Динамика среднего балла по шкале PANSS

0,45

Динамика среднего балла позитивной субшкалы PANSS

0,78

Динамика среднего балла негативной субшкалы PANSS

0,56

Динамика среднего балла по шкале CGI-S

0,82

Динамика среднего балла по шкале AIMS

0,22

Динамика среднего балла по шкале акатизии Barnes

0,34

Динамика среднего балла по шкале SARS

0,28

Результаты анализа изменений состояния в группах больных с хорошим терапевтическим ответом и нон-респондеров позволили выявить прогностически значимые варианты динамической взаимосвязи депрессивной и галлюцинаторно-бредовой симптоматики в рамках обострения шизофрении. При благоприятном варианте редукция галлюцинаторно-бредовых нарушений сопровождалась редукцией депрессивной симптоматики. Быстрый темп редукции депрессивной симптоматики (опережающий темп редукции галлюцинаторных и бредовых расстройств) также являлся предиктором хорошего ответа на терапию. При неблагоприятном терапевтическом ответе на фоне некоторой редукции галлюцинаторно-бредовых нарушений наблюдалось сохранение, усиление или трансформация депрессивного аффекта. Кроме того, отсутствие положительной динамики депрессивной симптоматики на фоне антипсихотической терапии в течение первых 4-5 недель также являлось предиктором неблагоприятного ответа на проводившееся лечение и свидетельствовало о необходимости усиления антипсихотической терапии, принятия мер по предупреждению развития терапевтической резистентности. Дополнительное назначение антидепрессантов в такой клинической ситуации не приносило положительного результата.

Было проведено катамнестическое прослеживание больных шизофренией с депрессивной симптоматикой в структуре острого психотического состояния. Регистрировали изменения психического состояния, проводимую на момент очередного осмотра терапию, выраженность побочных эффектов лечения, удовлетворенность больного своим состоянием. В Таблице 7 представлены результаты оценки состояния больных по шкале CGI-I через 6 мес. и 12 мес. после начала лечения. При оценке проводилось сравнение актуального состояния больного с состоянием на момент включения в исследование; таким образом, оценке могла подвергаться как обратная динамика приступа, так и новое обострение симптоматики. У большинства больных (135 человек, или 68 %) спустя 6 мес. после начала лечения отмечалось «выраженное» или «значительное» улучшение состояния. Таким образом, полученные данные позволили установить, что депрессивная симптоматика в структуре острого психотического состояния не являлась предиктором неблагоприятного прогноза.

Таблица 7. Эффективность терапии при оценке состояния по шкале CGI-I.

через 6 мес.

через 12 мес.

Выраженное улучшение

95 (48%)

108 (54 %)

Значительное улучшение

40 (20%)

30 (15 %)

Незначительное улучшение

14 (7%)

10 (5 %)

Без изменений

12 (6 %)

7 (4 %)

Незначительное ухудшение

6 (3%)

4 (2 %)

Значительное ухудшение

3 (2 %)

1 (1 %)

Выраженное ухудшение

-

-

Нет данных

28 (14 %)

38 (19 %)

Всего:

198 (100 %)

198 (100 %)

Депрессивные расстройства, развившиеся у больных шизофренией после купирования острого психотического состояния, характеризовались разной степенью атипичности психопатологических нарушений и значительным синдромальным полиморфизмом. Атипичность депрессивной симптоматики проявлялась стертостью, незавершенностью всего симптомокомплекса или касалась выборочно отдельных компонентов депрессивной триады. В отношении собственно тимического компонента это проявлялось стертостью аффекта, малой выраженностью признаков витальности и суточных колебаний состояния. Преобладающими были апатия, безразличие, раздражительность. Нередко встречалась двигательная заторможенность, идеаторные нарушения, при этом была характерна дисгармоничность депрессивной триады. В рамках синдромального полиморфизма рассматривались гетерогенные к собственно аффективным нарушениям расстройства, такие как сенесто-ипохондрические и деперсонализационные.

       Среди больных шизофренией с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования острого психотического состояния, преобладали пациенты с небольшим количеством перенесенных приступов. 85 % больных изученной выборки перенесли 1 – 2 приступа, в т.ч. 60 % -- 1 психотический приступ.

Проведен анализ клинико-демографических данных больных с целью определения показателей, оказывающих влияние или обладающих прогностической значимостью в отношении возникновения депрессивной симптоматики после купирования обострения шизофрении (смотри Таблицу 8). Выявлено, что прогностической ценностью в отношении возникновения депрессивной симптоматики после купирования обострения шизофрении обладают следующие признаки: «наличие аффективных колебаний в доманифестном периоде болезни» -- положительная взаимосвязь, «характер нейролептической терапии при купировании обострения – лечение клозапином» -- отрицательная взаимосвязь. Отмеченная взаимосвязь с показателем «порядковый номер приступа = 1 » не достигала уровня статистической достоверности.

Таблица 8. Влияние анамнестических и клинических данных на вероятность развития депрессии у больных шизофренией после купирования острой психотической симптоматики.

Достоверность

Статистический метод

Возраст

р = 0,72

U-критерий Манн-Уитни

Пол

р = 0,85

хи-квадрат

Наличие аффективных колебаний в доманифестном периоде болезни

р =0,035

хи-квадрат

Возраст начала заболевания

р = 0,20

U-критерий Манн-Уитни

Длительность заболевания

р = 0,15

U-критерий Манн-Уитни

Порядковый номер приступа

р = 0,054

U-критерий Манн-Уитни

Психопатологическая структура предшес-твовавшего приступа (ведущий синдром)

р = 0,68

хи-квадрат

Нейролептическая терапия предшествовав-шего приступа (типичный антипсихотик, атипичный антипсихотик; клозапин)

р = 0,04

хи-квадрат

Поддерживающая антипсихотическая терапия (типичный антипсихотик, атипичный антипсихотик; клозапин)

р = 0,36

хи-квадрат

Анализ изученных наблюдений показал неоднородность депрессивных расстройств, развившихся у больных шизофренией после купирования острого психотического состояния. Учитывая тип ведущего аффекта и наличие той или иной гетерогенной по отношению к собственно аффективным нарушениям симптоматики, при оценке клинической картины психопатологических нарушений было выделены следующие ведущие депрессивные синдромы: апато-адинамический (26,2%), тоскливо-адинамический (25,1%), анестетический (9,3%), астено-ипохондрический (8,2%), психастенический (7,7%), сенесто-ипохондрический (7,1%), дисфорический (6,0%), тревожный (6,0%), деперсонализационный (4,4%). При анализе распределения больных по ведущему психопатологическому синдрому выявлено преобладание состояний с адинамической симптоматикой, значительно реже других встречались деперсонализационная и тревожная депрессии.

В исследуемой группе больных - с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования обострения шизофрении, --  шубообразный и рекуррентный тип течения встречались с равной частотой. Распределение депрессивных синдромов различной психопатологической структуры у больных с различным типом течения заболевания было примерно одинаковым (смотри Таблицу 9), имевшиеся различия недостоверны, р = 0,16. Таким образом, тип течения заболевания не оказывал влияния на предпочтительность формирования депрессивного состояния той или иной синдромальной структуры при развитии депрессивной симптоматики в период после купирования обострения шизофрении.

Таблица 9. Распределение депрессивных синдромов у больных после купирования обострения шизофрении, при различных типах течения заболевания.

Синдром

Тип течения шизофрении

Всего:

Шубообразный

Рекуррентный

Апато-адинамический

23

25

48

Тоскливо-адинамический

26

20

46

Анестетический

10

7

17

Астено-ипохондрический

6

9

15

Психастенический

5

9

14

Сенесто-ипохондрический

8

5

13

Дисфорический

7

4

11

Тревожный

7

4

11

Деперсонализационный

6

2

8

Всего:

98

85

183

       При анализе клинических данных выявлена синдромальная неоднородность депрессивных нарушений, развившихся у больных шизофренией после первого, второго, третьего, четвертого и последующих острых психотических приступов (смотри Таблицу 10). После первого приступа чаще наблюдались депрессивные состояния с преобладанием апато-адинамической и тоскливо-адинамической симптоматики. Депрессивные синдромы с более полиморфной клинической картиной -- за счет включения в структуру приступа симптоматики неаффективного регистра – сенестопатической и ипохондрической, -- также формировались чаще после приступов с небольшим порядковым номером (1 и 2). Депрессии с преобладанием дисфории после первого приступа встречались реже, чем после последующих.

Таблица 10. Распределение депрессивных синдромов у больных после купирования обострения шизофрении, в зависимости от количества предшествовавших приступов.

Синдром

Число предшествовавших приступов

Всего:

1

2

3

4 и >


Апато-адинамический

35

4

4

5

48


Тоскливо-адинамический

38

5

1

2

46


Анестетический

7

7

2

1

17


Астено-ипохондрический

7

7

1

-

15


Психастенический

7

6

1

-

14


Сенесто-ипохондрический

7

5

-

1

13


Дисфорический

2

5

3

1

11


Тревожный

5

3

1

2

11


Деперсонализационный

2

1

3

2

8


Всего:

110

43

16

14

183


Проведен статистический анализ различий в синдромальной структуре депрессий, развившихся у больных с разным числом перенесенных острых психотических приступов (смотри Таблицу 11).

Таблица 11. Отличия синдромальной структуры депрессий, возникавших у больных с различным числом перенесенных психотических приступов.

Сравнение групп с различным числом перенесенных психотических приступов

Достоверность отличий

1, 2, 3, 4 и >

р = 0,000

1 и 2 + 3 + 4 и >

р=0,000

2, 3, 4 и >

р = 0,007

2 и 3

р=0,058

2 и 4

р=0,051

3 и 4

р = 0,684

Выявлено, что различия в синдромальной структуре депрессий между группами больных с различным числом перенесенных приступов были достоверными (р = 0,000). При проведении анализа различий между первой группой (1 перенесенный приступ) и остальными группами (2, 3, 4 и более перенесенных приступов) различия также были высоко достоверными (р = 0,000). При сравнении синдромальной структуры депрессивных нарушений между группами больных с 2-мя, 3-мя, 4-мя и более перенесенными психотическими приступами различия также были статистически достоверными (р = 0,007). Различия между группой с 2-мя перенесенными приступами и с тремя перенесенными приступами не достигали степени статистической достоверности (р = 0,058). Между группами с 2-мя перенесенными приступами и с 4-мя и более – были более значимыми, но также не достигали степени статистической достоверности (р = 0,051). Различия между группами с 3-мя и с 4-мя и более приступами практически отсутствовали (р = 0,684). Это убедительно показало, что депрессии, возникшие после первого перенесенного острого психотического приступа, синдромально отличались от депрессивных нарушений, возникавших после последующих психотических приступов; в дальнейшем, по мере увеличения числа перенесенных психотических приступов, различия в синдромальной структуре постприступных депрессий нивелировались.

Выделено три основных варианта развития депрессивных нарушений у больных шизофренией после купирования острого психотического состояния. При первом по мере редукции бреда и галлюцинаций появлялась и выходила на первый план в клинической картине депрессивная симптоматика. При втором депрессивная симптоматика развивалась вскоре после полной редукции психотических переживаний (в течение 2-8 недель). При третьем варианте депрессивная симптоматика становилась заметной через несколько месяцев после редукции психоза. Большая часть депрессивных нарушений (около 80 %) возникала у больных шизофренией в раннем постприступном периоде (то есть при первом и втором вариантах развития депрессивных нарушений).

Установлено, что психастенические и сенесто-ипохондрические депрессии чаще возникали при первом и втором вариантах становления депрессивной симптоматики (т.е. в раннем постприступном периоде), а тревожные депрессии -- при третьем варианте (смотри Таблицу 12).

Таблица 12. Распределение депрессивных синдромов у больных после купирования обострения шизофрении, в зависимости от варианта развития депрессивных нарушений.

Синдром

Вариант развития депрессивных нарушений

Всего:

I

II

III

Апато-адинамический

24

12

12

48

Тоскливо-адинамический

17

21

8

46

Анестетический

8

5

4

17

Астено-ипохондрический

9

4

2

15

Психастенический

8

5

1

14

Сенесто-ипохондрический

4

8

1

13

Дисфорический

5

4

2

11

Тревожный

2

2

7

11

Деперсонализационный

3

3

2

8

Всего:

80

64

39

183

Синдромальная структура депрессий, возникавших в раннем постприступном периоде (варианты I и II динамики депрессивных нарушений) достоверно отличалась от синдромальной структуры депрессий, возникавших через несколько месяцев после редукции психоза (III вариант) -- смотри Таблицу 13.

Таблица 13. Отличия синдромальной структуры депрессий, возникавших в разные сроки после купирования острой психотической симптоматики.

Сравнение групп с различным вариантом динамики депрессивных нарушений

Достоверность отличий

Между всеми

р = 0,000

I и II

р = 0,112

II и III

р = 0,011

I и III

р = 0,019

III и I+II

р = 0,003

Больные шизофренией, у которых после купирования острого психотического приступа развилась депрессивная симптоматика, получали поддерживающую терапию типичными и атипичными антипсихотическими препаратами, многим дополнительно назначались антидепрессанты.

При анализе психофармакотерапии больных шизофренией с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования острого психотического состояния, выявлена очень высокая частота назначений различных антидепрессантов. Суммарное число назначений антидепрессантов (289 назначений) значительно превосходило число включенных в исследование больных (всего 170 наблюдений). Среднее значение числа антидепрессантов, назначаемых одному больному, составило 1,7. При детальном анализе полученных данных выявлено, что у большей части больных (120 пациентов, или 71 % от общего числа) улучшение состояния с выраженной редукцией депрессивной симптоматики наступило после первичного назначения антидепрессанта. У остальных 50 больных (29 % от общего числа) эффект применения антидепрессантов был незначительным, именно таким больным проводилась неоднократная смена антидепрессивного препарата и другие мероприятия, направленные на преодоление терапевтической резистентности.

       Проведен корреляционный анализ в группах больных-респондеров и нон-респондеров с признаками, характеризующими клиническое состояние. Выявлены различные типы динамики депрессивных нарушений, возникших у больных шизофренией в период после купирования острого психотического состояния. Результаты анализа корреляционной взаимосвязи позволили выделить благоприятный и неблагоприятный варианты динамики ответа на лечение. Благоприятный тип динамики наблюдался в тех случаях, когда, несмотря на длительное существование депрессивной симптоматики, и медленный темп редукции депрессивных расстройств на фоне проводимой комплексной (антипсихотик + антидепрессант) терапии, в состоянии больных не отмечалось усложнения или видоизменения синдромальной картины депрессивных нарушений. На фоне длительной терапии антипсихотиками в средних и малых дозах в сочетании с антидепрессантами в средних дозах удавалось достичь значительного (вплоть до полного разрешения депрессивной симптоматики) улучшения. Это позволило квалифицировать такие аффективные расстройства в рамках пролонгированной депрессивной фазы (без усложнения симптоматики).

Менее благоприятный тип динамики отмечен в тех случаях, когда, несмотря на проводимую комплексную терапию антипсихотиками и антидепрессантами, отмечалось длительное существование депрессивной симптоматики с постепенным видоизменением и усложнением структуры аффективного синдрома. В таких случаях применялась терапия антипсихотиками в средних дозах, в сочетании с антидепрессантами в малых и средних дозах. При недостаточной эффективности проводимой терапии и отсутствии должной редукции депрессивной симптоматики лечение изменяли. Для оптимизации схемы последовательной смены терапии был проведен анализ назначений психофармакопрепаратов больным в динамике. В соответствии с полученными данными, в такой клинической ситуации дальнейшие попытки усиления терапии антидепрессантами были малоэффективны и провоцировали ухудшение состояния больного, развитие обострения. Наиболее эффективный и безопасный путь – отменить антидепрессант и повысить дозировку антипсихотика. В наиболее трудных случаях улучшения самочувствия с редукцией депрессивной симптоматики удавалось добиться только при назначении клозапина. Длительное существование депрессивной симптоматики, которая плохо поддавалась терапевтическому воздействию, сопровождалась постепенным видоизменением и усложнением структуры синдрома, и редукции которой удавалось достичь лишь при усилении терапии антипсихотиками, позволило квалифицировать такое расстройство в рамках аффективного приступа (с постепенным изменением и усложнением депрессивных расстройств).

Таблица 14. Влияние анамнестических и клинических данных на вероятность развития благоприятного или неблагоприятного варианта динамики депрессивных нарушений у больных шизофренией после купирования острой психотической симптоматики.

Достоверность

Статистический метод

Возраст

р = 0,68

U-критерий Манн-Уитни

Пол

р = 0,72

хи-квадрат

Возраст начала заболевания

р = 0,45

U-критерий Манн-Уитни

Длительность заболевания

р = 0,39

U-критерий Манн-Уитни

Тип течения шизофренического процесса

р = 0,15

хи-квадрат

Порядковый номер приступа

р = 0,08

U-критерий Манн-Уитни

Психопатологическая структура предшествовавшего приступа (ведущий синдром)

р = 0,51

хи-квадрат

Нейролептическая терапия предшествовавшего приступа (типичный антипсихотик, атипичный антипсихотик; клозапин)

р = 0,84

хи-квадрат

Вариант становления депрессивных нарушений (I, II, III).

р = 0,09

хи-квадрат

Синдромальная структура депрессивных нарушений

р = 0,07

хи-квадрат

Продолжительность текущего депрессивного расстройства

р = 0,08

U-критерий Манн-Уитни

Усложнение структуры депрессивных нарушений

Р = 0,015

хи-квадрат

Поддерживающая антипсихотическая терапия (клозапин или другие антипсихотики)

Р = 0,030

хи-квадрат

Были изучены факторы, которые могли оказать влияние на возникновение благоприятного или неблагоприятного типа динамики депрессивных нарушений. Проведенный анализ показал, что важнейшим клиническим признаком, позволявшим предположить наличие той или другой динамики депрессивных нарушений, являлся факт постепенного изменения структуры депрессивных нарушений с усложнением их симптоматики, присоединением нарушений других регистров – р = 0,015 (смотри Таблицу 14). Кроме того, неблагоприятная динамика депрессивных нарушений реже наблюдалась при использовании в качестве поддерживающего антипсихотического препарата атипичного антипсихотика клозапина (р = 0,030). Другие анализируемые факторы (включая структуру депрессивных нарушений, количество предшествующих психотических приступов, тип становления депрессивных нарушений, тип течения шизофренического процесса и др.) не показали значимого влияния на прогноз благоприятного или неблагоприятного типа динамики депрессивных нарушений в межприступном периоде. Это подчеркивало важность тщательной динамической оценки имеющихся у больного психопатологических нарушений для того, чтобы своевременно выявлять намечающиеся тенденции развития симптоматики и на этой основе оптимизировать процесс лечения.

Рассматривалась динамика (при проведении лечения) депрессивных нарушений, развившихся у больных шизофренией после купирования острой психотической симптоматики. В случаях, когда антидепрессанты присоединяли к антипсихотической терапии до момента редукции психотической симптоматики, отмечалось ухудшение состояния с возобновлением галлюцинаторных переживаний, тревоги, нарушений сна. При запоздалом распознавании и длительном персистировании депрессивной симптоматики результаты терапии были хуже, возрастал риска развития обострений. При преждевременной отмене антидепрессантов у больных отмечалось возобновление депрессивной симптоматики. Это подтверждало важность своевременного выявления и адекватной терапии аффективных расстройств, и учета динамической взаимосвязи аффективной симптоматики с симптоматикой других регистров.

Изучалась динамическая взаимосвязь изменения состояния пациента и проводимой терапии у больных с хорошим и неудовлетворительным ответом на лечение. На основании анализа этих данных был разработан терапевтический алгоритм ведения больных шизофренией с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования острого психотического состояния. В качестве первого шага терапевтического алгоритма следовало рассматривать тщательный контроль за соблюдением режима поддерживающей терапии и адекватностью дозирования антипсихотических препаратов. Следующий шаг – дополнительное назначение антидепрессантов к поддерживающей терапии антипсихотиками. Наиболее целесообразно было начинать терапию антидепрессантами с назначения препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флувоксамин 25-150 мг/сут., пароксетин 10-30 мг/сут., сертралин 25-150 мг/сут., циталопрам 10-40 мг/сут., эсциталопрам 5-20 мг/сут.). В случае недостаточной эффективности СИОЗС следовало назначать трициклические антидепрессанты, СИОЗСН, пирлиндол. При неэффективности применения второго антидепрессанта следовало усилить антипсихотическую терапию (повысить дозировку антипсихотического препарата, произвести замену антипсихотика). В наиболее трудных случаях улучшения самочувствия с редукцией депрессивной симптоматики удавалось добиться только при назначении клозапина. При выявлении неблагоприятной динамики с постепенным изменением и усложнением депрессивной симптоматики, появлением в структуре аффективного синдрома расстройств других регистров, -- следовало сразу переходить к этапу усиления антипсихотической терапии.

       Проводился анализ взаимосвязи различных показателей, характеризовавших состояние больного, и достижения стабильного улучшения (редукция депрессивной симптоматики, стойкая ремиссия). В Таблице 15 приведены те факторы, значимость которых была статистически достоверной (р < 0,05).

Таблица 15. Предикторы стабильности улучшения состояния у больных шизофренией с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования острого приступа.

Прогностические признаки

Достоверность

Метод

Продолжительность комплексной терапии с применением антидепрессантов и антипсихотиков

р=0,02

U-критерий Манн-Уитни

Трудовая занятость

р=0,04

хи-квадрат

Контроль поддерживающей терапии со стороны близких больного

р=0,01

хи-квадрат

Выявлено, что особое прогностической значение имела достаточная продолжительность комплексной терапии с применением антидепрессантов и антипсихотиков. На этапе купирования депрессивной симптоматики для стабильной редукции аффективных расстройств требовались многие месяцы приема комбинированной терапии антидепрессант + антипсихотик. В дальнейшем  --- не менее 4 месяцев применения антидепрессантов после стабильной редукции депрессивной симптоматики. В дальнейшем антидепрессант постепенно отменялся, и больной продолжал получать поддерживающую терапию только антипсихотиком. Следующим показателем, имевшим большое значение для стабильного купирования депрессивной симптоматики у больных шизофренией, имел фактор «трудовая занятость». Помимо этого, очень большое значение имел фактор «контроль поддерживающей терапии со стороны близких больного».

Результаты анализа данных, полученных при длительном катамнестическом прослеживании больных шизофренией с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования острого психотического состояния, позволили установить, что депрессивная симптоматика в межприступном периоде не являлась предиктором неблагоприятного прогноза. При условии адекватной (по применяемым препаратам, уровню дозировок, продолжительности) терапии свыше 75 % больных вернулись к уровню функционирования, который отмечался у них до развития последнего приступа (в т.ч. к труду с сохранением прежней квалификации). Максимальный прирост числа больных, возвратившихся к уровню функционирования как до последнего психотического приступа, приходился на 2-ой и 3-ий годы после купирования острого психотического состояния.

Учитывая достаточно медленные темпы улучшения состояния больных шизофренией с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования острого психотического состояния, важнейшее значение приобретала длительная поддерживающая терапия антипсихотиками. При проведении длительной поддерживающей терапии особую роль имел комплайнс больных. С учетом этих данных важное значение приобретала разъяснительная работа как с самим пациентом, так и с его близкими.

       Таким образом, полученные результаты позволили установить существенные психопатологические особенности депрессивных нарушений при шизофрении. Стратегия лечения депрессии в структуре шизофрении зависела от стадии эндогенного заболевания. Большое значение для успеха лечения имело своевременное распознавание аффективных нарушений, и их адекватная квалификация.

При изучении депрессий у больных алкоголизмом выявлено, что симптомы депрессивного круга занимали большой удельный вес в структуре психопатологических нарушений на всех этапах течения болезни.

В структуре алкогольного абстинентного синдрома практически всегда присутствовали расстройства депрессивного круга.

У больных выявлялись сниженное настроение, подавленность, чувство внутреннего напряжения, тревожность, дисфория, раздражительность, суетливость, взбудораженность, отвлекаемость, настороженность, идеи самообвинения и самоуничижения с преимущественно «алкогольной» тематикой, суицидальные мысли, ипохондрические высказывания – неопределенные или конкретные опасения по поводу состояния своего здоровья, снижение интереса к привычной деятельности, нарушения сна. Нередко пониженное настроение сопровождалось неприязнью к окружающим, грубостью, несдержанностью. Для аффективных нарушений в структуре абстинентного синдрома были характерны атипичность, незавершенность синдромальной картины, высокая частота тревожных и дисфорических нарушений. Другим важным свойством депрессивных расстройств в структуре алкогольного абстинентного синдрома были их нестойкость, изменчивость и резкие колебания глубины аффективных нарушений. Практически отсутствовали признаки витальности и суточные колебания состояния. Интенсивность депрессивных расстройств при алкогольном абстинентном синдроме была различной и варьировала от легкой подавленности с раздражительностью и чувством внутреннего напряжения до выраженного снижения настроения с идеями самообвинения, самоуничижения, периодически возникающими суицидальными мыслями.

Анализ изученной выборки показал клиническую неоднородность депрессивных расстройств. Учитывая тип ведущего аффекта и наличие той или иной гетерогенной по отношению к собственно аффективным нарушениям симптоматики, при оценке клинической картины психопатологических нарушений было выделены следующие ведущие депрессивные синдромы: тревожно-депрессивный, астено-депрессивный, тревожно-ипохондрический, дисфорический, депрессивный.

Частотный анализ выявил высокую представленность тревожно-депрессивной и дисфорической симптоматики, которые в период отнятия алкоголя в течение более или менее длительного времени отмечались практически у всех пациентов, или присутствуя изначально, или приходя на определенное время на смену другим депрессивным нарушениям.

Был проведен анализ взаимосвязи между различными типами преобладающей во время алкогольного абстинентного синдрома депрессивной симптоматики с признаками, характеризующими клиническое состояние больных. Не выявлено зависимости между преобладанием той или иной депрессивной симптоматики и такими факторами, как пол, возраст, возраст начала заболевания, длительность болезни, наличие соматической отягощенности. При наличии в преморбиде черт стеничности чаще отмечалось развитие депрессивных состояний с дисфорической окраской (p < 0,05).

Таблица 16. Взаимосвязь динамики среднего балла по шкале оценки психопатологической симптоматики в структуре патологического влечения к алкоголю с динамикой других показателей на этапе купирования алкогольного абстинентного синдрома.

Показатель

Значение коэффициента корреляции Спирмена (r)

достоверность

Динамика среднего балла по шкале оценки соматовегетативных проявлений в структуре алкогольного абстинентного синдрома

0,76

р < 0,05

Динамика среднего балла по шкале депрессии Гамильтона (HDRS)

0,68

р < 0,05

Динамика среднего балла по шкале Монтгомери-Асберг для оценки депрессии (MADRS)

0,71

р < 0,05

Динамика среднего балла по шкале CGI-S

0,85

р < 0,05

Выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между динамикой показателя среднего балла по специфической шкале оценки психопатологической симптоматики в структуре патологического влечения к алкоголю (ПВА) и показателями по шкалам HDRS, MADRS, CGI-S (смотри Таблицу 16). Максимальное значение корреляции найдено для показателя по шкале CGI-S, что свидетельствовало о том, что оценка по шкале психопатологической симптоматики в структуре ПВА наиболее полно отражала тяжесть состояния больного. Значения корреляции для показателей по шкалам HDRS и MADRS также высоки, что свидетельствовало о чувствительности этих шкал к изменениям депрессивной симптоматики, регистрируемой у больных алкоголизмом в состоянии абстинентного синдрома, несмотря на атипичность и синдромальную незавершенность аффективных нарушений.

Выявлены различные типы динамической взаимосвязи между депрессивными нарушениями разной синдромальной структуры и показателями среднего балла по шкалам оценки психопатологической и соматовегетативной симптоматики в структуре ПВА. Динамика интенсивности расстройств депрессивного круга с преобладанием тревожно-депрессивной, астено-депрессивной, депрессивной симптоматики положительно коррелировала со степенью тяжести алкогольного абстинентного синдрома. Темпы редукции депрессивных проявлений при улучшении соматического состояния больного были самыми высокими при преобладании в структуре аффективного синдрома тревожных нарушений. При большей представленности астено-депрессивной и депрессивной симптоматики редукция аффективных нарушений происходила медленнее, темп улучшения настроения отставал от темпа улучшения физического самочувствия. Другой тип динамической взаимосвязи отмечен для депрессивной симптоматики с преобладанием дисфории. Выявлена обратная зависимость между интенсивностью дисфорических проявлений и тяжестью соматического состояния больного (смотри Таблицу 17).

Таблица 17. Взаимосвязь динамики среднего балла по шкалам оценки психопатологических и соматовегетативных проявлений в структуре алкогольного абстинентного синдрома у больных с преобладанием депрессивных нарушений различной структуры.

Ведущий депрессивный синдром

Значение коэффициента корреляции Спирмена ( r )

достоверность

Тревожно-депрессивный

0,79

р < 0,05

Астено-депрессивный

0,51

р < 0,05

Депрессивный

0,52

р < 0,05

Тревожно-ипохондрический

0,56

р < 0,05

Дисфорический

- 0,31

р < 0,05

Проведен анализ психофармакотерапии больных с алкогольным абстинентным синдромом. Больные были разделены на группы в зависимости от препаратов, применявшихся дополнительно к дезъинтоксикационному и общеукрепляющему лечению. Значительная часть пациентов в составе комплексной терапии получала тот или иной антидепрессант (смотри Таблицу 18).

Таблица 18. Антидепрессанты, применявшиеся в составе комплексной терапии больных алкоголизмом.

Препарат

Суточные дозы препарата (в мг)

Число больных, получавших антидепрессант

В том числе больных, которым дополнительно назначались препараты других фармаколо-гических групп (и в %)

Тианептин

25 – 50

66

36 (54,5 %)

Миансерин

45 – 90

17

3 (17,6 %)

Миртазапин

15 – 30

14

4 (28,6 %)

Флувоксамин

50 – 175

16

6 (37,5 %)

Пароксетин

10 – 30

12

8 (66,7 %)

Мапротилин

25 – 100

7

3 (42,9 %)

Амитриптилин

25 – 75

12

1 (8,3 %)

Всего получали антидепрессанты:

144

53 (36,8 %)

Антидепрессанты не назначались

18

18 (100 %)

Все наблюдения:

162

При сравнении с группой больных, где антидепрессанты на этапе купирования алкогольного абстинентного синдрома не назначались, получены следующие результаты: в группах больных, получавших тианептин, миансерин, миртазапин, флувоксамин и амитриптилин, купирование алкогольного абстинентного синдрома происходило быстрее. В группах, получавших терапию пароксетином и мапротилином, такой тенденции отмечено не было.

Необходимость в дополнительном назначении препаратов других психофармакологических групп (нейролептиков с седативным компонентом действия и корректоров поведения, антиконвульсантов) была различной в группах больных, получавших различные антидепрессанты. Реже всего дополнительные назначения требовались у больных, получавших антидепрессанты амитриптилин и миансерин. Необходимость в назначении препаратов других психофармакологических групп (нейролептиков с седативным компонентом действия и корректоров поведения, антиконвульсантов) наблюдалась у всех больных, не получавших терапию антидепрессантами (p < 0,05).

Анализ динамики состояния больных был продолжен на этапе постабстинентного состояния. Термин «постабстинентное состояние» был введен в наркологическую практику сначала для характеристики клинического состояния больных героиновой наркоманией (Винникова М.А., 1999), но затем стал применяться и при характеристике состояния больных алкоголизмом (Крылов Е.Н., 2003. 2004). На этапе постабстинентного состояния у 72 больных (44,4 % от общего числа наблюдений) на 9 – 15 день терапии отмечалось изменение состояния с появлением пониженного настроения, раздражительности, злобности, нецеленаправленным повышением активности, суетливостью, ухудшением ночного сна. Реже отмечалось возобновление тревоги, подавленность. Симптоматика депрессивного круга так же, как и на этапе купирования алкогольного абстинентного синдрома, характеризовалась синдромальной незавершенностью, изменчивостью, полиморфизмом, гетерогенностью наблюдаемых нарушений. Суточные колебания состояния и соматические признаки депрессии не определялись. Отмечалась выраженная дисгармоничность депрессивной триады с отсутствием моторного и идеаторного торможения, и отчетливые колебания интенсивности депрессивного аффекта в течение дня, не подчинявшиеся какой-либо закономерности. Соматическое состояние больных оставалось стабильным. Учитывая синдромальные особенности и динамику расстройств депрессивного круга, их квалифицировали как аффективную составляющую патологического влечения к алкоголю.

Проведен анализ взаимосвязи между развитием в постабстинентном состоянии симптомов депрессивного круга, свидетельствовавших об усилении патологического влечения к спиртному, и различными клинико-демографическими показателями. Установлено, что полиморфная депрессивная симптоматика, свидетельствовавшая об усилении ПВА, чаще развивалась у больных с высоким темпом прогредиентности развития алкоголизма (р < 0,05), а также у тех, в терапевтическую схему которых не входил антидепрессант (p < 0,01). Это позволило подтвердить эффективность применения антидепрессантов в качестве средств, предупреждающих обострение патологического влечения.

Была изучена взаимосвязь между синдромальными типами преобладающей во время постабстинентного состояния депрессивной симптоматики и различными клинико-демографическими показателями. Установлено, что преобладание той или иной симптоматики в наибольшей степени зависело от особенностей преморбидного личностного склада пациентов: у лиц с преобладанием черт стеничности превалировали дисфорические нарушения, в то время как у лиц с чертами неустойчивости, неуверенности, пассивности – депрессивная симптоматика с тревогой, подавленностью, слезливостью (р < 0,05).

       Для купирования обострения патологического влечения к алкоголю применяли препараты различных психофармакологических групп – нейролептики, антидепрессанты, нормотимики – антиконвульсанты, транквилизаторы. Был проведен анализ эффективности разных видов терапии. Установлено, что при спонтанном снижении настроения, что является надежным маркером обострения ПВА, для купирования этого обострения наиболее эффективны были нейролептики (в том числе корректоры поведения), внутривенное введение антидепрессантов, высокие дозировки антиконвульсантов (особенно карбамазепина).

Анализ динамики состояния больных был продолжен на этапе становления ремиссии. Больные после выписки из стационара продолжали наблюдаться амбулаторно. У 132 больных (81,5 %) в течение года катамнестического прослеживания отмечались периоды отчетливых спонтанных изменений состояния со снижением настроения, появлением раздражительности, напряженности, несвойственной ранее повышенной ранимости, обидчивости, ухудшением качества ночного сна (трудности с засыпанием, чуткий поверхностный сон с частыми пробуждениями, ощущение разбитости, «отсутствия отдыха» по утрам.). Во всех случаях наблюдалась изменчивая, нестойкая, полиморфная, синдромально незавершенная симптоматика депрессивного круга, развития синдромально очерченных депрессий не отмечено. Учитывая особенности клинической картины указанных нестойких депрессивных нарушений, они квалифицировались в рамках психопатологического компонента патологического влечения к алкоголю. Психопатологические особенности отмечавшихся депрессивных нарушений, так же, как и на этапе постабстинентных нарушений, зависели от преобладания тех или иных преморбидных личностных черт. У больных с преморбидом стенического типа преобладали дисфорические нарушения, у больных с преобладанием в преморбиде черт неуверенности, пассивности, подчиняемости – подавленность, слезливость, апатия, бездеятельность, жалобы на «скуку», «невозможность заставить себя делать что-нибудь» (р < 0,05). Неохотно, как правило, только при настойчивом расспросе многие больные сообщали о сновидениях с «алкогольной тематикой», Тревожные расстройства отмечались реже, чем на этапе постабстинентных нарушений (р < 0,05). Самостоятельно или по настоянию родных пациенты обращались к врачу, и при своевременной коррекции поддерживающей терапии (назначение небольших дозировок антипсихотиков с седативным компонентом действия, корректоров поведения; значительное увеличение дозировки антидепрессанта и / или нормотимика) состояние улучшалось.

Был проведен анализ тех случаев, когда у больных развивался «срыв» и / или развернутый рецидив алкоголизма. Практически во всех случаях сами больные и / или их близкие сообщали, что незадолго до возобновления употребления спиртного самочувствие больных менялось – у них снижалось настроение, появлялись раздражительность, недовольство окружающими и (значительно реже) собой, напряженность. Часть больных становились бездеятельными, просили «оставить в покое», начинали хуже справляться с работой. Другие, напротив, проявляли несвойственную ранее активность, временами были суетливыми, взбудораженными, несобранными, брались сразу за несколько дел, старались «показать себя с лучшей стороны». Несмотря на повышенную активность, фон настроения при этом был снижен, с оттенком недовольства и раздражительности. При подробном расспросе больных и их близких удавалось установить, что и в прошлом, при прекращении приема спиртного, через некоторое время после полного воздержания, без видимой причины или по незначительному поводу у больных «портилось настроение», «накапливалась усталость», снижался интерес к повседневным делам, «одолевала скука», или наоборот, возникали повышенная активность, суетливость и взбудораженность при напряженно-раздражительном оттенке настроения, -- и вскоре развивался рецидив алкоголизма. Факт изменения настроения (спонтанно или по незначительному поводу, большей или меньшей степени интенсивности, с лабильностью аффекта, изменчивыми полиморфными ведущими симптомокомплексами, без характерных суточных колебаний состояния и угнетения витальных функций) удавалось установить практически перед каждым рецидивом алкоголизма. Это дало возможность квалифицировать указанные аффективные колебания в рамках аффективного компонента психопатологических нарушений в структуре ПВА, а их появление и / или  усиление – как надежный признак обострения ПВА. При анализе анамнестических данных было выявлено, что у одного и того же больного на протяжении заболевания при воздержании от приема спиртного могли отмечаться атипичные депрессивные состояния с различными преобладающими синдромами. В случаях, когда депрессивные состояния включали неустойчивость настроения, плаксивость, обидчивость, утомляемость, рецидив алкоголизма развивался реже. В тех клинических ситуациях, когда были более выражены симптомы раздражительности, конфликтности, дисфории, рецидив алкоголизма развивался значительно чаще (р < 0,05). Эти данные могли свидетельствовать о том, что для более интенсивного обострения ПВА, которое чаще приводит к развитию рецидива, более характерна дисфорическая окраска атипичной симптоматики  депрессивного круга, при меньшей интенсивности обострения ПВА симптомы дисфории наблюдались реже. Таким образом, на этапе формирования ремиссии на психопатологическую картину депрессивного аффекта в структуре ПВА оказывали влияние не только преморбидные личностные особенности больного, но и интенсивность патологического влечения к алкоголю.

Максимальная частота случаев усиления и наибольшая интенсивность сипмтоматики депрессивного круга, свидетельствовавшей об усилении ПВА, наблюдалась в течение первых 2-х месяцев после выписки из стационара, и затем через 6 и 10-11 месяцев полного воздержания от приема спиртного.

С целью выявления факторов, оказывавших влияние на возможность достижения стойкой длительной ремиссии при алкоголизме, изучались различные клинико-демографические показатели больных, и проводилось сопоставление этих показателей с длительностью ремиссии. Полученные результаты представлены в Таблице 19.

Таблица 19. Влияние анамнестических и клинических данных на стабильность ремиссии у больных алкоголизмом.

Достоверность

Статистический метод

Возраст

р= 0,68

U-критерий Манн-Уитни

Пол

р= 0,57

Хи-квадрат

Возраст начала заболевания

р= 0,07

U-критерий Манн-Уитни

Длительность заболевания

р= 0,15

U-критерий Манн-Уитни

Темп прогредиентности

р= 0,04

U-критерий Манн-Уитни

Стадия заболевания

р= 0,09

U-критерий Манн-Уитни

Соматическая патология, связанная с употреблением алкоголя

р= 0,22

Хи-квадрат

Тяжесть абстинентного синдрома

р= 0,17

U-критерий Манн-Уитни

Частота возникновения симптоматики депрессивного круга

р= 0,02

U-критерий Манн-Уитни

Выраженность симптоматики депрессивного круга при оценке по шкале MADRS

р= 0,05

коэффициент корреляции Спирмена (r)

Динамика оценки по шкале ПВА (психопато-логическая симптоматика в структуре ПВА)

р= 0,04

коэффициент корреляции Спирмена (r)

Поддерживающая терапия

р= 0,36

Хи-квадрат

Длительность поддерживающей терапии

р= 0,02

U-критерий Манн-Уитни

Контроль за приемом поддерживающей терапии со стороны близких больного

р= 0,04

Хи-квадрат

Трудовая занятость при условии трезвеннических установок в коллективе

р= 0,04

Хи-квадрат

Выявлено, что существенное влияние на возможность достижения стойкой длительной ремиссии оказывали такие показатели, как длительность поддерживающей терапии, а также темп прогредиентности заболевания, контроль за приемом поддерживающей терапии со стороны близких больного,  и трудовая занятость при условии трезвеннических установок в коллективе. Показана взаимосвязь между длительностью ремиссий и частотой возникновения симптоматики депрессивного круга (при увеличении частоты возникновения симптоматики депрессивного круга длительность ремиссии снижалась), а также интенсивностью депрессивной симптоматики при оценке по шкале MADRS, и в особенности с данными оценки возникавших изменений самочувствия больных по шкале психопатологической симптоматики в структуре ПВА.

Было проведено изучение эффективности терапии (стойкость и длительность достигнутой ремиссии) после настоящего курса лечения, когда всем пациентам рекомендовали длительный (не менее года) прием индивидуально подобранной поддерживающей терапии вне зависимости от того, отмечались или нет при амбулаторном наблюдении симптомы депрессивного круга. У подавляющего большинства больных самочувствие при выписке из стационара было хорошим, настроение ровным, признаков усиления ПВА не отмечалось. Проводили сравнение полученных данных с эффективностью терапии тех же больных после предшествующего курса лечения, когда после купирования абстинентного синдрома и постабстинентных расстройств длительная поддерживающая терапия не была рекомендована (после предыдущего лечения в некоторых случаях больным рекомендовали прием антидепрессантов в течение 2-х месяцев, или кратковременный прием антидепрессантов «при снижении настроения»). Данные о числе больных, которые оставались в ремиссии в разные сроки после купирования алкогольного абстинентного синдрома и постабстинентного состояния, приведены в Таблице 20.

Таблица 20. Стабильность ремиссии. 

Число больных в ремиссии  /

длительность наблюдения (мес)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Последняя госпитализация

154

148

146

146

142

139

132

129

127

123

120

114

Предыдущая госпитализация

140

129

122

119

117

101

96

90

85

83

78

70

Различия (р = )

0,013

0,005

0,000

0,000

0,000

0,000

0,000

0,000

0,000

0,000

0,000

0,000

Начиная с первого месяца поддерживающей терапии, отмечалась достоверная разница между числом больных, которые оставались в ремиссии при проведении длительной поддерживающей терапии, по сравнению с тем периодом, когда поддерживающая терапия не проводилась. В ходе катемнестического прослеживания эта достоверная разница сохранялась. Продолжительность времени до развития развернутого рецидива заболевания у больных после настоящего и предыдущего курсов лечения составила 43,8 ± 15,9 недель и 33,5 ± 19,9 недель соответственно (различия статистически достоверны, р < 0,05). Полученные в нашем исследовании результаты согласуются с точкой зрения Энтина Г.М. с соавт., (2002г.), Александровой Н.В. (1995), считающих что «больной и его родственники должны быть ориентированы на длительное поддерживающее лечение, без которого нет шансов на успех противоалкогольной терапии».

ВЫВОДЫ

        1. Проведенное исследование позволило установить важную роль и существенные психопатологические особенности депрессий при шизофрении и алкоголизме, взаимосвязь депрессивных нарушений с другими психопатологическими синдромами, их динамику, разработать терапевтические программы и определить прогностическую значимость.
        2. Результаты исследования показали, что депрессии при шизофрении формировались в рамках обострения и после купирования острого психотического состояния.
        3. Установлена необходимость дифференцированного подхода к терапии депрессивных нарушений при шизофрении с обязательным учетом этапа заболевания.
        4. Выявлена психопатологическая неоднородность депрессий в рамках обострения шизофрении; наблюдались состояния со сложной депрессивно-бредовой и галлюцинаторной симптоматикой с кататоническими включениями, депрессивно-параноидные синдромы, депрессивные состояния относительно простой структуры.
  • 4.1. Выделены два варианта развития сложного депрессивного синдрома с бредовой, галлюцинаторной и кататонической симптоматикой: При первом полиморфная продуктивная симптоматика с бредовыми идеями преследования, псевдогаллюцинациями и кататоническими расстройствами формировалась на фоне депрессивного синдрома (с депрессивным бредом). Стереотип развития приступа был схож с таковым у больных с депрессивно-параноидной симптоматикой и был характерен для шубообразного течения заболевания. При втором варианте выраженные депрессивные расстройства присоединялись к уже развившемуся галлюцинаторно-параноидному синдрому; этот вариант развития синдрома чаще наблюдался при непрерывном типе течения, и был связан с высоким риском суицидальных действий.
  • 4.2. Полученные данные убедительно показали, что депрессивная симптоматика в структуре острого психотического состояния при шизофрении тесно коррелировала с выраженностью других продуктивных симптомов, являлась интегральной частью острого психоза, не требовала отдельного лечения, и интенсивность депрессивных расстройств уменьшалась при проведении адекватной антипсихотической терапии.
        1. Депрессии, развившиеся у больных шизофренией после купирования острого психотического состояния, характеризовались разной степенью атипичности психопатологических нарушений и значительным синдромальным полиморфизмом. Атипичность депрессивной симптоматики проявлялась стертостью, незавершенностью всего симптомокомплекса или касалась выборочно отдельных компонентов депрессивной триады. Наблюдались следующие ведущие синдромы: апато-адинамический, тоскливо-адинамический, анестетический, астено-ипохондрический, психастенический, сенесто-ипохондрический, дисфорический, тревожный, деперсонализационный.
  • 5.1. Выделено три основных варианта развития депрессивных нарушений у больных шизофренией после купирования острого психотического состояния. При первом по мере редукции бреда и галлюцинаций появлялась и выходила на первый план в клинической картине депрессивная симптоматика; при втором депрессивная симптоматика возникала вскоре после полной редукции психотических переживаний (в течение 2-8 недель); при третьем варианте ­ через несколько месяцев после редукции психоза. Большая часть депрессивных нарушений возникала у больных шизофренией в раннем постприступном периоде.
  • 5.2. Результаты проведенного исследования показали, что при лечении больных шизофренией с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования острого психотического состояния, дополнительное дифференцированное назначение антидепрессантов эффективно и безопасно.
  • 5.3. Установлены два типа динамики депрессивных нарушений в межприступном периоде. Благоприятный тип – пролонгированные фазы без усложнения аффективной симптоматики, неблагоприятный – длительное существование депрессивных расстройств с постепенным усложнением и трансформацией синдрома.
        1. Депрессивная симптоматика не являлась предиктором плохого прогноза при шизофрении – при условии адекватной терапии большинство больных вернулись к уровню функционирования, который отмечался у них до развития последнего приступа.
        2. При алкоголизме депрессивные расстройства наблюдались на всех этапах заболевания и характеризовались малой дифференцированностью, полиморфностью, изменчивостью, преобладанием тревожной и дисфорической симптоматики.
        3. Депрессивная симптоматика входила в структуру алкогольного абстинентного синдрома; в постабстинентном состоянии симптомы депрессивного круга являлись проявлением психопатологической составляющей патологического влечения к алкоголю. Выраженность депрессивной симптоматики коррелировала с интенсивностью патологического влечения.
        4. Полученные результаты показали, что на этапе становления ремиссии появление депрессивной симптоматики свидетельствовало об актуализации патологического влечения к алкоголю.
        5. Установлено, что длительная поддерживающая терапия с применением антидепрессантов и нормотимиков предупреждала актуализацию патологического влечения к алкоголю, что способствовало профилактике рецидивов заболевания и формированию более длительной ремиссии. Эти данные свидетельствуют о необходимости включения антидепрессантов и нормотимиков в комплексную терапевтическую программу лечения больных алкоголизмом.

Практические рекомендации.

  1. При обследовании больных с депрессивной симптоматикой необходим тщательный анализ анамнестических данных.
  2. Наиболее эффективным методом психофармакотерапии депрессивных расстройств в рамках обострения шизофрении является монотерапия антипсихотическими препаратами. Типичные и атипичные антипсихотики равно эффективны, но атипичные антипсихотики превосходят типичные по скорости наступления терапевтического эффекта. Дополнительное назначение антидепрессантов нецелесообразно.
  3. Выделены прогностически значимые варианты динамики депрессивных расстройств при лечении обострения шизофрении. При благоприятном варианте редукция галлюцинаторно-бредовых нарушений сопровождалась редукцией депрессивной симптоматики; или быстрый темп редукции депрессивной симптоматики опережал темп редукции галлюцинаторных и бредовых расстройств. При неблагоприятном варианте на фоне некоторой редукции галлюцинаторно-бредовых нарушений наблюдалось сохранение, усиление или трансформация депрессивного аффекта с усилением его атипичности; или отсутствовала положительная динамика депрессивной симптоматики на фоне антипсихотической терапии в течение первых 4-5 недель. Дополнительное назначение антидепрессантов в такой клинической ситуации не приносит положительного результата. При выявлении неблагоприятных вариантов динамики депрессивных расстройств следует незамедлительно проводить коррекцию психофармакотерапии.
  4. Разработан терапевтический алгоритм ведения больных шизофренией с депрессивной симптоматикой, развившейся после купирования острого психотического состояния. Первый этап -- тщательный контроль за соблюдением режима поддерживающей терапии и адекватностью дозирования антипсихотических препаратов. Следующий – дополнительное назначение низких и средних дозировок антидепрессанта к поддерживающей терапии антипсихотиком. Целесообразно начинать терапию антидепрессантами с назначения препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. В случае недостаточной эффективности СИОЗС следует назначать трициклические антидепрессанты, СИОЗСН, пирлиндол. При неэффективности применения второго антидепрессанта следует усилить антипсихотическую терапию (повысить дозировку антипсихотического препарата, произвести замену антипсихотика). При недостаточной эффективности – назначение клозапина. При выявлении неблагоприятной динамики с постепенным изменением и усложнением депрессивной симптоматики, появлением в структуре аффективного синдрома расстройств других регистров, -- следует сразу переходить к этапу усиления антипсихотической терапии.
  5. Необходимо учитывать, что у больных алкоголизмом появление или усиление депрессивных расстройств свидетельствует об актуализации патологического влечения, и является предиктором повышенного риска возникновения рецидива заболевания. Для достижения стойких длительных ремиссий крайне важно диагностировать предрецидивные состояния и своевременное купировать обострения патологического влечения.
  6. В составе длительного противорецидивного лечения следует применять антидепрессанты (в качестве антикревингового средства), нормотимики, сенсибилизирующие к алкоголю препараты; при выраженных психопатоподобных нарушениях – корректоры поведения. При спонтанном снижении настроения, что является надежным маркером обострения ПВА, для купирования этого обострения наиболее эффективны нейролептики (в том числе корректоры поведения), внутривенное введение антидепрессантов, высокие дозировки антиконвульсантов (особенно карбамазепина).
  7. Применение дифференцированных долгосрочных терапевтических  программ позволяет существенно повысить эффективность лечебного процесса, снизить вероятность возникновения рецидивов алкоголизма.
  8. Долгосрочные терапевтические программы должны быть комплексными, и включать в себя психофармакологическое, психотерапевтическое и социальное воздействие.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. Бросалин М.А., Кинкулькина М.А. Депрессивные состояния при зависимости от психоактивных веществ. // Материалы 13-го Съезда психиатров России. – М., 2000. – с.230.
  2. Иванец Н.Н., Кинкулькина М.А. Лечение алкогольной зависимости. // Психиатрия и психофармакотерапия. – Том 3, № 3, 2001. – с.80-83.
  3. Лебедев М.А., Кинкулькина М.А. Опыт терапии адинамических депрессий различного генеза препаратом профлузак (флуоксетин-акри). // Психиатрия и психофармакотерапия. – Том 3, № 4, 2001. – С.135-138.
  4. Лебедев М.А., Палатов С.Ю., Кинкулькина М.А. Эффективность терапии депрессивных расстройств у женщин препаратом профлузак. // Материалы научно-практической конферен-ции «Серийные убийства и социальное насилие». – Ростов-на-Дону, 2001. – с. 64-65.
  5. Кинкулькина М.А. Сравнительное исследование рисперидона, галоперидола и клозапина при лечении острых психотических состояний у больных шизофренией и шизоаффективным психозом. // Социальная и клиническая психиатрия. - 2002.- Т.12, №1. – с. 45-48.
  6. Ivanets N.N., Kinkulkina M.A. Risperidone in patients with acute psychotic disorders: a comparative study. // Neuroscience in Action: From Clinical Dilemma to Therapeutic Breakthrough. – Hamburg, Germany, 2002. – p. 51.
  7. Кинкулькина М.А. Сравнительное исследование рисполепта (в растворе для приема внутрь и таблетках) и галоперидола при лечении острых психотических состояний у больных эндогенными заболеваниями. // Российский психиатрический журнал. - 2002. - № 5. -- с. 46-51.
  8. Иванец Н.Н., Кинкулькина М.А., Лебедев М.А. Сравнительное открытое исследование эффективности и переносимости профлузака и амитриптилина при лечении депрессий в пожилом возрасте. // Российский психиатрический журнал. - 2002. - № 6. -- с.47-51.
  9. Кинкулькина М.А. Поддерживающая терапия больных хроническим алкоголизмом: опыт длительного применения коаксила. // Психиатрия и психофармакотерапия. – Том 5, № 4, 2003. – с.149-153.
  10. Кинкулькина М.А., Янушкевич М.В. Длительное применение коаксила при лечении алкоголизма. // Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства». – Москва, 2003. – с. 210-211.
  11. Кинкулькина М.А. Длительная поддерживающая терапия больных эндогенными заболеваниями – оптимизация режима дозирования рисполепта с учетом особенностей клинической картины болезни. // Российский психиатрический журнал. - 2003. - № 6. -- с. 62-67.
  12. Кинкулькина М.А. Оланзапин в сравнении с галоперидолом при лечении острых психотических состояний у эндогенных больных. // Психиатрия и психофармакотерапия. – Том 5, № 6, 2003. – с. 257 – 259.
  13. Кинкулькина М.А., Тюльпин Ю.Г., Балабанова В.В., Жуков А.О. Некоторые аспекты преподавания наркологии на додипломном этапе подготовки врачей. // Вопросы наркологии. – 2003. № 4. -- с. 59 – 62.
  14. Кинкулькина М.А., Янушкевич М.В. Применение леривона в терапии хронического алкоголизма. // «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения». Сборник научных статей. -- Краснодар, 2003. – с. 468 – 471.
  15. Иванец Н.Н., Кинкулькина М.А. Лидевин в комплексной противорецидивной терапии больных хроническим алкоголизмом. // Наркология. – 2004. № 1. с. 44 – 47.
  16. Иванец Н.Н., Кинкулькина М.А. Новые данные о сенсибилизирующей терапии алкогольной зависимости. // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. – 2004; Т. 104; № 7. с. 43 – 49.
  17. Кинкулькина М.А. Коаксил (тианептин) в поддерживающей терапии больных алкоголизмом. // Вопросы наркологии. – 2003. № 5. с. 10 – 20.
  18. Иванец Н.Н., Кинкулькина М.А. Оланзапин при лечении острых психотических состояний у больных эндогенными заболеваниями. // ХI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. – М., 2004. – с. 169.
  19. Kinkulkina M.A., Ivanets N.N. Tianeptine in the maintenance therapy of patients with alcoholism. // 12th World Congress on Biomedical Alcohol Research. – Heidelburg / Mannheim, Germany, 2004. – Abstracts. – Alcoholism, Supplement to: August 2004 vol. 28 no 8. р. 51A.
  20. Кинкулькина М.А., Иванец Н.Н. Применение лидевина при лечении больных с алкогольной зависимостью. // Психиатрия и психофармакотерапия. – Том 6, № 3, 2004. – с. 113 – 116.
  21. Кинкулькина М.А. Атипичный антипсихотик кветиапин при лечении острых психотических состояний у больных эндогенными заболеваниями: сравнительное исследование. // Психиатрия и психофармакотерапия. – Том 6, № 5, 2004. – с. 232 – 235.
  22. Кинкулькина М.А. Атипичные антипсихотические средства при лечении острых психотических состояний у больных шизофренией. // Врач. – 2005, № 11. – с. 51—53.
  23. Кинкулькина М.А., Горячев С.К., Авдеева Т.И., Изюмина Т.А. Применение флувоксамина в поддерживающей терапии больных алкоголизмом. // ХIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. – М., 2006. – с. 109.
  24. Чирко В.В., Кинкулькина М.А. Лечение наркологических заболеваний. // В кн.: Психиатрия и наркология. Учебник для ВУЗов. – М., 2006. – с. 759-789.
  25. Кинкулькина М.А. Коррекция экстрапирамидных расстройств у больных, принимающих нейролептическую терапию: опыт применения амантадина сульфата. // Российский психиатрический журнал. – 2006, № 5. – с. 85-88.
  26. Гончарова О.А., Авдеева Т.И., Кинкулькина М.А. Сравнительная характеристика пароксетина и миртазапина при лечении постшизофренической депрессии. // ХIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. – М., 2007. – с. 80.
  27. Тихонова Ю.Г., Кинкулькина М.А., Авдеева Т.И., Волков А.В., Изюмина Т.А. Опыт применения миртазапина при лечении депрессивных состояний у больных хроническим гепатитом С и с психическими расстройствами вследствие злоупотребления психоактивными веществами. // ХIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. – М., 2007. – с. 226.
  28. Кинкулькина М.А. Депрессии, развивающиеся у больных шизофренией после купирования острого психотического состояния – клиника и лечение. //В сб.: Труды конференции, посвященной 120-летию клиники психиатрии им.С.С.Корсакова. ­ М., 2007. ­ с. 54-65.
  29. Абрамова Л.И., Олейчик И.В., Иванец Н.Н., Кинкулькина М.А., Андреев Б.В., Макерова Е.А., Мухин А.А. Ципралекс (эсциталопрам) при лечении тяжелых эндогенных депрессий: особенности терапевтической эффективности и переносимости. // Психиатрия и психофармакотерапия. – Том 9, № 2, 2007. – с. 48-53.
  30. Кинкулькина М.А. Лечение депрессий, развивающихся у больных шизофренией после купирования острого психотического состояния. // Российский психиатрический журнал. ­ 2007, № 3. ­ с. 64-68.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.